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MÉDICOS POR LA SEGURIDAD VIAL
Sistema cardiocirculatorio
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1. INSUFICIENCIA CARDIACA, MIOCARDIOPATÍAS, MIOCARDITIS Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN ........................................................................................................ 3
2. ENDOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN .................................................................................................................... 6
3. VALVULOPATÍAS Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE ....................................................... 9
4. TAQUIARRITMIAS Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN ............................................ 12
5. ARRITMIA AISLADA, BRADIARRITMIA, SÍNCOPE, MEDICAMENTOS, Y SUS INTERFERENCIAS AL VOLANTE ...................................................................................... 15
6. ANGINA DE PECHO Y SU INTERFERENCIA CON LA CONDUCCIÓN ................................ 17
7. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y SUS COMPLICACIONES AL VOLANTE .................... 20
8. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Y RECOMENDACIONES AL VOLANTE ................ 21
9. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA DE ORIGEN RENAL, ANEURISMAS DE AORTA Y SU REPERCUSIÓN EN LA CONDUCCIÓN ..................................................... 23
10. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA DE ORIGEN NO RENAL Y SU INFLUENCIA AL VOLANTE ..................................................................................................................... 25
11. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SU INFLUENCIA AL VOLANTE ...... 27
12. OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES Y SU REPERCUSIÓN EN LA CONDUCCIÓN ........................................................................................................ 28
13. OCLUSIÓN ARTERIAL CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE ..................................................................................................................... 30
14. TRASTORNOS VASOESPÁSTICOS Y ENFERMEDAD DE LOS VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE Y CONDUCCIÓN ................................................................................................. 32
15. VASCULOPATÍA OCLUSIVA EXTRACRANEAL, ISQUEMIA AGUDA MESENTÉRICA Y RENAL, Y SUS LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN ....................................................... 34
16. PATOLOGÍA VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE ....................................................................................................................... 36
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…1. INSUFICIENCIA CARDIACA, MIOCARDIOPATÍAS, MIOCARDITIS Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN
En España, se producen al año más de 130.000 muertes y más de cinco millones de estancias hospitalarias por enfermedades cardiovasculares, lo que las convierte en la primera causa de muerte y de hospitalización entre la población.
El 40% de los españoles tienen posibilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular, porque padecen dos o más factores de riesgo ligados a los hábitos de vida, y se encuentran sin sín-tomas.
INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca (IC) se produce cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades del organismo. Se altera la capacidad de eyección cardiaca o se reduce el llenado ventricular, disminuyendo la función ventricular.
El corazón puede fallar debido a un problema intrínseco (cardiopatía isquémica, miocardio-patías, miocarditis, valvulopatías, arritmias) o porque su capacidad no es suficiente debido a patologías basales (anemia, infecciones, tiroiditis, fístulas arteriovenosas o hipertensión arterial).
La IC se manifiesta con disnea o sensación de falta de aire, cansancio, dificultad para respirar tumbado, y con la presencia de edemas secundarios a los que el corazón expulsa mal la san-gre y se acumula en las piernas, abdomen o pulmón.
La IC izquierda se manifiesta con dificultad para respirar al estar acostado boca arriba (ortop-nea), tos y disnea paroxística nocturna.
La IC derecha puede manifestarse con pesadez despues de las comidas, dolor en el hipocon-drio derecho, estreñimiento y edemas de las extremidades inferiores.
En ambos casos, puede aparecer fatiga, oliguria (disminución de la producción de orina), nic-turia (necesidad de orinar durante la noche), anorexia, confusión mental y síncope. La insufi-ciencia cardíaca congestiva produce afectación grave pulmonar con estertores, edema peri-férico, hepatomegalia y ascitis (acumulación de líquido dentro del abdomen), con distensión venosa yugular.
Según la NYHA (New York Heart Association), la valoración funcional de los pacientes con IC se clasifica en 4 grupos:
◗◗ Clase I: No hay limitación de la actividad física habitual.◗◗ Clase II: Aparecen síntomas con la actividad física habitual.◗◗ Clase III: Marcada limitación de la actividad física. Actividades menores de las habitua-les provocan la aparición de síntomas.◗◗ Clase IV: Los síntomas están presentes incluso en reposo, empeorando con la más mínima actividad.
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…El tratamiento médico de la IC se basa en diuréticos, fármacos inotropos y vasodilatadores. Con este tratamiento farmacológico, se pueden manifestar algunos efectos secundarios que pueden impedir la conducción:
◗◗ La digoxina puede producir intoxicación digitálica, arritmias, síntomas digestivos como anorexia, náuseas, vómitos y diarrea, y síntomas neurológicos como debilidad, trastor-nos visuales, delirio y psicosis.◗◗ El dinitrato de isosorbide y la nitroglicerina tópica o sublingual pueden producir cefa-lea, vértigo e hipotensión.◗◗ El prazosín y el captopril pueden producir hipotensión.◗◗ La hidralazina se asocia con frecuencia a fiebre, eccemas o cefaleas.
COR PULMONALE
Con este término se hace referencia a la dilatación y/o hipertrofia del ventrículo derecho del corazón a consecuencia de problemas en la vasculatura o el parénquima pulmonar, que pue-de llevar a la insuficiencia cardiaca. Los síntomas son: disnea, tos, cansancio, edemas de pies y cianosis, entre otros. Puede dificultar mucho la conducción al disminuir la concentración.
MIOCARDIOPATÍAS Y MIOCARDITIS
La miocardiopatía dilatada produce insuficiencia cardíaca congestiva, y pueden producirse arritmias intensas y embolias periféricas por trombos.
La miocardiopatía restrictiva produce insuficiencia cardiaca congestiva, con predominio de edemas en piernas y ascitis.
La miocardiopatía hipertrófica obstructiva se caracteriza por disnea de esfuerzo, angina, arritmias y presíncope. Hay riesgo de muerte súbita.
La miocarditis puede agravarse produciendo una miocardiopatía dilatada crónica con insufi-ciencia cardiaca congestiva, y puede acompañarse de pericarditis.
Consejos sobre insuficiencia cardiaca durante la conducción
◗◗ Se debe tener en cuenta que la conducción de vehículos exige una determinada con-centración y un esfuerzo físico que, aunque de leve intensidad, pueden incrementar la presión arterial y frecuencia cardiaca.◗◗ La capacidad para la conducción depende de la alteración de la función cardiaca, de la presencia de arritmias y del riesgo de embolia.◗◗ El especialista debe informar en cada revisión del riesgo al conducir por los síntomas de la enfermedad y por los efectos de la medicación pautada. Tras valorar la clínica del paciente, debe expresar en un informe en qué momento de la evolución de la enferme-dad se debe desaconsejar la conducción.◗◗ Se deben conocer los efectos secundarios de la medicación prescrita que puede poner en riesgo la conducción.◗◗ No se puede conducir con riesgo de muerte súbita o con insuficiencia cardiaca grado III o IV (NYHA).◗◗ Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva no pueden conducir, salvo control estricto y el paciente esté asintomático, y siempre a criterio del especialista.
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…◗◗ En los pacientes con miocarditis, se desaconseja la conducción hasta la remisión de los síntomas sin secuelas.◗◗ En los pacientes con deterioro de la función cardiaca, la conducción puede producir o exacerbar los síntomas, y en ocasiones pueden interferir con la conducción, sobre todo en los casos graves de las clases III y IV (NYHA).◗◗ La valoración de la disnea suele ser fiable como indicador de riesgo. La intensidad de la disnea se asocia a la disminución de la función ventricular, que a su vez es la cau-sante de arritmias graves.◗◗ Los conductores que presentan síntomas de IC como edemas o disnea persistentes, insuficiencia cardíaca grave o mal compensada, o con pocos síntomas pero con riesgo de síncope y muerte súbita, tienen un menor nivel de atención y mayor riesgo de sufrir un accidente, por lo que no pueden conducir.◗◗ Los pacientes con insuficiencia cardíaca deben conducir en trayectos cortos. Si fuera necesario realizar viajes largos, es recomendable que vayan acompañados, respetar el horario de los medicamentos y de las comidas y evitar las horas punta o de calor. Es importante que realicen paradas cada hora u hora y media, y caminar para evitar el empeoramiento de los edemas en las piernas.◗◗ Si en algún momento de la conducción se encuentran mal, deben detenerse y pedir ayuda para que les lleven a algún centro sanitario.◗◗ También es recomendable que lleven toda su medicación dentro del vehículo, y una copia del informe cardiológico a la vista o cerca del conductor por si surge la necesidad de pedir ayuda de emergencia.
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2. ENDOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN
ENDOCARDITIS
La endocarditis infecciosa es la infección del revestimiento interno de las cavidades cardiacas (endocardio) y de las válvulas cardiacas. Los microorganismos, generalmente estreptococo o estafilococo, se fijan al endocardio o a la válvula cardiaca y se multiplican formando vegeta-ciones.
En las válvulas suele existir una lesión cardiaca previa predisponente, reumática o congénita. También hay un pequeño porcentaje de pacientes que desarrollan endocarditis infecciosa tras el primer año de la colocación de las prótesis valvulares.
Los usuarios de drogas por vía parentera sufren con frecuencia endocarditis. En casi la mitad de los casos se suele afectar la válvula tricúspide.
Los síntomas más frecuentes de la endocarditis infecciosa son la fiebre que se puede acom-pañar de manifestaciones musculoesqueléticas y los síntomas producidos por complicacio-nes cardiacas y extracardiacas.
Complicaciones cardiacas
◗◗ La complicación más frecuente y principal causa de muerte es la insuficiencia cardia-ca consecuente a la insuficiencia valvular o a la miocarditis asociada.◗◗ El absceso valvular o miocárdico puede pasar desapercibido, pero la fiebre y las frecuentes arritmias ayudan al diagnóstico. Es más frecuente sobre prótesis val-vulares.◗◗ El infarto de miocardio se produce por embolización y menos frecuentemente por trombosis coronaria secundaria a la miocarditis.◗◗ La pericarditis surge por rotura de abscesos miocárdicos y perivalvulares.◗◗ La obstrucción valvular se produce por crecimiento en forma de vegetaciones del foco infeccioso.
Complicaciones extracardiacas
◗◗ Los embolismos y los aneurismas micóticos suelen ser múltiples y la gravedad depen-de de la arteria afectada.◗◗ La afectación del sistema nervioso se puede manifestar como accidente cerebrovas-cular, meningoencefalitis, lesión de los pares craneales y nervios periféricos, absceso cerebral, confusión y trastornos psiquiátricos.◗◗ Es posible la nefropatía con desarrollo de insuficiencia renal.◗◗ También la afectación de múltiples órganos por focos a distancia como el hígado, hue-so, bazo, articulaciones, etc.◗◗ El tratamiento con antibióticos es obligado y urgente. En ciertos casos de evolu-ción desfavorable, por fracaso del tratamiento médico o recaídas, se requiere la cirugía.
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PERICARDITIS
El pericardio está formado por las membranas que envuelven el corazón. La pericarditis agu-da es la inflamación del pericardio generalmente producida por una infección vírica, bacteria-na o por hongos. Se caracteriza por dolor torácico punzante, roce pericárdico y alteraciones en el electrocardiograma. También puede aparecer fiebre, tos y cansancio.
El tratamiento con ácido acetilsalicílico mejora el cuadro clínico, pero en ocasiones, ante pericarditis persistentes, se requieren otros antiinflamatorios como indometacina o corti-coides durante tiempo prolongado. El paciente debe guardar reposo mientras exista dolor y fiebre.
