El desarrollo de la Salud Pública en las sociedades humanas Vicente E. Mazzáfero Salud y enfermedad La medicina en todas las épocas estuvo básicamente motivada por la preocupación del hombre por su propio cuerpo y su valoración de la enfermedad, la muerte y la salud. Desde que el hombre tuvo conciencia de sí mismo y de su relación con otros hombres apareció en él la inquietud por su propia existencia. El llamado hombre primitivo fue desarrollando la noción de su propio ser en razón de su posibilidad para sobrevivir, ya fuera luchando contra las fieras para evitar ser devorado por ellas o para que le sirvieran de alimento, peleando contra otros hombres ajenos a su grupo, buscando refugio ante la lluvia, la tormenta y la noche, huyendo del peligro cuando lo advertía superior a sus fuerzas y buscando compañía para sentirse respaldado, para formar una familia, para integrarse a una actividad necesaria al grupo. Cualquier limitación física a este diario quehacer significa una amenaza a su integridad, a su posibilidad de mantenerse vivo. De ahí que la enfermedad y la muerte, por las consecuencias que traían y cuyas causas no alcanzaba a precisar, le provocaran desconcierto, temor y dudas. Un sus múltiples esfuerzos por escapar a estas fuerzas desconocidas fue forjando respuestas que, poco a poco, se convirtieron en creencias y que en conjunto constituyeron la base de lo que se llama mente mágica. Ante lo ignoto, lo inexplicable, el hombre buscaba un asidero, una respuesta, una explicación que facilitara la solución del problema. En este buscar y comparar, preguntar y probar las respuestas que se le daban, llegó a establecer y enunciar la estructura dual del hombre. Lo espiritual y lo material; la psique y el soma. Una vez planteada esta dicotomía, fue posible estructurar un sistema de respuestas y soluciones para hacer frente a los problemas que la supervivencia planteaba. Si existen dos campos, dos "reinos", el del espíritu y el de la materia, todo lo que se relaciona con cada uno debería tener algo de particular y diferente del otro, aun aceptando que pueden encontrarse áreas comunes a ambos. En la edad de oro griega, Platón dirá: el problema de nuestros médicos es que separan el alma del cuerpo. La capacidad de acumular experiencias, uno de los factores determinantes de la condición de "humano", le permitió al hombre, además de formular explicaciones, distinguir entre los males transitorios y los males permanentes; por ejemplo: entre la fractura de un brazo o pierna o una herida superficial, y la ceguera, la locura y la muerte. De este modo se fue constituyendo una estructura mental que facilitaba la clasificación de las situaciones y el ordenamiento de las respuestas o soluciones a cada una. En primer término era necesario determinar la causa del mal o problema. ¿Eran fuerzas internas o externas? ¿Provenían de hechos provocados o realizados por el afectado, o eran el resultado de factores superiores, desconocidos? ¿Era algo que la experiencia enseñaba que podía sanarse o superarse con determinado tratamiento? A esto había que agregar la condición misma del paciente. ¿Era muy joven, joven, adulto, anciano, hombre, mujer? ¿Cuál era su posición en el grupo y su actitud ante el problema? Una vez aclarado lo anterior, sobre la base del conocimiento logrado, se decidía qué había que hacer. El sistema descrito tendrá en cada cultura una estructura encargada de conocer y estudiar la situación y de dar las respuestas adecuadas. Estas estructuras han ido variando con el tiempo y con el progreso de los conocimientos generales o específicos en determinadas áreas o campos de las ciencias teóricas o aplicadas1,2.

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En un marco de naturaleza dialéctica la sociedad contemporánea ha venido desarrollando paulatinamente una concepción normativa de salud que tiende a armonizar lo biológico con lo económico y social. Concepto actual de salud En 1958, la Organización Mundial de la Salud definió a la salud como el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición tiene un antecedente histórico notable en las reflexiones de H. Sigerist, quien había señalado que, en contraposición con la limitada concepción sustentada anteriormente, la salud debía ser concebida como un valor positivo, de hecho mayor que la mera ausencia de enfermedad. En su opinión, el estado de un individuo en salud sería de naturaleza tal que lo capacitaría para encarar positivamente las responsabilidades de la vida intentando superar las dificultades de cada situación.3Se abría de esta manera una instancia polémica, ya que, en general, se aceptaba entonces que la salud bien podía ser definida sin dificultades como la exacta adaptación del hombre al ambiente, en tanto se consideraba enfermo aquel que, experimentando malestar, había llegado a esa circunstancia por una inadecuada adaptación. Adaptación podía ser, de tal forma, igual a salud1. Las críticas formuladas a esta definición, o a cualquier otra que pueda establecerse sobre parámetros demasiado rígidos o esquemáticos, se basan en que ese criterio implica una concepción estática de la vida y de la salud misma, lo cual, como se sabe, no es así. Vivimos en constante interacción con el ambiente, recibiendo influencias favorables y desfavorables, de cuyo progreso y resultado dependerá la salud o la enfermedad. Por ello la salud concebida como un estado de adaptación del individuo se aproximaría más a la situación del prisionero en el campo de concentración viviendo sólo para

