manual prope

Propedéutica, semiología y diagnostico físico

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El objetivo general de este manual es proporcionar la información, las habilidades y destrezas que el estudiante requiere para poder llegar a cumplir con el objetivo de lograr realizar historias clínicas completas.

La Propedéutica Médica es una disciplina que estudia las técnicas para

abordar a un paciente con el objeto de poder obtener los datos que conforman la HC. La Propedéutica Médica es una disciplina inseparable de la Semiología, que es el estudio de los componentes y las características de cada una de las manifestaciones clínicas de enfermedad, semiología propedéutica, que es la base para la interpretación fisiopatológica de estas manifestaciones: Semiología médica.

La Propedéutica Médica y Metodología del Diagnóstico Físico, son pues, el

conjunto de reglas y técnicas a través de las cuales el médico es capaz de relacionarse con el paciente para obtener los datos de enfermedad en una forma ordenada, metódica y completa; en el marco de una adecuada relación médico paciente, respetando todos los componentes, sociales, médicos y éticos que se dan en dicha relación.

En este sentido la Propedéutica Médica puede llegar a desarrollarse hasta un

grado de Arte, cuando el dominio de las técnicas del interrogatorio y la exploración física se dominan con maestría; pero a su vez, la interpretación inteligente de los datos hacen que este quehacer artístico se transforme en un trabajo intelectual, como se verá en la práctica de la Clínica Médica.

La Historia Clínica es un documento ordenado, metódico y completo que

contiene información relacionada con un paciente, describiendo el medioambiente en que vive, los signos y síntomas, necesarios con la finalidad de ayudar a que el médico pueda llegar a una conclusión diagnóstica del estado de salud de su paciente.

La historia clínica para su estudio se divide en dos grandes

capítulos que son:

El gran capítulo del interrogatorio o anamnesis a su vez está dividido en varias secciones que contienen la información que identifica a los pacientes en el contexto de los diferentes aspectos sociales y sanitarios, obtenidos durante la entrevista o consulta médica. Sin embargo, contiene principalmente los síntomas, que son las manifestaciones subjetivas que el paciente refieren y que el médico no puede corroborar por sus

Historia clínica

Interrogatorio (anamnesis) Exploración física Datos generales del paciente y

síntomas

Signos clínicos


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medios y solo creer debido a que son manifestaciones sensaciones que el paciente tiene y solo él puede referir. El capítulo de exploración física contiene los datos que obtiene el médico a través de las diferentes técnicas de exploración: Inspección, palpación, percusión, auscultación y medición. A estos datos objetivos se les llaman: Signos. Los síntomas y signos son manifestaciones de enfermedad que aparecen como resultado de una alteración de la fisiología normal de algún aparato o sistema. De tal forma que es común que estas manifestaciones se agrupen y aparezcan consistentemente juntas, debido a que la alteración fisiopatológica genera cambios en las funciones corporales normales. Al conjunto de síntomas y signos que se presentan siempre juntos, porque obedecen a cambios fisiopatológicos comunes, pero de diferentes etiologías (causa) se le llama síndrome.

Historia Clínica

I) Interrogatorio (anamnesis)

• Ficha de identificación. • Antecedentes heredofamiliares. • Antecedentes personales no patológicos. • Antecedentes personales patológicos. • Antecedentes ginecobstétricos. • Padecimiento actual. • Síntomas generales. • Interrogatorio por aparatos y sistemas. • Diagnósticos y tratamiento anteriores. • Exámenes de laboratorio y gabinete.

II) Exploración física • Signos vitales. • Inspección general. • Exploración por regiones: • Cabeza (cráneo y cara). • Cuello. • Tórax (mamas, campos pulmonares y área

precordial). • Abdomen. • Genitales y periné. • Miembros y columna.

La práctica de la medicina actual está basada en el conocimiento y la compresión del proceso del Salud-Enfermedad.


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Considerando que la salud no es solo la ausencia de enfermedad, sino que es el equilibrio completo de una persona biológico, psicológico y social que le permita obtener los satisfactores necesarios para lograr una vida de calidad. Identificar los factores que intervienen en este proceso ha dado la posibilidad de intervenir en los diferentes niveles para lograr la restitución de la salud de las personas o la comunidad. Más aun, poder intervenir en periodos iniciales, antes de que se genere la enfermedad, para mantener la salud a través de prevenir su aparición. Dentro de este contexto se da la relación médico-paciente, con sus componentes principales: Paciente, Médico y Entorno socioeconómico.

Proceso Salud-Enfermedad y Relación Médico-Paciente Agente Medio ambiente Huésped susceptible Médico Características biológicas. Factores de patogenicidad.

Salubridad del medio ambiente Factores y prácticas de riesgo.

Manifestaciones clínicas de enfermedad. Pérdida del equilibrio.

Principios Bioéticos Espacio físico de la consulta médica. Comunicación humana.

Prevención primaria. Promoción para la salud

Detección temprana Curación, limitar el daño. Rehabilitación. Evitar la Muerte.

Entorno ambiental, social e histórico

Necesidad de salud Necesidad de servicio

La entrevista médica. La entrevista o consulta médica es un acontecimiento complejo, donde interactuan el paciente, con una necesidad sentida de salud, el médico, con una necesidad vocacional de servicio dentro de un medio ambiente determinado por características físicas, sociales, económicas, geográficas e históricas. En esta interacción podemos, entonces, identificar cuando menos tres elementos que pueden afectar el resultado de la entrevista o a relación médico-paciente. Sin embargo, todos estos elementos se toman en cuenta en el marco general de la comunicación, ya que no considerarlos puede llevar a una inadecuada comunicación con el paciente y conducir a una mala relación médico-paciente. Además, la relación médico paciente siempre se encuentra dentro del complejo procesos de Salud y Enfermedad.


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Mensaje: lo que el paciente le quiere decir al médico Código: lenguaje corporal que utiliza el médico para comunicarse con el paciente. Los objetivos de la comunicación incluyen:

1. obtener información que facilite el diagnóstico y el tratamiento. 2. proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico. 3. tratar con el paciente los temas relativos a la terapia. este último aspecto no

es imperativo en todos los casos. 4. aconsejar medidas de prevención de la enfermedad.

COMUNICACIÓN Y LA PRÁCTICA MÉDICA

Código (Lenguaje Verbal y Corporal)

Entorno Consultorio, otros.

Receptor Médico o paciente

Emisor Paciente o Médico

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

NIVELES DE PREVENSIÓN Promoción de la salud

Protección específica

Agente Medio Huésped Médico Ambiente Susceptible

Relación médico paciente.


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La relación entre el paciente y el médico requiere de la integración de todos los factores psicosociales y biológicos. Es imprescindible un mejor conocimiento personal del paciente; y poseer además un conocimiento completo de los diversos aspectos de la asistencia sanitaria, desde los tecnológicos hasta los económicos. Esta relación conlleva que quienes se dedican a la asistencia, cuenten con mayor responsabilidad en la actualidad que en el pasado.

Factores determinantes de la comunicación humana

1. la comunicación (verbal, corporal, otros medios) 2. el emisor (el paciente o el médico) 3. el receptor (el paciente o el médico) 4. el mensaje (lo que el paciente le quiere decir al médico) 5. el código (lenguaje corporal, que utiliza el médico o el paciente) 6. el entorno ambiental (lugar en el que se realiza la comunicación)

Niveles de comunicación

(Médico) Padre

Padre protector: es el médico que ayuda al paciente, le dice que hacer. Padre rígido: es el médico que es un tirano con el paciente.

Adulto

Adulto a cuadrada: es el médico que todo lo ve razonable, lo práctico y lo científico.

Niño

Niño natural: es el médico que hace bromas. Niño adaptado: es el médico que hace lo que le ordenan. Niño pequeño profesor: es el médico que pide disculpas.

Vías de comunicación (Paciente)

Padre rígido: es aquel paciente exigente Adulto: es el paciente razonable en su solicitud de atención. Niño: es el paciente desadaptado a su enfermedad o al medio.


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Características Del Consultorio:

• deben de caber con comodidad: el médico, la asistente, el paciente y su acompañante.

• debe de contener una silla: para el médico, paciente, acompañante y probablemente otra para el asistente.

• el consultorio debe de guardar privacidad adecuada. • el consultorio debe de estar ordenado: los títulos en un lado, los libros en

otro, etc. • el consultorio debe de estar aseado. • el consultorio debe de tener ventilación adecuada. • debe de haber iluminación adecuada, de preferencia natural, en el

consultorio por la noche hay que tener iluminación suficiente con luz blanca. • no se permite que haya música dentro del consultorio. • debe de contener un sitio de exploración física y en ese sitio una fuente de

agua corriente para que el médico antes y después de revisar al paciente se lave las manos.

• el consultorio debe de estar pintado de pintura de color claro (verde, azul o crema).

• debe de existir un área de instrumentos de trabajo. • el espacio debe de tener comodidad y privacidad y debe de evitar la

ostentación.

Interrogatorio:

El interrogatorio o anamnesis, es un conjunto de reglas que el médico utiliza para realizar una investigación ordenada, metódica, suficiente y completa, con el objetivo de lograr enterarse cuales son los componentes característicos de cada uno de los síntomas de la enfermedad del paciente y poder emitir un diagnóstico clínico preciso.

Como toda la clínica debe ser ordenado, metódico y completo, pues no es

solamente hacer preguntas, ya que requiere del método de reconocer las reglas de la comunicación y sus vías. El origen de estos datos clasifica al interrogatorio según la fuente de información 3 tipos: 1. Directo: cuando el paciente es quién aporta los datos. 2. Indirecto: Cuando una tercera persona es la que proporciona la información, por

ejemplo, la madre en los pacientes pediátricos. 3. Mixto: Cuando el paciente es auxiliada por otra persona para proporcionar los

datos.


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Por otro lado, hay dos grandes formas de obtener la información: • Tribuna libre • Interrogatorio dirigido. La Tribuna libre es el espacio de tiempo que se le ofrece al paciente para que exprese sus síntomas después de una pregunta general, permite que el paciente describa con sus palabras las manifestaciones de su enfermedad, como él las siente y entiende. Además, nos orienta para determinar el orden del interrogatorio dirigido y completar los datos que nos determinen las características semiológicas de cada uno de ésos síntomas.

El Interrogatorio dirigido es aquel donde el médico provoca respuestas

específicas y determina los detalles que al él le interesan de cada uno de los síntomas

Por lo tanto, las reglas del interrogatorio son:

El interrogatorio o anamnesis, es un conjunto de reglas que el médico utiliza para realizar una investigación ordenada, metódica, suficiente y completa, con el objetivo de lograr enterarse cuales son los componentes característicos de cada uno de los síntomas de la enfermedad del paciente y poder emitir un diagnóstico clínico preciso. Como toda la clínica debe ser ordenado, metódico y completo, pues no es solamente hacer preguntas, ya que requiere del método de reconocer las reglas de la comunicación y sus vías.

INTERROGATORIO

Puede dividirse en Según la fuente de información

- TRIBUNA LIBRE: Para enterarse del motivo de consulta. - DIRIGIDO: Para determinar las características de los síntomas.

- DIRECTO: El paciente es el informante. - INDIRECTO: Un acompañante

es el informante. - MIXTO: Ambos son la fuente

de información.


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El interrogatorio médico no es simplemente hacer preguntas, sino hacerlas de tal forma que se obtengan respuestas confiables, además, debe considerarse que la forma de conducir el interrogatorio afecta la relación médico-paciente. Hay reglas generales para la aplicación de todos los procedimientos clínicos que siempre debemos recordar, el clínico debe ser: ordenado, metódico y completo. Así que la investigación de datos clínicos se hace siguiendo siempre un orden: de lo general a lo particular. Aplicando un método para cada maniobra, en el caso del interrogatorio el método consiste en cuidar todos las características de la comunicación que nos permita obtener los datos, estas reglas o características del interrogatorio las examinaremos una a una. Finalmente, no suponer cosas, investigarlas, que no quede nada por interrogar o explorar en la historia clínica. Características del interrogatorio médico: Lenguaje apropiado; el médico debe valorar el nivel social y cultural del

paciente y hablar en sus térmicos para que el paciente comprenda adecuadamente las preguntas, generalmente los pacientes no conocen de términos médicos técnicos, por eso deben evitarse y preferir hablar en términos comunes, populares.

Ritmo de la entrevista: El médico debe evitar apresurar al paciente y permitirle que se tome su tiempo para responder.

Preguntas simples; la formulación de una pregunta debe ser lo más sencillo posible, que contenga solamente un cuestionamiento.

Preguntar afirmativamente, evitar utilizar preguntas en negativo debido a que hay posibilidad de que el paciente comprenda inadecuadamente la cuestión.

Hacer las preguntas lo más cortas y directas que sea posible, que nos dé la información que queremos.

No hacer preguntas que sugieran una respuesta o que provoquen una respuesta que el médico sospecha.

Confirmar las respuestas, con una pregunta adicional o explicar al paciente lo que entendimos de su respuesta, para saber si lo que entendimos es en realidad lo que el paciente nos quiso decir.

Dentro del interrogatorio se toman en cuenta aptitudes que son de importancia en la práctica m y las que se deben de tomar en cuenta son las siguientes:

- El médico debe mirar a los ojos al paciente con ojos de tranquilidad. - El médico debe tener una aptitud de seguridad. - El médico debe de cuidar el lenguaje verbal y corporal. - Utilizar un lenguaje claro. - El lenguaje debe de ser simple. - El lenguaje debe de estar adaptado al paciente. - Evitar el nunca o el siempre.


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- Utilizar un ritmo adecuado para hacer cada pregunta. - Hacer preguntas únicas. - No negar la respuesta. - No sugerir la respuesta. - Corroborar la información. - El médico escucha. - Respeto al paciente. - Empatía. - El médico se interesa. - No juzga ni condena. - El médico debe de ser correcto y amable. - El médico debe evitar acosar al paciente. - Respetar el silencio del paciente para alguna pregunta. - Cuida la moralidad y el pudor. - El médico debe tener una actitud positiva. - Evitar las bromas. - Respeto a la edad del paciente y a su jerarquía social. - El médico evitará el “Tú” excepto: en niños, menores o conocidos. - Evitará la intimidad. - Empatía. El médico debe aprender a escuchar, es recomendable no

interrumpir al paciente cuando esté hablando. El médico debe mostrar una actitud de empatía, para dar confianza al paciente

y que sienta que podemos ofrecer una solución a su problema. El médico debe mostrar respeto por el paciente, se dirigirá al él por su nombre,

hablándole de usted cuando el paciente sea mayor que el médico a menos que tenga una relación social estrecha previamente.

El médico debe mostrar interés, una forma de mostrar interés en el paciente es tener continuamente un contacto visual con el paciente.

El médico debe mostrar comprensión, evitando actitudes de asombro o rechazo ante un paciente.

Evitar juzgar al paciente por su padecimiento o sus antecedentes, mostrando respeto hacia el paciente en todo momento. El médico debe recordar que su misión es servir, comprender, educar y orientar al paciente, siempre mostrándole apoyo para resolver su problema médico, social o psicológico.

El interrogatorio debe ser correcto y amable; el médico debe recordar que el paciente tiene derecho de responder o no a las preguntas que se le formulen.

Una broma en algunas ocasiones puede disminuir la tensión de una entrevista, sin embargo, no se puede saber cómo la tomará el paciente, de tal manera que deberán evitarse cuando no exista aun una confianza y conocimiento del paciente completo


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- El médico debe evitar acosar al paciente. - Respetar el silencio del paciente para alguna pregunta. - Cuida la moralidad y el pudor. - El médico debe tener una actitud positiva. - Evitar las bromas. - Respeto a la edad del paciente y a su jerarquía social. - El médico evitará el “Tú” excepto: en niños, menores o conocidos. - Evitará la intimidad. DERECHOS DE LOS PACIENTES 1. Recibir atención médica adecuada y enviarlo a otro médico cuando así necesite. 2. Recibir trato digno y respetuoso. 3. Recibir información suficiente. 4. Decidir libremente sobre su atención. 5. Otorgar o no su consentimiento validamente informado por escrito. 6. Ser tratado con confidencialidad. 7. Poder recibir una segunda opinión de su diagnóstico y pronóstico. 8. Recibir atención medica de urgencia. 9. Contar con un expediente clínico. 10. Ser atendido cuando se inconforme. DERECHOS DE LOS MÉDICOS 1. A que se respete su juicio clínico. 2. A un lugar para desempeñar sus labores con todo lo necesario. 3. Recibir de ese lugar el equipo, instrumental y personal de acuerdo con el servicio a otorgar. 4. A no emitir juicios concluyentes sobre los resultados de la atención medica. 5. Recibir trato digno y respetuoso. 6. Educación medica continua. 7. Actividades de investigación y enseñanza p desarrollo profesional. 8. A asociarse libremente en organizaciones médicas para su desarrollo profesional. 9. Exigir que se rehaga su prestigio profesional. 10. A cobrar lo que crea adecuado. TECNICAS BASICAS PARA LA EXPLORACIÓN FISICA Técnicas donde el médico recoge signos del paciente utilizando sus órganos de los sentidos o un instrumento.


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TIPOS DE EXPLORACIÓN Directa o Simple: El médico utiliza solo órganos de los sentidos. Indirecta o armada (oftalmoscopia) Utiliza instrumento para recopilar datos. TECNICAS BASICAS DE LA EXPLORACIÓN SIEMPRE EN ESTE ORDEN

1. INSPECCION. Lo que vemos 2. PALPACION. Lo que tocamos 3. PERCUSION. Lo que escuchamos al provocar un sonido 4. AUSCULTACION. Escuchar ruidos naturales del organismo.

5. Medición, 6.Olfación, 7. Gusto SIGNOS. Son todos los hallazgos que el médico encuentra a través de sus sentidos.

INSPECCIÓN - Ordenada - Metódica - General a lo Particular

Directa ó

Simple

No requiere instrumental

Órganos de los Sentidos

Indirecta ó

Armada

Requiere instrumental

Estática ó

Dinámica

Explora el movimiento

Ejemplo Temblor


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1. INSPECCIÓN Es una técnica básica de la exploración que por medio de la observación, el medico recaba datos de importancia sobre el estado físico del paciente cuidadosa. Datos a investigar en la inspección: 1. Forma, tamaño y volumen 6.Escalas de medición 2. Localización y simetría . 7. Regiones anatómicas 3. Color, textura, regularidad 8.Liso, rugoso, regular, irregular, nodular, granular, etc 4. Limites, movilidad, movimientos anormales 9. Definidos pulsos. 5. Formas básicas

Generales: Forma, tamaño, volumen, simetría y localización.

Particulares: Coloración, textura, regularidad, movilidad, secreciones, límites y número

Técnica: Observar en forma ordenada y cuidadosa; de lo general a lo particular. La palpación es la técnica básica de la exploración que por medio del tacto obtiene información de trascendencia para el médico. Debe ser Ordenada, metódica, completa, que va de lo general a lo particular, y de lo profundo a lo superficial.

2. PALPACIÓN

PALPACIÓN

Digital Manual Bimanual

Manos limpias Tibias Uñas cortas Cuidadosa

Se clasifica en

Superficial Media Profunda

Datos Piel y Tejido celular subcutáneo

Datos Pared Muscular

Datos profundos, cavidades y huesos


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Técnica: 1. Pedir permiso 2. Tener las manos limpias 3. No frotarnos las manos en frente del paciente 4. Lavar las manos en agua tibia para calentarlas, si es que están heladas 5. Quitar la ropa según la región que se vaya explorando

Datos que se obtienen en la palpación:

Generales: Forma, tamaño, volumen, simetría y localización. Particulares:

Textura (lisa, áspera, rugosa, húmeda, seca), consistencia (blanda, firme, dura, pétrea, renitente o fluctuantes, ahulada, crepitantes), localización (en sitio y

profundidad), temperatura, movilidad, pulsaciones, vibraciones o thrill y finalmente, se puede provocar dolor a la presión.

3. PERCUSIÓN

Es una técnica que se basa en provocar sonidos en las diversas regiones corporales para valorar diferentes tipos o grados de densidad. Además, puede usarse para provocar una reacción a la percusión, como se utilizan en el estudio de los reflejos osteotendinosos o dolor por una vibración profunda, como en el caso de la puñopercusión.

- Digital - Digito-Digital - Puño percusión - Armada

A través de percutir una región se provocan

RUIDOS UNA RESPUESTA DOLOR PROFUNDO

Reflejos Osteotendinosos - Dolor Renal

- Signos de Giordano

Determinadas Densidades

- Plano-----Músculo - Mate-----Hígado - Resonante---------Pulmón - Hiperresonante---Pulmón con mucho aire - Timpánico--Estomago con aire

PERCUSIÓN


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Tiene dos objetivos: 1. Provocar sonido para poderlo escuchar. 2. Producir reacción después del golpe.

5. AUSCULTACIÓN

Técnica básica de la exploración que se basa en escuchar los ruidos que en condiciones normales u anormales genera el organismo. Se clasifica en directa e indirecta. CARACTERISTICAS DE LOS RUIDOS: 1. Intensidad 2. Duración, 3. Tono, 4. Timbre (Los ruidos agudos, graves, tienen timbre que se parece a circunstancias de la naturaleza tribiales) 5. Frecuencia 6. Ritmo MEMBRANA. Ruidos de baja frecuencia CAMPANA Ruidos de alta frecuencia DE PINAR Ruidos profundos Cualidades de los ruidos: Intenso ó Poco intenso

INTERROGATORIO

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Parte de la historia clínica que contiene los datos que describen al paciente desde su entorno sociocultural y económico; nos puede dar factores de riesgo. UTILIDAD Saber quién es el paciente y así podernos dirigir a él de forma respetuosa. -Según la Semiología Propedéutica: Sirve para saber el plano de comunicación en que nos pondremos. -Según la Semiología Clínica: Cada dato proporciona una orientación particular.


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Datos a investigar Redacción de la ficha Nombre Juan Pérez González, Genero Masculino,

Edad De 47 años de edad, Fecha de nacimiento Nació el 30 de marzo de 1955,

Estado civil Casado, Lugar de origen Originario de Paracho, Michoacán,

Lugar de residencia Vecino de Cd. Guzmán, Jalisco, desde hace 20 años,

Domicilio, teléfono. Con domicilio en colon 669, sin teléfono, Nacionalidad Mexicano,

Religión Católico Ocupación Maestro de escuela primaria,

Escolaridad Con estudios de licenciatura en educación. Tipo de interrogatorio Interrogatorio directo,

Fuente de la información (el paciente), Fecha de realización 25 de marzo de 2002

En pacientes hospitalizados:

...

Cama 1261 Servicio Medicina Interna

Ficha de Identificación:

Juan Pérez González, masculino, de 47 años de edad, con fecha de nacimiento el 30 de marzo de 1955, casado, originario de Paracho, Michoacán y vecino de Cd. Guzmán, Jalisco, desde hace 20 años, con domicilio en colon 669, sin teléfono, mexicano, católico, maestro de escuela primaria, con estudios de licenciatura en educación. Interrogatorio: Directo. 25 de marzo de 2002 Cama: 1261 Servicio de Medicina Interna


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GRUPOS EPIDEMIOLOGICOS Para saber en que edad aparecen determinadas enfermedades. Niño -14 años Adolescente -18 Adulto hombre 18-60 años Adulto mujer 18-20 años Paciente en edad plenitud Lactante menor - 6 meses Lactante mayor + 6 meses Preescolar – 6 años Escolar 6-14 años Adolescente después de los 14 años

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Capitulo de la HC que contiene la información relacionada con las enfermedades que han sufrido los familiares del paciente y que por alguna transmisión genética o por convivencia puedan afectar al paciente. Adicionalmente se describe el estado de salud de los familiares directos y de las personas que conviven con él. TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS:

1. Abuelos : Maternos y paternos 2. Padres 3. Hermanos 4. Esposa 5. Hijos 6. Colaterales (1ra. Línea, Primos, Tíos) 7. Otras personas que convivan con él.

Nota: De cada uno de los puntos anteriores tomar todas las siguientes características: Primero determinar si está vivo o muerto: 1. Si esta vivo, preguntar si: a) Está sano o b) Está enfermo Si está enfermo: preguntar de qué. 2. Si está muerto preguntar de qué murió y si en vida sufrió enfermedad de patrón genético. Ejemplo: Abuelos paternos: Vivos y aparentemente sanos. Abuelo materno finado por “una enfermedad del corazón” Abuela materna: Con diabetes Mellitas


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Padres: Vivos y aparentemente sanos Hermanos: El paciente es el sexto de una familia de 8 hermanos, todos aparentemente sanos. Esposa: Aparentemente sana Hijos: Sanos Colaterales: Tío materno con diabetes, un tío paterno falleció por “Cáncer en los huesos” Sin otros antecedentes heredofamiliares conocidos Nota: “”Comillas tal cual lo dijo el paciente

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Serie de datos que identifica el entorno en donde vive el enfermo. Ya que el entorno en que vivimos es agresivo y puede causarnos enfermedades. Identifica hábitos y costumbres que pueden ser practicas de riesgo para algunas enfermedades. Identifica factores prepatogenicos de las enfermedades, condiciones laborales y especificas.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Serie de datos que identifica el entorno en donde vive el enfermo. Ya que el entorno en que vivimos es agresivo y puede causarnos enfermedades. Identifica hábitos y costumbres que pueden ser practicas de riesgo para algunas enfermedades. Identifica factores prepatogenicos de las enfermedades, condiciones laborales y especificas. La forma de agrupar los datos de los antecedentes personales no patológicos es la siguiente: Habitación: De la habitación debe de describirse el tipo de casa en que habita, en especial en aquellos detalles sanitario, tipo de material, piso, ventilación, amplitud de la misma. Es importante describir los servicios de urbanidad con que cuente la casa: Agua potable, drenaje y energía eléctrica. Deberá hacerse hincapié en origen del agua para el uso doméstico, en caso almacenar el agua debemos definir la forma en que hacen para cuidar de la pureza del agua. Finalmente, es importante los medios con que cuenta la casa para el manejo de las excretas, definiendo si se cuenta con sanitarios, fosas sépticas, etc. Hacinamiento y promiscuidad: Deberá de describirse el uso de los espacios de la casa, el número de personas que comparten dichos espacios y si además la habitan animales y el tipo de


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animales que lo hacen. Es de gran importancia esta información debido a que hay un gran número de enfermedades que son trasmitidas por convivencia o en su ciclo biológico intervienen animales ya sea como vectores de trasmisión o como reservorios. Aseo Personal En el aseo personal es importante para la salud el baño, su tipo y frecuencia. Además de la temporalidad del cambio de ropa. Es importante definir hábitos sanitarios como el lavado de manos antes de comer y después acudir al sanitario y el aseo dental después de los alimentos. Alimentación: Hay dos grandes grupos de datos de la alimentación: Cantidad y calidad. Dentro de la cantidad de alimento ingerida es importante conocer el patrón de la alimentación de los pacientes, aunque este tiene un aspecto principalmente cultural; por ejemplo, los mexicanos habitualmente comemos 3 veces al día, con una comida principal por la tarde. La medida de la cantidad puede ser evaluada en relación a la satisfacción de saciedad que el paciente tiene al ingerir los alimentos, cuando la cantidad de estos es menor a la necesaria el paciente habitualmente refiere no saciar su hambre. Aunque el paciente obeso habitualmente refiere comer poco. La calidad de la alimentación se relaciona a la incorporación en la dieta del paciente de los diferentes grupos de nutrientes: Hidratos de carbono, proteínas, lípidos, vitaminas y minerales. Estos nutrientes están contenidos en los diferentes grupos de alimentos: Cereales, carnes y pescado, leche y sus derivados, verduras, frutas y grasa. Es recomendable recabar la información del tipo de alimentos que consume el paciente en una semana, para conocer si incorpora todos estos grupos de alimentos en su dieta habitual. Por otro lado, es necesario conocer el origen de la grasa que usa para acompañar o cocinar sus alimentos, ya que una excesiva ingesta de grasa de origen animal es un factor de riesgo para hiperlipidemia y cardiopatía ateroesclerosa. Con los datos anteriores podemos calificar si el paciente tiene una alimentación suficiente en cantidad, el patrón de su alimentación y si su alimentación es de calidad. Es fundamental esta información para establecer factores de riesgo de padecimientos relacionados con la alimentación: Obesidad, desnutrición, estados carenciales, etcétera, que pueden llevar al paciente a solicitar atención médica. Ambiente laboral y social: Es importante definir la jornada laboral, el tipo de trabajo y sus riesgos ambientales, en relación a contaminantes ambientales, el uso de equipo de protección y el grado de satisfacción laboral y social; la presencia de estrés dentro de su trabajo. Los datos anteriores son igualmente factores de riesgo, principalmente para enfermedades laborales. Ejemplos: Alfareros y saturnismo, polución y silicosis, etc.


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Utilización del tiempo libre: El esparcimiento como un hábito de salud física y mental. Es importante determinar si el paciente tiene el hábito de hacer ejercicio físico. La vida sedentaria es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Toxicomanias: Definir el hábito de consumo de sustancias que puedan llevar al paciente a una patología relacionada con el abuso de dichas sustancias y su vía de administración. Cuando se encuentra un antecedente de este grupo positivo deberá determinarse: La sustancia, el tiempo de utilización y la cantidad. Por ejemplo: Alcohol, el tiempo que ha bebido, la cantidad de alcohol que bebe en promedio por día. Por otro lado es importante determinar en los casos en que los pacientes usan drogas parenterales cuál es el manejo de las jeringas, ya que el compartirlas con otras personas adicionalmente los pone en riesgo de trasmisión de enfermedades como la infección por VIH, Hepatitis, entre otras. Inmunizaciones: Establecer el esquema de inmunizaciones del paciente en relación a su grupo de edad. Practicas de riesgo: Otras prácticas de riesgo conocidas como las preferencias sexuales, tatuajes, viajes a zonas endémico.


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Antecedentes Personales no Patológicos

Es la recopilación de los datos del entorno del paciente Habitación Tipo de casa: Rural, urbana o residencial.

Servicios de urbanidad de la casa habitación. Obtención y tipo de agua de uso doméstico. Manejo de las excretas.

Hacinamiento y promiscuidad

No. de personas por habitación Animales domésticos Animales de corral... Fauna nociva

Aseo Personal Baño personal (tipo del baño) Lavado de manos antes de los alimentos y después de ir al baño. Aseo dental

Alimentación Calidad en contenidos nutricionales que contenga todos los grupos de alimentos: Cereales, verduras, frutas, carnes o mariscos, lácteos y grasas. Cantidad de alimentos que consume y su patrón de alimentación. Origen del agua que usa el paciente para beber.

Ambiente Laboral y social

Trabajo que desempeña. Ambiente laboral de contaminación Ambiente laboral de estrés Uso de equipo de protección

Utilización del tiempo libre

Esparcimiento Ejercicio físico

Toxicomanías Alcoholismo Tabaquismo Otras toxicomanías, principalmente aquellas que son factores de riesgo para enfermedades mentales o infecciosas.

Inmunizaciones Verificar el esquema de vacunación que tiene aplicado el paciente. Prácticas de riesgo Preferencias sexuales

Tatuajes Viajes a zonas endémicas para alguna enfermedad particular.

Ejemplo: Habitación de tipo urbana, con todos los servicios, 3 cuartos independientes que comparen 4 personas, sin hacinamiento ni promiscuidad.

Manejo higiénico de las excretas, se baña diariamente en regadera, cambio de ropa diariamente, lava sus manos antes de comer y después de defecar, aseo dental después de cada comida. Alimentación suficiente en cantidad y deficiente en calidad por contener abundante grasas de origen animal. Bebe agua potable. Ambiente de trabajo con estrés intenso, sedentario, no realiza ejercicio físico. Tabaquismo negativo, alcoholismo positivo, ocasional de tipo social, nunca hasta la embriaguez. Otras toxicomanías negativas. Heterosexual con pareja única estable. Sin viajes recientes fuera de su lugar de residencia. Inmunizaciones: Ha recibido toxoide tetánico, pero no recuerda las fechas o dosis.


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4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Apartado de la historia clínica que contiene los datos de todas las enfermedades de interés que el paciente haya sufrido desde el nacimiento. Las enfermedades de interés clínico son las que tienen las siguientes características:

a) Las que dejan inmunidad permanente (no se repiten): Rubéola, sarampión, varicela.

b) Las que tienen evolución crónica con remisiones prolongadas, asintomáticas o silentes: La sífilis.

c) Las que pueden dejar secuelas: La fiebre reumática, autoinmune por estreptococo B hemolítico, grupo A.

d) Las que son incurables: VIH e) Alergias

TÉCNICA DE RECOPILACIÓN Padecimientos infecciosos:

- Enfermedades infectocontagiosas de la infancia, - Enfermedades crónicas como la tuberculosis pulmonar, hepatitis B o C - Enfermedades parasitarias - Enfermedades de transmisión sexual.

Padecimientos Neoplásicos: Tumores sólidos y de la sangre. 4.3 Padecimientos Neurológicos: Cefalea recurrente o epilepsia. 4.4 Padecimientos Hematológicos: Anemia crónica, enfermedades hemorrágicas de larga duración, transfusiones. 4.5 Padecimientos Metabólicos: DM, hiperlipidemia, obesidad, litiasis urinaria.

4.6 Padecimientos Cardiovasculares: HAS, Cardiopatía isquémica. 4.7 Padecimientos Traumáticos. 4.8 Antecedentes Quirúrgicos. 4.9 Antecedentes Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc. 4.10 Hospitalizaciones: Previas y la causa.

5. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Grupo de datos de la historia clínica que nos dice los antecedentes de la esfera ginecobstetrica de una mujer que pueda representarle riesgo para su salud.

1. Menarca: precoz (+ probabilidad de cáncer de mama), normal o tardía (+ probabilidad de cáncer de útero, enfermedades sistémicas).

2. Ciclos menstruales: Normal cada 28 días con 3 días de duración: a) Amenorrea: Embarazo, hipotiroidismo, ejercicio, anticonceptivos, anemia, Sx. cheehan). b) Propiomenorrea (ciclos cortos-hipertiroidismo, desnutrición, estrés). c) Opsomenorrea (ciclos largos-) Oligomenorrea (escasa- desnutrición,


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tuberculosis, estrés) d) Polimenorrea (abundante-hiperplasia del utero, miomatosis), Dismenorrea (dolor).

3. Inicio vida sexual activa: tardía (+30 años, mayor probabilidad de cáncer de mama), temprana (-14 años, mayor probabilidad de CACU).

4. Gestaciones: Multípara +4 + DM, varices, ITU, cistocele, rectocele en parto normal y bridas y oclusion intestinal en cesárea.

5. Partos 6. Cesáreas 7. Abortos 8. Obitos, mortinato, gestaciones múltiples 9. FUM Y FUP: Mayor riesgo para embarazadas con intervalos menores de 2

años. 10. Puerperios normales. 1ra. Semana (puerperio temprano) 1ras. Dos

semanas (puerperios tardíos). 11. Lactancia al seno materno: Cuatro meses es normal. 12. Inicio de Menopausia: Precoz (antes de 35-40 años, pero factor de

riesgo para osteoporosis y cardiopatía isquémica), Tardía (Después de los 50 años, factor de riesgo para cáncer de mama y endometrio).

