CAPÍTULO 6. “ESTUDIOS ECOLÓGICOS”

Los estudios ecológicos se caracterizan por estudiar grupos seleccionados geográficamente la mayoría de las veces, aunque también pueden seleccionarse de acuerdo con el nivel socioeconómico o la ocupación. La unidad de análisis y observación es el grupo.

Se consideran estudios descriptivos. Utilizados como primer paso en la investigación de cierto tipo de exposición y su relación con la incidencia,

prevalencia, mortalidad u otro factor de interés en una población. También útiles para evaluar el impacto de programas de intervención en salud y campañas de educación sanitaria.

Investigación rápida y poco costosa, debido a que utilizan datos que han sido recopilados de manera previa y rutinaria en censos, encuestas, etc.

Características metodológicas y tipos de diseños ecológicos

“Diseños incompletos”: Se conoce el número total de personas expuestas y el de enfermas dentro de cada grupo, pero no la cantidad de enfermos que estuvieron expuestos ni el número de expuestos que no enfermaron.

Convenientes para utilizar información de fuentes secundarias y generar hipótesis. Dos dimensiones:

o Exploratoria: comparación simple de frecuencias entre grupos en un momento determinado, o se compara la frecuencia de la enfermedad a través del tiempo en una misma región, sin involucrar la exposición en el análisis.

o Analítica: estiman las frecuencias de la exposición y la enfermedad y, por tanto, se busca la correlación entre una variable independiente y una dependiente.

Selección de grupos: o Lugar (diseño de grupos múltiples)o Tiempo (diseño de tendencias en el tiempo)o Lugar y tiempo (diseño mixto)

Análisis de los estudios ecológicos

La medida estadística que se utiliza para evaluar la asociación es el coeficiente de correlación de Pearson o de Spearman, que se simboliza por “r”

También es posible emplear la regresión de Poisson cuando los eventos que se comparan son raros, ocurren en baja frecuencia y/o se desea controlar variables que pueden causar confusión.

Las variables de exposición y de resultado con cualitativas. Se obtiene el dato de la prevalencia de la enfermedad o la tasa de mortalidad, que fue calculada en alguna institución, y se compara con otra variable cuantitativa.

Gráfico utilizado: diagrama de dispersión. En este el eje vertical (y) se refiere a la variable resultado o dependiente y el eje horizontal (x) a la variable que representa la exposición (variable independiente). Cada grupo estudiado se representa con un punto.

Si los puntos del diagrama de dispersión muestran una tendencia clara hacia arriba y a la derecha, se dice que existe una relación positiva entre las dos variables.

Si la tendencia de los puntos es hacia abajo y a la derecha, se dice que existe una relación inversa o negativa entre las dos variables, lo que significa que cuando el valor de una variable aumenta, el de la otra disminuye.

Al calcular el coeficiente de correlación en una correlación positiva perfecta, “r”= +1, para una correlación negativa perfecta “r” = -1.

Interpretación de los estudios ecológicosFalacia ecológica y sesgos

Falacia ecológica: hacer inferencias individuales a partir de los resultados encontrados en estudios grupales. Factores de confusión: variables que carecen de interés para el estudio realizado pero que pueden estar

relacionadas con las medidas agregadas de la exposición y la enfermedad. Multicolinealidad de las variables: dificultad de separar los efectos observados de dos o más exposiciones

CAPÍTULO 7. “ESTUDIOS TRANSVERSALES”

Procedimiento de investigación sin continuidad en el eje del tiempo. Llamado “estudio de prevalencia”, ya que es posible estimar la prevalencia de la enfermedad.

Se estudia una muestra representativa de la población en un momento y lugar determinados. Diseños de tipo

o Descriptivo: estima la magnitud y distribución de una enfermedad o condición de salud (variable dependiente) en un momento dado, además de medir otras características en los individuos de la población, como las variables epidemiológicas relativas a las dimensiones de tiempo, lugar y persona (variables independientes).

o Analítico: objetivo responder una pregunta que plantea la búsqueda de la asociación entre las características o los factores de exposición con la enfermedad, se estiman los factores de riesgo (factores asociados).

Características del diseño

Estudio observacional: el investigador sólo va a observar los eventos (enfermedad y exposiciones) que ocurren en las personas sin experimentar o intervenir; tampoco asigna de manera aleatoria a los sujetos en grupos de estudio.

Direccionalidad estudio simultáneo: el efecto puede ser la enfermedad o una condición de salud, en tanto que las variables de exposición pueden ser características de las personas que se miden en un mismo momento o periodo bien definido.

