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METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LOS DISTRITOS EN RIESGO EN FUNCION DEL

INDICE DE RIESGO POR ACUMULO DE SUSCEPTIBLES Y TASA DE DESERCION PARA

PENTAVALENTE

OPS/OMS

LIMA – PERU 2009

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Introducción

Documento elaborado por: Washington Toledo Hidalgo Profesional Nacional PAI/OPS/OMS

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METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LOS DISTRITOS EN RIESGO EN FUNCION DEL INDICE DE RIESGO POR ACUMULO DE

SUSCEPTIBLES Y TASA DE DESERCION PARA PENTAVALENTE INTRODUCCION Cuando queremos identificar áreas de riesgo podemos usar una serie de indicadores, que nos permiten en mayor o menor probabilidad tener una aproximación del riesgo a que esta sometida un área determinada, pero riesgo como definición implica la probabilidad de la ocurrencia de un fenómeno, evento o situación que pone en peligro el statuo quo, en salud el riesgo es estimado en función de la probabilidad que la población o segmento de ella de una determinada área tiene de enfermar o morir. Hasta hace una década atrás, era un axioma el asumir que las altas coberturas eran sinónimos de ausencia de enfermedad y cuando estas son sostenidas año tras año la confianza era mayor. Para las enfermedades prevenibles por vacuna obtener altas coberturas de protección por cada antígeno era medir el éxito de la intervención. Sin embargo, en la mayoría de países de la Región con censos poblacionales de hace una década y que ajustan su población año a año en base a estimaciones y si sumamos a esto la inadecuada asignación de la población en los niveles operativos, léase establecimientos de salud, generan coberturas extremas, es decir un buen porcentaje de distritos con coberturas por encima del 100% y otro importante grupo de distritos con coberturas por debajo de 80%. Muchas veces la cobertura nacional es la adecuada, al ser esta cobertura un promedio ponderado esconde y es modificado sustantivamente por los extremos. Es momento de conjugar en el análisis otros indicadores y con ellos identificar y seleccionar a los establecimientos de salud, distritos, Microrredes, Redes o Regiones en escenarios de riesgo y proponer las intervenciones a se realizadas en el corto y mediano plazo. La presencia de enfermedades ya erradicadas o eliminadas en otros continentes que agregan el riesgo de reintroducción, los actuales brotes de tos ferina en nuestro país, hacen necesario proponer herramientas y metodologías para identificar estos riesgos, es más, identificar la prioridad por la escasez de recursos y desarrollar un plan de intervención Regional. El momento histórico que vive el país con la descentralización es por demas tentador, pues debe convertirse en una gran oportunidad para que las inmunizaciones se coloque en la agenda política de los gobiernos regionales y locales y debe traducirse en garantizar el presupuesto que se requiere en mantener altas coberturas e intervenir en las zonas en riesgo identificadas. Dicho de otra manera los Gobiernos Regionales y locales deben garantizar mantener lo que el país logro con las vacunas y enfrentar los nuevos desafíos de la introducción de nuevas vacunas que protejan y mantengan sanos a nuestras nuevas generaciones de peruanos.

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OBJETIVO 1. Identificar, seleccionar y clasificar a los distritos en escenarios I, II, III y

IV según su Indice de Riesgo (IR) alcanzado por acumulo de susceptibles para la vacuna Pentavalente y la Tasa de Deserción (TD) Penta1/Penta3 alcanzado.

2. Identificar las principales intervenciones a implementar en cada escenario de riesgo identificado.

3. Estimar el número y porcentaje de distritos según escenarios de riesgo y la población menor de un año comprendido en ellos.

METODOLOGIA

7. Tener el listado completo de los distritos que comprende la Región. 8. Cada distrito debe estar identificado por medio de su Código de Ubigeo. 9. Así, mismo debe tener 3 variables mínimas para el análisis:

a. La población menor de un año del 2009. b. El Indice de riesgo por acumulo de susceptibles para la vacuna

pentavalente (2004-2008). c. La Tasa de Deserción para Penta1/Penta3 del 2008

10. Identificación de los puntos de corte: a. Para el Indice de riesgo (IR) los puntos de corte son:

i. Negativo ii. 0-0,79 iii. ≥ 0,8

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b. Para la Tasa de Deserción (TD) los puntos de corte son los siguientes porcentajes:

i. Negativo ii. 0-5% iii. ≥5%

11. De acuerdo a los criterios antes señalados los distritos pueden ser seleccionados en 5 escenarios de riesgo:

a. Escenario I b. Escenario II c. Escenario III d. Escenario IV e. Zona de seguridad

