metodos de oxigenaciÓn y ventilaciÓn neonatal
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Ventilación Mecánica
Neonatal
METODOS DE OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN
NEONATAL
Casco cefálico (head box, en inglés)
Técnica para brindar oxígeno en una pequeña cámara que cubre
toda la cabeza. Es el modo más eficiente y simple para brindar
atmósfera enriquecida de oxígeno para un neonato que respira
espontáneamente y quien cursa con insuficiencia respiratoria
leve. Con este método se pueden ofrecer concentraciones de
oxígeno que pueden llegar hasta el 100%, siempre a través de un
aparato que humidifique el oxígeno y sólo en casos de ausencia
del mismo, utilizarlo directamente. Recordar que el borboteador
de oxígeno produce una muy pobre humidificación además de
que no lo entrega a temperatura corporal.
Presión positiva continua (PPC, en inglés, CPAP)
Es aquélla que brinda durante la inspiración y la espiración, presión continua a
través de mascarilla facial, catéter nasal, catéter nasofaríngeo o por cánula
endotraqueal. En general permite manejar presiones de 1 hasta 10 cm de H2O, lo
cual se puede lograr con el aparato de Gregory, o con cualquiera de las marcas de
ventiladores neonatales que existen en el comercio.
Sus efectos fisiológicos por los cuales benefician al neonato con SDR incluyen:
reexpansión del alvéolo colapsado, incremento en la capacidad residual funcional
y disminución del trabajo respiratorio.
El nivel de la presión continua se obtiene al regular el flujo del gas que se
introduce hacia el sistema mientras se controla la espiración. Esto último se logra
con el sistema de Gregory, o en modificaciones del mismo, al colocar una
válvula de tornillo en la parte distal del tubo de exhalación en la cola de la bolsa
de anestesia.
Las dos técnicas de PPC que usa el autor son la de la cánula endotraqueal y la
nasofaríngea. La primera sólo en los casos en que, estando el paciente recibiendo
asistencia mecánica a la ventilación, se inicia el "destete" del ventilador
suspendiendo la presión positiva intermitente (PPI) y dejando sólo la PPC.
Algunas de las ventajas de la PPC con tubo endotraqueal incluyen usar bajos
flujos de gas, debido a mínimas fugas en el sistema, y si el estado del niño se
La presión
positiva
continua es
aquella que
brinda durante
la inspiración y
la espiración,
presión
continua a
través de
mascarilla
facial, catéter
nasal o por
cánula
endotraqueal.
deteriora puede pasarse de inmediato a ventilación mecánica. En cuanto a la PPC
con cánula nasofaríngea, se ha optado por este método en vez del nasal debido a
que éste requiere remover el adaptador cada dos horas, además de que es difícil
su fijación y existe la posibilidad de erosión de la mucosa nasal. En relación con
la mascarilla facial sólo cabe señalar que prácticamente se encuentra en desuso,
porque dificulta la aspiración, puede producir necrosis facial, y es problemática
su fijación así como el acceso a la cara y a la boca. Las ventajas de la cánula
nasofaríngea son la facilidad y rapidez de instalación, la verificación en
retrofaringe es sencilla y el acceso al paciente es fácil.
Ventilación mecánica
La ventilación artificial con un ventilador mecánico es sólo un medio de ganar
tiempo para que el paciente se recupere. Es necesario que el personal médico y
de enfermería se familiarice con las características y las limitaciones del
ventilador mecánico que usen.
Toda vez que el tipo de ventiladores más usados en la actualidad son ciclados por
tiempo, limitados por presión y microprocesados, es necesario mencionar sus
características en cuanto a las cuatro fases de la ventilación mecánica, que son:
1. El inicio de la inspiración
2. La inspiración
3. El final de la inspiración
4. La espiración.
Respecto al inicio de la inspiración, la clasificación de los ventiladores depende
de si el inicio lo realiza por el esfuerzo propio del paciente (asistido) o
directamente por el ventilador (controlado), o si corresponde a la denominada
ventilación mandatoria intermitente (VMI) que es aquella en la que el niño
respira espontáneamente y de manera periódica recibe asistencia controlada a un
volumen corriente y una frecuencia respiratoria seleccionada de antemano
(siempre menor a la que el paciente tiene). Este tipo de ventiladores, en el inicio
de la inspiración, pueden dar ventilación controlada así como VMI.
En cuanto a la inspiración, los ventiladores se clasifican en cuatro tipos con base
en su patrón de flujo inspiratorio (flujo constante, flujo no constante, presión
constante y presión no constante). Es importante mencionar que durante la
inspiración debe generarse flujo constante y que no debe modificarse por ningún
motivo por las características que en un momento dado tenga el pulmón, como
sería que estuviera la resistencia incrementada.
En el final de la inspiración, los ventiladores se catalogan en tres
tipos con base en el modo en que terminan la fase inspiratoria
(ciclados por volumen, por presión o por tiempo). Por ejemplo,
dentro de los ciclados por volumen están el Bennet MA-1 con
circuito neonatal. De los ciclados por presión están el Bourns BP-
200, el Infant Star y el Sechrist IV-100B. De los ciclados por
tiempo el Baby Bird y el Bear Cub Infant Ventilator.
