medición de la onda p300 en niños 1 2 3 escolares ...auditiva y dominio de atención en la escala...

543

CriRev Sanid Milit Mex 2015;69:543-554.

Correspondencia: Dr. Oscar Benavides AguilarAvenida San Esteban poniente s/n Campo Militar 1-A 53538 Naucalpan de Juárez, Estado de Mé[email protected]@yahoo.com.mx

Medición de la onda P300 en niños escolares mexicanos con trastorno por déficit de atención: estudio piloto para la medición de la atención

P300 in mexican school with attention deficit and hyperactivity disorder: a pilot for measuring attention study

Dra. Minerva Zamarrón-Ferreira1

Dr. Óscar Benavides-Aguilar2 Dra. Carmen Gabriela Torres-Alarcón3

1 Maestra en Ciencias Médicas, Universidad Anáhuac Norte, Centro de Rehabilitación Infantil, SEDENA, doctorado en Ciencias de la Salud.2 Doctor en Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac Norte, neurólogo pediatra, Director del Centro de Rehabilitación Infantil, SEDENA.3 Maestra en Ciencias Médicas, Universidad Anáhuac Norte, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, residente de Patología Clínica, doctorado en Ciencias de la Salud.

Recibido: 15 de octubre 2015

Aceptado: 26 de octubre 2015

RESUMEN

Antecedentes: la medición de la onda P300 es útil para determinar cambios en los procesos cognoscitivos y en diferentes padecimientos neuropsiquiátricos. Existe correlación entre la atención y las alteraciones de los componentes de la onda P300 con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Objetivo: establecer parámetros objetivos de la atención mediante la onda P300 en niños escolares mexicanos diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Material y métodos: estudio piloto, prospectivo, observacional, trans-versal, descriptivo, efectuado en niños en edad escolar con diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Se registró la onda P300 mediante paradigma OddBall y la actividad eléctrica cerebral de acuerdo con el sistema internacional 10-20.

Resultados: se registraron 22 niñas y 28 niños. No se encontró correla-ción entre la edad y la latencia o amplitud auditivas. La correlación entre la edad y la amplitud visual obtuvo un valor de r= 0.601 y p=0.000, entre latencia visual y auditiva de r=0.546 y p=0.002; y entre amplitud auditiva y dominio de atención en la Escala de síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad de r=0.381 y p= 0.038.

Conclusiones: existe relación entre la latencia visual y la amplitud de la onda P300 en los niños con subtipo combinado del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. No existe correlación entre la latencia o amplitud de la onda P300 con la edad ni el coeficiente intelectual.

Palabras clave: atención, onda P300, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, potenciales relacionados con eventos.

ABSTRACT

Background: The P300 wave has shown utility in determining changes in cognitive processes and several neuropsychiatric disorders. There is a correlation between attention and changes in the P300 wave com-ponents in attention deficit hyperactivity disorder.

Objective: establish parameters measurement of the attention through P300 wave in Mexican school children with attention deficit and hy-peractivity disorder.

544

Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 6, noviembre-diciembre 2015

ANTECEDENTES

Los potenciales evocados relacionados con eventos fueron descritos por Walter y colabora-dores en 1960, quienes demostraron una onda lenta negativa evocable después de emitir un estímulo y la ejecución de alguna tarea sensorial.

En los últimos 30 años los potenciales evocados relacionados con eventos han recibido varios nombres: potencial evocado del paciente pen-sante, potencial evocado endógeno, potencial evocado obligatorio, potencial evocado cognos-citivo y potencial de la atención.

En la actualidad existen diferentes paradigmas para obtener el potencial relacionado con even-tos, pero el más utilizado es el de OddBall.1

El estudio neurofisiológico de los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ha cobrado importancia debido a la

detección de alteraciones en la región prefron-tal y estructuras subcorticales relacionadas con grados frecuentes de inatención, impulsividad, hiperactividad, desorganización y dificultad en las relaciones sociales que afectan al sistema inhibidor o repercute en la función ejecutiva de la memoria de trabajo.2

La memoria de trabajo es la capacidad para mantener en la mente, por un periodo breve, pequeñas cantidades de información que no están disponibles en el medio ambiente por largos periodos.3 Esta capacidad se relaciona con cambios sinápticos en la actividad de la red neuronal de regiones cerebrales específicas, que frecuentemente afectan al lóbulo frontal, parietal y temporal. Para el estudio de este proceso se han establecido varios modelos de actividad cerebral y eventos cognoscitivos compuestos por diferentes subprocesos y varían según la naturaleza del estímulo, y de los mecanismos implicados en el olvido, lo que representa un

Material and methods: Pilot, prospective, observational, transversal, descriptive, in school children with attention deficit and hyperactivity disorder. The potential P300 wave was analysed with oddball paradigm, the electrical activity of the brain was performed according to the in-ternational 10-20 system.

Results: We found 22 girls and 28 boys. No correlation between age and auditory latency or auditory amplitude was found. The correlation between age and visual amplitude of the P300 wave obtained a value of r=0.601 and p=0.000, between visual latency and auditive latency of the P300 wavw showed r=0.546 with p=0.002, between auditive range and Attentiondomain Scale symptoms of attention deficit and hyperactivity disorder, r=0.381 and p=0.038.

