mensaje · 2011-12-22 · mensaje editorial mensaje editorial a todos nuestros lectores les...

MENSAJEEDITORIAL

Mensaje Editorial

A todos nuestros lectores les agradecemos su preferen-cia y la oportunidad que nos brindan de compartir los conocimientos de colegas y compañeros dedicados a la atención médica que amablemente nos envían sus colaboraciones.

En este número de Avances les presentamos una com-pleta selección de interesantes artículos que sabemos enriquecerán sus conocimientos y su práctica médica.

En nuestra sección de Ciencias Clínicas se muestra un estudio sobre la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil en niños de escuelas públicas del municipio de Santa Catarina, N. L., México. Sin duda, este tema co-bra vital importancia dado el incremento de estas pato-logías en la población infantil.

Un completo análisis sobre los tumores suprarrenales es expuesto en esta sección, en donde nos explican que dichos tumores pueden ser detectados de manera inci-dental en algunos estudios de ultrasonido y tomografía computada y son llamados “incidentalomas”.

En la especialidad de cardiología se da a conocer una investigación sobre el manejo de fístulas de arterias coronarias con drenaje a ventrículo izquierdo; además, se nos presenta el manejo de un caso de este tipo.

También presentamos el caso de un vólvulo ileal provocado por un quiste de duplicación intestinal, que constituye una rara anomalía del sistema gastrointestinal, y cuya localización es más frecuente en la yeyunoileal.

En la sección de Educación Médica damos a conocer un artículo sobre el electrocardiograma y la tecnología que en torno a él se emplea. Este es el último de una serie de artículos que fueron presentados en números pasados sobre la metodología de adquisición del electrocardiograma y los errores derivados por no aplicar la técnica estándar.

Por último, en la sección de Calidad en la Atención se presenta un estudio detallado realizado al personal de enfermería de un hospital de segundo nivel para saber sus conocimientos sobre las reacciones adversas a me-dicamentos (RAM), así como de las políticas y procesos institucionales para su control.

Esperamos que este número 24 de Avances sea de utilidad para todos ustedes, y deseamos que los artí- culos e investigaciones expuestas aclaren dudas e inquietudes.

Reiteramos nuestra cordial invitación para que nos envíen sus colaboraciones, dudas y sugerencias. El conocimiento cuando se comparte se convierte en una medicina que cura la ignorancia, pero también acrecienta nuestro interés por seguir contribuyendo a preservar la salud y la vida.

Comité Editorial Revista Avances.

No. 24 • Volumen 8

Fundación Santosy De la Garza Evia

DirectoraLic. Martha Blancas Álvarez

Cuerpo Médico del Hospital San José Tec de Monterrey

PresidenteDr. Horacio González Danés

Vicepresidente Dr. Carlos Zertuche Zuani

Auspiciado por:

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Diseño y corrección editorial Dominio Gráfico

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CONSEJO EDITORIAL No. 24 • Volumen 8


CONTENIDO

Contenido

Prevalencia de sobrepeso y obesidad en una comunidad pediátrica del municipio de Santa Catarina, N. L.Dr. Jesús M. Yáñez Sánchez, Dr. Carlos Zertuche Zuani,

Dra. Sandra Cárdenas Rolston, Dra. Cristina Treviño Vargas,

Dr. H. David Rodríguez Flores

Patología de glándula suprarrenal en el Hospital San José Tec de MonterreyDr. Ignacio Cano Muñoz

Fístula de coronaria izquierda a ventrículo izquierdoPresentación de un casoDr. Juan Manuel Cortés Ramírez, Dr. Juan Manuel Cortés de la Torre,

Dr. Baldomero Javier Reyes Méndez, Dr. Luis Claudio Macías Islas

Dr. José Arturo Vargas Mendoza, Dr. Higinio García Velásquez,

Raúl Arturo Cortés de la Torre, Dr. Jesús Uriel Cisneros Contreras,

Dr. Arturo Padilla Orozco, Dra. María Félix Basurto Pérez,

Dra. Beatriz Eugenia Díaz Benítez

Vólvulo ileal provocado por quiste de duplicación intestinalReporte de un casoDr. Oziel Cantú Delgado, Dr. Óscar Villegas Cabello,

Dr. Rey Jesús Romero

El electrocardiograma y su tecnología Cuarta parteDr. Gerardo Pozas Garza


Conocimiento del personal de enfermería sobre políticas y procesos institucionales ante una reacción adversa a medicamentoDr. Manuel Ramírez Sánchez, Dr. Jesús Santos Guzmán,Lic. Guadalupe Reyna Rodríguez, Dr. Juan Carlos Olivares Contreras

CIENCIASCLÍNICAS

• Dr. Jesús M. Yáñez Sánchez1 • Dr. Carlos Zertuche Zuani2

• Dra. Sandra Cárdenas Rolston3

• Dra. Cristina Treviño Vargas4 • Dr. H. David Rodríguez Flores5

Este estudio recibió el apoyo económico de la Funda-ción Santos y De la Garza Evia.

Resumen

• Objetivo

Determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil en la comunidad pediátrica en el municipio de Santa Catarina, N. L., México.

• Material y métodos

Se estudiaron alumnos de entre 5 y 14 años de edad de 10 escuelas públicas de educación primaria del municipio de Santa Catarina, N.L, México, a quienes se les realizaron las mediciones de peso y talla pro-puestos por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention).

• Resultados

Del total de niños analizados (n=1,390), el 39% pre-sentó sobrepeso y obesidad; de este porcentaje, el 21% (n1=292) correspondió a la obesidad y el 18% (n2=250), a sobrepeso. No se encontró una diferen-cia significativa entre géneros. Se halló, además, que entre los 8 y los 11 años hay un incremento en el índice de obesidad. Finalmente, de las 10 escuelas analizadas, 4 de ellas presentaron más del 40% de prevalencia de sobrepeso y obesidad.

Prevalencia de sobrepeso y obesidad en una comunidad pediátrica del municipio de Santa Catarina, N. L.

• Conclusión

Nuestros resultados sugieren que el sobrepeso y la obesidad infantil son entidades con una alta preva-lencia en la población y ambos géneros se encuentran igualmente afectados. En el estudio pudimos identifi-car que es a partir de los 8 años de edad cuando se presenta un incremento importante en la prevalencia del sobrepeso y obesidad. Podemos suponer que este incremento está relacionado con la disminución de actividad física y cambios en los hábitos alimenticios. Sin embargo, es necesario la realización de más es-tudios para poder determinar de manera más precisa las causas de este incremento.

• Palabras clave

Sobrepeso, obesidad, IMC, comunidad pediátrica.

Introducción

Las intervenciones en salud pública dirigidas a la población infantil en México han disminuido las ta-sas de mortalidad de manera importante; además, el estado nutricional mejoró significativamente en rela-ción con el bajo peso para la edad y talla baja para la edad.1 Sin embargo, la última década se ha carac-terizado por modificar los patrones de alimentación (dietas con alto valor calórico) y disminución de la actividad física con el consecuente incremento en el sobrepeso y obesidad.

Actualmente, la obesidad ha tenido un incremento en su incidencia y prevalencia en poblaciones adulta

1 Cardiólogo pediatra, Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.2,3 Médicos pediatras.4,5 Médicos internos de pregrado.

4 Ciencias Clínicas


Ciencias Clínicas 5


y pediátrica en ambos géneros. Evidencias recientes sugieren un incremento progresivo en la incidencia y prevalencia de la obesidad en la infancia (10 a 20%), adolescencia (30 a 40%), y adultos (60 a 70%).2 De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2006 (EN-SANUT), el incremento más importante en la preva-lencia de obesidad fue en niños (77%) en relación con las niñas (47%).3 Estos datos sugieren la nece-sidad urgente de conocer su incidencia, por lo que decidimos realizar un estudio observacional para identificar la prevalencia de obesidad en escolares en el municipio de Santa Catarina, Nuevo León, México.

Métodos

Estudio observacional y transversal en población pediátrica realizado con el objetivo de identificar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en el municipio de Santa Catarina, Nuevo León. Se incluyeron 10 es-cuelas públicas de educación primaria con una po-blación de edad entre los 5 y los 14 años. Los datos fueron recolectados por un equipo multidisciplinario adiestrado para el estudio.

Se utilizó una báscula con estadímetro (Clínica-160, Equipos Nuevo León), y la tensión arterial fue medida con un baumanómetro digital con monitor, con bra-zaletes adecuados para la edad de los niños. (Min-Dray, MEK 1000).

El peso se obtuvo de pie, con talones juntos y brazos a los costados, sin zapatos, con un mínimo de ropa. La talla fue medida en la misma posición colocando

el estadímetro a 90º en el vértice de la cabeza del niño. Posteriormente se determinó el índice de masa corporal (IMC), peso (kg)/altura (m2). Para clasificar a los participantes en bajo peso, peso normal, sobre-peso y obesidad, se utilizaron datos específicos de género, edad, talla y peso propuestos por la CDC en el año 2007, los cuales se definen como: bajo peso (IMC < 5%il), peso normal (IMC 5%il - 85%il), so-brepeso (IMC > 85%il) y obesidad (IMC ≥ 95%il). Se definió obesidad como la acumulación de grasa en los depósitos corporales por arriba de los valores óp-timos, de origen multifactorial y curso crónico.4

Los datos se obtuvieron directamente por los investi-gadores y se analizaron en bases de datos proporcio-nadas por la página electrónica del CDC y recopila-das en Excel 2011. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado.

Resultados

Se estudiaron 1,563 niños entre 5 y 14 años de edad, todos ellos alumnos de escuelas públicas de edu-cación primaria del municipio de Santa Catarina, Nuevo León, México (ver Imagen 2). Se excluyeron del estudio un total de 173 niños por no contar con los datos completos al momento del análisis y/o por no contar con el consentimiento para el mismo. La muestra total fue de 1,390 niños (n=1390).

Los resultados más relevantes de nuestro estudio fue-ron:

Imagen 1. Ubicación del municipio de Santa Catarina, Nuevo León, México.


- El 39% de nuestra población padecen sobrepeso y obesidad (IMC > 85%il).

- No existe diferencia significativa con respecto al gé-nero.

- El pico de prevalencia fue de los 8 a 11 años de edad.

La selección de las 10 escuelas estudiadas fue al azar. Las escuelas con el mayor índice de prevalencia de sobrepeso y obesidad fueron Escuela Primaria “Car-men Serdán”, Escuela Primaria “Profesor Cecilio J. Castillo”, Escuela Primaria “Consuelo Martínez” y Es-cuela Primaria “Juárez 1864”. Del total de 494 niños, el 43.3% (214) presentaron sobrepeso y obesidad. (Ver Figura 1).

En nuestro estudio no se encontró una diferencia es-tadísticamente significativa entre el género masculino y femenino. Los niños con sobrepeso y obesidad (IMC >85%il) representaron el 39% y las niñas, el 38%. De igual forma, los niños en estado de obesidad re-presentaron el 22% en comparación con el 20% de las niñas. Por lo tanto, esta mínima diferencia no es significativa.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad por edad es-tán representados en la Figura 3, en donde se grafican las edades con respecto a la muestra total, los 8 años es la edad que cuenta con mayor representación en la muestra y el porcentaje de niños afectados por el

sobrepeso y obesidad. A su vez, los 8 años represen-tan el primer pico de edad en el que el sobrepeso y obesidad se presentan de forma importante, con el 41% de afectación; seguido por los 10 y 11 años de edad, con el 43.8% y el 47.6%, respectivamente.

Discusión

Se ha relacionado a la obesidad en niños y adoles-centes con un incremento en todas las causas de mor-bimortalidad en la edad adulta, como dislipidemias, intolerancia a la glucosa, colelitiasis, hipertensión ar-terial y ateroesclerosis en forma prematura.4-6 Además de estas consecuencias, los factores psicosociales también influyen de forma importante en los niños y adolescentes con obesidad de forma inmediata y a largo plazo.

El exceso de peso es el factor de riesgo de enferme-dad cardiovascular más prevalente y ciertamente el factor que menos mejora en sujetos con enfermedad cardiovascular establecida. La asociación entre obe-sidad y enfermedad cardiovascular es compleja, y no se limita a factores mediadores tradicionales como la hipertensión arterial y sistémica, dislipidemia y dia-betes mellitus tipo 2.

En el año 2006, el Boletín de Práctica Médica Efec-tiva reporta una prevalencia nacional de obesidad y sobrepeso del 26%, lo cual corresponde a los resulta-dos arrojados por nuestro estudio, en donde un 21%

Figura 1. Se grafica el porcentaje que representa cada escuela con respecto al total de la muestra,así como la prevalencia del sobrepeso y obesidad en cada una de ellas.

Las escuelas más afectadas son “Cecilio J. Castillo”, “Carmen Serdán”, “Juárez 1864” y “Consuelo Martínez”.

Obesidad (21%) Sobrepeso (18%)

Prevalencia por escuela

Porc

enta

je

17.920.8

23.3

14

29.2

15.4

2522.4

1720

23.3

17.8 18.3

13.5

24

20

23.6

12.915.9

19.2

15 de Mayo(10.6%)

Adolfo LópezMateos (4.3%)

Carmen Serdán(6.5%)

Cecilio Castillo(7.6%)

Club Leones(10%)

Consuelo Martínez(16.3%)

Emma Vázquez(10.4%)

Juárez 1864(5%)

Niños Héroes(14%)

San Gilberto(15.1%)







se encontraba en los parámetros de obesidad. Es alar-mante que 1 de cada 4 niños de nuestra población pediátrica sea obeso, y que 1 de cada 5 presente so-brepeso, con un alto riesgo para desarrollar obesidad en los próximos 5 años.