Respecto a la espiración, los ventiladores se clasifican en cuatro
tipos tomando como base la manera en que permiten que ocurra
la espiración (espiración pasiva, espiración subambiente, presión positiva al final
de la espiración y espiración retardada). El Baby-Bird puede ofrecer los primeros
tres tipos. En la espiración pasiva se permite que el paciente espire un volumen
corriente sin ningún retraso, desde el principio de la espiración, regresando su
presión a nivel de cero en relación con la presión atmosférica. En la espiración
subambiente, durante la inspiración el ventilador produce en el pulmón del
paciente presión positiva, en tanto, durante la espiración la presión cae por debajo
de la atmosférica tanto en el pulmón del paciente como en el circuito del
ventilador. En la presión positiva al final de la espiración (PPFE), durante la
inspiración el ventilador produce presión positiva en el pulmón del paciente y
durante la espiración la presión permanece por arriba de la
atmosférica.
Presión positiva intermitente (PPI) más Presión positiva al
final de la espiración (PPFE), en inglés abreviadas como IPP
más PEEP
Es aquella que por medio de un ventilador mecánico neonatal, de
los previamente mencionados, brinda una presión superior a la
atmosférica a través de una cánula endotraqueal y de manera
intermitente, lo cual permite manejar la relación
inspiración/espiración en diferentes proporciones, y brindar una
frecuencia mínima de ciclaje de 4 por minuto y que es capaz de
mantener una presión positiva continua al final de la espiración.
Ventilación mandatoria intermitente (VMI, en inglés IMV)
Consiste en brindar una frecuencia de ciclaje menor a la frecuencia respiratoria
que, en un momento dado, tenga un paciente. Puede combinarse con PPI o con
PPI más PPFE.
La ventilación
artificial con
un ventilador
mecánico es
sólo un medio
de ganar
tiempo para
que el paciente
se recupere.
En el final de
la inspiración,
los
ventiladores se
catalogan en
tres tipos con
base en el
modo en que
terminan la
fase
inspiratoria.
En épocas anteriores la VMI se le denominaba como asistida y
controlada, términos que ya fueron previamente descritos. Las
desventajas de la primera era que el niño podía ser hipoventilado
debido a que el mecanismo de disparo del ventilador era poco
sensible, o de lo contrario podía producirse hiperventilación en
aquellos casos en que el mecanismo se hizo más sensible. La des
ventaja de la controlada es que la frecuencia respiratoria está
determinada sólo por el ventilador, independiente mente del
esfuerzo respiratorio que realice el paciente, lo que obliga con
frecuencia al uso de fármacos paralizantes o analgésicos. La
experiencia con el uso temprano de la VMI en niños de poca
edad gestacional con SDR ha permitido reducir, de modo
importante, la mortalidad por este padecimiento.
Presión media de las vías aéreas (PMVA, en inglés MAP)
Concepto fisiológico y mecánico de suma importancia, que consiste en un
promedio de presiones ejercidas durante los tiempos inspiratorio y espiratorio
(PPI y PPFE, respectivamente), que corresponde al área por debajo de la curva de
la relación presión/tiempo del ciclo respiratorio. Su utilidad es que hace
comparables las distintas modalidades de ventilación mecánica convencional
usadas en la actualidad, como es el caso de las que promueven el uso de tiempo
inspiratorio corto con ciclos y PPI elevados, así como las de tiempo inspiratorio
largo con ciclos y PPI bajos.
La PMVA se acepta que es un reflejo de la magnitud de la
asistencia mecánica proporcionada, de tal modo que una PMVA
menor de 8 cmH2O se considera como normal o leve, pues
corresponde a los requerimientos normales del pulmón del
neonato; de 8 a 16 cm H2O se considera como moderada en
cuanto a la gravedad de la patología pulmonar; y mayor de 16 cm
H2O como grave o elevada. La PMVA también es útil para
poderla relacionar con barotrauma o con displasia
broncopulmonar cuando es mayor de 16 cm de H2O. En los
ventiladores más recientes que tienen incorporado
microprocesadores, se calcula automáticamente la PMVA.
Cuando no es el caso se puede calcular empleando la fórmula
siguiente:
PMVA= PPI (Ti/TT) + PPFE (Te /TT)
Ventilación
mandatoria
intermitente.
Consiste en
brindar una
frecuencia de
ciclaje menor a
la frecuencia
respiratoria
que, en un
momento
dado, tenga un
paciente.
Presión media
de las vías
aéreas.
Concepto
fisiológico y
mecánico que
consiste en un
promedio de
presiones
ejercidas
durante los
tiempos
inspiratorio y
espiratorio.
donde PPI (presión positiva intermitente máxima), PPFE (presión positiva al
final de la espiración), Ti (tiempo inspiratorio), Te (tiempo espiratorio) y TT
(tiempo total del ciclo respiratorio).
Como puede inferirse de la fórmula, la PMVA puede modificarse prolongando el
Ti, incrementando la PPI o la PPFE, o disminuyendo el Te. La traducción en las
curvas respiratorias clásicas elaboradas en gráficas de presión vs tiempo, la curva
cuadrada tenderá a ser registrada con PMVA alta y la curva sinusoidal se
encontrará cuando la PMVA sea menor.