1 En los comienzos del siglo XX los progresos de la investigación —particularmente en las ciencias exactas— tuvieron repercusión en otras ciencias. Niels Bohr al fundamentar la mecánica cuántica elaboró el principio de complementariedad interpretando los fenómenos desde los puntos de vista físico y filosófico. Las variables estudiadas —en aquel caso onda y corpúsculo— son aspectos complementarios de la realidad. Al aplicar aquel principio a la biología y a la psicología, para que el organismo se mantenga vivo era necesario un continuo intercambio de sustancias con el ambiente, que tiende al equilibrio. A partir de la definición de la OMS se introduce una concepción creadora de lo mental y lo social ampliando el criterio físico o somático que prevaleció hasta entonces y modificando —esta vez en el campo de la medicina— el criterio puramente organicista y fisiológico utilizado para definir la vida en términos de procesos biológicos de intercambio. El nuevo enfoque constituye el punto de partida para reconocer a un hombre sano como aquel que se encuentra en bienestar no solo en su anatomofisiología, sino también en lo que respecta a su mente, a su espíritu y sus relaciones interpersonales y en la sociedad. Tiempo antes, Ortega responde a la pregunta: "¿Qué es nuestra vida, mi vida?", diciendo: "Sería inocente y una incongruencia responder a esta pregunta con definiciones de la biología y hablar de células, de funciones somáticas, de digestión, de sistema nervioso, etc. Todas estas cosas son realidades hipotéticas construidas con buen fundamento pero construidas por la ciencia biológica cuando la estudio o me dedico a sus investigaciones. Mi vida no es lo que pasa en mis células como no es lo que pasa en mis astros, en esos puntitos de oro que veo en mi mundo nocturno. Mi cuerpo mismo no es más que un detalle del mundo en mí —detalle que por muchos motivos me es de excepcional importancia—, pero lo que le quita el carácter de ser tan sólo un ingrediente entre innumerables que hallo en el mundo ante mi... Los biólogos usan la palabra vida para designar los fenómenos de los seres orgánicos, pero lo orgánico es tan sólo una clase de cosa que se encuentra en la vida junto a otra clase de cosas llamadas inorgánicas, por lo cual el biólogo encuentra la vida orgánica dentro de su propia vida, como un detalle de ella: es una de sus ocupaciones vitales y nada más."4

La estructura biológica del hombre —en la cual se encuentra profundamente arraigado— es para Ortega un ingrediente de lo que constituye el conjunto de las "circunstancias humanas". Es —dice Ferrater Mora— un hecho natural, pero uno que —como el gozar de buena salud que ser enfermizo— pertenece a una colección de hechos con los que y a menudo contra los que el ser humano hace su vida. La salud —en este caso— será expresión de lucha del hombre frente a los conflictos, buscando resolverlos sin temor y asumiendo plenamente las responsabilidades de cada momento.5

