Hernias de la pared abdominal

Se puede definir una hernia como una protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de defectos en la pared, ya sean éstos congénitos o adquiridos. El contenido protruido está acompañado siempre del peritoneo parietal que

constituye el saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco herniario son el intestino delgado, el epiplón y el colon. Para entenderlo fácilmente se puede hacer la analogía con la “teta” que se le hace

a la bola de futbol o a la llanta.

Tipos de hernias:Inguinales 75% (relación con el canal inguinal):

1. Inguinales directas 50%2. Inguinales indirectas 24%

3. Femorales 3% (relación con la vena femoral)Ventrales:

4. Epigástricas (en relación con línea alba)5. Umbilicales (en relación con cicatriz umbilical)6. Semilunares (en relación con línea semilunar)7. Incisionales 10% (en cualquier sitio de la pared abdominal)

- 5-10% son tipos inusuales.- 25% de hombres se diagnosticará con hernia inguinal y solamente 2% de las mujeres.

Tipos de hernias:- Reducible: cuando el contenido del saco puede regresarse desde la hernia hasta el sitio normal.

- Encarcelada: cuando el órgano contenido no puede devolverse, puede ser doloroso, agudo o crónico y asintomático.

- Estrangulada: cuando además de encarcelada, tiene compromiso de la irrigación, lo cual si constituye una emergencia quirúrgica. Una hernia estrangulada puede ser reducible, pero no es lo más conveniente, por lo que se debe operar porque se corre el riesgo de que se necrose un asa intestinal y dar una peritonitis.

- De Richter: cuando se produce estrangulación de un borde nada más, usualmente del borde antimesentérico lo cual lleva a absceso en pared abdominal pero no se acompaña de obstrucción.

- Por deslizamiento: cuando una de las paredes del saco está formada por un órgano como el ciego o la vejiga, es

algo típico de las hernias inguinales derechas. (NO LO MENCIONO)

Síntomas y signos:- Puede estar asintomática por años, solamente la sensación de masa.

- El grado de dolor en las reducibles varia de un individuo a otro.- Si es debido a un episodio traumático agudo, produce dolor intenso inicialmente (se observa en trabajos pesados).- Dolor epigástrico o periumbilical (visceral) por la entrada del asa.- A la palpación puede encontrarse crepitación (asa intestinal), sensación de masa firme móvil (ovario) o masa no

bien definida. La mejor forma de explorar una hernia es de pie, por ejemplo en exploración de una

hernia inguinal, se pone al paciente a pujar de manera que se pueda sentir la hernia que viene por el canal inguinal, entonces se empuja al dedo en caso de las hernias indirectas

o se levanta el dedo en caso de las directas.

Anatomía de la región inguinal:- Hendidura oblicua de 4 cm de longitud a 4 cm del ligamento inguinal.- Es un trayecto por el cual desciende el testículo del retroperitoneo en el

momento que sé es un embrión hasta el escroto. - En el hombre contiene el cordón espermático y en la mujer el ligamento

redondo del útero.- En el niño es algo muy pequeño (1.5 cm) y los anillos están

superpuestos. Límites:

- Anterior: musculo oblicuo externo y su aponeurosis. - Posterior: fascia transversalis.

- Superior: tendón conjunto del recto abdominal con el oblicuo interno. - Inferior: ligamento inguinal.

Anillo inguinal interno: esta superior y es un defecto de la fascia transversalis Anillo inguinal externo: es un orificio de la aponeurosis del oblicuo externo.

El piso del canal es la estructura más importante tanto quirúrgica como anatómicamente.

Limites Vaina y canal femoral:- Vaina:

o Delante: fascia transversalis.

o Atrás: fascia pectínea y psoas.

o Laterales: fascia iliaca.

- Canal:o Lateral: vena femoral.

o Posterior: ligamento pectíneo.

o Anterior: ligamento inguinal.

o Medial: aponeurosis del transverso del abdomen.

Fascias:- Tendón conjunto: (falx inguinalis) fusión de fibras inferiores de la aponeurosis oblicuo interno y del transverso

abdominal en su inserción en la rama y tuberosidad del pubis.

