meningitis med interna
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Definición
Infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo.
Reacción inflamatoria en SNC que puede disminuir el nivel de conciencia, convulsiones, aumentar presión intracraneal y ACV
Afecta meninges, espacio subaracnoideoy parénquima cerebral
Epidemiologia
Disminución en incidencia por Haemophilus influenzae y Neisseriameningitidis
Los más causantes de meningitis. Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis, estreptococos grupo B y listeria monocytogenes
S. Pneumoniae
A menudo en mayores de 20 años
Factores de riesgo: neumonia por neumococos,coexistencia de
sinusitis/otitis por neumococos, alcoholismo, diabetes,
esplenectomia,traumatismocraneoencefalico, otros
Neisseria meningitidis
Aparicion de petequias o zonas purpiricasindican su dx
En algunos casos es fulminante y ocasiona la muerte en horas de haber comenzado
sx.
Bacilos entericosgramnegativos
Más frecuentes en individuos con enfermedades crónicas y debilitantes
como diabetes,cirrosis o alcoholismo y en aquellos con infecciones urinarias
crónicas.
Tambien complica intervenciones quirurgicas
El estreptococo del grupo B o S. agalactiae, era el que en tiempos
pasados causaba la meningitis predominante en neonatos
Literia monocitogenes, causa en neonatos, embarazadas, mayores de 60 años y personas inmunodeficientes de
toda edad; se contagia al ingerir alimentos contaminados por Listeria
EpidemiologiaLa frecuencia de meningitis por H.
influenzae tipo b ha disminuido
S.Aureus y estafilococos coagulasanegativos los
que más frecuentes ocasionan meningitis
post neurocirugia
Manifestaciones Clinicas
• Puede presentarse como una enfermedad aguda fulminante de horas o como una infección subaguda de dias
CefaleaFiebre
Rigidez de nuca
Triada clínica clásica
Sintomas comunes : nausea, vomito, fotofobia
En 20-40% las convulsiones forman parte del cuadro inicial
C.Focales por: isquemia, trombosis
hemorragica de venas corticales,edema focal
C. generalizadas: hipoponatremia,anoxia
cerebral
Aumento de la ICP causa principal de
obnubilación y coma
Los signos de ICP son por disminución de: nivel de conciencia,
edema de papila,paralis6to par,posturas de
descerebración
Complicación más fatídica de la hipertensión intracraneal es la herniación cerebral
• Hay otros signos específicos que pueden orientar al diagnóstico como la erupción de la meningococemia.
• Empieza como maculopápulas eritematosas difusas que se asemejan al exantema vírico
• Se transforman rápidamente en petequias.
• Se distribuyen en tronco, extremidades pélvicas, membranas mucosas y conjuntivas.
Cuadro clinico
Cefalea (Frontal,Retroorbitaria, fotofobia, dolor movimiento de ojos)
fiebre
Irritacion meningea
Perfil inflamatorio del LCR
Malestar, Mialgias, anorexia, nausea, vomito, dolor abdominal, diarrea
Letargo leve o somnolencia. Pococomun: estupor, coma o confusion
notable.
CAUSAS
Tecnicas diagnosticas: PCR y LCR(cultivos+ 30-70%) , cultivo y estudios serologicos. Se encuentra causa virica en 75-90% de meningitis virica.
Agentes mas importantes : enterovirus,HSV-2, y arbovirus
DIAGNOSTICO
Prueba de laboratorio mas importanteLCR
• Pleocitosis linfocitica (25 a 500 cls/ul)
• Proteinas ligeramente elevadas 0.2 a 0.8 g/l (20 a 80mg/100ml)
• [] normal de glucosa y presion de aberturas normal o ligeramente elvada (100 a 350 mm H2O ).
• Recuento total de cls por microlitro entre 25 y 500
Metodo mas importante dx infeccion virica SNCPCR
• Infecciones por enterovirus y HSV PCR se ha tornado metodo diagnostico mas indicado.
• Metodo dx importante para personas con episodios recurrentes de meningitis “aseptica”
• PCR de LCR :infxns viricas del SNC causadas por: CMV, Virus de Epstein-Barr, VZV, Virus de herpes humano 6.
Cultivo viricoLa sensibilidad de los cultivos de LCR para dx de meningitis es mala
• Ademas del LCR pueden aislarse virus especificos de faringe, heces, sangre y orina.• Los enterovirus y adenovirus pueden encontrarse en las heces;los arbovirus algunos enterovirus y el
LCMV en la sangre; el virus de la papera y CMV en la orina; enterovirus, virus papera, adenovirus en lavados faringeos.
Herramienta dx fundamental: arboviruscomo WNV.
Estudiosserologicos
• Medicion de anticuerpos sericos es de menos utilidad para virus con altas tasas de seroprevalencia en la poblacion general como los HSV,VZV,CMV,EBV.
• Virus bajas tasas de seroprevalencia: dx puede establecerse al documentarseroconversion entre fase aguda y convalencencia o al demostrar presencia de AC IgMespecificos.
TODO PX SOSPECHA DE MENINGITIS:OTROS
• Utilizar biometria hematica completa con recuento diferencial .
