medicina interna
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Curso de Preparacin para el ENARM 2010
I N D I C E
PAGINAS
CIENCIAS BASICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 192
MEDICINA INTERNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 564
CIRUGIA GENERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565 696
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697 1348
PEDIATRIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1349 - 1534
PSIQUIATRIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1535 -1547
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SISTEMA INMUNE
Las clulas que forman parte del Sistema Inmune se organizan en rganos y tejidos.
Desde el punto de vista funcional los rganos y tejido linfoides se dividen en primarios
(timo y mdula sea) y secundarios (bazo, ganglios linfticos y tejido linfoide no
encapsulado que se asocia a las mucosas; MALT). En los rganos linfoides primarios las
clulas linfoides proliferan, se diferencian y adquieren la capacidad de reconocer a los
antgenos al expresar en la membrana molculas altamente heterogneas que se
conocen como receptores de antgenos (TCR en el caso de de los linfocitos T e
inmunoglobulina de membrana en el caso de las clulas B). En los rganos linfoides
secundarios se realizan interacciones celulares y con el antgeno que resultan en la
generacin de una respuesta inmune. Los linfocitos maduros recirculan en froma
constante, a travs de rganos linfoides, vasos sanguneos y linfticos y rganos no
linfoides (principalmente piel y pared intestinal).
No existe una definicin de los rganos, tejidos y clulas que constituyen al sistema
inmune, principalmente porque existen tejidos que cumplen funciones de defensa
importantes (por ej. la piel), pero que su estructura no es caracterstica de los rganos
linfoides. Bajo condiciones patolgicas, algunos tejidos (por ej. la membrana sinovial en la
artritis reumatoide o la glndula tiroides en la tiroiditis de Hashimoto), se convierten en los
llamados rganos linfoides terciarios debido a que adquieren caractersticas histolgicas
(presencia de ndulos linfticos, vasos sanguneos con endotelio cuboidal, etc.) propias
de los rganos linfoides.
Se conoce tres subpoblaciones principales de linfocitos, los T, los B y los NK; estas
clulas se distinguen fundamentalmente por su origen (los T en el timo y los B y NK en la
mdula sea). Estas diferentes poblaciones celulares pueden ser fcilmente identificadas
mediante la deteccin de diversas molculas localizadas en la membrana plasmtica que
se conocen como antgenos de diferenciacin leucocitaria o "CDs". En la actualidad se
han caracterizado 339 antgenos de diferenciacin leucocitaria diferentes, los cuales se
designan con las letras CD seguidas de un nmero arbigo (por ej. CD2, CD4, CD69,
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etc.), el cual puede estar acompaado o no de letras adicionales que indican que se trata
de una variante de la molcula en particular (por ej. CD1a, CD11b, etc.). Los antgenos de
diferenciacin leucocitaria son detectados con anticuerpos monoclonales murinos y el
empleo de estos permite la deteccin, cuantificacin, aislamiento e incluso la eliminacin
(tanto in vivo como in vitro) de la poblacin de clulas inmunes que expresan un
determinado CD. La expresin diferencial de estas molculas permite identificar con
precisin a las principales poblaciones linfocitarias (por ej. CD3 para las clulas T, CD19
para las B y CD56 para las NK), as como subpoblaciones (por ej. clulas T CD4 y CD8) o
bien detectar el estado de activacin (por ej. CD25 en el caso de linfocitos T activados) o
diferenciacin celular (por ej. CD45RO en el caso de linfocitos de memoria). Los
antgenos de diferenciacin leucocitaria han permitido conocer ms adecuadamente la
fisiologa del sistema inmune y definir con mayor precisin los mecanismos
fisiopatognicos implicados en las diversas enfermedades mediadas inmunolgicamente.
La principal funcin del sistema inmune es la de conferir resistencia (inmunidad) en contra
de agentes infecciosos. Los mecanismos de resistencia pueden ser innatos o adquiridos;
los primeros poseen usualmente una pobre especificidad, carecen de memoria
inmunolgica, no requieren de ser inducidos y son filogenticamente muy antiguos. Por
otra parte, los mecanismos adquiridos son sinnimo de respuesta inmune, la cual
caractersticamente es especfica, posee memoria, debe ser inducida y es relativamente
reciente en la escala filogentica.
Dentro de los mecanismos de inmunidad natural, la piel constituye una barrera
impenetrable para la mayora de los agentes infecciosos, adems por la presencia de
sudor, cidos grasos y el pH. La lisozima es una sustancia bacterioltica natural que se
encuentra distribuida en diversas secreciones corporales tales como la saliva, lgrimas
(15mg/dl), lquido que baa el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario. Esta
lisozima divide las uniones de N-acetilglucosamina y el cido N-acetilmurmico de un
compuesto llamado proteoglicano que se encuentra en la pared de las bacterias como
Staphylococcus aureus y de esta manera rompe la pared celular. Las protenas de fase
aguda (PFA) son sintetizadas por los hepatocitos en respuesta a diferentes procesos
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inflamatorios e inmunolgicos. Entre estas PFA, se encuentra la protena C reactiva, la
cual se une a una gran variedad de bacterias y hongos, lo que facilita la fagocitosis. El
Sistema del Complemento (C) consiste de una familia de protenas que circulan en
suero y constituye un gran mediador del proceso inflamatorio. El C interacta y
aumenta (complementa) el sistema de inmunidad innata y adquirida mediante varias
funciones tales como quimiotaxis, fagocitosis y lisis de las bacterias. Los interferones
(IFN, IFN), los cuales son sintetizados por las clulas infectadas por virus tienen una
importante actividad antiviral. Los neutrfilos participan en la inmunidad innata
principalmente como clulas fagocticas en los sitios de inflamacin del tejido. Los
microorganismos fagocitados se mueren por la combinacin de radicales txicos del
oxgeno (ROI) y por protenas citotxicas citoplsmicas derivadas de los grnulos del
citoplasma.
Los neutrfilos de los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica (EGC) no
pueden inducir el estallido respiratorio por lo que no pueden matar a los
microorganismos fagocitados, de esta manera estos pacientes presentan severas
infecciones recurrentes. Los macrfagos al igual que los neutrfilos son importantes en
la inmunidad innata como clulas fagocticas y expresan receptores para las porciones
Fc de los anticuerpos (Ac) IgG conocidos como CD16, CD32 y CD64. Adems,
expresan los receptores tipo Toll (Toll-like receptor), que al interaccionar con sus
ligandos (lipolisacrido de bacterias Gram negativas, mananos de la pared celular de
levaduras, cido lipoteicoico de bacterias Gram positivas, RNA bicatenario de virus y
secuencias no metiladas CpG), son capaces de generar seales intracelulares que
inducen la activacion de los macrofagos a travs de la activacin del Factor de
Transcripcin NF-kB para la sntesis de citocinas como TNF-. Las clulas NK son una
subpoblacin de linfocitos que se encuentran en sangre y en tejidos linfoides, cuya
funcin principal es la de lisar clulas infectadas por virus y clulas tumorales.
Representan el 5-15% de los linfocitos de sangre perifrica y se identifican en base a la
expresin de las molculas CD16 (receptor para la porcin Fc de la IgG), CD94 y
CD56. Las NK son importantes en la resistencia natural contra el cancer y una variedad
de enfermedades infecciosas durante los primeros das del curso de una infeccin,
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mientras se desarrolla una respuesta inmune adquirida en la cual participan los
linfocitos T y B. Los pacientes que tienen una inmunodeficiencia de las clulas NK
presentas infecciones por virus tales como el citomegalovirus.
BIBLIOGRAFA
Harrison (2008) Principios de Medicina Interna. ( pp 1991-2020 ) Ed. Mc Graw Hill 15a ed.
Levinson (2006) Microbiologa e Inmunologa mdica. Mc. Graw Hill Ed.
Terr A.I. (2003) Inmunologa Bsica y Clnica. El Manual Moderno. 8a. ed.
Roitt I, Brostoff J y Male D.(2003) Fundamentos de Inmunologa. 9a edicin.
Panamericana
Stites DP. Inmunologa Bsica y Clnica. Manual Moderno. 10a. edicin, 2003.
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INMUNIDAD E INFECCION
Una de las principales funciones del sistema inmune es la de conferir resistencia en
contra de agentes infecciosos. Diversos mecanismos pueden ser los responsables del
fenmeno de inmunidad ante agentes infecciosos y como se expondr posteriormente,
ante un microorganismo en particular pueden participar uno o varios mecanismos
efectores de inmunidad. Usualmente, la resistencia ante una bacteria o un parsito
dependen de la conjuncin de mecanismos naturales (fagocitosis, sistema del
complemento, etc.) y adquiridos (respuesta inmune celular y humoral).
La generacin de una respuesta inmune en contra de un agente infeccioso no es
sinnimo de resistencia hacia ese patgeno. Y lo contrario tambin es cierto, ya que es
posible ser inmune ante un agente infeccioso sin que se haya generado una respuesta
inmune en contra de l. Adems, en algunas circunstancias, la respuesta inmune de
ciertas caractersticas (por ej. una fuerte respuesta inmune humoral en una infeccin por
micobacterias) puede no solo no contribuir a la resistencia en contra del agente
infeccioso, sino ser la responsable principal del dao a los tejidos que se observe en esa
enfermedad.
A continuacin, se exponen los mecanismos que confieren inmunidad en el caso de
agentes infecciosos con caractersticas biolgicas y patognicas diferentes.
Bacterias extracelulares con pobre capacidad invasiva y productoras de exotoxinas
potentes. El ejemplo clsico de este proceso patolgico lo constituye la infeccin por C.
tetani, el cual produce una poderosa neurotoxina que incrementa la excitabilidad refleja de
las neuronas de la mdula espinal. Dado que la bacteria posee una capacidad invasiva
muy pobre, el mecanismo importante de inmunidad en el ttanos est dirigido ms bien a
impedir el efecto de la toxina que a eliminar a la bacteria. As, la presencia de anticuerpos
neutralizantes especficos (Acs dirigidos en contra de la toxina que impiden que sta se
una a su receptor en las neuronas y que adems promueven la eliminacin de la misma
por clulas fagocticas) confiere resistencia en contra de la enfermedad.
