Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo

Curso de Fitodermatología 8

Dr Jorge R. Alonso Médico. Presidente de la Asociación Argentina de Fitomedicina

Hipocromías: Vitiligo INTRODUCIÓN El vitiligo (o leucoderma) es una pde los melanocitos epidérmicos. Enen Europa. Afecta a ambos sexos polos trastornos estético-sociales que ocurre entre los 10 y los 30 años.empieza antes de los 20 años. ETIOPATOGENIA Su etiología es aún desconocida,predisponentes (genéticos) hasta fac Factores genéticos Se ha postulado la herencia poligédistintos HLA (antígenos de histoindividuos de raza blanca. En los ca Teoría autocitotóxica Se trata de una autointoxicación laminoácido L- tirosina, y en este

atología cutánea hipopigmentaria adquirida, causada por la pérdida de función EE.UU afecta alrededor del 1% de su población, mientras que es algo menor r igual y produce un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes, dado

trae aparejado. Puede presentarse a cualquier edad, pero su incidencia máxima Se estima que aproximadamente en el 50% de los pacientes la enfermedad

aunque se postulan varias teorías al respecto, sugiriéndose desde factores tores inmunológicos.

nica multifactorial, teoría avalada por la agregación familiar y la asociación a compatibilidad). Han sido reportados locus genéticos de susceptibilidad en sos de vitiligo hay antecedentes familiares hasta en un 40%.

a cual se sustenta en que el melanocito va formando la melanina a partir del proceso químico se formarían algunos compuestos (hidroxi-indoles) que son

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo tóxicos para el melanocito y que, normalmente, dicha célula elimina. Siguiendo los planteamientos de esta teoría, el melanocito queda incapacitado de eliminar estos compuestos que surgen en el propio proceso de síntesis de la melanina, y al acumularse dentro de él, lo afectan llegando incluso a destruirlo. Teoría autoinmunitaria Esta teoría sostiene que ante factores de estrés emocional, el propio sistema nervioso generaría la destrucción del melanocito por liberación de antígenos y sensibilización del sistema inmune. El propio sistema inmune entonces produciría anticuerpos que continúan destruyendo los melanocitos, fijándose sobre la superficie de los mismos, alterando así su función química. Al respecto se pudo demostrar la presencia de receptores para IgG en la superficie de los melanocitos. Una evidencia interesante resultó de la demostración de la actividad despigmentante que posee el suero sanguíneo de pacientes con vitiligo en ratas negras de laboratorio. Esta experiencia (realizada en Cuba) fue revelada por primera vez en el XVIII Congreso Mundial de Dermatología, celebrado en 1992 en Nueva York, que suscitó gran interés en la comunidad científica. A propósito de ello, refiere el Dr Miyares Cao de Cuba, que en la sangre del paciente con vitiligo existiría algún elemento capaz de despigmentar la piel del animal. Quizás la sustancia que produce el sistema nervioso se transfiera a la sangre y, una vez en el torrente sanguíneo, se difunda a otras partes del cuerpo. Teoría neurógena Se postula una posible interacción entre los melanocitos y células nerviosas que liberarían un mediador neuroquímico tóxico. Este sería el causante de la destrucción de los melanocitos. Teoría viral Se ha procuradoo determinar la presencia de genomas virales mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de los virus de herpes simple, varicela-zoster, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr y HTLV-1 en la piel de estos pacientes. Los estudios han demostrado una mayor asociatividad con CMV. Al respecto, Grimes P. et al., (1996) realizaron un estudio en 29 pacientes con vitiligo frente a 22 pacientes en grupo control. De los pacientes con vitiligo, 11 de ellos (38 %) fueron positivos para genoma viral de CMV, mientras que el grupo control resultó negativo en el 100%. De ahí que se postule que la infección por CMV podría oficiar como posible desencadenante. De modo similar, Sanad et al., (2001) estudiaron 18 pacientes con vitiligo, de los cuales 11 de ellos presentaban enfermedad activa menor de un año y los otros 7 cursaban con enfermedad estable y de larga duración (3.2 años en promedio). Los resultados arrojaron ADN de CMV positivo en 6 pacientes con enfermedad activa lo que representa el 54.5% de los enfermos de ese grupo. CLÍNICA El cuadro caracteriza por la aparición de máculas hipopigmentadas que luego pueden volverse totalmente despigmentadas, de bordes ligeramente irregulares pero bien delimitados, y con una distribución localizada o generalizada en piel, mucosas y cabello. La forma localizada puede ser focal o segmentaria (dermatomérica). La generalizada es simétrica pudiendo ser vulgar (es la más frecuente y afecta en forma simétrica superficies extensoras y áreas periorificiales, región acrofacial la cual está limitada a extremidades distales, genitales y áreas periorificiales) o universal (afecta casi toda la superficie corporal). La forma generalizada tiende a progresar y afectar áreas sometidas a traumatismos e inflamación, incluyendo quemaduras solares. La forma segmentaria suele ser más limitada y presentar un curso estable. La afectación de las células pigmentarias no se limita únicamente a la piel, sino que también puede afectar melanocitos dentro de la coroides y el epitelio pigmentario de la retina. VARIEDADES CLÍNICAS Vitiligo trícromo Aparace una interfase entre la piel normal y la mácula acrómica, de color canela, que luego torna a la mácula blanquecina típica.

