UNMSM. EAPM. CURSO DE BIOETICA 2015II. METODO DE CASOS 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO. PRIMEROS CASOS EN EL MUNDO

La preferencia de un paciente competente e informado para aceptar o rechazar una indicación o tratamiento médico tiene importancia clínica, ética, legal y psicológica. Las preferencias del paciente constituyen el núcleo de una relación médico-paciente. Discuta en su grupo, conducido por su profesor, el conflicto entre los principios de la ética, en cada caso, así como precise la existencia o no de los elementos del consentimiento informado, a saber: la información apropiada al caso, la capacidad del paciente para deliberar y decidir sobre sus preferencias y la voluntariedad.

CASO 1. Consentimiento y deliberaciónEl consentimiento informado nace en el contexto del acto médico confrontado ante el tribunal de justicia, inicialmente en los Estados Unidos a comienzos del siglo pasado. Lo podemos distinguir en el siguiente caso. Hace poco más de cien años la paciente Anna Mohr presentó una demanda ante el juez. Ella hubo autorizado una intervención quirúrgica en su oído derecho. En el curso del procedimiento el médico determinó que el oído izquierdo era el que en ese momento requería la cirugía, y así es como procedió. La paciente evolucionó con disminución de la audición en el oído izquierdo, por ello la Sra. Mohr denunció al médico por operarla en tal oído sin su consentimiento. En 1905 la corte en Minnesota se pronunció y el médico tuvo que pagar una compensación económica. En la sentencia el juez plantea que el cirujano debió, antes de la intervención, obtener el consentimiento de la paciente. La argumentación jurídica dice que el ciudadano es libre y tiene como derecho fundamental –que subyace a otros- el derecho a decidir sobre sí mismo; esto es de respeto universal. Y, este derecho necesariamente prohíbe al médico o al cirujano intervenir en el ámbito personal del ciudadano, aunque éste actúe con experticia o aun siendo una eminencia en su profesión. No puede intervenir sin autorización en la integridad corporal, poniéndolo bajo anestesia para tal propósito, y operarlo sin su consentimiento o conocimiento. Jonsen comenta esta argumentación diciendo que la expresión “el ciudadano libre... tiene el derecho sobre lo que le afecte en su ser” es equivalente al derecho a la autodeterminación. La corte, en el caso Mohr asumió que el consentimiento válido requiere que el paciente conozca los riesgos y beneficios, y lleve a cabo el balance adecuado en su debida oportunidad, en la toma de decisiones. Resulta así que el análisis legal en este caso es paradigmático, pues precisa que el consentimiento no es un mero permiso sino un complejo proceso decisional, en estado de lucidez. El texto de la corte es extenso y plantea, por ejemplo, que en analogía con los contratos en otros asuntos, el consentimiento del paciente ante el médico, es producto de una deliberación informada.

CASO 2, Consentimiento implícitoEl médico realizó una histerectomía. La paciente planteó una demanda legal. La defensa del médico planteó que éste obtuvo el consentimiento implícito. En 1906, Illinois, el juzgado determinó que en el caso, conocido como “Pratt”, no existió el consentimiento; y que el recurrido consentimiento implícito para una intervención médica no aplica en este caso aunque en otras situaciones, especialmente de emergencia, puede tenérsele en cuenta. El médico adujo también que como la paciente padecía de epilepsia era incompetente para otorgar un consentimiento válido. La corte desestimó esta argumentación, y señaló que dicha enfermedad, en el caso, no era discapacitante para el consentimiento. La Corte Suprema en el estado de Illinois reconoció que la argumentación jurídica de este caso hizo un deslinde importante sobre la no validez, salvo excepcionales casos de emergencia, del consentimiento implícito.

CASO 3En 1913 un juzgado de Oklahoma se pronunció sobre el siguiente caso. La paciente autorizó una intervención para drenar una infección y fue explícita al decir que no autorizaba ninguna extracción ósea. A pesar de ello en el acto operatorio se le amputó un dedo del pie. La denuncia de ella recibió el fallo judicial favorable. Entonces, aquí tenemos el antecedente del consentimiento que pone límites a las intervenciones en el área somática consentida, y esto es parte del derecho del paciente.