- Fascia transversalis: fascia profunda que cubre la superficie interna del transverso.Triangulo de Hesselbach:

- Borde superior: vasos epigástricos inferiores. - Borde medial: vaina del recto abdominal.- Borde latero inferior: ligamento inguinal.

Generalidades de las hernias inguinales:- Usualmente se presenta como una masa en la región inguinal que varía en tamaño y volumen en el transcurso del

día y con el esfuerzo físico, se debe preguntar como está la hernia con ciertas maniobras como la de valsalva o acostarse.

- Se puede acompañar de dolor leve y discomfort.- Dolor intenso sin encarcelación ni estrangulación que se puede reducir, debe hacer sospechar en otro diagnóstico.

- Ocasionalmente puede producir parestesias asociadas a compresión nerviosa.- Son más frecuentes las derechas (la causa es por aumento del desarrollo de vasos, es decir el drenaje venoso

derecho).

Clasificación de Nyhus (determinar el tipo de reparación quirúrgica)

- Tipo 1. Es una hernia indirecta con anillo interno normal.- Tipo 2. Hernia indirecta anillo interno dilatado.

- Tipo 3a. Hernia inguinal directa. - Tipo 3b. Hernia indirecta que va a causar debilidad de la pared posterior.

- Tipo 3c. Hernia femoral.- Tipo 4. Representa todas las recurrencias herniarias.

Causas de hernias inguinales:- Congénitas:

o Causa más frecuente.

o No obliteración del proceso vaginal cuando desciende el testículo, por lo que son más frecuentes en

hombres. o Prematuridad y bajo peso neonatal.

o Deformidades pélvicas congénitas.

- Adquiridas: todo aquello que aumente la presión intraabdominal.

o Tos.

o Estreñimiento.

o Hiperplasia prostática.

o Obesidad.

o Embarazo.

o Tabaquismo que produce deterioro en el fibrinógeno.

o Malnutrición

o Cirrosis

o Cualquier esfuerzo físico que aumente la presión intraabdominal, incluso como evento único.

Características de las hernias:

Hernia inguinal indirecta:- Más frecuente en hombres.- Entra a la pared abdominal a través del anillo inguinal interno. - El saco va a estar lateral a la arteria epigástrica inferior, a diferencia de las

directas que salen mediales.

- Siempre deben encontrarse dentro de las fibras del crémaster, porque tal músculo desciende junto con el cordón espermático.

Hernia inguinal directa: - Pasa a través del canal pero no con el cordón espermático, ni pasa por el anillo

inguinal interno, y sale por el triangulo de Hesselbach.- No tiene saco.- Arteria epigástrica es lateral a la hernia.- Rara vez se encarcela y no llega al escroto. - Se considera que puede estar relacionada con el esfuerzo, lo cual es importante

desde el punto de vista de la labor que realice el paciente.

Hernias Interparietales:- El saco entra por el anillo inguinal interno como una hernia inguinal indirecta.- No salen por el anillo inguinal externo, si no que diseca las capas de la pared abdominal.

- 70% asociadas a no descenso testicular.- Son muy raras.

Hernias Femorales: - No tienen saco herniario como tal.- Son más frecuentes en mujeres (9/1), sin embargo no son la más frecuente en mujeres

(sigue siendo la inguinal). - Pasa por debajo del ligamento inguinal y a través del canal femoral para emerger en el

orificio de la safena.- Son muy pequeñas y se pueden confundir con una adenopatía, várice de safena o

lipoma. La única forma de saber es en el cirugía. - Tiene cuello/anillo muy estrecho por lo que no son tan grandes pero fácilmente se encarcela.

Hernias Umbilicales: - Son muy comunes- Las congénitas se originan de la herniación normal del intestino durante el desarrollo

embrionario hasta la décima semana.- Si es pequeño su manejo es conservador hasta los 4 años.- Rara vez se encarcelan en los niños.- Son más frecuentes en los negros.

- En adultos se consideran adquiridas y todas son quirúrgicas.- Todo lo que aumente la presión abdominal puede producirlas (ascitis, embarazo, etc.).

Hernias incisionales: - Después de cualquier cirugía se puede tener, porque se propicia

una zona de debilidad en la pared abdominal.- Resultado de inadecuada cicatrización, asociado a alguno de los

siguientes factores: obesidad, edad avanzada, malnutrición, ascitis,

infección, hematoma, medicamentos.- Algunas veces son muy complejas.

