(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50:154-156

NOTA CLNICA

Dos casos de meralgia parestsica del nervio femorocutneoM. Ferr Verdera*, H. Ribera Leclerc*, J. P. Garrido Pastor**Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapetica del Dolor. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

ResumenPresentamos dos casos de meralgia parestsica. El primer caso se trataba de una mujer de 35 aos gestante de seis semanas, que inici un cuadro de dolor sordo en la cara anterolateral del muslo sin otra sintomat o l og a acompaante y se resolvi en una semana con tratamiento conservador. El segundo caso era una mujer obesa de 56 aos, que presentaba un dolor urente e intenso con disestesias y ocasionales crisis lancinantes, rebelde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y opiceos menores que respondi a infiltraciones con anestsicos locales y corticoides. La meralgia parestsica es una mononeuropata que afecta al nervio femorocutneo lateral. Puede ocurrir durante la gestacin as como en otras situaciones. La etiologa ms comn es el atrapamiento del nervio a nivel de la espina ilaca anterosuperior o a su paso a travs del ligamento inguinal. El sntoma ms frecuente es la prdida de sensibilidad en la cara anterior del muslo, tambin puede haber sensacin de quemazn, hormigueo, alodinia, etc. El cuadro suele ser autolimitado, aunque incmodo. Una cuidadosa exploracin neurolgica es fundamental para el diagnstico. El tratamiento conservador debe ser el de eleccin, minimizando los perodos de bipedestacin y el uso de ropa ajustada. Se administrarn analgsicos orales si es preciso. La prdida de peso es necesaria en el caso de obesidad. La ablacin quirrgica del nervio slo se indica en ltima instancia.Palabras clave: Meralgia parestsica. Gestacin. Obesidad. Tratamiento conservador.

Meralgia paresthetica of the femoral cutaneous nerve: two casesSummaryWe report two cases of meralgia paresthetica. The first patient was a 35-year-old pregnant woman who reported dull pain on the front and side of her thigh presenting at 6 weeks gestation. The symptoms disappeared in 1 week with conservat ive tre atment and no other symptoms developed. The second patient was a 56-year-old woman, obese, who reported intense, burning pain with numbness and occasional bouts of piercing pain. The symptoms were resistant to treatment with non-steroidal antiinflamatory drugs or mild opiates, but were relieved by injection of local anesthetics and corticosteroids. Meralgia paresthetica is mononeuropathy that affects the lateral femoral cutaneous nerve. It can occur during pregnancy or in other contexts. The most common cause is entrapment of the nerve at the anterior superior iliac spine or during its passage through the inguinal ligament. The most common symptom is numbness at the front of the thigh, although burning, formication, tingling, or other forms of paresthesia may also be present. The condition is usually self-limiting, although uncomfortable. Diagnosis is based on careful neurological examination. Conservative treatment is preferred and is based on limiting periods of standing and avoidance of tight clothing. Oral analgesics can be prescribed if necessary and weight loss is required for obese patients. Surgical ablation of the nerve is a last resort.Key words: Meralgia paresthetica. Gestation. Obesity. Conservative therapy.

Introduccin*FEA. **Jefe de Servicio. Correspondencia: Miguel Ferr Verdera Hospital Universitario Son Dureta C/ Andrea Doria 55, 07014 Palma de Mallorca E-mail: mferra@ono.com Aceptado para su publicacin en febrero de 2003.

La meralgia parestsica (MP) es un trmino descrito por primera vez por Martn Bernhardt y Vladimir Roth en 1885 para describir una mononeuritis del nervio femorocutneo lateral, nervio puramente sensitivo , causada por un tra u m atismo o compresin en algn punto a lo largo de su recorrido1,2. El nervio femorocutneo lateral se origina en las races L2-L3 y emerge por el borde lateral del msculo psoas ilaco, justo por encima de la cresta ilaca.52