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subsistir2, que al ser humano que experimenta bienestar y satisfacción consigo mismo y con el mundo que lo rodea, en relación con múltiples circunstancias y avalares. Lo último no es cosa fácil. De acuerdo con este criterio —en el que se basa la definición de la OMS— alcanzar la salud y mantenerla sería más bien una situación de permanente lucha por conservar la vida y satisfacer necesidades relacionadas con la naturaleza física, mental y social del ser humano. Por lo tanto, ya que salud requiere satisfacción en esas tres áreas de necesidades, la solución de un conflicto no podrá sino abrir la perspectiva de otros nuevos y la búsqueda de nuevas soluciones. Bienestar y lucha son aquí, en cierta medida, sinónimos de salud. Aun así concebido, el concepto de salud no se compadece totalmente con una realidad que dista tanto de ser fija como absoluta o unitaria y que da lugar a diversas percepciones de salud y enfermedad, así como también a situaciones que contienen, en sí mismas, a una y otra. Esto como expresión de un pro-ceso dinámico tanto en el organismo como entre el organismo y el ambiente particular que lo rodea. El actual concepto de salud de la OMS, que sirve de fundamento a la medicina racional, debería ser comprendido y utilizado de acuerdo con las condiciones sociales y culturales de las poblaciones y sus ideas y valores respecto de la enfermedad. Si profundizamos un poco más en esta idea, y siempre en el marco de la definición totalizadora de salud que abarca las áreas física, mental y social, veremos que para experimentar bienestar el ser humano deberá satisfacer sus necesidades percibidas, sus íntimas aspiraciones. De esta forma es posible que el individuo se encuentre satisfecho o en paz con su existencia pero sólo por disponer de una limitada capacidad de percepción o por los condicionamientos del ambiente, caso en el cual la simple y engañosa apariencia de lo normal puede contener a lo patológico, en cuya circunstancia las creencias propias de la población no deberían ser impedimento para el bienestar individual y colectivo. Por ello, una política de salud basada en la definición de la OMS debe respetar las costumbres genuinamente arraigadas en la población, sin dejar de convencer a sus miembros sobre el valor de los métodos forjados en la evidencia en relación con las creencias y la persecución de valores de ex-celencia, sobre los cuales deberá asentar toda definición de referencia. Si a la luz de los conceptos anteriores evaluamos finalmente la definición de salud concluimos que resulta particularmente válida como "definición horizonte", porque ofrece la idea de una imagen que intentaremos alcanzar, aunque difícilmente llegaremos a lograr. Sin embargo, este valor deseado permi-tirá mejorar las condiciones de vida y salud de las poblaciones a medida que avanzamos en el intento de satisfacer sus necesidades físicas, psíquicas y sociales. Creemos que la definición es, además, válida en cualquier contexto, porque se basa en el concepto actual de dignidad humana y en la universalidad que les otorgamos a los derechos humanos básicos, cuyo cumplimiento no debería depender de una adaptación —de cualquier naturaleza— que, como con-

2 EI psicólogo alemán Viktor E. Frankl realizó observaciones en un campo de prisioneros durante la Segunda Guerra Mundial acerca de las reacciones del hombre sometido a las influencias del ambiente especial de la vida del campo de concentración. La vida del prisionero —afirma— se asemeja a la sensación de "un cadáver viviente" debido a la adaptación a una existencia sin futuro; en consecuencia señala la importancia de poseer una meta hacia el porvenir como necesario sostén anímico del hombre, observación ésta que se corresponde con las palabras de Nietzsche: "Quien tiene un por qué vivir, soportará casi cualquier cómo vivir". Vivir —sostiene— es ser responsable del cumplimiento de las tareas que la vida Impone a cada uno, del cumplimiento de las exigencias de cada hora; exigencias que, y con ellas el sentido de la existencia, cambian en cada individuo y en diferentes circunstancias. El tema de la existencia de una vida sin ser "vivida" se repite en numerosas oportunidades como en el caso de los internados del sanatorio pulmonar de "La montaña mágica" de Thomas Mann, que no conocen la fecha del alta y viven en una existencia igualmente carente de porvenir. Parecidas formas de adaptación a las exigencias del ambiente pueden apreciarse en situaciones de pobreza pertinaz o de inflación económica sostenida durante un tiempo prolongado, donde se observan estados generalizados de carencias, deseos insatisfechos, incertidumbres, temores, falta de alegría, irritabilidad, carácter hosco, apatía, etc.; formando parte de una realidad habitual que, a fuerza de serlo, pasa a ser considerada como normal.