13. Uso de anticonceptivos: Tipo de anticonceptivo y tiempo de utilización, DIU (Mayor probabilidad de enfermedad inflamatoria pélvica); Hormonales (Mayor probabilidad de infarto agudo del miocardio, cardiopatía isquémica, cáncer de mama, generalmente tienen muchos estrógenos, trombosis venosas, tromboembolia pulmonar); y Locales menos efectivos.

14. Citología vaginal muestra su cultura sanitaria, prevenir el CACU.


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6. PADECIMIENTO ACTUAL

Espacio de la historia clínica que describe de forma cronológica, todas las manifestaciones subjetivas de un paciente, que motivan la solicitud de atención médica y contienen los datos más importantes que le servirán al médico para formular un diagnóstico. El padecimiento actual se debe preguntar después de que le preguntemos su nombre al paciente, pero para situarlo dentro la historia clínica lo ponemos después de los antecedentes. Es Descriptivo/Cronológico, porque trata de describir en el tiempo la evolución de los síntomas. El padecimiento actual se divide en tres grupos: 1. Motivo de consulta, 2. Principio y evolución del padecimiento, y 3. Estado actual. 6.1 MOTIVO DE CONSULTA a) Lista de síntomas principales Deben de estar ordenados conforme aparecieron, tribuna libre. Sirve para conocer el tipo de padecimientos de acuerdo a los síntomas y clasificar la enfermedad según sus síntomas. Monosintomáticos (1 síntoma), Oligosintomáticos (no más de 3 síntomas) y Polisintomáticos (más de 3 síntomas). b) Tiempo de Evolución

INICIO: Súbito o Paulatino TIEMPO: Preguntas dirigidas de c/u de los síntomas. Desde cuando

y como comenzó (Agudo – de 1mes, Subagudo de 1-2 meses y Crónico + de 2 meses).

c) Estado previo de salud Para saber el tiempo real de las molestias que el no le tenga importancia o que eran leves, a veces conoce el inicio real. d) Probable causa Reflejo de sus tabús y su cultura, a veces nos puede dar el diagnóstico. Nos orienta a encontrar la causa de la enfermedad. 6.2 PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

SEMIOLOGÍA PROPEDÉUTICA: de c/u de los síntomas dependiendo de su tiempo de evolución. (Conjunto de características de cada signo o síntoma y que lo describen para darle diagnóstico).


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SEMIOLOGÍA CLÍNICA: A que enfermedad se debe el síntoma, causas

fisiopatologías o etiológicas.

TIPOS DE EVOLUCIÓN: Continuos (siempre tiene molestias), Intermitentes

(a veces tiene, a veces no), Remitentes (siempre tiene síntomas pero varían de intensidad), Progresivos (VA aumentando hasta resolución o muerte).

6.3 ESTADO ACTUAL

• Saber cuales síntomas están presentes en ese momento.

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR SEMIOLOGIA: Ciencia dedicada al conocimiento de los signos. Signos – sentidos. Síntomas – preguntas. DOLOR: Síntoma mas común de enfermedad humana. Es una percepción subjetiva.

Leve: aquel cuya intensidad no impide al paciente realizar su vida normal. Moderado: Impide al paciente realizar algunas actividades (no trabaja pero

si vive normal.) Severo: Incapacita al paciente en todos sus aspectos. Muy intenso: LE paciente tiene llanto, dice que es el dolor mas fuerte que

ha sentido. (Fracturas, litiasis renouretral, hipertensión intracraneal, pancreatitis aguda, disecación de la aorta).

1. INICIO: Tiempo (Agudo o crónico) y Forma (Súbito o paulatino).

2. LOCALIZACIÓN: Localizado, difuso, superficial, profundo 3. INTENSIDAD: Leve, moderado, severo, muy intenso) 4. DURACIÓN: Corto (Menos de 30 min.), Prolongado (Más de 30 min.)

5. CALIDAD (continua, intermitente, remitente, progresiva) 6. TIPO: Ardoroso-neuropatía diabética, Punzante-inyección, pericarditis-otitis media, Cólico-intermitente, Opresivo, Pulsátil migraña-fracturas no abiertas, Terebrante/desgarrador disecación de la aorta, Transfictivo pancreatitis aguda, Sordo no lo puede describir. 7. IRRADIACIONES: Fijo o irradiado. 8. Causas que lo aumentan o prolongan 9. Causas que lo disminuyen 10. Síntomas que lo acompañan

EJEMPLO #1: Motivo de consulta: Cefalea. Tiempo de evolución: Inicio 3hrs/ forma paulatina.


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Estado previo de salud: Estaba Sano. Probable causa: Cree que fue porque se comió un chocolate. Principio y evolución del padecimiento actual Inicia hace 2 hrs. en forma paulatina con dolor de cabeza en hemicránea izquierdo, de una intensidad moderada de 3hrs de duración en forma continua del tipo pulsátil sin irradiaciones, lo desencadeno el chocolate. Lo aumenta el ruido y la luz, lo disminuye el reposo, el silencio y la oscuridad, se acompaña de nausea y epifora. Estado actual: Continua con dolor de menor intensidad pero de las mismas características. EJEMPLO #2 Motivo de consulta: Síntomas principales: Dolor torácico. Tiempo de evolución: 1 día Forma de inicio: Lenta. Estado previo de salud: Sano. Probable causa: Perdió el América. Principio y Evolución del Padecimiento Actual: Inicia hace 1 día con dolor en el tórax, en el área precordial, profundo, de intensidad moderada a severa, le duró 20 minutos mas o menos y se le ha repetido en 2 ocasiones durante el día, es de tipo opresivo, se irradia al cuello, el hombro y brazo izquierdo, lo provoco la emoción y se le quito cuando apago la televisión, se acompaño de ansiedad, angustia, disnea, tristeza y profundas ganas de morir. Estado actual: Asintomático, solo persiste la tristeza profunda. Se podría poner, que aun persiste el dolor, la nausea le duro una semana, sigue con vomito, etc. Según los síntomas que aparecieron primero y cuanto duro cada uno.


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7. SÍNTOMAS GENERALES

Contiene la semiológica propedéutica de los síntomas generales. Los cuales son las manifestaciones de enfermedad mas inespecíficas que se tienen. Se pueden presentar en cualquier enfermedad y son los mas difíciles de diagnosticar cuando se presentan solos.

FIEBRE/ ESCALOFRIO, ASTENIA/ADIMANIA, ANOREXIA/PERDIDA DE PESO.

7.1 FIEBRE Y ESCALOFRIO

F I E B R E

DEFINICIÓN PIREXIA: Elevación de la temperatura corporal HIPERTERMIA: Elevación de la temperatura por alteración de los mecanismos generadores y eliminadores de calor FIEBRE: Aumento de la temperatura por un reajuste en el centro termorregulador por efecto de los pirógenos endógenos.

Principales órganos elevadores de la temperatura: Hígado, corazón, músculo estriado.

Mecanismos de disminución de la temperatura: Sudoración, pulmones.

Cada grado centígrado agregado a la temperatura corporal aumenta en 15% más el consumo de 0xigeno y 21% la actividad metabólica. TNF: monoquina liberada por los macrófagos estimulados que regula el centro regulador. FISIOLOGÍA Dentro de la fisiología de la fiebre existe la presencia de pirógenos exógenos que van a ser lipopolisacaridos (que se pueden encontrar en la cápsula bacteriana) estos una vez capturados por los monocitos polimorfonucleares van a secretar IL-1 e IL-3 y el FNT, que estas sustancias son llamadas pirógenos endógenos y van a actuar en el SNC en el área preóptica donde se encuentra el centro termorregulador, entonces se va a producir una elevación de Ácido Araquidónico y este a su vez aumenta la cantidad de prostaglandinas, al aumentar la cantidad de prostaglandinas se va a producir vasoconstricción, temblor y aumento de las hormonas tiroideas. SEMIOLOGÍA PROPEDEUTICA Nombre común: Calentura INICIO: En tiempo y en forma En tiempo: Agudo, subagudo y crónico En forma: Súbito o gradual


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EVOLUCIÓN Se identifican periodos de fiebre por crisis y periodos de fiebre por lisis.

• Fiebre por crisis: Generalmente lo da el síndrome séptico, toxico o endotóxico. Etapas:

1. Escalofríos intensos: Actúan pirógenos exógenos. 2. Incremento rápido de la temperatura: Producción de prostaglandinas. 3. Acmé: Meseta del aumento de la temperatura, desaparecen pirógenos

exógenos porque ya no hay células mononucleares y polimorfonucleares que los produzcan.

4. Diaforesis: Polimnia-Sudoración excesiva. 5. Hipotermia: Porque el tiempo de vasodilatación dura más de los necesario. • Fiebre por Lisis: Causada por infecciones como la tuberculosis, cáncer.

Caracterizada por el aumento poco a poco, su diferencia de la fiebre por crisis es que aquí no se presentan ni escalofríos, ni diaforesis y desaparece igual que su comienzo, poco a poco.

Preguntar cuántas veces se presentó en una semana en un mes, etcétera. Preguntar: ¿El horario en el se presenta? Ya que no es lo mismo que se de en la mañana en la tarde o en la noche. INTENSIDAD Intensa, moderada y leve.

Fiebre intensa: 40 °C o más, no todas las enfermedades la producen. Fiebre moderada: Fiebre leve: termómetro, sensación.

Existen muchas enfermedades que producen cada una de ellas. SINTOMAS QUE LA ACOMPAÑAN Son necesarios para identificar algún tipo de enfermedad. TIPOS DE FIEBRE

Continua / Sostenida: Durante todo el día, comienza y sube lentamente y se resuelve lentamente por días o semanas. Hasta curación o muerte, durante el día no varía más de medio centígrado. Enfermedades infecciosas instaladas o con endotoxemia: Pneumonia Lobar aguda, neumonía neumococcica, fiebre tifoidea.

Intermitente/ en picos / en aguja: Sube y baja. Oscilaciones

acentuadas. Normal-Caliente. Periodos febriles que se resuelven por crisis, suben rápido y pueden tener hipotermia. Entre una crisis y otra no hay fiebre. Duración


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de la fiebre intercalada con periodos apiréticos de horas o días, es importante preguntar la duración del periodo apirético ya que hay enfermedades que pueden presentar fiebre características como: Fiebre terciaria-plasmudium ovale, paludismo, Fiebre Cuaternaria – paludismo o plasmodium torciparum, o una Fiebre intermitente diaria la cual no es por paludismo, se llama también fiebre en picos o fiebre séptica, en procesos sépticos localizados (absceso pulmonar, hepático, mialgias, etc.). Septicemia, sepsis, paludismo.

Remitente: Temperatura asciende y desciende, nunca es normal. Tienen periodos agudos de fiebre, con variaciones mayores de 1*C pero que en ningún momento tienen periodos apiréticos hasta que se curan o se mueren, siempre tienen fiebre.

Recurrente: Varios periodos de fiebre continúa separados por un periodo apirético, fiebres con variaciones no mayores a medio grado. Cuando existe 2 o mas periodos de fiebre continúa con un periodo apirético Niños con poliomielitis, bebes con parálisis flácida, brucelosis, riketssiosis que son enfermedades con ciclos intracelulares. Meningococcemia

Febrícula: También llamada de baja intensidad: inferior a 38*C Fiebre de Pele Ebstein: Nocturna o vespertina que se repite en ciclos,

en la enfermedad de Hodking. Se le quita y meses después le vuelve a dar con un patrón igual. CAUSAS DE FIEBRE Por procesos infecciosos, cáncer de la sangre, de hígado, de páncreas, riñón, etc.

ESCALOFRÍO

DEFINICIÓN: Movimientos musculares para la producción de calor. Inicio, Evolución, Estado Actual. Aumento también de calor por el hígado, músculo estriado, etc. El escalofrió sin fiebre se puede presentar en situaciones: emocionales (ansiedad), metabólicas (hipoglucemia) y hemodinámicas (shock hipovolémico).


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7.2 ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO

ANOREXIA DEFINICIÓN: Pérdida del apetito FISIOLOGÍA La anorexia se divide en: Orgánica y Funcional El FNT alfa liberado en procesos inflamatorios, también conocido como caquexina tiene la cualidad de producir inhibición del centro del hambre, esta es liberada por los macrófagos, monocitos, etc. Los enfermos pierden el apetito tanto por procesos inflamatorios como por las funciones, como por procesos relacionados con el sistema dopaminérgico. SEMIOLOGIA PROPEDEUTICA INICIO: Súbito o Paulatino EVOLUCIÓN: NOTENEMOS NADA TIPOS DE ANOREXIA Selectiva, no selectiva y por horario.


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PERDIDA DE PESO

Perdida mayor al 5% del peso habitual en un espacio menor a dos meses y que no haya sido voluntario.

Perdida Crónica: Perdida de protoplasma, (Síndrome carcinoide, Feocromocitoma, Atrofia muscular).

Perdida Aguda: Por pérdida de electrólitos. SEMIOLOGIA PROPEDEUTICA Inicio, Evolución y Estado Actual: Peso Actual, Peso habitual y Peso Anterior. Preguntar cuantos circulitos del cinturón ha recorrido desde que empezó a bajar, o la talla que era y la que ahora es, cuántos kilos cree que perdió, si su ropa se siente floja.

7.3 ASTENIA Y ADINAMIA

ASTENIA

DEFINICIÓN Estado psicológico en el que el paciente tiene una limitación psicológica para hacer nada: flojera, fiaca, hueva. SEMIOLOGIA PROPEDEUTICA INICIO: Súbito o Paulatino Si es súbito, puede deberse a infecciones agudas o intoxicaciones

Involuntaria, del 5%o más del peso habitual

No voluntariaCon o sin anorexiaPeso previoPeso habitualPeso anterior

Datos semilógicos

Por infeccionesAgudas y CrónicasNeoplásicasInflamatorias

Orgánica

Anorexia nerviosaBulimiaDepresión

Psiquiátricas

Asociado con anorexia

Diabetes MellitusHipertiroidismo

Endocrinopatías.

Mala absorción intestinal.

Digestivas

Sin anorexiaIngesta normal o aumnetada.

Semiología de la pérdida de peso.


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Si es paulatina, se debe a anemias, neoplasias, el síndrome de la fatiga crónica, enfermedades metabólicas y endócrinas. EVOLUCIÓN Intermitente o progresiva Dentro de la evolución vamos a ver la presentación: Si la astenia se presenta por la mañana o se presenta por la tarde o mejora por las tardes. ESTADO ACTUAL Si en el momento de la consulta se presenta con astenia.

ADINAMIA DEFINICIÓN: Es el estado psicológico anormal en el cual el paciente percibe una perdida de la fuerza vital, la cual se confunde con debilidad. Prevalece por la mañana, mejora con el transcurso del día, no se quita con el reposo y no es consecuencia de desgaste por ejercicio físico. FISIOPATOLOGIA En el cerebro se encuentra el sistema límbico que es el lugar donde reside la fuerza vital, los núcleos basales el putamen y el cuerpo estriado proporcionan estimulación hacia el sistema límbico por medio de la dopamina (neurotransmisor) y cuando esta disminuye por situaciones patológicas (daño hepático) por ende se produce una disminución de la fuerza vital y el paciente refiere la adinamia. También un aumento en la cantidad de endorfinas puede dar lugar a la perdida de la fuerza vital, siempre por inhibición de la función del sistema límbico SEMIOLOGIA PROPEDEUTICA INICIO: Súbito o gradual EVOLUCION: ESTADO ACTUAL: Si el paciente refiere o no adinamia en el momento de la consulta. CAUSAS DE ASTENIA Y ADINAMIA Todas las enfermedades pueden acompañarse de astenia y adinamia, pero en especial tenemos:

Las enfermedades infecciosas: Fracturas, hepatitis viral (causa más común), mononucleosis infecciosa y tuberculosis.

Las más comunes: Depresión, duelo y trastornos de ansiedad. Otras: Neoplasias


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DEBILIDAD

DEFINICION: Falta de fuerza muscular, para hacer una actividad, de verdad es no tener fuerzas. Solo una parte lesionada, lesión orgánica FISIOPATOLOGIA El movimiento muscular es un proceso complicado en el que se emplean estructuras de diferentes niveles dentro de la organización del sistema nerviosos, primero, en el sistema nervioso central, se encuentra la circunvolución prerolandica que es lugar en el que se lleva a cabo la coordinación del movimiento, d es te lugar salen estímulos que llegan a los núcleos basales y de estos pasan a la medula espinal, por el asta motora central, una vez que el estímulo se encuentra en la médula, sale por medio de los nervios periféricos hasta los músculos, la interacción entre los nervios y los estímulos producidos en el cerebro, se da en la placa motora, por medio de la liberación de la acetilcolina, que es captada por receptores especiales, y dan lugar a un potencial de acción con la consiguiente entrada de Na y liberación del Calcio en el interior de l mocito, que va a activar la actina y miosina, produciendo contracción de la fibra muscular, y a grande escala movimientos del individuo, en el caso de que existan alteraciones patológicas en cada uno de los niveles ya mencionados se puede dar debilidad con características particulares; si la alteración se encuentra en la región cortical, la debilidad puede ser de carácter generalizada o de la mitad del cuerpo 1que se encuentre al lado contrario del lugar de la lesión cortical, en la caso de que se tenga una lesión en le medula espinal, la debilidad puede ser localizada para los músculos que s encuentren por debajo del nivel de la lesión , y en el caso de que excita lesión el los nervios periféricos , se da una debilidad focal, para los músculos inervados por este nervio. Existen alteraciones que afectan la placa motora, como en el caso de miastenia Gravis, se da una debilidad generalizada por la existencia de anticuerpos en contra de los receptores de la acetilcolina. SEMIOLOGIA PROPEDEUTICA INICIO EVOLUCION ESTADO ACTUAL SEMIOLOGIA CLINICA Causas

FATIGA

DEFINICION: Debilidad causada por el ejercicio repetitivo, “cansancio”, el cual desaparece con el reposo.


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Exploración física.


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1.1 PRESIÓN ARTERIAL

Definición:

Presión hidrostática que ejerce la sangre al estar contenida dentro de

las paredes arteriales y que se encuentra determinada por el gasto cardiaco, el volumen intravascular la resistencia periférica, la elasticidad de las arterias y la viscosidad de la sangre.

Históricamente:

Se hacia una clasificación de arterias y venas en alta y baja presión; el primer nombre que se le dio a la hipertensión fue la hiperpiesis, en el año de 1894 fue inventado el baumanometro por Korotkoff; quien comenzó a hacer registros de la presión, y luego de revisar a muchas personas con concluyó en lo siguiente:

• 120/80 mm de Hg es la presión normal. • Mayores a 140/90 mm de Hg es hipertensión. • Menores a 90 / 60 mm de Hg se denominó hipotensión.

Bases fisiológicas.

• Gasto cardiaco, que se define como la cantidad de sangre que bombea el corazón en un unidad de tiempo, depende a su vez de la frecuencia cardiaca, que se denomina como el número de latidos que produce el corazón en una unidad de tiempo, cuando el número de latidos aumenta, aumenta el gasto cardiaco y por ende la presión arterial, y cuando el número de latidos disminuye, también lo hace el gasto cardiaco. Otro de los factores que influyen en la presión es el estado inotrópico del corazón que se define como la capacidad contráctil y fuerza del corazón para poder llegar a realizar una contracción de tipo isométrica; cuando esta capacidad se ve disminuida, tenemos entonces que el volumen latido se reducirá y la presión arterial junto con él. El volumen de retorno de define como la cantidad de sangre que llega al corazón procedente de las venas y de la misma forma que los otros altera la presión arterial de una forma directamente proporcional. Y por ultimo el ritmo que tenga el corazón y en este punto dependiendo del tipo de arritmia que padezca el paciente será si disminuye a aumente la presión arterial. Todo este sistema se regula mediante los receptores del tipo


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cronotropico, en el que se encuentran sustancias que son capaces de aumentar la función cardiaca como lo es la noradrenalina y otras capaces de disminuir el trabajo cardiaco, como la es la acetilcolina.

• Volumen intravascular, que se puede definir como la cantidad de

sangre que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos, y que va a estar influido por la cantidad de plasma y células , que normalmente se encuentra en una proporción de 60% plasma y 40% células, además de esto existen factores que van a ayudar a definir este punto como lo es el equilibrio hídrico y salino, que se refiere a la cantidad de sales encontradas en el plasma y que son las responsables de retener o perder agua dentro de las arterias según las leyes de Starling. Y el hematocrito, que va a ser el 40 % del volumen, en circunstancias en las que se encuentre alterado el número de células, afectará de manera directamente proporcional al volumen sanguíneo y por ende a la presión arterial. Los receptores de volumen son los mecanismos encargados de controlar la cantidad de sangre que se encuentra en la luz arterial y actúan principalmente alterando el equilibrio hídrico electrolítico se la sangre, el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona, que funciona reteniendo Na y con el agua, lo que juntos dan lugar a un aumento en la parte líquida de la sangre, y elevando el volumen, al mismo tiempo el Péptido natriuretico, es el encargado de eliminar el Na por vía renal y disminuyendo el volumen; por lo tanto problemas que aumenten o disminuyan la funcionalidad de estos mecanismos afectarán directamente el volumen intravascular.

• Resistencia vascular periférica, que va a depender de la integridad

anatómica y el estado de la pared arterial, además del control neuroendocrino de la misma, y que se va a regular por medio de los baroreceptores, y por medio de sustancias como el Oxido nítrico, se disminuye el grado de constricción de las arteriolas y esfínteres, y la presión y resistencia s e van a disminuir, y por otro lado factores como la Noradrenalina y la endotelina son capaces de provocar una constricción más enérgica y regular la resistencia en sentido positivo, provocando un aumento en la presión arterial.

• La viscosidad es otro de los factores que van a alterar la presión

y se encuentra influido principalmente por la cantidad de proteínas que están en el plasma y la celularidad de la sangre.


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Técnica de exploración. La técnica de la exploración de la presión arterial, incluye a la palpación y la auscultación. Cuidados técnicos para un registro bueno de la TA. Ambiente y equipo adecuados.

• El mejor de los equipos para medición de la TA es el mercurial, • Equipo anaeroide. • Electrónico. • Digital.

El paciente debe de estar en condiciones básales. • Evitar que haya tomado nicotina y café • Evitar que tenga la vejiga llena • Evitar que halla comido (antes del registro)

Preparación y periodo de descanso. • Que el paciente esté libre de ansiedad y en estado de reposo. • Tomar el registro de la TA con el paciente sentado o en decúbito. • Se debe permitir que el paciente se encuentre 5 min en reposo.

Tamaño adecuado del manguito: • Colocación adecuada del manguito • Tener como guía al pulso para saber cuanto es la presión que se

tiene que aplicar. • Aumentar 20 mm de Hg luego de que desapareció el pulso. • Colocación del estetoscopio en el lugar adecuado ( donde se siente el

pulso braquial) • Desinflar a una velocidad de 2mm de Hg por latido. Técnica:

El paciente de be de estar sentado o acostado, pero siempre se debe de cuidar que el equipo se encuentre a la altura del corazón, el brazo se debe descansar sobre alguna superficie y en caso de no contar con ella, se debe de tomar con las manos, también se debe de semiflexionar el brazo y cuidar que el paciente esté con la palma de la mano abierta, luego de esto hay que colocar el brazalete a una distancia se 2 cm por arriba del pliegue braquial, localizar el pulso braquial y luego el radial, una vez localizado este, se infla el manguito y se detiene en el momento en el que el pulso se desaparece, se observa la presión en la que ocurrió esto, y se desinfla el manguito, para luego inflar 20 mm de Hg más de los que se encontraron cuando el pulso se desapareció, colocar el estetoscopio en el lugar en el que se


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encontró el pulso braquial y escuchar los ruidos, en el primer ruido que se escuche, es donde se va a tomar como presión sistólica y cuando se pierdan los ruidos es donde se va a tomar como presión diastólica, hay que tener en cuenta, que la velocidad en la que se debe de de bajar la presión es de 2 mm de Hg por latido, para evitar confusiones con los huecos auscultatorios.

Nota: en los casos en los que se enciuentre una medición de TA por

encima de lo normal, se debe de medir tres veces, una en cada uno de los brazos y en una e las piernas.

Fases de los ruidos de Kortkoff: Fase I: Nivel de presión en donde se escuchan los primero ruidos que son débiles y claros y que van a determinar la presión sistólica. Fase II: Momento en el que el ruido arterial se vuelve soplante. Fase III: Momento en el que se estabiliza la intensidad de los ruidos y se escuchan claramente y con más energía, Fase IV Amortiguamiento del ruido. En ocasiones con un soplo suave y se va a tomo como diastólica en los niños o en los viejos que tienen una presión diferencial muy amplia. Fase V: Momento en el que se dejan de escuchar de escuchar los ruidos y va a determinar la presión diastólica. Huecos auscultatorios: Espacios de tiempo en los cuales se deja de escuchar los ruidos de Korotkoff, y que normalmente se encuentran entre las fases II y III; y las III y IV, y que cuando se tiene una técnica deficiente en la toma de la TA pueden causar confusiones y errores en la toma de la TA dándonos valores aumentados de la presión diastólica, el más peligroso de estos es el que se encuentra entre la tercera y cuarta fase.


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Clasificación de los valores de la presión arterial.

Presión arterial

Baja Normal Alta (HTA)

Hipotensión - 90/60

Normal: < 120 / < 80 Prehipertensión: 120 - 139 / 80 - 89 Hipertensión estadio 1: 140 - 159 / 90 - 99 Hipertensión estadio 2: >160 / > 100. Hipotensión: 90/ 60

Las anormalidades dentro de la tensión Arterial puede ser una aumento o disminución de ella, en el caso de hipertensión, tenemos que se puede clasificar en primaria y secundaria, la hipertensión primaria , no se le conoce la causa, por no estar asociada a otra enfermedad, esta es el 90% de los casos, y la secundaria, que es la que se produce a consecuencia de una enfermedad previamente identificada tiene causas renales, y en estas se distinguen la s parenquimatosas y las renovasculares, otra de las cusas de la hipertensión secundaria son la aorticas, como lo podría ser la coartación de la misma, pero esta tiene una característica importante ya que solo va a producir hipertensión en los miembros superiores y una hipotensión en los inferiores, las enfermedades de tipo endocrinas que cursan con hipertensión son el feocromocitoma, el hipertiroidismo, y Cushing, y alguna otras como la toxemia el embarazo

Hipertensión

Reactiva Primaria (95%) Secundaria (5-10%)

Optima Normal Normal alta

Estadio I Estadio II Estadio III

Sistólica 140-159

Diastólica 90-99 160-179

100-109

+180

+110

Renal Aórtico Endocrino Otros

Vascular Parenquimatosa

- Aterosclerosis - Displasia fibromuscular

- Glomerulopatias

- Coartación aortica - Vasculitis granulomatosa

- SR (suprarrenales):

feocromocitoma,

hiperaldosteronismo

1°, Cushing.

- TIROIDES:

Bocio toxico

- SNC:

Hipertensión

IC

- Embarazo

- Medicamentos


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Por su parte la hipotensión arterial también se puede describir como primaria o secundaria entre las enfermedades que cursan con la hipotensión se encuentra el hábito asténico, enfermedades cardiovasculares, pulmonares crónicas y algunos tipos de fármacos.

Hipotensión Primaria Secundaria Ortostatica - Hipotensión esencial - Addison - Hipotiroidismo

Todos los tipos de shock: - Hipovolemia. - Toxico - Redistributivo - Cardiogenico - Neurovasosanguineo

Caída de la TA de + de 10 mmHg cuando el paciente se incorpora. - Medicamentos vasodilatadores

- Neuropatía

La presión sistólica, se tiene cuando el ventrículo izquierdo está contraído,

La presión diastólica se obtiene cuando el ventrículo se encuentra relajado, y se da como resultado de la elasticidad de las arterias. La presión diferencial es la que se tiene como resultado de la diferencia entre la presión sistólica y la presión diastólica y también es denominada como presión de pulso. Lo normal es que se encuentre entre 40 y 45 y existen patologías que van a dar como resultado un aumento de la presión diferencial, como lo son la:

• Insuficiencia de la válvula aortita • Fístula arteriovenosa. • Hipertirodismo • Toxemia del embarazo • Aterosclerosis

A esta patología se le conoce con el nombre de hipertensión sistólica, aislada o pura.

La presión arterial media, es la presión de circulación sanguínea, es decir lla que está pasando en todo momento,

Que se obtiene mediante la formula:

TAM = ( Presión diferencial/ 3) + Diastólica. Hipertensión ortostática: diferencia de más de 10 mm de Hg entre la presión e parado y sentado. Que se reconoce en patologías como la neuropatía otonómica en la diabetes mellitus.


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1.2 PULSO DEFINICIÓN: Onda que se repite cada vez que el corazón se contrae Expansión rítmica (onda) de las arterias consecuencia del paso sucesivo de oleadas de sangre producidas por las contracciones continúas del corazón (relacionada con el volumen de eyección). SITIOS: Carotídeo, aórtico, femoral, temporal, braquial, poplíteo, pedio, dorsal, hacerlo en un sitio con base ósea. GRUPOS:

Centrales: cerca del corazón, carotídeo, periumbilical, femoral. Periféricos: temporal, humeral, radial, cubital, tibial, pedio)

CARACTERÍSTICAS DEL PULSO

1. FRECUENCIA: Repetición del pulso en una unidad de tiempo. 2. RITMO: Es la secuencia con la que se repite cada uno de los latidos del corazón. Normal: Regular aunque puede presentar arritmia sinusal por inspiración profunda. Arrítmico: Irregular o regular, extrasístoles, bigeminismo, trigeminismo. Frecuencia y ritmo están dados por el marcapaso (nodo SA). 3. AMPLITUD: Tamaño/Altura de la onda. Pequeño, normal o alto. Relacionado con contracción y el volumen de eyección: +pequeño, ++normal, +++alto. Paciente con Insuficiencia Aórtica tiene pulsos amplios pero muy cortos

• Pulsos Amplios: Hiperdinámicos (ejercicio, tirotoxicosis); Corrigan (amplio y rápido, insuficiencia valvular aórtica).

• Pulsos Débiles: Poco amplio como el estado de Shock. 4. VELOCIDAD: Tiempo de paso de la onda (desde que empezó, hasta que termina la onda), lento, rápido y normal.

Duración larga, velocidad lenta.


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Duración corta, velocidad rápida.

Depende de la contracción ventricular y de la competencia de las válvulas Aórticas 5. SIMETRÍA: Relación que tienen pulsos homogéneos de un lado y de otro, irregulares cuando un vaso esta obstruido. Pulso en localización A y pulso en localización B son iguales Guarda relación con la permeabilidad de la luz del vaso. Se miden: El dedo índice (tiempo), medio (amplitud) y anular (tiempo). Si es irregular medirlo todo el minuto; si no solo 15 seg. Y multiplicarlo por 4. Pulso normal de 80+-20 frecuencia (marcapasos bien) Rítmico (marcapasos bien) Simétrico (luz simétrica) Amplitud ++ (buen volumen de eyección) Velocidad normal (buen funcionamiento de las válvulas aórticas).


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FRECUENCIA CARDIACA RN 100-160 Lat./min. Niños: 1-10 años 70-120 Lat./min. +10 años y adultos: 60-100 Lat./min. (80+-20) -60 Bradicardia +100 taquicardia. TAQUICARDIA: +100 Lat/min. Ansiedad, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades congénitas, síndrome. Wolf parkinson white, insuficiencia respiratoria aguda, mecanismos de reentrada, salbutamol.

Taquicardia

Bradicardia

- Ansiedad (reactiva) - ICC porque el corazón no puede con el

GC y aumente la FC, por efecto adrenergico.

Enfermedades congénitas: • Taquicardia paroxística ventricular

(TPSV), congénita, se debe a una vía anomala que comunica la aurícula con el ventrículo por el mecanismo de reentrada. Es un síndrome de preexitación

• Mecanismo de reentrada. • Síndrome de Wolf Parkinson White • Síndrome de Long Gandon Levink - Atropina y derivados. - Salbutamol (simpáticos miméticos) - Insuficiencia ventilatoria aguda.

- “Corazón de atleta” (no solo atletas, también los que hacen mucho esfuerzo físico), debido a que has hipertrofia ventricular izquierda y la cavidad es + grande.

- Vagotonismo (delgado, preocupon, débil), ya que domina el parasimpático, la acetilcolina domina a los adrenergicos.

- Uso de betabloqueadores: digoxina (disminuye la FC por medio del aumento de la estimulación vaga; refuerza, regula y retarda)

NORMALES: Ejercicio, ansiedad, fiebre, hipertiroidosmo, tirotoxicosis, insuficiencia respiratoria. REACTIVOS: Insuficiencia cardiaca. MEDICAMENTOSA: Adrenérgicos, atropina. Enfermedad Cardiaca del sistema de conducción: Arritmias, síndrome de preexcitación, anormalidades del sistema de excitación. BRADICARDIA: Normal Atleta. Enfermo Infarto agudo del miocardio, Bloqueo AV, Medicamentos: Digoxina, betabloquedores, vagotonismo, alteraciones en la conducción, lesión.


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IRREGULARIDADES DEL PULSO: Anormalidades en el ritmo. Arritmia respiratoria o sinusal, disminución de la frecuencia cardiaca con la inspiración. ARRITMIAS

Arritmia normal, sinusal o respiratoria: Disminución de la frecuencia cardiaca con la inspiración profunda.

Extrasístole: Pulso adelantado seguido por una pausa compensadora. Puede

darse en corazones normales. Aparición de un foco ectópico. En corazones enfermos, con daños miocárdicos. Estimulación adrenérgica. Extrasístoles se dan por fallas múltiples.

Arritmia Irregularmente Irregular: Siempre es irregular; tirotoxicosis,

fibrilación auricular.

Bigeminismo: Sístole y una extrasístole con pausa compensatoria.

Trigeminismo: 1 sístole normal y dos extrasístoles con pausa compensatoria.

ANORMALIDADES DE AMPLITUD Amplitud de una extrasístole es menor que un latido normal. Amplitud normal son ++, si es menor (+) el pulso es plano o débil. Pulso débil se da en hipotensión arterial o shock, generalmente se asocia a frecuencias altas.

Pulso Filiforme: Pulso de frecuencia alta, pero débil, pulso pequeño con taquicardia y con hipotensión relacionada con estado de shock. Pulso débil y lento relacionado con un estado de shock irreversible.


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Pulso amplio y lento: La onda dura mucho. Hiperdinamico, volumen de eyección mayor, se da por: ejercicio, tirotoxicosis, estado senil con esclerosis aórtica, frecuencia normal, rápida o lenta.

Pulso amplio y Rápido, de Corrigan, saltón o de martillo: No tiene taquicardia, es con frecuencia normal o alta pero es fuerte y rápido. Se da en la insuficiencia aortica.

