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Alth Soc ~ mer o il ~1 0110111 1lt)58 bull J 2J7
METODO PARA LA TALLA DE INJERTOS LAMINARES
EN CORNEA CONGELADA NUEVA ORIENTACION
PARA LA CIRUG IA REFRACTIVA
( Nota Previa)
IOR
JOSE 1 BARRAQUEH M M D
BUIlOI Clombill
Si bitu en los prime ros tiempogt de la querat oplasl ia se hicieron intentos de tronsplanlc hll ll inar ( Wahhcr IS40) ( 1) pronto se abandon aron en favor de la iexcliexclellclrantc por sus mejo res resultados hasla que con el advenimiento dc los -ant i bioacuteticos Paufiltlue 1 Sourdillc (Ielllostraron en 1948 la bondad dd melodo lamimiddot na r 12) Esta caructeriampt iCII se ha aCentuado con la introduccioacuten de los co rticos leroidiexclmiddots en terapeacuteut ica
Sin embargo en qucratoplastia laminar anterior los resultados isualcs son rremiddot cucnlt lllente menos $l tisfact orio qur en los casos favorables de queratoplastia ptlwtra nle Esto es debido
1) Opacidades residuales en el plano profundo
2) OpHcidad tn el plano de un ion
3) Defectos de refracc ioacuten
Estos uacuteltimos SO I1 los que 110S in tcrsnn en C tc trabajo y son 1llltlI ivados por irregula ridad
c ) En d tallado del lecho receptor
b) En la ta lla del iexclljert)
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c) En la coaptacioacuten ent re ambogt
d) En la coacuterrla rccptofll
Muchos autor han propuesto lll eacutetOllo~ para mcjorar los tres primeros factortS mencionados asiacute
1 Pau filtlue 12) descri be su tlCnica co n el uso del cuchillete acodado de su nom bre ) el esca rificador (le Desmu rns para la lalla dmiddot1 lecho receptor y del esca rificador solo para la talla del iacutenjfrto
2 ) Barraq uer (3 ) Iesc ribe su teacutecnicn y emplen Sil eslnitu la piriforme para umbos fines
3 Bock (4J (li~iexcl1I ~n elchilla pllr8 111 toma ltle inj ertos de eslgteso r uniforme recicntenwnhmiddot Ca~t ruvieio (9) Iescribe su nuevo Qucratoplaslotomo
Pu ra ascgura r la coaptacioacuten r fij acioacutell lid injert o se ha n (m picado prillcipalshymiexclOllhmiddot cuatro metodos
a ) Pau fique (2) hilos de COlllenci oacuten ) membran a vitel ina de hoovu
bj B (3) boltd bull bdmiddot
e Fril7 (5) lentes ele contacto suturados
11 ) Walscr (6) lentes de contacto libres
La obse rvacioacuten de las 9lllel ropiacuteas provoca das por la ltIue rstoplastia hicieron que el nu lor propusiera ell 1949 el empleo de meacutetodos laminare pa ra modifica r la refraccioacuten en ojos umeacutelropes t71 modificando
a ~ La d inwn5ioacuten dimiddotl ill jcrlo
J I La cuns (leI lecho rt-ceplor
c) La cuna d la coacuternea inelu )clldo cu lrc sus cavas un acriacutelico COI1 o sin poder dioacuteptrico (lO)
Fi l 1 Qucrll ~omiacutell unullr Ian aumtnlur el radio de eurnluru corneat (19-19)
Con los 11110(105 descritos en 19W en nuestra Ilota middotQueraloplastia Refractiva 171 ~ Figs 1 ) 2) conscgui mos alguno resultados ltIue n OIl demostruro n lo loacutegico tltmiddot la idea de modificiexcllr In refraccioacuten del globo ocular act uando sohre el oacutergano maacutes fic ilmente ur tsihhmiddot ) lit ma)or poltlcr dioplrico del ojo
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bullbullbull
hJ tItTOS Mt n IACTIVOS
F i ~ 1 Meacutelodo 1 919) IPTa di i uuir el radio de (una1Ura (o ruclIl
) Injerl u laUlinar 111I )O r
Iue e l led
1gt 1 Lerho r On 1lla (oex
el Inrlu ~iu 1 un Iltrilio
La falta de un proccdimilnlo teacutecnico pllnl lallar ~1I lu forma dISClldu el lecho receptor nolt hizo 1CIlSlr tl1 la posibil idud de mOllifica r la formu dd injerto Asi pudimos lIl inimizll r ddtC tos d rcfracciol1 mioacutepicos o) h illC lIllcroacutepico pn ex islen llS en ojO con lellcoma~ supcrf iciales IlIlIa nllo el injuto con ulla nuujn en una coacutern~a (Iudoru cura forlllu habiamos mod ificado pre iarncnlc adaptlindola obre una edcra mcllilica de In dim(n ~middotioacutel1 udlC uuda ( F ig 3) y si bien debido u imperfecciones de In IlIlIa manual no cOIltgu imos una eXllct it ud suficiente los resultado ohtenidos 110S nll tt luron 11 cou l ill uur ex pc rim nllllulo po r este camino
Fi ~ J La oacuternell ~ dalJlada 80br Ullw der del di mclro reluer do Iall ho ri~ontulcnl UllM u del imwdo d in jer
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N UtH rll ~ xper i rnel1lncion se di rigio f nlonc(s Imcia 111 lallo del in jerto o Ilcho reshyceptor por med io mecul) icos semejull te 11 lo empleado pa ra In talla de lente 01shylicos l~ nsa)nU10S UI1 s innuacutenwru di instrumr nlos ) mclodos q ue no dieron el reshysultado deseado tcuellillas cuno fn-sus de melal esmeri l co rbo ru ndum d iashy11I3 n e tc)
Los de~cu brim icn l o de Emcult IH) fw hrc 111 inbilidad de lu cornen congcladll II bri croll un IIUC O horizontt- u II IHStra idea de tu tla r injerto co rnealt-s per fectos ) e cll luul ll ll lIle co n un poder refrllCl ivo pTcdctcTlni l1l1flo pU IOS ell estas co ndi middot dones la dureza de In coacutenwa Ilt rmitiriu truha jurln como ut ros materia les de uso corr if nto g plaacutesticos
El meacutetodo desarrollado cOIIi5le el) tallu r Ior ~ II ca ru pu rcnquimalosa el injerto cmgeJaltlo cn un torno espcciul ltIue per mite dude lu curvatu rn fspcso r ) dimen ~iollcs deS(lIflas con grun precisioacuten
Con esta lNtildeniell 11llIIoS pOfli J o uhltncr inj ertos ubsolu lumcn le r(g ul a Tf~ y con alor diul1 lrico prfdflermi lHlltlo con los (lile (s posi ble no rolu 11I in il11 iza r ti sushyprimi r los defeclos ltIc rrfrilce ioacuten esfcricos ) cili lldricos post-opo ra toriacuteos u los preex istentClgt 11 unn ltIUI-Tatoplllstia IlI minur sino que tam bieacuten nos ha permitidu TCuliZll r (11 animales de ex peri mentaeion aU loq uerHtopluslias la mina re paru proshyducir a ol unta(1 alllllropiacuteas (Iue pueden oer cOlllpensado ra~ de UllU pre-exislen lt
El IlIl-lodu es atmiddot uS(opt ibl de olra posi bi lidall actua lment e en viacuteas de expemiddot rimentilcion o se la ta lla de ]ellhS Je tcj iltlo corneal de (o rilla) tamantildeo preciso que incluidos 11 0 1 cspesor de la cornea Il rm it iriexclin modi fi cu r I U podn rdracshyti l I Fig 4 )
Fi~ 1 Indu6ioacuten interlaminur de lenshy de parc qu i to roe l IllIra 1011 o di ~m in ui - rudio 1 rUnl lun de I ~ oacutermiddot
~~
])ad el ca rlIacutecler ele eslll 1I0 tU 110 cut TuremOs en la considcrllcioacuten mi nuciosa de det lles teacutecnicos pUlOS en el momento actulll seriacuteA premaluro Expoll(lre11los lo lgtCllcial de la Icenic Slgu idiexcl (n nucttros cxpc riml-ntos r un (jc mplo de los resulmiddot 1IIIIos Iue nOIl han 1II0 iltlo a hacer Cl-t ll puLlicllCiul1
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INJ ERTOS HE n tACTIOS
Lo complejo del meacutet(iexcl(lo todos los com ienzo~ son com plejos nn es obstaacuteculo puesto que en caso de hornoqueratoplastia ) eacutesta es la uacutenica quc 11asta la hdlU helllo~ pract icado en er~ humauos todo el trabajo teacutecnico putltle ser lIe IHlo a cabo en el ba nco de ojos po r un especialista (Iue con esta IL( nicll llhIacute capaci tado pllra cntregar un injerto Iue se adapte txadamentc a las condiciones sol icitadas por el cirujano
Con coacuterneas talladas en estas cond iciones puc(I1I (lisminuine dos de las caushysas ya ~iialndas (Ii irregularidad tectoacutenica en lu~ Clucratoplastin laminares plllSmiddot to que
1) Permite obtener injertos muy unifo rmes CI1 espesor ) radio de cu n atura pu (liel1do tSte uacuteltimo ser culcll lado para CCHIlIgtenlr Ulla ametropiacutea pnmiddotiexclxistcnte
2) Perm ite COlll plIISlI r las deformaciones de la coacutern(~a rCCeptora Jlo r lI1edio ele injertos astigmaacuteticos
3) Las irregularidades por defedo~ de coaptaClO1l cstaacute n minimizadas en queshyraloplaslia laminar ya sea eO1 la sutura iexclorde a horde ~a con d uso de un len le dc contacto
4 ) El IIuwdo 10 lgtermite co rregi r Ips iacuterregulu ridades consecutivagt a 11 ta llt rldfCtuosa del k(ho redptor las cua les por el 1I1 0 1lnto Olo podemos re dueir con una di(ccioacuten sumamente cuidadosa) eventualmente loaj o d control del microscop io (Iuiru rgieo con laacutempllra de herulirlura ( 11 )
LABQH EXPEHIMENTAL
En el (Iesa rrollo ltle est nlltodo (S tudiptllos cOlIseeul iarnen te
a) LII pusibilidad dI congclur lu cornea recepl orll con el fin (h tallllrla con la forma deseada
b ) Comprobacioacuten (1e la Vilbi lidad de injertos lam inllre~ cnngelados (Iespueacutes de su tllllll
c) Comprobacion de la via hi lidad de injertos lal11il11lres 11IIIados durante la CO I1 shygelacioacuten
No colIIlrobamos lu viabil idad de los injertos tallados CII iexclIobos I rev iamente comervados a 7C)Q centiacutegrados bajo cero) descongelados antes de tallar d injerto ~JUes este pu nto ha s ido ya demostra(1o por los expcrimcl1 tos dc Eascoll Cro~~ Leigh No rlh Il ycroft y ot ro
a) Con gt facwn elel rec(Itor
Expcrinwll tos reulizados en conejos nos ltIemostra ron la reversibilidad de lus I~iones co rnealamp causadas po r congelacioacuten ne la coacuternea ohlll1i(llI mediante la aplishy
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ciexclleioacuten ltIi rcc tu de una a rilla de niee carboacuten ica soiexclre lu coacuter nea o a traveacutes J c la ~upcr f ie i e coacutenca va de un lubilo (le nw lal (1 7 milinwtroo le diaacutemetro lleno de nie e ca rhOacuteniea (Fig 5)
Fi 5 Con~e l a ioacuten de la oacutemea m~middot d iM nle la all liru ioacuten de tln lumiddot bit lIen de niee carLoacutenir
CanSlocioncs superiu rcs a Iier ~I~gu ndus dc du racioacuten provocaron en lodos los casos lNiioncs irrc crsibles t n middot1 iris (nlfofios ) midriasis parali tica ) ) en 111 mamiddot yo r iacutea 01)Ucidad-~ t 1I 1ft caacutepsuln anh r ior (Id cr i ~alino
