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1
1Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco 2Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
3Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
presentación
Figura 2. Problemas o enfermedaders crónicas o de larga evolución en los últimos 12 meses en población adulta, 16 años y más.
Distribución porcentual por sexo. ENS 2006.
31,5%
29,1%
28,8%
26,2%
20,6%
20,5%
14,5%
13,2%
7,8%
5,6%
5,9%
15,5%
14,0%
19,0%
7,0%
17,2%
8,3%
8,2%
13,9%
10,0%
1,3%
0,0%
19,1%
0,0%
25% 15% 5% 5% 15% 25% 35%
PROBLEM AS DE PRÓSTATA
DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO(CERVICAL)
ARTROSIS, ARTRITIS OREUM ATISM O
DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO(LUM BAR)
VARICES EN LAS PIERNAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
M IGRAÑA O DOLOR DE CABEZAFRECUENTE
DEPRESIÓN, ANSIEDAD U OTROSTRASTORNOS M ENTALES
COLESTEROL ALTO
ALERGIA CRÓNICA
ANEM IA
PROBLEM AS DEL PERÍODOM ENOPÁUSICO
Hombres MujeresFuente: MSC. Encuesta Nacional de Salud 2006. Gráfico, Velasco, Sexos Género y Salud, Ed Minerva 2009.
5Informe sobre morbilidad crónica en Asturias. 2003Consejería de Sanidad 6Fuente: MSC. Encuesta Nacional de Salud 2006. Gráfico de elaboración Velasco, Sexos Género y Salud, Ed Minerva, 2009.
Figura 3. Depresión, ansiedad u otros trastornos mentales en los últimos 12 meses por grupos de edad y sexo. Población mayor
de 16 años. ENS, 2006
7,2%
10,6%
15,8%
23,4%
27,7%
27,7%
28,1%
2,6%
6,2%
8,1%
9,4%
12,3%
10,3%
11,2%
15% 12% 9% 6% 3% 0% 3% 6% 9% 12% 15% 18% 21% 24% 27% 30%
16 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
65 a 74
75 y más
Hombres Mujeres
2
Figura 19. Depresión, ansiedad u otros trastornos mentales crónicos Distribución porcentual por sexos y clase social.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo
6,32
6,32
8,6
8,05
9,22
9,72
12,56
15,55
18,13
20,29
21,83
22,22
0 5 10 15 20 25 30
Hombres
I
II
III
IVA
IVB
V
Mujeres
I
II
III
IVA
IVB
V
Fuente: ENS, 2006. Gráfico de elaboración Velasco, Sexos Género y Salud, Ed Minerva, 2009.
I. Directivos Ad. Pública y de empresas grandes. Profesiones titulaciones de 2º y 3º ciclo universitario. II. Directivos de empresas pequeñas. Profesiones titulación de 1º ciclo universitario. III. Empleados administrativo. Servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. IVa. Trabajadores manuales cualificados.IVb Trabajadores manuales semicualificados.V. Trabajadores no cualificados.
8Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
En resumen
Las quejas principales de las mujeres son:
Salud percibida y quejas de salud en las mujeres
Mala salud mental
CansancioDolor músculo-esqueléticoCefaleasSíntomas somáticos
Dolores y malestar
9Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Importancia de la enfermedad mental
Importancia de trastornos de ansiedad, depresivosy somatizaciones para las mujeres
Afectan el doble a mujeres que a hombresLas mujeres tienen peor evoluciónSufren más recaídasSe cronifican más en ellasLos médicos/as les diagnostican más “depresión”Se les recetan más psicofármacosSe automedican másLa mayor presión de alteraciones mentales comunesse relaciona con factores psicosociales de género
(OMS, 2001)
10Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
¿Cómo se presentan las quejas en la atención primaria?
Entre el 70 y el 90% de los casos son mujeres
3 La demanda en los servicios de atención primaria
Entre el 30 y el 60% de todas las visitasde atención primaria son debidas a una larga listade síntomas somáticos y psíquicospara los que no se encuentra causa médica
11Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Síntomas somáticos y psíquicos sin causa orgánica
Rigidez matutinaDolores muscularesDolor lumbarDolor cervicalDolor por todas partesEntumecimientoDolor facialCefaleaDolor abdominalDolor pélvicoSíntomas menstruales
Dificultad para mantener el sueñoDespertar tempranoDormir demasiado pocoAngustia al caer dormidoPesadillas
PalpitacionesDolor torácicoDificultad para respirarTemblorVértigo
ArdorBoca secaNauseasVómitos
Cambios de humorCansancio mentalCansancio físicoSomnolencia diurnaIrritabilidadFallos de memoriaTristeza injustificada
FonosensibilidadFotosensibilidadAlteración del gustoZumbidosPicorReacciones a químicos o alimentos
Lista de síntomas modificada de Nimnuan, 2001
La demanda en los servicios de atención primaria
12Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Diagnóstico de enfermedad orgánicaEntre el 10 y el 25%
Destinos diagnósticos de los síntomas somáticosy alteraciones psíquicas comunes en atención primaria
Entre el 50% y el 90% son mujeres
La demanda en los servicios de atención primaria
Síntomas somáticosen atención primariason un 30% a 60%
de las consultas
Síntomas no diagnosticados e inexplicados:13% de las mujeres en Atención PrimariaProblema principal del 9,2% de mujeres en Atención Primaria
Diagnósticos de síndromes funcionales:Fibromialgia (14-20% en Reumatología)Fatiga crónica (20%)Colon irritable (15% en Atención Primaria, 25% en Gastroenterología)
Diagnósticos psicopatológicos/psiquiátricos:Trastornos de ansiedad (38% en Atención Primaria)Trastornos depresivos (25% en Atención Primaria)Somatización (58% en Atención Primaria)
3
13Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Diagnósticos de síndromes funcionalesy tratornos mentales
Cefalea tensionalFibromialgiaSíndrome de fatiga crónicaSíndrome de colon irritableDispepsia no ulcerosaDolor pélvico crónicoSíndrome premenstrualDolor torácico no cardiacoDisfunción articular temporomandibularDolor facial atípicoSensibilización química múltiple….
