MICCION

La miccin es el proceso mediante el cual la vejiga urinaria se vaca cuando est llena. Se realiza en dos pasos. Primero, la vejiga se llena progresivamente hasta que la tensin en sus paredes aumenta por encima de un umbral; esto desencadena el segundo paso, que es un reflejo nervioso, llamado reflejo miccional, que vaca la vejiga o, si esto falla, provoca al menos un deseo de orinar. Aunque el reflejo miccional es un reflejo medular autnomo, centros presentes en la corteza cerebral o en el tronco del encfalo pueden inhibirlo o facilitarlo.

Anatoma fisiolgica de la vejigaLa vejiga urinaria, que se muestra en la figura, es una cmara de msculo liso compuesta de dos partes principales: 1) el cuerpo, que es la principal parte de la vejiga en la que se acumula la orina, y 2) el cuello, que es una extensin en forma de abanico del cuerpo, que pasa en sentido inferior y anterior hasta el tringulo urogenital y se conecta con la uretra. La parte inferior del cuello de la vejiga tambin se llamaUretra posterior por su relacin con la uretra. El cuello de la vejiga (uretra posterior) tiene 2 a 3 cm de longitud, y su pared est compuesta del msculo detrusor entrelazado con una gran cantidad de tejido elstico. El msculo en esta zona se llama esfnter interno. Su tono natural mantiene normalmente el cuello de la vejiga y la uretra posterior vacas de orina y, por tanto, impide el vaciamiento de la vejiga hasta que la presin en la parte principal de la vejiga aumenta por encima de un umbral crtico. Ms all de la uretra posterior, la uretra atraviesa el diafragma urogenital, que contiene una capa de msculo llamada esf nter externo de la vejiga. Este msculo es un msculo esqueltico voluntario, al contrario que el msculo del cuerpo de la vejiga y del cuello de la vejiga, que es totalmente msculo liso. El msculo del esf nter externo est bajo un control voluntario del sistema nervioso y puede usarse para impedir conscientemente la miccin incluso cuando los controles involuntarios intentan vaciar la vejiga.

Inervacin de la vejigaLa principal inervacin nerviosa de la vejiga es a travs de los nervios plvicos, que conectan con la mdula espinal a travs del plexo sacro, sobre todo los segmentos S2 y S3 (fig. 26-7).En los nervios plvicos discurren fibras nerviosas sensitivas y motoras. Las fibras sensitivas detectan el grado de distensin de la pared de la vejiga. Las seales de distensin de la uretra posterior son especialmente fuertes y son responsables sobre todo de iniciar los reflejos que provocan el vaciado de la vejiga.Los nervios motores transmitidos en los nervios plvicos son fibras parasimpticas. Estas terminan en las clulas ganglionares localizadas en la pared de la vejiga. Despus, nervios posganglionares cortos inervan el msculo detrusor.

Adems de los nervios plvicos, otros dos tipos de inervacin son importantes para la funcin vesical. Los ms importantes son las fibras motoras esquelticas que llegan a travs del nervio pudendo hasta el esf nter vesical externo. Se trata de fibras nerviosas somticas que inervan y controlan el msculo esqueltico voluntario del esfnter. Adems, la vejiga recibe la inervacin simptica de la cadena simptica a travs de los nervios hipogstricos, que conectan sobre todo con el segmento L2 de la mdula espinal. Estas fibras simpticas estimulan principalmente los vasos sanguneos y tienen poco que ver con la contraccin de la vejiga. Algunas fibras nerviosas sensitivas tambin pasan a travs de los nervios simpticos y pueden ser importantes en la sensacin de plenitud y, en algunos pacientes, de dolor.

Reflejo miccionalA medida que se llena la vejiga empiezan a aparecer muchas contracciones miccionales sobrepuestas. Estas se deben al reflejo de distensin iniciado por los receptores sensitivos de distensin en la pared de la vejiga, en especial por los receptores situados en la uretra posterior cuando esta zona comienza a llenarse de orina a presiones vesicales altas. Las seales sensitivas de los receptores de distensin vesicales se conducen a los segmentos sacros de la mdula a travs de los nervios plvicos y despus vuelven de nuevo a la vejiga a travs de las fibras nerviosas parasimpticas a travs de estos mismos nervios. Cuando la vejiga est slo parcialmente llena, estas contracciones miccionales suelen relajarse espontneamente tras una fraccin de minuto, el msculo detrusor deja de contraerse y la presin vuelve a su valor basal. A medida que la vejiga contina llenndose, los reflejos miccionales se hacen ms frecuentes y provocan contracciones mayores del msculo detrusor. Una vez que comienza el reflejo miccional, este es autorregenerativo. Es decir, que laContraccin inicial de la vejiga activa los receptores de distensin que causan un mayor incremento en los impulsos sensitivos que van desde la vejiga y la uretra posterior, lo que aumenta ms la contraccin refleja de la vejiga; despus el ciclo se repite una y otra vez hasta que la vejiga alcanza un grado fuerte de contraccin. Despus de algunos segundos a ms de 1 min, el reflejo autorregenerativo comienza a cansarse y el ciclo regenerativo del reflejo miccional cesa, lo que permite relajarse a la vejiga. De este modo el reflejo miccional es un solo ciclo completo de: 1) aumento rpido y progresivo de la presin, 2) un perodo de presin mantenida y 3) un retorno de la presin al tono basal de la vejiga. Una vez que se ha producido el reflejo miccional pero no se ha vaciado la vejiga, los elementos nerviosos de este reflejo suelen permanecer en un estado de inhibicin durante unos minutos a 1 h o ms debido a que aparece otro reflejo miccional. A medida que la vejiga se llena ms y ms, los reflejos miccionales son ms y ms frecuentes y poderosos. Una vez que el reflejo miccional es lo suficientemente poderoso, provoca otro reflejo, que pasa a ravs de los nervios pudendos hasta el esf nter externo para inhibirlo. Si esta inhibicin es ms potente en el encfalo que las seales constrictoras voluntarias al esf nter externo, se produce la miccin. Si no, la miccin no se produce hasta que la vejiga se llena ms y el reflejo miccional se hace ms potente.