Mejora de la infraestructura en la prestación de servicios

Relación entre las necesidades y niveles de apoyo en la planificaciónde programas

Lucas P.J.M. Vennemann‘s Koonings Jaght, Arnhem, Holanda

Resumen

La industria de prestación de servicios se encuentra en proceso de maduración y se tieneque enfrentar a la exigencia por parte de sus clientes de diferenciación y, al mismo tiempo, delimitaciones gubernamentales en la financiación de programas de servicios. Este hecho se ilustramediante un estudio de mercado de la región de Arhem y un análisis de las economíasempresariales de los proveedores de servicios crónicos de Holanda. Dentro de las políticas deasistencia sanitaria, la accesibilidad, el precio y las calidad se presentan como temas cruciales. Seanalizan los principales agentes de la industria de servicios y sus consideraciones (económicas).Los cambiantes procesos de prestación de servicios muestran un giro desde las institucionesprofesiones profesionales a los clientes individuales. Se identifica un desfase comunicativo entrelos profesionales que proporcionan servicios centrados en el individuo y la gestión deorientación financiera. Se desarrolla una infraestructura informativa que puede impulsar unamayor diferenciación de la prestación de servicios al cliente individual y mejorar la transparenciasobre la efectividad y eficiencia de los programas de servicios con financiación pública. Sepresenta un Perfil Visual de Clientes como herramienta para mejorar la comunicación entre losprofesionales y los gestores con respecto a las necesidades de apoyo de los clientes individuales.

Relación entre las neces idades y niveles de apoyoen la planif icación de programas

IntroducciónTras mencionar algunos aspectos, a modo de introducción, sobre la política sanitaria

holandesa, comenzaré a esbozar el perfil del sistema holandés de prestación de servicios parapersonas con discapacidades del aprendizaje. Me centraré especialmente en los resultadospositivos que hemos obtenido y en los problemas que han surgido en dicho sistema. En segundolugar, me centraré en una análisis conceptual sobre cuáles son los problemas subyacentes alsistema actual. Se describen los diferentes intereses de los principales actores (gobiernos,empresas de atención sanitaria, proveedores de servicios profesionales y en último lugar, pero nopor ello menos importantes, los clientes) desde el punto de vista de la racionalización económicapor parte de cada actor. En tercer lugar, presentaré un marco conceptual con el que enfrentarse alos ajustes dinámicos del sistema moderno de prestación de servicios. Analizaré los diferentestipos de herramientas que se pueden utilizar para generar un feedback interesante y que puedenayudar a mejorar los procesos de toma de decisiones. Se presentará un ejemplo sobre cómosuperar el desfase comunicativo entre profesionales y gestores.

La política sanitaria holandesaLa industria sanitaria es un intrincado juego en el que todos los jugadores se van sintiendo

por turnos el centro del juego o al margen del proceso de toma de decisiones. Es un juego en elque entran en contacto intereses diferentes y opuestos. Diferentes medidas, a menudo asumidasbasándose en argumentos racionales restringidos, parecen engendrar resultados inesperados yno deseados. Los costes totales de la sanidad continúan incrementándose. Ni los que pagan, ni loque deciden, ni los consumidores reales parecen ser capaces de poner orden en este embrolloque, en Holanda, está costando anualmente 60 mil millones de coronas holandesas en la totalidadde la asistencia sanitaria y en torno a 6 mil millones de coronas holandesas para la asistencia apersonas con discapacidades del aprendizaje.

El principal problema de los responsables políticos es la falta de transparencia por parte dela oferta y la previsibilidad de la demanda. Los gobiernos se tienen que enfrentar al reto deobtener un equilibrio entre una creciente demanda por parte de los clientes y unos fondospúblicos limitados para financiar la oferta. Dado que este proyecto se ha realizado sobre elsistema sanitario holandés, será útil señalar algunos de los principales objetivos de la políticasanitaria holandesa: alta accesibilidad, precio justo y calidad adecuada.

En las últimas cinco décadas todos los partidos en el poder, especialmente losdemócratacristianos y los socialdemócratas, que han sido las fuerzas dominantes en la escenapolítica holandesa, han considerado que una buena salud es un factor básico para todo ciudadanoholandés. Esta es una de las principales razones por las que las políticas gubernamentales hanmostrado tanto interés en asegurar la accesibilidad para todas las personas.Los holandeses somos famosos mucho más allá de nuestras propias fronteras por nuestraaltamente desarrollada "conciencia sobre costes". Incluso en inglés hay un refrán que significa"pagar a escote" que menciona a los holandeses. Como nación de mercaderes de ultramarinos,nos gusta maximizar los beneficios centrándonos en la reducción de los costes: "no pagar uncéntimo de más" tal y como dice con orgullo un famoso anuncio holandés. Esta característica delos holandeses hace que el control de los precios de la atención sanitaria siempre haya sido untema clave para el gobierno holandés. Además de ser entusiastas de los costes, los holandesesprestamos sumo interés a la solidaridad social. Esta segunda característica de los holandesesconvierte la accesibilidad para todos los ciudadanos en un punto clave de las políticas sanitarias.

Por último, en la sociedad holandesa y con respecto a las políticas de prestación deservicios siempre ha sido importante algún tipo de nivel mínimo de calidad. No obstante, lacalidad siempre ha tenido una connotación muy profesional. La buena calidad siempre ha sidoalgo que definían los profesionales y no algo sobre lo que podía decidir el cliente.De esta forma, buena accesibilidad y calidad adecuada han sido temas importantes en laspolíticas de servicios del gobierno holandés. Las herramientas más importantes que se hanutilizado para alcanzar estos objetivos han sido:

1. Un sistema de financiación de centros mediante seguro público de atención sanitaria;2. Una estricta política de certificaciones para los proveedores de servicios;

3. Una rigurosa regulación gubernamental tanto sobre el formato como la fijación deprecios por parte de los proveedores de servicios.

Análisis de problemas: mercados y economíaAccesibilidad para todos: crecimiento de una industria de servicios.

En Holanda, el sistema de prestación de servicios para personas con discapacidades delaprendizaje durante los últimos treinta y cinco años ha crecido de forma lineal, tal y como semuestra en la Figura 1. Se ha producido dos etapas de crecimiento; una de los sesenta a finalesde los setenta, caracterizada por un gran crecimiento en volumen de los servicios residenciales; yuna segunda fase de crecimiento desde los años ochenta hasta mediados de los noventa, queestuvo dominada por un crecimiento del volumen de Viviendas Compartidas. La informaciónbásica utilizada para dirigir este crecimiento era la de ñas listas de espera. En términos demercado, esto significa que el gobierno sólo se interesaba por la demanda marginal. Un segundopunto destacable de estos treinta y cinco años de crecimiento es que la atención gubernamentalse centraba en la inversión en vivienda en lugar de la distribución de servicios de apoyo. Losservicios y el apoyo de los profesionales aparecía ligados a las residencias y los temas de calidadse dejaban en manos de profesionales muy comprometidos. El concepto básico se asentaba enque cuando se controlaban cuidadosamente los inputs profesionales se conseguiríaautomáticamente el beneficio máximo tanto para los clientes de forma individual como para lasociedad en su totalidad.

