Dirección de Inteligencia Comercial

Oportunidades para la atracción del turismo médico canadiense

Michael Chacón Valverde

Analista Económico

IC-IM-13 -2013

Noviembre, 2013

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Contenido

I Introducción ..................................................................................................................................... 3

II Generalidades de Canadá ........................................................................................................... 5

III. El sistema de salud en Canadá ................................................................................................ 7

1. Principales características ...................................................................................................... 7

2. Los tiempos de espera en el sistema de salud canadiense .............................................. 9

3. La acreditación de la calidad en los hospitales y clínicas canadienses ........................ 11

4. Los planes de seguros privados en el sistema de salud canadiense ............................ 12

IV. El turismo médico desde Canadá .......................................................................................... 14

V. La comercialización de los servicios de turismo médico en Canadá ................................ 16

1. Principales participantes ....................................................................................................... 16

VI. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................................... 20

VII. Fuentes consultadas ............................................................................................................... 23

Anexo 1 ............................................................................................................................................ 25

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I Introducción En un mundo globalizado en el que la tecnología ha agilizado enormemente el transporte y las comunicaciones, cada año miles de personas viajan alrededor del mundo para realizarse diferentes intervenciones médicas, dentro de las que se encuentran cirugías estéticas, servicios odontológicos y operaciones complejas como las relacionadas con padecimientos cardiovasculares y otras enfermedades como el cáncer. En los últimos años la industria del turismo médico a nivel mundial ha presentado un crecimiento importante, con variaciones anuales entre el 20% y 30%. Se estimó que en el 2012 esta industria alcanzó los 100 mil millones de USD a nivel mundial1. De acuerdo con la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OECD)2, el turismo médico se da cuando los consumidores eligen cruzar las fronteras internacionales con la intención de recibir algún tipo de intervención médica. Sin embargo, también puede hablarse de turismo médico doméstico, que es cuando las personas viajan dentro de su mismo país paran obtener un servicio médico especializado o a menores costos. Dentro de los procedimientos médicos que se ofrecen en el turismo médico se encuentran los servicios odontológicos y diferentes tipos de cirugías, como por ejemplo cosméticas o estéticas, cardiovasculares, bariátricas, ortopédicas entre otras. Gran parte de las personas que se convierten en turistas por razones médicas han sido impulsadas por la necesidad de encontrar opciones económicamente más viables que en sus países de origen, nuevos tratamientos o aquellos que por algún tipo de restricción no pueden realizarse el procedimiento requerido en sus propios países. Solo en los Estados Unidos son miles de personas que viajan a diferentes destinos año con año. En el caso de Canadá, aunque no se cuenta con datos exactos, sí se sabe que cada vez son más los canadienses que deciden viajar para someterse a algún procedimiento médico fuera de su país. Falencias que se presentan con el sistema de salud canadiense, que se verán más adelante, son de las principales razones que impulsan a los canadienses a buscar servicios médicos en el extranjero. Si bien la demanda crece, la oferta de destinos médicos también incrementa, y son cada vez más los países que se esfuerzan por atraer a todas estas personas que necesitan viajar por razones de salud, ya sea ofreciendo precios más competitivos en los procedimientos, más y mejores servicios relacionados con los viajes por salud, hospitales con tecnológica de punta y calidad en sus servicios respaldada con certificaciones de reconocimiento internacional. Entre los países que luchan por la atracción de estos 1 KPMG International, Issue Monitor Sharing Knowledge on topical issues in the healthcare sector. 2 Medical Tourism: Treatments, Markets and Health System Implications: A scoping review

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turistas se encuentran México, Colombia, Guatemala, Uruguay, Panamá, Filipinas, India, Singapur, Taiwán, Tailandia, Polonia, Turquía y otros más. El objetivo del presente estudio es conocer de una mejor forma el mercado de turismo médico canadiense, para que así los entes respectivos puedan definir las estrategias adecuadas para la atracción de turistas canadienses hacia Costa Rica. La investigación se realizó mediante un estudio de campo en conjunto con la Oficina de Promoción Comercial de PROCOMER, en las ciudades de Toronto, Montreal y Ottawa complementado con la consulta a fuentes secundarias como estudios sobre esta industria tanto en Canadá como en otros países, artículos especializados, páginas web de empresas promotoras de turismo médico en Canadá, entre otros. Así mismo, se entrevistaron investigadores de este tipo de turismo en Canadá, empresas relacionadas con la promoción del mismo, médicos de familia y asociaciones de médicos. El documento está dividido en seis secciones, la primera corresponde a la introducción, en la segunda se presentan algunas características generales de Canadá, en la tercera se analiza brevemente el sistema de salud canadiense, la cuarta corresponde a un análisis sobre las razones por las que se genera el turismo médico en ese país, la quinta aborda los diferentes canales para la comercialización de estos servicios en Canadá y la última se trata de las principales conclusiones y recomendaciones del estudio.

