mi cancer infiltrante de mama 1a parte
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CÁNCER INFILTRANTE CÁNCER INFILTRANTE DE MAMADE MAMA
Instituto de Maternidad y GinecologíaInstituto de Maternidad y Ginecología““Nuestra Señora de las Mercedes”Nuestra Señora de las Mercedes”
Dra. María Alejandra MacíasDra. María Alejandra Macías
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad prevalente.
Importante problema de Salud Pública.
Principal causa de muerte por cáncer en mujeres.
Argentina: Argentina: Mortalidad: 5.400 muertes por año.Incidencia: 74 casos cada 100.000 mujeres
18.700 casos nuevos por año
Fuente: SIVER / INC – Ministerio de Salud de la Nación, en base a datos de Globocan y a los registros de mortalidad de la DEIS. MSAL - Argentina, 2012.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
El 75 y el 80% de las pacientes que desarrollan cáncer de mama NO refieren antecedentes familiares, la gran mayoría son esporádicos.
Esporádico (75- 80%) Familiar (20-30%) Hereditario (5-10%): mutaciones BRCA-1 y BRCA-2
Tumores asociados a cáncer de mama hereditario: ovario, Tumores asociados a cáncer de mama hereditario: ovario,
endometrio, colon, próstata, páncreas, melanoma, tiroides, endometrio, colon, próstata, páncreas, melanoma, tiroides, etc. etc.
Genes de alta susceptibilidad a cáncer de mama
Transmisión: autosómica dominante con penetrancia variable.
Importancia: referirlos con el genetista ofrecer estrategias de seguimiento, quimioprevención y
cirugía profiláctica
BRCA1 y BRCA2: genes supresores de tumores que codifican las proteínas que
intervienen en reparación del ADN.
CANCER DE MAMA HEREDITARIOCANCER DE MAMA HEREDITARIO
MUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORESMUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORES
•BRCA1: • Relacionado con cáncer ductal de tipo no especifico
(75%) y medular (10%).
• Alto grado histológico (grado III; 75%)
• RE negativos (75%)
• Her2/Neu negativa (95%)
• La presencia de carcinoma in situ es rara
BRCA2: asociado a cáncer ductal de tipo no específico (75%), medular
(<5%), lobular o ductal con características de lobular más prevalente que en las mujeres con mutaciones BRCA1 (~10%)
Grado histológico intermedio (grado II; 45%) a alto (grado III; 45%)
RE positivo (75%)
Her2/Neu negativa (95%)
Presencia conjunta de carcinoma in situ es común.
Asoc a Ca de Mama en el hombre
MUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORESMUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORES
ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES FAMILIARES Son relevantes en ambas ramas de la familia (materna y paterna) Son relevantes en ambas ramas de la familia (materna y paterna) El grado de parentesco es proporcional al riesgo.El grado de parentesco es proporcional al riesgo. A edad mas temprana de aparición mayor es el riesgo.A edad mas temprana de aparición mayor es el riesgo.
Antecedentes de riesgo: Antecedentes de riesgo: • • edad temprana (premenopáusico).edad temprana (premenopáusico).
• • bilateral o multicéntrico.bilateral o multicéntrico.• • Dos o más mujeres con cáncer de mama en una misma Dos o más mujeres con cáncer de mama en una misma
familia.familia.• • Cáncer de mama en más de una generación familiar.Cáncer de mama en más de una generación familiar.• • Individuos con cáncer de mama y otro tumor primario (dos Individuos con cáncer de mama y otro tumor primario (dos
tumores primarios en el mismo individuo).tumores primarios en el mismo individuo).• • Etnia de riesgo (judía askenazí, islandeses, etc.).Etnia de riesgo (judía askenazí, islandeses, etc.).
NULIPARIDAD O EDAD TARDIA DEL NULIPARIDAD O EDAD TARDIA DEL PRIMER EMBARAZOPRIMER EMBARAZO
El embarazo promueve la diferenciación del epitelio El embarazo promueve la diferenciación del epitelio mamario haciéndolo menos susceptible a alteraciones en la mamario haciéndolo menos susceptible a alteraciones en la división celular.división celular.
El riesgo se reduce: 7% por cada nacimiento Y 4,3% por El riesgo se reduce: 7% por cada nacimiento Y 4,3% por cada año de lactancia. cada año de lactancia.
Efecto protector: inducción de la diferenciación del epitelio Efecto protector: inducción de la diferenciación del epitelio mamario que hace a la mama menos susceptible a los mamario que hace a la mama menos susceptible a los carcinógenos ambientales y también por ausencia de ciclos carcinógenos ambientales y también por ausencia de ciclos ovulatorios, con sus respectivos efectos hormonales.ovulatorios, con sus respectivos efectos hormonales.
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZOTERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO
Evaluar riesgo‐beneficio.Evaluar riesgo‐beneficio.
El riesgo es más claro a mayor duración de la misma:El riesgo es más claro a mayor duración de la misma: >5 años de Estrógenos incrementa el riesgo un 10% y, si es >5 años de Estrógenos incrementa el riesgo un 10% y, si es
una terapia combinada, el riesgo se eleva al 30%.una terapia combinada, el riesgo se eleva al 30%.
Aumenta la densidad de la mama en la mamografía. Difícil Aumenta la densidad de la mama en la mamografía. Difícil diagnosticar una lesión.diagnosticar una lesión.
En cuanto a los ACO pese a la fuerte evidencia que descarta el En cuanto a los ACO pese a la fuerte evidencia que descarta el aumento de riesgo aumento de riesgo en población generalen población general, sigue siendo un tema , sigue siendo un tema sin consenso.sin consenso.