El derrame pericárdico se puede originar por pericarditis, insuficiencia cardiaca, valvulopa-tías, uremia, hipotiroidismo, traumatismos torácicos y aneurisma disecante de aorta.
El taponamiento cardiaco es más frecuente en la pericarditis idiopática (causa desconocida) y en la pericarditis neoplásica, purulenta, tuberculosa y traumática. El cuadro clínico varía desde insuficiencia cardiaca derecha relativamente bien tolerada, hasta el shock cardiogénico grave, en el que puede ser necesario pericardiocentesis o drenaje quirúrgico.
La pericarditis constrictiva limita el llenado ventricular. Se observa durante la evolución de pericarditis tuberculosas, traumáticas, purulentas, neoplásicas, tras radioterapia o asociadas a artritis reumatoide. Los pacientes evidencian un cuadro de insuficiencia cardiaca derecha con disnea. Si no se controla con tratamiento médico, puede ser necesaria la cirugía.
Consejos sobre endocarditis durante la conducción
◗◗ No se debe conducir desde el inicio de la enfermedad hasta la resolución completa del proceso, sin fiebre ni recaídas, y con adecuada función cardiaca que permita la conducción.◗◗ Se desaconseja la conducción con riesgo de complicaciones por endocarditis.◗◗ Será el médico, con los resultados funcionales cardiacos y la ausencia de enfermedad en órganos a distancia, quien indique la restricción de la conducción para seguridad del paciente.◗◗ En el caso de cirugía como tratamiento de las complicaciones de la endocarditis, se requiere de un periodo prolongado posquirúrgico, que permita la adecuada recupera-ción de la función cardiaca.◗◗ El especialista informará de la recuperación completa del paciente sin incremento del riesgo asociado a la conducción por su enfermedad.
Consejos sobre pericarditis durante la conducción
◗◗ Con dolor torácico no se puede conducir.◗◗ La fiebre dificulta la capacidad de concentración al volante, por lo que se desaconseja la conducción.◗◗ Se recomienda evitar la conducción hasta la resolución completa del cuadro clínico, mínimo un mes, y siempre con el consentimiento e informe del especialista.◗◗ La pericarditis constrictiva, el derrame pericárdico o el taponamiento cardiaco inca-pacitan la conducción por los problemas que ocasiona la enfermedad de origen, por la afectación de la función cardiaca y por la evolución en ocasiones insidiosa, recidivante y resistente al tratamiento médico.
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◗◗ Cada paciente es distinto, por lo que el médico advertirá del gran riesgo de conducir si persisten datos de enfermedad pericárdica.◗◗ Mientras la enfermedad asociada no se encuentre controlada y persista el riesgo de recidiva de enfermedad pericárdica, no se debe conducir.◗◗ La cirugía obliga a un periodo posterior de recuperación, hasta la resolución completa, sin recidivas ni secuelas que limiten la conducción.◗◗ Queda a criterio del facultativo el aconsejar o no la conducción si la evolución del pro-ceso es favorable.
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tE3. VALVULOPATÍAS Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE
VALVULOPATÍAS
La estenosis mitral (EM) es la obstrucción al flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo por alteración de la válvula mitral. Los síntomas más frecuentes de la EM son la disnea de esfuerzo progresiva y las arritmias supraventriculares que pueden evolucio-nar a disnea de esfuerzo o a edema agudo de pulmón con invalidez de la clase funcional III-IV (NYHA), que en ocasiones requieren recambio valvular.
También son frecuentes la hemoptisis, la tos, la infección bronquial, la endocarditis infeccio-sa, la insuficiencia cardíaca en el embarazo y los embolismos sistémicos.
La EM es más frecuente en mujeres y se puede asociar a otras valvulopatías. También puede observarse en personas de edad avanzada por calcificación degenerativa, y menos frecuente-mente por mixoma de aurícula izquierda u origen congénito.
En la insuficiencia mitral (IM) una cantidad de sangre vuelve desde el ventrículo izquierdo ha-cia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular, debido a un fallo en el mecanismo de cierre de la válvula mitral. La causa más frecuente es la fiebre reumática en la juventud (más habitual en mujeres), aunque cada vez es más común por afectación degenerativa y por calci-ficación de la válvula mitral. Son menos frecuentes las causas genéticas o por enfermedades del tejido conjuntivo.
La astenia se manifiesta más frecuentemente que la disnea por insuficiencia cardiaca, pero a la larga se produce insuficiencia cardiaca congestiva.
El prolapso de la válvula mitral es frecuente en mujeres, y los síntomas con frecuencia se con-funden con patología de origen psicosomático, como crisis de ansiedad, palpitaciones, ner-viosismo, temblor, opresión torácica, sensación de disnea o dificultad para hacer esfuerzos.
En los casos que no se asocia a enfermedad principal, el paciente suele mejorar si está tran-quilo y evita los excitantes y el alcohol.
La estenosis aórtica (EA) es el estrechamiento de la válvula aórtica que dificulta el flujo de sali-da de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta. La angina (angor pectoris), o dolor en el pecho cuando el músculo del corazón no recibe suficiente sangre, es el síntoma más frecuente de la EA.
El síncope, que indica mal pronóstico, aparece en el 15-20% de los pacientes con síntomas.
La disnea de esfuerzo y la insuficiencia cardiaca por fallo de bomba indican que la superviven-cia se acorta. En los casos seleccionados se requiere el abordaje quirúrgico.
En la insuficiencia aórtica (IA) la válvula no cierra bien y hay un flujo anormal de sangre en diás-tole desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo por mal funcionamiento de la válvula aórtica. La forma aguda de IA se caracteriza por la aparición súbita de insuficiencia cardiaca. La forma crónica por afectación reumática o enfermedad de la raíz aórtica se manifiesta con síntomas tardíos por insuficiencia cardiaca con disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística.
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tELa angina de esfuerzo y la nocturna pueden ser complejas, y son frecuentes las palpitaciones, con extrasístoles mal toleradas.
En la estenosis tricúspide hay una obstrucción (estrechez) al paso de la sangre en diástole desde la aurícula derecha al ventrículo derecho. La estenosis tricúspide aislada es rara, ge-neralmente de origen reumático con afectación del corazón izquierdo. Se suele acompañar de valvulopatía mitral.
En la insuficiencia tricúspide hay un paso anormal de sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha en sístole. Puede estar ocasionada por afectación reumática, endocarditis o alteraciones congénitas. También suele asociarse a otras valvulopatías. Predominan los síntomas por fracaso derecho con edemas en piernas, ascitis, ictericia, hepatomegalia. En ausencia de hipertensión pulmonar, no se requiere tratamiento quirúrgico.
La estenosis o insuficiencia de la válvula pulmonar son poco frecuentes en los adultos, sobre todo la estenosis, y rara vez son graves para requerir tratamiento específico.
Consejos sobre valvulopatías en la conducción
◗◗ La conducción se desaconseja en los casos de disnea de esfuerzo y congestión pulmo-nar, hemoptisis repetidas y riesgo de complicaciones añadidas.◗◗ El tratamiento médico permitirá valorar la recuperación de la función cardiaca y la posibilidad de conducir, siempre con el informe favorable del especialista.◗◗ El recambio valvular conlleva un periodo de recuperación más o menos prolongado durante el cual no se puede conducir, hasta que el especialista lo permita ante la ade-cuada recuperación de la función cardiaca.◗◗ El paciente que requiera medicación anticoagulante o antiagregante debe saber del mayor riesgo que tiene de sufrir hemorragias ante pequeños golpes, por lo que debe extremar su seguridad en la conducción.◗◗ Los conductores sin síntomas con tratamiento preventivo de la endocarditis pueden conducir.◗◗ En los casos de enfermedad asociada causante de la insuficiencia mitral, la conduc-ción se permitirá cuando la función cardiaca se encuentre reestablecida, la enfer-medad de base controlada, y siempre a criterio del facultativo según la evolución del paciente.◗◗ La cirugía conlleva un periodo de recuperación más o menos prolongado durante el cual no se puede conducir, hasta que el especialista lo permita ante la adecuada recu-peración de la función cardiaca.◗◗ El prolapso de la válvula mitral no suele interferir con la conducción, salvo en los epi-sodios sintomáticos.◗◗ El paciente se encontrará mejor si se relaja, y de esta manera aumentará su seguridad al volante.◗◗ Antes de conducir, no se debe consumir excitantes ni alcohol.◗◗ No se debe conducir con síntomas o con riesgo de muerte súbita. Si el paciente co-mienza con síntomas durante la conducción, debe parar el vehículo inmediatamente en una zona libre de accidentes y pedir ayuda.
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tEConsejos sobre valvulopatías tricuspídeas
◗◗ El tratamiento médico es el de la valvulopatía mitral asociada y las posibilidades para la conducción dependen de la gravedad de las mismas.◗◗ El paciente sintomático con disnea, con angina o con riesgo de síncope no puede con-ducir, aunque lleve tratamiento médico.◗◗ El especialista valorará la recuperación de la capacidad funcional del paciente, en res-puesta al tratamiento médico o quirúrgico, indicando si puede volver a conducir y en qué momento.
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4. TAQUIARRITMIAS Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN
Las arritmias cardiacas son alteraciones del ritmo normal de activación eléctrica del músculo cardiaco, cuya repercusión clínica puede ser desde nula hasta la muerte súbita.
Pueden producir síntomas como palpitaciones, mareo, síncope, dolor torácico o pérdida de conocimiento, pero también pueden pasar inadvertidas y detectarse casualmente cuando se realiza un electrocardiograma.
Se debe buscar la posible asociación de la arritmia con otros síntomas como angina, disnea brusca o crónica, astenia o fatiga, síncope o hipotensión grave.
Muchos factores predisponen a las arritmias: la ansiedad, la edad avanzada, las cardiopatías o miocardiopatías asociadas, los medicamentos, las alteraciones hidroelectrolíticas secunda-rias a diuréticos o antihipertensivos, el café, el alcohol, el tabaco y las drogas.
Los procesos que directamente producen arritmias son la isquemia miocárdica, la insuficien-cia cardiaca, la falta de oxígeno o el aumento de CO2, la hipotensión arterial, los trastornos electrolíticos sobre todo del K, Ca y Mg, algunos antiarrítmicos o la intoxicación por digoxina.
TAQUIARRITMIAS
Son ritmos rápidos de más de 100 latidos por minuto.
Las taquicardias rítmicas supraventriculares o de QRS estrecho se originan en el nodo aurí-culo-ventricular o en la aurícula. Son generalmente benignas, pero si se producen en pacien-tes con valvulopatías, enfermedad coronaria, miocardiopatías, etc., pueden producir un grave deterioro hemodinámico con hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar o isquemia miocárdica. La presencia de una crisis de taquicardia no obliga a tratamiento far-macológico continuado, pero como producen mucha ansiedad aunque sean bien toleradas, es conveniente tranquilizar al paciente explicándole la benignidad de su proceso.
La fibrilación auricular tiene una repercusión clínica variable. Puede ser banal, como notarse palpitaciones, hasta producir angina, síncope, insuficiencia cardiaca o shock, si la cardiopatía de base es grave o la arritmia es de reciente aparición.
La taquicardia auricular multifocal se puede producir por intoxicación digitálica y, en general, se considera una arritmia secundaria a otros procesos.