Asimismo, encontramos que el género no es relevan-te, ya que tanto en el 2006 como en nuestra mues-tra, fue similar el porcentaje con respecto a la edad, existiendo una diferencia mínima del 2% a favor del género masculino dentro de los parámetros de obe-sidad, de igual forma, la diferencia con el sobrepeso fue del 1%.

Otro hallazgo importante fue que pudimos identifi-car cierta cercanía entre las escuelas más afectadas, pertenecen al área más céntrica del municipio. Este descubrimiento representa una nueva oportunidad de investigación y evaluación clínica, con la cual po-damos determinar cuál o cuáles son los factores de la zona que están contribuyendo en el desarrollo del sobrepeso y obesidad.

Llama la atención que las edades en donde se presen-ta un incremento importante de sobrepeso y obesidad es entre los 8 y 11 años de edad, población que por edad suponemos debería realizar actividad física de manera regular. Sin embargo, con estos resultados podemos inferir que factores de riesgo importantes como el sedentarismo, acompañado de malos hábi-tos alimenticios, condicionan que exista un mayor número de obesos en la edad adulta. Por lo tanto,

Imagen 2. Mapa de la ubicación de las escuelas estudiadas

Figura 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidaden el total de la población

La obesidad representa un porcentaje mayor con respecto al so-brepeso.

proponemos el seguimiento de las recomendaciones establecidas previamente en un análisis epidemioló-gico publicado en la revista Salud Mental del 2009.7 (Ver Anexo 1).

Diversos estudios han demostrado que la obesidad podría causar enfermedad cardiovascular mediante otros mecanismos, como inflamación subclínica, dis-función endotelial, aumento del tono simpático, per-fil lipídico aterogénico, factores trombogénicos y ap-nea obstructiva del sueño. Incluso un estudio realiza-do en pacientes con enfermedad coronaria demostró que la obesidad induce envejecimiento cardíaco pre-maturo en pacientes jóvenes debido al incremento en la oxidación celular de la mitocondria miocárdica.8

Sobrepeso y obesidad (>85%il)

Sobrepeso y obesidad (>85%il)

Obesidad (≥95%il)

Obesidad (≥95%il)

Prevalencia de sobrepeso y obesidad

Porc

enta

je

21

39

Marca las escuelas con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad.

Primaria Club de Leones No. 1 Santa Catarina AC

Escuela Batalla el 15 de Mayo

Primaria Emma Vázquez García

Escuela Carmen Serdan

Escuela Primaria Profesor Cecilio J. Castillo

Escuela Primaria San Gilberto II

Escuela Primaria Federal Niños Héroes

Escuela Consuelo MartínezIndustrias del Poniente, Santa Catarina N.L.

Escuela Lic. Adolfo López MateosSan Isidro, Santa Catarina, N.L.

Escuela Juárez 1864Santa Catarina (Cabecera Municipal)

De acuerdo con estos estudios, es de suma importan-cia crear medidas educativas enfocadas a la salud y al entorno social capaces de revertir el incremento de estos padecimientos. Es necesario que las fami-lias puedan reconocer y enfrentar la problemática de la obesidad en los niños, para que de esta forma el cambio de hábitos alimenticios y de actividad física se inicie desde el núcleo familiar y pueda transmitirse a las siguientes generaciones.

Reconocemos la necesidad de la formación de un equipo multidisciplinario para poder llevar a cabo esta labor y poder combatir la gran variedad de pro-blemas originados por la obesidad infantil. Actual-mente nos encontramos en el proceso de revalora-ción y la implementación de un programa piloto de seguimiento a los niños más afectados. Con esto, uno de nuestros objetivos a mediano plazo es la creación de un centro de primer contacto de ayuda y control de la obesidad infantil en el Centro de Especialidades Médicas de la comunidad de Santa Catarina, N. L. De esta forma podremos atender de forma integral al niño con esta enfermedad.

•Reconocer que la obesidad es una enfermedad a cual-quier edad.

•Informar a la comunidad sobre la forma de prevenirla.

•Capacitar a las familias y prestadores de servicios de salud sobre la forma correcta de determinar el peso adecuado para la edad.

•Educar a la comunidad para llevar un estilo de vida salu-dable mediante el consumo de una dieta correcta, la reali- zación de actividades físicas todos los días de la semana y la reducción de actividades sedentarias.

•Promover que en las escuelas se consuman alimentos ri-cos en fibra y bajos en grasas y azúcares. Así como tam-bién, promover el desarrollo físico y de competencia entre la población escolar.

•Habilitar espacios públicos seguros para realizar activi-dades físicas y recreativas no sedentarias.

•Regular la información sobre alimentos y bebidas indus-trializados en las horas de televisión y radio dedicadas al público infantil. Así como vigilar las porciones y el con-tenido calórico que éstas contienen.

Anexo 1. Recomendaciones publicadasen la revista Salud Mental del 2009.

Figura 3. Esta gráfica representa las edades comprendidas en el estudio y la prevalencia del sobrepeso y obesidad en cada una de ellas.

Podemos observar que los 8 años de edad representan el primer pico de prevalencia importante con el 41%; seguido por los 10 años, con el 43.8%; y después los 11 años, con el mayor porcentaje de 47.6%. Los niños de 14 años no se encontraban dentro de los parámetros de sobrepeso y obesidad.

Obesidad (21%) Sobrepeso (18%)

Prevalencia por edad

Porc

enta

je

7.8

16.317.8

21.3

14.2

23.4

17.616.3515.7

25.3

18.5

27.6

20

12.7

23.6

16.7 16.7

0 0

7.8

5 años(0.9%)

6 años(13.5%)

7 años(15.5%)

8 años(18.8%)

9 años(15.9%)

10 años(14.6%)

11 años(14.5%)

12 años(5.5%)

13 años(0.6%)

14 años(0.1%)







Correspondencia:Dr. Jesús M. Yáñez SánchezEmail: [email protected]

Referencias bibliográficas:

1. Sepúlveda J, B. F. (2007). Aumento de la sobrevida en me-nores de cinco años en México: La Estrategia Diagonal. 49 (1), 110-125.2. Calzada, L. (2003). Obesidad en Niños y Adolescentes. Méxi-co: Editores Mexicanos.3. Instituto Nacional de Salud Pública. (2006). Encuesta Nacio-nal de Salud y Nutrición 2006. Instituto Nacional de Salud Pú-blica. México D.F. Secretaría de Salud.4. Fernández Segura ME. (2005). Manejo Práctico del Niño Obeso y con Sobrepeso en Pediatría de Atención Primaria. Foro Pediátrico, II (1), pp. 61-69.5. Georgina, T. (2000). Patrones de Dieta y Actividad Física en la Patogénesis de la Obesidad en el Escolar Urbano. Boletín Médi-co: Hospital Infantil de México, 57 (11), 658, 659.6. Dietz WH. (1998). Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood Predictors of Adult Disease. Pediaatrics, 101 (518), 25.7. Eduardo García García, et al(2009). La obesidad y el síndro-me metabólico como problema de Salud Pública. Una reflexión. Segunda parte. Salud Mental. 79-87.8. Bernard Niemann, Y. C.-E. (2011). Obesity Induces Signs of Premature Cardiac Aging in Younger Patients: The Role of Mito-chondria. Journal of The American College of Cardiology (57), 577-585.9. Francisco López-Jiménez, M. C.-B. (2011). Obesidad y Cora-zón. Revista Española de Cardiología, 64 (2), 140-149.

• Dr. Ignacio Cano Muñoz1

Resumen

• ObjetivoMostrar la patología de la glándula suprarrenal y su diagnóstico mediante diferentes métodos de imagen, además de la correlación clínico-anatomo-patológi-ca.

• IntroducciónLos tumores suprarrenales pueden ser detectados de manera incidental en algunos estudios de ultrasonido (US) y tomografía computada (TC), son los llamados “incidentalomas”, su presentación morfológica es va-riada, desde presencia de quistes, lesiones nodulares sólidas o heterogéneas con componente graso.

La evaluación complementaria de estas lesiones re-quiere estudio mediante biopsia y/o aspiración de es-tas lesiones para su diagnóstico y manejo adecuado.Dentro de las lesiones adrenales se presentan quistes, lipomas, adenomas, feocromocitomas, carcinomas adrenales, entre otros, en algunos casos con síndro-mes de adrenalismo e hipertensión arterial.

• Material y métodosSe efectuó una evaluación de expedientes clínicos radiológicos y anatomo-patológicos de pacientes con diagnóstico de patología adrenal en los últimos 10 años. Se identificaron 80 pacientes con patología adrenal, 66 del sexo femenino y 14 del sexo mas-culino, se encontraron trastornos funcionales con in-suficiencia suprarrenal en 17 pacientes; 6 casos, de hemorragia suprarrenal, 2 en recién nacidos; 5 casos, de adenomas; 4, con carcinoma suprarrenal; 3 pa-cientes, con quistes, uno de ellos gigante, un caso de feocromocitoma y un ganglioneuroma con origen en la glándulas suprarrenal.

Se identificaron los métodos de imagen realizados durante su diagnóstico, así como la evolución de los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico, y se documentó el diagnóstico definitivo del estudio de histopatología.

Patología de glándula suprarrenal en el Hospital San José Tec de Monterrey

1 Médico radiólogo, Departamento de Radiología e Imagen Diagnóstica, Hospital San José Tec de Monterrey.

• ComentariosLos hallazgos de patología adrenal son en ocasiones incidentales y su evaluación completa permite esta-blecer un diagnóstico más preciso y su tratamiento correspondiente.

Objetivo

Mostrar la incidencia de patología de la glándula su-prarrenal en el Hospital San José Tec de Monterrey, así como su diagnóstico mediante diferentes métodos de imagen, además de la correlación clínico anato-mo-patológica de las lesiones encontradas.

Introducción

Hoy día, con la frecuencia con que se practican es-tudios de evaluación médica a los pacientes, se están diagnosticando lesiones en las glándulas suprarrenales que no dan síntomas. Los tumores suprarrenales suelen ser detectados de manera incidental en algunos estudios de ultrasonido (US) y tomografía computada (TC), por lo que son llamados “incidentalomas”.

Su presentación morfológica es variada, desde pre-sencia de quistes, lesiones nodulares, sólidas o hete-rogéneas con componente graso en diversos grados. La frecuencia de estas lesiones es del 3% en la edad media de la vida, pero alcanza casi el 10% en los ancianos.

Estas lesiones se encuentran en el 5% en la clínica diaria; el problema diagnóstico de estas lesiones es saber si son benignas o no, ya que si son benignas no habría nada que hacer, pero si hay sospecha de malignidad, habría que extirparlas. Entre las lesiones consideradas benignas se incluyen a los adenomas, quistes adrenales, hematomas y feocromocitomas, el 10% de estos pueden tener carácter maligno; entre los tumores malignos, los carcinomas de corteza adre-nal o las metástasis de otros tumores.

Hoy día se sospecha malignidad por el tamaño (ma-yores de 4 cm) y por la densidad que presentan en





estudios de tomografía computada; a menor densidad se supone que hay más grasa y, por tanto, más posibi-lidad de que sea benigna.

La resonancia magnética también se basa en la can-tidad de grasa captada para distinguir entre tumores benignos y malignos. El PET o la tomografía de emi- sión de positrones muestra la captación por la masa en comparación con el hígado. Si es menor, se trata de una masa benigna; si es mayor, se considera maligna.

Si tiene una densidad mayor se debe hacer un CT con contraste o una resonancia magnética, y si persisten dudas, un PET. Si no se descarta benignidad se debe extirpar la glándula.

La evaluación complementaria de estas lesiones re-quiere evaluación mediante biopsia y/o aspiración de estas lesiones para su diagnóstico y manejo adecua-do.

Material y métodos

Se efectuó una revisión de expedientes de 10 años en el Hospital San José Tec de Monterrey de pacien-tes con diagnóstico de patología adrenal, algunos de los cuales fueron identificados durante estudios de evaluación médica o por otro método de imagen. Se realizó revisión de los expedientes clínicos, radio-lógicos y anatomo-patológicos y se valoraron los ca-sos-problema para su correlación clínico-radiológica.

Resultados

Fueron identificados 42 pacientes con patología adrenal, 26 del sexo femenino y 16 del sexo mas-culino; se encontraron trastornos funcionales con in-suficiencia suprarrenal en 21 pacientes; 6 casos, de hemorragia suprarrenal, 2 en recién nacidos; 5 casos, de adenomas; 4 casos, con carcinoma suprarrenal; 3 pacientes, con quistes, uno de ellos gigante; 2 casos, de feocromocitoma y un caso de ganglioneuroma con origen en la glándula suprarrenal. (Ver Gráficas 1 y 2).

Se hallaron datos de hipotensión arterial en 18 pa-cientes; 3, con hipertensión arterial; 2 casos, con antecedentes de trauma abdominal y hemorragia su-prarrenal; un caso con dolor en hipocondrio derecho que se reporta con presencia de masa en zona de la glándula adrenal derecha con mínimos cambios de hipertensión arterial.

