Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Unidad de Planificación Estratégica

Análisis del financiamiento de la

salud en Guatemala, periodo

1995-2014

Guatemala, septiembre de 2015

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Presentación

El sector salud es un espacio de fenómenos y problemas asociados a preservar y proteger la salud de las personas a través de los servicios sanitarios. En Guatemala el gasto público en salud ocupa la cuarta posición en la distribución de los recursos de gobierno (SICOIN, 2015). Dichos problemas han sido analizados lejos de la teoría económica, lo que ha tenido como efecto una permanente crisis que se agudiza con los años. De acuerdo con la literatura científica muchos países han mejorado el desempeño del sector gracias a la intervención de la Economía de la salud (Jefferson, 2000).

Para entender esta afirmación se analiza el planteamiento que hace al respecto la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Dicha institución señala: la economía de la salud es una rama de la Economía que integra las teorías económicas, sociales, clínicas y epidemiológicas existentes (OPS, 2009).

La integración de estas teorías persigue estudiar la forma óptima de administrar los mecanismos, determinantes y condicionantes de los procesos de producción, distribución, consumo y financiamiento de los servicios de salud (Cosme, 2009).

El impulso que esta rama de la ciencia ha tenido durante las primeras décadas del siglo XXI se debe a la identificación de crisis en los sistemas de salud de muchos países, los cuales fueron relacionados directamente con diferencias que existen entre el pensamiento sanitario y el pensamiento económico.

Estas diferencias de pensamiento configuran la estructura política de los proveedores y administradores de los servicios de salud.

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En una investigación realizada por Alleyne & Cohen de OPS (2003), se determinó que los retos que señalan la urgencia de implementar la economía de la salud en los países de Latinoamérica, se deben principalmente al pensamiento sanitario en los siguientes aspectos:

Para los trabajadores de la salud, la salud no tiene precio (Cosme, 2009). Si es necesario se debe gastar un millón de Quetzales en la atención de un paciente aunque el establecimiento de salud se quede sin recursos para atender a 30,000 pacientes que vienen después; sin embargo, para la Economía de la salud los bienes y servicios que carecen de precio son asignados de forma ineficiente (Alleyne & Cohen 2003).

Un ejemplo claro de estas actuaciones ocurrió en una compra de vacunas que realizara el MSPAS en el año 2012 (BCG antituberculosa), la presentación que la farmacéutica ofreció en la negociación fue de frascos con diluyente de 1ml para 10 dosis y otras presentaciones a menor costo para 25 y 50 dosis. La compra se realizó con presentaciones de 50 dosis. Sin embargo, cuando un médico realizaba la vacunación de un infante, acto seguido procedía a desechar en el bote de la basura las 49 dosis restantes si ya no había niños. Nótese que se pagaron todas las dosis, las gastadas y las sobrantes.

Según Cosme (2009), las compras de insumos médicos en el pensamiento sanitario se deben calcular sobre el 100% de la demanda potencial y no sobre la demanda efectiva. Esto es parte de la naturaleza de los servicios de salud, que busca garantizar los derechos de la población sin discriminación.

En otras palabras, si Guatemala tiene mujeres comprendidas entre 15 y 45 años de edad en un número de 3 millones 756,030 personas, en función del pensamiento sanitario el MSPAS debe comprar insumos para la atención en el programa materno infantil del 100% de estas mujeres, sean o no sexualmente activas y sin considerar las atenciones que proporciona el IGSS y otros proveedores de salud.

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Eso está demostrado porque su sistema de información en salud (SIGSA) no incluye otras estadísticas, sólo puestos de salud del MSPAS, centros de salud del MSPAS y hospitales del MSPAS. En este tipo de decisiones, el pensamiento sanitario parte del principio de universalización de la salud por parte del MSPAS, según lo establece la Constitución Política de la República de Guatemala (Artículo 93).

Otra premisa que orienta el pensamiento sanitario es la que señala que el gasto en salud debe ser irremediablemente e inexorablemente alcista. Por lo tanto, siempre es necesario un mayor gasto en salud (Cosme, 2009).

Sin embargo, para la Economía de la salud la distribución de los recursos escasos debe hacerse en función de un nivel óptimo, porque si se sobrepasa ese nivel óptimo de gasto se incurre en pérdidas económicas sociales.

Una tercera premisa que orienta el pensamiento sanitario señala que el médico es quien decide y prescribe el tipo, marca y frecuencia de los bienes y servicios que el consumidor debe adquirir. Para la Economía de la salud el consumidor decide el tipo, marca y frecuencia de los bienes y servicios a adquirir (Alleyne & Cohen, 2003).

Una cuarta premisa del pensamiento sanitario es la garantía de accesibilidad (Alma Ata, 1978). Todos los lugares poblados de un país deben contar con servicio materno (Artículo 52 de la Constitución Política de la República de Guatemala), aunque en muchos de esos servicios se atiendan 3 partos al año. Para la Economía de la salud la accesibilidad debe ser regular y racional, en función de decisiones de optimización.

Una quinta premisa del pensamiento sanitario señala que no se le debe poner límites a la demanda (Cosme, 2009). Por lo tanto, los primeros en llegar tienen derecho a consumir todos los recursos existentes, aunque no queden recursos para los que lleguen después. Para la Economía de la salud el consumidor actúa bajo el principio de racionalidad económica y su actuar está en función de las necesidades propias y familiares, tanto actuales como del futuro; abarcando la garantía de recursos para las futuras generaciones.

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Una sexta premisa del pensamiento sanitario señala que el avance tecnológico mejora la salud (Cosme, 2009). En este caso el médico busca reducir el riesgo en sus decisiones, haciendo que el paciente se realice todos los exámenes externos que a criterio médico se consideran convenientes, sin importar sus ingresos familiares. Para la Economía de la salud la tecnología no reemplaza la capacidad humana y existe una restricción presupuestaria para tomar las decisiones.

Cabe decir que según el pensamiento sanitario, la salud no debe mercantilizarse porque es un derecho humano inalienable (Cosme, 2009). Para la Economía de la salud existe un mercado de la salud y una forma técnica de encontrar el equilibrio entre oferta y demanda en función del bienestar social. En ese sentido, la teoría general del bienestar exige la aplicación de los principios de eficiencia económica, eficacia económica y calidad en cada una de las decisiones de gestión de los servicios de salud, lo que señala el camino para el análisis Costo-Beneficio, el análisis de Costo-efectividad, el análisis del Costo-utilidad, Costo-patología, Costo per cápita y de la atención, lo que aún no ocurre en Guatemala.

El economista Jorge Cosme Casulo, coordinador de la maestría en Economía de la Salud en Cuba, expone que estas diferencias entre el pensamiento sanitario y el pensamiento económico han alejado a los profesionales de ambas ciencias, hasta el extremo de aceptar que los segundos son ignorantes de los términos y conceptos médicos y que por lo tanto no tienen participación en ese espacio de decisión del sector salud. Como consecuencia las decisiones gerenciales, ejecutivas y operativas de salud han quedado en manos de profesionales sanitarios, quienes al aplicar los principios que le son propios no han logrado sacar al Sistema de salud de una crisis permanente.

En ese sentido, la propuesta que el Sistema de salud de Guatemala necesita tiene que basarse en un acercamiento entre ambos grupos de profesionales. Permitiendo a los segundos, espacios de decisión que permitan la búsqueda del óptimo económico en términos Contables, Administrativos y Económicos.

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No obstante, esto no se puede alcanzar si el pensum de estudios en la Facultad de Ciencias Económicas sigue abordando la Economía como una ciencia pura, sin adentrarse al estudio de otras ramas económicas como la Economía de la Salud.

A la fecha, existen más de 480,000 artículos científicos publicados en revistas indexadas que abordan la importancia de la Economía de la salud en el mundo, incluyendo 34,000 libros formales distribuidos por casas editoras internacionales. Los documentos referidos aluden a que la Economía de la salud es una rama científica necesaria, lo que parecía un absurdo en tiempos remotos.

Hoy por hoy, la solución de cualquier crisis en un sistema de salud sólo se vislumbra al relacionar la economía con la salud y la necesaria vinculación de estas con la gestión de los recursos, que siempre son escasos.

Esta vinculación hace cambiar de entrada la forma de percibir el gasto en salud, ya que mientras fuera de la Economía el gasto en salud es gasto no reembolsable (una pérdida), dentro de la Economía de la salud, el gasto en salud es una inversión que aporta al Producto Interno Bruto.

Los estudios en el tema han demostrado cada vez más, que una población sana es un motor para el crecimiento económico de cualquier área, país, región o continente y muchos expertos en la historia de Europa coinciden en la influencia que para su desarrollo tuvo afrontar el reto de resolver los problemas de salud de las personas. A su vez, el avance económico permitió actuar sobre el mejoramiento de la salud en un proceso cíclico y de espiral muy beneficioso para el desarrollo económico (Lauzan, 2005).

Entre las investigaciones más sobresalientes de tales tendencias históricas se encuentran las realizadas por Fogel (2009), las cuales han dilucidado la relación entre talla corporal y recursos financieros, específicamente los utilizados para reducir la desnutrición, donde la alimentación es un elemento crucial para la productividad laboral a largo plazo.

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En esa línea, el economista norteamericano Alfred Marshall afirmó: «La salud y la fortaleza física, espiritual y moral, son la base de la riqueza social; al mismo tiempo, la importancia fundamental de la riqueza material radica en que si se administra sabiamente, aumenta la salud y la fortaleza física, espiritual y moral del género humano» (Cosme, 2009).

Entre los años 1951 y 1957 los economistas Winslow y Myrdal argumentaron, entre otras cuestiones, que la inversión en salud ofrece grandes dividendos en capital humano y que los costos en salud debían proporcionar ganancias económicas en muchos conceptos entre estos, la fuerza de trabajo, incrementos de productividad y distribución de la renta.

Los economistas citados también afirmaron que los programas de salud deberían estar administrados con orientación al desarrollo económico general y no centrarse en la atención patológica (Cárdenas, 2002).

En los últimos 20 años se han producido enfoques integrales de Economía de la salud que demuestran las ventajas de la intervención de los economistas en la toma de decisiones del sector salud, tema que ha sido tratado en Conferencias Internacionales sobre Atención Primaria efectuadas desde Alma Ata en 1978. El empuje de estos estudios fue una publicación del Banco Mundial en 1993, denominada "Invertir en salud" cuyas conclusiones motivaron algunas investigaciones innovadoras sobre el impacto en el PIB, los efectos de un Sistema de salud eficiente en el entorno económico y en la preservación del capital humano, para impactar de forma positiva la productividad de país (Alleyne & Cohen, 2003).

Todo lo escrito en materia de Economía de la salud, plantea suficientes argumentos para que los profesionales de la salud en Guatemala puedan estar convencidos de que la Economía de la salud hace posible que una actividad o acción alcance el máximo beneficio con la utilización mínima de recursos y a un menor costo. La Economía hace posible alcanzar un mayor nivel de producción o servicios con una misma cantidad de insumos sin afectar la calidad.

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Mientras tanto, los profesionales de las Ciencias económicas deben abrir el espacio mental y académico que permita la inclusión de la Economía de la salud en el pensum de estudios de cada carrera. Ya sea como contenidos teóricos o bien como temas de la práctica económica de cada carrera.

Se esperaría que en el corto plazo exista suficiente capital humano egresado de las Facultades de Ciencias Económicas con el interés y con propuestas de intervención que mejoren la eficiencia del Sistema de salud en Guatemala.

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Acrónimos AID Agencia Interamericana de Desarrollo

BAD Banco Asiático de Desarrollo

BANGUAT Banco de Guatemala

BERD Banco Europeo para Reconstrucción y Desarrollo

BEI Banco Europeo de Inversión

BID Banco Interamericano de Desarrollo

BM Banco Mundial

CIIU Clasificación Industrial Internacional Uniforme

DESA Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (Siglas en inglés)

EMA Enfermedad, Maternidad y Accidentes

ENCOVI Encuesta Nacional de Condiciones de Vida

EUROSTAT Oficina Europea de Estadística (Siglas en inglés)

FMI Fondo Monetario Internacional

FUNDABIEM Fundación Pro-bienestar del Minusválido

FUNSALUD Fundación Mexicana para la Salud

GGG Gasto del Gobierno General

ICHA Clasificación Internacional para Cuentas en Salud (Siglas en inglés)

ICHA HF Cuentas del Financiamiento

ICHA HP Cuentas de Proveedores

IGSS Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

INE Instituto Nacional de Estadística

IPC Índices de Precios al Consumidor

ISFLSH Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares

ISR Impuesto Sobre la Renta

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IVA Impuesto al Valor Agregado

MARN Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales

MINFIN Ministerio de Finanzas Públicas

MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

MUNISIAF Sistema Integrado de Contabilidad Nacional de Municipalidades

OECD Organización para la Cooperación el Desarrollo Económico (Siglas en inglés)

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización No Gubernamental

ONU Organización de las Naciones Unidas

OPS Organización Panamericana de la Salud

PEA Población Económicamente Activa

PIB Producto Interno Bruto

SAT Superintendencia de Administración Tributaria

SCN Sistema de Cuentas Nacionales

SHA Sistema de Cuentas de Salud (Siglas en inglés)

SICOIN Sistema de Contabilidad Integrada Gubernamental

SICOIN DES Sistema de Contabilidad Integrada Gubernamental Descentralizada

SICOIN WEB Sistema de Contabilidad Integrada del Gobierno Central

SIGSA Sistema de Información Gerencial en Salud

UMN Unidades Monetarias Nacionales

USAID Agencia de Estados Unidos de América para el Desarrollo (Siglas en inglés)

URL Universidad Rafael Landívar

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Contenido

Presentación .............................................................................................. iii Acrónimos ................................................................................................... x

Contenido .................................................................................................. xii Introducción ................................................................................................ 1

Contexto nacional guatemalteco ................................................................. 7

Características socio-demográficas del país ............................................ 8

Indicadores sociales .............................................................................. 10

Historia de los indicadores demográficos del país ................................. 19

Organización del Sistema de Salud en Guatemala ................................ 25

Condiciones de pobreza que inciden en la cobertura de los servicios de salud ...................................................................................................... 43

Financiamiento de la salud a nivel nacional .............................................. 55

Evolución del financiamiento público en salud .......................................... 71

Agentes del financiamiento público en salud ............................................ 72

Tendencias del financiamiento municipal y Gobierno general .................. 74

Agentes de financiamiento del gobierno general y municipal ................... 76

Evolución del financiamiento de la salud en el MSPAS ............................ 78

Financiamiento per cápita del MSPAS y de la Seguridad Social .............. 80

Evolución del financiamiento de la salud en el Seguro Social ................... 82

Evolución del financiamiento privado de la salud ...................................... 83

Agentes del financiamiento privado en salud ............................................ 85

Gasto en salud medido a través de los proveedores ................................ 87

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ..................................... 87

Integración del gasto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social .............................................................................................................. 92

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Instituto Guatemalteco de Seguridad Social .......................................... 93

Integración del gasto del IGSS como proveedor de servicios de salud .. 95

Gasto privado en salud ............................................................................. 96

Gasto de las sociedades no financieras y de las instituciones sin fines de lucro ....................................................................................................... 98

Evolución del financiamiento de los seguros privados de salud ............. 99

Análisis del costo de los factores ............................................................ 102

Evolución del gasto en recursos humanos destinados a la prestación de servicios de salud ................................................................................ 102

Integración del gasto en recursos humanos para la prestación de los servicios de salud en Guatemala ......................................................... 104

Evolución del gasto en medicamentos ................................................. 106

Integración del gasto en medicamentos ............................................... 107

Medición de las funciones de salud ........................................................ 110

Integración del gasto en hospitales ...................................................... 111

Asignaciones del gasto en salud por funciones ................................... 114

Ámbito metodológico .............................................................................. 116

Bibliografía ............................................................................................. 125

Otros documentos consultados............................................................ 128

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Introducción La información estadística que se analiza en este documento pertenece al Sistema de Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala. De acuerdo con lo establecido en el Manual para la elaboración de las Cuentas Nacionales de Salud en su versión 2011, “las cuentas (nacionales) de salud –CNS- tienen que cumplir dos funciones: una internacional, en la que el énfasis está (dado) en seleccionar los datos del gasto que se puedan comparar internacionalmente, y una nacional, en la que se hacen (los) análisis más detallados del gasto en salud y donde lo más importante son las comparaciones a lo largo del tiempo (en función de sus actores y en función de sus fines) (OMS, 2014, pág. 20).

Ante este panorama, las cuentas nacionales de salud son una compilación sistemática de los flujos financieros relativos al consumo de los bienes y servicios de salud que hacen los países, con la intención de describir la salud desde la perspectiva del gasto. En la medida en que más países implementen e institucionalicen las cuentas nacionales de salud, habrá mayores expectativas de parte de los analistas, responsables políticos y del público en general, por una información cada vez más sofisticada que puede obtenerse con la mayor disponibilidad de datos (OMS, 2014, pág. 20).

Se espera que las cuentas de salud (acopladas con otros datos estadísticos) ofrezcan insumos y nuevas herramientas analíticas que permitan monitorear y evaluar el desempeño de los sistemas de salud y por supuesto, mejorar el bienestar social, específicamente en el tema de la asignación de los recursos y con respaldo teórico (desde Pareto hasta Besley).

De acuerdo con el manual antes citado, una de las principales prioridades de las CNS es disponer de datos fiables, oportunos y comparables de todos los países y a través del tiempo.

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Esto es indispensable para dar seguimiento a las tendencias del gasto en salud y de los factores de su crecimiento, sobre todo para prever el gasto en el futuro, o para comparar las asignaciones nacionales con las de otros países, en función de una permanente evaluación de las estrategias.

Las estadísticas del financiamiento de la salud fueron estandarizadas a partir del año 1993, con las publicaciones de los Manuales de Cuentas Nacionales de Salud, lo que logró establecer una base conceptual de normas de transmisión de los datos estadísticos y propuso una clasificación internacional de las cuentas de salud (International Classification for Health Accounts, ICHA), que abarca tres dimensiones: funciones de atención de la salud, proveedores de servicios de atención de la salud y fuentes de financiación.

La conceptualización básica que encierra la metodología de las Cuentas Nacionales de Salud responde a tres interrogantes primarias:

¿De dónde sale el dinero que se utiliza en el sector salud? (Cuentas del financiamiento: ICHA HF);

¿A dónde va el dinero de ese financiamiento? (Cuentas de proveedores: ICHA HP); y

¿Qué tipo de servicios ofrecen los proveedores? (Cuentas de funciones: ICHA HC) (BID, 2002, pág. 12).

La ICHA de los proveedores se basa en la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (CIIU, revisión 3), clasificación que también se utiliza en el Sistema de Cuentas Nacionales en su versión de 1993 (SCN93), lo que permite relacionar ambos tipos de información. En todos los casos, la información necesita exhaustividad y coherencia interna, inclusive con los indicadores no monetarios (BID, 2002, pág. 12).

El primer Manual de Cuentas Nacionales de Salud que se propuso a nivel internacional tuvo su origen en otros manuales propuestos por la Secretaría de Salud y Estadísticas de la OCDE (OECD 1977; OECD 1985; OECD 1987; OECD 1993 y OECD 1999), por supuesto dichos manuales fueron alimentados con opiniones de los expertos en estadísticas de salud

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de la EUROSTAT, OMS y OPS conciliados en una reunión de expertos en la ciudad de París alrededor del año 1997 (BID, 2002, pág. 14). Además de los criterios de calidad, se concluyó que las Cuentas Nacionales de Salud persiguen la oportunidad y la precisión, así como la sensibilidad política y la pertinencia de los indicadores proporcionados (BID, 2002, pág. 17).

En los últimos años del siglo XX, los expertos en cuentas de salud coincidieron en afirmar que la compatibilidad metodológica con las normas contables del SCN 93 es una exigencia previa para que las cuentas de salud cumplan los criterios básicos de comparabilidad en el tiempo, entre países y con estadísticas económicas globales. En ese sentido, un esfuerzo coordinado que logre reunir a los especialistas en estadísticas de salud con expertos en cuentas nacionales sería una forma eficiente de evitar la duplicidad de esfuerzos, especialmente en cuanto al diseño metodológico de un marco contable único, pero también de hacer el mejor uso posible de las fuentes de datos existentes en este importante sector de las economías nacionales.

Por tal razón varios países han adaptado sus Cuentas Nacionales de Salud al Sistema de Cuentas Nacionales, que es el punto de referencia central para las estadísticas económicas y sociales globales (BID, 2002, pág. 19).

La utilidad de las Cuentas Nacionales de Salud ha sido sintetizada en varias presentaciones y seminarios internacionales en los siguientes enunciados:

a) están pensadas para que las utilicen las personas encargadas de analizar el uso óptimo de los recursos en el sistema de salud, con efectos contables y de planificación;

b) la difusión de los resultados de las CNS busca que la población participe cada vez más en su propia salud, tanto en efectos de promoción y prevención, como de curación;

c) los datos permiten estudiar el aumento del gasto en salud y sus posibles determinantes;

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d) hacen posible medir la relación entre el aumento del PIB y el gasto en salud para evaluar la “elasticidad de ingresos de la demanda” en la atención de la salud y hacer proyecciones sobre el gasto en salud.

e) evaluar la efectividad integral del gasto en salud o la correspondencia entre el gasto real y las políticas públicas.

f) demostrar el grado de inequidad en el financiamiento, tanto a nivel de las distintas regiones o departamentos así como de los grupos de ingreso (OMS, 2014, pág. 34).

En Guatemala han permitido evaluar el nivel de logro de los compromisos establecidos en los Acuerdos de Paz en materia del financiamiento de la salud.

A pesar de que Guatemala no ha mantenido el mismo ritmo de trabajo para la presentación de las Cuentas Nacionales de Salud en el pasado, en la actualidad el país está comprometido en dar seguimiento a la Recomendación número 4 de la Estrategia Mundial de Rendición de Cuentas, en la que se señala que “los países deben fortalecer las capacidades en Cuentas Nacionales de Salud, organizar los datos en marcos establecidos para la rendición de cuentas y analizar y utilizar la información en los procesos de políticas nacionales y de rendición de cuentas o de transparencia del gasto. Incrementar estas capacidades debe ser parte de esfuerzos a largo plazo para fortalecer los sistemas subyacentes de gestión del gasto público” (Naciones Unidas, ISBN 978 92 4 356432 6, NLM: WA 310. Página 17).

Nuestro país se ha apropiado de este compromiso en relación directa con las iniciativas de transparencia y entre otros fines, busca cumplir con convenios internacionales de rendición de cuentas.

Como se ha anotado, además de la importancia política internacional, que en este momento tiene el tema de la rendición de cuentas, está claro que las dificultades financieras por las que atraviesa el Sistema de Salud de Guatemala serán más fáciles de corregir si los analistas y tomadores de decisiones cuentan con información detallada actualizada e histórica de los flujos financieros relativos al consumo de los bienes y servicios en salud.

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Los datos de las Cuentas Nacionales de Salud, no sólo sirven para promover una mejora en el financiamiento, con equidad y eficiencia; o para proponer estrategias de reducción del pago directo de los hogares, sino que sirven de insumo para la evaluación y propuesta de otras muchas metas que se pueden alcanzar con información.

A la fecha, 93 países a nivel mundial se encuentran realizando Cuentas Nacionales de Salud con distintos niveles de avance, ese ámbito internacional es de utilidad para orientar el sistema de salud nacional, porque sirve para evaluar si otros países con una capacidad financiera similar tienen indicadores superiores en sus perfiles de salud.

En esa línea de análisis, al hacer una comparación con los países centroamericanos (Cuadro 1), es posible observar que mientras Guatemala tiene la mayor población y comparte muchas similitudes en los indicadores de salud, educación, género, población urbana, fertilidad y mortalidad, no ocurre lo mismo cuando se trata del financiamiento de la salud.

Cuadro 1. Algunos indicadores sociales de Centro América al año 2011

Esta información aclara que si Guatemala se compara con Costa Rica, tiene muchas diferencias, principalmente con los destinarios de los servicios de salud, que en un 73% pertenecen en aquel país al área urbana.

Descripción del indicador Belice Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua Costa Rica PanamáPoblación (millones de habitantes) 0.3 14.7 6.2 8.2 5.9 4.6 3.7

Razón de género (Hombres por cada 100 mujeres) 98 95 91 97 98 102 101

Población urbana (porcentaje respecto de la población total) 52 49 62 52 58 73 69

Esperanza de vida al nacer 76 71 73 74 75 79 77

Mujeres en edad fértil (porcentaje respecto del total de mujeres) 54 50 53 53 54 55 52

Tasa bruta de mortalidad (defunciones por cada 1,000 habitantes) 6 5 7 5 5 4 4

Tasa bruta de natalidad (nacimientos por cada 1,000 habitantes) 24 31 21 27 23 16 20

Tasa neta de matrícula en primaria (porcentaje sobre el total por edad) 95 93 94 88 93 100 93

Mortalidad infantil (defunciones por cada 1,000 nacidos vivos) 15 30 13 24 18 9 13

Mortalidad materna (defunciones por cada 100,000 nacidos vivos) 53 140 51 110 63 23 81

Gasto público en salud (porcentaje del PIB) 5.2 2.2 2.1 2.9 3.7 8.7 2.0Fuente: Estado de la Región, Cuarto informe, año 2013

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Guatemala tiene en esa situación únicamente al 49% de su población; pero si se le compara con Nicaragua y Honduras los indicadores tienen más proximidad, excepto en el gasto público en salud. Para financiar la salud, el Sistema Público de Salud de Honduras utiliza un gasto del 2.9% del PIB y Nicaragua que se aleja más de la realidad de Guatemala, eroga un gasto público del 3.7% del PIB, estas diferencias con el 2.2% de Guatemala son políticas, ya que cuando se comparan sus poblaciones urbanas, mujeres en edad fértil, tasas de mortalidad o matrículas de educación, los indicadores se encuentran sin diferencias significativas y la mayoría de veces son los mismos contextos. Este tipo de análisis es un ejemplo de lo que puede establecerse a través de la elaboración de las cuentas de salud.

Ahora bien, si el análisis se hace con el dato histórico de país, es posible evaluar los indicadores en función de metas predefinidas. Los objetivos del milenio o los acuerdos de paz pueden servir de ejemplo. Las Cuentas Nacionales de Salud han sido utilizadas para darle seguimiento a las metas de salud establecidas en el Acuerdo sobre aspectos socioeconómicos y situación agraria, en el ámbito del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, la Secretaría General de Planificación de la Presidencia, la Organización Panamericana de la Salud y la OMS. Dicho acuerdo plantea regionalizar los servicios de salud; elevar el nivel de vida y la salud de los habitantes del país, así como aumentar los recursos destinados a la salud en 50% respecto del gasto ejecutado en 1995 para el año 2000, entre otros.

El nivel de logro de estas propuestas puede evaluarse con fundamento en el transcurso de este documento. Puede apreciarse que son extensos los beneficios que se derivan del conocimiento de los datos que resultan de la contabilidad nacional de la salud y para hacer aprovechables las ventajas de esta investigación no sólo se plantea su divulgación por medios escritos y magnéticos, sino también se hace la invitación para que las cátedras universitarias promuevan la utilización de las bases de datos en prácticas de investigación y de análisis, amparados en el conocimiento académico y dispuestos a generar conocimientos benéficos que hagan posible una mejor Guatemala.

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Contexto nacional guatemalteco Guatemala es una República con gobierno democrático y una extensión territorial de 108,889 kilómetros cuadrados. Dicha extensión está dividida administrativamente en 22 departamentos y 339 municipios. Los niveles de Gobierno son nacional, departamental y municipal (INE, 2011, pág. 5). Este último tiene autonomía respecto de los otros (Artículo 224 de la Constitución Política de la República). En su historia político económica, desde la época colonial hasta nuestros días, Guatemala ha tenido 116 periodos de guerra así como periodos de paz, con dos marcadas tendencias: la conservadora y la liberal (Cifuentes, 2007). Enfocándose en el presente, la Organización Panamericana de la Salud resume el contexto histórico político reciente del país en los términos siguientes:

“En la década de los ochenta, Guatemala entró en una profunda crisis política y económica. A partir de marzo de 1982, en un período de 18 meses, ocurrieron dos golpes de Estado y en 1986 asumió el primer gobierno electo democráticamente en esta nueva etapa del país. En esos años la agenda internacional empezó a dirigirse a la promoción de la liberación de la economía y a la restricción de políticas sociales, contrastando con los intentos del gobierno electo en 1986 por cubrir lo que denominó “la deuda social”. El sector económico del país replanteó su posición y decidió participar más activamente en política. Dentro de este marco, durante la segunda mitad de la década de los ‘90, se puso en marcha el proceso de reforma de salud liderado por el MSPAS en conjunto con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), orientado por una racionalidad económica y privilegiando mecanismos de mercado para el funcionamiento y relacionamiento del sector salud. En 1996 se firman los acuerdos de paz, finalizando un conflicto armado interno de más de 30 años y definiendo la agenda para los siguientes años en los temas de: democracia, derechos humanos, salud, entre otros. Se llega a la década del 2000 tratando de promover la participación ciudadana, se aprobaron en los primeros años de la década una serie de leyes sobre desarrollo social, descentralización, consejos de desarrollo y el código municipal”.