La taquicardia ventricular se presenta de múltiples formas, y la clasificación pronóstica se realiza estimando el riesgo en cada grupo de sufrir muerte súbita:
◗◗ Las benignas son paroxísticas o no permanentes con corazón sano, y sin repercusión hemodinámica.◗◗ Las potencialmente malignas son paroxísticas o no permanentes, pero con cardiopa-tía, generalmente isquémica.◗◗ Las malignas son permanentes o sostenidas, con existencia de cardiopatía grave e importante repercusión clínica como angina, síncope, insuficiencia cardiaca o shock.
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Consejos sobre taquiarritmias en la conducción
◗◗ En los casos de taquicardia asociados a corazones enfermos, se desaconseja la con-ducción hasta el adecuado control de la enfermedad de base.◗◗ En el caso de que se manifiesten síntomas durante la conducción, se debe parar el vehículo cuanto antes en un lugar sin riesgo de accidente para evitar consecuencias graves, tomar la medicación recomendada que debe llevar siempre consigo, pedir ayu-da e ir al hospital.◗◗ Se puede realizar la estimulación vagal masajeando durante unos segundos el seno carotídeo. Éste está localizado en la bifurcación de la arteria carótida justo por debajo del ángulo de la mandíbula. Para ello, el paciente debe estar acostado y la cabeza girada hacia el lado opuesto del seno carotídeo que se vaya a estimular. La estimula-ción vagal no se puede realizar en pacientes ancianos, con antecedentes de patologías cerebro-vasculares, soplo carotídeo, hipersensibilidad del seno carotídeo o enferme-dad del nódulo sinusal.◗◗ Es recomendable que dentro del vehículo se lleve un informe médico actualizado con el diagnóstico y el tratamiento, por si es necesario que los servicios de urgencia pres-ten ayuda en carretera.
Consejos sobre fibrilación auricular en la conducción
◗◗ No pueden conducir los pacientes con síntomas, con riesgo de síncope o pendientes de diagnóstico etiológico.◗◗ Existen enfermedades asociadas a la fibrilación auricular cuya gravedad interfiere con la conducción, por lo que se desaconseja la misma en pacientes no controlados con alto riesgo embolígeno, por embolismos previos, miocardiopatía, estenosis mitral o insuficiencia cardiaca crónica. Si el especialista confirma que con el tratamiento se consigue un adecuado control de la enfermedad sin complicaciones, se puede permitir la conducción.◗◗ Los pacientes anticoagulados tienen un mayor riesgo de hemorragia ante pequeños golpes, por lo que durante la conducción deben reducir la velocidad, extremar las pre-cauciones en las maniobras y aumentar la distancia de seguridad.
Consejo sobre taquicardia
◗◗ Se recomienda no conducir hasta que la enfermedad se encuentre controlada.◗◗ Es desaconsejable la conducción en los pacientes que inician un tratamiento con di-gital, por la posibilidad de reacciones adversas que interfieren al volante, debido al margen terapéutico estrecho de este medicamento. No se puede conducir si la digital produce efectos secundarios en el paciente.◗◗ El médico informará al paciente del momento en que puede retomar la conducción con seguridad.◗◗ En la taquicardia ventricular no se puede conducir si hay riesgo de muerte súbita, enfermedad cardiaca asociada o, aunque sea benigna, si la enfermedad no se controla con el tratamiento aplicado.◗◗ Las arritmias ventriculares tratadas mediante ablación o con desfibriladores automá-ticos implantables requieren de un periodo de control posterior que permita confirmar la efectividad del tratamiento empleado sin recidivas de los síntomas, por lo que du-rante este periodo se desaconseja conducir.
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◗◗ Los pacientes con síncopes por arritmias ventriculares que recientemente se les ha implantado un desfibrilador automático precisan de un periodo de adaptación por su-frir síntomas presincopales o sincopales asociadas a las descargas. Durante este pe-riodo de adaptación, mientras se produzcan descargas, y después de un amplio mar-gen de tiempo desde la última descarga que confirme la estabilidad del paciente, no se puede conducir debido a que pueden hacerles perder el control del vehículo.
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5. ARRITMIA AISLADA, BRADIARRITMIA, SÍNCOPE, MEDICAMENTOS, Y SUS INTERFERENCIAS AL VOLANTE
Las extrasístoles aisladas auriculares y ventriculares y el marcapasos auricular errante son arritmias benignas que no requieren tratamiento, salvo que sean muy sintomáticas o des-encadenen arritmias más graves. Se deben estudiar para descartar cardiopatías o causas desencadenantes.
Las bradiarritmias son ritmos lentos con frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto, que en ocasiones pueden causar síntomas. Sus variedades son la bradicardia sinusal, la pausa sinusal, los bloqueos sinoauriculares y los bloqueos aurículo-ventriculares (A-V) de primero, segundo y tercer grado. Se pueden manifestar por síncope, disnea de esfuerzo, cansancio e insuficiencia cardiaca.
Las bradicardias sintomáticas como el bloqueo A-V de 2.º grado Mobitz II y el de tercer grado requieren implante de marcapasos.
El síncope vasovagal es un proceso frecuente en jóvenes en el que se produce un cortejo neu-rovegetativo que desencadena vasodilatación, bradicardia, hipotensión y finalmente pérdida de conciencia. Va precedido de otros síntomas como náuseas, vómitos, bostezo, sensación de calor, malestar abdominal, palidez, sudoración, etc. Se deben corregir los factores des-encadenantes como pueden ser la estimulación del seno carotídeo, un ambiente caluroso, la deshidratación, el miedo, la ansiedad o el estrés emocional, o un dolor agudo.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
La medicación antiarrítmica constituye una parte imprescindible en la mayoría de las arrit-mias, pero tienen sus limitaciones y hay que observar ciertas precauciones, dado que inclu-so pueden empeorar o favorecer la aparición de otras arritmias. Con frecuencia, hay que cambiar las dosis o el tratamiento hasta seleccionar el fármaco más adecuado. Los efectos secundarios de algunos fármacos antiarrítmicos son:
◗◗ Tocainida: náuseas, temblores y confusión mental.◗◗ Mexiletina: somnolencia, náuseas, vómitos, disartria, diplopía, nistagmus, ataxia, tem-blor, parestesias, hipotensión.◗◗ Propafenona: mareo y visión borrosa.◗◗ Propanolol: hipotensión, broncoespasmo, sueño, vértigo, trastornos de la marcha y parestesias.◗◗ Amiodarona: depósitos corneales, parestesias, temblor, ataxia, neumonitis intersticial grave y disfunción tiroidea.◗◗ Verapamil: hipotensión, cefalea, mareo, nistagmus, náuseas, molestias abdominales y espasmo urinario.◗◗ Digoxina: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, visión borrosa, diplopía, cefalea y alteracio-nes mentales. Es frecuente la intoxicación digitálica por su estrecho rango terapéutico.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS ARRITMIAS
Los métodos son variables, desde la ablación del sustrato anatómico de la arritmia, el mar-capasos, el desfibrilador implantable, hasta la cirugía y la cardioversión eléctrica urgente.
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Se centra en los casos de arritmia que ponen en peligro la vida del paciente, en jóvenes para evitar la medicación de por vida y en aquellos que, aunque se controlen bien, han desarrollado algún efecto secundario importante.
Consejos sobre extrasístoles aisladas en la conducción
◗◗ Se deben suprimir los estimulantes como el café, las drogas, el hachís, el alcohol y el tabaco, ya que pueden interferir por sí mismos en la conducción.◗◗ Como en ocasiones se requieren medicación sedante, y ésta interfiere en la conduc-ción produciendo somnolencia o disminución de los reflejos, no se puede conducir si hay síntomas o si el paciente precisa el tratamiento sedante.◗◗ Evitar conducir cuando el paciente padece extrasístoles ventriculares asociadas a car-diopatía isquémica, si se repiten en parejas o tríos, o su frecuencia es superior a 10/hora, ya que se asocian con mayor riesgo de muerte súbita.
Consejos sobre bradiarritmias en la conducción
◗◗ Las bradiarritmias sintomáticas imposibilitan la conducción hasta que sea diagnosti-cada su causa y el tratamiento propuesto sea efectivo sin riesgo de síncope.◗◗ Los marcapasos bien adaptados permiten la conducción después del periodo de con-trol que permita confirmar su efectividad y siempre con informe médico.
Consejos sobre síncope vasovagal en la conducción
◗◗ Es importante evitar un ambiente no excesivamente caluroso dentro del vehículo. En los viajes largos se debe parar cada hora y media para beber bastante agua y no rete-ner la micción.◗◗ Si el paciente nota síntomas premonitorios cuando está conduciendo, debe aparcar cuanto antes en un lugar sin riesgo de accidente, para conseguir relajarse, descansar tumbado con los pies en alto, y si persisten los síntomas, pedir ayuda. En el caso de síncopes vasovagales de repetición, se recomienda conducir acompañado o no conducir.◗◗ La inseguridad que produce en el conductor el miedo a sufrir el desvanecimiento le incapacita para la conducción, e incluso ese temor puede llegar a ser la causa del síncope.◗◗ Suele existir de fondo un problema de angustia que requiere tratamiento, debiendo advertir que la medicación ansiolítica recomendada puede producir somnolencia que impide la conducción.
Consejos sobre los tratamientos antiarrítmicos en la conducción
◗◗ El control de las arritmias no es sencillo. Se recomienda a los pacientes que, aunque aparentemente se encuentren bien, no conduzcan por su seguridad y la de todos, mien-tras no se consiga el control y exista riesgo de reacciones adversas medicamentosas.◗◗ Las arritmias controladas con medicamentos permitirán conducir si la enfermedad asociada también está controlada, y siempre que el paciente conozca los posibles efectos secundarios de la medicación.◗◗ El tratamiento invasivo de las arritmias permitirá conducir pasado un tiempo variable de seguridad sin arritmias, y siempre que el cardiólogo aporte un informe favorable que permita la conducción.◗◗ Se desaconseja la conducción en las arritmias con riesgo de producir síncope o muer-te súbita, así como las asociadas a enfermedad cardiaca sintomática.
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N6. ANGINA DE PECHO Y SU INTERFERENCIA CON LA CONDUCCIÓN
La enfermedad coronaria abarca un conjunto de entidades clínicas que incluyen la angina de pecho, la isquemia silente, el vasoespasmo coronario y el infarto agudo de miocardio.
La causa más frecuente de isquemia cardiaca es la ateroesclerosis de las arterias coronarias, y después los embolismos, las arteritis y las anomalías congénitas.
La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis en las arterias coronarias, que son las que suministran oxígeno a las células del músculo cardiaco (miocar-dio).
La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos), que provoca estenosis (estrechamiento) de las arterias coronarias.
Este proceso empieza en la segunda o tercera década de la vida, pero no presenta síntomas hasta que la estenosis de la arteria coronaria impide que el aporte de oxígeno sea el suficiente para las necesidades del miocardio. En este caso se produce una isquemia miocárdica (angina de pecho o angor pectoris), o una oclusión súbita por trombosis de la arteria que impide la oxigena-ción del miocardio y que da lugar al síndrome coronario agudo o infarto agudo de miocardio (IAM).
