marco sorní bröker * miguel peñarrocha diago ......las cavidades craneofaciales y cuya función...

RESUMENLa zona posterior del maxi-lar superior es una de lasregiones más problemáticaspara la rehabilitaciónimplantológica cuando ladisponibilidad ósea esmínima. La reabsorcióncentrípeta del proceso alve-olar, la neumatización delseno maxilar, la presenciade una calidad de hueso detipo III o IV, así como ladificultad de acceso a dichazona, son factores que difi-cultan la colocación deimplantes de manera con-vencional. Por ello, en losúltimos 20 años se han idodesarrollando diversas téc-nicas que incluyen la utili-zación de implantes cortos,la colocación de implantesen posición angulada o enarbotantes anatómicos, asícomo la elevación directa oindirecta del suelo del senomaxilar. El objetivo de este

artículo ha sido revisar ypresentar una actualizaciónde todas estas técnicas.

PALABRAS CLAVEMaxilar atrófico, implantesangulados, elevación deseno, implantes transcigo-máticos.

ABSTRACTThe posterior region of themaxilla is one of the mostchallenging regions forconventional implant reha-bilitation when bone avai-lability is minimal.

The centripetal resorp-tion of the alveolar process,the pneumatization of themaxillary sinuses, the pre-sence of a bone quality typeIII or IV and the difficultyof access to these regionsare factors that prevent theinsertion of dentalimplants.

For that reason, in the

last 20 years diverse techni-ques have been developed,which include the use ofshort implants, the inser-tion of tilted implants orimplants in anatomical but-tresses, and the direct orindirect sinus floor eleva-tion. The objective of thepresent study is to reviewand present an update of allthose techniques.

KEY WORDSAtrophic maxilla, tiltedimplants, sinus lift, transzi-gomatic implants.

INTRODUCCIÓNLa zona posterior del maxi-lar superior es una de lasregiones más problemáticaspara la rehabilitaciónimplantológica (1). Lareabsorción centrípeta delproceso alveolar, la neuma-tización del seno maxilar, lapresencia de una calidad de

hueso de tipo III o IV, asícomo la dificultad de acce-so a dicha zona, son facto-res que dificultan la coloca-ción de implantes demanera convencional. Porello, en los últimos 20 añosse han ido desarrollandodiversas técnicas que inclu-yen la utilización deimplantes cortos, la coloca-ción de implantes en posi-ción angulada o en arbotan-tes anatómicos, así como laelevación directa o indirec-ta del suelo del seno maxi-lar. El objetivo de este artí-culo ha sido revisar ypresentar una actualizaciónde todas estas técnicas.

IMPLANTES CORTOSCon los implantes cortosnos referimos a aquellosque tienen una longitudigual o inferior a 10 mm. Laventaja de éstos es que porun lado se elimina la nece-

Marco Sorní Bröker *Celia Carrillo García **Eva Martí Bowen ***Miguel Peñarrocha Diago ***** ODONTÓLOGO. MÁSTER DE CIRUGÍA E IMPLANTOLOGÍA

ORAL. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD

DE BARCELONA

** ODONTÓLOGA. ALUMNA DEL MÁSTER DE CIRUGÍA

E IMPLANTOLOGÍA ORAL. FACULTAD DE MEDICINA

Y ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA

*** DOCTOR EN ODONTOLOGÍA. PRÁCTICA PRIVADA

EN VALENCIA

**** PROFESOR TITULAR DE ESTOMATOLOGÍA

DIRECTOR DEL MÁSTER DE CIRUGÍA E IMPLANTOLOGÍA

ORAL. FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA

DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA

Valencia

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Rehabilitación implantológicade la zona posterior

del maxilar superior atrófico

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sidad de utilizar injertos (ycon ello la morbilidad aso-ciada), y por otro lado sereducen los costes para elpaciente. Por otro lado, ladesventaja principal es quela relación corona/raíz esdesfavorable. Los primerosartículos publicados hace yamás de 10 años obtuvieronun mayor índice de fracasoscon implantes cortos, sobretodo cuando se trataban deimplantes de 7 mm de longi-tud situados en huesos tipoIII o IV (2-7). Otras posiblescausas de fracaso fueron loshábitos parafuncionales (8-12) y la ausencia de estabili-dad primaria. Por aquelentonces, la mayoría de losimplantes utilizados eran desuperficie mecanizada. Unade las soluciones propuestaspara aumentar la predictibi-lidad de estos implantes hasido incrementar el contactoentre la superficie delimplante y el hueso. Ello sepuede conseguir aumentan-do el diámetro (13-15) outilizando superficies trata-das (16-18). Los resultadosobtenidos en los estudiosretrospectivos más recientesson muy alentadores, debi-do a que presentan porcen-tajes de supervivencia/éxitosimilares a los implantes demás de 10 mm de longitud(16-20).

