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5.4. Ductus Venoso FetalMiguel Ruoti Cosp, Joaquín Galeano, Pedro Beltrán, Ana Espinosa y Manuel Gallo

INTRODUCCIÓN

La evaluación de la circulación venosa fetal cons-tituye uno de los aspectos más atractivos y complejos que ofrece el amplio campo del estudio de la circu-lación fetal mediante la tecnología Doppler .

El estudio de las formas de onda de velocidad de flujo del sistema venoso fetal y en particular del ductus venoso (DV) es una herramienta muy útil para optimizar la comprensión de su hemodinamia, ya que posibilita corroborar en el feto humano in-vestigaciones experimentales efectuadas en animales mediante técnicas mucho más complejas .

Adicionalmente, la incorporación de esta meto-dología al diagnóstico prenatal permite identificar al feto con hipoxia grave que desarrolla acidemia e in-suficiencia cardíaca y en los últimos años el estudio del DV durante el primer trimestre ha evidenciado ser útil en el rastreo de anomalías cromosómicas, entre otros aspectos que desarrollaremos a lo largo del presente capítulo .

UBICACIÓN ANATÓMICA

El DV, también conocido como conducto venoso de Arancio es un pequeño vaso, de aproximadamen-te de 2 cm, originado en el seno porta . Describe un trayecto hacia arriba, atrás y a la izquierda, desem-bocando junto a las venas hepáticas y vena cava inferior en el vestíbulo venoso subdiafragmático, el que a su vez vuelca su contenido en la aurícula de-

* Introducción* Ubicación anatómica* Ductus venoso en la

circulación fetal* Características de la onda de

velocidad de flujo (OVF)

* Técnica del registro* Valores de referencia* Ductus venoso y cribado de

cromosomopatías* Bibliografía

recha1,2 . Presenta una forma ístmica o en trompeta con su extremo proximal más angosto .

Su diámetro es ligeramente inferior al de la vena cava inferior, midiendo aproximadamente la mitad, justo en su origen en el seno umbilical . Es en este punto, donde el DV presenta su menor diámetro y se constituye también la región ductal que ha sido el centro de la mayoría de investigaciones, debido a la presunta existencia, aún no confirmada, de un esfínter muscular3 .

Mavrides y col .1 no pudieron identificar el esfín-ter del DV en fetos humanos mediante microscopía electrónica y técnicas de inmunohistoquímica, pe-ro informaron un promontorio en la porción proxi-mal del ductus con abundantes fibras de elastina, las cuales también se encuentran presentes en toda su extensión . Ello sugiere que a diferencia de otras venas, este vaso se comporta como un sistema de presión elevado, generando un flujo de alta veloci-dad permanente .

De todas maneras, si bien no puede demostrarse este esfínter muscular en el inicio del DV en fetos humanos, tanto su morfología, como la presencia de abundantes fibras de elastina y de numerosas fi-bras nerviosas en toda su estructura4, así como las irregularidades del endotelio, soportan la hipótesis de que la totalidad del DV se encuentra regulado activamente con la capacidad de cambiar de diá-metro en toda su longitud a modo de respuesta a diferentes estímulos .

También se demostró, con base en evidencia his-toquímica, la existencia de actividad α y β adrenérgi-

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ca y colinérgica en la unión del seno umbilical y del DV en el feto humano5 . Así mismo, se sugirió una acción similar de la prostaciclina y del tromboxano al nivel de los elementos contráctiles del ductus por un mecanismo dependiente del citocromo P450 de forma que mantiene la potencia del DV, tal como ocurre con el canal arterial6 .

DUCTUS VENOSO EN LA CIRCULACIÓN FETAL

El DV desempeña un papel muy importante en la distribución de sangre que llega desde la placenta por la vena umbilical . Ésta transporta sangre rica-mente oxigenada desde la placenta al feto . El pri-mer órgano en irrigar es el hígado fetal que envía el 55% de la sangre oxigenada al lóbulo izquierdo, 20% al lóbulo derecho y el 25% restante al corazón por el seno portal mediante el DV7 .

En tales condiciones el atrio derecho recibe sangre de la vena cava inferior que contiene tan-to sangre de bajo como de alto tenor de oxígeno, éste último aportado por el DV . Las diferencias de velocidades y de dirección permiten separar la san-gre que entra por el atrio derecho (porción termi-nal de la vena cava inferior) de forma a orientar de preferencia la sangre oxigenada vía crista divi-dens (septum secundun rígido) al atrio izquierdo y al ventrículo izquierdo . Con esta disposición la san-gre transportada evita el corazón derecho y la cir-culación pulmonar . Desde las cavidades izquierdas pasa a los troncos supraórticos, permitiendo llevar sangre muy oxigenada al territorio cerebral y a las coronarias (Fig . 5-18) .

El porcentaje de sangre derivada a través del DV oscila desde un valor aproximado al 30% a las 20 semanas hasta un 20% entre las semanas 30 a 40 del embarazo .9 Sin embargo, en condiciones de hi-poxemia el caudal de sangre a través del DV tiende a mantenerse de manera que la fracción de sangre proveniente de la vena umbilical que pasa a ser de-rivada a través del DV, asciende al 70% .

La recomposición de la circulación fetal se efectúa inmediatamente después del parto . Con los prime-

ros movimientos respiratorios, los pulmones se lle-nan de aire, se reduce la resistencia pulmonar vas-cular, aumenta la circulación pulmonar y el canal arterial se cierra. Después del nacimiento, el flujo venoso umbilical disminuye drásticamente y, conse-cuentemente, el flujo del DV y las venas hepáticas medial e izquierda también son reducidas . El DV acaba siendo obliterado al final de los tres primeros meses de vida .