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II Generalidades de Canadá Ubicado en Norteamérica, Canadá es el segundo país más extenso del mundo, sin embargo, tiene una población de 35 millones de habitantes, concentrada principalmente en las ciudades al sur del país que tienen su frontera con Estados Unidos. Canadá es una federación de diez provincias3 y 3 territorios; Ontario y Quebec son las dos provincias más grandes tanto por su extensión como por su población, entre las principales ciudades se encuentra Toronto, Vancouver, Calgary y Montreal, que además es la capital. La Isla del Príncipe Eduardo es la localidad que cuenta con la menor población de todo el país con apenas 140.204 habitantes. La siguiente tabla presenta las provincias canadienses según su población:

Canadá: población según provincia, 2011 Provincia Población (habitantes)

Ontario 12.851.821

Quebec 7.903.001

Columbia Británica 4.400.057

Alberta 3.645.257

Manitoba 1.208.268

Saskatchewan 1.033.381

Nueva Escocia 921.727

Nuevo Brunswick 751.171

Terranova y Labrador 514.536

Isla del Príncipe Eduardo 140.204

Fuente: Statistics Canada, Census 2011

Canadá representa una de las principales economías a nivel mundial, forma parte del G-8, conformado por los 8 países más ricos del mundo. El Producto Interno Bruto de Canadá alcanzó en el 2012 el valor de 1.821 mil millones de USD. En el 2009, se presentó un comportamiento negativo en el desempeño de la economía del país (-2,7%), producto de la crisis económica mundial, sin embargo, en el 2010 se tuvo un crecimiento del 3,4%, en el 2011 de un 2,5% y en el 2012 de 1,7%4.

3 Alberta, Columbia Británica, Manitoba, Nuevo Brunswick, Terranova y Labrador, Nueva Escocia, Ontario, Isla del Príncipe Eduardo, Quebec y Saskatchewan. 4 Fondo Monetario Internacional. World Economic Outlook Database, October 2013

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En el 2012 el 73% de la producción de la economía canadiense se enfocó en servicios, a la manufactura un 10,1% y tan solo un 2,1% a la agricultura y otras actividades primarias como la minería.

En términos del poder de la paridad de compra (PPC), el PIB per cápita de Canadá en el 2012 fue de 42.316 dólares el cual es más de 3 veces el de Costa Rica que en el mismo año fue de 12.544 dólares, lo anterior refleja no solo el mayor poder adquisitivo del canadiense sino también su elevado nivel.

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III. El sistema de salud en Canadá

1. Principales características

El sistema de salud canadiense es de cobertura universal y está sostenido principalmente por los impuestos que todos los ciudadanos y empresas canadienses deben pagar al Estado, a diferencia del caso de Costa Rica donde existe un aporte específico de cada trabajador, patrono y del propio Estado para financiar el sistema de salud. La ley federal Canada Health Act5, establece los principios del sistema de salud canadiense, que busca proteger, promover y restaurar tanto la salud física como mental de todos los canadienses, así como facilitar el acceso a los servicios médicos; sin embargo, en Canadá no existe un único seguro de salud sino que cada provincia tiene el propio, por lo que hay 13 sistemas de salud que corresponden a cada una de las provincias y territorios, estos a su vez funcionan de una forma muy similar y con estándares de salud básicos para todos. Por medio de esta ley se establece la manera en que el Gobierno Federal transfiere dinero a los gobiernos provinciales para los respectivos planes de aseguramiento. En la siguiente tabla se presentan los diferentes planes de seguro en Canadá:

Planes de seguro según provincia y territorios Provincia o Territorio Plan de seguro

Alberta Alberta Health Care Insurance Plan Columbia Británica Medical Services Plan New Brunswick New Brunswick Medicare Newfoundland y Labrador Newfoundland and Labrador Medical care Plan Territorios del Noroeste NWT Health Care Insurance Plan Nueva Escocia Medical Service Insurance Nunavut Nunavut Health Care Plan Ontario Ontario Health Care Plan (OHIP) Isla del Principe Eduardo Medicare Quebec Assurance maladie (RAMQ medicare) Saskatchewan Saskatchewan Medical Care Insurance Plan Yukon Yukon Health Care Insurance Plan

Fuente: elaboración propia

5 En la siguiente dirección electrónica se puede consultar la respectiva ley: http://laws-lois.justice.gc.ca/eng/acts/c-6/

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El sistema de salud canadiense se basa en cinco pilares:

1. Administración pública: todos los sistemas de salud deben ser administrados por una autoridad pública.

2. Integralidad: servicios de salud como atención médica, hospitalización, cirugía dental y otros que son cubiertos por el sistema.

3. Universalidad: todos los residentes tienen acceso a un mismo nivel de atención en todas las provincias y territorios.

4. Portabilidad: cuando un canadiense se traslada de una provincia a otras sigue estando cubierto por el seguro de su provincia donde está inscrito. Si es un traslado permanente o prolongado debe registrarse ante el nuevo sistema de salud.