Ventilación de alta frecuencia (VAF, en inglés HFV)
Existen tres variedades de ventiladores de alta frecuencia, los de presión positiva,
los de chorro (jet) y los oscilatorios, siendo este último el que en general se
acepta como el más útil, aunque existen experiencias satisfactorias con los otros.
En éste por medio de un pistón o un diafragma que vibra, se brinda un flujo
bidireccional dentro de la vía aérea con característica de onda sinusoidal;
mientras que en los de tipo a chorro (jet) se brinda un flujo de gas hacia el
paciente a presión positiva el cual es intermitentemente interrumpido, seguido
por una relajación espiratoria pasiva del pulmón. La mejoría en el intercambio de
los gases con los de tipo jet en el alvéolo, ocurre con presiones positivas
intermitentes y con presiones medias de las vías aéreas de menor intensidad
cuando se comparan con la ventilación convencional. En particular, la
eliminación de CO2 se incrementa.
Siempre ha intrigado la manera en que se produce la ventilación con este tipo de
ventiladores; sin embargo, en general se han invocado al menos cinco
mecanismos, que tratan de explicar como se logra el intercambio gaseoso, ya que
con base en la teoría clásica de la ventilación alveolar (Va), en condiciones
normales el intercambio de gases es proporcional a la Va, la cual se expresa
mediante la ecuación siguiente:
Va = Vt - Vd
donde Vt es igual al volumen corriente y Vd igual a espacio muerto.
Por lo tanto, si como se ha podido demostrar, en los estudios al respecto,
aplicando la ventilación de alta frecuencia el Vt es menor o igual a Vd, según la
teoría clásica no debería existir intercambio gaseoso (ventilación alveolar) ya que
ésta sería prácticamente de cero y puesto que el intercambio en la realidad se
logra con la ventilación de alta frecuencia, en consecuencia otros mecanismos
alternativos deben estar presentes que no se mencionan aquí, toda vez que están
aún en el terreno de la hipótesis.
En el mejor diseño experimental que a mi juicio se ha
realizado41 textualmente se concluyó "estos resultados sugieren
que la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, como se usó en
este trabajo, no ofrece ninguna ventaja sobre la ventilación
mecánica convencional en el tratamiento del SDR del niño
pretérmino y que incluso puede ser asociado con efectos
indeseables". Aún cuando publicaciones posteriores y recientes
sugieren o dejan entrever que sí pudiera ser útil, se recomienda
tomarlo con cautela, toda vez que al menos en ninguno de los
trabajos se ha demostrado contundentemente una mejoría notoria
en la mortalidad.
Oxigenador de membrana extracorpóreo (OME, en inglés ECMO)42
Se usa en aquellos niños que no responden al tratamiento convencional con los
ventiladores mencionados previamente y generalmente cuando se tiene
identificado un problema de hipertensión pulmonar persistente. Consiste en
instalar un proceso de circulación extracorpórea prolongada que se logra
mediante canulación extratorácica. Se emplea un aparato modificado corazón-
pulmón, el cual tiene una salida para la sangre venosa, una bomba con
mecanismo de servorregulación, un oxigenador de membrana para intercambiar
oxígeno y CO2, y un intercambiador de calor para conservar constante la
temperatura del paciente.
Bajo anestesia general se introducen los catéteres por la carótida
derecha y la vena yugular interna derecha hasta llegar a la raíz de
la aorta y la aurícula derecha. El catéter venoso debe tener un
flujo de 120 a 150 mL/kg/min. Una vez logrado lo anterior, se
ajusta el ventilador mecánico a 10 ciclos por minuto, PPI de 20
cm H2O, PPFE de 4 cm H2O y una FiO2 de 0.3, toda vez que el
neonato se encuentra intubado. Hoy día, existen experiencias
promisorias con la realización del OME en conexiones venosa-
venosa en vez de venosa -arterial como aquí se ha descrito, lo que
disminuye de manera importante las complicaciones del
procedimiento. Lo anterior ha sido posible con el desarrollo de los catéteres
venosos de doble lumen, lo que sólo requiere la introducción del catéter en la
vena yuglar interna. Con la modalidad veno-venosa el catéter es usado para que
se logre el drenaje de la aurícula derecha a través de la extremidad "venosa" del
catéter, mientras que la reinfusión se produzca por el extremo "arterial" del
Existen tres
variedades de
ventiladores de
alta frecuencia,
los de presión
positiva, los de
chorro (jet) y
los
oscilatorios.
Oxigenador de
membrana
extracorpóreo.
Se usa en
aquellos niños
que no
responden al
tratamiento
convencional.
catéter, el que debe estar fijado quirúrgicamente de tal forma que su flujo se
dirija a la válvula tricúspide para minimizar la recirculación.
Con un adecuado funcionamiento del ECMO, se logra una
saturación del 100% de la hemoglobina de la sangre. Por lo
anterior, el contenido de oxígeno de esta sangre es elevado, lo
que condiciona incremento en el gasto cardiaco (suma del gasto
cardiaco del niño más el de la bomba), lo que resulta en una
mejoría sustancial de la entrega del oxígeno a los tejidos. Bajo
estas condiciones se reducen en forma significativa los
requerimientos del ventilador. Cuando las condiciones del niño
se han estabilizado durante la terapia con ECMO, habitualmente
existe un periodo de uno a cuatro días en los que las condiciones
se mantienen estables. Conforme se presenta la recuperación, el objetivo es
reducir la entrega de oxígeno que se brinda por el circuito. Cuan do se presenta la
mejoría de la función pulmonar del propio paciente se observa: a) disminución en
los niveles de los prostanoides, b) incremento en la concentración de la proteína
A del surfactante, c) mejoría en la elasticidad pulmonar, d) disminución en las
puntuaciones de gravedad evaluadas por la radiografía que traducen mejor
aereación pulmonar y e) un incremento en el flujo sanguíneo capilar.
