~

Módulos de Capacitación para Técnicos en

Estadística e Informática

MODULO 111: AVANZADO

p

Oficina de Inteligencia Sanitaria de la

Dirección Regional de Salud San Martín

Proyecto Vigía

TARAPOTO - PERÚ

2007

r

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Módulos de capacitación para técnicos en estadística informática: módulo 111 avanzado I Ministerio de Salud. Dirección Regional de Salud San Martín. Oficina de Inteligencia Sanitaria -- Tarapoto: Dirección Regional de Salud San Martín; 2007

333; ilus.

CAPACITACiÓN I EPIDEMIOLOGIA hist I VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA / TERMINOLOGíA / ENFERMEDADES TRANSMISIBLES I MANEJO DE CASO I ANALlSIS DE LA SITUACION I PROGRAMAS DE AUTOEVALUACION / LEGISLACION I MANUALES, normas I PERÚ

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2007-08641

© Dirección Regional de Salud de San Martín, 2007 Jr. Cahuide N° 146, Tarapoto, San Martín-Perú. Telf.: (51-42) 522221 http://www.minsa-sm.gob.pe webmaster@minsa-sm.gob.pe

Proyecto Vigía (MINSAJUSAID) Pablo Bermúdez N° 150, Oficina 10-C, Lima 01, Perú Telfs.: (51-1) 330-3643, 433-9264

Correspondencia: Dirección Regional de Salud de San Martín Oficina de Inteligencia Sanitaria Jr. Cahuide N° 146, Tarapoto, San Martín-Perú. Telf.: (51-42) 52 22 21

Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/pvígía

Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Proyecto Vigía «Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes» (Convenio Bilateral de Donación entre la República del Perú y los Estados Unidos de Arnérica)

Este documento es de uso y reproducción libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la fuente y no se utilice con fine. comerciales.

i

http://www.minsa.gob.pe/pv�g�amailto:webmaster@minsa-sm.gob.pehttp:http://www.minsa-sm.gob.pe

GOBIERNO REGIONAL DE SAN MARTIN

Econ. César Villanueva Arévalo Presidente del Gobierno Regional de San Martín

Dra. Rosario Beatriz Antón Sarmiento Gerente Regional de Desarrollo Social " ..

DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE SAN MARTíN

Dr. Neptalí Santillán Ruíz Director General

Dr. Felipe Vela Orihuela Coordinador de la Oficina de Inteligencia Sanitana

Sra. Mery del Castillo Navarro Directora de la Oficina de Estadística e Informática

MINISTERIO DE SALUD

Dra. Luz Esther Vásquez Vásquez Directora del Proyecto Vigía

REVlSION TÉCNICA

Sra. Mery del Castillo Navarro Directora de la Oficina de Estadística e Informática Dirección Regional de Salud de San Martín

Dr. Pablo Martín Vásquez Carbone" Asesor técnico del Proyecto Vigía

Dr. David Miguel Angel Gonzales Vega Consultor de la Organización Panamericana de la Salud

7

9

11

Objetivo general de primera unidad .................................... . 11

13 -

CONTENIDO

1. PRESENTACiÓN .........................................................................................

2. OBJETIVO GENERAL DEL MÓDULO 111.....................................................

3. PRIMERA UNIDAD: EPIDEMIOLOGíA .........................................................

3.1

3.2 Generalidades ...................................... .

3.3 Mediciones en epidemiología ............... . 19

3.4 Estudios epidemiológicos ..................... .. 23

3.5 Vigilancia epidemiológica ....................... . 29

3.6 Análisis de situación de salud ................. . 40

37 Anexos .................................................... . 52

4. SEGUNDA UNIDAD: PLANIFICACiÓN ....................................................... 117

4 1 Objetivo general de la segunda unidad... . ...... 117

42 Programación de actividades de salud: Generalidades .......... . 119

43 Programación de actividades de salud: Glosaríc . 155

44 Sistema de costos e ingresos: Conceptos básIco 161

5. TERCERA UNIDAD: ADMINISTRACiÓN ................................................... 211

5 1 Objetivo general de la tercera unidad ....... . 211

52 Conceptos básicos de administración pública 213

53 Formulación de organigramas .......... .. 221

5.4 Elaboración de reglamento de organizaclon y funciones ........ 234

55 Elaboración de manuales de organización y funciones 245

56 Elaboración de manual de procedimientos 251

57 Anexos .............................. . 273

PRESENTACiÓN

La estadística es un instrumento que nos permite conocer la formación completa, exacta, fidedigna y en forma oportuna de las características cuantitativas de los problemas bio-psico-sociales de la salud, así como su tendencia: asimismo nos permite conocer las necesidades y disponibilidad de recursos requeridos en la atención de salud de la población.

Al disponer de esta información, permite a todos los profesionales de la salud plantear alternativas de cambios coherentes con cada realidad concreta.

El personal encargado de las oficinas de estadística de los diferentes establecimientos de salud, cumple un rol importante en la salud pública, es por ello que existe la necesidad de una preparación para el mejor desarrollo de sus funciones, :1 fin de elevar la calidad de las actividades estadísticas.

El proyecto Vigía y la Dirección Regional de Salud San Martín a través de la Oficina de Inteligencia Sanitaria conscientes de esta necesidad presenta los MÓDULOS DE CAPACITACiÓN PARA TÉCNICOS EN ESTADíSTICA E INFORMÁTICA, dirigido al oersonal que labora en las oficinas de estadísticas e informática del Ministerio de Salud.

El presentE' documento es una compilación del material bibliográfico, que ha sido seleccionado por profesionales especialistas en esta área; el mismo que constituirá un materia! técnico, didáctico y de consulta para el alumno.

OBJETIVO GENERAL DEL MÓDULO DI

El alumno al finalizar del modulo será capaz de conocer los elementos básicos conceptuales y operativos para:

Comprender los fundamentos de la epidemiología.

Elaborar un Análisis de Situación de Salud en su jurisdicción.

Participar en la elaboración de los documentos técnico normativos de gestión

de la Oficina de Estadística e Informática.

\ Ilhll,-\A'.h \ \)'\"R,

DEU\ O/RECCtON REGIONAL DE SAlJD PUNO

2005

1005

PRIMERA UNIDAD

EPIDEMIOLOGÍA

Objetivo general de la primera unidad

Después de estudiar cuidadosamente este modulo, usted será capaz de:

1 Reconocer los conceptos básicos de la epidemiología y vigilancia epidemiológica.

2. Elaborar el ASIS de su jurisdicción

GENERALIDADES

Objetivos específicos:

Comprender el concepto de la epidemiología, su evolución histórica, la función que tiene en el campo de la salud y sus principales ramas.

Comprender ei principio de causalidad en epidemiología.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Etimología

El termino epidemiología deriva de las raíces griegas epi, que significa «sobre» o «encima»; demos que significa «pueblo» o «comunidad» y logos que significa «estudio» o «tratado)}, en otras palabras quiere decir «la ciencia que trata o estudia las epidemias».

Definiciones de epidemiología

Existen múltiples definiciones de Epidemiología, aquí algunos ejemplos:

La Epidemiología es el estudio de la distribución y de los factores determinantes de la prevalencia de las enfermedades en el hombre, Brian Mac Mahon (1960)

La Epidemiología es la ciencia que se ocupa del estudio de las leyes que rigen la aparición y difusión de las enfermedades contagiosas en la sociedad humana y que estudia las medidas para la prevención y lucha contra las mismas», VW, Zhdanov (1965)

La Epidemiología se ocupa del estudio de la distribución de las enfermedades e invalideces en las poblaciones humanas, así como, de las influencias que determinan esta distribución. OMS (1968)

La epidemiología es una ciencia, fundamentalmente una forma de raciocinio inductivo que se utiliza en la investigación y solución de cualquier problema de salud que concierne a !a comunidad, con prescindencia de su etiología. Rolando Armijo Rojas (1974)

La Epidemiología es el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios. Last (1988).

Concepto de Epidemiología

Ciencia médico social que estudia los procesos salud enfermedad, en las poblaciones humanas, sus condicionantes y determinantes, utilizando el método científico, que permiten la realización de las actividades de salud pública.

Generalidades

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Etapa clínico individualista

Surge en sociedades de tipo esclavista. Los médicos en esta época identificaban a enfermos en forma individual, todo el esfuerzo se dedicó al estudio de los cuadros clínicos, los signos y síntomas que aparecían en cada proceso::> enfermedad, caracterizándolos, tratando de diferenciarlos los unos de los otros y haciéndolos corresponder con una entidad.

Etapa comunitario-colectivista o de las grandes epidemias

Se desarrolla con el advenimiento del régimen feudal, el interés ~¡rincipal de los conocimientos médicos se centro en la afectación misma de grandes grupos humanos, ante las pavorosas epidemias de Peste, Viruela, Fiebre Amarilla, Lepra Paludismo, Tifus Exantemático, etc., que asolaron Asia y Europa en la edad media y que se propagaban principalmente, siguiendo las rutas del comercIo.

Etapa etiológico-unicista

La revolución industrial y el naciente desarrollo del capitalismo, dieron ur nuevo impulso al desenvolvimiento de las ciencias y entre ellas, a la epidemiología Durante esta etapa hubo muchos cambios, entre ellos los hábitos y formas de vida, trayendo formas nuevas de evolucionar algunas enfermedades. Se caracteriza por la bC,squeda de una explicación etiológica de las enfermedades. Louis Pasteur surge en este cambio e inicia la cacería de los mcrobios.

Etapa ecológico-multicausal

La enfermedad como un resultante o efecto de un proceso intrincado de causalidad, que se produce entre los elementos del ambiente (físico, químico, biológico y social), actuando unos como causa determinante mientras otros como condicionantes (coadyuvantes, desencadenantes, etc.). En esta etapa surge el f~studio de las enfermedades no transmisibles.

FUNCIONES DE LA EPIDEMIOLOGíA

La epidemiología es una rama muy importante de la medicina porque:

Identifica problemas de salud en una comunidad.

Describe la rlÍstoria natural de las enfermedades.

• Descubre los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad.

• Aclara los posibles mecanismos de transmisión de una enfermedad,

Predice tendencias del comportamiento de una enfermedad.

Conocer si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable.

• Conocer cuál es la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada.

