master en paidopsiquiatria · master en paidopsiquiatria bienio 2007-2009 psicopatologia...

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009

PSICOPATOLOGIA ‘SECUNDÀRIA’

Expressió psiquiàtrica d’alteracions somàtiquesq

Marc Ferrer VinardellServei de Psiquiatria

2007-2009

qHospital Universitari Vall d’Hebron

U.A.B.

ÍNDEX EXPOSICIÓÍNDEX EXPOSICIÓÍNDEX EXPOSICIÓÍNDEX EXPOSICIÓ

• Anamnesi i indicadors de ‘TMO’• Situacions clíniques específiques• Exploració física

à• Exploracions complementàries• Exploracions analítiques• Exploracions complementàries SNC• Exploracions complementàries SNC• Exploracions complementàries per situacions clíniques concretes

• Exploracions complementàries per control de diferents tractaments

2007-2009

HISTÒRIA NEUROPSIQUIÀTRICAHISTÒRIA NEUROPSIQUIÀTRICAHISTÒRIA NEUROPSIQUIÀTRICAHISTÒRIA NEUROPSIQUIÀTRICA

• Antecedents familiarsAntecedents familiars• Antecedents personals:

– Patologies que impliquin: Cor, pulmons, ronyons, fetge,Patologies que impliquin: Cor, pulmons, ronyons, fetge, pell, faneres i ulls

– Diabetes– TCE– Convulsions febrils en la infànciaSí èdi ‘ í i ’– Símptomes mèdics ‘atípics’

– Iatrogènia– Consum de tòxics

2007-2009

– Consum de tòxics


En cas de sospita...(1)En cas de sospita...(1)• Símptomes constitucionals:

– Febre, pèrdua de pes, àlgiesp p g

• Símptomes tiroideos:– Intolerància al fred i el calor, estrenyiment o diarrea, taquicàrdia, alopècia o canvis en la textura de la pell

• Símptomes patologia reumàtica:– Artràlgies, úlceres bucals, sequetat mucoses, rash

2007-2009


En cas de sospita...(2)En cas de sospita...(2)• Símptomes neurològics: cefalea, visió doble, alteracions de l’agudesa visual o auditiva, debilitat muscular transitòria, alteració esfinteriana, alteració funció sexual

• Fenòmens ‘psiquiatriformes’:micropsia, macropsia déjà vu i jamais vu despersonalitzaciómacropsia, déjà vu i jamais vu, despersonalització o desrealització, autoscòpia, fenòmens paranormals (telepatia)

2007-2009





2007-2009

EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (I)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (I)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (I)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (I)

NAIXEMENT I DESENVOLUPAMENT PRECOÇÇ• Consum de substàncies i infeccions durant l’embaràs• Distrés fetal al nèixer (Apgar)• Infeccions perinatals• Alteracions del desenvolupament cognitiu i motriu • Temperament del infantTemperament del infant• Funcionament del nen a escola – indicador indirecte de la funció intel.lectual premòrbid

Associació entre alteracions perinatals (sbt hipòxia) i esquizofrènia

2007-2009

q

EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (II)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (II)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (II)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (II)

TCE i SEQÜELESTCE i SEQÜELES• Pèrdua de consciència – determinar el període de pèrdua de consciència

• Determinació d’amnèsia anterògrada – del TCE fins la recuperació

• Determinació d’amnèsia retrògrada de l’últim record fins• Determinació d amnèsia retrògrada – de l últim record fins el TCE

• Exploració de TCEs ‘no recordats’pAssociació amb trastorns psicòtics, afectius, cognitius,

epilèptics, trastorn per estrés post‐traumàtic

2007-2009

EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (III)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (III)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (III)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (III)

EPILÈPSIA I MIGRANYAEPILÈPSIA I MIGRANYA• Detecció de les aures epilèptiques• Epilèpsia inici més brusc que en quadres pseudoepilèpticsp p q q p p p• Identificació de conflictes emocionals pels quadres pseudoepilèpticsf ó b d l f íl• Informació subministrada per la família

Associació amb trastorns afectius i d’ansietat sobretot deAssociació amb trastorns afectius i d ansietat, sobretot de tipus conversiu

