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GPC N° 00 – MINSA/DGSP – V.01 PROTOCOLO CLINICO PARA LA ATENCION

DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

2006

Gobierno Regional del Cusco

Dirección Regional de Salud Cusco

Ministerio de salud – Dirección Regional de Salud Cusco: Guía de practica clínica para la atención de la desnutrición aguda severa, Tercer Nivel de Atención.

Adaptado de: Tratamiento de la malnutrición Grave, manual para médicos y otros profesionales superiores, Organización Mundial de la salud, Ginebra, 1999. Curso de capacitación sobre el Tratamiento de la malnutrición grave. Organización Mundial de la Salud – Departamento de Nutrición para la salud y desarrollo – Ginebra, 2002. Ashworth A. Khanum S. Jackson A. Shofield C. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. World Health Organization, Geneva, 2003.

Director Regional de Salud Dr. H. Danilo Villavicencio Muñoz

Director Regional de Salud Adjunto

Dr. Javier Ramírez Escobar

Director Ejecutivo de salud de las personas Dr. Darío Navarro Mendoza

Responsable del área de Nutrición

Lic. Deyssi Lazo Valderrama

Participaron en la validación de la guía y en la implementación del manejo

Hospital Lorena Hospital Regional Dr. Rómulo del Carpio Ancaya Dr. Astorga Dra. Andrea Rondón Abuhadba Dr. Félix Hidalgo Ramírez

Dra. Dora Choque Saico Dra. Rosa Puertas Montoya Dra. Zoaraya La Fuente Puente Lic. Ana María Quispe Ricalde

Lic. Sixta Conza Escalante Lic. Delfina García Souza Lic. Elsa Sagástegui Plascencia Lic. Vilma Rodríguez

Lic. Alicia Pichón García Lic. Ana María Florez Zamalloa Lic. Vilma Timpo de Brubat

Lic. Martha Trellez

Diseño y elaboración de la guía: Ricardo Bado Pérez, con destacada colaboración de Félix Hidalgo Ramírez y Ana M. Quispe Ricalde. Previamente adaptada en el Hospital Antonio Lorena de la ciudad del Cusco por Andrea Rondón Abuhadba.

Agradecimientos

La Dirección Regional de Salud Cusco agradece a todas las personas que han apoyado directa o indirectamente en la implementación del manejo del desnutrido severo en los Hospitales del Cusco, en especial a la Dra. Ana María Aguilar (Hospital del niño La Paz), Dr. Nelson Ramírez (Hospital del niño La Paz), Dra. Ann Ashworth (Facultad de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad de Londres), Dra. Sultana Khanum (Departamento de Nutrición para la salud y desarrollo – Organización Mundial de la salud), Sra. Catherine Melin (Organización Mundial de la salud) Dr. Manuel Peña (Organización Panamericana de la salud – Representación en el Perú) Dr. Fernando Rocabado (Organización Panamericana de la salud – Representación en el Perú) y Dra. Miriam Cruz (Organización Panamericana de la salud – Representación en el Perú)

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA I.- NOMBRE -Desnutrición aguda severa Códigos (CIE 10): Desnutrición: E40-E46 Kwashiorkor: E40 Marasmo: E41 Marasmo / Kwashiorkor: E42 II.- DEFINICIÓN Desnutrición.- Es un estado nutricional inadecuado, caracterizado por el proceso de adaptación ante la carencia de energía y/o proteína o por la deficiencia de uno o varios micronutrientes específicos como el hierro, vitamina A, etc, incluye además pérdidas. Desnutrición aguda severa.- Trastorno médico social de elevado riesgo inmediato de mortalidad caracterizado por la deficiencia en el peso para la talla por debajo de las -3DE ó <70% de la mediana de referencia y/o presencia de edema bilateral, acompañado de reducidas reservas funcionales, daño celular y pérdida de la homeostasis. Etiología Inadecuada ingesta

• Lactancia materna insuficiente o ausente, destete precoz o destete muy tardío. • Alimentación complementaria inoportuna y de mala calidad. • Dieta pobre y/o combinación inadecuada de alimentos. • Suspensión de la alimentación durante la enfermedad.

Enfermedad • Episodios frecuentes especialmente agudos de enfermedades (particularmente diarrea,

infecciones respiratorias y parasitosis intestinales) que incluyen pérdida de nutrientes y aumento de los requerimientos.

Cuidados inadecuados • Privación psicosocial y Cuidados deficientes (Entendiéndose como cuidado a la

provisión en el ámbito familiar y comunitario de tiempo, atención y apoyo para satisfacer las necesidades físicas, mentales y sociales en el crecimiento del niño y otros miembros de la familia - OMS/FAO 1992-)

Bases fisiopatológicas del manejo (OMS 1999, Prudhon 2002) Todos los proceso vitales que permiten mantener un equilibrio fisiológico se ven alterados. Con respecto a la modificación en el composición corporal, la alimentación permite al ser humano tener la energía necesaria para el funcionamiento de su órganos vitales: cerebro, hígado, riñones y corazón, para realizar actividad física y para el crecimiento del niño. Los músculos y la grasa constituyen unas reservas de energía que pueden ser usadas en caso de disminución del aporte alimentario. El cuerpo humano se adapta a la disminución del aporte alimentario a través de una reducción de: actividad física, actividad de los órganos y actividad de los tejidos o de las células. Paralelamente las reservas energéticas (músculo y grasa) se metabolizan para responder a las necesidades vitales, resultando una pérdida de peso debido a la desaparición de la masa muscular y tejido graso, mientras que los órganos vitales son preservados. A mayor pérdida de masa muscular y de tejido graso, menor es la probabilidad de sobrevivir. Los acontecimientos que ocurren en los diferentes aparatos y sistemas, son los siguientes:

1. Aparato cardiovascular

− Están reducidos el gasto cardiaco y el volumen sistólico − La infusión de solución salina puede aumentar la presión venosa intravenosa − Cualquier incremento de la volemia puede producir fácilmente insuficiencia cardiaca aguda; cualquier disminución alterará aún más la perfusión tisular − La presión arterial es baja − La perfusión real y el tiempo de circulación están reducidos − El volumen plasmático suele ser normal y el volumen eritrocitario está disminuido

2. Hígado

− Está disminuida la síntesis de todas las proteínas − Se producen metabolitos anormales de los aminoácidos − Está muy disminuida la capacidad del hígado para captar, metabolizar y excretar toxinas − La producción de energía a partir de sustratos como la galactosa y la fructosa es mucho más lenta de lo normal − La gluconeogénesis está reducida, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia durante la infección − Existe una disminución de la secreción biliar

3. Aparato genitourinario

− El filtrado glomerular está disminuido − Está muy reducida la capacidad del riñón de excretar el exceso de ácido o una sobrecarga de agua − Las infecciones urinarias son frecuentes − La excreción de fosfato urinario es escasa − La excreción de sodio está reducida

4. Aparato digestivo

− Está disminuida la producción de ácido clorhídrico − La motilidad intestinal está reducida − El páncreas está atrofiado y existe una reducción de la producción de enzimas digestivas − Está atrofiada la mucosa del intestino delgado; hay una disminución de la secreción de enzimas digestivas − La absorción de nutrientes está reducida cuando se toman grandes cantidades de comida

5. Sistema inmunitario

− Todos los elementos de la inmunidad están disminuidos − Las glándulas linfáticas, las amígdalas y el timo están atrofiados − La inmunidad celular (células T) está muy disminuida − Están reducidos los niveles de IgA en las secreciones − Los componentes del complemento están bajos − Los fagocitos no destruyen con eficacia las bacterias ingeridas − Las lesiones tisulares no provocan inflamación o desplazamiento de leucocitos a la zona afectada − La respuesta inmunitaria de fase aguda está disminuida − Con frecuencia faltan los signos típicos de infección como leucocitosis y fiebre − La hipoglucemia y la hipotermia son signos de infección grave y se suelen asociar con choque séptico

6. Sistema endocrino

− Existe una disminución de los niveles de insulina y el niño tiene intolerancia a la glucosa − Están disminuidas las concentraciones del factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1), aunque están aumentados los niveles de hormona del crecimiento − Los niveles de cortisol suelen estar aumentados

7. Aparato circulatorio

− La tasa metabólica básica está reducida en un 30% − El gasto energético resultante de la actividad es muy bajo − Tanto la generación como la pérdida de calor están alteradas; el niño entra en hipotermia en un ambiente frío y en hipertermia en un ambiente caliente

8. Función celular

− La actividad de la bomba de sodio está disminuida y las membranas celulares son más permeables de lo normal, lo que se traduce en un incremento del sodio intracelular y en una disminución del potasio y el magnesio intracelulares − La síntesis proteica está reducida

9. Piel, músculos y glándulas

− La piel y el tejido adiposo subcutáneo están atrofiados, con lo cual se forman pliegues subcutáneos laxos − Muchos signos de deshidratación son poco fiables; los ojos pueden estar hundidos por la pérdida de tejido adiposo subcutáneo en la órbita − Muchas glándulas, como las sudoríparas, lagrimales y salivales, están atrofiadas; el niño − presenta sequedad de boca y de ojos y está disminuida la producción de sudor − Los músculos respiratorios se fatigan con facilidad; al niño le falta energía Epidemiología En el Perú, según ENDES 2000 (INEI 2000), el 0.2% de los niños menores de cinco años presentan cuadros de desnutrición aguda severa, lo que sumaría 5660 casos al año y una mortalidad estimada de 7471 niños por esta causa anualmente. No existe correlación significativa entre los Departamentos que presentan desnutrición aguda frente a los que presentan desnutrición crónica, llamando incluso la atención que los Departamentos con mayor porcentaje de desnutrición crónica en el país, presentan 0% de casos de desnutrición aguda, esto, aunado a la ausencia de diagnóstico de desnutrición edematosa en las encuestas nacionales, orienta a asumir que las cifras de desnutrición aguda severa son mayores en el país. En el Cusco, también según ENDES 2000, el 0.6% de los menores de cinco años se encuentran en estado de estado de desnutrición aguda severa, lo que implica 715 casos al año con una mortalidad aproximada de 94 niños anualmente sin considerar casos edematosos. No existen estadísticas a escala distrital para identificar las zonas vulnerables a la desnutrición aguda, sin embargo, asumiendo las causales de desnutrición infantil sugeridas por UNICEF (1998), el Programa Mundial de Alimentos (2002)ha realizado dos mapas de vulnerabilidades: Uno de vulnerabilidad a la desnutrición crónica (incluye datos de analfabetismo materno, acceso a agua, pobreza y desnutrición crónica) y otro de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (indicadores de disponibilidad y acceso). Ambos mapas coinciden en un 86%, por lo tanto, este mapa puede definir en parte la vulnerabilidad a la desnutrición aguda en nuestro medio. Si así fuera, los distritos vulnerables en números son los presentados en la siguiente tabla

Porcentaje de vulnerabilidad Índice de vulnerabilidad Número de distritos en Cusco

>80% (Muy alta) 5 37 60-79% (Moderadamente alta) 4 41 40-59% (Moderada) 3 12 20-39% (Moderadamente baja) 2 10 <20% (Baja) 1 8

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Medio ambiente

• Insuficiente disponibilidad y accesibilidad de alimentos por la familia. • Afección súbita de los medios de vida particularmente por desastres económicos o

naturales (friaje, sequía, inundaciones, etc.) • Saneamiento básico escaso y deficiente • Pobre acceso a los servicios de salud y calidad de los mismos (Sub-diagnóstico) • Migraciones y desplazamientos forzados. • Del cuidador (a): Analfabetismo materno, Estado de salud y/o nutricional deficiente,

Escaso tiempo, Escasa autonomía y apoyo social (Engle 1992)

1 El número provino del reciente cálculo sugerido por Collins (2006) según datos de Pelletier (1994). Se utilizaron las estadísticas de ENDES (INEI 2000) y el Censo Nacional de Población y vivienda (INEI 2005)

Estilos de vida • Prácticas incorrectas de lactancia materna. • Prácticas inadecuadas de alimentación complementaria • Desconocimiento de los efectos de la malnutrición en el crecimiento y desarrollo infantil • Inadecuada distribución intrafamiliar de alimentos • Hábitos y creencias que interfieren con las prácticas adecuadas • Prácticas de higiene y preparación de los alimentos inadecuadas • Escaso reconocimiento del valor de los alimentos regionales

Factores perinatales • Particularmente desnutrición materna y bajo peso al nacer. • Enfermedades congénitas y/o hereditarias.

