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MEDICINA TRANSFUSIONAL JOSE LUIS CAMACHO A Residente de Anestesiologa y Reanimacin UIS - HUS

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EVALUACIN PREOPERATORIA 1.Revisin previa de la historia clnica: deficiencia del factor VIII, anemia de clulas falciformes, prpura trombocitopnica idioptica y enfermedad heptica. 2.Entrevista y examen fsico dirigido a paciente (o familiar): identificar factores de riesgo de enf. cardiorespiratoria, nivel de Hb y coagulopata, adems medicamentos como warfarina, clopidogrel y aspirina 3.Revisin de resultados de laboratorio (Hb, Hcto, perfil de la coagulacin)

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PREPARACIN PREOPERATORIA 1. Descontinuar o modificar terapia anticoagulante 2. Administracin profilctica de drogas para promover la coagulacin y minimizar la prdida de sangre (ac aminocaproico, ac tranexmico) 3. Prevencin de los requerimientos de transfusiones alognicas

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1. DESCONTINUAR O MODIFICAR TERAPIA ANTICOAGULANTE Las drogas anticoagulantes (warfarina, clopidogrel, aspirina) deben ser descontinuadas antes de cx electiva o aplazar la cx hasta que los efectos de las drogas hayan desaparecido La vitamina K u otros antagonistas de la warfarina debe ser usados para contrarrestar la warfarina y posiblemente evitar la transfusin de PFC.

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El efecto del clopidogrel puede tardar una semana y la warfarina muchos das, dependiendo de la respuesta del pcte y admon de agentes que revierten su efecto (vit K, concentrado complejo protrombina, factor VII recombinante activado o PFC).

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2. ADMINISTRACIN DE DROGAS PARA PROMOVER LA COAGULACIN Y DISMINUIR LA PRDIDA DE SANGRE Antifibrinolticos El ac aminocaproico y tranexmico disminuyen la prdida de sangre, pero el impacto en reducir el nmero de pacientes transfundidos es equivoco Las trombosis de los injertos o masivas son raras con estas drogas.

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Los antifibrinolticos no deben ser admon rutinariamente, sin embargo disminuyen la transfusin de sangre alognica a pctes de alto riesgo de sangrado (cx cardiaca) Eritropoyetina Debe ser administrada para reducir la necesidad de sangre alognica a grupos seleccionados de pctes (insuficiencia renal, anemia de enfermedad crnica, rechazo de transfusiones)

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La eritropoyetina es costosa y requiere tiempo (semanas) para inducir un incremento significativo en la concentracin de Hb 3. PREVENCIN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSIONES ALOGNICAS La eficacia de la recoleccin previa de sangre, reduce el volumen de sangre alognica transfundida y No. de pctes que requieren tales transfusiones

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MANEJO INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO DE PERDIDA DE SANGRE Y TRANSFUSIONES 1.Transfusin de glbulos rojos 2.Manejo de la coagulopata 3.Monitora y tratamiento de los efectos adversos de las transfusiones

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1. TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS Monitora de la cantidad de sangre prdida Monitora de la Hb o Hcto Monitora de una inadecuada perfusin y oxigenacin de rganos vitales (TA, FC, T, saturacin de oxigeno, produccin de orina y EKG, saturacin venosa mixta y gases arteriales) Transfusin de sangre alognica o autologa

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La literatura es insuficiente para evaluar la eficacia de la tcnicas de monitoria intraoperatoria y postoperatoria para detectar una inadecuada perfusin y oxigenacin de rganos vitales o indicadores para la transfusin de GRE. La literatura soporta la eficacia de la hemodilucin normovolmica aguda tan bien como la recuperacin intraoperatoria de sangre en disminuir la transfusin de sangre alognica en ciertas cx ( cx cardiaca, cx heptica y grandes cx de ortopedia).

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La evaluacin visual peridica del campo quirrgico y la comunicacin con el equipo de ciruga, debe realizarse para evaluar el sangrado excesivo microvascular (coagulopata). Sugieren que debera administrarse GRE cuando el nivel de Hb es menor de 6 gr/dl y no es necesaria la transfusin cuando el nivel es mayor de 10 gr/dl.

