marino pérez Álvarez y josé fernández hermida - más allá de la salud mental

8/12/2019 Marino Prez lvarez y Jos Fernndez Hermida - Ms All de La Salud Mental

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Marino Prez lvarez, Jos Ramn Fernndez HermidaMs all de la salud mental: la psicologa en atencin primariaPapeles del Psiclogo, vol. 29, nm. 3, septiembre-diciembre, 2008, pp. 251-270,

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n Diciembre del ao 2006, el Ministerio de Sani-

dad public la Estrategia en Salud Mental delSistema Nacional de Salud (Ministerio de Sani-dad y Consumo, 2006). Dicho documento fue realizadodesde la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidadpor un grupo de expertos y cont con la participacinde las Comunidades Autnomas, que actualmente tie-nen la responsabilidad de la gestin de la atencin sa-nitaria en Espaa, y algunas sociedades cientficas delsector de la Salud Mental. Segn los propios autores,La Estrategia constituye un texto de apoyo para la co-ordinacin en todo el pas de los planes o programasde promocin de la salud mental, de los programas de

prevencin y de los medios de diagnstico, teraputi-cos, y rehabilitadores apropiados para realizar unaatencin integral y continuada de las personas con tras-tornos mentales. La Estrategia tambin incluye entre susobjetivos potenciar la investigacin en salud mental y crear herramientas que permitan evaluar el avance delconocimiento en este campo as como los avances y re-

zagos que se detecten en su desarrollo (p. 10)

de sus objetivos, puede decirse que las ideas,propuestas y soluciones que se recogen en la Eson claves para comprender como se aprecia Administracin Sanitaria la naturaleza de los tde salud mental, as como su prevencin, tratarehabilitacin.El texto consta de dos apartados diferenciad

primero, llamado Aspectos Generales, se hace ficacin de la necesidad del documento, se consu elaboracin en el marco de la existencia principios y valores que guiarn los anlisis ypuestas, y se ponen sobre la mesa algunos datomiolgicos sobre los trastornos mentales cograves en diversas poblaciones (adultos, nios y ancianos) y algunas de sus posibles consecuecidio). No hay sin embargo, datos sobre el casistencial, ni sobre las estrategias de prevencluacin y tratamiento que se usan actualmente positivos de salud mental o de atencin primsobre su eficacia, efectividad o eficiencia. En eapartado, se hacen las propuestas agrupadas poestratgicas, que hacen referencia a la promoc

MS ALL DE LA SALUD MENTAL:LA PSICOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA

Marino Prez lvarez y Jos Ramn Fernndez HermidaUniversidad de Oviedo

Se empieza por revisar el papel de la Atencin Primaria en la Estrategia del Sistema Nacional de Salud para la Salud Mentlando la inadecuacin de las soluciones propuestas para abordar los trastornos comunes (ansiedad y depresin) con su natde problemas de tipo psicolgico. Se propone la integracin de la Psicologa en Atencin Primaria sobre la base de una contextual, distinta a la derivada del modelo biomdico y biopsicosocial al uso. Esta nueva filosofa incluye un replantealos problemas psicolgicos en trminos contextuales, ligados a la vida, y no en trminos psicopatolgicos, ligados a la bioesta lnea, se introduce la figura del consultor psicolgico de salud, definiendo el papel del psiclogo en Atencin Primaria.na por mostrar que el nuevo papel de la psicologa en Atencin Primaria est avalado por la eficacia, la rentabilidad y la prcia de los usuarios.Palabras clave:Intevencin psicolgica. Atencin primaria. Salud mental. Modelo bio-psico-social. Modelo contextual.

This article begins by reviewing the role of Primary Care in the National Health Systems Strategy for Mental Health, highinadequacy of the solutions proposed for dealing with common disorders (anxiety and depression), given their condition asof a psychological nature. The proposal set out is for the integration of Psychology in Primary Care on the basis of a contelosophy, different from that derived from the prevalent biomedical and bio-psycho-social model. This new philosophy reappraisal of psychological problems in contextual terms, related to life, rather than in psychopathological terms, related tIn this same line, the figure of the psychological health consultant is introduced, defining the role of the psychologist in PriFinally, it is shown how the new role of Psychology in Primary Care is endorsed by efficacy, profitability and user preferenKeywords:Psychological intervention. Primary care. Mental Health. Bio-psycho-social model. Contextual model.

Correspondencia: Marino Prez lvarez.Facultad de Psicologa.Universidad de Oviedo. Plaza Feijoo s/n. 33003 Oviedo. Espaa.

Email: [email protected]

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Papeles del Psiclogo, 2008. Vol. 29(3), pp. 251-270http://www.cop.es/papeles

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cias de los mdicos generalistas hacen difcil sino impo-sible tratar adecuadamente los problemas de los pacien-tes. Lo que conlleva la consecuencia evidente de que unagran mayora de la atencin en salud mental que sepresta en Estados Unidos puede considerarse poco efec-tiva. Esta atencin, como es esperable, se centra funda-mentalmente en la prescripcin psicotrpica, con cifrasimpresionantes, un 67% de todas las medicaciones psi-cotrpicas son prescritas por mdicos generalistas.En Australia tambin se constata la misma realidad

asistencial (Vagholkar, Hare, Hasan, Zwar, & Perkins,2006), debido a parecidas razones de las que se hanalegado antes, ms las particularidades propias del me-dio australiano, con vastas regiones rurales en las que esmuy difcil que pueda mantenerse un sistema especiali-zado en salud mental, dada la escasez de profesionales,fundamentalmente psiquiatras. La necesidad de prestar apoyo a la Atencin Primaria ha llevado al sistema desalud australiano a auspiciar un proyecto de integracinde psiclogos clnicos en la asistencia primaria, cuyosprimeros resultados se estn empezando a publicar (Vagholkar et al., 2006). Aunque los problemas detectados son casi siempre losmismos, no sucede igual con la bsqueda de una solu-cin. Tanto en Gran Bretaa, USA, como en Australia sepropugnan modelos integrados, que incorporen la aten-cin psicolgica a la Atencin Primaria, mientras que enEspaa se constatan los problemas y se insiste en mante-ner el modelo actual, esperando que mejore su funciona-miento y resultados mediante el uso de ciertas palabrastalismn, como asistencia comunitaria, coordina-cin inter-servicios o modelo biopsicosocial, sin pres-tar mucha atencin a las condiciones objetivas quedeterminan la asistencia en este campo sanitario.

LA NATURALEZA DE LOS PROBLEMAS MENTALES QUESE ATIENDEN EN ATENCIN PRIMARIA Como ya se ha dicho previamente, la Estrategia en Sa-lud Mental afirma que Atencin Primaria trata funda-mentalmente los llamados trastornos mentales comunes(depresin y ansiedad sobre todo) de los que slo deri- van un 10% de los casos a los especialistas. Los trastor-nos ms graves, que requieren o pueden requerir hospitalizacin, en su mayora, pasan tambin por lapuerta de entrada del mdico de familia, pero se deri- van con ms facilidad a la atencin especializada.

Estas bajas cifras de derivacin junto con la generalbuena opinin de los pacientes con respecto a la aten-

cin sanitaria pueden llevar al espejismo de unta alta efectividad del servicio de Atencin Primdeteccin y tratamiento de los problemas comalgunos problemas para aceptar esta conclusin1) Los gastos por incapacidad atribuidos a ca

cosociales (entre las que se encuentran los tmentales comunes) suponen un gran porcegasto por incapacidad global. No parece medidas teraputicas, e incluso diagnst Atencin Primaria, basten para frenar los ecapacitantes de estos trastornos o problemales.

2) El gasto farmacutico para el tratamiento siedad y depresin no ha dejado de crecerlos informes que cuestionan la efectividad dde tratamiento, tanto por su efectividad csus efectos cronificantes, sobre todo segn del mismo se suele hacer en los servicios nlizados.

3) Los tratamientos psicolgicos, ms efectivotes en el abordaje de estos trastornos comuntn disponibles en Atencin Primaria.