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secuencia de satisfacer una necesidad particular deje a un lado otras, ni de la escasez real o aparente de recursos. Por último, cada vez que el médico se encuentre como tal frente a una consulta debería tener en cuenta las proposiciones de E. Grande, que circunscriben el concepto de salud a la mayor realidad tangible: puede decirse que un individuo está sano cuando no presenta signos de enfermedad; cuando no padece una enfermedad inaparente que, descubierta oportunamente, pudo o puede curarse; cuando padece una enfermedad aparente que, aunque incurable, puede ser manejada sin que su vida se acorte ni su actividad disminuya, ni le ocasione trastornos que comprometan su personalidad integral; cuando a pesar de sus limitaciones, que pueden llegar a altos grados de incapacidad, esté acostumbrado a convivir con ella y viva adecuadamente integrado con el medio social; cuando lucha contra las dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancolía, la angustia o la desesperación; cuando no vive con la preocupación obsesiva de la enfermedad y la muerte. Evolución histórica de la Medicina Etapa empírico-mágica La medicina primitiva era de carácter mágico o religioso. La enfermedad se creía que era el resultado de la acción de malos espíritus o del demonio, o el castigo por haber pecado. En esas interpretaciones se fundaba el tratamiento: la divinidad debía ser aplacada o el demonio, expulsado. En civilizaciones enteramente religiosas, los médicos eran sacerdotes y su propósito consistía en mantener a los dioses bien dispuestos o en aplacarlos cuando estaban ofendidos. De tal manera, el médico de aquellas sociedades era a la vez sacerdote y brujo, que oficiaba únicamente como in-termediario entre el enfermo y las fuerzas sobrenaturales. Así se reconoce a los sacerdotes médicos en Babilonia, a los escribas en Egipto, a los chamanes de las tribus de Siberia, etcétera. Esta concepción sobre la enfermedad se continúa hasta nuestros días, se la puede encontrar en todo el mundo, y son sus representantes los curanderos, quirománticos, sobadores, curadores de ojo y espanto, e incluso muchos profesionales que ejercen en el campo de la medicina científica3. La medicina en Grecia Los griegos reconocían en Asclepio al dios de la salud. Según la leyenda, fue extraído del útero de su madre por Apolo, cuyas flechas le habían dado muerte. Llevado a la cueva del centauro Quirón, éste le enseñó las virtudes medicinales de plantas y conjuros, de manera que supo convertirse en médico que curaba enfermos y resucitaba muertos. La leyenda termina con Zeus castigando aquella pretensión con su rayo divino. El significado de la leyenda pretendía condenar la interferencia del médico en las leyes de la naturaleza, hecho que —como la historia lo demuestra— no parecía carecer de sentido. Pero Platón creía en la necesidad de justificar al médico argumentando que la sociedad necesitaba ciudadanos sanos. Es que los griegos admiraban la perfección y la salud y su ideal era el hombre bello,

3 D, Pedersen ha señalado que la interpretación y el manejo de la enfermedad integran una medicina con características propias y originales dentro de cada cultura, poniendo de manifiesto que en nuestro continente las formas autónomas americanas entraron en contacto con culturas dominantes y dieron lugar a un verdadero mosaico de modelos intermedios (presentes hoy en ciudades, pueblos y zonas rurales de América Latina), resultante de las relaciones históricas de las prácticas médicas populares , tradicionales y occidentales. Estudió culturas aún reconocidas como "primitivas" y que re-presentan la mayoría de la población rural latinoamericana, y encontró en ellas importantes redes sociales para la interpretación y el manejo de la enfermedad, las que operan desde varios niveles, en donde se mezclan los servicios occidentales de salud, las prácticas médicas tradicionales, las prácticas laicas de atención familiar y las creencia y procedimientos mágico-religiosos.6