El resto de los 18 casos fueron pacientes asintomá-ticos, se les realizaron estudios de ultrasonido y de tomografía computada que mostraron lesión de la glándula suprarrenal, algunas con imagen de quiste y otras de tipo sólido, se complementaron los estudios con tomografía computada y resonancia magnética para evaluar las lesiones observadas de manera inci-dental durante estudios de evaluación.

Se identificaron los métodos de imagen realizados durante su diagnóstico, 10 pacientes tenían tomo-

Gráfica 1. Porcentaje de casos con alteraciones en glándulas adrenales y patología asociada

TOTAL DE CASOS


grafía computada, donde se les diagnosticó inci-dentalmente la patología adrenal; en 5, se efectúo la tomografía computada en búsqueda de patología adrenal por los datos de alteraciones metabólicas e hipertensión arterial; 3, tenían tomografía computada realizada después de sospecha de lesión suprarrenal en estudio de ultrasonido diagnóstico previo. A 2 pacientes se les realizó resonancia magnética como complemento para evaluar la patología adrenal y sospecha de adenoma.

Doce pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente ante el diagnóstico de tumor maligno de origen su-prarrenal; 21 pacientes no fueron intervenidos quirúr-gicamente ante el diagnóstico de insuficiencia su-prarrenal y 3 quistes simples pequeños menores de

3 cm. Tres casos de hemorragia suprarrenal fueron manejados médicamente. En 3 pacientes se desconoce el manejo por no encontrarse documentado en su expediente. (Ver Gráfica 3).

Se efectuó evaluación de los resultados en los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico, y fue documentado el diagnóstico definitivo mediante estu-dio de histopatología.

Discusión

La patología adrenal puede pasar desapercibida y ser diagnosticada en forma incidental (“incidentalomas”) al realizar el estudio de ultrasonido u otro método de imagen por cualquier otra entidad diagnóstica, in-cluso en estudios de evaluación médica.

POR SEXO

Gráfica 2. Distribución por sexo de las patologías adrenales identificadas en el estudio

NÚMERO DE CASOS

Gráfica 3. Distribución de pacientes de acuerdo al tratamiento establecido en cada uno de ellos

TIPO DE TRATAMIENTO







Las alteraciones en el tamaño, la morfología y la ecogenicidad de la glándula suprarrenal indica la posibilidad de una patología de la misma. El recono-cimiento de esta anormalidad y la evaluación integral complementaria definen el diagnóstico preciso para posterior manejo y tratamiento.

Aspectos anatómicos

Las glándulas suprarrenales son órganos aplanados pequeños localizados en la zona anteromedial del polo superior de ambos riñones. La derecha tiene for-ma triangular o piramidal, se localiza entre los pilares del diafragma y el borde postero-medial del lóbulo hepático derecho. La izquierda se parece a una semi-luna o incluso en forma angulada tipo bumerang, es más craneal con respecto al riñón, se localiza lateral y un poco posterior a la aorta; y lateral al pilar diafrag-mático. Su longitud total es de 3 a 6 cm y su anchura de 2 a 3 cm, su grosor llega a medir 2 a 6 mm.1,2 (Ver Figura 1 y 2).

Patología de las glándulas suprarrenales

Para su estudio, la patología de la glándula adrenal se divide en las siguientes categorías:1-5

Anomalías congénitas:• Agenesia suprarrenal• Hiperplasia adrenogenital• Suprarrenal discoideEnfermedades:• Lesiones quísticas• Hemorragia suprarrenalTumores:• Adenoma cortical• Mielo lipoma• Carcinoma

• Feocromocitoma• Neuroblastoma• Metástasis• Hiperplasia adrenal

Hemorragia suprarrenal

En el recién nacido la glándula suprarrenal gradual-mente reduce su tamaño tras el parto, los vasos de la corteza primitiva se distienden y son propensos a la hemorragia, puede ser debido al trauma del parto o el estrés al nacimiento.

Suele aparecer entre el segundo y séptimo día después del nacimiento, puede presentarse como presencia de una masa adyacente al área renal, es más frecuente del lado derecho, aunque hasta el 10% son bilaterales.1,3,6

En el adulto la glándula suprarrenal puede presen-tarse hipertrofiada por tratamiento con ACTH o estrés intenso, puede sufrir hemorragia.

La sepsis prolongada en meningitis o tratamiento an-ticoagulante pueden condicionar hemorragia. Se pre-senta con aumento de ecogenicidad de la glándula por presencia de la fibrina, puede resolverse, calci-ficarse o permanecer como quiste.3,6 (Ver Figura 3).

Quistes suprarrenales

Son más frecuentes entre la quinta y sexta década, se dividen en tres categorías:

• Quiste endotelial• Pseudo quiste• Quiste Epitelial

Figura 1. Localización y morfología esquemática de las glándulas adrenales

Figura 2. Ultrasonido en niños y adultos, donde se identifican las glándulas adrenales de aspecto dentro de límites normales

SUPRARRENAL EN NIÑO

SUPRARRENAL EN ADULTO

Figura 3. Imágenes donde se identifica por ultrasonido la presencia de una lesión heterogénea con centro anecoicopor degeneración de un hematoma de la glándula adrenal derecha







Figura 4. Estudio de ultrasonido en paciente de evaluación

Se identifica la presencia de una lesión quística pararenal izquierda, que el estudio de tomografía demuestra el componente quistico de la misma con algunas pequeñas calcificaciones. La pieza quirúrgica y el reporte patológico la definen como lesión quística simple.

Figura 5. Ultrasonido y Tomografía computada

Se observa una pequeña lesión hipoecoica(US) e hipodensa (TC) dentro de la glándula adrenal derecha sugestiva de adenoma.

El más frecuente es de tipo endotelial y se presen-ta hasta en un 50% de los casos cuando tienen un origen linfangiomatoso. En ocasiones se denomina quiste angiomatoso, pueden ser múltiples, de tamaño pequeño, raramente pueden ser solitarios y grandes. Los pseudo quistes pueden ser secuelas de hemorragia o quistes glandulares, pueden presentar calcifi-cación de su pared.

Rara vez son sintomáticos, se descubren casualmente en estudio de evaluación; pueden presentar septos, hemorragia. En TC los quistes epiteliales son masas hipodensas, lisas, de pared delgada, otros quistes pu-eden ser lobulados, usualmente son redondas u ova-les, pueden presentar en su pared inferior una masa de tejido con aspecto plano o cóncavo (Ver Figura 4).1,2,3

Adenoma suprarrenal

El adenoma suprarrenal suele ocasionar un incre-mento focal o difuso de la glándula, se presentan como masas focales son ovales o redondas, varían en tamaño entre 0.5 cm y hasta 20 cm.

Se presentan con hipoecogenicidad al comparar con la grasa adyacente. Pueden presentar áreas de necro-sis o hemorragia. Los adenomas pueden descubrirse

casualmente hasta en un 2% de los casos, en tamaño pequeño con un diámetro de 1 a 3 cm, el ultrasonido alcanza una predicción diagnóstica hasta del 95%.1,3,7

Los adenomas muestran patrones inespecíficos en to-mografía computada, se presenta como masa sólida, que con el material de contraste muestra un reforza-miento homogéneo y que de acuerdo a su lavado en fase tardia (washout) puede ayudar a derterminar si son o no funcionantes.3,7 En resonancia magnética presentan también imagen sólida, con baja a mediana señal de intensidad, con contraste (gadolíneo) también muestran un patrón de lavado rápido. (Ver Figura 5 y 6).7,8

Mielolipoma suprarrenal

Los mielolipomas son tumores corticales constituidos por diversas proporciones de grasa y componentes de la médula ósea; carecen de potencial maligno y de actividad endocrina.

En US presentan aspecto ecogénico, confirmando la naturaleza adiposa, generalmente son unilaterales, sin sitio de predilección, aunque pueden ser bilatera-les. Pueden calcificar en un 20% de los casos, lo que está relacionado a hemorragia.1

Figura 6. Estudio de Resonancia Magnética en fases simples y posterior a contraste endovenoso (gadolineo)

Se identifica le lesión redondeada bien definida que refuerza con el contraste endovenoso y se observa más brillante (hiperintensa). Diagnóstico de adenoma suprarenal.







Figura 7. Estudio de ultrasonido

Se demuestra una lesión ecogénica por encima del polo renal derecho, la imagen de tomografía demuestra lesión hipodensa con densidad de grasa, compatible con lipoma suprarrenal.

Muestra lesión discretamente hiperecoica, heterogénea, ovoide de la glándula adrenal derecha; la tomografía también demuestra una lesión hipodensa heterogénea con áreas de reforzamiento; el estudio histológico, lo define como feocromocitoma.

Figura 8. Ultrasonido

Es un tumor benigno raro que presenta síntomas en caso de aumento considerable de tamaño o presencia de hemorragia, se presentan diversos componentes de grasa y médula ósea que se muestra con patrones de diferente densidad en TC. (Ver Figura 7).3,7,8,9

Feocromocitomas

Son tumores poco frecuentes, se presentan hasta en 1% de los pacientes hipertensos; se originan a partir de células cromafines de la médula suprarrenal, hasta 10% proceden del tejido nervioso autónomo (órga-nos de Zuckerkandl). La mayor parte son benignos, en un 5% son múltiples.

Son llamados el tumor del 10% porque: el 10 % son bilaterales, un 10% tienen localización extra adrenal, 10 % ocurren en la infancia y 10% son malignos.

Tienen diversidad de tamaño, generalmente menores de 2 cm. Se presentan como masas redondas u ova-les bien limitadas, de ecogenicidad homogénea. Los tumores de mayor tamaño, frecuentemente, presen-tan necrosis y hemorragia, por lo que tienen aspecto heterogéneo.1,2,4

En TC tienen apariencia discretamente redonda u oval, de densidad homogénea, discretamente menor que del hígado o páncreas, pueden presentar áreas hipodensas por degeneración quística o necrosis. (Ver Figura 8).2,3,4,10

Feocromocitoma quístico

El crecimiento tumoral del feocromocitoma favorece al sobre desarrollo vascular del mismo. Tienen mayor incidencia en el lado derecho. Los grandes tumores sufren degeneración; sin embargo, la degeneración es poco común; se considera que es secundaria a hemorragia, necrosis y degeneración quística con reab-sorción de la necrosis.

En el ultrasonido se identifican como masas quísti-cas, de pared gruesa, con múltiples septos. Con ultra-sonido doppler muestran flujo arterial periférico y en los septos. Mediante TC se identifican los cambios de paredes gruesas y con septos, que muestran marcado reforzamiento con el contraste endovenoso y pueden comprimir la vena cava cuando son de gran tamaño. (Ver Figura 9 y 10).4,7,10,11

Figura 9. Ultrasonido en escala de grises y Doppler color

Se observa imagen quística con pared irregular de aspecto de tabiques o septos, que no presenta flujo vascular en los mismos.







Figura 10. Estudio de tomografía

Se define mejor la lesión quística con pared irregular engrosada, sobre todo en su parte superior por debajo del hígado, fue intervenida quirúrgicamente, y el reporte de patología se describe como hallazgos compatibles con feocromocitoma quístico.

Figura 11. Ultrasonido diagnóstico

Se identifica la presencia de una masa heterogénea, irregular, lobulada, por dentro del bazo y por delante del riñón izquierdo. La tomografía demuestra una lesión heterogénea irregular, dependiente de la glándula adrenal izquierda, el reporte patológico fue consignado como adenocarcinoma suprarrenal.

Carcinoma suprarrenal

El carcinoma suprarrenal primario es raro, tiene un incidencia de 2 en 1,000.000; con pico de presen-tación entre los 50 -70 años; suelen presentarse con hiperfunción condicionando Síndrome de Cushing o de Conn.

En la infancia, normalmente sintetizan esteroides y se asocian a síndromes hipercorticales; en los adul-tos, rara vez tienen actividad endocrina, pueden ser grandes, con invasión a estructuras adyacentes al mo-mento de su detección.

Son frecuentes las metástasis de tipo linfático y he-matógeno.

Se presentan como masas focales, que pueden ser ovales o redondas, con tamaños desde 0.5 a 20 cm cuando son lesiones pequeñas de patrón ecográfico homogéneo de ecogenicidad global baja con respec-to a la grasa adyacente; en lesiones mayores, presen-tan patrón heterogéneo por necrosis o hemorragia.1,4

Los hallazgos por TC son lesiones mayores de 5 cm, con márgenes irregulares, con áreas de baja atenua- ción por necrosis, pueden presentar calcificaciones, crecimiento ganglionar y diseminación venosa. (Ver Figura 11) 2,4,7

Discusión y conclusiones

Los resultados de estudios en pacientes con datos de hipertensión arterial y alteraciones adrenales no siempre presentan patología morfológica de estas glándulas.

- La tomografía computada permite un diagnóstico de patología adrenal (incidental), pero por sí sola no define una diferenciación de la patología.

- La resonancia magnética ha tomado un papel im-portante para la caracterización de la patología.

- El método diagnóstico de elección es la tomografía computada que determina el componente graso de la lesión, considerándola más benigna; los estudios con resonancia magnética y administración de gadolí-neo intravenoso (contraste paramagnético) también permite diferenciar con mayor precisión los compo-nentes de la lesión.

- Sin embargo, el hallazgo ultrasonográfico de alteraciones morfológicas de la glándula forma el punto de partida para la evaluación integral de la misma mediante otros métodos de imagen.


