Semiologia Medica I

UPAP

• Marcha del paciente con polineuritis (Equina – Steppage) seda debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por debilidad de los músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna mas de los normal para evitar arrastrar el pie. Luego al bajar la pierna, apoya primero la punta del pie y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatias periféricas.

• Marcha atáxica o tabética se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinación esta alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con mas fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeado el suelo con toda su planta. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.

• Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede observar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.

• Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en pacientes con enfermedades de la medula espinal, asociadas a espasticidad.

• Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica; el pie esta algo caído y desviado medialmente. La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta el pi. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, solo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar mas allá.

• Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de parkinson. La postura hacia adelante les puede llegar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer. La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

• Facies Parkinsoniana

• Facies del síndrome de Claude Bernard Horner

• Facies en la enfermedad cerebrovascular

• Facies encefálica

• Facies hemiatrófica

• Facies hemihipertrófica

• Facies por parálisis facial periférica:

• Facies de Hutchinson o de la “mirada de astrónomo”

• Facies del Tétanos

• El paciente carece de mímica, su mirada es fija y parpadea muy raramente; la piel se halla lustrosa, como embadurnada de pomada; la boca entreabierta y fluyendo saliva por una de sus comisuras

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• caracteriza al síndrome de igual nombre debido a la parálisis del simpático cervical.

• se observa enoftalmos, miosis y ptosis palpebral del lado de la lesión.

Síndrome de Claude Bernard Horner

• Aspecto somnoliento y estuporoso del semblante; cuando el paciente mantiene abiertos los ojos su fisonomía denota sorpresa.

• Cara flácida y asimétrica, elevación de la mejilla, borramiento del surco nasogeniano y sialorrea.

• Una mitad de la cara es más pequeña que la otra como consecuencia de la atrofia de la piel, músculos y huesos correspondientes a dicha mitad.

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• Una mitad de la cara es más grande que la otra como consecuencia de la hipertrofia de la piel, músculos y huesos correspondientes a dicha mitad

Enfermedad de

Friedreich-Montgomery

• Hay hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba.

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• Consiste en la inmovilidad de los ojos y ptosis palpebral unilateral o bilateral por oftalmoplejía externa nuclear progresiva con extensión de la cabeza a fin de poder ver.

• En el tétano se observa la llamada facies de la risa sardónica o del espasmo cínico.

• Se observan arrugas en la frente y en el ángulo externo de los ojos, con elevación de las cejas y las alas nasales, lo que confiere a la parte superior de la cara una expresión de dolor; las comisuras labiales están llevadas hacia arriba y afuera, al mismo tiempo que la boca queda entreabierta por retracción de los labios en una especie de risa fija; de ahí el nombre de las facies.

Tétano

pueden clasificarse en dos grupos diferenciados 1. Los síndromes hipocinéticos

2. Discinesias o hipercinesias

Se manifiestan por una pobreza y lentitud en los movimientos. Pueden considerarse sinónimo de síndrome Parkinson y presentan los siguientes rasgos: Temblor de reposo y en movimientos secundarios de las extremidades durante la marcha , rigidez, bradicinesia, posturas flexionadas ,episodios de congelación y pérdida de reflejos posturales. Hay alteraciones cognitivas y de lenguaje

Parkinsonismo Idiopático También llamado Parkinsonismo primario. Es la forma más frecuente de parkinsonismo. Afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del sexto decenio de vida. Existe otra versión precoz que se manifiesta en edades inferior es a los cuarenta años(Nogales,Donoso,&Verdugo,2005). Parkinsonismo Sintomático Se le conoce también como Parkinsonismo secundario. Manifestaciones clínicas semejantes a la enfermedad del Parkinson primaria. Es causado por ciertos medicamentos, como antipsicóticos, es generalmente irreversible. Si es ocasionado por toxinas, infecciones, daño cerebral relacionado con drogas u otros trastornos puede ser reversible. En general, el temblor es menos prominente en el parkinsonismo secundario que en la forma primaria.

Parkinsonismo Plus Incluye un grupo de síndromes relacionados con la enfermedad de Parkinson, además de que cursan con otras manifestaciones clínicas por degeneración de otros sistemas neuronales, como: la Atrofia Sistémica Múltiple, Parálisis Supra nuclear Progresiva, Degeneración Corticobasoganglionar y a la Enfermedad por cuerpos de Lewy, dentro los más relevantes. El Parkinson atípico o síndrome de Parkinson Plus es a menudo difícil de diferenciar de la enfermedad de Parkinson y con los demás.

