medicina soluciones

8/17/2019 MEDICINA SOLUCIONES

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TIPOS DE SOLUCIONES

Existen en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que

se utilizan en el ámbito clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin

embargo con significativos y variados efectos sobre la hemodinámica y

homeostasis del enfermo !a administraci"n de los líquidos intravenosos

corresponde al equipo de enfermería quien debe tener conocimientos s"lidos

sobre sus efectos

#e igual forma asume un rol protag"nico en el control y seguimiento

de estos, manteniendo una comunicaci"n permanente con los demás

miembros del equipo de salud, contando con la asignaci"n de un tiempo

determinado que comprende no s"lo la pre paraci"n, cambio de soluciones y

elaboraci"n de los registros sino que incluye la valoraci"n, el dise$o,

e%ecuci"n y seguimiento de un plan de cuidados, así como la discusi"n y

participaci"n en el proceso de toma de decisiones&e pueden mencionar dos

grupos de líquidos para la administraci"n intravenosa' los cristaloides y los

coloides

LOS CRISTALOIDES

!as soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen

agua, electrolitos y(o azúcares en diferentes proporciones y osmolaridades

)especto al plasma pueden ser hipot"nicas, hipert"nicas o isot"nicas

#ebido a que el espacio extracelular *E+ consta de loscompartimentos intravascular e intersticial, -./ y 0./ respectivamente, toda

soluci"n tipo cristaloide isot"nico se distribuye en esta misma proporci"n, por

lo que para compensar una p1rdida sanguínea se debe reponer en

cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido2 de tal manera que si se


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+omo ya se mencion", con respecto al plasma, los cristaloides

pueden ser hipot"nicos, isot"nicos e hipert"nicos Esta tonicidad se presenta

fundamentalmente por la concentraci"n de solutos en la soluci"n,

específicamente el sodio, y la osmolaridad con respecto al plasma, así'

!as soluciones hipot"nicas' son aquellas que tienen una

concentraci"n de solutos menor que otra soluci"n &e definen tambi1n como

soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma *menor de -83

m9smol(l

&on soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a

otras +omo resultado de esto, saldrá líquido de la primera soluci"n a lasegunda soluci"n, hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentraci"n


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&e usan para corregir anomalías electrolíticas como la hipernatremia,

por p1rdida de agua libre en pacientes diab1ticos o con deshidrataci"n

cr"nica, donde prima la p1rdida de volumen intracelular

E%emplos de 1stas son la soluci"n salina al 3,:./ *soluci"n salina al

medio, && *soluci"n salina al 3,77/ y la #;# *dextrosa en agua destilada

al -,./ y al .,3/

Las soluciones isotónicas' son aquellas que tienen la misma concentraci"n

de solutos que otra soluci"n

&i dos líquidos en igual concentraci"n se encuentran en

compartimientos adyacentes separados por una membrana semipermeable

se dice que están balanceadas, por que el líquido de cada compartimiento

permanece en su lugar, no hay ganancia o p1rdida de líquidos &e considera

que contienen la misma cantidad de partículas osm"ticamente activas que el

líquido extracelular y por tanto permanecen dentro del espacio extracelular


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primera hipert"nica hasta tanto las dos soluciones tengan igual

concentraci"n

; continuaci"n una descripci"n detallada de las principales soluciones

cristaloides utilizadas en el ámbito hospitalario En la tabla - se identifican los

componentes de estas soluciones

Solución Salina Normal (SSN 0,9!

!a soluci"n salina normal al 3,>/ tambi1n denominada suerofisiol"gico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipert"nica

respecto al líquido extracelular y tiene un p? ácido


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!a relaci"n de concentraci"n de sodio *=a y de +loro *+l que es 4(4

en el suero fisiol"gico, es favorable para el sodio respecto al cloro *7(- en el

líquido extracelular *=a@ mayor +l !a normalizaci"n del d1ficit de la volemia

es posible con la soluci"n salina normal, aceptando la necesidad de grandes

cantidades, debido a la libre difusi"n entre el espacio vascular e intersticial

de esta soluci"n #espu1s de la infusi"n de 4333 ml de &&= s"lo un -373/

del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular despu1s de dos

horas =o es químicamente normal, pero tiene gran utilidad en la mayoría de

las situaciones en las que es necesario realizar repleci"n de líquidos

corporales, y es de ba%o costo Auchos la prefieren como soluci"n rutinariade combate &in embargo, si se prefunden cantidades no controladas, el

excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando

lugar a una acidosis hiperclor1mica

Lactato "e Rin#er o Solución "e $artmann

Esta soluci"n isot"nica contiene .4 mEq(! de cloro menos que la &&=,

generando s"lo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidadde causar acidosis

Bor ello, se utiliza de preferencia cuando se deben administrar

cantidades masivas de soluciones cristaloides &e considera que es una

soluci"n electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la soluci"n

salina isot"nica es reemplazada por calcio y potasio

!a proporci"n de sus componentes le supone una osmolaridad de -0-m9smol(! El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la

soluci"n salina normal !a vida media del lactato plasmático es de más o

menos -3 minutos, pudi1ndose ver incrementado este tiempo a : 6 horas en

pacientes con shocC


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El lactato es una soluci"n alcal"tica que contiene 473 mEq(! de sodio,

43> mEq(! de cloro y -8 mEq(! de lactato, uni"n que es convertida por el

hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis

Solución Salina $i%ertónica

!a infusi"n de este tipo de soluci"n expande el volumen intravascular

al extraer líquido del compartimiento extravascular, y por un efecto inotr"pico

y vasodilatador pulmonar adicional Este tipo de soluciones se utiliza con

frecuencia en pacientes quemados, por que diminuyen el edema y suplen

muy bien los requerimientos hídricos El mecanismo de acci"n está dado

fundamentalmente por el incremento de la concentraci"n de sodio y aumento

de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipert"nico en el

espacio extracelular

9tros efectos de la soluci"n salina hipert"nica son la producci"n de

hipernatremia y de hiperosmolaridad Esto es de gran importancia en

ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y(o pulmonareslimitadas ;sí mismo en pacientes con insuficiencia renal, donde la excreci"n

de sodio y cloro suele estar afectada

De&trosa en A#ua Destila"a al ' (DAD '!

Es una soluci"n hipot"nica *entre -.--64 m9smol(! de glucosa,

cuyas dos indicaciones principales son la rehidrataci"n en las

deshidrataciones hipert"nicas y como agente portador de energía

Broporciona un aporte cal"rico significativo +ada litro de soluci"n

glucosada al ./ aporta .3 gramos de glucosa, que equivale a cerca de -33

Dcal Este aporte cal"rico reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra


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parte como productor de combustible de los te%idos del organismo más

necesitados *sistema nervioso central y miocardio

Entre las contraindicaciones principales se encuentran las situaciones

que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicaci"n acuosa por una

sobrecarga desmesurada y pacientes con Enfermedad de ;disson en los

cuales se puede producir una crisis por edema celular e intoxicaci"n acuosa

De&trosa en A#ua "estila"a al 0, )0 * '0

&on consideradas soluciones glucosadas hipert"nicas, que al igualque la soluci"n de glucosa al ./, una vez metabolizadas desprenden

energía y se transforman en agua ;sí mismo, la glucosa es considerada

como un proveedor indirecto de potasio a la c1lula por que movilizan sodio

desde la c1lula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto

#entro de las indicaciones más importantes se encuentra el

tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, por

que la glucosa produce deshidrataci"n celular y atrae agua al espacio

vascular, disminuyendo así la presi"n del líquido cefalorraquídeo y del

pulm"n

9tro efecto es una acci"n protectora de la c1lula hepática, ya que

ofrece una reserva de gluc"geno al hígado y una acci"n t"nicocardiaco, por

su efecto sobre la nutrici"n de la fibra cardiaca ;porta suficientes calorías

para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con

imposibilidad de tomar alimentaci"n oral, es por ello que otra de sus

indicaciones principales es el aporte energ1tico


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Los Coloides

El t1rmino coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presi"nonc"tica es similar a la del plasma