Conclusions: we establish a relationship between visual latency and amplitude for the group of children with combined subtype, the results don’t show a correlation of latency or amplitude of the P300 wave regard to age or intelectual coeficient.

Key words: Attention, P300 wave, event related potentials, attention deficit and hyperactivity disorder.

545

Zamarrón-Ferreira M y col. Onda P300 y trastorno por déficit de atención

proceso complejo. Estos modelos se apoyan en los resultados de neuroimagen funcional, que proporcionan una excelente resolución espacial, pero baja resolución temporal.4

Las técnicas de los potenciales evocados rela-cionados con eventos son útiles para entender el curso de la actividad cerebral, en resolución temporal en milisegundos. Esta técnica debe ser particularmente especial para el estudio de even-tos y la evaluación de la actividad cerebral en relación con la presentación de algún estímulo. Además, diversos componentes de los poten-ciales relacionados con eventos han mostrado sensibilidad a la manipulación de la memoria y al periodo en que se mantiene el estímulo.5

Diferentes estudios han analizado el efecto de las variaciones de la retención de memoria, debido a que muestran modulaciones de la amplitud relacionadas con estímulos de procesamiento perceptual (P1 y N1), alteraciones en los com-ponentes de amplitud y latencia asociados con la distinción y clasificación de estímulos y la toma de decisiones (N2 y P300).6

El estudio de la onda P300 es el componente positivo que se trasmite en 300 milisegundos después de algún conjunto de estímulos. Esta técnica se ha relacionado con múltiples funcio-nes cognoscitivas, principalmente de atención y procesos de asociación de memoria durante la codificación y recuperación de la información.

La onda P300 es modulada por la familiaridad de los nombres y rostros, el número de repeticiones durante el estudio y el contexto semántico.7

Esto ha sido importante para el estudio de diferentes trastornos psiquiátricos como: defi-ciencia mental leve, esquizofrenia y trastorno obsesivo-compulsivo,8 estrés postraumático,9

anemia por deficiencia de hierro,10 abuso de sustancias prohibidas,11 depresión,12

ansiedad,13

traumatismo craneoencefálico severo,8 escle-

rosis múltiple,14 hipotiroidismo15

y obesidad;16 específicamente en este padecimiento existe asociación significativa con los déficits cognos-citivos que implican la atención, concentración, memoria, función perceptual, defectos del len-guaje, alteraciones de las funciones ejecutivas, desarrollo intelectual, desorientación en tiempo y espacio, pérdida de la autonomía, desperso-nalización emocional y otros defectos mentales, debido a que la disfunción tiroidea se relaciona con trastornos del sistema nervioso que afec-tan al sistema del ácido-gama-amino-butírico (GABA), que resulta en diferencia significativa en la latencia de la onda P300 en sus formas subclínica y clínica cuando se compara con grupos control. También se ha observado una relación directa entre las concentraciones de T4, TSH y la prueba P300 en sus mediciones de latencia y amplitud. Estas anormalidades neurofisiológicas apoyan el entendimiento de los mecanismos implicados en la memoria verbal y el aprendizaje, anomalías observadas frecuentemente en pacientes con esquizofrenia y trastornos obsesivo-compulsivos o con déficit de atención, primordialmente de la modalidad auditiva; en pacientes expuestos a estrés pos-traumático, debido a disfunción de sistemas biológicos relacionados con el procesamiento de la información y la atención, especialmente en el complejo amigdalino y su interrelación con la corteza prefrontal y el locus ceruleus. La proyección frontal de la amígdala afecta al cuerpo cingulado anterior y la corteza prefrontal dorso-lateral; dichas alteraciones, en el comportamiento y las manifestaciones cognoscitivas pueden persistir por años. Los niños con deficiencia de hierro muestran un bajo control inhibitorio, que puede relacionarse con alteraciones de la mielinización o de los neurotrasmisores, en especial con la dopamina sobre el circuito prefrontal-estriado. La habili-dad inhibitoria de las respuestas inapropiadas es decisiva para el funcionamiento óptimo cog-noscitivo y emocional-social. En relación con el consumo de sustancias prohibidas existen

546


propuestas que sugieren la variabilidad en la amplitud de la onda P300, pues muestra resul-tados similares a los observados en pacientes con esquizofrenia, por lo que se ha propuesto como una prueba útil en pacientes psiquiátricos y en quienes se han expuesto al consumo de sustancias prohibidas.

La latencia electrofisiológica evalúa la atención selectiva auditiva mediante estudios de poten-ciales relacionados con eventos.