Bacterias extracelulares con gran capacidad invasiva. Un ejemplo de microorganismos de
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este tipo lo constituye el S. pneumoniae. En este caso, el agente infeccioso tiene una gran
capacidad de proliferar en los tejidos del husped, por lo que el mecanismo de inmunidad
est dirigido a eliminar a la bacteria. La produccin de anticuerpos especficos,
principalmente de la clase IgG, que reaccionan en contra de polisacridos de la pared
bacteriana es un elemento clave en la inmunidad. Al unirse estos Anticuerpos a la
bacteria, inducen la activacin del sistema del complemento, lo cual genera substancias
(por ej C5a) que atraen y activan a leucocitos polimorfonucleares neutrfilos. Las
bacterias opsonizadas por los anticuerpos y algunos de los factores del complemento
tales como C3b son fagocitadas con facilidad por los neutrfilos activados. Diversas
substancias producidas por estas clulas (defensinas, xido ntrico, reactantes derivados
del oxgeno tales como H2O2, iones hipohaluro, etc. ) inducen la muerte de la bacteria y
por lo tanto la resolucin del proceso infeccioso. Aqu, vale la pena mencionar que la
inmunidad en contra de estreptococos es especfica de serotipo (cepas de estas bacterias
cuyos polisacridos de la pared son antignicamente diferentes) y que existen mltiples
serotipos para la mayor parte de las diferentes especies de estreptococos.
Algunas bacterias extracelulares invasivas (por ej. S. pyogenes o S. aureus) producen
substancias (superantgenos y toxinas tales como hemolisinas, fibrinolisinas, etc.) las
cuales pueden ser, directa o indirectamente, responsables de dao a los tejidos. En estos
casos, la produccin de anticuerpos neutralizantes especficos para estas substancias
deber de complementar a la inmunidad producida por la respuesta inmune humoral
dirigida en contra de los componentes de la pared bacteriana.
Microorganismos intracelulares. El fenmeno de resistencia en contra de
microorganismos intracelulares (el ejemplo clsico lo constituyen las micobacterias)
implica la generacin de una respuesta inmune celular, con la activacin de linfocitos
CD4+ productores de citocinas Th1 y celulas T citotxicas CD8+. Los primeros producen
interfern gamma, que induce activacin de macrfagos, los cuales poseen la capacidad
de fagocitar y destruir a diferentes microorganismos intracelulares. Esta destruccin es
tambin consecuencia, al menos en parte, de la produccin de xido ntrico y reactantes
intermediarios del oxgeno. La actividad de los macrfagos se ve complementada por la
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de los linfocitos T citotxicos, los cuales son capaces de reconocer a las clulas
infectadas por el microorganismo intracelular, induciendo la apoptosis (muerte celular
programada) de las mismas y produciendo simultneamente la muerte de la micobacteria.
Es importante mencionar que una proporcin significativa de los individuos infectados por
microorganismos intracelulares no son capaces de generar una respuesta inmune celular
y producen solamente anticuerpos, los cuales no confieren proteccin y pueden ser
causantes de fenmenos de hipersensibilidad (por. ej. depsito de complejos inmunes
circulantes). En algunos casos, estos individuos presentan una enfermedad diseminada
(por ejemplo, tuberculosis miliar, lepra lepromatosa) y para fines prcticos nunca
presentan una curacin espontnea de su proceso infeccioso. Por otra parte, es
importante mencionar que los individuos que generan una respuesta inmune celular,
aunque sta sea de una magnitud importante, no son siempre resistentes al
microorganismo (por ejemplo, pacientes con tuberculosis pulmonar y una fuerte reaccin
al PPD). La causa de lo anterior se desconoce, pero hace evidente que la generacin de
una respuesta inmune celular es un elemento necesario pero no suficiente para ser
resistente en contra de microorganismos intracelulares.
Virus La resistencia en contra de virus, como en contra de cualquier microorganismo,
depende de mecanismos de inmunidad natural y adquirida. Los virus inducen la
produccin de interferones alfa o beta, los cuales inducen en las clulas vecinas el
llamado "estado anti-viral", el cual se caracteriza por una serie de cambios metablicos
que resultan en la inhibicin de la replicacin viral en esas clulas. Lo anterior,
usualmente contribuye en forma significativa a limitar la replicacin de virus en diferentes
tejidos. Sin embargo, los mecanismos ms efectivos de inmunidad en contra de virus lo
constituyen los anticuerpos especficos y los linfocitos T citotxicos. Los primeros estn
dirigidos usualmente en contra de las protenas de la cubierta viral y son capaces de
inducir su eliminacin (al producir activacin de complemento y/o al facilitar su fagocitosis
por macrfagos) o su neutralizacin; en el ltimo fenmeno, los Anticuerpos inhiben el
contacto entre un componente viral (por ejemplo, la gp120 del HIV) y su receptor en la
clula susceptible (la molcula CD4 y receptores de quimiocinas en el caso del HIV), lo
que impide la infeccin. La actividad de los anticuerpos neutralizantes es suficiente para
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prevenir el proceso infecciosos, pero una vez que se ha establecido ste, el efecto de los
anticuerpos debe ser complementado por la de los linfocitos T citotxicos. Estas clulas
inmunes poseen la capacidad de reconocer y destruir a las clulas infectadas por virus, lo
cual resulta en la liberacin de partculas virales y su subsiguiente eliminacin por la
accin de los Anticuerpos neutralizantes.
Parsitos Los mecanismos que confieren resistencia en contra de parsitos multicelulares
localizados en tejidos no son del todo claros. Diversas evidencias sugieren que
anticuerpos de la clase IgE en conjunto con eosinfilos y otras clulas inmunes pudiesen
constituir un mecanismo efectivo de eliminacin de parsitos. As, se ha propuesto que
anticuerpos de la clase IgE, al reaccionar con el correspondiente antgeno parasitario,
inducen la desgranulacin de clulas cebadas con la liberacin de substancias pro-
reconocen a las molculas de IgE que hubiesen reaccionado con antgenos de la
superficie del parsito e induciran su destruccin. En este fenmeno ltico participaran
diversos mecanismos tales como los reactantes intermediarios del oxgeno o protenas
con actividad citotxica tales como la protena catinica del eosinfilo (ECP) o la protena
bsica principal (MBP). En otros casos (por ej., esquistosomiasis), la generacin de una
respuesta inmune celular, con la formacin de granulomas, pudiese ser de importancia en
la delimitacin del proceso invasivo.
Los mecanismos de resistencia en contra de protozoarios involucran fenmenos de
inmunidad natural y adquirida, y de esta ltima tanto a la respuesta inmune humoral como
a la celular. En algunos casos, el mecanismo que confiere inmunidad se conoce con
bastante exactitud (por ejemplo, toxoplasmosis) en tanto que en otros (por ejemplo,
amibiasis) no es an del todo claro el o los mecanismos de resistencia. Aqu vale la pena
mencionar que el ciclo de vida de ciertos parsitos es bastante complejo (ms de un
husped, formas sexuadas y asexuadas, intracelulares y extracelulares, etc.) y que el
mecanismo de eliminacin para cada una de las formas parasitarias puede ser diferente.
Para concluir, es necesario mencionar que la capacidad que poseen ciertos
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microorganismos para infectar a huspedes es en buena parte debida al hecho que stos
han desarrollado, a travs de la evolucin, diversas estrategias para evadir a los
mecanismos efectores de inmunidad. De lo anterior existen ejemplos claros (la gran
variabilidad antignica de algunos tripanosomas, la capacidad de inhibir la fusin fago-
lisosoma del T. gondii, etc.), en tanto que en otros casos no est plenamente dilucidado el
mecanismo de evasin.
BIBLIOGRAFA
Harrison (2008) Principios de Medicina Interna. ( pp 1991-2100) Ed. Mc Graw Hill 15a ed.
Levinson (2006) Microbiologa e Inmunologa mdica. Mc. Graw Hill Ed.
. y Terr A.I. (2003) Inmunologa Bsica y Clnica. El Manual Moderno. 8a. edicin,
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INFLAMACION Y MECANISMOS DE DAO
INMUNOLOGICO.
La inflamacin es un fenmeno de defensa que es desencadenado por mltiples agentes
agresores. Sin embargo, con frecuencia el proceso inflamatorio es consecuencia de una
reaccin de autoinmunidad o bien forma parte de un fenmeno de hipersensibilidad. En
estos ltimos casos no puede considerarse como un mecanismo de defensa y el
resultado final del mismo es el dao a tejidos, el cual puede ser irreversible. As, en
ciertas condiciones, las ms frecuentes, el fenmeno inflamatorio cumple una funcin de
defensa de gran importancia, en tanto que en otras circunstancias se constituye en un
fenmeno indeseable y que requiere ser inhibido.
Un fenmeno clave en la patogenia de la inflamacin lo constituye la extravasacin de
clulas del torrente sanguneo y su posterior migracin haca el foco inflamatorio. En
fechas relativamente recientes se ha dilucidado el mecanismo mediante el cual ocurre la
extravasacin de leucocitos y se ha determinado que este fenmeno depende
fundamentalmente de dos factores, la generacin de substancias con actividad
quimiotctica y fenmenos de adhesin celular. La adhesion inter-celular requiere de la
presencia en la membrana celular de molculas (receptores de adhesin) que son
capaces de unirse en forma especfica a otras molculas (ligandos o contra-receptores)
que son expresadas en la membrana de otras clulas.
Las molculas de adhesin celular son mltiples y de acuerdo a su estructura se han
clasificado en 4 familias principales: Familia de las selectinas, superfamilia de las
inmunoglobulinas, familia de las integrinas y molculas tipo mucina. Estas molculas
tienen un papel clave tanto en el proceso inflamatorio y la migracin de leucocitos, como
en otros fenmenos de gran trascendencia, normales y anormales, tales como la
recirculacin de clulas linfoides, embriognesis, hemostasia, trombosis,
neovascularizacin y metstasis de clulas tumorales.