Unidad de observación y análisis individuo y su fuente de información son datos primarios. Utilizan cuestionarios aplicados por informantes o autoadministrados; muestras biológicas o mediciones antropométricas.

Temporalidad estudio retrospectivo. Sujetos seleccionados aleatoriamente. Muestreo (forma de seleccionar a los individuos): puede ser por conveniencia o probabilístico (variantes:

aleatorio simple, sistemático, estratificado o por conglomerados).

Formas de análisisMedidas de frecuencia

Se mide la prevalencia de la enfermedad y de los factores estudiados; se describen variables socioeconómicas. Para calcularlas se utiliza la tabla de contingencia de 2x2, en donde se coloca en las columnas el estatus de enfermedad y en las filas la variable independiente o el factor de exposición.

Individuos:a: están expuestos al factor de estudio y están enfermosb: están expuestos pero no están enfermosc: no están expuestos pero sí están enfermosd: son los no expuestos y no enfermos.

Marginales o totales:ni: el total de individuos expuestosno: el total de no expuestosmi: total de individuos enfermosmo: total de no enfermosn: total de la muestra

Prevalencia de la enfermedad: dividir el número total de enfermos entre el total de la muestra por 100.

Penf=mi2an

x100 El resultado es interpretado como “la prevalencia de la enfermedad en la población es de

__%” Prevalencia del factor de riesgo o prevalencia de exposición: dividir el total de individuos expuestos entre el

total de la muestra. Pexp=¿nx100 Se interpreta como “__% de la población presenta el factor de

exposición”.

Prevalencia de la enfermedad entre los individuos expuestos al factor: Penfexp=a¿ x100

Se expresa “__% de la población expuesta al factor está enferma”.

Prevalencia de la enfermedad entre los individuos no expuestos al factor: Penfnoexp=cnox100 Se interpreta

como “__% de la población que no está expuesta al factor presenta la enfermedad”

Medidas de asociación

Expresan la magnitud con la que se incrementa el riesgo de presentar la enfermedad cuando ocurre una

exposición. Se considera la razón de prevalencias (RP) para enfermedades agudas y se estima: RP=a /¿c /no

La razón de momios (RMP) útil para enfermedades crónicas y cuando la prevalencia de la enfermedad es menor

que 10% y se calcula así: RMP=adbc

Ambas se interpretan igual, cuando el valor calculado es:o Igual a 1, se dice que no hay asociación entre la enfermedad y el factor de exposición.o Mayor a 1, se dice que existe una asociación entre la enfermedad y el factor de exposición (factor

de riesgo).o Menor a 1, se dice que posiblemente el factor estudiado sea un factor protector para esa

enfermedad (siempre y cuando cumpla con los criterios de causalidad).

Medidas de impacto potencial

Cuando el factor de exposición produce un incremento en el riesgo mayor a 1, es posible calcular el impacto potencial o el riesgo atribuible que tendrá en la población y en el grupo de individuos expuestos. Para ello se utiliza la fracción etiológica en dos dimensiones:

o Riesgo atribuible en la población o fracción etiológica poblacional (FEp): identifica el porcentaje de casos que son atribuibles a la exposición o proporción que es posible prevenir si se eliminara dicha

exposición en toda la población (expuestos y no expuestos)FEp=ami [ RPo RMP−1RPoRMP ]

o Fracción etiológica en el grupo de expuestos: identifica la proporción de casos ocurridos en el grupo expuesto y también puede interpretarse como: “si se eliminara dicha exposición en los individuos

expuestos ¿qué proporción de la enfermedad se hubiera prevenido?” FEe=RPoRMP−1RPo RMP

o Toman valores entre o y 1, y se les multiplica por 100 para ser expresadas en porcentaje. Ambas medidas indican la importancia relativa de la exposición al factor estudiado en relación con el total de eventos.

Sesgos

Duración: sobrerrepresentación de los casos cuando la enfermedad es de larga duración y tiende a subrepresentar casos cuando la enfermedad es de corta duración.

Selección: cuando las personas a estudiar son incluidas por participación voluntaria y no en forma aleatoria. Información: cuando los datos son poco verídicos o están incompletos; cuando la persona trata de complacer al

entrevistador dándole la respuesta que cree será aprobada. Memoria: cuando se hacen preguntas sobre exposiciones o eventos pasados, las personas que han sufrido una

experiencia traumática que marcó su vida tal vez recuerden las exposiciones más que quienes no tuvieron dicha experiencia.

CAPÍTULO 8. “ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES”

Admite estudiar la posible relación de varios factores que quizá estén asociados a la enfermedad. Diseño que comienza con sujetos que tienen la enfermedad o evento de interés, para después investigar y

conocer los diferentes factores que pueden estar relacionados con el desarrollo de dicha enfermedad, lo que hace que la direccionalidad del estudio vaya del efecto a la causa.