• Probar la eficacia de las estrategias de intervención.

Conocer la magnitud del beneficio de aplicar las estrategias de intervención de la enfermedad sobre la población,

Generalidades

• Evaluar los programas de intervención.

La medicina moderna, especialmente la medicina basada en la evidencia, esta basada en los métodos de la epidemiología.

Estas funciones pueden resumirse en 4 grandes áreas donde la epidemiología juega un rol muy importante:

• Análisis de la situación de salud

• Vigilancia sanitaria

Investigación causal

Evaluación de programas y tecnologías sanitarias.

RAMAS DE LA EPIDEMIOLOGíA

Epidemiología descriptiva

Describe el fenómeno epidemiológico en tiempo, lugar y persona, cuantificando la frecuencia y distribución del fenómeno mediante medidas de incidencia, prevalencia y mortalidad, COf1 la posterior formulación de hipótesis.

Epidemiologia analítica:

Busca, mediante la observación o experimentación establecer posibles relaciones causa efecto entre «factores» a los que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan.

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGíA

Definición de causa

Se denomina causa o factor a una característica, comportamiento, evento, etc. que influye en la ocurrencia de una enfermedad, resultado o efecto. Para ello debe cumplir con las siguientes características:

Un incremento o reducción del factor lleva a incremento o reducción de la

enfermedac.

Debe ser necesaria, es decir la enfermedad no se desarrolla sin el factor presente.

Debe ser suficiente, es decir, la enfermedad siempre ocurre si el factor esta presente.

Tipos de asociación causal

Asociación positiva

Generalmente la causa y el efecto ocurren juntos. Puede ser correcta o incorrecta. La asociación correcta puede ser causal o no causal.

Asociación negativa

Generalmente la causa y el efecto no ocurren juntos.

Generalidades

• Ninguna asociación

La causa y el efecto ocurren de manera independiente.

Figura 1 Tipos de causalidad en epidemiología

CAUSA SIMPLE/EFECTO SIMPLE

CAUSA MULTIPLE/EFECTO SIMPLE

CAUSA MULTIPLE/EFECTO MULTIPLE

La triada epidemiológica

El modelo tradicional de causalidad de las enfermedades considera que existen tres causas responsables de ocasionar una enfermedad que son:

• El medio ambiente.

• El agente.

• El huésped.

Generalidades

Figura 2

Modelo Tradicional de Enfermedad

Huésped Agente

Ambiente

A estos tres se les denomina triada epidemiológica o triangulo epidemiológico causal de las enfermedades. Un cambio en cualquiera de estos tres componentes alterará el equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad, por lo tanto se pueden llamar factores causales o determinantes de la enfermedad.

Un aspecto importante a tener en cuenta es la influencia del ambiente en el agente, el huésped, y la ruta de transmisión del agente desde la fuente al huésped.

Cuando se conoce la causa o las causas de una enfermedad se pueden investigar la aplicación de un posible tratamiento.

POSTULADOS DE KOCH

• El organismo siempre se encuentra con la enfermedad

• El organismo no se encuentra con ninguna otra enfermedad

• La presencia regular y exclusiva del organismo prueba la relación causal

• El germen como causa necesaria y suficiente

POSTULADOS DE HILL (~96S)

• Relación temporal

• Especificidad

• Fuerza o intensidad

• Gradiente biológica

• Consistencia

• Coherencia

Generalidades

• Plausibilidad científica

• Analogías y diferencias

• Cualidad expenmental

ENFOQUE DE RIESGO

• Riesgo absoluto

• Riesgo relativo

• Riesgo atribuible

Objetivo General de Primera Unidad

MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA

Objetivos específicos: .......... '.

• Conocery aplicar!?s Pri~Ci¡iáleffiWJ)osde mediciones epidemiológicas utilizadas para medir el estado de~saludenfermedad de una población

DEFINICiÓN DE SALUD Y ENFERMEDAD

LA OMS define a la salud como el estado completo de bienestar físico, mental y social. Esta definición incluye conceptos muy amplios, difíciles de medir, por ello, las definiciones del estado de salud que utilizan los epidemiólogos tienden a ser simples, que básicamente se resumen:

Presencia de enfermedad

Ausencia de enfermedad

Requiere una definición de normalidad y distinguir de anormalidad.

Los criterios diagnósticos suelen basarse en síntomas, signos y resultados de pruebas complementarias.

DEFINICiÓN DE CASO

Para efectos operativos para definir la presencia o ausencia de enfermedad en epidemiología se utiliza la definición de caso.

Una definición de caso viene a ser el conjunto de criterios estándar para decidir si una persona tiene una enfermedad particular ú otro estado relacionado a la salud.

Asegura que un caso sea diagnosticado de la misma manera, independientemente del tiempo o lugar de ocurrencia o de quien lo haga y lo que es mas importante permite realizar comparaciones.

Una definición de caso incluye básicamente criterios clínicos más limitaciones en tiempo, lugar y persona.

El criterio clínico esta constituido por la combinación de síntomas (quejas subjetivas), signos (hallazgos físicos objetivos), y otros hallazgos, o pruebas de laboratorio confirmatorias, si están disponibles.

.\ ¡,,(/IC/u/leS en Epidemiología

MEDICiÓN DE LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

Población expuesta a riesgo

El cálculo de medidas de frecuencia de enfermedad depende de una estimación correcta del número de personas que se esta considerando. La parte de la población que es susceptible a una enfermedad se denomina población expuesta al riesgo

Prevalencia e incidencia

La prevalencia es el número de casos de la enfermedad en una poblacion y en un momento dado. La tasa de prevalencia se calcula de la forma siguiente:

Número de personas con la enfermedad

en un momento determinado P=

Número de personas expuestas al riesgo

en un derminado momento

Cuadro 1

Factores que influyen sobre la tasa de prevalencia

Aumentan Disminuyen

Mayor duración de la enfermedad

Prolongación de la vida en pacientes no curados

Aumento de caso nuevos

Emigración de personas sanas

Inmigración de personas susceptibles

Mejora de posibilidades diagnosticas

Menor duración de la en+ermedad

Elevada tasa de letalldac

Disminución de casos nuevos

Inmigración de personas sanas

Emigración de casos

Aumento de la tasa de curación de casos

La incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un período determinado en una población especificada. Los datos adquieren una utilidad superior si se convierten en tasas.

La tasa de incidencia se calcula de la forma siguiente:

Número de personas que contraen la

enfermedad en un determinadoI = X iOn

Suma de los períodos durante los que cada persona

de la población esta expuesta al riesgo de enfermar

• A1edición en Epídemiología

Tasa de incidencia acumulada o riesgo acumulado

Es una medida más sencilla de la ocurrencia de una enfermedad o estado de salud. Puede calcularse de la forma siguiente:

Número de personas que contraen la

enfermedad en un Deríodo determinado X 10n

Numero de personas libres de la enfermedad en la poblacion

expuesta al riesgo al inicio de período de estudio

Letalidad

Es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la proporción de casos que resultan mortales en un periodo determinado. La tasa de letalidad se calcula:

Número de muertes por una enfermedad

1= en un determinado X10n Número de caso diagnosticados de la

enfermedad en el mismo período

Tasa de ataque

Es una tasa de incidencia expresada en porcentajes y es usada para poblaciones determinadas y en periodo limitado de tiempo como una epidemia

Tasa de mortalidad

La tasa de mortalidad mide la frecuencia de muertos dentro de una población específica y son calculadas para describir la mortalidad.

RAZONES

Es una medida de frecuencia relativa mas utilizada. Mide la magnitud del problema y nos permite comparar con otros eventos, o con la población. Se define como la relación entre dos valores absolutos que no están contenidos uno dentro del otro Ejemplo:

Razón de masculinidad

Número de hombres de la de Morales X 100RI Número de mujeres de la población de Morales

lkdídón el¡ L:'pldemiología

TASAS

Mide el riesgo de enfermar, morir o sufrir algún daño en una población determinada. Se define como cociente que mide la frecuencia de la ocurrencia de un evento en una población en un lugar y tiempo determinado para facilitar la comprensión de las tasas se pueden expresar multiplicando por 1,000, 100,000 o 100,000. La tasa se calcula:

Número de enfermos de la población ti X" X 10nTasa de morbilidad periodo!! Z" Número total de población!! X"

PROPORCIONES

Se define como un cociente entre una parte con respecto al todo, el numerador es siempre parte del denominador, su valor es siempre menor que la unidad, su valor es siempre menor que la unidad, se expresa en porcentaje, se suele multiplicar el resultado por 100. La proporción se calcula: Ejemplo:

., d d' I Número de casos de cólera Proporclon e casos e ca era =-------------- ------ X100 Número total de enfermos de todas las causas

Objetivo Genera! de Primera Umdad

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Objetivos especificas:

• Conocer la definición, aplicación, ventaja~y desventajas de los diferentes tipos de estudios epidemiológicos '

INTRODUCCiÓN

La epidemiología se basa en el método científico para la obtención de conocimientos. Ante un problema de salud, y dados los datos disponibles sobre el mismo, formula una hipótesis, la cual se traduce a una serie de consecuencias contrastables mediante el uso del método científico. Se realiza entonces un estudio de investigación que comienza con la elaboración de un proyecto, la recogida de datos y su posterior análisis estadístico, con el cual se calculan medidas de asociación, de impacto y de contraste de hipótesis. De los resultados de esta investigación podemos obtener tanto unos conocimientos que traducir en recomendaciones de salud pública, como datos adicionales con los que generar nUHvas hipótesis. Ver figura 3.

Figura 3

El proceso de investigacion

PROB~~ ;;o m ~r--~-.....~= DE-08J< I (ji (5 Z 1tiP(f.~1 ti! 63 1 . . .......,.......... " Ir- ;_:--~-----(5 G)

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OONCWSIONES y RECoMENDACiONES

La epidemiología ha desarrollado, especialmente la rama analítica, varios tipos de estudios, con la finalidad de verificar las hipótesis planteadas. A continuación describiremos los tipos de estudios epidemiológicos utilizados con mayor frecuencia.

E vtudios Epidemiológicos

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Los estudios epidemiológicos puede clasificarse como de observación o de experimentación. Ver Cuadro 2.

