material de apoyo para los asistentes

8/3/2019 Material de Apoyo Para Los Asistentes

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INSTITUTOPUENTESPARAELCAMBIOHUMANO,TALCA(IPUCAHU)INSTITUTOMILTONH.ERICKSONDESANTIAGOFUNDACIONPUENTESDECAMBIO,MENDOZA

SEMINARIOCONSCOTTD.MILLER,TRABAJANDOCONPACIENTESNOMOTIVADOS,RESISTENTESODIFICILES Santiago,3y4deJuniode2011

SEMINARIOINTERNACIONAL

TRABAJANDO CON PACIENTES NO MOTIVADOS, RESISTENTESO DIFICILES

Relator:

SCOTTD.MILLER,Ph.D.

Co-FundadordelCenterforClinicalExcelence

ElInstitutoPuentesParaelCambioHumano (IPUCAHU)esuna institucinprivada fundadaen el

ao2010enlaciudaddeTalca(RegindelMaule),asociadaalaConsultoraGaeteyDeislerLtda.

LaVisindeIPUCAHUeslasiguiente:

Ser una institucin regional reconocida por suaporte al desarrollo de competencias clnicas de

psiclogosquesedesempeanenelmbitodelasaludmentalpblica.

YsuMisineslasiguiente:

Formarpsiclogosclnicosvinculadosalmbitodelasaludmentalpblica,atravsdeladocencia,

lainvestigacin yel desarrollode programasdepromocin yprevencinde lasaludmental dela

poblacin.

MiembrosdeIPUCAHU:

Ps.MarioPacheco,FundadoryDirectorAcadmico Ps.,Ph.D.,JuanCarlosGaete,FundadoryDirector Ps.,Mg.,CarlosSalazar,FundadoryCoordinadorAcadmico Ps.ItaloGarca,FundadorAsociado Ps.MauricioCuevas,FundadorAsociado

www.gaeteydeisler.cl


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CasosObligados/Resistentes

Qusevienealamente?

Negacin Faltademotivacin Clientesderivadosporlacorte Problemasconlaseguridad Conflictosderol Enigmasticos

Lainterrogante

Qu dicen los datos acerca de lo que

funciona?

Losdatosdicenlosiguiente

Todos los enfoques de tratamientotrabajan igualmente bien con algunos

clientes,algunasveces.

Lasolidezdelaadherenciadelclienteeslamayordeterminantedelosresultados.

La alianza [teraputica] esmediadoradelaadherenciadelcliente.

La experiencia subjetiva del cliente decambios tempranos en el procesoteraputicoeselmejorpredictordexito.


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ProyectoMATCH

Eldiseoexperimental

Elestudiomsgranderealizadoeneltratamientodelbeberproblema.

Seestudiarontresenfoquesdetratamientodiferentes (Terapia Conductual Cognitiva,

12Pasos,yEntrevistaMotivacional)

El tratamiento fue administrado endiferentes sitios clnicos a 1700

participantes

Seusaronmanualesde tratamiento y testparadeterminarlaadherencia

ProjectMATCHGroup(1997)Matchingalcoholismtreatmentto

clientheterogeneity.JournalofStudiesonAlcohol,58,7-29

ProyectoMATCH

Losresultados

Todoslosenfoquesfuncionaronigualmentebienconalgunaspersonas,algunasveces.

Lapuntuacinhechapor losclientes de laalianza teraputica fue lamejor predictora

de:

Participacineneltratamiento; Ingesta de alcohol durante el

tratamiento;

Seguimiento durante 12 meses delhbitodebeber.

ProjectMATCHGroup(1997)Matchingalcoholismtreatmentto

clientheterogeneity.JournalofStudiesonAlcohol,58,7-29

Connors,G.&Carroll,K.(1997)Thetherapeuticallianceandits

relationship to alcoholism treatment participation and

outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology,

65(4),588-98


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ProyectoMATCH

Msresultados

Quocurriconlosclientesobligados?

No hubo diferencias en los resultadosentre los clientes voluntarios y los

obligados.