La demanda en los servicios de atención primaria
Síndromes somáticos funcionales(Nimnuan, 2001)
14Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Diagnósticos de síndromes funcionalesy tratornos mentales
Cefalea tensionalFibromialgiaSíndrome de fatiga crónicaSíndrome de colon irritableDispepsia no ulcerosaDolor pélvico crónicoSíndrome premenstrualDolor torácico no cardiacoDisfunción articular temporomandibularDolor facial atípicoSensibilización química múltiple….
La demanda en los servicios de atención primaria
AnsiedadDepresiónAngustiaSomatizaciónTrastorno somatoformeTrastorno adaptativo
Trastornos psiquiátricos
Síndromes somáticos funcionales
15Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Solapamiento entre síndromes
Coexisten varios síndromes funcionales,solapándose entre todos ellos
La demanda en los servicios de atención primaria
El 79% de los y las pacientes presenta comorbilidad entre depresión,ansiedad y somatizaciónEl 20% de los y las pacientes acumulan 3 o más entidades mórbidas
En el 50-70% de la fibromalgia hay antecedente de depresiónEn el 18-36% se asocia depresión presente
El 75% de los pacientes con fibromialgia presentan síndromes funcionales digestivos
Los diagnósticos psicopatológicos se solapan unos con otros
Coexisten en las/os mismas/os pacientes diagnósticos psicopatológicosy de síndromes funcionales
16Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Variabilidad diagnóstica
Los síntomas somáticos y trastornos mentales comunes están sujetosa la interpretación subjetiva de médicos/as e influenciada
por el marco de sus conocimientos, estereotipos sociales y estereotipos de género
La demanda en los servicios de atención primaria
Con iguales síntomas, las personas tienen más posibilidades de ser diagnosticadasdel síndrome correspondiente a la especialidad del clínico que las atiende
Variabilidad diagnóstica según especialidades médicas
El médico/a no considera una media de ocho síntomas que no encajan en su especialidad
Los síndromes que más se solapan son: Colon irritableFibromalgiaCefalea tensionalDispepsia no ulcerosaHiperventilaciónDolor torácico no cardiaco
17Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Variabilidad diagnóstica
La demanda en los servicios de atención primaria
Los síntomas somáticos y trastornos mentales comunes están sujetosa la interpretación subjetiva de médicos/as e influenciada por el marcode sus conocimientos, estereotipos sociales y estereotipos de género
Variabilidad diagnósticapor condicionantes de género y clase
Sesgo de clase social a igualdad de síntomasse tiende a diagnosticar más sindromes funcionalesque alteraciones mentales en clases altas
Sesgo de género en la actitud diagnóstica a igualdad de síntomasse tienden a diagnosticar más a las mujeres que a los hombresde alteraciones mentales y/o descartar organicidad
18Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
!
Diagnósticos diversos = tratamiento unificado
Todos se acaban tratandocon antidepresivos y ansiolíticos
La demanda en los servicios de atención primaria
4
19Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Percepciones y experiencia clínicade las y los participantes
sobre la presentación de los síntomas somáticosy alteraciones mentales comunes
Discusión La demanda en los servicios de atención primaria
20Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Proceso de escisión de la demanda(Quejas de ansiedad, angustia, depresión, dolores y somatizaciones)
Síntomas biomédicos Malestar psicosocial
Serviciossanitarios
Demanda explícita de t. biomédico Demanda implícita por malestar(biografía, género, situación social…)
Medicaciónpsicofármacos
4 Proceso de atención
Carenciasformativas
Diagnósticosfisiopatológicos
Reaparición de la quejaen Servicios psicosociales,comunitarios, alternativos
e hiperfrecuentación
Atención a la demanda explícita Escisión de la demanda implícita
Exclusiónde lo psicosocial Angustia ante el manejo
de demanda implícita
Dificultad de sanitarios/ascon psicosocial:
intimidad, sexualidad,vida de pareja,
roles de género,carencias, pérdida, muerte.
21Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Proceso de atención a la demanda biopsicosocial
Serviciossanitarios
Demanda de lo somático
Demanda explícita de t. biomédico
Demanda psicosocial
Demanda implícita por malestar(situación social, biografía, género…)
Quejas de salud
Atención biopsicosocial
Problema biopsicosocial
Tratamiento integrado
Subjetivaciónactiva
Exclusión de lo psicosocialAtención biomédica
Problema de saludmental o funcional
Especialidades:Tratamiento sintomático
Cronificación en pasividadLa demanda no resuelta insiste Reaparición de la queja
La demanda en los servicios de atención primaria
Diagnósticoenf. orgánica
Resolución
No problema de salud:“No tiene nada”
Psicofármacos
Exclusiónde tratamiento
Hiperfrecuentación. Demandas en servicios comunitarios o alternativos
Escisión de la demanda implícita Integración de demandasexplícitas e implícitas
Especialidadesy tratamiento
22Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Limitaciones del enfoque fisiopatológico
5 El malestar
El paradigma biomédico parece insuficientepara explicar, diagnosticar, clasificar y tratarestas alteraciones subjetivas sin fisiopatología demostrable
Todos estos intentos diagnósticos se basanen el concepto de enfermedad como trastorno fisiopatológicocuyos tratamientos se dirigena tratar los síntomas biológicamente determinados
23Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Marco teórico alternativo:el contexto social y la subjetividad
La alternativa conceptual es tener en cuenta que…
El malestar
la experiencia subjetivacon que se viven esas circunstancias…
las circunstancias de la vida cotidiana…
el contexto social en que se vive…
son factores determinantes de salud-enfermedad
24Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Malestar de las mujeres: la otra salud mental*
Proponemos otros modos de comprensiónde las psicopatologías de las mujeres:
El origen social de los conflictos,su interrelación con los modos psíquicos de produccióndel malestar a través de los sentidosque cada sujeto otorga a tales conflictos.
