metodologÍa causa raiz para el anÁlisis de … y sistemas/as... · factores de equipamiento y...

XIV JORNADASMEDICINA

TRANSFUSIONAL

METODOLOGMETODOLOGÍÍA CAUSA A CAUSA RAIZ PARA EL ANRAIZ PARA EL ANÁÁLISIS LISIS

DE ERRORESDE ERRORES

AnAnáálisis reactivolisis reactivoHerramienta para la mejora Herramienta para la mejora

de la Seguridadde la Seguridad

Dra. Dra. MMªª Eugenia Llaneza VelascoEugenia Llaneza VelascoUnidad de Calidad Unidad de Calidad Hospital de Hospital de JarrioJarrio

JUSTIFICACIÓN

ESTRUCTURA DE LA CHARLA

http://www.who.int/es/(consultado en abril de 2012)

1‐ Resolución sobre seguridad del Paciente: 2002

2‐ Países desarrollados: 1/10 pacientes

3‐ Países en desarrollo: riesgo es 20 veces superior

4‐ Higiene de manos

5‐ Equipamiento y capacitación de personal en países en desarrollo

6‐ En algunos países el 70% de jeringas o agujas sin esterilizar

7‐ Países desarrollados /cirugía: 50% EA con resultado de muerte o discapacidad son evitables

8‐ Pérdidas: 6000 millones $ ‐29000 millones $: prolongación de estancias, litigios, IN, discapacidad y gastos médicos

9‐Mayor historial de seguridad: aviación y plantas nucleares: 1/1000000 vs 1/300 atención médica

10‐ El paciente en el centro del movimiento por la seguridad del paciente.

http://www.who.int/es/

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

AREAS DE ACCION DE LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Reto mundial en pro de la Seguridad del

Paciente

•Primer reto (2005‐2006) •“Una atención limpia es una atención más segura”

•Segundo reto: (Junio de 2008)•“La Cirugía Segura Salva Vidas”

2. Pacientes por la Seguridad del Paciente

3. Taxonomía para la Seguridad del Paciente

4. Investigación para la Seguridad del Paciente

5. Soluciones para la seguridad del Paciente

6. Notificación y aprendizaje

TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA

RIESGO

EVENTO ADVERSO

Técnica inapropiada

Falta de supervisión

Comunicación ineficiente

Formación inadecuada

Monitorización Deficiente

MODELO DE J. REASON

DEFENSAS DEL DEFENSAS DEL SISTEMASISTEMA

LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD

Línea deConfluencia de Factores

BMJ 2000; 320:769

P.J. Saturno

¿¿¿Qué fallo??? Análisis sistemático de incidentes clínicos

Decisiones de gestión

y

organización

Adecuación de instalacionesy dispositivos

Cohesión y comunicacióndel quipo de trabajo

Factores de los individuos (Formación)

Definición de tareas

Factores delpaciente

Despistes

Lapsus

Errores

Incumplimientode normas

Incidente

Condiciones y fallos latentesFactores contribuyentes

Fallos humanosFallos activos

Barreras ydefensas

Vincent C, Taylor‐Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)

•FISICAS: •Códigos de barras, Programas que no permitan campos vacíos, Protección radiológica.

•NATURALES‐ en tiempo y en espacio:•Pacientes portadores de SARM sometidos a aislamiento de contacto, repetir chequeo en tiempo y espacio

•HUMANAS: •Controlar la temperatura del baño para pacientes ancianos, confirma la identidad del paciente, marcar el punto a operar.

•ADMINISTRATIVAS: •Protocolos y procedimientos: políticas de seguridad para la administración de medicamentos

BARRERAS

MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD


FALLO HUMANO – FALLO ACTIVO

INTENCIONAL: Incumplimiento de las normas

•Rutina

•Razonables

•Temeraria y/o maliciosa

NO INTENCIONAL

•Conocimiento

•Habilidades

•Descuidos


DISEÑO DE PROCESO ESTRUCTURA

•Defectuoso

•Inexistente

•Equipamiento

•Organización

•Personal (cantidad, cualidad, organización)