El proceso cognoscitivo de atención requiere dis-tintas redes neuronales y complicados procesos de alerta, orientación y control ejecutivo. Las bases neuroanatómicas y de circuitos neurales para alerta se encuentran en el lóbulo frontal derecho e incluyen al lóbulo temporal derecho y el locus ceruleus. Respecto de la orientación, requiere conexiones con los lóbulos temporales posteriores, incluidos el colículo superior y el tálamo, y para el control ejecutivo, predominan-temente del giro cingulado anterior, el lóbulo fronto-lateral izquierdo y los ganglios basales. Por este motivo se han desarrollado técnicas para identificar esos circuitos y establecer un diagnóstico funcional. De acuerdo con esto, el registro de potenciales evocados ha sido útil, en los casos donde la prolongación de la laten-cia es una evidencia objetiva de enfermedad clínica o subclínica, como se demuestra con una latencia más prolongada en P300, para el estudio cognoscitivo y de la función de atención, además de diferenciar algunos comportamientos asociados. Diversos estudios han comparado esta afirmación, principalmente los realizados en niños sanos o en quienes padecen, o no, déficit de atención, cuyos resultados sugieren que el incremento de la distracción es resultado de anormalidades en la orientación y atención al estímulo, lo que ha llevado a los autores a proponer que los potenciales relacionados con eventos son útiles para el entendimiento del procesamiento de la información en niños con distracción.17

También se ha comprobado la asociación sis-temática del grado de variabilidad de la onda P300 mediante estímulos provocados de manera infrecuente, según la edad del paciente, debido a que los registros demuestran que la máxima amplitud aparece en los sitios fronto-centrales en la mayoría de los casos y en adultos jóvenes puede identificarse una distribución más pa-rietal. La onda P300 se considera un índice de procesamiento que afecta la memoria de trabajo y refleja las demandas de atención.

El registro de la onda P300 ha demostrado al-gunas limitaciones importantes que repercuten en los resultados como: influencia de la fatiga (es necesario eliminar este posible efecto con-fusor), enfermedades neurológicas (traumatismo craneoencefálico, epilepsia) y pacientes con demencia leve o adultos mayores.18

Los potenciales evocados relacionados con eventos proporcionan información y medición directa de la actividad neuronal antes de apare-cer eventos específicos. Su precisión temporal es útil en el estudio de la reacción neuronal ante un evento y para algunos autores refleja componentes de la memoria de trabajo como: actualización contextual, categorización de eventos, evaluación de estímulos o cambios en un curso de acción.19

La importancia de los potenciales relacionados con eventos es la posible obtención de respues-tas esteriotipadas con estímulos determinados mediante estudios de electroencefalografía, pues representa una técnica no invasiva, objetiva y fácil de reproducir ante diversos estímulos y sus respuestas. Su ventaja principal, en relación con otros estudios que miden el comportamiento, es la sensibilidad, por ejemplo, la posibilidad de medir el procesamiento de algún estímulo y proporcionar información respecto del pro-ceso cognoscitivo y el entendimiento de los mecanismos, aún sin percibir cambios en el comportamiento.20

547


El trastorno por déficit de atención e hiperactivi-dad es el problema neuroconductual más común y afecta a niños de entre 6 y 17 años de edad. La prevalencia en Estados Unidos es de 2 a 18% en este grupo de edad.21

La Academia Americana de Pediatría y la Aca-demia Americana de Psiquiatría del Niño y el Adolescente estiman una prevalencia de 6 a 8% en los niños; sin embargo, se ha reportado más alta en niños latinos: 8.5% en Puerto Rico y 17.1% en Colombia.22

En México se estiman cerca de 33 millones de niños y adolescentes, de los que 1.5 millones pueden diagnosticarse con déficit de atención e hiperactividad en el contexto clínico. Incluso 30% de los pacientes que acuden a valoración por primera vez en los servicios de psiquiatría infantil padecen problemas de inatención, hiperactividad e impulsividad.23

Biederman (1996), considerado uno de los principales expertos en el tema, señaló que el trastorno por déficit de atención e hiperactivi-dad suele acompañarse de comorbilidades que afectan, principalmente, el funcionamiento de las personas. Se estima que 22% de la población general y 57% de los adolescentes, ambos gru-pos con trastorno bipolar, pueden sufrir trastorno por déficit de atención e hiperactividad.24

La heterogeneidad es el patrón de referencia en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad; se han demostrado diferentes grados de variación entre cada paciente o grupos de pacientes, lo que sugiere la coexistencia de vías independientes o múltiples vías implicadas en este trastorno.25, 26

Leech revisó la función de la corteza cingulada posterior en el proceso cognoscitivo y encontró que forma parte de la corteza postero-medial, con mayor índice metabólico, relacionada con el proceso cognoscitivo,27 especialmente su

función en la regulación del foco de atención y, quizás, en el equilibrio entre el mantenimiento del foco interno y externo, e interactúa con otras vías neuronales importantes para la conciencia. La corteza cingulada posterior muestra alteracio-nes en la estructura o evolución de diferentes enfermedades, principalmente las relacionadas con el metabolismo cerebral (enfermedades por depósito de sustancia amiloide o Alzheimer).27

La estructura cíngulo-fronto-parietal relacionada con los procesos cognoscitivos y de atención incluye vías neuronales frontoestriadas y fronto-parietales, a su vez relacionadas con la función de atención y funciones ejecutivas. Otros hallazgos reportados son en las alteraciones de la corteza prefrontal y sus conexiones con el cuerpo estriado y el cerebelo, que se han asociado con problemas cognoscitivos como: distracción, inatención, impulsividad, deficiente planeación e hiperactividad locomotora en niños y en adultos.28

El diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad es difícil de establecer debido a su complejidad. En Estados Unidos se utiliza el manual de diagnóstico y estadística de enfer-medades mentales (DSM-V). Las comorbilidades asociadas lo hacen más difícil de establecer. Se han utilizado múltiples escalas para tener un panorama más amplio del padecimiento, que consideran observaciones desde varios puntos de vista como: el autorreporte (especialmente en adolescentes, los padres, los maestros y los cuidadores), las evaluaciones extendidas para problemas internalizantes (depresión, ansiedad y desórdenes alimenticios) y externalizantes del comportamiento (hiperactividad, impulsividad, e inatención) que permiten clasificar y vigilar a estos pacientes. Las escalas más utilizadas incluyen: Conners (en sus versiones para padres y maestros); de inatención-sobreatención con agresión (IOWA); de SWANSON, NOLAN, y PELHAM-IV (SNAP-IV), de AGLER, M-FLYNN y PELHAM (SCAMP), de Vanderbilt ADHD y de

548


nes asociadas con las regiones parietal, cuerpo estriado y cerebelo. Estos estudios muestran difi-cultades para la interpretación de los resultados, principalmente al pequeño tamaño de la muestra y el proceso metodológico, por lo que gran parte de ellos sólo se encuentran disponibles en centros de investigación.30 Otro problema rela-cionado con el diagnóstico es el comportamiento académico y social a largo plazo.31

Las funciones ejecutivas son reguladas por el sistema catecolaminérgico y están mediadas por áreas cerebrales distintivas, incluidas la corteza prefrontal, el tálamo, los ganglios basales, lóbu-los parietal y temporal, que tienen interconexión compleja y son difíciles de medir con métodos clinimétricos.32

El proceso de atención está implicado en la determinación de estímulos internos y externos simples, o como parte de algún proceso y, en consecuencia, estimulan una respuesta. Estos procesos pueden ser selectivos para aspectos de atención y clasificarse en controlados y au-tomáticos según la modalidad sensorial (visual, auditiva o somatosensorial).

La atención auditiva selectiva es una función cognoscitiva decisiva para la vida diaria; sin embrago, el entendimiento de este trastorno en procesos neuropsiquiátricos es limitado. La atención auditiva selectiva es la habilidad para facilitar el procesamiento de información audi-tiva relevante y la inhibición de la información irrelevante. Inicialmente apareció como un concepto psicológico, pero más tarde las evalua-ciones electrofisiológicas de audición selectiva hicieron posible su evaluación mediante estudios de potenciales relacionados con eventos.

Se han realizado pocos estudios en pacientes con esquizofrenia, trastorno por déficit de aten-ción e hiperactividad y lesiones cerebrales. Las investigaciones en déficit de atención en niños

síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad; sin embrago, cada una muestra limitaciones, por lo que es imperativo el reco-nocimiento de los datos clínicos, porque hacen cuestionables su especificidad y sensibilidad respecto del diagnóstico del trastorno. Los re-sultados de estas escalas se limitan a criterios subjetivos y permiten la vigilancia de la efecti-vidad del tratamiento.29

Estudios neuropsicológicos han demostrado que los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad sufren alteraciones en la corteza prefrontal y en las estructuras subcorticales asociadas con inatención, impul-sividad e hiperactividad implicados en el sistema inhibitorio o en las funciones ejecutivas de la memoria de trabajo.

Los trastornos del procesamiento auditivo son comunes en niños con este trastorno y pueden originarse por deficiente funcionamiento de la vía auditiva, causado por cambios en las estructuras del sistema auditivo central o en los hemisferios cerebrales. Estos cambios se observan en pacientes con alteraciones de los potenciales auditivos evocados de latencia larga.2

Las limitaciones para establecer el diagnóstico correcto y el entendimiento de las áreas impli-cadas en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad han llevado a los investigadores a desarrollar diferentes métodos que permitan conocer los procesos alterados y proponer estra-tegias de tratamiento adecuadas para modificar la evolución natural del trastorno. Los estudios de neuroimagen (PET; SPECT, fMRI, EEG) y los paradigmas cognoscitivos (control inhibitorio, atención selectiva, memoria de trabajo y vigi-lancia) han permitido encontrar patrones de disfunción frontal y actividad anormal de la región cingulada anterior, dorso-lateral prefrontal y ventro-lateral prefrontal, además de alteracio-

549


y adultos señalan una reducción en la amplitud de los potenciales relacionados con eventos, que anteriormente mostraba mejoría cuando se les prescribía metilfenidato; esto coincide con la teoría del trastorno noradrenérgico-dopaminér-gico.33

Rothenberger y su grupo no encontraron diferencias significativas en los potenciales relacionados con eventos tempranos ni en la amplitud de la onda P300 en niños con déficit de atención e hiperactividad, con o sin comor-bilidades o tics.34

Los pacientes con trastorno por déficit de aten-ción e hiperactividad suelen mostrar deficiencias en las pruebas neuropsicológicas dependientes de la integridad del circuito frontoestriado, in-cluidas las de respuesta inhibitoria y de trabajo; estos déficits cognocitivos muestran mejoría con la administración de psicoestimulantes (metil-fenidato y anfetaminas), lo que ha ayudado a esclarecer el mecanismo de los fármacos para expresar un efecto clínico benéfico.35

La atomoxentina es otro fármaco no estimulante, inhibidor de la recaptura de noradrenalina, que ha demostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad; entre 20 y 30% de los casos que no responden a psicoestimulantes se benefician con atomoxetina.36