Pulso alternante: Pulsos grandes y pequeños pero la frecuencia es la misma. Anomalía de la amplitud en insuficiencia cardiaca grave.

Pulso Paradójico: Inspira y disminuye la amplitud, expira y aumenta la amplitud de los latidos. Sin disminuir la frecuencia. Sugiere taponamiento cardiaco (Sangre en el pericardio, al inspirar, la presión menor a 10mm/Hg. Que al expirar), Enfisema (neumotórax a tensión)


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1.3 FRECUENCIA RESPIRATORIA DEFINIÓN: Número de respiraciones que se tienen en una unidad de tiempo. FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN La respiración se divide en varias etapas para su estudio, la primera de ellas es la ventilación, que es el proceso de tomar el aire del exterior, y llevar lo a los pulmones, y al mismo tiempo sacar el aire de los pulmones hacia fuera, todo el proceso depende de la permeabilidad de las vías respiratorias. A su vez las vías respiratorias se dividen en superiores e inferiores para su estudio, las primeras son las que se encuentran de la carina hacia arriba, y las inferiores, que están formadas por los bronquios bronquiolos hasta llegar a la más mínima división, los alvéolos. La ventilación depende de la fuerza de contracción de los músculos respiratorios, los que se van a denominar primarios y secundarios, dependiendo la importancia en el mismo proceso. La presión atmosférica juega un papel importante en la respiración, puesto que va a estar en constante interacción con la presión que se encuentra en el interior de los pulmones. Compleanza es el término que se utiliza para determinar la capacidad de los tejidos para inflarse y regresar a su estado normal. La segunda fase dentro de l proceso de la respiración se denomina difusión y perfusión, la primera es la capacidad de los gases para atravesar una membrana, que el oxigeno pase a la sangre y que el bióxido de carbono salga de la sangre y se coloque en el espacio alveolar, es de importancia destacar que el CO2 es más difusible que el oxigeno . La perfusión esta dada por el sistema cardiovascular, en su circulación menor, la sangre que es llevada tiene la función de atraer el oxigeno y de eliminar el bióxido de carbono. El tercer paso dentro de la fisiología de la respiración, tenemos la función de transporte que esta fundamentalmente llevada a cabo por la hemoglobina, que es la encargada de llevar los gases a las células. Los mecanismos de control de la respiración se encuentran en la medula oblonga y en los cuerpos carotideos, que tienen como principal función detectar los niveles de oxigeno, bióxido de carbono y el pH que se encuentra en la sangre.


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Cuando en el bulbo se detecta una mayor cantidad de bióxido de carbono , desde la protuberancia anular se mandan impulsos hacia los músculos respiratorios, lo que van a responder con respiraciones p frecuencia y profundidad elevadas, por su parte si el oxigeno es el que aumenta, la respuesta e un aumento en la frecuencia, pero no un aumento significativo en la profundidad, y cuando se encuentra el medio más ácido lo que ocurre es un aumento en las frecuencia y la amplitud. TECNICA DE EXPLORACIÓN: Inspección simple. Características propedéuticas:

a) Frecuencia: 16 + - 4 b) Ritmo: que puede ser uniforme o irregular c) Amplitud: que lo normal es la distensión de 4cm de diámetro d) Y por último el tipo:

Toráxico, tipo de respiración en la aumenta la participación de los músculos Intercostales.

Abdominal, respiración en la que domina la actividad del diafragma y de los músculos abdonimales,

Diafragmática, es aquella respiración en la que se encuentra un dominio de de la función del diafragma.

Paradójica en la que se observa un aumento en el movimiento de la parte inferior del tórax.

ANORMALIDADES DE LA RESPIRACIÓN

Frecuencia: cuando la frecuencia respiratoria se encuentra superior a las 20 respiraciones por un minuto se llama taquipnea, que cuenta entre otra como causas la ansiedad, la insuficiencia respiratoria e hipoxemia.

La disminución de la frecuencia por de bajo de las 12 se denomina bradipnea, y las alteraciones con las que se cuenta son la intoxicación, los traumatismos craneoencefálicos, y la utilización de anestésicos.

El aumento de la frecuencia respiratoria aunado a un incremento de la profundidad de la misma se denomina hiperpnea, que puede estar debida


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a ansiedad, y el ejercicio, una respiración con características similares a las de la hiperpnea se denomina respiración de Kussmaul, pero tiene la cualidad de presentarse solo en la acidosis metabólica.

Kussmaul: profunda y casi siempre rápida, rítmica, asociada a acidosis metabólica.

En los casos en los que existe una alcalosis metabólica tenemos que hay una disminución de la frecuencia respiratoria. La respiración del tipo central, tenemos las de Cheyne Stokes, en la cual va a existir una variación en la amplitud de las respiraciones y luego se va seguir de un periodo de apnea, que se va a deber por una lesión en el SNC, en las regiones supretentoriales. Las respiraciones de biot y atáxicas son las que se dan con una irregularidad tanto en la amplitud como en el ritmo y van a presentar periodos de apnea, estas, normalmente se encuentran en lesiones del SNC pero en las zonas infratentoriales. Cheyne-Stokes: es periódica, cada vez más amplia y rapida hasta llegar a un acme o situación máxima, pasa por un periodo de apnea y vuelve a repetir. Aumenta la amplitud hasta apagarse. Se da en lesión estructural y funcional de la parte supratentorial de los hemisferios cerebrales, en pacientes con insuficiencia cardiaca por edema pulmonar.

Biot: irregular (aumentado) en frecuencia y amplitud con periodos de apnea y alteración del ritmo. Se da por lesión infratentorial.

Atáxica: respira cuando le da la gana. Se da por lesión infratentorial.


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La respiración obstructiva que se va a presentar precisamente en este tipo de patologías, cono lo son el asma, la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, en esta se dan inspiraciones y existe dificultad para sacar el aire.

La respiración suspirosa que es la que se da en los pacientes con suspiros muy frecuentes, que se da en la apnea del sueño y en la insuficiencia respiratoria asociada a la obesidad,

1.4 TEMPERATURA CORPORAL DEFINICIÓN: Es la temperatura que mantiene el cuerpo como resultado de mecanismos que generan y eliminan el calor, y que se encuentra regulado por el centro termorregulador del hipotálamo. La pirexia, es la elevación de la temperatura corporal. La fiebre se conoce como una elevación de la temperatura como resultado de la presencia de pirógenos endógenos que van a alterar el centro termorregulador. La hipertermia es el aumento de la temperatura corporal como consecuencia de una alteración en los mecanismos que disipan y generan el calor FISIOLOGÍA El SNC es el encargado de regular la temperatura que se va a encontrar en el organismo, esto es necesario por la influencia de esta sobre el metabolismo celular, además que si se encuentra en unos rangos extremos por un tiempo prolongado se produce muerte celular. Los mecanismos con los que se cuenta para la producción del calor en el organismo son los siguientes: El metabolismo basal, que se define como la suma de calor que se produce por las células por el simple hecho de existir y que se da por el funcionamiento normal de estas. Este mecanismo se regula por medio de las hormonas tiroxina y triyodotironina; el órgano que más calor va a provocar por medio del metabolismo es el hígado, por su alta actividad metabólica, ya que es el encargado de las síntesis de colesterol, glucógeno y de algunos otros procesos importantes como la detoxificación y el metabolismo del alcohol entre otros.


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Otro de los mecanismos importantes por medio de los cuales se produce celos es la contracción muscular, ya que la energía mecánica, que se produce en la contracción muscular, termina por dejar una estela de calor, que es otra forma de energía. El músculo que más produce calor es el corazón. Algunos otros mecanismos son la cinética circulatoria, que provoca calor al friccionar con las paredes de los vasos sanguíneos, y la acción metabólica de algunos alimentos, en especial los alimentos mas complejos. Los mecanismos que liberan el calor son principalmente: La evaporación La radiación La convección La conducción. La temperatura, se puede clasificar en central y periférica, la primera que es de 37.4 º y la segunda que asciende a 36 o 37 º, la forma de medir la temperatura central es con la introducción de un catéter, pero la técnica más eficaz para medirla es la toma de la temperatura otica. Técnica de exploración: la exploración en la toma de la temperatura corporal se puede hacer de forma directa simple, cuando se utiliza la parte dorsal de la mano para identificar la temperatura de una forma no exacta y armada utilizando cualquiera de los termómetros con los que se puede contar. La técnica que se utiliza para medir la temperatura con el termómetro mercurial es la siguiente:

1. limpiar el termómetro. 2. sacudirlo hasta que baje el mercurio una cantidad considerable. 3. colocarlo bajo la lengua. 4. cerrar los labios. 5. esperar 5 minutos. 6. sacar lo y colocarlo frente a los ojos para poder observar la línea de

mercurio. 7. hacer una nueva medición en un periodo de un minuto 8. leer de nuevo.

VALORES NORMALES Piel 36º – 37º Oral 37.4º Anal 37.6º


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ALTERACIONES La hipertermia se conoce como la elevación de la temperatura corporal mayor a 37.4º La hipotermia es una disminución en la temperatura menor a los 35º La febrícula: 37º - 38º

Peso y talla.

Peso: El peso normal de un individuo, en función de su edad, sexo y estatura, obtenido mediante el cálculo de promedios en números estadísticos válidos de sujetos aparentemente sanos. Acción de la gravedad sobre los cuerpos. Talla: Longitud del cuerpo humano desde el vértice de la cabeza hasta la planta de los pies. Distancia comprendida entre el punto más bajo y el más alto del cuerpo. Fisiología: El crecimiento depende de diversos factores, gobernados esencialmente por una hormona hipofisiaria: La hormona del crecimiento o somatotropina que va a estimular la producción de las proteínas, va a conservar los carbohidratos y a utilizar los depósitos de las grasas, Induce el crecimiento de casi todos los tejidos que pueden crecer. Regulación de la Secreción de HG. La hormona del crecimiento se secreta a pulsos, con ascensos y descensos

CongelacionFrigorificosParo cardiorrespiratorioHipotiroidismoShockHipoglucemiaInmadurez del SNC en el Recien Nacido

Hipotermia(Menos de 35°C)

Normal(36/37°C +/- 0.4-0.6°C)

TirotoxicosisGolpe de calorIndustria

Hipertermia maligna(como por el uso de halotanol)EjercicioAtropinaTraumatismo craneoencefalicoPeriodo ovulatorioHipertermia psiquica familiar

Hipertermia(Arriba de 37.5°C)

Temperatura


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Factores relacionados con la nutrición o el estrés que la estimulan:

La inanición La hipoglucemia El ejercicio La excitación

Los traumatis

mos

Valores a considerar TIPOS Y CAUSAS DE TALLA BAJA:

Constitucional Endocrina: hipotiroidismo Congénito: acondroplasia

TIPOS Y CAUSAS DE TALLA ALTA:

Constitucional Endocrino: acromegalia

El peso corporal es el resultado de la suma de la masa contenida en los cuatro compartimientos del cuerpo:

Compartimiento celular 50 Compartimiento extracelular 25 Tejido adiposo y huesos 18 y 7%

Lo anterior es relativo.

Varones Mujeres

Baja -1.50m (enanismo) -1.45 m (enanismo)

Normal 1.50-2.00m

1.45-2.00m

Alta +2.00m (gigantismo)

+2.00 (gigantismo)


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Índice de masa corporal (IMC) Es un indicador antropométrico de la relación de peso/talla. Utilidad:

Valorar el desarrollo y crecimiento Indicador nutricional Prescripción de medicamentos Valorar factores de riesgo para ciertos padecimientos

IMC = Peso___ (Talla)2

valores de peso: Normal: 20 – 24.9 hombres 18 – 24.9 mujeres Bajo peso: Menos de 20% hombres Menos de 18.5% mujeres OBESIDAD. Estado de exceso de masa de tejido adiposo. Posibles causas: Exceso crónico de consumo de nutrientes en relación con el gasto de energía.

Síndrome de Cushing Hipotiroidismo Insulinoma Craneofaringioma

OBESIDAD Arriba de 27 Mórbida 40.1 o más Moderada 30.1 – 40.1 Leve 27.1 – 30 SOBREPESO. El peso es 20% o más por encima del peso ideal. 25 a 27 desnutrición: IMC: Debajo 16% Grado I 75-89% Malnutrición Grado II 60-74% Malnutrición grave Grado III Menos del 60% peso


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Inspección general.


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INSPECCIÓN GENERAL La parte de la Historia Clínica que describe a la persona como un todo, un ser

individual y como un ente social. Es mirar a un individuo como una unidad. Se va a hacer cuando el paciente esté en decúbito, sentado, parado y en

movimiento Es describir a una persona haciendo un retrato hablado de forma general Dando

el punto de vista físico, social y cultural. La inspección comienza desde que el médico ve llegar al paciente y termina

cuando el enfermo se va (nos dice adiós). Y es de lo general a lo particular, de lo grande a lo pequeño. “Son más lo errores que no se ven, que el no saber”. Una buena descripción es aquella que nos evoca una imagen de alguien, un

retrato hablado. El médico debe de observar en el paciente: su postura, su manera de

expresarse, su mirada, tipo de lenguaje que utiliza, manera de hablar. Por lo tanto la inspección es subjetiva: Es lo que el médico percibe de su paciente. Por ello debemos poner atención a todos los aspectos: el aspecto físico, el aspecto social y el aspecto cultural.

Datos a investigar: 1. Género 2. Edad 3. Medio sociocultural 4. Hábitos de higiene 5. Habitus exterior: integridad, conformación, constitución (biotipo), complexión,

estado de nutrición. 6. Posición y Actitud 7. Estado de Conciencia 8. Facies 9. Marcha 10. Movimientos anormales 11. Olor

1. GÉNERO

Usos: Identificar al individuo por sus caracteres sexuales secundarios. Conocer la

expresión fisiológica de las hormonas sexuales y del genotipo. IDENTIFICAR 1. Género 2. Congruencia con la edad.


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3. Identificar rasgo contrario Preguntarnos será endógeno o exógeno Técnica de exploración: Voz, cabello, vello corporal, textura y grasa corporal,

desarrollo muscular, desarrollo de tejido adiposo, tamaño del órgano sexual. POSIBLES ANORMALIDADES La virilización como la feminización, puede ser: EXOGENO: Todo lo que viene de fuera (anabólicos) ENDÓGENO: Todo lo que viene de adentro. GENERO FEMENINIO • Virilización Endónenos: Cushing, ovario poliquístico, insuficiencia ovárica, +testosterona. Exógeno: Anabólicos. GENERO MASCULINO • Feminización Endógeno: Insuficiencia testicular, insuficiencia hepática, tumores, hiperplasia de

superarenales, testículo feminizante, provoca perdida de vello, ginecomastia, etc. Exógenos: Estrógenos.

2. EDAD Utilidad: • Clasificar a la persona dentro de un grupo etario. • La edad referida por el paciente debe de ser congruente con la edad

biológica. • Saber que impacto ha tenido la enfermedad en ese paciente. Si se ve más

grande o viejo de los años que dice tener, puede ser por enfermedades crónico degenerativas

Enfermedades que dan apariencia de vejez: Todas las enfermedades

crónicas degenerativas nos hacen ver viejos, diabéticos, tuberculosis, desnutridos, cáncer, insuficiencia hepática, cirrosis.

Enfermedades que dan apariencia de juventud: Síndrome de Cushing y el

infantilismo. Sx supradrenogenital.


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3. MEDIO SOCIOCULTURAL 1. Forma de vestir. 2. Expresión verbal. 3. Higiene. 4. Pulcritud. 5. Adaptación al medio. Al mirar el aspecto del paciente, determinamos su nivel sociocultural. (El hábito

hace el monje). CULTURA La cultura, conjunto de costumbres y de educación que una persona tiene y no

necesariamente se relaciona con el status socioeconómico (pueden ser económicamente poderosos pero culturalmente bajos). Todo esto para definir el estado sociocultural y socioeconómico.

Forma de vestir: Nos orienta sobre el origen étnico, hábitos, costumbres y

religión, congruencia con su manera de pensar (disfrazados) y congruencia con la estación del año, (hipotiroideo, siente frió siempre, incongruencia que da un elemento de diagnostico).

Nos indica que impacto ha tenido la sociedad sobre el individuo, cuando es congruente, esta bien, y cuando no lo es hay que encontrar el origen.

Ropa rasgada: Medio socioeconómico aparentemente bajo. (Hábitos exterior) Traje y corbata: Medio socioeconómico aparentemente alto. (Hábitos exterior) La higiene: Limpieza o aseo de una persona: Buena o mala, Ver limpieza o aseo

personal, Cabello, limpio y peinado, zapatos limpios y pies, ropa limpia, manos y uñas.

4. HIGIENE

Se utiliza para determinar el grado de limpieza o aseo de una persona. 1. Bucal 2. Cabello 3. Pies y zapatos 4. Ropa 5. Manos y uñas

5. HABITUS EXTERIOR A que se parece: Bueno, Malo, Rico pobre, etc. Si tiene todo lo que tiene que

tener, integridad, Conformación, Constitución, Complexión, Estado de nutrición.


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A) INTEGRIDAD CORPORAL Que una persona a simple vista tenga lo que debe de tener: dos manos, dos

pies, etc. Cuando hace falta una cosa la integridad puede estar afectada por: 1. Accidentes (traumático) 2. Actos quirúrgicos o amputaciones espontáneas. 3. Defectos del desarrollo como son: Amelia y focomelia. Consiste en explorar las condiciones superficiales que se hacen presentes a

simple vista. B) CONFORMACIÓN Relación armónica de todas las partes del cuerpo entre sí, considerando la edad

del paciente: NORMAL El Cuerpo es dividido en 8 partes, y buscamos las relaciones existentes, por

ejemplo el adulto normal mide: • De la cabeza a los pies 8/8 • Altura de la cabeza 1/8 • Del centro a la parte distal de la mano 4/8 • De las rodillas a los pies 2/8 • De la pelvis a los pies 4/8. Nota: La variación no debe de ser mayor del 5% y mirar la proporción. ANORMAL Acondroplasia: Troncos grandes, miembros pequeños. Marfanoide o Síndrome de Marfán: Troncos normales, extremidades largas. Macrocefalia: La altura de la cabeza es mayor de 1/8. Microcefalia: La altura de la cabeza es menor de 1/8. C) CONSTITUCION/BIOTIPO/HABITO CORPORAL/FENOTIPO • Aspecto particular del cuerpo dependiendo de la especial combinación

morfológica de sus segmentos. • Es el fenotipo, es decir, es la apariencia física de una persona, es el

conjunto del genotipo y del biotipo más la influencia del medio ambiente. Es lo que vemos.

Técnica de exploración: OBSERVACIÓN Normotipo: Valores biométricos, Sistemas orgánicos, función metabólica, actitud

psíquica


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CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS

ANTIGUA

Pícnico: Chaparro y gordo. • Pícnico: Chaparro y gordo. • Asténico: Delgado y alto. • Atlético: Gran desarrollo músculo-esquelético,

hombros anchos, vigoroso seguro y minucioso. • Displásico o dismórfico: No se parece a nada.

DE SHELDON Y STEVENS

Esta clasificación está basada según el desarrollo de los componentes de la capa embrionaria. • Endomórfico: Baja estatura y obeso. • Mesomórfico: Músculos desarrollados, instinto sexual

poderoso y carencia de piedad. • Ectomórfico: Hipersensibles al dolor, soledad y

aspecto delicado.

ACTUAL • Fuerte • Normal • Débil.

D) COMPLEXION: Delgado, Promedio, Fuerte y Obeso. E) ESTADO NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN • Marasmático: Tipo de desnutrición en la cual la persona tiene aspecto flaco

pero panzón. • Kwashiorkor: Tipo de desnutrición en la cual la persona tiene aspecto flaco,

flaco. • Caquexia: Es el tipo de desnutrición más grave y es de tipo proteico.


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OBESIDAD Hay diferentes grados según el patrón de distribución de la grasa: • Leve • Moderada, • Severa, • Mórbida. Se debe de observar el tipo de patrón de distribución de la grasa, de los cuales

existen dos tipos:

OBESIDAD ENDÓGENA (Centrípeta)

OBESIDAD EXÓGENA (Generalizada)

La que viene de factores internos Se debe: A la excesiva producción de

hormonas corticosuprarrenales, hipercortisonismo.

Por ejemplo: • Cushing • Ovario poliquístico: testículo

y ovarios producen cortisona y derivados. • Adenoma hipofisiario. • El que toma coriticosteroides.

La que viene de factores externos origen alimenticio

Se debe: A que la persona come más alimentos de los

que su cuerpo necesita, lo que, Origina: Una obesidad general, que presenta dos

patrones: ANDROIDE ó

manzana GINECOIDE ó pera

Aumenta el riesgo a: • Hiperlipidemia• Diabetes

Mellitus • Resistencia a

la insulina • Infarto agudo

de miocardio

Aumenta el riesgo para lo mismo que la manzana pero en menor medida.

¿Cómo los Diferenciamos? Para diferenciar los tipos de obesidad exógeno necesitamos hacer la medición

cintura cadera Estimando la relación que tiene entre la cintura y la cadera. En hombres es de 0.90 y en mujeres es de 0.85. La diferencia entre la cintura y las pompas es de 10% en hombres y de 15 en mujeres, cuando va mas alla de eso, es anormal.

Ejemplo 120 cintura y 80 de cadera: Obesidad androide.


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6. POSICIÓN Es la relación espacial del cuerpo humano con lo que le rodea o la relación que

guardan las partes del cuerpo con el espacio que le circunda. Las posiciones se clasifican en: Libre: Es la posición libremente escogida por el paciente. Forzada: Porque el padecimiento del paciente lo obliga a tomar esa

determinada posición. Básicas Cuando el paciente se encuentra de pie, sentado o acostado. Especiales: Son las posiciones clínicas para exploración. POSICIONES BÁSICAS POSICIONES CLINICAS 1.De pie, supino o erecto 2.Sentado 3.Decúbito/Acostado a) Dorsal o Decúbito Supina: Sobre su espalda b) Ventral: Sobre su vientre c) Lateral: De lado, derecho o izquierdo.

Porque habitualmente el clínico o el paciente las utiliza para estar más cómodo U Obedecen a una enfermedad

1. Fowler 2. Rosiere 3. Trendelemburg 4. Gatillo 5. Arco 6. Plegaria 7. Cuclillas 8. Litotómica 9. Slim 10. Fetal

POSICIONES BASICAS Pueden ser libres o forzadas pero revisaremos solo las forzadas. POSICION BASICA CARACTERISTICAS ENFERMEDAD De pie forzada Cuando la enfermedad lo

obliga y decir porqué? - Problema de hemorroides - Compresión del nervio siático, (dolor al

sentarse y más al pararse) –Problemas perineales

- Golpes –Quemaduras –enfermedad dorso lumbar

Sentado forzado Para respirar mejor - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia cardiaca (En la IC Izquierda se

congestiona más el pulmón) Decúbito dorsal

forzado(supino) - Recién operados del abdomen

Decúbito ventral - Heridas dorsales, problemas lumbares. Decúbito lateral

forzado Para evitar dolor o para

respirar mejor. - . Evitar el dolor al respirar, Enfermedades

pleuropulmonares: se acuestan sobre el lado enfermo. Fractura de costilla.


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POSICIONES CLÍNICAS Porque habitualmente el clínico o el paciente las utiliza para estar más cómodo.

POSICIONES CLÍNICAS ANORMALES

POSICIONES CLÍNICAS PARA EXPLORACIÓN

Fowler Gatillo Arco Mahometana o de Plegaria Cuclillas Decorticación

Rosiere Slim Litotomía Trendelemburg

POSICION CLINICA

ANORMAL CARACTERISTICAS ENFERMEDAD o

UTILIDAD FOWLER Puede ser patológica o

clínica - Insuficiencia

respiratorio - Insuficiencia cardiaca

GATILLO

Decúbito lateral, columna dorsolumbar flexionada, posición genopectoral. El cuello esta hiperextendido.

- Pacientes con tuberculosis crónica

- Meningitis tuberculosa.

FETAL

Posición antialgica, se parece a la de gatillo pero aquí el cuello está flexionado, las manos en el pecho, y rodillas sobre su abdomen. Principal en el dolor abdominal.

- Personas con dolor abdominal o psicológico.

ARCO

Hiperextensión de lo músculos dorsolumbares y de los miembros.

- Enfermos con tétanos, la posición no es permanente.

- Kernicterus, la posición deja secuelas: Acumulación de bilirrubina indirecta (se fija en los tejidos hasta ser tóxica y cuando afecta SNC adoptan esta postura) en anemia hemolítica del RN.


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PLEGARIA O

MAHOMETANA

Se acuestan sobre sus rodillas y presionan su vientre con las manos extendidas al frente

- Dolor toráxico - Pericarditis

CUCLILLAS

Sentado sobre sus talones Esta posición aumenta la

presión de circulación pulmonar y disminuye el cortocircuito en el corazón.

- Cardiopatía congénita - Tetralogía de Fallot la

cual favorece el paso de la sangre pulmonar al corriente arterial directo. En esta posición se disminuye ese corto circuito y pueden respirar mejor, disminuyendo la disnea.

DECORTICACIÓN

Manos al centro del cuerpo sobre el pecho, pulgares agarrados. Característica de meningitis con daño cortical.

- Edema cerebral grande, funciones corticales suspendidas por daño cortical difuso

- Hemorragia subaracnoidea, Meningitis con daño cortical.

DESCEREBRACIÓN

Posición del motociclista. Las manos están en puño con los pulgares agarrados. Extremidades superiores extendidas.

Lesiones que interrumpen la comunicación entre el tallo cerebral y la corteza,

-Los enfermos fallecen. Es mas grave que la anterior.


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POSICION CLINICA

PARA EXPLORACION CARACTERISTICAS ENFERMEDAD o

UTILIDAD ROSIERE En bebes les colocan una

almohadilla bajo la espalda para provocar una elevación del tórax y una Hiperextensión del cuello.

- Para los bebés con insuficiencia respiratoria, disminuye la resistencia respiratoria.

SLIM Decúbito lateral, brazo en la nuca, miembro inferior del mismo lado doblado hacia el vientre.

- Para explorar el bazo. - Para hacer tacto rectal.

LITOTOMÍA Decúbito dorsal con extremidades inferiores encogidas y rodillas separadas una de otra.

- Exploración de genitales

TRENDELEMBURG Cuando el paciente tiene las extremidades inferiores elevadas mas que el resto del cuerpo.

- Fractura de miembros inferiores

- Chocados - Insuficiencia venosa

7. ACTITUD

Es la circunstancia psicológica que tiene el paciente hacia el medio, influenciado por su enfermedad. Debemos observar, si el paciente tiene una actitud de adaptación o desadaptación al medio, es decir, coopera, responde o no, además la actitud tiene que ver con: • La edad del paciente • El tipo de enfermedad que padece el paciente. • El nivel socioeconómico y cultural del paciente, etc. TIPOS DE ACTITUD • POSITIVA: Nos ayuda en lo que nosotros le indicamos • PROPOSITIVA: El paciente Coopera y facilita la recolección de datos. • ADAPTADO: Ayuda y coopera. • DESADAPTADO: De no dejarse explorar, no responde, negación (no ayuda,

no quiere, no coopera) • 8. FACIES Característico de una patología o no indica nada. Conjunto de rasgos que tiene la cara de una paciente y que puede sugerirnos

una patología determinada. Nos dice que el enfermo tiene la cara de: Facie Sugestiva ó Característica: De alguna enfermedad Facie No Característica: De nada.


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FACIE CARACTERÍSTICAS ENFERMEDAD

HIPOCRÁTICA

Hipócrates la describió: Cara de seminarista, se miran prominencias óseas de los pómulos temporales, arcos cigomáticos, además de ojos hundidos, alo de ojeras, les crecen las pestañas, aleteo nasal, rostro cubierto en sudor, piel pálida, cianosis labial directa. Mirada de poeta.

Presente en estados agónicos de la enfermedad crónica debilitante

Antigüedad: Tuberculosis Actualmente: Cáncer y VIH.

RENAL

Edema periobitarios, palidez cutánea, cara hinchada, abultamiento de párpados, anemia - piel pálida/amarilla

Síndrome nefrótico

Glomerulonefritis: Aguda o Difusa

LEONINA

Labios gruesos, alopecia, nariz engrosada y alargada. Piel engrosada, marcas lepromatosas, alopecia en cejas. Mejillas y mentón deformes, barba escasa o ausente

Mal de Hassan, lepra hiperostosis.

ADENOIDE Tejido en fosas nasales hipertrofiado en niños,

nariz pequeña y afilada, obstruye la nariz obligando a respirar por la boca. Mantienen la boca entreabierta.

Hipertrofia adenoidea

PARKINSON

IANA

Mirada fija, cejas elevadas, frente arrugada, cabeza inmóvil, hipoparpadeo, mirada triste, cara brillante (dermatitis seborreica), comisuras de la boca desviadas hacia abajo y tienen sialorrea, difícilmente expresan emociones. Frecuentemente lloran

Síndrome de

Parkinson

BASEDOW

Exoftalmos, proptosis (músculos extraorbitarios hipertrofiados, empujan el ojo hacia delante). Expresión de angustia y miedo.

Bocio toxico difuso e hipertiroidismo

TIROTOXICA

Rostro delgado y alargado, expresión vivaz, Es también por bocio, su diferencia con la de Basedow es el exoftalmos, aquí no se presenta. Existen blefaroespasmo, cara de sorpresa, delgada, cara de vivacidad.

Hipertiroidis

mo


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MIXEDEMATOSA

Piel seca, engrosada, mixedema preorbitario, xantoma, expresión de desánimo, cara y mirada triste o deprimida, lengua grande (hipotiroidismo crónico). Edema: Región blanda, queda huella si se aprieta (godet), temperatura normal, incremento de agua en intersticio.

Mixedema: Región dura, queda fijo, temperatura tienen frio, piel, Escamosa, acumulo de polisacáridos.

Hipotiroidismo: Adquirido o

Congénito (1ros. meses de desarrollo cara de cretinismo, tonta o estúpida.

ACROMEGALI

A

Nariz, labios y orejas grandes. Arcos superciliares promintenes, labios gruesos, proganatismo, hiperglosia.

y manos grandes.

Excesiva producción de ACTH

CUSHINGOID

E

Enfermedad: Bocio o hirsutismo, eritema malar, acné.

Síndrome: Rostro redondo, rasgos atenuados, mejillas rojas, cabello delgado, hirsutismo, jiba dorsal.

Enfermedad de Cushing

Síndrome de Cushing (por corticoides).

DOWM

Epicanto, boca entreabierta, hipertelorismo, expresión de poca inteligencia, pliegue epicantico que cubre el ángulo interno del ojo, orejas de implantación baja, barbita chiquita, micrognatia.

Síndrome de

Down

DEPRIMIDO Ojos sin brillo, mirada hacia abajo. ETILICA Voz pastosa, sonrisa indefinida, aliento etílico. Consumo de

Alcohol Etílico. ESCLERODÉR

MICA Rostro inexpresivo

DOLOROSA Sudoración, ceja contraída, labios retraídos. CREATINA Frente plana, hipertelorismo Cretinismo

FEBRIL Mirada brillante, frecuencia respiratoria aumentada.

Sx. Febriles

LÚPICA Engrosamiento de la piel de la nariz y mejillas en forma de mariposa.

Lupus Eritematoso Sistémico

DE HUTCHISON

Ptosis, frente arrugada, cabeza levantada.

PAJARO ó ZOPILOTE

Insuficiencia hepática, Ojos amarillos, telagiectasias, zigomáticos salidos.

Cirrosis hepática

DE DEFICIENCIA

MENTAL

Hipertelorismo, Estrabismo, parecido al Down.


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9. ESTADO DE CONCIENCIA Estado de alerta o despierto es la capacidad conciente de saber quien es, en

donde esta y en que tiempo vive. Estado fisiológico donde el SNC se activa. El Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA): Retículo Talámico. Es el

encargado de activar el SNC (actúa como un switch). Es una estructura con sensibilidad y una función especifica, prendiendo el estado de alerta o apagándolo. Pero dejando prendidos los sistemas vegetativos (Respiración, corazón, etc.).

El SRAA tiene dos patrones de estado de conciencia que son normales: • 1ro. Estado Dormido: Es el sueño donde el paciente no reconoce ni

tiempo, ni medio, ni se reconoce a sí mismo. Se le llama sueño fisiológico, se recupera rápido, rápido despierta por estímulos externos moderados. • 2do. Estado de Alerta: Despierto, vigilia, capacidad conciente intelectual

de saber ¿quién es? (persona, que en neurología se llama propiocepción y que significa el percibirse a sí mismo), ¿dónde está? (espacio), ¿en qué tiempo vive? (tiempo).

EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA • Percepción: Cuál es su nombre, integrantes de la familia, trabajo, etc. • Reactividad: Determinar como reacciona ante estímulos como el sonido, la

luz, dolor, etc. • Deglución: Observar como toma el vaso, y como deglute, normal o anormal. • Reflejos: Cutáneos, pupilares, plantares, abdominales. DESORIENTACION • En tiempo: Ansiedad, depresión, síndromes cerebrales orgánicos. • Persona: Amnesia, convulsiones, traumatismos craneoencefálicos. • Espacio: Síndromes cerebrales orgánicos, alteraciones psiquiátricas. NIVELES DE CONCIENCIA PATOLÓGICOS Confusión: Si tiene percepción pero esta desorientado. Letargo: Somnoliento, no puede concentrarse fácilmente. Delirio: Percepción alterada, ansiedad, hiperactividad muscular, alteraciones

orgánicas. Estupor: Medios dormido y luego despierta, respuestas inadecuadas. Coma: Se define aparte.


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CAUSAS DE ESTADOS PATOLÓGICOS Exógenos: Traumas craneales, drogas, medicamentos. Endógenos: Intracraneales: Tumores, hemorragias, infartos. Extracraneales: Insuficiencia renal, suprarrenal, o hepática. En el estado de vigilia reconocer: Persona: Propiosepción- Juan levantante. El paciente entiende que su nombre es

Juan y que debe levantarse. Espacio: Preguntarle en donde se encuentra Tiempo: Preguntarle “Que día es hoy”. Cuando estas percepciones están bien, el SRAA funciona, ya que sabe quienes y

se sitúa en tiempo y espacio. Prosocepcion: Mío Propioceptivo: Mío pero no es parte de mi cuerpo.

DISMINUCIÓN DE EL ESTADO DE ALERTA

Alerta—Somnoliento —Dormido —Confuso—Sopor—Estupor—Coma—Muerte

(normal) ESTADO SOMNOLIENTO Está en que se duerme y no, pierde por momento el estado de alerta, está entre

alerta y dormido. Somnolencia Normal: Cuando hay fatiga. Somnolencia Anormal: Como resultado de medicamentos, drogas opresoras, y

función cerebral. ESTADO DE CONFUSIÓN - Paciente despierto, tiene relación con el exterior pero no identifica tiempo ni

espacio o persona. - La confusión puede ser en: tiempo, persona o espacio. - Puede no identificar los tres, solo dos o solo uno, de todos modos está

confundido. Cuando el SRAA está más afectado pierde estado de alerta pasa del estado de

sopor o estupor y llega al coma. ESTADO DE SOPOR Dormido, (pierde la relación con el medio exterior) pero al estimularlo despierta,

contesta y puede despertarse confuso. Se Pone en alerta y se da cuenta y


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establece una relación con el medio exterior aunque pueda ser confusa pero es rápida. Despierta y habla aunque sea puras tonterías. Si de deja de estimular se vuelve a dormir.