Características del diseño

Diseño analítico: propósito de establecer relaciones causales No experimental: el investigador sólo observa la realidad sin manipular. Epidemiológico: busca estudiar a través de la descripción y análisis, problemas de salud que afectan a las

poblaciones. Casos: sujetos que tienen la enfermedad o característica de estudio. Controles: sujetos que no tienen el evento de interés. Distinguen 4 grupos: a) Casos que estuvieron expuestos, b) Controles que estuvieron expuestos, c) Casos que

no estuvieron expuestos, d) Controles que no estuvieron expuestos.

Diagrama del diseño

Primero se parte de una población fuente N, de la que se obtendrán dos poblaciones: la “fuente de casos” y la “fuente de controles”, en las que

se deberá identificar a los casos y controles respectivamente, para después seleccionar a los casos de la población “fuente de casos” y a los controles de la población “fuente de controles” que conformarán el estudio e identificar a quienes estuvieron expuestos a varios factores de riesgo.

Definición de caso: en este se seleccionan los sujetos a partir de la presencia del evento o de la enfermedad y no

a partir de la exposición, por eso es necesario tener claro quiénes serán definidos como casos y quiénes como controles.

o Caso: individuo que presente la enfermedad, característica o evento de interés.o Control: quien carezca del rasgo.

Se usa principalmente en eventos crónicos o enfermedades raras.

Fuente de obtención de casos

Necesario definir las características de los individuos que se considerarán como “casos”. Tanto casos y controles se obtendrán de una población fuente establecida y delimitada.

Antes de la selección de casos es preciso establecer:o Los criterios diagnósticos de la enfermedad o los criterios para definirlo como caso. Definir de manera

conceptual y operacional la enfermedad.o Criterios de inclusión y exclusión de los individuos. Definir características, en cuanto a edad, sexo,

tiempo con la enfermedad, tiempo de la exposición.

Casos prevalentes vs. casos incidentes

Casos incidentes: ventaja de que recuerdan mejor las exposiciones dado que el diagnóstico es reciente y se disminuye el sesgo de memoria. Ventaja el desarrollo de la enfermedad no modifica la exposición al factor de riesgo.

Casos prevalentes: utilizan cuando es difícil obtener casos incidentes porque la enfermedad es muy rara. Es difícil separar características causales o consecuentes de la enfermedad o de otros factores de riesgo que modifican el curso de la enfermedad.

Fuente de obtención de controles (tipos de controles)

Caso por control. 1:1. No se recomienda relación entre caso y control sea mayor de 1:4 “Controles con base poblacional”: cuando los controles se seleccionan de la misma población fuente que los

casos.

Sesgos más frecuentes

a) Sesgo de selección. Provoca que la población seleccionada para este tipo de estudio (muestra) no sea representativa de la población general, o de la población fuente de casos (para el grupo de casos) y de la

población general o fuente de los controles (para el grupo de controles), por lo que afectan la validez de los resultados.

Sesgo de Berkson (casos hospitalarios). Estudios que obtienen sus casos de fuentes hospitalarias, debido a que su mera selección provoca que este grupo no sea representativo de la población que posee la enfermedad.

Falacia de Neyman (casos prevalentes + casos incidentes). Cuando se mezclan y analizan por igual los casos prevalentes e incidentes.

Referencia selectiva (expertos). Cuando se recurre a un grupo de expertos para que hagan la selección de los sujetos de estudio.

Detección (por su estado de exposición). Sujetos no serán extrapolables a la población fuente debido a su estado de exposición. Cuando la prueba diagnóstica para detectar el evento se realiza con mayor frecuencia en grupo expuesto.

No respuesta. Cuando los sujetos no responden.b) Sesgo de información

Entrevistador. Cuando el sujeto a cargo de hacer las entrevistas dirige las preguntas en ambos grupos, con idea de confirmar hipótesis de investigación.

Mala clasificación diferencial. Cuando la forma de obtener la información entre los casos se hace de manera diferente en comparación con los controles.

Mala clasificación no diferencial. Si se clasifica de manera errónea la exposición, de modo que algunos de los casos o controles que estaban realmente expuestos son clasificados como no expuestos o a algunos que no estaban expuestos se les cataloga como expuestos.

Entrevistado. Al obtener la información de los sujetos de estudio, dado que pueden exagerar su información o no recordarla correctamente.