Comentarios

Los hallazgos de patología adrenal en ocasiones son incidental, y su evaluación completa permite estable- cer un diagnóstico más preciso y su tratamiento correspondiente.


1. Dewburry KC, Cap. 19 Glándulas Adrenales. En Meire H., Tratado de Ecografía Clínica, Ecografía general uy abdominal, Ed. Harcourt – Churchill Livingston 2002; Vol. 1; 479-495.2. Kenney PhJ, Berlow ME, Ellis DA, Current Imaging of adrenal masses. Radiographics 1984; Vol. 4; Núm. 5: 743-783. 3. Kawashima A., Sandler CM., FishmanEK., Charsanjavel Ch., YasumoriK., et al. Spectrum of CT Finding in Nonmalignant Diseases of the Adrenal Gland, Radiographics 1998; 18: 393-412. 4. Otal P., Escourrou G., Mazerolles C., D’Othee BJ., et al. Ima- ging Features of Uncommon Adrenal Masses with histopatho-logic Correlation. Radiographics 1999; 19: 569-581.5. Elsayes KM, Mukundan G, Narra VH, Lewis JL., Shirkoda A., et al Masses Adrenal: MRI Imaging Features with pathologic Correlation. Radiographics, Special Issue, Oct. 2004; Vol. 24.6. Mineau DE, Koehler PR, Ultrasound diagnosis of neonatal adrenal haemorrhage. AJR 1979; 132: 443-444.7. Francis IR., Gross MD., Shapiro B., Korobkin M., Quint LE., Integrated Imaging of Adrenal Diseases. Radiology 1992; 184: 1-13.8. Krestin PG., Steinbrich W., Friedmann G., Adrenal Masses, Evaluation with Fast Gradient-Echo MR Imaging and Gd DTPA-Enchanced Dynamics studies. Radiology 1989; 171: 675-680.9. Fink DW, Wurtzebach LR, Symptomatic Myelolipoma of the Adrenal. Radiology 1980; 134: 451-452.10. Lee TH., Slywotky CM., Lavelle MT., García RA., Best cases of AFIP, Cystic Pheochromocytoma. Radiographics 2002; 22; 935-940.

Correspondencia:Dr. Ignacio Cano MuñozEmail: [email protected]





• Dr. Juan Manuel Cortés Ramírez1 • Dr. Juan Manuel Cortés de la Torre2 • Dr. Baldomero Javier Reyes Méndez3

• Dr. Luis Claudio Macías Islas4

• Dr. José Arturo Vargas Mendoza5

• Dr. Higinio García Velásquez5

• Raúl Arturo Cortés de la Torre6

• Dr. Jesús Uriel Cisneros Contreras7

• Dr. Arturo Padilla Orozco8

• Dra. María Félix Basurto Pérez9

• Dra. Beatriz Eugenia Díaz Benítez10

Palabras clave

Fístula coronaria, cardiopatía isquémica, insuficien-cia cardiaca.

Introducción

Las fístulas coronarias se definen como una comuni-cación directa entre la arteria coronaria y la luz de la aurícula derecha (Tipo I), ventrículo derecho (Tipo II), arteria pulmonar (Tipo III), aurícula izquierda (Tipo IV) o ventrículo izquierdo (Tipo V). La clasificación propuesta por Angelini añade fístula coronaria a seno coronario, vena cava superior, vena pulmonar y múl-tiples fístulas a ventrículo derecho y/o ventrículo iz-quierdo.1 La clasificación angiográfica las divide en dos: fístula solitaria entre una coronaria y una cámara cardíaca o un gran vaso (Tipo I) y fístulas múltiples entre el ventrículo izquierdo y la coronaria izquierda (Tipo II); y a su vez, las fístulas Tipo I se subclasifi-can según su diámetro en macrofístulas (>1.5mm) o microfístulas (<1.5mm).2 Lo más frecuente es que se trate de una malformación congénita que se desarro-lla en la fase embrionaria de organización muscular

Fístula de coronaria izquierda a ventrículo izquierdoPresentación de un caso

1 Cardiólogo, Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital General de Zacatecas. 2 Residente de medicina interna del Programa Multicéntrico Tec de Monterrey-SSNL. 3 Cardiólogo intervencionista, Centro Cardiológico Cardio Health Zacatecas. 4 Cardiólogo ecocardiografista, Hospital General IMSS Zacatecas. 5 Residente de cardiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. 6 Estudiante de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. 7,8 Residente de medicina interna del Hospital General de Zacatecas.9,10 Médico interno de pregrado del Hospital General de Zacatecas.

y arterial, que tendría lugar entre el día 31 a 39 de la embriogénesis. El desarrollo de las arterias coronarias sucede en la fase avanzada de la morfogénesis del corazón. A partir del día 31, el miocardio esponjo-so del embrión se torna progresivamente macizo, al mismo tiempo se forman redes canaliculares subepi-cardicas, precursoras del sistema arterial coronario. Cuatro días después, se desarrollan los brotes coro-narios de la aorta, uniéndose a esa red subepicárdica. Las fístulas se deben a la persistencia de los espacios intratrabeculares en sinusoides embrionarios.3

Pueden ser también adquiridas y aparecer en el seno de tumores como hemangiomas, en la cardiopatía reumática o iatrogénica, tras la cirugía cardiaca o la realización de biopsias endomiocárdicas, en pacien-tes trasplantados o postraumáticos.4,5

Fueron descritas por primera vez por Krause en 1865. Trevor realizó la primera publicación en la literatu-ra inglesa, al describir los hallazgos en una autopsia de un paciente con una fístula de la arteria coronaria derecha que se abría al ventrículo derecho. En 1947, Björk y Crafoord publicaron la primera corrección quirúrgica de una fístula coronaria a arteria pulmo-nar.6 Currarino y cols, en 1959, fueron los primeros que emplearon la coronariografía como método diag-nóstico en esta patología.7,8

Incidencia

Es poco frecuente esta malformación, representa el 4% de las cardiopatías congénitas con una inciden-cia del 0.1 a 0.7% de la población adulta sometida a angiografía.9,10

Su incidencia real es desconocida porque habitual-mente se encuentra asintomático el paciente que la posee, es mas frecuente entre los 30-76 años de edad con una media de 71+/-14 años, probablemente de-bido a que es la edad donde más frecuentemente se realiza este procedimiento, con una relación hombre mujer de 1.9:1.

Entre el 5 y 30% se encuentran asociadas a otras ano-malías congénitas. Pueden ser localizadas afectando una sola arteria en el 79%, o difusas afectando varias.

La coronaria izquierda está involucrada en un 35%; la derecha es más frecuente, 55%; y ambas, en un 5%. Desembocan a la aurícula derecha y al ventrí-culo derecho en un 76 a 92% y solo en un 3% en ventrículo izquierdo.3

Cuadro clínico

Las coronarias proximales a la fístula pueden ser nor-males o con más frecuencia tortuosas y alongadas, en ocasiones con dilataciones aneurismáticas, pueden coexistir con lesiones ateroescleróticas con frecuen-cia.

Puede producirse isquemia miocárdica sintomática por “robo del flujo coronario” debido al cortocircui-to creado a través de la fístula, por donde la sangre escapa de la circulación coronaria sin llegar a irrigar el miocardio. En algunos casos, se ha descrito insu-ficiencia cardiaca secundaria a sobrecarga volumé-trica, a la aparición de arritmias del tipo de la FA, a cardiopatía isquémica o a una combinación de ellas.

Lo habitual es que los trayectos fistulosos no sean significativos hemodinámicamente, y por lo tanto no dan sintomatología, es por ello que la historia natural a largo plazo es desconocida.

Desde el punto de vista de exploración física no exis-ten hallazgos patognomónicos. Lo más común es que la exploración sea normal, pero en caso de fístula de gran flujo, se presenta un soplo sistolodiastólico, en segundo espacio intercostal derecho, con irradiación a clavícula, áxila y área escapular ipsilateral.

El ECG, tele de tórax y ecocardiograma son normales en caso de que la fístula no tenga repercusión he-modinámica importante, y entonces el diagnóstico se encuentra al realizarle al paciente una angiografía coronaria, como en el presente caso, por sospecha de cardiopatía isquémica.

La sintomatología, en caso de existir, va a ser secun-daria a cardiopatía isquémica o insuficiencia cardia-ca y generalmente inicia después de la quinta o sexta década de la vida.

El diagnóstico diferencial es con condiciones pa-tológicas que presenten a la auscultación un soplo continuo, como persistencia del conducto arterioso, defectos del séptum aorto-pulmonar y fístulas arterio-venosas pulmonares.

Presentación del caso

Paciente de 78 años, gesta 16, carga genética para diabetes mellitus tipo 2. A los 73 años se le diag-nostica cardiopatía isquémica, e hipertensión arte-rial sistémica a los 75 años. El 17 de marzo de 2009 acude a consulta refiriendo cuadro clínico de un año de evolución caracterizado por astenia; adinamia; palpitaciones; ortopnea de dos almohadas; dolor re-troesternal punzante, irradiado a dorso y cuello, con duración de dos minutos, con diaforesis fría, mareo y nauseas, que aumenta con el esfuerzo y mejora con el reposo; el último evento fue nocturno y se presentó tres días atrás, estando en reposo. Refiere, además, acúfenos e hipoacusia bilateral; vértigo postural; dis-fonía al “hablar mucho”; pirosis con regurgitación de alimentos; dolor de miembros inferiores y manos, matutino, con dificultad para la flexión, con duración de una a tres horas. Se detecta derrame pericárdico, tres meses antes de acudir a consulta, por ecocardio-grama de 850 ml; se inicia tratamiento con esteroides y disminuye a 255 ml.

A la exploración física se encuentra temperatura 36.5°C; peso 38.5 kg; talla 1.48mts; IMC 17.5; TA 130/80mmHg; FC 70 x min; FR 24 x min; ruidos car-diacos hipofonéticos y con frote pericárdico en punta, no plétora yugular; campos pulmonares limpios, bien ventilados; no hepatomegalia; en manos subluxación de articulaciones interfalángicas medias y desviación cubital de las manos.

La prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce arro-ja resultado sospechoso para insuficiencia coronaria, por infradesnivel del ST de 1.5 mV en V1, V2, V3 y V4, con tendencia a la hipotensión en la recupera-ción tardía.

Ecocardiograma con derrame pericárdico global, cir-cunferencial, de aproximadamente 360 ml, con peri-cardio engrosado e hiperrefringente, con disfunción diastólica leve, FEVI del 72.1%, contractilidad seg-mentaría y global en reposo y sin estimulación farma-cológica conservada (ver Figura 1).







Angiografía coronaria con fístulas de descendente anterior y circunfleja a cavidad ventricular izquierda (ver Figura 2).

Discusión

Las fístulas de arterias coronarias con drenaje a ven-trículo izquierdo son anomalías congénitas poco frecuentes de poca repercusión hemodinámica, por lo cual los pacientes son asintomáticos y sin datos clásicos a la exploración física, y son detectados en forma ocasional a través de una angiografía coronaria realizada por otras causas.

Cuando desencadena cardiopatía isquémica, el con-trol de los síntomas debe ser manejado a través de beta bloqueadores, es inefectivo el tratamiento con nitratos o vasodilatadores coronarios, ya que pueden incrementar el shunt y la sintomatología. No existe un consenso en cuanto a las indicaciones para co-rrección quirúrgica o endovascular de las fístulas co-ronarias, la recomendación es individualizar en cada caso la terapéutica a seguir. Sin embargo, en la ac-tualidad se acepta el manejo endovascular como de primera elección, dejando el tratamiento quirúrgico para las fístulas grandes, múltiples o de difícil acce-so, o cuando el tratamiento endovascular no ha sido exitoso.11 Sea cual sea el tratamiento elegido, el éxito del manejo se logra al ocluir el trayecto fistuloso, pre-servando un flujo coronario normal.


1. Angelini P, Velasco J and Flamm S. Coronary Anomalies: Inci-dence, Pathophisiology and Clinical Relevance. Circulation 2002; 105; 2449-2454.2. Rigatelli G, Docali G, Rossi P, Bovolon D, Rossi D, Bandello A, Lonardi G. Congenital coronary artery anomalies angiographic classification revisited. Int J Cardiovasc Imaging. 2003,19 (5):367.3. Caceres R, Peloche A, Torales M. Arburuas C, Bagattini JC, Fis-tulas coronario-ventriculares a propósito de un caso clínico. Rev. Urg Cardiol 1998; Disponible en www.suc.org.uy/revista/v13n2/index.htm.4. Somers JM, Verney GL, Coronary cameral fistulae following heart transplantation. Clinical radiology 1991.5. Lemos PC, Dallan LA, Oliveira SA, Jatene AD. Fistula coronaria cavilaría. Arg Bras Cardiol 1999;61(1):41-42.6. Fukada J., Inaoka M., Takada T., Oimatsu H., Iwakura M., Hay-ase A., et al. A report of successful surgical management of right coronary artery to right atrium fistula forming giant aneurysms at the posterior wall of the right atrium. Kyobu Geka 1995; 48(7): 564-67.7. Graham D. Reyes P, Pires A. Coronary artery fistula. Clin car-diol 1998;21:597-598.8. Antman E, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In:Braunwald E. Heart disease. 5a ed.Philadelphia: WbSaunders 1997;1185-89.9. Cieslinski G, rapprich B, Kober G. Coronary anomalies: Inci-dence and importance. Clinic Cardiol 1993; 16:711-15.10. Hoobs RE, Millit HD, Raghaven PV, Moodie DS, Sheldon WC. Coronary artery fistulae: a 10 year review. Cleveland 1982: 49:191-197. 11. Parra-Bravo J, Salazar-Garrido D, Zepeda-Sanabria J, Beirana-Palencia L, Girón-Vargas A. Tratamiento quirúrgico de fístula con-génita de arteria coronaria después de cierre fallido con emboli-zación transcatéter. Rev Mex Card. 2005; Vol 16, No 3; 124-129.