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo Vitiligo cuadrícromo Se trata de una hiperpigmentación perifolicular o marginal que se suele observar en ciertos casos de vitiligo repigmentado. Vitiligo confetti Aquí las máculas son de pequeño porte, distribuidas aleatoriamente o perifolicularmente. Vitiligo inflamatorio Las lesiones presentan borde eritematoso, siendo a su vez elevadas (asemejan a un herpes circinado, aunque sin la descamación periférica de estos).

Vitiligo segmentario

Vitiligo acrofacial

Vitiligo focal

Vitiligo diseminado

DIAGNÓSTICO Aunque en los casos de vitiligo la clínica es soberana, puede completarse el diagnóstico empleando la luz de Wood que permite diferenciar la zona de vitiligo respecto a las zonas de piel sana. Ocasionalmente puede ser necesario recurrir a la biopsia de piel (para descartar tiñas, lupus, etc) cuya histopatología (empleando hematoxilina-eosina) evidencia la pérdida de pigmento melánico y la ausencia de melanocitos. Asimismo, puede evidenciarse un infiltrado linfocitario en dermis ya sea en máculas en evolución o en el vitiligo inflamatorio. En los estudios de sangre se determinarán los niveles de cortisol (por su asociación a enfermedad de Adisson), hormonas tiroideas, factor reumatoideo, etc.