La cardiopatía isquémica es una enfermedad que depende de los factores de riesgo cardiovas-culares (FRCV). Algunos no son modificables como la edad avanzada, el sexo (es más frecuen-te en los hombres, aunque se iguala en las mujeres a partir de la menopausia) y el hecho de que en la familia de primer grado existan antecedentes de cardiopatía isquémica prematura. Es muy importante saber que se puede prevenir si se controlan los FRCV modificables, que son:
◗◗ Niveles elevados de colesterol, más específicamente del colesterol LDL (malo).◗◗ Niveles bajos de colesterol HDL (bueno).◗◗ Tabaquismo.◗◗ Hipertensión arterial.◗◗ Diabetes mellitas.◗◗ Obesidad.◗◗ Sedentarismo o falta de ejercicio habitual.
La angina de pecho es la manifestación clínica de la isquemia miocárdica, causada general-mente por la obstrucción aterioesclerótica de las arterias coronarias. Otros procesos que también producen angina son la valvulopatía aórtica, la miocardiopatía hipertrófica y el va-soespasmo coronario.
La angina de pecho estable es un síntoma de dolor, opresión, tirantez o quemazón en la zona del esternón, aunque puede irradiarse a mandíbula, cuello, hombro, espalda, epigastrio, o al brazo o a la muñeca izquierda. En ocasiones sólo se observa el dolor en la zona irradiada, sin afectación precordial. Suele durar entre 1 y 15 minutos. El dolor se desencadena tras el ejercicio físico o con las situaciones de estrés o ansiedad. Los síntomas son similares a los de un IAM, aunque característicamente se alivia en pocos minutos con el reposo o tras la administración de nitroglicerina sublingual. Existen circunstancias que pueden incrementar la intensidad y la frecuencia de las anginas como anemia, fiebre, hipertensión, el frío, una comida copiosa y sobre todo el tabaquismo.
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NLa angina de pecho inestable se desencadena igual que el infarto, aunque no existe una oclu-sión completa de la arteria coronaria y no se ha ocasionado muerte de células cardiacas (in-farto). Los síntomas son similares a los de un IAM, aunque generalmente de menor duración e intensidad. Esta angina debe ser tratada como una emergencia, ya que hay un elevado riesgo de producirse un IAM, una arritmia grave o muerte súbita.
El pronóstico de la angina depende de lo que se haya dañado el músculo cardiaco, por lo que es muy variable, desde estar asintomáticos hasta sufrir frecuentes anginas o infarto. Los fac-tores que más influyen en el pronóstico son los FRCV antes citados.
El tratamiento farmacológico de la angina de pecho se realiza con:
◗◗ Ácido acetilsalicílico: a dosis de 75 a 100 mg/día, es un antiagregante plaquetario que disminuye la incidencia de IAM.◗◗ Nitratos de acción prolongada: sus efectos colaterales son cefalea, hipotensión grave, taquicardia, mareo y síncope.◗◗ Betabloqueantes: los efectos colaterales son astenia y broncoespasmo.◗◗ Calcioantagonistas: el verapamilo puede producir hipotensión, bradicardia, bloqueo A-V, insuficiencia cardiaca y favorecer la intoxicación por digital. El nifedipino puede producir hipotensión, taquicardia, cefalea, mareo y edema.
Existen pacientes que necesitan revascularización quirúrgica para corregir las estenosis co-ronarias. La revascularización se puede realizar mediante dos técnicas:
◗◗ Angioplastia coronaria: por cateterismo se llega a la arteria coronaria, se dilata y se implanta un stent.◗◗ By-pass: es una cirugía cardiaca de derivación utilizada cuando la angioplastia corona-ria no es posible en pacientes con cardiopatía isquémica más extensa.
Consejos sobre la angina de pecho en la conducción
◗◗ La mejoría de la angina de pecho se basa en el control estricto de los FRCV por lo que es imprescindible abandonar el tabaquismo, hacer ejercicio regular, conseguir un peso ideal, controlar la hipertensión y la diabetes, seguir una dieta baja en colesterol y grasas y conseguir que los niveles de colesterol LDL estén por debajo de 70 mg/dL.◗◗ El dolor torácico producido por isquemia cardiaca obliga a detenerse inmediatamente por lo que no se puede conducir con angina.◗◗ Se debe llevar la nitroglicerina en el vehículo, porque si se produce angina, hay que parar y administrar la nitroglicerina sublingual. Se puede repetir la administración a intervalos de 5 minutos. En cualquier caso, se debe pedir ayuda para acudir al centro de urgencias más próximo.◗◗ Los pacientes deben saber que la nitroglicerina les puede producir cefalea, taquicar-dia, mareo y síncope, por lo que aunque la angina haya desaparecido, tampoco se puede conducir.◗◗ Tampoco deben conducir los pacientes que habitualmente padecen angina de repeti-ción.◗◗ La ansiedad y el estrés de la conducción pueden aumentar la frecuencia cardiaca y la presión arterial, lo que puede desencadenar una nueva crisis anginosa. Por ello, los pacientes con cardiopatía isquémica deben ser unos conductores calmados que dis-fruten con la conducción, y que ésta no sea causa de estrés y de angina.
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N◗◗ Los efectos secundarios de la medicación antianginosa pueden interferir con la con-ducción, por lo que en estos casos se debe poner en conocimiento del médico, para que en su caso modifique la posología, dosis o el fármaco causante.◗◗ Los pacientes que han sido sometidos a un proceso de revascularización coronaria no pueden iniciar la conducción durante los tres meses posteriores a la cirugía, y deben encontrarse sin síntomas.
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…7. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y SUS COMPLICACIONES AL VOLANTE
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis (muerte celular) de las células del músculo cardiaco por falta de riego sanguíneo y consiguiente aporte de oxígeno debido a una obstruc-ción o estenosis (estrechez) de las arterias coronarias. El flujo sanguíneo, a través de las arterias coronarias, se pueden obstruir por un coágulo de sangre o por la arteriosclerosis.
El paciente con IAM sufre un dolor como el de la angina, aunque éste es más intenso y pro-longado, que se puede irradiar hacia mandíbula, cuello, espalda, epigastrio (parte superior del abdomen, desde la punta del esternón hasta el ombligo), brazo izquierdo o derecho, y que se acompaña de síntomas como palpitaciones, sudoración fría, náuseas, debilidad o mareo.
El IAM es una enfermedad de pronóstico muy variable que depende de múltiples variables como la extensión de la isquemia miocárdica, grado de disfunción ventricular, inestabilidad eléctrica, de la edad, y de enfermedades de base como la arteriosclerosis, la hipertensión arterial o la diabetes, etc.
Si el IAM es muy extenso, puede producir arritmias o insuficiencia cardiaca crónica. Si el IAM es de pequeña extensión, se puede llevar una vida normal, aunque siempre controlando los FRCV.
El tratamiento de urgencia consiste en suprimir el dolor, reducir el tamaño del infarto y pre-venir o tratar las arritmias ventriculares u otras complicaciones. Se basa en antitrombóticos y en el tratamiento anteriormente explicado para la angina de pecho.
Consejos sobre el IAM en la conducción
◗◗ Los pacientes que han sufrido IAM no pueden conducir mientras persistan las compli-caciones o el riesgo de que se produzcan, y hasta que el especialista, tras un margen de tiempo superior a tres meses, pueda dar una opinión pronóstica del proceso, con los consejos y la actividad cotidiana que el paciente puede desarrollar, incluida la conducción.◗◗ Si el paciente con IAM ha cumplido el tiempo de seguridad, se le permite conducir, aunque si están anticoagulados, tienen más riesgo de hemorragias tras contusiones, y ante cualquier signo o síntoma que pueda significar una recaída, debe dejar de con-ducir y consultar a su médico.◗◗ Los pacientes que han sufrido un IAM sufren con frecuencia alteraciones del estado de ánimo por miedo o angustia que puede interferir con la conducción restándole seguridad.◗◗ El estrés de conducir en ciudades con mucho tráfico perjudica a los pacientes con IAM relativamente reciente, por lo que deben evitar la conducción en horas punta o en vías complejas.◗◗ El paciente que ha sido sometido a un proceso de revascularización coronaria debe encontrarse sin síntomas, con adecuada función cardiaca y con autorización del espe-cialista sobre el momento adecuado para reiniciar la conducción.◗◗ En cada revisión médica posterior se indicarán los posibles cambios en la recomenda-ción de conducir, según la evolución del paciente.◗◗ El paciente con aneurisma ventricular o con pseudoaneurisma cardiaco con riesgo de complicaciones no puede conducir. Después de la cirugía, el especialista dictaminará en qué momento es posible la conducción, dependiendo de la función cardiaca y del riesgo de complicaciones añadidas. Cuando el aneurisma se encuentre estabilizado, no interfiera con la función cardiaca y su posibilidad de embolizar sea mínima, se po-drá permitir la conducción.
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8. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Y RECOMENDACIONES AL VOLANTE
La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad crónica con mayor prevalencia en los países desarrollados y de etiología desconocida en el 90-95% de los pacientes. Su evolución puede provocar complicaciones muy graves en el paciente.
La hipertensión arterial esencial es una enfermedad multicausal y heterogénea, que se rela-ciona con factores hereditarios o genéticos y con la dieta rica en sodio, el estrés, el tabaquis-mo, el sedentarismo y la obesidad. La HTA se asocia a ateroesclerosis y a sus complicaciones sobre órganos diana –corazón, riñón, cerebro–, como miocardiopatía hipertensiva, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca, arritmia ventricular, muerte súbita, insuficiencia renal, aneurisma aórtico, enfermedad arterial periférica, infarto cerebral por tromboembolismo y hemorragia cerebral.
Todas estas complicaciones son graves e incapacitan la conducción de forma prolongada, y en muchos casos permanente.
El desarrollo y evolución de la HTA es muy variable de unos pacientes a otros, por lo que los consejos al volante se deben adecuar a las características individuales del conductor.
◗◗ HTA lábil: oscilaciones transitorias y ocasionales sin repercusión clínica. Con frecuen-cia, se observa en periodos de estrés o en personas con ansiedad.◗◗ HTA límite: la presión arterial (PA) se mantiene en el límite sin requerir tratamiento, pero obligando a un control periódico.◗◗ HTA leve o moderada: se controla con dieta hiposódica, pérdida de peso y/o tratamien-to médico a dosis bajas.◗◗ HTA grave: las cifras de PA diastólica son superiores a 115 mmHg, precisan dosis al-tas de medicación y requieren un seguimiento estricto de las posibles lesiones en los órganos diana.◗◗ HTA refractaria: no se controla a pesar de seguir tratamiento con al menos tres fár-macos.◗◗ HTA maligna: a las cifras elevadas de PA se asocia lesión generalizada de arteriolas por necrosis fibrinoide y en ocasiones con sintomatología neurológica, afectación de retina, cardiaca y renal.◗◗ Crisis hipertensiva urgente: cursa con PA diastólica por encima de 120 mmHg con sín-tomas o no y con daño leve o moderado en los órganos diana, sin riesgo vital inmediato.◗◗ Emergencia hipertensiva: la elevación de la PA se acompaña de lesión importante en los órganos diana con mal pronóstico de vida si no se trata inmediatamente.
La HTA primaria evoluciona sin síntomas hasta que se desarrollan las complicaciones. Si se presenta algún síntoma como cefalea, es frecuente que se atribuya a otras causas como en cualquier persona con PA normal. Cuando la HTA es la causante de síntomas como vértigo, cefalea, fatiga, trastornos visuales, enrojecimiento facial, epistaxis o nerviosismo, el paciente es de riesgo y requiere estudio, tratamiento y un control estricto de la PA.
