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5/16/2018 Material Psicogenas - slidepdf.com

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DISFONÍAS PSICÓGENAL: - Tania Centeno Bonet 1

II MASTER OFICIAL EN INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA ESPECIALIZADA

PARTE A: REHABILITACION DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ

DISFONÍAS PSICÓGENAS

Tania Centeno Bonet

OBJETIVOS

Objetivo General

Diferenciar la disfonía de origen psicógeno de otras patologías y adquirir

estrategias básicas de intervención y/o derivación.

Objetivos específicos

1- Conocer las características que definen una disfonía psicógena.

2- Comprender la relación existente entre el síntoma y la problemática

emocional de la persona.

3- Adquirir las estrategias básicas de intervención y/o derivación.

DISFONÍAS PSICÓGENAS

También llamadas disfonías por inhibición vocal, las definiremos como aquellos

problemas de voz que son una manifestación de un desequilibrio en laarmonía psicosomática de un individuo donde el síntoma se produce en la voz.Dicho síntoma puede consistir en la desaparición completa de la voz o laalteración de una o varias de sus características acústicas.

Esta definición excluye aquellas disfonías disfuncionales acompañadas de unamanifestación depresiva que sucede como reacción a la pérdida de lacomunicación o a sus dificultades, disfonías instaladas durante un maltratovocal (por ejemplo durante un ataque de cólera) y las disfonías espasmódicas.




Históricamente se le dio mayor importancia al tratamiento del síntoma que aldel paciente pero esta corriente ha cambiado en los últimos años.

El origen de este tipo de disfonías suele ser brusco, de pequeña duración (2 o3 días) y reapareciendo la voz con normalidad repentinamente. Después suelepresentar períodos variables desde pocos minutos a pocos días y el pacientesuele remitir que realiza un gran esfuerzo para mantener su voz. Con un tiempovariable (semanas, meses…) aparecen recidivas y se instaura el problema deforma ya evidente incapacitando la vida y tareas cotidianas de la persona.

El paciente o su familia suelen tener un motivo para la primera aparición delepisodio vocal (anginas, enfriamiento, intervención…) pero no ya para las

siguientes. Casi nunca alegan problemas psicológicos. Sin embargo estosaparecerán habitualmente durante el transcurso del tratamiento rehabilitador.

Las dividiremos en:

Afonías psicógenas.

Disfonías psicógenas.

Disfonías de timbre apretado o forzado

1. AFONÍAS PSICÓGENAS.

Junto con la pérdida completa del soporte de la palabra (voz cuchicheada)

aparece una endoscopia laríngea normal.

Cursa con gran sobreesfuerzo, en ocasiones con voz de apremio, crispación decuello, extensión de este hacia delante, respiración torácica superior,

hundimiento esternal, pérdida de la verticalidad…

Se debe descartar afonías asociadas a trastornos neurológicos, mutismo,

afonías consecutivas a una lesión orgánica de la laringe, parálisis del

recurrente, afonías postintubación o tras cirugía laríngea y de igual modo,

aquellas afonías que surgen en procesos psiquiátricos como la esquizofrenia.




Presentan una duración variable y en un principio pueden desaparecer por

sugestión.

La inhibición vocal suele entenderse como un contacto comunicativo de tipo

histérico por lo que podemos encontrarnos con denominaciones como disfonía

histérica, pitiática… La persona muestra cierto teatralismo, seducción, o por el

contrario, excesiva fragilización por síndrome depresivo. Se considera que lo

llamativo del síntoma permite a la persona evitar la angustia relacionada con

un conflicto que no quiere afrontar. No obstante, a continuación exponemos

ciertas hipótesis que nos permitirían ayudar a dar una explicación coherente al

paciente sobre lo que le sucede, acorde con nuestra capacidad profesional y

sin juzgar la existencia o no de una histeria subyacente (tarea que debe

diagnosticar el profesional adecuado), que nos ayude a encaminarle hacia una

terapia más profunda en psicología o psiquiatría. Dichas hipótesis se le

pueden explicar como provenientes de la observación de casos similares o

como habituales en este tipo de problemas. También como ejemplos queayudarán a desdramatizar la situación que está viviendo, mostrándole el

problema como alejado de lo singular, excepcional y misterioso.

• La afonía podría deberse al resultado de una emoción fuerte que oprime

la garganta e imposibilita la emisión vocal. Todos hemos sentido alguna

vez esta sensación.

• Puesto que la voz traduce las emociones con ciertas irregularidades ensu emisión, muy difíciles de controlar, en el caso de una emoción que el

paciente no pueda permitir que se manifieste, una emoción de la que no

es consciente o incluso que no quiera confesarse a sí mismo, surge este

mecanismo inhibidor de la fonación.

