MEDICINA NUCLEAR

La nefrología fue uno de los primeros campos desarrollados en Medicina Nuclear. Taplin en 1956 ideó el primer renograma isotópico. Desde entonces se ha producido un desarrollo con la mejora del instrumental y la introducción de nuevos radiofármacos. (1)

En medicina nuclear, al paciente se le administra un agente trazador radioactivo ya sea por vía oral (cápsula) o inyección intravenosa. El trazador se dirige al órgano diana y a continuación, se pueden obtener imágenes con una gammacámara, que toma imágenes de los fotones de la radiación emitida por el trazador radioactivo. Por lo general, no se presentan reacciones alérgicas a los agentes trazadores de radionuclidos. (2)

La ultrasonografía y la tomografía axial computada abdominal entregan una información anatómica del sistema nefrourinario, la cual se complementa con la evaluación fisiológica de los estudios isotópicos que permiten la evaluación del flujo sanguíneo, el parénquima y la excreción renal de tal manera que permite apreciar el impacto funcional de las anormalidades estructurales, realizar estimaciones semicuantitativas de la perfusión y función renal, de la dinámica vesical y la presencia de reflujo vesicoureteral (cistografía isotópica).(3)

La función renal se puede cuantificar en unidades de volumen por unidad de tiempo (ml/min), a partir de muestras de sangre obtenidas después de la administración endovenosa de un radiofármaco (filtrado glomerular, flujo plasmático renal efectivo) o se puede visualizar en forma de imágenes o de gráficas, obtenidas también después de la administración endovenosa de un radiofármaco (gammagrafía renal, estudio secuencial, renograma), que permiten obtener a su vez la función renal diferencial. También es posible realizar el estudio secuencial y el renograma bajo estímulo farmacológico, bien sea de un diurético o de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs), valorando los cambios provocados por estos fármacos en la función renal.(4)

Radiofármacos nefrourológicosSon radiofármacos en los que se aprovecha la capacidad de ser captados por ambos riñones y eliminados por las vías excretoras.1. Tc99m-DTPA (Ácido Dietilaminopentacético).Utilizado para estudios de perfusión renal, filtración glomerular y excreción urinaria. Es un agente que se elimina totalmente por filtración glomerular sin sufrir reabsorción ni secreción tubular, llegando en pocos minutos al sistema pielocalicial tras su administración intravenosa.2. Tc99m-MAG-3 (Mercapto-Acetil- Triglicina).Es el radiofármaco más utilizado en los estudios nefrourológicos debido a sus características:Elevada fracción de extracción, con una eficacia 3 veces mayor que el DTPA, experimenta filtración Glomerular y excreción tubular, y es el agente de elección en niños y en pacientes con insuficiencia renal.3. Tc99m-DMSA (Ácido Dimercaptosuccínico).Agente de elección para la visualización de la corteza renal, por lo que es utilizado en el estudio de pielonefritis aguda, cicatrices renales y función renal diferencial.

Renograma Isotópico

EL agente más comúnmente usado para realizar el renograma isotópico es el Hipurán marcado con I 131(orto- iodo- hipurato), que refleja una curva de tiempo-actividad. El Hipurán se elimina principalmente por secreción tubular, por lo tanto el renograma es una manifestación de la actividad tubular. Las indicaciones fundamentales para el renograma isotópico son las siguientes (5):

En hipertensos, para detectar la isquemia renal unilateral. Detección de posibles obstrucciones en pacientes con uremia no explicada. Pacientes conreacción a contraste urográfico. Evaluación periódica de pacientes con enfermedad renal conocida. Evaluación de la función del riñón transplantado. Obstrucción del tracto urinario Estudios diversos de función renal En pediatría, fundamentalmente en neonatos, para:

o Hipertensión

o Dilatación obstructiva Vs no obstructiva

o Función renal “mal separada”

o Pseudotumores (columna de Bertin)

Una variación es el Renograma diurético, éste se usa para ayudar a diferenciar la dilatación de los sistemas pielocaliceal por obstrucción. Este estudio de imagen se realiza con 99m Tc MAG3. Después de la fase de perfusión del examen y una vez que el isótopo se ha acumulado en la pelvis renal, se administra furosemida intravenosa. Normalmente después de la administración de furosemida, se produce un sistema de lavado del isótopo a través de los uréteres hacia la vejiga. La retención del radiofármaco en la pelvis renal a pesar de inyección de furosemida es indicativo de obstrucción.