Figura 1. El sistema holandés de servicios: una historia de crecimiento de tipo Manhattanque alcanza sus límites. (JOZ 1999)

NOTA: Las figuras están al final del documento

Este fuerte crecimiento se está ralentizando durante los dos últimos años debido a unentorno social y político que está cambiando. Desde un punto de vista empresarial este es elproceso normal al que tarde o temprano se tendrá que enfrentar cualquier industria en proceso demaduración. Toda industria joven experimenta una rápida expansión inicial debido aldesequilibrio entre la demanda y la capacidad productiva. Conforme una industria va madurandocomienzan a influir otros factores. Uno de los mecanismos de la oferta que influyen en laindustria de servicios para personas con discapacidades del aprendizaje es la competencia por losrecursos públicos. Esta competencia entre personas con discapacidades del aprendizaje, terceraedad, pacientes psiquiátricos crónicos y personas en residencias para ancianos acabaconvirtiéndose en algo más que una batalla al envejecer la población. Esto produce unaralentización del crecimiento a causa de la limitación de recursos financieros.

Uno de los mecanismo de la demanda que se modifica en una industria en proceso demaduración es una mayor diferenciación de la demanda. Cuando una gran parte de la demandade apoyo profesional esté cubierta con planes de atención normalizados los clientes comenzarana solicitar planes de servicios más específicos. Pueden existir grandes diferencias entre clientescon respecto a sus necesidades de apoyo y cuando éstos reciben cada vez más servicios medianteun sistema de prestación de servicios estandarizado, comienzan a presionar para obtener unamenor normalización y una mayor diferenciación.

Ambos mecanismos, recursos financieros limitados y una creciente presión por parte delos clientes para obtener esa diferenciación, ponen en tela de juicio los instrumentos deplanificación utilizados hasta este momento por la industria holandesa de prestación de servicios.Además de accesibilidad, precio y calidad, nuevas cuestiones como las perspectivas de losclientes y la diferenciación de servicios se convierten en temas importantes en esta industriafinanciada por el sector público. En las próximas secciones demostraré cómo utilizar algunosinstrumentos empresariales para enfrentarse a estos retos. Pero en primer lugar nos gustaríaofrecer una visión de dónde se encuentra esta industria en este momento.

Factores de volumen de mercadoEn el cuidado de personas con retraso mental, la demanda está determinado por dos causas

clave. Por supuesto, una es el número de niños nacidos con deficiencias mentales. El registronacional de personas con retraso mental resume las causas médicas (Musegaas 1992) tal y comose muestra en la Figura 2. Un segundo factor fundamental que influye en la demanda delmercado es el entorno sociocultural. En primer lugar, nos centraremos en las causas médicas del

retraso mental.

Figura 2. Causas médicas del retraso mental.

La tasa de natalidad parece representar un porcentaje muy estable de la población en lamayoría de los países occidentales y quizás incluso en todo el mundo. Merece la pena destacarque, a pesar de las amplias actividades de investigación durante los últimos cincuenta años,todavía no conocemos la causa de la discapacidad mental en el cincuenta por ciento de los casos.Algunas de las causas son susceptibles de medidas preventivas. La mayor parte de los gobiernosoccidentales han incorporado estas medidas en su política de atención sanitaria, tales comomedidas para la prevención de la fenilcetonuria e hipotiroidismo congénitos. No obstante, estasdos causas representan solamente una pequeña proporción y el impacto de estas cifras sobre lapoblación total no es muy importante. En oposición a estas medidas preventivas, la mayoresperanza de vida hace que las personas con discapacidad mental vivan más y, por lo tanto, elnúmero de personas que necesitan apoyo profesional crecerá siguiendo el crecimiento normalde la población.

Aparte de estas causas "naturales" de la demanda del mercado, otros factoressocioeconómicos afectan al número de personas de un país que reciben apoyos. Una simplecomparación del número de personas con discapacidades del aprendizaje que reciben el apoyode profesionales en los sistemas británicos, noruegos, suecos y holandeses nos mostraránamplias diferencias (Figura 3). Dado que no existen pruebas de que el porcentaje de personascon dificultades de aprendizaje con respecto a la población total varíe de la misma forma, la únicaconclusión que podemos obtener es que probablemente estas diferencias son resultado de lossistemas de prestación de servicios que se utilizan en estos países. Estos sistemas reflejan cómoestas sociedades tienen en cuenta a miembros de la sociedad que presentan un potencialeconómico diferente.

Figura 3. Cifras de las personas de discapacidades de aprendizaje que reciben apoyoprofesional.

Esta comparación internacional se basa en datos públicos generales recogidos durantevarias visitas. Aunque hay que manejarlos con cuidado, muestran de forma aproximada que unode los objetivos de la política gubernamental de Holanda (accesibilidad del sistema) parecehaberse conseguido de forma completa. Como se muestra en la Figura 4, al menos la mitad de lapoblación con discapacidades del aprendizaje han abandonado sus hogares para vivir enresidencias o Viviendas Compartidas. Pero esto no es todo. Casi toda la población también estáobteniendo apoyo durante los días laborables ya sea en el colegio, en programas de empleo conapoyo o en centros de atención diurna

Figura 4. Número de participantes en programas de servicios en Holanda

No obstante, hay que destacar que todavía existen listas de espera para la admisión en ViviendasCompartidas y centros de atención diurna. Teniendo en cuenta la comparación internacional,resulta difícil comprender que en Holanda sigan existiendo listas de espera. Así que el análisisdel volumen del mercado por sí sólo no nos ayudará a la hora de comprender la dinámica delmercado. Por lo tanto, hemos realizado un estudio de mercado pormenorizado de la región deArhem (Holanda).

Fuerzas motoras del mercado.Dentro de la región de Arhem, identificamos personas con deficiencias mentales buscando

en todos los programas e instituciones disponibles para personas con discapacidades delaprendizaje. Al comparar la región de Arhem con las estadísticas oficiales de Holanda, llegamosa la conclusión de que la región de Arhem se encuentra en torno a la media en la mayoría de losindicadores básicos. Del mismo modo, el número de centros disponibles para personas condiscapacidades del aprendizaje se encuentra en la media nacional. Comparamos nuestrosresultados con la población esperada según los modelos demográficos (Verbraak 1973;Maaskant & Haveman 1988) y obtuvimos como conclusión que habíamos encontrado a más del90% de la población esperada. Este es un resultado extremadamente alto cuando hablamos de un

estudio de mercado. A continuación, analizamos el material sobre composición de los productosdel mercado. Esto quiere decir que analizamos qué clientes utilizaban qué programas.Eliminamos los duplicados mediante la adscripción del cliente al programa de apoyo másintensivo. En la Figura 5, se muestra la distribución de los clientes con respecto a los programasde apoyo.

Figura 5. Distribución de las personas con discapacidades del aprendizaje con respecto alos programas de apoyo en la región de Arhem.

Este análisis muestra que más de la mitad de la población con discapacidades delaprendizaje no vive con su familia. En segundo lugar, concluimos que el cinco por ciento vivensin sus familias y con apoyos limitados (vida con apoyo, 5%) Aproximadamente dos tercios delos clientes han dejado sus hogares familiares por asistencia residencial y un tercio viveViviendas Compartidas. Hay que destacar que en Holanda la atención "residencial" no significanecesariamente atención institucional concentrada. Aproximadamente, el 20% (6.000 clientes) delas residencias tradicionales se han transformado en Viviendas Compartidas normalmenteintegradas en zonas urbanas.