Eamplc lielll lH) (di tI Segundosl fa insuficicnk para peflltitirnos tal lar unmiddot lecho Hcltjllor COH la forma ]gtnmiddotltlctcrlllillada CltHno cm nuestro iclea
Con el fi n de ]J rolunpar cl ticmpo uacutetil dislwnibl de co ngelacioacuten (le la coacuternea in s itu s in produci r k s iollC irrevenibJII e n iris y cristalino intentamos lLi ~ l ar estO
oacuterganos lIellundo ]Jrviacutell lllln le la ciexcliexclmara anterio r CO II a ire de esta forma conS(middot guilllos proloHgur en tres gundos cll iclllpO uacutelil de co ngelacioacuten Para aumentarlo
aun mas o) n sa amo~ ai n tIacute rculan le ( rig 6 1 e n cli rnara an terio r a 111 temlgtc ramiddot lura de cero graJos cpnl igrados con lo qUf eonsfgu imos jJrolongll r esl ti clII jJo IUlsla Iluince segundos Congd aeion s maacutes Jl roJull p lIdas determi naban cn todos 105
caso lesiolles irrclte rsibk~ de ir is) eristalinn por lo (Iue abandona mos la idea de
la lla r la cOacuternla congd adll in s ilu ) t rllgtCIalllos IL eslud ia r la Iwsibilida (1 de hacerl en el inj rlo ais lndo
~-
Fi 6 E ucrna m05lran tl el di oit ivo iexcllira mantener irrulad) tilO ai re fr iacuteo en la iexclmara anrior ~ I ion uni for me Lo~ rriinte~ ron icnen merr urio
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INJERTOS 1IfIlACTI VOS
b) Comprobacioacuten Ile la viabiluumlaiexcl de injertos IlIIlIiflarcs congelados despueacutes de la iexclalla
Conocidos lo experimentos de Ea~ott Cross Leigh No rlh sobrc el JlaJgtc1 dmiddot la gliccrino COIllO proltcto r de la transjJsn l1cia ell injertos congcl udos a 79Q ccnmiddot tiacutegrados bajo cero procedimos a comprobarlos en coacuternea aislada rea lizando aotoshy
plastias homoplsstias CII perros cerdos cOllejos y cobayos
Pllra la congelacioacuten dd inje rto cmpleamo~ en un principio la platina del microacute tomo de congelacioacuten y coacuterncas autoplaacutesticws ) homoplaacutest iclls obt enidas de animashyl slIcrificlldos inmediatamcnte a lltes de la cXJeriencia
Un 50 ele estos injerlos fue ron coniexclflodos si n prlparaeioacuten prC IU mientras quo los rt5tantrs fueron sumergidos en una solueioll salina i50tonica con un 1570 de gliceri na durall lc un gtcr iodo Ile tiempo (Iue va rioacute entre quince minutos y unA hora antes de proceder a su congelacioacuten La eongiexcllacion se mantu vo cinco minutos tielllJlo (Iue consideraacutebamos suficienle para las maniobras a que nos proponiacuteamos ameter el tejido congelado Descongel acioacuten lenta a tcmperalura ambiente Con csla teacutecnica no obt uvimos ningim caso de transparencia
Cambiamos cn tonces nuestro proceltlimilnto de congeladon Jlo r la umersion de la coacuternea en UII ambien te a 709 centiacutegrados bajo cero oblcnido en una pe(lucntildea caacutema ra rodeuda de pasta de nieve ca rbonica con a lcoholo glicerina (Fig 7) En estas CO I1ltlicionlS obtuvimOiexcl un 60 de injertos IransparclltCil ta nto en 11 lotc glishyccr inado amo cn el que 110 habiacutea sido traludu pTo viamente
Fi J 7 elimara de con Jleladoacuten a ra inj crI O~
Como (Iuiera que In prolongada cltancin del injerlo en SoOlucioacuten lalina y gliceshyrina hueia que t5 te lC volviese edematoso y dI consistencia mucosu lo Ilue r~ullabu
inadecuado pu ra nuestro prOpoacuteiexclilO de talln oacuteptica dccidimol elllplear exclusIacutemiddotamiddot
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
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INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
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Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
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J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
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INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
249
JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
250
SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
c) En la coaptacioacuten ent re ambogt
d) En la coacuterrla rccptofll
Muchos autor han propuesto lll eacutetOllo~ para mcjorar los tres primeros factortS mencionados asiacute
1 Pau filtlue 12) descri be su tlCnica co n el uso del cuchillete acodado de su nom bre ) el esca rificador (le Desmu rns para la lalla dmiddot1 lecho receptor y del esca rificador solo para la talla del iacutenjfrto
2 ) Barraq uer (3 ) Iesc ribe su teacutecnicn y emplen Sil eslnitu la piriforme para umbos fines
3 Bock (4J (li~iexcl1I ~n elchilla pllr8 111 toma ltle inj ertos de eslgteso r uniforme recicntenwnhmiddot Ca~t ruvieio (9) Iescribe su nuevo Qucratoplaslotomo
Pu ra ascgura r la coaptacioacuten r fij acioacutell lid injert o se ha n (m picado prillcipalshymiexclOllhmiddot cuatro metodos
a ) Pau fique (2) hilos de COlllenci oacuten ) membran a vitel ina de hoovu
bj B (3) boltd bull bdmiddot
e Fril7 (5) lentes ele contacto suturados
11 ) Walscr (6) lentes de contacto libres
La obse rvacioacuten de las 9lllel ropiacuteas provoca das por la ltIue rstoplastia hicieron que el nu lor propusiera ell 1949 el empleo de meacutetodos laminare pa ra modifica r la refraccioacuten en ojos umeacutelropes t71 modificando
a ~ La d inwn5ioacuten dimiddotl ill jcrlo
J I La cuns (leI lecho rt-ceplor
c) La cuna d la coacuternea inelu )clldo cu lrc sus cavas un acriacutelico COI1 o sin poder dioacuteptrico (lO)
Fi l 1 Qucrll ~omiacutell unullr Ian aumtnlur el radio de eurnluru corneat (19-19)
Con los 11110(105 descritos en 19W en nuestra Ilota middotQueraloplastia Refractiva 171 ~ Figs 1 ) 2) conscgui mos alguno resultados ltIue n OIl demostruro n lo loacutegico tltmiddot la idea de modificiexcllr In refraccioacuten del globo ocular act uando sohre el oacutergano maacutes fic ilmente ur tsihhmiddot ) lit ma)or poltlcr dioplrico del ojo
238
bullbullbull
hJ tItTOS Mt n IACTIVOS
F i ~ 1 Meacutelodo 1 919) IPTa di i uuir el radio de (una1Ura (o ruclIl
) Injerl u laUlinar 111I )O r
Iue e l led
1gt 1 Lerho r On 1lla (oex
el Inrlu ~iu 1 un Iltrilio
La falta de un proccdimilnlo teacutecnico pllnl lallar ~1I lu forma dISClldu el lecho receptor nolt hizo 1CIlSlr tl1 la posibil idud de mOllifica r la formu dd injerto Asi pudimos lIl inimizll r ddtC tos d rcfracciol1 mioacutepicos o) h illC lIllcroacutepico pn ex islen llS en ojO con lellcoma~ supcrf iciales IlIlIa nllo el injuto con ulla nuujn en una coacutern~a (Iudoru cura forlllu habiamos mod ificado pre iarncnlc adaptlindola obre una edcra mcllilica de In dim(n ~middotioacutel1 udlC uuda ( F ig 3) y si bien debido u imperfecciones de In IlIlIa manual no cOIltgu imos una eXllct it ud suficiente los resultado ohtenidos 110S nll tt luron 11 cou l ill uur ex pc rim nllllulo po r este camino
Fi ~ J La oacuternell ~ dalJlada 80br Ullw der del di mclro reluer do Iall ho ri~ontulcnl UllM u del imwdo d in jer
239
N UtH rll ~ xper i rnel1lncion se di rigio f nlonc(s Imcia 111 lallo del in jerto o Ilcho reshyceptor por med io mecul) icos semejull te 11 lo empleado pa ra In talla de lente 01shylicos l~ nsa)nU10S UI1 s innuacutenwru di instrumr nlos ) mclodos q ue no dieron el reshysultado deseado tcuellillas cuno fn-sus de melal esmeri l co rbo ru ndum d iashy11I3 n e tc)
Los de~cu brim icn l o de Emcult IH) fw hrc 111 inbilidad de lu cornen congcladll II bri croll un IIUC O horizontt- u II IHStra idea de tu tla r injerto co rnealt-s per fectos ) e cll luul ll ll lIle co n un poder refrllCl ivo pTcdctcTlni l1l1flo pU IOS ell estas co ndi middot dones la dureza de In coacutenwa Ilt rmitiriu truha jurln como ut ros materia les de uso corr if nto g plaacutesticos
El meacutetodo desarrollado cOIIi5le el) tallu r Ior ~ II ca ru pu rcnquimalosa el injerto cmgeJaltlo cn un torno espcciul ltIue per mite dude lu curvatu rn fspcso r ) dimen ~iollcs deS(lIflas con grun precisioacuten
Con esta lNtildeniell 11llIIoS pOfli J o uhltncr inj ertos ubsolu lumcn le r(g ul a Tf~ y con alor diul1 lrico prfdflermi lHlltlo con los (lile (s posi ble no rolu 11I in il11 iza r ti sushyprimi r los defeclos ltIc rrfrilce ioacuten esfcricos ) cili lldricos post-opo ra toriacuteos u los preex istentClgt 11 unn ltIUI-Tatoplllstia IlI minur sino que tam bieacuten nos ha permitidu TCuliZll r (11 animales de ex peri mentaeion aU loq uerHtopluslias la mina re paru proshyducir a ol unta(1 alllllropiacuteas (Iue pueden oer cOlllpensado ra~ de UllU pre-exislen lt
El IlIl-lodu es atmiddot uS(opt ibl de olra posi bi lidall actua lment e en viacuteas de expemiddot rimentilcion o se la ta lla de ]ellhS Je tcj iltlo corneal de (o rilla) tamantildeo preciso que incluidos 11 0 1 cspesor de la cornea Il rm it iriexclin modi fi cu r I U podn rdracshyti l I Fig 4 )
Fi~ 1 Indu6ioacuten interlaminur de lenshy de parc qu i to roe l IllIra 1011 o di ~m in ui - rudio 1 rUnl lun de I ~ oacutermiddot
~~
])ad el ca rlIacutecler ele eslll 1I0 tU 110 cut TuremOs en la considcrllcioacuten mi nuciosa de det lles teacutecnicos pUlOS en el momento actulll seriacuteA premaluro Expoll(lre11los lo lgtCllcial de la Icenic Slgu idiexcl (n nucttros cxpc riml-ntos r un (jc mplo de los resulmiddot 1IIIIos Iue nOIl han 1II0 iltlo a hacer Cl-t ll puLlicllCiul1
240
INJ ERTOS HE n tACTIOS
Lo complejo del meacutet(iexcl(lo todos los com ienzo~ son com plejos nn es obstaacuteculo puesto que en caso de hornoqueratoplastia ) eacutesta es la uacutenica quc 11asta la hdlU helllo~ pract icado en er~ humauos todo el trabajo teacutecnico putltle ser lIe IHlo a cabo en el ba nco de ojos po r un especialista (Iue con esta IL( nicll llhIacute capaci tado pllra cntregar un injerto Iue se adapte txadamentc a las condiciones sol icitadas por el cirujano
Con coacuterneas talladas en estas cond iciones puc(I1I (lisminuine dos de las caushysas ya ~iialndas (Ii irregularidad tectoacutenica en lu~ Clucratoplastin laminares plllSmiddot to que