Determinantes sociales • Pobreza • Inseguridad alimentaria • Entorno físico vulnerable • Analfabetismo • Deficiente articulación sectorial. • Deficiente acceso y calidad de los servicios de salud. • Redes de apoyo social ineficaces o deficientes en la focalización.

IV. CUADRO CLINICO (OMS 2002) Emaciación severa (Marasmo)

• Adelgazamiento visible. • Costillas y escápulas visibles con facilidad • Piel de brazos y muslos redundante • Nalgas y muslos arrugados con aspecto de “pantalones muy sueltos” • Tejido celular subcutáneo escaso • Luce alerta, irritable, llorón

Desnutrición edematosa (Kwashiorkor)

• Edema bilateral que puede generalizarse hasta cara (“Cara de luna llena”), según la siguiente clasificación:

+ Leve: Edema de ambos pies ++ Moderado: Edema de ambos pies, y: piernas, manos o antebrazos

+++ Grave: Edema generalizado que incluye: ambos pies, piernas, manos, brazos y cara

• Dermatosis (más frecuente en casos de edema) clasificada según lo siguiente: + Leve: Hipo- o hiperpigmentación o zonas escasas de descamación ++ Moderada: Zonas extensas de descamación en brazos y/o piernas +++ Grave: Descamación en láminas, úlceras, fisuras (solución de continuidad)

• Hepatomegalia • Apatía.

Marasmo – Kwashiorkor (combinación de ambos)

• Niños con desnutrición tipo marasmo más edema.

Figura 1. Desnutrición edematosa2

Figura 2. Edema bilateral a la presión

Figura 3. Emaciación visible

2 Figuras tomadas de OMS (2000) y OMS/UNICEF (2005)

V.- DIAGNÓSTICO Criterios de diagnóstico

• Peso para la Talla menor a –3 Desviaciones estándar (menos del 70% de la mediana) y/o (Anexo 1)

• Edema simétrico La clasificación del estado nutricional se realizará sobre la base de la comparación del peso según longitud o talla del niño, con los valores de referencia del National Center Health for Statistics / Organización Mundial de la Salud.

Edema Peso /Talla

< -3DE > -3DE

Si Marasmo / Kwashiorkor Kwashiorkor

No Marasmo No tiene desnutrición aguda severa (Evalúe moderada o leve)

• Otros: El Perímetro Braquial (PB), es un método simple, objetivo, cuantificable, preciso,

y exacto y puede ser utilizado fácilmente para la identificación, selección y admisión de todos los casos por medio de una cinta simple previamente coloreada (Anexo 2). Esta cinta sólo debe ser usada en niños de 6 a 59 meses de edad, y la definición de caso de desnutrición severa es de <110 mm y/o presencia de edema bilateral. Una particularidad de la cinta es que se encuentra marcada entre los 110 y 125 mm a modo de detectar también los casos de desnutrición moderada. Los niños que se identifiquen como desnutridos agudos según la cinta, deben pasar a medición del peso para la talla para su confirmación diagnóstica (Myatt 2006). El uso de la cinta, además facilitará el diagnóstico particularmente en el servicio de emergencia.

Lista de puntos para verificar al obtener la historia clínica del niño (OMS 1999): Anamnesis

• Régimen de alimentación habitual antes del episodio actual de enfermedad • Antecedentes de lactancia natural • Alimentos y líquidos consumidos en los últimos días • Depresión ocular reciente • Duración y frecuencia de los vómitos o la diarrea, aspecto de los vómitos o de las

heces diarreicas • Tiempo transcurrido desde la última micción • Contacto con personas con sarampión o tuberculosis • Posible fallecimiento de hermanos • Peso al nacer • Logros destacados (sentarse, ponerse en pie, etc.) • Inmunizaciones

Exploración física: • Peso y longitud o talla • Edema • Aumento de tamaño del hígado o dolor a la palpación en la zona, ictericia • Distensión abdominal, ruidos intestinales, «chapoteo abdominal» (un ruido de chapoteo

en el abdomen) • Palidez intensa • Signos de colapso circulatorio: frialdad de manos y pies, pulso radial débil, disminución

de la conciencia • Temperatura: hipotermia o fiebre • Sed • Ojos: lesiones corneales indicativas de carencia de vitamina A • Oídos, boca y garganta: signos de infección • Piel: signos de infección o púrpura

• Frecuencia respiratoria y tipo de respiración: signos de neumonía o insuficiencia cardiaca

• Aspecto de las heces

Otros: Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de choque séptico en el niño desnutrido severo

Signo clínico Deshidratación moderada

Deshidratación grave

Choque séptico incipiente

Choque séptico manifiesto

Diarrea acuosa Sí Sí Sí o no (a) Sí o no (a) Sed Bebe con avidez (b) Bebe poco No (a) No(a) Hipotermia No No Sí Sí (a) o no Sí (a) o no Enoftalmos Sí (b) (c) Sí (b) (c) No(a) No(a) Pulso radial débil o inexistente No(b) Sí Sí Sí

Frialdad de manos y pies No Sí Sí Sí Diuresis Sí No Sí No

Estado mental Inquieto, irritable (b) Soñoliento, comatoso Apático (a) Soñoliento

Hipoglucemia A veces A veces A veces A veces a Signos que pueden ser útiles en el diagnóstico del choque séptico. b Signos que pueden ser útiles en el diagnóstico de la deshidratación c Si la madre confirma que ha sido reciente. VI.- EXÁMENES AUXILIARES

Prueba Resultado y significación Pruebas que pueden resultar útiles Glucemia Una concentración de glucosa <54 mg/dl (3 mmol/l) es

indicativa de hipoglucemia Examen microscópico de la extensión de sangre

La presencia de parásitos de paludismo es indicativa de infección

Hemoglobina o hematocrito Una hemoglobina <40g/l o un hematocrito <12% son indicativos de una anemia muy grave

Examen y cultivo de la La presencia de bacterias en el microscopio (o >10 leucocitos muestra de orina por campo de gran aumento) es indicativa de infección

Examen de heces con el microscopio La presencia de sangre es indicativa de disentería. La presencia de quistes de Giardia o trofozoítos es indicativa de infección

Examen de orina Descartar infección urinaria Radiografía de tórax La neumonía produce menos opacidad pulmonar en niños mal

nutridos que en niños bien alimentados. La congestión vascular es indicativa de insuficiencia cardiaca Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas

Prueba cutánea de la tuberculosis A menudo es negativa en niños con tuberculosis o en aquellos vacunados previamente con vacuna BCG

Pruebas de escaso o nulo valor Proteínas séricas No es útil en el tratamiento, pero puede orientar el pronóstico Prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

No se debe hacer sistemáticamente; en caso de que se realice, hay que aconsejar a los padres y el resultado debe ser confidencial

Electrólitos Rara vez son útiles y a veces son motivo de un tratamiento inadecuado

VII.- MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA (Ashworth et al. 2003, OMS 1999, OMS 2002)3 Medidas generales de la atención Sobre las bases fisiopatológicas mencionadas, los principios generales del tratamiento pueden ser resumidos en 10 pasos esenciales para el tratamiento rutinario del desnutrido severo. Estos pasos se realizan en 2 etapas: una fase inicial de estabilización, donde se tratan las condiciones médicas agudas, y una fase de rehabilitación, la cual requiere un mayor tiempo. Cabe aclarar que el tratamiento es similar tanto para marasmo como para kwashiorkor. Los tiempos aproximados en el manejo son los siguientes: Los diez pasos esenciales para el manejo del desnutrido severo

FASE ESTABILIZACIÓN -------- RECUPERACIÓN Paso Día 1-2 Día 3-7+ Semana 2-6

1. Hipoglucemia 2. Hipotermia 3. Deshidratación 4. Electrolitos 5. Infección 6. Micronutrientes sin hierro con hierro 7. Alimentación cautelosa 8. Crecimiento Compensador 9. Estimulación sensorial 10. Preparar para seguimiento

Cada paso contiene acciones bien definidas para una manejo adecuado de casos. Cabe resaltar el manejo alimentario de los pacientes incluye dos fases: una durante la fase de estabilización y la segunda en la fase de recuperación. El cambio de fases se encuentra determinado por el estado general del paciente, e incluye las fórmulas F75 y F100 respectivamente. Este manejo se basa en los cambios metabólicos que acontecen en el niño severamente desnutrido, ya que una ingesta mayor a la sugerida, pudiera sobrecargar al paciente, y por lo tanto, aumentar el riesgo de mortalidad. A. TRATAMIENTO EN EMERGENCIA 1. Hipoglicemia: (Destrostix 3<mmol/l ó <54mg/dl, ó inconciencia, letargia, convulsiones. Ante sospecha, no espere resultados de laboratorio e inicie tratamiento inmediatamente) Si el niño está consciente:

• 50ml de glucosa o sucrosa al 10% (1 cucharadita colmada de azúcar en 3.5 cucharadas de agua), vía oral o por sonda nasogástrica. Luego administrar la fórmula inicial F-75 cada 30 minutos durante 2 horas (dar una cuarta parte del requerimiento en cada toma)

• Antibióticos según paso 6. • Alimentaciones cada 2 horas, durante el día y la noche

Si el niño se encuentra inconsciente o alertagado o tiene convulsiones, administre 5ml/kg de Glucosa al 10% EV, seguidos de 50ml de glucosa al 10% por SNG Vigilancia:

• Si el nivel de glucosa sanguínea al inicio era bajo, repetir prueba Dextrostix luego de 2 horas. La mayoría de los niños se estabilizan dentro de los 30 minutos una vez iniciado

3 Son 10 los pasos esenciales para el manejo del desnutrido severo los cuales no deben obviarse por ningún motivo; sin embargo, se han adaptado los procesos de ingreso que se llevan a cabo en los Hospitales locales

el tratamiento. Si el nivel de glucosa desciende a <3mmol/l, repetir los 50ml de solución de glucosa o sucrosa al 10% y continuar alimentando cada 30 minutos (1/4 de la ración en cada toma en un periodo de 2 horas) hasta estabilizarlo.

• Temperatura rectal: si desciende a <35.5°C, repetir prueba Dextrostix. • Nivel de conciencia: si se deteriora, repetir Dextrostix.

Prevención: • Alimentar cada 2 horas, comenzar inmediatamente o, si es necesario, rehidratar

primero. • Siempre alimentar a lo largo de la noche

Nota: Si no se puede verificar el nivel de glucosa, asumir que todos los niños con desnutrición severa son hipoglicémicos y dar el tratamiento correspondiente. 2. Hipotermia: (T° axilar < 35°c o rectal <35,5°c)

• Comenzar alimentación inmediatamente (o rehidratar primero, si fuera necesario). • Calentar al niño: Vestirlo (incluyendo la cabeza), cubrirlo con una frazada caliente y

colocarlo al lado de una lámpara o estufa (no usar botellas de agua caliente), o poner al niño en el pecho de la madre (piel con piel) y cubrirlos a los dos.

• Dar antibióticos. Vigilancia:

• Tomar temperatura rectal cada dos horas hasta que suba a >36.5°C (cada media hora si se usa una estufa)

• Asegurarse que el niño permanezca cubierto constantemente, especialmente durante la noche.

