médicos 79 - edición de marzo 2014

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GRAGEASACTUALIDADAtención Médica GerenciadaPor Daniel R. J. Piscicelli

OSPAT: Con figuras del deporte cerramos lacampaña en Pinamar “Más deporte, más salud”

LIBROSEconomía y financiamiento de la saludAutores: Miguel Ángel Schiavone y Jorge Francisco Ríos

NOVEDADESEx ministros latinoamericanos expusieronacerca de la cobertura universal en salud

OPINIÓNEmpresas de informática en la Argentina:Una mirada sobre el impacto de los procesosde sindicalización en la Salud CorporativaPor el Dr. Héctor Barrios

COLUNMAConexiones y transformacionesPor el Dr. Ignacio Katz

VOCESEl federalismo en salud no puede servir de justificación a la inequidadPor el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

PRAXIS MÉDICA Y LA VISIÓNDE LAS ASEGURADORASLa cobertura de RC Profesional Médica está madurandoPor: Fernando G. Mariona - TPC

El sector asegurador y su situación actualPor el Dr. Jorge Furlan - Prudencia Seguros

“El sector ha crecido durante los últimos 5 años”Por el Dr. Fabián Vítolo - Noble Compañía de Seguros

“Actor incumbit probatio” (al actor le incumbe la prueba)Por el Dr. Alfredo F. Rossi - Seguros Médicos

COLUNMAError Médico, Responsabilidad y Ley de SaludPor el Dr. Antonio Angel Camerano

OPINIÓNCómo regular los precios de medicamentos en la ArgentinaPor el Dr. Federico Tobar

INFORME ESPECIALModelos de contratación de servicios asistencialesFormas de Retribución Profesional en SaludPor la Dra. Laura Cordero

COLUNMACélulas madre: ¿El futuro del desarrollo de nuevas drogas?Por el Dr. Enrique L. Sánchez

LA MEDICINA EN EL CINECuidados paliativos. A million dollar baby

COLUNMAEl Consentimiento Informado en Tratamientos CurativosPor el Dr. Floreal López Delgado

OPINIÓNLa necesidad de un cambioPor el Lic. Víctor N. Cerasale

OPINIÓNMédicos Municipales: Liderazgo en gremialismo médico Por el Dr. Jorge Gilardi

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

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GRAGEAS

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CONFECLISA EN EL CONGRESOEl 20 de febrero la Confederación

Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospi-tales (CONFECLISA), representada por suSecretario, el Dr. Eduardo Cardus, y losContadores Enrique Cimino y José Parejo,fueron recibidos, por el Senador NacionalAníbal Fernández.

En el encuentro se detallaron temas de coyuntura yotras problemáticas del Sector. Se mencionó la necesidadde contar con un plan especial de pagos, la implementacióndel nuevo modelo del Pami y la inequidad del Crédito FiscalIVA no computable, entre otros temas. Finalmente seacordó trabajar con los equipos técnicos para profundizarel tratamiento y la elaboración de las propuestas legales yreglamentarias posibles. ■

ACUDIR S.A. SUMA DOS NUEVAS BASES OPERATIVASEl 24 de febrero pasado Acudir S.A. inauguró una base operativa situada en Av. La

Plata Nº 1675 del barrio de Boedo y para fines de marzo abrirá otra base en Av. MonroeNº 1622, barrio de Belgrano.

Estas nuevas posiciones, permitirán agilizar los tiempos de cobertura del servicioen los barrios de Belgrano, Núñez, Palermo, Caballito, Boedo y Parque Chacabuco, enel marco del plan operativo previsto por la Empresa para el presente año.

Con un total de 7 bases distribuidas en forma estratégica, la Empresa garantiza lainmediatez en el arribo frente a cualquier requerimiento de urgencia o emergencia y en la actualidad se haconstituido como el sistema privado con mayor capacidad operativa en la Ciudad de Buenos Aires. ■

HELIOS SALUD INAUGURÓNUEVA SEDE

Helios Salud trasladó susucursal de Belgrano a un mo-derno edificio de la calle Ma-riscal José Antonio de Sucre1525 casi esquina Libertador,CABA, a partir de febrero deeste año, para brindar mayorcomodidad a sus pacientes.

La nueva sede con una planta de dos pisos queconsta de:

✔ 6 Consultorios médicos infectológicos✔ 2 Consultorios para gabinete psicosocial✔ 2 Box de extracción de Laboratorio✔ 2 Salas de espera✔ Amplia recepción✔ Equipada con la mejor tecnología

TPC NUEVO DIRECTORIOEl pasado 30 de octubre

TPC Compañía de SegurosS.A. celebró su AsambleaGeneral Ordinaria en la quese aprobó por unanimidadla “MEMORIA Y BALANCEDEL EJERCICIO Nº 11” (1 de

julio 2012 al 30 de junio 2013), la gestión delDirectorio y la Sindicatura. En dicha asambleaquedó designado el nuevo Directorio y se propusola creación de la “Presidencia Honoraria” en reco-nocimiento a la trayectoria y el indiscutido aportea la sociedad desde su etapa fundacional del Sr.Antonio Gómez Muñoz.

La distribución de cargos quedó conformada así:Presidente Honorario: Antonio Gómez MuñozPresidente: Fernando GómezVicepresidente: Marcelo A. GómezDirectores titulares: Antonio Gómez Muñoz -Sergio Navarro - Fernando G. Mariona - GabrielHamui.Síndicos titulares: Leonardo Levin - Juan CarlosBagnasco - Victor Goldberg.Director ejecutivo: Gabriel Hamui, quién tiene asu cargo las gerencias de la compañía. ■

AVANCE CONTRA LA HEPATITIS CFinalizaron con éxito los ensayos clínicos de AbbVie con

una nueva triple terapia oral contra el virus de la hepatitisC de genotipo 1. El innovador tratamiento antiviral, com-binado con ribavirina, alcanzó hasta un 96% de respuestaviral sostenida en pacientes con cirrosis.

El nuevo tratamiento antiviral de acción directa, queestá en vías de presentarse a las autoridades regulatoriasde Estados Unidos, es completamente oral, no requiereinterferón y tiene una duración de apenas 12 semanas enla mayoría de los casos. En la Argentina, el registro ylanzamiento está previsto para mediados de 2015.

Según mostraron seis ensayos clínicos de fase IIIrealizados con 2.300 pacientes de 25 países, la terapia 3Dresultó eficaz en más de nueve de cada diez personasinfectadas con el virus de la hepatitis C (VHC) que nohabían recibido tratamiento previo, o que habían probadosin éxito las terapias estándar.

El régimen oral diseñado por AbbVie consiste en lacombinación de tres drogas (ABT-450/ritonavir, ABT-267y ABT-233) que atacan directamente el ciclo de reproduc-ción del virus por tres mecanismos diferentes, inhibiendosu replicación en el hígado. ■

PROGRAMA NACIONAL DEL ITAES PARALA MEJORA CONTINUA

La Universidad Católica de Córdoba (UCC) y el ITAESfirmaron un acuerdo de colaboración para el desarrollo deactividades relacionadas con la calidad y seguridad en elproceso de atención de la salud. Expresando el elevadointerés en esta temática, por su trascendencia educativa,científica, social y cultural, firmaron dicho acuerdo el Sr.Rector de la UCC, Dr. Alfonso José Gómez y el Sr. Presidentedel ITAES, Dr. Ricardo Durlach.

La responsabilidad asumida en este convenio serviráde marco para elaborar una agenda de trabajo quepermita alcanzar los objetivos propuestos, como darrespuestas concretas a los requerimientos de los esta-blecimientos asistenciales en temas específicos que losayuden a adecuarse a los estándares de calidad.

Constituyendo un paso más en la construcción de unPrograma de alcance nacional, la firma del acuerdo ponede manifiesto y reafirma el compromiso de ambasInstituciones con el concepto de que “la calidad yseguridad en el cuidado de la salud es una responsabili-dad de todos”.

Por intermedio de este Programa Nacional del ITAES sepropiciará fortalecer los vínculos con otras organizacionesen pos de promover, compartir y divulgar los procesos dela calidad y seguridad en la atención médica. ■

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E s conocido el incremento en los costosvinculados con la atención de la saluden todo el mundo, hecho al que no

somos ajenos en nuestro país, en la aten-ción médica, los costos van siempre pordelante de la inflación. En los EE.UU., paíscon la más alta tecnología médica, losgastos en salud se incrementaron en formaexcesiva, no obstante más de 40 millonesde norteamericanos carecen de toda co-bertura médica.

Esta situación generó el concepto delGerenciamiento de la atención médica(managed care) sobre todo a través de lasorganizaciones para el mantenimiento dela salud, las HMO. Las evidencias mostra-ron que el managed care, puede disminuirinicialmente los gastos médicos sin com-prometer la calidad de los servicios si seimplementa en forma adecuada.

El gran problema reside cómo organizarun sistema de Gerenciamiento de la aten-ción médica manteniendo la calidad de los servicios yevitando que prime solo el concepto de costo–beneficio.

Las entidades no lucrativas en nuestro país, como losHospitales de Comunidad, entienden perfectamente esteconcepto, que resulta más difícil para las empresas decapital privado.

Al mismo tiempo a las empresas no lucrativas lesresulta más complicado instrumentar la visión comercialen sus promociones, lo que evidentemente les restacompetitividad en un mercado desregulado. Es evidenteque las organizaciones médicas que, pongan mayorénfasis en la medicina preventiva y en los cuidadosprimarios de la salud, obtendrán no sólo una importantereducción de costos médicos sino también una mayorcalidad en la atención de la salud.

Desde hace muchos años las entidades denominadasno lucrativas, han desarrollado estos positivos conceptos

Por Daniel R. J. PiscicelliDirector Regional

División SaludEUROP ASSISTANCE

INTERNACIONAL

Atención Médica Gerenciadagenerando organizaciones en crecimientodel trabajo de “médico en equipo” con elconcepto del grupo médico multidisciplina-rio con historia clínica única en sus centrosde atención, redes integradas de serviciosque facilitan la interconsulta rápida y laparticipación del equipo médico en la for-mulación del diagnóstico y tratamiento bus-cado, así se logra mayor eficiencia y rapidezen los procedimientos.

Esto disminuye costos y mejora la cali-dad, facilitando de esta forma la auditoríamédica, actuando cada uno de sus miem-bros como “auditor de los demás”.

Desde los comienzos estas entidades nolucrativas desarrollan temas de docencia einvestigación como una manera de mante-ner actualizado a su equipo médico, ademásde alentar a sus afiliados a elegir dentro delos integrantes del equipo profesional a su“médico personal” y, a poder realizar por suintermedio controles en salud de manera

preventiva. También han creado varias de estas institu-ciones, el Consejo de Administración de grupos de afilia-dos que hacen llegar sugerencias e inquietudes paralograr más y mejores servicios.

Se desarrollan planes de asistencia con aspectos dife-renciales de acuerdo con las características de cadapoblación, planes individuales, corporativos, empresariosy planes especialmente diseñados para la desregulación.

Como conclusión, es evidente que el “gerenciamientode la atención médica” es un hecho ya del presente, y quetendrá aún mayor desarrollo en el futuro, estando alertade cómo se desarrollará el mismo, para no poner enpeligro la calidad y la personalización de la atenciónmédica que debe primar sobre todo concepto vinculadocon el control del gasto, de esta forma se estará máscerca de la gente, que es el foco y desarrollando ¡unamedicina humanizada! ❑

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Durante los meses de enero y febrero OSPAT desarrolló su campaña de verano“Más deporte, más salud”. Las acciones principales de esta estrategia orientada apromover la actividad física tuvieron lugar en el tradicional balneario CR de Pinamar,donde referentes del deporte nacional dictaron clínicas sobre diferentes disciplinas.

“Implementamos esta campaña entendiendo que la actividad deportiva yrecreativa no solamente genera hábitos que permiten alargar la vida sino queademás incluyen socialmente”, expresó el presidente de OSPAT, Carlos Felice,quien se mostró muy satisfecho por el alto nivel de participación del público y defiguras convocadas.

Fútbol, rugby, hockey, vóley, beach tennis y natación fueron los deporteselegidos para las demostraciones. Según Felice, “se buscó motorizar a través de

este ciclo clínicas deportivas en la playa la posibilidad de que los niños desde muy chicos aprendan prácticas saludablesy valores que harán que tengan una vida mejor en el futuro”.

OSPAT logró sumar a su campaña a “Chapa” Retegui, entrenador de los seleccionados femenino y masculino de hockey,a los exfutbolistas Navarro Montoya y Chelo Delgado, y al último campeón del mundo de nado en aguas abiertas, DamiánBlaum, quien estuvo acompañado por la subcampeona mundial en esta disciplina, la española Esther Núñez.

Además de estas reconocidas figuras, estuvieron a cargo de las clínicas deportivas OSPAT los jugadores del SanIsidro Club, Lucas Alcacer, Federico Gallo y Toto Etchart, y los máximos exponentes locales del beach tennis, AdriánGudon y Alejandro Pardini. En el caso del voley, la demostración estuvo dirigida por el entrenador y preparador físicoPablo Gianelli.

La campaña “Más deporte, más salud” se implementó con el objetivo de alentar a los veraneantes a dejar de ladoel sedentarismo y tomar conciencia sobre la importancia de adoptar la actividad física como un hábito.

OSPAT es una obra social sindical nacional que cuenta con cerca de 300 mil afiliados. Su crecimiento se sustentóen la transparencia y honestidad, en la efectividad y calidad de los servicios para los beneficiarios y en la garantía deacceso a todos los trabajadores.

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L I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O SL I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O SL I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O SL I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O SL I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O S - L I B R O S

PREFACIOLa economía de la salud es la

rama de la economía que se encargadel estudio de las demandas y nece-sidades sanitarias, así como la ofer-ta, cobertura y utilización de servi-cios de salud y atención medica. Elestudio de esta nueva disciplina sesustenta en un marco teórico propioen el que conjugan elementos de lasciencias económicas, de las cienciasde la salud, de las ciencias sociales yde las tecnologías de la información.

La aplicación de la economía en elcampo de la salud se deriva de lapropia definición de economía, comoel uso correcto, efectivo y eficiente delos recursos que son siempre escasos.Economía de la Salud es una disciplinanueva que nace en 1976 en EstadosUnidos de América, y sus primeraspublicaciones provienen de la décadadel 80. Si bien hay antecedentes pre-vios recién en la década del 90 co-mienza a desarrollarse con más énfa-sis en nuestro país a través de Jorna-das y Seminarios.

El presente libro nace ante lanecesidad de dar respuesta a la de-manda de publicaciones nacionalesen relación a este tema ya que tantoa nivel de grado como de posgrado,las referencias bibliográficas eranhasta ahora de autores europeos onorteamericanos, por lo que espera-mos que la presente obra sea deutilidad para difundir los conocimien-tos y sus aplicaciones en el sectorsalud. El texto está destinado a estu-diantes de grado de ciencias econó-micas y de la salud pero también esde esperar que sea de interés paraprofesionales que actualmente sedesempeñan en estos campos.

Cada uno de los capítulos estáescrito por expertos y referentes in-ternacionales en la materia. Los te-mas seleccionados constituyen losfundamentos de economía y finan-ciamiento de la salud y se incluyenalgunos capítulos con temas especí-ficos de aplicación práctica, los queresultarán de interés para profesio-nales de los distintos ámbitos rela-cionados con el sector salud tanto enla Gestión Sanitaria como en la Eco-nomía de la Salud.

Finalmente queremos agradecera los autores de los capítulos por susexcelentes contribuciones, al Prof.Vicente Ortún por su prólogo y a la

Economía y financiamiento de la saludAutores: Miguel Ángel Schiavone y Jorge Francisco Ríos

Cámara Argentina de EspecialidadesMedicinales (CAEMe) por su colabo-ración en la publicación de esta Obra.

Miguel A. SchiavoneJorge F. Ríos

PRÓLOGOLa sabiduría, el conocimiento como

mínimo, está en la red, pero menos del1% de sus contenidos tiene calidad einterés. Hay que agradecer la expertanavegación de los profesores Miguel A.Schiavone y Jorge F. Ríos quienes hanbuscado reunir una parte de ese 1%para componer un mosaico iniciático acaballo entre la economía de la salud yla investigación sobre servicios sanita-rios, tratando de conjugar rigor defundamentación con relevancia parauna gestión de los servicios sanitariosque priorice el objetivo salud.

Los títulos de los capítulos des-criben su contenido. Pueden abor-darse casi en cualquier orden porlectores presumiblemente sanitariosque como William Petty busquen suJohn Graunt. Abandonar la lecturade un capítulo es inmediato, profun-dizar siguiendo las referencias bi-bliográficas también.

No todo puede cubrirse en estaobra. Muchos lectores argentinosestarán ya familiarizados con los tra-bajos de Daron Acemoglu y JamesRobinson (particularmente Why Na-tions Fail) especialmente relevanteen contextos nacionales, como los dela mayor parte de los autores dellibro, caracterizados por una calidad

institucional manifiestamente mejo-rable. En las reformas sanitarias tie-nen importancia equivalente el qué yel cómo, la racionalidad técnica y lalegitimidad social, legitimidad que seacrecienta con un buen gobierno,concepto complejo en el que se inclu-yen, entre otros, la necesidad detransparencia, la rendición de cuen-tas, la regulación de los conflictos deinterés y la profesionalización de lasfunciones ejecutivas del sistema.

Hay que mantener la atención enlos determinantes básicos del estadode salud en la población, especial-mente aquellos que se manifiestanen situaciones de crisis: los deriva-dos de una mala nutrición, el desem-pleo, el deterioro ambiental o el es-tilo de vida. Los servicios sanitariosno dejan de ser unos recién llegadosa la constelación de determinantesde la salud y su acción no puedesuplir deterioros básicos en, por ejem-plo, renta o educación.

La esencia de la gestión clínica-y sanitaria- pasa por reducir la bre-cha entre efectividad y eficacia, quese obtiene por aquello por lo que sepaga y que la gestión de las organi-zaciones sanitarias desborda los con-tornos de las mismas. Parecería pues,lógico, pagar por resultados en tér-minos de salud y utilizar los incenti-vos de la competencia por compara-ción. Sería conveniente acabar conlas letanías “más sanidad”, “máseducación”, “más I+D+i” para traba-jar en mejor sanidad, mejor educa-ción, mejor I+D+i, aplicando lo queya sabemos. Una mejor gestión sani-taria precisa de una mejor políticacon calidad regulatoria, imperio de laley, efectividad gubernamental y con-trol de la corrupción.

Y para acabar de animar al lectornadie mejor que Borges: Uno llega aser grande por lo que lee, no por loque escribe. ❑

Vicente OrtúnCentre de Recerca en

Economia i Salut (CRES)Decano de la Facultad de

Ciencias Económicasy Empresariales

Universidad PompeuFabra, Barcelona

Expresidente de AES Españay expresidente de SESPAS

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L a Escuela de Verano de SaludPública de la UniversidadISALUD que se realizó del 10al 14 de febrero convocóa la Dra. María Julia Muñoz,

Ministra de Salud Pública de la Repú-blica Oriental del Uruguay (2005-2010); la Dra. Caroline Chang, Minis-tra de Salud Pública de la Repúblicadel Ecuador (2007-2010); el Dr. Ós-car Ugarte Ubilluz, Ministro de Saludde la República del Perú (2008-2011);y el Dr. Ginés González García, Minis-tro de Salud y Ambiente de la Repú-blica Argentina (2002-2007) paraabordar las reformas sanitarias lati-noamericanas y reflexionar sobre susalcances y límites.