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Cuando sangre autologa es requerida o preferida se recomienda la hemodilucin normovolmica aguda o recoleccin de sangre intraoperatoria. La determinacin de si concentraciones intermedias de Hb (6-10gr/dl) justifica o requiere transfusin de GRE debera ser basada en alguna indicacin de isquemia orgnica, sangrado potencial o real, estado del volumen intravascular y factores de riesgo para complicaciones por inadecuada oxigenacin (reserva cardiopulmonar baja y consumo de oxigeno alto).

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MANEJO DE LA COAGULOPATA 1.Evaluacin visual del campo qx y monitoria de laboratorios para cuagulopata 2.Transfusin de plaquetas 3.Transfusin de PFC 4. Transfusin de crioprecipitados 5.Admon de drogas para tratar el sangrado excesivo (desmopresina y hemostticos tpicos) 6.Factor VII activado recombinante

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La evaluacin visual del campo qx (chequeo del canister de succin, esponjas y drenajes qx) debera ser conjuntamente conducida por el anestesilogo y cirujano para determinar si hay un sangrado microvascular excesivo. La monitoria de laboratorios para la coagulopatia debera incluir recuento plaquetas, TP o INR y PTTa, otros test: nivel de fibringeno, funcin plaquetaria, tromboelastograma, dimero D, tiempo de trombina

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La literatura soporta el uso de la desmopresina y hemostticos tpicos (fibrin glue or thrombin gel) para tratar el sangrado excesivo. No hay suficientes ensayos clnicos publicados para evaluar la eficacia del factor VII activado en el tratamiento de la coagulopata, mltiples reporte de casos indican esta eficacia como droga de rescate, cuando la terapia estndar ha fallado.

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En un pcte con sangrado, debera administrarse plaquetas cuando el recuento esta por debajo de 50.000 cel/mm3 y rara vez son administradas cuando estn por encima de 100.000 cel/mm3. La determinacin de transfusin de plaquetas entre 50.000 y 100.000 debera ser basada en el potencial de disfuncin plaquetaria, sangrado anticipado o en curso y riesgo de sangrado dentro de espacio confinado (cerebro, ojo).

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La transfusin de plaquetas pueden estar indicadas a pesar de un recuento plaquetario adecuado, si se conoce o se sospecha disfuncin plaquetaria y sangrado microvascular. Cuando la trombocitopenia es debida a un aumento de la destruccin de plaquetas (inducida por heparina, purpura trombocitopenica idioptica, purpura trombocitopenica trombtica) la transfusion profilctica de plaquetas es infectiva y es raramente indicada.

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En un pcte con sangrado debera administrarse PFC cuando el INR y TPTa son elevados y los crioprecipitados deberan ser dados cuando la concentracin de fibrinogeno es menor de 80 mg/dl. La transfusin de PFC no est indicada si el TP, INR y TPPa son normales. PFC est contraindicado para aumentar el volumen plasmtico o la concentracin de albumina.

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Indicaciones de PFC Correccin de sangrado microvascular excesivo en presencia de TP mayor de 1.5 veces el normal o INR mayor de 2 o PTTa mayor de 2 veces el normal Correccin del sangrado microvascular excesivo 2rio a dficit f. de coagulacin en pctes transfundidos con mas de un volumen de sangre (aprox 70 ml/kg). Reversin urgente de la terapia con warfarina Corregir deficiencia conocida de f de coagulacin. Deficit de antitrombina III.

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El PFC debera ser dado a una dosis calculada para lograr un mnimo de 30% de la concentracin de factores del plasma (alcanzada con 10-15ml/kg PFC), excepto para una reversin urgente de la warfarina, para lo cual 5-8 ml/kg de PFC suele ser suficiente La transfusin de crioprecipitados es raramente indicada cuando la concentracin de fibringeno es mayor de 150 mg/dl.

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Indicaciones de transfusin de crioprecipitados Cuando la concentracin de fibringeno es menor de 80-100 mg/dl en presencia de sangrado microvascular excesivo Corregir sangrado microvascular excesivo en pctes transfundidos masivamente y no puede ser medido el fibringeno oportunamente. Pctes con deficiencias congnitas de fibringeno.