ESTADO DE ESTUPOR - Pérdida de estado de alerta. - Dormido. - Necesita estímulo intenso para despertarlo. - Nunca recupera el estado de alerta y reacciona con movimientos de manos y

balbuceos. - No podemos establecer un dialogo. - Habitualmente reacciona con movimientos defensivos y expresiones guturales

no inteligibles. - Monosílabas, palabras sueltas - Tiene evidencia de sentir los estímulos externos. ESTADO DE COMA - Enfermo que pierde relación total con el medio exterior. - No responde a ningún estímulo, ni auditivo, ni doloroso, etc. - No puede responder por ningún medio. COMA INICIAL - Inconsciente - Sin respuesta - Conserva reflejos primitivos, pupilares, succión, moro, osteomusculares,

ciliares, reflejos automáticos. COMA VIGIL - Estado de coma que ha trascendido más de un mes de evolución y abre los

ojos. - No responde a estímulos exteriores, ni del dolor, ni verbales. - Siempre se va a estar con ojos abiertos. - Flacidez generalizada -Si sobrevive más de un mes y abre los ojos. COMA VEGETATIVO -Pierde todo pero respira y late el corazón sin ayuda. MUERTE CEREBRAL - Es necesario mantenerlo con vida utilizando respirador y soporte

hemodinámico. (Es necesario darle medicamentos para que su corazón lata-Dopa, Adrenérgicos- y ventilación artificial).


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- La Muerte Debe estar certificada por un notario con un Electroencefalograma plano, y una tasa de consumo de oxigeno menor de 1 (lo cual indica que el cerebro no consume oxígeno).

- Presenta flacidez generalizada.

COMA INTRACRANEAL EXTRACRANEAL

El SNC se encuentra anormal en estructura.

Alteraciones estructurales causadas por Tumores, Traumas, Isquemia, necrosis, hemorragia.

LESIÓN

SUPRATENTORIAL

LESIÓN INFRATENTORIAL

• Coma Cuando

conserva reflejos:

-Regulación

del ritmo cardiaco.

-Frecuenciarespiratoria

-Sin reflejos -Regulación

de la temperatura

-Respiración tipo Cheyene-Stokes

Afecta los reflejos de: temperatura, frecuencia cardiaca, respiración y existe menor probabilidad de

recuperación. • Coma vigil: Tiene funciones

supratentorales. • Coma vegetativo • Muerte cerebral Pierde los reflejos del otro Respiración ataxica, sin

reflejos, casi muerte

El SNC normal en estructura pero no

en función. No funciona bien por factores que

alteran su metabolismo (oxígeno y glucosa).

FACTORES

ENDÓGENOS FACTORES

EXÓGENOS Tóxicos que vienen

de adent producidos por: ro • Hipoglucemi

a • Coma

hepático • Insuficiencia

renal • Acidosis • Diabetes

Mellitus • Coma

hiperosmolar • Insuficiencia

respiratoria • Hipobolemia • Mixedema

1.

Medicamentos:

Anestésicos

2. Drogas: De uso

ilegal como alcohol, coca, heroína.

Todos los estados de shock pueden ser de origen exógeno ó endógeno.


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AUMENTO DEL ESTADO DE CONCIENCIA ( + )Alucinante—Delirio—Agitación—Alerta—Coma ( - )

ESTADO CARACTERÍSTICAS CAUSAS

AGITADO

- Enfermo con movimientos innecesarios y acelerados,

- Gesticula mucho, no encuentra su lugar.

- Persona de hiperalerta en agitación psicomotriz, es el enfermo cuyo

pensamiento es rápido y movimientos manifiestos.

- Desorientado o puede estar completamente orientado o confuso en

tiempo, persona, espacio. - Contesta de repente y a veces hasta

de más - Contenido de pensamiento puede ser

real y congruente.

EXÓGENAS

• Sustancias estimulantes: Heroína, morfina, LCD, opio, anfetaminas, alcohol en

1ra. Etapa.

ENDÓGENAS • Estados tóxicos

• Fiebre tifoidea en estado febril • Hipertiroidismo

DELIRIO

-La persona tiene pensamientos fijos de que algo puede suceder o esta

sucediendo, el paciente lo sabe y lo cree. -Existen pensamientos de minusvalía,

de daño, de persecución, de grandeza. El paciente sabe que la verdad no es esa.

Pero siente que es real y la simula. Se lo cree.

-Paciente despierto (orientado o desorientado)

-Contenido de pensamiento anormal. -Tiene confabulaciones y delirios

(pensamientos fijos de que algo está sucediendo porque el paciente lo crea).

-Cree que lo quieren matar, que lo quieren lastimar.

- Tiene pensamientos de daño. - Siente que lo acosan (Delirio de

persecución). - Delirio de grandeza.

- Cree que hay una posibilidad de origen.

- Persigue esa realidad aunque el sabe que esa no es la realidad.

EXÓGENAS

• Coma hepático • Síndrome de abstinencia • Delirium Tremens por

supresión de alcohol • El que fuma marihuana,

cocaína y heroína

ENDÓGENAS • Enfermedades mentales

• Esquizofrenia • Paranoide

• Estado Bipolar o Maniaco Depresivo.

ALUCINANTE

Similar al estado de delirio pero aquí es la creación de una realidad propia,

particular. - Dice con convicción que es el mejor

por tener el toque divino. - Se crea una realidad diferente.

EXÓGENAS

Sustancias estimulantes psicoactivas, Heroína, morfina, LSD, Anfetaminas, Antidepresivos, Alcohol.

ENDÓGENAS Hipertiroidismo, Fiebre tifoidea, (fiebre, delirio), Insuficiencia hepática, (Delirio, Alucinación),

Abstinencia de cualquier droga (delirum tremens, marihuana, coca, heroína, etc.) Alucinantes-

Enfermedades Mentales (esquizofrenia, trastorno bipolar, paranoia, etc.)


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10. MARCHA Es la condición de los diferentes segmentos corporales para caminar sobre dos

miembros. Puede ser normal o características de alguna patología y se evalúa si es posible o

no. Esta es una actividad compleja, desarrollada a través de muchos siglos. Lo hace

diferente de muchas especies, ha tenido que desarrollar un sistema de control de equilibrio muy complejo, el cual se encuentra detrás de la marcha.

- El control laberíntico cerebeloso medular de tipo central aunado a la coordinación de la visión y los otros grupos de control nos ayudan a caminar.

Movimientos anormales: son movimientos que se presentan cuando existe

alguna patología. Tics, temblor, fasciculaciones, convulsiones, movimientos coreicos o atetóicos.

Base de sustentación: Distancia que existe entre los pies cuando uno se para.

Mide lo que miden nuestros hombros. Nos sirve para ver si los mecanismos de control de la marcha son normales. Le pedimos al paciente que disminuya su base de sustanciación (que junte sus pies) y luego que cierre sus ojos (quitarle la ayuda visual), si se cae es el signo de Romberg (lesión periférica o medular).

Además, le pedimos que camine sobre una línea recta (los pacientes con lesión cerebelosa se desbalancean).

Después de eso debemos descubrir el tipo de marcha. 1ro. Ver en un paciente la base de sustentación, la cual mide lo que miden

nuestros hombros. 2do. Ver marcha normal. 3ro. Ver si los mecanismos de control de la marcha son normales, mediante la

disminución de la base de sustentación y hacerle cerrar los ojos para saber si el sistema vestibular y medular están normales si titubea es porque hay una lesión periférica o medular y se le llama signo de Romberg.

4to. Hacerle caminar por una línea, si titubea es por lesión cerebelosa.


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TIPOS DE MARCHA CARACTERÍSTICAS ANORMAL

LATEROPULSIVA, LABERÍNTICA O

EN ESTRELLA

Por lesiones laberínticas y cerebelosas unilaterales, el paciente se va para un lado al ponerlo a caminar, (siempre se va para el mismo lado). Pacientes:

ATAXICA O CEREBELOSA

El paciente se va para los dos lados. 1ro abre su base de sustentación y flexiona sus piernas. Pacientes con: Cerebelitis, hipertensión intracraneal, alcohol e intoxicación por medicamentos.

DE ORIGEN NEURÓLOGICO

PROPULSIVA : Pacientes con Parkinson 1ro. El paciente se avienta para comenzar a caminar. 2do. Hace pasos pequeñitos. 3ro. Pasos rápidos. 4to. No se puede detener, busca en qué detenerse.

SENIL: Ancianos 1ro. Busca base de sustentación. 2do. No se tiene que aventar, ni busca en que detenerse. Da pasos

pequeños. EQUINA O DE PATO: Neuritis periférica en saturnismo,

traumas, alcohol, enfermedad de Mary Tuff Se presenta en paciente s con afección de los nervios periféricos (n.

peronéo, el cual hace posible que el posible que el pie se flexione y cuando no funciona), el enfermo arrastra las puntas de sus pies, y por lo tanto tiene que levantar mucho sus piernas. Neuritis periférica que afecta al nervio peronéo.

TIJERA

Debida A miopatías en los Músculos de la cintura pélvica o escapular, la más común es la miopatía de De Duchenne, es la más común en los adultos, juntan rodillas y separan los pies. Caminan cruzando las rodillas una frente a otra.

Enfermedades congénitas, musculares, musculares pélvicas y de cintura.

MARCHA EN CEGADORA,

HEMIPLEJICA, HELICÓPTERO, HEMICOPOLA

LESION EN CORTEZA CEREBRAL MOTORA CONTRALATERA. Por afectación del SNC, miembro superior se flexiona, se rota y

flexiona la muñeca. Se opone el pulgar y se flexionan los dedos, se hiperextiende la rodilla y el tobillo, (no puede flexionarlos)

CLAUDICANTE

Insuficiencia arterial: Claudicación intermitente vascular O por rodilla lesionada. Cojean siempre, diferente a la claudicante

intermintente vascular la cual es por falta de oxigeno de los músculos inferiores, provocando una debilidad que provoca que el individuo se detenga y luego reinicia, cojean un rato y luego se recuperan


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11. OLOR Depende de la memoria olfatoria que el médico adquiera a través de la práctica. Es complejo ya que es el resultado del sudor, y de las secreciones y

emanaciones de cavidades naturales con la mezcla del aire espirado. Ejemplos: Intoxicación por Cianuro: Almendras amargas. Enfermo de Diabetes Mellitus: Frutas frescas.

12. MOVIMIENTOS ANORMALES

Involuntarios: Desviaciones de la normalidad. Pueden ser concientes o

inconscientes. 1. Convulsiones 2. Coreicos 3. Atetosis 4. Espasmos 5. Temblor 6. Tics CONVULSIÓN Movimientos súbitos, desorganizados predecidos por un aura, después viene la

contracción y después la fatiga. Son de duración breve (minutos), y terminan como comienzan, de repente, sin dejar secuelas.

Etapas: AUREUS

ICTUS PERIODO POSECTAL Fatiga o cansancio.

TIPOS DE CRISIS CARACTERÍSTICAS FOCALES, LOCALES O DAXONIANA

Son un grupo de músculos los que convulsionan y no hacen perder el estado de alerta.

GENERALIZADAS Todos los músculos lo que convulsionan o todo el organismo, hacen perder el estado de alerta.

MOTORAS TONICAS, Movimientos tónicos o musculares, la fuerza de contracción es la que predomina.

CLONICAS, El movimiento amplio es el que predomina. TONICA-CLONICA, Ambas cosas se dan, predomina fuerza de contracción y

movimientos amplios.


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PRINCIPAL CAUSA DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

Lesiones del SNC: Tumor, cisticercos, traumatismo, encefalitis, infartos. Consecuencias Tóxicas: CO4, hipoxia, estricnina, síndrome de supresión

alcoholica, uremia, hipoglucemia, hipocalcemia. -EPILEPSIA Lesiones EN el SNC (tumor cisticerco, traumatismos, encefalitis, infarto) Toxica (hipoxia, uremia, hipoglucemia, hipocalcemia), generación de un foco

desencadenante cortical, ( un estimulo neuronal desorganiza la actividad eléctrica cortical)

-COREICOS -ATETOSIS -ESPASMOS MUSCULARES: En un grupo de músculos. FISIOLOGÍA - Generación de un foco subcortical que se desorganiza, pues el estímulo da

vueltas, y vueltas y hasta que se desorganiza. MOVIMIENTOS COREICOS MOVIMIENTOS ATETOSICOS MOV. POR

MEDICAMENTOS - Imposibles de imitar. - Son amplios y rápidos - Sin sentido - Esteriotipados - Son constantes, el paciente no los puede inhibir.

Tienen las mismas características que los anteriores pero son:

- Circulares - Lentos -Asociados al movimiento de un

pulpo; Se presentan en: Corea Hunkintong (Congénita) y Shidenhan (por fiebre reumática)

Neurolépticos (Clorpremisina, alopendol)

TEMBLOR Movimiento repetitivo, corto, generalizado, simétrico o asimétrico, que dura

mucho tiempo. Oscilatorios rítmicos, regulares, de partes distales de los miembros. Se clasifica clínicamente en:

PROXIMAL: Tiemblan del centro. DISTAL: Tiemblan partes distales. AMPLIO: Se alcanza a detectar. FINO: Difícil de detectar.

Causas: • Medicamentoso • Psicológico


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• Alteración metabólica (hipertiroidosmo) no desaparece cuando el paciente se duerme. • Neurológico (parkingson) desaparece cuando el paciente se duerme. El temblor es la alteración de los centros nerviosos que controlan el movimiento

involuntario. Los movimientos voluntarios son controlados por la corteza central por el

sistema piramidal directo y cruzado, es decir el sistema cortical motor es el que realiza los movimientos voluntarios.

El sistema extrapiramidal regula los movimientos automáticos de postura, tono, por los núcleos basales (Núcleo rojo, caudado, Putamen y cuerpo estriado), los cuales hacen que los movimientos se den de una forma armónica.

FISIOPATOLOGIA: Corea/Atetosis/Temblor: Alteración de los Núcleos Basales. La estimulación de

estos núcleos puede causar esas alteraciones. Como por beta adrenérgicos: Temblor distal (Clembuterol), triciclitos: ansiedad, angustia e hipertiroidismo, Temblor 1ario Familar Congenito, Ancianos con poca Dopamina.

CARACTERISTICAS DEL TEMBLOR

En Parkinson El temblor es de origen

neurológico, por disposición inadecuada de dopamina se duerme y deja de temblar

En Hipertiroidismo El temblor no es de

origen neurológico, se duerme y no deja de temblar

En Ancianos El temblor es causa

de deficiencia de dopamina en los núcleos

Por Adrenérgicos Beta

Son excitadores motores y producen temblor distal

FASCICULACIÓN, TIC NERVIOSO Y CONTRACTURA

FASCICULACIÓN

Movimiento anormal: Localizado, involucra solo algunas fibras musculares, siendo repetitivo, de inicio brusco, breve y rápido, los de la cara son los mas frecuentes.

Causas: Metabólicas: Hipocalcemia, Hipocalemia. Neurológicas: Esclerosis múltiple

TIC NERVIOSO

Movimientos rápidos, se dan de repente, de un grupo muscular, repetitivos, breves, esteriotipados. Incontrolable, Involuntario, que puede aumentar con la ansiedad, ó cuando más lo quiere controlar más aumenta

Se presenta en: La Ansiedad y Síndrome de Tourret CALAMBRE O

CONTRACTURA Contracción de un grupo de músculos, es involuntario, doloroso y sin

sentido. CAUSA: Acumulación de ácido láctico en los tejidos (fatiga muscular).


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Piel.


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LA PIEL La piel es un órgano de los más grandes del cuerpo. Desde el punto de la semilogía propedéutica se estudia: Piel, mucosas y

anexos (pelo, compuesto de queratina y uñas). Las capas de la piel son:

Epidermis (queratinocitos) Dermis (tejido conectivo, vasos linfáticos, glándulas) Hipodermis (tejido celular subcutáneo, células adiposas).

MUCOSAS: Están constituidas por el epitelio y la membrana basal. ANEXOS Y UÑAS: Son tejidos inertes, no irrigados, no vascularizados, contienen

queratina. FUNCIONES DE LA PIEL • Es el primer mecanismo de protección. • Tiene la función de protección y aislamiento exterior a través de la

integridad. • Nos aisla del medio exterior agresivo. • Existen factores locales que hacen que la piel nos defienda: la descamación,

las secreciones de la piel y su pH el cual tiene efectos antibacterianos. • Las células de Lanhergans engloban a todo lo que penetra y los presentan a

las células T o B dependiendo de su tamaño. • Contienen terminales nerviosas sensitivas: Superficiales (Calor) y

Profundas (Formas). • Contienen pigmentos que nos protegen de las radiaciones como la

melanina. • La piel tienen extensa red microvascular que es sensible a estímulos

neuroquímicos. • Regula el medio interno a través de propiciar o disminuir sudoración. CARACTERISTICA NORMALES

Ser liza. Ser tersa. Ser elástica o con turgencia. Posee cierto grado de humedad. Posee determinado color, según la raza.


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INVESTIGAR CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL

Integridad, la pierde cuando hay lesión Color Elasticidad Turgencia Tersura Humedad Distribución de pelo

TECNICA DE EXPLORACIÓN: Inspección (Simple y armada) y Palpación digital. EL COLOR

NORMAL Depende de la cantidad de melanina que la piel tiene y la raza: Blanca, amarilla,

roja o negra. La piel tiene un color heterogéneo: • INTENSO, en regiones expuestas, a excepción de areolas y genitales. • POCO INTENSO, en regiones tapadas.

ANORMAL PIGMENTOS DE COLOR ESPECIAL: Piel sin pigmentación: En el albinismo, asociado a inmunodeficiencia

celular congénita. Piel más negra de lo normal: En la cirrosis hepática, insuficiencia renal

crónica y Addison. Piel de color azul: En enfermedades como argiria, por intoxicación crónica con

sales de plata. Piel color café bronceado: Se presenta en la enfermedad de Wilson

(Debido a acumulación de sales de cobre) y Hemocromatosis (Debido a la acumulación de hierro).

Piel de color amarillo: Por depósito anormal. Por bilirrubina en enfermedad hepática, o por carotenos en hipercarotenemia ó por algunos medicamentos.

LA ELASTICIDAD

NORMAL El grado de elasticidad y turgencia de la piel lo vamos a determinar a través de la

palpación, por medio del signo de lienzo húmedo en el cual pellizcamos la piel y lo normal es que esta vuelva a su estado en el que se encontraba antes de pellizcar,


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Elasticidad y turgencia, son cualidades que tiene la piel para deformarse y volver al estado normal.

ANORMAL

Elasticidad aumentada se presenta en los síndromes de Erlhes Dahnlos y Marfán. Elasticidad disminuida (piel dura) se presenta en la esclerodermia de Butchke. Si utilizamos el signo del lienzo húmedo y la piel se queda arrugada, esto denota

deshidratación o ó desnutrición severa. LA TERSURA

NORMAL La piel normal es liza y tersa sobre todo en partes internas del antebrazo,

parpados, areola y genitales.

ANORMAL La tersura se altera dependiendo del grosor de la piel. MAS TERSA: Es la denominada piel aterciopelada, está delgadita y húmeda. Ej.:

Hipertiroidismo. MENOS TERSA: Piel más gruesa, áspera, rugosa, escamosa, como lija. Ej.: Se

presenta en hipotiroidismo o deficiencias de vitaminas del complejo B. HUMEDAD

NORMAL La piel normal es discretamente húmeda en palmas y pliegues.

ANORMAL La piel seca se observa en el hipotiroidismo y deshidratación. La piel muy húmeda se observa en el hipertiroidismo, en la enfermedad

congénita sudorípara (Hiperhidrosis) y en la fiebre. DERMOPATÍAS Son las enfermedades de la piel y todas se manifiestan por la aparición de

lesiones elementales, por una o varias lesiones, a través de las cuales la piel nos dice que se encuentra enferma, pues la piel también puede ser asiento de signos clínicos de enfermedades sistémicas o locales.


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En la piel pueden presentarse diversos tipos de lesiones entre las cuales

encontramos: Lesiones elementales: Son las lesiones que expresiones que la piel esta

enferma, ya sea por propia enfermedad en la piel o por afectación interna de otros órganos.

Lesiones primarias: Son las lesiones que aparecen por primera vez, sobre la piel sana.

Lesiones secundarias: Son lesiones que se forman como resultado de lesiones primarias ya existentes. Son llamadas también lesiones primo-secundarias.

Las enfermedades de la piel pueden manifestarse por un tipo de lesión o por

múltiples tipos: Dermopatías monomórficas: Es aquella enfermedad de la piel que se

encuentra constituida por un solo tipo lesión elemental, como la mancha, sin importar su número o cantidad.

Dermopatías polimórficas: Son enfermedades de la piel en la que se presentan lesiones múltiples y de varios tipos, por ejemplo manchas y ronchas a la vez.

Existen diversos tipos de clasificación para las lesiones que se presentan en la

piel:

CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS

NÚMERO O CANTIDAD Únicas Múltiples

LOCALIZACIÓN

Localizadas: Afectan solo una región, ejemplo el acné.

Diseminadas:Afectan más de dos regiones como el acné pustuloso.

Generalizadas: Todo el cuerpo, sarampión, viruela

TIPO DE AGRUPACIÓN

Se utiliza cuando son muchas las lesiones: Racimos de uvas: Herpes simple Vesículas lineales: Herpes zoster Lesiones serpenteantes: Micosis del cuerpo,

pliegue axilar e ingle. Anulares: Eritema multiforme como círculos de

las olimpiadas


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DERMATITIS ACTÍNICA Son aquellas lesiones de la piel que respetan la región cubierta y afecta la zona

expuesta al sol. Debemos identificar el tipo de lesión y darle su nombre. Según sea como afectan

la superficie de la piel existen 3 tipos de lesiones: a) Planas, no hacen relieve. b) Resaltadas, hacen relieve. c) Hundidas, no hacen relieve. LESIONES PRIMARIAS

LESIÓN CARACTERÍSTICAS

Coloración anormal

Mácula: Existe cambio de color en la piel, es localizada, plana, definida, mide menos de ½ centímetro y es redondeada, ejemplo: una peca.

Mancha: Cambio de color de piel, con límites, localizada y lesión plana, y tiene un origen dérmico epidérmico, mide más de ½ centímetro. Ej.: Vitilígo.

1. De origen vascular.

a) POR VASODILATACIÓN

Cuando el cambio de pigmentación depende de lo que hay en los vasos mismos y se presenta el cambio de coloración de la piel por vasodilatación de los vasos superficiales.

Vasodilatación activa: Los vasos se dilatan y alteran su permeabilidad por edema,

como la picadura de un mosco, se pone rojo, hay inflamación y enrojecimiento, ejemplo: Eritema.

Eritema: Es aquella lesión en la que aprietas y desaparece, se da por proliferación vascular, lesiones y manchas.

Vasodilatación pasiva o motora: Es causada por la congestión de vasos. Telangiectasia: Dilatación de los vasos en forma de ramitas.

Angioma en araña: Punto central del que emanan ramificaciones. Estrella venosa: Se observa en miembros inferiores por hipertensión venosa,

no tiene centro pulsátil y tiene coloración azulosa. Las tres lesiones anteriores se observan en:

a) Enfermedad telangiectásica hereditario: Síndrome de Osle-Weber- Randú. b) Insuficiencia hepática crónica.

c) Dilatación de los vasos por hemangioma, hay plano y cavernoso. Vasodilatación neurovegetativa: Ej. Rubor púdico, existe cambio de coloración de

la piel por vasodilatación púdica de origen neurovegetativo.

b) POR EXTRAVASACIÓN DE SANGRE O SUS PIGMENTOS Petequia: Lesión pequeña, se observa en la trombocitopenia y fragilidad vascular.

Púrpura: Es una lesión más grandecita que la petequia, de color purpúrico, la aprietas y sigue ahí, se observa en trombocitopenia y fragilidad vascular. Equimosis: Sangre derramada más debajo de la epidermis o más profunda

inicialmente rojizo, luego amoratado y luego amarillento. Por trauma o por alteración de la coagulación (factor vascular plaquetario y de la coagulación).


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Dermatitis ocre: Se presenta en los pies, la equimosis se hace vieja y persistente (hemosiderosis), se observa en enfermos de diabetes mellitus.

2. Por alteración de la pigmentación normal de la piel. Hipercrómicas: Melanoderma, nevos y cloasma.

Hipocrómicas: Pitiriasis versicolor. Acrómicas: Albinismo.

Leucomelanodérmicas: Son mixtas como el vitilígo. 3. Por inclusión de un pigmento extraño en la piel.

Endógenos: Ictericia. Exógenos: Argiria, carotenismo.

Artificiales: Tatuajes.

Pápula

Es una lesión primaria, elevada, profunda, intradérmica, no mide más de ½ centímetro, es palpable, tiene contenido sólido, se presenta en enfermedad exantemática o prurito.

Fisiopatología: - Pueden deberse a un problema edematoso, Ej. Ronchas

- Inflamatorias, Ej. Eritema polimorfo. - Mixtas, Ej. Prurigo.

Vesícula

Son pequeñas colecciones serosas, generalmente intradérmica, elevada, no mayor de

0.5 cm de diámetro, que al romperse deja una costra melisérica amarillenta. Las causas: Herpes simple, herpes zoster, varicela, quemaduras, pénfigo.

Ampolla o bulla

Es una colección serosa intradérmica, después de un tiempo de evolución su contenido

puede ser hemorrágico o cuando se convierte en vesícula mayor de 1cm, se presenta en el Sx. Steven Johnson, quemados y pénfigo.

Pústula

Lesión elevada y superficial, similar a la vesícula pero llena de líquido purulento, es

intradérmica, dolorosa, está cubierta de piel eritematosa, ejemplo: Impétigo y acné.

Nódulo

Lesión más profunda que la pápula, localizada en la dermis, presenta cierta elevación,

es dura, es circunscrita, se cura pero deja atrofia o hundimiento al quitarla, ejemplos: Eritema nodoso, lipoma y lepra.

Tumor

Lesión sólida, elevada, puede o no estar delimitada, puede ser de color igual o desigual

al de la piel, es profunda, con diámetro mayor a 2 cm, está conformada de tejido que no es piel en la piel es decir una neoformación.

Placa

Es un conjunto de pápulas, es una lesión elevada, dura y áspera con la superficie

superior mayor de 1 cm de diámetro.


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LESIONES PRIMO-SECUNDARIAS

LESIÓN CARACTERÍSTICAS Queratosis Es el aumento del grosor de la capa cornea, callosidad.

Escama Lesión superficial, es una pequeña hojuela de tejido córneo que se desprende debido

a una acumulación de células queratinizadas, es una piel exfoliada, irregular, gruesa o delgada, seca o untuosa de tamaño variable, Ej.: Dermatitis seborreica. Ej.: Exema.

Costra

Es suero, sangre o exudados purulentos secos, ligeramente sobreelevada, de tamaño y color variable, que resulta de la desecación de una vesícula o una pústula que se

rompió • Medicérica: Es suero deshidratado o seco y deja costra color amarillenta. • Hemática: Es sangre deshidratada o seca y deja costra color rojiza. • Medicérica - hemática: Es la costra que posee las dos características

anteriores. Liquenificación Es una epidermis engrosada y rugosa, secundaria a rascado persistente. Ej.: Estrías.

Cicatriz

Es una lesión plana en la que la piel está sustituida por tejido fibroso o colágena: • Hipertrófica: Es la cicatriz cuando hace relieve y es del mismo tamaño de la

lesión que la que le dio origen. • Queloide: Es la cicatriz abultada, deforme, y es de mayor tamaño que la lesión

que le dio origen.

Escoriación

Lesión hundida, superficial, es epidérmica y puede afectar las primeras capas de la dermis, es lineal y cuando se resuelve no deja cicatriz, Ej.: Rasguño o raspada.

Erosión Es una lesión hundida, redondeada, superficial, no llega a la base de la dermis, tiene borde limitado o un borde secundario al desprendimiento de ampolla

Fisura

Lesión lineal, profunda, afecta epidermis, dermis y a veces hipodermis, bordes poco elevados y eritematosos, muy dolorosa, se localiza en cualquier pliegue.

• Quelosis: Se presenta en boca, por deficiencia de vitamina C. • Pie de atleta: Se presenta entre los dedos de los pies. • Fisura anal

Úlcera Pérdida de la solución de continuidad de piel, afecta músculos y puede llegar hasta el hueso, por gangrena o necrosis del tejido.

Escara

Lesión obscura o negruzca que cubre una úlcera debido a la obstrucción de la circulación o gangrena y cuando se desprende, pues deja una úlcera.

Atrofia Adelgazamiento de la piel, secundaria a nódulos. Ej.: Lepra.

Escrófula

Cicatriz que queda de una lesión en la piel llamada fístula, es puntiforme a donde drena un trayecto sinuoso que lleva a un sitio donde se produce pus, y posee cierto

grado de retracción.


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Linfáticos


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GANGLIOS LINFÁTICOS No tiene sitio especial en la historia clínica. Se describen dependiendo de la

región en que se encuentran. El ganglio linfático normal es un acumulo de tejido linfoide en forma arriñonada,

es de consistencia blanda, es depresible, mide menos de 0.5 cm, es móvil por encontrarse entre tejido laxo y tejido celular subcutáneo, posee una temperatura igual a la del cuerpo, no duele, no es palpable se encuentra constituido por una cápsula que contiene vasos linfáticos eferentes y aferentes los cuales se encargan de recoger el líquido del insterticio y filtrar la linfa.

Es importante saber diferenciar los siguientes conceptos: La linfadenopatía, es cualquier enfermedad de los ganglios linfáticos y vasos

linfáticos. La adenomegalia, es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. La linfangitis, es la inflamación de los vasos linfáticos. La adenitis, es la inflamación de los ganglios linfáticos. La adenopatía, es cualquier enfermedad de los ganglios linfáticos.

Los ganglios linfáticos por su localización se clasifican en dos tipos: Los ganglios centrales o internos, se encuentran en tórax y mediastino y no

se pueden estudiar. Los ganglios periféricos, son los que se estudian.

Las técnicas de exploración que se utilizan para su estudio son: Inspección directa Palpación digital


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Cuando es palpable un ganglio, debemos ver en que región del cuerpo se encuentra localizado:

REGIÓN LOCALIZACIÓN FUNCIÓN

CABEZA Preauricular Delante de la oreja Drena linfa de la cara.

Retroauricular Detrás de la oreja Drena linfa de la mastoides y el conducto auditivo medio.

Parotideo Debajo de la oreja Drena la linfa de la glándula parótida.

Occipitales En el hueso occipital Drena la linfa de la parte posterior de la cabeza.

CUELLO

Submentonianos Abajo del mentón Drenan la linfa de la base de

la lengua, glándulas parótidas y carrillos dentales.

Submaxilares Abajo del maxilar Drena linfa de la orofaringe y molares.

Cervicales anteriores Triángulo anterior

Drena linfa de la faringe, amígdalas, parte alta de la

unión faringe-esofágica y boca.

Cervicales posteriores

Atrás del esternocleidomastoideo

Drena linfa de órganos internos del tórax, mediastino,

ápex, pulmón y corazón.

Laterales superficiales

En el esternocleidomastoideo



Cervicales profundos

A un lado del Esternocleidomastoideo



Supraclaviculares

En el hueco

supraclavicular

El del hueso derecho drena linfa de órganos intratoráxicos,

como el corazón y pulmón. El del hueso izquierdo,

también llamado ganglio de Virchoff, drena la linfa de la

parte alta del abdomen y tórax.


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TORÁX

Subclaviculares Debajo de la clavícula

También es llamado ganglio de Rother, drena linfa de las mamas y de

la axila. Axilares

superiores Parte superior de la

axila Drenan la linfa de las glándulas mamarias.

Axilares inferiores

Parte inferior de la axila

Drenan la linfa de las glándulas mamarias.

Mamarios internos

Parte interna de la mama


Mamarios externos

Parte externa de la mama


Epitrocleares Junto a la epitróclea

Drenan la linfa de los miembros superiores.

Inguinales internos

Parte interna de la ingle

Drenan la linfa del periné y los genitales.

Inguinales externos

Parte externa de la ingle

Drenan la linfa de los miembros inferiores

EXTREMIDADES INFERIORES

Popítleos En el hueco popítleo

Drenan la linfa de los miembros inferiores.


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Los ganglios linfáticos pueden presentar un crecimiento anormal por medio de tres patrones:

PATRÓN DE

CRECIMIENTO CARACTERÍSTICAS CAUSAS

INFLAMATORIO

Ganglios aumentados

de tamaño, no mayor de 1cm.

Aumentada su temperatura

Afectan varias regiones

No se ven, se palpan. Son lisos Son firmes Son móviles Dolorosos

Enfermedades sistémicas Artritis reumatoide Lupus eritematoso

sistémico Alergia.

INFECCIOSO

Ganglios aumentados

de tamaño, 1-2 cm aprox. Están localizados o

generalizados, dependiendo del lugar de la infección.

Son lisos Son firmes Son móviles Son calientes Son dolorosos

Infecciones crónicas:

Tuberculosis Otitis media Tos ferina Brucelosis Absceso molar Sarampión Mononucleosis

NEOPLÁSICO

Ganglios con aumento

de tamaño variable. Tiene consistencia

ahulada Poseen temperatura

normal Localizado en

múltiples regiones Son lisos Son móviles No dolorosos

La más común son los

linfomas.


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Exploración de la cabeza


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EXPLORACIÓN DE LA CABEZA CRÁNEO La cabeza junto con el cuello proporcionan alojamiento óseo y cubierta

protectora al encéfalo incluyendo los sentidos. Las técnicas de exploración física que se utilizaran para su estudio son: La inspección: Simple y armada. La palpación: Digital, manual y bimanual. La percusión La auscultación armada.

INSPECCIÓN La inspección simple nos permite apreciar mediante el sentido de la vista cual es

la conformación general de la cabeza, pues observan podemos descubrir posibles anormalidades en las siguientes características:

Forma Tamaño Volumen Simetría Estado de superficie

FORMA

La forma de la cabeza puede variar de acuerdo al biotipo, al volumen del cerebro

o al tiempo de osificación de las suturas. La forma del cráneo se determina de acuerdo a la relación que existe entre el

diámetro longitudinal y transversal, por lo que el diámetro anteroposterior debe de ser mayor que el transverso, en una relación de 5:3.

Las formas normales del cráneo, son:

FORMA CARACTERISTICAS

BRAQUICÉFALO Posee cabeza corta, en donde el diámetro transversal es igual al longitudinal

MESOCÉFALO Posee cabeza mediana, en donde la relación es de 5:3.

DOLICOCÉFALO Posee cabeza larga, en donde el diámetro longitudinal es mayor que el diámetro transversal.