Auspiciado por la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS), elencuentro se inició con un mensajede su Directora, Dra. Carissa Etien-ne, en el que remarcó que el debatesobre la cobertura universal en salud(CUS) resulta de una oportunidadclave, ya que todos los países de laregión están comprometidos con losprincipios y la visión. Sin embargoexplicó que cada país está estable-ciendo su propio rumbo hacia ella, yel compartir experiencias y leccionesaprendidas constituye una excelenteoportunidad. Dijo además que la CUS,basada en los derechos humanosesenciales, constituye una respon-sabilidad de todos los gobiernos.

A continuación el Dr. AlejandroGherardi, Representante interino deOPS/OMS en la Argentina, presentóla posición oficial de la Organizaciónrespecto de la CUS, basándose enlas propuestas del informe sobre lasalud en el mundo 2010, de la OMS,y resaltó que dicha postura es esgri-mida desde la propia creación delorganismo, siendo ratificada am-pliamente en diversas instancias,entre las cuales mencionó la reuniónde Alma Ata, en 1978.

Para finalizar la apertura,el Rector de la UniversidadISALUD, Dr. Rubén Torres,profundizó en los aspectos deequidad, en términos de acce-so a bienes y servicios de sa-lud, en igual condición de opor-tunidad y calidad para todoslos ciudadanos; el paulatinopasaje de la fragmentación ysegmentación hacia sistemascentrados en redes integradasde servicios de salud; la ga-

Ex ministros latinoamericanosexpusieron acerca de la cobertura

universal en salud

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rantía de acceso a trabajadores de lasalud correctamente capacitados, re-tribuidos y desplegados especialmen-te; la necesidad de priorizar el finan-ciamiento de la salud, poniendo énfa-sis en la disminución del gasto debolsillo. Finalmente destacó la necesi-dad de implementar buenas prácticasde gobernanza y gobernabilidad, nosólo del sector, sino del conjunto.

El segundo día, la Dra. Chang hizoreferencia a su experiencia en el pro-ceso de transformación del sectorsalud en Ecuador, resaltando que pre-fería esta denominación de transfor-mación a la de reforma dado la exis-tencia de una dinámica permanentede cambios en el sector sanitario.

En las líneas centrales del proceso,destacó la decisión política y respaldo delpresidente de ese país –Rafael Correa–en su designación al frente de la carterade salud. Tanto ella como su equipo nocontaban con experiencia en la militan-cia político partidaria. Remarcó, enton-ces, la contemplación del presidenteCorrea en aspectos técnicos como unrespaldo clave para el proceso.

Puso también un importanteénfasis en la necesidad de generarparticipación popular en los caminosde avance hacia la CUS, empoderan-do a la sociedad civil en su conjuntodetrás de la consecución de la mis-ma. Finalmente presentó una con-movedora defensa de la participa-ción política de la mujer, remarcandolas diferencias que aún persisten entérminos de igualdad de género.

Por su parte, el Dr. Ugarte pre-sentó los avances habidos por el

Perú en el camino de la CUS, profun-dizando en la disminución de la frag-mentación y segmentación, integran-do los seguros contributivos con lospúblicos y con participación privada.A la vez mostró cifras elocuentesrespecto del aumento del financia-miento estatal de la salud.

En lo que respecta a Uruguay, laDra. Muñoz, expuso en un primermomento la situación de contextopolítico social hallada en ese país, enel momento de su ingreso a la carte-ra de Salud Pública, destacando losniveles de pobreza y especialmentede inequidad en el acceso a los ser-vicios. Asimismo, destacó la estrate-gia de incorporación paulatina deuniversos (menores de 18 años, espo-sas, jubilados, etc.) al Sistema Nacio-nal Integrado de Salud –creado duran-te su mandato-, describiendo detalla-damente los aumentos del financia-miento público, la integración del sec-tor mutualista, la descentralización delASSE (sistema de servicios de saluddel Estado), la instrumentación delSeguro Nacional de Salud, su órganode control (Junta Nacional de Salud),la incorporación a todos esos esta-mentos de la representación de traba-jadores del sector y la ciudadanía, y ladescripción de todos los instrumentoslegales que soportaron la reforma.

El cierre del encuentro, estuvo acargo del ex ministro de la carterasanitaria en la Argentina, Dr. Gonzá-lez García, quien inició su exposiciónhaciendo también referencia al con-texto de crisis económica y social enque debió asumir su responsabili-dad, describiendo luego el espíritude las herramientas generadas parael fortalecimiento del sector, ponien-do especial énfasis en el programaREMEDIAR, de entrega gratuita demedicamentos, la aprobación de laley de prescripción de medicamen-

tos por su nombre genérico yel programa NACER.

Asimismo, destacó la ne-cesidad de avanzar en la inte-gración de los sectores, to-mando en cuenta los particu-lares aspectos que la condiciónde país federal impone a laArgentina. Por último se refirióa las modificaciones sociocul-turales y la innovación tecno-lógica, como aspectos funda-mentales a tener en cuenta enel camino hacia la CUS. ❑

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PrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresEmpresas de informática en la Argentina:

Una mirada sobre elimpacto de los procesos

de sindicalizaciónen la Salud Corporativa

Director de Towers Watson

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Por el Dr. Héctor Barrios

A fines del año pasado, luego de varios años deavances y retrocesos en el tema, el Ministe-rio de Trabajo de la Nación otorgó la inscrip-ción gremial a la Unión Informática, sellando

de alguna manera la sindicalización del sector homó-nimo.

Esto no significa necesariamente el ingreso detodas las personas presuntamente alcanzadas porlos encuadramientos al nuevo Sindicato. Aunqueprobablemente sí hará que las empresas informáti-cas deban comenzar a transitar el camino con ese ocon otros Sindicatos.

No nos vamos a referir aquí al impacto económicoque esto genera en el negocio de las empresas, sinoal impacto que el proceso genera en la organizacióny, sobre todo, en la gente.

En efecto, en materia de Salud Corporativa elcambio que va a llegar afecta a la organización,porque el inevitable proceso de ingreso a un Sindica-to –cualquiera sea– y el consecuente pase a unaObra Social Sindical –cualquiera sea también– re-quiere de numerosas tareas administrativas queincluyen desde la movilización de las personas parala realización de trámites, hasta la preparación deuna importante cantidad de documentación y deformularios. Sólo imaginemos lo que es organizar a300, 500, 1.000 o incluso más personas respecto decuándo y dónde ir a realizarlos y el impacto que tieneen el área de Operaciones de la empresa.

Estamos refiriéndonos en primer lugar a la reca-tegorización del personal involucrado, ya que pasade ser “personal de dirección” a “personal de conve-nio” hecho que requiere del correspondiente trámiteen Anses y luego debe necesariamente afiliarse a esepersonal a la Obra Social de la actividad.

La pregunta aquí es si la Obra Social de la actividadbrindará la calidad y el alcance de las coberturas ybeneficios que dichos empleados tenían antes de lasindicalización. Tengamos presente que las empresasdel sector informático han venido brindando un bene-ficio médico muy competitivo en términos de merca-do. De hecho, prácticamente el 100% de los emplea-dos reciben la atención médica a través de alguno delos principales operadores de salud (GALENO, MEDI-CUS, OMINT, OSDE y SWISS MEDICAL).

Este beneficio es financiado en su mayor partecon los aportes y contribuciones legales y, eventual-mente, sí dichos importes no alcanzaran a cubrir elcosto médico, son las empresas las que usualmentese hacen cargo de las diferencias.

Ahora bien ¿qué impacto genera este cambio en lafinanciación del gasto médico?

Al recategorizar a los empleados en la Obra Social

de la actividad, automáticamente los aportes y con-tribuciones son derivados a dicha entidad, razón porla cual se deja de financiar las cuotas de los planesmédicos vigentes. Por lo tanto, si el personal involu-crado quiere mantener el actual plan médico, nece-sariamente debe llevar a cabo el proceso de “Desre-gulación” de la Obra Social de la actividad.

Por eso es clave entender cuál es el “mapa desituación” de la población involucrada, ya que todaslas personas no realizan el mismo trámite, ni re-quieren de la misma documentación para los mis-mos. Por lo tanto es vital conocer perfectamente“qué” debe organizarse y “cómo” organizarlo. Lostiempos que se demore en llevar a cabo el proceso,puede tener un alto costo económico. Por esoresulta indispensable la planificación adecuada y lapreparación con suficiente antelación de la docu-mentación a presentar.

También la Comunicación es un elemento muyimportante. La noticia de un cambio de Obra Socialgenera una cuota de ansiedad y de interrogantes enla gente alcanzada por el proceso. Y aun en los casosen que no hay cambios en la cobertura médica,resulta indispensable una fluida y clara comunica-ción: pensemos que la Salud es el elemento másvalorado por la gente luego del salario.

TIPS PARA EL ÁREA DERECURSOS HUMANOS

✔ Contar con “socios internos” que dimensionen losimpactos del proceso en las distintas áreas de laorganización.

✔ Entender el mapa de situación de la poblacióninvolucrada.

✔ Organizar la comunicación y los interlocutores encada situación.

✔ Organizar los tiempos y procesos del cambio.✔ Preparar toda la documentación respaldatoria

para efectivizar los trámites.✔ Tener en cuenta los tiempos de recredencializa-

ción de la empresa Prepaga (si correspondiere).✔ Planificar el impacto y los “schedules” en el área

de Operaciones en el caso de llevar a cabo ladesregulación de Obra Social.

✔ Cuantificar los efectos de contar con Obras Socia-les diferentes para el grupo “Fuera” y para los“Dentro de Convenio” (excedentes y déficits deaportes y contribuciones legales).

En fin, como siempre amigo lector, los cambiosrequieren de adaptaciones….y también de una ade-cuada planificación. ❑

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Conexiones ytransformaciones

Por el Dr. Ignacio Katz

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“Quien no quiere pensar es un fanático; quien no puede pensar es un idiota; quien no osa pensar es un cobarde”

Francis Bacon 1561 – 1626

P ensar no es adoptar ideas ajenas. Bajo esapremisa, para reflexionar sobre la participa-ción de la salud en la clase de vida de nuestrasociedad se hace necesario el camino de la

profundización del análisis de la realidad y la relevan-cia de los problemas metodológicos para formulardiagnósticos y elaborar instrumentos a los cualesrecurrir. Vale señalar que “méthodo” en griego sig-nifica “camino” y éste impone guías o indicadoresque están dados por la siguiente secuencia: datos-información–conocimiento-comprensión–discerni-miento. Por lo tanto, de lo que se trata es de pensarcaminos, recorridos, que nos orienten para com-prender el panorama del campo sanitario en laArgentina, y, lo que es más importante, que noslleven a un destino de transformación social.

Conocer los instrumentos para el recorrido deeste camino nos permite comprender los distintoselementos que influyen en la realidad de la salud delos habitantes del país. Por caso, uno de ellos es elaccionar de las burocracias que se encuentran invo-lucradas en el tema y las consecuencias en que noshallamos inmersos a partir de esa verdadera “castade rémoras”. También nos permite diferenciar “con-fusiones” de “complejidades”, lo que nos lleva aexaminar las interacciones que permanentemente sedan en el ámbito económico y social. Estas sólopueden ser reconocidas y calibradas si se poseencriterios metodológicos específicos para distinguiruna situación difícil de comprender por una confusiónde conceptos y actores, de otra caracterizada por lamultiplicidad de factores intervinientes.

Joseph Schumpeter decía que “la economía es ungran carruaje en el que viajan muchos pasajeros,cuyo interés y cuya eficacia no son compatibles entresí”. Si trasplantamos ese razonamiento a la órbita dela salud, también comprendemos que el campo sani-tario puede asemejarse a un vehículo con pasajeroscon diferentes intenciones, estilos y objetivos. Es-quemáticamente, la “atención médica de la salud”puede visualizarse como siendo transportada en unvehículo que contiene como elementos básicos a suscomponentes: prestador –proveedor – financiador–

usuario (a los que he hecho referencia en el libro “LaFórmula Sanitaria”-Eudeba, 2003). El aspecto másdelicado es el siguiente: cuando se da la pelea entrequienes desean tener el rol de conducir el transportey fijar el destino, sin importarles el bien común.

¿Cómo forjar herramientas en este perpetuoconflicto -en salvaguarda del bien común y de ladignidad humana- para no caer en las distintasvariantes de la esclavitud y simultáneamente en elbarbarismo deshumanizante? Como bien se sabe,todo conflicto tiene su origen en la contradicciónentre:● las fuerzas productivas y● la forma de las relaciones.

En la actualidad, no podemos desconocer que losmodos de producción de los servicios asistenciales semodificaron de manera creciente a partir de 1970 porel incremento de los conocimientos y el impactotecnológico que los acompañaron en forma sinérgi-ca, a los que se sumaron cambios no menores comolos que impuso un mercado desregulado. Lo antedi-cho obliga no sólo a una revisión del campo de lasalud, sino a un profundo cambio de paradigma(ruptura epistemológica) que posibilite un rediseñode la arquitectura organizacional que abarque suestructura, su estrategia y su cultura laboral, ytenga como soporte un acuerdo sanitario que englo-be al sector público y privado en un sistema federalintegrado de salud como garantía del crecimiento dela productividad y del desarrollo humano.

Las nuevas herramientas informáticas y toda laaparatología de última generación, donde la culturadigital predomina, ponen en tensión los modos deestructurar las relaciones entre los diversos actoresdel campo de la salud, inclusive -y como algo nomenor- el vínculo entre pacientes y médicos. ¿Estáorganizado el espacio sanitario de una forma queasimile orgánica y positivamente este enorme pa-quete de innovaciones?

La vulnerabilidad en salud está dada prioritaria-mente por las desigualdades que provoca la inequi-dad distributiva, el envejecimiento de la población y

la multiplicación de demandas ante carencias depolíticas no sustentadas en estructuras articuladasen concordancia con los actuales conocimientos y losrecursos instrumentales actuales. Por lo tanto, sehace perentoria una planificación estratégica y elcumplimiento de una agenda que de ella emane.Dicha planificación debe tender un “puente de plata”entre la atención médica basada en los recursostradicionales y este nuevo sistema contemporáneode producción de servicios asistenciales.

En cuanto a la viabilidad financiera del sistemasanitario, ésta no depende sólo de la evolución de lasvariables macroeconómicas ya que existen factoresactivos que atañen a las demandas de salud y a laplanificación y gestión del sistema. Dado que lasestructuras administrativas en general son débiles,están poco desarrolladas y se hallan dispersas conescasa articulación entre ellas, se impone una orga-nización de la salud pública en red, según grados decomplejidad para lo cual el primer paso es lograr un“Acuerdo Sanitario Nacional” que reconozca no sóloesa fragmentación y la consecuente dilución de res-ponsabilidades, sino también los cambios en losmodos de producción de los servicios asistencialesque no están representados en la actual organiza-ción (que, a fin de cuentas, en realidad es unadesorganización). Y este Acuerdo debe ser el produc-to de una negociación permanente dado el equilibriodinámico inestable que impone el devenir del “cami-no” a los diferentes “pasajeros” de este particulartransporte.

El Estado, ante un recorrido en permanenteebullición de reclamos cruzados, debe cumplir unpapel prioritario, ya que él constituye la estructurasocial y tiene que ser el orientador máximo deltrayecto.

Al mismo tiempo, y sin diluir las responsabilidadesestatales, se requiere una sociedad responsable yparticipativa a fin de adaptarse y potenciar los cam-bios que la realidad impone y así lograr un niveldeseado en la seguridad social acorde a la multiplica-ción de demandas.

Llegado a este punto, vale diferenciar el concep-to de individuo del de ciudadano. El primero semanifiesta solitario, sin más vínculos con los demásque el interés privado. En cambio, el ciudadano esquien asume la responsabilidad de mitigar los efectoscausados por la brecha entre los necesitados y losposeedores de los recursos. El ciudadano es activo,demanda y busca que se cumplan sus derechos.

En esta etapa, para que la atención de la salud enla Argentina deje de ser un territorio fragmentado enmiles de islas, también se necesita de la concientiza-ción popular. Ahora más que nunca. ❑

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA).Director Académico de la Especialización en GestiónEstratégica de Organizaciones de Salud UniversidadNacional del Centro (UNICEN).

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Por el Dr. José Pedro Bustosy el Dr. Oscar Cochlar.

Voce

s El federalismo en salud nopuede servir de justificación

a la inequidad

D esde el punto de vista jurídico, las pro-vincias argentinas conservan todas lascompetencias no delegadas a la Nación.Así lo expresa el art. 121 de la Constitución

Nacional. Y la salud, no es competencia delegada.La significación que tiene esa prerrogativa impli-

ca que las provincias no tienen que aplicar lasnormas que dicta el Poder Legislativo Nacional,salvo que adhieran expresamente a ellas. Bastaponer un ejemplo práctico: la ley 26.862 conocidacomo de “fertilización asistida” fue promulgada el26 de junio de 2013, mientras que la provincia deBuenos Aires había dictado la ley 14.208 de fecha 2de diciembre de 2010, para cubrir, en ambos casos,las diferentes técnicas de reproducción asistida.

El Programa Médico Obligatorio reviste tal ca-racterística (la de obligatorio) exclusivamente paraaquellos sujetos a la legislación nacional, mas po-dría cada provincia dictar su propio Programa si asílo quisiere. Tienen atribuciones y competenciaspara hacerlo.

Esa característica genera, además, que coexis-tan en todo el país diferentes sistemas de salud deacuerdo a la “pertenencia” que generen esos bene-ficiarios y/o usuarios. Por lo tanto, se han producidodiferentes interpretaciones judiciales que los Tribu-nales han brindado a una misma situación. Siguien-do con el ejemplo de las leyes de fertilizaciónasistida, la ley de la Provincia de Buenos Aires(14.208) dice en su artículo 4to. “El Estado Provin-cial, a través de sus efectores públicos, deberáotorgar los citados tratamientos destinados a ga-rantizar los derechos de los habitantes de la Provin-cia de Buenos Aires, con dos (2) años de residenciaen la misma, preferentemente a quienes carezcande todo tipo de cobertura médico-asistencial inte-gral en el sistema de seguridad social y medicinaprepaga”. La palabra “preferentemente” no excluyóa los beneficiarios del Sistema Nacional del Segurode Salud, por lo que se dictaron fallos contradicto-rios en cuanto a la aplicación de la norma con

anterioridad al dictado de la ley nacional respectode beneficiarios (hoy usuarios) con residencia per-manente en esa Provincia.

No escapará al conocimiento del lector que el NOSistema de Salud Argentino (la negativa está refe-rida a la existencia de un Sistema, no a la cobertu-ra), incluye la salud pública, la Privada y la de laSeguridad Social, y dentro de la pública la nacional,la provincial y hasta la municipal. La de la SeguridadSocial, la correspondiente a la Nación en su prerro-gativa (leyes 23.660 y 23.661) y la de las Provincias(obras sociales Provinciales).

El federalismo en salud conlleva la coexistenciade diversos regímenes que se superponen incluso encuanto a los controles. Así, podemos ver diferentesregulaciones en materia de medicamentos, registroy matrícula de profesionales, habilitación de efecto-res sanitarios, normativa de acreditación y certifi-cación, regulación en materia de financiamiento ydesigual tratamiento de enfermedades epidémicas,entre otros.

Hubo y hay diferentes intentos tendientes aunificar legislación, cobertura y aprovechar la eco-nomía de escala que significaría la integración desubsistemas.