Cuando se habla de la naturaleza de los promentales que se atienden en Atencin Primarcaerse en la tentacin de afirmar que, dentro delos casos no transferidos al mbito especializadbuen nmero de no casos, es decir, personapadecen ningn trastorno depresivo o ansioso ro, sino slo problemas de la vida, indebidamdicalizados o, incluso, si se quiere, psicologizcifras que revelan una alta prevalencia de casosiedad y depresin se deriva del uso de los insde screening, muy inadecuados para captar alde la persona inmersa en la complejidad dinm vida (Summerfield/Veale, 2008, p. 326). Su uce una sobre-estimacin de los casos de deptrastorno de ansiedad, ya que si de promediocada cuatro o seis personas que pasan por la cado a sus asuntos ordinarios, mientras escribo, nosticables como casos de enfermedad necesitamos reexaminar nuestros modelos antminar a la gente (Summerfield/Veale, 2008, De acuerdo con esta perspectiva, cuando se ademanda caracterstica de los mdicos de cabepocos casos (no se sabe cuntos) podran pasarrera de enfermedad o trastorno. En consecuecifras que se manejan de patologa mental encin Primaria estn infladas, la mayora de los

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problemas de la vida que no deben ser medicaliza-dos para no alimentar ms la industria de la saludmental. No se niega explcitamente el estatus de trastor-no psicolgico de la depresin y ansiedad. Esa etiquetase deja para los casos correctamente identificados.El problema bsico con este tipo de razonamiento es

que no aporta ningn procedimiento para identificar correctamente los casos. No existe ninguna prueba deque los casos que se ven en Atencin Primaria seancualitativamente diferentes a los que se transfieren a la Atencin Especializada. El proceso de derivacin es re-lativamente complejo y los factores intervinientes no sonnicamente los que se refieren a las caractersticas de lapatologa del paciente, sino tambin aspectos tales comola accesibilidad y coordinacin inter-servicios, la rela-cin mdico paciente, las diferentes polticas sanita-rias, etc.Las crticas a la hiper-medicalizacin de la vida cotidia-

na, la inadecuacin de la nosologa psiquitrica paraexplicar los problemas de la persona en su contexto, olas insuficiencias metodolgicas de las pruebas de scree-ning son aplicables al conjunto de la llamada patologapsiquitrica, y no slo a los trastornos comunes. Las con-secuencias lgicas de este tipo de crticas es aumentar larelevancia del contexto del individuo a la hora de expli-car su comportamiento.La cuestin clave es que la naturaleza de los trastornoscomunes, tales como la ansiedad y la depresin, es feno-

menolgica y etiolgicamente de carcter psico-socialsin que ello implique olvidar el componente biolgico. Elenfoque de la prestacin asistencial actual, sin embargo,es completamente biomdico. Los tratamientos en Aten-cin Primaria son fundamentalmente psicofarmacolgi-cos, aunque, dependiendo de los casos, las habilidadesdel mdico pueden crear situaciones de counselling. Es-

tas cuestiones se replantearn ms adelante.Hay otro aspecto importante en lo tocante a l

leza de los problemas psicolgicos que se ati Atencin Primaria. Aunque hasta este momentmos referido a los trastornos mentales comunede dejarse de lado que muchas enfermedade(ver Cuadro 1) presentan componentes psicolportantes que deben ser tenidos en cuenta tanevaluacin como en el tratamiento. Este es ucomplicacin teraputica, fundamental en mfermedades crnicas, que se debe tener en cueel control y seguimiento de este tipo de pacien Atencin Primaria, dado que es crucial para scin. Desde hace mucho tiempo, la medicina ptica, la medicina conductual y la psicologa dehan sido conscientes de la importancia de los cotes psicolgicos asociados al enfermar, pero scin y tratamiento no se afronta con seriedad de medios. Ni los servicios especializados mdatencin especializada en Salud Mental, ni desla sobrecargada Atencin Primaria prestan atestos aspectos, que muchas veces son cubiertosna medida, por profesionales contratados por ciaciones de pacientes. La inclusin de psclnicos en Atencin Primaria podra ayudar a demanda, mejorando sustancialmente los protcontrol y seguimiento de los enfermos crnicos

INTEGRANDO LA PSICOLOGA EN ATENPRIMARIA La disparidad entre la naturaleza de los trastortales y el modelo con el que se abordan en Atemaria produce un crnico desajuste entre demtratamiento que genera un problema de puerta que deja a los mdicos desmoralizados y a loinsatisfechos (Sobel, 1995), as como un gastode recursos personales y farmacolgicos (ecopoco efectivo y eficiente.Podra pensarse que la solucin estara en una

te derivacin de casos con sospecha de trastorndesde Atencin Primaria a la Atencin EspecEsta solucin presenta diversos inconvenientesa) Los servicios especializados estn completa

turados. La atencin que se presta en ellos eta a amplias lista de espera, que, en muchodesvirta la utilidad de la prestacin sanitamentar el flujo de pacientes no contribuirajor funcionamiento.

MS ALL DE LA SALUD MENTA

CUADRO 1 ALGUNAS ENFERMEDADES EN LAS QUE RESULTA RELEVANTE LA

INTERVENCIN PSICOLGICA Diabetes Mellitus Hipertensin Enfermedad cardiovascular Asma Situaciones de dolor agudo y crnico Insomnio Obesidad Trastornos gastrointestinales Cncer SIDA


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b) La derivacin supone trasladar el problema de sitiosin resolverlo. Esto es as porque los servicios espe-cializados, aunque disponen de psiclogos normal-mente, operan bajo un modelo biolgico mdico.Prueba de ello es que en el Reino Unido se est pi-diendo cada vez tiempo para hablar dentro de losservicios sanitarios o que haya un acceso ms rpi-do a la psicoterapia. En Espaa tambin hay un pro-blema con la psicoterapia, y as se reconocelevemente en la Estrategia en Salud Mental, cuandose establece como objetivo futuro aumentar el por-centaje de pacientes con trastornos psicolgicos quereciben este tipo de tratamiento. Nada se dice de c-mo se aplica la psicoterapia en los centros de saludmental espaoles, pero cualquier conocedor de losservicios sabe que, en las condiciones actuales, esmuy difcil que todos los que la necesitan la puedanobtener con unas mnimas condiciones de calidad.

c) La atencin psico-social comunitaria debe estar tancerca como sea posible al espacio social donde seproduce la demanda. Es en Atencin Primaria dondese produce la demanda y es ah donde debera en-contrar solucin, para evitar una medicalizacin in-necesaria, con efectos indeseables tales como eletiquetado y la caracterizacin de la persona comoenfermo mental.

d) A pesar de que puede pensarse que el estigma deser remitido a los Servicios de Salud Mental ha dis-minuido como consecuencia de su mayor insercin y aceptabilidad social, an no puede considerarse quesea inexistente, e incluso algunos piensan que puedehaber aumentado (vase ms adelante). Cabe pen-sar que si los servicios de atencin a los problemasde salud mental se encontrasen en el mismo lugar que donde recibe los de su salud fsica, los pacientespreferiran ser atendidos en Atencin Primaria.

e) Las fuerzas que condicionan el estatus quo no sonfciles de cambiar si no se incentiva el cambio. El re-duccionismo biologicista imperante a la hora de tra-tar los trastornos o problemas psicolgicos estfirmemente ligado a la formacin del mdico y al es-tilo de trabajo que se le exige. Adems, la prescrip-cin farmacolgica est fuertemente incentivada por potentes canales de comercializacin, que incluyendesde la formacin de los prescriptores hasta el in-centivo econmico directo. El cambio de orientacinen Atencin Primaria slo puede producirse si elnuevo modelo de trabajo consigue aportar ventajas

tangibles para los mdicos y los pacientes.ples exhortaciones no pueden producir ningde cambio mientras persistan las condiciodeterminan la situacin actual.

La alternativa a la derivacin consiste en aresponsabilidad de tratar los trastornos com Atencin Primaria. Resulta utpico pretendermedios y modelos actuales. Esta afirmacin solo a que la baja disponibilidad de tiempo de y enfermera, su insuficiente formacin en psipsicodiagnstico o psicopatologa, su perspeccialmente bio-mdica o los condicionantes qu van de estar dentro de una industr ia saTambin debemos incorporar las dificultades a una psicologa clnica medicalizada que miafrontamiento mdico de los problemas de ladiante la psicopatologizacin excesiva, tccoteraputicas alejadas de las exigencefectividad y eficiencia exigibles a las prestacblicas sanitarias, y la escasa formacin de losgos en los componentes y procesos biolgenfermar, que dificulta gravemente su inse Atencin Primaria, un servicio que est dirigider la salud de la poblacin en su conjunto. A pesar de todas estas dificultades, se est pola integracin de la Psicologa en los serviciocin Primaria mediante un modelo denomi Atencin Integrada (Byrd, ODonohue y C2005), que se define como el proceso y el protrabajo de los profesionales mdicos y de saluque trabajan colaborativa y coherentemente pmizar la salud del paciente a travs de modos vencin e intervencin psicosociales (p. 2) actual modelo de atencin comunitaria, recogEstrategia en Salud Mental, insiste en la coode servicios, la atencin integrada va ms allla colaboracin de los psiclogos con los m Atencin Primaria de forma cercana e inmedido un rpido feedback de sus intervenciones ydo la participacin de todo el equipo del centrose establezcan compartimientos estancos entrfsica y la mental. El modelo de Atencin Intexige necesariamente que los psiclogos se ublos propios centros de Atencin Primaria, peevidente que la consecucin de sus objetivos cil si todos se integran en el mismo espacio. Elpresenta los objetivos del modelo integrado, set al. (2005).