1. Factores del paciente.

2. Factores relacionados con la tarea

3. Factores individuales

4. Factores relacionados con la comunicación

5. Factores relacionados con la formación y aprendizaje

6. Factores de equipamiento y recursos

7. Condiciones de trabajo y factores ambientales

8. Factores relacionados con la forma del trabajo en equipo

9. Factores organizativos y estratégicos

FACTORES CONTRIBUYENTES‐ FALLOS LATENTES O DEL SISTEMA

SDP: “Service Delivery Problem”

CDP: “Care Delivery Problem”

GESTIÓN DEL RIESGOGESTIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS CAUSA RAIZANÁLISIS CAUSA RAIZ

ANÁLISIS REACTIVOANALISIS PROACTIVOINCIDENTES

DE SEGURIDADDEL PACIENTE

HFMEA-AMFEHFMEA-AMFE

“A TORO PASADO”

“SIEMPRE APAGANDO FUEGOS”

¿Qué ocurrió? ¿Cómo ocurrió? ¿Por qué ocurrió?

Diseño Implementación

¿Qué es el Análisis Causa Raíz ‐ ACR?

¿Puede evitarse?

¡¡¡¡¡Los errores humanos son síntomas más que causas!!!

1- MÉTODO CUALITATIVO

2-ENFOQUE HA DE SER DE SISTEMA

Evidencia documentada

3-OBJETIVO FINAL

Bajo el paraguas del Análisis Causa Raíz hay una gran diversidad de métodos y enfoques

Fallos latentes del sistema y controlables a nivel gestor

FASES DE UN ANÁLISIS CAUSA RAIZ Y PRINCIPALES ELEMENTOS METODOLÓGICOS

FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ

1997

2012

ELECCIÓN DEL TEMA ¿Qué es un evento centinela?

QPS.5 La organización emplea un proceso definido para identificar y manejar eventos centinela. Cada organización establece una definición operativa de un evento centinela que incluye al menos:

a)Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o problema subyacente.

b)Pérdida permanente o importante de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.

c)Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.d)Otros…

Esos eventos se denominan «centinelas»porque avisan de la necesidad de una

investigación y una respuesta inmediatas.

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)

ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS CENTINELA 2004‐2011

•CIRUGÍA EN EL SITIO EQUIVOCADO: 819

•RETRASO EN EL TRATAMIENTO: 683

•RETENCIÓN NO INTENCIONAL DE CUERPO EXTRAÑO: 658

•COMPLICACIÓN PERIOPERATORIA: 636

•SUICIDIO: 600

•ERROR EN LA TRANSFUSIÓN:98

1. Error de medicación2. Caída3. Asalto/violación/Homicidio4. Lesiones o muerte en pacientes inmovilizados5. Muerte o lesión grave Perinatal6. Evento relacionado con la infección7. Evento relacionado con el equipamiento8. Evento relacionado con la anestesia9. Fuga de pacientes10. Fuego11. Muerte Maternal12. Muerte por lesión por ventilación asistida13. Secuestro14. Evento relacionado con las infraestructuras15. Niño entregado a familia equivocada16. Otros eventos menos frecuentes

17. TOTAL DE INCIDENTES REVISADOS: 6093

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx

http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx

1. EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA.

• Retención de cuerpo extraño tras intervención quirúrgica o de otro tipo

2. EVENTOS RELACIONADOS CON PRODUCTOS O INSTRUMENTOS.

• Muerte o discapacidad grave asociada a uso de fármacos instrumentos o

material biológico contaminados y provistos por el centro sanitaria.

3. EVENTOS RELACIONADOS CON LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE.

• Niños entregados a la persona equivocada

4. EVENTOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA.

• MUERTE O DISCAPACIDAD GRAVE ASOCIADA A REACCIÓN HEMOFÍLICA POR

ADMINISTRACIÓN DE SANGRE O PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE

INCOMPATIBLES

5. EVENTOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS MEDIOAMBIENTALES.

6. EVENTOS CRIMINALES.

ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS GRAVES NOTIFICABLES (NQF)

http://www.qualityforum.org/Home.aspx

ELECCIÓN DEL TEMA

Proceso clínico de transfusión

La transfusión “del componente sanguíneo adecuado al paciente que lo necesite en el momento preciso, en

condiciones apropiadas y con arreglo a una indicación correcta”.