Para 2003 no había una efectiva coordinaciónentre las autoridades sanitarias federales y provin-ciales. Todos los ministros y secretarios de saludrecrearon el Consejo Federal de Salud (COFESA),devolviendo visibilidad a la autoridad del sector yposibilitando la adopción de rápidas medidas porconsenso pleno frente a la emergencia. Así sealcanzó el Acuerdo Sanitario Federal de San Nicolásde los Arroyos, en marzo de 2003.

Se proyectaba cambiar el modelo de atención,para que estuviere más orientado a la prevención,y que coincidiera con políticas de cuidado de la saludy de promoción de ambientes saludables. Así, sepretendía -dentro de un determinado plazo- coordi-nar y homogeneizar un modelo de atención, unmodelo de gestión y uno de financiamiento.

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En esos tiempos, además, las provincias secomprometieron a trabajar con la Nación en laimplementación de metas e integraciones de sub-sectores (obras sociales Provinciales, por ejemplo),con la finalidad de unificar condiciones de coberturapara todos los argentinos.

Otro ejemplo de ese objetivo se traduce en eldictado del decreto 317/2005 conocido como deContrataciones Regionales de las Obras Sociales,que creaba un Sistema de implementación progresi-va en las regiones del país, de acuerdo a la cantidady densidad de la población beneficiaria de cada unade las obras sociales. Paralelamente, allí se avanza-ba sobre la oferta prestacional, el rol de la gestión delos organismos de contralor y de los agentes delseguro de salud, la acreditación y categorización delos prestadores, entre otros objetivos. Vale aclararque ese decreto se encuentra vigente.

Los dos ejemplos transcriptos -el Plan Federal deSalud 2004-2007 y el decreto 317/05- sirven parademostrar que en nada se ha avanzado en laintegración de subsistemas. A modo ilustrativo,podemos señalar que en el Sistema Nacional deSalud se encuentran aproximadamente unos 19millones de usuarios (incluyendo el Pami); y en lasobras sociales provinciales y restantes subsistemas(universidades, poder legislativo, poder judicial dela Nación, fuerzas armadas) encontramos otros 5millones de argentinos y no existe integración re-glamentaria posible entre ellos.

La situación geográfica y la distribución de loscentros de atención sanitaria, agregaron aún másdificultades al panorama general. Esto trajo comoconsecuencia que, tomando los casos más extre-mos como los de las provincias del norte, el accesoa los centros sanitarios sean mucho más dificulto-sos que los que existen en los centros urbanos comoel Gran Buenos Aires, donde la accesibilidad notiene tantos obstáculos. Esta problemática contri-buye a acentuar la inequidad y desigualdad en larecepción de la atención sanitaria. Tal inconvenien-te no es solucionable con el aumento de la inversiónen salud. No son necesarios mayores recursos siéstos no le llegan a la población pobre que está lejosde los centros de atención.

Cuando tratamos de convencer y convencernosde considerar como un derecho personalísimo elacceso al mayor nivel de salud posible no podemosdejar de señalar el diferente tratamiento que tienenlas mismas patologías dependiendo del lugar dondesean tratadas. Es cierto que hay realidades regio-nales diferentes, pero ellas -como el federalismo-no pueden servir de fundamento a la inequidad enel otorgamiento de la cobertura a la población quereside en la República Argentina.

Hace falta, entonces, generar un gran pacto nacio-nal que priorice el modelo sanitario antes que lapropiedad de los fondos. La atención primaria antesque la potestad de la recaudación. La accesibilidad yla calidad antes que la distribución de recursos. ❑

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Praxis MédicaPraxis MédicaPraxis MédicaPraxis MédicaPraxis Médica

H an pasado casi cincuentaaños desde que la cober-tura de R.C. ProfesionalMédica irrumpió en el

mercado. Los primeros 15 añoscasi pasó inadvertida. Los asegu-radores argentinos no se mostra-ron muy entusiasmados en desa-rrollarla.

A partir de mediados de la dé-cada de los noventa, varios deellos con o sin apoyo de reasegu-ro, tanto para la cobertura deocurrencia cuanto para la de re-clamo o claims made, comenzarona br indar la. Dentro de ese“bouquet” de empresas, algunasde ellas buscaron la máxima espe-cialización posible, diseñaron tex-tos de póliza en un idioma com-prensible, fijaron exclusiones decobertura adaptadas a la realidadde la medicina asistencial tantopública como privada, modifica-ron tarifas estableciendo paráme-tros de análisis y evaluación delriesgo para poder cotizarlo sin lasofisticación de latitudes septen-trionales.

No sólo se redactaron nue-vos textos de póliza comprensi-bles y “a medida”, sino que tam-bién se desarrollaron formula-rios de Propuesta de coberturaespecíficos, a los que se logróvía Superintendencia de Segu-ros de la Nación, con aprobaciónde los planes de cobertura quela Propuesta formara parte delContrato de Seguro; se institu-yeron sistemas de “inspección”,similares a las auditorías de pro-cesos en terreno, las que fueronefectuadas por recurso humanoespecializado, en cualquier lu-gar del país sin importar el ele-vado costo, desde La Quiacahasta Tierra del Fuego. Dichas

La cobertura de RCProfesional Médica está

madurando

Por: Fernando G.Mariona – Abogado.

Director de TPCCompañía de Seguros

S.A.Inspecciones arrojaron como re-sultado los procedimientos quese debían corregir, los que fue-ron individualizados en las póli-zas como “Recomendaciones”,para luego reiterar la Inspec-ción, verificar el cumplimiento yen caso negativo a ello, colabo-rar con el Asegurado para favo-recer el cambio.

Las aseguradoras de PraxisMédica sin distinción, desarrolla-ron Manuales de Prevención deRiesgos, diseñaron cientos de For-mularios de Consentimiento In-formado para decenas de prácti-cas médicas que distribuyeronentre sus asegurados, colabora-ron en el diseño de Historias Clíni-cas, se obligaron contractualmen-

te a colaborar en la capacitacióndel equipo de salud para la instau-ración en los establecimientos dealta y mediana complejidad losdenominados Comités de Riesgo,se diseñó y entregó a los asegura-dos el Formulario de recolecciónde Incidentes interno, para que laDirección Médica de cada Estable-cimiento Médico pudiera estar in-formada en tiempo real de lo queestaba ocurriendo con un pacien-te, ya sea por un resultado ines-perado, una queja de éste o delentorno del paciente.

Las aseguradoras en conjun-to o en forma individual y segúnsus estrategias, participaron encuanto Congreso, Seminario,Simposio médico les fue permiti-do por la Comunidad Médica,expl icando sus experiencias,transmitiendo los resultados desus recogidas de datos por laatención de los siniestros, y lasfallas de conducta con la inten-ción de transmitir estrategiaspara modificarlas, capacitandoal equipo médico al menos de lascuatro especialidades tradicional-mente más reclamadas. Tambiénlas Aseguradoras realizaron suspropios Congresos, Seminarios oSimposios, corriendo obviamen-te invitación a la ComunidadMédica en General, así como asus propios asegurados y funda-mentalmente al “top ten” por si-niestralidad de cada asegurado-ra. En ese sentido varias asegu-radoras le dan cobertura a laculpa grave asimilable al dolo,excluyendo de la garantía delasegurador, solamente el dolodel asegurado o un dependiente.

La Argentina probablementesea el país en América latina,donde existen más reclamos por

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mala praxis médica, más asegu-radoras dando cobertura, máspersonas físicas y jurídicas ase-guradas, mayor frecuencia y ma-yor severidad en los reclamos.

Los Aseguradores argentinosen estos últimos veinte años hanpagado unos cuantos millonesde pesos ya sea por sentenciascondenatorias en sede judicial,cuanto por acuerdos en Media-ción prejudicial. No existen en elmercado quejas de aseguradospor el comportamiento de las ase-guradoras de praxis médica. Lasaseguradoras “estamos”, no nos“fuimos”.

La Comunidad Aseguradoraha desarrollado cursos, semina-rios, congresos y simposios parainformar a los Funcionarios Ju-diciales cuál es la problemáticade la Medicina Asistencia públi-ca y privada en todos sus aspec-tos, inclusive acerca de la pro-blemática de las Infecciones Aso-ciadas al Cuidado de la Salud,

los Falsos Positivos y los FalsosNegativos.

La Comunidad Aseguradoraha desarrollado en este tiempouna serie de mecanismos y estra-tegias para la prevención de losriesgos, mejoramiento de la cali-dad de la prestación y seguridaddel paciente, a veces a la par delas organizaciones médicas, aun-que en la mayoría de los casos ensoledad pero evaluando la expe-riencia acumulada en nuestropaís, en el ánimo de disminuir lafrecuencia y colaborar en la ca-pacitación del equipo de salud,para poner distancia frente al ries-go de juzgamiento de su respon-sabilidad profesional. Dicha ex-periencia está basada en el aná-lisis de las conductas del equipode salud en cada acto médico, yasea de pacientes en situacionesde emergencia, internación, ac-tos quirúrgicos programados oambulatorios, medicina domici-liaria, centros de diagnósticos por

imágenes, laboratorios de análi-sis clínicos, entre otros.

La Comunidad Médica en algu-nas ocasiones ha tomado con-ciencia de ello, y todos los asegu-radores que integramos el mer-cado argentino nos sentimos muyorgullosos de tener en nuestrascompañías, ya sea interna o exter-namente a grupos de profesionalesde la Medicina o del Derecho converdadera especialización y dedi-cación exclusiva a los temas deDerecho Médico en su más ampliaacepción de la rama profesional.Por momentos nos parece que porun precio (prima o premio) muyrazonable, la comunidad médicatiene acceso a esos profesionalespara que los asesore, los capaciteo los defienda, todas las veces quesea necesario, todos los días delaño y de sol a sol.

Estamos muy conformes conlo que hicimos y seguiremos ha-ciendo, por la Comunidad Médi-ca. ❑

La Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las Aseguradoras

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E l Sector asegurador no cam-bió su tendencia de creci-miento de los últimos años,y aunque si bien no es igual

la comparación si la misma la refe-rimos a cada ramo en particular, al30 de junio de 2013 fecha de cierredel último ejercicio anual, el con-junto de la producción total delmercado creció en valores nomina-les un 35.7% en relación a igualfecha del año 2012. Durante lostrimestres cerrados del ejercicio2013-2014 se mantiene la tenden-cia mencionada.

Las primas emitidas netas deanulaciones superó los 80.000 mi-llones de pesos al cierre del ejerci-cio económico mencionado ante-riormente. De este modo, el Sectorcontinúa experimentando creci-miento, y aumenta su peso relativodentro de la actividad económicanacional. La participación de los prin-cipales ramos en el total de las pri-mas, expresada en valores porcen-tuales, fue la siguiente: Automoto-res: 34.56%, Riesgos del Trabajo27.01%, Vida 14.66%. El conjuntode los ramos patrimoniales repre-senta el 79.9% del conjunto de laproducción. Es de destacar que lasaseguradoras que operan en segu-ros patrimoniales son mayoritaria-mente compañías de seguros mix-tas dado que suelen tener partici-pación en seguros de personascomo ser los seguros colectivos devida y accidentes personales.

Asimismo, se mantiene ciertaconcentración de las ventas en unaveintena de compañías que acu-mulan el 35% del total.

No obstante lo señalado encuanto al crecimiento del sector,los resultados técnicos del ejerci-cio de las aseguradoras de patri-moniales, al igual que en el 2012,fueron perdidosos, en el 2013 en3.600 millones aunque como re-sultado de las inversiones el con-secuencia final se muestra utilita-rio en un 3% de las primas deven-gadas, cuando en el año 2012 erade un 5%.

Sobre este conjunto de infor-mación podemos destacar que ennichos de negocios donde existían


El sector asegurador y susituación actual

Por el Dr. Jorge Furlan,Coordinador General de

Prudencia Seguros.expectativas de mayor crecimientoporcentual como ser el de Respon-sabilidad Civil, esto no ocurrió, ysolo representó un escaso 1,73%del total. Dentro de este ramo lacobertura de los profesionales dela actividad médica que está inclui-da dentro del mix de riesgos, pode-mos señalar que se superó la reti-cencia a asegurarse que existíahasta hace unos años y también seconsolidó la oferta de seguro en unnúmero limitado de operadores queactúan con dedicación y especiali-dad en la cobertura citada.

Por lo señalado, la situación delmercado de la cobertura de la malapraxis se modificó sustancialmen-te respecto de hace unos años, ylas aseguradoras especializadas enel tema, apuntan a actuar, no so-lamente a través de la concrecióndel seguro, sino, además, dedica-das durante la vigencia de las pó-lizas a la administración del riesgo yal desarrollo de programas de pre-vención que pueden realizar aportesal sector de la salud tendientes amejorar la defensa a posibles repro-

ches de la actividad profesional, indi-vidual o institucional, o bien evitarsiniestralidad.

Asimismo, se superaron cues-tionamientos planteados en la sus-cripción de la póliza a la base decobertura de la R.C., que fuerontemas de controversias y conflic-tos durante muchos años.

Por lo tanto podemos resumirque actualmente para la cobertu-ra del riesgo de responsabilidadprofesional existe diversidad deproductos, y compañías dedica-das a la administración del mismoque son, en cantidad, suficientespara la atención de los requeri-mientos actuales. Desde la de-manda, si bien el crecimiento de lamisma no logra significación den-tro de la producción de la R.C.general, el futuro sigue siendo undesafío tanto como para captaresa amplia franja del sector médi-co que hoy no cuenta con asegu-ramiento, como así también por laapreciación de los montos de loscapitales asegurados que se im-pone por la realidad de las cifrasde reclamos que se reciben.

Continuando con el análisis delsector, también podemos señalarque durante el último año se si-guió avanzando en el proyectoPlaNes que constituye un planestratégico elaborado por la Su-perintendencia de Seguros de laNación con vistas al año 2020, yque define objetivos a desarrollarhacia el futuro, y, a su vez, tam-bién como hecho relevante a des-tacar podemos mencionar que seintrodujo una modificación im-portante en el régimen de inver-siones de las reservas imponien-do al sector derivar parte de susactivos al llamado “inversión enla economía real”.

Por último, comentar que elcambio introducido en el año 2011en el régimen de reaseguros, quees la herramienta por la cual lasaseguradoras trasladan el excesode su posibilidad de retención pro-pia de un riesgo, que fue la obliga-ción de actuar con reasegurado-ras locales, no ha alterado duran-te el ejercicio cerrado al 30 de

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junio de 2013 lo que se habíaactuado con anterioridad.

ASPECTOS QUE GENERANINCERTIDUMBRE EN ELMERCADO ASEGURADOR

No obstante lo señalado prece-dentemente en cuanto a la evolucióngeneral del sector en los últimos años,me atrevo a comentar que existe in-certidumbre actualmente en ciertosfactores económicos que podrían afec-tar la evolución de algunos de losramos del seguro.

Lo mencionado tiene que vercon el aceleramiento de los porcen-tuales de inflación que afecta engeneral al conjunto de las cobertu-ras del sector generando infrasegu-ros en los capitales asegurados ydescalce de las reservas constitui-das por las aseguradoras; con eldesdoblamiento teórico del merca-do de divisas como consecuenciadel cepo cambiario y el freno en lasimportaciones y exportaciones; lasituación de la industria automo-triz, agravada por impuestos dereciente aplicación, y de la cons-trucción que se recuperan de lamano del repunte de la demanda

brasileña y de la obra pública; losdesincentivos para la inversión, lasdificultades de ciertas economíasregionales y el crecimiento del défi-cit estructural de las provincias.Estos factores señalados puedenafectar a ramos como caución, demuy buenos resultados técnicos, oal de automotores, con constantesresultados técnicos negativos quepueden profundizarse.

Por lo tanto, será vital el resul-tado del cuadro de inversiones demuchas aseguradoras para reflejarresultados finales favorables.

PRUDENCIA SEGUROSPrudencia Seguros cumplió

recientemente 90 años de exis-tencia como empresa destacadaen el sector asegurador de laRepública Argentina, mercado enel cual ha evidenciado como ca-racterística constante y distinti-va, una notable capacidad deadaptación a los nuevos tiem-pos, innovación y generación deproductos nuevos, muchos deellos dirigidos a nichos que de-mandan alta especialización parasu gestión.

Convertida por su acreditada ex-periencia, solvencia financiera y ca-pacidad técnica en una de las com-pañías tradicionales y respetadasdel mercado asegurador local, estáubicada entre las empresas líderesen los segmentos de Responsabili-dad Civil, Caución y los SegurosAmbientales, ramos en los cuales sedesempeña con especialización y demanera distintiva.

En materia de ResponsabilidadCivil, ocupa un lugar destacado enla cobertura de la mala praxis pro-fesional, especialmente en el áreade las actividades de la salud, supe-rando un desafío importante quefue la etapa iniciada en el año 2002cuando el mercado asegurador sehabía retraído de la suscripción deeste tipo de riesgo.

Actualmente Prudencia Segu-ros lleva adelante, un proyectode crecimiento sostenido con lapermanente actualización y con-solidación de su operación y enla investigación y desarrollo denuevos productos y servicios, ori-ginados en la vocación de impul-sar y facilitar los negocios y ac-tividades de sus clientes. ❑


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E l mercado de responsabili-dad profesional médica(mala praxis) ha crecidoen forma sostenida duran-

te los últimos cinco años, a razónde un 20% anual, no sólo por unmayor número de asegurados sinotambién por el efecto de la infla-ción y por ajustes de sumas ase-guradas que acompañan los mon-tos crecientes de demandas y sen-tencias. Estos seguros represen-tan el 19% de todos los segurosde responsabilidad civil de la Ar-gentina, habiendo finalizado elejercicio 2012-213 con un prima-je anual de 220 millones de pe-sos. Esta producción tiene unarepresentación alta (cercana al20%) dentro del nicho de segurosde responsabilidad civil, aunquese debe tener en cuenta que esteúltimo rubro tiene una participa-ción de apenas 2% de toda laproducción de seguros patrimo-niales de nuestro país.

Cerca del 70% de esta pro-ducción se encuentra concentra-da en cuatro compañías especia-lizadas con más de una década enel mercado.

A diferencia de quienes consi-deran que el mercado de respon-sabilidad médica se encuentra to-talmente maduro, creemos quetodavía queda mucho campo paratransitar. Si nos basamos en lacantidad de asegurados institu-cionales e individuales que hanreportado los principales opera-dores, y luego comparamos esenúmero con la totalidad de insti-tuciones y profesionales de lasalud que arroja el último censo,observaremos que más del 50%se encuentra fuera del sector ase-gurador. El gran desafío consisteentonces en agrandar la partici-pación de RC médica dentro del


“El sector ha crecido durantelos últimos 5 años”

Por el Dr. Fabián VítoloGerente de Relaciones

Institucionales yServicios Médicos deNoble Compañía de

Seguros.

ramo RC. Creemos que se puedelograr a partir de la creciente de-manda de cobertura y serviciospor parte de instituciones y profe-sionales de la salud, sobre todopor parte de especialistas no mé-dicos, como psicólogos, enferme-ros, técnicos, kinesiólogos, etc.que comienzan a tener una mayorconciencia de este riesgo y a so-licitar una cobertura adecuada.