Correspondencia:Dr. Juan Manuel Cortés de la TorreEmail: [email protected]

Figura 2. Fístula de descendente anteriory circunfleja a ventrículo izquierdoFigura 1. Derrame pericárdico

Vólvulo ileal provocado por quiste de duplicación intestinalReporte de un caso

• Dr. Oziel Cantú Delgado1

• Dr. Óscar Villegas Cabello2

• Dr. Rey Jesús Romero3

Resumen

• Introducción

El quiste de duplicación constituye una rara anomalía del sistema gastrointestinal. Su etiología se relaciona con errores de la canalización del tracto gastrointesti-nal durante el desarrollo embrionario. Puede afectar a cualquier segmento del tubo digestivo, su localización más frecuente es en la yeyunoileal. Suele ser asin-tomático.

El diagnóstico del quiste de duplicación está basado en los métodos de imagen. La ecografía es de gran valor. El quiste de duplicación se presenta como una masa anecoica, redonda u ovalada, con una doble pared ca- racterística.

La tomografía computarizada permite un mejor estu-dio de sus límites, así como de sus relaciones con los órganos vecinos. Los estudios con contraste baritados no suelen ser útiles, ya que la mayoría de los quistes de duplicación no están comunicados con la luz gas-trointestinal.

El quiste de duplicación que contiene mucosa gástrica se detecta por gammagrafía con pertecnectato 99mTc.

•MétodosSe trata de paciente masculino, el cual inicia su padeci-miento actual 12 hrs previas a su ingreso con intolerancia a la vía oral, con náusea y vómito de contenido intestinal, acompañado de distensión abdominal, au- sencia de canalización de gases y evacuaciones de dos días de evolución, motivo por el cual acude al hospital.

1, 3 Residente de cirugía general del Programa Multicéntrico de Especialidades del Tecnológico de Monterrey-SSNL. 2 Coordinador académico de la especialidad de cirugía general del Programa Multicéntrico de Especialidades del Tecnológico de Monterrey-SSNL.

A la exploración física, el abdomen se encuentra glo-boso, distendido, peristalsis ausente, doloroso a la pal-pación media en todo abdomen, rebote +, Rovsing +, Mcburney doloroso presente, no se palpan masas ni megalias.

• Resultados

Se realiza laparotomía exploradora y se encuentra quiste de duplicación intestinal causando vólvulo ileal a 40 cm de la válvula ileocecal; además, el segmento se encontraba con cambios isquémicos irreversibles, por lo que se procedió a realizar resección intestinal y entero anastomosis término terminal con puntos de Conell-Mayo y Lembert. El paciente evoluciona de manera satisfactoria y se da de alta al octavo día postoperatorio. •Conclusión

El quiste de duplicación intestinal es una anomalía congénita rara, que aparece sobre todo en la infancia. Suelen ser asintomáticos, aunque algunos contienen mucosa gástrica o pancreática ectópica, que puede producir hemorragia, ulceración y perforación. En oca-siones se presenta como una masa abdominal a menu-do palpable.

El mejor método de imagen para su diagnóstico es la ecografía. Los estudios de contraste baritado no suelen aportar información útil, ya que la mayoría no están comunicados con la luz intestinal. La TC abdominal ayuda a su localización, límites y relaciones con ór-ganos adyacentes. Los estudios gammagráficos ayudan al diagnóstico si la masa contiene mucosa gástrica ec-tópica.

• Palabras clave: quiste, duplicación intestinal.





Introducción

Las duplicaciones intestinales son anomalías congéni-tas que se presentan con una frecuencia de 0.2% en niños1. Estas malformaciones se han descrito a lo largo de todo el tracto digestivo, desde la base de la lengua hasta el recto.2,3

La localización más frecuente de las duplicaciones es el ileon4,5 (más del 40% de los casos), y con menor fre-cuencia se encuentran en esófago, colon, yeyuno, es-tómago, duodeno y recto. Habitualmente se presentan como duplicaciones únicas, pero pueden ser múltiples hasta en el 15% de los casos.

La clínica de las duplicaciones intestinales es inespecí-fica, se presenta con náusea, vómito, dolor abdominal recurrente, presencia de masa abdominal, hemorragia digestiva, perforación y obstrucción intestinal.6,5

El diagnóstico preoperatorio de las duplicaciones intes-tinales hasta una época reciente fue relativamente infre-cuente. Actualmente, y debido a la amplia disponibili-dad de estudios radiológicos, el diagnóstico preopera-torio es habitual.7

El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de la lesión y el intestino adyacente seguido de una anasto-mosis primaria.8 En el presente reporte discutimos un caso de duplicación intestinal quística del ileon ter-minal, la cual fue diagnosticada en el preoperatorio, y también revisamos la literatura pertinente.

El quiste de duplicación constituye una rara anomalía del sistema gastrointestinal. Su etiología se relaciona con errores de la canalización del tracto gastrointesti-nal durante el desarrollo embrionario. Puede afectar a cualquier segmento del tubo digestivo, su localización más frecuente es la yeyunoileal. Suele ser asintomático.

El diagnóstico del quiste de duplicación está basado en los métodos de imagen.9 La ecografía es de gran valor. El quiste de duplicación se presenta como una masa anecoica, redonda u ovalada, con una doble pared ca-racterística.

La tomografía computarizada nos permite un mejor es-tudio de sus límites, así como de sus relaciones con los órganos vecinos. Los estudios con contraste baritados no suelen ser útiles, ya que la mayoría de los quistes de duplicación no están comunicados con la luz gas-trointestinal.

El quiste de duplicación que contiene mucosa gástrica se detecta por gammagrafía con pertecnectato 99mTc.

Métodos

Se trata de paciente masculino, el cual inicia su padecimiento actual 12 hrs previas a su ingreso con intolerancia a la vía oral, con náusea y vómito de contenido intestinal, acompañado de distensión abdominal, au- sencia de canalización de gases y evacuaciones de dos días de evolución, motivo por el cual acude al hospital.

A la exploración física el abdomen se encuentra glo-boso, distendido, peristalsis ausente, doloroso a la pal-pación media en todo abdomen, rebote +, Rovsing +, Mcburney doloroso presente, no se palpan masas ni megalias.

Resultados

Se realiza laparotomía exploradora y se encuentra quiste de duplicación intestinal que causa vólvulo ileal a 40 cm de la válvula ileocecal, además el segmento se encontraba con cambios isquémicos irreversibles, por lo que se procede a realizar resección intestinal además de entero-entero anastomosis término-terminal con puntos de Conell-Mayo y Lembert. El paciente evoluciona de manera satisfactoria manejándose en conjunto con el servicio de Pediatría y se da de alta al octavo día postoperatorio.

Figura 1

Sitio de vólvulo yeyunoileal causado por el quiste de duplicación Observado al inicio de la zona de transición de isquemia de asa.


Discusión

Las manifestaciones clínicas de las duplicaciones in-testinales son muy inespecíficas y dependen del tipo de duplicación, de su localización, de la presencia de mucosa gástrica heterotópica y de las complicaciones que pudiesen ocasionar.10,11 Los síntomas descritos con mayor frecuencia son el dolor abdominal recurrente, náusea y vómito, presencia de masa abdominal y sin-tomatología asociada a las complicaciones como hemorragia digestiva, obstrucción intestinal y perforación libre hacia el peritoneo.

La obstrucción intestinal se debe a invaginación, vól-vulo intestinal o compresión extrínseca por una dupli-cación quística. La invaginación intestinal por esta cau-sa se presenta característicamente en el período neo-natal. La perforación intestinal es bastante infrecuente y se manifiesta como peritonitis. Habitualmente las duplicaciones intestinales se presentan, diagnostican y resuelven en los primeros años de la vida, la mayoría de ellas (72%) antes de los dos primeros años.

Conclusiones

El quiste de duplicación intestinal es una anomalía congénita rara, que aparece sobre todo en la infancia. Suelen ser asintomáticos, aunque algunos contienen mucosa gástrica o pancreática ectópica, que puede producir hemorragia, ulceración y perforación. En oca-siones se presenta como una masa abdominal a menu-do palpable.

El mejor método de imagen para su diagnóstico es la ecografía.9 Los estudios de contraste baritado no suelen aportar información útil, ya que la mayoría no están comunicados con la luz intestinal. La TC abdominal ayuda a su localización, límites y relaciones con ór-ganos adyacentes. Los estudios gammagráficos ayudan al diagnóstico si la masa contiene mucosa gástrica ec-tópica.


1. Seguel FR, Alvarez MBQ, Ollero JCF, Rollan VV. Duplicación intestinal independiente. Cir Pediatr 2002; 15: 127-129.2. Soares-Oliveira M, Castañón M, Carvalho JL, Ribo JM, Bello P, Estevao-Costa J, ET al. Duplicaciones intestinales: Análisis de 18 casos. An Esp Pediatr 2002;56: 430-433.3. Lewis FT, Thyng FW. The regular occurrence of intestinal di-verticula in embryos of the pig, rabbit, and man. Am J Anat 1908; 7: 505-519.

4. Fitz RH. Persistent omphalo-mesenteric remains: Their impor-tance in the causation of intestinal duplication, cyst formation, and obstruction. Am J Med Sci 1884; Gross RE, Holcomb GW, Farber S. Duplications of the alimentary tract. Pediatrics 1952; 9: 449-468.5. Macpherson RI. Gastrointestinal tract duplications: Clinical, pathologic, etiologic, and radiologic considerations. RadioGra- phics 1993; 13: 1063-1080.6. Ildstad ST, Tollerud DJ, Weiss RG, Ryan DP, McGowan MA, Martin LW. Duplications of the alimentary tract: Clinical charac-teristics, preferred treatment, and associated malformations. Ann Surg 1988; 208: 184-189.7. Heithoff KB, Sane SM, Williams HJ, Jarvis CJ, Carter J, Kane P. Bronchopulmonary-foregut malformations: A unifying etiologic concept. Am J Radiol 1976; 126: 46-55.8. Chandramouli P, Iyer CP, Mahour GH. Duplications of the alimentary tract in infants and children. J Pediatr Surg 1995; 30: 1267-1270.9. Holcomb GW, Gheissari A, O’Neill JA, Shorter NA, Bishop HC. Surgical management of alimentary tract duplications. Ann Surg 1989; 209:.167-174.10. Ladd WE. Duplications of the alimentary tract. South Med J 1937; 30: 363.11. Edwards H. Congenital diverticula of the intestine: With report of a case exhibiting heterotopia. Br J Surg 1929; 17:.7-21.12. Pintér AB, Shubert W, Szemlédy F, Göbel P, Schäfer J, Kustos G. Alimentary tract duplications in infants and children. Eur J Pe-diatr Surg 1992; 2: 8-12.

Correspondencia:Dr. Oziel Cantú DelgadoEmail: [email protected]

Figura 2


26 Educación Médica


Educación Médica 27


EDUCACIÓNMÉDICA

• Dr. Gerardo Pozas Garza1

Palabras clave

Electrocardiograma de doce derivaciones, intervalo QT, alternancia eléctrica, análisis computarizado.

Introducción

En los primeros cuatro artículos de esta serie –publi-cados en números pasados de Avances– se abordó la metodología de adquisición del electrocardiograma, así como los errores derivados de una falta de apego a la técnica estándar.1,2,3,4 El presente artículo analiza la tecnología en torno al electrocardiograma, además con este se finaliza la primera sección de esta serie. Los siguientes artículos se dedicarán a estudiar el electro-cardiograma normal y anormal.

La mayor parte de los equipos electrocardiográficos usados en la actualidad son digitales, permiten el re-gistro simultáneo de las doce derivaciones, proporcio-nan valores de medición para las ondas y complejos electrocardiográficos (duración y eje eléctrico) y emi-ten una interpretación computarizada. Por lo tanto, es indispensable conocer las bondades y limitaciones que la tecnología ofrece en torno al electrocardiograma.

Este artículo se divide en dos partes: a) la señal electro-cardiográfica y su procesamiento, y b) la interpretación computarizada.

La señal electrocardiográfica y su procesamiento

El análisis automático en los electrocardiógrafos digita-les de 12 derivaciones comprende una serie de pasos secuenciales: 1) adquisición de la señal (incluyendo el filtrado); 2) transformación de los datos (obtención de un complejo promedio para cada derivación y clasifi-

El electrocardiograma y su tecnología Cuarta parte

1 Cardiólogo electrofisiólogo del Hospital San José Tec de Monterrey y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tec de Monterrey.

cación de los latidos como “dominantes” y “no domi-nantes”); 3) caracterización de las ondas y complejos (identificación del inicio y finalización de cada de-flexión); 4) medición de la amplitud de las deflexiones y de los intervalos; y 5) clasificación diagnóstica.5

La señal electrocardiográfica

El electrocardiograma de superficie registra la diferen-cia de potencial de voltaje que se genera en el corazón a través de electrodos colocados en puntos preestable- cidos en la superficie corporal. El electrocardiograma es un reflejo de las diferencias en el voltaje transmem-brana que ocurren en las células miocárdicas durante los fenómenos de despolarización y repolarización. La actividad eléctrica generada por el corazón se mani-fiesta por vectores que tienen magnitud, dirección y sentido. El potencial eléctrico registrado en las deriva-ciones electrocardiográficas representa la sumatoria de las fuerzas eléctricas instantáneas (vectores) que ocurren en forma secuencial durante los procesos de des- polarización y repolarización (ver Figura 1).