5. Accesibilidad: todas las personas aseguradas tiene acceso a las facilidades prestadas por el sistema de salud.

Estos pilares son los que hacen que el sistema de salud de Canadá sea universal para los ciudadanos y residentes del país, lo cual es motivo de orgullo nacional para muchos canadienses. Además, definen diferencias muy importantes con otros sistemas de salud, como por ejemplo el estadounidense, ya que el sistema canadiense permite una alta participación de la administración pública en el financiamiento y control del mismo. Una de las limitaciones del sistema canadiense son las listas de espera para obtener un determinado procedimiento médico, sin embargo, existe una alta aprobación con respecto al sistema de salud canadiense por parte de los ciudadanos de ese país; situación que se analizará más adelante. En el 2011, según la encuesta Survey of Health Care Consumers in Canada Key Findings, Strategic Implications6, un 52% de las personas con edades entre los 20 y 30 años creían que el sistema de salud canadiense es mejor que la mayoría de sistemas de salud a nivel mundial y un 39% consideró que se contaba con la última tecnología y técnicas avanzadas para atender a los pacientes. Para las personas entre 32 y 48 años el nivel de satisfacción era menor pero seguía siendo bastante importante, solo un 7% dijo no estar de acuerdo con que el sistema canadiense es mejor que el de la mayoría de sistemas de salud a nivel mundial. Algunos planes provinciales de salud ofrecen la opción de financiar los gastos en que incurra un paciente por viajar al extranjero a realizarse alguna intervención médica que necesite, sin embargo, se debe de tener claro que para obtener este financiamiento el 6Encuesta realizada por Deloitte Center for Health Solutions en el 2011, en la cual se entrevistaron a 2.304 personas, de manera que la muestra fuera representativa en relación a la población del país según el censo del 2006.

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proceso no es sencillo y tienen que cumplirse con ciertas condiciones que justifiquen el viajar al extranjero para recibir un determinado tratamiento médico Entre las condiciones que comúnmente se solicitan por parte de las respectivas autoridades de salud se encuentran las siguientes:

• Debe ser un procedimiento médicamente necesario, lo que significa que debe de ser importante para que la persona pueda mantener su salud.

• La autoridad de salud respectiva debe autorizar previamente que el paciente se realice dicha intervención en el extranjero.

• Se debe hacer en un hospital que se encuentre autorizado por dicha autoridad provincial de salud.

• El procedimiento no puede ser de carácter experimental y debe aceptarse como un tratamiento no controversial.

• El tipo de intervención o tratamiento no debe ser un servicio disponible en la provincia o incluso en Canadá.

• Si el tipo de intervención sí se realiza en la provincia, debe justificarse que el tiempo de espera, dada la demanda en el sistema de salud canadiense, representa peligro de muerte o de daño serio a la salud de la persona.

Debido a lo restrictivo de los requisitos mencionados, no es sencillo que el canadiense financie por medio de los planes de seguro público intervenciones en otros países; por lo tanto, la mayoría de los pacientes que deciden viajar para realizarse intervenciones médicas deben cubrir todos los gastos que esto genera.

2. Los tiempos de espera en el sistema de salud can adiense 7 El evitar las listas de espera para recibir un tratamiento en específico, es una de las principales razones por la que los canadienses deciden viajar a otros países para realizarse dichos procedimientos. Al respecto se tienen las siguientes estadísticas sobre la problemática de las listas de espera.

7 El análisis con respecto al tiempo de espera se realiza en dos partes, una el tiempo que se dura entre la visita al médico de familia y la consulta con un médico especialistas y la otra el tiempo que transcurre entre la revisión de un especialista y la obtención del procedimiento médico respectivo.

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• En el 2012 en total se tardó 17,7 semanas entre la revisión de un médico general y el recibir un tratamiento específico por un médico especialista. Dicho tiempo disminuyó con respecto al 2011, cuando el periodo fue de 19 semanas.

• En Ontario es donde se tienen las listas de espera más cortas para recibir un tratamiento, con 14,9 semanas, seguido por Quebec con 16,6 semanas y Columbia Británica con 17 semanas.

• En la provincia de New Brunswick se presentan las mayores listas de espera, en el 2012 estás llegaron a 35,1 semanas, seguido por la Isla del Príncipe Eduardo con 29,3 semanas y Nueva Escocia con 28,1 semanas.

• El tiempo de espera en general en el país entre la consulta a un médico de familia o general y la atención por parte de un especialista fue de 8,5 semanas, lo que representa una reducción con respecto al año anterior; además, en 7 provincias se presentaron disminuciones en la lista de espera como por ejemplo en Columbia Británica, Quebec y la Isla del Príncipe Eduardo. Sin embargo, las listas actuales conllevan a un mayor tiempo que hace algunos años, ya que en 1993 ese lapso era de 3,7 semanas, es decir un 129% menos. Esto refleja que las diferentes estrategias para reducir las listas de espera no han sido tan efectivas en todas las provincias.

• El tiempo de espera entre la consulta a un médico de familia o general y la visita a un especialista más corto en el 2012 se presentó en Columbia Británica con 7,2 semanas, Quebec con 7,3 y Manitoba con 7,8 semanas. Las más largas se encuentran en New Brunswick con 22,6 semanas, Isla del Príncipe Eduardo con 16,9 semanas y New Found Land & Labrador con 15 semanas.

• El tiempo de espera entre la consulta a un especialista y el recibir el tratamiento indicado por este fue de 9,3 semanas. Esto es un 65% más extenso del que existía en 1993 cuando eran de 5,6 semanas.

• Las esperas más cortas entre la consulta a un especialista y el recibir el tratamiento respectivo se encuentran en las provincias de Ontario con 7 semanas, Quebec con 9,3 semanas y Columbia Británica con 9,8 semanas. Mientras que las más largas se encuentran en Nueva Escocia con 17,6 semanas, Manitoba con 15,4 semanas y New Brunswick con 12,5 semanas.