!as soluciones coloidales contienen partículas en suspensi"n de alto

peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que

son capaces de aumentar la presi"n osm"tica plasmática y retener agua en

el espacio intravascular 5ncrementan la presi"n onc"tica y la efectividad del

movimiento de líquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento

plasmático deficiente

Es lo que se conoce como agente expansor plasmático Broducen

efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones

cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides,

aunque su costo es mayor

!os coloides se clasifican en naturales y artificiales #entro de los

naturales se encuentra la albúmina y las fracciones proteicas del plasma y

entre los artificiales se destacan los dextranos, hidroxyetilstarch o hetastarch,

pentastarch y las gelatinas

!a albúmina' es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en

el hígado, genera entre un 03 y 83/ de la presi"n onc"tica del plasma,

constituyendo un coloide efectivo +ada gramo de albúmina puede arrastrar

al espacio intravascular 48 ml de líquido2 entre el 73 al :3/ de la albúmina

s1rica es intravascular y tiene una vida media de 48 horas El espacio

intersticial contiene el 63/ restante de la albúmina que regresa al espacio

intravascular a trav1s del drena%e linfático #urante las p1rdidas de volumen,


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aumenta la síntesis de albúmina y hay paso de 1sta del líquido intersticial al

intravascular

!a albúmina humana está disponible para la administraci"n 5 al ./ o

al -./ preparada en soluci"n isot"nica +uando se administra la soluci"n al

-./ de albúmina aumenta el volumen intravascular en cinco veces con

respecto al volumen de albúmina dado en 73 a 63 minutos En estados

cr"nicos de depleci"n de líquido extracelular se debe a$adir líquido isot"nico

adicional para evitar un estado intravascular hiperonc"tico, pero esto no es

necesario si se administra soluci"n de albúmina al ./*7 !a vida media deestas soluciones es de 46 horas2 son útiles en trauma, shocC de diferentes

etiologías y en el periodo perioperatorio*. Entre los posibles beneficios que

puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los

edemas, me%orando la presi"n onc"tica vascular evitando así la producci"n

de edema

Fracciones proteicas del plasma humano' al igual que la albúmina, se

obtiene, por fraccionamientos seriados del plasma humano !a fracci"nobtenida debe contener al menos 87/ de albúmina y no más de 4/ de

gamaglobulina, el resto está formado por alfa y beta globulinas Gienen

propiedades similares a la albúmina &in embargo, es más antig1nica que la

albúmina ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones

ba%as de activadores de la precalicreína que pueden e%ercer una acci"n

hipotensora capaz de agravar la condici"n por la cual se administran estas

proteínas plasmáticas

$etastarc+ consiste en un con%unto de mol1culas sint1ticas similares al

gluc"geno, con partículas de diferente tama$o molecular lo que genera una

mezcla muy heterog1nea ;ltera las pruebas de coagulaci"n, pero no se ha


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asociado con sangrado !a anafilaxia es rara, aunque no se han demostrado

alteraciones pancreáticas secundarias a su administraci"n

Pentastarc+ es una modificaci"n del ?etastarch, con una mayor

homogeneidad en sus partículas y menor peso molecular, haciendo que

tenga una excreci"n más predecible &e encuentra disponible en soluci"n al

43/ &u efecto como expansor de volumen es de 4- horas

De&tranos son polímeros de glucosa de diferente peso molecular que son

producidos por la bacteria “leuconostoc mesenteroides”, cuando crecen en

un medio azucarado ?ay dos tipos de dextranos, el 03/ y el :3/ &u

eliminaci"n se realiza fundamentalmente por vía renal &on hiperonc"ticas y

promueven tras su infusi"n una expansi"n de volumen del espacio

intravascular por medio de la afluencia del líquido intersticial al vascular

#entro de las complicaciones se encuentra la falla renal aguda, anafilaxia y

diátesis hemorrágica

-elatinas son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de7.333 dalton ?ay dos presentaciones' gelatina fluida modificada y gelatina

con urea !a principal complicaci"n relacionada con estas sustancias es la

reacci"n anafilactoide ;dicionalmente la infusi"n rápida se asocia con

liberaci"n de histamina que cede con la administraci"n de antihistamínicos

Uso .armac/utico "e soluciones

!as soluciones tienen una amplia variedad de aplicaciones en la

industria farmac1utica para uso terap1utico como vehículos para los

productos orales, parenterales, t"picos, "ticos, oftálmicos, y nasales

Gambi1n se utilizan como excipientes, buffers, conservadores y como

agentes de suspensi"n para una variedad de formas de dosificaci"n líquida


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!as soluciones concentradas en inventario sirven a menudo como

componentes de productos preparados extemporáneamente !as soluciones

de prueba tambi1n desempe$an un papel importante en el análisis de

productos farmac1uticos de todo tipo

SISTEA RESPIRATORIO

La Res%iración es un proceso involuntario y automático, en que se

extrae el oxígeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con

el aire espirado

El aire se inhala por la nariz, donde se calienta y humedece !uego,

pasa a la faringe, sigue por la laringe y penetra en la tráquea

; la mitad de la altura del pecho, la tráquea se divide en dos bronquios

que se dividen de nuevo, una y otra vez, en bronquios secundarios, terciarios

y, finalmente, en unos -.3333 bronquiolos

;l final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alv1olos,

peque$os sacos de aire, donde se realiza el intercambio de gases con la

sangre

!os pulmones contienen aproximadamente 733 millones de alv1olos,

que desplegados ocuparían una superficie de 03 metros cuadrados, unas :3

veces la extensi"n de la piel

!a respiraci"n cumple con dos fases sucesivas, efectuadas gracias a

la acci"n muscular del diafragma y de los músculos intercostales,

controlados todos por el centro respiratorio del bulbo raquídeo En la

http://www.monografias.com/trabajos14/administ-procesos/administ-procesos.shtml#PROCEhttp://www.monografias.com/trabajos14/falta-oxigeno/falta-oxigeno.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/aire/aire.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/termodi/termodi.shtml#teohttp://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/protoco/protoco.shtml#CINCOhttp://www.monografias.com/trabajos14/administ-procesos/administ-procesos.shtml#PROCEhttp://www.monografias.com/trabajos14/falta-oxigeno/falta-oxigeno.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/aire/aire.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/termodi/termodi.shtml#teohttp://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/protoco/protoco.shtml#CINCO


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inspiraci"n, el diafragma se contrae y los músculos intercostales se elevan y

ensanchan las costillas !a ca%a torácica gana volumen y penetra aire del

exterior para llenar este espacio #urante la espiraci"n, el diafragma se rela%a

y las costillas descienden y se desplazan hacia el interior !a ca%a torácica

disminuye su capacidad y los pulmones de%an escapar el aire hacia el

exterior

Broporciona el oxigeno que el cuerpo necesita y elimina el #i"xido de

+arbono o gas carb"nico que se produce en todas las c1lulas

El aparato respiratorio es el con%unto de estructuras cuya funci"n es la de

abastecer de oxígeno al organismo, principalmente al cerebro, mediante la

incorporaci"n de aire rico en o&1#eno y la expulsi"n de aire enrarecido por el

an+1"ri"o car2ónico

http://www.monografias.com/trabajos5/volfi/volfi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/ciclos-quimicos/ciclos-quimicos.shtml#carhttp://www.monografias.com/trabajos10/gase/gase.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/cuerpohum/cuerpohum.shtml#RESPIRhttp://www.monografias.com/trabajos15/todorov/todorov.shtml#INTROhttp://www.monografias.com/trabajos13/acerca/acerca.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/volfi/volfi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/ciclos-quimicos/ciclos-quimicos.shtml#carhttp://www.monografias.com/trabajos10/gase/gase.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/cuerpohum/cuerpohum.shtml#RESPIRhttp://www.monografias.com/trabajos15/todorov/todorov.shtml#INTROhttp://www.monografias.com/trabajos13/acerca/acerca.shtml


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• I3 4unción "el &istema Res%iratorio

!a funci"n del &istema )espiratorio es incorporar oxígeno al organismo2 para

que al llegar a la c1lula se produzca la Hcombusti"nH y poder así HquemarH los

nutrientes y liberar energía #e 1sta combusti"n quedan desechos, tal como

el di"xido de carbono, el cual es expulsado al exterior a trav1s del proceso

de espiraci"n *proceso llevado a cabo por el sistema respiratorio

El aparato respiratorio es el encargado de realizar el intercambio de gases

entre el aire y la sangre

• II3 Est5 constitui"o %or

• 61as res%iratorias

• Pulmones

a3 61as res%iratorias +onducen el aire del exterior a los pulmones yviceversa

• 4osas nasales

• 4arin#e

http://www.monografias.com/trabajos11/teosis/teosis.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/aparato-respiratorio/aparato-respiratorio.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/el-poder/el-poder.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/teosis/teosis.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/aparato-respiratorio/aparato-respiratorio.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/el-poder/el-poder.shtml


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• Larin#e

• Tr57uea

• 8ron7uios

23 Pulmones &on dos masas espon%osas recubiertas de un te%ido de doble

pared llamado %leura, con una fina capa de líquido entre ambas para

suavizar los movimientos respiratorios El pulm"n derecho está dividido entres l"bulos y el izquierdo en dos Están constituidos por los bronquiolos que

se dividen repetidamente en ramas cada vez más finas que terminan en unas

bolsas llamadas al/olos, recubiertas de capilares sanguíneos

• 3 61as Res%iratorias

4OSAS NASALES

!as fosas nasales forman parte del aparto respiratorio teniendo como

cometido el paso del aire en la inspiraci"n, calentando y humidificándolo y

filtrando las partículas de polvo, y a la vez permite su expulsi"n en la

inspiraci"n


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&on dos cavidades situadas en el interior de la nariz y separadas por

el tabique nasal *formado por una parte "sea y otra cartilaginosa En su

interior se encuentra una mucosa denominada pituitaria Bosee glándulas

que segregan mucus que atrapan partículas nocivas para el organismo que

floten en el aire !a funci"n de las fosas nasales es humidificar, filtrar y

calentar el aire inspirado de modo que llegue perfectamente acondicionado a

los pulmones !a filtraci"n es llevada a cabo por los pelos existentes en la

entrada de la nariz, ya que atrapan las partículas más voluminosas,

!os peque$os vellos, denominados cilios, protegen los conductosnasales y otras partes del tracto respiratorio, filtrando el polvo y otras

partículas que entran a la nariz a trav1s del aire que respiramos

4UNCIONES

• &e comporta como vía respiratoria al de%ar pasar el aire hacia la

faringe

•

&e encarga de calentar, humedecer y purificar el aire inspirado, esdecir se encarga de acondicionar el aire

