Terapia familiar sistémica de Milán

….Una historia de sistemas, retroalimentaciones, connotaciones, neutralidad y paradojas

Historia de los fundadores y del centro de terapia familiar de MilánEl primer componente de este grupo fue Mara Selvini Palazzoli (1916-1999). Licenciada en Medicina en Milán, trabajó como especialista en medicina general inicialmente hasta que después de su encuentro con las primeras pacientes anoréxicas en los años cuarenta, decidió convertirse en psiquiatra y psicoterapeuta de orientación psicoanalítica. Durante 17 años no sólo ejerció una labor asistencial en este campo, sino que publicó artículos científicos y un volumen sobre este tema. Ahora bien, con el paso del tiempo descubrió que la psicoterapia individual no era tan eficaz como pensaba y a mediados de los años 60 se interesó por las publicaciones de los pioneros norteamericanos de la terapia familiar e incluso efectuó un viaje a USA para visitar varios centros de terapia familiar. Como resultado de estos contactos en 1967 Mara Selvini Palazzoli fundó el Centro per il Studi della famiglia.Unos años más tarde, en 1971, y tras varios cambios de colaboradores, se formó definitivamente un equipo de trabajo con cuatro asociados: Luigi Boscoso, Gianfranco Cecchin, Giuliana Prata y, por supuesto, Mara Selvini Palazzoli. El centro era completamente independiente de las subvenciones y de instituciones públicas y con orientación psicoanalítica en su inicio. Al principio se trabajaba en horarios limitados, con un número reducido de familias que pagaban honorarios proporcionales a sus medios económicos y los investigadores no percibían compensaciones económicas por su labor. Por tanto, conviene destacar que este centro no era el medio de subsistencia de los terapeutas (Mara Selvini Palazzoli daba clases en la facultad de Psicología de la de la Universidad Católica de Milán y todos los asociados ejercían de psicoanalistas).Otro dato a tener en cuenta es que, si bien todos los integrantes era italianos, tanto Gianfranco Cecchin (1932-2004), como Luigi Boscolo se especializaron en Psiquiatría en Nueva York y por tanto ambos dominaban el inglés. De este modo los artículos que publicó el grupo fueran escritos en este idioma y por tanto tuviesen mayor repercusión internacional.

Técnica y estilo de trabajoEstos protagonistas crearon lo que posteriormente se ha denominado" Milan Approach", un nuevo modelo de terapia familiar breve inspirado en el modelo de terapia estratégico-sistémica del MRI Palo Alto, en Estados Unidos. El primer paso hacia lo que será conocido como "grupo de Milán" es la separación definitiva del psicoanálisis y la adopción del modelo sistémico.La técnica es probablemente aquel aspecto en el que el grupo presenta las innovaciones más significativas. Como todos los terapeutas sistémicos, los miembros del grupo de Milán trabajan en equipo, pero este equipo es distinto de los equipos jerárquicos en los que se basan los terapeutas familiares estratégicos o estructurales. En los asociados de Milan cuando un terapeuta hace una intervención con la familia, lo hace siempre en nombre del equipo y no a título personal. Durante varios años, el grupo se reúne dos veces por semana y se ven dos familias en cada jornada.Otro detalle importante es que el grupo estuviera compuesto por dos hombres y dos mujeres lo que permitía emplear siempre una pareja de terapeutas heterosexual en cada entrevista. Además se intentaba que los terapeutas trabajasen el mismo número de horas

como terapeutas que como observadores. Todo ello condujo a un formato de sesión muy ritualizado, con una clara subdivisión en cinco partes.

Estructura de la sesiónLas sesiones se realizan en una habitación equipada para ese fin con numerosos asientos que ocupen poco espacio, techo raso y aislante y un amplio espejo unidireccional. El micrófono, conectado con el grabador estereofónico de la sala de observación contigua se coloca en el centro de la lámpara. A la familia se le explica el modo de trabajo del equipo y que hay dos colegas al otro lado del espejo observando la sesión. Cada sesión se desarrollaba regularmente en cinco partes:

1. la presesión2. la sesión3. la discusión de la sesión4. la conclusión de la sesión5. el acta de la sesión