• Los tratamientos en los que se tienen menores tiempo de espera son los oncológicos con 4,1 semanas, radiación oncológica con 4,5 semanas y cirugías cardiovasculares con 7,6 semanas. En los que se debe esperar más se encuentran las cirugías ortopédicas con 39,6 semanas, cirugías plásticas con 31,5 semanas y la neurocirugía con 26,6 semanas.

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• En el 2012 los canadienses estaban a la espera de 870.462 procedimientos médicos. Si se asume que cada persona estaba a la espera de un solo procedimiento significa que alrededor del 2,5% de la población de Canadá está en la lista de espera.

• De las personas que están en las listas de espera un 10,3% pidió de forma voluntaria que se le atrasará o pospusiera la intervención respectiva.

3. La acreditación de la calidad en los hospitales y clínicas canadienses En 1953 se creó la Canadian Commission on Hospital Accreditation (Comisión para la Acreditación de Hospitales), inspirada en la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) de los Estados Unidos que se formó dos años antes. Esta organización canadiense estaba conformada por: la Asociación Canadiense de Hospitales, la Asociación Médica de Canadá, el Colegio Real de Médicos y Cirujanos y la Asociación de Médicos de Lengua Francesa, y el objetivo principal fue crear un programa que permitiera estandarizar la calidad de los servicios de salud brindados por los hospitales en ese país. Dicho programa, el cual sería voluntario y con alcance nacional, no gubernamental y sin fines de lucro se terminó de desarrollar en 1958. A la vez, se estableció el Consejo para la Acreditación de Hospitales de Canadá para que fuera el encargado de dicho programa. La popularidad de este programa ha aumentado poco a poco, en 1960 menos de 350 hospitales estaban acreditados, en 1980 ya eran 850 y en 1988 1.300. En la actualidad cuentan con 60 estándares en los que puede acreditarse no solo los hospitales sino también clínicas más pequeñas, laboratorios, bancos de sangre, he incluso profesionales del área de salud como médicos, enfermeros, terapistas, entre otros. Incluso hoy se cuenta con un programa para la acreditación de hospitales fuera de Canadá. En el 2001 se inauguró la división internacional de lo que en aquel momento era el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios en Salud (CCHSA, por sus siglas en inglés) y desde entonces diferentes hospitales alrededor del mundo se han acreditado bajo esta norma. Incluso han asesorado a las autoridades de salud de otros países para el desarrollo de sus propios estándares de salud. El Consejo cambio de nombre a Accreditation Canada en el 2008, constantemente los estándares de esta organización están siendo revisados y mejorados lo que le ha permitido obtener gran reconocimiento no solo a nivel nacional sino también internacionalmente. El primer programa enfocado en la acreditación en otros países se lanzó en el 2010, de los servicios de la atención primaria, servicios ambulatorios y de laboratorio. En Filipinas

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fue donde las primeras organizaciones de salud se interesaron en acreditarse bajo la norma canadiense. Actualmente hay hospitales acreditados bajo Qmentum International, como se denomina la acreditación internacional canadiense, en países como Bahréin, Brasil, Bahamas, Irán, Italia; Arabia Saudita, Kuwait, México, Filipinas, Eslovenia, Emiratos Árabes y las islas Turcos y Caicos.

4. Los planes de seguros privados en el sistema de salud canadiense

En Canadá también existen los planes de seguros privados, que en la mayoría de los casos son ofrecidos por las empresas a los empleados como un beneficio adicional. Este tipo de seguro solo pueden, por ley, cubrir aquellos servicios que no están contemplados por los seguros públicos respectivos, como por ejemplo algunos procedimientos dentales, medicamentos y optometría. Se debe de tomar en cuenta que en el sistema de salud canadiense los médicos no son empleados públicos sino que estos operan como profesionales independientes que cobran todo servicio brindado al sistema de salud respectivo. Existen clínicas y hospitales que trabajan en esquemas semiprivados pero siempre bajo un control estricto de la autoridad pública respectiva. Asimismo, todos los servicios no cubiertos por los planes de seguros provinciales deben ser pagados por los mismos pacientes o por medio de los planes de seguros privados mencionados anteriormente. Según la última encuesta Health Care Consumers in Canada, Key Findings, Strategic Implications realizada por la empresa Deloitte en el 2011, el 79% de los entrevistados dijo estar cubierto por algún tipo de seguro complementario privado. Dentro de la oferta de este tipo de seguro, un 72% cubre servicios de prescripción de medicamentos, un 68% avala servicios dentales y un 62% optometristas. De acuerdo con esta encuesta, de las personas que no tienen seguro complementario un 24% no lo tiene porque lo perdieron al cambiar de trabajo, 18% debido al costo y un 10% porque creen tener una excelente condición de salud y física que hace que no lo necesiten. Como se mencionó anteriormente, la mayor parte de los canadienses reciben este tipo de seguro de las empresas en las que trabajan, el 82% lo obtuvo de esta manera, el 16% lo compró directamente y un 7% lo obtuvo por otros medios. Otros resultados de la encuesta de Deloitte antes mencionada es que un 54% de los encuestados dijo utilizar internet como fuente de información sobre tratamientos médicos, un 20% dijo que utilizó internet para informarse sobre la calidad de un proveedor de servicios médicos o a un médico en específico.

