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Memorias

Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas

Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento

de la Enfermedad de Chagas

VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas

SSA-ES Tripanosomiasis Update

Universidad de los Andes Bogotá, Colombia

2 - 6 de mayo de 2005

Editor: Felipe Guhl

Universidad de los Andes Facultad de Ciencias

Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical - CIMPAT

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Primera edición: Abril de 2005

©Universidad de los Andes

Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical, CIMPAT

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Editor: Felipe Guhl

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Diseño de Cubierta: Jorge Andrés Rozo y Maria Teresa Mojica

Impreso en Colombia – Printed in Colombia

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en

sus partes, ni registrada en o trasmitida por sistema de recuperación de información, en

ninguna forma ni por ningún medio sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético,

electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial.

Citación bibliográfica sugerida: Guhl, F. (2005). Memorias del Primer Taller Internacional sobre

Control de la Enfermedad de Chagas. Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. 2 - 6 de

mayo de 2005 435 pp.

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__________________________Agradecimientos

Especial agradecimiento a Maria Teresa Mojica y Jorge Andrés Rozo, estudiantes de posgrado del CIMPAT por su invaluable colaboración en la edición y diseño de este libro y su constante dedicación y apoyo en la organización del evento. A lizbeth Flechas, secretaria del CIMPAT por su valiosa colaboración en la organización general y coordinación.

A Verónica Uribe de Guhl por su excelente labor en la traducción de algunos textos.

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CONTENIDO

INTRODUCCION

“Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas”

La Enfermedad de Chagas como reto para la Salud Pública Latinoamericana. Joao Carlos Pinto Dias. Fiocruz. Brasil. 10 Situación de la Enfermedad de Chagas en Colombia. Julio Cesar Padilla. Ministerio de la Protección Social. Colombia. 17 Distribución Geográfica y Eco- biología de las Especies de Triatominos en los Departamentos endémicos para que la Enfermedad de Chagas en Colombia. Felipe Guhl, Germán Aguilera, Nestor Pinto, Daniela Vergara. CIMPAT, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. 23 ¿Qué se esta haciendo actualmente con los pacientes chagásicos en Colombia? Santiago Nicholls. INS. Colombia. 40 Estrategias para lograr la eliminación Intra-domiciliaria de Rhodnius prolixus en Colombia. Antonio Carlos Silveira. Consultor independiente. Brasil. 45 Propuestas de estrategias para el Control de Triatoma dimidiata en Colombia. Christopher J. Schofield. Coordinador ECLAT. Reino Unido. 52 Nuevas estrategias de vigilancia entomológica para el Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas. Antonieta Rojas de Arias. Universidad de Asunción, Paraguay. 60 Diferencias morfométricas entre Rhodnius prolixus Stål, 1859 y R. pallescens Barber, 1932. Nicolás Jaramillo O., Harling Caro-Riaño. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 69 Control de la enfermedad de Chagas transfusional en Colombia. Mauricio Beltrán D, Maria Isabel Bermudez , Maria Cristina Forero CH, Maribel Ayala G, Magda Rodríguez. INS, Bancos de Sangre. Colombia. 80 Estrategia de Diagnóstico Serológico de la Enfermedad de Chagas para Estratificación Epidemiológica. Experiencia en Honduras. Carlos Ponce. Secretaría de Salud de Honduras. 86 Ensayo de estrategias de control y vigilancia de Triatoma dimidiata, en Colombia. Víctor Manuel Angulo. CINTROP - UIS. Colombia. 89

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Avances en el control de la enfermedad de Chagas en los departamentos de alto riesgo en Colombia

• Departamento de Santander: Programa integrado de control de la infestación domiciliaria por triatominos en 30 municipios de Santander. Javier Alonso Herrera Cuadros, Marcela Gutiérrez Mesa. Secretaria Departamental de Salud de Santander. 104

• Departamento de Norte de Santander: Situación actual de la

enfermedad de chagas en el departamento Norte de Santander e intervenciones de control realizadas en los años 2002 – 2004. Ernesto Sánchez Rodriguez, Panfilo Antonio Lobo Cantor. Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander. 111

• Departamento de Boyacá: Situación de la Enfermedad de Chagas en

el departamento de Boyacá. Nohora Yaneth Zipa Casas. Instituto Seccional de Salud de Boyacá. 120

• Departamento de Cundinamarca: Informe comportamiento del

programa de Chagas Cundinamarca años 2002 – 2005. Jose Fernando Sanchez Ortiz. Secretaría de Salud de Cundinamarca. 132

• Departamento de Arauca: Situación de la enfermedad de Chagas en

el departamento de Arauca. Pedro Alfonso Niño Sequera, Alix Robinson Hidalgo, Ricardo Tabares Loaiza. Instituto Departamental de Salud de Arauca. 139

• Departamento de Casanare: Situación de la enfermedad de Chagas

en el departamento de Casanare. Colombia, 2005. Hely Cala López, Norvey Alfonso Sánchez, Juan Manuel Naranjo Vargas, Enrique Sabogal M. Secretaría de Salud de Casanare. 147

• Departamento del Meta: Enfermedad de Chagas en el departamento

del Meta. Luz Stella Buitrago Álvarez. Secretaría de Salud Departamental del Meta. 166

• Departamento del Cesar: Situación de la enfermedad de chagas del

departamento de Cesar. Marcela Gioiavanetti, Julio Cesar Lomanto, Hugo Soto. Secretaría de Salud Departamental del Cesar. 172

• Departamento del Amazonas: La enfermedad de Chagas en el

departamento de Amazonas (Colombia). Ligia Perez, Yesika Rojas, Mauricio Rodriguez. Secretaría de Salud del Amazonas. 187

• Departamento del Magdalena: Enfermedad de Chagas en el

departamento del Magdalena. Katiuska Ariza. Secretaría de Desarrollo de la Salud del Magdalena. 193

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“Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas” OPS/MSF/SSA

Escenarios de Baja Endemia Chagásica. Daniel Bulla. UROU / FM. Uruguay. 200 Rápida negativización serológica después del tratamiento etiológico para enfermedad de Chagas en un grupo de escolares colombianos. Felipe Guhl, Rubén Santiago Nicholls, Roberto Montoya, Fernando Rosas, Victor Manuel Velasco, Elizabeth Mora, Claudia Herrera, María Mercedes Santacruz, Néstor Pinto, Germán Aguilera, Patricia Salcedo, Nora Yaneth Zipa, John Florez, Andrea Olarte, Gelson Castillo. 205 Tratamiento Etiológico de la Infección Asintomática por Trypanosoma cruzi en población menor de 15 años. Experiencias en Honduras. Elisa Ponce. Secretaría de Salud de Honduras. 213 Cardiomiopatía de Chagas. Fernando Rosas, Victor Manuel Velasco, Luis Jumbo, Diego Rodríguez, Felipe Guhl. Bogotá, Colombia. 217 El diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Diagnóstico serológico, xenodiagnóstico, hemocultivo, PCR y examen directo. Alejandro Luquetti. Universidad de Goiania. Brasil. 227 Enfermedad de Chagas transplacentaria en América Latina experiencias de intervención en Chile. Myriam Lorca. Universidad Católica de Chile. 231 “VI Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de

Chagas” Productos esperados de la VI Reunión de la Iniciativa Andina de Chagas (VI IPA Chagas). Roberto Salvatella. Asesor regional OPS para Enfermedad de Chagas. 237 Prioridades para el control vectorial en los países andinos: Rhodnius prolixus en Colombia y Venezuela, Triatoma dimidiata en Colombia y Ecuador, Rhodnius ecuadoriensis en Ecuador y Perú. Felipe Guhl & C.J. Schofield (Coordinador ECLAT) 238 Propuesta de Estrategias de Control Vectorial en los Países Andinos. Antonio Carlos Silveira. Consultor independiente. Brasil. 247 Sistemas de Información Geográfica y Sensores Remotos como Herramientas en los Programas de Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas. David E Gorla, Ximena Porcasi, Silvia S Catalá. CRILAR. Anillaco, La Rioja, Argentina. 259 Enfermedad de Chagas en la Amazonía Brasilera. Ângela C. V. Junqueira, Pedro Viñas Albajar, José Rodrigues Coura. Fiocruz, Brasil. 271

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Enfermedad de Chagas: Una Enfermedad en Vía de Eliminación? o una Enfermedad Re-emergente? Álvaro Moncayo. Universidad de los Andes – RELCOV. Colombia. 284 Marcadores moleculares y su contribución en la historia evolutiva de los Triatominos. María Dolores Bargues. Universidad de Valencia. España. 290 Herramientas no moleculares en la sistemática moderna de los Triatominae. Jean-Pierre Dujardin & François Chevenet. IRD. Montpelier, Francia. 302 Morfometría geométrica aplicada a Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata y T. maculata. Maria Teresa Mojica, Germán Aguilera, Nestor Pinto y Felipe Guhl. CIMPAT, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. 312 Dinámica poblacional de las principales especies vectoras de la Enfermedad de Chagas en Colombia. Felipe Guhl*, Carlos Jaramillo, María Dolores Bargues, Claudia Espitia, Adriana Higuera, Carolina López Andrés Cuervo. CIMPAT, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. 337 La interacción entre Tripanosomas y Triatominos: Aspectos evolutivos y epidemiológicos. G. A. Vallejo, J. C. Carranza, P. A. Ortiz, I. P. Sánchez, Rodríguez B, F.A. Rivera y F. Guhl. Universidad del Tolima. Ibagué, Colombia. 356 Algunas consideraciones acerca de vectores no-primarios de Trypanosoma cruzi. François Noireau, Ana Laura Carbajal de la Fuente, y Lileia Diotaiuti. FIOCRUZ, Brasil. 371 Riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi ZI (Kinetoplastida: Trypanosomatidae) por Panstrongylus geniculatus (Hemiptera: Reduviidae) en la ciudad de Caracas y estados circunvecinos, Venezuela. M. Dora Feliciangeli & Hernán Carrasco. Venezuela. 376 Control de la enfermedad de Chagas (ec) en el Ecuador: ¿Un reto a corto plazo? H Marcelo Aguilar V, Fernando Abad-Franch, Mario Grijalva, Jorge Monroy. Ecuador. 379 Control de la enfermedad de Chagas en el norte de Perú: ¿un reto a corto plazo? Franklin Vargas Vásquez. Instituto de Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical-UNT-Perú. 402 ¿Son las cepas colombianas de Trypanosoma cruzi resistentes al tratamiento? Omar Triana Ch. Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia. 429

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INTRODUCCION

Dentro del marco de la VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas, el Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de Enfermedad de Chagas y el Primer Taller Nacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas, el proyecto de apoyo de acción específica Trypanosomiasis Update (SSA-EC), financiado por la Comunidad Económica Europea, lleva adelante su cronograma de actividades en la región andina, al realizar su primera tarea. Estamos, sin lugar a dudas, ante una excelente oportunidad para impulsar la iniciativa de los países andinos y en particular al Programa Nacional de Control de la enfermedad de Chagas de Colombia, al apoyar a través de una serie de conferencias y discusiones académicas cuidadosamente seleccionadas, los lineamientos que sin lugar a dudas fortalecerán y enrumbarán las actividades de los programas de la región. Estas actividades académicas programadas, se generan dentro de un marco de confraternidad y productivo intercambio científico, que sin lugar a dudas dará impulso y creará compromisos para avanzar en la iniciativa andina. El proyecto SSA-EC al propiciar este tipo de eventos no hace mas que cumplir con su mandato de proporcionar a través de una Acción Específica de Apoyo, herramientas de solución que contribuyen activamente a la ejecución de las actividades en curso y las que se planeen futuramente dentro de las agendas de los programas de control. Es así que, el proyecto promueve la colaboración en el área de la investigación para apoyar a los programas de control de enfermedad de Chagas en las tres iniciativas regionales: Cono Sur, Pacto Andino y Centroamérica y México. Con relación al presente estado de los logros de los programas de control, el desarrollo de una plataforma surge como necesario, además de erigirse como una herramienta única para promover los adelantos adicionales en las colaboraciones que puedan establecerse, de una manera sostenible, entre la Comunidad Económica y América Latina. Esta Acción Específica de Apoyo tiene como propósito fundamental actuar como un foro para la discusión y el enlace entre los científicos, el personal operativo, las industrias, los ministerios de salud y otros interesados directos en el control de enfermedad de Chagas. Además, tiene como expectativa desempeñarse como catalizador, promoviendo el intercambio entre las diversas iniciativas regionales de control; y servir de plataforma para el diálogo entre los países con endemicidad de enfermedad de Chagas y los socios de Comunidad Europea. Es así que se pretende a través de tres evaluaciones analíticas, una en cada región (las cuales se encuentran actualmente en proceso de selección), y el desarrollo de

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dos talleres de discusión (uno de los cuales se enmarca dentro de esta reunión), fomentar el intercambio de conocimientos y estimular el apoyo entre todos los actores mencionados, para lograr las metas que la iniciativas de control de la enfermedad de Chagas se han fijado. Específicamente, en los países andinos, la evaluación analítica considera a las poblaciones domésticas y selváticas de las especies de vectores, incluyendo como por ejemplo a Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata en Colombia y Venezuela, o Rhodnius ecuadoriensis y las especies de Panstrongylus en Ecuador y Perú. El proyecto espera que esta evaluación analítica de casos particularmente seleccionados, contribuya al conocimiento que demandan los programas de control en cada una de las regiones. Finalmente es importante destacar que durante los días de este evento científico, se han presentado ponencias relevantes en las distintas áreas del control de la enfermedad de Chagas e investigaciones operativas que aportan efectivamente elementos, para la sostenibilidad de las acciones de intervención, asumiéndose un compromiso colectivo al contribuir al conocimiento y control de una patología que afecta a los contingentes poblacionales más pobres de nuestro continente. Felipe Guhl Antonieta Rojas de Arias Director Coordinadora Técnica Centro de Investigaciones SSA- EC en Microbiologíay Parasitología Tropical Trypanosomiasis Update. CIMPAT Universidad de los Andes


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PRIMER TALLER INTERNACIONAL SOBRE CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS



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La Enfermedad de Chagas como reto para la Salud Pública Latinoamericana

João Carlos Pinto Dias * I Construcción de una historia Desde su descubierta, ya Carlos Chagas sospechaba el inmenso daño médico-social que la tripanosomiasis americana podría causar en todo el Continente. Trabajando con los datos del hallazgo del vector infectado que iba recibiendo de investigadores de varios países, con su colega Arthur Neiva Chagas fue rápidamente conformando un cuadro muy preocupante sobre la dispersión de la enfermedad humana en toda América Latina 3 4 8 10. Todavía, durante la vida de Chagas, el reconocimiento de la enfermedad ha sido muy débil, por falta de definiciones clínicas y laboratoriales, así como de muy poca investigación en áreas endémicas. Fue con los trabajos de Mazza y Romaña, en los años 1930, que la detección de casos agudos ha realmente aumentado, generando registros en Argentina, Uruguay, Brasil, Venezuela y Centro América 4 8. Un poco más, a partir de 1943, Emmanuel Dias inaugura el Centro de Investigaciones en Bambuí, Minas Gerais, Brasil, ahí sistematizando notablemente con sus compañeros F. Laranja y G. Nóbrega los cuadros agudos y crónicos de la enfermedad, en especial definiendo muy precisamente la cardiopatía crónica, su historia natural y su diagnóstico. En paralelo, E. Dias se dedicaba, con J. Pellegrino, F. Bustamante y otros a la lucha intensiva contra los triatominos domiciliados, así logrando, en fines de los años 1940, establecer las bases y estrategias definitivas de la lucha antichagásica 3 5. Sin embargo, fue solamente durante los años 1970 y 1980 que arrancaron en definitivo los primeros programas nacionales de control de la enfermedad, priorizando el mejoramiento de la vivienda (Venezuela, partes de Uruguay) y la lucha química de los vectores domiciliados (Argentina, Brasil, Chile y Uruguay) 8 15. También en los 80 evolucionaron los programas de control de los bancos de sangre en toda la Región, merced principalmente la emersión del SIDA, pero también la progresiva disponibilidad de modernas, confiables y prácticas técnicas para selección serológica de donantes12. Por otro lado, las investigaciones epidemiológicas fueron incrementadas en todo el Continente, principalmente basadas en las encuestas entomológicas y serológicas, que mostraban la distribución de los vectores infectados y determinaban tasas directas de prevalencia y las estimaciones de incidencia en los países y sub-regiones. En los fines de los 1980 la OMS mencionaba la existencia de 18 millones de infectados y de 100 millones de personas bajo riesgo de contaminación por el Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi 7 15. Una década antes, en el Brasil, números oficiales estimaban una incidencia de 100 mil casos nuevos anuales, principalmente por cuenta de la transmisión vectorial (80-85%) y transfusional (10-15%). También en aquella fecha, los datos brasileños, argentinos y venezolanos indicaban que entre 20 y 40% de los infectados crónicos ya tenían o podrían tener una cardiopatía chagásica importante, frecuentemente fatal 2 7 15. Mas aún, a partir de los años 1950 se empiezan

* - Médico. Investigador Titular de la Fundación Oswaldo Cruz, Ministerio de Salud, Brasil.

Correo Eletrónico= [email protected]


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a detectar mega síndromes digestivos en los chagásicos crónicos, predominantemente en Sur América, con regiones donde su prevalencia alcanzaba 10% o más entre los infectados 7 11. La mortalidad debida a la tripanosomiasis nunca hubiera sido muy bien estudiada en aquella época, pero datos – generalmente sub-estimados – daban cuenta que en el Brasil podrían ocurrir entre siete y diez mil muertes anuales por Chagas, llegándose a cerca de veinte a treinta mil muertes anuales en Latinoamérica 1 9 15. Progresivamente la enfermedad va adquiriendo visibilidad, sea por los datos entomológicos, sea por los de prevalencia y, de algún modo, por los de morbilidad (especialmente los debidos a la cardiopatía crónica). También progresivamente, en especial después de los 1960, incrementase el interés internacional por la enfermedad, particularmente a partir de mayores discusiones y talleres en la OPS, también a partir de libros, publicaciones otras y congresos internacionales 3 10 11. En la década de 70 se conforman programas nacionales de control, destacándose resultados muy buenos de control químico continuado en el estado de São Paulo, Brasil, y la implementación del ambicioso programa de vivienda rural de Venezuela. En la década siguiente son priorizadas las actividades de control en países como Argentina, Brasil, Chile y Uruguay, también destacándose el incremento del control de los bancos de sangre (merced la emergencia del SIDA) en todo el Continente 3 9 12. También al nivel técnico operativo hubo significativos avances especialmente a partir de los 1980, destacándose en clínica y control 3 4 8:

� Surgimiento de los insecticidas piretróides de síntesis, con mayor poder de volteo y efecto residual, también de menor daño ambiental y personal, remplazando los fosforados y órgano clorados;

� Evolución y implementación de modernos métodos diagnósticos para la infección aguda (microhematocrito, PCR, SAPA, etc) y crónica (ELISA, Western Blot, Monoclonales, PCR);

� Ampliación y difusión de modernos métodos de diagnóstico cardiológico, especialmente eco cardiografía, Holter, estudios electrofisiológicos y ergometría;

� Surgimiento y difusión de fármacos activos contra las arritmias, la insuficiencia cardiaca y la fibrosis, como amiodarone, propafenona, inhibidotes de la ECA, espironolactona, carvedilol etc.

� Ampliación y difusión de modernos marcapasos, desfibriladores implantables, técnicas de aneurismectomías, técnicas modernas de esófago y coloplastías, transplantes cardiacos etc.

� Nuevos conceptos y perspectivas en el tratamiento específico, ampliándose sus indicaciones y manejo.

A partir de los años 1990 arrancan en definitivo las “Iniciativas Intergubernamentales para el Control de la Enfermedad de Chagas” en las Américas, bajo la coordinación de los países involucrados y de la OPS, con resultados concretos en corto-mediano plazo. Avanzan nuevas lógicas de interacción y trabajo compartido, principalmente en términos de control vectorial y vigilancia, también avanzando los grados de cobertura y calidad en los bancos de sangre. Retomase y amplificase la discusión sobre el tratamiento específico, especialmente en términos de programas regionales de tratamiento de crónicos en baja edad. La enfermedad adquiere mayor visibilidad por cuenta del aporte


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de infectados en los centros urbanos, con mayores registros de mortalidad y demanda médico-hospitalaria y de seguridad. II Transiciones contextuales y específicas en el nuevo Milenium 6 9 14. Los principales cambios epidemiológicos en el panorama de la Enfermedad de Chagas en el Continente pasan por importantes transformaciones ecológicas y socio económicas que conforman la historia latinoamericana en la Segunda mitad del siglo XX. Destáquense aquí las migraciones rural-urbanas, la deforestación extensiva, la globalización de la economía, los cambios políticos y de producción, la descentralización de las acciones de salud en el contexto de la reforma del Estado. Hay toda una tendencia para la modernización de la producción agrícola y pecuaria en términos de mayores escalas y competencia de mercados, lo que genera menores densidades poblacionales y mejores viviendas y medios de comunicación en extensivas áreas. Con la urbanización de las poblaciones, tienden al descenso los pocos y raros programas de habitación rural. Los campesinos pobres y desarticulados quedan en situaciones focales de pobreza (en donde el riesgo de la enfermedad subsiste) o tienen como alternativa las migraciones para centros urbanos, en búsqueda de trabajo. En las áreas bajo control vectorial hay evidente descenso de las tasas de infestación intra domiciliaria de las principales especies, con esto aumentando relativamente la importancia del peri domicilio 2 6 7 En el horizonte de los programas de control disminuyen progresivamente las estrategias y ponencias típicas de la fase de “ataque” para atender las perspectivas de vigilancia, bajo enfoques descentralizados y participativos 4 13 14. Al nivel faunístico, regístranse considerables descensos de la infestación intra domiciliaria de Triatoma infestans y Rhodnius prolixus en las áreas controladas, resultando concretas perspectivas de eliminación 9 14. En esos lugares disminuyen significativamente los casos agudos y bajan las tasas de prevalencia entre poblaciones jóvenes, también observándose reducción en las tasas de mortalidad. De modo general también los grados de morbilidad tienden a disminuir en las áreas controladas y/o donde las actividades de atención al infectado son implementadas. Con esto ocurre un desplazamiento de la morbi-mortalidad para las franjas de edad superiores, donde otros agravios crónicos y degenerativos suelen añadirse a la infección chagásica. En particular, la década señala la emersión de cuadros de co-infección Chagas-SIDA, con nuevos desafíos y caracteres epidemiológicos. En el contexto político, tanto el éxito de las actividades de control como el descenso en la morbilidad producen un efecto negativo sobre la prioridad de la enfermedad de Chagas 9. A esto se suman otras y más agudas prioridades, como la ascensión de problemas como dengue/Aedes, hanta-virus, SIDA, etc., que diluyen los recursos locales y regionales del sector salud 8 13. En el plan específico de las reformas sanitarias observase en la Región una fuerte y aparentemente irreversible tendencia para la descentralización, con marcada reducción de programas de control con características de centralización y verticalidad. A esto se suman la reducción de técnicos al nivel central y una poca disponibilidad de expertos en niveles locales (municipales) en la mayoría de los países o programas 13. En el ámbito de la investigación, aunque se ha alcanzado elevado grado de publicaciones en las décadas de 1980 y 90, hay presentemente una clara tendencia de disminución de la prioridad en investigaciones aplicadas sobre esta enfermedad, incluso en el TDR/OMS, una especie de precio por el suceso alcanzado en su control 9 10.


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III Tendencias actuales de la Enfermedad d e Chagas en el Continente. Mantenidos los programas de control vectorial y en bancos de sangre, las tasas de incidencia deben disminuir progresivamente en las áreas trabajadas. Islas o reductos focales de transmisión de la tripanosomiasis humana deben remanecer en situaciones de aislamiento, pobreza y falta de atención. La enfermedad congénita debe disminuir en todas las regiones bajo influencia del control vectorial, en virtud del descenso de la prevalencia de la infección entre mujeres en edad fértil, un efecto que también debe contemplar donantes de sangre. La recuperación de colonias intra domiciliadas de triatominos en áreas trabajadas es posible en la ausencia de vigilancia, pero con mucha lentitud y muy bajo impacto epidemiológico a mediano plazo. También debe ser difícil y lento el proceso de ocupación de los ecotopos artificiales por especies secundarias y silváticas en general, al punto de resultar en grandes intensidades de transmisión. Sin embargo algunas especies tienen indudablemente mayor potencial y merecen atención especial, como T. dimidiata, P. megistus y T. brasiliensis. Complexo sordida, T. rubrovaria, Rhodnius neglectus, R. nasutus y R. pictipes vienen enseguida, con menor riesgo. El peligro de domiciliación inmediata a partir de los raros focos silváticos de T. infestans en Bolivia (¿también Chile?) parece extremamente bajo 2 6 9. Los brotes de transmisión oral son raros, dispersos y imprevisibles, mereciendo atención fundamentalmente la región amazónica 2 7. Con la desaparición de casos agudos y el manejo precoz y mejor conducido de los infectados crónicos, la morbilidad (evolución para formas graves) debe disminuir, desplazando-se los infectados para grupos de edad mas avanzados. La enfermedad de Chagas humana en el futuro deberá estar cada vez mas restringida a personas mayores, generalmente asociada a cuadros mórbidos crónico-degenerativos de la vejez, como la hipertensión arterial, la cardioangioesclerosis, las coronariopatías, el Parkinson, la diabetes, etc. 2 7. La co-infección con SIDA puede aún ser significativa por mas algunos años, pero tiende a descender en las próximas décadas, por disminución de transmisión de la tripanosomiasis y por envejecimiento de los chagásicos actuales 2 11 15. Al nivel operativo y de prevención son previsibles disminuciones de prioridad en los programas en general, con pérdida de personal y de recursos 9. Difícilmente serán implementados grandes programas habitacionales y educacionales, salvo tentativas aisladas y particulares. Los programas de banco de sangre tenderán a la simplificación y abaratamiento de costos, en la medida que se reduzca el riesgo de transmisión 9 12. Eventuales programas oficiales de tratamiento específico dependerán de voluntad política y también de mejores fármacos, que actúen sobre crónicos tardíos. Con el panorama presente, en una o dos décadas no habrá mas niños para ser tratados en la mayoría de los países. Las investigaciones tienden a disminuir, especialmente las de carácter aplicado, lo que proporciona el mismo riesgo observado en malaria en el pasado: la extinción de investigadores y expertos. En cuanto las iniciativas intergubernamentales, la tendencia esperable para Cono Sur y Centroamericana es de consolidación de las actividades de ataque triatomínico, adentrándose progresivamente en una etapa de permanente vigilancia. E l T. infestans puede y debe ser totalmente eliminado de los ecotopos artificiales, dejando Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, y Uruguay prácticamente libres de transmisión vectorial. Para áreas de Brasil con T. brasiliensis, P. megistus y T. pseudomaculata, especialmente, hay necesidad de mucho


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mas tiempo de vigilancia 9 14. En paralelo, deben aumentar por algunos años las tareas de atención al infectado y tratamiento específico de los casos indicados, previéndose después de dos o tres décadas el descenso en esas actividades. En Centroamérica debe ocurrir la eliminación de R. prolixus, quedando por largo tiempo la vigilancia para T. dimidiata. Las actividades de control vectorial y transfusional deben consolidarse en algunos países, también ampliándose el tratamiento de niños que se inicia en la Región 9 12. La Iniciativa Andina debe ampliar de vez la cobertura de sus acciones de control y organizarse definitivamente en términos operativos, también con abertura para atención al infectado. Como tema particular, además de la eliminación de R. prolixus y vigilancia sobre T. dimidiata, preocupan las posibilidades y/o tendencias de domiciliación de otras especies como Rhodnius ecuadoriensis, R. pictipes y R. robustus. Similarmente, la Iniciativa Mexicana debe arrancar en definitivo, ampliando la cobertura regular e lucha antivectorial y de control de los bancos de sangre, lo que depende principalmente de voluntad política. Sobre cuestión Amazónica, pasados los trámites de pré-evaluación y relevamiento de datos disponibles, las comunidades de servicio y investigación de los nueve países involucrados han proclamado la necesidad de implementar una Iniciativa formal y duradera, indicando en trabajo minucioso los pasos y propuestas pertinentes. Cabe ahora a los gobiernos su definitiva implementación, a partir de las indicaciones de dos talleres (2002 y 2004), con asistencia de la OPS. IV - Retos a considerar en el presente momento, en términos de la Salud Pública Latinoamericana. El objetivo finalístico de los técnicos, políticos y investigadores será el control definitivo de la transmisión del Trypanosoma cruzi al hombre, seguido por la adecuada atención médica y de seguridad social de los millones de infectados. La primera parte prioriza el control vectorial (consolidación de la cobertura y desarrollo de vigilancia efectiva), siguiéndose total cobertura de tamizaje y calidad en todos los bancos de sangre 9 12. Programas para embarazadas y transmisión conatal Irán depender de cada realidad particular, siendo deseable su implementación. La segunda parte (atención al infectado) dependerá básicamente de acceso, diagnóstico, adherencia y “expertise” médica y laboratorial. Una consideración fundamental se aplica a esta discusión: La ECh es vulnerable a las acciones de control y atención ya disponibles, pero su demanda política y social es pequeña, así como su mercado. De esto resulta que – en términos latinoamericanos – esta enfermedad tiene connotación de problema de Estado (como mencionaba Carlos Chagas) y su enfrentamiento depende fundamentalmente de una acción del Estado. Por circunstancias naturales de los infectados y gobiernos en la Región, un rol definitivo para el cumplimiento y sostenibilidad de las acciones compete a la comunidad científica. Entre otros, los elementos motivadores para esas acciones dependen de datos epidemiológicos, para racionalidad de actividades y movilización política.


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Como retos de investigación y servicio, una mirada sobre el presente y el futuro destacan 8 14:

• Deflagración (donde pertinente) y mantenimiento de la decisión política; • Garantía de la continuidad de las acciones de control y vigilancia; • Disponibilidad de “expertise” y recursos humanos para control y atención; • Institucionalización y articulación de los programas; • Perfeccionamiento de las acciones de vigilancia en toda el área endémica; • Atención especial sobre especies secundarias del vector y sobre el peri-domicilio; • Amplificación y perfeccionamiento de las herramientas de educación y

movilización comunitaria; • Desarrollo de drogas más efectivas para el tratamiento específico; • Desarrollo de técnicas y procedimientos para control de curación y monitoreo de

la evolución clínica; • Provisión de atención médica para los infectados, principalmente los de baja

edad y en los estadios precoces de la enfermedad crónica; • Desarrollo de nuevas drogas y procedimientos para el manejo de la ICC, de las

arritmias y de la fibrosis del miocardio. Belo Horizonte, abril de 2005.

Referencias 1. Akhavan D 2000. Análise de custo-efetividade do programa de controle da doença

de Chagas no Brasil. Brasília, Organização Panamericana da Saúde, 89 p. 2. Carlier Y, Dias JCP, Luquetti AO, Hontebeyrie M, Torrico F & Truyens C 2002.

Trypanosomiase americaine ou maladie de Chagas. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 8: 505-520

3. Coura JR 1997. Síntese histórica e evolução dos conhecimentos sobre doença de

Chagas. In Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. JCP Dias & JR Coura (orgs.), Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, p. 469-485.

4. Coutinho M & Dias JCP 1999.. The rise and fall of Chagas Disease. Perspectives on

Science 7: 447-485 5. Dias E. 1957. Profilaxia da doença de Chagas. O Hospital 51: 285-298, 1957 6. Dias JCP 1988.. Rural resource development and its potential to introduce domestic

vectors into new epidemiological situation. Revista Argentina de Microbiología 20 (Supl.) 81-85.

7. Dias JCP & Coura JR 1997. Epidemiologia. In Dias JCP, Coura JR (orgs.) Clínica e

Terapêutica da Doença de Chagas. Uma abordagem prática para o clínico geral. , Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro, p. 33-66


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8. Dias JCP & Schofield CJ 1999. The evolution of Chagas Disease (American

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SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA Julio Cesar Padilla R* * Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Salud Pública. INTRODUCCIÓN Se estima que en los países andinos y centroamericanos, donde la enfermedad es endémica, existen entre 5 y 6 millones de personas infectadas y 25 corren el riesgo de contraer la infección. Sin embargo, como los vectores de la enfermedad de Chagas implicados no están estrictamente domiciliados, pueden reinfestar las viviendas desde los ecotopos silvestres (1). Desde los primeros hallazgos realizados en el país a comienzos de pasado siglo XX y la recopilación de registros y nuevos hallazgo a mediados de la década de los sesenta y setenta se pudo establecer inicialmente la distribución del riesgo de transmisión vectorial de Chagas en Colombia. Posteriormente, Corredor y cols, establecen la magnitud del problema de la tripanosomiasis americana en Colombia y la distribución de triatominios domiciliados en el país. Se observó un mayor riesgo de infestaciòn de viviendas por triatominios en la región oriental con índices de infestación de 13,7%, principalmente en viviendas clasificadas como regulares y malas, dentro de estas el 22,5% estaban infestadas con T. cruzi (2, 3). En 1995, se expide la resolución 001738 del 30 de mayo del mismo año, por el cual ordena la practica de prueba de serología para Trypanosoma cruzi en todas y cada una de las unidades de sangre recolectadas por parte de bancos de sangre, alcanzándose a la fecha una cobertura nacional del 100%(4). Iniciándose la medida de vigilancia de transmisión por transfusión de sangre de la Enfermedad de Chagas A mediados de los noventas, se estimaba que la prevalencia de la infección por T. cruzi en Colombia era del 5% de la población, calculándose que de 2 a 3.5 millones de individuos se encontraban bajo riesgo de adquirir la infección de acuerdo a la distribución geográfica de los insectos vectores (6). En 1996, el Ministerio de Salud convoca a centros de investigación nacionales, con experiencia en la investigación de Chagas, para diseñar El Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas. Operativamente se definen dos fases iniciales: una exploratoria y otra de intervención. En el 1997, se establece la Iniciativa Andina de para el Control de la Enfermedad de Chagas en Venezuela, Colombia, Perú, Ecuador y Bolivia. Se definen directrices técnicas para el diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas en Colombia en 1999. El año siguiente, se registra el Benznidazol en el país para el tratamiento etiológico y a partir de 2002 se importa y se tiene disponible para la atención de los casos que requieran tratamiento. En el marco de la fase exploratoria del programa, en 1999, y con el propósito de actualizar el conocimiento de la situación epidemiológica de la Tripanosomiasis


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americana en Colombia, se realiza la encuesta nacional de seroprevalencia y factores de riesgo de la enfermedad de Chagas, encontrándose una prevalencia general de infección en niños menores de 15 años de 34.7/1.000. SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA En general, alrededor de 8.000.000 personas están expuestas a la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas y se estima entre 1.200.00 a 700.000 las personas infectadas en el país. El estudio nacional de seroprevalencia y factores de riesgo de la enfermedad de Chagas, realizado en una muestra representativa de la población y las viviendas, se encontró una prevalencia de infección chagàsica de 35 por 1.000 niños menores de 15 años, principalmente en la región oriental del país. Esto nos indica que esta región cerca de 37.500 niños pueden estar afectados por la enfermedad. La transmisión vectorial representa un problema de salud pública en los departamentos de Arauca (6.1/1.000), Casanare (23.8/1.000), Norte de Santander (10.9/1.000), Santander (3.9/1.000) y Boyacá (7.2/1.000). El riesgo de transmisión vectorial está focalizado en 137 municipios distribuidos en los referidos departamentos. Se han realizado estudios puntuales de morbilidad en población adulta con el objetivo de determinar la frecuencia y gravedad de la cardiopatía en poblaciones de individuos chagásicos no seleccionados en Boyacá, Santander y grupos indígenas de la Sierra nevada de Santa Marta encontrándose una seropositividad entre 19.4 a 47% y alteraciones electrocardiográficas entre 25 y 47.8% (1,2 y 9).

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La incidencia de Chagas agudo ha sido difícil de determinar debido a que no se ha sistematizado la notificación y registro regular de casos probables en áreas endémicas y por la confusión que genera sus diferentes formas de presentación. No obstante, en los últimos años se han registrados brotes de la enfermedad en población civil y militar. Se han registrado esporádicamente en el país de 2 a 5 casos anuales de casos agudos de Chagas en niños y población económicamente activa. Los resultados obtenidos de la vigilancia serológica en el 100% de los bancos de sangre registran prevalencia de donantes infestados en bancos de sangre en el país de 1,2 a 0.4/1.000 donantes. Vectores Los resultados de la encuesta entomológica, realizada en el marco de la encuesta nacional de seroprevalencia y factores de riesgo, confirmaron los hallazgos de estudios previos y encontrándose que los principales vectores adaptados a habitats humanos en su orden de importancia son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, triatoma venosa y Triatoma maculata. Acciones de vigilancia y control realizadas Diagnóstico y tratamiento Con los resultados obtenidos en la población de niños estudiada se priorizó el tratamiento etiológico de todos los casos agudos que se presentaran y de todos los menores de 15 años seropositivos. Precisamente, a partir de esta población diagnosticada se inicia un programa piloto de tratamiento etiológico en niños menores de 15 años en el departamento de Boyacá, cuya evaluación inicial muestran una efectividad cercana al 100% en la evaluación clínica y serológica inicial. Control vectorial Las acciones de vigilancia y control vectorial realizadas hasta el momento, han sido regulares y su cobertura puntual debido a que las áreas endémicas de la enfermedad coinciden con las zonas de conflicto armado, lo cual dificulta la sostenibilidad de las acciones de vigilancia y control. Sin embargo, en el cuadro adjunto se describen las coberturas de control químico alcanzadas entre 1996 a 2000 en los departamentos de alto riesgo.


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Departamento Viviendas en alto riesgo Viviendas rociadas Coberturas

Boyacá 36.447 2.053 5.6 Casanare 16.109 8.600 53.3 Arauca 19.008 12.068 63.4 Norte de Santander 16.435 829 5.0 Santander 47.632 4.843 10.2 Cundinamarca 29.591 1.515 5.1 Tolima 10.181 - - Meta 3.110 - - Total 178.519 29.908 16.7 Los avances logrados han sido: la vigilancia serológica en el 100% de los bancos de sangre del país; la elaboración de planes y guías técnicas; la estandarización del diagnóstico en las áreas prioritarias y el fortalecimiento de la referencia nacional en el Instituto nacional de Salud; la definición y estandarización de un protocolo de tratamiento etiológico; el registro, adquisición y distribución de Benznidazol; la concertación de una normatividad intersectorial para el mejoramiento de vivienda y la elaboración de planes operativos de control vectorial en los departamentos prioritarios, los cuales se deben implementar en el 2005. �

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Corredor A, Santacruz MM, Páez S, Guatame LA. Distribución de los triatominos domiciliarios en Colombia. Bogotá: Instituto Nacional de Salud; 1990. p. 1-144. �

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23

Distribución Geográfica de las Especies de Triatominos en los Departamentos endémicos para la Enfermedad de Chagas en

Colombia

Felipe Guhl, Germán Aguilera, Nestor Pinto, Daniela Vergara. Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) Correspondencia: CIMPAT Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia Apartado Aéreo 4976 Bogotá. E-mail: [email protected] Resumen Se presenta la distribución geográfica actualizada de las diferentes especies de triatominos vectores de la enfermedad de Chagas en los departamentos endémicos para la enfermedad de Chagas en Colombia. La distribución de estos insectos determina la endemicidad de las zonas donde se puede llevar a cabo transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi. Esta revisión tuvo en cuenta los reportes publicados hasta la fecha y los registros obtenidos durante la fase exploratoria del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas por el Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, el Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales (CINTROP) de la Universidad Industrial de Santander y el Instituto Colombiano de Medicina Tropical (ICMT) de Medellín. Se pretende con esta recopilación de datos ofrecer una herramienta útil para que los servicios de salud puedan implementar de una manera más efectiva los programas de control en las diferentes áreas endémicas y también como una fuente de información para los investigadores interesados en el tema. Palabras clave: Triatominos, Trypanosoma cruzi, Colombia. INTRODUCCIÓN El estimativo de la prevalencia de la infección humana por Trypanosoma cruzi en Colombia es del 5% de la población y alrededor de 3.500.000 de individuos bajo riesgo de adquirir la infección de acuerdo a la distribución geográfica de los insectos vectores (Guhl et al., 2003) (1). Si se tiene en cuenta que el principal mecanismo de transmisión de la enfermedad de Chagas es a través del contacto del hombre y los animales reservorios con los insectos vectores, el conocimiento de la distribución de los triatominos es de gran importancia para poder encaminar de manera adecuada las medidas de control y prevención. La presente publicación recopila la información generada por los centros de investigación que participaron en la fase exploratoria del programa nacional de promoción y prevención de la enfermedad de Chagas y la cardiopatía infantil (CIMPAT,


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CINTROP, ICMT) además de todos los registros y reportes publicados por el Instituto Nacional de Salud, varios centros de investigación y Secretarías Departamentales de Salud. La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana, es una zoonosis compleja causada por el parásito Trypanosoma cruzi. El esquema tradicional de la cadena epidemiológica muestra que la transmisión estuvo primitivamente restringida a ciclos específicos en el ambiente selvático en donde triatominos silvestres acometían mamíferos pequeños y medianos en vastas regiones del continente americano, sin que el hombre interviniera en este ciclo natural. Esta situación persiste hasta hoy en regiones vírgenes de América, configurándose el carácter epidemiológico de una enzootia silvestre. Cuando el hombre entra en este nicho silvestre, hace algunos cambios ecológicos y los triatominos infectados se ven forzados a ocupar sus moradas. Ahí comienza un proceso de adaptación y de domiciliación en el cual el vector se ve favorecido al encontrar tanto alimento como protección en la vivienda humana (1). La enfermedad de Chagas se encuentra distribuida en 15 países latinoamericanos, se estima que causa 22.000 muertes y 200.000 nuevos casos al año ocupando la cuarta causa de mortalidad en las Américas (Moncayo, 2003.) (2). En Colombia se estima que alrededor del 7% de la población esta infectada y cerca del 23% de la población esta bajo riesgo de infección dependiendo de la distribución geográfica de los vectores. (Guhl y Nicholls, 2002) (3). El T. cruzi se puede transmitir por diferentes vías: vectorial, transfusional, congénita y oral, siendo la primera la fuente principal de transmisión del parásito. Los triatominos, son insectos hematófagos obligados, en promedio en casas infestadas, los habitantes pueden perder 2.5ml de sangre/persona/día, contribuyendo de manera importante a la anemia crónica sumada a la transmisión del parásito. En Santander, se han reportado hasta 11.000 triatominos (Rhodnius prolixus) en una sola vivienda. En Colombia se han reportado 23 especies de triatominos de las cuales 15 se han encontrado naturalmente infectados con Trypanosoma cruzi. Las especies domiciliadas de mayor importancia en el país son: Rhodnius prolixus, Triatoma maculata, Triatoma dimidiata y Triatoma venosa (Molina et al., 2000) (4). Otra especie amplia distribución es Panstrongylus geniculatus, que puede en un futuro jugar un papel importante en la transmisión de la enfermedad y por esta razón debe ser incluido en los programas de vigilancia epidemiológica. Colombia cuenta en la actualidad con un programa integrado de control cuya fase exploratoria permitió identificar las regiones de alto, mediano y bajo riesgo de transmisión vectorial. A continuación se presenta la distribución actualizada de las especies de triatominos en Colombia, de los diez departamentos participantes en este taller, que constituye una herramienta importante para que los servicios de salud asignen prioridades a sus acciones de vigilancia epidemiológica y de control vectorial. Tabla 1. Distribución de triatominos en Colombia, por municipio y por departamento.

DEPARTA MENTO

ESPECIE MUNICIPIO

Amazonas P. geniculatus* El Calderón (Leticia) (59), Leticia (8, 55, 57), Tarapacá (A)


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R. pictipes* El Calderón (Leticia) (59), Leticia (8, 55, 57), Puerto Nariño (A, 55, 57,59)

R. prolixus° Tarapacá (A) R. robustus° Leticia (A), Puerto Nariño (57) Arauca E. mucronatus° Saravena (C) R. prolixus♦ (C, 14, 16) R. robustus° (C) T. dimidiata° Arauca (C) T. maculata° Arauca (C), Tame (C) Boyacá E. cuspidatus° Páez (D), San Pablo de Borbur (D, 14, 15, 16, 22) E. mucronatus° Páez (D, 22) P. geniculatus° Berbeo (D), Boavita (D), La Victoria (D), Maripí (D), Puerto

Boyacá (D), San Pablo de Borbur (D), San Eduardo (D), Santa María (D), Soatá (D), Susacón (D), Zetaquirá (D)

P. rufotuberculatus°

Miraflores (D), San Pablo de Borbur (D), Zetaquirá (D)

R. pictipes° Garagoa (D, 22) R. prolixus*•+ Almeida (D), Berbeo (D), Boavita (D), Campo Hermoso

(D), Chiquinquirá (15, 23), Chitaraque (D), Chivor (D), Covarachía (D), Cubará (D), Garagoa (D, 11, 15), Guateque (D, 11, 15, 23), Guayatá (D, 15, 23), Labranza Grande(D), La Capilla (D), La Uvita (D), Macanal (D), Miraflores (11, 15), Moniquirá (D, 11, 15, 23), Otanche (D, 15), Pachavita (D), Páez (D), Pajarito (15), Pauna (15), Paya (D), Pisba (D), Puerto Boyacá (D), Ramiriquí (15), Rondón (D), San Eduardo (D), San Luis de Galeno (D), San Mateo (D), Santa María (D), Sátiva Norte (D), Soatá (D, 11, 15, 23, 24), Somondoco (D), Susacón (D), Sutatenza (D), Tenza (D), Tinjacá (15), Tipacoque (D), Togui (D), Zetaquirá (D, 14, 16, 22)

R. prolixus*•+ Almeida (D), Berbeo (D), Boavita (D), Campo Hermoso (D), Chiquinquirá (15, 23), Chitaraque (D), Chivor (D), Covarachía (D), Cubará (D), Garagoa (D, 11, 15), Guateque (D, 11, 15, 23), Guayatá (D, 15, 23), Labranza Grande(D), La Capilla (D), La Uvita (D), Macanal (D), Miraflores (11, 15), Moniquirá (D, 11, 15, 23), Otanche (D, 15), Pachavita (D), Páez (D), Pajarito (15), Pauna (15), Paya (D), Pisba (D), Puerto Boyacá (D), Ramiriquí (15), Rondón (D), San Eduardo (D), San Luis de Galeno (D), San Mateo (D), Santa María (D), Sátiva Norte (D), Soatá (D, 11, 15, 23, 24), Somondoco (D), Susacón (D), Sutatenza (D), Tenza (D), Tinjacá (15), Tipacoque (D), Togui (D), Zetaquirá (D, 14, 16, 22)

T. dimidiata*•+

Boavitá (D), Campo Hermoso (D), Chiscas (D), Chitarque (D), Guayatá (15) , La Uvita (D), Miraflores (15), Moniquirá (D), Páez (D), Pisba (D), Puerto Boyacá (D), San Eduardo (D), San Mateo (D), Sátiva Norte (D), Soatá (D, 11, 15, 23), Susacón (D), Sutatenza (D), Tipacoque (D), Zetaquirá (D, 14, 16, 22)

T. maculata° Cubará (D), Páez (D), Paya (D, 22) T. venosa* Boavita (D), Campo Hermoso (D), Chinavitá (D), Chivor

(D), Garagoa (D), Guateque (D, 15,), Guayatá (D, 15), La Capilla (D), La Victoria (D), Macanal (D), Moniquirá (D), Munantá (7), Pachavitá (D), Páez (D), Pisba (D), Ramiriquí (7), San Pablo de Borbu r(D), Santa María (D), Sátiva Norte (D), Soatá (D), Somondoco (D), Susacón (D), Sutatenza (D), Tenza (D), Tinjacá (15), Tipacoque (D),


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Zetaquirá (14, 16, 22) Casanare C. pilosa° (G) E. cuspidatus° Nunchía (D), Sabanalarga (D), Tauramena (D), Villanueva

(D) E. mucronatus° Nunchía (D), Poré (D), Villanueva (D). (G) P. geniculatus° Hato Corozal (D), Sabanalarga (D), Tauramena (D),

Villanueva (D, G) P. lignarius° (G) Ps. arthuri° Monterrey (D, G), Paz de Ariporo (D), Villanueva (D) R. prolixus*• Aguazul( D), Hato Corozal (D), Maní (15, 23), Monterrey

(D), Nunchía (D), Orocué (D), Paz de Ariporo (D), Poré (D), Recetor (D), Sabanalarga (D), San Luis de Palenque (D), Támara (D), Tauramena (D), Trinidad (D), Villanueva (D), Yopal (D, G, 14, 15, 16, 23)

T. dimidiata*• La Salina (D, G, 14, 16), Sácama (D) T. maculata*+ Aguazul (D), Hato Corozal (D, 20), Monterrey (D), Nunchía

(D), Paz de Ariporo (D), Poré (D), San Luis de Palenque (D), Tauramena (D), Villa Nueva (D), Yopal (D, G)

Cesar B. herreri° San Alberto (C), San Martín (C) E. cuspidatus° San Alberto (C), San Diego (C) P. geniculatus° Aguachica (C), Chiriguana (C), Agustín Codazzi (C),

Chimichagua (C), Curumaní (C), El Paso (C) Gamarra (C), La Paz (C), Pailitas (C), Pelaya (C), Río de Oro (C), San Alberto (C), San Diego (C) Valledupar (C)

R. neivai° La Paz (C), San Alberto (C), Valledupar (C, 14, 16) R. pallescens♦ Caserío Los Pajaritos (20), Chimichagua (C), Chiriguana

(C), Agustín Codazzi (C), Curumaní (C), Gamarra (C), La Paz (C), Pailitas (C), Pelaya (C), San Martín (C), Tamalameque (C)

R. prolixus*• Chiriguaná (15), El Paso (15), La Jagua (C), Río de Oro (14, 15, 16), San Alberto (C), Valledupar (C)

T. dimidiata♦ Aguachica (C), Chiriguana (C), Agustín Codazzi (C), Curumaní (C), La Jagua (C), La Paz (C), Pailitas (C), Pueblo Bello (C), Río de Oro (C), San Diego (C), Valledupar (C, 20)

T. maculata° Astrea (C), Becerri l(C), Agustín Codazzi (C), El copey (C), El paso (C), La Jagua (C), La Paz (C), San Diego (C), San Juan del Cesar (14, 16, 21, 28), Valledupar (C)

Cundinamarca C. pilosa* Girardot (15), Tocaima (15), Villeta (14, 15, 16) E. cuspidatus° Medina (D) E. mucronatus° Medina (D) P. geniculatus° Agua de Dios (D), Caparrapí (D), La Mesa (D), La Palma

(D), Medina (D), Nilo (D), Pacho (D), Paime (D), Paratebueno( D), San Antonio del Tequendama (D), Tibacuy (D), Tocaima (D), Viotá (D), Yacopí (D, 14, 16)

P. lignarius° (D) P.

rufotuberculatus° Guayabetal (D), Nilo (D), Pacho (D)

R. colombiensis° Apulo (A), Nilo (A), Viotá (D) R. pallescens° Yacop í(D) R. pictipes° Medina (30) R. prolixus*• Agua de Dios (D), Anapoima (D, 11, 15), Anolaima (11, 15,

23), Apulo (11, 15, 23), Cáqueza (11, 15), Choachí (11, 15, 23), El Peñón (D), Fómeque (11, 15, 23), Fosca (D), Fusagasugá (11, 15, 23), Gachalá (D, 15), Gachetá (11, 15), Girardot (11, 15, 23), Guachetá (15), Guaduas (15, 23), Guayabal (15), La Mesa (D, 15, 31), La Palma (15, 23,


27

31), La Unión (Fómeque) (11, 15, 23), La Vega (11, 15, 23), Machetá (11, 15), Manta (11, 15, 23), Medina (D), Mesitas del Colegio (11, 15), Nariño (11, 15, 23), Nilo (D, 11, 15, 23), Pacho (D, 11, 15, 23, 32), Pandi (15), Paratebueno (D), Puerto Salgar (15, 23), San Antonio de Tena (15, 23, 31), San Antonio del Tequendama (D), Tibacuy (D), Tibiritá (11, 15, 23), Tocaima (D, 15, 23), Ubalá (D), Ubaque (15, 23, 31), Villeta (15), Viotá (11, 15, 16), Yacopí (D, 14, 16,)

R. robustus° Viotá (30) T. dimidiata♦ Guachetá (15), Machetá (14, 15, 16) T.venosa° El Peñón (D), Manta (D), Paime (D), Tibiritá (D),

Villagómez (D) Magdalena E. cuspidatus° El Banco (B, F), Guamal (A, B, F), Santa Marta (D, E, F) P. geniculatus* Ariguani (B), Cienaga (A,B), El Banco (B,F) Fundación (B),

Guamal (A, B) Pueblo Viejo (B), Santa Marta (B,E,F), Sierra Nevada de Santa Marta (E, F)

P. rufotuberculatus°

Santa Marta (B, D, E, F)

R. pallescens*+ El Banco (A, B, F), Fundación (B), Guamal (A, F) Pijiño del Carmen (B), San Sebastián (F) Santa Marta (B, D, E, F), Sierra Nevada de Santa Marta (E)

R. neivai Sierra Nevada de Santa Marta (E, F) R. prolixus*• Aracataca (B), Fundación (B), Pivijay (23, 31), Santa Marta

(A, 20), Sierra Nevada de Santa Marta (E, F) T. dimidiata* Aracataca (B), Cienaga (B), Fundación (B), Santa Marta

(14, 15, 16, 20), Sierra Nevada de Santa Marta (E, F) T. maculata♦ Guamal (B, F), Pijiño del Carmen (B), San Sebastián de

Buenavista (B), Santa Ana (B), Santa Marta (A, E, F, 20) Meta C. pilosa*+ El Porvenir (Puerto Gaitán) (35), Granada (14, 15, 16) E. cuspidatus° Puerto Gaitan (D) E. mucronatus° (14, 16) M. trinidadensis° San Martín (14, 15, 16, 34) P. geniculatus* Acacias (D), El Porvenir (35), Granada (D), La Macarena

(D, 37), Restrepo (D), Villavicencio (D) P. lignarius* El Porvenir (14, 16, 21, 35) P.

rufotuberculatus° El Calvario (D, 15)

Ps. arthuri♦ El Porvenir (14, 16, 21, 35) R. dalessandroi• San Martín (14, 16, 38) R. pictipes* Acacias (D), Cumaral (A), Fuente de Oro (D), Granada (D),

Guamal (D), La Macarena (D, 37), La Uribe (D), Lejanías (A, D), Mesetas (D), San Carlos de Guarda (D), San Martín (14, 15, 16, 36), Villavicencio (D)

R. prolixus*•+ Acacias (15, 23), Barranca de Upia (D), Cumaral (15), El Porvenir (21, 35), Fuente de Oro (D), Granada (D), Guamal (15, 23), Guape (Granada) (15), La Macarena (D), Lejanías (D), Mesetas (D), Puerto Gaitan (D), Puerto Lleras (D), Puerto López (15, 23), Restrepo (11, 15, 23), San Antonio (15), San Carlos de Guarda (D), San Juan de Arama (D), San Martín (11, 15), Villavicencio (11, 14, 15, 16, 21, 23), Vista Hermosa (23)

T. dimidiata° Cumaral (39), Restrepo (39) T. maculata♦ El Porvenir (35) Norte de Santander

E. cuspidatus° (14, 16)

E. mucronatus*• Acarí (C), Convención (C), Cúcuta (C), El Carmen (C), Los


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Patios (C), San Cayetano (C), Santiago (C), Sardinata (C), Teorema (C, 14, 15, 16)

P. geniculatus* Arboledas (C), Cúcuta (C),Durania (C), El Carmen (C), El Zulia (C), Santiago (C), Sardinata (C), Teorema (C), Tibú (23), Villa del Rosario (26). (14, 15, 16)

R. pallescens° La Esperanza (C) R. pictipes° (C) R. prolixus*• Convención (C), Cúcuta (C, 11, 15, 23), Cucutilla (41),

Chinácota (11, 15, 23), Gramalote (15, 23), San Cayetano (15, 23), Santiago (15, 23), Tibú (11, 15, 23), Toledo (15, 23), Villa del Rosario (15, 23), Zulia (14, 15, 16, 23)

R. robustus• Cúcuta (C), El Zulia (C). (14, 15, 16) T. dimidiata° El Carmen C, Toledo (14, 15, 16) Santander B. herreri° El Carmen (C), San Vicente de Chucurí (C) C. pilosa° Curití (C), Galán (C), San Gil (C), Socorro (C) E. cuspidatus° Bolívar (C), El Carmen (C), Pinchote (C), San Gil (C), San

Vicente de Chucurí (C), Socorro (C) P. geniculatus° Barichara (44), Capitanejo (C), Contratación (44), Curití

(44), El Carmen (44), El Playón (C), Enciso (C), Málaga (C, 11), Pinchote (44), San Gil (45), San José de Miranda (C), San Vicente del Chucurí (44), Simácota (44), Socorro (14, 15, 16, 45)

P. humeralis° El Carmen (44), San Vicente del Chucurí (44) P.

rufotuberculatus° El Carmen (44), San Vicente de Chucurí (44)

R. pallescens° Bolívar (C), Contratación (44), El Carmen (44), El Peñón (C), El Playón (C), San Gil (44), San Vicente de Chucurí (44), Socorro (44), Sucre (C)

R. prolixus*• Barbosa (15, 23, 31), Betulia (C), Bolívar (C), Bucaramanga (12, 15), Capitanejo (C), El Carmen (44), Charalá (15, 44), Chimá (44), Cimitarra (15), Coromoro (44), Curití (15, 44), El Peñón (C), Enciso (C), Gambita (44), Guadalupe (44), Guapotá (44), Guavatá (15), Güenza (15, 23), Güepsa (15), Macravita (C), Málaga (11, 15, 23), Miranda (11, 15, 23), Mogotes (15, 44), Molagavita (C), Ocamonte (44), Oiba (11, 15, 23, 44), Onzaga (15, 23, 44), Páramo (44), Piedecuesta (11, 15, 23), Pinchote (15), Puente Nacional (11, 15, 23), Rionegro (11, 15, 23), San Gil (11, 15, 23, 44), San Joaquín (15, 23, 44), San Miguel (C), San Vicente de Chucurí (11, 15, 44), Simácota (44), Socorro (11, 15, 23, 44), Suaita (44), Sucre (C), Valle de San José (15, 44), Vélez (11, 14, 15, 16, 23)

R. robustus° (15, 16) T. dimidiata*• Capitanejo (C), Charalá (44), Curití (44), El Carmen (44),

El Hato (44), Enciso (C), Guacamayo (C), Guadalupe (C), Macaravita (C), Málaga (15), Mogotes (15, 44), Molgavita (C), Onzaga (15, 23, 44), San Gil (44), San Joaquín (15, 44, 46), San José de Miranda (C), San Miguel (C), San Vicente de Chucurí (44), Socorro (45), Suaita (14, 16, 44)

T. maculata° Capitanejo (C) T. venosa* Bolíva r(C), Contratación (44), El Carmen (44), Florian (C),

Gambita (C), Matanza (C), Onzaga (15), San Gil (44), San Joaquín (15), San Vicente de Chucurí (14, 16, 44), Socorro (44), Suaita (44)

* Presencia de T. cruzi, • Presencia de T. rangeli, + Presencia de Trypanosoma sp,° No hay datos disponibles, ♦ Negativos para T. cruzi, T. rangeli y Trypanosoma sp A Material identificado por el Instituto Nacional de Salud (INS)


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B Material identificado en el Instituto Colombiano de Medicina Tropical (ICMT) de Medellín C Material Identificado en el Centro de Investigaciones Tropicales (CINTROP) de la Universidad Industrial de Santander D Material Identificado en el Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, Bogotá E Material Identificado en La Fundación Salud Para el Trópico (FSPT). F Material identificado en el Laboratorio Departamental de Salud Pública del Magdalena (LDSP). G Material identificado por Grupo ETV, Secretaría de Salud de Casanare Referencias 1. Guhl F., Angulo VM., Restrepo M., Nicholls S., Montoya R., (2003) Estado del arte del a enfermedad de Chagas en Colombia y estrategias de control. Biomédica. 23 (Suppl. I) 31-37. 2. Moncayo A. Chagas Disease: Current Epidemiological Trends after the Interruption of Vectorial and Transfusional Transmisión in the Southern Cone Countries. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 98(5): 577-591, July 2003. 3. Guhl F., Nicholls S. Manual de procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Santafé de Bogotá. 2001. p. 11, 14, 73. 4. Molina JA, Gualdrón LE, Brochero HL, Olano VA, Barrios D, Guhl F. Distribución e importancia Epidemiológica de las especies de triatominos (Reduviidae: Triatominae) en Colombia. Biomédica 2000; 23; 344-60 5. Guhl F, Angulo V, Parra GJ, Aguilera G, Pinto N, Vergara D. Distribución de las principales especies de triatominos asociadas al domicilio en Colombia. En Memorias Curso Taller Internacional Morfología y Morfometría Aplicadas a la taxonomia de los vectores de la Enfermedad de Chagas. Ibagué, Noviembre 8 al 13 de 2004. pp 119-129.


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¿Qué se está haciendo actualmente con los pacientes chagásicos en Colombia?

Rubén Santiago Nicholls Grupo de Parasitología, Instituto Nacional de Salud Avenida Calle 26 no. 51-60, Bogotá, D.C. Colombia Tel. 220 7700, Ext. 423, Correo-e: [email protected] Introducción Con el fin de comprender cómo es, o cómo debería ser, la atención de los pacientes chagásicos en Colombia, es necesario comprender el Sistema general de Seguridad Social en Salud actualmente vigente. Por ello, hablaré en primera instancia de este sistema y posteriormente abordaré el tema específico de la atención a los pacientes chagásicos en Colombia. Al final, presentaré unas pocas conclusiones que pretender dar respuesta a la pregunta formulada en el título. El Sistema General de Seguridad Social en Salud Con la Ley 100 de 1993, Colombia modificó su modelo de prestación de servicios de salud, mediante la creación del Sistema general de seguridad social en salud –SGSSS–. Los cambios introducidos pretendían, al menos en la teoría, la universalización del aseguramiento en salud a través de la transformación de subsidios de oferta a demanda, y la concurrencia de los subsectores público, privado y de la seguridad social.

Según el artículo 157 de la ley 100 de 1993, existen dos tipos de afiliados al SGSSS: los afiliados mediante el régimen contributivo y los afiliados mediante el régimen subsidiado; cada uno de los dos regímenes cuenta con modelos de operación y de financiación diferentes.

En el régimen contributivo (afiliación mediante el pago de una cotización del 12% sobre los ingresos del trabajador), el SGSSS es operado directamente por entidades promotoras de salud –EPS– que recaudan y contratan la prestación de servicios de salud con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) o prestan los servicios de salud de manera directa a través de sus propias IPS.

El SGSSS opera en el régimen subsidiado (subsidios en salud para la población pobre y vulnerable) de forma descentralizada por parte de los departamentos, distritos y municipios que asumen la financiación, en concurrencia con la Nación (con recursos de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga–), de un Plan obligatorio de salud –POS-S– para estas personas.

Este plan es administrado por entidades creadas especialmente para ello (empresas promotoras de salud –EPS–, administradoras del régimen subsidiado –ARS– y


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empresas solidarias de salud –ESS–), las cuales contratan servicios y representan a los usuarios ante las instituciones prestadoras de servicios de salud –IPS–. El régimen subsidiado se financia de la siguiente manera:

1. El punto de solidaridad (1% de los contribuyentes del sistema) 2. Aportes del Estado 3. Aportes 5-10% de las Cajas Compensación 4. Aporte del situado fiscal 5. 15 puntos del 25% de las transferencias municipales 6. Rentas cedidas (licor y tabaco) 7. Financiación del régimen contributivo

Participantes vinculados al SGSSS El artículo 157 de la ley 100 define a los participantes vinculados como “aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.” Más adelante, en el mismo artículo, se establece que “a partir del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162”. Sin embargo, a la fecha (abril de 2005) esto aún no ha ocurrido y sigue habiendo participantes vinculados al SGSSS. La atención en salud a los participantes en el régimen vinculado debe estar a cargo de la Nación y de las Secretarías departamentales y municipales de salud El Plan Obligatorio de Salud –POS–.

El SGSSS define como derechos de las personas afiliadas a un conjunto básico de beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud –POS–. El POS presenta diferencias en cuanto a la cobertura de contingencias en salud para el usuario, dependiendo de su condición de afiliación, bien sea afiliado al régimen contributivo ó al régimen subsidiado. En el régimen contributivo, el POS tiene beneficios intrínsecos como la cobertura familiar y la no aplicación de preexistencias a los afiliados (no atención de determinados eventos en salud previos a la afiliación), aunque restringe la atención de eventos de alto costo al cumplimiento de períodos mínimos de cotización, en ningún caso mayores a 100 semanas. En el régimen subsidiado, la asignación del subsidio confiere beneficios individuales a cada persona subsidiada, aunque se tiene la orientación de incorporar primordialmente a núcleos familiares completos.


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Plan de atención básica –PAB–

De acuerdo con la ley 100, el PAB debe ser complementario al POS y está constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquéllas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades. Incluyen: la información pública, la educación y el fomento de la salud, el control del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el Sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. La prestación del PAB es gratuita y obligatoria y su financiación es garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales. Resolución 00412 de 2000 El 25 de febrero de 2000 el Ministerio de Salud promulgó la Resolución No. 00412, “por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.” En esta resolución se consideraron algunas enfermedades transmitidas por vectores como la malaria, el dengue, la leishmaniasis, la fiebre amarilla, pero no se incluyó la enfermedad de Chagas. Existe, sin embargo, en la resolución 00412 una norma técnica para la detección de las alteraciones del adulto mayor de 45 años, que define las enfermedades crónicas del adulto mayor de 45 años como “un grupo de eventos que se caracterizan por largos períodos de latencia, de curso prolongado con deterioro progresivo a incapacidad y una etiología atribuible a múltiples factores de riesgo que interactúan” y que incluye las enfermedades no transmisibles/ crónicas y degenerativas, las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias y la diabetes. Dentro de las enfermedades cardiovasculares se mencionan explícitamente la hipertensión arterial, la enfermedad cerebro-vascular, la enfermedad coronaria y la enfermedad vascular periférica. No es claro que, de acuerdo con las definiciones dadas, pueda caber en este grupo la cardiopatía chagásica crónica. ¿Cómo es y cómo debería ser la atención de los pacientes chagásicos en Colombia? Podríamos decir lo siguiente, de acuerdo con la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente:


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1. Enfermedad de Chagas en fase aguda Los casos agudos de cualquier edad, que en Colombia son esporádicos, deben recibir el tratamiento antiparasitario indicado (benzonidazole) y existe la obligación, por parte de las autoridades municipales y departamentales de salud, de notificar estos casos y realizar las acciones de vigilancia y control indicadas. 2. Enfermedad de Chagas en fase indeterminada Los niños y adolescentes jóvenes, menores de 20 años, en fase indeterminada de la enfermedad, deberían ser objeto de un programa de búsqueda activa, que incluya confirmación diagnóstica y tratamiento antiparasitario con benzonidazol, en el marco de un programa de control integral dirigido en primera instancia a eliminar la transmisión vectorial domiciliaria y una vez logrado esto buscar eliminar la infección en estos grupos de edad para evitar así que los niños infectados desarrollen cardiopatía chagásica crónica en su edad adulta. Es poco lo que se ha realizado al respecto en Colombia. Solamente se tiene certeza de que en algunos municipios de Boyacá y de Casanare se han realizado programas de este tipo y han recibido tratamiento antiparasitario grupos más bien reducidos de niños infectados. La principal causa de esto es la carencia de un programa nacional de control de la transmisión vectorial domiciliaria de la tripanosomiasis americana en Colombia.

3. Pacientes con cardiopatía chagásica crónica Presentemos el siguiente caso hipotético: hombre, 40 años, campesino, afiliado al régimen subsidiado porque no tiene capacidad e pago para estar en el régimen contributivo. Consulta al servicio de urgencias de hospital municipal por un cuadro clínico de insuficiencia cardiaca congestiva.

De acuerdo con la ley, las obligaciones teóricas de la ARS incluyen: la atención de urgencias, la hospitalización, la entrega de los medicamentos necesarios durante hospitalización y durante el tratamiento ambulatorio. En la realidad lo que sucede con frecuencia es que la ARS cubre la atención de urgencias y la hospitalización. Aunque en teoría el hospital debe suministrar y facturar a la ARS los medicamentos necesarios, el hospital (Empresa Social del Estado) tiene dificultades económicas y no dispone de medicamentos, por lo cual el paciente ó sus familiares terminan comprándolos. El seguimiento del paciente, después de que sale de su hospitalización, es pasivo, es decir, a demanda del paciente. No hay un seguimiento activo por parte de su ARS. Incluso en el régimen contributivo la situación en el mismo caso podría ser igual porque el tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica no está específicamente incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS).


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En el caso de que el paciente sea un participante vinculado, el hospital (ESE) atiende al paciente, incluyendo la atención de urgencias y la hospitalización. El hospital debe facturar posteriormente los costos de la atención a la Secretaría municipal ó departamental de Salud (SDS) según el nivel de atención, pero la SDS puede demorarse meses ó años en pagar al hospital. Usualmente la atención no incluye no incluye los medicamentos necesarios durante hospitalización ni durante el tratamiento ambulatorio, el seguimiento se hace a demanda, y el paciente sólo puede asistir a los controles médicos necesarios cuando disponga del dinero necesario para cubrir los costos de transporte desde su vereda hasta la cabecera municipal. Atención de las intervenciones de alto costo Los pacientes chagásicos crónicos pueden requerir intervenciones de alto costo como por ejemplo la colocación de un marcapasos. En el régimen contributivo la atención de eventos de alto costo se restringe al cumplimiento de períodos mínimos de cotización, en ningún caso mayor a 100 semanas, pero no existe claridad en cuanto a quién asume la responsabilidad de los costos en el régimen subsidiado ó en los vinculados. En cualquiera de los 3 casos, es muy probable que, argumentando razones de tipo económico, al paciente le sea negada inicialmente la atención que requiere y que deba recurrir a la acción de tutela para ganar su derecho a recibir la atención médica debida. Conclusiones De acuerdo con todo lo anterior puede concluirse que:

• La atención integral del paciente chagásico en cualquiera de sus fases no está

expresamente considerada dentro del SGSSS de acuerdo con las normas actualmente vigentes. Esto constituye un enorme vacío que deja en condiciones de vulnerabilidad a la población chagásica residente en Colombia.

• Corresponde al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS– incluir

estos eventos en el POS ó en el PAB, según el caso y definir la financiación y las responsabilidades que en cada una de las eventualidades y según el caso deben asumir las EPS, las IPS, las ARS las ESS y las ESE.

• Hace falta oficializar una guía de atención para pacientes en fase indeterminada y

elaborar y oficializar la guía de atención de pacientes crónicos.


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Estrategias para Lograr la Eliminación Intra-Domiciliaria de Rhodnius prolixus en Colombia

Antonio Carlos Silveira El control de cualquier enfermedad depende básicamente de dos variables o condicionantes: del conocimiento existente sobre su epidemiología y de la eficacia del instrumental de control disponible. En el caso de la enfermedad de Chagas, siendo primitivamente una enzootia, no se puede pretender su completa erradicación. La transmisión enzootica en el ambiente silvestre seguirá sucediendo y, eventual o accidentalmente, podrá ocurrir la infección humana. Ese es un limitante de carácter epidemiológico. Entra también en consideración, como una condición epidemiológica restrictiva, la gran diversidad de reservorios, implicando en la total imposibilidad de lograr el agotamiento de las fuentes de infección. Con respecto a los recursos tecnológicos disponibles para el control, no existen medios para la protección de los susceptibles por inmunización, y no existen drogas que se puedan utilizar a gran escala. Una posibilidad de intervención sería impedir la infestación domiciliaria, haciendo las casas refractarias a la colonización por los vectores. Eso es poco factible, en función de la gran extensión del área de riesgo, y por consecuencia, en función de los recursos que serían exigidos para desarrollar programas de control de amplio alcance a través de la recuperación física de las viviendas. Con tantas limitaciones podría parecer que la enfermedad de Chagas tiene muy baja vulnerabilidad al control. Atributos peculiares de los triatominos hacen que no sea así. Las poblaciones son muy estables y se reponen muy lentamente 11. Además, poblaciones domiciliadas de una determinada especie presentan poca variabilidad genética 9.

Lo cierto, y la práctica lo confirma 7, es que acciones de control químico pueden controlar ampliamente el vector y, en determinadas situaciones, pueden resultar en su eliminación.

Colombia tiene una fauna triatomínica bastante diversificada, con 23 especies identificadas en el país hasta el año de 2002 2. Nuevas especies descritas, como fue el caso del Rhodnius colombiensis 4 y estudios de terreno llevaron a la hipótesis de que R. prolixus sería, por lo menos en parte, o para algunas áreas del país, una especie introducida, aunque pueda estar presente en focos silvestres en otras regiones1. ____________________________________________________________________________ * presentado en la “VI Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas”.

Bogotá, Colombia, 2 al 6 de mayo de 2005.


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El prerrequisito para que se establezca como meta la completa eliminación de determinada especie de vector, es que la misma no sea autóctona de aquella área objeto de las intervenciones de control químico. Asumiendo que R. prolixus sea nativo en Colombia pero que en determinadas regiones haya sido introducido y esté completamente domiciliado 3,8, la eliminación seria parcialmente posible. Esa es una situación nueva en función de lo que se conoce en escala de país, a excepción de lo que se sabe con respecto a Triatoma infestans en Bolivia, aunque ahí ese vector esté presente en focos silvestres en áreas ya muy bien delimitadas. Lo que obviamente sería indispensable precisar para Colombia, como una primera condición para que se pueda establecer como meta la eliminación, seria la distribución espacial de las áreas en que el vector está estrictamente domiciliado, y su relación con aquellas áreas en que puede ser encontrado en el ambiente silvestre. A partir de esa evaluación previa, ponderar sobre la presión de reinfestación existente y sobre la viabilidad de la eliminación. Una cuestión de especial importancia es el entendimiento que se debe tener sobre el concepto de eliminación. Hay mucha imprecisión conceptual entre erradicación, eliminación y control. Asimismo, hay que discernir con claridad sobre el control del vector y el control de la enfermedad. Por otra parte, la baja sensibilidad de los métodos de detección de los vectores — sobretodo cuando la densidad poblacional en el ecotopo que se está pesquisando es poco significativa — implica dificultades en la verificación de su eliminación. En función de eso, y siendo coherente con lo que en otros casos se definió como eliminación de una especie vector de la enfermedad de Chagas 5, se propone relativizar el concepto en los siguientes términos: “No detección de cualquier ejemplar del vector (R. prolixus), por los métodos disponibles de pesquisa entomológica, por un período mínimo y consecutivo de tres años, en área con vigilancia entomológica instalada y en operación regular.” Nótese que ese concepto incorpora una nueva exigencia — que garantiza de algún modo la validez de los datos y que en otro sentido considera la necesidad de dar sostenibilidad al nivel de control alcanzado — que es la indispensable existencia de un sistema de vigilancia estructurado y en funcionamiento. En el caso particular de R. prolixus en Colombia esa condición resulta especialmente importante, por el hecho de que se admite haber en su territorio, simultáneamente, poblaciones “eliminables y no eliminables” de esa especie de vector. Para la evaluación intrínseca del sistema de vigilancia se han desarrollado algunos indicadores para aferición periódica, del proceso y del desempeño de la vigilancia entomológica. Su empleo y resultados certifican de antemano la legitimad o confianza que se puede atribuir a la información (Figura 1). La meta de eliminación implica algunas nuevas exigencias y un nuevo tipo de abordaje, más vigorosa. Una acción más integral, con una cobertura más extensa y obedeciendo


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a los principios básicos de continuidad en el tiempo y de contigüidad espacial, con rigor metodológico y una evaluación más rigurosa de los resultados. Implica aún en flexibilidad operativa, con ajustes y adecuación de las actividades a situaciones particulares identificadas 12. Visando la eliminación lo que se propone como metodología, es que se cumplan, en secuencia, actividades de: i) pesquisa entomológica preliminar que sirva para establecer las líneas entomológicas de base para futuras evaluaciones, y que oriente la programación y ejecución de las operaciones de rociado masivo con insecticidas de acción residual (preferiblemente piretróides de síntesis); ii) dos ciclos sucesivos de rociado integral, selectivo por localidad infestada, idealmente con un intervalo de seis meses entre ellos; iii) evaluación inicial post-rociado a través de pesquisa entomológica de las localidades de inicio infestadas cubriendo 100% de las casas inicialmente positivas y por muestreo aleatorio simple localidades y unidades domiciliares negativas; iii) seguimiento, por un período mínimo de tres años (concordando con el concepto de eliminación propuesto), con las mismas acciones descritas para la evaluación inicial post-rociado; iv) independientemente de esas actividades, cumplidas por el personal institucional entrenado, acciones de vigilancia apoyadas en la participación comunitaria y con envolvimiento de los servicios locales de salud y otros (escuelas, cooperativas o asociaciones diversas, iglesia, o cualquier otras localmente instaladas) deben ser desarrolladas, y sistematizadas, desde cuando implantadas las medidas de control/eliminación vectorial.

Para la distinción de las áreas en que el vector estaría totalmente domiciliado y aquellas donde se mantiene en focos selváticos, en el ambiente extra-domiciliarlo, una alternativa operacional que podrá ser ventajosa sería la evaluación posterior a los rociados iniciales, en función de la respuesta obtenida. La reinfestación inmediata o en breve plazo indicaría la existencia de focos silvestres en el área, evidentemente que controladas o consideradas otras variables influyentes, como las características físicas de las viviendas o la extensión y complejidad de los peri-domicilios. A partir de esa indicación se podría hacer la pesquisa en ecotopos silvestres relacionados espacial o funcionalmente con las casas. Y, con eso, se podría confirmar o no la presencia del vector en el medio externo, y ajustar las metas iniciales, de eliminación o de manutención de las casas libres de colonias intra-domiciliares (lo que en el caso de especies autóctonas es el nivel de control que se puede esperar para el vector). Es esencial remarcar que, en uno u otro caso, la interrupción de la transmisión domiciliaria de la infección chagásica es posible, una vez sean las acciones de vigilancia entomológica ejercidas en carácter regular, de forma técnicamente correcta y adecuada a cada una de las situaciones. Tanto es así que en el camino de la meta de eliminación, necesariamente se alcanza como una meta intermedia (como ya se ha comprobado repetidas veces)7, la interrupción de la transmisión. El continuado tratamiento químico de localidades y/o viviendas infestadas hace que la densidad y colonización domiciliaria sean reducidas a niveles incompatibles con la transmisión 11.


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Evidentemente los datos entomológicos pueden ser sugestivos o fuertemente sugestivos del corte de la transmisión, pero la confirmación del evento depende de estudios de seroprevalencia en la población humana, en grupos de baja edad. O sea la demostración de la supresión de la transmisión es sencilla y absolutamente inequívoca. Lo mismo no ocurre con la eliminación del vector (cualquier vector). Siempre habrá un alto grado de imprecisión e incertidumbre, en consecuencia de la poca sensibilidad de la pesquisa entomológica. Figura 1: Indicadores para Evaluación del Sistema de Vigilancia Entomológica de la Enfermedad de Chagas (Modificado de Silveira, A. C. Indicadores operacionais para um programa de eliminação, 1993) _______________________________________________________________

nº de localidades con infestación anterior y con vigilancia instalada

Cobertura = nº de localidades con infestación anterior

nº de unidades (puestos) de información productivos Producción =

nº de unidades (puestos) de información instalados nº de notificaciones positivas

Calidad de la Producción 1 = nº total de notificaciones nº de localidades con notificación positiva

Calidad de la Producción2 = nº de localidades positivas (con captura de triatominos) nº de localidades tratadas

Tratamiento de foco1 = nº de localidades positivas nº de unidades domiciliares tratadas

Tratamiento de foco2 = nº de unidades domiciliares positivas

_______________________________________________________________ En consulta técnica convocada por la Oficina Sanitaria Panamericana, realizada en Santiago de Chile en el año 2003, se definieron algunos parámetros e indicadores a ser considerados para la certificación12. Algunas condiciones previas deben ser observadas:

1. el área objeto de evaluación para certificación debe tener extensión geográfica de

País; o una vez no exista riesgo inminente o previsible de reinfestación, en escala de la unidad político-administrativa inmediatamente menor a país (o sea la contigüidad geográfica es un requisito importante);

2. el área debe haber sido:


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2.a. evidentemente, infestada por el vector; 2.b. comprobadamente, sometida a operaciones de control; y, 2.c. ya certificada cuanto a la interrupción de la transmisión domiciliar por la especie.

Cumplidos esos requerimientos iniciales, serían exigidos datos suficientes en una serie histórica, que por lo menos abarque el período correspondiente a aquel en que las actividades hayan sido implantadas/implementadas teniendo como meta la eliminación. Estos datos deben servir para la construcción de indicadores, conforme a seguir detallado. Considerando estrictamente la meta de eliminación, lo que importa es únicamente la presencia del vector en el ambiente domiciliar — entendido aquí como la habitación humana y su entorno, anexos y posibles sitios de abrigo en el peri-domicilio. O sea, infestación es el indicador exclusivo 6,10, tanto para la operación — un único ejemplar mismo que sea un adulto en el peri-domicilio debe ser bastante para intervenir — como para la evaluación. Para fines de monitoreo, y para evaluar el progreso que se está cogiendo con el desarrollo de las acciones, pueden interesar otros indicadores entomológicos, como la discriminación de la infestación por local de captura, en intra y peri-domicilio; y por estadio, para la determinación de las tasas de colonización, o para que se pueda interpretar el significado de los residuos de infestación — se expresan falla operacional, re-poblamiento o reinfestación. El número absoluto de ejemplares capturados puede tener gran utilidad, siempre que se disponga de ese tipo de registro, sobretodo en el caso de haberse hecho de forma sistematizada búsqueda exhaustiva del vector por personal institucional capacitado. Indicadores como índice de infección natural, densidad y hacinamiento son ya un “refinamiento”, y que asumen valor apenas en el caso de que se pretenda dimensionar el riesgo de transmisión, o en la comprobación de la interrupción de la transmisión que, como ya se ha mencionado, corresponde a una etapa intermediaria que necesariamente se cumple en dirección al blanco de la eliminación del vector. De ese modo hay que resaltar que en la confirmación de la eliminación del vector el indicador que tiene valor absoluto es la infestación, que puede estar disgregado por local de captura y estadio, para la medida del nivel de cumplimiento que se está alcanzando del “objetivo eliminación” en el curso de las operaciones. A continuación (Figura 2), con el propósito de sistematizar una propuesta para la “Eliminación del R. prolixus domiciliario en Colombia” se indican de forma esquemática y sumaria los pasos que se cree necesario cumplir.


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Figura 2: Síntesis de una propuesta para la eliminación del R. prolixus domiciliario en Colombia

CONCEPTO

CONDICIÓN O, alternativamente

INTERVENCIONES

1. pesquisa entomológica (establecimiento de líneas de base y definición de las áreas a

intervenir);

2. Dos ciclos sucesivos de rociado, selectivos por localidad positiva;

3. Seguimiento con pesquisa censal de las localidades positivas y por muestreo de las

negativas, con rociado de las unidades infestadas;

4. Vigilancia entomológica de carácter permanente basada en la participación comunitaria

y servicios locales, en toda el área de interés.

No detección de cualquier ejemplar del vector (R. prolixus), por los métodos

disponibles de pesquisa entomológica, por un período mínimo y

consecutivo de tres años, en área con vigilancia entomológica instalada y

en operación regular.

Delimitación de las áreas con vectores estrictamente domiciliados y

áreas donde el vector esté presente en focos silvestres

Sin distinción inicial de las áreas, con R. prolixus introducido y

autóctono, buscar identificarlas a partir de la respuesta al rociado,

a partir de la velocidad y grado de reinfestación y de la búsqueda

del vector en ecotopos silvestres cuando indicado

EVALUACIÓN/

DEMOSTRACIÓN

(de resultados)

� Una meta intermedia, que obligatoriamente se cumple en la eliminación del vector, es

el corte de la transmisión, por la reducción de las poblaciones del vector a niveles

incompatibles con la transmisión;

� La comprobación del corte de la transmisión es sugerida por los indicadores

entomológicos de uso corriente y confirmada por estudios de seroprevalencia en

grupos de edad joven;

� La demostración de la eliminación del vector es difícil, por la “insuficiencia” de los

métodos de detección del vector; el indicador con valor absoluto en ese caso es la

presencia del vector (infestación y número absoluto de ejemplares capturados);

� La confirmación de la eliminación depende de la estructuración de una vigilancia

entomológica confiable.


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Propuestas de estrategias para el control de Triatoma dimidiata en

Colombia.1 C.J. Schofield Cordinador ECLAT, LSHTM, London WC1 E7HT, UK Introducción A pesar de que Triatoma dimidiata se aleja de los vectores epidemiológicamente más importantes de la enfermedad de Chagas, su amplia distribución y capacidad de colonizar moradas humanas lo ha convertido en el principal objetivo de extensas operaciones de control y vigilancia. Los estudios llevados a cabo en México y los países de Centro América, muestran que T. dimidiata se encuentra extremadamente extendido, con transmisión activa en varias áreas demostrada por casos agudos de la enfermedad de Chagas (especialmente al occidente de El Salvador). Las infestaciones domésticas de T. dimidiata raramente se asocian con las altas prevalencias de la enfermedad de Chagas comúnmente encontradas en las comunidades infestadas con Rhodnius prolixus (cf. Ponce et al., 1995; Paz-Bailey et al., 2002) y las poblaciones domésticas suelen ser pequeñas – encontrandose menos de 100 individuos. Sin embargo, en algunas áreas, las poblaciones domésticas pueden llegar a densidades mucho más altas, con mas de 30 insectos capturados por el método hora-hombre. (C. Ponce, comunicación personal). También hay que tener en cuenta que T. dimidiata presenta poblaciones silvestres además de su distribución ya conocida. La especie no se puede considerar como un candidato viable para la erradicación utilizando los métodos disponibles. Por lo tanto, el propósito de este trabajo de investigación es abrir la discusión sobre las opciones viables y sostenibles del control a largo plazo de T. dimidiata. Distribución y biología de T. dimidiata. T. dimidiata (Latreille) parece representar un ensamblaje de poblaciones morfológicamente variables distribuidas desde México central hacia todos los países de Centro América, con poblaciones adicionales en algunas partes de Colombia y en regiones costeras de Ecuador (Guayas) y el norte de Perú (Tumbes) (Zeledon, 1981). La variación morfológica ha sido apreciada desde hace tiempo, con nombres sub específicos que han sido propuestos como T. d. maculipennis para algunas de las formas mexicanas, y T. d. capitata para algunas formas colombianas (Usinger, 1941, 1944) a pesar de que todas fueron homogenizadas por Lent & Wygodzinsky (1979). Como han notado varios autores, las diferencias perceptibles en proporción corporal y color son “toscamente clinales en la naturaleza” ya que la cabeza se vuelve

1 Esta presentacion ha sido adaptada de: Ponce & Schofield (2004) Strategic Options for the Control of Triatoma dimidiata in Central America. Iniciativa de los

Países Centroamericanos, Tegucigalpa, Honduras, Sept 2004.


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relativamente mas larga (y los ojos más pequeños) de norte a sur – siendo mas cortas en algunos especimenes mexicanos (maculipennis) y más largas en algunas formas colombianas (capitata), pero convirtiéndose mas cortas nuevamente en las formas ecuatoriales y peruanas (Lent & Wygodzinsky, 1979). Comparaciones morfométricas y genéticas posteriores, llevadas a cabo a través de la red ECLAT muestran ahora que las formas ecuatoriana y peruana seguramente se derivan de poblaciones del sur de México llevadas accidentalmente por medio de rutas marítimas de comercio precolombinas bien establecidas desde la región mexicana de Tehuantepec al puerto de Guayas (Guayaquil) en Ecuador (cf. Schofield, 2002). Las poblaciones ecuatoriana y peruana seguramente provienen de poblaciones originalmente domesticadas en el sur de México, y parecen haberse mantenido exclusivamente domésticas en Ecuador y Perú (Abad-Franch et al., 2001a) para que estos focos meridionales puedan ser candidatos viables para la eliminación local utilizando técnicas y estrategias similares a las que aplicaron contra R. prolixus en Centro América y contra T. infestans en el Cono Sur (Abad-Franch et al., 2000, 2001b). Las interpretaciones actuales de evidencias genéticas disponibles, en combinación con datos epidemiológicos, sugieren que T. dimidiata se pueda haber originado en la región de la península de Yucatán, posteriormente dispersándose para abrirle el camino a una serie de poblaciones relativamente discretas, junto con una serie de supuestas derivaciones que incluyen a T. hegneri en la isla de Cozumel, al complejo T. flavida en Cuba y Jamaica, y las especies varias del complejo T. phyllosoma en México. Existen también posibles linajes evolutivos de estas especies hacia los complejos T. protracta y T. lecticularia de México y los Estados Unidos, y de estos a T. rubrofasciata y el grupo asociado de especies del Viejo Mundo (Fig.1). Tal escenario de dispersión y adaptación sin duda tendría que ser precolombino, y probablemente prehistórico, quizás involucrando cierta dispersión activa por medio del vuelo adulto y/o dispersión pasiva asociada con huéspedes migratorios como las zarigüeyas didelfitas. Aunque nunca se ha demostrado directamente, parece probable que pequeñas ninfas se pueden dispersar ocasionalmente por medio del transporte en el pelaje de sus huéspedes – como se ha observado para otras especies de triatominos (cf. Lehane et al., 1992; Schofield, 1994, 2002; Schofield et al., 1985). Para T. dimidiata en Centro América, el escenario que surge es el de una serie de poblaciones silvestres relativamente discretas, asociadas principalmente con afloramientos rocosos donde los huéspedes de reservorios salvajes podrían ser relativamente abundantes. Sobre esta distribución primitiva están uno o más eventos de domesticación que conducen a cierto numero de poblaciones domésticas y peri-domésticas. Parece probable que algunas poblaciones domésticas se derivan ahora directamente de otras poblaciones domésticas, por medio del vuelo del adulto o del traslado accidental asociado con personas, pero algunos derivan directamente de las invasiones caseras por parte de insectos silvestres. Basados en esto, trazar el mapa de las poblaciones silvestres de T. dimidiata se convierte en algo de gran importancia operacional, ya que existe en tales localidades la posibilidad de que la reinvasión de casas ya tratadas se vuelva problemática. Estos planes podrían utilizar dos técnicas diferentes: (1) Mapas temáticos GIS basados en la ocurrencia conocida de poblaciones silvestres georeferenciadas (cf. Gorla, 2002), y (2) análisis de grupo de las re infestaciones después de intervenciones de control (cf. Kitron et al., 2005). Además,


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serían apropiados estudios de campo detallados sobre los factores medioambientales que contribuyen a la presencia o ausencia de T. dimidiata silvestre. T. dimidiata en Colombia Los orígenes precisos de las poblaciones de T. dimidiata en Colombia siguen sin ser muy claros. Pueden representar la propagación más meridional en el aparente clino N-S de las poblaciones dispersas desde Centro América básicamente junto con huéspedes mamíferos, a pesar de que parece haber cierta discontinuidad en el sentido de que ninguna población de T. dimidiata se ha registrado hasta el momento en el N-O de Colombia (región del Darien). La sugerencia alternativa seria que las poblaciones colombianas representan chinches que se originan en el Ecuador, trasladados de forma pasiva en asociación con migraciones humanas, aunque puede ser que las poblaciones colombianas incluyan ambas derivaciones. La primera hipótesis predicaría la existencia de poblaciones silvestres así como de poblaciones domésticas y peri domésticas, muy similar a la situación en la mayoría de Centro América; la segunda hipótesis predicaría la ausencia de poblaciones silvestres como en las regiones costeras del Ecuador y el norte de Perú. Los estudios de campo en Boavita, Colombia revelan la presencia de poblaciones silvestres de T. dimidiata, a pesar de que estas siempre están en cuevas. ¿Podrían las ninfas haber sido extendidas hacia el sur por murciélagos? ¿O será posible que estas poblaciones de cuevas representen la colonización secundaria de un hábitat pseudo-domestico por medio de otros chinches domésticos? La evidencia genética disponible sigue siendo demasiado limitada para resolver esta cuestión, a pesar de que recientes análisis morfométricos de patrones de sensilla, sistemáticamente ubican a las poblaciones domesticas colombianas como más parecidas a las de Centro América que a las de México (Catalá et al., datos sin publicar), lo que llevaría a favorecer la hipótesis de que las poblaciones colombianas si incluyen formas que se han dispersado hacia el sur desde Centro América – en vez de haber sido llevadas hacia el norte por las poblaciones domésticas de Ecuador. Si esto es así, las opciones estratégicas para el control tendrían la tendencia de seguir las propuestas para Centro América (p.ej. Ponce & Schofield, 2004) y no aquellas para Ecuador (eg. Abad-Franch et al., 2001a,b). Opciones estratégicas para el control de T. dimidiata En términos operacionales, parecen haber tres escenarios diferentes para T. dimidiata (Schofield, 2002): • La presencia de poblaciones domésticas peri domésticas, sin poblaciones silvestres

locales (Ecuador, norte del Perú, posiblemente algunas partes de Colombia) (también se ha reportado en algunas islas de Honduras)

• La presencia de poblaciones domésticas y peri domésticas en contacto con poblaciones silvestres locales (sur de México, Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, y probablemente algunas partes de Colombia)

• La presencia de poblaciones silvestres, sin evidencia actual de poblaciones domésticas o peri-domésticas (Belice, y la mayoría de la península de Yucatán)


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En el primero de estos escenarios, (p.ej. Ecuador, norte de Perú) la aproximación lógica involucraría una estrategia similar a la utilizada contra T. infestans en el Cono Sur, y contra R. prolixus en Centro América – una vigilancia activa para identificar las localidades con hogares infestados, fumigación de todos los locales en las localidades infestadas, seguido por la vigilancia y la intervención selectiva hasta que no se encuentre ninguna prueba de infestación. Para el segundo panorama, que involucra a la mayor parte de Centro América y partes de México y Colombia, se puede emplear un acercamiento parecido desde el principio, diseñado para eliminar todas las poblaciones domesticas y peri domésticas existentes. Sin embargo en algunas áreas, se puede esperar la reinfestación, y esta puede ocurrir bastante rápidamente tras las intervenciones iniciales. La evidencia del actual proyecto MSF-MINSA en Matagalpa, Nicaragua, muestra que las reinfestaciones pueden comenzar a hacerse patentes después de 3-6 meses de la fumigación interna inicial – aunque estas reinfestaciones parecen estar fuertemente agrupadas alrededor de localidades particulares, especialmente en lugares donde los afloramientos rocosos y sombreados refugian poblaciones silvestres de T. dimidiata (Schofield, 2004a). No obstante, en otras localidades, la reinfestación no es visible incluso después de 12 meses (cf. Acevedo et al., 2000). La evidencia de Guatemala también muestra que las intervenciones de control iniciales pueden reducir dramáticamente la tasa de infestación de T. dimidiata, pero tienden a dejar poblaciones residuales o reinfestantes en algunas localidades (Nakagawa et al., 2004; Yamagata & Nakagawa, 2005). Entonces funcionalmente, la estratégia lógica involucraría una vigilancia inicial (hora-hombre) y la fumigación de todos los habitats domésticos y peri-domésticos donde se confirma la infestación. Al comienzo se puede necesitar cierto grado de estratificación funcional (ver abajo). Esto, seguido de una vigilancia basada en la comunidad, con la idea de que todos los informes posteriores de T. dimidiata que se encuentren en casas deben ser trazados para evaluar el grado de agrupamiento de esos informes. A medida que se identifiquen los grupos de reinfestación, estos pueden indicar proximidad con poblaciones silvestres, y las casas en ese grupo pueden ser fumigadas nuevamente en intervalos. Para el tercer escenario, donde no hay ninguna evidencia de poblaciones domésticas pero donde puede haber chinches silvestres ocasionales volando entre las casas (como en Belice) no habría ningún requisito lógico para fumigar las casas (a no ser que se encontraran ninfas que evidencien la colonización insipiente). En cambio, la estrategia de control mas apropiada debería estar basada en la vigilancia parasitológica – por ejemplo, por medio del análisis microscópico de muestras de sangre de todos los pacientes febriles. Cualquier evidencia de Trypanosoma cruzi en la muestra de sangre debería llevar a la suposición inmediata de una nueva infección aguda, que requiere de un rápido tratamiento especifico con benznidazol o nifurtimox. Es mas, este acercamiento también se debe considerar complementario para las estrategias de control vectorial indicadas anteriormente.


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Estratificación utilizando exploración serológica La estratificación esta diseñada para igualar el nivel de intervención con el nivel de riesgo percibido, maximizando así la eficiencia de la utilización de recursos. Para R. prolixus en Centro América, donde el objetivo es su completa eliminación, la estratificación funcional esta basada simplemente en presencia o ausencia – donde se encuentre la especie, todas las casas en esa localidad son fumigadas (OPS, 2003). Sin embargo, para T. dimidiata, donde la estrategia es mantener las casas libres de infestaciones domésticas, se requieren diferentes criterios de estratificación. En localidades con tasas de infestación particularmente altas (p.ej. >20%) puede ser apropiado fumigar todas las casas de esa localidad – al menos en la primera ocasión. En otros lugares, puede solo ser necesario fumigar aquellos locales donde se confirma la infestación. El trazado operacional de estas áreas puede estar basado en la vigilancia activa (hora-hombre) de cada casa, pero esto se puede sortear al menos parcialmente por medio de una exploración serológica anterior basada en colegiales. Esto esta diseñado inicialmente para identificar las áreas de captación escolar con la aparente preponderancia cero de la infección (p.ej. cero seroreactividad en una muestra al azar de colegiales), y aquellos con niveles intermedio o alto de seroreactividad que tendrían prioridad para la vigilancia de vectores activos en las casas de esa localidad. La exploración serológica de este tipo se puede llevar a cabo utilizando la técnica de ELISA para las muestras de sangre por medio de pinchazos de dedos y papel de filtro, o más rápidamente utilizando el Chagas Stat-Pak® inmunocromatografico (Luquetti et al., 2003). Los niños seropositivos señalados por esa exploración también pueden ser considerados para un tratamiento específico. Propuesta para una estrategia generalizada A partir de las razones anteriores, se propone la siguiente estrategia generalizada para cada localidad donde se conoce o sospecha la presencia de T. dimidiata: 1. Examen de muestras de sangre o hemoconcentración (método Strout) de todos los pacientes febriles.

1 a. Informar a la vigilancia epidemiológica de la localidad de residencia del paciente y el resultado de la muestra de sangre. 1 b. Si es positiva para T. cruzi, aplicar el tratamiento especifico inmediato.

2. Examen serológico en una muestra de colegiales al azar (< 15 años de edad). 2 a. Si son todos negativos, asumir que la localidad esta libre de infestaciones domésticas – prioridad inferior para la vigilancia de vectores. 2 b. Si la seropreponderancia >0 pero <5%, ofrecer tratamiento específico a sero positivos; la localidad se considera en la prioridad intermedia para (a) una repetición de serorología en una futura muestra de escolares, y (b) para la vigilancia activa de vectores. 2 c. Si la seroprevalencia >5%, examinar a todos los escolares en la localidad, ofrecer tratamiento específico a todos los seropositivos; la localidad se considera como la principal prioridad para la vigilancia activa de vectores.