La presesión consiste en que el grupo leía la ficha en caso de tratarse de la primera sesión o el acta de la sesión precedente en caso de ser una sesión sucesiva. Esta ficha ha sido rellenada por uno de los terapeutas y en ella no sólo se recoge información sobre quien deriva a esa familia y los datos personales de los miembros de la familia sino que se anota si en el curso de la llamada hay peculiaridades (como por ejemplo lamentos, preguntas al equipo o intentos de manipular). La sesión dura alrededor de una hora y en ella los terapeutas recogen información y se interesan no sólo por los datos concretos sino también por el modo como se suministra esta información, el “estilo interaccional” de la familia. Se pretende que siempre esté el “paciente designado” (a excepción de niños muy pequeños) y que vengan todas las personas que conviven juntasEl comportamiento de los terapeutas tiende a provocar interacciones entre los miembros de la familia de quienes se observan las secuencias y los comportamientos verbales y no verbales. Los terapeutas no revelan a la familia lo que observan ni emiten juicios o valoraciones. Asimismo, si los observadores que se sitúan detrás del cristal notan que los terapeutas tienen dificultades golpean la puerta y les llaman para darles consejos o sugerencias. La discusión de la sesión consiste en un intercambio de opiniones entre los terapeutas que han conducido la sesión y aquellos que estaban al otro lado del cristal unidireccionalFinalmente la conclusión de la sesión consiste en un breve comentario, connotación positiva o una prescripción que serán paradójicos en general (si bien en después de una entrevista inicial en primer lugar se valora si la familia realmente necesita una intervención). Después de que la familia se haya ido el equipo se reúne nuevamente para discutir las reacciones observadas al cierre de la sesión, formular previsiones y redactar finalmente un acta de la sesión donde se sintetizan los elementos esenciales. En caso de que haya habido interacciones excepcionalmente importantes se transcriben textualmente y en caso de duda se vuelve a escuchar la grabación. Por todo ello hay sesiones especialmente difíciles que pueden requerir hasta 3 o 4 horas de trabajo colectivo

El método paradójico (1971-78) y los conceptos centrales de los primeros años

Una de las obras centrales del grupo se denominó “Paradoja y Contraparadoja” (1975). El propio título del libro, desconcertante y complejo, muestra la singularidad del modelo de terapia de Milán. El método, aparentemente sencillo en su ejecución y revolucionario en su planteamiento incluye varios conceptos y técnicas novedosas:

1. Connotación positivaEste principio terapéutico central se basa en que todos los miembros de una familia sean puestos en un mismo nivel, sin atender a implicaciones morales ni diferenciarlos entre “malos y buenos”. El terapeuta renuncia a criticar o a realizar valoraciones negativas. Se pretende estar cerca de todos los miembros de la familia (aunque frecuentemente en los casos en los que la familia acude por los problemas de un niño éste era el centro de atención por ser una especie de “chivo expiatorio del sistema familiar”).El primer paso en la terapia será establecer qué juego está jugando la familia con el terapeuta, aprobarlo y fomentarlo. Habitualmente el planteamiento inicial de la familia es: “He aquí nuestra persona intolerable, enferma o mala, hay que arreglarla y aliviarnos, pero no nos haga cambiar.” El terapeuta sabe que tratar de hacer esto representa “caer en la trampa” de la familia y no sería útil. Entonces, la acción opuesta será pedir al miembro sintomático que continúe con el problema, en vez de tratar de arreglarlo. Esta técnica, ya empleada por Watzlawick, Weakland y Fisch engloba no sólo la prescripción del pensamiento problema o juego de comportamientos, sino que intenta mantener todo el sistema familiar. La idea subyacente sería demostrar a la familia que el terapeuta aprueba el sistema familiar, tranquiliza al grupo al no mostrar deseos de cambiarlo y afirma que el problema es lógico y significativo dentro del contexto de la familia. Esto no sólo sirve al sirva para intervenir sobre la familia sino también para que los terapeutas tengan un “actitud sistémica” y no culpen a un miembro del problema.