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El canadiense en temas de salud cree fuertemente en la opinión, estudios y declaraciones realizadas por instituciones académicas o por diferentes asociaciones médicas. En dicha encuesta un 53% dijo confiar en la opinión de las instituciones académicas y un 52% en las recomendaciones de las asociaciones médicas. El uso de las redes sociales para la obtención de información no es tan fuerte como el uso de otras fuentes que están en internet, tan solo un 4% de los encuestados dijo utilizar las redes sociales para comentar sobre algún servicio de salud que haya recibido, un 3% para comunicarse con una compañía de seguros y 1% para entrar en contacto con un médico.

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IV. El turismo médico desde Canadá

Las principales razones por las que los canadienses deciden viajar a otros países a realizarse diferentes intervenciones médicas son las siguientes:

• Acortar los tiempos de espera para recibir una determinada operación o intervención.

• Hospitales y profesionales en otros países que ofrecen servicios con estándares de calidad similares a los canadienses.

• Capacidad económica para cubrir los gastos generados por viajes de salud.

• Menores costos económicos.

• Disponibilidad de tratamientos que no se realizan en Canadá como por ejemplo los tratamientos contra la esclerosis múltiple.

• Deseo por mejorar su apariencia física.

Entre los factores que han hecho que se incremente en los últimos años la cantidad de canadiense que deciden optar por hacerse intervenciones médicas en otros países son los siguientes:

• Mayor cantidad de información al respecto, por ejemplo existe una mayor disponibilidad de guías de recomendaciones para los pacientes que deciden viajar a otros países8, tal como las publicadas por la Agencia de Salud Pública de Canadá y las de la Asociación Médica Americana.

• Aumento en la acreditación internacional de hospitales (Accreditation Canada, The Join Commission International (JCI), Patients Beyond Borders y otros). JCI pasó de 76 hospitales acreditados alrededor del mundo en el 2005 a más de 400 en el 2013.

• Mayor oferta de servicios de alta calidad y seguridad en diferentes países que generan una mayor confianza a los pacientes.

• No se ha disminuido las largas listas de espera para realizarse algunos procedimientos médicos que hace que muchos no reciban el tratamiento necesario con la prontitud deseada o necesitada.

8 Asociación Médica Americana: http://www.amaassn.org/ama1/pub/upload/mm/31/medicaltourism.pdf Public Health Agency of Canada: http://travel.gc.ca/travelling/health-safety/care-abroad

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• Contracción económica que ha afectado el ingreso de los canadienses en los

últimos años y por ende buscan opciones más baratas.

• Aumento de médicos de familia y facilitadores en el turismo médico que promueven el turismo médico entre los canadienses.

• Ausencia de una oferta privada de servicios de salud que permita que los canadienses obtengan servicios privados, según sus necesidades y en el momento deseado.

Entre los principales tipos de servicios médicos que se buscan son los siguientes:

• Procedimientos ortopédicos • Neurocirugías • Operaciones para pérdida de peso • Cirugías cosméticas • Procedimientos dentales • Operaciones cardiovasculares • Tratamientos de fertilidad • Cambio de sexo

Según la misma encuesta mencionada anteriormente9 un 38% de los encuestados dijo que estarían abiertos a la posibilidad de viajar fuera para realizarse una intervención médica si su médico se los recomendara. Un 9% aseguro que definitivamente consideraría la posibilidad de viajar si necesitarán una cirugía de reemplazo de cadera o del corazón y un 46% dijo que tal vez lo haría al estar en esa situación y un 46% dijo que es muy poco probable que lo haga.

Entre las razones expresadas para decidir viajar a otros países a realizarse un tratamiento médico son espera de un mejor tratamiento (75%), disponibilidad de un tratamiento en específico (74%), no existencia de lista de espera (67%), mejor tecnologías y facilidades que las que se disponen en Canadá (66%).

Es claro con los resultados de esta encuesta que hay una gran parte de los canadienses dispuestos o al menos no descartan la opción de viajar al exterior a realizarse diferentes tratamientos médicos, pero que para estos es sumamente importante la tecnología y facilidad con la que se cuenta así como la recomendación de doctores en Canadá.

9 Health Care Consumers in Canada, Key Findings, Strategic Implications, realizada por la empresa Deloitte en el 2011.

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V. La comercialización de los servicios de turismo médico en Canadá

1. Principales participantes Son diversas las vías mediante las cuales los canadienses encuentran las opciones para realizarse en otros países los tratamientos médicos que requieren. Estás van desde el importante boca a boca, la recomendación de los médicos canadienses, hasta el uso de internet. Existen empresas que brindan los servicios para que los canadienses puedan obtener toda la información y facilidades necesarias para viajar por motivos de salud. Estas compañías promocionan constantemente los beneficios del turismo médico y construyen las alianzas, tanto a nivel local como en los otros países, que se tienen que tener para ofrecer un servicio integral, que sea lo suficientemente atractivo y seguro y que se ajuste a los requerimientos de los pacientes. Entre estos promotores o comercializadores se pueden identificar los siguientes:

• Empresas promotoras de turismo médico: estas compañías facilitan los servicios para que las personas viajen a otros países a realizar el tratamiento que necesiten. Parte de su servicio incluye investigar y proponer el país en el que se pueden realizar los procedimientos médicos, entrar en contacto con los especialistas o clínicas respectivas así como gestionar todo lo relacionado con la logística del viaje.

