FCM-UNLPCURSADA 2015

Introduccin a la ToxicologaDefiniciones Causas y Tipos de intoxicacin - Criterios de Toxicidad Marcadores Biolgicos - Toxicologa es la ciencia que estudia los venenos. Txico y veneno son sinnimos, popularmente, el primero se usa para los casos de contacto involuntario, reservando el segundo para las situaciones criminales.En el concepto actual, txico es una sustancia capaz de producir un efecto nocivo en un ser vivo.Una definicin ms correcta, define la TOXICOLOGIA como la ciencia que estudia los agentes capaces de producir alteraciones patolgicas en los seres vivos, sus mecanismos de accin, los efectos y formas de contrarrestarlos y tambin los procedimientos para identificar tales agentes y valorar su grado de toxicidad.

Ramas de la ToxicologaClnica: Su finalidad es la prevencin, diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones. Tiene aplicacin en todas las reas excepto en la Toxicologa Forense.Analtica: comprende la bsqueda y dosaje de txicos y la investigacin de tcnicas cada vez ms especficas.Farmacutica: Dedicada al estudio de la potencialidad txica de los productos utilizados como medicamentos. Incluye el estudio de mrgenes de seguridad, riesgos que comporta su uso, interacciones, reacciones adversas en el individuo o su descendencia.Bromatolgica: Relacionada con el control sanitario de los alimentos desde la produccin hasta llegar al consumidor. Considera la composicin del alimento y los aditivos agregados en calidad de colorantes, conservadores, antioxidantes, etc. Laboral: Su objetivo es la identificacin, anlisis, estudio clnico y tratamiento de los agentes potencialmente capaces de provocar cuadros txicos en razn del trabajo del individuo. As tambin estudia el potencial de riesgo de cada sustancia y propone medidas de prevencin.Ambiental o Ecotoxicologa: Muy relacionada con la toxicologa laboral. Abarca no solo el estudio de los contaminantes, fuentes de contaminacin, mrgenes de seguridad, mtodos de biodegradacin, efectos nocivos en el hombre; sino tambin los efectos en otros seres vivos y los daos al ecosistema. Daos que pueden alterar la vida de las personas o su descendencia por accin directa o a travs de las modificaciones del medio ambiente.Social: Emparentada estrechamente con la toxicologa clnica. Incluye el estudio de las toxicofilias, intento de suicidio y otros aspectos relacionados con la toxicologa que provocan perjuicios en la sociedad (automedicacin, accidentologa).Forense: Fue por aos la aplicacin ms concreta de los conocimientos toxicolgicos. Hasta principios de siglo su marco de accin estaba circunscrito a la determinacin de etiologa txica en un crimen dado. Se basa en estudios toxico-analticos y trabaja sobre el cadver. Actualmente se ha ampliado su campo, trabaja sobre seres vivos y se ocupa de pericias en casos laborales, por contaminacin ambiental y toxicofilias.Tipos de intoxicacin:Aguda: se debe a un contacto nico en un corto perodo y con manifestaciones clnicas inmediatas.Subaguda: Se produce por dosis reiteradas en un perodo de horas o das. La severidad de los sntomas puede ser igual o mayor que en la intoxicacin aguda, pero su aparicin es retardada en el tiempo. El mayor problema es la sobrecarga de los mecanismos de biotransformacin.Crnica: Por exposicin repetida. El periodo de tiempo es variable generalmente meses o aos. Se produce por dos mecanismos:1-Acumulacin: La velocidad de absorcin supera el clearance de eliminacin. La concentracin aumenta en los tejidos hasta producir lesin.2-Sumatoria de efectos: No se acumula la sustancia txica sino que la exposicin da lugar a una lesin que se va profundizando con cada nuevo contacto. Puede suceder que la sustancia no se detecte en el organismo en el momento de sospechar el diagnstico. Fenmenos relacionados con la intoxicacin crnica: 1- Procesos agudos dentro de la intoxicacin crnicaProvocados por movilizacin del agente txico en los casos de acumulacin importante. 2- Cronicidad por una sola exposicin No es una intoxicacin crnica, sino aguda con efecto crnico. Tiene inters mdico legal. Una sola exposicin provoca dao duradero o permanente. Ej. : triortocresilfosfato.

SALUD Secuelas Secuelas Secuelas Intoxicacin Subclnica ENFERMEDAD min/hs Das/sem Meses o Aos Aguda Subaguda CrnicaCriterios de toxicidad:Para hablar de criterios de toxicidad debemos refrescar ciertos conocimientos farmacolgicos como DL50, DE50, etc.Dosis efectiva 50 es la cantidad de sustancia necesaria para lograr el efecto buscado en el 50% de la poblacin en estudio. Cuando el efecto buscado es la muerte, hablamos de dosis letal 50.Para las sustancias que penetran por va inhalatoria los parmetros que determinan toxicidad son las concentraciones de la sustancia en el ambiente y el tiempo de exposicin. Hablamos entonces de concentracin efectiva 50 (CE50) y de concentracin letal 50 (CL50)Estos parmetros son importantes para valorar el riesgo de cada sustancia, para hacer estudios comparativos y para establecer normas de seguridad. Si bien orientan en los casos clnicos son fundamentales para estudios analticos.En la prctica es necesario y conveniente tener en cuenta los conceptos de exposicin, contaminacin e intoxicacin.Exposicin: Se trata de individuos que estn en contacto con una sustancia txica reconocida, sin presentar alteraciones funcionales u orgnicas y no pudiendo detectar dicha sustancia a travs de estudios qumicos.Contaminacin: El contacto es detectable a travs de estudios qumicos, sea por dosaje del txico o sus metabolitos. No hay lesin ni manifestaciones clnicas.Intoxicacin: Hay manifestaciones clnicas o modificaciones bioqumicas de la accin del txico. Puede resultar que la exposicin sea desconocida y no se encuentre el agente o sus metabolitos en estudios qumicos.Marcadores BiolgicosExamen complementario (qumico, bioqumico, funcional o citogentico) que permite determinar en material biolgico presencia, efecto o grado de susceptibilidad a un agente txico. Pueden ser Marcadores Biolgicos de Carga Interna: Detectan y cuantifican los agentes txicos o sus metabolitos en clulas, tejidos o fluidos corporales. Determinan contaminacin, certifican que el agente qumico ingres al sistema. Marcadores Biolgicos de Efecto: Cuantifican modificaciones de parmetros fisiolgicos, bioqumicos o moleculares inducidas por agentes txicos. Determinan intoxicacin. Marcadores Biolgicos de Susceptibilidad: Determinan condiciones que aumentan o disminuyen el riesgo de ser afectado por un agente determinado. Son caractersticas propias del individuo, independientes de la existencia o no de exposicin. Se relacionan con el potencial enzimtico individual que incidir en la capacidad de biodegradacin de los txicos y en diferencias constitucionales determinadas genticamente que modificarn el grado de vulnerabilidad ante la sustanciaContribuyen a explicar diferencias clnico-evolutivas de un cuadro. Su desarrollo comporta un avance en la prevencin de patologa txicaClasificacin por Causas:Por causa se entiende la motivacin que da origen al episodio txico. Existen innumerables clasificaciones, que con pequeas diferencias, involucran los mismos trminos.Accidental: Hecho fortuito InvoluntariaAlimentaria: Se produce a partir del acto alimentario.Ambiental: Por contaminacin del medio ambiente.Laboral: Por contaminantes inherentes al trabajoIntento de Suicidio: Voluntaria Intencin de autodaarse.Intento de Homicidio: Criminal Uso Indebido de Drogas: Voluntaria Consumo reiterado de sustancias psicoactivas Automedicacin: Efectos txicos a partir de la utilizacin de medicamentos sin indicacin profesional.Teraputica: Efectos txicos a partir de la utilizacin de medicamentos con indicacin profesional. Incluye efectos adversos y errores teraputicos (Iatrogenia) Medicacin Casera: Efectos txicos a partir de la utilizacin de sustancias con intencin teraputica. NeurolpticosTambin llamados Tranquilizantes mayores y Antisicticos en relacin a su aplicacin. Se menciona la clasificacin tradicional en consideracin a la estructura qumica:

I) NEUROLEPTICOS TRICICLICOSA. FENOTIAZINASDimetlicas: Clorpromazina (Ampliactil), Levomepromazina (Nozinam), PromazinaPiperaznicas : Trifluoroperazina(Stelazine), Proclorperazina ( Stemetil)Flufenazina (Siqualina), Metopimazina ( Vegalone)Piperidlicas: Tioridazina (Melleril), Propericiacina ( Neuleptil)B. DERIVADOS TIOXANTENOS Clorprotixeno Tiotixeno Clopentixol C. DERIVADOS DIBENZODIACEPINAS Clozapina ( Lapenax) Clotiapina (Etumina) Loxepina II) DERIVADOS BUTIROFENONASHaloperidol (Halopidol), Trifluoperidol, Domperidol, Droperidol (se usa en anestesia general), Bromperidol (se usa en anestesia general)III) DERIVADOS DIFENIL-BUTILPIPERIDINAPimozida ( Orap), Fluspirileno (Imap), Penfluridol ( Semap)IV. BENZAMIDAS SUSTITUIDASSulpirida (Vipral, Nivelan), Remoxipride.V. DERIVADOS BENZISOXAZOLRisperidona (Risperdal)Actualmente se clasifican en Tpicos y Atpicos, estos ltimos incluyen un grupo heterogneo de antipsicticos, con diferentes mecanismos de accin que presenten eficacia clnica y menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales.En realidad no han demostrado mayor eficacia que los tpicos y poseen un perfil diferente de efectos adversos.TIPICOSATIPICOS

Clorpromazina LevomepromazinaTrifluoperazina FlufenazinaTioridazina PropericiazinaClorprotixeno TiotixenoClotiapinaHaloperidolOlanzapina ClozapinaOlanzapina RisperidonaZiprasidonaSulpiridaQuetiapina