Anmésico o de memoria. Deriva de forma lógico del proceso de memoria de los individuos. Recuerdo. Cuando el estado de enfermedad hace a los sujetos más sensibles para recordar

acontecimientos que pueden exagerar o modificar la exposición, buscando una respuesta a su estado.

Formas de análisisMedidas de frecuencia

Se parte de los marginales fijos “m1” y “m0” es decir, del número de casos y el de controles requeridos. Se refieren a la frecuencia de la exposición al factor de riesgo.

Medidas de asociación

Razón de momios (RM), estima las veces del riesgo de enfermar de las personas que estuvieron al factor de riesgo, en comparación con quienes no lo estuvieron.

El valor del cálculo de una RM puede ser:a) <1.00 asociación protectorab) = 1.00 ausencia de asociación (no hay asociación o no tiene significancia estadística)c) >1.00 asociación de riesgo.

Si dicha RM resulta entre 1.00 y 1.99, se puede abordar de dos formas: a) En términos de “veces de riesgo”, al mencionar directamente el resultado obtenido. Por ejemplo, una

RM = 1.84 se interpreta como “las personas expuestas tienen 1.84 veces el riesgo de estar enfermas, en comparación con las no expuestas”.

b) En términos de más probabilidad. Para ello habrá que quitar el 1.00 del valor obtenido y el resultado (que será el exceso) fluctuará entre los límites de la probabilidad (que va de 0 a 1 o expresado en porcentaje 0 al 100%). Ejemplo; una RM = 1.84 también podría ser interpretada como “las personas expuestas tienen 84% más probabilidad de estar enfermas, en comparación con las no expuestas”.

Si la RM resulta en un valor de 2.00 o más, puede interpretarse de dos formas:a) En términos de riesgo, al mencionar directamente el resultado obtenido. Por ejemplo, un RM = 3.45 se

interpretará como “las personas expuestas tienen 3.45 veces el riesgo de estar enfermas, en relación con las no expuestas”.

b) En términos de “veces más de riesgo”. Una RM = 3.45, también podrá interpretarse como “las personas expuestas tienen 2.45 veces más riesgo de estar enfermas, en comparación con las no expuestas”.

Medidas de impacto potencial

Indican la proporción de casos que podrían haberse evitado si el factor de riesgo no existiera o, de otra forma, el número de casos que se evitarían si se erradicara el factor de riesgo.

Ésta sólo se obtiene si la fuerza de la asociación indica que se trata de un factor de riesgo (porque es mayor a 1.00) y, además, este riesgo es estadísticamente significativo.

CAPÍTULO 9. “ESTUDIO DE COHORTE”

Diseño observacional y analítico. “Cohorte” conjunto de personas que comparten una exposición y se siguen a través del tiempo.

Las personas se identifican en función de la presencia o ausencia de exposición a un factor de riesgo de interés; en ese momento todas ellas se deben encontrar libres de la enfermedad a estudiar y serán seguidas durante un periodo determinado, suficiente para poder observar la frecuencia de la aparición del evento esperado (enfermedad).

Al final de dicho seguimiento se habrán desarrollado algunos casos de la enfermedad en estudio, de los cuales existirá la certeza que primero estuvieron (o no) expuestos a factor de riesgo y después desarrollaron la enfermedad.

Factor clave: seguimiento de la población de estudio a través del tiempo. Permite registrar los cambios de salud ocurrido en el individuo a lo largo del tiempo después de la exposición.

Identificar aparición de la enfermedad e Identificar las pérdidas del estudio y el momento en que éstas se producen.

Características del diseño

Clasifican según su temporalidad (momento en el tiempo en que se establece el inicio del seguimiento: tiempo cero (t0).

o Prospectivo (o concurrente): Los miembros de las cohortes se sitúan cronológicamente dentro del periodo del estudio, el t0 se establece en el presente y se inicia el seguimiento hacia el futuro.

o Retrospectivo (histórico o no concurrente): Reconstrucción del seguimiento de los miembros de la cohorte a través de la información recogida en registros históricos. El t0 se fija en un momento del pasado y el seguimiento se hace hacia el presente, aunque también podría terminar en el pasado.

o Ambispectivo o mixto: Mezcla de los dos anteriores. El t0 se establece en el pasado, mientras el seguimiento llega al presente y se continúa en el futuro.

Sustitución o no cuando los sujetos se pierden:o Fijas (cerradas): No consideran la entrada o salida de nuevos sujetos de estudio durante la fase de

seguimiento (una vez afuera no se reemplaza).o Dinámicas: Consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de estudio durante la fase de seguimiento.