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“Este marco legal creó nuevos espacios de participación en ámbitos que habían permanecido cerrados anteriormente, pero chocó por contradicciones con otras leyes vigentes en el país, lo que dificultó su implementación. A partir del 2010 el país entró en la crisis más importante de su historia reciente. La creciente inviabilidad económica del modelo de producción, combinada con la creciente presencia e influencia del narcotráfico y el crimen organizado, la impunidad y continua violación de los derechos humanos, la ausencia de políticas sociales, la crisis de los partidos políticos y la debilidad de los movimientos sociales hizo sumamente difícil el diálogo y la búsqueda de consensos para avanzar en un proyecto de nación. Dentro de esta compleja situación sobresalen como efectos visibles la permanente exclusión de grandes grupos de la población, la alta conflictividad social, los elevados índices de violencia y los conflictos étnicos” (OPS, 2013, pág. 21).

Características socio-demográficas del país Como se presentó en el Cuadro 1 Guatemala es el país de Centroamérica con mayor población. El Instituto Nacional de Estadística de Guatemala reportó para el año 2014 una población de 15 millones 806,675 habitantes, con una densidad poblacional a nivel nacional de 145 habitantes por kilómetro cuadrado, aclarando que ésta varía en cada uno de los 22 departamentos que conforman el país. El idioma oficial es el Español pero en la Constitución Política de la República de Guatemala también están reconocidos 22 idiomas mayas, un idioma Xinca y un idioma Garífuna (Artículo 143). La población hablante de los 25 idiomas se encuentra distribuida en cada uno de los municipios del país. Los 22 idiomas mayas reconocidos son: Achí, Akateko, Awakateko, Ch'ortí, Chalchiteko, Chuj, Itzá, Ixil, Jacalteko, K'iché, Kaqchikel, Mam, Mopán, Poqomam, Poqomchí, Q'anjob'al, Q’eqchi’, Sakapulteko, Sipakapense, Tektiteko, Tz'utujil y Uspanteko (INE, 2011, pág. 12).

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Además de una etnicidad del 40% (según la ENCOVI 2011), Guatemala, tiene una población relativamente joven, al registrar que el 66.5% de los habitantes cuentan con menos de 30 años de edad. La comunidad lingüística K’iché representa el 11.0% de la población; la comunidad lingüística Kaqchikel representa el 7.8%; la comunidad lingüística Q’eqchi’ representa el 8.3% y la comunidad Mam representa al 5.2% de la población. La comunidad ladina sigue siendo mayoritaria, al representar al 60% de la población (INE, 2011, pág. 12).

En estos cinco grupos étnicos se agrupa al 92.3% de los habitantes del país. Se ha determinado que en el territorio nacional existe población bilingüe pero también se ha establecido que existe población monolingüe en español y en los otros idiomas, lo que se convierte en una determinante de la salud, ya que impacta directamente la calidad de la prestación de los servicios cuando no se posee personal de salud bilingüe. La producción de médicos bilingües es una debilidad que por el momento parece insuperable por las instituciones de formación universitaria que existen en el país (MSPAS, 2012, pág. 16).

En el contexto socioeconómico cabe decir que el país está clasificado como de ingresos medios. Por el valor de su PIB ocupó, en el ranking de ingreso de los países al año 2013, la posición 79 de un total de 230 comparaciones, siendo la posición 1 el país con mayores ingresos. Panamá se ubicó en la posición 91, Costa Rica 93, El Salvador 107, Honduras 113 y Nicaragua 125 (CIA, 2014). Según la ENCOVI 2011, la pobreza extrema a nivel nacional afectó en el año 2011 al 13.33% de la población (aproximadamente 1, 951,724 personas) y la pobreza no extrema afectó a un 40.38% de la población (equivalente a 5, 909,904 personas).

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Indicadores sociales

Durante el periodo comprendido entre los años 2003 y 2013 los indicadores sociales en el país, tuvieron comportamientos positivos y negativos que se observan a continuación.

Cuadro 2. Indicadores sociales de Guatemala periodo 2003 - 2013

Los datos de este Cuadro 2 son cifras oficiales publicadas por el INE de Guatemala.

Indicadores 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013DemografíaPoblación (millones de habitantes) 12.1 12.4 12.7 13.0 13.3 13.7 14.0 14.4 14.7 15.1 15.4

Tasa global de fecundidad (mujeres 15-49 años) 4.0 4.0 3.7 3.6 3.5 3.4 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1Nacimientos 375,092 383,704 374,066 368,399 366,128 369,769 351,628 361,906 373,692 388,613 387,342

Porcentaje de nacimientos adolescentes (mujeres 13 a 19 años) 18.3 18.1 18.1 18.3 18.9 19.1 18.1 20 20.9 21.8 19.1

Defunciones 66,695 66,991 71,039 69,756 70,030 70,233 71,707 72,748 72,354 72,657 76,639

Defunciones fetales 5,318 5,124 4,693 4,499 4,265 3,947 3,233 3,377 3,266 3,157 3,344Mortalidad por diabetes Mellitus (por cada 100,000 hab) 18.8 19.0 22.3 24.0 23.5 26.8 29.2 32.3 31.9 32.5 33.6

Derechos civilesMatrimonios 51,247 23,860 52,186 57,505 57,003 52,315 62,104 73,124 78,286 84,253 80,750Divorcios 967 1,888 2,088 1,917 2,128 2,834 3,004 3,645 4,344 5,157 5,542Masculinidad en el gabinete de gobierno 76.9 84.6 84.6 92.3 76.9 92.3 100.0 100.0 100.0 78.6 78.6Masculinidad en las secretarías de la presidencia 66.7 66.7 53.8 46.2 28.6 64.3 64.3 64.3 71.4 78.6 80.0Masculinidad en el cuerpo de diputados 91.1 91.1 91.1 91.1 88.0 88.0 88.0 88.0 88.0 88.0 88.0Proporción femenina de votantes 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 53.6 53.6 53.6

Servicios básicos y ambienteCobertura eléctrica = 100 82.0 82.0 84.0 85.0 86.0 83.0 82.0 83.0 85.0 87.0 90.0Millones de m 3 de agua potable 120.2 123.1 122.6 127.0 127.0 122.4 125.9 122.7 123.2 120.4 123.3Millones de ha protegidas 3.3 3.3 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.3 3.5 3.5 3.5Sismos registrados 1,368 1,041 900 980 905 1,400 1,754 872 2,300 1,219 1,735

EducaciónÍndice de analfabetismo 27.5 26.3 25.2 24.0 22.4 21.0 19.5 18.5 17.5 16.6 15.4Tasa neta de escolaridad primaria 89.7 92.4 93.5 94.5 95.0 95.1 98.7 95.8 92.8 89.1 85.4Tasa neta de escolaridad nivel básico 29.7 31.3 33.2 34.7 36.4 37.2 40.3 42.9 43.4 43.2 43.2Tasa neta de escolaridad nivel diversificado 18.2 17.5 19.0 20.0 20.7 20.1 21.2 22.3 23.5 24.2 24.0Inscripciones universitarias públicas 112,435 123,901 112,968 112,257 117,350 126,969 134,196 146,741 153,112 159,611 175,292

EmpleoTasa de desempleo total 3.5 3.3 2.6 1.8 2.3 2.8 3.2 3.7 4.1 2.9 3.1Tasa de desempleo indígena 1.5 1.3 1.1 0.8 1.0 1.2 1.3 1.5 3.7 1.0 1.5Tasa de desempleo no indígena 4.7 4.5 3.5 2.5 3.2 3.9 4.5 5.2 4.4 4.2 4.1Tasa de desempleo femenino 4.7 3.9 3.2 2.4 2.9 3.3 3.8 4.2 6.6 3.6 3.8Tasa de desempleo masculino 2.8 3.0 2.3 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 2.9 2.4 2.8Tasa de desempleo urbano 5.1 4.5 3.6 2.6 3.2 3.8 4.3 4.9 3.1 4.0 3.9INE: Estadísticas vitales y de género 2013, septiembre de 2014. Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos 2002, 2003, 2004, 2010, 2011, 2012, 2013

ENCOVI 2006, 2011, Informe de Educación para Todos Guatemala 2000-2013

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Como se observa en el Cuadro 2, la tasa global de fecundidad en mujeres de 15-49 años de edad ha disminuido entre los años 2003-2013, al igual que las defunciones fetales, pero los nacimientos se han incrementado, al pasar de 375 mil en 2003 a 387 mil en 2013.

La mortalidad por diabetes mellitus también se ha incrementado, lo que sitúa al país en una posición que amerita estrategias inmediatas, sobre todo si se considera que la OMS, señala a esta enfermedad como una de las 10 principales causas de muerte en el mundo y en el mapa de monitoreo mundial coloca a Guatemala en color naranja de alto riesgo (OMS, 1999, pág. 3). En este tema, el sector femenino está focalizado ya que en el año 2009 la mortalidad por diabetes en mujeres era 1.3 veces la reportada para los hombres (OPS, 2013, pág. 27).

La masculinidad en el país sigue siendo alta, con una mejora en la proporción femenina de votantes, cifra que alcanzó un 53% de asistencia a las urnas en las últimas elecciones antes del 2013. Un 10% de los hogares aún carece de servicios de energía eléctrica y en materia ambiental la vulnerabilidad sísmica se ha incrementado. El terremoto más reciente ocurrió el 7 de noviembre de 2012, pero otros sismos como el ocurrido el 6 de septiembre de 2013 (5.9 grados en la escala de Richter) también han afectado la infraestructura de los hogares dejando un total de 93,000 personas afectadas en el año 2013.

Las estadísticas de desastres, registrados como consecuencia de fenómenos naturales tales como lluvias, incendios forestales, eventos sísmicos y erupciones volcánicas se han mantenido constantes desde el año 2008. El Instituto Nacional de Estadística, con información de la Coordinadora Nacional para la Reducción de Desastres (CONRED), reportó para el año 2008 un total de 1,610 desastres ocurridos; asimismo reportó 458 en el 2009; un total de 4,349 desastres en el 2010; 2,617 en el año 2011; 3,356 desastres en el año 2012 y 1,317 desastres en el año 2013 (INE, 2014, pág. 87).

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En el tema del empleo, la Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI) que se realiza de forma periódica, muestra que en términos de esos indicadores, las tendencias se mantienen entre el 3.5 y el 3.1 de desempleo total entre 2003 y 2013, con mayores porcentajes en el desempleo urbano.

Debido a las características de la Población Económicamente Activa en el área rural, que es en su mayoría indígena y que realiza actividades agrícolas de autoconsumo, el porcentaje de desempleo en dicha área es menor al desempleo urbano, llegando a reportar tasas de desempleo que se mantienen alrededor del 1.5%, exceptuando los efectos de las inundaciones de cultivos ocurridas en el año 2011.

La década que se analiza en el Cuadro 2, muestra mejoras en la educación básica y en el nivel diversificado, aunque en este último se atendió en 2013 únicamente al 43% de los jóvenes egresados del nivel inferior, lo que señala una brecha de atención muy alta.

La combinación de los indicadores presentados en el Cuadro 2 (educación, salud, empleo e ingresos) señala un panorama de acción social complejo.

Así por ejemplo, el Índice de Desarrollo Humano (IDH) de Guatemala, con la esperanza teórica de llegar a 1, creció desde el 0.428 en 1980 hasta el 0.574 en 2011, lo que coloca al país en la posición 131 de los 187 países para los que el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo dispone de datos comparables (PNUD, 2012, pág. 30).

Guatemala necesita en ese aspecto subir 56 escalonespara alcanzar el umbral establecido por la nación más favorable. Si se quiere hacer únicamente el análisis regional, se informa que el IDH de América Latina y el Caribe como región (OR), ha pasado del 0.582 de 1980 al 0.731 en el año 2011; en ese periodo Guatemala se situó por debajo de la media regional.

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Si se tiene claro que el empleo y la capacidad para generar ingresos de los países necesita marcos más amplios de participación política e inclusive la intervención de variables macroeconómicas de índole internacional, no así la educación y salud, con el análisis de estas variables se abre la puerta a estrategias de intervención mucho más puntuales y hace posible pensar en intervenciones nacionales positivas. Teóricamente, las sinergias entre la salud y la educación son ineludibles.

Por ejemplo, las estadísticas demuestran que las causas más frecuentes para abandonar la escuela primaria en todos los grupos (más de 60 por ciento) son una salud deficiente y falta de interés. Por lo tanto, los esfuerzos dirigidos a reducir el abandono y la repitencia en educación primaria deben concentrarse en mejorar el acceso a la salud y en propiciar la calidad de la educación (para despertar el interés), incluyendo actividades como el deporte y las artes (BM, 2009, pág. 39).

El Banco Mundial se ha pronunciado en el sentido de aclarar que mejorar el capital humano a través de la salud y la educación no sólo representa un servicio básico que el Gobierno debería brindar a sus ciudadanos, sino también una manera de mejorar el bienestar de todos (BM, 2009, pág. xii).

Este planteamiento secunda el pronunciamiento del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el cual había señalado que la salud y la educación son capacidades esenciales para el proceso de desarrollo humano (PNUD, 2010, pág. 145).

Dicha institución afirmó que como derechos humanos, la salud y la educación están respaldadas por instrumentos jurídicos internacionales y por la Constitución Política de la República y que además, la sinergia que existe entre ellas incide en la calidad de vida de las personas. Sin embargo, también señala que esta fortaleza jurídica en términos generales no ha tenido eco en la práctica; y que en Guatemala, el Estado ha mantenido un enfoque de políticas sectoriales de salud y de educación con pocas intersecciones entre ellas.

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Tanto en el sector de la educación como en el sector de la salud, la universalización de la atención ha estado presente como un horizonte de largo plazo, pero las limitaciones de personal, infraestructura, capacidad institucional y financiamiento han conducido a priorizaciones, que no han logrado reducir las desigualdades como se requiere (PNUD, 2010, pág. 146), esto daría señales a la necesidad de un trabajo conjunto.

Sin embargo, ni el sistema de salud, ni el sistema de educación han logrado trabajar en armonía y muchas veces tampoco se actúa en función de dar cobertura a la totalidad de la población destinataria por separado.

Una comparación internacional entre la sumatorias del gasto en educación, salud y los programas sociales de gobierno, muestra que Guatemala mantiene una brecha importante con sus pares Latinoamericanos; para apreciar esta afirmación nótese la posición que el país ostenta en la siguiente gráfica:

Figura 1. Gasto público en programas sociales como porcentaje del PIB en América Latina, de 2000 a 2005

Fuente: ADN de Guatemala (BM, 2009, pág. 42)

Como se observa, la penúltima posición entre todos los países latinoamericanos en el tema del gasto social, demuestra las debilidades políticas nacionales. Los indicadores plantean la urgente necesidad de evaluar los objetivos políticos y planificar una reestructura del gasto público si se mantiene el discurso del estado del bienestar. Dicho discurso se encuentra presente en la Constitución Política de la República y en las leyes institucionales, incluyendo el código de Salud.

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Pero hablar de la salud es mucho más preocupante. El Banco Mundial señala que el nivel de inversión en salud es bajo no sólo con respecto a los estándares internacionales sino también en relación con otros programas, como la educación y la infraestructura vial de Guatemala (BM, 2009, pág. 40).

Aunque tal planteamiento no promueve una reducción de la inversión en educación, sí pone el énfasis en la necesidad de elevar la inversión en salud.

Esta afirmación encuentra más sentido en el detalle que se presenta a continuación, referida al gasto público de Guatemala; cuyo comportamiento considera que hay tres áreas prioritarias, antes de la salud.

Figura 2. Guatemala: Prioridades del gasto público ejecutado, periodo 2000 a 2014

Fuente: MINFIN, ejecución presupuestaria por entidad, 2000-2014, documento número 205.

La educación ha logrado un incremento importante en materia de presupuestos y a partir del año 2009, ha logrado situarse en el primer nivel de las prioridades de país, pero en el campo de la salud todavía continúa la disyuntiva entre la infraestructura vial o la salud.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Educación 12.8 13.8 13.4 12.3 13.6 13.9 13.5 13.7 13.6 17.5 18.2 17.9 16.6 16.9 17.9

Pago de deuda pública 12.7 14.2 13.8 12.6 15.3 17.2 16.2 15.3 14.8 14.2 13.9 13.6 14.6 14.6 14.1

Infraestructura 8.0 7.2 8.3 7.0 7.9 7.9 11.0 12.7 10.0 9.5 9.9 12.5 9.1 8.8 8.3

Salud 6.3 6.9 6.6 6.1 6.1 6.0 6.1 6.4 6.3 7.1 7.1 7.2 7.3 8.2 8.0

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En los últimos años que se presentan en la Figura 2, pareciera que los presupuestos de infraestructura y de salud tenderán a igualarse en el corto plazo, sin embargo, aunque llegaran a igualarse, la información muestra que estos presupuestos todavía son menores a los servicios que se pagan por deuda pública y la salud se encuentra muy distante del monto de erogaciones que se hacen en educación.

Si bien es positivo el incremento que se muestra entre 2013 y 2014, en materia del gasto en salud como porcentaje del presupuesto total, el financiamiento de la salud no sobrepasa el 8% del presupuesto público y en el orden de las prioridades políticas, este nivel de financiamiento depende del grado de vulnerabilidad que el país ostenta frente a los desastres naturales, que en los años 2007 y 2011 hicieron aumentar las inversiones en infraestructura, luego de los desastres y las destrucciones ocurridas en los años 2005 con el Huracán Stan y en el año 2010 con eventos combinados, incluyendo las erupciones volcánicas, deslaves, sismos y huracanes (iciaad, 2012, pág. 8).

Es esa vulnerabilidad ante los desastres naturales, junto con las presiones sobre la calidad del aprendizaje, las desigualdades económicas y sociales, y principalmente la necesidad de ampliar la cobertura de los servicios de salud la que señala para el análisis político, la urgencia de gestionar adecuadamente los recursos para cada uno de estos temas.

Parece ser que la prevención debiera ser la prioridad para reducir las necesidades del gasto público. Prevenir desastres, prevenir tendencias antieconómicas y prevenir morbilidades. Sin embargo, la aplicación de estrategias de salud preventiva señala como preámbulo una educación para la salud y no sólo una educación para el trabajo.

Ya en el tema de la salud, los indicadores de morbilidad en 2013 que se resumen en el Cuadro 3, muestran un contexto de país factible de modelar, por cuanto las causas de morbilidad tienen patrones definidos en el 50% de los casos.

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Cuadro 3. República de Guatemala: causas de morbilidad general por pueblo de pertenencia, año 2013

El análisis étnico de las principales causas de morbilidad en el país, permite señalar que el perfil de las necesidades de salud para la población en general es bastante consistente entre pueblos. En el año 2013 estadísticos tanto del Instituto Nacional de Estadística como del Ministerio de Salud, realizaron el análisis de 7 millones 590,709 diagnósticos de salud prestados tanto en el sector público como privado (Cuadro 3).

En este análisis se determinó que cerca del 50% de las patologías tratadas se puede explicar en las diez primeras causas de atención. El restante 50% se encuentra disperso. Los datos señalan que Guatemala experimenta la coexistencia de problemas de salud no resueltos como enfermedades transmisibles, desnutrición crónica y mortalidad materna, con un incremento en los últimos años de enfermedades no transmisibles y lesiones de causa externa ocasionadas por el tránsito y la violencia.

El 35% de las atenciones refiere enfermedades del sistema respiratorio, infecciosas y parasitarias, siendo todas prevenibles a través de mejoras en la higiene, reducción del hacinamiento, uso de agua limpia y potable, incremento en la red de drenajes y servicios básicos, entre otros.

Tipo de morbilidad Ladino Maya Xinca Garífuna TotalTotal general 4,865,758 2,723,920 540 491 7,590,709Resto de Causas 2,611,409 1,320,873 276 281 3,932,839Diez primeras causas 2,254,349 1,403,047 264 210 3,657,870

Rinofaringitis aguda [resfriado común] 668,173 456,300 58 43 1,124,574Amigdalitis aguda, no especificada 312,528 158,844 35 30 471,437Infección de vías urinarias, sitio no especificado 284,660 108,509 21 17 393,207Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infecc 186,750 141,666 18 328,434Parasitosis intestinal, sin otra especificación 189,735 131,696 25 16 321,472Gastritis, no especificada 205,204 114,079 32 18 319,333Cefalea debida a tensión 130,226 81,362 17 211,605Amebiasis, no especificada 112,451 75,902 15 188,368Alergia no especificada 84,646 84,646Hipertensión esencial (primaria) 79,976 79,976Otras infecciones respiratorias agudas 67,433 67,433Neumonía y bronconeumonías 67,256 67,256Resfriado Común 22 29 51Cefalea 18 14 32Anemia de tipo no especificado 21 21Bronquitis aguda, no especificada 15 15Artritis, no especificada 10 10

FUENTE: MSPAS/INE, 2013. Perfil estadístico de pueblos

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Esto amerita una intervención interinstitucional y sistémica para promover y hacer factibles estilos de vida saludables en toda la población. El reto es llevar agua potable no sólo a los 2.1 millones de hogares que actualmente reciben ese servicio sino a los 3.1 millones de hogares que lo necesitan. Aquí se habla de un trabajo conjunto con las municipalidades.

Cabe aclarar que en el pensamiento sanitario de Guatemala por ejemplo, prevalece el interés de dar atención a los grupos de población considerados de alto riesgo: niños y madres, embarazadas y lactantes, así como el fortalecimiento de actividades preventivas como las inmunizaciones, la educación sanitaria, el saneamiento ambiental y algunas enfermedades específicas, pero con estas priorizaciones se corre el riesgo de generar brechas en el cuidado de la salud de otros grupos poblacionales y otros problemas de salud que se van consolidando por el descuido político (PNUD, 2010, pág. 148).

Lo que queda claro es que al dar prioridad a la población en extrema pobreza de lugares geográficos específicos, utilizando como criterios de priorización los indicadores de salud, educación, alimentación y desarrollo humano, se logran cambios positivos en dichos lugares, pero en las áreas no priorizadas se muestra un detrimento en los mismos indicadores, cuyos cambios obligan a la priorización política de esos otros lugares en los años subsiguientes, dando como resultado una espiral regresiva que no mejora las condiciones de bienestar en general.

De acuerdo con las estadísticas aquí presentadas, para lograr una transformación significativa del perfil de salud de la población se hace necesario enfocar las intervenciones de mejora de los servicios básicos y capacidades de prevención hacia la totalidad de personas analfabetas, poblaciones pobres, indígenas y del área rural, cuyo comportamiento histórico se señala en el Cuadro 4, pero sin descuidar las necesidades de salud como un derecho universal de todos los habitantes del país. El perfil referido tiene una historia claramente identificada en el comportamiento de los indicadores demográficos, lo que se hace obligatorio repasar.

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Historia de los indicadores demográficos del país

A continuación se presenta un set de indicadores que hacen posible evaluar el comportamiento histórico de los principales parámetros demográficos de Guatemala y que de una forma directa, señalan las pautas de transformación que el país necesita para mejorar la calidad de vida de su población. Los datos plantean la historia de los indicadores desde el año 1990 en periodos de 5 años cada uno. Se observa la tendencia del cambio poblacional al incrementarse la edad mediana de la población, por la reducción de la tasa de crecimiento y la baja en la tasa global de fecundidad. También se observa un proceso de urbanización claro.

Cuadro 4. Historia de los indicadores demográficos de la República de Guatemala

Analistas de OPS, en la Estrategia de cooperación en el país 2013-2017, explican que la tasa global de fecundidad a nivel nacional se redujo de 5.6 a 3.6 hijos por mujer entre las Encuestas de Salud Materna e Infantil (ENSMI) de 1987 y 2008/9, aunque sigue siendo la más alta de Latinoamérica, ya que la región alcanzó un promedio en 2010 de 2.3 hijos por mujer (CEPAL, 2012, pág. 11).

Indicadores/periodo 1990-1994 1995-1999 2000-2005 2006-2011 FuenteEdad mediana de la población 17.12 17.3 17.64 18.14 1Tasa de crecimiento anual de la población 2.66 2.68 2.61 2.46 1Población urbana (% ) 34.97 34.98 46.14 52.97 2Población indígena (% ) 41.74 41.72 41.03 40.00 2Tasa global de fecundidad 5.10 5.00 4.40 3.60 3Tasa de natalidad por 1000 hab. 38.90 37.34 35.80 33.28 3Tasa de mortalidad por 1000 hab. 8.01 6.89 6.09 5.73 1Razón de mortalidad materna 219 190 153 140 4Tasa de mortalidad neonatal 26 23 22 17 3Tasa de mortalidad infantil 51 45 39 30 3Tasa de mortalidad post infantil 18 14 15 12 3Tasa de mortalidad en la niñez 68 59 53 42 3Esperanza de vida al nacer 60.51 62.87 65.50 66.73 1

En hombres 66.78 69.98 72.50 73.77 1En mujeres 63.57 66.34 68.91 70.16 1

Fuente: OPS. Estrategia de cooperación en el país, 2013-2017. Los números refieren: (1) Estimaciones y proyeccionesde población 1950-2050 INE/CELADE. (2) Quinquenio 1990-1994 Censo INE 1994. Quinquenio 1995-1999 Promedioquinquenal de Proyecciones de población INE. Quinquenio 2000-2005 Censo INE 2002. Sexenio 2006-2011 ENCOVI 2011(3) Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008/2009 MSPAS. (4) Línea Basal de Mortalidad Materna Guatemala 2000MSPAS y Estudio Nacional de Mortalidad Materna Guatemala 2011 SEGEPLAN/MSPAS.

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Una comparación a nivel mundial muestra lo siguiente.

Cuadro 5. Tasa global de fecundidad en la población mundial

La información anterior coloca a Guatemala en el grupo de tres países (Bolivia, Guatemala y Haití) clasificados en la categoría “moderadamente alto”, ya que la región no tiene a ningún país en la categoría de alto; sin embargo, en el análisis interno de país la cantidad de hijos por mujer es superior. Según la información de la ENSMI 2008/9, persiste la diferencia entre mujeres del área rural y el área urbana (4.2 contra 2.9), entre indígenas y no indígenas (4.5 contra 3.1) y entre mujeres en el quintil socioeconómico más bajo y las del quintil socioeconómico más alto (5.7 contra 1.8) (OPS, 2013, pág. 22).

En el tema de la mortalidad general, las estadísticas apuntan a que en el país ésta ha disminuido, elevando la esperanza de vida al nacer de 50 años a inicios de la década de 1960, a 70 años a inicios de la década del 2010. Dentro de esto destaca la reducción de la mortalidad infantil de 79 por mil nacidos vivos en la ENSMI de 1987, a 34 por mil nacidos vivos en la ENSMI de 2008/9. A pesar de esto, la mortalidad infantil sigue siendo la más alta de Centroamérica, y es mucho más alta en poblaciones indígenas que no indígenas (40 por mil NV contra 30 por mil NV).

Por grandes regiones, periodo 1950-2010 (Hijos por mujer) Área 1950-1955 1955-1960 1960-1965 1965-1970 1970-1975 1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010Mundo 5.02 4.96 4.98 4.90 4.47 3.92 3.58 3.38 3.05 2.80 2.65 2.55

Regiones más desarrolladas 2.84 2.82 2.69 2.37 2.13 1.91 1.85 1.83 1.68 1.55 1.56 1.60

Regiones en desarrollo 6.15 6.01 6.04 6.00 5.41 4.65 4.15 3.84 3.42 3.11 2.90 2.75

África 6.75 6.82 6.87 6.80 6.72 6.61 6.45 6.13 5.68 5.28 4.98 4.67

Asia 5.87 5.63 5.65 5.67 5.04 4.19 3.67 3.40 2.97 2.67 2.47 2.34Europa 2.66 2.66 2.58 2.36 2.16 1.97 1.89 1.83 1.57 1.40 1.41 1.45América Latina (no incluye el Caribe) 5.89 5.94 5.98 5.57 5.05 4.50 3.94 3.42 3.03 2.74 2.53 2.37

Oceanía 3.87 4.09 3.98 3.57 3.23 2.73 2.59 2.51 2.48 2.42 2.37 2.30América del Norte (Estados Unidos y Canadá)

3.46 3.72 3.35 2.55 2.01 1.78 1.81 1.89 1.99 1.95 1.99 2.00

Fuente: Naciones Unidas, World Population Prospects: The 2006 Revision, vol. 1 (ST/ESA/SER.A/261), Nueva York, 2007 y Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) – División de Población de la CEPAL, estimaciones y proyecciones de población revisión 2007.

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Otro concepto importante para analizar la dinámica demográfica del país es la migración. Se estima que 1.4 millones de guatemaltecos viven en el extranjero (principalmente en los Estados Unidos de Norteamérica), de acuerdo con la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) 70.5% de ellos son hombres (OPS, 2013, pág. 23).

OPS también señala que en los últimos 25 años se ha producido un descenso de 63% en la mortalidad por enfermedades transmisibles y un incremento de 61% por las enfermedades no transmisibles, fenómeno denominado transición epidemiológica.

Se está hablando de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas, que en general tienen cuatro factores de riesgo en común, principalmente el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol, el régimen alimentario poco saludable y la falta de actividad física (OPS, 2012).

Esta institución también se ha pronunciado al referir que la lucha contra las enfermedades no transmisibles puede llevar a sinergias, al abordar enfermedades relacionadas, tales como los trastornos mentales y las enfermedades renales, bucodentales y oculares; se ha instado a los países a reorientar y fortalecer los sistemas de salud para mejorar la cobertura, el acceso y la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen enfermedades no transmisibles o sus factores de riesgo, principalmente para guiar a las poblaciones a una alimentación saludable, reduciendo drásticamente la desnutrición.

