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Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Dirección General de Financiamiento

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SOSTENIBILIDAD DEL FOSYGA (SUBCUENTAS DE COMPENSACIÓN, SOLIDARIDAD Y PROMOCION)

BALANCE GLOBAL DE COMPENSACIÓN Y AJUSTE DE LA UPC 2010

Bogotá D.C., diciembre 22 de 2009



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VICEMINISTERIO TÉCNICO

CARLOS JORGE RODRIGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico

LUISA FERNANDA BELLINI PEREZ Directora General de Financiamiento

CARMEN EUGENIA DAVILA GUERRERO

Coordinadora Grupo Análisis y Gestión del FOSYGA

ALEXANDER ROCHA GARCÍA CONSULTOR



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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................. 6

1. LA SOSTENIBILIDAD DEL SGSS..................................................................................................................................... 8

1.1. CONCEPTO .............................................................................................................................................................. 8

1.2. ESTUDIOS RELACIONADOS CON LA SOSTENIBILIDAD............................................................................................. 9

1.3. CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................................................................. 17

2. ENTORNO MACROECONOMICO ............................................................................................................................... 19

2.1. EVOLUCIÓN DEL PRODUCTO INTERNO BRUTO .................................................................................................... 19

2.2. TASA DE INFLACION .............................................................................................................................................. 22

2.3. TASAS DE EMPLEO Y MERCADO LABORAL ........................................................................................................... 24

3. LA OPERACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – ENFOQUE FINANCIERO.................... 26

3.1. SUBCUENTA DE COMPENSACION ......................................................................................................................... 26

3.1.1. FUENTES DE FINANCIAMIENTO ........................................................................................................................ 27

3.2. SUBCUENTA DE PROMOCION DE LA SALUD ......................................................................................................... 27


3.3. REGIMEN SUBSIDIADO ......................................................................................................................................... 29


4. EVOLUCION DE LAS VARIABLES QUE INCIDEN EN EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSS ....................................... 31

4.1. REGIMEN CONTRIBUTIVO ..................................................................................................................................... 31

4.1.1. AFILIADOS COMPENSADOS .............................................................................................................................. 31

4.1.2. INDICADORES DE DENSIDAD FAMILAR Y DENSIDAD SALARIAL ........................................................................ 32

4.1.3. INGRESO BASE DE COTIZACIÓN ........................................................................................................................ 32

4.1.4. COTIZACIONES .................................................................................................................................................. 34

4.1.5. PONDERADOR DE LA UPC ................................................................................................................................. 34

4.1.6. ANALISIS OTROS INGRESOS Y EGRESOS SUBCUENTA DE COMPENSACION ..................................................... 35

4.1.6.1. RECOBROS MEDICAMENTOS Y FALLOS DE TUTELA ...................................................................................... 35

4.1.6.2. RESULTADO DE LOS OTROS INGRESOS Y EGRESOS DE LA SUBCUENTA DE COMPENSACION ...................... 38

4.1.7. COMPORTAMIENTO RESULTADO CORRIENTE SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN ........................................... 39

4.1.8. COMPORTAMIENTO DE LOS EXCEDENTES SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN ................................................. 40

4.2. REGIMEN SUBSIDIADO ......................................................................................................................................... 42



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4.2.1. CUPOS CONTRATADOS ..................................................................................................................................... 42

4.2.2. DISTRIBUCION FUENTES DE FINANCIAMIENTO REGIMEN SUBSIDIADO .......................................................... 42

4.2.2.1. SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES ..................................................................................................... 43

4.2.2.2. FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA FOSYGA ........................................................................................... 44

4.2.2.2.1. APORTE DE LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO (APORTE DE SOLIDARIDAD) .............................. 44

4.2.2.2.2. APORTE DE LA NACION ................................................................................................................................. 44

4.2.2.2.3. RECURSOS CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR ........................................................................................ 46

4.2.3. OTROS CONCEPTOS DE GASTOS SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD ..................................................................... 47

4.2.3.1. RECOBROS MEDICAMENTOS Y FALLOS DE TUTELA ...................................................................................... 47

4.2.4. EXCEDENTES SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD .................................................................................................... 48

4.3. TRANSFORMACIÓN DE SUBSIDIOS A LA OFERTA ................................................................................................. 49

4.3.1. EVOLUCION RECIENTE ...................................................................................................................................... 51

5. MODELO DE SOSTENIBILIDAD SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN Y SOLIDARIDAD .................................................. 54

5.1. DESCRIPCION GENERAL ........................................................................................................................................ 54

5.2. ASPECTOS METODOLOGICOS ............................................................................................................................... 55

5.2.1. CALCULO ELASTICIDADES ................................................................................................................................. 55

5.2.2. PROYECCION AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBISIDIADO DE SALUD ............................................... 56

5.2.3. ESCENARIOS ...................................................................................................................................................... 57

5.2.4. CALCULO DEL RESULTADO CORRIENTE Y NETO DE LAS SUBCUENTAS DE COMPENSACIÓN Y SOLIDARIDAD . 58

5.3. RESULTADOS DEL MODELO INTEGRADO .............................................................................................................. 59

5.3.1. ESCENARIO 1 “Menor dinamismo” ................................................................................................................... 59

5.3.2. ESCENARIO 2 “Dinamismo intermedio” ........................................................................................................... 59

5.3.3. ESCENARIO 3 “Dinamismo optimista” .............................................................................................................. 60

5.3.4. INDICADORES DE DENSIDAD FAMILIAR Y SALARIAL ......................................................................................... 60

5.4. CONCLUSIONES MODELO DE SOSTENIBILIDAD INTEGRADO ............................................................................... 61

6. PROYECCIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO – SUB CUENTA DE COMPENSACIÓN ........................................................ 63

6.1. NOTA METODÓLOGICA ........................................................................................................................................ 63

6.1.1. Fuentes de información: ................................................................................................................................... 63

6.1.2. Cuantificación de Variables: ............................................................................................................................. 63

6.1.3. Periodo de análisis: ........................................................................................................................................... 63

6.1.4. Proyección de Resultados al 31 de diciembre de 2009: ................................................................................... 64

6.1.5. Simulación de escenarios años 2009 – 2010: ................................................................................................... 64

6.2. RESULTADOS ESCENARIO DE CORTO PLAZO 2009 - 2010 .................................................................................... 66

6.2.1. Resultado corriente del subcuenta de Compensación 2009 – 2010 ................................................................ 66



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6.2.2. Análisis de Sensibilidad del Resultado Corriente de la Subcuenta de Compensación ..................................... 67

6.2.3. Resultado Neto de la Subcuenta de Compensación y Escenario de base 2010 ............................................... 67

6.2.4. Análisis de Sensibilidad Resultado Neto de la Subcuenta de Compensación .................................................. 68

6.2.5. Resultado corriente de la Subcuenta de Promoción 2010 ............................................................................... 69

6.3. CONCLUSIONES DEL RESULTADO GLOBAL DE COMPENSACIÓN .......................................................................... 70

7. ANEXOS TÉCNICOS .................................................................................................................................................... 71

7.1. PROYECCIÓN REGIMEN SUBSIDIADO ESCENARIO DE MEDIANO PLAZO 2010 - 2015 .......................................... 71

7.1.1. CRITERIOS GENERALES...................................................................................................................................... 71

7.1.2. ESTIMACION DE COSTOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO: .................................................................................... 71

7.1.3. DETERMINACION DE LOS RECURSOS DE LA SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD DEL FOSYGA: .............................. 72

7.1.3.1. INGRESOS: ..................................................................................................................................................... 72

7.1.3.2. GASTOS ......................................................................................................................................................... 72

7.1.4. CONCLUSION .................................................................................................................................................... 73

7.1.5. TABLAS SOPORTE ESCENARIO DE SOSTENIBILIDAD REGIMEN SUBSIDIADO 2010 – 2015 ............................... 74

7.2. ANEXO SERIES PROCESO DE COMPENSACIÓN 2005 – 2009 (sep.) ...................................................................... 81

GLOSARIO ......................................................................................................................................................................... 87

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................................................... 88

LISTA DE TABLAS ............................................................................................................................................................... 90

LISTA DE ILUSTRACIONES.................................................................................................................................................. 91



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INTRODUCCIÓN A partir de la expedición de la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud de manera gradual ha registrado avances en los diferentes ámbitos de operación como son el cumplimiento de las metas de universalidad del aseguramiento consolidando así el principio de equidad; implementando procesos de gestión del riesgo de la población asegurada; en la definición de la satisfacción del usuario como uno de los pilares de la calidad y la adopción de estándares de calidad para la atención de los servicios de salud en beneficio de los usuarios. En el caso del régimen contributivo la evolución ha dependido de la variación en la estructura laboral del país, la cual a su vez es elástica al comportamiento del ciclo económico. De igual manera el comportamiento del régimen subsidiado de salud está atado al comportamiento del régimen contributivo y al crecimiento de la economía. Los dos regímenes basan su financiamiento en las contribuciones originada por las empresas o por las familias. La estructura de financiación se ve afectada por factores que generan restricciones en el manejo de los recursos como son el aumento en la siniestralidad y la introducción de costos no previstos en el plan de beneficios por efecto de los fallos de tutela y procedimientos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios; el primer elemento puede ser intervenido por las empresas promotoras de salud quienes asumen la función de articulación1 en el sistema, mientras que los segundos, al no estar soportados actuarialmente y no existir una fuente explícita para su financiación deben ser financiados con recursos de excedentes de la subcuenta de compensación y los superávit generados en las últimas vigencias. Otros tipo de situaciones que inciden en la financiación del sistema tienen que ver con los fallos judiciales, particularmente vale la pena señalar la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, en la cual ordena ajustes a la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y consolidar la universalidad de la afiliación, entre otras medidas. Las principales medidas comprenden la igualación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, comenzando por los niños, ordenes en materia de flujo de recursos y de recobros por atenciones y medicamentos no contenidos en el plan obligatorio de salud. La incidencia de estas órdenes, radica en la destinación de recursos para financiar coberturas, procedimientos y tratamientos no previstos en el plan de beneficios, y que al cumplir el mandato, ocasionan mayores presiones por demanda de recursos económicos para los agentes que financian la operación del sistema y generan riesgo en el cumplimiento de las metas de cobertura y servicios para la población afiliada. Ahora bien, entendiendo que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son limitados, que la destinación de los mismos debe beneficiar al mayor porcentaje de la población objeto, y que los mandatos de la Honorable Corte Constitucional son de imperativo cumplimiento, se plantea2 “la necesidad de debatir tres temas claves como son reconocer la restricción de los recursos, definir la función objetivo del sistema de salud y definir el núcleo esencial del derecho, sus límites y su alcance. La revisión de estos temas permite reconocer en primer lugar, que los recursos con que cuenta el sistema de salud son limitados para satisfacer las necesidades de las personas en materia de salud, y que existiendo múltiples alternativas de asignación de éstos, es necesario definir cuáles de las alternativas tendrán prioridad. En segundo lugar, determinar si el interés general prima sobre el particular en la política de salud y en el aseguramiento; y en tercer lugar, determinar si el núcleo esencial del derecho son las necesidades individuales o las de carácter colectivo”.

1 Según el modelo de “Pluralismo Estructurado” planteado por Londoño y Frenk.

2 CASTAÑO, Ramón Abel. “Procesos imparciales, legitimidad y consensos frente a los límites al derecho a la salud”. 2009.



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Como corolario de lo anterior, resulta fundamental efectuar la monitoria permanente de los resultados de suficiencia y equilibrio económico del sistema, como instrumento para la intervención y ajuste sectorial. Desde el momento de la consolidación del sistema, se han efectuado estudios técnicos sectoriales de carácter institucional y no gubernamentales, como es el caso de las universidades, con el objetivo de revisar los resultados económicos desde la perspectiva del aseguramiento y del financiamiento. Estos estudios perfilan las variables que inciden en los resultados generales a nivel macro sectorial como a nivel micro para los agentes que administran el sistema. Algunas de las conclusiones determinan que el Sistema General de Seguridad Social en Salud como un sistema de economía cerrada3 basado en la confluencia de varios actores que interactúan para regular y controlar, para administrar, garantizar y suministrar los servicios de salud, y para generar los recursos necesarios para financiar el sistema. Por lo anterior, los objetivos del presente estudio son: proyectar la sostenibilidad financiera de los regímenes contributivo y subsidiado de salud, a partir del comportamiento de las variables del entorno macroeconómico y sectorial; y, elaborar los escenarios de corto y medio plazo del balance de las subcuentas de compensación, promoción y solidaridad del FOSYGA. Para estos efectos, el documento tiene la siguiente estructura: en primer lugar, la revisión del concepto de sostenibilidad aplicado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y el análisis de las conclusiones de los diferentes estudios en la materia; en segundo lugar, se identifican el comportamiento de las fuentes de financiamiento de los regímenes contributivo y subsidiado de salud, y se analiza la tendencia de las variables que explican el comportamiento de las fuentes de financiamiento. Se revisa la coyuntura económica actual para determinar los supuestos a aplicar en las proyecciones. En cuarto lugar, se presentan las series de datos de las variables más relevantes en la operación del régimen contributivo y del régimen subsidiado. En la quinta sección se elabora un modelo de sostenibilidad para los dos regímenes de corto y mediano plazo. Y en la última sección, se elaboran los escenarios de corto y mediano plazo del Balance de la subcuenta de compensación, promoción y solidaridad del FOSYGA, al igual que las conclusiones y recomendaciones.

3 RUIZ GÓMEZ Fernando. ¿Es sostenible el sistema general de seguridad social en salud?. Revista Evidencia & Política Social.

Universidad Javeriana, 2005.



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1. LA SOSTENIBILIDAD DEL SGSS

1.1. CONCEPTO Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua4, “un proceso es sostenible cuando puede mantenerse por sí mismo, como lo hace, por ejemplo un desarrollo económico sin ayuda exterior ni merma de los recursos existentes”. Esta definición conlleva a revisar el concepto de equilibrio financiero5, “el cual se interpreta como las adecuadas proporciones que deben existir entre las distintas fuentes de financiamiento que una entidad tiene a su disposición frente a los costos y gastos en que debe incurrir.” La Ley 100 de 1993 establece como principio general la eficiencia, como “la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente”6. Este principio comporta la necesidad de revisar de manera permanente la estructura de financiamiento del sistema, las fuentes de recursos disponibles y los costos que genera sostener el modelo de aseguramiento. Este principio también se refiere al concepto de “suficiencia” que se interpreta como la igualdad entre las fuentes de financiamiento y el cubrimiento de los costos y gastos del sistema. Este concepto se relaciona directamente con el equilibrio financiero, que al interior de los dos regímenes de salud contributiva y subsidiada, cobija a los diferentes actores que administran y operan el sistema. De acuerdo con estudios relacionados, “La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más en las condiciones microeconómicas del equilibrio de los agentes: aseguradores, hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las macroeconómicas del financiamiento público. Dado el blindaje de cobertura derivado de la condición de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar UPC en el largo plazo7”. Por lo tanto, la sostenibilidad del sistema está directamente relacionada con la capacidad de generar los recursos necesarios para atender la demanda de servicios de salud de la población asegurada y la accesibilidad en marco de la cobertura universal. Como se verá en las siguientes secciones, la evolución de los ingresos en el régimen contributivo está directamente relacionada con el ciclo económico, ya que al estar asociado los cotizantes con el nivel de empleo y éste último con la producción, es factible que el número de cotizantes cambie en función del ciclo económico. De otro lado, el régimen subsidiado al poseer principalmente como fuentes de financiamiento los recursos derivados de la tributación y las transferencias del régimen contributivo, de igual manera es elástico al ciclo de la economía toda vez que al disminuir la tasa de ocupación se reducen las cotizaciones en el régimen contributivo y por tanto el volumen de las

4 Real Academia Española ©

5 ERIZBEL AMAT Álvarez. “Análisis económico financiero”. Gestiopolis. Mayo de 2006

6 Letra a. artículo 2 Ley 100 de 1993.

7 RUIZ GÓMEZ Fernando. “¿Es sostenible el sistema general de seguridad social en salud?”. Revista Evidencia & Política Social. Universidad

Javeriana, 2005.



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transferencias a la subcuenta de solidaridad, al igual que aumenta la demanda por subsidios al cambiar la característica de ocupación de la población. De igual manera, al disminuir la producción y la demanda interna se reducen los recaudos tributarios y por lo tanto se ven afectadas las finanzas públicas que financian el aporte de la Nación a la subcuenta de solidaridad.

1.2. ESTUDIOS RELACIONADOS CON LA SOSTENIBILIDAD En esta sección se registran de los estudios y documentos recopilados particularmente, las conclusiones relacionadas con el análisis de la sostenibilidad y el equilibrio financiero o económico del sistema de seguridad social en salud.

ENTIDAD/ ESTUDIO CONCLUSIONES

1. UNIVERSIDAD NACIONAL – CENTRO PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL DESARROLLO CID – PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA PARS

JARAMILLO Iván, CÁRDENAS TAMAYO Raúl Ernesto, ZARTA Álvaro. “Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de servicios en el régimen subsidiado”. Tomo II viabilidad financiera del régimen subsidiado y política de alto costo. “sostenibilidad macroeconómica y financiera del régimen subsidiado. Universidad Nacional de Colombia - PARS - Ministerio de la Protección Social 2002.

“Las rentas que financian el régimen subsidiado han presentado un ajuste en sus participaciones, la fuente nacional denominada FOSYGA, que inicia en 1998 con una participación en el financiamiento superior al 50% progresivamente comienza su rezago, ubicándose en el año 2000 con el 35%. Las transferencias territoriales constituidas por los ICN municipales y el Situado Fiscal transformado en subsidios a la demanda aumentan su participación en el aseguramiento, pues mientras en 1998 cofinanciaban el 38% de los contratos, en el año 2000 superan los recursos del FOSYGA en 18 puntos. El esfuerzo territorial propio como el procedente de las rentas cedidas al sector y transformadas en subsidios a la demanda más el esfuerzo procedente de otras rentas diferentes a las de forzosa destinación, ha permanecido constante en los tres años de la serie en estudio, con una participación del orden del 7% al igual que la cofinanciación por parte de las Cajas de Compensación Familiar, con el 5% del total.”

“El comportamiento de las fuentes nacionales induce a pensar en que por parte del gobierno nacional existe la tendencia a descentralizar en los municipios la responsabilidad del sostenimiento financiero del régimen subsidiado.”

“El problema de sostenibilidad radica, precisamente, en la brecha fiscal de mediano plazo para el gobierno nacional, la cual muestra que un ajuste fiscal lento, como fue la experiencia del período 1998-2002, con un peso de la deuda del tamaño del alcanzado ya por el gobierno nacional, o sea, de alrededor del 50% del PIB, hace muy difícil prever que se presente una tendencia decreciente definida de la brecha de mediano plazo, por lo menos para el período comprendido entre el 2002 – 2006, pero tampoco para el período 2006-2010, cuando se mantiene la brecha fiscal alrededor del 4% del PIB, no obstante que se consideran reducciones de la deuda total del gobierno nacional (tanto externa como interna) en cerca de 10% del PIB entre 2002 y 2010, que la bajarían del 50 al 40% del PIB.”

“El sistema se torna vulnerable frente al desempeño de otras variables como empleo y su calidad, ya que del comportamiento de éste depende el monto de los recursos de solidaridad canalizados a través del FOSYGA. Si decae la calidad del empleo y aumenta la informalidad, es probable que los recursos de la cuenta de solidaridad y garantía decrezcan. Si, por el contrario, la calidad del empleo mejora, disminuye la informalidad, las cotizaciones a salud del contributivo aumentan y por esta vía los recursos destinados al régimen subsidiado.”

“La variable crítica es la tasa de crecimiento económico, dado que si la economía crece por debajo de la tasa de crecimiento de la población, o sea del 2%, no hay cómo generar los recursos tributarios, de los cuales se alimentan las transferencias a salud, para mantener al año siguiente el mismo número de afiliados al régimen subsidiado. Esto debido a que si la economía entra en una fase recesiva, lo más probable es que la inflación tienda a caer también, de modo que como el crecimiento de las transferencias a salud y educación está ligado a la inflación según la ley 715/2001, por esta vía el crecimiento de las transferencias también se vería reducido. Y lo mismo pasaría con las participaciones que tienen los subsidios a la demanda y los subsidios a la oferta en las transferencias a salud frente a un incremento continuo de la UPC que también se ajusta por la inflación. Todo dependería entonces de qué tan grande fuera la caída de la actividad económica y la concomitante reducción en la tasa de inflación, de manera que esto incidiera en definitiva en la población afiliada y vinculada. Esto ya sucedió en 1999, cuando la economía decreció en 4.1% y la afiliación al régimen subsidiado se estancó, si bien la economía se



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recuperó lentamente en 2000 y 2001, el crecimiento de las transferencias bajó y subió, respectivamente, sin que existiera todavía la ley 715, pero en cambio la afiliación se afectó.”

“La viabilidad financiera del régimen subsidiado en su conjunto parece depender, entonces, más de los logros en eficiencia y de una mejor asignación de los recursos entre los diferentes niveles de gobierno responsables del mismo, tal como lo propone la ley 715/01, que de la misma disponibilidad de recursos asignados y proyectados, si bien estos últimos son significativamente mayores que en el pasado.”

“En general, la situación financiera del régimen es sostenible en el mediano y largo plazo, dado que si cualquiera de las variables mencionadas se desalinee, esto no va a afectar significativamente sus finanzas, aunque si a retrasar los procesos involucrados en ello, de manera que lo que se demoraría y habría que diferir en el tiempo sería el logro de las metas de cobertura y, en particular de la meta universal deseable.”

“El esfuerzo de aumentar la cobertura alcanzada en 2001, y ampliarla significativamente en los próximos cuatro años, de 2002 a 2006 es un desafío ya no financiero para el régimen subsidiado, pues hay suficiente disponibilidad de recursos y hasta un buen exceso de los mismos, sino mas bien administrativo y de manejo institucional, que permita resolver todas las ineficiencias y controlar los abusos y despilfarros de que ha sido objeto el régimen en el reciente y en el lejano pasado.”

BARON LEGUIZAMON, Gilberto. CUENTAS DE SALUD DE COLOMBIA 1993 – 2003, EL Gasto Nacional en Salud y su Financiamiento”. Marzo 2007.

“La teoría de la competencia regulada como marco conceptual y estratégico para la reforma del sector salud en Colombia en 1993, planteaba la necesidad de resolver problemas como la inconveniencia de mantener tres subsistemas coexistentes con modalidades distintas de asignación de recursos y de organización para provisión de los servicios; la factibilidad de lograr una cobertura universal, bajo la consideración de que los recursos asignados y organizados de manera diferente serían suficientes para alcanzar una cobertura universal; y una superación de los resultados en equidad, eficiencia, eficacia y calidad de los servicios. Los objetivos centrales de la reforma eran: primero, lograr la cobertura universal de un mecanismo de seguro que garantizara el acceso a los servicios; segundo, promover la eficiencia en la provisión de servicios; y tercero, mejorar la calidad de los servicios. Las estrategias adoptadas comprendieron el seguro de salud obligatorio para lograr la cobertura universal, y, un esquema de competencia regulada para mejorar la eficiencia en la provisión de servicios, contener costos y mejorar la accesibilidad y aumentar la calidad de los servicios. Con el propósito de lograr integrar un subsistema definido de beneficios con un subsistema de financiamiento y administración de los recursos, dada una diferenciación en la capacidad real de pago de la población, la reforma concibió un sistema de aseguramiento segmentado, representado en los regímenes contributivo y subsidiado, que progresivamente avanzaría hacia un sistema único de aseguramiento. Dicha progresividad, por lo demás, constituía un reconocimiento de una situación de financiamiento potencialmente insuficiente a corto y mediano plazos. Adicionalmente, la reforma contempló un régimen transitorio o de "vinculados" durante el tiempo que demandaría el ajuste del sistema, conformado por aquellas personas sin capacidad de pago y que al no haber sido afiliadas al régimen subsidiado, pudiesen recibir atención en la red de hospitales públicos, cuyo financiamiento provendría del presupuesto general de la nación como subsidios a la oferta. Los denominados regímenes especiales, se mantuvieron por fuera del alcance de la ley, razón por la cual se les denomina también "regímenes exceptuados", hacen parte de este régimen las fuerzas militares, el fondo de prestaciones sociales del magisterio y ECOPETROL.”

“En la concepción y diseño del sistema, las condiciones de sostenibilidad financiera de los regímenes contributivo y subsidiado se apoyaban en supuestos en torno a las particularidades de sus respectivas estructuras de fuentes, estrategias de movilización de fondos y metas esperadas de cobertura y acceso a los servicios, dentro de ciertas condiciones ideales de eficiencia y calidad en la prestación de los servicios y del logro de la cobertura universal en un plazo de diez años.”

“En el régimen contributivo, el supuesto esencial era, principalmente, su autosostenibilidad mediante los aportes de las cotizaciones, más los recursos adicionales por concepto de pagos compartidos, y el mantenimiento del equilibrio entre los costos del plan de salud y los valores de la unidad de pago por capitación. Por ellos, las condiciones de equilibrio y de estabilidad financiera, en el corto plazo quedaron dependiendo del comportamiento de la cuenta de compensación cuyo saldo con el tiempo se convirtió en el indicador más importante de estabilidad del régimen contributivo. Los resultados de la subcuenta están relacionados con el comportamiento de la economía y especialmente con la dinámica del mercado laboral. El comportamiento de las variables número de cotizantes, número de beneficiarios, densidad salarial y densidad familiar inciden en los resultados del proceso de compensación y por lo tanto en los resultados de la subcuenta. “

“En el régimen subsidiado, los esfuerzos tendientes a garantizar una mayor provisión de recursos mediante las leyes 60 y 100, tropezaron prácticamente desde un comienzo con dificultades derivadas de problemas de diseño o concepción, y con la aplicación de criterios y mecanismos de asignación y distribución de recursos que revelan



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problemas de eficiencia y sesgos en contra de principios básicos de equidad. El problema radicaba en la coexistencia de dos modelos de subsidios, a la demanda propugnado por la Ley 100 y el de los subsidios a la oferta, que recogía la concepción del antiguo modelo asistencialista mediante el cual los hospitales públicos garantizaban su sostenimiento de una alta dependencia de los recursos del situado fiscal. Una de las limitaciones más serias reconocidas para el avance de metas propuestas y la consecución de la cobertura universal fue, desde un principio sostener el esquema de subsidios a la oferta, esto ocasionado por el mantenimiento de la población "vinculada".”

2. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN – DIRECCIÓN ESTUDIOS ECONOMICOS

MEZA CARVAJALINO Carlos Arturo, ISAZA CASTRO Jairo Guillermo. “Crecimiento económico, empleo formal y acceso al servicio de salud: algunas escenarios de corto y largo plazo de la cobertura en salud para Colombia”. Universidad de la Salle -Departamento de investigaciones- Centro de Investigaciones de Economía Social - CIDES 2005.

“Como consecuencia de la Reforma a la Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993), que extendió la cobertura del servicio al núcleo familiar, era de esperarse un aumento sostenido en la población afiliada, la cual está compuesta de la suma de cotizantes mas beneficiarios.”

“Al estar asociado los cotizantes con el nivel de empleo y éste último con la producción, es factible que los cotizantes dependerán de las variaciones que se presenten en el ciclo económico. Al respecto Titelman, argumenta que entre los factores que influyen en el consumo de servicios de seguridad social, está el relacionado con el ciclo económico. “Una de las vías principales por la cual el ciclo económico afecta los sistemas de seguridad social es su impacto en el mercado de trabajo” (Titelman, 2003:105). Esto, da píe para afirmar que los sistemas de salud están condicionados a la relación contractual, lo que los hace depender directamente de la dinámica del mercado de trabajo y de las oscilaciones del ciclo económico.”

“En la medida que disminuyó el crecimiento del PIB de igual manera decrecieron de forma porcentual los cotizantes de la categoría dependientes en el régimen contributivo, situación que se mantuvo entre los años 1997 – 2000. Entre los años 2001 y 2003, hubo un leve repunte en la cobertura en el régimen contributivo de salud frente a las variaciones del PIB. Sin embargo, para el año 2003, se vuelve al ciclo normal, el PIB crece por encima de las variaciones del régimen contributivo.”

“Los escenarios proyectados muestran lo que puede pasar con la afiliación al régimen contributivo en los próximos años, suponen que los cotizantes son una función del empleo y éste a su vez depende del comportamiento del ciclo económico. De acuerdo con la hipótesis sobre la relación directa entre los afiliados y el empleo, se tomó como punto de partida la relación de elasticidad empleo asalariado–producto de largo plazo calculada por Isaza y Meza (2004) y que se sitúa en 0.78.”