Culfueelnicopredictorconfiable? LaAlianzaTeraputica

ProjectMATCHGroup(1997)Matching alcoholism treatment

toclientheterogeneity.JournalofStudiesonAlcohol,58,7-

29

Connors,G.&Carroll,K.(1997)Thetherapeuticallianceand

its relationship to alcoholism treatment participation and

outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology,

65(4),588-98

Colocandoaldaelmotor

Investigacinreciente

Wampold,B. (2001)TheGreatPsychotherapyDebate.New

York:LawrenceErlbaum

Tratamiento

Factoresdelcliente

60%debidoalaAlianza(8-13%),factorescomunes)

30%debidoaFactoresplacebo(4-13%)

8%debidoalmodeloyalatcnica(1/13)


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FactoresdelaRelacin

Hubble,M.;Duncan,B.&Miller,S.(1999)TheHeartandSoulof

Change.Washington,DC:APAPress

LaAlianzaTeraputica:

Acuerdoenlasmetas

Acuerdoenlastareas

Condicionescentralesrogerianas

Participacindelcliente

LaAlianzaTeraputica

Miller,DelaneyyMeyers

Eldiseo

Compararon laefectividadde2 enfoquesdetratamientoparaelbeberproblema(12pasos,yenfoquebasadoenlateoradel

aprendizaje.

Encontraron que ambos enfoquesfuncionaronigualmentebien.


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Preferenciasdelcliente

EnelestudiodeMiller,DelaneyyMeyers: Se encontrunadiferencia en los resultadosentre los dos grupos, dependiendo de si el

tratamiento encajaba con las creencias del

cliente antes del tratamiento respecto a su

problemay/oelprocesodecambio.

Cuando el tratamiento de las personasdiagnosticadas como esquizofrnicas era

modificadodeacuerdoasusdeseoseideas:

Habamsadherencia Aumento en las puntuaciones de los

pacientesacercadesuestado

Aumentoenlaspuntuacionesobjetivas

Priebe, S. and Gruyters, T. (1999) A pilot trial of treatment

changes according to schizophrenics wishes. Journal of

NervousandMentalDisorders,187(7),441-443

LaAlianzaTeraputica


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Larelacinteraputica

Hallazgosdelainvestigacin

Lacalidad dela relacines unpredictorms potente que la orientacin terica,

queelniveldeexperienciadelterapeuta,

oladisciplinaprofesional.

La percepcin que tiene el cliente de larelacinesmejorpredictoraderesultados

quelapercepcindelterapeuta.

Nohaycorrelacinentreladuracindelaterapiaylafortalezadelaalianza.

Losclientesraravezreportanreaccionesnegativas antes de decidir terminar la

terapia.

Laalianza

Estableciendoelencaje

Horvath,A.(2001)Thealliance.Psychotherapy,38(4),365-372

Losterapeutasnecesitan

sersensiblesalriesgoque

supropiaestimacindela

calidaddelarelacin

puedenocoincidirconla

quetieneelclientedeeste

modo,parecemsprudente

solicitaractivamenteal

clientequedsu

perspectivadelaalianza


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Unasuntodeenfoque

Cualidadesdeunsistemademedicintil

Vlido Confiable Defcilaplicacin

EscaladePuntuacindelaSesin(SRS)

ElQu

Evalaloscuatrocomponentesdelaalianzateraputica.

Confiabilidadde0,83.

Tomamenosdeunminutoresponderaella.


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ElCmo

Elclientetienequehacerunamarcaenlalnea.Cadalneamide10cm(100mm)

Laspuntuacionessoncasimilimtricas-Sesumaelvalorencadaescalaparaobtenerlapuntuacintotal


ElCundo

Alfinaldecadasesin.Silapuntuacintotalestbajolos36puntos,converseconelclienteacercadesusrespuestasantesquesevaya.

LosresultadosdelaSRS,simportan

Miller,S.;Duncan,B.;Sorrell,R.&Brown,G.(February2005)ThePartner

for Change. Outcome Management System. Journal of Clinical

Psychology,61(2),199-208

Enloscasosenquelos

terapeutasoptaronporno

evaluarlaalianzaalfinal

delasesin:

Fuedosvecesmsprobablequelos

clientesabandonaran

eltratamiento

Fuemsprobablede3a4vecestenerun

resultadonegativoo

nulo.