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La consecucin de estos objetivos permite que tantoprofesionales como pacientes de Atencin Primaria ob-tengan beneficios del cambio de modelo. Algunos deesos beneficios podran ser los siguientes:a) El actual personal sanitario (mdicos y enfermera) re-

ducira su carga asistencial, derivando de forma in-mediata la casustica con problemas psicolgicos, quesera atendida por nuevos recursos especializados

b) Desarrollo de protocolos de screening y atencin pa-ra pacientes con problemas de salud mental o psico-lgicos, que permitan reducir el consumo depsicofrmacos, la cronicidad y mejorar su reinser-cin social y laboral a medio y largo plazo

c) Mejora de la satisfaccin de los pacientes, ajustn-dose la demanda con la oferta de serviciosd) Intervencin activa en las actividades de prevencindel centro de Atencin Primaria, tanto hacia sus usua-rios, como frente a la comunidad. Aqu tendra unaespecial significacin el desarrollo de campaas deprevencin en centros escolares relacionadas con tras-tornos o problemas psicolgicos o conductuales de al-ta prevalencia como las adicciones, los trastornosalimentarios, o los comportamientos sexuales de ries-go. As mismo, tendra sentido el fomento de una per-sona ms orientada a la capacidad de recuperacinque a la vulnerabilidad (como se dir ms adelante).

e) Desarrollo de protocolos de coordinacin con loscentros de salud mental especializados que permitanun seguimiento y control ms estrictos de cada pa-ciente.

Como puede verse, el nuevo modelo suponmejora significativa para el paciente a travs dmento de la efectividad de los tratamientos y adecuacin de la oferta del servicio con la dpara el personal sanitario actual de Atencin por la reduccin de la carga de trabajo; para elsanitario por la reduccin del gasto farmacuticduccin de la prevalencia de los trastornos o ppsicolgicos; para el sistema de proteccin socpermitira articular una propuesta de seguimientrol ms efectiva de las incapacidades por causocial; y para los programas de prevencin pexistencia de personal especializado permitirallar acciones ms completas y extensas benefuna mayor poblacin.Sobre estas necesidades y posibilidades se va

una filosofa y un modelo de psicologa en Atemaria, empezando por ver cmo piensan las ines para pensar las cosas de otra manera.

CMO PIENSAN LAS INSTITUCIONESLa Atencin Primaria requiere de una nueva fidecir, de una nueva manera de pensar y hacerde los problemas psicolgicos. Nos estamos recambiar cmo piensan las instituciones, los pro y los pacientes o usuarios. De hecho, cmo Piensan en trminos de enfermedades, como sblemas psicolgicos fueran enfermedades cocualesquiera. Aun cuando el trmino enfermedusado y entendido en un sentido preciso y formcuando menos como sobreentendido, como fhablar y pensar acerca del problema presentadtiene de extrao que esto sea as, dado el contetro sanitario) y la historia de las prcticas mtrata, en general, de la forma de pensar del moddico. De acuerdo con este modelo, alguna cbiolgica estara en la base del problema y serhabra que medicar. Este modelo constituye ecomn, el modo natural, instituido, de atenderder los problemas (sntomas, enfermedades) d(usuarios, pacientes). As, las instituciones, en este caso, centros dePrimaria, reciben pacientes que hay que valorapor lo comn un diagnstico) y tratar (por lo cobin la prescripcin de un frmaco) o, en su ca var al especialista. El punto aqu es que el dia valga por caso, ansiedad y/o depresin, y la mcin correspondiente conforman todo un modo


CUADRO 2OBJETIVOS DEL MODELO INTEGRADO DE LA PSICOLOGA

EN ATENCIN PRIMARIA

a) Mejorar el reconocimiento de las necesidades de salud mentalen dispositivos mdicos.

b) Mejorar la colaboracin en la atencin y el manejo de pacientescon problemas psicosociales en Atencin Primaria.

c) Incrementar la disponibilidad de recursos internos de AtencinPrimaria para ayudar a atender los problemas psicosociales ode salud mental de los pacientes y aportar un rpido feedback al profesional sanitario, sin derivar al paciente a un servicio es-pecializado.

d) Mejorar el encaje entre la bsqueda de atencin por parte de lospacientes y los servicios que se les presta en Atencin Primaria

e) Prevenir los ms serios problemas de salud fsica y mental a travs de la deteccin y la intervencin temprana.

f) Evaluar por parte del profesional de salud mental cuando resultaapropiado derivar a un paciente a servicios de salud mental es-pecializados para que reciba un tratamiento ms intensivo.


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co) de pensar y obviamente de proceder. Los profesiona-les, en particular mdicos de atencin primaria perotambin podra ser psiquiatras o psiclogos al modobiomdico, son los que en realidad piensan as y de he-cho encarnan el pensamiento institucional. Ellos son losque diagnostican y medican. Como se dijo, la mayor parte de los psicofrmacos los prescriben hoy da losmdicos de atencin primaria, constituyendo una buenaparte de todas las prescripciones que hacen (no en vanoestn en las miras del marketing farmacutico). Por suparte, los pacientes tambin piensan biomdicamente,por eso van con sus sntomas, malestares, molestias,quejas, a los centros de salud, reciben un diagnstico y vuelven a casa con una receta. Si problema no fuera unaenfermedad, no le diran que tiene, por ejemplo, ansie-dad o depresin, ni le daran medicacin. As piensan las instituciones, los profesionales y los pa-cientes, donde pensar no quiere decir tanto representar como proceder de una manera convencional ya natural,no slo legtima, por supuesto, sino perfectamente legiti-mada. Este modo de pensar llega a ser tan propio y na-tural como la sucesin del da y la noche o el crecimientode las plantas, tal es como piensan las instituciones(Douglas, 1996). Las instituciones implicadas piensan deesta manera, por as decirlo, impensada, pero cuandorealmente piensan las cosas, se conocen y en verdad sereconocen los problemas de este proceder institucional:los problemas asistenciales, clnicos, econmicos, polti-cos, antes sealados. Lo importante es que cabe pensar las cosas de otra manera.

RAZONES PARA PENSAR DE OTRA MANERA Por lo pronto, habra que empezar por cuestionar si losproblemas psicolgicos son enfermedades como otrascualesquiera. La cuestin tiene dos planos: uno funda-mental, ontolgico, acerca de si los problemas psicolgi-cos son en realidad enfermedades como otra cualquiera y, otro, pragmtico, prudencial, acerca de si en todo ca-so es conveniente tal consideracin porque, por ejemplo,fuera mejor para los pacientes.Respecto a la cuestin fundamental, ontolgica, lo que

tendramos que decir es que los problemas psicolgicos,lejos de serentidades o tipos naturalescomo lo pudieranser la diabetes o la artritis (con las que a veces se loscompara), seranentidades interactivaso tipos prcticos,de acuerdo con distinciones establecidas al respecto. [Ladistincin entre entidad natural/interactiva fue introduci-da por Hacking (2001, cap. 4) y la de tipo

natural/prctico se encuentra en Zachar (2000lam (2002). Un discusin ontolgica en profuencuentra en Prez-lvarez, Sass y Garca-Mprensa).] Mientras que las entidades naturales dades o condicionesindiferentesa las concepciones eterpretaciones que se tengan de ellas (la codiabtica no vara en funcin de lo que la gencmo la entienda y explique), las entidades inson realidades o condicionesinfluidaspor las concepcnes e interpretaciones que se tenga de ellasque sea la depresin viene dado por las prcturales relativas a la sensibilidad emocional, lacia de las situaciones vitales, la forma de dificultades y, en fin, el modo de enfrentar los de la vida (prdidas, frustraciones, etc.). Pero son entidades que estuvieran ah dadas cual fornaturales sino que se forman y acaso llegan aclnicamente relevante (por ejemplo, depresilacin con determinado contexto psicosocial ecultural, porque tambin podra ser el caso quesas realidades primas, primeras, la materia prique se hacen los problemas psicolgicos (porpena y tristeza en relacin con la depresin), ran a ser nada especial, sino algo asumido en ltudes de la vida.El hecho de que los problemas psicolgicos

prcticamente naturalizado, institucionalizado,tidades cual enfermedades y as haya tantos tres una prueba de su carcter interactivo, susceser tipificado en funcin de cmo la sociedadchos problemas, segn piensan las instituciongadas de su tratamiento. Pero, de nuevo, lejtipos naturales, son tipos prcticos, hechos a mra ser tratados, en este caso, como si fueran endes a tratar con medicacin (Gonzlez Pardo lvarez, 2007; Prez-lvarez y Garca MonteNtese que no se est negando que los problemlgicos sean hechosreales, lo que se est planteandcmo sonhechos reales. Esas realidades primerallegan a ser problemas psicolgicos hechos y no surgen de la nada (de la nada no surge nadasurge de algo), sino que surgen, tal es nuestralos problemas de la vida: prdidas, frustracionciones, conflictos, abusos, maltratos, flaquezasinfelicidades.Se da la paradoja de que la facturacin de los

mas psicolgicos como si fueran tipos naturacualquier otra enfermedad es posible gracias



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mente a que son tipos prcticos, susceptibles de ser in-fluidos y moldeados por las propias prcticas clnicas, eneste caso, la verdad, muy prcticos para la prctica bio-mdica y ni que decir tiene para la industria farmacuti-ca. Siendo los problemas psicolgicos, como parece,entidades interactivas y tipos prcticos, cabe la posibili-dad de interactuar con ellos de otra manera y de llevar otra prctica clnica, quiz ms prctica para los pa-cientes y las instituciones implicadas. No obstante, se vaa reparar antes en la cuestin de si, por razones prag-mticas, fuera mejor para los pacientes mantener laconsideracin de los problemas psicolgicos en trminosde enfermedad como otra cualquiera.