(Mabel Burin, 1991)
* Regina Rodriguez (compl).”El malestar silenciado. La otra salud mental.” Isis internacional. Ediciones de las Mujeres 14, 1990
El malestar
5
25Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
De trastornos mentales y somáticosa “sindromes del malestar”
Nos referimos a los procesos en cuestión como los síndromes del malestarcon un enfoque que los unifica a través de su significado,lo que permite abordarlos en su causalidad, factores asociados,dejando provisionalmente a un lado las necesidades diagnósticas.
Definimos aquí el malestar psicosocial como un sufrimientoque no puede ser descifrado y expresado en palabras,y que aparece como sufrimiento anímico o síntomas somáticos sin causa orgánica.
El malestar
El abordaje y tratamiento será integral biopsicosocial,con inclusión de condicionantes de género y la subjetividad.
Burin, Mabel. El malestar de las mujeres. La tranquilidad recetada. Buenos Aires: Paidós; 1991Tubert, Silvia. La sexualidad femenina y su construcción imaginaria. Madrid: El Arquero, 1988.
26Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
El malestar
Búsqueda y discusiónde factores psicosocialescausales o asociadosa los síndromes del malestar
Discusión
27Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Fin módulo 1
1
1Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco 2Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
El sujeto y el sistema biopsicosocial
Cuerpo
HuellasRecuerdos
Deseo
Vínculos con los otros
Roles sociales
Anatomíay fisiología
Realidad psíquicaRepresentaciones
psíquicas/posiciones subjetivas
Identificaciones
Concepto biopsicosocial de la salud
Simbolización
PSÍQUICO (SIMBÓLICO)BIOLÓGICO
(REAL)
SOCIAL (IMAGINARIO)
Efectospsicosomáticos
SUJETORecubrimientoimaginario
3Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Sistema sujeto/sexo/género e interacción biopsicosocial
AnatomíaFisiología
Representaciones psíquicasde sí mismo/a.
Posiciones subjetivas
Feminidad/MasculinidadHembra/
Macho
Identificaciones
Mujer/Hombre
GÉNEROSocialización
como hombre o mujere interiorización
de la feminidad o masculinidad
PSICO+
SOCIAL
©Sara Velasco
Concepto biopsicosocial de la salud
SexoIdentidades
Roles sociales
PSÍQUICO (SIMBÓLICO)BIOLÓGICO (REAL)
SOCIAL (IMAGINARIO)
SUJETO
4Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
La salud-enfermedades un proceso influido por
1 Concepto biopsicosocial de la salud
La vivencia subjetiva (psico)
El contexto social (social)
La biología (bio)
El género: los componentes psicosocialesde la diferencia sexual
Circunstancias sociales, biografía y acontecimientos
vitales:•Pérdidas, muerte. •Grandes carencias.•Frustración ante el éxito no alcanzado. •Conflictos de trabajo. Falta de reconocimiento y valoración.•Conflictos de intimidad y sexualidad, pareja y familia.•Sobrecargas de roles de género.•Desarraigo, exclusión.
Factores biopsicosociales determinantes en el proceso salud-enfermedad
Cuerpo
Lo bio-Lo bio-
•Constitución.
•Agresiones del medio ambiente, tóxicos.
•Estilos de vida:•consumo de tóxicos,•alimentación•ejercicio, •descanso.
•Desgaste físico•Envejecimiento.
•Huellas biográficassignificativas en el mapa del cuerpo.
Social
PsíquicoExperiencia vivida; significado subjetivo de vivencias:•Ausencia de realización.•Posición pasiva.•Ser objeto de otros y de modelos sociales. •Caída de ideales.•Tristeza, soledad, desamor•Vacío, miedo, rabia, odio.
Condiciones socioeconómicas,•clase social,•condiciones de trabajo,•nivel educativo.
Lo psico-socialLo psico-socialLo socialLo social
La subjetividadLa subjetividad
Sara Velasco, Sexos, Género y Salud. Ed Minerva, 2009 6Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Lo social en la salud
Vías de realización o simbolizaciónson las que hacen entrar a la persona en el orden humano, el orden simbólico
Las vías de realización
No se puede vivirsana o sano
sin realización
Simbolizar es aquello que hace el sujetopara convertir su deseo en una producción humanaque le simboliza y causa efectos en los otros
La mística
El conocimientoEl trabajoEl poderAmar, el encuentro con los otrosTener hijosLa creación
2
7Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Factores sociales de génerocomo determinantes de salud
2 Lo social en la salud Figura 17. Factores psicosociales en pacientes con trastornos mentales comunes, somatizaciones y dolor sin causa orgánica. Base muestral 63
hombres y 349 mujeres. Fuente: Registro de casos de evaluación de intervención BPS, Murcia 2006.
1,3%
1,5%
1,5%
3,8%
4,8%
6,3%
6,5%
12,3%
15,3%
20,0%
27,0%
7,8%
4,7%
6,3%
0,0%
4,7%
14,1%
1,6%
20,3%
7,8%
25,0%
7,8%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Enfermedades o accidentespropios
Separación padres/conflictosfamiliares
Acoso escolar y laboral
Doble jornada laboral
Enfermedades de familiares
Trabajo o estudios
Malos tratos de la pareja
Duelos
Conflictos/enfermedades dehijos/as
Conflictos de pareja
Cargas de rol trad. ycuidado
Hombres
Mujeres
Fuente: Sara Velasco; Begoña López Dóriga, Marina Tourné y cols., “Evaluación de una intervención biopsicosocial para el malestar de las mujeres en atención primaria. Experiencia en Murcia”, Feminismo/s, 2007, Vol 10, págs. 111-131.2007.