Completamos el estudio de mercado con un análisis de la diferenciación de necesidades deapoyo para personas con discapacidades del aprendizaje que han abandonado su hogar familiar.Esto se encuentra ilustrado en la Figura 6. Hay que destacar que la investigación del Instituto deHospitales Nacionales (NZi) demostró que las personas con discapacidades del aprendizaje quevivían en residencias y Viviendas Compartidas pueden diferir en sus necesidades de apoyo enun factor de 3,75 (De Haan 1992). Esto significa que para alcanzar más o menos la mismacalidad de vida, un cliente que realiza una gran cantidad de auto-apoyo sólo necesita el 25% delos apoyos profesionales que le son necesarios a su compañero "complicado" Este es un hechoque es necesario considerar tanto en la planificación como en la financiación de programas.Volveré a hablar de ello en la sección que trata del análisis económico.

Figura 6. Segmentación regional del mercado por intensidad necesaria de apoyo

Cualquier mercado, ya sea dirigido por el gobierno, por la oferta o por la demanda conocecuál es su propia dinámica. No resulta interesante tratar el libre mercado en oposición a unaindustria regulada por el gobierno. Es más interesante preguntarse cuáles han sido los efectospara los clientes dentro de dicho sistema. Siguiendo esta evaluación, podemos obtener una ideasobre qué reglamentaciones gubernamentales y qué fuerzas del mercado puede ayudar en lamejora de los resultados para los clientes. En el análisis de los efectos de las reglamentacionesgubernamentales, hemos examinado pormenorizadamente qué clientes en la región de Arhemestán utilizando una determinada parte del sistema de prestaciones. (Figura 7).

Figura 7. Concentración de los subgrupos de clientes en diferentes tipos deemplazamientos.

En el mercado holandés, regulado por el gobierno, podemos ver cómo los clientes seconcentran en diferentes lugares. En primer lugar, los clientes que necesitan apoyos puntualesparecen estar abandonando el sistema de proveedores de servicios certificados. En segundolugar, vemos cómo los clientes que necesitan apoyos limitados o moderados se concetran en lasViviendas Compartidas, En último lugar, vemos cómo la mayor parte de las personas quenecesitan apoyos intensivos se concentran en residencias.

Es importante señalar que esta dinámica de mercado no han sido el resultado de unapolítica gubernamental consciente. La idea más extendida en todos lo partidos políticos es quedurante los últimos quince años se ha producido un proceso de innovación en el que laspersonas con discapacidades del aprendizaje han pasado de las antiguas residencias a lasmodernas "Group Homes". Nadie llamó la atención sobre el siguiente hecho: el crecimiento delas Group Homes" no fue tanto un sustituto de las antiguas residencias sino una factor deatracción de nuevos segmentos de mercado. Estos nuevos clientes en su mayoría tan sólo sufrendiscapacidades leves pero no son capaces de satisfacer las exigencias de productividad de lasociedad holandesa. Al entrar en un sistema de servicios, experimentan una protección conrespecto a las elevadas exigencias sociales y obtienen una protección durante toda su vida conrespecto a la vivienda y el apoyo profesional. Aunque a ellos tampoco les gusta esta segregación

de la sociedad, en la mayoría de los casos los padres están satisfechos de poder obtener este"seguro de vida" para sus hijos.

Estos motivos económicos de los clientes (representantes) son comprensibles cuandopensamos que una plaza en el sistema recibe una financiación presupuestaria de en torno a95.000 florines anuales. Esto representa 1,5 veces el salario medio anual.. Aunque las personasque se encuentran en los sistemas de servicios no reciben esta cantidad en efectivo, no obstanteobtendrán el valor de estas prestaciones de forma segura hasta que mueran. Probablemente éstaes una de las razones por las que aun a pesar del alto número de centros especiales en Holandatodavía hay listas de espera para entrar en estos centros de financiación pública.

Servicios profesionales: factores económicos de mercado.El factor de costes más importante dentro del sistema de prestación de servicios es, con

mucho, el personal. La Figura 8 muestra un análisis de costes y un programa de servicios atiempo completo en Holanda. Tal y como se puede ver el personal absorbe aproximadamentedos tercios del presupuesto anual por cliente. Los estudios del Instituto de HospitalesNacionales (NZi) holandés (De Haan, 1992) indica una diferenciación de los recursos humanosprofesionales necesarios por cliente con un factor del 3,75. En otras palabras: los clientes quenecesitan apoyos muy intensivos necesitan aproximadamente cuatro veces más de recursoshumanos profesionales para alcanzar la misma calidad de vida que los clientes que realizan susauto-apoyos. Es muy importante tener este hecho en cuenta a la hora de pasar de un sistema deprestación de servicios dirigido por la oferta a un sistema conducido por la demanda.

Figura 8. Análisis de costes de centros para el cuidado durante las 24 horas y la influenciade las habilidades de auto-apoyo en la planificación de los recursos humanos.

Existe un amplio debate entre programadores y profesionales sobre la (falta de)comparabilidad de la efectividad y eficiencia de los programas de servicios. Muchosprofesionales sostienen que todos los clientes son únicos y que las situaciones sonexcesivamente diferentes como para hacer buenas comparaciones precio/calidad entreprogramas. Los profesionales se oponen con una mayor firmeza a las comparaciones generales(o, como se dice en el mundo de los negocios, el establecimiento de criterios de competenciacomparativa) cuando los programas difieren ampliamente tanto en su forma como en su tamaño.No obstante, desde el punto de vista del gobierno, es necesaria una comparación de losbeneficios obtenidos de fondos públicos para proporcionar una respuesta sobre la utilización dedichos fondos. Hasta este momento, la información sobre los aportaciones financieras de lasinstituciones se utilizaba principalmente para tomar decisiones políticas. Sin embargo, dado quequeremos dejar atrás el sistema de financiación institucional, hemos desarrollado algunosparámetros cuantitativos simples que nos puede ayudar a evaluar las aportaciones con respecto aun cliente específico. Con la evaluación de aportaciones públicas (fondos) con respecto auncliente específico, se puede iniciar el debate sobre la efectividad de los programas de apoyoprofesional.

La técnica de cálculo que hemos desarrollado se basa en una serie de supuestos generales.El más importantes que la mayoría de los clientes sólo necesitan el apoyo durante las horasactivas y no necesitan el apoyo durante sus horas de sueño. Suelen necesitar un apoyo diariodurante un máximo de diecisiete horas, ya que al menos duermen durante siete horas cada día.Desde un punto de vista económico, se puede utilizar un parámetro simple para un seguimiento yevaluación de criterios de servicios flexibles y diferenciados: aportaciones presupuestarias porhora y cliente (despierto). Un segundo parámetro para controlar las necesidades del cliente y elapoyo profesional es el presupuesto en recursos humanos por hora y cliente. Se pueden utilizarambos parámetros a un nivel básico para diferenciar las aportaciones de apoyos para clientesespecíficos, pero también se pueden utilizar ambos parámetros en un nivel más agregado paraevaluar programas de apoyos para grupos. Incluso se pueden utilizar a nivel nacional paracontrolar las aportaciones por subprograma. Para ilustrar cómo se pueden utilizar estosparámetros simples, hemos realizado un análisis de cómo se distribuye el presupuesto nacionalde servicios entre los diferentes programas de asistencia crónica (Figura 9). Se analizanprogramas para pacientes psiquiátricos, pacientes de residencias, clientes de hogares para latercera edad y personas con discapacidades del aprendizaje. (Jaar Overzicht Zorg 1999: JOZ1999);

Figura 9. Aportaciones financieras por hora y cliente de diferentes programas de atencióncrónica.