CinticaLa absorcin por va digestiva es variable. Son drogas con alta unin a protenas y alto volumen de distribucin. En cerebro pueden alcanzar concentraciones 10 veces mayores que la del plasma (Drogas lipoflicas). Se metabolizan a travs del sistema microsomal heptico, muchos de sus metabolitos son activos. Mecanismo de AccinBloqueo de receptores: Cada compuesto acta con diferente potencia sobre cada receptor, imprimiendo caractersticas propias al cuadro clnico.Dopaminrgicos D1 y D2 : sistema lmbico, ganglios basales, hipotlamo. Accin antisictica, efecto extrapiramidal, trastornos neuroendocrinos. Alfa Adrenrgicos perifricos: Hipotensin y Taquicardia refleja. Se observa con las drogas de baja potencia antisictica.Colinrgicos: efectos anticolinrgicos como taquicardia, visin borrosa, boca seca, disminucin de la motilidad intestinal, retencin urinaria. Se observa con las drogas de baja potencia antisictica. Histaminrgicos H1 : sedacinLos neurolpticos atpicos actan bloqueando receptores especficos DA del rea mesolmbica (sulpiride, olanzapina, clozapina, risperidona) y, algunos de ellos tambin son capaces de bloquear receptores 5-HT2A (clozapina, olanzapina, risperidona). Este 2 mecanismo de accin es responsable de la reduccin o ausencia de efectos extrapiramidalesClnicaLos sntomas descriptos para la sobredosis, tambin pueden presentarse a dosis teraputicas.Sndrome Extrapiramidal: Crisis de fijeza de la mirada, hipertona generalizada, rueda dentada, crisis oculgiras, trismus, tortcolis, menos frecuentemente opisttonos, distona laringea que compromete la funcin respiratoria (Butirofenonas). Se presenta por desequilibrio entre el sistema dopaminrgico (bloqueado) y colinrgico (predominante)Trastornos CVS: Hipotensin, arritmias (taquicardia ventricular Torsade de pointes Extrasstoles), Trastornos del ritmo (Bloqueo AV) especialmente con Tioridazina Efectos anticolinrgicos: Midriasis, mucosas secas, adinamia intestinal, retencin urinaria (Clorpromazina)Otros efectos incluyen: Hipertermia, letargo, ataxia, comaLa clozapina, que es un neurolptico atpico puede producir agranulocitosis mortales, por lo que su uso es bastante restringido en muchos pasesLa intoxicacin por risperidona incluye alteracin de la conducta y del estado de conciencia, signos vegetativos y extrapiramidales. Puede asociar a estos sntomas alteraciones cardiovasculares con taquicardia, hipotensin y cambios en el electrocardiograma.TratamientoPaciente asintomtico: Mtodos de Eliminacin. Si se tratase de sobredosis masiva o bien desconocida de Tioridazida : internacin y monitoreo cardacoPaciente sintomtico con sndrome extrapiramidal: se corrige el desequilibrio entre sistemas con la administracin de agentes anticolinrgicos. Difenhidramina a 1mg/Kg/dosis intravenoso lento o intramuscular de acuerdo a la severidad del cuadro. En aproximadamente 10 a 30 minutos, segn la va de administracin, el paciente se relaja. Tiene valor teraputico y diagnstico. Paciente sintomtico por otros compuestos: tratamiento sintomtico.AntidepresivosSe incorporaron como productos de investigacin a partir de la dcada del 50 debido a la observacin de aumento de la energa e hiperactividad con un evidente efecto de mejora del humor en los pacientes tuberculosos que reciban isoniazida e iproniazida.En su mayora ejercen una accin importante sobre el metabolismo de las monoaminas neurotransmisoras y sus receptores.Tradicionalmente, se dividan en Inhibidores de la Monoamino oxidasa (IMAO) y Tricclicos. La incorporacin de nuevos productos derivados de estructuras qumicas diferentes y tambin el estudio ms profundo del mecanismo de accin de los compuestos conocidos, hacen que esta clasificacin no abarque la totalidad de frmacos disponibles. Una nueva clasificacin tiende a agruparlos en base al tipo de efecto colateral sin detenerse en la estructura qumica o en la potencia antidepresiva.(Clasificacin de LOO).Los compuestos se discriminan de acuerdo a las respuestas a una serie de preguntas bsicas: Inhiben MAO?.......................SI...................IMAO NO Bloqueo Muscarnico?.................SI..................Tricclicos NO Bloqueo alfa o H1?.......................SI..................Sedantes no anticolinrgicos NO Activantes no anticolinrgicosIMAOLos IMAO se dividen a su vez en reversibles e irreversibles de acuerdo al tiempo necesario para restituir la actividad enzimtica. Los segundos requieren alrededor de dos semanas, tiempo en que se regenera la enzima.Siendo drogas de eleccin para el tratamiento de numerosos desrdenes psiquitricos y neurolgicos su uso se ha reducido profundamente en relacin a la toxicidad asociada a alimentos e interacciones medicamentosas. Aunque los compuestos selectivos son menos riesgosos, perdura entre los mdicos la imagen de alto nivel de complicaciones.La inhibicin de la MAO resulta en altas concentraciones de serotonina, norepinefrina, epinefrina y dopamina en cerebro y sitios de depsito del sistema simptico.Las manifestaciones txicas pueden derivar de casos de sobredosis, ingestin de alimentos ricos en tiramina o interacciones medicamentosas. Si bien tienen caractersticas comunes en los dos ltimos casos el cuadro comienza en forma abrupta entre 30y 3 horas despus de la ingesta del frmaco o alimento contraindicado y est dominado por la hipertensin arterial. La sobredosis de IMAO se manifiesta frecuentemente entre 6 y 12 Hs. despus de la ingesta. El paciente se presenta lcido, con agitacin creciente y el examen fsico revela rubicundez, sudoracin, pupilas midriticas, nistagmus, taquicardia, taquipnea, hiperreflexia y fasciculaciones. La hipertermia es constante. La tensin arterial puede ser normal o elevada al comienzo pero en etapas tardas la hipotensin es ms comn. Pueden presentarse alucinaciones y delirio. El cuadro general es similar al de intoxicacin por anfetaminas (diferencia en piel seca, frecuentemente hipertensin y convulsiones ).En relacin a la dosis ingerida el cuadro progresa al coma, se instala una severa hipertona muscular que compromete la mecnica respiratoria.La presentacin de trastornos de conduccin cardiaca en etapas precoces es de mal pronstico.Mtodos de eliminacin y tratamiento sintomtico.No IMAOTricclicosAmitriptilina, Imipramina, Desipramina, Nortriptilina, Clomipramina, Amoxapina, Doxepina, entre otros. Estos compuestos se absorben lentamente en parte por la atona gstrica que ocasionan. Se unen a protenas plasmticas y tisulares, alcanzando en los tejidos concentraciones 200 veces superiores a la del plasma. Se metabolizan en hgado y eliminan a travs de bilis metabolitos activos capaces de reabsorberse, manteniendo la sintomatologa.Vida Media:20 - 80 Hs. DL50 : 35 mg / KgPotencian la accin de aminas bigenas en SNC por bloqueo de la recaptacin de las mismas. Son drogas de efectos mltiples tanto a nivel central como perifrico, pudiendo en caso de sobredosis predominar un efecto sobre otro en el curso evolutivo de la intoxicacin. Esta condicin dificulta el tratamiento farmacolgico.La sintomatologa registrada ms frecuentemente: desorientacin, midriasis, rubicundez, fiebre, retencin urinaria, mucosas secas, taquicardia, leo. Son frecuentes los trastornos de conduccin y taquiarritmias tardas (Sin mtodos de eliminacin al ingreso, el paciente debe ser monitoreado no menos de 5 das). Las alteraciones neurolgicas suelen ser precoces: Somnolencia con fases de agitacin, coma, y ocasionalmente, alucinaciones y convulsiones. El tratamiento de urgencia debe incluir evacuacin gstrica y se indicar Carbn Activado y Purgante Salino en forma secuencial cada 4 / 6 Hs. en las primeras 24 Hs. con la finalidad de impedir la reabsorcin de metabolitos activos. El tratamiento es sintomtico.Sedantes no AnticolinrgicosDe estructura qumica diferente comparten sus propiedades sedativas y el carecer de accin anticolinrgica y quinidnica. Compuestos: Mianserina, Maprolitina. Otros como la Setiptilina todava estn en investigacin. Pueden generar hipotensin ortosttica y tienen una letalidad menor por sobredosis que el grupo anterior.Activantes no AnticolinrgicosEs el grupo con menor incidencia de efectos colaterales. No alteran la funcin cardaca en sujetos normales. La mortalidad por sobredosis es menor que la de los anteriores. La asociacin de inhibidores de la recaptacin de serotonina con antidepresivos tricclicos puede derivar en la presentacin de Sindrome Serotoninrgico, potencialmente mortal.Se dividen en varios grupos:

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Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninaFluoxetina (Prozac, Foxetin, Neupax, Saurat)Sertralina (Zoloft, Atenix, Irradial, Insertec)Paroxetina (Paxil, Aropax, Psicoasten, Meplar, Neurotrox)Citalopram (Seropram, Psiconor, Humorap, Zentius)Escitalopram (Lexapro, Meridian) Inhibidores selectivos de la recaptacin de dopaminaAmineptino (No comercializado)Inhibidores mixtos de la recaptacin de noradrenalina y serotoninaVenlafaxina (Efexor, Elafax, Sesaren)Milnacipran (Dalcipran, Ixel)Duloxetina (Cymbalta, Duxetin)Inhibidores mixtos de la recaptacin de noradrenalina y dopaminaBupropion (Wellbutrin SR, Odranal)

ParacetamolAcetaminofen o N-acetil-p-aminofenol. Acta por inhibicin de la prostaglandina sintetasa en la cascada del ac. araquidnico en el SNC, interfiriendo con la sntesis de prostaglandinas. No acta a nivel perifrico, por lo cual tiene poco efecto antiinflamatorio. El efecto antitrmico es por accin directa sobre el hipotlamo.Tiene rpida absorcin oral y el pico de concentracin se produce en 20-90 min.Dosis teraputica:.......................10-15 mg/KgConcentracin Teraputica......... 5-20 g/mlDosis Txica:..............................140 mg/KgSe metaboliza a nivel heptico. A dosis teraputicas un 90% se conjuga con sulfatos y ac.glucurnico. 8% por N-Hidroxilacin da lugar a un metabolito reactivo: N-acetil-Benzoquinoneimina. Este metabolito responsable de la toxicidad, en condiciones normales es inactivado por el glutatin reducido. En las sobredosis, el glutatin se agota rpidamente y la N-acetil-Benzoquinoneimina se une a las protenas hepticas produciendo necrosis.Clnica:Evoluciona en 4 etapasFase I: Nuseas Vmitos Diaforesis Laboratorio NormalFase II: Remisin de los sntomas Transaminasas y Bilirrubina ligeramente elevadas Tiempo de Protrombina prolongado.Fase III: Insuficiencia heptica - Transaminasas y Bilirrubina muy elevadas hipoglucemia Alt. De la coagulacin coma fallo renal.Fase IV: ResolucinOtros sntomas: Miocardiopata Anemia hemoltica Metahemoglobinemia PancreatitisTratamientoMtodos de eliminacin y segn la dosis ingerida tratamiento especficoN-Acetilcistena: - Dosis de ataque 140 mg/Kg Va oral - Dosis de Mantenimiento: 70 mg/Kg cada 4 hs.durante 3 das - VORodenticidas Los Rodenticidas son agentes utilizados en la exterminacin de roedores. Se trata de muy diversos compuestos, con estructuras y toxicidad diferentes, reunidos solo por su forma de empleo. AnticoagulantesIncluyen los derivados de la 4-hidroxicumarna, los cuales incluyen agentes de accin prolongada o superwarfarnicos (Warfarina bromadiolone brodifacum) y los derivados de la indandiona (Clorofacinona). Tienen buena absorcin por va digestiva y la vida media vara para cada compuesto (Warfarina 37-42 Hs. Anticoagulantes de accin prolongada ms de 40 das). Mecanismo de AccinInhibicin de los factores de coagulacin Vit.K dependientes (II, VII, IX, X). Especficamente inhiben la 2,3-epxido reductasa y la quinona reductasa disminuyendo la disponibilidad de Vit.K reducida, necesaria para la activacin de los factores. ClnicaLa presentacin y severidad de los sntomas guardan relacin con la dosis y fundamentalmente con el principio activo. Equimosis, gingivorragia, epistaxis espontneas o por traumas mnimos, hemorragia conjuntival, hematuria y sangre oculta en heces pueden manifestarse entre tres a treinta das despus de la ingesta. Los cuadros ms severos se observan por dosis reiteradas : hemptisis, metrorragia, hemorragia digestiva y alto riesgo de hemorragia cerebral y retro o intraperitoneal masiva.Diagnstico Tiempo y Concentracin de Protrombina en el momento de la consulta a las 12 y 24 Hs. reiterndose, segn sea necesario por la cintica del principio activo, cada 7 das por un mes. Concentraciones menores al 70% requieren tratamiento. Descensos bruscos, an dentro de valores normales, merecen ser especialmente controlados Tratamiento Paciente asintomtico: Mtodos de Eliminacin Paciente sintomtico: Tratamiento Especfico: Vit.K IM 0,1 mg/Kg/dia, 3 dias consecutivos y control de laboratorio 48 Hs. despus de finalizado el tratamiento. La transfusin de plasma fresco queda reservada para cuadros severos que requieran la reposicin inmediata de los factores afectados. Medidas Generales: Reposo absoluto. La restriccin de actividad fsica se extenderhasta la normalizacin de los parmetros de laboratorio.