• Iracias a los cornetes retiene agua *micro gotas, evitando de esta

manera la deshidrataci"n

• &e encarga de captar olores y detecta la presencia de gases toxicos

http://www.monografias.com/trabajos/aire/aire.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/problemadelagua/problemadelagua.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/termodi/termodi.shtml#teohttp://www.monografias.com/trabajos/aire/aire.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/problemadelagua/problemadelagua.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/termodi/termodi.shtml#teo


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• a! 4ARIN-E

!a faringe es un tubo musculoso que ayuda a respirar y está situado

en el cuello y revestido de membrana mucosa2 conecta la nariz y la boca con

la tráquea y el es"fago Bor la faringe pasan tanto el aire como los alimentos,

por lo que forma parte tanto del aparato digestivo como del aparato

respiratorio En el ser humano mide unos trece centímetros, extendida desde

la base externa del cráneo hasta la 6J o 0J v1rtebra cervical, ubicadas

delante de la columna vertebral

PARTES

=asofaringe' Gambi1n se llama Faringe superior o rinofaringe al arrancar de

la parte posterior de la cavidad nasal El techo de la faringe situado en la

nasofaringe se llama cavum, donde se encuentran las amígdalas faríngeas o

adenoides !a nasofaringe está limitada por delante por las coanas de las

http://www.monografias.com/trabajos7/alim/alim.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/apadi/apadi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/alim/alim.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/apadi/apadi.shtml


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fosas nasales y por aba%o por el velo del paladar ; ambos lados presenta el

orificio que pone en contacto el oído medio con la pared lateral de la faringe

a trav1s de la Grompa de Eustaquio #etrás de este orificio se encuentra un

receso faríngeo llamado fosita de )osenmKller En la pared posterior de la

nasofaringe se aprecia el relieve del arco anterior del atlas o primera v1rtebra

cervical

• 9rofaringe' Gambi1n se llama faringe media o bucofaringe porque por

delante se abre a la boca o cavidad oral a trav1s del istmo de las

fauces Bor arriba está limitada por el velo del paladar y por aba%o por la epiglotis En la orofaringe se encuentran las amígdalas palatinas o

anginas, entre los pilares palatinos anteriores o glosopalatino y

posterior faringopalatino

• !aringofaringe' Gambi1n se llama hipofaringe o faringe inferior

+omprende las estructuras que rodean la laringe por deba%o de la

epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo, hasta el

límite con el es"fago En medio de los senos piriformes o canales

faringolaríngeos se encuentra la entrada de la laringe delimitada por

los pliegues aritenoepigl"ticos

F


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• !a fonaci"n' !a fonaci"n es el traba%o muscular realizado para emitir

sonidos inteligibles, es decir, para que exista la comunicaci"n oral

• 5nterviene en la audici"n ya que la trompa auditiva está lateral a ella y

se unen a trav1s de la trompa de Eustaquio

• 9tras funciones de la faringe son la olfaci"n, salivaci"n, masticaci"n,

funciones gustativas, protecci"n y continuaci"n de la cámara de

resonancia para la voz

• 2! LA LARIN-E

!a laringe es un "rgano tubular, constituido por varios cartílagos en la

mayoría seminales, que comunica la faringe con la tráquea &e halla delante

de la faringe y en comunicaci"n con 1sta

4UNCIONES

• 4unción %rotectora Aediante la oclusi"n del conducto de aire puede

el individuo deglutir los alimentos, sin que 1stos penetren en las vías

respiratorias

http://www.monografias.com/trabajos/fintrabajo/fintrabajo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/lacomunica/lacomunica.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/fundteo/fundteo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos28/aceptacion-individuo/aceptacion-individuo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/fintrabajo/fintrabajo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/lacomunica/lacomunica.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/fundteo/fundteo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos28/aceptacion-individuo/aceptacion-individuo.shtml


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• 4unción res%iratoria Aecánica y bioquímicamente participa en la

regulaci"n del +9- y en el sostenimiento del equilibrio ácido básico en

sangre y te%idos

• 4unción circulatoria !os cambios de presi"n en el árbol traqueo

bronquial y par1nquima pulmonar e%ercen una acci"n de bomba sobre

la circulaci"n sanguínea

• 4unción "e .i:ación )etienen el aire en el t"rax al cerrarse la laringe,

lo cual ayuda a la realizaci"n de esfuerzos, levantamiento de pesos,

etc

• 4unción "e#lutoria !a elevaci"n de la laringe favorece el descenso

del bolo alimenticio2 el cierre de la misma %unto con la funci"n de la

epiglotis hacen que se desvíe hacia los lados el bolo alimenticio

ayudando así a la degluci"n

• 4unción tus1#ena * "e e&%ectoración cooperar en la expulsi"n de

sustancias externas end"genas como secreciones, g1rmenes o

cuerpos extra$os

• 4unción .on/tica Bara el común de la gente 1sta sería la principal y

única funci"n de la laringe El aparato fonador genuino *generador de

tonos está formado por las cuerdas vocales que la causa de la

corriente a1rea procedente de la tráquea quedando sometidas a

vibraciones caracterizadas por la forma y amplitud de la glotis

• 4unción emotia Goma parte en el sollozo, llanto, que%ido,

expresiones de aflicci"n y pena

• c! TRA;UEA

http://www.monografias.com/trabajos12/moviunid/moviunid.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/tomadecisiones/tomadecisiones.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/lacel/lacel.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/presi/presi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/categoria-accion/categoria-accion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/moviunid/moviunid.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/tomadecisiones/tomadecisiones.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/lacel/lacel.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/presi/presi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/categoria-accion/categoria-accion.shtml


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Es un "rgano del aparato respiratorio de carácter cartilaginoso y

membranoso que va desde la laringe a los bronquios Gambi1n se le llama

traquearteria

4UNCI


22/62

adentro y afuera del cuerpo, pero los pulmones se concentran en introducir

oxigeno y expulsar di"xido de carbono del torrente sanguíneo

!os pulmones son estructuras espon%osas y ligeras, casi c"nicas !a

parte superior de cada pulm"n se extiende encima de la clavícula, hasta el

cuello &u base descansa en el diafragma el cual es un musculo c"ncavo que

separa el t"rax del abdomen y tiene un papel clave en la respiraci"n +ada

pulm"n se dividen en porciones separadas, llamadas Hl"bulosH' el pulm"n

derecho consta de 7 l"bulos, mientras el izquierdo, ligeramente menor para

que quepa el coraz"n, tiene solo dos ;lrededor de los pulmones hay -membranas llamadas HpleuraH, entre las cuales hay una fina capa de

serosidad pleural que permite a los pulmones expandirse y contraerse

suavemente con cada respiraci"n !a ca%a torácica protege los pulmones y

sus músculos ayudan a la respiraci"n

• a! =r2ol 8ron7uial3> la traquea se divide en dos bronquios primarios,

que llegan a los pulmones Estos se dividen en bronquios

secundarios, estos a su vez se subdividen en bronquiolos terminales

Esta estructura se llama Hárbol bronquialH, porque parece un árbol

http://www.monografias.com/trabajos14/falta-oxigeno/falta-oxigeno.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/ciclos-quimicos/ciclos-quimicos.shtml#carhttp://www.monografias.com/trabajos57/sistema-muscular/sistema-muscular.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos15/todorov/todorov.shtml#INTROhttp://www.monografias.com/trabajos14/falta-oxigeno/falta-oxigeno.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/ciclos-quimicos/ciclos-quimicos.shtml#carhttp://www.monografias.com/trabajos57/sistema-muscular/sistema-muscular.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos15/todorov/todorov.shtml#INTRO