Como hemos visto anteriormente en nuestro estudio de mercado, la mayoría de laspersonas con discapacidades del aprendizaje que viven en residencias disponen de reducidashabilidades de auto-apoyo. Un número significativo de estas personas tienen necesidades deapoyo que serían comparables a los de los pacientes psiquiátricos. No obstante, por la influenciade factores históricos, esto no encuentra su reflejo en el sistema de financiación actual. Elpresupuesto medio de pacientes psiquiátricos en residencias es hasta un 30% mayor que elpresupuesto de apoyos para personas con discapacidades del aprendizaje que viven enresidencias. Probablemente ésta sea una de las razones por los que un gran número de personascon discapacidades del aprendizaje siguen siendo atados regularmente. Un informe de laAutoridad para la Inspección de la Atención Sanitaria demuestra que 8.200 clientes deresidencias reciben el "tratamiento" de ser atados u otro tipo de medidas represivas.

Otro importante resultado de este análisis reside en las aportaciones financieras paraclientes en viviendas Compartidas y clientes que durante el día acuden a centros de atencióndiurna. Sabemos que un gran número de las personas que asisten a centros de atención diurnaviven en Viviendas Compartidas, así que estos dos programas tienen como objetivo el mismogrupo de clientes. Podemos ver cómo las aportaciones a los centros de atención diurnaaproximadamente duplican las aportaciones a Viviendas Compartidas. Esto puede significar doscosas: o los programas de Viviendas Compartidas sufren una aguda infrafinanciación o losprogramas de centros de atención diurna obtienen una excesiva sobrefinanciación por cliente.Dado que no existen pruebas de que las Viviendas Compartidas sufran importantes problemasde calidad ya que incluso están obteniendo (pequeños) beneficios, no creemos que losprogramas de Viviendas Compartidas estén infrafinanciados. Las Viviendas Compartidas sonperfectamente capaces de garantizar una adecuada calidad de vida para sus clientes con losactuales límites presupuestarios.

Desde el punto de vista de la gestión, debemos extraer como conclusión que la efectividaddel servicio de los centros de atención diurna es casi el 50% inferior que la efectividad deservicio de las Viviendas Compartidas que están proporcionando apoyos a las mismas personas.Pensamos que este tipo de sobrefinanciación es un riesgo para el desarrollo de estos clientes. Unexcesivo apoyo profesional puede suponer un menoscabo para las iniciativas de los propiosclientes. En estos momentos, algunas innovadoras iniciativas holandesas muestran que losprogramas de atención diurna pueden mejorar ampliamente el desarrollo de los clientes mientrasque, al mismo tiempo, el personal de apoyo sufre una fuerte reducción. (NZi 1995)Necesidad de innovación del sistemaEl estudio de mercado nos ayudó a a entender una parte de la dinámica del mercado de serviciosde atención. Nos mostró que dentro del actual sistema holandés de prestación de servicios,centrado en la "accesibilidad para todos", los clientes tienden a maximizar sus beneficiospersonales dentro del sistema. Los clientes con mayor potencial y poder de decisiónconsiguieron abandonar las residencias y pasar a las Viviendas Compartidas. Al hacerlo, lamayoría de los clientes mejoraron su intimidad y sus posibilidades de participación enactividades sociales normales. Por otra parte, los clientes con menos habilidades de auto-apoyohan quedado más o menos atrapados en las residencias. Dado que el sistema de financiaciónholandés funciona con presupuestos medios por centro, esta concentración de personas conelevadas necesidades de apoyo produjo discrepancias entre el personal profesional necesario y elpersonal profesional financiado.

El análisis económico demostró que los fondos actuales del sistema de prestación deservicios no están distribuidos racionalmente. Una distribución racional pondría en relación deforma sistemática los presupuestos diferenciados con los diferentes niveles de apoyo necesariospara los clientes. Esto ofrece al cliente la oportunidad de mostrar una conducta de consumidornormal. Cuando es posible, los clientes específicos intentan maximizar los beneficios personalesdentro de los límites del sistema. Es posible que ésta sea una de las razones de que siganexistiendo listas de espera para la obtención de plazas en las Viviendas Compartidas y loscentros de atención diurna. Las listas de espera son una señal de que, por parte de los clientespotenciales, existe la percepción de unos beneficios en el actual sistema de prestación deservicios. Los clientes que viven con sus familias parecen compatibilizar normalización,

participación e inclusión a corto plazo con un sistema de apoyo a largo plazo. Al incluirse en elsistema actual de prestación de servicios, la mayoría de los clientes pierden el apoyo natural deun sistema (familiar) pero obtienen un acceso seguro de por vida al apoyo profesional. Lascrecientes listas de espera demuestran que, en las mentes de muchos clientes potenciales y/o susrepresentantes, los beneficios percibidos en el ingreso en un centro siguen siendo mayores quela pérdida de la inclusión social natural dentro del sistema familiar.

Las principales cuestionen dentro de la política de atención sanitaria holandesa son laaccesibilidad, el precio y la calidad. Como hemos señalado en el análisis realizado, parecegarantizarse una buena accesibilidad pero hemos descubierto algunos problemas clave en lafijación de los precios de los servicios y hemos identificado ciertos graves problemas de calidaden algunos subgrupos. Dado que todo sistema de prestación de servicios funciona dentro de uncompleja red de relaciones con un gran número de actores que tienen muy diferentes objetivos,en algunas ocasiones es difícil decidir si un cambio de sistema supondrá mejoras o no. Algunasde las modificaciones que se han llevado a cabo en el sistema holandés parecen haber resueltoalgunos problemas reales pero han traído consigo nuevas dificultades en otros puntos delsistema. Por esta razón no sólo es necesario un análisis de los hechos sino también de losconceptos que subyacen al actual sistema de prestación de servicios.

Un desfase comunicativo entre profesionales y gestoresIntroducción

No se puede llevar a cabo la innovación de una compleja industria de servicios solamentemediante la resolución de un gran número de problemas prácticos. Para obtener mejoras realesen el rendimiento de un sistema de prestación de servicios, deberemos volver a definir elproblema desde el punto de vista de su conceptualización. El marco conceptual que presentamosrepresenta una toma de perspectiva con respecto a los datos y cifras ya comentados y tratará deanalizar tanto los motivos como los enfoques que desempeñan un papel clave en esta industria deservicios. Pensamos que sólo se puede alcanzar la mejora del sistema si llegamos a comprenderlos motivos y objetivos de las personas que toman las decisiones dentro de dicha industria.Junto a estos factores de motivación, también analizamos las perspectivas (o quizás debería decirparadigmas) utilizadas tanto por los profesionales como por los gestores (financieros). Enúltimo lugar, hablaremos del contexto de los procesos de modificación de los servicios.