Cuadro 8. Indicaciones generales y de condición respiratoria
más comúnmente empleadas para el tratamiento con
oxigenador de membrana extracorpórea.
General Respiratoria
Edad gestacional > 34
semanas
Peso al nacer > 2000g
No sangrado o coagulopatía
acentuada
Ventilación mecánica no
mayor 10 a 14 días
Sin malformación cardíaca
importante
Ausencia de malformaciones
letales
Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno
de 600 a 620 por 4 a 12 horas
Índice de oxigenación > 35 por 5 a 6
horas
PaO2 menor de 50 mm Hg por 4 horas
Deterioro agudo con PaO2 menor de 35
mm Hg
Fallas para responder el tratamiento
médico
Dentro de los criterios comunmente usados para decidir el tratamiento con
ECMO se encuentran los que se señalan en el cuadro 8.
Con un
adecuado
funcionamiento
del ECMO, se
logra una
saturación del
100% de la
hemoglobina
de la sangre.
Existen una serie de recomendaciones internacionales para su uso
que es importante se tomen en cuenta:43
1. El establecimiento de un centro para realizar tratamientos con
ECMO sólo debe ocurrir cuando se hayan demostrado los
requerimientos regionales. Por otra parte, el referido centro debe
mostrar: a) un programa de cuidado perinatal y neonatal
permanente, estable y con demostrado éxito, b) probada habilidad
y destrezas del personal que estará a cargo del ECMO y c) fácil acceso a un
sistema de transporte neonatal efectivo.
2. Los centros de ECMO deben establecerse sólo en unidades de tercer nivel de
atención que cuenten con una cobertura adecuada de especialistas médicos y
quirúrgicos. ECMO re quiere cobertura 24 horas al día de neonatólogos,
cirujanos, enfermeras, inhaloterapistas, así como una gama importante de
auxilares de laboratorio y gabinete.
3. Debido a la necesidad de realizar evaluaciones críticas de los resultados del
ECMO, para poder instituir este procedimiento, es necesario que primero se
cuente con programas activos de investigación en áreas relacionadas, como es el
caso de fisiología y patología cardiopulmonares neonatales que estén avaladas
por las publicaciones correspondientes.
4. El criterio para iniciar el programa de ECMO debe satisfacer los
requerimientos del comité de morbilidad y mortalidad de la institución en
cuestión, criterio que deberá ser modificado conforme haya nueva información
disponible.
5. Cualquier institución que planee iniciar un programa de ECMO debe tener
previamente instituido un programa de evaluación del crecimiento y desarrollo y
del estado neurológico de los niños de alto riesgo.
6. Como un programa de ECMO debe ser parte de uno regional, todos los
neonatólogos de la región deben estar familiarizados con las indicaciones del
ECMO, las técnicas de estabilización y referencia óptimas, y de adecuado
seguimiento. Por lo tanto se requiere contar con un programa regional muy activo
para enfermeras, médicos residentes, médicos y otro personal.
Es indispensable destacar que las complicaciones asociadas con el OME son
numerosas y su porcentaje varía desde el 1 hasta el 19 porciento.42 Se clasifican
en las relacionadas con problemas mecánicos como sucede con: coágulos en el
circuito, problemas con la cánula, aire en el circuito, fallas del oxigenador,
Los centros de
ECMO deben
establecerse
sólo en
unidades de
tercer nivel de
atención.
malfuncionamiento del intercambiador de calor o del hemofiltro y aquellas
relativas al paciente como son: hemorragia en el sitio de la cánula, en el sitio de
la incisión, en el tubo digestivo, en otros sitios, así como hemorragia o infarto
cerebral, convulsiones, hipertensión, hemólisis, hiperbilirrubinemia, falla
miocárdica, infección o sepsis.
Ventilación líquida con perfluorocarbono
El principio de la ventilación líquida es simple: después de
equilibrar al perfluorocarbono a una atmósfera de oxígeno puro,
esta substancia puede llevar de 45 a 55 mL de oxígeno disuelto
por 100 mL del solvente, lo cual es equivalente al 45 a 55% de
aire enriquecido con oxígeno.