El resultado, el uso óptimo, se define como:

Un uso seguro, eficiente y clínicamente eficaz de la sangre de los donantes.

Seguro: Sin reacciones adversas ni infecciones.Clínicamente eficaz: Beneficia al paciente.

Eficiente: No se realizan transfusiones innecesarias.Se hace la transfusión en el momento en que el paciente la necesita.

ELECCIÓN DEL TEMA

PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN

INFORMAR AL PACIENTE Y DECIDIR LA

TRANSFUSIÓN

INDICAR EL COMPONENTE SANGUÍNEO

PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES

DISTRIBUIR LA UNIDAD

ADMINISTRAR EL

COMPONENTE

MONITORIZAR AL PACIENTE PACIENTE

INDICAR EL COMPONENTE SANGUÍNEO

DISTRIBUIR LA UNIDAD

PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN

FORMACIÓN DEL EQUIPO

Características Líder FacilitadorPersonas

conocedores del tema/Área

Otras personas del staff

consultores

Representante Senior del nivel

gestor

Conocimiento de la metodología (RCA): proceso y técnicas

SI(Requisito) Experto

SI(Conocimiento

elemental)

SI(Conocimiento

elemental)

SI(Conocimiento

elemental)

Conocimiento del tema área en la que se

produjo el incidenteSI NO

necesariamente SI SI SI

Conocimiento de primera mano sobre el

evento y circunstancias en torno al mismo

NO NO NO necesariamente NO NO

Autoridad para la toma de decisiones e

implementación de recomendaciones

NONecesariamente NO NO

Necesariamente NO SI

Adherencia a los compromisos de confidencialidad

SI(Requisito)

SI(Requisito)

SI(Requisito)

SI(Requisito)

SI(Requisito)

RECOGIDA DE INFORMACIÓN

•Información de la Historia Clínica.•Guías y Procedimientos utilizados.•Contexto ambiente.

•Visitar el lugar del incidente, tomar fotografías etc…

•Personal implicado (todos los turnos y horarios).•Equipos implicados.

•Registros de mantenimiento.•Entrevistas/Declaraciones:

•Personal sanitario, no sanitario, pacientes y cuidadores.•Es importante seguir un guión.

•Los registros de formación y competencias del personal.•Otros documentos.

•Evaluaciones de riesgos, informes de auditorías, registros de panel eléctrico, notificaciones de otros incidentes

Trazabilidad y custodia de la

información recibida

Trazabilidad y custodia de la

información recibida

Procedimiento documentadoProcedimiento documentado

Recoger la información lo antes

posible

Recoger la información lo antes

posible

Reconstrucción gráfica del Incidente

Reconstrucción gráfica del Incidente

ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS

HERRAMIENTAS

CRONOLOGÍA NARRATIVA

1. Es la “historia del incidente”: qué sucedió ordenado por fecha y tiempo.

2. Fácil de entender.

3. La información se da de forma narrativa.

4. Apropiada para temas sencillos y fase inicial de los complejos. Incidentes no complejos.

5. Puede formar parte del informe final.


Lunes 17 de marzo de 2001, 9h15Un paciente se fugó de la unidad de seguridad. La policía fue informada de que un paciente había desaparecido.

Lunes 17 de marzo de 2001, 10:25Un paciente fue encontrado por la Policía. Él se encontraba en su casa, cubierto de sangre porque había matado a su esposa…

LINEA DE TIEMPO


Fecha/HoraSuceso 1

Fecha/HoraSuceso 2

Fecha/Hora Suceso 3

Fecha hora Suceso 4

Fecha/HoraSuceso 9

Fecha/Hora

Suceso 10INCIDENTE

Fecha/Hora Suceso 5

Fecha/HoraSuceso 6

Fecha/HoraSuceso 6

Fecha/HoraSuceso 8

Nota

Nota

B

C

C

B

Fecha/HoraSuceso

Información adicional

INCIDENTE

12‐07‐03/14:00 04‐09‐03/09:00 08‐09‐03/09:00 08‐09‐03/19:30

¿Qué ocurrió?¿Qué se hizo?