2007-2009

EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (V)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (V)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (V)EXPLORACIONS ESPECÍFIQUES (V)

Símptomes CognitiusSímptomes Cognitius• Important caracterització – Associació amb trastorn depressiu i episodis conversiu / dissociatiuTrastorns Volitius i Canvis de Personalitat

• Son sobtat• Alteracions de la gana sobtats – lesions temporals• Alteracions de la sexualitat (‘quantitatiu’) – lesions frontals

li ióLateralització

2007-2009





2007-2009

EXAMEN FÍSIC GENERAL (I)EXAMEN FÍSIC GENERAL (I)EXAMEN FÍSIC GENERAL (I)EXAMEN FÍSIC GENERAL (I)

• Aspecte generalp g– Perfils dismòrfics: Síndrome velo‐cardio‐facial – Esquizofrènia– Altres: estatura curta, hàbit anormal (hàbit marfanoide), pèrdua de pes guany de pespes, guany de pes

• Signes vitals– Augments o disminució de la temperatura – T. Ansietat / Afectiu– Alteracions freqüència respiratòria

• Pell– Inespecífics: rash alopècia – T Ansietat / Afectiu– Inespecífics: rash, alopècia – T. Ansietat / Afectiu– Neurofibromes – Neurofibromatosi / Varis

2007-2009

EXAMEN FÍSIC GENERAL (II)EXAMEN FÍSIC GENERAL (II)EXAMEN FÍSIC GENERAL (II)EXAMEN FÍSIC GENERAL (II)

• Crani– Alteracions perímetre craneal – Trastorns desenvolupament

• Ulls– Anell de Kayser‐Fleischer – Malaltia de Wilson i T Maniformes /Anell de Kayser Fleischer Malaltia de Wilson i T. Maniformes / Psicòtics

– Exoftalmus, ulls secs• Boca• Boca

– Úlceres, glositis• Cor i vasos

– Síndrome velo‐cardio‐facial• Extremitats

– Inflamació articular, connectivopatia

2007-2009

EXPLORACIÓ NEUROLÒGICAEXPLORACIÓ NEUROLÒGICAEXPLORACIÓ NEUROLÒGICAEXPLORACIÓ NEUROLÒGICA

• OLFACTE– Hipòsmia – Malaltia NRL vs Alteracions sensoperceptives EQZ

• ULLS– Dilatació pupil lar – Malaltia NRL (parells cranials) vs consum deDilatació pupil.lar Malaltia NRL (parells cranials) vs consum de tòxics o anticolinèrgics

• MOVIMENTS FACIALS• PARLA• PARLA

– Mutisme – Afàsia primària vs T. Depressiu, T. Oposicionista ‐Desafiant

ALTERACIONS DEL MOVIMENT• ALTERACIONS DEL MOVIMENT– Debilitat muscular, ataxia, distonies, mioclònies – Acatísia, catatonies

2007-2009





2007-2009

AVALUACIÓ CLÍNICA A PAIDOPSIQUIATRIAAVALUACIÓ CLÍNICA A PAIDOPSIQUIATRIAAVALUACIÓ CLÍNICA A PAIDOPSIQUIATRIAAVALUACIÓ CLÍNICA A PAIDOPSIQUIATRIA

• Entrevista per la història clínicaEntrevista per la història clínica• Avaluació mèdica i tests de laboratori:

P id ifi di i èdi i– Per identificar condicions mèdiques que puguin causar trastorns psiquiàtricsP d t i l b l d à t– Per determinar valors basals de paràmetres fisiològics que es puguin alterar per psicoFPer identificar condicions mèdiques que es– Per identificar condicions mèdiques que es puguin complicar pel tractament psicoF

2007-2009



à• Exploracions complementàries• Exploracions analítiques i ECG• Exploracions complementàries SNC• Exploracions complementàries SNC• Exploracions complementàries per situacions clíniques concretes


2007-2009

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALS

• Patologia mèdica és poc prevalent en el jovePatologia mèdica és poc prevalent en el jove

• Proves amb elevada sensitivitat si la patologia p gmèdica és prevalent en la població a estudi

• Poc clar si els testos de laboratori basals poden detectar alteracions clínicament significatives