“El crecimiento del empleo, incluso bajo condiciones de alto crecimiento económico, no resulta suficiente para extender la cobertura del sistema en el mediano plazo. Esto pone de presente que uno de los fundamentos bajo los cuales se concibió el actual SGSSS, consistente en atar una parte de la evolución del número de afiliados a lo que suceda en el mercado de trabajo formal, no garantiza un aumento sustancial de las coberturas, incluso bajo un escenario hipotético de crecimiento económico que supere con creces las tendencias históricas. Así, resulta imprescindible replantear el esquema de financiamiento del sistema de salud colombiano, en el entendido que los recursos con que cuenta actualmente el régimen subsidiado resultan insuficientes para cubrir a la totalidad de la población colombiana.”

“Sin duda esto requiere un esfuerzo fiscal de gran magnitud que implicaría prever nuevas fuentes de financiamiento. Entre tales fuentes podrían considerarse aquellas que puedan ser sostenibles en el largo plazo y que tengan presente el principio de progresividad tributaria, es decir, que no impliquen un deterioro en la distribución del ingreso. Un impuesto a la medicina prepagada y a los servicios de salud para la población de ingresos altos, sumado a una tasa diferencial de contribución al régimen contributivo para los asalariados de mayor ingreso podría constituirse en una alternativa para fortalecer el flujo de ingresos del FOSYGA. Al esfuerzo tributario se debe sumar una revisión minuciosa de la estructura de costos de operación del régimen subsidiado. Entre los aspectos a considerar estarían aquellos relacionados con el costo de la intermediación entre aseguradores y prestadores del servicio, además de los costos de la identificación de los usuarios que están implícitos en el esquema selectivo que caracteriza el régimen subsidiado. Tales aspectos requieren mayor investigación para poder cuantificar la magnitud de los recursos que se podrían destinar de manera más eficiente a la atención de un número mayor de usuarios y evaluar la conveniencia de introducir reformas en los mecanismos actuales del sistema.”

3. UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA - Grupo de Economía de la Salud GES

RESTREPO Jairo Humberto,

“El panorama financiero de la seguridad social en salud enseña dificultades para extender la cobertura y, al mismo tiempo, para sostener la que se tiene actualmente, tanto en cuanto al número de personas afiliadas como en términos del valor de la prima (UPC).



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ECHEVERRY LÓPEZ Esperanza, DEL CORRAL LONDOÑO Elena. “Financiamiento del Seguro de Salud en Colombia”. Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia – Observatorio de la Seguridad Social. Año 2 No. 4 Junio de 2002.

A nivel general, la evolución del mercado de trabajo, marcada por unas tasas de desempleo y subempleo elevados y por la reducción de las remuneraciones, así como la persistencia del ajuste fiscal, muestran un estancamiento o disminución en las fuentes de financiamiento de la seguridad social. Todo parece indicar que la cobertura difícilmente se mantendrá en los niveles actuales, pero un problema adicional se refiere a cómo financiar la cobertura de los que hoy se encuentran cubiertos.”

“En el caso del régimen contributivo, solo en el caso de un buen crecimiento económico podría mantenerse el equilibrio financiero, aunque se advierte que muy poco pasa con la cobertura; en cambio, en los escenarios más realistas no es posible mantener el equilibrio financiero, a no ser que se logre alguna mejora en los ingresos que sirven de base a la cotización o se depure el tamaño de la familia o, en últimas, se reduzca el valor de la UPC.”

“En el régimen subsidiado, la tendencia de los últimos cinco años pone en duda la posibilidad de aumentar la cobertura y garantizar la actual. No obstante, es necesario tener en cuenta que según el informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para el período 2000-2001, los recursos para el régimen parecen haber aumentado de manera importante, lo cual exige una revisión crítica de la información que allí se presenta con el fin de aclarar los motivos del aparente aumento de los recursos e identificar su efectiva disponibilidad para los próximos años. Es importante, finalmente, explorar fuentes alternativas o complementarias para financiar el seguro de salud.”

RESTREPO Jairo Humberto, ECHEVERRY LÓPEZ Esperanza, DEL CORRAL LONDOÑO Elena y RODRÍGUEZ ACOSTA Sandra. “Resultados económicos de la reforma a la salud en Colombia”. Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia 2003.

“En el caso del régimen contributivo, la situación financiera se ha tornado preocupante en los últimos años y es así como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reconoció que la vigencia del año 2001 ha sido “la más crítica en lo que ha transcurrido del nuevo sistema de salud” (CNSSS, 2002:19). Si bien a diciembre 31 de 2001 el déficit de la cuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga- ascendió a $ 167,000 millones, se advertía que aún faltaba ajustar la compensación del ISS y Cajanal, lo que podría incrementar esta cifra en otros $ 51,000 millones. Este déficit se encuentra explicado, principalmente, por el aumento de la densidad familiar o el número de beneficiarios por cada cotizante, el cual pasó de 2.48 en 2000 a 2.51 en 2001. Además, aunque no se menciona en el Informe, es importante tener en cuenta que la crisis del empleo afecta los ingresos por la tendencia de la masa salarial a crecer por debajo de la inflación, así como a la inestabilidad del empleo, siendo más frecuentes las personas que cotizan períodos inferiores al año y con remuneraciones por debajo de la necesaria para mantener el equilibrio. Es importante destacar que el déficit en el régimen contributivo se ha cubierto en los últimos tres años con los resultados positivos de los primeros años y aún se poseen recursos para sortear un poco más de déficit. Además, para amortiguar la situación de 2002, se aumentó la UPC en 4%, lo cual significa una reducción real de 2%, y se redujo la asignación de recursos para la cuenta de promoción y prevención del 0.5% al 0.16% del ingreso base de cotización. Estas dos medidas reportan un ahorro de cerca de $ 180,000 millones.”

“El régimen subsidiado se financia mediante cinco fuentes de recursos que fueron definidas en las Leyes 60 y 100 de 1993: las transferencias a municipios para inversión social, el situado fiscal de los departamentos, los recursos de solidaridad del FOSYGA, el esfuerzo propio de las entidades territoriales y los recursos de las cajas de compensación familiar. Para 2001, la Ley 715 modificó las transferencias y adoptó el sistema general de participaciones que incluye las dos primeras fuentes enunciadas anteriormente, reglamentando su crecimiento real durante 2002 a 2008 (2% en los primeros cuatro años y 2.5% en los siguientes) y estableciendo, para el caso de salud, su aplicación para el régimen subsidiado, la atención de vinculados y los programas de salud pública.”

“Luego del impulso inicial, caracterizado especialmente por los aportes derivados del FOSYGA y de las transferencias municipales que fueron los recursos nuevos, el régimen subsidiado ha presentado cambios en su financiación que implican una mayor dependencia de la transformación de recursos y de los aportes de las entidades territoriales, lo cual se relaciona con el menor crecimiento de la cobertura. En los últimos años, la preocupación sobre la financiación ha tomado fuerza. En 2000, el Consejo Nacional de Seguridad Social señaló con preocupación que el aumento de la cobertura presenta serias limitaciones financieras, como la disminución de los aportes del presupuesto nacional, la evasión de aportes en el régimen contributivo y las dificultades con la transformación de subsidios de oferta a demanda.”

ARENAS Alba Cristina, LOPERA John Fernando, TAMAYO Juan

“La primera década de experiencia del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia enseña varias lecciones sobre su situación financiera y la de las entidades administradoras del seguro. Un primer aspecto a destacar se refiere al ejercicio de la compensación, como expresión concreta de la existencia de un seguro solidario. Como se ha visto, en forma coherente con los propósitos de un fondo de compensación o estabilización, el balance del régimen solamente ha sido negativo en dos años, en medio de la crisis económica, mientras en gran parte del período su saldo es positivo y creciente en los últimos años. Ahora bien, si se asume que el saldo de la



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Camilo, ORTIZ Sandra Patricia. “Resultados financieros del seguro público de salud en Colombia 1996 – 2005”. Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia 2006.

cuenta de compensación debería ser cero en el largo plazo, ya que se trata de cubrir los déficit de un período con los superávit de otro, esta mirada sobre diez años de desempeño da cuenta de un saldo positivo que indicaría la posibilidad de realizar un ajuste en los ingresos o gastos permanentes, de modo que manteniendo el nivel de la cotización se tiene un margen para elevar los gastos permitiendo por ejemplo la ampliación del POS. Sin embargo, para tomar esta determinación es importante evaluar el saldo óptimo que requiere la cuenta para atender contingencias.”

“En el régimen subsidiado, si bien no se tiene el esquema de compensación, también se presenta un saldo de recursos a su favor que en su historia significaría cerca de un millón de afiliados anualmente. Se recuerda que además de contar con estos recursos congelados, el gobierno no ha cumplido con sus aportes a la cuenta de solidaridad (pari passu), así que la cobertura ha podido ser siempre superior y a caso también se tendría la posibilidad de contar con un POS más amplio para este régimen.”

“En el marco del positivo balance macro, el cual parece contrastar con la tendencia dominante en América Latina, en el régimen contributivo se mantiene un margen aceptable entre la UPC y el valor del POS, de manera que las EPS adquieren rentabilidad sobre sus ingresos y más destacada sobre el patrimonio, mostrando la suficiencia de los recursos para atender la demanda de servicios. Sin embargo, al menos dos hechos contrastan con este panorama alentador: primero, que al incluir al Seguro Social en el análisis se cambia el signo de la afirmación anterior y entonces sucede que mientras el sistema en su conjunto ofrece un saldo positivo y en promedio las EPS son rentables, esta entidad ha colapsado desde el punto de vista financiero, y segundo, por la vía de las acciones de tutela, se tienen presiones sobre el gasto de la cuenta de compensación que pueden provocar a la postre una dramática reducción de sus ingresos y un desbordamiento del POS más allá de las posibilidades en el largo plazo.”

“En el caso del régimen subsidiado, aunque no se consideró en este análisis la situación financiera de las entidades, la historia parece un poco distinta debido al desbalance entre la UPC y el valor del POS que se ha agudizado en los últimos años. Es importante recordar que la desigualdad entre ambos valores comenzó a favor del primero y, por tanto, en los primeros años se registraron márgenes espectaculares para las administradoras del régimen subsidiado –ARS– que con el paso del tiempo se fueron reduciendo debido al incremento real en los gastos operacionales, por una mayor utilización de los servicios de salud, así como al congelamiento de la UPC en 1999. Posteriormente, en medio de la regulación sobre el uso de recursos, con la fijación de un tope a los gastos administrativos como proporción del FOSYGA y al avance de los gastos, se presume un desajuste entre los dos valores que termina siendo desfavorable para la UPC y, por tanto, los márgenes se tornan negativos, como lo indica el retiro del régimen de varias ARS y el aumento real de la UPC para el país y en forma adicional para las grandes áreas urbanas.”

RESTREPO Jairo Humberto, MEJÍA Aurelio “Equilibrio financiero y prima del seguro de salud en Colombia (UPC), 1996-2007”. – Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia. 2007.

“El análisis del equilibrio financiero para el régimen contributivo se realiza en dos dimensiones: una centrada en el balance de la compensación de ingresos y gastos entre las EPS, y otra, que toma el saldo de la cuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA–.”

“Se ha encontrado que el comportamiento de la compensación es similar al del Producto Interno Bruto –PIB–, considerando un rezago en esta variable (GES, 2006), aunque durante la recesión el saldo respondió de manera acelerada a la caída del PIB y, al parecer, con la recuperación económica se ha obtenido una respuesta más lenta.”

“Además de la UPC, otras dos variables determinantes del saldo de compensación son la densidad familiar (DF) y la densidad salarial (DS). La primera variable es determinante en cuanto establece el número de UPC que debe reconocerse por cada cotizante, así que un incremento de ella indica mayores gastos. Por su parte, la segunda indica la evolución de los ingresos. Para el caso de la densidad familiar, durante el período de crisis económico (1998 a 2000), el indicador presentó una tendencia al alza y desde entonces se ha reducido hasta ubicarse en 2,14 en 2006. Este comportamiento puede explicarse, entre otros motivos, por la depuración de bases de datos en todas las entidades y la implementación de los decretos 1703 y 2400 del 2002, así como por el resultado de las condiciones del empleo.”

“La evolución de la densidad familiar está acorde con el presentado por el saldo de compensación: para el período en que es alta, el superávit en el saldo de compensación es bajo o se obtiene déficit; mientras a medida que el indicador desciende el superávit se hace más amplio. Por su parte, en cuanto a la densidad salarial, su comportamiento ha sido relativamente estable a partir de 2001. Aunque los cambios anuales en las variables son del orden de centésimas, éstos tienen un impacto marcado sobre el saldo, ya que “un cambio en una centésima (0,01) de estos indicadores genera un cambio entre 20.000 y 25.000 millones de pesos” (Castaño, 2004).”

4. FUNDACION CORONA

CASTAÑO Ramón “Desde la aprobación de la Ley 100 en 1993, el análisis del equilibrio financiero del SGSSS se ha concentrado en



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Abel. “Elementos fundamentales del equilibrio financiero del SGSS que inciden en las decisiones de ajuste del pos y/o de la UPC” - Fundación Corona 2004.

definir un valor de UPC que permita acumular excedentes en la subcuenta de compensación, mientras que la UPC-S se definía de acuerdo a los recursos disponibles en las diferentes fuentes de financiamiento de este régimen. Aunque en repetidas ocasiones se ha tratado de saber cuál es el costo real del POS, el valor de la UPC sigue definiéndose en función del equilibrio de la subcuenta. Este criterio de equilibrio de la subcuenta operó relativamente bien mientras el país gozó de prosperidad económica y se venían acumulando reservas que además arrojaban rendimientos financieros gracias a las altas tasas de interés. El incremento de la UPC-C, en paralelo con el salario mínimo, permitía acumular reservas y garantizaba la sanidad financiera del sistema. No obstante, la crisis económica de 1998 y 1999 generó una caída importante en los ingresos de la subcuenta de compensación y ejercicios negativos a partir de 2000, lo que generó un resultado neto negativo del proceso de compensación a partir de ese año. Aunque este déficit se cubrió exitosamente con los excedentes acumulados, su tendencia persistente y la débil recuperación de la economía en 2000 y 2001 causaron una preocupante reducción en el acumulado, por lo cual los ajustes de UPC que siguieron fueron inferiores al salario mínimo.”

“El proceso de compensación es un indicador crítico de la viabilidad financiera del RC. Por esto, el análisis de las variables que influyen en él y su evolución en el tiempo, son indispensables para hacer proyecciones a futuro y generar propuestas de política sectorial tendientes a garantizar el equilibrio del sistema. Las variables clave del proceso de compensación son dos: la densidad familiar (DF), que equivale al número de afiliados por cotizante y la densidad salarial (DS), que equivale al promedio de salario sobre el cual hacen sus aportes los cotizantes. Estas dos variables resumen el comportamiento de otras variables y su impacto sobre el resultado de la compensación es muy fuerte: un cambio en una centésima (0.01) de estos indicadores genera un cambio entre 20.000 y 25.000 millones de pesos.”

“Los ingresos por cotizaciones al RC se ven afectados por el nivel de empleo, y especialmente por su estructura. Los indicadores de DS y DF, fiel reflejo de la dinámica laboral, deben ser estudiados con sumo cuidado. Según el estudio del MPS sobre la dinámica del empleo, se podría esperar para 2004 un crecimiento del empleo de baja calificación, lo que generaría un efecto a la baja de la DS, a lo que se suma el efecto de la reforma laboral.”

“En cuanto a la DF, los nuevos empleos que generará el crecimiento económico, tendrán un efecto incierto sobre este indicador. Es difícil anticipar si los nuevos empleos corresponden a cabezas de hogar que entrarán con grupos familiares superiores al promedio, o si por el contrario serán miembros de grupos familiares cuya cabeza de hogar ya está laborando. En el primer caso el efecto sería un incremento en la DF, mientras que en segundo caso este indicador disminuiría. Entre estos dos extremos pueden ocurrir múltiples posibilidades.”

“Otra de las amenazas al equilibrio financiero de este régimen, es la evasión de aportes que también reduce los ingresos, aunque es posible que las normas sobre cotización de independientes y grupo familiar, hayan disminuido el efecto de este problema. Agotado este espacio, es posible que un esfuerzo fiscalizador amplio para reducir la evasión de aportes y de afiliación, genere un efecto negativo sobre el empleo formal, dado que los aportes patronales representan un costo importante de la mano de obra y algunos empleadores preferirían evitar el costo del aporte patronal si tienen otras vías para contratar su mano de obra.”

“Por las características de sus fuentes de ingresos, el equilibrio financiero del RS depende más de la política macroeconómica que de un equilibrio entre la UPC y los ingresos de la subcuenta de solidaridad y de los fondos locales de salud. Aunque una caída en la densidad salarial y una subida en la densidad familiar en el RC llevarían a una disminución en los ingresos en la subcuenta de solidaridad por efectos del punto de solidaridad, se puede suponer que con los bajos niveles actuales de apropiación este efecto no alcanza a manifestarse.”

“La tendencia decreciente y sostenida de la densidad salarial, sin un efecto compensador de disminución de la densidad familiar, genera una alta expectativa de que la subcuenta de compensación utilizará excedentes acumulados en una época en la que debería estar acumulando, por encontrarnos en una etapa de crecimiento económico. Por su parte, el fenómeno de los recobros por Acción de Tutela y por Comité Técnico-Científico muestra una tendencia creciente y sostenida, que continúa incrementando la presión sobre los excedentes acumulados de la compensación.”

“Las soluciones coyunturales de consumir excedentes acumulados no resuelven el problema estructural más grave de la financiación del sistema: la masa salarial no crece acorde con el crecimiento de los costos de prestación del POS. Esto implica que para lograr el equilibrio es necesario buscar soluciones estructurales. Estas se resumen en dos: rediseñar el plan de beneficios y fortalecer los modelos de atención virtuosos.”

“Por otro lado, la dinámica de la financiación del Régimen Subsidiado se explica porque el equilibrio financiero de este depende de decisiones del Ministerio de Hacienda, más que del incremento de los recursos del sistema, pues la no apropiación del total del recaudo del punto de solidaridad representa un monto considerable de recursos.”

ACOSTA Olga Lucía, “No se cuenta con un estudio reciente que considere integralmente la viabilidad del SGSSS. El único trabajo que



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RAMÍREZ Manuel, CAÑÓN Carlos Iván “La viabilidad del sistema de salud que dicen los estudios” - Universidad del Rosario 2005.

articuló las macrovariables del sistema, demográficas y económicas (producción, empleo, precios) con las variables más específicas del sector (tasas de cotización, copagos y cuotas moderadoras, UPC), se realizó en la fase inicial de implementación de la reforma. Hoy, con condiciones económicas y sociales diferentes, no se cuenta con esta mirada global que permita entender los determinantes de la sostenibilidad financiera de todo el sistema. Se cuenta con trabajos especializados que ofrecen luces sobre aspectos específicos, pero el sistema carece de una evaluación integral. Entre los aspectos puntuales señalados por los estudios con mayor efecto en la viabilidad financiera del régimen contributivo están: (i) el sistema de recaudo en cabeza de las EPS, actores que no cuentan con los incentivos para controlar los ingresos sobre los cuales se cotiza; (ii) la carencia de mecanismos y de incentivos para el recaudo de contribuciones a los trabajadores independientes y en general la poca atención al mercado de trabajo del país y particularmente a las formas de generación de ingreso de la población, diferentes al salario; (iii) el efecto que tienen los dos aspectos antes mencionados en la alta evasión y elusión de aportes; (iv) la incapacidad de algunos actores de incorporar las nuevas reglas del SGSSS, en particular el ISS y un número importante de instituciones aseguradoras y prestadoras del sector público; (v) la falta de un estudio periódico y sistemático de las frecuencias de uso y de los costos de los paquetes de servicios; (vi) la carencia de un sistema de protección del ingreso.”

“En el caso del régimen subsidiado, los estudios señalaron los siguientes factores específicos que afectan su viabilidad: (i) Las restricciones institucionales para reasignar los recursos públicos destinados al sostenimiento de la red de prestadores públicos, hacia al aseguramiento de los más pobres; (ii) la excesiva intermediación de recursos y la injustificada lentitud de los flujos; (iii) las marcadas diferencias regionales que se expresan no sólo en diferentes capacidades institucionales, sino también en la escasa autonomía para implementar modelos diferentes de atención, por la rigidez del sistema.”

“Una reflexión importante derivada de la mesa de expertos es la necesidad de recuperar la concepción original del sistema tendiente a una cobertura homogénea para toda la población. Ello exigiría agrupar los recursos de contribuciones y de subsidios del Estado (para aquellos que no tienen ingresos suficientes) e independizarlos de los servicios, que serían idénticos para toda la población. Esta sería la forma de avanzar hacia la universalización propuesta con la reforma de 1993, que permitiría superar el modelo dual en que se ha convertido el SGSSS tanto desde la visión simplista del subsidio a la demanda, como del sistema cerrado del régimen contributivo.”

“En cuanto a la suficiencia o no de los recursos, no existe acuerdo en los estudios realizados sobre este tema. Los trabajos iníciales, con base en las condiciones existentes y en perspectivas más optimistas de desempeño económico consideraron suficientes los recursos. Este consenso ha cambiado, en especial luego del impacto de la crisis económica en el empleo y en los salarios, y algunos estudios recientes indicarían la necesidad de fortalecerlos. Sin embargo, evaluaciones recientes realizadas en otros países señalan que los países que tienen un mayor volumen de recursos asignados al sector no son precisamente los que obtienen los mejores resultados. Por esta razón concluyen que más que el monto de los recursos, lo decisivo es la forma en la que se usan. En Colombia, de acuerdo con los expertos consultados, antes de indagar sobre la suficiencia financiera o sobre la insuficiencia de los recursos, habría que preguntarse qué se quiere alcanzar con estos recursos tanto en materia de cubrimiento total o parcial de la población como en el costo del conjunto de servicios médicos, preventivos y curativos, que constituirían el plan de servicios que es posible ofrecer. Así mismo, antes de proponer la asignación de nuevos recursos, deberían evaluarse las posibilidades de redirigir los recursos que hoy están asignados al sector, pero que no cumplirían el objetivo esencial de ofrecer unos servicios previamente definidos con una calidad adecuada y unos costos razonables.”

“Ante la dificultad de avanzar en el recaudo de los recursos por la vía de las contribuciones sobre el salario, en la mesa de trabajo surgió para debate, la alternativa de orientar los esfuerzos hacia un sistema financiado prioritariamente con recursos de impuestos generales, como en algunos países europeos. Sin embargo, algunos de los participantes indicaron la poca conveniencia para Colombia de una financiación por la vía de impuestos debido a la alta informalidad de las actividades económicas de la población, y por ello a la importante evasión de impuestos que registra el país.”

5. CENDEX UNIVERSIDAD JAVERIANA

RUIZ GÓMEZ Fernando. “¿Es sostenible el sistema general de seguridad

“La sostenibilidad, además del equilibrio entre gasto y financiación, involucra el equilibrio de los agentes privados y públicos descentralizados. Qué puede hacer insostenible un sistema de seguridad social en salud: 1. Que sea financieramente no viable. 2. Que sus pérdidas terminen por quebrar su estructura institucional y se produzcan pérdidas de bienestar que desnaturalicen su objetivo. 3. Que la inequidad en el acceso lo haga socialmente inaceptable por la población y su reforma sea imperativa.



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social en salud?”. Revista Evidencia & Política Social. Universidad Javeriana, 2005.

“La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más en las condiciones microeconómicas del equilibrio de los agentes: aseguradores, hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las macroeconómicas del financiamiento público. Dado el blindaje de cobertura derivado de la condición de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar UPC en el largo plazo. El SGSSS fue concebido para lograr estabilidad cuando el régimen contributivo representase la mayor parte del sistema, sobre la base de las contribuciones ligadas al empleo formal. La restricción del crecimiento del régimen contributivo puede estar ligada la evolución de factores en el financiamiento y en la conformación familiar al interior de dicho pool de riesgo.”

6. FEDESALUD

MARTÍNEZ M. Félix, ROBAYO G. Gabriel, y VALENCIA A. Oscar. “Desarrollo del principio de universalidad en el sistema general de seguridad social en salud - A ocho años de la reforma en Colombia”. FEDESALUD 2002.

“El problema de cobertura del Sistema obedece a varias razones, pero que la más importante es un vacío en el diseño y la estrategia de políticas para la población de estratos medios no vinculada al trabajo formal.

“La diferencia más notoria sin duda entre las cifras correspondientes al proyecto inicial de la reforma y las cifras observadas del Régimen Contributivo se encuentra entre la proyección de afiliación de trabajadores independientes y la afiliación observada o real de los mismos. Para el año 2000 el proyecto inicial estimaba que un 80% de los trabajadores independientes estarían afiliados al régimen Contributivo, y la cifra observada no alcanza el 4%.”

“En porcentaje de la población ocupada, los trabajadores independientes, que incluyen los trabajadores por cuenta propia y los patronos, aumentaron del 32.8% al 42.7% sobre el total de la población ocupada entre 1993 y el año 2000. Por otra parte, existe un porcentaje elevado de trabajadores dependientes en la informalidad, sector para el que tampoco se ha diseñado una política específica y que se siguen considerando genéricamente evasores.”

“El sistema cuenta hoy con un Régimen Contributivo cada día más excluyente, puesto que adicionalmente en las reglamentaciones consecutivas ha venido rechazando afiliados con poca capacidad de pago o que significan riesgo en el gasto, con lo que se rompe el principio de la seguridad social que indica la separación absoluta entre el riesgo y el pago. Por otra parte cuenta con un Régimen Subsidiado que excluye millones de pobres urbanos, por no encontrarse dentro de la definición de pobreza establecida para la Seguridad Social muy ligada a la vivienda y los servicios públicos. Aunque el último motivo de la exclusión sea la escasez de recursos para financiar más pobres y la limitación de cobertura del Régimen Contributivo.”

“La diferencia entre los recursos proyectados y ejecutados para el Régimen Subsidiado se explica por dos rubros fundamentales, los aportes del presupuesto nacional al Fondo de Solidaridad y el porcentaje de los recursos territoriales destinado a subsidios a la demanda. La investigación permitió obtener documentos en borrador, de 1993, donde ya se diseñaban escenarios con la supresión del aporte del presupuesto nacional, que reiteradamente se ha intentado”

“El problema estructural tampoco puede ocultarse detrás de las tesis de evasión o disculparse en la crisis económica, que tienen un efecto importante en el Sistema, pero no constituyen la causa fundamental de la limitación de cobertura.”

“En el Régimen Contributivo no se contempló la situación real del empleo en el país y se pretendió que los trabajadores independientes e informales ingresarían en su totalidad al Régimen Contributivo, calculada la cotización sobre la base de los ingresos familiares. Algunos estudios internacionales señalan que la disposición a cotizar un seguro de salud voluntariamente se calcula sobre los excedentes de las necesidades básicas y no sobre el total del ingreso de familias consideradas pobres por ingresos, como se pretende en el proyecto inicial y se reafirma en algunos documentos.”

“Por otra parte, en el Régimen Subsidiado se sobrestimaron los ingresos posibles, algunos a pesar de conocer las dificultades para recaudarlos, como los procedentes del petróleo; otros, como los derivados de los ingresos corrientes de la nación, por cálculos ligados a un crecimiento optimista del desarrollo económico y, finalmente se dejaron de considerar gastos ocasionados por la misma Ley sobre los recursos que previamente financiaban los hospitales públicos.”

“Incluso en algunos apartes del Tomo I sobre la Reforma, documento de partida de este análisis, ya se evidencia que no se creía en muchos de estos recursos para el Régimen Subsidiado y se presiona mayor transformación de los recursos de oferta que la contemplada en la Ley.”

“En alguna forma, la congelación del POS Subsidiado y la mayor transformación corresponden más a la propuesta presentada al Congreso que a la Ley aprobada por el mismo, lo que señala que el modelo técnico siguió siendo implementado sin importar los cambios introducidos en la Ley hacia la equidad y universalidad.”



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“Este comportamiento es recogido por una reciente publicación, que muestra que la implantación de la reforma no respeta muchas veces los canales democráticos y su aprobación y desarrollo se controlan por los mismos métodos.”

“Las limitaciones al incremento de la cobertura de la Seguridad Social identificadas en esta investigación, constituyen barreras estructurales y no coyunturales, que han originado un nuevo tipo de segmentación en función de la cobertura del POS (total, parcial o ninguna).”

“De no actuar decididamente para enfrentar dichas barreras estructurales, el objetivo primordial de la reforma, lograr la cobertura universal para garantizar el derecho de todos los colombianos a la salud y la seguridad social, no será posible de alcanzar en ningún tiempo, de acuerdo con las proyecciones calculadas.”

1.3. CONCLUSIONES GENERALES REGIMEN CONTRIBUTIVO

1. El régimen contributivo es sensible al desempeño de variables macro como son el crecimiento económico y el empleo8.

2. El crecimiento del empleo inclusive en fases de expansión de la economía no es suficiente para extender la cobertura en el mediano plazo, para esto se requiere mejorar el impacto de la evasión y elusión de aportes, así como el establecimiento de incentivos para afiliar a la población de bajos recursos ocupada como independiente9.