Modelo de género tradicionalLa familia jeraquizada
Modelo de género tradicionalLa familia jeraquizada
• Núcleo fundamental: superioridad masculina y relaciones de poder-subordinación
Procesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicionalProcesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicional
MUJERES
Procesos subjetivos de vulnerabilidad por conflictos de feminidad
Procesos psicosociales de vulnerabilidad por rol de género
Subordinación/Dependencia/Falta de autonomía.
Carencias por relación asimétrica de pareja.
Abusos y malos tratos.Reclusión en espacio doméstico.Trabajo de ama de casa:
Aislamiento con falta de estímulos, pasividad, trabajo repetitivo, invisible, desvalorizado y no remunerado.
Sobrecarga de cuidadoraIncomunicación, falta de apoyo social.Falta de proyecto y realización propios.Falta de tiempo propio y autocuidado.
Mantener posiciones pasivas y objetales:
Dependencia afectiva.Temor a perder al
hombre.Resignación.Exposición a abusos.
Sentimiento de obligación de cuidar.
Conflicto con el ideal de “buena madre”:
hijos/as con enfermedad o marginados.
Periodos de ciclo vital que redefinen la feminidad (adolescencia, maternidad, menopausia, histerectomía, mastectomía...).
Procesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicional
Procesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicional
HOMBRES
Procesos subjetivos de vulnerabilidadpor conflictos de masculinidad
Procesos psicosociales de vulnerabilidadpor rol de género
Empuje al riesgo,demostración de fortaleza (riesgos físicos y consumo de tóxicos).
Pérdidas del rol de dominio.
Quiebras de la relación de propiedad de la mujer.
Dificultades con el rol de sostenedor de la familia.
Ruptura de pareja.Intolerancia al abandono. Recurso
a la violencia.
Conflicto con ideal de “buen padre”: hijos/as con enfermedad o marginados.
Dificultad para responder al ideal de potencia y respuesta sexual.
Periodos del ciclo vital que redefinen la masculinidad (adolescencia, paternidad, pérdidas físicas, envejecimiento...).
12Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Concepto biopsicosocial de la enfermedad
Diálogo:búsqueda y discusión
de factores biopsicosocialesy de vulnerabilidad de géneroDistintos modelos de género
Discusión
3
Modelo de género de transiciónLa pareja y el proyecto común
Modelo de género de transiciónLa pareja y el proyecto común
Multifuncionalidad de roles, feminidad y masculinidad se acercan.
Vulnerabilidad por sobrecarga y conflicto de ideales antiguos y nuevos
Multifuncionalidad de roles, feminidad y masculinidad se acercan.
Vulnerabilidad por sobrecarga y conflicto de ideales antiguos y nuevos
MUJERES
Procesos subjetivos de vulnerabilidad por conflictos en ideales de feminidad
Procesos psicosociales de vulnerabilidad por rol de género
Procesos de vulnerabilidad del modelo de género en transición
Cuadros de sobrecarga por acumulación de roles antiguos y nuevos:
Doble y triple jornada laboral “Supermujer”, “abuela esclava”...
Carga monoparental en soledad.Frustración del proyecto personal
de trabajo.
Infravaloración y segregación en el trabajo remunerado frente al masculino.
Acoso laboral.
Trasgresión de roles familiares y de feminidad esperados en mujeres innovadoras. ‘El techo de cristal’.
Conflictos de pareja por redistribución del poder o posiciones de privilegio.
Conflicto entre pareja transitoria real y fantasía de pareja exclusiva.
Dificultades de compatibilidad con el ideal maternal (desacuerdos sobre el deseo con la pareja, infertilidad, retraso de la maternidad...).
Conflicto con el ideal de “buena madre”.
Procesos de vulnerabilidad del modelo de género en transición
HOMBRES
Procesos subjetivos de vulnerabilidadpor conflictos en ideales de masculinidad
Procesos psicosociales de vulnerabilidadpor rol de género
Contradicciones de la innovación y descapitalización de privilegio.
Desvalorización en el trabajo.Acoso laboral.
Acceso a los roles tradicionalmente femeninos mal vistos por el entorno.
Pérdida de contacto y cotidianidad con hijos/as por separación.
Carga monoparental en soledad.
Nostalgia del rol de dominio y privilegios tradicionales.
Inhibición y pérdida de compromiso.Violencia de género.Uso de la prostitución.
Falta de modelos, desorientaciónConflictos de pareja por redistribución
del poder, autonomía y funciones.Conflicto con ideal de “buen padre”.Dificultad para responder al ideal de
potencia.Periodos del ciclo vital que redefinen la
masculinidad (adolescencia, paternidad, pérdidas físicas, envejecimiento...).
Modelo de género contemporáneoEl Individuo. Pactos civiles
Modelo de género contemporáneoEl Individuo. Pactos civiles
• Feminidad y masculinidad se redistribuyen entre mujeres y hombres
•Vulnerabilidad por desencuentro entre sexos, conflictos de identidad sexual, soledad y nuevos modelos de cuerpo
Procesos de vulnerabilidad de modelo de género contemporáneoProcesos de vulnerabilidad de modelo de género contemporáneo
Procesos subjetivos de vulnerabilidad
MUJERES Y HOMBRES
Procesos de vulnerabilidad por relaciones de género
Competitividad rivalidad entre ambos por el ideal de éxito personal y social.
Los proyectos y realizaciones individuales pueden colisionar y dividir la pareja.
Falta de realización de mate-paterrnidad por asincronía del deseo en la pareja o por competencia con proyecto individual.