• Agencias de viaje: empresas de turismo que como parte de su oferta de servicios también incluyen facilidades para viajar a otros países a realizarse procedimientos médicos.

• Hoteles: se trata de hoteles en el país de destino que se especializan total o parcialmente en la atención de paciente internacionales que buscan opciones para realizarse los tratamientos médicos que necesitan. Estos sirven de enlace entre los pacientes y los proveedores del servicio.

• Hospitales: instituciones médicas en el país de destino que se especializan en la atención de pacientes extranjeros o estos son una importante parte de su clientela.

• Médicos de familia: se trata de médicos canadienses que conocen y creen en los beneficios que trae el turismo médico como un medio para encontrar soluciones de salud lo antes posible y en las mejores condiciones. Sin embargo se debe de tomar en cuenta que no en todos los médicos se van a encontrar en el mismo apoyo e interés con respecto al turismo médico.

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Es necesario destacar que el trabajo en conjunto de todos estos facilitadores conforma la red de promotores del turismo médico que permite que este se expanda en el mercado canadiense. Según el Grupo de Investigación sobre Turismos Médico de la Universidad Simon Fraser ubicada en British Columbia, los facilitadores de turismo médico en Canadá han registrado un rápido crecimiento en la cantidad de clientes en los años recientes. Estos nuevos clientes se enteraron de ellos principalmente por el boca a boca o por internet. De acuerdo con este grupo, el seguimiento que los facilitadores les brindan a los pacientes es variable, algunos brindan un servicio ampliado y ayudan a mantener el contacto entre los pacientes y los doctores, pero otros evitan trabajar en esta parte del proceso post-operatorio. Al analizar los sitios de internet de facilitadores en Canadá10 se puede identificar lo que otros estudios también confirman, estos facilitadores dan mayor énfasis a mercadear los viajes y brindan muy poca información sobre los riesgos, cuidados y precios, información que es sumamente valiosa. Justamente una de las recomendaciones que la Agencia de Salud Pública de Canadá realiza a los canadienses es obtener todo este tipo de información antes de decidir viajar al exterior. En el 2007 se contabilizaron en Canadá 15 empresas como facilitadores del turismo médico. En el 2011 existían 18 empresas con oficinas o representantes en Canadá con el objetivo de promover el turismo médico a diferentes países como por ejemplo India, Tailandia y Costa Rica, además de estas había 7 empresas que solo promocionaban el turismo médico hacia los Estados Unidos, 2 especializadas en el tratamiento de la esclerosis múltiple en la India y 3 ofreciendo exclusivamente servicios de reducción de peso y cirugías cosméticas en México. Del 2007 al 2011 se contabilizó que 25 empresas que iniciaron operaciones en Canadá en este negocio dejaron de existir, de estas, 2 se especializaban en servicios dentales, 1 en tratamientos cardíacos y trasplantes de órganos en Colombia y 22 que promocionaban el turismo médico en general. Estas empresas se encontraban 13 en Ontario, 7 en la Columbia Británica, 4 en Quebec y 1 en Alberta. No se ha identificado con exactitud la razones por las que estas empresas tuvieron una experiencia tan corta en el negocio, pero se ha relacionado el hecho de ofrecer servicios que necesitan de múltiples intervenciones y que no puede realizarse en un solo viaje o bien porque se enfocaron demasiado en un solo destino11.

10 Por ejemplo www.meditours.org 11 Según datos del doctor Leigh Turner, investigador del turismo médico en Canadá, profesor asociado de la Universidad de Montreal y Minnesota.

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Se debe destacar que dentro de las empresas que sí han perdurado en el negocio se observa una consolidación con respecto al servicio que proporcionan y estrategias de diferenciación como el de ofrecer servicios más integrales. 2. Retos a enfrentar Entre los retos para mejorar la atracción hacia Costa Rica de canadienses que buscan destinos para realizar viajes de salud, se encuentran los siguientes:

• Imagen: consolidar la imagen de un país pacífico, políticamente estable, donde las personas puedan viajar con seguridad para hacerse intervenciones médicas y en el que encuentran con toda la tecnología, conocimiento y facilidades necesarias para dicho tipo de intervenciones.

• Calidad: tener hospitales que cuenten con estándares de calidad al nivel de los ofrecidos por los hospitales canadienses y de otros países como Estados Unidos. En este aspecto la obtención y mantenimiento de certificaciones internacionales propias del sector médico es de carácter vital y en este caso en específico toma gran importancia la norma canadiense.

• Promoción y posicionamiento: el canadiense debe conocer más sobre Costa Rica y los servicios de salud privados que se ofrecen en el país, así como todos los servicios complementarios que giran alrededor del turismo médico, que van desde aspectos logísticos para el traslado de las personas, las facilidades disponibles en el lugar donde se les harán las intervenciones respectivas y se brindará el debido proceso de recuperación. El mensaje debe ser más profundo en cuanto al nivel de atención, tipo de servicios, nivel tecnológico y grado de formación de los profesionales del sector médico nacional.

• Atención post operatorio: una de las mayores preocupaciones de los canadienses con respecto al turismo médico es la atención que puedan recibir cuando regresen a sus casas después de haber pasado por alguna intervención médica en otro país. Por lo tanto es importante que se desarrollen los servicios necesarios para fortalecer la atención post operatoria que se le brinda a los pacientes que deciden realizarse sus intervenciones médicas en Costa Rica.