ES MEJOR TENER UNA ENFERMEDAD QUE UNPROBLEMA PSICOLGICO?La consideracin de los problemas psicolgicos comoenfermedades se ha introducido sobre el supuesto deque tiene un efecto positivo en reducir los juicios morales y la discriminacin de las personas que los sufren. El su-puesto es que los modelos de enfermedad biolgica sondes-estigmatizantes y dan seriedad en comparacin conlos modelos psicolgicos. La promocin de la visin deque los problemas psicolgicos tienen causas biolgicasha llegado a formar parte de los programas dirigidos ala reduccin de estigma, ha sido adoptada por el influ- yente Instituto Nacional para la Salud Mental de EEUU(el NIMH, http://www.nimh.nih.gov/) y est extendidoentre los profesionales de la salud mental (dejando yaaparte el marketing farmacutico).Lo cierto es que los estudios muestran que la poltica de

la enfermedad como otra cualquiera, lejos de reducir el estigma, es estigmatizante y, por el contrario, la expli-cacin psicolgica es ms positiva que la biolgica. A lahora de la verdad resulta que la explicacin psicolgicasera la correcta, poltica y cientficamente. As, se ha visto que las personas con supuestas enfer-medades mentales son tratadas con distancia y conside-radas como imprevisibles y poco fiables, incluso por losfamiliares y los propios clnicos (Read, Haslam, Sayce y Davies, 2006; Van Dorn, Swanson, Elbogen y Swartz,2005). Asimismo, a los pacientes a los que se les da aentender que el trastorno tiene causas biolgicas, consi-deran que el tratamiento requerido llevar ms tiempo,son ms pesimistas acerca de la mejora y adoptan unpapel ms pasivo ante los clnicos y su propio problemaque si se les da a entender que tiene causas psicolgicas(Lam y Salkovskis, 2007; Lam, Salkovskis y Warnick,

2005). Las explicaciones psicolgicas de las enfermedades mentales son eficaces tambin elas imgenes de las personas en el mbito de mental, ms all de la atencin primaria. En vegumento de que la enfermedad mental es comquier enfermedad mdica, las explicaciones psse centran en los estresores ambientales y el trmo factores causales, incluyendo abuso infanti y estrs laboral, de acuerdo con la idea de colos sntomas psiquitricos como reacciones enteventos vitales (Corrigan y Watson, 2004). Cun paciente, tener una enfermedad mental no tener diabetes (Anonymous, 2007).Es ms, las personas con problemas caracteri

trminos de enfermedad son tratadas con mque si se caracterizan en trminos psicolgicosha visto en estudios experimentales siguiendo ema de Milgran. Los participantes llegaban a apuestamente shocks ms fuertes en una taprendizaje a los aprendices que, segn se hgerido, habran padecido una enfermedad mena los que haban tenido dificultades psicolgida en especial (Metha y Farina, 1997). Esto aque la condicin biolgica genera el estigma ferente, dando lugar a la conocida forma de deszacin mecanicista, en la que los seres huma vistos como autmatas, inertes, rgidos y carentonoma (Haslam, 2006).Como concluyen Lam et al (2005), los datos

que las explicaciones biolgicas o genticas denes psiquitricas/psicolgicas no mejoran la vgativa de los problemas de salud mental y queen general tiende a reaccionar ms favorablemconsideracin psicolgica. Es de ah importatrabajo teraputico, continan estos autores, mensaje de esperanza sea transmitido a los ppara que sean proactivos en trabajar sus problestrs y psicolgicos, y para que los terapeutaslas experiencias psicosociales de los pacientes de sus vidas en vez de atribuir sus problemas biolgicas o genticas. La conceptualizacin de los problemas psicolgicos de salud mentallos autores, parece no ser aqu eficaz ni til en imgenes estereotipadas (p. 463).

DESENMASCARANDO EL MODELO BIO-Pues bien, dada su naturaleza interactiva, cabotra forma prctica de tramitar y solucionar l



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mas psicolgicos, otra prctica clnica de corte no bio-mdico. La cuestin no es meramente cambiar de profe-sional, del mdico de atencin primaria al psiquiatra oal psiclogo de atencin primaria, porque los facultativos psico-clnicos pueden seguir envueltos por la lgicadel modelo biomdico, aun cuando su jerga sea psico-lgica. No es cuestin de cambiar de caballos sino decarruaje y de direccin. Se suele dar por superado elmodelo biomdico adoptando el modelo bio-psico-social, como si su invocacin y adhesin nos sacara delos problemas anteriores y nos situara ahora en un terre-no donde lo bio-, lo psico- y lo social convivieran enigualdad y cada uno aportara lo suyo como si tal cosa.La verdad es que el modelo bio-psico-social funciona co-mo una suerte de palabra talismn que conjurara todoslos males y no trajera ms que bienes.Sin duda, el modelo bio-psico-social es mejor que el

modelobio- bio- bio-, pero es un modelo embarazadode las condiciones que pretende superar, supuesto quetrata de superar el modelo biomdico. Se trata de unmodelo estratificado que supone en la base una condi-cin bio, de manera que lo psico y lo social seran capas y filtros por donde pasaran los sntomas hacia su mani-festacin y donde adquiriran el aspecto psicolgico y social (por ejemplo, Berrios, 2000), de una manera queestaramos en las mismas. En la base y en el origen delos sntomas habra unlocus cerebral que, por utilizar untrmino freudiano, pasara por una serie devicisitudespsicosociales hasta ser el sntoma y conjunto de ellos quedefinen el trastorno. El caso es que el modelo bio-psico-social est prisionero del dualismo cuerpo-mente y estas embarazado de lo que quiere superar, el bio-centris-mo, si es que realmente lo quiere superar. El cerebro-centrismo de la neurociencia y de la cultura popular sugiere que este embarazo es deseado, no importa queno depare ninguna solucin diferente a la de culpar otraque culpar al cerebro de los males o verlo como el depo-sitario de la felicidad por conquistar. Entretanto los pro-blemas psicolgicos siguen creciendo sin parar, serpor ello?De una forma ms sutil este aspecto problemtico (es-

tratigrfico, dualista) del modelo biopsicosocial no dejade estar presente en otras representaciones menos linea-les, y mejores por ello, pero tampoco exentas de un cier-to mecanicismo y composicin ms que propiamenteintegracin. Y es que la propia estructura de la palabrabio-psico-social supone una composicin ella mismaestratigrfica y lineal de supuestas partes implicadas que

no slo no garantiza su integracin sino que acgura y estructura una prioridad lgica y cronoleste caso, de lo bio- sobre lo psico- y lo socialde lo que sus satisfechos usuarios quisieran Tampoco se arreglara nada con reordenar susnentes diciendo, por ejemplo, socio-psico-bNo dejara de ser una componenda, en la que sponen componentes como si estos estuvieran pdo y se pusieran ahora a interactuar. Los tpicocon flechas en todas las direcciones entre las crepresentan por una parte lo bio- por otra lo por otra lo social seran visiones de esta interamenoscabo de su valor heurstico en un momemejor que otra cosa.Lo cierto es que el modelo bio-psico-social

base de la separacin entre tratamiento y rehab y entre psicofrmacos y psicoterapia, entre cuycuencias estn seguramente la carrera psiquimuchos pacientes y el desperdicio de autnticataciones psicosociales, al quedar stas en barnteriores al supuesto tratamiento. Eso si es quel esfuerzo psicolgico no va dirigido a la adhmedicacin y a la implantacin del modelo biocuenta del modelo de la vulnerabilidad, otrabiopsicosocial.