• Son movimientos anormales e involuntarios por aumento de la motilidad, bien por movimientos normales excesivos o movimientos anormales involuntarios

• La discinesia es un síntoma de varios desórdenes neurológicos y es distinguida por causa subyacente.

ATETOSIS Es caracterizado por una serie de pequeños movimientos ondulantes de las manos y pies que ocurren principalmente en los niños. Pueden afectar también cara y lengua. Considerados por algunos una forma de distonía. Se origina debido a las lesiones intrauterinas, Debe considerarse en conjunto de actos voluntarios conjunto en la corea, por que comúnmente coexisten.

Corea Palabra derivada del griego que significa danza Corresponde a movimientos involuntarios breves, irregulares, repetitivos,

sin patrón fijo, a veces similares a movimientos voluntarios Pueden ser generalizados aunque predominan en la región distal de las

extremidades superiores Es una enfermedad neurológica, degenerativa, hereditaria, autosómica y

dominante. Se caracteriza por atrofia del núcleo caudado. Martínez & Martínez (2000) mencionan dos variedades principales de corea,

como: Corea de sydenham Corea de Huntington

Corea de Sydenham Llamado también Mal de San Vito, frecuente en niños, se da

movimientos involuntarios, rápidos e irregulares del rostro y tronco. Asociado a la enfermedad reumática, puede verse junto a compromiso

cardíaco, poliarticular etc., aunque en la mayoría de los casos se presenta en forma aislada.

Tiene una duración de semanas o meses. Se dan lesiones en el putamen y núcleo caudado.

Enfermedad de Huntington Es una enfermedad autosómica dominante. Denota movimientos involuntarios incontrolados, pérdida de las

funciones intelectuales (demencia, memoria reciente) y además desarreglos psíquicos.

Estudios de TAC y RNM indican atrofia bilateral de la cabeza del núcleo caudado y putamen

La edad de comienzo es entre la cuarta y quinta década, aunque existe de 3 a 5 % antes de los 15 años.

Cerca del 50% los síntomas se vuelven aparentes después de los 50 años.

Encontramos otros tipos de Corea: • Corea gravídico: frecuente en el primer trimestre del embarazo.

Relacionado a la enfermedad reumática.

• Corea hereditaria benigna: Es una infrecuente causa de corea familiar iniciada en la infancia. Se acompaña de alteraciones conductuales y dificultades de aprendizaje, no desarrolla una demencia.

Coreoatetosis Usualmente son movimientos aislados pero pueden confluir unos sobre

otros y simular una atetosis, por lo cual se dice que los pacientes tienen coreoatetosis.

Puede ser la expresión de una secuela motora extrapiramidal por asfixia y trauma de parto (Parálisis cerebral) o por efecto de hiperbilirrubinemia del recién nacido, u otras patologías.

En pacientes con aparición de los síntomas durante la adolescencia o adultos jóvenes, considerar siempre enfermedad de Wilson, ya que esta afección tiene un claro mejor pronóstico.

Acatisia

Incapacidad para mantenerse sentado. Se caracteriza por un sentimiento de intranquilidad y la compulsión a realizar movimientos, que afecta principalmente las extremidades inferiores

Inicialmente fue descrita como manifestación de ansiedad y posteriormente como efecto adverso de fármacos especialmente neurolépticos y como una manifestación inhabitual de enfermedad de Parkinson.

Balismo Se refiere a un movimiento involuntario de gran amplitud y proximal,

generalmente de la extremidad superior. El movimiento de ésta se ha comparado al de las astas de un molino.

Es generalmente unilateral (hemibalismo). Habitualmente se debe a compromiso del núcleo subtálamico

contralateral y ocasionalmente e infartos lacunares del estriado o tálamo contralateral.

Algunos estiman que son una forma de movimientos coreicos.

Distonía Hay detención brusca del movimiento como congelamiento en medio

de una acción. debido a contracciones musculares involuntarias, lentas, repetitivas y sostenidas

También pueden aparecer posturas anormales, giros y movimientos de torsión del tronco, de todo el cuerpo o de solamente una parte del mismo. Parece ser consecuencia de una hiperactividad en los ganglios basales, tálamo y la corteza cerebral.

El origen de la distonía puede ser genético y también ser producto de una grave falta de oxígeno al nacer, causada por la enfermedad de Wilson, ciertos metales tóxicos o por un ictus.

Distonía Con fines didácticos la distonía se le divide en segmentarias o

focales y generalizadas.

Las distonías pueden ser secundarias a diversas situaciones y patologías neurológicas, los que incluyen la hipoxia cerebral, medicamentos e intoxicaciones.

Mioclonía También llamado mioclonus. Se define como un movimiento

involuntario, de aparición súbita, breve, imprevisible e irregular, de los músculos esqueléticos.