Ideal de eterna juventud.Desorientación sobre significado y requerimientos del amor.Sobre-exigencia de satisfacción sexual.La caída de interés sexual puede deteriorar la continuidad del vínculo de pareja.Experiencias sexuales fuera de la pareja pueden entrar en contradicción.
Necesidad de re-identificación (reajuste de identidad) con parejas sucesivas.Periodos largos en la vida de soledad y búsqueda.Conflictos, desistimiento de encontrar pareja, soledad, frustración, sentimientos de
fracaso y abandono.
Ideal corporal dicotómicoInsignias imaginarias de feminidad contemporánea
Ideal corporal dicotómicoInsignias imaginarias de feminidad contemporánea
•Máxima de la sociedad de consumo: “Eres tu cuerpo y tu imagen”
Insatisfacción con el propio cuerpo- empuje al consumo - cirugía remodeladora -trastornos de alimentación y de la imagen.
Ansiedad -depresión - dolor corporal
Delgadez, incompetencia, infantilismo…debilidad, pasividad
Lujo, extravagancia,Seres fantásticos e inalcanzables
…debilidad clásica, incompetencia, histerismo…
…Objeto sexual, genitalizadaLa fiesta del cristal…
4
Insignias de masculinidad contemporáneaInsignias de masculinidad contemporánea•Máxima de la sociedad de consumo: “Eres tu cuerpo y tu imagen”
“Puro magnetismo”Fuerza , potencia, magnetismo, simplicidad “masculina”
Cuerpo símbolo de potencia sexual, …
…escena princeps: toma de posesión sexual vejatoria para la mujer
Insatisfacción con el propio cuerpo, consumo de tóxicos activadores, ejercicio, vigorexia
Empuje al riesgo, accidentes, adicciones, Ansiedad, depresión
20Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Analizar casos clínicos
Grupos de trabajo
Tarea
Lo social en la salud
Describir cuadro clínico y presentación de la demanda
Identificar factores psicosociales asociados
Identificar factores de género asociados
Valorar formas de manejar lo psicosocial del caso
21Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Fin módulo 2
ExigenciasIdeal social
ExigenciasIdeal social
•Nuevos sujetos activos, del saber, del trabajo, de lo social, decisorasfamiliares
•Acumulación de roles antiguos y nuevos.
•Mantener la belleza, dulzura y seducción (ellas)
•Desarrollar proyecto de vida completo
•Alianza de pareja para la vida
•Amor de pareja
•Activo/a
• Seguro/a
•Capacidad
•Receptivo-activo sexual
•Sensual
• Capacidad paternal-maternal
•Belleza y eficacia ambos.
•Realización y éxitoprofesional y personal, de pareja •maternal y paternal
•Multifuncionalidad de roles
•Disposición sexual ambos
•Relación de sujeto a sujeto •La pareja es depositaria del éxito personal,
del amor, de la sexualidad segura, de la paternidad/maternidad.
•Compartir proyecto común.•Pareja no permanente.
•Distintas formas de convivencia.
Mandato fundamental
Mandato fundamental
AtributosEsfera social
AtributosEsfera social
Vínculo inter-sexosVínculo inter-sexos
Roles de género en transición. Roles de género en transición.
HombresHombresMujeresMujeres
•Siguen siendo sujetos activos, del saber, del trabajo, de lo social, decisores familiares
•Funciones nuevas domésticas, maternantes …
•Mantener la capacidad y potencia sexual y de acción (ellos)
ExigenciasIdeal socialExigenciasIdeal social
•Relación de sujeto a sujeto
•El narcisismo de ambos se sostiene manteniendo el interés del otro
•El amor es el horizonte ideal de la unión
•La sexualidad es el trazador del éxito de la relación
•Disfrute y éxito social,vital y sexual
•CooperaciónCon el otro para el éxito y el disfrute
•Activo/a
•Autonóma/a
• seguro/a
• brillantez intelectual
•Divertido/a•Comprensivo/a
•receptivo-activo sexual
•Sensual
• capacidad paternal-maternal
•Realización y éxitoprofesional personalsexualmaternal y paternal
•Belleza
•Cuerpo objeto sexual
•Delgadez y extravagancia (ellas-lo femenino)
•Fortaleza y potencia sexual (ellos-lo masculino)
• La libertad individual y la satisfacción están
por encima de la permanencia de la
relación.
•La apoyatura vital son los amigos/as, no la
pareja.
•Modalidades diversas de convivencia y de
pareja.
•El deseo individual de hijos/as ha de sincronizarse.
• Los hijos/as pueden circular fuera de la
pareja.
Mandato fundamentalMandato
fundamental AtributosEsfera socialAtributos
Esfera social
Vínculo inter-sexosVínculo inter-sexos
Rol de género contemporáneo de cualquier sexo. Rol de género contemporáneo de cualquier sexo.
•Motivo de la unión: alianza de recursos para proyectos individuales. Sexualidad segura. Amor …. Parejas no permanentes. Pactos civiles.
1
1Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
presentación
2Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
El sujeto se construye sobre el cimiento de:
Construcción del sujeto
Sigmund Freud
La subjetividad en la salud
La constitución biológica, genética, congénita…
Las disposiciones, el sedimento adquiridoen el desarrollo psíquico
Las contingencias, circunstancias durante la vida
3Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
La construcción de la subjetividad
La subjetividad en la salud
Durante el desarrollo se atraviesapor varios hitos fundamentalesque dejan huellas estructurales en el sujeto: las disposiciones
Después, a lo largo de toda la vida,Se pueden ir reinscribiendo nuevas experienciasY seguir construyéndose el sujeto
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Fusión primitivacon la madre
Separaciónprimaria
Estadio del espejo.narcisismo
Triángulo edípicoCrisis adolescente:Reediciónedifica
Construcción del sujetoHitos del desarrollo psíquico que dejan lugares de fijación posterior
Estado imaginariode completud
Angustia de separaciónarcaica. Pérdida decompletud
Inicio de formación del “yo”Imagen de ser uno/a
Organización del deseo endogámico Vuelco al deseo
exogámico
Hitos relacionales a lo largo de la vida y posibles regresiones a momentos paralelos de fijación
© Sara Velasco 2001
Relacionesfusionales
Embarazo y parto
Pareja Nacimiento de hijos/as
Crisis de los 40/50 añosHijos adolescentes
Los 50 añosen las mujeres
Rel
ació
n an
aclít
ica completud Crisis de
separación
Rel. fusional
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Con
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Relación edípica
Ruptura
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ición
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pica
Duelo por pérdida corporaRegresión a redefiniciónnarcisista
5Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Procede de cómo se ha construido cada uno/a…
¿ De dónde procede el significado subjetivode cada vivencia?