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3. Vigilancia y control inicial de vectores (ordenada en prioridad de acuerdo a resultados serológicos).

3 a. Tasa de infestación de casas >20%, fumigar todas las casas y habitats peri domésticos; vigilancia activa después de 6 meses. 3 b. Tasa de infestación de casas <20%, fumigar todas las casas y habitats peri domésticos; organizar vigilancia con la comunidad.

4.Seguimiento de la vigilancia y control de vectores (basada en registros acumulativos georeferenciados de las tasas posteriores a la fumigación de la infestación de casas).

4 a. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación indican la agrupación geográfica: fumigar todas las casas del grupo (las positivas y las aparentemente negativas) dentro de 6-12 meses del informe índice. 4 b. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación indican infestaciones aisladas: fumigar a los positivos dentro de 6-12 meses.

Esta estrategia, propuesta originalmente para Centro América (Ponce & Schofield, 2004), acepta la idea de que T. dimidiata no se puede considerar un candidato viable para la erradicación en todo su ámbito, aunque la eliminación de poblaciones domésticas es viable en la mayoría de las áreas – incluyendo Colombia – utilizando técnicas disponibles. Sin embargo, el lugar donde persisten las poblaciones silvestres, como en partes de México, Centro América, y probablemente en Colombia, se necesita de una estrategia de vigilancia sostenible, basada en la vigilancia epidemiológica y las intervenciones selectivas donde se requieran. Esto se logrará efectivamente a través de una combinación de la encuesta serológica de escolares (acompañado del tratamiento específico de seropositivos) y un análisis geográfico de grupos de reinfestación que se pueden centrar rutinariamente en encuestas entomológicas en caso de riesgo, a la vez que con intervenciones de control selectivo programadas anualmente. Referencias Abad-Franch F & Aguilar VHM (2000). Control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador. Datos y Reflexiones para una Política de Estado. Revista del Instituto J. C. García 10, N°s 1-2, 12-32 Abad-Franch F, Paucar CA, Carpio CC, Cuba Cuba CA, Aguilar VHM, Miles MA (2001a). Biogeography of Triatominae in Ecuador: implications for the design of control strategies. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz 96, 611-620. Abad-Franch F, Aguilar VHM, Palomeque FS (2001b). Control de la Transmisión Vectorial de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador. Un documento de Trabajo para el personal de entomología del Servicio Nacional para la Erradicación de la Malaria y Control de Vectores (SNEM) FASBASE /Ministerio de Salud Pública, Quito, Ecuador. 63pp. Acevedo F, Godoy E, Schofield CJ (2000). Comparison of intervention strategies for control of Triatoma dimidiata in Nicaragua. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz 95, 867-871.


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dimidiata

protractacomplex

phyllosoma complex

gerstaeckeri

lecticulariacomplex

flavidacomplex

rubrofasciata

?

Old WorldTriatoma

nitida

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NUEVAS ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA PARA EL CONTROL VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Dra. Antonieta Rojas de Arias Coordinadora para el Cono Sur Proyecto CDIA-EC Coordinadora Científica y financiera Proyecto SSA-EC Directora del Instituto de investigaciones en Ciencias de la Salud Universidad Nacional de Asunción Paraguay INTRODUCCION Las intervenciones químicas en los países del Cono Sur que se encuentran abocados a la eliminación del Triatoma infestans vienen seguidas de una fase de vigilancia post rociado con el propósito de garantizar la eliminación del vector y detectar la nueva presencia del mismo una vez realizado el impacto químico. Esta fase de vigilancia es asumida dentro de un contexto epidemiológico, social y económico, dependiendo el sistema de salud de cada país. Es así que son múltiples los abordajes que en la actualidad modelan esta fase de vigilancia, no solo en formas sino también en grados de avance pues, ya algunos países ha certificado el corte de transmisión de Trypanosoma cruzi (52%) y van en pos de la eliminación del vector en extensas áreas (Salvatella, 2004). La vigilancia epidemiológica se entiende como “el conjunto de acciones que se cumplen regular y continuamente, proporcionando la información necesaria y suficiente para la intervención oportuna con medidas adecuadas de prevención y control”.Las estrategias de control utilizadas por todas las iniciativas han permitido valorar sus éxitos y también sus debilidades. Al intentar mantener el éxito de sus intervenciones se han propuesto una serie de instrumentos operativos y cálculos (Silveira & Sanchez, 2003) y se hace hincapié en al necesidad de evaluar nuevas herramientas y estrategias de mayor sensibilidad para la detección precoz de triatominos, efectivas en peridomicilio o domicilios, en escenarios de baja infestación y transmisión potencial. (Encuentro Regional, 2004). Una de las principales dificultades de esta fase es la falla en la detección precoz de nuevas densidades de triatominos dentro de las viviendas, necesitándose instrumentos que permitan realizar esta detección precoz a fin de intervenir las viviendas que persisten positivas, luego del ataque masivo con los piretroides. Esta detección precoz sólo puede ser alcanzada si un sistema de vigilancia sensible es desarrollado para la localización de triatominos. En las primeras décadas de control de la enfermedad de Chagas comenzaron ya a evaluarse sensores para detectar la presencia de triatominos luego de las intervenciones químicas como es el caso de la caja de Gomez Nuñez en Venezuela (Gómez Nuñez, 1965), aún utilizada en algunas investigaciones (Cuba et al, 2003), los sensores de bambú (García-Zapata, 1978; Marsden & Penna, 1982); el uso de hojas de


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papel para detectar tempranamente la presencia de triatominos a través del reconocimiento de las heces impregnadas en los papeles de filtro (Schofield et al., 1978) y mas recientemente las Cajas sensoras de Bioavanzada en la Argentina que fueron ampliamente usadas por el programa nacional de Control de Chagas de ese país (Wisnivesky-Colli et al 1987) y utilizadas en investigaciones de campo en Paraguay, Uruguay y Chile (Oliveira Filho, 1997). Otras incorporadas a ensayos en Bolivia, como las Golden Box, ya mencionaban feromonas atractantes (Cohen, 1998) y ensayos de trampas cebadas con cultivos de levadura con capacidad atractante para T. infestans y otras especies de triatominos entre otras (Lorenzo et al., 1998; Pires et al., 2000). Los porcentajes de sensibilidad han sido variados en estos instrumentos (2% hasta 96%,) dependiendo de la densidad de triatominos en el área de estudio y los métodos comparativos utilizados para determinar la sensibilidad de los mismos (Gurtler et al, 1995,1999; Rojas de Arias et al., referencia personal). Los estudios sobre la respuesta a químicos por parte de los triatominos se han desarrollado por más de 40 años (Cruz Lòpez et al, 2001). Es importante señalar poca investigación experimental ha sido realizada sobre la ecología química de los triatominos, y aún muy pocos de estos ensayos han llegado a la fase de pruebas de campo, no obstante la información disponible en la literatura atribuye relevantes resultados al uso de semioquímicos intra específicos con importantes resultados en los estudios laboratoriales. Hasta hace poco la composición química de los semioquímicos que mostraban atraer a Triatoma infestans eran pobremente estudiados. Entre las feromonas sexuales o de cópula, varios autores ha sugerido su presencia en triatominos sobre la base de estudios de comportamiento y electrofisiológicos Baldwin et al. (1971) por ejemplo observó que la presencia de compuestos volátiles obtenidos de la cópula de Rhodnius prolixus atraían a machos de Rhodnius en ausencia de las hembras, sin embargo no hubo intentos de aislar los compuestos presentes. Por otro lado, Ordaza et al (1986), mostró que extracto de hexano colectados de expresiones volátiles que quedaban en las cápsulas de vidrio donde se encontraban ejemplares hembras de Triatoma mazzottii eran atractantes para machos de la misma especie, también en esta ocasión no hubo intentos de aislar definitivamente los compuestos. Manrique y Lazzari (1995) mostró que ejemplares machos de T. infestans se agregaban entorno a un par en cópula, sugiriendo la presencia de feromonas sexuales; este hecho fue posteriormente confirmado por De Brito Sánchez et al (1995) quien demostró un aumento en la excitación de las células olfatorias de las antenas de machos de T. infestans ante la presencia de pares en cópula. Se piensa que estos compuestos son liberados por las glándulas de Brindley (Hack et al, 1980; Juárez & Brenner, 1981). Un proyecto desarrollado por nuestro grupo dejó importantes aportes al conocimiento de los semioquímicos de T. infestans y su capacidad atractante. Una serie de nuevos compuestos que mostraron capacidad atractante, como el hexanal, heptanal, nonanal, dipropilsulfoxido, y metilbutanol y/o metilbutanol y benzaldehido ((INCO DC, 2002).


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ANTECEDENTES En los bioensayos laboratoriales que antecedieron a los ensayos de campo, se observaron respuestas de atracción significativas cuando se colocaban en adultos hembras, especialmente con aldehídos alifáticos los cuales mostraron que el nivel de atracción era altamente dosis dependiente; si el adulto era un macho, los resultados fueron de menor magnitud (INCO-DC, 2000, 2002; Fontan et al 2002). Es importante señalar que el hexanal es el aldehído alifático más abundante, sin embargo puede tener actividad a bajas dosis (Cork et al 2001, Cork et al 2001a, Rojas de Arias et al 2002). Las feromonas de agregación y las relacionadas con el comportamiento sexual de estos triatominos son actualmente consideradas de particular interés. Es así que en recientes estudios de Fontan et al. (2001) mostró que benzaldehidos y aldehídos alifáticos (heptanal y hexanal) atraen hembras de T.infestans; dispositivos de hexanal y benzaldehido (20:1 y 40:1) mostraron un efecto aditivo en hembras, mientras que el Nonanal fue atractivo para los machos. El procedimiento utilizado para estos hallazgos puede resumirse como sigue. Compuestos volátiles emitidos por machos y hembras de T. infestans antes y durante la cópula se recogieron en los filtros de Porapak-Q, absorbidos con diclorometano y analizados por cromatografía gaseosa después de la confirmación de la capacidad atractante en un ensayo biológico. El análisis químico confirmó la presencia de los siguientes compuestos en insectos que se encontraban en cópula: (R, S)-2- y 3-metilbutano-1-ol en una razón de 2:1; ácidos de cadena corta (etanólico y ácido nonanoico); ácidos de cadenas largas como el ácido-9-octadecenoico; aldehídos` alifáticos, benzaldehído y dipropilsulfoxido. Estudios electroantennograficos (EEA) realizados con series “homólogas” de “aldehídos alifáticos” con hembras y machos de T. infestans indicaron que, para una dosis administrada, las respuestas de EEA producidas en ambos sexos aumentaron en las cadenas hasta nonanal, después la actividad descendía. La fuerza atractiva de los componentes del vestigio no ácido identificados en los volátiles se probaron en hembras y machos de T. infestans, en un ensayo biológico usando un método de seguimiento de video (Fontan et al 2001). Aldehídos alifáticos C6 a `C10 fueron evaluados: hexanal (1-100 mg) y heptanal (10 mg) fueron atractivos a la hembras, las dosis altas de octanal y nonanal (1-100 mg) fueron no atractivos para machos y hembras, pero las dosis bajas de nonanal (0.01-0.1 mg) fueron atractantes para machos. El benzaldehído fue sumamente atractivo para hembras a dosis bajas (0.05- 0,1 mg). El 3-metillbutano-1-ol fue atractivo para machos a dosis alta (1.000 mg). El (S) o (S, R) 2-metil-butan-1-ol fue atractivo para machos y hembras (1-1.000 mg). Las mezclas de hexanal y el benzaldehído (20:1 y 40:1)al ser probados son hembras mostraron un efecto aditivo sobre la atracción al comparar los resultados del hexanal solo (Fontan et al 2001). Es importante mencionar que estos compuesto no han sido identificados en las glándulas de Brindley o en glándulas meta torácicas de T. infestans (Cruz-López et al., 1995).


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Los ensayos anteriormente mencionados precedieron a ensayos de pre-campo realizados en Punilla Argentina en gallineros experimentales y en viviendas de zonas de alta endemia chagásica en Paraguay como parte de un proyecto denominado “Desarrollo de una trampa cebada para uso en el control de vectores de la enfermedad de Chagas” el cual ha sido desarrollado por dos grupos de investigación, el primero perteneciente al Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional e Asunción, Paraguay y el segundo al Centro de Investigaciones de Plagas de la Argentina. Estos dos grupos vienen de trabajar en un proyecto interinstitucional financiado por la Comunidad Económica Europea, donde se desarrolló el sistema de trampas y se identificaron los compuestos putativos como atractantes mencionados anteriormente. Sin embargo en la fase III de dicho proyecto que correspondió a la fase de campo, se alcanzó a evaluar el modelo de caja sensora y algunos ensayos preliminares de mezclas compuestos identificados, no obteniéndose resultados concluyentes. En esta segunda etapa de la evaluación de las cajas sensoras con atractantes se ha contado con el financiamiento del Programa de apoyo a investigaciones operacionales del TDR/OMS. METODOLOGIA Este trabajo correspondió a un estudio experimental de campo con procesos de pre y post-intervención para medir la presencia o ausencia de triatominos en las viviendas a través de trampas con atractantes (feromonas de triatominos) y sin ellos. Las medidas de post-intervención se realizaron a los 1,3 y 6 meses de su colocación dentro de las viviendas confirmadamente negativas, por búsqueda manual de triatominos por parte del personal de proyecto a través de captura de los insectos durante una hora / hombre en las viviendas y peridomicilio cuando los había. Se colocaron dos trampas por vivienda (a 1.5 m del suelo), con y sin feromona respectivamente y en paredes opuestas y se realizó la observación y revisión de las trampas colocadas en las paredes dentro de las viviendas en los periodos arriba mencionados a fin de determinar la presencia de triatominos o sus rastros. Si las trampas eran declaradas positivas se reemplazaban por nuevas trasladándoles el dispositivo con la feromona cuando era el caso. La zona de estudio correspondió al Chaco Central, en las comunidades de Jope y Tiberia pertenecientes a la Asociación Indígena Menonita (ASCIM), la zona queda a 486 Km. de Asunción y corresponde a un área semiárida de vegetación xerofítica con escasez de agua durante largos periodos, el promedio de precipitación anual es de 600 mm. y la temperatura anual promedio es de 26 ºC. Son comunidades que se dedican a la agricultura de granos en forma precaria y se caracterizan por sus antecedentes de recolectores y cazadores. RESULTADOS Y DISCUSION Se analizaron las exposiciones de 1, 3 y 6 meses de las trampas cebadas con y sin aldehídos, en 95 viviendas. Un total de 86 viviendas fueron efectivamente evaluadas a


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los 3 meses, 16 de ellas presentaron sensores con feromonas con triatominos dentro de las trampas, mientras que 10 estaban positivos entre los controles La captura manual hora/hombre arrojó un número menos de viviendas positivas (Tabla 1) La sensibilidad observada en las trampas que contenían aldehídos presentó resultados que iban desde 80% hasta 94% a los 3 meses de exposición, decayendo la detección en meses posteriores. Es importante señalar que no hubo especificidad con relación a la especie de triatominos capturado dentro de la trampa pues a lo largo del proceso experimental se capturaron triatominos correspondientes a las especies de T. infestans, T. sordida y T. guayasana. TABLA 1. PRESENCIA DE TRIATOMINOS EN SENSORES CON Y SIN HEXANAL Y

BUSQUEDA ACTIVA EN LOCALIDADES INDIGENAS DEL CHACO A LOS TRES MESES DE EXPOSICION

Sensores con aldehídos

Sensores sin aldehídos

Búsqueda hora/Hombre Localidades

Total de viviendas evaluadas Positivos negativos positivos Negativos positivos negativos

JOPE 47 12 35 6* 41 3** 44 TIBERIA 39 4 35 4* 35 1 38 TOTAL 86 16 70 10 76 4 82 * Ambos sensores positivos en la misma vivienda ** Un adulto hembra de T. infestans en la cama; 2 T. infestans adultos hembras en pared, un adulto de T. sordida hembra en gallinero En términos de captura el sistema ha mostrado ser capaz de capturar el doble de insectos que los controles durante los 6 meses de exposición, no siendo aún suficiente para mostrar diferencias estadísticamente significativas en los escenarios evaluados. Las trampas con feromonas han permitido también la detección de ninfas de T. infestans, aún cuando no fueron capturadas en los controles ni por captura manual, lo cual nos indica que es un instrumento útil para la detección precoz de colonizaciones en viviendas químicamente rociadas y en fase de vigilancia. Es importante señalar que la captura de triatominos fue siempre superior en los sensores con las feromonas que sin ellas. Al comparar las trampas con y sin hexanal en forma pareada no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Para futuras intervenciones se pretende mejorar el sistema de liberación de las feromonas, más allá de tres meses de exposición. Se tiene previsto además, el ensayo de mezclas de estas feromonas con aquellas que puedan potenciar su acción y dar la base de un atractante para ser usado en el sistema y aumentar los ensayos a otras especies potencialmente vectoras ya que en este estudio se comprobó que tres especies fueron capturadas en las trampas experimentales, sin embargo en los ensayos de laboratorio previos a este estudio se determinó que las composiciones de la glándula de Brindley presentaba diferentes compuestos en poblaciones provenientes de diferentes zonas de la Argentina (INCO DC, 2002), por lo que se debería testar la


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capacidad de la base atractante sobre estas poblaciones de triatominos en diferentes zonas del país. Por otro lado se ha mencionado en la bibliografía que la incorporación de químicos que permitan ser mas sensibles a las trampas que se utilizan para la captura de especies silvestres daría un gran impulso a los estudios de comportamiento de especies secundarias potencialmente vectoras (Abach Franch et al, 2000; Noireau et al., 2002), por lo que futuros ensayos con estas feromonas podrían arrojar interesantes resultados en este campo de la investigación al no haberse observado una atracción especie específica. Además de las investigaciones de semioquímicos es importante señalar que otros estudios no menos importantes se realizan en pro de la búsqueda de nuevas herramientas que faciliten las acciones de vigilancia y control luego de rociado químico, como por ejemplo la introducción de estudios morfométricos y de la dinámica espacio temporal de triatominos para contribuir al conocimiento de las especies vectoras están permitiendo dilucidar el comportamiento del T. infestans en diferentes ambientes, en especial en el fenómeno de reinfestación luego de la intervención química de los programas de control (Gurtler, 2004: Gorla, 2004). Estudios sobre las funciones de los receptores tales como las sensillas antenales (Catalá, 1997), que gobiernan la respuesta de los triatominos a los químicos u otros estímulos que aún no han sido explotados como para contribuir a los propósitos de los programas de control y los estudios de patrones de hidrocarburos cuniculares dentro de una misma especie (Juarez, 2004), conjuntamente con los estudios citogenéticos de triatominos, son de particular importancia cuando la especie principal doméstica ha sido eliminada y existe un proceso de reemplazo desde el área silvestre Es importante destacar que los estudios citogenéticos ya han demostrado la gran variabilidad de contenido de ADN que presenta el T. infestans en diferentes áreas del Cono Sur, lo cual podría estar relacionado a da la habilidad de sobrevivir, reproducirse y dispersarse en distintos ambientes (Panzera, 2004). Finalmente cabe puntualizar que en el dinámico comportamiento de las especies de triatominos que viven en escenarios de distinto riesgo epidemiológico para la enfermedad de Chagas es labor de los investigadores ahondar en estudios que permitan a los programas de control prever futuros fenómenos tales como, los de invasión doméstica por especies secundarias potencialmente vectoras, fenómenos de resistencia a los insecticidas en uso o estudio de especies de mayor adaptación a diferentes ambientes, ya que por su eventual condición doméstica pensemos que irremediablemente están siendo eliminadas. REFERENCIAS Abad-Franch, F.; Noireau, F.; Paucar, C.A. et al. 2000. The use of live-bait traps for the study of sylvatic Rhodnius populations (Hemiptera, Reduviidae) in palm trees. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 94: 629-630.


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Diferencias morfométricas entre Rhodnius prolixus Stål, 1859 y R. pallescens Barber, 1932

Nicolás Jaramillo O., Harling Caro-Riaño Instituto de Biología, Universidad de Antioquia A.A. 1226, Medellín, Colombia [email protected] Resumen Se empleó el análisis generalizado de Procrustes para cuantificar y visualizar las diferencias en la conformación de alas y cabezas de Rhodnius pallescens y R. prolixus. Se encontraron conformaciones biológicas muy diferentes en ambas especies, las cuales no fueron producto del crecimiento alométrico. Las diferencias se visualizaron como deformaciones de las alas y cabezas respecto a las configuraciones consenso entre las dos especies."Los cambios modificaron la posición relativa de todos los puntos estudiados, aunque se observaron diferencias más acentuadas en algunos de ellos. R. pallescens presentó un dimorfismo sexual de la conformación alar, lo cual no se observó en R. prolixus; hallazgo que se interpretó como un marcador morfológico de los hábitos fundamentalmente silvestres de R. pallescens por contraste con los domésticos de R. prolixus. Palabras claves: morfometría geométrica, análisis generalizado de Procrustes, Triatominae, enfermedad de Chagas, Rhodnius, thin-plate spline. Introducción Al interior del género Rhodnius Stål, 1859 se distinguen tres grupos por la morfología de las estructuras fálicas, la morfometría de cabezas y alas y los perfiles electroforéticos de isoenzimas, del ADNmt y de RAPD: el “complejo prolixus” formado por R. prolixus, R. robustus, R. neglectus, R. domesticus y R. nasutus; el “complejo pallescens” formado por R. pallescens, R. colombiensis y R. ecuadoriensis y un grupo probablemente basal formado por R. paraensis, R. pictipes, R. dalessandroi, R. brethesi y R. stali; para las demás no se han encontrado elementos morfológicos y moleculares que las agrupen (Dujardin et al., 1999a; Moreno et al., 1999; Schofield y Dujardin, 1999). Los principales representantes de los dos primeros grupos, R. prolixus y R. pallescens se diferencian fundamentalmente por el tamaño y la pigmentación corporal (Lent y Wygodzinsky, 1979). La primera especie varia entre 17,5 y 21,5 mm; mientras que la segunda entre 21,5 y 23,5 mm. La pigmentación de R. prolixus es café amarillento pálido con marcas café oscuras en varias regiones del cuerpo y apéndices; mientras que R. pallescens se distingue por presentar un color general café amarillento, cubierto con manchas oscuras y parches más claros, lo cual le da un aspecto general moteado, especialmente en las patas y el pronoto. A nivel ecológico R. prolixus se ha adaptado extremadamente bien a los domicilios humanos; sin embargo, hay registros de focos silvestres habitando en palmas (Gamboa, 1962), pero hasta ahora no se ha demostrado un intercambio


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genético con las poblaciones domésticas. R. pallescens, por su parte, se encuentra fundamentalmente en ecosistemas silvestres o peridomésticos. Su hábitat principal son las palmas Attalea butyracea y desde allí frecuentemente alcanza los domicilios (Christensen y de Vásquez, 1981) donde en algunas ocasiones logra hacer varias rondas del ciclo de vida, pero aparentemente sin la capacidad de establecerse definitivamente. Evidentemente, a partir de un ancestro común, ambas especies siguieron caminos evolutivos propios, progresivamente divergentes en el tiempo. Schofield y Dujardin (1999) presentan evidencias de que se separaron temprano en la historia de los Rhodniini, a partir de una especie ancestral que habitaba en el Amazonas y que pudo ser semejante a R. pictipes. Surge la inquietud de si el tiempo transcurrido desde que las dos especies iniciaron recorridos diferentes, a partir de una ancestral, ha sido suficiente para modificar su arquitectura básica, no obstante haber evolucionado con hábitos alimenticios, de supervivencia y reproductivos semejantes, en condiciones macro climáticas relativamente homogéneas. Una manera de responder esta inquietud es hacer uso de la morfometría geométrica para analizar la variación de la conformación morfológica. La morfometría geométrica es una herramienta analítica poderosa para capturar la mayor cantidad de información biológica posible de una estructura anatómica. Además, permite restituir a posteriori la configuración geométrica fundamental para analizarla visualmente. Para ello, elimina los elementos no biológicos que en conjunto con la conformación dan cuenta del aspecto actual, lo cual resulta en un poder estadístico mayor que el de la morfometría tradicional (Rohlf y Marcus, 1993). Aprovechando el poder de ésta, relativamente nueva herramienta metodológica (Adams et al., 2004), queremos describir la arquitectura de alas y cabezas de R. prolixus y R. pallescens haciendo un análisis comparativo de sus diferencias y semejanzas. Esperamos con ello contribuir al conocimiento de la morfología de ambas especies. Materiales y métodos Triatominos: Se emplearon 35 machos y 35 hembras de R. pallescens colectados en un rango que cubre gran parte de la distribución de la especie: el corregimiento panameño de Chilibre en la zona del canal de Panamá y los municipios colombianos de San Onofre y Galeras (departamento de Sucre), San Carlos (departamento de Antioquia) y San Bernardo del Viento (departamento de Córdoba). Se usaron, además, 20 machos y 20 hembras de R. prolixus colectados en el municipio de San Luis, departamento del Casanare. Las mediciones fueron tomadas con la ayuda de una cámara lúcida fijada a un estéreo microscopio, en cabezas montadas sobre triángulos de cartulina fijados con alfileres y en alas montadas entre laminas de vidrio cubre y portaobjetos. Morfometría geométrica: Se seleccionaron puntos anatómicos sobre las cabezas y las alas de acuerdo con los criterios definidos por Bookstein (1991). La unión de tales puntos representa la arquitectura geométrica de la estructura morfológica estudiada (Figura 1).


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Figura 1. Secuencia de puntos anatómicos seleccionados sobre cabezas y alas. La unión con líneas de los puntos anatómicos genera las configuraciones geométricas analizadas en este trabajo. Los puntos anatómicos seleccionados se convirtieron en matrices de coordenadas bidimensionales las cuales se sometieron al análisis generalizado de Procrustes (AGP), el algoritmo más usado en morfometría geométrica (Adams et al., 2004; Bookstein, 1991; Rohlf y Marcus, 1993; Rohlf y Slice, 1990). Consiste en superponer las configuraciones geométricas de las estructuras biológicas de tal manera que se eliminen los efectos de la escala (el tamaño), de la orientación y de la posición. La superposición, matemáticamente óptima, se hace con respecto a una configuración de referencia (la configuración promedio de las estructuras estudiadas), utilizando el criterio de los mínimos cuadrados. Al final del proceso se obtiene una matriz de


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variables continuas que contienen toda la información de la conformación y que está libre de la variación no biológica presente en las mediciones iniciales. Se pudo analizar visualmente las diferencias de conformación y la dirección en que se dan los cambios entre los individuos y las especies mediante la función matemática de placas delgadas (thin-plate spline) que se interpola en el AGP. Las variables de la conformación derivadas del AGP se utilizaron para comparar las especies mediante análisis discriminante. Con este análisis se pudo ordenar los individuos en el espacio multivariado de la conformación, enfatizando en la variación inter-especie con respecto a la variación intra-especie. El análisis efectuó, además, análisis multivariado de varianza (MANOVA) para asociar niveles de significancia estadística a la variación inter-especies, lo cual permitió evaluar hipótesis relacionadas con la igualdad de las conformaciones medias. También, proveyó funciones discriminantes que a posteriori permitieron reclasifican los individuos, validando la asignación inicial de las especies (Manly, 1986). Finalmente, se examinaron los cambios de conformación que resultaron de los cambios de tamaño (alometría). La velocidad de crecimiento relativa de una estructura biológica respecto a otra(s) o al organismo total puede variar y esto conlleva variación de la conformación. Los efectos alométricos se examinaron mediante análisis multivariado de regresión de la covarianza entre el tamaño y la conformación. Las variables de conformación operaron como variables dependientes, mientras que se usó como variables independientes la especie y el estimador de tamaño (el tamaño centroide) obtenido previo al AGP, de acuerdo con el protocolo habitual (Bookstein, 1991). Resultados Dimorfismo sexual: las cabezas y alas de R. pallescens y R. prolixus mostraron diferencias significativas de tamaño entre sexos. Igualmente, las cabezas y alas de R. pallescens mostraron diferencias significativas de la conformación entre sexos; pero R. prolixus no presentó dimorfismo sexual de la conformación (Tabla 1). Variación de la conformación: La conformación de las alas y de las cabezas de machos y hembras de R. pallescens es muy diferente (Figura 2, Tabla 2). La reclasificación por las alas, de los individuos en sus especies fue perfecta (100%). La reclasificación por las cabezas fue casi perfecta. Tanto los machos como las hembras de R. pallescens se reclasificaron correctamente en un 97% (34/35) mientras que R. prolixus se reclasificó en un 100%.


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Tabla 1. Dimorfismo sexual de conformación y tamaño. El dimorfismo sexual de la conformación se evaluó por pruebas MANOVA, en el cual el sexo actuó como variable independiente y las variables de conformación (derivadas del AGP) como variables dependientes. El dimorfismo sexual de tamaño se evaluó por pruebas de t-student, en el cual el sexo actuó como variable independiente y la variable de tamaño isométrico (tamaño centroide) como dependiente. g.l. num./denom.: grados de libertad numerador/denominador. R. pallescens R. prolixus Variación de la conformación cabezas alas cabezas alas Wilks lambda 0,86 0,65 0,72 0,74 F 0,75 5,72 0,82 1,95 g.l. num./denom. 12/57 6/63 12/26 6/33 p 0,70 <0,0001 0,63 0,10 Variación del tamaño t 3,71 4,42 5,14 10,13 R2 0,17 0,22 0,41 0,73 g.l. 68 68 37 38 p 0,0004 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Tabla 2: Diferencias en la conformación de cabezas y alas de R. pallescens y R. prolixus. Los valores son los resultados de análisis discriminantes efectuados sobre las variables de conformación derivadas del análisis generalizado de Procrustes. g.l. num./denom.: grados de libertad numerador/denominador. cabezas alas

Machos Hembras Machos Hembras

Wilks lambda 0,250 0,175 0,098 0,078

F 10,64 16,09 73,67 94,25

g.l. num./denom. 12/42 12/41 6/48 6/48

p <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Dist. Mahalanobis 3,56 4,46 6,19 7,00


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Figura 2. Ordenaciones producidas por análisis discriminantes. Las alas (A y B) y las cabezas (Cy D) de R. pallescens (círculos abiertos) y R. prolixus, (círculos cerrados) en el espacio multivariado de la conformación. Solo el eje horizontal es válido. F.C.: factor canónico. Valores de los F.C.: A desde -5,559 a 5,086; B desde -6,422 a 4,759; C desde -4,569 a 3,634 y D desde -4,841 a 3,392.


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Alometría: Las diferencias de tamaño en las alas y cabezas de machos y hembras no explicaron las diferencias de conformación. El análisis de regresión multivariado de la covarianza no fue significativo en ninguno de los casos (Tabla 3). Tabla 3. Alometría. Se evaluó con análisis multivariado de regresión de la covarianza. Los valores corresponden al efecto de la interacción entre la especie y el tamaño con la conformación. g.l. num./denom.: grados de libertad numerador/denominador. cabezas alas

Machos Hembras Machos Hembras

Wilks lambda 0,75 0,79 0,76 0,920

F 1,13 0,86 2,73 0,664

g.l. num./denom. 12/40 12/39 6/46 6/46

p 0,363 0,590 0,045 0,679

Visualización de las diferencias de conformación: La función de placas delgadas (thin-plate spline) que se interpola en el AGP permitió observar las diferencias de conformación como deformaciones de rejillas con respecto a una configuración consenso para cada estructura y sexo (Figura 3). En general, no se observaron diferencias importantes entre sexos, pero sí entre especies. Los cambios inter-específicos fueron generales, modificando la posición relativa de todos los puntos estudiados, aunque se observaron diferencias más acentuadas en algunos de ellos. Globalmente, la porción membranosa de las alas de R. pallescens se retrajo hace la parte coriacea, cuya frontera son los puntos 1 y 2. Se notó un movimiento del punto 2 hacia la parte media del ala de R. pallescens, a la vez que los puntos 3 y 5 se acercaron uno al otro y el punto 1 se movió en dirección a la bisagra del ala. Como consecuencia se retrajo el extremo posterior del ala comprendido entre los puntos 2 y 3, generando una lámina más delgada que la de R. prolixus. Las alas de esta especie, por su parte, son más anchas porque sus puntos se movieron en direcciones completamente opuestas. Los puntos 2 3 se movieron en dirección ortogonal uno al otro, mientras que los puntos 3 y 4 se movieron en direcciones opuestas alejándose entre sí; el punto 1 se movió en dirección a la parte membranosa. Es de anotar, que parece haber una tendencia de los puntos 1, 4 y 5 a moverse a lo largo de la longitud de las venas (Figura 3). Las diferencias en la conformación de las cabezas de R. pallescens y R. prolixus están dadas por movimientos más cortos que los de las alas; pero, más destacados en la parte posterior de la cabeza. Tales movimientos de la parte posterior repercutieron de manera importante sobre la porción anteocular, haciéndola más elongada y delgada en R. pallescens y más ancha y corta en R. prolixus. En esta especie, los puntos correspondientes a partes bilaterales de la cabeza se alejan entre sí; más acentuadamente entre los puntos 3 y 6, situados en la parte posterior de los ojos (Figura 3).


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Discusión El aspecto general del cuerpo de cualquier organismo está fuertemente relacionado con sus hábitos de vida y con las estrategias para sobrevivir y reproducirse. A diferencia del genoma, la morfología esta en contacto directo con las condiciones físicas del ambiente y con los otros organismos. Probablemente por ello Falconer (1996) afirma que los caracteres métricos son los primeros que cambian en el transcurso de la evolución. Su arquitectura responde al compromiso entre las demandas del entorno (biótico y abiótico) y las del genoma (individual y del grupo). Uno de los rasgos informativos sobre el modo de vida de las especies, es el dimorfismo sexual. Dujardin et al., (1999b) recomendaron el dimorfismo sexual de tamaño como una rasgo a tener en cuenta en los estudios de adaptación de los Triatominae a ambientes domésticos. Los resultados de estos autores demuestran que el dimorfismo sexual disminuye en los ejemplares domésticos o de laboratorio con respecto a sus parientes del campo. En nuestro trabajo el dimorfismo sexual de tamaño fue significativo para R. prolixus y R. pallescens; pero no ocurrió lo mismo con el dimorfismo de la conformación. La conformación alar de R. pallescens fue diferente para machos y hembras, pero no para R. prolixus. En consecuencia, por primera vez se presenta un marcador morfológico que probablemente señala la característica silvestre de R. pallescens, por contraste con R. prolixus. La variación morfológica de la conformación puede estar asociada a diferentes ambientes o a diferentes modos de vida y ser el resultado de causas macro y micro evolutivas. Entre ellas está la aclimatación a diferentes biotas mediante la expresión diferencial de un genotipo común (plasticidad fenotípica), la expresión de polimorfismos genéticos seleccionados por tener la más alta eficacia biológica en cada entorno físico particular o ser el subproducto de la variación en el crecimiento individual, lo cual se conoce como alometría. En nuestro trabajo, la variación de conformación no se encontró asociada a la variación de tamaño; es decir, no se encontraron evidencias de efectos alométricos. Las diferencias de conformación libres de alometría muy seguramente indican que las diferencias genéticas entre las especies son estables y han sido probablemente adquiridas después de una adaptación prolongada a ecosistemas diferentes: R. pallescens al silvestre y R. prolixus al doméstico. Las diferencias de conformación observadas entre las especies fueron profundas, permitiendo a los análisis discriminantes hacer reclasificaciones prácticamente perfectas. Esto confirma la gran divergencia evolutiva que probablemente comenzó muy al inicio de la separación de las especies de Rhodniini (Schofield y Dujardin, 1999). Pero también puede señalar la gran plasticidad morfológica de estos organismos. Por ejemplo, la parafilia de Rhodnius respecto a Psammolestes, soportada en datos moleculares (Hypša et al., 2002; Lyman et al., 1999; Monteiro et al., 2000), indica que los miembros de la tribu Rhodniini sufrieron rápidamente grandes cambios morfológicos, que resultaron en la pérdida de los caracteres ancestrales compartidos por los miembros de este grupo monofilético. Sin embargo, es importante anotar que las diferencias morfológicas se corresponden con diferencias importantes a nivel molecular (Dujardin et al., 1999a; López y Moreno, 1995; Jaramillo et al., 2001).


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Figura 3. Discriminación de la conformación. Las deformaciones de las rejillas corresponden a las diferencias en conformación de las alas (arriba) y cabezas (abajo) de R. pallescens y R. prolixus con respecto a una configuración consenso. Los vectores señalan la dirección de movimiento de los puntos anatómicos. La función tps (thin-plate spline) permitió reconstruir la estructura biológica básica de alas y cabezas. Mostró visualmente las diferencias de conformación entre ambas especies; señalando además la dirección que tomaron los cambios morfológicos durante la divergencia evolutiva. Este es uno de los atractivos importantes de la morfometría geométrica: poder describir en detalle la conformación de las estructuras biológicas, libres de los efectos no-biológicos. En conclusión, la morfometría geométrica permitió analizar pormenorizadamente la variación de conformación entre R. pallescens y R. prolixus, contribuyendo al conocimiento de la morfología de ambas especies. La variación morfológica puede tener implicaciones profundas en la biología de los organismos; por ejemplo, en los insectos transmisores de parásitos puede influir en su capacidad vectorial, su rango de dispersión y su eficacia reproductiva. Se comprende, entonces, que su conocimiento es de gran importancia para diseñar campanas de control enfocadas, más eficaces y eficientes en sus costos.


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Como nota final, podemos decir que las alas son más informativas que las cabezas, probablemente por ser una lámina bidimensional y por ser más tolerante a los cambios significativos de conformación que las cabezas. Se recomienda, entonces, emplear con preferencia esta estructura para los estudios morfológicos basados en la morfometría geométrica. Agradecimientos Este trabajo contó con el apoyo financiero de Colciencias (proyecto No. 1115-05-11485), Fundación para la Promoción y el Desarrollo de la Investigación y la Tecnología del Banco de la República de Colombia (proyecto No. 1246), la Universidad de Antioquia (proyecto CODI No. 8840CPT016) y la Presidencia de Gobierno de la Generalitat Valenciana, España (dossier 2000/3042). Este trabajo se ha beneficiado de la colaboración internacional a través de la red ECLAT, mediante apoyo logístico. Referencias Adams DC, Slice DE, Rohl FJ. 2004. Geometric morphometrics: Ten years of progress following the “revolution”. Italian Journal of Zoology. 71:5-16. Bookstein FL. 1991. Morphometrics Tools for Landmark data: Geometry and Biology, Cambridge University Press, Cambridge. Christensen HA, de Vasquez AM. 1981. Host feeding profiles of Rhodnius pallescens (Hemiptera: Reduviidae) in rural villages of Central Panama. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 30:278-283. Dujardin JP, Chávez T, Moreno J, Machane M, Noireau F, Schofield CJ. 1999a. Comparison of isoenzime electrophoresis and morphometric analysis for phylogenetic reconstruction of the Rhodniini (Hemiptera : Reduviidae : Triatominae). Journal of Medical Entomology. 36:653-659. Dujardin JP, Steindel M, Chávez T, Machane M, Schofield CJ. 1999b. Changes in the sexual dimorphism of Triatominae in the transition from natural to artificial habitats. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 94:565-569. Falconer DS, Mackay TFC. 1996. Introduction to quantitative genetics. 4th ed. Pearson Prentice Hall, England. Gamboa CJ. 1962. Dispersión de Rhodnius prolixus en Venezuela. Boletín de la dirección de Malariología y Saneamiento Ambiental. 3:262-272. Hypša V, Tietz DF, Zrzavý, Rego ROM, Galvão C, Jurberg J. 2002. Phylogeny and biogeography of Triatominae (Hemiptera: Reduviidae): molecular evidence of a New World origin of the Asiatic clade. Molecular Phylogenetics and Evolution. 23:447-457.


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Jaramillo C, Montaña MF, Castro LR, Vallejo GA, Guhl F. 2001. Differentiation and genetic análisis of Rhodnius prolixus and Rhodnius colombiensis by rDNA and RAPD amplification. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 96:1043-1048. Lent H, Wygodzinsky P. 1979. Revision of Triatominae (Hemiptera: Reduviidae), and their significance as vectors of Chagas’ disease. Bulletin of the American Museum of Natural History. 163:123-520. López G, Moreno J. 1995. Genetic variability and differentiation between populations of Rhodnius prolixus and R. pallescens, vectors of Chagas’ disease in Colombia. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 90:353-357. Lyman DF, Monteiro FA, Escalante AA, Cordon-Rosales C, Wesson DM, Dujardin JP, Beard CB. 1999. Mitochondrial DNA sequence variation among Triatominae vectors of Chagas’ disease. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 60:377-386. Manly FJB. 1986. Multivariate statistical methods, a primer. Chapman & Hall, UK. Moreno, Galvão C, Jurberg J. 1999. Rhodnius colombiensis sp. n. da Colômbia, com quadros comparativos entre estruturas fálicas do gênero Rhodnius Stål, 1859 (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae). Entomología y Vectores, Río de Janeiro. 6:601-617. Monteiro FA, Wesson DM, Dotson EM, Schofield CJ, Beard CB. 2000. Phylogeny and molecular taxonomy of the Rhodniini derived from mitochondrial and nuclear DNA sequences. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 62:460-465. Rohlf FJ, Marcus LF. 1993. A revolution in morphometrics. Trends in Ecology and Evolution. 8:129-132. Rohlf FJ, Slice DE. 1990. Extensions of the Procrustes method for the optimal superimposition of landmarks. Systematic Zoology 39:40-59. Schofield CJ, Dujardin JP. 1999. Teorías sobre la evolución de Rhodnius. Actualidades Biológicas. 21:183-197.


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CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS TRANSFUSIONAL EN COLOMBIA

Título abreviado: Chagas transfusional Mauricio Beltrán D, Maria Isabel Bermudez , Maria Cristina Forero CH, Maribel Ayala G, Magda Rodríguez. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Red Nacional de Bancos de Sangre, Colombia. Correspondencia: Mauricio Beltrán D, Instituto Nacional de Salud, Bogotá. Avenida calle 26 No.51-60. Dirección electrónica: [email protected] Introducción La enfermedad de Chagas es un problema serio de salud pública en varios países de América Latina. (1). Las transfusiones sanguíneas son la segunda fuente más importante para infecciones por T. cruzi en Latinoamérica (2) La transmisión por infección sanguínea ha tomado enorme importancia, debido a los fuertes movimientos migratorios de infectados con T. cruzi hacia zonas urbanas. (3-7). A diferencia de los derivados sanguíneos obtenidos industrialmente, todos los componentes sanguíneos lábiles son infectantes para T. cruzi, se estima que el riesgo de infección vía transfusión de una unidad infectada varía entre 20 y 40%. Este riesgo sin embargo, puede incrementarse entre otras causas por la obtención de sangre de donantes de reposición o coacción y la presencia del vector en la zona (8-10). En Colombia existe transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi principalmente en los departamentos de Arauca, Boyacá, Casanare, Cundinamarca, Santander y Norte de Santander, aproximadamente 7% de la población nacional presenta la enfermedad y 23% de la población esta en riesgo de infección (11). Hasta 1993 pocos estudios se habían realizado para determinar la infección por T. cruzi en donantes de sangre y estos revelaban una seroprevalencia de entre 2.2% y 7.5% (12-14). En 1994 se realizó un estudio con cobertura nacional que permitió estimar una prevalencia en donantes de sangre de 2% que variaba entre 1% para zonas consideradas no endémicas para el vector y 3% en zonas endémicas. (16) Con base en estudio y apoyado en la reglamentación para bancos de sangre existente a esa fecha el Ministerio de Salud hoy de Protección Social de Colombia emitió la resolución 001738 de 1995 en la que “se ordena la práctica de la prueba de serología


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para Trypanosoma cruzi en todas y cada una de las unidades de sangre recolectadas por parte de los Bancos de Sangre” (17). Posteriormente se han reportado seroprevalencias de anticuerpos anti-T. cruzi en donantes a nivel nacional cercanas al 1%, siendo los departamentos tradicionalmente endémicos de la enfermedad los que presentan las mayores prevalencias Casanare 9.58%, Guaviare 3,3%, Cesar 1.8% y Santander 1.7%. (18,19). El objetivo de este trabajo consistió en estimar el impacto del tamizaje en el control transfusional de la Enfermedad de Chagas en Colombia. Materiales y métodos Se analizó la información enviada por los bancos de sangre a través de de las coordinaciones seccionales de bancos de sangre desde 1994 hasta 2004. Las variables de interés fueron: total de unidades de sangre obtenidas, unidades de sangre no tamizadas, unidades de sangre reactivas a anticuerpos contra T. cruzi. Se estimó además, el número de individuos infectados por Infección Transfusional para Chagas por no tamizar todas las unidades de sangre para T. cruzi asumiendo que estas unidades no fueron fraccionadas y se transfundieron como sangre total a un individuo al menos, para ello se utilizó la formula propuesta por la OPS y se tomó como infectividad de Chagas el 20%. Resultados Durante estos 11 años los bancos de sangre recolectaron un total de 4’ 659.349 unidades de sangre, de las cuales se analizaron para anticuerpos anti-T. cruzi 4´ 143.626 (88,99%). La cobertura de tamizaje presentó una variación de 6,77% en 1994 a 99,99% en el año 2004. Tabla 1. La seroprevalencia varió entre 2,3% y 0,44% la mayor seroprevalencia se presentó en la región de Orinoquía, Centro Oriente y Amazonia con 2,61%, 1,08%, 0,91% respectivamente, siendo los departamentos de Casanare (7,84%), Guaviare (3,67%), Arauca 2,90%, Norte de Santander (2,6%), Santander (1,74%), Caquetá 1,04% y Tolima 0,96% los que presentaron las más altas reactividades a anticuerpos anti -T. cruzi. Desde 1994 se evidenció una disminución en el número estimado de individuos que podrían haber sido infectados con Chagas por falta de tamizaje de las unidades donadas, pasando de 1426 casos en ese año a menos de 1 caso en el año 2004 Tabla 1. El mayor número de probables infectados se evidenció en la región de Centro Oriente con 985, occidente con 687, Costa Atlántica 187, Orinoquía 51 y Amazonia 20 casos; siendo los departamentos de Norte de Santander, Tolima, Antioquia, Caldas, Cesar, Magdalena, Meta, Casanare, Arauca y Caquetá los que aportaron el mayor número de casos.


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En total de 31291 unidades de sangre reactivas a T. cruzi fueron detectadas por el tamizaje serológico, el mayor número de casos de donantes de sangre reactivos a anticuerpos anti-T.cruzi por cada 10 000 unidades donadas se presentó en el año de 1994 con 230 descendiendo luego a 44 casos en el año 2004. Gráfica 1. Discusión El tamizaje para T. cruzi de las unidades sangre recolectadas se hizo obligatorio a partir de 1995, llegando a 99.9% en 1997 y se ha venido incrementando acercándose al 100%. Por tanto, cada vez es menor la posibilidad de administrar una unidad de sangre sin que previamente haya sido analizada para anticuerpos anti – T. cruzi. (20) Comparando la cobertura de tamizaje y la prevalencia de infección por T. cruzi desde la introducción del tamizaje en 1995 hasta el año 2004 se halló una reducción en el número estimado de casos de IIT por Chagas de 1426 en 1994 a menos de un caso en el año 2004 situación que muestra ampliamente el impacto en salud pública de esta estrategia de control de la enfermedad de Chagas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos resultados son solo un estimativo ya que no se tuvieron en cuenta los valores predictivos de las pruebas serológicas realizadas en los diferentes bancos de sangre del país, y tampoco se consideró que una unidad de sangre infectada al fraccionarse podría ser transfundida a más de un individuo o simplemente no ser transfundida. De otro lado, si suponemos que las 31.291 unidades reactivas a T. cruzi no se hubiesen detectado y se transfundieran cada una a un receptor sin ser fraccionadas en otros componentes sanguíneos se estima que aproximadamente 6258 nuevas infecciones con T. cruzi se habrían presentado, sin embargo estas nuevas infecciones fueron evitadas gracias a la implementación del tamizaje serólogico. De otro lado, (21, 22). Como se descrito en estudios previos los departamentos de Norte de Santander, Tolima, Antioquia, Caldas, Cesar, Magdalena, Meta, Casanare, Arauca y Caquetá los que presentan el mayor riesgo para adquirir una infección transmitida por transfusión (ITT) por Chagas y de difundir esta a la comunidad, situación que es similar a la reportada en otros estudios (22,23,24). Apoyados en esta información esta coordinación viene organizando el programa de vigilancia de enfermedades transmitidas por transfusión, la implementación de controles de calidad en serología para uso en bancos de sangre, recomendaciones sobre la selección de donantes de sangre, además de capacitar y asesorar a los bancos de sangre en aspectos relacionados con la reducción del riesgo transfusional y manejo de los resultados serológicos hallados. La seroprevalencia observada para anticuerpos contra T. cruzi, muestra que entre 230 y 44 unidades de sangre por cada 10.000 donaciones están siendo eliminadas en los bancos de sangre por reactividad a este marcador, cifras son similares a las reportadas para otros países como El Salvador 300, Paraguay 280, Venezuela 67, Perú 26, Ecuador 15 Brasil 61. (25)


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Conclusiones El tamizaje serológico disminuyó drásticamente el riesgo de infección transfusional por Chagas. El mayor riesgo transfusional se presentó en los departamentos de considerados como endémicas para la presencia del vector y la enfermedad de Chagas.

Agradecimientos Los autores expresan sus agradecimientos a los directores y coordinadores de banco de sangre del país, a los coordinadores seccionales y Distrital de banco de sangre por la excelente información suministrada.

Referencias

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someter a publicación Biomédica 2005


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0

1

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3

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2002

2003

2004

AÑOS

No

. un

idad

es

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Cuadro 1: Número estimado de individuos infectados por baja cobertura de tamizaje del total de unidades de sangre obtenidas en los bancos de sangre del país. 1994 a 2004.

Año Unidades

Obtenidas Unidades Tamizadas

Unidades Reactivas

a T. cruzi

Cobertura de

Tamizaje

Porcentaje de

reactividad en

donantes

Número estimado de

donantes infectados

1994 332540 22523 518 6,77 2,3 1426

1995 370867 177929 2223 47,98 1,25 482

1996 393063 386506 3931 98,33 1,02 13,

1997 433901 433436 4719 99,89 1,09 1

1998 436619 435539 4682 99,75 1,07 2,32

1999 424791 423935 3793 99,8 0,89 1,53

2000 404474 403546 2672 99,77 0,66 1,23

2001 424709 423694 2429 99,76 0,57 1,16

2002 453949 452546 2118 99,69 0,47 1,31

2003 482371 481942 2003 99,91 0,42 0,36

2004 502065 502030 2203 99,99 0,44 0,03

TOTAL 4659349 4143626 31291 88,93 0,76 1930

Gráfica 1: Porcentaje de reactividad para T. cruzi en donantes de sangre, Colombia 1994 – 2004


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Estrategia de Diagnóstico Serológico de la Enfermedad de Chagas para Estratificación Epidemiológica. Experiencia en Honduras

Carlos Ponce Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis, Secretaria de Salud, Tegucigalpa, Honduras. Introducción El diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas mediante la detección de anticuerpos específicos anti Trypanosoma cruzi, se utiliza con diferentes propósitos: diagnóstico clínico; investigación básica; control de la transmisión transfusional; medición de impacto de intervenciones de control de la transmisión vectorial, evaluación de tratamiento etiológico e investigación epidemiológica. En la actualidad para realizar éste diagnóstico, se dispone de una variedad de pruebas serológicas convencionales y no convencionales de diferentes principios y diseñadas con antígenos nativos del parásito como antígenos recombinantes o péptidos sintéticos. La mayoría de las pruebas disponibles actualmente son altamente sensibles y específicas lo que permite hacer una adecuada selección según las necesidades de cada propósito. En un Programa de Control de la enfermedad de Chagas la estratificación epidemiológica es necesaria para establecer desde una visión geográfica las prioridades para intervenir. El Programa Nacional de Honduras para la Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas, tiene dentro de sus componentes el tratamiento etiológico de la población menor de 15 años identificada como infectada, mediante la detección de anticuerpos de la clase IgG específicos contra T. cruzi. Este tratamiento se realiza en áreas geográficas en las que la transmisión vectorial se encuentre interrumpida y con vigilancia para garantizar que no halla riesgo de re-infecciones, bajo un esquema de estratificación epidemiológica en base a la seroprevalencia que permite establecer prioridades de intervención. La estrategia diseñada en Honduras para lograr este propósito y realizarlo en forma efectiva con el menor costo, mayor eficiencia y efectividad, consta de dos actividades de diagnóstico serológico que se realizan en dos momentos diferentes utilizando dos tipos de pruebas. Estrategia

I. EXPLORACION SEROLOGICA Se realiza en una muestra de escolares de las áreas rurales bajo intervención del Programa Nacional, utilizando una prueba rápida de inmunocromatografía con antígenos recombinantes (Chagas Stat-Pak de Chembio Diagnostic Systems, USA) diseñada para detección de anticuerpos de la clase IgG anti T. cruzi la prueba se realiza en las escuelas por personal institucional (Técnicos en Salud Ambiental) debidamente capacitado. Esto permite tener información valiosa y altamente confiable en muy corto tiempo para:


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• Identificar focos de transmisión • Poder estratificar prioritariamente áreas geográficas para realizar encuesta

serológica. • Disponer de líneas de base de seroprevalencia en escolares

Establecidos los índices de seroprevalencia en escolares, se pasa a hacer una estratificación de los puntos geográficos para establecer los lugares prioritarios para realizar la siguiente actividad de diagnóstico serológico. Es importante señalar, que aunque en esta exploración estamos haciendo diagnóstico serológico en escolares de los que se tienen todos sus datos generales, en ese momento el diagnóstico es aplicado al punto geográfico representado por la escuela.

II. ENCUESTA SEROLOGICA La encuesta serológica se hace en aquellos lugares seleccionados como prioritarios, por los valores altos de seroprevalencia obtenidos en la exploración serológica. En la experiencia que se lleva a cabo en Honduras, se ha establecido hacer la encuesta en los puntos geográficos con mas de 10.0 % de seroprevalencia en escolares obtenida con la prueba rápida. En cada uno de éstos puntos se toma muestra de sangre en papel filtro a toda la población comprendida entre 6 meses y 14 años con 11 meses de edad, para realizar una prueba de ELISA IgG (Chagatest de Wiener Lab. Argentina) y poder identificar así toda la población joven infectada por T. cruzi, que posteriormente recibirá tratamiento etiológico. Esta prueba de ELISA es realizada a nivel de laboratorio. La estrategia se inició en 2004 con apoyo de la Agencia Japonesa de Cooperación Internacional JICA y la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional ACDI. Durante ese año se examinaron con prueba rápida 20140 escolares en áreas de 6 departamentos del país conformadas por 36 municipios, teniendo una cobertura de 725 escuelas rurales que ha permitido una excelente estratificación geográfica para administración de tratamiento etiológico. En base a esta estrategia, actualmente el Programa Nacional tiene un poco mas de 1600 menores de 15 años en grupos de 20 hasta 80 los que iniciarán su tratamiento etiológico en mayo de 2005, como beneficio adicional para la población joven de las áreas endémicas que porta la infección por T. cruzi, ya que la transmisión vectorial está interrumpida. Esta estrategia nos permite:

• Atender los grupos de población infectada a ser tratada en forma prioritaria por su número

• Facilitar la organización de la administración del tratamiento colectivo a nivel rural al poder agruparlos geográficamente.

• Hacer estas actividades cada vez más dirigidas se traduce en una reducción de costos y ser más efectivos.

En áreas geográficas en que no se dispone de información sobre los triatominos vectores, ésta misma estrategia utilizando la prueba rápida de inmunocromatografía, permite tener información predictiva sobre posible transmisión vectorial que incluso


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orienta a pensar en la posible especie de triatomino que pudiese estar involucrado en la transmisión, por los índices de seroprevalencia obtenidos. La prueba rápida para el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas, puede ser aplicada en muchas situaciones, pero los propósitos de su uso deben ser definidos con claridad y el personal d campo que las realiza debe estar debidamente capacitado. La experiencia adquirida por el personal de salud que labora en áreas rurales en el desarrollo de esta estrategia les permite aplicar esta metodología de diagnóstico serológico en la vigilancia y atención de otras enfermedades infecciosas. Referencias Franco da Silveira, J., Umezawa, E.S. & Luquetti, A.O. 2001. Chagas disease : recombinant Trypanosoma cruzi antigens for serological diagnosis. Trends in Parasitology. 17, 286 – 291. Luquetti, A.O., Ponce, C., Ponce, E. et al. 2003. Chagas disease diagnosis a multicentric evaluation of Chagas Stat-Pak, a rapid immunocromatographic assay with recombinants proteins of T. cruzi. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 46, 265 – 271.


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ENSAYO DE ESTRATEGIAS DE CONTROL Y VIGILANCIA DE Triatoma dimidiata, EN COLOMBIA.

Victor Manuel Angulo Silva Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales (CINTROP). Universidad Industrial de Santander. A.A. 678. Piedecuesta, Colombia. E-mail: [email protected] "

Introducción La enfermedad de Chagas afecta a 21 países con más de 100 millones de personas en riesgo de la infección y 16 a 18 millones de personas infectadas (WHO, 2004); todavía es prevalente en el norte de América del Sur (en la región andina) y en Centroamérica, donde presenta una amenaza para casi 51 millones de personas y hay de 5 a 7 millones de personas infectadas. En Colombia, se estima que el 5% de la población que vive en áreas endémicas esta infectada, es decir, aproximadamente 700000 personas (Guhl, 2000; Moncayo, 2003).

Triatoma dimidiata Latreille (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae) se encuentra desde el sur de México a través de América central y en varios países de Norte de Suramérica, incluyendo Colombia, Ecuador, Venezuela y norte de Perú (Lent & Wygodzinsky 1979, Acevedo et al., 2000). En Colombia es considerado como el segundo triatomino domiciliado, después de R. prolixus; reportado en 1990, en cuatro departamentos (Corredor et al., 1990; Moncayo, 2003),pero estudios posteriores mostraron una dispersión creciente, hasta ser reportada en 13 departamentos (Angulo y Sandoval, 2001;Molina et al.,2000). Esta especie posee un ciclo muy complejo que no solo involucra una distribución domiciliada, sino también una peridomiciliada y una silvestre. En nuestro país lo encontramos en áreas rurales y viviendas de cabeceras municipales, con altas tasas de infección por T. cruzi. Las poblaciones no domiciliadas causan dificultad en el control de la población domiciliada, pues pueden ser fuentes de reinfestación de las viviendas ya tratadas y por lo tanto reiniciar el ciclo de transmisión a los humanos (Ramirez, et al., 2002). Colombia comenzó la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y la Cardiopatía Infantil; comprometiéndose en la “Iniciativa de países Andinos” con el comienzo de campañas contra los triatominos domiciliados, que incluyen la utilización de insecticidas químicos. Este tipo de programas han sido desarrollados con éxito en la eliminación de poblaciones domésticas, en los países del cono sur (Schofield & Dias, 1998). Sin embargo especies con poblaciones silvestres y domiciliadas, representan un potencial riesgo para los programas de control por que pueden infestar fácilmente las áreas tratadas a partir de sus poblaciones silvestres (Borges et al., 1999, Costa 1999). La vigilancia y seguimiento de poblaciones de T. dimidiata después de tratamiento químico en viviendas de zonas donde la presencia de esta especie fue detectada,


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permite evaluar metodologías de control a largo plazo, fenómenos de focalización a través de procesos de infestación-reinfestación y el rol que esta especie tiene como vector. Ante la imposibilidad de plantear programas de erradicación de esta especie y la necesidad de desarrollar programas de control sostenibles a largo plazo, se hace necesario identificar metodologías de intervención y de vigilancia que resulten ser altamente efectivas y costo manejables por programas de control. Buscando identificar metodologías de intervención y vigilancia altamente efectivas y costo manejables por los programas de control, en áreas infestadas por T. dimidiata se adelanto en el departamento de Santander (Colombia) un estudio que tuvo como objetivo: comparar la efectividad de dos estrategias operacionales de aplicación de insecticidas piretroides y dos estrategias de vigilancia entomológica y determinar si el fenómeno de infestación postratamiento esta asociado a un fenómeno de focalización geográfica o a potenciales factores de riesgo de las características físicas de la vivienda o a factores demográficos. Metodología Este estudio fue llevado a cabo en el área rural de dos municipios del departamento de Santander; Macaravita, (6º 30” de latitud Norte y 72º 35” de longitud Oeste W) y Capitanejo (6º 3” de latitud Norte N y 72º 42” de longitud Oeste W), ubicados en las estribaciones de la cordillera oriental formando uno de los costados del Valle del río Chicamocha, con un paisaje montañoso con alturas que van desde los 1.090 m.s.n.m (municipio de Capitanejo) hasta los 2.500 m.s.n.m (municipio de Macaravita); sus temperaturas oscilan entre los 25º C en las partes bajas y 12º C en las partes altas. Su paisaje natural esta compuesto por montañas rocosas, relieve relativamente quebrado y escarpado; la degradación de la capa vegetal ha originado formaciones rocosas a gran escala que sirven de habitats a comunidades silvestres. Estos municipios presentaron los índices más altos de infestación intradomiciliar por Triatoma dimidiata, en una encuesta previa. Para la aplicación de las estrategias operativas de intervención se conformaron dos grupos de viviendas en veredas contiguas: el grupo 1 conformado por 443 viviendas distribuidas en 12 veredas con una infestación pretratamiento del 25.50% y el grupo 2 con 215 viviendas distribuidas en 4 veredas, con una infestación pretratamiento del 26.04%. El rociado se adelanto con el piretroide sintético K-Othrine SC5O � suspensión concentrada, cuyo ingrediente activo es la deltametrina, la dosis final utilizada en campo fue de 25 mg i.a/m2, se aplicó con bombas dorsales y boquillas Teejet 8002 por dispersión a 25 cm de la pared. En el grupo 1 de las 443 viviendas existentes fueron fumigadas 113 viviendas que habían sido detectadas infestadas con T. dimidiata en la encuesta previa; y en el grupo


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dos 215 viviendas existentes (56 infestadas y 159 no infestadas). Terminado el ciclo de rociado, se sensibilizó a la comunidad para la captura de triatominos dentro o fuera de la vivienda. A cada familia se le hizo entrega de un tarro o bolsa plásticos, con indicaciones para la colecta de especimenes de T. dimidiata y la entrega de estos en el puesto de salud de la vereda, y/o técnico encargado, para posteriormente ser enviado al laboratorio de entomología del Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales para su determinación taxonómica. La determinación de los grados de infestación postratamiento se realizó en la totalidad de viviendas de cada grupo mediante la verificación de presencia o ausencia de ninfas y/o adultos de T. dimidiata, en intradomicilio y/o peridomicilio, implementando dos métodos de vigilancia entomológica así: Vigilancia Comunitaria; que consistió en la colecta de triatominos que encontraran dentro y/o fuera de la vivienda, por parte de la familia depositándolos en frascos, entregándolos a la promotora de salud o técnico encargado en la vereda. Este proceso fue continuo durante los 12 meses de seguimiento. Búsqueda hora/hombre o institucional; se llevó a cabo a través de una visita domiciliaria a los 4, 8 y 12 meses después de realizado el rociado. Los ejemplares capturados por los dos métodos fueron retirados de sus nichos y coleccionados en tarros de plástico con su respectivo rotulo. Los tarros fueron remitidos por el técnico al Laboratorio de Entomología del CINTROP, en donde personal experto, realizó la identificación taxonómica de estos ejemplares mediante la clave taxonómica de Lent & Wygodzinsky (1979). La efectividad de las estrategias de intervención se estableció mediante la determinación de los grados de infestación intra y/o peridomiciliarios en cada grupo de viviendas, en cada período de seguimiento (4, 8 y 12 mes postratamiento) y la comparación de estos grados entre los grupos por períodos de seguimiento. Para determinar si la infestación postratamiento estaba focalizada en un sector geográfico o estaba asociada a las características físicas de la vivienda o las características demográficas de la familia; se identificaron las viviendas infestadas y no infestadas en cualquier periodo de seguimiento y se determinó la proporción de viviendas encontradas infestadas en cualquier período, que ya habían estado infestadas en periodos anteriores (viviendas prevalentes), y la proporción de viviendas infestadas que no habían estado infestadas en periodos anteriores (viviendas incidentes). De igual manera se establecieron las coordenadas geográficas de viviendas en seguimiento de los dos grupos de intervención, utilizando un aparato de GPS Garmin ®. El análisis fue enfocado a establecer: 1. Si el fenómeno infestación postratamiento de las viviendas está asociado o es dependiente de su localización geográfica, con la ubicación de las viviendas infestadas y no infestadas postratamiento, en un mapa digital y observando su distribución geográfica. 2. Si el fenómeno es debido a factores de riesgo potenciales que incluyen características físicas de la vivienda o características demográficas de las familias, mediante un análisis de regresión logística.


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La efectividad de los métodos de vigilancia se determinó mediante un análisis comparativo de la frecuencia de positividad en los habitats intra y peridomiciliarios de vigilancia comunitaria vs. la positividad de la vigilancia activa por búsqueda hora/hombre o institucional cada cuatro meses, en la totalidad de las viviendas vigiladas. Resultados Fueron evaluadas 641viviendas en el período de seguimiento de un año;443 en el grupo 1y 215 en el grupo 2. Estudio de Efectividad: El número de viviendas infestadas en cualquier momento del período de seguimiento fue de 210 (48%) en el grupo 1 y 67 en el grupo 2 (33,3 %). Estos valores acumulados de infestación indican que en los dos grupos ocurre una infestación postratamiento muy alta, sin embargo, al comparar la prevalencia de infestación entre los grupos de intervención (tabla 1 y 2) difieren significativamente (x2=11.65, p=0.000642). Al analizar cada periodo de seguimiento en cada grupo no se observó un descenso significativo en la infestación (p>0.5) al comparar los tres períodos de vigilancia entomológica en el grupo 1; manteniéndose estos grados mayores al 20% al menos en la mitad de las veredas (Tabla 3). En el grupo 2 el grado de infestación con relación al período de pretratamiento presentó un descenso significativo (p<0.05), al comparar los tres períodos de vigilancia entomológica, manteniéndose estos grados por debajo del 16% en todas las veredas y en todos los períodos de seguimiento con excepción de Huertas que presento un 26.98% en el doceavo mes (Tabla 4). Al comparar los grados de infestación postratamiento en cada período de vigilancia entomológica entre los grupos se observaron diferencias significativas p<0.05 (Tabla 5). Un total de 1.741 ejemplares de T. dimidiata fueron colectados durante el estudio, 448 en la encuesta basal pretratamiento, 224 ninfas y 224 adultos y 1293 durante los doce meses de vigilancia postratamiento. En el grupo dos el número de ninfas y de adultos en las viviendas infestadas se mantuvo significativamente más bajo que en las viviendas infestadas del grupo uno en todos los períodos de vigilancia (Tabla 6). Estudio de Focalización: No se observó ningún patrón de focalización de las viviendas infestadas en cualquier momento, en ningún sector de las áreas geográficas de los dos grupos de veredas en estudio. De igual manera no se observó ningún patrón de focalización al ubicar las viviendas infestadas y no infestadas de cada periodo de infestación. Distribución semejante se observó al localizar las viviendas incidentes y prevalentes.


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El modelo final de regresión logística (odds ratios ajustados) realizado para viviendas infestadas y no infestadas en cualquier momento de la vigilancia, en viviendas prevalentes e incidentes nos permitió identificar los siguientes factores de riesgo: Un número 4 o más habitantes en la vivienda y la presencia de lugares de reposo para cabras junto a éstas; al analizar las viviendas infestadas en cualquier momento, en los dos grupos en conjunto. El análisis de cada grupo por separado mostró para el grupo 1, los mismos factores de riesgo mencionados anteriormente, además del revoque parcial de las paredes; en el grupo 2 no se identificaron factores de riesgo. Un área de 18-36 m2 en las viviendas se identificó como factor protector en los dos grupos en conjunto y en el grupo 2. Al analizar las viviendas prevalentes, en los dos grupos en conjunto encontramos de igual manera que un número de 4 o mas habitantes en las viviendas y la presencia de caney (enramada utilizada para secar tabaco y refugio o lugar de reposo de animales domésticos) como factores de riesgo. El análisis por separado de cada grupo mostró en el grupo 1 que la presencia de 6 o más habitantes por vivienda y la presencia de caney fueron los factores de riesgo y en el grupo 2 fue la presencia de 4-5 habitantes por vivienda. Como factores protectores se identificó en los dos grupos en conjunto, un área de la vivienda de 40-56 m2 y en el grupo 2 las paredes sin revoque. Al analizar las viviendas incidentes, como factores de riesgo encontramos la presencia de lugares de reposo para cabras junto a la vivienda y un área de la vivienda de 0-16 m2 en los dos grupos en conjunto. El grupo 1 y en el grupo 2, como factor de riesgo se halló un área de la vivienda de 0-16 m2 y además en el grupo 1 se observó la presencia de lugares de reposo para cabras. No se identificaron factores protectores para ninguno de los dos grupos. Efectividad de los Métodos de Vigilancia El análisis de la frecuencia de detección de infestación por los dos métodos en la totalidad de viviendas vigiladas, nos muestra que la comunidad detectó un mayor número de viviendas que las que detectó el técnico en cada uno de los períodos de vigilancia, con una diferencia significativa en el primero y segundo período (Tabla 7). Discusión y Conclusiones Estudio de Efectividad: La menor y significativa proporción de viviendas infestadas postratamiento; la reducción y el mantenimiento de los grados de infestación a niveles mucho más bajos, durante los tres períodos de observación; la menor y significativa proporción de viviendas infestadas en el intradomicilio; un menor número total de ninfas y adultos y un menor promedio de triatominos por vivienda, colectados en el intra y peridomicilio, en el grupo donde se fumigaron todas las viviendas(infestadas y no infestadas), con respecto al grupo donde solo se fumigaron las viviendas infestadas; nos demuestra la mayor efectividad de esta estrategia operacional de control químico con piretroides (deltametrina) en las áreas infestadas por T. dimidiata.


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Sin embargo hay que señalar que las tasas de infestación aunque tuvo niveles inferiores significativos en el grupo donde se fumigaron la totalidad de viviendas, nunca estuvieron por de bajo del 9% y el número de adultos y ninfas que se redujo en el primer período de observación de cuatro meses, volvió después del cuarto mes, a niveles similares a los existentes en el período previo a la fumigación; de igual manera la proporción de viviendas prevalentes e incidentes en cada período fue similares con cualquiera de las dos estrategias. Estos resultados difieren con los de otra experiencia de evaluación de estrategias operativas de control similar con Cyflutrina, realizada en Nicaragua; en la cual, el tratamiento de la totalidad de las viviendas, presento una eficacia similar al de la fumigación de las infestadas solamente; reduciendo las tasas de infestación de niveles del 18% al 34% pretratamiento, hasta el 1.4% postratamiento; aunque con una gran ventaja de costo-efectividad al fumigar solo las viviendas infestadas (Acevedo et al, 2000); estrategia que en una sola aplicación de insecticida según los resultados nuestros no sería recomendable en Colombia ya que permite tasas de infestación postratamiento más altas

Además estas altas tasas de infestación postratamiento utilizando cualquiera de las dos estrategias operativas en la aplicación de piretroides en nuestro estudio, contrastan con los resultados de otras experiencia en el control de T. dimidiata en Centro América y México, en los cuales su aplicación ha logrando disminuir la infestación postratamiento perceptible por los métodos convencionales de vigilancia, a niveles muy bajos. La fumigación de todas las viviendas de una zona, elimina un mayor número de ninfas y adultos del intradomicilio y peridomicilio disponibles para migrar a otras viviendas o a habitats silvestres y los individuos de estos habitats a su vez, encuentran en las viviendas fumigadas efectos de repelencia que impide o retarda su colonización. De otro lado en las áreas donde sólo se fumigan las viviendas detectadas infestadas puede ocurrir que la elimininación de ninfas y adultos sea en menor escala, ya que además de los individuos sobrevivientes en las viviendas fumigadas, existen probablemente individuos no detectados en las viviendas notificadas como negativas, en la evaluación entomológica pretratamiento; estos individuos pueden migrar a otras viviendas fumigadas y no fumigadas o ser llevadas por transporte pasivo en forma accidental por el hombre en enseres o leña o en animales .También pueden migrar a habitats silvestres (En este estudio en el período de vigilancia se detectaron 30 viviendas infestadas 38.88% de las viviendas no fumigadas las cuales habían sido reportadas como negativas en la encuesta previa; lo que da soporte a este estudio. Ya ha sido bien documentada la reinfestación después de la aplicación de diferentes medidas de control en diferentes países, por migración de diferentes especies de triatominos, desde los habitas silvestres al peridomiciliario y/o domicilio o del peridomicilio al domicilio. Triatoma Infestans y Triatoma guasayana en el noreste argentino (Wisnivesky-Colli y col, 2003) (Gurtler y col 1999); T. infestans en el peridomicilio en Argentina (Cecere y col 1997), en Bolivia (Dujardin 1996, Guillén 1997), en Paraguay (Rojas de Arias y col, 1999) y en Brasil (Oliveira 1986, Pinchin 1980),


95

Triatoma p. pallidipennis y Triatoma p. longipennis en Colima, México (Espinoza-Gómez 2002). T. dimidiata ha sido descrito con numerosos ecotopos silvestres y también en habitats domésticos y peridomésticos y en diferentes dependencias del peridomicilio tanto en México, Centro América, Colombia y algunas partes de Venezuela y Perú (Lent y Wygodzinsky, 1979; Schofield 1994 en Acevedo, 2000); a demás no ha sido confinado a las áreas rurales pues también se presenta en viviendas periurbana y urbanas en ciudades grandes como Tegucigalpa, San José y Guayaquil (Schofield 2000, Zeledón 1981 y Zeledón, 1973); en Colombia ha sido observado en pueblos pequeñas de Santander en el área en el que se desarrollo el estudio (Marinkelle 1968, Angulo y Col, datos no publicados). Mas recientemente en Colombia en un estudio similar con poblaciones domesticas, peridomesticas y silvestres, realizado en una zona adyacente a la de este estudio con la técnica RAPDS, se encontró poca diferencia genética entre las poblaciones de los tres habitas y una tasa efectiva de migración de 3.3 individuos por generación, sugiriendo el gran riesgo epidemiológico que representa la s poblaciones no domiciliadas de T. dimidiata dado su flujo genético y movilidad (Ramirez y col 2002).

La dispersión homogénea de las viviendas infestadas en cualquier momento de la vigilancia postratamiento, las viviendas incidentes y prevalentes, en los doce meses de seguimiento en las dos áreas tratadas con diferentes estrategias operacionales, descarta cualquier fenómeno de localización geográfica de esta infestación postratamiento. Al contrario, el análisis de regresión logística para identificar factores de riesgo, de la familia o la vivienda asociados a la infestación postratamiento, permitió identificar algunos factores asociados como: a presencia de cuatro o más habitantes en la vivienda y la presencia de lugares de reposo de las cabras y otros animales domésticos junto a ésta, cuando se analizaron la totalidad de viviendas en los dos grupos. Estos mismos factores y el revoque parcial se encontraron asociados a la infestación en el grupo uno (fumigadas solo las infestadas) y como factor protector se encontró el área de vivienda entre 18-36 m2 en los dos grupos. Estos factores difieren con los de estudios anteriores sobre factores de riesgo en zonas infestadas con T. dimidiata como el realizado por Starr y col en costa rica identificaron como factores de riesgo el piso de tierra, la mala condición de la vivienda, el techo de teja y los acumulo de tejas junto a las paredes de las viviendas (Starr et al., 1991) pues en nuestro estudio la calidad y los tipos de techos, paredes y pisos no se encontraron asociados a la infestación postratamiento, excepto las de revoque parcial. Una situación similar se encontró en Yucatán, México en una zona infestada por T. dimidiata (Dumonteil et al., 2002). Las mayores y significativas tasas de infestación y el mayor número de ninfas y adultos detectados durante todo el periodo de seguimiento post tratamiento, en el grupo 1, nos puede llevar a pensar varias cosas; 1: Que pudieron existir diferencias en las técnicas


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de aplicación o en la concentración del insecticida usado; lo que puede descartar por cuanto la intervención se realizó con el mismo grupo de experimentados técnicos del Programa de Control de ETV y utilizando el mismo lote de insecticidas en los dos grupos; 2: Que la migración de triatominos de las viviendas infestadas no fumigadas, haya sido mayor en el grupo, donde solo se fumigaron las viviendas detectadas infestadas en la encuesta previa, debido al mayor número de triatominos sobrevivientes disponibles en los diferentes habitas; 3: Que las concentraciones de Deltametrina aplicada no tenían el nivel de actividad insecticida suficiente para eliminar la totalidad de los individuos presentes y su acción residual no es la mejor contra esta especie; permitiendo la supervivencia de las ninfas que nacen de los huevos existentes en el momento de la fumigación y no alterados por el insecticida; además de la supervivencia de las ninfas de lV y V estadio y adultos que pueden migrar hacía el intradominicilio y peridomicilio en las semanas inmediatamente posteriores a la aplicación del insecticidas. La experiencia en la utilización de piretroides en zonas infestadas con T. dimidiata, muestran algunas diferencias en su eficacia, medida por tasas de infestación post tratamiento, como lo vimos anteriormente en las experiencias de Centro América; esta situación es bien conocida por estudios de laboratorio en los cuales se compara suceptibilidad de diferentes especies de triatominos a diferentes formulaciones de piretroides (Oliveira – Filho 1999). En T. dimidiata son pocos los estudios que determinan su susceptibilidad a diferentes piretroides y no piretroides; en Guatemala (Tabarú y col, 1998) compararon la efectividad de diferentes insecticidas incluyendo Lamda-Cyhalothrine WP, Deltamethrine Drye Power y Deltametrina EC; y encontraron una mayor eficacia de esta primera, medida por la reducción en el promedio de triatominos colectados por vivienda antes y después de la intervención y el porcentaje de reducción de la infestación; 97.2 a 100% del primero al cuarto mes para Lamda-Cyhalothrine y 95.5% de la primera semana al segundo mes para Deltametrina. La fumigación de todas las viviendas en un área infestada por T. dimidiata, es más eficaz para reducir la población de triatominos disponibles para recolonizar o migrar a otras viviendas o el medio silvestre y viceversa; los niveles de infestación domiciliaria post tratamiento que fueron observados en las dos áreas nos lleva a pensar que se necesita una acción sostenida de los insecticidas en los habitats intra y peridomiciliarios, con fumigaciones periódicas al menos cada ocho meses como lo demostró en Veracruz, México (Wastavino et al, 2004) donde se redujo al 0% la infestación después de tres ciclos de aplicación de Beta Cypermetrina (Wastavino et al, 2004). Estas acciones de control deben ser sometidas a un vigoroso programa de vigilancia basado en la notificación comunitaria y asistido por los recursos institucionales que mantengan la sensibilización de la comunidad y desarrollen programas de intervención basados en los datos de la vigilancia. También se hace necesario monitorear la susceptibilidad de las poblaciones presentes en la zona a las diferentes formulaciones de insecticidas en ensayos de laboratorio y la


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residualidad de la acción insecticida contra estas en diferentes habitats intra y peridomiciliarios donde son aplicados, para detectar ya sea una baja en la susceptibilidad a determinada formulación, la pérdida de eficacia por el deterioro de su principio activo o fenómenos de resistencia de esta especie. Igualmente es necesario conocer el comportamiento de las poblaciones de T. dimidita relacionado con las variables climáticas y su grado de movilidad entre los diferentes habitats con respecto a la vivienda humana y determinar el riesgo de invasión intradomiciliario y de transmisión de T. cruzi y su impacto en el desarrollo de cardiopatía chagásica, con estudios de la estructura genética de poblaciones, las preferencias alimentarias o el desarrollo de otras técnicas; la determinación de la infección natural y la determinación de las tasas de infección y grados de morbilidad en los habitantes de estas zonas, pues al parecer la presencia de bajas o moderadas tasas de infestación por esta especie en países de Centro América y otros de Sur América a pesar de los niveles de infección natural encontrados no parece preocupar demasiado a los expertos. El éxito de los programas de control en el Cono Sur se debe en parte a los conocimientos obtenidos por los investigadores sobre historia natural y sobre genética de poblaciones de T. infestans; en contraste existen muy pocas investigaciones sobre T. dimidiata, limitándose los estudios de los factores de riesgo de las viviendas para la infestación, estudios de distribución y ensayos de control. Otra estrategia de control a considerar es el mejoramiento de vivienda, la cual ha sido evaluada en varios países infestados con diferentes especies de triatominos; T. infestans en países del cono sur (Cecere y col, 2002; Rojas de Arias y col, 1999), R. prolixus en Venezuela (OPS, 1985) y T. dimidiata en Centro America (Monroy y col, 1998). Los resultados muestran una drástica reducción de la infestación al emplear esta estrategia y son aun mejores cuando se combinan con la aplicación con insecticidas (Rojas de Arias y col, 1999). En este estudio no evidenciamos asociación de la infestación postratamiento con las características físicas de las viviendas sino con el número de habitantes y la presencia de lugares de reposo para animales alrededor de la vivienda; esto involucra el concepto de la densidad de fuentes de sangre por unidad de vivienda y la ubicación y protección al contacto con triatominos de estas fuentes. Lo anterior asociado a la capacidad migratoria de las poblaciones de T. dimidiata presentes en los diferentes habitats, domiciliarios y extradomiciliarios que encuentra en estos ambientes intradomiciliarios además de su fuente alimentaria múltiples sitios de refugio, nos permite plantear que es la combinación de diferentes estrategias que apunten a: impedir la incursión, establecimiento temporal o colonización de triatominos en estos habitats. Otras metodologías de control podrían ser utilizadas, que han demostrado ensayos exitosos como los toldillos y cortinas impregnados con insecticidas; además se podría plantear el alejamiento respecto a la habitación humana y la protección física contra triatominos, de las construcciones que sirven de reposo diurno y/o nocturno de animales


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domésticos. La promoción para que los habitantes de estas regiones no construyan su vivienda cerca de zonas rocosas que ofrecen múltiples albergues a triatominos extradomiciliarios, podría ser una medida útil para ensayar y evaluar. El análisis de la frecuencia de detección de triatominos en la totalidad de las viviendas vigiladas y en cada grupo de intervención por separado, mostró que vigilancia comunitaria resulto el estrategia mas efectiva para detectar infestaciones por T. dimidiata en el ambiente domiciliario (intra o peridomicilio), pues se encontraron mayores frecuencia de detección con diferencias significativas al analizar la frecuencia de detección de las dos estrategias en cualquier momento, al cuarto y octavo mes, en la totalidad de las viviendas y en el grupo uno. Esta mayor eficacia de la vigilancia domiciliaria para detectar triatominos domiciliados encontrada en este estudio comparada con la vigilancia institucional, búsqueda activa hora/hombre por técnicos de ETV, en programas de vigilancia de la infestación postratamiento con insecticidas, ya ha sido reportado en otros estudios de comparación de estrategias o métodos en zonas infestadas por T. infestans en Argentina. No existen estudios de comparación de métodos en áreas infestadas por T. dimidiata que involucren la estrategia de vigilancia comunitaria; recientemente nosotros comparamos cinco métodos: cajas sensoras Gómez Núñez; hoja de papel blanca A4 colocadas durante un mes, colecta por habitantes en frascos (vigilancia comunitaria) y búsqueda activa institucional hora/hombre sin desalojante y con desalojante. Al comparar la vigilancia comunitaria y la institucional encontramos que la vigilancia comunitaria registró un mayor número de viviendas infestadas con diferencias significativas. Agradecimientos Esta investigación recibió soporte financiero de PNUD/Banco Mundial/OMS, Programa especial para Investigación y entrenamiento en enfermedades tropicales (TDR); la Secretaria de Salud de Santander. Bibliografía

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Tabla 1. Infestación en cualquier período de seguimiento en el grupo 1.

VEREDA VIV + /VIV TOTALES %

AGUACHICA 12/30 40,00 BURAGA 54/107 50,47

CARRIZAL 9/17 52,94 CHORRERAS 17/34 50,00

HOYA GRANDE 9/16 56,25 LA MESA 6/19 31,58

LLANO GRANDE 17/35 48,57 MOLINOS 16/40 40,00

OVEJERAS 30/52 57,69 QUEBRADA DE VERA 10/25 40,00

SABAVITA 6/29 20,69 SEBARUTA 24/36 66,67

Total 210/440 47,73


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Tabla 2. Infestación en cualquier período de seguimiento en el grupo 2.

VEREDA Viv + /viv totales %

HUERTAS 32/63 50,79 ILARGUTA 5/10 50,00 JUNCAL 24/88 27,27 RASGON 6/40 15,00

Total 67/201 33,33

Tabla 3 Grado de Infestación pre y post-tratamiento por vereda en cada período del grupo 1.

Pretratamiento Postratamiento

VEREDA Pre viv + /viv

totales vereda

%

4 mes viv + /viv

totales vereda

%

8 mes viv + /viv

totales vereda

%

12 mes viv + /viv totales vereda

%

AGUACHICA 3/30 10 4/30 13.33 8/30 26.66 5/30 16.7 BURAGA 32/110 29.09 19/107 17.75 30/107 28.03 36/107 33.64 CARRIZAL 5/17 29.41 7/17 41.17 1/17 5.88 1/17 5.88 CHORRERAS 4/34 11.76 6/34 17.64 10/34 29.41 7/34 20.6 HOYA GRANDE 3/16 18.75 5/16 31.25 4/16 25 2/16 12.5 LA MESA 2/19 10.52 5/19 26.31 2/19 10.52 3/19 15.8 LLANO GRANDE 13/35 37.14 11/35 31.42 7/35 20 10/35 28.6 MOLINOS 8/40 20 7/40 17.5 6/40 15 8/40 20 OVEJERAS 12/52 23.07 9/52 17.30 18/52 34.61 19/52 36.5 QUEBRADA DE VERA 5/25 20 4/25 16 6/25 24 4/25 16 SABAVITA 3/29 10.34 0/29 0 4/29 13.79 2/29 6.89 SEBARUTA 23/36 63.88 17/36 47.22 9/36 25 12/36 33.3

Total 113/443 25.50 94/440 21.36 105/440 23.86 109/440 24.77 x²=2.37 p=0.4989

Tabla 4. Grado de Infestación pre y post-tratamiento en cada período del grupo 2.

Pretratamiento Postratamiento

VEREDA Pre viv +

/viv totales vereda

%

4 mes viv + /viv

totales vereda

%

8 mes viv + /viv

totales vereda

% 12 mes viv + /viv totales

vereda %

HUERTAS 24/65 36.92 7/63 11.1

1 10/63 15.8

7 17/63 26.9

8 ILARGUTA 3/10 30 2/10 20 3/10 30 4/10 40

JUNCAL 22/95 23.15 7/88 7.95 10/88 11.3

6 8/88 9.09 RASGON 7/45 15.55 3/40 7.5 4/40 10 3/40 7.5

Total 56/215 26.04 19/201 9.45 27/201 13.4

3 32/201 15.9

2 x²=23.68 p=0.00002907


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Tabla 5. Grados de Infestación de los grupos pre y postratamiento c/periodo .

GRUPO

Pre viv + /viv

totales %

4 mes viv + /viv

totales %

8 mes viv + /viv

totales %

12 mes viv + /viv

totales %

1 113/443 25.50 94/440 21.3

6 105/440 23.86 109/440 24.7

7

2 56/215 26.04 19/201 9.45 27/201 13.4

3 32/201 15.92

x² 0.00 12.57 8.55 5.80 p 0.9575 0.0003712 0.0035 0.016

x²= Prueba estadística Chi cuadrado. p = Probabilidad. Significativa p< 0.05

Tabla 6. Estadios evolutivos de los triatominos por período de vigilancia y por grupos

PRE TRATAMIENTO 4 MES 8 MES 12 MES GENERAL NINFA

S ADULT

OS NINFA

S ADULT

OS NINFA

S ADULT

OS NINFA

S ADULTO

S MEDIA 1,325 1,325 1,31 1,292 2,16 2,1 1,496 1,546 MINIMO 1 1 1 1 1 1 1 1 MAXIMO 7 10 10 4 26 27 17 10 Nº INDIVIDUOS 224 224 148 146 285 279 211 218 GRUPO 1 MEDIA 1,496 1,531 1,309 1,351 1,914 2,2 1,55 1,706 MINIMO 1 1 1 1 1 1 1 1 MAXIMO 7 10 10 4 19 27 17 10 Nº INDIVIDUOS 169 173 123 127 201 230 169 186 GRUPO 2 MEDIA 0,982 0,911 1,316 1 3,111 1,8 1,313 1 MINIMO 1 1 1 1 1 1 1 1 MAXIMO 4 4 5 2 26 8 11 2 Nº INDIVIDUOS 55 51 25 19 84 49 42 32

Nº individuos G1 vs Nº individuos G2 X2 132,9 116,04 159,78 133,33 240,11 111 208,46 144,5 p 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000

Tabla 7. Frecuencia de detección de la infestación domiciliaria en los métodos de vigilancia por período en la totalidad de viviendas

METODO ACUMULADO

% 4 MES % 8 MES % 12 MES %

Comunidad 199/641 31,05 72/641 11.23 100/641 15.6 91/641 14.19 Técnico 130/641 20,28 45/641 7.02 47/641 7.33 72/641 11.23 x² 19,47 6.36 20.78 2.28 P 0,00001 0.011 0.000005 0.13


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Avances en el Control de la Enfermedad de Chagas en los Departamentos de Alto Riesgo en Colombia



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PROGRAMA INTEGRADO DE CONTROL DE LA INFESTACION DOMICILIARIA POR TRIATOMINOS EN 30 MUNICIPIOS DE

SANTANDER PLAN MUNICIPAL Y VEREDAL DE CONTROL DE LA TRANSMISION VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS JAVIER ALONSO HERRERA CUADROS1, MARCELA GUTIERREZ MESA2

1Coordinador Laboratorio Entomología 2Coordinadora Programa ETV GOBERNACION DE SANTANDER SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER CENTRO DE INVESTIGACIONES EN ENFERMEDADES TROPICALES INTRODUCCION El control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, consiste en una serie de acciones de vigilancia, educación y prevención dirigidas a disminuir la infestación por triatominos y evitar la reinfestación en las zonas de riesgo. El Plan de Control se presenta como la integración de todas las estrategias de control (estratificación epidemiológica, encuesta triatomínica, caracterización de vivienda; Control químico; Información, educación y comunicación en salud; participación comunitaria; mejoramiento del medio; mejoramiento de vivienda, articulado a las demás de vigilancia en salud pública que realizan los entes municipales. Los distintos componentes estratégicos deben ser desarrollados en tres fases: Preparatoria, Ataque y de Consolidación. El Plan de control tiene como meta: eliminar infestación por triatominos en el 100% de las viviendas del municipio, mantener el 100% de las viviendas del municipio libre de colonias por triatominos y reducir la colonización del peridomicilio por triatominos en el 100% de los domicilios del municipio. SITUACION ACTUAL Se adelanto una encuesta triatomínica en el municipio que permitió identificar, cuantificar y caracterizar todas las viviendas (clasificación de la OMS) de la zona, está se realizó simultáneamente con el levantamiento triatominico, buscando informar sobre la prevalencia de viviendas infestadas e inadecuadas en su construcción, constituyéndose en la información básica para orientar las acciones de vigilancia y control.


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Riesgo Municipal y Veredal Para la determinar el riesgo veredal se tuvo en cuenta el Índice de Prioridad para tomar Acciones de Control Municipal (IPACM) y Veredal (IPACV), el cual se obtiene de la suma del índice estimado por percepción de la comunidad + índice real de triatominos según los ejemplares recibidos en laboratorio + índice de calidad de vivienda. Infestación Presencia de triatominos en el intradomicilio: Se basó en la afirmación sobre la presencia de los vectores, previo reconocimiento de los insectos según demostración de ejemplares, en el intradomicilio, específicamente en el dormitorio. Grado de infestación real de triatominos: Se basó en la identificación en laboratorio del material entomológico recolectado por los encuestadores y/o familias. Reconocimiento de triatominos por la comunidad: El 25.84% de los habitantes de las viviendas encuestadas, reconocen y diferencian los “pitos”, nombre dado por la comunidad a los triatominos. El 6.22% de los moradores han observado estos insectos dentro de sus viviendas. Esta situación obliga a las autoridades de salud departamental y municipal y a la comunidad, a la implementación de un “Programa Integrado de Control” mediante el uso inicial de una medida de ataque (insecticida de efecto residual) rápida en las veredas (si al menos el 10% de las viviendas están positivas) o viviendas positivas más las que estén en un radio de al menos de 100m de las viviendas positivas (si el número de viviendas infestadas no alcanzan el 10% del total de las existentes en cada vereda); para este efecto se estimaron 4 viviendas alrededor de cada una de las viviendas infestadas. Se requiere adelantar en cada uno de los municipios, un programa de “vigilancia permanente” con participación activa de la comunidad, orientado a evitar que con el tiempo estas viviendas sean colonizadas por el vector. Desarrollo de un “programa educativo” tanto al sector salud como a la comunidad para la toma de medidas comunitarias que acaben con los factores de riesgo en las viviendas para el alojamiento de triatominos "Incorporación de la comunidad" de la vereda conjuntamente con el gobierno municipal y el “Plan Nacional de Vivienda Rural” para la puesta en marcha de un "Plan de Mejoramiento de Vivienda" financiado intersectorialmente. FORMULACION DEL PLAN El Plan Municipal y Veredal de Control debe ser formulado para un período de un año. En el marco de una reunión técnica del Grupo Operativo Municipal y asesores de la Secretaría de Salud departamental, se corregirá y acordará su contenido y financiación.


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El proceso planteado tiene que construirse sobre los resultados obtenidos en la fase exploratoria, encuesta triatomínica y de calidad de vivienda, del programa de control adelantado en el municipio. Iniciación fase de ataque Conformación del Grupo Operativo Municipal (secretario salud, coordinador PAB y técnico de saneamiento) sus acciones deben estar coordinadas con la dirección regional y departamental de ETV. Primer rociado de viviendas Con base en los resultados de la encuesta triatomínica el municipio debe definir las acciones de control a realizar de acuerdo al índice de infestación domiciliar encontrado. Las actividades de control químico de triatominos incluyen, independientemente de la especie domiciliada, tratamiento con insecticida de acción residual en las viviendas infestadas de la vereda. Segunda encuesta triatomínica Seis meses después de la primera intervención química deberá realizarse una segunda encuesta triatomínica que incluya todas las viviendas de las veredas positivas del municipio, con el objetivo de evaluar el estado del municipio con relación a calidad de vivienda e infestación por triatominos y actualizar los consolidados y mapas de riesgo de la fase exploratoria. Segundo rociado fase de ataque -Análisis de los resultados de la encuesta triatomínica para identificar viviendas y veredas infestadas. Cuantificar el número de viviendas y veredas a intervenir con segundo rociado Elaboración del plan de rociamiento y cronograma de actividades. Segundo rociado en todas las veredas y viviendas requeridas. Aplicación de las acciones de la fase de consolidación Se busca el desarrollo de acciones a corto y mediano plazo con relación a: educación en salud, reordenamiento del medio, mejoramiento de vivienda, vigilancia entomológica y control químico en un proceso intersectorial e institucional con participación de la comunidad. Educación, capacitación y participación comunitaria Buscando que las viviendas y su entorno inmediato no brinden refugios propicios para los triatominos y en caso de aparecer sean notificados para toma de acciones necesarias. Se debe capacitar, educar e involucrar a la comunidad en la identificación de factores de riesgo, participación en las acciones de control y vigilancia que lleven a cambios en los estilos de vida y la creación de una cultura de lucha permanente contra el vector. Esta acciones deben estar dirigidas a los sectores representativos de las veredas como: maestros y población escolar, grupos comunitarios (JAC, madres comunitarias, comités, grupos religiosos, etc.) y promotoras y agentes de salud. Se requiere:


107

Capacitación práctica en: factores de riesgo, factores protectores, mecanismos de participación y control. Conformación de grupos de trabajo Talleres de capacitación Programación de jornadas comunitarias para: identificación por la familia de los factores de riesgo en la vivienda, desarrollo de acciones inmediatas (limpieza de la vivienda, reubicación de enseres, recolección de inservibles, reubicación de animales domésticos y limpieza del peridomicilio). Vigilancia Proceso de vigilancia: notificación de la comunidad a los PIT y notificación de los PIT al sistema de salud local. Integración del sistema de vigilancia local al sistema de vigilancia departamental. Detección comunitaria de casos sospechosos de enfermedad de Chagas (agudos y crónicos). Conformación de veedurías y organizaciones comunitarias a nivel veredal Evaluación funcionamiento de la red de PIT. DISTRIBUCIÓN Y GRADO DE INFESTACIÓN DE TRIATOMINOS EN VARIOS MUNICIPIOS DEL DEPARTAMENTO DE SANTANDER

MUNICIPIO ESPECIES ENCONTRADAS PORCENTAJE

INFESTACION

GRADO DE

INFESTACION

BARICHARA R. prolixus, P. geniculatus 0.73 BAJO

CABRERA T. dimidiata, P. geniculatus 2.05 MEDIO

CAPITANEJO R. prolixus, P. geniculatus,

T dimidiata, T. maculata

13.47 ALTO

CEPITA P. geniculatus, P. rufotuberculatus 0.78 BAJO

CHARALÁ R. prolixus. T. venosa 0.20 BAJO

CONFINES T. venosa, R. prolixus 0.43 BAJO

COROMORO R. prolixus 1.50 MEDIO

CURITI R. pallescens 0.51 BAJO

ENCISO T. dimidiata, P. geniculatus 1.91 BAJO

GUACAMAYO E.cuspidatus, R.pallescens, R.prolixus, P.

geniculatus, P. rufotuberculatus

1.25 BAJO

GUAPOTÁ T. dimidiata, R. prolixus 0.69 BAJO

GUAVATA R. prolixus, T. venosa 2.24 MEDIO

JORDAN SUBE P. geniculatus 0.48 BAJO

MACARAVITA T. dimidiata, R. prolixus, P. geniculatus 30.72 ALTO

MALAGA T. dimidiata, P. geniculatus 1.43 BAJO

MOLAGAVITA E. cuspidatus, T. dimidiata, P.geniculatus,

T. maculata, R. prolixus

3.85 ALTO

PARAMO R. prolixus 0.21 BAJO

PINCHOTE R. prolixus, T. venosa, T. dimidiata 4.46 ALTO

SAN MIGUEL T. dimidiata, R. prolixus 2.12 MEDIO


108

SAN GIL T. dimidiata, P. geniculatus, Belminus spp 2.71 MEDIO

SAN JOSÉ DE MIRANDA T. dimidiata, P. geniculatus, T. maculata,

R. prolixus

2.38 MEDIO

SOCORRO T. dimidiata, R. pallescens 0.48 BAJO

SUAITA R. prolixus, T. venosa 0.39 BAJO

VALLE DE SAN JOSÉ T. dimidiata, R. prolixus 0.30 BAJO

VILLANUEVA P. geniculatus 0.20 BAJO

Los municipios de CHIMA, ENCINO, GUADALUPE, PALMAS DEL SOCORRO no presentaron infestación por triatominos.