• Determinacions: Hemograma, BQ amb ionograma, funció renal i hepàtica, urinoanàlisis

2007-2009

funció renal i hepàtica, urinoanàlisis

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSHEMOGRAMAHEMOGRAMA‐‐ HEMOGRAMA HEMOGRAMA ‐‐

• Sèrie vermella (Hto, Hb):( , )– Sospita ANÈMIA:

• Intolerància a la llet de vaca, nenes adolescents, embarassos adolescents immigrants de països del tercer mónadolescents, immigrants de països del tercer món

• Associada a astènia, depressió, psicosis

• Sèrie blanca (Recompte leucocitari):– Sospita d’infecció o leucèmia– Per medicació psicoactiva (Clozapina, carbamazepina, liti):liti):

• Abans d’iniciar el tractament• Per monitoritzar el tractament

2007-2009

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSMESURES BIOQUÍMIQUESMESURES BIOQUÍMIQUES‐‐MESURES BIOQUÍMIQUES MESURES BIOQUÍMIQUES ‐‐

• HIPONATRÈMIA:HIPONATRÈMIA:– Resultat de: SIADH, Polidípsia psicògena, tractament amb carbamazepinatractament amb carbamazepina

– Causa de: Anorèxia, Depressió, Irritabilitat, Letàrgia, ConfusióLetàrgia, Confusió

• HIPOKALIÈMIA:Resultat de: Conducta afartament purga– Resultat de: Conducta afartament‐purga, vòmits autoinduïts, abús de laxants

– Causa de: Debilitat canvis ECG

2007-2009

– Causa de: Debilitat, canvis ECG

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSFUNCIÓ RENAL I HEPÀTICAFUNCIÓ RENAL I HEPÀTICA‐‐ FUNCIÓ RENAL I HEPÀTICA FUNCIÓ RENAL I HEPÀTICA ‐‐

• FUNCIÓ RENAL:FUNCIÓ RENAL:– Creatinina plasmàtica: Pre‐tractament i seguiment de teràpia amb litiseguiment de teràpia amb liti

– Urinoanàlisis: Diabetes, SIADH• FUNCIÓ HEPÀTICA:• FUNCIÓ HEPÀTICA:

– Amilassa plasmàtica: Augment en bulímiaTSAS FA GGT P i i d– TSAS, FA, GGT: Pre‐tractament i seguiment de teràpia amb VPA i CBZ

2007-2009

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSTEST NEUROENDOCRINSTEST NEUROENDOCRINS‐‐ TEST NEUROENDOCRINS TEST NEUROENDOCRINS ‐‐

• Alteracions tiroidees (TSH, T3, T4):Alteracions tiroidees (TSH, T3, T4):– Important en el creixement i desenvolupament– Associat a ansietat, depressió, pànic, inquietud,Associat a ansietat, depressió, pànic, inquietud, retard mental, psicosis

– Associat a símptomes similars al TDAH• Altres proves hormonals

– No s’ha demostrat el poder diagnòstic dels testos de supressió de dexametasona (DST) o el de l’alliberació de corticotropina (CRH)

2007-2009

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSSCREENING TÒXICS ORINASCREENING TÒXICS ORINA‐‐ SCREENING TÒXICS ORINASCREENING TÒXICS ORINA‐‐

• Els testos positius no diagnostiquen abús oEls testos positius no diagnostiquen abús o dependència i els negatius no exclouen

• Indicació de ‘screening’:Adolescents amb un primer episodi psicòtic– Adolescents amb un primer episodi psicòtic

– Canvis de conductaA i t t– Ansietat severa

– Sospita d’abús de substàncies

2007-2009

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSELECTROCARDIOGRAMA (ECG)ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)‐‐ ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) ‐‐

• Pre – tractament i monitorització:Pre tractament i monitorització:– En cas d’història familiar de cardiopatia

– Ús de determinats psicofàrmacs:• Antipsicòtics Ziprasidona i allargament del QT• Antipsicòtics – Ziprasidona i allargament del QT• Antidepressius tricíclics (no clar)• Pre‐tractament estimulant amb psicoestimulants enPre tractament estimulant amb psicoestimulants en el TDAH