La prevalencia de este problema, sitúa a Guatemala como el país con mayor porcentaje de niños desnutridos crónicos en América Latina (PNUD, 2010, pág. 167).

Esto se debe principalmente a estándares de vulnerabilidad nutricional que es necesario atender de forma intersectorial. El siguiente mapa explica con claridad la realidad de país.

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Figura 3. Índice de desnutrición crónica nacional

Fuente: Programa Mundial de Alimentos, 2010. Informe de Desarrollo Humano, 2009/2010, pág. 167.

Los departamentos del país clasificados en muy alta vulnerabilidad nutricional según la prevalencia de desnutrición crónica son: Totonicapán (73.0%); Sololá (73.0%); Huehuetenango (55.0%); Quiché (65.0%); San Marcos (61.0%) y Chimaltenango (60.0%).

Los porcentajes de desnutrición crónica infantil superan el 60.0% en más de 108 municipios, cifra que evidencia los grandes contrastes y la inequidad que persisten en el país (PNUD, 2010, pág. 167).

En estos departamentos en donde las tasas de mortalidad permanecen altas, la vulnerabilidad nutricional también se acentúa debido a la vulnerabilidad económica de la población. Aspecto que señala la poca capacidad individual para obtener recursos.

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Para ejemplificar esta vulnerabilidad económica que se señala, es posible observar la estructura de los préstamos bancarios en toda la República.

Figura 4. Guatemala: Estructura de los préstamos bancarios a nivel nacional según departamentos, año 2013

Fuente: Estimaciones del Banco de Guatemala y del Banco Mundial. ADN de Guatemala (BM, 2009 pág. 22)

Se observa que el 66.7% del financiamiento se mueve en el área metropolitana, lo que deja una porción del 33.3% de los recursos financieros para el resto de departamentos, sin embargo, se llega al 76.1% con únicamente cuatro departamentos más, lo que significa que los niveles de financiamiento bancario para el resto del país son muy bajos.

El 34% del financiamiento que se mapeó en la Figura 4 fue destinado al consumo, el 18% a la compra de artículos de comercio, el 12% a la compra de manufacturas, el 11% al pago de electricidad, energía y transporte.

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El 8% del financiamiento que se mapeo en la Figura 4 fue destinado a la construcción y el 6% al financiamiento de actividades agrícolas. Queda un 11% de recursos destinados a los servicios financieros, post mortem, de educación y de salud curativa, pero no hay evidencia de recursos destinados a la prevención, potabilización del agua, instalación de plantas de tratamiento o para medidas de mitigación que minimicen el riesgo a enfermedades transmisibles o bien, para garantizar el abastecimiento y la seguridad nutricional.

Este análisis orienta la necesidad de inversión pública en función de las reducidas opciones que tienen la mayoría de departamentos.

La mortalidad proporcional por enfermedades transmisibles sigue siendo alta en menores de cinco años y la mortalidad proporcional por enfermedades no transmisibles se incrementa a partir de los 45 años. Las enfermedades crónicas constituyen el primer grupo de causas de mortalidad en la población general. La manifestación más evidente de la desnutrición crónica es la talla baja en relación con la edad; sin embargo, el problema va más allá, ya que además de incrementar el riesgo de enfermedad y muerte implica un menor desarrollo intelectual que incide sobre la capacidad de aprendizaje y la productividad del país, principalmente si la estructura de la población es mayor en la población infantil, como es el caso de este país (OPS, 2013, pág. 28).

La información del Cuadro 4 permite ubicar a Guatemala en una fase de transición demográfica moderada, esto es con una mayor tasa de reducción de la mortalidad que de la tasa global de fecundidad, que genera altas tasas de crecimiento natural de la población.

Destaca la reducción en la mortalidad durante el primer año de vida, que se traduce en una estructura de población con alto porcentaje de niños y jóvenes y con alta tasa de dependencia. Esto además de tocar la importancia de la reducción de la vulnerabilidad nutricional, también tiene implicaciones importantes por las necesidades de servicios de esta población.

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Conforme van aumentando su edad, estas poblaciones nuevas agregan mayores presiones a los sistemas social, económico y ambiental del país, y no sólo sobre la prestación de servicios de salud (OPS, 2013, pág. 23).

En el análisis geográfico, los analistas señalan que existen diferencias importantes en la dinámica demográfica de grandes grupos de la población guatemalteca que llaman la atención.

En la región comprendida por los departamentos de Totonicapán, Quetzaltenango, San Marcos, Huehuetenango y Quiché se concentra alrededor del 30% de la población del país y el 46% de la población indígena total. Existen algunos departamentos que superan significativamente la tasa de crecimiento natural de la población a nivel nacional, dentro de los que destacan Quiché y Totonicapán que de mantener el ritmo de crecimiento actual duplicarán su población en menos de 20 años (OPS, 2013, pág. 23).

En otro tema, la prevalencia de trastornos de salud mental en la población guatemalteca entre 18 y 65 años es de 27.8%. Predominan los trastornos de ansiedad (20.6%) y solamente el 2.3% de la población ha consultado con algún profesional de salud por emociones o problemas de salud mental. El modelo de atención para estos problemas orienta los recursos a la atención hospitalaria (específicamente en el Hospital Nacional de Salud Mental) (OPS, 2013, pág. 25).

Organización del Sistema de Salud en Guatemala

Bajo la concepción de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Un sistema de salud engloba a todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud (OMS, 2011)”.

Para el caso de Guatemala esta definición debe también incluir al nivel local (comunidades y aldeas), en donde existen personas individuales que sin utilizar las formalidades de la medicina occidental también prestan servicios de salud con y sin remuneración.

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Según la OMS, a cualquier sistema de salud que pretende ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades: Cobertura universal, Atención integral e integrada, Equidad, Eficiencia, Sustentabilidad y flexibilidad, participación real de la población en la planificación y en la gestión del sistema y Calidad de la atención, como valor para organizar el sistema (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 42).

Asimismo, no debe olvidarse que la forma de organización que puede adoptar el sector salud en un medio geográfico concreto, debe ir de acuerdo con los valores y motivaciones de la sociedad en que se desarrollan y reflejan, mismos que vienen determinados por su historia, su cultura, idiosincrasia, ideología y políticas dominantes. Además de esas influencias, todo sistema de salud está inmerso en el supra-sistema sociopolítico y económico del país, por lo que tiene íntima relación con el Modelo de Estado, la situación socioeconómica del país y los intereses de la sociedad, lo que determina en última instancia la forma de interpretar la prestación de los servicios, también llamados modelo de atención (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 42).

Es así como en la historia reciente son conocidos los siguientes esquemas: El Sistema Nacional de Salud, el Sistema de la Seguridad Social, el Sistema de Salud Centralizado, el Sistema de la Libre empresa, y el Sistema Mixto o Segmentado. Cada uno de estos esquemas de organización del sistema de salud puede ser analizado por separado.

El Sistema Nacional de Salud está inspirado en el informe Beveridge (1942) que formalizó la organización de los servicios de salud iniciados en Suecia en 1930; fue adoptado después de la II Guerra mundial por Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia, Reino Unido, Nicaragua, Nueva Zelandia, Israel, Sri Lanka, Tanzania, Arabia Saudi y Kuwait. En la década de los ’80 lo incorpora Grecia, Italia, Portugal y España. Se caracteriza por una cobertura universal y libre acceso de todos los ciudadanos (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 43).

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El Sistema Nacional de Salud está financiado por impuestos, a través de los presupuestos estatales. Está gestionado y controlado por el Gobierno. La provisión de los servicios para el cuidado de la salud es pública. Los médicos son asalariados y los recursos se deciden de forma centralizada (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 43).

El Sistema de Seguridad Social es la propuesta Bismark. Inspirada en la legislación social de Alemania de 1883. Inicialmente brindaba beneficios por accidentes de trabajo, discapacidad, rehabilitación y tercera edad, pero luego se expandió a la cobertura de otros servicios de salud. Este sistema fue adoptado por Canadá, Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Brasil, Egipto, Malasia, India, Birmania, Libia, Gabon y los Países Bajos. La población tiene cobertura universal obligatoria. Este esquema de organización está financiado por contribuciones de los empresarios y aportes de los empleados; funciona a través de un fondo de seguro, que se define sin fines de lucro y no gubernamental. En esta forma de organización existe propiedad pública y privada de los medios de producción, los servicios se proveen de forma pública y privada en función de los cuidados de salud (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 44).

El Sistema de Salud Centralizado es conocido como la propuesta Semashko. Comenzó en la antigua Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas, URSS, en 1921 y fue adoptado por los países de Europa del Este: Bulgaria, República Checa, Hungría, Polonia, Cuba, Corea del Norte, China y Vietnam. En esta forma de organización las decisiones son tomadas de “arriba hacia abajo”. Desde 1990 Rusia y todos los países comunistas están abandonando este sistema. El mismo es financiado a través de los presupuestos estatales, con libre acceso de todos los ciudadanos al cuidado de la salud. En los países en donde aún se conserva, existe un control gubernamental de todo el sistema, con unidad en la organización de los servicios. Los profesionales y trabajadores del sector son asalariados. No existe el sector privado y todas las instalaciones de salud son propiedad del estado (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 46).

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El Sistema de la Libre Empresa está basado en el libre mercado y la medicina privada. Tiene sus orígenes en la propuesta Kaiser (1938). Hay diversidad en la forma de provisión de los servicios. Este es el sistema de E.E. U.U., Tailandia, Filipinas, Sudáfrica, Ghana, Bangladesh y Nepal.

Funciona dentro de un marco jurídico y cultural en donde no se considera la atención sanitaria como un servicio público, por tanto el Estado no debe garantizar su prestación a toda la población, sino que se establece una relación entre los usuarios, los profesionales y los aseguradores, según su poder de negociación o de compra. Restringe lo público a aquellos grupos de población que están invalidados para hacer algún aporte a las aseguradoras: en este caso tienen tratamiento diferenciado los indigentes y los ancianos. Ellos son atendidos en función de las definiciones de asistencia pública, que en general tienen una concepción muy restringida.

Hay libre elección de aseguradoras y prestadores de servicios y el acceso a la atención de la salud se realiza de acuerdo con la capacidad de pago. Es un sistema poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social. En E.E.U.U. este modelo está actualmente inmerso en un programa de reforma impulsado por el Presidente Obama.

De acuerdo con los ponentes de la reforma, cuando se deja en libertad al sector privado para decidir sobre el precio y el tipo de servicios a prestar en salud, se acepta que las asimetrías de información determinen el comportamiento de los proveedores. Schiavone (2013) lo explica en los siguientes términos:

“La relación médico-paciente es incompleta. Está caracterizada por la existencia de un principal (el paciente) y un agente (el médico), pero ambos tienen objetivos diferentes. El médico, mejor informado que el paciente, buscará satisfacer sus objetivos “éticos” o “egoístas”; de esa forma, mientras unos médicos buscan restablecer la salud del paciente otros sólo tienen la intención de incrementar su renta, ocio y prestigio profesional.”

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“Los médicos pueden incidir en la demanda de sus pacientes, es decir pueden generar una demanda distinta a la que se produciría si ambos tuvieran la misma información. Además, ese inducir al paciente no significa responsabilidad financiera para el médico, en ese sentido la teoría económica predice un resultado ineficiente, pues se considera que los profesionales sanitarios optan por comportamientos alejados de las consideraciones del costo. Esta es una de las principales explicaciones de la presión incesante al alza de los gastos sanitarios en todos los países que funcionan bajo un Sistema de Libre mercado (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 37). Figura 5. Sistemas de salud según Schiavone & Ríos

Fuente: Schiavone & Ríos, 2013, páginas 37-44

El Sistema mixto o segmentado: Es el sistema más frecuentemente utilizado en América Latina. En éste coexisten tres actores (público, seguridad social y privado). Por el lado público se brindan prestaciones médico asistenciales a los grupos sociales carentes de ingresos suficientes para pagar por los servicios de salud, altamente vulnerables y sin cobertura social.

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Este sistema se financia con recursos fiscales que pueden provenir de las finanzas generales o bien de impuestos con afectación específica a esta finalidad. A su vez el estado es prestador de servicios a través de su red sanitaria.

El actor Seguridad Social, está estructurado en entidades intermedias no gubernamentales, reguladas por el estado. La financiación se efectúa a través de aportes de los trabajadores y contribuciones de los empleadores, que tiene carácter obligatorio. Cubre sólo a los aportantes al sistema y a su grupo familiar en determinadas circunstancias.

El sector privado presta servicios de salud a través de prestadores privados en el mercado. La financiación la efectúa el usuario mediante un sistema de prepago a empresas de seguro. En general los seguros se contratan individualmente, aunque pueden ser contratados colectivamente por organización de las empresas empleadoras.

Estos tres actores financian el sistema, y también son prestadores de servicios. El actor privado brinda servicios tanto a seguros privados como a seguros sociales. Este modelo implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas, que difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan, el origen de los recursos con que cuentan y el nivel de decisión en el sistema. A ello hay que sumar la existencia de serios niveles de fragmentación en cada subsector.

Como resultado final se encuentra falta de equidad y discriminación en la prestación de los servicios del sistema, es decir marcada ineficacia e indiscutible ineficiencia (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 48).

Schiavone & Ríos también aclaran que el Sistema de Salud ideal no existe. Señalan que cualquier modelo tiene fortalezas y debilidades por sus propias características y complejidades. Esto se debe a que la salud en su concepción tiene una dimensión ética que se apoya en valores sociales, económicos y políticos entrecruzados con distintas visiones ideológicas e intereses que no tienen apreciaciones comunes (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 49).

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Se aclara que el modelo de atención tiene que ver con los valores y las prácticas que se adopten dentro del sistema de salud.

De las características del Sistema de Salud que se adopte se desprenden las prioridades de financiamiento, que garantizan el modelo de atención.

La OMS denomina al modelo de atención: sistema de atención sanitaria, aclarando que es diferente del Sistema de Salud tratado en este apartado.

En el caso de Guatemala, con la intención de clasificar el tipo de organización del Sistema de Salud, el Colegio de Médicos planteó que nuestro sistema está integrado a partir de dos esquemas, en primer lugar un asistencialismo público fundamentado en el principio de la caridad y dirigido a la población en situación de pobreza y pobreza extrema; que se complementa con los servicios del seguro social fundamentados en el principio del cooperativismo y dirigidos a la población considerada fuerza de trabajo del sector formal (Sanchez Viesca, 2007, pág. 2).

A estos esquemas se debe agregar el esquema de servicios privados, fundamentado en el principio del individualismo y dirigido a la población con capacidad económica para financiar los servicios de salud. La confluencia de los tres esquemas permite finalmente, definir que nuestro sistema se corresponde a un modelo mixto fundamentado en la segmentación de los beneficiarios y dirigido a los estratos sociales clasificados de acuerdo con características comunes. En dicho documento, el planteamiento del Colegio es una apremiante necesidad de migrar hacia un Sistema del Seguro Universal fundamentado en el principio de la justicia en la redistribución del ingreso y dirigido a la población en situación de ciudadanía, lo que se corresponde con el Sistema Nacional de Salud inspirado en el informe Beveridge (Sanchez Viesca, 2007, pág. 3).

Según el Colegio de Médicos, el problema del esquema asistencialista que se emplea en los servicios públicos es de actitud. Se aduce que quienes prestan los servicios en el sector público consideran que se hace un favor a la población, y por lo tanto se violentan los requisitos de calidad en la atención y se reducen drásticamente la efectividad y la eficiencia.

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Con estas actitudes los usuarios de la salud buscan los medios para no asistir a los servicios públicos, hasta que quedan únicamente aquellos que definitivamente no tienen otra opción. También aclaran que el problema del esquema del seguro social es la discriminación y la exclusión. La población en situación de desempleo y la Población Económicamente Inactiva (PEI) no tienen acceso a los servicios de salud en dicho modelo y por lo tanto se castiga su fallida incorporación al trabajo. Inclusive los trabajadores por cuenta propia y los mismos trabajadores de gobierno remunerados por renglones presupuestarios que no consideran las prestaciones laborales no están cubiertos por el seguro social, tal situación se considera inaceptable, por cuanto forman parte de la Población Económicamente Activa (PEA) (Sanchez Viesca, 2007, pág. 4).

En el mismo documento aclaran que el problema del esquema privado tiene que ver con los gastos catastróficos. Existe población en situación de no pobreza que podría cambiar drásticamente su condición socioeconómica como consecuencia de una patología. Asimismo, como el modelo privado está basado en la rentabilidad, termina abandonando inversiones en prevención de la enfermedad por considerar que reducen su demanda (Sanchez Viesca, 2007, pág. 8).

Su desinterés por el bienestar social por parte de los prestadores de mercado es una razón para considerar el pago por atención como un subsidio perverso que lo menos que busca es garantizar la salud de la población. La reducción del deber ético de los profesionales de la salud que prestan servicios privados es una consideración que también explica el incremento en el gasto de salud privado que no está respaldado en la variación de los precios (Sanchez Viesca, 2007, pág. 8).

A los problemas antes mencionados, se adiciona un problema combinado, de un modelo mixto, el cual tiene que ver con los intereses de los proveedores. Si un médico trabaja cuatro horas en un hospital público y al mismo tiempo completa cuatro horas de trabajo en una clínica privada, por razones obvias tratará que el paciente reciba el mínimo de información y tratamiento en el servicio público y le instará a tratarse en su clínica privada.

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Las componendas de intereses pueden abarcar farmacias, clínicas médicas privadas y laboratorios, inclusive dan cabida a intereses políticos; estos problemas ya han sido identificados en el sistema de salud guatemalteco (Sanchez Viesca, 2007, pág. 7).

Es por eso, que en los Diálogos por la universalización de la salud en Guatemala (2011), algunos asistentes opinaron que existen centros de salud en Guatemala, en donde el médico receta únicamente aquellos medicamentos que están disponibles en la farmacia de su propiedad y casualmente, la farmacia se encuentra ubicada físicamente frente al centro de salud.

De acuerdo con Schiavone & Ríos, una solución que permitiría disminuir esta influencia, es que la autoridad sanitaria proporcione información al conglomerado social, informando protocolos de atención para las enfermedades más recurrentes si no es posible hacer publicación de todos los tratamientos.

La autoridad podría establecer una restricción presupuestaria de pagos para los profesionales de la salud que sean más cercanos a la realidad socioeconómica del país (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 80). Un mecanismo, útil para el establecimiento de esas restricciones presupuestarias se puede calcular a partir de que los médicos informen una ficha estadística de tarifas por los servicios prestados, a la autoridad encargada de las estadísticas en el país, como condición para renovar la licencia sanitaria.

El beneficio de estas medidas tiene alto impacto, por cuanto la población que asiste a los servicios de salud privados es alta.

De acuerdo con los resultados de la Encuesta de Condiciones de Vida (ENCOVI) 2006, se reportó que en los 30 días previos a la encuesta, el 44% de la población que buscó atención médica consultó con un proveedor privado, el 35% consultó con alguna unidad del MSPAS, el 8% consultó directamente a farmacias y el 7% al IGSS.

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Estimaciones del Informe Nacional de Desarrollo Humano 2009 establecen que un poco menos de 1 millón de habitantes no tenían ninguna cobertura de salud para el año 2007 (OPS, 2013, pág. 29).

Al hacer agrupaciones institucionales se puede decir que en Guatemala el sistema mixto de salud que le caracteriza está conformado por 3 tipos de subsistemas que se definen a continuación:

Tipo 1. Un subsistema público de prestación de servicios de salud conformado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social como ente rector del sistema, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el Ministerio de la Defensa y el Ministerio de Gobernación, Servicios de salud del resto del Gobierno General como las clínicas de la USAC, Clínicas municipales y programas de salud de las Secretarías.

Se incluyen las clínicas de atención de las ONG que reciben fondos del Gobierno a través del MSPAS, específicamente del Programa de extensión de cobertura con sus centros de convergencia o las subsiguientes denominaciones (MSPAS, 2011, pág. 2).

La red de servicios del subsistema público cuenta con Hospitales Nacionales, regionales, departamentales y distritales; de especialidades, uno militar y uno de la Policía Nacional Civil. Centros de salud tipo A y tipo B (con diversas clasificaciones, como CAP y CAIMI), Policlínicas, Consultorios, Unidades periféricas, Puestos de Salud, Centros de convergencia, Puestos de primeros auxilios, Clínicas médicas municipales y Salas de atención universitarias.

Cabe aclarar que en el año 1996, el MSPAS estableció el Programa de Extensión de Cobertura (PEC), inicialmente establecido como un mecanismo para alcanzar rápidamente los compromisos adquiridos en el tema de salud dentro de los Acuerdos de Paz.

Desde entonces el PEC se expandió a 20 de los 22 departamentos del país, 206 de los 339 municipios e informó una atención que fue de 0.46 a 4.7 millones de personas cubiertas. El PEC cotizó un paquete de servicios básicos de salud y nutrición a las poblaciones eminentemente rurales.

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Aunque el programa sufrió algunas variaciones a través del periodo 1998-2014 funcionó a través de la contratación de Organizaciones no Gubernamentales (ONG) locales, algunas de ellas en forma de asociaciones civiles, que suscribieron un convenio anual con el MSPAS para recibir recursos per cápita en función de una meta preestablecida, sin embargo, por no tener el acompañamiento debido no se tiene suficiente evidencia del impacto y los resultados obtenidos a través del programa, esto por las debilidades de los sistemas de supervisión, monitoreo y evaluación del MSPAS (OPS, 2013, pág. 30).

La cobertura del PEC y los montos de su financiación se presentan a continuación.

Cuadro 6. República de Guatemala/MSPAS: Comportamiento histórico del PEC, periodo 1998-2014

El paquete de servicios básicos que el PEC ofreció a la población durante el periodo en análisis está constituido por 3 controles médicos prenatales a mujeres embarazadas, 1 control posparto (con entrega de micronutrientes), 1 capacitación para espaciamiento del embarazo a los 6 meses después del parto, 1 atención postnatal inmediata con Vacuna BCG, 1 segunda atención postnatal antes de cumplir el año, 1 examen de Papanicolaou por primera vez a mujeres entre 15 y 49 años, 3 dosis de TDA a mujeres 15-49 años (trimestral, con entrega de micronutrientes), 4 controles infantiles con entrega de suplementos vitamínicos y alimentos.

Descripción

Años 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Financiamiento (Millones de quetzales) 57.56 91.35 93.21 100.84 100.24 102.63 107.72 111.74 236.41

Centros de convergencia atendidos 1,868 2,548 2,456 2,501 2,700 3,945 3,062 3,989 4,163

Total atenciones PEC (personas) 2,641,528 2,081,874 2,945,182 3,046,740 3,249,856 3,637,008 3,232,896 3,375,174 3,760,745

Total departamentos con PEC 7 11 11 14 16 16 16 17 17

Cantidad total de ONG's en PEC 13 27 28 31 36 39 53 55 63Años 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Financiamiento (Millones de quetzales) 222.94 229.36 261.94 202.74 191.46 185.81 360.91 259.70

Centros de convergencia atendidos 4,170 4,124 4,061 4,231 4,618 3,058 2,412 2,300

Total atenciones PEC (personas) 4,184,026 4,040,496 46,222,596 4,533,573 4,298,939 3,317,958 4,663,238 4,768,434

Total departamentos con PEC 17 20 20 20 19 19 20 19

Cantidad total de ONG's en PEC 67 71 83 85 84 82 85 83Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud

Periodo

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Contó con un esquema de vacunación así como con un monitoreo del crecimiento (uno anual) con desparasitación bianual para niños antes de cumplir los 5 años.

También incluyó 1 consejería anual para la prevención de enfermedades, charlas para el espaciamiento de embarazos y la atención de emergencias, con énfasis en detección de cólera, tuberculosis, VIH y malaria.

Es importante aclarar que en la meta de atención están incluidas personas que únicamente reciben charlas de planificación familiar y consejería anual para la prevención de enfermedades, estas están dirigidas al público en general, lo que significa que los servicios de salud reportados por el PEC siempre han sido menores al monto reportado de atenciones. La red de servicios del sector público se analiza con detalle más adelante. Antes de eso es importante explicar el funcionamiento del subsistema privado.

Tipo 2. Un subsistema privado de prestación de servicios de salud; este está conformado por organizaciones no lucrativas y lucrativas que prestan servicios de salud sin financiamiento del gobierno. En las entidades lucrativas tenemos hospitales, sanatorios, casas de salud, clínicas de medicina general y de especialidades, odontólogos, consultorios individuales, laboratorios y centros de atención ambulatorios.

En las entidades no lucrativas están las fundaciones, asociaciones y organizaciones que prestan servicios de salud a bajo costo para su mantenimiento, estás también realizan rifas, sorteos, loterías, bingos y eventos (rentas de capital), para agenciarse de fondos; asimismo, subsisten con donaciones de las agencias internacionales de cooperación internacional (GIZ, AECID, AID, JICA, Cooperación Sueca, DISOP de Bélgica, entre otros) (MSPAS, 2011, pág. 3).

Tipo 3. Un subsistema comunitario de prestación de servicios de salud con medicina indígena maya y de otros sistemas alternativos como la acupuntura china, sanación divina, etc. (MSPAS, 2011, pág. 3).

37

Al respecto, la Universidad Rafael Landívar presentó una publicación en donde se establece la importancia de reconocer los servicios de salud, comunitarios, no sólo para Guatemala sino para otros países con características pluriculturales similares.

Se señala que la medicina química tiene mejores resultados pero en el tratamiento de urgencias, ya que se concentra en los síntomas y no en las causas proponiendo tratamientos invasivos que crean un ciclo entre medicamento y enfermedad. Mientras el medicamento cura una enfermedad predispone al organismo a nuevas enfermedades que deberán ser tratadas con otros medicamentos. En cambio la medicina comunitaria busca la causa de las enfermedades tratando de evitar los efectos secundarios

El estudio afirma que “El sistema de medicina tradicional comunitario ha sobrevivido con los servicios de los Chamanes, los curanderos, los hueseros, los sobadores, los ancianos y las comadronas, quienes desde la sabiduría de la cultura maya utilizan consejos, rituales, baños, plantas medicinales y productos animales y minerales para solucionar sus problemas de salud, teniendo un buen resultado en enfermedades difíciles como el estrés.

Aunque ignorado y muy poco tomado en cuenta desde la cultura occidental, hay esfuerzos de lograr que tanto el sistema médico occidental como el servicio médico maya puedan convivir en mutuo respeto y entendimiento con acciones conjuntas” (Cotton, 2004, pág. 4).

A pesar de lo anotado y las intenciones del MSPAS por la integración de este subsistema en las estadísticas de salud, su identificación plena requiere amplios esfuerzos de investigación.

En resumen el sistema de salud de Guatemala mantiene el esquema de flujos de financiamiento que se puede sintetizar en la figura siguiente.

38

Figura 6. Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala: esquema del flujo de fondos en el Sistema de Salud.

MSPAS (1.2.1) MINDEF (1.2.2) MINGOB (1.2.3) IGSS (1.2.4) Municipalidades (1.2.5) USAC (1.2.6) MINEDUC (1.2.7) Resto de Gobierno (1.2.8)

Administración (1.4.1) Prevención (1.4.2) Servicios auxiliares

(1.4.5) Infraestructura (1.4.6)

Productos farmacéuticos (1.5.3)

Resto de insumos (1.5.5)

Gasto de bolsillo (2.a.1.1)

Consumo intermedio de las empresas no financieras (2.a.1.2)

Pagos de la siniestralidad de los

seguros médicos (2.a1.3)

Ingresos propios (2.b.1.1) Rentas de capital (2.b.1.2) Gasto de bolsillo (3.1.1)

Hogares (2.a.2.1) Empresas (2.a.2.2) Aseguradoras (2.a.2.3) ISFLSH (2.b.2.1) Universidades

(2.b.2.2)

Hueseros (3.3.1) Sobadores (3.3.2) Comadronas (3.3.3)

Centros naturistas (3.3.4)

De acupuntura (3.3.5) Espiritistas (3.3.6)

Administración (2.a.4.1)

Todas las funciones de salud (2.a.4.2)

Servicios auxiliares (2.a.4.3)

Administración (2.b.4.1)

Asistencia curativa y de rehabilitación y enfermería de

larga duración (2.b.4.2)

Recursos humanos (2.5.1)

Excedente de operación (2.5.2)

Productos farmacéuticos (2.5.3)

Equipo médico y quirúrgico (2.5.4) Resto de insumos (2.5.5) Recursos humanos

(3.5.1)

Productos farmacéuticos

(3.5.2)

Excedente de operación

(3.5.3)

Fuente: MSPAS/SIGSA. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud de Guatemala, INFESM 2015.