Negativo Seguridad: 0-0,79 Alto Riesgo: > = 0,8

Negativo

Seguridad: 0-5%

Alto Riesgo: > = 5%

Indice de Riesgo para Pertusis (IR)TD (%)

IR

ESCENARIO I

ESCENARIO II

ESCENARIO III

ESCENARIO IV

ZONA DE SEGURIDAD

12. Para la identificación de cada uno de los distritos según estos criterios procederemos de la siguiente manera:

a. Partimos de la lista inicial de los distritos con sus correspondientes indice de riesgo (IR) y porcentaje de deserción (TD).

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b. Ahora procedemos a ordenar la variable indice de riesgo (IR) en

forma descendente (de mayor a menor), para ello escogemos de las opciones ubicadas en la parte superior de la hoja Excel, la opción DATOS y la abrimos y escogemos el comando ordenar y aparece en pantalla lo siguiente:

c. En la opción inferior de la ventana ORDENAR: El Rangos de

datos selecciono NO y luego en la primera opción superior abro la pestaña y selecciono columna D y doy aceptar

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d. Ahora tengo la tabla con los distritos ordenada de manera descendente según el IR, siendo 6,18 y 0,13 el distrito de mayor y menor IR respectivamente.

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Ubigeo DistritoS Población < 1 año

Indice de riesgo

Tasa deserción

1001 Lima 123560 6.18 141002 Comas 65214 2.86 31003 Carabayllo 89562 1.32 91004 Rímac 48652 1.05 81005 Ate 23954 0.97 51006 Lurigancho 35986 0.95 61007 San Juan de Miraflores 46985 0.95 -91008 San Juan de Lurigancho 89652 0.84 21009 Independencia 23569 0.75 71010 San Martín de Porres 36985 0.73 151011 Los Olivos 49875 0.69 171012 Jesús María 35986 0.68 -61013 Pueblo Libre 26458 0.63 71014 Magdalena 18985 0.61 81015 La Punta 21458 0.60 101016 Ventanilla 54789 0.58 41017 El Agustino 56982 0.52 141018 Las Flores 32145 0.48 31019 Chucuito 12547 0.47 81020 Nazca 65478 0.46 81021 Paracas 21458 0.44 31022 Pisco 32568 0.40 -71023 Chincha 6541 0.38 121024 Ica 56478 0.36 31025 Huaral 6325 0.33 31026 Chancay 4587 0.32 111027 Barranca 6589 0.30 51028 Cajatambo 2354 0.23 111029 Huarmey 12548 0.18 121030 Mala 32561 0.17 51031 Cañete 65231 0.16 41032 Pucusana 4521 0.15 81033 Punta Hermosa 5698 0.13 91034 Punta Negra 3265 0.13 2

e. Ahora debo seleccionar los distritos con IR: Negativo; de 0 a 0,79

y ≥ 0,8. Para ello, nuevamente selecciono la ventana DATOS, la abro y selecciono la opción AUTOFILTRO, inmediatamente se agregan pestañas a cada celda con titulo

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f. Abro la pestaña de la celda indice de riesgo y se despliega una ventana con varias opciones (Todas), (Diez mejores) (Personalizar), etc. Escojo PERSONALIZAR.

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g. Al seleccionar PERSONALIZAR automáticamente se expone la siguiente ventana

h. Notemos que esta ventana corresponde a Indice de riesgo (IR), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con IR negativo y para ello pondré en la primera celda superior MENOR QUE y en la segunda celda 0 (Se puede abrir las pestañas y seleccionar las opciones). Para este caso no necesito usar las dos ventanas inferiores.

i. Al dar la opción aceptar, no se filtra ningún distrito, pues ninguno

tiene un IR negativo.

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j. Ahora procedemos a volver a la tabla inicial, para ello abro la

pestaña de la celda ID y se despliega una ventana con varias opciones (Todas), (Diez mejores) (Personalizar), etc. Escojo TODAS.