3. La sostenibilidad del régimen contributivo se ha basado en los resultados de la subcuenta de compensación. Por tal razón, en las exigencias de recursos por efecto del aumento de la densidad familiar y el deterioro de la densidad salarial conduce a generar déficit y disminuir el respaldo financiero de la subcuenta de compensación10.

REGIMEN SUBSIDIADO

1. El sistema general de participaciones y el FOSYGA son las principales fuentes de financiamiento11. 2. La tendencia es hacia la descentralización en la financiación del régimen subsidiado. Es decir, mayor

dependencia de la transformación de los recursos y de los aportes de las entidades territoriales12. 3. Otra limitante para la sostenibilidad del régimen subsidiado es la coexistencia de los subsidios a la demanda y

los subsidios a la oferta, los últimos restan recursos al régimen subsidiado13.

8 BARON LEGUIZAMON, Gilberto. CUENTAS DE SALUD DE COLOMBIA 1993 – 2003, EL Gasto Nacional en Salud y su Financiamiento”. Marzo

2007. 9 MEZA CARVAJALINO, Carlos Arturo, e ISAZA CASTRO, Jairo Guillermo. “Crecimiento económico, empleo formal y acceso al servicio de salud: algunas escenarios de corto y largo plazo de la cobertura en salud para Colombia”. Universidad de la Salle - Departamento de Investigaciones- Centro de Investigaciones de Economía Social - CIDES 2005. 10 CASTAÑO, Ramón Abel. “Elementos fundamentales del equilibrio financiero del SGSS que inciden en las decisiones de ajuste del pos y/o de la UPC” - Fundación Corona 2004. 11 MARTÍNEZ M. Félix, ROBAYO G. Gabriel, y VALENCIA A. Oscar. “Desarrollo del principio de universalidad en el sistema general de seguridad

social en salud - A ocho años de la reforma en Colombia”. FEDESALUD 2002. 12 RESTREPO, Jairo Humberto, ECHEVERRY LÓPEZ, Esperanza, DEL CORRAL LONDOÑO, Elena y RODRÍGUEZ ACOSTA, Sandra. “Resultados económicos de la reforma a la salud en Colombia”. Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia 2003. 13

BARON, Op. cit., p. 78.



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4. El crecimiento de las transferencias a salud esta sujetas a la inflación según la Ley 715 de 2001. Por tal razón, en momentos de fase recesiva, se prevé que la inflación disminuya y por lo tanto el crecimiento de las transferencias14.

5. La viabilidad financiera depende de la eficiencia y la correcta asignación de recursos15. 6. La situación financiera del régimen subsidiado es sostenible en el mediano y largo plazo, solo se verá afectada

la meta de cobertura universal deseable16. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. No se cuenta con un estudio reciente que considere integralmente la viabilidad del SGSSS. No se cuenta con una mirada global que permita entender los determinantes de sostenibilidad financiera de todo el sistema17.

2. Existe la necesidad de recuperar la concepción original del sistema tendiente a una cobertura homogénea para toda la población18.

3. La forma como se utilizan los recursos financieros del sistema es decisiva para la sostenibilidad del SGSSS19. 4. Se propone cambiar las fuentes de financiamiento por un sistema de financiación vía tributación. Algunos

expertos opinan la inconveniencia de dicho modelo en nuestro ámbito por la importante evasión que registra el país20.

5. La sostenibilidad del SGSSS se puede evaluar desde el ámbito macroeconómico como en las condiciones microeconómicas del equilibrio de los agentes21.

6. Las barreras al crecimiento de la cobertura de aseguramiento como son la evasión, la baja participación de los trabajadores independientes, y la sobre estimación de algunas fuentes de financiamiento del régimen subsidiado, constituyen barreras de tipo estructural que originan segmentación en función de la cobertura del POS. De no actuar para enfrentar dichas barreras, la cobertura universal no será posible alcanzar22.

7. El SGSSS fue diseñado bajo el supuesto de autosostenibilidad basado en metas de incremento de la cobertura, la convergencia de los planes y la estabilidad en las fuentes de financiamiento incluidas los pagos compartidos. Estos supuestos que no se han cumplido en su totalidad, hacen que la sostenibilidad dependa de los resultados de la subcuenta de compensación y de las decisiones de política del Gobierno en cuanto al régimen subsidiado23.

14 JARAMILLO Iván, CÁRDENAS TAMAYO, Raúl Ernesto, y ZARTA, Álvaro. “Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y

organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de servicios en el régimen subsidiado. Tomo II Viabilidad financiera del régimen subsidiado y política de alto costo. Sostenibilidad macroeconómica y financiera del régimen subsidiado”. Universidad Nacional de Colombia – Programa de Apoyo a la Reforma PARS - Ministerio de la Protección Social 2002. 15

JARAMILLO, Op. cit., p. 211. 16

JARAMILLO, Op. cit., p. 212. 17 ACOSTA, Olga Lucía, RAMÍREZ Manuel, y CAÑÓN Carlos Iván. “La viabilidad del sistema de salud que dicen los estudios” - Universidad del Rosario 2005. 18

ACOSTA, Op. cit., p. 60. 19



RUIZ GÓMEZ, Fernando. ¿Es sostenible el sistema general de seguridad social en salud?. Revista Evidencia & Política Social. Universidad

Javeriana, 2005. 22 MARTÍNEZ M. Félix, ROBAYO G. Gabriel, y VALENCIA A. Oscar. “Desarrollo del principio de universalidad en el sistema general de seguridad

social en salud - A ocho años de la reforma en Colombia”. FEDESALUD 2002. 23

BARON, Op. cit., p. 78.



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2. ENTORNO MACROECONOMICO

En la presente sección, en primer lugar, se describe el comportamiento de las variables determinantes del equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud, durante el periodo 1.996 a 2.009, esto con el interés de revisar la incidencia de la recesión económica en el bienio 1.998 – 1.999 y comparar dicha coyuntura con la que viene enfrentando la economía desde el año 2008 hasta el primer semestre de 2009. En segundo lugar, se revisará la tendencia reciente y las proyecciones de mediano plazo de los principales indicadores de la economía que inciden en la operación del sistema de seguridad social en salud.

2.1. EVOLUCIÓN DEL PRODUCTO INTERNO BRUTO A finales de la década de los noventa

24, “la economía colombiana registró una contracción del 4.3%, como resultado de los hallazgos de petróleo al principio de esa década, una masiva entrada de capitales que junto a los anteriores revaluaron la tasa de cambio, y un gasto público desbordado terminaron por crear una serie de profundos desequilibrios macroeconómicos que se manifestaron al comienzo como burbujas especulativas en los mercados de finca raíz y accionarios. La crisis internacional desatada por la moratoria rusa de agosto de 1998 encontró al país muy vulnerable en sus cuentas fiscales y con un sector privado endeudado externa e internamente en grandes magnitudes, por lo cual la suspensión súbita del financiamiento externo indujo una contracción del PIB del -4,3% en 1999” (Ver Ilustración 1).

Ilustración 1 Crecimiento del PIB - Variación anual 1996 – 2009(p)

Fuente: Departamento Nacional de Planeación DNP.

En la actualidad, la crisis económica mundial ha afectado el crecimiento de la economía colombiana pasando de una fase de expansión a una fase de contracción tanto en la oferta de bienes y servicios como en la demanda de insumos, maquinaria y de los hogares. Al cierre del año 2008 el PIB creció el 2.5%, y durante el primer trimestre de 2009 mantiene la tendencia recesiva, la economía decreció -0.4%, es decir, -3.8 puntos menos que en igual período de 2008 (crecimiento del 4.2%); y en el segundo trimestre de 2009 en el -0.5% (3.9% crecimiento en el 2008). Las proyecciones según FEDESARROLLO indican que el PIB crecerá el 0.5% al cierre del 2009.

La incidencia de esta variable en el comportamiento de los regímenes contributivo y subsidiado radica en la elasticidad del empleo frente a la evolución del PIB. La relación se explica en primer lugar por el diseño mismo del régimen contributivo cuya principal fuente de financiación son los aportes patrono-empleado; y, por el

24

KALMANOVITZ, Salomón. “Recesión y recuperación de la economía colombiana”. Revista NUEVA SOCIEDAD # 192.



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comportamiento de la tasa de ocupación que es alta en las fases expansionistas de la economía, al igual que disminuye en la fase de contracción; la recesión del año 1999 produjo un aumento de la tasa de desocupación como consecuencia del crecimiento negativo de la economía. El efecto sobre el régimen subsidiado de salud, se origina por la disminución del aporte de solidaridad que corresponde a un porcentaje de la cotización, por lo tanto el efecto de un ciclo económico negativo, es la reducción del empleo y por tanto el número de cotizantes al régimen contributivo, este comportamiento se revisará con mayor detalle en las secciones siguientes. En el primer trimestre de 2009 mantiene la tendencia recesiva, como se observa en la Ilustración 2, la economía decreció -0.4%, es decir, -3.8 puntos menos que en igual período de 2008 (crecimiento del 4.2%), dicha tendencia negativa se registra desde el último trimestre de 2008 (-1.1%). En el segundo trimestre de 2009, el decremento es del -0.5%.

Ilustración 2 Producto interno bruto trimestral (Crecimiento anual /1)

1/ Con respecto al mismo trimestre del año anterior. Fuente: DANE. Cuentas Nacionales Trimestrales 2001 - 2009.

Al revisar la variación anual, en el año 2008 el PIB creció 2.5% que comparado con el año 2007 significó una disminución de 5 puntos cuando registró un crecimiento del 7.5%. La tendencia trimestral del PIB configura un período de recesión según la definición técnica de recesión: “Dos trimestres, consecutivos de crecimiento negativo del PIB de un país25”.

Esta baja en el desempeño de la economía desde la perspectiva de la oferta, se complementa con el análisis en función de la demanda. Como se observa en la gráfica, el consumo de los hogares desde el primer trimestre de año 2007 registra su máximo punto de crecimiento 3.6% y desde ese momento inicia una tendencia decreciente así: 1.7% a septiembre de 2007, -1.1 en junio de 2008 hasta ubicarse en el 0.3% de crecimiento al corte del tercer trimestre de 2009. La disminución en el consumo de los hogares es explicada por el menor consumo en bienes durables (vivienda, vehículos) y en servicios.

Ilustración 3 Consumo hogares y Formación bruta de capital trimestral (Crecimiento anual /1)

25

Oficina Nacional de Investigaciones Económicas de Estados Unidos (National Bureau of Economic Research) 2009.



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1/ Con respecto al mismo trimestre del año anterior. Fuente: DANE. Cuentas Nacionales Trimestrales 2001 - 2009.

Por su parte, la formación bruta de capital FBK registra similar tendencia, en junio de 2008 crece en el 4.3%, en diciembre disminuye el 5.7%, en marzo de 2009 decrece -2.2% y en junio -7.4%, esta disminución es explicada por la reducción en la inversión en equipos de transporte y obras civiles.

Ilustración 4 Producción y ventas de la industria - Trimestral (Crecimiento anual /1)

1/ Con respecto al mismo trimestre del año anterior. Fuente: DANE - Encuesta Trimestral Manufacturera Tercer trimestre de 2009.

En el sector real, la industria manufacturera registra una disminución tanto en la producción como en las ventas desde el cuarto trimestre de 2007 cuando el crecimiento paso del 16% en igual periodo de 2006 al 1.4%, en los trimestres sucesivos del 2008 el punto mínimo de crecimiento se registró finalizando el año (-4%) y al cierre del tercer trimestre de 2009 la producción registró una disminución de -4.6%. Desde esta perspectiva el fenómeno de recesión se confirma no obstante la recuperación del tercer trimestre del 2009. El comportamiento de las ventas observa igual tendencia.



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Ilustración 5 Proyecciones evolución PIB 2009 – 2012

Fuente: FEDESAROLLO - Modelo crecimiento económico– noviembre 25 de 2009.

Con relación a la proyección del PIB para el corto y mediano plazo, según Fedesarrollo al cierre del 2009 el crecimiento de la economía registrará con escenarios posibles entre el 0.0% y el 1.0% de variación anual. En un escenario intermedio se ubicará en el 0.4%. Para el año 2010 entre el 1.5%, 2,4% y 4%, 2011 entre el 1,3%, 4% y 5.1%. No obstante, en los escenarios posibles se espera como mínimo crecimientos del 1.5% en el 2010 y 1.3% en el 2011. La proyección26 del FMI para Colombia es de 0,3 por ciento este año y 2,5 por ciento en el 2010.

2.2. TASA DE INFLACION

En la ilustración 6 se observa como la inflación en la década de los 90 registra una tendencia decreciente (21.6% en 1996) como resultado de las medidas del plan económico del momento como la apertura económica, la reducción de la devaluación, la disminución en los aranceles y la intervención del Banco de la República en política monetaria

evitando la emisión de moneda para financiar el déficit fiscal27. Estas medidas redujeron el costo de los bienes

importados y por lo tanto de los precios en general. En el periodo 1998 – 1999 cuando se presenta la caída del PIB con una contracción de la demanda agregada, el efecto combinado de la contracción del -4.3% del PIB y la reducción de la demanda, hace que la tasa de inflación en el año 1999 se ubique en el 9.23%, es decir, una tasa de inflación inferior a dos dígitos.

Ilustración 6 Índice de precios al consumidor IPC – 1996 - 2009

Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística – DANE.

26

FMI Perspectivas Económicas: Las Américas. – Octubre de 2009. 27

OCHOA DÍAZ, Héctor, y MARTÍNEZ MONTEALEGRE, Ángela Marcela. “El comportamiento de la inflación en Colombia durante el período 1955-2004”. Departamento de Economía, Universidad ICESI 2005.



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Al contrastar el comportamiento de 1999 con la coyuntura reciente, se observa que la tasa de inflación alcanzó el 4.48% en el 2006, en condiciones normales del ciclo económico, y a partir de ese año hasta el 2008 se establece una fase expansionista de la demanda, que combinada con el incremento de los bienes con precio regulado ocasiona el incremento de la tasa de inflación alcanzando el 7.67% al cierre de dicho año. En lo corrido del año 2009, la inflación registra una tendencia a la baja, como efecto de la menor demanda, la reducción de los precios de las materias primas y los combustibles, como se observa en la figura la tasa se ubica en el 2.72% al corte de octubre de 2009. La coyuntura reciente, registra que en el mes de octubre de 2009, el índice de precios al consumidor28 se ubicó en el 2.72%, registrando una reducción de -5.22 puntos frente a igual período de 2008 (7.94%). En la Ilustración 7 se presenta la tendencia de la tasa de inflación durante el período enero de 2006 y la proyección del 2009. Se observa como la tasa de inflación registró una tendencia alcista pasando de 4.48% en diciembre de 2006, 5.69% en el 2007 hasta llegar al 7.67% al cierre de 2008. A partir de este período la tendencia es a disminuir hasta registrar 2.72% en octubre de 2009; a su vez el IPC del sector salud crece en promedio dos puntos por encima del IPC total. Según el Informe sobre Inflación del Banco de la República del mes de septiembre de 2009, las expectativas de inflación durante lo corrido del año han presentado un comportamiento a la baja. Este fenómeno sería afín con las menores presiones de demanda esperadas por los agentes en la economía colombiana, pero también con la reducción de los precios de las materias primas y combustibles, así como con la misma disminución de la inflación observada. De acuerdo con la encuesta trimestral del Banco de la República aplicada a distintos sectores29, las expectativas a diferentes horizontes muestran un descenso significativo de esta variable en el año 2009.

Ilustración 7 Tasa de inflación – Variación anual

Fuente: DANE - Índice de precios al consumidor. Boletín Octubre de 2009.

En particular, la inflación esperada para finales de 2009 es de 4.0%, valor todavía superior al techo del rango meta (entre 4.5% y 5,5%). De otra parte, la encuesta mensual aplicada a operadores del mercado financiero en octubre de 2009 muestra una inflación esperada para diciembre del presente año de 3.14%. La proyección para el 2010 está entre el 2% y 4%. Finalmente, la inflación de largo plazo de proyecta en el 3% en promedio.

28

DANE. Comunicado de Prensa del Índice de Precios al Consumidor. Octubre de 2009. 29

BANCO DE LA REPUBLICA. “Informe de Inflación del Banco Septiembre de 2009 “. Octubre de 2009.



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2.3. TASAS DE EMPLEO Y MERCADO LABORAL

Ilustración 8 Tasa de desempleo - Variación de PIB – 1996 – 2009

FUENTE: Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE – Departamento Nacional de Planeación DNP.

En la ilustración 8 se presenta la tasa de desempleo (línea verde rectangular) y la tasa de crecimiento del PIB (línea azul con rombos). Se observa como en el año 1999 cuando la economía registró una contracción del -4.2%, la tasa de desempleo se ubicó en el 18%, alcanzado su punto máximo (19.7%) el año siguiente (2000). A partir de ese momento la economía inicia su recuperación a las tasas de crecimiento normales y por lo tanto la tasa de desempleo disminuye hasta alcanzar el 9.5% al cierre de 2007 cuando la economía creció en el 7.52% (mayor tasa en el periodo de análisis). A partir de ese momento, la economía inicia su fase contraccionista, y, contrario sensu, la tasa de desempleo aumenta al 10.5% en el 2008 (crecimiento del PIB del 2.5%) y a octubre de 2009 se ubica en el 11.5%. Como se explicaba anteriormente, el aumento en la tasa de desempleo incide en el número de cotizantes al régimen contributivo de salud, y por lo tanto, los ingresos del régimen en conjunto. Adicionalmente, en los ciclos económicos negativos, se modifica la estructura ocupacional, aumentando por lo tanto el número de beneficiarios en el grupo familiar y las exigencias de recursos para financiar el seguro de salud. La población ocupada se ha incrementado en el período de análisis al pasar de 16.6 millones en diciembre de 2006 a 19.4 millones en octubre30 de 2009. Esto significa un incremento de 1.6 millones de ocupados. Por su parte los desocupados aumentan al pasar de 2.2 millones en el 2006 a 2.5 millones en octubre de 2009, es decir 517 mil desocupados más frente a igual periodo de 2008. A nivel general, la población en edad de trabajar PET31 se ha incrementado en cerca de 559 mil personas por año; por su parte la población económicamente activa PEA32 se incrementa anualmente en 450 mil personas. A octubre de 2009 comparado con igual mes de 2008, la PEA se incrementó en 2.1 millones de personas.

Ilustración 9 Estadísticas del mercado laboral - 2006 – 2009 (octubre) Cifras en miles

30

DANE. Principales resultados del mercado laboral octubre de 2009. Encuesta GEIH. 31

Población en edad de trabajar. 32

Población económicamente activa.



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FUENTE: DANE - Encuesta Continua de Hogares Octubre de 2009.

En igual período la tasa de ocupación entendida como la relación porcentual entre el número de ocupados versus la población en edad de trabajar PET, en el mes de octubre de 2009 se ubica en el 56.56% guarismo superior en 4 puntos al registrado en octubre de 2008 (52.7%). En contraste, la tasa de desempleo33 aumenta 1.4 puntos, es decir, al corte de octubre de 2009 se ubica en el 11.49% frente a 10.1% en octubre de 2008.

Ilustración 10 Tasa de ocupación y desempleo 2006 – 2009 (Octubre) Cifras en porcentajes

FUENTE: DANE - Encuesta Continua de Hogares octubre 2009 – Cuentas Nacionales 2do. Trimestre de 2009.

La Ilustración 10 muestra como la tasa de ocupación se relaciona con la evolución del PIB (con un rezago de un año), para el año 2006 la tasa de ocupación34 disminuye como efecto del crecimiento del PIB en el 2005 (5.7%) se observa como la tasa de ocupación se ubica en el 8.7%. En el año 2007 considerado un período expansionista, los niveles de ocupación se incrementaron en un 4.8% en promedio mientras que el PIB se incrementó en un 7.55% en promedio. En el año 2008 período caracterizado por la desaceleración de la economía, la población ocupada se incrementó en promedio un 1.3% mientras que el PIB en un 2.5%. Los niveles de desocupados disminuyen en -13.9% en el 2007, y en el 2008 aumentan en el 9.5% en promedio, manteniendo una tendencia creciente hasta llegar al 11.49% en octubre de 2009, cuando la economía decrece en el -0.5%. De otra parte, la población ocupada según posición ocupacional en un 91.9% está representada por los obreros, empleados particulares y por los trabajadores por cuenta propia. Al revisar el crecimiento anual de estos grupos ocupacionales a partir del año 2006, se encuentra que los trabajadores por cuenta propia registran un mayor dinamismo (Ver Ilustración 11 barra azul) mientras que los obreros y empleados particulares (Ver barra roja) decrecen. Este cambio en la modalidad de ocupación está directamente relacionado con la evolución del PIB (Ver línea verde discontinúa).

33 TD: Tasa de desempleo = Desocupados / PEA. 34

TO: Tasa de ocupados = Ocupados / PET.



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Ilustración 11 Evolución población ocupada según posición ocupacional versus PIB Cifras en Miles y Porcentajes

Fuente: DANE - Encuesta Continua de Hogares, Gran Encuesta Continua de Hogares Octubre de 2009.

Finalmente, la población ocupada formal durante los años 2006 a octubre de 2009 disminuye su participación al pasar de 48.1% en el 2002 a 42.8% en el 2009, es decir una disminución de 5.3 puntos. Por su parte, los trabajadores por cuenta propia aumentan su participación al pasar de 36.1% en el 2006 a 42.2% en octubre de 2009. Dicha redistribución se correlaciona con el ciclo económico. Los otros corresponden a trabajadores sin remuneración, jornaleros u otros sin identificar, dicho grupo disminuye su participación en 0.6 puntos al pasar de 15.7% en 2006 a 15.1% en octubre de 2009.

Ilustración 12 Participación de la población ocupada formal e informal Cifras en porcentajes

Fuente: DANE - Encuesta Continua de Hogares, Gran Encuesta Continua de Hogares Octubre de 2009.

3. LA OPERACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – ENFOQUE FINANCIERO

3.1. SUBCUENTA DE COMPENSACION La Subcuenta de compensación tiene por objeto permitir el proceso de compensación interna entre las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, con el fin de reconocer la Unidad de Pago por Capitación y demás recursos a que tienen derecho las EPS y demás EOC para financiar la prestación de servicios de salud a todos los afiliados al régimen contributivo con sujeción a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud y las prestaciones económicas a que hubiere lugar, de acuerdo con lo dispuesto en la ley y sus reglamentos35.

35

Artículo 1º del Decreto 2280 de 2004.



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3.1.1. FUENTES DE FINANCIAMIENTO36

a. Los recursos provenientes del recaudo de cotizaciones que se destinan a la Subcuenta de Compensación, con y sin situación de fondos.

b. Las transferencias de la Subcuenta de Solidaridad del Régimen de Subsidios en Salud y los rendimientos financieros de las otras subcuentas del FOSYGA que se destinan a financiar las Unidades de Pago por Capitación, UPC, del régimen especial de las madres comunitarias.

c. Los rendimientos financieros de la Subcuenta de Compensación. d. Los rendimientos financieros generados por las cotizaciones recaudadas por las Entidades Promotoras de

Salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC. e. Los intereses de mora por pago de cotizaciones en forma extemporánea y sus respectivos rendimientos

financieros. f. Las sanciones, multas e intereses moratorios a favor de la Subcuenta de Compensación interna del régimen

contributivo g. Los recursos provenientes del pago que realizan los cotizantes dependientes de que tratan los Decretos 1703

y 2400 de 2002. h. Los recursos provenientes de los aportes de los afiliados a los regímenes de excepción de que trata el artículo

14 del Decreto 1703 de 2002. i. Los recursos de las cotizaciones correspondientes a los registros presentados y glosados en las declaraciones

de giro y compensación, según el procedimiento definido en el presente decreto. j. Los excedentes financieros de la subcuenta que se generen en cada vigencia. k. Los demás recursos que de acuerdo con las disposiciones vigentes correspondan al régimen contributivo.

En secciones posteriores se revisará la evolución de dichas fuentes durante el período de análisis.

3.2. SUBCUENTA DE PROMOCION DE LA SALUD

La subcuenta de Promoción de la Salud del FOSYGA tiene por objeto financiar las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención secundaria y terciaria de la enfermedad, de acuerdo con las prioridades que al efecto defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud37. A través de la subcuenta, se financia el valor anual per cápita destinado al pago de las actividades de prevención de la enfermedad que realizan las entidades promotoras de salud; al igual que los programas y campañas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que directamente realiza el Ministerio de la Protección Social.

3.2.1. FUENTES DE FINANCIAMIENTO La subcuenta de promoción de la salud del FOSYGA se financia38 con un porcentaje de la cotización del régimen contributivo, definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS, y que en ningún caso podrá ser

36

Artículo 3º del Decreto 2280 de 2004. 37

Artículo del Decreto 1283 de 1996. 38

Artículo 222 de la Ley 100 de 1993.



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superior a un punto de la cotización. Adicionalmente, con los recursos provenientes del impuesto social a las municiones y los explosivos, según lo estipulado en el artículo 224 de la Ley 100 de 1993; dichos recursos se destinarán a la financiación de campañas de prevención de la violencia y de promoción de la convivencia pacífica, a nivel nacional y territorial.

Ilustración 13 Evolución Porcentaje de la cotización destinado a P&P

Fuente: FIDUFOSYGA - Registros proceso de compensación 2001 - 2009. Cálculos: DGF MPS.

Los recursos provenientes del porcentaje de la cotización han evolucionado en función del porcentaje definido por el CNSSS como se explicará en párrafos siguientes, en la Ilustración 13 se observa como durante los años 2002, 2005 y 2009 los valores han disminuido frente al año inmediatamente anterior, sin que esta disminución haya significado una reducción en las actividades de promoción y prevención. El manejo de este porcentaje de la cotización destinado a la financiación de la subcuenta de promoción permite de acuerdo con los resultados arrojados del estudio de sostenibilidad de la subcuenta de compensación, generar mayores recursos para financiar esta subcuenta si las conclusiones de dichos estudios permiten una reducción del porcentaje sin afectar como se mencionó la continuidad de las actividades de promoción y prevención que se financian con estos recursos. En las vigencias en las cuales se ha adoptado la decisión de reducir el porcentaje destinado a financiar las actividades de promoción y prevención la continuidad de los programas se ha garantizado incorporando los excedentes financieros de vigencias anteriores. Al cierre de 2008, correspondían a $338 mil millones y se proyecta que al cierre de 2009 en $288 mil millones por este concepto. En la línea se observa la evolución a precios constantes de 2002, encontrando una tendencia similar a la corriente por el porcentaje de incremento que siempre ha estado por encima del índice de inflación con excepción de los años en los cuales se redujo el porcentaje. El porcentaje de la cotización asignado para el financiamiento de los programas de promoción y prevención fluctúa según los excedentes de la subcuenta de promoción, es así como en los años 2002 y 2005 como resultado de los excedentes de la subcuenta de promoción de periodos anteriores, el porcentaje se disminuye pasando al 0.16 en el 2002 y 0.30 en el 2005. En los demás años, periodos 1995 a 2001 se definió en el 0.50; en los años 2003, 2004 y 2006 a 2008 se definió en el 0.41. Finalmente, en el año 2009 en concordancia a las recomendaciones efectuadas por la Dirección General de Financiamiento y para aumentar los recursos de la subcuenta de compensación, se disminuye pasando a 0.30 del ingreso base de cotización.

Ilustración 14 Evolución porcentaje destinado para P&P y Valor per cápita anual



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Fuente: Acuerdos Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud años 1995 a 2008.

Por su parte, el valor per cápita otorgado a las EPS para el desarrollo de los programas de promoción y prevención que dichas entidades realicen, ha sostenido un incremento anual similar al porcentaje de incremento de la UPC, como se observa en la ilustración en el año 2002 el valor per cápita anual era de $12.690 y para el 2009 asciende a $18.374.