• La inhibición vocal puede derivarse del temor a dañar el órgano vocal

por emplearlo erróneamente. Esta sería una poderosa razón en

profesionales para los cuales la voz presenta una enorme importancia.




El propio miedo acabaría conduciéndoles a aquello que más temen: no

poder realizar bien su trabajo. Además este comportamiento podría

haberse visto reforzado por recomendaciones excesivas de reposo vocal

por parte de sus familiares, amigos…

• La inseguridad acerca de la adecuación de la propia voz a las

circunstancias puede también llevar al paciente a ensordecer

progresivamente su voz hasta hacerla desaparecer.

• La afonía puede constituir un refugio para la persona pues la aleja de

una vida normal y puede ayudarla a mantenerse en una posición

diferente ante algún aspecto de la vida que no sabe afrontar de otro

modo (por ej. La afonía puede proporcionar una baja laboral para un

determinado profesional de la voz que está a disgusto en su puesto de

trabajo)

La evolución de las afonías psicógenas puede resultar imprevisible.

Podemos encontrarnos ante un único episodio o ante el anuncio de desórdenes

psicológicos más graves. Suele darse sobre todo en mujeres y jóvenes a partir

de la pubertad.

TRATAMIENTO.

Existen dos posiciones:

• Encaminar al paciente hacia una terapia más profunda de psiquiatría y

psicología sin emplearnos en el síntoma.

• Conversar con él sobre la integridad de su laringe y buscar la razón de

su problema sin culpabilizar (NO EXISTE LA CULPA, SI LA

RESPONSABILIDAD). Puede verse necesario para ello “tocar el

síntoma”, si con ello conseguimos ejemplificar lo que pretendemos

transmitir.




Consejo: puesto que es muy posible que en una primera sesión no

podamos conseguir el primer objetivo, convendría abordar el tratamiento del

síntoma, ganándonos la confianza de nuestro paciente y ayudándole a

reflexionar (al trabajar el síntoma) sobre la influencia de los aspectos

emocionales en la voz para así poder encaminarle, de forma efectiva, hacia

la psicoterapia.

ATACAR EL SÍNTOMA EN:

1. AFONÍAS RECIENTES.

En una primera sesión debemos procurar que el paciente acuda a consulta

acompañado para que haya un testigo de la recuperación.

La liberación de la voz producirá un efecto catártico que liberará emociones

y recuerdos. El paciente suele sentir como un nudo que se afloja y

habitualmente durante este mecanismo físico se desencadenan recuerdos

que la dan a la persona la clave del problema (aquella emoción que se

quedó atrapada). Desde aquí resulta adecuado derivar al paciente atratamiento de psicoterapia. La necesidad de este para el paciente resultará

evidente.

Podemos ayudar a liberar con:

• Suspiros sonoros, tos sonora prolongando una /e/…

• Sonidos “picados” ayudados por movilizaciones diafragmáticas

exageradas.

• Ensordecer al sujeto con ruido blanco pidiéndole que lea un texto (al

perder el control de su audición debería de recuperar su voz

rápidamente).

• Sugestión con pequeñas manipulaciones, vibraciones... (cuidado con

caer en la teatralidad y confundirlo).




• Aplicar vapor aspirando por la boca durante unos minutos y tratar de

realizar después fonaciones relajadas.

• Emplear gestos expansivos de apertura junto al sonido /e/.

Si no se consigue emitir sonido con estos ejercicios se puede emplear los

apuntados para las afonías antiguas.

2 .AFONÍAS ANTIGUAS.

Es más tenaz y persistente a pequeños medios terapéuticos. Despertar la

confianza en el terapeuta y conocer bien al paciente nos ayudará a

encontrar la técnica que pueda despertar su voz. Centraremos la

reeducación más sobre el aspecto relacional que sobre ejercicios vocales.

Aquí ya no es necesario que acuda a consulta acompañado y debemos

respetar el proceso de la persona: sus tiempos, su adaptación a los

avances que va realizando, lo que quiere o no comunicar a sus familiares y

amigos respecto a su problema… el paciente decide y nosotros aceptamos

su elección.

• Prescripción de ansiolíticos y desinhibidores.

• Explicación de cómo la relajación muscular le va a ayudar a emitir

pequeños sonidos. Tranquilizarle respecto a la integridad de su órgano

vocal.

• Relajación, respiración diafragmática, movilizaciones y distensiones.

• Después tratar de emitir sonidos breves muy graves (cuando hay

sobreesfuerzo) o muy agudos (cuando no existe comportamiento de

sobreesfuerzo). El sonido muy grave existe casi siempre.

• Cuando el sonido grave surge conviene hablar sobre él, cómo se ha

sentido emitiéndolo y podemos ayudarle a observar la tensión que le

aplica. Tratar de emitirlo después sin esa tensión, cambiando la postura,

la respiración… y observar la emisión de nuevo.