PENSAR LAS COSAS EN TRMINOS DE UFILOSOFA CONTEXTUAL Otra forma de pensar los problemas psicolgiprctica clnica sera en trminos de una filosmodelo contextual. Se refiere a un modelo conmeramente ambiental, interpersonal o psicosouno fenomenolgico-conductual, interesado eriencia y la conducta de las personas de acuerdbiografa y circunstancias. Se trata de un modebido sobre una base antropolgico-filosfica, caspectos que importa destacar aqu.Uno.La articulacin constitutiva del ser humano c

mundo . La implicacin sera que todo estudio pco y psicolgico habra de tomar como unidaddisociable Hombre-Mundo. La ecuacin coindisoluble es el ser humano y el mundo. Comtega: El Mundo es la maraa de asuntos o impen que el Hombre est, quiera o no, enredaHombre es el ser que, quiera o no, se halla coa nadar en esa masa de asuntos y obligado sin a que todo eso le importe (El hombre y la gente ). Siendo as, difcilmente se puede comprender y ex



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trastorno psicolgico recortado de las circunstancias deestar-en-el-mundo. Una variante sera decir que tantoms se estudie un trastorno buscando su explicacindentro, sea en el cerebro o en la mente, menos se entien-de. Una implicacin es que siempre estamos en algunasituacin y de alguna manera, por decir en algn estadode nimo.Dos.Los estados de nimo como formas de estar a to-

no con el mundo . Siempre estamos en alguna situacin(sitio, circunstancia, asunto) y de alguna manera (sintin-donos cmodos, incmodos, alegres, tristes, tranquilos,inquietos). Se refiere aqu a los estados de nimo, no enun sentido psiquitrico sino existencial. Un estado denimo es una forma particular en la que estamos a to-no con el mundo en nuestras actividades (Guignon,1999). Siempre estamos en un estado de nimo u otro. Aun la falta de estado de nimo de un da gris es un es-tado de nimo. Cuando dominamos un estado de nimolo hacemos por medio de otro contrario, nunca estamoslibres de ellos. Ansiedad y depresin son antes que nadaestados de nimo, en un sentido existencial, reveladoresde nuestra situacin en el mundo. Mientras que la ansie-dad revela una situacin amenazante en la que la con-sistencia y significado del mundo se desmoronan (msque miedo de nada sera miedo a la nada), la depresinrevela el estancamiento de la vida y la obturacin del fu-turo (sintindose uno hundido, sin salida, sin perspectiva). La ansiedad y la depresin son sismgrafos de lossismos que sacuden y abaten nuestras vidas. Siendo co-mo son reveladoras de nuestra situacin y as primerasrespuestas ante ella, no es de extraar que la ansiedad y la depresin sean los problemas psicolgicos ms pre-sentes en la Atencin Primaria.Tres.La vida como siendo de suyo un problema . No se

refiere a ningn valle de lgrimas, ni a ninguna filoso-fa de la resignacin, del sufrimiento ni de la vida-para-la-muerte sino, sencillamente, a la vida como unproblema en el sentido de Ortega, de quien se toma laexpresin. De acuerdo con la filosofa de la razn vitalde Ortega, cuyo talante es la jovialidad y el estilo depor-tivo (lejos de la angustia heideggeriana o del unamunia-no sentimiento trgico de la vida), la vida es unproblema, algo que tienes que sacar adelante, contandocon facilidades y obstculos, con xitos y fracasos, etc.Da reparo decir cosas tan obvias, pero tal como estnlas cosas en nuestra sociedad, no se pueden obviar. Co-mo dice Derek Summerfield a propsito del desmn deproblemas psicolgicos, buscando el trasfondo cultural

del asunto, los ciudadanos son tan fuertes comra en que viven espera que lo sean. En los laos, el concepto de persona en la sociedad Ocha enfatizado no la capacidad de recuperacin vulnerabilidad, con la emocionalidad comocorriente. Este cambio transcendental tiene scontina Summerfield, en la manera que la visco-teraputica ha llegado a dominar las explicotidianas de las vicisitudes de la vida y el vodel estrs (Summerfield/Veale, 2008, p. 327).Cuatro.Las personas son capaces de hacerse cargo

sus vidas. No se trata aqu tampoco, en este caso, co halago humanista de que uno es un portento cialidades, ni de una exhortacin al sacrificascesis personal, sino sencillamente de la respocomo persona, en el doble sentido de ser capazponder (habilidad) y de asumir las consecuenciacciones e inacciones (conciencia de sus debeconsigo, los dems y el mundo en que vive). Patar dems decir esto, pero sea por el crepsculo beres eclipsados por los derechos, por la auto-coque el ser humano actual ha tomado de s misconsumidor (imagen degradante, a poco que se ella), porque la ciencia y la tecnologa nos promde lo que pueden ofrecer, por la prdida de senmn a juzgar por la dependencia de profesionapertos para cualquier cosa, o por lo que sea, lo que la gente parece estar expropiada de sus propacidades. Y quiz lo est, pero las capacidadesla par de las necesidades y en la medida en qums suponen que se tienen. Como al parecer dijsi tratas a una persona como es, permanece comro si la tratas como si fuera lo que debe y puedconvertir en lo que debe y puede ser.La filosofa de este modelo contextual se hac

la cultura y en la construccin del ser humano mas de estar-en-el-mundo, pero no se ha de ccon una mera antropologa cultural ni con uconstructivismo postmoderno. La cultura est azones intrnsecas, constitutivas del ser humanora Ortega, la naturaleza del Hombre es la culsu parte, la construccin se refiere al carcterdel ser humano, como dira de nuevo Ortega, eno tiene naturaleza sino historia, no slo como tiempo sino como constituido en el tiempo. A eto, el ser humano es ante todo un llegar a ser qpora lo otro y el otro en s mismo (S mismo como otr,dira Paul Ricoeur).



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depresin como situacin est formulada en la terapiade activacin conductual (Prez-lvarez, 2007), pero laidea se puede encontrar tambin en otras terapias (aun-que quiz no tan claramente como en sta). As, por ejemplo, la terapia centrada en la solucin entiende quelos problemas son situaciones de la vida actual experi-mentados como insatisfaccin emocional con uno mismo y en relacin con otros (Lipchik, 2004, p. 46). Desde elpunto de vista del tratamiento de lo que sea trata es deayudar a salir de esa situacin, una vez aclarado quehacer lo mismo no da ms de s.En qu se diferencia, por fin, el sufrimiento normal del

sufrimiento debido a un problema psicolgico? Deacuerdo con David Veale, un problema psicolgico sur-ge cuando el sufrimiento normal deriva en el afronta-miento del individuo de una manera en que elsufrimiento va a peor y significa que uno ya no puedeseguir sus direcciones valiosas en la vida (en Smmer-field/Veale, 2008, p. 328). En este sentido decamosque un problema psicolgico es un esfuerzo contrapro-ducente.

INTRODUCCIN DE LA FIGURA DE CONSULTORPSICOLGICOPensar los problemas psicolgicos que presentan losusuarios de atencin primaria en trminos de una filoso-fa contextual requiere de un nuevo modo de pensar delas instituciones, de los profesionales y de los pacientes.Para empezar, las instituciones deberan incluir la psi-

cologa entre las prestaciones de atencin primaria, co-mo solucin a la problemtica planteada en el estadoactual de las cosas. La solucin coherente pasa por la in-clusin de la atencin psicolgica. Se puede discutir lamanera de implementarla. Si, por ejemplo el mdico deatencin primaria debiera incluir formacin psicolgica,cosa que parece inviable, no slo por la sobrecarga for-mativa y asistencial que supondra sino, tambin, por lanaturaleza de los problemas psicolgicos, distinta a losproblemas mdicos, como se ha dicho. Se podra pensar en una ampliacin de la atencin especializada en loscentros de salud mental y unidades de atencin hospita-laria, pero los inconvenientes de esta solucin son msde uno, como se ha mostrado antes.La solucin que parece lgica es la inclusin de la psi-

cologa en atencin primaria. Se podra discutir aqutodava por qu psicologa y no psiquiatra. De acuer-do con la argumentacin seguida, estara claro que nose trata de problemas psiquitricos, relativos a una es-

pecialidad mdica, sino psicolgicos que tie ver con problemas de la vida convertidos precen problemas psicolgicos, como tambin se lado. La posible contribucin del psiquiatra coco estara cubierta por el propio mdico de primaria, sin duplicar facultativos. Se podra el mejor acceso al servicio de psicologa seraprogramas concertados con centros privados se referiran los usuarios para ayudas psicoltiempo limitado (Vagholkar et al, 2006) o mecontratacin directa de psiclogos para formdel equipo de atencin primaria. Aqu conteesta segunda posibilidad: la inclusin del psicel equipo de atencin primaria. Supondra sincoste y habra que ver qu coste supondra, acoste-beneficio es la mejor manera de valorarficio de servicios para la mejora de la atencigente.Sera discutible igualmente si el psiclogo de