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Las formas anormales pueden deberse a: Sobreexpansión, por el crecimiento anormal de la masa encefálica. Sinostosis, es el fenómeno compensatorio de la sobreexpansión. Disostosis craneofaciales, que son deformidades acentuadas, que se deben

al cierre prematuro de suturas craneanas que afectan la cara y el cráneo, de las cuales destacan la enfermedad de Crouzon y la enfermedad de Apert.

FORMA CARACTERISTICAS

OXICEFALIA

También llamado cráneo en torre, es el alargamiento

vertical del cráneo con aplastamiento de la frente. Causa: Soldadura prematura de las suturas coronal y

sagital, como en la anémia hemolítica congénita.

ESCAFOCEFALIA

Es el alargamiento anteroposterior y acortamiento

transversal anormales del cráneo. Causa: Cierre prematuro de la sutura sagital.

PLAGIOCEFALIA

Cráneo carente de simetría y distorsionado. Causa: Cierre prematuro o irregular de las suturas coronal

o lamboidea .

TRIGONOCEFALIA

Deformidad del cráneo, producto de la angulación

acentuada de la parte anterior de la porción escamosa de los huesos frontales en su sitio de unión.

Causa: Sinostosis congénita de la sutura metódica.

TAMAÑO

El tamaño es la proporción que guarda la cabeza en relación al cuerpo. En el adulto se determina el índice cefálico horizontal, midiendo:

Diámetro transverso . X 100 = Índice Cefálico

Horizontal (ICH) Diámetro anteroposterior El índice cefálico horizontal normal está entre 76-80 cm, en donde: El diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transversal. El diámetro frontal es mayor que el diámetro occipital.


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Las alteraciones del tamaño son:

TAMAÑO ANORMAL

CARACTERÍSTICAS CAUSAS

MACROCEFALIA

Es el aumento global del

tamaño cefálico, posee una cabeza grande respecto al resto del cuerpo

En los niños

- Hidrocefalia: Congénita o adquirida.

- Raquitismo

En los adultos - Enfermedad ósea de Pager - Acromegalia.

MICROCEFALIA

Es el cráneo

anormalmente pequeño y provoca el subdesarrollo del cerebro.

- Encefalitis - Hemorragias fetales - Sífilis - Toxoplasmosis - Anomalías cromosómicas

SIMETRIA La simetría se define como la igualdad entre ambos lados de un órgano. Las

anormalidades que se pueden encontrar son: • Caput sucedaneum: Edema subcutáneo localizado sobre el punto guía de la

cabeza durante el parto. • Hematoma cefálico: Colección subperióstica de sangre. • Hundimiento: Reblandecimiento óseo, como en el mieloma múltiple. • Frente olímpica: Amplitud algo exagerada de la frente.

ESTADO DE SUPERFICIE Se inspección la piel y el pelo del cráneo, observando meticulosamente las

siguientes características: • Color • Textura • Implantación


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PALPACIÓN Se identifican y se confirman las deformidades detectadas durante la inspección. Además se debe de apreciar la temperatura, la sensibilidad y la existencia de

pulsos. Lo normal, es que: El cráneo, sea simétrico y liso (huesos indistinguibles). El cuero cabelludo sea móvil. No deben existir depresiones, ni zonas sensibles.

Lo anormal, es que: Existan depresiones e identación en cráneo, debido a una fractura craneal. El cabello esté seco y quebradizo, debido a hipotiroidismo. El cabello esté fino y sedoso, debido a hipertiroidismo. Exista la presencia de puntos dolorosos, debido a fenómenos inflamatorios.

Percusión:

La cabeza no se percute. REFLEJOS Un reflejo o un arco reflejo, es un estímulo que entra por una vía aferente (nervio sensitivo) y sale por una vía eferente (nervio motor).

OJOS Órgano sensorial que transmite estímulos visuales al cerebro para que éste los interprete. Situados en la cavidad orbitaria y sólo están expuestos en su polo anterior. Desde el punto de vista clínico el ojo se divide en interno y externo. El ojo externo: 2 ojos, uno en cada lado. La distancia entre uno y otro es más o menos la longitud palpebral. Entre los 2 párpados está la hendidura ocular o palpebral; la hendidura palpebral está presente cuando el ojo está abierto y desaparece cuando lo cerramos. Las pestañas están en los bordes ciliares. Se unen


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en el canto interno y en el canto externo. Abrir y cerrar los ojos es una operación simétrica. Cuando los ojos miran hacia delante se dice que tienen una posición primaria, cuando se abren normalmente y hacia delante el iris se tapa un poco con el borde ciliar superior y el de abajo queda al borde del iris - Ojo Externo: Órbita Ósea, Párpados superior e inferior, Glándula lacrimal, Cantos interno y externo, Bordes ciliar superior e inferior, Músculos extrínsecos, saco lacrimal, conducto nasolacrimal, glándula lacrimal, Conjuntiva. - Ojo Interno: Esclerótica, Córnea, Iris, cuerpo ciliar y Coroides, Retina y Cristalina. Técnica de la Exploración: Inspección, palpación y auscultación. Inspección : Directa

Armada: Lámpara, Fondoscopia, colores primarios, tabla para medir la visión

Dinámica

Palpación: Digital Normalmente es lisa, redonda y la tensión es semejante a la de la punta de la nariz Anormal: Más tenso, doloroso, rojo o congestionado Auscultación: Normalmente no se escucha nada. Anormalmente se pueden escuchar soplos de la carótida. Al momento de revisar los ojos es importante observar la distancia a la que encuentra cada ojo del otro; lo normal es que el espacio entre un ojo y el otro sea el suficiente como para que quepa otro igual, en el caso de que no se presente de esta forma se denomina: Hipertelorismo: Distancia entre los ojos mayor que el tamaño de un ojo. Hipotelorismo: Distancia entre los ojos menor que el tamaño de un ojo. Alineación: Normal o Anormal

Párpado Los párpados protegen a los ojos de la luz del medio, distribuyen las lágrimas, si estos no se cierran y abren las lágrimas caen y no se distribuyen homogéneamente. Función: Protege al ojo frente a la desecación y los cuerpos extraños. La piel es extremadamente delicada y tersa. Dentro del párpado existe un tejido cartilaginoso llamado tarso, que tiene 2 grupos musculares: el esfínter palpebral circulante que cierra el orificio palpebral, el grupo longitudinal (elevador de los párpados) que abre el orificio palpebral. Pliegue epicántico es característico de síndrome de Down.


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Alteraciones de la forma: forma característica causa Ptosis palpebral Párpado caído, puede

presentarse de forma unilateral o bilateral,

Puede ser bilateral en miastenia gravis. Párpado superior caido que estrecha la hendidura palpebral. Se debe a un trastorno muscular o nervioso.

Ectropión El párpado se cae hacia fuera y deja ver la conjuntiva

Se puede ver en ancianos con anormalidad del tejido colágeno o por una cicatriz.

Entropión Párpado se retrae y se mete a las pestañas

Por deficiencia del tejido colágeno o por una cicatriz.

Alteraciones del tamaño y volumen: Aumento del volumen o Edema

o Inflamación o Blefaritis o Congestión Pasiva. o Mixedema

Disminución de Volumen:

Simétrica: Desnutrición, facie hipocrática y deshidratación. Asimétrica: Se atrofian los músculos periorbitarios

Aumento de Volumen: Como el tejido del párpado es muy laxo y fácilmente se acumula líquido todas las enfermedades donde se pierden proteínas ocasionan edema palpebral, por ejemplo en el síndrome nefrótico. El área periorbitaria puede estar aumentada de volumen debido a: Edema (Aumento de líquido intersticial) Edema Periorbitario: Atrás de la piel que cubre el párpado (tarso) Congestión Pasiva: Es por obstrucción o dificultad del retorno venoso. Cuando la presión capilar arterial está aumentada y la venosa es normal se edematizan los párpados.


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Inflamación o Blefaritis: Es de tipo infeccioso, principalmente por estafilococos, signo de romaña de chagas. La inflamación es causada por migración de polimorfos nucleares y liberación de sustancias químicas. Mixedema: Párpados llenos de mucopolisacáridos que se infiltran. Se presenta en hipotiroidismo. La diferencia entre mixedema y edema es que este último es blando y tiene signo de Godet, el primero tiene consistencia dura, firme y fría. Cuando el globo ocular crece por tumoraciones endógenas o porque crece el tejido muscular retroocular y el ojo protruye se llama proptosis o exoftalmos. Si es unilateral se debe a que crece algo detrás del ojo, ejemplo sarcoma, metástasis, neurinomas. Si es bilateral se debe a hipertrofia de los músculos periorbitarios, ejemplo en enfermedad de Graves Basedow. Para ver si hay exoftalmos se pone un regla desde la mejilla hasta el arco ciliar superior, si no se puede tocar la mejilla tiene exoftalmos. Otra causa de proptosis es que el globo ocular aumente de tamaño. -Disminución de Volumen: Area periorbitaria hundida. Simétrica: Desnutrición, facie hipocrática y deshidratación. Asimétrica: Se atrofian los músculos periorbitarios Endoftalmos: Se debe a una alteración del nervio simpático cervical, por síndrome de Claude Bernard Horner . -Color: El párpado debe ser del mismo color de la piel. Anormal: Equimosis: Signo del ojo de mapache, bilateral x traumatismo que provoca fractura del piso anterior de la base del cráneo. Rojo: Blefaritis: Signo de Romaña en Chagas Café: Xantelasma - Regularidad: Orzuelo: Infección del folículo piloso. Foliculitis de una pestaña, ya sea arriba o abajo. Nódulo rojizo eritematoso doloroso y caliente. Cerca del borde palpebral Chalazión o Meibonitis: Inflamación de la glándula de Meibomio. Del tamaño de un guisante. Se encuentra en la parte superior y externa del párpado superior. Tumoración roja e indolora. Xantoma: Nódulo o placa cremoso, espumoso, amarillento formado por depósito de lípidos. Habitualmente localizada en la parte superior o inferior del párpado, pero puede estar en ambos párpados. Relacionado con hiperlipidemia. Herniación Grasa: parece a edema periorbitario. Causa frecuente de aumento de volumen en el párpado inferior y tercio interno del párpado superior. Acompaña al envejecimiento.


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Edema de Quinque: Edema angioneurótico. Reacción alérgica que va a afectar a mucosas Dacriocistitis: Inflamación del saco lacrimal, puede ser aguda o crónica que puede obstruir el drenaje de las lágrimas. Epífora: Lagrimeo excesivo Lagoftalmos: Charco de lágrimas en el párpado inferior que puede estar asociado a la epífora y deberse a un ectropión o parálisis facial. Conjuntiva Fina membrana que cubre casi toda la superficie anterior del ojo y la superficie palpebral que contacta con el globo ocular. Es plana, lisa, brillante, transparente y húmeda. No tiene color, es transparente y adapta el olor de lo que hay atrás. Membrana delgada, transparente, con lecho vascularizado. Se divide en tarsal o palpebral, bulbar y fondo del saco conjuntival. La conjuntiva tarsal deja ver el lecho vascular, es rosada. La conjuntiva bulbar es transparente, deja ver la esclerótica. La conjuntiva bulbar junto al canto interno forma una carúncula; es carnosa, rosada y se dice que es un remanente de un tercer párpado. Anormalidades: Alteraciones en el volumen: Nombre Descripción Causa Quemosis o Chemosis Conjuntiva

hiperhidratada, volumen aumentado de la conjuntiva.

Insuficiencia renal, y hepática.

Deshidratación Conjuntiva disminuida de voumen .

Deshidratación: Queratoconjuntivitis, sx de sheka.

Anomalía en el tamaño: Pterigión: Neoformación vascularizada, carnosa, que se presenta en conjuntiva bulbar cerca del canto interno. Causas inflamatorias o irritativas o familiar. Invasor es cuando rebasa el limbo([unión cornea-esclerótica) Obstructivo es cuando empieza a tapar la pupila y disminuye la capacidad visual. Anomalías del color: Conjuntivitis: Todos los procesos de inflamación de la conjuntiva se llaman conjuntivitis. Puede ser bulbar o de toda la conjuntiva (panconjuntivitis)


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Conjuntivitis Granulomatosa: Es en alergias, es crónica. Superficie con gránulos Conjuntivitis Purulenta: Por infección o cuerpo extraño. Queratoconjuntivitis: Inflamación de la córnea y de la conjuntiva, puede ser eccematosa, epidémica y seca Hiperhemia: Coloración roja de la conjuntiva. Puede ser por hematoma conjuntival, traumatismo, hipertensión, aumento de hemoglobina. Puede haber petequias en púrpura trombocitopénica y en embolia grasa. Normalmente el saco conjuntival no debe tener nada, excepto restos de lágrimas, es brillante y húmedo. Hemorragia Subconjuntival: Hemorragia por traumatismo o espontánea por hipertensión arterial sistémica o asociada a ateroesclerosis de vasos conjuntivales, causan fragilidad capilar. Puede haber melanoma conjuntival. Cisticercosis puede provocar un quiste en la conjuntiva. Córnea Capa externa del globo ocular. Es transparente y no vascularizada. Es una lente cóncava y convexa. Redonda, transparente, brillante y que se une a la esclerótica. Separa el humor acuoso de la cámara anterior. Permite el paso de la luz a través del cristalino hacia la retina. Tiene 3 capas: Epitelio que se recupera sin dejar cicatriz. Membrana basal, que en caso infección puede formar un leucoma. Una capa basal. Anormalidades:


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Color:

Nombre Descripción Causa Normal el color de la cornea es

totalmente transparente -------

Leucoma Coloración blanca de la córnea

Congénita por alteraciones de rubéola o infecciones intrauterinas. Adquirida por cicatrización de lesiones o traumatismos corneales.

Nébulas o nube máculas o manchitas congénitas infecciosas, o adquiridas por inflamación, traumática por fricción con cuerpos extraños, infecciones bacterianas o virales

Opacidad Senil Empieza como un arco y es resultado del depósito de lípidos o lipoproteínas en la córnea

Mayores de 60 años es normal. Menores de 40 por hiperlipidemia

Queratopatía en banda Son bandas horizontales de color grisáceo

Por depósito de sales de calcio. Se producen en el hiperparatiroidismo y la insuficiencia renal

Queratitis Coloración rojo cereza por inflamación de la córnea

Ocasionado por virus del herpes o bacterias cocos y pseudomona.

Anillo de Keyser Fleisher Arco café de 2 mm de ancho por pigmento de sales de Cobre.

Enfermedad de Wilson


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Anormalidades de forma:

Anormalidades de Superficie: Una herida penetrante puede atravesar la córnea y producir derrame del humor acuoso. Úlcera Corneal: Solución de continuidad del estroma y el epitelio de la córnea, causada por una infección vírica o bacteriana o por desecación causada por un cierre palpebral incompleto. Cuando la úlcera es viral tiene forma de serpentina, cuando es bacteriana es redonda. Aplicando una gota de azul de metileno y parpadeando se marcan las lesiones de la córnea. Superficie seca puede ser por hipoparpadeo, parálisis facial, queratoconjuntivitis seca (Sx de Sjogren) Anormalidades de Simetría: Inflamación Granular: Por queratitis crónica, herpes o queratitis por exposición y desecación. Astigmatismo: Trastorno de refracción que se caracteriza por que los rayos luminosos no pueden ser enfocados claramente en un punto de la retina debido a que la curvatura externa de la córnea no es igual en todos los meridianos. La visión es borrosa. Esclerótica Es una estructura densa, moderadamente rígida, de tejido brillante, que constituye lo blanco del ojo, avascular. Es visible en su posición anterior. Representa el soporte físico de la estructura interna del ojo.

Nombre Descripción Causa Queratocono Córnea en cono Deterioro de la estructura

fibrosa de la córnea con un abultamiento gradual de la forma redonda normal a una forma de cono. Es congénito

Megalocórnea tamaño exagerado de la córnea.

Congénito es de carecer austosómico Dominante.


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Anormalidades en el color: Nombre descripción causa Escleróticas azules El color de la

esclerótica es azul Osteogénesis imperfecta, es congénita.

Escleróticas sucias El color de la esclerótica es cafesoso

Conjuntivitis crónica, sobre todo de tipo profesional, ejemplo en soldadores

Escleróticas amarillas. El color de la esclerótica es amarillento

No se da en hipercarotenemia. Se da en hiperbilirrubinemia

Nevos: Presencia de un nevo Melanoma Maligno Anormalidades en volumen: Escleritis: Inflamación de la esclerótica, por problemas del tejido colágeno, asociado a enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide, hay proliferación vascular. Es de color grisáceo o azul denso. Cámara anterior Se encuentra entre la córnea y el iris y llena de líquido transparente. Espacio donde está contenido el humor acuoso. Se comunica con la cámara posterior a través de la pupila. Tiene una altura determinada por lo convexo o lo plano de la córnea. Puede haber detritus celulares flotando en el humor acuoso, que son leucocitos polimorfonucleares o monocitos. Se va a ver discretamente brumoso, al iluminar la cámara anterior pierde luminosidad, y se ven los leucos como polvo en habitación y se llama fenómeno de Tindall. Se da en la infección del proceso ciliar por Uveítis. Uveítis es la inflamación del cuerpo uveal, ya sea infecciosa por toxoplasmosis, tuberculosis e histoplasmosis, o autoinmune como en la espondilitis anquilosante, sx de Reitel Vezzel o enfermedad reumática. Hifema: Sangre en la cámara anterior del ojo, ocasionado usualmente por trauma ocular, por lesión perforante o contundente. La inflamación del iris, una anomalía en los vasos sanguíneos o un cáncer ocular pueden ocasionar sangrado. Se ve cuando la persona permanece erguida. Cuando se forma pus amarillenta por aumento de los leucocitos se llama Hipopion, aparece como un líquido gris entre la córnea y el iris. Glaucoma: Normalmente el humor acuoso producido en los cuerpos coroides en la cámara posterior sale a la cámara anterior a través del conducto de Schlemm , si


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se tapa aumenta la presión intraocular, produciéndose el glaucoma. Ojo rojo, duro y doloroso. Iris: Se encuentra en la cámara posterior. Formado por dos tipos de fibras (circulares y radiales), es un anillo contráctil, redondo, con un orificio central o pupila, simétrica. El iris tiene un pigmento que le da color y tiene una distribución racial. Excéntrica: Causada por una cicatrización posterior a trauma o cirugía o congénito en el coloboma. Anormalidad de la froma del iris: Coloboma: por proceso degenerativo, congénito, del tejido ocular que se caracteriza por una hendidura en iris, cuerpo ciliar o coroides. Se debe a un defecto de la unión del tejido fetal. Hace que la pupila se excentre Tamaño: El tamaño depende del reflejo fotomotor, dado por el segundo par craneal o nervio óptico; el estímulo lo lleva el óptico y regresa por el motor ocular común para que cierre la pupila. De sensitivo se regresa a motor. Las fibras radiadas las inerva el simpático cervical.. Midriasis: Dilatación de la pupila ocular más de 4 mm, por acción de la luz o de medicamentos como la morfina. Miosis: Contracción de la pupila a menos de 2 mm. Se considera normal de 2 a 4 mm a luz ambiente. Simetría: Cuando las pupilas son iguales en tamaño se llama isocoria. Cuando son desiguales se llama anisocoria Anisocoria puede ser: Una pupila normal y otra en miosis Una pupila normal y otra en midriasis Una pupila en miosis y otra en midriosis En el albinismo puede darse el iris blanco. Cristalino Es una lente biconvexa, transparente, situada detrás del iris, anclado circunferencialmente por fibras al cuerpo ciliar del iris, es elástica y se contrae o relaja para enfocar las imágenes a la retina.


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Atrás del iris se encuentra el cristalino, normalmente no se ve, si se ve es porque cambia su estructura, se ve blanquecino por depósito de lípidos o calcio, eso se conoce como catarata. La catarata puede ser congénita relacionada con infecciones intrauterinas o virales como viruela, sarampión y parotiditis o defectos congénitos. También puede ser adquirida, ya sea senil por depósitos de lípidos o calcio, o metabólicos por hiperlipidemia o consecuencia de diabetes. Luxación del cristalino: Se rompe el ligamento del borde ciliar (zonula) y se ve el borde del cristalino a través de la pupila al iluminarla. Se da por problemas de la colágena, por ejemplo en el síndrome Marfanoide o adquirida por traumatismos. Retina Es una red sensorial del ojo, la cual transforma los impulsos luminosos en impulsos eléctricos, que se transmiten a lo largo del nervio óptico. Es el nacimiento del nervio óptico. El fondo de ojo da la posibilidad de ver un lecho capilar, y el nervio óptico permite ver una extensión del cerebro. Se utiliza el oftalmoscopio para examinar el fondo de ojo. Accidentes anatómicos del fondo de ojo: - Disco óptico: Redondo, con un orificio al centro por el que salen arteria y vena central de la retina. Las venas son azules y las arterias son rojas. Es todo el fondo de ojo. - Mácula Densa: Zona avascular, en polo posterior del ojo, con discreto aumento de la coloración amarillo café. Es la zona donde hay más conos y bastones. Sitio de mayor percepción visual, es donde se enfoca la imagen. En el centro de la mácula densa hay un sitio más hundido llamado fóvea. - Papila: Es el sitio donde se forma el nervio óptico. Si está más grande es por edema, se ven los bordes difusos, no bien delimitados, se da por hipertensión intracraneal. Si está más pequeño es por atrofia óptica, se ve pequeña, densa, blanca, es consecuencia de hipertensión intracraneal, o uveitis no tratada. - Vasos: Las venas son más gordas que las arterias, en una relación 5/4, 3/2. Si las arterias son más delgadas hay alteración o viceversa. Si las arterias no se ven y las venas si, puede ser por trombosis de la arteria central de la retina, que es una de las terminales de la arteria carótida interna. Si la vena está muy gorda puede ser por trombosis de la vena central de la retina, no recoge bien la sangre. Si presenta dilataciones son microaneurismas. Cruces arterio-venosos es el sitio donde se cruzan arterias y venas. En condiciones normales no pasa nada. Microaneurisma venosos es la lesión más temprana de diabetes. Si se rompe puede tener sangrado y provocar retinopatía grave que puede causar ceguera.


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Cuando las arterias tienen presión aumentada y se hacen rígidas y tiesas, la luz se refleja en el borde anormalmente, y el borde se ve mayor en relación al vaso. Lo normal es que al iluminar un vaso la banda refleja sea proporcional. Si tiene mucha sangre, al iluminarlo va a dar mucha sombra y poca banda refleja. Si tiene poca sangre refleja todos los rayos y se ve prácticamente pura banda refleja. Entre más delgados los vasos y menos sangre, la banda refleja es más grueso y más luminosa. Si hay una relación vena/arteria 5/2 y hay incremento de banda refleja, indica que la microcirculación está comprometida. Si la arteria es rojiza y brillante, se llama hilo de cobre. Si la arteria es plateada y brillante, se llama hilo de plata, y ya no deja pasar sangre, es común en retinopatía diabética. Cuando los vasos sanguíneos están constante constreñidos ocurre necrosis de la media, sale la sangre y hay hemorragia. Signo de Gun: Cuando en un cruce uno de los 2 vasos apachurra mucho al otro. Hemorragia puntiforme: Signo de Roth. Hemorragia retiniana. Por endocarditis infecciosa. Hemorragia en flama: por hipertensión intracraneal o retinopatía diabética. Metodología: 1. Examinar la papila 2. Ver los vasos: Relación que tienen los vasos y las arterias. Buscar cruces arterio-

venosos. 3. Mácula y fóvea 4. Retina En fondo de ojo normal se debe ver:

- Papila visible - Borde papilar bien delimitado, circular o a veces elíptico. - Vasos sanguíneos presentes. Venas más gruesas que arterias (5/3) - Fóvea y mácula densa identificable y avasculares. - Retina amarilla y homogénea. - Banda refleja ancha y brillante (en venas y arterias, aunque es más

apreciables en arterias). Retinopatía hipertensiva: Puede ser reversible si se controla al paciente. Se clasifica en 4 estadios:

I. Pérdida de relación arteria-vena + hilo de cobre II. Lo mismo que I + hilo de plata + signo de Gun III. Lo mismo que II + hemorragia y exudado IV. Lo mismo que III + edema de papila


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Retinopatía Diabética: Lesiones hemorrágicas, exudados algodonosos, microaneurismas, neoformación vascular.

- De Fondo o No proliferativa: Se caracteriza por hemorragias focales, microaneurismas, y la presencia de exudados blandos y duros (de bordes definidos). No es fácilmente identificable por oftalmoscopia.

- Proliferativa: Caracterizado por neoformación vascular, además de exudado blando o duro, hemorragia, aneurismas venosos.

El desprendimiento de retina puede ser causado por hipertensión, diabetes mellitas, traumatismos, adherencias. Cuando sólo hay edema de papila significa hipertensión intracraneal, cuando además hay hemorragias es por vasoespasmo por hipertensión sistémica. En la atrofia óptica se degenera el nervio óptico. Manchas de Roth surgen por hemorragia, cuando en el centro hay lesión isquémica. Al usar el oftalmoscopio, con luz verde se pueden diferenciar mejor las venas y las arterIas. Nervio Óptico: Función de la visión está dada por el Nervio Optico, que es aferente, sensitivo. Nace en la retina, la papila óptica es el punto de origen del nervio óptico, se forma el tronco del nervio óptico y entra por el agujero óptico en la cuenca, llega al quiasma óptico, se junta con el otro y hace un trayecto retroquiasmático, se bifurca en las dos ramas y llega a la sustancia gris de los tubérculos cuadrigéminos de la parte posterior del encéfalo. Termina en la cisura calcarína a nivel de corteza cerebral. Retina tiene 2 mitades: Nasal o interna (Cruzada) Temporal o externa (Directa) - Agudeza Visual: Normal, formas, volumen, colores, distancia, leer, carta de Snellen Disminución de la Agudeza: Borroso, Siluetas no definidas, bultos, no rasgos físicos y no identifica personas. Destellos de luz, amaurosis, visión cercana y lejana. Miopía: Cortedad de vista, ametropía en la que los rayos paralelos se enfocan por delante de la retina, siendo mejor la visión para objetos cercanos que para lejanos. Astigmatismo: Ametropía causada por diferencias en la curvatura en diferentes meridianos, de las superficies refractarias del ojo de forma que los rayos luminosos no se enfoca con nitidez de la retina. - Visión de colores: Identificar colores para buscar daltonismo. No distingue verde de rojo, - Campos Visuales: Técnica Campimetría por confrontación. Para ver la integridad de la capacidad visual. Saber que espacio de visión tiene el paciente. Mover objetos a los lados y al frente. Visión Normal


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Amaurosis Unilateral o Bilateral: Lesión en la retina delante del quiasma por neuritis retrobulbar. Una o dos retinas. Campo nasal está dado por la retina temporal, campo temporal está dado por la retina nasal. Hemianopsia: Ceguera de medio campo visual

- Homónima: La ceguera es en la mitad de los ojos, del mismo lado, derecha o izquierda. Uno respeta la visión central y otro no. Por una lesión retroquiasmática, cuando el enfermo tiene infarto cerebral occipital. Cuando secciona el quiasma óptico se queda ciego.

- Heterónima: La ceguera es en la mitad de los ojos, de diferente lado. Cuando las mitades afectadas no son las mismas. Puede ser bitemporal (lesión o binasal) Lesión del quiasma óptico.

- Cuadrantopsia: Por lesión cortical superior temporal o nasal, dependiendo del lado.

- Escotoma o Agujeros Negros: Lesión cortical unilateral o bilateral por lesión cortical debido a infarto cerebral o quiste de cisticerco,

- Fondo de Ojo. Nervio Motor ocular común: Es un nervio eferente, motor. Inerva recto inferior, medio y superior, Oblicuo menor. Elevador del párpado, abre el párpado. Movimiento de ojos hacia adentro, hacia arriba y hacia abajo. Esfínter pupilar contrae la pupila y simpático cervical dilata la pupila. Cuando hay parálisis de este nervio se presenta ptosis palpebral, estrabismo divergente (Diplopía que se corrige al colocar un objeto hacia el nervio afectado) y anisocoria por midriasis. Nervio Patético: Nervio eferente, que inerva el oblicuo mayor cuya función mirar y mover los ojos hacia abajo y hacia adentro. Cuando le pides al enfermo que mire hacia abajo va a tener diplopía, se desvía hacia arriba y afuera, provoca estrabismo divergente. Nervio Motor ocular externo: Nervio eferente que inerva al recto externo. Mueve el ojo hacia fuera. Cuando está lesionado no puede mirar hacia fuera y se observa estrabismo convergente. Visión biocular da la percepción en 3ra dimensión, se necesita tener los 2 ojos en el mismo nivel. En el estrabismo un ojo funciona y se inhibe la función del otro. Se ve con un solo ojo, pero la imagen se ve plana. Tienen diplopía en los momentos en que no alinean los ojos. Estrabismo puede ser unilateral o bilateral, divergente o convergente. La pupila se contrae gracias al nervio oculomotor (miosis) y se dilata gracias al nervio simpático cervical (midriasis). Todo gracias a un arco reflejo, que es la respuesta habitualmente motora de la estimulación de una vía de entrada (aferene) y de una vía de salida (eferente) que finalmente conduce a un signo, evidencia o respuesta.


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LA NARIZ Las técnicas de exploración que deben ser utilizadas son:

Inspección: Simple y armada (rinoscopio).

Palpación: Digital, para conocer las características de la estructura de los huesos propios y del septum, lo normal es que no exista dolor y crepitación).

Percusión: Digito-digital o con martillo. Auscultación: Debe de ser directa y los sonidos de los dos lados de la nariz

deben de ser iguales.

REFLEJO CARACTERÍSTICAS CILIAR /CORNEAL Ambos reflejos entran por el trigémino y salen por el

facial. Función: Hace parpadear el ojo.

FOTOMOTOR El reflejo entra por el óptico y sale por el trigémino. Función: Miosis

CONSENSUAL El reflejo entra por el II par craneal y sale por el III par craneal. Función: Sirve para saber si las fibras ópticas se cruzan, si iluminamos un ojo el otro se contrae (pupila).

DE ACOMODACIÓN El reflejo entra por el II par craneal y sale por el III par craneal. Función: Realiza la capacidad integradora del sistema nervioso cortical, los ojos se convergen y las pupilas se contraen.

OCULOCEFÁLICO Al mover la cabeza los ojos quedan fijos transitoriamente y luego cambian. Integración de los dos pares craneales en tallo cerebral , “ojos de muñeca”

ESPINOCILIAR El reflejo entra por el trigémino y sale por el simpático cervical. Función: Si estimulamos el III par craneal se contrae la pupila y si se estimula el simpático cervical esta se dilata.

OCULOVESTIBULAR El reflejo entra por el VIII par craneal y sale por el III y IV par craneal, se hace irrigando agua templada o fría por el conducto auditivo externo y la reacción que se tiene es que el paciente tiene nistagmus.


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PIEL Normal La piel debe de ser suave y del mismo color que la cara. Anormal - Que exista la presencia de lesiones en la piel como: papulas, manchas, úlceras, etc. - Rinofima o rinoescleroma, es la nariz grande por tejido eritematoso. - Surco transversal: Línea hipopigmentada e hiperpigmentada en el límite de los dos tercios superiores con el tercio anterior, por rinitis alérgica, nariz en “silla de montar”. COLUMNELA Normal Es que se encuentre exactamente a la línea media y anchura no mayor del diámetro de la narina.

MUCOSA NASAL Normal Debe de ser lisa, rosada, brillante, húmeda, adherida y delgada Anormal Color: Pálida, rojiza intensa o blanca (osena, por rinitis alérgica). Humedad: Sobrehidratada o deshidratada. Superficie: Que exista la presencia de nódulos o pólipos. TABIQUE NASAL Normal Que el tabique nasal ocupe una posición próxima a la línea media, debe de ser recto, más grueso en la parte anterior que en la posterior. Anormal Deformación del tabique nasal Adenoides inflamadas o infectadas Perforación del tabique nasal por inhalación de drogas, lepra o sífilis. FOSA NASAL Normal Es húmeda y tiene moco. Anormal - Rinorrea: Presencia de secreción hialina (amarilla-verdosa por bacterias) en las fosas nasales, puede ser de tipo inflamatorio. - Rinorragia: Secreción de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales debido a traumatismo, fractura del piso anterior del piso del cráneo, que produce una comunicación entre el espacio subaracnoideo y la nariz. - Epistaxis: Secreción de sangre por las fosas nasales debido a traumatismo, infecciones, ulceración de la mucosa por deshidratación o aterosclerosis


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PUENTE Y TEJIDOS BLANDOS Normal Deben de estar firmes y estables a la palpación, sin masas ni zonas de sensibilidad dolorosa. Anormalidades Desplazamiento de hueso y cartílago. EXPLORACIÓN FUNCIONAL Debemos dar a oler al paciente algo dulce, agrio, ácido y picante.

- Hiposmia: Huele menos de lo normal, debido a causas endonasales, tumoración o daño.

- Anosmia: No percibe los olores (ninguno) - Cacosmia: Se huele mal todo - Parosmia: No existe ese olor, se confunden los olores. - Hiperosmia: Huele de más, le irrita el olor.

EL OÍDO Orgasmo sensorial que interviene en la identificación, localización e interpretación del sonido, así como en la conservación del equilibrio. El oído se divide en tres partes:

1. Oído interno: Conformado por el vestíbulo, canales semicirculares y la cóclea.

2. Oído externo: Conformado por los pabellones auriculares, el lóbulo, el vestíbulo y el conducto auditivo externo.

3. Oído medio: También es conocido como la cavidad timpánica, es un espacio aplanado lateralmente situado en la porción petrosa del hueso temporal, separado del conducto auditivo externo por la membrana timpánica.

OIDO EXTERNO Es una cavidad membranosa curvada, alojada en el interior de un laberinto óseo integrado por el vestíbulo, los canales semicirculares y la cóclea.

Función: Durante la audición realiza la interpretación de las ondas sonoras por el cerebro.

Exploración estructural

Inspección - Directa: Debemos estudiar la forma, el tamaño, la simetría, accidentes, el color y su posición en la cabeza. - Armada: Otoscopia.


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Palpación - Debemos confirmar si existe la presencia de dolor, hinchazón o nódulos. - Tipos de lóbulo: Soldado, unido o libre. - Confirmar la existencia del tubérculo de Darwin (Es un tejido celular subcutáneo, plexos linfáticos y vasculares). - Confirmar que el pabellón auricular sea normal: cuente con un borde (hélix) y en frente tenga un reborde (antihélix), ambos están formados por cartílago, se encuentran ubicados a la entrada del conducto auditivo externo, y poseen una discreta forma de “S”.