• Percibir el ambiente. • Descartar hipoglucemia cuando se encuentre hipotermia

Prevención: • Alimentar cada 2 horas, comenzar inmediatamente. • Siempre alimentar a lo largo del día y de la noche. • Mantener al niño cubierto y alejado de las corrientes de aire. • Mantener al niño seco, cambiar pañales, ropa y sábanas mojadas. • Evitar mantener al niño desabrigado (no bañarlo ni someterlo a exámenes clínicos

prolongadas) Nota: Si no se cuenta con un termómetro de lectura baja y la temperatura del niño es muy baja para medirla con un termómetro convencional, asumir que el niño tiene hipotermia. 3. Shock: (Letárgico o inconsciente, manos frías, llenado capilar >3s' y pulso débil o rápido) Es frecuente que coexista en el niño desnutrido severo el choque por deshidratación y sepsis. Son difíciles de diferenciar solo por datos clínicos. Los niños con deshidratación responderán a líquidos IV. Aquellos con choque séptico y sin deshidratación no responderán. La cantidad de fluidos se ajusta a la respuesta del niño. Debe evitarse la sobrehidratación. Aspectos generales

• Administre Oxígeno, Glucosa según paso 1, caliéntelo según paso 2. Para iniciar el tratamiento.

• Administrar fluidos IV a 15ml/kg por una hora. Usar Dextrosa 5% (500ml) + Solución Polielectrolítica (Sino NaCl.9%, agregando Kalium) (500ml).

• Medir y registrar el pulso y las respiraciones cada 5 a 10 minutos, si aumenta detenga la infusión.

• Administrar antibióticos. Si hay signos de mejoría(La frecuencia del Pulso y respiraciones disminuye)

• Repetir IV 15 ml/kg por una hora más, y después. • Insertar SNG para rehidratar con ReSoMal, 10ml/kg/hora por 10 horas (dejar la vía en

caso de que sea nuevamente requerida), y después. • Iniciar la alimentación con F75.

Si el niño no mejora después de la primera hora del tratamiento(15ml/kg), asumir que el niño tiene choque séptico, en este caso:

• Administrar fluidos IV de mantenimiento (4ml/kg/hora) mientras se espera por la sangre. Cuando la sangre se encuentra disponible:

• Transfundir sangre fresca entera a 10 ml/kg lentamente por 3 horas, después • Iniciar la alimentación con F75

Si el niño empeora durante el tratamiento (las respiraciones incrementan en 5 por minuto o el pulso se incrementa en 25 latidos por minuto):

• Detener la infusión para prevenir el empeoramiento del niño. 4. Anemia muy grave: (Hb<60g/l ó Hto <18%, palidez de encías, labios)4 Aspectos generales

• Suspenda ingesta o vía IV. • Si no hay datos de ICC administre sangre entera fresca 10ml/kg • Si hay ICC administre paquete globular (5-7ml/kg).

Se requiere transfusión sanguínea si:: • La hemoglobina es menor a 6 g/dl • Si existe distrés respiratorio con una hemoglobina que se encuentra entre 4 y 6 g/dl

Administrar: • Sangre entera 10ml/kg lentamente por 3 horas. • Furosemida 1mg/kg IV al inicio de la transfusión

Es particularmente importante que el volumen en niños severamente desnutridos, no exceda los 10ml/kg. Si el niño severamente anémico tiene signos de insuficiencia cardiaca, transfundir un paquete globular en vez de sangre entera. Vigilar signos de reacciones adversas a la transfusión. Si cualquiera de los siguientes signos se presentasen durante la transfusión, detenerla.

• Fiebre • Rash • Coluria • Confusión • Choque.

También monitorear la frecuencia respiratoria y cardiaca cada 15 minutos. Si se presentase cualquiera, transfundir más lentamente. Seguido a la transfusión, si la Hemoglobina permanece menos de 6g/dl o entre 6 y 8 g/dl en un niño con un continuo distrés respiratorio, NO repita la transfusión hasta dentro de 4 días. (En la anemia leve o moderada se debe administrar Hierro por dos meses a fin de llenar las reservas de Hierro. PERO éste no debe ser iniciado hasta que el niño empiece a ganar peso). 5. Diarrea y/o vómitos (Si los ha presentado asuma deshidratación) Nota: Un bajo volumen sanguíneo puede coexistir con edema. Recurrir a la rehidratación intravenosa solamente en casos de Shock, con mucho cuidado y lentamente tratando de no perjudicar la circulación ni sobrecargar al corazón según el paso 3. Las sales de rehidratación oral convencionales de OMS contienen demasiado sodio y muy poco potasio para el tratamiento de niños con desnutrición severa. En vez de éstas, administrar ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition por sus siglas en inglés), una solución especial para tratar la desnutrición (para la receta, véase Anexo 3). Es difícil estimar el grado de deshidratación en niños con desnutrición severa fiándose únicamente por los signos clínicos. Por este motivo, se asume que todo niño con diarrea acuosa puede estar deshidratado y se le administra:

• 5mL/kg de ReSoMal cada 30 minutos por 2 horas, vía oral o por sonda nasogástrica. Luego:

• 5-10ml/kg/h durante las siguientes 4-10 horas; la cantidad exacta debe determinarse por la cantidad que el niño tolere y dependiendo de la pérdida por heces o si está vomitando. Si la rehidratación continúa, reemplazar el ReSoMal por cantidades iguales de F-75 a la hora 6 y 10.

• Comenzar la alimentación con F-75. La respiración rápida y el pulso acelerado deberían normalizarse durante el tratamiento y el niño debería comenzar a orinar.

4 Ajustado a la altura, a nivel del mar considérese 4 g/dl

Vigilancia en el progreso de la rehidratación: Observar cada media hora durante 2 horas, luego cada hora por las siguientes 6-12 horas registrando cada vez:

• Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria • Frecuencia de las micciones • Frecuencia de vómitos / diarrea

Otros síntomas de rehidratación son el retorno de las lágrimas, boca húmeda, ojos y fontanelas menos hundidos, mejor apariencia de la piel; cabe notar que muchos niños con desnutrición severa no demostrarán estos cambios aún luego de estar completamente rehidratados. Si la respiración rápida y el pulso acelerado persisten durante la rehidratación, pueden ser síntomas de infección o sobrehidratación. Los síntomas de sobrehidratación son: incremento en el pulso y frecuencia respiratoria (ambos aumentan), congestión yugular y aumento del edema e hinchazón de los párpados. Si se encuentran estos síntomas, detener la administración de fluidos inmediatamente y reevaluar luego de 1 hora. Para prevenir la deshidratación cuando el niño tiene diarrea líquida persistente:

• Continuar administrando F-75 inicial. • Reemplazar con ReSoMal el volumen aproximado de pérdida a través de las heces.

Dar aproximadamente 50-100 ml luego de cada deposición líquida. (Nota: es común que un niño desnutrido pueda presentar varias heces pequeñas a la vez: esto no debe considerarse como una deposición líquida y no requiere reemplazar fluidos).

• Si el niño está amamantando, se recomienda que continúe. 6. Tratar la infección (Asuma infección en todos los casos) En casos de desnutrición severa, los signos usuales de infección, como la fiebre, generalmente no se manifiestan. Por eso deberá administrarse rutinariamente al momento de admitir al paciente, lo siguiente:

• Antibióticos orales de amplio espectro, Y Nota: Algunos expertos administran rutinariamente, además de los antibióticos de amplio espectro, Metronidazol (7.5 mg/kg cada 8 horas por 7 días) para acelerar la reparación de la mucosa intestinal y reducir el riesgo de daño por oxidación e infección sistémica consecuente al sobrecrecimiento bacteriano anaeróbico en el intestino delgado. Opciones de antibióticos de amplio espectro: a) Si el niño no presenta complicaciones aparentes, administrar:

• Cotrimoxazol suspensión pediátrica 5 Mg. TMP cada 12 horas durante 5 días. b) Si el niño está gravemente enfermo (apático, letárgico) o presenta complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, infección en la piel, vías respiratorias o urinarias) administrar:

• Ampicilina, 50mg/kg IM/IV cada 6 horas por 2 días; luego Amoxicilina oral 15mg/kg cada 8 horas por 5 días. Si no se cuenta con Amoxicilina, continuar Ampicilina pero por vía oral, 50mg/kg cada 6 horas, Y además:

• Gentamicina, 7.5mg/kg IM/IV una vez al día por 7 días. Si el niño no muestra mejoría clínica en 48 horas, AGREGAR:

• Cloramfenicol, 25mg/kg IM/IV cada 6 horas durante 5 días. Cuando se identifiquen infecciones específicas, AGREGAR:

• Antibióticos específicos si es oportuno • Tratamiento contra la malaria si el niño presenta análisis positivo para parásitos de

malaria. Si la anorexia persiste luego de 5 días de tratamiento con antibióticos, completar el curso de 10 días. Si la anorexia todavía persiste, reevaluar íntegramente al niño, examinando posibles áreas de infección, organismos potencialmente resistentes y determinando que los suplementos vitamínicos y minerales se hayan administrado correctamente. B. TRATAMIENTO GENERAL 7. Corregir el desequilibrio electrolítico Todos los niños desnutridos severos tienen exceso de sodio corporal, aun cuando el sodio plasmático pueda estar bajo (administrar elevadas concentraciones de sodio conducen a la muerte). También presentan deficiencias de potasio y magnesio que pueden tomar más de dos

semanas en corregirse. El edema en parte, es resultado de estos desequilibrios.(Nota: NO TRATAR el edema con diuréticos). Administrar

• Potasio extra: 2-4 mmol/kg/d • Magnesio extra: 0.3-0.6 mmol/kg/d • Al rehidratar, administrar fluidos con bajos niveles de sodio (por ejemplo ReSoMal) • Preparar comidas sin sal

Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma líquida y agregarse a las fórmulas durante la preparación. No se considere en caso de haber agregado CMV. 8. Corregir deficiencias de micronutrientes Todos los niños con desnutrición severa presentan deficiencias de minerales y vitaminas. Aun cuando la anemia es común, NO ADMINISTRAR HIERRO inicialmente, sino esperar a que el niño recupere el apetito y comience a aumentar de peso (usualmente en la segunda semana) ya que la administración inicial de hierro puede empeorar la infección. Administrar:

• Vitamina A por vía oral en el Día 1 (si es mayor de 1 año, administrar 200.000 UI; de 6-12 meses administrar 100,000UI; de 0-5 meses administrar 50,000 UI) a menos que haya evidencia de que ha recibido una �iari en el último mes.

Administrar diariamente por lo menos durante 2 semanas: • Suplemento multivitamínico • Ácido fólico 1 mg/d (dar 5 mg el Día 1) • Zinc 2 mg/kg/d • Cobre 0.3 mg/kg/d • Hierro 3 mg/kg/d pero sólo cuando se encuentre aumentando de peso (fase de

recuperación) El Anexo 4 detalla la receta para una solución de electrolitos y minerales combinados. Al agregar 20 ml de esta solución a un litro de la fórmula para la alimentación, se proporciona el zinc y el cobre necesarios, además del potasio y magnesio. Esta solución también puede incorporarse al ReSoMal. Nota: Existe una mezcla comercial combinada de electrolitos/ minerales/ vitaminas para desnutrición severa (CMV). Esta mezcla reemplaza la solución de electrolitos / minerales y los suplementos multivitamínicos y de ácido fólico mencionados. De cualquier manera, se deberá administrar una dosis mayor de vitamina A y ácido fólico en el Día 1, y hierro diariamente una vez que haya aumento de peso. 9. Alimentación (Véase las preparaciones en el Anexo 5) Si no presenta choque o anemia severa, inicie tan pronto como sea posible la alimentación con F75 c/2 horas, si el niño presentara choque o anemia severa inicie la alimentación 2 horas luego del tratamiento de emergencia. 9.1. Fase de estabilización Se debe tomar una actitud cautelosa debido al frágil estado fisiológico del niño y su reducida capacidad homeostática. La alimentación debe comenzar lo antes posible a la admisión, debiendo estar diseñada para proveer sólo la energía y proteínas suficientes para llevar a cabo los procesos fisiológicos básicos. Las características más importantes de la alimentación en la fase de estabilización son las siguientes:

• Alimentaciones pequeñas y frecuentes con baja osmolaridad y poca lactosa • Alimentación oral o por SNG (nunca preparaciones parenterales) • 100 kcal/kg/d • 1-1.5g de proteína/ kg/ d • 130 ml/kg/d de líquidos(100ml/kg/d, si el niño presenta edema severo) • Si el niño está amamantando, continuar, pero primero se le deberá brindar la fórmula

inicial. El primer día se deberá administrar F75 cada 2 horas (incluyendo la noche). Después del primer día, se incrementará gradualmente el volumen de cada toma a manera de no sobrecargar el organismo del niño.