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resultado del armonioso equilibrio entre cuerpo y alma. Asclepio fue así adorado en los templos y sus sacerdotes, los Asclepíades, fueron los primeros doctores griegos, sumamente estimados por todos. Sin embargo, aquella medicina era aún puramente religiosa y no fue sino con la escuela de Hipócrates, a cuyos médicos también se los llamó Asclepíades, que la práctica de la medicina griega alcanza un carácter más racional y los médicos la categoría de artesanos, que trabajan para ganarse la vida, concepto éste último que continúa vigente para casi todos los médicos del mundo. Su aprendizaje consistía en la experiencia trasmitida por todo médico, del cual era aprendiz, y en la práctica del arte ejercido mientras viajaba ofreciendo sus servicios a la población, en especial de las ciudades, y habitualmente a través de consultas públicas que le restaban carácter de privacidad a la relación médico-paciente. Un aspecto notable de la práctica era la importancia del pronóstico que, al cumplirse, suponía la confirmación del mal que aquejaba al enfermo, al mismo tiempo que demostraba las bondades del doctor. Esta característica os también indicativa de un sentido de racionalidad que cobró la medicina en Grecia en aquellas circunstancias. El concepto hipocrático de la enfermedad fue, esencialmente, el concepto de physís (naturaleza), con sus implicancias relativas a la "constitución", a la mezcla "buena, mala del cuerpo", a la "atracción y el rechazo" y caracterizó la estructura de esta etapa de la medicina, con una higiene personal netamente desarrollada, aunque limitada a los niveles sociales más elevados de la población. La medicina en Roma Los ejércitos romanos distribuidos por el mundo requerían de gran cantidad de cirujanos, y principalmente por esa razón, a partir del siglo IV a. de C., Roma alentó la inmigración de médicos griegos. Éstos gozaban de grandes privilegios y hasta llegaron a merecer el derecho a la ciudadanía romana. La práctica de la medicina también se desarrolló en la ciudad, donde floreció el médico de familia y tuvo lugar la aparición de sociedades médicas, estas últimas con los mismos propósitos que básicamente persiguen las sociedades de profesionales médicos en la actualidad. Roma, poderosa y estable, posibilitó un gran desarrollo de la organización sanitaria. La distribución gratuita de agua para toda la ciudad por medio de un sistema de cañería, la existencia de cisternas en casi todas las casas, la cloaca máxima, las termas, la gran cantidad de baños públicos, las pilas y fuentes constituyen ejemplos del nivel alcanzado. La medicina en la Edad Media y el Renacimiento En contraste con la influencia de antiguas religiones que se interesaban por el hombre saludable y perfecto, el cristianismo generó un cambio de actitud de la medicina hacia el enfermo. Poco a poco, la Iglesia incorporó aquel arte pagano y los patrones éticos fueron fijados por aquélla, que estableció la obligación de curar gratuitamente a los pacientes pobres; los médicos eran monjes y los monasterios hospitales. De tal modo, durante la Edad Media la medicina fue considerada una misión de carácter divino, que obligaba al ejercicio de la caridad y el bien al prójimo. Este era, por entonces, el sello distintivo de la práctica médica a causa de la gran influencia de la religión. En aquel marco subsistía naturalmente la gran importancia del componente mágico —atenuado después, pero sin desaparecer jamás—, aunque los principios rectores de la práctica eran los mismos de la ciencia griega. El cristianismo, no obstante, contraponía el alma al cuerpo, y al preocuparse decididamente por el alma, no favorecía al desarrollo de la higiene; en este sentido se produjo un notable retroceso. Con el Renacimiento, la sociedad europea revive los ideales griegos dando lugar a la revalorización del hombre y su personalidad. Sin embargo, la tendencia a desarrollar la calidad mental del individuo prevaleció por cada región con una población de 35.000 a 50.000 habitantes.8

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De acuerdo con Foucault, esta etapa previa al devenir de la gran medicina clínica del siglo XDC es una forma estatizada y funcional de la medicina, de tendencia social, que, paradójicamente, antecede al gran desarrollo de la medicina clínica ligada al carácter fuertemente individualista que la distingue. Pero no es sino con la Revolución Industrial y los cambios sociales aparejados cuando comienza el desarrollo de su carácter colectivo.9 Básicamente, entonces, los hechos trascendentes que repercutieron sobre las ciencias médicas en el siglo XIX fueron el gran progreso experimentado como consecuencia de la investigación científica4 y las implicancias que sobre ella ejerciera el cambio de la estructura social a partir de la Revolución Industrial, dando lugar al nacimiento de la salud pública moderna. El desarrollo y la crisis de la medicina del siglo XDC fueron descritos por Henry Sigerist de la manera siguiente: "El médico del siglo XIX era miembro de una profesión liberal altamente respetada. Se tenía en elevada estima la educación académica y se premiaba a los poseedores con grandes privilegios sociales. Las ciencias naturales habían crecido a pasos agigantados y el doctor, como representante de esas ciencias, era aún más estimado. Aunque muy pocos médicos se enriquecían, en su gran mayoría tenían ingresos satisfactorios, que les permitían atender gratuitamente a los pobres. Durante mucho tiempo los hospitales eran exclusivamente caritativos y, evidentemente, la mayoría de sus médicos trabajaban sin remuneración alguna...". Esos tiempos se fueron. El mundo ha cambiado y la profesión médica está atravesando ahora por una de sus mayores revoluciones de la historia. No es una revolución de la medicina sino de los servicios médicos. Durante el siglo XIX la profesión estuvo absorbida por los problemas de la investigación. La medicina ha hecho más progresos y se ha hecho más eficiente que en cualquier período de su evolución. Mientras toda clase de esfuerzos han tendido a impulsar el progreso de nuestro conocimiento sobre los mecanismos de la enfermedad, comparativamente poco se ha hecho para organizar la atención médica.3 La medicina preventiva El siglo XIX fue llamado el siglo de la medicina preventiva. Los adelantos en el campo de la investigación, y en el caso de las enfermedades trasmisibles, el desarrollo de la teoría infecciosa y la identificación del agente causal, posibilitaron los medios e instrumentos para la prevención de la enfermedad, lo cual condujo, en definitiva, al desarrollo de la higiene moderna y el saneamiento. La medicina preventiva fue definida por Leavell y Clark como "la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y mental". En efecto, al concebir a la enfermedad como la resultante de un proceso evolutivo, fue posible definir niveles de prevención. La aplicación de medidas en cada uno de estos niveles permitió evitar la enfermedad o interrumpir su progreso en el paciente, promoviendo y manteniendo la salud. Al describir los niveles de prevención se parte de un estadio previo a la iniciación de la enfermedad o período prepatogénico, denominado nivel de prevención primaría; en este caso las acciones preventivas corresponden a la prevención de la salud, que consiste en favorecer y mantener la situación