primaria tiene que ser un psiclogo especialiscologa clnica. Nada lo excluira, pero el perfclogo de atencin primaria no sera el de un pclnico como especialista, orientado a la salud mtratara ms bien de un psiclogo de la salud (GOordt, 2003). En todo caso, lo ms importante caracterizar el relativo nuevo perfil del psicatencin primaria, por lo dems, nada sorprenrelacin con la tradicin de la psicologa clnicdra caracterizar el psiclogo de atencin primaconsultor conductual de salud (Rowan y Runyan, 2 y su funcin comoconsultora conductual (Frojn, 1998aunque lo mejor sera seguramente comoconsultor psicolgico de salud . Como quiera que fuera, lo mtintivo es el trmino consultor y en consultora.Los trminos consultor y consultora se s

gran tradicin del consejo psicolgico y delcounseling,pero van ms all delcounseling , como advierte elMa-nual de ayuda psicolgica. Dar poder para vivir. Ms adel counseling de Miguel Costa y Ernesto Lpez (2consultora psicolgica mantiene de la tradicinla importancia bien conocida de la relacin teemptica, de alianza y colaboradora y de la enmotivacional (Miller y Rollnick, 1999) para aypersonas a resolver sus problemas psicolgicos tancamientos vitales, etc.). Pero la consultora vdel consejo. Lo que caracteriza en concreto a lara conductual es, de acuerdo con Mara Xess



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brevedad en relacin con las terapias psicolgicas y lautilizacin de los recursos que tiene el cliente para solu-cionar su problema, optimizndolos al mximo para redu-cir en lo posible el aprendizaje de nuevas habilidades quealargara, sin lugar a dudas, el proceso de intervencin(Frojn, 1999, p. 19). El Cuadro 3 presenta los objetivosde la consultora conductual.Dentro de esta perspectiva, uno de las metas ms im-

portantes es, en palabras de la autora, el incremento dela autoeficacia del individuo, en el sentido de sentirseresponsable de los cambios y de ser l quien posee losrecursos. En esta misma lnea, Costa y Lpez (2006) en-fatizan tambin que el suyo es unmodelo de potencia-cin tendente a dar poder a las personas para vivir, nomeramente dar consejo, por as decirlo. Tanto la pro-puesta de Frojn como la de Costa y Lpez se sitan enla perspectiva del anlisis funcional de la conducta, don-de el problema presentado se pone en relacin con lascircunstancias antecedentes y consecuentes (modelo A-B-C), haciendo ver al cliente/consultante su hasta ahoraesfuerzo infructuoso (por qu se autoinmolan? se pre-guntan Costa y Lpez) y tratando de reconducir ese es-fuerzo en un direccin valiosa para la persona. Enparticular, el modelo de potenciacin de Costa y Lpezconjuga una cudruple mirada: biogrfica (no est en turazn, ni en tu corazn, ni en tu cerebro, ni en tus ge-nes, eres t), contextual o ecolgica, transaccional referi-da a la propia situacin de ayuda e histrica (la historiade toda una vida). Este modelo se ve aqu como un au-tntico modelo contextual, en el sentido reclamado.Se ha empezado a caracterizar al psiclogo de aten-

cin primaria como consultor conductual siguiendo a Ro- wan y Runyan (2005), Frojn (1998) y Costa y Lpez(2006), pero se ha de reconocer que su papel puede de-sempearse tambin de acuerdo con otras tradicionesclnicas, as de rica es la psicologa y de interactivos sonlos problemas psicolgicos. De ah la denominacin msgeneral que proponemos comoconsultor psicolgico . As, se podran sealar la psicoterapia psicodinmicabreve, donde la brevedad y el foco en problemas con-cretos podran acreditar a este enfoque en atencin pri-maria, el modelo del cliente como auto-sanador activo,una de las pocas alternativas al modelo mdico debi-da a la tradicin humanista, la logoterapia, antes citada,las terapias conductuales-contextuales de nueva ola delas cuales la activacin conductual se va a citar msadelante, y la terapia centrada en la solucin, deriva-da de la terapia familiar.

Se sealan algunos aspectos de la terapia cenla solucin como indicaciones de la psicologaquerida en atencin primaria, sin necesariamenla posicin de falsa humildad del terapeuta y vidad a pasar de la estrategia a la estratagema recen darse en esta terapia, a nuestro juiciodestacamos es que la terapia centrada en la solt ms orientada precisamente a la solucin qublema. Los problemas lo seran entre tantoalguna solucin y todos tendran algo en comseo de que algo desaparezca (el malestar, los cla ansiedad, la depresin, etc.). Dicho de otra todo problema necesitara un cambio: algo queuno de la situacin en la que est. El Cuadro 4algunos de los principios de la terapia centradalucin.Entre sus estrategias se destacaran la continu

cin a la solucin, consistente en la clarificacitas (cmo sabra que el problema se ha resuela atencin a las excepciones del problema ycambios (a veces no ocurre el problema? qhacer usted o alguien para que no ocurriera? qde que le gustara que siguiera sucediendo?).La idea de una terapia centrada en la solucin

en el problema, una vez valorado e identificadderiva tambin de la concepcin, antes sealproblema como circuito auto-reflexivo. La solural para todo problema, en correspondencia cper-reflexividad como proceso comn, consisayuda para el des-enredamiento auto-reflexivolugar la reorientacin a los asuntos valiosos d(Prez lvarez, 2008b). La cuestin aqu es orientacin prctica a la solucin habra de caral consultor psicolgico, bien entendido que sesa manera ante el problema supone una vaprevia (no es obviamente una actitud indiscrimEl psiclogo consultor de atencin primaria op

de un equipo y aunque no sera slo consultor p

ciente/consultante sino tambin para el propio otros profesionales del centro, trabaja en nomb


CUADRO 3OBJETIVOS DE LA CONSULTORA CONDUC

Fomentar el establecimiento de metas razonables. Fomentar la habilidad de resolucin de problemas interpe Fomentar la habilidad de autocontrol. Fomentar el desarrollo de estrategias de afrontamiento

1999, p. 19).


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dico. A este respecto, es de suma importancia su auto-pre-sentacin ante el usuario. Tendra ms o menos esta for-ma, siguiendo a Rowan y Runyan (2005; Cuadro 4).

Una sesin inicial con el paciente/consultantllevar del orden de 25-30 minutos, con los sigumetidos: auto-presentacin segn la frmula (1-2 minutos), paso del problema referido por a la valoracin de los aspectos psicolgicos im(5-10 minutos), valoracin del problema (10-tos), paso hacia la intervencin proporcionaconceptualizacin del problema centrada en lanes posibles (2-3 minutos) e intervencin ofrelo posible opciones para afrontar el problemaminutos). Las citas siguientes podran llevar minutos por varias semanas, dependiendo obdel caso.Las habilidades bsicas del consultor psicolg

las siguientes, de acuerdo con diversos autores y Oordt, 2003; Robinson y James, 2005; Rowa yan, 2005; Strosahl, 2005).

1) Los procedimientos de evaluacin de los po trastornos psicolgicos deben ser rpidos dos en el problema actual. El modelo predopara explicar los trastornos mentales en elsanitario de forma implcita, y a veces explmodelo de enfermedad psiquitrica. La asunsica es que los trastornos de salud mental sodes distintas cuyo origen viene determindesequilibrios de carcter biolgico. La cocia natural de este modelo, en el campo deluacin, es que este tipo de actividad se completamente con el diagnstico psicopaasociado a alguna nosologa dominante DSM). Desde la perspectiva que aqu se extenerse en cuenta que los predictores ms ites de los problemas psicolgicos no son bisino que deben ser definidos en trminos cles y psicolgicos, tales como situaciones de duelo, hbitos adquiridos, habilidades dtamiento, percepcin errnea, estilos de pento, etc. En consecuencia, la evaluacicentrarse en los determinantes bsicos de lata, de acuerdo con un modelo ABC, que relconducta actual con los antecedentes y locuentes.

2) La intervencin debe ser breve y basada enbas cientficas. Deben potenciarse el uso decentradas en la solucin del problema, con que reduzcan el tiempo de aplicacin, talesgrupal, o los ejercicios a desarrollar fuerconsulta (homework). Con estos condicion


CUADRO 5 AUTO-PRESENTACIN DEL CONSULTOR PSICOLGICO

Hola, mi nombre es ________________ Antes de seguir adelante,permtame que le diga algo acerca de quin soy y qu hago aqu.