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Hasta el momento se han caracterizado a tres diferentes selectinas, la E (que se expresa
en la membrana de las clulas endoteliales), la P (que se expresa en plaquetas y clulas
endoteliales) y la L (que se expresa en granulocitos y algunos linfocitos). Estas molculas
tienen un papel clave en el contacto inicial entre leucocitos y clulas endoteliales, el cual
resulta en el rodamiento de las primeras clulas sobre las segundas. Este contacto inicial
es indispensable en la extravasacin de leucocitos, lo cual se hace evidente en los
individuos que carecen en forma congnita de los ligandos de selectinas. Estos pacientes
presentan el denominado sndrome de deficiencia de adhesin de leucocitos tipo 2, el
cual se caracteriza por la imposibilidad para generar fenmenos inflamatorios agudos y
susceptibilidad incrementada a presentar infecciones por bacterias extracelulares.
forma especfica tanto a protenas de la matriz extracelular (colgena, laminina,
fibronectina) como a contra-receptores especficos. Las integrinas b2 se conocen tambin
como integrinas de leucocitos debido a que se expresan preferencialmente en clulas
mieloides. La integrina de leucocitos LFA-1 se une a las llamadas molculas de adhesin
intercelular ICAM-1, -2 y -3. Las integrinas tienen un papel clave en la adhesin firme de
leucocitos a las clulas endoteliales, fenmeno que ocurre posterior al rodamiento de
leucocitos y que es seguido por la migracin transendotelial. Los individuos que presentan
e de deficiencia de adhesin de
leucocitos tipo 1) tambin son inmunodeficientes e incapaces de generar fenmenos
inflamatorios agudos.
Los estmulos que inducen la migracin y activacin de leucocitos durante el proceso
inflamatorio son fundamentalmente citocinas (principalmente quimiocinas), factores del
complemento (por ej. C5a), metabolitos del cido araquidnico (principalmente LTB4) y
productos bacterianos (por ej., pptidos formilados). La patogenia del fenmeno
inflamatorio implica adems la activacin de las clulas endoteliales en el sitio de
inflamacin; esta activacin permite la adherencia de los leucocitos al endotelio y es
inducida por citocinas (interleucina-1, factor de necrosis tumoral-
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2) Mecanismos de dao inmunolgico.
Cuando la generacin de una respuesta inmune tiene como consecuencia al dao o
disfuncin de tejidos, se dice que en esa condicin est actuando un mecanismo de dao
inmunolgico. Lo anterior es vlido sin importar si el antgeno que indujo la respuesta
inmune es propio o extrao. El sistema inmune produce dao a tejidos a travs de 4
mecanismos fundamentales, que se han denominado con nmeros romanos:
- Tipo I (hipersensibilidad inmediata)
- Tipo II (anticuerpos citotxicos)
- Tipo III (depsito de complejos inmunes circulantes)
- Tipo IV (hipersensibilidad de tipo tardo)
El mecanismo tipo I ser expuesto en la siguiente seccin.
El mecanismo tipo II ocurre cuando se genera una respuesta inmune humoral en contra
de un antgeno que se encuentre en la membrana celular. Este antgeno puede ser propio
(enfermedad autoinmune) o extrao (por ej. una droga que se une a protenas de la
membrana celular); en cualquier caso, el anticuerpo reacciona con el correspondiente
antgeno, lo cual tiene diversas consecuencias tales como opsonizacin, activacin de
complemento o desencadenamiento del llamado fenmeno de citotoxicidad celular
dependiente de Ac. El resultado final de lo anterior es la destruccin de la clula portadora
del antgeno. El ejemplo clsico de enfermedad producida por este tipo de mecanismo lo
constituye la anemia hemoltica autoinmune, en donde los anticuerpos anti-eritrocito
inducen la eliminacin de los mismos a travs lisis mediada por complemento (anemias
hemolticas por crioaglutininas) o por induccin de su fagocitosis por macrfagos del bazo
e hgado. Existe una variante de este mecanismo, en donde el efecto principal de los
anticuerpos es el de bloquear o estimular a un receptor de la membrana celular, lo cual
resulta en disfuncin de esa clula. Los ejemplo clsicos de lo anterior corresponden a la
enfermedad de Graves y la miastenia gravis. En la primera condicin se producen
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anticuerpos en contra del receptor de TSH, los cuales inducen la produccin de grandes
cantidades de hormonas tiroideas, con el consecuente hipertiroidismo. Por otra parte, en
la miastenia gravis se producen anticuerpos en contra del receptor nicotnico de la
acetilcolina, los cuales interfieren con la expresin y la funcin del mismo y tienen como
consecuencia a la debilidad muscular.
En la enfermedad por depsito de complejos inmunes circulantes (mecanismo tipo III) se
producen anticuerpos en contra de antgenos solubles que se encuentran en la
circulacin. Como en los casos anteriores, el antgeno puede ser propio (por ej.,
antgenos nucleares, como ocurre en el lupus eritematoso generalizado) o bien extraos
(por ej., protenas de animales, como ocurre en la enfermedad del suero clsica). Al
reaccionar los anticuerpos con su correspondiente antgeno en el torrente sanguneo, se
forman complejos inmunes, los cuales tienden a depositarse en la pared de los vasos
sanguneos de diversos tejidos, principalmente rin, membrana sinovial, plexos coroides
y piel. Una vez depositados, los complejos inmunes inducen activacin del sistema del
complemento y atraccin de leucocitos, lo cual resulta en inflamacin (vasculitis) y
eventual necrosis de los vasos afectados. Se ha propuesto que un factor predisponente
en este tipo de dao es la deficiente funcin de los sistemas encargados de depurar
complejos inmunes de la circulacin.
Los fenmenos de hipersensibilidad retardada (mecanismo tipo IV) son consecuencia de
la generacin de una respuesta inmune celular. De esta forma, en el sitio en que se
localiza el antgeno se produce una infiltracin por linfocitos T que reconocen al antgeno
y que producen interleucina-2 e interfern-
linfocitos T citotxicos y macrfagos activados, los cuales inducen la destruccin de
clulas. Los fenmenos de hipersensibilidad retardada se denominan as debido a que se
presentan de 24 a 48 horas posterior a la administracin del antgeno. Los ejemplos
clsicos de condiciones en que el dao a tejidos est mediado por este mecanismo son la
lepra tuberculoide (dao a nervios perifricos) y la dermatitis por contacto alrgica.
Bibliografa
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206
1) Life, Death and the Immune System. Scientific American. Vol. 269, No. 3, 1993
(nmero especial).
2) Abbas A.K., Lichtman A.H. y Pober J.S. Inmunologa Celular y Molecular. Editorial
Interamericana-McGraw-Hill. 4a edicin, 2000.
3) Roitt I, Brostoff J y Male D. Inmunologa. Editorial Salvat. 4a edicin 2000.
4) Regueiro R, Lpez Larrea C. Inmunologa. Biologa y Patologa del Sistema Inmune.
Editorial Mdica Panamericana. 2 edicin 1996.
5) Stites D.P. y Terr A.I. Inmunologa Bsica y Clnica. El Manual Moderno. 8a. edicin,
1996
INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS
Las inmunodeficiencias adquiridas comprenden a un muy amplio conjunto de condiciones
que se caracterizan por el surgimiento de diversos defectos del sistema inmune, los
cuales pueden ser consecuencia de enfermedades generalizadas, procesos infecciosos,
transplante de mdula sea, administracin de agentes citotxicos o inmunosupresores,
desnutricin u de causa desconocida. Se trata pues de un tema complejo y extenso, por
lo que no puede ser tratado con la profundidad debida en un documento de extensin
limitada.
Sin duda, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA es la condicin de mayor
importancia en este tema. En este documento se expondrn los aspectos bsicos del
SIDA y en otras secciones debern de tratarse los aspectos clnicos y teraputicos. El
SIDA en un proceso infeccioso del sistema inmune que es causado principalmente por el
virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1 o HIV-1). El VIH-2 es de importancia
fundamentalmente en frica y en nuestro pas para fines prcticos no existe. Sin
embargo, es posible que en un futuro no lejano este virus arribe a Mxico.
Como es de todos conocido, a principio de la dcada de los ochenta del siglo pasado, se
describieron los primeros casos de individuos que sin causa aparente presentaban
sarcoma de Kaposi y/o infecciones oportunistas, con claros signos de inmunodeficiencia.
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Desde entonces, se han hecho grandes progresos, tales como la caracterizacin de los
agentes causales (VIH-1, VIH-2), la descripcin de su patogenia (infeccin del sistema
inmune con su progresiva destruccin), de sus formas de transmisin y la rpida
generacin de diversos medicamentos anti-retrovirales. Sin embargo, an quedan
muchas dudas por resolver en este interesante tema, incluyendo la generacin de una
vacuna efectiva.
Una vez que se ha introducido el virus en el organismo, ste infecta en forma
preferencial a una subpoblacin de linfocitos, las clulas CD4+. Lo anterior es debido a
que la principal protena de superficie del virus (gp160/120) se une en forma especfica a
la molcula CD4, la cual acta como receptor del agente infeccioso. Como se sabe, en
condiciones normales CD4 tiene la funcin de interaccionar con molculas HLA clase II y
este fenmeno es de gran importancia en la activacin de los linfocitos T y en la
generacin de la respuesta inmune. Se sabe ahora que la molcula CD4 es necesaria
pero no suficiente para la unin del VIH a los linfocitos y que es necesaria la participacin
de otra protena de la superficie celular, la cual acta como un co-receptor. El receptor de
quimiocinas CCR5 es el principal co-receptor del VIH en linfocitos, en tanto CXCR4 lo es
en monocitos, los cuales tambin son susceptibles a la infeccin. Este conocimiento
explica porque individuos que presentan deficiencias congnitas de CCR-5 o CXCR4 son
resistentes a la adquisicin o progresin de la infeccin por el HIV.