La HTA complicada incluye la insuficiencia ventricular izquierda, la cardiopatía ateroescleró-tica, las hemorragias y exudados retinianos, la insuficiencia cerebrovascular con accidente vascular cerebral o no y la insuficiencia renal.
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La encefalopatía hipertensiva es un trastorno, consecuencia de una HTA grave, que suele asociarse a retinopatía avanzada, cefalea, confusión o estupor, y convulsiones.
Consejos sobre HTA en la conducción
◗◗ El conductor con HTA debe evitar los factores de riesgo que la favorecen como la dieta rica en sal, el sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y el estrés. Seguir estos consejos también le ayudarán a una conducción más cómoda.◗◗ Los pacientes con daño visceral establecido o con HTA grave, refractaria o maligna, o con datos de encefalopatía hipertensiva, no podrán conducir.◗◗ La crisis hipertensiva urgente y la emergencia hipertensiva impiden la conducción hasta que el paciente esté perfectamente controlado sin afectación de lesiones visce-rales que mermen su capacidad para conducir.◗◗ En general, se desaconseja la conducción al paciente hipertenso sintomático y/o re-fractario al tratamiento médico, pues estas situaciones dificultan la conducción y au-mentan los riesgos al volante.◗◗ Si un paciente hipertenso nota síntomas durante la conducción, debe detenerse cuan-to antes y aparcar el vehículo en una zona donde no haya riesgo de accidente, tran-quilizarse y esperar a que los síntomas remitan. El paciente hipertenso con síntomas no puede conducir, por lo que si no mejora, debe pedir ayuda para que le trasladen al centro sanitario más cercano.◗◗ La evolución favorable de las distintas situaciones con el tratamiento específico para un control adecuado de la PA permitirá al médico valorar la capacidad del paciente para poder conducir.
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9. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA DE ORIGEN RENAL, ANEURISMAS DE AORTA Y SU REPERCUSIÓN EN LA CONDUCCIÓN
La hipertensión arterial secundaria de origen renal es menos frecuente que la esencial, pero tiene una gran repercusión en la conducción por la gravedad de la HTA que a menudo inca-pacita al conductor.
La estenosis de la arteria renal es más frecuente en varones con ateroesclerosis, o en mujeres con displasia fibromuscular. Es la primera causa de hipertensión renovascular, y su aparición suele ser brusca y refractaria al tratamiento, por lo que en los casos seleccionados precisa revascularización quirúrgica o angioplastia renal.
La oclusión aguda de una arteria renal por tromboembolismo se puede producir por enfer-medad valvular, endocarditis, trombos murales o arritmias auriculares. Como consecuencia de la obstrucción de la arteria renal, se produce un infarto (isquemia) renal que si es grande ocasiona dolor, vómitos, HTA, fiebre, etc. La función renal empeora, aunque se puede mante-ner gracias al otro riñón.
La anticoagulación y el tratamiento intervencionista eliminan la oclusión, y posibilita la recu-peración del riñón y el control de la HTA.
Las enfermedades renales parenquimatosas asociadas a HTA pueden ser bilaterales por glome-rulonefritis y nefropatías intersticiales, o unilaterales por agenesia, tumores e hidronefrosis.
Las enfermedades sistémicas con afectación renal, como la panarteritis nodosa, el lupus erite-matoso diseminado y muchas vasculitis, son graves y frecuentes.
La esclerodermia puede causar HTA grave por oclusión de las pequeñas arteriolas en pacien-tes que se encontraban estabilizados. Los inhibidores de la enzima convertidora y la diálisis pueden restaurar la función renal y normalizar la HTA.
La nefroesclerosis arteriolar producida por la HTA mantenida puede provocar insuficiencia re-nal. La nefroesclerosis maligna produce una elevación rápida de la PA, insuficiencia renal y variada sintomatología, por lo que es imprescindible controlar la PA para revertir la situación.
ANEURISMAS Y DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA
Las dilataciones aneurismáticas de la aorta se asocian a HTA, necrosis quística de la media y ateroesclerosis, y pueden ser aneurismas verdaderos o aneurismas disecantes.
◗◗ El aneurisma aórtico verdadero se caracteriza por debilidad de la pared arterial con dilatación de la misma y afectación local o extensa. El síntoma típico es el dolor, que en el aneurisma torácico es profundo y se puede acompañar de disfagia, disfonía y hemoptisis. El aneurisma abdominal produce un dolor severo, continuo o intermitente, en región lumbar o lumbosacra e irradiado a extremidades inferiores, con posibilidad de tromboembolias en las mismas y toda la clínica de isquemia aguda. Se requiere control estricto de la PA y de los factores que predisponen a la HTA. Los aneurismas de más de 6 cm o inferiores, pero con crecimiento rápido, obligan a tratamiento qui-rúrgico.
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◗◗ En los aneurismas disecantes y en la disección aórtica la rotura de la capa íntima de la aorta hace que la sangre la separe del resto de la pared arterial amenazando con la rotura y la muerte. Se produce un intenso y brusco dolor torácico, anterior y posterior, con síntomas asociados dependiendo del sitio de la rotura y de la repercusión hemodi-námica. Es imprescindible el control inmediato de la PA y precisar la situación real del aneurisma para decidir el mejor momento de la reparación quirúrgica.
Consejos sobre hipertensión arterial secundaria de origen renal en la conducción
◗◗ No se puede conducir hasta que se confirme el diagnóstico y la PA esté controlada con fármacos antihipertensivos como antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima convertidora.◗◗ Tras confirmar el control de la PA y evaluar la repercusión orgánica, el especialista indicará cuándo el paciente se encuentra capacitado para la conducción.◗◗ Se desaconseja conducir en la oclusión aguda de la arteria renal hasta que la enfer-medad esté controlada y el paciente estabilizado.◗◗ Evitar conducir si persiste el foco embolígeno o si existe riesgo de repetición del epi-sodio isquémico.◗◗ Los pacientes en tratamiento anticoagulante tienen mayor riesgo de hemorragia, por lo que deben extremar la prudencia al volante.
Consejos sobre enfermedades renales asociadas a HTA en la conducción
◗◗ No se puede conducir durante el periodo sintomático.◗◗ La evolución favorable de la enfermedad renal causante de la HTA con cifras de PA controladas y sin repercusión orgánica, y el restablecimiento de la función renal, per-mitirá al médico decidir si el paciente se encuentra capacitado para la conducción.
Consejos sobre aneurismas y disección aórtica aguda en la conducción
◗◗ Si el paciente comienza con dolor torácico o lumbar repentino e intenso, debe aparcar el vehículo inmediatamente y pedir ayuda urgente. No debe intentar llegar a la urgen-cia del hospital conduciendo.◗◗ Los pacientes con aneurismas precisan un control estricto de la PA, ya que el riesgo de rotura crece con el aumento de la PA.◗◗ Tras el control de la PA y evitado el riesgo de embolia con el tratamiento adecuado, el especialista debe informar sobre cuándo puede el paciente volver a conducir.◗◗ Un fuerte golpe en el abdomen o el aumento de la presión del cinturón de seguridad en un frenazo pueden provocar la rotura de un aneurisma de gran tamaño.◗◗ Los pacientes con disección aórtica, aneurismas grandes o de rápida evolución no pueden conducir hasta que el aneurisma se encuentre resuelto quirúrgicamente y esté estabilizado sin complicaciones ni riesgo embolígeno. El tratamiento quirúrgico re-quiere un periodo de recuperación más o menos prolongado durante el cual tampoco se puede conducir.◗◗ El especialista, ante la evolución favorable del paciente después de la cirugía, informa-rá sobre cuándo puede volver a conducir sin incremento de los riesgos.
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10. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA DE ORIGEN NO RENAL Y SU INFLUENCIA AL VOLANTE
Son situaciones clínicas de HTA menos frecuentes que la HTA esencial o de etiología renal, pero que incapacitan al volante desde su inicio, por lo que se desaconseja la conducción mien-tras el paciente esté en tratamiento.
Sin embargo, es frecuente la HTA asociada a fármacos con repercusión en la salud y la con-ducción, por eso el paciente, conocedor de esta posibilidad, debe disminuir los riesgos al volante.
La coartación de aorta suele localizarse en la salida de la arteria subclavia izquierda, provo-cando hipertensión en los miembros superiores y presión disminuida en los inferiores. Puede cursar sin síntomas o producir cefalea, cansancio y claudicación de extremidades inferiores. Se puede corregir quirúrgicamente, aunque en algunos casos puede persistir la HTA.
El feocromocitoma produce HTA paroxística o sostenida, con frecuentes episodios de cefalea, palpitaciones y sudoración profusa. Se suele asociar a pérdida de peso, hipotensión ortos-tática y menor tolerancia a la glucosa. En la mayoría de los casos la intervención quirúrgica mejora al paciente.
El hiperaldosteronismo suele cursar con cefalea, hipertensión diastólica leve, hipopotasemia, hipernatremia y alcalosis metabólica. El hiperaldosteronismo se puede asociar a tumores secretores de renina como el hemangiopericitoma renal, tratamiento diurético o reninismo secundario por estenosis de la arteria renal, nefroesclerosis arteriolar e HTA acelerada.
El hiperaldosteronismo cuya causa es hiperplasia suprarrenal bilateral se trata con restric-ción de sodio en la dieta y espironolactona.
La cirugía suele ser curativa en los pacientes con hiperaldosteronismo cuya causa sea un adenoma suprarrenal.
El síndrome de Cushing se caracteriza por debilidad muscular, aparición de hematomas y con frecuencia hipertensión, diabetes y alteraciones emocionales. La causa más común es el exceso de glucocorticoides en el tratamiento de ciertas enfermedades. También ocurre en las neoplasias suprarrenales, en la enfermedad de Cushing por hiperplasia suprarrenal bilateral secundaria a hipersecreción de ACTH hipofisaria, y en los tumores no endocrinos productores de ACTH en pulmón, tiroides, timo, páncreas y ovario.
La HTA neurogénica en polineuritis, tumores cromafines y psicógena.
La HTA farmacológica por anovulatorios, corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos, simpaticomiméticos, antidepresivos, interacciones medicamentosas, vasoconstrictores na-sales, etc. Siempre que se pueda se debe retirar el medicamento causante de HTA y se susti-tuirá por otro parecido sin este efecto secundario.
La eclampsia en la gestante cursa con HTA, edemas, hiperreflexia, afectación renal, etc. Pos-teriormente, pueden originarse trastornos visuales y convulsiones.
Otras causas son el hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia, policitemia, estrés, hipercalcemia, síndrome carcinoide, etc.
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Consejos sobre HTA secundaria de origen no renal en la conducción
◗◗ Suele afectar a conductores más jóvenes a los que se les recomienda no conducir en los casos sintomáticos o con HTA no controlada.◗◗ El éxito del tratamiento médico, quirúrgico o de la enfermedad causal permitirá el control de la HTA y posibilitará la conducción, siempre con el criterio y la indicación del experto.◗◗ El tratamiento quirúrgico requiere un periodo de recuperación más o menos prolonga-do durante el cual no se puede conducir.◗◗ Las gestantes con eclampsia o preeclampsia no controlada deben evitar la conducción desde el inicio de los síntomas hasta después del parto con la normalización del cua-dro clínico.◗◗ Tras la ausencia de síntomas y la normalización de la presión arterial, el médico infor-mará de la evolución favorable de la enfermedad que permita la conducción.