CASO 4

El paciente Salgo fue sometido a una aortografía translumbar para estudiar la arterioesclerosis generalizada severa. Una consecuencia del procedimiento fue una parálisis permanente. Salgo demandó tanto al cirujano que indicó el procedimiento como al radiólogo que la realizó ya que no le informaron, antes de consentir el acto médico, sobre la probabilidad del riesgo. En 1957 el juzgado se pronunció concluyendo que "Los médicos tienen el deber de revelar todos los hechos que sean relevantes para forjar las bases de un consentimiento inteligente del paciente al tratamiento propuesto". Esta vez el fallo está argumentando que el paciente tiene que estar debidamente informado pues sólo así se puede realizar un consentimiento inteligente. Se puede hablar, entonces, de una deliberación en base a información adecuada para un consentimiento informado, antes se distinguía la voluntariedad de la decisión, ahora se precisa la información debida.

CASO 51960. La Sra. Natanson había demandado al Dr. Kline, radioterapeuta, y al hospital donde ejercía porque, como consecuencia de la realización de una cobaltoterapia postmastectomía, había sufrido quemaduras severas en el tórax. Demandó al médico por no haber aplicado correctamente el tratamiento y por no haberla informado de su naturaleza y riesgos. Sentencia: Un médico puede muy bien creer que una operación o un tipo de tratamiento son deseables o necesarios, pero la Ley no le autoriza a sustituir su propio juicio por el del paciente utilizando razonamientos falaces, que encubren el engaño o la persuasión “piadosa”; así lo que se está haciendo es disfrazar un engaño y una mentira.

CASO 61967 los periódicos de todo el mundo recogieron la noticia: un médico sudafricano había realizado el primer trasplante de corazón en una persona. La donante fue una joven de 25 que falleció al ser atropellada. El donado fue varón corpulento de 56 años desahuciado por irreversible problema cardíaco y diabetes. Cuando el paciente se despertó, declaró que se sentía mucho mejor con el nuevo corazón. El paciente falleció antes de un mes de la operación por una neumonía.

CASO 71975, Karen Ann Quinlan de 21 años, sufrió un colapso (por sobredosis de drogas y alcohol) y entró en un coma profundo que la llevó al síndrome vegetativo persistente. No recuperó su estado de conciencia y fue mantenida en vida mediante un respirador y alimentación intravenosa por muchos meses. Si bien había sufrido la muerte de su corteza cerebral, sus funciones vegetativas estaban intactas. Esto implicaba que su caso no reunía los criterios de muerte cerebral. Por lo que a pesar de que los médicos reconocían que jamás se recuperaría, se negaban a acceder al pedido de los padres de desconectar el respirador artificial que la mantenía con vida. En 1976, la corte de Nueva Jersey falló por unanimidad y decidió aceptar el pedido de desconexión. Continuó así por diez años más y finalmente murió en 1.986.

CASO 8Nancy Cruzan de 25 años, en 1983, fue víctima de un accidente de tránsito. Desarrolló coma irreversible; como su tronco encefálico se hallaba intacto, Nancy era capaz de seguir respirando sin necesidad de ser ventilada. Carecía sin embargo de la posibilidad de alimentarse, por lo que los médicos decidieron darle de comer mediante una sonda nasogástrica. Ese destino no era el que los padres de Nancy deseaban para su hija, por lo que acudieron al tribunal. El problema era que no sólo no reunía los criterios de muerte cerebral, sino que estaba incapacitada para expresar su voluntad que, según sus padres, hubiera sido poner fin a su existencia. El juicio duró años, hasta que antiguos amigos de Nancy recordaron que les había dicho cosas que sugerían que desearía morir si estuviera en una situación semejante. El tribunal aceptó entonces que había pruebas claras y convincentes de que su deseo era que no la mantuvieran viva en ese estado y permitió que le retiraran la sonda de alimentación. Cuando murió, habían pasado casi ocho años desde el día del accidente.

CASO 9El caso de Valentina de 14 años, se hizo público en febrero 2015 cuando mandó un mensaje en un video a la presidenta de Chile en el que le pedía la autorización para que se le practicara la eutanasia por padecer fibrosis quística, una enfermedad que la llenaba de dolor un físico insoportable. “Estoy cansada de vivir con

esta enfermedad y ella me puede autorizar la inyección para quedarme dormida para siempre”, pidió Valentina a través de un video publicado en la red social. Ella murió en mayo, sin ayuda para dejar de vivir.