Soy el consultor psicolgico de salud del centro y soy por tantopsiclogo. Trabajo con los mdicos aqu en casos en los que elbuen cuidado de la salud requiere poner atencin no slo a la sa-lud fsica, sino tambin a la salud emocional y conductual y cmoestas cosas interactan unas con otras. Siempre que los mdicos es-tn interesados en cualquiera de estas cosas, pueden llamarme co-mo consultor. Como consultor, le ayudo a usted y a su mdico atratar mejor las cosas que afectan a su salud y bienestar. Para ha-cer esto, quiero echar unos 20 minutos con usted para hacernosuna rpida idea de qu est pasando en su vida, qu esta funcio-nando bien y qu no tan bien. As, con esta informacin planteare-mos algunas recomendaciones que podran ayudarle y que seanfactibles para usted.

Las recomendaciones podran ser cosas que usted empiece a ha-cer en casa diferentemente a lo que hace o podran incluir cosasque podemos hacer aqu en el centro. A menudo incluyen algunosmateriales de autoayuda. Adems podemos decidir que vuelva a verme un par de veces ms si creemos que fuera bueno proseguir con alguna cosa ms especfica. A veces decidimos que la gentepodra beneficiarse de servicios especializados ms intensos. Si es-

te fuera el caso, yo hara esta recomendacin a su mdico y le ayu-dara a hacer la derivacin al especialista.Despus de lo que hagamos hoy, comentar con su mdico las

recomendaciones que alcancemos para que las incluya en el plande cuidados que tiene para usted. Tambin escribir una nota paraincluir en su historial de modo que si usted ve otros mdicos ellospuedan continuar el plan.

Finalmente, quiero que sepa que tengo los mismos requisitos in-formativos que garantizan su seguridad y la de otros como el restode miembros del centro.

Quiere hacer alguna pregunta antes de empezar? (Rowan y Runyan, 2005, p. 25).

CUADRO 4 ALGUNOS PRINCIPIOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN

LA SOLUCIN

Los clientes poseen puntos fuertes y recursos intrnsecos para ayu-darse a s mismo.Nada es totalmente negativo.Usted no puede cambiar a los clientes; slo ellos pueden cambiarsea s mismos.Las soluciones no tienen que ver necesariamente con el problema.(Lipchik, 2004, pp. 46-57).


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es extrao que las tcnicas cognitivo conductualestengan una cierta ventaja para ser usadas en estecontexto.

3) Debe aprender a tomar decisiones en base a un co-nocimiento amplio de los factores de riesgo y de vul-nerabilidad asociados al trastorno o problema quepadezca el paciente/consultante. La obtencin dedatos individuales debe ajustarse al mximo, siem-pre en aras de la mxima eficiencia.

4) Debe poseer habilidades que fomenten la motivacinpara el cambio. El dominio de tcnicas, como la en-trevista motivacional, es especialmente necesario pa-ra abordar pacientes cuyo principal problema es ladificultad para cambiar determinados hbitos deconducta (adicciones como el tabaco, alcohol o dro-gas; falta de ejercicio fsico, incapacidad para modi-ficar la dieta, etc.).

5) Poseer aptitudes para moverse en el campo de laprevencin. La Atencin Primaria tiene como princi-pal objetivo elevar el nivel de salud de la poblacin, y una de las formas de conseguirlo es a travs de losprogramas de prevencin, bien sea indicada, selecti- va o general.

6) Capacidad para funcionar como miembro de unequipo y comunicar sus opiniones y consejos. Unabuena comunicacin con el resto del equipo sanita-rio de Atencin Primaria es una condicin esencialpara el buen funcionamiento de la integracin. Hay que evitar en la comunicacin la jerga psicolgica,ser concretos, especficos y claros. La complejidadde la conducta no supone que se deban dar explica-ciones o recomendaciones que sean difcilmente inte-ligibles o imposibles de seguir. Ha de ser eficaz y rpido en responder a las demandas y dejarse de ir a pescar problemas psicolgicos por su cuenta.No se trata de crear un servicio paralelo de atencinpsicolgica sino de ayudar a la atencin primaria encolaboracin con los mdicos y dems profesionales.

7) Es completamente necesaria una adecuada com-prensin de la terminologa mdica, las enfermeda-des comunes y sus tratamientos, y los efectos de lamedicacin.

EVITANDO LA LEY PARKINSON DE LA NEUROSISEl consultor psicolgico implica un nuevo papel para elpaciente, como consultante, cliente y agente responsable y menos como paciente pasivo. El paciente que acude alconsultor psicolgico no es bajo el supuesto de tener un

trastorno mental sino de necesitar una ayuda pspara salir de un problema. Como tal ayuda, supel paciente/consultante ha de implicarse de unaactiva en la solucin de se problema como ador activo, podramos decir. La caracterizacisultor implicaba este rol de parte del consultanmodelo de potenciacin de Costa y Lpez es clte sentido, se trata de dar poder a las personas vir, el desarrollo de la autoeficacia de Frojnmisma lnea, la terapia centrada en la solucinmo uno de sus principios el de slo los clientcambiarse a s mismos y todos insisten en popropios recursos de las personas, reorientandfuerzos en una direccin valiosa.La nocin de responsabilidad est tambin aq

cada. Se trata de tener habilidad para responddesafos y problemas de la vida pero igualmencerse cargo de su vida, en el sentido de tomar d y asumir consecuencias. Muy a menudo la ayulgica, y no sera poca ayuda, podra consistir car los problemas y resituar al consultante nopaciente sino como agente. Como se utiliza en vista motivacional, el mensaje podra ser estmutatimutandis:

Depende de ti el decidir lo que quieres hacercon esta informacin. Nadie puede decidir por ti

y nadie puede cambiar tu forma de beber [y engeneral de vivir] si no quieres cambiar. Dependede ti, y si el cambio se produce, eres t quien lohar (Miller y Rollnick, 1999, p. 58).

El hecho de que las ayudas psicolgicas en primaria tengan que ser breves por necesidadhacer en este caso de la necesidad virtud, en ede que la gente tiene que aprender que las aynen un lmite y una vez hecho eso, eso es lo quotra manera, se estara acaso prometiendo mque hay y quien sabe si fomentando la dolencidolencia. El carcter interactivo de los problemlgicos puede dar de s para interactuar codurante toda una vida, si se proporcionan los mmanera que una intervencin breve, puede ser saria como suficiente. Si estamos de acuerdo cen que las personas terminan por ser de la mase las trata, la necesidad debida a la limitacirecursos asistenciales viene a ser una virtud. Abin la solucin disponible define el problema.Esta circunstancia lleva a otra cuestin y e

eventual sobre-dotacin de consultoras psico



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atencin primaria, pronto terminara por colapsarsetambin, y ms que hubiera, de acuerdo con una suertede ley Parkinson de la neurosis, segn la cual las neu-rosis crecera en la medida de los dispositivos y disponi-bilidades para atenderlas, fenmeno que, por cierto,est siendo capitalizado con xito por la industria far-macutica. ste es un debate abierto a propsito de lapropuesta britnica para la expansin masiva de tera-pias psicolgicas (Summerfiel/Veale, 2008).La evitacin de semejante ley pasa por la adopcin de

un papel activo y responsable del paciente, dejando deserlo, para ser ms agente, si acaso como consultante,pero agente con poder para vivir. Este nuevo papel parael paciente como agente no se ha de circunscribir a laatencin primaria (ni a la secundaria), sino que habrade tener un alcance extra-clnico, en una escala cultural,para refundar el concepto de persona sobre la capaci-dad de recuperacin en vez de sobre la vulnerabilidad,como viene ocurriendo en los ltimos 40 aos (Summer-fiel/Veale, 2008). sta sera tambin una labor psicol-gica, no ya preventiva en sentido mdico sino educativaen un sentido antropolgico.

EXISTEN AYUDAS PSICOLGICAS EFICACES,RENTABLES Y PREFERIDAS POR LA GENTE Aunque el papel de consultor psicolgico de atencinprimaria incluye entre otras funciones el asesoramientoal mdico y al paciente para el manejo de condicionescrnicas, trastornos de somatizacin y sntomas mdi-cos inexplicables, as como la promocin de estilos de vida saludables, merece destacar la aportacin en rela-cin con la ansiedad y la depresin, como ya se vienehaciendo. A este respecto, existen procedimientos efi-caces y rentables y por lo dems preferibles por losusuarios.Los problemas relacionados con la ansiedad cuentan

con una variedad de tratamientos eficaces adaptados oadaptables para su aplicacin en atencin primaria(Campbell, Grisham y Brown, 2005; Hakkaart-van Roi-jen et al, 2006). En general, se trata de procedimientosbreves en la perspectiva cognitivo-conductual, consisten-tes en un primer momento psico-educativo, donde lospacientes adoptan una nueva manera de pensar acercade sus problemas y en una variedad de actividades co-mo tareas para casa (auto-observacin, escribir acercade ciertas experiencias), tcnicas para cambiar pautaspoco adaptativas de pensamiento y de conducta, exposi-cin a situaciones, etc.