Proveedores (2.a.3) Proveedores (2.b.3) Proveedores (3.3)

Hospitales (2.a.3.1) Sanatorios (2.a.3.2) Casas de salud (2.a.3.3) Clínicas (2.b.3.1) Consultorios (2.b.3.2)

Costo de factores (2.5)

Funciones de salud (2.a.4) Funciones de salud (2.b.4) Funciones de salud (3.4)

Asistencia curativa y de rehabilitación (3.4.1)

Costo de factores (3.5)

Agentes de financiación (2.a.2) Agentes de financiación (2.b.2) Agentes de financiación (3.2)

Hogares (3.2.1)

Subsistema privado de prestación de servicios de salud (2) Subsistema Comunitario de prestación de servicios de salud (3)

Lucrativo (2.a) No lucrativo (2.b)

Fuentes de financiación (2.a.1) Fuentes de financiación (2.b.1) Fuentes de financiación (3.1)

Permutas (3.1.2)

Funciones de salud (1.4)

Asistencia curativa y de rehabilitación (1.4.3) Enfermería de larga duración (1.4.4)

Costo de factores (1.5)

Recursos humanos (1.5.1) Excedente de operación (1.5.2) Equipo médico y quirúrgico (1.5.4)

Agentes de financiación (1.2)

Proveedores (1.3)

Hospitales (1.3.1) Centros de Salud (1.3.2)

Puestos de Salud (1.3.3) Consultorios (1.3.4) Salas anexas (1.3.5) Centros de

convergencia (1.3.6) Clínicas (1.3.7) Salas de atención (1.3.8)

Subsistema público de prestación de servicios de salud (1)

Fuentes de financiación (1.1)

Fondos públicos (1.1.1) Recursos externos (1.1.2) Fondos de la seguridad social (1.1.3)

39

En el subsistema público existen tres fuentes de financiamiento: fondos públicos, recursos externos y fondos de la seguridad social.

Los fondos públicos provienen específicamente de los impuestos; de los ingresos corrientes por la venta de servicios gubernamentales, de los créditos y de las donaciones internas.

Los recursos externos provienen específicamente de préstamos y donaciones internacionales.

Aunque estos recursos se muestran en el flujo de fondos, en el cálculo de los gastos en salud, los préstamos no se incluyen como recursos externos por cuanto deben ser devueltos por el país contratante, más una tasa de interés pactada, por lo que se considera que el gasto en salud lo realizó el país con fondos internos.

Los fondos de la seguridad social provienen de cuatro fuentes: en primer lugar las contribuciones de los afiliados (cuota laboral), se adicionan las contribuciones patronales (cuota patronal), las transferencias de fondos públicos (aporte extraordinario de gobierno) y rentas de capital (que son intereses por ahorro e inversión). Nótese que el Gobierno traslada la cuota laboral y la cuota patronal (por tener a su cargo trabajadores afiliados), sin embargo, los aportes extraordinarios establecidos en el artículo 38 del Decreto 2-95 del Congreso, se mantienen como una deuda acumulada, ya que en algunos periodos de gobierno se traslada una parte y en otros periodos de gobierno no se traslada nada, esto en función de decisiones de priorización del gasto público.

Los fondos públicos para la prestación de servicios de salud son administrados por agentes de financiación tales como el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el Ministerio de la Defensa, el Ministerio de Gobernación, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, las Municipalidades, la Universidad de San Carlos de Guatemala, el Ministerio de Educación y el Resto de Gobierno.

40

Los agentes de financiación toman la decisión de distribuir los fondos en montos diferenciados para cada uno de los proveedores de salud pública, siendo estos los hospitales, centros de salud, puestos de salud, consultorios, salas anexas, centros de convergencia, clínicas médicas y salas de atención médica.

Cada agente, tiene una cantidad diferente de proveedores, exceptuando el Resto de Gobierno que funciona a través de transferencias presupuestarias hacia los proveedores.

Los proveedores hacen uso de los fondos recibidos efectuando el gasto en salud, que se realiza priorizando las funciones de salud; una parte para administración, otra parte orientada a la prevención de la enfermedad, una parte destinada a la asistencia curativa y de rehabilitación y una parte dirigida a servicios de enfermería de larga duración; otra parte para los servicios auxiliares y una más para los gastos de infraestructura. Lo que se gasta en cada función de salud depende del costo de los factores, que se agrupan metodológicamente en recursos humanos, productos farmacéuticos, equipo médico y quirúrgico y en el caso de las ONG del PEC con un excedente de operación o ganancia.

Las fuentes de financiación del sector privado lucrativo provienen del gasto de bolsillo (gasto directo de los hogares), del consumo intermedio de las empresas no financieras y de los pagos de la siniestralidad de los seguros médicos.

El gasto de bolsillo se financia principalmente de los sueldos y salarios, el consumo intermedio de las empresas se paga de las ventas de sus mercancías y la siniestralidad de los seguros médicos se financia con las primas de seguro.

El financiamiento privado es administrado por agentes de financiación diversos; se incluyen los hogares, las empresas y las aseguradoras quienes trasladan los fondos a los proveedores de salud que pueden ser Hospitales, Sanatorios, y Casas de salud (esta última incluye la atención médica que se presta en el lugar de residencia del médico).

41

Las funciones de salud que son atendidas con este financiamiento privado y el costo de los factores funcionan de igual manera que el esquema público.

Las fuentes de financiación del sector privado no lucrativo provienen de ingresos propios (ventas de mercancías y servicios), así como de las rentas de capital (por ejemplo rifas, sorteos, loterías, donaciones, bingos y eventos de recaudación).

Los agentes de financiación son instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH) y universidades privadas. Estas instituciones trasladan los fondos a los proveedores que pueden ser clínicas médicas y consultorios de salud.

Las funciones de salud que son atendidas con este financiamiento privado no lucrativo y el costo de los factores funcionan de igual manera que el esquema público.

En el Subsistema Comunitario las fuentes de financiación pueden ser Gasto de bolsillo (principalmente sueldos y salarios) y Permutas (o transferencias en especie). Los agentes de financiación son únicamente los hogares quienes transfieren los fondos a los proveedores que son casas de sanación de hueseros, sobadores, comadronas, centros naturistas, centros de acupuntura y espiritistas.

En este caso el servicio de salud prestado se circunscribe a la asistencia curativa y de rehabilitación y los costos de los factores son recursos humanos, productos farmacéuticos y excedente de operación o ganancia.

Respecto del Subsistema comunitario, algunos datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida –ENCOVI- (INE, 2006) indican que gran proporción de la población pobre y extremadamente pobre utiliza algún tipo de asistencia comunitaria de salud (MSPAS, 2011, pág. 4).

• Un 48% de los menores de 6 años indígenas aún reciben atención de salud en su casa y un 47.8% de los menores de 6 años del total de habitantes del área rural, son atendidos bajo estas condiciones (INE, 2006).

42

• Las comadronas o parteras atendieron un 39.5% del total de partos en el país durante la encuesta (INE, 2006).

• Un 78.3% de todas las mujeres en edad fértil reportadas como pobres fueron atendidas por comadronas y un 21.7% de las no pobres también fueron atendidas por comadronas durante el periodo de la encuesta (INE, 2006).

Una ventaja de la atención comunitaria en el caso de las comadronas, tiene que ver con que ellas hablan el idioma y trabajan a cualquier hora.

Tal como se observa en el informe de la Encuesta Nacional de Salud Materna Infantil 2008-2009 la tendencia se mantiene, ya que el 67% de los partos en el área rural de Guatemala fueron atendidos por las comadronas.

En tal sentido la Ley para la Maternidad Saludable en el artículo 5 señala que para su reconocimiento estás deben ser “certificadas”, “calificadas” y “técnicamente competentes”, instrucción que no es totalmente avalada por las comunidades, quienes consideran el trabajo de la comadrona como una misión que incluso trasmite identidad cultural, ya que son reconocidas desde su nacimiento, aptitud atribuida a su nawal (espíritu protector), por lo tanto en su identificación no se consideran como prestadoras de un servicio público, inclusive no se consideran como parteras porque ejercen otras actividades: curadoras y sanadoras (ASECSA, 2014).

Según explica el doctor Daniel Frade, consultor de Salud Sexual-Reproductiva y Materna de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, y para la Organización Mundial de la Salud, OMS, Guatemala, las comadronas han desempeñado un rol fundamental en la atención de la mujer embarazada, al acompañarla en todo el proceso de gestación y lactancia, logrando de esta forma beneficiar a la familia.

43

Condiciones de pobreza que inciden en la cobertura de los servicios de salud En la esfera social, en el año 2000 la Asamblea de las Naciones Unidas adoptó la Declaración del Milenio, para la cual se establecieron ocho Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), que se planearon cumplir para el año 2015, y que son:

1) La erradicación de la pobreza extrema y el hambre;

2) Lograr la educación primaria universal;

3) Promover la igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres;

4) Reducir la mortalidad infantil;

5) Mejorar la salud materna;

6) Combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades;

7) Asegurar la sostenibilidad del medio ambiente; y

8) Fomentar una alianza mundial para el desarrollo; tres de los ocho objetivos tienen que ver con la mejora de la salud a nivel mundial (PNUD, 2011).

En Guatemala, durante el periodo 2000-2014 el ritmo de crecimiento económico fue lento, con crecientes flujos migratorios de población hacia las áreas urbanas y hacia otros países, reducción de las remesas, contracción de la agricultura, creciente inseguridad y violencia, y en términos generales se observó un deterioro de la calidad de vida de la población.

Las Políticas de Estado se orientaron al combate de la pobreza, al cumplimiento de los Acuerdos de paz, el logro de los ODM y la seguridad alimentaria y nutricional. De esta última la política fue formulada en el año 2000, le Ley fue aprobada en el año 2005 y las acciones fueron orientadas a la población materno-infantil en el programa “Pacto hambre cero” a partir del año 2012.

44

A pesar de eso, la meta de cubrir sólo municipios prioritarios con altos niveles de pobreza ha chocado con una infraestructura débil y una red de servicios de escaso alcance, lo que limita la cobertura.

La debilidad de la red de servicios tiene su historia. Según cita el PNUD en el Cuaderno 6 (Políticas de Salud de Guatemala, página 33), durante el período 1985-1990, se observaron esfuerzos de ampliación de los servicios y el equipamiento de centros de salud públicos, así como acciones para aumentar la población cubierta por el IGSS, particularmente en la costa sur del país (PDR, 1987a:46; PDR, 1097b:16).

En 1990, la red de servicios del MSPAS estaba constituida por 803 puestos de salud, 220 centros de salud (188 de tipo B) y 35 hospitales en la red de servicios públicos de salud (PDR, 1991:198).

A pesar que había existido un aumento leve, pero sostenido, de la infraestructura para ampliar la red de servicios en el primero y segundo niveles, este aumento no fue suficiente para aumentar proporcionalmente la cobertura de atención en la población, calculándose para 1990 una población sin cobertura del 60% (PDR, 1989a:15-16; Flores, 2008a:39, 79; OPS, 1998:292).

En la década de los noventa se construyeron los hospitales públicos de Escuintla, San Marcos y Quetzaltenango, y se elevaron de categoría 5 Centros de Salud tipo A, por lo que al año 2000 había un total de 43 hospitales.

En 1999, la red de servicios había crecido, contando con 860 puestos de salud, 281 centros de salud, incluyendo 3 clínicas periféricas, 7 maternidades cantonales, 5 centros de urgencias (MSPAS, 2006b:49); (MSPAS, 2005a:19, 20, 56).

Muchos de los puestos y centros de salud fueron remozados o construidos por el FIS y FONAPAZ, varios de éstos gestionados por los Consejos de Desarrollo municipales y departamentales. Debido a los daños causados por el huracán Mitch, en 1998, varios de los planteles debieron reconstruirse y rehabilitarse (IC 12151805).

45

Con esta historia, la debilidad de la ampliación de cobertura continuó en la estrategia del PEC, que trabajó con centros de convergencia sin infraestructura, ya que los mismos fueron situados en casas particulares y salones comunales prestados a los poblados cubiertos por el programa, estos centros cambiaban constantemente de ubicación (PNUD, 2011, pág. 33).

En la década 2000-2010 se observó un estancamiento en la cantidad de puestos de salud del MSPAS, aunque algunos ampliaron su horario de atención o pasaron a ser puestos fortalecidos por contar con un médico o enfermero graduado. El segundo nivel tuvo un pequeño crecimiento, con una llamativa diversificación cualitativa debido a la creación de nuevas modalidades de establecimientos y servicios como los CAP, CAIMI o CENAPA que renombraron a los centros de salud, dentro de la misma infraestructura.

Con estas modalidades se buscó ampliar la cobertura hacia la demanda de atención general y materno-infantil a partir de la ampliación de horarios y días de servicio. Esto requirió un aumento en la cantidad de personal y la necesidad de especializaciones médicas para nuevas atenciones, como la resolución quirúrgica de partos o la atención a víctimas de la violencia común (MSPAS/ UPSII, 2005:4).

El IGSS por su lado en la década de 1990 mantuvo 73 establecimientos y en la década del 2000 subió a 81 pero luego los redujo hasta 78.

En esta década el IGSS se inclinó a la reducción de puestos de salud para sustituir dichos establecimientos con contrataciones de servicios privados.

De acuerdo con el PNUD, los servicios de salud que muestran una mayor dinámica de crecimiento son los pertenecientes al sector privado (PNUD, 2011, pág. 35).

Los datos históricos de establecimientos públicos de salud, incluyendo el hospital militar y sus clínicas médicas, el hospital de la PNC y sus clínicas médicas, el IGSS y el MSPAS señalan una reducción de la capacidad de atención, lo cual se pone de manifiesto en la figura siguiente:

46

Figura 7. Establecimientos públicos de salud en Guatemala por cada 100,000 habitantes

Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud

Durante el periodo 1995-2014 se observa un detrimento acelerado de la capacidad de atención en los tres niveles, pero esa reducción es más dramática en la red hospitalaria, ya que al año 2014 existían 0.4 hospitales por cada 100,000 habitantes. Aunque la relación de este indicador puede parecer no tan pronunciada, la crisis hospitalaria reportada en los últimos meses tiene explicación en este comportamiento y en otro comportamiento asociado que refleja un incremento sustancial en la cantidad de consultas. En otras palabras, la población es mayor (en número y en edad) y se enferma más.

En el segundo nivel de atención seguimos con la media de dos establecimientos por cada cien mil habitantes durante todo el periodo y en el primer nivel de atención la capacidad se redujo de 8 a 7 establecimientos por cada cien mil habitantes.

Como se observa en la Figura 7, son los hospitales públicos los que se encuentran más cerca del colapso.

8.75

8.54

8.33

8.11

8.06

7.93

7.74

7.56

7.37

7.19

7.01

7.58

7.39

7.20

7.03

7.62

7.45

7.33

7.60

7.43

2.92

2.88

2.86

2.82

2.87

2.76

2.69

2.68

2.62

2.56

2.50

2.62

2.56

2.51

2.44

2.46

2.41

2.40

2.42

2.370.62

0.61

0.59

0.58

0.63

0.62

0.60

0.59

0.57

0.56

0.54

0.53

0.52

0.51

0.49

0.48

0.47

0.46

0.45

0.440.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

ESTA

BLEC

IMIE

NTO

S PÚ

BLIC

OS

AÑOS

Puestos de salud por cada 100,000 hab Centros de salud por cada 100,000 hab

Hospitales por cada 100,000 hab

47

Para ampliar esta información se presenta el cuadro siguiente.

Cuadro 7. República de Guatemala/MSPAS: Capacidad de atención de los hospitales al año 2013

Con la información del año 2013 se observa que el hospital de Jalapa se encuentra con una capacidad crítica, ya que está operando en 131% de su capacidad instalada, medida en días cama ocupados; asimismo, los hospitales de Totonicapán, Petén y Alta Verapaz señalaban su cercanía al punto de saturación, situación que debe contrastarse con el peso de la pobreza extrema en esos departamentos, ya que en donde existe mayor pobreza extrema, existirá también mayor demanda de servicios de salud.

Según la información de la ENCOVI 2011, la situación más crítica se encuentra en Alta Verapaz con una pobreza extrema de 38% de la población, seguida por Chiquimula con 28% y en ambos casos los hospitales están cerca del punto de saturación. Esto sin considerar que hay un porcentaje de población no atendida.

Capacidad instalada Capacidad utilizadaAlta Verapaz 3 105,485 99,599 94 37.7 35.3Baja Verapaz 1 27,375 24,984 91 23.6 14.5Chimaltenango 1 60,225 44,449 74 13.3 16.0Chiquimula 1 56,940 52,105 92 28.3 15.8El Progreso 1 20,440 18,088 88 4.1 5.8Escuintla 2 108,040 86,223 80 2.3 5.2Guatemala 7 1,039,885 854,274 82 0.7 7.5Huehuetenango 3 285,065 71,707 25 9.6 7.5Izabal 2 84,680 67,334 80 19.9 14.5Jalapa 1 29,200 38,229 131 18.4 12.5Jutiapa 1 68,255 50,737 74 13.0 9.8Petén 4 98,550 92,219 94 16.3 12.2Quetzaltenango 3 266,085 203,392 76 10.4 10.9Quiché 4 93,440 73,814 79 16.8 6.4Retalhuleu 1 60,590 48,534 80 12.7 14.0Sacatepéquez 2 129,940 119,512 92 3.9 11.1San Marcos 2 99,280 82,365 83 15.2 18.4Santa Rosa 1 83,950 68,487 82 11.2 9.1Sololá 1 27,740 25,930 93 18.0 12.9Suchitepéquez 1 53,655 41,291 77 22.6 21.2Totonicapán 1 34,310 32,695 95 21.0 9.6Zacapa 1 71,175 52,959 74 25.0 26.6Total general 44 2,904,305 2,248,927 77 13.3 12.2Fuente: MSPAS/SIGSA. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, año 2015. 1/ Encovi2011.

% Población no buscó atención

médica 1/Departamentos Hospitales D. C. O. % Demanda

efectiva% Población en

Pobreza extrema 1/

48

En la última columna del Cuadro 7 se anotó el porcentaje de la población departamental que según la ENCOVI 2011 necesitó los servicios de salud pero por razón de distancia y costos de transporte no los buscó, en ese sentido esta población prefirió estar en cama en su propio lugar de habitación. De haber asistido a demandar los servicios, los hospitales tendrían mayores complicaciones para la atención.

Las personas con demanda no atendida de servicios de salud públicos alcanzaron en total 1, 833,482 habitantes en el año 2013 y de los que sí fueron atendidos quedaron insatisfechos con el servicio el 37% de las personas (MSPAS, 2015, pág. 79).

En el Diagnóstico Nacional de Salud de 2012 se determinó que del total de la población que demanda servicios de salud en un año, al MSPAS asistieron el 49.6%, el IGSS atendió al 15.7%, el sector privado atendió al 34.3% y los ministerios de Gobernación y la Defensa atendieron únicamente al 0.4% de los demandantes.

Dicha población mantiene las siguientes características: un analfabetismo del 18%, una pobreza general de 56% y una pobreza extrema de 24% (MSPAS, 2012). Sin embargo, en ese año la población no atendida aún era de 13%.

La Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) realizada en el año 2011 por el INE, ubica la mayor pobreza extrema en los departamentos de Alta Verapaz, Chiquimula, Zacapa, Baja Verapaz, Suchitepéquez y Totonicapán, lugares en donde el 27% de sus respectivos habitantes carecen de ingresos para cubrir sus necesidades mínimas vitales.

Si se considera a la población pobre en general, además de los departamentos mencionados, la ENCOVI sitúa entre los departamentos con mayor pobreza general a Sololá, Quiché, San Marcos, Chimaltenango, Jalapa y Huehuetenango, en dichos lugares más del 50% de sus respectivas poblaciones está clasificada como pobres.

49

En ese sentido, la gratuidad de los servicios de salud, la reducción del gasto de bolsillo de los hogares y el incremento de la red de servicios en estos lugares, se percibe como una prioridad.

Al hacer inferencias, se puede establecer que el 13% de pobreza extrema en el país representa a 1,951,724 personas; si se considera atender a estas personas a nivel hospitalario una vez al año, con una capacidad instalada de 2.9 millones de D.C.O., la población en extrema pobreza estaría utilizando el 67% de los recursos de la red hospitalaria del MSPAS, lo que significa que se dispone únicamente del 33% de los recursos del MSPAS para la atención del 87% de la población que no está en pobreza extrema.

A esta situación hay que agregar la incapacidad de pagar servicios privados del 40.38% de la población que se encuentra en la clasificación de pobreza según la ENCOVI 2011, estado que alcanza a una población de 5, 909,904 personas que incluye al 45% de la población no indígena y al 55% de la población indígena (INE, 2013).

Estos datos, además de mostrar que la pobreza se encuentra generalizada entre la población indígena y la población no indígena, también muestran la necesidad de incrementar la oferta de servicios de salud públicos, sobre todo si se hace el análisis económico de la distribución de los recursos dentro de la población guatemalteca.

Dos son los indicadores que permiten medir la capacidad de la población para atender sus necesidades de salud, uno de ellos es el salario mínimo y otro el costo de la canasta básica de alimentos.

En el año 2013 el salario diario de la Población Económicamente Activa en el área rural y urbana se ubicó en 72.39 Quetzales y en el año 2014 el mismo alcanzó 76.01 Quetzales, pero sus gastos mínimos (medidos en el precio de los productos que integran la Canasta Básica de Alimentos) tuvieron el siguiente comportamiento:

50

Cuadro 8. República de Guatemala: Variación del precio de la Canasta Básica de Alimentos 2013-2014

Según el Cuadro 8 en ningún mes, la población que recibe el salario mínimo tuvo capacidad para costear la canasta básica de alimentos, situación que excluye la posibilidad de pagar por servicios de salud privados; tal situación no siempre fue así. En la Figura 8 se muestra que durante los años 2004-2007 el salario mínimo se situó sobre el costo de la Canasta Básica de Alimentos, esto se invirtió a partir del año 2010.

Figura 8. Guatemala: CBA y CBV comparada con el salario mínimo

Fuente: Revista Enfoque, Análisis de Situación. Año 7, No. 35, abril de 2015.

Año Mes Costo diario Costo mensual Variación mensual Variación interanual

2013 Septiembre 94.60 2,838.00 0.60 9.782013 Octubre 94.71 2,841.30 0.12 9.422013 Noviembre 96.55 2,896.50 1.94 11.022013 Diciembre 96.67 2,900.10 0.12 10.782014 Enero 97.41 2,922.30 0.77 10.722014 Febrero 97.65 2,929.50 0.25 8.802014 Marzo 98.17 2,945.10 0.53 8.132014 Abril 98.88 2,966.40 0.72 8.622014 Mayo 99.40 2,982.00 0.53 7.582014 Junio 100.41 3,012.30 1.02 6.482014 Julio 101.41 3,039.00 0.89 7.412014 Agosto 102.82 3,084.60 1.50 9.342014 Septiembre 104.12 3,123.60 1.26 10.06

Fuente: INE, Costo de la canasta básica alimentaria 2013-2014

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Los servicios de salud privados están incluidos en la Canasta Básica Vital, que incluye vestuario, vivienda y servicios. En este caso, como se observa en la Figura 8, en ningún año del periodo 1995-2014 la población que recibe el salario mínimo ha tenido capacidad para el pago de servicios de salud privados; de incurrir en estos gastos, si los mismos superan en el año 2013 los 837.84 Quetzales en un mes, o en el año 2014 los 909.39 Quetzales en un mismo mes calendario, el impacto en el presupuesto del hogar se cataloga como un gasto catastrófico, ya que por definición un hogar con gastos catastróficos por motivos de salud se define como todo aquel que se ve en la necesidad de destinar más del 30% de su capacidad de pago al financiamiento de la salud de sus miembros. En esta situación se encontraron en el año 2014 un total de 742,366 hogares.

Cuadro 9. República de Guatemala: Hogares con riesgo de gasto catastrófico en salud durante el año 2014

Area Urbana Area Rural TotalAlta Verapaz 18,001 113,788 131,789Baja Verapaz 8,880 15,938 24,818Chimaltenango 13,779 21,835 35,613Chiquimula 3,416 29,391 32,807El Progreso 323 2,033 2,356Escuintla 2,284 4,538 6,821Guatemala 3,571 11,440 15,011Huehuetenango 13,556 27,828 41,385Izabal 3,365 25,728 29,093Jalapa 6,420 15,739 22,159Jutiapa 5,534 15,057 20,591Petén 12,097 28,164 40,261Quetzaltenango 9,412 29,250 38,661Quiché 19,579 42,466 62,045Retalhuleu 5,840 9,793 15,633Sacatepéquez 1,589 7,675 9,264San Marcos 12,341 41,057 53,398Santa Rosa 4,697 10,490 15,187Sololá 20,084 13,921 34,005Suchitepéquez 13,914 32,793 46,707Totonicapán 17,821 25,577 43,398Zacapa 4,276 17,086 21,363

Total 200,779 541,588 742,366Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, 2015.

DepartamentoHogares en riesgo de gasto catastrófico

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Los hogares que viven en el área rural tienen aún más riesgo de incurrir en gastos catastróficos por la ausencia de servicios de salud públicos, debido a que también les afecta la ausencia de servicios de salud privados, los cuales por motivos de mercadeo se concentran en las áreas urbanas.

Al respecto cabe mencionar que el 51.5% de la población guatemalteca vive en áreas rurales y el 23% en el área metropolitana (INE, 2014).

Esto significa que el 51.5% de la población depende mayoritariamente de la red de servicios de salud públicos, situación que hay que considerar en los planes de gobierno.

Aunque la información anterior muestra la alta vulnerabilidad de la población que vive en el área rural, las políticas de salud no deben priorizar únicamente a dicha población, ya que también es importante considerar que en el área metropolitana existe una intensa y desordenada urbanización, la cual contribuye a que la población sea más vulnerable a riesgos, enfermedades transmisibles infecciosas y una transición epidemiológica hacia enfermedades crónicas degenerativas que sobrecargan la demanda de servicios de salud en la actualidad.

En el área rural una población con mayores tasas de desnutrición y mayor pobreza dificulta la mejora de los indicadores de salud pero en el área urbana las altas tasas de densidad poblacional incrementan el riesgo de transmisión de ciertas enfermedades.

Al respecto cabe mencionar que las primeras cuatro causas de morbilidad continúan siendo las infecciones respiratorias agudas, gastritis, parasitismo intestinal e infecciones de las vías urinarias, lo que representa el 75% del total de las consultas (MSPAS, 2012, pág. 22). En los menores de un año el 64% de las causas de enfermedad corresponden a las enfermedades del sistema respiratorio y del oído, el 19% a las infecciosas y parasitarias y el 8% a las enfermedades de la piel, siendo todas las anteriores prevenibles a través de mejorar las acciones relacionadas a la higiene, al hacinamiento, agua limpia y segura, red de drenajes y servicios básicos, entre otros (MSPAS, 2012, pág. 6).

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A pesar de que Guatemala es un país rico en recursos hídricos se determinó que el 90% de las fuentes superficiales se encuentran contaminadas, según el Perfil Ambiental de Guatemala (IARNA, 2012).

La contaminación hídrica es una de las causales que contribuye al incremento de la mortalidad infantil, específicamente por enfermedades gastrointestinales.

Cabe señalar que de acuerdo con el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales (MARN) solamente el 69% de hogares tiene acceso a agua domiciliar y únicamente el 36% tiene conexión a red de drenajes (Política Nacional de Sector de Agua Potable y saneamiento, 2012).

Estas determinantes señalan en qué áreas es necesario incrementar las inversiones (MSPAS, 2012, pág. 6).

Lo anterior no es fácil de lograr debido a la concentración de los recursos en todo el sistema de salud, que está dirigida a la red hospitalaria y no a la atención primaria de salud. En ese sentido, la prevención y la promoción se encuentran rezagadas.

También es importante destacar que el incremento de eventos crónicos degenerativos en el país (infartos agudos de miocardio, accidentes cerebro vasculares, diabetes mellitus y cirrosis hepática), plantean claramente la necesidad de promover tempranamente estilos de vida saludables, lo que exige una adecuada reorientación del gasto tanto público como privado (MSPAS, 2012, pág. 6).

La mayor dificultad para una adecuada reorientación del financiamiento se debe a que dentro del mismo territorio coexisten subsistemas de salud con diferentes modalidades de financiamiento, que van dirigidos a diferentes estratos de la población. Dichos servicios diferencian poder de pago, posición económica, clase social y tipo de inserción laboral.

En todo el territorio se tienen unidades de salud de la red de servicios no integradas, que no han dado la posibilidad de estandarizar los servicios, la calidad y la asignación de recursos.

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Lo anterior ha provocado, segregación y segmentación y en conjunto, ha dado como resultado la debilidad del sistema de salud guatemalteco. Los servicios de mayor complejidad se han concentrado en áreas urbanas en donde el porcentaje de la población asalariada es mayor y cuenta con un mejor acceso a los servicios de salud, situación que afecta a las poblaciones rurales más vulnerables (MSPAS, 2012, pág. 11).

En el tema de los recursos humanos una complicación radica en el hecho de que no existe una producción adecuada de profesionales de la salud en el país; las universidades del país no egresan a los profesionales necesarios.

La Universidad de San Carlos de Guatemala tiene una tasa de deserción aproximada de 81.46%, en las universidades privadas la deserción es de 40% y en las escuelas de enfermería la deserción se ubica en 15%. Es necesario anotar que las universidades del país necesitan corregir las causas de las altas tasas de deserción, revisar la calidad de la educación, lo que debe ampliarse hasta el nivel primario y secundario, de tal forma que se pueda asegurar una buena formación previa a optar por una carrera de las ciencias de la salud (MSPAS, 2012, pág. 16).

De acuerdo con lo establecido en el Manual de Medición y Monitoreo de indicadores de las metas regionales de Recursos Humanos para la Salud, elaborado por la Organización Panamericana de la Salud en el año 2011, los países de ALAC deberán contar al año 2015 con una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por cada 10,000 habitantes y el 40% de los médicos deben estar laborando a tiempo completo en la Atención Primaria de la Salud (OPS, 2011, pág. 3).