La historia natural de la enfermedad nos dice que una vez que se inicia el proceso
infeccioso se presenta un cuadro agudo semejante a la mononucleosis infecciosa que es
autolimitado y que es seguido por un perodo de latencia de varios aos, para finalmente
dar lugar al cuadro de inmunodeficiencia, que una vez que aparece finaliza
irremediablemente en la muerte en pocos aos. Desde el punto de vista inmunolgico no
se conocen con precisin los distintos mecanismos que pueden conferir inmunidad en
contra del VIH y que pudiesen ser responsables de la limitacin del cuadro agudo y del
largo perodo de latencia. Sin embargo, es evidente que el HIV es inmunognico y que
induce la produccin de diferentes anticuerpos especficos, algunos de los cuales son
neutralizantes, es decir son capaces de impedir el proceso de infeccin celular. Aunque
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sera esperado que la presencia de estos anticuerpos neutralizantes se asociara, como en
otras enfermedades virales, con inmunidad, la realidad es que an no es claro el posible
papel protector de los Acs. neutralizantes anti-HIV en el humano. El otro mecanismo
inmunolgico anti-viral de gran importancia potencial lo constituyen los linfocitos T
citotxicos. Estas clulas se generan a partir de los linfocitos T CD8 y tienen la capacidad
de reconocer en forma especfica a clulas infectadas por el virus as como de destruirlas.
Al igual que en el caso de los Acs. neutralizantes, an no es del todo claro cul es in vivo
el papel de estos linfocitos en la resistencia en contra del HIV en humanos.
La causa de la prdida progresiva de linfocitos CD4 durante la fase de latencia del
proceso infeccioso tampoco se conoce con precisin. Este fenmeno es debido en parte
a la induccin de muerte celular programada (apoptosis) por el virus, as como a la accin
de los linfocitos T citotxicos. La activacin sostenida de los linfocitos T CD4 inducida por
el virus tiene tambin como resultado a la apoptosis (muerte celular inducida por
activacin o AICD, por sus siglas en ingls) y este fenmeno contribuye on forma
importante a la destruccin progresiva del sistema inmune. A este respecto, es importante
recordar que los linfocitos T CD4+ son un elemento clave en el sistema inmune y que son
necesarios tanto para le generacin de la respuesta inmune celular como humoral.
La falta de un conocimiento preciso sobre los mecanismos de inmunidad en contra
del VIH ha contribuido al fracaso en la generacin de una vacuna en contra de este virus.
Los otros factores que han dificultado esta importante labor son la variabilidad antignica
del virus, la historia natural de la enfermedad y la falta de un modelo animal apropiado.
Durante la infeccin por el HIV ocurren fenmenos inmunolgicos que son de
inters. No es raro detectar fenmenos de autoinmunidad en pacientes con infeccin con
HIV, los cuales parecen ser debidos a la prdida de linfocitos T CD4+, CD25+, los cuales
se sabe que tienen una importante funcin reguladora sobre la respuesta inmune. Estas
clulas participan en el fenmeno de tolerancia a antgenos propios. Por otra parte, el
proceso infeccioso por el HIV resulta en la produccin de citocinas, que pueden tener un
efecto deletreo sobre el husped. Tal es el caso del factor de necrosis tumoral- -
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se observa en pacientes con infeccin por HIV. A este respecto, es bien conocido el papel
de esta citocina en el fenmeno de caquexia asociado a enfermedades infecciosas y
neoplsicas). Adems, se conoce que el efecto de esta citocina sobre los linfocitos,
favorece la replicacin del HIV.
Bibliografa
1) Ramos Jimnez J. PAC Infecto C4 (Programa de Actualizacin Continua en
Infectologa, mdulo C4). Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica.
Intersistemas S.A. de C.V. (Mxico, D.F.). 1 edicin, 1999-2000. pp 7-30.
2) Abbas A.K., Lichtman A.H. y Pober J.S. Inmunologa Celular y Molecular. Editorial
Interamericana-McGraw-Hill. 4a edicin, 2000.
3) Roitt I, Brostoff J y Male D. Inmunologa. Editorial Salvat. 4a edicin 2000.
4) Regueiro R, Lpez Larrea C. Inmunologa. Biologa y Patologa del Sistema Inmune.
Editorial Mdica Panamericana. 2 edicin 1996.
5) Stites D.P. y Terr A.I. Inmunologa Bsica y Clnica. El Manual Moderno. 8a. edicin,
1999.
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DIARREA AGUDA
La diarrea aguda es un motivo de consulta frecuente en la prctica diaria y una causa
de muerte principalmente en poblacin infantil. Se estima que en zonas rurales de
Mxico los nios sufren, en promedio, 4 episodios de diarrea al ao. En adultos, el
impacto mayor se mide en trminos del costo de atencin y la ausencia laboral. Las
infecciones gastrointestinales son la causa ms frecuente de diarrea aguda pero no
son las nicas.
Son trasmitidas en forma predominante por va fecal-oral. El agua y los alimentos
constituyen el principal vehculo. Los agentes varan de acuerdo al grupo afectado. El
50% de los casos de diarrea aguda en nios se debe a infeccin por rotavirus seguida
de aquellas porducidas por E.coli enterotoxignica y adenovirus. Los grmenes
causales en adultos con frecuencia no son tipificados. La tasa de recuperacin de
microrganismos en baja y los coprocultivos frecuentemente no detectan grmenes
capaces de condicionar la enfermedad. Entre los pacientes con SIDA, quienes
presentan generalemente cuadros graves y crnicos, se pueden aislar frecuentemente
protozoarios como Criptosporydium parvum, Microsporidium sp, Isospora belli y Giardia
lamblia; bacterias como Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Mycobacterium
avium y Clostridium difficile; as como citomegalovirus. Los viajeros son
frecuentemente afectados por diarrea, generalmente leve y autolimitada, causada por
principalmente por E.coli enterotoxignica y otros patgenos como Salmonella sp,
Shigella sp y Campylobacter sp. La diarrea aguda asociada a la ingesta de agua o
alimentos contaminados puede deberse a la ingesta de grmenes que colonizan en
intestino o toxinas producidas por microrgansimos tales como Staphylococo aureus,
Bacilus cereus y Clostriduim botulinum.
La fisiopatogenia de la diarrea aguda vara, pero en general se debe a un aumento en
la cantidad de agua y electrolitos en las heces originada por absorcin inadecuada,
excrecin exagerada o ambos. En la diarrea secretora la mucosa del intestino conserva
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su capacidad de absorcin y se caracteriza clnicamente por persistir a pesar del
ayuno. Por el contrario, en la diarrea osmtica la presencia de solutos no absorbibles
(carbohidratos, iones divalentes) incrementa la osmolaridad luminal y la excrecin
secundaria de agua. En la diarrea exudativa, la inflamacin o ulceracin de intestinal
produce diarrea que en forma caracterstica se distingue por la presencia de moco y
sangre. Es frecuente que en la diarrea aguda ms de un mecanismo participe.
Para el mejor estudio y tratamiento del paciente con diarrea aguda deben distinguirse
dos sndromes: la diarrea acuosaa y la diarrea con sangre.
La diarrea acuosa es la ms frecuente. En nios menores de 4 aos debemos pensar
en rotavirus como primera posibilidad, que generalmente se acompaa de un cuadro
gripal previo. En adultos la E.coli enterotoxignica o otros enteropatgenos son la
causa principal, donde la diarrea se acompaa de dolor clico abdominal, nuseas,
vmito y fiebre. Aquellos casos en los que predomina el vmito debe pensarse en
intoxicacin por alimentos.
La diarrea con sangre se presenta en la infeccin por patgenos invasores como
Salmonella sp, Shigella s, E.coli enterohemorrgica, Campylobacter sp y amiba. La
diarrea se presenta luego de un periodo prodmico con fiebre, cefalea, anorexia y
debilidad generalziada. El dolor abdominal localizado en algunas porciones especficas
suele ser un dato distintivo.
No es posible establecer al agente causal solo con base en los datos clnicos. Los
antecedentes epidemiolgicos son de gran valor aunados al grupo especfico al que
pertenece el enfermo as como las caractersticas de la diarrea. La tasa de aislamiento
de los coprocultivos convencionales es muy baja y en pacientes con SIDA se requiere
de mtodos especiales. Los anlisis coproparasitoscpicos y las reacciones febriles
carecen de utilidad prctica en la diarrea aguda. En los enfermos con diarrea
sanguinolenta la bsqueda de amiba en fresco y leucocitos en moco fecal son
exmenes prcticos, accesibles, econmicos y que pueden cambiar el tratamiento
establecido.
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Los exmenes convencionales de laboratorio como la biometra hemtica, los
electrolitos sricos y niveles de azoados deben realizarse en casos graves pero son de
poca utilidad cuando se empleas en forma rutinaria. Un grupo especial son aquellos
pacientes que han recibido antibiticos de amplio espectro en forma reciente, ya que
en ellos se debe sospechar la infeccin por C.difficile en cuyo caso la deteccin de
toxina A en las heces establece el diagnstico. Los estudios radiolgicos solo son de
utilidad en bsqueda de complicaciones en casos graves y en el diagnstico diferencial
de dolor abdominal.
La diarrea se autolimita en mayora de los casos y solo requiere tratamiento
sintomtico y rehidratacin. Esta ltima es la medida principal, sobre todo en nios y
ancianos que son ms lbiles al desequilibrio hidro-electroltico. La mayora de los
casos pueden ser tratados con rehidratacin oral y la restitucin endovenosa se
reserva para casos graves o aquellos con incapacidad para aceptar la va oral como en
los casos con vmito persistente. Los antidiarricos deben ser utilizados en forma
razonable y deben evitarse en pacientes con disentera, fiebre elevada y estados
toxicos. La mayora de los casos de diarrea infecciosa no se benefician del uso de
antibiticos y su uso indiscriminado ha propiciado la aparicin de cepas resistentes. Se
debe considerar su empleo en casos de infeccin por enteropatgenos invasores como
Salmonella, Shigella, E.coli enterohemorrgica y amiba. Casos especiales son el uso
de tetraciclinas en el clera y la ciprofloxacina en la diarrea del viajero donde la
gravedad y duracin de los cuadros se reducen en forma notable y su uso est
plenamente justificado.