La subjetividad en la salud
de qué disposiciones le han quedadoa reaccionar de una u otra forma…
según haya sido su paso por los hitos del desarrollo
6Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Cada hito del desarrollo es un potencial lugar de fijación-una disposición- a la que el sujeto puede regresaren situaciones de la vida adulta
Mecanismos enfermantesen las posiciones subjetivas
La subjetividad en la salud
Este es el mecanismo por el que las personascaen en lugares subjetivos, o identificaciones enfermantes por estaracoplados afectivamente a situaciones equivalentes del pasado
2
7
Las identificaciones
8Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
posición subjetiva e identificación
• Las identificaciones
En cada momento, según el escenario, los personajes que tenemos enfrente, lo que nos demandan o nos ofrecen, lo que nos recuerdan, tomamos posición identificándonos en una posición determinada.
“La identificación es la manifestación más temprana de un enlace afectivo a otra persona” (Freud ).
Las personas se enlazan a través de rasgos que estimulan afectivamente.
Si aparece una identificación es que esa persona pasa a representar algo significativo.
9Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
posición subjetiva e identificación
Las identificaciones
Construimos identificaciones para cada relación afectiva subjetivamentesignificativa a lo largo de la vida
Cada identificación está investida de funciones, papeles y afectos
Cada identificación se acompañade una representación determinada de uno/a mismo/a
10Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Tipos de Identificaciones• Pueden ser activas, pasivas, liberadoras, regresivas,
progresivas, angustiosas, sintomáticas …
• Existen situaciones de impacto significativo porque provocan acoplamiento a una identificación regresiva enfermante.
• Se acoplan a un lugar de fijación pretérito de la estructura subjetiva
• Colocan en una posición subjetiva e identificación dolorosa
• Son los hecho psicosociales significativos.
11Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Relación significativa profesional-paciente
Contingencias socialesidentificaciones, afectos y síntomas
Síntomas concordantes: dolores,síntomas vegetativos, funcionales, psicosomáticos…
Afectos ligados a la identificación pasivay objeto de otros: desamor, soledad, tristeza,vacío, dolor, autodesprecio…
Identificación, representación de sí:mujer-sirviente de todos, madre de un hijo muerto,mujer sola-incapaz, mujer lesionada inválida…
Contingencia: cuidar a todos, muerte de un hijo, pérdida de la pareja, accidente…
Cuerpo Psíquico
SocialProducir efectos en el sujeto
Escuchar el significado subjetivo de los síntomas y malestares.
Localizar el hecho biográfico significativo causante o asociado …
su relación con los síntomas ……postura que mantiene el sujeto.
Descifrar/señalarle al paciente lo localizado.Efecto de darse cuentaPosición subjetiva activa Cambios vitales, autonomía, transformaciónCaída de los síntomas
Atención al cuerpo
Escucha bio-psico-socialEscucha bio-psico-social
Modelo biopsicosocial, subjetividad y géneroModelo biopsicosocial, subjetividad y género
Atención no sesgada a lo corporalTratamiento biomédico
Cuerpo
Social
Psíquico
Escuchar las circunstancias sociales y acontecimientos vitales.
Promover cambio en la situación social.Mensajes alternativos para los
determinantes de género. Mantener un papel activo de
transformación social y personal.
Atender al cambio social
Escucha de lo subjetivo
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13Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Diálogo abierto:que emerjan las experiencias y ejemplos
de los y las participantessobre ejemplos de situaciones vivenciales
en que están funcionando los hitos expuestos
Dialogarlos y analizarlos grupalmentepara que se elabore la materia explicada
Discusión La subjetividad en la salud
14Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Grupos de trabajoAnalizar casos clínicos
Describir cuadro clínico
Identificar las pòsiciones subjetivas en que está funcionandoel/la paciente (relaciones fusionales, de rivalidad, de pérdida y angustia…)identificando y elaborando a qué momento del desarrollo parece que está sujeto
Identificar ideales de género masculino o femenino estereotipadosa los que parezca que el o la paciente está sujeto(ideal de ser madre todopoderosa, o cuidadora fusional, o seductora…)
La subjetividad en la salud
Tarea:
15Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Fin módulo 3
1
1
presentación
2
1 Método de intervención biopsicosocial y subjetivación
Tipo de atención
Métodode comprensión psicosocial
y subjetivación
Síndromes funcionales
Escucha biopsicosocialRelación sanitario/a paciente
Hechos biográficos significativosCambios de identificación
DescifrarDesacoplar identificacionesProducir efectos de sujeto
Localizar
Señalar
Corrección de posición subjetiva
Posición subjetiva
Identificar síndromesdel malestar
Ansiedad, depresiónSomatizaciones, dolor sin causa orgánica
Centrada en el/la paciente
Desplegar abordaje de lo psicosocialDescartar organicidad
y enfocar lo psicosocial
Diagnóstico diferencialAñadir enfoque diágnóstico de malestar
3
El objetivo es restablecer la autonomía de la personay cambiar sus condiciones subjetivas y sociales enfermantes
Interviene la capacidad del sanitario/a de escuchar lo biopsicosocial y crear las condicionespara la expresión de las experiencias de la persona consultante
La persona es quien ha de reconocer, responsabilizarse y producir sus propios cambios
Tomar lo que dice como fuente de información válida
La fuente del saber está en las experiencias de la persona
Cambio de relación de sujeto a sujeto
2 Tipo de atención
Atención centrada en la/el paciente
4
Tipo de atención
Incluyendo el género
Posibilidad de tratamiento en grupos de mujeres
Redistribución del poder profesional-paciente
Evitar la medicalización
Búsqueda de autonomía, independencia y la socialización de las mujeres,autorresponsabilidad sobre sus procesos y su capacidad para decidir y actuarcomo sujeto de sus propios actos