Este movimiento suele estar causado por contracciones musculares activas (signos positivos), pero algunos pacientes pueden además presentar breves pausas de actividad muscular (signos negativos).

La mioclonía tiene una variada etiopatogenia. Puede ser expresión de una gran variedad de procesos que afectan el cerebro, la médula espinal e incluso los nervios periféricos

Según su etiología, las mioclonías pueden ser: fisiológicas (mioclonías del sueño o el hipo). Esenciales, no existe una causa conocida ni se acompañar de otras

alteraciones neurológicas y que pueden aparecer de forma hereditaria o esporádica.

Epilépticas, como componente de una alteración neurológica dominada por uno o más tipos de crisis (p. ej., síndrome de Lennox – Gastaut, espasmos infantiles).

Sintomáticas, cuando forman parte de una encefalopatía más amplia. Éste sería el caso de las mioclonías que aparecen en diversas enfermedades neurodegenerativas, encefalopatías y por tóxicos o medicamentos.

Piernas inquietas Presencia de síntomas sensitivos en las extremidades inferiores que

aparecen en reposo, y que obligan al paciente a caminar y mover las piernas para aliviar la molestia.

Su frecuencia es alta (aproximadamente un 2 – 5% de la población), pero está infradiagnosticado.

Temblor Movimientos caracterizados por oscilaciones rítmicas involuntarias,

regulares, resultantes de las contracciones alternantes o sincrónicas de músculos antagonistas inervados recíprocamente.

Se da como exageración de los mecanismos fisiológicos normales (temblor fisiológico exagerado), aparecer como un síndrome monosintomático (temblor esencial) o como parte de la sintomatología de una amplia variedad de enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, neuropatías).

Según la actividad en la que aparece el temblor, éste se clasifica en diversos tipos: Temblor de reposo, los músculos implicados no están activados. El

ejemplo es el temblor en la enfermedad de Parkinson. Temblor de acción, aparece durante una contracción muscular

voluntaria, e incluye los temblores posturales y de movimiento. El temblor postural, aparece al mantener una postura contra la

gravedad. El temblor fisiológico, oscilación asintomática de todas las partes del

cuerpo.

Tics Movimientos anormales compulsivos, de ejecución rápida y coordinada,

pueden ser parcialmente controlados o postergados conscientemente. Muchos niños presentan tics, al menos un 5 %. Se presentan en forma de muecas, parpadeos, muecas de ejecución

brusca y rápida, sacudidas de cabeza, de hombros, y también en algunos pacientes con ruidos fonatorios inspiratorios de rino u orofaringe.

De causa incierta, se les ha asociado a muy amplia diverso tipo de causas, la más rescatable parece ser un síndrome relacionado a infección estreptocócica.

La mayoría de los tics, se exacerban frente a situaciones de ansiedad, y desaparecen espontáneamente en la adolescencia. Los tics pueden ser vocales o motores, cada uno de ellos puede ser simple o complejo.

Los tics pueden ser vocales (verbales) o motores, cada uno de ellos puede ser simple o complejo.

Clínicamente se puede clasificar en tres grupos, según sean simples o complejos, transitorios o crónicos: Tics simples transitorios: son muy comunes en los niños, por lo

general desaparecen en forma espontánea dentro del año, no suelen requerir tratamiento.

Tics simples crónicos: se pueden presentar a cualquier edad, con frecuencia comienzan en la niñez; el tratamiento no es necesario en la mayoría de los casos.

Tics crónico, motores complejos y verbales: El síndrome de Gilles de la Tourette. Trastorno que cursa con tics

respiratorios y vocales que ocurren frecuentemente a lo largo del día y duran por lo menos un año.

Se inicia en la infancia, a menudo con tics simples (sacudidas musculares repetitivas, involuntarias y sin finalidad aparente), pero progresa hasta convertirse en movimientos múltiples y complejos que incluyen tics vocales y espasmos respiratorios repentinos.

Los tics vocales pueden iniciarse en forma de gruñidos o ladridos, hasta la pronunciación de palabras groseras de forma compulsiva e involuntaria.

Tiene origen hereditario, presentándose con una prevalencia tres veces mayor en los varones que en las mujeres. Se cree que es consecuencia de una anormalidad de la dopamina.

Dr. ESTEBAN CORTES SEDANO, DEPARTAMENTO DE MEDICINA - HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE, Manual de Semiología Medica, 2008 Dr. RICARDO GAZITÚA, DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA, Manual de Semiología, 2001 Dr. RICARDO CEDIEL ANGEL, FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD NACIONAL, Semiología Medica VII Edición 2012, Editorial Medica Celsus.