BIBLIOGRAFA
Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA, editores. Principios de
gastroenterologa. 1ra ed. Mxico: Mndez Editores, 2001.
Ruiz-Palacios G. Abordaje clnico del sndrome diarrico. En: Kershenobich D,
Robles-Daz G, Vargas-Vrackov F, editores. Esquemas de manejo en
gastroenterologa. 1ra ed. Mxico: Masson, 2000: 86-91.
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Harrison (2008) Principios de Medicina Interna. ( pp 270-277 ) Ed. Mc Graw Hill 15a ed.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La enfermedad inflamatoria intestinal es un problema poco frecuente aunque no raro en la
prctica diaria del gastroenterlogo. Esta enfermedad comprende tres entidades
nosolgicas: la colitis ulcerativa crnica idioptica (CUCI), la enfermedad de Crohn (EC) y
la colitis indeterminada.
COLITIS ULCERATIVA CRNICA IDIOPTICA (CUCI).
La prevalencia de la CUCI es ms alta en poblacin anglosajona en comparacin con
poblacin hispana. Se estima que la incidencia anual en Norteamrica y Europa es de
8-10 casos por 100,000 habitantes y que 1% de la poblacin en estas zonas padece la
enfermedad en alguna poca de su vida. En Mxico su prevalencia se desconoce con
exactitud pero es un hecho de observacin que es baja. Es una enfermedad que afecta
a los adultos jvenes aunque presenta un segundo pico de incidencia en la sexta
dcada de la vida.
Muchos estudios han proporcionado informacin respecto a interesantes asociaciones
de la CUCI con factores epidemiolgicos. La apendicectoma y el tabaquismo se
asocian con un riesgo bajo para el posterior desarrollo de la enfermedad mientras que
las infecciones entricas parecen preceder a su aparicin en muchos casos.
La etiologa de la enfermedad se desconoce pero existen varias teoras: a) agentes
ambientales externos que causan directamente la enfermedad (agentes infecciosos ),
b) autoinmunidad, c) Evento final de un desbalance en el sistema inmunolgico
gastrointestinal, d) Eventos que daan la mucosa y causan inflamacin asociadas a un
defecto en los mecanismos de reparacin tisular. Existen modelos animales de la
enfermedad y datos clnicos que apoyan a cada una de estas teoras. Lo ms probable
es que la enfermedad no tenga un factor etiolgico nico y sea el producto final de la
combinacin de varios. El efecto final es la liberacin de citocinas, mediadores
moleculares, neuropptidos, factores de crecimiento y molculas de adhesin que
afectan las funciones celulares de reparacin, producen inflamacin y apoptosis. Los
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factores genticos tambin juegan un papel reconocido en el desarrollo de la CUCI
aunque menos importante que en la enfermedad de Crohn. La CUCI es 3 a 9 veces
ms frecuente en judos en comparacin con la poblacin general. La transmisin
gentica no sigue la tpica herencia mendeliana pues al parecer los genes slo
transmiten la susceptibilidad y los factores ambientales la disparan o inician.
El sntoma cardinal de la CUCI es la diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. Las
evacuaciones generalmente son escasas y frecuentes con tenesmo o sensacin de
evacuacin incompleta por efecto de la afeccin rectal que siempre est presente.
Otras manifestaciones como el dolor abdominal, la distensin, fiebre y la prdida de
peso son resultados de afeccin a todo el colon (pancolitis).
La clasificacin de la CUCI de acuerdo a su gravedad permite orientar mejor el
tratamiento. La enfermedad leve implica 4 o menos evacuaciones diarreicas diarias con
escasa sangre, sin fiebre ni taquicardia aunque se acepta la presencia de anemia leve
y comprende el 55% de los casos.
La enfermedad moderada se caracteriza por 5-6 evacuaciones diarias, fiebre de bajo
grado, hipersensibilidad abdominal y fatiga y comprende el 30% de los casos.
La enfermedad grave implica ms de 6 evacuaciones sanguinolentas diarias, asociada
a fiebre, taquicardia y anemia y comprende el 15% de los casos. La distensin
abdominal en el contexto de un enfermo grave plantea la posibilidad de megacolon
txico que es una complicacin frecuentemente fatal de la CUCI. La mayor parte de los
casos de CUCI se inician en forma indolente e incluso se mantienen inactivos por
periodos variables de tiempo, empeorando de manera gradual en cuestin se semanas
o meses y aunque existen casos fulminante son raros. Los pacientes con afeccin
limitada al recto o proctitis generalmente tienen enfermedad leve, pero la relacin entre
la gravedad y la extensin del colon afectado es ms difcil de establecer en las formas
moderada y grave. En general se acepta que la gravedad orienta a establecer el
tratamiento agudo y la extensin tiene mayores implicaciones pronsticas.
La CUCI se caracteriza por presentar manifestaciones extraintestinales que pueden
guardar relacin o no con la actividad intestinal. La colangitis esclerosante primaria es
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la que guarda relacin relacin ms con la CUCI aunque no es la ms frecuente. La
artritis, espondilitis anquilosante, lceras orales, pioderma, eritema nodoso, uvetis,
epiescleritis y osteoporosis son algunas de las manifestaciones extraintestinales de la
CUCI.
El diagnstico de la CUCI se hace mediante la realizacin de estudios endoscpicos
del colon y la biopsia. La colonoscopia es el estudio recomendado en todo paciente
con diarrea sanguinolenta principalmente aquellos mayores de 40 aos. Ya que la
CUCI se reconoce como una lesin premaligna la nica indicacin absoluta para repetir
un estudio endoscpico es la vigilancia de cncer que se debe iniciar generalmente
una dcada despus de establecido el diagnstico de la enfermedad en aquellos
pacientes con pancolitis.
Debido a que el recto siempre se encuentra afectado en la CUCI una
rectosigmoidoscopia con toma de biopsias de esta zona puede ser suficiente para el
diagnstico inicial pero se debe tomar en cuenta que siempre es conveniente
establecer la extensin de la enfermedad. La biopsia permite establecer el diagnstico
diferencial con otras formas de colitis similares. Desde el punto de vista macroscpico
la deformacin y atrofia de las criptas con formacin de microabscesos es
caracterstica de CUCI.
Los exmenes de laboratorio proporcionan datos que apoyan el diagnstico, detectan
las complicaciones y las manifestaciones extraintestinales y facilitan el diagnstico
diferencial, pero no existen marcadores bioqumicos totalmente especficos de la CUCI.
Los estudios radiolgicos como el colon por enema y la tomografa computarizada son
de gran importancia en la deteccin de fstulas, abscesos, colecciones lquidas.
ENFERMEDAD DE CROHN
Esta entidad es an menos frecuente que la CUCI en nuestro medio. La incidencia de
esta enfermedad en pases anglosajones es de 1 por cada 100,000 habitantes. Los
factores etiolgicos en la EC son similares a los involucrados en la CUCI aunque la
gentica parece ejercer mayor influencia.
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A diferencia de la CUCI que afecta la mucosa del colon en un sentido ascendente y
continuo, la EC se caracteriza por afectar prcticamente cualquier porcin del tracto
digestivo pudiendo ser segmentaria y transmural. Sus tres principales patrones de
afeccin son: a) afeccin a leon y ciego en el 40% de los pacientes, b) enfermedad
confinada al intestino delgado en 30% de los pacientes y, c) enfermedad del colon en
25% de los casos.
Por esta razn aunque la diarrea sigue siendo el sntoma predominante sus
manifestaciones clnicas son ms variadas. El volumen de la evacuacin es mayor
cuando afecta al intestino delgado y puede condicionar malabsorcin. La formacin de
estenosis y fstulas que caracterizan a la enfermedad causan mayor dolor abdominal,
distensin, sobrepoblacin bacteriana, nuseas, vmito y desgaste en las condiciones
generales del paciente.
La EC es un trastorno recidivante y remitente que mejora sin tratamiento en una
pequea proporcin de enfermos. Sin embargo, el 60% de los pacientes requieren
intervencin quirrgica en los primeros diez aos de diagnstico y la mitad de ellos
requerirn reintervencin en algn momento de la vida. La mitad de los pacientes se
ven afectados seriamente en su vida diaria, casi siempre por el desarrollo de las
complicaciones ms frecuentes como son los abscesos, fstulas y estenosis.
El diagnstico se basa en la biopsia que muestra infiltrados linfocitarios, granulomas y
afeccin transmural como las lesiones ms caractersticas. Los estudios endoscpicos
son de utilidad en la afeccin colnica pero de utilidad limitada en la afeccin de
intestino delgado.
Tratamiento.
Los medicamentos empleados en el tratamiento de la CUCI y la EC son similares:
antinflamatorios, esteroides, inmunsupresores, antibiticos y agentes diversos.
Las preparaciones de 5-aminosalicilatos (sulfazalacina, mesalamina, olsalazina) son la
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piedra angular del tratamiento en ambas enfermedades cuando su presentacin es
leve a moderada. Gran parte del principio activo de las diferentes preparaciones llega
al colon an cuando sean ingeridos por va oral. Tambin pueden ser administrados
como supositorios o enemas y de hecho estas preparaciones se prefieren en
afecciones distales limitadas.
Los corticoesteroides bloquean las manifestaciones tempranas y tardas de la
inflamacin con efectos inmunosupresores importantes. Son los frmacos de primera
eleccin en enfermedad grave como efectivos inductores de la remisin. Sin embargo,
se ha demostrado que el tratamiento de sostn con estas drogas no es eficaz para
prevenir la recurrencia de ambas enfermedades a lo que se suma la elevada incidencia
de efectos secundarios. La aparicin de esteroides con mnima absorcin y liberacin
colnica como el budesonide han disminuido tales efectos. Los corticoesteroides
pueden ser administrados por va intravenosa, oral y como enemas.