• Destino ético: una preocupación importante para gran parte de los canadienses interesados en el turismo médico es que en los países destinatarios no se estén desviando recursos para el cuidado de la salud de la población local para la atención de extranjeros. Se debe demostrar que en el caso de Costa Rica no se debe tener está preocupación.

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• Nuevos canales e innovadores servicios: desarrollar nuevas vías para atraer más canadienses hacia Costa Rica, esto puede ser por medio de nuevos socios comerciales como por ejemplo: compañías de seguros, empresas y organizaciones relacionadas con la industria de salud.

• Desconfianza: debido a la poca información que muchos de los empresas facilitadoras brindan, de igual manera la inestabilidad en la existencia de estas y la reticencia de algunos médicos con respecto a la realización de intervenciones médicas en otros países, entre otros aspectos, es que una gran parte de los canadienses desconfían mucho de viajar a otros países a realizarse intervenciones médicas.

• Precio: mantener precios competitivos con respecto a otros países competidores como México, Colombia, India entre otros. Además es necesario ser lo más claro posible en los precios que se cobran por los distintos servicios. Existen casos que se han hecho públicos a nivel internacional en el que por un mismo servicio, dos pacientes pagan precios muy diferentes uno del otro.

• Competencia: Costa Rica no es el único país interesado en atraer turismo médico desde Canadá, sino que clínicas y hospitales de otros países como México, India, Filipinas e incluso los Estados Unidos lo están haciendo. Estos no solo se preocupan por mantener precios competitivos sino por ofrecer más y mejores servicios que faciliten su traslado ida y vuelta, hospedaje y conocimiento de las facilidades médicas que se encontrarán.

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VI. Conclusiones y recomendaciones A continuación se presentan una serie de recomendaciones sobre la atracción de turismo médico desde Canadá.

• En el caso de Canadá la decisión de viajar a otros países para someterse a alguna intervención médica está principalmente en función del tiempo que se deba esperar para recibir el debido tratamiento médico en la provincia en la que se vive, de la disponibilidad de este tipo de tratamientos en Canadá, del costo de realizarse la intervención en algún otro país, así como de la seguridad, confianza y profesionalismo que se brinden en el país en específico.

• A pesar del problema con las listas de espera para recibir ciertos tratamientos, una gran parte de los canadienses se siente satisfecho con su sistema salud, lo que influye en la disposición para realizarse procedimientos médicos en otros países.

• Se debe tomar en cuenta que si en algún momento las listas de espera en el sistema de salud canadiense comienza a disminuir, el interés o el justificante del canadiense por realizarse cirugías en otros países se vería fuertemente mermado.

• El posicionamiento de Costa Rica como destino para los turistas médicos, basado en ser un país seguro, políticamente estable, con profesionales de muy alta calidad y con un alto nivel tecnológico y a muy pocas horas de Norteamérica que ha sido utilizado para atraer a ciudadanos estadounidenses debe ser también explotado para atraer a cada vez más canadienses que buscan donde realizarse los tratamientos médicos que necesitan.

• Entre las personas consultadas en Canadá para el desarrollo de este estudio se identificó poco posicionamiento sobre la oferta y servicios relacionado con el turismo médico que se ofrece en Costa Rica. Lo cual refleja la importancia de fortalecer la imagen de nuestro país como un destino de turismo médico en Canadá, sí se quiere aumentar el flujo de este tipo de turistas desde ese país hacia Costa Rica.

• Contar con la colaboración de médicos, profesores universitarios y diferentes especialistas de la industria que estén de acuerdo e interesados en el turismo médico es actualmente de gran importancia para facilitar el posicionamiento de Costa Rica como destino y generar una mayor confianza en el paciente canadiense para viajar al país. Una buena estrategia para lograr esto en el largo plazo es desarrollar mediante alianzas estratégicas con universidades canadienses, programas en que estudiantes de medicina de ese país vengan a Costa Rica y desarrollen prácticas en los hospitales privados nacionales. De esta manera estos futuros profesionales aprenderán sobre el nivel tecnológico del país

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y la cultura profesional local y posteriormente podrán convertirse en promotores de Costa Rica como destino médico.

• Además de los canales tradicionales se debe buscar el desarrollo de nuevos actores con quien hacer alianzas estratégicas para atraer más turismo médico hacia Costa Rica, como por ejemplo con empresas aseguradoras o empresas que venden servicios de salud a empresas grandes, las cuales podrían interesarse en que sus empleados estén el menor tiempo posible incapacitados y retomen lo antes posible sus funciones. Esto no es siempre fácil de lograr por las listas de espera mencionadas.

• Es necesario una mayor participación en eventos relacionados con el turismo médico en Canadá, para poder mostrar los beneficios de viajar a Costa Rica por motivos de salud, y resaltar aspectos como la calidad y experiencia de los hospitales y profesionales. Esto impulsaría el posicionamiento del país como destino para el turismo médico.

• Cuando el canadiense viaja por salud su mayor preocupación no se encuentra en las playas y montañas que pueda visitar durante su estadía en el país, sino más bien en recibir un servicio de calidad y regresar lo más pronto posible a su hogar sin ninguna complicación; por lo que el esfuerzo de comunicación de los servicios que se ofrecen por parte de las diferentes empresas deben enfocarse en estos aspectos.