La litigiosidad continúa alta,con un promedio de demanda cer-cano al millón de pesos (sin con-tar en este promedio a los juiciosoriginados en daños obstétricos,cuyo promedio supera los 2,5 mi-llones, pudiendo excepcionalmen-te alcanzar cifras varias vecesmillonarias). Impulsado entreotras cosas por la inflación, el

monto medio demandado aumen-tó un 15% con respecto al ejerci-cio anterior, y continúa acortán-dose el plazo transcurrido entreel acto médico y la demanda, quehoy está en 18 meses. No haymayores cambios en cuanto alranking de las especialidades másdemandadas, encabezado por loscirujanos y traumatólogos en tér-minos de frecuencia y los obste-tras y anestesiólogos en cuanto aseveridad. Si se suman las media-ciones y juicios en actividad de loscuatro principales operadores, lacifra supera los 5.000 casos. Des-de el punto de vista de las senten-cias, cada vez son más los fallosde Cámara que superan el millónde pesos de capital, sin contar conlos intereses y costas que gene-ralmente hacen que estos montosse dupliquen o tripliquen.

Frente a la frecuencia y seve-ridad creciente de las demandas,estamos trabajando fuertementepara ajustar las sumas asegura-das de nuestros clientes a lasactuales circunstancias. Si bienla suma mínima exigida por laSuperintendencia de Seguros dela Nación es de $120.000, estevalor ha quedado desactualiza-do. En muchos casos las actualessumas aseguradas no cubren ade-cuadamente el riesgo de las insti-tuciones médicas y de las espe-cialidades más expuestas. Pen-samos que las especialidades qui-rúrgicas requieren coberturassuperiores a $300.000 y las clíni-cas con internación superiores a$500.000. Pese a lo mucho quese ha repetido que los seguros demala praxis son caros, el gastodel sector salud en seguros depraxis es todavía poco significati-vo dentro de la estructura decostos de clínicas y sanatorios

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privados (no más del 0,5%), y nosuele representar más del 2% delingreso mensual de un médico.

Es cierto que un gran porcen-taje de las demandas que ingre-san hoy a las compañías de segu-ros son consideradas por peritosexpertos como aventuras judicia-les, casos sin mayor fundamentoy fácilmente defendibles. Sin em-bargo, en más de un cuarto de loscasos los legistas reconocen erro-res serios que produjeron dañosque pudieron haber sido evita-dos. En otro porcentaje de casos,no se puede determinar la res-ponsabilidad del profesional pordeficiencias groseras en la docu-mentación médica indispensable.Al concentrar información y ma-nejarse con grandes números, lascompañías de seguros especiali-zadas han podido advertir queeventos que los individuos consi-deran excepcionales son muchomás frecuentes de lo que se pien-sa. Hoy sabemos que las caídasde los pacientes internados, loserrores de sitio quirúrgico, lossuicidios en internación, los erro-res de medicación serios, las in-fecciones intrahospitalarias y lasescaras, por ejemplo, son proble-mas que por su frecuencia y mag-nitud deben ser manejados ade-cuadamente.

De a poco, muchas institucio-nes comienzan a notar el valoragregado de las aseguradoras depraxis. Al acumular mucha expe-

riencia de errores médicos, lascompañías de seguros pueden tra-ducirla en programas de mejoraque corrijan patrones de conduc-ta y eviten la recurrencia de pro-blemas identificados, minimizan-do la posibilidad de demandas y,más importante aún, mejorandola seguridad de los pacientes. Hoy,los departamentos de gerencia-miento de riesgos de las asegura-doras interactúan con los comi-tés de calidad de las institucio-nes, ayudándolos a adaptar a lapráctica médica herramientas quehan sido muy útiles en otras in-dustrias. Entre ellas se destacanla creación de departamentos deseguridad de los pacientes, siste-mas de reporte de incidentes, aná-lisis de las causas raíces de losaccidentes, verificaciones a tra-vés de checklists de las condicio-nes de seguridad antes de iniciarcirugías y sistemas de transfe-rencia de información en formamás estructurada.

Otro fenómeno que estamosnotando últimamente es el quie-bre de la corporación médica: cadavez son más los profesionales dela salud que asesoran a la parteactora, y en consecuencia esta-mos recibiendo reclamos mejorfundados y más difíciles de defen-der. Otro signo de los tiempos esel nuevo enfoque existente enmateria de responsabilidad civil,de acuerdo con el cual la indem-nización de la víctima –y no la

culpa del agente- es el principalelemento a contemplar, así comotambién los cambios introducidosa nivel procesal, que permitenuna flexibilización en la pruebaque el paciente-actor debe pro-ducir en un juicio, por aplicaciónde presunciones judiciales o porla teoría de las cargas probato-rias dinámicas que sostiene quela carga de la prueba recae enquien está en mejores condicio-nes de probar, y ése siempre es elmédico…

Por último, pese a las sancio-nes de la Superintendencia y Fa-llos de Cámara que los instan acesar en su operatoria, persiste,sobre todo en el interior, el accio-nar de los denominados fondossolidarios. Los Fondos Solidarioscarecen de fiscalización genérica(IGJ, AFIP, Rentas) y específica(SSN), por lo cual no cumplen conlas exigencias que le caben a lasaseguradoras en materia de capi-tales mínimos, inversiones, re-servas, planes técnicos y balan-ces, entre otros requisitos. Tam-poco pueden ser citados en ga-rantía en un juicio, con la conse-cuente desprotección del profe-sional y de las instituciones quelos contratan. Claramente se tra-ta de una actividad aseguradorailegal, injustificable en un ramoen el que operan hace más de diezaños compañías de seguros conuna alta especialización en estesegmento del mercado. ❑


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E l reemplazo del dinero depapel por el de plástico y elcada vez más frecuenteuso de medios electrónicos

para las transacciones económi-cas, ha hecho que el uso de los“cajeros automáticos” se haya ins-talado definitivamente.

Pero, en el fondo, todos pensa-mos que dentro del cajero podríahaber una extraña criatura capazde complicarnos la vida convir-tiendo nuestros créditos en deu-das o pagando deudas de terce-ros. ¿O no?

La justicia resolvió un caso, enque una señora realizó, por cajeroautomático, un depósito bancario.

Concurrió al cajero y comenzóa operar siguiendo las instruccio-nes que la pantalla le brindaba ycon la satisfacción del deber cum-plido, prolijamente introdujo seis-cientos pesos en el numerado so-bre, retiró la constancia que acre-ditaba su inserción en el mundotecnológico y siguió con su vida.

Días más tarde quiso dejar fue-ra de toda duda que el progresotecnológico es superador para lahumanidad y casi con displicenciafue a confirmar la existencia vir-tual de sus seiscientos.

Algunos dicen que empezó adar voces, que empalideció quelloró (nada de ello se comprobó),pero sí estamos convencidos quesu pulso se aceleró al observar quela cibernética sólo le había acredi-tado sesenta de los seiscientospesos que ella, con sus propiasmanos había confiado al oscurobuzón del cajero automático.

Obviamente pensó que era unacircunstancia rápidamente rever-sible y le reclamó a la entidadbancaria sus quinientos cuarentafaltantes.

El Banco le rechazó su preten-sión porque consideró que habíahabido un error en la Señora y no

en la entidad financiera.Siguieron trámites administra-

tivos sin resultado, por lo cual de-bió iniciar un juicio en los tribuna-les porteños.

El resultado del juicio fue que laentidad bancaria fue condenada yla señora ganó. (1)

Seguramente muchos pensaránque la decisión fue de estricta jus-ticia, pero eso no parece ser el datomás importante que arrima esterelato.

La Justicia consideró que, noobstante el principio según el cualcada parte debe probar los hechosque invoca, esto debía ser morige-rado, recurriendo a lo que se deno-mina la doctrina de las cargas pro-batorias dinámicas.

De acuerdo a esta doctrina, cuyonombre nos recuerda a la física delsecundario, cuando una de las par-tes está en mejores condicionesfácticas para producir cierta prue-

ba vinculada a los hechos contro-vertidos que se debaten en el jui-cio, debe soportar la carga de laprueba.

El voto del Camarista Dr. Balbínseñaló que el cajero automático esun mecanismo dispuesto por el Ban-co, quien tiene bajo su exclusiva yexcluyente responsabilidad el con-trol de los depósitos efectuadospor este medio, y que sería “irrazo-nable” pretender que la Señorausuaria demostrara que había de-positado los seiscientos y no los 60que decía el Banco.

El fallo comentado, segura-mente les va a parecer justo, leshará sentirse un poco más prote-gidos a la hora de enfrentar esasmáquinas “dueñas” del dineropero, también seguramente pen-sarán qué tiene que ver el temacon los médicos.

Y AHÍ VAMOS A LA COSA

En un excelente trabajo críticoque el Dr. Omar Benabentos pre-sentó ante El XVIII Congreso Pa-namericano de Derecho Procesal,relataba que, a partir de ideas deFrank Klein, el proceso judicial de-bía verse como un “mal social” y enconsecuencia resolverse cuantoantes.

Por ello, si el Juez considerareque a la actora le resulta más difícilprobar un hecho, en este casomédico, puede modificar el régi-men de las cargas de la prueba yponerlo en cabeza del demandadoaunque éste hubiera negado elhecho afirmado por la actora. Teo-ría de las cargas probatorias diná-micas.

Decía Benabentos que esta teo-ría se basa en que las partes ten-drían un deber de colaboración enla búsqueda de la verdad que re-suelva el caso.

La teoría violenta el principio de

“Actor incumbit probatio”(al actor le incumbe la prueba)

Por el Dr. AlfredoF. Rossi,

Abogado – Asesorletrado de Seguros

Médicos


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inocencia de todo aquél contra quiénse articula una acción judicial.

Enseña el Dr. Benaventos queel estado de inocencia previsto porla Constitución Nacional y sosteni-do por la doctrina de la CorteInteramericana de Derechos Hu-manos, alcanza a todos los proce-sos no sólo el Penal sino el Civiltambién.

Frente a un reclamo por pre-sunta mala praxis, no puede acep-tarse la aplicación de la teoría delas cargas probatorias, sin violarsela Constitución.

A partir del principio constitu-cional de inocencia, el artículo 377del Código Proc. Civ. y Com. de laNación, dice: …”cada una de laspartes deberá probar el presu-puesto de hecho de la norma onormas que invoquen como fun-damento de su pretensión, defen-sa o excepción.”

Por el principio del derecho dedefensa en juicio, las partes de unjuicio deben saber, a quién le co-rresponde la carga de la prueba de

cada hecho que vaya a ser invoca-do en el juicio.

Más acá del caso del cajeroautomático del inicio, hay una ten-dencia judicial de considerar comoun supuesto típico de aplicación dela teoría en los reclamos por pre-sunta mala praxis médica.

Para ello se afirma que el actorque inicia el reclamo, ya sea elpaciente o los derechohabientesdel mismo, no pueden saber qué eslo que ha ocurrido “en la soledaddel quirófano” encontrándose conorfandad probatoria para poder de-mostrar la culpa del médico de-mandado.

Y así entonces concluye la teo-ría en que, a diferencia de los re-clamantes, el médico demandado“sí sabe lo que pasó en la soledaddel quirófano”.

Según esta teoría el médico de-bería acreditar su “estado de ino-cencia”, aunque el paciente o susherederos fueran los que afirma-ron que él era responsable porimprudencia, impericia o negligen-

cia incurrida en el desarrollo de loshechos.

Debería el médico probar quede su parte no hubo culpa, y expli-car y probar, qué sucedió en lasoledad del quirófano.

Adherimos al Dr. Benaventosen cuanto a que el intento de apli-car la teoría de las cargas dinámi-cas por un “deber” de colaboraciónde las partes en el proceso, deforma tal de permitir al Juez quecargue la prueba al médico, apartede lesionar el principio constitucio-nal de inocencia, perjudica no sóloal médico involucrado sino al Siste-ma de Salud, aumentando la liti-giosidad incausada y provocandola medicina defensiva. ❑

(1) Banco Río de la Plata c/GCBA s/otras causas con trámite directo antela Cámara de Apelaciones Cámara deApelaciones en lo Contencioso Admi-nistrativo de la Ciudad Autónoma deBuenos Aires Sala I – Publicado enwww.edial.com AA1C07


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Por el Dr. Antonio Angel Camerano (*)

Error Médico,Responsabilidad y

Ley de Salud

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S iguiendo con nuestro pensamiento fundadode no poder pensar en una Ley de Salud oaggiornar nuestra gestión si no avanzamossobre temas necesarios, decíamos que: “Tanto

el profesional como el paciente son víctimas de unsistema, donde el médico es responsable por laasistencia del paciente, pero no son quienes definenlas reglas de juego.”

En lo circunstancial, el médico distribuye su tiem-po de asistencia, jerarquizando la solución del pro-blema-enfermedad, y se equivoca cuando resta tiempoa la relación médico-paciente y la consignación escri-ta de lo realizado. Es así como las explicaciones sobreplanes de diagnósticos y tratamientos, a pacientes yfamiliares, no llegan a ser comprendidos y generar laexpectativa correspondiente. Es así como la docu-mentación médica escrita padece de grandes erro-res. El aumento de las demandas a médicos, acusa-dos de falta de responsabilidad, que comenzó ahacerse notorio a mitad de la década de los 80, tuvoun crecimiento geométrico hasta alcanzar en laactualidad a casi el universo de ellos. El análisis delas demandas muestra dos particularidades excesi-vamente reiteradas: el 80,71% de las acciones seiniciaron sólo en el fuero civil, persiguiendo exclusi-vamente un fin pecuniario; el 90,41% de las causasfueron promovidas con el otorgamiento de litigar singastos. (1-2-3)

En el proceso intervendrá el Juez quien en base alas pruebas documentales y testimoniales, así comoa su apreciación elaborará un dictamen o sentencia(en otras palabras si hay culpa o no). En el áreaMedico–Legal es importantísima la actividad del pe-rito quien en base a pruebas, documentación, exá-menes y autopsia elaborará un informe. Ahora bien,para realizar una buena pericia el perito necesitadocumentación. Si bien la pericia no obliga al Juez,una buena pericia tiende a ser inobjetable. Debeexistir una Historia Clínica, unificada (en consulto-rios externos, hospital de día, atención domiciliaria einternación), prolija, legible, minuciosa, precisa quelleve una secuencialidad. Resultan además vitales,pues reflejan el pensamiento médico así como suproceso de razonamiento los diagnósticos de ingre-so, diagnóstico durante la evolución, diagnóstico alegreso (alta-baja), evolución diaria, interconsultas,complicaciones, indicaciones, traslados, reunionescientíficas y las hojas de enfermería (controles-indicaciones). Para el caso de los pacientes quirúrgi-

cos la evaluación preanestésico, parte anestésico yparte quirúrgico. Además suelen ser elementos obje-tivos de diagnóstico los informes de laboratorio,informes de exámenes complementarios e informesde patología. (6)

En cuanto al laboratorio (análisis clínicos):Resulta elemental la identificación inequívoca delpaciente en cuanto a nombre y apellido, documen-to de identidad, edad, sexo, servicio donde esatendido, análisis solicitados, firma y sello (ma-nuscrita o digital) del médico solicitante, (se pue-den agregar aclaraciones que ayuden al profesio-nal bioquímico en la interpretación de los resulta-dos obtenidos, o incorporar nuevas determinacio-nes que complementen las solicitadas). Por suparte el informe del laboratorio debe contenersimilares datos más resultados (intervalo de refe-rencia), metodología (cuando corresponda), fechade recepción de la muestra, observaciones, firma ysello (manuscrita o digital) del profesional respon-sable. (Se deben identificar como muestra remiti-da aquellas que son enviadas al laboratorio deotros centros o que la extracción no fue realizadapor personal del laboratorio). (5-6)

Por su parte el área de diagnóstico por imágenes:Debe contar con idoneidad del especialista (acredita-ción y categorización), aparatología actualizada, in-sumos de calidad, servicio de mantenimiento confia-ble y fluida interrelación. La identificación unívocadel paciente debe ser similar a lo expresado en ellaboratorio con estudio solicitado, diagnóstico pre-suntivo, datos clínicos y estudios previos, motivo dela solicitud, firma y sello (manuscrita o digital) delmédico solicitante. (3-5-6)

Por su parte la anatomía patológica: Que como yahemos visto es una especialidad de resultados es unpunto álgido y sensible, dado que el patólogo efectúaun diagnóstico de certeza. Son elementos a tener encuenta: la adecuada formación científica, correctainterrelación con el resto de las especialidades, insu-mos y aparatología adecuados. (5-6)

Habrá observado el lector que muchos de losfactores no dependen del médico sino del medio y delos procesos que en párrafos anteriores hemos dichose extienden como “mancha” sobre el accionar pro-fesional. Para concluir hablaremos brevemente de“los registros médicos” y de las “normas de adecua-ción de las historias clínicas” como acto preventivo yde utilidad en el análisis del Evento Adverso. Regis-

(*) Título Médico - Graduado de la Facultad de Medicina - UBA- 1983. Maestrando de la Maestría en Administración deSistemas y Servicios de Salud. Facultad de Medicina –UBA - Fundación Sanatorio Güemes – 2013. Follow Me onTwitter @aacamerano

tros médicos: Después de 3 años, sin atención (esdecir sin movimientos de los registros relacionados aun individuo) los mismos deben pasar del archivoactivo al pasivo. Luego de los 15 años sin atención serealiza un acta resumida a la baja, por la autoridaddel establecimiento con testigos de ser posiblescalificados. No se destruirán los registros de meno-res, de enfermos crónicos, de bancos de sangre y deenfermos mentales. El acto de reducción a la bajapuede realizarse por medios de microfilmación oelectrónicos periciables y que cumplan las normasISO. (6)

Historia Clínica. Debe cumplir recomendacionesa saber: a) De Confección, una historia clínica serácompleta y actualizada con citaciones por consulto-rio externo, aclarando si el paciente cumple o no conlas indicaciones adecuadamente. b) De Adecuación:la complejidad de las prácticas deben estar adecua-das a las posibilidades y recursos del centro asisten-cial donde éstas vayan a realizarse. c) Y de Prescrip-ción: al realizar prescripciones y recetas, hacerlocon letra clara y legible, aclarando las indicaciones.(2-5)

Toda estructura de gerenciamiento general-mente por medio de procesos de tecnología de lainformación y herramientas informáticas (y ahínuestro caso) deben evitar las Historias ClínicasDesagregadas. (3-5-6)

Como corolario no confundamos la denominadadespapelización con el uso de la herramienta infor-mática ni menos aún la firma digital con la electróni-ca. La documentación avaladora siempre debe estardisponible en soporte y eso es responsabilidad nomi-nal de dirección. (3-5)

El cuidado del paciente debe ser el principalcompromiso del profesional de la salud y las institu-ciones de salud médica ejercido con equidad, calidady calidez a su persona. (6) ❑

BIBLIOGRAFÍA:

1. Zoltán Berger F. Departamento de Medicina, Servicio deGastroenterología, Hospital Clínico de la Universidad deChile. Santos Dumont 999, Santiago. Revista médica deChile versión impresa ISSN 0034-9887 Rev. Med. Chilev.127 n.9. Santiago set. 1999

2. J. Aso Escario. Bioética de la actividad pericial médica.Jefe Clínico de Neurocirugía (Hospital MAZ, Zaragoza).Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca.Cuad Med Forense 2009; 15(56):105-117

3. Ateneo Historia Clínica. Facultad de Medicina. Universi-dad Nacional de Tucumán Paracelso, Spitalbuch. Pedro LaínEntralgo. La relación médico-enfermo. 2012.

4. J González. Grado de Cumplimiento de las HistoriasClínicas. Revista del Hospital Ramos Mejía. CABA. 2010.

5. Dirección de Bienestar Universitario de la Universidad dela Plata. Responsabilidad Nominal. 2012.

6. Elizabeth Villarreal Cantillo. Artículo de re?exión. Segu-ridad de los pacientes. Un compromiso de todos. Universi-dad del Norte. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23(1): 112-119.

