med 07 glomerulopatias con clasf

Medicine. 2007;9(80):5125-5130 5125

ACTUALIZACIÓN

Concepto

El término glomerulopatía (GP) o glomerulonefritis (GN)designa un conjunto de enfermedades que se caracterizanpor una pérdida de las funciones normales del glomérulo re-nal. Estas funciones son, básicamente, dos: mantener una fil-tración glomerular adecuada, de forma que el organismo sepueda desembarazar de los productos tóxicos generados en elmetabolismo diario, y evitar que en este proceso de filtraciónse pierdan por la orina elementos formes y macromoléculascirculantes necesarios para el individuo. Así pues, las GN po-drían definirse como un conjunto de enfermedades caracterizadaspor la presencia de elementos formes y macromoléculas en la orina,con grados variables de insuficiencia renal1-3.

La denominación de GN, más ampliamente usada que lade GP, hace referencia explícita a la presencia de fenómenosinflamatorios. Sin embargo, no siempre son evidentes cam-bios anatomopatológicos compatibles con este proceso a ni-vel glomerular. Junto a las GN caracterizadas por un infil-trado celular evidente, otras se caracterizan más bien pormodificaciones en la membrana basal o en el espacio extra-celular, existiendo incluso algunas GN en las que no es posi-ble detectar, con microscopia óptica convencional, alteracio-nes morfológicas en los ovillos glomerulares. Por ello espreferible utilizar el término de GP, en lugar del de GN, sibien este último ha sido ampliamente sancionado por el uso.A lo largo de esta exposición se utilizarán estos dos términosindistintamente, si bien reservaremos sistemáticamente el deGP de mínimos cambios para aquella entidad en la que no sedetectan alteraciones anátomo-patológicas con la microsco-pia convencional.

PUNTOS CLAVE

Concepto. El término glomerulopatía (GP) oglomerulonefritis (GN) designa un conjunto deenfermedades que se caracterizan por unapérdida de las funciones normales del glomérulorenal • Se caracterizan por la aparición deelementos formes o proteínas en la orina, congrados variables de insuficiencia renal.

Clasificación. Desde el punto de vista clínico,cursan con diversas alteraciones, denominadassíndrome nefrítico, síndrome nefrótico,alteraciones del sedimento urinario y hematuriamacroscópica recidivante • Además, puedenproducir insuficiencia renal aguda, rápidamenteprogresiva y crónica. No obstante, estasdenominaciones clínicas son insuficientes paracaracterizar con precisión estos procesos, por loque ha sido fundamental la introducción decriterios anatomopatológicos en su clasificación.

Etiopatogenia. Ciertas GN se producen en elcontexto de enfermedades sistémicas, mientrasque en otras las lesiones renales se desarrollande forma aislada • En ambos casos, se produceuna agresión de naturaleza inmunológica en elovillo glomerular, con las subsiguientesalteraciones funcionales renales • El origen deesta reacción inmunológica y los mecanismoslocales de amplificación de la misma han sidoestudiados ampliamente, existiendo distintosmecanismos patogénicos descritos • En losúltimos años, se ha prestado más atención almecanismo de progresión de las lesiones que alos propios desencadenantes, existiendo tambiéndistintas posibilidades patogénicas al respecto.

Glomerulopatías.Concepto.

Clasificación.Etiopatogenia

P. Martínez Miguel y D. Rodríguez PuyolHospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá.

Alcalá de Henares. Madrid.

Clasificación

Una primera clasificación de las GN las divide en primariasy secundarias. Las GN primarias son aquellas en las que lasalteraciones renales tienen lugar aisladamente, sin que exis-tan enfermedades sistémicas concomitantes. Cuando las GNse asocian a enfermedades extrarrenales se habla de GN se-cundarias. Las GN primarias han sido uno de los objetosprincipales de estudio de la Nefrología, dado que se conside-raban enfermedades específicas del parénquima renal, perose trata de una denominación conceptualmente imprecisa, si

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bien muy operativa. De hecho, y por poner un ejemplo, laGN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda es con-siderada una GN primaria, pero es evidente que se desarro-lla en el contexto de un proceso sistémico, una infecciónhabitualmente bacteriana, que condiciona una respuesta in-mune característica a nivel renal.