Lámpara de Wood Au

sencia de melanocitos en corte histológico

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo ASOCIACIONES El vitiligo se asocia generalmente a enfermedades autoinmunes, tales como: - Enfermedades tiroideas (30-40%): tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves. - Diabetes mellitus tipo I y II (1-7%). - Enfermedad de Adisson (2%). - Alopecia areata (1%). - Anemia perniciosa (1-10%). - Artritis reumatoidea (1-3%). - Síndrome poliglandular autoinmune (0,5-1%). En algunos casos también se ha observado asociación con tumores malignos, como ser los casos de melanomas, linfomas, carcinomas gastrointestinales y ginecológicos, etc. TRATAMIENTO CONVENCIONAL El objetivo primordial del tratamiento es estabilizar y/o frenar el proceso de despigmentación y recuperar el pigmento en las regiones afectadas. Previamente deberán trabajarse aspectos psicológicos (dada la repercusión emocional y social que afecta la calidad de vida del paciente) y explicar el carácter no contagioso de la dolencia y su falta de invasión al resto del organismo. Corticoides Intervendrían como inmunosupresores. Se emplean de manera tópica (en vitiligo localizado) o sistémica (vitiligo generalizado). En casos de reciente inicio, zonas sensibles o en niños, se emplea la hidrocortisona al 1-2,5%. Para los casos más rebeldes se emplea el propionato de clobetasol (2 veces al día). Se puede asociar a fotoexposición solar para obtener una mayor repigmentación. La prednisolona por vía oral, la dexametasona inyectable (una dosis semanal) o la metilprednisolona endovenosa (por tres días seguidos) constituyen otros de los recursos corticóideos empleados por los dermatólogos. Los corticoides de alta potencia (reservados para casos rebeldes o refractarios) pueden llegar a dar atrofia dermoepidérmica y estrías irreversibles, lo cual constituye uno de los efectos adversos más importantes. El resto de los corticoides puede generar sindrome de Cushing, descalcificación, hipertensión arterial, etc. Fotoquimioterapia (PUVA) Con el fin de promover la síntesis de melanina, se emplean sustancias fotosensibilizantes (por vía oral o tópica), las cuales se activan tras exposición solar o por medio de camillas solares. Tenemos en este grupo los tratamientos con psoralenos, como por ejemplo el 8-metoxipsoraleno (8-MOP) + luz UV-A lo que se conoce como tratamiento P-UVA. El tiempo de exposición solar debe ser gradual, e ir incrementándose a razón de 1 minuto/semana. En general se administra el producto (8-MOP = 0,6 g/kg) dos horas antes de la exposición a los rayos UV, no sobrepasando las 3 exposiciones semanales. Hoy día se prefieren los soft-gels o microenemas, para mejorar su farmacocinética. A la hora de su suministro comienza a actuar, alcanzando picos máximos a las 2 horas, desapareciendo gradualmente hacia los 8 horas. El mecanismo íntimo de fotosensibilización está determinado por una reacción con el ADN de las células a través de la luz ultravioleta, formándose ligaciones covalentes con las bases de pirimidinas. Una exposición UVA de 320-400 nm (la más eficiente para activar el 8-MOP) alcanza también para dañar las células y dar fototoxicidad (eritema fototóxico). La reparación enzimática de este entrelazamiento improductivo conduce a la formación de bases no adecuadas que pueden ser el origen de mutaciones genéticas y/o carcinogénesis.

P

En vitiligo generalizado deben emplearse recién a partir de los 10 años (por la maduloción se aplica unos 60 minutos antes de exponerse al sol. En caso de emplear camiaplicarse media hora antes a la radiación (0,25 Joules/cm2).

8-MO

ración del cristalino). La lla solar, la loción puede

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo El tratamiento se hace a razón de una sesión por semana, pudiendo requerir entre 15 y 100 sesiones, según los casos. Los fototipos de piel altos (los más oscuros) suelen tener respuestas más rápidas que los fototipos bajos o de piel muy clara. Como luego de estos tratamientos suelen aparecer radicales libres en las zonas abordadas, se emplean antioxidantes como la vitamina E (900 U.I. diarias, vía oral).

RIESGOS DEL TRATAMIENTO PUVA Fototoxicidad Alteraciones cutáneas pigmentarias Prurito Oscurecimiento de la piel, lentigos Cataratas prematuras (los ojos deben estar

protegidos) Fenómeno de Koebner Náuseas, molestias gastrointestinales Aumento del riesgo de Ca. piel

CONTRAINDICACIONES Embarazo Menores de 10 años Insuficiencia renal severa Insuficiencia hepática severa Lupus, pénfigo Inmunodeprimidos Antecedentes de Ca. piel Pacientes previamente

