met Ástasis hep Áticas
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METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
DR. O. Sanz Guadarrama
Cirugía General y del Aparato Digestivo
RevisiónSesión maitines 12-julio-2011
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Historia natural
Evaluación clínica
Estudios radiológicosFactores pronósticos
Resección quirúrgica
Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
� Enfermedad sincrónica 30-35%1
� 15-20% son detectables
� 15% indetectables pero presentes
� Enfermedad metacrónica 20-30% con afectación hepática
tras cirugía R0 Weinreich D Semin Oncol 29:136:144, 2002
� 50% en estadio IV, es exclusivamente hepática1
� 30% son susceptibles de cirugía curativa1
1. Sasson A.R., Sigurdson E.R. et al; Seminars in Oncology; Vol 29, No 2, 2002
MTT MTT hephepááticasticas afectarafectaráánn al 50al 50--60%60%
Historia natural
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
� El hígado y el pulmón son los primeros pasos del proceso
metastásico del CCR y en ocasiones el UNICO .
� La supervivencia de los pacientes no tratados de MH es nula a
cinco años.
Historia natural
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Historia natural
� Las terapias sistémicas y locales de las MTT tanto hepáticas como
pulmonares han cambiado la historia natural. Aumenta la supervivencia e
incluso obtienen la curación.
�La única posibilidad de cura: EXERESIS QUIRURGICA COMPLETA del
tumor primario y sus MTTs.
� La resección hepática oferta una supervivencia entre el 25-45%
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Historia natural
Stangl R et al. Lancet 1994;343:1404–10
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
00 1 2 3 4 5 6
Su
per
vive
nci
a
Años
Resection (n=340)
Ch regional (n=123)
CH systemic (n=70)
No treatment (n=484)
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Mortalidad
postoperatoria < 5 %
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Historia natural
Evaluación clínica
Estudios radiológicosFactores pronósticos
Resección quirúrgica
Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
ASCO 05 NCCN 02 ESMO 02
Clinica 3-6m x 3y
/12 m
/3m x 2y
/6m x 3y
Distal: / 6mx2y
/12m x 3y
CEA /2-3m x 3 y,
si Q M1
/3m x 2y
/6m x 3y
si Q M1
No
US No No /12m x 3y
TC Abdominal Anual x 3y No No
TC tórax Anual x 3y No No
Colonoscopia Pre o periQ
/ 3-5y
3-6m if not done
1y postQ and / 3-5y
/5y
Evaluación clínicaSeguimiento
35.3 TC por recurrencia / resecableCoste por vida / año ganado 2883 dolares
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Evaluación clínicaSeguimiento intensivo vs mínimo
� Datos recogidos de estrategias de seguimiento heterogéneas.
� Mejoría en mortalidad global (21% vs 25.7%)
� Recurrencias asintomáticas: 5,9 meses de antelación
� Cirugía con intención R0 (24.3% vs 9.9%)
� Mortalidad relacionada con el cáncer es similar
Tjandra JJ, Dis Colon Rectum 2007
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
1247 pacientes con 7 años de seguimiento
548 recurrencias (44%)
cirugía R0 en 109 pts (8.7%):
28 pts disease-free a los 6 años de FU
Podemos curar:
20-25% de la recurrencia tratada con intención radical
2.2%-5% del total de recurrencias
Intergroup experience (Goldberg, Ann Intern Med, 1998)
Evaluación clínicaSeguimiento
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Historia natural
Evaluación clínica
Estudios radiológicosFactores pronósticos
Resección quirúrgica
Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Estudios radiológicosObjetivos
� Definir control del tumor primario
� Afectación intrahepática
� Definir nº y localización de lesiones
� Relación con grandes vasos y árbol biliar
� Identificar enfermedad extrahepática:� afectación ganglionar
� implantes peritoneales
� recurrencia locales o enfermedad residual
� enfermedad a distancia
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Estudios radiológicos
� Colonoscopia� ECO� TC helicoidal � RMN hepática (visualiza más lesiones que TC)
� Radiografía y TC de tórax� PET (sen 91%, espc 98 % lesiones extrahepáticas)
� PET/ TC (previene laparotomías innecesarias 1/6)
� ECO intraoperatoria
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Estudios radiológicos
� TC helicoidal tóraco-abdomino-pélvico en fase
portal y de equilibrio (comportamiento hipovascular).
De elección.
� Limitaciones en < 1 cm para TC y PET/TC
� RMN superior con lesiones de menor tamaño,
esteatosis hepáticas o alergias al contraste
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Estudios radiológicosPET/TC vs TC
� Comportamiento superior:
� detección de recurrenciaintrahepática tras hepatectomía.