• El que las clínicas y hospitales cuenten con certificaciones de reconocimiento a nivel internacional dentro de esta industria es fundamental para aumentar la atracción de canadienses al país bajo el esquema del turismo médico. La seguridad y confianza son elementos muy valorados por los canadienses y en esto las certificaciones tiene gran relevancia o son sinónimos de estas cualidades requeridas por los pacientes. Se debe reconocer la importancia de acreditarse bajo las normas internacionales y en este caso de manera especial en las normas canadienses.

• El mensaje que se ofrece al mercado canadiense para atraer a pacientes de ese

país debe de ir más allá de la venta de paquetes turísticos para viajar a Costa Rica con el objetivo de realizar alguna operación médica y se debe profundizar mucho más en la información sobre el tratamiento respectivo, los hospitales, los médicos, garantías para el tratamiento post-operatorio que se debe de llevar y todo tipo de cuidados necesarios tanto antes, durante como después de la intervención. Incluso facilitar el contacto entre médico y paciente desde antes del viaje.

• Entre los procedimientos que más se realizan los canadienses en el exterior, como por ejemplo, procedimientos ortopédicos, dentales, cosméticos y cardiovasculares

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ya se cuenta a nivel nacional con una oferta que puede competir por atraerlos por lo que se deben enfocar esfuerzos en esta dirección.

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VII. Fuentes consultadas

Asociación de Turismo Médico Internacional. www.medicaltourismassociation.com/en/medical-tourism-faq-s.html Crooks & Snyder. (2011) Medical tourism What Canadian family physicians need to know. Can Fam Physician Volumen 57. Canada. Consultar: www.cfp.ca/content/58/4/371.full Crooks VA, Turner L, Cohen IG, et al. (2013). Ethical and legal implications of the risks of medical tourism for patients: a qualitative study of Canadian health and safety representatives’ perspectives. Canadá. Consultar: bmjopen.bmj.com/content/3/2/e002302.full Deloitte Center for Health Solutions. (2011) Survey of Health Care Consumers in Canada Key Findings, Strategic Implications. Canada. Consultar: www.deloitte.com/assets/DcomUnitedStates/Local%20Assets/Documents/US_CHS_Canada2011ConsumerSurvey_081911.pdf Deloitte Center for Health Solutions. (2011). Envolving medical tourism in Canada. Exploring a New Frontier. Canada. Consultar: www.deloitte.com/assets/DcomCanada/Local%20Assets/Documents/Public%20Sector/ca_en_ps_evolving_medical_tourism_052511.pdf Euromonitor International.(2013). Canada: Country Profile Fraser Institute. (2012). Waiting Your Turn Wait Times for Health Care in Canada. Canada. Consultar: www.fraserinstitute.org/uploadedFiles/fraserca/Content/researchnews/research/publications/waiting-your-turn-2012.pdf Fondo Monetario Internacional. World Economic Outlook Database, October 2013 KPMG International. (2011) Sharing Knowledge on topical issues in the Healthcare Sector. Suiza Consultar: www.kpmg.com/CH/en/Library/Articles-Publications/Documents/Sectors/pub-20120207-issues-monitor-healthcare-medical-tourism-en.pdf Ministerio de Salud de Canadá: www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/medi-assur/index-eng.php Organización Canada Healthcare: www.canadian-healthcare.org/page2.html

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Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico. OECD. Medical Tourism. Consultar: Treatments, Markets and Health System Implications: A scoping review. 2011 www.oecd.org/els/health-systems/48723982.pdf SFU Medical Tourism Research Group (2012). Canadian Medical Tourism Facilitators’ Business Practices. Canada. Consultar: www.sfu.ca/medicaltourism/One%20Page%20Reports/Canadian%20Medical%20Tourism%20Facilitators'%20Business%20Practices.pdf Turner Leigh (2012). Canada’s turbulent medical tourism industry. Canadian Family Physician Volumen 58. Canadá. Consultar: www.cfp.ca/content/58/4/371.full.pdf+html

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Anexo 1 Listas de espera en los diferentes sistemas de salud provinciales canadienses 1. Alberta Servicios de Salud de Alberta: www.albertahealthservices.ca/833.asp Reporte de listas de espera en Alberta: waittimes.alberta.ca/ 2. British Columbia Ministerio de Salud de Columbia Británica: www.health.gov.bc.ca/swt 3. Saskatchewan Ministerio de salud de Saskatchewan: www.sasksurgery.ca/patient/estimate.html 4. Manitoba Manitoba Ministry of Health: www.gov.mb.ca/health/waittime/ 5. Ontario Ministerio de Salud de Ontario: www.health.gov.on.ca/en/public/programs/waittimes/ 6. Quebec Ministerio de Salud y Servicios de Salud en Quebec: wpp01.msss.gouv.qc.ca/appl/g74web/default.asp 7. New Brunswick Departamento de Saludo de New Brunswick: www1.gnb.ca/0217/surgicalwaittimes/index-e.aspx 8. Nueva Escocia Departamento de Salud de Nueva Escocia: gov.ns.ca/health/waittimes/ 9. Isla del Principe Eduardo Departamento de Salud: www.healthpei.ca/waittimes

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10. Newfoundland & Labrador Departamento de Salud y Servicios Comunitarios: www.health.gov.nl.ca/health/wait_times/data.html