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11. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SU INFLUENCIA AL VOLANTE
El paciente debe saber que su enfermedad, aunque no le produzca síntomas, puede compli-carse, mermarle la salud y limitarle su actividad diaria, incluida la conducción.
Si el paciente requiere tratamiento médico, tiene que ser consciente de los posibles efectos secundarios de los fármacos y de su influencia al volante.
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es conseguir normalizar la PA del paciente sin producirle daño ni efectos secundarios peligrosos.
Sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que pueden notar efectos secundarios de la medicación indicada y que éstos pueden influir gravemente durante la conducción.
Fármacos de tratamiento inicial y sus posibles efectos secundarios:
◗◗ Betabloqueantes: pueden producir broncoespasmo, insuficiencia cardiaca, bloqueo A-V, bradicardia, depresión, hiperglucemia, insuficiencia vascular periférica, etc.◗◗ Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina: son bien tolerados y en general con pocos efectos secundarios. En ocasiones puede producir angioedema, erupciones y deterioro de la función renal ya alterada previamente. Con frecuencia se produce tos irritativa que puede molestar durante la conducción.◗◗ Calcioantagonistas: el verapamilo y el diltiacem interaccionan con muchos fármacos y pueden producir bradicardia, hipotensión, bloqueo A-V e insuficiencia cardiaca. Las di-hidropiridinas como el nifedipino pueden provocar efectos adversos como taquicardia, hipotensión arterial, cefalea, edemas en piernas y enrojecimiento facial.◗◗ Diuréticos: los efectos secundarios son en general hipopotasemia, hiperuricemia e hi-perglucemia. La espironolactona y la amilorida pueden producir hiperpotasemia.◗◗ Vasodilatadores: la hidralazina y el minoxidil pueden producir taquicardia y cefalea.◗◗ Simpaticolíticos centrales: clonidina produce con frecuencia náuseas, sedación y estre-ñimiento. Alfametildopa puede provocar somnolencia, anemia y depresión.
Consejos sobre el tratamiento antihipertensivo en la conducción
◗◗ Se desaconseja la conducción desde el inicio de un nuevo tratamiento con efectos se-cundarios, hasta que se establezca la dosis correcta que controle la HTA, y sea bien tolerado por el paciente.◗◗ Con frecuencia es necesario asociar dos o tres fármacos, lo que puede producir efec-tos secundarios que incapacitan la conducción.◗◗ La limitación para conducir por la interacción de los medicamentos puede ser transi-toria hasta el control de la HTA y la adaptación a los mismos, pero en ocasiones puede ser permanente, dificultando la conducción a largo plazo.◗◗ No se puede conducir con síntomas que disminuyan la capacidad psicofísica, por lo que si se manifiestan efectos secundarios durante la conducción, el conductor debe parar en-seguida el vehículo en una zona sin riesgo de accidente y pedir ayuda si fuera necesario.◗◗ Es conveniente llevar en el automóvil un informe médico que especifique la patología asociada a la HTA, así como la pauta de tratamiento por si es necesaria la ayuda en carretera o en el centro sanitario.◗◗ Aunque los diuréticos obliguen a parar con más frecuencia, no se puede reducir la medicación para intentar parar menos. En los desplazamientos largos es conveniente aumentar la frecuencia de paradas.
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…12. OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES Y SU REPERCUSIÓN EN LA CONDUCCIÓN
La obstrucción arterial aguda es en el 95% de los casos la manifestación periférica de una enfermedad sistémica preexistente, por ateroesclerosis, cardiopatía o diabetes.
SÍNTOMAS
El dolor es el síntoma clave. El inicio repentino de la oclusión arterial y la gravedad de la is-quemia resultante rigen las características del dolor.
En la arteriosclerosis existe una acumulación de colesterol en la pared arterial que reduce el flujo de sangre. La enfermedad arterial periférica (EAP) engloba una serie de enfermedades de origen arteriosclerótico que producen estenosis, oclusión o dilatación aneurismática de la aorta y de sus ramificaciones arteriales no coronarias. La EAP se clasifica en 4 grados:
◗◗ I: Sin síntomas.◗◗ II: Claudicación intermitente.◗◗ III: Dolor isquémico en reposo.◗◗ IV: Isquemia grave con lesiones tróficas (ulceración y gangrena).
La manifestación típica de las obstrucciones de las arterias ilíacas, femorales y poplíteas es la claudicación intermitente. Ésta se caracteriza por un dolor o entumecimiento parecido a un calambre, localizado en glúteo, muslo, pantorrilla, que aparece caminando y obliga a parar al paciente. Cede con el reposo y reaparece con la deambulación, al acelerar el paso, subir cuestas o escaleras o caminar con baja temperatura.
La localización del dolor puede indicar el territorio vascular afectado:
◗◗ Glúteo, cadera, muslo: oclusión a nivel aortoilíaco.◗◗ Muslo: oclusión a nivel ilíacofemoral.◗◗ Muslo y pantorrilla: oclusión a nivel femoropoplíteo.◗◗ Pantorrilla y pie: oclusión a nivel tibioperoneo.
Las piernas y pies suelen estar más fríos, entumecidos y con hormigueos. Se puede observar atrofia de la piel en la zona inferior de la pierna y dorso del pie, con excesiva formación de callos plantares, disminución en el crecimiento del vello que llega a desaparecer y altera-ciones ungueales con onicolisis, que en ocasiones llevan a la formación de fístulas y úlceras dolorosas de los pies.
El dolor puede llegar a ser continuo en reposo, referido distal a la oclusión arterial, es decir, en el pie y en sus dedos. Este dolor empeora cuando se cruzan las piernas o se eleva la ex-tremidad, y mejora al bajarla.
La evolución puede ser progresiva y gradual, o acelerarse y tener episodios agudos por trom-boembolismos localizados. La evolución desfavorable produce gangrena que comienza en for-ma puntiforme y se desarrolla invadiendo los dedos principalmente el primero, el talón y el dorso del pie. La claudicación que sufre el paciente con EAP favorece que el peatón se convierta en conductor para evitar el dolor producido por la deambulación. Sin embargo, los síntomas de la EAP entorpecen la conducción, y la posición sedentaria del conductor empeora la EAP.
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…TRATAMIENTO
El tratamiento de la EAP depende del estadio de la enfermedad, de la zona afectada y de las lesiones de los miembros. El tratamiento quirúrgico (revascularización o amputación) es ne-cesario en la isquemia crítica (grados III y IV).
En los grados I y II, el tratamiento es conservador y se basa en:
Actuación sobre los factores de riesgo: la prevención de la ateroesclerosis se basa en la lucha contra los factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, las dislipidemias, el seden-tarismo, y la diabetes. La higiene de los pies, el uso de plantillas acomodadoras y calzado protector y espacioso puede demorar en muchos casos las úlceras y la gangrena.
◗◗ Entrenamiento de la deambulación: el ejercicio físico es el tratamiento fundamental de la EAP.◗◗ Tratamiento farmacológico: fundamentalmente inhibidores de la agregación plaque-taria (aspirina y clopidogrel). Los hemorreológicos y los vasodilatadores no tienen una clara evidencia sobre su utilidad.
Consejos sobre la EAP en la conducción
◗◗ El paciente con claudicación intermitente sin síntomas en reposo o con pequeños es-fuerzos (grados I y II) generalmente puede conducir. No obstante, debe saber que, ante cualquier síntoma nuevo en las extremidades, como dolor, frialdad, palidez, pa-restesias o dificultad en los movimientos, no debe conducir y tiene que ser valorado inmediatamente por un médico que descarte la trombosis aguda.◗◗ El tratamiento con fármacos vasodilatadores tiene en ocasiones efectos secundarios o interacciones que conviene tener en cuenta el conductor.◗◗ Los inhibidores de la agregación plaquetaria (aspirina, clopidobrel) no interfieren con la capacidad para conducir vehículos, pero incrementan el riesgo hemorrágico. El pa-ciente debe ser advertido de la posibilidad que tiene de sufrir hemorragias ante pe-queños golpes, por lo que debe extremar su seguridad en la conducción.◗◗ Los pacientes amputados tienen un postoperatorio común que pretende lograr un pe-riodo de reposo adecuado mediante el uso de férula, compresión sobre los tejidos lesionados, ejercicios y cambios posturales que eviten las contracturas; además de rehabilitación para colocar finalmente una prótesis compatible con las necesidades y capacidades del paciente, incluida la conducción.◗◗ Un amputado de extremidad inferior necesita un tiempo de adaptación prolongado desde que se le enseña a caminar con muletas hasta que es capaz de caminar con la prótesis definitiva con seguridad.◗◗ La conducción es una actividad posterior a todo este proceso y precisará de las adap-taciones pertinentes en el vehículo.
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…13. OCLUSIÓN ARTERIAL CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE
El cuadro de isquemia progresiva crónica surge con mayor frecuencia cuando la aorta abdo-minal y sus ramas iliaca, femoral y poplítea están afectadas por ateroesclerosis.
La evolución puede ser progresiva y gradual, o acelerarse y tener episodios agudos debidos a trombosis arterial local, o pequeñas lesiones traumáticas de los dedos del pie que producen gangrena.
SÍNTOMAS
La claudicación intermitente se caracteriza por un dolor intenso parecido a un calambre, en la pantorrilla y ocasionalmente en el muslo, que aparece caminando y que impide la progresión obligando a parar al paciente.
Como cede de inmediato, se comienza de nuevo la marcha y reaparece al cabo de los mismos pasos, empeorando si el paciente acelera el paso, sube cuestas o camina con baja tempera-tura.
La localización del dolor en nalgas y muslos sugiere un proceso aortoiliaco.
Si el hábito del paciente es sedentario, al no caminar los síntomas se manifiestan en estadios más avanzados, y se favorecen con la costumbre de cruzar las piernas.
Estas razones favorecen que el peatón se convierta en conductor evitando el esfuerzo de ca-minar, subir cuestas y el frío.
La pierna se mostrará amoratada y fría, y el pie está más frío, entumecido y con hormigueos. Si el dolor se presenta en la planta del pie, significa que existe una lesión distal, tibial o po-plítea.
La evolución de la enfermedad producirá un dolor continuo en reposo, referido distal a la oclusión arterial, es decir, en el pie y en sus dedos. Este dolor empeora cuando se eleva la extremidad y mejora al bajarla.
En la insuficiencia arterial crónica se observa atrofia de la piel en la zona inferior de la pierna y dorso del pie, con excesiva formación de callos plantares, disminución en el crecimiento del vello que llega a desaparecer y alteraciones ungueales con onicolisis, que en ocasiones llevan a la formación de fístulas y úlceras dolorosas de los pies.
La evolución desfavorable produce gangrena que comienza en forma puntiforme y se desarro-lla invadiendo los dedos principalmente el primero, el talón y el dorso del pie.
TRATAMIENTO
La prevención de la ateroesclerosis se basa en la lucha contra los factores de riesgo como el tabaco, la obesidad, las dislipemias, el sedentarismo, la hiperglucemia, etc.
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…La higiene escrupulosa de los pies puede, en muchos casos, alejar las úlceras y la gangrena. La quiropodia, el uso de plantillas acomodadoras y de calzado protector y espacioso son im-prescindibles.