3.3. REGIMEN SUBSIDIADO

3.3.1. FUENTES DE FINANCIAMIENTO El Régimen Subsidiado de salud se financia con recursos de las entidades territoriales, del Fondo de solidaridad y garantía FOSYGA, y otros recursos de origen fiscal de las entidades territoriales, y parafiscal como los recursos de las Cajas de Compensación Familiar. Con la expedición de la Ley 1122 de 2007, “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, se definen algunas condiciones para el logro de cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III de SISBEN, esto implica el incremento de los recursos provenientes de las cotizaciones para salud del régimen contributivo, mediante la modificación del inciso primero del artículo 204 de la Ley 100 de 1993, en el que se fija el monto y la distribución de las cotizaciones así: “La cotización al Régimen Contributivo de Salud será, a partir del primero (1°) de enero del año 2007, del 12,5% del ingreso o salario base de cotización, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo. La cotización a cargo del empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del 4%. Uno punto cinco (1,5) de la cotización serán trasladados a la subcuenta de Solidaridad del FOSYGA para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado. Las cotizaciones que hoy tienen para salud los regímenes especiales y de excepción se incrementarán en cero punto cinco por ciento (0,5%), a cargo del empleador, que será destinado a la subcuenta de solidaridad para completar el uno punto cinco a los que hace referencia el presente artículo. El cero punto cinco por ciento (0,5%) adicional reemplaza en parte el incremento del punto en pensiones aprobado en la Ley 797 de 2003, el cual sólo será incrementado por el Gobierno Nacional en cero punto cinco por ciento (0,5%).” A su vez, la citada Ley modificó el artículo 214 de la Ley 100 estableciendo como recursos financiadores del Régimen Subsidiado los siguientes:



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De las entidades territoriales:

a. Los recursos del Sistema General de Participaciones en salud – SGPS que se destinarán previo concepto del CONPES, y en una forma progresiva al régimen subsidiado en salud: en el año 2007 el 56%, en el año 2008 el 61% y a partir del año 2009 el 65%, porcentaje que no podrá ser superado. El porcentaje restante se destinará, de acuerdo a la reglamentación que expida el Gobierno Nacional para financiar la atención de la población pobre no asegurada, las actividades no cubiertas por subsidio a la demanda y a las acciones en salud pública.

b. Los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar y los recursos transferidos por ETESA a las entidades territoriales, que no estén asignados por Ley a pensiones, funcionamiento e investigación. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial.

c. Sin perjuicio de lo previsto en el primer inciso del artículo 60 de la Ley 715 de 2001, a partir del año 2009, del monto total de las rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y el Distrito Capital, se destinarán por lo menos el 25% a la financiación del régimen subsidiado o el porcentaje que a la entrada en vigencia de la presente Ley estén asignando, si éste es mayor. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial. Para los años 2007 y 2008 se mantendrá en pesos constantes el monto de los recursos de rentas cedidas asignados al régimen subsidiado en la vigencia 2006.

d. Otros recursos propios de las entidades territoriales que hoy destinan o que puedan destinar en el futuro a la financiación del régimen subsidiado.

e. Los recursos propios y los demás que asignen las entidades territoriales al régimen subsidiado, diferentes a los que deben destinar por Ley, deberán estar garantizados de manera permanente.

Del Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA: a. Uno punto cinco de la cotización del régimen contributivo y de los regímenes especiales y de excepción. b. El Gobierno Nacional aportará un monto por lo menos igual en pesos constantes más un punto anual adicional a

lo aprobado en el presupuesto de la vigencia del año 2007 cuyo monto fue de doscientos ochenta y seis mil novecientos cincuenta y tres millones de pesos ($286.953.000.000). En todo caso el Gobierno Nacional garantizará los recursos necesarios para cumplir con el proceso de universalización de la población de SISBEN I, II y III en los términos establecidos en la presente ley.

c. El monto de las cajas de compensación familiar de que trata el Artículo 217 de la Ley 100 de 1993. Otros recursos que financian el régimen subsidiado de salud de acuerdo con la Ley: a. Los recursos que para tal efecto sean aportados por gremios, asociaciones y otras organizaciones. b. Los rendimientos financieros que produzcan las diferentes fuentes que financian el régimen subsidiado. c. El 15% de los recursos adicionales que a partir de 2007 reciban los municipios, distritos y departamentos como

participación y transferencias por concepto de impuesto de rentas sobre la producción de las empresas de la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana.

d. Los recursos que aporten los afiliados que tienen derecho a subsidio parcial y que quieran optar al subsidio pleno o al POS del régimen contributivo.



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4. EVOLUCION DE LAS VARIABLES QUE INCIDEN EN EL EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SGSS

4.1. REGIMEN CONTRIBUTIVO

4.1.1. AFILIADOS COMPENSADOS

Con el interés de revisar el comportamiento de los afiliados al régimen contributivo durante las ciclos de contracción de la economía, y teniendo en cuenta que el efecto de la contracción de la economía en los resultados del régimen contributivo tienen un rezago y por lo tanto se trasladan lentamente al saldo de la compensación39, en la Ilustración 15 se observa como a mediados del año 2000 se presenta una reducción en el número de afiliados (se calculan 160.000 afiliados menos), lo cual se relaciona con la tasa de desempleo del 19.7% para igual año. A partir de ese año, el número de afiliados se incrementa en el 4.8% anual promedio hasta el año 2007. Otro fenómeno que explica el comportamiento es la modificación del mercado laboral por efecto de las reformas laborales, principalmente en el caso de los trabajadores asalariados, los estudios indican que en la década de los ochentas el crecimiento promedio del empleo se ubicaba en el 4.1%, mientras que en la década de los noventas en el 1%, con una mayor volatilidad en

las tasas de crecimiento40.

Ilustración 15 Evolución afiliados régimen contributivo de salud 1999 - julio 2009

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 1999 –2009. Gráfica: DGF – MPS.

En el año 2008, la tasa de crecimiento disminuye al 2.2% coincidiendo con el incremento en la tasa de desempleo del 10.5% en dicho año.

39

ARENAS Alba Cristina, LOPERA John Fernando, TAMAYO Juan Camilo, ORTIZ Sandra Patricia. “Resultados financieros del seguro público de salud en Colombia 1996 – 2005”. Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia 2006. 40

MEZA CARVAJALINO Carlos Arturo, ISAZA CASTRO Jairo Guillermo. “Crecimiento económico, empleo formal y acceso al servicio de salud: algunas escenarios de corto y largo plazo de la cobertura en salud para Colombia”. Universidad de la Salle -Departamento de investigaciones- Centro de Investigaciones de Economía Social - CIDES 2005.



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A agosto de 2009 los afiliados al régimen contributivo41 ascendieron a 17.291.900, se proyecta para el año 2009 un decrecimiento del -2.29% frente al 2008, en cifras absolutas, esto representa 407.536 afiliados menos. Por tipo de afiliado, los cotizantes suman 8.205.626 y registran un decremento del 0.8%, es decir, 62.442 menos que en el 2008. Los beneficiarios superan el número de cotizantes, se proyectan al cierre de 2009, en 9.191.535, con una disminución del -3.54%, es decir, 337.235 beneficiarios menos que en 2008.

4.1.2. INDICADORES DE DENSIDAD FAMILAR Y DENSIDAD SALARIAL

La densidad familiar42 (línea roja cuadrado) registra un comportamiento creciente en las fases de contracción de la economía, es así como en el periodo 1999 a 2001 pasa del 2.46 al 2.52 lo cual se relaciona con la tasa de desempleo que reduce el número de cotizantes e incrementa por lo tanto el número de beneficiarios. A partir del año 2002, cuando el ciclo de la economía es creciente la densidad familiar disminuye hasta llegar al 2.15 al cierre del 2008. En el año 2009 se proyecta dicho índice en el 2.13, esta disminución puede estar justificada en que aún existen registros pendientes de compensar que en su mayoría son beneficiarios.

Ilustración 16 Evolución índices de densidad familiar DF y densidad salarial DS versus PIB – 1999 - 2009

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 1999 –2009. Cálculos: DGF – MPS.

Por su parte, la densidad salarial43 (línea azul rombo) mantiene una tendencia decreciente en el periodo de análisis. Durante el período 1999 – 2000 para de 2.13 a 2.14, iniciando una tendencia decreciente hasta llegar al 1.74 en el año 2006, luego inicia una fase creciente en el 2008 alcanzando el 1.8 y para el año 2009 se proyecta en el 1.83 (superior en 0.3 puntos básicos al año anterior), esto se podría explicar por efecto mayor dinamismo del ingreso base de cotización promedio frente al valor del salario mínimo legal mensual desde el año 2005 que registra una tendencia de reducción leve en la tasa de crecimiento, lo cual incide de igual manera en el resultado del índice de densidad salarial.

4.1.3. INGRESO BASE DE COTIZACIÓN

41

FIDUFOSYGA. Resultados proceso de compensación. Agosto de 2009. 42

Calculada como la relación entre el número de cotizantes frente al número total de afiliados de un mismo período compensado. 43

Relación que existe entre el Ingreso Base de Cotización promedio y el valor decretado como salario mínimo al corte de cada año.



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Como se observa en la Ilustración 17, el ingreso base de cotización IBC44 es elástico al comportamiento de la economía, la evolución de esta variable es similar al número de afiliados, en el circulo se destaca como durante el año 2000 el IBC total disminuye a partir del primer trimestre e inicia su recuperación a partir del tercer trimestre del año 2001. La tendencia de crecimiento real es ascendente desde el año 2002 (1%), en el 2004 (2.7%) en el 2006 (5.4%), en el 2007 (9.2%), en el 2008 (5.6%) y en lo corrido del 2009 crece al 4.5%.

Ilustración 17 Variación ingreso base de cotización IBC 1999 - 2009


En valores absolutos mensuales, durante el año 2009 el IBC asciende a $7.5 billones en promedio, mientras que en los últimos meses del 2008 el promedio era de $7.2 billones, esto refleja un incremento de 4.1%. Se estima que durante el año 2009 el incremento alcance el 4.7%.

Ilustración 18 Variación IBC a precios corrientes y constantes 2008=100


44

Definido como la parte del salario del trabajador, dependiente o independiente, que se toma como base para aplicar el porcentaje de aporte respectivo, con el fin de realizar la cotización al SGSSS.



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El IBC promedio de los cotizantes compensados a septiembre de 2009 fue de $930.345 con un crecimiento real del 4.7% frente al 2008 ($840.954). En la gráfica se puede revisar la tendencia de mejoramiento del IBC desde el año 2006 cuando registró tasas de 0.8%, 2.9% en el 2007 hasta llegar en septiembre de 2009 al 4.7% mencionado.

4.1.4. COTIZACIONES Las cotizaciones en el mes de agosto de 2009 ascienden a $951.049 millones en igual período de 2008 sumaron $884.845 millones, es decir, un aumento de $66.203 millones que corresponde a una variación del 7.48%.

Ilustración 19 Evolución cotizaciones 2004 - 2009


4.1.5. PONDERADOR DE LA UPC

El ponderador de la UPC45 registra una tendencia creciente desde el año 2006 calculado en 1.003, en el 2007 asciende a 1.025, en el año 2008 registra 1.036 y al corte del tercer trimestre del 2009 asciende a 1.059. El repunte registrado en los años 2007 y 2008, obedece principalmente al ajuste realizado en los ponderadores de los grupos etáreos de 45 años a 59 y mayores de 60 años, que aunque no incrementaron el valor promedio de la UPC, si inciden en el cálculo del ejercicio de compensación. En lo corrido del año 2009, el ponderador de UPC incrementa al 1.080 en marzo hasta llegar al 1.088 en septiembre, esto por efecto de la modificación de los grupos etarios del acuerdo 404 del CNSSS, modificando la estructura poblacional e implicando un mayor esfuerzo para la subcuenta de compensación.

45

Se define como la relación entre el promedio de reconocimientos de UPC efectuados en el proceso de compensación y la UPC promedio aprobada por el CNSSS para cada periodo.



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Ilustración 20 Evolución Ponderador UPC - 2004 - 2009


4.1.6. ANALISIS OTROS INGRESOS Y EGRESOS SUBCUENTA DE COMPENSACION

4.1.6.1. RECOBROS MEDICAMENTOS Y FALLOS DE TUTELA

Los recobros por medicamentos no POS y fallos de tutela, han incrementado su participación en el total del gasto de la subcuenta de compensación de manera importante, durante el período 2002 a 2006 participaban con el 1.7% en promedio, mientras que para el año 2007 asciende a 5.2%, para el 2008 registra 11.2% y se proyecta el 2009 en el 17.6%, lo cual configura un crecimiento exponencial.

Ilustración 21 Variación participación de los otros gastos de la subcuenta de compensación

Cálculos: Informe de Ejecución presupuestal FOSYGA - DGF MPS.

En la Ilustración 22 se observa como los valores ejecutados por recobros de CTC y tutelas crecen del 2006 al 2007 en el 139.3%, en el 2008 se incrementaron en el 125.7%, y para el 2009 se espera se estabilice el efecto de la Sentencia C-463 de 2008 arrojando una tasa de variación anual del 89.6%.



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Ilustración 22 Variación anual del costo de tutelas y CTC

Cálculos: Informes de ejecución presupuestal FOSYGA - DGF MPS.

Los pagos realizados han ganado participación en el rubro de otros gastos de la subcuenta de compensación, de hecho entre el 2002 y el 2004 tenían un peso en el gasto del 1.2% en promedio, en el 2007 con el 5.2% del total de gastos, para el 2008 el 11.2%, y para el 2009 se estiman en el 17,6% de participación en el total de gastos. El cumplimiento de las Sentencias de la Corte Constitucional, a partir del año 2008 exigió la solicitud de una adición presupuestal por $350.000 millones. Para el 2009, se ha requerido adicionar al presupuesto de la subcuenta de compensación $585.000 millones, frente a la apropiación inicial. La evolución de las reclamaciones por estos conceptos durante el período 2005 a 2009, muestra como los recobros por medicamentos crecen exponencialmente al pasar de 117.171 en el 2005 a 357.438 en el 2007, 741.779 en el 2008, y 1.209.577 al corte de octubre de 2009. Por su parte, las tutelas no son ajenas a dicha dinámica, en el 2005 ascendían a 127.682, en el 2007 suman 420.125, y acumulan 796.933 reclamaciones al corte de octubre de 2009 (Ver Ilustración 23).

Ilustración 23 Evolución Número de Reclamaciones al FOSYGA por CTC y Tutelas

Fuente: Base de datos recobros administrados por consorcio fiduciario FIDUFOSYGA // Corte paquete 1009.

Se proyecta para el cierre de 2009, 1.723.099 radicaciones por CTC y 1.214.794 por tutelas. En la Ilustración 24 se presenta los valores aprobados durante igual período, el crecimiento promedio anual es del 104%, siendo el año 2007 el mayor crecimiento (159%). La tendencia es exponencial, duplicándose cada año. En valores absolutos, los valores aprobados en el 2007 ascendieron a $576.218 millones, en el 2008 se duplican



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alcanzando $1.098.150 y para el cierre del 2009 se proyectan en $1.870.307 millones. Al caracterizar el comportamiento de los recobros, los CTC aumentan su participación pasando de 41.5% en el 2007 a 62.4% en el 2009. Por su parte los recobros por tutelas ceden participación al pasar de 58.5% en el 2005 a 37.6% en el 2009.

Ilustración 24 Valores reclamaciones aprobadas por CTC y Tutelas


Los porcentajes de aprobación en el 2009 para CTC se estima en 80.37% y para tutelas en el 59.96%. Si se compara el gasto de otros eventos y fallos de tutela de cada vigencia con los excedentes financieros generados por la subcuenta de compensación, se tiene que este gasto ha venido incrementándose en proporción a los excedentes, hasta llegar a agotar totalmente los excedentes decretados en la vigencia inmediatamente anterior e incluso en la última vigencia sobrepasando el gasto en un 53% de estos excedentes, lo cual significa que para la financiación de estos recobros no sólo se ha recurrido a los excedentes de la vigencia anterior hasta agotarlos, si no que además se ha debido usar parte de los recursos del superávit del proceso. En la siguiente ilustración se muestra el comportamiento histórico del gasto frente a los excedentes.

Ilustración 25 Gastos recobros Vs. Excedentes Subcuenta Compensación

Fuente: Estados financieros subcuenta de compensación y Base de datos recobros administrados por consorcio fiduciario FIDUFOSYGA



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4.1.6.2. RESULTADO DE LOS OTROS INGRESOS Y EGRESOS DE LA SUBCUENTA DE COMPENSACION

El resultado de los ingresos46 y egresos47 de la subcuenta de compensación del año 2002 al 2006 fue creciente, es decir, $322.527 millones en el quinquenio y se incrementa en el 36.3% en promedio. A partir de 2007, dicho balance es deficitario, registra $-97.600 millones, en el 2008 el déficit asciende a $-688.887 millones, y en el 2009 se estima en $-1.464.843 millones.

Ilustración 26 Evolución Superávit o déficit otros ingresos y egresos subcuenta de compensación

Fuente: Estados Financieros Subcuenta de Compensación – Consorcio FIDUFOSYGA. Cálculos: DGF MPS.

El déficit en el balance de los otros ingresos y egresos se explica en el caso de los egresos, por el incremento de los otros eventos y fallos de tutela que participan en el año 2009 con el 95.8% del total de egresos; y en el caso de los ingresos, por la tendencia decreciente de los rendimientos financieros que pasan del 71.9% en el 2002 al 38.7% en el 2007 y 28.4% en el 2009, esto como consecuencia de la disminución observada en los excedentes financieros que van afectando el volumen del portafolio de la subcuenta.

Ilustración 27 Evolución Tasa de participación rubros de otros ingresos subcuenta de compensación

Fuente: Estados Financieros Subcuenta de Compensación – Consorcio FIDUFOSYGA.

46

Comprende rendimientos y recursos para madres comunitarias, rendimientos financieros inversiones y cuentas de recaudo, y recaudos régimen de excepción. 47

Comprende otros eventos y fallos de tutela, régimen especial madres comunitarias, apoyo técnico, auditoria y remuneración fiduciaria, y rendimientos financieros cuentas de recaudo apropiación EPS.



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Cálculos: DGF MPS.

Los recaudos del régimen de excepción, recuperan la participación de los rendimientos financieros, que desde el 2003 contribuyen con el 48.4% de los otros ingresos, en el 2007 con el 52.8% y en el 2009 se proyectan en 56.9%.

Ilustración 28 Evolución tasa de participación rubros otros egresos subcuenta de compensación

Fuente: Estados Financieros Subcuenta de Compensación – Consorcio FIDUFOSYGA. Cálculos: DGF MPS.

Como se observa en la Ilustración 28, la tasa de interés efectiva anual obtenida disminuye durante el período 2002 a 2006, la cual se incrementa en el 2007 y 2008. En el 2009 se observa una disminución de 0.39 puntos básicos. El saldo del portafolio disminuye desde el año 2008 pasando de $1.4 billones a $1.3 billones en el 2009.

Ilustración 29 Evolución saldo portafolio y rentabilidad efectiva anual subcuenta de compensación

Fuente: Proyecciones Subcuenta de Compensación noviembre de 2008 – Consorcio FIDUFOSYGA. Cálculos: DGF MPS.

4.1.7. COMPORTAMIENTO RESULTADO CORRIENTE SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN



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Ilustración 30 Evolución resultado corriente subcuenta de compensación del FOSYGA - 2001 - 2009

Cálculos: DGF MPS.

El resultado del proceso de compensación está relacionado con el ciclo de la economía, es decir, es superavitario en el ciclo expansionista, y deficitario en el ciclo contraccionista. En la ilustración 29 se muestra el resultado corriente de la subcuenta de compensación48, los resultados deficitarios del período 2001 a 2004 obedecen a la fase recesiva del año 1998 y 1999, que generó una disminución en los ingresos de la subcuenta, ocasionó déficit en el balance corriente, y la fase de recuperación se presenta desde el año 2005. Los resultados se explican por el comportamiento de los indicadores de densidad salarial, que como se analizó presentan tendencia a la baja lo cual disminuye los ingresos de la subcuenta; al igual que por el incremento en la UPC que se establece para lograr el equilibrio de la subcuenta. Por su parte durante el periodo 2005 – 2008 el resultado corriente es superavitario. Para al año 2009, el resultado aunque es superavitario, la variación frente al 2008 corresponde al 0.6%, cuando en el año inmediatamente anterior fue del 19.9% y comparado con el año 2007 la variación fue del 32.6%, es decir, el efecto de la desaceleración en la economía se ve reflejado en el incremento del resultado de la subcuenta de compensación.

4.1.8. COMPORTAMIENTO DE LOS EXCEDENTES SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN

Los excedentes de la subcuenta de compensación registraron un crecimiento promedio del 41% entre los años 2002 ($413.672 millones) a 2004 ($784.595 millones). En el 2005 y 2006, los excedentes se incrementan en $775.198 millones, registrando $1.559.794 millones al cierre de dicho período, esta acumulación de excedentes se debe no solo al mejoramiento de las principales variables que determinaron el proceso de compensación, si no a la implementación del Decreto 2280 de 2004 que mejoró los procesos de la subcuenta. En el 2007, inicia una tendencia de reducción de los excedentes, por efecto del aumento de los fallos de tutela y los recobros por medicamentos no POS, que corresponde a una disminución de $-629.209 millones y al cierre de 2008, se estima en $554.452, es decir, $-376.132 menos que en el año 2007. En el 2008, los excedentes certificados ascienden a $1.2 billones con una recuperación de $281.781 millones más que en el 2007, es decir, un incremento del 30.3% frente al año 2007.

48

Este análisis se realiza por periodo compensado. Agrupando las cotizaciones compensadas que corresponden al mismo mes y año independientemente de cuando se hayan presentado y pagado.



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Tabla 1 Excedentes Subcuenta de Compensación Variación anual

AÑO PRECIOS CORRIENTES

PRECIOS CONSTANTES

VAR ABS $ VAR $ VAR $ K

2002 413,672,835,267 563.018.132.182 235.922.148.497 132,7% 119,9%

2003 587,753,188,549 739.677.148.829 174.080.353.282 42,1% 31,4%

2004 784,595,697,058 922.318.430.055 196.842.508.510 33,5% 24,7%

2005 1,374,745,147,059 1.531.654.593.906 590.149.450.001 75,2% 66,1%

2006 1,559,794,205,549 1.659.619.348.693 185.049.058.490 13,5% 8,4%

2007 930,584,719,913 950.792.979.624 -629.209.485.636 -40,3% -42,7%

2008 1.212.366.452.690 1.212.366.452.690 281.781.732.776 30,3% 27,5%

2009 548.246.466.926 518.757.437.056 -664.119.985.764 -54,8% -57,2%

Fuente: Estados financieros de la subcuenta de compensación – FIDUFOSYGA. Cálculos: DGF MPS.

La tendencia de los excedentes, a precios corrientes (barra roja) y a precios constantes49 (barra naranja), se puede observar en la Ilustración 30. Como se explicaba en párrafos anteriores, los excedentes registraron una tendencia creciente hasta el año 2006 en valores corrientes, a partir del 2006 disminuyen. Al revisar la evolución en términos reales, en el año 2006 se incrementa en el 8.4%, en el 2007 decrece el 42.7%, en el 2008 se recupera creciendo el 27.5% por encima de la inflación. Se proyecta al cierre de 2009 que los excedentes de la subcuenta asciendan a $548.246 millones, lo cual significa $664.119 millones menos que en el 2008, y un decrecimiento del 57.2% en términos reales.

Ilustración 31 Tendencia excedentes subcuenta de compensación

Fuente: Estados financieros subcuenta de compensación – FIDUFOSYGA. Cálculos: DGF MPS.

49

Precios constantes base 2008=100.



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4.2. REGIMEN SUBSIDIADO

4.2.1. CUPOS CONTRATADOS El régimen subsidiado de salud ha registrado una dinámica de crecimiento en función de las disponibilidades de recursos, en los inicios su operación, las fuentes definidas por la Ley 60 y la Ley 100 de 1993, permitieron un crecimiento del 21.1% en promedio durante el período 1995 a 1998, durante la recesión de 1999 a 2000, la variación anual disminuye al 9.4% y 2%, respectivamente. En el año 2001, la expedición de la Ley 715 da un nuevo impulso al crecimiento, al introducir a una base una tasa de crecimiento real, cuyas cuantías se destinaron a ampliación de cobertura durante el período 2002 a 2008, en promedio del 2% para el período 2002 a 2005, y del 2.5% del 2006 al 2008. De igual manera, la introducción de los subsidios parciales permitió incrementar la cobertura en el año 2004 y 2005, hasta llegar a 18.5 millones y en este momento en que se avanza hacia la universalización de la cobertura se están nivelando estos subsidios parciales incorporando en el plan los beneficios que actualmente tienen los demás afiliados al régimen subsidiado. En el año 2007, la Ley 1122 aumenta el porcentaje de aporte de solidaridad proveniente del régimen contributivo en medio punto adicional y prevé la transición de los subsidios parciales a subsidios plenos sujeto al cumplimiento de las metas de cobertura del 90% en los niveles I y II, los afiliados ascienden 21.6 millones. En igual año, el fallo del Consejo de Estado AP-01252 de 2007 para la ampliación de cobertura, determina la destinación de los excedentes de la subcuenta de solidaridad al corte de diciembre 31 de 2007, el cual fue aprobado por el CNSSS mediante Acuerdo 377 del 2008, permitirá en el 2009 financiar cerca de 2.6 millones de afiliados al régimen subsidiado. En el 2009 los afiliados al régimen subsidiado corresponden a 23.8 millones.

Ilustración 32 Evolución número de cupos contratados régimen subsidiado de salud 1995 - 2009

Fuente: Cupos contratados régimen subsidiado - Dirección de gestión a la demanda Ministerio de la Protección Social.

4.2.2. DISTRIBUCION FUENTES DE FINANCIAMIENTO REGIMEN SUBSIDIADO

Al revisar la participación de las principales fuentes de financiamiento, es decir, Sistema General de Participaciones SGP, FOSYGA, Esfuerzo propio y Recursos Cajas de Compensación Familiar, en el período de análisis se observa como las fuentes SGP y FOSYGA en conjunto participan con el 89.1% en promedio, por su parte, el Esfuerzo propio participa con el 9.1% en promedio, y los recursos de las CCF participan en promedio con el 1.9%. Esta distribución se modifica por el aumento en la participación del esfuerzo propio que pasa del 2.4% en el 2002 al 15% en el 2007. En el 2008 disminuye al 10.9%. Por su parte, la participación del SGP se incrementa a partir del año 2002 por efecto de la Ley



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715. En cuanto a la participación del FOSYGA, disminuye durante el periodo 2002 a 2004, y se incrementa durante el periodo 2005 a 2008 (Ver Ilustración 32).

Ilustración 33 Distribución principales fuentes de financiamiento Régimen Subsidiado de Salud 2000 - 2008

Fuentes: Reporte cargue de contratos a 15 de mayo de 2009. CONSORCIO FIDUFOSYGA.

Cálculos: DGF MPS.

4.2.2.1. SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES

El Sistema General de Participaciones se constituye en una de las principales fuentes de financiamiento, registrando un aumento en su contribución, como resultado de los ajustes normativos señalados en la anterior sección. Con la expedición de la Ley 715 de 2002, los recursos se incrementan en el 37.6% en términos reales en dicho año, frente al 21.3% registrado en el 2001. Posteriormente se produce un crecimiento gradual en términos reales, 2.8% en el bienio 2003 – 2004, 8.1% en el 2006, 17.2% en el 2007, y 12.2% en el 2009.

Ilustración 34 Evolución recursos de salud sistema general de participaciones 2000 - 2009

Fuentes: Reporte cargue de contratos a 15 de mayo de 2009. CONSORCIO FIDUFOSYGA 2005

Cálculos: DGF MPS.



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4.2.2.2. FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA FOSYGA

4.2.2.2.1. APORTE DE LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO (APORTE DE SOLIDARIDAD)

El aporte de solidaridad al inicio del sistema estaba definido como un punto del valor de la cotización, por su origen dicho concepto como se explicaba en la sección 4.1.3 es elástico al ciclo de la economía, en la Ilustración 34 se observa como durante el periodo 2001 a 2003 decrece en términos reales. A partir de 2004 registra una dinámica creciente 82% en el 2004, 19% en el 2005, 25.4% en el 2006 hasta llegar al 29.6% en el 2007, guarismo explicado por el incremento de medio punto adicional al aporte de solidaridad introducido por la Ley 1122 del 2007 y la fase expansionista de la economía. Durante el periodo 2008 a 2009, se observa un menor dinamismo de los aportes (12.7% en el 2008) que se relaciona con igual tendencia del ingreso base de cotización promedio.

Ilustración 35 Evolución Aporte Solidaridad 2000 - 2009

Fuente: Informes de ejecución subcuenta de solidaridad del FOSYGA – Dirección General de Financiamiento. Cálculos: DGF MPS

4.2.2.2.2. APORTE DE LA NACION

El esquema financiero dispuesto en la Ley 100 de 1993, planteaba una combinación de aportes, provenientes unos de las cotizaciones y otros del presupuesto nacional50. Dichos aportes, por efectos de ajustes en la reglamentación han tenido la siguiente evolución: durante los años 1994 a 1996, se establecieron aportes obligatorios para el Gobierno Nacional, denominado “Pari passu”, correspondientes al monto del aporte de solidaridad y de los recursos de las Cajas de Compensación Familiar. A partir de 1997, corresponde al aporte de la cotización destinado a financiar la subcuenta de solidaridad. Posteriormente, en el año 1996 la Ley 344 en su artículo 34 modifica el numeral segundo del literal c) del artículo 221 de la Ley 100 de 1.993, así: “A partir de 1.997 podrá llegar a ser igual a medio punto de la cotización del régimen contributivo. A partir de 1.998 no podrá ser inferior a un cuarto de punto de la cotización del régimen contributivo.”. Con la Ley 715 de 2001, se establece que los aportes de la nación serán del 25% del punto de solidaridad del contributivo. Posteriormente con la Ley 1122 de 2007 se determina que el monto del aporte del gobierno al régimen

50

RESTREPO Jairo Humberto, et al. “Financiamiento del Seguro de Salud en Colombia”. Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia –Observatorio de la Seguridad Social. Año 2 No. 4 Junio de 2002.