Custicos: Incluye el estudio de cidos y lcalis fuertes ,ambos con efecto corrosivo por accin directa sobre los tejidos. Representa alrededor del 3 % de la consulta por causa accidental (domiciliaria o laboral) y por IS. En estos casos la va de ingreso casi siempre es la digestiva, mientras que en los casos accidentales puede ser ocular, drmica o inhalatoria y ocasionalmente oralAcidosSe trata en general de cidos minerales con pH menor de 2 ( Sulfrico, Clorhdrico o muritico, Ntrico, Fluorhdrico). La toxicidad depende fundamentalmente de la naturaleza del cido y del tiempo de contacto. Otros factores como contenido gstrico, dosis, espasmo pilrico, etc; tienen implicancia en el grado de lesin en cuanto son capaces de modificar la causticidad y el tiempo de exposicin.La lesin se produce por coagulacin y deshidratacin de las protenas tisulares con produccin de necrosis seca que promueve la formacin de escaras que actan como barrera defensiva evitando la penetracin.El proceso se desarrolla en tres etapas: Inflamatoria: Destruccin del tejido con trombosis vascular y necrosis que alcanza su mxima intensidad entre las 24 y 48 Hs. Al 3er o 4to da el desprendimiento del tejido necrosado da lugar a una lcera. Granulacin latente: Tejido de granulacin cubre el rea donde se elimin la mucosa necrosada. Momento de mximo peligro de perforacin. La sustitucin por tejido colgeno comienza hacia el final de la primera semana. Cicatrizacin: La proliferacin de tejido fibroso comienza alrededor de la segunda semana. La formacin excesiva a nivel de la submucosa y muscular provoca estenosis.Clnica El cuadro clnico vara de acuerdo a la va de ingreso: Respiratoria: Rinorrea, ardor en las vas areas superiores y conjuntivas, tos, disfona, disnea, opresin torxica, edema de glotis, edema de pulmn y muerte. Cutnea: Lesin dolorosa, seca y costrosa. El color orienta hacia el producto: Sulfrico..........negras Ntrico............. amarilla) Clorhdrico.......grisceas Fluorhdrico......blancas Digestiva: Dolor atroz, vmitos (alimento, muco-sanguinolentos, colgajos de mucosa).Sialorrea. Disfona por aspiracin del custico o del vmito. Perforacin (mediastinitis - peritonitis). Hemorragia.Complicaciones: Sobreinfeccin, hemorragia.Secuelas: EstenosisExposicin crnica : Ac.Crmico: Dermatitis. Ac.Sulfrico: Erosin dental.Ca.Larngeo. Ac.Fluorhdrico: Osteoesclerosis, hipercalciria.Ac.Nitrico: Neumonitis crnicaTratamiento : Est contraindicado el vmito provocado, la aspiracin nasogstrica y el lavado gstrico. Tambin el Carbn Activado Dilucin - Ayuno - Protectores de mucosa - Hidratacin parenteral - Laboratorio de rutina ms Hematocrito seriado - Rx de trax - Perfil de cuello.Alcalis Sustancias custicas que superen pH de 7. Amonaco, hidrxido de amonio, Hidrxido de Ca., Oxido de Ca. (Cal viva), Hidrxido de K (Pilas), Carbonato de K, Hidrxido de Na (Soda custica), Carbonato de Na (Sosa custica), Fosfatos Trisdico, Hipocloritos. Son ms destructivos que los cidos. La toxicidad se relaciona con el pH, el tiempo de contacto y la presentacin (escamas). Producen necrosis por licuefaccin, o sea que se unen a las albminas formando sales solubles en agua y saponifican las grasas. La licuefaccin tisular conduce a la formacin de escaras blandas, translcidas, friables que no proporcionan la proteccin de las escaras duras de los cidos. Las lesiones son profundas, afectan todas las capas y la estenosis es la secuela ms comn. La sintomatologa se diferencia muy poco de descripta para los cidos: Se observa la lesin blanquecina y friable. El edema es ms importante obligando al tratamiento con corticoides. Las estenosis esofgicas son tan precoces e importantes que sin tratamiento adecuado (dilatacin) los pacientes pueden fallecer meses despus por inanicin en estado de caquexia extrema.PilasTodas, cidas y alcalinas tienen sustancias custicas en su interior. Las primeras ac. Sulfrico, las segundas Hidrxido de Potasio.Ante la ingesta debe controlarse la progresin por la luz intestinal hasta su eliminacin natural. Indicar dieta rica en fibra y verificar radioscpicamente en el momento de la consulta y 12 hs despus. Si no se comprueba movilizacin debe ser retirada para evitar su apertura y riesgo de perforacin.Alcohol Etlico:Es un lquido voltil de origen natural, se origina en la fermentacin del almidn, celulosa y sustancias azucaradas. La intoxicacin alcohlica reconoce muy diferentes causas. Accidental, teraputica, laboral, entre las agudas y uso indebido entre las crnicas. Todas, habitualmente, sobrepasan el enfoque clnico aislado adquiriendo relevancia el carcter legal de la intoxicacin y circunstancias relacionadas.Se absorbe por todas las vas. Los vapores de alcohol por exposicin laboral (Bodegas, Laboratorios). La absorcin cutnea es importante cuando la forma de aplicacin implica disminucin de la evaporacin (paos de alcohol). Por va digestiva se absorbe por difusin en forma total a partir de 5 10 min de ingerido. En estmago el 20%, el resto en especial en duodeno.El contenido gstrico, la concentracin alcohlica y variables individuales modifican la velocidad de difusin. Concentracin mxima en sangre a los 30 90 min. El mecanismo ms importante de biotransformacin es la oxidacin. El etanol no oxidado (2% normal, hasta 10% en ingestiones exageradas) se elimina por orina y aire espirado

ETANOLACETALDEHDOACIDO ACETICOAlcoholDeshidrogenasaAldehidoDeshidrogenasaCO A Acetil CO ACiclodeKREBSCO2H2O

Mecanismo de AccinDepresor del SNC. Ejerce su accin desde la corteza afectando sucesivamente ncleos subcorticales, cerebelo, mdula espinal y bulbo donde deprime los centros respiratorio y vasomotorIntoxicacin agudaCorrelacin Clnica y Valoracin Mdico-Legal de la Alcoholemia

AlcoholemiaClnicaLegal

0,1 0,5 gr/lSubclnico

Evaluar factores condicionantes del efecto

0,5 1,5 gr/lDesinhibicin Euforia Verborragia Falta de temor Labilidad del humor -Disminucin de la atencin y de la respuesta refleja Inestabilidad en la marcha - Rubicundez Inyeccin conjuntival Aumento de la lbido Incompatible con conduccin de vehculos.Lucidez relativaImputabilidad

1,5 3,0 gr/lIncoordinacin neuromuscular Ataxia -Disartria - Miosis Taquicardia Depresin progresiva de la conciencia Perodo Mdico Legal 2,2 gr/l inimputabilidad?

> 3 gr/lEstupor o Coma - Hipo o arreflexia Bradipnea Hipoxemia - Midriasis Taquicardia Hipotensin Hipotermia - Shock

En edad peditrica el cuadro de mayor riesgo est dado por la hipoglucemia.Tratamiento: Valorar detalladamente la asociacin con otros frmacos. Mtodos de eliminacin en los pacientes asintomticos. Los cuadros de hipoglucemia grave se tratarn con Suero Glucosado Hipertnico al 25 50% por va endovenosa. Controlar estado hidroelectroltico. Evitar hipotermia.PlomoNo tiene funcin til en el hombre, pero igual que el Hg, la contaminacin es tan extensa y a tan altas concentraciones que se acepta como normal una carga corporal de Pb, incluso en nios. La importancia de conocer la Intoxicacin Plmbica se basa en:1-El Pb es un importante contaminante ambiental. Se lo puede hallar en suelo, agua, aire y cadena alimenticia. Independientemente de su etiologa el mdico general, se enfrenta ms frecuentemente de lo que supone a un conjunto de sntomas, de evolucin insidiosa, de diagnstico difcil. 2-En el mundo se utilizan aproximadamente 4 millones de toneladas anualmente, de un material no biodegradable.3-Es el primer responsable de Enfermedades Profesionales de origen txico.Compuestos: Pb metlico: solo cuando se funde. Riesgo de aspirar vapores y polvos.Inorgnicos: Oxido de Pb (Minio, Litargirio) y otras sales: Cromatos, Carbonatos, ArseniatoOrgnicos: Acetato de Pb, Naftenato de Pb, Tetraetilo de PbUsos: Inorgnicos: Bateras, Cermica, lubricantes, vidrio, fundicin, pintura, Esmaltes. Plomera, Soldadores. Fuera del rea laboral son importantes los casos por contaminacin ambiental (Aire- tierra agua) y de los alimentos. La intoxicacin accidental es ms frecuente en nios. Orgnicos: Aditivos de pinturas, Antidetonantes, estabilizantes de resinas sintticas.Cintica:Absorcin respiratoria y digestiva. Cutnea solo los compuestos orgnicos. En sangre se une a los fosfatos formando fosfato plumboso y se distribuye en todo el organismo con un comportamiento similar al Ca. Se deposita en hueso como fosfato plmbico, mucho ms estable. Se excreta por va renal y menos por heces. Vida media de 5 - 10 aos; depende de carga corporal.Mecanismo de Accin:1 Accin directa: - sobre la membrana del eritrocito y precursores con alteracin de la permeabilidad: ANEMIA- sobre la fibra muscular lisa. Aumento de la contractilidad: COLICO SATURNINO HIPERTENSION - Nefrona: NEFROPATIA2 Inhibicin enzimtica: -SNC: Bloqueo de la adenilatociclasa con disminucin del GABA (Ac.Gama Amino butrico) y alteracin del transporte del cido Glutmico -Sntesis de HEM (BUSCAR CUADRO)Clnica:Intoxicacin Aguda: 1-Sndrome digestivo: Constipacin, a/v diarreas, heces alquitranadas. Dolores clicos. Nuseas, vmitos. La radiografa simple de Abdomen muestra la sustancia ingerida2-Sndrome hepato-renal: Hepatomegalia, subictericia, hepatitis txica. Oligoanuria, albuminuria.3-Encefalopata: Edema cerebral: Cefalea, convulsiones, coma. Hipertensin endocraneana.Intoxicacin Crnica: La exposicin prolongada a bajas concentraciones, de orden laboral o ambiental, constituye el problema epidemiolgico ms importante: Intoxicacin Crnica o Saturnismo.Segn el estadio evolutivo se describen dos fases:IMPREGNACINTambin llamado Saturnismo Infraclnico o Saturnismo BiolgicoSe caracteriza por manifestaciones subjetivas de instalacin insidiosa, atribubles a otras patologas, alteraciones fisiolgicas, cambios psico-sociales que frecuentemente son tratadas en forma sintomtica debido a la dificultad de realizar el diagnstico cuando el antecedente de exposicin se desconoce. Trastornos gastrointestinales: Dolores abdominales, dispepsia Fatiga: Compromete el rendimiento fsico e intelectual Modificaciones del humor: Tendencia depresiva Alteracin de la conducta: Irritabilidad, agresividad, aislamiento, apata Dolores musculares y articulares Disminucin de la capacidad mental: razonamiento, abstraccin, memoria Disminucin de la capacidad psicomotriz: atencin, concentracin, tiempo de reaccin. Alteraciones oculomotrices: Escotomas Trastornos del sueo: Insomnio. El descanso no es reparador