La evaluación con trazadores radioactivos también es útil para estudios morfológicos del aparato urinario. Los agentes radiográficos que se usan para imágenes del riñón se localizan en los túbulos renales, glomérulos o ambos, dependiendo del tipo de agente usado. Existe hoy un gran número de agentes radiactivos para obtención de imagen renal. Los más usados son el Hipurán y los agentes quelantes ligados al TC99, y de ellos el DTDA (ácido dietilenotriaminopentaacético) y el DMSA (ácido dimercaptosuccínico).

Las indicaciones fundamentales para el estudio morfológico renal son (5):

Localización para biopsia renal Medidas de tamaño renal, cuando no se puede hacer por otros métodos

rediográficos. Ptosis renal Viabilidad de tubulos renales en lesiones focales como infartos. Monitorización de trasplantes renales Pacientes con reacción a contrastes urográficos Ayuda para diagnóstico de algunas lesiones ocupantes de espacio.

Gammagrafía Renal

Gammagrafía cortical

El agente de elección para la gammagrafía cortical es tecnecio Tc 99m ácido dimercaptosuccínico. La tomografía computarizada por emisión de fotón único se ha convertido en una herramienta esencial para esta imagen. La utilización de este agente proporciona una visualización del parénquima renal sin la interferencia de la retención del trazador en el sistema colector. Las pielonefritis, cicatrices, y masas renales sólidas pueden producir disminución de la captación de este radiofármaco (2).

Gammagrafía renal dinámica

Gammagrafía renal es una modalidad muy sensible para la evaluación del flujo sanguíneo renal y la función renal. Anteriormente realizó con hipuran radiomarcado o ácido dietilentriaminopentaacético, actualmente el agente de elección para la gammagrafía renal dinámica es 99m Tc-MAG3.

La tasa de filtración glomerular se puede calcular mediante el muestreo de sangre en serie (en 2, 3, y 4 h) después de la administración intravenosa de 99m Tc-MAG3.

Cuando la perfusión disminuye considerablemente, la visualización es mejor en las imágenes tardías. Esto ocurre en la enfermedad renal crónica o aguda, necrosis tubular aguda, obstrucción, deshidratación.

Con la enfermedad poliquística renal del adulto, los riñones se agrandan bilateralmente. La arquitectura renal se ve distorsionada por numerosas áreas fotopénicas. La función de estos riñones está relativamente bien conservado (2).

Hipertensión renovascular

La renografía con IECAs se solicita con frecuencia para evaluar la presencia de hipertensión renovascular teniendo una sensibilidad y una especificidad de más del 90%. La hipertensión renovascular es la causa subyacente de la hipertensión arterial sólo en una minoría de los casos (1-4%). Aproximadamente el 29% de los pacientes con hipertensión vascular renal tienen estenosis bilateral y la causa más común de esta estenosis es la aterosclerosis. La displasia fibromuscular es la segunda causa más común.

La estenosis de la arteria renal hace que la presión de perfusión renal disminuya. En un intento de compensar, el aparato yuxtaglomerular aumenta la producción de renina. La renina convierte el angiotensinógeno producido en el hígado en angiotensina I. La angiotensina I se convierte a continuación en los pulmones en angiotensina II. La angiotensina II causa constricción de la arteria eferente, manteniendo así la tasa de filtración glomerular. La angiotensina II también estimula la liberación de aldosterona de la glándula suprarrenal, con retención de sodio y subsiguiente aumento del volumen sanguíneo.