1) Permite obtener injertos muy unifo rmes CI1 espesor ) radio de cu n atura pu (liel1do tSte uacuteltimo ser culcll lado para CCHIlIgtenlr Ulla ametropiacutea pnmiddotiexclxistcnte
2) Perm ite COlll plIISlI r las deformaciones de la coacutern(~a rCCeptora Jlo r lI1edio ele injertos astigmaacuteticos
3) Las irregularidades por defedo~ de coaptaClO1l cstaacute n minimizadas en queshyraloplaslia laminar ya sea eO1 la sutura iexclorde a horde ~a con d uso de un len le dc contacto
4 ) El IIuwdo 10 lgtermite co rregi r Ips iacuterregulu ridades consecutivagt a 11 ta llt rldfCtuosa del k(ho redptor las cua les por el 1I1 0 1lnto Olo podemos re dueir con una di(ccioacuten sumamente cuidadosa) eventualmente loaj o d control del microscop io (Iuiru rgieo con laacutempllra de herulirlura ( 11 )
LABQH EXPEHIMENTAL
En el (Iesa rrollo ltle est nlltodo (S tudiptllos cOlIseeul iarnen te
a) LII pusibilidad dI congclur lu cornea recepl orll con el fin (h tallllrla con la forma deseada
b ) Comprobacioacuten (1e la Vilbi lidad de injertos lam inllre~ cnngelados (Iespueacutes de su tllllll
c) Comprobacion de la via hi lidad de injertos lal11il11lres 11IIIados durante la CO I1 shygelacioacuten
No colIIlrobamos lu viabil idad de los injertos tallados CII iexclIobos I rev iamente comervados a 7C)Q centiacutegrados bajo cero) descongelados antes de tallar d injerto ~JUes este pu nto ha s ido ya demostra(1o por los expcrimcl1 tos dc Eascoll Cro~~ Leigh No rlh Il ycroft y ot ro
a) Con gt facwn elel rec(Itor
Expcrinwll tos reulizados en conejos nos ltIemostra ron la reversibilidad de lus I~iones co rnealamp causadas po r congelacioacuten ne la coacuternea ohlll1i(llI mediante la aplishy
241
ciexclleioacuten ltIi rcc tu de una a rilla de niee carboacuten ica soiexclre lu coacuter nea o a traveacutes J c la ~upcr f ie i e coacutenca va de un lubilo (le nw lal (1 7 milinwtroo le diaacutemetro lleno de nie e ca rhOacuteniea (Fig 5)
Fi 5 Con~e l a ioacuten de la oacutemea m~middot d iM nle la all liru ioacuten de tln lumiddot bit lIen de niee carLoacutenir
CanSlocioncs superiu rcs a Iier ~I~gu ndus dc du racioacuten provocaron en lodos los casos lNiioncs irrc crsibles t n middot1 iris (nlfofios ) midriasis parali tica ) ) en 111 mamiddot yo r iacutea 01)Ucidad-~ t 1I 1ft caacutepsuln anh r ior (Id cr i ~alino
Eamplc lielll lH) (di tI Segundosl fa insuficicnk para peflltitirnos tal lar unmiddot lecho Hcltjllor COH la forma ]gtnmiddotltlctcrlllillada CltHno cm nuestro iclea
Con el fi n de ]J rolunpar cl ticmpo uacutetil dislwnibl de co ngelacioacuten (le la coacuternea in s itu s in produci r k s iollC irrevenibJII e n iris y cristalino intentamos lLi ~ l ar estO
oacuterganos lIellundo ]Jrviacutell lllln le la ciexcliexclmara anterio r CO II a ire de esta forma conS(middot guilllos proloHgur en tres gundos cll iclllpO uacutelil de co ngelacioacuten Para aumentarlo
aun mas o) n sa amo~ ai n tIacute rculan le ( rig 6 1 e n cli rnara an terio r a 111 temlgtc ramiddot lura de cero graJos cpnl igrados con lo qUf eonsfgu imos jJrolongll r esl ti clII jJo IUlsla Iluince segundos Congd aeion s maacutes Jl roJull p lIdas determi naban cn todos 105
caso lesiolles irrclte rsibk~ de ir is) eristalinn por lo (Iue abandona mos la idea de
la lla r la cOacuternla congd adll in s ilu ) t rllgtCIalllos IL eslud ia r la Iwsibilida (1 de hacerl en el inj rlo ais lndo
~-
Fi 6 E ucrna m05lran tl el di oit ivo iexcllira mantener irrulad) tilO ai re fr iacuteo en la iexclmara anrior ~ I ion uni for me Lo~ rriinte~ ron icnen merr urio
242
INJERTOS 1IfIlACTI VOS
b) Comprobacioacuten Ile la viabiluumlaiexcl de injertos IlIIlIiflarcs congelados despueacutes de la iexclalla
Conocidos lo experimentos de Ea~ott Cross Leigh No rlh sobrc el JlaJgtc1 dmiddot la gliccrino COIllO proltcto r de la transjJsn l1cia ell injertos congcl udos a 79Q ccnmiddot tiacutegrados bajo cero procedimos a comprobarlos en coacuternea aislada rea lizando aotoshy
plastias homoplsstias CII perros cerdos cOllejos y cobayos
Pllra la congelacioacuten dd inje rto cmpleamo~ en un principio la platina del microacute tomo de congelacioacuten y coacuterncas autoplaacutesticws ) homoplaacutest iclls obt enidas de animashyl slIcrificlldos inmediatamcnte a lltes de la cXJeriencia
Un 50 ele estos injerlos fue ron coniexclflodos si n prlparaeioacuten prC IU mientras quo los rt5tantrs fueron sumergidos en una solueioll salina i50tonica con un 1570 de gliceri na durall lc un gtcr iodo Ile tiempo (Iue va rioacute entre quince minutos y unA hora antes de proceder a su congelacioacuten La eongiexcllacion se mantu vo cinco minutos tielllJlo (Iue consideraacutebamos suficienle para las maniobras a que nos proponiacuteamos ameter el tejido congelado Descongel acioacuten lenta a tcmperalura ambiente Con csla teacutecnica no obt uvimos ningim caso de transparencia
Cambiamos cn tonces nuestro proceltlimilnto de congeladon Jlo r la umersion de la coacuternea en UII ambien te a 709 centiacutegrados bajo cero oblcnido en una pe(lucntildea caacutema ra rodeuda de pasta de nieve ca rbonica con a lcoholo glicerina (Fig 7) En estas CO I1ltlicionlS obtuvimOiexcl un 60 de injertos IransparclltCil ta nto en 11 lotc glishyccr inado amo cn el que 110 habiacutea sido traludu pTo viamente
Fi J 7 elimara de con Jleladoacuten a ra inj crI O~
Como (Iuiera que In prolongada cltancin del injerlo en SoOlucioacuten lalina y gliceshyrina hueia que t5 te lC volviese edematoso y dI consistencia mucosu lo Ilue r~ullabu
inadecuado pu ra nuestro prOpoacuteiexclilO de talln oacuteptica dccidimol elllplear exclusIacutemiddotamiddot
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
244
INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
245
Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
246
IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
247
J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
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INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
250
SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
bullbullbull
hJ tItTOS Mt n IACTIVOS
F i ~ 1 Meacutelodo 1 919) IPTa di i uuir el radio de (una1Ura (o ruclIl
) Injerl u laUlinar 111I )O r
Iue e l led
1gt 1 Lerho r On 1lla (oex
el Inrlu ~iu 1 un Iltrilio
La falta de un proccdimilnlo teacutecnico pllnl lallar ~1I lu forma dISClldu el lecho receptor nolt hizo 1CIlSlr tl1 la posibil idud de mOllifica r la formu dd injerto Asi pudimos lIl inimizll r ddtC tos d rcfracciol1 mioacutepicos o) h illC lIllcroacutepico pn ex islen llS en ojO con lellcoma~ supcrf iciales IlIlIa nllo el injuto con ulla nuujn en una coacutern~a (Iudoru cura forlllu habiamos mod ificado pre iarncnlc adaptlindola obre una edcra mcllilica de In dim(n ~middotioacutel1 udlC uuda ( F ig 3) y si bien debido u imperfecciones de In IlIlIa manual no cOIltgu imos una eXllct it ud suficiente los resultado ohtenidos 110S nll tt luron 11 cou l ill uur ex pc rim nllllulo po r este camino
Fi ~ J La oacuternell ~ dalJlada 80br Ullw der del di mclro reluer do Iall ho ri~ontulcnl UllM u del imwdo d in jer
239
N UtH rll ~ xper i rnel1lncion se di rigio f nlonc(s Imcia 111 lallo del in jerto o Ilcho reshyceptor por med io mecul) icos semejull te 11 lo empleado pa ra In talla de lente 01shylicos l~ nsa)nU10S UI1 s innuacutenwru di instrumr nlos ) mclodos q ue no dieron el reshysultado deseado tcuellillas cuno fn-sus de melal esmeri l co rbo ru ndum d iashy11I3 n e tc)
Los de~cu brim icn l o de Emcult IH) fw hrc 111 inbilidad de lu cornen congcladll II bri croll un IIUC O horizontt- u II IHStra idea de tu tla r injerto co rnealt-s per fectos ) e cll luul ll ll lIle co n un poder refrllCl ivo pTcdctcTlni l1l1flo pU IOS ell estas co ndi middot dones la dureza de In coacutenwa Ilt rmitiriu truha jurln como ut ros materia les de uso corr if nto g plaacutesticos
El meacutetodo desarrollado cOIIi5le el) tallu r Ior ~ II ca ru pu rcnquimalosa el injerto cmgeJaltlo cn un torno espcciul ltIue per mite dude lu curvatu rn fspcso r ) dimen ~iollcs deS(lIflas con grun precisioacuten
Con esta lNtildeniell 11llIIoS pOfli J o uhltncr inj ertos ubsolu lumcn le r(g ul a Tf~ y con alor diul1 lrico prfdflermi lHlltlo con los (lile (s posi ble no rolu 11I in il11 iza r ti sushyprimi r los defeclos ltIc rrfrilce ioacuten esfcricos ) cili lldricos post-opo ra toriacuteos u los preex istentClgt 11 unn ltIUI-Tatoplllstia IlI minur sino que tam bieacuten nos ha permitidu TCuliZll r (11 animales de ex peri mentaeion aU loq uerHtopluslias la mina re paru proshyducir a ol unta(1 alllllropiacuteas (Iue pueden oer cOlllpensado ra~ de UllU pre-exislen lt
El IlIl-lodu es atmiddot uS(opt ibl de olra posi bi lidall actua lment e en viacuteas de expemiddot rimentilcion o se la ta lla de ]ellhS Je tcj iltlo corneal de (o rilla) tamantildeo preciso que incluidos 11 0 1 cspesor de la cornea Il rm it iriexclin modi fi cu r I U podn rdracshyti l I Fig 4 )
Fi~ 1 Indu6ioacuten interlaminur de lenshy de parc qu i to roe l IllIra 1011 o di ~m in ui - rudio 1 rUnl lun de I ~ oacutermiddot
~~
])ad el ca rlIacutecler ele eslll 1I0 tU 110 cut TuremOs en la considcrllcioacuten mi nuciosa de det lles teacutecnicos pUlOS en el momento actulll seriacuteA premaluro Expoll(lre11los lo lgtCllcial de la Icenic Slgu idiexcl (n nucttros cxpc riml-ntos r un (jc mplo de los resulmiddot 1IIIIos Iue nOIl han 1II0 iltlo a hacer Cl-t ll puLlicllCiul1
240
INJ ERTOS HE n tACTIOS
Lo complejo del meacutet(iexcl(lo todos los com ienzo~ son com plejos nn es obstaacuteculo puesto que en caso de hornoqueratoplastia ) eacutesta es la uacutenica quc 11asta la hdlU helllo~ pract icado en er~ humauos todo el trabajo teacutecnico putltle ser lIe IHlo a cabo en el ba nco de ojos po r un especialista (Iue con esta IL( nicll llhIacute capaci tado pllra cntregar un injerto Iue se adapte txadamentc a las condiciones sol icitadas por el cirujano