Factores económicos en un contexto de varios actoresLa mayoría de los debates sobre los actuales sistemas de prestación de servicios presentan

un triángulo Cliente - Proveedor de Servicios - Sistema de Prestación de Servicios como puntosbásicos para el análisis de la dinámica de esta industria. No obstante, la simple mención de losfactores no muestra directamente cuál es la situación. Los objetivos, puntos fuertes, puntosdébiles y las reglas del juego no resultan evidentes a primera vista. El simple análisis de losactores en su escena no proporciona una información directa sobre las relaciones entre ellos: vanjuntos, son oponentes o van por libre haciéndolo todo ellos solos.

Dentro de este marco conceptual, hemos adoptado el enfoque de una conducta económicaracional. Esta orientación sostiene que todos los actores intentan obtener los máximos beneficiospersonales. Un análisis que utilice este enfoque demostrará que los intereses de cada actor nosiempre serán análogos. Algunas veces coinciden, otras parecen oponerse, incluso otras seproducen alianzas entre actores y, en ocasiones, tienen intereses completamente diferentes(Figura 10).

Figura 10. Actores y motivos en la industria de servicios

Los tres actores coinciden en sus intereses sobre crecimiento en volumen del sistema deatención. Los clientes harán aumentar el volumen a causa de la incertidumbre, inconveniencia omiedo a los riesgos del sistema, que ponen en peligro la vida del individuo. Los proveedores deservicios y los sistemas de seguros de servicios incrementarán el volumen por el simple motivode maximizar la facturación y, con ello, los beneficios de sus negocios (privados). En la mayoríade los sistemas europeos de prestación de servicios, esta tendencia al crecimiento sólo encuentraun contrapeso en los gobiernos (nacionales). Una herramienta que suelen utilizar los gobiernoses restringir la capacidad productiva, los precios de los productos de servicios y, en ocasiones,

incluso el volumen de producción y el precio. En Holanda, en las fases de crecimiento de laindustria de servicios estos instrumentos han sido útiles a la hora de dirigir ese crecimiento.

Enfoques sobre la toma de decisiones en la industria de prestación de serviciosA la vista de los factores socioeconómicos anteriormente expuestos, resulta interesante

analizar qué enfoques empresariales se utilizan para alcanzar importantes objetivos sociales. Losenfoques empresariales sobre los servicios de atención han sido de dos tipos durante las últimasdécadas. Unos recursos limitados a nivel general han supuesto una importante presencia delenfoque contable que es de naturaleza financiera. Se ocupa de presupuestos y sólidos informesanuales El segundo enfoque utilizados se podría definir como profesional, es decir, profesionalen el campo de los especialistas del desarrollo y la conducta. Desde este punto de vista, elprincipal interés se centra en las terapias y atención individuales.

En las primeras etapas de esta industria, estas diferentes perspectivas coexistían sindemasiados problemas. El crecimiento económico potencial de esta industria evitaba importanteschoques. Ambos enfoques tenían mucho que ganar mediante la combinación de intereses parasatisfacer las nuevas oportunidades de expansión dejando a un lado luchas internas por laposición dominante. Se evitaban los conflictos mediante una clara delimitación de los ámbitos deactuación de los gestores y los profesionales. Los gestores se centran casi exclusivamente en laconsecución de oportunidades financieras externas de crecimiento, mientras que losprofesionales se centraban, desde un punto de vista interno, en la mejora de la calidad operativade los servicios profesionales.

No obstante, esta situación está cambiando. En estos momentos, nos encontramos ante unaindustria de servicios en un rápido proceso de maduración. Esto exige nuevos enfoques porparte de las partes interesadas. Cada vez más, los clientes evalúan qué valor añadido aportan losprofesionales. Por otra parte, los gestores ya no pueden centrarse solamente en las estrategias decrecimiento. A causa de las medidas de reducción de costes implantadas por el gobierno, losgestores tienen que desarrollar las posibilidades de mejorar la efectividad y la calidad. Paracomprender perfectamente este cambio tendremos que analizar el cambio en los procesos deservicios que se están produciendo en Holanda.

El cambio de los procesos de prestación de serviciosComo ya he mencionado, el sistema de prestación de servicios para personas con

discapacidades del aprendizaje se encontraba muy institucionalizado. El principal objetivo delgobierno y los gestores se centraba en la construcción de centros más o menos normalizados.Los clientes hacen cola para entrar en estos centros porque piensan que esta situación es mejorque quedarse en casa. De forma esquemática, podemos decir que la carrera de un cliente tendríaeste aspecto (véase Figura 11): durante (la mayor) parte de su infancia recibía la atención de suspadres y familia. Cuando a continuación el cliente entraba en un centro profesional, entonces lafamilia se quedaban a la puerta del centro y los profesionales asumían la tarea. Las instituciones,financiadas de forma normalizada por el gobierno, garantizaban una calidad de vida razonable.De hecho, se eliminaba a las personas con discapacidades del aprendizaje del centro de lasociedad y se los introducía en una "caja negra" profesional". La única forma de salir de allí eramediante una funeraria.

Figura 11. La clásica carrera de un cliente: de vida en familia a vida institucionalizada

Este proceso de prestación de servicios está cambiando. Debido a importantes exigencias porparte de los clientes que requieren servicios menos normalizados, las personas condiscapacidades del aprendizaje demandan programas cada vez más individualizados. Un grannúmero de personas con discapacidades del aprendizaje ya no desean estar segregados de lasociedad. Por el contrario, ahora desean estar integrados en la sociedad dentro del sistemafamiliar en el que crecieron. Exigen apoyo profesional dentro de su propio entorno y es menosprobable que abandonen este entorno para introducirse en la caja negra profesional de unainstitución.

También por parte de la oferta de esta industria en proceso de maduració, se estánproduciendo cambios. Los proveedores de servicios que introducen innovaciones estánampliando el abanico de servicios que ofrecen a sus clientes. Ya no se sienten condicionados porlos clásicos sistemas institucionales. Estos cambios suponen que, cada vez menos, las personas

ya no son introducidas en esas cajas negras profesionales normalizadas. De hecho, el número dediferentes cajas negras está creciendo rápidamente como consecuencia de la rápida expansión dediferentes programas de servicios. Este proceso de cambio se ve estimulado por un experimentogubernamental de un nuevo sistema de financiación llamado "presupuestación personalizada".En lugar de distribuir los presupuesto a las instituciones, el gobierno está comenzando a repartirlos presupuestos directamente a los clientes. En la Figura 12 se muestra el cambio en losprocesos de prestación de servicios.

Figura 12. Cambio de los flujos financieros: de una estricta canalización a través de lasinstituciones a una delta de atención altamente individualizada.

Aunque el cambio de los flujos financieros sólo parezca un cambio nimio para lo clientes,es un cambio con importantes consecuencias para la dirección del sistema. A lo largo de lahistoria, el gobierno y las empresas aseguradoras delegaban en menor o mayor medida todaresponsabilidad por la calidad y efectividad en los profesionales de los servicios de atención. Laefectividad y la eficiencia se evaluaban siguiendo un modelo institucional y comparando lainformación sobre las instituciones. Solamente cuando se producían incidentes graves oimportantes problemas de calidad entraba en juego la agencia gubernamental de inspección sobrelos servicios de atención. Sin embargo, en los momentos en que los programas de atención seestán individualizando y los presupuestos se distribuyen directamente a los clientes, la evaluaciónde la efectividad y la eficiencia ya no es posible desde un punto de vista institucional.