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
PRIMARIA: • Información, educación y comunicación • Evitar factores de Riesgo• Hábitos de Vida Saludable.
SECUNDARIA: Detección Temprana.
• Autoexploración mamaria
• Exploración clínica
• Mamografía
TERCIARIA: • rehabilitación, reconstrucción de mastectomías, integración
social, etc.
HABITOS DE VIDA SALUDABLEHABITOS DE VIDA SALUDABLE
DETECCION TEMPRANADETECCION TEMPRANA
Reduce la mortalidad por cáncer de mama a través de Reduce la mortalidad por cáncer de mama a través de la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico.la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico.
Autoexamen MamarioAutoexamen Mamario Evaluación ClínicaEvaluación Clínica MamografíaMamografía
AUTOEXAMEN MAMARIOAUTOEXAMEN MAMARIO
>20 años, mensual, realizarlo es de 7 a 10 días después del comienzo del ciclo (mamas menos tensas).
El valor real del autoexamen sigue siendo debatido. Su aplicación no logró beneficios en la mortalidad.
Importancia: concientización por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.
EVALUACIÓN CLINICAEVALUACIÓN CLINICA
Antecedentes de riesgo Antecedentes de riesgo
Examen Mamario: Examen Mamario: Mujeres <40 y >70 años Mujeres <40 y >70 años cada 2 o 3 años. cada 2 o 3 años. Mujeres entre 40 y 70 años Mujeres entre 40 y 70 años anual. anual.
MAMOGRAFÍAMAMOGRAFÍA
Primer y único test de elección para la detección Primer y único test de elección para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres temprana de cáncer de mama en mujeres asintomáticas.asintomáticas.
bilateral, CC y OML.
Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Americano de Radiología BIRADS (Breast Imaging Americano de Radiología BIRADS (Breast Imaging Report and Database System). Report and Database System).
RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING DE CA DE MAMA DE LA SOCIEDAD AMERICANA RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING DE CA DE MAMA DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGÍADE ONCOLOGÍA
RIESGO ESTÁNDARRIESGO ESTÁNDAR
ACTUACIÓNACTUACIÓN EDADEDAD FRECUENCIAFRECUENCIA
AutoexploraciónAutoexploración > 20 años> 20 años MensualMensual
Exploración físicaExploración física 20-39 años20-39 años Cada 3 añosCada 3 años
≥ ≥ 40 años40 años AnualAnual
MamografíaMamografía ≥≥40 años40 años AnualAnual
ALTO RIESGO*ALTO RIESGO*
ActuaciónActuación EdadEdad FrecuenciaFrecuencia
AutoexploraciónAutoexploración > 20 años> 20 años MensualMensual
Exploración físicaExploración física 25-35 años25-35 años 1-2 veces/año1-2 veces/año
MamografíaMamografía 25-35 años25-35 años AnualAnual
* Pac con hiperplasia atípica, antec de radiacion en torax ó mutaciones de BRCA 1 y 2. Fuente: American Cancer Society
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
TUMORTUMOR
Motivo de consulta mas frecuente. Motivo de consulta mas frecuente.
Ubicación más frec: cuadrantes sup-ext (CSE).Ubicación más frec: cuadrantes sup-ext (CSE).
Características: Características: Tamaño (clínica y/o imagenológica). Tamaño (clínica y/o imagenológica). Relación tamaño palpación mayor que laRelación tamaño palpación mayor que la lesión mamográficalesión mamográfica MovilidadMovilidad BordesBordes ConsistenciaConsistencia
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
RETRACCION DE PIELRETRACCION DE PIEL: : Fuerte indicador de malignidad.Fuerte indicador de malignidad. Espontánea o ProvocadaEspontánea o Provocada Su presencia NO implica invasión de la misma, por lo que no Su presencia NO implica invasión de la misma, por lo que no
modifica el T ni el estadio, pero sí puede requerir la realización modifica el T ni el estadio, pero sí puede requerir la realización de estudios complementarios para descartarla (punch de piel).de estudios complementarios para descartarla (punch de piel).
RETRACCION DE PEZON: RETRACCION DE PEZON: Acompaña a otras patologías centrales benignas. Acompaña a otras patologías centrales benignas. En el cáncer de mama es un signo muy tardío. En el cáncer de mama es un signo muy tardío.
RETRACCION DE LA GLANDULARETRACCION DE LA GLANDULA:: responsable de la pérdida de simetría en forma y responsable de la pérdida de simetría en forma y
volumen.volumen.
COMPROMISO DE APONEUROSIS PECTORAL MAYOR:COMPROMISO DE APONEUROSIS PECTORAL MAYOR: se evidencia con las maniobras de contracción de este se evidencia con las maniobras de contracción de este
músculo, o cuando el tumor se encuentra fijo a planos músculo, o cuando el tumor se encuentra fijo a planos profundos y puede ser corroborado en las imágenes profundos y puede ser corroborado en las imágenes mamográficas.mamográficas.
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
DERRAME POR PEZÓNDERRAME POR PEZÓN Es infrecuente. Tiene valor si es HEMÁTICO, UNILATERAL y Es infrecuente. Tiene valor si es HEMÁTICO, UNILATERAL y
UNÍPORO.UNÍPORO. Debe explorarse con la presión unidigital en forma radiada Debe explorarse con la presión unidigital en forma radiada
sobre la areola, para determinar selectivamente el o los sobre la areola, para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrameconductos responsables del derrame..
LESIÓN DEL PEZÓNLESIÓN DEL PEZÓN Debe investigarse Enfermedad de Paget. Debe investigarse Enfermedad de Paget.