CARACTERÍSTICAS DE LA ONDADE VELOCIDAD DE FLUJO (OVF)

La identificación anatómica del DV sobre todo en etapas tempranas de la gestación, puede objetivarse en numerosos casos mediante la ecografía bidimen-sional en modo B con equipos de alta resolución . Sin embargo el Doppler color facilita su ubicación ya que su elevada velocidad de flujo es codificada por el color, lo que realza su visualización aun cuando sea difícil identificarlo mediante el modo B.

Fig. 5-18. Representación gráfica de la circulación venosa fetal. Tomado de Matías A y Montenegro N8.

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Finalmente se observa un valle correspondiente al llenado activo de los ventrículos o contracción auricular denominada onda a .

TÉCNICA DEL REGISTRO

El registro de la OVF del DV puede obtenerse según dos técnicas clásicamente descritas10 . Si el feto se encuentra situado con el dorso anterior o posterior se utiliza la técnica sagital, donde el DV puede ser apreciado en toda su extensión partiendo del seno portal . Cuando el feto se encuentra con el dorso a la derecha o a la izquierda, se utiliza la téc-nica transversal situando el volumen de la muestra en el borde del seno portal .

Con el fin de obtener una onda adecuada, es fun-damental un ángulo de insonación siempre menor a 30º, como en cualquier vaso que se evalúa me-diante esta técnica .

La Fetal Medicine Foundation (FMF) propuso una nueva técnica de «estandarización» a fin de unificar los criterios, determinando11:

• Feto en reposo. • Aumento de la imagen suficiente para que invo-

lucre solamente el tórax y el abdomen del feto en la totalidad de la pantalla .

• Vista medio-sagital derecha ventral del tronco fetal . Aplicar el Doppler color para demostrar la vena umbilical, el DV, y el corazón fetal .

• Muestra del Doppler pulsado pequeña (0,5-1 mm) para evitar contaminación de las venas adyacen-tes, y se la ubica en la zona del aliasing de co-lor amarillo en la porción por encima del seno umbilical .

• Ángulo de insonación inferior a 30 grados. • Filtro de baja frecuencia (50-70 Hz) para permi-

tir visualización de toda la forma de onda . • Velocidad alta (2-3 cm/s), de modo que las for-

mas de onda se vean muy extendidas, lo que permite una mejor evaluación de la onda a .

• El tiempo de examen promedio tiene que ser al-rededor de 2 minutos .

Fig. 5-19. Componentes normales de la Onda de Velocidad de Flujo del Ductus Venoso.

Fig. 5-20. Flujo normal del ductus venoso en un feto de 12,2 semanas de gestación.

Mediante el Doppler pulsado el DV muestra una OVF típica que traduce el ciclo cardiaco (Fig . 5-19 y Fig . 5-20) . Se caracteriza por presentar siempre flujo anterógrado con tres ondas que son controla-das esencialmente por diversos factores .

Un primer pico de máxima velocidad, que co-rresponde a la sístole ventricular llamada onda S, que tiene relación con el flujo eyectivo del corazón. Posteriormente, un segundo pico durante la diástole precoz, llenado pasivo ventricular denominado on-da D, corresponde a la disminución de la postcarga del ventrículo derecho, la cual favorece el llenado ventricular .

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Por otra parte, es importante que la OVF del DV sea registrada en su porción inicial, donde se hallan las velocidades más altas . Así mismo se debe evi-tar el registro de la onda cuando se producen mo-vimientos respiratorios fetales, ya que los cambios de presión intratorácica que se producen durante los movimientos respiratorios fetales influyen signi-ficativamente en la forma de onda de la misma12 .

Por otra parte, Maiz y col .13 determinaron que el número de exploraciones que se requiere como cur-va de aprendizaje para obtener ondas correctas, es entre 80 y 100 estudios, además que ello depende directamente de la experiencia del operador .

VALORES DE REFERENCIA

Los valores normales del DV se pueden expresar como índices de pulsatilidad venoso-IPV (S-a/Vm) equivalente al índice de pulsatilidad (IP) de los va-sos arteriales . Sus valores disminuyen con la edad gestacional (Fig . 5-21), lo cual es consistente con la disminución de la postcarga ventricular debido a una disminución de la resistencia placentaria y a una mayor capacidad cardíaca .

De igual manera, las alteraciones del DV pueden ser consideradas como:

• Elevación del IPV sobre el percentil 95 . • Onda a ausente . • Onda a reversa (Fig . 5-22 y Fig . 5-23) .

Estas alteraciones en la OVF del DV en la se-mana 11 a 14 de la gestación pueden ser útiles en el cribado de cromosomopatías, revelar fetos porta-dores de cardiopatías congénitas y en las gestacio-nes gemelares pueden ser predictivas del síndrome de transfusión feto-fetal grave .

En tanto que durante el segundo o tercer tri-mestre, pueden ser un signo de descompensación acidótica de la hipoxia fetal, insuficiencia cardíaca secundaria a una sobrecarga ventricular derecha, como por ejemplo estadios terminales de anemia o miocarditis viral .

Fig. 5-21. Valores normales del IPV fetal.

Fig. 5-22. Componentes de la Onda de Velocidad de Flujo del Ductus Venoso, con onda a invertida (flujo reverso).

Fig. 5-23. Onda a reversa del ductus venoso en un feto de 13,3 semanas.