Con su propia capacidad de adquirir servicios de atención, los clientes pueden obtener suspropios sistemas de servicios sin tener que asumir una amplia condescendencia profesional nodeseada. Aunque éste sea un avance espléndido desde el punto de vista del cliente, también existeel peligro de que se pierda claridad en el punto de vista (gubernamental) sobre la efectividad delos programas de financiación pública.

Enfrentándose sistemáticamente a la variedad de clientesDebido a la existencia de procesos de atención diferenciados, tanto los profesionales como

los gestores se ven obligados a comunicarse entre sí en torno a los clientes específicos. Esnecesario que las finanzas y los servicios se den la mano dentro de un contexto cada vez másindividualizado. Para facilitar este proceso, es necesario equilibrar el desfase existente entre losprofesionales y la conducto y los gestores financieros. Afortunadamente, tanto los gestorescomo los profesionales de servicios comparten un aspecto: la variedad de clientes. La variedad declientes es una cuestión a la que todo profesional de los servicios de atención tienen queenfrentarse en su día a día. Aunque se presenta con un cariz más financiero, los gestores de losservicios de atención se encuentran ante la misma variedad. El problema reside en que en lamayor parte de los casos lo profesionales del comportamiento no disponen de la capacidad paracomprender la información de un informe de gestión y la mayoría de los gestores no disponende la capacidad o el tiempo para utilizar la información de los informes profesionales. Parasuperar esta incomunicación deberemos analizar el tipo de información necesaria para optimizarlos resultados en los sistemas modernos de prestación de servicios.

Superando el desfase comunicativoFiltro de información

Al hablar de la variedad, los profesionales, gestores y clientes suelen hablar diferenteslenguajes. Lenguajes que casi no encuentran formas de traducirse, por no hablar de llegar acomprenderse. Uno de los retos de la moderna gestión de servicios es mejorar la comunicaciónentre profesionales, gestores y clientes al mismo tiempo que la cantidad de informaciónindividual va creciendo rápidamente. A la vista de los crecientes flujos de información, seránecesario desarrollar filtros comunicativos inteligentes que mejoren la comunicación. Esto puedeverse en la Figura 13.

Figura 13. Filtro de información para superar el desfase comunicativo entre profesionalesy gestores en una industria de servicios individualizados.

Por una parte, estos filtros deberán facilitar la diferenciación de clientes por parte de losprofesionales y, por otra, generar información sobre la gestión para evaluar su efectividad y la

eficiencia. Para satisfacer ambas exigencias, dentro de los procesos profesionales dos tipos deinformación son necesarias: información de apoyo para la toma de decisiones por parte de losprofesionales de tal forma que puedan racionalizar el creciente número de datos profesionales einformación sobre la producción para los gestores para controlar la accesibilidad, eficiencia yefectividad. Dos tipos de bases de datos pueden cumplir estas necesidades: bases de datos deproducción y bases de datos referenciales.

Información de producciónLas características de los clientes, sus necesidades de apoyo, el número de personal de

apoyo asignado y los costes están estrechamente relacionados. Por lo tanto, será necesariorealizar un seguimiento estricto de estos factores clave mediante un sistema de información de talforma que se puedan evaluar la efectividad y eficiencia de un sistema de prestación de servicios.Se pueden controlar utilizando unos cuantos parámetros: categoría de apoyo por cliente,presupuesto por cliente y hora y recursos humanos por cliente y hora. Resulta evidente lautilidad de una base de datos de producción de este tipo que ofrezca información limitada de losclientes sobre la producción de servicios. Dado que los datos proceden de clientes específicos,este sistema puede realizar un seguimiento de los clientes en diferentes entornos.

Los clientes pueden comenzar a elegir entre diferentes proveedores de servicios sincomprometer los sistemas administrativos económicos que hasta ahora todavía estaban ligados alos proveedores profesionales. Dado que la cantidad de datos que hay que introducir en elsistema es limitado, no existe una excesiva carga burocrática ni para nos clientes ni para losproveedores de servicios. Los datos esenciales sobre la categoría de apoyo y los recursoshumanos profesionales son datos genéricos relacionados con lo clientes y que no dependen deun formato específico utilizado por un proveedor de servicios en concreto. La nueva tecnologíade la información abre nuevas posibilidades para control directo en el nivel más cercano alcliente. Al llevar a cabo el proceso en las situaciones reales de un conjunto de personas en lugarde en "condiciones de laboratorio" propias de una investigación científica se pueden controlartambién no solamente factores racionales desde un punto de vista científico sino que, en eldesarrollo del programa, también se tendrán en cuenta todo tipo de factores irracionales delcomportamiento de los profesionales y de los clientes que tienen un efecto en los resultados.

Información de apoyo a la toma de decisionesLos profesionales tienen que tomar muchas decisiones. Para hacerlo, utilizan sus

conocimientos profesionales y su propia experiencia profesional. El conocimiento profesional seestá desarrollando con rapidez. Ningún profesional puede mantenerse al día en todos los camposque puedan resultar interesantes para sus clientes. Para mantener la calidad en la toma dedecisiones profesional, algunos sistemas modernos de apoyo a la toma de decisiones puedenayudar a los profesionales no especializados a utilizar un conocimiento especializado cuando lonecesitan los clientes. Otros avances importantes que puede aportar un sistema de apoyo a latoma de decisiones son las posibilidades que ofrece como apoyo en la sistematización de la tomade decisiones profesional.

Un buen ejemplo en el que son necesarios conocimientos profesionales muy diferentes esel proceso de evaluación de un solicitante de apoyo profesional. Los clientes muestran grandesdiferencias entre sí. De esta forma, los conocimientos necesarios en el nivel básico también sonmuy diferentes. El apoyo a la toma de decisiones de los profesionales se puede realizar mediantela utilización de las llamadas "bases de datos referenciales". Un base de datos referencialproporciona normas para las decisiones profesionales a nivel básico utilizando un formatocómodo para el usuario. Estas normas no son protocolos vinculantes sino algo así como uncódigo de "buena práctica profesional", sugerencias en diferentes situaciones donde hay quetomar decisiones. Es importante señalar que hay que desarrollar estas normas referenciales en lapráctica diaria y que no se pueden extraer de estudios científicos realizados en "condiciones delaboratorio". El objetivo informativo de estas bases de datos es encontrar el máximo comúndenominador con la mayor efectividad para la toma de decisiones profesional en la práctica. Esteobjetivo es diferente de los objetivos informativos de la mayoría de las bases de datos científicas:un inventario completo de los límites (cambiantes) del ámbito profesional.

Infraestructura informativa centrada en el cliente.Cuando los presupuestos ya no se distribuyen a los centros profesionales sino

directamente a los clientes, es necesario desarrollar una interrelación para poner en contacto lasnecesidades de apoyo del cliente que se han evaluado y el presupuesto de atención aportado. Unejemplo de un protocolo de evaluación para realizar un inventario sistemático de las necesidadesde los clientes es el protocolo de consenso de 1992 sobre las necesidades de apoyo desarrolladopor la Asociación Americana para el Retraso Mental (AAMR en inglés). Este protocolo generauna base informativa para distribuir los fondos públicos de una forma sistemática y equilibrada.