Durante la respiración líquida, la capa de gel que normalmente se encuentra
sobre la superficie alveolar (la que es inmiscible en perfluoroquímicos) hace
contacto di recto con el solvente que se introduce y elimina en la misma forma
como sucede con el aire que entra y sale durante la respiración y que dá cuenta
del volumen corriente. Excepción hecha con la interfase aire líquido y la tensión
superficial que en el caso de la ventilación líquida son completamente eliminados
cuando se aplica el perfluoro carbono. Durante este procedimiento también se
logra que la compliance se incremente dramaticamente y de que se eliminen
aquellos factores que condicionan mala distribución de la ventilación del pulmón
deficiente de surfactante. Todo lo cual hace que al menos de manera potencial el
procedimiento se considere como de mucha utilidad. Otras posibilidades de su
aplicación en el problema del SDR es la administración simultánea, junto con el
perfluorocarbono, de substancias vasoactivas de acción inmediata, con aplicación
particular en la hipertensión pulmonar persistente que pueden presentar los niños
con SDR, como son: adenosina, adenosina trifosfato y óxido nítrico soluble que
son de vida media muy corta; así como para la administración junto con el
perfluorocarbono del surfactante, antibióticos, antioxidantes, o esteroides. Todo
lo cual espera respuestas de la comunidad médica internacional.
El
perfluorocarbono
puede llevar de
45 a 55 mL de
oxígeno disuelto
por 100 mL del
solvente.
Durante la
respiración
líquida, la capa
de gel que
normalmente
se encuentra
sobre la
superficie
alveolar hace
Existen ya para este momento algunas publicaciones de trabajos
realizados en neonatos.44-46 El procedimiento parece ser sencillo
ya que el perfluorocarbono se coloca en un recipiente a una altura
mayor que la del paciente y por gravedad se instila el
perfluorocarbono para que llegue a la tráquea a través de la
cánula endotraqueal y de ahí a los pulmones, de donde posteriormente y a través
de una cánula en Y, es drenado y eliminado también por gravedad, hacia un
receptáculo que se encuentra por debajo del paciente. Para realizar lo anterior, se
suspende la ventilación mecánica convencional, instilando el perfluorocarbono
en cantidad de 30 mL/kg, cantidad correspondiente a la capacidad residual
funcional de los neonatos. La ventilación líquida se aplica en ciclos de 3 a 5
minutos, separados o interrumpidos por 15 minutos, durante los que se aplica
ventilación convencional. Durante cada ciclo el volumen corriente (15 mL/kg de
perfluorocarbono) se instila y se drena por gravedad a una frecuencia de 2 a 3
respiraciones por minuto.
Óxido nítrico inhalado
Debido a que la hipertensión pulmonar persistente es una complicación de los
neonatos con SDR y de que los tratamientos que existen para ésta como son la
administración de tolazolina, la hiperventilación, el bicarbonato de sodio o la
oxigenación con membrana extracorpórea no han sido muy efectivos, o son
costosos, o invasivos, se ha estado buscando un tratamiento que elimine varios de
los problemas mencionados, lo que pareciera tener una respuesta, también
potencial, con el uso del óxido nítrico, que se encuentra en la actualidad en fase
de evaluación de su utilidad en varios centros neonatales de Estados Unidos de
Norteamérica y Europa.
El óxido nítrico (ON) es una substancia elaborada en el endotelio
vascular, que tiene acción vasodilatadora rápida por su efecto
sobre el músculo liso vascular, tanto en condiciones basales
como en respuesta a estímulos fisiológicos y farmacológicos.
Esta substancia se conocía como factor relajador del endotelio y
se le han identificado funciones importantes, tanto en situaciones
fisiológicas como patológicas.
Informes recientes del año de 1993 a la fecha 47,48 realizados en
neonatos, (en animales existen varios estudios), han demostrado
que la inhalación del óxido nítrico en casos con hipertensión
arterial pulmonar persistente, mejora su oxigenación, con la
contacto
directo con el
solvente que se
introduce.
El óxido
nítrico (ON) es
una substancia
elaborada en el
endotelio
vascular, que
tiene acción
vasodilatadora
rápida por su
efecto sobre el
músculo liso
vascular.
ventaja de no causar hipotensión sistémica como sucede, por ejemplo, con la
tolazolina. Para tal fin se han usado concentraciones de ON que oscilan desde 10
hasta 80 partes por millón.
Al administrarlo por inhalación, el ON difunde hacia la musculatura vascular
lisa, estimula la producción de GMP cíclico y causa vasodilatación. Su notable
selectividad por la circulación pulmonar es debida a su gran afinidad y rápida
unión con la hemoglobina, disminuyendo en consecuencia su disponibilidad para
causar hipotensión arterial sistémica.
Aunque la principal causa de la hipoxemia en la hipertensión arterial pulmonar
persistente se debe al gran cortocircuito de derecha a izquierda que presentan los
pacientes, algunos neonatos tienen alterada la relación ventilación/perfusión
causa da por enfermedad paranquimatosa pulmonar como en la aspiración de
meconio. En ésta, además de disminuir la resistencia vascular pulmonar, el ON
inhalado mejora la oxigenación al dilatar las arterias pulmonares que están
relacionadas con las unidades pulmonares mejor ventiladas, produciendo en con
secuencia, una mejor relación ventilación/perfusión.
Aunque los informes preliminares parecen alentadores, existen varias cuestiones
que requieren ser contestadas como son: su riesgo potencial de toxicidad
(posibilidad de metahemoglobinemia y de lesión pulmonar por el propio ON, el
peroxinitrito o por la formación de radicales hidroxilo), así como el impacto
potencial que tendría al disminuir el uso del OME.