• Si el sonido mejora en sucesivas emisiones conviene trabajar hacia

sonidos cada vez más cercanos al habla: de un sonido cantado con

boca cerrada a sílabas, palabras, series, lectura indirecta… hasta llegar

al habla normal. Trabajar la consolidación de este nivel con un

entrenamiento o reeducación vocal.

• Durante la reeducación conversaremos y haremos especial hincapié en

la necesidad de un tratamiento profesional de los aspectos emocionales

que están a la base de su problemática vocal. La relajación es una de

las herramientas que más ayudan a visualizar la relación existente entrelo emocional y lo físico.

• Cuando el sonido no mejora, nos centraremos en idea de que puesto

que ya se ha conseguido voz, se conseguirá volver a emitir en otras

ocasiones. El trabajo se encamina hacia un entrenamiento preparatorio

orientado hacia el control de la tensión emocional (tensión psicomotora)

practicando la relajación.

2. DISFONÍAS PSICÓGENAS.

El soporte de la voz está presente. Su diagnóstico es más difícil pues se puede

confundir con disfonía disfuncional por maltrato vocal sobre todo en

profesionales de la voz, ya que cursa con alteración de uno o varios

parámetros acústicos de la voz, altura, intensidad, timbre… Todo aparece

normal en la exploración y habitualmente el paciente se tranquiliza por lo que

su voz encuentra el timbre y variaciones melódicas adecuadas hacia el final de

la exploración. Esta conducta es la que nos puede ayudar a señalar la

presencia de un factor psicógeno descartando la disfonía por sobreesfuerzo.

Observaremos una mayor inhibición en los ejercicios de proyección vocal, ya

sea por inhibición de una intensidad adecuada o por dificultades para conservar

la actitud física de la proyección.




Se debe descartar una lesión cerebelosa, lesión bulbar o pseudobulbar (en

caso de nasalización), disfonía espasmódica y disfonía disfuncional por

sobreesfuerzo (en la disfonía psicógena el paciente vive la emisión vocal como

nociva ya sea consciente o inconscientemente)

TRATAMIENTO: LA EXPLICACIÓN.

• Si la disfonía desaparece durante la primera sesión, darle una

explicación y citarle más veces para verificar el mantenimiento de la voz.

•

Conversar con el paciente sobre el correcto funcionamiento de sularinge, el mecanismo de la inhibición vocal y la influencia de los

factores emocionales sobre la voz.

• Podemos ayudarle a observar como se alternan las producciones

vocales casi “normales” con las disfónicas correspondiéndose estas con

el estado de tensión emocional mayor durante una misma conversación.

Como a mayor atención del paciente a su voz menor resultado vocal de

esta, podemos grabarle y comentar con él los estados emocionales quecursaban con los diferentes tipos de voz emitidos.

• Nuestra actitud no debe ser acusadora ni policíaca. El paciente debe

expresar lo que realmente quiera. Nuestro trabajo es ayudarle a

comprender lo que le pasa, no obligarle a “confesar” esto o aquello,

incluso aunque rechace la existencia de factores psicológicos a la base

de su problema. Tengamos presente que aunque nuestro paciente

“necesita” un cambio, está en él encontrar el momento adecuado y

nosotros solo somos una herramienta para dicho cambio. Pondremos de

nuestra parte todo lo necesario para que lo realice pero no podemos

forzarlo. El cambio lo da él.

• Si no desaparece la disfonía aconsejamos atención psicológica y

reeducación logopédica basada en relajación, trabajo del soplo y voz.

• Si hay recidiva remitir a atención psiquiátrica.




3.DISFONÍAS DE TIMBRE APRETADO

Al igual que las anteriores, el carácter de esta disfonía es la “imposibilidad de la

voz”. Es la disfonía de las personas estresadas, obsesivas y meticulosas. Al

contrario que las anteriores suele darse mayormente en hombres.

Se da una voz de timbre forzado por estrechez de las cavidades de resonancia

(reducción de armónicos graves).

• Parece aguda en el hombre y en la mujer apretada y rasposa

igualmente.

• Suele cursar con TRISMO y BRUXISMO.

• La verdadera voz aparece en la risa y la carraspera.

• El problema suele agravarse durante las pruebas de lectura o habla

proyectada.

TRATAMIENTO

• Medicación ansiolítica y relajante.

• Reeducación logopédica. OBJETIVO: liberar a la laringe de la influencia

de una faringe apretada mediante:

1. Relajación general y locorregional.

2. Sensibilizar al paciente en emisiones sonoras cómodas (risa, carraspeo,

suspiro)

3. Distensión y posicionamiento de la laringe en el cuello.

4. Buscar armónicos graves en el timbre con vocales redondeadas y

posteriormente el registro mixto.

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