Diagnóstico final: Implante rodilla derecha. Consentimiento informado obtenido

El paciente llega al hospital

Admisión del paciente y obtención del consentimiento informado

Profesional encargado realiza el marcado de la zona

Información adicional

Enviado de vuelta a casa por falta de camas disponibles

Primeria asignación a ortopedia y primera rotación. Se marca la espinilla en lugar de la rodilla o muslo, tapada después con media antiembolia. No existe procedimiento de formación o información a personal acerca de marcado

¿Qué se hizo bien?¿Qué funcionó bien?

Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados

Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados

¿Qué no se hizo bien o falló? SDP/CDP

Marcado incorrecto de la zona de intervención

TABLA CRONOLÓGICA


TABLA PERSONA TIEMPO


Permite hacer un seguimiento de donde se encuentra cada persona antes, durante y tras el evento adverso.

Es de utilidad en periodos de tiempo cortos en que parece que han ocurrido gran cantidad de cosas y había un cierto número de personas.

Las columnas representa un periodo de tiempo definido p ej. 5 min. y las filas las personas implicadas.

Permite ver de forma gráfica donde estaba cada persona implicada en cada momento

* Desconocido por tanto precisa ser obtenido

ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES

HERRAMIENTAS


LLUVIA DE IDEAS

PARA IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES

1. Cada miembro del equipo aporta las ideas (las fuentes de riesgo) que se le ocurran, aunque no esté seguro de que sean las correctas o parezcan inalcanzables, sin ningún tipo de censura por pate del equipo.

2. Es una técnica excelente en la que se utiliza la experiencia y creatividad de un equipo para generar, clarificar y evaluar un número importante de ideas problemas, asuntos, etc.

Obtener y seleccionar aportaciones

Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA

http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf



LLUVIA DE IDEAS


Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA

“Es utilizada fundamentalmente en problemas abiertos, con soluciones diversas”

En esta fase se utiliza para identificar: • áreas críticas• procesos críticos• riesgos• factores contribuyentes

Fase I Fase 3Fase2

Generación de ideas

Clarificación de ideas

Evaluación de ideas

TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL




TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL

1. Presentación del tema (área o proceso en que vamos a identificar riesgos) y generación individual de ideas.

2. Recogida de ideas: oral o escrito(anónimo) y visualización.

3. Clarificación, disuasión, agrupación de afines y votación (seleccionar 5 puntos a la más importante y 1 a la menos)

4. Recuento de votos y lista ordenada por prioridad.


ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR CAUSAS Y PREVENIR

HERRAMIENTAS



ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO

Identificar riesgos y factores contribuyentes por área o

por proceso

1. En la cabeza de pescado colocamos el evento adverso.

2. En las espinas principales colocamos los factores contribuyentes.

3. En las espinas menores pondremos riesgos concretos o riesgos individuales que vayamos identificando.

EVENTO ADVERSO

FACTORES CONTRIBUYENTES

RIESGOS INDIVIDUALES




1. Una espina de pescado por cada Evento Adverso.

2. Abordar cada espina‐ámbito por separado (lluvia de ideas, grupo nominal….).

3. Identificar tanto los factores causales (causas) como los factores que tuvieron influencia en que ocurriera el evento adverso.

4. Identificar los factores que contribuyeron de forma negativacomo de forma positiva (mitigaron impactos mayores, ayudaron a detectar….)

5. Confirmar que los factores causales y de influencia que se han identificado son los adecuados y los relevantes para el Evento Adverso analizado.