La señal recogida por el electrocardiógrafo debe ser filtrada y amplificada.6 Los electrocardiógrafos digi-tales eliminan o suprimen las señales de baja frecuen-cia debidas a fluctuaciones de la línea de base, por movimiento y respiración, así como las señales de alta frecuencia originadas por artefactos musculares e in-terferencia electromagnética. Una vez que la señal ha sido filtrada y amplificada, se crea un complejo repre-sentativo para cada derivación a partir de la morfología dominante. Es a partir de la morfología dominante que se hacen las mediciones de amplitud y duración de las ondas y complejos que componen el electrocardio-grama. Sin embargo, los valores finales relacionados con la duración, amplitud y eje eléctrico son el resul-tado de mediciones globales obtenidos a partir de la adquisición de las derivaciones individuales.7

El filtrado de la señal

La actividad eléctrica generada por el corazón se en-cuentra en el rango de los milivoltios (para la amplitud de voltaje) y de los milisegundos (para la duración de los eventos). El electrocardiograma tiene componentes de alta frecuencia y componentes de baja frecuencia. Los primeros son aquellos que muestran un cambio rápido en la señal y corresponden al complejo QRS (particularmente la onda Q y los empastamientos del complejo QRS); los segundos son las ondas P, T y U. La frecuencia fundamental del complejo QRS es cerca-na a 10 hertz, y la mayor parte de la información está contenida por debajo de los 100 hertz. En el paciente pediátrico puede existir información tan alta como 250 hertz. La frecuencia fundamental de la onda T es 1-2 hertz.

Filtrado de baja frecuencia

La frecuencia cardiaca se expresa clínicamente en lati-dos por minuto. Una frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto equivale a tener 1.25 latidos por minuto (75 latidos en 60 segundos). Esto corresponde a que la frecuencia del evento es de 1.25 hertz (Hz, ciclos por segundo). Sin embargo, desde la perspectiva clíni-ca es de mayor utilidad calcular el período de tiempo (T) entre dos latidos, que es la recíproca de la frecuen-cia del evento. Para ello se debe emplear la siguiente fórmula: T=1/frecuencia. Para el ejemplo antes citado 1/1.25=0.8 segundos. Es decir, el intervalo entre latidos es de 0.8 segundos (800 milisegundos).

En la práctica clínica es poco común que el valor de frecuencia cardiaca sea menor de 40 latidos por mi-nuto (0.67 Hz) y más aún que sea inferior a 30 latidos por minuto (0.5 Hz). En teoría, el filtrado de baja fre-cuencia debería programarse de acuerdo a estos valo-res. Sin embargo, con el filtrado tradicional, un punto de corte de 0.5 Hz para las señales de baja frecuen-cia se asocia a una distorsión considerable de la señal, particularmente en los componentes del electrocardio-grama en los que la frecuencia y la amplitud cambian abruptamente (fin del QRS e inicio del ST, desnivel del segmento ST). Por ello, la Asociación Americana del Corazón recomendó en 1975 (ratificado en 1990) un punto de corte de 0.05 Hz para la electrocardiografía diagnóstica.8 Se acepta, sin embargo, un filtro de hasta 0.5 Hz para equipos digitales nuevos que corrigen para la fluctuación de la línea de base mientras preservan la fidelidad de registro del segmento ST (ver Figura 1A). Un filtrado inadecuado de la señal de baja frecuencia puede afectar sensiblemente la repolarización ventri-cular.

Filtrado de alta frecuencia

Entre mayor sea el valor de la frecuencia contenido dentro del filtro, la precisión de las mediciones de los componentes de la fase rápida de ascenso, la ampli-tud pico y las ondas de poca duración será mayor. Los equipos digitales tienen una resolución temporal en el rango de los milisegundos y una resolución de ampli-tud en el rango de los microvoltios. Para la medición rutinaria de la amplitud y duración de las ondas del electrocardiograma en adultos, adolescentes y niños se recomienda un punto de corte superior de por lo menos 150 Hz; para los infantes es más apropiado un punto de corte de 250 Hz. (ver Figura 1A). Un filtrado inadecuado de la señal de alta frecuencia resulta en una infraestimación del pico de la onda R (y por tanto de la amplitud de la onda), así como en un amortigua-miento de la onda Q y de las muescas o empastamien-tos electrocardiográficos.

Obtención de una morfología representativa para una derivación

La amplitud y la duración del complejo QRS puede mostrar variabilidad tanto latido a latido, así como en-tre latidos consecutivos por efecto de la respiración. Los electrocardiógrafos digitales reducen o eliminan las variaciones no deseadas entre los latidos a partir de la obtención de complejos representativos para cada de-rivación que sirven como un formato de referencia. La sobreposición de los complejos es el paso crítico para la adquisición del formato de referencia de la morfolo-gía dominante. Las mediciones automáticas se realizan a partir de estos formatos de referencia representati-vos y no de la medición de los complejos individua-les. Debido a la existencia de alteraciones patológicas que modifican la variabilidad entre los latidos (v. gr. alternancia eléctrica), los equipos electrocardiográficos deben retener ciertas características que les permitan reconocer dichas alteraciones.9,10

Mediciones globales a partir de las derivaciones adquiridas simultáneamente (ver Figura 1 B)

La sobreposición temporal de los complejos permite medir el punto de inicio más temprano y el punto de finalización más tardío de una onda o complejo en par-ticular. Estas mediciones son más precisas que las reali-zadas en una derivación dada. Dependiendo del méto-do de sobreposición de los complejos y de la obtención del formato representativo, así como de la definición de inicio y fin de una onda, podrán observarse varia-ciones en la fidelidad de la medición, sobre todo entre







diferentes electrocardiógrafos de diferentes compañías. Este hecho se demuestra en la medición del intervalo QT, en la que la definición del fin de la onda T puede modificar la reproducibilidad.11 Los equipos digitales de uso actual, que tienen la capacidad de adquisición simultánea de las doce derivaciones, debe hacernos reflexionar sobre la actualización de los métodos de medición y en los valores de referencia que fueron de-rivados, años atrás, de equipos analógicos de un solo canal.

Cuando el vector cardiaco durante la parte inicial o final de una deflexión electrocardiográfica es perpen-dicular a una derivación, se registrará un componente isoeléctrico inicial o final en dicha derivación (ver Fi-gura 2). Como consecuencia, las mediciones efectua-das en una sola derivación en forma sistemática van a infraestimar la duración de las deflexiones PQRST. La aplicación clínica se refleja en un parámetro electro-cardiográfico conocido como dispersión del intervalo QT que consiste en la diferencia en la duración del in-

tervalo QT como resultado del registro de componen-tes isoeléctricos en la onda T en algunas derivaciones en condiciones normales.12

Interpretación computarizada

Hubert Pipberger, pionero del análisis computarizado del electrocardiograma, señaló en 1961: “permite dis-criminar entre los registros normales y los anormales con alto grado de precisión […] el médico necesita interpretar, por lo tanto, solamente aquellos estudios caracterizados por la computadora como anormales”. Sin embargo, Charles Fisch, electrocardiografista con-temporáneo, declaró en 1989: “debido a la amplia disponibilidad del análisis computarizado, el proceso intelectual necesario para obtener el diagnóstico se dificulta […] la computadora puede ser un obstáculo para la adquisición de la habilidad interpretativa”.

Se requieren dos procesos secuenciales para brindar una interpretación computarizada. El primero consiste

Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones correspondiente a un sujeto masculino adulto sano

1A:Filtros de baja y alta frecuencia. 1B:Mediciones globales. 1C:Interpretación computarizada.

en los aspectos tecnológicos relacionados con el pro-cesamiento de la señal: preparación de la señal (mues-treo, filtrado y formación de patrones), caracterización de los complejos y medición. El segundo paso radica en aplicar algoritmos diagnósticos al electrocardiogra-ma procesado (ver Figura 1C). Los algoritmos son de dos tipos: heurísticos (basado en reglas que son deter-ministas, más comúnmente usado) o estadísticos (basa-do en reglas que son probabilísticas, menos usado).13 Se ilustra un ejemplo de cómo un algoritmo determinista establece el diagnóstico de un infarto de miocardio: si la duración de la onda Q es de 30 milisegundos o mayor el algoritmo determina que existe un infarto; si la onda Q tiene una duración de 29 milisegundos o menor no lo diagnosticará. En cambio, un algoritmo probabilístico incorpora otros parámetros electrocar-diográficos o demográficos (edad, raza, género, historia clínica) para la toma de decisiones. En términos gene-rales, los algoritmos tienen un buen desempeño en el reconocimiento del infarto de miocardio, la hipertrofia ventricular y los trastornos de conducción intraventri-cular; sin embargo, su capacidad diagnóstica es menor cuando se trata de trastornos electrolíticos, cambios del segmento ST / onda T y arritmias cardiacas.14

En un futuro cercano existirá la posibilidad de registrar 16 derivaciones en forma simultánea (V3R, V4R, V7, V8) (ver Figura 3). Algunos equipos tienen la capaci-dad de desplegar gráficamente los vectores cardiacos (P, QRS, ST y T), lo que facilita la interpretación elec-trocardiográfica. Se sugiere que los algoritmos compu-tarizados emitan recomendaciones dirigidas al usuario

para mejorar el rendimiento diagnóstico del electrocar-diograma. A continuación se listan algunos enunciados que ilustran la aplicación de la interpretación compu-tarizada:

1. Sugerencia de practicar las derivaciones V3R / V4R en presencia de un infarto agudo de miocardio de la región inferior.

2. Considerar el diagnóstico de una obstrucción proxi-mal de la arteria descendente anterior en caso de una inversión profunda o gigante de la onda T en las derivaciones precordiales.

3. Alertar al usuario cuando se selecciona un valor de corte superior subóptimo para el filtrado de alta fre-cuencia (v. gr. 40 Hz).

4. Recomendar el despliegue de Cabrera en caso de infarto de miocardio que involucre las derivaciones DI y aVL para mejorar la sensibilidad diagnóstica.

Conclusiones

El análisis computarizado es una información útil y complementaria que siempre debe ser validada por el médico. El empleo de sistemas computarizados facilita el almacenamiento y organización de los datos, hace expedita la recuperación y clasificación del material, y auxilia en la enseñanza e investigación en torno a la electrocardiografía.

Obsérvese que la porción terminal del complejo QRS en las derivaciones DII y V6 es isoeléctrico, por lo que aparenta tener menor duración.

Figura 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra un bloqueo de la rama derecha de grado mayor








1. Pozas G. Implementación de una técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;20:52-56.2. Pozas G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquis-ición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;21:45-51.3. Pozas G. Error en la técnica de registro electrocardiográfico: derivaciones del plano frontal. Revista Avances 2010;22:37-41.4. Pozas G. Error en la técnica de registro electrocardiográfico: de-rivaciones del plano precordial. Revista Avances 2011;23:33-38.5. A Scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Comittee, Council on Clini-cal Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Recommendations for the stan-darization and interpretation of the electrocardiogram. Circulation 2007;115:1306-1324.6. Bronzino J. Biomedical engineering fundamentals. CRC Press 2006, pag. 24-1 a 24-11.7. Najarian K, Splinter R. Biomedical signal and image processing. CRC Press 2006, pag. 194-200.8. Bailey JJ, Berson AS, Garson A, Horan JG, et al. Recommenda-tions for standarization and specifications in automated electro-cardiography: a report for health professionals by an ad hoc wri- ting group of the committee on electrocardiography and cardiac electrophysiology of the council on clinical cardiology, American Heart Association. Circulation 1990;81:730-739.9. Armoundas A, Tomaselli G, Esperer H. Pathophysiological basis and clinical application of T wave alternans. J Am Coll Cardiol 2002;40:207-217.10. Rosenbaum D, Jackson L, Smith J, et al. Electrical alter-nans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1994;330:235-241.

Figura 3. Electrocardiograma de 16 derivaciones simultáneas tomado de un modelo computarizado

Se muestran las líneas de derivación siguiendo el despliegue de Cabrera u ordenado.

11. Camm J. Clinical trial design to evaluate the effects of drugs on cardiac repolarization: current state of the art. Heart Rhythm 2005;2:S23-S29.12. Zabel M, Klingenheben T, Franz M, Hohnloser S. Assessment of QT dispersión for prediction pf mortality or arrhythmic events after myocardial infarction. Circulation 1998;97:2543-2550.13. Willems J, Brohet C, Degani R, et al. The diagnostic perfor-mance of computer programs for the interpretation of electrocar-diograms. N Engl J Med 1991;325:1767-1773.14. Laks M, Selvester R. Computerized electrocardiography-An adjunct to the physician. N Engl J med 1991;325:1803-1804.