Con coacuterneas talladas en estas cond iciones puc(I1I (lisminuine dos de las caushysas ya ~iialndas (Ii irregularidad tectoacutenica en lu~ Clucratoplastin laminares plllSmiddot to que
1) Permite obtener injertos muy unifo rmes CI1 espesor ) radio de cu n atura pu (liel1do tSte uacuteltimo ser culcll lado para CCHIlIgtenlr Ulla ametropiacutea pnmiddotiexclxistcnte
2) Perm ite COlll plIISlI r las deformaciones de la coacutern(~a rCCeptora Jlo r lI1edio ele injertos astigmaacuteticos
3) Las irregularidades por defedo~ de coaptaClO1l cstaacute n minimizadas en queshyraloplaslia laminar ya sea eO1 la sutura iexclorde a horde ~a con d uso de un len le dc contacto
4 ) El IIuwdo 10 lgtermite co rregi r Ips iacuterregulu ridades consecutivagt a 11 ta llt rldfCtuosa del k(ho redptor las cua les por el 1I1 0 1lnto Olo podemos re dueir con una di(ccioacuten sumamente cuidadosa) eventualmente loaj o d control del microscop io (Iuiru rgieo con laacutempllra de herulirlura ( 11 )
LABQH EXPEHIMENTAL
En el (Iesa rrollo ltle est nlltodo (S tudiptllos cOlIseeul iarnen te
a) LII pusibilidad dI congclur lu cornea recepl orll con el fin (h tallllrla con la forma deseada
b ) Comprobacioacuten (1e la Vilbi lidad de injertos lam inllre~ cnngelados (Iespueacutes de su tllllll
c) Comprobacion de la via hi lidad de injertos lal11il11lres 11IIIados durante la CO I1 shygelacioacuten
No colIIlrobamos lu viabil idad de los injertos tallados CII iexclIobos I rev iamente comervados a 7C)Q centiacutegrados bajo cero) descongelados antes de tallar d injerto ~JUes este pu nto ha s ido ya demostra(1o por los expcrimcl1 tos dc Eascoll Cro~~ Leigh No rlh Il ycroft y ot ro
a) Con gt facwn elel rec(Itor
Expcrinwll tos reulizados en conejos nos ltIemostra ron la reversibilidad de lus I~iones co rnealamp causadas po r congelacioacuten ne la coacuternea ohlll1i(llI mediante la aplishy
241
ciexclleioacuten ltIi rcc tu de una a rilla de niee carboacuten ica soiexclre lu coacuter nea o a traveacutes J c la ~upcr f ie i e coacutenca va de un lubilo (le nw lal (1 7 milinwtroo le diaacutemetro lleno de nie e ca rhOacuteniea (Fig 5)
Fi 5 Con~e l a ioacuten de la oacutemea m~middot d iM nle la all liru ioacuten de tln lumiddot bit lIen de niee carLoacutenir
CanSlocioncs superiu rcs a Iier ~I~gu ndus dc du racioacuten provocaron en lodos los casos lNiioncs irrc crsibles t n middot1 iris (nlfofios ) midriasis parali tica ) ) en 111 mamiddot yo r iacutea 01)Ucidad-~ t 1I 1ft caacutepsuln anh r ior (Id cr i ~alino
Eamplc lielll lH) (di tI Segundosl fa insuficicnk para peflltitirnos tal lar unmiddot lecho Hcltjllor COH la forma ]gtnmiddotltlctcrlllillada CltHno cm nuestro iclea
Con el fi n de ]J rolunpar cl ticmpo uacutetil dislwnibl de co ngelacioacuten (le la coacuternea in s itu s in produci r k s iollC irrevenibJII e n iris y cristalino intentamos lLi ~ l ar estO
oacuterganos lIellundo ]Jrviacutell lllln le la ciexcliexclmara anterio r CO II a ire de esta forma conS(middot guilllos proloHgur en tres gundos cll iclllpO uacutelil de co ngelacioacuten Para aumentarlo
aun mas o) n sa amo~ ai n tIacute rculan le ( rig 6 1 e n cli rnara an terio r a 111 temlgtc ramiddot lura de cero graJos cpnl igrados con lo qUf eonsfgu imos jJrolongll r esl ti clII jJo IUlsla Iluince segundos Congd aeion s maacutes Jl roJull p lIdas determi naban cn todos 105
caso lesiolles irrclte rsibk~ de ir is) eristalinn por lo (Iue abandona mos la idea de
la lla r la cOacuternla congd adll in s ilu ) t rllgtCIalllos IL eslud ia r la Iwsibilida (1 de hacerl en el inj rlo ais lndo
~-
Fi 6 E ucrna m05lran tl el di oit ivo iexcllira mantener irrulad) tilO ai re fr iacuteo en la iexclmara anrior ~ I ion uni for me Lo~ rriinte~ ron icnen merr urio
242
INJERTOS 1IfIlACTI VOS
b) Comprobacioacuten Ile la viabiluumlaiexcl de injertos IlIIlIiflarcs congelados despueacutes de la iexclalla
Conocidos lo experimentos de Ea~ott Cross Leigh No rlh sobrc el JlaJgtc1 dmiddot la gliccrino COIllO proltcto r de la transjJsn l1cia ell injertos congcl udos a 79Q ccnmiddot tiacutegrados bajo cero procedimos a comprobarlos en coacuternea aislada rea lizando aotoshy
plastias homoplsstias CII perros cerdos cOllejos y cobayos
Pllra la congelacioacuten dd inje rto cmpleamo~ en un principio la platina del microacute tomo de congelacioacuten y coacuterncas autoplaacutesticws ) homoplaacutest iclls obt enidas de animashyl slIcrificlldos inmediatamcnte a lltes de la cXJeriencia
Un 50 ele estos injerlos fue ron coniexclflodos si n prlparaeioacuten prC IU mientras quo los rt5tantrs fueron sumergidos en una solueioll salina i50tonica con un 1570 de gliceri na durall lc un gtcr iodo Ile tiempo (Iue va rioacute entre quince minutos y unA hora antes de proceder a su congelacioacuten La eongiexcllacion se mantu vo cinco minutos tielllJlo (Iue consideraacutebamos suficienle para las maniobras a que nos proponiacuteamos ameter el tejido congelado Descongel acioacuten lenta a tcmperalura ambiente Con csla teacutecnica no obt uvimos ningim caso de transparencia
Cambiamos cn tonces nuestro proceltlimilnto de congeladon Jlo r la umersion de la coacuternea en UII ambien te a 709 centiacutegrados bajo cero oblcnido en una pe(lucntildea caacutema ra rodeuda de pasta de nieve ca rbonica con a lcoholo glicerina (Fig 7) En estas CO I1ltlicionlS obtuvimOiexcl un 60 de injertos IransparclltCil ta nto en 11 lotc glishyccr inado amo cn el que 110 habiacutea sido traludu pTo viamente
Fi J 7 elimara de con Jleladoacuten a ra inj crI O~
Como (Iuiera que In prolongada cltancin del injerlo en SoOlucioacuten lalina y gliceshyrina hueia que t5 te lC volviese edematoso y dI consistencia mucosu lo Ilue r~ullabu
inadecuado pu ra nuestro prOpoacuteiexclilO de talln oacuteptica dccidimol elllplear exclusIacutemiddotamiddot
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
244
INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
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Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
247
J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
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INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
250
SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
N UtH rll ~ xper i rnel1lncion se di rigio f nlonc(s Imcia 111 lallo del in jerto o Ilcho reshyceptor por med io mecul) icos semejull te 11 lo empleado pa ra In talla de lente 01shylicos l~ nsa)nU10S UI1 s innuacutenwru di instrumr nlos ) mclodos q ue no dieron el reshysultado deseado tcuellillas cuno fn-sus de melal esmeri l co rbo ru ndum d iashy11I3 n e tc)
Los de~cu brim icn l o de Emcult IH) fw hrc 111 inbilidad de lu cornen congcladll II bri croll un IIUC O horizontt- u II IHStra idea de tu tla r injerto co rnealt-s per fectos ) e cll luul ll ll lIle co n un poder refrllCl ivo pTcdctcTlni l1l1flo pU IOS ell estas co ndi middot dones la dureza de In coacutenwa Ilt rmitiriu truha jurln como ut ros materia les de uso corr if nto g plaacutesticos
El meacutetodo desarrollado cOIIi5le el) tallu r Ior ~ II ca ru pu rcnquimalosa el injerto cmgeJaltlo cn un torno espcciul ltIue per mite dude lu curvatu rn fspcso r ) dimen ~iollcs deS(lIflas con grun precisioacuten
Con esta lNtildeniell 11llIIoS pOfli J o uhltncr inj ertos ubsolu lumcn le r(g ul a Tf~ y con alor diul1 lrico prfdflermi lHlltlo con los (lile (s posi ble no rolu 11I in il11 iza r ti sushyprimi r los defeclos ltIc rrfrilce ioacuten esfcricos ) cili lldricos post-opo ra toriacuteos u los preex istentClgt 11 unn ltIUI-Tatoplllstia IlI minur sino que tam bieacuten nos ha permitidu TCuliZll r (11 animales de ex peri mentaeion aU loq uerHtopluslias la mina re paru proshyducir a ol unta(1 alllllropiacuteas (Iue pueden oer cOlllpensado ra~ de UllU pre-exislen lt
El IlIl-lodu es atmiddot uS(opt ibl de olra posi bi lidall actua lment e en viacuteas de expemiddot rimentilcion o se la ta lla de ]ellhS Je tcj iltlo corneal de (o rilla) tamantildeo preciso que incluidos 11 0 1 cspesor de la cornea Il rm it iriexclin modi fi cu r I U podn rdracshyti l I Fig 4 )
Fi~ 1 Indu6ioacuten interlaminur de lenshy de parc qu i to roe l IllIra 1011 o di ~m in ui - rudio 1 rUnl lun de I ~ oacutermiddot
~~
])ad el ca rlIacutecler ele eslll 1I0 tU 110 cut TuremOs en la considcrllcioacuten mi nuciosa de det lles teacutecnicos pUlOS en el momento actulll seriacuteA premaluro Expoll(lre11los lo lgtCllcial de la Icenic Slgu idiexcl (n nucttros cxpc riml-ntos r un (jc mplo de los resulmiddot 1IIIIos Iue nOIl han 1II0 iltlo a hacer Cl-t ll puLlicllCiul1
240
INJ ERTOS HE n tACTIOS
Lo complejo del meacutet(iexcl(lo todos los com ienzo~ son com plejos nn es obstaacuteculo puesto que en caso de hornoqueratoplastia ) eacutesta es la uacutenica quc 11asta la hdlU helllo~ pract icado en er~ humauos todo el trabajo teacutecnico putltle ser lIe IHlo a cabo en el ba nco de ojos po r un especialista (Iue con esta IL( nicll llhIacute capaci tado pllra cntregar un injerto Iue se adapte txadamentc a las condiciones sol icitadas por el cirujano
Con coacuterneas talladas en estas cond iciones puc(I1I (lisminuine dos de las caushysas ya ~iialndas (Ii irregularidad tectoacutenica en lu~ Clucratoplastin laminares plllSmiddot to que
1) Permite obtener injertos muy unifo rmes CI1 espesor ) radio de cu n atura pu (liel1do tSte uacuteltimo ser culcll lado para CCHIlIgtenlr Ulla ametropiacutea pnmiddotiexclxistcnte
2) Perm ite COlll plIISlI r las deformaciones de la coacutern(~a rCCeptora Jlo r lI1edio ele injertos astigmaacuteticos