OIDO MEDIO La membrana timpánica, es de color gris perla, móvil, lisa, redonda, tiene una orientación hacia abajo y adentro, posee un centro retraído hacia adentro en el área de inserción del martillo. La movilidad timpánica, normalmente cuando se examina con el otoscopio y se introduce una presión (aire) en el conducto la membrana se retrae hacia adentro y cuando se deja de ejercer presión la membrana se vuelve a retraer a su lugar, cuando no pasa eso, podemos decir que hay algo que está obstruyendo en el oído medio, por ejemplo, la trompa de Eustaquio. Para poder estudiar y describir las lesiones de la membrana timpánica esta debe de ser dividida en cuatro cuadrantes, aprovechando la imagen que nos da el cuerpo del martillo. Pars tensa: Es cuando casi toda la membrana timpánica vibra con el sonido. Pars flácida: Es cuando la membrana timpánica posee integridad.

Exploración funcional del oído medio En la exploración funcional de la membrana timpánica debemos:

Evaluar

o La audición: Lo normal es que la persona escuche con ambos oídos un sonido de iguales características e intensidad, ya sea al frotar el cabello o sonar las uñas. Lo anormal es cuando la persona padece hipoacusia (la percepción de la conducción o transmisión del sonido o de lo que escucha se encuentra disminuída), acusia (no escucha nada), hiperacusia (la percepción del sonido o de lo que escucha se encuentra aumentada).


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o El equilibrio: Debemos observar en forma extrema a los lados, cuando existe una alteración del equilibrio la persona presenta nistagmos (horizontal o vertical) y una marcha laberíntica.

Se deben realizar las siguientes pruebas, para evaluar si existen alteraciones neurológicas del oído, y los resultados dependerán de las diferentes alteraciones ya sean de conducción ósea y aérea:

o Prueba de Rinne: Es normal,

+ Conducción aérea más sensible que la conducción ósea - Conducción ósea más sensible que la conducción aérea

o Prueba de Weber: Se hace vibrar el diapasón y se coloca en la cabeza, es normal que la persona deje de escuchar el sonido al mismo tiempo en los dos oídos. Lo anormal es cuando existe - Hipoacusia conductiva unilateral: Cuando deja de escuchar antes en

un oído. - Hipoacusia de conducción: Cuando el sistema de conducción

(conducto auditivo externo e interno) está enfermo. - Hipoacusia sensorial: Cuando el aparato coclear (nervio) está

enfermo.

o Prueba de Schwabach: o Prueba de Romberg: Para evaluar el equilibrio.

ANORMALIDADES DEL OÍDO

Malformaciones del pabellón auricular Cretinismo y síndrome de Down Cianosis Dermatosis: Eccema Gangrena: Tifus exantemática Tofos: Patognómicos de la gota crónica, localizados en el borde, son

pequeños, amarillentos, firmes o blandos, es un acúmulo de ácido úrico en forma de nódulos.

Pericondritis: - Infecciosa, el oído externo se encuentra rojo, caliente y doloroso. - No infecciosa, causada por artritis reumatoide o espondilitis

alquilosante.


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Anotria: Alteración genética donde existe la falta parcial o total del pabellón auricular, puede incluir al conducto auditivo externo y provocar hipoacusia de conducción.

Microtia: Es la oreja pequeña, debido a problemas renales o cardiovasculares.

Conducto auditivo externo

Atresia congénita. Furunculosis. Eccema: Piel roja, húmeda, eccematosa. Empacamiento de cerumen. Presencia de cuerpos extraños.

Tímpano

Lesiones de la membrana timpánica por trauma del hueso temporal o por insuflación de la trompa de Eustaquio.

Los signos timpánicos son: - Abombamiento y falta de movilidad, debido a pus o líquido en el oído

medio. - Retracción y falta de movilidad, debido a obstrucción de la trompa de

Eustaquio. - Movimiento con presión, debido a obstrucción de la trompa de

Eustaquio. - Color ambar, debido a la presencia de líquido serosos en el oído

medio - Blanco yeso, debido a la infección del oído medio. - Azul o rojo oscuro, debido a la presencia de sangre en el oído medio.

Audición, conducción ósea y aérea

Hipoacusia de conducción: Alteración de los huesosillos, debido a una limitación de la movilidad por una obstrucción del conducto auditivo externo, interno o por una perforación del tímpano. Hipoacusia neurosensorial: Puede ser de causa tóxica, degenerativa,

traumática, vascular (por insuficiencia), tumores, hidropesía endocefálica (80% unilateral y el 20% bilateral), enfermedad de la colágena, sordera psicogénica y lesiones del sistema nervioso central. Hipoacusia mixta: De causa congénita (endógena o exógena) o

infecciosa.


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CONCEPTOS

Otoblenorrea: Secreción purulenta, secreción don pus. Otorragia: Secreción con sangre, causado por la fractura del piso medio del

cráneo. Otorrea: Secreción con líquido cefalorraquídeo. Colosteoma: Hemotímpano: Tímpano abombado de color azul o rojizo, característica del

signo de Bate, debido a fractura del piso medio del cráneo. Miringitis: Inflamación del tímpano, el cual se encontrará rojo y doloroso. Otitis media aguda serosa: Tímpano abombado y blanquecino. Otitis media adhesiva retráctil: Tímpano retraído y deforme. Otitis crónica: Existe perforación timpánica, segmentación amarillenta-

anaranjada y la presencia de burbujas. LA BOCA La boca es una estructura oval, situada en la parte media e inferior de la cara, se encuentra conformada por:

Boca propiamente dicha: Lengua, encías y dientes. Vestíbulo: Es el espacio delimitado por la mucosa bucal, es la parte libre de

los labios, mucosa labial y encías. Techo de la boca: Conformado por el paladar duro, blando y la úvula. Suelo de la boca: Es un tejido móvil y laxo que reviste la mandíbula.

Las técnicas de exploración de la boca son:

Inspección directa Inspección armada: Depresor y luz.

Las glándulas salivales están alojadas en tejidos circundantes de la cavidad oral, la saliva secretada inicia la digestión y humedece la mucosa, las glándulas salivales son:

- Parótidas: Conformadas por los conductos de Stensen. - Submandibulares: Conformadas por los conductos de Wharton. - Sublinguales

La orofaringe, es una continuación de la nasofaringe y está separada de la boca por los pilares palatinos anteriores y posteriores de cada lado. Las amígdalas o tonsilas, son estructuras que se encuentran alojadas en las cavidades definidas entre los pilares anterior y posterior de cada lado y presentan criptas en las que se colectan desechos celulares.


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El vestíbulo, contiene en su parte superior e inferior a las encías y frenillos, si está disminuido de tamaño puede haber problemas con la fonación. Las funciones generales de la boca y la orofaringe, son:

- Emitir aire para la vocalización y respiración no nasal. - Vía de paso de alimentos. - Inicio de la digestión.

LOS LABIOS

Normal Los labios, están formados por piel, mucosas, músculos y tejidos de sostén, las partes que los conforman son el labio superior, inferior y las dos comisuras, cuentan con una parte exterior cubierta de piel, una parte interior formada por mucosa y un borde libre, los labios normales son rosados, lisos, suaves y simétricos. Para estudiarlos es necesario emplear la inspección simple y la palpación digital.

Anormal Labio leporino: Falta de fusión de la piel en alguno de los labios. Labios aumentados de tamaño: Debido a procesos inflamatorios

(estomatitis), procesos traumáticos, edema, o alergia. Labios disminuidos de tamaño: El tejido de colágeno se hace fibroso

(esclerodermia) Desviación de la boca: Ya sea a un lado u otro, debido a parálisis facial. Alteración del color de los labios.

- Azul o morado Cianosis: Debido a patología respiratoria y/o vascular Periférica: Hipertensión tisular. Central: Insuficiencia respiratoria. Oral: Insuficiencia respiratoria o cardiaca.

- Palidez: Debido a anemia. - Negros: Debido a Addison - Café oscuro: Poliposis familiar.

Estomatitis: Inflamación de la boca, puede ser por causa infecciosa, tóxica o alérgica. Queilitis: Inflamación de los labios, debido a infección o a un trauma por

dientes y/o aparatos. Queilosis: Inflamación de la comisura de los labios con fisuras y

cuarteadoras dolorosas, ardorosas, pueden ser: - Bilateral, debido a desnutrición o deficiencia de vitamina A, B12 y C. - Unilateral, debido a sialorrea (Parkinson).


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Pueden existir lesiones de la piel: Queratosis, crecimiento, edema angioneurótico, carcinoma epidermoide, chancro sifilítico, estomatitis herpética, etc. Los movimientos normales son simétricos y los movimientos anormales son

no simétricos. LOS DIENTES

Normal Los dientes son 32 piezas inmóviles, poseen un color marfil, se encuentran anclados en las crestas alveolares, los hay permanentes y transitorios.

Anormal Agenesia dental: No se desarrollaron los dientes. Adoncia: Falta de un diente o de todos debido a caries, infecciones,

traumatismos o la edad. Bruxismo: Es el roce de los dientes o proptosis, los cuales rebajan el nivel

normal de los dientes produciendo desgaste, debido a la ansiedad permanente o la actitud neurótica de rechinar los dientes. Dientes en sierra de tiburón: Debido a sífilis congénita o corea de

Huntington. Mala absorción: Son defectos en el desarrollo de la mandíbula o transtornos

de implantación de tipo I o II. Debilidad: Debido a raquitismo, deficiencia nutricional, traumatismo e

hipotiroidismo. Colores anormales:

- Amarillento: Edad, fumar, tomar café y mal aseo dental. - Blancos: Por el consumo de tetraciclinas. - Azul oscuro: Agua con mucho flúor. - Manchas café: Por el consumo de tetraciclinas en edad de dentición.

LAS ENCÍAS

Normal Las encías o gingivae, son unas formaciones de tejido fibroso recubierto por la mucosa, y se encuentran directamente sujetas a la superficie de los alvéolos dentarios, lo normal es que sean rosadas, ligeramente punteadas, con bordes bien definidos y ajustados a cada diente y no deben de tener ninguna secreción.

Anormal La disminución del tamaño de las encías, es cuando se alcanza a observar

una parte de la raíz dental, chiquita y fibrosa y se observa sobre todo en los diabéticos. El aumento del tamaño de las encías se debe a tres procesos:


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- Hipertrofia gingival: Existe más tejido colágeno, es causada por anticonceptivos, por infecciones, por enfermedades periodentales, por ingesta de medicamentos (difenilhidantoinato).

- Inflamación, gingivitis - Amiloidosis (infiltraciones neoplásicas ó infiltración de células

extrañas), como es en el caso de la leucemia aguda mieloide monoblástica.

Gingivorragia: Es el sangrado de forma espontánea, debido a una alteración de la coagulación. Gingivorragia más petequias, es causa de trombocitopenia. Alteración del color de las encías:

- Color oscura parda en reborde dental: Es consecuencia de intoxicación por plomo (saturnismo), enfermedad de Addison y el síndrome de Peutz Degers (poliposis familiar).

- Coloración azul: Es consecuencia de intoxicación por plata. Aftas, son úlceras superficiales de la mucosa de la boca (encías), poseen

bordes rojos, son ardorosas, molestas, las causas más comunes son las ideopáticas y las alérgicas, otras causas son: Enfermedades reumáticas, sífilis (aparecen como lesiones tardías), el síndrome de Rarter, la enfermedad de Beret y el lupus eritemaroso.

LA MUCOSA DE LA BOCA

Normal La mucosa de la boca debe de ser de color rosado, estar húmeda, debe de ser suave, brillante y flexible. Hay tres tipos de mucosa:

- Mucosa masticatoria: Está conformada por las encías y el paladar duro.

- Mucosa de revestimiento: Está conformada por el paladar blando. - Mucosa especializada

Anormal

Que exista la presencia de: Aftas, úlceras, nódulos, leucoplaquia( úlceras recubiertas de una placa) y manchas de Koplik (Son erupciones blanquecinas de base roja que se presentan en el sarampión y la rubéola). LA LENGUA

Normal La lengua debe de ser gruesa, de color rojo apagado, debe de estar húmeda, ser brillante, debe contener papilas gustativas en la parte superior, debe contener papilas (filiformes, fungiformes y caliciformes) en la cara dorsal, debe de ser lisa y suave en la parte inferior.


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Anormal • Papilas hipertróficas: Poseen forma de frambuesa, debido a falta de

vitamina B12 ó ácido fólico, este tipo de papilas son características de la glositis hipertrófica.

• Glositis hipertrófica: Inflamación de la lengua, debido a escarlatina o a anemia megaloblástica (carencia de vitamina B12 y ácido fólico).

• Glositis atrófica: Es la lengua completamente lisa, debido a déficit de hierro. • Macroglosia: Es el crecimiento de la lengua, debido a acromegalia,

mixedema y amiloidosis. • Saburral: Lengua pastosa, blanquecina y pegajosa, se presenta en las

enfermedades agudas e intoxicaciones. • Muget: Presencia de placas blanquecinas en la lengua, debido a candidiasis

o antibióticos. • Ránula: Es la obstrucción de un canal salival sublingual, debido a infección

obstructiva, uratos o litiasis. • Cicatrices: Son debido a mordeduras en crisis convulsivas. • Leucoplasia vellosa • Aftas en la lengua: Son debido a alergias o infecciones. • Carcinoma

EL PALADAR

Normal Debe de ser ligeramente rosado, debe de poseer arrugas transversales con un rafé medio y se divide en paladar anterior y posterior.

Anormal • Paladar hendido: Causa congénita. • Torus palatinus: Es una protuberancia ósea sin la línea media. • Paladar blando inmóvil: Se debe a una lesión del IX par craneal o

glosofaríngeo. • Arco muy elevado: Debido a una respiración oral crónica. • Angina de Ludwick: Debido a un proceso infeccioso o absceso por

estafilococo, del piso, del paladar y la lengua. LA ÚVULA

Normal La úvula debe de ser rosada, blanda, debe de encontrarse localizada en la línea media y ésta se debe de mover al ritmo del paladar.

Anormal • Bífida: Es cuando el paladar blando se encuentra hundido, debajo de la

mucosa. • Signo de Mosel: Es cuando la úvula se mueve cada vez que late el corazón y

también se mueve la cabeza, debido a una insuficiencia aórtica. • Si en la úvula existe la presencia de petequias se debe a trombocitopenia.


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LAS AMIGDALAS

Normal Las amígdalas son dos estructuras simétricas, de color rosado, brillante y se encuentran ubicadas en la cavidad palatina.

Anormal Hipertrofia: Es el aumento del tamaña de las amígdalas, debido a

inflamación (amigdalitis, poseen color rojo) o a una infección purulenta (debido a estreptococo beta hemolítico).

Neoplasia de tejido linfoide. Hiperplasia linfoide: Es una amígdala punteada por infección por

estreptococo. Angina de Vincet: Es una amigdalitis por infección de angina palatina,

debido a bacterias anaerobias o por necrosis. Difteria: Presencia de placas grisaceas, debido a corinebacterium.

LA FARINGE

Normal La faringe debe de ser rosada, lisa, debe de estar húmeda y contener a los lados las amígdalas.

Anormal Faringitis: Es el proceso inflamatorio, en el cual se presenta eritema y según

sean las características del exudado purulento es viral o bacteriana. La faringitis crónica es causada por tuberculosis, reflujo o alergias.

Protusión: Se debe a la invasión de la faringe por un tumor. Eritematosa: Se debe a una faringitis aguda o crónica. Granulosa: Inflamación de tejido linfoide, debido a faringitis crónica

alérgica, tuberculosa o granulomatosa. LA SALIVA

Anormalidades Sialorrea: Es el exceso de salivación, puede ser,

- Verdadera, debido a tóxicos o picaduras de alacrán - Paradójica, es aquella en la que no se puede tragar saliva, debido a

rabia, botulismo, parálisis pseudobulbar, y Parkinson. Sequedad de la mucosa oral, debido a,

1. Producción disminuida (por orostomía y deshidratación) o por la no producción de saliva (debido a litiasis o destrucción de las glándulas salivales).

2. Resequedad: Por respiración oral.


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EL CUELLO Es la región anatómica que conecta el tórax y la cabeza, está formado por músculos, cartílagos y hueso. Es una estructura muscular, papilar, única, central, cilíndrica, alargada y simétrica. El triángulo anterior del cuello, está conformado por el hueso hiodes, el cartílago cricoides, la traquea, la tiroides y los ganglios linfáticos cervicales anteriores. El triángulo posterior del cuello, contiene los ganglios linfáticos y cervicales superiores. Las técnicas de exploración del cuello son:

Inspección simple: a) Estática b) Dinámica: Observar la flexión lateral del cuello a 45°. Confirmar la existencia del signo de Basalva, este se logra aumentando la

presión en el toráx y el abdomen y se observará el cuello de color rojo.

Normal Durante la inspección simple es normal que la tráquea sea móvil y se encuentre en la parte central del cuello, que los esternoicleiodomastoideos sean simétricos y la piel sea normal, es decir no presente ninguna alteración y que la tiroides sea gruesa, móvil, no dolorosa, lisa, firme, sin pulso y sin murmullo.

Anormalidades

Tamaño y la forma - Cuello corto: Depende de la estatura. - Cuello largo: Depende de la estatura. - Cuello alado y pequeño: Debido a trapecios hipertrofiados, se

presenta en el síndrome de Turner. - Cuello pequeño, deforme, triangular y abultado: Se presenta en el

gargolismo.

Simetría - Tortícolis: Es una alteración del esternocleidomastoideo, en donde se

puede observar una parte lisa, abultada y que fue adquirida por un esguince en el esternocleidomastoideo, puede ser congénita en presentaciones podálicas.

- Tumoraciones


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Superficie, se encuentra alterada cuando existe la presencia de nódulos, úlceras, pápulas, etc., dependiendo de la enfermedad.

Las técnicas que serán de utilidad para la exploración de la tráquea son:

La inspección estática y dinámica. La palpación: Digital, manual, bimanual. La percusión. La auscultación.

INSPECCIÓN ESTÁTICA Se debe observar si las vértebras cervicales están alineadas y si la tráquea no se encuentra desviada a un lado, ya sea porque está siendo empujada (Debido a tumoraciones, neumotórax tenso y la empuja al lado sano e hidrotórax) o porque está siendo jalada (hacia el lado enfermo debido a una telectasia). INSPECCIÓN DINÁMICA Si durante la inspección dinámica se observa desviación de la traquea hacia un lado, esto depende de la columna cervical, debido a artritis o artrosis, lesiones neuromusculares o parálisis. PALPACIÓN La palpación manual, se realiza en la parte anterior del cuello, colocando la mano derecha del lado derecho, o la mano izquierda del lado izquierdo, debe de hacerse de arriba hacia abajo y del centro a la periferia. La palpación bimanual, se realiza en la parte posterior del cuello.

Durante la palpación cada mano debe de tocar un lóbulo Se deben de palpar la tráquea, la tiroides (debe de tener el tamaño de un

dedo), las regiones laterales. Se debe de pedir al paciente que pase saliva para ver el movimiento de la

tiroides. Se debe de palpar el pulso carotídeo (abajo del maxilar) y se debe de

confirmar que sea simétrico, que posea una amplitud normal y si el pulso no es simétrico es causa de aterosclerosis.


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PERCUSIÓN Se debe percutir la columna cervical, en el sitio donde se encuentran localizadas las apófisis espinosas, lo normal es que al percutirlas no se produzca dolor y esta técnica es utilizada para saber si existe la presencia de dolor o un trauma cervical. AUSCULTACIÓN

Se debe colocar la campana del estetoscopio en donde está el pulso de la arteria carótida: - Lo normal, es que los ruidos sean simétricos en intensidad y ritmo. - Lo anormal, es cuando existe la presencia de soplos carotídeos (debido a que la luz de los vasos está disminuida) o que los ruidos sean asimétricos, ambos problemas debidos a la enfermedad carotídea extracraneal estenótica por: Aterosclerosis, arteritis granulomatosa, enfermedad de Tacayasu o la inflamación de las arterias en personas jóvenes.

Se debe de auscular la glándula tiroides, lo normal es que no haga ruido y

lo anormal es cuando se escucha la presencia de soplos tiroideos, debido al aumento de la cantidad de sangre, como es el caso del hipertiroidismo.

LA TIROIDES Es una estructura gruesa, móvil, no dolorosa, lisa, firma, sin pulso y sin murmullo.

Las técnicas de exploración de la tiroides son: Inspección, palpación y auscultación. INSPECCIÓN La tiroides no es evidente a la inspección. PALPACIÓN La tiroides posee una consistencia firme, no dura, lisa, sin dolor, sin pulso, sin thrill, es móvil, su tamaño es de aproximadamente 4 cm, se siente a la deglución (sube y baja) AUSCULTACIÓN Sin ruidos.


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POSIBLE

DIAGNÓSTICO INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN

Bocio simple

- Tamaño aumentado de la tiroides. - Simétrico y generalizado (toda la

glándula) - Piel normal.

- Aumento de tamaño, firme, no duro, liso, sin dolor, sin pulso, móvil a la deglución, sin thrill

(frémito). - Simétrico

- Temperatura normal

Sin ruidos

Bocio multinodular Puede ser endémico

o esporádico.

- Tamaño aumentado de la tiroides. - Nodular.

- Asimétrico. - Piel normal.

- Tamaño aumentado. - Nodular

- Blando quístico. - Sin dolor y sin pulso

- Sin thrill - Temperatura normal

- Móvil.

Sin ruidos

Bocio tóxico difuso Se presenta en la enfermedad de

Graves- Basedow

- Tamaño aumentado de la tiroides. - Simétrico

- Regular/ Generalizado - Piel normal(ocasionalmente puede

haber eritema).

- Es firme, no duro, liso. - Está aumentado de tamaño.

- Sin dolor. - Con thrill

- Se siente caliente - Con pulso - Es móvil.

Con soplo

Bocio multinodular tóxico - Tamaño aumentado de la tiroides

- Tamaño aumentado - Con pulso - Con thrill

- Se siente caliente

Con soplo

Nódulo tiroideo hiperfuncional

- Tamaño aumentado de la tiroides. - Asimétrico

- Existe la presencia de un nódulo en cualquier área tiroidea.

- Aumento de tamaño - Tiroides normal con un nódulo, firme, quístico y

caliente. Sin soplo

Ca focal

- Tamaño aumentado de la tiroides. - Asimétrico No doloroso

- Tamaño aumentado - Posee características como el bocio simple, pero además es

doloroso, caliente y de consistencia blanda.

Sin soplo

Cuando hay Tirotoxicosis Tiroiditis

- Tamaño aumentado de la tiroides. - Es simétrico y regular

- Es como el bocio simple pero aquí existe más eritema cutáneo del cuello.

- Con pulso - Con thrill

- Posee consistencia dura

Con soplo


124

Tórax:

o Campos pulmonares. o Precordio. o Mamas.


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Anatomía y fisiología. El tórax es la parte superior del tronco que se sitúa entre el cuello y el abdomen, esta cavidad formada a su vez por 12 pares de costillas, las cuales se clasifican a su vez en verdaderas, falsas y flotantes; La pared posterior está formada por 12 vértebras torácicas, en la pared anterior se encuentra el esternón, todas estas estructuras son las que forman la caja torácica que rodea la cavidad torácica; en la base del tórax se encuentra el diafragma el principal músculo de la respiración. El interior de la cavidad está dividido en tres compartimientos, el mediastino que se encuentra en una posición retroesternal y las cavidades pleurales donde se albergan a los pulmones que están al lado derecho e izquierdo del mediastino. La traquea, se divide a la altura del ángulo esternal en los bronquios principales, el derecho que es el más ancho, corto y vertical se divide en 3 secundarios para luego dar lugar a 10 bronquios terciarios y ramificarse, dando lugar al árbol bronquial del mismo pulmón, por su lado, el bronquio izquierdo solo se ramifica en dos bronquíolos secundarios, el mismo número de lóbulos del pulmón. Las cavidades pleurales están limitadas por las pleuras parietal y visceral, membranas serosas que rodean los pulmones. Los pulmones son esponjosos y elásticos, órgano par, pero no simétrico: el pulmón derecho tiene 3 lóbulos y el izquierdo 2. Cada lóbulo consta de vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y un conducto alveolar que conecta con los alvéolos. Los pulmones tienen forma cónica con un vértice redondeado y llegan unos cuatro cm por encima de la primera costilla hasta la base del cuello. Los vértices pulmonares llegan a T1; los bordes inferiores descienden en cada inspiración hasta T12 y en la espiración forzada hasta T9. La base de cada pulmón es ancha y cóncava y descansa sobre la superficie convexa del diafragma El árbol traqueobronquial, sirve para conducir el aire y llevarlo hasta los lugares de intercambio gaseoso. Los pulmones son capaces de inspira y expirar gracias a la contracción de los músculo de la respiración, en especial los intercostales y el diafragma y de esta forma, el tórax se expande y regresa a su tamaño en reposo al mismo tiempo que se espira e inspira, todo esto a su vez regulado por los centros de la respiración localizados en el hipotálamo que curiosamente son más sensibles al aumento del CO2 que a las variaciones del O2


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División del tórax: Para poder realizar una exploración del tórax más ordenádad y metódica es necesario hacer divisiones en el torax; para esto se toman como referencias lineas imaginarias que unen puntos anatómicos y que dan lugar por ende a regiones, las cuales serán estudiadas cada una de manera individual y comparativa con la zona correspondiente del hemitorax contrario. Región dorsal:

Se traza una línea imaginaria que siga la columna vertebral, que recibe el nombre de línea media posterior; después se traza una línea que una los dos bordes superiores de los omoplatos, que recibe el nombre de escapular superior, luego de localizar los bordes inferiores de los omoplatos se traza otra línea imaginaria que recibe el nombre de escapular inferior para por último y en cada uno de los hemitorax restantes, se traza una línea paralela a la línea media posterior, que atraviesa el ángulo inferior del omoplato denominada línea escapular. Esto da como resultado, la división del tórax en regiones, las zonas supraescapulares, derecha e izquierda, que se encuentran arriba de la línea escapular superior, la zona interescápulovertebral, localizada entre el omóplato, y las líneas media posterior, escapular superior y escapular inferior, por último, las dos zonas básales, divididas por la línea escapular. Anterior: Se trazan las siguientes líneas: La línea medio esternal, que divide en dos el esternón, la línea paraesternal, que sigue la dirección de las articulaciones condrocostales y es paralela al esternón, línea medio clavicular, que parte de la mitad de la clavícula y que es paralela a la línea medioesternal, por ultimo dos líneas que son horizontales, la primera a la altura del ángulo del manubrio esternal, y otra paralela que pasa a la altura de la quinta costilla Teniendo como resultado las siguientes regiones: Basal, media apical. La región que queda por dividir, la zona axilar, se divide por las líneas, axilar anterior, que parte del pliegue anterior de la axila, y es paralela a la medio clavicular, la axilar posterior que parte del pliegue posterior de la axila y sigue en sentido vertiv¡cal, y la medio axilar, que se encuentra a la


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mitad de la distancia de las dos líneas mencionadas con anterior dando lugar a la zona axilar anterior y posterior, que luego si se hace una continuación de la línea de la quinta costilla, nos divide estas regiones en en superior e inferior cada una, dando como resultado un total de 4 regiones. Inspección: La inspección del tórax se hace estática y dinámica. Estática: Para la inspección del tórax, se tiene que tomar en cuenta las siguientes características:

o Forma; los tipos de tórax que se pueden encontrar tanto normales como anormales.

o Simetría. o Superficie.

FORMA: Los tipos de tórax normales son los esténicos, hipoesténico e hiperesténico Aedemás del tórax cilíndrico que solo se va a encontrar normalmente en los pacientes RN.

Los tipos de tórax anormales son característicos de una enfermedad y por lo tanto tienen importancia clínica:

Tipo Forma Patología

Tórax en Tonel o enfisemantoso

Es un tórax en el que todos los diámetros están aumentados, pero en especial el diámetro anteroposterior,

además el espacio que se tienen entre cada costilla aumentado y puede cursar con alteraciones de la

columna como la Xifosis, este tipo de tórax es consecuencia de una enfermedad pulmonar que aumenta

el volumen residual pulmonar.

Enfermedades respiratoras restrictivas,

como el asma y enfisema pulmonar.

Torax en rosario o raquitico

Tórax en el que se ven las costillas y los espacios intercostales muy evidentes, además de que las

articulaciones condrocostales se encuentran hipertròficas con lo que asemejan a un rosalrio,

Desnutrición y déficit de vitamina D

Tórax tísico Es un tórax en el que los diámetros anteroposterior y

transversal se encuentran disminuidos, existen unas costillas muy evidentes y los espacios intercostales

hundidos.

Caquexia, enfermos terminales

Pectus carinatum Deslizamiento anterior y simétrico del esternón, Congénito, asma juvenil.

Pectus excavatum Deslizamiento posterior (hundimiento) del esternon, Congénito,

Broncopatías

piriforme Forma de pera Actividad diafragmática deficiente


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SIMETRIA: En cuanto a la simetría del torax, existen dos anormalidades las cuales son la escoliosis y la Xifosis , en cuanto a la escoliosis se define como una curvatura lateral de la columna, anormalidad que puede ser de carácter congénito o en el caso de ser adquirida enfermedades como la distrofia miotónica. La xifosis es una curvatura en sentido anterior de la columna, que hace ver al paciente como su estuviese agachado, esta se debe a procesos congénitos, pero puede ser adquirida como en el caso de la tuberculosis. SUPERFICIE: En cuanto a las lesiones de la superficie, temeremos que podemos encontrar todas los tipos de lesiones de la piel. Inspección dinámica.

Inspección Dinámica

1. La frecuencia respiratoria normal es de 16 (+-) 4,en el caso de se encuentre una frecuencia respiratoria mayor se le denomina taquipnea, y si es menor se llama bradipnea, las causas son las siguientes:

2. Taquipnea Bradipnea

Taquipnea. + de 20

Causa fisiopatologica: acidosis metabólica, intoxicación por salicilatos, shock, diabetes, altura, ejercicio, fiebre, obstrucción

bradipnea, - de 12.

Causa fisiopatologica: alcalosis metabólica, hipotermia, hipotioridismo, al dormir, depresores del SNC, parálisis muscular.

1. Frecuencia. 2. ritmo. 3. Amplitud 4. tipo 5. tiros.


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Ritmo; el ritmo, debe de ser regular 3. la amplitud normal de +++ 4. el tipo; los ya anteriormente mencionados en signos vitales; la

respiración de tipo paradójica tiene importancia; ésta se da cuando existe una fractura doble en dos o más costillas, por lo que en la inspiración se produce un hundimiento y en la espiración un abombamiento; su etiología es el traumatismo.

5. los tiros los encontramos en distintas loscalizaciones por lo que se les clasifica según el lugar en el que se les encuentre en:

o intercostal o supraclavicular o infraclavicular o supraesternal.

Todos se encuentran en enfermedades respiratorias de carácter obstructivo y la gravedad de la misma tiene relación con el número de tiros que se encuentren la obstrucción de la vía aérea hace que la presión pleural sea menor y los músculos causen el tiraje Maniobras de amplexión y amplexación.

Maniobra de amplexión: es una maniobra que sirve para evaluar la ventilación que tiene un pulmón basándose en el movimiento antero – posterior que hace el tórax para respirar… Técnica: Se sienta al paciente y se le pude que ponga uno de sus brazos sobre la nuca para entonces poder evaluar, con una mano se atrapa el tórax por delante, y con la otra se hace lo mismo por la parte de atrás y con los dedos pulgares juntos en la línea medio axilar, se le pide al paciente que inspire y se observa cuanto es lo que se separaron los dedos pulgares, lo normal es que lo hagan aproximadamente 2 a 3 cm. Luego se hace lo mismo en el otro hemotórax. Anormal:se encuntra reducido en enfisema, atelectacisa, Maniobra de amplexación: es una maniobra que evalúa de igual modo la ventilación de un pulmón por medio del movimiento en sentido lateral que hace el tórax, esta maniobra se raliza en los puntos basal, medio y apical del pulmón. Técnica: para evaluar la amplexación de la zona apical, tenemos que colocar las manos sobre la zona supra escapular, y luego colocar los


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dedos pulgares juntos sobre la línea media posterior, para evaluar los otros dos puntos restantes, lo que se debe de hacer es colocar las manos en la zona axilar para juntar los dedos sonre la línea media pero en lugares más distales.

Palpación.

Para la palpación, en los campos pulmonares, se debe de hacer manual, utilizando la palma de la mano, y las maniobras que se pretendan realizar se debe de hacer en cada una de las áreas que con anterioridad fueron mencionadas, lo que debe de evaluar es lo siguiente:

1. dolor. El dolor que podamos encontrar al palpar a los lados de las apófisis espinosas nos pueden referir una neuralgia y a estos puntos dolorosos se les llama puntos de Bayeis. Además podemos encontrar dolor al palpar el esternón en el caso de que lo encontremos puede ser relacionado con problemas de carácter hematopoyético, en problemas como la leucemia. 2. crepitancias: En el caso de encontrar crepitancias, (sensación táctil del crujido) , podemos relacionarlo con los siguientes procesos. La lesión ósea, en el caso específico del tórax, las costillas rotas pueden ocasinarlas.

Palpación.

Dolor. Crepitancias. Frémito.

Puntos de Bayeis Dolor en el esternón


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El enfisema subcutáneneo que es una acumulación de aire en el tejido subcutáneo del tórax, y que las causas mas importantes de ente proceso son:

© necrosis gaseosa © traumatismo punzante © rotura de una bulla enfisematosa.

3. fremito. El frémito vocal es el conjunto de sensaciones táctiles localizadas en

las paredes del tórax como resultado de la fonación del paciente, que se encuentran directamente relacionados con la densidad pulmonar y con el grosor del tórax de la persona.

La evaluación del fremito es una maniobra de importancia en la

exploración física de los campos pulmonares, la cual por medio del tacto recoge las vibraciones que el cuerpo del paciente produce y que cambian de intensidad dependiendo de la densidad de los pulmones.

A mayor densidad, mayor es el fremito, y a menor densidad del

pulmón, es menor el mismo. Se ponen las palmas de las manos, con los dedos hiperflexionados, en forma simétrica y comparativa en las regiones supraescapular, interescapulovertebral, infraescapular interna y externa, caras laterales del tórax. Se compara la intensidad mientras el paciente repite palabras resonantes (Rr).

nulo Derrame pleural

Intensidad aumentada

Causas: Síndrome de consolidación pulmonar, Fribrosis de la pleura

Intensidad disminuida

Causa: Neumotórax, enfisema


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Percusión:

La percusión de los pulmones es otra de las maniobras que auxilian a diagnosticar en la clínica, el pulmón suena al momento de percutir porque está lleno de aire, y lo normal es que se produzca un sonido claro pulmonar, cuando existen alteraciones en la densidad del pulmón tenemoas sonidos distintos: Tipo de tono intensidad duración cualidad Tono Causa mate medio medio Golpe seco

Medio - alto

Síndrome de consolidación pulmonar Derrame pleural

Hiperresonante Muy ruidoso

larga retumbante Muy alto

Enfisema pulmonar

Auscultación. Los ruido que el pumón sano produce son distintos dependiendo del sitio anatómico que se está auscultando; son tres las lcases de ruidos normales que podemos encontrar:

1. vesiculares 2. broncovesiculares 3. tubular o traqueal

Percusión

Digito - digital Sonidos.