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subsidiado desde la vigencia 2007, tendrá como base $286.953 millones indexado en un punto adicional en términos reales. Este ajuste busca alcanzar las metas de recaudo para el régimen subsidiado en adición al punto y medio de solidaridad.

El Gobierno Nacional reconoció en cumplimiento de la Sentencia SU 480 de 1997, los aportes que dejó de reconocer al FOSYGA durante los años 1994-1996. Estos aportes fueron reconocidos entre los años 1999 a 2005 por la Nación según acuerdo de pagos, por un monto total de $619.172 millones. Actualmente existe discusión frente a unos aportes que la Nación dejó de reconocer al FOSYGA de acuerdo con las Sentencias 1165 de 2000 y 040 de 2003 mediante las cuales se declara “inexequible el art 34 de la ley 344 de 1996 por la cual se dicta normas tendientes a la racionalización del de gasto público, se conceden unas facultades extraordinarias y se expiden otras disposiciones”, y “se declara inexequible la expresión “con un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al régimen contributivo” contenida en el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001”, respectivamente. La última estimación del Ministerio se presenta en el siguiente Tabla:

Tabla 2 Cálculo Deuda Paripassu de la Nación con el FOSYGA – 1997 - 2008

AÑO RECAUDO PUNTO DE

COTIZACION

% APORTE

NORMA APLICABLE

APORTE DE LA NACION

APORTE REAL EFECTUADO

(Correspondiente a Vigencia Corriente)

PAGO DEUDA VIGENCIAS

ANTERIORES

DIFERENCIA POR RECONOCER AL

FOSYGA

VALOR ACTUALIZACIÓN

IPC

1997 254.357.874.378 100% LEY 100/93 254.357.874.378 0 254.357.874.378 669.327.424.924 17,68%

1998 310.107.542.330 100% LEY 100/93 310.107.542.330 133.371.000.000 176.736.542.330 395.200.174.404 16,70%

1999 384.051.625.273 100% LEY 100/93 384.051.625.273 500.000.000 383.551.625.273 734.926.224.552 9,23%

2000 386.316.526.322 100% LEY 100/93 386.316.526.322 4.846.800.000 381.469.726.322 669.172.463.546 8,75%

2001 500.676.227.284 100% LEY 100/93 500.676.227.284 90.554.395.000 410.121.832.284 661.548.375.041 7,65%

2002 515.947.018.604 100% LEY 100/93 515.947.018.604 0 515.947.018.604 773.107.330.307 6,99%

2003 590.453.211.885 100% LEY 100/93 590.453.211.885 119.308.685.596 471.144.526.289 659.850.646.056 6,49%

2004 618.149.506.544 100% LEY 100/93 618.149.506.544 131.979.867.056 486.169.639.488 639.396.866.638 5,50%

2005 768.645.461.568 100% LEY 100/93 768.645.461.568 140.819.143.487 627.826.318.081 782.653.851.501 4,85%

2006 818.504.245.727 100% LEY 100/93 818.504.245.727 263.904.728.807 79.291.694.261 (1) 475.307.822.659 (1) 565.114.872.284 4,48%

2007 71.785.000.000 (2) -71.785.000.000 (2) - 71.785.000.000 5,69%

2008 377.188.055.000 (3) -377.188.055.000 (3) - 377.188.055.000 7,67%

TOTAL DEUDA 6.101.325.174.253

Nota: Recaudo Punto de Cotización 2004, se determinó con base en un IPC estimado del 5.5%.

Fuente: DGF MPS.

Pese a no estar reconocido aún el monto total de la deuda, la Nación ha venido efectuando abonos según los siguientes valores:

Tabla 3 Abonos de la Nación a la Deuda del “Pari passu”

AÑO Valor $ millones

2006 79.292

2007 71.285

2008 377.188

2009 261.747 Fuente: Registros apropiaciones presupuestales subcuenta de solidaridad del FOSYGA.



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4.2.2.2.3. RECURSOS CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR

Los recursos del subsidio familiar que las CCF de acuerdo con la Ley deben destinar al régimen subsidiado de salud pertenecen al FOSYGA y pueden ser administrados por estas entidades o girados al FOSYGA cuando las CCF no están operando el régimen.

RECURSOS ADMINISTRADOS DIRECTAMENTE: El comportamiento de los recursos generados por dichas entidades, es similar al ciclo de la economía por el origen de los recursos en los denominados parafiscales, al revisar la Ilustración, se observa como durante los años 2000 a 2002 se reducen los recursos administrados directamente, situación explicada por el ajuste en el número de operadores del régimen subsidiado; a partir del año 2003, se registran tasa de crecimiento real positivas, derivado del ingreso de algunas cajas que no venían administrando directamente el subsidio. En valores absolutos en el año 2005 dichos recursos ascendieron a $50.271 millones y en el 2008 sumaron $62.142 millones.

Ilustración 36 Recursos con destinación RS Cajas de Compensación Familiar 2000 – 2009

Fuentes: Reporte cargue de contratos a 15 de mayo de 2009. CONSORCIO FIDUFOSYGA 2005 Cálculos: DGF MPS.

RECURSOS QUE NO SON ADMINISTRADOS DIRECTAMENTE: Los recursos que no son administrados directamente por las CCF que tienen autorización para operar el régimen subsidiado son girados al FOSYGA y se reflejan en la ejecución presupuestal de la subcuenta de solidaridad como se muestra en la siguiente ilustración.

Ilustración 37 Recursos girados al FOSYGA por las CCF

Fuentes: Informes de ejecución de presupuestal subcuenta de solidaridad del FOSYGA.

Cálculos: DGF MPS.



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4.2.3. OTROS CONCEPTOS DE GASTOS SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD

4.2.3.1. RECOBROS MEDICAMENTOS Y FALLOS DE TUTELA

El impacto de los recobros por medicamentos y fallos de tutela en el régimen subsidiado registra una tendencia creciente aunque en una magnitud que no afecta la sostenibilidad, no obstante la dinámica de crecimiento exponencial no es ajena a la observada en el régimen contributivo, de hecho en el año 2005 se apropiaron presupuestalmente, $5.255 millones, en el 2006 $18.000 millones, en el 2007 $ 32.500, en el 2008 asciende a $74.937 millones, y en el 2009 registró $94.614 millones, es decir, desde el año 2007 al 2009, se ha triplicado la apropiación presupuestal.

Ilustración 38 Apropiaciones presupuestales Recobros por medicamentos y fallos de tutela 2000 - 2009

Fuente: Informes de ejecución subcuenta de solidaridad del FOSYGA – Dirección General de Financiamiento.

La evolución de las reclamaciones por estos conceptos durante el período 2005 a 2009 (Ilustración 38), muestra como los recobros por medicamentos crecen exponencialmente al pasar de 6.949 en el 2005 a 28.727 en el 2007, 75.978 en el 2008, y 51.688 proyectado en el 2009. Por su parte, las tutelas no son ajenas a dicha dinámica, en el 2005 ascendían a 5.500, en el 2007 suman 29.251, y se proyectan 88.097 reclamaciones al cierre de 2009.



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Ilustración 39 Evolución Número de Reclamaciones al FOSYGA por CTC y Tutelas


En la Ilustración 39 se presenta los valores aprobados durante igual período, el crecimiento promedio anual es del 150.6%, siendo el año 2007 el mayor crecimiento (327%). La tendencia es exponencial, duplicándose cada año. En valores absolutos, los valores aprobados en el 2007 ascendieron a $49.764 millones, en el 2008 se duplican alcanzando $108.576 y para el cierre del 2009 se proyectan en $128.011 millones. La participación de los CTC en el total aprobado es de 43.4% en el 2009 y las tutelas participan con el 58.1%. Los porcentajes de aprobación en el 2009 para CTC se estima en 43.4% y para tutelas en el 58.1%.

Ilustración 40 Valores reclamaciones aprobadas por CTC y Tutelas


Esta dinámica reciente en las reclamaciones por tutelas obedece al cumplimiento de la Resolución 3876 de 2009 por medio de la cual hasta el 15 de octubre de 2009, las entidades recobrantes podían presentar las sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgara la posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social, igualmente, aquellas sentencias de tutela sin copia auténtica, sin constancia de ejecutoria y,

cuando las mismas no se hubieren radicado y el término de seis (6) meses establecido para el efecto hubiere vencido.

4.2.4. EXCEDENTES SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD



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Los excedentes de la subcuenta de solidaridad registran un decrecimiento en términos reales a partir del año 2002 cuando alcanzaron una tasa de incremento real del 52.8%, a partir de ese año, se observa una tendencia decreciente, hasta ser negativa en el año 2006, cuando alcanzó el -9% de variación anual. En el 2007 se incrementa al 6.3% y en año 2008 registra su menor crecimiento -28% en términos reales. En valores absolutos, del año 2007 al 2008, los excedentes de la subcuenta se ven disminuidos en $335.000 millones.

Ilustración 41 Evolución Excedentes Subcuenta de Solidaridad FOSYGA - 2001 - 2008

Fuente: Informe evolución de excedentes subcuenta de compensación DGF MPS.

Con corte al 31 de diciembre de 2007, los excedentes de la subcuenta de solidaridad ascendían a $1.370.373 millones, según fallo del Consejo de Estado del 17 de mayo de 2007, y auto aclaratorio del 1° de noviembre de 2007, ejecutoriado el 12 del mismo mes y año, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) definió mediante Acuerdo 377, los criterios de aplicación de los excedentes financieros de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA. La decisión adoptada, permite la ampliación de cobertura de aproximadamente 2.232.000 cupos del Régimen Subsidiado que se contratarían durante la vigencia contractual 2008 garantizando la financiación de su afiliación, con estos mismos recursos, hasta septiembre de 2010, en el marco del Plan Nacional de Desarrollo del actual Gobierno. La estructuración de la ampliación de cobertura según los criterios aprobados por el CNSSS, determinó que la aplicación de los recursos asociados al Fallo se diera de la siguiente forma: $287.866 millones en 2008, $606.305 millones en 2009, y $476.601millones en 2010, totalizando así los $1.370.773 de excedentes acumulados en la subcuenta de solidaridad del FOSYGA a 31 de diciembre de 2007.

4.3. TRANSFORMACIÓN DE SUBSIDIOS A LA OFERTA La Ley 100 de 1993 en el artículo 153 determina que el Sistema General de Seguridad Social en Salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad, a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. En su artículo 156 establece que existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables, y que la Nación y las entidades territoriales, a través de las IPS públicas y privadas en todos los niveles de atención, garantizarán el acceso al servicio que ellas prestan a quienes no estén amparados por el SGSSS, hasta cuando éste logre la cobertura universal. La Ley 100 en su artículo 157 estipula los tipos de participantes o afiliados al SGSSS, unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados. Los vinculados son definidos como las personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. De igual manera, se fija que a partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al SGSSS a través de los



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regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud. En el artículo 174 se expresa que durante el periodo de transición requerido para lograr la cobertura universal, los hospitales públicos continuarán prestando servicios a las personas pobres y vulnerables que no estén afiliados al SGSS. Así las cosas, la Ley 100 prevé el aseguramiento universal, un proceso de transición gradual para proveer los servicios de salud a la totalidad de la población mientras se logran los recursos necesarios que en su momento no se tenían, y para lograr que la totalidad de la población pobre y vulnerable sea beneficiaria del régimen subsidiado de salud. Eliminando así la figura de participantes vinculados. Por lo tanto, resulta necesario continuar avanzando en la transformación de los recursos de oferta en subsidios de demanda. En su artículo 212 constituyó el régimen subsidiado de salud para atender el aseguramiento de la población más pobre y vulnerable en condiciones de equidad, beneficiando así a las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. En dicho momento histórico, la atención en salud de la población más pobre estaba a cargo de la red pública de hospitales con cargo a recursos provenientes de transferencias. Al constituirse el régimen subsidiado, se ordena la sustitución progresiva de los subsidios a la oferta a subsidios de demanda, siendo los primeros administrados por la red de hospitales públicos, y los segundos, por las entidades promotoras de salud. De esta manera, desde la promulgación de la Ley 100, coexisten dos tipos de subsidios respaldados por la principal fuente de financiamiento, el sistema general de participaciones. Los subsidios a la oferta aplican como una solución a la insuficiencia de recursos para financiar las metas del régimen subsidiado de salud, bajo la figura de un esquema de transición mientras se supera la insuficiencia de recursos para lograr la financiación de la atención de toda la población. Por su parte, los subsidios a la demanda, brindan los beneficios del régimen subsidiado de salud a la población focalizada y caracterizada por el SISBEN. De igual manera, la Ley 100 estableció el año 2000 como el plazo para que todos los Colombianos estuviesen afiliados o al régimen contributivo o al régimen subsidiado de salud, previendo también la unificación de los planes de beneficios. Posteriormente, en el año 1996, la Ley 344 determinó las pautas para llevar a cabo la transformación de los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas en el marco de un esquema gradual, iniciando con el 15% del situado fiscal para la vigencia 1997, 25% en 1998, 35% en 1999 y 60% a partir de la vigencia del 2000. Por su parte las rentas cedidas, inicia en 1998 en el 15%, en 1999 el 25% y en el 2000, el 60%. El efecto de la sustitución gradual llevaba a la disminución de los ingresos para la red de hospitales, incentivando así, un proceso de transformación de los hospitales públicos en empresas sociales del estado, entidades con características operacionales que permitirían acceder a nuevos mercados en la venta de servicios de salud sustituyendo así la dependencia de los recursos provenientes de los subsidios a la oferta. En el año 2001 con la expedición de la Ley 715, se crea el sistema general de participaciones SGP constituido por los recursos que la Nación transfiere a las entidades territoriales para financiar los gastos de educación y en salud. El SGP comprende tres participaciones, la primera con destinación específica para el sector educativo; la segunda, para el sector salud; y la tercera, de propósito general que incluye los recursos para agua potable y saneamiento básico. Los recursos del SGP en salud se destinarán así: en primer lugar, para la financiación o cofinanciación de subsidios a la demanda, de manera progresiva hasta lograr y sostener la cobertura total. En segundo lugar, para la prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda; y en tercer lugar, para el financiamiento de las acciones de salud pública, definidos como prioritarios para el país. De otra parte, se determina



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la metodología de cálculo de los recursos para financiar los subsidios a la oferta así: resultan de restar al SGP para Salud, los recursos para financiar los subsidios a la demanda y las acciones de salud pública prioritarias, manteniendo los recursos resultantes en el monto de la vigencia anterior incrementados en el índice de precios al consumidor. Con igual Ley se determina un período de transición de dos años para la aplicación plena de las formulas de distribución de los recursos y para disponer de la información necesaria para la aplicación permanente de los criterios de distribución. De igual manera, establece que una vez surtido el período de transición el sistema general de seguridad social en salud deberá recuperar la meta de aseguramiento universal de la población, estipulando para los efectos, la elaboración de un plan de generación y reasignación de recursos a cargo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS. La meta de aseguramiento universal está consignada en el artículo 54 de la Ley 812 de 2003 por la cual se aprueba el “Plan Nacional de Desarrollo 2003 – 2006, hacia un estado comunitario”. Estableciendo la competencia del CNSSS en la definición del plan de generación y reasignación de recursos para lograr la cobertura universal y la ampliación de cobertura del régimen subsidiado. Posteriormente, en el año 2005 mediante el Acuerdo 285 del CNSSS se define una propuesta de reasignación de recursos del Sistema General de Participaciones tendiente a lograr el aseguramiento universal, recomendando al CONPES reservar los recursos correspondientes al porcentaje de reasignación que se aplicará en el año 2005 equivalentes al 4,64% de los recursos del Sistema General de Participaciones de la vigencia 2005 con destino a la prestación de servicios de salud en lo no cubierto con subsidios a la demanda. Dicho acuerdo es derogado por el Acuerdo 292 de igual año, al evidenciar dificultades en la distribución de los recursos del SGP en el componente de lo no cubierto con subsidios a la demanda con ocasión de la aplicación del nuevo SISBEN, por lo que recomienda al CONPES descongelar los recursos correspondientes al 4.64% reservados. Finalmente, con la Ley 1122 de 2007, se modifica las fuentes de financiamiento del régimen subsidiado estableciendo la gradualidad de los porcentajes que del SGP en salud se destinarán en el año 2007 el 56%, en el año 2008 el 61% Y a partir del año 2009 el 65%, porcentaje que no podrá ser superado. El porcentaje restante se destinará para financiar los subsidios a la oferta y las acciones en salud pública. Dicha distribución establece un límite para continuar con la transformación de subsidios de oferta en subsidios de demanda. En cuanto a las rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y el Distrito Capital, se destinarán por lo menos el 25% a la financiación del régimen subsidiado. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial. De igual manera, se confirma que la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto por subsidios a la demanda será prestada con empresas sociales del estado o con otras instituciones cuando la oferta de servicios sea insuficiente. El subsidio a la oferta se pensó por el legislador como un esquema de financiación transitorio hasta llegar a la cobertura universal, no obstante esto, este subsidio ha perdurado en el tiempo. Cuando se está hablando de la decisión de nivelación de las coberturas en número de personas y beneficios es necesario pensar en la transformación de subsidios de oferta a demanda como una de las principales fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud.

4.3.1. EVOLUCION RECIENTE



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Los recursos del sistema general de participaciones de salud, durante el período 2002 a 2008, y en función del valor de las asignaciones, muestran como para los subsidios a la oferta en la vigencia 2002 sumaron $1.1 billones (42.2% del total), aumentando a $1.5 billones en el 2006, y en el 2008 ascendieron a $1.3 billones, es decir, el 29.3% del total del SGP para Salud.

Tabla 4 Asignación Sistema General de Participaciones en Salud 2002 – 2008 (Cifras en $)

AÑO SUBSIDIOS A LA DEMANDA

SUBSIDIOS A LA OFERTA

SALUD PUBLICA TOTAL SGP SALUD

2.002 1.207.542.353.158 1.093.059.335.642 290.874.306.000 2.591.475.994.800

2.003 1.453.555.661.058 1.243.177.601.422 337.649.538.704 3.034.382.801.184

2.004 1.609.641.074.639 1.363.470.872.147 359.695.209.366 3.332.807.156.152

2.005 1.765.826.211.061 1.440.908.976.558 379.758.531.658 3.586.493.719.277

2.006 1.940.245.495.857 1.497.019.776.371 398.372.649.912 3.835.637.922.140

2.007 2.310.463.994.024 1.407.698.856.168 415.409.462.889 4.133.572.313.081

2.008 2.696.369.611.147 1.302.802.528.775 449.295.201.482 4.448.467.341.404

Fuente: Documentos CONPES de la respectiva vigencia.

En la Ilustración 39 se observa la distribución de la asignación del SGP en salud para financiar los subsidios a la oferta, como se mencionaba anteriormente, pasa del 42.2% en el 2002 al 40.2% en el 2005 y 29.3% en el 2008. Para la vigencia del 2009, según los recursos incluidos en el presupuesto de la nación, la asignación para subsidios a la oferta es del 25.2%, y para subsidios de demanda asciende al 64.7%. Dentro de los recursos de oferta se financian aportes patronales51 que para el año 2002 correspondían al 33% ($360.475 millones) de los recursos de oferta, disminuyendo gradualmente hasta el 28% en el año 2008 ($370.214 millones).

Ilustración 42 Distribución SGP en Salud 2002 – 2008 (Cifras en %)


En la Ilustración 40 se presenta la variación anual del SGP en salud a precios constantes del 2008, se observa como los recursos destinados para la oferta disminuyen durante el período de análisis hasta el -12.4% en el 2008 (Ver línea roja triangular). Por su parte, los recursos para los subsidios a la demanda crecen en el 2007 en el 13.7% y en 2008 en el 10.4% en términos reales (Ver línea verde cuadro). Por su parte los recursos destinados para financiar las acciones

51

Corresponde al pago de las obligaciones prestacionales del Estado con los trabajadores del sector salud por concepto de cesantías, pensiones, salud y riesgos profesionales.



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prioritarias de salud pública registran tasas de crecimiento negativo con excepción del 2008 donde se incrementan 2.3% por encima de la inflación (línea morada con equis). En conjunto el SGP en salud registra tasas de crecimiento real en los seis años de análisis siendo superior en el 2007 y 2008 cuando aumenta en el 2.9% y 1.8%, respectivamente (barras azules).

Ilustración 43 Variación SGP en Salud anual a precios constantes 2008=100


Como corolario de lo anterior, se observa que los gastos para financiar los subsidios a la oferta aunque han disminuido en términos reales, y su participación ha descendido cerca de 10% frente al año 2002, este comportamiento contrasta con la evolución en el número de afiliados del régimen subsidiado que se ha incrementado en el 108%, es decir mientras la población del régimen subsidiado ha se ha duplicado en el transcurso de los últimos ocho años (11.4 millones en el 2002 a 23.6 en el 2008), los recursos para la población vinculada solo se han reducido en el 19% ($1.6 billones en el 2002 a $1.3 billones en el 2008). En la Ilustración 40 muestra como la cobertura del régimen subsidiado aumentó en el 24.7% durante el período 2003 a 2008; mientras que los recursos de subsidios a la oferta se redujeron en el -11.7% en igual período.

Ilustración 44 Variación anual Cobertura RS Vs. Monto Subsidios a la Oferta




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5. MODELO DE SOSTENIBILIDAD SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN Y SOLIDARIDAD

Al inicio del presente documento, se definió el concepto de sostenibilidad en el ámbito del sistema general de seguridad social en salud, como la igualdad entre las fuentes de financiamiento y el cubrimiento de los costos y gastos derivados de la cobertura del plan obligatorio de salud; y que la sostenibilidad del sistema está directamente relacionada con la capacidad de generar los recursos necesarios para atender la demanda de servicios de salud de la población asegurada. Se revisó la evolución del Sistema de Seguridad Social en Salud en relación con los ciclos económicos en la fase de expansión y de recesión, encontrando que la incidencia de esta variable radica en el impacto en la generación del empleo frente a la evolución del producto interno bruto PIB. Esta relación incide en los resultados del régimen contributivo, por el diseño del mismo cuya principal fuente de financiación son los aportes patrono-empleado y de los trabajadores independientes o por cuenta propia; y, por el comportamiento de la tasa de ocupación laboral, que es alta en las fases expansionistas de la economía, al igual que disminuye en la fase contraccionista. El efecto sobre el régimen subsidiado de salud, se origina en las fases de recesión económica por la disminución del aporte de solidaridad que proviene del régimen contributivo, es decir, por la reducción del empleo, que deriva disminución en el número de cotizantes y menores aportes por cotizaciones. De otra parte, la inflación induce variaciones significativas en la operación del régimen contributivo como son el incremento del salario mínimo, que en los últimos años se ha basado en la inflación esperada. Así como también, al revisar la estructura de los ingresos de la población ocupada52 corresponden a 1.4 salarios mínimos legales mensuales, esta proporción incide en el ingreso base de cotización que determina los ingresos del régimen. De otra parte, aunque no es el único criterio para establecer el incremento de la UPC el IPC siempre será una variable de análisis para analizar el incremento. Por lo anterior, se ha elaborado un modelo de simulación de sostenibilidad integrado para determinar en diferentes escenarios los resultados corrientes de las subcuentas de compensación y solidaridad, a partir de la evolución del Producto Interno Bruto PIB y del Índice de Precios al Consumidor IPC.

5.1. DESCRIPCION GENERAL El modelo está compuesto por: En primer lugar, el cálculo de las variaciones anuales, durante el período 2002 a 2009 de las variables población53, PIB, inflación, número de afiliados, número de cotizantes, valor del ingreso base de cotización IBC. El cálculo de la elasticidad ingreso de las variables cotizantes e ingreso base de cotización frente al PIB. De esta manera, con los resultados de las elasticidades se proyectan las variables número de afiliados, número de cotizantes y valor del IBC durante el periodo 2010 a 2015.

52

DANE. Encuesta nacional de ingresos y gastos 2007. 53

DANE. Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020 anualizadas por sexo y edad.



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En segundo lugar, se calcula el potencial de ampliación de cobertura del sistema de seguridad social en salud como resultado de la diferencia entre la población del país y la suma de los afiliados a los regímenes contributivos, subsidiados y exceptuados. En tercer lugar, se calcula por escenarios de desempeño de la economía (menor, intermedio y optimista) el resultado corriente y neto de las subcuentas de compensación y de solidaridad en función de las variables proyectadas, las elasticidades, y de los supuestos macroeconómicos.

5.2. ASPECTOS METODOLOGICOS

5.2.1. CALCULO ELASTICIDADES

El concepto de elasticidad mide la sensibilidad de una variable con respecto a otra, expresa la variación porcentual que experimentará una variable en respuesta a una variación de otra un 1 por ciento. Este concepto fue incorporado por el economista británico Alfred Marshall (1842-1924) para examinar la relación entre precios y demanda, o entre diversos factores que conciernen y afectan a la producción54. Para los efectos del estudio se ha calculado la elasticidad ingreso de la demanda que mide la variación porcentual que experimenta la cantidad demandada de un bien, cuando aumenta el ingreso un 1 por ciento. La formulación para el cálculo de las elasticidades es la siguiente:

Elasticidad Formula Descripción

Cotizantes / PIB

Cotiz. t = Cotizantes año actual Cotiz. 0 = Cotizantes año anterior PIB t = PIB año actual PIB 0 = PIB año anterior

IBC / PIB

IBC t = Ingreso base de cotización año actual IBC 0 = Ingreso base de cotización año anterior PIB t = PIB año actual PIB 0 = PIB año anterior

Al efectuar los cálculos, los resultados son los siguientes:

ELASTICIDAD IBC – PIB: El IBC es más elástico a las variaciones del PIB, de hecho la elasticidad en el ciclo expansionista fluctúa entre el 1.83 al 2.04, es decir, por cada aumento de un punto en el PIB, el IBC varía entre el 1.83 y el 2.04 puntos. La elasticidad promedio para el periodo de análisis es 2.08, valor que será utilizado en las proyecciones. Ilustración 42 Ver puntos verdes.

54

Las elasticidades de la demanda que se utilizan con mayor frecuencia son las derivadas de la función de demanda marshalliana son las siguientes: Precio de la demanda, Ingreso de la demanda y Precios cruzados de la demanda.



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ELASTICIDAD COTIZANTES – PIB: El número de cotizantes registra una elasticidad que oscila entre 1.35 (año 2005) y 0.99 (año 2008). La elasticidad promedio para el período de análisis se ubica en 0.75, valor que será utilizado en las proyecciones. Ilustración 42 Ver rombos morados.

En la Ilustración 42 se presenta la variación del número de los cotizantes y del ingreso base de cotización (líneas discontinuas) es proporcional a la evolución de la economía (línea continua azul), se observa como desde el período 2007 hasta 2009, la tendencia decreciente del PIB incide en el comportamiento del número de cotizantes en el régimen contributivo. El IBC se comporta de manera similar sólo que en magnitudes diferentes.

Ilustración 45 Elasticidad Cotizantes/PIB e IBC/PIB

Fuente: Estadísticas proceso de compensación año 2001 a agosto de 2009 FOSYGA. Cálculos: DGF MPS.

5.2.2. PROYECCION AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBISIDIADO DE SALUD

A partir de las elasticidades de afiliados a PIB y según las proyecciones de anualizadas del DANE, se proyectó el número de afiliados para cada régimen (contributivo, subsidiado y exceptuados) para así calcular el potencial de ampliación de cobertura del sistema de seguridad social en salud.

Tabla 5 Proyecciones afiliados régimen contributivo y subsidiado 2010 - 2015

AÑO POBLACION

(*) (1) AFILIADOS RC AFILIADOS RS

AFILIADOS REG. EXCEP.

(**)

AFILIADOS RC + RS + RE

(2)

POTENCIAL AMPL.

COBERTURA (1) - (2) % Part. en (1)

2.006 43.405 16.364 20.125 1.910 38.400 5.005 11,5% 2.007 43.926 17.404 21.607 1.933 40.944 2.982 6,8% 2.008 44.450 17.835 23.601 1.956 43.392 1.058 2,4% 2.009 44.978 17.427 23.805 1.980 43.211 1.766 3,9%

2.010 (p) 45.508 17.719 24.086 2.003 43.807 1.701 3,7% 2.011 (p) 46.044 18.075 24.369 2.026 44.470 1.573 3,4% 2.012 (p) 46.581 18.499 24.654 2.050 45.203 1.379 3,0% 2.013 (p) 47.121 18.995 24.939 2.074 46.008 1.113 2,4% 2.014 (p) 47.661 19.567 25.225 2.098 46.890 771 1,6% 2.015 (p) 48.203 20.223 25.512 2.121 47.856 347 0,7%

FUENTE: (*) DANE. Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020 anualizadas por Sexo y Edad. (**) Ministerio de la Protección Social – Informes al Congreso de la República años 2008 - 2007 – 2006. (p) = Años 2010 a 2015 proyectados. Cálculos: DGF MPS.