TABLA GUIA PARA LA INTERVENCIÓN POR MUNICIPIO INFESTACION

PRESENCIA REAL

MUNICIPIO VEREDA RIESGO

n % ESPECIES

BARICHARA REGADILLO ALTO 1/24 4,17 P. geniculatus

BARICHARA GUANENTÁ ALTO 3/77 3,90 P. geniculatus

BARICHARA BUTAREGUA ALTO 3/101 2,97 P. geniculatus, R. prolixus

CABRERA COLORADOS ALTO 2/31 6,45 T. dimidiata

CABRERA EL OVAL ALTO 2/60 3,33 P. geniculatus

CABRERA ALTICO ALTO 1/34 2,94 P. geniculatus

CABRERA LLANADAS ALTO 3/41 7,32 T. dimidiata

CAPITANEJO MONTECILLO ALTO 5/52 9,62 P. geniculatus, T. dimidiata, T.

maculata

CAPITANEJO SABAVITA ALTO 2/29 6,90 P. geniculatus, T. dimidiata

CAPITANEJO SEBARUTA ALTO 29/36 80,56 T. dimidiata, R. prolixus, P.

geniculatus

CAPITANEJO CARRIZAL ALTO 5/17 29,41 P. geniculatus, T. dimidiata

CAPITANEJO MESA ALTO 2/19 10,53 T. dimidiata

CAPITANEJO JUNTAS ALTO 1/16 6,25 P. geniculatus

CAPITANEJO MOLINOS ALTO 9/40 22,50 P. geniculatus, T. dimidiata

CAPITANEJO OVEJERAS ALTO 13/52 25,00 R. prolixus, T. dimidiata

CAPITANEJO AGUACHICA ALTO 3/30 10,00 R. prolixus, T. dimidiata

CAPITANEJO GORGUTA ALTO 4/90 4,44 R. prolixus, T. dimidiata

CAPITANEJO CHORRERA-HOYA

GRANDE ALTO 10/34 29,41

R. prolixus, P. geniculatus, T.

dimidiata, T. maculata

CAPITANEJO QUEBRADA DE VERA ALTO 5/25 20,00 T. dimidiata

CEPITÁ AMARGOSO ALTO 2/21 9,52 P. geniculatus, P.

rufotuberculatus

CHARALÁ QUEBRADA SECA ALTO 1/22 4,55 R prolixus

CONFINES BARROBLANCO MEDIO 1/37 2,70 T. venosa

CONFINES PALMAR MEDIO 1/38 2,63 R. prolixus

COROMORO ARBOL SOLO MEDIO 1/42 2,38 R. prolixus

COROMORO CHAGRES MEDIO 1/54 1,85 R. prolixus

COROMORO HATILLO ALTO ALTO 1/27 3,70 R. prolixus

COROMORO NARANJAL ALTO 13/74 17,57 R. prolixus

COROMORO ZUÑIGA ALTO 1/20 5,00 R. prolixus


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CURITI LA CEIBA ALTO 1/20 5,00 R. pallescens

CURITI PIEDRA GORDA ALTO 1/33 3,03 R. pallescens

ENCISO VILLETA ALTO 4/41 9,76 T. dimidiata

ENCISO CORTADERAS ALTO 2/51 3,92 T. dimidiata

ENCISO AGUA SUCIA ALTO 1/17 5,88 T. dimidiata

ENCISO PLAN DEL LLANO ALTO 4/90 4,44 T. dimidiata

GUACAMAYO EL PATO ALTO 2/29 6,90 E.cuspidatus, R.pallescens,

R.prolixus, P. geniculatus

GUACAMAYO CAÑAVERALES ALTO 3/22 13,64 R.pallescens, P.geniculatus, P.

rufotuberculatus

GUAPOTA AGUA FRÍA MEDIO 2/70 2,86 R. prolixus

GUAVATA CASIQUITO ALTO< 2/33 6,06 R. prolixus

GUAVATA SAN RAFAEL MEDIO 3/106 2,83 R. prolixus

GUAVATA PUENTES Y

NARANJOS MEDIO 1/62 1,61 R. prolixus

GUAVATA INJERTO MEDIO 1/62 1,61 R. prolixus

GUAVATA BOTUVA II ALTO 3/48 6,25 R. prolixus

GUAVATA MATAREDONDA ALTO 5/55 9,09 R. prolixus

GUAVATA MERCADILLO ALTO 5/133 3,76 R. prolixus

GUAVATA LA UNIÓN ALTO 6/33 18,18 R. prolixus, T. venosa

JORDAN SUBE HATO VIEJO ALTO 1/28 3,57 P. geniculatus

MACARAVITA PAJARITO ALTO 2/20 10,00 T. dimidiata

MACARAVITA ILARGUTA ALTO 2/10 20,00 T. dimidiata

MACARAVITA RASGÓN ALTO 6/37 16,22 T. dimidiata, P. geniculatus

MACARAVITA HUERTAS ALTO 23/46 50,00 T. dimidiata, R. prolixus, P.

geniculatus

MACARAVITA JUNCAL ALTO 17/61 27,87 T. dimidiata, R. prolixus, P.

geniculatus, E. cuspidatus

MACARAVITA BURAGA ALTO 37/110 33,64 T. dimidiata, R. prolixus, P.

geniculatus

MACARAVITA LLANO GRANDE ALTO 15/35 42,86 T. dimidiata, R. prolixus, P.

geniculatus

MALAGA BARZAL MEDIO 1/48 2,08 T. dimidiata, P. geniculatus

MALAGA GUASIMO ALTO 2/39 5,13 P. geniculatus

MOLAGAVITA LLANO DE

MOLAGAVITA MEDIO 1/58 1,70 R. prolixus

MOLAGAVITA EL RINCÓN ALTO 2/63 3,10 R. prolixus

MOLAGAVITA TOMA DE AGUA BAJO 1/96 1,00 T. dimidiata, P.geniculatus

MOLAGAVITA PURNIO BAJO 1/85 1,10 T. dimidiata

MOLAGAVITA HIGUERONES ALTO 9/61 14,70 T. dimidiata, R.prolixus,

P.geniculatus

MOLAGAVITA EL CANEY ALTO 2/70 2,80 R. prolixus

MOLAGAVITA POTRERO GRANDE ALTO 5/77 6,40 E. cuspidatus, T. dimidiata,

P.geniculatus, T. maculata

MOLAGAVITA EL NARANJO ALTO 11/108 10,10

E. cuspidatus, T. dimidiata,

P.geniculatus, T. maculata, R.

prolixus

MOLAGAVITA VEGA DE INFANTES ALTO 2/29 6,80 T.dimidiata


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PARAMO PALMAR ALTO 1/39 2,56 R. prolixus

PINCHOTE EL ALTO - MESETA ALTO 2/34 5,88 T. dimidiata

PINCHOTE CAPELLANIA -

CONGUAL ALTO 3/80 3,75 P. geniculatus, T. dimidiata

PINCHOTE GRANJA- EL

CUCHARO ALTO 6/51 11,76 P. geniculatus, T. dimidiata

PINCHOTE CENTRO ALTO 2/5 40,00 P. geniculatus

PINCHOTE LLANO GRANDE MEDIO 1/52 1,92 T. dimidiata

PINCHOTE PIEDRA DEL SOL ALTO 1/19 10,53 T. venosa

SAN MIGUEL SAN PEDRO MEDIO 1/91 1.9 R. prolixus

SAN MIGUEL PAMPLONITA-

TABLÓN ALTO MEDIO 2/50 2.4 T. dimidiata

SAN MIGUEL ARENALES ALTO 4/64 6.25 T. dimidiata, P. geniculatus

SAN MIGUEL PIEDRA LARGA ALTO 2/43 4.4 R. prolixus, T. dimidiata

SAN MIGUEL HORNILLAS ALTO 3/43 6.9 T. dimidiata

SAN GIL BEJARANAS ALTO 2/77 2,60 T. dimidiata

SAN GIL BUENOS AIRES ALTO 7/79 8,86 T. dimidiata

SAN GIL LA LAJA ALTO 1/22 4,55 T. dimidiata

SAN GIL OJO DE AGUA ALTO 5/54 9,26 T. dimidiata, P .geniculatus

SAN GIL SANTA RITA ALTO 1/42 2,38 T. dimidiata

SAN GIL EL VOLADOR ALTO 4/30 13,33 T. dimidiata, P .geniculatus

SAN GIL PUENTE TIERRA ALTO 1/29 3,45 Belminus spp.

SAN GIL CAMPO HERMOSO ALTO 2/40 5,00 T. dimidiata

SAN GIL JOBITO ALTO 3/11 27,27 T. dimidiata

SAN GIL LA FLORA ALTO 3/86 3,49 T. dimidiata, P .geniculatus

SAN GIL CUCHAROS ALTO 2/22 9,09 T. dimidiata, P .geniculatus

SAN GIL LOS POZOS ALTO 1/28 3,57 T. dimidiata

SAN JOSÉ DE

MIRANDA ESPINAL ALTO 3/47 6,38 T. dimidiata, P. geniculatus

SAN JOSÉ DE

MIRANDA POPAGÁ ALTO 3/37 8,11 T. dimidiata

SAN JOSÉ DE

MIRANDA MORALITO ALTO 5/93 5,38

T. dimidiata, R. prolixus, T.

maculata

SOCORRO MORROS ALTO 1/16 6,25 R. pallescens

SOCORRO ALTO DE LA CRUZ ALTO 2/34 5.88 T. dimidiata

SUAITA EL POLEO MEDIO 1/30 3,33 T. venosa

SUAITA JOSEP MEDIO 3/129 2,33 R. prolixus

SUAITA SIMEÓN MEDIO 2/158 1,27 R. prolixus

VALLE DE SAN JOSÉ LLANO HONDO ALTO 1/42 2,38 T. dimidiata

VALLE DE SAN JOSÉ SAN ISIDRO ALTO 1/76 1,32 R. prolixus


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SITUACION ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL

DEPARTAMENTO NORTE DE SANTANDER E INTERVENCIONES DE CONTROL REALIZADAS EN LOS AÑOS 2002 – 2004

ERNESTO SANCHEZ RODRIGUEZ – Profesional Especializado PANFILO ANTONIO LOBO CANTOR – Supervisor Departamental A partir de los resultados de la fase I del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas en Colombia hasta el año 2000, se determinó para el departamento Norte de Santander 13 municipios de Alto Riesgo, 8 de Mediano Riesgo y 11 de Bajo Riesgo a partir de encuestas serológicas y entomológicas. Estos datos se obtuvieron de visitar 32 municipios de los 40 existentes. La Metodología del programa sin embargo se considera que el número de municipios de Alto Riesgo para la enfermedad de Chagas es mayor que el demostrado en la fase exploratoria de acuerdo a la homogeneidad de condiciones geográficas y socioeconómicas de los municipios vecinos y a resultados obtenidos por el grupo ETV del departamento. Teniendo en cuenta los resultados del Programa Nacional para el 2000 y la experiencia del grupo, se planificaron y ejecutaron actividades de control focalizado en las veredas señaladas como Alto Riesgo. Las intervenciones han incluido caracterización de las viviendas, capturas entomológicas y rociamientos con insecticidas. De octubre de 2000 a diciembre de 2004 se han examinado 9.366 viviendas de los municipios: Cúcuta, Los Patios, Villa del Rosario, El Zulia, Bochalema, Puerto Santander, san Cayetano, Santiago y Toledo. En total se encontraron 343 viviendas con presencia o rastros de triatominos, y 489 ejemplares identificados taxonómicamente. Se ha realizado aplicación química de insecticidas piretroides correspondientes a Lambdacihalotrina y Deltametrina, siguiendo las recomendaciones del programa nacional. En localidades donde ha sido posible el seguimiento de las actividades de control como San Cayetano, se ha observado una disminución de la infestación del 10%(5/50) al 0.79% (5/636). De acuerdo a la importancia en Salud Pública, la enfermedad de Chagas para Norte de Santander el Subgrupo de Control de Vectores ha desarrollado iniciativas para el estudio, manejo y control de la enfermedad de acuerdo a la realidad regional.


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ALTO RIESGOMEDIANO RIESGOBAJO RIESGOCABECERA MUNICIPALNO INCLUIDO (>2000 msnm)

EL TARRA

ESTUDIO REALIZADO POR EL CINTROP-UIS/2000

De los 40 municipios del departamento fueron seleccionados 33 a encuestar, se visitaron 32 arrojando los siguientes resultados:

RIESGO No. MUNICIPIOS %

ALTO 13 40.63

MEDIO 8 25.0

BAJO 11 34.38

NO INCLUIDOS

(>2000m.s.n.m.)

8 -


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CONVENCIONES ESPECIES VECTORAS CHAGAS

Rodnius prolixus

Pantrongylus geniculatus

Triatoma dimidiata

Elaboró: SARI T. PEREZ ORTIZ-Aux. EstadísticaFUENTE Y REGISTRO DE INFORMACION:ENTOMOLOGIA MEDICA - ETV - N.S.


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CONVENCIONES OTRAS ESPECIES Eratyrus mucronatus

Rhodnius pictipes

Rhodnius robustus

Belminus sp.

Triatoma venosa Rodnius pallescens

Panstrongylus Rufotuberculatus

Elaboró: SARI T. PEREZ ORTIZ-Aux. EstadísticaFUENTE Y REGISTRO DE INFORMACIÓN:ENTOMOLOGIA MEDICA-ETV-NS.


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Elaboro: SARI T. PEREZ ORTIZ-Aux.EstadísticaFUENTE Y REGISTRO DE INFORMACION:ENTOMOLOGIA - ETV - N DE S.

En el año 2.002 La Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas (UAECD-ETV) y el Laboratorio de Parasitología del Instituto Nacional de Salud, realizaron el proyecto “Estudio Entomológico de la Enfermedad de Chagas en los municipios de Cúcuta, San Cayetano, El Zulia y Puerto Santander en el Departamento Norte de Santander”. El cual correspondió a un estudio de corte transversal que estableció los índices de infestación de las casas por triatominos, arrojando los siguientes porcentajes de infestación: Municipio de Cúcuta 1.13%. El Zulia 8.7% y San Cayetano 3.17%. Las especies determinadas fueron: R. prolixus (65.5%), P. geniculatus (34.5%) en viviendas y en palmeras R. robustus. A partir del año 2.003 fueron implementadas las guías de manejo de la Enfermedad de Chagas en el departamento a los diferentes organismos de salud y personal encargado del manejo y control del evento.l Simultáneamente, dentro de las actividades de vigilancia entomológica se han adelantado las actividades de Búsqueda Activa de otras especies de triatominos domiciliados y el correspondiente estudio de incriminación vectorial para asociarlos a la situación de la Enfermedad de Chagas en municipios donde las especies tradicionalmente vectoras son escasas o están presentes en muy baja densidad.


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SITUACION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA

Nohora Yaneth Zipa Casas Secretaria de Salud de Boyacá, Grupo Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores. [email protected]

El departamento de Boyacá, con el apoyo del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social, el Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitologia Tropical CIMPAT de la Universidad de los Andes, el instituto Nacional de Salud, la Clínica SHAIO y otras Instituciones de nivel departamental, dio inicio a la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas en el año de 2000, convirtiéndose en el departamento piloto en el país en cuanto al control y tratamiento de la enfermedad. Siguiendo los lineamientos dados a nivel nacional, se da inició una serie de actividades en forma ordenada y sistemática, priorizando los municipios que se encuentran en alto riesgo y dando prelación a aquellos que presentan proyectos y cumplen con los requisitos de cofinanciación. Con los resultados de la fase exploratoria, se conocieron los mapas de riesgo de cada uno de los departamentos estudiados en el país, encontrándose que en el departamento de Boyacá existen, cincuenta y cuatro municipios considerados en riesgo (Grafica No. 1), así: Treinta y seis en alto riesgo, dieciséis en mediano riesgo y dos en bajo riesgo; en los cuales se involucra un total de ochocientas cuarenta y una (841) veredas. (Tabla1). La limitación de recursos económicos del departamento, no permite la conformación de un equipo con personal técnico suficiente que desarrolle con mayor capacidad el programa de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas; por tal motivo, la Secretaría de Salud de Boyacá propuso la realización y presentación de proyectos, los cuales son financiados en un 50% del costo total por el departamento (Secretaría de Salud de Boyacá) y el restante 50% debe ser financiado por el municipio, asignando recursos propios, del sistema general de participaciones (Salud Pública), regalías, entre otros. El proyecto consiste en la ejecución de cuatro fases que contemplan nueve actividades de obligatorio cumplimiento, bajo la asesoría y asistencia técnica de la Secretaria de Salud departamental. De la misma manera, se hace absolutamente necesario que las autoridades municipales gestionen y presenten proyectos para el mejoramiento de la vivienda campesina Chagasica con énfasis en el mejoramiento de techos, paredes y pisos, siendo esta la solución definitiva, no solo al problema de Chagas sino tendiente a mejorar la calidad de vida de la población Boyacense.


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GRAFICA No. 1

MAPA DE RIESGO ENFERMEDAD DE CHAGAS

Municipios zona endémica para la Chagas

Municipios mediano riesgo para la Chagas

Municipios bajoriesgo para la Chagas

123456789101112131415161718

Puerto BoyacáOtancheSan Pablo de BorburLa victoriaMaripíMoniquiráTogüíChitaraqueChinavitaPachavitaLa CapillaTenzaGuatequeSutatenzaGuayatáSomondocoAlmeidaChivor

192021222324252627282930313233343536

37383940414243444546474849505152

53123456789101112131415161718

192021222324252627282930313233343536

MAcanalGaragoaMirafloresZetaquiraRondónBerbeoSan EduardoPaezCampohermosoSanta MaríaSan Luis de GacenoSat ivanorteTipacoqueCovarachíaBoavitaLa UvitaSan MateoChiscas

QuípamaMuzoCoperBuenavistaPaunaBriceñotununguáSan José de PareSantanaLabranzagrandePaya PisbaSativasurSusacónSoatáCubará

Pajarito

Teniendo en cuenta que la enfermedad de Chagas es una enfermedad silenciosa, que ataca principalmente a la población de bajos recursos económicos y que habitan en viviendas en mal estado, como son la mayoría de la zona rural de nuestro departamento, Así mismo en lo corrido de los últimos años, veintiséis (26) municipios han implementado el programa de prevención y control de la enfermedad de Chagas, los cuales han venido desarrollando las siguientes actividades dentro de las cuatro fases de obligatorio cumplimiento así: FASE I – PREPARATORIA, Presentación de proyecto, certificación de presentación ante el Banco Agrario para aumentar el número de viviendas a mejorar; disponibilidad presupuestal del 50% que le corresponde al municipio; capacitación a operarios del nivel municipal en la implementación del programa. Los municipos que se encuentran en este fase son (Paya, Tenza, Garagoa y Miraflores) FASE II - DE EDUCACIÓN, Implementación de la estrategia de Información Educación y Comunicación (IEC). (Talleres veredales, programas radiales y perifoneo); Reconocimiento Geográfico y levantamiento de índices Triatominicos (Estudios entomológicos y cartográficos); Implementación Jornadas de reordenamiento de la vivienda y mejoramiento del medio, con participación comunitaria. (Chivor, Almeida, Covarachía y Guayata).


122

FASE III - DE ATAQUE, Creación de puestos de información de triatominos (PIT); Primer rociamiento en el intra y peridomicilio en todas de veredas cuyo índice de infestación triatominica sea mayor al 10%. Diagnostico y tratamiento a niños menores de 15 años y posterior tratamiento etiológico a los que resulten positivos.* (Somondoco, San Pablo de Borbur, San Eduardo, Sutatenza, Chitaraque, Otanche, Pauna). FASE IV - DE EVALUACIÓN, Evaluación y análisis de la primera fase de ataque; mejoramiento de la vivienda campesina Chagásica* (* costo que no se contempla dentro del 50% de cofinanciación); los municipios que se encuentran en esta fase son: (Soatá, San José de Pare, Campohermoso, Páez y Zetaquira) Los proyectos son desarrollados directamente con el municipio no se permite la contratación con empresas o entidades privadas. Los municipios que están desarrollando la fase III de ataque o segundo rociado, acompañan esta actividad con la fase de educación, con el fin de fortalecer los conocimientos, actitudes y prácticas a la comunidad en la prevención y control de la enfermedad de Chagas, son: (Guateque, Pisba, Berreo, Santa María, San Luis de Gaceno y Bravita). Para los municipios de Chitaraque y Otanche se diseña el desarrollo de un proyecto denominado “Vivienda y entorno saludable con énfasis en el control integrado de vectores” el cual se tiene programado ejecutar en tres años, donde se incluye el mejoramiento de la vivienda campesina Chagásica, la implementación de programa integrado y selectivo para el control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, el diagnóstico al 100 % de los niños del área rural y tratamiento a los que resulten positivos, Implementación de la estrategia IEC con participación comunitaria para otras patologías de interés en salud pública, entre otras actividades. El costo total del proyecto es de $ 5.000'000.000.oo, para el municipio de Chitaraque y de $ 6.000'000.000.oo para el municipio de Otanche, fondos que esperamos conseguir con el apoyo y la asignación de recursos por parte de La Cooperación Internacional, la inversión de la Empresa privada del departamento y la Nación, con aporte de organizaciones Nacionales e Internacionales y especialmente con la cofinanciación del Banco Agrario. En Colombia se han reportado veintitres especies de triatominos capaces de transmitir el Trypanosoma cruzi, sin embargo, los resultados de la encuesta entomológica nacional confirmaron que los principales vectores presentes en el departamento de Boyacá son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata, de importancia epidemiológica; considerados también como los de más alto grado de domiciliación.


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TABLA No. 1. MUNICIPIOS EN RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA

NUMERO

MUNICIPIO

VIVIENDAS URBANAS

VIVIENDAS RURALES

No. VEREDAS

1 Almeida 70 320 9 2 Berbeo 75 550 9 3 Boavita 588 1287 13 4 Briceño 109 441 13 5 Buenavista 121 1146 21 6 Campohermoso 206 868 18 7 Chinavita 450 775 15 8 Chiscas 131 715 9 9 Chitaraque 202 1300 15 10 Chivor 110 510 12 11 Coper 181 1200 9 12 Covarachía 118 801 9 13 Cubará 360 203 14 14 Garagoa 2593 1599 30 15 Guateque 1665 1052 20 16 Guayatá 426 1769 29 17 La Capilla 249 805 15 18 La Uvita 342 1256 9 19 La Victoria 98 233 23 20 Labranzagrande 368 713 12 21 Macanal 207 1010 19 22 Maripí 150 1800 8 23 Miraflores 1400 1700 17 24 Moniquirá 2400 4796 32 25 Muzo 2110 1540 22 26 Otanche 920 1127 43 27 Pachavita 120 920 9 28 Paez 400 437 33 29 Pajarito 205 460 9 30 Pauna 465 1750 27 31 Paya 52 450 16 32 Pisba 75 323 9 33 Puerto Boyacá 7890 2160 32 34 Quípama 361 2220 21 35 Rondón 58 583 13 36 San Eduardo 215 428 5 37 San José de Pare 203 1241 8 38 San Luis de Gaceno 691 1278 40 39 San Mateo 310 1262 14 40 San Pablo de Borbur 198 3437 21 41 Santa María 710 805 20 42 Santana 453 873 7 43 Sativa Norte 163 895 10 44 Sativa Sur 84 127 6 45 Soatá 1263 1200 9 46 Socotá 321 1678 10


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47 Somondoco 280 672 17 48 Susacón 193 815 9 49 Sutatenza 210 1420 8 50 Tenza 320 1235 12 51 Tipacoque 210 740 7 52 Togui 204 1216 9 53 Tununguá 65 340 7 54 Zetaquira 312 1284 8

TOTAL 31.680 59.765 841 Fuente: Grupo Vectores SESALUB De acuerdo a la grafica No. 2 consideramos que la Enfermedad de Chagas es un grave problema de salud pública en el departamento de Boyacá; no obstante los casos diagnosticados y reportados por la oficina de epidemiología de la Secretaria de Salud de Boyacá, creemos que existe un subregistro por la falta de capacidad operativa para el diagnostico temprano en la red departamental de laboratorios que se ve reflejado en el aumento de problemas cardiacos en adultos mayores producto de la enfermedad de Chagas. Una de las alternativas de solución es el mejoramiento de la vivienda; la Secretaría de Salud viene desarrollando conjuntamente con el Banco Agrario un proyecto con el fin de atender un promedio de 700 viviendas en el presente año. El control de la enfermedad de Chagas no solo es responsabilidad del sector salud, sino que se deben realizar acciones integradas e interdisciplinarias, ya que el mejoramiento de la vivienda no es competencia nuestra; sin embargo el hecho de tratar a los escolares obliga a los municipios a rociar y mejorar las viviendas de los niños que resultan positivos, con el animo de evitar reinfecciones.

GRÁFICA No. 2 COMPORTAMIENTO DE LOS CASOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ

Fuente: Grupo Vigilancia en Salud pública SESALUB.


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Cabe resaltar el interés de las autoridades departamentales, por mantener acciones sostenidas de control integral en todo el departamento y la continuidad de las actividades que lo convierten en un ejemplo a seguir a nivel nacional. El programa fue concebido en el Ministerio de la Protección Social en una forma integral, el cual esta formado por cuatro componentes: el control vectorial, control transfusional y congenita, tratamiento al paciente infectado y reforma de vivienda rural. A continuación se presentan los resúmenes de las principales investigaciones desarrolladas en el departamento de Boyacá en los últimos años. �

MORBILIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN FASE CRÓNICA EN COLOMBIA Y CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS DE LA CARDIOPATÍA CHAGÁSICA: Con el apoyo económico del Ministerio de la Protección Social, el Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical CIMPAT de la Universidad de los Andes y la Fundación Clínica SHAIO, bajo la coordinación del doctor Roberto Montoya; se realizo un estudio Clínico y Electrocardiográfico multicéntrico en la provincia de Lengupá, la cual comprende los municipios de Zetaquira, Páez, Berbeo, Miraflores, San Eduardo y Campohermoso. En los municipios mencionados se evaluó un total de 405 campesinos, 205 infectados y 200 no infectados; se realizo encuesta serológica con dos pruebas (Elisa e IFI), los individuos reactivos en las dos pruebas se compararon con individuos seronegativos, ambos grupos fueron sometidos a una valoración clínica, la cual consistió en la aplicación de un protocolo que permitió obtener información sobre antecedentes personales, examen físico y electrocardiograma de 12 derivaciones con equipos convencionales. "

En todas las poblaciones estudiadas se encontró una alta prevalencia de alteraciones electrocardiográficas compatibles con compromiso cardiaco, el análisis muestra una asociación significativa de estos hallazgos con el estado infección por T. cruzi. Se hace absolutamente necesario que el nivel nacional, los departamentos y especialmente los municipios aunan esfuerzos con el fin de implementar intervenciones de control para prevenir el contacto con triatominos y el riesgo de infección que conlleva a la disminución de la morbilidad por esta causa en las extensas zonas endémicas de Colombia. Así mismo, se requiere la puesta en marcha de un programa de atención al paciente, que este dentro del sistema de seguridad social en salud, que garantice el apoyo integral de la persona, para modificar su evolución, mejorar la calidad y la expectativa de vida. "


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ESTUDIOS DE SEROPREVALENCIAS REALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ, EN NIÑOS DE LOS MUNICIPIOS DE MONIQUIRÁ, SAN JOSÉ DE PARE Y CHITARAQUE, AÑOS 2002 – 2003. Puesto que no había experiencia previa en Colombia, con el fin de evaluar la eficacia y tolerancia al medicamento se realizó durante 2002 un “Proyecto piloto sobre caracterización clínica y tratamiento etiológico de niños con enfermedad de Chagas en fase latente en tres municipios de departamento de Boyacá.” Este proyecto fue multidisciplinario y colaborativo entre varias instituciones, a saber: CIMPAT de la Universidad de los Andes, quien lo dirigió; Fundación Clínica Shaio, Secretaría Departamental de Salud de Boyacá, Secretarías municipales y hospitales de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare, Ministerio de la Protección Social e Instituto Nacional de Salud. Se realizó el estudio descriptivo, prospectivo controlado en doble ciego, durante los meses de Agosto de 2002 y Marzo de 2003. Se diagnosticaron 1624 escolares entre 4 y 15 años, procedentes de 27 veredas de los municipios anteriormente mencionados. Con el consentimiento de los padres, se tomaron muestras en papel filtro, para ser evaluadas por la técnica del IFI y reconfirmadas aquellas positivas a partir de sueros de éstos niños por las técnicas del IFI y ELISA. Se encontraron 92 niños con serología positiva, correspondientes al 5.6% de positividad en esta población. De estos niños se lograron captar 51 de los 92 (55.4%), para ser incluidos en el grupo de tratamiento etiológico. Estos niños fueron seguidos clínicamente durante el tratamiento. Para la evaluación del tratamiento etiológico, se realizó diagnóstico serológico por ELISA e IFI en doble ciego entre el CIMPAT y el INS, con una excelente concordancia. En octubre de 2002 se finalizó el tratamiento de los niños, seis meses después del tratamiento se realizó diagnóstico serológico demostrando una muy pronta negativización de la serología como criterio de curación parasicológica en mas del 90% de los niños tratados. El tratamiento fue en general bien tolerado presentándose una baja frecuencia de reacciones adversas y de alteraciones en los parámetros de laboratorio clínico. A partir de la experiencia recogida, fue posible establecer un modelo de atención integral para los niños infectados, con participación de la Secretaría de Salud Departamental, de las alcaldías municipales, de los hospitales y centros de salud y de los profesionales de salud en cada uno de los municipios, además de los centros de investigación, el cual podría ser aplicado en otras zonas endémicas de Colombia. Además, permitió establecer criterios para la asignación de benzonidazol a los departamentos y municipios con alto riesgo de transmisión, de acuerdo con los resultados de la fase exploratoria del programa nacional.


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“SEMINARIO TALLER DE ACTUALIZACIÓN SOBRE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES” (E.T.V.) Secretaria de Salud de Boyacá CIMPAT - Universidad de Los Andes Mayo 3- 5 de 2004 – Paipa, Boyacá Teniendo en cuenta que una de las funciones de la Secretaria de Salud de Boyacá, es la de asesorar y capacitar sobre los eventos de interés en salud pública a los grupos de salud y saneamiento ambiental del departamento y preocupado por el manejo actual de las enfermedades transmitidas por vectores, ha buscado brindar herramientas para su estudio y actualización con el apoyo de la Universidad de los Andes, se coordinó la realización de un Seminario Taller que permito visualizar la situación actual de las E.T.V. en Colombia y el departamento de Boyacá, para dar a conocer los diferentes proyectos que adelantan Instituciones Nacionales y Departamentales en el diagnóstico, tratamiento, control y prevención de estas patologías. Se trabajó con un grupo interdisciplinario que adelanta el manejo integral de las enfermedades transmitidas por vectores y que forman parte de las Instituciones Prestadoras de Salud ubicadas en los municipios considerados de mediano y alto riesgo del departamento. Se contó con la participación de Médicos, Bacteriológos, Enfermeras Jefes, Biólogos y Técnicos en saneamiento ambiental de los municipios a riesgo para las E.T.V. MEJORAMIENTO DE VIVIENDA En la región de Soatá, el Centro de Investigaciones en Microbiologia y parasitologia Tropical de la Universidad de Los Andes ha venido realizando la investigación denominada: “Estudio de factores asociados a la distribución de Triatoma dimidiata en casas infestadas y evaluación de (k-Othrine SC 50®) como una alternativa en el control de Triatoma dimidiata en una region endémica de Boyaca-Colombia”, en la cual se encontró un índice de infestación (número de casa infestadas/número de casas examinadas x 100) de 57.14 a partir de la evaluación de 54 casas de las veredas El Hatillo y El Espinal seleccionadas para el estudio. La especie encontrada con mayor frecuencia en esta región fue Triatoma dimidiata en 72.22 % . Triatoma dimidiata es una especie de importancia epidemiológica por su capacidad de domiciliación, su preferencia por la toma de sangre humana y/o de otros animales domésticos, la susceptibilidad a la infección y la producción de tripomastigotes metacíclicos infectantes de T. cruzi; además de tener ecótopos selváticos extensos que hacen que su erradicación se convierta en una tarea difícil.


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El objetivo de este proyecto es justificar la inversión en el mejoramiento de vivienda para disminuir la transmisión de la enfermedad de Chagas en el municipio de Soatá y mostrar algunos resultados obtenidos de otros estudios realizados en la zona. La eliminación del vector puede llegar a ser prolongada y económicamente no viable mientras existan viviendas con características apropiadas para el establecimiento del vector. Los insectos que viven en zonas silvestres alrededor de las veredas pueden migrar hacia las viviendas nuevamente ya sea por que encuentran una fuente de alimentación estable, un refugio o que sean atraídos por la luz de la vivienda. Para que una estrategia de control tenga éxito deben implementarse los siguientes componentes: 1). Educación y participación comunitaria; 2). El control de vectores a través del rociamiento con insecticidas, incluyendo el saneamiento del peridomicilio, seguido de bioensayos de campo y laboratorio para poder seleccionar los productos a utilizar, 3). Vigilancia médica y control de la transmisión por vía transfusional y 4). mejoramiento de vivienda . En el municipio de Soatá se han venido realizando grandes avances contra la enfermedad de Chagas, comenzando con la educación y participación de la comunidad a través de cartillas e información por parte del personal técnico del Hospital San Antonio de Soatá: Promotoras de salud, personal de saneamiento ambiental y médicos entre otros. El control de los vectores presentes en la zona: Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata, también se comenzó en abril de 2004 por medio de fumigaciones realizadas en la zona rural con el insecticida k-Othrine SC 50 de acuerdo a las especificaciones dadas por la OPS. Se fumigaron en total 761 casas en 9 veredas. Gracias al programa nacional de prevención y control contra la enfermedad de Chagas y la cardiopatía infantil financiado por la Secretaria de Salud de Boyacá, en colaboración con la Universidad de Los Andes y El Instituto Nacional de Salud, se realizó un análisis serológico a los niños de las veredas de la zona rural para determinar cuales estaban infectados con el parásito y así poder suministrarles el tratamiento adecuado. EFECTO DEL CLIMA Y MEDIO AMBIENTE EN LA DISTRIBUCIÓN DE TRIATOMINOS Y ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA: El CIMPAT ha comenzado recientemente un proyecto conjunto con la LSHTM y la Secretaría de Salud de Boyacá para la elaboración de mapas predictivos en donde se considera la influencia de factores ambientales sobre la distribución y la abundancia de especies de triatominos. Factores como la temperatura promedio mensual, la vegetación, la humedad relativa así como la intervención antropogénica en las diferentes áreas geográficas, medida por los frentes de colonización y la tenencia de tierra, constituyen variables ambientales que pueden ser utilizadas como indicadores. La base del estudio está constituía por la información del conjunto de estas variables ambientales que tienen relación directa o indirecta con variables biológicas que definen el desempeño de las especies vectoras.


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La distribución geográfica de los vectores de enfermedades humanas, es un aspecto de reconocida importancia para la evaluación epidemiológica en el contexto de programas de control. En este trabajo se presenta un enfoque de estudio de la distribución geográfica de las principales especies de triatominos vectores de Trypanosoma cruzi en Colombia, en el que el análisis de los datos previamente reportados por varios autores y acumulados durante la fase exploratoria del programa nacional de control de la enfermedad de Chagas constituyen un aspecto central. Estos datos a nivel municipal, se refieren básicamente a factores de riesgo tales como tipo de vivienda, presencia de animales domésticos en el peridomicilio, presencia de triatominos y prevalencia de la infección en niños de edad escolar. El gradiente altitudinal también juega un importante papel en la distribución de las 23 especies diferentes de triatominos hasta ahora reportadas en el país. Cuando se analiza en forma conjunta la distribución de la riqueza específica de las principales especies vectoras (Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma maculata, Triatoma venosa y Panstrongylus geniculatus ) se puede obtener una información que podrá plasmarse en mapas predictivos, los cuales constituyen una valiosa herramienta para adelantar de manera racional los programas de control vectorial en las diferentes áreas endémicas de Colombia. Contamos con datos preliminares que se han obtenido hasta la fecha en 4 municipios endémicos del departamento de Boyacá: Moniquirá, Somondoco, Zetaquira y Guateque. IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO EN NIÑOS INFECTADOS CON TRYPANOSOMA CRUZI EN LOS MUNICIPIOS DE GUATEQUE Y SOATÁ DEL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ -2004.

SECRETARIA DE SALUD DE BOYACA, CIMPAT (UNIVERSIDAD DE LOS ANDES), INS (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD), FUNDACION CLINICA SHAIO La Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Centro de Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, El Instituto Nacional de Salud y la Clínica Shaio, está realizando el estudio “Implementación del protocolo de tratamiento etiológico en niños infectados con Trypanosoma cruzi en los municipios de Guateque y Soatá del departamento de Boyacá”. En desarrollo del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas, la Secretaria de Salud de Boyacá con el apoyo del CIMPAT, ha venido adelantando acciones dirigidas a controlar la transmisión de esta enfermedad en el departamento y a mejorar la atención de las personas infectadas. Se han detectado altas cifras de prevalencia de enfermedad de Chagas en niños de los municipios de Guateque y Soatá así como un alto número de viviendas infestadas con el insecto que transmite dicha enfermedad.


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Los resultados del presente estudio permitirán identificar las necesidades y las características de la atención en salud requerida por los niños Chagásicos en esta región del departamento de Boyacá. La detección de niños infectados en el desarrollo del estudio, permitirá además a la Secretaria de Salud, definir a corto plazo la conducta necesaria para garantizar su adecuada atención. Para el diagnóstico de los niños infectados, previa autorización de los padres (padre o madre), se tomaron mediante punción digital una muestra de sangre en aproximadamente 1.500 niños de escuelas rurales de los municipios de Guateque y Soatá. Las muestras de sangre fueron procesadas por personal idóneo del Centro de Investigaciones Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) mediante las técnica de Inmunofloresencia indirecta-IFI específicamente para el diagnostico de la enfermedad de Chagas. Los padres fueron debidamente notificados por la Secretaria de Salud de Boyacá sobre los resultados. Los niños que resultaron positivos en este examen serológico fueron sometidos a una prueba diagnóstica confirmatoria y se les realizó un examen clínico y electrocardiográfico sin costo alguno, cuyos resultados e implicaciones fueron debidamente explicados a los padres. Los resultados que se obtengan de este estudio y la información sobre el estado de salud del menor se mantendrán de manera confidencial respetándose en todo momento la identidad del niño. La educación en los programas de salud hace referencia a los conocimientos que se han derivado de las investigaciónes cientificas que son utilizadas y puestas en funcionamiento para que el ser humano actúe o deje de actuar, es decir, que participe para contribuir al control de la enfermedad. El CIMPAT de la Universidad de los Andes, ha realizado en el departamento otros estudios muy importantes como el denominado “Vectores de la Enfermedad de Chagas en el departamento de Boyacá”; donde se registran 43 municipios con presencia de Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata en 19 municipios, Triatoma venosa en 26, Triatoma maculata en tres, Panstrongylus geniculatus en 25 municipios, Panstrongylus rufotuberculatus en cinco, Eratyrus mucronatus en el municipio de Paez y Eratyrus cuspidatus en los municipios de Paez y San Pablo de Borbur. Otro estudio interesante fue el denaminado “Evaluación de métodos entomológicos para la detección de infestación de viviendas por triatominos”; realizada en los municipios de Moniquira, Zetaquira, Somondooco y Guateque. El departamento de Boyacá continua trabajando y esperando el apoyo del Ministerio de la Protección Social y de instituciones como la Universidad de los Andes, el Instituto Nacional de Salud y La Fundación Clinica SHAIO, quienes han hecho que todos estos trabajos se lleven a cabo; y otras entidades que con sus aportes científicos y técnicos, quieran colaborarnos en el desarrollo de actividades que beneficien a la comunidad Boyasence en la prevención y control de la enfermedad de Chagas.


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BIBLIOGRAFÍA. 1. Programa Nacional de Prevención y control de la enfermedad de Chagas y la

Cardiopatía Infantil. Informe Final. Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical. Universidad de los Andes. Bogotá. 1999.

2. Fundación Clínica Shaio. Informe sobre la enfermedad de Chaga al señor Ministro

de Salud. 1964. 3. Pinto N, Molina J, Zipa N, Cuervo R y Guhl F. Determinación de la distribución de

triatominos en el departamento de Boyacá. Memorias XXVI Congreso Sociedad Colombiana de Entomología. Santa Fe de Bogotá. 1999:69.

4. Datos del Proyecto Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y

la Cardiopatía Infantil. Nodo Universidad de los Andes. CIMPAT. 5. Enfermedad de Chagas en el Departamento de Boyacá, Seminario Taller de

actualización sobre Enfermedades Transmitidas por Vectores (E.T.V.). Paipa, 3,4 y 5 de Mayo de 2004.


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INFORME COMPORTAMIENTO DEL PROGRAMA DE CHAGAS CUNDINAMARCA AÑOS 2002 – 2005

JOSE FERNANDO SANCHEZ ORTIZ - Coordinador Programa ETV JFSO/Martha Ch. A partir del año de 1997 se implementa a nivel nacional el Programa de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas Cardiopatia Infantil, en cumplimiento de los acuerdos de la "Iniciativa de los Países Andinos". Anteriormente hacia el año de 1995, se hizo obligatorio el tamizaje para T. cruzi en los Bancos de sangre del país, a través de la Resolución No. 1738 del Ministerio de Salud. Según el informe presentado en la Academia Nacional de Medicina de Colombia en 1999, se había invertido el equivalente a 2 millones de dólares Americanos. El 100% de los Bancos de Sangre del país estaban tamizando la sangre para T. cruzi y se había cumplido con el 55% del programa de explorar la situación epidemiológica (62% de la población en riesgo) y se habían asignado los fondos para el cubrimiento del resto del área endémica. En el Departamento de Cundinamarca, el Programa de Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas, comienza en el año de 1994, en los Municipios de Fómeque y, Ubaque, donde se realiza identificación de factores de riesgo, captura del vector e intervención química, lo cual permitió erradicar el vector y declarar estos municipios libres de transmisión a mediados de 1996. Para el año 2003, se realiza evaluación de las áreas intervenidas anteriormente donde se logra confirmar la no existencia del vector y se continúa la vigilancia con el fin de identificar de manera oportuna la reinfestación y realizar las acciones de control que se consideren pertinentes ante esta situación. El Programa de prevención y control se inicia en el Departamento de Cundinamarca en octubre del año 2002, teniendo en cuenta el mapa de riesgo elaborado por Ministerio de Salud, en su momento, la Universidad de Los Andes, presentado en el Departamento en junio 30 de 1999, en el cual se clasifica los municipios en Alto, mediano y bajo riesgo, en su momento se identificaron 11 municipios de alto riesgo, 23 de mediando riesgo y 35 municipios de bajo riesgo, clasificación que se convirtió en el punto de partida para el desarrollo de las acciones en el Departamento de Cundinamarca.


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CLASIFICACION DEL RIESGO POR MUNICIPIO PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS - CUNDINAMARCA

DEPARTAMENTO RIESGO MUNICIPIOS Cundinamarca

Alto

Nariño, Agua de Dios, Nilo, Tocaima, Viotá, Apulo, La Mesa, San Antonio de Tequendama, Medina, Paratebueno.

Cundinamarca

Medio

Yacopí, El Peñón, Villagomez, Pacho, Tibirita, Manta, Chaguaní, San Juan de Rioseco, Vianí, Guayabal de Síquima, Anapoima, Cahipay, Tena, Bituima, Beltrán, Quipile, El Colegio, Puli, Jerusalen, Guataquí, Girardot, Ricaurte, Tibacuy.

Cundinamarca

Bajo

Puerto Salgar, Caparrapí, La Palma, Topaipi, Paime, Guaduas, Utica, La Peña, Nimaima, Quebrada Negra, Vergara, Tocaima, Supata, Villeta, La Vega, San Francisco, Sasaima, Machetá, Gachetá, Ubalá, Gachalá, Choachi, Ubaque, Fómeque, Cáqueza, Fosca, Quetame, Guayabetal.

Fuente: Universidad de los Andes. Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) “Informe de la fase exploratoria del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y la Cardiopatía Infantil en los Departamentos de Boyacá, Casanare y Cundinamarca (Nodo Centro)”. Bogotá. Teniendo en cuenta los antecedentes, se decide iniciar las acciones para la prevención, control y erradicación del vector de la enfermedad de Chagas, teniendo en cuenta los siguientes aspectos básicos:

Aplicación de encuesta al 100% de las veredas de los municipios priorizados. Identificación de las veredas positivas, con el fin de realizar intervención química. Aplicación de plaguicida de acción residual en las veredas donde se identifico la

presencia de triatominos. Identificación taxonómica de los triatominos.

Disección de algunos triatominos con el fin de identificar la presencia del parásito. Durante este proyecto no se pensó realizar diagnóstico serológico teniendo en cuenta que no se cuenta con los recursos y los insumos para realizar pruebas serológicas a toda la población expuesta del Departamento.


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OBJETIVO GENERAL El objetivo primordial de este programa de control fue determinar la presencia del vector transmisor de la enfermedad de chagas en cada una de las veredas de los 11 municipios de riesgo, con el fin de realizar el control selectivo a través de acciones de control químico, con una premisa fundamental que fue la erradicar los triatominos de las áreas donde estos fueran identificados. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1- Identificar la presencia de factores de riesgo domiciliarios y peridomiciliarios con el propósito de formular políticas para la prevención y control de la Enfermedad de Chagas. 2- Capacitar al sector salud y a la comunidad sobre las medidas de promoción, prevención y control sobre la enfermedad de chagas, con el fin de evitar la transmisión de la enfermedad. 3- Evaluar las actividades de control químico realizadas de acuerdo al protocolo establecido, con el fin de poder determinar el impacto de las acciones realizadas. 4- Promover a nivel veredal la creación de los puestos centinela de vigilancia triatominica, de tal manera que se detecte oportunamente la reinfestación en áreas que fueron intervenidas anteriormente. DESARROLLO DEL PROYECTO Para tal efecto, se realizó contratación y capacitación de 12 funcionarios, dedicados exclusivamente a la prevención y el control de la enfermedad de chagas; el trabajo se inició en los municipios de alto riesgo, teniendo en cuenta los aspectos básicos planteados se inicia con la aplicación de encuestas, lo que nos permitió identificar factores de riesgo asociados con la presencia del vector, características y condiciones de la vivienda, con el fin de promover a través de las alcaldías municipales el desarrollo de planes de mejoramiento de vivienda y acceder a recursos para áreas con presencia de enfermedad de chagas, de acuerdo en lo establecido en el Decreto No. 1133 del 19 de junio de 2000, además acciones de control químico.


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ACCIONES DE PREVENCION Y CONTROL PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

CUNDINAMARCA AÑOS 2002 - 2005

PLAGUICIDAS

ANOS VEREDAS ENCUESTADAS

NUMERO ENCUESTAS

VEREDAS POSITIVAS

VIVIENDAS FUMIGADAS LITROS

POLVO

MOJABLE SOBRE

TIPO

2002 18 1085 3 115 3.5 SC-50 2003 201 9889 76 4262 81.5 SC-50

18 SC-50 8 ICON EC-25 2004 145 5922 7 834 172 ICON P. M.

2005 24 1467 12 386 11 SC-50 TOTAL 388 18363 98 5597

Hasta la fecha se han encuestado 20 municipios, los cuales dentro de su distribución geopolítica presentan 388 veredas, se han aplicado 18.363 encuestas, encontrándose 98 veredas positivas, en total se han fumigado 5.597 viviendas y se han reintervenido los Municipios de Agua de Dios, Tocaima, Jerusalén y Manta. Es importante resaltar que dentro de los municipios intervenidos se ha logrado capturar diferentes especies de triatominos, las cuales han sido enviadas al Laboratorio de Entomología, el cual ha brindado un apoyo irrestricto en la identificación de estas especies. Además de lo anterior es necesario tener en cuenta que se ha buscado identificar presencia de triatominos infectados a través de la disección del vector o a través del estudio de las deyecciones, lo que ha permitido identificar presencia del parásito en algunos de ellos. Ante esta situación, se coordino con el Laboratorio de Salud Pública la posibilidad de la realizar estudio serológico en población escolarizada menor de 15 años en las áreas donde se pudiese identificar presencia del parásito en los triatominos examinados. Hasta la fecha se han realizado pruebas serológicas en el Municipio de Manta, donde se tomaron 50 muestras, de las cuales el 6% (3) fueron reactivas, el rango de edad de estos pacientes se encontró entre 50 y 63 años.


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RESULTADO PRUEBAS SEROLOGIAS REALIZADAS EN EL MUNICIPIO DE MANTA AÑO 2004

MUESTRAS PROCESADAS 50 MUESTRAS REACTIVAS 3

MUESTRAS NO REACTIVAS 47 VEREDAS DONDE SE TOMARON LAS MUESTRAS 6 BARRIOS DONDE SE TOMARON LAS MUESTRAS 8

En este municipio se encuestaron las veredas de Cabrera, El Salitre, Fuchatoca, Manta grande, Palmar Arriba y Quimbita, se encuentra pendiente por realizar estudio serológico en los municipios de La Mesa y Anapoima. En lo que respecta a las especies de triatominos identificados encontramos los siguientes:

ESPECIES DE TRIATOMINOS IDENTIFICADAS CUNDINAMARCA AÑOS 2002 - 2005

AÑOS ESPECIES ENCONTRADAS

TRIATOMINOS CON

PARASITO

MUNICIPIOS CON

PARASITOS POSITIVOS

R. colombiensis 2002 R. prolixus

R. colombiensis

R .prolixus

R. pallescens

P. geniculatus

2003

T. venosa

R. colombiensis Manta

R .prolixus La Mesa

R. pallescens Anapoima

R. pictipens P. geniculatus

2004

T. venosa

4

Triatoma sp T. venosa 2005

R. prolixus

TOTAL 6 4 3

Si bien es cierto este no es un evento dentro del Sistema de vigilancia Epidemiológica de una manera importante, el mayor número de diagnósticos se efectúa a través de los bancos de sangre, es importante resaltar que un alto porcentaje de los casos identificados en bancos de sangre y reportados en el Sistema Alerta Acción son importados.


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Como consideraciones importantes a tener en cuenta en el desarrollo del proyecto, tenemos las siguientes:

Por su extensión el número de municipios priorizados, el número de veredas, el número de viviendas y la necesidad de analizar el 100% de estas y realizar control químico en las que sean positivas, consideramos que este es un proyecto a mediano y a largo plazo.

Llama la atención que al realizar un análisis comparativo de los municipios encuestados con los municipios intervenidos, se encontró que algunos municipios considerados de alto riesgo, fueron negativos para la presencia de


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triatominos y al contrario algunos de mediano y bajo riesgo, tuvieron una alta densidad del vector, lo que nos permitirá con el tiempo reclasificar la priorización realizada por el nivel nacional, después de haber sido analizado y evaluado en un 100% los municipios.

Es necesario tener en cuenta que para la prevención, control y diagnóstico de la Enfermedad de Chagas, el orden público se convierte en una debilidad importante para realizar estas actividades y es así como en los Municipios de Medina y Viota, esta actividad se realizó parcialmente, razón por la cual fue necesario iniciarla durante este año en el Municipio de Medina.

Cabe resaltar la positividad que dieron los Municipio de Manta y Titirita, los cuales se encontraban en mediano riesgo y después de las actividades realizadas se pudo identificar T. venosa, R. prolixus.

Existen dificultades y poco apoyo por parte de las alcaldías municipales, para el desarrollo de estas actividades, máxime cuando existen veredas retiradas y no se cuenta con el transporte para desplazarse a estas.

Sería importante con el fin de fortalecer el proyecto de prevención, control y erradicación de los triatominos el buscar la posibilidad de que se giren recursos con destinación específica para este evento, lo que obligaría a fortalecer las acciones a nivel departamental, ya que permitiría aumentar el talento humano y fortalecer los equipos y los insumos.


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SITUACION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE ARAUCA

Dr. Pedro Alfonso Niño Sequera - Subdirector Promoción y Prevención Dra. Alix Robinson Hidalgo - Coordinadora Área Red de Laboratorios Dr. Ricardo Tabares Loaiza - Coordinador ETV IDESA SUBDIRECCION DE PROMOCION Y PREVENCION DEL IDESA La Enfermedad de Chagas es un problema de salud pública en Latino América por su gran prevalencia, en poblaciones rurales y sus altos costos en el diagnostico, control, seguimiento y tratamiento. Además es una enfermedad que disminuye los años de vida y es una enfermedad incapacitante en las personas con daños orgánicos. En Colombia, el Departamento de Arauca posee una de las más altas seroprevalencia para la enfermedad de chagas. Es una enfermedad subnotificada, por factores técnico-administrativos, por no haber existido un programa de vigilancia continua antes del año 1995. FACTORES DE RIESGO Ambiental y Biológico • El Departamento se encuentra entre los 200 y 1800 m.s.n.m. • Temperaturas > 25ºC • Fauna silvestre (marsupiales, aves, zorros, lobos, armadillos, equinos etc) • Flora que es hábitat natural de los vectores. (palmeras) Socio económicos y culturales • Proceso de colonización • Condiciones económicas de la población rural • Construcciones con materiales de la región • Movilidad o migración poblacional • Costumbres de las comunidades campesinas • Convivencia con animales domésticos(intra y peridomicilio) • Actividades agropecuarias (cultivos, ganadería, caza, pesca, deforestación etc.) Técnico Administrativos

• Los programas de vigilancia para chagas solamente se normatizaron a partir de 1995.

• Ausencia de un programa regular y continuo para la vigilancia serológica. • El costo elevado de los métodos de diagnóstico para su confirmación.


140

• Dificultad en la asignación de medicamentos por parte del Ministerio. • Ausencia de un tratamiento eficaz y accequible para la enfermedad de chagas.

En Arauca en el año de 1977, se hizo la clasificación de los vectores, encontrándose como especie el Rhodnius prolixus (Dr Augusto Corredor-INS) En 1995 se inició el tamizaje dando cumplimiento a la resolución 1738 de 1995 emanada del Minsalud (Practica de la prueba de serologia para Trypanosoma cruzi en todas las unidades de sangre recolectada por los Bancos de Sangre). En 1995 se llevó a cabo en el municipio de Fortul, un tamizaje de 109 muestras de las cuales resultaron 6 positivas a T. cruzi. En 1997, el Programa de Control de Vectores, el Laboratorio de Salud Pública Fronterizo y algunas ARS del municipio de Arauca, realizaron un estudio Puntual de la enfermedad. El departamento de Arauca cuenta con 2 bancos de sangre donde es obligatorio realizar la prueba de chagas a todas las unidades de sangre de los donantes; el Laboratorio de Salud Pública Fronterizo del IDESA realiza el control de calidad y confirmación a los casos positivos de los bancos de sangre, además toma muestras y procesa las muestras que son tomadas en todos los municipios para análisis de chagas. Para el diagnóstico de chagas, el Laboratorio de Salud Pública Fronterizo del IDESA utiliza 2 técnicas diferentes para su confirmación de acuerdo al protocolo del nivel Nacional. ESTUDIO PUNTUAL AÑO 1997 En 1997, el Programa de Control de Vectores, el Laboratorio de Salud Pública Fronterizo y algunas ARS del municipio de Arauca, realizaron un estudio Puntual de la enfermedad. OBJETIVOS

• Determinar la presencia del vector en las áreas de estudio. • Caracterización de vivienda rural • Conocer la seroprevalencia de la enfermedad en la población objeto. • Dar a conocer a la comunidad, los aspectos generales de la enfermedad,

medidas preventivas, el control y tratamiento POBLACION OBJETIVO Área conocida como Selva del Lipa, con 10 veredas seleccionadas y una población aproximada de 1500 habitantes, igualmente un barrio urbano fundado por campesinos desplazados del área rural del municipio de Arauca PLAN DE TRABAJO


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� Promoción (charla, vídeo y demostraciones) � Reunión con comunidades � Toma de muestras serológicas � Envío y procesamiento de muestras en el laboratorio del IDESA. � Búsqueda del vector dentro y fuera de domicilios � Control químico vectorial.

ENCUESTA SEROLOGICA POR GRUPO EDAD Y SEXO

CARACTERIZACION DE VIVIENDA

Fuente: Informe ETV IDESA ESTUDIO NACIONAL

En los años 98 y 99 se llevo a cabo el Estudio para el Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y la cardiopatía Infantil realizado por Minsalud, CINTROP-UIS, U. Liverpool, IDESA-ETV, con el Objeto de conocer la seroprevalencia en niños en edad escolar en el departamento de Arauca.

0 - 14 AÑOS

< 15 AÑOSF % M %

VEREDA EL LIPA 34 6 17,6 0 6 2 33 4 67

VEREDA ALTO PRIMORES 67 14 20,9 5 9 6 43 8 57

VEREDA EL VIGIA 63 8 12,7 5 3 4 50 4 50

VEREDA BOCAS ELE 103 13 12,6 1 12 9 69 4 31

VEREDA EL SALTO 32 7 21,9 1 6 2 29 5 71

VEREDA EL TEMBLADOR 31 3 9,7 2 1 2 67 1 33

VEREDA LA PASTORA 26 9 34,6 6 3 2 22 7 78

SUBTOTAL ZONA RURAL 356 60 16,9 20 40 27 45 33 55

BARRIO EL TRIUNFO 139 13 9,4 3 10 13 100 0 0

SUBTOTAL ZONA URBANA 139 13 9,4 3 10 13 100 0 0

GRUPO EDAD SEXOLOCALIDAD

NUMERO DE MUESTRAS TOMADAS

No MUESTRAS

POSITIVAS%

VEREDANUMERO

DE VIVIENDAS

TECHO DE

PALMA

TECHOS ZINC Y APLMA

PAREDES

BAREQUE

PAREDES

TABLAS

PAREDES CAÑA

BRAVA

PISOS DE

TIERRA

PISOS DE CEMENTO Y

TIERRA

LA PASTORA 24 21 3 5 14 5 20 4SELVAS DEL LIPA 30 16 14 2 25 3 27 3SALTO DEL LIPA 9 7 2 0 8 1 8 1BRISAS DEL SALTO 18 18 0 16 2 0 18 0CAÑO SALAS 43 31 12 23 20 0 25 18ALTO PRIMORES 25 25 0 0 25 0 25 0EL VIGIA 20 18 2 11 9 0 3 17NUEVO MUNDO 12 2 10 2 10 0 10 2BOCAS DEL ELE 100 8 92 0 100 0 95 5CAÑO SECO 20 9 11 0 20 0 5 15

TOTALES 301 155 146 59 233 9 236 65


142

Fue un estudio descriptivo en el que se utilizaron las variables de lugar, persona y tiempo.

ENCUESTA DE VIVIENDA Y SEROLOGICA

CARACTERIZACION DE VIVIENDA

CARACTERIZACIÓN DE VIVIENDA ACTUALIZADA A 2004 POR LOCALIDADES INTERVENIDAS

Fuente: Informe ETV IDESA

MUNICIPÍO VIV. ENC VIV. INFES % ESC ENCESC.

POS%

ARAUCA 100 75 75,0 308 49 15,9

ARAUQUITA 38 25 65,8 101 10 9,9

CRAVO NORTE 29 14 48,3 21 0 0,0

FORTUL 22 3 13,6 89 49 55,1

PTO RONDON 34 19 55,9 17 2 11,8

SARAVENA 24 6 25,0 42 11 26,2

TAME 78 28 35,9 251 57 22,7

TOTALES 325 170 52 829 178 21,5

CARA

CTE

RIST

IC

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PAREDES TECHOS PISOS

TOT VIV

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SA

# VIV 323 86 23 24 173 17 97 187 1 10 28 252 65 4% 100 26,6 7,1 7,4 53,6 5,3 30 57,9 0,3 3,1 8,7 78,0 20,1 1,2

CARA

CTE

RIST

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ARAUCA 70 52 1726 7872 521 660 472 32 902 482 257 687 607 389TAME 118 44 1767 10024 461 795 473 31 1103 443 212 316 1355 82C. NORTE 19 13 216 853 54 110 51 0 107 50 59 171 0 45P. RONDON 23 20 303 1155 89 127 84 2 150 91 61 112 33 157$ % � % &' ( % " � � 1889 7963 1277 115 143 351 614 1062 204 621 1149 85ARAUQUITA 124 40 1592 8086 581 504 458 48 1022 390 181 162 1382 49� � % � ' $ � � # # " � � � � # ! � � ! � � # " # # � � � ! � � ! � " � � � � � # � # � � � � � � � �

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143

CASOS DETECTADOS DE CHAGAS POR BANCO DE SANGRE AÑOS 1995 AL 2004

DEPARTAMENTO DE ARAUCA

AÑOS POBLACION MUESTRAS TOMADAS

MUESTRAS POSITIVAS % POSIT

1995 194.238 1038 52 5.0 1996 200.245 820 27 3.29 1997 206.151 896 43 4.79 1998 212.337 759 19 2.50

1999 232.113 718 19 2.64 2000 240.189 974 59 6.05 2001 248.440 733 9 1.22 2002 256.300 1547 42 2.71 2003 264.740 1482 40 2.69 2004 273.880 1816 36 1.98

TOTALES 10783 346 3.2

Fuente: Estadística Laboratorio de Salud Pública F.-IDESA Nota: Para el año 2005, en el primer trimestre se tamizaron 456 bolsas con 8 unidades positivas para chagas.

CASOS CONFIRMADOS DE CHAGAS EN EL LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA FRONTERIZO

AÑOS 2002 AL 2004 DEPARTAMENTO DE ARAUCA

AÑOS POBLACION MUESTRAS TOMADAS

MUESTRAS POSITIVAS % POSIT

2002 256.300 137 69 50.3 2003 264.740 134 51 38.0 2004 273.880 180 55 30.55

TOTALES 451 175 38.8 Fuente: Estadística Laboratorio de Salud Pública F.-IDESA

Nota: Para el año 2005, en el primer trimestre se recibieron 25 muestras y 8 fueron positivas para chagas.


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ACTIVIDADES DE CONTROL DE CHAGAS AÑO 2002 AL 2004

DEPARTAMENTO DE ARAUCA

ROCIAMIENTO RESIDUAL PARA CONTROL DE CHAGAS AÑOS 2002-DEPARTAMENTO DE ARAUCA

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ARAUCA 23 698 2.818 632 107 ARAUQUITA 27 934 4.324 744 165 CRAV NORTE 1 13 53 17 2 FORTUL 4 158 969 150 24 PTO RONDON 13 391 1.570 393 109 SARAVENA 20 877 3.770 722 158 TAME 31 1.378 5.688 1.266

Lanbdacialotrina, cypermetri, deltametrina

268 TOTALES 119 4.449 19.192 3.924 833

CONTROL DE CHAGAS AÑOS 2003-DEPARTAMENTO DE ARAUCA

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ARAUCA 9 139 381 123 30 ARAUQUITA 30 1006 4.785 962 152 CRAV NORTE 0 0 0 0 0 FORTUL 7 342 1.197 352 98 PTO RONDON 0 0 0 0 0 SARAVENA 38 1.144 5.203 1.106 172 TAME 2 571 3.098 447

Lanbda cialotrina, cypermetrina, deltametrina

130 TOTALES 86 3.202 11.964 2.990 582

CONTROL DE CHAGAS AÑOS 2004-DEPARTAMENTO DE ARAUCA

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ARAUCA 31 674 3.906 837 107 ARAUQUITA 9 499 2.911 493 59 CRAVO NORTE

0 0 0 0 0

FORTUL 6 301 1.089 266 46 PTO RONDON 0 0 0 0 0 SARAVENA 46 1.584 5.965 1.808 273 TAME 9 362 1.686 390

Lanbda cialotrina, cypermetri, deltametrina

62 TOTALES 101 3.420 15.557 3.794 547

Fuente: Actividades ETV - IDESA


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ACTIVIDADES DE PROMOCION -Taller presentación situación de la enfermedad de chagas, a Directores, Alcaldes y Concejos municipales. Manejo de pacientes según protocolo, planes municipales 2002. (INS, Ministerio, IDESA)

-Campaña de Promoción y Prevención del chagas, en Bancos de sangre, Arauca, 2002. -Taller dirigido a la Asamblea Departamental sobre la situación de la enfermedad de chagas para el mejoramiento de vivienda.2002 -2003 -Talleres municipales dirigidos a Juntas de acción comunal y Concejos municipales sobre la enfermedad de chagas para el mejoramiento de vivienda 2002 -2003-2004. -Seminario Taller Diagnóstico por el laboratorio de la enfermedad de Chagas, Arauca, 2003. -Elaboración y distribución del manual “Toma de muestra y diagnóstico por el Laboratorio de enfermedades de importancia en Salud Pública”; Red de Laboratorios de Arauca, Agosto 2004.

CONCLUSIONES

-El Departamento de Arauca, presenta la mayor seroprevalencia para chagas a nivel Nacional. -La subnotificación de éste evento está dado por factores técnico-administrativos. -Existen factores de riesgo relacionados con el ambiente y socioculturales que pueden ser modificados. -El programa de vigilancia y control de chagas, no está incluido dentro de los eventos por los cuales se priorizan los recursos para las diferentes zonas del país (Ley 715 del 2001). -Para lograr un manejo y control integral de la enfermedad de chagas, se necesita la participación de otros sectores. -Se concluye que posiblemente más del 30% de la población rural es positiva a la enfermedad de chagas. -El orden público del Departamento, afecta la búsqueda activa de casos de chagas en la zona rural. -En donantes de sangre, la seropositividad para el chagas, es de 3.2% en el Departamento de Arauca.


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-De acuerdo a las muestras tomadas y recibidas en el Laboratorio de Salud Pública Fronterizo del IDESA, en los últimos 3 años (2002 al 2004), para un total de 451 muestras, 175 (38.8%) fueron confirmadas como positivas para la enfermedad de chagas. -Es preocupante que no exista un tratamiento eficaz y accequible para el manejo de la enfermedad de chagas, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos confirmados son crónicos.

RECOMENDACIONES -Es necesario fortalecer los programas de prevención, vigilancia y control integral de la enfermedad de chagas, para disminuir la seroprevalencia. -Se necesita más compromiso del nivel central en la asignación de recursos dirigidos a zonas de alto riesgo para la enfermedad de chagas. -Los programas de sensibilización y educación continuada deberán estar orientados a modificar conocimientos, aptitudes y prácticas frente a este evento. -Se debe modificar la norma (Ley 715) para la asignación de recursos en zonas de alto riesgo para la enfermedad de chagas. -En los planes de desarrollo municipal, se debe incluir proyectos dirigidos al mejoramiento de vivienda rural de riesgo, de acuerdo a la caracterización realizada, involucrando otros sectores (Banco Agrario, INURBE, Red de Solidaridad, Fondos de Vivienda Mpal y Dpal, Planeación Dpal, etc) -Es importante unir fuerzas a nivel mundial para realizar estudios con el objeto de buscar un tratamiento que sea eficaz y accequible a la comunidad afectada.


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SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE CASANARE. COLOMBIA, 2005

HELY CALA LOPEZ - Gobernador del Departamento NORVEY ALFONSO SANCHEZ - Secretario de Salud Departamental JUAN MANUEL NARANJO VARGAS - Director de Salud Pública ENRIQUE SABOGAL M. - Biólogo. Magíster en Salud Pública, Especialista en Epidemiología SECRETARIA DE SALUD DE CASANARE, YOPAL. 2005 RESUMEN Se presenta información sobre la situación de la Enfermedad de Chagas en el departamento de Casanare desde el año 2000 hasta el 2004. También se incluyen las líneas de acción para el periodo 2005 – 2008, las cuales comprenden el 6.2.1 desarrollo de la fase de intervención en todos los municipios de alto riesgo del departamento. Actualmente se está llevando a cabo un proyecto en el departamento de Casanare: “Prevalencia de la Enfermedad de Chagas en población menor de 18 años del área rural del Departamento de Casanare. Colombia. 2004 – 2006” Se busca conocer la prevalencia de la Enfermedad de Chagas en menores de 18 años que habitan en las diferentes veredas de los 19 municipios del departamento de Casanare. Para tal efecto se realizó un tamizaje en el suero de dicha población, previa firma del consentimiento informado por parte del padre o de la persona encargada del menor. Dichos sueros fueron procesados para aplicarles las técnicas de ELISA y de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Las personas positivas, recibirán tratamiento. Adicionalmente, a los convivientes menores de 18 años de las personas positivas, se les incluirá en el presente estudio. ASPECTOS GENERALES DEL DEPARTAMENTO DE CASANARE El departamento del Casanare se encuentra localizado al nororiente colombiano, dentro de la región natural conocida como Orinoquia. Limita por el norte con el departamento de Arauca, del que lo separa el río Casanare; por el oriente con el departamento del Vichada, mediando entre los dos el río Meta; por el sur con el departamento del Meta y entre los dos se encuentran los ríos Upía hacia el occidente y Meta hacia el oriente; y por el occidente, sobre las montañas de la cordillera Oriental, con el departamento de Boyacá. Gran parte de su territorio es plano, correspondiente a la región de los Llanos Orientales de Colombia, en el que sus alturas oscilan entre los 110 y los 230 metros sobre el nivel del mar; al occidente, en sus límites con el departamento de Boyacá, aparece en un


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sector montañoso, cuyo relieve corresponde a la cordillera Oriental, que va desde el pie de monte llanero hasta más de 3.000 m.s.n.m. Son destacados como accidentes orográficos los conocidos con los nombres de la cordillera del Zorro y los cerros Aguamoco y Peña Negra. La red hidrográfica del departamento esta compuesta por gran cantidad de ríos, quebradas, caños y corrientes menores, entre los que sobresalen los ríos Upía, Casanare, Túa, Cusiana, Cravo Sur, Guanapalo, Pauto, Meta y Ariporo. El clima departamental varía de acuerdo con la ubicación precisa en cada uno de los sitios de su relieve, siendo su promedio temperatura en las sabanas, entre los 22 y los 27ºC; en la región occidental, sobre la cordillera, en las partes más altas la temperatura desciende hasta los 10ºC. De acuerdo con el Departamento Nacional de Estadística (DANE), la población proyectada para el año 2.004 es de 317.406 habitantes, de los cuales 151.184 viven en las cabeceras municipales y 166.222 habitan la parte rural. Desde mucho antes de la llegada de los conquistadores españoles, los territorios actuales del departamento del Casanare se hallaban ocupados por varios grupos indígenas, los que en su mayoría fueron despiadadamente exterminados, o en el mejor de los casos, desalojados por los hispanos y sus descendientes. No obstante lo anterior, algunas tribus, especialmente Guahibos y Sálivas, han logrado sobrevivir hasta nuestros días, estando localizadas principalmente en el extremo oriental y en algunos sectores sobre las márgenes del río Meta, en donde tienen sus resguardos o reservas indígenas. El territorio que los españoles luego llamarían Casanare, comprendía una vasta región en la que, además de los actuales territorios, abarcaban lo que hoy es el departamento de Arauca y algunos de los pueblos surorientales del departamento de Boyacá, como El Cocuy, Güican, Pisba, Paya y Labranzagrande. Durante los siglos XVI y XVII se colonizó la región a la cual pertenece hoy el Casanare. Los conquistadores instalaron la sede de gobierno para la provincia de Casanare del Virreinato de la Nueva Granada, en Morcote y su comarca se dividía en cantones, que entre los más importantes, luego de la capital, estaban los de la Trinidad de las Atalayas y el de Chire. Ya en el siglo XIX, ante el surgimiento de vanos movimientos independentistas y principalmente en desarrollo de la campaña libertadora de 1819, fueron muchos los llaneros casanareños que combatieron de forma decisiva en las batallas del Pantano de Vargas y del Puente de Boyacá, y durante todo el proceso que culminó con la conquista de la libertad, lo que contribuyó para que al Casanare se le conociera entre los patriotas como la “Provincia Libertadora de Colombia”. La historia del departamento del Casanare está en sus inicios, estrechamente vinculada con la del departamento de Boyacá, ya que perteneció a él, desde 1821, como provincia del departamento; desde 1857, como departamento del Estado Federal de Boyacá; desde 1886, nuevamente corno provincia. Sólo hasta 1897 tuvo vida independiente al ser convertido en Intendencia y en 1951 en comisaría, calidad que perdió en 1953, cuando pasó de nuevo a ser parte del departamento de Boyacá. Finalmente, la ley 19 de 1973, la erigió en Intendencia y la Asamblea Nacional Constituyente de 1991, le otorgó la calidad de departamento el 4 de julio de ese año.


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El sector agropecuario en el departamento de Casanare está consolidado como el soporte de su economía La agricultura históricamente se ha desarrollado de manera principal en los sectores del pie de monte, en las áreas de vertiente y en las vegas de los ríos, estando caracterizada por ser eminentemente de subsistencia, salvo en el caso de algunos cultivos intensivos que actualmente están siendo explotados en el departamento. La ganadería extensiva está localizada preponderantemente en las sabanas, apoyada en la oferta de pastos nativos en suelos mal drenados; más del noventa por ciento de la población vacuna del Casanare está dedicada a la cría, levante y ceba, con fines de producción de carne; el diez por ciento restante está dedicado al doble propósito, esto es, tanto a la producción de carne como a la lechería. En la actualidad, el principal renglón económico está representado en las regalías generadas por el sector petrolero. En nuestro país, los yacimientos tanto del suelo como del subsuelo pertenecen a la Nación y su explotación se realiza por sistemas de concesión, asociación o directamente por las empresas especializadas del Estado. De acuerdo con la Constitución Nacional, el Casanare recibe pagos por el agotamiento de sus recursos naturales no renovables que se encuentran dentro de su jurisdicción, los que son conocidos como “regalías”, que para el caso del departamento, pertenecen al sector petrolero. El subsuelo casanareño es rico en yacimientos petrolíferos, de los que ya varios están en explotación y el ingreso de las regalías correspondientes ha conducido a cambios radicales en la estructura socioeconómica y ambientaI del departamento. Político-administrativamente el departamento del Casanare cuenta con diecinueve municipios que son: Aguazul, Chámeza, Hato Corozal, La Salina, Maní, Monterrey, Nunchía, Orocué, Paz de Ariporo, Pore, Recetor, Sabanalarga, Sácama, San Luis de Palenque, Támara, Tauramena, Trinidad, Villanueva y Yopal, la capital departamental; a su vez, de los correspondientes municipios dependen catorce corregimientos, noventa y cinco inspecciones y más de seiscientas treinta y cinco veredas. El departamento del Casanare ofrece gran variedad de atractivos exóticos, tanto desde el punto de vista de su naturaleza, corno desde lo cultural, los que lo convierten en buen polo de desarrollo turístico, complementados con atractivos históricos, representados principalmente por la arquitectura de los pueblos antiguos, que vienen desde la época de la Colonia, como Pore, Orocué y Támara. División Territorial: 1.973 Extensión: 44.428 Km.2 Departamento: 4 de julio de 1.991 Temperatura predominante: 22 a 27ºC Población Proyectada por el DANE Para el año 2.005: 325.389 habitantes Actividad Económica: Comercio, servicios, ganadería y

agricultura División político-administrativa: 19 municipios Capital: Yopal


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SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN CASANARE En el departamento de Casanare se han realizado varios estudios sobre la Enfermedad de Chagas, relacionados tanto con la distribución de vectores, como de prevalencia en la población escolar menor de 18 años en los 19 municipios. En relación con éste último, el estudio que actualmente se desarrolla se titula: “Determinación de la Prevalencia de la Enfermedad de Chagas en Población Escolar del Área Rural de los 19 municipios del departamento de Casanare. Colombia, 2004 – 2005”. Ya se han obtenido algunos resultados parciales, entre los cuales vale la pena resaltar lo siguiente: Se estudiaron los municipios de Recetor, el cual cuenta con una población escolar de 385 alumnos, de los cuales se examinaron 157 (o sea el 41%) , dando negativo para la pruebas diagnósticas; Paz de Ariporo, se examinaron 778 (10% del total de alumnos), dando positivos 20 (equivalente al 2,6% de los examinados, o a tasas de 25,7 por 1.000, o 257,1 por 10.000). Los otros municipios estudiados fueron Hato Corozal, Yopal, Aguazul, Nunchía y San Luís de Palenque. Los resultados, porcentajes y tasas se resumen en la Tabla 1 y en las Gráficas 1, 2 y 3. También se tiene información del SIVIGILA, el cual arrojó un total de 113 casos durante el año 2004, resaltando el hecho del sub-registro. Ver Gráfico 4

Tabla 1. Población menor de 18 años examinada para Enfermedad de Chagas. Casanare, Colombia, 2004

Alumnos Examinados Total Alumnos Positivos

Zona Urbana

Zona Rural

MUNICIPIO Zona Urbana

Zona Rural

Total Examinados

Nº Nº

Nº % Tasa por

1.000

Tasa por

10.000

RECETOR 47 110 157 0 0 0 0,0 0,0 0,0 PAZ DE ARIPORO 36 742 778 19 1 20 2,6 25,7 257,1 HATO COROZAL 1 12 13 1 0 1 7,7 76,9 769,2 YOPAL 0 385 385 5 0 5 1,3 13,0 129,9 AGUAZUL 256 1.366 1.622 9 1 10 0,6 6,2 61,7 NUNCHIA 643 1.820 2.463 76 13 89 3,6 36,1 361,3

SAN LUIS DE P/QUE 4 709 713 20 0 20 2,8 28,1 280,5

T O T A L 987 5.144 6.131 130 15 145 2,3 22,8 228,3

Fuente: Laboratorio de Salud Pública, Secretaría de Salud Otras fuentes de información son los bancos de sangre. En resumen y como se mencionó anteriormente, según un estudio realizado por la Secretaría de Salud de Casanare en coordinación con el Ministerio de la Protección Social en el Programa Nacional de Prevención y control de la Enfermedad de Chagas y Cardiopatía Infantil con el apoyo del Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, mediante un muestreo


151

aleatorio de la población rural de los Municipios del Departamento se estableció lo siguiente:

Municipios de Alto Riesgo

Yopal, San Luis de Palenque, Orocué, Maní, Nunchía, Aguazul, Trinidad, Paz de Ariporo, Pore, Hato Corozal, Tamara, Sácama y La Salina.

Municipios de Mediana Riesgo

Villanueva, Sabanalarga, Tauramena y Monterrey

Municipios no Muestreados Chámeza y Recetor El número total de personas infectadas no se conoce debido a que no se ha realizado un muestreo al 100% de la población expuesta. Pero la prevalencia de la Enfermedad en el Departamento del Casanare según pruebas de tamizaje de Bancos de Sangre está entre un 5 y 10%. En niños, según el estudio realizado por el CIMPAT de la Universidad de los Andes, la prevalencia es de un 5% aproximadamente.

Gráfico 1. Incidencia en % de Enfermedad de Chagas en menores de 18 años por municipio.

Casanare. Colombia, 2004

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

Porc

enta

je

Serie1 Lineal (Serie1)


152

Gráfico 2. Incidencia de Enfermedad de Chagas en menores de 18 años, por municipio.

Casanare. Colombia, 2004 Tasa por 1.000

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

RECETOR

PAZ DE A

RIPORO

HATO C

OROZAL

YOPAL

AGUAZUL

NUNCHIA

SAN LUIS

DE P

/QUE

T O T

A L

Tasa

por

1.0

00

Serie1Lineal (Serie1)

Gráfico 3. Incidencia de Enfermedad de Chagas en menores de 18 años, por

municipio. Casanare. Colombia, 2004 Tasa por 10.000

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

700,0

800,0

900,0

RECETOR

PAZ DE A

RIPORO

HATO COROZAL

YOPAL

AGUAZUL

NUNCHIA

SAN LUIS D

E P/Q

UE

T O T A

L

Tasa

por

10.

000

Serie1

Lineal


153

Gráfico 5. CURVA ENDEMICA POR PERIODO EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN CASANARE. COLOMBIA, 2004

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Período Epidemiológico

Nº

de C

asos

CUARTIL 3 MEDIANA

OBS 2004 CUARTIL1

Lineal (OBS 2004)

Gráfico 4. CURVA ENDEMICA DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN CASANARE, COLOMBIA, 2004

Fuente: SIVIGILA

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Semanas Epidemiológicas

Nº

de C

asos

CHAGAS

Lineal (CHAGAS )


154

Gráfico 6. CURVA DE TENDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN CASANARE,

COLOMBIA, 2000-2004

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

AÑO 2000 AÑO 2001 AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004

Nº

de C

aso

s

Serie1Lineal (Serie1)

PROYECTO QUE ACTUALMENTE SE ESTA DESARROLLANDO “Prevalencia de la Enfermedad de Chagas en población menor de 18

años del área rural del Departamento de Casanare. Colombia. 2004 – 2006”

OBJETIVOS Objetivo general

Establecer la prevalencia de la enfermedad de Chagas en población menor de 18 años del área rural del Departamento de Casanare y suministrar el tratamiento etiológico a los menores que resulten positivos acorde a los lineamientos establecidos por el Instituto Nacional de Salud. Objetivos específicos

• Identificar los casos de enfermedad de Chagas en la población menor de 18

años del área rural del Departamento de Casanare.

• Identificar los casos de enfermedad de Chagas en la población relacionada por convivencia con los casos identificados en la población objeto del estudio.


155

• Realizar las acciones de prevención y control vectorial selectivo y focalizado enfocado a disminuir el riesgo de transmisión vectorial de la enfermedad y de reinfección de los menores que recibieron tratamiento etiológico.

• Administrar el tratamiento etiológico a todos los menores diagnosticados para la

enfermedad de Chagas acorde a los protocolos establecidos por el Instituto Nacional de Salud.

• Realizar seguimiento sexológico de los pacientes tratados para observar la

evolución de los títulos de anticuerpos a través del tiempo.

• Con los resultados obtenidos, iniciar acciones de largo plazo tendientes a disminuir la prevalencia de la enfermedad en el Departamento de Casanare.

JUSTIFICACIÓN Los resultados de este estudio permitirán la identificar en la fase silenciosa de la enfermedad los casos positivos en la población objeto del presente estudio y su ubicación geográfica. La identificación de casos positivos en este grupo de población permitirá el suministro del tratamiento farmacológico necesario para la curación; la referencia geográfica de los casos orientara la focalización de las acciones necesarias para el control integrado y selectivo del vector. Con lo anterior, se busca disminuir la prevalencia de la enfermedad de Chagas y el riesgo de transmisión vectorial para la población. El estudio de tamizaje esta directamente relacionado con estrategias de Vigilancia Epidemiológica permanente involucra directamente al sector educativo y a la comunidad en general. La captura de triatominos y su Xenodiagnóstico permiten un proceso de vigilancia activa del vector; la identificación de vectores positivos, así no se hayan detectado casos positivos en humanos, constituye un factor de alto riesgo para la transmisión de la enfermedad, por lo tanto, se deben priorizar las acciones para el control vectorial. Con la información obtenida se puede construir el mapa epidemiológico del departamento para la enfermedad y el diseño de un plan integrado que involucre acciones continuas a corto, mediano y largo plazo para el control efectivo de la enfermedad, plan en el cual deben intervenir todos los sectores sociales de los diferentes niveles. Dado que el problema de infestación es transversal a toda la comunidad, se debe incorporar a todos los entes del Estado y de otros sectores que tengan atribuciones sobre los factores predisponentes y desencadenantes de la presencia de pitos en las viviendas. El desarrollo de actividades de educación sanitaria debe enfocarse según el objetivo a alcanzar, siendo de prioritaria importancia en comunidades de área endémica. Establecer convenios con instituciones académicas que promuevan el desarrollo de investigaciones operativas, que permitan mejorar la eficacia de las acciones del Programa, en base a los conocimientos obtenidos. Se recomienda el uso de los


156

instrumentos de detección pasiva de triatominos existentes (Calendarios, cajas de Gómez-Núñez, biosensores, etc.) y alentar el desarrollo de nuevos instrumentos para ser utilizados en el peridomicilio, lugar en donde se encuentran la mayor parte de los focos residuales de infestación y en donde los insecticidas muestran menos efectividad. UNIVERSO Y MUESTRA Población rural del Departamento de Casanare menor de 18 años. Se definió utilizar una muestra no probabilística por conveniencia, seleccionado la totalidad de jóvenes de ambos sexos escolarizados en el área rural del Departamento. Adicionalmente se investigará la presencia de casos de Chagas en las personas del mismo rango de edad, convivientes de estos jóvenes y a los menores de 18 años que voluntariamente deseen ser incluidos en el estudio. UNIDAD DE ANÁLISIS Y OBSERVACIÓN Las unidades primarias corresponden a los individuos que cumplan con los criterios de inclusión. Las unidades secundarias son las veredas y municipios del Departamento. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN Se incluirán personas de ambos sexos, con edades menores de 18 años en las unidades primarias y que exista el consentimiento informado debidamente firmado por el padre, la madre o el mayor responsable del cuidado del menor, sin restricción en las unidades secundarias, que vivan en áreas rurales del Departamento de Casanare, que asistan a las instituciones educativas públicas y privadas que se ubican en estas áreas. También se incluirá la población rural menor de 18 años que voluntariamente solicite la inclusión en el estudio, previa firma del consentimiento informado. También se incluirán a quienes cumplan el criterio de edad y sean hijos de madres positivas para la enfermedad para la detección de la transmisión vertical. Se excluirán personas mayores de 18 años y a quienes reuniendo los criterios de inclusión expresamente no deseen participar en el estudio o no se haya firmado el consentimiento informado, respetando el criterio de autonomía de las consideraciones éticas. También se excluirán del presente estudio los menores que previamente hayan sido diagnosticados como positivos para la enfermedad. CONTROL DE SESGOS. De selección, mediante la inclusión de todas las unidades primarias. De identificación, mediante el procesamiento de tipo ciego de la totalidad de las muestras, en la que mediante un código previamente asignado a las muestras, estas serán procesadas e informadas. De procesamiento, mediante la estandarización de los métodos de diagnóstico, las técnicas a utilizar, los insumos, equipos y personal idóneo para su valoración.


157

DEFINICIONES CASO CONFIRMADO: se considerará como caso confirmado a todo paciente con ELISA positivo e IFI positivo (igual o mayor a 1/32 diluciones) CASO DESCARTADO: Es aquel caso en el cual ELISA es negativo. También se considera descartado cuando ELISA es positivo pero IFI negativo (títulos menores de 1/32 diluciones). CASO DUDOSO: Cuando la prueba de ELISA es indeterminada y los títulos de IFI son de 1/32 diluciones AREA ENDÉMICA: Zona eco-geográfica infestada por triatominos con infección trypano-triatomínica demostrada, presencia de reservorios infectados por T. cruzi y notificación de casos confirmados de infección por T. cruzi. AREA EN RIESGO: Zona eco-geográfica, infestada por Triatominos en la transmisión silvestre, peri e intra domiciliaria de Chagas, con o sin demostración de infección natural por T. cruzi. OTROS PROYECTOS A. “Vigilancia entomológica: factores determinantes de la presencia de vectores

de la enfermedad de chagas domiciliados en el departamento de Casanare, región oriental de la republica de Colombia. 2.004 – 2.005”

Se propone con el presente estudio efectuar análisis biológicos, ecológicos y sociológicos para dilucidar los factores que determinan la domiciliación de los triatominos en el departamento de Casanare (zona oriental del país), además de buscar la interrupción de la transmisión domiciliaria de la enfermedad de Chagas por vía vectorial en los 19 municipios del departamento, para de esta manera disminuir los niveles de riesgo en la población. También se determinará la distribución de Triatominos domiciliados, a través de los Índices de Infestación, de Densidad y de Hacinamiento. Por otro lado, se realizarán actividades de control químico en sitios de infestación alta de vectores y se evaluará la efectividad de esta medida de control (Se harán pruebas de resistencia a insecticidas). Otro punto importante del presente proyecto es el de participar en los programas de mejoramiento y construcción de viviendas orientados a disminuir el riesgo de domiciliación del pito o insecto vector. Con base en lo anterior se diseñará: a) un estudio entomológico para determinar la infestación natural de Triatominos, y b) se diseñarán y orientarán acciones para disminuir el riesgo de transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas a través de un Sistema de Vigilancia Activa. Para este proyecto se tuvo en cuenta la “MATRIZ PARA LA DEFINICION DE ÁREAS PRIORITARIAS DE INTERVENCIÓN PARA EL CONTROL DE LA VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LA REGION ANDINA”, la cual fue propuesta por la Comisión Intergubernamental de la iniciativa Andina de Control de la Transmisión


158

Vectorial y Transfusional de la Enfermedad de Chagas, en su reunión Técnica del 23 al 25 de junio de 2.004 en Guayaquil, Ecuador. (OPS/dpc/cd302/04). OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Interrumpir la transmisión domiciliaria de la enfermedad de Chagas por vía vectorial en los 19 municipios del departamento de Casanare. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Orientar las acciones para el manejo integrado de los vectores de la Enfermedad de Chagas, contribuyendo a la disminución de los niveles de riesgo en la población de los 19 municipios del Departamento de Casanare.

2. Determinar la distribución de Triatominos domiciliados en el departamento, a

través de los Índices de Infestación, de Densidad y de Hacinamiento.

3. Coordinar la realización de actividades de control químico en sitios de infestación alta de vectores y evaluar la efectividad de esta medida de control.

4. Realizar pruebas de resistencia a insecticidas.

5. Participar en los programas de mejoramiento y construcción de viviendas

orientados a disminuir el riesgo de domiciliación del pito o insecto vector.

6. Elaborar un insectario con los vectores problema y su clasificación taxonómica.

7. Diseñar un estudio entomológico para determinar la infestación natural de Triatominos.

8. Diseñar y orientar acciones para disminuir el riesgo de transmisión vectorial de la

Enfermedad de Chagas a través de un Sistema de Vigilancia Activa.

9. Se tomarán seis unidades primarias de muestreo cada una con 120 viviendas. Estas unidades se elegirán al azar.

10. En cada una de las Unidades sorteadas se investigarán:

10.1. Factores Abióticos: Altitud - Pluviosidad - Humedad Relativa - Temperatura del aire - Velocidad del viento a diferentes alturas - Suelos y aguas.

10.2. Factores Bióticos: Fitografía, Zoogeografía.

10.3. Factores sociales y nutrición:


159

Relaciones de Nutrición – Vivienda. Nutrición de los estratos humanos. Migraciones. Cambio del medio natural por el hombre. Hábitos: Nutrición en relación con vivienda y parentesco. Nutrición y salud.

Con los datos anteriores y con el objeto de comparar se harán climadiagramas y climacartogramas.

10.4. Estudios específicos sobre la fauna de Triatominos de hábitos silvestres

encontrados en las diferentes regiones propuestas que comprendan: a) Estudios taxonómicos. b) Estudios de los núcleos ecológicos (microclima, densidad de

población, fuentes de alimentación).

10.5. Los INDICES que se tendrán en cuenta son:

INDICE DE INFESTACION: Nº de viviendas infestadas X 100 Nº de viviendas inspeccionadas

INDICE DE DENSIDAD: Nº de Triatominos capturados X 100 Nº de viviendas inspeccionadas

INDICE DE HACINAMIENTO: Nº de Triatominos X 100 Nº de viviendas infestadas

Dentro del desarrollo del programa será adiestrado personal, así como investigadores jóvenes que comienzan a interesarse en el estudio de las enfermedades parasitarias.

En relación con los estudios sociales y culturales se contará con la ayuda de las Universidades locales.

JUSTIFICACION La Enfermedad de Chagas es una enfermedad silenciosa que se manifiesta en su fase crónica, afectando el potencial laboral y de productividad de las personas infectadas, que cuando se detecta ya es tarde para la vida del paciente, además, el departamento de Casanare cumple con todos los elementos ambientales en que mejor se desarrollan tanto los reservorios como los vectores, sumándosele el hecho de que su habitantes, especialmente los de la parte rural de acuerdo con sus hábitos y costumbres de no usar elementos de protección, especialmente en sus dormitorios, de cohabitar con animales domésticos en sus viviendas, son factores de riesgo que permiten que se les presente con mayor frecuencia la enfermedad, por lo tanto es de una imperiosa necesidad que en el menor tiempo posible se tomen medidas de tipo preventivo para toda la


160

comunidad joven expuesta del departamento si se quiere que en el futuro lleguen a ser los adultos mayores pero en perfectas condiciones de salud, sin padecer la Tripanosomiasis Americana. El presente estudio es de gran importancia para los objetivos del programa especial sobre investigación y adiestramiento en enfermedades tropicales de la Organización Mundial de la Salud, a través de su oficina regional, la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La investigación también se propone buscar nuevas estrategias de lucha contra la Tripanosomiasis Americana humana, en los planos municipal y departamental. Este proyecto contribuye a crear un núcleo permanente de especialistas nacionales que se ocuparán de los aspectos sanitarios y de la lucha contra la enfermedad. B. DESARROLLO DE LA FASE DE INTERVENCION 1. LINEAS DE ACCION PARA EL AÑO 2005 PROYECTO 1: Impulso a experiencias piloto de control integrado de triatominos en municipios de alto riesgo OBJETIVO: Desarrollar las primeras experiencias de control de triatominos bajo los lineamientos de la fase de intervención del programa en municipios de alto riesgo

Actividad Unidad de medida Meta 2005

Apoyo a experiencias piloto de control integrado de triatominos en el marco de Planes Veredales en municipios de alto riesgo

Número de municipios

6

PROYECTO 2: Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OBJETIVO: Implementar en el departamento de Casanare el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas

Actividad Unidad de medida Meta 2005

Elaboración y difusión de los lineamientos técnicos para el tratamiento de la enfermedad de Chagas

Documentos elaborados 1

Desarrollo de Protocolos de tratamiento de la enfermedad de Chagas en niños crónicamente infectados

Niños tratados 100

Adquisición de Benzonidazol para la enfermedad de Chagas

Tratamientos adquiridos 1.000


161

PROYECTO 3: Mejoramiento de vivienda en el control de la Enfermedad de Chagas OBJETIVO: Definir el desarrollo del componente de mejoramiento de vivienda en el marco del Plan Nacional de Prevención y Control de la enfermedad de Chagas y crear las bases metodológicas para el inicio de la Fase de Intervención en el año 2005

Actividad Unidad

de medida

Meta 2005

Participación en las mesas de trabajo nacionales de la política de mejoramiento de vivienda

Evaluación de la estrategia de mejoramiento de vivienda del Bco. Agrario

Replicación de la experiencia de mejoramiento de vivienda del Bco. Agrario

Gestión ante entidades nacionales para la inclusión de los municipios de alto riesgo como beneficiarios del subsidio de vivienda.

C. LINEAS DE ACCION PARA EL PERIODO 2005 - 2008

1. DESARROLLO DE LA FASE DE INTERVENCIÓN EN TODOS LOS MUNICIPIOS DE ALTO RIESGO DE CASANARE Desarrollar las acciones de control de la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas en todos los municipios de alto riesgo del departamento de Casanare, de acuerdo a los componentes estratégicos definidos para la fase de intervención 1.1. Diagnóstico del Riesgo Veredal

Caracterizar desde el punto de vista epidemiológico y entomológico e identificar el perfil sociocultural regional en el 100% de las viviendas en alto riesgo de transmisión por medio de una encuesta.

1.2. Rociado de viviendas con Insecticidas de Acción Residual

Suministrar los insumos químicos necesarios para el control químico por rociamiento del intra y peridomicilio de Triatominos en 300.000 viviendas ubicadas en focos endémicos de alto riesgo.

1.3. Difusión de Metodología de Mejoramiento de vivienda entre promotores.

Difundir entre entidades aptas como “promotores de proyectos”, la metodología adecuada para promover el desarrollo de los proyectos de mejoramiento integral para el control de la Enfermedad de Chagas.


162

1.4. Caracterización de viviendas para mejoramiento

Caracterizar en sus aspectos sociales, ambientales, arquitectónicos 30.000 viviendas beneficiarias del subsidio de vivienda rural del Banco Agrario en las áreas de alto riego de transmisión (el 10% de las viviendas intervenidas con control químico)

1.5. Formulación de proyectos de mejoramiento de vivienda rural

Con base en la CARACTERIZACION, formular y diseñar los proyectos regionales o municipales de mejoramiento integral de vivienda, para 30.000 viviendas objeto del subsidio de vivienda rural del Banco Agrario

1.6. Capacitación en vigilancia y prevención de la Enfermedad de Chagas

Capacitar a maestros, promotores y comunidades para establecer el Programa de Vigilancia Entorno-Epidemiológico en todo el departamento de Casanare, especialmente en el 100% de municipios de Alto Riesgo (19 municipios)

1.7. Fortalecimiento a los grupos operativos

Capacitar grupos operativos de control de todos los municipios de alto riesgo (19 municipios) en métodos de vigilancia y control integral de la Tripanosomiasis Americana.

1.8. Vigilancia Serológica.

Garantizar estudios serológicos a la colectividad para la detección de infección por T. cruzi en las áreas endémicas de enfermedad de Chagas.

1.9. Fortalecimiento institucional

Brindar asistencia técnica a través de grupos multidisciplinarios, integrales e intersectoriales al 100 % de los municipios con transmisión de Chagas.

1.10. Información, educación y comunicación

Diseñar, publicar y distribuir material promocional, técnico y educativo relacionado con el Control y la Eliminación de la enfermedad de Chagas y material impreso para monitorear la reinfestación en la fase de vigilancia (calendarios).


163

Cuadro 1. Metas de proceso 2005 – 2008

AÑO DE PROYECTO/AÑO CALENDARIO ACTIVIDAD UNIDAD DE MEDIDA 2005 2006 2007 2008

DIAGNOSTICO • Caracterizar desde el punto de

vista epidemiológico y entomológico al 100% de las viviendas de alto riesgo (Nº=300.000)

Viviendas 100.000 100.000 50.000 50.000

ROCIAMIENTO • Realizar rociamientos en

viviendas de focos endémicos de alto riesgo

Viviendas 100.000 150.000 150.000 175.000

PROMOTORES • Difundir entre entidades aptas la

metodología apropiada Promotores 38 38 - -

CARACTERIZACION • Caracterizar en sus aspectos

sociales, ambientales, arquitectónicos 30.000 viviendas

Viviendas 10.000 10.000 5.000 5.000

FORMULACION • Formular y diseñar los proyectos

de mejoramiento integral de vivienda (aprox. 90 viviendas/ proyecto)

Proyectos 111 111 55 55

CAPACITACION • Capacitación de 380 maestros

y promotores o representantes de comunidades, en vigilancia ecolo-epidemiológica (aprox. 20 personas / municipio de alto riesgo)

Personas 100 100 90 90

BRIGADAS • Adiestrar 76 grupos operativos

municipales, de 2 personas/ municipio en métodos de control integral de la Tripanosomiasis Americana

Grupos 19 19 19 19

SEROLOGIA • Consolidar la vigilancia

serológica en los bancos de sangre de los municipios endémicos

Pruebas diagnósticas 2.000 2.000 2.000 2.000

ASISTENCIA • Brindar asistencia técnica con

grupos multidisciplinarios, integrales e intersectoriales en el 100% de los municipios con transmisión de Chagas

Municipio 19 19 19 19

DIFUSIÓN • Diseñar, publicar y distribuir

material promocional relativo al Control y Eliminación de la enfermedad de Chagas

Guías- Cartillas

Afiches

(Calendarios)

300.000

300.000

300.000

300.000

150.000

150.000

150.000

150.000


164

ACCIONES REALIZADAS EN EL AREA RURAL DURANTE EL AÑO 2002 EN 14 MUNICIPIOS

1. MUNICIPIOS INTERVENIDOS

Yopal, Nunchía, Maní, San Luis de Palenque, Hato Corozal, Paz de Ariporo, Támara, Trinidad, Sabanalarga, Aguazul, Pore, Orocué, Villanueva y Monterrey.

