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Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey PO Box 10138

Newark, New Jersey 07101-9633

Formulario de inscripción del plan de medicamentos con receta médica de Horizon Medicare de 2020 para personas

Comuníquese con Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey si necesita información en otro idioma o formato.

Marque en qué plan desea inscribirse

Proporcione información sobre usted (escriba claramente en letra de imprenta y con tinta)

Suministre información sobre su seguro de Medicare

Sr. Sra. Srta.

Apellido: _________________________________________ Primer nombre: ____________ Inicial del segundo nombre: ___

Dirección de residencia permanente: ________________________________________________________________________ (No se permiten apartados de correos)

Ciudad: _____________________________________________________ Estado: ___________ Código postal: ___________

Dirección postal (solo si es diferente de la dirección de residencia permanente):

Dirección:

Ciudad: Estado: Código postal:

Teléfono particular: Teléfono móvil: (opcional)

¿Cuál es el mejor día para comunicarse con usted?: (opcional)

Mejor horario para comunicarse con usted: (opcional) a. m. p. m.

¿Es residente de New Jersey? Sí No Condado:

Dirección de correo electrónico*: (opcional)

Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: M F

Contacto de emergencia: (opcional)

Número de teléfono: (opcional) Parentesco con usted: (opcional)

N.° de identifcación de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey: (si corresponde)

Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP)

Utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección.

• Complete esta información tal como aparece en su tarjeta de Medicare.

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• Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios.

Nombre (tal como aparece en su tarjeta de Medicare): _______________________________________________ Número de Medicare

Tiene derecho a cobertura Fecha de vigencia

HOSPITALARIA (Parte A) - -

MÉDICA (Parte B) - -

Debe contar con Medicare Parte A o Parte B (o ambos) para incorporarse a un plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

* Al proporcionar su dirección de correo electrónico, usted acepta recibir comunicaciones de Horizon BCBSNJ por este medio.

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Lea y responda estas importantes preguntas

1. Algunas personas pueden contar con otra cobertura de medicamentos, lo que incluye a otras compañías de seguro privadas, TRICARE, cobertura del programa de benefcios de salud para empleados federales, benefcios de la Administración de Veteranos (Veterans' Administration, VA) o programas estatales de asistencia farmacéutica.

¿Tiene otra cobertura de medicamentos con receta médica además de Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) o Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP)?

Sí No

Si la respuesta es “Sí”, mencione su otra cobertura y sus números de identifcación:

Nombre de la otra cobertura: _____________________________________

N.° de identifcación de esta cobertura: _____________________________

N.° de grupo de esta cobertura: ___________________________________

2. ¿Reside en un centro de atención de largo plazo, como un geriátrico?

Sí No

Si la respuesta es sí, proporcione la siguiente información:

Nombre de la institución: _________________________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________________________________

Ciudad: ______________________________________________ Estado: __________ Código postal: ___________________

Número de teléfono: (_________) _______________________________________

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Programa de pagos de primas (elija una opción: si no selecciona una opción de pago, le cobraremos mensualmente).

Consulte la siguiente información para obtener más detalles sobre el pago de sus primas. No envíe dinero ahora. Si se aprueba su solicitud, le facturaremos según el siguiente programa de pagos.

Me gustaría que me facturaran de la siguiente manera: Obtengo beneficios mensuales de los siguientes servicios:

Recibir una factura mensualmente. Pagar por correo postal Seguro Social RRB (cheque, giro postal o MoneyGram).

(La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos mesesPagar por teléfono mensualmente. También puede llamar o más en iniciarse hasta que el Seguro Social o RRB apruebenal servicio de atención al cliente para efectuar un pago por la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Socialteléfono con su cuenta corriente. Deberá proporcionar su o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, lanúmero de ruta y su número de cuenta corriente que primera deducción de su cheque de beneficios del Segurofiguran en la parte inferior de sus cheques. Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde Deducción automática de su cheque de beneficios de la la fecha de vigencia de su inscripción hasta el punto en que Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (RRB) comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no o del Seguro Social. aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos

una factura impresa de sus primas mensuales).

Marque una de las siguientes casillas si prefere que le enviemos información en un idioma que no sea inglés o en

un formato accesible: Español Letra grande Comuníquese con Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey al 1-888-328-4542 si necesita información en un formato accesible o en un idioma diferente de los que se mencionan arriba. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Si es miembro de un plan Medicare Advantage (como un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO] o de la Organización de Proveedores Preferidos [Preferred Provider Organization, PPO]), es posible que ya cuente con cobertura para medicamentos con receta médica de su plan Medicare Advantage que satisfará sus necesidades. Al incorporarse a Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) o a Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP), es posiblePARE que su membresía en el plan Medicare Advantage finalice. Esto afectará tanto la cobertura de los médicos como la del hospital, así como también su cobertura de medicamentos con receta médica. Lea la información que el plan Medicare Advantage le envía y, si tiene alguna pregunta, comuníquese con su plan Medicare Advantage.Lea esta Si actualmente cuenta con cobertura de salud de un empleador o sindicato, la incorporación a Horizoninformación Medicare Blue Rx Standard (PDP) o a Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) podría afectar

importante los beneficios de salud del empleador o sindicato. Podría perder su cobertura de salud del empleador o sindicato si se incorpora a Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) o a Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Lea los comunicados que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicados. Si no hay información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura pueden ser de utilidad.