Una pregunta que se considera relevante es: en casos donde la hipertensión
arterial pulmonar se debe a disminución de la vasculatura de las arterias
pulmonares y/o a un aumento congénito del grosor endotelial vascular, ¿real
mente resultaría útil el ON? Lo anterior se plantea toda vez que siendo una
alteración congénita anatómica, dificilmente se espera que sea revertida por el
ON, y su acción sólo se limitará a mantener un estado de vasodilatación mientras
se esté administrando, lo que al sus penderlo es probable que vuelva a presentarse
la hipertensión.
El agente
tensioactivo
alveolar ideal
es el que de
manera natural
se produce y
debería ser el
estándar de oro
SURFACTANTE ALVEOLAR49,50
El agente tensioactivo alveolar ideal es el que de manera natural
se produce y debería ser el estándar de oro contra el que deben
compararse todos los demás surfactantes que existen en el
mercado.
Los resultados satisfactorios o no, que se reportan en la literatura,
varían dependiendo de si el agente tensioactivo se administra al
momento del nacimiento o pocas horas después, así como por el tipo de agente
utilizado, ya que mientras unos son semisintéticos, otros son ex traídos de
bovinos, de líquido amniótico o son totalmente sintéticos.
El agente tensioactivo natural, obtenido de líquido amniótico humano,
teóricamente es el ideal, ya que contiene los diferentes constituyentes. Sin
embargo la cantidad que se obtiene del mismo con esta técnica por razones
propias es muy baja, además de que la metodología para su obtención es
laboriosa.
El surfactante natural modificado se obtiene de especies homólogas o
heterólogas, cuya ventaja con el anterior es su mayor disponibilidad. Los de
origen bovino son el Survanta, el Alveofact y el Infasurf, mientras que el
Curosurf es de origen porcino.
De los artificiales se cuenta con el Exosurf que ha sido
ampliamente difundido en Estados Unidos de Norteamérica y
otras partes del mundo. Es necesario comentar que su capacidad
para disminuir la tensión superficial es menor que los
surfactantes obtenidos de extractos de lavados pulmonares.
Actualmente los estudios se están enfocando a la preparación de
un surfactante que contenga además de los fosfolípidos, las
proteínas propias del surfactante humano, y cuya preparación sea
sencilla y no costosa. Por ejemplo, ya se han identificado y
clonado los genes que producen las proteínas básicas del agente y
se encuentra en etapa de preparación la producción en gran escala
de las mismas por medio de la ingeniería genética, a los que se le agregará
dipalmitoilcolina y otros fosfolípidos necesarios.
La cantidad que se administra ha variado en diversos estudios, pero el momento
de su aplicación puede ser al nacimiento de un neonato con un elevado riesgo de
desarrollar SDR porque tiene un peso menor de 1000 g al nacer, o porque los
contra el que
deben
compararse
todos los
demás
surfactantes
que existen en
el mercado.
El surfactante
natural
modificado se
obtiene de
especies
homólogas o
heterólogas,
cuya ventaja
con el anterior
es su mayor
disponibilidad.
indicadores bioquímicos del líquido amniótico señalan una baja madurez
pulmonar. La dosis que en términos generales se señala para el agente de origen
bovino es de 100 mg/kg/dosis y para el artificial de 67.5 mg /kg/dosis. El número
de dosis actualmente más aceptado es de dos a tres como máximo, ya que mayor
número no han demostrado mejores resultados.
La técnica de su aplicación consiste en:
1. Lograr una buena posición del tubo endotraqueal, a 1 cm de
la carina.
2. Se recomienda, sobre todo en niños muy pequeños, usar un
adaptador al tubo endotraqueal, con la finalidad de evitar el
retiro del ventilador mientras se aplica la substancia
tensioactiva, lo que de por sí ocasiona reducciones importantes
de la oxigenación.
3. En los neonatos muy pequeños, menores de 1000 g, puede
proporcionarse el agente tensioactivo dejando al niño en
decúbito, girándolo cada 30 segundos, mientras que en niños
mayores, basta con cambiar la posición de la cabeza, efectuando
una suave rotación sin necesidad de movilizar el tórax.
4. La velocidad de infusión del agente tensioactivo debe
vigilarse constantemente para evitar que se produzca el bloqueo
de las vías respiratorias que el líquido puede producir, que
habitualmente se presenta en relación inversa al peso del niño,
así como por el riesgo de que se produzca un descenso súbito
hasta de un 36% del flujo sanguíneo cerebral cuando las
aplicaciones son rápidas, con el consecuente riesgo de
hemorragia intraventricular. El tiempo total de administración es variable, ya que
depende de la tolerancia al procedimiento y de las modificaciones que se
presenten en los signos vitales, pero puede variar desde 3 a 4 minutos hasta
media hora.
Un hecho incontrovertible que se identifica en todas las publicaciones relativas al
tema, en las que se han usado diferentes agentes tensioactivos, es la mejoría
sustancial de la función respiratoria después de su aplicación, como son:
disminución de las variables del ventilador como menor PPI, menor PPFE,
menor FiO2; disminución en la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno, incremento
de la PaO2, disminución en la PaCO2 y elevación del pH. Estos efectos que no
tienen discusión, lo ideal es que se vean reflejados también en una mejoría en la
Existe acuerdo
en todos los
trabajos
publicados, en
que la
administración
del surfactante
disminuye de
manera notoria
la frecuencia de
barotrauma, pero
no modifica la
incidencia de
conducto
arterioso, de
displasia
broncopulmonar,
de hemorragia
intraventricular
y por otra parte
pudiera existir
ligero aumento
en el riesgo de
hemorragia
pulmonar.
evolución a largo plazo de varios indicadores, como serían abatir la mortalidad
del SDR, disminuir el riesgo de enfermedad pulmonar crónica (displasia
broncopulmonar), y no generar riesgos adicionales.