23/62

invertido, donde la tráquea seria el tronco, los bronquios las ramas, y

los bronquiolos los brotes

En los pulmones hay cerca de 73 333 diminutos bronquiolos en cada pulm"n

&e dividen formando bronquiolos respiratorios, que conducen a los alveolos

• 2! Los aleolos3> el intercambio de gases se verifica en los alveolos

Estos, que forman racimos, se ubican en el extremo de los

bronquiolos, las ramas más peque$as de los conductos a1reos

pulmonares ; los alveolos los cubre una red de capilares, la distancia

entre el interior de un alveolo y el del capilar que lo rodea es mínima lo

cual es muy eficaz el intercambio de gases El oxigeno se desplaza

rápidamente del aire en los alveolos hacia la sangre en los capilares,

donde se une a la hemoglobina de los gl"bulos ro%os para ser

conducidos a los te%idos ; un tiempo, el di"xido de carbono que la

sangre ha recogido entra al alveolo y es expirado

!os 733 millones de alveolos cubren área de 03 m- para absorber oxigeno*7. veces la superficie de la piel

http://www.monografias.com/Computacion/Redes/http://www.monografias.com/trabajos901/evolucion-historica-concepciones-tiempo/evolucion-historica-concepciones-tiempo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/protoco/protoco.shtml#CINCOhttp://www.monografias.com/Computacion/Redes/http://www.monografias.com/trabajos901/evolucion-historica-concepciones-tiempo/evolucion-historica-concepciones-tiempo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/protoco/protoco.shtml#CINCO


24/62

• III3 In+alación * E&+alación

En la inspiraci"n *inhalar y espiraci"n *exhalar participa el diafragma y los

músculos intercostales En la inhalaci"n, se contrae y aplasta el diafragma,

mientras los músculos intercostales de contraen y mueven las costillas arriba

y afuera Estas acciones aumentan el volumen de la cavidad torácica

*pecho, lo que a su vez agrandan los elásticos pulmones y reducen la

presi"n en el interior, por lo que se absorbe aire del exterior #urante la

exhalaci"n, el diafragma se rela%a y empu%a hacia arriba, mientras los

músculos intercostales se rela%an para que las costillas se muevan haciaaba%o y hacia dentro Estas reacciones reducen el volumen de la cavidad

torácica, que presionan los pulmones pasivos y aumentan la presi"n en su

interior para expulsar el aire

http://www.monografias.com/trabajos4/acciones/acciones.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/volfi/volfi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos4/acciones/acciones.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/volfi/volfi.shtml


25/62

PATOLO-IAS DEL APARATO RESPIRATORIO

C=NCER DE PUL3/ son tumores malignos

En funci"n de las características de las c1lulas que originan el tumor, se

clasifican en diferentes tipos, que son, en orden de frecuencia'

+arcinoma escamoso


26/62

;denocarcinoma

+arcinoma de c1lulas peque$as

+arcinoma de c1lulas grandes

El carcinoma epidermoide y el carcinoma de c1lulas peque$as suelen

presentarse como masa central mientras que el adenocarcinoma y el

carcinoma de c1lulas grandes suelen hacerlo como una masa o un n"dulo

perif1rico

El adenocarcinoma tambi1n puede asentarse sobre cicatrices pulmonares y

es el que menos relaci"n tiene con el tabaco

El carcinoma de c1lulas peque$as es el de peor pron"stico

Cómo se %ro"uce

El tabaco es el factor más importante para desarrollar un cáncer de pulm"n


27/62

el tabaco y muchas otras enfermedades como' neoplasias malignas

*orofaringe, laringe, ve%iga, es"fago, ri$"n, páncreas y c1rvix, enfermedad

cardiovascular, úlcera gastroduodenal, aumento del riesgo de embarazo

extrauterino y disminuci"n de la fertilidad, así como el enve%ecimiento

cutáneo prematuro

;l de%ar de fumar se disminuye el riesgo de desarrollar un cáncer de

pulm"n, aproximándose el riesgo a los 4. a$os del abandono del tabaco al

de los no fumadores, pero nunca se llega a igualar

?oy en día, la única prevenci"n para el cáncer de pulm"n es el abandono del

tabaco

Sintomatolo#1a

!a clínica presente en la mayoría de los pacientes con cáncer de

pulm"n es la tos, seguido de la expectoraci"n, toracalgia *dolor costal y

hemoptisis, que variará en funci"n de la localizaci"n del tumor

En los tumores centrales *en el interior del bronquio predomina la tos,

la hemoptisis y la disnea *dificultad respiratoria y en los tumores de

crecimiento perif1rico suele predominar, además, la toracalgia por lesi"n

pleural

En los casos donde el tumor ha invadido otras estructuras , los

síntomas que se pueden producir, son' disfagia *dificultar para tragar por

compresi"n del es"fago, ronquera *por obstrucci"n del nervio laríngeo,

síndrome de la vena cava superior *más frecuente producido por el

carcinoma de c1lulas peque$as, &índrome de ?orner * miosis, ptosis *caída

del párpado superior, y enoftalmos *protusi"n del globo ocular por


28/62

afectaci"n del simpático cervical, taponamiento cardíaco, insuficiencia

cardíaca y(o arritmias y disnea por derrame pleural

!a extensi"n local del carcinoma epidermoide que asienta en el v1rtice

pulmonar puede producir el síndrome de Bancoast que consiste en la

destrucci"n radiol"gica de la 4N y -N costilla y la afectaci"n del 8J nervio

cervical y 4J y -J torácicos +línicamente se manifiesta como un dolor en el

hombro con irradiaci"n por el borde cubital del brazo

El .3/ de los cánceres de pulm"n son metastásicos en el momento

del diagn"stico !as metástasis más frecuentes son en glándulas

suprarrenales, cerebro, hígado y huesos

+uando los síntomas que produce un tumor son a nivel de otros

"rganos o sistemas, se conoce con el nombre de síndrome paraneoplásico

&on frecuentes en el cáncer de pulm"n y pueden ser el primer síntoma

#estacan los síntomas generales como la anorexia, caquexia y p1rdida de

peso con fiebre

Dia#nóstico

!a radiología de t"rax patol"gica o con una imagen dudosa,

especialmente en un paciente fumador, obliga a descartar un cáncer de

pulm"n Es esencial realizarla ante un paciente con clínica de tos de más de

7 semanas de evoluci"n

9tras t1cnicas de imagen radiol"gicas útiles en el diagn"stico son el

G;+ torácico *scanner y la )A= *)esonancia Aagn1tica =uclear

&in embargo, el ob%etivo del diagn"stico es el estudio

anatomopatol"gico que se realiza mediante la citología del esputo, es decir,


29/62

el estudio de las c1lulas que componen el tumor para poderlo clasificar y

%unto a la evaluaci"n de la extensi"n establecer el tratamiento adecuado

Tratamiento

+"mo en la mayoría de tumores, el tratamiento varía en funci"n del

estadio del mismo El estadia%e de los tumores se realiza en funci"n de las

características propias del tumor, la afectaci"n o no de ganglios linfáticos y la

presencia o no de metástasis

El tratamiento del cáncer de pulm"n se basa en la cirugía, laradioterapia y la quimioterapia, solas o combinadas entre ellas

+irugía' incluye procesos quirúrgicos como la lobectomía *resecci"n de un

l"bulo pulmonar, le neumectomía *resecci"n de todo el pulm"n y la

segmentectomía *resecci"n de parte de un l"bulo

+uando un tumor no va a ser poder extirpado en su totalidad se habla de

irresecabilidad, y comprende los siguientes casos'

• metástasis a distancia

• parálisis de las cuerdas vocales

• taponamiento cardíaco

• síndrome de la vena cava superior

• derrame pleural maligno

• localizaci"n a menos de - cm de la bifurcaci"n de la tráquea


30/62

!os criterios de operabilidad del tumor se basan en la situaci"n clínicoM

funcional del paciente &on criterios de inoperabilidad'

• enfermedad grave asociada no controlable

• 5nfarto agudo de miocardio los 7 meses anteriores

• Aalnutrici"n

• 5nsuficiencia respiratoria

• EA& *volumen espiratorio en el primer segundo menor de 4 litro

• +apacidad vital pulmonar menor del :./

• ?ipertensi"n pulmonar grave

)adioterapia' se utiliza la radioterapia externa para tratar un cáncer primario

de pulm"n o sus metástasis en otros "rganos !a radioterapia interna o

braquiterapia es generalmente de uso paliativo

Ouimioterapia' se utiliza como tratamiento principal o como tratamiento

auxiliar a la cirugía y(o radioterapia

TU8ERCULOSIS PULONAR

?;u/ es@

!a tuberculosis *Gbc es una enfermedad infecciosa cr"nica causada

habitualmente por un bacilo llamado Aycobacterium tuberculososis *en muy

pocas ocasiones por A Povis !a afectaci"n pulmonar representa el >3/ de

todas las formas de presentaci"n de la enfermedad


31/62


32/62

Es por este motivo, que aumentan los casos entre la poblaci"n ?5

*&5#;, constituyendo un criterio de diagn"stico de sida, y es, asimismo, la

enfermedad oportunista más frecuente en las personas afectadas del virus

del ?5

Sintomatolo#1a

!os síntomas generales como la astenia *cansancio, anorexia

*p1rdida de apetito, p1rdida de peso, febrícula vespertina y sudoraci"n

nocturna son los más precoces, pero dado su inicio insidioso pueden pasar

inadvertidos

Entre los síntomas respiratorios, el más frecuente es la tos !a

hemoptisis tambi1n puede aparecer, pero es menos frecuente, así como la

toracalgia o la disnea


33/62

!a prueba de la tuberculina *Aantoux consiste en la inoculaci"n

intrad1rmica de un derivado purificado de proteínas llamado BB# y la lectura

de la dermorreacci"n que se produce entre las :8 y 0-h posteriores &e

considera infecci"n tuberculosa cuando la induraci"n es mayor o igual a .