Una serie de estudios doble ciego, placebo con-trolados, demostraron la seguridad y eficacia de atomoxetina en niños, adolescentes y adultos con comorbilidades asociadas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, prin-cipalmente de trastornos psiquiatricos, pues se estima que entre 25 y 30% de los niños con déficit de atención e hiperactividad también sufren trastornos de ansiedad y estrés, y de 30 a 60% cursará con trastorno oposicionista de-safiante; ambas alteraciones disminuyen con el tratamiento médico y se observa mejor función psicosocial.37

El estudio de atomoxetina y su alta selectividad como inhibidor en la recaptura de noradrena-lina y deficiente afinidad con otros receptores o transportadores del sistema nervioso central, ayudan al entendimiento de la función de la región prefrontal, especialmente del circuito frontoestraido relacionado con los procesos cognoscitivos y de atención.38

Los fármacos estimulantes mejoran la función de memoria en la población control, el rendimiento académico, con mejor capacidad de concentra-ción y atención; sin embargo, estos datos, que son consistentes en niños, no se han observado en adultos diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad en relación con sus actividades ocupacionales. Algunos re-portes sugieren que las concentraciones altas de dopamina y norepinefrina alteran la cognición, pero las dosis elevadas de fármacos estimulantes (metilfenidato, anfetaminas) mejoran la función de la región prefrontal en animales; estos datos señalan que los estimulantes pueden normalizar la atención en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad sin provocar efectos adversos.2121

El desarrollo de la medicina, en el área psiquiá-trica, ha tenido mayor interés en el estudio de biomarcadores como predictores de terapias específicas. El electroencefalograma es un estudio útil para medir la función cerebral. En pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad se ha observado un exceso del poder theta frontal y en otros casos un poder alfa frontal elevados, estos últimos han demostrado mejor respuesta al tratamiento con fármacos estimulantes. Otros estudios demuestran menor voltaje en el electroencefalograma comparado con grupos control.39

Algunos investigadores comprobaron la activi-dad beta en la región parietal, dato importante del trastorno por déficit de atención e hiperacti-

550


vidad relacionado con la función sensorial, que puede reflejar una asociación de compensación hacia la atención selectiva y sugieren que esa asimetría puede deberse a la activación unila-teral de la capacidad cognoscitiva.40 El objetivo de este estudio es establecer los parámetros objetivos de la atención mediante la onda P300 en niños escolares mexicanos con diagnóstico de trastorno por déficit de atención.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, prospectivo, transversal y descriptivo, efectuado en pacientes pediátricos, en edad escolar, que acudieron a consulta al Centro de Rehabilitación Infantil (SEDENA) entre enero y septiembre de 2015. Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, establecido por un especialista en neurología pediátrica o psiquiatra infantil, de acuerdo con los criterios del DSM-V. Para ingresar al estudio fue necesario que ambos padres y dos testigos firmaran el consentimiento informado.

El potencial de la onda P300 se evocó con un “paradigma” de Oddballactivo, cuando el sujeto distinguió activamente los estímulos designados o target, intercalados en una serie uniforme de estímulos repetidos o estándar. La onda P300 se determina al restar la onda obtenida por el estímulo estándar de la del estímulo target. Para conseguir la onda P300 se utilizaron tonos puros de 60 milisegundos de duración, que se presentaron monoauralmente en el oído derecho con auriculares a una intensidad de 85 dB. El intervalo entre estímulos (IEE) utilizado fue de 1 segundo y la secuencia se dividió en dos bloques de 200 estímulos, que se separó por una pausa corta de 10 segundos. Cada bloque lo formaron estímulos estándar (90% con frecuencia de 1.000 Hz) y target (10% con frecuencia de 1.100 Hz). Se instruyó a los pacientes para que escucha-ran atentamente las secuencias de estímulos o

target y oprimieran un botón cada vez que las detectaran. El registro de la actividad eléctrica cerebral se realizó desde las posiciones F3, Fz, F4, C3, Cz, C4 y Pz del sistema internacional 10-20. Para el análisis se promediaron las dos clases de estímulos en intervalos (épocas) de 760 milisegundos y se descartaron las que excedieron más de 100 mV.

Análisis de potenciales evocados

El potencial de P300 se identificó en la onda diferencia obtenida de sustraer la onda causada por el estímulo estándar de la provocada por el estímulo target. Para su evaluación se midió la latencia y amplitud del pico de la onda P300 entre los 250 y 650 milisegundos posteriores a la presentación del estímulo. Se analizó la amplitud media de la onda en la que se valoró el potencial P300, respecto de la línea de base pre-estímulo.

Se utilizó estadística descriptiva (frecuencia, tendencia central y dispersión) para determinar la diferencia entre medias y la T de Student para variables independientes, con valor crítico de T48=1.679 y nivel de significación de α/2=0.05. Para evaluar la relación entre las variables de los grupos se calculó el coeficiente de correlación de Pearson, con nivel de significación de 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 22.

RESULTADOS

Se registraron 50 pacientes escolares asignados a dos grupos según la escala de síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactivi-dad: grupo A (subtipo inatento, n=20) y grupo B (subtipo combinado, n=30).