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En la Tabla 6 se observa en resaltado (color azul) los datos proyectados. Para el caso del régimen contributivo, la proyección se efectúo a partir de la elasticidad afiliados PIB estimando 0.67 para el período 2010 a 2015, resultando un incremento acumulado del 12.3%, y crecimiento promedio del 2% en los años con variación del PIB positiva. En valores absolutos, se proyecta 20.2 millones de afiliados para el año 2015. En el régimen subsidiado, se tuvo en cuenta la meta de ampliación de cobertura para el año 2010 que se ubica en 24.1 millones de afiliados, para los efectos, se incrementó en el 1.2% que corresponde a la tasa de crecimiento de la población total. Por su parte, los regímenes exceptuados, según los informes del Ministerio de la Protección Social al Congreso de la República de Colombia de los años 2008 a 2006 establece 1.9 millones de afiliados a los que se aplicó un incremento anual del 1.2%, alcanzando 2.1 millones en el año 2015. Al comparar la sumatoria de los tres regímenes frente al total de la población, con los datos disponibles desde el año 2006 se observa como el potencial de ampliación de cobertura del sistema general de seguridad social en salud pasa de 11.5% en dicho año, a 6.8% en el 2007, 2.4% en el 2008 hasta alcanzar el 99.3% de cobertura en el año 2015.

5.2.3. ESCENARIOS El modelo de sostenibilidad integrado aplica una simulación del resultado corriente de las subcuentas de compensación y solidaridad a partir de las elasticidades calculadas frente al PIB y la proyección de afiliados del régimen contributivo. De igual manera, incorpora los indicadores de densidad familiar, densidad salarial y el índice de inflación esperada. Para la subcuenta de compensación, los ingresos son calculados a partir de la proyección del IBC, y en cuanto a los egresos de la subcuenta, incorpora los reconocimientos de UPC a partir del número de cotizantes, el ingreso base de cotización promedio, el ponderador de la UPC, así como también los recursos que se deben destinar para atender las incapacidades, licencias y el financiamiento de los programas de promoción y prevención. De esta manera, se calcula un resultado corriente, el cual establece un valor mínimo de $300.000 millones para atender los egresos corrientes de la subcuenta. Para la subcuenta de solidaridad, los cálculos corresponden para el periodo 2009 a 2015 al ejercicio de proyección de mediano plazo elaborado por el MPS, el cual se presenta en detalle en secciones posteriores. La proyección para el año 2010 a 2015 en el caso de los ingresos del punto y medio de solidaridad aplica el incremento por efecto de la elasticidad IBC a PIB. En el caso de los costos, se aplica la proporción de gastos según los porcentajes del IBC definidos por la legislación. De igual manera, se establece un valor mínimo de $200.000 millones para atender los egresos corrientes de la subcuenta.

El modelo se aplica en el ámbito de tres escenarios, en los que el PIB fluctúa así:

Tabla 6 Variación del PIB según escenarios modelo integrado de sostenibilidad

AÑO ESCENARIO 1

MENOR ESCENARIO 2 INTERMEDIO

ESCENARIO 3 OPTIMISTA

2.009 -1,5% -0,3% 0,5%

2.010 1,0% 1,5% 2,5%

2.011 2,0% 2,0% 3,0%

2.012 2,5% 2,5% 3,5%



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AÑO ESCENARIO 1

MENOR ESCENARIO 2 INTERMEDIO

ESCENARIO 3 OPTIMISTA

2.013 3,0% 3,0% 4,0%

2.014 4,0% 4,0% 4,5%

2.015 5,0% 5,0% 5,0% Cálculos: DGF MPS.

El Escenario 1, denominado “menor”, la proyección del PIB para el cierre del 2009 es de -1.5% de caída, en el año 2010 el crecimiento es uno, y se incrementa hasta alcanzar en el 2013 el 3.0%, en el 2014 alcanza el 4.0% y 5.0% en el 2015. Por su parte, la inflación esperada es en promedio del 3% para el periodo 2010 a 2015.

El Escenario 2, denominado “intermedio”, la proyección del PIB para el 2009 es de -0,3% de caída, y en el 2010 crece en el 1.5%, incrementándose en un punto y medio hasta el 2012 (2.5%). En el 2013 se incrementa en el 3.0%, hasta llegar al 5.0% en el 2015. El Escenario 3, denominado “optimista”, la proyección del PIB para el 2009 es de 0.5%, y en el 2010 se genera un recuperación del 2,5% hasta alcanzar en el 2015 un crecimiento del 5.0%.

5.2.4. CALCULO DEL RESULTADO CORRIENTE Y NETO DE LAS SUBCUENTAS DE COMPENSACIÓN Y SOLIDARIDAD

RESULTADO CORRIENTE PARA LA SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN: Comprende la estimación de los ingresos en función de la proyección del IBC multiplicado por el porcentaje de la cotización estipulado en el 12.5%. El cálculo de los egresos que comprende el reconocimiento de UPC según el ponderador calculado, más el cálculo de los conceptos de las licencias, incapacidades, programas de promoción y prevención, y los reconocimientos de UPC. RESULTADO NETO DE LA SUBCUENTA DE COMPENSACIÓN: Se adiciona el valor de los excedentes de la subcuenta, los cuales al finalizar la vigencia 2010 se prevén en cero. A este saldo se le suman los otros ingresos y los otros egresos de la subcuenta, conceptos que comprenden en los ingresos los recaudos de los regímenes exceptuados, los rendimientos de las inversiones, cuentas de recaudo y recursos madres comunitarias; en el caso de los otros egresos, corresponden a eventos de recobros por medicamentos y fallos de tutela, apoyo técnico y remuneración fiduciaria, régimen especial madres comunitarias y rendimientos financieros cuentas de recaudo apropiación EPS. RESULTADO CORRIENTE PARA LA SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD: Los ingresos de la subcuenta se calculan en función de la elasticidad del IBC frente al PIB para el rubro de aporte de solidaridad proveniente de las cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo, y para los demás rubros según los resultados de la proyección de mediano plazo realizada por el MPS, que involucran el cumplimiento del fallo del Consejo de Estado AP-01252 de 2007 para la ampliación de cobertura según lo aprobado por el CNSSS mediante Acuerdo 377 del 2008; y para cumplir con los preceptos de la sentencia T-760 en lo relacionado con la igualación de los planes y la cobertura universal, y asumiendo un proceso gradual que inicia en el año 2013. Por su parte, los egresos son calculados a partir de la revisión de las ejecuciones presupuestales durante el periodo 2002 a 2009 y las proyecciones de mediano plazo mencionadas.



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5.3. RESULTADOS DEL MODELO INTEGRADO

5.3.1. ESCENARIO 1 “Menor dinamismo”

En el Escenario 1 “Menor dinamismo”, el resultado corriente de la subcuenta de compensación con excepción durante el periodo 2011 a 2012, registra una tendencia de disminución en sus resultados por debajo del límite mínimo requerido para atender los costos corrientes. En el año 2013 a 2015, supera el nivel mínimo requerido. Este escenario muestra que la subcuenta requiere de dos años para recuperarse y generar un resultado corriente acorde con los requerimientos de liquidez. El resultado neto, que involucra la incidencia de los recobros por medicamentos y fallos de tutela, es deficitario en el periodo 2010 – 2015. La suma del déficit supera $3.8 billones de pesos. En el período de proyección los excedentes de la subcuenta se agotan. Por su parte la subcuenta de solidaridad en el periodo de análisis es deficitaria como resultado del cumplimiento del fallo del Consejo de Estado AP-01252 de 2007 para la ampliación de cobertura según lo aprobado por el CNSSS mediante Acuerdo 377 del 2008 y debido a los importantes recursos que se deben destinar a la financiación de la continuidad. De otra parte, para cumplir con los preceptos de la sentencia T-760 en lo relacionado con la igualación de los planes y la cobertura universal, y asumiendo un proceso gradual que inicia en el año 2013, los requerimientos de recursos aumentan en $4.4 billones durante el trienio 2013 – 2015, estas exigencias de recursos hacen que la subcuenta genere déficit en el período 2010 a 2012 por $2.4 billones; y en el trienio siguiente el déficit alcanza los $12.7 billones.

Tabla 7 Escenario 1 "Menor dinamismo"

Cifras en miles $

AÑO

INGRESOS SUBCUENTA

COMPENSACION

EGRESOS SUBCUENTA

COMPENSACION SUBCTA

COMPENSACION RESULTADO CORRIENTE

EXCEDENTES SUBCUENTA

COMPENSACION

OTROS INGRESOS -

EGRESOS SUBCUENTA DE

COMPENSACION

SUBCTA COMPENSACION

RESULTADO NETO

INGRESOS SUBCUENTA

SOLIDARIDAD

EGRESOS SUBCUENTA

SOLIDARIDAD RESULTADO CORRIENTE

SUBCTA SOLIDARIDAD

2.010 12.019.819 11.225.965 793.855 0 -1.751.480 -957.626 2.761.209 3.249.851 -488.642

2.011 11.901.772 11.720.031 181.741 0 -813.498 -631.757 2.094.119 3.100.917 -1.006.797

2.012 12.520.664 12.284.093 236.572 0 -945.745 -709.173 2.194.020 3.116.977 -922.958

2.013 13.301.954 12.933.529 368.425 0 -1.086.273 -717.848 2.315.292 5.647.348 -3.332.056

2.014 14.408.677 13.740.383 668.294 0 -1.235.503 -567.209 2.475.779 7.064.618 -4.588.839

2.015 15.907.179 14.730.050 1.177.129 0 -1.393.875 -216.746 2.684.012 7.491.204 -4.807.192

Cálculos: DGF MPS.

5.3.2. ESCENARIO 2 “Dinamismo intermedio”

En el Escenario 2 “Dinamismo intermedio”, el resultado corriente de la subcuenta de compensación no alcanza el mínimo requerido durante el periodo 2011, y registra recuperación en el resultado en los demás años al superar el valor mínimo para atender los egresos corrientes. Este escenario muestra que la subcuenta requiere de un año para recuperar el mínimo de resultado requerido para la operación corriente. En contraste, el resultado neto, es deficitario durante todo el período 2010 a 2015, dicho déficit asciende a los $3.4 billones de pesos. Por su parte la subcuenta de solidaridad registra déficit similar en razón a las anteriores consideraciones, el déficit se reduce en $97.154 millones por efecto del mejoramiento de la los ingresos de la subcuenta de compensación.



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Tabla 8 Escenario 2 “Dinamismo intermedio”

Cifras en miles $

AÑO

INGRESOS SUBCUENTA

COMPENSACION

EGRESOS SUBCUENTA

COMPENSACION SUBCTA



COMPENSACION

OTROS INGRESOS -


COMPENSACION

SUBCTA COMPENSACION

RESULTADO NETO

INGRESOS SUBCUENTA

SOLIDARIDAD

EGRESOS SUBCUENTA


SUBCTA SOLIDARIDAD

2.010 12.019.819 11.225.965 793.855 0 -1.751.480 -957.626 2.775.178 3.249.851 -474.673

2.011 12.023.029 11.773.860 249.169 0 -813.498 -564.329 2.108.670 3.100.917 -992.247

2.012 12.648.226 12.340.569 307.657 0 -945.745 -638.088 2.209.327 3.116.977 -907.650

2.013 13.437.475 12.993.140 444.335 0 -1.086.273 -641.938 2.331.554 5.647.348 -3.315.794

2.014 14.555.473 13.804.058 751.416 0 -1.235.503 -484.087 2.493.395 7.064.618 -4.571.223

2.015 16.069.243 14.798.885 1.270.358 0 -1.393.875 -123.517 2.703.460 7.491.204 -4.787.745

Cálculos: DGF MPS.

5.3.3. ESCENARIO 3 “Dinamismo optimista”

En el Escenario 3 “Dinamismo optimista”, el resultado corriente de la subcuenta de compensación es superavitario durante el periodo 2010 a 2015. El resultado neto por efecto de los recobros por fallos de tutela y medicamentos hace que el resultado sea deficitario en $1.4 billones durante los años 2010 a 2013. A partir del 2014 genera un resultado de $280.168 millones que está por debajo del mínimo requerido. En el 2015 se recupera monto mínimo requerido de la subcuenta.

Por su parte la subcuenta de solidaridad mantiene la tendencia deficitaria señalada anteriormente, aunque disminuye el déficit en $650 mil millones.

Tabla 9 Escenario 3 “Dinamismo optimista”

Cifras en miles $

AÑO

INGRESOS SUBCUENTA

COMPENSACION

EGRESOS SUBCUENTA

COMPENSACION SUBCTA



COMPENSACION

OTROS INGRESOS -


COMPENSACION

SUBCTA COMPENSACION

RESULTADO NETO

INGRESOS SUBCUENTA

SOLIDARIDAD

EGRESOS SUBCUENTA


SUBCTA SOLIDARIDAD

2.010 12.019.819 11.225.965 793.855 0 -1.751.480 -957.626 2.803.117 3.249.851 -446.733

2.011 12.510.475 11.989.824 520.651 0 -813.498 -292.846 2.167.164 3.100.917 -933.753

2.012 13.421.238 12.681.478 739.760 0 -945.745 -205.985 2.302.089 3.116.977 -814.889

2.013 14.537.885 13.474.367 1.063.518 0 -1.086.273 -22.755 2.463.604 5.647.348 -3.183.745

2.014 15.898.631 14.382.960 1.515.671 0 -1.235.503 280.168 2.654.573 7.064.618 -4.410.044

2.015 17.552.088 15.424.763 2.127.326 0 -1.393.875 733.450 2.881.401 7.491.204 -4.609.803

Cálculos: DGF MPS.

5.3.4. INDICADORES DE DENSIDAD FAMILIAR Y SALARIAL

DENSIDAD FAMILIAR: La densidad familiar como se observa en la Ilustración 46 en la fase recesiva de la economía años 2009 – 2010 registra los mayores valores (entre 2,102 y 2,109), a partir del 2011 (fase de recuperación en los tres escenarios) decrece hasta alcanzar en el 2015 (entre 2,082 a 2,074).



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Ilustración 46 Evolución Densidad familiar - Escenarios

Cálculos: DGF MPS.

DENSIDAD SALARIAL: La densidad salarial durante la fase recesiva 2009 a 2010, decrece de 1.81 a 1.76 en el escenario de menor rendimiento. A partir del año 2011 (fase de recuperación en los tres escenarios) se incrementa hasta llegar el 1.99 (escenario optimista) y al 1.87 en el escenario de menor desempeño. Ver Ilustración 47.

Ilustración 47 Evolución Densidad salarial - Escenarios

Cálculos: DGF MPS.

5.4. CONCLUSIONES MODELO DE SOSTENIBILIDAD INTEGRADO

Como ya se ha explicado a lo largo de este documento, la subcuenta de compensación reduce sus ingresos cuando el ciclo de la economía es recesivo, el impacto se ve reflejado durante los dos años siguientes cuando el PIB disminuye en más de un punto. La subcuenta incrementa su esfuerzo financiero como consecuencia del cambio en la densidad familiar (aumento) y en la densidad salarial (reducción). El número de afiliados se reduce en cerca de 408 mil afiliados. El impacto de la tendencia de los recobros por medicamentos y fallos de tutela hace que la subcuenta de compensación sea deficitaria durante todo el período proyectado, al calcular el resultado neto. El déficit acumulado se estima en $465.593 millones en el escenario optimista, y supera los $3.4 billones de pesos en el escenario intermedio y los $3.8 billones en el escenario de menor desempeño.



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La subcuenta de solidaridad, se ve afectada como consecuencia del cumplimiento del fallo del Consejo de Estado AP-01252 de 2007 para la ampliación de cobertura según lo aprobado por el CNSSS mediante Acuerdo 377 del 2008 y por la financiación de la continuidad, la garantía del cumplimiento de la sentencia T-760 y la ampliación del Plan Obligatorio de Salud para los menores de 12 años. Los requerimientos de recursos para la subcuenta aumentan en $4.4 billones durante el trienio 2013 – 2015. El déficit estimado para el período 2010 a 2012 asciende a $2.2 billones; y en el trienio siguiente el déficit alcanza los $13 billones.

Por lo tanto se recomienda adoptar medidas como:

1) Incrementar el valor de la UPC en un porcentaje como máximo del valor de la inflación causada. 2) Concretar nuevas fuentes de financiamiento para la subcuenta de compensación. 3) Continuar el proceso de transformación de los subsidios de la oferta para financiar la operación del régimen

subsidiado.

4) Promover una reflexión en la sociedad que permita concluir si el núcleo esencial del derecho son las necesidades individuales o las de carácter colectivo.

5) Continuar la revisión de la nota técnica del plan obligatorio de salud. 6) Determinar de inmediato una fuente de financiamiento específica para garantizar el pago de los recobros por

medicamentos y fallos de tutela que no provenga de la subcuenta de compensación.



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7)

6. PROYECCIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO – SUB CUENTA DE COMPENSACIÓN

6.1. NOTA METODÓLOGICA

6.1.1. Fuentes de información: Para la realización del presente ejercicio se utilizaron las fuentes de información relacionadas a continuación:

Reporte Periodo Consultado Fuente

Consulta Proceso de Compensación Decreto 1013 de 1998

2001- a Enero de 2005.

Consorcio FIDUFOSYGA – Módulo de Consultas Versión 2005.01.02

Bases de datos HAC Proceso de Compensación Decreto 2280 de 2004

Febrero de 2005 – Octubre de 2009 Al corte primer proceso del mes de noviembre de 2009.

Dirección de Planeación y Análisis de Política – MPS.

Informe de Ejecución y Proyecciones Subcuenta de Compensación FOSYGA.

2005 – 2009. Dirección General de Financiamiento y -Consorcio FIDUFOSYGA.

6.1.2. Cuantificación de Variables: A partir de las fuentes de información señaladas, se procesaron las variables que relacionan la población afiliada al régimen contributivo de salud desagregada en cotizantes, beneficiarios y beneficiarios adicionales, que corresponden a los beneficiarios que pagan directamente el valor de la UPC que les corresponde de acuerdo con su grupo etario (artículo 1 del Decreto 2400 de 2002); y las variables inherentes al proceso de compensación ingreso base de cotización, cotizaciones, recaudos; y en relación con los egresos, los derivados del reconocimiento por UPC, prestaciones económicas como son los reconocimientos por licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general, aportes por solidaridad para la financiación del régimen subsidiado de salud y recursos para el desarrollo de los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

6.1.3. Periodo de análisis: Se recopilaron los datos correspondientes al proceso de compensación durante el periodo enero de 2001 al corte octubre de 2009 consulta realizada al corte del primer proceso del mes de noviembre de 2009. De esta manera, se cuenta con una serie histórica representativa de 106 meses, que permite analizar las tendencias de las principales variables del proceso.



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6.1.4. Proyección de Resultados al 31 de diciembre de 2009:

Se proyectaron los resultados del resultado corriente de la subcuenta de compensación (periodo compensado55), a partir de los datos disponibles. Para estos efectos se calcularon las tendencias de las variables cuantificadas de tal forma que se cuenta con la información del año completo que sirve como parámetro de la proyección del 2009. A partir de septiembre de 2009, las series se encuentran incompletas como consecuencia de los rezagos y ajustes propios del proceso de compensación, por tal razón, se estimaron los meses de septiembre a diciembre de 2009 observando el comportamiento de los dos primeros cuatrimestres de 2009 y la estacionalidad de las variables históricas, completando así, la serie de datos del proceso para el año 2009. De otra parte, para construir el resultado neto de la subcuenta de compensación, se revisaron las proyecciones de los otros ingresos y gastos. La subcuenta de compensación, además de los ingresos derivados del proceso de compensación recibe los siguientes recursos:

Recursos de los afiliados al régimen de excepción con vinculación laboral adicional.

Recursos transferidos de las subcuentas de solidaridad y promoción en cumplimiento de la Ley 509 de 1999 y de la Ley 1023 de 2007.

Rendimientos financieros del portafolio.

Rendimientos financieros de las cuentas de recaudo que manejan las EPS por delegación del FOSYGA. Adicionalmente, maneja los siguientes gastos distintos a los derivados del proceso de compensación:

Pago de los recobros de medicamentos No POS y fallos de tutela que presentan las EPS y EOC.

Financiación del apoyo técnico, auditoría del FOSYGA y remuneración fiduciaria; en la proporción que le corresponde aportar a la subcuenta de compensación de acuerdo con la fórmula aprobada por el CNSSS56.

Rendimientos Financieros Cuentas de Recaudo Apropiación EPS. Igualmente se deben estimar los valores que se reconocen en el proceso de compensación por registros de saldos no compensados y cotizaciones glosadas en procesos de compensación anteriores. Con los anteriores datos se efectúa un balance neto de la subcuenta teniendo en cuenta además los excedentes

financieros acumulados de los últimos años, que al cierre de 2009 se proyectan en $548.246.466.926. Entendiendo que los excedentes financieros corresponden a la diferencia entre los activos corrientes y los pasivos corrientes de la subcuenta de compensación, descontando a dicho resultado las reservas presupuestales, este cálculo se realiza a partir de los estados financieros.

6.1.5. Simulación de escenarios años 2009 – 2010:

55

El periodo compensado se refiere al mes al que corresponde la cotización independientemente de la fecha en que se presenta al proceso de compensación. 56

Artículo 6° del Acuerdo 376 de 2007 CNSSS.



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El ejercicio de simulación de escenarios para el año 2009 a 2010, se efectuó teniendo en cuenta el comportamiento de las variables determinantes del proceso de compensación como son la densidad salarial y familiar, el salario mínimo legal vigente y la UPC promedio real. El escenario que se presenta como base para el análisis del 2010, parte de un incremento del IBC del 5.2% y un incremento de la UPC de 3.0%, manteniendo los mismos porcentajes del Ingreso Base de Cotización que se destinan a la financiación de las subcuentas de solidaridad, promoción y la provisión de incapacidades. Se debe tener en cuenta con relación al incremento del ingreso base de cotización, que durante los últimos años la tendencia de incremento de esta variable ha sido superior al incremento del salario mínimo definido para cada año, lo que evidencia un mejoramiento de la calidad del ingreso de los afiliados cotizantes, durante el periodo de análisis. De igual manera, se revisaron los supuestos macroeconómicos para el año 2010 originados por el Departamento Nacional de Planeación (DNP), las perspectivas de incremento del salario mínimo en la Comisión de Concertación, los informes de inflación y coyuntura económica del Banco de la República, y la variación de índice de precios al consumidor y las tasas de empleo originados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

A partir de estos supuestos y el comportamiento de las variables inherentes al proceso de compensación, y del ejercicio del presupuesto del FOSYGA, se construyeron escenarios de simulación en los que fluctúan los incrementos del salario mínimo, el ingreso base de cotización IBC y la Unidad de Pago por Capitación UPC. Se incluye una estimación efectuada a partir de los valores de saldos no compensados y registros glosados a noviembre de 2009, con la misma tendencia superavitaria observada en el balance del proceso de compensación de los dos últimos dos años.57 Para determinar los supuestos de la economía nacional como son el crecimiento del PIB y la tasa de inflación, se revisaron las proyecciones del Banco de la República, Ministerio de Hacienda, Departamento Nacional de Planeación, y se analizaron las proyecciones del Fondo Monetario Internacional para las economías emergentes. De esta manera, se establecieron las tasas de crecimiento de las variables inherentes al proceso de compensación como son el número de afiliados, número de cotizantes, ingreso base de cotización, adicionalmente, se estimaron los otros ingresos y otros gastos de la subcuenta de compensación según la tendencia e incidencia de la legislación vigente. Como resultado se establece la serie de supuestos que se aplicaron en la proyección de mediano plazo.

57

Se toma el valor de los saldos no compensados y registros glosados acumulados noviembre de 2009.



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6.2. RESULTADOS ESCENARIO DE CORTO PLAZO 2009 - 2010

El presente escenario utiliza la tendencia de los índices de densidad familiar, salarial, la estructura de costos frente a IBC de acuerdo con la serie histórica de datos. En cuanto a los otros ingresos y egresos, específicamente en el rubro de recobros por medicamentos no POS y fallos de tutela, la tendencia se mantiene para el año 2009 en el entendido del plazo para la unificación de los planes en el 2010.

6.2.1. Resultado corriente del subcuenta de Compensación 2009 – 2010

Tabla 10 Resultado corriente Subcuenta de Compensación Años 2009 – 2010

Cifras en pesos VALOR AÑO 2009 (*) Crecimiento %

VALOR AÑO 2010 PROYECCION

Crecimiento %

Suma IBC 89.548.845.774.338 8.4% 94.205.385.754.604 5.2% + Total Recaudo (Cotizaciones) 11.097.790.418.339 11.734.881.755.844 + Incapacidades deducidas y 232.752.084.505 244.855.192.899

Licencias de Maternidad deducidas autoliquidación

= Valor Sub Total Cotizaciones 11.330.542.502.843 11.979.736.948.743 + Recaudo ADICIONALES 38.101.247.491 40.082.512.361 = Valor Total Cotizaciones 11.368.643.750.334 12.019.819.461.104 - Solidaridad 1.345.733.927.346 1.415.712.091.568 - P y P 268.646.537.323 282.616.157.264 - Provisión Incapacidades 223.884.295.111 235.526.278.457

= Total cotizaciones netas 9.530.378.990.554 10.085.964.933.814 - Licencias Maternidad 260.131.243.655 275.739.118.274

= Total Antes de restar UPC 9.270.247.746.899 9.810.225.815.540 - UPC Reconocida 8.508.877.312.452 8.5% 8.981.097.161.029 3.0% - UPC Reconocida ADICIONALES 33.530.538.097 35.274.126.078

= Total Subcuenta Compensación 727.839.896.350 793.854.528.434

* Proyectado septiembre a diciembre 2009. Fuente: Declaraciones de Giro y Compensación; Proyección DGF – Consorcio FIDUFOSYGA

El resultado corriente de la subcuenta de compensación en el año 2009, es superavitario en $727.839 millones, en términos reales, el resultado significa una disminución de -1.0% frente al 2008. El comportamiento mensual del IBC es creciente, se estima un crecimiento nominal frente al año 2008 es del 8.4%, que es inferior en 3.2 puntos frente al crecimiento obtenido en el año 2008. El indicador de densidad familiar se proyecta en el 2.12 finalizando el 2009; por su parte, el indicador de densidad salarial registra una tendencia creciente, se estima del 1.83 al cierre del 2009.



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La proyección para el 2010 tiene como supuestos un incremento del IBC del 5.2% y 3.0% de incremento para la UPC. Los resultados arrojan un superávit de $793.854 millones, es decir, $66.014 millones más que en 2009, en términos reales significa incremento del 3.2% frente al año anterior.

6.2.2. Análisis de Sensibilidad del Resultado Corriente de la Subcuenta de Compensación

El análisis de sensibilidad se elaboró a partir de la tabla de relaciones entre las variaciones del crecimiento del ingreso base de cotización y el crecimiento de la UPC tomando como valor de referencia el resultado del denominado balance primario o corriente de la cuenta de compensación, que se calcula sobre periodos compensados. Los resultados de la tabla de relaciones se describen visualmente a partir de alertas y de forma cuantitativa en valores absolutos en millones de pesos.

Tabla 11 Relaciones entre el incremento de la UPC y el IBC - Saldo corriente subcuenta de compensación año 2010

(CIFRAS EN MILES DE MILLONES) INCREMENTO IBC 794 1% 1,5% 2,0% 2,5% 3,0% 3,5% 4,0% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0% 6,5% 7,0% 7,5% 8,0% 8,5% 9,0% 9,5% 10,0%

INC

REM

ENTO

UP

C

1,0% 567 615 663 710 758 806 854 901 949 997 1.045 1.092 1.140 1.188 1.236 1.284 1.331 1.379 1.427 1,5% 523 571 619 667 714 762 810 858 906 953 1.001 1.049 1.097 1.144 1.192 1.240 1.288 1.335 1.383 2,0% 480 528 575 623 671 719 766 814 862 910 957 1.005 1.053 1.101 1.149 1.196 1.244 1.292 1.340 2,5% 436 484 532 579 627 675 723 771 818 866 914 962 1.009 1.057 1.105 1.153 1.200 1.248 1.296 3,0% 393 440 488 536 584 631 679 727 775 823 870 918 966 1.014 1.061 1.109 1.157 1.205 1.252 3,5% 349 397 445 492 540 588 636 683 731 779 827 874 922 970 1.018 1.066 1.113 1.161 1.209 4,0% 305 353 401 449 496 544 592 640 688 735 783 831 879 926 974 1.022 1.070 1.117 1.165 4,5% 262 310 357 405 453 501 548 596 644 692 739 787 835 883 931 978 1.026 1.074 1.122 5,0% 218 266 314 362 409 457 505 553 600 648 696 744 791 839 887 935 983 1.030 1.078 5,5% 175 222 270 318 366 413 461 509 557 605 652 700 748 796 843 891 939 987 1.034 6,0% 131 179 227 274 322 370 418 465 513 561 609 656 704 752 800 848 895 943 991 6,5% 87 135 183 231 278 326 374 422 470 517 565 613 661 708 756 804 852 899 947 7,0% 44 92 139 187 235 283 330 378 426 474 522 569 617 665 713 760 808 856 904 7,5% 0 48 96 144 191 239 287 335 382 430 478 526 573 621 669 717 765 812 860 8,0% -43 4 52 100 148 195 243 291 339 387 434 482 530 578 625 673 721 769 816 8,5% -87 -39 9 56 104 152 200 247 295 343 391 438 486 534 582 630 677 725 773 9,0% -131 -83 -35 13 60 108 156 204 252 299 347 395 443 490 538 586 634 682 729 9,5% -174 -126 -79 -31 17 65 112 160 208 256 304 351 399 447 495 542 590 638 686 10,0% -218 -170 -122 -74 -27 21 69 117 164 212 260 308 355 403 451 499 547 594 642

Fuente: Resultados proceso de compensación años 2008 – 2009 Consorcio FIDUFOSYGA. Cálculos: DGF MPS

Para el año 2010 se estima un incremento del ingreso base de cotización del 5.2% y el porcentaje de incremento del 3.0% valor de la UPC. El valor de corte en el balance para generar la alerta se estimó en $300.000 millones, que corresponde al margen mínimo que estima el Ministerio debe permanecer en la Subcuenta como reserva, dadas las contingencias que pueden presentarse.