Das Neves y cols. (21)realizaron un metaanálisisde todos los artículos publi-cados sobre implantes cor-tos hasta el año 2003. De1.894 implantes colocadosde 7 mm de longitud y 3,75mm de diámetro, se perdie-ron 184 (9,7 por ciento).Los autores concluyeronque, aunque pueda suponerun riesgo utilizar implantescortos (sobre todo de 7mm) en combinación concalidades tipo III o IV, esteriesgo se puede minimizarsi para ello se utilizanimplantes con superficietratada, con un diámetro de4 o 5 mm, y se consigueuna buena estabilidad pri-maria.

IMPLANTES EN POSICIÓNANGULADACuando el seno maxilarestá muy neumatizado yhay una disponibilidadósea insuficiente, existe laalternativa en muchoscasos de colocar losimplantes en angulaciónparasinusal, es decir, utili-zando la pared anterior delseno o incluso la concavi-dad palatina. En caso decolocarlo en la pared ante-rior, se debe inclinar elimplante hacia distal conuna angulación máxima de45º. El implante por palati-

no se introduce normal-mente a nivel del primermolar en la bóveda palatinaque está formada entera-mente por hueso cortical(22).

Krekmanov y cols. (23)colocaron 138 implantesen 22 maxilares superioresatróficos. Cuarenta deestos implantes fueronintroducidos con angula-ción parasinusal. A los 6meses se descubrieron losimplantes y en todos loscasos se conectaron próte-sis fijas. Durante un perio-do de 4 años se perdieroncinco implantes no angula-dos y un implante angula-do, obteniendo un porcen-taje de éxito acumulado del92,5 y 95,7 por ciento res-pectivamente.

Este mismo autor (24)publicó un trabajo similardonde colocó 75 implantesen 22 maxilares superioresatróficos. Cincuenta y cua-tro implantes los introdujoen posición angulada, 19de ellos en la concavidadpalatina, 11 en la paredanterior del seno, 10 en laparte posterior y 14 en laapófisis pterigoidea. Tresimplantes angulados no seosteointegraron y uno seperdió tras ser cargado,obteniendo una tasa desupervivencia del 94,7 por

ciento tras un seguimientomedio de 18 meses.

Perales y Aparicio (25)realizaron un estudioretrospectivo de 25 pacien-tes a los que se les coloca-ron 101 implantes, 59 enposición axial y 42 enposición angulada. Tras unseguimiento medio de 33meses se obtuvo una tasade éxito acumulado de95,2 por ciento paraimplantes angulados. Losautores concluyen dicien-do que la colocación deimplantes en posiciónangulada no es biocánica-mente más crítica, siemprey cuando se hallen conec-tados entre sí por medio dela superstructura protésicaque actúa a modo de feru-lización rígida. Las venta-jas principales son que setrata de un tratamientomás sencillo, menos costo-so y que además se realizaen un espacio de tiempomenor que la elevación delsuelo del seno maxilar.

IMPLANTES ENARBOTANTESANATÓMICOSLos arbotantes anatómicosson estructuras de huesodenso que forman un arma-zón protector alrededor delas cavidades craneofacialesy cuya función es la de dis-tribuir las fuerzas a travésdel macizo facial. El maxi-lar superior presenta dosarbotantes anteriores (fron-tomaxilar y frontocigomáti-co) y uno posterior (pteri-gomaxilar).

A. IMPLANTE

TRANSCIGOMÁTICO

En este caso utilizamos elarbotante frontocigomáticopara anclar un implanteespecialmente diseñadopara ello. Este arbotante sesitúa en la región del pri-mer molar superior, for-mando la cresta cigomati-

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Figura 1. Colocación de implantes cortos en 26 y 27, y la prótesis fija definitiva


coalveolar, que continúalateralmente en una curvacóncava a la apófisis zigo-mática del hueso maxilar y,posteriormente, al huesocigomático. Para ello intro-ducimos un implante de

entre 35 y 55 mm de largo anivel palatino de la zonadel segundo premolar y,tras un recorrido intrasinu-sal, lo fijamos al huesocigomático. Se debe combi-nar con algún implante

anterior o posterior y feru-lizar mediante una superes-tructura protésica. Se hanutilizado en pacientes conresecciones maxilares o quepresentaban maxilares atró-ficos totalmente edéntulos

(26, 27). Hoy día tambiénestán indicados en extre-mos libres unilaterales.