3) Las irregularidades por defedo~ de coaptaClO1l cstaacute n minimizadas en queshyraloplaslia laminar ya sea eO1 la sutura iexclorde a horde ~a con d uso de un len le dc contacto
4 ) El IIuwdo 10 lgtermite co rregi r Ips iacuterregulu ridades consecutivagt a 11 ta llt rldfCtuosa del k(ho redptor las cua les por el 1I1 0 1lnto Olo podemos re dueir con una di(ccioacuten sumamente cuidadosa) eventualmente loaj o d control del microscop io (Iuiru rgieo con laacutempllra de herulirlura ( 11 )
LABQH EXPEHIMENTAL
En el (Iesa rrollo ltle est nlltodo (S tudiptllos cOlIseeul iarnen te
a) LII pusibilidad dI congclur lu cornea recepl orll con el fin (h tallllrla con la forma deseada
b ) Comprobacioacuten (1e la Vilbi lidad de injertos lam inllre~ cnngelados (Iespueacutes de su tllllll
c) Comprobacion de la via hi lidad de injertos lal11il11lres 11IIIados durante la CO I1 shygelacioacuten
No colIIlrobamos lu viabil idad de los injertos tallados CII iexclIobos I rev iamente comervados a 7C)Q centiacutegrados bajo cero) descongelados antes de tallar d injerto ~JUes este pu nto ha s ido ya demostra(1o por los expcrimcl1 tos dc Eascoll Cro~~ Leigh No rlh Il ycroft y ot ro
a) Con gt facwn elel rec(Itor
Expcrinwll tos reulizados en conejos nos ltIemostra ron la reversibilidad de lus I~iones co rnealamp causadas po r congelacioacuten ne la coacuternea ohlll1i(llI mediante la aplishy
241
ciexclleioacuten ltIi rcc tu de una a rilla de niee carboacuten ica soiexclre lu coacuter nea o a traveacutes J c la ~upcr f ie i e coacutenca va de un lubilo (le nw lal (1 7 milinwtroo le diaacutemetro lleno de nie e ca rhOacuteniea (Fig 5)
Fi 5 Con~e l a ioacuten de la oacutemea m~middot d iM nle la all liru ioacuten de tln lumiddot bit lIen de niee carLoacutenir
CanSlocioncs superiu rcs a Iier ~I~gu ndus dc du racioacuten provocaron en lodos los casos lNiioncs irrc crsibles t n middot1 iris (nlfofios ) midriasis parali tica ) ) en 111 mamiddot yo r iacutea 01)Ucidad-~ t 1I 1ft caacutepsuln anh r ior (Id cr i ~alino
Eamplc lielll lH) (di tI Segundosl fa insuficicnk para peflltitirnos tal lar unmiddot lecho Hcltjllor COH la forma ]gtnmiddotltlctcrlllillada CltHno cm nuestro iclea
Con el fi n de ]J rolunpar cl ticmpo uacutetil dislwnibl de co ngelacioacuten (le la coacuternea in s itu s in produci r k s iollC irrevenibJII e n iris y cristalino intentamos lLi ~ l ar estO
oacuterganos lIellundo ]Jrviacutell lllln le la ciexcliexclmara anterio r CO II a ire de esta forma conS(middot guilllos proloHgur en tres gundos cll iclllpO uacutelil de co ngelacioacuten Para aumentarlo
aun mas o) n sa amo~ ai n tIacute rculan le ( rig 6 1 e n cli rnara an terio r a 111 temlgtc ramiddot lura de cero graJos cpnl igrados con lo qUf eonsfgu imos jJrolongll r esl ti clII jJo IUlsla Iluince segundos Congd aeion s maacutes Jl roJull p lIdas determi naban cn todos 105
caso lesiolles irrclte rsibk~ de ir is) eristalinn por lo (Iue abandona mos la idea de
la lla r la cOacuternla congd adll in s ilu ) t rllgtCIalllos IL eslud ia r la Iwsibilida (1 de hacerl en el inj rlo ais lndo
~-
Fi 6 E ucrna m05lran tl el di oit ivo iexcllira mantener irrulad) tilO ai re fr iacuteo en la iexclmara anrior ~ I ion uni for me Lo~ rriinte~ ron icnen merr urio
242
INJERTOS 1IfIlACTI VOS
b) Comprobacioacuten Ile la viabiluumlaiexcl de injertos IlIIlIiflarcs congelados despueacutes de la iexclalla
Conocidos lo experimentos de Ea~ott Cross Leigh No rlh sobrc el JlaJgtc1 dmiddot la gliccrino COIllO proltcto r de la transjJsn l1cia ell injertos congcl udos a 79Q ccnmiddot tiacutegrados bajo cero procedimos a comprobarlos en coacuternea aislada rea lizando aotoshy
plastias homoplsstias CII perros cerdos cOllejos y cobayos
Pllra la congelacioacuten dd inje rto cmpleamo~ en un principio la platina del microacute tomo de congelacioacuten y coacuterncas autoplaacutesticws ) homoplaacutest iclls obt enidas de animashyl slIcrificlldos inmediatamcnte a lltes de la cXJeriencia
Un 50 ele estos injerlos fue ron coniexclflodos si n prlparaeioacuten prC IU mientras quo los rt5tantrs fueron sumergidos en una solueioll salina i50tonica con un 1570 de gliceri na durall lc un gtcr iodo Ile tiempo (Iue va rioacute entre quince minutos y unA hora antes de proceder a su congelacioacuten La eongiexcllacion se mantu vo cinco minutos tielllJlo (Iue consideraacutebamos suficienle para las maniobras a que nos proponiacuteamos ameter el tejido congelado Descongel acioacuten lenta a tcmperalura ambiente Con csla teacutecnica no obt uvimos ningim caso de transparencia
Cambiamos cn tonces nuestro proceltlimilnto de congeladon Jlo r la umersion de la coacuternea en UII ambien te a 709 centiacutegrados bajo cero oblcnido en una pe(lucntildea caacutema ra rodeuda de pasta de nieve ca rbonica con a lcoholo glicerina (Fig 7) En estas CO I1ltlicionlS obtuvimOiexcl un 60 de injertos IransparclltCil ta nto en 11 lotc glishyccr inado amo cn el que 110 habiacutea sido traludu pTo viamente
Fi J 7 elimara de con Jleladoacuten a ra inj crI O~
Como (Iuiera que In prolongada cltancin del injerlo en SoOlucioacuten lalina y gliceshyrina hueia que t5 te lC volviese edematoso y dI consistencia mucosu lo Ilue r~ullabu
inadecuado pu ra nuestro prOpoacuteiexclilO de talln oacuteptica dccidimol elllplear exclusIacutemiddotamiddot
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
244
INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
245
Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
247
J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
248
INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
249
JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
250
SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
INJ ERTOS HE n tACTIOS
Lo complejo del meacutet(iexcl(lo todos los com ienzo~ son com plejos nn es obstaacuteculo puesto que en caso de hornoqueratoplastia ) eacutesta es la uacutenica quc 11asta la hdlU helllo~ pract icado en er~ humauos todo el trabajo teacutecnico putltle ser lIe IHlo a cabo en el ba nco de ojos po r un especialista (Iue con esta IL( nicll llhIacute capaci tado pllra cntregar un injerto Iue se adapte txadamentc a las condiciones sol icitadas por el cirujano
Con coacuterneas talladas en estas cond iciones puc(I1I (lisminuine dos de las caushysas ya ~iialndas (Ii irregularidad tectoacutenica en lu~ Clucratoplastin laminares plllSmiddot to que
1) Permite obtener injertos muy unifo rmes CI1 espesor ) radio de cu n atura pu (liel1do tSte uacuteltimo ser culcll lado para CCHIlIgtenlr Ulla ametropiacutea pnmiddotiexclxistcnte
2) Perm ite COlll plIISlI r las deformaciones de la coacutern(~a rCCeptora Jlo r lI1edio ele injertos astigmaacuteticos
3) Las irregularidades por defedo~ de coaptaClO1l cstaacute n minimizadas en queshyraloplaslia laminar ya sea eO1 la sutura iexclorde a horde ~a con d uso de un len le dc contacto
4 ) El IIuwdo 10 lgtermite co rregi r Ips iacuterregulu ridades consecutivagt a 11 ta llt rldfCtuosa del k(ho redptor las cua les por el 1I1 0 1lnto Olo podemos re dueir con una di(ccioacuten sumamente cuidadosa) eventualmente loaj o d control del microscop io (Iuiru rgieo con laacutempllra de herulirlura ( 11 )
LABQH EXPEHIMENTAL
En el (Iesa rrollo ltle est nlltodo (S tudiptllos cOlIseeul iarnen te
a) LII pusibilidad dI congclur lu cornea recepl orll con el fin (h tallllrla con la forma deseada
b ) Comprobacioacuten (1e la Vilbi lidad de injertos lam inllre~ cnngelados (Iespueacutes de su tllllll
c) Comprobacion de la via hi lidad de injertos lal11il11lres 11IIIados durante la CO I1 shygelacioacuten
No colIIlrobamos lu viabil idad de los injertos tallados CII iexclIobos I rev iamente comervados a 7C)Q centiacutegrados bajo cero) descongelados antes de tallar d injerto ~JUes este pu nto ha s ido ya demostra(1o por los expcrimcl1 tos dc Eascoll Cro~~ Leigh No rlh Il ycroft y ot ro
a) Con gt facwn elel rec(Itor
Expcrinwll tos reulizados en conejos nos ltIemostra ron la reversibilidad de lus I~iones co rnealamp causadas po r congelacioacuten ne la coacuternea ohlll1i(llI mediante la aplishy
241
ciexclleioacuten ltIi rcc tu de una a rilla de niee carboacuten ica soiexclre lu coacuter nea o a traveacutes J c la ~upcr f ie i e coacutenca va de un lubilo (le nw lal (1 7 milinwtroo le diaacutemetro lleno de nie e ca rhOacuteniea (Fig 5)
Fi 5 Con~e l a ioacuten de la oacutemea m~middot d iM nle la all liru ioacuten de tln lumiddot bit lIen de niee carLoacutenir
CanSlocioncs superiu rcs a Iier ~I~gu ndus dc du racioacuten provocaron en lodos los casos lNiioncs irrc crsibles t n middot1 iris (nlfofios ) midriasis parali tica ) ) en 111 mamiddot yo r iacutea 01)Ucidad-~ t 1I 1ft caacutepsuln anh r ior (Id cr i ~alino
Eamplc lielll lH) (di tI Segundosl fa insuficicnk para peflltitirnos tal lar unmiddot lecho Hcltjllor COH la forma ]gtnmiddotltlctcrlllillada CltHno cm nuestro iclea
Con el fi n de ]J rolunpar cl ticmpo uacutetil dislwnibl de co ngelacioacuten (le la coacuternea in s itu s in produci r k s iollC irrevenibJII e n iris y cristalino intentamos lLi ~ l ar estO
oacuterganos lIellundo ]Jrviacutell lllln le la ciexcliexclmara anterio r CO II a ire de esta forma conS(middot guilllos proloHgur en tres gundos cll iclllpO uacutelil de co ngelacioacuten Para aumentarlo
aun mas o) n sa amo~ ai n tIacute rculan le ( rig 6 1 e n cli rnara an terio r a 111 temlgtc ramiddot lura de cero graJos cpnl igrados con lo qUf eonsfgu imos jJrolongll r esl ti clII jJo IUlsla Iluince segundos Congd aeion s maacutes Jl roJull p lIdas determi naban cn todos 105
caso lesiolles irrclte rsibk~ de ir is) eristalinn por lo (Iue abandona mos la idea de
la lla r la cOacuternla congd adll in s ilu ) t rllgtCIalllos IL eslud ia r la Iwsibilida (1 de hacerl en el inj rlo ais lndo