- Debe tratarse de cerrar solo con tejido local sin producir tensión aunque la mayor parte requerirán material protésico.

- Deben repararse en condiciones estables sin sepsis, porque no se va operar un paciente con alta posibilidad de que se infecte.

- Se pueden producir fístulas entero cutáneas.

Hernia Epigástrica:- Defecto de la línea alba por arriba del ombligo y por debajo del xifoides.

- Usualmente son pequeñas y difíciles de diagnosticar en obesos.- Se presenta con dolor intenso y sensación de masa.

- Fáciles de reparar por pequeñas, aunque a veces son múltiples.

Hernia de Spiegel (semilunal):- Defecto raro que se forma en la unión de la línea semilunar con el borde lateral del recto.- Usualmente por debajo de línea semilunar.

- Se dan en obesos.- Diagnóstico correcto solo en 50% de los casos, antes de la cirugía.

- Fáciles de reparar por tamaño y dimensión del anillo.

Hernias paraestomales: - Una ostomía por definición es una hernia. - Se dan en el sitio donde se extrae una colostomía o ileostomía.- Son más frecuentes cuando se exteriorizan por la incisión principal.

- Con el paso del tiempo casi todas las ostomías las desarrollan.- La mayoría son pequeñas y asintomáticos.

- Pueden tratarse con cinturones, para evitar llevar al paciente a cirugía porque lo que se hace es cambiarla de posición, lo cual es algo difícil para el

paciente. - Su tratamiento quirúrgico consisten en cambiarla de posición.

Hernias Internas: - Son muy raras.- Asa intestinal que entra en orificio congénito o adquirido.- Se pueden dar en el hiato de Winslow, en el sitio de una resección anterior baja o de una resección intestinal.- No son hernias verdaderas, porque no están cumpliendo con la definición de pasar por un saco.

- Se descubren por laparotomía por oclusión intestinal.

Complicaciones:- Encarcelación :

o Crónica por adherencias entre el saco y la víscera o aguda mediante una maniobra de valsalva que la

hernia no pueda “devolverse”.o Por edema de la víscera.

o Puede ser asintomático.

o Reducción manual no debe intentarse si se sospecha estrangulación u obstrucción intestinal. Porque

puede ser que haya sufrido lo suficiente para necrosarse.

- Obstrucción intestinal: o Hernias son la primera causa.

o Debe descartarse en todo paciente ocluido.

o Se da en intestino delgado y rara vez en colon o estómago.

o Richter: obstrucción incompleta con isquemia parcial.

o Ruptura de hernia: evento muy raro, debe de diferenciarse de eventración (contenida o no). Una

eventración es cuando la sutura cede después de la laparotomía y salen las asas intestinales, NO es que la piel haya cedido.

- Estrangulación: o Compromiso de la irrigación de la víscera.

o Usualmente es en intestino delgado.

o Prácticamente siempre se acompañan de obstrucción.

o Siempre es una emergencia quirúrgica.

o 40% se presentan sin antecedentes.

o Mortalidad es de 10%, por lo que es importante la operación.

Tratamiento:- Expectante : curación espontánea (hernias umbilicales en niños).

- No quirúrgica: en pacientes graves o con alto riesgo quirúrgico, puede incluir el uso de dispositivos externos para contener el contenido dentro. Un ejemplo son los pacientes con ascitis, porque se debe manejar la causa antes de

operar porque no va a servir de nada si no se maneja el factor de riesgo. - Quirúrgico:

o Inicialmente debe separarse el manejo electivo del de emergencias. Toda hernia encarcelada en agudo se

debe considerar una emergencia quirúrgica.o Comprende tanto el tratamiento del saco peritoneal como del defecto aponeurótico.

o Las bilaterales se pueden reparar en forma conjunta, no es necesario recurrir a dos etapas.

1. Reparación con prótesis sin tensión (basada en la descripción de Lichtenstein).

2. Reparación según técnica de Shouldice (ambas con resultados similares).3. Reparación según técnicas clásicas (sobre todo la técnica de Bassini) que han caído en desuso, porque actualmente

se busca reparar las hernias sin tensión4. Reparación con técnica laparoscópica.