Función del grupo de comparación:o Estudios con dos cohortes: una expuesta y otra no expuesta. o Estudios de comparación con la población general: el estudio identifica y sigue una determinada

cohorte de expuestos. o Comparaciones internas: La cohorte en

estudio supone una mezcla de personas expuestas a las que se les sigue a través del tiempo y las comparaciones se realizan al interior de la cohorte. Estudio descriptivo.

Diseño de la cohorte.

Selección de la cohorte Fecha de entrada y salida de los participantes. (t0) Seguimiento. Tiempo que durará. Eventos finales de interés

Exposición de interés. Variable principal. Exposiciones concurrentes y confusoras

Principales sesgos

Selección. Por pérdidas en el seguimiento Memoria. Periodo entre una medición y otra es inadecuadamente largo. Diagnóstico. Modo en que se determina en la población en estudio la ocurrencia de la enfermedad durante el

seguimiento.

Formas de análisisMedidas de frecuencia

Incidencia acumulada (o riesgo). Expresa la frecuencia con la que ocurre, por primera vez, una enfermedad o

evento en relación con la población en la cual éste puede ocurrir. IA ( t0 , t )=IN 0

(IA= incidencia acumulada,

I= casos nuevos de la enfermedad, N0= personas libres de la enfermedad al inicio del estudio.) Se aborda cuando no se tiene el tiempo de seguimiento exacto de cada individuo

Tasa de incidencia (o densidad de incidencia). Expresa la dinámica de la enfermedad en una población a lo

largo del tiempo. DI (t 0 ,t )=ITP

(TP constituye unidades de tiempo-persona o tiempo poblacional). Se

aborda cuando se tiene el tiempo de seguimiento de cada individuo

Medidas de asociación

Riesgo relativo (RR). Obtiene mediante la división de dos incidencias acumuladas (o riesgos), la de expuestos entre la de los no expuestos. (Razón de riesgos (RR))

El valor del estimador de la RR puede ser:o <1.00, que implica que existe una asociación protectorao = 1.00, que implica ausencia de asociacióno >1.0, que implica que existe una asociación de riesgo

Razón de tasas (RT). División de dos tasas de incidencia, la de expuestos entre la de los no expuestos. (Se considera el tiempo-persona).

Medidas de impacto potencial

Fracción etiológica poblacional Fracción etiológica en expuestos

CAPÍTULO 10. “ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO”

Ensayo clínico: Evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, biológico, vacunas, técnica diagnóstica o terapéutica que en su aplicación a humanos pretende valorar su eficacia y seguridad.

Ensayo clínico aleatorizado: diseño analítico, carácter experimental, diseño prospectivo (factor de riesgoenfermedad), progresivo (exposiciónresultado).

El objetivo de la asignación aleatoria es lograr que las características existentes entre los individuos queden distribuidas igual en los diferentes grupos de tratamiento.

Métodos de aleatorización

Asignación aleatoria simple. Utiliza la tabla de números aleatorios o programas de computadora. Aleatorización en bloques equilibrada. Equilibrar el tratamiento en la medida de lo posible. Se ensambla una

serie de bloques, formados por un número determinado de celdas, en las cuales se incluyen los distintos tipos de tratamiento.

Aleatorización estratificada. Se establecen los diferentes subestratos y al final de la estratificación se efectúa la asignación de la maniobra a través de asignación simple o en bloques balanceados.

Aleatorización en conglomerados (grupos o clusters). Proceso de aleatorización simple o en bloque de conjuntos agrupados de personas, salones, escuelas, delegaciones, etc.

Ventajas

Son experimentos controlados: el investigador diseña un protocolo de investigación en el que define mecanismos de control que operarán antes y durante el desarrollo de la fase experimental.

Son estudios prospectivos: ejecución a lo largo de un periodo definido. Permite comprobar hipótesis causales.

Existen dos tipos de controles:

Pasivos (negativos): utiliza placebo en un ensayo de agentes terapéuticos. Activos (positivos).

EC pueden clasificarse en:

Terapéuticos. Su propósito es curar, aliviar o prolongar. De intervención. Objetivo es modificar el curso de la enfermedad. Prevención. Determinar la eficacia de un agente o medida.

Cegamiento: Paciente, investigador u observador desconocen cuál es el tratamiento administrado.

Abierto, sin enmascaramiento. Investigador y sujeto conocen el tratamiento. Ciego. Investigador conoce el tratamiento pero el sujeto lo ignora. Doble ciego. El sujeto y el investigador desconocen el tratamiento. Triple ciego. El investigador, el sujeto y el analista desconocen el tratamiento.

Enmascaramiento: proceso por el que se igualan las características identificables de los tratamientos empleados en el estudio, a fin de que sean indistinguibles para el médico y para el paciente.