Esta meta fue establecida a partir del promedio para América Latina, que en el año 2008 se ubicó en 24.8 profesionales por cada 10,000 habitantes.

El manual también establece la meta de 4 enfermeras por cada médico laborando en salud. Lo que resume la meta en 5 médicos y 20 enfermeras por cada 10,000 habitantes. La dificultad para alcanzar estos indicadores estriban necesariamente en las debilidades del financiamiento público.

55

Financiamiento de la salud a nivel nacional

Hablar del financiamiento de la salud a nivel nacional significa establecer las fuentes que proveen los fondos que sirven en un país para cubrir los gastos en salud, tanto públicos como privados, incluyendo aquellos gastos administrativos y de organización del sistema.

El mecanismo de recaudación de los fondos públicos depende de los mecanismos para capturar los impuestos, ya sea directamente en las arcas nacionales o a través de fondos de previsión así como en la forma de pagar los servicios en el sector privado.

En un análisis simple del financiamiento de la salud entre países relacionados se puede observar lo siguiente:

Figura 9. Financiamiento de los sistemas de salud en países seleccionados

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database

Los datos marcan una gran diferencia entre el porcentaje del PIB que en Guatemala se asigna al financiamiento de la salud y lo asignado como porcentaje del PIB en el resto de países del istmo.

0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0

10.09.9 9.4

8.7 8.47.2 6.9

6.3 6.25.4

PORC

ENTA

JE D

EL P

IB

GASTO TOTAL EN SALUD, AÑO 2013

56

La Figura 9 permite evaluar el nivel de importancia que dentro del conjunto de acciones sociales se otorga a las necesidades de salud.

La Figura 9 también muestra la posición del gasto de salud como sistema, lo que incluye los sectores público y privado a través de todos los financistas y proveedores.

Se observa la relativa desventaja que el Sistema de Salud de Guatemala tiene con relación a los otros países que se comparan y esto podría tener explicación en los pocos recursos de los ciudadanos para hacer frente a sus necesidades de salud, lo que haría que en muchos casos no se busquen los bienes y servicios necesarios para recuperarse de una enfermedad.

Este extremo puede ser aclarado si en la comparación gráfica se incluyen únicamente los servicios públicos, tal como se observa a continuación.

Figura 10. Financiamiento público de los sistemas de salud en países seleccionados, año 2013

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database

Guatemala, financia los servicios de salud con un porcentaje del PIB menor a sus pares centroamericanos, inclusive comparada con México. Para estar al nivel de Honduras, Nicaragua y El Salvador, necesita un incremento presupuestario equivalente al 2% del PIB.

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0 7.4

4.9 4.6 4.5 4.33.4 3.2

2.4

0.7

PORC

ENTA

JE D

EL P

IB

57

En el año 2013 dicho incremento hubiese alcanzado un presupuesto devengado del sector público de 18,000 millones de Quetzales, lo cual representa un presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social en el orden de los 12,679 millones de Quetzales. Esto tomando en consideración que dentro del sector público se encuentran los servicios del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y los Hospitales Militar y de la Policía Nacional Civil, que no necesitan incrementar sus presupuestos en la misma magnitud que el mayor proveedor de servicios públicos.

Sin embargo, es importante señalar que un presupuesto comparable en el sector público, en los términos descritos, también implica no reducir el financiamiento privado, ya que la penúltima posición de los países del istmo la tiene Guatemala en función de la sumatoria del financiamiento de ambos sectores.

Tener la penúltima posición en materia del financiamiento de la salud, señala la dimensión del problema de salud que muchos guatemaltecos enfrentan al no tener acceso a los servicios públicos y al mismo tiempo carecer de financiamiento para la atención privada.

En ese sentido, incrementar el presupuesto público no debe ir únicamente en la línea de mejorar la prestación actual de la provisión pública sino en ampliar el acceso para aquella población que se encuentra fuera del sistema de salud.

También es oportuno señalar, tal como se verá más adelante, que en el país se están atendiendo en la práctica y en mayor proporción las necesidades de recuperación de la salud, en tanto que en otros países también tiene importancia financiar acciones para mantener la salud, objetivo que está representado en un financiamiento público mayor al financiamiento privado.

La Figura 11 muestra las diferencias del financiamiento privado como porcentaje del gasto total en salud para los países seleccionados, incluyendo Guatemala.

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Figura 11. Financiamiento privado de los sistemas de salud en países seleccionados

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database

Nótese que después de Haití, Guatemala es el país que asigna al sector privado la mayor carga del financiamiento de la salud y puede afirmarse que esta situación es más discriminativa en Guatemala que en Haití, por cuanto el financiamiento en Haití es proporcionalmente mayor en los seguros médicos privados que en el gasto de bolsillo (ver Figura 12).

Figura 12. Financiamiento de los hogares en los sistemas de salud de países seleccionados

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database

20.030.040.050.060.070.080.090.0

100.0 92.6

62.250.9 48.3 46.3

37.6 33.3 31.625.0

PORC

ENTA

JE D

EL G

TS

AÑO 2013

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0 51.845.1 44.1

40.0

29.7 28.4 26.2 24.9 23.3

PORC

ENTA

JE D

EL G

TS

AÑO 2013

59

Como puede observarse en la Figura 11, a pesar de que en Haití el financiamiento privado del sistema de salud es mayor, el gasto de bolsillo únicamente alcanza una participación de 29.7% del financiamiento total en salud, mientras que en Guatemala en el año 2013 los hogares tuvieron que financiar de forma directa el 51.8% del financiamiento para recuperar la salud, situación que no cambió durante el año 2014 (ver Figura 12).

Figura 13. Guatemala: Financiamiento del sistema de salud durante el año 2014

El gasto privado continúa siendo la principal fuente de financiación de los servicios de salud en el país, principalmente por parte de los hogares, quienes en el año 2014 aportaron el 52.2% del financiamiento total; el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social aportó el 18.7% del financiamiento, situándose en el segundo lugar y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social contribuyó con el 15.6% del financiamiento.

Estos son los 3 financistas principales del Sistema de Salud guatemalteco.

52.2

18.7

15.6

6.43.0 1.9 1.4 0.8

Hogares IGSS MSPAS ISFLSH Seguros privados Resto del Gob Munis Empresas

Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud. Septiembre de 2015.

Hogares

60

Hay un 6.4% del financiamiento a cargo de las Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH) y un 3% que proviene de los Seguros privados. Los programas de salud ejecutados por el resto del Gobierno, incluyendo los aportes del Ministerio de la Defensa y el Ministerio de Gobernación participan con un 1.9% del financiamiento, mientras que las municipalidades aportan el 1.4% y las empresas privadas aportan el 0.8% restante.

Con esta estructura, la aportación del sector privado es mayor, porque significó Q17, 964 millones, monto mayor al del sector público el cual aportó Q10, 844 millones para financiar el sistema de salud en el 2014.

La suma de ambos montos señala que el Sistema de Salud fue financiado en el 2014 con 28,807 millones de Quetzales. Este monto continúa la tendencia incremental que ha mantenido desde 1995.

El sistema de salud visto desde el esquema público movilizó los Q10, 844 millones de recursos de acuerdo con los flujos de financiamiento siguientes:

Figura 14. Guatemala: Flujo de fondos en el subsistema público de salud durante el año 2014

Q4,503 millones (1.2.1) Q91 millones (1.2.2) Q20 millones (1.2.3) Q5,393 (1.2.4) Q413 millones (1.2.5) Q37 millones (1.2.6) Q2 millones (1.2.7) Q385 millones (1.2.8)

Q746 millones (1.4.1) Q385 millones (1.4.2)Q636 millones

(1.4.5)Q564 millones (1.4.6)

Q2,803 millones (1.5.3) Q3,565 millones (1.5.5)

Funciones de salud (1.4)

Q8,457 millones (1.4.3) Q56 millones (1.4.4)

Costo de factores (1.5)

Q4,134 millones (1.5.1) Q73 millones (1.5.2) Q269 millones (1.5.4)

Agentes de financiación (1.2)

Proveedores (1.3)

Q4,451 millones (1.3.1) Q952 millones (1.3.2) Q899 millones (1.3.3)Q1825 millones

(1.3.4)Q127 millones (1.3.5) Q259 millones (1.3.6) Q28 millones (1.3.7) Q5 millones (1.3.8)

Subsistema público de prestación de servicios de salud (1)

Fuentes de financiación (1.1)

Q4,872 millones (1.1.1) Q579 millones (1.1.2) Q5,393 millones (1.1.3)

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El sector público aportó Q4, 872 millones a partir de fuentes internas, el resto del mundo aportó en el año 2014 un monto de 579 millones de Quetzales en tanto que los fondos de la seguridad social destinados a la prestación de servicios de salud alcanzaron un monto de Q5, 393 millones; dichas aportaciones fueron trasladadas a los agentes de financiación.

De esa cuenta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social administró 4,503 millones de Quetzales, el Ministerio de la Defensa administró 91 millones de Quetzales, el Ministerio de Gobernación administró 20 millones de Quetzales y el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social administró para la atención de la salud en el programa EMA Q5, 393 millones.

Las municipalidades en su conjunto administraron 413 millones de Quetzales para financiar personal de salud, clínicas médicas municipales, medicamentos y proyectos de infraestructura; asimismo la Universidad de San Carlos de Guatemala administró 37 millones de Quetzales para su distribución en clínicas de atención médica, odontológicas, evaluación médica de estudiantes de primer ingreso y jornadas médicas.

El Ministerio de Educación administró para equipo médico sanitario, medicamentos y servicios médicos de su personal en total 2 millones de Quetzales, mientras que el resto de gobierno administró para programas varios de salud un monto de Q385 millones, entre los que sobresalen los apoyos a los servicios de salud, atención de víctimas, enfermería de larga duración, infraestructura en salud, planificación familiar, medicamentos, equipo médico quirúrgico, servicios de laboratorio y clínicas médicas para su propio personal.

Esta información por estar a nivel agregado tiene aproximaciones, como por ejemplo 1.6 es 2.

Los proveedores de servicios de salud en las jurisdicciones respectivas de los agentes de financiación, recibieron fondos para la atención de los pacientes en las siguientes proporciones.

Los hospitales tuvieron una asignación de 4,451 millones de Quetzales, los centros de salud recibieron Q952 millones, y los puestos de salud recibieron un financiamiento de 899 millones de Quetzales.

62

Los consultorios recibieron Q1,825 millones, la salas anexas fueron financiadas con Q127 millones, los Centros de convergencia recibieron financiamiento por 259 millones de Quetzales, las clínicas médicas recibieron Q28 millones, y las salas de atención recibieron financiamiento por 5 millones de Quetzales. Estos montos se corresponden con la sumatoria de los fondos recibidos por todos los proveedores que se corresponden con la misma clasificación.

En lo referente al destino de los fondos recibidos por los proveedores del sector público en el año 2014 se estableció que hay dos destinos, uno de ellos se refiere a las funciones de salud (HC) y otro referido a las funciones relacionadas con la salud (HCR), en las primeras, la prevención fue financiada con 385 millones de Quetzales, la asistencia curativa y de rehabilitación recibió Q8, 457 millones y la enfermería de larga duración un monto de 56 millones de Quetzales.

En las funciones relacionadas con la salud, la administración de fondos y normas recibió un financiamiento de 746 millones de Quetzales, los servicios auxiliares, referidos a transporte, exámenes de laboratorio y exámenes de imagen recibieron un financiamiento de 636 millones de Quetzales; finalmente, los gastos en infraestructura fueron financiados con 564 millones de Quetzales. Estos últimos incluyen, construcciones nuevas, remodelaciones, remozamiento y áreas de acceso a los servicios de salud.

El monto total del financiamiento público, también puede clasificarse por factores de producción. En ese rubro los recursos humanos ocuparon la mayor asignación, aproximadamente el 38.1% del total del financiamiento, este porcentaje equivale a Q4, 134 millones, el excedente de operación que incluye el porcentaje autorizado para las Organizaciones No Gubernamentales que suscribieron convenios con el MSPAS, se ubicó en 73 millones de Quetzales, los productos farmacéuticos alcanzaron Q2, 803 millones mientras el equipo médico quirúrgico utilizó únicamente 269 millones de Quetzales.

El resto de insumos utilizados en la prestación de los servicios de salud recibieron un financiamiento de 3,565 millones de Quetzales.

63

Con el detalle presentado se completa el flujo de fondos públicos para la prestación de los servicios de salud a nivel nacional.

Como puede observarse, a pesar de que el Estado es garante de los derechos de salud y seguridad social de toda la ciudadanía, la naturaleza del modelo de atención pública de la salud no es universal ni eficiente. Esto se puede observar a partir de la desproporcionada estructura del financiamiento en prevención y promoción (3.5%) frente al financiamiento para la recuperación de la salud (78%) y sobre todo por el financiamiento a los hospitales (52%) frente al financiamiento de los puestos de salud (10%), estos últimos más cerca de la población.

En el subsistema privado, el financiamiento del año 2014 movilizó un total de 17,954 millones de Quetzales de acuerdo con los flujos de financiamiento siguientes:

Figura 15. Guatemala: Flujo de fondos en el subsistema privado de salud durante el año 2014

15,042 millones (2.a.1.1) Q216 millones (2.a.1.2) Q857 millones (2.a1.3) Q1,757 millones (2.b.1.1) Q92 millones (2.b.1.2)

Q15,042 millones (2.a.2.1) Q216 millones (2.a.2.2) Q857 millones (2.a.2.3) 1,848 millones (2.b.2.1) Q1 millón (2.b.2.2)

Q385 millones (2.a.4.1) Q15,111 millones (2.a.4.2) Q619 millones (2.a.4.3) Q571 millones (2.b.4.1) Q1,278 millones (2.b.4.2)

Q2,069 millones (2.5.1) Q5,453 millones (2.5.2) Q4,769 millones (2.5.3) Q356 millones (2.5.4) Q5,317 millones (2.5.5)

Fuente: MSPAS/SIGSA. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud de Guatemala, septiembre de 2015

Proveedores (2.a.3) Proveedores (2.b.3)

Subsistema privado de prestación de servicios de salud (2)

Lucrativo (2.a) No lucrativo (2.b)Fuentes de financiación (2.a.1) Fuentes de financiación (2.b.1)

Agentes de financiación (2.a.2) Agentes de financiación (2.b.2)

Costo de factores (2.5)

Q4,828 millones (2.a.3.1) Sanatorios (2.a.3.2) Casas de salud (2.a.3.3) Clínicas (2.b.3.1) Consultorios (2.b.3.2)

Funciones de salud (2.a.4) Funciones de salud (2.b.4)

64

Los hogares aportaron 15,042 millones de Quetzales al financiamiento de la salud a través del gasto de bolsillo (o pago directo de los hogares al proveedor), constituyéndose en el principal financista del subsistema privado.

El consumo intermedio de las empresas privadas no financieras, como parte de los costos de producción, aportó al financiamiento de la salud 216 millones de Quetzales, en tanto que el financiamiento para la siniestralidad de los seguros hizo una aportación de 857 millones de Quetzales al Subsistema. Al mismo tiempo, la Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares financiaron al Subsistema con 1,757 millones de Quetzales provenientes de donaciones de instituciones y gobiernos extranjeros, del excedente de explotación bruto del año anterior, de la venta de bienes y de las inversiones financieras.

Las rentas de capital de estas instituciones alcanzaron 92 millones de Quetzales.

El total de las fuentes privadas aportó 17,954 millones que fueron trasladados a los agentes de financiación.

Los hogares como responsables de hacer el gasto de bolsillo funcionan como agentes del financiamiento antes descrito, por lo que financiaron la totalidad del gasto de bolsillo; las empresas no financieras (que producen bienes) administraron para los servicios de salud los 216 millones de Quetzales contabilizados, realizando para el efecto la contratación de médicos y enfermeras, así como medicamentos y equipo médico quirúrgico para ser utilizados en las clínicas médicas de personal en sus respectivas plantas de producción.

Las compañías aseguradoras fueron las encargadas de administrar los 857 millones de Quetzales de la siniestralidad de los seguros médicos de consulta externa y hospitalización, asimismo, las ISFLSH y las Universidades Privadas administraron lo correspondiente para las atenciones de salud del público en general.

En el sector privado aún está pendiente de investigación la forma en que los recursos son distribuidos a los proveedores.

65

En efecto, en el sector privado únicamente se tiene información financiera del funcionamiento de la red de hospitales privados que realizan intervenciones quirúrgicas y otras acciones que incluyen necesariamente internar a los pacientes y su respectiva consulta externa. Estos hospitales en el año 2014 recibieron una asignación financiera de Q4, 828 millones de Quetzales.

Es necesario realizar acciones de campo para establecer la forma de operar de las clínicas particulares y de aquellos establecimientos de mayor alcance que no tienen opción de internar a los pacientes, para hacer la relación financiera en función de la cantidad de pacientes atendidos.

En lo que respecta a las funciones de salud se puede observar que los procesos de administración en el sector privado recibieron un financiamiento de 385 millones de Quetzales.

Los servicios auxiliares que apoyan con el traslado de pacientes, exámenes de laboratorio y de imagen fueron financiados con 619 millones de Quetzales en el año 2014, en tanto que el resto de funciones de salud, referidas a la asistencia curativa, de rehabilitación y enfermería de larga duración recibieron un financiamiento de 15,111 millones de Quetzales.

Las instituciones sin fines de lucro recibieron para administración 571 millones de Quetzales, y utilizaron para las funciones de salud Q1, 278 millones.

En relación con el costo de factores en el subsistema privado, se contabilizaron 2,069 millones de Quetzales para el pago de recursos humanos, y un excedente de operación (incluyendo las ISFLSH) de 4,769 millones.

Este excedente contiene todas las formas de ganancia, ya sea como ingreso mixto para los negocios individuales o como beneficios de las compañías que contratan trabajo asalariado.

Los productos farmacéuticos fueron financiados con Q4, 769 millones y el equipo médico quirúrgico en este subsistema privado de servicios de salud, alcanzó un financiamiento de 356 millones de Quetzales.

66

El resto de insumos para la prestación de servicios de salud privados alcanzó un financiamiento de 5,317 millones de Quetzales con lo que finaliza el registro de los flujos de fondos en el subsistema privado para un mismo año.

Para hacer posible una calificación del financiamiento es necesario evaluar el comportamiento histórico del mismo, lo que se presenta a continuación.

Cuadro 10. República de Guatemala: evolución del financiamiento en salud periodo 1995-2014

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

El financiamiento de la salud a nivel nacional ha mantenido un comportamiento incremental en toda su historia, pero dicho incremento fue más pronunciado en el periodo 1998- 2001. En cambio en términos del PIB mantuvo un acomodamiento durante el periodo 1995-1998 en una media del 4% del PIB, lo que se repite en el periodo 2001-2009 con una media del 6.8% del PIB.

Año Financiamiento Total Porcentaje Total/PIB1995 3,337.3 3.91996 3,681.2 3.91997 4,340.6 4.01998 4,787.7 3.91999 5,799.8 4.32000 7,864.2 5.32001 9,933.7 6.82002 10,898.7 6.72003 11,981.4 6.92004 12,898.6 6.82005 14,103.7 6.82006 16,254.2 7.12007 17,946.2 6.92008 19,672.0 6.62009 20,904.1 6.82010 22,112.1 6.62011 23,313.8 6.32012 24,983.4 6.32013 26,640.0 6.32014 28,807.3 6.3

67

A partir de 1999 se reforma el sistema de salud y como consecuencia el financiamiento del sector se eleva significativamente.

De acuerdo a su historia, dicho financiamiento se ubicó en 28,807 millones de Quetzales para el 2014; un 6.3% del PIB.

Ahora bien, se debe tener cuidado en el análisis, ya que si bien el peso del financiamiento en salud sobre la producción nacional había alcanzado 7.1% del PIB en 2006, y tiende a la baja en los años posteriores, estos cambios se deben al crecimiento de la economía, cuya variación fue superior al incremento del financiamiento en salud y no como resultado de mejores inversiones.

Para explicar los incrementos del financiamiento se debe considerar que las necesidades se satisfacen a precios de mercado y el incremento en el precio de los insumos utilizados en la prestación de los servicios de salud, tiene una fuerte influencia en el comportamiento incremental del financiamiento (precios y tipo de cambio).

Entonces, lo que estos datos muestran es que en el sistema de salud (público y privado) se financiaban 28 Quetzales mensuales por persona en 1995 y que ahora los mismos servicios deben ser financiados con 152 Quetzales por persona a precios corrientes.

Hay que recordar que los precios corrientes son los que se utilizan en las transacciones de mercado y por lo tanto incluyen las modificaciones que se dan a los precios como consecuencia de la inflación.

Si se hace un análisis per cápita del gasto en salud, considerando la inflación y las variaciones en el tipo de cambio y se dejan constantes los precios a un año base, es posible establecer la verdadera tendencia del financiamiento de la salud.

Los resultados de este análisis se muestran en la figura siguiente.

68

Figura 16. Guatemala: evolución per cápita del financiamiento en salud periodo 1995-2014

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

Los datos muestran que durante el periodo 2001-2007 la recuperación de la salud en el país era cada año más onerosa, en tanto que durante el periodo 2008-2011 el sistema de salud en su conjunto fue beneficiado con menores costos de atención.

Lo anterior tiene influencia de lo establecido en el Acuerdo Gubernativo 295-2008 que establece la gratuidad de los servicios de salud en la atención externa, de emergencia y hospitalaria a nivel nacional en el sector público.

El texto del artículo 1 establece: Es prohibido que el personal médico, paramédico y administrativo de los hospitales nacionales, hospitales generales, hospitales regionales, centros de salud y puestos de salud, requieran, soliciten, sugieran, acepten, autoricen o reciban cualquier pago o contribución proveniente de los pacientes, familiares o encargados, sin excepción.

2001 2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Gasto percápita 865.38 870.17 884.19 892.78 956.14 961.45 939.72 940.89 923.29 887.76 897.79 902.92 928.24

800

820

840

860

880

900

920

940

960

980Q

uetz

ales

con

stan

tes

GASTO EN SALUD PERCÁPITA

69

Si bien, el Acuerdo Gubernativo logró un incremento en la cantidad de personas que demandaron servicios de salud en el periodo, lo que provocó el colapso de la red de servicios públicos y principalmente de los hospitales, que en su totalidad no estaban en capacidad de atender una demanda ampliada también, como mecanismo de mercado, logró que el sector privado actuara en función de mantener sus niveles de ventas de servicios de salud, promoviendo acciones de mercadeo que incluyeron una mejora en los precios, lo que explica el descenso de los costos per cápita.

Nótese también, que la nueva tendencia 2012-2014 es al alza, esto tiene influencia de las publicaciones de prensa que señalan la precariedad de los servicios públicos, lo que provoca el efecto inverso, es decir un incremento en los costos de recuperación de la salud.

Cuadro 11. República de Guatemala: fuentes del financiamiento en salud periodo 1995-2014

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

Año Fondos públicos Financiamiento privado Financiamiento Total

1995 1,335.5 2,001.8 3,337.31996 1,407.4 2,273.8 3,681.21997 1,782.4 2,558.2 4,340.61998 2,093.4 2,694.3 4,787.71999 2,465.7 3,334.1 5,799.82000 2,854.5 5,009.7 7,864.22001 3,182.6 6,751.0 9,933.72002 3,456.4 7,442.3 10,898.72003 3,917.3 8,064.1 11,981.42004 4,168.0 8,730.5 12,898.62005 4,470.2 9,633.5 14,103.72006 5,491.5 10,762.6 16,254.22007 5,937.2 12,009.0 17,946.22008 6,863.6 12,808.4 19,672.02009 7,751.5 13,152.6 20,904.12010 7,912.6 14,199.5 22,112.12011 7,988.4 15,325.4 23,313.82012 8,477.7 16,505.7 24,983.42013 9,824.1 16,815.9 26,640.02014 10,843.9 17,963.4 28,807.3

70

El financiamiento de la salud a nivel nacional tiene únicamente dos fuentes, el sector público y el sector privado.

El financiamiento externo se encuentra incluido en el presupuesto público o en el financiamiento privado, por cuanto toma la forma de préstamos o donaciones.

En ese sentido se observa que el monto privado continúa siendo la principal fuente de recursos en el sector salud a nivel nacional. La distancia que el financiamiento privado tiene respecto del financiamiento público fue en el año 2014 de 7,119 millones de Quetzales.

Merece atención el cambio de pendiente en la tendencia del financiamiento privado, que se da a partir del año 1999. Se nota que a partir de ese año las políticas en materia de salud posibilitaron una mayor distancia entre estos dos tipos de financiamiento.

Cuando se llega al año 2014 el financiamiento privado alcanzó 17,963 millones de Quetzales y su variación respecto del año 2013 fue mayor a mil millones.

El repunte de los fondos del sector público en el año 2012 respecto de lo reportado en el año 2011 y su aceleración al año 2014 ha logrado reducir la distancia con los fondos privados.

Este efecto se debió al incremento en el presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, aunque el efecto se redujo debido a un acomodamiento de recursos en las asignaciones presupuestarias del Seguro Social y también debido a una reducción de las asignaciones públicas en las otras entidades financistas, específicamente del Gobierno Central y de las municipalidades.

Esto significa que si el Ministerio de Salud hace 10,000 nuevas contrataciones de médicos, estas personas renunciarán de los otros sectores para trasladarse al Ministerio de Salud.

71

Evolución del financiamiento público en salud Si se mide como porcentaje del PIB, el financiamiento en salud del sector público ha mantenido un comportamiento alcista; más llamativo en los años 2012-2014, sobre todo porque del 2009 al 2011 el financiamiento público se mantuvo invariante. Este comportamiento se observa en el Cuadro 12.

Cuadro 12. República de Guatemala: Evolución del financiamiento público en salud.

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

Del 2005 al 2009 también se registraron tendencias incrementales similares pero los orígenes de dichos cambios fueron diferentes.

En el año 2005 el incremento se originó específicamente en el renglón de las Secretarías del Ejecutivo, las intervenciones realizadas por el Fondo Nacional para la Paz y el apoyo en infraestructura del Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda, así como un aporte menor pero incremental del Ministerio de la Defensa.

El incremento en el año 2012 es responsabilidad del presupuesto del MSPAS, lo que elevó el gasto público en salud.

Año Porcentaje Total/PIB Año Porcentaje

Total/PIB1995 1.6 2005 2.21996 1.5 2006 2.41997 1.7 2007 2.31998 1.7 2008 2.31999 1.8 2009 2.52000 1.9 2010 2.42001 2.2 2011 2.22002 2.1 2012 2.12003 2.3 2013 2.32004 2.2 2014 2.4

72

En el año 2014 el financiamiento público alcanzó 10,844 millones de Quetzales, el más alto de los presupuestos públicos de salud del periodo 1995-2014; sin embargo, parece que dicho incremento en el MSPAS motivó la reducción de las inversiones en este rubro para las otras entidades del Gobierno, lo que se observa al ver el dato del porcentaje del PIB que se mantiene muy cercano al 2.3% alcanzado en los años 2003, 2007, 2008 y 2013.

El único año en que el financiamiento público fue más representativo en términos de PIB fue el del año 2009 cuando alcanzó el 2.5% del PIB.

Esta información señala con claridad que una mejora en el financiamiento de la salud necesita estar acompañada de cambios en la producción de médicos, infraestructura y otros recursos, para que los incrementos no produzcan acomodo, como lo que ocurrió en el periodo que se analiza.

Agentes del financiamiento público en salud El financiamiento de la salud que proviene de fondos públicos está integrado por las aportaciones del Gobierno General y Municipal más las aportaciones del Seguro Social.

Durante el periodo 1995-2004 tanto el Seguro Social como el Gobierno General y municipal iban de la mano, pero a partir del año 2005 y hasta el año 2012 las tendencias cambiaron.

Los fondos públicos durante el periodo 2009-2011 registraron leves diferencias incrementales, lo que le dio a la tendencia una forma casi horizontal.

Obsérvese al respecto el Cuadro 13.

73

Cuadro 13. República de Guatemala: fuentes del financiamiento público en salud periodo 1995-2014

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

La tendencia cambia con el financiamiento asignado en el año 2012 y se hace más incremental en el año 2014 cuando el financiamiento del Gobierno General y municipal pasa de 5,106 millones de Quetzales a 5,451 millones.

A pesar de que el financiamiento del Gobierno General y municipal traía una tendencia a la baja desde el año 2009, debe considerarse que dichos fondos son mucho mayores al financiamiento que se obtiene del Seguro Social, que sólo en el año 2004 fue mayor al resto de fondos públicos.

Estos fondos de la Seguridad Social contribuyeron al financiamiento de la salud en el año 2014 con 5,393 millones de Quetzales cuyo monto es menor a la participación del Gobierno Central y municipal para el mismo año.

Año Seguridad Social

Gob. Gral y Municipal

Fondos Públicos

1995 610.8 724.7 1,335.51996 698.4 709.1 1,407.41997 850.2 932.3 1,782.41998 989.2 1,104.1 2,093.41999 1,140.7 1,325.0 2,465.72000 1,345.2 1,509.4 2,854.52001 1,492.5 1,690.1 3,182.62002 1,767.2 1,689.3 3,456.42003 1,968.5 1,948.9 3,917.32004 2,175.8 1,992.2 4,168.02005 1,947.3 2,522.9 4,470.22006 2,203.6 3,288.0 5,491.52007 2,406.6 3,530.6 5,937.22008 2,805.3 4,058.3 6,863.62009 3,173.7 4,577.8 7,751.52010 3,357.2 4,555.4 7,912.62011 3,679.2 4,309.3 7,988.42012 4,191.1 4,286.6 8,477.72013 4,718.0 5,106.1 9,824.12014 5,392.8 5,451.1 10,843.9

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Es importante aclarar que el presupuesto del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSS- es mucho mayor, pero aquí sólo se considera el financiamiento que el IGSS asigna al Programa de Enfermedad, Maternidad y Accidentes y otros servicios específicos de salud, se excluye el financiamiento a los otros programas como el de Invalidez, Vejez y Sobrevivencia.