No necesariamente el paciente presenta toda la sintomatologa pero caractersticamente relata una historia de meses o aos de sus afecciones.Los nios, especialmente aquellos expuestos en los primeros 5 aos de vida, pueden presentar cualquiera de las alteraciones descriptas pero la impregnacin plmbica caractersticamente se manifiesta por disminucin de la capacidad de concentracin y aprendizaje, trastornos en la percepcin sensorial e incoordinacin motriz. Daos que pueden ser permanentes an cesada la exposicin. SATURNISMOProgresivamente se instalan signos inespecficos: Cefalea, astenia, palidez, laxitud, mialgias, menos frecuentemente, anorexia y adelgazamiento previos a las manifestaciones ms caractersticas. Anemia: Normo o hipocrmica. Habitualmente aumento de Hierro srico y sideroblastos presentes. Clico Saturnino: Sudoracin profusa, palidez intensa, dolor abdominal de tipo clico, ubicacin periumbilical, abdomen blando, cede a la compresin y no responde a antiespamdicos. Polineuritis: Motora distal. Afecta predominantemente los extensores. Miembro Sup.: Parlisis radial bilateral: afecta primero los extensores largos de los dedos medio y anular y posteriormente a los extensores de la mueca (mano pndula). Miembro Inf.: Perneos y tibial anterior. La EMG muestra disminucin de la velocidad de conduccin antes de la manifestacin clnica. Hipertensin paroxstica: Frecuentemente se asocia al clico saturnino. Encefalopata: Actualmente de rara observacin en adultos. Delirio, estupor, convulsiones y coma. Hipertensin endocraneana. Otras manifestaciones: nefropata tbulo-glomerular. Disminucin de la captacin de Iodo. Hipospermia e hipomotilidad de los espermatozoides. Trastornos menstruales. Abortos espontneos.

Compuestos orgnicos (Tetraetilo de plomo):Cefalea, insomnio. Excitacin psicomotriz. Convulsiones, visin borrosa. diplopa.

Poblacin de riesgo (Segmento de poblacin con alta probabilidad de afectacin) a-Trabajadores de industrias donde haya plomo sus compuestosb-Residentes vecinos a fuentes emisoras.c-Residentes vecinos a vas carreteras con alto trnsito vehicular.d-Residentes de zonas de alto desarrollo industrial y/o parque vehicular.e-Familiares de trabajadores.f-Mujeres embarazadas.g-Nios menores de 5 aos.h-Individuos con patologa predisponente.(alcoholismo)i-Individuos con deficiencias nutricionales. (Deficiencia de Hierro)Diagnstico:1. ANAMNESIS: Interrogatorio prolijo contemplando todos los factores de riesgo y la historia evolutiva de los trastornos referidos por el paciente.1. EXAMEN FISICO: La evaluacin clnica solo arrojar resultados positivos en la fase de intoxicacin franca, mientras que para diagnosticar impregnacin (Saturnismo Infraclnico) deber recurrirse a estudios complementarios.1. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Los podemos dividir en inespecficos y especficos. Estos ltimos se renen bajo el rtulo de Perfil Plmbico. Unos y otros a su vez pueden ser: Marcadores de exposicin: Indican carga interna. Valorizan la exposicin a travs de la investigacin de la concentracin de plomo en diferentes lquidos biolgicos. Marcadores de efecto: Analizan el grado de alteracin biolgica producidas por el Plomo, es decir que son los verdaderos indicadores de afectacin.Perfil PlmbicoPlombemia (Pb-S): Comcentracin Mxima Permisible: 30 g/dl . La CMP vara con gnero y edad. Marcador de exposicin (reciente y estable). Est indicado para el diagnstico clnico inicial a nivel individual y puede usarse para evaluar la evolucin teraputica. Una vez cesada la exposicin no es buen indicador de carga corporal. PoblacinPb-S

NiosHasta 10 g/dl

Mujeres25 g/dl

Varones 35 g/dl

Plomburia (Pb-O):Marcador de exposicin. No recomendable para monitoreo. Su mejor indicacin es la evaluacin del tratamiento quelante. Aminolevulnico Dehidratasa (ALA-D) > a 20 U/litro Marcador de efecto. (ambiental ocupacional ) , an a bajas concentraciones. Puede ser inhibida por la ingesta reciente de alcohol. Est indicada para diagnstico precoz.Acido Aminolevulnico (ALA) < a 4,5 mg/g de Creatinina CMP: 10mg/g de CreatininaMarcador de efecto. Indicador de exposicin prolongada. No responde precozmente. Se altera en la Porfiria Intermitente Aguda.Coproporfirina Marcador de efecto. Refleja intoxicacin activa. Indicado para evaluar intoxicacin actual ocupacional. No sirve como detector precoz. Se altera tambin en hepatopatas, trastornos del metabolismo de las porfirinas y anemia hemoltica.Inespecficos Recuento eritrocitario Hemoglobina Hematocrito - Punteado basfilo - UremiaNo sirven para diagnstico. Indicados para control evolutivo y evaluacin del tratamiento.TratamientoAguda: Mtodos de eliminacin Tratamiento especfico y sintomtico Los sntomas por compuestos alquilo no se benefician con la quelacin)Crnica EDTACa (Primera eleccin para sintomticos) BAL (Dimercaprol) para encefalopata (Atraviesa la barrera hematoenceflica) La administracin de EDTA Ca eleva bruscamente la concentracin sangunea de plomo por movilizacin de depsitos. El pasaje consecuente a SNC puede provocar encefalopata en nios. En estos casos se deben administrar ambos antdotos conjuntamente. Succimer ( Acido 2,3-dimercaptosuccinico - DMSA). (Primera eleccin para asintomticos)

Material de estudio:Tratamiento General de las Intoxicaciones

Nos referiremos en principio a la conducta a seguir en los casos de emergencia. Muchas veces el paciente ingresa con el antecedente de contacto con agentes txicos, otras el diagnstico es sospechado por el mdico por la aparicin brusca de los sntomas, por la presentacin simultnea de varios pacientes con el mismo sndrome, por la actividad que realizaba el individuo y menos frecuentemente por conocimiento de la sintomatologa provocada por una sustancia determinada. Por supuesto la primera medida es valorar la urgencia. Evaluar permeabilidad de vas areas, el estado de choque y funcin cardiaca. El objetivo es mantener la vida del paciente, estabilizarlo, mientras se realiza el diagnstico etiolgico; en este sentido es importante actuar en forma rpida y efectiva, si bien nuestros esfuerzos estarn dirigidos a salvar la vida del paciente, no debemos permitir que se pierdan datos fundamentales para el diagnstico. Observaciones sobre el estado del paciente, sus ropas, olores, manchas y la recoleccin oportuna de muestras antes de la intervencin del personal de guardia pueden ser decisivas para el diagnstico. Aplicadas las medidas de urgencia si fuese necesario, se proceder a la anamnesis del paciente y/o sus acompaantes con la finalidad de establecer el producto, dosis, va de exposicin y el tiempo transcurrido desde el contacto.Cuando se ignore la existencia de antecedente toxicolgicos, el interrogatorio incluir preguntas sobre inicio y evolucin de los sntomas, estado previo de salud, actividades, lugares y comidas en las ltimas horas, medicamentos presentes en el hogar; etc. esperando dilucidar la etiologa del cuadro clnico. La mayora de los casos llegan en tiempo oportuno para realizar mtodos de eliminacin

Mtodos de Eliminacin Se definen como el conjunto de maniobras destinadas a retirar el txico del organismo.

Tienen tres objetivos 1-Disminuir la absorcin 2-Neutralizar 3-Favorecer la eliminacin

1- Disminuir la absorcin: La prctica elegida depende de la va de exposicin. Cuando hablamos de va inhalatoria nos referimos a la imposibilidad de rescate del txico. Para los txicos que ingresan por va oral podemos optar por: Vmito provocado Lavado Gstrico Aspiracin Nasogstrica

Tienen contraindicaciones relativas y absolutas que comparten:

ComaPor el paciente Convulsiones Absolutas CusticosPor el producto Carburantes (Hidrocarburos)

Vmito provocado: Se utiliza Jarabe de Ipeca, preparado magistral a partir del Extracto Fluido de Ipecacuana. Los principios activos son Emetina y Cefalina. Acta por irritacin gstrica y por estimulacin central sobre el centro del vmito.Jarabe de Ipeca: Extracto Fluido de Ipeca....................................... ..7cc Glicerina.................................................................10cc Agua Destilada c.s.p.............................................100cc

El jarabe de Ipeca es un lquido viscoso, de color marrn oscuro y sabor dulce ligeramente picante. Debe protegerse de la luz para evitar su deterioro (frasco oscuro) y renovarse semanalmente.Dosis: Nios: -----15 cc Adultos: ---30 cc

La administracin de lquidos gasificados o agua, no ms de 200 cc, facilita la expulsin del contenido gstrico. El paciente presenta tres a cuatro vmitos altamente expulsivos. Una vez producido el efecto indicar reposo gstrico por una hora. Si en 20-30 minutos no se observa efecto, se repite media dosis y/o estimula las fauces. La falta de resultado es indicacin de lavado gstrico para retirar el txico y el Jarabe de Ipeca. La indicacin por error de iguales dosis de Extracto Fluido (14 veces ms potente que el Jarabe) provoca vmitos reiterados, diarrea, deshidratacin y cardiotoxicidad.

Lavado gstrico: Se indica cuando se sospeche alta peligrosidad, ya sea por la potencialidad del txico, por la cantidad ingerida o por la rpida absorcin del mismo. Tambin cuando la sustancia ingerida reduce la respuesta emtica: Por Ej.: Antiemticos algunos Antihistamnicos Antidepresivos Tricclicos.

Aspiracin nasogstrica: Se prefiere en los menores de 1 ao, cuando la falta de colaboracin del paciente, su estado clnico o la falta de elementos apropiados demoran la realizacin del lavado gstrico.

Cuando el contacto se produce por va cutnea se decontamina mediante el lavado corporal que siempre debe ser completo, incluyendo lavado de cabeza. Evitar todo procedimiento que aumente la irrigacin y consecuentemente la absorcin (Agua caliente fricciones).El lavado ocular debe realizarse con Solucin Fisiolgica o agua a chorro no menos de 15-20 minutos. No aplicar sustancias neutralizantes, ya que la reaccin qumica podra agravar la lesin pre-existente.

2-Neutralizar: Existen numerosos neutralizantes qumicos especficos, pero todos ellos de difcil obtencin en la urgencia.Agua Albuminosa-----------Metales pesadosAlmidn----------------------Compuestos IodadosFerrocianuro frrico--------Talio

El neutralizante por excelencia es el CARBON ACTIVADO. Es carbn vegetal activado mediante la aplicacin de altas temperaturas. Acta por adsorcin. El objetivo fundamental es la formacin de macromolculas no absorbibles.Dosis: Nios: -----10 a 30 grs. Adultos: ---40 a 60 grs.

Se administra disuelto en agua o cualquier otro lquido para facilitar su ingestin. Cuando se utiliza despus del lavado gstrico se disuelve en 50-100 cc de agua y se introduce directamente por la sonda. Nunca mezclar con el agua del lavado. Esta prctica entorpece la visualizacin de restos txicos e imposibilita que el material sea utilizado para investigaciones qumicas de orden clnico o legal.Est contraindicado ante signos de leo paraltico u obstructivo o perforacin. En pacientes comatosos sin proteccin de la va area. No tiene efecto y est contraindicado en la ingesta de custicos e hidrocarburos.