• Pruebas funcion heoatica y renal
• Tasa de eritrosedimentacion
• PCR
• Medicion suero en electrolito
• Glucosa
• Cinasa de creatina
• Aldolasa
• Amilasa y lipasa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Aspecto mas importante es considerar lasenfermedades que pueden confundirse conmeningitis virica:
1. Meningitis bacteriana no tratada o con txparcialmente
2. En etapas tempranas de meningitis causadaspor hongos, micobacterias o treponemapallidum (neurosifilis)
3. Meningitis causada por agentes como especiesde mycoplasma, Listeria, especies de Brucella,especies de Coxiella, especies de Leptospira yespecies de Rickettsia
LCR: Pleocitosis con predominio de linfocitos (100 a 1000 cls/u)Glucosa normal
[] proteinica normal o ligeramente elevadaPoco frecuente: PMN primeras 48 hrs de la enfermedad
Causas viricas especificas
Enterovirus
• causa mas comun
• Mas del 75% puede identificarse causa especifica
• Meses de verano, especial <15 anos (alrededor 1 ano)
• Fuera de periodo neonatal :benigna
• Fiebre de inicio subito,cefalea, rigidez de nuca, manifestaciones generales de vomito,anorexia, diarrea, tos, faringitis, mialgias.
Exploracion fisica
• Exantema
• Enfermedad mano-pie-boca
• Herpangina
• Pleurodinia
• Miopericarditis
• Conjuntivitis hemorragica
• Predominante en verano y principio de otono
• Antecedente o exposicion a garrapata
• Se asocia con pleocitosis de LCR predominio de linfocitos, [] normales glucosa, [] normales o ligeramente elevadas de proteinas LCR
• Dx definitivo seroconversion de LCR con IgM especifica para el virus.
Infecciones por Arbovirus
• 25% mujeres, 11% varones episodio inicial de herpes genital.
• Causa importante de meningitis en adultos.
• Dx por PCR para HSV en LCR
• Encefalitis 90% por HSV1: Meningitis por HSV2
Meningitis por HSV-2
• Sospecharse en presencia de varicela o de herpes zoster
• Frecuencia variable
• Dx debe basarse en PCR en LCR
• PCR negativa: dx de infxn del SNC por VZV demostrando sintesis intratecal de AC especificos del VZV, o AC IgM en LCR contra VZV mediante cultivo
Infecciones por VZV
• Tambien pueden producir meningitis aseptica o sin mononucleosis infecciosa asociada
• Presencia de linfocitos atipicos en LCR o sangre periferica
• Casi nunca se cultiva en LCR
• Estudios serologicos en suero y LCR ayudan a establecer infxn aguda, AC IgM contra capside virica, contras AG tempranos, ausencia de AC contra Ag nucleares relacionados con EBV
Infeccion por EBV
• Sospecharse en todo px con meningitis virica sin factores de riesgo conocidos o sospechados para infxn porVIH
• Puede ocurrir despues de infxn primaria 5-10%
• Mas comunes las paralisis craneales : V VII VIII
• Dx identificar deteccion de genoma del VIH en sangre o LCR.
Meningitis por VIH
• Meningitis ocurre a finales de invierno o principios de primavera: varones
• Presencia de orquitis , parotiditis, pancreatitis o elevaciones de lipasa y amilasa serica, ausencia no excluyedx,
• Dx se establece por cultivo de virus en LCR o al detectar AC IgM o con la seroconversion.
Virus de las paperas
• Antecedentes exposicion raton casero
• manifestacionesL lesiones cutaneas,infiltrados, pulmonares, alopecia, parotiditis,orquitis, o miopericarditis.
• Presencia de leucopenia, trombocitopenia, pruebas fxn hepaticas anormales.
• Pleocitosis en LCR (>1000 CLS/UL) e hipoglucorraquia (<30%)
• Dx: estudios serologicos o cultivo del virus en LCR
Infeccion por LCMV
Tratamiento
sintomatico
analgesicos
antipireticos
Vigilarestado de liquidos y
electrolitos
antiemeticos
No hospitalizacion
Buena respuesta inmune
Sin signos y sintomas focales
Sin alteracion significativa del nivel de conciencia y perfilclasico de LCR
Hospitalizacion
Inmunodepresion
Alteracion significativa del estado de conciencia
Convulsiones o presencia de sintomas y signos focalesque sugieran la afeccion de encefalitis o afeccion del parenquima cerebral
Perfil atipico de LCR
Meningitis por HSV1 , HSV2 (EBV O VZV
•Aciclovir oral o IV
•Pacientes con enfermedad grave:
•aciclovir IV (15 a 30 mg/kg/d tres dosis
divididas)
•Luego oral 800 mg cincoveces al dia.
•Famciclovir 500 mg c/8 hrs
•Valaciclovir 1000 mg c/8 hrs
•Tx total de 7 a 14 dias.
•Px menos graves: farmacos orales solos.
Px con meningitis por VIH
•Recibir tx antirretroviricode gran actividad
Px meningitis virica y unadeficiencia humoral
conocida
•Si no estan recibiendogammaglobulina por IV o inmunoglobulina IV : tratar con estos
•Meningitis cronica que no responden al tx:
•Administracionintraventricular de inmunoglobulinasmediante reservorio de ommaya