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
DOLORDOLOR Signo tardío, presente en el 5% de las pacientes como Signo tardío, presente en el 5% de las pacientes como
síntoma inicial. Nunca es cíclico premenstrual. síntoma inicial. Nunca es cíclico premenstrual.
SIGNOS AXILARESSIGNOS AXILARES Las adenopatías metastásicas son inicialmente móviles y Las adenopatías metastásicas son inicialmente móviles y
de difícil diferenciación de las lipomatosas o de difícil diferenciación de las lipomatosas o inflamatorias. Cuando la infiltración tumoral supera la inflamatorias. Cuando la infiltración tumoral supera la cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede palparse un conglomerado ganglionar.palparse un conglomerado ganglionar.
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS SUPRACLAVICULARESSIGNOS SUPRACLAVICULARES Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente
adenopatías palpables. El solo hecho de palpar un ganglio adenopatías palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localización debe ser considerado patológico.en esta localización debe ser considerado patológico.
SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA INTERNAINTERNA Las metástasis en esta localización son clínicamente Las metástasis en esta localización son clínicamente
evidenciables en forma tardía. Se reconocen como una evidenciables en forma tardía. Se reconocen como una infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales, infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales, con sobreelevación y eritema de la piel que ocupa más de con sobreelevación y eritema de la piel que ocupa más de un espacio intercostal.un espacio intercostal.
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS TARDÍOS (SIGNOS TARDÍOS (expresan lesión localmente avanzada) expresan lesión localmente avanzada) Retracción fija del pezón.Retracción fija del pezón. Edema de piel.Edema de piel. Infiltración de piel.Infiltración de piel. Ulceración.Ulceración. Nódulos satélites.Nódulos satélites. Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares
dérmicos y subdérmicos por células tumorales, lo que dérmicos y subdérmicos por células tumorales, lo que genera edema alrededor de los poros pilosos y sebáceos. genera edema alrededor de los poros pilosos y sebáceos. Su presencia implica invasión de piel.Su presencia implica invasión de piel.
ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DE MAMA I. LESIONES BENIGNAS
- Alteraciones fibroquísticas
- Tumores estromales (fibroadenoma)
- Tumores epiteliales (papilomas)
- Lesiones esclerosantes - Enfermedad proliferativa
II. CARCINOMA DE MAMA
- Carcinoma in situ: • Ductal • Lobulillar
- Carcinoma infiltrante: • Carcinoma ductal infiltrante convencional • Carcinoma lobulillar infiltrante • Carcinoma medular • Carcinoma coloide ó mucinoso • Carcinoma tubular • Carcinoma papilar infiltrante
III. TUMORES BIFÁSICOSIII. TUMORES BIFÁSICOS- Tumor PhyllodesTumor Phyllodes- Sarcoma del estroma periductalSarcoma del estroma periductal- CarcinosarcomaCarcinosarcoma
IV. TUMORES ESTROMALESIV. TUMORES ESTROMALES- AngiosarcomaAngiosarcoma- LingangiosarcomaLingangiosarcoma- Sarcomas estromalesSarcomas estromales
V. TUMORES INFRECUENTESV. TUMORES INFRECUENTES- AdenomiolipomaAdenomiolipoma- Adenoma pleomórficoAdenoma pleomórfico- Carcinoma adenoide quísticoCarcinoma adenoide quístico- Carcinoma muco-epidermoideCarcinoma muco-epidermoide
VI. TUMORES NO INTRÍNSECOSVI. TUMORES NO INTRÍNSECOS- LinfomasLinfomas- Tumores metástasisTumores metástasis
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
Forma mas frecuente de Ca de Mama (75%)
Macroscopía: consistencia firme, bordes estrellados o bien
delimitados, blanquecino-grisáceos, estriaciones blanco amarillentas (conductos de los cuales se origino el CA).
Microscopia: nidos o cordones con grado variable de diferenciacion tubular separados por cantidad variable de estroma.
Bibliografia inglesa: “NOS” Ca infiltrante de tipo no especial
CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
Macroscopia: nodulos consistencia firme, blanco grisaceo, mal delimitados.
Microscopia: Céls. aisladas "en fila india" que infiltran el estroma fibroso. Nucleos redondeados y uniformes que rellena y distiende los lobulillos.
Más frecuente en pre-menopáusicas
Bilateral, Multicéntrico
Da Mtts con mas fcia. en TD y ovario
CARCINOMA MEDULAR Frecuente en mujeres más jóvenes (1-5%)
multicéntricos (10%) bilaterales (3-18%), Asoc a mutación del BRCA-1
Mejor Pronóstico
Macroscopía: bordes definidos. Necrosis central.
Microscopía: cel grandes indiferenciadas, gruesos cordones o lobulos separados por tabiques de estroma.
CARCINOMA COLOIDE Ó MUCINOSO
Afecta a mujeres mayores (1-5%)
Mejor pronóstico
Macroscopía: blando, gelatinoso, bien delimitado, abundante producción de moco.
Microscopía: cel en anillo de sello. islotes de 10 a 20 cel inmersas en lagos de mucina extracelular.
ENFERMEDAD DE PAGET
Neoplasia que representa menos del 1% de los Neoplasia que representa menos del 1% de los carcinomas mamarios.carcinomas mamarios.
Edad: Edad: 50-60 años A menudo asociada al CDIS.A menudo asociada al CDIS. Clínica: erupción eczematosa del complejo telo‐Clínica: erupción eczematosa del complejo telo‐
areolar. Afectan inicialmente a la areola y luego al areolar. Afectan inicialmente a la areola y luego al pezón. El avance de la Enf. de Paget es centrífugo; el pezón. El avance de la Enf. de Paget es centrífugo; el del eczema, centrípeto. Las costras del pezón se del eczema, centrípeto. Las costras del pezón se remueven fácilmente, dejan superficie desepitelizada remueven fácilmente, dejan superficie desepitelizada o sangrante. o sangrante.