2. CONTROL QUÍMICO Veredas existentes: 599 Veredas programadas: 100 (17%) Veredas fumigadas: 89 (89%) Viviendas existentes en los 14 municipios: 17.327 Viviendas programadas: 1.772 (10%) Viviendas fumigadas: 1.907 (107%) Lambdacihalotrina (cargas consumidas): 3079 Población protegida: 9.854 personas 3. SUMINISTRO DE TODILLOS IMPREGNADOS

Se entregaron a los municipios de Paz de Ariporo, Pore, Orocué, Maní, San Luis de Palenque, Sabanalarga, Villanueva, Monterrey, Támara, Trinidad, Yopal y Nunchía un total de 6.689 toldillos debidamente impregnados con insecticida de acción residual.

Insecticida empleado: 36 litros de Lambdacihalotrina – CS ACCIONES REALIZADAS EN EL AREA RURAL DURANTE EL AÑO 2003 EN EL MUNICIPIO DE NUNCHÍA Se intervinieron las veredas de: EL Caucho: 48 casas. Habitantes: 335 Casadero: 52. Hab: 262 La Palmira: 44. Hab,: 179 El Romero: 22. Hab.: 91 El Conchal: 38. Hab.: 160 La Pradera: 19. Hab.: 95 TOTAL Veredas: 6. Casas: 223. Habitantes: 1.122 Insecticida empleado: 34 litros de Lambdacihalotrina – CS ACCIONES REALIZADAS EN EL AREA RURAL DURANTE EL AÑO 200

En este año solamente se fumigaron las casas donde vivían niños menores de 18 años, y de acuerdo con el protocolo de investigación, también se fumigaron las viviendas que estaban a menos de 150 metros de las anteriores, ubicadas en las siguientes veredas:


165

Municipio Vereda Casas fumigadas Támara El Altón 1 Yopal Cagui – Milagro

Punto Nuevo San Pascual Sirivana

1 1 1 1

San Luis de Palenque

La Bendición 2

Trinidad Bocas del Pauto 4 REFERENCIAS 1. SIVIGILA, años 2000 a 2004. 2. Encuestas e informes realizados por personal del Programa de Enfermedades

Transmitidas por vectores. 3. Departamento Nacional de Estadística (DANE). Proyección de Población.


166

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DEL META

Luz Stella Buitrago Álvarez Coordinadora Unidad de Entomología Secretaria de Salud del Meta

INTRODUCCIÓN: Desde el 2001 se adelanta la vigilancia entomológica para determinar la distribución de Triatominos en varios municipios del Departamento. ANTECEDENTES En 1999 y 2000 el CIMPAT – Universidad de los Andes y el Instituto Nacional de Salud, adelantaron la Etapa III del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y Cardiopatía Infantil”, estudio que encontró una Prevalencia del 0.10% ( 1/975 muestras) en el INS y una Prevalencia de 1.78% (18/1010 muestras) el CIMPAT. Los municipios con casos de positivos fueron: Uribe (12), San Juan de Arama (2), Mesetas (1), San Juanito (1), Guamal (1), Fuente de Oro (1) y Barranca de Upía (1). A 14 estudiantes con resultado positivo se les practicó prueba confirmatoria, solamente dos presentaron reactividad mayor 1:32, cinco estudiantes no se localizaron. Los casos positivos proceden del Municipio de Uribe, allí se ha ampliado la vigilancia serológica con resultados negativos. La capacitación en entomología a personal de salud y a líderes comunitarios ha sido una de las estrategias empleadas para la colecta de Triatominos en veredas de difícil acceso, así como la remisión de material vivo para evaluar infección, encontrando hasta fecha un Índice de infección = 0. Otra estrategia utilizada ha sido la de control químico con insecticidas de acción residual en los municipios de Uribe, Castilla la Nueva, Puerto Gaitan y Villavicencio en viviendas con evidencia de domiciliación de Rhodnius prolixus. En los bancos de sangre existentes en el Departamento, se ha encontrado una reactividad para Chagas del 22% en muestras tomadas de enero a septiembre de 2004. "

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167

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MUNICIPIOS CON TRIATOMINOS EN EL DEPARTAMENTO DEL META, 2000 - 2005

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DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005

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DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL

DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005 "

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DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005

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�

�


171

DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL

DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005


172

SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS DEL DEPARTAMENTO DE CESAR

COORDINACIÓN E.T.V. Y ZOONOSIS DEPARTAMENTAL LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA VALLEDUPAR CESAR, ABRIL 2005 El Departamento del Cesar, según estudios realizados por el CINTROP, fue clasificado como de mediano riesgo para la transmisión de esta enfermedad, ya que de los 25 municipios, uno resultó de alto riesgo (San Martín), 5 de bajo y los 19 restantes de mediano riesgo. A pesar de haberse realizado este estudio consideramos que lo que se ha hecho es poco, tanto en la búsqueda activa de pacientes, de vectores como en el control de los mismos, obedeciendo esto a la falta de estimulo, logística, problema de orden público y falta de preocupación del nivel central y regional. CASUÍSTICA DE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS. En el Departamento del Cesar, durante el año 2002, se diagnosticaron 30 casos, 18 en Pailitas, 7 en Aguachica, 2 en Valledupar, 1 en San Martín, 1 en Pelaya y 1 en el Copey. Las acciones de control que se realizaron durante el año en mención, fueron las siguientes:

Viviendas Municipios

Área Rural

Fecha

Programadas Intervenidas

AGUACHICA De enero a agosto/02 43 43

PAILITAS De enero a junio/02 10 10 PAILITAS 14-Nov-02 11 11

SAN MARTÍN De enero a junio/02 21 21

SAN MARTÍN Lagunita Marzo 06,07,08 de

02 21 21

SAN MARTÍN EL LIMÓN Abril 10,11,12 de 02 14 14

En el año 2003, se diagnosticaron 19 casos, 9 en Aguachica, 3 en Pelaya, 2 en Curumaní, 2 en Río de Oro, 2 en Pailitas y 1 en San Martín. Nota: De los 19 casos reportados solo se realizó control vectorial en 1 caso de Aguachica, en el resto de los casos no se hicieron intervenciones por cuestiones de orden público y además no se contaba con los insumos para estas actividades, Para el 2004, se diagnosticaron 13 casos en los municipios de Valledupar, Pailitas, Pelaya, La Paz, San Alberto y Río de Oro.


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Se realizaron las siguientes acciones:

Viviendas Municipios

Área Rural

Fecha

Programadas

Intervenidas

PELAYA URBANA 10-15-04 20 20 AGUACHICA Octubre 1 al 30/04 20 20 Es de resaltar que todos los casos diagnosticados fueron a través de los Bancos de Sangre, ya que desde 1997, se implementó en los mismos el programa de control de la transmisión transfusional de la enfermedad de Chagas, mediante el tamizaje de las unidades donadas. Para el año 2005, se viene realizando vigilancia, a través de la búsqueda de vectores (Triatominos), encontrándose en zonas urbanas, en barrios periféricos en los municipios de Valledupar y La Paz. En la zona rural del municipio de Valledupar, en la vereda las casitas, se encontraron Triatominos positivos, se realizaron exámenes a los convivientes con resultados negativos. Niveles de Infestación Localidad: Vereda Las Casitas jurisdicción de Valledupar

viviendas

encuestadas Viviendas positivas

Triatominos colectados

Viviendas con ninfas

Índice de infestación

Índice de densidad

Índice de colonización

48 5 39 3 10,4% 81,3% 60% Localidad: Barrio Fray Joaquín casco urbano municipio de La Paz

viviendas

encuestadas Viviendas positivas

Triatominos colectados

Viviendas con ninfas

Índice de infestación

Índice de densidad

Índice de colonización

19 4 5 3 21% 26,3% 75% En las acciones de control, se ha hecho rociamiento en el municipio de Valledupar, en la vereda las casitas y en las comunidades indígenas Wiwa y Kogui (Sierra Nevada de Santa Marta), en el área urbana en la ciudadela 450 años, y en el municipio de La Paz, se hizo control urbano en el barrio Fray Joaquin Orijuela.


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RESULTADOS DE LAS IDENTIFICACIONES DE TRIATOMINOS HEMATÓFAGOS Y RELACIÓN DE ENVÍO DE MUESTRAS AL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PARA CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA E INTENTO DE AISLAMIENTO DEL PARASITO Trypanosoma cruzi. Las muestras correspondientes a la vereda Las Casitas fueron tomadas por funcionarios del Departamento y en una de las viviendas inspeccionadas algunos triatominos resultaron positivos con el parásito. Las muestras relacionadas corresponden a: Valledupar barrio Ciudadela 450 años casco urbano, veredas Cherua y Zurimena (zona indígena de Valledupar) y veredas Las Casitas. La Paz barrio Fray Joaquín casco urbano, Codazzi vereda La Candelaria y Aguachica casco urbano.

No. DE EJEMPLARES Propietario Sitio de

Captura Ninfas Adultos

IDENTIFICACIÓN U. E.

CESAR Vereda Las Casitas enviadas el 18 de enero de 2005

Marelvys Herrera. Dormitorio (colchón)

9 5 Triatoma maculata

Carmen Aragón. Pared - 1 Triatoma maculata Alejandrina Gamarra. (+)

- 1 1 Triatoma maculata

Ruth Acuña Dormitorio (colchón)

- 1 Triatoma maculata

Jessica Ortiz. Pared - 2 Triatoma maculata

No. DE EJEMPLARES MUNICIPIO Vereda Sitio de

Captura Ninfas Adultos

IDENTIFICACIÓN UE CESAR

Enviadas el 14 de febrero de 2005 Valledupar Las Casitas Dormitorio - 1 Triatoma dimidiata

Codazzi La Concordia

- 2 2 Triatoma dimidiata

Enviadas el 2 de marzo de 2005 Valledupar Cherua Vivienda

Vacía 4 2 Triatoma dimidiata

Valledupar Zurimena Paredes 1 4 Rhodnius prolixus Aguachica Aguachica - - 1 Panstrongylus

geniculatus Aguachica Aguachica - - 1 Rhodnius pallescens Codazzi La

Concordia Dormitorio - 1 Triatoma maculata


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No.

EJEMPLARES Propietario BARRIO Sitio de Captura Ninfas Adulto

s

IDENTIFICACIÓN U.E. CESAR

Valledupar enviadas el 1 de abril de 2005 Yulis Aguas

Manz 65 casa 25

Ciudadela 450 años

Dormitorio -

2 1 Triatoma maculata

1 Rhodnius neivai Maria García

Mz 68 casa 16 y Yudis Mercado Mz 68 casa 17

Ciudadela 450

años

Intradomici

l

9

7

Triatoma maculata

Alix Santo Mz 67 casa 20

Ciudadela 450 años

Intradomicil

- 1 Triatoma maculata

La Paz enviadas el 1 de abril de 2005 Leocadis Oñate Cra 9 No. 11ª-62

Fray Joaquín Dormitorio - 2 Triatoma maculata

Yamith Zuleta Cra 8 No. 11ª- 19

Fray Joaquín Gallinero 13 12 Triatoma maculata

La Paz enviadas el 1 de abril de 2005 Lida Marqués Fray Joaquín Intradomici

l - 1 Triatoma maculata

Gustavo Sierra Fray Juaquin Dormitorio 2 - Triatoma maculata Benjamín Mieles Fray Juaquin Dormitorio - 1 Triatoma maculata Carlos A. Morón Fray Juaquin Dormitorio - 1 Triatoma maculata Ana Ilse Mora Fray Juaquin Dormitorio 1 - Triatoma maculata


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LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE AMAZONAS (COLOMBIA)

Ligia Perez1, Yesika Rojas2 & Mauricio Rodriguez3

1 Coordinadora ETV – SSD Amazonas 2 Bióloga Unidad Entomología – SSD Amazonas 3 Coordinador PAB Departamental – SSD Amazonas ANTECEDENTES � VIGILANCIA SEROLOGICA En el año 1998 se reporto un caso agudo de la enfermedad de Chagas residente en la comunidad de Puerto Curare, ubicada sobre el río Caquetá en el Corregimiento de La Pedrera. El caso correspondía a una menor de 4 años que fue remitida al Hospital de La Pedrera y presentaba cuadro clínico de fiebre y hepatomegalia. Estudios realizados por la Secretaria de Salud del Amazonas y la Universidad de los Andes comprobaron la enfermedad (Martínez et al 1999). Ante este hallazgo se realizó una encuesta serológica a 85 personas en la comunidad de Puerto Curare y Puerto Córdoba que mostró una seropositividad de 4,7% en la inmunofluorescencia indirecta y en la prueba de Elisa una concordancia en tres de los cuatro pacientes positivos en las dos pruebas (Martínez et al1999). Estudios realizados por la Secretaria de Salud del Amazonas y el PECET de la Universidad de Antioquia en indígenas Tikunas de río Cotuhe en el Corregimiento de Tarapacá mostró una seropositividad de 27% (Velez & Murcia 1999). En el municipio de Leticia fue diagnosticado otro paciente en la inspección de policía del Calderón, sin embargo el caso no era autóctono pues procedía del Departamento del Guaviare. En esta zona se realizó la búsqueda entomológica donde se demostró la presencia de vectores no domiciliados. � VIGILANCIA ENTOMOLOGICA En desarrollo del programa de vigilancia entomológica de vectores de interés médico que lleva a cabo la Unidad de Entomología de la Secretaria de Salud del Amazonas, se capturaron triatominos atraídos por la luz de la trampa Shannon durante actividades de campo. Producto de la educación comunitaria relacionada con el reconocimiento de vectores de tripanosomiasis americana dado por la Unidad de Entomología del Amazonas , como parte del programa de vigilancia entomológica, se recolectaron triatominos hallados en el intradomicilio y remitidos por algunos moradores de localidades del corregimientos de Puerto Arica, caserío Tipisca (municipio Puerto Nariño) en El Calderón (municipio de Leticia). El primer hallazgo de triatominos se efectúo el 23 de septiembre de 1997 (Gualdron et al 2001). Con base en estos primeros hallazgos y teniendo en cuenta el registro de un caso agudo confirmado en una niña residente en el departamento del Amazonas, se efectúo un estudio entomológico en las localidades de Puerto Córdoba y Puerto Curare (La


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Pedrera) y El Calderón (Leticia), con el propósito de realizar búsqueda activa de vectores domiciliados y silvestres en la zona. Se realizaron las siguientes actividades: visitas domiciliarias en las casas de los familiares del paciente con diagnóstico confirmado de Enfermedad de Chagas y en los sitios donde fueron remitidos los triatominos por parte de los colonos, disecación de palmas en peridomicilio y áreas selváticas, determinación de los triatominos capturados y búsqueda de infección por parásitos de las especies Trypanosoma cruzi y T. rangeli. Los resultados obtenidos se resumen en la siguiente tabla (Gualdrón et al 2001):

MUNICIPIO/ CORREGIMIENTO COMUNIDAD P. geniculatus R. pictipes

LETICIA El Calderón Capturado por colono en intradomicilio

Trampa Shannon y Palma en peridomicilio (Astrocaryum sp)

PUERTO NARIÑO Tipisca Trampa Shannon

PUERTO ARICA Casco Urbano Capturado por colono en intradomicilio

LA PEDRERA Puerto Córdoba Palma (Bactris sp) en peridomicilio*

* Infectado con Trypanosoma cruzi En desarrollo del programa de fortalecimiento de la red de vigilancia entomológica de vectores de importancia médica presentes en las localidades del río Amazonas y Loretoyaco, que se viene desarrollando dentro del marco de actividades del grupo Tripartito (Colombia – Perú – Brasil) con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, promotores de salud indígenas capacitados enviaron a la Unidad de Entomología de la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas (SSD) ejemplares de Rhodnius pictipes Stal, 1872 y Rhodnius robustus Larrousse 1927, procedentes de la comunidad de Boyabazú – Municipio de Puerto Nariño y ejemplares de Panstrongylus geniculatus Latreille, 1811 del sector periurbano del municipio de Leticia (Rodríguez et al 2004).

En consideración a los anteriores hallazgos y atendiendo las recomendaciones del estudio de vectores de la enfermedad de Chagas en el Amazonas realizado en 1.997 (Gualdrón et al 2001), la coordinación de ETV de la SSD y el INS realizaron un taller teórico práctico sobre vectores de la enfermedad de Chagas en la ciudad de Leticia con la participación de 16 promotores de salud indígenas y miembros del grupo ETV departamental y municipal que previamente habían recibido entrenamiento básico en vigilancia entomológica. Las actividades de campo se concentraron en las dos localidades con reportes de triatominos, de las cuales una correspondió al Kilómetro 4 (Leticia) y otra en la comunidad de Boyabazú, (Puerto Nariño) (Rodríguez et al 2004). Se realizaron las siguientes actividades: búsqueda de triatominos en una palma relacionada con triatominos por sus características de ubicación, abrigo y presencia de nidos, se visitaron aproximadamente 5 viviendas cercanas a dicha palma, los triatominos capturados fueron identificados taxonómicamente y los que llegaron vivos al laboratorio del INS fueron diagnosticados por infección con Trypanosoma sp. mediante examen directo. Se realizó identificación morfológica de los tripanosomas a partir de las


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heces, mediante coloración con Giemsa. Las cepas de los parásitos fueron aisladas en modelo murino, utilizando ratón cepa ICR macho de 15 días para la realización del estudio histopatológico. Otra réplica se inoculó en medio NNN para posteriores estudios de caracterización y análisis (Rodríguez et al 2004).

Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

MUNICIPIO/ CORREGIMIENTO COMUNIDAD P. geniculatus R. pictipes R. robustus

LETICIA Kilómetro 4

Uno (1) en vivienda (intradomicilio)**

Dos (2) en palma peridomicilio (Mauritia flexuosa)

PUERTO NARIÑO Boyabazú

Siete (7) en palma peridomicilio(Attalea sp)*

Uno (1) en palma peridomicilio(Attalea sp)*

* Infectado con Trypanosoma cruzi con formación de nidos de amastigotes en corazón del ratón ** Infectado con Trypanosoma cruzi con ausencia de amastigotes en vísceras del ratón ACTIVIDADES REALIZADAS 2002 – 2004 � ETNOCONOCIMIENTO El registro de la tradición oral Ticuna y Huitoto relacionado con posibles vectores de la enfermedad de Chagas, permite determinar que estos grupos poseen un amplio conocimiento de estos insectos y de la ecología de los mismos, asociando la presencia de los hemipteros a palmeras; concordante con observaciones previas en las que se menciona las palmeras como ecotopos preferidos por los triatominos (Rodríguez 2004).

El hecho de encontrar en la tradición oral de las comunidades indígenas amazónicas (Ticuna y Huitoto) narraciones que hacen clara referencia a insectos hematófagos, que los indígenas relacionan con los triatominos, podría sugerir una relación ancestral de las culturas amazónicas con los triatominos, hecho favorable para poder realizar actividades educativas y de control basado en el conocimiento tradicional. La incorporación de elementos etnográficos dentro de los estudios de vigilancia entomológica y epidemiológica de la enfermedad de Chagas en la cuenca amazónica debe ser una necesidad, pues partiendo del conocimiento que tienen las poblaciones nativas de los insectos de una zona determinada, contribuirían enormemente en la detección oportuna de especies vectoras de interés en salud pública. Trabajos de esta naturaleza, brindan elementos de gran importancia en el momento que se decidan iniciar programas pedagógicos en salud, acordes al contexto pluricultural amazónico. De otro lado, el registro de narraciones orales relacionados con triatominos hematófagos abre la posibilidad de una exposición ancestral de estos núcleos poblaciones con los vectores de la enfermedad de Chagas y por ende se aumenta el riesgo de contraer la infección, aunado al hecho de los hallazgos de triatominos infectados con Trypanosoma cruzi con amplia distribución en el departamento del Amazonas (Rodríguez 2004).


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MUNICIPIO/CORREG. COMUNIDAD P. geniculatus R. prolixus R. pictipes R. robustus E. mucronatusKilómetro 4 2* 2 1San Sebastian 1El Calderón 1 3San Martin de Amacayacu 1Casco urbano 1Boyahuasu 5* 1*Villa Andrea 1 4Puerto Rico 5Tipisca 1Casco urbano 1 1Nueva Unión 1Caña Brava 1Casco urbano 1 2Camaritagua 2Angosturas 5Puerto Curare 2 2Puerto Cordoba 1 1* 1Amaure 1Mariapolis 1 1Bocas del Pirá 1Centro Providencia 1Mamurá 3 2

PUERTO SANTANDER Casco urbano 2Casco urbano 3Soledad 1Casco urbano 1Lago Grande 1San José 3 1San Rafael 1

LA VICTORIA Pacoa 1* Infectado con Trypanosoma cruzi

MIRITI

LA CHORRERA

EL ENCANTO

LETICIA

PUERTO NARIÑO

TARAPACA

LA PEDRERA

PUERTO ARICA

MUNICIPIO/CORREG. COMUNIDAD P. geniculatus R. prolixus R. pictipes R. robustus E. mucronatusKilómetro 4 2* 2 1San Sebastian 1El Calderón 1 3San Martin de Amacayacu 1Casco urbano 1Boyahuasu 5* 1*Villa Andrea 1 4Puerto Rico 5Tipisca 1Casco urbano 1 1Nueva Unión 1Caña Brava 1Casco urbano 1 2Camaritagua 2Angosturas 5Puerto Curare 2 2Puerto Cordoba 1 1* 1Amaure 1Mariapolis 1 1Bocas del Pirá 1Centro Providencia 1Mamurá 3 2

PUERTO SANTANDER Casco urbano 2Casco urbano 3Soledad 1Casco urbano 1Lago Grande 1San José 3 1San Rafael 1

LA VICTORIA Pacoa 1* Infectado con Trypanosoma cruzi

MIRITI

LA CHORRERA

EL ENCANTO

LETICIA

PUERTO NARIÑO

TARAPACA

LA PEDRERA

PUERTO ARICA

� CAPACITACION El programa de ETV y la Unidad de Entomología, llevaron a cabo el Taller “Control Integral de Vectores”, donde se trabajaron tres componentes: Vigilancia entomológica (insectos vectores), Control integral y selectivo, Hacia una vivienda saludable. En el Taller participaron Técnicos de Saneamiento y Promotores de Salud de Leticia, Puerto Nariño, Tarapacá, La Pedrera, Puerto Santander, Puerto Arica, La Chorrera y El Encanto (Rojas et al 2004). � VIGILANCIA ENTOMOLOGICA Y SEROLOGICA Actualización del mapa entomológico: En la figura 1 y en la tabla que aparece a continuación se encuentra la ubicación de las comunidades donde se han registrado triatominos en los diferentes estudios realizados hasta la fecha:

Fuente: Unidad Entomología – SSD Amazonas 2005


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Figura 1. Mapa de triatominos en el Amazonas – Fuente Unidad Entomología – SSD Amazonas 2005 “Estudio serológico y entomológico de la Enfermedad de Chagas en algunas comunidades del municipio de Puerto Nariño y del corregimiento de La Pedrera (Amazonas – Colombia)”: Teniendo en cuenta los antecedentes entomológicos y serológicos de la enfermedad de Chagas en el departamento del Amazonas, desde el año 2002 se programó el estudio serológico y entomológico de la enfermedad de Chagas en Puerto Nariño y La Pedrera, sin embargo dicho estudio se logró realizar en el año 2004 trabajando conjuntamente la Unidad de Entomología y el Laboratorio de Salud Pública de la Secretaria de Salud Amazonas. Dicho estudio se efectúo en las comunidades que enviaron triatominos a la Unidad de Entomología desde 1997 a 2003 y en cada una de las comunidades se llevaron a cabo las siguientes actividades: encuestas entomológicas casa a casa con su respectiva inspección domiciliaria, mapeo de la comunidad con la ubicación de las palmas, autorización de los padres para la realización de la encuesta serológica de los niños de la edad de 5 a 15 años, búsqueda de triatominos utilizando una trampa con cebo animal. En total se encontraron triatominos de la especie Panstrongylus geniculatus en el nido de una gallina que se encontraba dentro de la casa (Camaritagua – La Pedrera) y en madera amontonada debajo de la casa (Puerto Curare – La Pedrera),


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desafortunadamente ya estaban muertos y por lo tanto no fue posible verificar si estaban infectados con tripanosomatidos. � CONTROL: En el programa regular de control de la Secretaria de Salud Departamental se realiza control químico residual utilizando bombas aspersoras manuales con periodicidad semestral o anual en localidades donde se ha reportado la presencia del vector. En el intervalo de años entre 2002 a 2004 se intervinieron un total de viviendas 723 en el año 2002, aumentando la cobertura en el año 2004 con 1309 viviendas cubiertas. Igualmente en el programa regular se realiza la impregnación de mosquiteros con mayor énfasis en los corregimientos de La Pedrera, Tarapacá, Puerto Santander y Puerto Nariño. Estas actividades de control van acompañadas con actividades educativas donde se fomenta el uso de la protección individual y la importancia de mantener una vivienda protegida. Referencias: Gualdrón, L.E., H. L. Brochero, C. Arévalo, L. Pérez, M.C. Suárez, V.A. Olano. 2001. Hallazgo de algunos vectores de la enfermedad de Chagas en el departamento del Amazonas y sus implicaciones en salud pública. Revista Colombiana de Entomología 27(3-4): 121-127. Martinez FE, Blanco AJ, Hernandez SM, Suarez MC, Molina JA, Santos MM, Nichols S, Gulh F H.(1999) Report of the first indigenous case of Chagas disease in the province of Amazonas. Colombia. Simpósio internacional sobre avanços no conhecimento da doença de Chagas 90 anos apos a sua descoberta. www.prof.unidandes.edu.co/infcimpa/publicaciones.htm Rodríguez, M.H., L. Perez, M. Suarez, V. Olano, R. Cárdenas, L. Gualdrón. 2001. Fortalecimiento de la Red de vigilancia de vectores de la enfermedad de Chagas en el departamento del Amazonas – Colombia. Inédito. Rodríguez, M.H. 2004. Etnoconocimiento de los vectores de la enfermedad de Chagas de las comunidades indígenas Ticuna y Huitoto del trapecio amazónico, departamento del Amazonas – Colombia. En: Guhl F & Schofield CJ. Proceedings of the ECLAT-AMCHA Internacional Workshop on Chagas disease surveillance in the Amazon Region, Palmari, Brazil. Universidad de los Andes, Bogotá. Rojas, Y., L. Perez & G. Prieto. 2004. Taller “Control Integral de Vectores”. Amazonas Saludable. Vélez, I. & Murcia L.M. 1999. Prospeccion epidemiológica de enfermedades tropicales em los indígenas Tikunas residentes en el rio Pupuna – Amazonas. Documento Técnico Secretaria de Salud Departamental del Amazonas.


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ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DEL MAGDALENA

Katiuska Ariza – Coordinadora de ETV departamental Laboratorio departamental de salud pública del departamento del Magdalena La enfermedad de chagas en el Departamento no se conocía muy bien hasta el año 1999 cuando resulto por primera vez una prueba reactiva de un Mamo (dirigente de comunidad indígena) de la Sierra Nevada de Santa Marta (comunidad Kemakumaque) por el método de Tecnosumma en el Laboratorio de Salud Publica, la cual se confirmo por IFI en el Instituto Nacional de Salud, después de esto se pidió recolectar muestras aleatorias en la comunidad y resultaron otras personas reactivas, las cuales se confirmaron de igual forma que la anterior. Debido a este hallazgo el antiguo Ministerio de Salud designo al Instituto de Medicina Tropical para realizar investigación. Este Instituto capacitó al personal de la Antigua Secretaria de Salud Distrital y personal de la Secretaria de Desarrollo de la Salud, la capacitación práctica se realizo en el barrio Cristo Rey donde se encontraron Vectores (Triatoma maculata) se tomo muestras a dos perros de los cuales uno salio positivo para Trypanosoma sp. Luego en la Sierra Nevada de Santa Marta más exactamente Kemakumaque (sitio de reunión de toda la comunidad), se tomaron muestras a casi toda la comunidad, en perros, y se encontraron Triatominos, luego de haber realizado todas las actividades se fumigaron las chozas que se encontraban en este sitio con insecticida residual. Fotos tomadas en la comunidad de Kemakumake, Sierra Nevada de Santa Marta (KAC). El Instituto de Medicina Tropical de Medellín proceso las muestras y varias resultaron Reactivas. Después en el mismo año se presento un brote de Chagas Confirmado por el Instituto Nacional de la Salud en el Municipio de Guamal Magdalena en donde no se pudo


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confirmar como sucedió. Se entrego tratamiento a las personas que resultaron reactivas y no se utilizo control químico por no haberse encontrado los vectores. En la ciudad de Santa Marta se comenzó a realizar búsqueda de Triatominos encontrándose Triatoma maculata no infectados, esto se realizo en los Barrios San Fernando y Pescadito, la búsqueda se realizó entre El Laboratorio de Salud Publica y la coordinación de ETV de la antigua Secretaria de Salud Distrital, no se continuo por falta de recursos. Luego en el año 2000 se realizó estudio en varios Departamentos por diferentes entidades según designación del antiguo Ministerio de Salud, el Departamento del Magdalena fue asignado al Instituto de Medicina Tropical, quienes realizaron el estudio en 27 municipios del Departamento. Los objetivos fueron realizar seroprevalencia, distribución, mapas, características del domicilio y peridomicilio y capacitación. Se realizó en niños de 6 a 14 años de establecimientos educativos de zona rural, para realizar acciones se utilizó índice de vivienda, índice de presencia de triatomineos, índice de presencia real de triatomineos, índice de infección. Se estudiaron 2.989 viviendas de 3.000 programadas. Se encontraron vectores en 11 municipios de los 27 estudiados, las especies halladas fueron: Eratyrus cuspidatus, Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus rufotuberculatus, Rhodnius pallescens, Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Triatoma dimidiata.


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Se encontraron 13 vectores infectados con Trypanosoma cruzi: 5 Rhodnius pallescens, 4 P. geniculatus, 2 T. dimidiata, y 2 R. prolixus. Los pacientes seropositivos fueron:

� 1 en el Municipio de San Sebastián � 6 en Santa Marta (Sierra nevada) � 3 en el municipio de Aracataca.

En el año 2003 del Instituto de Medicina Tropical realizó pruebas de trampas para captura de triatomineos en santa marta, el banco San Sebastián del cual no entregaron resultados al Departamento. En el Departamento en varios municipios se encontraron casas infestadas con Triatoma maculata los cuales no estaban infectados; para su control se realizó fumigación. • En el municipio de San Sebastián se realizo fumigación en varias veredas 14 Casas en la Vereda Troncosito 21 casas en el Corregimiento Maria Cristina 7 casas en la vereda Juan Álvarez 27 casas en la vereda el Recreo • El municipio de El Banco Se fumigaron 268 casas después de encontrar en el corregimiento del Cedro los siguientes vectores:

� Triatoma maculata no infectado � Panstrongylus geniculatus infectado � Rhodnius pallescens infectado � Eratyrus cuspidatus infectado

Los tres primeros fueron atraídos por la luz, el último se encontraron ninfas dentro de las casas. • En el municipio de Cienaga: se realizó fumigación en el barrio Cordobita a 10 casas

que se encontraron infestadas con Triatoma maculata, los cuales no estaban infectados

En los siguientes municipios solo se encontró un vector adulto dentro de la vivienda el cual era atraído por la luz: • Pijiño del Carmen: Triatoma maculata • Chibolo: Eratyrus cuspidatus

• El Reten: Rhodnius pallescens

Panstrongylus geniculatus


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• Guamal: Rhodnius pallescens Eratyrus cuspidatus

Ningún vector llevado al Laboratorio de Salud Publica se ha encontrado infectado. En el año 2003 se encontraron Triatominos no infectados en el Distrito de Santa Marta más exactamente en:

• Taganga • Pescadito • Guachaca • Orinoco • Puerto Nuevo • Perico Aguao • Cristo Rey • La Paz • Don Jaca • Bastidas • Divino niño • Luis R Calvo • San Fernando • Pescadito • Rodadero • Sierra Nevada, en asentamientos indígenas:

o Ubleyi o Bunkwimaque o Chivilingui o Y todos los demás asentamientos indígenas

Todos los vectores recolectados fueron llevados a Medellín, de los cuales no hay resultados de ninguno, se realizo fumigación residual en todos los sitios anteriormente mencionados por haberse encontrado vectores (informe de Salud Distrital). PACIENTES: � En el Banco de Sangre del municipio de El Banco, se recibió sangre de un donante

procedente del corregimiento cerro azul (Aracataca), a esta sangre no se le realizaron las pruebas de control exigidas, y fue transfundida a una paciente. Posteriormente se recibió sangre del mismo donante, y las pruebas realizadas resultaron positiva para chagas.

Se busco la paciente a quien se le transfundió la sangre, quien se traslado al municipio de Plato, y se le realizaron pruebas serológicas para Chagas, resultando positiva. A esta paciente no se le pudo tratar debido al desplazamiento forzoso hacia el país de Venezuela.

� Otra paciente del municipio de Aracataca, mayor de 20 años, resulto positiva para

ambas pruebas (ELISA e IFI), se envió la historia clínica y el electrocardiograma,


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entre otros, para su estudio al Instituto Nacional de Salud y le fue aprobado el tratamiento.

Otros estudios realizados en la ciudad de Santa Marta. Distribución de Triatoma maculata e infestación domiciliaria en la ciudad de Santa

Marta, Colombia. Mojica M.T., Cuervo L.A., Ariza K., Chacón R., Dib J.C., Guhl F. Fundación Salud para el Trópico, Santa Marta, Colombia; Laboratorio Departamental de Salud Pública, Santa Marta, Colombia; Hospital La Candelaria El Banco, Magdalena, Colombia; Universidad de Los Andes CIMPAT, Bogotá, Colombia. Este trabajo buscaba establecer la distribución de T. maculata en Santa Marta. Entre el año 2000 y 2002 se realizaron encuestas entomológicas en 12 barrios de Santa Marta; a 680 viviendas seleccionadas se les realizó una caracterización del domicilio además de captura intra y peridomiciliaria por el método de 1 hora/hombre/casa. Además se realizó un monitoreo pasivo consistente en dejar un frasco para la recolección del vector, por parte de los habitantes de la vivienda, que fue recogido posteriormente. Las encuestas mostraron a T. maculata como único vector presente en los 12 barrios encuestados de Santa Marta, comprobando la existencia de este vector de la enfermedad de Chagas en el domicilio y peridomicilio de las viviendas. En los últimos años las condiciones urbanísticas y medioambientales de Santa Marta han cambiado, propiciando la dispersión de T. maculata, indicando la tendencia de este vector a la domiciliación y la facilidad que le brinda el medio para su dispersión en los diferentes sectores de la ciudad (contrato Universidad de Los Andes – Conciencias 201-2000).

Publicado en Biomédica, Vol: 23, Supl. No. 1 – Noviembre, 2003, pp. 96

Riesgos de transmisión de la enfermedad de Chagas en la Bahía de Taganga, Santa Marta, Colombia.

Cuervo L.A, Mojica M.T., Dib J.C., Chacón R., Ariza K., Agudelo L.A. Herrera C. Fundación Salud para el Trópico, Saneamiento Ambiental, Hospital La Candelaria, El Banco, Magdalena, Colombia; Laboratorio Departamental de Salud Pública, Magdalena, Colombia; Laboratorio de Chagas, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. El objetivo del presente estudio fue determinar los factores de riesgo que inciden en la transmisión de la enfermedad de Chagas en la Bahía de Taganga; para esto se aplicó una encuesta entomológica y búsqueda de triatominos mediante la metodología hora/hombre en 147 viviendas y un tamizaje serológico a 210 personas utilizando las técnicas de ELISA e IFI. Los triatominos se identificaron según la clave de Lent y Wygodzinsky y, a partir de la encuesta entomológica se calcularon los índices de infestación, densidad, infección, dispersión y hacinamiento. El único triatomino encontrado fue Triatoma maculata. El índice de infestación fue de 7.5 % en el domicilio


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y del 10% en el peridomicilio; la infección fue de 0% en ambos casos. Los índices de densidad, hacinamiento, colonización y dispersión fueron 1,9, 9,9, 4,1 % y 17 % respectivamente. La seroprevalencia para Trypanosoma cruzi fue de 1,9 %; todas las personas positivas habían vivido en áreas endémicas de transmisión activa. Se estima que el área investigada la transmisión de T. cruzi no es activa. Sin embargo, la presencia de humanos infectados y de T. maculata posibilita el inicio de la transmisión. Se proponen acciones de educación a la comunidad, reordenamiento del peridomicilio y fumigación con insecticidas de acción residual, con el objeto de eliminar las poblaciones del vector (contrato Universidad de Los Andes – Colciencias 201 – 2000)

Publicado en Biomédica, Vol: 23, Supl. No. 1 – Noviembre, 2003, pp. 186

Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA �

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CURSO DE DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TRATAMIENTO

DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS



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ESCENARIOS DE BAJA ENDEMIA CHAGASICA Dr. Daniel Bulla Fernández. Clínica Médica “3”. Facultad de Medicina. Montevideo-Uruguay [email protected]. Domicilio: Patria 757 apto 202. Tel: 712-6846 CP: 11300 Las características más relevantes que definen un área de baja endemia son las siguientes:

1) Baja prevalencia de la infección tripanosómica humana. Condiciones eco epidemiológicas o de control, han detenido o minimizado la transmisión activa de T. cruzi por un lapso determinado de tiempo lo que expresa una frecuencia relativa acumulada baja de infectados en la población general. 2) Transmisión vectorial de T. cruzi mínima o interrumpida. Condiciones eco epidemiológicas o de control, han minimizado la presencia domiciliaria de los insectos vectores hasta disminuir la transmisión activa de T. cruzi al hombre. 3) Ausencia de casos agudos de enfermedad de Chagas .La evidencia de casos agudos de enfermedad de Chagas denotan una transmisión activa de T. cruzi, en un escenario de baja endemia, su ausencia es consecuente con la baja presencia de los insectos vectores. 4) En cuadros clínicos compatibles con la etiología chagásica, su frecuencia real es baja. Consecuentemente a las condiciones de baja prevalencia los cuadros clínicos de etiología chagásica (mío cardiopatía dilatada, bloqueos de rama, mega esófago, megacolon, etc.) son de baja frecuencia. 5) Mayor frecuencia de pacientes en fase crónica de Chagas en la consulta médica. A los servicios de atención médica concurren mayoritariamente pacientes con formas crónicas inaparentes sintomáticos (donantes de sangre seropositivos, hallazgos ocasionales por otras consultas, tamizajes laborales, etc.). 6) Toman importancia en frecuencia de consulta los pacientes infectados por transmisión transfusional o congénita. Se acepta que en un área endémica sin actividades de control el 80% de la transmisión es por vía vectorial, el 17% transfusional y 3% congénita. En ausencia o minimización de la transmisión vectorial la vías transfusional y congénita adquieren un valor preponderante. 7) Mortalidad baja y o desconocida por enfermedad de Chagas. La baja prevalencia naturalmente determina una menor frecuencia de la etiología chagásica como causa de mortalidad, pero además existe un sub-registro de esta etiología en cuadros clínicos compatibles. 8) Baja disponibilidad de información sobre el tema en el personal de salud. La ausencia de casos clínicos evidentes de enfermedad de Chagas produce un sesgo negativo en la prioridad del tema en la formación del personal de salud, lo que constituye una de las razones para que Chagas sea una enfermedad olvidada.


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9) Baja disponibilidad de información sobre el tema en la población general. Las comunidades expuestas se integran con segmentos poblacionales de baja representatividad en las áreas de decisión, lo que asociado a lo expuesto en el numeral anterior y consecuentemente una baja presencia del tema en los medios de comunicación social hace permanecer esta parasitosis como una enfermedad olvidada. 10) Capacidad diagnóstica para la enfermedad de Chagas, limitada. Lo anteriormente descrito condiciona la carencia de formación del personal, la inexistencia de equipamiento necesario y las limitaciones de material de diagnostico para esta etiología. 11) Los escenarios de baja endemia se corresponden generalmente con ámbitos urbanos no endémicos o bajo exitosas condiciones de control. La entidad de la transmisión y la cuantía de la prevalencia, asociadas a las variadas presentaciones evolutivas regionales de la enfermedad de Chagas, motivan una frecuencia particular del tipo de pacientes infectados que consultan o son detectados por el sistema de atención médica. Las diferentes presentaciones evolutivas pueden ser: - pacientes portadores de una etapa aguda (adquirido vectorial, adquirido transfusional, congénito, inoculación accidental, otras vías) - pacientes crónicos inaparentes asintomáticos (infectados) j- pacientes crónicos sintomáticos (cardiopatías, megaformaciones viscerales) - pacientes crónicos en reactivación de su infección (HIV-SIDA, transplantados, etc.) En un centro de atención médica, en área de baja prevalencia, la frecuencia de presentación de estas formas evolutivas generalmente se ordenaría como: 1. pacientes crónicos asintomáticos inaparentes (infectados) 2. pacientes crónicos sintomáticos (cardiopatías, megaformaciones digestivas, etc.) 3. pacientes agudos congénitos 4. pacientes crónicos en reactivación de su infección 5. pacientes agudos adquiridos Esta distribución y frecuencia genera: * Un desconocimiento por parte del personal de salud acerca de esta patología y etiología. * Una falta de planificación de la capacidad diagnóstica de los laboratorios en el tema. * Carencia de reconocimiento de la enfermedad en los diagnósticos probables y como problema de salud publica del área * Un desconocimiento comunitario originado en su naturaleza clínico evolutiva (infección crónica) y en las carencias de extensión del conocimiento de los técnicos hacia la población. Conceptualmente, se debe ubicar de forma lógica y probabilística, en los planteos clínicos de etiología, en cuadros compatibles con enfermedad de Chagas, para aquellas áreas endémicas que son de baja prevalencia, que fueron endémicas o que reciben migrantes de área endémica.


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El mismo tipo de jerarquización conceptual debe llevar a valorar la indicación de tamizajes serológicos en banco de sangre y control total de embarazadas. Similar actitud de planteo clínico y confirmación diagnóstica debe alcanzar al manejo de cuadros compatibles en un huésped inmunodeprimido y en pacientes sujetos a recibir transplante de órganos. Las características particulares de las zonas de baja endemia como ya fue explicado, hacen que los casos agudos sean muy poco frecuentes como forma de presentación, asimismo hay una disminución de la transmisión por vía transfusional, lo que también disminuye los casos de la forma crónica indeterminada y por lo tanto también de la forma sintomática. De cualquier forma, aún en esta situación, son numerosos los pacientes que están infectados, y en una enfermedad que puede demorar hasta 20 o más años en hacerse sintomática, es dable esperar que estemos lejos aún de no asistir pacientes con esta enfermedad. Por ello es que nos vamos a referir fundamentalmente a esta etapa en esta presentación. Luego de la etapa aguda sobreviene un largo período, habitualmente entre 10 y 30 años, en el cual se encuentran la mayor parte de los pacientes infectados (aproximadamente el 70 %), es la denominada Etapa Crónica Indeterminada (otras denominaciones: asintomática, preclínica, subclínica), y que está definida por: · Reacciones serológicas positivas para la enfermedad · Xenodiagnóstico positivo, aproximadamente un tercio del os pacientes · Están asintomáticos · Examen clínico normal · Electrocardiograma normal · Radiografía de tórax normal · Estudios digestivos de esófago-gastro-duodeno y cólon por enema normales. En las últimas décadas esta etapa ha centrado el interés de los investigadores, puesto que la aparición de metodología diagnóstica más precisa ha puesto de manifiesto que estos pacientes tienen alteraciones funcionales y anatómicas ya en esta etapa. A nivel cardíaco: · Estudio de Holter. · Ecocardiografía. · Prueba ergométrica graduada. · Promediación de señales. · Estudio del sistema nervioso autónomo. . Ecodoppler arterial para detectar disfunción endotelial · Estudios de medicina nuclear (pool cardiovascular, perfusión miocárdica. · Estudio electrofisiológico. · Cateterismo cardíaco. · Biopsia endomiocárdica.


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A nivel digestivo: · Los estudios de manometría esofágica y rectal, · Estudios contrastados baritados y con radiocoloides. · Endoscopias. Su diagnóstico podría llevar a realizar un tratamiento fisiopatológico más precoz a fin de evitar o retardar la progresión de las lesiones. Forma de estudio de estos pacientes Etapa crónica indeterminada: por definición los pacientes asintomáticos, con serología y/o xenodiagnóstico positivos deben tener un electrocardiograma y una radiografía de tórax normales y estudios digestivos baritados normales para encontrarse en esta etapa. De ser así no estaría justificada la realización de otros estudios. Actualmente han sido propuesto una serie de estudios a aquellos pacientes que están en esta etapa, como ser Holter, ergometría y ecocardiografía. Incluso se incluyen los mismos en la definición de etapa indeterminada. Si tenemos en cuenta que la gran mayoría de los pacientes chagásicos se encuentran en esta etapa, la realización de todos estos exámenes se tornarían prácticamente insolventables desde el punto económico por ningún sistema de salud latinoamericano, además de no contar con dicha tecnología en las zonas rurales, donde predomina la enfermedad. Esto se agrava aún más si tenemos en cuenta que se sugiere además su realización en forma anual como seguimiento de los pacientes. El electrocardiograma debe ser realizado anualmente, dado que se ha constatado que los mismos agregan hasta en un 6-7 % en estudios de seguimiento electrocardiográfico a 10 años. Aun así en dichos estudios la aparición de estos trastornos no se acompañó de un pronóstico desfavorable, por la ausencia de compromiso de la función sistólica cardiaca. Por ello el electrocardiograma debe ser la herramienta de ayuda al médico clínico de asistencia de primer nivel que habitualmente es el que debe resolver y tratar a estos pacientes, y de su perspicacia y sagacidad dependerá la derivación hacia otros centros de mayor complejidad, para su correcto tratamiento (estudios de mayor complejidad, colocación de marcapasos, etc.). Si el paciente con serología positiva presenta alteraciones en el electrocardiograma (son altamente sugestivos la existencia de bloqueo de rama derecha, en mas del 50 % asociado o no a hemibloqueo anterior izquierdo (Fig. 1), bloqueos de la conducción aurículo-ventricular, bradicardia sinusal y extrasistolía ventricular compleja ) y/o cardiomegalía en la radiografía de tórax, son evidencia del compromiso cardiaco y por lo tanto pasan a estar en la fase crónica de la enfermedad, pudiendo ser o no sintomáticos. En estos casos se justifica la realización de metodología más exhaustiva, como ser: • Ecocardiograma bidimensional para valorar la fracción de eyección ventricular del ventrículo izquierdo, cambios morfológicos y remodelación de cavidades, y


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trastornos de la motilidad sectorial parietal, que la pueden hacer similar a la cardiopatía isquémica, aneurisma de punta y masas intracavitarias. • Estudio de Holter: para poner de manifiesto la aparición de arritmias ventriculares (extrasistolia ventricular compleja y corridas de taquicardia ventricular, tan características de esta miocardiopatía) y que a diferencia de las observadas en la cardiopatía isquémica son más estables y mantenidas (47). También alteraciones como ser la pérdida de la variabilidad RR de la frecuencia cardiaca que son sugestivas del compromiso autonómico parasimpático que es la afectación autonómica más relevante, y que es comprobable también por alteraciones en las respuestas a la respiración profunda y al ortostatismo. • Prueba ergométrica graduada, para detectar capacidad funcional, aparición de extrasistolía durante el esfuerzo. • Otros estudios podrán realizarse de acuerdo al paciente en particular, como en cualquier otra cardiopatía. La aparición de sintomatología digestiva (disfagia, constipación) en un paciente chagásico debe llevar a la realización de estudios radiológicos contrastados. Los estudios funcionales, manometría esofágica, tránsito esofágico con radiocoloides, vaciamiento gástrico, para la puesta en evidencia del compromiso visceral digestivo se reservan para los estudios de investigación y en algunos pacientes seleccionados, no debiendo ser realizados en forma sistemática.


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Rápida negativización serológica después del tratamiento etiológico para enfermedad de Chagas en un grupo de escolares

colombianos. Felipe Guhl1, Rubén Santiago Nicholls2, Roberto Montoya1, Fernando Rosas3, Victor Manuel Velasco3, Elizabeth Mora3, Claudia Herrera1, María Mercedes Santacruz2, Néstor Pinto1, Germán Aguilera1, Patricia Salcedo1, Nora Yaneth Zipa4, John Florez5, Andrea Olarte6, Gelson Castillo7 1Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT), Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. 2Grupo de Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia. 3Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia. 4Instituto Departamental de Salud de Boyacá, Tunja, Colombia; 5Hospital Regional de Moniquirá, Boyacá, Colombia; 6Puesto de Salud de San José de Pare, Boyacá, Colombia; 7Centro de Salud Chitaraque, Boyacá, Colombia. Correspondencia: Felipe Guhl Director, Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT). Universidad de los Andes Carrera 1 No. 18 A-10, Apartado Aéreo 4976 Bogotá, D.C. - Colombia Correo-e: [email protected] Nota: Una versión en inglés de este artículo, en buena parte idéntica a la que aquí se presenta en español, fue enviada para publicación en Medimonde en octubre de 2004 y ya fue aceptada. A la fecha (abril de 2005) se encuentra en proceso de edición. Resumen El propósito de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad del benzonidazol para el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un grupo de escolares colombianos infectados pero asintomáticos. Se realizó tamizaje serológico para anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi a 1.643 escolares mediante una prueba de Elisa. Se tomaron muestras de sangre de los niños seropositivos para confirmar la seropositividada mediante Elisa e IFI en forma ciega. Solamente se consideraraon como infectados los niños con positividad en ambas pruebas serológicas. Un grupo de niños seronegativos procedentes de la misma región, pareados por edad y sexo con los seropositivos, se estableció como grupo control. Los niños en ambos grupos fueron sometidos a un examen clínico exhaustivo y a un ECG estándar. Se realizó tratamiento con benzonidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 días. Durante el tratamiento se realizaron controles clínicos cada 2 semanas. Cinco semanas después de completar el tratamiento se tomaron muestras de suero con el fin de comparara los valores pre- con los post-tratamiento. La prevalencia de infección fue de 92/1.643 (5,6%). 51 niños infectados fueron seleccionados para el estudio de tratamiento y 48 de ellos lo completaron. Se presentó cefalea leve en 7 casos (14,6%), erupción cutánea en 3 (6,25%), leucopenia relativa en 2 (4,2%) y anemia en 1 (2,1%). Se observó una seroconversión negativa en 34 de 36 niños a


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quines se hizo seguimiento serológico 5 meses después de finalizado el tratamiento. Se destacan el alto porcentaje de seroconversión negativa logrado menos de 6 meses después de finalizado el tratamiento, muy superior a lo informado en estudios similares realizados en el Cono Sur en la década de 1990. Abstract The purpose of this study was to assess the efficacy and safety of benznidazole for the treatment of Chagas disease in a group of infected but asymptomatic Colombian schoolchildren. A total of 1,643 schoolchildren were screened for IgG antibodies against Trypanosoma cruzi using an Elisa test. Serum samples were taken from positive children to confirm seropositivity by IFAT and Elisa in a double blind screening. Only children with positive results in both laboratories were considered as infected. A number of seronegative children from the same region, whose age and sex distribution matched that of the infected children, was established as a control group. Children in both groups were submitted to a thorough physical examination and a standard EKG. Treatment was carried out with benznidazole at a daily dose of 5 mg/kg weight during 60 days. Clinical follow-up visits were done every 2 weeks during treatment. Five months after completing treatment serum samples were taken to compare the pre-treatment with the post-treatment titers. The prevalence of infection was 92/1,643 (5.6%). 51 children were selected for the treatment study and 48 of the completed the treatment as prescribed. Mild headache was present in 7 patients (14.6%), skin rash in 3 (6.25%), relative leukopenia in 2 (4.2%) and anemia in 1 (2.1%). A negative seroconversion was observed in 34/36 (94.4%) children 5 months after finishing treatment. We highlight the high percentage of negative seroconversion reached less than 6 months post-treatment, which contrasts sharply with results of similar studies performed in the Southern Cone during the 1990 s. Introducción El tratamiento tripanosomicida ó tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas tiene como objetivo curar la infección y disminuir la probabilidad de desarrollar la fase crónica de la enfermedad (1). En la búsqueda de drogas para la infección por T. cruzi desde 1930 se probaron experimentalmente más de cien compuestos, de los cuales solo el nifurtimox (5 nitrofurano) y el benzonidazol (2-nitroimidazol) completaron la investigación clínica en 1972 y 1974 respectivamente (1). En la década de 1990 se desarrollaron estudios controlados con placebo en Argentina, Brasil y Chile (2-5) cuyos resultados concluyeron que el tratamiento de niños y adultos jóvenes, hasta los 20 años de edad, logra hasta en un 60% de los casos la curación de la infección demostrable mediante negativización serológica, previniendo así el desarrollo de la cardiopatía chagásica crónica (2-5). La OPS/OMS, con base en estos resultados, formuló la recomendación oficial vigente sobre tratamiento etiológico a niños y adultos jóvenes en fase latente o crónica incipiente de la enfermedad (6). Las reacciones adversas al medicamento (RAM) se han reportado con una frecuencia entre 4 y 30 % en estudios previos (6). Pueden ser: dérmicas (exantema morbiliforme), gastrointestinales (epigastralgia, cólicos, náuseas), neurológicas (cefalea, irritabilidad, insomnio, parestesias) y osteomusculares (mioartralgias). Las


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alteraciones de laboratorio incluyen elevación transitoria de las transaminasas séricas y excepcionalmente alteraciones hematológicas como leucopenia o plaquetopenia (6). Las RAM están directamente relacionadas con la dosis y la edad, observándose una mejor tolerancia al fármaco en los niños (6). Para realizar el tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente se ha interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección (6). El medicamento debe administrarse con seguimiento clínico y de laboratorio. Para la evaluación de la respuesta al tratamiento (indicador de curación parasitológica) se recomiendan las pruebas serológicas para documentar una tendencia hacia la disminución de los títulos de anticuerpos anti-T. cruzi (6) hasta su negativización. Durante el año 2001 el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social) adelantó las gestiones requeridas para obtener el registro del medicamento benzonidazol (Rochagán®) por parte del laboratorio farmacéutico que lo produce. Desde el año 2002 el laboratorio de parasitología del INS tiene una cantidad limitada del medicamento, disponible gratuitamente para los servicios de salud que lo requieran. Puesto que no había experiencia previa en Colombia, el presente estudio tuvo como propósito evaluar la eficacia y seguridad del medicamento en un grupo de escolares colombianos con infección por T. cruzi en fase latente. Materiales y Métodos Durante los años 2002 y 2003 se realizó un “Proyecto piloto sobre caracterización clínica y tratamiento etiológico de niños con enfermedad de Chagas en fase latente en tres municipios de departamento de Boyacá.” Este proyecto multidisciplinario y colaborativo se realizó entre el CIMPAT de la Universidad de los Andes, la Fundación Clínica Shaio, el Instituto Departamental de salud de Boyacá y las secretarías municipales y hospitales de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare, Boyacá, el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud. El estudio incluyó un tamizaje serológico mediante Elisa para anticuerpos IgG mediante Elisa en muestras recolectadas sobre papel de filtro mediante punción digital con lanceta (7). A los niños positivos en el tamizaje se les realizó confirmación serológica mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Elisa (7) en 2 laboratorios de referencia (CIMPAT e INS) de manera independiente y ciega. Solamente se consideraron como infectados los niños en quienes se encontró positividad en ambas pruebas serológicas realizadas en los 2 laboratorios. A los niños infectados se les realizó valoración clínica completa, con electrocardiograma (ECG), y a un grupo de niños seronegativos, pareados por edad y sexo, se les realizó un estudio clínico y electrocardiográfico. A un grupo de niños infectados se les administró bemnzonidazol (Rochagán®) a una dosis diaria de 5 mg/kg, siguiendo las normas sobre tratamiento y seguimiento acordadas en el Taller sobre tratamiento etiológico de enfermedad de Chagas realizado en Bogotá en 1999. Con el fin de evaluar las posibles reacciones adversas la medicamento, se practicaron exámenes de laboratorio (Cuadro hemático con recuento de plaquetas, transaminasas (SGOT, SGPT), nitrógeno uréico (BUN), creatinina y parcial de orina), antes de iniciar el tratamiento, a los 20 y 40 días y después de finalizado, y se


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hicieron controles clínicos una semana después de iniciado el tratamiento y 2-3 días después de cada uno de los controles de laboratorio. Se tomó una nueva muestra de suero con el fin de evaluar el comportamiento de los anticuerpos en respuesta al tratamiento, 5 meses después de finalizado. La información de las historias clínicas se tabuló en el programa Epi-Info 2002®. Antes de iniciar el tratamiento se realizaron por parte de la Secretaría departamental de Boyacá y las Secretarías municipales acciones de control de la transmisión vectorial domiciliaria con insecticidas en las veredas de las cuales procedían los niños positivos, para eliminar el riesgo de reinfección. Con el fin de fortalecer la capacidad del nivel local para la atención de los pacientes, se realizó también una capacitación a los profesionales de la salud (médicos, enfermeros, bacteriólogos, etc…) sobre aspectos clínicos, diagnóstico y tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas. Además, el tratamiento y el seguimiento estuvieron bajo la responsabilidad directa de uno los médicos en cada uno de los municipios, con acompañamiento del grupo investigador. -Aspectos éticos: El estudió cumplió con lo estipulado en la resolución No. 008430 del Ministerio de salud, por la cual se reglamentaron los aspectos éticos de la investigación médica en humanos en Colombia. De acuerdo con esta resolución, el estudio fue considerado como de riesgo mínimo. A los padres ó adultos responsables de los niños que fueron incluidos en el estudio en sus diferentes fases se les explicaron todos los procedimientos necesarios y los riesgos de los mismos, y a los padres ó adultos rersponsables de los niños incluidos en el estudio de eficacia y seguridad del benzonidazol se les explicaron los potenciales beneficios del medicamento, y sus eventuales riesgos, incluyendo las posibles reacciones adversas al mismo y cómo proceder en caso de presentarse. Una vez informados se solicitó el correspondiente consentimiento para lo cual se dejó constancia firmada en el formato diseñado para este fin. Resultados Se estudiaron 1,643 niños cuya edad osciló entre 4 y 15 años residentes en 27 veredas con índices de infestación entre 24 y 38% pertenecientes a los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare, departamento de Boyacá. La prevalencia de infección confirmada por positividad en las pruebas serológicas para IgG (IFI y ELISA) fue de 92/1,643 (5,6%). A pesar de algunos pocos hallazgos clínicos menores, no significativos ni atribuíbles a infección por T. cruzi, en general los resultados del examen físico y del ECG fueron normales tanto en le grupo de niños infectados como en el grupo control, sin que existieran diferencias entre ellos. Para el estudio sobre eficacia y tolerancia del benzonidazol se seleccionaron 48 niños cuyos padres aceptaron su participación en el estudio y manifestaron su voluntad de acudir a todos los controles clínicos y de laboratorio durante y después del tratamiento. Se pudo verificar que 45 niños terminaron el tratamiento según la prescripción médica y 3 (6,25%) no asistieron al último control programado. La frecuencia de efectos adversos observados durante el tratamiento fue baja: cefalea leve en 7 casos (14,6%), erupción cutánea en 3 (6,25%), leucopenia relativa en 2 (4,2%) y anemia en 1 (2,1%). Los efectos fueron de intensidad leve y no constituyeron indicación para suspender el medicamento. En ningún caso se


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informaron otros efectos adversos tales como artralgias, parestesias, alteraciones en el estado general, pérdida del apetito, insomnio, diarrea, prurito, dolor de garganta, náuseas, vómito, mialgias, irritabilidad, edemas, petequias ni adenopatías. En cuanto a las alteraciones de laboratorio, en un caso (2,1%) se presentó anemia con Hb de 8 g/dL, la cual se trató con sulfato ferroso y disminución transitoria de la dosis diaria del medicamento; los valores de Hb se encontraron dentro de límites normales en un control practicado 15 días después. Se presentaron 2 casos de disminución del recuento de leucocitos por debajo de 5.000/�l; en estos casos se suspendió el tratamiento transitoriamente, durante 3 y 5 días, respectivamente, y se reinició una semana después, una vez verificada la normalización de los parámetros del cuadro hemático, con un aumento gradual de la dosis hasta llegar a la dosis indicada. En dos casos se presentó eosinofilia, entre 2 y 20%. No hubo alteraciones en el recuento de plaquetas. El tratamiento finalizó en octubre de 2002. Cinco meses después, en marzo de 2003, se obtuvieron muestras de suero para seguimiento serológico por IFI de 36 de los 45 niños tratados. Se encontró negativización de los títulos en 34/36 niños (94,4%). Se espera poder tomar muestras a los que permanecen positivos en octubre de 2003, un año después de finalizado el tratamiento. Discusión La prevalencia de infección encontrada (5,6%) indica que existe transmisión active de T. cruzi en las áreas rurales de los 3 municipios estudiados. Como se esperaba, dada la edad de los paciente tratados, ellos se encontraban en la fase latente de la enfermedad lo cual se constató por la ausencia de signos, síntomas y alteraciones electrocardiográficas compatibles con miocardiopatía chagásica crónica. El tratamiento con benzonidazol fue en general bien tolerado y solamente unos pocos niños presentaron reacciones adversas ó alteraciones de laboratorio como consecuencia del tratamiento. La cefalea y la erupción cutánea pueden esperarse con el tratamiento con benzonidazol (1) pero su frecuencia fue menor que la informada en otros estudios (2,4). La movilidad de la población dificultó el seguimiento post-tratamiento, a pesar de lo cual consideramos que el número de niños que se pudieron seguir saerológicamente 5 meses después de finalizado el tratamiento, 36/48 (75%), fue representativo del número de niños tratados. El hallazgo más sorprendente de este estudio fue la rápida negativización de la serología IgG en más del 90% de los niños a quienes se les pudo hacer seguimiento 5 meses después de finalizado el tratamiento. Esto contrasta significativamente con los resultados de estudios similares realizados en el cono Sur en la década de 1990. De Andrade et al (2) observaron un 58% de seroconversión negativa en un grupo de niños brasileños de edad entre 7 y 12 años tratados con una dosis diaria de benzonidazol de 7,5 mg/kg de peso durante 60 días, mientras Sosa et al (4) observaron una seroconversión negativa, con serología convencional, de tan solo 11,3% al cabo de 48 meses de seguimiento en un grupo de niños argentinos tratados con benzonidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 días.


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Coura et al. (3) no obtuvieron ninguna saeroconversión negativa después de 12 meses de seguimiento en un grupo de 26 pacientes adultos con enfermedad de Chagas en fase crónica que fueron tratados con benzonidazol a una dosis de 5 mg/kg durante 30 días. Apt et al. (5) no obtuvieron ninguna seroconversión negativa después de 4 años de seguimiento en 2 grupos de pacientes tratados con itraconazole durante 120 días ó con allopurinol durante 60 días, a pesar de encontrar porcentajes de negativización del xenodiagnóstico de 88 y 62%, respectivamente, en comparación con un 25% de negativización en el grupo tratado con placebo. Varias razones podrían explicar las diferencias encontradas. Se sabe con certeza que las cepas de T. cruzi causantes de infección humana son heterogéneas y que las cepas circulantes en el Cono Sur son diferentes de aquellas que prevalecen en la región andina y en Centro América. Hay una gran cantidad de evidencia que apoya esta afirmación, incluyendo hallazgos epidemiológicos, como la ausencia de megavísceras en las formas crónicas de a enfermedad en los países andinos y en Centro América en comparación con su relativamente alta frecuencia en los países del Cono Sur (8) y hallazgos experimentales de infección por diferentes cepas en modelos animales (9). Estudios bioquímicos y genéticos han demostrado que T. cruzi puede clasificarse en dos grandes grupos, denominados T. cruzi I y T. cruzi II, y que T. cruzi II es el agente causal de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur, mientras que T. cruzi I es endémico en el norte de Sur América y en Centro América, en donde la forma crónica de la enfermedad tiende a ser más benigna (10,11). Bien podría ocurrir que la susceptibilidad de estos dos grupos de T. cruzi a los medicamentos antiparasitarios sea también diferente, siendo el grupo I más susceptible al tratamiento con benzonidazol que el grupo II. Es necesario realizar estudios de sensibilidad in vitro para confirmar esta hipótesis. Otra posible explicación es que las cepas colombianas de T. cruzi son más susceptibles al tratamiento con benzonidazol porque han sido menos expuestas al medicamento que las cepas del Cono Sur en donde los casos agudos de enfermedad de Chagas son más frecuentes que en los países andinos y en Centro América, además de que sólo recientemente, a partir de 2001, se tuvo disponibilidad de benzonidazol en Colombia. En conclusión, los resultados demuestran que el benzonidazol, a una dosis diaria de 5 mg/kg durante 60 días para el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas en fase latente en escolares colombianos es seguro y efectivo, obteniéndose un alto porcentaje de seroconversión negativa a corto plazo (6 meses después de finalizado el tratamiento) en las pruebas serológicas convencionales. El tratamiento debe por lo tanto ser suministrado a todos los niños infectados que viven en las áreas endémicas del país, una vez se haya interrumpido la transmisión vectorial domiciliaria a través de un programa activo de intervención y vigilancia en salud pública (12) previniendo así la progresión hacia la cardiopatía chagásica crónica en la edad adulta. Se deben realizar estudios in vitro e in vivo (en modelos animales) de susceptibilidad de cepas de T. cruzi colombianas para demostrar la hipótesis de que las cepas circulantes en los países andinos tienen una mayor susceptibilidad al tratamiento con benzonidazol que las cepas de Argentina, Brasil, los otros países del Cono Sur y Bolivia. �


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Sería deseable realizar un seguimiento a largo plazo para verificar que los niños tratados que tuvieron seroconversión negativa no desarrollarán en el futuro ninguna forma clínica de cardiopatía chagásica. A partir de la experiencia recogida durante la realización de este estudio fue posible establecer un modelo de atención integral para los niños infectados, con participación de la Secretaría departamental, de las alcaldías municipales, de los hospitales y centros de salud y de los profesionales de salud en cada uno de los municipios, modelo que podría ser aplicado en otras zonas endémicas de Colombia, y establecer criterios para la asignación de benzonidazol a los departamentos y municipios con alto riesgo de transmisión, de acuerdo con los resultados de la fase exploratoria del PNPCECh. Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración del Dr. Julio Cesar Padilla y del Dr. Ildefonso Cepeda, funcionarios del Ministerio de Salud, de las autoridades departamentales de Boyacá, en particular del Instituto Departamental de Salud de Boyacá, y de las autoridades municipales de salud de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare, en todos los aspectos logísticos necesarios con la realización de este estudio. Declaración de conflictos de interés: Los autores manifiestan expresamente que la realización de este estudio no tuvo motivación alguna diferente al interés estrictamente académico. Financiación: Este trabajo fue financiado conjuntamente por la Universidad de los Andes, el Ministerio de Salud, el Instituto Nacional de Salud, la Fundación Clínica Shaio, el Instituto Departamental de Salud de Boyacá y las alcaldías y secretarías municipales de salud de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare. Referencias 1. Coura JR, De Castro S.L. A Critical Review on Chagas Disease Chemotherapy .

Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97: 3-24. 2. De Andrade ALS, Zicker F, De Oliveira RM, Almeida Y Silva S, Luquetti A,

Travassos LR, et al. Randomised trial of efficacy of Benznidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. The Lancet 1996; 348:1407-13.

3. Coura JR, De Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo comparativo controlado

com emprego de benznidazole, nifurtimox e placebo,na forma crônica da Doença de Chagas, em uma área de campo com transmissão interrompida. I. Avaliação preliminar. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1997; 30:139-44.

4. Sosa S, Segura E, Ruiz A, Velásquez E, Porcel B, Yampotis C. Chemotherapy with benznidazole in children in the indeterminate phase of Chagas disease. Am J Trop Med Hyg 1998; 59: 526-9.


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Tratamiento Etiológico de la Infección Asintomática por Trypanosoma cruzi en población menor de 15 años. Experiencias

en Honduras Elisa Ponce Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis, Secretaría de Salud, Tegucigalpa, Honduras. Introducción El tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas con Benznidazol o Nifurtimox fue recomendado por largo tiempo para la forma aguda de la enfermedad, independientemente de la edad de la persona. Posteriormente se observó que el tratamiento con estos medicamentos particularmente con benznidazol fue efectivo en los niños infectados y en la fase indeterminada de la enfermedad, en base a la conversión de una serología convencional para detección de IgG anti Trypanosoma cruzi de positiva a negativa, un tiempo después de finalizado el tratamiento. Estas observaciones también fueron respaldadas por ensayos en animales de experimentación. En 1990 en Argentina y Brasil se iniciaron dos ensayos clínicos a doble ciego con benznidazol y placebo en escolares, siguiendo el mismo protocolo. El propósito de estos ensayos fue el de comprobar si el tratamiento etiológico administrado durante los primeros etapas de la fase indeterminada de la enfermedad ofrece una posibilidad de cura parasitológica. Los resultados obtenidos en ambos estudios mostraron que los niños tratados con benznidazol tuvieron una negativización de la serología o una significativa disminución de sus títulos de anticuerpos anti T. cruzi, lo que no sucedió con los niños que recibieron placebo. Las reacciones adversas observadas en los niños que recibieron benznidazol en ambos estudios fueron pocas y moderadas y fueron principalmente de tipo digestivo y dermatológico. Estos estudios han hecho posible el diseño de estrategias para la administración de tratamiento a la población infectada y diagnosticada por medio de pruebas serológicas, en áreas endémicas con transmisión vectorial interrumpida y bajo vigilancia entomológica, con el objetivo de reducir el desarrollo de manifestaciones de tipo crónico. Experiencia en Honduras La primer experiencia de tratamiento colectivo con vigilancia médica y participación comunitaria en niños seropositivos por T. cruzi en un área intervenida y bajo vigilancia en Honduras fue en 1992-1993, donde se trataron 45 niños de 6 meses a cinco años en el municipio de San Marcos de Colón, departamento de Choluteca, fronterizo con la República de Nicaragua. La experiencia tuvo en primer lugar un beneficio para los niños tratados, 41 de 45 tuvieron una serología negativa 2 años después de finalizado el tratamiento, 4 tuvieron un descenso en sus títulos de anticuerpos, considerando como criterio para evaluar eficacia la negativización de la serología o la disminución de los títulos de anticuerpos anti T. cruzi en relación al dato pre tratamiento. En segundo lugar la experiencia aportó conocimiento sobre la organización de un tratamiento colectivo administrado en áreas rurales, con seguimiento y supervisión médica.


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En 1999 se inició un proyecto colaborativo entre la Secretaría de Salud y Médicos Sin Fronteras Sección de España para el control integral de la enfermedad de Chagas en cinco municipios del departamento de Yoro, en este proyecto se incluyó el componente de identificación de la infección considerada reciente, por medio de pruebas serológicas en la población menor de 14 años, para la administración de tratamiento etiológico. Un total de 24,771 menores de 14 años fueron examinados por medio de una prueba de ELISA IgG con antígenos nativos de T. cruzi en muestras de sangre tomadas en papel filtro, y realizada a nivel local, encontrando 256 reactivos, de los cuales 232 (90.6%) se confirmaron como seropositivos por una segunda ELISA IgG con antígenos recombinantes, en el Laboratorio de Referencia. De los 232 niños considerados infectados 198 (84.5%) provienen de localidades infestadas con Rhodnius prolixus y 36 (15.5%) de localidades infestadas con Triatoma dimidiata. Los 232 niños fueron tratados con benznidazol (Radanil, Roche) con 7.5 mg. por kilogramo de peso al día durante 60 días, bajo un protocolo de seguimiento, registro de reacciones adversas y evaluación clínica. La primera evaluación serológica para establecer la eficacia del tratamiento y por lo tanto considerarlo como criterio de cura, fue realizada a los 18 meses después de finalizado el tratamiento. Esta evaluación se realizó analizando simultáneamente la muestra de sangre en papel filtro post tratamiento con la muestra pre tratamiento preservada a -20º C utilizando una prueba de ELISA IgG con antígenos recombinantes. De los 232 niños tratados, 164 han sido evaluados serologicamente 18 meses post tratamiento. De estos 164 evaluados 148 (90.2%) fueron negativos y considerados curados, 14 (8.6%) mostraron una significativa reducción del título de anticuerpos anti T. cruzi pero con valores positivos, y requieren en 2005, una segunda evaluación a los 36 meses de finalizado el tratamiento. Dos niños tratados (1.2%) no mostraron ningún cambio en sus títulos de anticuerpos, por lo que fueron considerados como falla terapeútica y tratados de nuevo con nifurtimox (Lampit, Bayer) y están pendientes de evaluación. Las reacciones adversa observadas en los niños tratados con benznidazol fueron mas frecuentes en los mayores de 7 años y fueron de tipo digestivo y dermatológico, siendo las mas frecuentes: nauseas con dolor abdominal observado durante la primer semana de tratamiento y rash benigno durante la segunda y tercera semana de tratamiento. En el año 2000 se inició otro proyecto de control integral de la enfermedad de Chagas incluyendo el tratamiento etiológico de la población menor de 15 años identificada como infectada mediante pruebas serológicas, siguiendo los mismos protocolos del proyecto MSF/España. Este proyecto fue realizado en cinco municipios del departamento de Francisco Morazán, por la Secretaría de Salud y Médicos Sin Fronteras Sección de Francia. El total de menores de 15 años que fueron examinados serologicamente fue de 19,504. En este diagnóstico primario con ELISA antígenos nativos, se encontraron 94 reactivos confirmándose con una segunda ELISA antígenos recombinantes 87 (92.5%). Los 87 menores de 15 años fueron tratados con benznidazol siguiendo el mismo esquema terapeútico descrito en el proyecto anterior. La primera evaluación serológica 18 meses después de finalizado el tratamiento, se ha realizado en 84 menores de los cuales 70 (83.3%) fueron seronegativos por lo que se les consideró curados y 14 (16.7%) tuvieron una disminución de su título de anticuerpos, pero aún con valores positivos, por lo que requieren de una segunda evaluación a los 36 meses post tratamiento. Las reacciones adversas observadas,


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fueron las mismas que se presentaron en la experiencia realizada en el departamento de Yoro con MSF/E, pero menos intensas y con menor frecuencia. Los logros obtenidos con estas experiencias han sido en primer lugar, la validación de un protocolo de tratamiento colectivo a nivel local de la infección por T. cruzi considerada reciente, en niños de áreas endémicas con transmisión vectorial interrumpida y bajo vigilancia entomológica. En segundo lugar la valiosa experiencia adquirida por médicos, enfermeras, personal local de salud y personal voluntario en la organización colectiva para la administración de este tratamiento con adecuado seguimiento. En tercer lugar, la experiencia adquirida en el desarrollo de estrategias de diagnóstico serológico para identificar la infección. Esto ha permitido que el Programa Nacional de Enfermedad de Chagas con apoyo de la Agencia Japonesa de Cooperación Internacional JICA, la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional ACDI y la ONG Visión Mundial, halla iniciado en 2004 otros proyectos de control integral de la enfermedad de Chagas en las áreas endémicas mas importantes de Honduras que incluyen el componente de tratamiento etiológico de la población joven infectada en áreas con la transmisión vectorial interrumpida y bajo vigilancia, como un beneficio adicional a la población de las áreas endémicas. En éstos proyectos actualmente en curso, se han identificado cerca de 1600 niños y niñas menores de 15 años, seropositivos que iniciarán su tratamiento con benznidazol o nifurtimox en mayo de 2005. La administración será realizada por los servicios de salud a nivel local con apoyo de la comunidad a través de los padres, maestros, autoridades locales y será organizada por grupos dependiendo de su distribución geográfica. Conclusión: El tratamiento etiológico de la infección por Trypanosoma cruzi en población joven de áreas endémicas administrado en forma colectiva es factible de realizar, recomendándose cumplir con los requisitos de que solo debe hacerse en áreas con transmisión vectorial interrumpida y bajo vigilancia, con personal de salud local capacitado para la administración y seguimiento y amplia participación comunitaria. Esto es una actividad enmarcada en los objetivos del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas de Honduras que contribuirá a reducir la carga de enfermedad en las próximas décadas y una contribución para alcanzar la meta de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional en América para el año 2010. Referencias Andrade, A.L.S.S., Zicker, F., Oliveira, R.M., Silva, S.A., Luquetti, A.O., Travassos, L.R., Almeida, I.C. Andrade, S.S., Andrade, J.G., Martelli, C.M.T. 1996. Randomized trial of efficacy of benznidazol in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. Lancet 348: 1407 – 1413. Sosa-Estani, S., Segura, E.L., Porcel, B.M.., Ruiz, A.M., Velásquez, E., Yampotis, C. 1998. Chemotherapy with benznidazol in children in undeterminated phase of Chagas disease. Am. J. Trop. Med. Hyg. 59: 526 -529.


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Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas: Conclusiones de una consulta técnica. Fundación Oswaldo Cruz, Brasil. OPS/HCP/HCT/140/99 Coura, J.R., Abreu, L.L., Willcox, H.P.F., and Petana, W. 1997. Estudo comparativo controlado com emprego de benznidazole, nifurtimox e placebo, na forma cronica de la enfermedad de Chagas, em uma area de campo con transmissao interrompida. Avaliaçao preliminar. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 30; 139-144.


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CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS

Fernando Rosas*, Victor Manuel Velasco*, Luis Jumbo*, Diego Rodríguez*, Felipe Guhl°. Departamento de Electrofisiología y Marcapasos*, Clínica Shaio*, Centro de Investigación en Microbiología y Medicina Tropical°, Universidad de los Andes°.

INTRODUCCION La cardiomiopatía de Chagas es la causa más frecuente de cardiomiopatía en América Latina. Se constituye en la cuarta enfermedad parasitaria del continente, es uno de los mayores problemas de salud pública en Colombia, donde se estima existen 1.200.000 personas infectadas y que de estos probablemente 25% desarrollaran una miocardiopatía crónica. En nuestro país las pocas series clínicas descritas generalmente han asociado a la cardiomiopatía de Chagas a una falla cardíaca secundaria a una cardiomiopatía dilatada. El propósito de este trabajo es presentar una reseña histórica de la enfermedad, algunos aspectos de la fisiopatólogia y de la evolución clínica, la experiencia acumulada en este campo por diferentes investigadores, y el tratamiento etiológico recientemente descrito por la Organización Mundial de la Salud (OMS). RESEÑA HISTORICA En el año de 1909 aparece la descripción original de la enfermedad en las memorias del Instituto Oswaldo Cruz, hecha por Carlos Chagas1. Veinte años más tarde en Colombia el Dr. Uribe informa el hallazgo de T.cruzi en 15 ejemplares de Rhodnius Prolixus en el Departamento del Tolima2. Estudios posteriores realizados por Ucros, Marinkelle, D alessandro, Corredor y Guhl amplían los conocimientos epidemiológicos y serológicos de diversos grupos de población en varias zonas del país ubicadas por debajo de 2.000 metros sobre el nivel del mar3-11. Desde el punto de vista clínico en Colombia, los primeros estudios de la enfermedad aparecen en 194612. Sin embargo, el estudio más significativo, sobre las características clínicas de la cardiomiopatía, corresponde a Ucros y colaboradores, publicado en 1971, efectuado en 141 pacientes evaluados en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. En este estudio la entidad predominó en el sexo masculino, con evidencia de falla cardíaca en un 58% de los casos. Por orden de frecuencia las alteraciones electrocardiográficas más comunes fueron, extrasistolia ventricular, bloqueo completo de rama derecha del haz de his, bloqueo aurículo ventricular y fibrilación auricular13.


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CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS AL PRESENTE Luego de la descripción clásica de Ucros, pocos trabajos en la literatura nacional se han enfocado en está patología. Por esta razón, pretendemos describir la experiencia acumulada en la Fundación Clínica Shaio, previo análisis de la fisiopatología y características clínicas de la entidad descritas en publicaciones internacionales. Es importante tener en cuenta que actualmente la Organización Mundial de la Salud estima que cerca de 90 a 100 millones de personas comparten el riesgo de padecer una infección por Tripanosoma cruzi. En América Latina alrededor de 10 a 20 millones de personas están infectadas y cerca de 50 mil muertes ocurren anualmente por está entidad. Las manifestaciones clínicas agudas suelen ocurrir en el 10% de los pacientes y el 90% de estos, evolucionan al estado crónico sin manifestaciones clínicas. Luego de un período de latencia de aproximadamente 20 años los pacientes pueden desarrollar manifestaciones clínicas de enfermedad viceral. El desarrollo de la enfermedad cardíaca crónica ocurre entre el 30 al 40% de los pacientes14-17. PATOGENIA Con relación a la patogenia del daño miocárdico en la enfermedad de chagas ha sido vigorosamente debatida por décadas. Recientes avances en biología molecular han sugerido como mecanismos de la enfermedad, a los efectos directos del parásito sobre los tejidos cardíacos, a los mecanismos de injuria mediados por auto-inmunidad, a los mecanismos de denervación autonómica, a las anormalidades de la matriz extra-celular, a anormalidades micro-vasculares y a factores relacionados con el medio ambiente y el huésped18. ESPECTRO DEL COMPROMISO CARDIACO EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS El compromiso cardíaco en la enfermedad de chagas esta presente en todas las estadios de la enfermedad. La enfermedad aguda es infrecuente y es caracterizada por un proceso febril, algunas veces asociado con edema facial o conjuntival unilateral (signo de Romaña) o a una zona indurada y localizada en el sitio de la inoculación (Chagoma). Una miocarditis aguda es usualmente presente en este estado pero raramente es detectada. La miocarditis aguda clínicamente evidente se desarrolla aproximadamente en el 1% de los casos y llega a ser fatal en cerca del 10%. La mayoría de las personas infectadas permanecen asintomáticas e ingresan a la fase indeterminada de la infección. En esta fase no hay evidencia clínica de daño de órgano blanco pero suele persistir una baja parasitenía. El compromiso cardíaco esta presente en esta fase en aproximadamente 60% de dichos pacientes y es más frecuente y extenso que lo que se sugiere clínicamente. El daño miocárdico es lento y acumulativo. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad cardíaca se


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desarrollan tardíamente luego de un período de latencia de 15 a 20 años. El porcentaje de personas infectadas que puedan desarrollar la enfermedad cardíaca no ha sido bien definida y depende de una cuidadosa evaluación clínica. Aproximadamente 30 a 40% de las personas infectadas desarrollaran una anormalidad cardíaca detectable durante su vida, usualmente un electrocardiograma anormal, mientras que la enfermedad cardíaca claramente sintomática se desarrollara en un 10 a 20%. De tal manera la cardiomiopatía de chagas representa solamente la punta del Iceber de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad de chagas son clasificados clínicamente de acuerdo a la extensión y severidad de la cardiomiopatía. Una clasificación revisada que toma en cuenta las manifestaciones tempranas de la enfermedad se encuentra en la tabla No.1.

Tabla No. 119 CLASIFICACION CLINICA DE LA CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS

ESTADO

Síntomas

ECG Tamaño del corazón

Fracción de

eyección del

ventrículo

izquierdo VI

Movimiento

anormal VI

Función

autonómica

ESTADO I A NO Normal Normal Normal Normal Normal B NO Normal Normal Normal Leve

(disfunción

diastólica)

Puede ser

anormal

ESTADO II Mínim

os Anormalidad

es de la conducción o

CVP

Normal Normal Segmentaria,

aquinesía o

aneurismas

Puede ser

anormal

ESTADO III Falla

cardíaca,

arritmias, etc.

Anormalidades

conducción AV, arritmias complejas o

ondas Q patológicas

Aumentado tamaño

Reducido Disfunción global

segmentaria

Usualmente

anormal


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DEFINICION DE CASO Cuando la infección del corazón por Trypanosoma cruzi es demostrada por examen patológico o la infección es confirmada por xenodiagnóstico, el diagnóstico es certero. Sin embargo la verificación patológica es rara, el xenodiagnóstico es insensible en las fases tardías de la enfermedad y no es ampliamente disponible. Por esta razón el diagnóstico del compromiso cardíaco durante la enfermedad de chagas es basado con una combinación de aspectos epidemiológicos, serológicos y de criterios clínicos. La definición de caso clínico se basa en los siguientes aspectos: 1. Historia de residencia en un área endémica para enfermedad de chagas. 2. Test serológico inequívoco positivo para T. cruzi. 3. Un síndrome clínico compatible con cardiomiopatia de chagas y 4. Ausencia de evidencia de otro patología cardiaca a la cual los hallazgos pueden

ser atribuidos. Los síndromes clínicos compatibles con la cardiomiopatia de chagas incluyen anormalidades de conducción AV, aneurismas apicales, alteraciones de la contracción segmentaria no atribuibles a enfermedad coronaria, cardiomiopatía dilatada con o sin compromiso segmentario de la contractilidad, arritmias ventriculares sintomáticas o una combinación de estos hallazgos. Los pacientes sin una anormalidad cardiaca demostrable deben ser considerados se encuentran en la fase indeterminada de la enfermedad20. PRESENTACION CLINICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS La cardiomiopatia de chagas es una enfermedad progresiva que envuelve varios tejidos cardiacos y puede tener una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Las consecuencias más importantes son arritmias ventriculares, falla cardiaca congestiva, tromboembolismo y bloqueo AV completo. Cuando la extensión del daño miocárdico es pequeño (estados IA y IIB) las anormalidades ventriculares son mínimas o ausentes y el electrocardiograma es normal. Estos pacientes son típicamente asintomáticos y tiene un buen pronóstico. Cuando el daño miocárdico es más avanzado (estado II) existen áreas localizadas de contracción anormal y anormalidades de la conducción por lesión del sistema his purkinje. En dichos pacientes la función global del ventrículo izquierdo generalmente esta preservada pero pueden desarrollar un bloqueo aurículo ventricular completo que lleva al síncope. Los estudios de autopsia han encontrado que algunas veces la muerte súbita puede ocurrir en este grupo de pacientes. Los pacientes en este estadio suelen ser asintomáticos pero a menudo pueden tener síntomas y signos no específicos como fatiga, debilidad, palpitaciones y dolor precordial. El dolor precordial suele ser atípico aunque en algunas ocasiones puede simular las manifestaciones de la enfermedad coronaria. Cuando la extensión del daño miocárdico es severo (estado III) la enfermedad se manifiesta como una disfunción miocárdica que puede ser segmentaria con manifestaciones típicas de aneurisma ventricular, o global simulando una cardiomiopatía dilatada. Los síntomas son los de una falla cardiaca congestiva severa y/o arritmias ventriculares y/o trombo embolismo sistémico y/o un bloqueo aurículo ventricular completo20.


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CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS EN LA FUNDACION CLINICA A. SHAIO En nuestro estudio de carácter descriptivo, retrospectivo se evaluaron un total de 120 pacientes 73 mujeres (60%) con una edad media de 56.7 +/- 13 años (21-84) que cumplieron con los criterios diagnósticos establecidos por la Organización Mundial de la Salud. Por orden de frecuencia la procedencia de las zonas endémicas fue: Boyacá 31%, Santander 24%, Cundinamarca 17%, Tolima 9%, Meta 6%, Casanare 3%, Huila 2% y otros 6%. Las manifestaciones clínicas correspondieron a disnea (42%), palpitaciones (31%), dolor precordial (42%), presíncope (24%), síncope (27%) y muerte súbita recuperada (2.5%). El 6.7 % de los casos no presentaron manifestaciones clínicas. Las principales manifestaciones electrocardiográficas fueron: bloqueo completo de rama derecha (40%), bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado (29.2%), disfunción del nodo sinusal (28.3%), taquicardia ventricular (23%), fibrilación auricular (19%), hemibloqueo anterior izquierdo (17.2%), flutter auricular (3.3%) y bloqueo de rama izquierda (3.3%) En 31% de los casos la radiografía de tórax fue normal. En el 15.8% se observó cardiomegalia severa. Todos los pacientes fueron sometidos a un ecocardiograma doppler color según normas internacionalmente reconocidas, encontrando una fracción media del ventrículo izquierdo de 43.3% (SD +/- 16.5) (10-60) y del ventrículo derecho en 23.4% (10-40). El estudio fue considerado como normal en el 33.6% de los casos. Se documentaron alteraciones de la contractilidad en el 42.4%, siendo estas de carácter global en el 26.5%, de localización inferior en el 7.9%, apical-inferior y anterior en el 2.6% y otras en el 2,4%. Se observó un compromiso generalizado y localizado del ventrículo derecho en un caso (0.8%) que sugirió una displasia arritmogénica del ventrículo derecho. En un 24% de los casos se evidencio una insuficiencia mitral y un 15.2% una insuficiencia tricúspidea. Un total de 11 aneurismas (9.7%) fueron observados, 63.6% de localización apical y 36.3% de localización inferior. Un 8.8% de los pacientes presentaron trombos intracavitarios generalmente relacionados a aneurismas o alteraciones globales de la contractilidad. Un total de 61 (50%) pacientes requirieron de la implantación de un marcapaso definitivo. El 67% de este grupo correspondió al sexo femenino con una edad media de 55.1 +/- 13.9. Las indicaciones de la implantación fueron: enfermedad del nodo sinusal 52.4%, bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado sintomáticos 26% y otros (fibrilación auricular con bloqueo AV o bloqueo trifascicular sintomático en el 21.3%). Los modos de estimulación utilizados fueron: DDD-R (39.3%), DDD (34.4%), VVI (13.1%), VVI-R (6.5%), VDD (4.9%) y AAI (1.6%). Por holter o estudio electrofisiológico se documentó taquicardia ventricular (sostenida o no sostenida) en 19.4% de los casos. Adicionalmente en el 10% se observó asociación de disfunción sinusal y/o bloqueo aurículo ventricular con taquicardia ventricular.


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Ocho pacientes fueron sometidos a la implantación de un cardiodesfibrilador (6.6%). Efectuamos un estudio comparativo entre pacientes portadores de un cardiodesfibrilador implantable por cardiopatía isquémica y los pacientes con cardiomiopatía chagásica. Se revisaron las historias clínicas y las hojas de seguimiento. Se establecieron las características generales, fracción de eyección, tipo de arritmia, longitud de ciclo de la taquicardia, umbral de desfibrilación al implante, impedancia del electrodo de alta energía, número de descargas proporcionadas por el dispositivo, tiempo de seguimiento y mortalidad. El grupo total lo constituyeron 26 pacientes, 18 con enfermedad coronaria y 8 con cardiomiopatia de chagas. La edad promedio del grupo con enfermedad coronaria fue de 57.7 años (DS +/- 8.5) con 16 hombres (88.8%) y la edad del grupo de Chagas fue de 55.5 (DS +/- 8.7), con 4 hombres 50%. La fracción de eyección en los isquémicos fue de 31.9% (DS +/- 10.3) y en el grupo de chagas 24% (DS +/- 8.9). Las características principales relacionadas con el implante y seguimiento del dispositivo se describen en la tabla No.2.

Tabla No.2 Variable Promedio Chagas

(n=8) Promedio Isquémicos

(n=18) Valor p

Umbral defibrilación (J) 14.13 (SD±4.7) 14.31(SD±4) 0.92 Longitud de ciclo

arritmia (ms) 223.75

(SD±109.53) 270.9 (SD±93.55) 0.26

Impedancia HV (Ohmnios)

48.57 (SD±17.34) 57.13 (SD±13.8) 0.18

# Choques por TV 1(SD±2.8) 4.44 (SD±9.4) 0.24 # Choques por TVR 0.75 (SD±2.12) 8.28 (SD±1.17) 0.01 #Choques por FV 1.25 (SD±2.43) 2.55 (SD±4.74) 0.47 Tiempo al primer

choque 145 (SD±32.1) 168 (SD±(45.4) 0.73

La mortalidad en el seguimiento para los dos grupos fue, del 11.1% para los isquémicos y 0% para los Chagásicos. En este trabajo no encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a las características clínicas y los parámetros de seguimiento entre los dos grupos salvo por un mayor número de descargas por taquicardia ventricular rápida en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria. En relación con los hallazgos anatomopatológicos por biopsia o cirugía obtenidos en 10 pacientes fueron: 1. hipertrofia y/o 2 fibrosis y/o 3 infiltrado inflamatorio crónico. En ninguno de los casos fueron observados parásitos en las muestras examinadas por patología. Finalmente en los pacientes con cardiomiopatia de Chagas se ha estimado como poco probable la infección activa y se han invocado a mecanismos de autoinmunidad o relacionados con el sistema nervioso autónomo en su desarrollo o perpetuación. Delgado, Gulh y cols, efectuaron un estudio serológico y molecular (PCR) en un subgrupo de nuestros pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía de Chagas, con el objeto de evaluar respectivamente la sensibilidad de dos técnicas serológicas convencionales (Elisa, IFI) y de la reacción en cadena de la polimerasa, por multiplicación enzimatica in-vitro del ADN del Tripanosoma cruzi (PCR) en 89 de


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nuestros pacientes con diagnóstico de cardiopatía Chagas, que fueron comparados con 104 individuos considerados sanos y donantes de un banco de sangre. Los 89 pacientes cardiópatas fueron evaluados mediante test Elisa e IFI definiéndose 69 de ellos como verdaderos de acuerdo a los criterios de la organización Mundial de la Salud. La población control quedó finalmente conformada por 101 donantes sero negativos y sin manifestaciones clínicas. La positividad por Elisa fue del 84% y por IFI de 81% en la población de cardiópatas con una concordancia entre las pruebas de 0.9. La amplificación de PCR en sangre y suero alcanzó una sensibilidad 63% en el grupo de cardiopatas. Los 101 donantes sanos fueron sero negativos por Elisa, IFI y PCR21. En conclusión el análisis de las variables obtenidas en pacientes evaluados en la Fundación Clínica A. Shaio con diagnóstico de cardiomiopatía de Chagas demuestra que la entidad tiene una forma variable de presentación que depende del estadio clínico en el que es diagnósticada. El compromiso en la función ventricular izquierda no es una regla. En un paciente con antecedentes de residencia en una zona endémica y manifestaciones electrocardiográficas tales como bloqueo de rama derecha, alteraciones de la conducción aurículo ventricular, arritmias ventriculares, disfunción sinusal, fibrilación auricular y bloqueo divisional anterior la sospecha de cardiomiopatía de chagas debe tenerse en cuenta y confirmarse mediante un test serológico convencional. Desde el punto de vista ecocardiográfico la cardiopatía de chagas puede cursar con una función ventricular normal. Alteraciones globales o localizadas de la contractilidad generalmente en la pared inferior y apical son observadas. Aneurismas de localización también apical y/o inferior son factibles asociados o no a trombos intracavitarios. Compromisos de la válvula mitral y tricúspidea pueden estar presentes y una forma de compromiso localizado en el ventrículo derecho es rara pero debe tenerse en cuenta. Desde el punto de vista electrofisiológico las manifestaciones relacionadas con alteraciones de la conducción AV, disfunción sinusal, arritmia ventricular de alto grado, pueden ser también otra forma de presentación. No se establecieron diferencias estadísticamente significativas con relación a las características clínicas y parámetros de seguimiento entre los grupos de pacientes portadores de un cardiodesfibrilador implantable con diagnóstico de enfermedad de cardiopatía isquémica y los pacientes con cardiopatía de chagas, salvo por un mayor número de descargas por taquicardia ventricular rápida en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria. Desde el punto de vista del estudio serológico y molecular (PCR) se demostró que el 63% de pacientes cardiópatas crónicos tenían una infección activa por Triponosoma cruzi, demostrada por una reacción positiva en cadena de la polimerasa (PCR) sugiriendo por lo tanto que el parásito podría estar en la génesis para el desarrollo y perpetuación de la enfermedad en la fase crónica y planteando también la alternativa de evaluar una terapia etiológica farmacológica en este subgrupo de pacientes. FUNCION AUTONOMICA Y CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS Morillo y colaboradores han demostrado que las alteraciones en la función autonómica cardiovascular se observan en 38 a 52% de los sujetos afectados con cardiopatía chagásica. Existe evidencia que estas alteraciones aparecen durante la fase asintomática de la enfermedad y pueden estar relacionadas con la progresión de la cardiomiopatía. La evaluación de la función autonómica cardiovascular puede ser de utilidad para identificar de manera temprana los sujetos que eventualmente


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desarrollan una forma más progresiva. De la misma manera, alteraciones severas de la función autonómica cardiovascular pueden determinar una mayor vulnerabilidad ventricular y por ende desencadenar taquiarritmias ventriculares letales. Algunos índices como la sensibilidad barorefleja y dispersión del intervalo QT pueden ayudar a identificar a los sujetos en alto riesgo de presentar este tipo de eventos. Finalmente algunas intervenciones farmacológicas logran restablecer la función autonómica cardiovascular. El impacto clínico a largo plazo a estas intervenciones es materia de intensa investigación. La presencia de taquiarritmia ventricular maligna es frecuente en los estadios avanzados de la enfermedad. En dichos casos el implante de un cardiodesfibrilador esta frecuentemente indicado y se caracteriza por una alta incidencia de descargas durante los primeros seis meses del seguimiento22-26. BIBLIOGRAFIA

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EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. Diagnóstico serológico, xenodiagnóstico, hemocultivo, PCR y examen directo.

Alejandro O. Luquetti Facultad de Medicina e Instituto de Patologia Tropical e Saude Publica, de la Universidade Federal de Goias, Goiania, Brasil. E-mail: [email protected] El diagnóstico de una enfermedad infecciosa, en general se apoya en elementos/datos/informaciones epidemiológicas, clínicas y de laboratorio, formando un triangulo. En la infección por Trypanosoma cruzi, se aplica lo antedicho. Los datos epidemiológicos incluyen no solo la procedencia, sino también la existencia de hermanos o padres u otros familiares con la infección. Donde existen mapas de la existencia de triatominos, se puede sospechar de la presencia de infectados. En áreas en donde se han hecho efectivas las medidas de control, el nacimiento del sospechoso antes de esas medidas, es a favor de valorizar el antecedente, en cuanto que, si nació después, carece de utilidad. Estos datos sirven para la transmisión vectorial. Para la transfusional o transplante de órganos, deberá hacerse la pregunta específica. En la modalidad congénita, habrá que averiguar la procedencia de la madre. La profesión puede ser de utilidad en casos de transmisión por accidente de laboratorio o por vía oral, que suele suceder en brotes epidémicos. El segundo dato, clínico, es de utilidad en la fase crónica sintomática, en particular cuando existe bloqueo completo de ramo derecho en el ECG, que en nuestro medio tiene un valor predictivo superior al 95%, o el megaesofago (superior al 90%) o de megacolon (superior a 98%). En los asintomáticos, en fase crónica, forma indeterminada, este vértice del triangulo carece de valor. En estos, en particular, debemos apoyarnos casi que exclusivamente en los datos obtenidos por el laboratorio, los que deberán estar rodeados del máximo de precaución y sentido común, para no etiquetar equivocadamente al no chagásico como si lo fuera y al infectado como normal. El diagnostico en laboratorio depende de la fase de la enfermedad. Si se sospecha fase aguda, deben preferirse los tests parasitológicos, pues el parasito, por definición, se encuentra fácilmente detectable. Cuando se trata de confirmar o excluir un individuo con sospecha de fase crónica, que son la mayoría de los casos, se deben preferir los exámenes serológicos, que son más rápidos, económicos y reproducibles. En circunstancias excepcionales, como son la confirmación parasitológica de un caso de serología dudosa, o la investigación del efecto tripanocida de una nueva droga, se procede a exámenes parasitológicos de multiplicación, que, a partir de escasos parásitos, promueven su reproducción (hemocultivo o xenodiagnóstico) o la replicación de ácidos nucleicos (DNA o RNA) con sondas apropiadas como en la reacción en cadena de polimerasa (Polymerase Chain Reaction o PCR). Estos tres tipos de exámenes parasitológicos por multiplicación, que no son empleados en la rutina diagnóstica, tienen en común las dificultades técnicas, su realización exclusiva en servicios de investigación así como la imposibilidad de adquirirlos en el mercado, pues no se comercializan. Por otro lado, son dispensables en la mayoría de las situaciones clínicas, que permiten identificar el material que llega al laboratorio, como perteneciente a individuo posiblemente infectado o no infectado.