Prótesis: - Tapan los defectos manteniendo una mínima tensión en la pared abdominal.- Materiales sintéticos fundamentales en las reparaciones actuales.- Mallas de polipropileno (marlex, prolene) o poliéster (mersilene) que son porosas, o también materiales lisos como

Gore-tex y teflón.- Su función es producir respuesta fibroblástica, es decir que las mallas no funcionan por su aspecto como tal sino lo

que hace es que se produzca una cicatrización alrededor y esa respuesta fibroblástica alrededor de la malla es la

que produce el cierre.- Todas tienen diferentes indicaciones y ventajas.- Mallas duales que asocian material biológico o sintético reabsorbible que permite el contacto con las asas

intestinales.

Básicamente las reparaciones típicas era suturar las orillas, por lo que entre más grande fuese el orificio había más tensión de las estructuras que había que cerrar; si se sentía que había mucha tensión, se hacia un orificio en otro lado para liberar tensión, lo cual era hacer otra zona de

debilidad más y por lo tanto recidiva. Es muy diferente con la malla porque no somete a tensión en ninguna orilla, viene la reacción

fibroblástica sobre la malla que produce una cicatrización extensa que va a llevar al cierre final. Hay otras alternativas, como el cono de malla que lo que hace es “taponear” y va a producir reacción

fibroblástica alrededor, cerrando el orificio de salida.

Complicaciones operatorias:- Hemorragia y hematomas en herida y escroto (epigástrico inferiores, iliacos externos o del cordón espermático).- Lesión del nervio iliohipogástrico, ilioinguinal o genito femoral, porque se está cerca de la región femoral.- Lesión del conducto deferente.

- Lesión del cordón espermático que puede llevar a orquidectomía o atrofia posterior.

- Lesión intestinal o vesical.

Complicaciones post operatorias:- Retención urinaria: es la complicación más frecuente, se ocasiona por exceso de líquido IV que se prolonga en el

postoperatorio, opiáceos y otros analgésicos.- Infección: no debe ser >2%, es favorecida por seromas y hematomas; aumenta en los mayores de 60 años, debe

considerarse hernia limpia y por lo tanto no necesita de profilaxis ni antibióticos. La posibilidad de un foco séptico dermatológico aumenta hasta 4 veces las posibilidades de infección.

- Seroma: colección de suero en toda una hernia operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, asociado a trauma tisular y a reacción a cuerpo extraño (prótesis). Disminuye la capacidad cicatricial aumenta la recurrencia herniaria. Se presentan al tercer o cuarto día postoperatorio.

- Hematoma: si este es muy voluminoso, es preferible drenarlo, aunque rara vez se encontrara el vaso que lo

ocasiono. Si se infecta y se forma un absceso es necesario el drenaje quirúrgico inmediato. Lo mejor es un manejo conservador.

- Recurrencia: es la complicación más frustrante para cirujano y paciente.- Dolor postoperatorio crónico: 15-20% de pacientes evolucionan con diversos grados de neuralgia postoperatoria,

parestesias, neuropraxia, o hiperestesia hasta 6 meses.- Esterilidad, en pacientes con atrofia o ausencia testicular contralateral, debido a sección accidental del conducto

deferente.- Atrofia testicular/orquitis isquémica: aumento de volumen doloroso de la glándula al segundo o tercer día

postoperatorio, con un grado variable de dolor escrotal acompañado de fiebre.- Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación, se puede atribuir a cualquier tipo de

reparación herniaria (sobre todo sobre una recurrencia), puede ser una condición extremadamente dolorosa o invalidante, sin embargo su pronóstico es excelente.

Respuesta a preguntas La ruptura de la hernia es sumamente extraña.El anillo se puede dilatar e ir haciéndose más grande la hernia. Las hernias femorales y las directas se consideran como no verdaderas porque no tienen todos sus componentes.No se sabe qué porcentaje de cirugías dan hernia, solo que el 10% de las hernias son incisionales.No existe hernia en relación con la línea alba por debajo de la cicatriz umbilical.Toda hernia en adulto se debe referir a cirugía.