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k. Estando en la tabla inicial (tabla con el IR ordenado de mayor a menor) volvemos a seleccionar los distritos con indice de riesgo comprendidos entre 0 y 0,79; para ello, nuevamente colocamos el cursor en la celda IR, abrimos la pestaña y se despliega una ventana con varias opciones (Todas), (Diez mejores) (Personalizar), etc. Escojo PERSONALIZAR.

l. Al seleccionar PERSONALIZAR automáticamente se expone la

siguiente ventana

m. Notemos que esta ventana corresponde a Indice de riesgo (IR), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con IR comprendidos entre 0 y 0,79 y para ello pondré en la primera celda superior MAYOR O IGUAL QUE y en la segunda celda superior 0 (limite inferior). Abro la pestaña de la celda inferior izquierda y escojo la opción ES MENOR QUE y en la celda inferior derecha escribo el valor 0,8 (Puedo también abrir la pestaña y escoger el valor deseado).

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n. Al dar la opción aceptar, se genera una tabla con todos los

distritos cuyo IR esta entre 0 y 0,79.

o. Esta tabla comprende a 26 distritos con IR entre 0 y 0,79. Ahora

trabajaremos con esta tabla filtrada y seleccionaremos cuantos de estos distrito tienen Tasa de Deserción (TD) menor de cero (negativa), entre 0% y 5%; mayor que 5%.

p. Para ello colocamos el cursor en la celda Tasa de deserción (TD), abrimos la pestaña de la celda TD y se despliega una ventana con varias opciones (Todas), (Diez mejores) (Personalizar), etc. Escojo PERSONALIZAR.

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q. Al seleccionar PERSONALIZAR automáticamente se expone la

siguiente ventana

r. Notemos que esta ventana corresponde a Tasa de Deserción

(TD), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con TD negativo y para ello pondré en la primera celda superior MENOR QUE y en la segunda celda 0. Para este caso no necesito usar las dos ventanas inferiores.

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s. Al dar la opción aceptar, se filtran dos distritos, estos dos distritos

tiene un IR entre 0 y 0,79 y TD negativa. De acuerdo a la tabla de priorización por escenarios corresponden al escenario I y las celdas de los distritos se pintaran de BLANCO.

t. A continuación debemos seleccionar los distritos con IR entre 0 y

0,79; que tienen una TD entre 0 y 5%. Para ello volvemos a la tabla anterior, procedemos a abrir la pestaña de la celda TD y escogemos la opción TODAS.

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u. Al escoger la opción TODAS, volvemos a tener la tabla con todos los distritos cuyos IR están entre 0 y 0,79. Para seleccionar los distritos con TD entre 0 y 5%. Nuevamente colocamos el cursor en la celda TD, la abrimos y seleccionamos PERSONALIZAR y aparecerá.

v. Notemos que esta ventana corresponde a Tasa de Deserción (TD), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con TD entre 0 y 5% y para ello escogerá en la primera celda superior izquierda ES MAYOR O IGUAL QUE (Se abre la pestaña de la celda para escoger una opción) y en la segunda celda escribiré o

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seleccionare 0. Luego en la celda inferior izquierda escogeré la opción ES MENOR O IGUAL QUE y en la segunda celda inferior derecha colocare o seleccionare 5.

w. Al dar la opción aceptar, se filtran nueve distritos, estos nueve

distritos tiene un IR entre 0 y 0,79 y TD entre 0 a 5%. De acuerdo a la tabla de priorización por escenarios corresponden al escenario ZONA DE SEGURIDAD y las celdas de los distritos se pintaran de VERDE.

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x. A continuación debemos seleccionar los distritos con IR entre 0 y 0,79; que tienen una TD mayor al 5%. Para ello volvemos a la tabla anterior, procedemos a abrir la pestaña de la celda TD y escogemos la opción TODAS.

y. Al escoger la opción TODAS, volvemos a tener la tabla con todos los distritos cuyos IR están entre 0 y 0,79. Para seleccionar los distritos con TD mayor a 5%. Nuevamente colocamos el cursor en la celda TD, la abrimos y seleccionamos PERSONALIZAR y aparecerá.

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z. Notemos que esta ventana corresponde a Tasa de Deserción (TD), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con TD mayores al 5% y para ello escogerá en la primera celda superior izquierda ES MAYOR QUE (Se abre la pestaña de la celda para escoger una opción) y en la segunda celda superior escribiré o seleccionare 5.

aa. Al dar la opción aceptar, se filtran quince distritos, estos quince distritos tiene un IR entre 0 y 0,79 y TD mayor al 5%. De acuerdo a la tabla de priorización por escenarios corresponden al escenario II y las celdas de los distritos se pintaran de AMARILLO.