2007-2009





2007-2009

NEUROIMATGENEUROIMATGENEUROIMATGENEUROIMATGE

• Les tècniques de neuroimatge no tenen encara validesa d òdiagnòstica

• Actualment aplicables ‘secundàriament’: T. psiquiàtrics d’inici brusc, alteracions NRL a l’exploració, Sd. genètics

• Clínicament poden arribar a ser útils per:– Identificació precoç– Establir el diagnòstic– Marcar el tractament– Seguiment evolutiu i establiment del pronòstic

• Vàlids en recerca amb limitacions:– La ‘data’ és imprecisa amb estructures mal definides– Proves lentes i no estandaritzades– Dificultats diagnòstiques en sí i falta de control per edat i sexe

2007-2009


• RM ESTRUCTURAL (MRI): ImatgesRM ESTRUCTURAL (MRI): Imatges d’estructures cerebrals (ROIs) amb volum mesurable – canvis en mesos o anysy

• RM ESPECTROSCÒPICA (MRS):Mesura el metabolisme de ROIs – canvis en mesos o setmanes

• RM FUNCIONAL (fMRI): Canvis en el ( )consum d’oxigen de ROIs – canvis en hores o minuts en tasques cognitives

2007-2009


• TOMOGRAFIA PER EMISSIÓ DE POSITRONS TOMOGRAFIA PER EMISSIÓ DE POSITRONS (PET): Ús limitat en menors – car i risc associat a l’ús d’isòtops radioactius. També problemes ètics en recerca (sbt per controls)

• TOMOGRAFIA PER EMISSIÓ DE FOTÓ SIMPLE (SPECT): Ús més important en menors – més barat i radioisòtops menys risc. Però mala definició de ROIs respecte altres tècniques.

2007-2009

ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)

• Crisis comicials alteracions cognitivesCrisis comicials, alteracions cognitives• EEG amb alteracions sense cap repercussió clínica (30% casos)clínica (30% casos)

• EEG quantitatiu en alguns casos de bl d l’ TDAHproblemes de l’aprenentatge i TDAH

• MagnetoEEG: Tècniques de RM que permeten que l’EEG mesuri activitat elèctrica en regions més profones (límbic)

2007-2009





2007-2009

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSPOBLACIONS ESPECIALS (I)POBLACIONS ESPECIALS (I)‐‐ POBLACIONS ESPECIALS (I) POBLACIONS ESPECIALS (I) ‐‐

• TEMPTATIVES SUÏCIDES:– Analítica amb BQ, hemograma i NP en cas de sobredosis– ECG si sobredosis amb ADT– RX si autolesió– RX si autolesió

• PÈRDUES PONDERALS POC CLARES (1):– Anàlisis de sang: Hipercarotenèmia (ANR), hi l lè i i di i ió d T4 lli (B lí i )hipercolesterolèmia i disminució de T4 lliure (Bulímia), hipoCl i hipoK (Bulímia), hiperamilassèmia (Bulímia)

– ECG: Disminució del gruix del miocardi ventricular i ü t di f ió i tòli (AN)esquerra i conseqüent disfunció sistòlica esquerra (AN).

Arrítmies (Bulímia)

2007-2009

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSPOBLACIONS ESPECIALS (II)POBLACIONS ESPECIALS (II)‐‐ POBLACIONS ESPECIALS (II) POBLACIONS ESPECIALS (II) ‐‐

• PÈRDUES PONDERALS POC CLARES (2):( )– Alteracions funció tiroidea– Augment del tamany de paròtides (Bulímia)– Osteopènia i risc de fractures (RX o Densiometria)

• TRASTORNS DEL NEURODESENVOLUPAMENT (1):(1):– Diagnòstic genètic en alteracions del

neurodesenvolupament:1. Identificació de risc recurrent (counceling)2. Eliminar tests laboratori innecessaris3. Predicció de pronòstic

2007-2009

4. Establir guies de tractament5. Suport familiar

TESTS DE LABORATORI BASALSTESTS DE LABORATORI BASALSPOBLACIONS ESPECIALS (III)POBLACIONS ESPECIALS (III)‐‐ POBLACIONS ESPECIALS (III) POBLACIONS ESPECIALS (III) ‐‐