tratatados con radioterapia

Microfototerapia UV-BCon menor frecuencia se emplean los rayos UV-B de banda estrecha (290-320 nm). Este método es preferido como inicio por algunos dermatólogos, aunque la mayoría lo reservan para los casos de vitiligo generalizado. Existe un aparato llamado Bioskin® que es emisor de rayos UV-B focalizados. Láser Excimer XE-ClEste láser presenta una luz de emisión de rayos UV-B de 308 nm, el cual demostró estimular la migración de melanocitos de áreas adyacentes, para así repigmentar las zonas amelánicas. Se emplea más que nada para pequeñas zonas despigmentadas, dadas las medidas pequeñas de su cabezal. Tratamiento quirúrgicoSe basa en el injerto de piel sana con el fin de incluir melanocitos en zonas afectadas. A las tres semanas de realizado el injerto, se deberá aplicar radiación UV-A o UV-B a efectos de favorecer la migración de los melanocitos procedentes de áreas pigmentadas. Este tratamiento se guarda como último recurso, una vez que los demás tratamientos no hayan dado resultado satisfactorio. Inmunomoduladores tópicos Por ejemple el tacrólimus, el pimecrólimus, el suplatast tosilato y el calcipotriol. El tacrolimus se emplea en forma de pomada (0,03-0,1%), teniendo una actividad inhibitoria sobre citoquinas proinflamatorias tales como IL-2, IL-3, IL-4 e IL-5. También inhibe al interferón-gamma (INT-γ), al factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), y al factor de estimulación de colonias de granulocitos y macrófagos, con lo cual se reduce la producción de linfocitos T. Este producto se recomienda en niños y parece tener buenos resultados en casos de vitiligo facial. Puede complementarse con rayos UV-B y Láser Excimer. El suplatast tosilato es un producto antialérgico de uso oral empleado normalmente en pacientes atópicos, siendo su mecanismo de acción inhibitorio de la interleuquina 4 (IL-4), de la degranulación de mastocitos y de la producción de IgE. La actividad supresora sobre IL-4 parece jugar un rol interesante en vitiligo ya que el producto parece enlentecer la progresión de la enfermedad. Por este motivo, se recomienda su empleo junto a estimulantes de la producción melanocítica, ya que no actúa por este último mecanismo. Respecto al calcipotriol se trata de un derivado de la vitamina D, que actúa inhibiendo la proliferación epidérmica y promoviendo la diferenciación de los queratinocitos. El tratamiento (por vía tópica) se combina con rayos UV-A y 8-MOP. Se suministra tres veces por semana por vía oral 0,6 mg/kg de 8-MOP con exposición natural a la luz solar, aplicándose luego la crema de calcipotriol sobre las manchas de vitiligo.

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo A las seis semanas se observan los primeros signos de repigmentación y después de seis meses se puede obtener una repigmentación de las áreas afectadas cercana al 75%. Métodos dermoabrasivos Se recurre aquí al láser de CO2, que puede asociarse al tratamiento PUVA. Los métodos dermoabrasivos procuran la destrucción epidérmica con el fin de promover la formación o estimulación de factores de crecimiento melanocíticos. Fenilalanina Aunque de manera un tanto empírica hasta el momento, la fenilalanina se viene ensayando (por vía oral y tópica) con algún éxito en estos últimos veinte años. Actuaría como inhibidor de anticuerpos citolíticos, favoreciendo la producción de melanina por los melanocitos dañados en epidermis y folículos pilosos, en las zonas lindantes a las placas amelánicas. Se administra en los meses de verano a razón de 50-100 mg/kg/día vía oral, por un máximo de tres días consecutivos, 45 minutos antes de tomar sol. A los 15 minutos de la toma del comprimido se administra tópicamente un gel de fenilalanina al 10%. En los meses de invierno se puede continuar con el comprimido solo. Los mejores resultados se observan en vitiligos faciales, no así tanto en tronco y extremidades. La ventaja de la fenilalanina es que puede darse en pediatría, no es fototóxica y no presenta efectos adversos importantes. Igualmente no debe darse en casos de insuficiencia hepática y renal, embarazo y lactancia. Tratamiento hormonal En casos de vitiligo generalizado, ha sido ensayado por Nagal et al., (2000) un producto que combina varias sustancias hormonales. Se trata del Metharmon-F®, el cual se prescribe por vía oral y contiene pregnenolona 1 mg + androstendiona 1 mg + androstenodiol 1 mg + testsoterona 0,1 mg + estrona 5 ug + hormona tiroidea 7,5 mg. Al parecer, el producto aumenta la expresión de la alfa-MSH en melanocitos con el consiguiente incremento de melanogénesis. Medidas coadyuvantes Entre las medidas coadyuvantes figuran los maquillajes cubritivos (Covermark®), tonalizadores (cremas de dihidroxiacetona al 5%), pantallas solares (previenen el fenómeno de Koebner), etc. Los maquillajes y los tonalizadores tienen la ventaja de lograr una pigmentación artificial que lógicamente no actúa sobre el curso de la enfermedad. En el caso de la dihidroxiacetona (DHA), tiene un mecanismo complejo de acción, siendo muy empleado en cosméticos autobronceantes.