Stella y Warner (28) des-cribieron una variante de latécnica donde el implantees colocado por fuera delseno, siguiendo el contornodel hueso malar e introdu-ciéndose en el procesocigomático. Con ello sesuprime la necesidad defenestrar el seno maxilar yse consigue que el implanteemerja sobre la cresta alve-olar a nivel del primermolar con una angulaciónmás verticalizada. Los auto-res consideran que median-te esta variante se consigueun mayor contacto entrehueso e implante, una ópti-ma posición del mismo yun postoperatorio mejor.

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Figura 2. Imagen lateral de la prótesis definitiva Figura 3. Control radiográfico de la prótesis acabada

Figura 4. Colocación de implantes en posición angulada

Figura 6. Ortopantomografía tras la colocación de la prótesis

Figura 5. Imagen oclusal


Esta misma técnica ha sidoutilizada por Peñarrocha ycols. (29) en 5 pacientes encombinación con implantesanteriores y pterigoideos,obteniendo un porcentajede supervivencia del 100por cien tras un seguimien-

to de 12 a 18 meses. Elautor comenta que cuandola atrofia del proceso alveo-lar es extrema, no es posi-ble colocar el implantecigomático a nivel supra-crestal.

Aunque este procedi-

miento tenga unos porcen-tajes muy elevados desupervivencia, también escierto que como cualquierintervención quirúrgica, noestá exenta de posiblescomplicaciones. Becktor ycols. (30) tuvieron que reti-rar 3 implantes transcigo-máticos (9,6 por ciento)debido a sinusitis recurren-tes. Por otra parte, la muco-sitis periimplantaria estambién una complicaciónbastante frecuente, aunqueello no conlleve la pérdidadel implante. Aún así, esuna opción muy válida encasos de extrema atrofiadonde no se puedan colo-car implantes cortos odonde haya que realizaruna elevación de seno endos fases, lo que alargaríamucho el proceso.

B. IMPLANTES EN APÓFISIS

PTERIGOIDEA

Otra posibilidad terapéuti-ca en la zona posterior es lade colocar implantes en laapófisis pterigoides encombinación con implantesanteriores. Esta estructuraanatómica, formada por lacara posterior del cuerpodel maxilar y la cara ante-rior de la lámina verticaldel hueso palatino, estámuy corticalizada y permiteestabilizar el implante en lazona de la tuberosidad. Esimportante realizar unbuen diagnóstico radiológi-co previo mediante orto-pantomografía y tomografíacomputarizada para valorarla disponibilidad ósea y laangulación correcta delimplante. La técnica qui-rúrgica, descrita por Tulas-

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Figura 7. Imagen radiográfica en el que se observa el maxilarsuperior atrófico

Figura 8. Estudio tomográfico en tres dimensiones

Figura 9. Imagen de las marcas que facilitan la confección dela ranura sinusal Figura 10. Ranura sinusal

Figura 11. Imagen oclusal de cuatro implantes anteriores y dostranscigomáticos


ne en 1989 (31), consisteen dirigir el implante ensentido posterior, superiory medial a través de la tube-rosidad hasta anclarse en laapófisis pterigoides. Paraello se debe evitar tanto lacavidad del seno maxilarcomo el conducto palatinomayor. La tasa de supervi-vencia obtenida en diferen-tes estudios publicadosronda entre el 80 y el 98por ciento. (32-36) Es inte-resante destacar un artículode Balshi y cols. (36) publi-cado en el 2005 donde secomenta que con implantesde superficie tratada (óxidode titanio) se obtuvo una

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Figura 12. Imagen oclusal de la prótesis fija atornillada

Figura 14. Ortopantomografía en la que se observan dos implantes en la apófisis pterigoidea encombinación con cuatro en zona de premolares

Figura 13. Control radiográfico de la prótesis acabada

Figura 15. Vista oclusal de la prótesis definitiva Figura 16. Vista frontal de la prótesis ceramometálica


mayor tasa de superviven-cia que con implantes desuperficie mecanizada.

ELEVACIÓN DEL SUELODEL SENO MAXILAR

A. ELEVACIÓN DIRECTA

Es la técnica más utilizadahoy día y fue desarrolladapor Tatum en 1977 (37) ypublicada por Boyne yJames en 1980 (38). Con-

siste en realizar una venta-na en la pared lateral delseno y, tras despegar cuida-dosamente la membrana,introducir material injerta-do en bloque o particulado.Está indicada cuando ladistancia entre el rebordealveolar y el suelo sinusales inferior a 6 mm, y suelecombinarse con la coloca-ción simultánea de implan-tes cuando la altura del

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Figura 18. Vista lateral de la brecha edéntula

Figura 17. Control radiográfico de la prótesis acabada

Figura 19. Ortopantomografía en la que se observa el senoneumatizado


hueso residual es de más de4 mm (39-42). Por debajode esta altura, la opiniónmayoritaria es la de colocarlos implantes en una segun-da fase tras un periodo deespera que puede oscilarentre 4 y 18 meses (40, 41,43). Este año se cumplen10 años desde que en laConferencia de Consenso(44) se confirmara que estatécnica de injerto es una delas más predecibles de lacavidad bucal.