Los IECAs bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Se puede usar tanto el enalapril que actúa de manera rápida o el captopril de acción más lenta.(4)

Para el diagnóstico de la estenosis renal debido a que no hay una adecuada perfusión el renograma se muestra alterado, pero luego de la administración de los IECAs pueden ocurrir tres episodios, si el renograma es normal o mejora entonces se dice

que la probabilidad de hipertensión renovascular es baja, si el renograma no cambia con IECAs entonces de probabilidad itermedia y finalmente se dice que la probabilidad es alta cuando los cambios en el renograma después de la administración de IECAs es importante (disminución del 10% o más de la función renal).(2)

Trasplante renalLos procedimientos de Medicina Nuclear constituyen un excelente método de detección de diferentes alteraciones, al ser capaces de valorar tanto patologías parenquimatosas del injerto como complicaciones post-quirúrgicas vasculares o urológicas, de manera no invasiva, con capacidad de anticipación de bioquímicos y con la posibilidad de repetir la exploración a lo largo del tiempo. La gammagrafía renal es el estudio de elección para la evaluación del injerto y de las complicaciones post-quirúrgicas. 24-48 horas sobre la alteración de parámetros

Cistografía con RadionúclidosCistografía con radionúclidos se realiza con pertecnetato de tecnecio Tc 99 por infusión directa de vejiga (cistografía con radionúclidos directa) o tecnecio Tc 99m mercaptoacetiltriglicina ( 99m Tc-MAG3) inyección intravenosa (cistografía con radionúclidos indirecta). Este estudio se puede utilizar en el diagnóstico inicial de Reflujo vesico ureteral (RVU) o para evaluar a los pacientes con infecciones del tracto urinario. Sin embargo, la cistografía de rutina con radiografía de contraste es superior para el estudio inicial, ya que ayuda a evaluar el RVU y ayuda a determinar el grado de RVU, que no es posible con la cistografía nuclear. La cistografía nuclear es mejor para el seguimiento de reflujo, para la evaluación postoperatoria de la cirugía antirreflujo, o la evaluación de los hermanos de niños con RVU debido a que el índicede radiación con esta prueba es menor. (2)

Las aplicaciones más frecuentes de estos estudios isotópicos se han agrupado en 4 apartados clínicopatológicos: nefropatía por reflujo y detección de cicatrices renales(cistografía isotópica y gammagrafía renal), nefropatía obstructiva (renograma diurético), hipertensión renovascular (renograma con IECAs) y transplante renal (estudio secuencial, renograma, renograma diurético y renograma con IECAs). (4)

Referencias bibliográficas:

1. V Lloréns, T Rodríguez, I Tobalina, L Lloréns*, J Genollà, G Ríos, J C Fombellida. Radiotrazadores y método en Nefrología Nuclear. Rev. Esp. Med. Nuclear 18, 1 (57-68), 1999 [online][citado 2013 nov 05] Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-medicina-nuclear-e-125/articulo/radiotrazadores-metodo-nefrologia-nuclear--13006310

2. Andrew C Peterson, MD, FACS Associate Professor of Urologic Surgery, Divison of Urology, Duke University School of Medicine. Urologic Imaging Without X-rays - Ultrasonography, MRI, and Nuclear Medicine. Updated: Jun 6, 2013[online][citado 2013 nov 05] Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/455553-overview#a23

3. Dras. M. Josefina Jofré M, Paulina Sierralta C. Medicina Nuclear En El Tracto Nefrourinario. Rev. chil. radiol. v.8 n.2 Santiago 2002. [online][citado 2013 nov 05] Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082002000200004&script=sci_arttext

4. Montserrat Estorch Cabrera e Ignasi Carrió Gasset. Nefrourología y medicina nuclear en la actualidad. Arch. Esp. Urol., 54, 6 (637-648), 2001 [online][citado 2013 nov 05] Disponible en: http://moodle.fcm.unc.edu.ar/file.php/28/RECURSOS/MEDICINA_NUCLEAR_EN_NEFROUROLOGIA.pdf

5. Pedroza. C. diagnóstico por imagen compendio de radiología clínica. Quinta reimpresión de la 1ed, Editorial Mc Graw Hill Lange. Madrid, 2010.