El Carbn Activado seriado (4-6 veces en 24 hs.) es til para limitar evolucin en compuestos con circuito entero-entrico y entero-heptico

3-Favorecer la Eliminacin: Depende de las caractersticas de eliminacin de la sustancia absorbida. As usaremos purgantes a fin de aumentar la velocidad de trnsito intestinal y consecuentemente la eliminacin de los txicos excretados por las heces.La gran mayora de los txicos se elimina por va urinaria. Una buena hidratacin asegura los mecanismos normales de eliminacinDiuresis Forzada: Solucin Dextrosada al 10% al doble de necesidades basales. Sin electrolitos para inducir diuresis osmtica siempre que el estado hidroelectroltico del paciente lo permita y no padezca patologa o complicaciones renales, cardacas o neurolgicas que contraindiquen esta metodologa.Diuresis Alcalina: Bicarbonato de Sodio a 2-3 meq/Kg para lograr pH urinario entre 7,5 8,5. Se indica para aumentar la eliminacin de drogas cidas (AAS Barbitricos Compuestos Clorofenoxiacticos) Al alcalinizar la orina las drogas cidas se mantienen ionizadas no siendo reabsorbidas en el tbulo renal.Diuresis Acida: No se utiliza en la actualidad

Otros mtodos de aplicacin especfica incluyen:Dilisis PeritonealHemodilisisHemoperfusinExanguinotransfusinPlasmafresis

Tratamiento EspecficoComnmente hablamos de antdoto cuando nos referimos a una sustancia que evita los efectos nocivos de otra. Incluimos en este trmino a antdotos y antagonistas.Desde el punto de vista farmacolgico se reserva el nombre de antdoto para aquellos compuestos que modifican la sustancia nociva.Los antagonistas pueden ser:Antagonista especfico que acta por competicin en el mismo lugar de accin que el agonista Antagonista inespecfico que acta sobre otro receptor provocando un efecto opuesto Aclarado este concepto veremos desde el punto de vista toxicolgico las clases de antidotismo segn el mecanismo de accin de estos compuestos, sabiendo que no todos son antdotos verdaderos.QUIMICO El antdoto se combina con el txico o con el sustrato dando como resultado un compuesto atxico. Ej.:Azul de Metileno o los nitritos en la intoxicacin por Cianuro, transforman la Hemoglobina en MetaHemoglobina, el radical CN se une a ella formando Cianmetahemoglobina atxica.QUELANTE Son compuestos capaces de unirse a metales y metaloides formando complejos solubles, sin capacidad txica o muy reducida. Ej.: Dimercaprol (BAL) SUSTITUTIVO El compuesto pretende corregir los trastornos metablicos producidos por el txico o interferir en su biotransformacin y as evitar sus efectos. Ej.:Alcohol Etlico interfiere en la degradacin del metanol evitando la produccin de metabolitos txicos.FISIOLOGICO Son antagonistas y su accin se ejerce a travs de la anulacin de los efectos del txico sin modificarlo quimicamente. Ej.:AtropinaBIOLOGICO A partir del carcter antignico que poseen algunos txicos, es posible obtener los sueros correspondientes que los neutralizan biolgicamenteEsta secuencia de tratamiento toxicolgico se complementa, cuando es necesario, con la aplicacin de tratamiento sintomtico, destinado a proteger las funciones orgnicas mientras se espera la accin positiva del tratamiento especfico. En ocasiones es el nico posible de aplicar.Algunos cuadros merecen la aplicacin posterior de tratamiento complementario. En realidad est destinado al tratamiento de las secuelas o complicaciones de la intoxicacin. Ej.:Tto.Quirrgico de las estenosis por custicos; ATB para la sobreinfeccin de neumonitis qumica.

En cuanto a la conducta a seguir en las intoxicaciones crnicas el elemento fundamental para llegar a un diagnstico correcto es la anamnesis. No se podrn omitir preguntas sobre localizacin del domicilio, tipo de urbanizacin, actividad laboral presente y anteriores, antigedad, puesto, medidas de proteccin, agua de consumo, alimentacin, origen de los alimentos, patologas previas, medicacin con o sin indicacin profesional, hobbies, etc. Estos antecedentes sern relacionados con los datos obtenidos de la valoracin clnica para conformar un diagnstico presuntivo. El diagnstico ser confirmado con los mtodos complementarios ms especficos de acuerdo al tipo de compuesto sospechado, antes de la aplicacin del tratamiento especfico correspondiente. Muchas veces el tratamiento es meramente sintomtico y se debe acompaar de instrucciones sobre el uso seguro de las sustancias y/o del alejamiento temporario o definitivo de la fuente contaminante. Otras veces se deber instituir el tratamiento pertinente.

Manifestaciones del SNA de causa txica

El S.N.A. es predominantemente un sistema eferente que transmite impulsos desde el S.N.C. hacia rganos perifricos. Estos efectos incluyen: control de la frecuencia cardaca y fuerza de contraccin, contraccin y dilatacin de vasos sanguneos, contraccin y relajacin del msculo liso en varios rganos, acomodacin visual, tamao pupilar y secrecin de glndulas exocrinas y endocrinas.

Sndromes Autonmicos

Sndrome a -adrenrgico:Se acompaa de hipertensin y bradicardia refleja. Habitualmente las pupilas estn dilatadas. Existe sudoracin moderadamente aumentada, y el peristaltismo intestinal est disminuido. Vasoconstriccin perifrica y vasodilatacin coronaria. La fenilpropanolamina, fenilefrina, metoxamina y noradrenalina pueden ser causantes de este sndrome.

Sndrome b -adrenrgico:La presin arterial puede aumentar, permanecer estable o disminuir ligeramente, en relacin al producto y a la dosis recibida. La frecuencia cardiaca aumenta apreciablemente, en general, y tambin la contractilidad miocrdica. La conduccin A-V se acelera. Las pupilas se modifican poco y en general tienden a una miosis moderada. El peristaltismo intestinal disminuye. Existe vasodilatacin, broncodilatacin, hiperglicemia y relajacin de la vejiga urinaria.El isoproterenol, metaproterenol, salbutamol, salmeterol, teofilina y sus sales, y terbutalina pueden causar este sndrome.

Sndrome mixto a y b -adrenrgico:Se asocia a hipertensin arterial y taquicardia. Existe midriasis. La piel est sudorosa, aunque las mucosas pueden estar secas. El peristaltismo intestinal disminuye. Pueden existir ideas delirantes, y se puede acompaar de hipertermia, piloereccin e hiperreflexia. En casos graves puede complicarse con convulsiones, hipotensin arterial y arritmias cardacas graves.La adrenalina, anfetaminas y derivados, cafena, cocana y crack, efedrina, fenciclidina, metaraminol, pseudoefedrina y la teofilina y sus sales pueden ser causa del sndrome.

Sndrome simpaticoltico:Tanto la presin arterial como la frecuencia cardaca disminuyen a la vez. Las pupilas devienen miticas, a veces puntiformes. El peristaltismo intestinal acostumbra a estar muy disminuido.La clonidina, fenotiazinas, metildopa y opiceos son sustancias que causan este sndrome.

Sndrome colinrgico nicotnico:La estimulacin simultnea de los receptores nicotnicos y de los receptores ganglionares autonmicos activa a la vez el sistema simptico y parasimptico, con resultados variables y difciles de predecir. La excesiva estimulacin a menudo provoca bloqueo de la despolarizacin. Entonces puede existir una taquicardia inicial seguida de una bradicardia, y fasciculaciones musculares seguidas de una parlisis flcida.La nicotina y succinilcolina son sustancias que pueden causar el sndrome.

Sndrome colinrgico muscarnico:Los receptores muscarnicos estn ubicados en las fibras postganglionares del parasimptico de los rganos efectores, las neuronas corticales y subcorticales. Su estimulacin causa bradicardia, miosis, sudoracin, disminucin de la contractilidad miocrdica, disminucin de la conduccin cardaca, aumento importante del peristaltismo de la musculatura lisa intestinal, broncorrea, lagrimeo, sialorrea e incontinencia urinaria.No son habituales las intoxicaciones por sustancias muscarnicas puras, y s en cambio existen las que provocan un sndrome colinrgico mixto, tal y como es descrito a continuacin.

Sndrome colinrgico mixto:Se compone de efectos mixtos nicotnicos y muscarnicos. Las pupilas suelen ser miticas, a veces puntiformes. La piel est sudorosa, y la actividad peristltica de la musculatura lisa aumentada, con posible dolor abdominal y vmitos. Las fasciculaciones musculares estn causadas por la estimulacin nicotnica y puede evolucionar a debilidad muscular y parlisis flcida. Existe sialorrea, lagrimeo, depresin del nivel de conciencia, incontinencia urinaria y de control de defecacin, y puede complicarse con broncoespasmo, bradicardia, edema pulmonar y convulsiones.Los carbamatos, fisostigmina, los insecticidas organofosforados y la pilocarpina son sustancias que pueden causar este sndrome. Tambin setas del gnero Inocybe sp. y Clitocybe sp.

Sndrome anticolinrgico:Cursa con taquicardia, ocasionalmente importante, ligera hipertensin, midriasis moderada, con piel rosada, caliente y seca. El peristaltismo est disminuido y la retencin urinaria es frecuente. Las mucosas tambin estn secas. Pueden aparecer mioclonias o movimientos coreoatetsicos. Es muy frecuente el sndrome confusional agudo o delirium y la psicosis txica, y pueden existir hipertermia, arritmias y convulsiones en los casos ms graves, hasta alcanzar el coma.Los antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, atropina, baclofeno, benzatropina, biperideno, escopolamina, fenotiazinas, prociclidina, relajantes musculares y trihexifenidilo, son sustancias que pueden provocar este sndrome. Plantas como Amanita muscaria y Datura stramonium tambin presentan estas acciones.

Intoxicaciones que cursan con manifestaciones autonmicasCompuestos Organo Fosforados Anticolinesterasa (COFA)1-IntroduccinSon los compuestos de mayor relevancia entre los plaguicidas en razn de su potencial txico y de la magnitud de las consultas que originan.Se caracterizan por:1- Similar estructura qumica (Derivados del Acido fosfrico)2- Igual mecanismo de accin (Inhibidores de la Colinesterasa)Las intoxicaciones son de causa accidental, laboral, ambiental, alimentaria y particularmente de alto riesgo los intentos de suicidio u homicidio.2-CompuestosSe clasifican de acuerdo a su toxicidad... Altamente txicos Fenitrin, Parathion, Metilparathion Moderadamente txicos: Diclorvos, Diazinon, Clorpirifos Ligeramente txicos: Malathion, Bromofos3-ToxicocinticaSe absorben por todas las vas: digestiva, cutnea e inhalatoria.Se biotransforman por el sistema microsomal heptico. Los compuestos arilfosfatos adquieren toxicidad durante la biotransformacin, por oxidacin. Los compuestos alquilfosfatos no requieren ninguna modificacin para expresar su toxicidad.Se eliminan por va urinaria.La Vida Media es propia de cada compuesto, variando entre 2,5 y 48 hs.No producen acumulacin.4-Mecanismo de AccinActan fosforilando la acetilcolinesterasa, inhibiendo su capacidad de hidrolizar la Acetilcolina. Resultando acumulacin de este neurotransmisor en: Terminacin de fibras post-ganglionares del parasimptico Ganglios parasimpticos y simpticos SNC Unin NeuromuscularInhiben tambin, otras esterasas: Seudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica Aliesterasa Esterasas centrales

5-ClnicaEl cuadro clnico vara de acuerdo al producto, la presentacin e intensidad de las manifestaciones depende de la dosis y va de exposicin.