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bb. Hasta el momento tenemos clasificados a los distritos con IR

menor a 0,8; según su Tasa de Deserción y clasificados en los escenarios I (Blanco), II (Amarillo) y zona de seguridad (Verde). Para poder verlos simplemente abrimos la pestaña de la celda TD y escogemos la opción (TODAS) y aparecerá la siguiente tabla.

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cc. Ahora procederemos a seleccionar los distritos con IR ≥ a 0,8 y

para ello debemos tener la tabla con todos los distritos. Nos vamos con el cursor a la celda IR, abrimos la pestaña y escogemos la opción (TODAS), como resultado tendremos la tabla completa.

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dd. Estando en la tabla inicial (tabla con el IR ordenado de mayor a menor) volvemos a seleccionar los distritos con indice de riesgo mayor o igual (≥) 0,8; para ello, nuevamente colocamos el cursor en la celda IR, abrimos la pestaña y se despliega una ventana con varias opciones (Todas), (Diez mejores) (Personalizar), etc. Escojo PERSONALIZAR.

ee. Al seleccionar PERSONALIZAR automáticamente se expone la

siguiente ventana

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ff. Notemos que esta ventana corresponde a Indice de riesgo (IR), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con IR ≥ 0,8 y para ello pondré en la primera celda superior MAYOR O IGUAL QUE y en la segunda celda superior 0,8. (Para seleccionar en ambas celdas puedo también abrir la pestaña y escoger el valor deseado).

gg. Al dar la opción aceptar, se genera una tabla con todos los

distritos cuyo IR son ≥ que 0,8.

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hh. Esta tabla comprende a 8 distritos con IR ≥ 0,8. Ahora trabajaremos con esta tabla filtrada y seleccionaremos cuantos de estos distrito tienen Tasa de Deserción (TD) menor de cero (negativa), entre 0% y 5%; mayor que 5%.

ii. Para ello colocamos el cursor en la celda Tasa de deserción (TD), abrimos la pestaña de la celda TD y se despliega una ventana con varias opciones (Todas), (Diez mejores) (Personalizar), etc. Escojo PERSONALIZAR.

jj. Al seleccionar PERSONALIZAR automáticamente se expone la

siguiente ventana

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kk. Notemos que esta ventana corresponde a Tasa de Deserción (TD), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con TD negativo y para ello pondré en la primera celda superior MENOR QUE y en la segunda celda superior 0. Para este caso no necesito usar las dos ventanas inferiores.

ll. Al dar la opción aceptar, se filtra un solo distrito, este distrito tiene

un IR ≥ 0,8 y TD negativa. De acuerdo a la tabla de priorización por escenarios corresponden al escenario III y las celdas de los distritos se pintaran de NARANJA.

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mm. A continuación debemos seleccionar los distritos con IR ≥

0,8; que tienen una TD entre 0 y 5%. Para ello volvemos a la tabla anterior, procedemos a abrir la pestaña de la celda TD y escogemos la opción TODAS.

nn. Al escoger la opción TODAS, volvemos a tener la tabla con todos los distritos cuyo IR es ≥ 0,8. Para seleccionar los distritos con TD entre 0 y 5%. Nuevamente colocamos el cursor en la celda TD, la abrimos y seleccionamos PERSONALIZAR y aparecerá.

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oo. Notemos que esta ventana corresponde a Tasa de Deserción (TD), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con TD entre 0 y 5% y para ello escogerá en la primera celda superior izquierda ES MAYOR O IGUAL QUE (Se abre la pestaña de la celda para escoger una opción) y en la segunda celda escribiré o seleccionare 0. Luego en la celda inferior izquierda escogeré la opción ES MENOR O IGUAL QUE y en la segunda celda inferior derecha colocare o seleccionare 5.

pp. Al dar la opción aceptar, se filtran nueve distritos, estos nueve

distritos tiene un IR entre 0 y 0,79 y TD entre 0 a 5%. De acuerdo a la tabla de priorización por escenarios corresponden al escenario III y las celdas de los distritos se pintaran de NARANJA.