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Pctes con concentraciones de fibringeno entre 100 y 150 mg/dl, la terapia debera ser basada en el potencial por anticipado o sangrado en curso y riesgo de sangrado dentro de espacios confinados (cerebro, ojos) Cada unidad de crioprecipitados contiene de 150-250 mg de fibringeno y cada unidad de PFC contiene de 2-4 mg fibringeno/ml, es decir cada unidad de PFC entrega una cantidad equivalente de fibringeno como 2 unidades de crioprecipitados.

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MONITORIA Y TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS TRANSFUSIONES Incluyen: 1.Contaminacin bacteriana 2.Lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI) 3.Transmisin de enfermedades infecciosas 4.Reaccin transfusional

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CONTAMINACIN BACTERIANA Se presenta ms frecuentemente con plaquetas Principal causa de muerte por transfusiones sanguneas Est relacionado con la T de almacenamiento por encima de 20-24 grados Si un pcte presenta fiebre despus de 6 h de recibir plaquetas, podra desarrollar sepsis por contaminacin de plaquetas.

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TRALI Se presenta como un edema pulmonar de origen no cardiognico. Reaccin inmunolgica de ciertos anticuerpos de leucocitos unas horas despus de la transfusin Los sntomas se presentan 2 a 6 horas pos transfusion Hipoxia, fiebre, disnea y liquido dentro del tubo ET Parar la transfusin e instituir medidas de soporte de cuidado critico. La mayora de los pctes se recuperan en 96 h Es una de tres causas mas comunes de muerte relacionadas con las transfusiones.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS Ha disminuido la transmisin de enfermedades infecciosas (HB, HIV) por transfusiones, por el uso de la tecnologa de los cidos nucledos. La malaria, enf. de chagas, sndrome respiratorio agudo severo, variante de la enf. de Creutzfeldt-Jakob pueden no ser detectadas.

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REACCIN TRANSFUSIONAL La anestesia general puede enmascarar sntomas hemolticos y no hemolticos de rx a la transfusin Sntomas hemolticos incluyen hipotensin, taquicardia, hemoglobinuria y sangrado microvascular Sntomas no hemolticos en pctes despiertos incluyen fiebre, escalofros o urticaria Debera evaluarse la produccin y el color de la orina y la presin pico de la va area

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GLOBULOS ROJOS Aprox. 12.000.000 de unidades de GRE son transfundidos cada ao en USA. Tasa de transfusiones inadecuadas son del 18-57% El objetivo de la transfusin es la entrega adecuada de oxigeno a los tejidos. Consideraciones: 1.Los pctes qx experimental resultados adversos como consecuencia de la capacidad de transporte de O2 disminuida. 2.Las transfusiones de GRE mejoran la capacidad de transporte de O2, previniendo los resultados adversos.

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Una capacidad de transporte de O2 disminuida puede llevar a efectos isqumicos en el miocardio y cerebro. Entrega O2: gasto cardiaco x contenido arterial de O2. CaO2: saturacin de Hb, concentracin de Hb y cantidad O2 disuelto en sangre arterial. Ca O2 : ( 0.03 x PaO2 )+ ( Hb x Sat O2 x 1.34)

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Aumento del gasto cardiaco es el mecanismo primario de compensacin. Adems se activa SNA para disminuir flujo a piel, musculo y vsceras abdominales y preservar la entrega de O2 a corazn y cerebro Diferenciar entre los efectos de la anemia e hipovolemia

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Limites inferiores de Hb tolerables en pctes con anemia normovolmica aguda no ha sido establecido. En pctes sanos, normovolmicos, la oxigenacin es mantenida y la anemia es tolerada con niveles de Hcto de 18-25% El corazn no comienza a producir ac lactico hasta un nivel de Hcto aprox. de 15-20% La falla cardiaca ocurre con un hematocrito de 10%. La anemia crnica es mejor tolerada que la aguda.