Cuadro 2

Tipos de estudios epidemiológicos

Tipos de estudio Sinónimos Unidades de estudio

Observacionales

Descriptivos

Analíticos

Ecológicos

Transversales

Casos y Controles

Longitudinales

De correlación

De prevalencia

Retrospectivos

Cohorte o Prospectivos

Poblaciones

Individuos

Individuos

Individuos

Experimentales

Ensayos clínicos

Ensayos de campo

Ensayos comunitarios

Estudios de intervención

Ensayos aleatorios controlados

Ensayos de intervención en comunidades

Pacientes

Personas sanas

Comunidades i

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Estos estudios dejan que la naturaleza siga su curso: el Investigador mide pero no interviene. Estos estudios a su vez pueden ser de dos tipos: Descriptivos y anal íticos

Descriptivos

Se limitan a la descripción de la frecuencia de la enfermedad en una población. frecuentemente en una primera etapa de una investigación epidemiológica.

Analíticos

Analiza las relaciones entre el estado de salud y otros factores. Los estudios analíticos a su vez pueden ser:

Estudios EpidemIOlógIcos ;

1. Estudios ecológicos o correlación:

Estos estudios también se utilizan como punto de partida para otros estudios. El objeto de estudio no son las personas, sino las poblaciones o grupos de individuos, Aparentemente fáciles de realizar, pero de interpretación difícil

2. Estudios transversales:

Miden la prevalencia de una enfermedad (estudios de prevalencia), las mediciones de exposición (causa) y efecto (enfermedad) se realizan en el mismo momento por lo que no es fácil evaluar la causalidad, Son fáciles y económicos y útiles para la exposición a algunos factores.

3. Estudios de Caso y Controles:

Estudia dos grupos de personas, uno con la enfermedad u otro resultado final, que se denominan casos y a otro grupo de personas sin la enfermedad o resultado final, denominado controles. Compara la frecuencia de posibles causas o factores en ambos grupos.

Figura 4

Estudio de casos y controles

Tiempo • Dirección de la Investigación..

Casos

(personas con la

Expuestos

enfermedad)No expuestos

Expuestos

No expuestos

Controles

(personas sin la enfermedad)

Ventajas:

• Permiten estudio de enfermedades raras

• Relativamente fáciles de diseñar

• Relativamente económicas

• Permiten el estudio de la multicausalidad

• Presupone poco tiempo

• Repetibles con facilidad

E ,'ludios t'pidemiológlcos

Desventajas:

• Dificultad para constituir un grupo adecuado de comparación

• Mayor posibilidad de sesgos

• La validación de la información recogida es difícil

• El control de variables extrañas o confusoras es incompleto

• Es difícil determinar la tasa de enfermedad en los expuestos

• Es difícil es estudio de la multiefectividad

• El estudio detallado de la enfermedad y su historia natural es difícil.

4. Estudios de Cohortes

Los estudios de cohorte se inician con un grupo de personas (cohorte) sanas, que se clasifican en subgrupos (expuestos y no expuestos) según la exposición a una causa potencial de enfermedad u otro resultado final. Se especifican y miden las variables de interés y se sigue la evolución de la totalidad de la cohorte para ver cómo la aparición posterior de casos nuevos de la enfermedad difiere entre los grupos con y sin exposición.

Figura 5

Estudio de cohorte

Tiempo -----~-----.

Dirección de Investigación

Personas sin la

enfermedad

No expuestos

Ventajas:

• Permiten estudio de enfermedades comunes

• Permiten el control de los sesgos

• Permiten el estudio de la multiefectividad

• Permiten determinar la incidencia

• Permiten el estudio de la enfermedad y su historia natural

Estudios Epidem/ológlcus

Desventajas:

• Altamente costosas

• Difíciles de reproducir

• Alta probabilidad de pérdida de casos

ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN

Implican un intento activo de cambiar un determinante de una enfermedad, como una exposición o una conducta, o el progreso de la enfermedad, mediante su tratamiento. Son similares a los utilizados en otros campos de la ciencia, incluye la manipulación de las variables por parte del investigador, sin embargo están limitados por consideraciones éticas, pues su realización puede implicar riesgo para la salud de las personas. En la figura 6 se muestra el diseño basico de un estudio experimental.

Figura 6

Estudio experimental

Positivo Grupo de estudio IFactor causal (+) I Jexperimental

Negativo

/Aplicación variable

independiente

Positivo Grupo testigo

Factor causal (-)o control Negativo

Medición variable Medición variable independiente dependiente

Acontinuación cescribimos los principales tipos de diseños de estudios experimentales:

1. Ensayos clínicos

Los ensayos clínicos son el principal diseño de estudio experimental, se utilizan pacientes como sujetos de estudio, generalmente con una enfermedad muy leve o enfermedad muy grave, se persigue evaluar uno o más tratamientos nuevos para una enfermedad o proceso, son de de prevención secundaria v la administración del tratamiento es al azar.

2. Ensayos de campo:

En estos estudios los sujetos de estudio son personas sanas. se caracterizan por ser de prevención primaria, costosos, se indican para el estudios de factores extremadamente comunes o graves.

LSl1ldlOS

Ejemplo

Determinación de la eficacia de la vitamina e en la prevención del resfriado común; ensayo de la vacuna Salk; ensayo de la vacuna hepatitis B en homosexuales, etc

3. Ensayos comunitarios de intervención:

Son una extensión de los ensayos de campo con una base comunitaria amplia. La asignación de la intervención no es individual sino colectiva, pudiendo ser esta aleatoria o no.

Ejemplo

Determinación de la eficacia de la fluoración del agua y la disminución de las caries dentales.

Estudios EpidemIOlógicos

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos específicos: Vi~

• Comprender 1,; definición, obj~t{Jo~ y tipos c:Je>/avlgilancia epidemiológica. • Conocer losoonceptos básiCCf$G\filJJ1f1 red de vigilancia'epidemio/ógica. • Describir lasdefiniciones de.¡iiiQatilizadas enyigilancla epidemiológica de las

enfermedades sujetas a vi .'w·

DEFINICiÓN

La Vigilancia Epidemiológica esta conformada por un conjunto de acciones que permiten realizar la observación sistemática de los problemas de salud y a partir de ella, definir las actividades que se requieren para su prevención y/o control.

OBJETIVOS

• Estimar la magnitud de los daños y enfermedades y monitorear sus tendencias

• Detectar oportunamente brotes y epidemias

• Identificar factores de riesgo y detectar oportunamente sus variaciones.

• Orientar las medidas y acciones oportunas dirigidas a prevenir y controlar los problemas de salud.

• Determinar prioridades que orienten la investigación.

TIPOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Vigilancia pasiva

Se limita a recoger los datos de los reportes de enfermedad o daños de notificación obligatoria, en su mayoría enfermedades infecciosas. Es el más usado y tiene menor costo que los sistemas activos.

Vigilancia activa

Recoge los datos en el terreno donde se producen. Usa encuestas sistemáticas y especializadas, búsqueda activa de casos y toma de datos adicionales. Es más costosa pero más exacta.

Vigilancia especializada

Vigilancia de enfermedades en particular, utiliza elementos de la vigilancia activa y pasiva.

rígílancia bpídemiológica

Cuadro 3

Comparación entre los tipos de Vigilancia Epidemiológica

Activa Pasiva Especializada

Captura del dato

Definición de caso

Velocidadde generación de dato

Costos

Puntos críticos

En el terreno

Altamente sensibles y con versiones presuntivas

Rápido

Elevados

Necesidad de un fuertecomponente desupervisión en campo

A través de un registro continuo

Mas en relación a definición estándar

Cíclico

Moderados

Requiere de análisis de procesos de generación de datos

A través de fuentes primarias o secundarias según el daño

Altamente específica

Len:o

Elevados

Re\¡ iSlón permanente de consistencia de dates

RED DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Para que la Vigilancia Epidemiológica alcance su objetivo requiere oe una estructura funcional, constituida por unidades de complejidad creciente y organizada en niveles, que en la práctica la constituye la Red de Vigilancia Epidemiológica.

Niveles de la Red de Vigilancia Epidemiológica

Según el desarrollo de los servicios, los recursos disponibles y la estructura organizativa del sistema de salud, la Red de Vigilancia Epidemiológica tiene diferentes niveles:

1. Local: Comunidad y establecimientos de salud públicos y privados

2. Intermedio: Unidades Epidemiológicas: Microrredes y redes de servicios de salud

3. Regional o sub-regional: Oficinas de Epidemiología en Direcciones Regionales de Salud.

4. Central: Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud

Atributos más importantes de la red de vigilancia

• Simplicidad

• Oportunidad

• Flexibilidad

• Aceptabilidad

• Representatividad

• Sensibilidad

Vigilancia Epidemiológica

Limitaciones de la Red de Vigilancia

• Ausencia de registros apropiados, subregistro, o poca confiabilidad de los datos.

• Poca confiabilidad en el diagnostico de una enfermedad o dato medico.

• Falta de recursos humanos, materiales, etc.

• Poca utilidad de los datos para la toma de decisiones.

• Escaso numero de laboratorios

• Dificultad o retraso en la difusión de la información, o en el flujo.

• Mecanismos de Obtención de Información

• Notificación: Informe rutinario de eventos ocurridos en los SS

• Registros: Generalmente asociados a un aumento de casos o muertes por una causa determinada.

• Investigación Epidemiológica: Búsqueda activa de información complementaria.

• Encuestas: cuando los datos disponibles son poco confiables, incompletos o hay ausencia de registros.

DEFINICIONES DE CASO

Un caso es una persona o animal infectado y/o enfermo que tiene características clínicas de laboratorio y epidemiológicas especificas.

Las definiciones de caso permiten:

• Estandarizar los ci'iterios con los cuales serán clasificados los casos.

• Monitorear adecuadamente las tendencias de los daños, la ocurrencia de enfermedades inusuales y consecuentemente, evaluar la efectividad de la intervención.

Caso compatible

Persona con síndrome clínico generalmente compatible con la enfermedad de acuerdo a la descripción clínica.

Caso sospechoso:

Caso clínicamente compatible sin resultados de laboratorio presuntivos o confirmatorios.