La distribución por género fue: 55% niños y 45% niñas. La edad promedio fue de 9.54 ± 0.57 años. En el grupo A se registraron 11 niños (55%) y 9 niñas (45%), con edad promedio de 9.75 ±

551


0.84 años; y en el grupo B 17 niños (56.7%) y 13 niñas (43.3%), con promedio de edad de 9.40 ± 0.73 años.

De la prueba P300 se obtuvo una latencia media general para la modalidad auditiva de 327.868 ± 9.562 milisegundos y para la moda-lidad visual de 309.006 ± 13.256 milisegundos. La amplitud media para la modalidad auditiva fue de 8.801 ± 1.149 vs 12.493 ± 1.394 ms para la visual. En el grupo A la latencia media para la modalidad auditiva fue de 330.970 ± 17.345 y la amplitud de 9.128 ± 1.997 y para la modalidad visual se registró una latencia media de 308.520 ± 23.072 y amplitud de 12.744 ± 2.640 milisegundos; para el Grupo B la latencia media en la modalidad auditiva fue de 325.800 ± 11.820 y amplitud de 11.584 ± 1.476, y en la modalidad visual: latencia media de 309.330 ± 17.056 y amplitud de 12.325 ± 1.659 milisegundos.

El promedio general de coeficiente intelectual fue de 97.64. En el grupo A de 98.10 vs 97.33 del grupo B.

La prueba de T para la comparación de latencia entre los grupos demostró un valor T48 de 0.528 para la modalidad auditiva y de 0.60 para la visual (Cuadro 1). La comparación de amplitud en la modalidad auditiva demostró un valor T48

de 0.462 y visual de 0.293 (Cuadro 2).

La prueba de Pearson demostró en el Grupo B correlación entre edad y amplitud visual con va-lor de r=0.601 y p 0.000 (Figura 1), y correlación entre latencia visual y auditiva con r=0.546 y p 0.002 (Figura 2), además de correlación entre la amplitud auditiva y el dominio de atención en la escala de síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad de r=0.381 y p 0.038 (Figura 3). No se encontró correlación entre edad y latencia o amplitud para la modalidad auditiva ni visual.

DISCUSIÓN

Los potenciales relacionados con eventos se han estudiado ampliamente desde la mitad del siglo pasado. A pesar de la amplia investigación de sus componentes aún existen interrogantes del comportamiento en diferentes padecimientos que afectan los procesos cognoscitivos. En México existe poca evidencia que demuestre el comportamiento de los componentes de la onda P300 relacionados con padecimientos asociados con alteración de las funciones ejecutivas, en especial la memoria de trabajo.

En pacientes con trastorno por déficit de aten-ción e hiperactividad se encuentran afectados los procesos de atención, por lo que existe una deficiencia en relación con el procesamiento de la información, principalmente con los pro-cesos relacionados con la memoria de trabajo. Nuestros resultados no mostraron diferencia en la latencia ni en la amplitud según la edad de los grupos de estudio, contrario al estudio de Rik41 y el de Brickman;42 sin embargo, en el primero sólo analizaron pacientes sanos y encontraron gran variación de la latencia y amplitud de la onda P300 entre los individuos;43 demostró di-ferencias significativas para latencia y amplitud de N2 en adultos jóvenes y adultos mayores, pero al analizar los componentes de la P300 no encontraron diferencias entre los grupos de estudio. Los resultados obtenidos en nuestra investigación demostraron gran variación en la latencia y amplitud, sin diferencia significativa en relación con la edad. Algunos pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) muestran aumento significativo de la onda P300 visual; 44 sin embargo, encontramos disminución significativa en la prueba P300 táctil y auditiva, lo que coincide con nuestros datos en relación con la modalidad auditiva y visual. Ese estudio también reportó que el grupo con TDAH tuvo mayor distribución cortical de la onda P300, superior al grupo control, con mayor actividad

552


en las áreas temporales, frontales, parietales y occipitales derechas durante la distinción de estímulos auditivos y visuales (esta información no fue realizada por nosotros por no ser objeto de estudio).

No se encontró correlación entre el coeficiente intelectual y los valores de los componentes de la onda P300 para las modalidades auditiva y visual en ambos grupos de estudio. Estos datos se contraponen con lo encontrado por Vaney,45quien reportó la prolongación de la latencia en indivi-duos con valores bajos del coeficiente intelectual.

Cuadro 1. Comparación de la latencia auditiva

Latencia auditiva T gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias

Diferencia de error estándar

IC 95% de la diferenciaInferior Superior

Se asumen varianzas iguales 0.528 48 0.6 5.17 9.785 -14.504 24.844

Cuadro 2. Comparación de la amplitud auditiva y visual

Amplitud auditiva T gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias

Diferencia de error estándar

IC 95% de la diferenciaInferior Superior

Se asumen varianzas iguales .462 48 0.646 .5435 9.785 -18.237 2.9107Amplitud visualSe asumen varianzas iguales .293 48 .771 .4192 1.4294 -2.4547 3.2931

Figura 1. Correlación entre edad y amplitud visual en los niños con subtipo combinado del trastorno (r=0.601, p=0.000)

Figura 2. Correlación entre latencia auditiva y visual en los niños con subtipo combinado del trastorno (r=0.646, p=0.002).