Tomando en cuenta el peso inicial y la frecuencia de la alimentación, se usará la Tarjeta de referencia de F75 (Anexo 6) para calcular la cantidad requerida por tiempo de alimentación, la tarjeta no debe usarse para niños con edema severo +++. Las tomas propuestas en la tarjeta se encuentran ajustadas a los requerimientos del niño. Si el niño tiene edema severo (+++), su peso real puede ser hasta un 30% mayor debido a la retención de líquidos, en este caso el niño sólo recibirá 100 ml/kg/día, las tomas están calculadas ya en la Tarjeta de referencia F75 para edema severo (Anexo 6 -B) Se deberá alimentar con cuchara, gotero o jeringa a aquellos niños que se encuentren muy débiles. Puede ser necesario utilizar una SNG si el niño está extremadamente débil, tiene úlceras orales que interfieren con la alimentación, o si el niño no es capaz de tomar la cantidad suficiente de F75 por boca; la cantidad mínima aceptable es que el niño tome 80% de la cantidad ofrecida durante 2 o 3 alimentaciones sucesivas, debe ofrecerse el alimento por boca antes de cada administración por sonda. Si durante la alimentación con SNG el niño presenta abdomen duro y distendido con disminución importante de los ruidos intestinales, administre 2 ml de una solución de Sulfato de Magnesio al 50% VIM. La SNG debe ser retirada si el niño consume más del 80% de la cantidad diaria VO, o dos alimentaciones completas consecutivas por boca. Se recomienda un horario en el cual el volumen de las raciones aumente gradualmente mientras la frecuencia de las mismas disminuye:

Días Frecuencia Vol/kg/ración Vol/kg/d 1-2 Cada 2 horas 11ml 130ml 3-5 Cada 3 horas 16ml 130ml

6-7+ Cada 4 horas 22ml 130ml En el caso de niños con buen apetito, y sin edema, este horario puede completarse en 2 a 3 días (por ejemplo, 24h para cada nivel). El Anexo 6 muestra el volumen de las raciones calculado de acuerdo al peso del niño. Se debe tener en cuenta que en los niños que han sido rehidratados el primer día, se deberá usar el peso post-rehidratación. Si hay presencia de vómitos, diarrea importante o inapetencia, se deberá seguir administrando la alimentación cada 2 horas. Si hay vómitos escasos, o no hay vómitos, la diarrea es moderada (menos de 5 deposiciones al día), y el niño termina la mayoría de sus comidas, se deberá cambiar a un horario de cada 3 horas. Por otro lado, si después de transcurrido un día con horario de 3 horas y no hay vómitos, la diarrea ha disminuido y el niño termina la mayoría de sus comidas, deberá cambiar a un horario de cada 4 horas. Vigilar y registrar:

• Cantidades ofrecidas y no ingeridas • Vómitos • Frecuencia de deposiciones y consistencia de heces • Peso corporal diario

Durante la fase de estabilización, la diarrea debería disminuir gradualmente y los niños con edema deberían perder peso. Si la diarrea continúa o empeora significativamente a pesar de la alimentación cautelosa, remítase a la sección diarrea persistente. 9.2. Transición Es necesario hacer la transición con F100 gradualmente bajo una cuidadosa vigilancia, de lo contrario, se puede presentar una insuficiencia cardiaca. Generalmente entre dos y siete días, el niño está listo para la transición si:

• Tiene apetito (termina las comidas de cada 4 horas de F75) y • Han disminuido o desaparecido los edemas.

En las primeras 48 horas deberá administrar F100 cada 4 horas la misma cantidad que le ofreció de F75 en la última toma. No se deberá incrementar dicha cantidad por dos días. Luego durante el tercer día se deberá incrementar cada alimentación en 10ml siempre que el niño termine lo que se le ofrece. Si el niño no termina una comida, se le deberá ofrecer la misma cantidad en la próxima comida, luego si termina la misma, incremente en 10 ml. Siga incrementando hasta que el niño deje parte de la comida en la mayoría de sus tomas (generalmente cuando la cantidad alcanza 30 ml/kg por comida). Vigile el pulso y la frecuencia respiratoria. Si las respiraciones se incrementan en más de 5 respiraciones/ minuto y el pulso en más 25 latidos/ minuto en dos lecturas sucesivas en 4

horas, reducir el volumen por comida (Dar F100 cada 4 horas a 16 ml/kg/ración en 24 horas, después 19 ml/kg/ración por 24 horas, después 22 ml/Kg/ración por 48 horas, y después incrementar cada ración en 5-10ml ) Después de la transición el niño puede alimentarse libremente con F100 hasta un límite superior de 220 kcal/kg/día (equivalente a 220 ml/kg/día de F100) 9.3. Fase de recuperación del crecimiento En la fase de rehabilitación se requiere un énfasis especial en la alimentación, logrando mayores ingestas y una rápida ganancia de peso mayor de 10 g/kg/día. La fórmula recomendada es F100, la cual contiene 100kcal y 2.9 g de proteína /100ml. Pueden utilizarse papillas modificadas o alimentos del hogar si tuvieran concentraciones similares de energía y proteína. Después de la transición brindar:

• Comidas frecuentes(al menos 4 cada hora) de la fórmula de recuperación, de: 150 a 220 kcal/kg/día 4-6 g Proteína/kg/día

• Si el niño aún es amamantado, anime a continuar (Nota: La leche materna no tiene suficiente energía y proteína para garantizar la recuperación rápida, entonces primero brindar F100)

• Vigilar el progreso después de la transición evaluando la ganancia de peso. • Pesar al niño cada mañana antes de ser alimentado. Registrar el peso. • Las cantidades a ofrecer se encuentran en la Tarjeta de Referencia F100 (Anexo 8). Se

deberá usar el peso actual (contrariamente al régimen de F75) para determinar el rango adecuado de administración de F100 cada día.

• Cada semana calcular y registrar la ganancia en g/Kg/día Si la ganancia de peso es:

• Pobre (menos de 5 g/kg/día), el niño requiere una reevaluación completa. • Moderada(5-10 g/kg/día), chequear si las metas de la ingesta han sido bien calculadas,

o si una infección ha sido pasada por alto. • Buena (más de 10 /kg/día), continuar estimulando al personal y a las madres.

10. Proveer estimulación sensorial y emocional En la malnutrición severa existe un retraso en el desarrollo mental y conductual. Proveer:

• Una atención con cariño. Siempre deberá proporcionarse retroalimentación POSITIVA, POR NINGÚN MOTIVO EL PERSONAL DEBE SER DESCORTÉS.

• Un ambiente alegre y estimulante. • Terapias de juego estructuradas de 15 a 30 minutos por día (se muestra ejemplos en el

Anexo 9) • Actividad física tan pronto como el paciente se recupere. • La participación de la madre cuando sea posible (ejemplo confortándolo,

alimentándolo, bañándolo, jugando y preparando los laimentos). 11. Tratamiento de afecciones asociadas Deficiencia de Vitamina A y afecciones oculares (Lávese las manos y estire cuidadosamente el párpado hacia abajo verifique eritema extremo o ruptura de la superficie corneal). Signos oculares que pueden encontrarse:

• Manchas de Bitot • Pus e inflamación (enrojecimiento) • Opacificación corneal • Ulceración corneal

Si el niño tiene algún signo ocular por deficiencia, dar vía oral: • Vitamina A en los días 1, 2 y 14 ( si la edad es mayor de un año dar 200,000 UI; si la

edad es de 6 a 12 meses dar 100,000UI; si la edad es de 0 a 5 meses dar 50,000) Si la primera dosis ha sido dada en el centro de referencia, tratar solo el día 1 y 14.

En caso de inflamación o ulceración, dar cuidados oftálmicos adicionales para prevenir la extrusión del lente:

• Instilar gotas oftálmicas de Cloramfenicol o Tetraciclina, cada dos a tres horas según se requiera, por 7 a 10 días en el ojo afectado.

• Instilar gotas oftálmicas de Atropina, 1 gota tres veces al día por 3 a 5 días. • Cubrir con parches oculares de solución salina y vendar. • (Los niños con deficiencia de Vitamina A, es probable que cursen con fotofobia y

mantengan los ojos cerrados. Es importante examinar los ojos cuidadosamente a fin de prevenir rupturas).

Dermatosis La deficiencia de zinc es frecuente en estos pacientes, sin embargo, la piel mejora rápidamente con la suplementación de zinc. Además:

• Si el niño tiene dermatosis grave (+++), bañarlo durante 10 a 15 minutos al día en una solución de Permanganato de Potasio al 1%. Aplicar la solución con una toalla a las áreas con las lesiones durante el baño. Si el niño se encuentra demasiado enfermo como para bañarle, se le deberán hacer toques en las lesiones, las cuales deberá cubrirse con una gasa limpia. Si no se dispone de permanganato al 1%, aplique violeta de genciana a las lesiones.

• Aplicar una crema de barrera (zinc o ungüento de aceite de castor, vaselina o parafina) en las áreas con solución de continuidad.

• Suspender los pañales a fin de que el periné se mantenga seco. Parasitosis intestinal Generalmente se recomienda iniciar el tratamiento luego de la fase de recuperación. Administrar Mebendazol 100mg V.O., dos veces al día por 3 días. Ó Albendazol 400 mg Stat. Si el niño es menor de 2 años se utilizará Pirantel 10mg/kg Stat. Diarrea persistente La diarrea es común en la desnutrición, pero puede remitir durante la primera semana con una realimentación cautelosa. En la fase de rehabilitación, la presencia de heces no formadas no son causa de preocupación con tal que la ganancia de peso sea satisfactoria. El daño a la mucosa o la Giardiasis son causas comunes de diarrea persistente. Realizar un examen microscópico de las heces cuando sea posible, y administrar:

• Metronidazol (7.5 mg/kg cada 8 horas por 7 días) si este aún no ha sido administrado. Intolerancia a la lactosa. Raramente es causa de diarrea. El diagnóstico se establece sólo si se produce una diarrea acuosa profusa justo después de las comidas lácteas y la diarrea mejora cuando se reduce o interrumpe el aporte de lácteos. Tratar sólo si la persistencia de la diarrea se encuentra afectando la mejoría general. La fórmula inicial F75 es baja en lactosa. En casos excepcionales:

• Sustituir las fuentes lácteas con Yogurt o una fórmula infantil sin lactosa. • Reintroducir los componentes lácteos gradualmente en la fase de rehabilitación.

Se debería sospechar diarrea osmótica si la diarrea empeora sustancialmente con F75 de osmolaridad elevada (F75 sin harina cereal 415 mOsm/l), y cesa cuando el contenido de azúcar es reducido y la osmolaridad es menor de 300mOsmol/l. En estos casos:

• Usar F75 isotónica o F75 con baja osmolaridad preparadas con cerelaes. • Administrar F100 paulatinamente.

Otros Shigelosis, otitis media aguda, neumonía, infecciones urinarias, candidiasis, TBC y malaria, deben recibir los tratamientos estándar o según normas nacionales. Las enfermedades subyacentes como anomalías congénitas, errores congénitos del metabolismo, neoplasias malignas, entre otros, deben tratarse según los mismos pasos de la presente guía.

Indicaciones que NO deben ser realizadas

• NO administrar diuréticos para tratar los edemas. • NO administrar hierro en la fase inicial del tratamiento. • NO administrar fórmulas ricas en proteínas al inicio del tratamiento. • NO administrar rutinariamente líquidos endovenosos salvo las indicaciones dadas. • NO administrar sales de rehidratación convencionales ni solución salina sola.