� metástasis extahepáticas
� recurrencia local colorrectal
� tras ablación por radiofrecuencia
� PET-TC peor caracterización tras quimioterapia
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Historia natural
Evaluación clínica
Estudios radiológicosFactores pronósticos
Resección quirúrgica
Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Factores pronósticosClínicos
• Estadío III
• Intervalo libre <12 meses
• >1 tumor
• Tamaño >5 cms
• CEA>200
Fong et al. Ann Surgery 1999; 230 (3):309-21
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Factores pronósticosQuirúrgicos
� Margen (libre)
� Volumen de hígado afectado por tumor
� Nº de MTT
� Afectación extrahepática
� No afecta cantidad de hígado resecado ni tipo
de resección (anatómicas-atípicas)
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Factores pronósticos
Quirúrgicos
� Supervivencia 5 años 10 años
� Extrahepática - 36% 19%
� Extrahepática + 23% 16%
� Supervivencia 5 años 10 años
� < 4 MTT 38% 18%
� > 4 MTT 23% 18%
Adam R. Paul Brousse Hospital - 425 patients (1981-1998)
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Historia natural
Evaluación clínica
Estudios radiológicosFactores pronósticos
Resección quirúrgica
Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Resección quirúrgica
The AHPBA 2006 Consensus Conference
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
� primario tratado con finalidad curativa
� no recidiva intraabdominal no tratable
� no metástasis a distancia no resecables
� técnicamente resecables:
� resección completa lesiones� margen libre� remanente hepático suficiente (25% mínimo)� al menos una vena suprahepática ????� preservación de afluente portal homolateral
� No se consigue la resección de toda la masa tumoral
� Enfermedad extrahepática no tratable� Imposibilidad de margen de resección� No tejido hepático suficiente
� Afectación ganglios hilio hepático
Indicaciones Contraindicaciones
Resección quirúrgica
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Resección quirúrgica
Contraindicationes“Old Rules”
�4 lesiones
�Distribución bilobar
�Enfermedad extrahepatica
�Imposibilidad 1 cm margen qx
�Histología Non CRC
� Metástasis ganglios portales
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Resección quirúrgica
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Resección quirúrgica
Imprescindible palpación bimanual hepática y
ECO INTRAOPERATORIA
1
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Resección quirúrgicaControversias
Cirugía laparoscópica
Resección simultánea primario y MTT
Recidiva intraabdominal
Resecciones secuenciales/ 2 tiempos
Tratamiento secuencial inverso
Cirugía hepática extrema
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Historia natural
Evaluación clínica
Estudios radiológicosFactores pronósticos
Resección quirúrgica
Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Quimioterapia neoadyuvante
Embolización portal
Terapia ablativa-Radiofrecuencia
Resección en dos tiempos
Cirugía extendidas
Quimioterapia neoadyuvante
Embolización portal
Terapia ablativa-Radiofrecuencia
Resección en dos tiempos
Cirugía extendidas
Tratamiento multidisciplinarMétodos para ampliar indicaciones
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Tratamiento multidisciplinarIndicaciones de neoadyuvancia
•Pacientes inicialmente irresecables
•Pacientes marginalmente resecables
•Pacientes con MTT sincrónicas o metacrónicas resecables para evaluación
de respuesta (factores de mal pronóstico)
•FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI con/sin
anticuerpos monoclonales (Cetuximab-
Erbitux® y Bevacizumab-Avastin®)
•Pacientes inicialmente irresecables
•Pacientes marginalmente resecables
•Pacientes con MTT sincrónicas o metacrónicas resecables para evaluación
de respuesta (factores de mal pronóstico)
•FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI con/sin
anticuerpos monoclonales (Cetuximab-
Erbitux® y Bevacizumab-Avastin®)
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Tratamiento multidisciplinarIndicaciones de neoadyuvancia
� El objetivo no es la respuesta
radiológica completa.
� Se deben evaluar cada 2-3 meses y ser operados mientras están en respuesta
�Aquellos pacientes que progresan tienenun beneficio escaso ante la resección.
� El objetivo no es la respuestaradiológica completa.
� Se deben evaluar cada 2-3 meses y ser operados mientras están en respuesta
�Aquellos pacientes que progresan tienenun beneficio escaso ante la resección.
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Beneficio 30-40% a 5 años
resecable
10-20%
Downstagingchemotherapy
Resecable20%
No resecable80%
< 1-2% supervivencia a 5 años
Resecabilidad
(1) R Adam Ann Surg 2004, G Poston JCO 2006
(2) Folprecht et al Ann Oncol 2005
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Tratamiento multidisciplinar
Neoadyuvancia
Cetuximab-Erbitux®
Anti EGFR �No retrasa la cirugía
�Es bien tolerado y con un perfil de toxicidadpredecible y manejable
�No presenta problemas en la cicatrización de lasheridas
Cetuximab-Erbitux®
Anti EGFR �No retrasa la cirugía
�Es bien tolerado y con un perfil de toxicidadpredecible y manejable
�No presenta problemas en la cicatrización de lasheridas
Bevacizumab-Avastin®
Anti VEGF
� Mejora tasa y la calidad de la respuesta de tto
1º línea
�Es seguro (No incrementa las complicaciones quirúrgicas)
�No interfiere en la regeneración hepática
Bevacizumab-Avastin®
Anti VEGF
� Mejora tasa y la calidad de la respuesta de tto
1º línea
�Es seguro (No incrementa las complicaciones quirúrgicas)
�No interfiere en la regeneración hepática
Oxaliplatino Irinotecán
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Quimioterapia neoadyuvante
Embolización portal
Terapia ablativa-Radiofrecuencia
Resección en dos tiemposCirugía extendidas
Quimioterapia neoadyuvante
Embolización portal
Terapia ablativa-Radiofrecuencia
Resección en dos tiemposCirugía extendidas
Tratamiento multidisciplinarMétodos para ampliar indicaciones
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization
Kawasaki S. Surgery 1994; 115:674-677
Tratamiento multidisciplinarEmbolización portal
OBJETIVOS� Provoca atrofia ipsilateral
� Hipertrofia compensatoria contralateral
� Previene fallo hepático postoperatorio
METODOS� Técnica segura
� Abordaje percutáneo transhepático ++
� Abordaje intraoperatorio v.