mm *4. mm si ha habido vacunaci"n previa con P+I !a prueba de la

tuberculina no distingue entre infecci"n y enfermedad En ambos casos se

requiere un resultado positivo, aunque en la infecci"n no coexiste

enfermedad clínica demostrada

=o se recomienda la realizaci"n de esta prueba en personas que nohayan sido expuestas al bacilo de la tuberculosis

9tros m1todos diagn"sticos son la radiografía de t"rax y las nuevas

t1cnicas de ampliaci"n de ácidos nucleicos mediante sondas gen1ticas de

;#= y de la reacci"n en cadena de la polimerasa *)+B Estas últimas

aprobadas para confirmar el diagn"stico ante una baciloscopia positiva y a la

espera del resultado de los cultivos

Tratamiento

&e basa en la administraci"n de tres fármacos antituberculosos

durante un período prolongado, que suele ser de 6 meses !a utilizaci"n de

tres fármacos y la duraci"n del tratamiento se deben a la aparici"n de

resistencias al bacilo a los distintos fármacos administrados En la poblaci"n

?5 el tratamiento se alarga hasta completar > meses

El tratamiento se inicia a la espera de la confirmaci"n del cultivo de

esputo, cuando los datos clínicos, radiol"gicos y bacteriol"gicos así lo

sospechan


34/62

;ctualmente, con este tratamiento, se consiguen tasas de curaci"n del >6/

!a causa más frecuente de fracaso terap1utico es la falta del correctocumplimiento del mismo

El tratamiento puede realizarse en el domicilio si se realiza un correcto

aislamiento durante los primeros 4. días del mismo En general, el paciente

puede reincorporarse a su vida laboral a partir de los - meses

Es importante el seguimiento mensual del paciente por parte del

personal m1dico, para valorar el estado clínico del paciente, los posiblesefectos secundarios de la medicaci"n y su cumplimiento &e aconse%a

realizar baciloscopias y cultivos bimensuales hasta que se negativizan y al

final del tratamiento, así como radiografía de t"rax a los dos meses y al final

del tratamiento

Tratamiento %reentio

Existen dos tipos de tratamiento preventivo'

Gratamiento preventivo de la infecci"n tuberculosa *quimioprofilaxis

primaria&e basa en el tratamiento a personas con BB#M , convivientes con

enfermos bacilíferos, especialmente en ni$os y %"venes &i a los - meses detratamiento, un nuevo BB# resulta negativo, se suspende el tratamiento En

el caso de aparici"n de BB#@ Men ausencia de lesi"n radiol"gicaM se

mantiene el tratamiento hasta completar 6 meses


35/62

Gratamiento de la infecci"n tuberculosa latente *quimioprofilaxis

secundaria &e basa en el tratamiento de la infecci"n tuberculosa T BB# @ y

radiografía de t"rax normalM ante ausencia de enfermedad, para evitar su

aparici"n Giene una duraci"n de 6 meses *4-m en ?5 y se realiza una

única vez en la vida

En ambos casos se pretende detener la cadena epidemiol"gica de la

tuberculosis

acunaci"n P+I' ;ctualmente desaconse%ada en los países desarrollados,

ante una eficacia discutida +onsiste en la administraci"n de bacterias vivas

atenuadas, por lo que está contraindicado en inmunodeprimidos y

embarazadas

Buede ser útil en ni$os y %"venes que están en contacto con pacientes

cr"nicos bacilíferos y entre el personal sanitario en contacto frecuente con

pacientes tuberculosos o con sus muestras biol"gicas En ambos casos,

precisa una prueba de turberculina previa negativa

INSU4ICIENCIA RESPIRATORIA CR


36/62

del organismo &e denomina c"nica cuando ocurre de forma mantenida en el

tiempo a lo largo de un largo periodo de tiempo

Cómo se %ro"uce

!os mecanismos de producci"n de la hipoxemia arterial *ba%a

oxigenaci"n de la sangre son los mismos que en la insuficiencia respiratoria

aguda Esto es, existe un compromiso del intercambio gaseoso bien por

alteraciones en la ventilaci"n, perfusi"n o difusi"n de estos gases a nivel

pulmonar

Entre las causas

4 ;lteraciones del control de la ventilaci"n por fármacos, infecciones

cerebrales y otras enfermedades del sistema nervioso central

- ;lteraciones de los músculos y nervios de la ca%a torácica por

traumatismos y tumores medulares y otras enfermedades neuromusculares

como Aiastenia gravis, Esclerosis lateral amiotr"fica *E!;, entre otras

7 ;lteraciones de las estructuras torácicas por 9besidad, deformidad de la

pared torácica, lesiones pleurales cr"nicas

: Enfermedades de las vías a1reas superiores por &índrome de apnea

obstructiva del sue$o o difusi"n orgánica o funcional de las cuerdas vocales

. Enfermedades de las vías respiratorias ba%as y pulmonares por Enfermedades con obstrucci"n cr"nica *bronquitis cr"nica, enfisema, asma,

bronquiectasias, mucoviscidosis o fibrosis quística2 Enfermedades

pulmonares intersticiales difusas *neumoconiosis, colagenosis2

Enfermedades vasculares pulmonares *hipertensi"n pulmonar,


37/62

malformaciones arteriovenosas pulmonares2 )esecci"n quirúrgica del

par1nquima pulmonar

6 +ardiopatías cianosantes cong1nitas

Sintomatolo#1a

!os datos clínicos ayudan a sospechar la presencia de insuficiencia

respiratoria, distinguir entre insuficiencia respiratoria aguda y cr"nica,

averiguar su mecanismo de producci"n y conocer la existencia de

complicaciones asociadas

En general presenta los mismos síntomas que la insuficiencia

respiratoria aguda aunque de una forma más larvada y por lo tanto me%or

tolerada Gambi1n puede presentar síntomas derivados de los mecanismos

de compensaci"n como dolor de cabeza *por vasodilataci"n y aumento del

+9- !os pacientes con insuficiencia respiratoria cr"nica pueden, no

obstante, reagudizarse, por lo que se deben valorar'

4 !a existencia de dificultad respiratoria *disnea que es el síntoma principal,

su tiempo de evoluci"n, la tolerancia del paciente y la asociaci"n de dificultad

respiratoria en tumbado *ortopnea o aparici"n de dificultad respiratoria

brusca durante la noche *disnea paroxística nocturna

- 9tros síntomas como tos, expectoraci"n, hemoptisis *esputo

sanguinolento, sibilancias *pitos audibles, dolor torácico que aumenta con la

respiraci"n *dolor pleurítico o fiebre que pueden orientar a sobreinfecci"n

7 ?ábitos t"xicos, especialmente tabaquismo


38/62

: Gratamiento con fármacos depresores del centro respiratorio como

benzodiacepinas

. &íntomas asociados de disfunci"n neuromuscular *nervios y sistema

músculoMesquel1tico implicados en los movimientos respiratorios o de

síndrome de apnea del sue$o

6 ?istoria laboral u ocupacional *traba%o en minas de carb"n, antracitas,

madereros o manipulaci"n previa de la vía a1rea superior

Dia#nóstico

!a exploraci"n física tiene ba%a sensibilidad y especificidad para el

diagn"stico de insuficiencia respiratoria, aunque sí es de utilidad en su

diagn"stico causal &e debe hacer especial 1nfasis en datos como la

presencia de cianosis *coloraci"n azulada de las partes más distales,

acropaquias *dedos en palillo de tambor, ensanchados en la falange

terminal, alteraciones en la forma de la ca%a torácica, así como en la

auscultaci"n pulmonar y cardiaca que nos orientan hacia la causa de la

insuficiencia respiratoria

El resto de exploraciones complementarias que pueden realizarse son

las mismas que en la insuficiencia respiratoria aguda' gasometría arterial

)adiografía de t"rax, análisis de sangre, electrocardiograma, pruebas de

funci"n respiratoria, G;+, fibrobroncoscopia, arteriografía pulmonar etc

Tratamiento

El ob%etivo del tratamiento es me%orar la calidad de vida como la

supervivencia, mediante el control del deterioro funcional y la prevenci"n y

tratamiento de las complicaciones con mínimos efectos secundarios


39/62

El abandono del tabaco %unto con la oxigenoterapia, son las únicas

medidas que han demostrado me%orar la supervivencia

Es importante la educaci"n del paciente y su familia que ayuda al

correcto cumplimiento del tratamiento

&e recomienda la vacunaci"n antigripal anual !a reducci"n de las

secreciones se consigue con el abandono del tabaco y evitando otros

irritantes !os líquidos orales y los aerosoles s"lo son útiles si hay

deshidrataci"n !os mucolíticos y antioxidantes no han demostrado su valor

Buede ser útil la fisioterapia respiratoria

!a rehabilitaci"n me%ora la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida

El tratamiento antibi"tico esta especialmente indicado en las

agudizaciones moderadas o graves y debe iniciarse en presencia de al

menos dos de los siguientes síntomas' fiebre, aumento de la dificultad

respiratorio y(o cambios en las características del esputo =o obstante si no

existen estos datos sugerentes de infecci"n respiratoria no es necesario

prescribir antibi"ticos

El tratamiento farmacol"gico debe ser individualizado para cada paciente

!a oxigenoterapia cr"nica domiciliaria produce un incremento de la

supervivencia y una disminuci"n de los ingresos hospitalarios en lospacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr"nica e insuficiencia

respiratoria Existe relaci"n entre una mayor supervivencia y el número de

horas de oxigenoterapia En general se debe mantener al menos 46h diarias

de oxígeno


40/62

e"i"as %reentias

En general depende de la causa de la insuficiencia respiratoria Encasos de exposici"n ambiental el abandono del traba%o o las medidas de

protecci"n laboral pueden evitar o al menos retrasar su aparici"n ;sí mismo

el abandono del hábito tabáquico es fundamental, sea cual fuere la causa de

la insuficiencia respiratoria +omo se ha comentado anteriormente la

vacunaci"n antigripal puede evitar las complicaciones que empeoren la

insuficiencia respiratoria

NEUONAS

?;u/ es@

Es la infecci"n del par1nquima pulmonar por diferentes agentes

infecciosos *bacterias, virus, hongos y parásitos !a edad es el primer factor

epidemiol"gico a tener en cuenta ante una neumonía, ya que cada grupo de

edad se relaciona con unos microorganismos concretos

Cómo se %ro"uce

Existen varios mecanismos de entrada de los agentes infecciosos'

Bor microaspiraci"n broncopulmonar a partir de las secreciones

orofaríngeas' es el mecanismo más frecuente en la producci"n de

neumonías

Bor inhalaci"n desde el aire de aerosoles contaminados *mecanismo

más frecuente de neumonías víricas, por +oxiella, !egionella, Aicoplasma o

+hlamiydia


41/62

Bor diseminaci"n sanguínea *neumonía por &tapilococcus en adictos

a drogas por vía parenteral

Bor contigKidad, a partir de infecciones de estructuras u "rganos

cercanos al pulm"n desde el exterior, a partir de heridas o tras cirugía

*excepcional

En todos estos casos se produce una alteraci"n de los mecanismos

de defensa pulmonares, así como una presencia excesiva de microbios que

sobrepasan estos mecanismos

Sintomatolo#1a

En funci"n de si el contagio ha sido o no en el hospital, se distinguen

dos grandes grupos de neumonías'

=eumonías adquiridas en la comunidad

=eumonías intrahospitalarias *mínimo tras 0-h de hospitalizaci"n

4 =eumonías adquiridas en la comunidad *extrahospitalarias'

&índrome típico' iene precedido de un cuadro viral despu1s del cual se

inicia de forma brusca fiebre elevada, tos productiva, dolor pleurítico en punta

de costado que aumenta con la tos y con la inspiraci"n profunda, escalofríos

y disnea En un 43M4./ se puede identificar un herpes labial

Es característica de &treptococcus pneumoniae y de ?aemophilus

influenzae


42/62


43/62

=o existen patrones radiográficos concretos que permitan identificar el

agente infeccioso

El examen de esputo tiene una rentabilidad ba%a, ya sea por la contaminaci"n

normal de la flora orofaríngea como por la administraci"n previa de

antibi"ticos

El cultivo del esputo s"lo es positivo en la mitad de las neumonías

bacterianas

Existen t1cnicas inmunol"gicas para intentar identificar los agentesinfecciosos a partir del esputo la sangre y la orina

Tratamiento

+onsiste en la utilizaci"n de antibi"ticos en funci"n del paciente a

tratar, que puede ser empírico *no se conoce el germen causal o específico

si se ha reconocido el agente infeccioso

En el caso de las neumonías adquiridas en la comunidad, el

tratamiento suele ser empírico con una duraci"n de 0M43 días

El tratamiento antibi"tico debe acompa$arse de una serie de medidas

generales como el reposo, el abandono del hábito tabáquico, la hidrataci"n

adecuada y analgesia para la fiebre y(o el dolor pleurítico

En casos en los que el paciente cumple dos más criterios de lossiguientes ' alteraci"n importante en la radiografía de t"rax *afectaci"n de

más de un l"bulo o bilateral, derrame pleural o cavitaci"n pulmonar,

problemas para seguir el tratamiento en el domicilio, falta de tolerancia al

tratamiento oral, descompensaci"n de su enfermedad de base y(o


44/62

inmunodepresi"n, debe ser derivado a un centro hospitalario para su

tratamiento

En las neumonías intrahospitalarias el tratamiento se basará en los

resultados de los cultivos de la muestra de esputo &uelen ser tratamientos

de hasta -4 días de duraci"n,

• Prevención

Existe una vacuna de eficacia moderada, con un 63/ de efectividad Está

indicada en adultos mayores de 6. a$os y en ni$os mayores de - a$os y enadultos con alto riesgo de infecci"n por neumococo ' asplenia, insuficiencia

renal o síndrome nefr"tico, anemia de c1lulas falciformes, ?5,

inmunodeprimidos, fibrosis quística, diabetes mellitus, transplantados,

alcoholismo, cirrosis hepática, neumopatías cr"nicas, enfermedades

cardiovasculares, portadores de fístulas de !+)

NEUOT


45/62

Cómo se %ro"uce

&egún el mecanismo de producci"n'

Graumáticos' debido a un traumatismo, ya sea abierto *con herida penetrante

desde el exterior o cerrado *por rotura de una costilla que favorece el paso

de aire desde los pulmones a la cavidad pleural Ustos se clasifican en

iatrog1nicos *por una maniobra diagn"stica y(o terap1utica o no

iatrog1nicos

Espontáneos' por la rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en lasuperficie pulmonar Bueden ser primarios *sin patología pulmonar

subyacente o secundarios *con enfermedad pulmonar como el enfisema

Sintomatolo#1a

&e acompa$a de dolor torácico que aumenta con la inspiraci"n, de

aparici"n brusca acompa$ado de dificultad respiratoria con movimientos

respiratorios rápidos y superficiales, con sudoraci"n, palidez, hipotensi"n ytaquicardia

#iagn"stico

&e obtiene mediante la radiografía de t"rax, que debe realizarse

siembre en bipedestaci"n En los casos dudosos se realizará en inspiraci"n y

en espiraci"n forzadas

Tratamiento

El ob%etivo es reexpandir el pulm"n colapsado y prevenir futuras

recidivas


46/62

&i el neumot"rax es peque$o *V -3M73/ del espacio pleural y se trata

de un primer episodio, el reposo es el tratamiento indicado, ya que el aire

puede reabsorberse espontáneamente En caso contrario será necesaria la

colocaci"n de un tubo de drena%e conectado a un aspirador para la curaci"n

del neumot"rax

!a pleurodesis *cirugía de las bullas se plantea en casos graves como

pe% en la afectaci"n de ambos pulmones

Existe un porcenta%e de entre el -3 y el .3/ de probabilidades de

repetici"n de un neumot"rax tras un primer episodio !a prevenci"n de las

recidivas va encaminada a sellar de forma química la uni"n entre la pleura

parietal *la membrana que recubre el interior de la ca%a torácica y la pleura

visceral *membrana que envuelve al pulm"n

4I8ROSIS PULONAR

?;u/ es@

!a fibrosis pulmonar es una enfermedad en la que de forma lenta y

progresiva se va sustituyendo el te%ido funcional del pulm"n *los alveolos por

te%ido fibroso, con la consecuencia p1rdida de la capacidad respiratoria

Está clasificada dentro de las enfermedades intersticiales del pulm"n y

adquiere tambi1n el nombre de alveolitis fibrosante criptogen1tica

!a edad media de presentaci"n es entre los :3 y 03 a$os, aunque

puede aparecer a cualquier edad


47/62

Cómo se %ro"uce

Existen factores gen1ticos, inmunol"gicos y principalmente víricos queestarían relacionados con la aparici"n de la enfermedad, ya que se han