La DHA actúa sobre el estrato córneo, interactuando con aminas, péptidos y aminoácidos libres de las capas más superficiales de la epidermis, lo que produce la llamada “reacción de Maillard”, consistente en una reacción de aminoácidos con azúcares, obteniéndose compuestos coloreados. Como consecuencia de ello, la DHA se convierte en piruvaldehído con eliminación de agua. Posteriormente, la función ceto o aldehído reacciona con la función amina de la queratina de la piel y forma una imina (ketoimina o aldoimina).

Seguidalinealesmelanin HipopEn casose puedgenerarde hidradverso

dihidroxiacetona

mente, se producen nuevas reacciones complejas, que como resultado generan unos polímeros cíclicos y de color dorado o marrón. Estos polímeros son las llamadas “melanoidinas” y guardan relación con las as.

igmentantess de vitiligo generalizado, donde la zona hipopigmantada es extensamente mayor que la normopigmentada, e realizar el mecanismo contrario a todo lo visto. Es decir, hipopigmentar las zonas normales, a efectos de una coloración uniforme. Para ello se recurre al monobenciléter de hidroquinona al 20% o al monometiléter oquinona (también al 20%) en forma de crema. De emplearse, se deberán tener en cuenta los efectos s de estas sustancias.

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo La hipopigmentación también puede llevarse a cabo con crioterapia focal, la cual requiere 1-3 sesiones separadas por unas 4 semanas entre cada sesión. De igual modo el láser rubí QS, puede blanquear el resto de la piel ya que por termólisis provoca la destrucción de queratinocitos y melanosomas de los melanocitos. Este láser puede combinarse con crema de mequinol (despigmentante empleado en lentigos). Extractos placentariosLa melagenina es un extracto alcohólico al 50% de placenta humana obtenida en condiciones asépticas, de mujeres gestantes sanas, luego de partos normales. En la melagenina se descubrió un factor melanocitopoyético identificado como una lipoproteína de bajo peso molecular, que ha demostrado su eficacia en el tratamiento del vitiligo. Esta sustancia estimula la reproducción de los melanocitos y la síntesis de la melanina, acelerando además la oxidación del aminoácido L-dopa en presencia de luz solar, lo que favorece su transformación en melanina luego de procesos químicos internos. La aplicación de la loción de melagenina se realiza cada ocho horas. En una de las aplicaciones del día deben exponerse las áreas afectadas a luz infrarroja o luz solar durante por lo menos quince minutos. Esta sustancia fue descubierta en la década del 70’ por el doctor Carlos Miyares Cao de la Universidad de La Habana (Cuba), al estudiar el metabolismo de placentas mantenidas con vida en condiciones de laboratorio. Allí el Dr Miyares Cao encontró una sustancia que al administrarse a los animales de experimentación les producía un aumento de la pigmentación de la piel. La utilización exitosa de esa sustancia en el tratamiento del vitiligo inició, a principios de la década del ochenta, la producción de la misma como medicamento.

Una nueva formulación, la Melagenina Plus®, ha permitido resultados positivos, aún en los casos severos de la enfermedad. En esta nueva fórmula (extracto alcohólico de placenta humana al 50% y 100 mg de cloruro de calcio por cada 100 ml de solución), la adición de cloruro de calcio (un ión activador de los procesos de reproducción celular y síntesis melánica) ha permitido mejorar los resultados obtenidos con melagenina sola. La Melagenina Plus® es una loción que se aplica una vez al día, frotando levemente con la yema de los dedos sobre la mancha, para luego dejar secar en forma natural. Es conveniente no bañarse durante al menos dos horas. Se aconseja su aplicación siempre a la misma hora y tratar de no usar otros productos tópicos simultáneamente.