Normal Anormal.

Claro pulmonar Mate hiperresonante.


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Ruido características Sitio anatómico de origen

Vesicular Tono bajo, intensidad baja, las espiraciones son cortas y suaves

Alveolos, tejido pulmonar

broncavesicular Tono e intensidad media Bronquios principales Tubular Tono e intensidad

elevados, las espiraciones son mas ruidosas y largas que las inspiraciones

Traquea

Como a todos lo ruidos, a los procedentes de los pulmones, se les estudia la intensidad, duración, frecuencia, ritmo, tono, timbre, etc. Y se debe tener en cuenta que hay alteraciones pulmonares que cambian las características normales de estos sonidos y que nos deben de hacer pensar en algún tipo de enfermedad.

1. intensidad, la intensidad está relacionada con la cantidad de aire que está entrando a los pulmones.

Aumentada Enfermedad obstructiva

Disminuida Lesión, anestésicos.

2. duración, Dura más tiempo la inspiración que la espiración, porque al

inspirar cambia la presión negativa. La diferencia es discreta. 4/3, cuatro partes de tiempo en inspirar y tres en espirar.

Cuando los tiempos son iguales Enfermedad restrictiva

El tiempo inspiratorio es corto y el espiratorio es prolongado

Asma, enfermedades obstructivas

3. tono: 4. frecuencia: Normal 12 a 20 5. ritmo: lo normal es que sea regular pero puede ser irregular.


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Ruidos adventicios o anormales

ruido características origen Estridor laringeo Audible sin el estetoscopio,

chillante, feo. Laringe, con una disminución de su luz.

Roncus, roncantes, Son sonidos graves, gruesos, que se escuchan tanto en la inspiración como en la expiración , se aclaran con la tos

Bronquios, llenos de secreción mucosa.

sibilancias Agudos, sonoros, y algunas veces se escuchan sin el estetoscopio.

Bronquiolos disminuidos de luz.

Crepitantes Similares al sonido de que producen las burbujas que se hacen en un baso con agua, o cuando esta hierve, dependiendo de la intensidad estos a su vez se clasifican en crepitantes de burbujas grandes y pequeñas.

Alvéolos; que se encuentran endurecidos (burbujas pequeñas) y cuando se encuentran llenos de por secreción ( burbujas grandes)

Otros ruidos:

Nombre características

origen

Soplo cavitario

Dependiendo de la intensidad se puede denominar soplo ca¡vitario o soplo anforico ( en el caso de que la cavidad sea mayor

Ocurre cuando hay una cavidad en el parénquima pulmonar y el aire hace turbulencias.

Roce pleural

Se presenta tanto en la inspiración como la espiración. Es un ruido feo, molesto, parecido al cuero nuevo de los huaraches.

una pleura frota con otra y pierden su lisura

soplo tubario

Bronquiolo consolidado en un pulmón con el síndrome de consolidación pulmonar.


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Resonancia vocal: Cuando la voz vibra y se transmite hacia el parénquima pulmonar, se producen sonídos característicos, que se obtienen fácilmente pidiendo al paciente que diga alguna palabra, es de especial importancia cuando hay algunos otros signos de importancia como cambios en la percusión, palpación etc.

nombre descripción Causas egofonía Voz con calidad nasal normal broncofonía Mayor claridad y aumento en la

gravedad Consolidación pulmonar

Pectoriloquia áfona

Se escucha un pequeño susurro Derrame pleural

Los siguientes son los hallazgos característicos de las enfermedades que afectan más comúnmente a los pulmones: Enfisema pulmonar:

Técnica Hallazgos Inspección Tórax en tonel, xifoescoliosis dorsal, Espacios intercostales

abiertos; Amplexión y amplexación: disminuidas.

Palpación Disminución de carácter bilateral de la vibración de la voz Percusión Hiperresonante

Recorrido diafragmático: menor a 4 cm. Auscultación Ruidos disminuidos en intensidad.

Además si hay, obstrucción, se escuchan ruidos adventicios como roncantes y sibilante y los tiempos espiratorios son largos. Los ruidos cardiacos son difíciles de escuchar.


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Derrame pleural:

Técnica Hallazgos Inspección Tórax normal, traquea y corazón desviados al lado sano,

movilidad disminuída en le lado afectado Amplexión y amplexación: disminuidas en el hemitórax dañado.

Palpación Vibración de la voz nula Percusión Mate

Auscultación Ruidos vesiculares disminuidos en intensidad. Pectoriloquia áfona

Neumotórax:

Técnica Hallazgos Inspección Tórax normal, traqeua desviada al lado sano

Amplexión y amplexación: disminuidas en el hemitórax dañado

Palpación Frémito táctil nulo. Percusión Timpánico.

Auscultación Ruidos ausentes en el lado dañado. Condesación pulmonar:

Técnica Hallazgos Inspección Tórax normal

Amplexión y amplexación: disminuidas en el hemitórax dañado.

Palpación Vibración de la voz aumentada en el área dañada Percusión Mate

Auscultación Soplo tubario Broncofonía Estertores crepitantes


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o Precordio.


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Anatomía y fisiología.

El corazón es una órgano único que se localiza en el mediastino inferior medio, espacio delimitado en la parte inferior por el diafragma, a los lados por las cavidades pleurales derecha e izquierda, anteriormente por el esternón; el corazón se encuentra cargado un tanto hacia la izquierda, del tórax. Situado por detrás del esternón y de las partes contiguas a los cartílagos costales del tercero al sexto. Tiene forma de una pirámide invertida, con la punta hacia abajo y la base hacia arriba y con tres caras. Las tres caras del corazón son:

1. cara anterior: formada principalmente por el ventrículo izquierdo 2. cara diafragmática formada principalmente por el ventrículo izquierdo 3. cara izquierda formada casi exclusivamente por el ventrículo

izquierdo. El corazón está envuelto por el pericardio, una especie de bolsa fibrosa que lo reviste por completo, pero dejando lugar a la entrada y salida de los grandes vasos, a su vez el pericardio se subdivide en fibroso y ceroso este último también denominado por algunos autores como epicardio, entre estos dos se encuentra una cavidad virtual que normalemente solo se encuentra recubierta de una película de líquido pericardiaco, que funciona como un lubricante para disminuir el roce existente entre el pericardio fibroso y ceroso, por último el pericardio se encuentra unido al diafragma por medio de un tendón que recibe el nombre de tendón pericardiaco frénico. La pared de la cavidad cardiaca está formada de tres capas:

1. epicardio una capa fina, formada por mesotelio, la mas superficial de las tres, es la capa visceral del pericardio y la continuación de los grandes vasos.

2. el miocardio, capa media, contráctil, la que se encarga de imprimir la fuerza necesaria para poder bombear la sangre.

3. el endocardio, es la capa más profunda del corazón, formada de endotelio, reviste también las válvulas del corazón.

El corazón de tamaño de un puño cerrado, que funciona como una bomba muscular doble, que funciona al mismo tiempo para así poder bombear la sangre hacia todo el organismo. El corazón se encuentra formado por cuatro cavidades, dos aurículas o atrios, que son las cavidades superiores y los ventrículos el ventrículo derecho y la aurícula


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derecha forman el corazón derecho y es el responsable de bombear la sangre poca oxigenada o venosa, por su parte el corazón izquierdo formado por la aurícula y ventrículo izquierdo recoge la sangre oxigenada de los pulmones y la bombea a todo el organismo , esta sangre se le llama arterial. Las aurículas son estructuras que sirven como reservorio de sangre y los ventrículos están formados por una capa muscular más fuerte para que se lleve a termino la función de bomba. Ciclo cardiaco: El corazón se contrae y se relaja rítmicamente para poder funcionar adecuadamente; en la diástole ventricular, el ventrículo, se encuentra relajado, y se está llenando de sangre proveniente de la aurícula, a su vez, este periodo de llenado se divide en tres tiempos, el periodo de llenado rápido, el de llenado lento y el de contracción auricular, este periodo de diástole, es el periodo existente entre la apertura de la válvula auriculo ventricular (tricúspide der. Mitral izq.) y el cierre de la misma. Luego que el ventrículo se encuentra distendido por efectos de la gran cantidad de sangre que tiene en su interior, provoca una respuesta de contracción del ventrículo, denominada sístole, al iniciarse la sístole se elevan las presiones en el interior de las cámaras, lo que en un principio provoca el cierre de las válvulas auriculoventriculares y posteriormente, cuando la presión que se tiene en el interior supera a la que tiene la aorta o la arteria pulmonar, se abren las valvas sigmoideas, (aórtica izq. Y pulmonar der.) permitiendo la salida de la mayor cantidad de sangre que se tenía en la cavidad, no toda, en el momento en el que la presión al interior del ventrículo disminuye con especto a la existente en las arterias pulmonar y aorta, las valvas sigmoideas se cierran, dando paso una vez más a la apertura de las válvulas auriculoventriculares y al inicio de una nueva sístole. Inspección: Dentro de la inspección es de importancia, reconocer el latido de punta, que resulta de la contracción del corazón y se observa como movimientos rítmicos de la regíon del tórax donde se encuentra precisamente la punta del corazón, no es posible que este se vea en todas las personas, sin que esto indique anormalidad alguna, solo se observa en personas delgadas, y su presencia está directamente relacionada con el grosor del tórax. Localización: Lo normal es que se encuentre en el quinto espcio intercostal izquierdo sobre la línea medio cavicular izquierda, sin embargo la localización del


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mismo puede estar ligeramente al terada en procesos que no indican ninguna enfermedad como lo son:

© Picnicos y embarazadas, Hacia arriba y hacia afuera. © Leptosómicos; Hacia abajo y adentro

adulto V EICI

niños IV EICI

viejitos VI EICI


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Anormalidades en la localización: localización Enfermedad

Desplazado hacia arriba

Hipertensión abdominal, por • Ascitis • Hepatomegalia • Derrame pericárdico

Hacia abajo

• Aneurisma de arota • Tumores

Desplazado hacia la izquierda

• Hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo.

• Neumotórax derecho

Hacia la derecha

Aire o liquido en la pleura izquierda.

Atelectacias del pulmón derecho.

Precordio Hiperdinámico: Se puede ver como se mueve todo el Precordio al momento que late el corazón esto por un aumento de la fuerza de cada latido o a un aumento del tamaño del corazón, la cardiomegalia que es la causa más común del Precordio hiperdinámico. Puede ser también por ejercicio, por hipertiroidismo, estimulación adrenérgica, Ocasionalmente se puede ver un latido epigástrico, debajo del esternón, y se relaciona con hipertrofia ventricular derecha. Por hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Hacia la izquierda y hacia abajo • Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho.


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Palpación: Las recomendaciones para poder realizan una buena palpación del área precordial son las siguientes: Recomendaciones:

• Hacerlo con las manos templadas. • Utilizar las palmas.

1. sensibilidad, los siguientes son los puntos en los que se puede presentar, dolor y en el espacio que se encuentra al frente de los mismo, son la posible causa.

Revisión de las alteraciones de la región osteomuscular

Paniculitis, arteritis y neuritis.

Dolor por presión digital en los puntos frénicos

Pericarditis aguda.

Segundo espacio intercostal izquierdo y el manubrio del esternón (punto de Peter)

Aortitis.

Espacio interescapulovertebral (zona de proyección de la aurícula en la pared posterior) Punto de Vaquez.

Estenosis mitral.

palpación

Sensibilidad Investigación del latido cardiaco

Localización.

Frecuencia y ritmo

Intensidad.

Forma y extensión.


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Investigación del latido cardiaco: Técnica:

1. Buscar el latido con toda la palma. 2. Luego con el pulpejo de las últimas falanges, (medio e índice,

flexionados) 3. Una vez localizado el latido cardiaco precisamos sus características.

Recomendación. En casos difíciles:

• Posición de Azoulay. • Inclinar hacia al frente e izquierda, luego de hacer algo de esfuerzo

1. localización:

En cuanto a la localización del latido, se le estudia los mismo que al latido de punta, y las situaciones anormales tanto fisiológicas en las que se encuentra cambiada la posición son las mismas.

2. frecuencia y ritmo. Taquicardia Bradicardia

- Ansiedad (reactiva) - ICC porque el corazón no puede

con el GC y aumente la FC, por efecto adrenergico.

Enfermedades congénitas: • Taquicardia paroxística ventricular

(TPSV), congénita, se debe a una vía anomala que comunica la aurícula con el ventrículo por el mecanismo de reentrada. Es un síndrome de preexitación

• Mecanismo de reentrada. • Síndrome de Wolf Parkinson White • Síndrome de Long Gandon Levink

- Atropina y derivados. - Salbutamol (simpáticos miméticos) - Insuficiencia ventilatoria aguda.

- “Corazón de atleta” (no solo atletas, también los que hacen mucho esfuerzo físico), debido a que has hipertrofia ventricular izquierda y la cavidad es + grande.

- Vagotonismo (delgado, preocupon, débil), ya que domina el parasimpático, la acetilcolina domina a los adrenergicos.

- Uso de betabloqueadores: digoxina (disminuye la FC por medio del aumento de la estimulación vaga; refuerza, regula y retarda)


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En cuanto a lo que corresponde el ritmo; las arritmias que se localizaron en el pulso como lo son las extrasístoles, y las fibrilaciones auriculares, también ya mencionadas se pueden sentir por medio de la palpación.

3. intensidad. Esta depende mucho del grosor de la pared torácica.

Aumentado Luego de un esfuerzo

Hipertiroidismo Neurotónicos

Disminuido Excesivo grosor de la pared torácica

Enfisema Derrame

pericardio o pleural izquierdo.

4. forma y extensión.

La hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos

Choque en masa

Insuficiencia de ventrículo izq. Por estenosis o dilatación de la válvula aórtica.

Choque en cúpula

5. movilidad.

Para poder evaluar la movilidad del latído, se le pide al paciente que cabie de posición, como por ejemplo en decubito lateral derecho e izquierdo y el latido se debe de recorrer hacia el lugar en el que la fuerza de gravedad jale al corazón, lo anormal es que no se recorra o por el contrario, que se recorra hacia un lugar en contra de l fuerza de gravedad. Sin movilidad

Sínfisis pericardiomediastínica o cardiomegalia

Movilidad en contra de las leyes de la gravedad

Sinequias intra y extra pericardiacas.


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Chasquidos. Para su percepción se necesita:

Contracción cardiaca enérgica. Pared torácica delgada Induración de las válvulas

Chasquidos: Cierre de la válvula mitral. Apertura de la mitral Apertura de tricúspide Diastólicos aórtico y pulmonar.

Chasquido del cierre de la válvula mitral Se percibe en la punta, Características: Seco, breve, como un papirotazo,

ocurre en la sístole. Causas: Vasculitis reumáticas antiguas con

estenosis de la mitral, es resultado del cierre de la válvula esclerosada

Técnica:

Paciente en decúbito lateral izquierdo y las manos superpuestas.

la imagen muestra los sitios en los que se pueden sentir los fenómenos que

ocurren en cada una de la válvulas.


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Chasquido de la apertura de la válvula mitral Se percibe en la punta. Características: Seco, breve, ocurre en la diástole.

Causas: Es resultado de la apertura de la

válvula esclerosada.

Chasquido de la apertura de la válvula tricúspide Se percibe en la región xifoidea. Características: intensificada en la apnea

postinspiratoria Chasquido diastólicos aórtico y pulmonar: Se localiza en cada uno de los focos correspondientes. Características: Seco, breve, como un papirotazo,

ocurre en el momento del cierre sigmoideo

Causas: hipertensión (aórtica o pulmonar) o esclerosis del aparto valvular aórtico (ateroesclerosis de de la hipertensión pulmonar crónica así como la estenosis mitral antigua.)

Thrill Sensación táctil que produce la sangre al pasar con cierta intensidad y con un grado de turbulencia. Técnica: palpar con toda la mano, de preferencia l unión metacarpoflángica. Clasificación:

Sitólica Diastólica Sistodiastólica.


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Estenosis mitral: Localización: punta. Características: Ocupa solo la diástole o solo la presistole, casi siempre hay chasquido valvular del que le sigue el thrill. Técnica: Posar la mano con suavidad y el paciente en decúbito lateral izquierdo en la expiración forzada. Insuficiencia mitral: Localización: punta. Características: Sistólico. Estenosis aórtica: Localización: III espacio intercostal derecho. Características: sistólico , pero puede seguirse y propagarse hacia las carótidas o hacia la punta y confundirse con ella insuficiencia orgánica mitral. Técnica:Posar la mano con suavidad y el paciente sentado inclinado hacia el frente y a la izquierda. Insuficiencia tricuspide orgánica: Localización: Apéndice xifoides. Características: sistólico, con refuerzo en la apnea postinspiratoria. Estenosis pulmonar congénita: Localización: Foco corespondiente. Características: sistólico. Comunicación interventricular congénita: Localización: Mesocardio. Características: sistólico. Persistencia del conducto arterioso: Localización: II espacio intercostal izquierdo. Características: continuo, sistólicodiastólico, con refuerzo a veces sistólico y otras veces diastólico


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Percusión. Percusión del área cardiovascular anterior. Técnica: Tórax desnudo. Paciente en decúbito dorsal. Manos descansadas al lado del cuerpo. Percusión digito digital. Percusión concéntrica, fuerte y profunda. Dedo plesímetro colocado paralelamente el borde que se quiere delimitar. Pasos:

1. Delimitación del borde superior de la matidez hepática. 2. Ubicación del latido cardiaco. 3. Determinación derecha del área cardiovascular. 4. Delimitación izquierda del corazón.

Método del ángulo de punta:

1. Cruce de la línea de la matidez por percusión ascendente. 2. Y la obtenida por percusión lateral izquierda.

3. Determinación derecha del área cardiovascular. 4. Delimitación izquierda del corazón

Percusión del área Auricular posterior. La aurícula izquierda se proyecta en la región interescapular izquierda en forma de un rectángulo yuxtapuesto a la columna vertebral entre las vértebras T2 a T4 Alteran: Valvulopatías mítrales: agranda. Atelectasia compresiva el pulmón contiguo Derrames pericardicos copiosos. Anomalías más importantes: Área cardiaca: Aumento transversal: Picnicos dilatación derrame pericardio. Aumento del área izq. Con punta hacia abajo y afuera: dilatación ven. Izq. Disminución del área: enfisema pulmonar.


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Auscultación:

La auscultación del Precordio puede ser simple o armada. Como a cualquier tipo de ruido , se le tiene que estudiar:

1. frecuencia: se define como el número de latidos que se tienen en una unidad de tiempo: lo que normalmente es de (80) + - 20 latidos en un minuto de tiempo, en el caso de que sean más de 100 se denomina taquicardia, y menos de estos se le denomina bradicardia.

2. intensidad la intensidad de los latidos del corazón se ve alterada en muchos procesos patológicos, pero también tiene relación con el grosor de la misma pared torácica. Aumentan:

Disminuye:

© cardiomegalia. © Ansiedad © Ejercicio © Tirotoxicosis © medicamentos

Enfisema pulmonar Derrame pericárdico Insuficiencia cardiaca.

3. arritmias:

Arritmia sinusal

arritmia

Fisiológicas patológcas

Regulares Extrasistoles, Colgajo de taquicardia

irregulares Fibrilación auricular


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Análogo al pulso, son las mismas causas y tiene igual significado. Estudio del ciclo cardiaco. El ciclo cardiaco normal, consta de 4 ruidos , a los que se les designa una R; por lo que se denominan R1,R2,R3,R4, y dos silencios, uno más grande que el otro; el R1 coincide con el cierre de las válvulas aurícula ventriculares, esto es la válvula mitral y la tricúspide, y marca el inicio de la Diástole, tiene en realidad dos comoponentes, pero se escuchan como uno solo por realizarse el cierre en sincronía. Características del R1: Único, intenso, brillante, corto; se escucha mejor en el ápex. Luego del primer ruido sigue en el ciclo un silencio, o silencio 1, que corresponde al periodo de tiempo en el que el ventrículo se está contrayendo, y está expulsando la sangre por las valvas sigmoideas, y termina con el cierre de estas válvulas que son las que producen el segundo ruido, al periodo de tiempo entre el primer y segundo ruido se le conoce como sístole ventricular, y es cuando el corazón se encuentra contraído y expulsando sangre desde la cavidad hacia los grandes vasos. Características del primer silencio: Es el silencio más corto de los dos. R2, o segundo ruido, este se da como resultado del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, al igual que el anterior está formado por dos componsnetes, el primero de ellos es el aórtico, puesto que esta válvula se cierra algo más rápido que la otra por esto es que este sonido es más largo esn duración que el primero, además se identifica como un DUUP, a diferencia del primero que emite un sonido LUP; el R2 marca el inicio de la diástole, o un periodo de llenado de los ventrículos con sangre provenientes de las aurículas, que culmina con el R1. Características del R2: Más largo, menos intenso, más grueso, dos componentes identificables. R3___________ R4______________


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Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido. El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, consite en pedir al paciente que haga una inspiración profunda y se va a notar un retrazo del componenete pulmonar haciendo que el ruido se escuche doble en lugar de uno. Inspiración profunda Desdoblamiento fijo del segundo ruido comunicación interauricular no importa si es inspiración o espiración Inspiración profunda Desdoblamiento alargado del segundo ruido: debido a una bloqueo de la rama derecha de haz de hiz, por lo que siempre se va a tardar el componente tricuspideo, <pero en inspiración profunda se alarga más el desdoblamiento. Inspiración profunda Desdoblamiento paradójico del segundo ruido debido al bloqueo de una rama izquierda de haz de his, por lo que el componente aórtico siempre esta tardado y se empareja con el retardo del componente tricuspideo en la inspiración forzada por lo que quedan unidos en un solo ruido. Inspiración profunda

Reposo inspiración

A T Reposo inspiración




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Ruidos extraordinarios:

• Click´s • Chasquidos.

1. Clic mesosistólico, es un ruido que se presenta a consecuencia de un prolapso de la válvula mitral, y tiene una preferencia hacia las mujeres, sin que esto indique que se trate de una anormalidad de mucha trascendencia médica.

2. chasquido de apertura de la válvula mitral, es el más común de todos los chasquidos, ya mencionados en la palpación, a consecuencia de la fiebre reumática.

Ruidos adventicios; son ruidos que en condiciones fisiológicas no se presentan y tenemos dos:

• soplo • frote pericardico

Soplos: son el resultado de las turbulencias que hace la sangre al pasar por un corazón enfermo. Cuando se pasa el estetoscopio por el Precordio y encontramos un ruido soplnte, esto es que hcae un sonido como shh o sccch, probablemente se trate de un soplo; a cada soplo se debe de estudiar lo siguiente:

1. Localización: foco localización aórtico Segundo espacio intercostal, sobre la

línea medioclavicular derecha. pulmonar Segundo espacio intercostal, sobre la

línea medioclavicular izquierda. Aorico accesorio Tercer espacio intercostal, sobre la

línea medioclavicular izquierda. Tricuspideo Cuarto espacio intercostal, sobre la

línea paraesternal izquierda. Mitral Quinto espacio intercostal, sobre la

línea medioclavicular izquierda.


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Dependiendo de donde sea que se escuche con mayor fuerza y claridad, este será el foco que nos diga en cual de las válvulas se encuentra el problema.

2. localización en el ciclo cardíaco

Según esta clasificación, los soplos pueden ser sistólicos, si se encuentran en la sístole, diastólicos y continuos en el caso de que se encuentren en la sístole y la diástole. Una vez que se identifica como un soplo sistólico o diastólico, se puede realizar una subclasificacion, es decir; si tenemos un soplo sistólico pero se encuentra al principio de la misma, se denominará protosistólico, ala mitad de la sístole mesosistólico, al final de la misma, telesistólico y por último si se encuentra en toda la sístole holosistólico. Lo mismo se hace en la diástole, al inicio mesodiastólico, a medias mesodiastólico, y al final telediástolico en el caso de que persista en toda la diástole, se denominará holosistólico.

3. clasificación en eyección o regurgitación.

Hay dos formas de saber si se trata de un soplo de eyección o de regurgitación, primero un soplo de eyección se debe al paso de sangre por una válvula estenosada, y el de regurgitación por una válvula insuficiente, por lo que si nos ubicamos ene. Ciclo cardiaco, y una vez que conocemos su origen, ( arortico, pulmonar o mitral, tricúspide) podemos concluir en que:

Otra forma de saber si se trata de un soplo de eyección o regurgitación es identificando el sonido que hacen: Tipo

El sonido comienza fuerte, y termina despacio, y hace un sonido como: shhhhh

eyección

Origen Localización en el ciclo tipo Aórtico/ Pulmonar diastólico eyección Aórtico/ Pulmonar sistólico regurgitación Mitral/Tricúspide diastólico regurgitación Mitral/Tricúspide sistólico eyección


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Comienza despacio y termina fuerte el sonido parece un sorbido scccch

Regurgitación.

Irradiación de los soplos soplo irradiación mitral Axila izq,, región interescápulo

vertebral izq. Aórticos Hacia el ápex y vasos del cuello Pulmonar Reg. subclavicular tricúspide En banda hacia el hemitórax

derecho. Tono: Los sopolos peden tener tonos graves como en la estenosis de l mitral y agudos como en la comunicación auricular. Timbre: Piantes; comunicación interventricular Rodantes: estenosis de la mitral. Grados: los soplos se clasifican en 6 grados dependiendo de sus características. Grado: Características: 1 No todos los escuchan unos si y

otros no. 2 Todo mundo lo escucha, sin trhill ni

irradiación 3 Más intenso, fuerte, se escucha

bien y si irradia 4 Muy intenso, irradia, y es palpable (

thrill) 5 Como el anterior pero más fuerte 6 Se escucha si estetoscopio. El frote pericardico se da en la pericarditis sin derrame o mínima no irradia y se puede sentir frémito.


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o Mamas.


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Anatomía y fisiología, Inspección

1. Forma:

La forma de la mama, se puede clasificar en las siguientes: o cónica o convexa, o péndula o pendular grande.

Todas estas formas son normales, y se presentan en relación a varios factores como la edad, la herencia genética, etc.

2. Volumen. En cuanto al volumen se clasificará en fenómenos fisiológicos o normales y patológicos. Mujeres: Normal

Aumento de volumen En pacientes en periodo de lactancia, embarazadas Disminución de volumen Hiperandrogenismo de las pacientes atletas.

Patológico.

Aumento de volumen

En pacientes con un tumor. Pacientes con piel de naranja, edema ocasionada por

obstrucción linfática a causa de un proceso neoplásico. Mastitis

Disminución de volumen Insuficiencia ovárica.

Inspección

Estática Dinámica

Simple Armada


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Varones: Normal: Aumento de volumen (ginecomástia fisiológica)

o bebes RN, e incluso un periodo de la lactancia, por los estrógenos que pasan de la madre el niño.

o Adolescentes, por un periodo de hiperestrogenismo.

o Anciano, por una insuficiencia testicular. Disminución de volumen

______________________________________

Patológico Aumento de volumen

o Síndrome de klinefelter o Insuficiencia testicular.

3. Color:

o Mamas eritematosas, que se da en procesos inflamatorios como

la mastitis, enfermedad de Piaget, carcinoma inflamatorio. o Patrones venosos, se trata de apariciones recientes de venas,

en uno de los senos, y se puede deber a un Carcinoma o a un taponamiento de la vena cava superior.

o Aparición de nuevos nevos. Se puede deber a una neoplasia.

4. contorno. El contorno de las mamas debe ser similar en las dos, si existe un contorno irregular, se puede deber a un tumor que haga bulto y por lo tanto se pierda la regularidad del contorno.

5. superficie. Pueden mostrase todas las lesiones de la piel. Pezón. Forma:

o La forma del pezón puede ser retraído cuando todo el pezón se recorre hacia atrás para ocultarse entre la areola, este es un proceso adquirido y tiene relación con el carcinoma.


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o Puede ser invertido en el caso de que se trate de un proceso congénito y la parte final del pezón se encuentra metida, no todo el pezón como en la retracción, y no indica patologías.

Número: El número normal de pezones es uno en cada seno, en el caso e que existan más estamos hablando de pezones supranumerarios, y los vamos a encontrar a lo largo de una línea, la línea mamaria; se asemejan a lunares. Secreción: Lo normal es que no exista ningún tipo de secreccíon a menos de que esté la paciente en periodo de lactancia, de lo contrario se debe a procesos como: Tipo de secreción

causas

Leche, galactorrea

Prolactinoma, estimulación excesiva de la mama, uso de ropa muy señida.

Sangre Carcinoma intraductal Secreción serosa, purulenta; galactoblenorragia

Mastitis inflamatoria, infección.

Color: el pezón puede cambiar de color en patologías como la hemacromatosis y la enfermedad de Willson en las que se torna de un color obscuro. Inspección dinámica. Se realiza de la siguiente forma. Se analiza la caída de la mama, para esto, se le pide a la paciente que se incline un poco, proporcionándole un apoyo, en este caso, si una de las dos mamas no cae de la misma forma que la otra, es porque existe algo detrás que le está sujetando e impidiendo caer normalmente y eso puede ser un tumor profundo. Se le pide de la misma forma que coloque sus manos en la cintura, que haga un poco de fuerza y revisar si hay o no movimiento de las mamas de la misma forma, si no hay movimiento en una o se mueve menos que la otra es probable que se presente un tumor que le impida desplazarse normalmente


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Palpación La palpación de mamas masculinas puede ser breve, pero no omitirse. Palpar de manera sistemática las mamas, axilas y regiones supraclaviculares. Puede ser digital, manual o bimanual. Con la palpación se mide volumen, temperatura de la piel y otras alteraciones. Primero se palpa con la paciente sentada y con los brazos colgando hacia abajo o arriba en la nuca. Si se pone almohada en dorso al acostar a la paciente se expone más el tejido mamario. Se explora centímetro a centrímetro todo el tejido mamario, de arriba hacia abajo, palpación digital, haciendo zigzag. Partiendo del centro se hacen círculos cada vez más amplios, o en forma radiada o concentrica. Siempre hacer una maniobra adicional tocando la axila y con el pulgar y el dedo índice tocar la cola de Spence, En los hombres cabe encontrar una capa delgada de tejido adiposo por encima del músculo. Si el sujeto es obeso, esta capa adiposa es algo más gruesa y puede conferir un cierto aspecto de aumento mamario. Disco glandular. La glándula mamaria en mujeres debe ser lisa, y no dolorosa a la palpación superficial. La palpación profunda nos permite sentir el tejido glandular, se sienten los lóbulos mamarios, que dan una superficie más irregular (amamelonado), como si fuera multilobulado, tampoco debe doler. Hacer la maniobra de expresión del pezón, se toma la glándula y se apachurra hacia el pezón para ver si hay alguna secreción. Cuando una mujer tiene una masa anormal se puede hacer maniobra de transiluminación para ver si la masa es sólida o quística. Cuando la mama es muy grande, se pone una mano abajo y otra encima para abarcarla toda. Cuando se siente una masa a la palpación, se toca con los dedos como si fuera la cola de Spence. Las alteraciones más frecuentes en las mamas son los Quistes, la Mastopatía Fibroquística, el Cáncer, la Mastitis y los Abscesos. Enfermedades más comunes: Mastopatía fibroquística: es un fibroadenoma o tumor benigno al que corresponden la mayoría de las mujeres jóvenes. Transiluminación Positiva Inspección Aumentada de volumen contorno normal, piel

normal, pezón sin secreciones. Palpación Nodular lobulado, poco doloroso, movil, sin

aumento de temperatura, consistencia Quística no adherida


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CA de mama. Transiluminación Negativa Inspección Aumentada de volumen, forma asimétrica contorno

anormal, la movilidad puede ser normal o anormal, el pezón puede estar retraído o normal, piel anormal con eritema y descamación o piel de naranja. Secesión serosa o sanguinolenta

Palpación Nodulo unilateral duro, irregular, fijo, poco doloroso, puede ser móvil en etapas iniciales

Mastitis: muy común en mujeres lactantes Transiluminación Negativa Inspección Eritema, hinchazón Palpación Nodulo unilateral duro, irregular, firme ganglios

linfáticos evidentes. Muy dolorosa , calor.


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Abdomen 1


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Anatomía y fisiología del abdomen.

Se le domina cavidad abdominal al espacio situado en el tronco, por debajo del diafragma, ocupado totalmente por los órganos abdominales. El diafragma forma su pared superior, siendo un límite físico con la cavidad torácica. La pared anterior está constituida por las aponeurosis de los tres músculos anchos del abdomen y los rectos abdominales. En la composición de las paredes laterales entran las porciones musculares de los músculos transverso y oblicuos. La pared posterior está compuesta por la porción lumbosacra de la columna vertebral, el músculo psoas mayor y el músculo cuadrado lumbar. La pared inferior la forman los coxales y el diafragma pelviano.

Músculos y aponeurosis: La cavidad abdominopelviana está cerrada por músculos y aponeurosis.

• El diafragma la cierra por arriba. Es un músculo estriado, plano, inervado por los frénicos.

• Los músculos abdominales ocupan el espacio comprendido entre el perímetro de la apertura inferior del tórax y el borde superior de la pelvis. Estos envuelven la cavidad abdominal, formando sus paredes:

1.- Músculos laterales. a) Músculo oblicuo externo del abdomen (m. obliquus externus abdominis) b) Músculo oblicuo interno del abdomen (m. obliquus internus abdominis) c) Músculo transverso del abdomen (m. trasnversus abdominis)

2.- Músculos anteriores. a) Músculos rectos del abdomen (m. rectus abdominis) b) Músculo piramidal (m. pyramidalis)

3.- Músculos posteriores. a) Músculo cuadrado lumbar (m. quadratus lumborum)

Los músculos se reúnen en la línea media al nivel de la línea blanca, en la mitad de la cual se halla el ombligo.

• Los músculos del suelo pelviano, atravesado por el recto, cierran por abajo la cavidad abdominopelviana.

Peritoneo: Constituye un saco seroso cerrado que sólo en las mujeres se comunica con el medio exterior a través del pequeño orificio de las tubas uterinas. Como todo saco seroso, el peritoneo consta de dos láminas: la parietal, el peritoneo parietal y la visceral, peritoneo visceral. La primera tapiza las paredes abdominales y la segunda envuelve las vísceras formando su cubierta serosa, en una extensión mayor o menor. Ambas láminas están íntimamente aplicadas una a


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la otra, quedando entre las mismas, estando la cavidad abdominal cerrada, una pequeña hendidura denominada cavidad abdominal que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrica la superficie de los órganos facilitando, de esta suerte, el deslizamiento de cada uno en las proximidades de los órganos vecinos. Al penetrar el aire durante las intervenciones quirúrgicas, por ejemplo, las dos láminas se separan y entonces la cavidad más o menos voluminosa.

El peritoneo parietal tapiza por dentro, en forma continua, las paredes anterior y lateral del abdomen, extendiéndose después por la cara inferior del diafragma y por la pared abdominal posterior. Aquí, se encuentra con las vísceras y, replegándose sobre estas últimas, se continua directamente en el peritoneo visceral que envuelve a las mismas.