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EXAMENES EMPLEADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA FASE AGUDA DE LA INFECCION POR EL Trypanosoma cruzi Sospecha clínica: en todo caso en donde existan antecedentes de transmisión activa de T. cruzi en la región de procedencia, en particular si hay descripción reciente de signo de Romaña, o diagnóstico de Chagas agudo. El signo mas constante es la fiebre, en general baja. Examen directo: Se deben buscar parásitos en sangre periférica en fresco, entre portaobjeto y cubreobjeto de 22 x 22 mm, examinando inmediatamente, antes de que se seque la gota de sangre, cogida sin anticoagulante, del pulpejo del dedo o del lóbulo de la oreja o de la planta del pie en recién nacidos. Para obtener una monocapa de hematies, que permita observar los rápidos movimientos del parasito refringente entre las células sanguíneas, se recomienda colocar 5 ul de sangre en el centro de la preparación, deslizar el cubreobjeto y apretarlo contra el portaobjeto con la extremidad roma de un esferográfico. Una vez visualizado el parasito, esta confirmado el diagnostico, no habiendo necesidad de otros exámenes. Técnicas de concentración: consisten en artificios para visualizar el parásito, cuando no es rápidamente visible en la gota fresca. Dos son los más utilizados, el microhematocrito y la técnica de Strout. El primero, empleado en recién nacidos, cuando se dispone de poca sangre, consiste en obtener uno o más capilares heparinizados, con sangre, y someterlos a centrifugación en la microcentrifuga apropiada para microhematocrito. En la interfase entre el empaquetado de hematies y el plasma, se encuentra una capa de leucocitos, en la que observamos los movimientos del flagelado, con el auxilio de microscopio con ocular de 10 x y objetivo de 40 aumentos. Alternativamente, podremos cortar con sierra el capilar en la interfase y colocar el contenido como si fuese examen directo de sangre, ya descrito. Esta última maniobra deberá hacerse con protección facial (mascara que cubra ojos, nariz y boca) para evitar contaminación por accidente de laboratorio, pues con frecuencia salpica en los ojos, a veces inadvertidamente. El otro método de concentración, llamado técnica de Strout, y utilizado también para otros hemoflagelados, consiste en la colecta de sangre (mínimo 3,0 ml) sin anticoagulante, dejando el recipiente a 37°C durante dos horas, para la debida formación y retracción del coagulo. Si existen parásitos, migraran para fuera del coagulo. El liquido es recogido en un tubo que se centrifuga suavemente (5 min. a 50 g, aproximadamente 400 rpm), quedando un sobrenadante mas claro, que se transfiere para un segundo tubo, que se somete a centrifugación, ahora intensa (10 min. a 400 g, aprox. 2.000 rpm). El sobrenadante, constituido por suero límpido, se desprecia, y se hace una preparación en fresco, como ya se ha explicado, con la última gota del sedimento, que se resuspende. Resultados obtenidos: con el examen en fresco, conseguimos detectar parásitos en el 85% de los casos en fase aguda. Con los métodos de concentración, ese porcentaje se eleva a más del 95%, desde que no hayan transcurrido más de 30 días del inicio de los síntomas. Entre los 30 y 60 días del inicio de la fiebre, la positividad es menor y depende del número de veces, del número de tubos y de la realización en picos febriles. Después de los 60 días, no se considera fase aguda, y es prácticamente imposible encontrar parásitos sea por examen en fresco o por


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técnicas de concentración. En esta fase, ya crónica, existen anticuerpos que podrán ser detectados sin mayores dificultades. Características de fase aguda por mecanismo no vectorial: en el mecanismo por transfusión de hemoderivados o de transplante, el receptor ya esta enfermo, por lo que la parasitemia suele ser extremamente elevada, y, por motivos que no están bien aclarados, puede manifestarse tardíamente. En la transmisión vertical (madre a hijo) la existencia de parásitos es variable y depende del momento de la transmisión, que puede inclusive ser durante el parto. Es mas seguro hacer el diagnostico serológico después del 6-8º mes de vida. En la transmisión oral, existen parásitos en fresco. En la reactivación por inmunosupresion debida al Sida/Aids o a otras circunstancias, la parasitemia es muy elevada, se detecta con facilidad, y puede encontrarse inclusive en el líquido cefalo-raquideo. Solo en los casos mencionados con elevada parasitemia, es posible observar parásitos en láminas coloreadas por Giemsa, como en el conteo diferencial de leucocitos, por lo que no se recomienda el frotis de sangre periférica como primera opción para el diagnóstico de fase aguda. El empleo de métodos serológicos para el diagnostico en laboratorio de fase aguda de tripanosomiasis americana, puede usarse como segunda opción, en el caso de exámenes parasitológicos persistentemente negativos, con manutención de la sospecha clínica. La cinética de IgM en fase aguda permite observar su presencia en títulos bajos, a partir de los 15/20 días, aumentando los mismos entre los 30 y 60, para declinar posteriormente. En los congénitos, existe consenso en no usarlo, pues su presencia no es constante. Los métodos parasitológicos de multiplicación se usan raramente en la fase aguda, pues el resultado es obtenido, para el xenodiagnóstico y el hemocultivo, cuando el paciente ya esta en la fase crónica. Por otro lado, el acceso a estos métodos se reduce a pocos centros en el mundo, la mayoría en Argentina, Brasil, Paraguay, Chile, Bolivia, Colombia y México. EXAMENES EMPLEADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA FASE CRONICA DE LA INFECCION POR EL Trypanosoma cruzi Así como se indica la búsqueda del parasito durante la fase aguda, se recomienda la serología para el diagnóstico durante la fase crónica, que envuelve la mayoría de las situaciones del día a día. Siendo el T. cruzi, un protozoario extremamente antigénico, se espera que pocos meses después de la infección, exista una respuesta inmune humoral eficaz, por lo menos en la tentativa del control del aumento de la parasitemia, lo que efectivamente se consigue. En forma paralela, los anticuerpos sintetizados, nos sirven, indirectamente, para el diagnóstico. Existen anticuerpos contra diferentes antígenos del T. cruzi, antígenos de superficie, somáticos, de excreción, y se sintetizan en sus diferentes clases y subclases. Los más frecuentes y abundantes son IgG1, seguidos por IgG3. Una pequeña proporción de infectados en la fase crónica, tiene también anticuerpos de clase IgM y una menor todavía, IgA, detectables por inmunofluorescencia indirecta. Otros métodos de detección son la hemaglutinación indirecta, con hematies sensibilizados, y el test inmunoenzimático de ELISA. Existía el test por fijación de complemento, descrito por


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Guerreiro y Machado en 1914, que no se emplea más por su complejidad, así como también la aglutinación directa con 2ME, ambos en desuso. Todos ellos emplean antígenos no purificados del parasito, existen disponibles en diversidad de marcas en el mercado de América Latina, existe suficiente experiencia en todos estos países con su empleo, así como evaluaciones de calidad de la mayoría, y se conocen como tests o técnicas convencionales para el diagnóstico serológico de la infección por el T. cruzi. Su desempeño es aceptable en la mayoría de los casos, pero existen reacciones cruzadas, en particular con algunos casos de Kala-azar (leishmaniosis visceral) en aquellas regiones en donde ambas infecciones se superponen. En la tentativa de mejorar la especificidad de las técnicas convencionales, se estudiaron y publicaron resultados de diferentes antígenos purificados, seguidos de antígenos recombinantes y de péptidos sintéticos, que en general pueden mejorar la performance en cuanto a la especificidad, perdiendo a veces en la sensibilidad. Estas técnicas son llamadas “no-convencionales”, y a su vez pueden ser clasificadas en pruebas rápidas y de modificación de los antígenos. Estos últimos en general no se encuentran comercialmente, por lo que su empleo es más restringido a servicios universitarios y de investigación. Los rápidos emplean en general soportes diferentes, que permiten una rápida migración del suero para el punto de la reacción, que puede demorar pocos minutos. Existe dificultad en cuantificar estas reacciones, por lo que su empleo en el seguimiento de pacientes tratados es limitado. Estos test serológicos convencionales, permiten hacer el diagnóstico en diferentes circunstancias, como el diagnóstico de caso clínico, la exclusión del donante de sangre o de órganos, la confirmación de la madre infectada y el seguimiento en su niño a los 6/8 meses de edad. También es posible realizar encuestas sero-epidemiológicas en extensas áreas y en países enteros, así como verificar años después si las medidas de control han sido efectivas, en especial verificando la serología en aquellos niños nacidos después de haber matado las vinchucas. Otra aplicación de la serología es en la conducción de pacientes tratados con drogas tripanocidas, verificando cada año, durante lapsos, una posible disminución progresiva del titulo de anticuerpos. Al negativizarse la serología, o sea, encontrarse al infectado como antes de infectarse, decimos que se ha curado. Eso se logra siempre en los niños que han recibido el tratamiento antes del año de edad, en dos terceras partes en los niños antes de la pubertad, resultados que se vuelven visibles en general después de 10 años de instaurada la terapéutica. En una cuarta parte de los crónicos, se logra la cura, que es ostensible después de 20 años de haber usado el benzonidazol. Para un correcto diagnostico, especialistas de la Organización Mundial de la Salud, reunidos en diversas oportunidades, recomiendan el empleo de dos técnicas serológicas de diferentes principios, por ejemplo una IFI y ELISA. Con el perfeccionamiento obtenido en algunos kits comerciales, así como el entrenamiento al que se han sometido innumerables técnicos en América Latina, es posible tener un resultado de calidad, situación impensable hace dos décadas. Teniendo en cuenta estos avances, los mismos especialistas de la OMS, permiten, hoy en día, solamente en servicios de hemoterapia, realizar un test serológico apenas, que debe ser ELISA, desde que, además del control de los insumos y de los programas de educación continuada, exista un control externo de calidad.


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ENFERMEDAD DE CHAGAS TRANSPLACENTARIA EN AMERICA

LATINA EXPERIENCIAS DE INTERVENCIÓN EN CHILE

Dra. Myriam Lorca H. Prof. Asociado de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Experto OMS/OPS Enfermedad de Chagas, e-mail: [email protected] La enfermedad de Chagas o Trypanosomosis Americana es una parasitosis endemozoonotica en toda América, provocada por el flagelado Trypanosoma cruzi. Cuyo principal mecanismo de transmisión es el vectorial, pero que en algunas ocasiones puede transmitirse desde una madre infectada al feto “in utero” (1) En Chile está presente en sectores rurales y periurbanos de las siete primeras regiones del país (2). La enfermedad de Chagas transplacentaria, es la infección producida, por el paso del protozoo a través de la placenta, desde una madre infectada al feto en formación y ha sido objeto de estudio desde hace muchos años (3, 4, 5). La transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas sigue siendo en numerosos países de América, el principal mecanismo de transmisión del Trypanosoma cruzi, pero en aquellos en que ya se ha interrumpido esta forma de infección y además se encuentra controlada la transmisión transfusional como es el caso de Uruguay, parte de Brasil y Argentina, la transmisión transplacentaria es un motivo de primordial atención para la comunidad científica y las autoridades de Salud Pública de cada país. (1, 6) Diversos estudios se han realizado en Latinoamérica, en relación a la infección materna por T. cruzi y la transmisión transplacentaria, ellos demostraban inicialmente que la prevalencia en embarazadas oscilaba entre 2 y 50%, cifras que en la actualidad han bajado a valores entre 0,5 – 12 % lo cual demuestra el impacto del programa de control vectorial en la población general (1). Además de los resultados epidemiológicos, se ha llegado a establecer que en Chile por ejemplo, la mayor parte de los casos de infección transplacentaria son asintomáticos al nacer, y que el diagnóstico precoz de la infección es fundamental, pues permite un tratamiento oportuno y eficaz (7). La transmisión transplacentaria al feto en formación se puede producir en cualquier etapa de la infección materna, en embarazos sucesivos, gemelares, y generalmente se producen fetopatías pero no abortos y el niño al nacer puede presentar una amplia gama de manifestaciones que van desde RN aparentemente sanos y de peso adecuado a la edad gestacional (90% de los casos) hasta cuadros graves que pueden llegar a ser mortales con recién nacidos de bajo peso, prematuros con hepatoesplenomegalia y otros síntomas característicos del síndrome de TORCH (10% de los casos). (8, 9) La inexistencia de un plan de intervención de la transmisión transplacentaria por Trypanosoma cruzi, ha tenido limitaciones debido a dificultades en el diagnóstico, esquemas inadecuados o pocos claros de seguimientos y


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fundamentalmente, a que la gran mayoría de los RN infectados son asintomáticos por lo que no son diagnosticados (8). En general la incidencia de transmisión congénita en Latinoamérica se ha descrito entre 1% en Brasil y 7% Paraguay. (1)

En Chile variaría entre 16 y 28% (10). De acuerdo a estos antecedentes el

número de recién nacidos infectados esperados anualmente en Chile alcanzaría a casi 1000 casos. Esta cifra que es variable en los distintos países, en Chile ha aumentado en la medida que se ha mejorado los métodos diagnósticos empleados en el niño al nacer con lo cual se produce una mayor detección de casos y por ende este sería un fenómeno de gran frecuencia en nuestro país El diagnóstico de la enfermedad de Chagas en la madre se basa en la serología convencional, pero en el recién nacido la certificación de una infección congénita se realiza por exámenes directos que demuestren la presencia de Trypanosoma cruzi. Con tal propósito, puede practicarse a través de exámenes directos o de concentración, entre los primeros los más corrientes, son: el examen entre Lámina y Laminilla y el Frotis sanguíneo. Entre los segundos, la gota gruesa, el Microstrout, el Hemocultivo y el Xenodiagnóstico. (8) Todos estos métodos, especialmente los primeros que no tienen sistemas de concentración presentan una sensibilidad acorde a la parasitemia del recién nacido y además a la experiencia del observador y manipulador. Los métodos de concentración a pesar de esta característica también dependen en gran medida del número de parásitos en el niño al nacer. Es así como todos estos métodos llegan a tener un 100 de sensibilidad en cuadros de infección transplacentaria francamente sintomáticos, con alta parasitemia, pero en la medida de que el niño se haya infectado más tardíamente, la presencia de Trypanosoma cruzi circulante va a ser menor y la sintomatología van a ser más escasa, en estos niños el diagnóstico es mas difícil. (8) Seguramente la estandarización de la metodología también influye en los resultados y su asociación a la forma de presentación de los casos de infección congénita. En aquellos países en que la forma de presentación clínica más frecuente es la sintomática, la ventaja de una técnica rápida y simple con personal bien adiestrado es una alternativa útil para el diagnóstico. Pero, aquellos en los cuales el 80% de los casos son asintomáticos, con bajas parasitemias, debemos buscar metodologías de mejor sensibilidad para el diagnóstico de estos casos que sin lugar a dudas debutaran posteriormente como Síndromes de TORCH.

En manos expertas los métodos directos convencionales alcanzan un 100% según algunos autores (Microstrout) y no más de 40% según otros, cifras similares a las descritas para xenodiagnóstico y hemocultivo. En el caso de PCR se ha demostrado una amplia ventaja para este método tanto en sensibilidad como especificidad. En la actualidad, debido al desarrollo de los laboratorios en Chile se ha logrado implementar la técnica de PCR para la detección del ADN de T. cruzi con una sensibilidad de 99 % y especificidad similar. (8,10)

La forma de presentación clínica de la enfermedad de Chagas congénita es

un hecho interesante de analizar en Chile, hasta hace algunos años la frecuencia de casos sintomáticos con cuadros severos , de bajo peso al nacer, prematurez, cuadros de TORCH era alta , pero en la medida que ha pasado el tiempo y ha


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disminuido probablemente la exposición de las madres al parásito la forma de presentación clínica en los niños es asintomática en el 90% de los casos, ello trae consigo un problema, porque al nacer son niños aparentemente sanos, adecuados de peso a la edad gestacional y pasan por lo mismo desapercibidos al examen neonatológico, debutando a los meses o pasando a la etapa crónica de la enfermedad que se manifestará 15 o 20 años después, con la falta del antecedente del conocimiento del vector. (11,12)

Los estudios realizados en Chile a la fecha muestran que la prevalencia de

la enfermedad de Chagas en embarazadas, ha disminuido ostensiblemente más de 56% en comparación a estudios previos realizados en Chile. En relación a la incidencia de la transmisión transplacentaria determinada mediante PCR alcanzó un 21,2% total. (10)

Debido a que los niños infectados han sido totalmente asintomáticos, se hace

necesario el estudio sistemático de todo recién nacido hijo de madre chagásica para poder pesquisar en forma oportuna la transmisión transplacentaria, sin buscar estigmas o sintomatología sugerente a la infección transplacentaria.

El tratamiento médico se practica con consentimiento de los padres en todos

los niños infectados congénitamente y para ello se emplea Nifurtimox (Lampit Bayer) iniciando dosis progresivas durante 6 días hasta llegar a la dosis de 7 a 8 mg/kg/día por 60 días, administrando el medicamento después de las comidas. Se controla médica y laboratorialmente a los niños con hemograma y pruebas hepáticas y generalmente no se observa reacciones adversas medicamentosas en ninguno de ellos. (12)

La alternativa de tratamiento medico con benznidazole, ha sido exitosa en

Argentina, Brasil, Paraguay y otros países. La droga se dio de acuerdo a las normas internacionales en dosis de 5 mg/kg/ día durante 60 días en dos dosis diarias. No observándose efectos adversos especialmente en los recién nacidos y lactantes. (1)

La mayor ventaja de estos resultados es que se puede ofrecer un tratamiento

oportuno y eficaz ya que el 100% de los infectados lograron la curación de la enfermedad de Chagas, objetivada por la negativización de la PCR y de la serología realizada. (10-12)

El seguimiento de los casos atendidos por tres años, permite valorar la PCR como una herramienta sensible y precisa, especialmente en los casos en que no existe adherencia al tratamiento indicado, ya que permanece positiva durante más de seis meses de finalizado el tratamiento, lo que se comprueba la inadecuada administración del medicamento. (10)

Los resultados de estos programas demuestran la importancia de la

transmisión transplacentaria de T. cruzi, y la necesidad de la existencia de un programa sistemático en el diagnóstico de la embarazada para establecer la condición de infectada chagásica y poder realizar en sus hijos el diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno de la infección por Trypanosoma cruzi. (10, 13)

De acuerdo a estos resultados y la frecuencia de transmisión transplacentaria en Chile, esperaríamos alrededor de 800 a 1000 casos nuevos de infección chagásica por año.


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La aparición de todos estos casos nuevos por año justifica la implementación de un programa de intervención transplacentaria más aún que todos los niños infectados diagnosticados precozmente curan evitándose con ella la perpetuación de la infección que puede en el futuro determinar una población chagásica mantenida a pesar del control vectorial.

Un programa de intervención debe incluir el screening obligatorio de las

embarazadas o del RN en el momento del parto para detectar anticuerpos IgG, si ambos resultan serológicamente positivos el Recién Nacido debe ser estudiado para la búsqueda del parásito y en la actualidad los métodos más recomendados son el microstrout y la PCR. En caso de no contar con estos exámenes, el seguimiento serológico al año de vida permite descartar la infección en caso de un resultado negativo.

La justificación económica de la intervención es ampliamente recomendada,

por el beneficio que significa para los países del área un menor número de casos cardíacos chagásicos o de megaformaciones en el futuro. REFERENCIAS

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VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas �

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VI. REUNIÓN DE LA INICIATIVA ANDINA PARA EL CONTROL

DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS



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Productos esperados de la VI Reunión de la Iniciativa Andina de

Chagas (VI IPA Chagas). Dr. Roberto Salvatella. Asesor Regional OPS para Enfermedad de Chagas La VI IPA Chagas, plantea el alcance o abordaje de 3 ejes temáticos:

a) implementación de la mayor cobertura y calidad de acciones anti-vectoriales, dentro de los criterios de enfoque de riesgo que el Grupo Técnico de Iniciativa ya publicó, tomando en cuenta:

� diversidad de especies, con criterios taxonómicos actualizados e integrales � interpretación de situaciones epidemiológicas � aceptabilidad y factibilidad de las propuestas

b) optimizar en bancos de sangre la gestión y metodología para el tamiz

serológico, con eliminación del volumen de sangre comprometido y atención al infectado detectado, dentro de la meta de “sangre segura”;

c) generar en los países miembros un componente de morbilidad y atención al

infectado/enfermo de Chagas de forma accesible, oportuna, eficaz y eficiente. Con tales marcos de conceptos base, y otros complementarios, que puedan abordar temáticas de interés general o focal, se plantea el desarrollo del trabajo 2005/2006. Abordajes de control anti-vectorial integrado, con gestión ambiental y participación comunitaria deberán ser un instrumento común de la tarea a realizar. Se deberá fomentar la cooperación horizontal entre los países socios de IPA, y de IPA con las otras Iniciativas Subregionales de Chagas. Fomentar una mayor participación de la comunidad científica y naturalmente del componente de investigación son vehículos comunes de dar garantía de calidad a las acciones que se emprendan. El enfoque inter-agencial de apoyo, en base a la participación de agencias, organismo internacionales y redes es otro pilar del desarrollo que se pretenda alcanzar en la Subregión, donde ya ha demostrado un muy buen funcionamiento.


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Prioridades para el control vectorial en los países andinos: Rhodnius prolixus en Colombia y Venezuela, Triatoma dimidiata en Colombia y Ecuador, Rhodnius ecuadoriensis en Ecuador y Perú.

F. Guhl (1) & C.J. Schofield (2) (1) CIMPAT, Universidad de Los Andes, Bogota, Colombia (2) ECLAT Coordinator, LSHTM, London WC1 E7HT, UK Introducción La iniciativa del Pacto Andino contra la Enfermedad de Chagas se creó oficialmente en 1997, el mismo año que la Iniciativa Centro Americana, teniendo en cuenta como objetivo principal el control de las mismas especies vectoras– Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata-. Sin embargo, por razones de índole diversa, el progreso ha sido muy lento y las intervenciones de control sobre estas especies aún no se han instalado en todas las areas geográficas que ocupan las especies blanco. En parte, los motivos se deben al desconocimineto acerca de las cacterísticas biológicas de estas poblaciones de vectores y la consecuente incertidumbre sobre cúales deben ser las medidas y estrategias de control más apropiadas para ser aplicadas en la region. Para Venezuela, Colombia, Ecuador y el norte del Peru, las principales especies vectoras presentan similitudes importantes que permiten abordarlas de forma similar en toda la región, basandose en las estrategias desarroladas en Venezuela durante la decada de los años 60, las cuales progresivamente fueron adoptadas en la región del Cono Sur y Centro America. El objetivo de esta presentacion es revisar las especies vectoras de cada país para ofrecer una estrategia abordable que pueda ser implementada en toda la región endémica. Especies vectoras blanco 1. Rhodnius prolixus En términos epidemiológicos, la especie vectora más importante en la región del Pacto Andino es Rhodnius prolixus, que se conoce en amplias regiones de Venezuela y Colombia, y también en regiones de Centro América. R. prolixus es esencialmente una especie doméstica de Triatominae, derivada seguramente de poblaciones de palmeras de R. robustus en los llanos de Venezuela y el oriente de Colombia (Schofield & Dujardin, 1999). Inevitablemente esta derivación pudo ocurrir únicamente en tiempos relativamente recientes (p.ej. siguiendo la llegada de asentamientos humanos en el área), y así no es sorprendente encontrar una gran similitud morfológica y genética entre estas dos formas (Monteiro et al., 2003). Ahora existe gran cantidad de evidencia de que R. prolixus doméstico de Venezuela fue la fuente accidental de R. prolixus doméstico en Centro América y en México – transportado por medio de un laboratorio en Paris, Francia, a San Salvador de donde parece haber escapado durante los primeros experimentos de xenodiagnóstico (Zeledon, 2004). Las comparaciones genéticas apoyan esta idea proporcionando pruebas adicionales de que R. prolixus en Centro América ha pasado por una serie de ‘cuellos de botella’ genéticos desde su supuesto origen en


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La Guayra (Dujardin et al., 1998, Monteiro et al., 2003). Esta restricción genética ha resultado en poblaciones de baja variabilidad genética y en una capacidad muy limitada para la adaptación, de modo que las poblaciones de R. prolixus de Centro América se mantienen exclusivamente domesticas (p.ej. incapaces de colonizar habitats silváticos) y adecuadamente vulnerables al control de intervenciones empleadas por los países centroamericanos. En otras palabras, una población doméstica se ha extendido accidentalmente desde Venezuela hasta San Salvador, y de ahí – en asociación con las migraciones humanas – se ha extendido por El Salvador, Guatemala, el sur de México, Honduras, Nicaragua y Costa Rica (Dias, 1952) desde donde ha sido eliminado progresivamente gracias a una combinación de mejoras en las casas y de fumigación con insecticidas. Hoy solo quedan unos pocos focos de R. prolixus en Centro América – todos ellos son blanco para su eliminación (Yamagata & Nakagawa, 2005). Existen algunas pruebas de que ha ocurrido un proceso similar para traer a R. prolixus desde Venezuela hacia la región del valle del Magdalena en el centro de Colombia. Hay unas diferencias morfométricas claras entre las poblaciones de prolixus al oriente y al occidente de los Andes (L. Esteban, comunicación personal), y existen enlaces históricos conocidos – por ejemplo la expedición Alfinger, desde Falcon hasta Santander en 1532 – que ofrecen una posible ruta para dicho transporte. En contraste, aun no existe evidencia para las poblaciones de R. robustus en las palmeras del valle del Magdalena, y por consiguiente, ninguna evidencia que favorezca la idea de que las poblaciones de prolixus del centro de Colombia sean derivadas de formas locales naturales y no formas importadas. Por lo tanto, es probable que en la región del valle del Magdalena de Colombia, R. prolixus se pueda considerar una reciente importación doméstica accidental – como en Centro América – que se podría eliminar utilizado una estrategia parecida. En la región de los llanos de Venezuela y el oriente de Colombia, no hay casi ninguna duda de que R. prolixus es autóctono y no importado. No obstante, como lo muestra la campaña nacional de Venezuela (1966-1976), las poblaciones domésticas se pueden eliminar efectivamente, y la transmisión de T. cruzi a personas se puede detener (Sequeda et al., 1986) (Fig.1). La campaña de Venezuela – la primera de su tipo – fue muy exitosa, pero se generaron dudas sobre la viabilidad de eliminar R. prolixus doméstico al hallar R. robustus en palmeras (Gamboa, 1963). Las dos son morfológicamente indistinguibles, pero se pueden diferenciar por marcadores genéticos como fragmentos de citocromo b (p.ej. Monteiro et al., 2003). Sin embargo, las dos están muy relacionadas entre sí, y aparentan compartir ciertos haplotipos. Bajo algunos conceptos, las dos serian consideradas de la misma especie (eg. Harry, 1993) pero para las funciones operacionales seguramente es mas conveniente simplemente considerarlas como las formas silvestre y doméstica del mismo insecto. Dicha situación recuerda la de Bolivia, donde las poblaciones domesticas de T. infestans están siendo eliminadas dejando las poblaciones silvestres para su futuro estudio científico. Lógicamente, tanto la genética como la biología de la poblaciónblanco , así como la exitosa experiencia de su control en Venezuela y Centro América, y los aparentes paralelos con la situación de T. infestans en el Cono Sur, sugieren que una estrategia de eliminación de R. prolixus doméstico seria apropiada. Algunos podrán discutir que a la eliminación exitosa le puede seguir la reinvasión de poblaciones de palmeras, pero aunque esto obviamente ha ocurrido alguna vez en el pasado, es insostenible como argumento para no proceder con las acciones de control. La


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campaña venezolana de 1966-1976, mostró que la eliminación a gran escala es posible aun sin las técnicas que estaban disponibles entonces, mientras que el modelo subsiguiente indica una dispersión lenta pero continua de prolixus doméstico de casa a casa pero una tasa insignificante de reinvasión por parte de las poblaciones de palmeras (Feliciangeli et al. 2003; Schofield, sin publicar). Éticamente es inaceptable condenar a las poblaciones rurales a una convivencia continua con Rhodnius domiciliado, cuando las formas para eliminarlo están comprobadas y justificadas de manera técnica y económica. 2. Rhodnius ecuadoriensis Generalmente se tiene a R. ecuadoriensis como representante del derivado mas meridional de un clino norte a sur de poblaciones que se extienden desde R. pallescens en el noroccidente de Colombia y el sur de Centro América, hasta R. colombiensis en el centro del valle del Magdalena, y varias poblaciones de R. ecuadoriensis en Ecuador y el norte de Perú (Schofield & Dujardin, 1999). Este aparente clino puede haberse originado de un tipo de pictipes-like ancestral de la región amazónica que se ha extendido a través de la Sierra Nevada-Cordillera Occidental hacia la región del Magdalena en Colombia, o por un evento indirecto que separó a las poblaciones de Rhodnius en el momento del levantamiento de la Cordillera Andina (Jaramillo et al, 2002). En Ecuador, R. ecuadoriensis es una especie silvestre variable que ocupa las copas de las palmeras, especialmente las del genero Phytalephas, aunque también puede formar pequeñas colonias peridomésticas y domésticas en partes del sur de Ecuador (Abad-Franch et al., 2003). No obstante, en gran parte del norte de Perú, las palmeras están ausentes, y R. ecuadoriensis solo se conoce de habitats domésticos y peri domésticos (Vargas et al., sin publicar). La implicación es que las poblaciones domésticas peruanas de R. ecuadoriensis han sido importadas accidentalmente del sur de Ecuador, y se ha sugerido que esto pudo ocurrir en asociación con el comercio de uvas del norte de Perú hacia el sur de Ecuador, con la idea de que una forma doméstica de R. ecuadoriensis puede haber sido llevada accidentalmente en camiones de regreso a Perú (Schofield & Dujardin, 1999). Cualesquiera que sean los antecedentes históricos, la evidencia actual sugiere que R. ecuadoriensis es exclusivamente doméstico en el norte de Perú y como tal se le puede considerar un candidato viable para la eliminación local. Las pruebas de campo a pequeña escala en pueblos aislados en el Departamento de La Libertad muestran que R. ecuadoriensis se puede eliminar de las casas con una sola aplicación de piretriode, y, en el momento en que se escribe esto, no parece haber regresado a las casas tratadas 3 años después (Vargas et al., sin publicar). Lo que se necesita es un trazado de su distribución actual en esa región, seguido por una acción coordinada a corto plazo para eliminar los focos domésticos restantes. 3. Triatoma dimidiata T. dimidiata esta ampliamente distribuido desde México hasta Centro América hacia la región central-oriental de Colombia, Ecuador y el norte de Perú (Departamento de Tumbes). Se cree que su origen esta en la región de Yucatán, y que posteriormente


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se dispersó en parte por asociación con pequeños mamíferos huéspedes – particularmente zarigüeyas – y en parte por asociación con humanos. La evidencia genética disponible sugiere que forma un clino de poblaciones parcialmente diferenciadas desde México hacia el sur a Panamá, la mayoría están asociadas con pequeños mamíferos huéspedes, algunos pocos que han colonizado habitats domésticos y peri domésticos. No obstante, las poblaciones de Ecuador y del norte de Perú parecen ser exclusivamente domésticas, sin ecotopos silvestres conocidos, y parecen estar genéticamente relacionadas con poblaciones mesoamericanas, en vez de representar derivados naturales del supuesto clino norte-sur (Schofield, 2002). Parece que las poblaciones ecuatorianas de T. dimidiata pueden haber derivado de poblaciones domesticadas originalmente en la región de Tehuantepec, y que fueron llevadas accidentalmente por medio de rutas precolombinas de comercio marítimo desde México a las áreas portuarias de Guayas (Guayaquil) desde donde se han extendido posteriormente – como poblaciones domesticas – a casas a lo largo de la costa ecuatoriana y a través de la bahía a Tumbes. En Centro América, T. dimidiata no se puede considerar un candidato viable para la eliminación local en su campo, porque en muchas áreas claramente contiene poblaciones silvestres – especialmente en áreas con habitats sombreados y rocosos donde abundan las zarigüeyas y otros mamíferos pequeños. En Ecuador y en el norte de Perú sin embargo, las poblaciones existentes parecen ser importadas accidentalmente y no tienen habitats selváticos conocidos en esa región. Entonces estas ofrecen un objetivo atractivo para la eliminación local, utilizando técnicas actualmente disponibles parecidas a las que se aplicaron exitosamente contra T. infestans en la región del Cono Sur (Abad-Franch & Aguilar 2000; Abad-Franch et al. 2001a, b; Aguilar et al. 2001). Estrategia de Implementación Dadas las restricciones de recursos a través de la región del Pacto Andino, es poco probable que la eliminación rápida de todas las poblaciones domésticas de triatominos sean viables. Además, solo Ecuador continua teniendo un servicio de intervención centralizada (SNEM) que podría implementar un programa rápido de fumigación residual interior del tipo utilizado contra T. infestans en los países del Cono Sur (ver: Schofield & Dias, 1999). Por lo tanto proponemos una estrategia de implementación más progresiva basada en la estratificación serológica y entomológica a nivel municipal. Esto seguiría a la estrategia de control desarrollada para Centro América contra T. dimidiata (Ponce & Schofield, 2004), parecida a aquella desplegada exitosamente contra T. brasiliensis en el noroeste de Brasil (Dias & Diotaiuti, 2000). La estratificación se lleva a cabo de dos formas: primero, por medio de la encuesta serológica de colegiales utilizando una rápida prueba inmunocromatografica como la Chagas Stat-pak (Luquetti et al. 2003), combinada con un cuestionario a colegiales para el reconocimiento de la especie vector objetivo. Las áreas con colegios donde no se encuentre seropositividad, y donde otros niños afirmen no haber visto el vector objetivo en sus casas, se pueden clasificar como la de más baja prioridad para la intervención. Entonces las demás áreas pueden ser clasificadas en términos de tasas de seropositividad – los niños seropositivos se pueden tratar (con benznidazole o nifurtimox) y también tomar una muestra de casas examinadas en busca de la presencia de vectores domésticos. La estratificación entomológica


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únicamente se lleva a cabo en municipios donde los colegiales reconocen la presencia de los vectores objetivo en sus casas. Los municipios con una aparente tasa de infestación casera por encima de un umbral predeterminado (20% en el caso de T. dimidiata en Centro América) se establecen entonces como la prioridad más alta, con todas las casas programadas para la fumigación interna con piretroide. Se programan a los municipios con tasas de infestación más bajas para una futura inspección, fumigando únicamente aquellas casas donde se confirma la infestación domestica. Así, el ciclo de estratificación e intervención se repite anualmente hasta que ningún municipio tenga tasas de infestación superior al 20%, de manera que la fumigación casera se lleve a cabo únicamente sobre una base selectiva donde se confirmen las infestaciones domesticas. Bajo una estrategia de este tipo (Fig.2) se trata a los colegiales seropositivos, y las infestaciones domesticas de triatominos se eliminan progresivamente. Discusión Los países de la iniciativa del Pacto Andino (Venezuela, Colombia, Ecuador y el norte de Perú) tienen tres especies de vectores – R. prolixus, R. ecuadoriensis, y T. dimidiata – que se pueden considerar como objetivos viables para la eliminación local sobre al menos parte de su distribución existente en esta área. Seguramente R. prolixus podría ser eliminado como una entidad domestica a través de su área, poniendo a un lado sus poblaciones de palmeras asociadas como tema para la investigación futura. R. ecuadoriensis doméstico se podría eliminar de las regiones áridas del norte de Perú, aunque no del sur de Ecuador donde existen focos silvestres en palmeras. Ciertamente, T. dimidiata se puede eliminar de Ecuador y del norte de Perú, aunque su situación exacta en Colombia aun queda por ser evaluada completamente. Estas no son las únicas especies vectoras de Triatominae en la región, pero si son las más significantes epidemiológicamente por su domesticidad, de forma que la eliminación de estas poblaciones domésticas seria un bien público, contribuyendo a una salud mejorada y a una seguridad social en la región. Sobre la base de datos de sondeos disponibles, estimaríamos que la eliminación de estas poblaciones domesticas eliminaría cerca del 80% del riesgo existente de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en la región. Los costos de tales intervenciones se pueden calcular aproximadamente de la extrapolación de figuras operativas de la iniciativa del Cono Sur. Por ejemplo para Argentina, el total de los costos de intervención se han calculado cerca de US$65 por casa en áreas rurales dispersas, y US$41 por casa en áreas peri urbanas, creando un costo de intervención promedio alrededor de US$58. Asumiendo que unas 540,000 casas quedan aun por fumigar en la región del Pacto Andino (cf. Schofield & Dujardin 1997), esto implica un costo total alrededor de US$31 millones. Contra esto se puede valorar el ahorro inmediato esperado alrededor de US$41 millones por año debido a la prevención de unas 70,000 infecciones nuevas cada año (cf. Basombrio et al., 1998). Estos cálculos son crudos, pero muestran rápidamente el nivel de reembolso económico que se puede esperar de estas intervenciones. En comparación, los análisis detallados de los programas brasileros contra la Enfermedad de Chagas (Akhavan, 2000) y del programa argentino en la Provincia de Salta (Basombrio et al., 1998) muestran tasas actuales de reembolso económico equivalentes a alrededor de 30% y 60% respectivamente.


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Una vez que las poblaciones domesticas de Triatominae hayan sido eliminadas, el imperativo operacional es el de la vigilancia – diseñada para registrar cualquier infestación nueva, de cualquier especie, que después puede ser eliminada selectivamente. Sin embargo, progresivamente el foco operacional pasará a la detección y el tratamiento de casos, teniendo en cuenta que la transmisión ocasional puede ocurrir debido al ingreso de Triatominae en casas – por ejemplo atraídos por la luz. En tales casos, se puede esperar que la cepa del parásito asociada comúnmente con los chinches silvestres sea una cepa comúnmente asociada con los mamíferos silvestres. Tales cepas tienden a ser muy virulentas en los humanos y puede causar presentaciones sintomáticas agudas relativamente fáciles de diagnosticar y con una alta probabilidad de cura efectiva tras el tratamiento especifico (Dias & Coura 1997). Referencias Abad-Franch F & Aguilar VHM (2000) Control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador. Datos y reflexiones para una política de Estado. Revista del Instituto J. C. García 10, N°s 1-2, 12-32 Abad-Franch F, Paucar CA, Carpio CC, Cuba Cuba CA, Aguilar VHM, Miles MA (2001a) Biogeography of Triatominae in Ecuador: implications for the design of control strategies. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz 96, 611-620. Abad-Franch F, Aguilar VHM, Palomeque FS (2001b) Control de la Transmisión Vectorial de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador. Un documento de Trabajo para el personal de entomología del Servicio Nacional para la Erradicación de la Malaria y Control de Vectores (SNEM) FASBASE /Ministerio de Salud Pública, Quito, Ecuador. 63pp. Abad-Franch F, Aguilar HM, Paucar A, Lorosa ES, Noireau F (2002) Observations on the domestic ecology of Rhodnius ecuadoriensis (Triatominae). Memorias do Instituto Oswaldo Cruz 97, 199-202 Aguilar VHM, Abad-Franch F, Guevara A, Racines VJ, Briones AL, Reyes Lituma V (2001) Guía Operacional Para el Control de la Enfermedad de Chagas. Subsecretaría Nacional de Medicina Tropical FASBASE, Quito Ecuador. 40 pp Akhavan D (2000) Analise de Custo-efetividade do programa de Controle da Doença de Chagas no Brasil. Organização Pan-Ameriana da Saude, Brasilia. 271pp. Basombrio MA, Schofield CJ, Rojas CL, Del Rey EC (1998) A cost-benefit analysis of Chagas disease control in northwest Argentina. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 92, 137-143 Dias E (1952) Doença de Chagas nas Americas. III. America central. Revista Brasileira de Malariologia 4, 75-84. Dias JCP & Coura JR (editors) (1997) Clinica e Terapeutica da Doença de Chagas. Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro. 486pp.


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Dias JCP & Diotaiuti L (editors) (2000) Triatomineos e seu controle no Brasil: perspectivas e desafios. Cadernos de Saude Publica. 16 suppl. 2, 123pp. Dujardin JP, Muñoz M, Chavez T, Ponce C, Moreno J, Schofield CJ (1998) The origin of Rhodnius prolixus in Central America. Medical & Veterinary Entomology 12, 113-115 Feliciangeli MD, Campbell-Lendrum D, Martinez C, Gonzalez D, Coleman P, Davies C (2003) Chagas disease control in Venezuela: lessons for the Andean region and beyond. Trends in Parasitology 19, 44-49. Gamboa CJ (1963) Comprobacion de Rhodnius prolixus extradomiciliario en Venezuela. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 54, 18-25. Harry M (1993) Isozymic data question the specific status of some blood-sucking bugs of the genus Rhodnius, vectors of Chagas disease. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 87, p.492 Jaramillo J, Abad-Franch F, Dujardin JP, Moreno J, Caro-Riano H, Schofield CJ (2002) Clinal variation in the group Rhodnius pallescens – R.colombiensis – R.ecuadoriensis. Proceedings of the Fourth International Workshop on population genetics and control of Triatominae. Universidad de Los Andes, Bogota. pp. 95-104 Luquetti AO, Ponce C, Ponce E, Esfandiari J, Schijman A, Revollo S, Anez N, Zingales B, Ramgel-Aldao R, Gonzalez A, Levin MJ, Umezawa ES, Franco da Silveira J (2003) Chagas disease diagnosis: a multicentric evaluation of Chagas Stat-Pak, a rapid immunochromatographic assay with recombinant proteins of Trypanosoma cruzi. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 46, 265-271. Monteiro FA, Barrett TV, Fitzpatrick S, Cordon-Rosales C, Feliciangeli MD, Beard CB (2003) Molecular phylogeography of the Amazonian Chagas disease vectors Rhodnius prolixus and R. robustus. Molecular Ecology 12, 997-1006 Ponce C & Schofield CJ (2004) Strategic Options for the Control of Triatoma dimidiata in Central America. Iniciativa de los Países Centroamericanas, Tegucigalpa, Honduras, Sept 2004. Schofield CJ (2002) Evolución y control del Triatoma dimidiata. Taller para el establecimiento de pautas tecnicas en el control de Triatoma dimidiata, San Salvador, 11-13 March 2002. PAHO document OPS/HCP/HCT/214/02, pp.12-18. Schofield CJ & Dujardin JP (1999) Theories on the evolution of Rhodnius. Actualidades Biológicas (Medellín) 70, 183-197 Sequeda MGde, Villalobos LP, Maekelt GA, Acquatella H, Velasco J, Gonzalez JR, Anselmi G (1986) Ponencia; Enfermedad de Chagas. VII Congresso Venezolano de Salud Pública. Tomo II, pp. 907-1029. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Caracas Yamagata Y & Nakagawa J (2005) Control of Chagas Disease. Advances in Parasitology (in press)


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Zeledón R (1981) El Triatoma dimidiata (Latreille, 1811) y su relación con la Enfermedad de Chagas. Editorial Universidad Estatal a Distancia, San Jose, Costa Rica. 146pp. Zeledon R (2004) some historical facts and recent issues related to the presence of Rhodnius prolixus (Stal, 1859) (Hemiptera: Reduviidae) in Central America. Entomologia y Vectores 11, 233-246. Fig 1. Campaña nacional venezolana contra la Enfermedad de Chagas (1966-1976). Comparación serologica por grupos de edad: histograma negro – estudio de 1958-68 (seropositividad promedio a través de todos los grupos de edad = 44.44%); histograma gris – estudio de 1980-84 (seropositividad promedio a través de todos los grupos de edad = 11.69%). Datos de Sequeda et al (1986)

0

10

20

30

40

50

60

70

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+


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Fig.2. Esquema de la estrategia de intervención propuesta – países del Pacto Andino. (Adaptado de Ponce & Schofield, 2004) 1. Examen de muestras de sangre (o hemoconcentracion – método Strout) de todos los pacientes febriles.

1 a. Informar a la vigilancia epidemiológica de la localidad de residencia del paciente y el resultado de la mancha de sangre

1 b. Si es positiva para T. cruzi, aplicar el tratamiento especifico inmediato 2. Exámen serologico en una muestra de colegiales al azar (< 15 años de edad).

2 a. Si son todos negativos, asumir que la localidad esta libre de infestaciones domésticas – prioridad inferior para la vigilancia de vectores 2 b. Si todos son negativos pero algunos niños aseguran la presencia de la especie de vector objetivo en sus casas, considerar la localidad como una prioridad baja para la vigilancia de vectores 2 c. Si la seropreponderancia >0 pero <5%, ofrecer tratamiento específico a seropositivos; la localidad se considera en la prioridad intermedia para (a) una repetición de serologia en una futura muestra de escolares, y (b) para la vigilancia activa de vectores. 2 d. Si la seroprevalencia >5%, examinar a todos los escolares en la localidad, ofrecer tratamiento específico a todos los seropositivos; la localidad se considera como la principal prioridad para la vigilancia activa de vectores

3. Vigilancia y control inicial de vectores (ordenada en prioridad de exploración serologica)

3 a. Tasa de infestación de casas >20%, fumigar todas las casas y habitats peri domésticos; vigilancia activa después de 6 meses. 3 b. Tasa de infestación de casas <20%, fumigar todas las casas y habitats

peri domésticos; organizar vigilancia con la comunidad 4. Seguimiento de la vigilancia y control de vectores (basada en registros acumulativos georeferenciados de las tasas posteriores a la fumigación de la infestacion de casas)

4 a. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación indican la agrupación geográfica: fumigar todas las casas del grupo (las positivas y las aparentemente negativas) dentro de 6-12 meses del informe índice. 4 b. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación indican infestaciones aisladas: fumigar a las localidades positivas dentro de 6-12 meses.


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Propuesta de Estrategias de Control Vectorial en los Países Andinos*

Antonio Carlos Silveira * presentado en la “VI Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la

Enfermedad de Chagas”. Bogotá, Colombia, 2 al 6 de mayo de 2005.

El único elemento vulnerable en la cadena de transmisión natural de la enfermedad de Chagas es el vector.

En la ausencia de medios para prevenir la infección humana por la

inmunización de la población susceptible (por la inexistencia de una vacuna) y por el agotamiento de las fuentes de infección (por el gran número de reservorios existentes y por la inviabilidad del tratamiento quimioterepéutico específico en larga escala, lo que permitiría agotar por lo menos las fuentes de infección humanas), las únicas medidas de protección específica están dirigidas al vector domiciliado.

Desde hace tiempo que se dispone de suficiente tecnología para el

control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en el ambiente domiciliar 2, 5, 8.

El empleo sistematizado de insecticidas de acción residual se ha demostrado, reiteradas veces, eficaz y bastante para lograr el corte de la transmisión 12. Algunas condiciones deben ser obedecidas, como: i) extensión del tratamiento químico de las localidades o habitaciones infestadas; ii) contigüidad espacial; iii) continuidad en el tiempo; y, iv) un espaciamiento regular entre los ciclos de rociado 13.

Importa de inicio hacer la distinción entre el nivel de control de la

enfermedad y el nivel de control “posible” de los vectores. La presencia eventual del vector no representa necesariamente riesgo de transmisión, o un riesgo continuado de transmisión, lo que es requerido para que se mantenga la ocurrencia endémica de la infección chagásica.

El hecho de que el mecanismo natural de transmisión, por el vector,

sea un evento difícil, implica repetidos contactos del vector infectado con el hombre susceptible; o sea, es necesario que el hombre conviva con el vector. La colonización de la casa y el tamaño de las poblaciones domiciliadas (una densidad crítica) son condiciones esenciales para que se produzca la transmisión. Hay evidentemente siempre la posibilidad de que la infección humana suceda de forma accidental; y existen situaciones excepcionales, como la transmisión vectorial extra-domiciliar (R. brethesi en la amazonia brasileña 3 y posiblemente colombiana 7) o sin colonización, pero con contactos reiterados con vectores que “visitan” regularmente la casa (R. pallescens en Panamá) 10. Así, la completa eliminación del vector no es requisito indispensable para la interrupción de la transmisión, que es el objetivo final que se debe buscar.

La equivalencia entre los niveles de control de la enfermedad y de los

vectores se presenta en la Figura 1. Ahí se hace otra distinción, entre vectores introducidos y estrictamente domiciliados, y especies de vector nativas y autóctonas.


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Una marcada característica epidemiológica de la enfermedad de Chagas en el área Andina es la existencia de una gran variedad de vectores o potenciales vectores, con diferente comportamiento. Incluso una misma especie, siendo nativa en algunas áreas, puede ser introducida en otras. Tal sería el caso de R. prolixus, nativo de Venezuela e introducida en regiones de Colombia; o de R. ecuadoriensis, nativo en Ecuador e introducido en el norte de Perú. Esa diversidad de situaciones y de expectativas cuanto a las metas que se puede pretender para el control, determina la necesidad de que: i) se defina con total claridad la distribución de las poblaciones según su grado de domiciliación, lo que significa antes de todo determinar cuales son las especies o poblaciones de cada especie que serían exclusivamente domiciliadas; ii) entre esas especies cuales son aquellas de mayor importancia en la transmisión (considerada su antropofilia, susceptibilidad a la infección y capacidad de transferencia de Trypanosoma cruzi). Con eso se estará, respectivamente: 1º) determinando las especies (o poblaciones) pasibles de eliminación (introducidas); y, 2º) entre esas, definiendo cuales deben ser prioritariamente aquellas objeto de las intervenciones de control.

Figura 1: EL CONTROL de la enfermedad y del vector y los niveles “posibles” de control

transmisión activa con riesgo “continuado” de transmisión

existencia de colonias intradomiciliariasdel vector

transmisión interrumpida con riesgo eventual de transmisión

presencia del vector en el ambiente peridomiciliar y/o silvestre, o en muy baja densidad en la habitación

transmisión interrumpida

inexistencia del vector en el ambiente domiciliar o silvestre

sin controleliminación de colonias

domiciliariaseliminación del

vector domiciliado

nivel de control

la

enfermeda

del

vector

nativaso autóctonas introducidasespecies

Una propuesta para ordenar las prioridades se exhibe en la planilla presentada a continuación (Tabla 1). Como ya propuesto en la pasada reunión de la Comisión Intergubernamental da Iniciativa Andina/Chagas, se considera la importancia epidemiológica de los vectores y el “grado de adaptación al domicilio”. Aquí se está entendiendo como tal, fundamentalmente el corte en: i) especies autóctonas, con capacidad de invasión y colonización de la habitación humana; y, ii) especies introducidas o completamente domiciliadas. Con base en esas condiciones se definirían las prioridades de acción.


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Sin considerar todas las situaciones posibles se presenta en la Tabla 2 las prioridades que se podría conferir a diferentes vectores, y el desigual nivel de prioridad que merecería una misma especie de vector en distintos países, en función de su diferente “grado de domiciliación”. Las informaciones que sirvieron de base para construcción de la graduación de prioridades presentada hacen parte de diferentes publicaciones de investigadores de la región 1, 4, 6, 7.

Ahí se está evidentemente considerando la Región Andina como un

todo. La escala de prioridades dentro de un mismo país seria otra. Un ejemplo de eso es R. prolixus en Venezuela que, aún que sea una especie nativa y por eso menos vulnerable al control químico, es reconocidamente la especie epidemiológicamente más importante y, por consecuencia, debe ser tratada con absoluta prioridad.

Tabla 1: MATRIZ PARA LA DEFINICIÓN DE PRIORIDADES TÉCNICAS con base

en la importancia epidemiológica de las especies de vector y de su vulnerabilidad al control

Vulnerabilidad (grado de

domiciliación ESPÉCIE ÁREA (país/región)

Importancia epidemiológica

conocida nativa introducida

Nivel de control

esperado

Nivel de prioridad

La priorización interna, en el ámbito de país debe además, como estrategia para viabilizar el control, distinguir diferentes grados de riesgo, en función de otras variables que no apenas entomológicas. A partir de ahí, la propuesta que se está desarrollando en la sub-región Andina 11,15,16, considera indicado adecuar las actividades de vigilancia y control al grado de riesgo existente. Eso confiere racionalidad al control, como puede representar una substancial reducción de los costos. Al mismo tiempo, la demostración fundamentada del riesgo es esencial para la aceptación de la necesidad del control, por parte de quien detiene la decisión política de hacerlo.

Los factores de riesgo que se propone valorar dependen en parte de la

situación epidemiológica y estadio de control. En la siguiente tabla (Tabla 2) se discriminan de forma simplificada las variables que se piensa ser de especial interés.


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El corte inicial que se sugiere, en áreas con; i) transmisión conocida (con o sin acciones regulares de control); ii) áreas con transmisión interrumpida (y con riesgo de restablecimiento de la circulación domiciliar de la infección); iii) con transmisión probable (sin acciones de control); iv) sin transmisión conocida o presumible; implica ya una primera categorización de prioridades, en nivel macro.

El detalleamiento de los factores de riesgo para las dos primeras situaciones consideradas fue objeto de discusión y consenso con grupo técnico de la Región Andina (Guyaquil, 23 a 25 de Junio de 2004. OPS/CDIA).

Ese taller de trabajo generó documento recientemente publicado 11 que

se recomienda sea consultado para la categorización de prioridades en escala de municipio. En anexo se presentan las matrices que constan de lo mencionado documento y que deben servir para cuantificar, a partir de los pesos atribuidos a cada una de las variables, el grado de riesgo, categorizado en alto, mediano y bajo riesgo. La amplitud de los valores para la inclusión en cada uno de los estratos deben ser establecidos a partir de un valor medio para la totalidad de los municipios estudiados.

Tabla2: PRIORIDADES TÉCNICAS con base en la importancia epidemiológica de

las especies de vector y de su vulnerabilidad al control: UN “EJEMPLO” (incompleto y a revisar) PARA EL AREA ANDINA

Vulnerabilidad (grado de

domiciliación ESPECIE ÁREA

(país/región)

Importancia epidemiológic

a conocida nativa introducida

Nivel de control

esperado

Nivel de prioridad

T .infestans

Perú Alta � eliminación 1

T. dimidiata

Ecuador Alta

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eliminación 1

T. dimidiata

Perú Med

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eliminación 2

T. maculata

Venezuela Med

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2

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Colombia Alta

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eliminación 1

Rh. prolixus Colombia Alta

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2

Rh. prolixus

Venezuela Alta

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2

Rh. ecuadoriensis

Perú Med o Baja

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eliminación 3


� 251

A partir de la estratificación de las áreas según el riesgo, la definición de prioridades en ámbito de municipio incorpora, además de la importancia epidemiológica de los vectores y de su vulnerabilidad al control (Tabla 1) la gradación de riesgo (Tabla 4).

Tabla 3: VARIABLES A CONSIDERAR PARA DETERMINACIÓN DEL RIESGO SEGÚN NIVELES DE TRANSMISIÓN Y DE CONTROL EN LA DEFINICIÓN DE PRIORIDADES.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y DE CONTROL

VARIABLES DE INTERÉS FACTORES DE RIESGO A VALORAR

MORBILIDAD

o conocimiento de casos agudos � por demanda espontánea a los

servicios de salud � en encuestas de

seroprevalencia o por distintos medios de detección activa (hemoscopia para malaria, otros)

ENTOMOLÓGICAS

o presencia de condiciones

necesarias para la transmisión conocimiento de vector domiciliado, con reconocida capacidad vectorial

o vulnerabilidad de las especies de vector presentes al control (químico) � especies introducidas (o

estrictamente domiciliadas) especies nativas (autóctonas)

CON TRANSMISIÓN ACTIVA CONOCIDA (con o sin intervenciones regulares)

AMBIENTALES

o presencia de condiciones favorables a la transmisión � existencia de vectores en el

ambiente silvestre con reconocida capacidad invasiva y vectorial

� condiciones ambientales propicias a la domiciliación

• extra-domiciliares • domiciliares

(condiciones físicas de las viviendas)

MORBILIDAD

o conocimiento de casos agudos (conocidos por cualquier medio o fuente)

CON TRANSMISIÓN CONTROLADA (por acciones pasadas) y con riesgo de restablecimiento de la transmisión

ENTOMOLÓGICAS

o situación entomológica � especie(s) de vector

presente(s) � dispersión inicial � dispersión actual (se

conocida) � infestación inicial � infestación actual (se

conocida)


� 252

AMBIENTALES

o condiciones ambientales � extra-domiciliares

• distribución espacial de localidades

• condiciones del entorno de la vivienda más o menos favorecedoras de la reinfestación

• proximidad geográfica o “funcional” de áreas todavia infestadas

� domiciliares (condiciones físicas de las viviendas

DEMOGRÁFICAS

o movilidad(movimientos migratorios) de la población humana

Tabla 4: MATRIZ PARA LA DEFINICIÓN DE ÁREAS PRIORITÁRIAS DE INTERVENCIÓN PARA EL CONTROL Y VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS SEGÚN EL GRADO DE RIESGO Y VULNERABILIDAD AL CONTROL (en escala de municipio)

GRADO DE RIESGO

VULNERABILIDAD AL

CONTROL (grado de domiciliación de

los vectores)

NIVEL DE CONTROL ESPERADO

PRIORIDAD

MUNICÍPIOS POR ESTADO,

DEPARTAMENTO O PROVINCIA

alto

mediano

bajo

especie

introducida

especie

autóctona

eliminación del vector

eliminación de

colonias domiciliadas del

vector

1

2

3

La adopción de ese tipo de abordaje para selección de prioridades, es una estrategia de contenido técnico, que puede contribuir para viabilizar el control (en amplia escala) de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en el marco de la “Iniciativa Andina”.


� 253

Estrategias operacionales pueden también ser eventualmente consideradas, buscando optimizar la cobertura de las acciones de control. En ese sentido lo que se piensa posible es crear alternativas metodológicas que de algún modo lleven a la reducción de los costos.

Otra posibilidad seria ampliar la base de operación: i) por la

incorporación de todos los posibles recursos existentes, sobretodo aquellos localmente disponibles; ii) por la integración de las acciones de control vectorial de la enfermedad de Chagas a servicios o programas que actúen en el mismo territorio, y que desarrollen actividades que sean evidentemente integrables; iii) por la participación interesada de las comunidades, lo que antes de ser conveniente del punto de vista económico, conviene por la mayor eficacia que el concurso de la población proporciona en algunas situaciones, sobretodo en la vigilancia entomológica, por su carácter continuado y permanente.

Como alternativas metodológicas se podría considerar (tomando por

base dos publicaciones 14,17, que aquí en parte se transcribe): 1. Para el establecimiento de líneas de base, o en encuestas

entomológicas iniciales Aún que las normas técnicas de empleo consagrado 9,18 recomienden

la pesquisa censal, en algunos casos sería dispensable hacer la búsqueda del vector casa-a-casa:

a) cuando se dispone de indicaciones de cual es el área infestada

es posible conocer la infestación a través del propio rociado, con la colecta de ejemplares de los vectores seguidamente a la aplicación de insecticida. Eso seria especialmente indicado para áreas con alta dispersión o infestación, para las cuales el tratamiento integral del área estaría a principio indicado.

b) cuando es sabidamente focal la distribución de los vectores

domiciliados, algunas otras alternativas pueden ser consideradas:

o la encuesta entomológica inicial puede estar limitada a localidades sabidamente infestadas, y ser progresivamente extendida a localidades limítrofes, una vez físicamente próximas;

o en grandes localidades apenas parcialmente infestadas, como es el caso de la periferia de núcleos urbanos mayores, la encuesta puede empezar por ahí y progresar hasta que, con un margen de seguridad, ya no sean encontrados vectores domiciliados

c) cuando no se dispone de ninguna información sobre la

presencia de vectores en el ambiente domiciliar, pero se conocen las condiciones ambientales más o menos favorables a la domiciliación, la búsqueda puede ser a principio orientada con base en eso. Lo mismo vale tanto para un agrupamiento de casas o una localidad como para el muestreo dirigido a casas en una localidad. Una vez confirmada la infestación, la pesquisa


� 254

puede ir siendo ampliada; y, una vez haya una alta infestación, instituido el rociado y adoptada la misma conducta sugerida para la primera situación. O sea la opción sería un levantamiento no probabilístico, orientado por el conocimiento de algún modo ya existente (muestreo por “expertise” y de conveniencia) que tomaría, secuencialmente en el tiempo, un número cualquier de localidades supuestamente infestadas. En la medida en que progrese el levantamiento, y ocurran los eventos, la información debe ser recolectada, registrada y analizada. Una vez estas análisis apunten para la evidencia de algún valor diferente de cero para los índices de dispersión (ID) y, por consecuencia para los índices de infestación (II), se podrá tomar la decisión de realizar un levantamiento por muestreo probabilístico.

d) Otra opción sería hacer una conjetura sobre los posibles valores

para los indicadores, mismo que no exista el registro de informaciones y, a partir de ahí planear un levantamiento por muestreo probabilístico.

2. En el rociado La optimización — en el sentido de una relación costo-beneficio más

ventajosa — de las operaciones de control con insecticidas, se puede lograr por el rociado selectivo, con cobertura parcial de localidades. Para eso hay que tener absoluta seguridad con respecto a la inexistencia y improbabilidad de que el vector pueda infestar esas áreas o unidades domiciliares no tratadas.

En el caso de las especies nativas o autóctonas, el indicador para intervenir se admite ser la presencia de colonias intradomiciliares de esas especies, o una grande densidad vectorial en el peridomicilio, lo que puede representar riesgo inminente de colonización de las casas por agotamiento de las fuentes alimentares peridomiciliares. 1,3. Hay estudios que proponen el rociado con mayor selectividad todavía, dirigido o limitado apenas a los sitios ocupados por el vector en la habitación y, en el ambiente peridomiciliar, solamente a algunos anexos. Esos estudios se basan en la distribución desigual del vector, que se demonstró estar presente casi que exclusivamente en los lugares donde hay oferta alimentar.2 Esa propuesta podría ser ensayada en mayor escala, de una forma controlada para se disponga de una evaluación absolutamente confiable. De cualquier modo, desde ya, se considera que ese tipo de tratamiento químico domiciliar, no es admisible en áreas para las cuales se pretende la completa eliminación del vector.

3. En la evaluación y rutina de las actividades de vigilancia entomológica

Como en esas situaciones se puede estimar os valores de ID e II, es perfectamente posible hacer la pesquisa por muestreo casual simple. Para eso se recomienda seguir lo que se propone en el documento “Guía para Muestreo en Actividades de Vigilancia y Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas. Organización Panamericana de la Salud, 2003, 46p. (OPS/DPC/CD/276/03)”


� 255

En síntesis, una “Propuesta de Estrategias de Control Vectorial en los Países Andinos” debe considerar por un lado la definición de prioridades con base en una estratificación de las áreas según el riesgo de transmisión; y, por otra parte, alternativas metodológicas y operacionales que permitan ampliar el alcance de las acciones. REFERENCIAS 1. Abad-French, F.; Paucar,c.a.; Carpi C .C.; Cuba-Cuba, C. A.; Aguimar M.V.; Miles

M.A. Biogeography of Triatominae (Hemiptera: Reduvidae) in Ecuador: Implications for the design of Control Strategies. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 96 (5): 611-620, 2001.

2. Busvine J.R., Barnes S. Observations on mortality among insects exposed to dry

insecticidal films. Bulletin of Entomological Research 38: 80-81, 1947. 3. Coura J.R.; Barret T.V.; Naranjo M.A. Ataque de populações humanas por

triatomíneos silvestres no Amazonas: uma nova forma de transmissão da infecção chagásica? Rev. Soc. Bras. Med. Trop 27: 251-253, 1994.

4. Cuba-Cuba, C.A.; Vargas, F.; Roldan, J.; Ampuero, C. Domestic Rhodnius

ecuadoriensis Infestation in Northern Peru: A Comparative trial of detection methods during a six-month follow-up. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo: 45(2) 85-90. 2003.

5. Dias E., Pellegrino J. Alguns ensaios com o “Gamexanne” no combate aos

transmissores da doença de Chagas. Brasil Médico 62: 185-190, 1948. 6. Guhl, F. Programas en la eliminación de la transmisión de la enfermedad de

Chagas en Colombia. Medicina 22 (53) : 95-103, 2000 7. Guhl, F. Distribución de triatominos en la Amazonía Colombiana y su papel en la

transmisión de Tripanosoma cruzi. In: Proceedings of the Internacional Workshop on Chagas Disease. Surveillance in the Amazon Region. Palmarí, Brasil. 2002

8. Romaña C., Abalos J.W. Acción del “Gamexanne” sobre los triatomídeos. Control

domiciliario. Anales del Instituto de Medicina Regional. Tucuman 2: 95-106, 1948. 9. Organización Panamericana de la Salud. Informe de um Grupo de Estudio Sobre

Estrategias de Control de la Enfermedad de Chagas. Washington: PAHO, 1984, 58p.: il

10.Organización Panamericana de la Salud. I Evaluación Internacional de la

Situación Epidemiológica de la Enfermedad de Chagas en Panamá y Plan de Trabajo para el Control de Rhodnius pallescens. Panamá, Panamá. 2004, 33p. il.

11.Organización Panamericana de la Salud. Definición de variables y Criterios de

Riego para la Caracterización Epidemiológica e Identificación de Áreas Prioritarias en el Control y Vigilancia de la Transmisión Vectorial de la Enfermedad de Chagas. Reunión Técnica Guyaquil, Ecuador (OPS/DPC/CD/302/04), 2004.


� 256

12.Silveira A. C.. Current situation with the control of vector-borne Chagas’ disease transmission in the Americas/Situação do controle da transmissão vetorial da doença de Chagas nas Américas. In: Atlas of Chagas’ disease vectors in the Americas. Rio de Janeiro, FIOCRUZ Editorial, vol. III, p. 1161-1181, 1999.

13.Silveira A. C.. Profilaxia. In: Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. 2. ed. Rio

de Janeiro, Guanabara-KOOGAN, p. 75-87, 1999. 14.Silveira, A. C., SANCHES O. Guía para Muestreo en Actividades de Vigilancia y

Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas. Organización Panamericana de la Salud, 2003, 46p. (OPS/DPC/CD/276/03)

15.Silveira, A. C. Modelos factibles de vigilancia en el control de la enfermedad de

Chagas. Rev. Patol. Trop. 32(2): 175-184, 2003. 16.Silveira, A. C. Enfoque de riesgo en actividades de control de triatominos. Rev.

Patol. Trop. 33(2): 193-206, 2004. 17.Silveira, A.C. Modelos de Intervención antivectorial sobre triatominos para optimizar

el aumento de cobertura. Rev. Patol. Trop. 32(2): 185-191, 2003. 18.World Health Organization. Control of Chagas Disease. (WHO Technical Report

Series 905). 200

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� 257

ANEXOS MATRIZ PARA LA DETERMINACION DEL GRADO DE RIESGO DE TRANSMISIÓN VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR MUNICÍPIO (u otra unidad política o epidemiológica menor a estado, departamento o provincia) SEGÚN VARIABLES DE RIESGO, EN ÁREAS CON TRANSMISIÓN CONOCIDA (sin intervenciones regulares)�

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MATRIZ PARA LA DETERMINACION DEL GRADO DE RIESGO DEL REESTABLECIMIENTO DE LA TRANSMISIÓN VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR MUNICÍPIO (u otra unidad política o epidemiológica menor a estado, departamento o provincia) SEGÚN VARIABLES DE RIESGO, EN ÁREAS CON TRANSMISIÓN CONTROLADA ��

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Sistemas de Información Geográfica y Sensores Remotos como Herramientas en los Programas de Control Vectorial de la

Enfermedad de Chagas David E Gorla, Ximena Porcasi, Silvia S Catalá. Centro Regional de Investigaciones Científicas y Transferencia Tecnológica - CRILAR. Anillaco (La Rioja) - Argentina. [email protected] La colecta, almacenamiento y análisis de la información de datos de terreno constituyen un instrumento fundamental para la evaluación de las actividades del programa de control vectores de la enfermedad de Chagas y orientar los esfuerzos de los equipos de trabajo en terreno. Dado que el control de vectores de esta enfermedad es un proceso largo (debido a la necesariamente prolongada fase de vigilancia), la adopción de un formato normalizado para la colecta, almacenamiento y análisis de los datos es importante, de modo que sea posible realizar comparaciones a lo largo de todo el período en que el programa esté en actividad, usualmente durante varios años. Los Programas de Control Vectorial más antiguos del continente iniciaron sus actividades hace más de 40 años, pero son muy pocos los que mantienen registros utilizables anteriores a 1980. Los Programas de Control Vectorial que iniciaron más recientemente sus actividades tienen la oportunidad de utilizar las nuevas tecnologías informáticas vinculadas con el desarrollo de sistemas de información geográfica, la disponibilidad de información provista por sensores remotos a bordo de satélites de observación de la Tierra y los recientes avances en los métodos de epidemiología espacial.

En este trabajo, presentamos una revisión acerca de la utilización de datos provistos por satélites para el estudio de diferentes aspectos de la distribución geográfica de especies de Triatominae, acerca del uso de sistemas de información geográfica para almacenar y analizar datos colectados en terreno y acerca del uso de nuevos enfoques analíticos que pueden ayudar a mejorar la eficiencia de las actividades de control vectorial en el terreno. Sensores remotos Los invertebrados vectores de enfermedades son afectados por variables ambientales que pueden ser estudiadas usando información de sensores a bordo de satélites de observación de la Tierra. Tales sensores miden la energía electromagnética reflejada o emitida por la superficie terrestre. Las mediciones pueden ser usadas para estimar un cierto número de variables meteorológicas y de cobertura del terreno. Entre tales variables, aquellas relacionadas con el clima (especialmente temperatura, humedad y precipitación) y mediciones sobre cobertura vegetal, son las más ampliamente usadas. Dependiendo de las características del sensor, la imagen puede tener mayor o menor resolución espacial (el tamaño del pixel de la imagen puede variar desde un kilómetro hasta un metro), o resolución espectral (número de canales en que la energía electromagnética recibida por el sensor es discriminada). Mayores resoluciones espaciales y espectrales hacen posible una mejor discriminación de detalles sobre las propiedades de la superficie terrestre. Las resoluciones espacial y espectral, junto con la resolución temporal (frecuencia con la que una plataforma satelital pasa sobre un mismo punto de la superficie terrestre; está determinada por la órbita del satélite y puede variar entre 2


� 260

veces diarias a 2 veces por mes), definen las principales características de las imágenes satelitales disponibles (Hay, 2000). La elevada resolución espacial de imágenes Landsat (tamaño de pixel de 30 metros), Spot (10 metros) y más recientemente Ikonos (hasta 1 metro) y relativamente buena resolución espectral (2 a 8 canales) son ideales para análisis locales y el diseño de actividades de control. La resolución temporal de estos productos (16 a 26 días) reduce su valor cuando el problema bajo estudio tiene una tasa de cambio en el orden de días más que en el de semanas, y/o el interés está centrado sobre el monitoreo de la estacionalidad de los ambientes que influyen sobre variables vinculadas con la transmisión de la enfermedad. Frecuentemente, la cobertura de nubes interfiere con el uso de imágenes producidas por los más frecuentemente usados sensores pasivos (como Landsat y Spot), una situación comúnmente encontrada en áreas tropicales, con elevada cobertura de nubes (Hay 2000). La interferencia de nubes puede ser resuelta usando sensores activos (basados en tecnología de radar). Además de las mencionadas cuestiones relacionadas con la temporalidad, las imágenes de alta resolución espacial no son necesariamente siempre convenientes para estudios a gran escala espacial (regional o continental) debido a que la enorme cantidad de datos impone una innecesaria complejidad para su análisis. Los datos registrados por sensores remotos permiten la estimación de variables meteorológicas. Esto es particularmente importante en áreas donde las grillas de estaciones meteorológicas no existen o no tienen la necesaria densidad (Green & Hay, 2003). Algoritmos que usan combinaciones de bandas de imágenes satelitales pueden usarse para estimar temperatura de superficie o del aire, déficit de presión de vapor, precipitación, etc. (Goetz et al., 2000). Estas variables son relevantes para el análisis de casi cualquier enfermedad transmitida por vectores. Desde 2000, imágenes procesadas de MODIS (Moderate-Resolution Imaging Spectroradiometer) fueron puestas a disposición de usuarios en el dominio público (http://edcdaac.usgs.gov/main.asp). De particular interés para aplicaciones epidemiológicas son las estimaciones de temperatura de superficie con resolución espacial de 1000 metros (especialmente las imágenes compuestas de 8 días, que minimizan el efecto de la cobertura de nubes, Holben (1986)) y las imágenes compuestas de 16 días del NDVI (normalised difference vegetation index) con resolución de 250 metros. Con la posibilidad de analizar series temporales relativamente largas de imágenes satelitales (series que cubren unos 20 años), es posible producir una caracterización detallada de áreas a través de la extracción de estadísticos de series temporales para producir perfiles ambientales que contienen toda la información relevante de la serie por ejemplo análisis de series temporales de Fourier (Rogers, 2000). La amplia cobertura geográfica y la posibilidad de realizar estudios retrospectivos para analizar datos históricos sobre la abundancia de vectores, habitats y epidemiología de la enfermedad dan a la tecnología del sensoramiento remoto un enorme potencial para desarrollar modelos de los diferentes componentes de la epidemiología de enfermedades transmitidas por vectores. Esta posibilidad de modelación abre varias alternativas para la construcción de sistemas de vigilancia epidemiológica integrando datos de campo con datos registrados por sensores remotos. El uso de la información espectral contenida en una imagen satelital permite la identificación de propiedades de la superficie terrestre a través de un proceso de


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clasificación. La teoría de la clasificación de imágenes está asociada a las propiedades de la reflectancia y/o emisión de la energía. Una imagen satelital es una matriz numérica, donde cada celda ("pixel") contiene el valor de la energía recibida por el sensor a bordo de la plataforma satelital. Diferentes bandas de una imagen satelital representan la energía recibida por los sensores, calibrados para medir la energía en diferentes rangos de longitudes de onda del espectro electromagnético. Cada objeto de la superficie terrestre refleja la energía solar de un modo particular, que puede ser descripto a través de los valores de energía registrados en cada banda de la imagen. El conjunto de valores de energía reflejados por un objeto en diferentes bandas se conoce como firma espectral del objeto. Esta firma espectral puede ser usada para identificar diferentes objetos de la superficie terrestre a través de la clasificación de la imagen. El nivel de detalle de la clasificación dependerá de la resolución espacial y espectral de la imagen. Usando imágenes de alta resolución (Landsat o Spot) es posible identificar diferentes usos de la tierra, comunidades vegetales, etc. Usando imágenes de baja resolución es posible medir la actividad de la vegetación e identificar usos de la tierra en áreas amplias. El procedimiento básico de uso de la información de imágenes satelitales en el contexto de la epidemiología de enfermedades transmitidas por vectores incluye: a) construir mapas con la distribución del vector y de casos de la enfermedad, b) usar datos registrados por sensores remotos para caracterizar la distribución de características bióticas y abióticas que pueden influenciar la distribución de vectores y casos, c) seleccionar las variables registradas por sensores remotos que se muestran más fuertemente asociadas con la distribución del vector y/o casos y d) proyectar la distribución de las variables identificadas a otras áreas para realizar predicciones acerca de la distribución geográfica del vector y/o del riesgo de transmisión de la enfermedad sobre áreas aún no relevadas por estudios de terreno. Para el caso de los vectores de la enfermedad de Chagas la utilización de datos registrados por sensores remotos permitió el estudio, análisis y actualización de la distribución geográfica de especies de Triatominae. Aquellas con mayor importancia epidemiológica, objeto de actividades de control por varias décadas, tienen por ello una bien conocida distribución geográfica (por ejemplo Triatoma infestans, Rhodnius prolixus, Panstrongylus megistus, T. dimidiata). Sobre otras especies, que adquirieron mayor relevancia epidemiológica luego del comienzo de iniciativas continentales para el control de la enfermedad de Chagas, existe menos información. En uno de los primeros trabajos sobre el análisis de la distribución geográfica de Triatominae usando sensores remotos, se mostró que variables ambientales resultan buenos indicadores la distribución geográfica de especies de Triatominae, incluso aquellas fuertemente domiciliadas como T. infestans (Gorla, 2002a). Gorla (2002b) mostró que la variabilidad contenida en los 3 primeros componentes principales de una serie temporal de NDVI calculados a partir de imágenes AVHRR (Advanced Very High Resolution Radiometer) resultan un buen indicador de la distribución geográfica de T. brasiliensis en el nordeste de Brasil, en tanto que Costa et al. (2002) mostraron que la distribución geográfica de 4 poblaciones de T. brasiliensis puede ser descripta usando datos sobre temperatura y precipitación a través de la modelación de nicho ecológico (Peterson, 2001).


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La distribución geográfica poco conocida de especies como T. pseudomaculata y T. arthurneivai pudo ser actualizada utilizando un análisis discriminante lineal para estudiar la ocurrencia de ambas especies, usando como caracterización ambiental un conjunto de variables ambientales derivadas de una serie temporal (1981- 2000) de imágenes mensuales producidas por el AVHRR a bordo de satélites de la serie NOAA (National Oceanic and Atmospheric Administration) procesadas con análisis de Fourier (Carbajal de la Fuente et al., 2005). En este análisis, los autores encuentran que un modelo conteniendo 9 variables ambientales (temperatura de superficie, temperatura del aire, índice de vegetación, déficit de presión de vapor y radiación infraroja media) permite describir con un 98.1% de acierto la ocurrencia de sitios de hallazgo de T. pseudomaculata (Fig. 1A), en tanto que otro conjunto de 7 variables ambientales similares a las mencionadas permite describir con un 99.3% de acierto la ocurrencia de sitios de hallazgo de T. arthurneivai (Fig. 1B). Un hallazgo interesante es que el valor máximo mensual de la temperatura de superficie está positivamente relacionado con la presencia de T. arthurneivai pero está negativamente relacionado con la presencia de T. pseudomaculata. El estudio actualiza la distribución geográfica de estas especies, corrigiendo algún sesgo que pudo efectuarse en el pasado debido a la similitud morfológica y cromática existente entre ellas. En un enfoque de trabajo similar, Caro Riaño et al (en preparación) muestran que perfiles ambientales construidos en base a variables ambientales derivadas de una serie temporal (1981-2000) de imágenes satelitales mensuales procesadas con análisis de Fourier (resolución espacial de 8x8 kms) sugiere que no existe una variación continua del ambiente donde se distribuyen Rhodnius pallescens, R. colombiensis y R. ecuadoriensis, lo que no converge con la propuesta de un clino de especies R. pallescens - colombiensis - ecuadoriensis, propuesta por Schofield & Dujardin (1999). El modelo discriminante clasifica correctamente el 98.8% de los sitios de ocurrencia de cada especie, sobre la base de 7 variables relacionadas con la temperatura de superficie del aire y de superficie, el déficit de presión de vapor y el índice de vegetación (Fig. 2). En el mismo análisis, incluyendo la distribución geográfica de especies de palmas asociadas con las 3 especies de Rhodnius estudiadas (Atalea, Elais, Oenocarpus, Phytelephas), los autores mostraron que el área de distribución geográfica predicha para pallescens y colombiensis está mejor asociada con palmas de los géneros


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Atalea y Oenocarpus, en tanto que ecuadoriensis está mejor asociada con palmas de los géneros Oenocarpus y Phytelephas. Ocasionalmente, la transmisión de enfermedades transmitidas por vectores está asociada con cambios en la cobertura del terreno, particularmente con la deforestación. Teniendo la capacidad de realizar un seguimiento temporal sobre cambios en la cobertura del terreno, los datos registrados por sensores remotos pueden ser usados para evaluar los cambios en la cobertura y en el uso del terreno. La Amazonia es un área muy grande, biológicamente compleja y sujeta a rápidos cambios en el uso del terreno, mostrando una tasa anual de deforestación de alrededor de 2 millones de hectáreas. Los datos satelitales muestran que la mitad de la deforestación parece estar causada por pequeños clareos de 15-100 hectáreas, como consecuencia de la actividad de pequeños granjeros que inmigraron de otras regiones. El censo realizado en Brasil en 1999 muestra que existen unos 12.1 millones de habitantes en la región amazónica brasileña, con una infraestructura subdesarrollada y con acceso muy limitado a la mayoría de los sitios (INPE, 2000; Cardille & Foley, 2003). Fuera de la región amazónica, la mayor parte de la transmisión de Chagas en Latino América depende de las poblaciones domésticas de los vectores, que viven en las grietas de las paredes y techos, emergiendo durante la noche para alimentarse de los habitantes de las viviendas. Este escenario epidemiológico es diferente en la región Amazónica, donde se identificaron una variedad de otros patrones de transmisión. R. brethesi vuela desde palmeras de piassaba (Leopoldinia piassaba) para atacar a quienes cosechan en el terreno la fibra de la palma; R. pictipes vuela hacia dentro de las viviendas (aparentemente atraído por la luz) y es frecuentemente triturado en las procesadoras de jugo de açaí (una especie de palma). Casi el 50% de los casos agudos de Chagas registrados en la región Amazónica parece haber ocurrido como microepidemias entre familias que consumieron jugo de açaí contaminado. P. geniculatus se encuentra colonizando habitats peridomésticos; en la región de Marajó se alimenta sobre cerdos, pero suele alimentarse sobre humanos causando lesiones severas (Valente et al 1999). R. robustus, de quien se pensaba era una especie de palmeras de sabanas, mostró involucrar al menos 4 diferentes genotipos en la región Amazónica, de las que se conoce el comportamiento de sólo una de ellas. Los sistemas existentes de vigilancia y control basados en la presencia/ausencia de triatominos domésticos en viviendas rurales resultan inapropiados para la región Amazónica, debido a la complejidad de los ciclos de transmisión y la dificultad para acceder a la mayoría de las comunidades amazónicas. La detección de casos probablemente sea para esta región una opción más adecuada. La planificación del uso del terreno aún no permite identificar claramente factores de riesgo para la enfermedad de Chagas. Aún no se conocen los factores que disparan la invasión de domicilios por triatominos, aunque para algunas especies esto parece depender de cambios en el uso de la tierra que causan mortalidad en los hospedadores, promoviendo la dispersión por vuelo de los vectores, en busca de nueva fuente de alimento. La pérdida de biodiversidad lleva a un incremento de transmisión de la enfermedad de Chagas en áreas recientemente colonizadas para la explotación ganadera en varias áreas de la Amazonía. Esto se debe a que en los clareos para establecer pasturas, usualmente permanecen palmeras aisladas para proveer sombra al ganado. Estas palmeras representan refugios para varias especies de vertebrados, que a su vez son hospedadores para especies de Rhodnius. De este


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modo, un paisaje de pasturas con palmeras lleva a una concentración de Rhodnius, que eventualmente volarán a nuevas viviendas humanas, luego de que comienza el ciclo de explotación ganadera. Este escenario complejo y de enorme extensión es un desafío y una oportunidad para sistemas de vigilancia usando datos de sensores remotos para estudiar los patrones de uso de la tierra y estimar la distribución de especies de palmeras a las que diferentes especies de Rhodnius están asociadas, para detectar y predecir áreas sujetas a cambios en la cobertura del terreno, como parte del proceso de colonización del Amazonas y su eventual asociación con la ocurrencia de casos de Chagas. Sistemas de Información Geográfica (SIG) Un SIG es una herramienta informática que permite ingresar, almacenar, recuperar, administrar, analizar y representar datos que tienen atributos espaciales asociados. Estas propiedades ofrecen una base importante para examinar diferentes aspectos epidemiológicos sobre la enfermedad de Chagas. Un SIG puede ser usado para localizar sitios de ocurrencia de vectores y casos de Chagas y establecer relaciones espacio - temporales entre vectores y casos con variables ambientales. La necesidad de integrar datos epidemiológicos derivados de diferentes fuentes impulsó el desarrollo de SIGs y herramientas para realizar análisis espacial que superaran la dificultad de utilizar pruebas estadísticas paramétricas tradicionales que violaban uno de sus supuestos básicos, referidos a la independencia de las observaciones. El análisis de datos usando SIGs avanzó recientemente sobre 3 áreas particulares: a) detección de agrupamiento espacial y/o temporal de casos, b) estimación de niveles de exposición de riesgo con métodos geoestadísticos y c) análisis de factores de riesgo usando modelos bayesianos y modelos mixtos lineales generalizados (Ostfeld et al., 2005). Un buen ejemplo reciente de un análisis epidemiológico espacio-temporal sobre la reinfestación de estructuras domésticas y peridomésticas en una localidad en la región chaqueña argentina muestra la forma en que la reinfestación (especialmente de estructuras peridomésticas) progresa a lo largo de 5 años, luego de la aplicación de insecticida durante actividades de vigilancia basadas en la comunidad que no alcanzan a eliminar la infestación residual de los múltiples ecotopos usados por T. infestans (Cécere et al., 2004). A modo de ilustración sobre el uso de un SIG en actividades de control de vectores de la enfermedad de Chagas actualmente en desarrollo en Argentina, se describe aquí el desarrollo de un SIG basado en actividades del Programa de Control de Chagas de la Provincia de La Rioja (PCLR). Aún cuando mucho se avanzó en el control de T. infestans, la eliminación de la infestación domiciliaria en la región endémica Argentina es un objetivo pendiente. En particular, luego de la última crisis económica de 2001, las actividades de control vectorial prácticamente fueron paralizadas. Como ya fuera observado en numerosos estudios, la disminución de acciones de control promueve la reinfestación de viviendas en


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grandes áreas de la región endémica. Las viviendas ubicadas en el área rural dispersa de la región chaqueña de Argentina (Fig. 3) son particularmente vulnerables a la reinfestación, debido a la resiliencia de las poblaciones peridomésticas de T. infestans (Gurtler et al 1994). La estructura del hábitat peridomiciliario permite la existencia de poblaciones muy abundantes de T. infestans, especialmente en gallineros y corrales de cabra. La elevada abundancia del vector en tales ecotopos, sumada a la elevada parasitemia que los perros mantienen, constituye una combinación de alto riesgo para la transmisión de la enfermedad (Gurtler et al., 1991, 1993). El control de las poblaciones peridomésticas de T. infestans con los insecticidas piretroides regularmente usados por los programas de control tiene una eficiencia baja, debido a uno o varios factores: a) la complejidad estructural (por ejemplo de los corrales de cabra), impide que el insecticida penetre hasta los lugares donde los insectos se refugian, b) la calidad del sustrato (especialmente cuando es madera u otra superficie porosa) disminuye fuertemente la capacidad residual del insecticida, c) la acción de los rayos UV desnaturaliza la molécula insecticida, d) las elevadas temperaturas disminuyen la acción del insecticida, e) la superficie total ocupada por las estructuras peridomésticas hace difícil una completa cobertura (corrales de cabras, vacas y porcinos, gallineros, depósitos, etc), al tiempo que incrementa la cantidad de dosis necesarias (Gurtler et al., 2004). En la región sudeste de la provincia de La Rioja, en el Departamento San Martín, la infestación de viviendas es especialmente elevada donde la población rural está dispersa, en un área que abarca unos 5800 km2. De acuerdo al último Censo de Población 2001 de Argentina (INDEC, 2001), viven en el Departamento 4921 habitantes, el 49% de ellos en localidades menores a 200 habitantes, donde la infestación de viviendas por T. infestans es un problema no resuelto. Existen en la región unas 550 viviendas en el área rural dispersa. En colaboración con el PCLR, se inició la construcción de un Sistema de Información Geográfica que el Programa Provincial utiliza para almacenar la información colectada en campo y evaluar su desempeño. Hacia fines de 2003 el PCLR inició un programa masivo de rociado de viviendas en el Departamento San Martín (el anterior rociado masivo de las viviendas se había realizado a mediados de la década de 1980). Existe en el Departamento sólo una localidad con más de 200 habitantes (Ulapes) y alrededor de 170 "puestos", cada uno con hasta 29 viviendas. En el análisis que se presenta, se excluyen los habitantes y viviendas de Ulapes. En la evaluación inicial, el 48% de las viviendas del Departamento resultaron positivas para la infestación domiciliaria y/o peridomiciliaria por T. infestans (Fig. 4). El PCLR realizó el rociado de todas las unidades domiciliarias (intra y peridomicilios) entre Febrero y Junio de 2004. Entre Noviembre 2004 y Febrero 2005 se realizaron evaluaciones sobre la infestación de estructuras peridomésticas. Las evaluaciones


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post-rociado mostraron que el 28% de los peridomicilios contenían T. infestans vivos, en diferentes estados de desarrollo (adultos y/o ninfas). En paralelo con las actividades de terreno, se inició la construcción de un sistema de información geográfica con la ubicación de las pequeñas localidades (conocidas como "puestos" o "parajes"). El protocolo del programa Nacional de Chagas de Argentina para la colecta, análisis y comunicación de datos entomológicos utiliza a la localidad como unidad operativa de análisis. Desafortunadamente, la definición de localidad es en muchos casos ambigua y frecuentemente existen sitios con unas pocas viviendas, que no son considerados localidades. En las regiones con población rural muy dispersa donde no se pueden identificar claramente localidades, los datos se analizan e informan al nivel de departamento. La superficie de estos departamentos puede ser relativamente grande y no siempre las actividades anuales cubren todas las viviendas. Cuando la cantidad de viviendas visitadas por efectores de Chagas es pequeña en relación al total del departamento, surgen problemas de inferencia estadística, ya que tanto el tamaño de la muestra como la distribución de las unidades muestreadas pueden no ser adecuadas para hacer una estimación de los parámetros de interés. Un segundo problema derivado de la situación es la pérdida del conocimiento de la heterogeneidad espacial en los valores de los indicadores, que impide la calificación de riesgo de las áreas para la asignación de recursos por parte del programa de control. Con el objeto de ensayar soluciones para el caso de La Rioja, la ubicación de los puestos existentes en el Departamento San Martín se incorporó a la base de datos espacial, tanto a través del registro en terreno usando un navegador satelital (GPS) como de la información cartográfica existente en la Dirección de Estadísticas y Censo de la Provincia de La Rioja. Se construyó una base de datos con número de viviendas, habitantes por franja etaria 0-4, 5-9 y 10-14 años (relevantes desde el punto de vista de la epidemiología de la enfermedad de Chagas y las posibilidades de un tratamiento parasitológico exitoso), número de corrales de cabra por unidad domiciliaria, etc. La información demográfica colectada en terreno fue complementada con la registrada por la Dirección de Estadísticas y Censos (la información estaba registrada en planillas de papel y hubo que cargar manualmente todos los datos a la base de datos digital). La base completa de "puestos" incluye 142 localizaciones, con 533 viviendas y 2718 habitantes (Fig. 4). El SIG construído (SIG-Chagas-LR) contiene la información espacial que define la ubicación (latitud y longitud) de los "puestos", de postas sanitarias y escuelas,


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vinculada con información demográfica de cada "puesto" (número de viviendas, número de habitantes por franja etaria, etc.) y con información colectada por el PCLR (viviendas infestadas antes y después del rociado en intra y/o peridomicilio, seropositividad, niños en tratamiento, etc.), de acuerdo a los protocolos de colecta de datos del INCOSUR. Analizando la información sobre infestación de viviendas antes del rociado, se encontró que la infestación no estaba distribuída en forma aleatoria en el Departamento San Martín, sino que había una agrupación de "puestos" con mayor infestación hacia el suroeste y una menor infestación hacia el noreste (67.1% y 18.7% de viviendas infestadas, con n=70 y 64 viviendas, respectivamente). Este análisis fue realizado usando un método de estadística espacial y espacio-temporal (SaTScan, Kulldorf 1997; Kulldorf et al 2004), que evalúa la presencia de agrupamientos (= clusters) significativos, usando como variables de control el número de viviendas en cada "puesto" (para no identificar como agrupamiento a las viviendas infestadas ubicadas en puestos más poblados) (Fig. 5A). Analizando la información sobre infestación de viviendas después del rociado, se encontró que los "puestos" ubicados al suroeste tenían una infestación peridomiciliaria de 42.4% (sobre 144 viviendas), en tanto que los "puestos" ubicados al este tenían una infestación peridomiciliaria post-rociado en el 15.9% de las viviendas (sobre un total de 189) (Fig. 5B). Agregando la información de la infestación domiciliaria antes y después del rociado, se puede analizar la manera en que se modificó la situación epidemiológica. De los 90 puestos que estaban infestados antes del rociado, el 64.4% permaneció infestado después del rociado. De los 25 puestos que no estaban infestados antes del rociado, el 44% permaneció no infestado, pero el 56% mostró estar infestado. En la Fig. 6 se muestra la distribución de situaciones por puesto. A semejanza de lo observado en los análisis anteriormente mencionados, se observa una muy alta persistencia de la infestación peridomiciliaria después del rociado en la región suroeste y una positivización de puestos negativos antes del rociado hacia el norte del Departamento San Martín. Esta información sirvió para llamar la atención sobre la necesidad de reforzar las actividades de vigilancia epidemiológica en la región donde la infestación permanece elevada. Luego del análisis de los datos mencionados, el Programa de Chagas de La Rioja realizó las actividades de control químico para remediar los problemas mencionados. Está en proceso el análisis de la información demográfica, socioeconómica y ambiental para comparar la situación de las poblaciones humanas en las dos regiones y evaluar las causas por las que persiste la situación de alta presión de reinfestación hacia la zona suroeste del Departamento.


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En la región de estudio se realizó serología a 104 niños de 0-4 años, 164 de 5-9 años y 162 de 10-14 años. La serología mostró una positividad para Trypanosoma cruzi (confirmada según normas) de 8.5%, 7.9% y 16.7%, respectivamente. Estos datos muestran que la transmisión vectorial está activa y es muy elevada en la zona. Un análisis espacial de la localización de los seropositivos menores de 15 años mostró que no existe agrupamiento de casos seropositivos confirmados para Chagas, ni una relación de la localización de los casos seropositivos con la distancia a escuelas rurales. El análisis realizado muestra que la persistencia de la infestación de las unidades domiciliarias es un proceso difícil de revertir, aún cuando el tratamiento químico sea realizado por personal con alta capacitación técnica, como ya fuera mostrado en otros estudios (Gurtler et al., 2004). El análisis descripto, que permite analizar diferentes procesos que ocurren a la escala de un Departamento provincial (5800 km2) sólo fue posible a través métodos de estadística espacial que requieren de la localización geográfica de los datos de terreno, resaltando la importancia de almacenar la información en una base de datos espaciales, no sólo para su visualización, sino para el análisis de los datos allí contenidos. Agradecimientos Los autores agradecen el apoyo de la red ECLAT, del proyecto CDIA, de la Comisión Nacional de Actividades Espaciales (CONAE) y del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) de Argentina. Agradecemos a AL Carbajal de la Fuente y H Caro Riaño la provisión de datos aún no publicados, que forman parte de artículos en preparación. Muchas de las ideas transmitidas en este trabajo surgieron luego de fructíferas discusiones con CJ Schofield, coordinador de ECLAT. Bibliografía Carbajal de la Fuente, X Porcasi, F Noireau, L Diotaiuti, D Gorla. 2005. Análise preliminares da distribuiçao geográfica de Triatoma pseudomaculata e T. arthurneivai a partir de variáveis ambientais e sensores remotos. XLI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e I Encontro de Medicina Tropical do Cone Sul. Florianopolis, Brasil. Cardille JA & JA Foley. 2003. Agricultural land-use change in Brazilian Amazônia between 1980 and 1995: Evidence from integrated satellite and census data. Remote Sensing of Environment 87: 551-562. Cécere MC, GM Vazquez-Prokopec, RE Gurtler, U Kitron. 2004. Spatio-temporal analysis of reinfestation by Triatoma infestans (Hemiptera: Reduviidae) following insecticide spraying in a rural community in northwestern Argentina. American journal of Tropical Medicine and Hygiene 71(6): 803-810. Costa J, AT Peterson, B Beard. 2002. Ecologic niche modelling and differentiation of populations of Triatoma brasiliensis Neiva, 1911, the most important Chagas´


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disease vector in northeastern Brazil (Hemiptera, Reduviidae,Triatominae). American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 67(5): 516-520. Jaramillo N, Schofield CJ, Gorla DE, Caro-Riaño H, Moreno Mejía J, Dujardin JP. 2000. The role of Rhodnius pallescens as a vector of Chagas disease in Colombia and Panama. Research and Reviews of Parasitology. 60 (3-4): 75-82. Hay SI. 2000. An overview of remote sensing and geodesy for epidemiology and public health application. Advances in Parasitology 47: 2-35. Goetz SJ, SD Prince & J Small. 2000. Advances in satellite remote sensing of environmental variables for epidemiological applications. Advances in Parasitology 47: 289 – 307. Gorla DE. 2002a. Variables ambientales registradas por sensores remotos como indicadores de la distribución geográfica de Triatoma infestans. Ecología Austral 12: 117-127. Gorla DE. 2002b. La reconstrucción de la distribución geográfica de Triatominae en base a información de variables ambientales. Proceedings of the Fourth International Workshop on Population Genetics and Control of Triatominae (ECLAT). Agosto. Isla Barú, Colombia, pp: 167-173. CIMPAT (Univ de los Andes, Colombia) Gorla DE. 2002c. Sensores Remotos y Sistemas de Información Geográfica en el estudio de vectores de enfermedades humanas. In: Actualizaciones en Artropodología Sanitaria Argentina. Salomón OD ed., Buenos Aires: Fundación Mundo Sano, pp.203-211. ISBN 987-20421-0-1 Gorla DE. 2004. Análisis espacial de la distribución geográfica de Triatominae y epidemiología de Chagas en la región Amazónica. Proceedings del Primer Taller ECLAT-AMCHA “Vigilancia de la Enfermedad de Chagas en la región del Amazonas. Palmarí (Brasil). 29 julio – 2 agosto. Pp: 83-88. Editores: Guhl & Schofield Gürtler R, Cecere M, Rubel N, Petersen R, Schweigmann N, Lauricella M, Bujas M, Segura E, Wisnivesky-Colli C. 1991. Chagas disease in north-west Argentina: infected dogs as a risk factor for the domestic transmission of Trypanosoma cruzi. Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 85: 741-745 Gürtler RE, Cecere MC, Petersen RM, Rubel DN, Schweigmann NJ. 1993. Chagas disease in north-west Argentina: association between Trypanosoma cruzi parasitaemia in dogs and cats and infection rates in domestic Triatoma infestans. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 87: 12-15. Gürtler RE, Petersen RM, Cecere MC, Schweigmann NJ, Chuit R, Gualtieri JM, Wisnivesky-Colli C. 1994. Chagas disease in north-west Argentina: risk of domestic reinfestation by Triatoma infestans after a single community-wide application of deltamethrin. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 88: 27-30. Gürtler RE, DM Canale, C Spillmann, R Stariolo, OD Salomón, S Blanco, EL Segura. 2004. Effectiveness of residual spraying of peridomestic ecotopes with deltamethrin


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Enfermedad de Chagas en la Amazonía brasileña Ângela C. V. Junqueira, Pedro Viñas Albajar, José Rodrigues Coura Introducción La infección chagásica de la Amazonía brasileña siempre fue considerada como una enzootia de animales silvestres. Desde que Carlos Chagas confirmó como Trypanosoma cruzi varios parásitos de macacos de la especie Saimiri sciureus (en aquella época llamados Chrysotrix sciureus), aislados por Aben-Athar en el estado de Pará (Chagas 1924), numerosos reservorios silvestres de T. cruzi o “T.cruzi-like” han sido descritos en la región amazónica, entre ellos marsupiales, murciélagos, roedores, edentados, carnívoros y primates (Coura et al. 2002a –Cuadro 1–). De otro lado, en esta zona se han encontrado al menos 16 especies de triatomineos silvestres, diez de ellos infectados con T. cruzi (Cuadro 2). A partir de la descripción de Shaw et al. (1969) de los cuatro primeros casos agudos de la enfermedad de Chagas en Belém do Pará, se han identificado varios casos más de la enfermedad en humanos en la región amazónica, en brotes pequeños o en casos aislados y agudos de la infección, posiblemente por transmisión oral (Silveira et al. 1979, França et al. 1980, Dorea 1981, Silva et al. 1985, Barata et al. 1988, Rodrigues et al. 1988, Crescente et al. 1992, Velente et al. 1994, 1999, 2000, Pinto et al. 2001). Algunos estudios serológicos (Camargo 1984, Coura et al. 1995a, b, 1999, 2002b) así como la búsqueda activa de casos con cardiopatía crónica, confirmados serológicamente o por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han demostrado la presencia de la infección chagásica crónica y de la propia enfermedad de Chagas, caracterizada por exámenes electrocardiográficos (Coura, et al. 1995a, b, 2002b). En el área del medio y alto río Negro, estado del Amazonas, se han descubierto incluso casos fatales por cardiopatía chagásica crónica (Albajar et al. 2003). Se encuentra en discusión si la infección chagásica de la Amazonía brasileña es una enzootia de animales silvestres con enfermedad de Chagas humana ocasional, tal como proponen Pessoa y Martins (1974), si ya es una enfermedad endémica, como abogan Frahua Neto et al. (1995), o si se trata de una antropozoonosis (es decir, una infección o enfermedad que se mantiene en la naturaleza a través de los animales, y es transmitida al hombre) emergente en la región, como afirman Coura et al. (2002a). Reservorios de T. cruzi Los reservorios de T. cruzi conocidos en la Amazonía brasileña corresponden a mamíferos pertenecientes a los órdenes Marsupialia, Chiroptera (T. cruzi y “T. cruzi-like”), Rodentia, Edentata, Carnivora y Primates, relacionados en el Cuadro 1 (Coura et al. 2002a). Entre los Marsupia, se han encontrado seis especies infectadas con T. cruzi –Caluromys spp., Didelphis marsupialis, Marmosa cinérea, Metachirus nudicaudatus, Monodelphis brevicaudata y Philander opossum– (Deane 1958, 1961, 1964a, b, 1967, Deane & Jansen 1939, Rodrigues & Mello 1942, Lainson et al. 1979,


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Miles et al. 1981, Povoa et al. 1984). Del orden Chiroptera, 11 especies son portadoras de T. cruzi o “T. cruzi-like”: Carollia perspicillata, Choeroniscus minor, Glossophaga soricina, Lonchophylla mordax, Mycronycteris megalotis, Molossus major, M.alter, Phyllostomus hastatus, P.alongatus, Noctilio labialis y Saccopterix bilineata (Dias et al. 1942, Deane 1961, 1964a, b). Por su parte, nueve especies de Rodentia son reservorios del parásito: Agouti paca, Coendou spp., Dasyprocta spp., Echymys chrysurus, Nectomys squamipes, Oryzomys capito, Proechimys guayannsensis, Rattus rattus y Sciurus spp. (Deane 1960, 1961, Lainson et al. 1979, Miles et al. 1981, Povoa 1984). Igualmente, tres especies de Edentata –Cyclopes didactylus, Dasypus novemcinctus, Tamandua tetradactyla– son portadoras de T.cruzi (Deane 1961, 1964a, b, Rodrigues & Melo 1942, Laison et al. 1979, Miles et al. 1981); en la región también se han identificado dos especies de Carnivora con T.cruzi –Nasua nasua y Tayra barbara– (Ferreira & Deane 1938, Rodrigues & Mello 1942, Deane 1961, 1964, Laison et al. 1979, Miles et al. 1981) y dos especies de Primates –Saguinus mida niger y Saimiri sciureus–, (Chagas 1924, Deane 1964 a, b, Miles et al. 1981) han sido descritas como portadoras. Otras especies de animales silvestres infectados con T. cruzi han sido identificadas por hemoscopia, serología, xenodiagnóstico, hemocultivo o por PCR en el trabajo que adelanta uno de los autores (ACVJ) en la región del río Negro, estado del Amazonas (datos sin publicar). Cuadro 1 – Mamíferos encontrados infectados con Trypanosoma cruzi en la Amazonía brasileña. __________________________________________________________________ Orden Especies __________________________________________________________________ Marsupialia Caluromys spp. (Didelphiomorphia) Didelphis marsupialis

Marmosa cinevea Metachirus nudicaudatus Monodelphis brevicaudata Philander opossum

Chiroptera Carollia perspicillata (T. cruzi o “T. cruzi-like”) Choeroniscus minor

Glossophaga soricina Lonchophylla mordax Mycronycteris megalotis Molossus major Molossus ater Phyllostomus hastatus Phillostomus alongatus Noctilio labialis Saccopterix bilineata

Rodentia Agouti paca

Coendou spp. Dasyprocta spp. Echymys chrysurus Nectomys squamipes Oryzomys capito


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Proechimys guayannensis Rattus rattus Sciurus spp.