Correspondencia:Dr. Gerardo Pozas GarzaEmail: [email protected]

32 Calidad en la Atención


CALIDAD ENLA ATENCIÓN

• Dr. Manuel Ramírez Sánchez 1

• Dr. Jesús Santos Guzmán2

• Lic. Guadalupe Reyna Rodríguez3

• Dr. Juan Carlos Olivares Contreras4

Palabras clave

Reacción adversa a medicamento, enfermería, proce-sos, toma de decisiones, estandarización de respues-ta, seguridad del paciente.

Introducción

Debido al elevado costo social y económico que re-presentan las consecuencias indeseables de la asis-tencia sanitaria, el tema de seguridad del paciente destaca como una de las principales preocupaciones entre los expertos en salud pública, por lo que bajo el lema de “ante todo no dañar”, la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) despliega estrategias a nivel internacional encaminadas a hacer más seguros los procesos de atención medica.1

La falta de procesos seguros para la atención del pa-ciente generan discapacidad, grandes pérdidas hu-manas y económicas, que según estudios están entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares anuales.2

El reporte del Institute of Medicine “To Err Is Human: Building a Safer Health System” concluye que los pacien-tes que experimentan un reacción adversa a medicamen-tos (RAM) tienen una estancia de 8 a 12 días más que aquellos pacientes que no la sufren, lo cual eleva los gas-tos de hospitalización de 16,000 a 24,000 dólares.3

Conocimiento del personal de enfermería sobre políticas y procesos institucionales ante una reacción adversa a medicamento.

En Estados Unidos más de 2.2 millones de pacien-tes experimentan una RAM, de los cuales 106,000 mueren.4 Por ello, este padecimiento está entre las cuatro principales causas de muerte de este país.3

Parte del problema es que el personal que integra los equipos de atención médica de pacientes hospitali- zados comparte actitudes, creencias, motivaciones, valores, técnicas y conocimientos que de manera empírica llegan a convertirse en instrumentos diag-nósticos y de toma de decisiones dentro del proceso de atención, que muchas veces no son los apropiados y seguros en el manejo de una RAM. Investigaciones muestran que una temprana iden-tificación e intervención efectiva ante una reacción adversa a medicamentos tiene un efecto positivo en reducir el riesgo para el paciente.5 Por esta razón, conocer los efectos causales del proceso de manejo de las RAM e implementar protocolos y políticas para su manejo resultan una gran área de oportunidad de mejora.

Este estudio describe el conocimiento que tiene el personal de enfermería de las RAM, así como de políticas y procesos institucionales encaminados a su control, además, analiza el proceso real de toma de decisiones para el manejo de una RAM en un hospital de segundo nivel.

Material y métodos

El estudio se realizó en un hospital público de se-gundo nivel de atención para la población abierta. Se

1 Profesor de la especialidad de Calidad en la Atención Clínica del Programa Multicéntrico de Especialidades del Tecnológico de Monterrey-SSNL.2 Investigador del Centro de Innovación y Transferencia en Salud del Tec de Monterrey.3 Licenciada en Enfermería, Área de Calidad del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”.4 Residente de Calidad en la Atención Clínica del Programa Multicéntrico de Especialidades del Tecnológico de Monterrey-SSNL.

Calidad en la Atención 33


aplicó el “Cuestionario Académico sobre Reacciones Adversas a Medicamentos” (Ver Anexo 1 en la pági- na 38) a una muestra representativa del universo de enfermeras, fueron seleccionadas las enfermeras de base y contrato de los tres turnos que laboran en las áreas de hospitalización de medicina interna, cirugía y traumatología, previa autorización verbal para par-ticipar en el cuestionario.

Posteriormente, la información se recolectó y analizó estadísticamente, y en base a los hallazgos se realizaron las conclusiones y sugerencias de intervención.

El cuestionario fue evaluado través de una prueba pi-loto y por tres revisiones de expertos de acuerdo a la metodología Delphi.

Resultados

El estudio incluyó a 64 enfermeras de los servicios anteriormente mencionados, con lo que se cubrió el cien por ciento de la muestra fijada. La pregunta nú-mero uno fue en relación a la percepción propia del conocimiento.

Gráfica 1. Porcentaje de enfermeras qué afirman saberel significado de una RAM

Este resultado indica que el 96.8% del personal en-cuestado afirmó conocer el significado de una RAM.

La pregunta número dos fue en relación al conoci-miento de los signos y síntomas que se presentan en una RAM.

Sí

No

96.80%

3.12%

¿Usted sabe qué es una reacciónadversa a medicamento?

¿Qué signos y síntomas le indican la presencia de una reacción adversa?

Gráfica 2. Signos y síntomas referidos por el personal de enfermería

El resultado obtenido muestra que los síntomas más conocidos son rash, apnea, prurito.




La pregunta número tres fue en relación a la percep-ción de la frecuencia de eventos de RAM.

Gráfica 3. Percepción de la frecuencia de reacciones adversas a medicamentos

¿En su práctica profesional, con qué frecuencia usted considera

que ha presenciado una reacción adversa a medicamento?

La percepción de la frecuencia con que se presenta un padecimiento permite apreciar la conciencia del personal sobre el mismo, lo cual reduce tiempos de respuesta.6-10

De acuerdo a los resultados, un 55% afirmó que los eventos RAM suceden por lo menos una vez al año y un 16% afirmó no haber presenciado un evento RAM, lo cual demuestra que un 71% del personal no espera que suceda un evento RAM, dicho en otras palabras, no esta consciente de la frecuencia real de este padecimiento.

La pregunta número cuatro fue en relación a la toma de decisiones ante una RAM.

De acuerdo con las respuestas de la encuesta, estas son las acciones que se realizan con mayor frecuen-cia.

De acuerdo a los resultados, un 85.9% eligió sus-pender medicamento como su primera opción, lo cual refleja que un 14.1% no tomó esta acción; un 65.60% reporta al médico residente como su segun-da acción, lo cual refiere que un 34.4% no realiza esta segunda acción; un 34.40% decide aplicar cor-ticoides como su tercera opción; como cuarta acción un 35.9% aplica antihistamínicos; como quinta ac-ción un 34.40% reporta con su jefe de enfermería; y como sexta acción un 61% reporta al médico como su última opción.

No recuerda haber presenciado

Por lo menos una vez al año

Por lo menos cada mes

Por lo menos cada semana

55%

24%

5%

16%

Gráfica 4. Promedios generales en la toma de decisiones

Promedio toma de decisión


Sí

No

39%61%

Sí

No

88%

12%



La pregunta número cinco fue en relación a los meca-nismos institucionales para formación educativa que impactan en el manejo de las RAM.

Gráfica 5. Porcentaje de personal que afirma habersido capacitado para actuar ante una RAM

Los resultado indican que un 78% afirmo tener ca-pacitación en este tema al menos una vez en el año, mientras que un 22% no recordó haber recibido ca-pacitación.

La pregunta número seis fue en relación a la frecuen-cia de capacitación para atender una RAM.

Gráfica 6. Frecuencia de capacitación del personalpara atender una reacción adversa

Los resultados demuestran que un 47% del personal afirmó que no tiene más de un año que recibió ca-pacitación. Mientras que un 53% afirmó que tiene más de un año sin recibir capacitación.

La pregunta número siete fue en relación al cono-cimiento de políticas y manuales de procedimientos para atender una RAM.

Gráfica 7. Personal que conoce una política o manualinstitucional de atención de una RAM

¿Conoce usted si existe en su área de trabajouna política o manual de procedimientos

que describa cómo actuar ante una reacciónadversa a medicamentos?

La pregunta número ocho fue en relación al cono-cimiento de los formatos de reporte y registros que se tienen en la institución para reportar las RAM.

Gráfica 8. Personal que conoce los formatospara reporte de eventos

Según los resultados, un 39% desconoce los formatos de reporte de RAM.

¿Ha recibido alguna capacitación acerca de cómo actuar ante la presencia de una reacción

adversa a medicamento?

Menor a un año

De 1 a 3 años

Mayor a 3 años

38%

15%

47%Menor a un año

De 1 a 3 años

Mayor a 3 años

38%

15%

47%¿Si la respuesta es positiva, hace cuánto

tiempo recibió capacitación?

No recuerda haber presenciado

Por lo menos una vez al año

78%

22%

¿Ha utilizado el formato de reporte de reacciones adversas a medicamentos?


Sí

No56%44%



La pregunta número nueve fue en relación al reporte de RAM.

Gráfica 9. Personal de enfermería que refiere haberutilizado algún formato para reportar una RAM

Del 61% del personal que afirmó conocer algún for-mato de reporte de RAM, solo un 44% lo ha utiliza-do. Lo que significa que un 26.5% ha utilizado los formatos de reporte de eventos RAM, con respecto al total de enfermeras encuestadas.

Discusión

De acuerdo a la pregunta número uno del cuestionario, un 96.80% afirmó tener conocimiento del tema de las RAM, lo cual no se refleja en los resultados de la pregunta numero dos, donde se interroga sobre los signos y síntomas de una RAM. De acuerdo con Eland, quien analizó el conocimiento de los médicos generales en el tema de las RAM, solamente el 25.7% de los médicos generales están familiarizados con los criterios necesarios para diagnosticar y reportar una RAM.11

La pregunta número dos es abierta y con la finalidad de analizar el conocimiento de los síntomas de una RAM. El conocimiento de los signos y síntomas es importante para la detección y clasificación de la gra-vedad y urgencia de la RAM.12

El promedio de respuestas por persona fue de 2.28 síntomas. Lo cual es muy bajo si se considera que es una patología con síntomas tan variados, como un simple malestar hasta la muerte. Por otra parte, los síntomas que se citan con mayor frecuencia son las manifestaciones clínicamente visibles como el rash, ésta no es una de las más graves ni frecuentes. Según

Miller,6 el principal motivo de ingreso hospitalario por una RAM es el sangrado de tubo digestivo, mien-tras que Classen y Pestotnik afirman que los síntomas más comunes son prurito, náusea o vómito, queda el rash en el cuarto lugar de frecuencia antes de con-fusión y letárgica.6-12

La pregunta numero tres evalúa la percepción de la frecuencia en que se presenta una RAM. Según los resultados, el 61% del personal de enfermería afirma que al menos una vez al año tienen un evento de RAM, mientras que la literatura reporta una inciden-cia de 2 a 7 casos por cada 100 ingresos.13,7-8 Una comparación de estas dos cifras nos permite deducir que muchas veces las RAM no son detectadas o diag- nosticadas.

Para limitar el daño que produce una RAM existe un proceso de toma de decisiones encaminadas a re-ducir el daño al paciente.

La pregunta cuatro está formulada para conocer las acciones que forman parte de este proceso de toma de decisiones que se da en el manejo de una RAM. Dada la variabilidad de los resultados, no existe un proceso estandarizado para atender este padecimien-to, lo que es necesario para una adecuada adminis-tración de operaciones. Esta variabilidad obtenida en las respuestas también refleja la falta de un protocolo o manual de manejo de las RAM que defina los pasos a seguir y unifiquen los criterios de manejo.14

En una institución de salud deben existir procesos continuos de capacitación al personal operativo para que se atiendan adecuadamente aquellas situaciones o patologías que se presentan con mayor incidencia en la prestación de servicios de salud.

En la pregunta cinco, los resultados demuestran que el 80% de los encuestados refieren no tener capaci- tación institucional para el manejo una RAM, lo que contribuye a la variabilidad de la respuesta y poten-cia el riesgo de elevar costos sociales y económicos.

En la pregunta seis, los resultados demuestran que el 20% del personal que reportó tener capacitación acerca del RAM, solo un 47% afirmó haber recibi-do capacitación en un lapso de un año o menos. En hospitales del orden público la rotación de personal es frecuente, por lo que es necesaria la implantación de capacitaciones cíclicas y continuas que aseguren conocimiento actualizado para un adecuado manejo de las RAM.

¿Existe algún formato en su institución donde labora, que sirva para reportar reacciones

adversas a medicamentos?




La pregunta número siete analiza el conocimiento del personal acerca de la política o manual de proceso que describa la forma de actuar ante una RAM.

Las políticas formalizan y dictan la forma de actuar en una institución, y a través de los manuales de pro-cedimientos se limita la variabilidad en los procesos de atención y se contribuye a la elección de las me-jores prácticas.

Según los resultados, 88% desconoce la existencia de dicha política o manual, mientras que 12% contestó afirmativamente. Del personal que contestó afirma-tivo, según el análisis estadístico, existe una relación mayor a 0.05 con respecto al puesto que desempeña el trabajador, debido a que un 37% de quienes afir-maron conocer el manual o política son encargados de turno, mientras que los demás, en su mayoría per-sonal operativo, desconocen la existencia del docu-mento. Esto refleja que de existir dicho escrito, éste no se consulta para su aplicación, lo cual aumenta la variabilidad y errores en el manejo de las RAM.

La pregunta número ocho se refiere al conocimiento de los formatos de reporte de una RAM. Los formatos para reporte de eventos constituyen una herramienta estadística para que la institución identifique las ne-cesidades de sus usuarios y tome decisiones en base a incidencia, por esta razón es importante que el per-sonal operativo conozca los formatos de reporte y su adecuado uso.15,16

Según los resultados de la encuesta, en este rubro se encontró que un 61% del personal afirmó conocer la existencia de un formato de reporte, y el 39 %, o más de la tercera parte de los encuestados, refirió desco-nocer dicho formato.