I i!-l!a!1c/a

Figura 7

Términos utilizados en vigilancia epidemiológica

TERMINOS

CONTACTOCASO CASOSOSPECHOSO

COMPATIBLE

CASO CASO CONFIRMADO PROBLABLE

NEXO

EPIDEMIOLOGICO

Caso probable:

Persona con un síndrome clínico compatible con una enfermedad perc sin confirmación del laboratorio del agente etiológico o resultados de laboratorio presuntivos

Caso confirmado:

Persona que a partir de la cual se ha podido aislar e identificar el agente etiológico o se ha obtenido otra evidencia de laboratorio acerca de la presencia del mismo, haya o no tenido la persona un síndrome clínico indicador causado por dicho agente

Caso índice

Es el primer caso entre un número de casos similares que están epidemiológicamente relacionados, Los casos índices son frecuentemente identificados como fuente de

';" contaminación o infección.

Contacto

Persona o animal que ha estado en asociación con una persona o animal infectado o con un ambiente contaminado, de tal forma que haya tenido la posibilidad de adquirir el agente etiológico.

Nexo epidemiológico

Es la relación que mediante la investigación epidemiológica se establece entre un caso probable y un caso o casos confirmados.

~ ígilancia Epidemiológica

Dt:FINICIONES DE CASO DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Enfermedades Metaxénicas:

Dengue clásico:

Enfermedad aguda, causada por el virus del dengue (4 serotipos) y que tiene como vector a un mosquito del genero Aedes, de características urbana que da una inmunidad parcial, enfermedad de baja letalidad.

Caso probable: Cuadro febril con evolución menor de 7 días con 2 o más de los siguientes síntomas:

• Cefalea intensa

• Mialgias (dolor de cuerpo)

• Artralgias (dolor de las articulaciones)

• Dolor retrocular

• Erupción maculopapular.

Caso confirmado: Todo caso probable con aislamiento o identificación serológica del virus del dengue:

Dengue hemorrágico:

Caso probable: Caso que presenta 4 de los siguientes criterios:

• Fiebre

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas de 100,000 mm3)

• Presencia de manifestaciones hemorrágicas, con uno o más de lo siguiente:

• Prueba de lazo positiva (20 petequias en una pulgada cuadrada y/o 3 petequias en 1 centímetro cuadrado)

• Petequias

• Equimosis o púrpura

• Hemorragias espontáneas: mucosas, zonas de venopunción, genitourinario, tracto gastrointestinal

• Extravasación del plasma por aumento de la permeabilidad capilar, con al menos uno de los siguientes criterios y/o parámetros:

• Hematocrito 20% del basal; según edad, y procedencia.

• Descenso del 20 % ó más del hematocrito post tratamiento.

• Signos asociados a la extravasación del plasma: derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia.

Caso confirmado: Caso probable al que se determina por laboratorio la presencia del virus

¡'pidemiológíca

~

Malaria

Es una enfermedad aguda, causada por un protozoo (plasmodium), en zonas tropicales y que tiene como vector al Anofeles. La Malaria maligna es producido por el Plasmodium falciparum, que tiene una alta letalidad en gestantes y menores de 5 años.

Caso Probable: Todo paciente con fiebre que puede acompañarse de escalofríos, fiebre, cefalea, malestar general y que es procedente de áreas endémicas.

Caso Confirmado: Todo caso probable con hallazgo de formas asexuadas (trofozoitos) de plasmodium en un examen de gota gruesa o frotis de sangre

Fiebre amarilla silvestre

Enfermedad febril, aguda, de iniCIO brusco, con alta mortalidad, y que es inmunoprevenible. Su vector puede ser el Sabethes o Haemagogus, residente en zonas endémicas de transmisión.

Caso probable: Todo caso con cuadro clínico de fiebre de inicio agudo seguido por ictericia dentro de las 2 semanas de iniciado los primeros síntomas. Pueden presentar manifestaciones hemorrágicas o signos de insuficiencia renal.

Caso confirmado: Todo caso probable confirmado por lo siguiente: • Aislamiento del virus de la fiebre amarilla ó

• Presencia de Ig M específicos para fiebre amarilla ó un aumento en 4 veces o más los niveles de Ig G en muestras de suero pareadas (agudo y convaleciente) ó

• Muestra histopatológica de hígado positiva a fiebre amarilla (post-mortem)

• y/o nexo epidemiológico a caso confirmado o brote.

Enfermedades de transmisión sexual

Hepatitis B ,,,,, ..

Caso probable sintomático: Todo caso con manifestaciones clínicas de: Fiebre, ictericia, coluria, y que presenta aumento de las transaminasas hepáticas mayor o igual a tres veces del valor normal y bilírrubinas aumentadas a predominio directo, durante los primeros días de la enfermedad.

Caso probable asintomático: Individuo asintomático y sin historia clínica previa de hepatitis viral que presenta transaminasas elevadas de cualquier valor.

Caso confirmado: Aquel que tiene uno o más de los marcadores serológicos positivos para hepatitis viral B.

Portador crónico: Todo caso confirmado de HVB, con persistencia del HbsAg (Antígeno de superficie) por más de seis meses. Puede ser clínicamente sintomático o asintomático con transaminasas normales o aumentadas.

Vigilancia Epidemiológica

Infección VIH - SIDA

Enfermedad viral, de transmisión sexual, sanguínea y vertical, de alta endemia, de alta

letalidad.

En adultos y niños mayores de 18 meses, se considerará como persona infectada si:

• Tenga una prueba confirmatoria (IFI o Western Blot); o

• Criterios de SIDA (OMS)

• Dos pruebas de Elisa consecutivas.

En niños menores de 18 meses, se considerará que un niño menor de 18 meses está infectado si:

• Si es VIH seropositivo o su madre está infectada con el VIH y:

• Tiene resultados positivos, en dos momentos diferentes (no incluir muestras de cordón umbilical), en el cultivo de VIH, PCR para VIH, o antígeno p24; o

• Cumple con los criterios de caso de SIDA.

Sífilis congénita

Todo neonato cuya madre tuvo sífilis durante la gestación que no fue tratada o fue

inadecuadamente tratada, aún en ausencia de síntomas, signos o resultados de

laboratorio.

Todo niFlo con prueba de VDRL o RPR positiva y alguna de las siguientes condiciones:

• Manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen físico (ictericia, anemia,

osteocondritís, hepatomegalia, esplenomegalia, pseudo parálisis, rinitis mucopurulenta y/o lesiones cutáneas).

• Evidencia radiográfica de sífilis congénita.

• Alteración de líquido cefalorraquídeo (VDRL reactivo, pleocitosis o proteinorraquia).

• Elevación de títulos reagínicos con relación a los anteriores.

• Anticuerpos Ig M contra Treponema pallidum.

• Identificación de T. Pallidum en lesiones, placenta, cordón umbilical o necropsia.

• Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestación o con peso mayor de 500 gr. cuya madre con sífilis no fue tratada o fue inadecuadamente tratada. Este es un caso de natimuerto sifilítico.

Tratamiento adecuado: Aplicación semanal de 2'400,000 UI de Penicilina G Benzatínica por 3 semanas consecutivas a la gestante y su pareja, hasta 4 semanas previas a la fecha del parto.

Enfermedades Inmunoprevenibles

Sarampión

Enfermedad viral, aguda, de transmisión por secreciones respiratorias, de distribución mundial, con ura fase respiratoria y otra fase dérmica. Las complicaciones están presentes.

¡",u/ancia

...

Caso sospechoso de sarampión: Paciente que tenga fiebre, erupción maculo papular generalizada (no vesicular), además de tos, coriza o conjuntivitis.

Caso confirmado: Caso sospechoso con muestra serológica a la que se demuestra Ig M o nexo epidemiológico con caso confirmado

Caso Descartado: Caso sospechoso con prueba de Laboratorio negativa y con investigación epidemiológica negativa.

Tétanos neonatal

Enfermedad bacteriana, transmitida por injuria con objetos contaminados, de alta letalidad. Requiere de un tratamiento complejo: antibiótico, antitoxina, sostén.

Caso probable:

• Todo lactante que haya presentado hipertonía muscular generalizada (Oplstótonos), durante el primer mes de vida y que ha llorado y alimentado normalmente durante los dos primeros días de vida.

• Toda muerte neonatal (muerte dentro de los primeros 28 días) de un niño que succionaba y lloraba normalmente durante las primeras 48 horas de vida.

Caso confirmado: presenta las tres características siguientes

• Alimentación y llanto normales durante los dos primeros días de vida;

• Comienzo de la enfermedad entre el tercero y el vigésimo octavo día de vida;

• Incapacidad para succionar (presencia de trismus) seguida de rigidez (rigidez muscular generalizada) o convulsiones (espasmos musculares)

Tos ferina

Caso probable:

• En niños menores de 3 meses: Cuadro clínico inespecífico de infección de vía respiratoria alta, llegando hasta el apnea y cianosis, desencadenados por estímulos (por ejemplo alimentación) con antecedente de contacto con caso probable de tos ferina.

• En mayores de 3 meses: Cuadro caracterizado por tos por más de 2 semanas y con uno o más de los siguientes signos: tos paroxística o «estridor» inspiratorio o vómitos después de la tos.

Caso confirmado: Caso probable confirmado por laboratorio y/o con nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Caso descartado: Caso probable con resultado negativo de laboratorio y sin nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Vigilancia Epidemiológica

1

Enfermedad meningocócica

Caso probable: Todo caso con aparición súbita de fiebre (mayor de 38,5 oC rectal o mayor de 38,0 oC axilar) y uno o más de los siguientes síntomas y signos: • Rigidez del cuello.

• Alteración de la conciencia.

• Otro signo meníngeo o erupción cutánea petequial o purpúrica.

• En los menores de 1 año de edad se sospecha meningitis cuando la fiebre está acompañada de abombamiento de la fontanela.

Caso confirmado: Caso probable con detección de antígenos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o cultivo positivo a Neisseria meningitidis o nexo epidemiológico a un caso confirmado durante una epidemia.

Rabia

Enfermedad viral, zoonosis, que afecta al hombre y los mamíferos que es transmitida por la mordedura de animal infectado.

Caso Probable: Paciente con antecedente de mordedura, por perro u otro mamífero, con un cuadro de angustia, intranquilidad, alteraciones sensitivas, contracciones musculares y espasmos laríngeos, de una evolución de no mas de 15 días.