Este tipo de protocolos de evaluación son muy útiles pero antes de pasar a discutir lautilización de estos instrumentos tenemos que empezar por comprender los tipos de informacióny las relaciones que son importantes en diferentes momentos del proceso de atención al cliente.Al analizar los datos que podemos utilizar para obtener una información global sobre el clienteen un sistema individualizado de prestación de servicios, se pueden distinguir al menos cuatrotipos diferentes de información:

1. Preferencias y exigencias espontáneas de los clientes;2. Información sobre la oferta de programas de los proveedores de servicios:3. Información sobre las necesidades de apoyo de los clientes evaluadas por lo

profesionales;4. Efectividad e información sobre calidad de los servicios prestados.En un primer acercamiento a los proveedores de servicios, los clientes ya suelen tener una

buena idea de que piensan que falta y en la mayoría de los casos tienen una idea bastanteconcreta sobre cómo desean que se solucione el problema. Los proveedores de servicios suelendisponer de abundante información profesional. Suele gustarles mostrar los diferentesprogramas que pueden ofrecer a los clientes.

Cuando los fondos públicos son limitados y la variación de necesidades de apoyo de losclientes es amplia, la evaluación profesional es clave para los sistemas de prestación de serviciosde atención en el proceso de la justa distribución de fondos a los individuos. Esta información serecoge "a la entrada" del sistema de prestación de servicios y complementa la información sobrecalidad que se recoge después de proporcionar el servicio.

Dado que esta industria de servicios está en proceso de maduración, la variedad de susservicios probablemente crecerá más que en la actualidad. Sin embargo, la existencia de unnúmero creciente de personas que solicitan ayuda y la limitación de los fondos públicos para lafinanciación de servicios de atención plantean dudas sobre la evaluación de la efectividad y laeficiencia. Para realizar esa evaluación es necesario mirar a través del "maquillaje" de losproveedores de servicios. En Holanda, el gobierno ha iniciado un proyecto para desarrollarinformación sobre criterios de evaluación sobre el servicio propiamente dicho. Sin embargo, creoque los criterios de evaluación por sí solos no proporcionan la suficiente información apropiadapara evaluar el rendimiento calidad/precio del proveedor de servicios. De esta forma, es necesarioun cuarto tipo de información para alcanzar un buen control en un sistema de prestación deservicios altamente individualizado. Una evaluación sistemática de la calidad experimentada porlos clientes resulta imprescindible con independencia del proveedor de servicios. Un ejemplo deun sistema de control bien desarrollado al nivel del cliente podría ser el Servicios de Estándares yControl de Nueva Zelanda (Benjamin 1998).

El aspecto de una nueva infraestructura informativa en una industria de prestación deservicios individualizada se puede ver en la Figura 14.

Figura 14. La gestión de un servicio centrado en el cliente exige una gestión de lainformación centrada en el cliente.

Perfil Visual del cliente: una herramienta de información para profesionales y gestoresAhora ya disponemos de una visión general sobre el conjunto de la estructura de la

información que es necesaria en los sistemas individualizados de prestación de servicios. Megustaría pasar a tratar de una forma más pormenorizada un ejemplo de una herramienta deinformación de fácil utilización que ilustra cómo se puede superar el desfase comunicativo entreprofesionales y gestores. Las necesidades de apoyo de las personas con discapacidades delaprendizaje varía y la evaluación de estas necesidades de apoyo exige una buena parte deinterpretación profesional. Desde el punto de vista de la gestión, existe una fuerte tendencia haciala estandarización de la información para tomar decisiones equitativas con respecto a lafinanciación al nivel individual. Se puede alcanzar este equilibrio entre diferenciación ynormalización utilizando un protocolo de evaluación automática fácil de utilizar que hemos

desarrollado recientemente. Este sistema de evaluación tienen base internacional. En el "The1992 consensus protocol on support needs of the AAMR" se describe un protocolo deevaluación perfectamente definido. Este protocolo ya está siendo utilizado en diferentes países.En Holanda, Timmer y Hanekamp lo utilizaron como base para el desarrollo de un protocolopara la situación holandesa (Timmer 1996). Este protocolo se centra en 8 dimensiones vitalescon 71 preguntas diferentes. Las dimensiones vitales tratadas en las preguntas son:

1. Atención general diaria2. Actividades de mantenimiento de la casa3. Utilización de instalaciones públicas4. Viajes5. Relaciones sociales6. Educación7. Trabajo8. Conducta (Problemática)Introdujimos este protocolo en un sistema informático en forma de un sistema de apoyo a

la toma de decisiones de fácil uso. Los 71 ítems empiezan con las preguntas sobre lashabilidades de auto-apoyo de los clientes. Si un cliente no dispone de este auto-apoyo, se planteauna segunda pregunta para evaluar la intensidad del apoyo necesitado. Por último se plantea unatercera cuestión para evaluar quién puede proporcionar ese apoyo: la estructura familiar o unequipo profesional. Para responder a todos los ítems sueles necesitarse entre 30 y 60 minutos.Cuando se ha contestado a todas la preguntas, la información del cliente se resume en un PerfilVisual de Cliente.

El Perfil Visual del Cliente se construye con 5 iconos que resumen la información delcliente que resulta importante a la hora de distribuir los recursos humanos profesionales: estadode salud; capacidad visual; oído; habilidades ambulatorias; habilidades de auto-apoyo y conductaproblemática. Tres iconos resumen la información relacionada con las relaciones del cliente consu entorno: apoyo familiar; apoyo profesional y seguridad del entorno. Hemos realizado estavisualización de estos aspectos de las necesidades de apoyo porque son los mejores predictoresde la intensidad del apoyo profesional necesitado. En las figuras 15 y 16 se introducen dosperfiles visuales de cliente.

Figura 15. Ejemplo de un perfil visual de cliente de un cliente con habilidades de auto-apoyo y algunos problemas conductuales

Figura 16. Ejemplo de un perfil visual de cliente con limitadas habilidades de auto-apoyo

De hecho, este instrumento tienen dos funciones dentro de un sistema de prestación deservicios. Por una parte, con la utilización de un protocolo fácil de usar los profesionales recibenuna ayuda a la hora de evaluar sistemáticamente a los clientes específicos de tal forma que sepuede considerar como un sistema de apoyo a la toma de decisiones. Por otra parte, el perfilvisualizado proporciona una información válida a los gestores para afrontar la distribuciónequitativa de los recursos limitados. De esta forma, también lo podemos considerar como unaherramienta para generar información de producción.

ConclusionesAunque en Holanda una parte significativa del presupuesto nacional de servicios de

atención está dirigido a las personas con discapacidades del aprendizaje, apenas sí se hacomenzado el debate sobre la efectividad. La suposición clave dentro del sistema actual de losproveedores de servicios certificados es que la calidad queda garantizada cuando losprofesionales dirigen el servicio. Por lo que a esto respecta, Holanda se está quedando atrás conrespecto a otros países como por ejemplo EE.UU. y Nueva Zelanda. El punto de vista de lacalidad profesional dentro de estos países o ha quedado abandonada o ha sido complementadacon una evaluación de la calidad desde el punto de vista del cliente.