SINDROME CLASICOSINDROME INTERMEDIONEUROPATIA RETARDADA

INTOXICACION AGUDAINTOXICACION CRONICA

5-1.Intoxicacin aguda:5-1.1.Sindrome Clsico: La signosintomatologa se puede reunir en tres sndromes:Sindrome Muscarnico: Cefalea Mareos Palidez Nuseas Vmitos Diarrea Miosis Incontinencia urinaria y rectal Broncoespasmo Aumento general de las secreciones(Sialorrea Lagrimeo Sudoracin Broncorrea) BradicardiaSndrome Nicotnico Fasciculaciones Taquicardia Debilidad Muscular Parlisis Respiratoria SNC Ansiedad Desorientacin Convulsiones (Infrecuentes) Depresin respiratoria Coma5-1.2.Sndrome Intermedio:Relacionado con algunos productos Organo Fosforados (Monocrotofos Malathion).El mecanismo de produccin est en estudio, pero se sospecha lesin en la unin neuromuscular por accin directa del Organo Fosforado.24 a 96 hs. despus que el paciente ha superado el sndrome clsico se observa: Parlisis de los msculos de las races de los miembros Parlisis de los msculos del cuello Parlisis de los nervios motores craneales Parlisis de los msculos respiratorios (mxima expresin)Evoluciona en 5 a 32 das con recuperacin de los grupos musculares en secuencia inversa al orden de afectacin.

5-1.3.Neuropata Txica Retardada Producida por los compuestos Organo Fosforados con dbil accin anticolinesterasa (Leptofos Mipafox). Existe afectacin intramolecular de la Esterasa Neuroptica Txica (NTE) independientemente del dao por fosforilacin. Parestesias Dolor Hiporreflexia Ataxia Incoordinacin Parlisis flccida ascendenteEvoluciona en 2-3 meses. El 30% de los pacientes quedan con secuelas. (Neuropatas perifrica).

5-2. Intoxicacin CrnicaPor exposicin a mnimas cantidades en forma reiterada (Intoxicacin crnica por acumulacin de efecto) Miosis Cefalea Adelgazamiento Disminucin de la velocidad de conduccin de nervios perifricos Tolerancia a efectos colinrgicos6-Diagnstico Clnica y antecedentes Prueba de Atropina Colinesterasa Eritrocitaria

Prueba de Atropina:Registrar frecuencia cardaca y aplicar por va endovenosa 1mg de Sulfato de Atropina (0,5mg en pacientes peditricos). Inmediatamente volver a registrar la frecuencia cardaca.. FC aumentada Prueba negativa FC igual o disminuda Prueba positiva Intoxicacin por Organo fosforados

Colinesterasa Eritrocitaria (CE):Cada individuo tiene un valor propio de Colinesterasa Eritrocitaria. La mayora de la poblacin tiene valores superiores a 0,70 pH/horaLa sintomatologa aguda e presenta cuando el valor de CE desciende bruscamente en un 20% o ms. Los expuestos crnicos (Laboral Ambiental) pueden resistir valores muy bajos sin manifestaciones clnicas.Dosaje de Plaguicidas: Puede realizarse en sangre u orina. Se aplica para screening en individuos crnicamente expuestos y para el diagnstico diferencial del S.Intermedio y Neuropata Retardada con sndromes neurolgicos.

7- Diagnstico DiferencialIntoxicaciones:Carbamatos: Este grupo de plaguicidas tambin inhibe la Acetilcolinesterasa pero en forma reversible. Son vlidas las consideraciones realizadas para el Sndrome Clsico, diagnstico, y tratamiento. El cuadro clnico puede ser igualmente severo pero la evolucin es ms corta y con mejor pronstico.Nafazolina: Sudoracin Palidez Bradicardia - Prueba de Atropina negativa. La bradicardia es revertida por la dosis administrada Nicotina: Vmitos Palidez Aumento de secreciones Prueba de Atropina negativa.Clnicas: ACV Edema de Pulmn Guillain Barr

8-TratamientoContactoPaciente asintomtico: Mtodos de EliminacinIntoxicacin AgudaSintomticos leves: Mtodos de Eliminacin Atropina va oral (optativa)Sintomticos graves: Mtodos de Eliminacin Atropinizacin Pralidoxima

Atropinizacin:Proceso de administracin repetida de Sulfato de Atropina, hasta provocar intoxicacin atropnica con el objetivo de evitar los efectos colinrgicos derivados de la accin del Organo Fosforado.Independientemente del peso del paciente y con estricto control de la frecuencia cardaca, se aplica por va IV, sin diluir 1 mg , 2 mg, 4mg, 8mg, y continuar siempre duplicando la dosis hasta conseguir aumentar un 50% la frecuencia cardaca sobre la basal esperada para la edad del paciente. El intervalo entre dosis debe ser menor a 5 minutos. La falta de respuesta y la presentacin de convulsiones frecuentemente se deben a hipoxia. Aspirar secreciones y mantener oxigenado al paciente. Un paciente bien atropinizado est rubicundo, midritico, sin secreciones, taquicrdico y con evidente mejora de su estado de conciencia. Lograda la atropinizacin continuar con Atropina por infusin continua en dosis entre 0,3-1 mg/Kg/Hora.

ANTICOLINERGICOS (Atropina y escopolamina)Alcaloides presentes en el grupo de solanceas estimulantes del SNC (Atropa belladonna Belladona, Datura suaveolens Floripondio, etc) y sus anlogos sintticos en productos teraputicos. Producen mareos, cefalea, rubicundez, mucosas secas, sed intensa, irritabilidad, desorientacin, visin borrosa, midriasis, hipertensin, taquicardia, alucinaciones, convulsiones, excitacin psicomotriz, coma.El tratamiento requiere disminuir los estmulos externos. Hidratacin. En 3 a 6 hs. ceden los signos ms alarmantes (Hipertensin y excitacin). La midriasis y defectos de acomodacin pueden durar das. No se recomienda utilizar Fisostigmina.

Depresin de SNC de causa txicaLa anamnesis aportar datos valiosos sobre posibles txicos y para valorar el intervalo transcurrido desde la ingesta txica (la obnubilacin o el coma actual pueden acentuarse si el txico no se ha absorbido an completamente). Las sustancias producen coma por diferentes mecanismos: Depresin del SNC: Alcohol Anticonvulsivantes Sedantes etcHipoglucemia: Insulina Hipoglucemiantes orales - alcoholHipoxia: CO Agentes metahemoglobinizantes Gases inertes etc.

Las sustancias que penetran en el organismo por va oral sufren la accin del metabolismo heptico antes de pasar al sistema nervioso cosa que no ocurre con las intradrmicas o inhaladas. Estas ltimas en especial, afectan SNC rpidamente

Intoxicaciones que cursan con depresin de SNC

BenzodiacepinasSe han sintetizado ms de 3000 compuestos,120 con actividad biolgica, de los cuales se usan aproximadamente 35. Su difusin se debe al gran potencial ansioltico con bajo efecto sobre la funcin cognoscitiva y la vigilia.Mecanismo de accinActualmente se acepta que casi todas sus acciones son resultado de la potenciacin de los efectos inhibidores del GABA (Ac.Gama Aminobutrico). El neurotransmisor GABA aumenta la conductancia al Cl con la consecuente hiperpolarizacin de la membrana neuronal y por lo tanto inhibicin de la transmisin del impulso y la respuesta.FarmacocinticaTiene buena absorcin por va digestiva. Presentan variaciones cinticas importantes segn el compuesto: la unin a protenas vara entre 70 y 99 % , el tiempo para alcanzar la concentracin en sangre despus de la ingesta entre 0,5 y 8 Hs., la vida media entre 2 y 100 Hs. Atraviesan la placenta y se excretan por leche materna (Sind. de abstinencia e intoxicacin en el recin nacido).Son metabolizados en el hgado por los sistemas microsomales. Los metabolitos activos se biotransforman ms lentamente, por lo tanto la vida media de estos supera la de los compuestos originales, con prolongacin del efecto. Ej.: Flurazepam: VM: 2-3 Hs y su metabolito N.desalquilflurazepam 50 Hs. o ms.La eliminacin es fundamentalmente urinaria.ToxicidadLa toxicidad es un aumento de los efectos propios de la droga, en relacin directa a la dosis.Laxitud, disminucin de la capacidad de respuesta, ataxia, incoordinacin, desorganizacin del pensamiento, confusin, disartria, amnesia antergrada. Hipotona generalizada, respuesta pupilar lenta.Con algunas BZD (Lorazepam) es comn observar efectos paradojales, es decir no esperados: vmitos, rubicundez, irritabilidad y alucinaciones visuales adems de ataxia. Cuando la ingesta se asocia a otro depresor, los efectos se potencian. Es particularmente grave el consumo de alcohol y BZD a dosis habituales, las dosis no son suficientes para provocar manifestaciones clnicas alarmantes pero la profundizacin y prolongacin de los efectos residuales coloca al sujeto en estado de incapacidad psicomotriz, frecuentemente subestimada, para tareas de precisin o que dependan de la actividad refleja (conduccin de vehculos, trabajos en altura, etc).DiagnsticoTDX automatizado: requiere poca cantidad de orina, en muestra obtenida al azar. Es un mtodo rpido con menor especificidad que el dosaje por Cromatografa que requiere un volumen urinario de 50 ml aproximadamente. Para mayor confiabilidad se prefiere orina de 12 o 24 Hs.TratamientoLas BZD son drogas seguras. El riesgo de vida en caso de sobredosis queda reservado a la asociacin con otros depresores y menos frecuentemente a pacientes con enfermedad obstructiva crnica. En los pacientes con antecedente de ingesta y an asintomticos se practicarn mtodos de eliminacin. El FLUMAZENIL ( Antagonista competitivo ) tiene aplicacin teraputica para revertir la sedacin por BZD administradas en procedimientos pre-anestsicos, en coma por sobredosis masivas y valor diagnstico en aquellos pacientes que ingresan en coma por causa desconocida y presuntamente txica..

BarbitricosSon derivados del Acido Barbitrico o Malonil-urea. Mecanismos farmacocinticos permiten clasificarlos en derivados de accin prolongada, intermedia, corta y ultracorta.Son depresores no selectivos del SNC. Se absorben bien por va digestiva, comenzando el efecto entre 10 y 60 min. De acuerdo al compuesto. Se distribuyen ampliamente atravesando placenta y barrera hematoenceflica.Vida media: Fenobarbital.......80-100 hs. Pentobarbital.....15-48 hs.A nivel hepticos son potentes inductores de las enzimas microsomales, acelerando el metabolismo de otros compuestos:ToxicidadSuele evolucionar en tres etapas1- Precomatoso: Embriaguez barbitrica, lenguaje farbullante, somnolencia, vrtigo, ataxia.2- Comatoso: Coma de profundidad dosis dependiente, en casos graves con silencio bioelctrico transitorio, palidez o cianosis, hipotermia, miosis, bradicardia e hipotensin, bradipnea, hipoxia, acidosis metablica. Hiperglucemia3- Terminal: Profundizacin del coma, midriasis, muerte por colapso CVS (Temprana) o por complicaciones broncopulmonares o renales (Tarda).Se consideran txicas concentraciones de Fenobarbital superiores a 20g/ml y potencialmente letales superiores a 60g/ml. Considerar diferencia clnicas en los pacientes medicados crnicamente.En el cadver las lesiones son poco especficas. Las livideces son rojizas, a veces rodeadas de estras azul-violceas. Congestin visceral generalizada (Edema de la piamadre). Microscpicamente: Focos hemorrgicos, focos de rarefaccin, focos de desmielinizacin, trombosis hialina.TratamientoPaciente asintomtico o en primer etapa: Lavado gstricoPaciente sintomtico: Lavado gstrico con proteccin de va area si est en comaDiuresis forzada alcalina. Si el paciente no responde a la terapia alcalinizante o presenta signos de IRA. Se indicar hemodilisis o hemoperfusin.