No considerar las anteriores puede causar intoxicación según el caso, o la muerte del paciente. C. FALLA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Criterios de mala evolución del paciente

Criterio Tiempo aproximado después del ingreso

No recupera el apetito Día 4 No empieza a fundir edemas Día 4 Aún presenta edemas Día 10 Ganancia de peso inferior a 5gr/Kg/día durante 3 días consecutivos una vez que recibe F100

Después de alimentarse libremente con F100

La falta de respuesta se encuentra determinada por: 1. Elevada letalidad. Las tasas de letalidad varían ampliamente. Aquellas con más de 20% deberían ser consideradas inaceptables, del 11 al 20% deficiente, del 5 al 10% moderadas y menos del 5% buenas. Si la letalidad es mayor del 5%, determinar si la mayoría de las muertes ocurren :

• Dentro de las 24 horas: Considerar como no-tratado o demora en el tratamiento de Hipoglicemia, hipotermia, septicemia, anemia severa o administración incorrecta de líquidos o volúmenes en la rehidratación.

• Dentro de las 72 horas, verificar si la realimentación ha sido con elevadas concentraciones de volumen por ración o formulación inadecuada de ésta.

• En la noche: Considerar hipotermia debido al abrigo insuficiente, ausencia de alimentación por la noche.

• Cuando ha ocurrido en el cambio a F100, considerar una transición muy rápida.

2. Baja ganancia de peso durante la fase de rehabilitación: Cálculo de la ganancia de peso: Peso (en Kg.) del día anterior – Peso actual (en Kg.) x 1000 (en gr.) Puede haber pérdida de peso durante la fundición de edemas. Normalmente no se espera que el niño aumente de peso mientras recibe F75, pero si cuando recibe F100.

• Insuficiente: Menor a 5g/Kg/día • Moderada: 5-10gr/kg/día • Buena: Más de 10 gr/kg/día

Si la ganancia es menor a 5gr/Kg/día considerar: • Si es para todos los casos (necesita mejorar la administración en el servicio) • Si es para un caso en específico (reevaluar al niño de manera integral)

Las posibles causas de ganancia de peso insuficiente son: 2.1. Alimentación inadecuada. Verificar:

• Que las comidas de la noche son brindadas. • Que son alcanzados los requerimientos de proteína y energía mediante la ingesta. ¿Si

la ingestas actuales (ofrecida menos sobrantes) son correctamente registradas? ¿La cantidad de alimentación recalculada va acorde con la ganancia de peso del niño? ¿Está el niño vomitando o rumiando?.

• Técnica de alimentación. ¿Está siendo alimentado frecuentemente y ofreciéndosele mayores cantidades?

• Calidad de la atención: ¿El personal está motivado, se muestra amable o paciente? . • Todos los aspectos de la preparación del alimento: balanzas, medición de los

ingredientes, mezclado, sabor, higiene del almacenamiento, se bate adecuadamente. • Si la F100 es a base de alimentos del hogar, es modificada adecuadamente para

conseguir más de 100kcal/100g (sino volver a modificar).

2.2. Deficiencias específicas de nutrientes: Verificar:

• Si las composiciones de multivitaminas son las adecuadas. • La preparación de soluciones de electrolitos y minerales; incluso verificar si estas

soluciones son prescritas y administradas correctamente. • Si las comidas modificadas del hogar reemplazan adecuadamente al F100, y las

soluciones de electrolitos y minerales son agregadas a esta comida (20ml/día)

2.3. Infección no tratada: Si la alimentación es adecuada y no existe malaabsorción, podrían sospecharse algunas infecciones ocultas. Las que son fácilmente pasadas por alto son: ITU, OMA, TBC y giardiasis.

• Reexaminar minuciosamente • Repetir el urianálisis en búsqueda de leucocitos. • Examen de heces. • RX de tórax. • Alterar la antibióticoterapia (paso 6) solo si es identificada una infección específica. (La

administración de antibióticoterapia a ciegas no asegura el éxito aún si se ha seguido el paso 5).

2.4. Problemas psicológicos: Verificar:

• Conducta anormal como movimientos estereotipados, rumiación y búsqueda de atención.

Trata al niño brindando especial atención y cariños. Para la rumiación, la firmeza aunque con afecto y sin intimidación puede ser útil. 2.5. Generales: Rotación del personal Cuando exista rotación del personal, durante la transferencia debe explicarse al detalle en el manejo de la presente guía al personal nuevo. Los (as) residentes y/o internos (as) deben también estar familiarizados con la presente guía durante su pasantía en el servicio. En la medida de lo posible debe realizarse una sesión clínica del tema al menos una vez por semestre. Balanzas inexactas Los equipos deben ser calibrados diariamente.

D. ALTA 1. Criterios para el alta de asistencia no hospitalaria Para garantizar que no existan futuras recaídas, es necesario considerar lo siguiente

Criterios El peso para la talla ha alcanzado -1 DE (90%) de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS Come una cantidad suficiente de un régimen de alimentación que la madre puede preparar en casa Gana peso con un ritmo normal o mayor Se han tratado todas las carencias vitamínicas y minerales Se han tratado o se están tratando todas las infecciones y otras enfermedades, como anemia, diarrea, infecciones parasitarias intestinales, paludismo, tuberculosis y otitis media

Niño

Se ha iniciado un programa de inmunización completo Es capaz y desea cuidar del niño Sabe cómo preparar comidas adecuadas y alimentar al niño Sabe cómo hacer juguetes apropiados y jugar con el niño Madre o persona

encargada Sabe cómo tratar en casa la diarrea, la fiebre y las infecciones respiratorias agudas, y cómo reconocer los signos que le indican que debe consultar al médico

Personal sanitario Es capaz de garantizar el seguimiento del niño y el apoyo a la madre

2. Preparación del alta Se debe preparar minuciosamente a la familia para prevenir recaídas. 2.1 Alimentación

• Cuando el niño alcanza –1DE P/T, debe recibir la alimentación recomendada. El F100 se reduce gradualmente hasta ser suspendido y al mismo tiempo se agrega o incrementan comidas caseras, las cuales deben contemplar las siguientes pautas.

• La madre debe seguir con la lactancia tan frecuente como quiera el niño. • Si el niño ya no es amamantado, la leche de origen animal de acuerdo a la

disponibilidad, es una importante fuente de nutrientes. • Las comidas sólidas deben incluir un cereal bien cocido. Puede agregarse 5-10 ml de

aceite por cada porción de 100gr. • De acuerdo a la disponibilidad y acceso de alimentos, debe consumir vegetales

variados. • Los frijoles entre otras menestras son una buena fuente de proteína, de ser posible

agregar carnes o huevos a la dieta. • Ofrecer comida extra entre las comidas, de preferencia las papillas que reciben de

donación a fin de asegurar los requerimientos de micronutrientes. 2.2. Preparación de la madre para la alimentación en casa.

• Conversar con la madre sobre los alimentos disponibles y accesibles de acuerdo a sus preferencias alimentarias.

• Explicar a la madre cómo usar o adaptar la comida disponible en casa. • Usar figuras explicativas si la madre no sabe leer, explique qué debe dar de comer al

niño, la cantidad y número de comidas diarias. • Recuerdar a la madre que debe sentarse con el niño y alentarle a comer. • Antes del alta, la madre debe haber practicado la preparación de las comidas bajo

supervisión en el hospital. Alentarla en todo momento, no juzgar por ningún motivo. • Repasar las instrucciones con la madre.

2.3. Estimulación • Enseñar a las madres a jugar con sus niños, explique que éste método “los hará más

despiertos”. Puede elaborar juguetes simples hechos en casa. 2.4. Instrucciones generales al alta

• Método de administración de ácido fólico (1 a 2 semanas), hierro (durante un mes) y vitaminas si están disponibles, sino, el consumo de papilla.

• Signos que requieren retorno para atención inmediata. No puede beber o lactar

Deja de comer Fiebre Tiene dificultad respiratoria o respiración rápida. Convulsiones Diarrea más de un día o sangre en las heces. Edema

• Seguimiento en el Centro de salud más cercano, con Hoja de contrarreferencia estricta, después de 1 semana, 2 semanas, 1 mes, 3 meses y 6 meses. Puede aprovechar los controles CRED si coinciden. En cada control deberá interrogarse sobre la salud, alimentación y actividades lúdicas, además, obviamente del control antropométrico.

• Brinde una tarjeta de alta (Anexo 10) 3. Alta precoz Los niños no deben ser dados de alta si no han cumplido las siguientes condiciones:

• Ha completado la transición de F100 • Concluyó el tratamiento de antibióticos. • Se alimenta bien • Aumenta de peso. • La madre ha sido cuidadosamente capacitada. • Se han tomado las previsiones para su seguimiento.

Para los niños que son rehabilitados en casa, es esencial darles comidas frecuentes con un contenido elevado de proteínas y energía. El objetivo a ser logrado es al menos 150kcal/kg/día y al menos 4g/kg/día de proteína. Esto quiere decir que al menos debe consumir 5 comidas al día que contenga aproximadamente 100kcal y 2 a 3 gr de proteína por 100 gr de comida. Debe realizarse un enfoque práctico, realizando simples modificaciones a la comida habitual del hogar. Los suplementos de vitaminas, Hierro, electrolitos y minerales pueden ser continuados en casa ó con las papillas de donación. El niño requiere seguimiento frecuente, dada la imposibilidad de éste en las comunidades anexas a las capitales de Distrito, en la medida de lo posible, la madre y el niño deberán permanecer en un lugar cercano al Centro de Salud (puede ser la casa materna si está disponible); el personal de salud deberá monitorear al niño según las sugerencias de la contrarreferencia. E. PRONÓSTICO El pronóstico clínico es bueno cuando si se cumplen los pasos del presente manual, pero el niño suele continuar con retraso en el crecimiento y en el desarrollo mental. Por lo tanto, se requiere una mejora constante no sólo de alimentación en casa, sino de la estimulación y otros factores descritos en le punto III. Las instrucciones al alta deben incluir los alimentos disponibles y accesibles, además de las conductas culturalmente aceptables, de lo contrario se corre el riesgo de frustración y recaída del niño. VIII.- COMPLICACIONES Directas

• Hipoglucemia • Hipotermia • Dermatosis • Diarrea persistente • Déficit cognitivo y laboral en la vida adulta. • Inmunodeficiencia • Déficit de micronutrientes • Anorexia

Comúnmente asociadas • Deshidratación • Shock séptico o hipovolémico • Desequilibrio electrolítico • Infección • Anemia severa

• Ulceración corneal Nota: El reciente enfoque del “Manejo comunitario para el desnutrido severo”, cataloga al paciente como NO complicado cuando tiene apetito, se encuentra clínicamente estable y está alerta. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA La contrarreferencia debe indicar los pasos a seguir en la preparación al alta incluyendo los controles en el Establecimiento de salud (EESS) más cercano, en la medida de los posible, el paciente debe ser evaluado en el Hospital donde se trató. Los centros hospitalarios así como las Redes de salud, deben difundir la presente guía también a los EESS de su jurisdicción a fin de poder considerar los pasos básicos durante la referencia del paciente y las acciones que no deben ser realizadas durante el traslado. Los pasos básicos a ser difundidos son los siguientes5:

Problema Medida sugerida

1. Hipoglicemia (asumir hipoglicemia en todos los casos)

1 cucharadita colmada de azúcar en 3.5 cucharadas de agua, vía oral o por sonda nasogástrica. En caso de inconsciencia y disponibilidad administrar 5ml/kg de Glucosa al 10% EV, seguidos de 50ml de glucosa al 10% por SNG

2. Hipotermia (Asumir hipotermia en todos los casos)

Alimente inmediatamente con la fórmula sugerida en este caso. Calentar al niño durante todo el traslado.