Si bien es un productos libre de efectos adversos, su empleo está contraindicada en pacientes a los que se les suministra corticoesteroides, psoralenos y citostáticos, ya que pueden interferir en su acción farmacoterapéutica. TRATAMIENTO FITOTERÁPICO Psoralenos - Fototerapia El tratamiento irradiante sigue la misma metodología que se ha visto para el tratamiento convencional, salvo que aquí se emplean sustancias de origen vegetal (psoralenos vegetales o furanocumarinas). Los psoralenos son sustancias que proceden de furanocumarinas tricíclicas presentes en varias plantas. El 8-MOP (ya comentado en el tratamiento convencional) derivó de Ammi majus (falsa biznaga) pero hoy se sintetiza. La kelina (proveniente de Ammi viznaga) se emplea al 2% en uso tópico (tratamiento K-UVA). Esta sustancia fue usada hace muchos años en forma oral como vasodilatador coronario, hasta la salida de los nitritos. En la actualidad existen nuevos compuestos obtenidos de especies como la bergamota o la angélica que también tienen amplio uso en esta patología. Entre ellos cuentan los 5-metoxipsoralenos como ser los casos del bergapteno (Citrus bergamota) y la angelicina (Angelica archangelica). Respecto a la angelicina la fotoactividad es baja, por lo que se incrementa la misma mediante la adición de uno o más grupos metilos, lo cual permite una mayor afinidad al ADN. Otras plantas que cuentan con psoralenos y están siendo motivo de investigacuiones son el levístico (Levisticum officinale) y la ruda (Ruta graveolens). Por ejemplo la ruda presenta tanto 8-metoxipsoralen como 5-metoxipsoralen. Ammi majus

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo La ventaja de la kelina versus los psoralenos es que no causa eritema fototóxico y el riesgo de mutagenicidad y carcinogenicidad es mucho menor. La kelina en uso sistémico lleva una dosis de 5-10 Joules/cm2, pudiéndose incrementar luego a 10-15 Joules/cm2. Extracto de melón y borraja:Con el nombre de Vitises® se conoce un producto que contiene aceite borraja 400 mg + cistina 150 mg + ácido fólico 200 mcg + extracto de melón 10 mg + vitamina B12 1 mcg + vitamina E 10 mg. Se prescribe a razón de 1 cápsula diaria. El extracto de melón ha demostrado poseer enzimas antioxidantes (del tipo SOD y catalasas) capaces de reducir la proliferación de radicales libres en los melanocitos y queratinocitos, a lo cual suma una actividad antiinflamatoria especialmente inhibiendo prostaglandinas proinflamatorias y activando la PGE-1 (antiinflamatoria). Estas actividades permiten evitar la muerte celular en epidermis. La L-cistina y la vitamina E completan la actividad antioxidante. Se expende como suplemento dietario en Europa. Existe una forma en gel formulada en base a 2% de extracto de melón, 0.5% de cloruro de calcio y 1% de extracto de Ginkgo biloba. Se aplica dos veces al día sobre las lesiones y los contornos de ellas. Puede complementarse con fenilalanina vía oral y rayos UV. Calahuala (Polypodium leucotomos – P. aureum - Phlebodium leucotomos – P. decumanum) Se trata de un helecho perenne epífito (rara vez terrestre), perteneciente a la familia de las Polypodáceas, oriunda de Centroamérica, cuyo hábitat se extiende desde México hasta Sudamérica (Bolivia y Brasil). Crece silvestre en sitios sombreados y húmedos, sobre troncos de palmeras, árboles de encino, en el suelo o sobre rocas cubiertas de musgo, en una altitud que va desde los 1.200 a los 2.200 metros s.n.m. La droga vegetal está representada por el rizoma (principalmente) y las hojas (secundariamente).

Entre los componentes químicos del rizoma aparecen sustancias de tipo esteroidal: ecdisonas, (por ej. alfa-ecdisona) y ecdisterona; así como saponinas (calagualina o anapsos) y polipodinas A y B. Su actividad en vitiligo no está muy claro aún, pero al parecer se realiza por medio de mecanismos inmunomoduladores y estimulación melanocítica. El producto se está investigando en la Universidad de Alcalá de Henares (España) para evaluar sus efectos inmunomoduladores, mientras que en otros centros clínicos, entre los que se encuentra el Massachusetts General Hospital, se ensaya su papel en el vitíligo.

En efecto, el rizoma de calaguala (Difur®, Anapsos®) demostró in vitro, un efecto modulador en la producción y en la liberación de citoquinas sobre las células mononucleares de individuos sanos.