Diagnóstico: biopsia en cuña de la lesión. Diagnóstico: biopsia en cuña de la lesión.
TUMOR PHYLLODESTUMOR PHYLLODES
Tumor infrecuente, exclusivo de la mama.Tumor infrecuente, exclusivo de la mama. Edad más frecuente: cuarta década.Edad más frecuente: cuarta década.
Clasificación histológica :Clasificación histológica : Benignos, Borderline, MalignosBenignos, Borderline, Malignos
La transformación maligna se presenta en un 20% de los casos.La transformación maligna se presenta en un 20% de los casos.
Diagnostico:Diagnostico: a) tumores pequeños:a) tumores pequeños:
clínica de fibroadenomaclínica de fibroadenoma ecografía : nódulos sólidos con quistes.ecografía : nódulos sólidos con quistes.
b) tumores grandes: b) tumores grandes: voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas.voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas.
TUMOR PHYLLODES Tratamiento: Tratamiento: Es siempre quirúrgicoEs siempre quirúrgico
• Resección con margen de seguridad :Resección con margen de seguridad :• Tumores pequeños o de mediano tamaño.Tumores pequeños o de mediano tamaño.
• Mastectomia simple :Mastectomia simple :• tumores grandes, compromete la piel, recidiva, transformación tumores grandes, compromete la piel, recidiva, transformación
sarcomatosa. sarcomatosa.
• Márgenes quirúrgicos histológicamente insuficientes:Márgenes quirúrgicos histológicamente insuficientes:-Benignos : control o reoperación;-Benignos : control o reoperación;-Borderline: reoperación-Borderline: reoperación-Maligno : mastectomía simple o conservadora si reúne -Maligno : mastectomía simple o conservadora si reúne criterios.criterios.
DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN
DIRECTA: Etapa inicial:
Estroma y tejido adiposo
Etapa avanzada: Piel: retracción de piel, piel de naranja,
necrosis, ulceración. Musc. Pectorales: glándula fija.
DISEMINACIONDISEMINACION
DISEMINACIÓN LINFÁTICA:
Pequeños focos perforción capsula e infiltración tejido periglandular.
Gl. Axilares: nivel inferiormediosuperior hasta vertice axilar
En etapas avanzadas: gl supra e infraclaviculares
DISEMINACION HEMATICA:
Hueso (50%) Pulmón y pleura (35%) Higado (30%) SNC (6%).
DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
1) INTERROGATORIO: FUM, Antec. fliares, antec. personales (menarca, anovulatorios, posibilidad de embarazo en curso, etc.), detallar enf. mamarias previas, etc.
2) EXAMEN FÍSICO: En especial dirigido al examen mamario (inspección y palpación), axilar y supraclavicular.
3) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: "TRÍPODE DX": Examen Clínico, Mamografía y
Anatomopatológico. Otros estudios: ecografía, centellograma, RMN.
"EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE CÁNCER ES HISTOLÓGICO (BIOPSIAS)
Y SE REALIZA POR DIVERSOS PROCEDIMIENTOS"
TIPOS DE BIOPSIATIPOS DE BIOPSIA
Procedimientos por punciónProcedimientos por punción Punción aspiración con aguja fina (PAAF) (citología).Punción aspiración con aguja fina (PAAF) (citología). Punciones percutáneas, ya sea con pistola o por vacío (histología).Punciones percutáneas, ya sea con pistola o por vacío (histología).
Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicas Biopsia incisional (mama - piel).Biopsia incisional (mama - piel). Biopsia escisional.Biopsia escisional.
Tumorectomía.Tumorectomía. Cuadrantectomía.Cuadrantectomía. Biopsia radioquirúrgica.Biopsia radioquirúrgica.
Mastectomía.Mastectomía.
Ganglios linfáticos axilares.Ganglios linfáticos axilares. Ganglio centinela.Ganglio centinela. Linfadenectomía.Linfadenectomía.
ESTUDIO DE EXTENSIÓNESTUDIO DE EXTENSIÓNLaboratorio : Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH .
Rx de torax
Centellograma óseo :-en estadios I y II sintomáticos o con fosfatasa alcalina elevada-en estadios III y IV asintomáticos
Ecografía hepática
Ca 15-3: Se emplea solo en seguimiento.
Informe patológico del estado axilar ( pTNM).
CLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓNCLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓN
TUMOR PRIMARIO (T)TUMOR PRIMARIO (T)
TxTx No determinadoNo determinado
T0T0 Sin evidencia de tumor primario (no palpable)Sin evidencia de tumor primario (no palpable)
TisTis
Tis (CDIS)Tis (CDIS)
Tis (CLIS)Tis (CLIS)
Tis (Paget)Tis (Paget)
Carcinoma in situCarcinoma in situ
Carcinoma ductal in situCarcinoma ductal in situ
Carcinoma lobulillar in situCarcinoma lobulillar in situ
Enfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoralEnfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoral
T1 T1
T1micT1mic
T1aT1a
T1bT1b
T1c T1c
Tumor < 2 cm en su diámetro mayorTumor < 2 cm en su diámetro mayor
Microinvasión de ≤ 0,1 cm en su diámetro mayorMicroinvasión de ≤ 0,1 cm en su diámetro mayor
Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su diámetro mayorTumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su diámetro mayor
Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm en su diámetro mayorTumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm en su diámetro mayor
Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm en su diámetro mayorTumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm en su diámetro mayor
T2T2 Tumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su diámetro mayorTumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su diámetro mayor
T3T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayorTumor > 5 cm en su diámetro mayor
T4 T4
T4a T4a
T4bT4b
T4c T4c
T4dT4d
Tumor de cualquier tamaño con:Tumor de cualquier tamaño con:
Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoralExtensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral
Edema (incluida "piel de naranja") ó ulceración de piel de mama ó lesiones satélites Edema (incluida "piel de naranja") ó ulceración de piel de mama ó lesiones satélites confinadas a la misma mamaconfinadas a la misma mama
T4a + T4bT4a + T4b
Carcinoma inflamatorioCarcinoma inflamatorio
CLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓNCLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓN
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
N0N0 Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionalesAusencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1N1 Metástasis axilares homolaterales móviles palpablesMetástasis axilares homolaterales móviles palpables
N2N2
N2aN2a
N2bN2b
Metástasis a ganglios axilares homolaterales fijas o en conglomerado.Metástasis a ganglios axilares homolaterales fijas o en conglomerado.Mtts. en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de mtts. axilares Mtts. en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de mtts. axilares homolateraleshomolaterales
Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados
Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilaresaxilares
N3N3
N3aN3a
N3bN3b
N3cN3c
Metástasis a ganglios infraclaviculares homolaterales con o sin compromiso axilar o mtts. a Metástasis a ganglios infraclaviculares homolaterales con o sin compromiso axilar o mtts. a cadena mamaria interna en presencia de mtts. axilares clínicamente evidentes o mtts. a cadena mamaria interna en presencia de mtts. axilares clínicamente evidentes o mtts. a ganglios supraclaviculares homolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria ganglios supraclaviculares homolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria internainterna
Metástasis a ganglios infraclaviculares homolateralesMetástasis a ganglios infraclaviculares homolaterales
Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares
Metástasis a ganglios supraclaviculares homolateralesMetástasis a ganglios supraclaviculares homolaterales
METÁSTASIS A DISTANCIA METÁSTASIS A DISTANCIA (M)(M)
MxMx No pueden ser evaluadasNo pueden ser evaluadas
M0M0 No hay metástasis a distancia No hay metástasis a distancia
M1M1 Metástasis a distanciaMetástasis a distancia
ESTADIOESTADIO
OO Ca intaductal in situ, lobulillar in situ, Enf. De PagetCa intaductal in situ, lobulillar in situ, Enf. De Paget
II Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor sin compromiso ganglionar ni mtts a distancia.Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor sin compromiso ganglionar ni mtts a distancia.
II AII A
II BII B
T No evidente con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.T No evidente con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.T ≤ 2 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móvilesT ≤ 2 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móvilesT > 2 cm y ≤ 5 cm sin compromiso ganglionar ni mttsT > 2 cm y ≤ 5 cm sin compromiso ganglionar ni mtts
T > 2 cm y ≤ 5 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.T > 2 cm y ≤ 5 cm con compromiso de ganglios linfáticos homolaterales móviles.
III AIII A T no evidente ó T ≤ 2 cm, ó T > 2 cm y ≤ 5 cm, ó T > 5 cm con mtts en ganglios axilares T no evidente ó T ≤ 2 cm, ó T > 2 cm y ≤ 5 cm, ó T > 5 cm con mtts en ganglios axilares homolaterales fijos entre sí ó a otras estructuras ó mtts en ganglios mamarios internos homolaterales fijos entre sí ó a otras estructuras ó mtts en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes sin mtts en ganglios axilares.clínicamente evidentes sin mtts en ganglios axilares.
III BIII B T de cualquier tamaño con extensión a pared torácica ó a piel sin compromiso linfático, con T de cualquier tamaño con extensión a pared torácica ó a piel sin compromiso linfático, con compromiso de linfáticos axilares homolaterales móviles, ó linfáticos axilares homolaterales compromiso de linfáticos axilares homolaterales móviles, ó linfáticos axilares homolaterales fijos, ó cadena mamaria interna clínicamente evidentes sin evidencia de compromiso de fijos, ó cadena mamaria interna clínicamente evidentes sin evidencia de compromiso de linfáticos axilares homolaterales positivos.linfáticos axilares homolaterales positivos.
III CIII C Cualquier T con mtts en linfáticos axilares y de mamaria interna clínicamente evidentes, ó Cualquier T con mtts en linfáticos axilares y de mamaria interna clínicamente evidentes, ó compromiso de ganglios supraclavicularescompromiso de ganglios supraclaviculares
IVIV Metástasis a distanciaMetástasis a distancia
CLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓNCLASIFICACIÓN TNM. ESTADIFICACIÓN
FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
1. FACTORES CLÍNICOS: Edad
• < 35 años más agresivo. RH(-). Invasion ganglionar. > tasa recaídas.
• Menopausia: fcia. RH (+) menos agresivo HTP
FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS2. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS:
•Tipo Histologico:Tipo Histologico:•Mejor Pronostico: Medular, Tubular, Adenoquistico, Mejor Pronostico: Medular, Tubular, Adenoquistico, Mucinoso.Mucinoso.
•Tamaño tumoral:Tamaño tumoral:•Tamaño AP <1 cm mejor pronosticoTamaño AP <1 cm mejor pronostico
•Grado tumoral:Grado tumoral:•Evalua grado de diferenciacion, grado nuclear, indice Evalua grado de diferenciacion, grado nuclear, indice mitotico.mitotico.
•Estado de la axila: (Factor mas importante para conducta y Estado de la axila: (Factor mas importante para conducta y pronostico)pronostico)
•MTS micro o macro, invasión de capsula, cantidad de MTS micro o macro, invasión de capsula, cantidad de ganglios comprometidos.ganglios comprometidos.
FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS
3. FACTORES HISTOMOLECULARES
Predicen el comportamiento biológico y Predicen el comportamiento biológico y respuesta a tratamiento.respuesta a tratamiento.
Receptores HormonalesReceptores Hormonales Oncogen Her-2 neuOncogen Her-2 neu Ki 67Ki 67
RECEPTORES HORMONALESRECEPTORES HORMONALES
Receptores de Estrógeno y ProgesteronaReceptores de Estrógeno y Progesterona
Ausencia: indica mal pronósticoAusencia: indica mal pronóstico
Presencia: predice buena respuesta a Presencia: predice buena respuesta a terapia endocrina.terapia endocrina.
ONCOGEN HER 2 NEUONCOGEN HER 2 NEU
Codifica una proteína de superficie. Crecimiento y proliferación celular.
Las células cancerosas poseen múltiples copias de dicho gen (amplificación genética) lo que se traduce en una sobre-expresión de la proteína HER-2/neu.
20-30% de los CA de mama sobre-expresan esta proteína.
Los tumores que presentan la sobre-expresión son: más agresivos crecimiento más rápido > recurrencia post-tratamiento mal pronóstico.
Ki 67Ki 67
Antígeno nuclear que se expresa en las células que entran Antígeno nuclear que se expresa en las células que entran al ciclo celular proporcionando una medida directa de la al ciclo celular proporcionando una medida directa de la fracción de crecimiento del tejido.fracción de crecimiento del tejido.
Detección mediante Detección mediante técnicas inmunohistoquímicastécnicas inmunohistoquímicas
Cuantas más células positivas hay, mayor es la velocidad Cuantas más células positivas hay, mayor es la velocidad con que se dividen. con que se dividen.
Importancia: permite diferenciar Luminal A de Luminal B Importancia: permite diferenciar Luminal A de Luminal B Her2-Her2-
CLASIFICACIÓN MOLECULARCLASIFICACIÓN MOLECULAR
Pruebas genéticas e inmunohistoquímicaPruebas genéticas e inmunohistoquímica Diferente historia natural y respuesta a Diferente historia natural y respuesta a
tratamiento local y sistémico.tratamiento local y sistémico.
LUMINAL A LUMINAL B (HER2 – y HER 2 +) HER 2 + NO LUMINAL BASAL LIKE
CLASIFICACIÓN MOLECULARCLASIFICACIÓN MOLECULARLUMINAL A: RE + y/o RP+
HER2-
Ki bajo (<14%)
LUMINAL B: HER2 –: RE+ y/o RP+HER2 –Ki-67 alto
HER 2 +: RE+ y/o RP+Ki-67 ausenteHER2 sobre expresión o amplificación
HER 2+ NO LUMINAL: HER2 sobreexpresión o amplificaciónRE- y RP-
BASAL LIKE: “Triple Negativo”RE- RP- HER-
TRATAMIENTOTRATAMIENTOCONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD:CONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD:
Cirugía
Radioterapia
CONTROL SISTEMICOCONTROL SISTEMICO
Hormonoterapia
Quimioterapia
Terapia molecular
Equipo multidisciplinario: mastología, ginecología,
cirugía, imágenes, radioterapia, oncología,
anatomía patológica, cirugía plástica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía conservadora
Mastectomía
Linfadenectomía axilar
Ganglio Centinela
CIRUGÍA CONSERVADORA
TUMORECTOMIA:Extirpación del tumor de la mama junto
con un margen de tejido sano alrededor del mismo.
CUADRANTECTOMIA:Extirpación del cuadrante que ocupa la
lesión.
CIRUGÍA CONSERVADORA
Criterios de Inclusión
Estadios 0, I, II Estadios III con neodyuvancia Relación vol. mamario/vol. tumoral adecuado Márgenes Qx histológicamente (-) en la Bx Posibilidad de estricto control (relativo) Mama favorable para seguimiento clínico y Mx
(relativo)
CIRUGÍA CONSERVADORA Criterios de Exclusión (NCCN 1/2003):
a) Absolutas:
RTP previa de la mama ó de la pared torácica Multicentricidad Presencia de microcalcificaciones difusas de
características atípicas 1º y 2º trimestre de embarazo Retumorectomía con márgenes (+) extensos Enfermedad de Paget con tumor periférico
CIRUGÍA CONSERVADORA
Criterios de Exclusión (NCCN 1/2003):
b) Relativas:
Enf. multifocal que requiere 2 incisiones Qx Enf. Tej. conectivo (especialmente esclerodermia) Tumor > 5 cm
MASTECTOMÍA
MASTECTOMIA SIMPLE
Escisión de la glándula mamaria con la piel que la recubre y el CAP
Incisión transversa de Stewart Se extirpa la aponeurosis del pectoral mayor
MASTECTOMÍA
MASTECTOMIA RADICAL O Halsted: Mastectomía Extirpación de ambos músculos pectorales Linfadenectomía axilar Ha quedado obsoleta y ya no se utiliza
MASTECTOMÍA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
Exéresis de glánd. mamaria + tej. linfograso axilar Se respeta el músc. pectoral mayor. Abordaje de la axila después de liberar la
glándula de la pared torácica
LINFADENECTOMÍA AXILAR
Extirpación del tej. linfograso de la axila La disección debe respetar:
Ramas nerviosas de músc. Pectorales Ramas nerviosas de músc. Serrato (N. torácico largo de
Bell) lesión: "escápula alada" Paquete vásculo-nervioso del dorsal ancho (N. tóraco-
dorsal) lesión menos invalidante
(*) Lesión del plexo braquial infrecuente; por posición de la paciente en la mesa de quirófano.