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qq. A continuación debemos seleccionar los distritos con IR ≥ 0,8; que tienen una TD mayor al 5%. Para ello volvemos a la tabla anterior, procedemos a abrir la pestaña de la celda TD y escogemos la opción TODAS.

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rr. Al escoger la opción TODAS, volvemos a tener la tabla con todos los distritos cuyos IR son ≥ 0,8. Para seleccionar los distritos con TD mayor a 5%. Nuevamente colocamos el cursor en la celda TD, la abrimos y seleccionamos PERSONALIZAR y aparecerá.

ss. Notemos que esta ventana corresponde a Tasa de Deserción (TD), ahora debemos colocar los criterio de selección, en este caso yo necesito identificar los distritos con TD mayores al 5% y para ello escogerá en la primera celda superior izquierda ES MAYOR QUE (Se abre la pestaña de la celda para escoger una opción) y en la segunda celda superior escribiré o seleccionare 5.

tt. Al dar la opción aceptar, se filtran cuatro distritos, estos cuatro distritos tiene un IR ≥ a 0,8 y una TD mayor al 5%. De acuerdo a la tabla de priorización por escenarios corresponden al escenario IV y las celdas de los distritos se pintaran de ROJO.

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uu. Finalmente tenemos la tabla con todos los distritos seleccionados según escenarios de riesgo. Para visualizarlos, abrimos la pestaña de la celda TD y escogemos la opción (TODAS), a continuación abrimos la pestaña de la celda IR y seleccionamos (TODAS) y aparecerá la tabla completa.

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vv. Con los 34 distritos de este ejemplo ya identificados según

escenarios de riesgo puedo elaborar una tabla final de análisis que incluya variables de número y porcentaje de distritos según escenarios, de población y porcentaje comprendida en cada escenario.

ESCENARIOS Nº DE DISTRITOS % POBLACION

< 1 AÑO %

ESCENARIO I 2 5.88 68554 6 ESCENARIO II 15 44.12 348586 29 ESCENARIO III 4 11.76 225805 19 ESCENARIO IV 4 11.76 297760 24 ZONA DE SEGURIDAD 9 26.47 278841 23

TOTAL 34 1219546

13. Finalmente con estos resultados podemos priorizar las intervenciones según el riesgo identificado para cada uno de nuestros establecimientos de salud, distritos, Microrredes, Redes o Regiones. En la tabla siguiente colocamos las intervenciones a implementar.

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TABLA CON ACTIVIDADES A IMPLEMENTAR SEGÚN ESCENARIOS DE RIESGO IDENTIFICADOS TIPO DE ESCENARIO PRINCIPALES ACTIVIDADES A DESARROLLAR

ESCENARIO I

1. Monitoreo del Sistema de Información y Registro (Investigación operativa).

2. Revisión y análisis de los denominadores. 3. Seguimiento mensualizado de dosis, para cada tipo de

vacuna. 4. Monitoreo Rápido de Coberturas (MRC). 5. Análisis periódico de indicadores.

ESCENARIO II

1. Vacunación de seguimiento extramural intensificada. 2. Fortalecer cada uno de sus componentes de la ESRI:

Promoción, Comunicación, Logística. 3. Monitorear la Demanda y la Oferta. 4. Monitorear Las Oportunidades Perdidas de Vacunación

(Investigación operativa).

ESCENARIO III

1. Monitoreo Rápido de Coberturas (MRC). 2. Sistema de Referencia y Contrarreferencia. 3. Revisión y análisis de los denominadores. 4. Evaluar la ejecución de una intervención masiva de

vacunación en menores de 5 años (Disminuir susceptibles).

ESCENARIO IV

1. Vacunación de seguimiento extramural intensificada por excelencia.

2. Evaluar la ejecución de una intervención masiva de vacunación en menores de 5 años (Disminuir susceptibles).

3. Monitorear calidad de atención y la oferta del servicio. 4. Fortalecer la estrategia en sus componentes. 5. Monitoreo Rápido de Coberturas (MRC). 6. Sistema de Referencia y Contrarreferencia. 7. Revisión y análisis de los denominadores.

ZONA DE SEGURIDAD 1. Seguimiento mensualizado de dosis, para cada tipo de

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vacuna. 2. Análisis periódico de indicadores. 3. Monitoreo Rápido de Coberturas (MRC).