4 'Las historias de las ideas o de las ciencias dicen que el siglo XVIII constituyó el período durante el cual se ampliaron hasta un grado inconcebible anteriormente las ciencias de la vida. Se interpreta que las razones más importantes de este fenómeno fueron: el valor creciente de la observación a partir de Bacon, los perfeccionamientos técnicos que le otorga la invención del microscopio y el prestigio naciente de las ciencias físicas que proporcionaban un modelo de racionalidad Al respecto, reflexiona Michel Foucault: "...ya que se había podido analizar por medio de la experimentación y de la teoría las leyes del movimiento o las de la reflexión de un rayo luminoso, ¿acaso no era normal buscar, por medio de las experiencias de las observaciones o de los cálculos, las leyes que permiten organizar el dominio más complejo y más cercano de los seres vivos? El mecanismo cartesiano, que después se convirtió en un obstáculo, fue en un principio como el instrumento de una transferencia y habría conducido, un poco a pesar de sí mismo, de la racionalidad mecánica al descubrimiento de esa otra racionalidad que es la de lo vivo".

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de salud en el individuo y la población. También a este período corresponden las acciones de protección, dirigidas a evitar una enfermedad determinada. Las acciones de prevención primaria se corresponden con medidas de educación, inmunización, adecuada nutrición, atención de la embarazada y saneamiento del ambiente. Cuando la enfermedad se desarrolla en el individuo, se habla de período patogénico y las acciones para la recuperación de la salud corresponden al nivel de prevención secundaria y tienden a interrumpir la progresión de la enfermedad, las complicaciones y la muerte mediante la pronta detección y el tra-tamiento apropiado. Si la enfermedad ha dejado secuelas e invalideces es pertinente encarar acciones de rehabilitación encaminadas a la reintegración física, psíquica y social de los pacientes, que se corresponden con el tercer nivel de prevención. El campo de aplicación de estos principios se amplió mediante su incorporación al estudio y tratamiento de las enfermedades no trasmisibles, y ello hizo posible la prevención y el control de tales procesos, agudos y crónicos. La medicina de Salud Pública Antecedentes de un proceso evolutivo Ya desde los tiempos primitivos se estableció una relación entre el hombre y el mundo que lo rodea y, a lo largo del tiempo, con la estructura social. Al principio lo somático podía en muchos casos identificarse con lo personal, lo individual. En cambio, lo que correspondía al mundo de lo espiritual, por lo amplio y desconocido de las fuerzas que podían intervenir, se fue identificando con lo general, con la vida misma del grupo. De ahí el desarrollo de un patrón cultural, individual y grupal frente a la enfermedad y la muerte. En unos casos, lo particular podría afrontarse por medio de una medicina case-ra, familiar. Sólo en circunstancias especiales había que recurrir al especialista. Cuando la enfermedad tenía características que tocaban los dos mundos, fuera por su carácter peculiar individual o bien porque atacaba a toda la familia o a miembros de varias familias, se hacía necesaria la intervención de alguien con conocimientos y poderes en los dos campos. Esto explica el papel de los curanderos y de los brujos, de los sacerdotes-brujos o curanderos, del jefe-sacerdote-brujo. En este cuadro aparece la integración cultural del poder político, del poder religioso y de la técnica, en cuanto lleva al conocimiento acerca del valor de determinadas plantas, piedras, aguas y otras materias, para este o aquel diagnóstico. Una epidemia, una sequía o la enfermedad de un jefe requerirán la presencia del sacerdote-brujo. El golpe con una piedra o la herida de una lanza serán atendidos por el curandero o brujo, según sean las circunstancias y la persona involucrada. En todo caso, buscará atender la situación particular y aplacar la fuerza externa que pudo intervenir en ella. Este aplacar la fuerza externa, desconocida, obligará al establecimiento de un ritual ante cada circunstancia y que luego irá institucionalizándose, hasta convertirse en un sistema de naturaleza preventiva, a fin de tener contentas las fuerzas externas y de ese modo evitar que ocurran los males. Dentro de las diferentes culturas, este sistema adquirirá formas y manifestaciones distintas según los respectivos complejos culturales. Cuando se lee la Ilíada, se encuentra más cíe una vez la preocupación por morir y no ser enterrado. De ahí la necesidad de que alguien erija un túmulo sobre la tumba como constancia cíe que se cumplieron las formas necesarias para aplacar las fuerzas encargadas de perseguir el alma de quien muriera y no fuera enterrado. Socialmente esto se podría prevenir teniendo un hijo u otro pariente que cumpliera esa tarea. lista misma preocupación por la paz del espíritu del muerto persiste en el mundo cristiano. Si nada podemos hacer para detener la muerte en determinados casos, hagamos algo por prevenir los males que pueden sobrevenirle al alma del difunto. Bajo este supuesto, aparecen organizaciones para la administración de los sufragios necesarios. Hasta nuestros días ha llegado esa especie de seguro del