En lo que se refiere a las GN primarias, la clasificaciónque se utiliza en la actualidad es de naturaleza anátomo-clí-nica. Muchos años después de las descripciones clínicas desíndrome nefrítico y nefrótico, y tras el reconocimiento pro-gresivo de los principales síndromes glomerulares, los pató-logos franceses, basándose en la información proporcionadapor la realización sistemática de biopsias renales, propusie-ron una clasificación anátomo-patológica de las GN que, conciertos cambios, es la que se utiliza en la actualidad. Antes deabordarla directamente, hay que revisar dos tipos de concep-tos, los principales síndromes asociados a la disfunción glo-merular y las características morfológicas de las lesiones glomerulares.

Principales síndromes clínicos asociados a la disfunción glomerular

Los principales síndromes clínicos asociados a las GN se re-sumen en la tabla 1. En las páginas siguientes se va a haceruna somera revisión de los mismos1-3.

Síndrome nefríticoLa alteración más característica del síndrome nefrítico es lahematuria, que puede ser macroscópica o microscópica. Sedefine como hematuria la presencia de hematíes en orina, quepueden ser detectados fácilmente mediante procedimientossemi-cuantitativos (tira reactiva) o con la observación directadel sedimento urinario al microscopio (ver protocolo diagnós-tico de la hematuria). La hematuria macroscópica de origenglomerular se caracteriza por la emisión de orinas de color os-curo, entre rojo y marrón, que son comparadas por los pa-cientes a la coca-cola o al coñac. Independientemente de laimportancia de la hematuria, siempre se asocia a proteinuria,ya que tanto una como otra son la consecuencia de la pérdi-da de la integridad estructural de la membrana de filtraciónglomerular. Aunque, infrecuentemente, la proteinuria puedeencontrarse en rango nefrótico, e incluso se puede observaruna disminución de la concentración plasmática de proteínas.En estos casos, algunos autores han propuesto la existencia deun síndrome mixto, nefrítico y nefrótico. No obstante, elsíndrome nefrítico, como se comentará a continuación, seasocia a una expansión del espacio extracelular, que predo-mina sobre la posible hipoproteinemia, y que no deja lugar adudas sobre el diagnóstico clínico del paciente.

La expansión del espacio intravascular es la segunda ca-racterística clínica del síndrome nefrítico. Se genera comouna consecuencia de la oliguria, y se caracteriza por la apa-rición de hipertensión, edemas e insuficiencia cardíaca deintensidad variable, que incluso llega a producir cuadros deedema agudo de pulmón. Si bien los pacientes con síndro-me nefrótico pueden presentar oliguria y edemas periféri-cos, no presentan datos compatibles con expansión del es-

pacio intravascular, a saber, hipertensión e insuficiencia car-díaca.

Finalmente, en el síndrome nefrítico se pueden producirgrados variables de insuficiencia renal, como consecuen-cia de las alteraciones estructurales a nivel glomerular. Sueleser de curso rápido, y contribuye al cuadro de retención hi-droelectrolítica de estos pacientes.

La tabla 2 recoge, de forma resumida, estas característi-cas clínicas. No siempre aparecen todas de forma simultánea,y frecuentemente hay presentaciones clínicas incompletas.

Síndrome nefróticoEl síndrome nefrótico se podría definir como aquella protei-nuria de suficiente magnitud como para condicionar una dis-minución en la concentración plasmática de proteínas. Ambasalteraciones son de gran importancia, ya que tanto la presen-cia de una proteinuria cuantitativamente significativa como lareducción de las proteínas plasmáticas son los determinantesfundamentales del curso clínico que caracteriza el proceso.