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Por el Dr. Federico Tobar

Cómo regular losprecios de

medicamentos enla Argentina (1)

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INTRODUCCIÓNLuego de dos décadas de desregulación de merca-

dos, entre los cuales el farmacéutico no podía faltar,comienza en América latina una cruzada para raciona-lizar los precios de comercialización de los medica-mentos. Son varios los países que han avanzado poreste camino, entre los cuales se pueden destacar dosgrandes vías alternativas: la primera consiste en unintervencionismo de corte setentista en el cual losgobiernos fijan en forma arbitraria los precios de losproductos. Venezuela y la Argentina claramente sedestacan en esa vía mientras Ecuador comienza aabandonarla siguiendo el modelo de Colombia, queadoptó regímenes regulatorios diferenciados y trans-parentes.

La segunda vía involucra un esfuerzo sistemáticopor promover la competencia e incorporar mayorracionalidad en la fijación de precios. En este segundocamino una de las herramientas más utilizadas con-siste en fijar los precios a través de comparacionesinternacionales. A través de la revisión de las eleccio-nes aprendidas de la experiencia internacional recien-te, en este documento se propone la implementaciónde dos regímenes regulatorios diferenciales en laArgentina distinguiendo una estrategia procompetiti-va que estimule la competencia por precios allí dondees posible, de un régimen de control directo confijación de precios máximos a través de comparacio-nes internacionales para los productos monopólicos uoligopólicos.

MODELOS DE REGULACIÓNDE PRECIOS DE MEDICAMENTOS

El mayor desafío que configuran los medicamentospara las políticas públicas en América latina no estárelacionado tanto con su disponibilidad y ni siquieracon su calidad sino mucho más con el acceso de lapoblación a los mismos. Los precios de los medica-mentos constituyen un componente central en ladeterminación del acceso. Se ha utilizado el neologis-mo “asequibilidad” como traducción del inglés affor-dability para hacer referencia a la relación entre losprecios que debe pagar la población y sus ingresos.

La revisión de las experiencias internacionalesindica que las estrategias más efectivas de regulacióneconómica de medicamentos centradas en el objetivode promover el acceso son aquellas que apuntan en elsentido de promover una mayor competencia porprecios sin por ello comprometer elementos técnicos

como la calidad, seguridad y sustituibilidad de losproductos [1]. Pero en ocasiones las soluciones pro-competitivas no resultan suficientes para reducir pre-cios porque una parte importante de los productos sonmonopólicos y se llevan una porción aún mayor delgasto. Entonces, donde no hay productos competido-res es imposible lograr un mayor acceso a través deestrategias que fomenten la competencia. Esto sólosería posible a través de subterfugios que no resultanmuy sostenibles en el tiempo como, por ejemplo, lasimportaciones paralelas o las licencias compulsivas depatentes.

Muchos países han optado por controlar precios deforma directa. Pero para ello recurrieron a diversosmétodos: fijación basada en el costo (por ejemplo:España), fijación basada en el beneficio empresarialobtenido (Francia e Inglaterra), fijación de preciosmenores para medicamentos repetidos o me too (Sue-cia, Francia y Brasil); por comparación a nivel inter-nacional (en casi todo Europa, en Brasil y en México),fijación por volumen de venta (en Inglaterra), conge-lamiento de precios (Alemania, España, Italia e inclu-so Venezuela y Panamá lo han usado), requisitos deactuación positiva en términos de exportaciones,empleo, inversión en I&D (por ejemplo Inglaterra yCanadá han avanzado en este sentido) [2].

En la década de los 90, los precios de los medica-mentos en los países de América latina crecieron deforma sostenida, tanto en términos absolutos comoen lo que se refiere a la participación relativa dentrode los gastos sanitarios nacionales. Mientras en laregión, se liberaban los precios de los medicamentosy se disparaba la inflación farmacéutica, los paíseseuropeos incorporaron un conjunto de regulacionesentre las cuales se destaca la tendencia a establecercomparaciones internacionales [2,3,4]. En la literaturaespecializada se suele emplear la expresión “efectopingüino” para referir a este proceso aludiendo alcomportamiento de esas aves australes que sincroni-zan sus movimientos con los de sus pares [2]. Elresultado del empleo de tales políticas fue que ladispersión de precios entre países se redujo. Encontraste, en América latina la dispersión de preciosentre países se incrementaba.

En forma progresiva, los países de la región co-menzaron a reaccionar a esa situación. Brasil fue elprimer país de América latina en incorporar compara-ciones internacionales de precios para controlar losproductos monopólicos y, en forma simultánea, pro-

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mover la competencia genérica para los demás pro-ductos. El modelo Brasileño es exhaustivo y combinala evaluación tecnológica (distinguiendo aquellos pro-ductos innovadores con ventaja terapéutica de losmee too y de los genéricos). Pero requiere de condi-ciones institucionales difíciles de replicar. En efecto,en Brasil se incorporaron primero equipos de econo-mistas dentro de la ANVISA (equivalente al ANMATargentino). Luego se creó una Comisión Nacional deRegulación de Medicamentos integrada por diferentesministerios y en la cual la ANVISA ejerce la secretaríatécnica. Posteriormente se instituyó una Comisión deEvaluación de tecnologías sanitarias y se acreditaroncentros académicos y definieron guidelines para laevaluación de las tecnologías sanitarias tanto en susaspectos técnicos como económicos.

El camino seguido por Brasil se asemeja, al reco-rrido por los países europeos, así como Australia yCanadá. Todos esos casos tienen en común trescondiciones básicas que resultan muy difíciles dereplicar tanto en la Argentina como en la mayoría delos países de América latina: a) el haber definido unaestrategia integral para la promoción de los medica-mentos contemplando objetivos de acceso con obje-tivos de desarrollo económico y científico técnico, b)haber avanzado en forma progresiva con modificacio-nes lentas y graduales a sus políticas centradas en laevaluación y el monitoreo permanente de los resulta-dos alcanzados, c) la construcción y el desarrolloinstitucional continuados, basados en sistemas deinformación propios y en la formación de cuadrostécnicos estables.

Entre las experiencias recientes de regulación deprecios de medicamentos merece que se destaque lapolítica adoptada en Colombia, donde la ComisiónNacional de Precios de Medicamentos instituida por laLey Nº 100 de 1994 incorporó tres regímenes deregulación: libertad vigilada, libertad regulada y con-trol directo. La diferenciación de regímenes constituyeuna ventaja porque permitiría estimular la competen-cia allí donde hay diversos oferentes y, al mismotiempo, evitar abusos en los segmentos monopólicosy oligopólicos. Sin embargo, Colombia no contempla-ba la incorporación de precios de referencia interna-cional hasta el 2011 cuando la circular Nº 1 incorporódos procedimientos diferenciados para seguimientode los precios: precios de referencia nacional (para losproductos con tres o más oferentes) y precios dereferencia internacional (para los productos con me-nos de tres oferentes).

Una definición metodológica relevante es cómoconstruir el precio de referencia. Esto involucra dosgrandes cuestiones: 1) ¿Qué precios comparar? Esdecir, en qué segmento del circuito de producción ycomercialización de medicamentos se debe hacer lamedición [5]. 2) ¿Cómo calcular el Precio de Referen-cia? Es decir, cuál procedimiento matemático emplearpara construir un valor comparador. En ambos casos,una nueva propuesta elaborada por el Grupo Técnicode la Comisión Nacional de Precios de Medicamentosy Dispositivos Médicos (CNPMDM) presentada el 5 deabril de 2013, incorpora cambios sustantivos [6].

En primer lugar la nueva propuesta elimina elrégimen de libertad regulada dejando sólo dos regí-menes: control directo y libertad vigilada. Esto puedeser interpretado como un avance en la medida quecontribuye a la transparencia y simplicidad de los

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procedimientos regulatorios empleados. Las circula-res anteriores mantenían los tres regímenes acordesa lo definido por la Ley Nº 81 de 1988 para diversosmercados (el de medicamentos entre ellos).

En segundo lugar, la nueva propuesta admite lautilización de precios tomados en diferentes puntos dela cadena de producción y comercialización, mientrasque la circular anterior (Nº 1 de 2011) se restringía alprecio de venta al público. El cambio amplía lasposibilidades de comparación puesto que, en ocasio-nes los productos monopólicos no son vendidos enforma directa al público a través del canal comercialsino que son provistos en forma directa por lasinstituciones financiadoras. Para viabilizar esa tomaalternativa de precios la propuesta incorpora Factoresde Ajuste (artículo 11) que permitirían equipararprecios tomados en diferentes puntos de la cadena.

En tercer lugar, la nueva propuesta reemplaza elcálculo del Precio de Referencia a través de la medianade precios de un mismo producto, por la mediaponderada por las ventas. Los antecedentes interna-cionales se dividen al respecto de esta cuestión. Porejemplo, mientras en algunos casos, como México, seemplea la media ponderada por las ventas; en otros serecurre a la mediana porque no se dispone de informa-ción sobre las cantidades vendidas de cada producto [7].Se ha señalado que una fragilidad de los sistemas deregulación de precios en América latina reside en quela información empleada para ello suele dependerdemasiado de los mismos oferentes que están siendoregulados [8,9].

En conclusión, a partir de 2011 con la sanción dela Ley Nº 1.438 Colombia reunió voluntad políticacomo para comenzar a modificar su reforma de saludy, como era de esperarse, los precios de los medica-mentos no pueden quedar fuera de esa revisión. Seelaboró una Política Farmacéutica Nacional que fue some-tida al proceso de discusión y aprobación del ConsejoNacional de Política Económica y Social (CONPES). Lareformulación del funcionamiento del CNPMDM y lareglamentación de los mecanismos de pricing posicio-nan al país a la vanguardia de políticas regulatorias demedicamentos. Podría afirmarse que han disparadoun nuevo efecto pingüino latino si se contempla queEcuador se propone incorporar regímenes similares através de su decreto Nº 777/2011 y que El Salvador loacaba de hacer al reglamentar su Ley de Medicamen-tos [10].

Otra mención especial merece El Salvador, dondela recientemente creada Dirección Nacional de Medi-camentos [11] determina el Precio de Venta Máximo alPúblico de cada medicamento partiendo de que elmismo no podrá resultar superior al precio promediodel área de Centroamérica y Panamá y que tendrácomo base el Precio Internacional de Referencia. Estoes interesante porque para instrumentar dicha políti-ca la Dirección Nacional de Medicamentos debió dispo-ner de una base de datos de precios internacionalamplia, así como definir Conjuntos homogéneos deproductos farmacéuticos que poseen los mismos prin-cipios activos, concentración y forma farmacéutica.Por otro lado, para instrumentar la fijación de preciosposibilitando la alimentación de su base de preciosinternacional, se relevaron los márgenes de comercia-lización en los diferentes países. Esta última medidaestá siendo contemplada ahora por Colombia a travésde la mencionada propuesta a la CNPMDM. [12]

LECCIONES APRENDIDAS DE LAEXPERIENCIA INTERNACIONAL RECIENTE

En conclusión la revisión de las lecciones aprendi-das de la experiencia internacional indican que si en laArgentina hay voluntad política para avanzar haciauna regulación del precio de los medicamentos debencontemplarse diez lecciones:1) Los regímenes regulatorios más sostenibles son

aquellos que promueven la competencia por pre-cios eliminando o reduciendo prácticas anticompe-titivas y distorsiones.

2) Los regímenes procompetitivos más eficaces sonaquellos centrados en información transparente yque involucran a la ciudadanía como aliada en elcontrol.

3) Asumir modelos de regulación complejos requierede sistemas de información avanzados y equiposprofesionales estables y calificados. Por lo cual esrecomendable comenzar con esquemas relativa-mente simples que podrán ir haciéndose máscomplejos en la medida que los sistemas de infor-mación resulten más robustos y los cuadros técni-cos a cargo de los mismos hayan desplegadocompetencias suficientes.

4) Por tratarse de un mercado complejo y con altoritmo innovativo (y una más alta tasa de incorpo-ración de pseudoinnovaciones), es necesario quela autoridad de aplicación de un esquema regula-torio del precio de medicamentos no se restrinja ala Secretaría de Comercio sino que también incor-pore a otros ministerios (como Economía, Salud yCiencia y Tecnología) y, en especial, que delegueen forma progresiva de seguimiento económico enel ANMAT.

5) El monitoreo del mercado es imprescindible funda-mentalmente para dar seguimiento a dos variablesbásicas: precios de venta y cantidad de oferentesde cada producto.

6) El monitoreo debe apuntar tanto al comporta-miento del mercado interno como a la evolución delos precios en nivel internacional sobre un conjun-to limitado de países tomados como referencia.

7) Hay desarrollos en la región que permitirían captarsinergias, tales como bases de datos para monito-reo internacional de precios. Sería negligente im-plementar solos una base de datos internacionalcuando otros países ya están recorriendo esecamino.

8) En los segmentos de productos donde se registrauna dinámica competitiva es conveniente estimu-lar la competencia genérica.

9) En los segmentos de productos en los que seregistran evidencias de prácticas anticompetitivases conveniente promover la intervención del Esta-do.

10) El marco regulatorio puede contribuir a desesti-mular una pseudoinnovación que no aporta ven-tajas terapéuticas pero encarece los medica-mentos.

PROPUESTAS CONCRETAS PARA UNMARCO REGULATORIO ARGENTINO

En función de lo hasta aquí expuesto se formaliza,a continuación, una propuesta de bases para construirun marco regulatorio de precios de los medicamentosen la Argentina:1. Institucionalizar una Comisión Nacional de Regula-

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ción de Precios de Medicamentos (CNRPM) con uncuerpo técnico estable mínimo e integrada por elMinisterio de Economía, el Ministerio de Salud, elMinisterio de Ciencia y Tecnología, el Ministerio deSalud y el ANMAT.

2. La CNRPM definirá dos regímenes regulatorios dife-renciales para definir el precio de los medicamentosy establecerá los procedimientos para encuadrarcada producto dentro de un régimen y para definirel precio.

3. Los regímenes serán: a ) libertad regulada y b)control directo.

4. Para todos los medicamentos que se comercialicenen el territorio nacional (ya sea en farmacia o sóloa nivel de mayoristas) se fijará un Precio deReferencia.

5. En forma independiente a cómo se defina el precio deventa al público, todos los medicamentos comercia-lizados en el territorio nacional serán clasificados entres categorías: verde, roja y amarilla. Ello serádistinguido en el envase imprimiendo en todos loscasos un logotipo de la CNRPM y un círculo del colorcorrespondiente y servirá para orientar a los consu-midores respecto al precio del producto y su condi-ción de competencia.

6. Los productos serán encuadrados dentro de lacategoría COMPETIDORES: Cuando se trate de unproducto con suficiente cantidad de oferentes (cua-tro o más) y en el cual no se registra una concen-tración de las ventas alta (por ejemplo inferior a2.500 puntos del coeficiente de Herfindahl-Hirsch-man). En este caso, el precio de referencia seráfijado a través de la media ponderada de los preciosde venta al público en el mercado nacional.

7. Los productos serán encuadrados dentro de lacategoría NO COMPETIDORES: Cuando se trate deun producto con insuficiente cantidad de oferentes(tres o menos) y en el cual se registra una concen-tración alta de las ventas alta (por ejemplo igual osuperior a 2.500 puntos del coeficiente de Herfin-dahl-Hirschman). En este caso el precio de referen-cia será fijado a través de comparaciones interna-cionales. Para ello se utilizará una medida de ten-dencia central como la mediana de los precios deventa al público en un conjunto de países dereferencia.

8. En función de la categoría y de la diferencia entre elprecio venta al público y el de referencia se estable-cerán cuatros condiciones que definirán la informa-ción a ser incluida en el envase del producto:

REFERENCIAS1. Puig-Pujoy J. Políticas de fomento de la competencia en precios en elmercado de genéricos: lecciones de la experiencia europea. Gaceta Sanitaria2010;24(3):193–199.2. Tobar, Federico; Drake, Ignacio and Martich, Evangelina. Alternativas parala adopción de políticas centradas en el acceso a medicamentos. Rev PanamSalud Publica. 2012, vol.32, n.6, pp. 457-463.3. Puig-Pujoy J. Review of the literature on reference pricing. Health Policy2000;54:87–123.4. Collazo Herrera M, Ramos Picos D, Yáñez Vega, Raúl, de la Cruz Pérez B.(2007). ¿El Control del precio de los medicamentos debe ser una responsabi-lidad de las autoridades reguladoras nacionales? Latin American Journal ofPharmacy 2007;26(6): 913-23.5. Creese A, Quick Jonathan. Working paper on differential pricing arrange-ment and feasibility. Contex setting paper. Ginebra: OMS; 2001.6. Colombia. Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y DispositivosTécnicos. “Propuesta de redacción del grupo técnico asesor para ser presen-tada a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y DispositivosTécnicos”. 5 de abril de 2013. Disponible en:http: //www.consultorsalud.com/jupgrade/docsBorrador_metodologia_regimen_ control_ directo_ precios_medicamentos_2013.pdf 7. Puig-Pujoy J, López Casasnovas G. La aplicación de precios de referencia alos medicamentos. Cuadernos de Información Económica 1999;143:77–89.8. Moise P, Docteur E. Pharmaceutical pricing and reimbursement policies in

Producto PVP≤≤≤≤≤PR PVP<PR

COMPETIDOR Círculo amarillo Círculo VerdeJunto a la leyenda: “La CNRPM informa Junto a la leyenda: “La CNRPM informaque existen alternativas más económicas que el precio de este medicamentode este mismo medicamento”. es competitivo”.

NO Círculo Rojo Círculo VerdeCOMPETIDOR Con el precio máximo de venta al Junto a la leyenda: “La CNRPM informa

público autorizado. que el precio de este medicamentoes competitivo”.

(1) Este trabajo fue publicado por la Cámara deEntidades Prestadoras de Salud (CEPSAL) en 2013.

México. OECD. Health Working Papers no 25. 2007. http://www.oecd.org/health/health-systems/38097348.pdf9. Comisión Federal de Competencia México y OCDE “Recomendaciones parapromover un marco regulatorio más favorable a la competencia en el mercadofarmacéutico”. Agosto 2009. Documento preparado como parte del programaproceso para el fortalecimiento del marco regulatorio para la competitividaden México” que inicio el ejecutivo federal en enero 2008 en colaboración conla Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).10. República de El Salvador. Presidencia de la República. Decreto del PoderEjecutivo No 244.11. República de El Salvador. Presidencia de la República. Decreto LegislativoNo 1008. 22 de febrero de 2012.12.Tobar, Federico; “Cambios en la regulación de precios de medicamentos enColombia: Comentarios sobre la Propuesta de Redacción del Grupo TécnicoAsesor para ser presentada a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentosy Dispositivos Técnicos”. Boletín Fármacos 2013; 16 (2) Mayo. Páginas 68-69.

40

Informe Especial

INTRODUCCIÓNLas formas de retribución profe-

sional en salud con sus diferentesmodelos de contratación son lasherramientas necesarias para vin-cular el desempeño de los provee-dores de servicios de salud y losfinanciadores.

Constituyen una herramientaimportante de la gestión puesto queinciden directamente en los costose indirectamente en la conducta delos prestadores.

Se transforman en los instru-mentos para viabilizar la compen-sación económica al prestador porlos servicios de salud brindados aindividuos o poblaciones.