La pregunta nueve se refiere al uso del formato de reporte de eventos adversos o eventos RAM, para lo cual es necesario que exista una promoción de su uso que permita captar, manejar y usar información para mejorar los resultados en la atención de los pacientes, y con esto una planificación efectiva de servicios.11

Según los resultados, del 61% del personal que afir-mó conocer dichos formatos de reporte, solo un 44% lo ha utilizado. Cabe recordar que la elevada inci-dencia y amplitud de síntomas que representan las RAM deberían verse reflejados en la frecuencia de uso. Por esta razón, organismos acreditadores como Joint Commission on Accreditation Health Care Or-

ganizations consideran hacer mandatorio tener un sistema de reporte específicamente para RAM.16 De acuerdo con Eland, los eventos RAM no se reportan principalmente porque no hay una certera asociación entre el medicamento y la sintomatología, se consi-dera demasiado común para reportarlo, demasiado conocido, o se desconoce la existencia de un sistema de reporte.11

Conclusión

Este estudio demuestra que a pesar de la alta inci-dencia y el elevado costo social y económico que implican los eventos adversos de medicación, existe una considerable variabilidad en las respuestas ante un posible RAM del personal de la salud evaluado. Esto es debido a que la organización no tiene esta-blecida una política al respecto, así como tampoco existe capacitación ni un manual sobre el manejo de las RAM y tampoco un sistema de reporte con forma-tos disponibles.

Las RAM tienen un elevado costo no sólo por el daño causado por sus manifestaciones clínicas, sino además por la gravedad que estas manifestaciones adquieren por un manejo inapropiado o poco eficiente.

Es sabido que practicar una medicina preventiva y proactiva resulta más barato que practicar la medici-na curativa y reactiva.

De acuerdo a los resultados de este estudio es nece-sario realizar intervenciones que preparen al personal de la salud para que sepan diagnosticar y atender de manera apropiada y oportuna una reacción adversa de medicación.


1. Rabanaque Hernández, María José. La Seguridad Clínica Desde la Perspectiva Economía: Consecuencias Económicas de los Efectos Adversos. Zaragoza: Universidad de Zaragoza. 2. Donaldson, L. La Seguridad del Paciente: No Hacer Daño. Pers-pectivas de Salud - La Revista de la Organización Panamerica-na de la Salud. 10.1 (2005).3. Kohn, Linda T. et al. To Err Is Human- Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press, 2000: 86.4. Lazaro, J. et al. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hos-pitalized Patients: A Meta-analysis of Prospective Studies. Jour-nal of American Medical Association 1998; 279: 1200-1205. 5. Edward, Ralph y Jeffery, K. Aronson. Adverse Drug Reac-tions: Diagnosis and Attribution of Casuality-Timing. 2000; 356: 1257. 6. Miller, Russell. Hospital Admissions Due to Adverse Drug Reactions: A Report from the Boston Collaborative Drug Sur-




veillance Program. Arch Intern Med. 1974; 134(2):219-223. 7. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of ad-verse drug events and potential adverse drug events. JAMA 1995;274(1):29-34.8. Jha AK, Kuperman GJ, Teich JM, et al. Identifying adverse drug events: Development of a computer-based monitor and comparison with chart review and stimulated voluntary report. J Am Med Inform Assoc 1998;5(3):305-14.9. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, et al. Relationship be-tween medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995;10(4):199-205.10. General Accounting Office (U.S.). Adverse Drug Events. GAO/HEHS-00-21; Jan 2000.11.Eland, IA et al. Attitudinal survey of voluntary reporting of adverse drug reactions. British Journal of Clinical Pharmacolo- gy. 1999;48(4): 623-627.12. Classen, D.C. Computerized surveillance of adverse drug events in hospital patients. Qual Saf Health Care 2005; 14:221-226+13. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al. Adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;277(4):301-6.14. Collier, David y James R. Evans. Administración de Opera-ciones Bienes Servicios y Cadenas de Valor, 2nd ed. 590,591, 600.15. Aagaard, Lisa y Ebba Hansen. Adverse drug reactions from psychotropic medicines in the pediatric population: Analysis of

reports to the Danish Medicines Agency over a decade.BMC Res Notes. 2010;3:176. 16. Bond, C.A., y Cynthia Raehl. Adverse Drug Reactions in United States Hospitals. Pharmacotherapy. 2006;26(5):601-608.17. Laurence D, Carpenter J. A Dictionary of Pharmacology and Allied Topics, 2nd ed. Amsterdam: Elsevier, 1998: 8-9.18. Comité de expertos: International Drug Monitoring: The Role of National Centers. Tech Rec Ser Nº498. Ginebra. Orga-nización Mundial de la Salud.19. NCC MERP taxonomy of medication errors [Internet]. Rockville(MD): National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; 1998 [cited 2010 enero 19]. Available from: http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf.20. Valsecia, Mabel. Farmacovigilancia y Mecanismos de Reac-ciones Adversas a Medicamentos. Argentina: Universidad Na-cional del Nordeste en Corrientes. 21. Moraguez. A.I. El método Delphi. Cuba: Instituto Superior Pedagógico “José de la Luz y Caballero”, 2006.

Correspondencia:Dr. Juan Carlos Olivares ContrerasEmail: [email protected]

1. ¿Usted sabe que es una reacción adversa a medicamento?a) Sib) No

2. ¿Cuales signos y síntomas le indican la presencia de una reacción adversa a medicamentos?

3. ¿En su práctica profesional con que frecuentemente usted considera que ha presenciado una reacción adversa a medicamento?a) MUY POCO FRECUENTE (no recuerda haber presenciado alguna reacción adversa a medicamento)b) POCO FRECUENTE (por lo menos una vez al año)c) REGULAR FRECUENCIA (por lo menos cada mes)d) MUY FRECUENTE (por lo menos cada semana)

4. ¿Cuál seria su respuesta ante una reacción adversa a medicamento? Enumere del 1 al 5 de acuerdo a lo primero que usted haría, asignando el numero 1 a la primer acción y el 5 a lo última acción, y una “X” si considera que algo no esta correcto.a) reportar al jefe de enfermería encargado del áreab) aplicación de antihistamínicos c) hidrocortisonad) suspender administración del medicamento(s)e) reportar con el médico de guardiaf) llamar o localizar al médico tratante

Área Puesto Situación: Laboral Base/ Contrato Sexo Fecha

5. ¿Ha recibido alguna capacitación acerca de cómo detectar y actuar ante la presencia de una reacción adversa a medicamento?a) Sib) No

6. ¿Si la respuesta es positiva hace cuanto tiempo fue esa capacitación?a) menor a un añob) 1 a 3 añosb) mayor a 3 años

7. ¿Conoce usted si existe en su área de trabajo una política ó manual de procedimientos, que describa como actuar ante una reacción adversa a medicamentos?a) Sib) No

8. ¿Existe algún formato en su institución donde labora, que sirva para reportar reacciones adversas a medicamentos?a) Sib) No

9. ¿Ha utilizado el formato de reporte de reacciones adversas a medicamentos?a) Sib) No

Cuestionario Académico sobre Reacciones Adversas a Medicamentos

Anexo 1


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASTodas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit Panam 1989; 107: 422-437).

Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en el orden en que aparecen por primera vez dentro del texto. • En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas apa-recerán en la forma siguiente: Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia médica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98. • Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina moderna. Fondo de Cultura Económica. México, 1994. • Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Harri-son’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp 1066-1077.• Las referencias de artículo de revista en Internet deberán aparecer así:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

TABLAS Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma con-secutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentro del texto, con los títulos en la parte superior y el significado de las abreviatu-ras, así como las notas explicativas al pie.

FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONESDeberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras, números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin que se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al reverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido del primer autor, y con una flecha que señale la parte superior, para facilitar su correcta orientación.Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidad y contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas. No se acep-tarán copias en blanco y negro de fotos en color. Sólo podrán acep-tarse un máximo de seis fotografías por artículo. Para la publicación de ilustraciones a color, los autores deberán aceptar el costo que cotice la imprenta. Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en hoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la escala en las figuras que lo requieran.

REQUISITOS ESPECÍFICOS

Artículos originalesResumen Se presentará en un máximo de 2000 palabras, e indicará el propósi-to de la investigación, los procedimientos básicos (selección de la muestra, de los métodos analíticos y observacionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo posible su significancia estadísti-ca), así como las conclusiones relevantes.0

Información para los AutoresLa revista AVANCES es el medio de publicación científica del Hos-pital San José Tec de Monterrey y de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y aus-piciado por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey, Nuevo León, México.

La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente recibe manuscritos originales de todas las áreas de la Medicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Educación Médica y Hu-manidades Médicas.

Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatos que se describen abajo, y serán sujetos a revisión por expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.

La revista AVANCES considerará las contribuciones en las siguien-tes secciones:• Artículos originales • Artículos de revisión • Casos clínicos • Casos clínico-patológicos • Cartas al editor

REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOSTodos los manuscritos se deberán enviar vía correo electrónico o por triplicado, incluyendo tablas y figuras. Los manuscritos deberán estar escritos correctamente en lengua española (castellano). El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con un tipo de letra no menor a “Times New Roman” a 12 picas, a doble espa-cio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta, con márgenes de cuando menos 25 mm. (1 pulgada), utilizando un solo lado de la hoja y comenzando cada una de las secciones en página nueva.El resumen, el texto, los reconocimientos y agradecimientos, las referencias, tablas, figuras y pies de figuras deberán estar en hojas por separado. Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzando con la página frontal, y se colocará el número en el extremo inferior derecho de cada página.Todos los manuscritos deberán venir acompañados de una carta del autor principal dirigida al comité editorial de la revista AVAN-CES, solicitando la revisión y, en su caso, la publicación del ma-nuscrito.

PÁGINA FRONTALTodos los manuscritos deberán contener una la página frontal que tendrá:• Título completo del trabajo • Nombre y apellido(s) de cada autor • Adscripción: los departamentos institucionales en los cuales se

realizó el trabajo, nombre y dirección actual del autor respon-sable de la correspondencia y al que se le solicitarán los reim-presos (corresponding author)

• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espacios y letras (running title)

• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índices internacionales.

Políticas editoriales 39


Casos clínicosDeberán constar de introducción, presentación del caso, discusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una extensión máxima de 10 cuartillas.

Cartas al editorPueden tratar sobre temas relacionados con manuscritos publicados previamente o con temas científicos del ámbito de interés de la re-vista AVANCES. Tendrán una extensión de una cuartilla y media como máximo. Se permite una figura o tabla y no más de 10 referencias bibliográficas.En caso de tratarse de comentarios sobre algún trabajo publicado, y si el tiempo lo permite, se buscará enviar la carta al autor de trabajo original para que, en caso de que este lo considere, se pueda publi-car, al mismo tiempo, un comentario de este autor.

Proceso de PublicaciónSe notificará a los autores de la recepción su trabajo y se les comuni-cará el número interno de seguimiento del manuscrito.El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen en color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor principal. Inmediata-mente previo a la impresión, se le harán llegar al autor principal copias del formato final del trabajo para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna, se procederá a su publicación.

Nueva sección Ecos bibliográficosEsta sección tiene la intención de difundir de manera sucinta in-formación relevante y de interés para todos nuestros lectores, in-dependientemente de su especialidad. El formato será breve con la intención de ser atractivo para su lectura.

Requisitos específicos • Título• Frase clave: 5-15 palabras que atraiga la atención del artículo.• Resumen del artículo: 150-200 palabras.• Comentario: 100-150 palabras.• Máximo de 300 palabras en total.• Cita del artículo.• Nombre, especialidad y correo electrónico de quien comenta.

Enviar los trabajos a:REVISTA AVANCES

OFICINA EDITORIALHospital San José Tec de MonterreyAv. Morones Prieto #3000 Pte. Col. Los Doctores, Monterrey, Nuevo León. México 64710Teléfono: (81) 83471010, exts. 3211 y 2579e-mail: [email protected]/publicaciones

IntroducciónDeberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio en una redacción libre y continua debidamente sustentada en la bibliografía.

Material y métodosSe señalarán claramente las características de la muestra, los méto-dos o descripción de procesos empleados con las referencias perti-nentes, en tal forma que la lectura de este capítulo permita a otros investigadores, realizar estudios similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.

ResultadosDeberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándo-los con las figuras o gráficas estrictamente necesarias y que amplíen la información vertida en el texto.

DiscusiónDeberán de contrastarse los resultados con lo informado en la litera-tura y con los objetivos e hipótesis planteados en el trabajo.

ConclusiónCuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales basadas en los resultados del trabajo de investigación.

Artículos de revisiónEstos serán sobre un tema de actualidad o de relevancia médica o educativa, escrita por una persona con suficiente dominio del área sobre la cual se realice el artículo. Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio del autor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas. Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente necesa-rias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se recomienda que el número no sea menor de 50 citas para este tipo de artículos.

Casos clínico-patológicosEsta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la edu-cación médica continua. Los manuscritos deberán contener la ex-posición y discusión de un caso clínico relevante y su correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que fundamenten el diagnóstico final. En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación del caso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, imagenología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo el diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicos y moleculares que fundamenten el diag-nóstico final; la correlación clínico patológica y las referencias bi-bliográficas así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías) (se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos, image-nológicos, de laboratorio y a los resultados del estudio anatomopa-tológico.

40 Políticas editoriales


mensaje · 2011-12-22 · mensaje editorial mensaje editorial a todos nuestros lectores les...

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