6.2.3. Resultado Neto de la Subcuenta de Compensación y Escenario de base 2010

El resultado neto de la subcuenta se obtiene a partir del superávit corriente que se genera del proceso, los excedentes acumulados de vigencias anteriores, los otros ingresos que recauda la subcuenta distintos al proceso de compensación, los otros gastos diferentes a lo que se reconocen en dicho proceso, y teniendo en cuenta las



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contingencias derivadas del proceso de compensación correspondientes a los rezagos de periodos anteriores, que se pagan en cada vigencia. Los excedentes de la subcuenta se reducen en el año 2009 ($548.246 millones) y para el año 2010 se estiman en cero. Los otros ingresos de la subcuenta, corresponden principalmente a rendimientos financieros del portafolio, recursos de régimen de excepción que las personas pertenecientes a dicho régimen con vinculación adicional sobre la cual deben aportar al FOSYGA, las transferencias que en virtud de la Ley 509 de 1999 y la Ley 1023 de 2006, se deben efectuar de las subcuentas de solidaridad y promoción a financiar el régimen especial de madres comunitarias y los rendimientos financieros de las cuentas de recaudo que las EPS deben girar al FOSYGA.

Los rendimientos financieros se calculan de acuerdo con el modelo de saldos promedio de portafolio, utilizando para el 2009 por el Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA, con tasa de interés promedio mensual del 10.62% E.A. Los recursos de régimen de excepción corresponden a una proyección de acuerdo con el comportamiento histórico incrementado en el 3% sobre la ejecución acumulada del 2009.

Los otros gastos que disminuyen el balance corriente corresponden al pago de medicamentos no POS y fallos de tutela, se estimaron para el 2010 en $1.970.272 millones, calculados con base en el comportamiento histórico de las radicaciones que para el 2009 fue 212.792 promedio mes (para medicamentos no POS y fallos de tutela) y un valor promedio de recobro por $869.967 para medicamentos No POS y $1.068.602 para fallos de tutela.

Tabla 12 Resultado neto subcuenta de compensación y Escenario Base 2010

VALOR AÑO

2009* VALOR AÑO 2010

PROYECCION

+ Total Subcuenta Compensación 727.914.810.858 793.933.338.497

+ Excedentes financieros acumulado año anterior

548.246.466.926 0

+ OTROS INGRESOS 614.998.135.419 503.200.986.597

- OTROS GASTOS 2.119.559.407.608 2.254.681.129.326

= Superávit o déficit neto -228.399.994.405 -957.546.804.232

* Proyectado septiembre a diciembre 2009. Fuente: Declaraciones de Giro y Compensación; Proyección DGF – Consorcio FIDUFOSYGA

Como resultado final, para el 2009 el resultado neto de la subcuenta de compensación es deficitario en $-228.246 millones, al igual para el año 2010 el déficit alcanza los $-957.546 millones.

6.2.4. Análisis de Sensibilidad Resultado Neto de la Subcuenta de Compensación

Se calculó el análisis de sensibilidad para el resultado del balance neto de la subcuenta, utilizando iguales supuestos de variación del IBC e incremento de la UPC. A continuación se presenta la tabla de sensibilidad calculada:



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Tabla 13 Relaciones entre incremento UPC e IBC Subcuenta de Compensación Saldo Neto año 2010

(CIFRAS EN MILES DE MILLONES)

INCREMENTO IBC -958 1% 1,5% 2,0% 2,5% 3,0% 3,5% 4,0% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0% 6,5% 7,0% 7,5% 8,0% 8,5% 9,0% 9,5% 10,0%

INC

REM

ENTO

UP

C

1,0% -1.181 -1.133 -1.085 -1.038 -990 -942 -894 -847 -799 -751 -703 -656 -608 -560 -512 -464 -417 -369 -321 1,5% -1.225 -1.178 -1.130 -1.082 -1.034 -987 -939 -891 -843 -796 -748 -700 -652 -604 -557 -509 -461 -413 -366 2,0% -1.270 -1.222 -1.174 -1.127 -1.079 -1.031 -983 -936 -888 -840 -792 -744 -697 -649 -601 -553 -506 -458 -410 2,5% -1.314 -1.267 -1.219 -1.171 -1.123 -1.076 -1.028 -980 -932 -884 -837 -789 -741 -693 -646 -598 -550 -502 -455 3,0% -1.359 -1.311 -1.263 -1.216 -1.168 -1.120 -1.072 -1.024 -977 -929 -881 -833 -786 -738 -690 -642 -594 -547 -499 3,5% -1.403 -1.355 -1.308 -1.260 -1.212 -1.164 -1.117 -1.069 -1.021 -973 -926 -878 -830 -782 -734 -687 -639 -591 -543 4,0% -1.448 -1.400 -1.352 -1.304 -1.257 -1.209 -1.161 -1.113 -1.066 -1.018 -970 -922 -874 -827 -779 -731 -683 -636 -588 4,5% -1.492 -1.444 -1.397 -1.349 -1.301 -1.253 -1.206 -1.158 -1.110 -1.062 -1.014 -967 -919 -871 -823 -776 -728 -680 -632 5,0% -1.537 -1.489 -1.441 -1.393 -1.346 -1.298 -1.250 -1.202 -1.154 -1.107 -1.059 -1.011 -963 -916 -868 -820 -772 -725 -677 5,5% -1.581 -1.533 -1.485 -1.438 -1.390 -1.342 -1.294 -1.247 -1.199 -1.151 -1.103 -1.056 -1.008 -960 -912 -864 -817 -769 -721 6,0% -1.625 -1.578 -1.530 -1.482 -1.434 -1.387 -1.339 -1.291 -1.243 -1.196 -1.148 -1.100 -1.052 -1.004 -957 -909 -861 -813 -766 6,5% -1.670 -1.622 -1.574 -1.527 -1.479 -1.431 -1.383 -1.336 -1.288 -1.240 -1.192 -1.144 -1.097 -1.049 -1.001 -953 -906 -858 -810 7,0% -1.714 -1.667 -1.619 -1.571 -1.523 -1.476 -1.428 -1.380 -1.332 -1.284 -1.237 -1.189 -1.141 -1.093 -1.046 -998 -950 -902 -855 7,5% -1.759 -1.711 -1.663 -1.616 -1.568 -1.520 -1.472 -1.424 -1.377 -1.329 -1.281 -1.233 -1.186 -1.138 -1.090 -1.042 -995 -947 -899 8,0% -1.803 -1.755 -1.708 -1.660 -1.612 -1.564 -1.517 -1.469 -1.421 -1.373 -1.326 -1.278 -1.230 -1.182 -1.134 -1.087 -1.039 -991 -943 8,5% -1.848 -1.800 -1.752 -1.704 -1.657 -1.609 -1.561 -1.513 -1.466 -1.418 -1.370 -1.322 -1.274 -1.227 -1.179 -1.131 -1.083 -1.036 -988 9,0% -1.892 -1.844 -1.797 -1.749 -1.701 -1.653 -1.606 -1.558 -1.510 -1.462 -1.414 -1.367 -1.319 -1.271 -1.223 -1.176 -1.128 -1.080 -1.032 9,5% -1.937 -1.889 -1.841 -1.793 -1.746 -1.698 -1.650 -1.602 -1.554 -1.507 -1.459 -1.411 -1.363 -1.316 -1.268 -1.220 -1.172 -1.125 -1.077

10,0% -1.981 -1.933 -1.886 -1.838 -1.790 -1.742 -1.694 -1.647 -1.599 -1.551 -1.503 -1.456 -1.408 -1.360 -1.312 -1.264 -1.217 -1.169 -1.121

* Proyectado septiembre a diciembre 2009. Fuente: Declaraciones de Giro y Compensación – periodos 2008 y 2009; Proyección DGF – Consorcio FIDUFOSYGA

Como se puede observar dado el impacto del pago de los recobros por fallos de tutela y medicamentos no incluidos en el POS, si se toma un rango de probabilidades de incremento de UPC de 1 al 10% y de IBC del 1% al 10%, en cualquier escenario la subcuenta presentaría déficit dado el impacto del pago de los recobros.

6.2.5. Resultado corriente de la Subcuenta de Promoción 2010

Tabla 14 Resultado corriente subcuenta de promoción del FOSYGA - Escenario Base 2009 - 2010

EXCEDENTES 2009 2010(p)

Excedentes financieros acumulado año anterior 256.794.768.205 203.665.417.638 INGRESOS % DEL IBC 287.300.653.141 295.919.672.735 Rendimientos Financieros 26.627.441.299 12.039.002.091 Impuestos social municiones y explosivos 2.705.538.471 2.786.704.625 Recaudo Régimen de Excepción 6.116.109.325 6.299.592.605 Rendimientos Financieros en Cuentas de Recaudo EPS 219.112.656 225.686.036 Saldo neto legalización registros glosados 1.060.467.356 1.357.508.589 Transferencia excedentes financieros sub cta ECAT Vig 2007 215.615.925.125 Total Ingresos 539.645.247.374 318.628.166.681 GASTOS Programas de Promoción y Prevención - Ejecución Directa 315.356.554.880 324.882.488.500 Prevención violencia y convivencia pacifica 1.300.000.000 1.339.000.000 Déficit Madres Comunitarias Rendimientos Financieros 1.273.847.879 3.773.599.285 Programas de Promoción y Prevención – MPS 55.842.355.132 40.000.000.000 Prevención en salud - excedentes financieros ECAT Vig. 2007 189.532.450.881 Régimen especial madres comunitarias y su núcleo familiar 2.780.114.004 Proyecto Población Especial Desplazados 3.141.500.000



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EXCEDENTES 2009 2010(p)

Proyecto Población Esp. Salud mental, discapac., desplazados 2.900.000.000 Proyecto enfermedades alto costo 20.000.000.000 Programas Prom. y Prev. Vigencias Expiradas 90.000.000 Apoyo técnico, auditoria y remuneración fiduciaria 557.775.165 1.078.700.662 Total Gastos 592.774.597.941 371.073.788.447

Excedentes de Subcuenta de Promoción

203.665.417.638

151.219.795.872

* Proyectado. Fuente: Proyecciones subcuenta de promoción periodos 2009 y proyección 2010 DGF del MPS – Consorcio FIDUFOSYGA

La proyección de cierre del resultado neto de la subcuenta de promoción para el 2009 es de $203.665 millones; y el resultado proyectado en el escenario base 2010 es superavitario en $151.219 millones.

6.3. CONCLUSIONES DEL RESULTADO GLOBAL DE COMPENSACIÓN

De acuerdo con los resultados, se recomienda implementar las siguientes estrategias:

1. En el 2010, se recomienda incrementar el valor de la UPC en máximo el porcentaje de la inflación causada. 2. Mantener el porcentaje del IBC destinado para la financiación de la subcuenta de promoción en el 0.30% y

considerar una reducción adicional de 1.5 puntos, dado el margen de excedentes que aún maneja esta subcuenta.

3. Estructurar estrategias para reducir recobros por fallos de tutelas y medicamentos no POS. 4. Continuar la revisión de la nota técnica del plan obligatorio de salud. 5. Analizar nuevas fuentes de financiamiento para la subcuenta de compensación. 6. Constituir una reserva técnica para atender las desviaciones en los gastos de la subcuenta. 7. Revisar suficiencia de provisión de incapacidades dados los pagos reportados por las EPS, dado que el registro

de pagos es inferior al valor. 8. Adelantar un estudio financiero del impacto de las nuevas sentencias relacionadas con el pago de licencias

de maternidad.



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7. ANEXOS TÉCNICOS

7.1. PROYECCIÓN REGIMEN SUBSIDIADO ESCENARIO DE MEDIANO PLAZO 2010 - 2015

A continuación se presenta la proyección de mediano plazo para los años 2010 a 2012 para determinar tanto la incidencia del cumplimiento del fallo del Consejo de Estado AP-01252 de 2007 para la ampliación de cobertura según lo aprobado por el CNSSS mediante Acuerdo 377 del 2008. Como el cumplimiento de los preceptos de la sentencia T-760 en lo relacionado con la igualación de los planes y la cobertura universal.

7.1.1. CRITERIOS GENERALES

Para los efectos se elaboraron escenarios sobre la sostenibilidad financiera del régimen subsidiado de salud que tienen como elementos principales los siguientes:

Elemento / supuesto Justificación Meta o valor esperado

Continuidad de la afiliación. Con cargo a los recursos de la Subcuenta de Solidaridad se garantiza la cofinanciación del costo de la continuidad de la afiliación de personas pobres y vulnerables al Régimen Subsidiado de Salud.

26.264.663 personas

Ampliación de cobertura de la presente vigencia con cargo a recursos del FOSYGA- Subcuenta de Solidaridad-Excedentes Financieros del FOSYGA con corte a 31 de diciembre de 2007.

Los recursos de excedentes financieros con corte a 31 de diciembre de 2007 incorporados en el presupuesto de la vigencia fiscal de 2010, se ejecutarán en cumplimiento del fallo del Consejo de Estado AP-01252 de 2007 para la ampliación de cobertura según lo aprobado por el CNSSS mediante Acuerdo 377 del 2008. Con estos recursos, se pretende ampliar la cobertura del régimen subsidiado. Los criterios a utilizar para la ampliación de cobertura a lograr deberán ser aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Esta meta se plantea de acuerdo con lo definido en la Ley del Plan Nacional de Desarrollo.

3.513.741 personas

Ampliación universalización 800.000

Inflación esperada Fuente: Banco de la República

2010 - 2015 3.0%

7.1.2. ESTIMACION DE COSTOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO:



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A continuación se presentan las estimaciones de costos del régimen subsidiado: Los costos del régimen subsidiado están determinados por el número de afiliados a los cuales debe garantizarse la continuidad y por el número de cupos previstos para ampliación de cobertura en cada período contractual. El incremento de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado se calcula con un incremento correspondiente a la inflación causada en la vigencia anterior; en consecuencia el incremento corresponde a la inflación esperada para el año anterior al que se está proyectando. Este incremento se considera a partir de enero de cada año. Con relación a la financiación de la ampliación de cobertura con recursos de esfuerzo propio, a partir de la expedición de la Ley 1122 de 2007, debe mencionarse que esta deberá financiarse a posteridad con cargo a la misma fuente, independientemente del número de afiliados.

7.1.3. DETERMINACION DE LOS RECURSOS DE LA SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD DEL FOSYGA:

7.1.3.1. INGRESOS: La inflación utilizada para proyectar los ingresos es la siguiente:

2010 2011 2012 2013 20134 2015

3.0% 3.0% 3.0% 3.0% 3.0% 3.0% Fuente: Dirección General de Presupuesto – Ministerio de Hacienda y Crédito Público

Los escenarios sobre la sostenibilidad financiera del régimen subsidiado de salud que se anexan al presente documento tienen como elementos principales los siguientes: Continuidad de la afiliación. Con cargo a los recursos de la Subcuenta de Solidaridad se garantiza la cofinanciación del costo de la continuidad de la afiliación de 21.970.000 personas pobres y vulnerables al Régimen Subsidiado de Salud. Ampliación de cobertura de la presente vigencia con cargo a recursos del FOSYGA- Subcuenta de Solidaridad-Excedentes Financieros del FOSYGA con corte a 31 de diciembre de 2007. El saldo de los recursos de excedentes financieros con corte a 31 de diciembre de 2007 incorporados en el presupuesto de la vigencia fiscal de 2010, se ejecutarán en cumplimiento del fallo del Consejo de Estado AP-01252 de 2007 para la ampliación de cobertura según lo aprobado por el CNSSS mediante Acuerdo 377 del 2008. Con estos recursos, se pretende ampliar la cobertura la cobertura del régimen subsidiado en 1.990.643 personas pobres y vulnerables. Los criterios a utilizar para la ampliación de cobertura a lograr son los aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Ministerio de la Protección Social. Esta meta se plantea de acuerdo con lo definido en la Ley del Plan Nacional de Desarrollo, así como por lo establecido en fallos o sentencias.

7.1.3.2. GASTOS



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Los recursos del FOSYGA que se destinan a la financiación del Régimen Subsidiado de Salud se derivan de la siguiente fórmula: Ingresos totales diferentes al FOSYGA - Costos Totales = FOSYGA período de contratación. El monto anterior corresponde a las necesidades de FOSYGA por el período de contratación. Sin embargo, desde el punto de vista presupuestal estas necesidades se determinarían teniendo en cuenta lo siguiente:

Vigencias futuras aprobadas en el año anterior para amparar la contratación de enero, febrero y marzo.

Necesidades de FOSYGA para financiar 9 meses del período de contratación que inicia en la vigencia respectiva, las cuales se determinan así: FOSYGA periodo de contratación/12*9

Incremento de la UPC-S de los meses de enero febrero y marzo. Debe tenerse en cuenta que los contratos en cada vigencia se realizan con base en la Unidad de Pago por Capitación vigente en el momento de la suscripción y que estos valores deben reconocerse a las EPS-S a partir del mes de enero.

Otros conceptos de gasto: El principal concepto de gasto corresponde al régimen subsidiado de salud; no obstante, existen compromisos propios de la subcuenta tales como la proporción en que debe concurrir esta subcuenta en la financiación de la auditoría y la remuneración fiduciaria. Adicionalmente, deben financiarse otros compromisos de Ley tales como la financiación del programa especial de madres comunitarias de acuerdo con lo establecido en las Leyes 509 de 1999 y 1023 de 2006, el pago de recobros de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud, fallos de tutela y el pago del déficit del recaudo de cajas de compensación familiar que hubieran comprometido y ejecutado en el régimen subsidiado recursos mayores al monto recaudado efectivamente.

Los gastos se incrementan con la inflación esperada en la vigencia inmediatamente anterior.

7.1.4. CONCLUSION

Del cálculo efectuado, se concluye que la propuesta de cofinanciación y las metas de ampliación de cobertura con cargo a recursos de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA definidas en las vigencias 2010 y subsiguientes debe evaluarse en el tiempo, principalmente porque el esquema no es sostenible en el mediano plazo con los recursos disponibles, por lo que se requeriría contar con los aportes adicionales del Gobierno Nacional. Es importante mencionar que conforme al fallo del Consejo de Estado AP-01252, Consejero Ponente Alier E. Hernández Enríquez “(…) los recursos de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA, en tanto parafiscales, no se encuentran sujetos a apropiación presupuestal en los términos del Artículo 29 del Estatuto Orgánico del Presupuesto, razón por la cual no deben incorporarse al presupuesto para efectos de su ejecución. Los criterios para su presupuestación y gasto corresponden de manera exclusiva al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de conformidad con los artículos 172 numeral 12 y 218 de la Ley 100 de 1993.” El mencionado fallo ordenó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y al Ministerio de la Protección Social, ejecutar dentro del término improrrogable de un (1) año contado a partir de la ejecutoria del fallo, la totalidad de los excedentes financieros de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA y sus respectivos rendimientos financieros en ampliación de cobertura de los entes territoriales, a la vez que señala que deben alcanzarse las metas de universalidad proyectadas en el Plan Nacional de Desarrollo.



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Para garantizar el cumplimiento del fallo, se incorporaron al presupuesto de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA de las vigencias 2008, 2009 y 2010 los recursos de excedentes requeridos para garantizar la financiación de las afiliaciones financiadas con cargo a éstos recursos, los cuales se han aplicado de acuerdo con los criterios y cronograma definidos para el efecto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Ministerio de la Protección Social, recursos que son complementarios a los establecidos por la ley para lograr la cobertura universal, entre ellos los recursos de cofinanciación de las Entidades Territoriales, y los establecidos en el Sistema General de Participaciones. La Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA requiere para la vigencia fiscal de 2010 cupo de apropiación por valor de $2.858.907 millones, incluidos los Aportes de la Nación, monto que incluye la estrategia de subsidios parciales. Este monto es similar al requerido para la vigencia 2009 ($2.819.066 millones), principalmente porque se estima que para la vigencia 2010 la fuente General de Participaciones de Demanda (SGP Demanda) con la que se financia del Régimen Subsidiado Sistema tendrá un repunte importante. Evaluados los resultados sobre las necesidades de recursos para financiar el Régimen Subsidiado, se evidencia que los recursos de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA son insuficientes para garantizar la sostenibilidad del Régimen Subsidiado. En este sentido, para la vigencia 2010 el costo estimado del Régimen Subsidiado es de 3.249.850 millones frente a ingresos de la Subcuenta por valor de $2.858.907 millones, luego de aplicar recursos de financiación por concepto de SGP y Esfuerzo Propio Territorial, reflejando un déficit por valor de $390.943 millones, que en principio deberán ser asumidos por la Nación, al no contemplarse en el marco legal vigente sobre la materia fuente adicional de recursos para cubrirlo. Tal y como se evidencia de la lectura de los resultados arrojados por el modelo, la situación antes enunciada continuará en las vigencias 2011 a 2015, lo que hace necesario estudiar y concretar alternativas viables de financiación que hagan sostenible financieramente al Régimen; eliminen la incertidumbre que generó, entre otros, las exigencias de los fallos y sentencias, principalmente de la Sentencia T-760 de 2008, y; que propendan hacia la homologación efectiva de los contenidos del POS, en desarrollo de los principios de solidaridad y equidad.

7.1.5. TABLAS SOPORTE ESCENARIO DE SOSTENIBILIDAD REGIMEN SUBSIDIADO 2010 – 2015

Cuadro No. 1. En este cuadro se presenta el cálculo de los requerimientos del FOSYGA-Subcuenta de Solidaridad vigencias 2010 a 2015, por cada período contractual, teniendo en cuenta las fuentes de recursos disponibles para financiar la continuidad de la totalidad de la población afiliada; la ampliación de cobertura, logrando la universalización de la afiliación a partir de la vigencia contractual de 2010, y; el incremento previsto en la Unidad de Pago por Capitación. Este cuadro presenta la financiación de los afiliados a los cuales se debe garantizar la continuidad teniendo en cuenta la UPC-S promedio estimada por el Ministerio para 2010. Cabe advertir que el cálculo se debe adelantar por período de contratación por cuanto desde el inicio del régimen subsidiado en 1996, los recursos disponibles para financiar dicho régimen en cada vigencia se han comprometido en la financiación de los períodos de contratación del régimen subsidiado que inician el 1 de abril de cada año y terminan el 31 de marzo del año siguiente. El FOSYGA subcuenta de solidaridad, a partir de la vigencia 2000



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cofinancia cada período de contratación 9 meses con cargo a los recursos de la vigencia corriente y 3 meses afectando vigencias futuras. A partir del ejercicio de financiación por período contractual, se estiman los recursos del FOSYGA requeridos por vigencia fiscal y en consecuencia el impacto en el presupuesto de cada vigencia frente a los recaudos esperados. Adicional al cumplimiento del objetivo de la universalización de la afiliación, el valor de la UPC 2010 se estimó incrementando el valor definido en 2009 en el IPC estimado para la vigencia anterior así como en 2.5 puntos porcentuales de ajuste por UPC por grupo etáreo, que regirá a partir de enero 01 de 2010 según anticipó CRES en su Acuerdo No. 5 de 2009. Se incorpora en el ejercicio, a partir de 2013, la gradualidad del POS, con el propósito de equiparar el valor de la UPC del Régimen Subsidiado con el valor de la UPC del Régimen Contributivo y, por lo mismo, la cobertura de la prestación de servicios. En este sentido la idea es comenzar a graduarlo en 2013 aplicando un 50% del diferencial entre dichos el valor promedio de cada UPC, para 2014 el 75% y para 2015 el 80%.

CUADRO No. 1 FINANCIACION INTEGRAL REGIMEN SUBSIDIADO POR PERIODO DE CONTRATACIÓN- SUBSIDIOS PLENOS

CONCEPTO \ VIGENCIA 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

INGRESOS

SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES DEMANDA-CONTINUIDAD 3.241.410.377.180 3.477.872.766.659 3.738.713.224.159 4.019.116.715.971 4.320.550.469.668 4.644.591.754.894 4.992.936.136.511

CAJAS COMPENSACION FAMILIAR. EJECUCION DIRECTA 68.820.362.400 70.884.973.272 73.011.522.470 75.201.868.144 77.457.924.189 79.781.661.914 82.175.111.772

ESFUERZO PROPIO DE ENTIDADES TERRITORIALES, SALDOS LIQUIDACION DE CONTRATOS VIGENCIAS ANTERIORES Y GREMIOS 675.000.000.000 695.250.000.000 716.107.500.000 737.590.725.000 759.718.446.750 782.510.000.153 805.985.300.157

TOTAL FUENTES 3.985.230.739.580 4.244.007.739.931 4.527.832.246.629 4.831.909.309.115 5.157.726.840.607 5.506.883.416.960 5.881.096.548.439

GASTOS

UPC PROMEDIO ABRIL POR 12 MESES 276.668,64 298.011,37 306.951,71 316.160,26 325.645,07 335.414,42 345.476,85

AFILIADOS CONTINUIDAD

AFILIADOS ABRIL 21.249.562 21.249.562 24.391.015 24.674.392 24.961.027 25.250.959 25.544.225

AFILIADOS CON RECURSOS DE CCF 250.438 250.438 250.438 250.438 250.438 250.438 250.438

TOTAL AFILIADOS CONTINUIDAD 21.500.000 21.500.000 24.641.453 24.924.830 25.211.465 25.501.397 25.794.663

COSTOS CONTINUIDAD

COSTO AFILIADOS CONTINUIDAD ABRIL 5.879.087.419.136 6.332.611.013.821 7.486.863.684.906 7.801.062.049.044 8.128.435.360.328 8.469.535.743.917 8.824.938.453.235

COSTO AFILIACION CCF 69.288.340.864 74.633.370.659 76.872.371.778 79.178.542.932 81.553.899.220 84.000.516.196 86.520.531.682

TOTAL COSTO CONTINUIDAD 5.948.375.760.000 6.407.244.384.480 7.563.736.056.684 7.880.240.591.976 8.209.989.259.547 8.553.536.260.113 8.911.458.984.917

AMPLIACION DE COBERTURA - FALLO

TOTAL AFILIADOS AMPLIACION FOSYGA EXCEDENTES 1.523.098 1.990.643

AFILIADOS FINANCIADOS ENTIDAD TERRITORIAL 46.048 70.655

TOTAL AFILIADOS AMPLIACION DE COBERTURA - FALLO 1.569.146 2.061.298

COSTOS AMPLIACION DE COBERTURA - FALLLO

COSTO AMPLIACION FOSYGA EXCEDENTES 447.148.505.599 725.288.016.018

COSTO AMPLIACION 12.653.956.947 19.998.609.189



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FINANCIADOS ENTIDAD TERRITORIAL

TOTAL COSTO AMPLIACION DE COBERTURA - FALLO 459.802.462.546 745.286.625.207

AMPLIACION DE COBERTURA

AMPLIACIÓN PARA COBERTURA UNIVERSAL 2010 - CUPOS 800.000

CUPOS INCREMENTO POBLACIONAL 280.155 283.377 286.636 289.932 293.266 296.639

TOTAL AFILIADOS AMPLIACION DE COBERTURA 1.080.155 283.377 286.636 289.932 293.266 296.639

COSTO AMPLIACION DE COBERTURA FOSYGA

AMPLIACIÓN PARA COBERTURA UNIVERSAL 2010 - COSTO 238.409.093.376

COSTO INCREMENTO POBLACIONAL 83.489.352.689 86.982.964.652 90.622.766.808 94.414.876.485 98.365.666.991 102.481.778.327

TOTAL COSTO AMPLIACION DE COBERTURA 321.898.446.065 86.982.964.652 90.622.766.808 94.414.876.485 98.365.666.991 102.481.778.327

GRADUALIDAD POS

UPC PROMEDIO REGIMEN CONTRIBUTIVO 525.701 541.472 557.716

DIFERENCIAL UPC PROM REG. CONTRIB. - REG. SUBSIDIADO 200.056 206.058 212.239

GRADUALIDAD 50% 75% 80%

VALOR GRADUACION UPC 100.028 154.543 169.791

COSTO TOTAL GRADUACION POS 2.550.852.890.967 3.986.389.414.904 4.430.076.532.282

COSTO GRADUACION POS CONTINUIDAD 2.521.851.597.594 3.941.067.142.762 4.379.709.868.791

COSTO GRADUACION POS AMPLIACION 29.001.293.372 45.322.272.142 50.366.663.491

TOTAL COSTO REGIMEN SUBSIDIADO 6.408.178.222.546 7.474.429.455.752 7.650.719.021.336 7.970.863.358.784

10.855.257.026.999 12.638.291.342.008

13.444.017.295.526

FOSYGA CONTINUIDAD 1.893.856.679.555 2.088.603.273.890 2.959.031.438.277 2.969.152.739.929 5.492.560.117.315 6.903.719.469.718 7.323.551.773.587

FOSYGA AMPLIACION 447.148.505.599 1.047.186.462.083 86.982.964.652 90.622.766.808 123.416.169.857 143.687.939.133 152.848.441.818

SUBTOTAL COFINANCIACION FOSYGA PERIODO CONTRACTUAL (CONTINUA CUADRO No. 3) 2.341.005.185.154 3.135.789.735.973 3.046.014.402.929 3.059.775.506.737 5.615.976.287.172 7.047.407.408.851 7.476.400.215.404

CUADRO No. 2. En este cuadro se presenta el costo y financiación hasta el 2015, de los afiliados por subsidios parciales de acuerdo a las metas de cobertura definidas por el Gobierno Nacional, incluyendo las fuentes que concurrirían en la financiación (Esfuerzo Propio y FOSYGA). Este cálculo al igual que el anterior se efectúa por período contractual, de abril de cada año a marzo del siguiente. Una vez efectuado el ejercicio por período contractual se estima la necesidad presupuestal del FOSYGA por vigencia.