Edentata Cyclopes didactylus (Xenarthra) Dasypus novemcinctus

Tamandua tetradactyla Carnivora Nasua nasua

Tayra barbara Primates Saguinus midas niger

Saimiri sciureus __________________________________________________________________ Cuadro 2 –Triatomineos de la Amazonía brasileña encontrados infectados (+) y no infectados (–) con Trypanosoma cruzi __________________________________________________________________ Especies __________________________________________________________________ Belminus herreri(–) Cavernicola lenti (–) Cavernicola pilosa (–) Eratyrus mucronatus (+) Microtriatoma trinidadensis (+) Panstrongylus geniculatus (+) Panstrongylus lignarius (+) Pastrongylus rufotuberculatus (+) Rhodnius brethesi (+) Rhodnius nasatus (–) Rhodnius neglectus (+) Rhodnius paraensis (+) Rhodnius pictipes (+) Rhodnius robustus (+) Triatoma maculata (–) Triatoma rubrofasciata (–) __________________________________________________________________ Triatomineos infectados y no infectados con T. cruzi Estudios iniciales sobre la presencia de triatomineos en la Amazonía brasileña pueden encontrarse en el trabajo de Alfredo da Matta (1919, 1922), particularmente sobre el género Rhodnius. Mascarenhas (1991), por su parte, cuenta con un buen estudio sobre la ecología del R. brethesis en el río Negro.Ya se han encontrado al menos 16 especies de triatomineos en la Amazonía brasileña, 10 de ellas infectadas con T. cruzi (Coura et al. 2002a –Cuadro 2–). Entre las especies infectadas se citan Eratyrus mucronatus, Microtriatoma trinidadensis, Panstrongylus geniculatus, P. lignarius, P. rufotuberculatus, R. brethesi, R. neglectus, R. paraensis, R. pictipes y R.


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robustus (Deane & Damasceno 1949, Almeida 1971, Almeida & Machado 1971, Lainson et al. 1979, Lent & Wygodzinsky 1979, Miles et al. 1981, 1983, Povoa et al. 1984, Brazil et al. 1985, Barret & Guerreiro 1991, Valente et al. 1998), y entre las no infectadas se incluyen Belminus herreri, Cavernicola lenti, C. pilosa, R. nasutus, T. maculata y T. rubrofasciata (Dias et al. 1942, Almeida 1971, Almeida & Machado 1971, Lainson et al. 1979, Lent & Wygodzinsky 1979, Miles et al. 1981, Brazil et al. 1985, Barrett & Guerreiro 1991, Rebelo et al. 1998). Ninguna de las especies que figuran como infectadas ha sido encontrada domiciliada; sin embargo, el P. geniculatus infectado naturalmente con T. cruzi 1 (Z1) se halló asociado a cerdos domésticos, animales que también han sido infectados con el mismo tipo de parásito en peridomicilio en una localidad de la isla de Marajó, estado de Pará (Valente et al. 1998), lo cual podría indicar una preadptación. Este hecho adquiere importancia si tenemos en cuenta que el P. geniculatus ya se encontró domiciliado en el estado de Miranda, en Venezuela (Reyes-Lugo & Rodrigues-Acosta 2000). Por otro lado, T. rubrofasciata, una especie cosmopolita, no antropofílica, presente en algunas ciudades portuarias brasileñas, incluso en la isla de São Luís y en Belém do Pará (Deane 1947, Lainson et al. 1979, Brazil et al. 1985, Miles et al. 1981, 1983, Rebelo et al. 1998, Teixeira et al. 2001) y adaptada al domicilio, pero que transmite T. connorhini entre R. rattus, no parece ofrecer ningún riesgo como transmisora de T. cruzi al hombre. Más recientemente se ha descubierto el T. maculata no infectado con T. cruzi, adaptado al domicilio, en el estado de Roraima (Dias et al. 2002), causando gran preocupación por tratarse de un vector de T. cruzi en Colombia y Venezuela, Guyanas y otros países de Centroamérica y el Caribe. La figura 1 muestra la presencia del R. brethesi posado sobre la fibra de piaçaba (Leopoldinia piassava). Este vector invade frecuentemente las chozas de los recolectores de esta palma o ataca a las personas en el campo para chupar su sangre (Coura et al. 1994a). Figura 1 – Rhodnius brethesi posado sobre la fibra de piaçaba. Notar la figura delgada del triatomineo, evidentemente por falta de alimento, que lo lleva a atacar a las poblaciones en los campos de piaçaba.


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Diversidad de T. cruzi Desde finales de la década de 1970 se han caracterizado aislados de T. cruzi en la Amazonía brasileña (Miles et al. 1978, 1981), principalmente los provenientes de reservorios y vectores silvestres, ya que los aislados humanos son poco frecuentes. Por sugerencia de Momem (1999), y por aprobación en reunión de consenso (Anonymous 1999), el T. cruzi fue dividido en dos grupos principales: T. cruzi I y T. cruzi II, que corresponden, respectivamente, a los zimodemas 1 (Z1) y 2 (Z2) de Miles et al. (1981), y a otras clasificaciones de zimodemas y biodemas. En la Amazonía brasileña existe un predominio absoluto de T. cruzi I y de zimodema 3 (Z3) silvestres. En el grupo Z3, las cepas pueden dividirse en dos subgrupos poblacionales: Z3-A y Z3-B, con homogeneidad genética entre los aislados de cada subgrupo, tal como muestra la Figura 2 (Fernandes et al. 1998, 2001, Mendonça et al. 2002). A diferencia de las zonas endémicas clásicas de la enfermedad de Chagas en el Brasil, donde se encuentra un predominio de T. cruzi II (doméstico), nunca hemos encontrado ese tipo de parásito en los seres humanos, animales o vectores silvestres en las áreas del río Negro que hemos estudiado. Recientemente surgió un brote de enfermedad de Chagas aguda en Tefé, área del río Solimões, con certeza por transmisión oral, en el que todas las cepas de T. cruzi aisladas de los nueve casos eran del tipo Z3 (datos sin publicar). Figura 2 – Muestra la homogeneidad genética entre los aislados de Trypanosoma cruzi en cada subgrupo y cierta heterogeneidad entre los subgrupos. Estudios morfobiológicos realizados con cepas que aislamos en reservorios, triatomineos silvestres y casos humanos de áreas del alto y medio río Negro, mostraron predominio de formas largas de T. cruzi, baja parasitemia y baja virulencia


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para el ratón, con gran dificultad de adaptación y mantenimiento en estos animales de experimentación. Sin embargo, el comportamiento de las muestras reveló una gran variabilidad en cuanto a la infectividad, parasitemia y virulencia. De igual forma, las muestras presentaron una gran heterogeneidad genética en relación con los patrones isoenzimáticos, sin que hubiera una correlación entre estos perfiles y el comportamiento biológico de las cepas de T. cruzi aisladas en la región. Infección humana Más de la mitad de los casos agudos de enfermedad de Chagas reportados en la Amazonía brasileña entre 1968 y 2000 fueron atribuidos a brotes de transmisión oral por alimentos contaminados; el mayor de estos brotes involucró 17 casos (Valente et al. 1999, 2000). Las fuentes potenciales de alimentos contaminados son los mismos triatomineos o sus heces y orina, altamente infectadas con tripomastigotes metacíclicos, la carne cruda de mamíferos silvestres con pseudocistos, y formas tripomastigotes en la sangre, así como secreciones de las glándulas anales de zarigüeyas infectadas, particularmente el D. marsupialis que puede ser portador de formas metacíclicas del parásito en dichas glándulas (Deante et al. 1984). Como riesgo particular para la transmisión oral se ha señalado el jugo de açaí, cuyos frutos pueden llegar del campo mezclados con triatomineos, o estos pueden ser atraídos por la luz en el momento de preparación del jugo (Valente et al. 1999). Actualmente, menos del 50% de los casos de enfermedad de Chagas en humanos en la Amazonía brasileña son atribuidos a la infección transmitida por triatomineos infectados, cuando invaden las casas y las chozas para chupar sangre de sus habitantes; hasta el momento no se han encontrado triatomineos infectados adaptados al domicilio humano en la región. Existen numerosos informes de incursiones ocasionales de triatominoes adultos en las casas, posiblemente atraídos por la luz, entre ellos R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius y Eratyrus mucronatus. Algunos cuantos casos pueden ser atribuidos al transporte de hojas de palmeras con triatomineos para cubrir las casas o, más frecuentemente, al ataque de R. brethesi a recolectores de piaçaba (Leopoldinia piassava) y sus familiares en los campos de esta palmera, particularmente en áreas del río Negro, estado del Amazonas (Coura et al, 1993, 1994a, 1995a, b, 1999, 2002a, b). El estudio serológico nacional realizado entre 1975 y 1980 por la Superintendência de Campanhas (Sucam) del Ministerio de la Salud, reveló una prevalencia de la infección chagásica de 2,4% en Acre, 1,88% en el Amazonas, 0,5% en Pará, 0,4% en Rondônia y 0,3% en Roraima (Camargo et al. 1984). Sin embargo, en este estudio no se estableció la edad de los pacientes, el origen de la infección ni la posibilidad de reacciones cruzadas, que debía haberse realizado con pruebas serológicas confirmativas. Posteriormente, al estratificar los resultados del estudio nacional del estado del Amazonas, Silveira y Passos (1986), verificaron respectivamente una prevalencia de 6, 3% y 6,8% en Novo Airão y Barcelos, en la región del medio río Negro, donde anteriormente Ferraroni et al. (1977) habían confirmado serológicamente seis casos autóctonos de la infección entre recolectores de piaçaba, y Souza Lima et al. (1985) habían descrito el primer caso agudo de la infección, en Barcelos, estado del Amazonas. Ante los resultados mencionados y la información sobre la existencia del “piojo de piaçaba” (que hoy sabemos corresponde a R. brethesi), que picaba frecuentemente


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a los recolectores de esta fibra y a sus familiares, realizamos tres estudios serológicos con inmunofluorescencia indirecta en 1971, 1973 y 1977, los cuales incluían una muestra por conglomerado familiar de 710, 658 y 886 habitantes de la ciudad de Barcelos respectivamente. De manera sorprendente, observamos una prevalencia serológica de 12,5% en el primer análisis, de 13,7% de en el segundo y de 13, 2% en el tercero (Coura et al. 1999). Estos resultados fueron contrastados con una submuestra en la que se obtuvo una nueva reacción de inmunofluorescencia, hemaglutinación, ELISA y Western blot, mediante la cual se confirmó tan sólo un 2, 8% de seropositividad en la muestra de 1991, 3,5% en la de 1993 y 5% en el último screening de 1977. Estos datos muestran que apenas el 22,4% del primer estudio, el 25,5% del segundo y el 37,8% del tercero fueron confirmados; por lo tanto 77,6, 74,5 y 62,2% del primero, segundo y tercer grupos correspondían a falsos positivos por reacciones cruzadas, lo cual es muy frecuente en la región amazónica. Algunos estudios clínicos y electrocardiográficos que realizamos en dicha región sobre casos serológicos positivos, pareados con otros serológicamente negativos para la infección chagásica, sugieren que la morbilidad por la enfermedad en esta área es baja (Coura et al. 1995a, 2002b, Albajar 2003). Esta baja morbilidad posiblemente se debe a la baja parasitemia (tal como fue confirmada a través de xenodiagnóstico, hemocultivos y de PCR realizados en pacientes serológicamente positivos) y/o a las características de las cepas de T. cruzi circulantes en el área, T. cruzi VI y Z3. Sin embargo, la búsqueda activa de casos ha demostrado la presencia de miocardiopatía dilatada y casos fatales con infección chagásica confirmada (Albajar et al. 2003). Estudios recientes (sin publicar) con ecocardiografía mostraron la presencia de un paciente serológicamente positivo para la infección chagásica con alteraciones típicas de la enfermedad. Riesgos de endemicidad de la enfermedad de Chagas en la Amazonía Los riegos de que la infección chagásica se vuelva endémica en la Amazonía brasileña, región que representa 58% del territorio nacional, están relacionados con la deforestación indiscriminada, con la posibilidad de adaptación de triatomineos silvestres al domicilio o a la transposición del ciclo doméstico da la infección de áreas endémicas a la Amazonía, a través de la migración de personas infectadas, del transporte de triatomineos ya adaptados al domicilio y/o de animales domésticos infectados con T. cruzi II (Coura et al. 1990, 1994b, 1999). La presencia de 16 especies de triatomineos silvestres, 10 de ellas infectadas con T. cruzi y de decenas de animales silvestres infectados con el parásito constituyen, por sí mismas, un gran riesgo. Aragão (1983), Barretto (1967) y Forattini (1980) han estudiado ampliamente la adaptación de triatomineos silvestres al domicilio humano, resultante de su preadaptación a la antropofilia y a la ornitofilia, a las modificaciones de los focos naturales de tripanosomiasis americana y sus consecuencias, no nos extenderemos entonces en ese aspecto, por no tratarse del objetivo de este capítulo. Debe establecerse un programa de vigilancia activa sobre la presencia de triatomineos domiciliados, de personas y animales domésticos infectados;


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igualmente resulta indispensable desarrollar una política de preservación de la naturaleza y de ocupación del territorio de la Amazonía, si no queremos repetir en el futuro el desastre que ya vivimos con la enfermedad de Chagas en el sur, sudeste, nordeste y centro-oeste del Brasil y que, aún hoy, amenaza a millones de brasileños y obliga a una constante vigilancia. Referencias bibliográficas Albajar P.V., 2003. Emergência da Infecção Chagásica Humana em Áreas do Rio Negro, Estado do Amazonas, Tese de Doutorado, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, pp 114 Albajar P.V., Laredo S.V., Terrazas M.B., Coura J.R., 2003. Miocardiopatia dilatada em pacientes com infecção chagásica crônica. Relato de dois casos fatais autóctones do Rio Negro, Estado do Amazonas. Rev Soc Bras Med Trop 36: 401-407. Almeida F.B., 1971. Triatomíneos da Amazônia. Encontro de três espécies naturalmente infectadas por Trypanosoma semelhante ao cruzi, no Estado do Amazonas (Hemiptera, Reduviidae). Acta Amaz (Manaus) 1: 89-93. Almeida F.B., Machado P.A., 1971. Sobre a infecção do Panstrongylus geniculatus pelo Trypanosoma cruzi em Manaus. Amazonas, Brasil. Acta Amaz (Manaus) 1: 71-75. Anonymus, 1999. Recommendations from a satellite meeting. Mem Inst Oswaldo Cruz 99 (Suppl. I): 429-432. Aragão M.B., 1983. Domiciliação de triatomíneos os pré-adaptação à antropofilia e à ornitofilia? Rev Saúde Públ (São Paulo) 17: 51-55. Barata J.M.S., Rocha R.M., Rodrigues V.L.C.C., Ferraz Filho N.A., 1988. Primeiro caso autóctone de tripanossomíase americana do Estado do Acre, Brasil, e sua correlação com as cepas isoladas do caso humano e de tritomíneos silvestres da área. Rev Saúde Públ (São Paulo) 22: 401-410. Barret T.V., Guerreiro J.C.H., 1991. Os triatomíneos (Hemiptera, Reduviidae) em relação à doença de Chagas na Amazônia. In Val AL, Figluolo R, Feldberg E (eds.), Bases Científicas para Estratégia de Preservação e Desenvolvimento da Amazônia: Fatos e Perspectivas, Inpa, Manaus p. 119-130. Barreto M.P., 1967. Estudos sobre reservatórios e vetores silvestres do Trypanosoma cruzi. XXII. Modificações dos focos naturais de tripanossomose americana e sus conseqüências. Rev Soc Bras Med Trop 1: 167-173. Brazil R.P., Silva A.R., Albarelli A., Vale J.F., 1985. Distribuição e infecção de triatomíneos por Trypanosoma do tipo cruzi na Ilha de São Luís, Maranhão. Rev Soc Bras Med Trop 18: 257-260.


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ENFERMEDAD DE CHAGAS: Una Enfermedad en vía de Eliminación o una Enfermedad Re-emergente?

Álvaro Moncayo, MD - Investigador Asociado CIMPAT Coordinador de la Red Latinoamericana de Control de Vectores/RELCOV

ELIMINACIÓN UNA ENFERMEDAD: Es la reducción de la prevalencia de

una enfermedad como consecuencia de acciones de control específicas que han llevado la frecuencia a un valor previamente determinado y que implica la continuación de los programas de control y de vigilancia epidemiológica. Un ejemplo es la eliminación de la Lepra al alcanzar una prevalencia de 1 caso x 10 000 habitantes.

ENFERMEDADES REEMERGENTES: Son enfermedades que habiendo

estado controladas o eliminadas como problemas de salud pública en un área geográfica determinada, reaparecen con un incremento de su frecuencia a niveles iguales o superiores. Son ejemplos la Tuberculosis y el Dengue.

CONTEXTO GENERAL La pregunta en nuestra opinión debe responderse desde la perspectiva de los datos epidemiológicos publicados y no desde informaciones parciales o anecdóticas. En este sentido, es innegable que la Enfermedad de Chagas es una enfermedad en vía de eliminación en las áreas geográficas donde la transmisión se hace a través de vectores predominantemente domiciliados. (WHO 2002), (Molyneux 2004)

En 1985 se calculaba que un veinticinco por ciento de los 400 millones de habitantes de América Latina, estaban a riesgo de contraer la infección por Trypanosoma cruzi, el agente causal de la Enfermedad de Chagas que es transmitido por insectos hematófagos del género Triatoma y por transfusiones de sangre infectadas por el parásito y se estimaba en ese año que existían en el Continente 18 millones de personas infectadas. Los datos sobre prevalencia y distribución de la infección por T.cruzi y de la Enfermedad de Chagas se obtuvieron a través de los estudios epidemiológicos de prevalencia adelantados entre 1980-85 usando un protocolo común en aquellos países que carecían de esta información.

Estos estudios constituyen la única base confiable de datos sobre prevalencia para comparación posterior de la disminución de la incidencia de infecciones humanas.

El programa TDR ha clasificado las enfermedades de las que se ocupa en tres categorías según la disponibilidad actual de estrategias de control y los datos sobre las tendencias epidemiológicas en los últimos años, tal como puede observarse en el Cuadro 1.


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CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES SEGÚN LA DISPOSNIBILIDAD DE ESTRATEGIAS Y MÉTODOS DE CONTROL

CATEGORÍA CARACTERÍSTICAS ENFERMEDADES

1 Emergentes/ Sin métodos de control

- Tripanosomiasis Africana - Dengue - Leishmaniasis

2 Estrategias de control

disponibles pero la carga de enfermedad persiste

- Esquistosomiasis - Malaria - Tuberculosis

3

Estrategias de control efectivas; carga de

enfermedad en disminución

- Lepra - Enfermedad de Chagas - Filariasis Linfática - Oncocercosis

Fuente: WHO/TDR, 2003, Approved Budget 2004-2005, Annex I, p.19-21 (www.who.int/tdr)

En cuanto a la Enfermedad de Chagas, hay tres programas multinacionales de control o Iniciativas Continentales:

INICIATIVA DE LOS PAÍSES DEL CONO SUR

En los países del extremo sur de América del Sur, es decir en Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay, el principal vector de la Enfermedad de Chagas es el Triatoma infestans que tiene hábitos exclusivamente domiciliares, es decir coloniza el interior y el peri domicilio de las viviendas humanas. Los programas de control de la transmisión se basan en la fumigación de las viviendas con insecticidas de efecto residual y en la vigilancia continua de su re-infestación por los triatominos.

En 1991, los Ministros de Salud de los países mencionados, lanzaron en�Brasilia un proyecto multinacional - que se conoce como la Iniciativa del Cono Sur - para interrumpir la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas por Triatoma infestans en sus respectivos países. En esta extensa región viven 164 millones de personas y existen 11 millones de infectados por el parásito. Es decir que esta región abarca un 70 % de la prevalencia y de la incidencia de la infección humana por T.cruzi en el continente. Este programa multinacional viene trabajando mancomunadamente desde 1992 y refleja el compromiso político de los Gobiernos de estos países para lograr las metas propuestas. Los datos epidemiológicos y entomológicos sobre tasas de desinfestación de habitaciones rurales, disminución de la incidencia de infección por T. cruzi en grupos etáreos jóvenes y cobertura de tamizaje en bancos de sangre de que disponen los Ministerios de Salud de los países del Cono Sur, indican que la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas se ha logrado en Uruguay, Chile y en la mayor parte de Brasil. Así pues, la drástica reducción en el número de nuevos casos de infección es consecuencia de las exitosas medidas de control vectorial y


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transfusional implementadas en estos países. (Cuadro 2) (WHO 2002)

CUADRO 2: PAÍSES DE LA INICIATIVA DEL CONO SUR, 1983-2002

PAÍS EDAD (años) INFECCIÓN

EN 1983 (Tasas x 100)

INFECCIÓN EN 2002

(Tasas x 100)

REDUCCIÓN DE INCIDENCIA (%)

Argentina 18 4.5 1.2 85.0

Brasil 7-14 18.5 0.17 96.0

Bolivia 1-4 33.9 ND ND

Chile 0-10 5.4 0.14 99.0

Paraguay 18 9.3 3.9 60.0

Uruguay 6-12 2.5 0.06 99.0 INICIATITVA DE LOS PAÍSES ANDINOS

En la Iniciativa de los Países Andinos, según los últimos datos informados en la VI Reunión efectuada en Lima en Mayo de 2004 (IPA 2004), Venezuela es el único país que ha hecho progresos dignos de mención. Se observa una reducción del 90% en las tasas de infección del grupo de 0-4 años. La cobertura del tamizaje en los bancos de sangre es del 100% y la prevalencia de donaciones sanguíneas infectadas es de 0.78%. (Aché, 2001) En Colombia se han hecho grandes progresos en el control de la transmisión transfusional hasta llegar a una cobertura de tamizaje de las donaciones de sangre del 100% pero modestos avances en el control de la transmisión vectorial. En Ecuador, el programa está en sus comienzos y no hay datos sobre cobertura de fumigaciones en viviendas de las áreas endémicas. Perú ha iniciado su programa de control vectorial en los Departamentos del Sur del país cuyo vector principal es Triatoma infestans. (Ver Cuadros 3 y 4) (IPA 2004)

INICIATIVA DE LOS PAÍSES DE CENTROAMÉRICA

La iniciativa de Centro América se inició en 1997 y todos los países están adelantando medidas concertadas de gran envergadura para el control vectorial y transfusional dirigidas a lograr la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en sus territorios antes del año 2010 como lo pide la Resolución emitida por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998. Por ahora no existen datos epidemiológicos que permitan cuantificar el impacto de los programas de control vectorial sobre la disminución de la incidencia de la infección chagásica. Los datos publicados se refieren principalmente a tamizaje en Bancos de sangre y a coberturas de programas de fumigación pero no hay ninguna información epidemiológica sobre tendencias de la incidencia. (IPCA 2003)


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CUADRO 3: INICIATIVA DE LOS PAÍSES ANDINOS, 2004

PAÍS VECTORES A RIESGO INFESTACIÓN PROGRAMA

DE CONTROL

COLOMBIA R. prolixus T. dimidiata 5 millones 178 000

viviendas NO

ECUADOR T.dimidiata

R. ecuadoriensis

5 millones (Oro, Loja, Manabí)

11% (peridomicilo) SI

PERÚ T. infestans 1.3 millones (Arequipa, Moquegua, Ica, Tacna

16% (domiciliado) SI

VENEZUELA R. prolixus (Barinas,Lara,Portuguesa) SI Fuente: Informe de la V Reunión de la Comisión Intergubernamental, Lima, Mayo 2004

CUADRO 4: INICIATIVA DE LOS PAÍSES ANDINOS, 2004

PAÍS Infección por T. cruzi

Tamizaje en Bancos de

Sangre Casos Agudos

Desarrollo del programa nacional

COLOMBIA

5% en áreas endémicas (700 000 casos)

SI (100% de cobertura)

SI No prioritario

ECUADOR Encuestas

serológicas en ejecución

SI SI Inicios

PERÚ 2.4% en áreas endémicas NO SI Inicios

VENEZUELA

0.7% Reducción de

90% entre 1991 y 2001

SI (100% de cobertura)

SI (Barinas, Lara y

Portuguesa)

Prioritario y establecido desde 1960

Fuente: Informe de la V Reunión de la Comisión Intergubernamental, Lima, Mayo 2004

INICIATIVA AMAZÓNICA

Recientemente se lanzó la Iniciativa de Vigilancia de la Enfermedad de Chagas de la Región Amazónica (AMCHA). En el informe de la Primera reunión no aparecen datos sobre la magnitud de la carga de Enfermedad ni sobre la prevalencia de la misma excepto una mención de la presencia en 2002 de 279 casos autóctonos en todo el extenso territorio de la Amazonía brasilera (252 casos agudos y 27 casos crónicos). Adicionalmente se informa que en la encuesta sexológica nacional (1975-1981) los resultados por estado en la Amazonía brasilera oscilaron entre 0.0% en Amapá y 1.9% en Amazonas. No hay datos de tendencias y no hay tampoco tasas de incidencia anual. (Guhl F 2004, pp.17, 103)

En cuanto a la Amazonía colombiana en el mismo informe solamente se mencionan datos de serología positiva para nueve comunidades de Guainía basados en


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muestras poblacionales, pero no se describe la metodología de selección de las muestras de población. (Guhl F 2004, pp.27, 102)

Para Guyana, Surinam y Guayana Francesa se concluye que la Enfermedad de Chagas “no constituye un problema de salud pública en estos tres países”. (Guhl 2004, p.36)

Ecuador, Perú y Bolivia no tienen información de morbilidad por Enfermedad de Chagas en los Departamentos o Provincias de sus respectivas áreas Amazónicas.

En el Informe de la Segunda reunión de AMCHA celebrada en Manaus en Septiembre de 2004, se mencionan los riesgos del establecimiento de la endemia en la Amazonía y –como fenómeno novedoso- se habla de brotes de posible transmisión oral de la infección chagásica debido al consumo de jugo de acai (Euterpa catinga). Se dice que hasta 1998 se han descrito 17 brotes con 85 casos en los Estados de Pará, Acre, Amapá y Amazonas. Fuera de esta información epidemiológica no existe en todo el informe ningún otro dato sobre la evolución de la situación ni en Brasil ni en ningún otro de los Países Amazónicos. (http://cdiaecuniandes.edu.co/AMCHA.htm)

CONCLUSIONES: 1. Los datos anteriores nos permiten concluir que cien años después de haber

sido descubierta la Enfermedad de Chagas, el control de la transmisión vectorial por fumigaciones con insecticidas de acción residual de las viviendas infestadas y de la transmisión por vía transfusional por tamizaje de las muestras de sangre para transfusiones, ha reducido la incidencia de esta enfermedad en los países del Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay), gracias al compromiso político y financiero de los Ministerios de Salud de los países afectados.

2. Las Iniciativas para la interrupción de la transmisión vectorial y transfusional en los Países Andinos y en Centro América iniciaron sus actividades en 1997. Los datos sobre el progreso de estas dos Iniciativas, indican que la meta de la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en todo el Continente es un objetivo que seguramente se alcanzará en el mediano plazo, hacia 2010, tal como lo pide la Resolución WHA51.14 aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998. Sin embargo, excepto para Venezuela no hay datos epidemiológicos en los otros países de estas dos Iniciativas que permitan cuantificar el cambio de las tendencias.

3. Por los escasos datos epidemiológicos publicados en los Informes de la Iniciativa Amazónica, es muy prematuro decir que la Enfermedad de Chagas constituya un problema de salud pública en ninguna de las áreas Amazónicas de los países limítrofes.

4. Se puede concluir entonces que la Enfermedad de Chagas es una enfermedad en vías de eliminación en el Continente y que no hay datos epidemiológicos que permitan pensar que es una enfermedad reemergente. (Ver definiciones al comienzo de este artículo)


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REFERENCIAS:

1. World Health Organization, 2002, Second Report of the Expert Committee on control of Chagas disease, WHO Technical Report Series 905, Geneva, p.68-69.

2. Molyneux, DH, 2004 “Neglected” diseases but unrecognized successes-

challenges and opportunities for infectious diseases control, The Lancet, Published on line July 13, 2004

3. www.who.int/tdr

4. Aché A and Matos A, (2001) Interrupting Chagas disease transmission in

Venezuela, Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo, 43(1): 37-43, 2001

5. Iniciativa de los Países Andinos (IPA), V Reunión de la Comisión

Intergubernamental, Lima, Mayo 2004

6. Iniciativa de los Países de Centro América (IPCA), Informe de la VI Reunión de la Comisión Intergubernamental, Tegucigalpa, Octubre 2003, OPS/DPC/CD282/04

7. Guhl F, Schoefield CJ (Eds.) 2004, Proceedings International Workshop on

Chagas disease surveillance in the Amazon Region, CIMPAT, Universidad de Los Andes, Bogotá, 2004

8. Reuniao Internacional de Vigilancia e Prevencao da Doenca de Chagas na

Amazonia, Manaus, 2004 9. http://cdiaec.uniandes.edu.co/AMCHA.htm (recuperado 18 de Abril de 2005)


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MARCADORES MOLECULARES Y SU CONTRIBUCIÓN EN LA HISTORIA EVOLUTIVA DE TRIATOMINAE

M. DOLORES BARGUES Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia, Av. Vicent Andres Estelles s/n, 46100 Burjassot – Valencia, España INTRODUCCION Los métodos moleculares basados en ADN, tales como RAPD (Random Amplified Polymorphic DNA), SSCP (Single Strand Conformational Polymorphism) y secuenciación de ADN pueden contribuir sustancialmente al entendimiento sobre la historia evolutiva de los Triatominae. Las ventajas que ofrece la secuenciación del ADN y su utilidad para aclarar ciertos aspectos importantes en los triatominos como su bionomía o su interrelación con la transmisión, epidemiología y control de la enfermedad de Chagas han planteado la necesidad de buscar marcadores moleculares con diferentes niveles de resolución (BARGUES et al., 2002a). Las técnicas moleculares más utilizadas en triatominos han sido, el RAPD, la secuenciación de genes mitocondriales, los microsatélites y la secuenciación de genes y espaciaciadores nucleares ribosomales. El ADN mitocondrial tiene como característica su abundancia (numerosas copias en una célula), la ausencia de recombinación, la presencia de regiones altamente variables, la presencia también de regiones altamente conservadas y de modo particular, su propagación maternal. Existen sondas universales para aislar ciertas regiones de este ADN mt y han sido utilizadas en los Triatominae (GARCIA & POWELL, 1998; STOTHARD et al., 1998, LYMAN et al., 1999; MONTEIRO et al., 1999, 2003, 2004; GARCIA et al., 2001, 2003, etc.). El genoma completo del ADN mitocondrial fue por primera vez descrito para la especie T. dimidiata, incluye 17019 pares de bases y está compuesto por 13 proteínas y por 22 tARNs (DOTSON & BEARD, 2001). Los microsatélites del ADN consisten en secuencias muy cortas repetidas en el genoma, generalmente situadas en partes no colindantes de los genes. El polimorfismo reside en el cambio (con el tiempo evolutivo) del número de repeticiones. Los microsatélites pueden ser amplificados por PCR, si se utilizan sondas específicas. Los primeros trabajos sobre microsatélites en Triatominae fueron los de HARRY et al., (1998), concretamente en R. pallescens, R. ecuadoriensis y R. prolixus. Mas recientemente, se aplicó la misma técnica en el estudio de poblaciones de T. dimidiata (ANDERSON et al., 2002). Los últimos trabajos de BARGUES et al., (2005), demuestran la existencia por primera vez de minisatélites en el ITS-1 del ADN ribosomal nuclear de las especies y poblaciones del subcomplejo infestans. El ADN ribosomal esta constituido por elementos de rápida evolución (dominios divergentes o variables) dispersos entre otros elementos altamente conservados (WHEELER & HONEYCUTT, 1988). Las regiones conservadas proporcionan una


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información filogenética a nivel de grandes taxones y también pueden ser utilizados para establecer homologías entre diferentes dominios, a pesar de que el nivel taxonómico en el cual los diferentes dominios son útiles como fuentes de informacion filogenética difiere sustancialmente entre los diferentes organismos (BARGUES & MAS-COMA, 1997). Las amplificaciones por PCR se benefician de las múltiples copias de este ADN linear en las células animales. En el genoma nuclear de los eucariotas existen cientos de copias de estos genes organizados en series en tandem (son casi tan abundantes en cantidad de copias como el ADNmt. La evolución concertada homogeniza casi siempre las copias en tandem, por lo que los cientos de copias en tandem pueden ser tratadas como un solo locus comparable entre distintas especies. El ADNr nuclear, tiene como característica que se transmite por herencia mendeliana, existen cebadores universales para su amplificación por PCR y evoluciona más lentamente que el ADNmt. Diferentes regiones del ADNr nuclear se muestran como un valioso recurso para estudios de sistemática y filogenia. El objetivo del presente trabajo es la breve revisión de las contribuciones sobre los estudios de los marcadores moleculares del ADN ribosomal nuclear, desde aquéllos de evolución mas lenta, tales como el gen 18S o pequeña subunidad (SSU) del ADNr hasta los más variables tales como los ITSs del ADNr y los microsatélites. ANÁLISIS A NIVEL DE GRANDES TAXONES Los árboles filogenéticos obtenidos a partir de las secuencias del gen 18S ARNr soportan una clara y antigua divergencia entre las dos tribus Triatomini y Rhodniini. La variación detectada en el alineamiento de las secuencias del ITS-2 del ADNr de Triatomini y Rhodniini fue tan elevada, que evidencian el hecho de que ambas tribus deben ser consideradas y analizadas por separado. Estos resultados indican que los ancestros de las formas actuales probablemente divergieran mucho antes del desarrollo de la hematofagia y que por lo tanto Triatomini y Rhodniini derivan de diferentes linages de redúvidos (BARGUES et al., 2002a, BARGUES & MAS-COMA, 2002). Estos resultados basados en el ADNr estarían pues de acuerdo con la hipótesis de la polifilia de los Triatominae, inicialmente sugerida por SCHOFIELD (1988) y por otros estudios basados en los patrones sensoriales, nitroforinas salivares, hidrocarburos cuticulares, isoenzimas, RAPD, (SCHOFIELD & DUJARDIN, 1999) y ADN mitocondrial (GARCIA & POWELL, 1998; STOTHARD et al., 1998; LYMAN et al., 1999). Tanto el análisis de las secuencias como los métodos filogenéticos confirman que el gen 18S rARN es un buen marcador para establecer relaciones filogenéticas en Triatominae a nivel supraespecífico, pero es incapaz de resolver especies muy relacionadas como las del complejo phyllosoma. En el caso de este complejo, los resultados obtenidos con este marcador vienen a indicar una divergencia evolutiva reciente de sus especies y que T. dimidiata divergió probablemente con cierta anterioridad. La tasa de sustitución nucleotídica de este marcador es relativamente baja lo que permite la evaluación de relaciones antiguas (> a 100 millones de años - MA), siendo el límite de resolución del gen 18S completo inferior a unos 40 MA.


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En Triatominae el gen 18S del ADNr tiene una tasa de sustitución nucleotídica del 1,82% (=1,82 x 10-10 sustituciones por sitio y por año), por ello, el reloj molecular para este gen en Triatominae, y para los Hemípteros Prosorrhyncha en general, es de 1,8% por 100 millones de años (BARGUES et al., 2000). En base a estos datos, se ha podido calcular que la divergencia entre los ancestros de Triatomini y Rhodniini tuvo lugar cuando Sudamérica ya estaba separada de África (BARGUES et al., 2000). Esta divergencia entre las dos tribus, evidencia que Triatomini y Rhodniini han evolucionado a partir de diferentes linages de depredadores y concuerda con los resultados morfológicos, morfométricos y fisiológicos (SCHOFIELD & DUJARDIN, 1999). ANÁLISIS A NIVEL DE GÉNERO Aunque los estudios de ADNr han sido realizados hasta la fecha con sólo algunos pocos géneros de Triatominae, hay suficientes resultados como para indicar que varios de estos géneros considerados como tales en Triatominae necesitan una reconsideración sistemática. A nivel del gen 18S ARNr completo, la imposibilidad de distinguir el género Panstrongylus de Dipetalogaster es mencionado por BARGUES et al. (2002a). Estos autores también demuestran que considerando incluso los valores absolutos de diferencias nucleotídicas, hay más diferencias entre especies del género Triatoma que entre diferentes géneros de Triatomini. En las filogenias reconstruidas con el gen 18S ARNr, resulta interesante observar, como dentro del género Triatoma existen diferentes clados de especies, los cuales son consistentes con su distribución geográfica. Así, las especies de Norte y Centro-América aparecen agrupadas en un clado diferente de las especies de Sur América, un argumento que implica un diferente origen para estos dos linages y pone en duda la validez de este vasto genero Triatoma (72 especies). La misma división aparece en las filogenias derivadas con el marcador ITS-2 del ADNr (MARCILLA et al., 2001, 2002). De un modo similar, en el árbol filogenético obtenido con el ITS-2 del ADNr, R. prolixus parece estar mas próximo o más estrechamente relacionado con Psammolestes tertius que con las 2 variedades de R. stali estudiadas por BARGUES et al. (2002a) y MARCILLA et al. (2001). Estos resultados, sugieren también una revisión en la distinción de géneros en Rhodniini. Cabe destacar que estos resultados coinciden totalmente con previos análisis efectuados con genes mitocondriales, tales como la subuniad grande del ARN y la Citocoromo B (LYMAN et al., 1999). El género Panstrongylus fue estudiado por BARGUES et al. (2002c) y MARCILLA et al. (2002), donde el ITS-2 del ADNr de 10 poblaciones de seis especies fueron analizadas y comparadas. Diferentes tipos y longitudes de microsatélites fueron encontrados para diferentes especies y poblaciones. Las especies P. lignarus y P. herreri presentan secuencias idénticas y la sinonímia de las especies ha sido sugerida. Estos autores demostraron con la utilización del ITS-2 del ADNr y los correspondientes análisis filogéneticos de las secuencias obtenidas, la existencia de polifilia dentro del género Panstrongylus. Las distancias genéticas entre las especies de Panstrongylus analizadas (0.11585-0.22131) fueron mayores que las detectadas


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entre Panstrongylus y otras 16 especies de Triatomini de Norte y Sur América (0.08617-0.11039). Las pronunciadas diferencias tanto en longitud como en composición nucleotídica sugieren una relativa antigua divergencia de las especies del género Panstrongylus. P. rufotuberculatus se mostró más próximo genéticamente a las especies Mesoamericanas de Triatoma, Meccus y Dipetalogaster que a otras especies de Panstrongylus y además esta especie, se emparentaba filogenéticamente con el complejo phyllosoma. El resto de las especies de Panstrongylus mostraban una distribución parafilética en el árbol filogenético (Fig. 1). ANÁLISIS A NIVEL DE ESPECIES, SUBESPECIES E HÍBRIDOS La resolución proporcinada por el marcador ITS-2 del ADNr, permitió analizar las relaciones entre especies estrechamente emparentadas, tales como las del complejo phyllosoma. El análisis detallado de los diferentes alineamientos realizados con las secuencias de este marcador, permitieron observar que hay menos divergencia entre las especies del complejo phyllosoma (2-6 nucleotidos = 0,4-1,2%) que entre las distintas poblaciones de T. dimidiata estudiadas (7-10 nucleótidos = 1,5-2,1%)(MARCILLA et al., 2001). T. dimidiata se confirma como una especie claramente diferente del complejo phyllosoma, incluyendo a su vez a varias poblaciones siguiendo diferentes divergencias evolutivas en las cuales el aislamiento geográfico desarrolla una importante influencia. La población de T. dimidiata del Yucatán aparece bien separada de las otras poblaciones de T. dimidiata, por lo que su clasificación está confusa. Las especies del complejo phyllosoma muestran muy pocas diferencias en la secuencia del ITS-2, por ello, el rango de subespecie para estas entidades debe ser considerado como el más apropiado. En Rhodniini, existe un bajo porcentaje de similitud (solo un 58%) entre las secuencias del ITS-2 del ADNr de R. prolixus, R. stali y P. tertius. Filogenéticamente, R. stali aparece basal al clado formado por R. prolixus-P. tertius (BARGUES et al., 2000; MARCILLA et al., 2001). El análisis de las secuencias, la estructura secundaria y los análisis filogenéticos, confirman que el ITS-2 del ADNr es un buen marcador para resolver relaciones a nivel supraespecífico, específico y a veces entre poblaciones de Triatominae. Se confirma, en base a las marcadas diferencias en las secuencias del ITS-2 entre las especies de Triatomini y Rhodniini el origen polifilético de Triatominae. El alto grado de resolución de este marcador, permite en Triatominae deducir incluso cuales son los límites, en diferencias nucleotídicas, que marcan la separación entre las especies. La secuenciación del fragmento completo de la región intergénica que incluye el ITS-1, 5.8S e ITS-2 fue realizada por primera vez en triatominos en especies del subcomplejo infestans representando un total de 7 países, 54 poblaciones y 30, 10, 2, 1 y 1 poblaciones de T. infestans, T. delpontei, T. platensis, T. melanososma y la denominada T. infestans “dark morph” por BARGUES et al. (2005). Un total de 10 y 7 haplotipos diferentes fueron detectados respectivamente para el ITS-2 y el ITS-1


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de estas especies. La variabilidad nucleotídica intraespecífica a nivel del ITS-2 en T. infestans fue la más alta detectada hasta la fecha en triatominos. Los minisatélites, citados por primera vez en el ITS-1 de triatominos, demuestran ser homólogos y por lo tanto se convierten en buenos marcadores. A través de estas secuencias repetidas es posible diferenciar no solo las especies del subcomplejo infestans, sino también entre las distintas poblaciones de T. infestans (Fig. 2). El ratio de substitución nucleotídica fue calculado por primera vez para el ITS-1 del ADNr, demostrando que este marcador evoluciona 1.12-2.60 veces mas rápido que el ITS-2 en Triatominae (BARGUES et al., 2005). A pesar de que todas las especies analizadas presentan el mismo número de cromosomas (n = 22), fue detectada una gran variación del contenido haploide de ADN, incluyendo una considerable diferencia en el contenido total de ADN entre las especies andinas y no andinas de T. infestans (reducción del ADN total hasta en un 30-40%) y una estrecha correlación entre presencia/ausencia de minisatélites y mayor/menor tamaño del genoma (BARGUES et al., 2005). ANÁLISIS A NIVEL DE POBLACIONES Y VARIEDADES Una reciente caracterización molecular de distintas poblaciones domésticas, peridomésticas y silvestres de T. dimidiata de Colombia basada en las secuencias del ITS-2 del ADNr fue realizada por BARGUES (2002), BARGUES et al. (2002b) y MARCILLA et al. (2002) incluyendo, además de la secuenciación, el análisis de microsatélites y la reconstrucción filogenética con métodos de distancia, máxima parsimonia y máxima similitud. En base a estos estudios, todo parece indicar la existencia de un microsatélite discontinuo (AT)5 TTT (AT)n, presente en todas las poblaciones analizadas y con un número variable de repeticiones en las poblaciones domésticas, peridomésticas y silvestres. El análisis comparado de las secuencias de este marcador molecular de las poblaciones de Colombia conjuntamente con las de otros países permitieron detectar varias posiciones nucleotídicas diferentes esparcidas a lo largo de la secuencia del ITS-2, capaces de permitir una identificación particular para cada una de las poblaciones de T. dimidiata analizadas. Los resultados de MARCILLA et al. (2001) indican pocas diferencias entre las poblaciones de T. dimidiata de Méjico, Honduras, Nicaragua y Ecuador. Sin embargo, Yucatán (3 poblaciones estudiadas) presentó un elevado numero de diferencias nucleotídicas suficiente como para su consideración en un rango específico independiente. Las poblaciones del sur de Méjico (Oaxaca, Morelos, Veracruz y San Luis de Potosí) fueron casi indistinguibles entre sí, pero las diferencias se incrementan a medida que se comparan con las poblaciones de Honduras y Nicaragua. Este hecho puede ser interpretado como una evidencia de una variación clinal a lo largo de un eje norte-sur. Una gran variabilidad haplotípica en el ITS-2 de esta especie es también detectada en los trabajos de HERNANDEZ-VIADEL et al. (2004). La identificación genotípica mediante nueve microsatélites dispersos por el genoma de T. dimidiata demuestran que ocho de ellos aparecen polimórficos entre las poblaciones de Guatemala, Honduras y Méjico y que por lo tanto tendrían aplicabilidad en estudios sobre genética de poblaciones (ANDERSON et al., 2002).


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T. infestans de siete localidades de Paraguay fueron comparadas con una población de Bolivia por MARCILLA et al. (2000) utilizando el ITS-2 del ADN ribosomal. Los insectos de Paraguay presentaron secuencias idénticas entre sí y se distinguen de la población de Bolivia por dos transversiones y cuatro inserciones/deleciones en la región de microsatélites. Estos autores discuten la posibilidad de que la presencia de esta especie en Paraguay sea el resultado de una introducción indirecta a partir de Bolivia a través de Argentina y/o Brasil. PANZERA et al. (2004) analizaron poblaciones silvestres y domiciliadas de T. infestans describiendo diferencias citogenéticas significativas para los dos grupos de poblaciones. Sugieren una separación de las poblaciones de T. infestans estudiadas en un grupo Andino compuesto por poblaciones de Bolivia y Perú y un grupo no-Andino con representantes de Argentina, Bolivia, Brasil, Paraguay y Uruguay. Según estos autores, a partir de Bolivia, el centro de dispersión de la especie, unos pocos fundadores de nuevas poblaciones perdieron material genético y por lo tanto estas nuevas características se mantuvieron en las nuevas poblaciones. En un estudio poblacional de T. rubrovaria, la secuenciación de la región intergénica incluyendo ITS-1, 5.8S e ITS-2, reveló la existencia de diferencias entre las dos poblaciones estudiadas del sur de Brasil. En total, cuatro genotipos fueron encontrados en doce especimenes de estas dos localidades distantes entre si 220Km. (PACHECO et al., 2003). KLISIOWICZ et al. (2004) continuando el estudio de T. rubrovaria añadieron dos poblaciones de Uruguay y detectaron tres nuevos genotipos comprobando la alta diversidad genotípica para esta especie. A diferencia de lo detectado en el subcomplejo infestans con estos mismos marcadores, las poblaciones de T. rubrovaria pueden diferenciarse por la diferente longitud de los ITSs, no estando asociada esta diferencia a la presencia/ausencia de repeticiones de microsatélites, sino a mutaciones verdaderas (PACHECO et al., 2003; BARGUES et al., 2005). Las dos variedades, oscura y pálida de R. stali mostró idéntica secuencia a nivel del ITS-2. Otros marcadores de evolución más rápida serán necesarios para diferenciar variedades cromáticas de una determinada especie. CONCLUSIONES Los grandes avances que han representado las técnicas moleculares y especialmente la secuenciación de seleccionados marcadores moleculares informativos del ADN ribosomal y mitocondrial, han contribuido sustancialmente al conocimiento de aspectos fundamentales sobre la bionomía de los Triatominos y su relación con la enfermedad de Chagas, tales como:

• Sistemática y taxonomía; evolución natural y filogenia del grupo. • Origen de las especies y su reloj molecular. • Vías de evolución de los diferentes grupos y establecimiento de patrones

biogeográficos • Tasas de evolución y capacidad de adaptación de especies y poblaciones. • Biogeografía, rutas y límites de expansión, capacidad de invasión, etc. • Clasificación de especímenes, incluso entre individuos morfológicamente muy

similares.


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• Delimitación de poblaciones y estudios multidisciplinares sobre variabilidad intraespecífica.

• Caracterización de híbridos. • Cambios y movimientos de poblaciones, reinfestaciones, recolonizaciones,

flujo genético, etc. • Transmisión de la enfermedad, coevolución con cepas o haplotipos de T.

cruzi, etc. AGRADECIMIENTOS Trabajo subvencionado por el Proyecto CDIA No. ICA4-2003-10049 del Programa INCO-DEV y ECLAT No. IC18-CT98-0366 del Programa INCO-DC (DG XII, EC, Bruselas), No. 3042/2000 de la Dirección General de Cooperación para el Desarrollo, Generalitat Valenciana (Valencia, España) y No. C03/04 de la Red de Investigación de Centros de Enfermedades Tropicales – RICET, del Programa de Redes Temáticas de Investigación Cooperativa, Fondo Investigación Sanitaria, Ministerio de Salud, España. REFERENCIAS ANDERSON (J.M.), LAI (J.E.), DOTSON (M.), CORDON-ROSALES (C.), PONCE

(C.), NORRRIS (D.E.) & BEARD (C.B.), 2002.- Identification and characterization of microsatellite markers in the Chagas disease vector Triatoma dimidiata. Infection Genetics and Evolution, 1: 243-248.

BARGUES (M.D.), 2002.- Caracterización genética de Triatoma dimidiata basada en

secuencias del ITS-2 del rADN. En: Curso Taller Internacional - Sistémas de Información Geográfica, Sensores Remotos y Genética poblacional de Vectores y Parásitos aplicados al Control de la Enfermedad de Chagas, Guhl & Jaramillo eds., Universidad de los Andes, Colombia: 195-199.

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snails based on 18S rDNA sequences. Molecular Biology and Evolution, 14: 569-577.

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87

71

560.05 substitutions/site

P. rufotuberculatus Ecuador

P. rufotuberculatus Colombia

M. phyllosoma

M. mazzottii

M. longipennis/picturata

M. pallidipennis

T. dimidiata Yucatan

T. dimidiata Veracruz

T. dimidiata S. L. Potosí

T. dimidiata Oaxaca

T. dimidiata Honduras

T. dimidiata Nicaragua

T. barberi

D. maxima

P. chinai

P. geniculatus Brazil

P. geniculatus Ecuador

P. lignarius /herreri

P. megistus lab. strain

P. megistus Brazil

R. prolixus (outgroup)

T. infestans Bolivia

T. infestans Paraguay

T. sordida

T. brasiliensis

63

37

98

96

92

75

60

4999

89

76

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62

50

39

94

63

96

54

FIGURAS Fig. 1. - ITS-2: Árbol filogenético de especies de Triatomini utilizando R. prolixus como grupo externo y obtenido con el método de máxima verosimilitud (ML) utilizando el modelo HKY85 (ratio de ti/tv = 2; kappa = 5.630). La barra de la escala indica el número de substituciones de las secuencias. Los números representan los valores porcentuales obtenidos con 1000 replicas en el método de muestreo repetitivo de quartet-puzzling.


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Fig. 2. - Distribución de la repetición de los minisatélites en el ITS-1 del ADNr de las especies y haplotipos del subcomplejo infestans. Números en las cajas: minisatélite 10 = CCGCAAAGAC; minisatélite 15 = TAAATAAAATAAAAA. Las posiciones se refieren a los nucleótidos que separan los minisatélites en el alineamiento de todas las especies y haplotipos. Las líneas gruesas representan el resto de la secuencia de cada haplotipo en ambos sentidos, 5’ y 3’. Las letras en las cajas del minisatélite de 15 pb representan sus primeros nucleótidos.


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HERRAMIENTAS NO MOLECULARES EN LA SISTEMATICA MODERNA DE LOS TRIATOMINAE

Jean-Pierre Dujardin & François Chevenet UMR IRD-CNRS 2724, IRD Montpellier (Institut de Recherche pour le Développement- Instituto de Investigacion para el Desarollo), Francia. I. INTRODUCCION Aquí se entiende la sistemática como la “identificación y detección de especies”. Esperamos que la sistemática designe con precisión un espécimen dado con su especie, y que detecte posibles nuevas especies. Con insectos, esta tarea se ha asignado tradicionalmente a los morfólogos, hoy esta es comúnmente adjudicada a los genetistas. Durante la última década muchísimas técnicas moleculares y estadísticas relacionadas han sido diseñadas para llevar a cabo la identificación de especies, un área innovadora que aún está en desarrollo. Aquí yo quisiera recomendar la existencia de un acercamiento complementario, no-molecular a la sistemática moderna de insectos, en particular de Triatominae. II. SISTEMATICA TRADICIONAL VERSUS SISTEMATICA MODERNA La técnica sobre la cual se apoya la sistemática tradicional de insectos depende básicamente de la observación visual y las técnicas de identificación. No es una técnica costosa, ya que no requiere equipos sofisticados o reactivos químicos, y proporciona una eficacia considerable para la tasa distante y relativamente distante. Sin embargo, es un capitulo de la historia de las ciencias en vía de extinción. Las causas (y la inquietud) de esta extinción han sido discutidas anteriormente (Oliver, 1988; Reeves, 1989), y yo únicamente haría hincapié aquí en tres puntos:

1. Aunque técnicamente no es costosa, la sistemática tradicional tiene un alto costo humano y puede requerir una vida entera de especialización por parte del científico. 2. La sistemática tradicional carece de una traducción cuantitativa de sus resultados. 3. La sistemática tradicional se basa en el concepto de especies “morfológicas”, donde un organismo biológico se considera un objeto rígido.

Probablemente este último punto es una razón importante con respecto al poco atractivo que tiene esta área entre los jóvenes científicos. Claro, el concepto de especies ha sufrido una revolución gracias a la hipótesis de la evolución. La especie ya no es una criatura inalterable, es un organismo cambiante que se ve afectado por accidentes o mutaciones genéticas y que se adapta a los cambios medioambientales. Como consecuencia lógica, la modernidad en la sistemática también significa conciencia de variaciones intra-especificas. Una especie no es una forma o comportamiento inmutable, se adapta continuamente a nuevos retos y esto inevitablemente produce una variación intra-específica. En algunas condiciones, esta


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variación intra-específica representa un paso evolutivo hacia la especiación posible, pero en algunas ocasiones es una posible causa de confusión ínter-específica. Una herramienta para la sistemática moderna debe tener en cuenta la especie como provista por la hipótesis de la evolución, esta debería poder responder a los dos siguientes criterios:

1. Tener en cuenta la variabilidad intra-especifica. 2. Tener una base biológica. III. LAS HERRAMIENTAS Nuestras dos condiciones de modernidad no mencionan la palabra "molecular", aunque por lo general las herramientas moleculares cumplen con ambas condiciones. En realidad se adecuan muy bien al segundo criterio (base biológica), mientras que el primero (variabilidad), no siempre queda satisfecho. Como ejemplo están las técnicas sencillas y económicas de hibridización con sondas específicas que pueden sufrir por su propia precisión, de modo que un organismo modificado ligeramente de forma genética puede no ser reconocido. Esa podría ser una razón por la cual estas técnicas, aunque son prometedoras (Hills & Crampton, 1994), nunca han sido de aplicación rutinaria en el área operacional. En este corto documento no solamente destaco la existencia de herramientas no- moleculares, también sugiero que son las más adecuadas para enfrentar el reto a largo plazo que representan la vigilancia y el control vectorial. Para entender sus bases biológicas es importante admitir que una especie algunas veces también es el producto de millones de años de selección natural. Durante esta evolución, la especie desarrolla cambios de comportamiento (fisiológicos) y estructurales para adaptarse a un nicho dado (o para evitar algunos de ellos), no todos ellos son el efecto de cambios de secuencia nucleotidica (Schlichting & Pigliucci, 1998). Esto tiene consecuencias perceptibles en su fenotipo y en su ubicación en el ambiente natural. Las herramientas no-moleculares buscan este tipo de consecuencia fenotípica que podríamos comparar con una firma especifica, una marca presente en alguna parte del fenotipo: su comportamiento, su forma, o las especificidades de su hábitat. III.1 Comportamiento El comportamiento (p.ej. cruces experimentales, producción de feromonas, etc.) es un componente muy importante que permite reconocer especies, detectarlas o discutir su validez (Costa et al., 2003). Aquí no retendremos este acercamiento por sus frecuentes limitaciones operacionales, en especial cuando el objetivo es apoyar una red de vigilancia entomológica (Dujardin, 2001;). III.2 Forma Forma se refiere a morfología, en realidad al registro instable de la morfología, aquel que se ve afectado rápidamente por cambios medioambientales o por desvío genético (Falconer, 1981), y que es detectado de la mejor manera por técnicas biométricas cuantitativas (Fig. 1). Entre las técnicas biométricas para Triatominae esta la morfometrica tradicional y geométrica, así como el estudio de patrones de sensillas (Català, 1997). Estas técnicas respetan perfectamente las condiciones


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anteriores sobre la modernidad: (i) lo que realmente se mide, se compara y se analiza es la variación individual, y (ii) si se preserva la homología, pueden mostrar cambios microevolucionarios (Català & Dujardin, 2001; Jaramillo et al., 2002) y se pueden reflejar relaciones evolutivas (Dujardin et al., 1999; Català & Torres, 2001). Hoy, las técnicas biométricas mejoran gracias al uso de los computadores para recolectar y analizar datos, permitiendo que un proceso fácil pueda manejar coordenadas de importantes puntos anatómicos y no las distancias entre ellos (Rohlf & Marcus, 1993). Otra técnica que se aplica a la forma de descripción y procesamiento de organismos, es el uso de la inteligencia artificial. Esta es altamente eficaz al tratar con la variabilidad intra-especifica, puede utilizar cualquier tipo de variable (Marcondes & Borges, 2000), el problema es la frecuente ausencia de bases biológicas interpretables. III.3. Hábitat El fundamento biológico de esta nueva herramienta de sistemática es la idea de que una especie tiene un medio ambiente definido, y que está limitada por él. Cada especie ocupa un nicho ecológico que se puede describir cuantitativamente por parámetros medibles de sus lugares de recolección. Los datos de entrada para cada especie son coordenadas geográficas de los especimenes recolectados, que no necesariamente cubren todo el territorio de la especie. Los datos satelitales correspondientes que cubren hasta 20 parámetros eco-climáticos diferentes se graban y se analizan. Las técnicas de estadística y/o de algoritmos que requieren un alto poder de computación se utilizan para manejar parámetros que se traslapan. Este acercamiento logra una definición altamente eficiente en ámbito del hábitat de las especies, incluso las que se relacionan muy cercanamente, permitiendo su correcta identificación (Costa et al., 2002). IV. COMPUTADORES Claramente las combinaciones de estas técnicas que se relacionan con la forma (III.2) y el hábitat de las especies (III.3) son posibles (ver un ejemplo en Marcondes et al., 1998), y seguramente surgirán otras nuevas, pero en este punto es obvio que existe un denominador común en todas ellas: la informática. Los computadores tienen un papel central en el desarrollo de la sistemática no-molecular (y molecular). Hasta el momento proporcionan dos beneficios: (i) facilidades de almacenamiento de conocimiento (es posible identificar, seleccionar y formalizar el conocimiento actual y devolverlo bajo varias formas), y (ii) una menor especialización entomológica (es mas fácil aprender el uso de un solo software que estudiar entomología medica). Uno de los primeros esfuerzos en esta dirección fue una reacción hacia las tradiciones que están desapareciendo: gracias al software dedicado, la erudición de entomólogos altamente especializados no desaparecería con ellos. Un ejemplo es el proyecto SYSTEO (Chevenet, pers. comm.). Al combinar bases de conocimiento con la interacción moderna de humanos y computadores (HCI), SYSTEO convertirá la sistemática tradicional en interactiva, accesible a un máximo de personas no especializadas e igualmente útil para expertos.


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V. PORQUE LA BIOSISTEMATICA MODERNA NO-MOLECULAR, SE ADAPTA MAS A LA VIGILANCIA ENTOMOLOGICA A LARGO PLAZO. V.1 Es una inversión de bajo costo de material y de un solo intento. Todo lo que se necesita es un computador y un equipo de recolección de datos. Claramente computador significa un software adecuado y dispositivos relacionados con telecomunicaciones. Equipo de recolección de datos significa (i) dispositivos ópticos (como un microscopio binocular – que normalmente ya hoy esta disponible, una cámara digital, un escáner, etc.) y (ii) un sistema de posicionamiento satelital (GPS, y/o el futuro Galileo Europeo).

V.2 No es poco realista ubicar dichos equipos en áreas rurales remotas. La vigilancia entomológica necesita un nivel preciso de competencia en todo el territorio, tanto en el centro como en la periferia de su red. No es realista entrenar allí a demasiadas personas para tareas entomológicas (y/o moleculares) altamente especializadas. Sin embargo, es posible considerar que haya en todas partes un equipo sencillo de computador/ recolección de datos, que hoy ya suele estar instalado.

V.3 Es más adaptable a las necesidades existentes y no existentes (futuras).

La vigilancia entomológica es un proyecto a largo plazo, algunas veces se requiere pericia entomológica, algunas veces no, y la ubicación geográfica de estas necesidades es difícilmente predicable. Estas restricciones no se adaptan del todo al calendario de un proyecto molecular que generalmente tiene limitaciones porque los reactivos químicos son costosos y perecederos, el mantenimiento de los equipos es delicado. Al contrario, el binomio computador/recolección de datos es una inversión simple y válida por muchos años: se puede aplicar perfectamente a cualquier calendario de vigilancia entomológica. VI. PROYECTOS NO MOLECULARES EN MARCHA VI. 1 Simple tutoría sobre la identificación de especies. Es posible entrenar a técnicos de la salud al reconocimiento visual de especies importantes de Triatominae utilizando un software dedicado ("Ciberatlas de los Triatominae", Fig. 1.). Este entrenamiento no pretende hacerlos especialistas en entomología, pero les da un comienzo rápido y preciso hacia los insectos que están bajo vigilancia. Esta puede ser una herramienta aceptada por el Ministerio de Salud de Bolivia. Si esta resulta ser eficiente, podría reemplazar o reducir la necesidad de cursos de entrenamiento por parte de expertos internacionales que suelen ser costosos y por lo general no muy efectivos.


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VI. 2 El proyecto "huella de ala". Parece posible ejecutar una válida identificación de especies de Triatominae utilizando la geometría del ala incluso entre especies muy cercanas. En resumen, la idea seria utilizar la geometría del ala como la “huella” de la especie. Sin embargo el tema de la investigación necesita más material y más pruebas antes de convertirse en una herramienta de diagnostico aceptable, aunque ya es un proyecto prometedor (Fig.2, Fig. 3). VII. PERSPECTIVAS VII.1 Un primer paso colaborador. Para desarrollar una sistemática eficiente como ayuda de un programa nacional de vigilancia entomológica, se podría implementar una estrategia de dos pasos: (i) la primera haciendo una identificación comprobada utilizando técnicas moleculares y no-moleculares, (2) la segunda seria la vigilancia a largo plazo utilizando técnicas no-moleculares. Un ejemplo a pequeña escala del primer paso aparece en la figura 3: la herramienta no-molecular ("huella de ala") intencionada para separar prolixus de robustus basó su modelo en especimenes confirmados por comparaciones de secuencia de ADN (Monteiro et al., 2003). VII.2 Creación de software. El éxito del segundo paso a largo plazo estaría en la creatividad de las personas que desarrollan software dedicado y duradero. Para asegurar la continuidad, compatibilidad y gratificación de los productos de programación, una interesante alternativa a las costosas licencias y software patentados podría ser el uso de “software gratuito” (http://www.gnu.org; http://www.mpl.ird.fr/morphometrics). VII. 3 Un servidor central, el proyecto "www.triatominae.org" Desde el comienzo de la estrategia de dos pasos mencionada anteriormente, el montaje de un servidor central se debe decidir en el ámbito nacional e idealmente en el ámbito internacional. Técnicamente, utilizaría software gratuito (Linux, Apache, MySQL, etc.) y una metodología de informática muy común (CGI, arquitectura cliente-servidor). Esta iniciativa haría parte de la red de vigilancia entomológica y podría ofrecer la siguiente ayuda: - Hacer disponible para todos una completa documentación sobre Triatominae (formato base de datos), así como de todos los demás grupos de especies medicas importantes; - Dar acceso a una biblioteca de software relacionado con la sistemática moderna y la identificación de especies asistida por computador; - Disponer de una plataforma de comunicación especializada entre laboratorios, permitiendo así la presentación controlada de datos entomológicos (electrónicos). Esto permitiría el montaje de una base de datos centralizada de imágenes para cada especie (al menos de las alas) e información de georeferencia que cubra todo el territorio del la red de vigilancia.


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RECONOCIMIENTO A F. Monteiro por proporcionarme el R. prolixus y R. robustus que el identifico por secuencia de ADN. A los miembros de ECLAT que me proporcionaron con material de insectos para construir una base de datos de referencia. A F. Chevenet por sus críticas constructivas. REFERENCIAS Catalá, S. 1997. Antennal sensilla of Triatominae. A comparative study of five genera. International Journal of Insect Morphology and Embriology 26(2), 67-73. Català S. and Dujardin J.P., 2001. Antennal sensilla patterns indicate geographic and ecotopic variability among Triatoma infestans (Hemiptera: Reduviidae) populations. Journal of Medical Entomology. 38(3): 423-428. Català S. and Torres M., 2001. Similitude of the patterns of sensilla on the antennae of Triatoma melanosoma and Triatoma infestans. Annals of Tropical Medicine and Parasitology. 95(3): 287-295. Costa J., Almeida C.E., Dujardin J.P., Beard C.B., 2003. Crossing Experiments Detect Genetic Incompatibility Among Populations of Triatoma brasiliensis Neiva, 1911 (Heteroptera, Reduviidae, Triatominae). Mem. Oswaldo Cruz RJ 98(5): 637-639. Costa J., Peterson A.T., Beard C.B., 2002. Ecological niche modeling and differentiation of populations of Triatoma brasiliensis Neiva, 1911, the most important Chagas disease vector in northeastern Brazil (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae) Am Journal of TroP. Med Hygiene 67 (5) : 516-520. Dujardin J.P., Chavez T., Moreno J.M., Machane M., Noireau F., Schofield C.J., 1999. Comparison of isoenzyme electrophoresis and morphometric analysis for phylogenetic reconstruction of the Rhodniini (Hemiptera: Reduviidae: Triatominae). Journal of Medical Entomology 36, 653-659. Dujardin J.P., 2001. CAPÍTULO 15 TÉCNICAS MODERNAS DE ESTUDO EM SISTEMÁTICA In: Marcondes CB. Entomologia médica y veterinária [Medical and Veterinary Entomology] (Portuguese) Sao Paulo: Editora Atheneu. (600ref 156fig). pp410. Falconer, D.S., 1981. Introduction to quantitative genetics. Longman London and New-York 300pp Hill S. M. & Crampton J. M., 1994. DNA-based methods for the identification of insect vectors. Annals of Tropical Medicine and Parasitology, Vol. 88 No 3 pp. 227-250. Jaramillo N.O., Castillo D. & Wolff M.E., 2002. Geometric Morphometric Differences between Panstrongylus geniculatus from Field and Laboratory. Memorias


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FIGURAS Figura 1. El "Ciberatlas de Triatominae" es un producto diseñado por Jean-Pierre Dujardin y Abrahan Matias, que esta disponible gratuitamente en http://www.mpl.ird.fr/morphometrics. Contiene las especies grabadas en Bolivia, y en un futuro cercano extenderá su cobertura a todas las especies de Triatominae. Aparecen imagines para cada especie, con el(los) nombre(s) del autores (es) responsables de la colección, la documentación y la identificación del insecto. Aparecen las siguientes partes para cada insecto: los aspectos ventral y dorsal del insecto entero, la cabeza, el tórax, el ala. Si esta disponible aparece más información, como ninfas u otras características. Se da información a cerca de los rasgos taxonómicos, ecológicos y epidemiológicos, con una bibliografía corta. Se proporciona una tutoría para probar sus conocimientos sobre Triatominae, ayudándole a asimilar rápidamente las distinciones visuales importantes entre los géneros y las especies.


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Figura 2. Las especies como una forma en cambio continuo, o un ejemplo posible de "el registro inestable" de la morfología. Existen dos poblaciones alopáticas de T. protracta protracta que son distinguibles solo por los huevos que son suaves (sur occidente de California o noroccidente de Baja California) o huevos que son ásperos (Ryckman, 1960). Aunque no hay nada externo sea visible en los especimenes adultos (Ryckman, 1960, p.110), los sutiles cambios en la geometría de las alas permiten predecir la morfología del huevo. Aquí, un análisis discriminatorio de la forma revela sobre el ala la micro-evolución que primero se observo en los huevos. T. p. woodi es una subespecie diferenciada morfológicamente de T. protracta, aquí presente como otro testigo de la diferenciación intraespecifica.


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Figura 3. Los usos del análisis discriminatorio de las coordenadas de las alas permiten la proyección de un par de alas desconocidas, y la predicción de su posible identidad con relación al contenido de matriz inicial. Aquí las dos alas pertenecen a un espécimen Rhodnius sp. Recolectado en Guyana, están proyectados en el área de Rhodnius robustus, mas que al área de R. prolixus (de acuerdo con el diagnostico molecular ejecutado por F. Monteiro, FIOCRUZ). Tal herramienta de diagnostico solamente necesita una imagen del ala, pero aun es un tema de investigación: su transición hacia una herramienta operacional necesita enriquecer la base de datos actual del Rhodnius identificado.

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MORFOMETRÍA GEOMETRICA APLICADA A Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata Y T. maculata

MARIA TERESA MOJICA, GERMÁN AGUILERA, NESTOR PINTO y FELIPE GUHL, Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical, Universidad de los Andes, Bogotá Colombia. INTRODUCCION La enfermedad de Chagas representa un grave problema de salud en 17 países latinoamericanos, con un total estimado por la Organización Mundial de la Salud de 100 millones de personas expuestas a la enfermedad y alrededor de 20 millones de personas infectadas. Además de los focos domésticos de transmisión, también se han notificado focos silvestres, los cuales adquieren gran importancia después de estrategias de control químico en los domicilios. En el territorio colombiano se han reportado 23 especies de triatominos diferentes de las cuales 15 se han encontrado con infecciones naturales de Trypanosoma cruzi, agente causal de la Enfermedad de Chagas. Las principales especies domiciliadas o en proceso de domiciliación en nuestro país son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, T. maculata y T. venosa. Durante los últimos siete años, el grupo de Chagas del CIMPAT ha enfocado sus actividades de investigación hacia el estudio de de las poblaciones (complejos de especies) de triatominos y su importancia como vectores de la enfermedad de Chagas, colocando gran importancia en la identificación de poblaciones de R. prolixus domésticas, peridomésticas y silvestres. En unos trabajos realizados por nuestro grupo se muestra la importancia de realizar estudios de taxonomía molecular para poder diferenciar poblaciones domésticas de silvestres (Jaramillo et al., 2001), las cuales afectarían el desarrollo de los programas de control de la transmisión de la Enfermedad de Chagas que se están llevando a cabo en la actualidad. Otro estudio realizado aquí en el CIMPAT (Aguilera et al., 2001) permitió identificar focos silvestres de Triatoma dimidiata en la vereda de Río de Abajo en el municipio de Boavita en Boyacá. Estos hallazgos permiten considerar la necesidad de estudiar con más profundidad estas poblaciones de triatominos para entender mejor si dispersión, capacidad de domiciliación y así entender el posible peligro que pueden presentar para el hombre como especies vectoras de la enfermedad de Chagas en la población colombiana.


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MATERIALES Y MÉTODOS Fueron utilizados un total de 420 triatominos adultos: 120 Rhodnius prolixus, 120 Triatoma dimidiata y 180 T. maculata. De cada grupo (doméstico, peridoméstico o silvestre) se examinaron 30 machos y 30 hembras. Para R. prolixus y T. dimidiata se evaluaron 2 grupos: doméstico y peridoméstico, para T. maculata se evaluaron 3 grupos: doméstico, peridoméstico y silvestre. Las estructuras objeto para la toma de puntos de referencia fueron las alas y la cabeza, donde se tomaron trece puntos de referencia en las alas y catorce puntos de referencia en las cabezas, cuyas conexiones dan información sobre el tamaño y la conformación. Las estructuras fueron removidas del cuerpo de los insectos, y montadas para su utilización. Las cabezas se adhirieron al extremo de un pequeño triangulo de acetato, sostenido por un alfiler y las alas fueron montadas sobre portaobjetos y fijadas en una inclusión de ENTELLAN. Figura 1. Izquierda: fotografía del montaje de las cabezas de Rhodnius prolixus. Derecha: fotografía del montaje de las alas de Rhodnius prolixus. Las imágenes de cada una de las estructuras fueron digitalizadas, utilizando una cámara digital Coolpix 4500 conectada a un Estereomicroscopio Nikon® SMZ800. Para el tipo de análisis que se realizó se utilizaron matrices de coordenadas de los puntos de referencia tomados de las cabezas y las alas. Cada punto de referencia tiene dos variables correspondientes a las coordenadas sobre la ordenada y la abscisa. Por esto se requieren, cuatro veces más individuos que puntos de referencia. El conjunto de puntos de referencia tomados sobre una estructura biológica corresponde a la configuración geométrica de tal objeto (Jaramillo, 2000). De cada configuración morfológica se extrajo una variable de tamaño isométrico llamada tamaño-centroide (Jaramillo, 2000). Al inicio del análisis geométrico se eliminan los cambios isométricos al dividir las configuraciones por el tamaño-centroide; pero permanecen los cambios alométricos, si éstos existen. Posteriormente se realizan etapas de translocación y rotación de las


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configuraciones y finalmente se superponen de tal manera que se minimiza la suma de las distancias cuadradas entre los puntos homólogos (Rohlf, 1990). Figura 2. Cabeza (izq) y ala (der) A. Triatoma maculata, B. Triatoma dimidiata, C. Rhodnius prolixus, mostrando los puntos de las coordenadas que se tomaron en cada estructura. La variación de conformación en el análisis geométrico es partida en componentes “uniformes” y “no-uniformes” (Bookstein, 1990). El componente uniforme se refiere a los cambios globales que afectan todos los puntos de referencia de una manera rígida, modificando la estructura sin alteración de sus paralelismos. Por el contrario, los cambios no-uniformes resultan de deformaciones locales de la estructura biológica produciendo distorsiones respecto a la estructura de referencia (Jaramillo, 2000) A partir de la matriz de componentes uniformes y no-uniformes se realizará un Análisis Discriminante. La estructuración de los grupos se examinará visualmente en círculos de confianza del 95% y dendrogramas derivados de análisis de “cluster”, tal como se realiza en la morfometría tradicional (Jaramillo, 2000) Para este trabajo se utilizó el siguiente software: Microsoft® office Excel-2003 (Microsoft Office Professional Edition, 2003) para organizar y manejar las bases de datos. PAST ver. 1.28 (PAleontological STatistics) para los análisis CPCA, MGPCA y para los análisis de estadística descriptiva.

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tpsDig ver. 1.40 para colectar los puntos de referencia (landmarks) de alas y cabezas. tpsRegr ver. 1.28 para computar el vector “tamaño centroide”. tpsRelw ver. 1.39, MOGwin ver. 6.20 para computar las matrices de componentes uniformes y no-uniformes. tpsUtil ver. 1.29 y TetWin para múltiples utilidades.

Los programas PAST, tpsDig, tpsRegr, tpsRelw, mogwin, tpsUtil y tetwin son de dominio público y se pueden descargar de internet. RESULTADOS �DIMORFISMO SEXUAL Rhodnius prolixus: Tanto las cabezas como las alas de machos y hembras proporcionaron una información muy similar respecto a las relaciones de los grupos entre si. Esto provee gran confiabilidad y solidez a los resultados. Tanto en alas como en cabezas se encontraron diferencias significativas entre machos y hembras de los grupos domésticos y peridomésticos, lo que ratifica el dimorfismo sexual en la especie Rhodnius prolixus, tanto en tamaño, como en la conformación. Las variaciones que existen en el tamaño afectan la conformación de los individuos y se explica por la pertenencia a los grupos de hembras o machos. (Ver Figuras 3, 4 y 5). Figura 3. Análisis Multivariado de Varianza MANOVA de las alas de Machos y Hembras del grupo Domestico de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación.

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Figura 4. Análisis Multivariado de Varianza MANOVA de las alas de Machos y Hembras del grupo Peridoméstico de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación. Figura 5. Análisis Multivariado de Varianza MANOVA de las alas de Machos y Hembras de Rhodnius prolixus tomando los grupos Peridoméstico y Doméstico como uno solo. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación.

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1 Alas promedio Hembras domesticas domesticas

2 Alas promedio Machos domesticos



Triatoma dimidiata: El análisis de dimorfismo sexual de alas mostró que se establece diferencias significativas en tamaño y conformación entre los grupos (ver tabla 1) (Figuras 6, 7 y 8). Por su parte el análisis de cabezas muestra que no existen diferencias significativas entre hembras y machos con relación al tamaño pero si en relación a la conformación (ver tabla 2) (Figuras 6, 7, 8 y 9), Lo que ratifica la existencia de dimorfismo sexual en grupos domésticos y peridomésticos de T. dimidiata. Ello queda también corroborado al realizar el análisis alométrico (relación entre el tamaño y la conformación) en la cual se muestra una relación significativa entre estas. Ello permite sugerir que las alas son mejores estructura de diferenciación para hembras y machos de grupos domésticos y peridomésticos de T. dimidiata. Tabla 1. Resultados dimorfismo sexual morfometría alas de T. dimidiata

ALASHDvsMD HPvsMP

SHAPIRO-WILKS Supesto de Normalidad 0,2034 / 0,2362 0,3621 / 0,1869INDICE DE LEVENE Supesto de Homocedasticidad 0,294 0,6017KRUSKAL-WALLIS Diferencias de Tamaño (no parametrica)MAN-WHITNEY Diferencias de Tamaño (no parametrica)F AND T TEST Diferencias de Tamaño (parametrica) 0,0013048 / 0,0013705 1,8127 E-11 / 2,0493 E-11MANOVA Diferencias de Conformacion W:0,01 / P:0,009742 W:0,005799 / P:0,005653HOTELLING´S T2 Diferencias de Conformacion 0,01025 0,005929REG. DUMMY Alometria (Tamaño Vs conformacion) T1W: 0,0310 / T2W:0,0195 T1W: 2,770E-005 / T2W:1,743E-006 HD: Hembras domesticas MD: Machos domesticos HP: hembras peridomesticas MP: Machos peridomesticos Tabla 2. Resultados dimorfismo sexual morfometría cabezas de T. dimidiata

CABEZASHDvsMD HPvsMP

SHAPIRO-WILKS Supesto de Normalidad 0,01436 / 0,6871 0,01057 / 0,3763INDICE DE LEVENE Supesto de Homocedasticidad 0,5352 0,01524KRUSKAL-WALLIS Diferencias de Tamaño (no parametrica) 0,1137 0,3007MAN-WHITNEY Diferencias de Tamaño (no parametrica) 0,1154 0,3042F AND T TEST Diferencias de Tamaño (parametrica)MANOVA Diferencias de Conformacion W:2,758 E-6 / P:2,35 E-6 W:1,485 E-5 / P:1,297 E-5HOTELLING´S T2 Diferencias de Conformacion 2,875 E-6 1,547 E-5REG. DUMMY Alometria (Tamaño Vs conformacion) T1W: 7,963 E-004 / T2W:1,053 E-004 T1W: 2,188 E-004 / T2W:1,918 E-005 HD: Hembras domesticas MD: Machos domesticos HP: Hembras peridomesticas MP: Machos peridomesticos

Alas Cabezas Figura 6. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de hembras y machos domésticos


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Alas Cabezas

Figura 7. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de hembras y machos peridomésticos

Alas Cabezas Figura 8. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de conformación alas y cabezas de hembras y machos domésticos

machos peridomesticoshembras peridomesticasmachos peridomesticoshembras peridomesticas

1 Alas promedio Hembras peridomesticasdomesticas

2 Alas promedio Machos peridomesticos




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Alas Cabezas Figura 9. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de conformación alas y cabezas de hembras y machos peridomésticos Triatoma maculata: Tanto en alas como en cabezas se encontraron diferencias significativas en las variables de conformación (ver Figura 10, 11 y 12) y tamaño entre machos y hembras (ver tabla 4), lo que confirma el dimorfismo sexual en la especie Triatoma maculata. Las variaciones que se presentan en el tamaño están relacionadas con la conformación de los individuos. Tabla 3. Resultados dimorfismo sexual morfometría de alas y cabezas de T. maculata Alas Cabezas

H

vs. M

HD vs MD

HP vs MP

Hs vs MS

H vs. M

HD vs MD

HP vs MP

Hs vs MS

F & T test Diferencias en tamaño 6,45 E-11

0,0002 0,0005 1,73 E-5

3,81 E-9 0,0002 0,0004 0,0005

MANOVA Diferencias en conformación 3,32 E-15 3,23 E-6

Hotelling´s T2 Diferencias en conformación

4,32 E-15

0,007 8,06 E-6

2,00 E-5

3,69 E-6 0,008 0,01 0,006

Regresión DUMMY

Alometría (tamaño vs. conformación) 5,98 E-10 9,19 E-24

� H: hembras, M: machos, HD: hembras capturadas en el domicilio, HP: hembras capturadas en el peridomicilio, HS: hembras capturadas en ambiente silvestre, MD: machos capturadas en el domicilio, MP: machos capturadas en el peridomicilio, MS: machos capturadas en ambiente silvestre.



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Figura 10: Diferencias en las variables de conformación (izquierda: cabezas, verde-hembras, morado-machos; derecha: alas, rojo-hembras, azul-machos) que se observan al hacer el análisis discriminante para el dimorfismo sexual, donde los individuos de cada grupo (hembras y machos) se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación. A B C D Figura 11: Diferencias en las variables de conformación para cabezas que se evidencian en la prueba Hotelling´s T2 para el dimorfismo sexual. Derecha: hembras, Izquierda: machos; A: Hotelling´s T2 para hembras y machos de los tres grupos; B: Hotelling´s T2 para hembras y machos del domicilio; C: Hotelling´s T2 para hembras y machos del peridomicilio; y D: Hotelling´s T2 para hembras y machos silvestres.


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A B C D Figura 12: Diferencias en las variables de conformación para alas que se evidencian en la prueba Hotelling´s T2 para el dimorfismo sexual. Derecha: hembras, Izquierda: machos; A: Hotelling´s T2 para hembras y machos de los tres grupos; B: Hotelling´s T2 para hembras y machos del domicilio; C: Hotelling´s T2 para hembras y machos del peridomicilio; y D: Hotelling´s T2 para hembras y machos silvestres. DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS Rhodnius prolixus: Tanto en hembras como en machos, se encontraron diferencias significativas en alas y cabezas entre los grupos doméstico y peridoméstico lo que muestra una diferenciación entre R. prolixus tanto en tamaño, como en la conformación. Las variaciones que existen en el tamaño afectan la conformación de los individuos, y se explica por la pertenencia a los grupos domestico o peridoméstico (Figuras 13, 14, 15 y 16). Como se puede ver en la Figura 17, la distribución de los grupos por el tamaño de los individuos muestra diferencias en cada uno, tanto en sexo, como por sitio de captura, siendo en general los individuos del grupo peridoméstico un poco más pequeños que los domésticos. Estas diferencias también se evidencian en las medianas obtenidas encada uno de los grupos (Ver Figura 18). Una posible explicación a estas diferencias entre los dos grupos estudiados es la plasticidad fenotípica, en donde la estructura genética de las poblaciones o grupos no cambia, pero si lo hacen los fenotipos promedio en respuesta a diferentes condiciones ambientales (Jaramillo et al 2002, Caro – Riaño 2000).


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Figura 13. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las alas de los Machos de los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación. Figura 14. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las alas de las Hembras de los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación.

A/B.C< A.7-(<A/B.C< A.

A/B.C< �. 7-(<A/B.C< �.


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Figura 15. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las cabezas de las Hembras de los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación. Figura 16. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las cabezas de los Machos de los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación.

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Figura 17. Distribución de los individuos estudiados de los grupos de Rhodnius prolixus por sexo para las alas. HD: Hembras Domésticas; HP: Hembras Peridomésticas; MD: Machos Domésticos; MP: Machos Peridomésticos. Figura 18. Distribución de la mediana de los grupos de Rhodnius prolixus por sexo para las alas. HD: Hembras Domésticas; HP: Hembras Peridomésticas; MD: Machos Domésticos; MP: Machos Peridomésticos.

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Triatoma dimidiata: Dimorfismo sexual Los resultados del análisis de cabezas y alas ratifican la existencia de dimorfismo sexual al interior de los grupos doméstico y peridoméstico de T. dimidiata (ver tabla 5 y 6). Esto se corrobora con los resultados del análisis alométrico (relación entre el tamaño y la conformación) el cual muestra una relación significativa entre estas. (REG. DUMMY, P= 7,963 E-004 Y P= 1,053 E-004, para el grupo doméstico REG. DUMMY, P= 2,188 E-004 7 Y P= 1,918 E-005, para el grupo peridoméstico). Análisis por sexo En el análisis del tamaño de las alas entre hembras domésticas vs. peridomésticas y entre machos domésticos vs. peridomésticos se encontraron diferencias significativas. En el análisis de conformación de las alas se encontraron diferencias significativas únicamente entre los machos tanto domésticos como peridomésticos (tabla 3, grafica. 1, 2, 3, 4). El análisis de las cabezas mostró resultados contrarios a los encontrados en las alas, estos indican que no existen diferencias significativas en cuanto a la forma de las hembras domesticas y peridomésticas, pero si en cuanto a la conformación. La relación alométrica entre tamaño y conformación es significativo (REGRESION DUMMY, P= 0,0018 y P= 6,859 E-005). Por su parte los machos no presentan diferencias significativas en cuanto al tamaño ni a la conformación (Tabla 8, Figuras 19, 20, 21 y 22).

Tabla 5. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis del dimorfismo sexual de alas de Triatoma dimidiata capturados en los distintos habitats.

T1W: 2,770E-005 / T2W:1,743E-

T1W: 0,0310 / T2W:0,0195 REG. DUMMY 0,005929 0,01025 HOTELLING´S

W:0,005799 / P:0,005653 W:0,01 / P:0,009742 MANOVA 1,8127 E-11 / 2,0493 E-11 0,0013048 / 0,0013705 F AND T TEST

0,6017 0,294 INDICE DE

0,3621 / 0,1869 0,2034 / 0,2362 SHAPIRO-

HPvsMP HDvsMD

HD= Hembras domesticas MD= Machos domesticos HP= Hembras peridomesticas MP= Machos peridomesticos


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Tabla 6. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis del dimorfismo sexual de cabezas de Triatoma dimidiata capturados en los distintos habitats.

�

T1W: 2,188 E-004 / T2W:1,918

T1W: 7,963 E-004 / T2W:1,053 E-

REG. DUMMY 1,547 E-5 2,875 E-6 HOTELLING´S

W:1,485 E-5 / P:1,297 E-5 W:2,758 E-6 / P:2,35 E-6 MANOVA 0,3042 0,1154 MAN-WHITNEY 0,3007 0,1137 KRUSKAL-

0,01524 0,5352 INDICE DE

0,01057 / 0,3763 0,01436 / 0,6871 SHAPIRO-

HPvsMP HDvsMD

Tabla 7. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis por sexo de alas de Triatoma dimidiata capturados en los distintos habitats.

T1W: 4,850 E-006 / T2W:6,359

T1W: 0,1324 / T2W:0,0759 REG. DUMMY 1,351 E-8 0,2833 HOTELLING´S

W:1,31 E-8 / P:1,167 E-8 W:0,2797 / P:0,2776 MANOVA 1,9591 E-11 / 2,4475 E-11 0,00092229 / 0,00096022 F AND T TEST

0,4257 0,4162 INDICE DE

0,2362 / 0,1869 0,2034 / 0,3621 SHAPIRO-

MDvsMP HDvsHP


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HD= Hembras domesticas MD= Machos domesticos HP= Hembras peridomesticas MP= Machos peridomesticos Figura 19. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de hembras y machos domésticos

Alas Cabezas

Tabla 8. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis por sexo de cabezas de Triatoma dimidiata capturados en los distintos habitats.

�

T1W: 0,0018 / T2W:6,859 E-005 REG. DUMMY 0,3609 0,0003112 HOTELLING´S

W:0,3551/ P:0,3505 W:0,0003002 / P:0,0002744 MANOVA 0,12633 / 0,12782 F AND T TEST

0,07245 MAN-WHITNEY 0,07128 KRUSKAL-

0,002412 0,8342 INDICE DE

0,6871 / 0,3763 0,01436 / 0,01057 SHAPIRO-

MDvsMP HDvsHP






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Figura 20. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de hembras y machos peridomésticos

Alas Cabezas Figura 21. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de conformación alas y cabezas de hembras y machos domésticos

Alas Cabezas







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Figura 22. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de conformación alas y cabezas de hembras y machos peridomésticos

Alas Cabezas

Para el diseño de estrategias de control de un vector es necesario conocer su estructura poblacional, es decir, si dentro de la continuidad aparente de su distribución geográfica en un área definida, existen o no poblaciones físicamente aisladas, debido a que puede haber un menor riesgo de infestación por poblaciones aisladas, mientras que si las poblaciones son homogéneas, todas representan igual riesgo de infestación. Algunos autores han reportado una reducción general en el tamaño de los insectos criados durante sucesivas generaciones en condiciones de laboratorio. (Szumlewicz 1976, Zeledón 1981, Dujardin 1999a). Esto se ha sugerido porque el ciclo de vida es mas largo en el hábitat natural como resultado de varias ingestas incompletas postergando la muda. (Zeledón et al. 1970, Zeledón 1981). Otros autores sugieren que esto es debido a que los individuos de menor tamaño sobreviven mejor en el laboratorio (Schofield 1996). Otras observaciones señalan que los insectos domésticos, en promedio, tienden a ser más pequeños que los insectos selváticos debido a unas mejores condiciones presentes en el hábitat doméstico (Harry 1994, Dujardin et al. 1997a, b). Sin embargo los resultados del análisis morfométrico de alas y cabezas de insectos domésticos y peridomésticos de T. dimidiata en este estudio, indican que dependiendo de la estructura que se tome para realizar los análisis, los resultados pueden variar mostrando diferencias significativas de tamaño y/o conformación que permitan separarlos (alas) o agruparlos (cabezas). Una posible explicación es la plasticidad fenotípica que presentan estos insectos, como lo ha planteado Dujardin et al (1999b) para los Triatominae, quien concluye que los rápidos cambios morfológicos son una respuesta a la adaptación a nuevos habitats y a su vez estos están moldeados por presiones ecológicas. También puede estar explicado por el continuo intercambio de los insectos desde el domicilio hacia el peridomicilio y viceversa en donde el micro-clima en el cual se desarrollan es similar y estaría contribuyendo en la no diferenciación de sus caracteres métricos.



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Estos hechos apuntan que los grupos de T. dimidiata domésticos y peridomésticos mantienen un flujo genético que no permite su diferenciación en grupos separados, Resultados similares fueron planteados por (Ramírez, C., Jaramillo, C., Delgado, P., Pinto, N., Aguilera, G., Guhl. 2002) al estudiar la estructura genética de poblaciones silvestres, peridomésticas y domesticas de T. dimidiata mediante la técnica de amplificación azarosa de polimorfismos de ADN (RAPD) encontrando que la distancia genética entre las poblaciones domesticas y peridomésticas es pequeña (0.0078), hecho que sugiere que cohabitan y interactúan entre ellas, manteniendo las frecuencias de sus alelos en equilibrio. Estos hallazgos plantean que existe un alto riesgo epidemiológico en la transmisión de la enfermedad de Chagas por parte T. dimidiata debido al alto flujo genético y continua movilidad que presentan las poblaciones de T. dimidiata, ello sugiere que el control de estos triatominos se hace incierto, ya que la comunicación entre los grupos permite prever reinfestaciones a los domicilios, provenientes de los ambientes peridoméstico y silvestre. Sin embargo, no se conoce la periodicidad de estos movimientos inter-grupos. Estos hallazgos plantean que se debe prestar mayor atención al control de esta especie, así como el de establecer un sistema de vigilancia epidemiológica continuo con un fuerte componente educativo-participativo en caminado a controlar la domiciliación de esta especie y la notificación oportuna a las autoridades locales encargadas del control.

Triatoma maculata: A pesar de que T. maculata es un vector secundario de la enfermedad de Chagas en Colombia, puede llegar a jugar un papel importante en la transmisión de esta enfermedad en la ciudad de Santa Marta por encontrarse ampliamente distribuido en ecotopos domésticos, peridomésticos y silvestres y por la presencia de humanos infectados con T. cruzi. El conocimiento de su distribución, ciclo de vida y la prevalencia en el área de estudio (Mojica et al., 2003; Cuervo et al., 2003a, b) han aportado información valiosa para determinar el riesgo que presenta esta especie para las poblaciones humanas. Para las variables de conformación en alas y cabezas de los machos y en cabezas de las hembras existen diferencias y se conservan al hacer comparaciones por pares de grupos: domicilio vs. peridomicilio, domicilio vs. silvestre y peridomicilio vs. silvestre (ver tabla 9 y figura 23). Para el tamaño en alas de las hembras existe diferencias que se mantienen al hacer comparación por pares de grupos entre domicilio vs. silvestre y peridomicilio vs. silvestre, no existen diferencias al hacer la comparación domicilio vs. peridomicilio (ver tabla 9), esto podría explicarse debido a que en campo se observa que el hábitat silvestre se encuentra a mayor distancia del domicilio y peridomicilio que estos dos entre si. En la alometría se encontró que existe relación entre las variables de conformación y el tamaño en alas y cabezas para hembras y machos.


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Tabla 9: Resultados morfométricos en alas y cabezas al comparar los grupos de T. maculata.

Alas Cabezas Hembras Machos Hembras Machos D vs

P D vs

S P vs

S D vs

P D vs

S P vs

S D vs

P D vs

S P vs

S

D vs P

D vs S

P vs S

F & T test Diferencias en tamaño 0,07 0,07 0,10 0,84 0,75 0,52 0,55 0,61 0,28 0,2

0 0,02 0,0007

MANOVA Diferencias en conformación

0,0006

0,015

0,0003

0,014

0,016

0,0014

0,025

6,03 E-6

7,21 E-5

0,008

0,002

0,001

Hotelling´s T2

Diferencias en conformación

0,0006

0,016

0,0003

0,015

0,016

0,0015

0,026

6,25 E-6

7,47 E-5

0,008

0,002

0,001

Regresión DUMMY

Alometría (tamaño vs.

conformación) 2,35 E-4 2,31 E-4 1,74 E-6 1,038 E-5

D vs P: individuos del domicilio vs. individuos del peridomicilio, D vs S: individuos del domicilio vs. individuos del ambiente silvestre, P vs S: individuos del peridomicilio vs. individuos del ambiente silvestre A. B. C. D. Figura 23: Diferencias en las variables de conformación que se observan al hacer el análisis discriminante para las diferencias entre grupos doméstico, peridoméstico y silvestre, donde los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación. A: Cabezas de hembras, B: Cabezas de machos, C: Alas de hembras, D: Alas de machos (verde-hembras, rojo-hembras, azul-machos). En el análisis de cluster en el cual se consideran todos los individuos pertenecientes a un grupo conceptual único donde se realiza una exploración de los datos, mostró en todos los casos el agrupamiento de ambiente doméstico y peridoméstico en un mismo cluster mas cercanos entre ellos que al ambiente silvestre (ver Figura 24).