Ejemplo de connotación positiva: Una chica con anorexia nerviosa que ya ha sido visitada por muchos

médicos que se preocupaban solo o casi solo por su alimentación es visitada de repente por un grupo de terapeutas que no se preocupan en absoluto por la alimentación y que indagan sobre la historia de su familia y las relaciones entre ellos. Tras ello el dan a la niña la connotación de un mártir que voluntariamente se ofrece en sacrificio por el bien de todos lo cual le hacía enfadarse o le choca hasta el punto de, tal vez, plantearse abandonar el síntoma.

Problemas con este enfoqueEl problema de este posicionamiento llega cuando en una familia se producen actos de violencia o de abuso por parte de mayores hacia los más jóvenes. ¿Es lícito no atender a implicaciones morales ni diferenciarlos entre “malos y buenos”? Por ello se planteó que esta empatía (meterse en la piel del otro comprendiendo razones dentro de su historia personal) fuese hacia los padecimientos sufridos por cada uno de los integrantes del grupo en el curso del proceso pero sin borrar la responsabilidad de otros en su sufrimiento.

2. Reformulación paradójicaSe trata de un tipo especial de connotación que se “receta” a cada miembro de la familia para que persista en su comportamiento por el bien ajeno. No se trata de prescribir el síntoma (y por lo tanto de obviar al resto de la familia) sino de prescribir la configuración conjunta de la familia, privando a los síntomas de su papel "privilegiado". Esto pretendería suscitar que la familia se preguntase sobre por qué se comportan de ese modo.

3. Rituales familiaresSe aconsejaría a la familia una serie de acciones que tácticamente sustituirían las habituales reglas de relación por otras nuevas (sin recurrir a explicaciones ni a críticas). En un texto del grupo, "The treatment of children trough brief therapy of their parents" (Selvini Palazzoli y otros, 1974), se destaca la importancia de los rituales, un tema que serán desarrollados en escritos posteriores. El libro describe una serie de "patrones rígidos y repetitivos de relaciones familiares" definidos como "juegos": coaliciones secretas entre los miembros de la familia y las familias de origen; comportamientos de uno de los hijos que tienen el efecto de mantener a otro hijo en el seno de la familia; intentos de los hijos de "reformar" el matrimonio de los padres antes de independizarse. Muchas intervenciones descritas en el libro citado se basan en rituales familiares o en prescripciones ritualizadas. Uno de los objetivos del ritual es evidenciar el conflicto entre las normas verbales de la familia y la conducta que tienen, prescribiendo un cambio de comportamiento en vez de una reformulación. El valor de la ritualización del comportamiento prescrito reside en la creación de un nuevo contexto para la familia.

Ejemplo de ritual: En el artículo "Family rituals": A powerful tool in family therapy"

(Selvini Palazzoli y otros, 1977) se describe una prescripción adaptada a los casos en que el conflicto entre los padres hace ingobernable la relación con los hijos. Así, en días alternos a lo largo de la semana, uno de los padres decide solo cómo quiere tratar a los hijos problemáticos mientras que el otro actúa como si no existiera y el resto de días se cambian los roles y es el otro padre el que gobierna Esto puede tener el efecto de crear nuevos patrones transaccionales entre los miembros de la familia, provocando consecuencias en el rígido comportamiento que se ha impuesto con el tiempo.

4. Regla del largo intervalo entre sesionesPara lograr efectos visibles se planteó que las sesiones se produjesen una vez al mes y que el tratamiento fuese de corta duración. Conviene tener presente que Selvini Palazzoli, la fundadora del grupo, está influida por la terapia breve, sobre todo debido a los años que trabajó con anoréxicas y fruto de ello la duración del tratamiento completo no superaba las diez sesiones inicialmente y, generalmente se interrumpía a la quinta o sexta sesión.

Segunda etapa y la escisión del grupo

En 1980 Gianfranco Cecchin y Luigi Boscolo fundaron la Escuela de Milán (Centro Milanese di Terapia della Famiglia), una escuela que no era sólo investigadora sino también docente. Sin embargo, Selvini y Prata continuaron juntas y se dedicaron más a labores de investigación.

El método evolucionó de la mano de los dos fundadores. Cecchin amaba explicar la cibernética de segundo orden, particularmente la teoría del observador, de una manera muy clara y pragmática. A la luz de esta teoría, así como del constructivismo y del constructivismo social se creó una teoría sistémica con el individuo y una aproximación clínica que focalizaba la propia atención sobre los prejuicios y sobre las emociones. La Escuela de Milán creó un método para realizar terapia y, al mismo tiempo, analizar la construcción social. Con la Escuela de Milán la terapia se convirtió en lo que Marcelo Pakman ha llamado una "práctica social crítica", una teoría que puede tener implicaciones sociales.