~-
Fi 6 E ucrna m05lran tl el di oit ivo iexcllira mantener irrulad) tilO ai re fr iacuteo en la iexclmara anrior ~ I ion uni for me Lo~ rriinte~ ron icnen merr urio
242
INJERTOS 1IfIlACTI VOS
b) Comprobacioacuten Ile la viabiluumlaiexcl de injertos IlIIlIiflarcs congelados despueacutes de la iexclalla
Conocidos lo experimentos de Ea~ott Cross Leigh No rlh sobrc el JlaJgtc1 dmiddot la gliccrino COIllO proltcto r de la transjJsn l1cia ell injertos congcl udos a 79Q ccnmiddot tiacutegrados bajo cero procedimos a comprobarlos en coacuternea aislada rea lizando aotoshy
plastias homoplsstias CII perros cerdos cOllejos y cobayos
Pllra la congelacioacuten dd inje rto cmpleamo~ en un principio la platina del microacute tomo de congelacioacuten y coacuterncas autoplaacutesticws ) homoplaacutest iclls obt enidas de animashyl slIcrificlldos inmediatamcnte a lltes de la cXJeriencia
Un 50 ele estos injerlos fue ron coniexclflodos si n prlparaeioacuten prC IU mientras quo los rt5tantrs fueron sumergidos en una solueioll salina i50tonica con un 1570 de gliceri na durall lc un gtcr iodo Ile tiempo (Iue va rioacute entre quince minutos y unA hora antes de proceder a su congelacioacuten La eongiexcllacion se mantu vo cinco minutos tielllJlo (Iue consideraacutebamos suficienle para las maniobras a que nos proponiacuteamos ameter el tejido congelado Descongel acioacuten lenta a tcmperalura ambiente Con csla teacutecnica no obt uvimos ningim caso de transparencia
Cambiamos cn tonces nuestro proceltlimilnto de congeladon Jlo r la umersion de la coacuternea en UII ambien te a 709 centiacutegrados bajo cero oblcnido en una pe(lucntildea caacutema ra rodeuda de pasta de nieve ca rbonica con a lcoholo glicerina (Fig 7) En estas CO I1ltlicionlS obtuvimOiexcl un 60 de injertos IransparclltCil ta nto en 11 lotc glishyccr inado amo cn el que 110 habiacutea sido traludu pTo viamente
Fi J 7 elimara de con Jleladoacuten a ra inj crI O~
Como (Iuiera que In prolongada cltancin del injerlo en SoOlucioacuten lalina y gliceshyrina hueia que t5 te lC volviese edematoso y dI consistencia mucosu lo Ilue r~ullabu
inadecuado pu ra nuestro prOpoacuteiexclilO de talln oacuteptica dccidimol elllplear exclusIacutemiddotamiddot
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
244
INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
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Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
247
J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
248
INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
250
SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
ciexclleioacuten ltIi rcc tu de una a rilla de niee carboacuten ica soiexclre lu coacuter nea o a traveacutes J c la ~upcr f ie i e coacutenca va de un lubilo (le nw lal (1 7 milinwtroo le diaacutemetro lleno de nie e ca rhOacuteniea (Fig 5)
Fi 5 Con~e l a ioacuten de la oacutemea m~middot d iM nle la all liru ioacuten de tln lumiddot bit lIen de niee carLoacutenir
CanSlocioncs superiu rcs a Iier ~I~gu ndus dc du racioacuten provocaron en lodos los casos lNiioncs irrc crsibles t n middot1 iris (nlfofios ) midriasis parali tica ) ) en 111 mamiddot yo r iacutea 01)Ucidad-~ t 1I 1ft caacutepsuln anh r ior (Id cr i ~alino
Eamplc lielll lH) (di tI Segundosl fa insuficicnk para peflltitirnos tal lar unmiddot lecho Hcltjllor COH la forma ]gtnmiddotltlctcrlllillada CltHno cm nuestro iclea
Con el fi n de ]J rolunpar cl ticmpo uacutetil dislwnibl de co ngelacioacuten (le la coacuternea in s itu s in produci r k s iollC irrevenibJII e n iris y cristalino intentamos lLi ~ l ar estO
oacuterganos lIellundo ]Jrviacutell lllln le la ciexcliexclmara anterio r CO II a ire de esta forma conS(middot guilllos proloHgur en tres gundos cll iclllpO uacutelil de co ngelacioacuten Para aumentarlo
aun mas o) n sa amo~ ai n tIacute rculan le ( rig 6 1 e n cli rnara an terio r a 111 temlgtc ramiddot lura de cero graJos cpnl igrados con lo qUf eonsfgu imos jJrolongll r esl ti clII jJo IUlsla Iluince segundos Congd aeion s maacutes Jl roJull p lIdas determi naban cn todos 105
caso lesiolles irrclte rsibk~ de ir is) eristalinn por lo (Iue abandona mos la idea de
la lla r la cOacuternla congd adll in s ilu ) t rllgtCIalllos IL eslud ia r la Iwsibilida (1 de hacerl en el inj rlo ais lndo
~-
Fi 6 E ucrna m05lran tl el di oit ivo iexcllira mantener irrulad) tilO ai re fr iacuteo en la iexclmara anrior ~ I ion uni for me Lo~ rriinte~ ron icnen merr urio
242
INJERTOS 1IfIlACTI VOS
b) Comprobacioacuten Ile la viabiluumlaiexcl de injertos IlIIlIiflarcs congelados despueacutes de la iexclalla
Conocidos lo experimentos de Ea~ott Cross Leigh No rlh sobrc el JlaJgtc1 dmiddot la gliccrino COIllO proltcto r de la transjJsn l1cia ell injertos congcl udos a 79Q ccnmiddot tiacutegrados bajo cero procedimos a comprobarlos en coacuternea aislada rea lizando aotoshy
plastias homoplsstias CII perros cerdos cOllejos y cobayos
Pllra la congelacioacuten dd inje rto cmpleamo~ en un principio la platina del microacute tomo de congelacioacuten y coacuterncas autoplaacutesticws ) homoplaacutest iclls obt enidas de animashyl slIcrificlldos inmediatamcnte a lltes de la cXJeriencia
Un 50 ele estos injerlos fue ron coniexclflodos si n prlparaeioacuten prC IU mientras quo los rt5tantrs fueron sumergidos en una solueioll salina i50tonica con un 1570 de gliceri na durall lc un gtcr iodo Ile tiempo (Iue va rioacute entre quince minutos y unA hora antes de proceder a su congelacioacuten La eongiexcllacion se mantu vo cinco minutos tielllJlo (Iue consideraacutebamos suficienle para las maniobras a que nos proponiacuteamos ameter el tejido congelado Descongel acioacuten lenta a tcmperalura ambiente Con csla teacutecnica no obt uvimos ningim caso de transparencia
Cambiamos cn tonces nuestro proceltlimilnto de congeladon Jlo r la umersion de la coacuternea en UII ambien te a 709 centiacutegrados bajo cero oblcnido en una pe(lucntildea caacutema ra rodeuda de pasta de nieve ca rbonica con a lcoholo glicerina (Fig 7) En estas CO I1ltlicionlS obtuvimOiexcl un 60 de injertos IransparclltCil ta nto en 11 lotc glishyccr inado amo cn el que 110 habiacutea sido traludu pTo viamente
Fi J 7 elimara de con Jleladoacuten a ra inj crI O~
Como (Iuiera que In prolongada cltancin del injerlo en SoOlucioacuten lalina y gliceshyrina hueia que t5 te lC volviese edematoso y dI consistencia mucosu lo Ilue r~ullabu
inadecuado pu ra nuestro prOpoacuteiexclilO de talln oacuteptica dccidimol elllplear exclusIacutemiddotamiddot
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
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INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
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Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
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J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
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INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
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SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
INJERTOS 1IfIlACTI VOS
b) Comprobacioacuten Ile la viabiluumlaiexcl de injertos IlIIlIiflarcs congelados despueacutes de la iexclalla
Conocidos lo experimentos de Ea~ott Cross Leigh No rlh sobrc el JlaJgtc1 dmiddot la gliccrino COIllO proltcto r de la transjJsn l1cia ell injertos congcl udos a 79Q ccnmiddot tiacutegrados bajo cero procedimos a comprobarlos en coacuternea aislada rea lizando aotoshy
plastias homoplsstias CII perros cerdos cOllejos y cobayos
Pllra la congelacioacuten dd inje rto cmpleamo~ en un principio la platina del microacute tomo de congelacioacuten y coacuterncas autoplaacutesticws ) homoplaacutest iclls obt enidas de animashyl slIcrificlldos inmediatamcnte a lltes de la cXJeriencia
Un 50 ele estos injerlos fue ron coniexclflodos si n prlparaeioacuten prC IU mientras quo los rt5tantrs fueron sumergidos en una solueioll salina i50tonica con un 1570 de gliceri na durall lc un gtcr iodo Ile tiempo (Iue va rioacute entre quince minutos y unA hora antes de proceder a su congelacioacuten La eongiexcllacion se mantu vo cinco minutos tielllJlo (Iue consideraacutebamos suficienle para las maniobras a que nos proponiacuteamos ameter el tejido congelado Descongel acioacuten lenta a tcmperalura ambiente Con csla teacutecnica no obt uvimos ningim caso de transparencia
Cambiamos cn tonces nuestro proceltlimilnto de congeladon Jlo r la umersion de la coacuternea en UII ambien te a 709 centiacutegrados bajo cero oblcnido en una pe(lucntildea caacutema ra rodeuda de pasta de nieve ca rbonica con a lcoholo glicerina (Fig 7) En estas CO I1ltlicionlS obtuvimOiexcl un 60 de injertos IransparclltCil ta nto en 11 lotc glishyccr inado amo cn el que 110 habiacutea sido traludu pTo viamente
Fi J 7 elimara de con Jleladoacuten a ra inj crI O~
Como (Iuiera que In prolongada cltancin del injerlo en SoOlucioacuten lalina y gliceshyrina hueia que t5 te lC volviese edematoso y dI consistencia mucosu lo Ilue r~ullabu
inadecuado pu ra nuestro prOpoacuteiexclilO de talln oacuteptica dccidimol elllplear exclusIacutemiddotamiddot
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
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INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
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Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
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J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
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INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