LINFADENECTOMÍA AXILAR Papel Dx: presencia y N° de N (+)
Papel Terapéutico: muy discutible, especialm. en N (-)
Importancia de la Técnica del Ganglio Centinela
Complicaciones: Linfedema del brazo (25%) Dolor post-Qx (50%) Limitación de la movilidad del hombro (40%)
GANGLIO CENTINELA El o los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el
tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar MTS.
Constituye una muestra pequeña y representativa.
GC (-) No VAX. Menor morbilidad GC (+) VAX
GANGLIO CENTINELA
Ganglios que deben ser extirpados:Ganglios que deben ser extirpados:
Gl. Teñido de azulGl. Teñido de azul Emision radioactiva 2 a 3 veces mayor que la Emision radioactiva 2 a 3 veces mayor que la
basal (99mTc)basal (99mTc) Gl no teñido con conducto aferente teñidoGl no teñido con conducto aferente teñido Gl que se palpe durante la cirugiaGl que se palpe durante la cirugia
GANGLIO CENTINELA
Indicaciones:Indicaciones: T1-2 N0 M0 (Tumor <5 cm)T1-2 N0 M0 (Tumor <5 cm) Algunos expertos Tumor <3 cmAlgunos expertos Tumor <3 cm
Contraindicaciones:Contraindicaciones: N1N1 EmbarazoEmbarazo Antec. AnafilaxiaAntec. Anafilaxia Cirugia axilar previaCirugia axilar previa RT previaRT previa RelativasRelativas MulticentricidadMulticentricidad
GANGLIO CENTINELA
Tecnica QuirurgicaTecnica Quirurgica
Colorantes: Azul patente o Azul Isosulfan Dosis: 3-5 cc, Concentración: 1 al 3 %. Sitios de inyección: peritumoral o subareolar. Tiempo de inyección: 8 a 15 min. antes de la
cirugía axilar
GANGLIO CENTINELA: SITUACIONES ESPECIALES
Carcinoma in Situ: cuando exista sospecha de microinvasión, lesiones >3 cm o que sea palpable o cuando se va a realizar una mastectomía.
Mastectomía profiláctica por cáncer familiar: Se recomienda la realización de BGC.
Neoadyuvancia: Solo se podría realizar dentro de protocolos de investigación y antes de realizar el tratamiento de neoadyuvancia
Lesiones no palpables: En lesiones con histología confirmada de malignidad o ante lesiones altamente sugestivas de malignidad (BIRADS 5).
ST. GALLEN 2011ST. GALLEN 2011
AXILA CLÍNICAMENTE (-): GC Y VAX
No está indicado completar VAx cuando el GC muestra:- Céls. tumorales en el seno marginal y en el cuerpo del
ganglio
- Micrometástasis < 0,2 mm en 1 solo GC, en Cx conservadora
- Metástasis de 0,2 mm a 2 mm en 1 solo GC, en Cx conservadora
ST. GALLEN 2011ST. GALLEN 2011
AXILA CLÍNICAMENTE (-): GC Y VAX
Si está indicado completar VAx cuando:
- Se realiza Mastectomia
- No recibira RT
- 2 o mas GC +
- Recibio Neoadyuvancia
RADIOTERAPIA (RTP)RADIOTERAPIA (RTP)- Objetivo: reducir el riesgo de recidiva local y contribuir a aumentar las
posibilidades de curación.
- Deben irradiarse:
- todas las pacientes con tratamiento conservador
- Post mastectomía:
- Tumores >5 cm
- >4 ganglios comprometidos
- Compromiso piel o pectoral.
- Radiac. Ionizantes radicales libres roturas en enlaces en moléculas biológicas (+ sensible: DNA)
- Contraindicado en colagenopatías por toxicidad cutánea.
- No simultáneo con QT ya que exacerban la toxicidad a nivel cutáneo.
RADIOTERAPIA (RTP)RADIOTERAPIA (RTP)
Post-cirugía Conservadora:
• Inicio:• Pacientes sin QTP 6 sem post-cirugía• Pacientes con QMT 16 sem post-cirugía
• Reduce la tasa de recidivas locales• Irradiacion en todo el volumen mamario• El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectomía
RADIOTERAPIA (RTP)RADIOTERAPIA (RTP)
Post-mastectomías:
• Por riesgo de recurrencia
• Según recomendaciones del metaanálisis del Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG 2000):
≥ 4 ganglios axilares (+) T > 5 cm Ø Invasión de la fascia pectoral ó piel
TRATAMIENTO SISTEMICOTRATAMIENTO SISTEMICO
Objetivo: reducir el riesgo de recaída a distancia que se produce a partir del crecimiento de micro-metástasis diseminadas antes del diagnóstico.
Quimioterapia Hormonoterapia Terapia Molecular.
TRATAMIENTO SUBTIPO MOLECULARTRATAMIENTO SUBTIPO MOLECULAR
SubtipoSubtipo TratamientoTratamiento
Luminal ALuminal A HormonalHormonal
Luminal B HER2 -Luminal B HER2 - Hormonal + QTHormonal + QT
Luminal B HER2 +Luminal B HER2 + Hormonal + QT + Anti HER2Hormonal + QT + Anti HER2
HER2 + no luminalHER2 + no luminal QT + Anti HER2QT + Anti HER2
Triple NegativoTriple Negativo QTQT
QUIMIOTERAPIA (QTP)QUIMIOTERAPIA (QTP)
Fármacos que impiden la reproducción de las células cancerosas
Tratamiento adyuvante : luego del tratamiento del tumor primario. Conseguir erradicación completa de la enf. residual ó las posibles micro-mtts
Tratamiento neoadyuvante : previo al tratamiento quirúrgico y/o radiante del tumor primario. Reducir masa irresecable hasta nivel fácilmente operable.