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alma, que se contrata cuando se paga determinada suma a una organización religiosa, la cual se compromete a rezar por todos aquellos que se inscriban en su registro. En el respectivo certificado se hace constar la obligación de la comunidad religiosa, por ejemplo, de orar por el alma del que está afiliado al sistema. En la Antigüedad, los problemas del ambiente y las acciones contra las epidemias ya eran funciones del gobierno. Durante la Edad Media, las acciones de salud fueron una importante función de la administración local. Con el correr de la historia, la salud pública fue cobrando, paso a paso, un desarrollo mayor. La preocupación individual por los efectos de la enfermedad y la muerte se fue integrando mediante diversas formas y sistemas a una preocupación colectiva. Dentro de ese proceso, se pasó de los niveles particulares a los públicos, ampliando a la vez la gama de situaciones que son motivo de preocupación y organización. Ya hemos mencionado la influencia que tuvo en la medicina la revolución industrial del' siglo XIX, habida cuenta de los problemas de salud que afligían a los trabajadores a consecuencia de los nuevos riesgos derivados de sus condiciones de trabajo y de vida (figuras 1-1 y 1-2). Fue a principios de ese siglo, en Europa, cuando surgieron los movimientos más notables en favor de la salud pública moderna. En 1842, el parlamentario Edwin Chadwick, en Inglaterra, denunció las condiciones de trabajo de los obreros estimando sus pérdidas de producción causadas por enfermedad y muerte prematuras. La preocupación por las consecuencias sociales de la enfermedad dio lugar al desarrollo conceptual del circulo vicioso entre la enfermedad y la pobreza, que Winslow esquematizara posteriormente.10 Al año siguiente (1843) se creó en Inglaterra una comisión para estudiar las condiciones sanitarias de la población y su consecuencia fue la primera ley de salud pública de ese país, en 1848. Aquel mismo año, en Alemania, decía Virchow: "Los médicos son los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales caen en su mayor parte bajo su jurisdicción. La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que la medicina en gran escala". En estos conceptos revolucionarios en medicina podemos rastrear el comienzo de la medicina pública actual, que por aquel entonces fue llamada medicina social. También en los Estados Unidos, en 1850, se constituyó la primera organización oficial de salud públi-ca, ligada al esfuerzo de Lemuel Shattuck, quien propuso la organización de juntas locales con el fin de organizar estadísticas de salubridad, promover la enseñanza de la medicina preventiva, realizar exámenes periódicos familiares y fomentar la higiene escolar. Con el desarrollo de la teoría infecciosa y la posibilidad de prevenir las enfermedades trasmisibles cobró importancia la medicina preventiva. La medicina social, conocida a través de S. N. Morris como la ciencia que estudia las relaciones exis-tentes entre la salud y la enfermedad del ser humano y sus condiciones sociales, patrones culturales había sido definida por Rene Sand como la par te de las ciencias sociales que estudia los factores médicos que hay en las cuestiones sociales o, dicho de otra manera, que estudia los factores sociales que hay en las cuestiones médicas. La "medicina y lo social" se integran así conceptualmente a partir de estas definiciones como partes interdependientes de un todo que es la salud de la población.11

Vemos, entonces, cómo desde la medicina definida como ciencia y arte de prevenir y curar las enfermedades se pasó a la medicina preventiva y social y se llegó a la salud pública, que fue definida por Winslow como "la ciencia y el arte de prevenir la salud física y mental, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad". Se puede de esta manera recorrer toda la historia de la medicina a través de los enfoques circunstanciales predominantes sin que resulte posible establecer entre unos y otros separaciones rígidas. Por el contrario, creemos que cada visión en su momento contribuyó al enriquecimiento de la interpretación global de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades y la promoción de la salud.