No obstante, se trata de una definición muy genérica quehabría que precisar. Desde hace años, se ha considerado queuna proteinuria superior a 3,5 g/día, de forma continuada,sería suficiente para inducir una disminución en la concen-tración plasmática de proteínas. Por eso, a este nivel de pro-teinuria se le conoce con el nombre de proteinuria nefrótica.No obstante, no siempre la proteinuria nefrótica se asocia auna reducción en la proteinemia. De hecho, en pacientes enlos que la proteinuria se produce como consecuencia de unproceso hemodinámico y no inflamatorio, puede no detec-tarse hipoproteinemia durante la evaluación del síndromenefrótico. Un caso típico es la proteinuria nefrótica sin hipo-

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

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TABLA 1Principales síndromes clínicos asociados a la disfunción glomerular

Consecuencia de la pérdida de integridad de la membrana de filtración.

Síndrome nefrítico

Síndrome nefrótico

Alteraciones del sedimento urinario

Hematuria macroscópica recidivante

Consecuencia de la disminución de la filtración glomerular

Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal rápidamente progresiva

Insuficiencia renal crónica

TABLA 2Principales alteraciones en los síndromes nefrítico y nefrótico

Síndrome nefrítico

Hematuria

Proteinuria

Oliguria

Hipertensión, edemas, insuficiencia cardíaca

Insuficiencia renal

Síndrome nefrótico

Proteinuria en rango nefrótico

Hipoproteinemia

Hiperlipidemia

Edemas

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proteinemia del síndrome de hiperfiltración, donde la pérdi-da urinaria de proteínas acontece por los cambios en la pre-sión intraglomerular y no por la presencia de un proceso in-flamatorio, como en las GN.

El hallazgo de hipoproteinemia es condición indispensable parahablar de síndrome nefrótico. Si bien suele detectarse una dis-minución generalizada de muchas proteínas circulantes, laalteración más precoz y característica es la hipoalbuminemia.No obstante, y como ya se ha comentado previamente, exis-ten circunstancias clínicas en las que se detecta una disocia-ción entre proteinuria e hipoproteinemia. Además de las co-mentadas previamente, el estado de nutrición y la funciónhepatocelular deben ser tenidos en cuenta a la hora de eva-luar las proteínas circulantes, ya que pueden producir inter-ferencias a la hora de diagnosticar el síndrome nefrótico.

La proteinuria y la hipoproteinemia son factores críticosno sólo en la definición del síndrome nefrótico, sino tambiénen el curso clínico del mismo. Una proteinuria mantenida va a condicionar un daño renal progresivo1, con disminuciónde la filtración glomerular. Por su parte, la hipoproteinemiaes la responsable fundamental de algunas de las manifesta-ciones clínicas más importantes de los pacientes con síndro-me nefrótico, en concreto los edemas y la hiperlipidemia.Pero además, el desequilibrio proteico que tiene lugar en es-tos pacientes va a condicionar otro tipo de problemas. Así, eldéficit de proteínas de defensa favorece la aparición de in-fecciones, algo de especial relevancia en la época previa a losantibióticos, cuando las infecciones eran una de las principa-les causas de mortalidad de estos pacientes. Por otra parte, lahiperviscosidad secundaria a la extravasación de volumen in-travascular, junto con las alteraciones en las proteínas de lacoagulación características del proceso, favorecen un estadode hipercoagulabilidad y la aparición de trombosis. Final-mente, la disminución en la concentración proteica de pro-teínas transportadoras puede facilitar ciertos déficit de rele-vancia clínica poco definida.