Hacer emerger los significados de interacciones de género y podercomo explicaciones significativas de la paciente para sus síntomas
Basado en el modelo Aletta (Brink Muinem, 1997) de atención a la salud de las mujeres,adaptado para los síntomas de malestar por Kirsti Malterud, 2000
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Contribuir a establecer los lazos de la relación sanitario/a-paciente
Tipo de atención
Escucha biopsicosocial
Incluir la influencia del contexto social y de la experiencia de la persona en su padecimiento
Escuchar los factores de vulnerabilidad psicosocial incluidos los determinantes de género
Escuchar la conexión entre ambas (lo social y la vivencia)
Escuchar lo psíquico, la significación subjetiva
Escuchar los hechos biográficos y acontecimientos sociales
No observar sus síntomas y su cuerpo, sino escuchar lo que dice
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Tipo de atención
Contención
Mantener actitud de relación abierta y de contacto
Mantener la diferenciación de profesional a paciente
Poner límites a lo que puede ser atendido y lo que sobrepasa
Sostener tolerando expresiones emocionales o relatos perturbadores, mantener la presencia tranquila, la mirada y algún contacto
Tolerancia y acogimiento de la posible ansiedad o angustia
Veracidad y coherencia verbal y para-verbal
Basado en el Jorge Luis Tizón Componentes psicológicos de la práctica médica, Doyma, 1988
2
7
3 Relación sanitario/a-paciente. Clínica del encuentro subjetivo
Que busca localizar las identificaciones enfermantes, señalarlas y producir corrección de la posición subjetiva
Que incluya las identificaciones y los afectostransferidos a la relación terapéutica
Basado en una relación significativaentre sanitario/a y paciente de sujeto a sujeto
La consecuencia es la caída de los síntomas
Tendiendo a restablecer posiciones activasy la autonomía del sujeto
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Devolver respuestasque produzcan efectosde darse cuenta: SUBJETIVACION
Relación significativa profesional-paciente
Relación sanitario/a-paciente. Clínica del encuentro subjetivo
Darse cuenta de las posiciones
Hacerse cargode la demanda latenteaunque no la satisfaga
Mantenerse en identificaciónde sanitario/a
La secuenciadel proceso de encuentro
El/la paciente lanza la demanda manifiesta: atención a los síntomas
Simultáneamente establece un lazo afectivo y se identifica en un lugar
Lanza la demanda implícita con la carga afectiva transferidade la identificación
El/la profesional puede ser captadopor la demanda implícitay se identifica con lo que la personale ha transferido
Así, ambos, sentirán, se relacionarány actuarán en coherenciacon las identificaciones imaginariasestablecidas
Respuesta en lo imaginario Respuesta de subjetivación
9
Relación significativa profesional-paciente
Interacción biopsicosocialen la relación sanitario/a-paciente
Respuesta desde posición transferida
Cuerpo Representacionesinternas
Paciente
Identificaciones
Esposo*
Sanitario/a
Paciente
Cuerpo Representacionesinternas
Identificaciones
Esposa
MédicaDemanda explícita
Demanda implícita transferida
Respuesta de subjetivación
Captaciónafectiva
Captaciónafectiva
*Ejemplo de identificación
Encuentro:rasgos de impacto
significativode uno y otro
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4 Método de subjetivación
Métodode comprensión psicosocial
y subjetivación
Hechos biográficos significativosIdentificaciones. Posición subjetiva
DescifrarDesacoplar identificacionesProducir efectos de sujeto
Localizar
Señalar
Corrección de posición subjetiva
Posición subjetiva
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Método de subjetivación
Localizar
Circunstanciasa localizar
Localizar cuáles son experiencias sensibles y significativas para el/la paciente
Localizar los momentos biográficos y/o acontecimientos vitalesque se relacionan con los síntomas o malestar( ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo achaca? )
Localizar las identificaciones en que la personaha caído en la circunstancia social significativa
Grandes carencias
Crisis y acontecimientos vitalesLa muertePérdidas
Conflictos de intimidad y sexualidad
Conflictos de trabajoConflictos de géneroConflictos de la vida de pareja y familiar
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Acoplamiento de identificaciones enfermantes
La posición subjetiva
Escena intermedia de acoplamiento:
hecho psicosocal significativoPérdidas/
muerteSala
RelacionesequivalentesNacimientos Accidentes
vaginismoEnfermedades Abusos
Relación fusional Angustiade pérdida
Relación fraternalcon semejante
Relación de rivalidady seducción
Relación de rechazo/rivalidad
Fusión primitivacon la madre
Separaciónprimaria
Estadio del espejo:narcisismo
Triángulo edípico Crisis adolescente:reedición edípica
Depresión, ansiedad, dolor, somatizaciones … enf. orgánica
Identificiación enfermante acoplada
3
13
Método de subjetivación
Señalar
Señalar los momentos o situaciones escuchadasque parecen significativas
No comunicar interpretaciones directivassobre lo que le ocurre a la persona
Hacerlo con lenguaje tentativo o incluso interrogativo, a modo de sugerencia, y no directivo o dogmático
Señalar la relación de las ideas o experiencias con los síntomas
Devolverlo a la persona actuando como espejoque reflecte su saber sobre sí mismo/a
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Método de subjetivación
Producir efectos de subjetivación
Que la persona se dé cuenta por sí mismay cambie de una identificación pasiva y objetala otra activa subjetiva en la que conoce de sí mismay puede cambiar
Transmitir mensajes
Reconocer y valorizar el conocimiento subjetivo
Que impacten en las dificultades localizadas
Dirigidos a la posibilidad de cambiarel significado subjetivo de los acontecimientos
Que contengan actitudes alternativas a la mantenida por el paciente
Siempre tendentes a la activación del paciente,no hacia la cronificación la pasividad
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Método de subjetivación
La escena imaginaria intermediaSu relación con los síntomasLa identificaciónEl hecho biográfico de anclaje
Localizar Señalar
Proceso de corrección de la posición subjetiva
?