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SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
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BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
JOH 1 HMUlA QUER M
Ilwll te Injertos sin proteccioacuten redujimos nuctro campo experimcntal a l conejo por su mayor facilidad de mon ipulacioacuten Jludiendo ob8erlar qu e lu mayor parte (le los opaci fieaciollcs eran deb idas a defcctos en la coaptucioacutell del injerlo I)() rquc las uluras se desga rraban prtllIaturlllnenll leantuacutendose 11 injerto en una 1)CIUcntildea zona 11 troves dI la CUIII se infiltraban las luacuteg rimas
La reseccioacuten del tcrce r paacuterpado ullerminar la in lerCllcioacuten y la praacutectica de una la rSQrrafia disminu )eron (Slos acddellllli los cuales qucdaron praacutecticamente eli minados al trator iexcll los animales de experimentacioacuten con an ti bioacuteticos y ACTl1 durante el curso postmiddotol)Cratori o
En un 1011 de conlrol obluimos el IOOlc de trampa rclll ias cmplca mlo coacute rnca~
homopluacutesticas congeladas sin proteccioacuten y qucrotoplustia laminar circular de seis mi liacutemetros de diiexclimctro CO Il 03 miliacutemctros (le tS]gtcsor fijando los in jertos con sushylu ra continua bonle a bo rde
e) Comprobacioacuten Ile la lIiabililflfl lle iexcljerlos amimlres tallU(o~ (iexcliexclrallte a cOlIgeaci6n
Una middotz confi rmada la viabilidad de los inj(rlos lo mina res autoacutegenos y homoacutemiddot genos obtcnidos con nuestra tecnica 11Ilbilual (espaacutetula pirifo rme) congclodos por espacio de cinco minutos a 79 centigrados bajo Ctro procedimos o compro_ har si la talla del inj erto congeladu al to rno Illodificaba 111 iaLil idad del mismo a d curso po51operato rio
Los resu ltados ohtenidos fueron ideacutenticos a 105 (Id apartado L) o sco que la nultlipulacioacuten del injert o ~n lSllldo (le congelacioacuten Ha modifiCII la conduela posteshyrior de este
Los injertos osi obtcnitlo (rig a pTt~nlan una Cccioacuten complet alllente reushylar 110 siendo posible descubrir ni siq uie ra al microscopio lo menor irregularidud ni huella de lo herra mienta
FiJ 8 InjcrIO~ 0 1ti anlCllle neumiddot tro ti c valor d ioacutepu ico po~ i iexclivo y de Illtl der ne~alivo
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INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
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Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
247
J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
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INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
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SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
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el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
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In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
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BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
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LAMINA J
INJ ntTos REnIACTIOS
TALLA QPTICA OE INJEHTOS CONCELA BQS
Como M trata de tornear coacuterneas congeladas co n el fin de darle tI fon na y esmiddot pesor dli(middotuumld u uclJcmos cOllsiflcra r sucin tamente en primer luga r las caracteriacutestimiddot cas del torn o cmpleHlo y de los ltIisposi tivos para fijar la coacuternea y poderln trnbajar de forma que mantellga lu congelacioacuten dura nte todo el titmpo nlCCla rio
Tomo En nuestros primeros txperinllllto hemos empicado un pequentildeo torno de relojf ro para el que hemos hcchu cunstruir po r la casa Remdix un ca rro espemiddot cial con un dispositi vo rq)T(ldueto r ltle eUTas ( rig 9)
Lu~ radios (le cunatura los I Pmos olltcniltlo tmplcuntlo tferas d t bull la dimeusioacuten adeclIlldll de las hubi tuulmcn tc iexclmpkadas en cojinetes de bola
Fil ti Torno d relojer on l i I Oi li ~o r l r I lo le ur~h
Actualmente em pleamos un tOTll O ind lJ ~ trial COII disposilio para tnllar curvas ltIUt IlCrmitt una prec isioacuten de 001 miliacutemetros
Fijacioacuten delnjeflo La fijnc ivlI del injerto congelad o y su conservacioacuten en este tstndo ofrecioacute muacuteltiples d ificultaltles q ue finalmente pudimos solventa r construmiddot yendo el plato dcllorno con una caacutemanl panl nieve carhoacuten ica ( Fig 10 ) un pormiddot tamiddotcOacuterneas const ruiacutedo en materia plaacutestica que se fija al primero po r medio de un dispositivo de bayollctu ( Fig 11 )
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Fiiexclt 10 Oo modelgt Ie 111gt10 ruacuten iexclmiu luo n n ie e tlO r boacuten ifll y porlamiddotcOacuter neu
Fi l 11 Ilalo ron Iorlamiddotoacuterneas ro loaclo o n ~I lorno
El modus operandi es 1 ~iguien te
Se coloca cn f l IOTllo el piolo si n nieve ca rboacuteniCfl con un portneoacuternens (I l plaacutesshytico en el CUl1l se tiexcliexcllIn ulln cOllcuvi(lll(1 (1 rodio de curvatura adcc unlo y dintildelllclro exaclo de In coacutern((l (PI( pmiddotensa lllos trabajnL A co nlinuacioacuten se practica uproxilllashy
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
247
J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
248
INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
249
JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
250
SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
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LAMINA J
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IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
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En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
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J OS~ 1 lARRAQUER M
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El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
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INJERTOS RERAltT l vO~
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Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
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c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
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La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
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In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
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HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
251
BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
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F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
IIoJ tttTOS Il EnIACTI O
JUIIlClIle ti UII milimclro Je la perifcria J e dicha cOllcaidalt1 ulla eo rOlll1 de pcrloshyradollU dc ullas dos deacutecimas de milirnelro Cllda ulla para IIUtnClltar la solidez de 111 fija cioacuten ( rig 12)
FiJiexcl 12 Io rlll iquestmea M~ O ~ bHgtn tIara iujerl o~ de 6 uu l ) D hit in) IJa ra injertos 1 7 mm
Helirado el portumiddotcoacuterrllas del pla lo se c~ t c riJizI sobre eacutel se coloca por lI ca ro epitel ial la cornca pn iamente obten idu COtl Ul1 trepullo n lu dimensioacuten adecuoda de fo rma que quede perflCtamclltc centroltla en lu eo ncaidad del phistico pasanmiddot doC I continuacioacuten a la caacutemara de congelucioll dondmiddot pcnnulleceruacute durante 3 o 4 minu tos
En tSItmiddot lapso iC carga lu caacutemara del plato con nieve ca rboniCIi y sc regula conmiddot clliclltClIlcntl el torno
Se coloca el porla-corncas plustico con la coacute rne u cOllgcllida adherido en el plashylo y todo d io en el torno Se procede entonces a la tollo de la CMI parcllquinHlt osa de lu coacuternea [iexclindole lo cu rva quc prev iamcnte hemos oClcccionatlo Es COIlcnicn middot te hacer esta muniobra In una atmoskra con grado hidromeacutetrico bajo para eitar la cxces iva formadoacutell dc hielo sobr( las pa rte~ cOl1gead u~ En algunos caso~ 1105 he mos visto obligados o trabajor en atmoacutesfera dc nitroacutegt no I)( r 110 tener a nuestro alcance m(dio~ adecuados para d~car n forma cOIlen iCltt e ambientc de lashyboratorio
La talla en si desde el punlo de middot i~ta nleclinico no o frece di ficultadell de 11111middot guna clase y Ins Iltlicas condicioncs dignas de lcntildeala rsc ~on la COl1cnienda de
247
J OS~ 1 lARRAQUER M
~llIp lear un buril con superficie cortante curva cuyo radio de curvatura sea aproo ximadamen te un milimetro infer ior al de la concavidad que deseamos tallar y cI mantener d icho buril a baja temperatura mientras dure la operacioacuten Eslo se conmiddot sigue hieilmente aplicando cerca de su punta un ptltJueiio depoacutesi to IIcllo de nicve carboacutenica
El valor de los radios de curvatura es moti vo de experimentacioacuten para detershyminar dcntro de los IJrocedimicntos que hemos seguido cual es cimas adecuado El
bullsegu ndo de los procedi mien tos que vamos a describir mercce nuestra preferencia por su simplicidad
El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
En estos casos las coacuterneas fUl ron obtenidas de globos humo nos conservado en aceite de parafina hata el mOllwnt o de tomar (11 ellos 11 in jerto para su eOllgela cioacuten y talla oacuteptica
Los inj ertos astiglllaacutelicos pueden obtenere con un procedimiento que varia Ijmiddot gcromcn te y aunque pueden concebirs las mismas teacutecnicas que hemos descrito
248
INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
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SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
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LAMINA J