Por un lado evidenció un efecto inhibitorio sobre monocitos (principales células secretoras de interleukina 1β) y por el otro demostró estimular a diversos clones de linfocitos T e interleuquinas, para que produzcan y/o secreten sus respectivas citoquinas (Sempere J. et al., 1997). Cuando se administran extractos acuosos de P. leucotomos se observa un incremento del número de células CD8+ (linfocitos supresores/citotóxicos) en sangre periférica. La administración tanto oral y tópica de un producto que contiene extracto del rizoma de calahuala demostró una inducción melanocítica en pacientes portadores de vitiligo (Padilla H. et al., 1994). Por otra parte, la administración oral y tópica de extractos del rizoma de calahuala demostró en 21 voluntarios con vitiligo tomadores de 8-MOP prevenir quemaduras agudas y fototoxicidad inducidas por dicho psoraleno, a la vez que evidenció disminuir células de Langerhans en piel humana. Ello indica que la administración conjunta de calahuala con tratamiento P-UVA logra efectos protectores frente a una probable fototoxicidad yatrogénica en este tipo de tratamientos (González S. et al., 1997). Los extractos de calaguala son muy bien tolerados, estando únicamente contraindicados en diabetes (puede inducir ligeras hiperglucemias) y úlcera gastroduodenal. No se han realizado estudios sobre seguridad en embarazo y lactancia. Lo que se emplea es el extracto lípido-hidrosoluble del rizoma. Se administra a razón de 300-1000 mg/día, repartidos en 3 tomas.

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo Sedantes y ansiolíticos vegetales Si bien no está muy claro el rol que juega el sistema nervioso en esta patología, lo que es cierto es que muchos pacientes han manifestado que tras sufrir una situación de estrés emocional, las máculas tienden a expandirse o ampliar su tamaño. Incluso en muchas ocasiones, ha aparecido el vitiligo como resultado de un trauma emocional o situaciones de nerviosismo. Posiblemente jueguen su rol aquí elementos inmunológicos vinculados al estrés. Basta recordar que tanto el las células del sistema nervioso como los melanocitos tienen un mismo origen embriológico. De todos modos, el complemento con extractos de valeriana, pasionaria, melisa, tilo o lúpulo, pueden coadyuvar beneficiosamente. Muchos productos ansiolíticos vegetales combinan a varias de las plantas mencionadas en una misma fórmula. Tonalizadores – Autobronceantes naturales Como alternativa vegetal a la dihidroxiacetona aparece el Mahakanni®, el cual es un liposoma concentrado autobronceador que contiene un pigmento natural de la piel obtenido por clonación transgénica de la hierba Eclipta alba. Sus resultados son idénticos a la DHA. Por ahora solo aparece en preparados autobronceantes, no habiendo mucha experiencia en vitiligo. Otras plantas en estudio Cabe mencionar aquí al Tribulus terrestris (abrojo) planta medicinal que no cuenta con psoralenos. Estudios in vitro sobre cultivos de melanocitos humanos han determinado una actividad fotosensibilizante de los extractos de abrojo obtenidos a partir de sus frutos, lo cual abre las puertas para futuros ensayos clínicos en vitiligo (Lin Z. et al., 1999)

FÓRMULAS ÚTILES

E.Fl. de PoEmulsión o Dosis: (PU

Comprimidos de uso oral

8-Metoxipsoralen.................. 20 a 60 mg

Comprimidos de uso oral

Fenilalanina................................ 150 mg

Loción tóp 8-MOP....Vehículo h * Indicar d

Referencias - Aguayo L.

Congreso P- Alonso J. (2

Emulsión tópica

lipodium leucotomos.....10 %/w c.s.

VA) Aplicar 3 veces al día.

ica

........................0,05 a 0,1 g*idroalcohólico c.s.p.100 cc

osis

Crema repigmentante Kelina................................................. 3 g Extr. Glicólico (1:5) Aloe vera............ 5 g Crema evanescente c.s.p................... 50 g Dosis: Aplicar 10-15’ antes de tomar sol

(1998). Vitiligo. Patologías asociadas. II Reunión de Sociedades Latinoamericanas de Dermatología y VII eruano de Dermatología. 24-27 de septiembre de 1998; Lima: Rev Soc Peruana Dermatolog 71-72. 007). Tratado de Fitofármacos y Nutracéuticos. 1ª. Reimpresión. Corpus Ed. Argentina.