ileocecocoloapendicular
� Alcoholización transoperatoria
� Ligadura directa portal
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Quimioterapia neoadyuvante
Embolización portal
Terapia ablativa-Radiofrecuencia
Resección en dos tiempos / reresecciones
Cirugías extendidas
Quimioterapia neoadyuvante
Embolización portal
Terapia ablativa-Radiofrecuencia
Resección en dos tiempos / reresecciones
Cirugías extendidas
Tratamiento multidisciplinarMétodos para ampliar indicaciones
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
� Métodos de ablación térmica� Laser
� Radiofrecuencia
� Microonda
� Crioterapia
� HIFU
� Abordaje� Percutáneo – guiado por ECO/CT/MRI
� Laparoscópico – ECO guiado
� Abierto – ECO guiado
Tratamiento multidisciplinarTerapia ablativa
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Tratamiento multidisciplinarRFA
Energía térmicaEnergía térmica
Temperatura >50ºCTemperatura >50ºC
Desnaturalización proteínas intracelularesDesnaturalización proteínas intracelulares
Destrucción membrana celularDestrucción membrana celular
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Tratamiento multidisciplinar
RFA
� Paciente inoperable
� Metástasis irresecables
� < 10 MTT
� < 4 cm – diámetro máximo
� No enfermedad extrahepática
� Limitación cerca de grandes vasos, vísceras
� Asociado a Qx / resección hepática
� Procedimiento sencillo, poco invasivo
� Fácilmente repetible
� Preserva parénquima circundante
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Tratamiento multidisciplinar
RFA
Pre RFA
18 horas post RFA
Control a los 3 años
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Tratamiento multidisciplinar
Otros procedimientos
Quimioterapia intrarterial
�Vascularización de MTT por arteria hepática
�Altas dosis de fármacos
�Nuevos esquemas terapéuticos con terapias biológicas
�Adyuvancia, neoadyuvancia
�Acceso quirúrgico o percutáneo
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Tratamiento multidisciplinar
Otros procedimientos
Quimioterapia intrarterial
“Aunque hubo menos recidiva en el hígado remanente
en el grupo de quimioterapia de la arteria hepática, la
supervivencia general no mejoró, e incluso favoreció al
grupo de control, aunque no significativamente.”
Esta intervención agregada no puede recomendarse en
la actualidad
�Nelson R, Freels S. Quimioterapia complementaria de la arteria hepática
para pacientes sometidos a resección o ablación del cáncer colorrectal con
metástasis hepática La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS Tratamiento multidisciplinar
Otros procedimientos
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
Historia natural
Evaluación clínica
Estudios radiológicosFactores pronósticos
Resección quirúrgica
Tratamiento multidisplinarMBE y metástasis hepáticas
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS MBE-Conclusiones
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS MBE-Conclusiones
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
� Pacientes altamente seleccionados
� Ca mama pacientes con “enfermedad oligometastásica” y progresión favorable (3-9% metástasis hepáticas
exclusivamente).
� En histologías tipo NE y GIST se acepta la cirugía R1-R2 (reducción tumoral).
� Paliación síndromes NE (carcinoides, Cushing, insulinomas...)
� Impacto en la supervivencia??
� Fácilmente combinable con terapia sistémica
� Tratamiento combinados termoablación-RFA.
Cirugía resectiva de MTT no CCR
H & N,
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
� Supervivencia global a 5 años 36%, SLE 28%
� Según la histología:
� Neuroendocrino 74%
� Testicular, Renal 46%
� Mama, ginecológico 20%
� Sarcomas, gastric, melanoma, 18-20%
� H&N, pulmón, POD Marginal
Cirugía resectiva de MTT no CCRSupervivencia
H & N,
Institut Gustave Rossy Experience*:
147/538 hepatectomy for non CRC
METMETÁÁSTASIS HEPSTASIS HEPÁÁTICAS TICAS
• Enfermedad irresecable: susceptible de ablacción completa
• Paliación clínica de MTT neuroendocrinas
• MTT hepáticas exclusivas en histologías que no se beneficien de resección Qx.
• Recidiva tras resección
• Comorbilidades
Tratamiento ablativo MTT no CCRIndicaciones