Alcohol Etlico:Es un lquido voltil de origen natural, se origina en la fermentacin del almidn, celulosa y sustancias azucaradas. La intoxicacin alcohlica reconoce muy diferentes causas. Accidental, teraputica, laboral, entre las agudas y uso indebido entre las crnicas. Todas, habitualmente, sobrepasan el enfoque clnico aislado adquiriendo relevancia el carcter legal de la intoxicacin y circunstancias relacionadas.Se absorbe por todas las vas. Los vapores de alcohol por exposicin laboral (Bodegas, Laboratorios). La absorcin cutnea es importante cuando la forma de aplicacin implica disminucin de la evaporacin (paos de alcohol). Por va digestiva se absorbe por difusin en forma total a partir de 5 10 min de ingerido. En estmago el 20%, el resto en especial en duodeno.El contenido gstrico, la concentracin alcohlica y variables individuales modifican la velocidad de difusin. Concentracin mxima en sangre a los 30 90 min. El mecanismo ms importante de biotransformacin es la oxidacin. El etanol no oxidado (2% normal, hasta 10% en ingestiones exageradas) se elimina por orina y aire espirado

Mecanismo de AccinDepresor del SNC. Ejerce su accin desde la corteza afectando sucesivamente ncleos subcorticales, cerebelo, mdula espinal y bulbo donde deprime los centros respiratorio y vasomotorIntoxicacin aguda: Luego de la primer etapa de euforia, distimia y verborragia se observa enrojecimiento facial, inyeccin conjuntival, vmitos, ataxia, somnolencia, alteraciones sensoriales, nistagmus, diplopa, miosis, hipotermia, hipoglucemia, convulsiones, coma. Alteraciones cognitivas y conductuales como agresividad, impulsividad, obstinacin, deterioro de la atencin, juicio alterado, etc. colaboran en el diagnstico. En edad peditrica el cuadro de mayor riesgo est dado por la hipoglucemia.

Las intoxicaciones etlicas agudas pueden presentarse de 3 formas: no complicadas (75%), con agitacin psicomotriz (18%) y coma alcohlico (7%).COMPLICACIONESHipoglucemia.Hipotermia.Hiponatremia.Acidosis metablica.Neumona por aspiracin de contenido gstrico.Rabdomiolisis.Crisis convulsivas.Arritmias supraventriculares.Traumatismo craneoenceflico asociado.Sndrome de Mallory-Weiss.Hepatitis alcohlica aguda.Sndrome de Wernicke - Korsakoff

La valoracin requiere control de temperatura y tensin arterial, exploracin neurolgica. Hemograma, Hematocrito, Hepatograma, Glucemia, Ionograma, Ca Mg, Gasometra, Rx.Trax. Se complementar con Alcoholemia, dosaje de Drogas de Abuso y todo otro examen necesario para descartar comorbilidad.Tratamiento: Valorar detalladamente la asociacin con otros frmacos. Estabilizar funcin CVS y respiratoria. Mtodos de eliminacin: considerar el beneficio de realizar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva, muy reciente o si se presupone ingestin mltiple de riesgo.En caso de hipoglucemia severa administrar suero Glucosado Hipertnico al 25 o 50 % IV. lento (Dosis 0,5 1 g / Kg).Los pacientes con hipotermia responden al calentamiento externo por medios fsicos. En alcohlicos crnicos: Tiamina 50 100 mg IV y proseguir con 50 mg IM por da hasta que el paciente pueda incorporar una dieta apropiada.Sujecin o sedacin. Si cursa con agitacin psicomotriz Haloperidol 5-10 mg IM.

Uso Indebido de SustanciasIntroduccinToda sustancia qumica natural o sinttica, ingresada al organismo produce uno o ms efectos dependientes de su toxicidad intrnseca. Las manifestaciones clnicas derivadas de estos efectos varan con la dosis, forma y tiempo de exposicin.Las drogas de abuso no son ajenas a este principio general de la Toxicologa.Es as que cada droga se manifiesta a travs de una asociacin sintomtica que le es propia con caractersticas especficas segn las condiciones de consumo. Las manifestaciones buscadas por los consumidores constituyen un cuadro de intoxicacin que raras veces determina intervencin mdica. Se establece una situacin diferente cuando el paciente presenta los efectos de una sobredosis, padece deterioro multiorgnico por consumo crnico o sufre descompensacin grave por abstinencia. Las caractersticas de estos cuadros dependen de la droga utilizada y la intensidad de la sintomatologa de la dosis habitual, de la tolerancia desarrollada y del estado fsico y mental del individuo. Es habitual que el ingreso de estos pacientes se deba a politraumatismos o heridas ocasionadas por accidentes o situaciones de violencia inducidas por su estado de intoxicacin.Los pacientes con antecedentes ciertos o presuncin de abuso de drogas deben ser tratados en unidades asistenciales donde un equipo multidisciplinario determinar el diagnstico, establecer mtodos para su confirmacin, evaluar las condiciones de comorbilidad y decidir el plan de tratamiento as como el lugar donde se llevar a cabo segn las caractersticas del afectado.En estas consultas, ms all del cortejo sintomtico independiente del control del paciente, se comprueba un comportamiento deliberado en el que se expresan exigencias, splicas, quejas y agresiones. El equipo de salud debe estar preparado para reconocer esta situacin y evitar la manipulacin que tratar de ejercer el paciente.

Conceptos:Sobredosis: Manifestaciones que implican riesgo clnico o conductual por consumo excesivo de la droga habitual. Implica consumo reciente y manifestaciones clnicas compatibles.Abstinencia: Conjunto de signos y sntomas producido por la disminucin o interrupcin abrupta del consumo. Implica suspensin o disminucin reciente del consumo, manifestaciones compatibles y corresponde exclusin razonable de otra nosologa.El consumidor de drogas, generalmente, padece un cuadro provocado por una o ms de las sustancias que consume o una enfermedad asociada al hbito de consumir (SIDA, hepatitis, piodermitis, desnutricin, etc.), pero tambin puede ser afectado por noxas ajenas a su patologa adictiva.

Medidas Generales1- Soporte de las funciones vitales 2- Valoracin clnica: Estado hemodinmica Conciencia - Funcin respiratoria. La deteccin de signos de alarma (Tabla 1), implica riesgo inminente para la vida del paciente. La falta de diagnstico etiolgico no debe demorar la asistencia.3- Mtodos de eliminacin: Lavado gstrico. En caso de consumo reciente por va digestiva, y cuando se considere que restos aun no absorbidos puedan configurar un riesgo de agravamiento clnico. En pacientes inconcientes con proteccin de la va area. Favorecer la eliminacin disminuye el tiempo de evolucin.4- Tratamiento especfico: (Ver cada sustancia) 5- Recoger muestras para anlisis toxicolgico: Deben ser solicitadas en el contexto de asistencia mdica. Los resultados obtenidos en mbito hospitalario tienen igual valor que otros datos registrados en la HC. Sangre: 10ml para sangre total con anticoagulante Orina: no menos de 50 cc. Contenido gstrico: 50 cc Producto: pastillas, resto de sustancia, etc. que puedan hallarse entre las ropas.

Tensin Arterial Sistlica > 220 o < 80 mmHg

Tensin Arterial Diastlica> 120 mmHg

Frecuencia Cardaca> 120 o < 50 x min

Frecuencia Respiratoria> 25 o < 8 x min

Glasgow< 9

Temperatura> 40 o < 35 C

Saturacin O2< 90 con O2 al 100%

Tabla 1

Alcohol EtlicoDepresin del sensorio Miosis - HipotermiaEs la droga de abuso de mayor consumo en el pas y la que provoca mayor nmero de ingresos hospitalarios. Existen diferencias en la intoxicacin alcohlica aguda, de acuerdo si se trata de un exceso en un bebedor espordico o si es un bebedor excesivo habitual. Las concentraciones sanguneas de etanol necesarias para producir sntomas de intoxicacin difieren en ambas situaciones. Intoxicacin aguda: Luego de la primer etapa de euforia, distimia y verborragia se observa enrojecimiento facial, inyeccin conjuntival, vmitos, ataxia, somnolencia, alteraciones sensoriales, nistagmus, diplopa, miosis, hipotermia, hipoglucemia, convulsiones, coma. Alteraciones cognitivas y conductuales como agresividad, impulsividad, obstinacin, deterioro de la atencin, juicio alterado, etc. colaboran en el diagnstico. El consumo excesivo crnico de alcohol etlico provoca alteraciones metablicas, digestivas, cardiovasculares y neurolgicas. Este deterioro multiorgnico determina incremento de la presentacin de complicaciones y un importante dficit en la respuesta favorable al tratamiento. La ingesta excesiva de alcohol en un paciente con alcoholismo crnico puede ocasionar hepatitis txica aguda. Proceso de gran variabilidad en la intensidad de las manifestaciones. Puede cursar solo con hepatomegalia dolorosa y elevacin moderada de las enzimas hepticas, o bien presentar vmitos, dolor abdominal, ictericia y laboratorio tpico. Las formas en que predomina la necrosis celular derivan a insuficiencia heptica grave con trastornos de la coagulacin y encefalopata. Pancreatitis aguda: Menor incidencia. Puede presentarse en forma aislada o conjuntamente con la anterior.Otra complicacin frecuente es el Sndrome de Wernicke Korsakoff. Provocado por dficit de Tiamina (Vitamina B1). Se caracteriza por Encefalopata de inicio repentino con ataxia, oftalmopleja, miosis, anisocoria, confusin, alucinaciones, afectacin de memoria y concentracin, confabulacin y demencia. EEG: Ondas lentas. LCR: Normal o ligero aumento de protenas. La tomografa computada revela lesiones hemorrgicas en diencfalo y tronco cerebral en el 10% de los casos. La mortalidad alcanza el 20%.

Las intoxicaciones etlicas agudas pueden presentarse de 3 formas: no complicadas (75%), con agitacin psicomotriz (18%) y coma alcohlico (7%).COMPLICACIONESHipoglucemia.Hipotermia.Hiponatremia.Acidosis metablica.Neumona por aspiracin de contenido gstrico.Rabdomiolisis.Crisis convulsivas.Arritmias supraventriculares.Traumatismo craneoenceflico asociado.Sndrome de Mallory-Weiss.Hepatitis alcohlica aguda.Sndrome de Wernicke - Korsakoff