• TRASTORNS DEL NEURODESENVOLUPAMENT (2):( )– Síndrome de X fràgil: RM – Determinació del gen FMR1 (cromosoma X), tb en portadors

– Síndrome de Turner: Dèficit en habilitats no verbals +Síndrome de Turner: Dèficit en habilitats no verbals Alteració de conducta – Cariotip X0

– Síndrome de Klinefelter: Dèficit en habilitats verbals + Alteració conducta – Cariotip XXYp

– Síndrome de Prader – Willi: Dèficit cognitiu – Delecció regió q11‐13 a cromosoma 15

– Malaltia de Wilson: T. psiquiàtrics + alteracions delMalaltia de Wilson: T. psiquiàtrics + alteracions del moviment – NP ceruloplasmina, coure en sèrum o orina

2007-2009





2007-2009

TESTS DE LABORATORI EN EL CONTROL DEL TESTS DE LABORATORI EN EL CONTROL DEL TRACTAMENTTRACTAMENTTRACTAMENTTRACTAMENT

ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS (ADT):ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS (ADT):IMIPRAMINA i DESIPRAMINA i t t bt d• IMIPRAMINA i DESIPRAMINA associats a mort sobtadaper hipoTA i conseqüent augment de la FC

• NO relació mort sobtada amb dosi o duració del tractamentamb ADT

• Indicat ECG pre‐inici del tractament ADT• Utilitat dels NP dels ADT:• Utilitat dels NP dels ADT:

– Dubtes correcte compliment– Mala resposta a dosi terapèutica– Efectes secundaris a dosis baixes o alta sensibilitatEfectes secundaris a dosis baixes o alta sensibilitat– Necessitat d’efecte antidepressiu ràpid

• NP dels ADT (mostra 9‐12 hores després última dosi):– >150ng/mL imipramina + metab

2007-2009

– >150ng/mL imipramina + metab.– 50 – 150ng/mL nortriptilina


ISRS, IMAOs, ANTIPSICÒTICS, ESTIMULANTS:ISRS, IMAOs, ANTIPSICÒTICS, ESTIMULANTS:, , ,, , ,• ISRS i IMAOs

– No indicat estudi pre‐tractament si no sospita per història

– Test embaràs• ANTIPSICÒTICS• ANTIPSICÒTICS

– Pimozida i clozapina: ECG, sèrie blanca, funció hepàtica • ESTIMULANTSS U S

– No indicat estudis pre‐tractament si no sospita per històriaP li F ió h àti t t t t i it t

2007-2009

– Pemolina: Funció hepàtica pre‐tractament x toxicitat


LITI:LITI:• Pre‐tractament: Hemograma, funció renal, funció tiroidea, test embaràs

• Seguiment: Repetir periòdicament – sobretot si canvis en la estat de salutNi ll l àti (N d d ífi l• Nivells plasmàtics (No dades específiques pel menor):– Steady state als 4‐5 dies després de l’últim canvi de dosiSteady state als 4 5 dies després de l últim canvi de dosi– Mania: 0.8‐1mEq/L a 1.4‐1.5mEq/L– Manteniment: 0.6‐1mEq/L

2007-2009


ANTICONVULSIVANTS:ANTICONVULSIVANTS:• CARBAMAZEPINA

– Anèmia aplàsica, leucopènia, trombocitopènia, anèmia, enlentiment de la conducció atrio‐ventricularenlentiment de la conducció atrio ventricular

– Pre‐tractament: Test d’embaràs, hemograma, funcióhepàtica, ECGSeguiment hemograma / set (3mesos)– Seguiment hemograma / set (3mesos)

– Control NP per compliment i potencials interaccions i autoinduccions (8‐12ng/mL)

À• ÀCID VALPROIC– Pre‐tractament: Funció hepàtica, test d’embaràsControl NP per compliment i interaccions (50

2007-2009

– Control NP per compliment i interaccions (50‐150microg/mL)

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009

PSICOPATOLOGIA ‘SECUNDÀRIA’

Expressió psiquiàtrica d’alteracions somàtiquesq

Marc Ferrer VinardellServei de Psiquiatria

2007-2009

qHospital Universitari Vall d’Hebron

[email protected]

master en paidopsiquiatria · master en paidopsiquiatria bienio 2007-2009 psicopatologia...

Documents