El espectro que incluye a losprestadores se compone de unaamplia variedad de protagonistas:desde proveedores de servicios desalud unipersonales (médicos, odon-tólogos, kinesiólogos, psicólogos,etc.) a complejas instituciones em-presariales.

Entre estos extremos se encuen-tran pequeñas y medianas institu-ciones tales como agrupaciones deprofesionales, laboratorios de aná-lisis clínicos, centros de diagnósticoo tratamiento, clínicas, sanatoriosy redes de servicios vinculadas so-cietariamente o por rubro profesio-nal.

En tanto que entre los pagadoresse encuentran Asociaciones, Centrosde Diagnóstico y/o Tratamiento, Clí-nicas, Sanatorios, Obras Sociales,Entidades de Medicina Prepaga, Mu-tuales, Cooperativas, Compañías deSeguro, Aseguradoras de Riesgo deTrabajo, entre otros.

En algunas ocasiones prestadoro proveedor de servicios asistencia-les puede cumplir un doble rol al sertambién financiador.

MODELOS DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES

Por la Dra. LauraCordero. Jefa de

Auditoría Médica delSanatorio Güemes (*)

EL MARCO NORMATIVOPARA REGULAR LARELACIÓN PRESTADOR-PROVEEDOR DE SERVICIOSY FINANCIADOR EN ELCONTRATO O CONVENIO

En él se expresa la voluntad deambas partes, es decir el fin que sepersigue con el acuerdo vinculanteademás de la operatoria que pondrá enmarcha para ponerlo en ejecución.

Los contratos constan de un cuer-po y anexos, de los cuales merecedestacarse el nominado como Nor-mas Operativas o similar.

En el cuerpo se establecen as-pectos fundamentales de la rela-ción prestador-financiador talescomo la identificación de los prota-gonistas en la relación contractual(contratante y contratista); las ca-racterísticas de los servicios que seincluyen; aspectos globales de la

operatoria tal como el modelo, mon-to y tarifas de contratación; meca-nismos, formas y plazos de pago;información sobre la población blan-co de atención tal como ubicacióngeográfica y aspectos demográfi-cos o epidemiológicos; métodos decontrol en el cumplimiento del con-trato; modelos de auditoría paracontralor de los servicios; previsiónde cancelación del contrato y meca-nismos de solución de conflictos.

Las normas operativas consti-tuyen el manual de procedimientospara llevar adelante el acuerdo ver-tido en el cuerpo principal del con-trato o convenio.

FORMAS DE CONTRATACIÓNCOMO UN INSTRUMENTODE GESTIÓN

Dentro de la gestión, los mode-los de contratación actúan condi-cionando la oferta, la demanda y lagestión de servicios de salud.

IMPACTO SOBRELA OFERTA

Su impacto sobre la oferta, radicaen que las distintas formas incenti-van en algunas ocasiones la deriva-ción o la retención del paciente.

Para comprender lo anterior bas-ta mencionar que un modelo de con-tratación en el que la retribución alprestador es la misma independien-temente de la carga de servicios (porejemplo pago por consultas realiza-das en el mes por cada individuoincluido en el beneficio de la presta-ción, es decir misma retribución poruna, dos o más consultas) tiende agenerar una oferta de servicios conmayor tendencia a la derivación y auna subprestación.

En sentido inverso un modelo decontratación en el que la retribución

Formas de RetribuciónProfesional en Salud

41

Informe Especial

al prestador es por unidad de ser-vicios (por ejemplo consultas men-suales a beneficiarios incluidos, esdecir que si por una consulta elpago es Z, por dos consultas seráZx2, tres consultas Zx3) tiende ageneral una oferta de servicios conmayor tendencia a la retención delpaciente y a la sobreprestación deservicios asistenciales. Otro aspec-to a considerar como condicionan-te de la oferta es que algunosmodelos se ajustan en mayor me-dida a la promoción de la salud(retribución por individuo), en tan-to que otros encuentran mayoraplicación en curación o recupera-ción ante la enfermedad (retribu-ción por práctica). Ante ello, elmodelo de retribución incentivaríauno u otros aspectos de la presta-ción.

Finalmente, aquellos modelosde retribución también inciden so-bre la ubicación geográfica de losservicios prestadores, el grado deespecialización y el desarrollo de latecnología sanitaria aplicada.

IMPACTO SOBRELA DEMANDA

Su rol como condicionante de lademanda radica en su impacto so-

bre la relación médico paciente y laaccesibilidad a los servicios.

A modo de ejemplo, los serviciosque optan por las formas de retri-bución profesional por individuo –en general– no permiten la libreelección de prestadores por partede sus beneficiarios. Por ello, estosservicios suelen tener como requi-sito el acceso mediante la asisten-cia inicial de un médico generalista.Igual condición se establece para larealización de interconsultas o ac-ceso a prácticas especializadas.

De lo anterior se desprende queeste modelo promueve una deman-da con un mayor incentivo parauna mejor relación médico-pacien-te entre el beneficiario y su médicode cabecera. En el otro extremo,pueden aparecer incentivos nega-tivos en la relación médico-pacien-te con los especialistas.

Además en este modelo, la ac-cesibilidad se ve dificultada ante lanecesidad de centrar la atenciónintegral en el médico de cabecera.

IMPACTO SOBRELA GESTIÓNPROPIAMENTE DICHA

Tal como se describirá a conti-nuación, la forma de condicionar la

gestión por parte de los distintosmodelos de contratación para laretribución de servicios profesio-nales en salud, radica en la canti-dad y calidad de los servicios, loscostos, la planificación, la adminis-tración y los mecanismos de infor-mación y control.

En definitiva, los modelos deprestación inciden en la produccióno rendimiento y en la calidad de losservicios, así como en las conduc-tas de usuarios y prestadores.

MODELOS DECONTRATACIÓN

No existe dentro de los modelosde contratación uno que sea inequí-vocamente superior en el objetivode obtener un equilibrio óptimo en-tre el incentivo económico y la uti-lización eficiente de los servicios,manteniendo una calidad óptima delos servicios.

En cada uno de ellos puedeanalizarse los riesgos económi-cos, que surgen de la oferta ydemanda de servicios, los costosderivados de la dimensión admi-nistrativa de implementación demecanismos de control pago, pre-visibilidad del gasto, calidad de laatención.

42

Info

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CÁPITALa contratación de servicios me-

diante el modelo de cápita consiste enel pago de servicios asistenciales a suproveedor (independientemente de sucomplejidad: consulta, determinacio-nes de laboratorio, internaciones, pres-taciones especializadas u otras) porunidad de beneficiarios incluido en elpadrón.

Es decir, que –independiente-mente de la cantidad de unidadesde servicio recibidas en el tiempoacordado– y que generalmente esun mes (consultas, determinacio-nes de laboratorio, sesiones de ki-nesiología, internaciones, TAC,RMN, etc.), el pago será la resultan-te de multiplicar el monto acordado“per cápita” por el número de bene-ficiarios incluidos (padrón presta-cional).

De ello deriva la necesidad decontar con el registro actualizadode los beneficiarios, que en este tipode contratación se incluye comorequisito a los efectos de reconocerla validez de la prestación y porende la obligación de su financia-miento.

En general este modelo de retribu-ción se realiza con pago anticipado.

EJEMPLO DE APLICACIÓNDEL MODELO DECONTRATACIÓNPOR CÁPITA

Este tipo de contratación re-quiere del conocimiento de la tasade utilización de servicios (cantidadde servicios prestados o recibidosen la unidad de tiempo selecciona-da) en una población conocida, paradeterminar técnicamente costos quepermitan llegar a un acuerdo quesatisfaga a prestador y financiador.

Requiere, además, una minu-ciosa descripción del tipo servicio desalud a brindar para evitar distor-siones que atenten con la calidad opermitan realizar los ajustes quesean necesarios.

De este modo, aplicando los va-lores unitarios de la prestación y supromedio de utilización, se puedenestablecer los costos/gastos del tipode prestación capitada, de modo depoder realizar una evaluación téc-nica del acuerdo contractual.

CONSIDERACIONESGENERALES FINALESDEL MODELO DECONTRATACIÓN POR CÁPITA

Tal como se viene reiterando, elriesgo económico derivado de estetipo de contratación, recae funda-

mentalmente en el prestador/pro-veedor de servicios.

El financiador podrá realizar suplanificación presupuestaria apli-cando un porcentaje fijo del ingre-so recibido por cada uno de losbeneficiarios incluidos en el pa-drón, conociendo de antemano elmáximo que deberá pagar paracubrir las necesidades de sus be-neficiarios.

En sentido contrario, si la tasade utilización de servicios excedie-ra el promedio, el riesgo económi-co de los incrementos impacta di-recta y exclusivamente en el pres-tador de servicios.

Este modelo incentiva lasubprestación.

Las tasas de utilización de ser-vicios sufren variaciones de acuer-do a las características demográfi-cas y epidemiológicas de la pobla-ción, así como de la evolución delconocimiento y el nivel de atencióninvolucrado en el proceso de aten-ción, incluyendo el desarrollo detecnología sanitaria.

Sin embargo, no debe minimi-zarse la importancia de la variabi-lidad individual ante la enferme-dad, al considerar aspectos epide-miológicos de la población involu-crada.

El conocimiento de las caracte-rísticas de dicha población permiteconstruir el valor cápita promedioponderando el peso entre los dife-rentes grupos que lo componen.

De allí la necesidad de poner enmarcha mecanismos que se con-viertan en un adecuado ajuste deriesgo, para costeo de cápita.

Los intentos para realizar esteajuste de riesgo han llevado a mo-delos que permiten capitalizar elconocimiento de la situación desalud de la población blanco, paraadecuar el costo cápita a montosque garanticen la calidad de laprestación y la promoción de ta-reas eficientes de promoción de lasalud y prevención-atención-recu-peración y rehabilitación en enfer-medad.

El ajuste de riesgo ha sido másfácil de desarrollar para el caso deinternaciones, ya que allí la infor-mación es más accesible.

PRESTACIÓNEl modelo de contratación de

servicios de salud por prestaciónconsiste en el pago por unidad deservicios brindado, independiente-mente de su complejidad y de lacantidad de beneficiarios sobre los

que se han concretado, en un perío-do determinado.

Es decir que el monto a abonarpor el financiador surge del produc-to entre el valor unitario del servicio(consulta, diagnóstico por imáge-nes, internaciones, cirugías, etc.)acordado contractualmente y elnúmero de dichas prestaciones rea-lizadas en el período correspon-diente.

A diferencia del sistema capi-tado, en esta modalidad el riesgoeconómico recae en el financia-dor, y es un modelo que tiende aincentivar la sobreprestación deservicios asistenciales, siendo éste–por lo antedicho– un modelo queno promueve la eficiencia.

Obstaculiza la planificación pre-supuestaria en virtud de la varia-bilidad individual y el perfil presta-cional. La aparición de eventoscatastróficos (enfermedades debaja prevalencia que requieren altocosto para su diagnóstico y trata-miento) pueden poner en riesgo lasustentabilidad en las prestacio-nes.

Requiere la implementación derigurosos procesos administrati-vos de facturación y liquidaciónde prestaciones, debido a la com-plejidad para cumplimentar elpago de prestaciones asistencia-les, con el consiguiente aumentode costos administrativos. Igualincremento de costos deriva delos mecanismos de contralor (au-ditoría).

Requiere de una exhaustivadescripción de las prácticas inclui-das en la contratación y de undespliegue de rigurosas normasoperativas contractuales.

CONSIDERACIONESGENERALES DEL MODELODE CONTRATACIÓN PORPRESTACIÓN

El riesgo económico derivado deeste tipo de contratación, recaefundamentalmente en el financia-dor de servicios. Los desvíos en lastasas de utilización de serviciosque pudieran incrementar los cos-tos deben ser afrontados por elfinanciador. Los eventos catastró-ficos y las modificaciones dinámi-cas de la población incluida en elbeneficio, pueden alterar rápida-mente los costos e impedir unaplanificación presupuestaria a me-diano o largo plazo.

En este modelo, los desvíos pro-ducidos por bajos aranceles a pres-tadores tienden a corregirse con

43

Informe Especialsobreprestación de servicios queatentan contra la eficiencia, singarantizar la efectividad y/o la ca-lidad de las prestaciones. Es elmodelo que más tiende a incenti-var la sobreprestación.

Como característica de su es-tructura administrativa, ésta de-manda altos costos ya que el finan-ciador debe poner en funciona-miento mecanismos de control quepermitan afrontar los costos limi-tando la sobreutilización de los ser-vicios (auditoría) y garantizando lacalidad de los servicios.

Como mecanismos de “limita-ción” de las eventuales sobre-pres-taciones los financiadores imple-mentaron sistemas de bonos, pla-nillas, autorizaciones previas y co-seguros o copagos. Estos últimosconsisten en un pago directo porparte de los beneficiarios a los pres-tadores o al financiador, respecti-vamente, con el objeto de evitar lautilización de servicios con el mo-delo de consumo. Sin embargo elriesgo de esta práctica es penalizara quienes realmente tienen un au-mento de la demanda en funciónde su condición de salud/enferme-dad.

MÓDULOSLa contratación por módulos

consiste en la aplicación de unsistema mixto en el cual se con-vienen prestaciones que lo inte-gran (incluidas) a un monto fijo yexclusiones que requieren un sis-tema de pago por prestación.

Este modelo incluye a un am-plio espectro de prestaciones quevan desde la llamada consultavestida (consulta más prestacio-nes de alta utilización para eldiagnóstico de patologías preva-lentes en cada especialidad) has-ta provisión de servicios de lamás alta complejidad como tras-plantes, cirugías cardiovascula-res o neurológicas.

A semejanza de la capitaciónes necesaria una exhaustiva des-cripción de las prestaciones inclui-das puesto que el financiador abo-nará un monto acordado por todolo incluido en él, independiente-mente de la tasa de su utilización.Se aplicará el modelo por presta-ción para el pago de los serviciosexcluidos.

Los riesgos económicos recaenalternadamente en prestador o fi-nanciador si las tasas de uso son

mayores en las prestaciones in-cluidas o excluidas en el Módulo,respectivamente.

Es un modelo que incentiva lasubprestación de prácticas inclui-das y sobreprestación de las ex-cluidas. Tiende a incentivar la efi-ciencia en la prestación de servi-cios incluidos en los módulos.

Suele requerir un alto gastoadministrativo en el contralor delas prestaciones, a los efectos degarantizar la calidad de la pres-tación.

CONSIDERACIONESGENERALES DEL MODELOPOR MÓDULO

Por compartir característicasde los modelos de contrataciónpor cápita y por prestación, cons-tituye el ejemplo característico delos llamados modelos mixtos.

La característica de este tipode contratación es que el riesgoeconómico se encuentra compar-tido entre financiador y proveedorde servicio, puesto que si la utili-zación de las prestaciones inclui-das en el módulo fuesen excesivasel costo puede superar el montode la contratación.

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En sentido inverso, si las pres-taciones fuera de módulo fueranexcesivas, el monto erogable seencontraría por fuera de la previ-sión presupuestaria, dificultandola planificación presupuestaria.

Desde el punto de vista de lacalidad, este modelo podría verseamenazado por la subprestación(de los servicios incluidos) o so-breprestación (de los servicios ex-cluidos).

Por lo anterior, es un modeloque no promueve la eficiencia alincentivar la utilización de lasprestaciones excluidas y puedeamenazar la efectividad al limitarlas prestaciones incluidas.

De allí que los costos operati-vos de este tipo de contrato sonaltos, ya que deben incrementar-se los mecanismos de control quegaranticen la calidad y eficienciade los servicios ofrecidos.

GRUPOS RELACIONADOSPOR EL DIAGNÓSTICO(GRD)

Se trata del pago por el con-junto de prestaciones para laatención de determinadas pato-logías.

Las instituciones contratadasbajo esta modalidad tienden aseleccionar los Case Mix más lu-crativos.

Es un modelo de contrataciónque promueve la eficiencia, aun-que conlleva el riesgo prestacio-nal de la subprestación.

Desprotege las acciones pre-ventivas en salud por poco renta-bles, poniendo énfasis en la aten-ción de la enfermedad.

Tiene como riesgo la sobre-prestación mediante un incremen-to en los ingresos hospitalarios.

Si se ajustan los montos decontratación según los costos es-perados para cada caso o GRD,el riesgo recae en el financia-dor; de lo contrario, el presta-dor asume el riesgo de los casosmás caros.

PAGO PORCARTERA FIJA

Se trata de un modelo por elcual se remunera por la atenciónpredefinida (ambulatoria o inter-nación parciales o totales) a ungrupo de beneficiarios sin consi-derar cambios en el padrón pres-tacional.

A modo de ejemplo consistiríaen un pago mensual fijo a losbeneficiarios de una Obra Socialpor atención de Internaciones Clí-nicas sin requerirse padrón po-blacional actualizado.

En este tipo de contratación elriesgo económico recae en el pres-tador de servicios, ya que un au-mento en la tasa de utilización deservicios o un incremento súbitoen las altas de afiliados no incideen el monto a erogar por el finan-ciador (con la posibilidad de ma-nejar con mínima incertidumbrela planificación presupuestaria)pero puede poner en riesgo lasustentabilidad económica en elproveedor de servicios.

Es un sistema que puede in-centivar tanto la eficiencia comoderivar en deterioro de la calidadpor incentivo de la subprestación.

PAGO POR SERVICIO(ESPECIALIDAD)

Se trata de un modelo de pagopor egreso y por servicio (cirugía,clínica, obstetricia, UTI, etc.), porende el pago surgirá del productoentre número de egresos por elmonto unitario de los mismos,independientemente de la pato-logía o los recursos aplicados paradiagnóstico y tratamiento. Exigeuna descripción de inclusiones yexclusiones de la atención.

Los servicios que más frecuen-temente se contratan bajo estamodalidad es la Obstetricia.

Comparten aspectos de laprestación y de la capitación. Uti-lizando el ejemplo de la presta-ción más frecuentemente contra-tada, de aumentar la tasa de par-

tos e internaciones obstétricas,el peso económico recaerá en elfinanciador. En tanto que, si elaumento se produce en la tasa deutilización de servicios incluidos,el riesgo económico recae en elprestador. Al igual que la cápitaeste modelo de contratación in-centiva la subprestación de servi-cios y si bien promueve la eficien-cia, puede conllevar al deteriorode la calidad por aquélla.

LEASING DE CAMASConsiste en la contratación de

camas, independientemente de suutilización. Por tanto el monto aabonar surgirá del valor camapactado por el número de camas.Incluye la prestación para la asis-tencia de quienes pueden ser in-ternados de acuerdo a la patolo-gía a tratar.

El riesgo prestacional recaeen el prestador de servicios desalud y el riesgo que conlleva esla subprestación de servicios asis-tenciales.

Es un modelo que promueve laeficiencia.

Se caracteriza por la baja car-ga administrativa.

CONCLUSIÓNLos modelos de contratación

influyen directamente tanto en lagestión como en la oferta de ser-vicios de salud por parte de losproveedores y condicionan la de-manda en la población en blanco.

Inciden en la planificación pre-supuestaria y motivan disímilesgastos administrativos.

Por ello, exceden su rol comonexo contractual transformándo-se en verdaderas columnas ver-tebrales de la gestión. ❑

(* ) Directora de la Carrera deMédico Especialista en AuditoriaMédica de la Fundación del Sa-natorio Güemes y de la Facultadde Medicina de la Universidad deBuenos Aires.