Factores Organizativos y Estratégicos

Riesgo 8.a

Riesgo 8.b

PROCESOS SUBCONTRATADOS

Factores del paciente

Riesgo 1.b

MORBILIDAD

IDIOMA EXTRANJERO

Factores sociales y de equipo

Riesgo 4.a

FALTA DE LIDERAZGO

Riesgo 4.c

Riesgo 5.a

POCA EXPERIENCIA

Riesgo 5.c

Factores de Formación

Condiciones de

trabajo

Riesgo 7.a

PRESIÓN DEL TIEMPO

Riesgo 7.c

Factores individuales

STRESS CANSANCIO

Riesgo 2.b

Riesgo 2.c

Factores de la tarea

Riesgo 3.a

PROCEDIMIENTO OBSOLETO

Riesgo 3.c

Factores de equipamiento y recursos

Riesgo 6.a

Riesgo 6.b

FALTA DE PRESUPUESTO

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO: FACTORES CONTRIBUYENTES



FACTORES DE LOS PACIENTES

FACTORES INDIVIDUALES


Ejemplo de factores individuales


FACTORES DE LA TAREA


FACTORES DEL SOCIALES Y DE EQUIPO

Ejemplo del factores equipo y sociales


FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS


FACTORES LIGADOS A LA FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Ejemplo de factores ligados a la formación y entrenamiento


FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS

Ejemplo del factores organizativos y estratégicos y factores de la comunicación


FACTORES DE LA COMUNICACIÓN


FACTORES DE CONDICIONES DE TRABAJO

ANÁLISIS DE BARRERAS

Administrativas

Acción humana

Naturales

Físicas

Barrera: Control o medida para prevenir daños y aumentar la seguridad del sistema

Análisis de barrera (Reactivo): Técnica para determinar que barreras debería haber estado presentes para prevenir un evento adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y sistema

+

-

Nivel de efectividad




Administrativas

Acción humana

Naturales

Físicas

Nivel de efectividad+

-

ANÁLISIS DE BARRERAS



EN SANIDAD TENEMOS LA PREDISPOSICIÓN A FIARNOS DE LAS

BARRERAS HUMANAS Y ADMINITRATIVAS PARA SOLUCIONAR

PROBLEMAS.

Los motivos no están claros pero es posible que debido al predominio de la

actividad humana en la sanidad pongamos un peso indebido en la

efectividad de esas mediadas.

Cita recogidas del Plan nacional de Seguridad del Paciente (Sistema Nacional de Salud – Reino Unido)


Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada

Para cada causa potencial, nos preguntamos: ¿Por qué es esta la causa del problema original?

Por cada nuevo por qué, repetir la pregunta hasta llegar a la causa raíz del problema

PROBLEMA

¿Por qué?¿Por qué?

¿Por qué?¿Por qué?

¿Por qué?

Abordar por separado cada evento adverso




Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada



Evento adversoCuasi error (detectado a tiempo) en cirugía por defecto de marcado.

Causa directa: Error humano/ Nivel de habilidadPORQUÉS EN CASCADA – Afloran factores adicionales

•¿POR QUÉ? El profesional no era consciente de la política del hospital para marcar sobre la piel (con rotulador permanente) y dejando bien visible la parte del cuerpo a operar•¿POR QUÉ? El departamento no tenía procedimiento de formación para los nuevos profesionales que se incorporaban a él•¿POR QUÉ? Porque nunca nos lo pidieron.


ANÁLISIS DE CAMBIOS



Comparación entre el proceso cuando ha funcionado bien y cuando no lo ha hecho (por

ejemplo ante eventos adversos)

Útil cuando…

‐Una tarea, equipo, sistema que ha funcionado bien falla (algo habrá cambiado ¡digo yo!)

‐No se por donde empezar me huelo cambios


CRITERIOS PARA FORMULAR ACCIONES TRAS UN ACR

1. Dirigidas a la CAUSA RAIZ/FACTOR CONTRIBUYENTE

2. ESPECIFICAS Y CONCRETAS

3. Un lector no implicado pueden ENTENDERLAS E IMPLEMENTARLAS

4. Los dueños del proceso han sido CONSULTADOS

Forcing functions

•CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO

Diferentes tomas de Gases

Forcing functions

•CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO

Diferentes tomas de Gases

Withholding steps

•REDISEÑO DE PROCESOS

Retirar de los botiquines ClK(solicitud expresa)

Withholding steps

•REDISEÑO DE PROCESOS

Retirar de los botiquines ClK(solicitud expresa)

FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES

JERARQUIZACIÓN DE LAS ACCIONES SEGÚN SU EFECTIVIDAD POTENCIAL

• Cambios ffíísicos y arquitectsicos y arquitectóónicosnicos.