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En la anemia crnica el gasto cardiaco no cambia hasta una concentracin de Hb por debajo de 7. Las pctes obsttricas usualmente toleran la anemia crnica sin efectos adversos significantes para la madre o el feto. El primer mecanismo compensatorio puede verse afectado por la disfuncin ventricular izquierda y agentes farmacolgicos vasoactivos (BB, CA) requiriendo una concent. de Hb mas alta para entrega de O2 adecuada.

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La tolerancia humana a la anemia aguda es afectada por agentes anestsicos, hipnticos y relajantes musculares y condiciones intraop. como la hipotermia. Los anestsicos tiene acciones cardiovasculares y endocrinas que influyen en el transporte y consumo de O2 y la respuesta fisiolgica a la anemia aguda. Muchos anestsicos causan depresin miocrdica y disminuyen la TA, gasto cardiaco, volumen sistlico, RVP, consumo O2 y demanda de O2 cerebral y miocrdica.

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Los anestsicos difieren en sus efectos sobre flujo sanguneo heptico y pueden influir en el desarrollo de acidosis lctica y dficit de base en pctes con anemia. Reporte de casos sugiere que se puede tolerar niveles ms bajos de Hb y transporte de O2 en pctes anestesiados que despiertos. Al parecer la induccin con agentes anestsicos y relajantes neuromusculares, disminuyen el consumo de oxigeno.

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El impacto de la anestesia regional sobre el transporte de O2 no es claro. En reporte de casos en testigos de Jehov, 16 series, cx en1404 pctes, encontr la perdida de sangre era causa primaria de muerte en solo 8 pctes y como contribuyente en 12 pctes.

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Un anlisis estadstico de una serie de T de Jehov encontr que la Hb por si sola no era predictor estadsticamente significante del resultado, a menos que estuviera por debajo de 3. Los estimados del volumen de sangre en cx son poco confiables, debido a la falta de exactitud de la perdida de sangre, cambios de fluidos intercompartimentales y los efectos dilucionales de los cristaloides

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Estimados del volumen de sangre indirectos son medidos a travs de TA, PVC, presin en cua del capilar pulmonar. Consumo corporal total de O2, extraccin de O2 y la entrega de O2 han sido utilizadas para estimar la transfusin GRE.

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La evidencia no apoya el uso de un solo criterio para transfusin, tal como la concent. de Hb menor a 10 y adems la anemia leve a moderada no causa morbilidad perioperatoria. No se recomienda transfundir pctes anestesiados con signos vitales estables y sin riesgo de isquemia, independiente del nivel de Hb. Se recomienda transfundir a pctes anestesiados con signos vitales inestables, solo si hay riesgo de isquemia miocrdica y cerebral.

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La isquemia del miocardio intraoperatoria, est asociada con la taquicardia en solo el 26% pctes y los cambios en la TA en menos del 10% de pctes. La isquemia silente del miocardio, cerebro y otros tejidos puede ocurrir en presencia de signos vitales estables.

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RECOMENDACIONES 1. La transfusin es raramente indicada cuando la Hb es mayor a 10 y casi siempre indicada cuando es menor de 6 en anemia aguda. 2.La determinacin de transfusin con concent. de Hb intermedia (6-10) debe ser basada en el riesgo del pcte por complicaciones de oxigenacin inadecuada. 3. Un nico valor de Hb sin tener en cuenta otros parmetros fisiolgicos de la oxigenacin, no es criterio para realizar una transfusin.

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4. Donacin de sangre autologa preoperatoria, recuperacin de sangre intra y postoperatoria, hemodilucin normovolmica aguda y medidas para disminuir la perdida de sangre (hipotensin inducida y agentes farmacolgicos) puede ser beneficiosa. 5. La indicaciones para transfundir sangre autologa son mas liberales que para la sangre alognica.

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PLAQUETAS Mas 7000.000 millones de unidades son transfundidas cada ao en USA. Consideraciones: 1.Pctes qx experimentan resultados adversos como consecuencia de la trombocitopenia y/o disfuncin plaquetaria. 2.La transfusin de plaquetas puede corregir defectos de plaquetas y por lo tanto reducir, minimizar o prevenir el sangrado.