Pago de la prima del plan

Puede pagar su prima mensual del plan (incluida cualquier penalidad por inscripción tardía que actualmente tenga) por correo postal o por teléfono. También puede optar por pagar su prima mediante una deducción automática mensual de su cheque de beneficios de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios o del Seguro Social. Si se le ha calculado un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D, la Administración del Seguro Social se lo notificará. Será responsable de pagar este monto adicional, además de la prima de su plan. Se le retendrá el monto de su cheque de beneficios de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios o del Seguro Social o Medicare le facturarán directamente. NO pague el monto adicional de IRMAA de la Parte D a Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica. Si usted es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coseguro. Además, quienes reúnen los requisitos no tendrán una brecha de cobertura ni una penalidad por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para obtener estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina del Seguro Social local o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar Ayuda Adicional por Internet en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, esta compañía pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses.

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Declaración de elegibilidad para un período de inscripción Generalmente, usted puede inscribirse en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare solamente durante un período anual de inscripción del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Además, existen algunas excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare fuera del período anual de inscripción. Lea las siguientes declaraciones atentamente y marque la casilla si la declaración se aplica en su caso. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifca que, a su leal saber y entender, usted es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.

Soy nuevo en Medicare. Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos con receta médica (tan buena como la Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y quiero hacer de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el un cambio durante el Período de inscripción abierta de Medicare (ingresar fecha) ______________. Advantage (Medicare Advantage Open Enrollment Period,

MA OEP). Abandonaré la cobertura del empleador o sindicato el (ingresar fecha) ______________. Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan

actual o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica para mí. Me mudé el (ingresar fecha) ______________. proporcionado por mi estado. Hace poco salí de prisión. Salí el (ingresar fecha) ______________. Mi plan fnaliza su contrato con Medicare, o Medicare fnaliza

su contrato con mi plan. Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera de este país. Regresé a Estuve inscrito en un plan proporcionado por Medicare los Estados Unidos el (ingresar fecha) ______________. (o mi estado) y quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción

en ese plan comenzó el (ingresar fecha) ______________. Recientemente obtuve la condición de presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve esta condición el (ingresar fecha) Fui afectado por un desastre mayor o una emergencia relacionada ______________. con el clima (según lo establece la Agencia Federal para el

Manejo de Emergencias [Federal Emergency Management Recientemente atravesé un cambio en mi cobertura de Medicaid Agency, FEMA]). Una de las declaraciones anteriores se aplica a (recientemente obtuve Medicaid, atravesé un cambio en mi caso, pero no pude inscribirme debido al desastre natural. el nivel de asistencia de Medicaid o perdí Medicaid)

el (ingresar fecha)_______________. En los últimos 12 meses, abandoné una póliza de Medigap para incorporarme a un plan Medicare Advantage* por primera vez Recientemente, atravesé un cambio en la Ayuda Adicional para (*plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con el pago de la cobertura de medicamentos con receta médica receta médica). de Medicare (recientemente obtuve Ayuda Adicional, atravesé

un cambio en el nivel de Ayuda Adicional o perdí En los últimos 12 meses, me incorporé a un plan Medicare la Ayuda Adicional) el (ingresar fecha)_______________. Advantage con cobertura de medicamentos con receta médica

cuando cumplí 65 años. Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) u obtengo Ayuda Adicional para pagar la Planeo cancelar mi inscripción de un plan de costos de Medicare cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare pero y tenía cobertura de medicamentos con receta médica de no he atravesado un cambio. Medicare a partir de ese plan de costos. Vivo en o recientemente me mudé de un centro de atención de Recientemente perdí la Parte B de Medicare, pero todavía tengo largo plazo, o recientemente me mudé de uno (por ejemplo un la Parte A. geriátrico o centro de atención de largo plazo). Me mudé/mudaré He tenido Medicare en el pasado, pero ahora cumpliré 65 años. al/del establecimiento el (ingresar fecha) ______________.

Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso.† Recientemente abandoné un Programa de atención integral para personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) el (ingresar fecha) ______________.

† Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su caso o si no está seguro, comuníquese con Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey al 1-888-328-4542 a fn de ver si es elegible para la inscripción. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Horizon Insurance Company (“HIC”) tiene contrato con Medicare para ofrecer planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), HMO-Punto de Servicio (Point-of-Service, POS), una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y de la Parte D de Medicare, incluidos planes Medicare Advantage grupales y planes de medicamentos con receta médica de la Parte D grupales. La inscripción en los planes de HIC Medicare depende de la renovación del contrato. Los productos son brindados por HIC. Las comunicaciones son emitidas por Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey en calidad de administrador de programas y relaciones con proveedores para todas sus compañías. Ambas son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. | Los nombres y los símbolos de Blue Cross® y Blue Shield® son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y los símbolos de Horizon® son marcas registradas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. © 2019 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.

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SE DEBE COMPLETAR LA SECCIÓN DE AUTORIZACIÓN Lea y frme a continuación

Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey es un plan de medicamentos de Medicare que tiene un contrato con el gobierno federal. Comprendo que esta cobertura de medicamentos con receta médica es aparte de mi cobertura de Medicare y, por lo tanto, será necesario que continúe teniendo la cobertura de la Parte A y B de Medicare. Es mi responsabilidad informar a Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey sobre cualquier cobertura de medicamentos con receta médica que tenga o pueda tener en el futuro. Solo puedo contar con un plan de medicamentos con receta médica de Medicare a la vez. Si ya tengo uno, mi inscripción en Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) o en Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) dará por concluida la inscripción en el otro plan. La inscripción en este plan generalmente tiene vigencia durante todo el año. Una vez inscrito, puedo abandonar el plan o realizar cambios si hay un período de inscripción disponible, generalmente durante el período anual de inscripción (del 15 de octubre al 7 de diciembre), a menos que cumpla los requisitos para determinadas circunstancias especiales. Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) y Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) prestan servicios en un área de servicio determinada. Si me mudo del área en la que Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) y Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) prestan servicios, deberé notificar al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en el área nueva. Comprendo que debo utilizar farmacias de la red, excepto en casos de emergencia en los que no pueda utilizar razonablemente las farmacias de la red de Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) o de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Una vez que sea miembro de Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) y de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP), tengo derecho a apelar las decisiones del plan respecto del pago o los servicios si estoy en desacuerdo. Cuando reciba el documento de Evidencia de cobertura de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey deberé leerla para conocer las normas que debo seguir a fin de obtener cobertura. Comprendo que si abandona el plan y no tengo u obtengo otra cobertura de medicamentos con receta médica Medicare o cobertura de medicamentos con receta médica acreditable (tan buena como la de Medicare), es posible que en el futuro deba pagar una penalidad por inscripción tardía, además de mi prima para la cobertura de medicamentos con receta médica Medicare. Comprendo que si estoy siendo asistido por un agente de ventas, un agente autorizado u otra persona que sea empleada de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, o que haya sido contratada por esta compañía, es posible que esta persona reciba un pago en función de mi inscripción en Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) o Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Es posible que haya servicios de asesoramiento disponibles en mi estado para proporcionar asesoramiento respecto de la póliza de seguros suplementaria de Medicare, u otras opciones de Medicare Advantage o de planes de medicamentos con receta médica, asistencia médica a través del programa estatal Medicaid y el Programa de Ahorros de Medicare. Divulgación de la información: Al incorporarme a este plan de medicamentos con receta médica de Medicare, reconozco que Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey divulgará mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para las operaciones de atención médica, pagos y tratamiento. Asimismo, reconozco que Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey divulgará mi información, incluida mi información sobre medicamentos con receta médica, a Medicare, quien puede divulgarlos para investigación y otros fines que cumplan con todas las reglamentaciones y los estatutos federales. La información que figura en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si proporciono información falsa de manera intencional en este formulario, mi inscripción en el plan se cancelará. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre en virtud de las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. Si lo firma una persona autorizada (como se describió anteriormente), esta firma certifica lo siguiente: 1) que esta persona está autorizada en virtud de las leyes del estado a completar esta inscripción; y 2) que la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare.

Firma: ____________________________________ Fecha de hoy: ______________________

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:

Primer nombre: __________________________________ Apellido: _____________________________________ Dirección: _____________________________________ Ciudad: _______________ Estado: _______ Código postal: ________ Número de teléfono: (_____)_____________________ Parentesco con el miembro: _____________________________

Identificación de GA: Fecha de recepción de GA: / / N.° de productor nacional: Nombre del agente autorizado:

Fecha del recibo: / / N.° de teléfono (agente vendedor):

Dirección de correo electrónico:

Fecha de vigencia de la cobertura solicitada: / / Identificación del agente:

Identificación de la oportunidad: Identificación de la ubicación: Identificación del consumidor:

Solo para uso de agentes

5Identificación del evento: _________________