Figura 3. Correlación entre amplitud auditiva y dominio de la atención en los niños con el subtipo combinado del trastorno (r= -.381, p=0.038).

25

20

15

10

5

06 7 8 9 10 11 12 13 14

450

400

350

300

250

200250 300 350 400 450

353025201510

50

0 5 10 15 20

553


El estudio aquí realizado demuestra la utilidad de los potenciales relacionados con eventos de la onda P300 como indicador de la atención y memoria en padecimientos neurológicos y neuropsiquíatricos.

CONCLUSIÓN

Existe relación entre la latencia visual y la ampli-tud de la onda P300 en los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, subtipo combinado. No existe correlación entre la laten-cia o amplitud de la onda P300 con la edad ni el coeficiente intelectual. La importancia de los potenciales relacionados con eventos incluye la posibilidad de obtener respuestas estereotipadas con estímulos que se miden con electroencefa-lografía y representan una medición no invasiva, objetiva y fácil de reproducir ante una serie de estímulos y respuestas. Su ventaja principal en estudios del comportamiento es su sensibilidad, la posibilidad de medir el procesamiento de algún estímulo y aportar información del proceso cog-noscitivo y el entendimiento de los mecanismos implicados, aún sin expresar cambios en el com-portamiento. El proceso cognoscitivo de atención requiere distintas redes neuronales y complicados procesos de alerta, orientación y control ejecutivo.

REFERENCIAS

1. Ramírez FS, Hernández FJ. Potenciales evocados relacio-nados con eventos cognoscitivos. Acta Neurol (Napo-li):189-195.

2. Romero ACL, Capellini SA, Frizzo ACF. Cognitive potential of children with attention deficit and hyperactivity disorder. Braz J Otorhinolaryngol 2013;79(5):609-15.

3. Etchepareborda MC, Abad-Mas L. Memoria de trabajo en los procesos básicos del aprendizaje. Rev Neurol 2005;40(Supl 1):79-83.

4. Capilla-González A, Fernández-González S, Campo P. La magnetoencefalografía en los trastornos cognitivos del lóbulo frontal. Rev Neurol 2004;39(2):183-188.

5. Roca P, Mulas F, Presentación-Herrero MJ, Ortiz-Sánchez P, Idiazábal-Alecha MA, Miranda-Casas A. [Cognitive evoked potentials and executive functions in children

with attention deficit hyperactivity disorder]. Rev Neurol 2012;54(Suppl 1):S95-103.

6. Pinal D, Zurrón M, Díaz F. Effects of load and maintenance duration on the time course of information encoding and retrieval in working memory: from perceptual analysis to post-categorization processes. Front Hum Neurosci 2014;8:165.

7. Tacikowski P, Cygan HB, Nowicka A. Neural correlates of own and close-other’s names recognition: ERP evidence. Front Hum Neurosci 2014;8:1-10.

8. Myung-Sun Kima, Seung-Suk Kanga, Tak Youna, b, Do-Hyung Kanga, Jae-Jin Kimb, Jun Soo Kwona B. Neurop-sychological correlates of P300 abnormalities in patients with schizophrenia and obsesive–compulsive disorder. Psychiatry Res 2003;123(2):109-123.

9. Shucard JL, Mccabe DC, Szymanski H. An event-related potential study of attention deficits in postraumatic stress disorders during auditory and visual Go/NoGo continuous perfomance tasks. Biol Psychol 2009;79(2):223-233.

10. Algarín C, Nelson CA, Peirano P, et al. Iron-deficiency ane-mia in infancy and poorer cognitive inhibitory control at age 10 years. Dev Med Child Neurol 2014;55(5):453-458.

11. Campanella S1, Pogarell O BN. Event-related potentials in substance use disorders: a narrative review based on articles from 1984 to 2012. Clin EEG Neurosci 2014 45(2):67-76.

12. Li X, Wu H, Lou C, Xing B, Yu E. Study on the executive function of attention in depression patients based on SPECT technology. Int J Clin Exp Med 2014;7(4):1110-5.

13. Han HY, Gan T, Li P, Li ZJ, Guo M, Yao SM. Attentional bias modulation by reappraisal in patients with generalized anxiety disorder: an event-related potential study. Braz J Med Biol Res 2014;47(7):576-83.

14. Kollndorfer K, Krajnik J, Woitek R, Freiherr J, Prayer D, Schöpfa V. Altered likelihood of brain activation in at-tention and working memory networks in patients with multiple sclerosis: an ALE meta-analysis. Neurosci Biobehav 2013;37(10):2699-2708.

15. Sharma K, Behera J. Study of cognitive functions in newly diagnosed cases of subclinical and clinical hypothyroidism. J Nat Sci 2014;5(1):63-6.

16. Cortese S, Moreira Maia CR, Rohde LA, Morcillo-Peñalver C, Faraone S V. Prevalence of obesity in attention-deficit/hyperactivity disorder: study protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014;4(3):e004541.

17. Schochat E, Scheuer CI, Andrade ER. ABR and auditory P300 findings in children with ADHD. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-B):742-7.

18. Ramchurn A, Fockert J De. Intraindividual reaction time variability affects P300 amplitude rather than latency. Front Hum Neurosci 2014;8:557.