Los edemas también son claves en la definición del pro-ceso. Son la consecuencia de la disminución de la presión on-cótica plasmática, condicionada por la hipoproteinemia, sibien algunos autores han sugerido la existencia de una reten-ción primaria de sodio, en el contexto de una respuesta ina-decuada a los factores natriuréticos endógenos. Si bien sonmuy frecuentes, hay ocasiones en las que hay un desfase en-tre la aparición de hipoproteinemia y la de los edemas, sobretodo en pacientes jóvenes con una gran elasticidad de su te-jido subcutáneo. La hiperlipidemia, esencialmente hiperco-lesterolemia, parece depender de una síntesis incrementadade proteínas hepáticas, tratando de compensar las pérdidasurinarias, entre las que se encuentran las lipoproteínas. Aligual que ocurre con los edemas, en pacientes con concen-traciones basales de colesterol bajas, la hipercolesterolemiapuede tardar en ser clínicamente relevante. El término desíndrome nefrótico incompleto hace referencia a aquellas si-tuaciones con proteinuria nefrótica e hipoproteinemia, en laque faltan los edemas o la hipercolesterolemia.

Hematuria macroscópicaConsiste en la emisión de orinas oscuras, habitualmentecomo la coca-cola o el coñac, documentándose la presencia

de gran cantidad de hematíes en el análisis microscópico. Encontraste con el síndrome nefrítico, no presenta el resto delas alteraciones que se asocian al mismo. Tampoco se asociaa proteinuria en rango nefrótico e hipoproteinemia. Es muycaracterística de la GN mesangial inmunoglobulina A (IgA),suele asociarse a infecciones activas y frecuentemente pre-senta un patrón recidivante.

Alteraciones del sedimento urinarioSe trata de la manifestación clínica más frecuente en las GN.Son pacientes con hematuria y/o proteinuria, que no cum-plen criterios de síndrome nefrítico, nefrótico o hematuriamacroscópica. Puede ser la única manifestación de enferme-dad glomerular, o aparecer en períodos intercríticos del res-to de los procesos.

Insuficiencia renalEn todas las GN puede aparecer un cierto grado de insufi-ciencia renal, que se manifiesta por la retención de produc-tos nitrogenados y la disminución de la filtración glomeru-lar. La intensidad y la evolutividad del proceso es variable deunas GN a otras. En función de la velocidad de instauraciónde la insuficiencia renal, se habla de formas agudas, subagu-das o rápidamente progresivas y crónicas. En general, el tér-mino de aguda hace referencia a una progresión en días, elde rápidamente progresiva a semanas y el de crónica a me-ses-años, si bien puede existir un solapamiento entre unas yotras.

Principales alteraciones estructurales, a nivel glomerular, en las glomerulonefritis

El glomérulo renal consta de células y de matriz extracelular.Las células, a su vez, pueden ser residentes o infiltrantes. Lasprimeras son de cuatro tipos, endoteliales, mesangiales, epi-teliales viscerales y epiteliales parietales. La matriz se en-cuentra distribuida por toda la estructura glomerular, conuna formación especializada que es la membrana basal. Enlas GN estos componentes pueden sufrir alteraciones, y lascaracterísticas de las mismas han sido utilizadas para clasifi-carlas4. De forma muy general, las lesiones más importantesal microscopio óptico son las siguientes:

Lesiones proliferativasImplican un aumento de celularidad. Se habla de prolife-ración endocapilar, mesangial o extracapilar, haciendo refe-rencia a la localización del cúmulo celular dentro de loscapilares, en el mesangio o en la cápsula de Bowman, res-pectivamente. También se habla de formas segmentarias yfocales, en función de la extensión de las lesiones, con afec-tación segmentaria glomerular o en determinados focos delparénquima renal.

Lesiones de esclerosisEstán constituidas por cúmulos de matriz extracelular, ha-blándose de fibrosis, esclerosis o hialinosis, de localizaciónmás o menos difusa.

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Alteraciones en la membrana basalLa membrana basal de los capilares puede tener diferentesgrados de alteración, desde engrosamiento a reduplicación,pasando por la presencia de lesiones específicas a su nivel.

Estas alteraciones, completadas con determinadas lesionesespecíficas y con la información proporcionada por otras téc-nicas características del estudio de las muestras renales, a saberla inmunofluorescencia y la microscopia electrónica, permitie-ron elaborar la clasificación que se recoge en la tabla 3.