En lo que existe acuerdo en todos los trabajos publica dos, es que la
administración del surfactante disminuye de manera notoria la frecuencia de
barotrauma, pero no modifica la incidencia de conducto arterioso, de displasia
broncopulmonar, de hemorragia intraventricular y por otra parte pudiera existir
ligero aumento en el riesgo de hemorragia pulmonar. En cuanto a la mortalidad,
para fines prácticos, no es muy diferente entre los niños que reciben el
surfactante y los que no, como se desprende de la revisión de 32 estudios
controlados (grupo control y experimental) utilizados en forma preventiva o de
rescate y comparando los sintéticos y los naturales para esas mismas variables.
En ese trabajo se observa que la mortalidad fue de 17% para el grupo con
surfactante y de 21% para el grupo control, cuyo metanálisis realizado con los
datos concentrados en el artículo, no revela diferencia significativa.52
Utilidad del óxido nítrico inhalado en paciente con síndrome de distrés respiratorio agudo y tetralogía de Fallot no intervenida
Utility of inhaled nitric oxide in patient with acute respiratory distress syndromeand un-operated Fallot's tetralogy
F.J. Alados-Arboledas; J.F. Expósito-Montes; F. González-Rivera; C. Santiago-
Gutiérrez; L. Millán-Miralles; J. de la Cruz-Moreno
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén. España.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
La utilidad del óxido nítrico inhalado en el tratamiento del síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA) con hipertensión pulmonar (HPP) es controvertida y hay
pocos estudios en la literatura que evalúen sus efectos durante una administración
prolongada. Analizamos el caso de un paciente de 45 días de vida con tetralogía de
Fallot no intervenida, que desarrolló SDRA e HPP de causa no cardíaca, que precisó
ventilación mecánica prolongada (30 días) y administración de óxido nítrico inhalado
(ONI). Antes del ONI el índice de oxigenación era 19 y a los pocos minutos de su
aplicación descendió a 15. El paciente desarrolló dependencia del ONI, tolerando un
destete gradual, pudiendo interrumpir la administración a los 27 días de su inicio. No observamos efectos tóxicos durante la administración del ONI.
Palabras clave: óxido nítrico inhalado, síndrome de distrés respiratorio agudo,
hipertensión pulmonar, tetralogía de Fallot.
SUMMARY
Utility of inhaled nitric oxide in the treatment of acute respiratory distress syndrome
(ARDS) with pulmonary hypertension (PHT) is controversial and there are few studies
in the literature that evaluate its effects during prolonged administration. We analyze
the case of a 45 day old male patient with un-operated Fallot's tetralogy who
developed ARDS and PHT with non-cardiac cause, that required prolonged mechanical
ventilation (30 days) and administration of inhaled nitric oxide (INO). Before the INO,
the oxygenation index was 19, and at a few minutes of its application it decreased to
15. The patient developed a dependence on INO, tolerating its gradual weaning.
Administration could be interrupted at 27 days on onset. We did not observe toxic effects during the administration of INO.
Key words: inhaled nitric oxide, acute respiratory distress syndrome, pulmonary
hypertension, Fallot's tetralogy.
Introducción
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una entidad clínica potencialmente
letal; es el grado avanzado y más grave de la lesión pulmonar aguda. Puede deberse a
lesión respiratoria directa, por ejemplo neumonía, o indirecta, por ejemplo sepsis
abdominal. El SDRA condiciona alteraciones cardiovasculares que favorecen la
aparición de hipertensión pulmonar (HPP), dificultando el manejo terapéutico del
paciente1. El óxido nítrico inhalado (ONI) puede ser un tratamiento útil en el SDRA,
especialmente si se asocia con HPP2, aunque su repercusión sobre la disminución de la
mortalidad en el SDRA es contradictoria3,4. La tetralogía de Fallot (TF) es una
cardiopatía congénita cianosante debida a estenosis pulmonar mixta (valvular y
dinámica), comunicación interventricular y acabalgamiento aórtico. Los pacientes con
TF pueden presentar crisis hipoxémicas por espasmo infundibular, que condiciona
inversión del shunt a nivel ventricular, con oligoperfusión pulmonar aguda. Debido a su
peculiar anatomía, la HPP en pacientes con TF no intervenida puede ser fatal, pues,
aun sin acompañarse de espasmo infundibular, provoca inversión del shunt y amenaza
la vida del paciente por hipoxemia grave. El ONI se ha usado con buenos resultados en
el postoperatorio de cardiopatías congénitas para tratar la HPP3.