Los inmunosupresores como la azatioprina y la 6-mercaptopurina son eficaces en el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria pero su efecto es tardo y se observa luego
de tres meses de tratamiento por lo que se han empleado como ahorradores de
esteroides en el mantenimiento a largo plazo. Algunos como la ciclosporina ha
demostrado ser un buen inductor de remisin en CUCI refractaria a esteroides pero su
utilidad en el mantenimiento es limitada. El metrotexate ha demostrado utilidad en el
tratamiento a largo plazo de algunos casos selectos de EC pero su utilidad en CUCI no
ha sido determinada. La limitante para el uso de estos frmacos es el desarrollo de
complicaciones graves secundarias a su empleo por lo que se requiere una estrecha
vigilancia mdica.
Los antibiticos tienen una funcin importante en el tratamiento de las complicaciones
infecciosas de la EC como los abscesos y afeccin perianal. El metronidazol ha
demostrado se til en pacientes con EC con afeccin perianal pero no ha demostrado
utilidad alguna en la CU.
Una de las reas ms novedosas en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
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intestinal involucra las terapias biolgicas. El infliximab, un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), ha demostrado su utilidad en el
tratamiento de la forma fistulosa de la EC resistente a esteroides. La talidomida que
tambin bloquea la sntesis del TNF ha sido empleada con xito en la EC fistulizante.
Actualmente se encuentran en desarrollo e investigacin diversos frmacos inhibidores
de migracin linfocitaria, interleucinas, interferones, inhibidores de activacin tisular,
anticuerpos anti-CD4 y factores de crecimiento (epidrmico, fibroblastos, de colonias
de granulocitos y macrfagos).
La nicotina ha demostrado ser efectiva para el mantenimiento de casos seleccionados
de CUCI con afeccin leve cuando se aplica por va transdrmica. Frmacos diversos
como los antidiarreicos, anticolinrgicos y opiceos deben limitarse a enfermedades
leves por el riesgo de complicaciones graves como el megacolon txico.
El tratamiento quirrgico se limita al de las complicaciones en la EC como estenosis,
fstulas y abscesos. La necesidad de reoperacin es alta por lo que se prefiere limitar al
mximo estos procedimientos. La proctocolectoma con ileo-ano anastomosis
(idealmente) se considera la mejor alternativa teraputica para muchos pacientes con
CUCI. Pacientes cuya enfermedad inicia a edades tempranas, con afeccin extensa y
alto riesgo de cncer, aquellos con enfermedad dependiente de esteroides o refractaria
a otras formas de tratamiento son capaces de llevar una vida activa y productiva
despus del procedimiento. Sin embargo, la dificultad tcnica y la elevada tasa de
complicaciones obligan a realizar estos procedimientos en centros de concentracin
con la finalidad de optimizar los resultados.
BIBLIOGRAFA
Harrison (2008) Principios de Medicina Interna. ( pp 1853 ) Ed. Mc Graw Hill 15a ed.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
La enfermedad diverticular del colon fue descrita por primera vez en 1920
observndose en la actualidad de manera muy frecuente y sobretodo en personas de
edad avanzada. Se informa una elevada incidencia a nivel mundial, sobretodo en
pases desarrollados en comparacin con los pases en vas de desarrollo; por lo tanto
representan importantes repercusiones en los sistemas de salud de acuerdo a un
informe publicado recientemente por la Asociacin Americana de Gastroenterologa, la
enfermedad diverticular ocupa el 5 lugar dentro de las patologas con mayores costos
en Estados Unidos, y se relaciona con un rango de mortalidad de 2.5 por 100,000
habitantes por ao.
Se define como una deformidad del colon, la cual se caracteriza por protrusin de la
mucosa y la submucosa a travs de la capa muscular. Puede ser asintomtica y se
define solo como diverticulosis o asociada a sntomas que se conoce como
enfermedad diverticular; se utiliza el termino diverticulitis para hacer referencia a la
inflamacin de la mucosa intestinal que va desde la inflamacin local hasta peritonitis
generalizada con perforacin libre.
Epidemiologa:
La relacin mujeres: varones es de 3: 2; es mas frecuente en varones mayores de 50
aos y en mujeres de mas de 60 aos, y rara vez se puede observar en menores de 20
aos.
Etiologa:
An no ha sido completamente esclarecida, sin embargo se piensa que los diverticulos
se desarrollan como resultado de un incremento en la presin dentro del colon. La
presin alta ejercida contra las paredes del colon hace que las bolsas de revestimiento
intestinal protruyan hacia fuera.
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La dieta y los factores genticos actan como una compleja interaccin por lo que se
observa con mayor frecuencia en sujetos con dietas pobres en fibra, en quienes
reciben antiinflamatorios no esteroideos y en fumadores.
Manifestaciones clnicas:
En la diverticulitis aguda el principal sntoma es dolor en cuadrante inferior izquierdo
del abdomen, seguido de fiebre, algunos sntomas acompaantes pueden ser
distensin abdominal, nausea, flatulencia y vmito. En los exmenes de laboratorio
solo se encuentra leucocitosis.
En las placas simples de abdomen el hallazgo mas comn incluye dilatacin del
intestino delgado y de colon, obstruccin intestinal y opacidad de partes blandas lo que
sugiere absceso.
Los hallazgos tomogrficos ms comunes observados en la diverticulits aguda son: a)
Engrosamiento de la pared intestinal, b) Grasa mesentrica en franjas, c) Abscesos
asociados.
Tratamiento mdico:
Ambulatorio:
En pacientes con dolor e hipersensibilidad abdominal leve, sin sntomas sistmicos.
a) Dieta baja en residuo
b) Antibiticos (quinolonas, trimetroprim sulfametoxazol, amoxicilina/cido
clavulanico) durante 7 a 14 das; combinando metronidazol durante 7 a 10 das
c) Si no se observa mejora en 48 a 72 horas se deber realizar control
tomogrfico y bsqueda de complicaciones.
Hospitalario:
En pacientes con signos y sntomas graves.
a) Control tomogrfico
b) Ayuno
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c) Antibiticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios)
d) Reposicin de lquidos intravenosos.
Si mejora en 48 horas, se podra iniciar una dieta baja en residuos. Si no hay mejora
se debe de investigar la presencia de absceso o acumulacin de lquido
peridiverticular.
De los pacientes internados para manejo de su diverticulitis, 15 a 30% van a requerir
ciruga, con una tasa de mortalidad hasta del 18%.
BIBLIOGRAFIA
Harrison (2008) Principios de Medicina Interna. ( pp 1871 ) Ed. Mc Graw Hill 15a ed.
Jos Narro (2008) Diagnostico y tratamiento en la prctica mdica. (pp 69) Manual Moderno ed. 3 ed.
Gonzalez C. ( 2009) Gua Exarmed. (pp 681 ) Intersistemas ed.
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PANCREATITIS AGUDA
La frecuencia y etiologa de la Pancreatitis Aguda (PA) vara de acuerdo a las
diferentes poblaciones. El alcoholismo se observa ms frecuente en hombres entre la
4. Y 5 dcadas de la vida; la litiasis biliar se asocia con mayor frecuencia en la mujer
entre la 5. y 6 dcadas. Otros factores etiolgicos asociados son metablicos
(hipercalcemia, hipertrigliceridemia, uremia), por medicamentos (azatioprina, tiacidos,
estrgenos, tetraciclinas, furosemida), inmunolgicos (lupus, vasculitis) infecciosos
(parotiditis, micoplasma , HIV, HepatitisB ) traumtica y embarazo.
FISIOPATOLOGIA
Se ha considerado que la enfermedad es el resultado de la autodigestin del pncreas
por sus enzimas, y las alteraciones tanto locales como sistmicas, pueden explicarse
por la actividad de las enzimas que se producen en el pncreas. En condiciones
normales el pncreas cuenta con los siguientes mecanismos para evitar la
autodigestin: 1) las enzimas se secretan y sintetizan como proenzima que son
activadas en duodeno por accin de la tripsina, que a su vez requiere enterocinasa
para convertirse de tripsinogeno a tripsina 2) durante la sntesis y secrecin de las no
enzimas se separan del resto de los componentes celulares dentro de grnulos de
cimogeno; Los cuales a travs de exocitosis vierten su contenido a la luz del acini. 3)
hay inhibidores enzimticos capaces de neutralizar las enzimas activas, Alfa 1
Antritripsina y 2 macroglobulina.
FACTOR DESENCADENANTE DE LA ACTIVACION ENZIMATICA
Durante aos, se ha tratado de atribuir que el reflujo del contenido duodenal al conducto
pancretico principal es el mecanismo desencadenante de una P A; sin embargo es difcil
que sea el nico mecanismo ya que, la presin del conducto pancretico principal es
mayor que la del duodeno. Por otra parte el esfnter de Oddi es capaz de evitar el reflujo
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del contenido duodenal al conducto pancretico.
El reflujo de bilis al conducto pancretico se ha mencionado como causa
desencadenaste. La inyeccin intraductal de sales biliares es un modelo experimental
frecuentemente empleado para producir PA y la gravedad de la inflamacin est
estrechamente relacionada con la concentracin de sales biliares y presin con la que
se aplicaron. El paso libre de bilis por el conducto pancretico no causa pancreatitis a
menos que exista algn proceso obstructivo que aumente la presin intraductal.
DIAGNOSTICO
La gran mayora presenta dolor abdominal que en general se localiza en epigastrio y
mesogastrio con algunas caractersticas; es de aparicin y de rpida intenstificacin,
de difcil control con analgsicos, no mejora con cambios de posicin, solo en
ocasiones con posicin en gatillo, se acompaa de nausea y vmito puede haber
fiebre, diaforesis, hipotensin, lo anterior en pacientes con pancreatitis de curso grave.
A la exploracin fsica hay ictericia si es de origen biliar. En trax se puede integrar un
sndrome de derrame pleural izquierdo. Hay dolor a la palpacin de abdomen y
resistencia muscular con datos de irritacin peritoneal. Los signos de equImosis en
flancos y equimosis periumbilical se observan en pacientes con pancreatits necro
hemorrgica.