Caso Confirmado: Caso probable en el que se demuestra la presencia del Virus de la Rabia por laboratorio (en el animal mordedor o paciente)

Muerte materna

Es la muerte de una mujer durante el embarazo, parto o en los 42 días siguientes de la finalización del embarazo, independientemente de la duración y lugar del embarazo, por cualquier causa asociada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. Las muertes maternas pueden ser:

Muertes obstétricas directas: Son muertes maternas causadas por complicaciones del embarazo. el parto y el puerperio, o por intervenciones, omisiones y tratamiento inadecuado.

Muertes obstétricas indirectas: Son muertes maternas causadas por enfermedad existente, agravada por los efectos fisiológicos del embarazo

Muertes maternas tardías: Son muertes maternas por causas obstétricas directas o indirectas, que ocurren después de los 42 días, pero menos de un año después de la finalización del embarazo.

Muertes relacionadas con el embarazo: Son muertes maternas durante el embarazo o dentro de los 42 días de terminación del embarazo, independientemente de su causa.

I Ig fancía I pidemiofógica

Vigilancia SindróJlliea

Sistema de alerta y seguimiento/monitoreo apoyado prioritariamente por la OMS. Es un sistema rápido de notificación para síndromes de importancia urgente de salud pública a nivel internacional.

• Es complemento de las actividades de vigilancia epidemiológica y de notificación de rutina.

• No sustituye las actividades de vigilancia de enfermedades especficas • Definiciones de caso son a la vez sensibles y específicas. • Facilita la notificación rápida antes de la confirmación diagnóstica • Información específica sobre la enfermedad debe completar la notificación

sindrómica tan pronto como sea posible.

Síndrome febril hemorrágieo agudo

Episodio agudo febril de menos de tres semanas de duración con al rlíenOS dos de los siguientes signos I síntomas:

• Hemorragia o púrpura

• Epistaxis

• Hemoptisis

• Sangre en heces (melenas)

• Cualquier otro síntoma hemorrágico, y

• Ausencia de factores conocidos que expliquen el cuadro

Todos estos casos deben notificarse inmediatamente, incluso un sólo caso.

• Fiebre amarilla

• Hepatitis B y O

• Leptosplrosis

,~" • Bartonelosis

• Malaria

• Dengue hemorrágico

Síndrome diarreieo agudo

Cuadro diarreico agudo y enfermedad grave con edad superior a cinco años y ausencia de factores conocidos que expliquen el cuadro. Hay que notificar inmediatamente a la OMS

Ejemplos: cólera, fiebre tifoidea, Shiguelosis - SD-I, Escherichia coli (por ejemplo síndrome renal), otras enfermedades graves transmitidas por alimentos.

Síndrome respiratorio agudo

Episodio agudo de resfriado o disfunción respiratoria con patología grave, y edad superior a cinco años y ausencia de factores conocidos que expliquen el cuadro Hay que notificar inmediatamente a la OMS. .

~ígilancia EpIdemiológICa

Ejemplos: síndrome pulmonar por hantavirus, peste neumónica, anthrax pulmonar, brotes epidémicos graves de neumonía adquirida en la comunidad.

Síndrome neurológic:o agudo

Cuadro neurológico agudo definido con al menos uno de los siguientes signos/síntomas:

• Deterioro agudo de la función mental

• Convulsiones

• Cuadro de parálisis aguda

• Signos de irritación meníngea

• Movimientos involuntarios, (por ejemplo corea, tremor, mloclonus)

• Otra disfunción neurológica grave

• Ausencia de factores conocidos que expliquen el cuadro

Hay que notificar inmediatamente a la OMS Ejemplos: encefalitis, meningitis, poliomielitis.

¡ íC¿¡/(/IICI!I ¡cpidemiológlca

L

ANÁLISIS DE SITUACiÓN DE SALUD

Objetivos específicos:

• Describir la base conceptual que rigen el Análisis de Situación de Salud y su utilidad

• Conocer las partes de un AS/S. • Presentar ejemplos de AS/S.

INTRODUCCiÓN

Existen zonas en nuestro país, predominantemente urbanas con mejores niveles socioeconómicos donde hay alta concentración de recursos (establecimientos, equipamiento, profesionales, insumos y materiales) lo que ocasiona muchas veces un bajo rendimiento, en tanto, que hay zonas como las rurales, con altos niveles de pobreza, en donde no es accesible este tipo de recursos. Este panorama configura un doble marco de desigualdad, por un lado, la población pobre que tiene mayor riesgo de enfermar y morir tiene poco acceso a servicios de salud, y por otro lado, la población no pobre que teniendo menor riesgo de morbimortalidad tiene mayor acceso a la atención de salud.

Para revertir esta situación es necesario conocer la situación de salud de la población y determinar las prioridades de salud. Al ser escasos los recursos, es preciso que éstos sean asignados preferentemente a los problemas de mayor costo social, con intervenciones que simultáneamente provean mayor beneficio.

Figura 8

Asignación de recursos sin priorización

[--~~SI~NACIÓN DE RECURSOS SIN PRIORIZACIÓN_1 No uso de información ]

No cultura de Análisis ~===e=n=t=om==a=d=e=de=c=is=io=n=e=s==

Vigilancia de enfermedades, ] Débil negociación no de condiciones de salud

Intervenciones no No participación de ] estratégicas 1-+-- actores sociales

'-------- "-------

POBRE CONOCIMIENTO DE LA SITUACiÓN DE SALUD

Enfoque fragmentario

Centralismo en decisiones de asignación de recursos

Métodos y técnicaS] no integrales ~

Ausencia de marco concep- ] tual en salud

Análisis de Situación de Salud

,

El. Análisis de Situación de Salud (ASIS) es un concepto plural que define procesos analíticos y sintéticos desarrollados para caracterizar, medir y explicar el perfil de la salud - enfermedad de una población, incluyendo a los problemas de salud y a sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores.

El ASIS es considerado como un instrumento que permite medir la situación de salud de la población en sus distintas dimensiones (variables demográficas, sociales, económicas y epidemiológicas), a través de medidas representativas (promedios y otras medidas de tendencia central) y del establecimiento de brechas de inequidad para identificar los grupos más vulnerables.

La finalidad fundamental de medir la situación de salud de una población es el de tomar conocimiento de la misma, identificar y priorizar sus problemas, tomar decisiones y movilizar recursos para responder estos problemas, de forma que se obtenga un mayor beneficio social, en términos de un mejor estado de salud con un uso eficiente de los recursos disponibles.

BASE CONCEPTUAL DEL ASIS

La salud es el resultante de la interacción de múltiples factores sociales, económicos, polfticos, culturales, biológicos, psicológicos y ambientales.

La forma en que interactúan determina finalmente el estado de salud que es susceptible de medirse.

Esta relación se puede resumir a través de una representación matemática, en donde la salud puede ser entendida como la función resultante de un conjunto de factores. Se entiende que si alguno de estos factores alcanza niveles adecuados, la salud tendrá valores favorables y viceversa. Estos factores son también llamados determinantes del estado de salud.

Los tres componentes del ASIS forman parte de esta función, tal como se muestra en la siguiente figura.

Figura 9

Salud: Función resultante de un conjunto de vectores

fsalud Nutrición + Saneamiento + Educación + ... + Sistema de Salud+.

Analisis de Análisis de Análisis morbilidad y programas y demográfico y mortalidad servicios socioeconómico

.1na/¡.'is de SI/IIUc/OI1 de Salud

ESQUEMA DEL ASIS

Tomando en cuenta los las variables anteriormente mencionadas un ASIS esta formado básicamente de los siguientes componentes:

1. Análisis de los condicionantes de la salud. Incluye la descripción de los factores geográficos, demográficos, sociales, económicos y culturales que influyen potencialmente en el estadc de salud de la población

2. Análisis del proceso salud enfermedad

Incluye la descripción y el análisis de la mortalidad y morbilidad

3. Análisis de la respuesta social Abarca una descripción y análisis de la oferta de los servicios de salud, de la infraestructura y equipamiento disponible en los servicios de salud de la institución, la identificación de la disponibilidad de recursos y acciones de servic:ios de salud de otras instituciones.

4. Integración de los componentes del ASIS El análisIs de los datos que conforman los componentes antenOrt:)s debe resultar en la identificación de las poblaciones más vulnerables y de las brechas de salud existentes, en la evaluación de si la respuesta del sector es la más adecuada y en la determinación de los factores más importantes que expliquen su presencia y/o persistencia en la población. Esta es posiblemente la parte más difícil del ASIS, ya que no existe una metodología estándar para realizar este proceso e integración de los análisis preliminares por componentes.

Figura 10

Esquema General del ASIS

condicionantes de la salud (demográficos. $ocioecooomicos y culturales)

Análisis tMll pfOCe$O.sallJd enftitl'fl'led_d (~tkfad y mortalidad)

Descripción

Anéli$isdt¡¡ fa ,.l$pU~t!) SQdal (CQn énfasis Eml~~amas y servicios de satod)

Evaluación eL ................. ·M interpretación

• Análisis de Situación de Salud

UTILIDAD DEL ASIS

El ASIS es útil para: • Determinar los comportamientos y tendencias de los problemas de salud

• Identificar inequidades

• Establecer las prioridades

• Priorizar y focalizar los servicios y áreas de intervención

• Fortalecer la capacidad de gestión y conducción del trabajo en salud

• Como insumo esencial para la planificación en salud

• Fortalecer la capacidad de propuesta de los trabajadores de salud

Para que el ASIS sea un instrumento útil, debe recorrer un circuito de eventos que se muestran en la Figura. En efecto, para el cumplimiento del ASIS, se debe recoger datos de la realidad, éstos deben ser analizados procesados, organizados y clasificados para constituirse en información, para que a su vez, producto del análisis e interpretación se incorporen al banco de conocimientos de las personas. Al tomar conocimiento de la situación y contrastarla con patrones definidos, deben surgir decisiones para modificar la realidad, las mismas que se planifican y ejecutan, produciéndose una alteración en la realidad primigenia.

Figura 11

ASIS y el ciclo de la información

Conocimiento

ASIS

Dato

Realidad

.lmilisís de Sauación de Salud

..