Ni en las políticas ni a nivel individual, los actores en el ámbito de la industria deprestación de servicios son capaces de comunicarse de una forma inteligente sobre los tresprincipales aspectos del sistema (accesibilidad, precio y calidad) al mismo tiempo. El desfasecomunicativo entre los actores es un obstáculo para la racionalización e individualización de la

financiación de los programas de apoyo. Toda estrategia que tenga como objetivo mejorar lasituación actual deberá enfrentarse a los diferentes argumentos del gobierno, gestores,profesionales de los servicios y clientes. En este artículo sostenemos que una herramientaempresarial típica como los estudios de mercado y la fijación de criterios de evaluación basada enel cliente puede ayudarnos a la hora de evaluar la situación del sistema de prestación de serviciosque se utiliza. Un buen servicios requiere una buena comunicación entre los gestores y losprofesionales y esto requiere una buena infraestructura informativa. Debemos desarrollar unanueva infraestructura informativa para ampliar el valor añadido dentro del proceso de atenciónmediante potenciando la utilización del impresionante potencial profesional de que disponemosen nuestro campo.

En una industria de prestación de servicios madura, los clientes, profesionales, gestores yel gobierno tienen mucho que ganar con la utilización de una información transparente tantosobre la calidad como sobre el precio de los servicios prestados. Los sistemas de apoyo a latoma de decisiones ayudan a reducir los sesgos profesionales. Las bases de datos estandarizadassobre producción nos ayudan a desarrollar una base de información común para losprofesionales, gestores y clientes. Con esta base de información compartida se pueden alcanzarlos tres objetivos de los servicios de atención (buena accesibilidad, precio justo y una calidadadecuada en la prestación del servicio).

Referencias

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Títulos de ilustraciones

Figura 1. El sistema holandés de servicios: una historia de crecimiento de tipo

Manhattan que alcanza sus límites. (JOZ 1999)

Figura 2. Causas médicas del retraso mental.

Figura 3. Cifras de las personas de discapacidades de aprendizaje que reciben apoyo

profesional.

Figura 4. Número de participantes en programas de servicios en Holanda

Figura 5. Distribución de las personas con discapacidades del aprendizaje con respecto

a los programas de apoyo en la región de Arhem.

Figura 6. Segmentación regional del mercado por intensidad necesaria de apoyo

Figura 7. Concentración de los subgrupos de clientes en diferentes tipos de

emplazamientos.

Figura 8. Análisis de costes de centros para el cuidado durante las 24 horas y la

influencia de las habilidades de auto-apoyo en la planificación de los recursos

humanos.

Figura 9. Aportaciones financieras por hora y cliente de diferentes programas de

atención crónica.

Figura 10. Actores y motivos en la industria de servicios

Figura 12. Cambio de los flujos financieros: de una estricta canalización a través de las

instituciones a una delta de atención altamente individualizada.

Figura 13. Filtro de información para superar el desfase comunicativo entre

profesionales y gestores en una industria de servicios individualizados.

Figura 15. Ejemplo de un perfil visual de cliente de un cliente con habilidades de auto-

apoyo y algunos problemas conductuales

Figura 16. Ejemplo de un perfil visual de cliente con limitadas habilidades de auto-

apoyo

Figura 1

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 19970

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997

Residential 'healthcare' facilities 'Welfare' Group Homes

100.000 persons (6,7 o/oo of total population)with learning disabilities in the Netherlands

slowing growthrate

Figura 2

Unknown cause52%

Metabolic disorders1%

Down syndrome16%

Perinatal damage11%

Accidents2% Neurologic diseases

10%

Other diseases8%

Stable % of total birthrate

Figura 3

l Estimated number of people withlearning disabilities is 0,67 -0,70% of total population

l High accessibility of specialsupport programs in theNetherlands

l Still volume pressure by waitinglists for access to facilities

l Severe quality problems within(residential) facilities:8.200 persons "treated" withprotective restraining measures

GB N S NL0,00%

0,10%

0,20%

0,30%

0,40%

0,50%

0,60%

0,70%

GB N S NL

Percentage of total population supported in programs for people

with learning disabilities

Figura 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

x 1000 (1996)

Intra day-care centre

Adult day-care centre

Social employment service

Supported employment

Special school

Child day-care centre

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

x 1000 (1996)

Residential

Intra group home

Adult group home

Supported living

Youth group home

Supported living /group home / residential Supported employment / day-care centres

Living Living & Working& Working

Figura 5

Residential care27%

Group Home15%

Supported living5%

Resid. Group Home6%

Family + child daycentre 5%

Family + adult daycentre 6%

Family + special school 20%

Waiting list group home 2%

Family + profes-sional advise 14%

Figura 6

very intensive support

14%

intensive support21%

moderate support

8%

light support7%

occasional support

5%

family support45%

support-staff needed for clientswith high self-support skills

support-staff needed for clientswith low self-support skills

Figura 7

Total market living out of family home

Supported living (13%)

light 32%moderate 44%

intensive 24%

Group home (26%)

light 7%

moderate 5%intensive 49%

very intensive 39%

Residential (60%)

occasional support 13%

light support 13%moderate support 14%

intensive support 37% very intensive support 24%

Figura 8

Housing 18%

Manpower 67%

Personal 3%Food 3%

Houskeeping 5%Transport 0,5%

General 5%94.000 DFL/yr51.000 US$/yr

High selfsupport skills

Low selfsupport skills

Figura 9

Social employment

Day care centres

Elderly homes

Group home

Resident Learn.disab

Resident psychiatry

fl - fl 5 fl 10 fl 15 fl 20

Social employment

Day care centres

Elderly homes

Group home

Resident Learn.disab

Resident psychiatry

Average human resource budget (Dfl 1996 per active clienthour)

Same clients are usingGroup Homes and day-care centres: 85%budget differences !

40% of residential clientshave same support needsas psychiatric residents:budget differences 30% !

Figura 10

ClientCare provider

Health insurerGovernment

© CarePro

•Differentiation•Production volume•Price (insurance)

•Differentiation•Production volume•Production costs•Price

•Differentiation•Production volume•Price (purchase costs)•Price (insurance price)

Productionvolume

Price /costs

Figura 11

Family-careBlack box:

institutional professional care

Figura 12

(Licensed)care providers

Licensed careproviders

(Institutional)clients

Healthcareinsurer

HealthcareinsurerGovern-

mentGovern-

ment

History: standard institutionalcare contracts

Future: individualised highlydifferentiated support contracts

Fl. 6 blnpublicfunds

Fl. 6 blnpublicfunds

Figura 13

Individual assessed support needs Individual allocated support budget

Professionals:assessmentprotocols

Management:differentiated

budgetting

Information filter to handle individual variety systematically

Figura 14

Regional insurer Regional insurer

VisualClient profile

AssessmentbureauAssessmentbureau

(Licensed) care providers(Licensed) care providers

In preparation byParents Federation and

some care providers

Quality &Quality &MonitoringbureauMonitoringbureau

Information management:price/quality

Client with individual contract

Figura 15

Figura 16