Clasificación anatomoclínica de las glomerulonefritis

Los conceptos expuestos en los dos apartados anterioresconstituyen la base de la clasificación actual de las GN5,6.Como se puede ver en la tabla 4, hay 7 formas clínicas fun-damentales de GN. Presentan similitudes y diferencias, yaunque hay manifestaciones muy características de alguna deellas, el nivel de solapamiento es importante, por lo que labiopsia renal es un elemento indispensable en el procesodiagnóstico de estas entidades nosológicas. Como puede ver-se en la tabla 4, los conceptos anátomo-patológicos han pre-valecido, pero se mantienen conceptos eminentemente clíni-cos, como es el caso de la GN rápidamente progresiva. Estorefleja también una realidad de la actividad asistencial, ya queno es infrecuente que se disponga de la información anato-mopatológica algunos días después de la primera evaluacióndel paciente, con lo que una etiqueta inicial de GN rápida-mente progresiva puede transformarse, tras disponer de lainfomación proporcionada por la biopsia renal, en GN ex-tracapilar.

Etiopatogenia de las glomerulonefritis

Etiología de las glomerulonefritis

Desde un punto de vista etiológico, hay que considerar deforma independiente las GN primarias de las secundarias.Estas últimas, a las que se dedica un capítulo íntegro de estamonografía, se desarrollan en el contexto de determinadasenfermedades sistémicas, y su etiología coincidiría con las deestos procesos, en caso de conocerse. Por su parte, las GNprimarias han sido consideradas como idiopáticas, aunqueexisten algunas formas en las que se conoce con bastante precisión su etiología. Estas GN, clasificadas habitualmentecomo primarias, pero en las que el agente desencadenante esconocido, son las siguientes:

1. La GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa agu-da, secundaria a la infección por estreptococo beta hemolíti-co u otros gérmenes.

2. Las GN, de patrón variable, secundarias a la presenciade tumores o infecciones de curso crónico. Las formas másfrecuentes son las membranosas, pero se han descrito otrospatrones histológicos.

3. Las GN que tienen lugar en el contexto de alteracio-nes genéticas que condicionan defectos en la integridad de

los podocitos, como es el caso de algunas formas de GP decambios mínimos o esclerosante focal, o de la membrana ba-sal glomerular, como es el caso de la GP del síndrome de Al-port.

Sin embargo, y exceptuando probablemente las GN ge-néticamente determinadas, incluso en las formas donde elfactor etiológico es identificable, existen dudas sobre los me-canismos intrínsecos que condicionan el desarrollo de la en-fermedad, ya que no todos los pacientes con una infección oun tumor de unas determinadas características presentan unaafectación glomerular. Así pues, es muy probable que loscondicionantes genéticos del individuo, junto con estímulosexógenos casi siempre desconocidos, sean los responsablesfinales de la aparición de la enfermedad glomerular. Proba-blemente, en los próximos años, asistiremos a un conoci-miento cada vez más preciso de estas interacciones.

Patogénesis de las glomerulonefritis

Se han realizado múltiples estudios para explicar los meca-nismos de generación del daño tisular en las GN. Coinci-diendo con el nacimiento y desarrollo de la inmunología, serealizaron múltiples trabajos, sobre todo en modelos experi-mentales, que trataban de reproducir y explicar las enferme-


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TABLA 3Clasificación histológica de las principales glomerulonefritis

Enfermedad por cambios mínimos

Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)

Glomerulonefritis difusas:

Glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa)

Glomerulonefritis proliferativas

Mesangial proliferativa

Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)