Figura 12

Proceso de uso practico del ASIS

, 1t--_A_StS---,

D !ANALlSIS DE ESCENARIOS I IPRIORIZACION I

D PLANIFICACION DE

SALUD LOCAL PROGRAMACION y

OEFINICION DE

ESTRATEGIAS

Figura 13

Pasos para la elaboración y aplicación del ASIS

I ( IDENTIFICACION DE COMPONENTES E INDICADORES

IDENTIFICACION DE FUENTES DE DATOS

RECOLECCION DE DATOS

PROCESAMIENTO DE DATOS

[ IDENTIFICACION DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS]

--C:L IDENTIFICACION DE INEQUIDADES

PLAN LOCAL DE SALUD

Análisís de Situación de Saiud

C.ONTENIDO DEL ASIS

1. Introducción

Breve reseña de la importancia del mismo al nivel específico en que se realizará, y de las fuentes y procedimientos a utilizar en la búsqueda de información yen su presentación y análisis.

2. Objetivos

a. General b. Específicos

3. Caracterización del área de intervención

a. Ubicación, límites y superficie b. División política c. Orografía, hidrografía y clima d. Características demográficas

i. Población total ii. Densidad poblacional ¡ii. Estructura por edad y sexo

1 Pirámide poblacional

2. índice de rnasculinidad 3. Razón de dependencia 4. Medición de la fecundidad (nacidos vivos por grupos de edad y

quinquenales de 15-49 años); Tasa bruta de natalidad

6. Tasa de fecundidad general (global)

"-asa de fecundidad por edad (específica)

8. -;asa bruta de natalidad;

9 ---asa de fecundidad general (global);

1O ~asa de fecundidad por edad (específica)

11 "-asa bruta de reproducción;

1 Edad media de la maternidad; y

13 t~recimiento natural

Migraciones internas y externas,

v. Movi idad social

4. Descripción de la situación de salud-enfermedad y sus causales

a Mortalidad

Mortalidad general

II Mortalidad infantil 111. Mortalidad perinatal IV. Mortalidad materna

v Mortalidad especifica

b MorbílldaJ

Infopnación sobre daños:

fllu/¡ ,¡S de SI/i1llciUfl de Salud

....

ii. Tasa de incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas de mayor significación

iii. Tasa de incidencia y prevalencia de daños o enfermedades no infecciosas y otras de mayor significación: 1. Enfermedades cardiovasculares 2. Principales canceres que afectan a la población, por sexo y edad 3. Accidentes laborales, escolares, del tránsito, en el hogar y sitios públicos; 4. Enfermedades profesionales u ocupacionales 5. Enfermedades nutricionales o carenciales;

6 Afecciones relacionadas con la salud bucal; y

7. Discapacidades y minusvalías según causas.

iv. Información sobre población en riesgo: 1 Prevalencia de tabaquismo, consumo de alcohol y drogas, sedentarismo,

sobrepeso, hipertensión, riesgos relacionados con enfermedades infecciosas, etc. 2. Riesgo perinatal por prematuridad, nacidos con bajo peso, embarazadas

menores de 20 años y mayores de 40 años, multíparas 3. Conducta suicida e intento suicida; 4. Información sobre violencia 5. Abortos provocados según grupos de edad.

5. Determinantes

a. Organización de los servicios de salud:

i. Estructura; ii. Relación con el Gobierno y organizaciones sociales; 111. Recursos (disponibilidad y utilización):

1 Recursos Humanos:

a. Número de médicos por habitantes b. Número de gineco-Obstetras y pediatras c. Número de médicos de otras especialidades d. Número de estomatólogos por habitantes e. Número de enfermeras f. Núme~o de enfermeras por habitantes

2 Recursos Materiales:

a. Instituciones de salud b. Interrelación con otras unidades

3 Recursos Financieros:

a. Presupuesto para el Sector Salud (salario, mantenimiento, gasto

en atención por habitantes)

4. Utilización de estos Recursos: a. Población atendida b. Población atendida por médico c. Número de consultas por médico d. Número de consultas por especialistas e. Número de consultas por estomatología f. Número de consultas por cuerpo de guardia g. Grado de satisfacción de la población

IV. Servicios de salud que se brindan (por etapas de vida): 1. Indicadores del atención materno-Infantil

Análisis de Síluuc¡ón de Sa/lld

2. Indicadores del actividades de control de enfermedades transmisibles 3. Indicadores de inmunizaciones 4. Indicadores del atención al adulto mayor 5. Indicadores de actividades de control de las enfermedades no

transmisibles 6. Indicadores del atención odontológica 7. Indicadores de otros programas

b. Medio Ambiente:

1. Abastecimiento y control de las aguas: 1. Fuentes de abasto, características y estado de la red; 2. Calidad y control bacteriológico del agua; 3. Distribución y suministro a domicilio;

ii. Disposición de residuales sólidos: 1 Frecuencia de recogida, características de los vehículos transportadores; 2. Disposición final; 3. Limpieza de calles, frecuencia y calidad; 4. Número de vertederos y microvertederos; 5. % de la población beneficiada con el servicio;

iii. Disposición de residuales líquidos y excretas:

1 Alcantarillado, estado de la red;

2. Tratamiento y destino final; 3. % de la población cubierta;

iv. Control de vectores: 1. Vigilancia entomológica (Aedes, Anopheles, moscas y cucarachas); 2. Control de roedores; 3. Control de animales afectivos y de consumo humano;

v. Contaminación atmosférica: 1. Número de estaciones para medirla; 2. índice de corrosividad; 3. Polvo sedimentado; 4. Contaminantes emitidos;

vi. Centros laborales, escolares y educacionales, instituciones infantiles, hogares de ancianos, etc.: 1. Número 2. Características, condiciones higiénicas y riesgos específicos:

vii. Higiene de los alimentos: 1 Vigilancia de la producción, procesamiento conservación y

transportación de los alimentos

2 Condiciones de los centros de expendio (comedores, cafeterías y

restaurantes) 3. Control de manipuladores

VIII. Características generales de la urbanización:

1 Urbanismo

2. Características generales de las viviendas 3. índice de hacinamiento: habitantes por viVienda. y habitantes por

dormitorios

4 Electrificación.

.·1I1a/1 \'{S de SI/II(JClOll de SaLud

c. Estilos de vida:

1. índice de consumo de alcohol, tabaco y psicofármacos; ii. Hábitos alimentarios, malnutrición y lactancia materna; 111. Sedentarismo y Actividad física: Práctica de deportes: número de personas

en gimnasios IV. Utilización del tiempo libre v. Conducta sexual afectiva VI. Estrés VII. Violencia, población delictiva, reclusos;

d. Biología humana:

i. Herencia, genética y riesgos; ii. Resultados de pruebas prenatales; e iii. índice de anomalías congénitas y malformaciones;

e. Información sobre base socioeconómica y salud positiva:

1. Infraestructura social y económica. Condiciones de vida ii. Seguridad social iii. Educación: escolaridad, conocimientos en educación sanitaria iv. Población estudiando o trabajando v. Desvinculación laboral y escolar VI. Población jubi lada VII. Ingreso familiar per cápita viii. Alimentación ix. Consumo de productos básicos; x. Satisfacción de las necesidades de vivienda y su equipamiento báSICO XI. Utilización del tiempo libre XII. Satisfacción general de la población, logros de aspiraciones Individuales y

familiares xiii Cultura y deportes: cines, teatros, instalaciones deportivas. discotecas.

parques etc.

6. Identificación de los problemas de salud-enfermedad:

a. AnáliSIS epidemiológico de la información obtenida

b. Fundamentación de los criterios que permitan establecer os principales problemas de salud-enfermedad y sus causas en la instancia en que se realiza la identificación de los problemas.

c. Definición de las prioridades:

i. Trascendencia social y política ii. Magnitud del problema 111. Vulnerabilidad IV. Costo-beneficio.

d. Evidenciar las necesidades investigativas (descriptivas, anal íticas y experimentales) que permitan complementar la información obtenida

7. Establecimiento del plan de intervención en base a los problemas de saludenfermedad y prioridades identificadas.

Análisis de Situación de Salud

I EXAMEN DE AUTO EVALUACiÓN PRIMERA UNIDAD

I ¡ ¡

Ahora que usted ha terminado esta unidad y ha completado el trabajo práctico, usted esta listo para pasar un examen de auto evaluación. Este examen esta diseñado para ayudarle a evaluar qué ha aprendido usted de esta unidad. Usted puede referirse al texto de la unidad cuando no esté seguro de la respuesta, pero debe tener presente que el examen final será un examen a libro cerrado. Las respuestas las encontrará al final del modulo.

1. Complete con los términos faltantes de la definición de epidemiología

«Ciencia medico social que estudia los en las poblaciones humanas, y utilizando _______, que permite la realización de las actividades de salud publica.»

Marque la alternativa correcta:

a) problemas de salud - condicionantes determinantes - el método científico

b) problemas de salud - el estado de salud determinantes - el método científico

c) procesos salud enfermedad - condicionantes - determinantes - el método científico

d) procesos salud enfermedad - sus causas - sus efectos la estadística

e) los problemas de salud sus causas - sus efectos - la estadística

2. En relación a las funciones de la epidemiología marque la alternativa correcta:

a) Predice las tendencias de las enfermedades.

b) Identifica problemas de salud en la comunidad.

c) Evalúa programas de intervención.

d) Todas las anteriores son correctas.

e) Ninguna es correcta.