En una revisión biblio-gráfica realizada desde elaño 1999 se ha comproba-do que las tasas de supervi-vencia oscilan entre el 61,2y el 100 por cien (45). Lospeores resultados se obtu-vieron cuando se combina-

ban implantes simultáneoscon crestas alveolares demenos de 3 mm de altura(46-49). Lo cierto es que noha habido variaciones

importantes en la técnicaexcepto en el uso de nuevosy diversos materiales deinjerto. Y ello debido a que,aunque el hueso autólogo

sea posiblemente el mate-rial más adecuado, suobtención no está exenta decomplicaciones, aparte deque el volumen obtenidosuele ser limitado. Por ello,los sustitutos óseos másutilizados recientementehan sido los materiales alo-plásticos que incluyen loscerámicos y los sintéticos,aunque la mayoría de auto-res prefieren mezclarlo conhueso autólogo. Por otrolado, se han realizadodiversos estudios histomor-fométricos para medir elporcentaje de volumen dehueso neoformado trasdiversos periodos de tiem-po y así valorar el grado dereabsorción del materialinjertado (50-58). En nin-

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Figura 20. Osteotomos para la elevación indirecta del seno

Figura 21. Ortopantomografía con la prótesis definitiva

Figura 23. Imagen radiográfica de la cresta alveolar posterioratrófica

Figura 22. Vista oclusal de la prótesis fija cementada


gún caso se observó unasustitución completa delmaterial injertado, inclusocuando se utilizaba huesoautólogo.

En un estudio realizadopor Tadjoedin y cols. (54)se compararon los resulta-dos obtenidos con huesoautólogo sólo o mezcladocon Biogran (vidrio bio-activo) en una proporciónde uno a uno. Tras 16meses se observó mayorporcentaje de hueso neo-formado cuando se utili-zaba hueso autólogo sola-

mente, aunque no supera-ba el 45 por ciento.

Recientemente se hapublicado un estudiosobre la utilización dediferentes concentracio-nes de proteínas morfoge-néticas (rhBMP-2) comomaterial de injerto, utili-zando una esponja decolágeno como vial (59).Se obtuvieron tasas simi-lares de supervivencia delos implantes a las delgrupo control, en el que sehabía utilizado huesoautólogo como material deinjerto. Parece ser que unamayor concentración deproteínas morfogenéticasacelera la formación dehueso, pero no crea mayorcantidad.

B. ELEVACIÓN INDIRECTA

La elevación indirecta esuna técnica menos invasi-va introducida por Sum-mers en 1994 (60). Con-siste en utilizar unosinstrumentos con formade punzón llamados oste-otomos u osteodilatadorespara labrar el lecho delimplante (con o sin laayuda de fresas quirúrgi-cas) y elevar la membranade Schneider a través delmismo, sin tener que rea-lizar una ventana lateral.

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Figura 24. Secuencia quirúrgica de la elevación directa del seno

Figura 25. Obtención de hueso de la zona retromolar

Figura 26. Imagen oclusal dela zona suturada con losimplantes sumergidos

Figura 27. Imagen oclusal delos tapones de cicatrizaciónun mes después Figura 28. Control radiográfico de los implantes


Además se puede introdu-cir material de injerto quefacilita el despegamientode la membrana y dismi-nuye el riesgo de perfora-ción. Este procedimientoestá indicado cuando laaltura del hueso residuales de 6 mm o más (61),aunque hay autores que lahan realizado por debajode este valor (62-65). Enun metaanálisis realizado

recientemente por Emme-rich y cols. (66) se hanobtenido tasas de éxito ysupervivencia de 96 porciento y 95,7 por cientorespectivamente, tras unseguimiento de aproxima-damente 2 años.

Hay pocos estudios queanalizan la ganancia óseaobtenida y todos ellos uti-lizan métodos radiográfi-cos. La ganancia media

ronda entre 2,9 y 3,5 mm(40, 67), aunque hay casosdonde se han obtenidoaumentos de más de 7-8mm (68). Nkenke y cols.(69) realizaron una revisiónde la literatura para deter-minar el porcentaje de per-foraciones de la membranasinusal obtenido medianteesta técnica, y concluyeronque en aumentos superioresa 3 mm es recomendable

realizar un control endoscó-pico, debido a que haymayor riesgo de perfora-ción.

CORRESPONDENCIAMiguel Peñarrocha DiagoUnidad Médico-Quirúrgi-caClínica OdontológicaGascó Oliag, 146010- ValenciaTel: 96-3864144.

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