CRITERIOS DE RANSON PARA PRONSTICO
INGRESO ALCOHOLICA BILIAR
Edad > 55 aos > 70
Leucocitosis > 16.000 mm3 > 18.000
Glucosa > 200 mg. > 220mg.
TGO > 250 u. > 250 u.
DHL > 350 u. > 400 u.
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48 HORAS
Hematocrito 10% 10%
BUN 5 mg. 2 mg.
Calcio 8 mg. 8 mg.
PO2 60 mmHg 60 mmHg.
Dficit 4 > 5 mmEg
Balance lquidos 6 L > 4 L
Durante mucho tiempo, la cuantificacin de amilasa srica ha sido el mtodo ideal, sin
embargo la amilasa se produce en pncreas, glndulas salivales, trompas de falopio,
pulmn, tejido graso. Algunos tumores de pulmn esfago y ovario son capaces de
producir amilasa. Con mtodos bioqumicos es posible separar los diferentes
componentes de la amilasa srica. La isoenzima P se produce slo en pncreas, y la
isoenzima S agrupa a la amilasa que proviene de otros rganos. En la pancreatitis slo
se eleva la isoenzima P. Los niveles sricos de amilasa disminuyen rpidamente y en
una pancreatitis aguda la amilasa se normaliza en 3 das aproximadamente.
Los estudios radiogrficos de ultrasonido y tomografa axial computarizada adems de
proporcionar informe cubren algunos aspectos.
1. Confirmacin del diagnstico
2. Evaluacin pronstica
3. Valoracin de la causa
4. Deteccin y seguimiento de las complicaciones locales.
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BIBLIOGRAFA
Harrison (2008) Principios de Medicina Interna. ( pp 1977 ) Ed. Mc Graw Hill 15a ed.
Jos Narro (2008) Diagnostico y tratamiento en la prctica mdica. (pp 623) Manual Moderno ed. 3 ed.
Gonzalez C. ( 2009) Gua Exarmed. (pp 877-881 ) Intersistemas ed.
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HEPATITIS VIRAL AGUDA
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A es un virus de cubierta de 27 nm y resistente a calor, cido y
ter, del gnero hepatovirus de la familia picornavirus que contiene cuatro polipptidos
de la cpside, denominante que se generan por escisin postraduccional desde el
genoma de 7 500 nucletidos. La actividad mediante ebullicin durante 1min, por
contacto con formol o con irradiacin ultravioleta. A pesar de que existe de hasta 20%
en la secuencia de nucletidos de diferentes de VHA, todas las cepas de este virus son
indistinguibles desde el punto de vista inmunolgico y forman un solo serotipo. La
hepatitis A tiene un perodo de incubacin aproximado de cuatro semanas. El virus se
reproduce en el hgado, pero est presente en hgado, bilis durante la fase final del
perodo de incubacin y en la preicterica de la enfermedad. A pesar de la persistencia
del virus su paso a las heces, la viremia y la contagiosidad disminuye una vez que la
ictericia se hace evidente. .
Se pueden detectar anticuerpos contra el VHA (anti-VHA) durante la fase aguda
cuando est elevada la actividad de las aminotransferasas an hay virus en las heces.
Esta respuesta precoz se debe a los anticuerpos de tipo IgM y se mantiene durante
varios meses, entre seis a doce. Durante la convalecencia, sin embargo, los anti-VHA
que predominan son de tipo IgG, Para el diagnstico de hepatitis A durante la fase
aguda de la enfermedad es la demostracin de anti-VHA de tipo IgM. Una vez
superada la enfermedad aguda, los anti-VHA de tipo IgG se detectan de forma
indefinida y los pacientes con anti-VHA son inmunes a la reinfeccin. La actividad de
anticuerpos neutralizantes es paralela a la aparicin del IgG anti-VHA presente en las
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inmunoglobulinas, es responsable de la proteccin que stas confieren contra la
infeccin por virus de la hepatitis A.
Hepatitis B
El virus de la hepatitis B es un virus DNA con estructura genmica muy compacta; a
pesar de su tamao tan pequeo 3,200 pares de bases dispuestos en forma circular,
el DNA del HBV codifica la sntesis de cuatro grupos de productos vricos y tiene una
compleja estructura. El HBV consigue su reproduccin genmica gracias a una eficaz
estrategia de codificacin de protenas por cuatro genes superpuestos: S,C,P y X,
como se explicar ms adelante. Aunque antes se consideraba HBV era un virus
singular, ahora se incluye dentro de una familia de virus de animales, los hepadnavirus
(virus DNA hepatotropos) y se clasifica como hepadnavirus de tipo I.
Hay virus similares que infectan algunas especies de marmotas, ardillas terrestres y
arbreas, y al pato de Pekn, por citar slo los ms conocidos. Lo mismo que el HBV,
todos estos virus muestran las tres variedades morfolgicas caractersticas, tienen
equivalentes de los antgenos de la envoltura y de la nucleocpside del HBV, se
multiplican dentro del hgado pero estn presentes fuera de l, contienen su propia
polimerasa de DNA endgena, tiene genomas que en parte son bicatenarios y en parte
monocatenarios, se asocian con hepatitis agudas y crnicas, as como con carcinoma
hepatocelular, y disponen de una estrategia de multiplicacin nica entre los virus de
DNA pero caracterstica de los retrovirus. En lugar de duplicar directamente su DNA a
partir de una plantilla de DNA, los hepadnavirus depende de una transcripcin inversa
(efectuada por la polimerasa de DNA) de una cadena de DNA de polaridad negativa a
partir de un RNA pregenmico intermediario. Despus, la polimerasa de DNA
dependiente de DNA transcribe una cadena de DNA de polaridad positiva desde la
plantilla de polaridad negativa, y en el ncleo del hepatocito esa cadena positiva es
convertida en DNA circular cerrado por un enlace covalente. A su vez, ese DNA
circular sirve de plantilla para el RNA mensajero y el RNA pregenmico las protenas
vricas son traducidas por el RNA mensajero, y las protenas y el genoma son
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empacados en viriones y secretados fuera del hepatocito. Aunque el HBV es difcil de
cultivar in vitro segn el procedimiento tradicional a partir de muestras clnicas, se han
conseguido varias lneas celulares con DNA del HBV. Estas clulas trasnfectadas
favorecen la multiplicacin in vitro del virus completo y de sus protenas constituyentes.
Hepatitis D
El agente delata de la hepatitis o HDV, es un virus RNA defectuoso que coinfecta con
el HBV (y con otros Hepadnavirus) y que necesita de su ayuda funcional para
multiplicarse y expresarse. El agente delta es un virus sensible al formol ligeramente
ms pequeo que el HBV (mide 35 a 37 nm) y que tiene estructura hbrida. Su
necleocpside expresa el antgeno delta, que no muestra analoga con ninguno delos
antgenos del HBV, y contiene el genoma vrico. El ncleo del virus delta est
encapsulado dentro de un envoltorio externo de HBsAg que no se diferencia del de
HBV, salvo por la proporcin de las protenas mayor,intermedia y grande del HBsAg. El
genoma es pequeo (1,700 necletidos), circular, constituido por RNA monocatenario
de (polaridad negativa), sin analoga con el DNA del HBV (excepto en una pequea
zona del gen de la polimerasa), pero con caractersticas propias del modelo de
multiplicacin circular giratoria frecuente en los genomas de los virus satlite de las
plantas o tiroides. EL RNA del HDV contiene muchas zonas de complementariedad
interna; por tanto, puede plegarse sobre s mismo mediante pareamiento interno de
bases para formar una estructura alargada, poco comn y muy estable. El RNA del
HDV necesita de la polimerasa II de RNA del hospedador para multiplicarse, va la
sntesis de RNA dirigida por RNA, por transcripcin del RNA genmico en un RNA
antigenmico complementario (cadena positiva); a su vez el RNA antigenmico sirve
de plantilla para la sntesis ulterior de RNA genmico. Entre los RNA genmico y
antigenmico del HDV se identifican regiones codificadoras de nueve protenas. El
antgeno delta, producto de la cadena antigenmica, existe en dos formas, una especie
pequea con 195 aminocidos que facilita la rplica del RNA de HDV y otro especie
grande de 214 aminocidos que al parecer suprime la rplica, pero que se necesita
para el ensamblado del antigeno en los viriones. Se ha demostrado que los antgenos
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delta se unen directamente a la polimerasa II de RNA y con ello estimulan la
transcripcin. Aunque el apoyo funcional del HBV resulta esencial para que se originen
los viriones completos de hepatitis D y se produzca el dao heptico, la multiplicacin
intracelular del RNA del HDV es posible sin que haya HBV. Se ha descrito la existencia
de heterogeneidad genmica en muestras de HDV, pero no se ha sealado que esta
diversidad gentica tenga consecuencias fisiopatolgicas o clnicas.
El HDV puede infectar a una persona simultneamente con el HBV (coinfeccin) o
sobreinfectar a un individuo que ya est infectado por el HBV (sobreinfeccin); cuando
la infeccin por el HDV es transmitida por un individuo con subtipo diferente, el agente
HDV asume el Subtipo de HBsAg del receptor y no el del donante. Dado que el HDV
depende por completo del HBV, la duracin de la infeccin por el HDv es determinada
por la duracin de la infeccin por el HBV (y no puede rebasarla). El antgeno del HDV
se expresa sobre todo en los ncleos de los hepatocitos y ocasionalmente aparece en
el suero. Durante la fase aguda de la infeccin por el HDV predomina el anti-HDV de
tipo IgM, y pueden transcurrir 30 a 40 das desde la aparicin de los sntomas antes de
que pueda detectarse anti-HDV, en la infeccin de la curacin espontnea, el anti-HDV
est presente en ttulos bajos y de manera transitoria; raras veces contina tras la
desaparicin del HBsAg y del antgeno del HDV. EN la infeccin crnica por el HDV, el
anti-HDV circula en concentraciones elevadas y se detectan anti-HDV de tipo IgM e
IgG. Durante la multiplicacin del HDV se pueden detectar antgeno del HDV en el
hgado y RNA del HDV en el suero y el hgado.