La depresin cuenta igualmente con una vartratamientos psicolgicos eficaces adecuados aprimaria (Wolf y Hopko, 2008). De hecho, la des, se podra decir, un problema predilecto prapias psicolgicas. Est ampliamente reconocterapia psicolgica es la ms indicada para lasiones leves y moderadas, que seran la mellas y prcticamente la totalidad de las que coa la atencin primaria. La llamada depresinsera la que requerira medicacin como tratameleccin, segn las guas psiquitricas, si bietratamientos psicolgicos igual de eficaces aunlos criterios de la medicacin, como la terapia cin conductual (Prez-lvarez, 2007). Entre venciones psicolgicas eficaces probadas en primaria figuran formas breves de terapia de soproblemas, de terapia interpersonal y de terapia vo-conductual (Wolf y Hopko, 2008). Cabe seesta reciente revisin de Wolf y Hopko de 20recibida en la revista en septiembre de 2006, referencia todava al estudio fundamental de lde activacin conductual publicado a finales (Prez-lvarez, 2007), donde se muestra que epia es tan eficaz como la medicacin (de aculos criterios de sta) y todava ms eficaz que cognitiva o cognitivo-conductual, en pacientepresin mayor. La pregunta sera qu no harrapia en depresiones leves y moderadas enprimaria, habida cuenta que es perfectamente aa aplicaciones breves.La cuestin es que la terapia de activacin c

compendia la lgica de las terapias centradas encin de problemas que interesan en atencin al consistir bsicamente en el des-enredamientflexivo caracterstico de la situacin depresiva tivacin conductual orientada a potenciar losrecursos de las personas en una direccin valisu vida. Es de referir aqu el estudio de Sara GConcepcin Fernndez et al (2006) donde seprecisamente que la potenciacin de recursos pes igual de eficaz que la psicoterapia cognitivotual en la prevencin de la depresin en usuatencin primaria, donde el apoyo social tameficaz al final de la intervencin, pero no en miento de un ao como las otras dos intervencimo sealan las autoras, todo hace pensar promocin de las estrategias de afrontamiento en el repertorio de los sujetos sera el compone



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de la propia terapia cognitivo-conductual. Es decir, dicen las autoras la persona se vera beneficiada deun procedimiento teraputico en el que se le estimulara aponer en funcionamiento estrategias ya adquiridas peropoco o mal utilizadas, en el que le enseara cmo usar-las de un modo ms adaptativo en los ambientes ade-cuados, en los que se producira su generalizacin y aprovechamiento mximos (Gonzlez, Fernndez et al, 2006, p. 477). La importancia de este estudio est,en todo caso, en que muestra que la potenciacin met-dica en 6 sesiones de una hora de los recursos de laspersonas es eficaz en prevenir la depresin de usuariosde atencin primaria, de otra manera abocados a lausual medicacin y derivacin a Salud Mental (y quinsabe si a toda una carrera psicopatolgica).El trastorno mixto de ansiedad y depresin cuenta tam-

bin con procedimientos psicolgicos eficaces y eficien-tes aplicables en el Sistema Pblico. Un estudio deEnrique Echebura, Karmele Salaberra et al (2000), eneste caso en un Centro Pblico de Salud Mental, muestraque un procedimiento cognitivo-conductual es ms eficazque el tratamiento farmacolgico usual y que la combi-nacin procedimiento psicolgico y medicacin no esmejor que el psicolgico solo. El procedimiento se llev acabo en formato de grupo de 4-6 personas en 12 sesio-nes de dos horas una vez a la semana. El ahorro de me-dicacin que supondra y la aplicacin grupal, hacenque el procedimiento no slo sea eficaz sino eficiente,sin menoscabo de investigaciones que muestren su apli-cacin todava ms breve. Como concluyen los autores:La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento deeleccin en este trastorno (Echebura et al, 2000,p.532).Formatos distintos de las tpicas aplicaciones clnicas in-

dividuales son posibles y bienvenidos en atencin prima-ria. Estos formatos incluyen terapia de pareja (Leff et al,2000), grupal (Callaghan y Gregg, 2005; Echebura et al, 2000), mediante otros profesionales de atencin pri-maria (Katon, Unutzer y Simon, 2004; Mynors-Wallis et al, 1997), terapia asistida telefnicamente (Tutty, Lud-man y Simom, 2005), tratamientos con base en Internet (de Graaf et al, 2008; McCrone et al, 2004; Warmer-dan, van Straten y Cuijpers, 2007) y auto-terapia conbase en manuales de autoayuda (Stan et al, 2008) y laorganizacin de grupos de autoayuda (Bright, Beker y Neimeyer, 1999).La provisin de ayudas psicolgicas podra parecer

ms costosa que la medicacin, debido sobre todo al

mayor tiempo que requieren. Las ayudas psipueden todava ajustar su aplicabilidad al tiemdo de atencin primaria, si bien no debe habersesin por la abreviacin, lo que funciona llevalo que vale cuesta. Se ha de contar tambin concultura que promueve la psicologa en atencinen el sentido de pasar de un modelo de vulnerade dolencia e indolencia) a uno de capacidad peracin (de potenciacin de las personas), deque la gente hara un uso ms racional y razolos servicios.Con todo, cuando se consideran como tiene q

coste directo del tratamiento (tiempo profesioncacin o psicoterapia), el coste indirecto de ude otros recursos del sistema de salud y el costpara la sociedad (bajas laborales, desajustes faetc.), las ayudas psicolgicas no slo no son msino que son ms rentables. As, por ejemplo, cin de intervenciones conductuales reduce62% en cinco aos la utilizacin mdica y esta de gastos es mayor que el coste de los serviciocin conductual aadidos (Byrd et al, 2005, p. culo del coste de una intervencin psicolgipara la depresin que fuera llevada en grupoparticipantes durante 8 semanas sobre un totapacientes muestra que costara del orden de 58por paciente mientras que el tratamiento psicofgico supondra 218, incluyendo obviamente el fesional de las visitas adems del coste del gelos preparados (Callaghan y Gregg, 2005). Lade pareja fue significativamente ms eficaz a lzo, en un seguimiento de dos aos y tuvo tamsignificativo menor abandono (del 15%) en cocon la medicacin antidepresiva cuyo abandon56%, sobre un coste equivalente de ambos tra(Leff et al, 2000). El tratamiento de solucin mas llevado por enfermeras, aunque supone iniun coste respecto de la atencin usual, resultasado por el ahorro debido a bajas laborales (M Wallis et al, 1997). Una intervencin consistenterapia cognitiva auto-aplicada con base en un y supervisin profesional mostr ser ms eficble que el tratamiento usual (Stant et al, 2008). Aunque la farmacoterapia sigue siendo la ftratamiento de referencia, tal como estnmontadas lascosas, los datos apoyan la afirmacin de que venciones psicolgicas en atencin primaria pla alternativa coste-beneficio dentro del conte



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nuevos sistemas de atencin y cuidado de la salud quese vienen proponiendo (Wolf y Hopko, 2008, p. 146).Las preferencias de los usuarios son claras a favor de lasterapias psicolgicas, de acuerdo tambin con sus pro-pias concepciones psico-sociales acerca de las causas y motivos de la ansiedad y depresin que padecen (Prins, Verhaack, Bensing y van der Moer, 2008).

Habiendo como hay ayudas psicolgicas eficaces, ren-tables y preferidas por los usuarios, un sistema de saludque se precie debiera disponer lo necesario para que la Atencin Primaria contara con esta opcin, como reco-miendan las guas clnicas de los Sistemas Britnico y Holands de Salud. En particular, las guas del NationalInstitute of Health and Clinical Excelence (NICE) para laansiedad y la depresin recomiendan que los pacientespuedan elegir entre terapia psicolgica, medicacin oauto-ayuda de biblioterapia con base en principios cog-nitivo-conductuales (NICE, 2007, Clinical Guideline 22;NICE, 2007, Clinical Guideline 23). De igual manera,las guas del Netherlands Institute of Mental Health and Addiction para la ansiedad y la depresin incluyen lasopciones psicolgicas como primera lnea de interven-cin (Trimbos Instituut: http://www.ggzrichtlijnen.nl/).Despus de este recorrido es claro que la Psicologa es

necesaria y posible en Atencin Primaria. Lstima queeste debate no se haya podido abrir donde debera ha-berse abierto, que es en la confeccin de la Estrategiadel Sistema Nacional de Salud para la Salud Mental. Es-peremos que el futuro depare otras oportunidades.

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