3. Lea cuidadosamente las siguientes definiciones y relacionales con las ramas de la epidemlolog'a mas abajo mencionadas:

1. Describe los fenómenos en tiempo, espacio y persona

2. Busca la causa o efectos entre los factores a que se exponen las personas

3. Utiliza la observación y la experimentación.

4, Cuantifica la frecuencia mediante medidas de incidencia. prevalencia y mortalidad,

Ramas de la epidemiología:

1. Epidemiología descriptiva

11. Epidemiología analítica

Marque la alternativa correcta:

a) 1-11, 2-11, 3-1. 4-1

b) 1-1 2-11, 3-11 4-1

,1i/10 Evalllación - j'rmnTa Unidad

...

c) 1-1, 2-1, 3-11, 4-11

d) 1-11 2-1, 3-1, 4-111

e) 1-1, 2-11, 3-1, 4-1

4. Lea cuidadosamente las siguientes definiciones y relacionales con las tipos de asociación causal:

1. Puede ser correcta o incorrecta.

2. La causa y el efecto ocurren de manera independiente

3. La causa y el efecto no ocurren juntas

4. La causa y el efecto ocurren juntas

Ramas de la epidemiología:

1. Asociación positiva

11. Asociación negativa

111. Ninguna asociación

Marque la alternativa correcta:

a) 1-11,2-111, 3-1, 4-1

b) 1-1, 2-111, 3-11, 4-1

c) 1-1, 2-1, 3-111. 4-11

d) 1-111, 2-1, 3-1. 4-11

e) 1-1, 2-111, 3-1. 4-11

5. Grafique la triada epidemiológica y fundamente brevemente el modelo.

6. Determine si las siguientes proposiciones son verdaderas (V) o falsas (F): ( V ) La prevalencia es el numero de casos de una enfermedad en una población

y un momento determinado. ;':' ~-~. ( F ) La incidencia considera el numero de casos nuevos y antiguos de una

enfermedad en un población y momento dados.

(V) La mayor duración de una enfermedad aumenta su prevalencia.

(V) La disminución en el numero de casos nuevos de una enfermedad disminuye su prevalencia.

( F ) Una elevada tasa de letalidad aumenta la prevalencia.

Marque la alternativa correcta:

a) FVFFV

b) WFVF

c) FWVF

d) FVFW

e) VFWF

• Auto Evaluación Primera Unidad

ANEXO.

Análisis de la Situación de Salud de la Dirección

Regional de Salud de San Martín Año 2002

INTRODUCCIÓN

La elaboración y uso del análisis de la situación de salud tuvo una evolu:ión congruente a la evolución del pensamiento causal y positivista del proceso salud enfermedad. Inicialmente, se resumía en un listado de causas de morbilidad y mortalidad, refiriéndose entonces al perfil epidemiológico. Posteriormente, se incorporó en el análisis, los determinantes de la salud enfermedad, dando lugar a la determinación de la situación de salud; para finalmente incorporar instrumentos de planificación y el carácter multisectorial en su diseño y ejecución, dando lugar, al Análisis de la Situación de Salud (ASIS). Por tanto, el ASIS constituye un instrumento científico técnico indispensable en la planificación sanitaria local.

OBJETIVO GENERAL

Diseñar las principales líneas de acción del plan de intervención con el fin de mejorar el estado de salud de la población sanmartinense en el año 2003.

ESPECÍFICOS

1. Caracterizar la región de San Martín

2. Describir la situación de salud-enfermedad y sus causales

3. Identificar y priorizar de los problemas de salud-enfermedad

4. Establecer las principales líneas de acción del plan de intervención sobre la base de los problemas de salud-enfermedad y prioridades identificadas

CARACTERIZACIÓN DE LA REGIÓN SAN MARTÍN

Ubicación y Superficie

La región San Martín está ubicada en el extremo Nor-Oriental del Perú, entre los paralelos 50 24' y 80 47' de latitud sur a partir del Ecuador, ocupando el sector medio del valle formado por el río Huallaga, territorio que conecta la sierra norte con la selva baja del Perú. Limita por el norte, con las regiones Nor-oriental del Marañón -departamento de Amazonas y Loreto, y Sur con las regiones Chavín - Provincias de Huacrachuco- y Andrés Avelino Cáceres -departamento de Huanuco, y entre los meridianos 75 0 27' 45" Y7r48' de longitud oeste a partir del meridiano de Greenwich (Límites: Este con Loreto y Oeste con La Libertad y Amazonas - cuyo extremo de cuenca es el meridiano 77°44'). Tiene una superficie de 52,519.83 km2, equivalente a14.1 % del territorio nacional (7mo lugar en extensión de acuerdo a la división por departamentos.)

Objetivo General de Primera Umdad

http:52,519.83

Organización político-administrativa

San Martín, como región fue creada por D. L. 25666, el 17 de agosto de 1992, correspondiendo su ámbito jurisdiccional 1 O provincias(Rioja, Moyobamba, San Martín, Lamas, Picota, El Dorado, Hualiaga, Mariscal Cáceres, Bellavista y Tocache), 77 distritos y más de 500 caseríos. La capital del departamento es la ciudad de Moyobamba, capital de la provincia del mismo nombre.

Gráfico 1

División política de la Región San Martín. 2001

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Desagregada por provincias, la superficie territorial se divide en: Moyobamba con 3772,31 Km 2 (7.36%), Huallaga 2380,85 Km2 (4.65%), Mariscal Cáceres 14498,73 Km2

(28.28%), Rioja 2535,04 Km2 (4.95%), San Martín 5639,82 Km2 (11 %), Bellavista 8050,90 Km2 (15.7%), Picota 2171,41 Km2 (4.24%), Tocache 5865 Km2 (11.44%) y El Dorado 1298,14 Km2 (2.53%).

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Tabla 1

Distribución de las provincias según superficie, densidad por

habitante, distritos y localidades. San Martín. 2001

Provincia Superficie km2 Densidad hab./km2 Numero de distritos

Región San Martín 52,519,83 15.00 77 Moyobamba 4,233.86 27.2 6

Bellavista 7,;¿oó.ó~ 6.1 6

El dorado 1,101.26 23.4 5

Huallaga 7,998,35 11,5 6

Lamas 3,924.99 16.6 11

Mariscal Cáceres 10,515.05 5,1 5

Picota 2,000.31 14.7 10

Rioja 2,273.43 39.1 9

San martín 6,519.78 27.8 14

Tocache 6,687.21 19.6 5

Hidrografía

El eje del sistema hidrográfico está constituido por el río Huallaga y sus afluentes, el cual se desplaza con una dirección de sur a nor-oeste desde el límite con Huanuco hasta Cayumba (distrito de Campanilla); al nor-este, del punto anterior hasta Shumanza (distrito de Campanilla) en una distancia de 30 km. aprox.; de ahí, a nor-oeste hasta Huayabamba (distrito de Juanjuí); luego a nor-este, pasando por Juanjuí, Bellavista, Picota y otros centros poblados menores, hasta Reforma (distrito de Navarro); entra al territorio de Loreto siguiendo la dirección nor-oeste, ya en selva baja, hasta Yurimaguas. Las principales crecientes del río se inician en noviembre y duran hasta marzo, con una amplitud media de 5 m, entre estiaje y creciente, inundando importantes áreas de los valles inmediatos al cauce; en 1978 se observó en Shapaja una amplitud de 20 m. Otros puntos importantes que se constituyen en obstáculos para la navegación en el río Huallaga, son los lugares denominados «Malos Pasos», que casi siempre se

7" presentan en zonas de ruptura (o de fuertes cambios) de pendiente, estos son de tres tipos y pueden presentarse al mismo tiempo:

• Turbulencias producidas por salientes rocosas, grandes piedras que afloran, u otros obstáculos, con presencia de olas que pueden tener hasta más de un metro de altura y longitud reducida.

• «Muyunas» o turbulencias con remolinos migrantes o permanentes, debido a la presencia de grandes piedras o troncos en el fondo del lecho, o a la presencia de grandes «pozos» o lugares profundos del lecho. Se presentan con más frecuencia en las épocas de crecientes; los remolinos localizados a veces retienen las embarcaciones y palizadas que «bajan por el río»,

• Correntadas con dirección definida hacia obstáculos en las orillas o hacia sectores con piedras que afloran y/o con abundancia de troncos, llamadas «Palizadas», enclavadas en diversos lugares del lecho,

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Muchos «Malos Pasos» se han formado por derrumbes desde las vertientes que enmarcan el lecho del río; otros por el aporte de materiales acarreados por afluentes torrenciales, y otros cuando el Huallaga discurre por un lecho rocoso, o por una zona de contacto con materiales más resistentes a la erosión. Entre los «Malos Pasos» importantes de este río en la región San Martín están (de sur a norte): Aspuzana (rocas en el fondo, palizadas y oleaje), Madre Mía (rocas y palizada en la margen derecha y corriente orientada hacia esa orilla), Huacamayo (rocas en el lecho y en las orillas), Cayumba (rocas en el lecho, en las orillas y oleaje), Shumanza, Campanilla, Vaquero (rocas en el lecho, en las orillas y oleaje), Estero (rocas por aporte de correnteras en el lecho, en las orillas y oleaje), Chumía (rocas por aporte de correnteras en el lecho, en las orillas y oleaje) y Callanayacu.

La navegación fluvial ha determinado la presencia de personajes geográficos e históricos: los «bogas» y «tanganeros» y «balseros», conocedores de las corrientes, orillas, «malos pasos», profundidad del lecho, etc.; personajes casi de leyenda que enfrentan las fuerzas del río, despreciando los peligros pero tomando las precauciones _ aconsejadas por su experiencia.

Sus principales afluentes del río Huallaga, están en la margen izquierda y nacen en los bordes orientales de la meseta andina, tienen aguas más frías que el mismo Huallaga y sus afluentes de la margen derecha, son de corto recorrido exceptuando los ríos Mayo y Huayabamba. En esta margen, en el área de Huánuco (región Andrés Avelino Cáceres), sus principales afluentes son los ríos: Huertas, Higueras, Quera, Chinchao, Pumachaca, Monzón, Magdalena y Santa Marta; en la región Chavín (Prov. de Marañón) está el río Huamuco. Otros afluentes de la margen izquierda nacen en los contrafuertes andinos cordillera Escalera (San Martín) y cordillera Cahuapanas (Límite San Martín -Loreto). Estos ríos son:

Río Fríjol. Que constituye parte del límite con Huanuco; de corto recorrido, con sus nacientes alrededor de los 1000 msnm en Huanuco.

Río Chontayacu. Con sus nacientes en el borde oriental de la puna de Agua Raura, al sureste de Huacrachuco (capital de la provincia de Marañón, en la región Chavín actualmente). Es torrentoso, con lecho longitudinal que tiene numerosas rupturas de pendiente, de aguas cristalinas y frescas, divagancia en su desembocadura, etc. Su valle está humanizado en toda su extensión, y por sus orillas sigue un antiguo camino utilizado aún en la actualidad para el comercio de coca y sal gema, principalmente. En su margen izquierda y a 10 km. Aproximadamente de su desembocadura (que está cerca a Puerto Huicte), se establece el pueblo de UChiza, centro urbano cuya fundación data de fines del siglo XVIII.