Tendencias del financiamiento municipal y Gobierno general El Gobierno General y Municipal financió la salud con una tendencia incremental desde 1995 hasta 2009, pero dicha tendencia cambió desde el año 2010 hasta el año 2012 en donde se asignaron 4,287 millones de Quetzales en contraposición a los 4,309 millones de Quetzales asignados en el 2011 y sobre todo un dato mucho menor a los 4,578 millones de Quetzales asignados en el año 2009.

En este mismo periodo 2009-2011 el presupuesto del MSPAS que se encuentra integrado como parte del Gobierno General registró una meseta, lo que también repercute en la tendencia a la baja.

La tendencia errática de este tipo de gasto durante toda su historia, depende de acciones independientes que realizan las 338 municipalidades que tienen un gobierno autónomo, así como lo programado en el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda para la ampliación y remodelación de centros y hospitales.

Las variaciones también dependen de las acciones del Ministerio de Educación en sus programas de prevención o las acciones específicas de las Secretarías y otras dependencias del Ejecutivo.

En el cuadro 14 es posible observar la tendencia general.

75

Cuadro 14. República de Guatemala: Tendencias del Financiamiento del Gobierno General y Municipal dirigido a la salud

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

La información da cuenta de que las instituciones del sector público no operan de manera coordinada, lo que se refleja en las tendencias del financiamiento a la salud.

Adicionalmente es importante observar que en el año 2014 a pesar del incremento en el financiamiento, la tendencia sigue siendo un 1.2% del PIB que ya se había alcanzado en el año 2005, lo que indica que todos los incrementos en el financiamiento no favorecen la prestación de servicios de salud, sino que responden al comportamiento de los precios de los insumos (ver porcentajes del PIB).

Año Gob Gral y Municipal

Porcentaje Total/PIB

1995 724.7 0.91996 709.1 0.71997 932.3 0.91998 1,104.1 0.91999 1,325.0 1.02000 1,509.4 1.02001 1,690.1 1.12002 1,689.3 1.02003 1,948.9 1.12004 1,992.2 1.02005 2,522.9 1.22006 3,288.0 1.42007 3,530.6 1.32008 4,058.3 1.42009 4,577.8 1.52010 4,555.4 1.42011 4,309.3 1.22012 4,286.6 1.12013 5,106.1 1.22014 5,451.1 1.2

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Agentes de financiamiento del gobierno general y municipal El MSPAS es el principal financista de los servicios de salud prestados en el Gobierno General. En este cuadro se refleja la diferencia sustancial entre los montos del financiamiento de otros actores.

Cuadro 15. República de Guatemala: agentes del financiamiento de Gobierno

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

En los años 2012-2014 el presupuesto del MSPAS se elevó considerablemente al pasar de 3,589 millones de Quetzales en 2011 a 4,503 millones en el año 2014 (devengados).

Año Resto de Gob y Munis MSPAS Gob Gral y

Municipal1995 138.4 586.3 724.71996 112.2 596.9 709.11997 157.6 774.6 932.31998 195.5 908.6 1,104.11999 176.2 1,148.8 1,325.02000 331.3 1,178.1 1,509.42001 250.7 1,439.4 1,690.12002 259.1 1,430.2 1,689.32003 388.5 1,560.4 1,948.92004 464.6 1,527.6 1,992.22005 810.9 1,712.0 2,522.92006 1,291.1 1,996.9 3,288.02007 1,174.4 2,356.1 3,530.62008 1,537.2 2,521.2 4,058.32009 1,603.0 2,974.8 4,577.82010 1,321.2 3,234.3 4,555.42011 719.9 3,589.4 4,309.32012 582.9 3,703.7 4,286.62013 696.3 4,409.7 5,106.12014 948.3 4,502.8 5,451.1

77

Se aclara que en un reporte del Sistema de Contabilidad Integrada del Ministerio de Finanzas Públicas (SICOIN) el monto de presupuesto del MSPAS será mayor, sin embargo, es importante aclarar que como financiamiento de la salud, no se consideran los recursos asignados a la asistencia social, por ejemplo la administración de los 4 cementerios asignados por el MSPAS o de las Escuelas de Formación de enfermería distribuidas en todo el país. Tampoco se considera gasto en salud aquel que se realiza al autorizar licencias para el expendio de alimentos o el etiquetado de productos.

A pesar de la tendencia incremental en el presupuesto del MSPAS, el gasto total del Gobierno Central fue influenciado por el comportamiento del gasto en salud del resto del gobierno y el gasto municipal en salud.

Como se observa en el Cuadro 15, a partir del 2009 el resto del gobierno y las municipalidades financiaron a la baja los servicios de salud, pasando de 1,603 millones de Quetzales en 2009 a 583 millones en 2012 con una leve recuperación en el año 2013 para alcanzar los Q948 millones en 2014.

Esta variación parece responder a una concentración del financiamiento de la salud en la entidad rectora (MSPAS) contrario a lo que podría considerarse un incremento presupuestario en el MSPAS.

El comportamiento se explica por la capacidad del sistema para reaccionar.

Las universidades no producen médicos a la velocidad requerida por un incremento de presupuesto, por lo tanto mayores contrataciones en el MSPAS significan renuncias en los otros contratistas de médicos.

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Evolución del financiamiento de la salud en el MSPAS El MSPAS como rector de la salud a nivel nacional además de ser financista de los servicios de salud públicos también debe regir el sistema. Sin embargo, como se observa en el Cuadro 16 la tendencia de sus aportaciones no ha sobrepasado el 1% del Producto Interno Bruto de Guatemala.

Cuadro 16. República de Guatemala: evolución del financiamiento del MSPAS

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

La meta a partir de la firma de los acuerdos de paz (año 1996), estuvo definida en los siguientes términos “El Gobierno se compromete a aumentar los recursos destinados a la salud”

Año MSPAS Porcentaje Total/PIB

1995 586.3 0.71996 596.9 0.61997 774.6 0.71998 908.6 0.71999 1,148.8 0.82000 1,178.1 0.82001 1,439.4 1.02002 1,430.2 0.92003 1,560.4 0.92004 1,527.6 0.82005 1,712.0 0.82006 1,996.9 0.92007 2,356.1 0.92008 2,521.2 0.92009 2,974.8 1.02010 3,234.3 1.02011 3,589.4 1.02012 3,703.7 0.92013 4,409.7 1.02014 4,502.8 1.0

79

“Como mínimo, el Gobierno se propone que el gasto público ejecutado en salud, en relación al producto interno bruto, para el año 2000, sea incrementado en 50% respeto del gasto ejecutado en 1995. Esta meta será revisada al alza en función de la evolución de la situación fiscal” (URL, 1996).

De acuerdo con la lectura real del compromiso, se observa que el financiamiento público en 1995 era de 1.56% del PIB y su incremento en 50% era alcanzar un financiamiento de 2.35% del PIB, monto que se alcanzó en el año 2006.

Sin embargo, en muchos escritos se interpreta que la meta sólo se refería al MSPAS, lo que significa que esta institución debió asignar un financiamiento en el año 2000 de 1.03% del PIB.

Esto se observa logrado en el transcurso de los años, pero la expresión “meta revisada al alza” podría interpretarse como la inclusión del crecimiento demográfico y la inflación, lo que hace necesario un análisis más profundo de la financiación.

Con los datos que se presentan es fácil comprender que el colapso de los servicios de salud recibe la influencia del crecimiento poblacional, de los precios, y el estancamiento de la red de servicios del Ministerio de Salud, en ese sentido, los incrementos planteados en los Acuerdos de Paz no responden al comportamiento de la demanda.

Tal situación amerita un análisis más profundo respecto de la estructura del sistema de servicios públicos de salud, ya que la forma más efectiva de mejorar el financiamiento de la salud por parte de la institución rectora sería la reducción de la demanda, medida en consultas por persona y media en personas atendidas. Esto se puede lograr reduciendo los eventos de enfermedad individual y que el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social incremente los servicios de atención a la Población Económicamente Activa, específicamente de la que labora en el sector formal pero con contratos 036, 081, 182, 183, 184, 185, 186, 188 y 189 que han sido excluidos del seguro social.

80

Financiamiento per cápita del MSPAS y de la Seguridad Social Con la intención de realizar un análisis más objetivo del financiamiento de la salud, se realizó una comparación de los valores per cápita del financiamiento del MSPAS y del IGSS; estos valores se presentan en la figura siguiente, en función de la población objetivo y a precios constantes para eliminar el efecto inflacionario.

Figura 17. Financiamiento per cápita MSPAS-IGSS. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

En el caso del IGSS se consideró el total de la población beneficiaria.

En el caso del MSPAS a la población nacional se le restó la población beneficiaria del IGSS.

En ese sentido se habla del financiamiento en función de las variables demográficas y de la inflación.

Como se observa, las aportaciones per cápita del MSPAS iniciaron la década del 2001 con asignaciones de 151.9 Quetzales constantes por persona y se llegó al año 2014 con asignaciones de 178.75 Quetzales.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014MSPAS 151.90 139.93 142.81 128.42 132.34 143.13 153.76 145.95 161.86 165.85 168.55 164.02 184.54 178.75IGSS 745.07 767.00 791.47 808.11 680.55 722.75 720.14 766.33 826.83 754.98 741.14 798.90 841.28 922.77

50.00

150.00

250.00

350.00

450.00

550.00

650.00

750.00

850.00

950.00

1050.00

Que

tzal

es c

onst

ante

s

República de GuatemalaEvolución del financiamiento público percápita de la salud durante el periodo 1995-2014

-Quetzales constantes del 2001-

81

Estos datos son Quetzales constantes por persona, y en 2014 equivalen a una asignación per cápita de 23.83 dólares de los Estados Unidos al año por habitante para prestar servicios de salud y 2 dólares mensuales por persona.

El Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud ha señalado que las necesidades mínimas de financiamiento público en salud se sitúan en $40 por habitante al año (OMS, 2001) lo que señala la brecha a cubrir.

Las asignaciones del IGSS en cambio son mayores. En el 2001 el IGSS asignaba por beneficiario un monto de 745.07 Quetzales anuales y al año 2014 dicho financiamiento se elevó a 922.77 Quetzales.

Además de observar fallas en la equidad, se esperaría que la población asegurada, en términos del financiamiento, esperara del IGSS un servicio con una calidad diferenciada. Pero la percepción ciudadana y específicamente de los asegurados es muy diferente. Se señala que las citas asignadas a los pacientes para la re-consulta son tan espaciadas que la mayoría de pacientes ya no acuden porque se curaron antes o porque buscaron otros servicios de salud capaces de atenderles en un tiempo menor. Se señala también que deben esperar en las banquetas, las colas para la atención son enormes, hay falta de medicamentos y el trato del personal es antipático.

Un reportaje realizado por periodistas de Prensa Libre, el 25 de junio de 2014 señaló que las principales quejas de los asegurados en otros departamentos fuera de la ciudad capital son: falta de espacio en el interior de los servicios, no entregan constancias, maltrato verbal, no entregan medicamento, soportan sol, polvo y lluvia antes de ser atendidos y sólo atienden hasta las 16 horas.

En la entrevista, Cecilia Aguirre, auxiliar de la PDH, indicó que hay muchas quejas por mala atención a personas que padecen enfermedades terminales, de la tercera edad y niños, por lo que ha abierto expedientes contra el IGSS por violación a los derechos humanos.

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Evolución del financiamiento de la salud en el Seguro Social La población del sector formal que integra la Población Económicamente Activa del país (PEA), recibe servicios de salud con proveedores financiados por el Seguro Social. Ya que el Seguro Social atiende también prestaciones por vejez, invalidez y sobrevivencia, en este apartado se tratará únicamente el financiamiento asignado para la recuperación de la salud. Dichos fondos se ubicaron en un 1.2% del PIB en el año 2014.

Cuadro 17. República de Guatemala: evolución del financiamiento en el IGSS

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

El cuadro refleja un comportamiento alcista en el rango 0.7 - 1.2, comparado con el Producto Interno Bruto.

Año IGSS Porcentaje Total/PIB

1995 610.8 0.71996 698.4 0.71997 850.2 0.81998 989.2 0.81999 1,140.7 0.82000 1,345.2 0.92001 1,492.5 1.02002 1,767.2 1.12003 1,968.5 1.12004 2,175.8 1.12005 1,947.3 0.92006 2,203.6 1.02007 2,406.6 0.92008 2,805.3 0.92009 3,173.7 1.02010 3,357.2 1.02011 3,679.2 1.02012 4,191.1 1.12013 4,718.0 1.12014 5,392.8 1.2

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Desde el año 2002 el IGSS había logrado financiar la salud a una tasa del 1.1% del PIB, indicador que se logró subir hasta el año 2014.

Parece ser que dicho financista actualiza el presupuesto en función de la variación de los precios.

Las funciones que el IGSS financia en salud están dividas en tres programas: Accidentes, Maternidad y Consulta externa (EMA).

Metodológicamente, el Sistema de Cuentas Nacionales de Salud o System of Health Accounts (SHA) no permite la inclusión de las prestaciones por invalidez, vejez y sobrevivencia como gasto en salud, ni las compensaciones por tiempo no laborado que forman parte de los programas del IGSS.

Por tal razón el financiamiento de la salud por parte del Seguro Social tiene un tratamiento previo y se considera únicamente el presupuesto devengado. En el año 2014 esta entidad alcanzó su punto más alto de financiamiento en salud al ejecutar un presupuesto de 5,393 millones de Quetzales devengados, lo que no incluye las inversiones del programa EMA que participan en el sector financiero nacional.

Las variaciones en la tendencia del 2005 al 2014 tienen influencia de los servicios contratados ya que el IGSS está pagando a proveedores privados la atención de pacientes en aquellos municipios cuya demanda de beneficiarios es baja.

Evolución del financiamiento privado de la salud El financiamiento privado de la salud para el año 2014 fue comparable con el 4% del Producto Interno Bruto de ese año. Su tendencia entre los años 2006 y 2014 en términos de PIB fue a la baja, al descender de 4.7% en 2006.

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En términos absolutos el financiamiento privado de la salud fue de 17,963 millones de Quetzales para el año 2014.

En el periodo 1995-2014 el gasto privado evolucionó de un porcentaje del 2.4% a un 4.0% del PIB, lo que se considera una carga muy alta para la población que es la principal financista de los gastos privados, pero insuficiente para atender las demandas de la población desde una visión de país.

Cuadro 18. República de Guatemala: gasto privado en salud.

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

La tendencia del financiamiento privado cambió a partir de 1999 y se reafirmó en un nuevo nivel en el año 2001, cuando pasó de 2.5 a 4.6% del PIB, esto como efecto de las políticas de reforma implementadas.

Año Financiamiento privado total

Porcentaje Total/PIB

1995 2,001.8 2.41996 2,273.8 2.41997 2,558.2 2.41998 2,694.3 2.21999 3,334.1 2.52000 5,009.7 3.32001 6,751.0 4.62002 7,442.3 4.62003 8,064.1 4.62004 8,730.5 4.62005 9,633.5 4.62006 10,762.6 4.72007 12,009.0 4.62008 12,808.4 4.32009 13,152.6 4.32010 14,199.5 4.32011 15,325.4 4.12012 16,505.7 4.22013 16,815.9 4.02014 17,963.4 4.0

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En este rubro participan los hogares, las empresas de seguros, las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (también conocidas como Organizaciones No Gubernamentales) y las firmas (también llamadas sociedades no financieras).

Estas últimas representan los montos que las empresas asignan para la salud de sus propios trabajadores, un monto adicional a las aportaciones patronales al Seguro Social, que puede erogarse para financiar clínicas médicas instaladas al interior de las mismas empresas.

La integración de los gastos privados se detalla en el siguiente apartado.

Agentes del financiamiento privado en salud Los hogares financiaron la salud en 2014 con 15 mil millones de Quetzales y una tendencia incremental que podría explicarse con el comportamiento de los precios. Sin embargo, es de considerar que la falta de una normativa que regule el precio de las atenciones privadas en salud, ya sea de consulta externa o de hospitalización, afecta el gasto de bolsillo de manera estratificada y limita el análisis con precios promedio.

Si se utiliza como variable determinante el precio de los insumos, se tendría que el gasto de bolsillo, que 1995 ameritó un monto de 1,850 millones de Quetzales, requeriría en el año 2013 un monto de 7,346 millones de Quetzales como producto de la inflación; sin embargo, como el gasto de bolsillo es mucho mayor, se evidencia un incremento en las erogaciones que no son explicadas por el comportamiento de los precios de las atenciones sino por otras variables.

La gratuidad de los servicios públicos decretada en 2008 no impactó más allá del año 2009 la tendencia incremental del gasto de bolsillo, lo que se observa a continuación.

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Cuadro 19. República de Guatemala: agentes del financiamiento de salud privado

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, enero de 2015

Los seguros privados de salud, divididos en seguros de enfermedad y de hospitalización, también muestran una tendencia al alza, esto se debe al incremento de la tasa de siniestralidad que en el año 2003 era de 25% y en 2014 cambió al 43%.

Las firmas, en los últimos años también han incrementado sus gastos en salud.

El financiamiento privado que no es directo de hogares se reúne en un monto total de 2,921 millones de Quetzales para el año 2014 y a pesar de ser tres financistas, no sobrepasan el 30% del financiamiento privado.

Esto significa que los pagos del 70% se realizan directamente al acceder a los servicios de salud, por eso se denomina gasto de bolsillo.

AñoSeguros priv.,

empresas y ONG

Gasto de bolsillo de los

hogares

Financiamiento privado total

1995 151.8 1,850.0 2,001.81996 173.8 2,100.0 2,273.81997 198.2 2,360.0 2,558.21998 204.3 2,490.0 2,694.31999 501.5 2,832.6 3,334.12000 530.3 4,479.4 5,009.72001 888.3 5,862.8 6,751.02002 1,039.0 6,403.3 7,442.32003 1,114.4 6,949.7 8,064.12004 1,266.4 7,464.2 8,730.52005 1,367.8 8,265.7 9,633.52006 1,445.0 9,317.7 10,762.62007 1,751.6 10,257.3 12,009.02008 1,880.2 10,928.2 12,808.42009 1,966.5 11,186.1 13,152.62010 2,124.7 12,074.8 14,199.52011 2,357.5 12,967.9 15,325.42012 2,659.6 13,846.1 16,505.72013 2,804.2 14,011.7 16,815.92014 2,921.3 15,042.1 17,963.4

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Gasto en salud medido a través de los proveedores Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

En el subsistema público el MSPAS tiene una participación muy importante ya que posee la infraestructura más grande para la provisión de los servicios de salud, con características de gratuidad y no discriminación.

En los acuerdos de paz se identificó una brecha muy grande entre las demandas de la población y la prestación de los servicios por parte de esta entidad.

La meta a partir de la firma de los acuerdos de paz (año 1996), era regionalizar los servicios de salud, así como implementar programas nacionales de salud integral para la mujer, lo cual implica el acceso a servicios apropiados de información, prevención y atención médica.

Se propuso abordar la salud como prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, así como incrementar en 50% el gasto ejecutado en 1995 (URL, 1996). Sin embargo, en esa oportunidad no se consideró que un número estático, no respondía al comportamiento del crecimiento de la demanda, ya que este es equivalente a su tasa de natalidad.

Al mismo tiempo, es importante considerar que el tema de la infraestructura es vital para la prestación de servicios de salud de calidad y por lo tanto la planificación de la red de servicios en función del crecimiento de la demanda amerita disponer de fondos presupuestarios que no se corresponden con el comportamiento normal de atención de los proveedores.

Al mejorarse la prestación de los servicios de salud y por consecuencia al reducir los índices de mortalidad, también se motiva un incremento en la demanda de servicios de salud para la población.

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Eso hace necesario un análisis más profundo del tipo de gasto que no se quedan sólo en el plano de la prestación de servicios de salud, sino que aborda otros temas, como el de la infraestructura.

Según se observa en el cuadro siguiente el tercer nivel de atención no ha tenido cambios significativos desde 1975. Cuadro 20. Red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala

En el año 1975, la red de servicios del MSPAS como proveedor tenía únicamente 559 establecimientos, el tercer nivel estaba constituido por 35 hospitales que a la fecha no han recibido el tratamiento de infraestructura que se hace necesario, lo que podría llevar al colapso de la red.

También hay que considerar que la modalidad para incrementar la red de servicios en muchos casos se ha realizado a través de la elevación de categoría de un servicio inferior, lo que señala que nuevos hospitales no significan edificios nuevos. En 1998 se tenían 38 centros de salud tipo “A” (con camas) y para el año 1999 estos centros se habían reducido a 32 debido a que 6 fueron elevados a la categoría de hospital.

Se sabe que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, comenzó a funcionar bajo ese nombre con las reformas a la Constitución del 11 de Marzo de 1945 y que a través del Acuerdo Gubernativo 71-75 del 3 de febrero de 1976 es reestructurado para dar cabida a veintidós áreas de salud y a la región metropolitana, que comprendía las áreas Guatemala Norte, Guatemala Sur y Área de Amatitlán (PNUD, 2002). Posteriormente, mediante el Acuerdo Gubernativo número 741-84 es estructurado nuevamente para dar cabida al SIAS, inicialmente Dirección General de Servicios de Salud, parte operativa del MSPAS.

Descripción 1975 1985 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2006 2010 2011 2012 2013 2014

Red de servicios 559 1,031 1,031 1,033 1,036 1,058 1,068 1,093 1,147 1,147 1,147 1,147 1,150 1,150 1,184 1,186 1,308 1,429 1,433 1,448 1,531 1,531

Puestos de salud existentes 435 780 780 782 785 803 803 819 857 857 852 850 848 845 860 867 966 1,076 1,079 1,088 1,158 1,158

Centros de salud B existentes 89 184 184 184 184 188 198 206 221 221 226 228 229 231 249 243 259 267 267 270 277 277

Centros de salud A existentes 0 32 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 37 38 32 33 40 43 44 46 52 52

Hospitales 35 35 35 35 35 35 35 36 36 36 36 36 36 36 43 43 43 43 43 44 44 44

Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

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La Constitución Política de la República de Guatemala, de 1985 en sus artículos 93, 94 y 95 confirma los servicios de salud como una función del Estado, y le atribuye a los servicios acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las complementarias pertinentes, para abordar la salud como un bienestar físico, mental y social denominado bien público. Estos alcances fueron legitimados en la Ley del Organismo Ejecutivo como una responsabilidad del MSPAS (Decreto 114-97) y en el Decreto 90-97 Código de Salud, fueron definidos en función de la rectoría del sector salud (artículo 8).

El Acuerdo Gubernativo No. 115-99, Reglamento Orgánico Interno del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, proporciona al MSPAS la estructura organizativa actual. No obstante, a pesar de los detalles jurídicos que son mayores a los expuestos, la entidad aún padece vacíos legales que no le permiten cumplir con su función rectora, principalmente porque jurídicamente debe enfrentar la autonomía del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, la autonomía de las municipalidades y de la Universidad de San Carlos de Guatemala, la discrecionalidad de las Organizaciones No Gubernamentales, la jurisdicción de los otros Ministerios con igual jerarquía dentro del Gobierno, incluyendo el RENAP y la disidencia del sector privado en cuanto a intereses se refiere.

Estos elementos jurídicos señalan la razón del por qué muchos de los logros en cuanto al reconocimiento del sector salud se han conseguido de buena fe y por acuerdos amistosos entre pares.

Las dificultades encontradas en el MSPAS para ejercer una adecuada rectoría del sector salud también han pasado por problemas internos y un flujo de información discontinuo entre sus mismas estructuras organizativas, sean estas áreas de salud, hospitales o direcciones, lo que se observa con soluciones favorables en los últimos años, así por ejemplo, la integración del gasto en salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha sido posible, gracias a la mejora en los registros contables del presupuesto Nacional.

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El Ministerio de Finanzas Públicas de Guatemala ha preparado documentos en su página web con los presupuestos ejecutados por cada institución de Gobierno desde el año 1995, lo que mejora notablemente el proceso de cálculo de las Cuentas Nacionales de Salud (MINFIN, 2015). Al extraer un reporte del Sistema de Contabilidad Integrado Nacional (SICOIN) por programas, se encuentra el detalle programático de la ejecución presupuestaria de esta institución, lo que se observa en el cuadro siguiente: Cuadro 21. República de Guatemala/MSPAS: Presupuesto total devengado según programas, en millones de Quetzales

Con la información precedente se hace posible la separación entre los gastos de Asistencia Social y los Gastos de Salud, como se presenta a continuación. Cuadro 22. República de Guatemala: cálculo del gasto en salud del MSPAS, en millones de Quetzales

Nótese que han sido separados los gastos de administración de los servicios de asistencia social, así como el costo de dichos servicios.

Los rubros que tienen signo positivo (+) se suman, los rubros que tienen singo negativo (-) no se consideran en la sumatoria de los gastos de salud.

Descripción 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Administración Institucional 85 75 92 156 198 239 201 161 165 172 196 217 251 204 245 224 224 636 152 166

Vigilancia Del Sistema De Salud 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 12 16 24 131 22 137 909 906

Desarrollo Del Recurso Humano 12 13 13 14 14 15 15 17 16 17 17 72 81 98 122 132 144 178 154 190

Acciones de prevención 22 24 32 18 18 9 21 17 22 16 21 15 201 245 104 22 1,394 1,225 1,045 1,097

Recuperación de la salud 487 502 619 740 943 946 1,209 1,244 1,368 1,356 1,487 1,729 1,980 2,102 2,638 2,891 1,886 1,740 2,180 2,205

Proyectos De Infraestructura De Salud 0 0 37 1 0 0 26 28 32 19 39 22 7 0 0 0 89 11 146 151

Partidas No Asignables 18 17 18 20 32 40 50 77 88 86 99 135 16 20 103 186 218 301 350 350

Total 625 630 811 950 1,205 1,249 1,523 1,544 1,691 1,665 1,859 2,236 2,548 2,685 3,236 3,587 3,977 4,228 4,935 5,066Fuente: SICOIN WEB y Presupuesto del MSPAS

República de Guatemala: Cálculo del gasto en salud del MSPAS, en millones de quetzalesDescripción 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Administración de los servicios de asistencia social

8.915 4.372 4.575 7.816 9.905 11.95 10.06 8.065 8.27 8.58 9.815 10.86 72.53 24.2 16.24 11.22 11.22 31.81 7.609 8.3

Servicios de asistencia social 18.1 16.56 18.21 20.3 32.07 40.1 50.3 76.7 87.6 86.2 98.8 135 16.2 19.88 103.2 186.1 217.5 301.1 349.7 350.5

( + )Administración del financiamiento de la salud

76.38 71.07 86.93 148.5 188.2 227 191.1 153.2 157.1 163 186.5 206.3 178.1 179.7 228.5 213.1 213.1 604.3 144.6 157.7

( + ) Vigilancia Del Sistema De Salud 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46.84 11.8 15.8 23.6 131.4 21.7 136.7 909 906.3( - ) Desarrollo Del Recurso Humano en 12.1 12.64 13.18 13.72 14.25 14.8 14.7 16.7 16.4 16.9 17.3 71.7 80.9 98 121.5 131.5 144 177.6 154.3 189.7( + ) Acciones de prevención 22.4 23.9 31.6 18.32 17.98 9.2 21.4 17.4 21.7 15.6 20.6 14.9 201.5 245.1 104.2 22.3 1394 1225 1045 1097( + ) Recuperación de la salud 487.1 501.5 619.3 740.4 942.7 945.6 1209 1244 1368 1356 1487 1729 1980 2102 2638 2891 1886 1740 2180 2205( + ) Proyectos De Infraestructura De Salud 0.45 0.4 36.8 1.454 0 0 26.3 27.9 32.3 18.6 39 21.6 6.6 0 0 0 88.8 11.25 145.9 151.3

( - )Programa de accecibilidad de medicamentos

0 0 0 0 0 3.654 8.237 11.95 18.47 25.46 20.77 21.97 22.02 21.36 19.91 23.48 14.63 13.29 14.17 14.35

Total 586 597 775 909 1,149 1,178 1,439 1,430 1,560 1,528 1,712 1,997 2,356 2,521 2,975 3,234 3,589 3,704 4,410 4,503Fuente: SICOIN WEB y Presupuesto del MSPAS

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El resultado de la sumatoria es el dato de las Cuentas Nacionales de Salud que se emplean en este documento. En las Cuentas Nacionales que elabora el Banco de Guatemala, es necesario excluir otros datos que para dicha metodología no son parte de los servicios de salud, como por ejemplo, la infraestructura en salud, las acciones de prevención y las acciones de vigilancia (SCN93, 2014, pág. 182), encontrar una coincidencia entre ambas metodologías fue importante para lograr la transparencia del dato y sobre todo para lograr información de actualidad. Esta afirmación se ejemplifica a continuación.