descrito algunos pacientes que han presentado al inicio de la enfermedad

síntomas de una infecci"n vírica *dolor articular y fiebre Gambi1n se han

asociado factores ambientales y ocupacionales *asbestosis y silicosis,

radiaciones y medicamentos

+uando no se conoce la causa se habla de fibrosis pulmonar idiopática

Sintomatolo#1a

!a forma común se presenta con dificultad respiratoria progresiva con

el esfuerzo, inicialmente con e%ercicio moderado y poco a poco con e%ercicios

menores, y tos seca persistente de meses de evoluci"n

Existe una forma de presentaci"n aguda que evoluciona en pocas semanas

a una insuficiencia respiratoria grave

En la exploraci"n física destaca en un 0.M>3/ de la auscultaci"n,

estertores crepitantes *sensaci"n de burbu%as en la inspiraci"n y la

existencia de “dedos en palillo de tambor” *acropaquias en porcenta%e

similar

En casos avanzados aparece hipoxemia, hipertensi"n pulmonar, fallo

del coraz"n derecho e insuficiencia respiratoria, por lo que es frecuente que

el paciente acabe necesitando oxígeno domiciliario &in embargo, en

ocasiones, el empeoramiento clínico se debe a complicaciones como el

cáncer de pulm"n, el neumot"rax, los tromboembolismos pulmonares, e

infecciones como la tuberculosis


48/62

Dia#nóstico

Gras la evaluaci"n de la sintomatología y la exploraci"n física, se

requieren pruebas de imagen para el diagn"stico de fibrosis pulmonar,

aunque la confirmaci"n se realiza mediante la biopsia pulmonar!a radiografía de t"rax muestra un patr"n de afectaci"n intersticial de

predominio en campos inferiores, que el G;+ torácico muestra de forma más

precisa ;simismo permite diagnosticar estadios precoces y la extensi"n de

la enfermedad

!os análisis sanguíneos no muestran alteraciones específicas, si bien

la velocidad de la sangre puede estar elevada, así como determinados

anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y el factor reumatoide, todo ellosin ser característico de enfermedad pulmonar

Tratamiento

El tratamiento consiste en la administraci"n de corticoides para

disminuir la inflamaci"n pulmonar pero s"lo el -3/ de los casos responden

al tratamiento ;quellos que no responden se les administran

inmunodepresores aunque su eficacia no está muy demostrada

En pacientes %"venes con enfermedad rápidamente progresiva debe

valorarse la posibilidad de realizar un trasplante pulmonar


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DERRAE PLEURAL

?;u/ es@

Es el cúmulo anormal de líquido en el espacio pleural El espacio

pleural es el espacio situado entre los pulmones y la cavidad torácica y en

condiciones normales existe una mínima cantidad de líquido en su interior

En el caso de acumulaci"n de sangre se llama hemot"rax, y en el

caso de acúmulo de pus, empiema

Cómo se %ro"uce

&e produce ante un desa%uste entre la producci"n de líquido y su

reabsorci"n !a cantidad de líquido en el espacio pleural no puede ser mayor

de 4. ml En caso contrario aparece el derrame pleural

En funci"n del tipo de las características del líquido pleural se clasifican en'

4M Grasudados' es resultado de un aumento de la presi"n intravascular, o dela presi"n onc"tica de la sangre o de una combinaci"n de ambos &on

líquidos con una concentraci"n ba%a de proteínas y de colesterol, y con

densidades ba%as

&e dan principalmente en' insuficiencia cardíaca *causa más frecuente de

trasudados, pericarditis constrictiva, sobrecarga de líquidos, síndrome de

vena cava superior, cirrosis hepática, síndrome nefr"tico y diálisis peritoneal

-M Exudados' se producen por un aumento de la permeabilidad de la

superficie pleural, en general por causas inflamatorias !os exudados pueden

tener diferentes orígenes' infecciones *paraneum"nico como causa más

frecuente de exudados, cáncer, metástasis, tromboembolismos pulmonares,


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pancreatitis, conectivopatías *artritis reumatoide, !upus eritematoso

sist1mico, &índrome &%Qgren, Iranulomatosis de Wegener fármacos

*=itrofurantoína, ;miodarona, Aetrorexate, Aetronidazol y radioterapia entre

los más frecuentes

Sintomatolo#1a

El derrame pleural se suele presentar como un dolor torácico de

características pleuríticas, es decir, por un dolor localizado, agudo e

intermitente que aumenta con la tos y la inspiraci"n profunda Buede

asociarse a tos seca y a fiebre en el caso de exudados

&us signos más característicos son la matidez hídrica a la percusi"n,

el abombamiento del hemit"rax a la inspecci"n y la disminuci"n de la

transmisi"n de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular a la

auscultaci"n En algunos casos se puede auscultar tambi1n un soplo plural ,

por compresi"n alveolar del pulm"n subyacente

Dia#nóstico

Gras una historia clínica completa que incluye una profunda anamnesis

*interrogatorio y exploraci"n física para intentar conocer la causa del

derrame pleural, es necesaria la realizaci"n de una prueba de imagen como

es la radiografía de t"rax, inicialmente en proyecci"n anteroMposterior y ante

dudas diagn"sticas, en proyecci"n de decúbito lateral sobre el lado afecto

para ver si se desplaza el líquido !a imagen radiol"gica más frecuente es la

del borramiento del ángulo costofr1nico posterior *ángulo entre la pared

torácica y el diafragma y la imagen más típica, el menisco de H#amoisseauH


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En algunos casos en los que se requiera más informaci"n se puede

realizar ecografía o G;+ pulmonar, especialmente en aquellos casos en los

que haya enfermedad pulmonar subyacente

+uando el derrame pleural es muy importante puede desplazar el

mediastino por el empu%e del líquido Estas t1cnicas de imagen

complementarias ayudan a determinar este desplazamiento

Bara filiar el origen del derrame se realiza la toracocentesis

diagn"stica, que es una punci"n a trav1s del t"rax para obtener una muestra

de líquido pleural para su análisis En casos de derrames peque$os y en

aquellos que aparecen en el contexto de una insuficiencia cardíaca

congestiva o una cirrosis sin fiebre puede evitarse esta t1cnica diagn"stica

!a toracocentesis permite el análisis del líquido en diferentes parámetros'

• bioquímicos' glucosa, proteínas, triglic1ridos, colesterol, !#?, p?

• citol"gicos' hematocrito y leucocitos

• microbiol"gicos' cultivos aerobios y anaerobios, tinci"n I);A

y así poder clasificarlo en trasudado o exudado para conocer la causa del

mismo

Tratamiento

a encaminado a solucionar la enfermedad de base que ha causado elderrame pleural En los casos de derrame pleural producido por insuficiencia

cardíaca, el tratamiento de la causa *en este caso diur1ticos es el de

elecci"n En casos de derrames masivos y(o sintomáticos suele ser


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necesaria una toracocentesis terap1utica, que consiste en la aspiraci"n del

líquido con una agu%a o con la colocaci"n de un tubo de drena%e torácico

!os derrames pleurales malignos se tratan mediante quimioterapia o

radioterapia, y en algunos casos realizando una pleurodesis química que

consiste en la instilaci"n entre ambas pleuras de sustancias químicas con el

ob%etivo de obliterar el espacio pleural y evitar que el líquido se acumule en

su interior

El derrame pleural secundario a una neumonía *paraneum"nico suele

responder al tratamiento con antibi"ticos sist1micos En caso de derrames

pleurales tras una neumonía complicada *paraneum"nico complicado o

empiema requiere la colocaci"n de un tubo de drena%e torácico para su

resoluci"n

?emot"rax' Es la acumulaci"n de sangre en el espacio plural !a causa más

frecuente es la traumática, que puede ser producida de forma accidental o

yatrog1nica mediante alguna maniobra diagn"stica invasiva o de formaespontánea +línicamente se presenta en forma de dolor torácico de

instauraci"n aguda con hipotensi"n y anemia !a radiografía de t"rax

muestra una opacidad parcial o total del hemit"rax afecto y la toracocentesis

es quien confirmará el diagn"stico El tratamiento va dirigido a tratar la

enfermedad de base y a evacuar el hemot"rax mediante un tubo de drena%e

En casos graves puede ser necesaria la realizaci"n de una toracotomía


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$IPERTENSI


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$i%ertensión %ulmonar secun"aria