Nefropatía por depósitos de IgM y C3

Con otros patrones de depósitos inmunes

Endocapilar proliferativa

Mesangiocapilar o membranoproliferativa

Extracapilar o rápidamente progresivas

Glomerulonefritis no clasificables

TABLA 4Clasificación de las glomerulonefritis

GN SNo SNi HMR AS IRA IRRP IRC

Proliferativa endocapilar* + ++++ – + +++ – –

RP + +++ – + – +++ –

MP o MC ++ ++ + + + + ++

IgA + + +++ ++ + + +

Membranosa +++ – – + – – ++

Cambios mínimos ++++ – – – – – –

FE +++ – – + – – ++

GN: tipo de glomerulonefritis; SNo: síndrome nefrótico; SNi: síndrome nefrítico; HMR:hematuria macroscópica recurrente; AS: alteraciones del sedimento; IRA: insuficienciarenal aguda; IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva; IRC: insuficiencia renalcrónica; RP: rápidamente progresiva (también llamada proliferativa extracapilar); MP o MC:membrana proliferativa o mesangiocapilar; IgA: mesangial IgA; FS: focal esclerosante(también llamada hialinosis segmentaria y focal).El número de cruces indica la importancia y/o frecuencia de una manifestación clínicadeterminada.*También llamada aguda, postestreptocócica aguda o postinfecciosa aguda.

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dades glomerulares a la luz de losconocimientos que proporcionabala inmunología. Se obtuvieron mul-titud de datos, de distinta naturale-za, demostrándose de forma inequí-voca el papel de la disfuncióninmune en las GN, si bien la utili-dad práctica de estos descubrimien-tos, desde un punto de vista diag-nóstico y terapéutico, fue escasa.Por ello, cuando la investigación enel cáncer comenzó a desarrollar deforma exponencial los conocimien-tos de biología celular y molecular,se olvidó un poco el abordaje inmu-nológico, y se trató de profundizaren los mecanismos responsables deldaño tisular, y de su progresión, traslas primeras agresiones, inequívoca-mente de naturaleza inmune. A lavista de estos conocimientos, existeuna visión integrada de la etiopato-genia de las GN7,8 que se recoge enla figura 1.

Disfunción inmune y glomerulonefritisLa tabla 5 recoge los principales me-canismos inmunológicos propuestosen el desarrollo de las GN7-9. Lapresencia de anticuerpos contra de-terminadas estructuras glomerula-res, como es el caso de los anticuer-pos antimembrana basal, induce unalesión con patrón característico deGN extracapilar tipo I, como se ha demostrado en modelos ex-perimentales y en el ser humano. Otras veces, lo que se produ-cen son anticuerpos contra una estructura extraglomerular, conreactividad cruzada con proteínas glomerulares. Es el caso delmodelo experimental conocido como nefritis de Heymann,con características de membranosa, si bien no está claro queéste sea el mecanismo más frecuente de generación de esta GNen el ser humano.

Quizá el mecanismo mejor estudiado en la generación delas GN es el papel de los complejos inmunes circulantes.Tanto en modelos experimentales como en la GN prolifera-tiva endocapilar pueden desempeñar un papel crítico, si bienno está claro por qué unos inmunocomplejos son lesivos yotros no. Otras veces, la reacción inmune no tiene lugar enla circulación, sino a nivel local. Determinados antígenos,bien de patógenos, bien de proteínas anómalas para el orga-nismo, se depositan a nivel glomerular, desencadenando unareacción inflamatoria in situ. Este puede ser el mecanismoimplicado en ciertas GN postinfecciosas en las que no se de-tectan inmunocomplejos y en algunas GN membranosas.

El caso de la GN mesangial IgA es distinto. Las eviden-cias experimentales sugieren que la presencia en la circula-ción de la IgA anómala, bien polimerizada, bien en inmuno-complejos, generada por una eliminación anormal o una

producción excesiva tras un estímulo en las mucosas respira-torias o digestivas, puede ser responsable de la aparición dela enfermedad. Finalmente, el daño de los podocitos pareceser el mecanismo subyacente a ciertas GP de cambios míni-mos y esclerosantes-focales. A nivel experimental, este dañopuede ser inducido por ciertos aminoglucósidos, mientrasque en el ser humano puede ser la consecuencia de un defec-to genético o de mediadores humorales, probablemente ge-nerados por linfocitos T activados.