CRITERIOS PARA INCLUIR QTCRITERIOS PARA INCLUIR QT
Alto grado histológicoAlto grado histológico Ki 67 AltoKi 67 Alto Receptores Hormonales bajosReceptores Hormonales bajos HER2 +HER2 + Triple NegativoTriple Negativo
QT SEGUN SUBTIPO MOLECULARQT SEGUN SUBTIPO MOLECULAR
Luminal A: menos respondedor a QTLuminal A: menos respondedor a QT
Luminal B: Antraciclinas + TaxanosLuminal B: Antraciclinas + Taxanos
Her 2+: Antraciclinas + TaxanosHer 2+: Antraciclinas + Taxanos
Triple Negativo: Antraciclinas + Taxanos + Triple Negativo: Antraciclinas + Taxanos + ciclofosfamida ciclofosfamida
QUIMIOTERAPIA (QTP)QUIMIOTERAPIA (QTP)
La poli-QTP es superior a la mono-QTP.
N° ciclos: alrededor de 6 para CMF ó 4 para FAC ó AC.
Debe comenzarse dentro del mes de realizada la cirugía.
Se puede utilizar con RTP siempre que no se utilicen taxanos (toxicidad cardíaca y pulmonar).
Se deben respetar estrictamente tiempo y dosis (6 ciclos cada 21 días de consolidación)
QUIMIOTERAPIA (QTP)QUIMIOTERAPIA (QTP)
Mecanismos de acción: Inhibición de la síntesis ó alteración de proteínas y
ácidos nucleicos muerte celular aguda y por necrosis
Algunos fármacos estímulo genético inicio del mecanismo de apoptosis en las células neoplásicas
QUIMIOTERAPIA (QTP)QUIMIOTERAPIA (QTP)
Evaluación de la respuesta:
(*) Criterios de la UICC (Union for International Cancer Control):
Remisión Completa (RC) completa desaparición de los signos clínicos de la enfermedad
Remisión Parcial (RP) reducción del 50% en las lesiones medibles durante un mes
Enfermedad Estable (EE) si el tumor que estamos tratando no experimenta variación
Enfermedad progresiva (EP) si continúa creciendo
HORMONOTERAPIA HORMONOTERAPIA
Tumores que expresan receptores hormonales: RE Y RP
Tipos:
Antiestrógenos
Inhibidores de la Aromatasa
Supresion Función Ovarica
HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA
PREMENOPAUSIAPREMENOPAUSIA
Tamoxifeno solo
SFO + Tamoxifeno
Si Tamoxifeno esta contraindicado SFO solo o asoc a IA
POSTMENOPAUSIAPOSTMENOPAUSIA No hay consenso si todas deberían recibir un IA Es mas aceptado que reciban IA ante N (+) Duración 5 años Se puede considerar sustituir por Tamoxifeno en pacientes con
intolerancia a IA.
HORMONOTERAPIA (HTP)HORMONOTERAPIA (HTP)
Antiestrógenos:
a) Moduladores Selectivos del Receptor de E (SERM): Tamoxifeno, Raloxifeno
b) Antiestrógenos puros (Fulvestrant)
HORMONOTERAPIA (HTP)HORMONOTERAPIA (HTP)
TAMOXIFENO 20 mg/día, hasta una duración máxima de 5 años
Antagonista del E2 en glándula mamaria y agonista en endometrio y matriz ósea
HORMONOTERAPIA (HTP)HORMONOTERAPIA (HTP)
TAMOXIFENO Beneficios:
- Respuesta del 75% en pacientes con RE y RP (+) - riesgo de recurrencia en 25%- mortalidad 17%- Ca contralateral en 50%
Efectos secundarios:- Cáncer de endometrio- Fenómenos tromboembólicos- Sofocos- Náuseas
HORMONOTERAPIA (HTP)HORMONOTERAPIA (HTP)
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Anastrozol, letrozol y exemestano
Eficaces con Tamoxifeno en pac. post-menopáusicas con tumores con RE/RP (+) en estadios precoces
Mecanismo de acción:- Supresión función ovárica en pacientes pre-menopáusicas
- Bloqueo selectivo de la conversión de A suprarrenales en E en las pacientes post-menopáusicas.
HORMONOTERAPIA (HTP)HORMONOTERAPIA (HTP)
SUPRESIÓN DE LA FUNCIÓN OVARICA
Se emplea agonistas de la LH-RH
Mejora la evolución de las pacientes < 50 años ( riesgo de recaída 25%; y de muerte 24%)
Mecanismo de acción: retroalimentación (-) generada por el estímulo continuo de los factores de estimulación; cuyo resultado final es el cese de la función ovárica
Goserelin: Zoladex® 3,6 mg, vía SC c/28 días
INMUNOTERAPIA (ITP)INMUNOTERAPIA (ITP)
• Administración de inmunomoduladores inespecíficos ó específicos que actúan sobre las células tumorales
• Específico Ac monoclonales anti-HER-2/neu (Trastuzumab)
INMUNOTERAPIA (ITP)INMUNOTERAPIA (ITP)
TRASTUZUMAB (Herceptin®):
•Ac monoclonal humanizado dirigido al receptor del complejo de membrana HER-2 (en las céls. tumorales que lo sobreexpresan).
•Bloquea crecimiento tumoral
•Duración: 1 año
Muchas GraciasMuchas Gracias