Hepatitis C
El virus de la hepatitis C, que antes de ser identificado se denominaba de la hepatitis
no A, no B, es un virus de RNA de 9 600 nucletidos con sentido positivo,
monocatenario y lineal, cuyo genoma es semejante en organizacin al de los flavivirus
y pestivirus; es el nico miembro del gnero Hepacivirus en la familia Flaviviridae. El
genoma de este virus contiene un solo marco grande y abierto de lectura (gen) que
codifica una poliprotena vrica de unos 3 000 aminocidos. EL extremo 5 del genoma
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es una regin no traducida (que contiene un sitio de entrada ribosmica interna)
adyacente a los genes de las protenas estructurales, la protena central de la
nucleocpside y dos glucoprotenas de la envoltura. . La regin 5 no traducida y el gen
que codifica el centro se mantiene muy constante en los diversos genotipos, pero las
protenas de la envoltura son codificadas por la regin hipervariable, que cambia entre
los distintos especimenes y permite al virus evadir la defensa inmunitaria del husped
dirigida contra las protenas accesibles de la cubierta del virus. El extremo 3 del
genoma contiene los genes de las protenas no estructurales ( NS). El primer clon del
HCV que se dio a conocer, 5-1-1 y la secuencia de nucletidos que codifica la C100-3,
que es la protena recombinante del virus que se utiliz en el primer inmunoanlisis de
deteccin de anticuerpos contra el HCV, estn ubicados dentro del gen NS4, mientras
que la polimerasa de RNA dependiente de RNA merced a la cual se multiplica el HCV,
es codificada por la regin NS5. Dado que el HCV no se multiplica a travs de un DNA
intermediario, no se integra en el genoma del husped. Como el HCV suele circular en
concentraciones bajas, resulta difcil visualizar las partculas del virus, con un dimetro
estimado de 40 a 60nm. Aun as, el ndice de multiplicacin del HCV es altsimo y llega
a 1012 viriones al da; su vida media es de 2.7h. El chimpanc es un modelo animal
til, pero difcil de manejar. La multiplicacin in vitro ha sido compleja, pero se han
descrito lneas de clulas derivadas del carcinoma hepatocelular (sistemas de replicn)
que sustentan la rplica de RNA de HCV genticamente manipulado, completo o
truncado(pero no viriones intactos). No se cuenta con un modelo slido y reproducible
en un animal pequeo, pero se ha corroborado la rplica de HCV en un modelo de
ratn inmunodeficiente que contena explantes de hgado humano.
Mediante secuenciacin de nucletidos se han identificado al menos seis genotipos
diferentes de HCV, y algunos subtipos. Los genotipos difieren uno de otro en su
homologa de secuencia en 30% o ms. Como las divergencias entre los especmenes
del HCV pertenecientes a un genotipo o un subtipo y aislados en un mismo husped
pueden no ser suficientes para definir un genotipo diferente, estas diferencias
intragenotpicas se denominan cuasiespecies, y difieren en su homologa de secuencia
tan slo en un pequeo porcentaje. La diversidad de genotipos y cuasiespecies del
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HCV, debida a su elevada tasa de mutacin, interfiere en una inmunidad humoral
eficaz. Se ha demostrado la existencia de anticuerpos neutralizantes contra HCV, pero
suelen ser de breve duracin y no se ha probado que la infeccin por el HCV induzca
inmunidad duradera contra la reinfeccin por diferentes especimenes vricos incluso
por el mismo espcimen. Por tanto tras la infeccin aguda por HCV no parece que se
desarrolle inmunidad heterloga ni homloga.
Hepatitis E
El HEV es el responsable de lo que antes se denominaba hepatitis no A epidmica o
de trasmisin enteral. Es un virus de transmisin enteral que se encuentra
principalmente en India y el resto de Asia, Africa y Centroamrica. Este agente, con
caractersticas epidemiolgicas que recuerdan las de la hepatitis A, es un virus similar
al HAV, sin cubierta de 32 a 34nm, con genoma de 7 600 nucletidos, RNA
monocatenario y sentido positivo. El HEV tiene tres marcos de lectura abierta, el mayor
de los cuales codifica la sntesis de protenas no estructurales implicadas en la
multiplicacin del virus. El gen de tamao medio codifica la sntesis de la protena de la
nucleocpside, y el ms pequeo, cuya funcin se desconoce, codifica protenas
contra las cuales aparecen anticuerpos en el suero humano. Todos los especimenes
del HEV pertenecen en principio, a un nico serotipo , a pesar de que existe
heterogenidad genmica entre el HEV y el HAV u otros picornavirus y HEV, aunque
parecido a los calicivirus, parece tener los suficientes diferenciales respecto a otros
agentes para merecer una nueva clasificacin dentro del grupo de los alfavirus. El
virus se detecta en heces, bilis e hgado, y se excreta por las heces en la fase final del
perodo de incubacin; se producen respuestas inmunitarias contra antgenos vricos
desde fases muy tempranas de la infeccin. Se detectan anticuerpos anti-HEV IgM e
IgG, pero disminuyen rpidamente tras la infeccin aguda hasta alcanzar valores muy
bajos en 9 a 12 meses. En la actualidad no hay mtodos serolgicos para detectar la
infeccin por el HEV disponibles en la prctica clnica habitual.
BIBLIOGRAFIA
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235
Harrison (2008) Principios de Medicina Interna. ( pp 1904 ) Ed. Mc Graw Hill 15a ed.
Jos Narro (2008) Diagnostico y tratamiento en la prctica mdica. (pp 207 ) Manual Moderno ed. 3 ed.
Gonzalez C. ( 2009) Gua Exarmed. (pp 855 ) Intersistemas ed.
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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
La hemorragia gastrointestinal se define como la prdida de sangre macroscpica o
microscpica a travs de cualquier parte del tubo digestivo. Para su estudio se divide
en: Alta y baja, aguda o crnica y leve, moderada o masiva.
Alta por arriba del ngulo de Treitz (Mas del 80% de los casos), baja distal al ngulo de
Treitz.
Aguda la que causa compromiso circulatorio (Mortalidad del 30 al 80%).
Masiva la prdida sbita de ms de un litro de sangre total con compromiso
hemodinmica que puede llevar al paciente a la muerte si no se trata en forma
oportuna.
En el tubo digestivo alto, la patologa ms frecuente es la enfermedad acido peptica.
En intestino delgado la causa mas frecuente es angiodisplasia y en colon la
enfermedad diverticular.
Estadsticamente (USA) 300 a 350 mil hospitalizaciones al ao. Cinco veces ms
frecuente el alto que el bajo, y 2.4 veces ms en hombre que en mujer. Tasa de
mortalidad 7 a 15%. (35 % cuando inicia en hospitalizados). La hemorragia masiva se
presenta en 40 a 150 ocasiones por cada 100 mil habitantes, con mortalidad mayor del
25%. La HTDB se presenta en 20 a 27 episodios por cada 100 mil habitantes y su
mortalidad es de 4 a 10%. En el IMSS 4301 endoscopas en 2005. Por hemorragia
digestiva 861. La HTD es de 15 a 20% de los estudios endoscpicos y 40% de los
internamientos al servicio de gastroenterologa.
La presentacion es en diferentes formas:
Hematemesis, Melena (requiere no menos de 50 cc de sangre para su produccin),
Hematoquezia (enterorragia), Sangre Oculta en Heces, Anemia crnica.
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Por la frecuencia, magnitud y mtodos diagnsticos y teraputicos, la hemorragia de
tubo digestivo alto se divide en Variceal y No Variceal.
La Hemorragia alta no variceal se presenta ms frecuente en forma de melena (55%),
seguida de hematemesis (30%) y enterorragia 15%. Las causas mas frecuentes son
Enfermedad acidopptica, Mallory Weiss, Angiodisplasia, Ulcera de Dieulafoy y
adenocarcinoma gstrico.
La Hemorragia Variceal representa el 13 a 18% de las hemorragias altas, secundarias
a hipertensin portal (5 mm Hg arriba de lo normal) y generalmente consecutivas a
cirrosis heptica, varices esofgicas, gstricas y gastropata hipertensiva.
Desarrollan vrices el 50% de los cirrticos y en 20% de ellos son importantes. Hasta
20% desarrolla varices gstricas y 5 a 10% no tienen varices esofgicas
concomitantes. La gastropata hipertensiva se presenta en 30% de los casos pero
aumenta hasta 70% en los casos tratados.
Evaluacin Clnica.- Hay dos formas, una la emergencia mdica y otra la bsqueda
etiolgica ordenada y rutinaria de una hemorragia digestiva.
En el primer caso, se evala la severidad de la hemorragia, es leve cuando hay una
prdida aproximada de volumen del 10%, moderada10 a 20% o severa 20 a 25%.
En estos casos lo primero que hay que hacer es mantener los signos vitales estables,
vigilar el estado de conciencia, y gasto urinario. Mantener una va venosa, permeable,
administracin de oxgeno, y de ser posible el paciente deber estar en terapia
intensiva. Transfusin sangunea y cristaloides en caso necesario.
Datos de importancia en la evaluacin inicial: Edad, hemorragia, enfermedad digestiva
o ciruga previa.Enfermedad heptica subyacente, uso de AINES y aspirina. Dolor
abdominal, cambio de hbitos intestinales, anorexia y prdida de peso e historia de
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enfermedad orofarngea.
En los estudios de laboratorio es indispensable la determinacin de hemoglobina y
hematocrito, cuenta de plaquetas, los tiempos de protrombina y tromboplastina,
pruebas de funcin heptica y qumica sangunea. Grupo sanguneo y Rh
.La colocacin de sonda nasogstrica puede ser til solo en casos de difcil
diagnstico si el sitio de la hemorragia es alto, aunque hasta 25% de los casos de
HTDA el lavado gstrico puede ser negativo.
Las pruebas diagnsticas a utilizar son: Endoscopa, Estudios radiolgicos de
contrast