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La medicina, que se nutre de la biología, prospera con el progreso de los conocimientos preventivos y la incorporación de las disciplinas sociales. Al fin, su decidida preocupación por los aspectos políticos, administrativos y económicos da lugar al desarrollo de la salud pública moderna (Figura 1-3). De este modo se fue desarrollando el concepto moderno de salud pública, que se sustenta en la medicina y la sociología y que, obligada necesariamente por el propósito que la anima —bienestar físico, psíquico y social de la población—, incorpora otras disciplinas como la política, el saneamiento, la planificación, la economía, la administración, la educación y el derecho. La medicina no abandona el campo de la salud pública sino que contribuye con sus otros conocimientos y métodos para el esfuerzo organizado de la comunidad a fin de obtener salud para todos. En 1978, de acuerdo con los conceptos vertidos en la Asamblea Mundial de la Salud en 1977, tuvo lugar la Declaración de Alma-Ata,22 que expresó la necesidad de que los gobiernos propendieran a la Salud para Todos en el Año 2000, por medio de la estrategia de atención primaria. Se llegó de esta manera en lo conceptual a una suerte de síntesis armoniosa entre nombre de Medicina Comunitaria, cuyos contenidos son básicamente similares a los que se conocen con las expresiones medicina social y medicina preventiva. Todos estos conceptos han contribuido una estructura teórica de la salud pública donde la planificación de la salud se encuentra orientada hacia la atención médica. La Carta de Ottawa para la promoción de la salud, adoptada durante la primera conferencia internacional sobre la promoción de la salud en noviembre de 1986, puso de manifiesto que es cada vez más evidente que el desarrollo de condiciones de vida sana resulta esencial para cada una civilización y cultura, y al finalizar la II Guerra Mundial muchos países en desarrollo que avanzaron hacia la meta durante este período incrementaron la práctica de la medicina de atención primaria, junto con numerosos aspectos relacionados con ella, tales como la organización del hospital y las áreas programáticas, la atención ambulatoria a cargo de médicos y enfermeras, etcétera. Estas formas de la práctica también han recibido el de las cuatro áreas básicas de la salud pública, es decir, mejorar el bienestar y la capacidad funcional, prevenir las enfermedades y las lesiones, tratar las enfermedades y rehabilitar al discapacitado. El desarrollo de las condiciones de vida pasa a constituir de esta manera el fundamento a partir del cual se deberá construir toda estructura futura de salud pública Desde Alma-Ata hasta el presente los conceptos y principios de Salud para Todos han

influido a los gobiernos hacia cambios políticos y técnicos en un esfuerzo dirigido al logro de la salud y el bienestar colectivo.

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Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados y llegando al año 2000, los resultados positivos logrados en salud no son homogéneos y las condiciones sanitarias en las poblaciones subdesarrolladas persisten en niveles claramente insatisfactorios. En 1988 la OMS organizó una reunión que tuvo lugar en Riga, Letonia, con el fin de evaluar el progreso de estos objetivos en todo el mundo. La tendencia indica que en el comienzo del siglo XXI los objetivos de Salud para Todos no se habrán de alcanzar. A pesar de los resultados positivos, los problemas de salud subsisten y, en consecuencia, reclaman una implementación más efectiva de la atención primaria.37

Más aún, la salud pública debe movilizarse con inteligencia y rapidez; es necesario visualizar nuevos métodos y estrategias para implementar las acciones de salud, al mismo tiempo que estrechar su vinculación con el proceso de desarrollo. Ello ha de exigir una gran dosis de imaginación y coraje para evaluar, descartar e innovar, y también para rescatar procedimientos tradicionales. Los objetivos propuestos con relación a la meta de Salud para Todos en el Año 2000 deberán ser reconsiderados porque es comprensible que, aunque controlados algunos problemas, muchos más quedarán sin solucionar y otros nuevos aparecerán en el horizonte. Los objetivos de Salud para Todos deberán continuar siendo responsabilidad permanente de las naciones con respecto a la salud de sus poblaciones.63

Fuente: Mazzáfero V. y col. Medicina y Salud Pública. Buenos Aires; EUDEBA: 1999.