Las innovaciones más importantes fueron:

1. El interrogatorio circular: El interrogatorio circular es una nueva técnica de entrevista en la que el terapeuta conduce la investigación sobre la base de la realimentación recibida de la familia en respuesta a su petición de información acerca de vínculos. La técnica del interrogatorio ayuda porque permite al terapeuta pasar de una persona a otra en forma equivalente y no busca causas “lineales” sino que busca la información desde planteamientos en los que se centra en las interacciones y asociaciones entre los miembros de la familia.

2. La elaboración de hipótesis Un proceso de evaluación que en el que el observador intenta, junto a la familia, construir, una hipótesis de trabajo que de sentido al problema en su contexto y que sea útil (aporte una información que haga avanzar a la familia). Se busca entender con curiosidad lo que ocurre en la familia y se pretende englobar la información en una idea que luego ponemos a prueba mediante el interrogatorio y la observación de la familia.

3. La neutralidad Toda vez que un problema se compone de conjuntos de coaliciones trabadas, que pugnan entre sí con creciente intensidad y procuran desplazarse, mantener la neutralidad significa “ser capaz de moverse en medio de estos reclamos antagónicos como una persona mágica que no se deja atrapar por ellos (lo que empeoraría la situación)”. Ser neutral se convierte en sinónimo de “esforzarse en no ser inducido por el sistema familiar” y “ser capaz de actuar libremente dentro de la terapia”. Posteriormente se comprobó que esto era prácticamente imposible y se postuló la curiosidad con la actitud que debía adoptar el terapeuta.

Por otra parte Mara Palazzoli y Giuliana Prata permanecieron unos años trabajando juntas tras la escisión del grupo, fruto de su colaboración surgieron

La serie invariable de prescripciones (1979-1987) Una técnica que consistía en prescribir a unos padres, sin ninguna explicación que vuelvan a casa y declaren abiertamente a sus hijas y a la familia extensa que la doctora les había impuesto que guardaran escrupulosamente el secreto sobre todo aquello que tenía lugar en las sesiones. Si los padres cumplían con esto eran nombrados coterapeutas y recibían nuevas prescripciones(que consistían en una serie de desapariciones de casa con una duración creciente de las que no avisaban ni contaban nada a su regreso, ahora bien dejaban un folio que anunciase su hora de vuelta en un lugar visible). Esta técnica se empleó en los casos en los que había una hija anoréxica y padres sobreprotectores. Con ella se suspendía el control obsesivo de este tipo de familias. Los padres a la vuelta

de su inesperada ausencia apuntaban las reacciones de sus hijas y eso ayudaba a los terapeutas a conocer mejora a las hijas.

El método de la revelación del juego familiar (1979-1987)

El progresivo abandono de la serie de prescripciones invariables se inició con la formación en 1982 del nuevo equipo (Selvini, Cirillo, Sorrentino). Ya con estos colaboradores se planteó una intervención que consistían en revelar a la familia el sufrimiento del “paciente designado” con su indebida implicación en los problemas no resueltos. Según el conocimiento de muchas de estas familias se planteó hacer sesiones más orientadas en las que se revelaba el “sistema de relaciones” individualmente a la paciente.

ConclusiónPor todo ello el ingenio del equipo de Milán creó un modo de hacer terapia que supuso un avance importante en el campo de la terapia familiar. Basándose en ideas que provenían de Estado Unidos los 4 terapeutas abandonaron el psicoanálisis para estudiar la familia como un sistema con reglas y un modo de funcionar propio. Esta escuela fue, a diferencia del resto, creada en Italia, aportó técnicas esenciales para tratar familias y relacionando la terapia con la cibernética y el constructivismo mostró un modo concreto y novedoso de tratar problemas con un abordaje sistémico.

Bibliografía

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Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, Giuliana Prata (1977), “Family rituals. A powerful tool in family therapy”. Family Process (vol.16 n. 4), pp. 445-453

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