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A. B. C. D. Figura 24: Análisis de cluster, A: alas hembras, B: cabezas hembras, C: alas machos, D: cabezas machos. El análisis de dimorfismo sexual nos muestra que no existe pérdida significativa en el tamaño general de los individuos entre las tres poblaciones, sin embargo al comparar el tamaño general de los individuos de cada población por estructura y sexo separados, se observa que si hay disminución en el tamaño en sentido silvestre, peridoméstico y doméstico, aunque en la población doméstica existen individuos que se sobreponen con las otras poblaciones (Figura 5), lo cual puede explicarse por un constante flujo de individuos de los otros ambientes hacia el domicilio que no han desarrollado las suficientes generaciones para que los cambios en tamaño puedan ser expresados permanentemente en su fisiología, Jaramillo et al


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(2002) indican que deben pasar por lo menor 5 generaciones para ver esta expresión. Los resultados obtenidos en este trabajo sugieren que la cercanía de las viviendas en el área urbana estudiada facilita a T. maculata la colonización de nuevos peridomicilios y domicilios (Mojica et al., 2003), evitando así la alta competencia por el alimento debido al aumento de la densidad poblacional. El análisis discriminante mostró que no existe una diferencia significativa entre las poblaciones doméstica y peridoméstica, mientras que la población silvestre presenta diferencias significativas con respecto a las poblaciones doméstica y peridoméstica, sugiriéndonos que hay una mayor interacción entre las poblaciones doméstica y peridoméstica que entre la población silvestre y estas dos, esto puede ser debido posiblemente a la cercanía de los ambientes doméstico y peridoméstico con respecto al ambiente silvestre, estos resultados concuerdan con los obtenidos para el análisis de RAPD de estas poblaciones. Además en los últimos años las condiciones urbanísticas y medio-ambientales de la ciudad de Santa Marta han cambiado, y la tendencia que tiene T. maculata a la domiciliación y la facilidad que le brinda el ambiente para su dispersión en los diferentes sectores de la ciudad (Mojica et al., 2003), demuestran que es de suma importancia tener en cuenta las poblaciones silvestres circundantes a las viviendas como posibles fuentes de colonización y reinfestación al iniciar acciones de control vectorial continuadas. BIBLIOGRAFÍA: Aguilera, G., Guhl, F., Pinto, NA., Jaramillo, C. 2001. Dinámica de dispersión de Triatoma dimidiata ( Latreille) ( Hemíptera: Reduviidae) silvestre en el municipio de Boavita, Boyacá. Memorias XXVIII Congreso Sociedad Colombiana de Entomología SOCOLEN. Pereira, Agosto 8-10 de 2001. pp 63. Bustamante, DM., Monroy, C., Menes, M., Rodas, A., Salazar-Schettino, P.M., Rojas, G., Pinto, N., Guhl, F., and J.P. Dujardin. 2004. Metric Variation among Geographic Populations of the Chagas Vector Triatoma dimidiata (Hemiptera: Reduviidae: Triatominae) and Related Species. J. Med. Entomol. 41(3): 296-301. Cuervo, L.A., Mojica, M.T., Dib, J.C., Chacón, R., Ariza, K., Agudelo, L.A., Herrera, C., Guhl, F.; 2003a. Riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas en la Bahía de Taganga, Santa Marta, Colombia. Biomédica. 23 (Suppl. 1) 186. Cuervo, L.A., Mojica, M.T., Chacón, E.A., Dib, J.C., Guhl, F.; 2003b. Ciclo de cida, fecundidad de hembras y longevidad de adultos de Triatoma maculata (Erichson, 1848), Hemiptera, Reduviidae, bajo condiciones de laboratorio. Resúmenes XXX congreso SOCOLEN. pp 64. Dib, J.C, Ariza, K. 2000. Dwelling characteristic and Triatomine colonization in the Indian Communities from the Sierra Nevada of Santa Martha. XVth. International Congress of tropical medicine and Malaria. Abstracts 2: 85 Dujardin JP, Bermudez H, Schofield CJ 1997 a. The use of morphometrics in entomological surveillance of silvatic foci of Triatoma infestans in Bolivia. Acta Tropica 66:145-153.


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DINÁMICA POBLACIONAL DE LAS PRINCIPALES ESPECIES VECTORAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA

Felipe Guhl*, Carlos Jaramillo, Maria Dolores Bargues**, Claudia Espitia, Adriana Higuera, Carolina López, Andrés Cuervo. Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT). Universidad de Los Andes. A.A. 4976. Bogotá, Colombia *Autor para correspondencia: [email protected] **Universidad de Valencia, España. RESUMEN En Colombia se han reportado 24 especies de triatominos de las cuales 15 se han encontrado naturalmente infectadas con Trypanosoma cruzi, las principales especies de vectores son R. prolixus, T. dimidiata, T. maculata y T. venosa por que se han encontrado en la vivienda humana. Mediante el uso de técnicas moleculares RAPDs y amplificación de ADN ribosomal se analizaron grupos de domicilio, peridomicilio y silvestres de estas especies buscando profundizar en el conocimiento biológico, ecológico y de dispersión poblacional de estas. Se analizaron en total 271 insectos, 60 individuos de T. venosa y R. prolixus, 61 de T. dimidiata y 90 de T. maculata. Nuestros resultados indican que en todas las especies existe un flujo genético moderado (Fst entre 0.05 y 0.15) y una tasa de migración (Nm>1) suficiente para mantener una homogeneidad genética entre los grupos de cada especie, lo cual sugiere que estos insectos se dispersan activamente entre los diferentes ecotopos, por esta razón las acciones de control tradicionales sobre el domicilio, son poco efectivas. Por lo tanto las estrategias de control para estos cuatro vectores deben ser orientadas hacia el control integrado del domicilio y el peridomicilio. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas representa un grave problema de salud en 17 países Latinoamericanos, con un total estimado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 25 millones de personas expuestas a la enfermedad y alrededor de 5-6 millones de personas infectadas. Se estima que alrededor del 5% de la población colombiana esta infectada y cerca del 20% se encuentra bajo riesgo de adquirir la infección dependiendo de la distribución geográfica de los insectos vectores (Guhl 2001).

Las medidas de prevención y control de la enfermedad se centran en la interrupción de la transmisión vectorial del parásito por medio de la eliminación de las poblaciones domiciliadas de triatominos, pero debido a que R. prolixus, T. dimidiata, T. maculata y T. venosa habitan ecotopos doméstico, peridoméstico y silvestre es importante conocer su dinámica poblacional para el desarrollo de medidas de control efectivas, ya que puede existir un riesgo de re-infestación de las viviendas por insectos no domiciliados.

En Colombia R. prolixus el principal vector de la enfermedad de Chagas se encuentra ampliamente distribuido y es considerado el vector más eficiente en la transmisión de T. cruzi, T. dimidiata es el segundo vector en importancia y


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representa un riesgo de reinfestación de las viviendas fumigadas, T. maculata y T. venosa son considerados vectores secundarios, y aunque no se conoce mucho de su capacidad vectorial pueden llegar a contribuir en la transmisión de la enfermedad.

Distintos autores han planteado el uso de herramientas moleculares para la diferenciación entre poblaciones de triatominos. Los RAPDs han sido de gran importancia para evaluar los procesos de domiciliación (Borges et al., 2005; Ramírez et al., 2005), ya que pueden mostrar el movimiento de las poblaciones de triatominos en un área geográfica, esta técnica junto con los espaciadores internos ITS1 e ITS2 del rDNA se han aplicado para medir el grado de diferenciación entre especies, subespecies y poblaciones de la misma especie (Anderson, 2002; Bargues 2002). MATERIALES Y MÉTODOS Insectos: Se capturaron 30 insectos por ecotopo para cada una de las especies estudiadas.

Tabla 1. Procedencia y número de insectos capturados por ecotopo.

Especie Procedencia Domicilio Peridomicilio Silvestre Rhodnius prolixus Guajira 30 30 - Triatoma dimidiata Boyacá 30 31 - Triatoma maculata Magdalena 30 30 30 Triatoma venosa Boyacá 30 30 -

Extracción de ADN El procedimiento de extracción de ADN genómico total se realizó mediante la maceración de las 6 extremidades de cada individuo, previamente lavadas con hipoclorito para evitar contaminación con ADN foráneo, seguida de una purificación mediante el kit Aqua Pure® para el aislamiento de DNA a partir de tejidos de BIO-RAD®. El DNA se almacenó a -20°C hasta el momento de su análisis. Condiciones de Amplificación por PCR de ITS-2 La amplificación del ITS-2 para R. prolixus, T. maculata y T. dimidiata, se realizó con los iniciadores 5.8T y 28T (Mancilla et al., 2001) que amplifican un fragmento de 127 pb del gen 5.8S, el ITS-2 completo y un fragmento del gen 28T.

Tabla 2: Secuencia de los iniciadores 5.8T y 28T

INICIADOR SECUENCIA 5.8T 5`-CTA AGC GGT GGA TCA CTC GG-3´

28T 5´-GCA CTA TCA AGC AAC ACG ACT C-3´


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Figura 1. Sitio de anillamiento de los iniciadores 5.8T y 28T usados en el PCR de R.

prolixus, T. dimdidiata y T. maculata y Ven1 y Ven2 para T. venosa.

Para T. venosa se diseñaron iniciadores con el programa E-primer3®, a partir una secuencia parcial obtenida en colaboración con la Universidad de Valencia (GenBank: AJ582026).

Tabla 3: Secuencia de los iniciadores para T. venosa

INICIADOR SECUENCIA VEN 1 5`- AAT TTT CGG TTT TA -3´ VEN 2 5´- GCA TAG TCT GGG CG C-3´

La amplificación se llevo acabo usando las perlas de PCR Ready to go de Amersham Pharmacia®. Cada perla contiene dATP, dCTP, dGTP, dTTP, ~2.5 unidades de ADN Taq polimerasa, Tris-HCl, KCl, 1.5mM MgCl2, buffer de reacción y estabilizantes. Las condiciones de amplificación para cada una de las especies estudiadas aparecen a continuación:

Tabla 4. Concentraciones utilizadas en PCR para R. prolixus T. dimidiata, T. maculata, T. venosa

Volúmenes finales de reacción Reactivo T.

dimidiata R. prolixus

T. maculata

T. venosa

dNTPs 200 µm 200 µm 200 µm 200 µm MgCl2 3.0 mM 3.5 mM 2.0 mM 2.0 mM Iniciadores 5.8T y 28T 1pmol/µl 1pmol/µl 1pmol/µl

Iniciadores VEN 1 y VEN 2

1pmol/µl

Taq pol. 2.5 U 2.5U 2.5U 2.5U KCl 50 mM 50 mM 50 mM 50 mM Tris-HCl 10mM 10mM 10mM 10mM H2O 15.25 µl 13.0 µl 17.75 µl 17.75 µl

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para todas las especies, fue llevada acabo en un termociclador PTC-100 (Programable Thermal Controller) MJ Research, el perfil térmico utilizado de tipo “Touchdown” se describe en la tabla 7 (Jaramillo et al., 2001).

��

��

��

D��

D��%�


� 340

Tabla 5. Perfil térmico del PCR

Paso

Temperatura

Tiempo

1 94 ºC 1 min. 2 92 ºC 30 seg.

3 55 ºC (-0.5 ºC/ciclo) 30 seg.

4 72 ºC 40 seg. 5 10 ciclos desde el paso 2 6 92 ºC 30 seg. 7 50 ºC 30 seg. 8 72 ºC 1 min. 9 28 ciclos desde el paso 6 10 4 ºC indefinido

La electroforesis de los productos de PCR fue realizada en geles de agarosa al 1.5%. Los geles fueron precorridos 30 minutos a 70 voltios, en cada pozo se sembraron 12µl de muestra previamente mezclada con 5 µl de buffer de carga. Los geles se corrieron 100 minutos a 70 voltios. Una vez realizada la corrida electroforética, unos geles fueron visualizados en un transiluminador de luz UV y fotografiados con una cámara instantánea Polaroid DS 34 Direct Screen, otros fueron digitalizados con un documentador de geles CHEMI-DOC SYSTEM y analizados con el software Quantity One 1D de BIORAD®. Se empleo el modelo de regresión Cubic que trae el programa para calcular el tamaño de las bandas. Condiciones de Amplificación, electroforesis y tinción de reacciones RAPD Las reacciones RAPD se llevaron a cabo empleando el kit Ready To Go RAPD de Amersham Pharmacia®. Para R. prolixus y T. maculata se rehidrató cada perla con 19 �l de agua destilada y se agregó 25 pmol de iniciador (5 µl), posteriormente, se añadieron 4 �l de ADN templado, para un volumen final de reacción de 28 �l. Para T. dimidiata y T. venosa se rehidrató cada perla con 19 �l de agua destilada y se agregó 25 pmol de iniciador (5 µl), posteriormente, se dividió el volumen en cuatro y se añadieron 2 �l de ADN templado, para un volumen final de reacción de 8 �l. El perfil térmico utilizado consistió en: un paso inicial de denaturación a 95ºC por 5 minutos, seguido de 44 ciclos de 95ºC por 1 minuto, 36ºC por 1 minuto 72ºC por 2 minutos y un paso final de elongación a 72ºC por 7 minutos. La visualización de los productos de RAPD se realizó en geles de poliacrilamida al 6% con un tiempo de corrido electroforético de 3 h a 80 V para R. prolixus, T. dimidiata y T. venosa y de 3 h a 80 V para T. maculata con los primers 4 y 6 y 3 h 30 min con el primer 5. Los geles fueron teñidos con el kit Silver Stain Plus de Pharmacia® siguiendo las indicaciones del fabricante. Los iniciadores utilizados para la amplificación de los RAPD fueron la serie RTG de Amersham Pharmacia®, consiguiéndose patrones reproducibles de amplificación para cada especie con los iniciadores descritos en la tabla 6.


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Tabla 6. Iniciadores RTG de Pharmacia® utilizados en las reacciones de amplificación RAPD de cada una de las especies evaluadas

ESPECIES INICIADOR RTG SECUENCIA

2 5'-D[GTTTCGCTCC]- 3' 3 5'-D[GTAGACCCGT]- 3' 4 5'-D[AAGAGCCCGT]- 3'

R. prolixus, T. venosa y T.

dimidiata 5 5'-D[AACGCGCAAC]- 3' 4 5'-D[AAGAGCCCGT]- 3' 5 5'-D[AACGCGCAAC]- 3'

T. maculata

6 5´-D[CCCGTCAGCA]-3´ Análisis con los Programas SYNTAX, RAPDPLOT y PAST. Se construyeron matrices binarias de datos de acuerdo con Welsh, J., et al. 1992 en donde se representa la información genética colectada para cada individuo. Comparando las bandas más intensas de todos los geles de un mismo primer simultáneamente, donde un “1” representa la presencia de una banda, mientras que “0” indica la ausencia de la misma. La matriz de datos para cada una de las especies estudiadas se analizó con los programas RAPDPLOT (Kambhampati, S., et al., 1992), SYNTAX2000 (Podani, J., 1993). RAPDPLOT produce una matriz de distancia, a partir de los datos binarios, que contiene la medida de las distancias calculadas usando el índice de similaridad de Nei y Li (1985) y SYNTAX 2000, permite crear una matriz de distancia empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard. Las matrices de distancia generadas tanto en RAPDPLOT como en SYNTAX 2000, se usan para construir dendrogramas empleando el algoritmo UPGMA (Unweighted Pair Group with Averaging) el cual fue introducido por Sneath, P. & Sokal, R. en 1973). PAST 2004 se usó para generar un dendrograma a partir de matrices binarias de T. maculata empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard. (Hammer & Harper 2004). Análisis con el programa RAPDIST Con el programa RAPDIST se generaron matrices que permitieron establecer las distancias genéticas de Nei (1973) entre los insectos clasificándolos a priori por sitio de captura. Los árboles fueron generados usando el programa NEIGHBOR de PHYLIP3.5C utilizando el algoritmo UPGMA. Se determino la distancia genética entre las tres especies de triatoma. Análisis con el programa RAPDFST

El programa RAPDFST permitió a partir de datos estándar obtenidos a partir de RAPD estimar el índice de fijación de Wright o Fst, el cual mide el grado de diferenciación entre las dos jerarquías (subpoblación y población total) y la tasa efectiva de migración, denominada Nm, la cual estima el número de insectos que migran por generación de una población a otra.


� 342

RESULTADOS Amplificación por PCR del ITS-2 �Para todas las especies bajo estudio se amplificó el ITS-2, y no se logro detectar polimorfismos de longitud intraespecíficos. Con los iniciadores 5.8T y 28T para R. prolixus se amplificó una banda de aproximadamente 1181pb, para T. dimidiata de 962 pb, para T. maculata de 985pb y para T. venosa con lo iniciadores Ven 1 y Ven 2 se obtuvo una banda de 244 pb. (ver figuras 2-5) • Amplificación obtenida para R. prolixus:

Figura 2: Amplificación del ITS2 del rADN de R. prolixus con los primers 5.8T y

28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P: peridoméstico. MP: Marcador de peso molecular (100 pb).

• Amplificación obtenida para T. dimidiata:

Figura 3: Amplificación del ITS2 del rADN de T. dimidiata con los primers 5.8T y 28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P:

peridoméstico. MP: Marcador de peso molecular (100 pb). • Amplificación obtenida para T maculata:

��8��

":%��

��


� 343

Figura 4: Amplificación del ITS2 del rADN de T. maculata con los primers 5.8T y

28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P: peridoméstico., S: silvestre MP: Marcador de peso molecular (100 pb).

• Amplificación obtenida para T. venosa:

Figura 5: Amplificación del ITS2 del rADN de T. venosa con los primers 5.8T y 28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P:

peridoméstico. MP: Marcador de peso molecular (100 pb).

Patrones de Bandeo RAPD obtenido para cada una de las especies Para ninguna de las especies evaluadas se logró un patrón de bandeo RAPDs que permitiera diferenciar los insectos de manera intraespecífica. Como era de esperarse, cada especie presentó un patrón de bandeo característico. (ver figuras 6-9)

"86��

��

��

%11�

��7/��7��7��7��7��7��7��7��7/�


� 344

• Patrón de Bandeo para R. prolixus:

�� Productos de amplificación por RAPD de R. prolixus. Gel con el iniciador RTG 2 de

Pharmacia®. D: domicilio. P: peridomicilio.

• Patrón de Bandeo para T. dimidiata:

Figura 7: Gel de acrilamida al 6%, teñido con plata Productos de amplificación por RAPD de T. dimidiata. Gel con el iniciador

RTG 2 de Pharmacia®. D: domicilio. P: peridomicilio.

��


� 345

• Patrón de Bandeo para T. maculata:

Figura 8: Gel de acrilamida al 6%, teñido con plata Productos de amplificación por RAPD de T. maculata. Gel con el iniciador

RTG 6 de Pharmacia®. D:domicilio. P: peridomicilio. S: silvestres.

��• Patrón de Bandeo para T. venosa:

Figura 9: Gel de acrilamida al 6%, teñido con plata

Productos de amplificación por RAPD de T. venosa. Gel con el iniciador RTG 2 de Pharmacia®. D:domicilio. P: peridomicilio.�

��7��7��.��.��.��.��.��7��7��7��.��

��


� 346

Análisis con los Programas SYNTAX y PAST �En los dendrogramas generados, en ninguna de las especies se observó agrupamiento por sitio de captura, los insectos presentaron una distribución aleatoria bajo una misma rama. Para R. prolixus la mayoría de insectos agrupan bajo un índice de disimilaridad de 0.2, para T. dimidiata un índice de disimilaridad de 0.5, presentando la mayor variación intraespecífica de las especies estudiadas, para T. venosa un índice de disimilaridad de 0.35 y la mayoría de los individuos de T. maculata agrupan por encima de un índice de similaridad de 0.8. (Ver figuras 10-13). ��• Dendrograma de R. prolixus: �

�Figura 10: Dendrograma de R. prolixus generado con SYNTAX.

Empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard, y el método UPGMA, para 74 loci. Se utilizaron Rhodnius colombiensis (RCOL) y Rhodnius pallescens

(RPAL) como grupos de exclusión.�•


� 347

10 20 30 40 50 60 70 80

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Sim

ilarit

y

T di

mid

iaT.

infe

stS

ILV

/042

SIL

V/0

43PE

RI/0

64S

ILV

/123

PER

I/173

DO

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05PE

RI/1

69PE

RI/0

66PE

RI/0

67S

ILV

/129

PER

I/065

DO

MI/0

29PE

RI/0

80S

ILV

/125

PER

I/072

PER

I/081

PER

I/073

SIL

V/1

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RI/0

82D

OM

I/006

DO

MI/1

00D

OM

I/119

PER

I/162

DO

MI/0

98D

OM

I/116

DO

MI/1

17S

ILV

/044

DO

MI/1

13D

OM

I/114

DO

MI/1

10D

OM

I/111

SIL

V/0

39S

ILV

/040

SIL

V/0

41D

OM

I/002

PER

I/061

SIL

V/0

49PE

RI/0

87PE

RI/0

78D

OM

I/092

SIL

V/0

52S

ILV

/031

SIL

V/0

32D

OM

I/096

DO

MI/0

07PE

RI/1

60S

ILV

/121

SIL

V/0

35S

ILV

/130

SIL

V/1

35D

OM

I/003

PER

I/063

PER

I/171

PER

I/172

DO

MI/0

99S

ILV

/033

PER

I/070

DO

MI/0

08PE

RI/1

61PE

RI/1

51S

ILV

/051

SIL

V/1

22D

OM

I/028

DO

MI/0

30S

ILV

/126

DO

MI/1

15S

ILV

/037

DO

MI/0

04S

ILV

/034

DO

MI/0

20PE

RI/1

54D

OM

I/093

SIL

V/0

50S

ILV

/124

DO

MI/0

24PE

RI/1

65PE

RI/0

62D

OM

I/118

PER

I/170

DO

MI/0

01D

OM

I/023

PER

I/088

PER

I/159

PER

I/155

• Dendrograma de T. dimidiata: ��

Figura 11: Dendrograma de R. prolixus generado con SYNTAX. Empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard, y el método UPGMA, para 64

loci. Se utilizó Rhodnius prolixus (Rp) como grupo de exclusión.��• Dendrograma de T. maculata: �

�

Figura 12: Dendrograma T. maculata generado con PAST Empleando el coeficiente de Jaccard, y el método UPGMA, para 62 loci. Se utilizaron Triatoma dimidiata (T dimidia) y Triatoma infestans (T infest) como

grupos de exclusión.


� 348

• Dendrograma de T. venosa: ��

Figura 13: Dendrograma de T. venosa generado con SYNTAX. Empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard, y el método UPGMA, para 70

loci. Se utilizó Rhodnius prolixus (Rp) como grupo de exclusión.

Análisis con el programa RAPDIST �Para R. prolixus, T. dimidiata y T. venosa las distancias genéticas obtenidas entre los insectos capturados en el domicilio y el peridomicilio no permiten diferenciarlos, agrupándolos bajo un misma rama, a la misma distancia. En T. maculata todos los grupos se encuentran bajo una misma rama, sin embargo, el silvestre agrupa un poco mas alejado de los grupos doméstico y peridoméstico��(ver figuras 14-17). ��


� 349

• Dendrograma de R. prolixus: �

Figura 14: Dendrograma de R. prolixus generado con RAPDDIST.

Insectos agrupados por ecotopo: domicilio (DOMI) y peridomicilio (PERI), basado en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000 repeticiones. Se

utilizaron Rhodnius colombiensis (RCOL) y Rhodnius pallesens (RPAL) como grupos de exclusión

• Dendrograma de T. dimidiata:

Figura 15: Dendrograma de T. dimidiata generado con RAPDDIST. Insectos agrupados por ecotopo: Domicilio y Peridomicilio, basado en la distancia

genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000 repeticiones. Se utilizó R. prolixus como grupo de exclusión

E��1::;�

E�EE;%6�

�


� 350

• Dendrograma de T. maculata: �

Figura 16: Dendrograma de T. maculata generado con RAPDDIST.

Insectos agrupados por ecotopo: domicilio (DOMI), peridomicilio (PERI) y silvestre (SILV), basado en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000

repeticiones. Se utilizó T. dimidiata (Tdim) como grupo de exclusión • Dendrograma de T. venosa:

Figura 17: Dendrograma de T. venosa generado con RAPDDIST.

Insectos agrupados por ecotopo: domicilio (DOMI) y peridomicilio (PERI), basado en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000 repeticiones. Se

utilizó R. prolixus (RPRO) como grupo de exclusión ��


� 351

�Análisis con el programa RAPDFST �

Los valores de FST para las especies evaluadas indican poca diferenciación genética o una diferenciación genética moderada y una tasa efectiva de migración (Nm>1) suficiente para mantener homogeneidad genética intraespecífica. Entre los Triatoma T. maculata presentó el menor número de migrantes por generación, mientras que T. dimidiata el mayor. (Ver tabla 7). Tabla 7: Valores obtenidos del programa RAPDFST para R. prolixus, T. dimidiata, T. venosa y T. maculata.

ESPECIES R. prolixus T. dimidiata T. venosa T. maculata

METODOLOGÍA Entre los ecotopos

doméstico y peridomestico

Entre los ecotopos doméstico y

peridomestico

Entre los ecotopos doméstico y

peridomestico

Entre los ecotopos doméstico, peridomestico

y silvestre

Fst 0.077 0.071 0.047 0.093 WRIGTH (1978) Nm 3.0 3.3 5.1 2.4 Fst 0.115 0.055 0.068 0.103 WEIR &

COCKERHAM (1984) Nm 1.9 4.3 3.4 2.2

Fst 0.109 - 0.055 0.103 LYNCH & MILLIGAN (1994) Nm 2.0 - 4.3 2.2

Distancias genéticas entre especies del género Triatoma: �Al generar un dendrograma con las especies estudiadas del género Triatoma, se encontró que T. venosa y T. dimidiata agrupan bajo una misma rama, mientras que T. maculata agrupa aparte con una distancia de 0.31080. (Ver figura 19). ��


� 352

�Figura 19: Dendrograma de las tres especies de Triatoma.

Agrupados por ecotopos generado con RAPDIST. Domicilio (línea roja) y peridomicilio (línea azul), basado en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000

repeticiones. DISCUSIÓN En el diseño de estrategias de control vectorial es importante conocer la dinámica poblacional de las especies vectoras, es decir saber si existen o no poblaciones aisladas que representen un menor riesgo de infestación o si por el contrario se trata de poblaciones homogéneas las cuales representan igual riesgo de infestación. La obtención de marcadores moleculares a partir de la técnica de RAPDs, ha sido utilizada debido a que provee gran cantidad de información sobre la genética de poblaciones no solo de los Triatominos (Garcia et al., 1998) si no de otras especies, como Aedes aegypti, para evaluar su estructura genética (Gorrochotegui-Escalante et al., 2000). Igualmente, Jaramillo et al., (2001) encontraron por medio de esta técnica la ausencia de intercambio genético entre R. prolixus y R. colombiensis, lo cual permitió una mejor planeación del control sobre Rhodnius, ya que las viviendas no se verían afectadas por insectos provenientes de áreas silvestres (Guhl y Schofield, 1996). Con los iniciadores 5.8T y 28T usados para amplificar un fragmento del rADN que contiene el ITS-2, R. prolixus presentó un producto de amplificación aproximadamente 220 pb mayor que los productos amplificados para las especies


� 353

del género Triatoma, esto concuerda con lo reportado por Marcilla, et al. (2001) donde se plantea que las especies Rhodniini, poseen un ITS-2 mas largo que las especies Triatomini. En este estudio, se generaron dendrogramas entre individuos capturados en domicilio y peridomicilio de R. prolixus, T. dimidiata, T. venosa, y T. maculata (para esta última especie se colectaron insectos silvestres); que junto con los resultados obtenidos por medio de la amplificación del ITS-2 del rADN mostraron homogeneidad sugiriendo una baja diferenciación genética y una interacción constante entre insectos provenientes de los diferentes ecotopos para cada una de las especies, lo que indicaría un continuo movimiento entre los hábitats. Teniendo en cuenta los dendrogramas generados con Syntax se puede apreciar que los individuos de T. dimidiata presentan una mayor disimilaridad genética intraespecífica comparada con las otras especies evaluadas del género triatoma. R. prolixus fue el vector que presentó una menor disimilaridad, esto era de esperarse debido a que de las especies estudiadas es la única estrictamente domiciliada (Moreno et al., 1999). Se calculó la distancia genética entre los grupos de cada especie, la cual muestra que los insectos capturados en el domicilio y el peridomicilio constituyen un mismo grupo sugiriendo una alta interacción de los insectos entre estos dos hábitats. En el caso de T. maculata se observó que los grupos de domicilio y peridomicilio son mas cercanos entre sí respecto al grupo silvestre, a pesar de mantenerse una homogeneidad entre toda la población. Al comparar el Fst (Wright, 1978) obtenido en cada una de las especies, se encontró que T. venosa presenta una menor diferenciación genética comparada con los otros Triatoma evaluados, lo que indica una mayor homogeneidad genética, lo cual concuerda con el mayor número de migrantes por generación (Nm) obtenido para T. venosa. Los resultados encontrados para T. dimidiata concuerdan con lo reportado por Ramírez, C. et al. 2002. Los valores de Nm para cada una de las especies muestran una gran movilidad de los insectos entre los ambientes y un elevado flujo genético que no permite diferenciación genética entre los triatominos capturados en el domicilio, peridomicilio y en el caso de T. maculata tampoco hay diferenciación con los silvestres. Por lo tanto se puede inferir que para cada una de las especies los insectos bajo estudio pertenecen a una misma población. De esta manera se establece al peridomicilio como un lugar importante a tener en cuenta en los programas de control. Al generar el dendrograma para el género Triatoma se observó que T. dimdiata y T. venosa agrupan bajo un mismo cluster mientras que T. maculata agrupa en uno aparte, lo cual coincide con estudios realizados con morfometrÍa tradicional (Dujadin et al., 2002). En los programas de control de la enfermedad de Chagas, estudios como este donde se tienen en cuenta las principales especies vectoras, contribuyen a entender el comportamiento de triatominos que puedan tener la capacidad de reinvadir viviendas, permitiendo establecer estrategias integrales para el control de la enfermedad y de esta manera evitar que las especies secundarias puedan entrar a jugar un papel importante en la transmisión.


� 354

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� 356

La interacción entre Tripanosomas y Triatominos: Aspectos evolutivos y epidemiológicos.

G.A. Vallejo1, J.C. Carranza1, P.A. Ortiz1, I. P. Sánchez1, Rodríguez B1, F.A. Rivera1 y F. Guhl2 1 Laboratorio de Investigaciones en Parasitología Tropical, Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia. 2 Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT), Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. En años recientes se han identificado seis subpoblaciones de T. cruzi (T. cruzi I, T. cruzi IIa, IIb, IIc, IId y IId) y por lo menos dos subpoblaciones de T. rangeli (KP1+ y KP1-) genéticamente divergentes. El estudio cualitativo y cuantitativo de la interacción entre estas subpoblaciones y las diferentes especies de triatominos, así como los mecanismos que regulan la transmisión y la dispersión de la enfermedad dentro y entre poblaciones susceptibles, son importantes elementos para la documentación de la epidemiología de la Tripanosomiasis Americana. A partir de este enfoque, será posible establecer cuáles subpoblaciones de tripanosomas son transmitidas por vectores específicos en una determinada área geográfica. Por otro lado los estudios de la interacción tripanosoma-triatomino permitirán identificar procesos coevolutivos para fortalecer las hipótesis acerca de la evolución y dispersión de los triatominos en América. EVOLUCIÓN Y DISPERSIÓN DE LOS TRIATOMINOS EN AMÉRICA Según Schofield (2004), existen evidencias que soportan la hipótesis del origen polifilético de los triatominos, destacándose dos clados de importancia epidemiológica: Rhodniini y Triatomini. En el caso de Rhodniini se considera que constituye un grupo monofilético, sugiriéndose que las especies de Rhodnius se han derivado de una forma ancestral en la region del Amazonas, la cual dio origen a una radiación de tres principales líneas adaptativas: las formas de la floresta amazónica (representados por pictipes, stali, brethesi, paraensis, dallesandroi), el grupo ‘prolixus’, principalmente en regiones semejantes a sabanas y áreas boscosas al oriente de la cordillera de los Andes (representados por prolixus, robustus, neglectus, nasutus, domesticus) y el grupo ‘pallescens’, el cual forma un cline evolutivo de norte a sur en el occidente de la cordillera de los Andes (representado por pallescens, colombiensis, ecuadoriensis) (Schofield & Dujardin 1999). Dentro de los Triatomini algunas evidencias señalan dos orígenes separados en el Norte y Suramérica respectivamente, aparentemente con un tercer grupo independiente formado por el “complejo dispar” en la región noroccidental de Suramérica. Las especies suramericanas se derivaron en la región del norte del Chaco de Bolivia, Paraguay y norte de Argentina, dispersándose al noreste y hacia sur, sin que ninguna de las especies haya ocupado las áreas forestales del Amazonas, con excepción de Triatoma maculata que se ha asociado a aves migratorias. Se ha sugerido que las especies de Triatoma de América del Norte y América Central se derivaron de T. dimidiata en la región de Yucatán extendiéndose hacia el sur por América Central hasta Colombia y las grandes Antillas y hacia el norte dando origen al complejo Phyllosoma en México (Schofield, 2004).


� 357

TRIATOMINOS Y DIVERSIDAD DE ECOTOPOS EN AMÉRICA. De acuerdo con Gaunt & Miles (2000), casi la totalidad de las especies de Rhodnius están asociadas con palmas con excepción de R. domesticus, reportada en bromeliáceas y huecos de los árboles y R. paraensis la cual fue encontrada en el nido de una rata espinosa Echimys chrysurus localizada en el hueco de un árbol. El género Psammolestes, está estrechamente relacionado con Rhodnius, se puede encontrar en palmas, especialmente en nidos de pájaros de los géneros Anumbius y Phacellodomus. Algunas especies de Panstrongylus tales como P. megistus se puede encontrar en palmeras, sin embargo, todas las demás especies de este género se encuentran asociadas con madrigueras terrestres y huecos de los árboles y el género Triatoma se encuentra asociado a ambientes terrestres rocosos y madrigueras de roedores, una excepción es T. sordida la cual se alimenta sobre aves. CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE SUBPOBLACIONES DE T. cruzi En las últimas tres décadas se ha observado un extenso polimorfismo genético de T. cruzi, demostrado mediante electroforesis de isoenzimas (Miles et al. 1978; Tibayrenc et al. 1986) y posteriormente confirmado por RFLP de kDNA (Morel et al. 1980), electroforesis de campo pulsado (Henriksson et al. 1990), impresiones digitales de DNA (Macedo et al.1992), análisis de RAPD (Steindel et al. 1993; Tibayrenc et al. 1993). Posteriormente fueron analizados genes constitutivos 24Sα rRNA y genes de mini-exon observándose que T. cruzi puede dividirse en dos grupos denominados T. cruzi I y T. cruzi II (Souto et al. 1996; Fernandes et al. 1998; Anonymus, 1999). Se ha propuesto una reacción multiplex de PCR del espaciador no transcrito del gen mini-exon para determinar si un tripanosoma corresponde a T. cruzi I, T. cruzi II, T. cruzi Z3 o T. rangeli (Fernandes et al. 2001). Otros resultados han mostrado que el análisis de los RFLP-ITS rDNA es muy útil para detectar variabilidad intraespecífica en T. cruzi (Fernandes et al. 1999; Cuervo et al. 2002; Mendonça et al. 2002). El análisis de microsatélites de T. cruzi ha permitido realizar estudios de reconstrucción filogenética y definición de la clonalidad de varias cepas (Oliveira et al. 1998, Macedo et al. 2001). Los microsatélites han mostrado que T. cruzi es diploide y que la mayoría de las cepas aisladas de pacientes chagásicos crónicos tienen estructura clonal mientras que las cepas aisladas de hospederos no humanos tienen estructura multiclonal (Oliveira et al. 1998, 1999). Nuevos estudios utilizando análisis de RAPD y electroforesis de isoenzimas mostraron que T. cruzi II está conformado por cinco grupos filogenéticamente separados. En contraste T. cruzi I forma una población homogénea (Brisse et al. 2000). Similares resultados fueron obtenidos analizando la región 24Sα rRNA, mini-exon y 18S rRNA (Brisse et al. 2001) (Figura 1). Durante más de 10 años se ha señalado que T. cruzi presenta una estructura genética predominantemente clonal, con restringida recombinación de manera que diversas lineas celulares individuales persisten como genotipos clonales estables y se propagan a través de amplias regiones geográficas (Tibayrenc et al., 1986; Tibayrenc & Ayala 1988). Sin embargo, el modelo clonal no significa que la recombinación esté totalmente ausente y por el contrario, es compatible con la existencia de recombinación genética ocasional (Tibayrenc et al. 1990; Machado & Ayala 2001; Brisse et al. 2003). La ocurrencia de eventos raros de


� 358

intercambio genético, en una escala evolutiva, tendría profunda significancia para la evolución adaptativa de T. cruzi a nuevos ambientes, incluyendo nuevos vectores y hospederos, entre ellos el hombre.

Figura 1. Caracterización molecular de subpoblaciones de T. cruzi a partir de la amplificación de del espaciador intergénico del gen mini-exon y las subunidades ribosomales 24Sα rRNA y 18S rRNA. Se muestra un flujograma para la identificación de las subpoblaciones de T. cruzi I T.cruzi IIa, IIb, IIc, IId y IId, según los productos de amplificación obtenidos. (Adaptado de Brisse et al. 2001). Figura 2. Caracterización de subpoblaciones de T. cruzi utilizando los iniciadores TCC/TCC1/TCC2 del espaciador intergénico del gen mini-exon


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Figura 3. Caracterización de T. cruzi IId y IIc mediante amplificación de la subunidad ribosomal 24Sα rRNA. CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE SUBPOBLACIONES DE T. rangeli En las últimas dos décadas se ha detectado variabilidad en las poblaciones de T. rangeli. Los estudios de minisatélites de DNA de T. rangeli mostraron diferencias genéticas entre las cepas de Santa Catarina y las aisladas en Honduras, Colombia y Venezuela (Macedo et al. 1993). Vallejo et al. (1994) analizaron los polimorfismos del DNA mitocondrial, encontrando un minicírculo de kDNA denominado KP1, el cual fue encontrado en las cepas de T. rangeli aisladas en Colombia, Honduras y Venezuela pero no en las cepas aisladas en Santa Catarina al sureste de Brasil. Una divergencia genética similar entre estos dos grupos fue mostrada por Steindel et al. (1994) usando electroforesis de isoenzimas y AP-PCR. Una conclusión similar fue obtenida con el análisis del cariotipo molecular de varias cepas de T. rangeli revelando la existencia de polimorfismo cromosómico (Toaldo et al. 2001). Utilizando amplificación del kDNA, en Colombia se han detectado dos grupos de T. rangeli molecularmente diferentes. Un grupo de cepas aisladas de Rhodnius prolixus presentan tres clases de minicírculos de kDNA denominados KP1, KP2 y KP3 (T. rangeli KP1+), mientras que las cepas aisladas de R. colombiensis presentan solamente dos clases denominados KP2 y KP3 (T. rangeli KP1-) (Vallejo et al., 1999; 2002), (Figura 4)


� 360

Figura 4. Geles de poliacrilamida y agarosa mostrando los perfiles obtenidos durante la caracterización molecular del kDNA y el espaciador intergénico del gen mini-exon de cepas de T. rangeli. Las cepas de T. rangeli KP1 (-) presentan un producto de amplificación de mini-exon de 380 pb y las de T. rangeli KP1 (+) presentan un producto de 340 pb. Recientemente Vallejo et al (2003) caracterizaron 18 cepas de T. rangeli aisladas glándulas salivares de R. colombiensis, R. pallescens y R. prolixus utilizando dos marcadores independientes: kDNA (Vallejo et al., 2002) y el espaciador intergénico del gen mini-exon (Grisard et al., 1999). Una de dos asociaciones de estos dos marcadores fueron observadas: el producto de 380 pb de amplificación del miniexon, siempre se presentó asociado con los productos derivados de KP2 y KP3 de kDNA y el producto de 340 pb siempre se presentó asociado con los minicírculos KP1, KP2 y KP3. Existen dos hipótesis alternativas sobre el origen de los dos grupos de T. rangeli, por un lado podría tratarse de grupos con evolución clonal en la cual la reproducción sexual sería rara o inexistente o se trataría de un proceso de especiación críptica. ASOCIACIÓN ENTRE TRIATOMINOS Y SUBPOBLACIONES DE T. cruzi, T. rangeli. Numerosos trabajos referidos por Gaunt & Miles (2000), indican que T. cruzi II (Z2) predomina en los ciclos de transmisión doméstica en los países del cono sur de América del Sur, mientras que en los países del norte de Suramérica predomina la transmisión de T. cruzi I (Z1) en ambientes domésticos. Por otro lado numerosos aislamientos de T. cruzi I (Z1) en diferentes regiones de América Latina, muestran una fuerte asociación entre especies de Rhodnius, T. cruzi I (Z1) y Didelphys (Tabla 1). La subpoblación de T. cruzi Z3 se ha asociado en la cuenca del Amazonas con el armadillo Dasypus novemcinctus y el marsupial Monodelphis brevicaudata y con P. geniculatus, comúnmente encontrado en madrigueras de armadillos (Povoa et al., 1984).


� 361

Estudios recientes mostraron que las cepas de T. rangeli aisladas de las especies de Rhodnius del grupo “pallescens” (pallescens, colombiensis, ecuadoriensis) presentaron el perfil de T. rangeli (KP1-), mientras que las cepas aisladas del grupo “prolixus” (prolixus, neglectus) presentaron el perfil de T. rangeli (KP1+), indicando una asociación evolutiva entre las subpoblaciones de T. rangeli y los grupo de especies de Rhodnius (Urrea et al., 2005). La tabla II resume los resultados de caracterización de ochenta cepas de T. rangeli aisladas entre 1983 y 2005. Tabla I. Asociación entre subpoblaciones de T. cruzi, ecotopos silvestres, triatominos y hospederos (Adaptado de Gaunt & Miles, 2000)

Triatomino Ecotopo selvático Subpoblaciones de tripanosomas

Hospederos asociados

Especies de Rhodnius Palmas T. cruzi I (Z1)

T. rangeli Didelphis Didelphis

Panstrongylus Árboles diferentes a palmas

T. cruzi I (Z1) Didelphis

Panstrongylus Madrigueras terrestres T. cruzi Z3 Dasypus

Monodelphis

Triatoma Terrestre rocoso T. cruzi II (Z2) Cavia Leontocebus

Tabla II. Asociación entre subpoblaciones de T. rangeli y especies de Rhodnius. (Adaptado de Vallejo et al., 2002, 2003, 2005, Urrea et al., 2005)

Triatomino No. cepas estudiadas Geografía/Ecotopo Subpoblación de

T. rangeli R. ecuadoriensis 3 Perú/Doméstico KP1 (-) R. pallescens 6 Panamá/Peridoméstico KP1 (-) R. pallescens 15 Colombia/Selvático KP1 (-) R. colombiensis 35 Colombia/Selvático KP1 (-) R. prolixus 21 Colombia/Doméstico KP1 (+)

INTERACCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA HEMOLINFA DE R. prolixus Y SUBPOBLACIONES DE T. rangeli Para estudiar la interacción de los componentes de la hemolinfa de Rhodnius prolixus con los dos grupos de T. rangeli, se utilizaron cuatro cepas de T. rangeli KP1 (-): TrS P53, aislada de R. colombiensis en Colombia, la cepa Perú 1 aislada de R. ecudoriensis en el Perú, la cepa Gal 57 aislada de R. pallescens en Colombia, y la cepa PA aislada de R. pallescens en Panamá y una cepa T. rangeli KP1 (+) TrD P19 aislada de R. prolixus. Dos microlitros de cada cepa conteniendo 1X106 parásitos/ml fueron inoculados intracelómicamente en R. prolixus utilizando una jeringa Hamilton. Una vez se inocularon los vectores se alimentaron con sangre de ave. El recuento de la parasitemia se llevó a cabo cada 24 horas después de la inoculación durante 8 días y en alícuotas de 5 µl se registró el número total de formas presentes en la hemolinfa, así como también las formas largas, cortas y formas en división, el número de hemocitos y de nódulos. Se efectuaron ensayos de


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Recuento de las formas T. rangeli KP1(+) en la hemolinfa de R. prolixus

0

20

40

60

80

100

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fa T. rangeli KP1(+)

Desarrollo de formas cortas y largas de T. rangeli KP1(+) en la hemolinfa de R. prolixus

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Formas cortas

Formas largas

actividad tripanolítica de la hemolinfa de R. prolixus contra cada una de las cepas de T. rangeli KP1 (-). Se utilizaron muestras de 100 µl de hemolinfa de R. prolixus, previamente centrifugada para remover hemocitos y restos celulares. Diez µl de la suspensión de parásitos fueron incubados con 10 µl del sobrenadante de la hemolinfa a temperatura ambiente durante 8 horas. El registro del número de formas se llevó a cabo cada hora. El grupo control estuvo representado por el mismo número inicial de parásitos resuspendidos en medio LIT o en hemolinfa inactivada a 56ºC durante un periodo de incubación similar. Los resultados obtenidos durante el registro de la parasitemia de las dos subpoblaciones de T. rangeli KP1 (+) y KP1 (-) en el hemocele de R. prolixus muestran una permanencia constante de las formas KP1 (+), mientras que las formas KP1 (-) no se detectaron seis horas después de la inoculación. El número de formas T. rangeli KP1 (+) aumentó con el tiempo, alcanzando cifras cercanos a 120.000.000 de parásitos/ ml nueve días después de la infección, observándose la presencia de epimastigotes cortos en el hemocele del insecto al inicio de la infección, los cuales desaparecieron y fueron reemplazados por una colonización masiva de epimastigotes largos (Figura 5 y 6)

Figura 5. Curva de parasitemia de las formas T. rangeli KP1 (+) en la remolina de R. prolixus, inoculados con dos microlitros de formas de cultivo conteniendo un millón de parásitos por ml.

Figura 6. Desarrollo de formas cortas y formas largas de T. rangeli KP1 (+) en la hemolinfa de R. prolixus inoculados experimentalmente.


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Recuento de hemocitos en la hemolinfa de R. prolixus inoculado con T. rangeli KP1(+) y KP1(-)

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Es probable que estas formas largas sean las precursoras de los metatripomastigotes infectivos que posteriormente se desarrollan en las glándulas salivares del vector y que serán transmitidas al hospedero vertebrado por inoculación salivar. Estos resultados evidencian que R. prolixus es susceptible a la infección de la subpoblación KP1 (+) mientras que existe una respuesta refractaria a la invasión de las formas de T. rangeli KP1 (-) aisladas de R. pallescens, R. colombiensis y R. ecuadoriensis, eliminándolas completamente de la cavidad celómica en corto tiempo. La respuesta inmune en el vector contrarresta la infección de las cepas KP1 (-) a través de la producción de hemocitos, nódulos, aglutininas y factores tripanolíticos entre otros. Estos resultados indican que T. rangeli KP1 (+) es capaz de evadir la respuesta inmune de R. prolixus, en contraste T. rangeli KP1 (-) es eliminado de la hemolinfa del vector. Los resultados obtenidos en el recuento del número de hemocitos y nódulos mostraron una activación diferencial de la respuesta inmune y reacción celular del insecto inducida por la infección del parásito (Figura 7). Figura 7. Registro del número de hemocitos en la hemolinfa de R. prolixus infectado con T. rangeli KP1 (+) y T. rangeli KP1 (-) El número de hemocitos en el insecto aumenta a medida que transcurre el tiempo de infección cuando este es inoculado con las formas KP1 (+), mientras que cuando es infectado con las formas KP1 (-) aumenta un poco al día cuarto post-infección disminuyendo hasta alcanzar niveles básales. Este mismo comportamiento fue observado en el registro del número de nódulos. Estos resultados confirman que la activación celular está implicada en las reacciones de defensa inmune del vector; sin embargo, las formas T. rangeli KP1 (+) aunque son reconocidas y atrapadas por los hemocitos, son capaces de sobrevivir y multiplicarse dentro de ellos. La incubacion de la hemolinfa con las cepas de T. rangeli KP1 (+) y T. rangeli KP1 (-) indicaron la existencia de un factor tripanolítico presente en la hemolinfa de R. prolixus que lisa las formas T. rangeli KP1 (-) aisladas de R. pallescens, R. colombiensis y R. ecuadoriensis (Figura 8).


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Figura 8. Actividad tripanolítica in vitro de la hemolinfa de R. prolixus frente a T. rangeli KP1 (-). La presencia de un factor tripanolítico en la hemolinfa del vector R. prolixus, indica que existe una adaptación específica por parte de la subpoblación T. rangeli KP1 (+) a vectores del grupo prolixus y a su vez las formas KP1 (-) a vectores del grupo pallescens (pallescens, colombiensis, ecuadoriensis). Sin embargo, es importante resaltar la sobreviviencia de las poblaciones de T. rangeli KP1 (+) en la hemolinfa de R. pallescens, R. colombiensis y R. ecuadoriensis sin invasión de las glándulas salivares, lo que sugiere la ausencia de actividad lítica en la hemolinfa de estos vectores y una posible restricción de desarrollo de las formas KP1 (+) a nivel de glándulas. De otra parte, el factor lítico de la hemolinfa de R. prolixus estaría actuando como una barrera biológica presente en el complejo prolixus que impide el desarrollo y la transmisión de las formas T. rangeli KP1 (-), confirmando una vez más el papel de filtro biológico que cumplen los vectores en la dinámica de transmisión de los parásitos y la estrecha asociación coevolutiva entre las dos subpoblaciones de T. rangeli y las dos líneas evolutivas del género Rhodnius. ELPAPEL LOS TRIATOMINOS EN LA TRANSMISIÓN SELECTIVA DE SUBPOBLACIONES DE T. cruzi Y T. rangeli. Se ha demostrado que las cepas de T. cruzi o de T. rangeli están compuestas por poblaciones heterogéneas y el cultivo in vitro o la inoculación de animales de laboratorio pueden seleccionar sub-poblaciones de la mezcla original (Deane et al. 1984; Morel et al. 1986). Resulta interesante la comprobación del papel de los vectores en la selección de las sub-poblaciones de los parásitos, en tal sentido Aguiar et al., (2002) en el Brasil, utilizando análisis de microsatélites comprobaron la


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selección de T. cruzi I o T. cruzi II cuando se estudiaron en los vectores Rhodnius neglectus y Triatoma infestans. D´Alessandro (1976) mostró que la mayoría de las cepas de T. rangeli aisladas en Colombia y en Venezuela se desarrollan en R. prolixus con excepción de las cepas aisladas de R. pallescens o de R. ecuadoriensis, las cuales no producen infección en R. prolixus a nivel de glándulas salivares. Asimismo, cepas aisladas de R. prolixus en Colombia y costa Rica no infectan a R. pallescens o R. ecuadoriensis. Estos resultados sugieren que en la naturaleza, las especies de Rhodnius son susceptibles solamente a ciertos grupos del parásito. En otras palabras el vector sería un filtro biológico de determinadas poblaciones. Esta hipótesis sobre el papel de los vectores como filtros biológicos en la transmisión de sub-poblaciones genéticamente definidas de T. rangeli resultó fortalecida una vez se examinaron 150 R. colombiensis y 777 R. prolixus los cuales fueron disectados individualmente para estudiar el contenido intestinal, la hemolinfa y las glándulas salivares. A los individuos positivos para T. rangeli, se aplicó la reacción en cadena de la polimerasa al DNA extraído de los flagelados del intestino, hemolinfa y glándulas salivares, para identificar a T. rangeli KP1 (+) y KP1 (-). Estos resultados señalan que los individuos de R. colombiensis en condiciones naturales pueden infectarse con T. rangeli KP1 (-) y KP1 (+), pero solo transmiten a través de la picadura a KP1 (-). De igual manera los individuos de R. prolixus, se infectan con T. rangeli KP1 (-) y KP1 (+), pero solo transmiten a través de la picadura a las sub-poblaciones KP1 (+) (Vallejo et al., 2002, 2003). Recientemente fueron examinados 35 R. colombiensis capturados en Coyaima (Tolima) y T. rangeli KP1 (+) fue detectado en el intestino, en la hemolinfa, pero no en las glándulas salivares, indicando que las cepas KP1 (+) pueden infectar el intestino y la hemolinfa debido a que no fue detectado algún factor tripanolítico contra las cepas de T. rangeli KP1 (+). Los parásitos KP1 (+) pueden sobrevivir en la hemolinfa de R. colombiensis pero no producen tripomastigotes metacíclicos en las glándulas salivares (datos no publicados). La transmisión selectiva también fue estudiada en condiciones experimentales utilizando mezclas de formas de cultivo (KP1+ / KP1-) en proporciones 99/1, 90/10, 50/50, las cuales fueron repicadas semanalmente a nuevos medios de cultivo para efectuar inoculación mensual de vectores y verificar cual de las dos poblaciones invade las glándulas salivares del insecto. Cada mezcla fue inoculada intrafemoralmente en 10 ninfas de quinto estadio de Rhodnius prolixus y 10 de R. colombiensis, sometidas a un periodo de ayuno previo de 20 días. A los 30 días post-infección, se verificó la presencia de parásitos en hemolinfa por observación microscópica directa (OMD) y mediante técnicas moleculares amplificando la región intergénica del gen mini-exón, y amplificando los minicírculos del kDNA con los iniciadores S35/S36/KP1L y KP1L/KP1U. Transcurridos 60 días post-inoculación, los insectos fueron alimentados sobre ratones y partir del tercer día se efectuaron hemocultivos y posterior caracterización molecular de las cepas transmitidas por vía inoculativa. Los resultados mostraron que R. prolixus inoculado con las mezclas, transmite KP1 (+) y que R. colombiensis inoculados con las mezclas, transmite KP1 (-) (Figura 9).


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Figura 9. Esquema representativo del papel selectivo de los vectores R. prolixus y R. colombiensis, al ser infectados experimentalmente con mezclas de las dos subpoblaciones de T. rangeli (KP1+/KP1-: 99/1,90/10 y 50/50). En tres experimentos de inoculación, efectuados durante tres meses, R. prolixus trasmitió al vertebrado la población KP1 (+) y R. colombiensis transmitió al vertebrado la subpoblación KP1 (-). CONCLUSIONES La identificación de marcadores moleculares en los tripanosomas y triatominos ha mostrado que poblaciones morfológicamente indiferenciables están constituidas por sub-poblaciones cuya divergencia genética en algunos casos ameritaría su ubicación en taxones diferentes. En Trypanosoma cruzi se han identificado seis sub-poblaciones denominadas T. cruzi I, T. cruzi IIa, IIb, IIc, IId y IId, las cuales por su divergencia genética podrían explicar en parte la enorme diferencia en las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Chagas en los diferentes países de América Latina. Una situación semejante se ha observado en T. rangeli, especie en la cual nuestro grupo de investigación ha identificado dos sub-poblaciones asociadas a diferentes grupos de especies de Rhodnius. La ventaja de la caracterización molecular mediante técnicas de PCR, radica en la simplicidad y sensibilidad de la técnica que permite el análisis de un elevado número de muestras en un tiempo muy corto. Por otro lado es posible entonces identificar las rutas y vías de transmisión del parásito, lo que equivale a conocer de manera específica y detallada los ciclos de transmisión, un elemento básico de la epidemiología. Son pocos los estudios sobre la transmisión selectiva vectorial de diferentes poblaciones de T. cruzi, sin embargo, resulta interesante la comprobación del papel de los vectores en la selección de las sub-poblaciones por Aguiar et al., (2000) en el Brasil, quienes utilizando análisis de microsatélites de DNA comprobaron la selección de T. cruzi I o T. cruzi II cuando se


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estudiaron en los vectores Rhodnus neglectus y Triatoma infestans. Estos resultados soportan la hipótesis que R. prolixus en Colombia constituye un factor definitivo para la transmisión selectiva de T. cruzi I para los humanos y para los reservorios. Estudios recientes de nuestro grupo, mostraron que las cepas de T. rangeli aisladas de las especies de Rhodnius del grupo “pallescens” (pallescens, colombiensis, ecuadoriensis) transmiten selectivamente a T. rangeli (KP1-), mientras que las cepas aisladas del grupo “prolixus” (prolixus, neglectus) transmiten selectivamente a T. rangeli (KP1+), indicando una asociación evolutiva entre las subpoblaciones de T. rangeli y los grupo de especies de Rhodnius. Estos resultados abren una nueva perspectiva para estudiar la interacción entre T. cruzi o T. rangeli y diferentes especies de triatominos cuyos resultados podrían arrojar evidencias sobre la evolución y dispersión de estos vectores en América. AGRADECIMIENTOS Al Instituto Colombiano, Francisco José de Caldas (COLCIENCIAS) y al Fondo de Investigaciones de la universidad del Tolima por la financiación de los proyectos 1105-04-118-47 y 1105-04-130-12, los cuales también recibieron la colaboración internacional de la red ECLAT y del proyecto Chagas Disease Intervention Activities – European Community (CDIA-EC). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aguiar RS. (2002). Influencia da espécie de triatomino na seleção de subpopulações em infecções mistas de Trypanosoma cruzi. MSc Thesis. Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 128 pp. Anonymus. (1999). Recommendations from a satellite meeting. Mem Inst Oswaldo Cruz 94 (Suppl. II): 429-432. Brisse S, Barnabé C, Tibayrenc M. (2000). Identification of six Trypanosoma cruzi phylogenetic lineages by random amplified polymorphic DNA and multilocus enzyme electrophoresis. Int J Parasitol. 30: 35-44. Brisse S, Verhoef J, Tibayrenc M. (2001). Characterization of large and small subunit rRNA and mini-exon genes further supports the distinction of six Trypanosoma cruzi lineages. Int J Parasitol. 31: 1218-1226. Brisse S, Henriksson J, Barnabé C, Douzery EJP, Berkvens D, Serrano M, De Carvalho MR, Buck GA, Dujardin JC, Tibayrenc M. (2003). Evidence of genetic exchange and hybridization in Trypanosoma cruzi based on nucleotide sequences and molecular karyotype. Infection, Genetics and Evolution 2: 173-183. Cuervo P, Cupolillo E, Segura I, Saravia N, Fernandes O.(2002). Genetic diversity of colombian sylvatic Trypanosoma cruzi isolates revealed by the ribosomal DNA. Mem Inst Oswaldo Cruz 97: 877-880 D’Alessandro A (1976). Biology of Trypanosoma (Herpetosoma) rangeli Tejera, 1920 p. 327-493. In WHR Lumsden & DA Evans (eds), Biology of Kinetoplastida VI, Academic Press, London, New York and San Francisco.


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Algunas consideraciones acerca de vectores no- primarios de TRYPANOSOMA CRUZI

François Noireau 1, Ana Laura Carbajal de la Fuente 2, and Lileia Diotaiuti 3 1 UR 016, Institut de Recherche pour le Développement (IRD), Montpellier, France 2 Departamento de Entomologia, Instituto Oswaldo Cruz, FIOCRUZ, 21045-900 Rio de Janeiro, RJ, Brazil 3 Laboratório de Triatomíneos e Epidemiologia da Doença de Chagas, Centro de Pesquisas René Rachou, FIOCRUZ, 30190-002 Belo Horizonte, MG, Brazil

INTRODUCCION

Varias especies de triatominos se han adaptado a la vivienda humana convirtiéndose en vectores de la enfermedad de Chagas. El control de la enfermedad recae primeramente en la interrupción de la transmisión a través de la eliminación de las poblaciones de estos vectores domésticos. El resultado esperado se suma a algunas características de los triatominos que los hacen especialmente vulnerables a las intervenciones de control. Ellos son insectos que se reproducen lentamente y que presentan una baja capacidad de dispersión y baja variabilidad genética en sus poblaciones. Es de particular importancia la naturaleza casi exclusivamente doméstica de las especies blanco tales como Rhodnius prolixus y Triatoma infestans (Schofield 1994), con la excepción de áreas restringidas en los Andes bolivianos y la región del Chaco en donde se han reportado poblaciones silvestres de T. infestans (Noireau et al. 2005). Finalmente, excepto en los huevos, todos los estadios son susceptibles a los insecticidas. Sin embargo, se ha detectado recientemente en poblaciones de campo de T. infestans en la Argentina resistencia a la deltametrina (Gonzalez Audino et al. 2004).

En muchas áreas de Latinoamérica existen reportes de especies selváticas

que invaden estructuras sinantrópicas indicando la necesidad de realizar investigaciones para dilucidar su ecología natural y su verdadero papel en la transmisión de Trypanosoma cruzi al hombre. Estas investigaciones, que aún son fragmentarias deben ser profundizadas con el ánimo de esclarecer el proceso de domesticación y así poder delinear estrategias para su vigilancia y control. Clasificación de triatominos sinantrópicos

De acuerdo a su importancia epidemiológica, los triatominos pueden ser clasificados dependiendo de su grado de asociación con el hombre (Dias & Diotaiuti 1998). Las especies definidas como primarias (R. prolixus y T. infestans) están colonizando permanentemente las viviendas humanas, usualmente en alta densidad, claramente son antropofílicas y presentan índices significativos de infección natural por T. cruzi. Además de los vectores primarios, muchas otras especies de triatominos demuestran tendencias sinantrópicas. De acuerdo a su expansión en el área de distribución, a su potencial de colonización en la vivienda humana y a su comprobada capacidad vectorial, estas especies originalmente silvestres, se denominan especies secundarias, tales como Triatoma brasiliensis y Panstrongylus megistus, o candidatos a vectores como Triatoma sordida y Triatoma pseudomaculata.


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Las especies secundarias son generalmente autóctonas de una región

determinada y capaces de colonizar las viviendas en ausencia de las especies primarias (Dias & Diotaiuti 1998). Siendo nativas y ubicuas, ellas ocupan generalmente ecotopos naturales o artificiales cerca de las viviendas, se encuentran asociadas con animales silvestres o peridomésticos y exhiben diferentes grados de antropofilia. En situaciones particulares, ellas pueden constituir colonias grandes dentro de las viviendas. Por último, ellas son vectores comprobados en la transmisión de T. cruzi al hombre. Los vectores candidatos invaden estructuras peridomésticas y su capacidad para colonizar la vivienda humana es baja o nula. La pregunta, en términos generales, de si pueden transmitir o no T. cruzi al hombre aún no esta dilucidada (Noireau et al. 1999).

A pesar de que los cambios en el ambiente antropogénico y el daño sucesivo

a los biotopos de los triatominos parecen promover la dispersión y favorecen el proceso sinantrópico de las especies silvestres, los mecanismos básicos de adaptación del insecto a los ecotopos artificiales aun no se conocen suficientemente. Finalmente, las estrategias tradicionales de control que contemplan el rociamiento de insecticidas en las viviendas, no parecen ser efectivos contra estos vectores que mantienen un hábitat selvático.

Papel vectorial de Triatoma sordida �

Además de las especies que actualmente se vislumbran como posibles sustitutas de T. infestans, la principal especie vectora doméstica en los países del cono sur, T. sordida se considera de gran importancia epidemiológica debido a su tendencia de invadir los ambientes peridomésticos y a formar grandes colonias domésticas (WHO, 1991). Pero, ¿deben estas especies ser consideradas como vectores secundarios o solamente como candidatos a vector? Para estudiar su papel vectorial en la transmisión de T. cruzi, se adelantó un estudio epidemiológico en un área de Bolivia oriental en donde esta especie fue reportada como el único triatomino que colonizaba viviendas humanas (Noireau et al. 1997). En esta región libre de T. infestans, T. sordida se encontraba infestando el 58% de las viviendas examinadas y el índice de colonización alcanzó un 90%. Sin embargo, esta especie no alcanzó a establecer poblaciones domésticas significativas (≈3 insectos en promedio por casa infestada). Más del 20% de los especimenes colectados dentro de las casas estaban infectados con T. cruzi cuando se examinaron muestras de heces por microscopía y PCR. Finalmente los ejemplares domésticos de T. sordida capturados en esta área, presentaron un alto grado de antropofilia presentando en un 70% sangre humana en estudios de preferencias alimentarias. A pesar de que estos hechos son prueba del papel vectorial de T. sordida, la transmisión al hombre fue escasa, como se pudo comprobar por la baja tasa de infección humana. La seropositividad obtenida fue de 0.5%, a pesar de que la infección por T. cruzi pudo ser demostrada en animales sinantrópicos, como perros, ratas y marsupiales. De este estudio se deduce que el vector no es capaz de establecer poblaciones domésticas y que las densidades están por debajo de los límites críticos para la transmisión de T. cruzi al hombre. El ciclo de transmisión de T. cruzi no existe dentro de la vivienda pero se encuentra reducido a los animales sinantrópicos que adquieren la infección por vía oral a través de la ingestión de triatominos, excluyendo al hombre.


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Ecología selvática de los triatominos �

De acuerdo a Gaunt y Miles (2000), existe conexión entre los tres géneros de triatominos epidemiologicamente mas importantes y su tipo de hábitat. Así, las especies del género Rhodnius están primariamente asociadas a palmas, el género Panstrongylus está predominantemente asociado a madrigueras y cavidades de árboles y el género Triatoma con habitats terrestres rocosos y madrigueras de roedores. Si estas asunciones son probablemente ciertas para los géneros Rhodnius y Panstrongylus, son cuestionables para el género Triatoma. Así, algunas especies de este género se pueden encontrar en habitats arbóreos mientras que otras exhiben preferencias por habitats rocosos o por cuevas.

Más aún, dentro de una misma especie, algunas poblaciones pueden vivir en

árboles y otras en piedras de acuerdo a su distribución geográfica. Este es el caso de T. infestans y T. sordida cuyas poblaciones selváticas de altura se encuentran asociadas a rocas, mientras que las poblaciones de baja altura están asociadas a los árboles. Debido a estas características interesantes, estas especies proveen excelentes modelos para estudiar la presión del hábitat en su morfología, genética y comportamiento. La corriente actual, sugiere la ocurrencia de una rápida divergencia morfológica como respuesta a diferentes factores ecológicos (Dujardin et al. 1999). En efecto, podemos observar varias y obvias diferencias cromáticas entre T. infestans arbóreo (melanosoma y poblaciones dark morph; Martinez et al. 1987, Noireau et al. 2000) y especímenes terrestres colectados en habitats rocosos (morph claras similares a insectos domésticos). Sin embargo, este modelo no puede ser generalizado, por ejemplo, individuos de T. sordida arbóreos y terrestres no despliegan diferencias cromáticas. De igual manera, especies genéticamente relacionadas como T. pseudomaculata y T. arthurneivai, que probablemente surgieron de un ancestro común y sufrieron una divergencia ecológica, (la primera especie es arbórea mientras que la segunda es terrestre), no exhiben diferencias morfológicas significativas.

La estrecha relación existente entre una población selvática y su ecotopo

puede resultar en la población sinantrópica de la misma especie. En la caatinga del nordeste brasilero T. brasiliensis y T. pseudomaculata están restringidas a ecotopos diferentes en ambientes silvestres (rocas apiladas y hábitat arbóreo respectivamente; Dias-Lima et al. 2003). Cuando ellas invaden las estructuras peridomésticas, ambas especies compiten por la colonización de las muy variadas estructuras fabricadas por el hombre y logran finalmente compartir los mismos sustratos (como madera y bahareque).

El impacto ecológico causado por el hombre seguido del daño causado a las

cadenas tróficas específicas de los biotopos de los triatominos resulta en una condición de sufrimiento crónico para las poblaciones de triatominos silvestres. Esto fue claramente demostrado en T. pseudomaculata en el nordeste brasilero en donde los insectos selváticos exhibieron un gran déficit de peso en relación a los peridomiciliares. Esta condición adversa lleva al insecto a desarrollar una estrategia de sobrevivencia relacionada con la elección del hábitat, comportamiento reproductivo y preferencia por huésped, lo cual es ciertamente la mayor causa de dispersión de vuelo y subsecuente colonización en las estructuras artificiales. En el marco de la estrategia de sobrevivencia, T. pseudomaculata no exhibe una asociación restringida con una (o algunas) de las especies arbóreas. Las hembras ponen una pequeña cantidad de huevos en un gran número de huecos en los


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árboles para incrementar la posibilidad de sobrevivencia. En relación a la preferencia por un huésped, un trabajo reciente ha resaltado la ocurrencia de de un comportamiento de alimentación alternativo, en T. pseudomaculata. Todos los estadíos del insecto exhiben una fuerte propensión a la hemolinfagia. Esta observación no esta restringida a T. pseudomaculata dado que T. brasiliensis, T. sordida y Psammolestes tertius silvestres, frecuentemente se alimentan de hemolinfa de artrópodos en la caatinga. La importancia y consecuencia de este hecho biológico, todavía no se conoce. Su ocurrencia puede variar según la especie de triatomino, pero a nivel de especie estaría influenciada por condiciones ambientales (accesibilidad a las fuentes de sangre). Las relaciones entre hemolinfagia y dinámica poblacional y la interacción vector - T. cruzi, deben ser contempladas. CONCLUSION

El conocimiento acerca del proceso sinantrópico en las especies de

triatominos es notoriamente insuficiente, en especial cuando se están adelantando en la actualidad progresos sustanciales en las actividades de control de la enfermedad de Chagas. Nos ha tomado un siglo, después del descubrimiento de la enfermedad de Chagas para darnos cuenta que los triatominos que fueron considerados como insectos estrictamente hematófagos, pueden presentar fuentes alternativas de alimentación. Los avances recientes en el conocimiento del estado nutricional y los hábitos alimenticios en los triatominos permiten un mejor entendimiento para poder distinguir las poblaciones silvestres de insectos en términos de su susceptibilidad para migrar y comenzar el proceso de domiciliación.

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Riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi ZI (Kinetoplastida: Trypanosomatidae) por Panstrongylus geniculatus (Hemiptera: Reduviidae) en la ciudad de Caracas y estados circunvecinos,

Venezuela.

M. Dora Feliciangeli1 & Hernán Carrasco2 1BIOMED, Universidad de Carabobo, Núcleo Aragua, Maracay, Venezuela 2Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Panstrongylus geniculatus han sido clásicamente reconocidos como los vectores más importantes en Venezuela. Por sus nichos en el hábitat doméstico (el “rancho”) y silvestre, en diferentes especies de palmeras, R. prolixus es considerados responsable de la transmisión doméstica y de la enzootia selvática entre animales arborícolas; T. maculata, quien se encuentra predominantemente en gallineros, corrales de animales, cercas de las viviendas en el medio rural, es considerado un vector peridoméstico, mientras que P. geniculatus, principalmente asociado a reservorios terrícolas como Daypus novemcinctus, es referido como el principal responsable de la enzootia entre estos animales silvestres (Pifano, 1969). Sin embargo, cambios epidemiológicos importantes en la dinámica de la transmisión, están ocurriendo en los momentos actuales, consecuencia de varios factores, entre los cuales se pueden reseñar: 1. el impacto del Programa de Control de la Enfermedad de Chagas, que durante 40 años de historia ha logrado reducir considerablemente las poblaciones de triatominos domésticos a través de la aplicación de insecticidas de acción residual y de los Programas de Vivienda Rural y Mejoramiento de la vivienda campesina; 2. alteraciones ecológicas importantes por efecto de factores socio-económicos que han impulsado la invasión de zonas silvestres por la población humana, migraciones y establecimiento de nuevos asentamientos en áreas de riesgo y el crecimiento poblacional desorganizado en áreas suburbanas. La recolección reiteradas de Panstrongylus geniculatus por parte de los habitantes de Caracas y estados vecinos, Miranda y Vargas, motivó el presente estudio, cuya finalidad fue investigar 2 características bionómicas fundamentales para ponderar su rol vectorial en el área metropolitana: su infección natural a Trypanosoma cruzi y el contacto hombre vector. Hay información importante sobre el 1er aspecto, habiéndose reportado índices variables de infección de P. geniculatus a T. cruzi en varios Países Latinoamericanos, por lo menos en Guyana Francesa (Silverie et al., 1964), Brasil (Miles et al., 1981, Povoa et al., 1984, Valente et al., 1998), en Trinidad, West Indies (Omah-Maharaj, 1992), en Colombia (Wolff & Castillo, 2000) y Venezuela (Pifano, 1969). Sin embargo sólo más recientemente el uso de técnicas bioquímicas ha permitido la tipificación del parásito, información importante por la posible asociación de los diferentes genotipos a diferentes patologías, evidenciándose en P. geniculatus la presencia de T. cruzi ZI en la Isla de Marajó (Valente et al., 1998) y en Lara,


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Venezuela (Feliciangeli et al., 2004) y con T. cruzi Z3 en las cercanías de Belém, Pará, Brasil (Miles et al., 1981, Povoa et al., 1984). En relación al 2º aspecto: el contacto parásito-hospedador susceptible, igualmente existen reportes en varios Países acerca del fototropismo de P. geniculatus el cual favorecería el encuentro y el ataque del vector al hombre, sin embargo, hasta donde sabemos, no parece haber estudios que evidencien que la invasión de la vivienda como resultado del fototropismo y el ataque al hombre como fuente alimenticia, fueran exitosos. Entre el periodo 2002-2004, 88 P. geniculatus, llevados al Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela por los habitantes de distintas zonas del Distrito Metropolitano que conforma la ciudad de Caracas (50%) y de los estados vecinos Miranda y Vargas, fueron examinados para detección de la presencia de T. cruzi con los métodos de rutina, examen microscópico de las heces y tinción con Giemsa de las formas flageladas y para confirmación específica y tipificación del parásito, por métodos descritos anteriormente (Carrasco et al., 1999). El intestino de los insectos fue congelado a –80°C y posteriormente absorbido en papel Whatman No. 1 y conservado en Eppendorf con silica-gel. La técnica de identificación de la fuente alimenticia (dot-ELISA), para la cual se usaron antisueros de animales domésticos (humano, perro, bovino, caballo, cerdo, pollo y ratón) también ha sido descrita en trabajos anteriores (Feliciangeli et al., 2004). Se encontró positividad a T. cruzi, identificado como T. cruzi I en 76.1% de los individuos y 60.2% dieron reacción positiva a suero anti-humano. El indice total de sangre humana (HBI) medido como la proporción de P. geniculatus con sangre humana sobre el total de los que reaccionaron con algún tipo de antisuero fue de 98.1%. El 41% de los insectos alimentados sobre humanos también estaban positivos a T. cruzi. Los resultados obtenidos evidencian que la alimentación de P. geniculatus sobre humanos no es tan accidental como tradicionalmente se estima y que en el área suburbana de Caracas, no considerada área de riesgo de Enfermedad de Chagas, donde sin embargo abundan Didelphys marsupialis (de Scorza et al., 1996; Herrera et al.,1997) y roedores domésticos, tanto en los hacinados barrios con viviendas de baja calidad, como en urbanizaciones con muy buenas construcciones, puede estar establecido un ciclo epidemiológico hasta ahora no tomado en consideración y de alto riesgo, si se toma además en cuenta la potencial capacidad de colonización de esta especie, ya incipiente en otras áreas endémicas del País (Feliciangeli et al., 2004). Referencias Carrasco, H. J., Frame, I. A., Valente, S. A., Miles, M. A., 1996. Genetic exchange as possible source of genomic diversity in sylvatic populations of Trypanosoma cruzi. Am. J. Trop. Med. Hyg. 54, 418-424. de Scorza, C., Herrera, L., Urdaneta-Morales, S., 1996. Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi: histopathology in mice infected with strains isolated from


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CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (EC) EN EL ECUADOR1 : ¿Un reto a corto plazo?

*H Marcelo Aguilar V, **Fernando Abad-Franch, ***Mario Grijalva, ****Jorge Monroy. *Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” Zona Norte2 **Lab. Biodiversidade – Entomologia, Centro de Pesquisas Leonidas y Maria Deane, FIOCRUZ Manaus AM Brazil ***College of Osteophatic Medicine, Department of Biomedical Science, Ohio University **** Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas SNEM-MSP

Introducción. En el Ecuador, las zonas de riesgo (donde la transmisión vectorial existe con

certeza o es probable que exista) abarcan 183 cantones (121 Áreas de Salud) en 20 provincias. De los ~8.4 millones de personas que viven en estas zonas, 3-5 millones son especialmente vulnerables debido a las características de sus viviendas o a su condición de pobreza.

La prevalencia general de la infección por Trypanosoma cruzi probablemente

alcanza el 1.38% de la población general (0.65% en la Sierra, 1.99% en la Costa y 1.75% en la Amazonia). Entre 165 000 y 170 000 personas son seropositivas en el país. La mayor tasa de prevalencia corresponde a Loja y El Oro (�5%), y Guayas es la provincia con mayor número de infectados (>65000). En ausencia de medidas preventivas, unas 4400 personas adquieren la infección cada año (incidencia ~36 por 100000 habitantes y año). Los perfiles de mortalidad (7.7 muertes por 1000 seropositivos y año) indican que unas 1300 personas fallecen cada año por causas directamente relacionadas con la EC. Unos 33500 pacientes sufren formas crónicas sintomáticas. Al menos 31700 padecen cardiopatía (25500 formas leves y >6200 formas graves) y más de 1670 enfermedad digestiva (1580 leves y 90 graves).

Las carga social y económica asociada puede cuantificarse en términos de (i)

pérdidas económicas (gastos médicos y pérdidas de productividad), que probablemente alcanzan los 23 millones de dólares al año (y sin duda superan los 10 millones por año) y (ii) pérdidas de años de vida ajustados por discapacidad (AVADs) (por muertes prematuras y por discapacidad asociada a las formas crónicas), que ascienden a casi 35600 AVADs por año.

El vector más importante de la EC en Ecuador es Triatoma dimidiata; abunda

en Guayas y Manabí, aunque se ha encontrado en todas las provincias de la Costa, incluyendo varias ciudades. La especie fue probablemente introducida de forma artificial en Ecuador, por lo que es exclusivamente doméstica-peridoméstica y puede ser erradicada. Rhodnius ecuadoriensis actúa como vector primario en los valles �� -��0��F��$�� 0��G��$��7��$��H�� +��%� 7��;E;8"*E�I��-��-$��+J��$��!*J+��$��$��


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interandinos de Loja y El Oro, y como vector secundario en zonas de la Costa donde existen poblaciones silvestres (asociadas con palmas de tagua).

Triatoma carrioni es un vector importante en zonas andinas de Cañar, Azuay y

Loja. Rhodnius pictipes y R. robustus son vectores silvestres en la Amazonía. Panstrongylus rufotuberculatus, P. chinai y P. geniculatus pueden colonizar viviendas y transmitir la EC. P. herreri y P. howardi representan un peligro potencial. Otras especies de triatominos presentes en el país como T. venosa, T. dispar, Eratyrus mucronatus, E. cuspidatus y Cavernicola pilosa parecen exclusivamente silvestres y no representan riesgo alguno para la salud.

Las estrategias de prevención deben incluir tres componentes: control de la

transmisión vectorial, tamizaje de donaciones de sangre y atención a personas infectadas.

El control de vectores comprende acciones de (i) investigación entomológica

(infestación de domicilios y peridomicilios) y epidemiológica (perfiles de seroprevalencia [en especial en menores de 15 años], morbilidad y mortalidad), (ii) rociamiento de viviendas con insecticidas de acción residual y (iii) vigilancia entomológica (detección y eliminación de reinfestaciones y focos residuales de vectores) y epidemiológica (diagnóstico precoz y tratamiento de casos agudos). Las acciones deben tener continuidad temporal para evitar reinfestaciones-rebrotes y contigüidad geográfica, cubriendo todas las zonas de riesgo.

ASPECTO EPIDEMIOLOGICOS. Seroepidemiología de la infección humana para T. cruzi El más amplio estudio seroepidemiológico (Grijalva y col. 2001) realizado sobre

14850 muestras sanguíneas, representativas de las zonas de riesgo, revela una prevalencia de 3,08% para el país, en la Amazonia se registra 3,25% de seropositivos, 3,03 en la Costa y en 2,3% en la Sierra. La Costa es ciertamente la zona de especial interés en salud pública por su importancia demográfica. En estudios de alcance limitado sobre población abierta en Piñas (El Oro), Córdova et al. encontraron un 11% de seropositivos (25). Más recientemente, Garzón et al. (26) informaron de prevalencias del 0.4% (Manabí), 1.2% (Guayas), 16.4% (El Oro) y 3.9% (Pichincha). Encuestas realizadas por el Programa Nacional de Control de Chagas en diversas localidades no investigadas anteriormente reportan prevalencias de 1,40% en Manabí, 3,25% en Guayas, 8% en Sucumbíos y 3,5% en Orellana.

Tabla 1. Seroprevalencia de infección por Trypanosoma cruzi: estudios de

campo 1997-2002

Región Muestras* Prevalencia Observaciones Costa 5550 3.03% Las tasas más altas se observan en El Oro Sierra 1300 2.3% Las tasas más altas se observan en Loja Amazonia 8000 3.25% Transmisión con perfil endémico País 14850 3.08% *Número aproximado de muestras analizadas


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Asumiendo tasas de mortalidad relativamente bajas, se estimó que unas 300 personas mueren cada año por causas directamente relacionadas con la EC. En cuanto a la incidencia de nuevos casos, las estimaciones mencionadas indicaron que puede esperarse que unas 3000 personas adquieran la infección cada año en ausencia de medidas eficaces de control.

En 1998, la prevalencia en donaciones al banco de sangre del hospital Teodoro

Maldonado Carbo de Guayaquil ascendió al 6% (23). En 1999, AG Guevara y colaboradores informaron de tasas de prevalencia del 1.1% en el banco de sangre de la Cruz Roja de Guayaquil y del 6.9% en el banco de sangre de Machala (24). En 2000, el análisis de más de 70000 donaciones recibidas por el banco de sangre de Quito (>90% del total) demostró un 0.1% de seropositividad.

Tomando en consideración solamente los estudios disponibles realizados en los

bancos de sangre de las principales ciudades después de 1995, las seroprevalencias alcanzan el 0.1% en Quito (área no endémica y con baja inmigración desde zonas endémicas) y el 4.4% en Guayaquil (área endémica y receptora de inmigrantes rurales de zonas endémicas).

Aspectos clínicos y parasitológicos de la EC en el Ecuador.

Los datos históricos muestran que, desde los primeros años de la década de

1920, el diagnóstico de cuadros clínicos compatibles con el signo de Romaña era habitual en diversos hospitales de Guayaquil. En 1942, Varas señaló que esta forma de edema periorbitario era extremadamente frecuente en la ciudad. Estudios subsiguientes continuaron mostrando esta tendencia Galindo revisó una serie de 560 casos agudos de los archivos del INH; la mayoría de estos pacientes provenían de las provincias de Guayas, Manabí, El Oro y Los Ríos). También en la región Amazónica se han diagnosticado casos de EC aguda; por lo general, los pacientes fueron niños que presentaban cuadros febriles con edema generalizado, hepato-esplenomegalia y signos de miocarditis.

El establecimiento de un sistema de vigilancia clínico de casos agudos con microscopistas de Servicio Nacional de Control de la Malaria (SNEM) malaria entrenados para identificar T. cruzi en la investigación de hematozoarios, en la Provincia amazónica de Sucumbíos, ha permitido la identificación habitual de casos de chagas agudos en niños de la zona. En la misma zona se han descrito casos de cardiopatía chagásica y un caso de forma digestiva autóctonos de la amazonia. (Proyecto TDR ID: A20500).

La cardiopatía chagásica ha sido identificada como la forma crónica sintomática predominante. Galindo demostró etiología chagásica en el 20% de 150 pacientes con patología cardiaca en Guayaquil. El 20.7% de los pacientes chagásicos tenía menos de 40 años y presentaban cardiopatía severa (Cit Abad-Franch& Aguilar, 2003). Gómez informó en 1968 de que el 1.4% de un grupo de 1537 personas residentes en Guayaquil, aparentemente sanas y escogidas al azar, presentaba alteraciones del electrocardiograma (ECG) compatibles con cardiopatía chagásica. Kawabata y colaboradores encontraron que el 40% de 154 seropositivos de la provincia de El Oro presentaba alteraciones del ECG (en comparación con un 8% de los seronegativos), incluyendo el 64% de los mayores de 60 años. El 22% de los seropovsitivos mayores de 40 años sufría bloqueo completo de rama derecha. La


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prevalencia de anormalidades del ECG fue menor entre los seropositivos del Guayas que entre los procedentes de El Oro.

Se ha estimado, de modo conservador, que al menos 14000 pacientes sufren

diferentes grados de cardiopatía crónica de origen chagásico en el Ecuador. La enfermedad crónica digestiva también está presente en el país, con casos tanto de megaesófago como de megacolon severo descritos en pacientes de varias provincias. Se calcula que las formas digestivas pueden representar alrededor del 3% de todos los pacientes chagásicos del Ecuador, y AG Guevara (comunicación personal) ha sugerido que el megacolon podría ser más frecuente que la enfermedad cardiaca en El Oro. Sin embargo, no cabe duda de que la mayoría de los casos de EC no son diagnosticados por el débil sistema de atención primaria del país.

Recientemente, EA Garzón y colaboradores caracterizaron, usando electroforesis

de enzimas, 10 cepas de T. cruzi aisladas de pacientes crónicos (sintomáticos y asintomáticos) y vectores (T. dimidiata) en el litoral. Los resultados muestran que los tres zimodemas principales de Miles (Z1, Z2 y Z3) circulan en la zona. T. cruzi I (Cit Abad-Franch & Aguilar, 2003).

Vigilancia epidemiológica

Desde 1978 la EC se considera de notificación obligatoria en el Ecuador. Aunque

es indudable que las estadísticas derivadas de la notificación epidemiológica ignoran la mayoría de los casos (que no son diagnosticados o, en ocasiones, no son notificados), es posible rescatar datos puntuales de interés. Entre 1990 y 2003 se notificaron casos de EC desde 17 provincias del país. Sólo en cuatro provincias andinas (Carchi, Cotopaxi, Tungurahua y Chimborazo) y en Galápagos no se registraron casos durante el citado periodo. Aunque tenemos claro que este dato no refleja situación epidemiológica de la endemia, sirve como trazador de detección de la enfermedad por los servicios de salud.

Existe en el Ecuador la obligación legal de analizar todas las donaciones de

sangre para detectar la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi. Sin embargo, la aplicación efectiva de la norma legal requiere de mejoras sustanciales, incluyendo esquemas rigurosos de control de calidad y dotación de kits diagnósticos, equipamiento y reactivos, además de estandarización de las técnicas. Estas mejoras deberían acompañarse de políticas adecuadas de formación del personal de los laboratorios y de intervenciones informativas dirigidas tanto a los usuarios como a los responsables de la gestión de los bancos de sangre.

El Programa de Control En los pasados 40 años, el control de la enfermedad se ha orientado a campañas

puntuales sin la sistematización necesaria de un programa de control. En 1987 el SNEM llevó a cabo una campaña vertical de rociado de viviendas (usando el organofosforado malatión) en Guayaquil y en varias localidades del valle del río Portoviejo. Esta sería la última intervención en gran escala diseñada para reducir la transmisión de la EC en el país; durante los últimos 25 años, el control químico de las poblaciones domésticas de triatominos ha dependido de los efectos de las acciones de control de mosquitos realizadas por el SNEM. De forma ocasional, los trabajadores del SNEM rociaban viviendas infestadas por triatominos en respuesta a


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los requerimientos de los habitantes; sin embargo, estas intervenciones no se realizan en el marco de un esquema estructurado para el control de la endemia, por lo que carecen de recursos específicos y de continuidad. El hecho de que, además, no son documentadas en casi ninguna ocasión, impide evaluar su eficacia.

En 1997 la República del Ecuador se adhirió a la Iniciativa de los Países Andinos

para el control de la transmisión vectorial y transfusional de la EC, impulsada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). En 1999 y en atención a los datos obtenidos por las investigaciones de campo, se avizoró la importancia del problema y se encargó a un grupo de expertos la definición de líneas técnicas generales para un programa de control. Varios grupos de investigación han hecho importantes esfuerzos para actualizar la situación de EC en el país y a pesar de las dificultades financieras y la inestabilidad política que ha sufrido el país en los últimos años se ha logrado después de mucho esfuerzo poner las bases técnicas y científicas. Entre el 2002 y 2001 se realizan publicaciones técnicas que sustenta el control y las estrategias y se da un impulso definitivo para iniciar actividades de control en campo (Aguilar y col. 2001, Abad-Franch y col 2001).

El Programa Nacional de Control de Chagas fue creado mediante Acuerdo

Ministerial 632 del 30 de oct del 2003, en esa fecha se nombra un Jefe de Programa, se reasignaron fondos para la realización de las actividades iniciales y en el 2005 el programa cuenta con una partida de US $ 250.000 de fondos regulares del Ministerio de Salud. Actualmente el programa está en fase de estructuración y fortalecimiento a la vez que se realizan acciones del control en varias Provincias del país.

En el año 2004 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador incluyó el control de la

enfermedad de Chagas por primera vez en su historia en su agenda prioridades. Se incluye entre las enfermedades de alta trascendencia epidemiológica como malaria, dengue, tuberculosis, SIDA, rabia, leishmaniasis, Chagas, Ca.- cervicouterino, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades prevenibles por vacunación. Las orientaciones técnicas apuntan a desarrollar estrategias de cantones saludables, vivienda saludable, escuelas y espacios de trabajo saludables para el control de vectores de la Enfermedad de Chagas, dengue y malaria. Se anota la eliminación de Chagas urbano.

Durante muchos años la prevalencia de la EC en Chagas en el Ecuador fue

subestimada (Op cit 1), las investigaciones realizadas desde 1997 han permitido actualizar la situación epidemiológica, lo que ha determinado que la endemia sea considerada en como prioridad de salud en salud pública. Los estudios realizados sobre la transmisión de T. cruzi en la región amazónica han permitido definir que se trata de una situación endémica con transmisión continua con vectores selváticos que invaden los domicilios y no es una ocurre transmisión ocasional o accidental como anteriormente se sostenía (Grijalva y col. 2002; Aguilar y col. Proyecto TDR ID: 20500).

Los esfuerzos deberán continuar redoblados para establecer un acciones

continuas y sistemáticas hasta lograr los impactos epidemiológicos deseados y conseguir, la eliminación o el control de la transmisión vectorial según el caso y el control de la transmisión transfusión del T. cruzi.


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Estratificación de riesgo Se evaluó la presencia (registrada o potencial) de las 15 especies de triatominos

reportadas en el país y la existencia de informes acerca de la transmisión de la enfermedad (seropositividad y/o casos registrados) en cada uno de los cantones de las 22 provincias del Ecuador.

Con esta información se asignó cada cantón a un estrato de riesgo*, como

sigue: · RIESGO MUY ALTO (nivel I, color rojo) (uno o más de los siguientes criterios):

•Presencia registrada de poblaciones domiciliadas de cualquiera de las dos especies de vectores primarios (Triatoma dimidiata y Rhodnius ecuadoriensis) o de T. carrioni. •Presencia altamente probable de poblaciones domiciliadas de vectores primarios. •Evidencia de transmisión importante con vectores domiciliados.

· RIESGO ALTO (nivel II, color naranja) (uno o más de los siguientes criterios):

•Presencia registrada de poblaciones domiciliadas de vectores candidatos (Panstrongylus rufotuberculatus, P. chinai). •Presencia probable de poblaciones domiciliadas de vectores primarios. •Evidencia de transmisión moderada (en el caso de la Amazonia, evidencia de transmisión por vectores no domiciliados).

· RIESGO MEDIO (nivel III, color amarillo) (uno o más de los siguientes criterios):

•Presencia probable de poblaciones domiciliadas de T. carrioni. •Presencia registrada o altamente probable de poblaciones no domiciliadas de R. ecuadoriensis, de T. carrioni o de vectores candidatos (Panstrongylus rufotuberculatus, P. chinai, P. geniculatus). •Sin evidencia de transmisión activa (salvo reportes de casos aislados en Esmeraldas).

· RIESGO BAJO (nivel IV, color verde): Presencia de triatominos no involucrados en transmisión de T. cruzi a humanos. · RIESGO NULO (nivel V, color azul): sin evidencia de que existan o puedan existir vectores; persiste la posibilidad de transmisión por vía transfusional y de aparición de casos congénitos en hijos de mujeres seropositivas (inmigrantes o transfundidas).

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Tabla 2. Riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas en la República del Ecuador: consolidación de datos demográficos/socioeconómicos según estratos de riesgo por cantones.

PAÍS* Muy alto Alto Medio Total Número de cantones 94 53 36 183 Población 6685699 965195 696140 8347034 Población de zonas rurales 2060369 633891 465098 3159358

Población pobre 3917023 719738 532153 5168914 Número de viviendas 1341988 187124 144249 1673361 Viviendas deficitarias 961352 170878 125696 1257926 Habitantes de viviendas deficitarias 4842633 882300 605347 6330280

*Consolidación de los datos de las tablas 25 a 28 Población en riesgo. De los cálculos presentados en las tablas anteriores se

desprende que aproximadamente el 68.7% de los habitantes del país (unos 8.3 millones de personas) residen en cantones en los que la situación entomológica-epidemiológica indica que existe riesgo de transmisión de la EC (que representan el 84% de los cantones del país). De ellas, al menos 6.5 millones viven en zonas que pueden considerarse de alto riesgo (con presencia registrada o altamente probable de poblaciones domiciliadas de vectores importantes y/o seroprevalencias entre moderadas y altas).

Población más vulnerable. Las personas que residen viviendas de baja calidad

(unos 4.8 millones) y/o cuya situación económica es más comprometida (alrededor de 4 millones) tienden a presentar una mayor vulnerabilidad respecto del contagio de T. cruzi mediado por vectores. El Censo de 2001 indica que un 11.1% de las viviendas del país son altamente deficitarias (descritas como ‘mediaguas, ranchos, covachas y chozas’); aplicando este porcentaje a las zonas de riesgo, y asumiendo que el promedio de habitantes por vivienda es igual al estimado para dichas zonas en general (4.99), podemos estimar que unos 920000 ecuatorianos habitan en las casi 185000 viviendas altamente deficitarias que se encuentran en zonas de riesgo, lo que les coloca en una situación de muy alta vulnerabilidad.

La población de áreas rurales (unos 3.2 millones de personas, incluyendo la

periferia de los núcleos urbanos) también puede considerarse, en general, como más vulnerable, puesto que los índices de infestación de viviendas por triatominos tienden a ser más bajos en las ciudades. Sin embargo, la presencia de T. dimidiata en áreas urbanas de la Costa hace que el riesgo para sus pobladores se mantenga; esta situación se analiza con más detalle en la Sección V.

La relación entre los índices de pobreza de consumo (‘Pobreza’) y de déficit de servicios residenciales básicos (‘DSRB’) en cantones con riesgo de transmisión de enfermedad de Chagas. La aparente correlación positiva, más marcada en la Costa, sugiere que los habitantes de cantones con más pobreza de consumo tienden a ocupar viviendas en peores condiciones, lo que probablemente aumenta su vulnerabilidad respecto de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas


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Mapa 1. Estratificación de riesgo para la transmisión de T. cruzi en el Ecuador Estimación de la prevalencia

La Tabla 3 muestra los resultados de los cálculos de prevalencia general; las cifras constituyen una hipótesis de trabajo que consideramos sólida aunque conservadora.

Se estima que unos 7750 niños y jóvenes (menores de 15 años) podrían estar

infectados en el país; todos ellos deberían recibir tratamiento antiparasitario específico (benznidazol). Más de 130000 ecuatorianos entre 20 y 64 años (población económicamente activa) son seropositivos.

Tabla 3. Estimación de la prevalencia de la infección humana por Trypanosoma cruzi en el Ecuador

Provincia/ Región Poblacióna PE (%) Infectados PR (%) Azuay 599546 1.5 8993 - Bolívar 169370 0.25 423 - Cañar 206981 1 2070 - Carchi 152939 0.01 15 - Cotopaxi 349540 0.04 140 0.3 Chimborazo 403632 0.04 161 - Imbabura 344044 0.02 69 - Loja 404835 5 20242 8.1 Pichincha 2388817 0.15 3583 0.1b / 3.9c Tungurahua 441034 0 0 -

Sierra 5460738 0.65 35696 0.14b / 2.3c El Oro 525763 4.5 23659 11.9 Esmeraldas 385223 1 3852 -

0º

79º

MUY ALTO

ALTO

� ��

BAJO

NULO

Riesgo de transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en el Ecuador


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Guayas 3309034 2 66181 3.2 Los Ríos 650178 1.5 9753 1.5d Manabí 1186025 1.5 17790 1.2

Costa 6056223 2 121235 3.68 Morona Santiago 115412 1.5 1731 - Napo 79139 1.5 1187 3.2 Orellana 86493 2 1730 2.9 Pastaza 61779 2 1236 2.1 Sucumbíos 128995 2 2580 1.8 Zamora Chinchipe 76601 1.5 1149 -

Amazonia 548419 1.75 9613 2.61 / 3.25e Galápagos 18640 0 0 -

Región Insular 18640 0 0 - Zonas no delimitadas 72588 1 726 -

TOTAL PAÍS 12156608 1.376 167270 0.8b / 3.4c a-Datos del VI Censo de población (fuente: INEC [www.inec.gov.ec]); PE: prevalencia estimada; PR: prevalencia reportada (desde 1997, excepto Los Ríos); b-Incluyendo el banco de sangre de Quito (70000 muestras, año 2000); c-Excluyendo datos del banco de sangre de Quito; d-Único dato disponible (población escolar rural, año 1955); e-Incluyendo 1011 muestras de Napo/Orellana (ver Sección I)

Vectores: aspectos críticos para el control La extraordinaria biodiversidad del Ecuador se refleja también en la subfamilia

Triatominae (que agrupa a los redúvidos hematófagos y por tanto incluye a todos los vectores conocidos de EC). Hemos encontrado informes señalando la presencia de 18 especies (más del 13% de todas las conocidas en el mundo) en el territorio de la República.

Tabla 4. Especies de Triatominae cuya presencia ha sido señalada en el Ecuador (refs. 4 y 28)

Tribu Género Especie Cavernicolini

Cavernicola

Cavernicola pilosa

Rhodniini Rhodnius Rhodnius ecuadoriensis Rhodnius pictipes Rhodnius robustus Rhodnius prolixus*

Triatomini Triatoma Panstrongylus Eratyrus

Triatoma dimidiata Triatoma carrioni Triatoma venosa Triatoma dispar Triatoma infestans* Panstrongylus chinai Panstrongylus rufotuberculatus Panstrongylus geniculatus Panstrongylus herreri Panstrongylus howardi Panstrongylus lignarius** Eratyrus mucronatus Eratyrus cuspidatus

*Registros sin confirmar; **Ver texto Se considera a T. dimidiata como el principal vector doméstico en el país,

seguido por R. ecuadoriensis, T. carrioni, Panstrongylus rufotuberculatus y P. chinai


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han sido señalados como transmisores de la enfermedad en diversas áreas de los focos andinos y del litoral, y se piensa que R. pictipes y R. robustus son vectores importantes en la región Amazónica, quizás con alguna participación de P. geniculatus.