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En pctes no quirrgicos, el sangrado espontaneo es poco comn con recuentos mayores de 20.000 plaquetas. La probabilidad clnicamente significativa de trombocitopenia aumenta en proporcin al No. de unidades de sangre transfundidas. En un estudio de pctes transfundidas masivamente, recuentos menores de 50.000 fueron encontrados en el 75% de pctes que recibieron ms 20 unidades de sangre.

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Hay poca evidencia de complicaciones por sangrado por realizar px anestsicos (anestesia epidural) en mujeres embarazadas con trombocitopenia. Ninguna prueba en salas de cx, para evaluar la funcin plaquetaria y los componentes de la hemostasia son tiles. La transfusin de una unidad de plaquetas puede aumentar el recuento aprox. entre 5000 y 10000 plaquetas.

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La dosis usual teraputica es una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso. Pctes repetidamente transfundidos por periodos prolongados, pueden llegar a ser aloinmunizados y refractarios a la transfusin de plaquetas.

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RECOMENDACIONES 1.La transfusin de plaquetas profilctica es infectiva y esta raramente indicada cuando la trombocitopenia se debe a la destruccin plaquetaria aumentada. 2. La transfusin profilctica esta raramente indicada en pctes qx con trombocitopenia debida a produccin plaquetaria disminuida y cuando el recuento es mayor a 100.000. Est usualmente indicada cuando el recuento esta por debajo de 50.000. recuento intermedio debe estar basado en el riesgo de sangrado

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3. Pctes qx y obsttricas con sangrado microvascular, usualmente requiere transfusin si el recuento es menor de 50.000 y raramente requieren terapia si es mayor de 100.000 plaquetas. 4. Procedimiento qx con poca perdida de sangre, pueden ser realizados en pctes con recuentos menores de 50.000 plaquetas. 5. Transfusin de plaquetas puede ser indicada con recuento de plaquetas normales, si es conocida una disfuncin plaquetaria y sangrado microvascular.

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CRIOPRECIPITADOS Casi un milln de unidades de crioprecipitados son transfundidos cada ao en USA. Contiene factor VIII, fibringeno, fibronectina, factor de von Villebrand y factor XIII, es usado para la correccin de coagulopatas heredadas o adquiridas. Consideraciones: 1.Pctes con deficiencias de factores de la coagulacin, tiene un riesgo aumentado de complicaciones hemorrgicas 2.El reemplazo en los factores de la coagulacin es efectivo en disminuir este riesgo

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RECOMENDACIONES 1.Admon profilctica en pctes perioperatorios o periparto sin sangrado con deficiencia congnita de fibringeno y enf de von Villebrand que no responde a la desmopresina. 2.Pctes con sangrado y enf de von Villebrand. 3.Correccin de sangrado microvascular en pctes transfundidos masivamente con concent. de fibringeno menores de 80-100mg/dl (o cuando no pueden ser medidas oportunamente).

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CONCLUSIONES Adherencia a las indicaciones apropiadas de la terapia de componentes sanguneos es esencial por el potencial de efectos adversos y los costos de las transfusiones. Minimizar la exposicin a sangre alogenica, usando transfusiones autologas u otras tcnica de ahorro sanguneo.

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La transfusin de sangre incompatible puede ser minimizada por el cuidado de la muestra, la unidad y la identificacin del pcte antes del muestro y la transfusin y adems de altos ndices de sospecha de rx transfusionales. La decisin de transfundir debera ser basada en slidos principios fisiolgicos y evaluacin de los factores de riesgo.

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INDICACIONES DE TRANSFUSIONES SEGN EL PROTOCOLO DEL BANCO DE SANGRE DEL HUS

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SANGRE TOTAL Solo en autotransfusiones. El uso actual ms comn es servir como materia prima para la preparacin de los diferentes componentes. Cada unidad contiene 450-500 ml: plasma (250ml) y GR (250ml). En las hemorragias masivas es discutida la utilizacin de sangre total, pues la restauracin de la volemia es el objetivo ms importante.