Traslado con Oxígeno, Glucosa y abrigo. Dextrosa 5% (500ml) + Solución Polielectrolítica (NaCl 0.9% si no se cuenta con ésta, agregar Kalium) (500ml) por vía 15ml/kg en una hora (preparar bajo condiciones de asepsia y antisepsia). Observar FC y FR c/10min, si aumenta, detener la infusión; si disminuye repetir la infusión 1 hora más. Trasladar al paciente una vez terminado este procedimiento debido a la imposibilidad de monitoreo durante el traslado.

3. Shock (Letárgico o inconsciente, manos frías, llenado capilar >3s' y pulso débil o rápido)

Después de 2 horas administre ReSoMal 5-10 ml/kg cada 2 horas por 10 horas (alternar con alimento sugerido) Administrar ReSoMal (Agua 2 l, SRO un sobre, azúcar 50gr y Kalium 1 ampolla en los dos litros) 5ml/kg en dos horas, luego c/2horas por 10 horas. Si el niño no tolera administrar ReSoMal por SNG

4. Diarrea y/o vómitos (Si los ha presentado asumir deshidratación).

Vigilar sobrehidratación (Aumento de FC y FR, congestión yugular, aumento de edema) c/media hora por 2 horas luego cada 1 hora. TMP/SMX vía oral si se encuentra sin complicaciones (10mg/kg por día) 5. Iniciar el

tratamiento de la infección (Asumir infección en todos los casos)

Gentamicina + Ampicilina si presenta complicaciones (Genta: 7.5mg c/24, Ampi: 50mg/kg qid)

Si no presenta choque o anemia severa, inicie la alimentación con F75 c/2 horas, sino en 2 horas luego del tratamiento de emergencia.

La preparación del F75 será la siguiente: Leche fresca 300ml + Azúcar 100gr + Aceite vegetal 20g + Agua hasta completar 1000ml.

6. Alimentación sugerida

Agregar Potasio 1/2 ampolla por litro. Si no dispone de potasio, administrar un alimento rico en este mineral (ej. Plátano)

Alimente desde el inicio, NO administrar ni hierro, ni furosemida, ni SRO convencionales, ni NaCl solo, no utilice líquidos EV si no está en shock, tapar los ojos hasta ser explorados en el hospital.

7.Consideraciones generales

Si demanda un tiempo largo en llegar al Hospital, en la medida de lo posible deberán ir al menos dos personas del Centro de salud durante el traslado para la vigilancia estricta del paciente.

5 En la actualidad se encuentra en proceso el manejo comunitario de la desnutrición severa y moderada cuando el niño no está complicado. Mientras no se cuente con este enfoque, se deberán seguir los pasos sugeridos en la presente guía al momento de la referencia.

XI.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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emergencia” Acción contra el Hambre, Madrid, 2002 17. Tomkins A. Watson F. (1993) Malnutrition and Infection, a Review; ACC/SCN State of

the art series Nutrition Policy discussion paper N°5, Geneva 1993 18. UNICEF(1998). El estado mundial de la infancia 1998 UNICEF NY 19. Waterlow (1996). “Malnutrición Proteico energética” Washington DC: OPS 1996;

publicación científica 555

PERÍMETRO BRAQUIAL: <110 mm (DS) <125 mm (DM) EN NIÑOS DE 6 MESES A 5 AÑOS Y/O EDEMA BILATERAL Corroborar diagnóstico<-3 DE Z P/T y/o edema bilateral Tiene desnutrición severa? No Si

Tiene desnutrición moderada? En emergencia Manejo sistemático Manejo alimentario

No Si Verifique Trate y Vigile Presenta shock o anemia severa Manejo según sugerencias para

shock

Si Manejo según sugerencias para

anemia severa

Inconsciente: Glucosa al 10% 5ml/kg EV,

seguidos de 50ml de glucosa al 10% por SNG

TMP/SMX vía oral si se encuentra sin complicaciones (10mg/kg por día)

No

Consciente: 50ml de glucosa o sucrosa al 10% V.O.

Administre antibióticos Gentamicina + Ampicilina si

presenta complicaciones (Genta: 7.5mg c/24, Ampi: 50mg/kg qid)

Hipoglicemia

Brinde alimentación inmediata con F75 cada 2 horas

El primer día se deberá administrar F75 cada 2 horas (incluyendo la noche).

Alimentar inmediatamente

Trate el motivo del ingreso, si

tiene desnutrición leve (<-1 DE

P/T) ponga un especial

énfasis en la alimentación

Trate el motivo de la

atención poniendo

énfasis en el manejo

nutricional, preferenteme

nte brinde F100 como alimento.

Hipotermia Calentar

Administre Antiparasitarios

Albendazol 400 mg Stat. Si el niño es menor de 2 años se utilizará Pirantel 10mg/kg St

Vómitos escasos, o no hay vómitos, diarrea es moderada, el niño termina la mayoría de sus comidas, cambiar a cada 3 horas.

Atención con cariño y retroalimentación positiva.

Después de transcurrido un día con horario de 3 horas y no hay vómitos, la diarrea ha disminuido y el niño termina la mayoría de sus comidas, cambiar a un horario de cada 4 horas.

Administre Oxígeno, Glucosa según paso 1, calíentelo según paso 2. Ambiente alegre y estimulante.

Dextrosa 5% (500ml) + NaCl 0.9% (500ml) por vía 15ml/kg en una hora Participación de la madre

Fase de estabilización

Si no tolera V.O. coloque SNG. Si presenta distensión abdominal administre 2 ml de una solución de Sulfato de Magnesio al 50% VIM. Shock

Vigile sobrehidratación (Aumento de FC y FR, congestión yugular, aumento de edema) c/media hora por 2 horas luego cada 1 hora

Actividad física tan pronto como el paciente se recupere.

Proveer estimulación sensorial

Terapias de juego estructuradas Ulceración

corneal Atropina 1% en el ojo afectado

Patologías asociadas

Tiene apetito y han disminuido o desaparecido los edemas?

Administrar F100 en las primeras 48 horas por dos días

Incrementar en 10ml en cada comida según tolerancia al tercer día en 10ml

Dermatosis grave

Permanganato de potasio al 1% ó Violeta de genciana

Transición

Vigile el pulso y la frecuencia respiratoria.

Diarrea

persistente

Metronidazol en caso de giardiasis

Comidas frecuentes (al menos 4 cada hora) de la fórmula de recuperación F100 Continuar LM Vigilar el progreso después de la transición evaluando la ganancia de peso.

Afecciones oculares

Vitamina A Antibióticos tópicos

Pesar al niño cada mañana antes de ser alimentado. Registrar el peso.

Fase de recuperación del crecimiento Fase de recuperación del crecimiento

Cada semana calcular y registrar la ganancia en g/Kg/día

X. FLUJOGRAMA Y ALGORITMO

ANEXOS ANEXO 1. VALORES DE REFERENCIA NORMALIZADOS DEL NCHS /OMS DEL PESO PARA LA TALLA Y DEL PESO PARA LA LONGITUD

Peso en los niños (Kg) Longitud6 (cm) Peso en las niñas (Kg)

-4 DE -3 DE -2 DE -1 DE Mediana Mediana -1 DE -2 DE -3 DE -4 DE

1.8 2.1 2.5 2.8 3.1 49 3.3 2.9 2.6 2.2 1.8

1.8 2.2 2.5 2.9 3.3 50 3.4 3.0 2.6 2.3 1.9

1.8 2.2 2.6 3.1 3.5 51 3.5 3.1 2.7 2.3 1.9

1.9 2.3 2.8 3.2 3.7 52 3.7 3.3 2.8 2.4 2.0

1.9 2.4 2.9 3.4 3.9 53 3.9 3.4 3.0 2.5 2.1

2.0 2.6 3.1 3.6 4.1 54 4.1 3.6 3.1 2.7 2.2

2.2 2.7 3.3 3.8 4.3 55 4.3 3.8 3.3 2.8 2.3

2.3 2.9 3.5 4.0 4.6 56 4.5 4.0 3.5 3.0 2.4

2.5 3.1 3.7 4.3 4.8 57 4.8 4.2 3.7 3.1 2.6

2.7 3.3 3.9 4.5 5.1 58 5.0 4.4 3.9 3.3 2.7

2.9 3.5 4.1 4.8 5.4 59 5.3 4.7 4.1 3.5 2.9

3.1 3.7 4.4 5.0 5.7 60 5.5 4.9 4.3 3.7 3.1

3.3 4.0 4.6 5.3 5.9 61 5.8 5.2 4.6 3.9 3.3

3.5 4.2 4.9 5.6 6.2 62 6.1 5.4 4.8 4.1 3.5

3.8 4.5 5.2 5.8 6.5 63 6.4 5.7 5.0 4.4 3.7

4.0 4.7 5.4 6.1 6.8 64 6.7 6.0 5.3 4.6 3.9

4.3 5.0 5.7 6.4 7.1 65 7.0 6.3 5.5 4.8 4.1

4.5 5.3 6.0 6.7 7.4 66 7.3 6.5 5.8 5.1 4.3

4.8 5.5 6.2 7.0 7.7 67 7.5 6.8 6.0 5.3 4.5

5.1 5.8 6.5 7.3 8.0 68 7.8 7.1 6.3 5.5 4.8

5.3 6.0 6.8 7.5 8.3 69 8.1 7.3 6.5 5.8 5.0

5.5 6.3 7.0 7.8 8.5 70 8.4 7.6 6.8 6.0 5.2

5.8 6.5 7.3 8.1 8.8 71 8.6 7.8 7.0 6.2 5.4

6.0 6.8 7.5 8.3 9.1 72 8.9 8.1 7.2 6.4 5.6

6.2 7.0 7.8 8.6 9.3 73 9.1 8.3 7.5 6.6 5.8

6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 74 9.4 8.5 7.7 6.8 6.0

6.6 7.4 8.2 9.0 9.8 75 9.6 8.7 7.9 7.0 6.2

6.8 7.6 8.4 9.2 10.0 76 9.8 8.9 8.1 7.2 6.4

7.0 7.8 8.6 9.4 10.3 77 10.0 9.1 8.3 7.4 6.6

7.1 8.0 8.8 9.7 10.5 78 10.2 9.3 8.5 7.6 6.7

7.3 8.2 9.0 9.9 10.7 79 10.4 9.5 8.7 7.8 6.9

7.5 8.3 9.2 10.1 10.9 80 10.6 9.7 8.8 8.0 7.1

7.6 8.5 9.4 10.2 11.1 81 10.8 9.9 9.0 8.1 7.2

7.8 8.7 9.6 10.4 11.3 82 11.0 10.1 9.2 8.3 7.4

7.9 8.8 9.7 10.6 11.5 83 11.2 10.3 9.4 8.5 7.6

8.1 9.0 9.9 10.8 11.7 84 11.4 10.5 9.6 8.7 7.7

DE: índice de desviación estándar (o índice Z). Aunque la interpretación de un valor fijo porcentual de la mediana varía con la edad y la talla, y generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana aproximados para -1 y -2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente 6 La longitud se mide en niños menores de 85 cm. En niños de 85 o más se mide la talla. La longitud en decúbito en promedio, 0.5 cm mayor que la talla en bipedestación, aunque la diferencia carece de importancia en algunos niños, puede hacerse una corrección sustrayendo 0.5 cm de todas las longitudes superiores a 84.9 cm si no se puede medir en bipedestación.