La valoracin de estos pacientes requiere control de temperatura y tensin arterial, exploracin neurolgica. Hemograma, Hematocrito, Hepatograma, Glucemia, Ionograma, Ca Mg, Gasometra, Rx.Trax. Se complementar con Alcoholemia, dosaje de Drogas de Abuso y todo otro examen necesario para descartar comorbilidad.Tratamiento: Estabilizar funcin CVS y respiratoria. Mtodos de eliminacin: considerar el beneficio de realizar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva, muy reciente o si se presupone ingestin mltiple de riesgo.En caso de hipoglucemia severa administrar suero Glucosado Hipertnico al 25 o 50 % IV. lento (Dosis 0,5 1 g / Kg).Los pacientes con hipotermia responden al calentamiento externo por medios fsicos. En alcohlicos crnicos: Tiamina 50 100 mg IV y proseguir con 50 mg IM por da hasta que el paciente pueda incorporar una dieta apropiada.Sujecin o sedacin. Si cursa con agitacin psicomotriz Haloperidol 5-10 mg IM.El Sndrome de Abstinencia puede comprometer la vida del paciente cuando el hbito alcohlico ha sido prolongado o existen antecedentes de comorbilidad orgnica asociada.El descenso rpido de los niveles habituales de alcohol en sangre se manifiesta por temblor distal en las manos, ansiedad, insomnio, nuseas, vmitos, taquicardia, sudoracin, hipertensin arterial, calambres, hiperreflexia, ilusiones o alucinaciones, depresin o agitacin. Ocasionalmente convulsiones. Puede progresar a alucinosis alcohlica o delirium tremens. El delirium tremens constituye una urgencia mdica. El paciente presenta estado confusional con obnubilacin de la conciencia y trastornos sensoperceptivos, especialmente alucinaciones visuales y tctiles de contenido siniestro (microzoopsias). Esta situacin favorece la aparicin de agitacin motora y conducta agresiva. Cursa con fiebre, sudoracin profusa, hipertensin, taquicardia producto de hiperactividad del sistema nervioso autnomo. La mortalidad se estima entre el 10% y el 20% por trastornos hidroelectrolticos graves o hiperpirexia. TratamientoEs imprescindible evitar tanto la sobreestimulacin como el aislamiento. Control estricto de signos vitales, Hidratacin parenteral y correccin hidroelectroltica. Vitaminoterapia. Bsqueda de complicaciones asociadasSedacin. Si el paciente presenta agitacin, debe prevenirse la progresin a excitacin psicomotriz con Diacepam (Dosis: 1mg/ kg / da). En caso de hepatopata: Lorazepam 1 mg por hora.Si existe antecedentes de convulsiones sedar con Carbamazepina 100 mg por hora durante 4 hs. Continuar con 200 mg /6 hs por 10-14 das.En caso de hipertermia regular la temperatura ambiental, recurrir a mtodos fsicos o lavado gstrico con solucin salina helada. Los antipirticos suelen ser inefectivos.En el recin nacido de madre alcohlica los sntomas de abstinencia son: irritabilidad, chupeteo compulsivo de los puos, llanto. Es infrecuente la presentacin de convulsiones.

Benzodiacepinas (BZD)Depresin del sensorio - Hipotona Respuesta pupilar lentaLa toxicidad es un aumento de los efectos propios de la droga, en relacin directa a la dosis y al desarrollo de tolerancia. Es comn que su utilizacin sea secundaria o asociada a otra droga de abusoLaxitud, disminucin de la capacidad de respuesta, somnolencia, hipotona muscular, incoordinacin motora, ataxia, desorganizacin del pensamiento, confusin, disartria, respuesta pupilar lenta. Amnesia antergrada, estupor, coma. Las BZD son drogas seguras. El riesgo de vida en caso de sobredosis queda reservado a la asociacin con otros depresores y menos frecuentemente a pacientes con enfermedad obstructiva crnica.Tratamiento:Mtodos de eliminacin: En los pacientes con antecedente de ingesta y an asintomticos se practicarn mtodos de eliminacin.Favorecer diuresis. Evoluciona favorablemente en 24 hs.Flumazenil 0,25 mg en 1' hasta 3 veces. Nios: 0,01 mg/Kg. Repetir cada minuto hasta dosis total 2 mg si persiste clnica. Perfusin 0,1-0,4 mg/h

El Flumazenil (Antagonista competitivo) tiene aplicacin teraputica para revertir la sedacin por BZD administradas en procedimientos pre-anestsicos, en coma por sobredosis masivas y valor diagnstico en aquellos pacientes que ingresan en coma por causa desconocida y presuntamente txica. Se han descrito casos de convulsiones y arritmias. Est contraindicado en pacientes asintomticos, epilpticos y en caso de ingesta de BZD asociada a Antidepresivos Tricclicos, IMAO, Isoniazida, Carbamacepina, Cocana. Se desaconseja su uso en casos sin riesgo clnico. El Sndrome de abstinencia se presenta en cualquier paciente que recibe por varios meses dosis diarias medias o altas de benzodiacepinas, luego de la interrupcin brusca del frmaco. La intensidad de los sntomas es variable. Frecuentemente, la presentacin clnica se reduce a sntomas menores: irritabilidad, anorexia, nuseas, palpitaciones, cefalea, temblor, sudoracin, alteraciones del sueo. Una anamnesis prolija revelar intentos fallidos para suprimir el frmaco y empleo de dosis crecientes. Manifestaciones mayores incluyen: estados confusionales, alteraciones de la percepcin, delirio y raramente, convulsiones. Tratamiento:BZD de accin prolongada. Clorazepato por va oral a dosis equivalente a la que estaba tomando el paciente, hasta la desaparicin de los sntomas y luego disminucin paulatina de dicha dosis.El recin nacido de madre dependiente a benzodiacepinas, presenta sndrome de abstinencia con hipertona, irritabilidad, llanto, taquipnea y temblores.Tratamiento: Hidratacin, disminucin de estmulos externos.

InhalantesConfusin Incoordinacin - Evidencias externas de consumoCompuestos voltiles presentes en lacas, pegamentos, disolventes, combustibles, aerosoles, etc. Son fundamentalmente hidrocarburos aromticos (tolueno o similares) y freones (fluorocarbonados). El inicio de los sntomas es rpido. En minutos se observa euforia, desinhibicin, hiperactividad, alucinaciones visuales y auditivas (tolueno nafta). Por accin irritante sobre piel y mucosas, es frecuente la presentacin de tos, estornudos, nuseas o vmitos y sialorrea. La prolongacin del acto de consumo da lugar a los fenmenos caractersticos de los depresores centrales: confusin, desorientacin, incoordinacin, ataxia, disartria, hiporreflexia, seguidos de convulsiones, coma y depresin cardiorrespiratoria.Tratamiento: Sintomtico. Oxigenoterapia. En la primer etapa no administrar depresores. Est contraindicado el uso de aminas simpaticomimticas.No se han descrito sndromes de abstinencia fsica.

OpiceosMiosis puntiforme Depresin respiratoria - ComaSon compuestos naturales, sintticos o semisintticos derivados del opio. La intoxicacin aguda se manifiesta por euforia, sensacin de bienestar, calor, zumbidos de odos, somnolencia, prurito, miosis, sensacin de picor, hipotona muscular asociados a alteracin de la memoria y la atencin, retardo psicomotor y deterioro del juicio. Dosis mayores a las habituales para el consumidor pueden producir estupor, coma, pupilas puntiformes, depresin respiratoria, hipotensin arterial, cianosis, piel fra y hmeda. Muerte por paro respiratorio o complicaciones: shock, neumona, edema agudo de pulmn.Tratamiento. Antagonistas opiceos. Naloxona 0,1 mg/kg.El sndrome de abstinencia a opiceos puede comprometer la vida del paciente. La presentacin clnica y potenciales complicaciones dependen de mltiples factores: Caractersticas constitucionales del individuo Condicin clnica, patologas orgnicas y psicopatologas asociadas. Tiempo de consumo Dosis y frecuencia de consumo Tipo de compuesto: El momento de presentacin despus de la ltima dosis, el perodo de mayor intensidad y el tiempo de recuperacin varan segn el compuesto utilizado.

CompuestoPresentacinMxima. IntensidadRecuperacinCaractersticas

Morfina o Herona8 12 hs.48 72 hs.7 10 dasEvolucin prolongada

Metadona24 48 hs.3 das3 6 semanasEspasmosmusculares intensos

Meperidina3 hs.8 12 hs.4 5 dasAgitacin acentuada

Inicialmente se observa lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoracin, sueo agitado, midriasis, piloereccin , anorexia, inquietud, irritabilidad, temblor. En el perodo de mayor intensidad, nuseas y vmitos, diarrea, debilidad, taquicardia, hipertensin, escalofros, rubor, espasmos dolorosos abdominales, dorsales y en miembros inferiores. Eyaculacin en el hombre y orgasmo en la mujer. Deshidratacin, disminucin de peso, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolticas graves.Tratamiento. Clonidina 5 microgramos/Kg. Por infusin continua, adaptando la dosis a la respuesta del paciente. Control continuo de Tensin arterial. Correccin hidroelectroltica.El recin nacido de madre dependiente a opiceos presenta irritabilidad, llanto excesivo de tono agudo, temblores, succin frentica de puos, movimientos reptantes y de rotacin del tronco, reflejos hiperactivos, taquipnea, estornudos, bostezos, diarrea, vmitos, fiebre. Tratamiento. Propericiazina 0,5 mg/Kg/da.

CocanaMidriasis Taquicardia - HipertensinExisten diferentes formas de abuso de cocana. Hojas de coca, pasta base, clorhidrato de cocana, cocana base (crack) pueden considerarse diferentes formas de presentacin del principal alcaloide del Erythroxylon coca. Cada forma plantea diferencias en la concentracin del principio activo, en los compuestos asociados y fundamentalmente, determina la va de administracin.

Forma de AbusoConcentracinVa de administracinConcentracin MximaDuracindel efecto

Hojas de coca0,5 1,5%Oral (mucosa o ingestin)60 min60 min

Pasta base de cocana40 85%Respiratoria(Fumada)8 10 seg5 10 min

Clorhidrato de cocana12 75%Tpica(Nasal, oral, genital)10 min30 60 min

Parenteral30 45 seg10 20 min

Cocana base(Crack)30 80 %Respiratoria(Inhalada/fumada)8 10 seg10 min

La va de administracin est directamente vinculada al tiempo de presentacin e intensidad del efecto txico y ms importante an, se relaciona con el grado de adiccin. Las vas de administracin que permiten que la sustancia alcance rpidamente una concentracin efectiva en SNC favorecen un patrn progresivo de consumo y en consecuencia, el desarrollo rpido de adiccin. El consumo de cocana provoca estado eufrico, hiperactividad, lbido incrementada, disminucin del apetito, aumento del rendimiento, insomnio, ms otras manifestaciones no deseadas por el consumidor: inquietud, mareos, temblor, midriasis, cefalea, hipertensin arterial, taquicardia, palpitaciones.En caso de sobredosis se observa agitacin, disforia, conducta agresiva, aumento de la temperatura corporal, hiperreflexia, fasciculaciones musculares, dolor precordial, hipertensin marcada, taquiarritmias. En su mxima intensidad se desarrolla excitacin psicomotriz, alucinaciones, ideacin paranoide, convulsiones y coma. Muerte por paro cardiorrespiratorio o accidente cerebrovascular.Circunstancias relacionadas a la dosis, estado de salud previo y en especial, el consumo simultneo de otras drogas incrementan la posibilidad de presentar complicaciones.Las ms frecuentes y severas se originan por accin txica sobre el sistema cardiovascular: - Hipertensin, accidentes cerebro vasculares (ACV) hemorrgico o isqumico, infartos renales mltiples, alteraciones tero-placentarias, etc.- Arritmias (Fibrilacin auricular, Taquicardia supraventricular, Taquicardia ventricular y Torsades de pointes). Fibrilacin ventricular es la causa ms frecuente de muerte por cocana.- Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Descartar intoxicacin por cocana en caso de dolor torcico en menores de 45 aos - Diseccin artica (infrecuente)Entre las complicaciones ajenas al efecto txico vascular, merecen citarse las crisis convulsivas y el sndrome de hipertermia maligna.La evaluacin requiere: Rutina completa, Hepatograma, Coagulograma, CPK Troponina, Monitoreo cardaco ECG, Ecocardiografa, Tomografa Computada y Dosaje de Drogas de Abuso.Tratamiento. Ambiente calmado y uniforme. Penumbra. Disminucin al mximo de estmulos externos. Los casos de excitacin psicomotriz requerirn neurolpticos. Otras manifestaciones recibirn tratamiento habitual.

Consideraciones prcticasLa asociacin de cocana y alcohol prolonga la sensacin de euforia, induce mayor depresin miocrdica y aumenta la vida media de la cocana, con posibles manifestaciones clnicas tardas.El IAM es independiente de la va de administracin de cocana. E