#ebida a diversas enfermedades, entre las que destacan laEnfermedad Bulmonar 9bstructiva +r"nica *EB9+ y el Gromboembolismo

pulmonar *GEB

En ambas situaciones se produce un aumento de la resistencia de la

circulaci"n pulmonar con el consiguiente sobresfuerzo del coraz"n para

mantener el flu%o sanguíneo En casos mantenidos este sobreesfuerzo del

coraz"n derecho secundario a la hipertensi"n pulmonar se conoce como cor

pulmonale

Sintomatolo#1a

El clínica más frecuente es la dificultad respiratoria, que suele

caracterizarse por ser de esfuerzo y progresiva, especialmente en casos de

hipertensi"n pulmonar primaria y en EB9+ 5gualmente tambi1n puede

observarse astenia y síncopes con el e%ercicio

!as manifestaciones clínicas del GEB son totalmente inespecíficas

!os síntomas más frecuentes son la disnea *que suele aparecer de forma

aguda y el dolor torácico que suele ser de características pleuríticas, pero se

dan casos con grados de oclusi"n arterial importantes con escasa

sintomatología o incluso inexistente

En el cor pulmonale, la sintomatología que predomina es la de la

propia enfermedad de base En casos de fallo cardíaco derecho pueden

aparecer signos como' edemas en la extremidades inferiores, ingurgitación

yugular , hepatomegalia *aumento del tama$o del hígado y cianosis


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Dia#nóstico

!as pruebas complementarias en el caso de la hipertensi"n pulmonar

suelen ser poco específicas !os análisis de sangre suelen ser normales y

los estudios cardiol"gicos mediante electrocardiograma y ecocardiograma

muestran hipertrofia y sobrecarga del ventrículo derecho

El diagn"stico se basa en el estudio angiográfico tras la cateterizaci"n

del circuito pulmonar, tras descartar otras enfermedades respiratorias,

cardiovasculares y sist1micas como causantes del cuadro clínico, pero hay

que tener en cuenta de que se trata de exploraciones de alto riesgo y su

indicaci"n debe ser individualizada

En el GEB, las pruebas complementarias son tambi1n inespecíficas,

siendo mayoritariamente útiles para descartar otros procesos con clínica

similar *neumonía, neumot"rax, infarto de miocardio entre otros El

diagn"stico de la oclusi"n arterial pulmonar se realiza con la gammagrafía deventilaci"n(perfusi"n Sunto con los resultados de la radiografía de t"rax se

han elaborado criterios universales de alta, media y ba%a probabilidad de GEB

y así evitar el uso de la arteriografía que es la prueba diagn"stica definitiva

pero de alto riesgo &u uso s"lo se reserva para casos dudosos o para

situaciones de elevada urgencia

Tratamiento

El tratamiento más efectivo consiste en el tratamiento de la

enfermedad de base pudiendo en algunos casos reducir la presi"n pulmonar

al corregir la causa primaria


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&in embargo, en los caso de hipertensi"n pulmonar primaria, el

tratamiento es limitado #e forma natural, la enfermedad cursa con un

empeoramiento progresivo con un promedio de vida desde la aparici"n de

los primeros síntomas de unos . a$os, sin embargo, existen casos con

evoluciones superiores a los -3 a$os

!as medidas de soporte consisten en la oxigenoterapia en los

enfermos con hipoxemia y diur1ticos en casos de sobrecarga hídrica

El tratamiento vasodilatador es útil en algunos casos pero no es

posible anticipar qu1 pacientes responderán al tratamiento #estaca el

epoprenostol *prostaciclina intravenoso, adenosina intravenosa,

antagonistas del calcio por vía oral u "xido nítrico inhalado En pacientes

respondedores a estos fármacos, me%oran su sintomatología e incluso

pueden alargar la supervivencia

!a anticoagulaci"n suele estar indicada en la mayor parte de los

enfermos afectos de hipertensi"n pulmonar primaria, debido al mayor riesgode trombosis y a la limitaci"n de la actividad física

El último recurso terap1utico es el trasplante pulmonar de uno o de los

dos pulmones, aún con una funci"n cardiaca reducida


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NEUOEDIASTINO

?;u/ es@

Es la entrada de aire en el mediastino El mediastino es el espacio que

queda entre los pulmones Gambi1n se conoce con el nombre de enfisema

mediastínico

Cómo se %ro"uce

Es una entidad poco frecuente que ocurre cuando se filtra aire desde

cualquier parte del pulm"n hacia el mediastino Esto puede ocurrir de

diferentes maneras'

#e forma traumática' es una situaci"n grave en donde de forma accidental se

produce un traumatismo de la tráquea, los bronquios o el es"fago

Bor rotura del te%ido pulmonar *sacos alveolares tras un aumento de la

presi"n intrapulmonar' crisis de asma, tos, estornudo, v"mitos, ventilación

mecánica, durante traba%o de parto o con la defecaci"n forzada

Sintomatolo#1a

En casos en los que la cantidad de aire acumulada sea mínima, el

paciente suele mantenerse asintomático, absorbi1ndose el mismo de forma

espontánea

&i la cantidad de aire es importante, aparecen síntomas de dificultadrespiratoria y(o dolor torácico retroesternal que puede irradiarse al cuello o a

los brazos !a exploraci"n física puede presentar cianosis, sudoraci"n,

midriasis *pupilas dilatadas y de forma característica se puede palpar una

crepitaci"n *como burbu%as que se rompen en el hueco superior del estern"n


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o el cuello Gambi1n puede producirse la compresi"n del nervio fr1nico que

se traducirá en forma de hipo, náuseas o v"mitos, y la compresi"n del nervio

recurrente produciendo disfonía

Dia#nóstico

!a radiografía de t"rax confirma la presencia de aire en el mediastino

Ganto la broncoscopia como la endoscopia digestiva serán de utilidad para

buscar el origen del neumomediastino

Tratamiento

En muchas ocasiones no requiere tratamiento específico, ya que el

aire se reabsorbe en pocos días !a respiraci"n de oxígeno a altas

concentraciones puede acelerar el proceso +uando la causa del

neumomediastino es traumática se requiere la reconstrucci"n quirúrgica de la

vía de entrada del aire

PAR=LISIS DIA4RA-=TICA

XOu1 esY

Es la p1rdida del movimiento del diafragma El diafragma es un

músculo en forma de cúpula que separa la cavidad torácica de la abdominal

que se inserta a nivel de las v1rtebras dorsolumbares, arcos costales y

estern"n,

Giene unas aberturas que permiten el paso de la aorta, el es"fago y la vena

cava.

En condiciones normales, durante la inspiraci"n, el diafragma se

desplaza hacia aba%o permitiendo a los pulmones que se expandan al


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máximo, y durante la espiraci"n, el diafragma se eleva para permitir que los

pulmones se vacíen de aire Es pues, el músculo más importante de la

respiraci"n

Está inervado por el nervio fr1nico

!a parálisis diafragmática puede ser bilateral o con mayor frecuencia,

unilateral

Cómo se %ro"uce

!a causa más frecuente de parálisis diafragmática unilateral son los

tumores y entre ellos, el cáncer de pulm"n y las idopáticas

9tras causas engloban'

Enfermedades neurol"gicas' Aielitis, ?erpes zoster, Boliomielitis, Esclerosis

!ateral ;miotr"fica *E!;

Graumatismo' toracoabominales, parto, cirugía torácica

+ompresiones' Pocio, ;neurisma ;orta

5nfecciones' =eumonías, Guberculosis

!as causas más frecuentes de parálisis bilateral son las enfermedades de la

m1dula espinal *E!;, poliomielitis, &iringomielia, =europatías perif1ricas

*Enfermedad de Iuill1nMParr1, #ifteria, ;lcoholismo, Graumatismos, y lasenfermedades musculares *#istrofia miot"nica, Bolimiositis


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Sintomatolo#1a

En individuos sanos, la parálisis diafragmática unilateral esasintomática En pacientes afectos de enfermedades pulmonares cr"nicas,

suele agravar su sintomatología respiratoria !as parálisis bilaterales suelen

cursar con ortopnea y trastornos respiratorios durante el sue$o provocando

consecuentemente, somnolencia diurna

En la exploraci"n física se muestra el desplazamiento de la pared

torácica hacia dentro en la inspiraci"n

Dia#nóstico

!a radiografía de t"rax sugiere el diagn"stico al mostrar un diafragma

elevado *o ambos =o es infrecuente que sea un hallazgo casual en una

radiografía que se solicita al paciente por otro motivo

!a prueba diagn"stica de confirmaci"n es la radioscopia dinámica que

muestra el movimiento parad"%ico del diafragma durante la respiraci"n *seeleva el diafragma durante la inspiraci"n, y desciende durante la espiraci"n

Tratamiento

&i la afectaci"n es unilateral generalmente no se trata porque suele

ser asintomático !a fisioterapia respiratoria tambi1n se utiliza para intentar

recupera el funcionalismo del diafragma

En casos bilaterales, puede ser necesario recurrir a la cirugía con plicatura

diafragmática

8RON;UITIS


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Ouizás una de las enfermedades respiratorias más comunes sea la

bronquitis &e trata de la irritaci"n e inflamaci"n de los bronquios provocando

el estrechamiento de las vías respiratorias, lo que a su vez produce una

respiraci"n con dificultades y acumulaciones excesivas de moco


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Neumon1a

!a neumonía puede ser una de las enfermedades respiratorias másgraves que existe &egún la 9A& esta sería la principal causa de muerte en

ni$os de todo el mundo !a neumonía puede ser causada por un virus,

bacterias u hongos, lo que provoca una respiraci"n dolorosa y limita la

absorci"n de oxígeno

!os síntomas de neumonía más significativos son la fiebre, los

escalofríos, la p1rdida del apetito, la respiraci"n rápida y la tos, a los que se

les debe prestar cuidado para recibir atenci"n m1dica inmediata

medicina soluciones

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