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El primer procedimiento consiste en tall ar el lecho del portacoacuterncas con la curo va exacta dc la coacuternea dadora y ca lcula r mate maacutet icamente cuaacutel debe ser la euna de la cara parclHluim atosa para que al adaptarse a la supcrficie c ruenta de la coacutershynea receptora nos deacute a ni vl del epittlio del injerto el rudio de curvatura que descashy1II0S obtener
El segundo procedimiento consiste en tallar la concavidad del po rtacoacuterneas con el radio que defi nitivamen te descamos obtener y al cual se adapta raacute la coacuteruea dashydora dada la elasticidad de la coacuternea y la relativamen tc iexclKquentildea diferencia entre ambos radios de cu rvatu ra La cara posterior o parenqu imatosa debe ta llarse exacmiddot tamente con el mismo rad io de curva que tiene la coacuternea receptora a nivel del lemiddot cho Este radio es tre o cuatro decimas de mil imetro menor que el rad io de eurmiddot vatura de la coacuternea receptora a 11ieI del epitelio seguumlll se trate de inj ert os de tres o cuatro deacutecimas de esplSo r Esto debe tenerse muy en cuenta )11 que tres o cuatro deacutecimas de milimttro In el valor del radio eq uivalen a Ulla (los d iolltriaf
Eslt meacutetodo tielle la ventajo de no exigir caacutelculos pero precisa auacuten la experishymcntacioacuten en un3 gran ser ie para demostrar que la adaptacioacuten dd inj erto al lluevo lecho coacutencavo permite suficien tf exactitud
Cuando se trata de obtener injertos oacutepticamente neu tros como ha n sido los que hasta la fecha lIemos empleado en se res humanos ta llamot el iL-cho fLCepto r en el porta-coacuterneas exactamente igual (Iue el rad io de la coacuternea dadora tallando La cara pa renquimatosa con (1 mismo radio disminuido exactamente en el espesor del illshyje rto gcnera lm~nte tr~ dLCima de miliacutemetro para que ambas superficies resulten paralela
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INJERTOS RERAltT l vO~
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b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
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INJERTOS RERAltT l vO~
pa ra los injertos oacutepticamcnte neutro o con valor refractivo esferico n050troe por dificultades de indole mecimica solo hemos podido cnsayar el equivalente a In ~cgu l1ltl n teacutecnica descrita con alguna variantes
Esta t~n icll es la sigu iente El porta-coacuterneas i5C talla r n (orma tOrlca con el gnldo de astigmatismo (Iue d~amos obte ner Al aplicarse 111 coacuternea sobre la sushyperficie toacuterien sufre un a deformacioacuten q ue la convierte en eliptica ) por lo cual es preciso utiliza r un inj erto ma yor parll ta llar su cara parcl1ltluimalosa e inmediatashymente cambiando la herra mienta del torno o mejo r aun pasando el plato a una IIHiacutel(u illll auxiliar cilindrarlo rfd uciendo su diaacutenwtro a la dimensioacuten adecuada
T ratandose de homoplnstia- hemos tomado en todos los caiOS con ellrepano un injerto de lodo el LSpesor de la coacuternea de la d imen~ioacuten de5Cada feba jandolo por su ca ra endotclial hasla d espesor necesario
En casos de autoplllslias (hasla la fecha experimentalcs) hcmos lomado el inshyjerlo Inminllrmen tc con Ilucstra leacutecnica habitual (esPliacutelu la pirifor me ) reblljandolo Iolamente lo llwnciol para oblr ner la mudi ficac ioacuten adlCullda en el radio de curo vatura
Unu CZ la liado 11 injerto hemos seguido tres cond uctas sin que lodaviacutea poda shymos defin irnos l)(Ir la sUIgtcrioridad de ni uguna dc e llas
a ) El injtf to se ltIeseongcla y mplcH innltdiatamcnte
b ) El injerlo fe deja descongelar se conserva en aceilc de parafina a una temo lgteratura que pu ede ariar entre dos y cuat ro grados centig radol haslo el motllenshyto de su empico
c) El injcrto prendido a l portamiddoteorneas SI nllu lI ienc congelado a 79Q centiacutegrados bnjo cero hasla d 1110l11ento d su ut ilizacioacuten
RESULTADOS
Como ej emplo pTlSentamos el caso de la figura 13 y que corresponde a un coshylleja cura coacuternea tenill un rad io de cuaatura oe 47 di optrias y al q ue ~ le colocoacute un inj erlo de 37 dioptrills obteniendose un resultaltlo final de 38 d ioptr iacuteas con pcrmiddot fecla lransparrneia del injerto 1 isibi lidad dl l fo ndo ocula r
La figura 14 muestra d caO de un ojo de conejo cuya coacuternea It-iexclia un va lor dc 4325 diopt riacuteas y 111 que se le coloco un injerlo de 4725 diopl r ias obteniendosr una coacutern ea (le 4800 dioptriacuteas con perffi ta tra nsparencia y visibilid ad normal del fondo ocular
La fi gura 15 muestra una qu cralopla5tia laminar en ojo humano de 6 miliacutememiddot tros o los seis meses de inluacuterven ida proclicadn CO II injerto oacutept icll l11 uacutente neutro y
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JOSJ L BAKKQU tK M
cuya agudeza visulIl es en la actualidad de 062 con un a correccioacuten de middot125 eil x 120
Estos casos dcmuestran la viabilidad de la coacuternea tallada al torno el estado de congelacioacuten profunda Este hecho es el uacutenico que deseamos sentar en este trabajo pues la determinacioacuten de la precisioacuten que puede obtenerse en correcciones refracmiddot ti vas ltJebe Str objdo de una larga experimentacioacuten
CONCLUS ION
Oc la~ experiencias realizadas y ~ucintalllcntc expuestas en este trabajo se desshyprende (Iue es posible tallar por medios mecaacutenicos el tejiltJo corneal en estado de congelacioacuten prorunda sin que it rda sus cualidades para realizar iljtrlos laminamiddot res con finalidad oacuteptica
RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
El procedimient o se basa eu turnear la coacutertwa congelada a 79l centiacutegrados bajo cero para da rle la curvatura d imensioacuten y espeso r dtSeados
Con este procedim iento los Bancos de Ojos tSta riacutean capacitados para sumInISshytrar ill j trlo~ laH1irlare~ de talla perfecta y de las dinr1siones y fo rma rC(lucridas por el eirujaHo
Por este meacutetodo ha po(lidu modi fi car exper imentalmente el valor esfeacuterico de la cornea valieacutendose de lIutoplastias y homoplastias-
En cllrllbajo se sug iere talllb ieacutell la posibilidad de corregir defectos astigmuacuteticos
y de tallar lentes de tejido cornea l para inc lusioacuten intcrlaminar
CONC LUSION
Frol1 rhe e~ JleriexcllllentJ JJerforllled alld suceincrly cx tJoscd in Ihis Il rlicle one can sce Ihe JlossiLilit y of lurning Ihe cornea tissue under deell freeuacuteng 5181e withoul loosing il~ iexcluaHties In I~ rfurrn iexclUllillllf iexclrlft~ 1 1 U~(I Uf optica JlurJloses
250
SU MMAIlY
a J T he anlhor IIC~l r ibe one II1clhod of l urning n iexclular laminar grah s 011 deep frozen corneas
hl The iuhi]i l y um Im~ervalion )f Iranslla rency of Ihe grll h s ie cOrls idc red as 11
~ II CCelSfll l 811Cll111 1
el Thc Ilrineip les o f 11 medlOd lO 0llcn a ne ficld in Ihe gt lI riexclila l trealll1enl of Ihe errur u f refracl inn liTe eXI(Jsell
T he II rocellure is batcd on Ihe machining uf lhe f rOLen loruelllI al 79 lentigr8Je~ degrees hdo tero In giw Ihe cornea curlIturts siexclze~ und t h ide5~ desired
Vilh thil pnIIedure Ihe Eye lJunks ill he able lo furnj~h laminar grah i of lerftel Ir indiexclng~ dirlH n s ivn ~ aud hape~ re(lu ircd IIY the su rgcon
lJy IlIClln S nf Ih js II1clhud ji hu llCen IIU iblc lu muclif ) eXiexclIC rimluta lly Ihe sphcri ul IlLIIU of Ihe COrllllI II Su l uul ograftl art hClc rogra fl
In Ih a rlicle j i s at~o ~ngge~ l ed Ihe IlUssibi]ily of cunlrolJing as tigll1at ic defect s und iexclr jlldi uiexcl I C I1 e~ uf cornca l l i ~ue for intcrlaminar iud u ~ i on~
Ala rudo At reo 11056
NQle rh Iw le En ld i~ h Irw ~~I li oll Qr his ar iacuted ill u t ar in he lext amp u
HHEHENCIAS UIIlIJOGIlAFl CAS
1 BYCROFTl W 11955r Crn 1 Grdl l~ u l1ert)nhs London 1 S
2) PAU FI QUE L SOUlWILU G P OFFRET G (J9 iexcl8) L~ Greffl$ d la cornee Maen Pris
J ) II ARRAQ UEIt M J 1 11 1 r LII Hi loterllpiu en Orlaltnoloia Arlt h 50t lIii p Amer 11 87 1
1) IIOCK H H I 1911 Nc In rru cnld fur J lll illill I mellar l rllft ~ Arch Olhlha l 9 458
51 FRITZ A 1 150 ) SUlured QII u1 leno ror (onlt IQI1 of Ihe guft in kcralQpliUly mer J nur Olhlhal q 33 1236
6 WA LSER K I)II Ne Fixu m Irredure in kr lol l a ~ly lIer IJl s~h Oiexcllluhal Ces 55 382
71 IJA If1 QUER M J 1 IHI QlIerulol11I rill ref ra~l i a El udios informadont o ItIl11l1 0 I Oacute lka~ 2 NQ IU
8) EASCOTT H H CROSS A Gbull IEIC U A G ) NO 11TH D 1 (19511 Pre rvalQn or I rafu 1 )middot freezinl- lAncel 1 237
J CASTROn JO H I 195ft Counra rioacuten al Con rltl~u Internadoal d Bruampeln
lO ARIZA J E 19581 Lenle8 y Proacutelamp i~ ar r i li ra~ i nlr lllmiddot orncI~ Ar J So A r Oflal OI IQII1 _ 1 191
11) II AIl II QUEII M J 1 (ll6r The Mi(TQolle in Q~ula r Surler y Amer Jour Olhlhal 012 1 16
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BIRRAQUER
r~un IJ - QUCriexcltullatia hipltrmeshytrltlpt ~ltc (n cunclltI
FilZUrlI 14 - Qucrlllltgtpb~iexcl llIiolunte en concju
F igurlI 15 - Qu~riexclfUpllSt i a en o jo hushy1113no ~is HeS( dcspuiquest te b intnshymiddotcndOn lnjcrw tallado durmtc la
l-ongc lacIn
LAMINA J
JOSJ L BAKKQU tK M
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CONCLUS ION
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RESUMEN
a ) El autor (Iescribe UIl meacutetodo para la talla regular de injertos lam inares en coacuternea congelada
b) Considera que la viab ilidad y conservacioacuten de transparencia de estos IIIJermiddot tOamp puede COll5idrrarsc como demostrada
c) Se exponen los fundamen tos de un mCtodo que abre un nuevo campo al trashytamiento (Iuiruacutergico ltle los defectos de refraccioacuten
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