Mecanismos de mantenimiento y progresión de las glomerulonefritisLa tabla 6 recoge, de forma muy resumida, algunos de losmediadores propuestos como responsables del manteni-miento y progresión de las GN7,8,10. Algunos se encargan delocalizar el proceso inflamatorio en determinadas estructurasglomerulares, favoreciendo la acumulación de elementos cir-culantes a ese nivel. Otros tienen un efecto evidente sobre labiología de las células residentes e infiltrantes en la zona dela lesión, induciendo la proliferación, apoptosis o necrosis delas mismas. Por su parte, otras citocinas ejercen un efectofundamental en la fase de cicatrización de las lesiones, regu-lando el equilibrio entre síntesis y degradación de la matrizextracelular. A su vez, determinados péptidos vasoactivos,

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Resolución de la enfermedadPersistencia de progresión de la enfermedad

Normofunción

Activación de mecanismos inmunológicos

Agresión ambiental

Condicionantes genéticos

Disfunción

Mediadores locales

Condicionantes genéticos

Fig. 1. Mecanismos generales de generación y progresión de las glomerulonefritis.

TABLA 5Patogénesis de las glomerulonefritis: mecanismos iniciales de naturaleza inmune

Disfunción inmune Modelos Enfermedad humana

Agresión inmune contra antígenos propios Anticuerpos anti-membrana basal Heymann, anti-Thy Extracapilar tipo I¿Membranosa?

Depósito de complejos inmunes Enfermedad del suero experimental Postinfecciosa

Agresión inmune contra antígenos Fase heteróloga (anti-membrana basal o enfermedad Postinfecciosaextraños depositados del suero) Membranosa

Exceso/reactividad anormal Inmunización oral Mesangial IgAde ciertas inmunoglobulinas Inmunocomplejos IgA

Lesión podocitaria, primaria Puromicina Cambios mínimoso por disfunción linfocitaria Adriamicina Esclerosante focal

Heymann: nefritis de Heymann; anti-Thy: glomerulonefritis experimental inducida por la inyección de anticuerpos contra el antígeno glomerular Thy.

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además de regular la microcirculación local, tienen un efec-to proinflamatorio evidente, como es el caso de la angioten-sina II. Además, muchos otros autacoides modulan de una uotra forma todos estos procesos, limitando en mayor o me-nor grado la extensión de la agresión tisular.

A pesar de los múltiples estudios realizados, no es posibleproponer un mecanismo integrador que relacione todos es-tos mediadores. Su síntesis, dependiente tanto de las célulasresidentes como de las infiltrantes, está estrechamente inte-rrelacionada, y muchas veces parece más bien que existenmecanismos de retroalimentación positiva amplificadoresque una verdadera relación causa-efecto, en etapas secuen-ciales. No obstante, el conocimiento en profundidad de es-tos fenómenos podrá contribuir, en un futuro próximo, a di-señar herramientas terapéuticas eficaces en el control de laprogresión de las GN.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

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TABLA 6Patogénesis de las glomerulonefritis: mecanismos de mantenimiento y progresión

Citocinas pro inflamatorias: TNFalfa, IL-1�, quimiocinas

Citocinas mitogénicas: PDGF, EGF, IL-6

Citocinas profibróticas: TGF�

Citocinas letales: FasL, TNFalfa

Péptidos vasoactivos: AngII, ET

Factores reguladores: PG, NO

TNFalfa: factor de necrosis tumoral alfa; IL-1�: interleucina 1�; PDGF: factor de crecimientoderivado de las plaquetas; EGF: factor de crecimiento epidérmico; IL-6: interleucina 6; TGF�:factor de crecimiento transformante �. FasL: ligando de Fas; AngII: angiotensina II; ET:endotelina; PG: prostaglandinas; NO: óxido nítrico.

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