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SANGRE IRRADIADA Pctes inmunosuprimidos que van a ser sometidos a trasplante de M.O. Prematuros. Pctes con trastornos del sistema inmunolgico. GLBULOS ROJOS EMPACADOS 150-200 ml GR con remocin de la mayor parte del plasma, Hb: 20gr/100ml (no menos 45gr/unidad), Hcto: 55-75%.

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Anemia aguda Anemia crnica Anemias por: falla renal crnica, enf. crnicas sintomticas que no responden al tratamiento, pctes anmicos con falla cardaca que no responde al tratamiento. No debe utilizarse para: Aumentar la sensacin de bienestar general Promover la curacin de las heridas Profilcticamente en ausencia de sntomas Como expansor de volumen.

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GLBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS Para el pcte con rx febriles repetidas (ms de 2 ocasiones). GLBULOS ROJOS HIPERCONCENTRADOS Recin nacidos y transfusiones intrauterinas GLBULOS ROJOS LAVADOS Pctes con desequilibrio eletroltico Eliminar el sistema del complemento en pctes con hemoglobinuria paroxstica nocturna. Eliminar inmunoglobulinas, principalmente la Ig A.

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PLASM A FRESCO CONGELADO Plasma separado de sangre total, dentro de 6 h de recoleccin y congelado a 25 grados o menos Contiene f de coagulacin, albmina e inmunoglobulinas Factor VIII: 70% del plasma normal Pctes con deficiencia hereditaria de f de coagulacin Pctes con sangrado por deficiencia adquirida de f de coagulacin. Deficiencia del factor V Sangrado por cumarnicos Hemofilia B y C CID Plamafresis

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CRIOPRECIPITADOS Se prepara del PFC, recolectado a partir del precipitado durante la descongelacin controlada y resuspendido en 20- 30 ml de plasma Contiene: 80-100 U F VIII, 50% F von Villebrand, 30% F XIII, 250 mg fibringeno, fibronectina Alternativa a pctes con hemofilia A Enfermedad de von Villebrand Trastornos del fibringeno (hipofibrinogenemia) Deficiencia del F XIII CID para reemplazo del fibringeno

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PLAQUETAS Una unidad: 50-60 ml Sangrado por trombocitopenia Sangrado por defecto en la funcin plaquetaria Prevencin del sangrado por trombocitopenia como en la falla de M.O o por virus (dengue).

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GRUPOS SANGUNEOS Protenas y CHO de la membrana GR Sistema ABO y RH son los mas importantes

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PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Demuestran interacciones de antgeno- anticuerpo en vitro para evitarlos in vivo Tipificacin ABO y RH Deteccin selectiva de anticuerpos Pruebas cruzadas

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GRUP O 1ra Opcin 2da Opcin 3ra Opcin 4ta Opci n AAO BBO ABABABO OO TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS

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PLASM A 1ra Opcin 2da Opcin 3ra Opcin 4ta Opcin AAAB BBAB ABAB OOABAB TRANSFUSIN DE PLASMA

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ALMACENAMIENTO C: citrato - anticuagulante P: fosfato amortiguador D: dextrosa fuente de energa A: adenina sintetizar ATP Temperatura: 1-6 grados Permite el almacenamiento entre 21y 35 das Si se aade AS-1(adenina, glucosa, manitol, cloruro sdico), AS-3 o AS-5, la caducidad aumenta a 42 das.

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LESIONES POR ALMACENAMIENTO Los eritrocitos metabolizan glucosa a lactato, se acumulan iones H y disminuye pH plasma Se estimula la bomba Na-K: pierden K y ganan Na Aumenta la fragilidad osmtica de los eritrocitos y algunas celulas sufren lisis Descenso de la concent. de ATP y 2,3 DPG

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BIBLIOGRAFIA Miller, Ronal D. Anestesia. Sexta edicin. 1799-1830. 2005. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusin and Adjuvant Therapies. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105: 198 208.

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Practice Guidelines for Blood Component Therapy: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy, ANESTHESIOLOGY 1996; 84:498-501 Clinical evidence of blood transfusion effectiveness, Blood Transfus 2009; 7: 250-8

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GRACIAS