Peso en los niños (Kg) Longitud

(cm) Peso en las niñas (Kg)

-4 DE -3 DE -2 DE -1 DE Mediana Mediana -1 DE -2 DE -3 DE -4 DE

7.8 8.9 9.9 11.0 12.1 85 11.8 10.8 9.7 8.6 7.6

7.9 9.0 10.1 11.2 12.3 86 12.0 11.0 9.9 8.8 7.7

8.1 9.2 10.3 11.5 12.6 87 12.3 11.2 10.1 9.0 7.9

8.3 9.4 10.5 11.7 12.8 88 12.5 11.4 10.3 9.2 8.1

8.4 9.6 10.7 11.9 13.0 89 12.7 11.6 10.5 9.3 8.2

8.6 9.8 10.9 12.1 13.3 90 12.9 11.8 10.7 9.5 8.4

8.8 9.9 11.1 12.3 13.5 91 13.2 12.0 10.8 9.7 8.5

8.9 10.1 11.3 12.5 13.7 92 13.4 12.2 11.0 9.9 8.7

9.1 10.3 11.5 12.8 14.0 93 13.6 12.4 11.2 10.0 8.8

9.2 10.5 11.7 13.0 14.2 94 13.9 12.6 11.4 10.2 9.0

9.4 10.7 11.9 13.2 14.5 95 14.1 12.9 11.6 10.4 9.1

9.6 10.9 12.1 13.4 14.7 96 14.3. 13.1 11.8 10.6 9.3

9.7 11.0 12.4 13.7 15.0 97 14.6 13.3 12.0 10.7 9.5

9.9 11.2 12.6 13.9 15.2 98 14.9 13.5 12.2 10.9 9.6

10.1 11.4 12.8 14.1 15.5 99 15.1 13.8 12.4 11.1 9.8

10.3 11.6 13.0 14.4 15.7 100 15.4 14.0 12.7 11.3 9.9

10.4 11.8 13.2 14.6 16.0 101 15.6 14.3 12.9 11.5 10.1

10.6 12.0 13.4 14.9 16.3 102 15.9 14.5 13.1 11.7 10.3

10.8 12.2 13.7 15.1 16.6 103 16.2 14.7 13.3 11.9 10.5

11.0 12.4 13.9 15.4 16.9 104 16.5 15.0 13.5 12.1 10.6

11.2 12.7 14.2 15.6 17.1 105 16.7 15.3 13.8 12.3 10.8

11.4 12.9 14.4 15.9 17.4 106 17.0 15.5 14.0 12.5 11.0

11.6 13.1 14.7 16.2 17.7 107 17.3 15.8 14.3 12.7 11.2

11.8 13.4 14.9 16.5 18.0 108 17.6 16.1 14.5 13.0 11.4

12.0 13.6 15.2 16.8 18.3 109 17.9 16.4 14.8 13.2 11.6

12.2 13.8 15.4 17.1 18.7 110 18.2 16.6 15.0 13.4 11.9

ANEXO 2. CINTA COLOREADA PARA LA MEDICIÓN DEL PB

ANEXO 3. RECETAS PARA RESOMAL Y SOLUCIÓN DE ELECTROLITOS Y MINERALES. Receta para la solución de rehidratación oral ReSoMal Ingrediente Cantidad Agua(Hervida y enfriada) 2 litros SRO OMS 1 sobre* Azúcar 50 gramos Solución de electrolitos y minerales 40 ml (ó 1 medida sugerida de CMV) (véase abajo) ReSoMal contiene aproximadamente 45 mmol de Na, 40 mmol de K y 3 mmol de Mg por litro. *3.5g de Cloruro de sodio, 2,9g de citrato trisódico, 1,,5g de Cloruro de potasio y 20g de Glucosa. Receta para la solución de electrolitos y minerales (usada para la preparación de ReSoMal y alimentos en base de lácteos – No se considere en caso de ya contar con CMV) Pesar los siguientes ingredientes hasta llegar a los 2500ml. Agregar 20ml de solución de electrolitos y minerales a 1000 ml de alimento lácteo. Cantidad en gr. Contenido molar de 20ml Cloruro de Potasio: KCL 224 24mmol Citrato Tripotásico: C6H5K3O7H20 81 2mmmol Cloruro de Magnesio: MgCl2.6H20 76 3mmmol Acetato de Zinc: Zn(CH3COO)2.2H20 8.2 300umol Sulfato de cobre: CuSO4.5H20 1.4 45umol Agua(Hasta llenar) 2500 ml Nota: Si se encuentra disponible, agregar también selenio(Selenato de Sodio 0.028g, NaSeO4 10H2O) y Yodo (Yoduro de Potasio 0.012g, Kl) por cada 2500ml. Para preparar: Disolver los ingredientes en agua hervida fría. Almacenar las soluciones en botellas esterilizadas para retardar el deterioro. Desechar si se torna oscuro. Prepararlo fresco cada mes. Si la preparación de la solución de electrolitos y minerales no es posible y los sobres pre mezclados no se encuentran disponibles, administrar Potasio, Magnesio y Zinc separadamente: Potasio:

• Preparar un 10% de las existencias en la solución de Cloruro de potasio(100g KCL en 1 litro de agua) Para la solución de rehidratación oral, usar 45ml de las existencias de solución de KCL, en lugar de 40ml de la solución de electrolitos y minerales. Para las preparaciones lácteas, agregar 22,5ml de las existencias de la solución de KCl, en lugar de 20ml de la solución de electrolitos y minerales

• Si no se encuentra disponible el KCl, administrar K (1/2 tableta molida/kg/día.) Zinc:

• Preparar un 1,5% de la solución de acetato de zinc (15gr de acetato de zinc en un litro de agua). Administrar la solución al 1,5% de acetato de zinc V.O: 1ml/kg/día.

Magnesio: • Administrar sulfato de Magnesio al 50% VIM STAT (0.3ml/Kg hasta un máximo de 2ml)

ANEXO 4. MEZCLA DE VITAMINAS Y MINERALES EN UNA MEDIDA (6.5GR) (CMV Nutriset ®)

Minerales Potasio : 2340mg Magnesio : 146mg Zinc : 40mg Cobre : 5.6 mg Yodo : 154 μg Selenio : 94 μg Vitaminas Vitamina A : 3000 μg Vitamina D : 60 μg Vitamina E : 44mg Vitamina C : 200mg Vitamina B1 : 1.4mg Vitamina B2 : 4.0 mg Vitamina B6 : 14 mg Vitamina B12 : 2 μg Vitamina K : 80 μg Ácido Fólico : 700 μg Biotina : 0.2 μg Ac. Pantoténico : 6 mg Niacina : 20 mg

ANEXO 5: RECETAS DE F75 Y F100 Si Ud. tiene harina cereal b facilidades para cocinar, use una de las tres primeras recetas para F75

Alternativas Ingredientes Cantidad para F75 Leche descremada en polvo 25 gr Azúcar 70 gr. Harina cereal 35 gr. Aceite vegetal 30 CMV 1/2 medida (3.175 gr)

Si Ud. dispone de leche descremada en polvo

Agua para completar los 1000 ml 1000 ml **

Si tiene que preparar sólo 500 ml

Leche entera en polvo 35 gr 12.75 Azúcar 70 gr. 35 Harina cereal 35 gr. 17.5 Aceite vegetal 20 15 CMV 1/2 medida (3.175 gr) ¼ de medida

Si dispone de leche entera en polvo (Si es un caso de intolerancia a la lactosa utilice Leche sin lactosa Soynadina® la misma cantidad)

Agua para completar los 1000 ml 1000 ml ** 500 ml** Leche fresca o leche entera de larga vida

300 ml (150 ml si es leche evaporada)

Azúcar 70 gr. Harina cereal 35 gr. Aceite vegetal 20 CMV 1/2 medida (3.175 gr)

Si dispone de leche de vaca fresca, o leche entera de larga vida

Agua para completar los 1000 ml 1000 ml ** Si Ud. No tiene harina cereal o no puede cocinar, use una de las tres siguientes recetas para F75

No se requiere cocción para F100

Alternativas Ingredientes Cantidad para F75 Leche descremada en polvo 25 gr 80 gr Azúcar 100 gr. 50 gr. Aceite vegetal 30 gr 60 gr CMV 1/2 medida (3.175 gr) 20 ml (1/2 medida 3.75 gr)

Si Ud. dispone de leche descremada en polvo

Agua para completar los 1000 ml 1000 ml ** 1000 ml ** Leche entera en polvo 35 gr 110 gr Azúcar 100 gr. 50 gr. Aceite vegetal 20 gr 30 gr CMV 1/2 medida (3.175 gr) 20 ml (1/2 medida 3.75 gr)

Si dispone de leche entera en polvo

Agua para completar los 1000 ml 1000 ml ** 1000 ml ** Leche fresca o leche entera de larga vida 300 ml 880 gr

Azúcar 100 gr. 75 gr. Aceite vegetal 20 gr 20 gr CMV 1/2 medida (3.175 gr) 20 ml (1/2 medida 3.75 gr)

Si dispone de leche de vaca fresca, o leche entera de larga vida

Agua para completar los 1000 ml 1000 ml ** 1000 ml ** ** Nota importante sobre la adición de agua: Agregue únicamente la cantidad de agua necesaria para completar 1000 ml de la fórmula (Esta cantidad variará de una receta a otra, dependiendo de los demás ingredientes). No agregue simplemente 1000 ml de agua (o 500 según sea el caso), ya que esto producirá una fórmula demasiado diluida. Se deberá hacer una marca correspondiente a 1000 ml en el recipiente donde se prepara la mezcla, de manera que se pueda agregar agua a los demás ingredientes hasta que llegue a la marca

ANEXO 6: VOLÚMENES POR RACIÓN CON F75 POR FRECUENCIA EN LA ALIMENTACIÓN Y PESO CORPORAL Y, PARA ALIMENTACIÓN POR SNG (Las columnas 2, 3 y 4 son aproximadamente 11ml/kg/ración, 16ml/kg/ración y 22ml/kg/ración respectivamente)

PESO DEL NIÑO Kg

Cada 2 horas

(ml/ración)

Cada 3 horas (ml/ración)

Cada 4 horas (ml/ración)

Insertar SNG si la

ingestas es menor a :

2 20 30 45 210

2.2 25 35 50 230

2.4 25 40 55 250

2.6 30 45 55 270

2.8 30 45 60 290

3 35 50 65 320

3.2 35 55 70 340

3.4 35 55 75 360

3.6 40 60 80 380

3.8 40 60 85 400

4 45 65 90 420

4.2 45 70 90 440

4.4 50 70 95 460

4.6 50 75 100 490

4.8 55 80 105 510

5 55 80 110 530

5.2 55 85 115 550

5.4 60 90 120 570

5.6 60 90 125 590

5.8 65 95 130 610

6 65 100 130 640

6.2 70 100 135 660

6.4 70 105 140 680

6.6 75 110 145 700

6.8 75 110 150 720

7 75 115 155 740

7.2 80 120 160 760

7.4 80 120 160 780

7.6 85 125 165 810

7.8 85 130 170 830

8 90 130 175 850

8.2 90 135 180 870

8.4 90 140 185 890

8.6 95 140 190 910

8.8 95 145 195 930

9 100 145 200 950

9.2 100 150 200 980

9.4 105 155 205 1000

9.6 105 155 210 1030

9.8 110 160 215 1040

10 110 160 220 1060

ANEXO 7: VOLÚMENES DE F75 PARA NIÑOS CON EDEMA SEVERO (CANTIDADES DE F75 PARA PROVEER 100KCAL/KG/DÍA) (EDEMA SEVERO(+++): GENERALIZADO; INCLUYENDO PIES, MIEMBROS INFERIORES, CARA Y MANOS)

Peso con edema(Kg)

Cada 2 horas (ml/ración)

Cada 3 horas (ml/ración)

Cada 4 horas (ml/ración)

3 25 40 50 3.2 25 40 55 3.4 30 45 60 3.6 30 45 60 3.8 30 50 65 4 35 50 65

4.2 35 55 70 4.4 35 55 75 4.6 40 60 75 4.8 40 60 80 5 40 65 85

5.2 45 65 85 5.4 45 70 90 5.6 45 70 95 5.8 50 75 95 6 50 75 100

6.2 50 80 105 6.4 55 80 105 6.6 55 85 110 6.8 55 85 115 7 60 90 115

7.2 60 90 120 7.4 60 95 125 7.6 65 95 125 7.8 65 100 130 8 65 100 135

8.2 70 105 135 8.4 70 105 140 8.6 70 110 145 8.8 75 110 145 9 75 115 150

9.2 75 115 155 9.4 80 120 155 9.6 80 120 160 9.8 80 125 165 10 85 125 165

10.2 85 130 170 10.4 85 130 175 10.6 90 135 175 10.8 90 135 180 11 90 140 185

11.2 95 140 185 11.4 95 145 190 11.6 95 145 195 11.8 100 150 195 12 100 150 200

ANEXO 8. TARJETA DE REFERENCIA F100 – Rango de volúmenes para Alimentación libre con F100