Cuadro 23. República de Guatemala: sincronización de datos entre MINFIN y BANGUAT

Como puede observarse, la coincidencia de la información es muy importante para poder contar con información actualizada, lo que hace posible presentar el dato de manera oportuna, a partir de la entidad que lo publique primero, danto oportunidad a mejores análisis.

Servicios de atención médica

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

IGSS (millones de Q) 1,255.5 1,409.3 1,576.5 1,699.1 1,752.3 1,917.1 1,966.6 2,351.1 2,643.0 2,916.3 3,102.7 3,699.1

MSPAS (millones de Q) 1,230.2 1,261.0 1,389.4 1,371.4 1,507.3 1,744.1 2,181.7 2,347.0 2,742.6 2,913.2 3,280.5 3,279.0

Total 2,485.7 2,670.3 2,965.9 3,070.5 3,259.6 3,661.2 4,148.3 4,698.1 5,385.6 5,829.5 6,383.2 6,978.1

Fuente: MINFIN-SICOIN WEB

BANGUAT: Cuadro de Oferta y Utilización, producto 59, oferta total (en millones de quetzales de cada año)Descripción 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 p/

Producción de las actividades relacionadas con la salud humana

6,492.4 6,979.5 7,756.3 8,291.7 8,989.6 10,133.0 11,399.7 12,615.5 13,830.5 15,063.7 16,396.9 17,817.8

Actividades de mercado 4,006.7 4,309.2 4,790.4 5,221.2 5,730.0 6,471.8 7,251.4 7,917.4 8,444.9 9,234.2 10,013.7 10,839.6

Actividades de no mercado 2,485.7 2,670.3 2,965.9 3,070.5 3,259.6 3,661.2 4,148.3 4,698.1 5,385.6 5,829.5 6,383.2 6,978.1Gasto MSPAS 1,230.2 1,261.0 1,389.4 1,371.4 1,507.3 1,744.1 2,181.7 2,347.0 2,742.6 2,913.2 3,280.5 3,279.0Gasto IGSS 1,255.5 1,409.3 1,576.5 1,699.1 1,752.3 1,917.1 1,966.6 2,351.1 2,643.0 2,916.3 3,102.7 3,699.1

Fuente: BANGUAT, SCN93 tomo II, página

Servicios de atención médica (millones de quetzales)Programa EMA 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Servicios de atención médica 1,255.5 1,409.3 1,576.5 1,699.1 1,752.3 1,917.1 1,966.6 2,351.1 2,643.0 2,916.3 3,102.7 3,699.1 4,090.2 4,555.1

Gastos de administración del programa EMA

233.3 357.9 392.0 476.7 195.0 284.0 336.0 337.0 361.6 359.2 395.5 213.7 485.3 588.6

Otros gastos 249.7 62.1 198.3 217.0 265.1 239.3 260.4 282.8 271.2 292.2 319.2 358.8 380.5 428.4

Infraestructura 3.7 0.0 0.0 0.0 0.0 2.3 104.0 115.5 162.3 73.2 172.7 266.5 134.9 246.2Total 1,492.5 1,767.2 1,968.5 2,175.8 1,947.3 2,203.5 2,406.6 2,803.5 3,166.9 3,348.6 3,670.9 4,179.3 4,710.4 5,389.9Fuente: Sicoin Web, Memorias de labores del IGSS y Boletines financieros

92

Integración del gasto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Figura 18. Integración del gasto del MSPAS. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

La línea punteada representa el gasto corriente y hasta el año 2004 era casi el 100% de los gastos del Ministerio de Salud.

Se observa en el tema del gasto de capital, que el presupuesto ejecutado del MSPAS es mínimo. En ese sentido, el crecimiento de la red de servicios se explica porque los puestos de salud se incrementan con infraestructura básica y una enfermera auxiliar, lo que no requiere de grandes inversiones.

Los puestos de salud suelen ser elevados a centros de salud y posteriormente a hospitales cuando los cambios no necesitan una erogación financiera alta.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014MSPAS 1,178 1,439 1,430 1,560 1,528 1,712 1,997 2,356 2,521 2,975 3,234 3,589 3,704 4,410 4,503Gasto corriente 1,160 1,413 1,402 1,528 1,503 1,633 1,881 2,257 2,438 2,885 3,084 3,478 3,635 4,198 4,245Gasto de capital 18 26 28 32 25 79 116 99 83 90 150 112 69 212 258

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaIntegración del gasto del Ministerio de Salud durante el periodo 2000-2014

-Millones de quetzales-

93

Cuando un hospital es construido por otras fuentes financieras, el MSPAS tiene problemas para asumir los costos de integración porque no posee presupuesto para absorber planillas, costos fijos, mantenimiento e insumos.

Al año 2014 únicamente se utilizaron para infraestructura 258 millones de Quetzales y como se observa en la línea punteada de la gráfica, el gasto corriente es el que mantiene la tendencia histórica de los gastos de salud del MSPAS.

Esta situación amerita una transformación de los programas de prevención, ya que no sólo es necesario intervenir en la prevención de las enfermedades sino también se debe prevenir una merma considerable en la capacidad instalada de la institución, para atender el incremento de la demanda.

El deterioro de la red de servicios del MSPAS se hace evidente en los medios de comunicación y en la evaluación social, porque las construcciones datan del año 1979 o anteriores (por lo menos en 35 hospitales) y se prevé una situación coyuntural en el corto plazo.

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

El IGSS, derivado de lo apuntado en la Constitución Política de la República de Guatemala, recauda las contribuciones de empresas y empleados para el funcionamiento del régimen de seguridad social (IGSS, 2009).

Con ese financiamiento, el Instituto protege a la población afiliada y beneficiarios contra contingencias ocasionadas por accidentes, enfermedad, maternidad, incapacidad temporal, invalidez, vejez, orfandad y viudez (IGSS, 2009).

Esto significa dos tipos de prestaciones: en salud y en dinero; por un lado consultas médicas (diagnóstico, tratamiento y medicamento), y por otro el pago de prestaciones económicas por suspensión médica.

94

Las prestaciones también se otorgan por haber completado los requisitos para obtener una pensión por vejez, invalidez o por sobrevivencia del cónyuge y los hijos menores de edad. Metodológicamente el gasto en salud se refiere únicamente a la prestación de servicios médicos sin incluir las prestaciones por suspensión médica. Las funciones del IGSS nacieron en 1946 por Decreto 295 del Congreso de la República. A partir de ese entonces, se ha caracterizado por tener el segundo lugar en el tema de la red de servicios públicos de salud. Cuadro 24. República de Guatemala: red de servicios del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

La red de servicios del IGSS tiene un comportamiento en general estático y en algunos casos con decremento. Desde la creación de las unidades integrales de adscripción en el año 2002, algunos servicios han funcionado de manera condicionada por la demanda; al reducirse la demanda hasta el nivel de los costos fijos el servicio tiende a eliminarse y en su lugar se ha implementado una unidad integral de adscripción, con la función de hacer una clasificación del tipo de demanda que plantea cada paciente para referirlo a un centro asistencial privado, al cual el IGSS le paga por paciente atendido y patología de la atención.

En ese sentido, la eliminación de puestos de salud va de la mano con la creación de las unidades integrales de adscripción. Esta modalidad ha posibilitado la ampliación de cobertura en otros departamentos en donde la red de servicios del IGSS estaba limitada. Sin embargo, en términos de infraestructura se nota un comportamiento inercial. Aunque se ha mejorado el tema de la inversión física a partir del año 2007, el impacto de esta inversión sobre la infraestructura total en la red de servicios del IGSS es muy bajo.

Descripción 1995 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2012 2013 2014

Unidades Integrales 31 59 59 58 52 42 42 43 43 43

Red de servicios 73 79 80 81 81 78 78 78 81 81 81

Puestos de Salud 16 16 16 16 16 13 12 11 11 11 11

Consultorios 30 36 37 38 38 38 39 40 43 43 43

Salas Anexas 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Hospitales 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

95

Integración del gasto del IGSS como proveedor de servicios de salud

Figura 19. IGSS: integración del gasto. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

Las inversiones del IGSS para mejorar la infraestructura de la red de servicios de salud han tenido movimientos incrementales a partir del año 2007.

El monto más alto se logró en 2014 con 348 millones de Quetzales. Sin embargo, como se observa en la tendencia general del gasto en salud, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social orienta la mayor proporción de su gasto al rubro de gasto corriente.

El gasto corriente del IGSS en el año 2014 fue de 5,045 millones de Quetzales, una cifra mayor a lo gastado en el año 2013 cuando alcanzó un gasto corriente de 4,551 millones de Quetzales y mayor a las cifras en el mismo rubro de los años anteriores.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014IGSS 1,345 1,493 1,767 1,968 2,176 1,947 2,204 2,407 2,805 3,174 3,357 3,679 4,191 4,718 5,393Gasto corriente 1,303 1,470 1,745 1,944 2,148 1,923 2,160 2,256 2,646 2,976 3,244 3,456 3,869 4,551 5,045Gasto de capital 43 22 22 25 27 24 44 150 160 198 113 223 322 167 348

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaIntegración del gasto de la seguridad social durante el periodo 2000-2014

-Millones de quetzales-

96

Durante el periodo comprendido del año 2000 al año 2014 el gasto corriente ha sido el principal rubro de gasto de los fondos de la seguridad social para la prestación de los servicios de salud a nivel nacional, lo que también debiera tender a un análisis precautorio sobre el tema del colapso de la infraestructura.

Desde el año 1995 a la fecha, el IGSS cuenta con 24 hospitales y sólo se ha incrementado en 13 consultorios, manteniendo un comportamiento precautorio.

A pesar de haber sido creado el 30 de octubre de 1946 mediante el Decreto Legislativo 295, Ley Orgánica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que aún se encuentra vigente y que establece la ruta de sus modificaciones hacia la atención de grupos mayores de población, de acuerdo con lo establecido en su Plan Estratégico 2013-2017 página 1, no se han dado las condiciones económicas, políticas y sociales, para llegar al concepto de seguridad social general.

Gasto privado en salud El gasto de bolsillo representa la mayor parte del gasto privado en salud y es utilizado en general para financiar la adquisición de productos farmacéuticos, artefactos médicos, equipo médico, servicios de consulta externa y servicios de hospitalización por parte de las familias.

En este financiamiento no se incluyen asignaciones a los productos de cuidado personal ni al pago de seguros médicos, rubros que se analizan por aparte.

El comportamiento del gasto en salud descrito tiene una marcada diferencia a partir del año 1999.

97

Figura 20. Gasto de salud de los hogares. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, enero de 2015

Según se observa, el gasto que más llama la atención es el que se refiere a los servicios de consulta externa, que en 1995 tenían una erogación de 325 millones de Quetzales, manteniéndose en un perfil bajo hasta el año 1999.

A partir del año 2000 los gastos que las familias hicieron en estos servicios cobraron importancia en la estructura del gasto de bolsillo y para el año 2014 los servicios de consulta externa se ubicaron en 5,776 millones de Quetzales constituyéndose en el principal rubro del gasto de salud de las familias.

Nótese que antes del año 2000 el mayor costo para la salud de las familias estaba constituido por el rubro de medicamentos, sin embargo entre el año 2000 y 2001 este gasto fue también superado por el costo de los servicios de hospitalización, el cual pasó de 578 millones de Quetzales a 4,827 millones para el año 2014.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Consulta externa 325 339 386 397 504 1432 1966 2197 2392 2588 2884 3347 3715 3952 4167 4558 4955 5372 5380 5776Hospitalización 578 664 749 790 901 1425 2010 2183 2341 2533 2698 3005 3263 3468 3557 3818 4052 4392 4497 4827Medicamentos 757 898 1126 1281 1331 1523 1698 1821 1995 2109 2415 2669 2951 3158 3116 3329 3565 3674 3802 4082Artefactos médicos 190 199 99 22 97 100 189 202 222 234 268 297 328 351 346 370 396 408 332 356

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaGasto de salud de los hogares durante el periodo 1995-2014

-Millones de quetzales-

98

Gasto de las sociedades no financieras y de las instituciones sin fines de lucro

Figura 21. Gasto de salud de las sociedades y las ISFLSH. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, enero de 2015

Las Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares en materia de salud han tenido un comportamiento incremental con aceleraciones en tres periodos, el primero que finaliza en el año 2002 cuando alcanzan un gasto total de 802.4 millones de Quetzales, luego de un periodo constante y vuelven a tener un repunte a partir del año 2005 que finaliza en el año 2008 cuando alcanzan a erogar 1,283.3 millones de Quetzales en servicios de salud, nuevamente a partir del año 2010 tienen un comportamiento incremental que finaliza en el año 2012 con 1,746.4 millones de Quetzales.

En 2014 gastaron Q1,848.6 millones. Las sociedades no financieras, principalmente las industrias alimenticias y las actividades de servicios, han incrementado sus gastos en salud al pasar de 70.9 millones en el año 2001 hasta alcanzar los 216.1 millones en el 2014.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ISFLSH 637.0 802.4 815.1 877.4 913.9 1,019.6 1,178.4 1,283.3 1,294.7 1,370.2 1,551.6 1,746.4 1,801.5 1848.6Seguros privados 180.4 165.1 209.6 296.5 352.7 316.4 396.4 457.8 522.7 587.5 619.1 726.6 810.2 856.6Sociedades 70.9 71.6 89.7 92.5 101.2 109.0 176.9 139.1 149.1 167.0 186.7 186.7 192.5 216.1

0.0

200.0

400.0

600.0

800.0

1,000.0

1,200.0

1,400.0

1,600.0

1,800.0

2,000.0

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaGasto de las sociedades y de las ISFLSH en salud durante el periodo 2001-2014

-Millones de quetzales-

99

Los seguros privados que financian servicios de hospitalización y consulta externa también han tenido un comportamiento incremental, exceptuando en el periodo 2005-2006 cuando pasaron de una erogación de 352.7 millones de Quetzales en 2005 a la baja con 316.4 millones para el año 2006, a partir de este año continuaron con incrementos hasta el 2014 en donde cubrieron 856 millones en la siniestralidad de salud.

Este subsector puede analizarse por separado, lo que se hace a continuación.

Evolución del financiamiento de los seguros privados de salud

Figura 22. Seguros privados en el sector salud. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

A partir del año 2001 se observa un comportamiento incremental en el pago de la siniestralidad de los seguros médicos.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Siniestralidad total 891 715 860 1,046 1,058 1,342 1,484 1,603 1,649 1,691 1,851 1,935 2,028 2,005Siniestralidad de salud 180 165 210 296 353 316 396 458 523 588 619 727 810 857Porcentaje salud/total 20.2 23.1 24.4 28.4 33.3 23.6 26.7 28.6 31.7 34.7 33.4 37.5 40.0 42.7

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaEvolución del financiamiento de los seguros privados de salud, periodo 2001-2014

-Millones de quetzales y porcentaje del total financiado-

100

Este cambio incremental pasó en 2001 de 180 millones de Quetzales en el cobro de seguros de hospitalización y enfermedad a un monto de 857 millones de Quetzales por el mismo concepto en el año 2014. Esto significa que en 14 años, la siniestralidad de los seguros de salud cambió sobre el total de la siniestralidad de los seguros en general al pasar de una participación del 20.2% a un peso porcentual del 42.7% del total de siniestralidad pagada.

Por supuesto, se observa también que hay una tendencia incremental a la compra de seguros médicos por parte de la población durante el periodo de análisis en el ramo de seguros no de vida, que es la parte que se corresponde a los seguros de salud. En la siniestralidad de salud no se consideró la siniestralidad de los seguros de accidente y de viaje, porque metodológicamente este tipo de seguros no consiste en un pago por servicios médicos, sino por daños a terceros, incluyendo daños materiales. Los seguros que sí se consideran son aquellos pagos que se hacen directamente a los proveedores de servicios de salud o a los asegurados contra presentación de facturas por servicios médicos o de hospitalización. Este cambio en el comportamiento de los seguros tiene repercusiones en el gasto de bolsillo, lo que puede observarse en la figura siguiente.

Figura 23. Guatemala: tendencia del gasto de bolsillo como porcentaje del Gasto privado

Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

92 92 92 92

85

89

8786 86 85 86 87

85 85 85 85 8584

83 84

80

82

84

86

88

90

92

94

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Porc

enta

je d

el G

PS

Años

101

El gasto de bolsillo como indicador del gasto privado total muestra una tendencia a la baja desde el año 1995 cuando representó el 92% del gasto privado, en 2013 su participación había descendido hasta representar el 83% de los gastos privados, con un leve incremento en el año 2014 para el 84% del total de gastos de salud de este subsector.

Esta tendencia muestra que de alguna manera se están logrando los requerimientos de país, que se refieren a la reducción de la participación del gasto de bolsillo en el financiamiento de la salud, aunque este logro no responde a la intención de fortalecer el financiamiento desde la estructura del Estado, sino a una reacción de la población que ha visto los problemas de salud como una causa de empobrecimiento, en ese sentido ha sentido la necesidad de mancomunar los riesgos a través de la compra de seguros privados.

Por supuesto, la población que está empleando esta forma de cobertura es aquella población que se encuentra sobre la línea de pobreza y que aun siendo de la Población Económicamente Activa no es aceptada en el Régimen de la Seguridad Social, por dos razones, una de ellas tiene que ver con su ubicación en el sector informal y otra porque las nuevas contrataciones tanto públicas como privadas están empleando la estrategia de facturación por servicios, lo que no genera relación laboral y los limita a participar de la protección social.

Esta población es responsabilidad del IGSS, de acuerdo con lo normado por el Acuerdo 410 de Junta Directiva que establece la finalidad del Programa de Enfermedad y Maternidad, en ese sentido se establece que es función inherente a la Seguridad Social brindar protección a los habitantes del país contra los distintos riesgos que amenazan la salud, bienestar y capacidad productiva de los individuos y la colectividad de la que forman parte.

102

Análisis del costo de los factores El principal insumo que se emplea en la prestación de servicios de salud se refiere al pago de sueldos y salarios, el segundo tiene que ver con el consumo de medicamentos. Al respecto, se observa que durante el periodo 1995-2014 ambos rubros mantienen el comportamiento incremental del resto del gasto en salud.

Evolución del gasto en recursos humanos destinados a la prestación de servicios de salud

Figura 24. Recursos humanos en salud. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

Las remuneraciones a los empleados representan los alcances de la provisión de servicios de salud.

Una mayor plantilla de personal de salud representa mayor alcance en la atención de los servicios, si se compara con la densidad poblacional.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Gto. Total en RRHH de salud 1,026 1,093 1,352 1,547 1,853 1,879 2,507 2,738 3,127 3,175 3,309 3,568 3,970 4,285 4,712 4,965 5,272 5,838 5,908 6,203Porcentaje Total/PIB 1.2 1.1 1.3 1.2 1.4 1.3 1.7 1.7 1.8 1.7 1.6 1.6 1.5 1.4 1.5 1.5 1.4 1.5 1.4 1.4

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaEvolución del gasto en recursos humanos de salud, periodo 1995-2014

-Millones de quetzales y porcentajes del PIB-

103

De manera global, los gastos en recursos humanos se han visto incrementados por dos razones, una de ellas es el incremento de la plantilla, que en el Ministerio de salud alcanzó los 10,000 empleados nuevos entre los años 2012 y 2014.

La otra forma de incrementar el gasto en recursos humanos tiene que ver con las prestaciones laborales y el aumento de salarios. Todos estos elementos influyeron para que en el año 2014 el monto del gasto en Recursos humanos alcanzara 6,203 millones de Quetzales, una participación del 1.4% si se compara con el Producto Interno Bruto.

La partición de este gasto entre sectores señala que el sector público tiene una cuota mayor, lo que aclara en primer lugar que hay una mayor plantilla de personal respecto del sector privado, y en segundo lugar que existe la necesidad de profundizar en investigaciones que permitan evaluar el tema de la productividad laboral y la equidad en la remuneración.

Al observar la tendencia como porcentajes del PIB, se observa que entre los años 2001 y 2008 los recursos humanos en salud estuvieron mejor remunerados, ya que siendo menores a la plantilla actual de recursos humanos (año 2014), la comparación con el PIB alcanzó hasta un 1.8% en 2003, mientras que en años recientes son más los trabajadores y la comparación con el PIB sólo logró un porcentaje de 1.4%, por supuesto este comportamiento tiene que ver también con la productividad nacional que a partir del 2009 fue mayor.

A continuación se muestran las cifras que hacen posible la comparación del costo del factor humano entre sectores.

104

Integración del gasto en recursos humanos para la prestación de los servicios de salud en Guatemala

Figura 25. Integración del gasto en RRHH. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

En el año 2014, los servicios de gobierno erogaron en el rubro de remuneración a los asalariados un total de 4,134 millones de Quetzales, en comparación con un monto de 2,069 millones de Quetzales erogados en el sector privado para el mismo concepto y el mismo año.

La diferencia entre el sector público y el sector privado, aunque mantiene la misma posición era mucho menor en 1995.

Esto pone de manifiesto que los incrementos salariales y de plantilla en el sector privado han crecido a un ritmo menos acelerado que en el sector público.

Si bien el sector público incluye una mayor plantilla de personal, la variabilidad de los salarios es mayor en función de la demanda, la cual en el sector privado es mucho menor.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014En otros proveedores de

salud 479 510 631 721 864 841 1,018 1,050 1,120 1,180 1,236 1,328 1,490 1,581 1,721 1,874 1,996 2,146 1,971 2,069

En Servicios de Gobierno 548 583 722 826 989 1,039 1,489 1,688 2,007 1,995 2,073 2,241 2,481 2,704 2,991 3,091 3,276 3,692 3,937 4,134

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Estr

uctu

ra p

orce

ntua

l

República de GuatemalaIntegración del gasto en recursos humanos de salud durante el periodo 1995-2014

-Millones de quetzales-

105

Las presiones sindicales y las bonificaciones salariales que han llegado hasta un total de 10 incrementos al salario base del personal presupuestado de salud y 7 bonos anuales para los mismos destinatarios, según la negociación de los pactos colectivos, presionan para que el gasto en recursos humanos en el sector público sea mayor. Sin embargo, debe considerarse que cerca del 50% del recurso humano del MSPAS está contratado como personal temporal, lo que no incluye las prestaciones antes referidas.

También es observable un decremento en el gasto en recursos humanos de los otros proveedores de salud como consecuencia de una reducción en las contrataciones de las organizaciones que no son Gobierno, esto se debe a que la producción de recursos humanos en salud de las Universidades permanece constante, y el Ministerio de Salud realizó contrataciones mayores a partir del 2012, lo que significó un traslado de recursos humanos de los otros sectores hacia el Ministerio de Salud, produciendo un acomodamiento de factores productivos.

Los salarios en el sector privado también están motivados por la forma de contratación, ya que los galenos por ejemplo, tienen contratos por horas lo que garantiza el ahorro en prestaciones laborales y el pago por productividad.

En el cuadro que se presenta a continuación es posible observar el incremento de personal que se acompaña a los incrementos de presupuesto ocurridos en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social durante los años 2010-2014.

Cuadro 25. República de Guatemala-MSPAS: RRHH en los años 2010 y 2014

RRHHDescripción Femenino Masculino Total Femenino Masculino Total

Médicos 2,277 2,062 4,339 3,730 3,088 6,818Enfermeras 2,118 1,270 3,388 3,329 1,869 5,198Enfermeras auxiliares 6,765 4,525 11,290 7,083 4,792 11,875Puestos técnicos de apoyo 1,571 1,285 2,856 3,490 2,496 5,986Personal operativo 3,217 2,431 5,648 4,024 3,022 7,046Personal administrativo 4,374 3,091 7,465 3,409 2,421 5,830Personal voluntario 2,913 1,978 4,891 3,590 2,431 6,021

Total general 23,235 16,642 39,877 28,655 20,119 48,774Fuente: DG RRHH con el proceso de validación y análisis de Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, en detalle por establecimiento

2010 2014

106

En el cuadro se observa la tendencia en las contrataciones del personal tanto operativo, como técnico y profesional. Los servicios de salud fueron fortalecidos por las nuevas contrataciones de personal médico, enfermeras y auxiliares de enfermería.

Evolución del gasto en medicamentos

Figura 26. Evolución del gasto en medicamentos. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

La compra de medicamentos como porcentaje del PIB, se ha mantenido constante en 1.7% desde el año 2005 hasta el año 2014, aunque en términos monetarios el gasto en este factor ha variado de 1,194 millones de Quetzales en 1995, hasta alcanzar los 7,571 millones de Quetzales en el año 2014.

La estabilidad que se observa en el indicador tiene que ver con el comportamiento del Nivel General de Precios que también influencia las variaciones en el PIB. En otras palabras, la tendencia del gasto en medicamentos tiene total influencia de las variaciones en los precios de mercado.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Medicamentos 1,194 1,381 1,642 1,853 1,912 2,268 2,548 2,876 3,209 3,475 3,591 3,969 4,344 4,991 5,234 5,741 6,177 6,582 6,986 7,571Porcentaje Total/PIB 1.4 1.4 1.5 1.5 1.4 1.5 1.7 1.8 1.8 1.8 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

-500

500

1,500

2,500

3,500

4,500

5,500

6,500

7,500

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaEvolución del gasto en medicamentos, periodo 1995-2014

-Millones de quetzales y porcentajes del PIB-

107

Guatemala reporta 70 fabricantes autorizados de productos farmacéuticos, residentes y 2 compañías farmacéuticas multinacionales que fabrican medicamentos localmente, sin embargo, no hay capacidad de producción de materias primas ni en el tema de investigación y desarrollo, lo que refleja una tendencia a depender del comportamiento internacional de precios de materias primas.

Los productores nacionales únicamente se encargan de la formulación y el re-empaque de formas farmacéuticas definitivas. Hasta el año 2012, el Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos y Afines del MSPAS reportó la comercialización de 16,676 productos farmacéuticos registrados en el país. Tales medicamentos se fiscalizan en función de lo establecido en la Convención Única sobre Estupefacientes (año 1961), el Protocolo de 1972 que la enmienda, el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas (1971) y la Convención de las Naciones Unidas contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas (1988).

Integración del gasto en medicamentos

Figura 27. Integración del gasto en medicamentos. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Sector gobierno 194 231 255 296 300 453 552 739 852 1,007 765 853 884 1,277 1,539 1,801 1,959 2,214 2,511 2,803Sector privado 1,000 1,150 1,387 1,558 1,613 1,815 1,996 2,138 2,357 2,468 2,826 3,115 3,460 3,715 3,695 3,940 4,218 4,368 4,474 4,769

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

Mill

ones

de

quet

zale

s

República de GuatemalaIntegración del gasto en medicamentos durante el periodo 1995-2014

-Millones de quetzales-

108

El gasto en medicamentos para el Sistema de Salud de Guatemala proviene de dos fuentes de financiamiento, sector privado y sector gobierno.

En el consumo de medicamentos del sector privado, el gasto de hogares tiene mayor peso sobre otros proveedores de servicios de salud, ya que representa el 85% del total de las erogaciones privadas.

En el año 2014 el sector gobierno consumió 2,803 millones de Quetzales en este tipo de gasto, lo que comparado con la compra total de medicamentos representa 37%. Este comportamiento no ha sido constante, ya que en 1995 el gobierno únicamente consumía el 16% del monto total de medicamentos adquiridos; es a partir del año 2004 cuando el sector gobierno logra mayor intervención en el mercado de medicamentos, al mismo tiempo el gasto privado se incrementa ostensiblemente.

En el sector público, los medicamentos adquiridos por el MSPAS son mucho menores al monto erogado por el Seguro Social.

En el año 2014 el Ministerio de Salud gastó para la prestación de servicios de salud un total de 498 millones de Quetzales en estos productos, mientras que el Seguro Social adquirió por el mismo concepto un total de 2,281 millones de Quetzales.

Las diferencias sustanciales tienen que ver con las patologías tratadas, ya que el IGSS provisiona el 100% de las necesidades en medicamentos de sus pacientes, en tanto que el Ministerio de Salud provisiona únicamente medicamentos de nivel básico.

El detalle de ese comportamiento se refleja en el Cuadro 26.

109

Cuadro 26. Gasto en medicamentos realizado por el Gobierno de Guatemala durante el periodo 1995-2014 (millones de Q)

El MSPAS reportó la compra de medicamentos por un monto total de 512 millones para el año 2014, sin embargo 14 millones fueron vendidos a los hogares a través del programa de accesibilidad de medicamentos, un servicio social que esta institución presta desde el año 2000, para que los hogares puedan adquirir las medicinas al costo.

En ese sentido el consumo de medicamentos realizado por el MSPAS fue de 498 millones, los cuales fueron utilizados en la prestación de servicios de salud.

El consumo de medicamentos en el MSPAS mantiene una tendencia de incremento como respuesta al incremento de la demanda y se aclara que con un porcentaje de desabastecimiento del 15% anual, tales compras no se dan abasto para cubrir las necesidades de la población, además que desde el año 2000 ha sido política institucional proporcionar en los servicios de consulta externa recetas para que los pacientes realicen la compra de medicamentos en las farmacias locales.

Se observa que el mayor consumo de medicamentos se realizó en el IGSS, entidad que ha mantenido la primacía histórica en la compra de medicamentos del sector público y quien en definitiva condiciona la tendencia en el consumo público de medicamentos.

Otras entidades del gobierno como el Hospital Militar con un consumo de medicamentos de 10 millones de Quetzales y el hospital de la PNC con un consumo de 4 millones de Quetzales ambos en el año 2014, muestran una tendencia errática, en función de las necesidades de consumo.