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LaEscaladePuntuacindelaSesin

Creandounaculturaderetroalimentacin

Cuando programe la primera sesin, provea

argumentos para solicitar la retroalimentacin del

clienteacercadelaalianza.

Trabajarenunaformaalgodiferente. Quererasegurarmequeustedestobteniendolo

quedesea.

Tomarlatemperaturaalfinaldecadavisita Laretroalimentacinescrticaparaelxito

Vuelvaaafirmaresosargumentosaliniciodelasesin

yantesdeadministrarlaescala.

Qufuncionaenterapia?

Integracindelaretroalimentacinformaldelclienteen

eltratamiento


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Creandounaparejaparaelcambio

Formalizacindeloquelosterapeutas

experimentadoshacenenformacontinua:

Evalan y ajustan el encaje para tener unefectomximo

Encaje+Efecto/Tiempo=Valioso

Duncan,B.andMiller,S.(2000)TheHeroicClient.SanFrancisco,

CA:Jossey-Bass


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Loquedicen40aosdedatos

La estimacin que hace el cliente de laalianza es el mejor predictor de laadherenciayelresultado.

La experiencia subjetiva del cliente delcambiotempranoenelprocesoteraputico

eselmejorpredictordelxitoteraputico.

Cundoocurreelcambioeneltratamiento?

Elmximodecambioenel

tratamiento

exitosoocurre

mstemprano

quetarde.

ProyectoMATCH

Losresultados

Babor, T. and DelBoca, F. (Eds.) (2003) Treatment Matching in

Alcoholism.UK:Cambridge,113


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Evala el funcionamiento individual, relacional ysocial.

Tieneunacorrelacinde0,70conelOQ-45.2 Confiabilidadde0,80 Tomamenosdeunminutoaplicarloypuntuarlo

Escaladepuntuacinderesultados

Laspuntuaciones

soncasimilimtricas-Sesumaelvalorencadaescalaparaobtenerlapuntuacintotal

Elclientetieneque

hacerunamarcaenlalnea.Cadalneamide10cm(100

mm)


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Laescaladepuntuacinderesultados

Aplquelaalcomienzodecadasesin.

Sumeloscuatrotemsymarquelapuntuacinenungrfico

Losefectosdelaretroalimentacinenelresultado

Miller, S.; Duncan, B.; Sorrell, R.; Brown. G. & Chalk,M. (2005) Using

outcometoinformtherapypractice.JournalofBriefTherapy,5(1)

65%

Puntodecorteclnico

Lneaquedividealapoblacinclnicadelanoclnica(25)Hechosbsicos:Casi1/3delosclientespuntanenelrangonoclnico

Losclientesquepuntanenelrangonoclnicotiendena

empeorarconeltratamiento. Lainclinacindelcambiotiendeadisminuirenlamedidaquelosclientesseacercanalpuntodecorte.


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Uniendoelprocesoconelresultado

Debidoaqueesosclientes tiendena empeorar

coneltratamiento:

Exploreporquelclientedecidientraraterapia Use la puntuacin de la fuente de derivacin

comolapuntuacindelresultado

Identifique y refuerce las fortalezas y losrecursos,laspautasde laresolucinexitosade

losproblemas,ylosplanesparaelfuturo

Evitelaexploracinolastcnicasprofundas Adopte un enfoque de comprobacin al

ingreso/comprobacin a la salida, cuando

acuerdeunacita.

Losbeneficiosdelaretroalimentacindelclienteenlos

resultadosdeltratamiento

Lambert, M.; Orlinsky, J.; Finch, A. & Johnson, L. (1998) Outcome

assessment: From conceptualization to implementation.Professional

Psychology,29(1),63-90

_____ Informadopor elresultado

---------Prcticaestndar


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www.centerforclinicalexcellence.com
http://www.centerforclinicalexcellence.com/http://www.centerforclinicalexcellence.com/http://www.centerforclinicalexcellence.com/


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40

35

30

25

20

15

10

5

0

N

sesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PuntodecorteSRS

PuntodecorteORS

Converse


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ESCALA DE RESULTADOS PARA NIOS (CORS)

Conmigo(Cmomeestyendo?)