Tipos de vectores: clasificación epidemiológica Vectores primarios. En el caso de Ecuador, dos especies de triatominos actúan

como vectores primarios. Los datos de estudios biogeográficos, morfométricos y genéticos indican que las poblaciones ecuatorianas de Triatoma dimidiata fueron importadas desde Mesoamérica (probablemente el área Guatemala-Honduras-El Salvador). No hay, de hecho, informes que hagan suponer que existen poblaciones silvestres de T. dimidiata en el país, y su estrecha adaptación a ambientes humanos se refleja claramente en su capacidad para colonizar zonas urbanas. El caso de Rhodnius ecuadoriensis es más complejo; siendo un triatomino autóctono del occidente de Ecuador, las poblaciones silvestres son abundantes en algunas zonas del país. Estas poblaciones se asocian, como en prácticamente todas las especies de Rhodnius, con palmeras (Phytelephas aequatorialis, la palma de tagua o cade, en el caso de R. ecuadoriensis); sin embargo, la distribución de poblaciones domésticas de esta especie se extiende hacia el sur (hasta el Departamento de La Libertad, Perú) mucho más allá del límite biogeográfico de las palmeras. Esto puede indicar que las poblaciones domésticas de R. ecuadoriensis en las zonas semiáridas del interior de Loja (quizás también de algunas partes de El Oro) se extendieron pasivamente y actúan como vectores primarios en estas áreas. En Manabí, Los Ríos y partes del Guayas y Pichincha R. ecuadoriensis actuaría en cambio como vector secundario, con T. dimidiata como ocupante primario del ecotopo doméstico.

Vectores secundarios. Los vectores secundarios pertenecen a especies nativas

con capacidad demostrada de invadir y colonizar domicilios y peridomicilios. Es frecuente que estas especies permanezcan en sus hábitats silvestres hasta que los vectores primarios son eliminados por las acciones de control. En este momento la competencia por los ambientes humanos disminuye y los vectores secundarios tienden a ocuparlos. Algunos ejemplos de este comportamiento se han observado en Brasil (donde especies como T. brasiliensis y T. sordida sustituyen a T. infestans cuando ésta es eliminada) y Centroamérica (con T. dimidiata ocupando el nicho que deja vacante R. prolixus).

Las estrategias de control (no de erradicación) deben, para hacer frente a este

fenómeno, ser continuas en el tiempo (con evaluaciones entomológicas y reintervenciones periódicas) e incorporar, desde su inicio, un fuerte componente de vigilancia con participación de las comunidades. Así, las reinfestaciones por especies de vectores secundarios (cuyas poblaciones silvestres escapan al control químico) pueden ser eliminadas sin que se produzcan repuntes significativos de la incidencia de infección por T. cruzi.

En Ecuador, el principal vector secundario será sin duda R. ecuadoriensis, que

en la costa central podría beneficiarse de la eliminación de T. dimidiata. En las zonas andinas del sur del país, T. carrioni sustituirá probablemente a las poblaciones locales de R. ecuadoriensis cuando éstas sean suprimidas por las acciones de control. Es necesario observar que las especies secundarias pueden, como en este caso, ser vectores más eficientes de EC humana; así, los perfiles epidemiológicos locales indican que R. ecuadoriensis es mejor vector que T. dimidiata, mientras que


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T. carrioni es probablemente más eficiente que R. ecuadoriensis. Esto indica que la eliminación de vectores primarios puede, si las acciones carecen de continuidad, agravar la situación epidemiológica a medio y largo plazo.

Vectores candidatos. Hay algunas especies que han mostrado su capacidad para

colonizar unidades domiciliarias (UDs) y transmitir EC humana, aunque los datos disponibles indican que sólo lo hacen en casos puntuales o zonas geográficas restringidas. Esta tendencia sinantrópica es el reflejo un potencial epidemiológico que obliga a incorporar estos vectores a las acciones de control, por lo general en los mismos términos que los secundarios. En esta clase podríamos incluir las poblaciones de Panstrongylus chinai de las zonas áridas cercanas a la frontera andina-occidental con el Perú y las de P. rufotuberculatus en toda la región de la Costa y en los valles interandinos del sur. Hay que recordar además que datos preliminares de estudios genéticos parecen confirmar que P. chinai y P. howardi son formas cromáticas de la misma especie; esto podría indicar que ambas poseen el mismo potencial de domiciliación, y por tanto que P. howardi podría ser un vector candidato en Manabí. Otras especies han mostrado tendencias sinantrópicas en algunas zonas de otros países, pero no en el Ecuador; destacan entre ellas P. geniculatus, P. herreri y T. venosa.

Vectores silvestres. Hay por último un grupo de triatominos que pueden transmitir

EC humana sin establecer colonias de cría en ambientes humanos. Estos vectores silvestres son en el caso ecuatoriano, responsables de la gran mayoría de infecciones en la Amazonia. Las estrategias de control tradicionales (basadas en el tratamiento químico de las UDs) deben modificarse cuando vectores no domiciliados son los responsables de la transmisión. Aunque las distintas alternativas deben ser evaluadas, las recomendaciones de los expertos hacen hincapié en la detección temprana de casos agudos, combinada quizás con medidas de protección personal y de la vivienda (redes y mallas mosquiteras que impidan el contacto con las chinches adultas que invaden las viviendas) y con un manejo adecuado de posibles ecotopos de alto riesgo en las cercanías de los domicilios (principalmente palmeras).

En Ecuador este comportamiento es propio de especies amazónicas como R.

pictipes y R. robustus. P. geniculatus (presente en ambos lados de la cordillera) puede también invaden las viviendas, aunque su potencial como vector está probablemente limitado por sus requerimientos microclimáticos y por las intensas reacciones locales que produce su picadura; la presencia de P. herreri (importante vector doméstico en norte del Perú) en la Amazonia fue detectada cuando se encontraron algunos ejemplares adultos en el interior de domicilios del nororiente.

Endemia Chagásica en la Amazonia ecuatoriana

El estudio seroepidemiológico realizado por Grijalva y col. (2003) en las provincias amazónicas de Napo, Sucumbíos, Pastaza y Orellana, reportó prevalencia global de 2,91% para T. cruzi en 6.839 muestras procedentes de 158 comunidades. El 31,6% de las comunidades analizadas fueron seropositivas y sus rangos de prevalencia, variaron entre 23,8% a 0,34%.

Se encontraron portadores de T. cruzi en todos los grupos etarios y la prevalencia se incrementó progresivamente con la edad hasta llegar al máximo en el grupo de 60 a 70 años de edad y luego se redujo. El 53,3% de los seropositivos fueron menores de 15 años de edad, también la proporción de población joven es


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mayoritaria en la amazonía. El incremento de la prevalencia de seropositivos con la edad es característico de zonas endémicas con transmisión continua, generalmente con vectores domiciliados y sin intervención de control. La reducción de la prevalencia en edades avanzadas se explica por la mortalidad específica de la enfermedad.

Es importante definir si los niños y jóvenes han estado más expuestos a la

transmisión de T. cruzi durante los últimos 20 años que han coincidido con la fase intensiva de explotación petrolera y colonización del bosque amazónico lo que ha generado severos cambios ambientales que pudieron condicionar mayor exposición de las personas a las picaduras de los triatominos silvestres. Al momento se realizan estudios de riesgo en diferentes estratos forestales, naturales y modificados a fin de establecer las asociaciones correspondientes (Proyecto TDR A20500)

En el estudio de estudio “Dinámica de transmisión de T. cruzi en la amazonía ecuatoriana que se ejecuta al momento estudiamos comparativamente localidades rurales y urbanas. En el área indígena de Guacamayo, asentada sobre selva secundaria, la seroprevalencia fue de 8,02% mientras que en una zona urbana de Lago Agrio, la mayor ciudad amazónica del Ecuador, se encontró prevalencia de 2,27%. La mayor prevalencia del área rural se asocia con predominio de selva secundaria y plantaciones alrededor de los domicilios, palmeras con colonias de triatominos próximas de viviendas muy permeables al ingreso de insectos, poco uso de mosquiteros. Es evidente el fenómeno de invasión de triatominos a los domicilios y el contacto de la población con triatominos es habitual, la infestación de casas de la zona urbana fue de 0,75% y 10,57 en la zona rural, en ningún caso hubo evidencias de colonización (Aguilar y col. Proyecto TDR A 20500). Tabla 5. Clasificación epidemiológica de los vectores de la enfermedad de Chagas en el Ecuador

Vectores Especie Área Observaciones Primarios Triatoma dimidiata Guayas y Manabí; partes

de Los Ríos, El Oro, Pichincha, Bolívar y quizás Esmeraldas

Importado: erradicación posible con acciones de amplia cobertura. Registros aislados: Esmeraldas, Pichincha, Bolívar, Loja. Dos registros en la Amazonia deben ser confirmados

Rhodnius ecuadoriensis Loja, valles interandinos de El Oro

Secundario en Manabí, Los Ríos y partes de Pichincha, El Oro y Guayas (quizás Esmeraldas y precordillera en Carchi, Bolívar, Cañar y Azuay)

Secundarios Triatoma carrioni Azuay, Cañar y Loja; partes de El Oro y de Zamora Chinchipe

Andes; silvestre en partes de Carchi, Pichincha, Cotopaxi, Imbabura, Bolívar y el límite Guayas-Cañar

Candidatos Panstrongylus chinai* Loja, partes de El Oro Zonas áridas del sur

Panstrongylus rufotuberculatus Costa (algunos cantones) Doméstico en El Oro y

Pichincha Silvestres Rhodnius pictipes Amazonia Asociado a palmeras Rhodnius robustus Amazonía Asociado a palmeras Panstrongylus geniculatus Amazonia y Costa Ambas vertientes de los Andes Panstrongylus herreri** Amazonía Doméstico en el norte del Perú *Probablemente P. howardi (encontrado sólo en Manabí) es la misma especie; **Probablemente P. lignarius es la misma especie


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PRIORIDADES PARA EL CONTROL DE LA TRANSMISIÓN VECTORIAL

ÁREA I (prioridad máxima)

Definición y delimitación. Zonas en las que la presencia de vectores primarios (T. dimidiata y poblaciones sureñas de R. ecuadoriensis) ha sido demostrada recientemente o es altamente probable. Se excluyen algunos cantones en los que dicha presencia ha sido reportada sólo de forma ocasional, y donde por lo tanto puede sospecharse que estos vectores no tienen una amplia distribución.

Provincias de Manabí, Guayas, El Oro y Loja; todo el territorio de estas provincias corresponde a cantones con riesgo de transmisión vectorial muy alto.

Características demográficas y operativas. Las principales de estas

características se presentan en las siguientes tablas. Se destacan las estimaciones de población más vulnerable (esencialmente la que se encuentra en situación de pobreza) y de viviendas deficitarias, así como los núcleos urbanos en las que puede encontrarse un vector como T. dimidiata.

Tabla 6. Área I (prioridad máxima): características demográficas

Provincia Población Pobreza Población rural Viviendas Viviendas

deficitarias

Menores de 15 años

<15-DCR

Mujeres en edad

fértil

MEF-DCR

Manabí 1180375 827501 568680 214018 172467 441574 194020 307844 13806

0

Guayas 3256763 1679463 595706 664206 457266 1059245 148131 859975 12282

0 El Oro 515664 248038 122266 105707 75738 170650 33820 132110 25460 Loja 404085 334508 221452 82880 24362 159625 59345 113020 41890

Total 5356887 3089510 1508104 1066811 729833 1831094 435316

1412949

328230

DCR: población dependiente de establecimientos de salud rurales; MEF: mujeres en edad fértil

Tabla 7. Área I (prioridad máxima): características operativas

Provincia Cantones

Áreas Salud Parroquias urbanas (>20000 habitantes) Vector primario

Manabí 21 12 Portoviejo, Manta, El Carmen1, Chone1, Jipijapa, Montecristi, Calceta, Rocafuerte, Bahía de Caráquez, Tosagua, Sta Ana, Flavio Alfaro1

Triatoma dimidiata

Guayas 28 28 Guayaquil, Eloy Alfaro, Milagro, La Libertad, Daule, Balzar, Velasco Ibarra, Sta Elena, El Triunfo, Naranjito, Salinas, Sta Lucía, Tarifa, General Villamil, Pedro Carbo, Naranjal, SJ de Yaguachi, Colonche, El Salitre (Las Ramas), Manglaralto, Colimes, A Baquerizo Moreno

Triatoma dimidiata

El Oro1 14 9 Machala, Sta Rosa, Pasaje, Huaquillas, El Guabo Rhodnius ecuadoriensis

Loja1 16 13 Loja*, Cariamanga** Rhodnius ecuadoriensis

Total 79 62 [Total habitantes 4352355] 1-Zonas urbanas con menor riesgo (la presencia de Triatoma dimidiata ha sido señalada sólo ocasionalmente); *Un solo registro de T. dimidiata; posibilidad de colonias periurbanas de T. carrioni; **Posibilidad de colonias periurbanas de T. carrioni


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Las acciones de control (investigación+control+vigilancia) supondrán una protección efectiva para unas 5360000 personas, de las que más de 3 millones viven en situación de pobreza. Se deberá prestar especial atención, durante las evaluaciones entomológicas, a las >700000 viviendas deficitarias. Las encuestas serológicas deberían planificarse asumiendo que ~1800000 menores de 15 años (~435000 dependientes de centros sanitarios rurales) y ~153000 embarazadas deberían incluirse en los estudios para que la cobertura fuese completa.

Intervenciones. Las intervenciones seguirán el esquema básico propuesto a continuación. El objetivo general será el de detectar y eliminar las poblaciones domésticas y peridomésticas de vectores primarios en un período máximo de tres años desde el inicio de las intervenciones en cada área geográfica, manteniendo índices de infestación por debajo del 2% de forma estable. Vinculados a este objetivo están los de (i) interrumpir la transmisión de T. cruzi a personas por vectores domésticos y/o peridomésticos; (ii) instaurar un sistema de vigilancia entomológica y epidemiológica; (iii) definir el perfil de seroprevalencia en menores de 15 años y mujeres embarazadas en las zonas de intervención.

El costo promedio de cada visita a una UD para evaluación entomológica y rociado es de aproximadamente 25 dólares (hay reportes de valores entre 6.5 y 30 dólares por vivienda), de los que aproximadamente 10 dólares corresponden al insecticida (aunque esta fracción del costo podría reducirse a la mitad) y el resto a costos operativos. Si asumimos que un programa efectivo debería cubrir unas 700000 UDs (cobertura del 97.2% de las viviendas susceptibles de intervención), de las que ~190000 (27%) precisarán tratamiento, el costo total puede estimarse en 12.4 millones de dólares. Esto supone un promedio de 17.7 dólares por cada UD cubierta; la población protegida sería de unos 3.5 millones (una inversión de 3.54 dólares por persona). Esta evaluación entomológica podría realizarse en los tres primeros años del programa, incluyendo las segundas visitas y tratamientos a UDs infestadas. Después de esto, sería necesario presupuestar un gasto aproximado de 160000 dólares anuales para visitas (10000 UDs/año) y rociado (1000 UDs/año) en el contexto de la vigilancia entomológica.

La implementación del sistema de vigilancia entomológica requerirá unos

205000 dólares en el primer año, incluyendo: (i) Instalación de dos laboratorios de referencia (66500 dólares); (ii) Instalación de unidades de vigilancia en las Áreas de Salud (6200 dólares); (iii) Actividades de formación (cursos y talleres) (69800 dólares); (iv) Instalación de sistemas de detección pasiva de infestaciones (cajas sensoras) en 25000 UDs (50000 dólares); (v) Coordinación general (de todas las actividades del programa) (12000 dólares). El costo anual de mantenimiento del sistema se estima en unos 59000 dólares. La investigación serológica debe realizarse de modo simultáneo; los menores

de 15 años y las mujeres embarazadas deben incluirse en la encuesta serológica. Podemos estimar que en los dos primeros años sería necesario realizar aproximadamente dos millones de exámenes; asumiendo un costo unitario de 4 dólares/examen, el costo total ascendería a 8 millones de dólares. Después de este período inicial, la evaluación del impacto de las intervenciones exigirá realizar unas 5000 serologías al año (20000 dólares/año); además, debería contemplarse


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una segunda encuesta de mayor alcance en el décimo año del programa (500000 exámenes, con un costo aproximado de 2.5 millones de dólares [asumiendo un costo de 5 dólares por examen]).

Hay que tener en cuenta, además, que las propias actividades del programa

servirán para identificar a un número considerable de pacientes; proporcionarles atención sanitaria adecuada será imperativo. Deberán presupuestarse gastos para benznidazol (unos 25000 dólares el primer año, con aumentos significativos en los inmediatamente posteriores para dar cobertura a los seropositivos susceptibles de tratamiento) y para garantizar otros cuidados que los pacientes precisarán (150000 dólares el primer año, y un total de 1.75 millones en 10 años).

La inversión total para un programa de diez años sería por tanto de 30113900

dólares.

Tabla 8. Inversión anual para el control de la enfermedad de Chagas en Manabí, Guayas, El Oro y Loja Componente/años 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Control vectorial* 6200000 7750000 1600000 160000 160000 160000 160000 160000 160000 160000 Serología 4000000 4000000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 2500000Laboratorios de referencia 66500 29000 29000 29000 29000 29000 29000 29000 29000 29000

Vigilancia entomológica 126000 18200 18200 18200 18200 18200 18200 18200 18200 18200

Coordinación general 12000 12000 12000 12000 12000 12000 12000 12000 12000 12000

Benzidazol 25000 150000 140000 600 400 200 100 100 100 100 Atención a pacientes 150000 500000 400000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 100000

Total 1057950012459200 2219200 339800 339600 339400 339300 339300 339300 2819300*Incluyendo las encuestas entomológicas y las acciones de control relacionadas con la vigilancia entomológica longitudinal

ÁREA II (prioridad alta) Definición y delimitación. Zonas en las que la presencia de vectores primarios (T.

dimidiata y poblaciones sureñas de R. ecuadoriensis) ha sido señalada en alguna ocasión aislada o es probable; además, zonas en las que la presencia de poblaciones domiciliadas de T. carrioni es conocida o altamente probable (en ausencia de vectores primarios).

Esta definición incluye varias zonas donde los datos son escasos o están

desactualizados. Siguiendo la estratificación de riesgo por cantones propuesta en la Sección III, el Área II comprende los cantones con riesgo alto o medio-alto de las siguientes provincias:

·Pichincha: cantones Santo Domingo de los Colorados, Pedro Vicente

Maldonado, Puerto Quito y San Miguel de los Bancos; ·Bolívar: cantón Chimbo; ·Cañar: cantones Azogues, Biblián y La Troncal; ·Los Ríos (todos los cantones de la provincia); ·Zonas no delimitadas (Las Golondrinas, La Concordia, Manga del Cura y El

Piedrero).


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En Azuay, por motivos operativos y por la sospecha de que T. carrioni pueda

colonizar UDs en cantones colindantes con los de mayor riesgo (Cuenca, Paute, Girón, Gualaceo, Santa Isabel y Pucará), se incluyen todos los cantones de la provincia.

Características demográficas y operativas. Las siguientes tablas presentan los

datos principales. Tabla 9. Área II (prioridad alta): características demográficas

Provincia Población Pobreza Población rural Viviendas Viviendas

deficitarias

Menores de 15 años

<15-DCR Mujeres en edad fértil MEF-DCR

Pichincha 326511 184582 116853 65439 50348 102385 40860 88010 38570

Los Ríos 650709 468314 325991 126142 110496 226475 83990 161090 62290

Bolívar 3829 3435 2830 764 762 1455 1455 945 945 Cañar 129963 105732 69864 28247 23806 51785 26115 35915 17520 Azuay 599550 367419 286242 132825 82054 220455 102300 161892 64919 ND 72170 55489 72170 13502 13246 22600 22600 19450 19450

Total 1782732 1184971 873950 366919 280712 625155 277320 467302 203694

DCR: población dependiente de establecimientos de salud rurales; MEF: mujeres en edad fértil; ND: zonas no delimitadas

Tabla 10. Área II (prioridad alta): características operativas

Provincia Cantones Áreas Salud Viviendas urbanas Viviendas

rurales Vectores

Pichincha 4 2 42019 23420 Triatoma dimidiata, Panstrongylus rufotuberculatus, Rhodnius ecuadoriensis

Los Ríos 12 6 62948 63194 Triatoma dimidiata, Rhodnius ecuadoriensis

Bolívar 1 1 199 565 Triatoma dimidiata Cañar 3 2 13062 15185 Triatoma carrioni Azuay 14 9 69216 63609 Triatoma carrioni ND 4 - 0 13502 Triatoma dimidiata

Total 38 20 187444 179475 ND: zonas no delimitadas

Intervenciones. Las líneas fundamentales de intervención expuestas en el apartado anterior son en general válidas para el Área II, en especial cuando pueda confirmarse la presencia de T. dimidiata. En otras zonas, la presencia de T. carrioni hará necesario poner énfasis en la implementación de un fuerte sistema de vigilancia entomológica, ya que las reinfestaciones aparecerán probablemente al cabo de un tiempo. Otros vectores potenciales (P. chinai, P. rufotuberculatus) podrían asimismo colonizar UDs ya tratadas. En algunas zonas de Pichincha y Los Ríos (y quizás en otras áreas de la precordillera en Cañar y Azuay) las poblaciones silvestres de R. ecuadoriensis podrían plantear problemas similares.

El objetivo general para el Área II será el de detectar y eliminar las

poblaciones domésticas y peridomésticas de vectores en un período máximo de


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tres años desde el inicio de las intervenciones en cada área geográfica, manteniendo índices de infestación por debajo del 5% de forma estable. Otros objetivos incluirán: (i) limitar la transmisión de T. cruzi a personas por vectores domésticos y/o peridomésticos a casos esporádicos (seroconversión en menores de 15 años por debajo de 1 por 100000); (ii) instaurar un sistema de vigilancia entomológica y epidemiológica; (iii) definir el perfil de seroprevalencia en menores de 15 años y mujeres embarazadas en las zonas de intervención.

El costo global a 10 años ascendería a 8994900 dólares, una inversión de 5

dólares por habitante protegido (50 centavos por habitante y año). ÁREA III (prioridad media; necesidad de investigación operativa) Definición y delimitación. La definición del nivel de prioridad del Área III atribuye

un peso mayor a la situación epidemiológica (en términos de seroprevalencia) que a las especies de vectores. Esto se debe a dos factores principales: por un lado, estudios dirigidos por el Dr. Mario J Grijalva han proporcionado un conocimiento extenso y actualizado sobre la prevalencia de anticuerpos anti-T. cruzi en la zona; por otro, no hay datos inequívocos sobre la dinámica de transmisión vectorial. Se dispone sin embargo de información valiosa (aunque limitada) sobre la ecología de las especies potencialmente involucradas.

El Área III está conformada por las seis provincias de la Región Amazónica

ecuatoriana (Sucumbíos, Napo, Orellana, Pastaza, Morona Santiago y Zamora Chinchipe).

Características demográficas y operativas. Unas 546600 personas viven en la

Amazonia ecuatoriana (351830 en zonas rurales), ocupando unas 104700 viviendas. Podemos estimar que unas 235000 personas son menores de 15 años, y que hay unas 11150 mujeres gestantes.

Como se ha indicado en otras partes de este informe, la presencia de colonias

estables de triatominos no ha sido demostrada en territorio Amazónico ecuatoriano; la hipótesis más sólida para explicar que alrededor del 3% de los habitantes examinados resulten seropositivos (siendo la gran mayoría originarios del área y residentes en ella [MJ Grijalva, com. pers.]) es que las chinches adultas muestran una acusada tendencia a invadir las viviendas durante la noche (quizás atraídas por las fuentes de luz artificial) para tratar de alimentarse, y pueden así transmitir el parásito a los habitantes. Las especies involucradas parecen ser R. pictipes y R. robustus; además, no es infrecuente el hallazgo de adultos de P. geniculatus en las viviendas, y en algunas ocasiones se han capturado ejemplares de P. herreri. Mecanismos complementarios (como la transmisión oral o una alta tasa de transmisión transplacentaria) podrían asimismo estar involucrados, pero no hay datos al respecto.

En términos operativos, esto significa que el tratamiento de las UDs con

insecticidas residuales tendría probablemente un impacto muy limitado en las tasas de incidencia. Además, la disposición de muchas comunidades y caseríos (dispersos en áreas de selva) hace que pueda preverse que las acciones de control tradicionales alcancen un coste muy alto. Todo esto condiciona de forma sustancial las estrategias de intervención, que deben ser definidas a través de programas piloto de investigación operativa que ayuden a decidir la pertinencia de su aplicación a gran escala.


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Intervenciones. En nuestra opinión, seis estrategias (y/o combinaciones de ellas)

deberían ser puestas a prueba para abordar el problema de la EC en la Amazonia. Su implementación estaría en un primer momento restringida a ensayos de campo, por lo que no se presentan cálculos de costos ni una evaluación de los posibles beneficios. Cabe recordar, en este sentido, que hemos estimado que unas 9600 personas podrían estar infectadas en la región, donde probablemente se producen unas 285 nuevas infecciones por año. Los patrones de morbimortalidad de la EC en la Amazonia ecuatoriana son desconocidos; la experiencia en otros países (sobre todo Brasil) parece indicar que la virulencia de las cepas del parásito involucradas en la Amazonia es moderadamente baja, pero deben realizarse estudios locales para determinar los perfiles clínicos asociados con las cepas circulantes.

Las estrategias de control que podemos sugerir se explican brevemente a

continuación.

Diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de los casos agudos de EC (una de las premisas fundamentales de las estrategias de control en zonas con vectores silvestres). Este enfoque permite evitar las consecuencias graves de la enfermedad aguda (muerte, secuelas neurológicas) y la progresión de la misma hacia sus formas crónicas. Para que la cobertura y calidad de estas intervenciones sean adecuadas será necesario reforzar los servicios periféricos de salud (incluyendo las redes de control de malaria), dotándoles de los conocimientos y medios necesarios para realizar un diagnóstico parasitológico correcto (al menos, observación microscópica en fresco más Giemsa), administrar el tratamiento, identificar posibles efectos adversos y decidir, si procede, la remisión del paciente a un centro mejor dotado. Además, la detección de un caso deberá desencadenar una investigación entomológica (inspección de UDs y rociado de las infestadas si las hubiese e investigación de posibles focos en el área cercana a los domicilios) y epidemiológica (rastreo serológico, al menos en menores de 15 años y mujeres gestantes) en la comunidad (o zona) de la que proceda el paciente.

Detección activa de la presencia de triatominos silvestres en UDs con la participación de los habitantes. Esta estrategia sigue las líneas generales del sistema de vigilancia entomológica descrito en la Sección VI. La participación de las comunidades en la vigilancia es la fortaleza principal del sistema, y más, si cabe, en las circunstancias ahora descritas. La denuncia de una posible infestación deberá evaluarse como se ha descrito en el párrafo anterior.

Rociamiento focal con insecticidas de intensa acción residual de las viviendas donde se encuentren triatominos. Puede preverse una eficacia sea limitada, pero al menos las chinches que entren en contacto con superficies tratadas morirán; el impacto del rociado focal podría ser mayor si se combinase con otros como los que plantearemos a continuación.

Barreras físicas. El uso de redes mosquiteras impregnadas con insecticidas de acción residual y de mallas mosquiteras en ventanas y otras aberturas son estrategias que podrían ser implementadas en ensayos de campo para verificar su eficacia. El uso adecuado de estas barreras puede contribuir a la disminución de casos de malaria.


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Definición de criterios de riesgo en relación con ecotopos peridomésticos potencialmente infestados por triatominos. La ecología de las especies citadas anteriormente debe ser estudiada con el fin de caracterizar los ecotopos en que preferentemente asientan sus colonias de cría (palmeras de determinadas especies y/o características, árboles huecos, madrigueras de animales silvestres, etc.). Adicionalmente, la capacidad de invasión de las viviendas por parte de estos insectos (capacidad de vuelo dispersivo, atracción por la luz artificial, el calor u otras radiaciones) debe ser objeto de estudio. De esta manera se podrían establecer ‘áreas de seguridad’ (libres de ecotopos de riesgo que cumplan con una serie establecida de criterios) alrededor de las viviendas; su dimensión dependerá de los resultados de los estudios sobre capacidad de dispersión de los insectos.

Adecuado manejo medioambiental. Algunos factores medioambientales están

aparentemente ligados a la aparición de áreas de transmisión de la EC en la Amazonia. La colonización de áreas de bosque amazónico en Ecuador se relaciona, directa o indirectamente, con las nuevas actividades económicas (explotación de las reservas naturales de petróleo, agricultura y ganadería, extracción de madera...). Estas actividades requieren de la apertura de carreteras y caminos, que sirven como guía del proceso de colonización de la región. Las consecuencias (deforestación, caza de animales silvestres, reducción de la biodiversidad, sedentarización de los habitantes indígenas, inmigración desde áreas endémicas, introducción de luz eléctrica, etc.) favorecen una más estrecha relación entre los insectos vectores (que encuentran dificultades crecientes para acceder a sus fuentes naturales de alimento y refugio, y tienden a buscar alternativas) y las personas (cuya forma de vida en la zona ofrece algunas de esas alternativas a los triatominos). Así, la preservación de las condiciones ecológicas del bosque lluvioso tropical amazónico puede contemplarse como una de las claves para que la enfermedad sea controlable en las zonas donde ya existe y no emerja como problema de salud pública en las áreas aún no afectadas. En primer lugar, deben establecerse los mecanismos para que se ejerza un control efectivo de la deforestación. Deben definirse asimismo estrategias de manejo ambiental adecuado y sostenible que permitan el desarrollo de las actividades económicas de la región reduciendo los riesgos para la salud de las personas. Es necesario implicar en estos procesos a todas las partes interesadas (habitantes, líderes políticos, empresas, servicios de salud y educación, etc.).

La tabla 11 muestra un sumario de los criterios de priorización, los objetivos y las

actividades más destacadas en las Áreas I a III.

Tabla 11. Control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador: caracterización básica de las Áreas de Intervención Prioritaria I, II y III

ÁREA Criterio principal de priorización

Objetivo principal de la intervención Actividades esenciales

I Presencia de Triatoma dimidiata y/o Rhodnius ecuadoriensis domésticos y/o peridomésticos

Interrupción de la transmisión vectorial

Investigación Rociamiento Vigilancia

II Otros vectores domésticos y/o peridomésticos, en especial Triatoma carrioni

Interrupción de la transmisión vectorial

Investigación Rociamiento Vigilancia

III Amazonia; transmisión importante por vectores silvestres

Definición de la dinámica de transmisión y diseño de estrategias adecuadas

Investigación operativa: epide-miología, ecología de vectores, ensayos de técnicas de control


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ÁREA IV (situación desconocida con indicios de transmisión) Definición y delimitación. Se incluyen en este grupo cantones que cumplen estos

dos requisitos: (a) existen indicios razonables de que pueda haber transmisión de T. cruzi a humanos (casos esporádicos, reporte de seropositivos en estudios limitados, presencia de vectores potenciales) y (b) no hay ninguna información relevante sobre la situación actual.

Conforman el Área IV: Esmeraldas (todos los cantones), Bolívar (Guaranda,

Caluma, Chillanes, Echeandía, Las Naves y San Miguel), Cotopaxi (Pangua y La Maná), Cañar (Cañar, Déleg, El Tambo y Suscal) y Chimborazo (Cumandá, Alausí y Chunchi).

Intervenciones. La falta de datos relevantes hace que sólo pueda recomendarse

una estrategia de rastreo activo de casos (serología en una muestra representativa de la población general y refuerzo de la formación del personal sanitario, que podría suponer una mejora sustancial de la calidad de la notificación epidemiológica) y de infestaciones (incentivando la participación de las comunidades en su detección y denuncia). La información de base que estas intervenciones facilitasen serviría para diseñar las acciones necesarias.

ÁREA V (aparentemente sin transmisión) La presencia potencial de triatominos en algunas parroquias• de las provincias de

Carchi (cantones Tulcán, Mira y Espejo), Imbabura (Ibarra, Cotacachi y San Miguel de Urcuquí), Pichincha (Quito y Mejía), Tungurahua (Baños), Cotopaxi (Sigchos y Pujilí) y Chimborazo (Colta y Pallatanga) hace que incluyamos un Área V en esta Sección. En el Área V no hay, al menos aparentemente, transmisión de T. cruzi a humanos, pero la posibilidad teórica de que aparezcan casos aislados persiste. Aunque no se recomienda ninguna intervención, hemos creído oportuno citar esta posibilidad.

El siguiente mapa muestra gráficamente la distribución de los cantones del país

en cada una de las 5 Áreas de Intervención Prioritaria definidas en esta Sección.

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Mapa 2. Control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador: Áreas de Intervención Prioritaria

COLOFON • La enfermedad de Chagas en el Ecuador, representa un serio problema de

salud pública y ha sido incluido entre las prioridades de trabajo del Ministerio de Salud Pública. La creación del Programa Nacional de Control de Chagas y la asignación de presupuesto son las respuestas oficiales al problema.

• La distintas situaciones de transmisión de T. cruzi de forma global en el

Ecuador representan un mosaico epidemiológico bastante complejo que deben ser afrontadas a largo plazo con estrategias bien sustentadas en evidencias científicas.

• Un estimulante desafío para el control a corto plazo representa el control en el

Área I en donde se incluyen las provincias de Manabí, Guayas, El Oro y Loja en donde los vectores domiciliados o peridoméstico son muy vulnerables al control. Allí se asienta una población de 5356887 sujeta alto riesgo de transmisión y alberga la mayoría de seropositivos del país. Estimamos que con acciones sistemáticas y sostenidas por tres años y con una inversión de aproximadamente US$ 12000000 se puede interrumpir la transmisión de T. cruzi

• El fortalecimiento de un programa de calidad para el control de donantes

sanguíneos en los Bancos de Sangre es también una línea de trabajo a corto plazo con perspectivas de resultados importantes.

ÁREA I

ÁREA II

ÁREA III

ÁREA IV

ÁREA V

Control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador Áreas de Intervención Prioritaria

0º

79º


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• El control de la transmisión o la reducción del riesgo de transmisión en zonas complejas con vectores peridomésticos o silvestres, requiere de mayores conocimientos técnicos y deberá ser vista como tarea a largo plazo.

• Los montos estimados para la operación del Programa Nacional de Control

de Chagas en las diversas áreas son manejables para las finanzas ecuatoriana actual. Se requiere una enérgica acción desde la ciudadanía para obligar a que nuestros Estados sirvan a las comunidades y no se sirvan de ellas para cumplir con los compromisos que el trapiche económico globalizador impone y deshumaniza la vida.

Referencias

1. Abad-Franch F& Aguilar VHM 2003 Control de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador OPS/OMS (Publicación auspiciada por Ayuda Popular Noruega, Catholic Relieve Services, COOPI, Médicos Sin Fronteras y Oxfam) Quito, Ecuador. Online http://www.opsecu.org/publicaciones/OPS.doc

2. Aguilar VHM, Abad-Franch F, Guevara AG, Racines VJ, Briones LA, Reyes

LV (2001). Guía operacional para el control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador. FASBASE–Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Quito, Ecuador, 40 pp.

3. Abad-Franch F, Palomeque FS, Aguilar VHM (2001). Control de la transmisión

vectorial de la enfermedad de Chagas en el Ecuador. FASBASE – Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Quito, Ecuador, 63 pp.

4. Ministerio de Salud Pública 2004 Programa de extensión de cobertura en

Salud. Prioridades del MSP. Programa de Cobertura en Salud. Modelo de Atención. MSP OPS/OMS MODERSA Mayo. Quito, Ecuador, 46pp.

5. Grijalva MJ, Escalante L, Paredes RA, Costales JA, Padilla A, Rowland EC,

Aguilar HM and Jose Racines. 2003. Seroprevalence and Risk Factors for Trypanosoma cruzi Infection in the Amazon Region of Ecuador. Am. J. Med.Hyg.,69(4) pp.380-385

6. Aguilar VHM, Grijalva M, Palomeque F, Castro E & Abad-Franch F 2004 T.

Cruzi in the amazon region. Role of vectors and dynamics of transmission. Technical report Project TDR A20500

AGRADECIMIENTOS

Esta fase recorrida desde la investigación de campo a la decisión política par el Control de Chagas ha sido posible al esfuerzo de muchas personas e instituciones. Nuestro reconocimiento especial a: Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, (TDR),el soporte financiero ofrecido para los proyectos de los Drs, José Racines, Mario


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Grijalva y Marcelo Aguilar han sido fundamentales para actualizar el perfil epidemiológico de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador y entrenar personal. Agradecemos además el apoyo continuado, durante varios años de investigación sobre la enfermedad de Chagas en el Ecuador, del Instituto ‘Juan César García’ de Quito, de la Red Europea-Latinoamericana de Investigación sobre Biología y Control de Triatominae (ECLAT), de la Unidad de Biología Molecular de Patógenos de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (Universidad de Londres). Los autores desean expresar su agradecimiento a la OPS/OMS y al Ministerio de Salud Pública por las facilidades y el apoyo brindado. El trabajo recibió asimismo respaldo de la Dirección General de Cooperación para el Desarrollo (Generalitat Valenciana, España) a través de la Universidad de Valencia (Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia); agradecemos el apoyo del Prof. Santiago Mas-Coma y la Dra. María Dolores Bargues. Tanto el Dr. Mario J Grijalva (Universidad de Ohio) como el Dr. Luis Escalante, el Prof. Giovanni Onore y Francisco S Palomeque (Pontificia Universidad Católica del Ecuador) permitieron el acceso a material entomológico y a resultados no publicados de sus investigaciones. A los maestros José Rodrígues Coura y Joao Carlos Pinto Dias, por su inspiración y ejemplo de convicción inquebrantable, a Chris Schofield por su entusiasmo a prueba de todo. Gracias a la incredulidad de algunos burócratas que durante años negaron la importancia de la enfermedad de Chagas en el Ecuador y nos impulsaron a investigar y como reivindicación social de la razón, a mostrar la realidad. A los compañeros de campo del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM), quienes pusieron el hombro en las buenas y en las malas, por todo lo que nos dieron en el terreno y nos siguen dando cada día.


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CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL NORTE DE PERU: ¿un reto a corto plazo?

Dr. Franklin Vargas Vásquez “Control de la Enfermedad de Chagas en el norte de Perú: un reto a corto plazo” Instituto de Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical-UNT-Perú En los últimos años, el Programa de Control de la Enfermedad de Chagas de la Organización mundial de la salud (WHO/TDR), a través de la llamada Iniciativa del Cono Sur (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay) han tenido notables éxitos en el control e interrupción de la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi y por consiguiente de la Tripanosomiasis Americana. De acuerdo a estos éxitos y a las recomendaciones de la WHO/TDR, en el Perú se vienen realizando investigaciones epidemiológicas y entomológicas, de relevancia directa para el control de la especies de triatominos tanto domiciliarios como no domiciliarios (WHO 2000). Sin embargo, el desarrollo y/o adaptación de estrategias de control orientadas a las condiciones entomológicas locales; así como el conocimiento disponible sobre el impacto en Salud Pública de la Enfermedad de Chagas, estan dirigidos predominantemente al sur del país. (Lumbreras 1972, Barreda 1995, Hurtado 2000) En el Perú, los hallazgos señalan la presencia de infección chagasica en todo el territorio nacional siendo la macrorregión sur del país la principal zona chagásica; se encuentra en la vertiente suroccidental del Pacífico, comprendida entre los 13°.0- 19.0° grados de latitud sur y los 10 - 3,075 m.s.n.m en los departamentos de Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ayacucho y Apurímac. La vertiente nororiental y centro-oriental de los Andes comprendida entre los 5° - 6° de latitud norte, 77.0° - 78.0 ° de longitud y los 400 - 1,000 m.s.n.m es otra de las áreas que ha reportado casos de enfermedad de Chagas en los departamentos de Cajamarca, Amazonas, San Martín y Ucayali. El Norte de Perú presenta una gran riqueza de especies de triatominos (11% de la fauna conocida en América). Descripciones sobre la fauna entomológica presentes en la región dan cuenta de la infección natural de algunas especies de triatominos por el Tripanosoma cruzi (Jara 1999, Vargas 1996, 1999,) y por Trypanosoma rangeli (Cuba, 1972, 1974, Herrer 1972, Vargas 1999). En 1917, el Dr. Edmundo Escomel, médico arequipeño, publica la presencia del triatomino Triatoma infestans y describe el primer caso humano de Chagas en el país Procedente de Tahuamanú, Departamento de Madre de Dios. Sinembargo, su presencia en el país es aún más antigua, pues estudios anatómicos e inmunológicos de tejidos de momias demuestran lesiones cardiacas y digestivas producidas por T. cruzi. A partir de 1919 se ha descrito la presencia de reduvídeos prácticamente en todo el territorio peruano, así como de reservorios, tanto humanos como animales. La mayor información sobre la epidemiología de la enfermedad de Chagas en el Perú proviene de la region sudoccidental (Departamento de Arequipa); pero la importancia de esta enfermedad en el norte y nororiente peruano tiene mayor relevancia. Una de las explicaciones con relación a esta escasa información sobre la


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Trypanosomiasis Americana en el norte y nororiente peruano podría ser la circunstancia de que, en la región sudoccidental (departamentos de Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna, Ayacucho y Apurímac), el único vector demostrado de la infección es el T. infestans , de hábito intradomiciliario; en cambio, los vectores en otras regiones del país son, en su mayoría, peridomiciliarios o silvestres, como T. carrioni, Panstrongylus chinai, P. herreri y Rhodnius ecuadoriensis, que ya se les encuentra invadiendo el domicilio en muchas localidades. (Boletin Epidemiologico 2004) La detección de casos agudos de enfermedad de Chagas en la región nor-oriental, y la tasa altamente significativa de donantes con serología positiva en los bancos de sangre del país, así como la información epidemiológica actualizada, hacen ver que ella debe ser considerada no sólo como un problema de la Región Sur sino como un problema de salud pública nacional. (Simposio sobre vectores de la Enfermedad de chagas, Boletin Epidemiologico 2001) La información sobre las tasas de infestación domiciliaria por triatominos, los índices trypano-triatomino, infección humana y animal es fragmentaria y se conoce por los estudios localizados en algunas áreas; sin embargo, las tasas en muchas de ellas son altas. Las tasas de hasta el 6% en donantes de sangre positivos a anticuerpos a T. cruzi en zonas endémicas y de hasta 1% en zonas no endémicas como Lima, la capital, nos indican la importancia del problema. Por las razones expuestas, se considera que es apropiado extender los estudios epidemiológicos sobre la Trypanosomiasis Americana en el norte y nororiente peruano para precisar la importancia de los elementos de la cadena epidemiológica de la infección: el vector, el reservorio y la infección humana, mejorar el diagnóstico clínico y de laboratorio y orientar las medidas de control más adecuadas. EL INS considera un rol importante de las universidades en la difusión del conocimiento del problema en la preparación del recurso humano y en salud, así como la capacitación de los miembros de los equipos de salud de las DISAs incluyendo el mejoramiento de la capacidad diagnóstica de los laboratorios regionales y de los bancos de sangre. Las comunidades afectadas consideran las molestias por la picadura y hematofagia de los triatominos como lo más importante y que hace necesaria su eliminación, no suelen conocer la importancia de estos insectos como vectores de la enfermedad, para obtener la participación activa de la comunidad El presente informe constituye un resumen de las diversas investigaciones, en mas de quince años de trabajo, realizadas sobre la epidemiología de la Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana en la región nor-oriental del Perú, permitiendo, a diferencia de lo que sucede en la región sur-occidental del Perú, una actualizacion de la información referente a la distribución geográfica, prevalencia de los principales vectores de la Enfermedad de Chagas del norte peruano, como: Triatoma dimidiata, Rhodnius ecuadoriensis, Triatoma carrioni, Panstrongylus herreri, Panstrongylus chinai y Hermanlentia matsunoi, índices de infestación domiciliaria, índice de infección natural de estos vectores por Trypanosoma, tipificación de las cepas de T.cruzi, citogenética de estos triatominos, la densidad y el potencial papel vectorial de estas especies, identificación de los focos domésticos y peridomésticos de infestación, con riesgos de adaptaciones domésticas y peridomésticas de algunas especies de triatominos y de la eliminación de las especies vectoras domésticas de


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Triatominae (Hemíptera, Reduviidae), parámetros básicos en la aplicación de un posible programa de control a implementarse por el Ministerio de Salud del Perú. Estos elementos reciben actualmente una elevada prioridad por los gobiernos de los países endemicos y por Organizaciones Internacionales tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la ECLAT-CDIA. El estudio del ciclo biológico de los vectores se obtiene por observación directa de los estadíos evolutivos en relación a los cambios climáticos. La recolección de los triatominos domiciliarios y peridomiciliarios se realizan mediante método pasivo y activo. y enviados al Laboratorio Referencial de Triatominos “Christopher Schofield” del norte del Perú en nuestra Universidad a fin de seguir estudiando los ciclos, establecer colonias de los triatominos colectados, y tener material para estudios de morfometría, citogenética, ADN y otros análisis moleculares en un futuro próximo. Todos los triatominos colectados, son previamente examinados para evaluar su capacidad vectorial y descartar su infección natural con Tripanosomas. En casos positivos con tripanosomas, estos son transferidos a medios de cultivo e inoculados en ratones. Posteriormente, las formas tripomastigotas obtenidas, tanto de infección natural o experimental, son identificadas por métodos biológicos, moleculares, morfológico, bioquímicos (zimodemas, clústers), inmunológicos, de aglutinación (test de lectinas) y DNA del kinetoplasto. En los estudios de seroprevalencia se esta realizando estudios serológicos (IFI y ELISA) de los moradores de las viviendas infestadas con triatominos infectados con Trypanosoma. A: DISTRIBUCION GEOGRAFICA: La región Nororiente del Perú es un área ecológicamente compleja con zonas de áreas secas y húmedas hasta 4947 msnm, lo que sugiere una diversidad de especies de triatominos, tal como se refleja en las diesciseis especies halladas en ocho departamentos investigados. Tres de las diesciseis especies están demostrando un fuerte comportamiento sinantrópico, sugiriendo su consideración como blanco de control, de poblaciones de vectores domésticos/peridomésticos. Asimismo, se esta observando que Panstrongylus herreri se está convirtiendo en un potente vector de Trypanosoma cruzi, presente en áreas consideradas como principales ecótopos humanos. Mientras que, en el norte, Triatoma carrioni y Rhodnius ecuadoriensis son exclusivamente domésticos e importantes transmisores potenciales de T. cruzi y/o T. rangeli. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de señalar a estas tres especies de triatominos, como blancos de medidas de intervención con grandes posibilidades de control vectorial, sin descuidar al P. chinai por su alta infección natural con T. cruzi ya demostrado y su amplia distribución gerográfica. Las especie mas importante y responsable de la transmisión en la selva nororiental es P. herreri, pero existen otras especies que han incrementado sus características de domiciliación tales como P. rufotuberculatus, R. pictipes, R. ecuadoriensis y P. chinai, desconociéndose con exactitud la forma de transmisión silvestre y la potencial importancia epidemiológica de estos vectores.


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B. CARACTERIZACION DE POBLACIONES DE TRIATOMINOS El clásico estudio de identificación morfológica de los triatominos (Hemiptera, Rediviidae) ha permitido identificar características fenotípicas, morfometricas y genética de las poblaciones de triatominos en el norte y nororiente del Perú, los que han contribuído para el reconocimiento de variantes de especies, en diversos zonas del nororiente, tal es el caso de R. ecuadoriensis, P. chinai, P. herreri, P. lignarius (Abad 2005, Panzera et al.2002). B.1. Morfometria: En la epidemiología y control de los vectores de la enfermedad de Chagas resulta importante conocer la estructura poblacional relacionada con las distancias geográficas entre poblaciones de la misma especie, la morfometría permite estimar el grado morfométrico de las diferencias entre poblaciones vecinas y mediante ello conocer la distribución de su variabilidad genética, en tal sentido se determinaron las variaciones morfométricas que presentan los especímenes de Rhodnius ecuadoriensis y Panstrongylus herreri, capturados en hábitats naturales geográficamente distantes y colonias de la primera generación (F1) obtenidas en insectario, empleando el análisis morfométrico. B.2. Citogenética: Los estudios citogenéticos en triatominos incluyen análisis intra e ínter poblacional, comparación de especies del mismo y distinto género así como análisis del comportamiento cromosómico durante meiosis. Para caracterizar especies, se utilizan la descripción del cariotipo (número cromosómico y mecanismos sexual), técnicas de bandeo (bandeo C y tinción con fluorocromos), cuantificación del DNA por citometría de flujo y la identificación molecular de secuencias repetidas presentes en su genoma. La citogenetica esta asociada a cambios ambientales y de comportamiento, relacionadosa al proceso de domiciliación. Permiten observar que los insectos son citogenéticamente más variables, haciendo del análisis cromosómicos una herramienta importante para los análisis poblacionales, evolutivos y sistemáticos. (Perez R et al 2002) C. INDICE DE INFECCION TRIPANO-TRIATOMINO La información actualizada del grado de domiciliación, ecótopos naturales y/o artificiales en los diversos departamentos del nor oriente peruano revela la existencia de una infección natural por T. cruzi / T. rangeli que los hacen vectores potenciales de estos parásito, y por consiguiente, un gran peligro de invasión peridomiciliar y domiciliar y un gran problema epidemiológico, al compartir vectores del género Rhodnius y mamíferos reservorios, principalmente marzupiales. Actualmente, la epidemiología como los aspectos fundamentales de la biología del parasitismo del T. rangeli continúan mal comprendidas y abiertas para la investigación interdisciplinaria básica y aplicada.


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La biología del parasitismo de T. rangeli en su huésped invertebrado, ofrece grandes desafíos en el campo de la investigación. En todos esos compartimientos, microhabitats con metabolismo diferente, el T. rangeli es capaz de diferenciarse y sufrir sorprendentes mudanzas morfogenéticas. Es pues, la gran plasticidad en su morfogénesis que hace de esta especie un modelo único en biología y fisiología celular. Las glándulas salivares de R. ecuadoriensis son fácilmente identificables, se observan de un color rojo fresa brillante (en insectos no infectados) que vira a un color blanquecino lechoso hacia un Es fácil comprobar el aspecto lechoso cuando están intensamente parasitadas por el T. rangeli. Es de conocimiento general que la susceptibilidad o resistencia entre los géneros y especies de triatominos a la infección por T. rangeli, varía grandemente, siendo las especies del género Rhodnius altamente susceptibles a determinadas cepas de T. rangeli. A pesar de observar elevada densidad de flagelados en el intestino y hemolinfa de R. ecuadoriensis experimentalmente infectado con T. rangeli (cepas peruanas), los flagelados no invaden las glándulas salivares. Hecho real observado en una infeccion iniciada por xenodiagnóstico artificial de alimentación infectante, o con el uso de animales de laboratorio infectados (Cuba Cuba, Vargas Vásquez. observaciones no publicadas). D. CARACTERIZACION BIOQUIMICA DE CEPAS AISALDAS Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la Enfermedad de Chagas, es un protozoo hemoflagelado, descrito por Carlos Ribeiro Justiniano Das Chagas en 1909, "con caracteres morfológicos de Crithidias" a los que le dio el nombre de Schizotrypanun cruzi, en homenaje a su maestro Oswaldo Cruz. El Trypanosoma rangeli, fue descrito por primera vez por Tejera ( 1920 ), es un parásito protozoario encontrado en América central y del sur, que ataca una amplia gama de mamíferos (incluyendo seres humanos), y transmitido por insectos triatomine. Esta especie aparece a menudo junto con T. cruzi, por lo que es esencial caracterizar cepas de T. rangeli de T. cruzi, para una mejor comprensión de las interacciones entre las diversas subpoblaciones (Schottelius 1987 ; Steindel et al. 1991 ). En el aislamiento e identificación de poblaciones de T. rangeli y T. cruzi, de diversos origenes (insecto vector o cultivo in vitro), se han utilizado parámetros bioquímicos (aglutinacion por lectinas y analisis de isoenzimas) y moleculares: analisis de kDNA, analisis por SDS-PAGE e inmunoblotting, ademas de parámetros biológicos como la capacidad de evolucionar en el triatomino, invadir glándulas salivares en caso de T. rangeli o tubo digestivo en caso de T. cruzi, y ser transmitido por la picadura o contaminación fecalal vertebrado susceptible (Rodríguez et al. 1998). Con este fin se han caracterizado seis tripanosomátidos aislados de diversas áreas geográficas de América del sur usando métodos bioquímicos, distinguiéndose varios cluster que correlacionaron fuertemente con el orígen geográfico. Comparando los resultados de la prueba de aglutinación de lectinas, análisis electroforeticos de los perfiles del isoenzima y de espectroscopia H1 nmr ha permitido caracterizar nuevos


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tripanosomatidos aislados de diversas áreas geográficas del norte de Perú y México. (Rodriguez et el al. 2004). Las investigaciones empleando marcadores isoenzimáticos muestran que, las cepas de T. rangeli y de T. cruzi procedentes de diversas fuentes y orígenes geográficos, pueden ser fácilmente diferenciadas a través de sus padrones isoenzimáticos característicos y los lectinas permiten distinguir las variaciones inter e intraespecíficas del del T. cruzi y del T. rangeli (Schottelius 1987 ; Fernándes et al. 1998 ). Así, para una comprensión mejor de la epidemiología y de la relación huesped-parásito del T. cruzi, (Ebert 1982). Todos éstos son considerados indispensables en la identificación y caracterización del parásito. En los fenómenos de aglutinación y lisis del T. rangeli y T. cruzi aislados de R. ecuadoriensis, en donde las aglutininas actúan sobre los carbohidratos de la superficie celular de los parásitos, permite la interacción lectina/parásito, y el éxito o el fracaso del tripanosoma, de establecerse en el tubo digestivo o en la hemolinfa del insecto. Observaciones con ConA y PEA (Pisum sativum) hechas con formas de cultivo explican el por qué algunas cepas de T. rangeli, evoluciona y se adaptan mejor a algunas especies de triatominos que otras E. ESTUDIOS DE POSIBLES RESERVORIOS Nuestros investigaciones muestran que en la selva nororiental la especie P. herreri es responsable de la transmisión domiciliaria (Ampuero 2001); sin embargo, otros estudios refieren una transmision silvestre, con una importancia epidemiológica que se va incrementado por las características de domiciliación y los estados de infección natural en otras especies como P. rufotuberculatus, R. pictipes, R. ecuadoriensis y P. chinai (Cáceres et al. 2002). Los reservorios domésticos de importancia en la macrorregión sur son cobayos, perros, conejos, gatos, cerdos y roedores; y en el foco norte y norioental lo constituyen mamíferos pequeños cobayos, ratas, ardillas marsupiales, armadillos y monos. F. SEROPREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS La situación de la enfermedad de Chagas en el Perú, se ve influenciada por factores epidemiológicos, bioecológicos y socioeconómico de la población rural. Las encuestas de seroprevalencia efectuadas sobre población en áreas endémicas muestran variaciones de 0.7 - 12.0 %; la tasa de infección en Bancos de Sangre fluctúa de 3.0 - 12.0 %, siendo evidente la existencia de un notable subregistro de casos y un insuficiente conocimiento de la magnitud del problema. Se estima actualmente en 24,000 los casos infectados por T. cruzi en áreas endémicas de los cuales 1,200 corresponden a formas agudas u oligosintomáticas y 22,800 casos a formas crónicas de la enfermedad. Se estima que 3,142 casos correspondan niños menores de 5 años. La afectación por sexo es equitativa y el grupo de edad más afectado está entre los 20-54 años. Los estudios que investigan la antigenicidad e inmunogenicidad del T. rangeli en su huésped vertebrado enfrentan dos problemas básicos: comprobación de su reacción cruzada con T. cruzi y la dificultad en el diagnóstico serológico específico definitivo.


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En la actualidad, muchos estudios serológicos de campo de la enfermedad de Chagas, que se realizan en áreas de superposición con la infección por T. rangeli, deberían tomar en consideración que se desconoce la real incidencia de las infecciones mixtas por ambas especies de tripanosomas y su consecuencia, en la respuesta inmunológica humoral y, en el comportamiento clínico de los pacientes doblemente infectados. Las mismas técnicas de diagnóstico utilizadas para los pacientes humanos son empleadas para la demostración del flagelado en los huéspedes reservorios. En la demostración del tripanosoma en triatominos capturados siguen la secuencia utilizada por otros investiagdores: a) examen de la hemolinfa, con observación de los hemócitos parasitados en fresco y por coloración con Giemsa; b) examen del contenido de la ampolla rectal por presión, para luego proceder de manera rutinaria como se hace en el xenodiagnóstico para T. cruzi, y observación de las formas muy largas de epimastigotes del T. rangeli.

MATERIAL Y METODOS AREA DE ESTUDIO: El Perú está dividido en tres áreas geográficas: Región de la Costa (a lo largo del Océano Pacífico); Región Andina (montañosa), y la Región Amazónica. Al norte peruano, los Andes lo dividen en tres partes (oeste, central y este) separando el Pacífico de lado Amazónico y geopolíticamente está constituída por Departamentos: Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Cajamarca, Amazonas y San Martín. El estudio se ha realizado en 5 departamentos del norte de Perú: Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad y Cajamarca, situadas todas estas localidades en la región norte y nororiental del país. La mayoría de las viviendas están ubicadas en zonas urbanas y rurales, encontrándose en éstas últimas en forma dispersa. El 8 % de las viviendas ubicadas en el ambiente urbano tienen paredes de ladrillo y cemento, mientras que el 92% son de “adobe” y quinchas (mezcla de tierra húmeda con pajilla de arroz dando bloques de 40 x 25 x 10 cm, otras viviendas están construídas de “tapias” (mezcla de tierra húmeda con pajilla de arroz, dando bloques de 100 x 25 x 50 cm) y otras con paredes de “quinchas” (columnas de carrizos empastadas la parte interna y externa con una mezcla de tierra húmeda y pajilla de arroz). La gran mayoría de viviendas tienen piso de tierra y de dos a tres ambientes, dormitorio, cocina-comedor-cuyero a la vez y otro ambiente que sirve de depósito Los caseríos de Simbrón Pampa Puquio se encuentran en los distrito de Cascas (provincia de Gran Chimú) al Nor este de la región La Libertad y abarca parte de la sub cuenca alto del río Chicama con una altitud promedio de 1300 m.s.n.m. (Oner, 1977). El caserío de Simbrón está situado entre 7º53´45” de Latitud Sur y 78º48´23” de Longitud Oeste; con una temperatura aproximada de 24ºC y una humedad relativa de 85%. El caserío de Pampa Puquio está situado entre los 7º36´19” de Latitud Sur y 78º40´09” de Longitud Oeste; con una temperatura promedio de 21ºC y una humedad relativa de 81%


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La región de la costa norte (0-700 m de altitud) presenta un clima tropical y subtropical, con áreas xerofíticas y valles rodeados de ríos y con diversidad de vegetación. La región Andina (800-4947m de altitud) incluye los valles con ríos que desembocan en el Océano Pacífico y el inicio de ríos que conforman el Amazonas. Con un clima árido y variadas especies de cactus (Neoraimondia arequipensis) y con palmeras, predominante en áreas xerofíticas. La región Amazónica incluye largas áreas cubiertas de densos forestales.


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A. DISTRIBUCIÓN GEOGRAFICA DETERMINACION DE DATOS CLIMATOLOGICOS Las medidas de temperatura y humedad relativas del ambiente exterior como interior de los ecótopos en que los triatominos son colectados, son registradas con un termohigrómetro RAMAX. Las coordenadas geográficas de latitud, longitud y latitud son determinadas usando el GPS (Global Position System). CAPTURA DE TRIATOMINOS Se realizan en áreas urbanas y rurales fundamentalmente, durante 9 a 15 horas/día. Con tiempos de recolecta de triatominos/vivienda de 20-30 minutos y mediante captura directa (con linternas de mano y pinzas largas) en el intradomicilio en hendiduras y grietas de las paredes internas; y en el peridomicilio (radio de 20 mts, alrededor de la casa) en cercados de cerdos, aves, nidos de gallinas, hendiduras de paredes externas, troncos de madera, raíces de árboles, muros de piedras y adobes próximos a las viviendas. Colectándose triatominos adultos vivos y muertos, huevos, ninfas y exubias, y depositados en vasos de plásticos etiquetados con la ubicación domiciliaria, lugar y fecha de captura. Métodos de colecta de triatominos: Los métodos de colecta intradomiciliar de los triatominos que se están utilizando son el Método Activo (Captura manual) y el Método pasivo (Sensores Cajas de Gómez Nuñez y un folio de papel). Ambos utilizados simultáneamente en un sistema de visita casa por casa, con procedimientos (número, localización, periodicidad de evaluación) de acuerdo a lo establecido por Tonn et al. 1976 y Gurtler et al. 1995, en los diversos ambientes prevalentes para triatominos. B. CARACTERIZACION DE POBLACIONES DE TRIATOMINOS Los insectos recolectados en los diversos hábitats son procesados, de acuerdo al método sugerido por la Red ECLAT (1988), e identificadas empleando las claves de identificación taxonómica publicadas por Lent & Wygodzinsky (1979). B.1. Morfometria: Las cápsulas cefálicas y las alas de los especímenes recolectados son utilizados en los estudios de morfometría, de acuerdo al protocolo descritos por Dujardin et al.1997, 1998. Con análisis en base a una matriz de datos que permite construír un Dendograma (fenograma). A fin de determinar la la distancia taxonómica, se realiza el análisis estadístico mediante el Programa Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) versión 6.1 y el Programa de Numerical Taxonomic System (NTSYS) versión 1.2 (Ampuero 2001) En la determinacion de la variación morfométrica entre individuos de Panstrongylus herreri, de poblaciones naturales y colonias de insectario de la primera generación empleando la técnica de análisis morfométrico. Se emplearon 40 especimenes adultos de ambos sexos de P. herreri, procedentes del centro poblado menor Nueva


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Unión, provincia de Lamas, San Martín y colectados durante el año 2000; así como 40 ejemplares adultos de la primera generación de esta especie, criados en laboratorio. Los especimenes de ambas poblaciones se sometieron a la determinación de puntos homólogos de medición que permitieron tomar las medidas morfométricas de los hemiélitros y cápsulas cefálicas, empleando microscopio Karl Zeiss con cámara clara y vernier calibrado; los valores encontrados permitieron realizar el análisis morfométrico, utilizando los paquetes estadísticos MICROSTA ver. 1.2 y NTSYS ver. 2.0. En el estudio de R. ecuadoriensis, se empleó 80 especímenes naturales provenientes del distrito de Cascas, Provincia Gran Chimú, La Libertad, colectados durante el año 2002; de los cuales 40 procedieron del caserío de Simbrón y 40 del caserío de Pampa Puquio, separados por una distancia aproximada de 38 Km; así como 40 especímenes adultos de la primera generación criados en insectario. Los especímenes fueron sometidos a medidas morfométricas de cápsula cefálica y hemiélitros, los valores obtenidos se analizaron utilizando los paquetes estadísticos MICROSTA ver. 1.2 y NTSYS ver. 2.01. B.2. Citogenética: El análisis intra e ínter poblacional, comparación de especies del mismo y distinto género, y análisis del comportamiento cromosómico durante la meiosis, mediante la determinación del Número cromosómico, mecanismos sexual, técnicas de bandeo (bandeo C y tinción con fluorocromos), e identificación molecular de secuencias repetidas presentes en su genoma se realizaron siguiendo la metodologia de Panzera et al (2001) (ver la imagen a continuación). C. INDICE DE INFECCION TRIPANO -TRIATOMINO Posteriormente, siguiendo la técnica de Cuba (1988), se han examinados los insectos para comprobar su infección natural por el T. cruzi y T. rangeli. En los casos positivos, los parásitos fueron aislados en medios de cultivo para su posterior identificación biológica (infección experimental) y bioquímica (zimodemas o clústers).


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D. CARACTERIZACION BIOQUIMICA DE CEPAS AISALDAS: El procedimiento que se sigue ha sido descrito en Férnandez-Ramos et el al. (1999). Para ello, los homogenados crudos fueron obtenidos a partir de 2×10 7 cells/ml de medio de cultivo, por centrifugación en 1.500 g por 10 minutos, lavadas en PBS (pH 7,4), y resuspendidas en solución hipotónica conteniendo dithiothreitol, ácido aminocaproico, y EDTA (Ben Abderrazak et al. 1993). Después de varios ciclos de congelacion y decongelacion, los lisados de la célula fueron ultracentrifugados y los sobrenadantes almacenados en nitrógeno líquido hasta ser utilizado. La concentración de la proteína fue determinada usando el método de Bradford. Las enzimas fueron separadas por isoelectroenfoque en geles IEF 3-9 (Pharmacia-LKB). Las enzimas probadas fueron: fosfato isomerasa de la glucosa (GPI ; EC 5.3.1.9), isocitrato deshidrogenasa (IDH; EC 1.1.1.42), malato deshidrogenasa (MDH; EC 1.1.1.37), enzima málica (YO; EC 1.1.1.40), fosfoglucomutasa (PGM; EC 2.7.5.1), y superoxido dismutasa (CÉSPED; EC 1.15.1.1). Identificación de metabolitos por espectroscopia de resonancia magnetica 1 H-nimr Para los estudios espectroscópicos, se obtuvieron los sobrenadantes del medio en donde han sido cultivandos los parasitos de cultivo, previa centrifugación a 1.500 g por 10 minutos y a 4°C. Los espectros de 1H-h-nmr fueron determinados por el método descrito en un estudio anterior; las dislocaciones químicas usadas para identificar los metabolites eran constantes con los de Sánchez-Moreno et el al. (1992). E. ESTUDIOS DE POSIBLES RESERVORIOS En una segunda etapa se utilizarán trampas adhesivas y cebo animal (ratones de laboratorio) ubicados en huecos de árboles, cueva de animales silvestres, nidos de aves y otros ecótopos que sugieran la presencia de triatominos. F. SEROPREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Las muestras de sangre a evaluarse proximamente en el estudio serológico serán las correspondientes a las personas que viven en los domicilios infestados con triatominos sin infección o infectados naturalmente con T. cruzi y/o T. rangeli. Las técnicas utilizadas son la de ELISA e IFI, realizados por sugerencia de los miembros del TDR, en reemplazo de las técnicas de citogenética y métodos moleculares de ADN para la búsqueda de marcadores moleculares.

RESULTADOS I. DISTRIBUCION GEOGRAFICA Se han recolectado e identificado triatominos hematófagos como Panstrongylus herreri, Triatoma carrioni y Rhodnius ecuadoriensis e investigando su capacidad vectorial en el laboratorio, índices de infestación domiciliaria y características


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biológicas: biotopo, hábitos de alimentación, ciclo biológico en la naturaleza e infección natural con T. cruzi o T. rangeli. Esta especies están mostrando un fuerte comportamiento sinantrópico, debido probablemente a la complejidad ecológica en cada región (con zonas de áreas secas y húmedas hasta 4947 msnm). TABLA Nº 1: Presencia de triatominos según localidades, en el Departamento de TUMBES. 2003.

Localidades Rio Zarumilla

Nº (*)

Tº

Hº

Localidades Rio Tumbes

Nº (*)

Trypanosoma

Tº

Hº

Zarumilla - 25 31 Garbanzal - - 29 33

Anchoreta alto - 26 33 San Juan - - 28 33

Uña de Gato - 25 32 Tacural - - 28 33

El Porvenir - 25 32 Cerro Blanco - - 27 32

La Palma - 29 33 Cruz Blanca - - 27 40

Papayal - 25 33 Cabeza de Lagarto

- - 29 33

El Milagro - 30 42 Santa Maria - - 29 38

Lechugal - 29 30 Pampas de Hospital

+ - 29 40

Pueblo Nuevo - 30 34 Cabuyal - 28 33

Quebrada seca - 30 29 Rinconada - 27 32

Matapalo - 29 31 La Angostura + 2 27 33

La Totora - 29 33 El Rocio - - 29 33

El Rodeo + - 30 31

* Casa con Triatomino: P.chinai, R. ecuadoriensis TABLA Nº 2: Presencia de triatominos hallados con infección natural de T. cruzi en las diferentes localidades del Departamento de Piura. 2003.

Localidades Triatomino Nº ( + ) ( - )

Pampas de Socchabamba T, carrioni 16 5 11

El Progreso T.carrioni 12 4 8

Asiayaco T.carrioni 22 4 18

Huachuma T. carrioni 9 3 6

P.chinai 6 3 3

La laguna T. carrioni 15 6 9

Espindola T. carrioni 7 2 5

Joras P. chinai 6 2 4

La Peña P. herreri 12 1 11

San Felipe T.carrioni 9 - 9


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Suyo T. carrioni 39 12 27

P. chinai 12 5 7

Puchos T. carrioni 11 1 10

Tina T. carrioni 9 1 8

TOTAL 185 49 136 TABLA Nº 3: Presencia de triatominos según localidades, en la Provincia de Gran Chimú -La Libertad. 2003.

Localidades POSITIVOS * (Nº) Infección con Trypanosomas Tº Hº

El molino - - 24 33

Panamá - - 27 33

Huancay - - 25 32

Zapotal 1 - 27 33

La Cueva 11 1 29 33

Cormot 11 2 26 33

Pampa Puquio 24 3 30.1 47

La Pampa 1 - 29 30

Santa Ana 4 - 30 34

Monteverde 16 2 31 27

La Constancia 18 1 28 33

Pampas de Chepate 4 - 29 33

Chepate Bajo 4 - 29 33

Higuerón 4 - 27.2 33

Lapalén 1 - 28 33

La Ciénaga 12 1 27 32

Baños Chimú 15 2 27 40

Pampa Larga 5 - 29 33

El Pozo 2 1 29 38 * : presencia de triatominos

TABLA Nº 4: Localidades y especies de triatominos encontrados en el Departamento de Lambayeque- 2003.

Localidades Triatomino Nº INFECCION ( + ) ( - )

Ninabasmba P. chinai 35 11 24

Zaña P. chinai 38 10 28

Reque P. chinai 29 6 23

TOTAL 102 27 75


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TABLA Nº 5: Localidades y especies de triatominos con o sin infección colectados en el Departamento de Cajamarca. 2003.

LOCALIDADES TRIATOMINO Nº ( + ) ( - ) Chontali P. chinai 16 5 11 Palo Blanco P. herreri 12 4 8 Chunchuquillo P. herreri 22 4 18 Jaén P. herreri 9 3 6 P. chinai 6 3 3 Chiple P. herreri 15 6 9 Lagunas P. herreri 7 2 5 Casa Blanca P. chinai 6 2 4 Esperanza P. herreri 12 1 11 Pueblo nuevo P. herreri 9 - 9 Bellavista P. herreri 39 12 7 P. herreri 14 1 13 Magdalena P. herreri 11 1 10 Tembladera P. herreri 9 1 8 Clilete P. chinai 8 1 7 P. herreri 9 1 8 Paredones P. herreri 18 5 13 Pucará P. chinai 5 1 4 P. herreri 11 1 10 Vista alegre P. herreri 8 - 8 Tabacal P. herreri 7 - 7 Namballe P. herreri 23 9 14 Chirinos P. herreri 16 3 13 Bellavista P. herreri 18 4 14 Colasay P. chinai 10 2 8 P. hereri 16 3 13 Sallique P. chinai 1 - 1 San Felipe P. chinai 2 - 2 Sallique R. ecuadoriensis 8 - 8 TOTAL 347 75 252

TABLA Nº 6: Especies de triatominos según el tipo de habitat en el Norte Peruano. 2003.

INTRADOMICILIARIO EXTRADOMICILIARIO

Especies de Triatominos Nº Nº % Nº %

P. herreri 297 278 93.6 19 6.4 P. chinai 196 29 14.8 167 85.2 R. ecuadoriensis 389 328 84.3 61 15.7 T. carrioni 149 119 79.9 30 20.1 H. matsunoi 21 21 100.0 TOTAL 1052 754 71.7 298 28.3 Estudios en la provincia de Cajamarca (Caceres 2002) refiere la captura de 5567 triatominos pertenecientes a cinco especies, con predominancia de Panstrongylus (94%), siendo el 90% del total de los triatominos colectados de ambientes


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intradomiciliarios. Asi mismo, reportan la presencia de Rhodnius robustus por primera vez en Amazonas. R. ecuadoriensis y R. robustus, fueron colectados en intradomicilios en porcentajes mínimas en Sallique, provincia de Jaén (Cajamarca) y Nieva, provincia de Condorcanqui (Amazonas). Ejemplares de Panstrongylus geniculatus fue colectado en intradomicilios en ciertas localidades de La Coipa, Huarango y Namballe (San Ignacio); así como en Bellavista y Santa Rosa (Jaén) y en Aramango, Copallín e Imaza (Bagua); además, en Jamalca, Cajaruro y Bagua Grande (Utcubamba). Panstrongylus chinai, especie con tendencia a la domiciliacion se reportaron en Santa Rosa, Bellavista, Chontalí y San José del Alto (Jaén) y en Namballe, San Ignacio, La Coipa y Chirinos (San Ignacio). También se encontró en Cajaruro y Bagua Grande (Utcubamba). 90% de P. herreri fueron colectados en el interior de las viviendas. Para Cajamarca se ha colectado en Pomahuaca, Pucará, San José del Alto, Pirias, Bellavista, Santa Rosa, La Coipa y Huarango; mientras que para Amazonas en Aramango, Parco, Bagua Grande, Cajaruro y El Milagro. (Ver tabla siguiente)


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Análisis Estadístico: De acuerdo a la prueba Z de comparación de medias con nivel de significancia de 0.05, observamos que la utilización de las cajas de Gomez Nuñez se diferencia de las otras dos técnicas de detección de viviendas infestadas (hombre/hora y hoja), pero estas diferencias no son muy significativas. Sin embargo, la utilización de las cajas de Gomez Nuñez son más efectivas en la evaluación de las viviendas, debido a que sirve como guarida de los insectos además de permitir apreciar formas evolutivas del triatomino (inclusive huevos y exubias) y muestras fecales como señal de infestación. II MORFOMETRIA Los resultados del análisis morfométrico entre poblaciones de insectario y naturales de P.herreri indican que los caracteres muestran uniformidad (CV <10 %), pudiendo ser considerados éstos como buenos marcadores poblacionales; asimismo, el análisis de distancia taxonómica, mostró que los especimenes naturales presentan menor grado de similitud, comparados con ejemplares de insectario; determinándose por lo tanto la presencia de variación morfometrica.


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Sin embargo, los resultados del análisis morfométrico en Rhodnius ecuadoriensis muestra que los caracteres de cápsulas cefálicas y hemiélitros analizados presentan desde una relativa hasta una marcada uniformidad (CV < 10%), pudiendo considerarlos como buenos marcadores poblacionales, así el análisis de distancias taxonómicas mostraron que los especímenes de procedencia natural presentan mayor grado de similitud al ser comparados con especímenes de insectario. Se recomienda realizar investigación sobre cruces poblacionales entre las poblaciones estudiadas.

Figura 1. Puntos homólogos de medición y distancias morfométricas tomados de la porción posterior de cápsula cefálica en

vista dorsal de un espécimen adulto de Rhodnius ecuadoriensis.


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Figura 2. Puntos homólogos de medición y distancias morfométricas tomados de hemiélitros de un especimen adulto de

Rhodnius ecuadoriensis IV CARACTERIZACION BIOQUIMICA Los aislados de Perú se agruparon en el cluster I junto a la cepa de referncia de T. cruzi maracay, mientras que el cluster II se agruparon los aislados brasileños y otros identificados como T. rangeli. (Miralles et al. 2002).

Figura A-F. Isoenzyme profiles of 1 T. cruzi, Maracay strain, 2 isolate TM5, 3 isolate TP504, 4 isolate TP702, 5 isolate TP704, 6 isolate TP706, 7 isolate TRa606, 8 isolate TRa605, and 9 isolate TRa. Enzymes are A glucose phosphate isomerase (GPI), B isocitrate dehydrogenase (IDH), C malate dehydrogenase (MDH), D malic enzyme (ME), E phosphoglucomutase (PGM), and F superoxide dismutase (SOD)


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Figura A-F. 1H-NMR spectra of the isolates culture medium. A Fresh culture medium before inoculation of cells; B spectra obtained for the cell-free culture media of the T. cruzi strain Maracay; C isolate TP704; D isolate TRa; E isolate Tra606; F isolate TM5. Suc Succinate, Ac acetate, Ala alanine

Figura Dendrogram based on individual hierarchical cluster analysis (program Stat Graphics version 5.0) V. CITOGENETICA No existe diferencias de tamaño cromosomal, con 2 o 3 pares ligeramente mas grande con banda C en uno o ambos extremos. Cromosomas sexuales muy


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similares en N°, mecanismo, tamaño y coloracion. Cromosoma Y es siempre heterocromatina Cy presenta tamaño mediano en relacion alos aytusomas. Cromosomas X tiene coloracion intermedia y son los mas pequeños : X1 es ligeramente mas largo que X2 La Variacion en el contenido de heterocromatina C autosomal es: P. rufotuberculatus: 16 – 20 %, P. lignarius y P. herreri: 22-24 %, P. chinai: 28- 33 %

DISCUSION El desarrollo de estrategias adecuadas para el control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas depende de la disponibilidad de datos confiables sobre la distribución geográfica, características ecológicas y tendencias conductuales de las especies de triatominos presentes en cada región. Datos que junto con la Información generada en el norte peruano permite la actualizacion de este estudio, aportando nuevos datos. Con el presente informe se está actualizando la distribución geográfica y la prevalencia de los principales vectores de la Enfermedad de Chagas del norte peruano, como: Triatoma dimidiata, Rhodnius ecuadoriensis, Triatoma carrioni, Panstrongylus herreri, Panstrongylus chinai y Hermanlentia matsunoi.


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Asímismo, se está determinando los índices de infestación domiciliaria y el índice de infección natural de estos vectores por Trypanosoma, la densidad y el potencial papel vectorial de estas especies, parámetros básicos en la aplicación de un posible programa de control a implementarse por el Ministerio de Salud del Perú. La complejidad ecológica de la región (con zonas de áreas secas y húmedas hasta 4947msnm) sugiere una diversidad de especies de triatominos, tal como se refleja en las disesiceis especies halladas en ocho departamentos que se están investigando. Tres de las disesiceis especies están demostrando un fuerte comportamiento sinantrópico, sugiriendo su consideración como blanco de control de poblaciones de vectores domésticos/peridomésticos. Mediante este estudio, podemos observar que Panstrongylus herreri se está convitiéndo en un potente vector de Trypanosoma cruzi, presente en áreas consideradas como principales ecótopos humanos. Mientras que, Triatoma carrioni y Rhodnius ecuadoriensis parecen ser exclusivamente domésticos pero potencialmente importantes transmisores de T.cruzi en el futuro próximo. La distribución geográfica y prevalencia de la infección humana por T. cruzi y T. rangeli, sugiere realizar una estrategia que combine la demostración parasitológica y la serología. Sin embargo, ambos procedimientos son realmente de valor limitado. La demostración directa del flagelado en muestras de sangre periférica tiene valor práctico insignificante en términos de trabajo-beneficio. Si utilizamos los triatominos adecuados (preferencialmente los vectores locales), podríamos obtener xenodiagnósticos con positividad decreciente: en heces, hemolinfa y, en menor proporción, en glándulas salivares. El problema radica en el entrenamiento del personal técnico, en el examen de la hemolinfa y de las glándulas salivares. En el estudio de tipificacion de T .cruzi aislados de áreas geográficas de México (TM5), y seis de Perú, cuatro de éstos aislado de diversa especie del triatoma (TP504, TP702, TP704 y TP706), y otros dos R. ecuadorensis aislados de la glándula salival de Rhodnius (TRa605 y TRa606). Observamos una agrupación en tres cluster: (1) cluster I que incluye cepa de referencia de T. cruzi (TC-Maracay); (2) el cluster II fue subdividido en dos grupos o subcluster de IIA para la cepa mejicana (TM5) y el subcluster IIB para las cepas peruanas, y los aislado de Rhodnius ecuadorensis de la glándula salival (TRa 605 y TRa 606); estos dos aislantes fueron clasificados como T. rangeli debido a su semejanza con la cepa de T. rangeli de referencia; y (3) cluster III para el resto de los aislados peruanos, que deben ser considerados como cepa diferente a la cepa de referencia (T. cruzi maracay ) Estos resultados nos permite la identificación por métodos bioquímicos del T. cruzi y del T. rangeli en infecciones mezcladas. Estos resultados identificaron tres cluster que relaciona las cepa mejicana y peruana con origen geográfico, aunque la asignación un linage del T. cruzi d no era posible. El estudio estadístico de los resultados de lectinas agrupa a nueve aislados en tres cluster: el primero incluye la referencia de la cepa TC; el segundo incluye el aislado de México (Méjico) (TM5), el asilado de Perú (TP504, TRa605, y TRA606), juntos con la cepa aislada de R. ecuadoriensis de Perú y la cepa de referencia de T. rangeli (TRa); y el tercero incluye al resto de aislados peruanos (TP702, TP704, y TP706).


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Los miembros de la familia Trypanosomatidae son incapaces de degradar carbohidratos completamente, produciendo ácidos dicarboxylicos y energia en presencia de oxígeno y (el Sánchez-Moreno et al. 1995). Además, la proporción relativa de estos productos finales varían entre la subespecie de T. cruzi (Urbina et al. 1993). Las diferencias bioquímicas encontradas sugieren que los aislados de T. cruzi son notablemente heterogéneo, incluso cuando ellos vienen de la misma especie de huesped y la misma región geográfica (Moreno et al. 2002). Según Tibayrenc et al. (1986), los grupos de las reproducciones que son bioquímicamente similares pueden ser encontrados en términos de sus propiedades biológicas. De otra parte, reproducciones diferentes con el mismo habitat silvestre, peridomestico, y ciclos domésticos habrían conservado su actividad enzimatica y bioquímica. El análisis estadístico de todos los resultados juntos nos proporciona un valedero acercamiento filogenetico, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • Abad Franch F, Noireau F, Paucar CA, Aguilkar VHM, Carpio CC. The use of live-

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Son las cepas colombianas de Trypanosoma cruzi resistentes al tratamiento?

Omar Triana Ch. Grupo de Chagas, Instituto de Biología, Universidad de Antioquia, Medellín. Email: [email protected] La resistencia a drogas es un gran problema que afecta a casi todos los microorganismos. Los mecanismos de resistencia son procesos multifactoriales, en los que pueden estar implicados varios factores como modificaciones en la entrada del fármaco, inactivación del fármaco, amplificación de genes que codifican para la proteína blanco de acción o proteínas implicadas en la eliminación del fármaco al exterior celular, mutaciones en la proteína blanco de acción, entre otros. En el caso de protozoos parásitos como Leishmania, Plasmodium y Trypanosoma, además de estos mecanismos, se deben tener en cuenta factores adicionales como la genética del hospedero, la multiclonalidad de las cepas y la alta variabilidad genética observada entre ellas. La enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi, representa un problema de salud pública en muchos países del continente americano y es considerada como una de las primeras causas de lesiones cardiacas en adultos jóvenes. En nuestro país, la Enfermedad afecta a casi un 5% de la población y el 11% se encuentra en riesgo de contraer la infección (Moncayo, 2003). Aunque la enfermedad ha sido registrada desde hace casi cien años, su tratamiento es considerado como uno de los más insatisfactorios y los avances en la quimioterapia para controlar la infección han sido muy pocos. El tratamiento está basado sobre dos medicamentos antiguos e inespecíficos: Nifurtimox (3-methil-4-(5´nitro furfuril idenamino)-tetrahydro-4H-1,4-tiazida-1,1 dióxido) y Benznidazole (N-benzil-2-nitro-1-imidazol acetamida). El Nifurtimox (NF), actualmente retirado del mercado, actúa sobre los estadios sanguíneos e intracelulares de T. cruzi, y se utiliza para tratar los casos de enfermedad de Chagas aguda, subaguda y crónica temprana. Por su parte, el Benznidazole (BNZ) es utilizado para el tratamiento de la fase aguda y crónica de la enfermedad de Chagas (López-Antuñano, 1997). Aunque estos medicamentos son efectivos en curar aproximadamente el 50% de los casos agudos, presentan varios inconvenientes, tales como: a) poca o ninguna efectividad en la etapa crónica de la enfermedad; b) poca o ninguna consistencia en la respuesta al tratamiento en distintas áreas geográficas, probablemente por una sensibilidad selectiva al medicamento en las distintas cepas; c) efectos colaterales como cólicos, náusea, vomito, anorexia, neuropatía, dermopatías alérgicas, insomnio, pérdida de peso no asociada con anorexia (en niños) e irritabilidad nerviosa; y d) necesidad de tratamientos prolongados para aumentar su eficiencia (López-Antuñano, 1997). Un factor adicional a tener en cuenta, es que en T. cruzi se ha demostrado que una gran variedad de cepas muestran resistencia natural al BNZ y al NF. Aunque los mecanismos moleculares y funcionales de esta resistencia natural son aún desconocidos, su conocimiento facilitará el desarrollo de estrategias alternativas de tratamiento a emplear en casos de resistencia a fármacos en parásitos. Uno de los puntos a abordar en el caso del T. cruzi, es la alta variabilidad genética observada entre las distintas cepas analizadas y su correlación con las


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características biológicas. Aunque, a pesar de esta gran diversidad genética, análisis por PCR y secuenciamiento del gen RNA ribosomas 24S� y de la región intergénica del gen miniexon indicaron claramente un dimorfismo entre las cepas de T. cruzi, aquellas aisladas de ambientes selváticas denominadas como Grupo T. cruzi I, y las aisladas del hombre y animales domésticos denominadas como Grupo T. cruzi II (Fernandes y col, 1998; Fernández y col, 2001). Así, los estudios están enfocados hacia la determinación de la correlación entre las características genéticas de estos dos grupos y el grado de diversidad biológica observado (Macedo A y Pena S, 1998). En este sentido, ensayos in vitro han demostrado que existe relación entre las distancias genéticas evolutivas y las diferencias biológicas de T. cruzi, como es el caso de la resistencia a NF y BNZ (Revollo S y col, 1998). Otros estudios durante los últimos años, relacionados con la susceptibilidad a estos medicamentos en diferentes cepas de T. cruzi, indican que el 56% de las cepas son sensibles, el 16.82% medianamente sensibles y el 27.1% resistentes; de ahí las bajas tasa de cura reportadas para pacientes chagásicos tratados (Apt W, 1999). Otro aspecto interesante es que la resistencia a drogas incrementa cuando se aíslan parásitos de hospederos previamente tratados con la droga. En trabajos más recientes se muestra una asociación clara entre la diversidad filogenética y la susceptibilidad a medicamentos, de tal forma que cepas del grupo T. cruzi I se han encontrado que son resistentes a BNZ y a otros medicamentos, mientras que las cepas del grupo T. cruzi II son sensibles o parcialmente resistentes a BNZ (Toledo MJ y col, 2003; Murta SM y col, 1998). Teniendo en cuenta que dentro de cada grupo hay cierto grado de divergencia genética es interesante analizar la susceptibilidad – resistencia al medicamento dentro de cada uno de los subgrupos. Antecedentes con cepas de nuestro país, apoyan este resultado mostrando que la cepa Colombiana, perteneciente al grupo T. cruzi I, es altamente resistente a BNZ, al igual que un gran número de clones aislados a partir de la cepa parental (Camandaroba EL y col, 2003; Veloso VW y col, 2001). El Grupo de Chagas de la Universidad de Antioquia ha estudiado durante varios años la variabilidad genética de aislados de T. cruzi de Colombia para tratar de correlacionarla con las características biológicas de las cepas, como patogenicidad, virulencia y sensibilidad a drogas. El uso de marcadores como isoenzimas (Jaramillo N, 1999; Triana O y col, 1999; Márquez E y col, 1998), RAPDs (Builes JJ, 2998), análisis por LSSP-PCR del kDNA (Salazar A y Triana O, 2002) y secuencias de la región intergénica del gen mini-exón, ha permitido clasificar a las cepas de nuestro país como pertenecientes al grupo T. cruzi I. Algunos resultados recientes de análisis por RAPDs indican que de 40 cepas analizadas, solo una de ellas pertenece al grupo II (Dib JC, resultados sin publicar). Sin embargo, algunos resultados con el espaciador intergénico de los genes mini-exón, aunque mostraron sólo el grupo T. cruzi I para las cepas, revelaron la presencia de los dos grupos en sangre de ratones infectados (figura 1) (Mejía AM y Triana O, 2005).


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Figura 1. Identificación del grupo T. cruzi II en muestras de sangre de ratones infectados con la cepa CAS15 de T. cruzi perteneciente al grupo T. cruzi I. 8d, 16d, 24d y 32d, corresponde a muestras de sangre de ratones infectados a los días post-infección. Estos resultados son apoyados en muestras de heces de insectos traídos del campo, donde se ha observado también por PCR la presencia de los dos grupos de T. cruzi. Estos datos sugieren que los dos grupos deberían estar presentes en las cepas, lo cual ha sido confirmado por PCR con oligos específicos para el grupo T. cruzi II, demostrándose una mezcla de los dos linajes pero con predominancia del grupo I, en la mayoría de las cepas (tabla 1). Tabla 1. Identificación de los dos grupos de T. cruzi en las cepas colombianas

CEPA TCC, TC1 y TC2 TCC y TC1 Gal57 (T. rangeli) Sin banda Sin banda Y 300 pb 300 pb Af1 300 pb 300 pb So8 350 pb 300 pb So9 350 pb No banda So22 350 pb 300 pb Gal4 350 pb No banda Gal20 350 pb No banda Gal34 350 pb 300 pb Gal52 350 pb 300 pb Gal61 350 pb 300 pb Ov1 350 pb 300 pb Ov17 350 pb 300 pb W3534 350 pb 300 pb Mag1 350 pb 300 pb Mag2 350 pb 300 pb Mag3 350 pb No banda Mag4 350 pb No banda Mag5 350 pb 300 pb Mag6 350 pb 300 pb Mag7 350 pb 300 pb Mag8 350 pb 300 pb SN1 350 pb 300 pb SN2 350 pb 300 pb SN3 350 pb No banda SN5 350 pb 300 pb SN7 350 pb 300 pb


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Para tratar de correlacionar las características genéticas de las cepas colombianas con la sensibilidad al medicamento BNZ, se estandarizó un micrométodo rápido y eficiente, ampliamente utilizado en otros sistemas biológicos como Leishmania. Este micrométodo se basa en la utilización de una sal de tetrazolio, la cual puede ser reducida por una deshidrogenasa mitocondrial del parásito a un producto que puede cuantificarse espectrofotométricamente (Mosmann, 1983). La acción de la enzima mitocondrial es una medida indirecta de la viabilidad celular. Para la estandarización del micrométodo enzimático MTT se utilizó una cepa de T. cruzi de buen crecimiento en el laboratorio y se tomó como base la metodología descrita por Muelas (1999). Se varió la concentración de parásitos, la concentración de MTT-PMS (fenacina metosulfato, agente catalítico), el tiempo de incubación con el sustrato, el solvente de disolución de cristales de formazán y la longitud de onda a la cual se detecta la coloración púrpura en un lector de ELISA. Todas las condiciones fueron combinadas entre sí y evaluadas por triplicado en platos de cultivo de 96 pozos. La validación del micrométodo se evidenció al obtener una correlación lineal entre la densidad óptica y la concentración de parásitos. Para el ensayo de sensibilidad a BNZ, se utilizaron epimastigotes de 20 cepas de T. cruzi. En la tabla 2 se indica el origen biológico y geográfico de las cepas estudiadas. Inicialmente, se evaluó la sensibilidad de epimastigotes a Benznidazol empleando un macerado de tabletas de Rochagan (Roche) disueltas en PBS. Al observar las altas CI50 obtenidas (Tabla 3) en comparación con otros reportes, se decidió purificar el compuesto a partir de las tabletas. Los datos obtenidos fueron representados como CI50 para cada una de las cepas estudiadas (Tabla 3). Tabla 2. Origen biológico y geográfico de cepas de Trypanosoma cruzi

Aislado Origen geográfico Vector/Hospedero

TPAC/CO/1999/AC17 Acandí (Chocó) Rhodnius pallescens

TPAC/CO/1999/AC29 Acandí (Chocó) R. pallescens

TGEN/CO/1993/AF1 Amalfi (Antioquia) Panstrongylus geniculatus

TGEN/CO/1997/AMP07 Amalfi (Antioquia) P. geniculatus

MHOM/CO/1997/HA Casanare Homo sapiens

TPRX/CO/2000/CAS15 Villanueva (Casanare) R. prolixus

TPAC/CO/1999/B51 San Bernardo (Córdoba) R. pallescens

TDIM/CO/1999/B114 Córdoba Triatoma dimidiata

TDIM/CO/1999/B138 Córdoba T. dimidiata

TPRX/CO/2003/SN3 Sierra Nevada (Guajira) R. prolixus



TDIM/CO/2003/MG8 Magdalena T. dimidiata

TDIM/CO/2003/MG10 Magdalena T. dimidiata

MDID/CO/1991/GAL57* Galeras (Sucre) Didelphis marsupialis


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XXXX/CO/1991/GAL61 Galeras (Sucre) Ratón silvestre

TDIM/CO/1999/LB53 Las Brisas (Sucre) T. dimidiata

TGEN/CO/1998/OV1 Ovejas (Sucre) P. geniculatus

TGEN/CO/1998/OV17 Ovejas (Sucre) P. geniculatus

MHOM/CO/1998/W3534 Ovejas (Sucre) H. sapiens

TPAC/CO/1995/SO9 San Onofre (Sucre) R. pallescens

*: Trypanosoma rangeli Los resultados obtenidos para estos experimentos, permiten concluir que la sensibilidad de las cepas colombianas de T. cruzi varía en un amplio rango de concentración (1,22 a 10,83 µg/ml), siendo AF1 la más sensible de las cepas y SO9 la menos sensible. No se encontró relación entre el patrón de sensibilidad a Benznidazole y el origen geográfico o el vector u hospedero de donde fueron aisladas las cepas, lo cual ha sido ya reportado por otros autores (Murta y col, 1998). Esta variabilidad en la sensibilidad de las cepas colombianas puede deberse a la gran variabilidad genética que presentan las cepas de T. cruzi, además de la multiclonalidad de los aislados. Este resultado es interesante porque al igual que lo encontrado por otros autores, muestra que la cepa AF-1, perteneciente al grupo T. cruzi II, es más sensible a BNZ que el resto de las cepas colombianas, las cuales pertenecen al grupo T. cruzi I. Tabla 3. CI50 de Benznidazol para las cepas colombianas de Trypanosoma cruzi evaluadas

Aislado Benznidazol Puro

CI50 ± DE♣♣♣♣

(µg/ml)

Tabletas de Rochagan CI50 ± DE (µg/ml)

TGEN/CO/1993/AF1 1,22 ± 0,148 114,3 ± 11,3

TPAC/CO/1999/AC17 1,70 ± 0,191 149,5 ± 27,4

XXXX/CO/1991/GAL61 1,74 ± 0,177 282,8 ± 81,4

MDID/CO/1991/GAL57* 1,95 ± 0,467 N.D.

TDIM/CO/2003/MG8 2,75 ± 0,764 N.D.

TPAC/CO/1999/AC29 2,89 ± 0,346 N.D.

MHOM/CO/1997/HA 3,40 ± 0,792 134,3 ± 23,6

TDIM/CO/2003/MG10 3,88 ± 0,636 N.D.

TPRX/CO/2003/SN6 4,41 ± 1,259 N.D.

MHOM/CO/1998/W3534 4,42 ± 0,933 134,7 ± 74,0

TDIM/CO/1999/LB53 4,43 ± 0,509 505,1 ± 118

TGEN/CO/1998/OV1 4,54 ± 0,594 221,4 ± 50,6

TGEN/CO/1997/AMP07 4,57 ± 0,643 N.D.

TDIM/CO/1999/B138 4,58 ± 0,516 N.D.

TDIM/CO/1999/B114 4,86 ± 0,410 133,2 ± 0,50

TGEN/CO/1998/OV17 5,77 ± 0,346 322,5 ± 46,5

TPRX/CO/2003/SN5 6,29 ± 1,442 N.D.


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TPAC/CO/1999/B51 5,35 ± 0,035 N.D.

TPRX/CO/2003/SN3 5,64 ± 0,255 217,4 ± 19,5

TPRX/CO/2000/CAS15 6,14 ± 1,513 N.D.

TPAC/CO/1995/SO9 10,83 ± 1,245 N.D. ♣: Desviación Estándar *: Trypanosoma rangeli N.D.: No Determinado

Los resultados obtenidos con la sensibilidad al medicamento BNZ son muy interesantes, pero teniendo en cuenta los resultados moleculares en sangre de ratones donde reaparecen clones no observados en cultivo, se podría pensar que en pacientes, se pueden obtener resultados muy diferentes, puesto que en infecciones mixtas el crecimiento diferencial de los distintos clones puede afectar los patrones de sensibilidad a la droga. Por otra parte, diversos estudios indican que los resultados en epimastigotes no se correlacionan con la sensibilidad observada en amastigotes y tripomastigotes, por lo que los ensayos actuales están enfocados a estudiar la sensibilidad al medicamento en las fases amastigotes y tripomastigotes, así como también hacia la búsqueda de nuevas alternativas quimioterapéuticas, que sean menos tóxicas para el humano. Hay que tener en cuenta que la terapia humana actual contra la enfermedad de Chagas se basa en un tratamiento empírico. Se piensa que el NF actúa por la producción de radicales libres y metabolitos electrofílicos que actúan sobre el parásito, mientras que el BNZ actuaría sobre la cadena respiratoria. Así, los estudios deben estar enfocados hacia la búsqueda de una terapia racional basada en la acción a diferentes niveles que muestran diferencias con el hospedero. Por ejemplo, a nivel del metabolismo de purinas, ya que el T. cruzi no es capaz de sintetizar purinas de novo; o a nivel de enzimas específicas, o en la síntesis de ergosterol, donde también se han encontrado diferencias claras con el humano. Por último, los resultados para las cepas colombianas indican que la mayoría de ellas son pertenecientes al Grupo T. cruzi I, y por lo tanto, se podría pensar que resistentes al tratamiento. Sin embargo, la presencia del grupo T. cruzi II en muchas de las muestras conllevan a evaluar la infección y patogenicidad de estos dos grupos en el humano, para definir el tratamiento. Por otra parte, hay que tener en cuenta que las características genéticas del hospedero, puede favorecer el desarrollo de ciertos clones dentro de este, que pueden ser resistentes al tratamiento, por lo que este aspecto debe ser tenido en cuenta para futuros estudios. REFERENCIAS Andrade SG, Magalhaes JB, Pontes AL. 1985. Evaluation of chemotherapy with benznidazole and nifurtimox in mice infected with Trypanosoma cruzi strains of different types. Bulletin of the World Health Organization 63: 721-726. Apt, W. 1999. Tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Parasitol. día 23(3-4):110-112. Builes, JJ. 1998. Caracterización de poblaciones colombianas silvestres de Trypanosoma cruzi mediante dos marcadores moleculares dimórficos y RAPDs.


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