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Se sita entre el msculo ilaco y la fascia ilaca, finalmente pasa al muslo por debajo del ligamento inguinal; comnmente medial e inferior a la espina ilaca antero s u p e ri o r. La vulnerabilidad del nerv i o femorocutneo lateral est magnificada cuando existe un incremento del tamao abdominal, contenido plvico, e incremento de la presin abdominal durante el embarazo, obesidad, ascitis o tumores3,4. El cuadro clnico tpico se presenta como dolor, parestesia o ambos, en la cara anterolateral del muslo. Esta pat o l oga puede llegar a ser desconcertante e incmoda para la paciente, siendo ms comn durante el tercer trimestre de gestacin y despus del parto5,6. Presentamos dos pacientes afectadas de MP con evoluciones clnicas diferentes, una con resolucin espontnea y otra que precis de tratamiento invasivo. Casos clnicosCaso clnico 1 Gestante primpara de 35 aos sin antecedentes patolgicos de inters, 168 cm de altura y 65 Kg de peso. A la 6 semana de gestacin, inici un dolor sordo en cara anterolateral del muslo, de intensidad leve-moderada, de 4 sobre 10 en la escala visual analgica (EVA) sin otra sintomatologa neurolgica acompaante. La exploracin fsica era normal. Se decidi iniciar tratamiento con reposo y paracetamol como analgesia de rescate (500 mg orales cada 6 horas) si aumentaba la intensidad del mismo. A los 7 das la paciente haba mejorado completamente con reposo y no haba precisado analgesia de rescate. Caso clnico 2 Mujer de 55 aos, 166 cm de altura y 81 Kg de peso (en los ltimos tres aos aument 26 Kg) y sin ms antecedente previo que un parto eutcico 25 aos antes. Actualmente, y desde haca aproximadamente tres aos, haba iniciado un cuadro progresivo de dolor urente e intenso (EVA 7/10) localizado en la zona lateral del muslo derecho, acompaado de disestesias y ocasionales crisis lancinantes, rebelde a tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y opiceos menores prescritos por su mdico de cabecera. La exploracin fsica evidenciaba una alodinia en esa zona sin alteraciones de la percepcin trmica. Reinterrogando a la paciente, recordaba que durante el embarazo padeci el mismo tipo de dolor y que se autolimit tras el alumbramiento sin ningn tratamiento analgsico especfico. Ante el cuadro actual, y sospechando del diagnstico de MP, se decidi aadir al tratamiento gabapentina hasta dosis de 2.400 mg diarios. Un mes despus, y ante la resistencia al tratamiento analgsico, se decidi complementar el tratamiento con una tanda de tres infiltraciones cada 10 das del nervio femorocutneo lateral con 10 ml de bupivacana 0,25% y 40 mg de acetato de triamcinolona. La mejora fue progresiva con cada infiltracin y al finalizar las tres infiltraciones slo res53

taba una sensacin de acorchamiento en la zona lateral del muslo, de forma que en controles sucesivos se pudo retirar la medicacin analgsica progresivamente sin reaparicin del dolor.

Discusin Los dos casos descritos son interesantes por su d i fe rente cuadro de pre s e n t a c i n , evolucin y re spuesta al tratamiento analgsico: el primer caso, la paciente debut a la 6 semana de ge s t a c i n , y se resolvi con tratamiento conservador; el seg u n d o caso, aunque se inici durante el tercer trimestre de la gestacin y se resolvi a las pocas semanas despus del parto, aos despus y coincidiendo con un aumento de peso importante, present una recidiva que precis finalmente de un tratamiento analgsico infiltrativo. Ambas pacientes tenan un factor en comn en el momento de la aparicin del cuadro clnico: el reciente aumento de peso. Lee FC7 ya advirti que la mayora de los casos descritos ocurran en personas obesas y observ que el embarazo aumentaba la tensin de la fascia abdominal pudiendo afectar al ligamento inguinal y tambin causar compresin del nervio femorocutneo lateral a su paso por la espina ilaca anterosup e ri o r. A d e m s , Ke egan y Holyo ke 8 i d e n t i fi c a ro n varias estructuras anatmicas del ligamento inguinal y estructuras circundantes que aumentaban la vulnerabilidad del nervio femorocutneo lateral: (a) tejido adiposo abdominal dependiente, que puede arrastrar la fascia de Scarpa y causar compresin del ligamento inguinal y del nervio; (b) la fascia lata, que se adhiere al ligamento inguinal y atrapa al nervio; (c) el msculo sartorio, que tiene una aponeurosis adherida al borde inferior del ligamento inguinal, al contraerse el ligamento es desplazado hacia abajo y comprime el nervio; (d) el msculo oblicuo interno y el transverso, que se originan en el ligamento inguinal y el movim i e n t o , p resin o contraccin de ambos msculos pueden contribuir a la compresin nerviosa. Cada vez ms, el anestesilogo es el fa c u l t at ivo encargado de valorar a este tipo de pacientes. Por otro lado, las Unidades del Dolor tambin reciben cada vez ms a pacientes derivados de su mdico de cabecera con un cuadro de dolor en la cara lateral del muslo resistente al tratamiento analgsico oral convencion a l , sin una buena orientacin diagnstica en la mayora de ocasiones. El diagnstico se basa primariamente en la descripcin del cuadro clnico con dolor o parestesia en la localizacin tpica6. Stookey B9, en un riguroso estudio anat m i c o , sin prestar atencin a la etiolog a , observ que la bipedestacin y por tanto la extensin155