19. Noyce A, Sekuler R. Violations of newly-learned predictions elicit two distinct P3 components. Front Hum Neurosci 2014;8:374.

554


20. Kraus D, Horowitz-Kraus T. The Effect of Learning on Feedback-Related Potentials in Adolescents with Dyslexia: An EEG-ERP Study. PLoS One. 2014;9(6):e100486.

21. Sharma A1 CJ. A review of the pathophysiology, etiology, and treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Ann Pharmacother 2014;48(2):209-225.

22. Tamayo JM1, Pumariega A, Rothe EM, Kelsey D, Allen AJ, Vélez-Borrás J, Williams D, Anderson SG DT. Latino versus Caucasian response to atomoxetine in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008;18(1):44-53.

23. Palacios-Cruz L, Peña F, Valderrama A. Conocimientos, creencias y actitudes en padres mexicanos acerca del tras-torno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Salud Ment 2011;34(2):149-155.

24. Faraone S V, Ph D, Doyle AE, Mick E, Sc D, Biederman J. Meta-analysis of the association between the 7-repeat allele of the dopamine d 4 receptor gene and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2001;158:1052-1057.

25. Castellanos RX, Tannock R. Neuroscience of attention-defi-cit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci 2002;3:617-628.

26. Karten A, Pantazatos SP, Khalil D, Zhang X, Hirsch J. Dynamic coupling between the lateral occipital-cortex, default-mode, and frontoparietal networks during bistable perception. Brain Connect 2013;3(3):286-93.

27. Leech R, Sharp SD. The role of the posterior cingulate cortex in cognition and disease. Brain 2014;137(Pt 1):12-32.

28. De La Fuente A, Xia S, Branch C, Li X. A review of attention-deficit/hyperactivity disorder from the perspective of brain networks. Front Hum Neurosci 2013;7:192.

29. Biederman J. Pharmacotherapy for attention-deficit/hype-ractivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from a longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl 1):3-8.

30. Dickstein SG, Bannon K, Xavier Castellanos F, Milham MP. The neural correlates of attention deficit hyperactivity disorder: An ALE meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry Allied Discip 2006;47:1051-1062.

31. Magallon S, Narbona J. Detección y estudios específicos en el trastorno de aprendizaje procesal. Rev Neurol 2009;48(Supl 2):71-76.

32. Gau SS-F, Shang C-Y. Improvement of executive functions in boys with attention deficit hyperactivity disorder: an open-label follow-up study with once-daily atomoxetine. Int J Neuropsychopharmacol 2010;13(2):243-56.

33. Roca P, Mulas F, Gandia R, Ortiz-Sánchez P, Abad L. Exe-cutive functioning and evoked potentials P300 pre- and

post- treatment in attention deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol 2013;56(Suppl 1):S107-18.

34. Rothenberger AI, Banaschewski T, Heinrich H, Moll GH, Sch-midt MH van’t KB. Comorbidity in ADHD-children: effects of coexisting conduct disorder or tic disorder on event-related brain potentials in an auditory selective-attention task. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000;250(2):101-110.

35. Hong S-B, Harrison BJ, Fornito A, Sohn C-H, Song I-C, Kim J-W. Functional dysconnectivity of corticostriatal circuitry and differential response to methylphenidate in youth with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Psychiatry Neurosci 2015;39:46-57.

36. Chamberlain SR, Del Campo N, Dowson J, et al. Ato-moxetine improved response inhibition in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2007;62(9):977-84.

37. Vaughan B1, Fegert J KC. Update on atomoxetine in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Opin Pharmacother 10(4):669-76.

38. Montoya A, Hervas A, Cardo E, et al. Evaluation of atomoxe-tine for first-line treatment of newly diagnosed, treatment-naïve children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. Curr Opin Res 2009;25:2745-54

39. Arns M, Drinkenburg W, Leon Kenemans J. The effects of QEEG-informed neurofeedback in ADHD: an open-label pi-lot study. Appl Psychophysiol Biofeedback 2012;37(3):171-80.

40. Hale TS, Kane AM, Tung KL, et al. Abnormal Parietal Brain Function in ADHD: Replication and Extension of Previous EEG Beta Asymmetry Findings. Front Hum Psychiatry 2014;5:87.

41. Dinteren R Van, Arns M, Jongsma MLA, Kessels RPC. P300 Development across the Lifespan: a Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2014;9(2):e87347.

42. Brickman AM, Meier IB, Korgaonkar MS, et al. Testing the white matter retrogenesis hypothesis of cognitive aging. Neurobiol Aging 2012;33(8):1699-1715.

43. Pinal D, Zurrón M, Díaz F. Age-related changes in brain ac-tivity are specific for high order cognitive processes during successful encoding of information in working memory. Front Aging Neurosci 2015;7:1-11.

44. Soria-Claros A, Serrano I, Serra a. Diferencias neurofuncio-nales de la onda P300 ante estimulación multisensorial en niños con trastorno por déficit de atención-hiperactividad. Rev Neurol 2015;60(Supl 1):75-80.

45. Vaney N, Khaliq F, Anjana Y. Event-related potentials study in children with borderline intellectual functional. Indian J Psychol Med 2015;37:53–57.

medición de la onda p300 en niños 1 2 3 escolares ...auditiva y dominio de atención en la escala...

Documents