Produce efecto de sujeto
Caída de los síntomasCambia a otra activa no sintomáticaLa identificación y dónde está anclada
Descifra Desacopla
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¿ Hacia dónde encaminar a el o la paciente?
Cuidar el cuerpo CuerpoPsíquico
Social
Método de subjetivación
Pasar a ser sujeto de sus propios deseos y actos
Favorecer los factores protectores de la salud biopsicosocial
Transmitir mensajes alternativos para los condicionantes de género
Escuchar el significadode los síntomas
El conocimientoEl trabajoLa creaciónEl amorTener hijos/asEl encuentro con los otrosLa místicaActivar la socializaciónNo ser víctima pasivade las circunstancias
Autonomía, independenciaProyecto propio
Buscar vías de realización:
Favorecer los factores protectores psico-sociales
Posición subjetivaMensajes alternativos de género
Ruptura de poder-subordinaciónValidación de deseos y actividades propiosValidación de modelos igualitariosValidación de feminidad y masculinidadno ligados a interdependencia y papeles estereotipados
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Análisis biopsicosocial de casosExposición del caso Datos clínicos básicos
Demanda explícitaActuaciones realizadasEfectos o resultados
Escucha selectiva de biografía y localización
Análisis psicosocial Identificar condicionantes psicosociales y condicionantes de géneroHecho biográfico de anclaje e identificaciónPosiciones subjetivas de la paciente. Escena imaginaria intermedia (que puede no manifestarse)Sospecha de demanda implícita
Identificar funcionamiento latente en la relación sanitario/a-paciente(posiciones de profesional y paciente)
Identificar mensajes latentes transmitidos
Identificar efectos sobre la posición subjetivaProponer actuaciones y mensajes alternativos
Pensar posición subjetiva de la paciente frente al sanitario/a
Pensar posiciónes subjetivas (papeles) de profesional y paciente;sentimientos y reacciones que provoca
Pensar qué se le ha señalado o dicho con palabras o actos
Buscar efecto de sujeto favorables;Mensajes o actitudes alternativas y posición desde la que enviarlos
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Antecedentes de intento de suicidio
Alcoholismo y otras adicciones
Tratamiento con neurolépticos
Estructura psicótica o fronteriza
Estructura perversa
Cáncer y otras con criterio de gravedadDegenerativas del sistema nervioso periféricoSistema nervioso central Hepática
Método de subjetivación
Criterios de exclusión del método
Enfermedad orgánica grave o de órganos vitalesCardiopulmonar
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Diálogo abierto:Búsqueda y discusión
de ejemplos de casos clínicosen los que el o la profesional
se hayan visto transferidos y captados
Discusión Relación significativa profesional-paciente
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Fin módulo 4
1
1Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
presentación
2Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Guía de funcionamiento para el Área de MIERES
Pendiente de actualizar
3Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Aplicar biopsicosocial, género y subjetividad
1 Actividades del modelo de atención al malestar en APAsistencia Apoyo clínico Formación
Identificar personas con síndrome de malestaren consultas de demanda programada
Diagnóstico diferencial
Cooperación terapeútica
Transmisióna MIR en tutorías
5
Por tutores/as de MIRformados/as
Sesiones teóricasa MIR
y otros profesionalesdel EAP
6
Impartidaspor profesionales
formados/as
Coordina:Profesional
del EAP formado/ay psicólogo/a
De Salud Mental
Participantes:Miembros del EAP
Atención biopsicosocial en consulta individual1
Coordinador/a:TS y/o psicólogo/a
Refuerzocon tratamiento grupal
Sesiones clínicasbiopsicosociales
en centros de salud
3
Derivacióna grupos de apoyo
de mujeres
2Inter-consultaEspecialidades
Derivación(si procede)
Lo realizan médicas/os, enfermeras/os,Fisioterapeutas y trabajadoras/es de centros de salud
Inter-consultaProfesionales del EAP
Supervisióncon psicólogo/ade salud mental
4
Seguimiento en consulta
4Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Objetivo general
Aplicar en atención primaria
un modelo de atención biopsicosocial
con inclusión de la subjetividad y el género
para el malestar de las mujeres
Modelo para Atención Primaria
5Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Modelo para Atención Primaria
Mejorar los indicadores indirectos de la presión asistencialde los síndromes del malestar
Mejorar los síntomas somáticos y anímicos
Producir cambios en la posición subjetiva de el o la paciente
Favorecer cambios en los determinantes psicosociales y de género
Objetivos estratégicos
Multiuso de servicios y pruebas complementarias
Poli-consumo de fármacos, especialmente psicofármacos
Insatisfacción de pacientes y profesionales
Hiperfrecuentación de los servicios sanitarios
6Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco
Formación
Modelo para Atención Primaria
Formación de formadores de iniciopara implantación del Modelo
Transmisión de la formaciónpara aplicación del Modeloen los centros de salud