CUADRO No. 2

FINANC. INTEGRAL R. SUB. POR PERIODO DE CTTACIÓN SUBSIDIOS PARCIALES


UPC SUBSIDO PARCIAL 108.155,80 114.185,48 117.611 121.139 131.650 139.285 147.364

AFILIADOS CONTINUIDAD FOSYGA 451.200 451.200 451.200 451.200 451.200 451.200 451.200

AFILIADOS CONTINUIDAD ESFUERZO PROPIO 18.800 18.800 18.800 18.800 18.800 18.800 18.800

TOTAL SUBSIDIOS PARCIALES 470.000 470.000 470.000 470.000 470.000 470.000 470.000

COSTOS AFILIADOS FOSYGA CONTINUIDAD 48.799.896.040 51.520.490.244 53.066.104.951 54.658.088.100 59.400.287.503 62.845.504.178 66.490.543.420



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COSTOS AFILIADOS ESFUERZO PROPIO CONTINUIDAD 2.033.329.002 2.146.687.093 2.211.087.706 2.277.420.337 2.475.011.979 2.618.562.674 2.770.439.309

TOTAL COSTOS 50.833.225.041 53.667.177.337 55.277.192.657 56.935.508.437 61.875.299.482 65.464.066.852 69.260.982.729

FOSYGA VIGENCIA CORRIENTE 36.599.922.030 38.640.367.683 39.799.578.713 40.993.566.075 44.550.215.627 47.134.128.133 49.867.907.565

FOSYGA VIGENCIA FUTURA 12.199.974.010 12.880.122.561 13.266.526.238 13.664.522.025 14.850.071.876 15.711.376.044 16.622.635.855

GRADUALIDAD POS

UPC PROMEDIO REGIMEN CONTRIBUTIVO 525.701 541.472 557.716

UPC PROMEDIO REGIMEN SUBSIDIADO 325.645 335.414 345.477

UPC SUBSIDIO PARCIAL / UPC PROM SUBSIDIADO 40,43% 41,53% 42,66%

DIFERENCIAL UPC PROM REG. CONTRIB. - REG. SUBSIDIADO 200.056 206.058 212.239

DIFERENCIAL UPC UPC SUBSIDIOS PARCIALES 80.877 85.568 90.531

GRADUALIDAD 50% 75% 80%

VALOR GRADUACION UPC 40.439 64.176 72.425

COSTO TOTAL GRADUACION POS 19.006.154.322 30.162.762.518 34.039.657.265

AJUSTE UPC-S 1.470.521.007 680.148.551 386.403.677 397.995.787 1.185.549.851 861.304.169 911.259.811

FOSYGA REQUERIDO VIGENCIA 36.599.922.030 38.640.367.683 39.799.578.713 40.993.566.075 63.556.369.949 77.296.890.651 83.907.564.830

CUADRO No. 3. En este cuadro se presentan unificadas las necesidades del FOSYGA por vigencia fiscal, incluyendo las afiliaciones logradas hasta la fecha y las ampliaciones estimadas en hasta el año 2015.

CUADRO No. 3

CALCULO PARA ESTABLECER NECESIDADES DE FOSYGA POR VIGENCIA (COFINANCIACION SUBSIDIOS TOTALES Y PARCIALES)


COFINANCIACION FOSYGA VIGENCIA CORRIENTE CONTINUIDAD PLENOS (1) 1.327.461.446.531 1.309.762.380.571 2.383.814.514.853 2.174.736.792.261 4.671.865.490.508 5.437.571.173.694 5.497.091.705.472

COFINANCIACION FOSYGA VIGENCIA CORRIENTE CONTINUIDAD PARCIALES 36.599.922.030 38.640.367.683 39.799.578.713 40.993.566.075 63.556.369.949 77.296.890.651 83.907.564.830

3 DOCEAVAS CONTRATACION (ENERO FEBRERO MARZO VIGENCIA FUTURA APROBADA VIGENCIA ANTERIOR) (2)

529.795.310.995 740.200.525.636 535.417.344.710 753.422.381.594 757.138.256.858 1.388.851.405.373 1.742.552.503.285

AMPLIACIÓN COBERTURA EXCEDENTES 447.148.505.599 725.288.016.018

AMPLIACION 321.898.446.065 86.982.964.652 90.622.766.808 94.414.876.485 98.365.666.991 102.481.778.327

COSTO AJUSTE UPC-S CONTRATACION ANTERIOR 86.322.303.319 114.061.047.222 54.902.401.382 57.201.845.659 60.373.185.970 62.532.680.945 65.170.520.392

TOTAL FOSYGA PRESUPUESTO MINIMO REQUERIDO DE CADA VIGENCIA. PROYECTO GENERAL Y DESPLAZADOS 2.427.327.488.473 3.249.850.783.195 3.100.916.804.311 3.116.977.352.396 5.647.348.179.769 7.064.617.817.655 7.491.204.072.306

INFLACIÓN 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03

FUENTE: Dirección General de Presupuesto Ministerio de Hacienda. (1) Incluye desplazados (2) Estimación según Ley 819. Incluye desplazados



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CUADRO No. 4. En este cuadro se presenta el comportamiento de los ingresos y gastos del FOSYGA Subcuenta de Solidaridad, de acuerdo con los requerimientos establecidos en el Cuadro No. 3. De la información dispuesta en este cuadro, se evidencia el déficit de recursos resultante.

CUADRO No. 4 INGRESOS Y GASTOS DEL FOSYGA


INGRESOS

Punto y Medio de Cotización. 1.426.088.178.299 1.468.870.823.648 1.512.936.948.357 1.558.325.056.808 1.605.074.808.512 1.653.227.052.768 1.702.823.864.351

Caja de Compensación Familiar 104.184.189.610 107.309.715.298 110.529.006.757 113.844.876.960 117.260.223.269 120.778.029.967 124.401.370.866

Rendimientos Financieros Presupuestales 116.880.068.544 23.516.614.237 0 0 887.378.652 901.631.018 571.535.580

Otros ingresos 1.369.103.385 2.575.454.448 2.653.718.081 2.733.329.623 2.815.329.512 2.899.789.398 2.986.783.079

Excedentes Financieros 447.148.505.599 725.288.016.018 0 0 0 0 0

Excedentes Financieros-Subcuenta ECAT Vigencia 2007 (art. 65 Ley 1260 de 2008) 125.560.000.000

TOTAL FONDOS ESPECIALES 2.221.230.045.437 2.327.560.623.649 1.626.119.673.196 1.674.903.263.392 1.726.037.739.945 1.777.806.503.150 1.830.783.553.876

Aporte del Presupuesto Nacional (Deuda Nación + Paripassu Nación) 594.440.000.000 527.848.515.160 549.120.810.321 571.250.378.977 594.271.769.250 618.220.921.550 643.135.224.689

TOTAL APORTES DE LA NACION 594.440.000.000 527.848.515.160 549.120.810.321 571.250.378.977 594.271.769.250 618.220.921.550 643.135.224.689

IMPUESTO A LAS ARMAS 3.396.439.922 3.498.333.120 3.603.283.113 3.711.381.607 3.822.723.055 3.937.404.746 4.055.526.889

TOTAL 2.819.066.485.359 2.858.907.471.929 2.178.843.766.630 2.249.865.023.975 2.324.132.232.250 2.399.964.829.447 2.477.974.305.454

GASTOS

Subsidio a la Demanda - Régimen Subsidiado 2.633.413.661.936 2.666.155.622.201 1.980.308.852.399 2.045.374.062.317 2.113.506.541.742 2.183.020.368.225 2.254.521.510.395

Pago Déficit Reg. Sub. Cajas de Compensación 500.000.000 500.000.000 515.000.000 530.450.000 546.363.500 562.754.405 579.637.037

Régimen Especial Madres Comunitarias 41.060.177.037 42.291.982.348 43.560.741.819 44.867.564.073 46.213.590.995 47.599.998.725 49.027.998.687

Pago Otros Eventos y Fallos de Tutela 118.604.283.099 122.162.411.592 125.827.283.940 129.602.102.458 133.490.165.532 137.494.870.498 141.619.716.613

Otros Eventos de Trauma Mayor por Violencia 3.396.439.922 3.600.226.317 3.708.233.107 3.819.480.100 3.934.064.503 4.052.086.438 4.173.649.031

Deficit Madres Comunitarias 11.237.718.357 11.575.849.908 11.923.125.405 12.280.819.167 12.649.243.742 13.028.721.054 13.419.582.686

Apoyo Tecnico, Auditoria, Remuneracion Fiduciaria 10.854.205.008 12.621.379.563 13.000.529.961 13.390.545.860 13.792.262.236 14.206.030.103 14.632.211.006

TOTAL 2.819.066.485.359 2.858.907.471.929 2.178.843.766.630 2.249.865.023.975 2.324.132.232.250 2.399.964.829.448 2.477.974.305.455

INFLACIÓN ESTIMADA 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03

NECESIDADES REGIMEN SUBSIDIADO 2.427.327.488.473 3.249.850.783.195 3.100.916.804.311 3.116.977.352.396 5.647.348.179.769 7.064.617.817.655 7.491.204.072.306

CONTINGENCIAS / DEFICIT REGIMEN SUBSIDIADO 391.738.996.886 -390.943.311.267 -922.073.037.681 -867.112.328.421 -3.323.215.947.520 -4.664.652.988.207 -5.013.229.766.851



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CUADRO No. 5. En este cuadro se incluyen la continuidad y las ampliaciones de cobertura logradas y las que se estima efectuar hasta el año 2015, metas de cobertura que se espera lograr en cumplimiento del Plan Nacional de Desarrollo y de la Sentencia T-760 de 2008.

CUADRO No. 5 AFILIACION REGIMEN SUBSIDIADO POR PERIODO DE CONTRATACIÓN

TIPO AFILIADO 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Continuidad Plenos 21.249.562 21.249.562 24.391.015 24.674.392 24.961.027 25.250.959 25.544.225

Continuidad Cajas de Compensación Familiar 250.438 250.438 250.438 250.438 250.438 250.438 250.438

Continuidad Parciales 470.000 470.000 470.000 470.000 470.000 470.000 470.000

Ampliación Fallo 1.523.098 1.990.643

Ampliación Universalización 800.000

Ampliación Incremento Poblacional 280.155 283.377 286.636 289.932 293.266 296.639

TOTAL AFILIADOS 23.493.098 25.040.797 25.394.830 25.681.465 25.971.397 26.264.663 26.561.302

INCREMENTO AFILIACION 6,59% 1,41% 1,13% 1,13% 1,13% 1,13%



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7.2. ANEXO SERIES PROCESO DE COMPENSACIÓN 2005 – 2009 (sep.)

2005 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC

CIFRAS EN MILLONES $

SUMA IBC 4.610.405 4.527.699 4.621.722 4.696.272 4.815.474 4.824.523 4.882.644 4.830.634 4.861.209 4.888.765 4.910.718 5.024.628

= TOTAL RECAUDO 543.687 542.531 553.904 562.809 577.095 578.171 585.123 578.904 582.606 585.871 588.608 602.215

+ LICENCIAS DEDUCIDAS 8.637 8.603 8.781 8.923 9.149 9.167 9.277 9.178 9.236 9.289 9.330 9.547

+ VALOR TOTAL COTIZACIONES ADICIO 275 3.418 3.673 3.749 3.887 3.832 3.763 3.767 3.687 3.662 3.614 3.563

= VALOR TOTAL COTIZACIONES 552.599 554.552 566.359 575.481 590.131 591.170 598.163 591.850 595.529 598.822 601.552 615.325

- SOLIDARIDAD 46.113 45.588 46.551 47.304 48.508 48.594 49.169 48.649 48.947 49.221 49.436 50.571

- PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 13.831 13.648 13.935 14.160 14.520 14.547 14.720 14.564 14.654 14.736 14.802 15.143

- PROVISIÓN INCAPACIDADES 11.518 11.319 11.554 11.741 12.039 12.061 12.207 12.077 12.153 12.222 12.277 12.562

= TOTAL COTIZACIONES NETAS 481.137 483.997 494.318 502.276 515.065 515.968 522.068 516.560 519.775 522.643 525.037 537.049

- LICENCIAS DE MATERNIDAD 6.053 6.792 6.933 7.044 7.223 7.237 7.324 7.246 7.292 7.333 7.366 7.537

= TOTAL ANTES DE RESTAR UPC 475.084 477.205 487.385 495.232 507.841 508.732 514.744 509.314 512.483 515.309 517.671 529.512

- UPC RECONOCIDA 460.358 448.461 462.532 467.622 475.642 474.707 474.526 476.998 480.570 483.680 484.398 486.815

UPC RECONOCIDA ADICIONALES 244 3.043 3.269 3.336 3.460 3.411 3.349 3.353 3.282 3.259 3.216 3.171

= TOTAL SUBCUENTA COMPENSACIÓN 14.482 25.701 21.584 24.274 28.739 30.614 36.869 28.963 28.632 28.370 30.057 39.526



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SUMA IBC 5.118.873 5.045.386 5.157.985 5.325.307 5.357.612 5.411.303 5.539.289 5.451.019 5.525.387 5.538.495 5.590.185 5.669.503

= TOTAL RECAUDO 613.433 604.427 618.246 638.498 642.332 648.410 663.520 651.990 660.719 662.288 668.399 678.270


+ VALOR TOTAL COTIZACIONES ADICIO 3.263 3.456 3.385 3.412 3.389 3.371 3.342 3.321 3.234 3.100 3.058 3.033


- SOLIDARIDAD 51.486 50.768 51.887 53.563 53.884 54.419 55.696 54.812 55.547 55.666 56.179 56.970






- UPC RECONOCIDA 506.182 498.380 513.796 520.672 523.799 525.778 527.078 526.657 532.352 536.143 537.400 538.360

UPC RECONOCIDA ADICIONALES 2.904 3.076 3.012 3.037 3.016 3.000 2.975 2.956 2.879 2.759 2.722 2.700




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SUMA IBC 5.919.456 5.780.201 5.917.940 6.036.889 6.097.638 6.177.429 6.332.581 6.212.136 6.302.654 6.336.231 6.402.665 6.502.775

= TOTAL RECAUDO 707.711 720.349 737.534 752.226 759.879 769.919 788.898 773.662 785.213 789.168 797.337 809.842




- SOLIDARIDAD 59.472 86.945 89.021 90.795 91.710 92.906 95.232 93.423 94.779 95.279 96.277 97.760






- UPC RECONOCIDA 571.489 564.032 580.301 586.715 588.759 592.085 595.645 596.408 602.301 607.636 611.406 613.648





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SUMA IBC 6.649.619 6.519.019 6.650.723 6.759.677 6.834.801 6.873.340 6.987.820 6.937.263 7.018.241 7.045.830 7.128.154 7.184.600

= TOTAL RECAUDO 828.303 812.005 828.196 842.311 851.428 856.427 870.556 863.902 874.159 877.428 888.018 895.142




- SOLIDARIDAD 99.960 98.000 99.977 101.614 102.744 103.309 105.023 104.251 105.469 105.881 107.113 107.804






- UPC RECONOCIDA 642.529 630.925 648.338 653.010 655.481 654.654 649.692 654.069 659.046 663.649 665.362 665.529





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2009 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT


SUMA IBC 7.341.439 7.209.788 7.333.900 7.460.265 7.502.648 7.551.458 7.761.918 7.537.814 7.588.671

= TOTAL RECAUDO 909.472 893.587 908.965 924.637 929.847 935.795 962.119 934.104 940.439

+ LICENCIAS DEDUCIDAS 13.949 13.699 13.934 14.175 14.255 14.348 14.748 14.322 14.418

+ VALOR TOTAL COTIZACIONES ADICIO 2.355 2.420 2.787 2.813 2.798 2.766 2.722 2.624 2.516

= VALOR TOTAL COTIZACIONES 925.776 909.706 925.686 941.624 946.900 952.909 979.588 951.050 957.374

- SOLIDARIDAD 109.621 102.269 104.046 105.847 106.509 107.118 110.202 106.842 107.535

- PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 22.067 21.671 22.048 22.428 22.555 22.701 23.332 22.658 22.808

- PROVISIÓN INCAPACIDADES 18.355 18.024 18.335 18.651 18.757 18.879 19.405 18.845 18.972

= TOTAL COTIZACIONES NETAS 775.733 767.742 781.257 794.698 799.080 804.212 826.650 802.705 808.059

- LICENCIAS DE MATERNIDAD 11.012 10.815 11.001 11.190 11.254 11.327 11.643 11.307 11.383

= TOTAL ANTES DE RESTAR UPC 764.721 756.928 770.256 783.508 787.826 792.885 815.008 791.398 796.676

- UPC RECONOCIDA 712.852 691.191 705.623 711.868 712.524 715.016 713.956 711.451 708.867

UPC RECONOCIDA ADICIONALES 1.893 1.736 2.003 2.027 2.027 2.008 1.978 1.911 1.837

= TOTAL SUBCUENTA COMPENSACIÓN 49.976 64.001 62.631 69.613 73.274 75.860 99.074 78.037 85.972



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GLOSARIO DENSIDAD FAMILIAR: Relación entre el número de cotizantes frente al número total de afiliados de un mismo período compensado. DENSIDAD SALARIAL: Relación que existe entre el Ingreso Base de Cotización promedio y el valor decretado como salario mínimo al corte de cada año. INGRESO BASE DE COTIZACIÓN: Definido como la parte del salario del trabajador, dependiente o independiente, que se toma como base para aplicar el porcentaje de aporte respectivo, con el fin de realizar la cotización al SGSSS. PERIODO COMPENSADO: El periodo compensado se refiere al mes al que corresponde la cotización independientemente de la fecha en que se presenta al proceso de compensación. PONDERADOR DE LA UPC: Se define como la relación entre el promedio de reconocimientos de UPC efectuados en el proceso de compensación y la UPC promedio aprobada por el CNSSS para cada periodo. SALDOS NO COMPENSADOS: Corresponden a recursos de la cotización que no fueron compensados por la EPS en un periodo determinado y que conforme al Decreto 2280 de 2004 deben ser girados al FOSYGA y podrán ser compensados por las EPS una vez se subsanen las causas que no les permitieron efectuar la compensación en su momento.



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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACOSTA, Olga Lucía, RAMÍREZ Manuel, y CAÑÓN Carlos Iván. “La viabilidad del sistema de salud que dicen los estudios” - Universidad del Rosario 2005. AMAT ÁLVAREZ, Erizbel. ”Análisis económico y financiero”. Disponible en: http://www.gestiopolis.com/recursos6/Docs/Fin/analisis-economico-financiero.htm 09 de Mayo de 2006 ARENAS, Alba Cristina, LOPERA, John Fernando, TAMAYO, Juan Camilo, y ORTIZ, Sandra Patricia. “Resultados financieros del seguro público de salud en Colombia 1996 – 2005”. Grupo de Economía de la Salud Universidad de Antioquia 2006. BANCO DE LA REPUBLICA. “Informe de Inflación del Banco Septiembre de 2009 “. Octubre de 2009. BARON LEGUIZAMON, Gilberto. CUENTAS DE SALUD DE COLOMBIA 1993 – 2003, EL Gasto Nacional en Salud y su Financiamiento”. Marzo 2007. CASTAÑO, Ramón Abel. “Elementos fundamentales del equilibrio financiero del SGSS que inciden en las decisiones de ajuste del pos y/o de la UPC” - Fundación Corona 2004. CASTAÑO, Ramón Abel. PROCESOS IMPARCIALES, LEGITIMIDAD Y CONSENSOS FRENTE A LOS LÍMITES AL DERECHO A LA SALUD. 2009 DANE. “Comunicado de Prensa del Índice de Precios al Consumidor Octubre de 2009”. Noviembre de 2009. DANE. “Principales resultados del mercado laboral octubre de 2008”. Encuesta GEIH. Noviembre 28 de 2008. DANE. “Encuesta Continua de Hogares, Gran Encuesta Continua de Hogares”. Noviembre de 2009. FEDESARROLLO “Modelo crecimiento económico”. Noviembre de 2009. Fondo Monetario Internacional FMI “Perspectivas Económicas: Las Américas.”. Octubre de 2009. JARAMILLO Iván, CÁRDENAS TAMAYO, Raúl Ernesto, y ZARTA, Álvaro. “Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de servicios en el régimen subsidiado. Tomo II Viabilidad financiera del régimen subsidiado y política de alto costo. Sostenibilidad macroeconómica y financiera del régimen subsidiado”. Universidad Nacional de Colombia – Programa de Apoyo a la Reforma PARS - Ministerio de la Protección Social 2002. KALMANOVITZ, Salomón. “Recesión y recuperación de la economía colombiana”. Revista NUEVA SOCIEDAD # 192.



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LISTA DE TABLAS Tabla 2 Excedentes Subcuenta de Compensación Variación anual ............................................................................... 41 Tabla 2 Cálculo Deuda Paripassu de la Nación con el FOSYGA – 1997 - 2008 ............................................................... 45 Tabla 3 Abonos de la Nación a la Deuda del “Pari passu” .............................................................................................. 45 Tabla 4 Asignación Sistema General de Participaciones en Salud 2002 – 2008 (Cifras en $) ........................................ 52 Tabla 5 Proyecciones afiliados régimen contributivo y subsidiado 2010 - 2015 .......................................................... 56 Tabla 6 Variación del PIB según escenarios modelo integrado de sostenibilidad ......................................................... 57 Tabla 7 Escenario 1 "Menor dinamismo" ........................................................................................................................ 59 Tabla 8 Escenario 2 “Dinamismo intermedio” ................................................................................................................ 60 Tabla 9 Escenario 3 “Dinamismo optimista” ................................................................................................................... 60 Tabla 10 Resultado corriente Subcuenta de Compensación Años 2009 – 2010 ............................................................ 66 Tabla 11 Relaciones entre el incremento de la UPC y el IBC - Saldo corriente subcuenta de compensación año 2010 .......................................................................................................................................................................................... 67 Tabla 12 Resultado neto subcuenta de compensación y Escenario Base 2010 ............................................................. 68 Tabla 13 Relaciones entre incremento UPC e IBC Subcuenta de Compensación Saldo Neto año 2010 ....................... 69 Tabla 14 Resultado corriente subcuenta de promoción del FOSYGA - Escenario Base 2009 - 2010 ............................. 69



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LISTA DE ILUSTRACIONES Ilustración 1 Crecimiento del PIB - Variación anual 1996 – 2009(p) .............................................................................. 19 Ilustración 2 Producto interno bruto trimestral (Crecimiento anual /1) ....................................................................... 20 Ilustración 3 Consumo hogares y Formación bruta de capital trimestral ...................................................................... 20 Ilustración 4 Producción y ventas de la industria - Trimestral ....................................................................................... 21 Ilustración 5 Proyecciones evolución PIB 2009 – 2012 ................................................................................................... 22 Ilustración 6 Índice de precios al consumidor IPC – 1996 - 2009 ................................................................................... 22 Ilustración 7 Tasa de inflación – Variación anual ............................................................................................................ 23 Ilustración 8 Tasa de desempleo - Variación de PIB – 1996 – 2009 ............................................................................... 24 Ilustración 9 Estadísticas del mercado laboral - 2006 – 2009 (octubre) ........................................................................ 24 Ilustración 10 Tasa de ocupación y desempleo 2006 – 2009 (Octubre) ......................................................................... 25 Ilustración 11 Evolución población ocupada según posición ocupacional versus PIB................................................... 26 Ilustración 12 Participación de la población ocupada formal e informal ...................................................................... 26 Ilustración 13 Evolución Porcentaje de la cotización destinado a P&P ......................................................................... 28 Ilustración 14 Evolución porcentaje destinado para P&P y Valor per cápita anual ...................................................... 28 Ilustración 15 Evolución afiliados régimen contributivo de salud 1999 - julio 2009 .................................................... 31 Ilustración 16 Evolución índices de densidad familiar DF y densidad salarial DS versus PIB – 1999 - 2009 ................. 32 Ilustración 17 Variación ingreso base de cotización IBC 1999 - 2009............................................................................. 33 Ilustración 18 Variación IBC a precios corrientes y constantes 2008=100 ..................................................................... 33 Ilustración 19 Evolución cotizaciones 2004 - 2009.......................................................................................................... 34 Ilustración 20 Evolución Ponderador UPC - 2004 - 2009 ................................................................................................ 35 Ilustración 21 Variación participación de los otros gastos de la subcuenta de compensación .................................... 35 Ilustración 22 Variación anual del costo de tutelas y CTC .............................................................................................. 36 Ilustración 23 Evolución Número de Reclamaciones al FOSYGA por CTC y Tutelas ...................................................... 36 Ilustración 24 Valores reclamaciones aprobadas por CTC y Tutelas .............................................................................. 37 Ilustración 25 Gastos recobros Vs. Excedentes Subcuenta Compensación ................................................................... 37 Ilustración 26 Evolución Superávit o déficit otros ingresos y egresos subcuenta de compensación ........................... 38 Ilustración 27 Evolución Tasa de participación rubros de otros ingresos subcuenta de compensación ...................... 38 Ilustración 28 Evolución tasa de participación rubros otros egresos subcuenta de compensación ............................. 39 Ilustración 29 Evolución saldo portafolio y rentabilidad efectiva anual subcuenta de compensación ........................ 39 Ilustración 30 Evolución resultado corriente subcuenta de compensación del FOSYGA - 2001 - 2009 ........................ 40 Ilustración 31 Tendencia excedentes subcuenta de compensación .............................................................................. 41 Ilustración 32 Evolución número de cupos contratados régimen subsidiado de salud 1995 - 2009 ............................ 42 Ilustración 33 Distribución principales fuentes de financiamiento Régimen Subsidiado de Salud 2000 - 2008 .......... 43 Ilustración 34 Evolución recursos de salud sistema general de participaciones 2000 - 2009 ...................................... 43 Ilustración 35 Evolución Aporte Solidaridad 2000 - 2009 ............................................................................................... 44 Ilustración 36 Recursos con destinación RS Cajas de Compensación Familiar 2000 – 2009 ......................................... 46 Ilustración 37 Recursos girados al FOSYGA por las CCF .................................................................................................. 46 Ilustración 38 Apropiaciones presupuestales Recobros por medicamentos y fallos de tutela 2000 - 2009 ............... 47 Ilustración 39 Evolución Número de Reclamaciones al FOSYGA por CTC y Tutelas ...................................................... 48 Ilustración 40 Valores reclamaciones aprobadas por CTC y Tutelas .............................................................................. 48



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Ilustración 41 Evolución Excedentes Subcuenta de Solidaridad FOSYGA - 2001 - 2008 ................................................ 49 Ilustración 42 Distribución SGP en Salud 2002 – 2008 (Cifras en %) .............................................................................. 52 Ilustración 43 Variación SGP en Salud anual a precios constantes 2008=100 ............................................................... 53 Ilustración 44 Variación anual Cobertura RS Vs. Monto Subsidios a la Oferta.............................................................. 53 Ilustración 45 Elasticidad Cotizantes/PIB e IBC/PIB ....................................................................................................... 56 Ilustración 46 Evolución Densidad familiar - Escenarios ................................................................................................ 61 Ilustración 47 Evolución Densidad salarial - Escenarios ................................................................................................. 61

ministerio de la protección social cres/acuerdo 010... · 2013-11-14 · ahora bien, entendiendo...

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