Caso clínico
El paciente ingresó a los 45 días de vida (día 0) en nuestra Unidad por deshidratación
moderada-intensa por gastroenteritis aguda. Como datos de interés destacan: recién
nacido pretérmino de 32 semanas de edad gestacional con peso adecuado al
nacimiento (2.060 g) y síndrome de Down, diagnosticado en la primera semana de
vida de TF. Antes del ingreso no había presentado ninguna crisis hipóxica. Su curva
ponderal era adecuada. En la ecografía (Sonos 100 CF, Hewlett Packard,
Massachusetts, USA) se apreció un gradiente de estenosis pulmonar de 70 mmHg, la
saturación de O2 basal era del 92% con O2 a 0,5 lpm en gafas nasales, la tensión
arterial media (TAM) no invasiva oscilaba entre 50 y 55 mmHg (percentil 50-90 para
su edad). Al tercer día presentó shock hipovolémico agudo por diarrea grave,
precisando expansión de volumen, intubación y conexión a ventilación mecánica (VM).
Tras buena respuesta clínica, se extubó a las 6 horas con buena tolerancia clínica y
gasométrica. En el quinto día comenzó con disnea progresiva, cianosis, crepitantes
bilaterales sin sibilancias, por lo que precisó reintubación y conexión a VM (Babylog
8000 plus, Dräger Medizintechnik GMBH. Lübeck, Alemania). La determinación de virus
respiratorio sincitial (VRS) en moco nasal fue negativa. En el octavo día desarrolló
oligoanuria progresiva con edema generalizado (incremento máximo de peso de un
16% en el noveno día) y aumento de las necesidades de oxígeno (FiO2: 100%), con
disminución importante de la compliance pulmonar e hipoxemia grave refractaria
(saturación transcutánea < 70%). La TAM invasiva se mantuvo mayor de 45 mmHg
(percentil 5 para su edad: 43 mmHg): no existía gradiente térmico patológico ni
coagulopatía. En la auscultación el soplo cardíaco cambió de características,
haciéndose más corto y menos intenso (sugerente de HPP suprasistémica). La
ventilación en prono sólo conseguía leve mejoría durante 2-3 horas (índice de
oxigenación [IO] de 19 a 16) y el paciente no toleraba aumentos de presión positiva al
final de la espiración (PEEP) mayores de 8 cmH2O (desaturación e hipotensión
sistémica). Tras descartar ecográficamente espasmo infundibular y comprobar HPP
(inversión de shunt de la comunicación interventricular [CIV]) se inició tratamiento con
ONI a 40 ppm. Posteriormente, tras buena respuesta (tabla 1), se mantuvo a 20 ppm.
Se monitorizó de forma continua el ONI y el óxido nitroso (NOxPUMP plus, Bedfont
Scientific Ltd, Upchurch Kent, England), manteniéndose este último en rangos menores de 3 ppm.
El enfermo fue tratado además con perfusión de dopamina a 8 µg/kg/minuto. En la
radiografía de tórax se apreciaban infiltrados alveolares bilaterales y discreta
oligoperfusión pulmonar. En el lavado broncoalveolar se aislóPseudomonas aeruginosa,
por lo que se inició tratamiento antibiótico. En el día 12 se apreció resolución de la
insuficiencia renal aguda y de los edemas, sin haber recibido tratamiento con métodos
sustitutivos de la función renal. Desde el día 30 se observó una progresiva mejoría de
la dinámica respiratoria, tolerando el destete progresivo del ONI (previamente no
había podido disminuirse a menos de 15 ppm por no tolerarlo el paciente). El día 35 el paciente fue extubado.
Discusión
El diagnóstico clásico de SDRA1 en nuestro paciente tenía dificultades por ser portador
de cardiopatía congénita cianosante (PaO2/FiO2 no valorable), así que usamos
el score de injuria pulmonar aguda de Murray et al5 (con los parámetros de afectación
radiológica, PEEP y distensibilidad). La evolución radiográfica y mecánica pulmonar del
SDRA de nuestro paciente es superponible a la descrita en la literatura. La buena
respuesta inicial al ONI en este tipo de enfermos se ha observado en otros estudios2,6.
En nuestro paciente la causa más probable de la mejora clínica se debió al ONI, pues la
ventilación en prono mejoraba sólo temporalmente al paciente, la PEEP era mal
tolerada y no usamos ni corticoterapia ni ventilación de alta frecuencia6,7. En nuestra
opinión la inversión delshunt no se debió a una caída de las resistencias vasculares
sistémicas, pues la TAM se mantuvo mayor del percentil 5 para su edad y en valores
similares a las basales que tenía el paciente, sino a una mejoría de la HPP. La
resolución del cuadro de insuficiencia renal aguda y de los edemas pudo contribuir a la
mejoría parcial de la compliance dinámica, aunque el período pulmonar más crítico
(índice lung injure score [LIS], 2,66; IO 19), fue anterior al desarrollo de la
insuficiencia renal aguda, y la gravedad del paciente persistió tras su resolución.
El inicio de ONI a 40 ppm fue empírico, aunque es lo recomendable en el tratamiento
de la HPP en el postoperatorio de cardiopatías congénitas3. La administración posterior
del ONI fue evaluada según la evolución clínica. No encontramos, a diferencia de otros
autores8, que el paciente precisara menor concentración de ONI tras los primeros días
de tratamiento. El paciente precisó casi un mes de ONI y sólo en la última semana
toleró el descenso paulatino de su concentración. La posible dependencia del ONI en estos enfermos ha sido poco referenciada9.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses
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