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D esde hace ya varios años, las células madrese han posicionado como la intervenciónterapéutica más prometedora, pero su pro-mesa en el terreno de la medicina se pre-

senta actualmente como mucho más amplia que elmero empleo terapéutico en sí mismo. Hoy se sabeque las células madre pueden ser empleadas comomodelos celulares de estados patológicos, lo quesignifica un avance de enorme importancia en eldesarrollo de nuevos fármacos. (1)

En un artículo reciente (2) se reseña el empleo decélulas madre pluripotenciales humanas no sólo enlo referente a su potencial tecnológico, sino quetambién se ahonda en las barreras organizaciona-les, legales y financieras que actualmente estándemorando su adopción. Resumimos aquí los pun-tos clave de esta profunda revisión.

El desarrollo de nuevos fármacos es un costosoproceso y el mayor de los temores en este camino esla pérdida de tiempo y dinero y de la oportunidad alencarar la investigación de una droga equivocada.Suele hallarse en la prensa la referencia a una caídaen las acciones de una empresa en respuesta alfracaso de una nueva droga en los ensayos clínicos.Al llegar a esta instancia se encuentra que el fárma-co había pasado airoso las pruebas en los modelospre-clínicos, pero ¿qué ha sucedido para que esosresultados in vitro fracasen al momento de encararlas experiencias clínicas? Según los mencionadosautores (2) puede tratarse de una falla en la elec-ción del modelo preclínico, ya que algunos modeloscelulares han sido diseñados para expresar unadiana particular a nivel no fisiológico con el propó-sito de probar la interacción del candidato con taldiana. Sin embargo, esto puede resultar como norepresentativo a la hora de demostrar esta interac-ción in vivo. Los procesos biológicos son llevados acabo por sistemas, no por moléculas independien-tes, y al alterar las variables de un sistema amenudo aparecen efectos colaterales.

Tratar una enfermedad in vivo se asemeja adirigir una batalla a gran escala en un bosque, en la

que intervienen muchos participantes, favorecien-do o confundiendo los esfuerzos de los otros. Con-centrarse sólo en un objetivo ignorando el contextodel medio donde se encuentra la célula es equiva-lente a disparar sobre un blanco de cartón puertasadentro, con buena iluminación, y declarar la bata-lla ganada.

El screening fenotípico, que alguna vez fue elcamino clásico del desarrollo de nuevos fármacos,ha cedido el paso a los ensayos basados en elblanco, y ahora nuevamente se han ubicado en elprimer plano, en este caso informados por –pero nodependientes de– los métodos basados en el blanco.La otra condición clave para asegurar que los esce-narios sean lo más próximos posible a los halladosin vivo podría ser el empleo de Células MadrePluripotenciales humanas (IVD hPSC). Existen mu-chas ventajas para utilizar estas células, tales como:

● Representan fielmente las respuestas de unapoblación celular particular, especialmente enpoblaciones tales como cardiomiocitos, neuronasy hepatocitos.

● A diferencia de las células primarias, estos hPSCsproliferan y de esta forma no requieren una recolec-ción invasiva, que en algunos casos no es posible,como con las neuronas.

● El cultivo es expandible y puede ser automatiza-do.

● Se puede modelar la diferenciación celular.

Sin embargo, a pesar de las promesas de estatecnología, existen obstáculos para su introduc-ción. Uno de éstos impedimentos que Engle y Puppa-la (2) mencionan, está representado por las simplesdificultades que siempre se encuentran en unatecnología nueva para su introducción en una orga-nización. Las nuevas tecnologías requieren ser “com-

Por el Dr. Enrique L. Sánchez (*)

Células madre:¿El futuro

del desarrollo denuevas drogas?

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InforInforInforInforInforme Especialme Especialme Especialme Especialme Especialpradas” primero por los funcionarios más importan-tes, pero éstos suelen estar alertas frente a resul-tados demasiado prometedores que pueden seralcanzados con una nueva tecnología ya que estopuede provocar una exagerada impaciencia si estaspromesas no son alcanzadas. También se ha men-cionado el hecho de que cualquier nueva tecnologíacientífica requiere de la creación y evaluación denuevos protocolos. Las nuevas líneas de célulasmadre también deberán ser identificadas para ase-gurar que se trata de modelos adecuados.

Otro aspecto es el legal. Las leyes que rigen elempleo de células madre en la investigación presen-tan una gran variabilidad entre diferentes países, unhecho que puede complicar las colaboraciones inter-nacionales. Las células pluripotenciales (IVD hPSC)están menos reguladas que las células madre em-brionarias, pero aún así en general están reguladas.

A pesar de los reparos, Engle y Puppala siguencreyendo que los beneficios de esta tecnología a lalarga los superarán. Señalan que a medida que estatecnología sea gradualmente adoptada por la indus-tria, el advenimiento de nuevas técnicas, nuevosestándares y nuevos protocolos hará descender loscostos y los precios a la vez que disminuirán lavariabilidad de los resultados.

Actualmente las IVD hPSCs están siendo em-pleadas por algunos equipos en ensayos de etapastempranas, pero tal como señalan en su artículo,

(*) Asesor farmacológico - Ex-Director Médicode Schering-Plough - Ex-Docente de [email protected]

ciertamente hay oportunidad para que sean em-pleadas en otras etapas de la investigación clínica.

En tanto que los medios internacionales aúndiscuten en forma candente acerca de los aspectoséticos del uso de células madre embrionarias y de supotencial empleo como panacea, puede que en losámbitos más serenos pero no menos frenéticos deldesarrollo farmacológico sea donde esta tecnologíarealmente tenga impacto. ❑

Referencias:1. Clark, G.: Stem Cells; the Future of Drug Development?http://www.pharma-iq.com/pre-clinical-discovery-and-development/articles/stem-cells-the-future-of-drug-development&mac=PharmaIQ_OI_Featured_2011&utm_source=pharmaiq.com&utm_medium=email&utm_campaign=PharmaIQOptIn&utm_content=91213?elq=170a0f16adbb4bbeb7ef7 f2d2a5f 22f8&elq CampaignId=2650.2. Engle SJ and Puppala D: Integrating Human Pluripo-tent Stem Cells into Drug Development. Cell Stem Cell12(6) pp. 669 – 677, 2013

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LA MEDICINA EN EL CINE

Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:

Cuidados paliativosA million dollar baby

(Clint Eastwoot, 2004)SINOPSIS

Un viejo, temeroso y atormen-tado entrenador de boxeo aceptaa regañadientes entrenar a unajoven. Cuando las cosas marchanbien su pupila en un combate porel campeonato mundial recibe ungolpe antideportivo que le oca-siona una tetraplejia. Sus temo-res se cumplen y su atormentadavida alcanza una terrible encruci-jada. (1).

La forma narrativa elegida esla puesta en escena del contenidode la carta que Eddie escribe a lahija de Frankie para contarle esteepisodio de la vida de su padre ypara que sepa cómo era realmen-te. La voz en off que se ha escu-chado a lo largo del filme es la queal final de la película aclara que elespectador ha ido viendo la esce-nificación de la carta según laescribía el remitente. (1).

Con el formato de una películade boxeo, en este caso de boxeofemenino, Clint Eastwood presen-ta la historia de dos seres solitariosmarcados por su pasado cuyas vi-das se cruzan gracias precisamen-te a este deporte. Una es la deFrankie Dunn, que interpreta elpropio Clint Eastwood. Frankie, unviejo entrenador y manager deboxeo que posee un vetusto gim-nasio para esta disciplina en LosÁngeles. La otra es la de MaggieFitzgerald, la protagonista femeni-na interpretada Hilary Swank, unacamarera aspirante a boxeadora.Desde un punto de vista argumen-tal, es precisamente el encuentroentre los dos protagonistas el de-tonante de la acción y de su desen-lace, aunque el peso argumentalde Frankie es mayor pues en tornoa este pasaje de su vida se realizala narración. Tres personajes adi-cionales tienen un impacto impor-tante en el desarrollo de la trama,uno presente, Eddie Scrap- Iron

Título: Million Dollar BabyTítulo original: Million Dollar BabyPaís: Estados UnidosAño: 2004Director: Clint EastwoodMúsica: Clint Eastwood. David Potaux-Razel (canción Solferino).Guión: F.X. Toole (libro). Paul Haggis.Intérpretes: Clint Eastwood, Hilary Swank, Morgan Freeman, AnthonyMackie, Jay Baruchel, Mike Colter, Lucia Rijker, Brian O’Byrne, MargoMartindale, Riki Lindhome, Michael Pena, Benito Martinez, Bruce MacVit-tie, David Powledge y Joe D’Angerio.Duración: 132 minutosGénero: dramaProductoras: Warner Bros. Pictures, Lakeshore, Entertainment, MalpasoProductions, Albert S. Ruddy Productions y Epsilon Motion Pictures (1,2,3).

Dupris, el personaje secundarioprincipal, un viejo boxeador que seocupa de la limpieza del gimnasiode Frankie, incluso vive en él y queencarna Morgan Freeman y dossólo citados, la hija de Frankie y elpadre de Maggie.(2).

EL ACCIDENTETras una relativamente corta

preparación, Frankie, consigue queMaggie gane varios combates yésta empieza a ser conocida, sustriunfos son tan expeditivos queFrankie necesita comprarle con-trincantes y al fin, en contra de susnormas, acepta que luche por eltítulo mundial de la WBA de lospesos welter en Las Vegas con lacampeona, una alemana del estellamada Billie ‘The Blue Bear’ (Lu-cía Rijker), una auténtica “incum-plidora” de las reglas del Marquésde Queensberry. Al terminar el ter-cer asalto Maggie, olvidándose dela máxima de Frankie, protegerseen todo momento, cuando se retiraa su rincón recibe por la espalda ungolpe lateral en la cara, a conse-cuencia de él cae y se golpea elcuello con el borde del banco deboxeo que acaba de ser sacado yque todavía estaba tumbado. En

una secuencia increíble, el espec-tador ve y percibe que se ha roto elcuello, ulteriormente sabrá queMaggie ha sufrido una fractura deC 1 y C 2 con sección completa dela médula espinal. El temeroso en-trenador, se encuentra con lo quesiempre temió, una terrible conse-cuencia del boxeo, la tetraplejia desu pupila. (1).

LA PATOLOGÍA EN FOCOLa última parte de la película

muestra las consecuencias de latetraplejia: médicas, personales,familiares y éticas. Las médicasimplican la puesta en marcha demedidas de cuidados inmediatos ypaliativos. Las personales reflejan,como Frankie se desvive por Mag-gie, como el afecto y el amor, entreambos crece y crece, mostrandoque ambos han encontrado susti-tutos de sus seres más queridos.

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Autor: José [email protected]

Su sentimiento de culpa por haberentrenado a Maggie y permitido elcombate le deja huella e inicial-mente intenta proyectarlo a Eddie.Maggie asume personalmente elhecho y a pesar de todo, piensa quegracias al boxeo es resuelta por laprotagonista. Por último hay unasconsecuencias que tienen un impac-to ético, los intentos de suicidio deMaggie y la “eutanasia” que lleva acabo Frankie a petición de aquélla.Este último hecho con la desapari-ción de Frankie pone fin a la carta deEddie y a la acción. (1,2).

ASPECTOS MÉDICOSDE LA PELÍCULA

Tanto en el argumento como ensu análisis médico la tetraplejia deMaggie es el aspecto más relevan-te.

Teniendo en cuenta el impactoque las lesiones traumáticas tie-nen en el desarrollo de la película,

la presencia de los médicos y otropersonal sanitario es escasa, exis-te, pero estos profesionales casisiempre están en la penumbra, nohay un protagonismo directo y asíno es posible hacer un análisis deeste aspecto, ni a favor ni en con-tra. La realidad es que al director loque le importa realmente es lalesión de Maggie y su desenlace. Seda por sentado que siendo el boxeoun deporte violento siempre se debecontar en los combates con la pre-sencia de un médico y así ocurre,los vemos valorar las hemorragiaso explorar a Maggie cuando sufresu lesión cervical. Tras ésta ac-túan, pero más como ambienta-ción que otra cosa. La presenciamás llamativa de un médico es enla escena en la que un doctor leanuncia que posiblemente tendránque amputarle una pierna.

Como cualquier película deboxeo que se precie, las contusio-

nes, heridas contusas, fracturas yhemorragias son una constante.Se muestra al boxeo como un de-porte duro, brutal, tanto desde unpunto vista humano como médico,mostrando diversos grados de su-frimiento, dando lugar a frecuen-tes lesiones, muchas graves e in-cluso mortales, y secuelas a largoplazo; así se cita que Eddie en sucombate 109 perdió la visión de unojo, mostrándose que padece unacatarata, obviamente, traumáticay que una de las contrincantes a laque Maggie noqueó sufrió una con-moción cerebral y una perforaciónde oído. Frankie es un artista en elcontrol de las hemorragias y en elconocimiento de los diferentes coa-gulantes tópicos y su aplicación ytambién es un maestro en la reduc-ción manual de las fracturas nasa-les en el cuadrilátero, su técnica,como es obvio, no se acompañapor el uso de ningún tipo de anes-tesia. Tomando como base la pre-sencia de otro personaje secunda-rio, el filme muestra las dos actitu-des que la población tiene con res-pecto a estos discapacitados, laaceptación e integración, como ha-cen Frankie y Eddie o la mofa y elescarnio, que es lo que muestranmuchos de los boxeadores que acu-den al gimnasio. (1) ❑

Premios Oscar

Categoría Persona ResultadoMejor película Clint Eastwood, Paul Haggis GanadoresMejor director Clint Eastwood GanadorMejor actor de reparto Morgan Freeman GanadorMejor actriz Hilary Swank GanadoraOscar al mejor actor Clint Eastwood CandidatoOscar al mejorGuión adaptado Paul Haggis CandidatoOscar al mejor montaje Joel Cox Candidato

Premios Globo de Oro

Categoría Persona ResultadoMejor película - Drama Clint Eastwood

Paul HaggisCandidatos

Mejor director Clint Eastwood GanadorMejor actriz - Drama Hilary Swank GanadoraMejor actor de reparto Morgan Freeman CandidatoMejor banda sonora Clint Eastwood Candidato

Referencias1. García Sánchez, J.E. y col.: MillionDollar Baby (2004) y los cuidados pa-liativos. Rev Med Cine 3 (2007): 5-132. Million Dollar Baby: http://es.wikipedia.org/wiki/Million_Dollar_Baby.3. Million Dollar Baby: http://www.filmaffinity.com/es/film314359.html4. Million Dollar Baby: http://www.im-db.com/title/tt0405159/

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Por el Dr. Floreal López Delgado

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Abogado y asesor sanatorial

El ConsentimientoInformado en

Tratamientos Curativos¿Qué ocurre cuando alguien rechaza

un tratamiento que puede salvar la vida de otro?

DERECHOS Y DERECHOSPERSONALÍSIMOS

La mayoría de los derechos de los que se habla y sediscute en tribunales son “derechos patrimoniales” queson sólo una fracción de los muchos “derechos” quetenemos.

El otro grupo, sin duda el más importante, son los“derechos personalísimos” que son inherentes y referi-dos a la persona, para diferenciarlo de los restantes quevinculan al ser humano con los bienes susceptibles devalor económico.

Son innatos, la titularidad la otorga el solo hechode ser humano (“genéticamente” opina Santos Ci-fuentes), vitalicios de contenido variable, según losconsensos sociales, se los caracteriza como “esencia-les”, por oposición a la eventualidad de los demásderechos subjetivos (p. ej. propiedad en todos sustipos). Y sobre todo son derechos de “objeto interior”:sujeto y objeto del derecho confluyen en un mismoente: la persona.

Comprenden los “grandes derechos” del ser huma-no: La vida, el cuerpo, la libertad, el honor, la intimidad,la imagen, la identidad y otros de similar importancia.

La doctrina de la Iglesia los denominaba “derechosnaturales”: aquellos que ningún príncipe podía desco-nocer.

Coinciden con algunos de los derechos humanosbásicos de la revolución francesa sobre todo los referi-dos a la vida y la libertad y se extienden a los másmodernos como la salud.

No están legislados como grupo en el Código Civil,sí en el Proyecto de Reforma, que tiene el mérito dereconocer su existencia y enumera algunos de ellos:inviolabilidad de la persona, afectaciones a la dignidad,protección de la imagen, inexigibilidad de actos peligro-sos y actos de disposición sobre el propio cuerpo (prey postmortem). Existen otros implícitos, como losvinculados al estado civil.

Es destacable que, en el proyecto, la mitad de losartículos se refieran a actos médicos.

Algunos ejemplos, un tanto burdos: nadie puedepermitir a otro que lo encarcele, lo mate, o esclavice,que vote en su nombre, o elija con quién debe casarseo (más moderno) para que le cambie el sexo por el queestime oportuno. En medicina: un cirujano debe acep-tar que el paciente se oponga a que le amputen unapierna engangrenada pero no debe obedecer la indica-ción de amputarle una pierna sana.

¿SON “DISPONIBLES” LOS DERECHOSPERSONALÍSIMOS?

No en principio, el proyecto, aclara que “El consen-timiento para la disposición de derechos personalísi-mos es admitido si no es contrario a la ley, la moral,las buenas costumbres. Este consentimiento no sepresume es de interpretación restrictiva y librementerevocable”.

El proyecto no es ley, pero cualquier juez podríadecir exactamente lo mismo con fundamento en laConstitución, los tratados de derechos humanos y ladoctrina vigentes.

DERECHOS PERSONALÍSIMOSY ARTE DE CURAR

La actividad médica tiene el dudoso privilegio deafectar permanentemente derechos personalísimos: lavida, la salud y la intimidad.

Significa que por más que una persona dé indicacio-nes sobre los tratamientos que quiere o no recibir,máxime si es en representación de otro, sus decisionesdeben pasar por el tamiz de “la ley”, “la moral” (quecomprende la bioética), las “buenas costumbres”, y asíy todo será de “interpretación restrictiva”.

Por ende un “no” o un “sí” pueden no ser válidos yquienes obedezcan esas indicaciones pueden verse engraves problemas porque no lo analizaron “restrictiva-mente” teniendo en cuenta la ley, la moral, las buenascostumbres y aún si lo hicieron, si después no puedenprobar que esa indicación existió porque, “el consenti-miento no se presume” (por ejemplo ante la denunciade un familiar del difunto).

QUE OPINA LA CORTE SUPREMA En los clásicos fallos “Bahamondez, Marcelo s/

medida cautelar” y más reciente “Albarracini Nieves,Jorge Washington s/ medidas precautorias” (ambosTestigos de Jehová que se negaban a recibir transfusio-nes con peligro para su vida) la Corte Suprema aceptóla posibilidad de tomar decisiones contrarias a la propiasalud, pero sus fundamentos son:

El art. 19 de la Constitución otorga al individuolibertad para sus acciones privadas siempre que no“perjudiquen a un tercero” y sus correlatos: disponerde sus actos, de su obrar, de su propia vida, de cuantoles es propio, del señorío a su propio cuerpo,

Invoca “la autonomía personal” los “propios valo-res”, la libertad de una persona “adulta” de tomar las

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Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal LópezDelgado, escriba a [email protected]

decisiones… que conciernan “a ella directamente”, lainconveniencia de someter a una “persona adulta” a untratamiento sanitario…” que no quiere, siempre que noofenda…..” los derechos ajenos”.

Buenos principios, sin duda, pero es claro quesobreabunda (por las reiteraciones) en indicar que todolo que resuelve se refiere al individuo adulto y lúcido quedecide respecto de sí mismo.