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Módulo 8_______________________________________________ ________ ________________Vitiligo - Bleehen S, Ebling F, Champion R. (1994). Disorders of skin colour. En: Champion R, Burton J, Ebling F, editors. Rook,

Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. 5ta. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications. p.1608-12. - Galarza C, Ronceros G, Ramos W, Ortega A, Oré R, Ávila J, Chía H, Meléndez R, et al. (2004). Cytomegalovirus skin

infection in relation with the initial pathogenic mechanism of early generalized Vitiligo. Dermatol Perú 14: 181-184. - González S.; Pathak M.; Cuevas J.; Villarrubia V. and Fitzpatrick T. (1997). Topical or oral administration with an

extract of Polypodium leucotomos prevents acute sunburn and psoralen induced phototoxic reactions as well as depletion of Langerhans cells in human skin. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 13 (1-2): 50-60.

- Graham A, Westerhof W and Thody. (1999). The expression of -MSH by melanocytes is reduced in vitiligo. Ann N Y Acad Sci. 885: 470-3.

- Grimes P, Sevall J,Vojdani A. (1996). Cytomegalovirus DNA identified in skin biopsy specimens of patients of vitiligo. J Am Acad Dermatol 35:21-6.

- Gupta A, Anderson T. (1987). Psoralen photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 17:703-734. - Huggins R, Schwartz R, Janniger C. (2005). Vitiligo. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 14(4):137-42, 144-5. - Kavli G.; Volden G. (1984). Phytophotodermatitis. Photodermatol. 1 (2): 65-75. - Lázaro Tremul A. y Sánchez Salas M. (2006). Vitiligo: principales opciones terapéuticas. Med Cutan. Iber Lat Am 34 (2):

82-8. - Lin Z.; Hoult J. and Raman A. (1999). Sulphorhodamine B assay for measuring proliferation of a pigmented melanocyte

cell line and its application to the evaluation of crude drugs used in the treatment of vitiligo. Journal of Ethnopharmacology. 66 (2): 141-50.

- Muñoz M. (2004). Autobronceadores. El papel de la dihidroxiacetona. OFFARM 25 (6): 74-9. - Nagal K, Hichimiya M, Yokoshama K. et al. (2000). Sucsesfull treatment of non segmental vitiligo: systemic therapy with

six hrmone-thyroid powder mixture. Hormon Res. 54: 316-7. - Njoo M, Westerhof W. (2001). Vitiligo. Pathogenesis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2(3):167-81. - Nordlund J, Majumder P. (1997). Investigaciones recientes sobre vitiligo vulgar. Dermatol Clin. 15: 71-80. - Ossenkoppele P.; Van der Sluis W. and Van Vloten W. (1991). Phototoxic dermatitis following the use of Ammi majus

fruit for vitiligo. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 135 (11): 478-80. - Padilla H. et al. (1994). VIIIº Congreso Internacional de Dermatología. Presentación oral. Honduras - Sanad E, Mourab B, Nassar S, Talaat S, El Fanash M. (2001). Role of human cytomegalovirus in vitiligo: Effects on

macrophages, interleukin 2 (IL-2) receptors, interferon gamma and Tenascin. Pigm cell Res 14: 385. - Sánchez Viera M, Gatica Ortega M. (2002). Lesiones hipopigmentadas. Vitíligo. Medicine 8(90): 4855-4859 - Sempere J.; Rodrigo C.; Campos A.; Villalba J.; Días J. (1997). Efecto de Polypodium leucotomos en la producción in vitro

de citoquinas. Br. J. Clin. Pharmacol. 43: 85-89. - Taylor N, Abel E, Cox A. (1983). The occurrence of vitiligo after psoralen and ultra violet A therapy. J Am Acad

Dermatol 9: 526-532. - Valverde J, Grados M (2006). Vitiligo: aspectos clínicos y farmacológicos. Folia dermatol. (Perú) 17 (1): 21-24. - Vanaclocha B. y Cañigueral S. (2003). Fitoterapia: Vademecum de Prescripción. 4ª. Ed. Edit. Masson. España. - Whitton M, Ashcroft D, Barrett C, González U. (2006). Interventions for vitiligo. Cochrane Database Syst Rev.

(1):CD003263.

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