Rango de volúmenes para alimentar cada 4 horas

Rango de volúmenes diarios de F100 Peso del

niño en Kg. Mínimo (ml) Máximo (ml) Mínimo (150

ml /kg/día) Máximo (220

ml/kg/día) 2.00 50 75 300 440

2.20 55 80 330 484

2.40 60 90 360 528

2.60 65 95 390 572

2.80 70 105 420 616

3.00 75 110 450 660

3.20 80 115 480 704

3.40 85 125 510 748

3.60 90 130 540 792

3.80 95 140 570 836

4.00 100 145 600 880

4.20 105 155 630 924

4.40 110 160 660 968

4.60 115 170 690 1012

4.80 120 175 720 1056

5.00 125 185 750 1100

5.20 130 190 780 1144

5.40 135 200 810 1188

5.60 140 205 840 1232

5.80 145 215 870 1276

6.00 150 220 900 1320

6.20 155 230 930 1364

6.40 160 235 960 1408

6.60 165 240 990 1452

6.80 170 250 1020 1496

7.00 175 255 1050 1540

7.20 180 265 1080 1584

7.40 185 270 1110 1628

7.60 190 280 1140 1672

7.80 195 285 1170 1716

8.00 200 295 1200 1760

8.20 205 300 1230 1804

8.40 210 310 1260 1848

8.60 215 315 1290 1892

8.80 220 325 1320 1936

9.00 225 330 1350 1980

9.20 230 335 1380 2024

9.40 235 345 1410 2068

9.60 240 350 1440 2112

9.80 245 360 1470 2156

10.00 250 365 1500 2200

ANEXO 9: ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS DE JUEGO: El objetivo de la ludoterapia es desarrollar la capacidad de lenguaje y realizar actividades motoras con juguetes básicos. Esta terapia requiere un entorno afectuoso, tranquilo y estimulante. Capacidad de lenguaje En cada sesión de juegos: • Enseñe al niño canciones locales y juegos empleando los dedos de las manos y los pies. • Anímele para que se ría y vocalice; repita lo que dice. • Escriba todas las actividades. • Enséñele a decir palabras que corresponden a lo que hace, por ejemplo: «golpear» cuando toca el tambor, «hasta luego» al agitar la mano, etc... • Aproveche toda oportunidad para enseñarle conceptos. Actividades motoras Anime al niño a alcanzar el siguiente hito del desarrollo motor. Por ejemplo: • Tenga al niño por las axilas y levántelo repetidamente, siempre con los pies sustentando su peso. • Ayúdele a mantenerse sentado, aleje los juguetes y anímele a gatear tras ellos. • Sujételo de las manos y ayúdele a caminar. • Cuando empiece a andar sin ayuda, dele un juguete «de tirar» y luego otro «de empujar». Actividades con juguetes Puede hacer juguetes sencillos con objetos comunes y utilizarlos para distintas actividades motoras: «Aro en una cuerda» • Balancee el aro al alcance del niño y anímelo a asirlo. • Suspenda el aro sobre la cuna del niño y anímelo a golpearlo y balancearlo. • Deje que el niño examine el aro y después colóquelo a cierta distancia, pero a su alcance y con la cuerda en su dirección, y anímelo a asir el aro tirando de la cuerda horizontalmente. • Siente al niño en su regazo y tenga la cuerda con el aro colgando al nivel del suelo; enséñele a recogerlo tirando de la cuerda verticalmente. Enséñele también a balancear el aro. «Sonajero y tambor» • Deje que el niño examine el sonajero. Enséñele a hacerlo sonar diciéndole al mismo tiempo «mueve». • Anime al niño a hacer sonar el juguete diciéndole «mueve», pero sin enseñar el movimiento. • Enseñe al niño a golpear el tambor, diciéndole «golpea». • Aleje el tambor y anime al niño a gatear tras él, diciéndole «toma». • Anime al niño a repetir «golpea» a medida que golpea el tambor. Juguete con bloques «de meter y sacar» • Deje que el niño examine el recipiente y los bloques. Ponga los bloques dentro del recipiente y sacúdalo. Luego enseñe al niño a sacarlos uno por uno, diciéndole cada vez «toma» y «dame».

• Enseñe al niño a sacar los bloques dando la vuelta al recipiente. • Enseñe al niño a tener un bloque en cada mano y golpearlos uno contra otro. • Enseñe al niño a poner los bloques en el recipiente y sacarlos de nuevo, diciéndole cada vez «dentro» y «fuera». • Tape los bloques con el recipiente y diga «¿Dónde están? Están debajo». Deje que el niño los descubra. Luego escóndalos bajo dos o tres capas de algo, por ejemplo telas. • Ponga el recipiente boca abajo y enseñe al niño a poner los bloques «encima». • Enseñe al niño a apilar los bloques: primero dos y luego más. Enséñele el significado de las palabras «levantar» cuando apile los bloques, y «tirar» al derribarlos. Hágalo como un juego. • Coloque los bloques uno tras otro horizontalmente, primero dos y luego más. Enséñele a empujarlos, haciendo el ruido de un tren o un coche. Si la edad del niño lo permite, enséñele el significado de las palabras «parar», «avanzar», «rápido», «lento» y «junto a». Después enséñele a reunir los bloques por colores, primero dos y luego más. Enséñele a distinguir entre un montón «alto» y otro «bajo». Invéntese juegos. Botella • Introduzca un objeto en la botella y agítela. Enseñe al niño a dar la vuelta a la botella para sacarlo, preguntándole « ¿Puedes tomarlo?». Luego enséñelo a introducir el objeto en la botella y sacarlo. Haga lo mismo después con varios objetos. Apilar chapas de botellas • Deje que el niño juegue con dos tapones de botellas y después enséñelo a apilarlos, diciéndole «voy a poner uno encima de otro». Después ponga más tapones. Los niños un poco mayores pueden agrupar los tapones por colores y aprender el significado de conceptos como «alto» o «bajo». Libros • Siente al niño en su regazo para que pase las hojas, toque las ilustraciones y vocalice. Después él deberá señalar las ilustraciones que usted nombre. Describa las ilustraciones, preséntele representaciones de objetos, personas y animales familiares. Si la edad del niño lo permite, pídale que nombre y describa cada representación. Muñeca • Enseñe al niño la palabra «bebé». Deje que abrace la muñeca y se ocupe de ella. Cante una canción cuando esté acunando al niño. • Enséñele a identifi car las partes de su propio cuerpo y de la muñeca al nombrarlas. Después él mismo niño deberá nombrarlas. • Ponga la muñeca en una caja como si fuera la cama, enséñele las palabras «cama» y «dormir», y describa los juegos que está haciendo.

ANEXO 10: TARJETA DE ALTA

FORMULARIO DE ALTA

Para niños en recuperación de una malnutricion grave

Nombre del niño: Niño ( ) Niña ( ) Fecha de nacimiento

Fecha: Peso (kg)

Talla/longitud (cm) % peso para la talla Puntaje Z

Ingreso Alta

Instrucciones para la alimentación en casa ¿Qué debe comer? (incluir receta si es necesario)

¿Cuánto y con qué frecuencia?

Medicamentos y suplementos Dar ___ gotas (preparado multivitamínico) con la comida una vez al día.

Dar un comprimido de ácido fólico una vez al día durante_____ días.

Dar ____de hierro dos veces al día durante un mes.

Otras indicaciones:

Signos de alarma - Busque atención inmediata si: No es capaz de beber o mamar. Deja de comer

Tiene diarrea más de un día o hay sangre en las heces

Tiene hinchados los pies, manos, piernas

o brazos

Tiene fiebre (está caliente)

Tiene convulsiones

La respiración es rápida o dificultosa

Presentarse a las consultas de seguimiento programadas

Siguiente consulta programada: Registro de las consultas: Fecha Lugar Fecha Talla/longitud %P/T o Z Vitamina A - Presentarse para recibir una dosis cada seis meses Siguiente dosis de vitamina A: Registro de dosis recibidas: Fecha Lugar Fecha Dosis Inmunizaciones administradas Marcar o registrar la fecha de administración Siguiente inmunización

Fecha Dosis necesaria(s)

Recomendaciones para la alimentación de niños sanos o enfermos* La cantidad diaria ha de ser sufi ciente y el régimen debe incluir alimentos ricos en energía (por ejemplo, papilla de cereales con aceite incorporado), carne, pescado, huevos o legumbres, frutas y verduras.

Hasta los 6 meses**

● Amamantar las veces que el niño lo reclame, día y noche, como mínimo 8 veces en 24 horas. ● Amamantar cuando el niño presente signos de hambre: empiece a agitarse, a chuparse los dedos o a mover los labios. ● No le dé otros alimentos ni líquidos. ● No debe darle complementos alimentarios (véase de 6 a 12 meses), excepto si el niño: — parece quedar con hambre después de amamantarlo, o — si no aumenta de peso satisfactoriamente. Entonces déle esos alimentos una o dos veces al día después de amamantar.

De 6 a 12 meses

● Amamantar las veces que el niño lo reclame. ● Déle raciones suficientes de: - 3 veces al día si amamanta - 5 veces al día si no amamanta - añada otros alimentos nutritivos.

● Déle alimentos para masticar y comer con los dedos. Deje que intente comer solo, pero ayúdele

De 12 meses a 1 año

● Amamantar las veces que el niño lo reclame. ● Déle raciones sufi cientes de: ● Comida casera 5 veces al día.*

● Siga ayudándolo a comer.

De 2 años o más

● Déle tres comidas caseras todos los días. Complete con alimentos nutritivos entre comidas, dos veces al día, por ejemplo:

● Preséntele diversos alimentos. Si rechaza un nuevo alimento, déselo a probar varias veces y demuéstrele que a usted le gusta

Hasta los 4 meses Juegos: invéntese actividades para que el niño vea, oiga, sienta y se mueva.

Comunicación: mire al niño a los ojos y sonríale, por ejemplo cuando le da el pecho.

De 4 a 6 meses Juegos: acerque objetos grandes y Ilamativos para que el niño los tome, y hágale ver cosas nuevas.

Comunicación: háblele e inicie una conversación con sonidos o gestos.

Juegos: acerque al niño objetos domésticos limpios y seguros que pueda coger, golpear y dejar caer.

Comunicación: responda a los sonidos y a los intereses del niño. Dígale los nombres de las cosas y las personas.

Juegos: proporcione al niño objetos que pueda apilar, meter en un recipiente y sacarlos.

Comunicación: hágale preguntas sencillas. Cuando el niño intenta hablarle, contéstele. Represente situaciones, por ejemplo jugar a despedirse.

Juegos: ayude al niño a contar, nombrar y comparar cosas. Hágale juguetes sencillos.

Comunicación: anime al niño a hablar y conteste sus preguntas. Enséñele cuentos, canciones y juegos.

* Recomendaciones conformes con la actual política de nutrición infantil de la OMS. ** Consulte a un profesional sanitario para decidir cuándo exactamente puede empezar la alimentación complementaria, según el crecimiento del niño y sus necesidades de desarrollo.

Recomendaciones para la alimentación de niños con DIARREA PERSISTENTE ● Si aún lo está amamantando, déjelo lactar con mayor frecuencia y durante más tiempo, día y noche. ● Si le da otra leche: — sustitúyala por mayor lactancia natural, O — sustitúyala por productos lácteos fermentados, como el yogur, O — sustituya la mitad de esa leche por alimentos semisólidos ricos en nutrientes. ● Para otros alimentos, siga las recomendaciones correspondientes a la edad del niño.