El tratamiento concreto de la arteriopatía, mediante vasodilatadores o abordaje quirúrgico, depende del estadio de la enfermedad, de la zona afectada y de las lesiones de los miembros.
En el caso irreversible de gangrena se realizará amputación.
Medicamentos
◗◗ La pentoxifilina puede potenciar los antihipertensores y también el efecto hipogluce-miante de la insulina o los antidiabéticos orales. Puede elevar los niveles de teofilina en algunos pacientes. Por sí sola no se ha evidenciado efecto negativo sobre la capa-cidad para conducir vehículos.◗◗ Los calcioantagonistas son de gran ayuda al combinarlos con otros medicamentos. El verapamilo puede producir hipotensión, bradicardia, bloqueo A-V, insuficiencia car-diaca y favorecer la intoxicación por digital. También puede empeorar la insuficiencia del ventrículo izquierdo si se asocia a betabloqueantes o disopiramida. La nifedipina puede producir hipotensión, taquicardia, cefalea, mareo y edema.◗◗ Los inhibidores de la agregación plaquetaria no interfieren con la capacidad para con-ducir vehículos, pero incrementan el riesgo hemorrágico. El paciente debe ser adver-tido de la posibilidad que tiene de sufrir hemorragias ante los golpes, por lo que debe extremar su seguridad en la conducción.
Consejo sobre oclusión arterial crónica de miembros inferiores
◗◗ El paciente con claudicación intermitente sin síntomas en reposo o con pequeños es-fuerzos generalmente puede conducir.◗◗ Debe ser consciente de que, ante cualquier síntoma nuevo en las extremidades, como dolor, frialdad, palidez, parestesias o dificultad en los movimientos, no debe conducir y tiene que ser valorado inmediatamente por un médico que descarte la trombosis aguda.◗◗ El tratamiento con fármacos vasodilatadores tiene en ocasiones efectos secundarios o interacciones que conviene saber el paciente si es conductor.◗◗ Los inhibidores de la agregación plaquetaria no interfieren con la capacidad para con-ducir vehículos, pero incrementan el riesgo hemorrágico.◗◗ El paciente debe extremar su seguridad en la conducción debido a la posibilidad que tiene de sufrir hemorragias ante pequeños golpes.◗◗ Los pacientes amputados tienen un postoperatorio común que pretende lograr un pe-riodo de reposo adecuado mediante el uso de férula, compresión sobre los tejidos lesionados, ejercicios y cambios posturales que eviten las contracturas; además de rehabilitación para colocar finalmente una prótesis compatible con las necesidades y capacidades del paciente, incluida la conducción.◗◗ Un amputado de extremidad inferior necesita un tiempo de adaptación prolongado, desde que se le enseña a caminar con muletas, hasta que es capaz de caminar con la prótesis definitiva con seguridad.◗◗ La conducción es una actividad posterior a todo este proceso y precisará de las adap-taciones pertinentes en el vehículo.
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14. TRASTORNOS VASOESPÁSTICOS Y ENFERMEDAD DE LOS VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE Y CONDUCCIÓN
Las características del fenómeno de Raynaud, con palidez de los dedos, frialdad y posterior cianosis con enrojecimiento, es infrecuente que se manifieste en el pie, pues éste no suele encontrarse tan expuesto como la mano.
La versión idiopática del síndrome de Raynaud puede producir acroesclerosis con gangrena digital pulpar puntiforme, y si se asocia a esclerodermia, puede provocar necrosis tisular.
La protección contra el frío, protegiendo los pies con calzado térmico y calcetines de micro-fibra, además del nifepidino y el prazosín, son los mecanismos terapéuticos más eficaces contra esta enfermedad.
ENFERMEDAD DE LOS VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE
La tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es más habitual en pacientes jóvenes muy fumadores, y afecta a los miembros superiores e inferiores. Se produce una reacción inflamatoria de las venas y arterias pequeñas que produce tromboflebitis superficial y obs-trucción arterial con úlceras o gangrena de los dedos.
El tratamiento además de dejar de fumar, consiste en evitar los traumatismos directos en el pie, las lesiones térmicas, las infecciones micóticas o la vasoconstricción por frío o medicamentos.
La pentoxifilina puede potenciar los antihipertensores y también el efecto hipoglucemiante de la insulina o los antidiabéticos orales. Puede elevar los niveles de teofilina en algunos pacientes. Por sí sola no se ha evidenciado efecto negativo sobre la capacidad para conducir vehículos.
Los calcioantagonistas son de gran ayuda al combinarlos con otros medicamentos.
El verapamilo puede producir hipotensión, bradicardia, bloqueo A-V, insuficiencia cardiaca y favorecer la intoxicación por digital. También puede empeorar la insuficiencia del ventrículo izquierdo si se asocia a betabloqueantes o disopiramida.
La nifedipina puede producir hipotensión, taquicardia, cefalea, mareo y edema.
Los pacientes diabéticos se afectan más en la zona distal a poplítea y tibial, pudiendo evolu-cionar con isquemia grave en el pie. Son enfermos de alto riesgo, porque padecen neuropatía periférica y en ellos las alteraciones de la sensibilidad pueden quedar enmascaradas. Tam-bién son más susceptibles a las infecciones necrosantes.
Consejo sobre el fenómeno de Raynaud
◗◗ El conductor con síntomas de Raynaud y sensibilidad disminuida no debe conducir con el aire acondicionado dirigido a sus extremidades.◗◗ Debe conducir con manos y pies protegidos contra el frío.◗◗ El paciente en tratamiento con nifedipino debe conocer que este medicamento puede limitar la capacidad de reacción, por lo que debe tener precaución en la conducción. Este riesgo aumenta si se ingiere simultáneamente alcohol.
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◗◗ El nifedipino también puede producir cefalea, náuseas, vértigos, sensación de calor, palpitaciones y edemas de piernas.◗◗ El paciente en tratamiento con prazosín debe saber que tiene un riesgo temporal de hipotensión hasta el ajuste definitivo de la dosis, y que le puede interferir con la con-ducción. El efecto secundario más frecuente es el mareo leve.
Consejo sobre la enfermedad de los vasos de pequeño calibre
◗◗ El tratamiento con fármacos vasodilatadores tiene en ocasiones efectos secundarios o interacciones que conviene advertir si el paciente es conductor.◗◗ Los inhibidores de la agregación plaquetaria no interfieren con la capacidad para con-ducir vehículos, pero incrementan el riesgo hemorrágico.◗◗ El paciente debe ser advertido de la posibilidad que tiene de sufrir hemorragias ante los golpes, por lo que debe extremar su seguridad en la conducción.◗◗ No se puede conducir con la calefacción o el aire acondicionado dirigido al cuerpo.◗◗ Para facilitar el llenado arterial, el conductor debe hacer paradas frecuentes caminan-do en estos descansos.◗◗ Si existe ulceración o dolor en reposo no se puede conducir.◗◗ Los pacientes amputados tienen un postoperatorio común que pretende lograr un pe-riodo de reposo adecuado mediante el uso de férula, compresión sobre los tejidos lesionados, ejercicios y cambios posturales que eviten las contracturas.◗◗ La rehabilitación permitirá colocar finalmente una prótesis compatible con las necesi-dades y capacidades del paciente, incluida la conducción.◗◗ Un amputado de extremidad inferior necesita un tiempo de adaptación prolongado desde que se le enseña a caminar con muletas, hasta que es capaz de caminar con la prótesis definitiva con seguridad.◗◗ La conducción es una actividad posterior a todo este proceso y precisará de las adap-taciones pertinentes en el vehículo.
Consejos al conductor diabético referentes a sus pies
◗◗ Lavado diario de los pies con agua templada y jabón neutro, con secado meticuloso del pie e insistencia pormenorizada por el secado de los dedos.◗◗ No usar la calefacción o aire acondicionado mediante las salidas de la instalación que se dirigen a las piernas.◗◗ Autoexamen diario de los pies, si no fuese posible, examen de otra persona en busca de hiperqueratosis, fisuras, heridas o maceraciones.◗◗ No conducir descalzo ni con sandalias.◗◗ Combatir la anhidrosis y la hiperhidrosis como herramientas efectivas para mantener la integridad de la piel.◗◗ Cortar frecuentemente las uñas sin rebajar los bordes.◗◗ Usar siempre calcetines limpios y planchados, la plancha colabora a la esterilización de la prenda. La moderna microfibra permite mantener siempre el pie seco, pues ex-trae la humedad del interior del mismo, además, se fabrica en muchos casos con ausencia de costuras y pliegues, con lo que mejora su afinidad por la piel del pie.◗◗ El calzado debe ser cómodo y amplio. Se inspeccionará el interior siempre que vayan a usarse buscando cualquier objeto que pudiera ser lesivo para el pie, recordando que no siempre se sentirá el objeto por culpa de la diabetes.◗◗ La consulta al podólogo es obligatoria en caso de helomas o hiperqueratosis de origen mecánico, de ese modo se podrá aplicar alguna medida correctora.◗◗ Nunca se puede dejar una herida, ni tan siquiera minúscula, más de 48 horas.◗◗ Cumplir la profilaxis antitetánica con el control adecuado en los tiempos.
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15. VASCULOPATÍA OCLUSIVA EXTRACRANEAL, ISQUEMIA AGUDA MESENTÉRICA Y RENAL, Y SUS LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN
VASCULOPATÍA OCLUSIVA EXTRACRANEAL
Las diferentes formas de enfermedades oclusivas en las arterias carótidas, vertebrales y sub-clavias producen cuadros clínicos muy diversos.
La oclusión unilateral de la carótida puede producir ceguera ipsilateral, hemiplejia contralate-ral y afasia, transitorias y de duración variable.
La oclusión del sistema vertebrobasilar suele producir síntomas bilaterales que afectan a am-bos brazos o piernas, con vértigo, zumbido de oídos, mareo, visión dobre (diplopía) y disartria (dificultad para articular las palabras).
Es posible la pérdida de conocimiento con rápida recuperación, dejando como secuela sólo mareo residual o moderada ataxia (dificultad para coordinar los movimientos).
ISQUEMIA AGUDA MESENTÉRICA
La obstrucción brusca de la arteria mesentérica superior (AMS) produce en pocas horas gan-grena intestinal.
La embolia de la AMS se origina en pacientes con antecedentes de cardiopatía como fibrila-ción auricular, infarto agudo de miocardio, válvulas artificiales o embolismos previos y asocia-dos. Provoca dolor abdominal agudo periumbilical acompañado con frecuencia de vómitos y diarreas, que evoluciona en pocas horas hacia la muerte. La trombosis de la AMS se desarro-lla sobre la estenosis previa de una placa de ateroma. La clínica es más insidiosa.
ISQUEMIA RENAL AGUDA
La embolia renal unilateral es la causa más frecuente de isquemia renal aguda, aunque en un 30% de los casos puede ser bilateral. El dolor puede ser brusco o progresivo en la fosa renal, de carácter continuo y no irradiado. Se suele acompañar de fiebre, hipertensión, náuseas, vómitos y anuria en casos bilaterales o con riñón único.
El tratamiento es conservador con heparinización y fibrinolíticos, y en los casos indicados, intervencionista mediante embolectomía o derivación, según el origen sea embólico o trom-bótico.
La nefrectomía se reserva para casos de isquemia renal irreversible.
Consejos para los conductores con vasculopatía oclusiva extracraneal
◗◗ Ante un episodio isquémico transitorio por oclusión unilateral de la carótida, se des-aconseja la conducción hasta que el especialista valore las secuelas y si éstas son compatibles con la conducción.