Su inevitable correlato (interpretación “a contrariosensu”) es: todo lo dicho NO es aplicable cuando elafectado es “no adulto”, el cuerpo es “ajeno”, losvalores “no propios” y afecta “a un tercero”.

El representante es persona diferente de su repre-sentado, los padres, hijos, pareja son “terceros” yobviamente la vida sobre la que decide no es la propia.

A QUE TRATAMIENTOS NOS REFERIMOSA los “terapéuticos” o “curativos”: de los que razo-

nablemente se puede esperar que sean beneficiosos,rehabilitadores y que restablezcan la salud en todo, oparte.

No significa “infalibles” que no existen en medicina,recordemos que estamos ante una obligación “de me-dios”, pero sí que exista la expectativa razonable de unbuen resultado de acuerdo a la estadística.

Incluimos aquellos que tienen “baja estadística”(más probabilidades de muerte que de vida) si son laúnica alternativa ante la muerte.

No están comprendidos los casos de terminalidad,incurabilidad y demás que se encuentran comprendidosdentro de la “muerte digna”.

LA LEY DE DERECHOS DEL PACIENTEIgual que en otros, no se lució tampoco en este

aspecto.La eventualidad de que un representante se opon-

ga a dar el consentimiento informado ante la propues-ta de un tratamiento terapéutico debió ser previstapor el legislador en beneficio de la vida del paciente yno lo fue.

Podría deducirse, equivocadamente, que por la víade negar el consentimiento informado de los arts. 5º y6º de la ley y sobre todo del verborrágico art. 5º deldecreto reglamentario, basta con la negativa de unrepresentante para impedir la aplicación de un trata-miento que puede salvar la vida del paciente.

El texto es confuso y mezcla, impiadosamente, lossupuestos de “terminalidad” con “curabilidad” y propo-ne un procedimiento incompatible con la celeridad conque deben ser tomadas, a veces, las decisiones enmedicina asistencial: prevé que ante la oposición deuno solo de los representantes exista la intervencióndel comité de ética y hasta la judicial.

El procedimiento que crea la norma es asimilable alos actos de contenido patrimonial de los incapaces, enlos que es necesario requerir la autorización judicial.

Nos preguntamos: ¿y si no hay tiempo…dejamosmorir a quien podría salvarse porque a un pariente sele ocurrió disponer de la vida ajena por razones auto-rreferenciales, caprichosas o aún dolosas: porque quiereque se muera para heredarlo?

Si el redactor del decreto hubiera sabido que existenlos “derechos personalísimos” de los que el derecho ala vida quizá sea el más importante, no hubiera escritoeso que escribió, o lo hubiera circunscripto a lossupuestos de no urgencia.

Felizmente es un mero decreto y por ello no puedealterar la Constitución, los tratados de derechos huma-nos, la ley, ni los principios generales del derecho queconsagran el derecho a la vida como superior y en tantolo limite o contradiga, es claramente inconstitucional.

CONCLUSIONESEl derecho a la vida y la salud es “personalísimo”.Toda decisión contraria a su sostenimiento tomada

por un tercero en un tratamiento terapéutico es ilícitapor oponerse a la Constitución Nacional art. 19 y a lostratados de Derechos Humanos incorporados por el art.75 inciso 22 y por ende debe ser tenida como “inexis-tente”.

Igualmente inconstitucional es el art. 5º del decreto1089/2012 si su aplicación condujera a privar al pa-ciente, por decisión ajena, de un tratamiento quepuede salvar su vida. ❑

FUENTES: Anderson Saltzer “Acerca de la regulación delos Derechos Personalísimos en el Proyecto de Unifica-ción del Código Civil y Comercial.(www.infojus.gov.ar/.../dacf120177-saltzer-acerca_regulacion_de-rechos_...Doctrina. Anderson Saltzer. Revista DerechoPrivado, Año I Nro. 2, Ediciones Infojus.Otras citas: Vidal Taquini, Carlos H., “El derecho subje-tivo”, en Derecho Privado, Oscar J. Ameal (dir.) y DoraM. Gesualdi (coord.), libro homenaje a Alberto J. Bue-res, Buenos Aires, Hammurabi, 2001, p. 122. (11)Cifuentes, Santos, “Bases para una teoría de los dere-chos personalísimos”.

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Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

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La necesidadde un cambio

L as voces se repiten porque los problemas se repiten,una y otra vez, haciéndose cada vez más complejos,debido que al no resolverse, al quedar siempre pen-dientes, al ser siempre pateados hacia adelante,

proveen circunstancias que van enseñando paisajes másdifíciles de abordar…

La salud, a pesar de todas las expresiones realizadasen los últimos treinta años, sea por organismos internacio-nales, sea por otros nacionales, sea por sociedades cientí-ficas, sea por visiones corporativas donde confluyen cien-cias e intereses económicos, viene cursando un deterioroprogresivo como consecuencia de la mala calidad de vida delas personas, del estrés de las actividades, de las carencias,de las frustraciones, de las depresiones, de los acosos, y detodas aquellas conductas que desde lo social dañan alindividuo, o bien donde éste se ve imposibilitado de vivir encondiciones dignas.

Desde luego, las variables son muchas, tanto como losfactores que las modifican.

En dicho contexto, las enfermedades crónicas, y porende los enfermos crónicos, crecen al ritmo de los deteriorossociales. No es curioso que las economías más prósperasexhiban un número creciente de personas afectadas porpatologías crónicas… sin embargo, puede suponerse, queello se debe a los potenciales diagnósticos… ya que en laseconomías emergentes, donde muchos enfermos, así comomuchas enfermedades, pasan de largo por sobre indicado-res y estadísticas, haciéndose invisibles a las necesidadessanitarias, el crecimiento suele ser igual o peor al del de laseconomías estables, asumiendo incluso que, hoy por hoy,transitamos un estado global de crisis de la que no se salvanadie.

Según lo expresado por el Doctor José María Quintana,coordinador de la Red de Servicios de Salud Orientados aEnfermedades Crónicas (REDISSEC/España), se ha estima-do que las enfermedades crónicas fueron causantes de 8,21millones de muertes, así como de 115 millones de años devida ajustados por discapacidad [AVAD] en 2005 y sólo enEUROPA [85% de todas las muertes y 77% de todos losAVAD (2,3)], con altas tasas atribuibles al ACV, al cáncer,a la EPOC, y a otras condiciones de no menor importancia.

En España, la Encuesta Nacional de Salud 2006 mostróun promedio de 2,8 de enfermedades crónicas en personasentre 65 y 74 años, llegando a un promedio de 3,23 en lospacientes mayores de 75 años [4]. En 2006 hubo unahospitalización de cada 3 pacientes de 80 años o más (332por cada 1.000 habitantes en ese grupo de edad), 1 de cada5 personas entre 65-79 años (202 admisiones por cada1.000 habitantes en ese grupo de edad) y 1 de cada 6 enpacientes de 75 o más (168 admisiones por cada 1.000habitantes de 75 años o más) [5]. Un trabajo reciente sobrehospitalizaciones potencialmente evitables para 6 condicio-nes crónicas informaron de tasas de hospitalización de 106por cada 10.000 habitantes entre 65 y 79 años de edad, y

240 por cada 10.000 habitantes en personas de más de 80años [6].

Si bien el ejemplo español se muestra contundente, esapenas una muestra de lo que ocurre en cualquier lugar delmundo… donde los pacientes pueden o no hallar las res-puestas que corresponden a sus respectivos casos, asu-miendo que en la mayoría de ellos, y en la mayoría de lospaíses, los enfermos crónicos permanecen librados a sussuertes, por carencias en la atención médica, por carenciaseconómicas que les impiden acceder a los tratamientosnecesarios, por impedimentos estructurales que desma-dran lo sanitario, por ausencia de políticas sanitarias espe-cíficas, por desconocimiento de sus enfermedades, porignorancia, o bien por motivos que agregan costos ocultossin resolver nada de ninguna situación.

Traducido, cuando los actores competentes en cualquiersistema de salud, no actúan de manera coordinada, lacronicidad deja de ser un “hecho médico” para tornarse enun “hecho catastrófico”, ya que aquello que no se resuelveen tiempo y forma, suele acumular costos ocultos que sevan geometrizando hasta devorar los presupuestos y a susactores (gestores), que cuando deben intervenir, se enfren-tan a un problema de significativa magnitud, para el cual nohay plata que alcance… no hay sistema solidario quecomprenda… no hay sistema social que tenga capacidadsolidaria para neutralizarlo y/o revertirlo y/o ralentizarlo y/o lo que se quiera o entienda.

Cualquiera sea la interpretación de los hechos, loscostos se comen al sistema, al modelo, a los gestores, a losactores, y desde luego, a los pacientes, produciendo unasopa estadística que pasa desapercibida ante cualquierrealidad de lecturas rápidas, porque la misma (realidad)está envuelta en urgencias que no dejan ver el “problema”de fondo. Desde luego, por detrás de “todo” aquello quepermanece sin resolverse, se va formando un agujero negromonstruoso…

El abordaje del problema demanda un cambio dementalidad, así como otro en las capacidades de lectura yotro tanto en los de observación y seguimiento de lasseñales que se producen dentro del universo de los enfer-mos crónicos, así como dentro del universo de las enferme-dades crónicas.

REDISEEC propone un programa científico global sobreinvestigación en servicios sanitarios, que tiene por objeto:

1. Caracterización de la cronicidad y el cuidado de lasenfermedades crónicas mediante la descripción del fenóme-no de la cronicidad: la carga de las enfermedades crónicas,necesidades satisfechas y no satisfechas, la utilización deservicios de salud, la equidad en el acceso a la atención y elimpacto presupuestario de las enfermedades crónicas;

2. La evaluación de cómo los proveedores de salud uorganizaciones de asistencia sanitaria proporcionan servi-cios para cubrir las necesidades de la población y de lospacientes, de forma oportuna, segura y eficiente;

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Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2014-02-12. Copyright by Cerasale, 2014. Derechos reserva-dos. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.comCIENCIAS MEDICAS NEWS®http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.comCIENCIAS DE LA HERENCIA®http://saludequitativa.blogspot.comGESTION EN SALUD PUBLICA®

3. Estudiar el impacto de las intervenciones en lospacientes crónicos y sus cuidadores, prestando especialatención a la eficacia, efectividad y la eficiencia;

4. Evaluación del impacto de las estrategias de políticade salud, con un enfoque específico en la evaluación denecesidades de la población, la equidad en el acceso y laeficiencia en la asignación;

5. Potenciación de la innovación en la investigación deservicios sanitarios, a través del desarrollo de la investiga-ción metodológica y herramientas de transferencia destina-das a mejorar la metodología de los estudios y la atenciónmédica en pacientes crónicos.

Comenzar a entender el “problema” contribuye a apor-tar soluciones “a medida”… partiendo de la premisa que “uncambio de mentalidad” es imprescindible ante la magnitudregistrada en el creciente universo de las enfermedadescrónicas que permanecen sin respuesta, o bien de aquellasque habiendo recibido alguna respuesta, han quedadoboyando de cara a un mañana que nunca llega.

Si los costos impactan antes que se produzcan lasrespuestas adecuadas, el problema deja de ser tal paraconvertirse en una calamidad. ❑

BIBLIOGRAFÍA1. Http://www.elmedicointeractivo.com/analisis/tribuna/124797/atencion-y-cuidados-del-enfermo-cronico2. Singh D. How can chronic disease management programmesoperate across care settings and providers? World Health Organiza-tion 2008 and World Health Organization, on behalf of the EuropeanObservatory on Health Systems and Policies, 2008. Available from:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/75474/E93416.pdf3. Busse R, Blümel M, Scheller-Kreinsen D, et al. Tackling ChronicDisease in Europe. Brussels: European Observatory on Health Syste-ms and Policies; 2010. Available from: http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory/publications/studies/tackling-chronic-disea-se-in-europe-strategies,-interventions-and-challenges4. Encuesta Nacional de Salud de España 2006. Madrid: Instituto Nacionalde Estadística y Ministerio de Sanidad y política social. Available from: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?L=0&type=pcaxis&path=%2Ft15/p419&file=inebase5. Suárez García FM, Jiménez Torres F, Peiró S, et al. Variabilidad en

las hospitalizaciones de las personas mayores en el Sistema Nacionalde Salud. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2010;4(1): 299-313.6. Abadía-Taira MB, Martínez-Lizaga N, García-Armesto S, et al.Variabilidad en las Hospitalizaciones Potencialmente Evitables relacio-nadas con la reagudización de enfermedades crónicas. Atlas Var PractMed Sist Nac Salud. 2011;4(2):345-63.7. United Nations General Assembly Resolution on the prevention andcontrol of noncommunicable diseases (Agenda item 114 (A/64/L.52)). New York: United Nations; 2010. Available from: http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A%2F64%2FL.52&Submit=Search &Lang=E8. 2008-2013 Action plan for the global strategy for the prevention andcontrol of noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organiza-tion; 2009. Available from: http://www.who.int/nmh/publications/9789241597418/en/index.html.9. Institute of Medicine. Country-Level Decision Making for Control ofChronic Diseases: Workshop Summary. Washington, DC: The NationalAcademies Press; 2012.10. European Hospital and Healthcare Federation (HOPE). Chronic di-seases - A Clinical And Managerial Challenge. Copenhagen: HOPE; 2011.11. Singh D; Surrey and Sussex Primary Care Trust Alliance. Transfor-ming chronic care: a systematic review of the evidence. Evid BasedCardiovasc Med. 2005;9:91-4.12. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacionalde Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2012. En:http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE _CRONICIDAD.pdf13. Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica y de Innovación2013-2016. Ministerio de Economía y Competitividad 2013. En: http://www.idi.mineco.gob.es/portal/site/MICINN/menuitem.7eeac5cd345b-4f34f09dfd1001432ea0/?vgnextoid=83b192b9036c2210V-gnVCM1000001d04140aRCRD.

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Médicos Municipales

Liderazgo engremialismo médico

Por el Dr. Jorge Gilardi

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Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

N o sólo en la ciudad sino también en muchosrincones de la Argentina, la Asociación de Médi-cos Municipales es referente esencial de la luchaen toda la problemática de la salud pública; lo es

gracias a un protagonismo construido a lo largo del tiempo,armando una estructura de gran solidez. Con todo, y a pesarde algunas críticas las respuestas que dimos fueron másacción y más trabajo.

Hay que señalar que somos nosotros los que contamoscon una Carrera de Profesionales, refrendada fuertementeen 2010 con el primer convenio colectivo de trabajo, graciasa la cual podemos gozar de estabilidad laboral y ascenso,tanto vertical como horizontal, así como de ingresar porconcurso para que entren los mejores y que nos saquensólo con un sumario previo, y no a dedo o con lafinalización de un contrato; junto a la Federación deProfesionales, durante dos años, realizamos un trabajoenorme. Debemos resaltar algunos elementos impor-tantísimos: la licencia por estrés, algo que se veníareclamando hacía mucho tiempo; cabe destacar elcapítulo de los accidentes de trabajo, su coberturasupera a todo el articulado de la ley nacional; y subrayarla inclusión de las condiciones y medio ambiente detrabajo, sobre lo que en 2006 comenzamos a trabajaren forma orgánica, y muy pocos conocíamos, y cuyoestudio y tratamiento lideramos.

La obra social fue otro de los temas que estuvo pormucho tiempo en discusión. Hoy tenemos una obrasocial propia y la posibilidad de la libre elección, esdecir, de transferir nuestros haberes adonde creemosque vamos a recibir la mejor atención. Fue una luchaenorme y hoy es uno más de los objetivos alcanzadosque hacen a la solidez de nuestra estructura.

Del mismo modo, logramos tener seis horas destina-das a la capacitación, como así también conseguimosque se nos pague la recertificación, que es el reconoci-miento a todos aquellos que se siguen formando yactualizando para volcar ese saber al servicio delpaciente y de la salud pública. Para todo esto además,tenemos a nuestro instituto de capacitación que tienelos mejores docentes en los cursos de administraciónhospitalaria y que crece día a día.

Una mención especial merecen las paritarias pro-pias. Hace mucho tiempo debíamos hacerlas con otrosgremios y hoy son exclusivas de los médicos. Debemosremarcar que las últimas negociaciones fueron reñidaspero muy buenas y, año tras año, conseguimos unapauta por encima de la inflación. En nuestra paritaria,la AMM no es furgón de cola de ningún gremio.

En lo referido a la salud mental tenemos todavía ungran trabajo por hacer. Estamos seguros de que si losequipos de la AMM, integrados por médicos de todos losneuropsiquiátricos, que están trabajando en este temano hubieran hecho lo que hicieron, hoy las cosas seríandistintas, pero para peor. Plenamente convencidos nos

enseñaron nuestros colegas del valor de esos hospita-les. Actualmente rige una ley de Salud Mental nacionalhecha para la biblioteca de los políticos y no para lospacientes. Acompañemos a estos últimos y a nuestrosequipos de salud mental. No hay salud mental sinhospitales neuropsiquiátricos bien entendidos como tales.

Con todo, sobre el tema de la violencia hacia el equipode salud, recordamos que cuando hicimos el primer paropor las agresiones, algunos dijeron que se trataba de unamedida política. Se equivocaron, es un tema gremial. LaAMM repite constantemente que lo que hacemos espolítica gremial y no política partidaria..

En la Legislatura aportamos nuestras ideas en lostemas de salud que afectan a los médicos, como la Ley deAborto no Punible, la de Voluntades Anticipadas, la Ley deSangre, de Fecundación Asistida, y en las incumbencias,etc. La presencia de la AMM en la Legislatura porteña hasido permanente, trabajando y colaborando en lo relativoa aquellas leyes que marcan los destinos de la saludpública.

En relación a la tragedia de Once, las inundaciones ytodas las catástrofes que se sucedieron en el últimotiempo, podemos decir con orgullo, que quedó en eviden-cia que el SAME, los médicos de guardia y los de todos loshospitales siempre están presentes. Son aquéllos cuyacapacidad no se mide por el horario que cumplen o por eltamaño de un expediente, son, en cambio, los que semiden por su pasión a la hora de trabajar y los que laciudadanía reconoce día a día por la entrega durante esalabor. Son los que hicieron excelso el sistema de salud dela ciudad, que no consiste en estructuras edilicias, sino ennosotros y en todo el equipo de salud. Es necesarioreconocer a aquellos que, cuando el país lloraba a losmuertos de Once, a las víctimas de las inundaciones, etc.,estaban ahí, anónimos, pero presentes.

Por otra parte, hace meses los nombramientos quehabían sido autorizados por el Gobierno de la ciudad, y quefueran ganados por concurso, llegaron desfinanciados alos hospitales. Esta institución fue la que luchó y terminócon esa absurda situación. Desfinanciar el recurso humanode la salud es desfinanciar la salud pública y atacar alpaciente, el eje central de cualquier política pública desalud. Por eso nosotros, que a él nos debemos, jamásvamos a permitir que algo así vuelva a suceder. Somos losque hacemos y los que exigimos; los que tenemos más de 25 años de trayectoria y afiliados en todo el país, por lo quesomos la compañía más importante que defiende laresponsabilidad profesional del equipo de salud.

En fin, somos los que defendemos las políticas sanita-rias, los que trabajamos todos los días en los hospitalespúblicos, por eso insisto, somos los que sabemos. Conven-zamos a todos de que la salud pública no se maneja desdelos escritorios sino desde las salas y los consultorios de loshospitales. Los médicos no sólo prescribimos la salud:somos los que conducimos la salud. ❑

médicos 79 - edición de marzo 2014

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