I

I

En mi familia(Cmoestnlascosasenmifamilia?

I

I

En la escuela(Cmomeestyendoenlaescuela)

I

I

En general(Cmoestnyendoengenerallascosasparami?

I

I

2003BarryDuncan,ScottMiller&JacquelineSpark

Nombre________________________________________Edad(Aos):_______Sexo:F/M

Sesin#____Fecha:________________________Quinestllenandoestedocumento?Porfavormarque:Nio______Adultoresponsable______

Siesunadultoresponsable,culessurelacinconelnio?__________________________

Cmotehaestadoyendo?Cmoestnlascosasentuvida?Porfavor,hasunamarcaenla escalaquese

encuentramsabajo.Mientrasmsteacerquesalacaraquesonresignificaqueestsmejor.Mientrasmste

acerquesalacaratriste,significaquelascosasnohanestadomuybien.Siustedesunadultoresponsableque

estrespondiendoalaescala,porfavorrespondadeacuerdoacmoustedpiensaqueestelnio.


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ESCALA DE PUNTUACION DE LA SESION PARA NIOS (CSRS)

Nosiempre

mesent

escuchado

Escuchado

II

Mesent

escuchado

Loque

hicimosy

hablamosno

fuerealmente

importante

parami

Lo que es importante

II

Loquehicimosy

hablamosfue

realmente

importantepara

mi

Nomegust

loquehicimos

hoy

Lo que hicimos

II

Megustloque

hicimoshoy

Megustara

que

pudiramos

haceralgo

distinto

En general

II

Esperoque

hagamosel

mismotipode

cosaslaprxima

vez

2003BarryDuncan,ScottMiller&JacquelineSpark

Nombre________________________________________Edad(Aos):_______Sexo:F/MSesin#____Fecha:________________________

Cmofueparatieltiempoquecompartimoshoy?Porfavorhasunamarcaenlaslneasqueseencuentran

msabajo.


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ESCALA DE RESULTADOS PARA NIOS PEQUEOS (YCORS)


Sesin#____Fecha:________________________

Eligeunadelascarasdemsabajoparamostrarcmohanestadolascosasparati.Opuedesdibujarunacara

quesealomsparecidoacmohasestado.


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ESCALA DE PUNTUACION DE LA SESION PARA NIOS PEQUEOS (YCSRS)


Sesin#____Fecha:________________________

Eligeunadelascarasdemsabajoparamostrarcmohasidoparatiestaraquhoy.Opuedesdibujarunacara

quesealomsparecidoacmotehassentido.


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ESCALA DE PUNTUACION DE LA SESION DE GRUPO (GSRS)

Nomesent

comprendido,

respetado,ni

aceptadopor

elfacilitador

y/oelgrupo

Relacin

II

Mesent

comprendido,

respetadoy

aceptadoporel

facilitadory/oel

grupo

No

trabajamosni

hablamosen

loqueyo

quera

trabajaro

hablar

Metas y temticas

II

Trabajamosy

hablamosenlo

queyoquera

trabajarohablar

Elldery/oel

enfoquepara

eltrabajoen

elgruponose

acomodaam

Enfoque o Mtodo

II

Elldery/oel

enfoqueparael

trabajoenel

grupose

acomodaam

Huboalgo

quesepas

poraltoenla

sesindehoy

Nomesent

partedel

grupo

En general

II

Engeneral,el

grupodehoy

estuvobienpara

mMesent

partedelgrupo

2007BarryDuncanandScottMiller

Nombre________________________________________Edad(Aos):_______

ID#_____________________Gnero:_____________________

Sesin#____Fecha:________________________

Porfavor,puntelasesindegrupodehoy,haciendounamarcaenlalneaqueseacerquealadescripcinque

seacomodamejorasuexperiencia.

material de apoyo para los asistentes

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