• Nuevos aparatos e instrumentos pilotados y comprobados pilotados y comprobados antes de adquirirlos.

••SimplificaciSimplificacióón de procesos n de procesos eliminando pasos innecesarios.

•Implicación de llííderes y gestores deres y gestores en la seguridad del paciente.

••EstandarizaciEstandarizacióónn de procedimientos y equipamientos.

ACCIONES DE GRAN EFECTIVIDADACCIONES DE GRAN EFECTIVIDAD

•Incremento de personal/disminución de cargas de trabajocargas de trabajo

•Modificaciones de softwaresoftware

•Eliminar distraccionesdistracciones

•Listas de chequeo/instrumentos de ayuda para la decisión

•Eliminar nombres y aspectos parecidos para medicación diferentes

••Leer y repetir Leer y repetir en voz alta las instrucciones

•Mejorar la documentacidocumentacióón/comunicacin/comunicacióónn

••Comprobaciones Comprobaciones redundantes

ACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIAACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIA ••Doble Doble chequeo

••Advertencias y etiquetadoAdvertencias y etiquetado.

••Nuevas Nuevas normas, políticas e instrucciones.

••FormaciFormacióónn

•Análisis y estudios adicionalesadicionales

http://www.patientsafety.gov/CogAids/RCA/index.html#page=page‐14Consultado en abril de 2012

FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES

ACCIONES EFECTIVIDAD MACCIONES EFECTIVIDAD MÁÁS DEBILS DEBIL

http://www.patientsafety.gov/CogAids/RCA/index.html

DIRIGIDO A:

•Poder decisor: Autoridad sanitaria, ministerio, medios, paciente etc.

•Personas implicadas.

GRÁFICO MORT (MANAGMENT OVERSIGHT AND RISK TREE)

•EXPLICITAR LOS DESCUIDOS Y OMISIONES

•RIESGOS ASUMIDOS POR ESTOS DESCUIDOS

REALIZAR EL INFORME

CONTENIDO:

•Resumen del incidente.

•Consecuencias, investigación, resultados.

•Recomendaciones y el PLAN DE ACCIÓN.

•Referencias bibliográficas relevantes.

http://www.redcrossblood.org/hospitals/blood‐products‐and‐services

http://www.optimalblooduse.eu/adverse‐events/avoidingerrorsadverseeventsandadversereactions.ashx

IMPLEMENTAR RECOMENDACIONES Y COMPROBAR SU EFECTIVIDAD

NO HAY METODOLOGÍAS ESPECÍFICAS (PILOTAJE PREVIO)

CONTROL DE LA IMPLEMENTACIÓN

FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR

No hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad en los servicios de salud.

Sucesos graves y de baja frecuencia.Herramienta esencialmente cualitativa.

LIMITACIONES

1.Sesgos “hindsight bias”: equipos que conocen demasiado de cerca los acontecimientos2.Preocupaciones de moda: Falta de recursos, Historia Clínica Electrónica3.No hay estudios de costes

http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap5.htm

http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap5.htm

“Vísteme despacio que tengo prisa”

Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?”

“CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el ¿rediseño de procesos?.

No se implemente o se implemente parcialmente las acciones

FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR


Liderazgo

Gestión de la información

Factores humanos

Comunicación

Utilización de medicamentos

Valoración/Capacitación

Entorno físico/Infraestructura

Cuidados pre/postoperatorios

Planificación de la atención

Cuidado de la anestesia


GRUPOS DE CAUSAS A INDAGAR EN FUNCIÓN DEL EVENTO CENTINELA

•Proceso de identificación del paciente

•Procedimiento de observación al paciente

•Niveles de dotación del personal

•Orientación y formación del personal

•Evaluación de la competencia/credenciales

•Supervisión del personal (incluidos médicos en formación)

•Comunicación entre el personal

•Disponibilidad de la información

•Medio ambiente físico

•Gestión de la medicaciónMUERTE POR TRANSFUSIÓN

XIV JORNADMEDI

TRANSFUSIONAL

ASCINAMUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIVUESTRA ATENCIÓÓNN

metodologÍa causa raiz para el anÁlisis de … y sistemas/as... · factores de equipamiento y...

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