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◗◗ Estos pacientes deben conocer el posible riesgo de repetición de estos episodios, lo que hará que se conciencien del peligro asociado a la conducción.◗◗ Los pacientes con oclusión parcial de carótida pueden sufrir cierre completo con cier-tos movimientos o posturas del cuello forzadas que con frecuencia se realizan al ma-niobrar el vehículo. En este sentido, el vehículo debe tener un asiento alto, cómodo, con el respaldo recto y un buen apoyo del reposacabezas. Los espejos retrovisores panorámicos y ajustados evitarán las posturas forzadas del cuello.◗◗ Se desaconseja la conducción a los pacientes que limiten voluntariamente los movi-mientos del cuello intentando evitar la oclusión completa de carótida.◗◗ Si conduciendo notan alguna deficiencia sensitiva o motora, aunque sea mínima, de-ben aparcar el vehículo en una zona sin riesgo de accidente y solicitar ayuda.◗◗ Los síntomas producidos por la oclusión del sistema vertebrobasilar imposibilitan la conducción por la pérdida completa del control del vehículo.◗◗ Los estudios vasculares específicos confirmarán el diagnóstico y el riesgo de sufrir episodios de repetición. En estos casos no se puede conducir.
Consejos para los conductores con isquemia mesentérica aguda
◗◗ La isquemia mesentérica es una situación clínica tan grave que impide la conducción.◗◗ Si el paciente supera el episodio agudo, no puede conducir hasta que la causa de la obstrucción de la AMS se encuentre solucionada y el paciente recuperado en su tota-lidad, con informe médico que así lo indique.◗◗ La cirugía requiere cuidados postoperatorios que incluyen no realizar esfuerzos, so-brecargas, movimientos forzados, ni sufrir golpes en la zona. Por tanto, durante este periodo se desaconseja la conducción hasta el alta definitiva de la cirugía, que será informada por el cirujano con sus recomendaciones, incluida la conducción.◗◗ No se podrá conducir hasta que el foco embolígeno se encuentre controlado.◗◗ Los pacientes anticoagulados tienen mayor riesgo de sufrir hemorragias ante peque-ños golpes, por lo que deben extremar su seguridad en la conducción.
Consejos para los conductores con isquemia renal aguda
◗◗ Es un cuadro clínico grave que imposibilita conducir hasta la completa resolución y recuperación, que será indicada por el médico especialista.◗◗ En los casos de cirugía, la herida quirúrgica incapacita la conducción.◗◗ Por tanto, durante este periodo se desaconseja conducir hasta el alta definitiva de la cirugía, que será informada por el cirujano con sus recomendaciones y precauciones, incluida la conducción.◗◗ No se puede conducir mientras persista el riesgo de nuevas embolias o el foco embo-lígeno no se encuentre controlado.◗◗ Los pacientes anticoagulados tienen mayor riesgo de sufrir hemorragias ante peque-ños golpes, por lo que deben extremar su seguridad en la conducción.
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…16. PATOLOGÍA VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE
La trombosis venosa o tromboflebitis es la presencia de un trombo en una vena, que se acom-paña de una respuesta inflamatoria (flebitis). Las trombosis venosas profundas (TVP) son más graves que las producidas en el sistema superficial debido a las posibles complicaciones, como el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico, y a la destrucción permanente de las válvulas venosas con la consiguiente insuficiencia venosa crónica.
Existe una tríada que interviene en la formación de un trombo venoso: la estasia sanguínea (enlentecimiento del flujo), el daño del endotelio venoso y la hipercoagulabilidad. Por otra parte, existen unos factores de riesgo que favorecen que se desencadenen dicha tríada: ciru-gía mayor, neoplasias malignas, IAM, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, ictus, inmovi-lización prolongada, TVP o TEP previos, varices, embarazo y postparto, anticonceptivos orales y las enfermedades con hipercoagulabilidad.
La flebitis superficial es un proceso benigno caracterizado por eritema, dolor y edema a lo largo de la vena afectada. El tratamiento consiste en reposo con la pierna en alto y antiinfla-matorios.
La trombosis venosa profunda (TVP) produce inicialmente distensión venosa superficial, cia-nosis y aumento de volumen del miembro afecto con dolor e impotencia funcional. Es un proceso más grave, con riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP), y requiere tratamiento prolongado con medicación anticoagulante.
La TVP masiva evoluciona hacia la “flegmasia cerúlea dolens” con gran edema, espasmo arterial asociado y trombosis del lecho distal, que lleva a la necrosis en la mitad de los casos. Requiere heparinización, fibrinolíticos y en ciertos casos trombectomía y fasciotomía para intentar revascularizar la extremidad.
El linfedema en las extremidades inferiores es crónico e indoloro, de origen primario, o se-cundario a lesiones, cirugía u obstrucción linfática. El linfedema esencial es blanco, firme y vespertino como el venoso, pero no duele ni provoca cianosis, y disminuye un poco por las noches. Predomina en el antepié, primero en los dedos y después en la cara dorsal. Al prin-cipio el edema es intenso pero blando y produce cierto cansancio. Con el tiempo evoluciona hacia una induración edematosa crónica y rígida, que no se altera por los cambios postura-les y dificulta los movimientos. Hay casos muy llamativos que impiden la conducción por no poder mover los pies, y a su vez, la postura de la conducción los empeora. Los pacientes con linfadenectomías amplias por cirugía o radioterapia pueden manifestar linfedema tanto en miembros superiores como inferiores, que pueden ser tórpidos e incapacitantes en algunos casos.
La complicación más importante del linfedema es la celulitis y la linfangitis de repetición, que se muestra con enrojecimiento, dolor y aumento en la tumefacción de la extremidad afectada, con afectación general y fiebre.
Es obligatoria la higiene meticulosa de los pies para evitar las infecciones, elevar los miem-bros inferiores, usar medias elásticas y hacer terapias de drenaje.
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…La insuficiencia venosa crónica se caracteriza por pesadez, tensión en la pantorrilla, torpeza de movimientos, y cansancio a lo largo del día. Son frecuentes los hormigueos, las parestesias y el edema, al estar en bipedestación o sedestación prolongada. Al final aparecen dolores y calambres, con parestesias y prurito nocturnos. También son frecuentes las dermatitis por la sequedad y el prurito, por la infección de las erosiones o el rascado, y con frecuencia por alergia a las medicaciones tópicas aplicadas.
Las dilataciones varicosas pueden ser asintomáticas o producir flebitis, hematomas, dolor en la zona, hemorragias por golpe o úlceras.
Las úlceras varicosas se localizan en los extremos distales de los miembros inferiores. Se pueden cronificar o infectarse, e incluso complicar en una linfangitis, con zonas rojas y sensi-bles estriadas, y linfadenopatía dolorosa.
El tratamiento más eficaz son las medias de compresión decreciente, medidas posturales con los miembros inferiores elevados sobre el plano horizontal, aplicar masajes con frío, evitar la obesidad, hacer ejercicio y evitar el sedentarismo y la bipedestación prolongada.
En ocasiones es preciso intervenir con terapia esclerosante y/o safenectomía (escisión total o parcial de una vena safena en el tratamiento quirúrgico de las varices).
Consejos sobre las flebitis y tromboflebitis en la conducción
◗◗ Se desaconseja conducir desde el inicio de los síntomas de las flebitis o tromboflebitis hasta la remisión completa de los mismos.◗◗ Evitar conducir mientras persista el riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP).◗◗ En el caso de existir secuelas posflebíticas o posquirúrgicas, el médico debe advertir de la recuperación completa de la extremidad que permita la conducción sin limita-ciones, o de la eventual disminución en la capacidad de conducir y de las posibles adaptaciones y restricciones en cada caso.◗◗ Los pacientes anticoagulados tienen mayor riesgo de sufrir hemorragias ante peque-ños golpes, por lo que deben extremar su prudencia durante la conducción.
Consejos sobre el linfedema de extremidades inferiores en la conducción
◗◗ La postura de sedestación durante la conducción empeora mucho el linfedema, por lo que los pacientes no pueden realizar largos recorridos en cualquier caso. En los viajes se recomienda que aumenten el número de paradas, caminen y si pueden coloquen las piernas en alto.◗◗ No es conveniente que la calefacción del vehículo se dirija a los pies.◗◗ Los pacientes con linfedema crónico tienen limitada la movilidad de las piernas y los pies, por lo que no se desaconseja la conducción al no poder accionar los pedales o hacerlo con dificultad, lentitud y poca precisión.◗◗ La evolución favorable del paciente con disminución del linfedema hará al médico de-cidir en qué momento aconseja la conducción, con las recomendaciones oportunas.
Consejos sobre la insuficiencia venosa en la conducción
◗◗ La postura de sedestación prolongada del conductor empeora la insuficiencia venosa. La deambulación marcha alivia el dolor de inmediato. También mejora con la elevación de los miembros inferiores sobre el plano horizontal.
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…◗◗ Dentro del vehículo es conveniente mantener un ambiente fresco. En invierno, hay que impedir que la calefacción se dirija directamente a los pies.◗◗ Durante los viajes largos, es muy importante hacer paradas con más frecuencia para mover las piernas y ponerlas en alto.◗◗ Se debe procurar conducir a primeras horas del día y evitar la conducción por la tarde o noche, ya que es el periodo en el que los miembros inferiores muestran más sínto-mas de insuficiencia venosa.◗◗ No se debe conducir con sensación de piernas pesadas, cuando el edema de las pier-nas y pies sea llamativo, o si las varices producen molestias.◗◗ Los pacientes con varices complicadas (hemorragia, flebitis, contusiones) deben guar-dar reposo y evitar la conducción hasta que la extremidad se encuentre libre de sín-tomas.◗◗ El paciente intervenido mediante fleboextración de safenas no puede conducir hasta que la extremidad haya recuperado su movilidad, sensibilidad y adecuada fuerza mus-cular.◗◗ No se puede conducir con vendajes que inmovilicen la pierna o el pie.◗◗ Las úlceras que interfieren, por su localización o por los síntomas, con el juego de los pedales imposibilitan la conducción.◗◗ Los conductores con úlceras infectadas, localizadas en sitios de apoyo o con recomen-dación de reposo con pie elevado, no deben conducir hasta la curación completa y con indicación expresa de su médico.◗◗ Los apósitos que dejan un adecuado movimiento de la extremidad no imposibilitan la conducción.◗◗ La linfangitis aguda obliga a un periodo de reposo y vigilancia estrecha durante el tratamiento, que impide conducir hasta la recuperación completa de la extremidad.
Tabla de restricción en la conudcción según patología. Dr. Antonio Recio
PATOLOGIA RESTRICCIÓN CONDUCCIÓN TIEMPO DE RESTRICCIÓN
Arritmias Sí 3 meses tras la estabilización
Angina de pecho Variable en función de la gravedad
Infarto de miocardio Sí 3 meses
Revascularización miocárdica Sí 3 meses
Insuficiencia cargiaca grado III/IV
Sí Permanente
Miocardiopatía Sí Hasta su resolución
Endocarditis. Pericarditis Sí Hasta su resolución
Cirugía de prótesis valvular Sí 3 meses
Flebitis, trombosis venosa, safenectomía
Sí 1 mes
Tromboembolismo pulmonar SíHasta la estabilización de la
anticoagulación