Descripción 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

MSPAS renglón 266 80 69 71 100 96 102 109 115 122 154 140 154 164 252 344 411 496 531 477 512

( - ) Programa de accecibilidad de medicam 0 0 0 0 0 4 8 12 18 25 21 22 22 21 20 23 15 13 14 14

Medicamentos de MSPAS 80 69 71 100 96 99 101 103 103 129 119 132 142 230 324 388 482 518 463 498

Medicamentos Hospital de la PNC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 5 6 8 9 4

Medicamentos Hospital Militar 5 1 3 5 2 4 6 5 5 6 8 9 8 8 12 12 11 9 10 10

Medicamentos resto del Gobierno Central 1 1 1 1 7 33 23 17 41 1 1 9 10 8 9 29 44 4 3 5

Medicamentos Gobierno descentralizado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 4 3 3 4 4 5 2

Medicamentos IGSS 108 159 179 188 193 316 420 613 701 869 634 699 719 1,024 1,184 1,362 1,411 1,669 2,020 2,281

Medicamentos municipalidades 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 2 2 4

Total consumo de Gobierno en medicamentos 194 231 255 296 300 453 552 739 852 1,007 765 853 884 1,277 1,539 1,801 1,959 2,214 2,511 2,803Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015, con reportes del SICOIN, MINFIN, renglón presupuestario 266

110

Las municipalidades realizaron en el año 2014 compras de medicamentos por un monto de 4 millones de Quetzales, lo que representa el 36% del consumo de medicamentos del resto de gobierno (que no incluye MSPAS, IGSS, PNC y Militar).

Dentro de los 11 millones de Quetzales consumidos en medicamentos por parte del resto de gobierno, hay una participación de las instituciones descentralizadas (Bomberos Voluntarios, Comité Olímpico Guatemalteco, Confederación Deportiva Autónoma de Guatemala y otros) por un monto de Q2 millones.

Medición de las funciones de salud Las funciones de salud pueden ser medidas con la evaluación de los servicios hospitalarios y no hospitalarios o separando los servicios de asistencia curativa y de rehabilitación con los servicios de prevención, de enfermería de larga duración, servicios auxiliares y administración no hospitalaria, esta última en la función de rectoría de los servicios de salud y la planificación de los mismos.

La importancia estratégica de las funciones esenciales de salud pública (tales como vigilancia, monitoreo y promoción de la salud) radica en la generación, por parte del sistema de salud, de una respuesta efectiva, eficiente y de calidad a intereses de toda la población en materia de salud. Además de atender las enfermedades históricamente reportadas, las funciones esenciales de salud pública deben buscar evitar retrocesos en los logros de las condiciones de salud y en la reducción de la carga de enfermedades cardiovasculares prevenibles, cáncer, diabetes e hipertensión, por ejemplo.

A continuación se presenta la medición del gasto en hospitales.

111

Integración del gasto en hospitales

Figura 28. Gasto en hospitales. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015

Los hospitales privados fueron financiados en el 2014 con 4,827 millones de Quetzales, en tanto que los hospitales del IGSS recibieron 2,136 millones y los hospitales del MSPAS 2,222 millones.

Los hospitales Militar y de la PNC en conjunto erogaron únicamente 93 millones de Quetzales lo que les ubica en la cuarta posición reflejando una contracción en este tipo de gasto lo que viene sucediendo desde el año 2012. Estas posiciones eran las mismas que las reportadas en el año 1995, aunque con montos menores. El MSPAS cuenta con 44 hospitales, el IGSS cuenta con 24 hospitales y en el Sector privado se reportan 71 hospitales, aunque adicionalmente se reportan en este sector 32 hospitales de día.

El Ministerio de Salud refleja en el financiamiento de hospitales un incremento sostenido durante todo el periodo, lo que muy a pesar, refleja insuficiencia de recursos para la atención de la demanda.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Hospitales privados 578 664 749 790 901 1,425 2,010 2,183 2,341 2,533 2,698 3,005 3,263 3,468 3,557 3,818 4,052 4,392 4,497 4,827Hospitales del MSPAS 255 324 375 392 415 439 540 666 770 831 892 1,001 1,076 1,186 1,438 1,490 1,671 1,722 2,000 2,222Hospitales del IGSS 286 332 378 342 506 553 559 587 695 767 1,213 1,166 1,325 1,255 1,336 1,432 1,604 1,806 2,029 2,136Hospital militar y PNC 52.7 13.8 44.7 64.6 25.9 41.4 64.6 48.0 51.2 60.7 50.3 57.2 61.1 80.8 85.8 102.9 144.2 113.8 119.7 93

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

Mill

ones

de

quet

zale

sRepública de Guatemala

Integración del gasto en hospitales durante el periodo 1995-2014-Millones de quetzales-

112

Esta insuficiencia de recursos mantiene en los medios de comunicación sociales alertas de colapso año tras año. Como se anotó en análisis anteriores, tal situación se debe a que la mayoría de hospitales se encuentran atendiendo sobre el 90% de su capacidad instalada.

Esto en el año 2014 el estado de la red hospitalaria del MSPAS no cambió de forma sustancial, sino que tuvo desmejoramiento en los hospitales de Alta Verapaz, que pasaron de una demanda efectiva del 94% a un 97% para el año 2014. Igual sucedió en Izabal cuya atención se incrementó de un 80 a un 86% lo que también ocurrió en San Marcos, con un incremento de 83 a 85%. La demanda de Chimaltenango subió un punto, al igual que Escuintla. Santa Rosa subió de 82 a 91% de su capacidad instalada, Suchitepéquez por su parte incrementó la demanda de 77 a 82% de su capacidad instalada.

Cuadro 27. República de Guatemala/MSPAS: Capacidad de atención de los hospitales al año 2014

Capacidad instaladaCapacidad

utilizadaAlta Verapaz 3 289 1,183,241 105,485 102,075 97 38 66.4 368.5Baja Verapaz 1 75 284,530 27,375 26,838 98 24 21.8 381.6Chimaltenango 1 165 648,616 60,225 44,962 75 13 40.1 397.3Chiquimula 1 156 388,155 56,940 51,875 91 28 36.0 420.0El Progreso 1 56 163,537 20,440 15,327 75 4 14.4 285.6Escuintla 2 296 731,327 108,040 87,655 81 2 98.2 603.5Guatemala 7 2,849 3,257,616 1,039,885 854,464 82 1 1,028.8 610.1Huehuetenango 3 781 1,204,324 285,065 65,198 23 10 58.5 467.2Izabal 2 232 434,378 84,680 72,648 86 20 60.6 352.4Jalapa 1 80 336,484 29,200 28,042 96 18 21.7 434.0Jutiapa 1 187 453,369 68,255 48,903 72 13 49.5 535.9Petén 4 270 687,192 98,550 88,668 90 16 89.2 350.6Quetzaltenango 3 729 826,143 266,085 202,668 76 10 181.1 396.5Quiché 4 256 1,019,290 93,440 77,240 83 17 63.4 236.9Retalhuleu 1 166 318,319 60,590 48,332 80 13 31.7 414.0Sacatepéquez 2 356 329,947 129,940 109,170 84 4 85.8 495.0San Marcos 2 272 1,070,215 99,280 84,448 85 15 56.5 241.6Santa Rosa 1 230 360,288 83,950 76,249 91 11 89.0 550.6Sololá 1 76 464,005 27,740 23,135 83 18 17.9 329.1Suchitepéquez 1 147 542,059 53,655 44,151 82 23 35.3 377.6Totonicapán 1 94 506,537 34,310 30,364 88 21 25.4 452.4Zacapa 1 195 228,810 71,175 52,504 74 25 50.8 367.5Total general 44 7,957 15,438,384 2,904,305 2,234,916 77 13 2,222 469.9Fuente: Cuentas Nacionales y Economía de la Salud 1/ Millones de quetzales

Presupuesto ejecutado /1

Costo Q por D.C.ODepartamentos Hospitales

D. C. O. Demanda efectiva %

Pobreza extrema %

Camas Censables Población

113

Con la información del cuadro anterior se observa que la red hospitalaria ha mantenido una erogación por Día Cama Ocupado (D.C.O.) de 469.9 Quetzales en promedio para la red hospitalaria del MSPAS. Aunque se reportan mayores costos en Guatemala, Escuintla, Jutiapa y Sacatepéquez, las diferencias no son sustanciales.

En general, las variaciones en los costos tienen influencia del grado de complejidad que se atiende, aunque se esperarían mejoras en algunos hospitales, en función de las características de la demanda, principalmente por la presencia de pobreza extrema. En este aspecto es necesario analizar las atenciones en Alta Verapaz y Chiquimula.

En la red hospitalaria del IGSS el comportamiento de los costos es un poco diferente y se ha actualizado al año 2013. La información se observa a continuación.

Cuadro 28. República de Guatemala/IGSS: Capacidad de atención de los hospitales al año 2013

Nótese que el costo promedio del D.C.O. en el seguro social es de 657.1 Quetzales, casi 200 Quetzales arriba de las erogaciones del MSPAS. En el análisis se puede establecer que la capacidad instalada del IGSS está siendo ocupada en un 60% y que en los hospitales de Chimaltenango y Huehuetenango se ha optado por la contratación de servicios privados.

Capacidad instaladaCapacidad

utilizada

Alta Verapaz 1 10 1,183,241 3,600 17 0 38 44.9 981.7

Chimaltenango /* 2 1 648,616 360 0 0 13 34.3 0.0

Escuintla 3 205 731,327 73,800 47,860 65 2 204.6 375.1

Guatemala 6 1,436 3,257,616 516,960 315,600 61 1 1,242.8 730.2

Huehuetenango /* 1 4 1,204,324 1,440 0 0 10 32.1 0.0

Izabal 1 30 434,378 10,800 11,614 108 20 87.7 668.6

Quetzaltenango 3 75 826,143 27,000 11,502 43 10 152.5 918.2

Retalhuleu 1 57 318,319 20,520 4,558 22 13 48.1 337.7

San Marcos 2 33 1,070,215 11,880 6,292 53 15 26.4 985.9

Santa Rosa 1 12 360,288 4,320 1,260 29 11 13.2 395.0

Suchitepéquez 3 135 542,059 48,600 29,411 61 23 142.3 504.7

Total general 24 1,998 10,576,527 719,280 428,114 60 13 2,029 657.1Fuente: Boletín Estadístico de Salud 2013 1/ Millones de quetzales /* Se está contratando al sector privado

Demanda efectiva %

Pobreza extrema %

Presupuesto ejecutado /1

Costo Q por D.C.ODepartamentos Hospitales Camas

Censables PoblaciónD. C. O.

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En esta institución se ha utilizado mayor presupuesto en los hospitales de Guatemala pero el mayor costo por D.C.O. se situó en San Marcos, Alta Verapaz y Quetzaltenango.

Teóricamente se cree que la efectividad del primero y segundo niveles de atención redunda en una reducción de los costos en hospitales, lo que no se observa en la información presentada.

En el periodo de análisis (1995-2014), se observa un cambio significativo pero en la tasa de crecimiento del gasto en salud hospitalaria y no a la inversa, lo que tiene una fuerte influencia de la siniestralidad (accidentes y violencia) que se incrementó luego de la firma de los acuerdos de paz.

Esta situación se hizo evidente a partir del año 1999, cuando el ejército se reduce a la mitad y la guerrilla paraliza sus actividades, dando lugar a la repatriación de los connacionales exiliados y a un incremento en la demanda de servicios hospitalarios.

La presión es mayor en los hospitales nacionales que son los establecimientos de mayor complejidad y alcance dentro del Tercer Nivel de Atención. Hay que considerar que la atención médica especializada de los hospitales nacionales requiere equipamiento de tecnología de punta, actualizada, así como recursos humanos especializados, materiales y en general recursos de uso específico, lo que ocasiona las erogaciones más altas del sistema hospitalario.

Los hospitales regionales, departamentales y distritales brindan los servicios de consulta externa, de emergencia y de hospitalización pero limitada.

Asignaciones del gasto en salud por funciones En materia de funciones, es observable que la mayor asignación del gasto en el Sistema de Salud se hace en priorizando los servicios de asistencia curativa y de rehabilitación. En 1995 fueron erogados 2,106 millones de Quetzales en este concepto con un crecimiento muy acelerado a partir del año 2001, hasta llegar a 19,061 millones de Quetzales en el año 2014. Los datos se presentan en el Cuadro 29.

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Cuadro 29. Gasto por funciones de salud en Guatemala durante el periodo 1995-2014 (millones de Q)

La segunda función que tiene un crecimiento acelerado durante el periodo es la de servicios auxiliares, estos gastos están integrados por servicios de laboratorio, diagnósticos de imagen y servicios de transporte de pacientes.

En el monto que se reporta se incluyen los gastos de bomberos municipales y bomberos voluntarios, así como servicios privados de transporte de pacientes como el 911, también se incluyen los servicios auxiliares de laboratorio contratados por el IGSS en el sector privado y los servicios auxiliares contratados por los proveedores privados de servicios de salud.

En 1995 los servicios auxiliares alcanzaron 175 millones de Quetzales, en tanto que al año 2014 se reportó un gasto de 1,902 millones de Quetzales, dando evidencia de la tendencia en el gasto de este tipo de servicios.

En un tercer lugar del gasto en funciones, se encuentra la administración de rectoría y planificación de los servicios de salud, así como la administración de los servicios de aseguramiento de hospitalización y enfermedad.

En 1995 se gastaron 140 millones de Quetzales en esta función y se llegó al año 2014 con una erogación de 902 millones de Quetzales.

La función de prevención se desarrolla principalmente en el sector público. En este gasto se incluye la ejecución de los programas a cargo del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, así como otros programas de prevención ejecutados por el Ministerio de Educación y las Secretarías de la Presidencia de la República.

Gasto por funciones 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Servicios de asistencia curativa y de rehabilitación 2,106 2,425 2,844 3,082 3,553 4,913 6,134 6,884 7,573 8,188 8,830 10,012 10,857 11,873 12,981 14,094 15,155 16,448 17,952 19,061

Servicios de atención de enfermería de larga duración

11 13 14 16 17 17 21 24 29 35 36 38 44 47 57 59 60 65 76 71

Servicios auxiliares 175 165 180 213 242 355 546 507 538 664 699 756 832 1,084 1,352 1,498 1,658 1,764 1,818 1,902

Servicios de prevención y salud pública (HC.6)

129 65 108 182 339 283 385 202 159 39 42 83 320 320 218 322 387 218 376 385

Administración y seguros médicos (H 140 161 190 289 323 431 465 544 589 697 437 561 594 604 690 664 735 930 764 902

Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015.

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En el año 1995 se ejecutaron 129 millones de Quetzales para prevenir la enfermedad y en el año 2014 dicho gasto se incrementó a un monto de 385 millones de Quetzales, un gasto que ya se había alcanzado en el año 2001, lo que indica un comportamiento casi horizontal a partir de esa fecha. El último rubro de las funciones de salud en el Cuadro 29 es el de enfermería de larga duración, en donde se incluyen los gastos de atención en servicios de los hospitales de salud mental y hogar de ancianos, para el sector público y las instituciones sin fines de lucro como FUNDABIEM para el sector privado.

Ámbito metodológico En esta edición de las estadísticas del sector se validaron los datos relativos al gasto en salud utilizando fuentes oficiales de información, como el Sistema Integrado de Contabilidad Nacional, el Informe de Cuentas Nacionales del BANGUAT, el Sistema de Información Gerencial en Salud, el Sistema Integrado de Contabilidad Nacional de las Municipalidades y el Sistema Integrado de Contabilidad Nacional de las entidades Descentralizadas y Autónomas de Guatemala (SICOIN WEB, SIGSA, MUNISIAF Y SICOINDES, respectivamente).

Las variables macro y los datos de población fueron tomados de los organismos especializados, como el Banco de Guatemala, el Ministerio de Finanzas Públicas y el Instituto Nacional de Estadística, por lo que los datos publicados se encuentran armonizados.

Dada la revisión profunda de los sistemas en mención, en este reporte se están haciendo correcciones a las estimaciones publicadas con anterioridad, solicitando a la OMS que pueda hacer las rectificaciones pertinentes, dado el grado de avance que se presenta en la compilación estadística de país en años recientes.

Las cifras en que se basan los porcentajes se expresan en millones de unidades monetarias nacionales (UMN).

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Los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística en el caso de población son referenciales ya que para comparaciones internacionales, la Organización Mundial de la Salud utiliza las estimaciones de población preparadas por la División de Población de las Naciones Unidas, la EUROSTAT y la OCDE aunque dichas organizaciones internacionales reciben las cifras de población del INE de Guatemala.

Las categorías utilizadas en el análisis se encuentran en función de definiciones estandarizadas, que se explican en los términos siguientes.

Medición de los agentes de financiación del gasto en salud (millones de UMN)

Gasto total en salud: Son los recursos utilizados para el consumo de bienes y servicios relacionados con la asistencia sanitaria, así como para la adquisición de bienes de equipo. Se calcula a partir de la suma de los gastos en salud en que han incurrido el gobierno general y el sector privado.

Gasto del gobierno general en salud: Gastos por prevención, recuperación o mejora de la salud pagados por entidades de gobierno (MSPAS y otros ministerios -Defensa o Gobernación- y el IGSS), sin contabilizar por duplicado las transferencias del gobierno al IGSS. Incluye las transferencias a los hogares para compensar costos de atención médica y fondos extrapresupuestarios para financiar bienes y servicios de salud, no incluye prestaciones en salarios no percibidos.

Administraciones territoriales: Este dato representa la suma de los gastos en salud realizados por todas las entidades de gobierno, con autoridad política sobre toda la nación, una región o mancomunidad, o una circunscripción municipal, excluidas las transferencias intra-gubernamentales.

Administración central: Es el gasto en salud realizado por entidades de gobierno con autoridad sobre el territorio nacional de un país. El gobierno central y las secretarías pertenecen a este rubro.

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Ministerio de Salud: Representa el gasto en salud de la institución representante del Estado que actúa en el país como proveedora y supervisora de los servicios de salud. Es rectora del sector salud.

Otros ministerios: Es el gasto en salud realizado por otras instituciones fuera del MSPAS que pertenecen al Organismo ejecutivo del Estado. Hospitales a cargo del Ministerio de la Defensa, y del Ministerio de Gobernación.

Autoridades locales y municipales: Es el gasto en salud de las entidades de gobierno local. En el país representa la administración de 338 municipalidades al año 2013 que mantienen un gobierno local de forma autónoma.

Fondos de la seguridad social: Es el gasto en salud realizado por el IGSS en los programas de enfermedad, maternidad y accidentes, excluye la parte de prestaciones laborales, pagos por invalidez, vejez y sobrevivencia o de inversión. Comprende los pagos directos a proveedores de atención médica y productos médicos, así como los reembolsos por recuperación de la salud.

Resto del gasto del gobierno general en salud: Gasto en servicios de salud de los fondos o entidades públicas no enumeradas anteriormente. Incluye los programas de salud del MINEDUC para la prevención de la drogadicción, distribución alimentaria sobre desnutrición o “Pacto Hambre Cero”. Asimismo, los gastos en clínicas médicas de personal del resto de Ministerios.

Gastos privados en salud: Suma los gastos en salud realizados por entidades privadas, compañías o mutuas de seguro médico, ISFLSH, corporaciones y cuasi-corporaciones residentes, no controladas por el gobierno y que ofrecen servicios de salud o su financiación. También incluye los hogares.

Seguros privados: Es el Gasto en salud de las aseguradoras privadas. El seguro puede ser contractual o voluntario, y las condiciones y las prestaciones son acordadas con carácter voluntario por el agente asegurador y los beneficiarios.

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Por consiguiente, no están controlados por unidades del gobierno. No incluye seguros de accidente que realizan pagos materiales.

Empresas y corporaciones privadas, excluidas las de seguros privados: Gasto en servicios de salud realizado por todas las corporaciones y cuasi-corporaciones residentes no controladas por el gobierno, excluido el gasto canalizado a través de la seguridad social y los seguros médicos privados. Son llamadas Sociedades No Financieras, que hacen pagos directos a los proveedores de atención sanitaria y de productos médicos, así como los reembolsos a los hogares y la provisión de servicios en especie a los empleados, y a veces a sus familiares. Incluye clínicas de personal y medicamentos.

Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ONG): Es el gasto en salud realizado por las ISFLSH, que no están ni controladas ni financiadas predominantemente por el gobierno, que ofrecen bienes o servicios a los hogares, gratuitos o a precios que no son económicamente significativos. Entre ellas las gestionadas fundamentalmente con fondos externos.

Pagos directos de los hogares: Es el gasto en salud de los hogares en forma de pago directo y discrecional. Se divide en gastos por servicios hospitalarios, gastos por consulta externa, gastos en medicamentos y gastos en equipos médicos. Un hogar consiste en una persona o un pequeño grupo de personas que comparten el mismo recinto habitacional y parte o la totalidad de los ingresos y la riqueza y que consumen colectivamente el alojamiento y la comida.

Fondos del resto del mundo/Recursos externos: Es la suma de los recursos canalizados hacia la salud, por todas las unidades institucionales no residentes, que realizan transacciones con las unidades residentes o que mantienen con estas otro tipo de relaciones económicas. Se incluyen los recursos que consten explícitamente o no, como destinados a la salud, Incluye donaciones, préstamos y recursos en efectivo o en especie.

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Medición de proveedores y funciones en relación con el gasto sanitario (en millones de UMN)

Hospitales: Este rubro abarca los establecimientos autorizados cuya actividad principal es suministrar servicios médicos, de diagnóstico y tratamiento, lo que incluye médicos, enfermeras y otros servicios de salud para pacientes ingresados y los servicios especializados de alojamiento que requiere este tipo de pacientes. Los hospitales también pueden ofrecer servicios ambulatorios (consulta externa) como actividad secundaria. Los hospitales proporcionan a los pacientes ingresados servicios que en muchos casos sólo pueden prestarse utilizando instalaciones y equipos especializados, que constituyen una parte importante e integral del proceso de producción. Los hospitales así considerados son: Hospitales del MSPAS, Hospitales del IGSS, Hospital Militar, Hospital de la PNC y Hospitales privados.

Hospitales financiados por el gobierno general: Comprende los servicios financiados por cualquier hospital público (incluyendo los hospitales de la seguridad social).

Servicios de atención curativa y de rehabilitación: Comprende los servicios médicos y paramédicos prestados durante un episodio de atención curativa o de rehabilitación. Estos servicios pueden consumirse en hospitales o en establecimientos de atención sanitaria ambulatoria (consulta externa) y en la comunidad o en otros centros de atención integrada.

Servicios de prevención y salud pública: Comprende servicios concebidos para mejorar el estado de salud de la población, por oposición a los servicios curativos, que corrigen un problema de salud. Ejemplos típicos son las campañas y los programas de vacunación. En este rubro se incluyen todos los programas específicos del MSPAS tales como VIH, Tuberculosis, etc. En total existen 18 programas.

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Administración y seguros de enfermedad: La administración sanitaria y los seguros de enfermedad son actividades de las aseguradoras privadas, de las administraciones centrales (MSPAS e IGSS) y de las administraciones de seguridad social. Incluyen la planificación, gestión, regulación y obtención de fondos, y la tramitación de las solicitudes de pago por las prestaciones suministradas por el sistema proveedor de servicios. Se excluye la administración de los proveedores de atención de la salud, que no se trata como función independiente en la ICHA, sino que se incluye en la valoración de las funciones de los servicios, como el caso de la administración de hospitales.

Medición del costo de los recursos (costos de producción) relacionados con el gasto sanitario (millones de UMN)

Medición del gasto en personal sanitario: El gasto en recursos humanos considera: a) la remuneración de empleados de la salud: en la economía y en las administraciones públicas y, b) remuneración de los profesionales sanitarios por cuenta propia o que trabajan en el sector privado, en firmas que no son proveedores de salud y en las ISFLSH (ONG). La metodología es coherente con las normas internacionales de contabilidad del Sistema de Cuentas Nacionales aplicadas en el campo de la salud. Aunque se aclara que la información sobre remuneración de los empleados no abarca a los trabajadores subcontratados y a los de otros sectores que no se hacen visibles en los Estados Financieros de las Empresas.

Medición del gasto en productos farmacéuticos: Este rubro considera: a) el gasto total en productos farmacéuticos total, b) la financiación pública y c) la financiación privada. El gasto está calculado a partir de los precios de adquisición sin aplicar deflactaciones, ni precios base. En ese sentido el consumo de productos farmacéuticos se mide como el equivalente de las adquisiciones reportadas en la Contabilidad Nacional. Estos datos no contemplan el suministro directo de productos farmacéuticos donados.

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Medición del gasto en funciones: En el reporte se han introducido algunos datos nuevos que aportan información sobre las funciones relacionadas con servicios de atención curativa y de rehabilitación, servicios de prevención y salud pública y administración y seguro de enfermedad.

Remuneración de empleados de la salud (públicos + privados): Sueldos y salarios en efectivo, además de cualquier forma de prestación, pagos por horas extraordinarias o por trabajo nocturno, subsidios y el valor de los pagos en especie por la realización de actividades sanitarias. Incluye los pagos por turnos médicos.

Empleados del sector público: Contiene la suma de los pagos del gobierno destinados a remunerar a los trabajadores de las entidades de salud, cualquiera que se la base de generación de ingresos, incluidos los posibles recursos externos. Abarca los sueldos y salarios y las distintas formas de prestaciones sociales, pagos por horas extraordinarias o trabajo nocturno, gratificaciones y subsidios, y el valor de los pagos en especie por realización de actividades sanitarias.

Ingresos de autónomos (excedente de operación + ingreso mixto): Incluye el ingreso de los médicos, dentistas y otros profesionales de la salud por cuenta propia, farmacéuticos, personal de laboratorio y radiólogos no constituidos en sociedad que los sistemas estadísticos pueden monitorear como ejercicio privado. Se puede medir como (excedente de operación) o (Ingreso mixto), que se refiere al excedente o el déficit tras la exclusión de los gastos de operación por las empresas no constituidas en sociedad. Implícitamente contiene un elemento de remuneración por el trabajo realizado por el propietario u otros miembros del hogar, que no puede diferenciarse del beneficio del propietario como empresario pero excluye el excedente de operación procedente de los inmuebles por él ocupados. Proviene de la Contabilidad Nacional que elabora el BANGUAT.

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Productos farmacéuticos: Son los productos farmacéuticos, productos químicos de uso medicinal y productos botánicos utilizados con fines sanitarios, prescritos o no. Comprende en la medida de lo posible los gastos correspondientes a episodios de atención hospitalaria y ambulatoria (consumo intermedio en las cuentas nacionales de ingresos y productos), así como los medicamentos de venta sin receta proporcionados por establecimientos con financiación privada.

Gastos de capital: Es el valor de los activos no financieros que se adquieren, se utilizan o experimentan algún cambio en su valor durante el periodo considerado. Los activos pertenecientes al sistema de salud incluyen nuevas adquisiciones, remodelaciones mayores y el mantenimiento de activos tangibles e intangibles que se usan repetida o continuadamente en procesos de producción de atención sanitaria, en periodos superiores a un año. Las principales categorías son edificios, equipo de capital y transferencias de capital. Los gastos de capital incluyen remodelaciones mayores, reconstrucción o ampliación.

Variables macroeconómicas (en millones de UMN)

Producto interno bruto (PIB): El PIB es publicado por el Banco Central (BANGUAT).

Gasto del gobierno general (GGG): Este dato se corresponde a los gastos consolidados de todos los niveles de gobierno, autoridades territoriales (gobierno central, gobiernos municipales, Consejos Departamentales de Desarrollo y sus divisiones), IGSS y fondos extrapresupuestarios, incluidos los gastos de capital y los recursos de origen externo. El dato lo proporciona el Ministerio de Finanzas públicas a través de sus portales y Sistemas de información en línea.

Gasto de consumo final privado (suma del gasto de los hogares + gasto de las instituciones sin fines de lucro): Valor de los bienes y servicios consumidos por los hogares y las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (consumo final). Dato proporcionado por BANGUAT.

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Gastos de los hogares: Es el gasto de consumo final, incluido el gasto imputado, realizado por los hogares residentes, es el consumo individual de bienes y servicios, incluyendo los vendidos a precios que no son económicamente significativos. Dato proporcionado por BANGUAT.

Gasto de las instituciones sin fines de lucro: Es el gasto de consumo final de las ISFLSH que abarca el gasto realizado por las ISFLSH residentes en concepto de consumo de bienes y servicios, incluido el gasto imputado.

Tipo de cambio (UMN por US$): Promedio de unidades en las que se negocia el quetzal (moneda nacional) en el sistema bancario, expresado en dólares de los Estados Unidos de América US$ (promedio anual de estimaciones diarias).

Paridad del poder adquisitivo (UMN por US$): Unidad monetaria común que toma en cuenta las diferencias del promedio anual del poder adquisitivo -relativo. Es un dato proporcionado por la OMS.

Población (en miles): Población residente de facto, no de jure, proporcionada por la División de Población de las Naciones Unidas.

Índices de precios y cantidades: Producto Interno Bruto-Índice de precios (2000=100), proporcionado por la Contabilidad Nacional. El índice de precios refleja un promedio de los cambios proporcionales en los precios de un conjunto de bienes y servicios durante un periodo de dos años. En este caso (índice de precios para el PIB), de todos los bienes y servicios que constituyen el producto interno bruto tomando como referencia el año 2000.

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