Río Tocache. Sus nacientes se ubican al este de Huancaspata (sur-oeste de Huilocochán) en la Prov. de Pataz de La Libertad, y al norte de Huacrachuco (en las nacientes del río Tingo grande, uno de sus afluentes), en los bordes orientales de la meseta andina. Por su valle sigue también un camino que utilizaron los pobladores andinos que venían al Huallaga en busca de sal y coca. A sus orillas están los pueblos de Tambo de paja (capital del Distrito de Shunte) y cerca a su desembocadura. Tocache

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Viejo, casi abandonado en la actualidad debido a que sus pobladores se trasladaron a orillas del Huallaga (margen izquierda), donde ocuparon una terraza y fundaron el pueblo de Tocache Nuevo, capital de la Prov. de Tocache. En su valle inmediato al Huallaga está la plantación de palma aceitera de Tananta.

Río Mishollo. Nace en territorio Liberteño, al este del pueblo de Budibuyo, en el borde oriental de la meseta andina y en los límites de San Martín con La Libertad, con el nombre de río Pacaichacu, con rumbo NO-SE, y antes de pasar por el pueblo de Ongón describe una curva para tomar el rumbo SO- NE. Entra a la región San Martín con el nombre de río Mishollo, hasta desembocar en el Huallaga, al norte y cerca de Puerto Pizana. A lo largo de su valle, existe un antiguo sendero que llega hasta Tayabamba, capital de la Prov. de Patas, en La Libertad.

Río Huayabamba. Tiene sus nacientes más lejanas al sureste del Departamento de Amazonas, en el borde oriental del relieve andino, con el nombre de río Huambo, sobre los 2000 msnm, al nor-oeste de Mendoza que se ubica en su margen izquierda; entra al territorio de San Martín y recibe por su margen derecha las aguas del río Jelache, que también se origina en el Departamento de Amazonas sobre los 3000 msnm, al sur-este de Chachapoyas, y a partir de entonces toma el nombre de Huayabamba. Tiene un rumbo general NO-SE desde sus nacientes hasta su confluencia con el río Abiseo, recibiendo en este tramo además las aguas de los ríos Pucayacu, Simache y Shamacache, por la margen izquierda, y de los ríos Huabayacu, Pajatén (el que recibe aguas del importante río Bombonaje, naciendo ambos encima de los 4000 msnm) y Abiseo, por su margen derecha; desde dicha confluencia, hasta su desembocadura en el Huallaga, sigue el rumbo del río Abiseo, SO-NE. incrementando sus aguas con las del río Pachicilla por su margen izquierda y cerca de su desembocadura, la que se encuentra cerca y al norte de Cayena y sur de Huayabamba y Juanjuí, a la altura del puente Santa Marta. Tiene una longitud aproximada de 200 km. (Huayabamba-Huambo), tiene aguas cristalinas, es muy torrentoso y con temperaturas inferiores a la del Huallaga.

El río Abiseo tiene sus nacientes en el borde oriental de la meseta andina, sobre los 4000 msnm, cuya divisoria de aguas, conjuntamente con la de los ríos Pajatén y Bombonaje, hacen los límites entre San Martín y La Libertad. Es alimentado por las aguas del río Curvo (margen izquierda), el que a su vez recibe aguas de los ríos Lanián y Tumac.

Río Saposoa. Nace cerca a la zona limítrofe con el departamento de Amazonas, sobre los 2000 msnm., en los relieves de la Selva Alta alimentándose con las aguas de los ríos Porotongo (margen izquierda) y Shima (margen izquierda). Tiene un rumbo general NO-SE desde sus nacientes hasta su desembocadura en el Huallaga, junto al pueblo de Tingo de Saposoa, con una longitud aproximada de 110 km. A 25 km. de su desembocadura y en su margen izquierda, se ubica la ciudad de Saposoa, capital de la provincia de Huallaga.

Río Sisa. Se origina en los relieves de la Selva Alta, al sur de Moyobamba. Tiene un rumbo general NO-SE que sigue la depresión formada por sus aguas, desde sus

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nacientes hasta su desembocadura en el Huallaga, junto al pueblo de San Cristóbal de Sisa, casi a la misma altura del río Biabo, que llega por su margen derecha.

Río Mayo. Afluente más importante del Huallaga. Tiene una longitud de más o menos 300 km. y se origina en la parte más septentrional de la región, en una zona limítrofe con los departamentos de Amazonas y Loreto, por el nudo que une la cordillera Campánquiz con las cordilleras Pucatambo (Colcha) y Cahuapanas (últimas estribaciones de la meseta andina), con la afluencia de las aguas de los ríos Huasta y Yanayacu. Tiene un rumbo general NO-SE, salvo en los límites entre las provincias de Moyobamba y Lamas, en el. que el rumbo es SO-NE. Forma en su recorrido dos fértiles valles: el Alto Mayo (entre Naranjos y Marona) y el Bajo Mayo (entre Shanao y Juan Guerra), existiendo entre ambos un fuerte cambio de pendiente con cauce encañonado, entre Marona en la Prov. de Moyobamba y Pinto Recodo en la Prov. de Lamas, observándose similar condición entre San Miguel y Cuñumbuqui, en esta última provincia. Desemboca a 212 msnm en el río Huallaga, a 3 km. al oeste de Shapaja, con caudales que varían entre menos de 100 m3/s y más de 1500 m3/s. Es navegable en canoas, botes a motor y deslizadores; en el Alto Mayo desde Naranjos hasta Marona, y en el Bajo Mayo desde Shanao: sus rápidas son un atractivo turístico para deportes de aventura corno el Canotaje. Su fértil valle alberga poblaciones que tienen como núcleos principales las ciudades de Tarapoto, Moyobamba, Lamas, Rioja y Nuevo Cajamarca.

Afluentes del río Mayo. Desde sus nacientes hasta su desembocadura, de NO á SE, en el Alto Mayo, por la margen derecha y cuyas nacientes se ubican en la cordillera Pucartambo (Colcha), encima de los 3000 msnm, están los ríos: Serrano (que desde sus nacientes hasta después del pueblo Aguas Verdes, tiene el nombre de este pueblo, desembocando en el Mayo con el nombre de Serranayacu), Naranjos (desemboca cerca a la CC.NN. Alto Mayo), Naranjillo, Soritor (que nace encima de los 2000 msnm), Yuracyacu (desemboca cerca a la ciudad de Yuracyacu), Negro (cuyas nacientes están en el río Seco) y Tónchirna (cuyas nacientes están en el Departamento de Amazonas, con el nombre de río Salas. En esta misma margen yen el Alto Mayo, se ubican los ríos Indoche y Gera, cuyas nacientes están en la divisoria de aguas con los ríos Saposoa y Sisa, cerca a los 2000 msnm y en los limites entre las provincias de Moyobamba, Huallaga y El Dorado; la quebrada Lahuarpía es el límite en esta margen entre las provincias de Moyobamba y Lamas. Los afluentes en el Alto Mayo por la margen izquierda, tienen sus nacientes en la cordillera Cahuapanas, encima de los 2000 msnm., cuya divisoria de aguas es el límite regional con Loreto; estos ríos son: Tíoyacu, Avisado y Huascayacu (que se forma con las aguas de los ríos Huascayaquillo, Morroyacu y Yanayacu, y sus valles están ocupadas por varias comunidades nativas de la nación Awajún); la Quebrada La Mina es el límite en esta margen entre Moyobamba y Lamas.

El río Cumbaza es el afluente más importante en el Bajo Mayo, cuyas nacientes están sobre los 1000 msnm., en la cordillera Cerro Escalera, continuación de la Cahuapanas. Río Caynarache. Nace en los contrafuertes de la Selva Alta, en la cordillera Cerro Escalera, sobre los 1000 msnm, desembocando en un punto límite con la región Loreto. Es navegable con canoas y botes en su parte baja.

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Río Shanuzi. Con curso meándrico a partir del pueblo de Shanuzi; se origina al igual que el anterior en la cordillera Cerro Escalera; desemboca en el Huallaga en la región Loreto, al sur y muy cerca de Yurimaguas.

Río Charapille - Tampayacu. Afluente del río Paranapura (río loretano que desemboca en el Huallaga cerca a Yurimaguas); se origina aliado Este de las nacientes del Shanuzi, en la cordillera Cerro Escalera.

Los afluentes del río Huallaga por la margen derecha nacen en el relieve conocido como Cordillera Azul, sobre los 1000 msnm; son de menor recorrido, exceptuando al Biaba; En esta margen, en el área de Huánuco, sus afluentes son los ríos: Tulumayo y Aucayacu, de corto recorrido. En la región San Martín, estos ríos son

Río Aspusana. Que constituye en esta margen el límite con Huánuco (Región A. A.

Cáceres); de corto recorrido; su lecho es encajonado y desemboca en una zona donde

el Huallaga forma varios meandros, en el pueblo de Puerto Aspuzana

Río Uchiza. Sus aguas son salobres y poco apropiados para el uso doméstico;

desemboca al sur de Puerto Huicte y al norte de Nuevo Progreso y la explotación de su

valle se han devastado con el cultivo de la coca.

Río Biaba. Afluente más importante del Huallaga por su margen derecha. Nace en los contrafuertes de la cordillera Azul, conocidas como Cerros de Santa Cruz, a la altura de Uchiza. Tiene un rumbo general SE-NO, hasta desembocar en el Huallaga. casi frente a la desembocadura del río Sisa, después de recorrer aproximadamente 200 km. En su curso superior corre formando un valle estrecho, con vertientes de inclinación marcadas y en las que se pueden observar importantes fenómenos de solifluxión. En su curso medio, el valle va ampliándose y el río comienza a divagar formando numerosos meandros, que son más continuos y pronunciados cuando el río penetra a una amplia llanura aluvial formada posiblemente con materiales acarreados y acumulados por el río Huallaga.. Los lechos de los ríos Biaba y Sisa, parecen estar guiados por una depresión tectónica común.

Río Ponaza. Sus aguas bañan el valle del Ponaza, por