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de la cadera aumentaba los sntomas de la MP, mientras que el reposo y la flexin del muslo la aliviaban. En cuanto a la exploracin fsica, el test de Pinprick y el tacto suave tiende a ser anormal en un rea oval de la cara anterolateral del muslo. Recordemos que en nu e s t ro segundo caso objetivamos una perc ep c i n dolorosa derivada de un estmulo tctil no doloroso o alodinia, mientras que en el primer caso la exploracin fue normal. De todas maneras, al no ser la distribucin del nervio estrictamente lat e ra l , tambin se pueden ver estas alteraciones en la cara anterior del muslo. El resto de la exploracin de la extremidad inferior debe ser normal, con los reflejos osteotendinosos y la fuerza muscular conservados. Asimismo, no debe haber evidencia de anormalidades en cadera, espalda o articulacin sacroilaca. Como el diagnstico es fundamentalmente clnico, nosotros no solicitamos exploraciones complementarias. S deberan solicitarse cuando los signos clnicos sean equvocos para descartar espondilolistesis, estenosis espinal o patologa discal. La termografa de contacto se ha descrito como un test no invasivo confirmatorio de MP10. Sin embargo, en nuestro segundo caso, la inyeccin de 5 a 10 ml de anestsico local a nivel de la espina ilaca anterosuperior alivi el sndrome doloroso, y nos parece que sta debera ser la base para confirmar los diagnsticos de MP11,12. Por otro lado, el uso de la electromiografa y estudios de conduccin nerviosa suelen ser normales en la mitad de los casos13. El tratamiento de la MP en la mujer gestante debera empezar con informar a la paciente de que es autolimitado y se suele resolver varios meses despus del parto y sin afectar al recin nacido. La retirada de factores mecnicos que aumenten la presin intraabdominal, como los cinturones, as como minimizar el tiempo de bipedestacin son las medidas bsicas a adoptar ante este trastorno3,4. De hecho, en nuestra primera paciente, simplemente adoptando estas medidas el cuadro remiti totalmente. Tambin se ha sugerido la prevencin del aumento excesivo de peso, aunque esto ltimo est discutido. El tratamiento farmacolgico de este dolor de origen neuroptico incluye la utilizacin de anticonvulsivantes como la carbamacep i n a , fenitona o gab ap e n t i n a , aunque nosotros no e n c o n t ramos una buena respuesta con la seg u n d a paciente. Otra posibilidad analgsica descrita con xito es la estimulacin transcutnea (TENS). Fisher y

Henna14 describen con xito el uso de TENS en mujeres en las 20 a 30 semanas de gestacin. En la segunda paciente slo hallamos efectividad analgsica con los bloqueos rep e t i t ivos del nerv i o femorocutneo con anestsico local asociados a corticosteroides. En casos rebeldes, la literatura aconseja n e u rectoma o neurolisis del nerv i o15,16 , aunque en nuestro caso no fue necesario. En resumen, la MP, a pesar de ser una entidad poco frecuente, se diagnostica cada vez ms en pacientes gestantes o purp e ra s , p ro b ablemente debido a la ampliacin del mbito de actuacin del anestesilogo en el manejo de dolores rebeldes a tratamientos convencionales. Una buena estrategia teraputica ante este dolor de origen neuroptico pasa por una actuacin inicial conservadora con medidas higinico-posturales hasta medidas ms invasivas para la consecucin de una eficaz terapia antilgica.BIBLIOGRAFA 1. B e rn h a rdt M. Ueber isolirt im Gebiete des N. Cutaneus Fe m o ri s ex t e rnus vo rkommende Parsthesien. Neurol Zbl 1895; 14: 2 4 2 244. 2. Roth VK. Meralgia paraesthesica. Med Obozr 1895; 43: 678-688. 3. Van Diver T, Camann W. Meralgia paresthetica in the parturient. Int J Obstet Gynaecol 1995; 4: 109-112. 4. Deal CL, Canoso JJ. Meralgia paresthetica and large abdomens. Ann Intern Med 1982; 96: 787. 5. Price GE. Meralgia paresthetica, recurring with repeated pregnancies. JAMA 1909; 15: 210-212. 6. Dumont M. Syndromes rares ou mal connus en gyncologie-obsttrique. Rev Fr Gyncol Obstt 1986; 81: 219-221. 7. Lee FC. Meralgia paresthetica. Int Clin 1936; 1: 216-229. 8. Keegan JJ, Holyoke EA. Meralgia paresthetica:An anatomical and surgical study. J Neurosurg 1962; 19: 341-345. 9. Stookey B. Meralgia paresthetica; etiology and surgical treatment. JAMA 1928; 90: 1705-1707. 10. Gateless D, Cullis P, Ingall RF. Thermography in meralgia paresthetica. Neurology 1983; 33(suppl 2): 128. 11. Williams PH, Trzil KP. Management of meralgia paresthetica. J Neurosurg 1991; 74: 76-80. 12. Nahabedian MY, Dellon AL. Meralgia paresthetica: Etiology, diagnosis, and outcome of surgical decompression. Ann Plast Surg 1995; 35: 590. 13. Riggs JE, Chamberlain SM, Gutierrez AR, Gutmann L. Dermational somatosensory evoked potentials in meralgia paresthetica. Arch Neurol 1986; 43: 1101-1102. 14. Fisher AP, Henna M. Transcutaneous electrical nerve stimulation in meralgia paresthetica of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 603-605. 15. Aldrich EF, Van den Heever CM. Suprainguinal ligament approach for surgical treatment of meralgia paresthetica. J Neurosurg 1989; 70:492494. 16. Anderson BC. Office Orthopaedics for Primary Care: Diagnosis and Treatment, 2nd. Philadelphia Ed , WB Saunders Compan y, 1999.

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