Divisiones del abdomen:

Para su mejor estudio, el abdomen se divide en 9 regiones o 4 cuadrantes, dependiendo de si se utiliza la técnica francesa o americana respectivamente.

División francesa; se forma con cuatro líneas, dos verticales y dos horizontales, las líneas verticales son continuación de la línea medio clavicular que llega hasta el ligamento de Poupart, la primera línea horizontal, perpendicular a las anteriores, une los dos rebordes costales y la segunda las dos crestas iliacas dando lugar a las 9 regiones que se denominan:

Hipocondrio, derecho e izquierdo, flancos derecho e izquierdo, fosas iliacas derecha e izquierda y por el centro arriba del ombligo epigastrio, mesogastrio, e hipogastrio.

Inspección del abdomen:

1. Forma: La forma normal del abdomen en los adultos atleticos en cilindrico o plano. Anormal. Abdomen hundido; que normalmente se debe a causa de mala nutrición. Pero el abdomen puede estar aumentado de tamaño, y este aumento puede ser generalizado o puede ser localizado. Distensión generalizada del abdomen:


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abdomen descripción causa Abdomen en matraz o batracio

El abdomen se derrama por presencia excesiva de líquido, peritoneal o ascitis

ascitis

Globoso y abultado Ombligo abultado por ascitis tensa

Ascitis significativa.

Distensión generalizada Aumento de tamaño del abdomen pero con el ombligo normal.

Distensión abdominal por gases Ascitis por aumento de agua Pared con mucha grasa

Obus Aumento de tamaño del abdomen en las mujeres embarazadas

embarazo

Distención abdominal localizada: localización descripción causa hipogastrio Distensión de la parte

inferior del abdomen Problemas uterinos.

mesogastrio Distensión de la parte media del abdomen

Aneurisma de la aorta abdominal, presencia de un tumor

epigastrio Distensión de la parte alta del abdomen

Riñón poliquistico. Tumor hepático Hepatomegalia Tumor de estómago.

Hipocondrio derecho Distensión de la parte superior derecha del abdomen

Problemas hepáticos

Hipocondrio izquierdo Distensión de la parte superior izquierda del abdomen

Problemas del bazo


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2. color:

Signo de Cullen: zona de equimosis periumbilical Signo de Gray Turner: es una zona de equimosis en los flancos, tanto la primera como éste son signos de hemoperítoneo. Debido a una rotura de una embarazo ectópico o a un infarto mesentérico. Linea morena: es una zona de hiperpigmentación que se localiza sobre la línea média del abdomen en mujeres embarazadas. Estrías purpúricas o rojas: junto con la obesidad son signos del síndrome de Cushing. Patrones venosos: para evaluar el retorno venoso, que en algunas enfermedades es alterado, se hacer lo siguiente: Se colocan dedos índices sobre una vena, se presiona hacia los lados y separando los dedos, se debe vaciar un segmento de vena, después soltar uno de los índices para ver el tiempo de llenado. El flujo venoso tiene la dirección del rellenado más rápido; los que a continuación se presentan son los patrones de retorno venoso normal, y los dos patológicos: Patrón venoso: Nombre Causa Retorno venoso debe dirigirse hacia la cabeza y por debajo del ombligo hacia los pies.

Retorno venoso normal normal

En cabeza de Medusa, va del centro a la periferia

Red Venosa Colateral obstrucción de la vena porta, hipertensión portal.

La circulación es hacia arriba

Patrón Cabo-Caval:

Obstreucción de la vana cava inferior


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3. superficie: observar la distribución del vello, si es androide o ginecoide y si concuerda con el genero del paciente.

Hernias: Profusión del contenido del abdomen a través de una zona débil de la pared abdominal de un sitio: Epigástrica, umbilical, inguinal, crural y posincicional Hernias postincicionales son las que aparecen sobre una herida quirúrgica. Reductibles: Aparece con esfuerzo, en la maniobra de Valzaba (pujar, levantando la cabeza). No se ven en reposo. Encarcelada: Se ve la hernia sin necesidad de hacer la maniobra y no se puede reducir; puede provocar dolor pero no hay alteración isquémica. A cusa de una dsitasis de los musculos rectos del abdomen. Estrangulada: Cuando no hay circulación y se necrosa. Requiere tratamiento quirúrgico inmediato. Cicatrices:

Media supraumbilical Media infraumbilical. Transversal Transrectal Pararrectal Subcostal Mc Burney (Apéndice) Fan Still (Cesárea)

En la inspección dinámica, se pueden observar movimientos en el abdomen que pueden indicar algún tipo de enfermedad o estado ene. Que se encuentre el paciente si que sea necesariamente un estado patológico. Observar Movimientos abdominales:

o En personas muy delgadas se puede ver el latido aórtico. o Pueden verse movimientos cuando hay aneurisma aórtico o Pueden verse movimientos péristálticos cuando hay problemas

mecánicos como obstrucción intestinal. Normalmente puede verse en bebés; en adultos sólo se ven cuando son violentos y están aumentados, indican patología.

o En las embarazadas se pueden ver los movimientos fetales


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Auscultación Auscultación: después de la inspección es recomendable utilizar la auscultación por razón de que tras la palpación suelen alterarse los ruidos intestinales, y no se pede llevar a termino una buena exploración física. Podemos identificar al momento de auscultar el abdomen:

1. gongorismos, los gongorismos son ruidos que se presentan como resultado de los movimientos peristálticos, la cantidad de ruidos de este tipo que se deben de encontrar en una persona normal son de 5 en un periodo de un minuto. Anormal es que encontremos ruidos de más y en menor cantidad las cusas son las siguientes:

+ de 5 ruidos Hambre, gastroenteritis, primera fase del taponamiento intestinal.

Menos de 5 ruidos o Metabólico: Hipercalemia, alteración hidroelectrolítica.

o Orgánico: peritonitis, apendicitis, periodo post operatorio.

o Medicamentos. Buscapina (anticolinergicos) 2. soplos. Los soplos se clasifican según el lugar de origen, tenemos

que son: mesentericos, superior e inferior, aroticos, renales, de las arterias iliacas, cada uno cuneta con un lugar específico para su auscultación y se producen como resultado de una estenosis de las arterias ya anteriormente mencionados.

3. Roces hepáticos, se presentan cuando existe un proceso inflamatorio de al cápsula de Glisson y el peritoneo.

4. chapaleo: la causa del chapaleo más común es una estenosis del piloro, esta a su vez, la podemos clasificar en congénita y adquirida; las causas adquiridas son la ulcera péptica( forma benigna del padecimiento) CA del antro ( forma maligna el padecimiento) además de los bezoares, que son unas especies de bolas de distintos materiales como pelo, tricobezoar, fibra vegetal fitobezoar, etc.

5. Foco fetal se escucha con el pinar.


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Palpación:

Recomendaciones: el médico debe e estar en un lugar adecuado, con buena iluminación y del lado derecho del paciente. El paciente por su parte debe de estar en una posición de decúbito dorsal las manos a los lados del cuerpo y las piernas deben de estar ligeramente dobladas. La palpación es superficial, media y profunda, además manual, y bimanual.

1. Palpación superficial. La palpación superficial sirve para evaluar la piel, el tejido celular subcutáneo, evaluando la existencia o no de:

o Hiperestecia: o Hiperbaaralgesia: que es una sensación dolorosa al tomar un pliegue de

piel más el tejido celular subcutáneo, que suele presentarse en la peritonitis.

o Reflejos abdominales de cosquilleo: es un arco reflejo que se produce cuando el dedo se pasa suavemente sobre la piel del abdomen entones este se contrae. Si este reflejo diminuye se puede deber a la peritonitis.

Palpación media: Tomar en cuenta las divisiones del abdomen, la división francesa y la americana. Además de los puntos de referencia como el de Mc Burney y Murphy que son los que muestran la loclizacion del apéndice y de la vesícula respectivamente. ° Punto de Mc Burney: En medio de la línea que va de la espina ilíaca anterosuperior al ombligo. ° Punto de Murphy o Vesícula: El sitio donde se cruzan una línea del ombligo al borde anterior de la axila y el borde costal. Lo primero que se evalúa con este tipo de palpación es la resistencia que ofrece la pared muscular; lo normal es que la pared se encuentre depresible no dolorosa; pero en el caso de que esta se encuentre aumentada (abdomen de madera) se puede pensar en:

o Peritonitis o Tetanos


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o Mordedura de viuda negra. Signos en todo el abdomen: Signo características causa Signo de Blumberg o Rebote

Al hacer la palpación media y súbitamente dejar de hacerla el paciente siente dolor a la descompresión. Duele a la compresión, pero duele más a la descompresión.

Irritación peritoneal

Signo de Rovsy. Chasamiento del paquete

Si palpamos en un lado de la línea media y duele en otro.

Irritación peritoneal

Palpación de los órganos: Palpación del apéndice: Signo características Causa Rebote, descompresión, Mc Burney

Colocar al mano sobre el punto de Mc Burney, y provocar dolor al momento de soltar

Apendicitis

Signo del Psoas

Duele Mc Burney al levantar la pierna porque el psoas pasa debajo del apéndice.

Apendicitis.

° Signo del Obturador: Cruzar la pierna hacia arriba,

Apendicitis

Vesícula: signo características causa Signo de Murphy, Signo de Blumberg en el

punto de Murphy vesícula inflamada

Signo de Curvosie Torrye Vesícula que se palpa pero no duele.

Cáncer de la cabeza del páncreas

Vesícula palpable y dolorosa

Hidrocolesisto, piocolecisto.


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Hígado: Características normales de la palpación del hígado:

o En los altos y flacos se palpa el lóbulo derecho o En los chaparros y gordos el lóbulo izquierdo o En las personas promedio no se palpa.

Palpación del hígado bimanual.

1. Manos en el reborde costal derecho, el paciente inspira y se debe de notar como es que baja el hígado.

2. Se puede hacer poniendo la mano izquierda levantando el hígado en la fosa lumbar y la mano derecha colocada sobre el reborde costal derecho sintiendo el borde hepático.

3. tocar la forma, tamaño, consistencia, superficie, y sensibilidad. Consistencia: firme y liso Superficie; borde romo liso, y regular y sensibilidad no duele ni late. Palpación del bazo, lo normal es que no sea palpable. Palpación profunda. La palpación de los riñones es bimanual, Existen dos maniobras para la palpación de los riñones.

1. peloteo: para el riñón izquierdo mano izquierda al frente y la derecha en la región lumbar, y para el riñón derecho, mano derecha al frente y la izquierda en la zona lumbar; sollo es posible palparlo en el caso de que se encuentre inflamado o descendido (tósico)

2. atrapamiento: el paciente inspira lentamente, y se puede tocar el riñón, y espira y sentimos que se va, y quiere decir que hay un riñón grande o tósico.

Percusión: Normal.

o Sonido mate. o En los sitios en los que hay gas se escucha timpánico.

Anormal: Cuando el paciente está distendido y hay percusión timpánica indica meteorismo. Cuando hay ascitis, el agua se asienta y el intestino flota, por lo que también se escucha timpánico; para diferenciar del meteorismo, se deja el dedo donde se


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percutió y se pone al paciente de lado, se vuelve a percutir y si se escucha mate es por líquido. Cuando la ascitis es encapsulada se escucha matidez cambiante, Signo del Ajedrez (timpánico, mate, timpánico, mate), Signo de la oleada positivo. Se da en peritonitis tuberculosa. Hígado. El hígado es un órgano que es mate a la percusión; para percutirlo, primero se hace sobre la línea paraesternal, de arriba hacia abajo, hasta encontrar la zona de matidez, luego se hace sobre las líneas medio clavicular y axila, y solo cuando el hígado se encuentra grande, se encuentrqa matidez después del rebored costal, y para describirlo, se hace de la siguiente forma: se delinea el borde y se menciona cuantos cm rebasa del borde costal en cada línea. Por ejemplo: 3-3-2: Hígado rebasa 4cm en línea paraesternal derecha, rebasa 3cm en línea media clavicular y 2cm en línea axilar anterior. Hay ocasiones en las que puede haber una pérdida de la matidez hepática, y se obtenga timpanismo, las causas son:

o Perforación de visera hueca. o Síndrome de Chilaiditi; cuando el colon se sube hasta colocarse por

arriba del hígado. Bazo: El bazo a la percusión también es mate, en el caso e que esté agrandado, significa esplenomegalia. Se traza línea del borde costal al ombligo. Se describe en grados, esto percutiendo y evaluando en área de la matidez esplénica. Grado características causa 1 Si desciende y no toca la mitad de

la línea entre el reborde costal y el ombligo

Inflamación, anemia hemolítica, endocarditis

2 Matidez esplénica llega o rebasa la mitad de esa línea

hipertensión portal y paludismo.

3 Matidez esplénica rebasa un poco el ombligo

leucemia mieloblástica y linfoblastica.

4 Matidez esplénica llega a la fosa ilíaca.

leucemia granulocítica, chagas


172

Puño percusión: ° Puñopercusión hepática: Mano izquierda en área hepática, se golpea con el puño derecho. Si duele es positivo, quiere decir hígado grande, inflamado, cápsula de Glisson reventada. Se calcula la fuerza golpeándonos primero. ° Puñopercusión Renal: Signo de Giordano. Si duele al palpar es por trastorno del músculo, contractura o esguince. Si duele a la puñopercusión es dolor renal. Indica riñón inflamado por hidronefrosis nefritis, pielonefritis Abdomen globoso por ascitis: Signo de la oleada, una ayudante del medico, coloca su mano sobre la línea media del abdomen, el medico coloca una mano en un lado del abdomen y con la otra golpea el lado contrario, en el caso de que el paciente tenga ascitis, la mano del medico que no golpeo, sentirá el movimiento del líquido, similar a una ola, de aquí el nombre del signo. Signo de la matidez cambiante; el paciente es percutido en posición decúbito dorsal, luego se le pide que cambie de posición a la de decúbito lateral, y se percute de nuevo, obteniendo un sonido mate, siendo que el primero era timpánico, esto es porque el agua es pesada y cambia de posición, al estar el paciente en decúbito dorsal, y percutir, el aire es el que se encuentra arriba, pero al cambiar la posición, el agua es la que se coloca en el lugar donde se hace la percusión y por ende cambia a mate por la densidad del agua mayor que el aire. Signo del ajedrez Consiste en que al paciente se le percute el abdomen pero en unos lugares se encuentra un sonido mate, pero en otros es timpánico, esto es como consecuencia de una ascitis tabicada que se presenta en pacientes con tuberculosis.


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Abdomen Agudo:

Inspección Sin datos específicos. Puede haber distensión abdominal generalizada. Si hay hemoperitoneo vamos a encontrar signos de Cullen y Gray Turner.

Palpación Hiperestesia, hiperbaralgesia, resitencia muscular y Blumber positivo. Es lo que da datos para diagnosticar abdomen agudo. Puede haber Rovsy, McBurney, Murphy, etc, según el origen del abdomen agudo.

Percusión Pérdida de matidez hepática: Indica anormalidad. En adultos es por perforación de víscera hueca. Se rompe el estómago por úlcera perforada, el aire se va hacia arriba y se pone entre el hígado y la pared abdominal, dando percusión timpánica

Auscultación

Silencio Abdominal: Parálisis del peristaltismo. Puede haber frote o roce hepático: por un absceso hepático roto, ascitis pancreática, peritonitis necrótica. Determinado por el sitio de inflamación del peritoneo.

Hepatomegalia Principales patrones que se confunden con Hepatomegalia: - El hígado normal es palpable en flacos y altos, se palpa el lóbulo derecho en hipocondrio derecho. Hígado no es palpable en la mayoría de las personas. No se puede ni enganchar. - En un paciente gordito, chapariito se puede palpar el lóbulo izquierdo en el epigastrio, es normal. - Todo el hígado se palpa cuando está descendido por alteración pulmonar, debido a que el diafragma lo empuja. Como en el caso de enfisema pulmonar. Normalmente tiene las siguientes características: Se palpa de consistencia firme, liso, borde romo (al enganchamiento) Cuando pasa por los dedos y se siente borde cuadrado sería un borde cortante. Con maniobras habituales no duele, no pulsa, no se siente ningún latido, no suena a la auscultación.


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Enfermedades que ocasionan hepatomegalia:

Inflamatorio: Hepatitis viral (absceso hepático, hepatitis tóxica) Firme, liso, borde romo, doloroso y sin pulso. Hígado grandote, igual que el normal pero duele. La consistencia puede estar un poco más dura de lo normal. Congestivo: Trombosis de vena cava superior. Insuficiencia cardíaca congestiva venosa (+ común) Grande, firme, liso, romo, doloroso ++++. Especialmente doloroso porque se distiende la cápsula de Glisson. Con pulso. Infiltrativo: Cirrótico. Grande al principio, pequeño más tardío, según las fases de la cirrosis. Grande: nodular, duro, cortante, Microscópicamente puede ser macronodular o micronodular. Se sienten las bolitas. Borde cortante y no late. Habitualmente no es doloroso. Puede tener concomitantemente hepatitis alcohólia, que es lo que duele. Tumor: Hepatocarcinoma(una sola bola), metastasico (Muchas bolas, se ve como olanes). Aumento de volumen, consistencia irregular (partes normales, partes duras donde está la tumoración). Puede haber una o varias masas. Firme, duro, no late, doloroso. Enfermedad poliquística hepática: Para diferenciar de metástasis, la enfermedad poliquistica hepática tiene una consistencia quística (blanda) y la metastásica es dura.

Enfermedad Borde Consistencia Sensibilidad Pulso Superficie Hepatitis Romo Firme Doloroso Sin

pulso liso

Congestivo Romo Firme Doloroso ++++

Con pulso

liso

Cirrótico Cortante Duro No duele Sin pulso

Nodular

Hepatocarcinoma Irregular Duro No duele Sin puso

Irregular

Enfermedad poliquística hepática

Blanda


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Abdomen 2


176

Anatomía y fisiología del abdomen.

ABDOMEN La cavidad abdominal contiene diversos órganos vitales. La membrana serosa del peritoneo delimita la cavidad y forma una cubierta protectora de muchas de las estructuras abdominales. Los dos pliegues peritoneales que rodean al estómago constituyen los epiplones mayor y menor. El mesenterio, un pliegue peritoneal en forma de abanico, cubre la mayor parte del intestino y lo fija a la pared abdominal posterior. A efectos exploratorios, el abdomen se puede dividir en cuatro cuadrantes o en nueve regiones. Para la división en cuadrantes, se traza una línea imaginaria desde el esternón hasta el pubis, que atraviese el ombligo. La segunda línea imaginaria se traza Las técnicas de exploración del abdomen son:

Inspección: Estática y dinámica. Palpación: Superficial, media, profunda, digital, manual y bimanual. Percusión Auscultación: Simple y armada.

INSPECCIÓN

FORMA NORMAL

FORMA NORMAL SE OBSERVA Plano, cilíndrico y simétrico.

En adultos atléticos

Hundido o Excavado Típico de adultos delgados Inflado o Globoso - Obus : Embarazo

- Obesos: El abdomen se va a los lados. El ombligo debe de estar centrado, sin desplazamiento hacia arriba, abajo o lateral.

FORMA ANORMAL El abdomen puede presentar dos anormalidades:

Hundimiento o excavación Distensión: Generalizada o localizada.


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El abdomen hundido, escavado o en forma de batea se presenta en la desnutrición. Si hay distensión abdominal, preguntarnos si es por: Grasa, agua, eses, gas, embarazo, tejido fibroso, vejiga llena o distendida, tumor.

DISTENSIÓN LOCALIZADA

DISTENSIÓN GENERALIZADA

Distensión inferior a epigastrio (Mitad Inferior):

Prostatitis - Vejiga Distendida - Quiste ovárico - Tumor en el útero - Embarazo

Distensión superior a epigastrio

(Mitad Superior): - Riñón poliquístico - Tumor hepático - Hepatomegalia - Quiste o pseudoquiste

pancreático - Tumor de estómago

Distensión mesogástrica

(a la Mitad): - Aneurisma aórtico abdominal - Tumoraciones intestinales

Distensión localizada a la

derecha - Problemas del hígado

Distensión localizada a la

izquierda - Problemas del bazo

El abdomen se observa globoso generalizado por:

Distensión abdominal por aumento de gas en intestino (Percusión timpánica).

Ascitis por aumento de agua,

también llamado abdomen en forma de matraz, el abdomen se va a los lados y el ombligo se observa prominente.

Pared con mucha grasa, se observa en obesos.

.


178

SUPERFICIE NORMAL

El abdomen normal debe de tener una superficie lisa, regular y una distribución del bello androide si la persona es del sexo masculino y ginecoide si la persona es del sexo femenino.

SUPERFICIE ANORMAL

Distribución del bello

- Androide: Puede estar alterado por insuficiencia hepática.

- Ginecoide: Puede estar alterado por ovario poliquístico.

Hernias

Son una profusión del contenido del abdomen a través de una zona débil de la pared abdominal, puede ser causada por diastasis del músculo recto, cuando se separa el músculo recto y deja un hueco, por embarazo u obesidad. El abombamiento del ombligo puede indicar una hernia. Se clasifican por:

Tipo - Reductibles: Aparece con esfuerzo, en la

maniobra de Valzaba (pujar, levantando la cabeza). No se ven en reposo.

- Encarcelada: Se ve la hernia sin necesidad de

hacer la maniobra y no se puede reducir; puede provocar dolor pero no hay alteración isquémica.

- Estrangulada: Cuando no hay circulación y se

necrosa. Requiere tratamiento quirúrgico inmediato.

Localización

Epigástrica, umbilical, inguinal, lumbar, crural o postincicional.

Se deben describir las cicatricez quirúrgicas, ya que pueden ocasionar hernias postincicionales, por dejar defectos en la pared abdominal.


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Cicatrices

Se clasifican por:

Tipo: - Postincicionales

Localización: - Media supraumbilical - Media infraumbilical - Transversal - Transrectal - Pararrectal - Subcostal - Mc Burney (Apéndice) - Fan Still (Cesárea)

Estrías

Las causas son: - Cushing - Ascitis - Embarazo - Aumento de peso - Tumor Abdominal

COLOR NORMAL

El abdomen normal debe de poseer un color semejante al resto del cuerpo, a excepción:

La línea morena, es una línea media en el abdomen, de un color más pigmentado que el resto del abdomen, hiperpigmentada, y se observa en las mujeres embarazadas.

COLOR ANORMAL

Signo de Cullen: Es el signo en el cual se observa equimosis alrededor del ombligo, la causa es hemoperitoneo.

Signo de Grey Turner: Es el signo en el cual se observa equimosis a los costados del ombligo, la causa es hemoperitoneo.

Estrías purpúricas o rojas: Cushing, embarazo, ascitis, aumento de peso, tumores abdominales, etc.


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PATRONES VENOSOS NORMALES

Lo normal es que el retorno venoso localizado por encima del ombligo, debe dirigirse hacia la cabeza y el retorno venoso localizado por debajo del ombligo, hacia los pies. Se colocan los dedos índices sobre una vena, se presiona hacia los lados y separando los dedos, se debe vaciar un segmento de vena, después soltar uno de los índices para ver el tiempo de llenado. El flujo venoso tiene la dirección del rellenado más rápido.

PATRONES VENOSOS ANORMALES

Red Venosa Colateral: También denominado en cabeza de Medusa, va del centro a la periferia, y se debe a una obstrucción de la vena porta o debido a hipertensión portal por cirrosis u obstrucción suprahepática.

Patrón Cabo-Caval: La circulación es hacia arriba, se debe a la obstrucción de la vena cava inferior o a una trombosis de la vena cava. AUSCULTACIÓN

AUSCULTACIÓN SIMPLE

- Lo normal es que no se escuche ningún ruido. - Lo anormal es cuando se escuchan ruidos por chapaleo, causado por

distensión del estómago debido a estenosis congénita del píloro (en bebés), estenosis adquirida del píloro (en adultos), por tumores del antro gástrico o por presencia de cuerpos extraños, como los bezoares o fitobezoares.

AUSCULTACIÓN ARMADA Utilizando nuestro estetoscopio para auscultar el abdomen debemos de tener en cuenta, que no existen focos de auscultación abdominal, a excepción del foco fetal, que si es necesario localizar en las mujeres embarazadas con la finalidad de confirmar si existe la presencia de vida en su vientre. Es normal que al realizar la auscultación armada del abdomen, escuchemos ruidos que se asemejan a gruñidos o gorgoteos, con una intensidad moderada, aproximadamente 3 a 5 ruidos por minuto, estos ruidos también son llamados ruidos peristálticos.


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Es anormal cuando al momento de realizar la auscultación armada del abdomen, se escuchan:

Ruidos peristálticos aumentados: Es cuando se escuchan más de 5 ruidos peristálticos por minuto, los ruidos poseen la característica de ser muy largos de tono grave, timbre metálico, se escuchan como ruidos de lucha y las causas pueden ser gastroenteritis, hambre o la primera fase de oclusión intestinal.

Ruidos peristálticos disminuidos: Es cuando se escuchan menos de 3 ruidos

peristálticos por minuto, las causas pueden ser ílio paralítico, orgánicas, metabólicas como las alteraciones electrolíticas o algunos medicamentos.

También es anormal que al momento de realizar la auscultación armada del abdomen se escuchen roces, pues las causas pueden ser: Ascitis, peritonitis o inflamación de la cápsula de Lisson. Otra anormalidad que se puede presentar al momento de realizar la auscultación armada del abdomen, es la presencia de murmullos vasculares, los cuales se pueden percibir:

En el epigastrio, causado por la estenosis de la arteria aórtica. Alrededor de los flancos, causado por la estenosis de las mesentéricas

superior e inferior. En la fosa iliaca, causado por la estenosis de las ilíacas primitivas.

Se pueden percibir soplos:

Por la existencia de un aneurisma aórtico. En el hipocondrio pero más comúnmente en la zona lumbar, causado por la

arteria renal. La técnica del rasquido, es una maniobra de auscultación armada, para realizar la palpación del hígado, cuando el abdomen se encuentra muy distendido en los pacientes con ascitis y que no se puede palpar fácilmente el hígado en dichos pacientes con las técnicas de palpación antes mencionadas, esto se realiza con la finalidad de saber donde está el hígado y cuales son sus características. La técnica se realiza colocando el estetoscopio en el área hepática y con nuestros dedos comenzamos a rascar, cuando llegue el momento de escuchar raspado del dedo, esto nos indicará que hemos encontrado el comienzo del área hepática, y se continuará rascando con el dedo hasta que logramos completamente delimitar el área hepática


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PALPACIÓN Para realizar la palpación del abdomen el médico debe:

Ubicarse del lado derecho del paciente Tener una fuente de iluminación suficiente para que el médico pueda

descubrir posibles relieves que son signo de la presencia de un tumor abdominal.

Tener las manos limpias, tibias y las uñas cortas. Comenzar a tocar de lo más lejos al sitio de dolor, hasta llegar y terminar en

el sitio de dolor. El paciente debe:

Encontrarse en decúbito dorsal Colocar sus manos a los lados Doblar ambas piernas ligeramente.

El abdomen para su exploración debe de dividirse según el tipo de hallazgo:

En cuatro partes, según la división americana O dividirse en nueve partes, según la división francesa.

Para la exploración del abdomen se utiliza la palpación: Superficial, media y profunda. La cual deberá ser digital, manual o bimanual.

PALPACIÓN SUPERFICIAL Se realiza con la finalidad de saber cual es la resistencia de la capa muscular y el tejido subcutáneo y de buscar dolor o sensibilidad abdominal anormal, de los cuales pueden ser signos de abdomen agudo o peritonitis: 1. La hiperestesia, se observa cuando frotamos la piel del abdomen y existe

presencia de dolor. 2. La hiperbaralgesia, se observa cuando ejercemos cierto grado de presión

superficial, como cuando pellizcamos el abdomen o lo agarramos y luego lo soltamos.

3. Los arcos reflejos abdominales, se producen cuando frotamos el dedo sobre la piel del abdomen y esto produce que los músculos abdominales se contraigan, en el caso de la peritonitis este arco reflejo no se produce.


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PALPACIÓN MEDIA Normalmente el abdomen es plano, blando y se deja deprimir y la palpación media se utiliza para conocer cual es el grado de resistencia de la pared abdominal y además para conocer lo que está abajo. Se debe de empezar a palpar del sitio más lejano del dolor, en caso de que exista dolor, porque si no el propio dolor no dejaría que se terminara la exploración. Si el médico a través de la palpación media del abdomen, descubre la existencia de resistencia muscular, este debe de confirmar si la resistencia es voluntaria o patológica. Si se confirma que la resistencia muscular es patológica, las causas son: Abdomen agudo, tétanos, picadura de viuda negra y la irritación peritoneal, en esta última causa se observa la existencia de un vientre de madera debido a que los músculos se encuentran tensos involuntariamente.

PALPACIÓN DEL INTESTINO El intestino es palpable cuando está lleno, sobre todo el ciego en la fosa iliaca derecha.

PALAPACIÖN DEL PERITONEO

El signo de Blumberg o Rebote: Es un dato de irritación peritoneal. Al hacer la palpación media y súbitamente dejar de hacerla el paciente siente dolor a la descompresión. Duele el peritoneo a la compresión, pero duele más a la descompresión. Se realiza colocando la mano en el abdomen, se oprime con los dedos y luego descomprimimos. El signo de Rovsy: Se observa cuando palpamos en un lado de la línea media y duele del lado contrario. También se llama chasamiento del paquete. Indica el lado y el lugar en que hay irritación peritoneal.

PALPACIÓN DEL APÉNDICE El apéndice normal, no inflamado, no se palpa. Punto de Mc Burney: Es el punto en el cual es palpable la apéndice inflamada, se localiza en medio de la línea que va de la espina ilíaca anterosuperior al ombligo. El signo de McBurney es cuando el signo de Blumberg se realiza en el sitio o punto de McBurney y de esta forma se convierte en signo de McBurney.


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El signo del Psoas: Es cuando se observa dolor en el punto de Mc Burney al levantar la pierna, porque el psoas pasa debajo del apéndice. Esto significa apendicitis, la cual es la causa más frecuente de abdomen agudo. El signo del Obturador: Consiste en cruzar la pierna hacia arriba, esto producirá dolor y su causa será apendicitis.

PALPACIÓN DE LA VESÍCULA

La vesícula normal, no inflamada, no se palpa. El punto de Murphy: Es el punto en el cual es palpable la vesícula cuando está inflamada, se localiza en el sitio en donde se cruzan una línea que va del ombligo al borde anterior de la axila y el borde costal. El signo de Murphy es cuando el signo de Blumberg se realiza en el sitio o punto de Murphy, si al palpar se provoca dolor esto significa vesícula inflamada. El signo de Curvosie Torrye o de vesícula inflamada, es la vesícula que se palpa pero no duele y significa cáncer de la cabeza del páncreas, pero una vesícula que se palpa y duele significa hidrocolecisto o piocolecisto.

PALPACIÓN DEL HÍGADO La palpación del hígado debe de ser bimanual, además este tipo de palpación se realiza tocando con la punta de los dedos con la finalidad de conocer del hígado cual es: Su tamaño, volumen, consistencia, superficie, sensibilidad. Lo normal es que el hígado posea:

Consistencia: Firme y liso Superficie: Borde redondito, romo, liso e irregular. Sensibilidad: No duele y no late. En los altos y flacos, se palpa el lóbulo derecho. En los chaparros y gordos, se palpa el lóbulo izquierdo. En personas promedio no se palpa.

En la palpación del hígado se emplean diversas maniobras: Maniobra de Glenard, Mathews y Chaufet: Se ponen las dos manos en forma de gancho, le pedimos al paciente que inspirare profundamente y al mismo tiempo jalamos hacia arriba y al momento en que espira el paciente se siente cuando el hígado se escapa de las manos:


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Una forma es agarrar poner el gancho y jalar. Otra es agarrar, poner el gancho y pedirle al paciente que inspire. Otra forma es levantar en fosa renal y sentir el hígado con el borde lateral

del índice. Cuando el hígado es más grande de lo normal, se usan de referencia la línea paraesternal y línea media clavicular; línea axilar anterior, se delinea el borde y se menciona cuantos cm rebasa del borde costal en cada línea. Por ejemplo: 4-3-2: Hígado rebasa 4cm en línea paraesternal derecha, rebasa 3cm en línea media clavicular y 2cm en línea axilar anterior.

PALPACIÓN DEL BAZO

El bazo generalmente no es palpable. Cuando el bazo es más grande de lo normal esto significa esplenomegalia. Para poder realizar la palpación del bazo se debe de trazar una línea que va del borde costal al ombligo, posteriormente se comienza a palpar, y la palpación se describirá en grados: 1° Cuando el bazo está descendido y se palpa pero no llega a la mitad de esa línea. Puede ser por inflamación, endocarditis o anemia hemolítica. 2° Cuando el bazo está descendido, se palpa y llega o rebasa la mitad de esa línea. Puede ser por hipertensión portal y paludismo. 3° Cuando toca o rebasa un poco el ombligo. Puede ser leucemia granulocítica. 4° Cuando rebasa completamente el ombligo y llega a la fosa ilíaca. Puede ser por Chagas.

PALPACIÓN PROFUNDA

PALPACIÓN DE LOS RIÑONES

Los riñones normales no son palpables, es por esto que se utiliza la palpación profunda para la palpación de los riñones, la cual deberá de ser una palpación bimanual. Existen dos maniobras que son utilizadas durante la palpación profunda de los riñones:


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1. La maniobra de peloteo renal, consiste en palpar: - Riñón izquierdo, con la mano izquierda colocada al frente y la mano

derecha deberá de ser colocada en la región lumbar. - Riñón derecho, con la mano izquierda colocada en la región lumbar y la

mano derecha deberá ser colocada al frente. La mano que se encuentre colocada al frente va a sentir y la mano que se encuentre colocada en la región lumbar tendrá la función de empujar el riñón para que la otra mano sienta. Esta maniobra, de peloteo renal, es indispensable para saber cuándo el riñón está inflamado o descendido.

2. La maniobra de atrapamiento, consiste en pedirle al paciente que inspire lentamente, en ese momento agarramos con nuestras manos el riñón y cuando el paciente espire sentimos como se va de nuestras manos el riñón.

La maniobra de atropamiento es indispensable para saber cuándo el riñón se encuentra grande o caído. PERCUSIÓN Donde empezamos a palpar empezamos a percutir.

PERCUSIÓN DEL ESTÓMAGO Es normal que al percutir en la zona del epigastrio del estómago se escuche timpánico, debido a la presencia de gas, pero cuando el paciente está distendido y hay percusión timpánica en cualquier otra zona que no sea la epigástrica, este signo nos puede indicar la existencia de meteorismo.

PERCUSIÓN DEL HÍGADO

La percusión del hígado, se realiza con la finalidad de delimitar el área de matidez hepática y saber si esta es normal.


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La percusión se realiza de abajo hacia arriba hasta encontrar la zona de matidez hepática y se realiza basándonos en:

1. La línea paraesternal, percutiendo de abajo hacia arriba hasta encontrar zona de matidez hepática y marcamos.

2. La línea media clavicular, percutiendo de abajo hacia arriba hasta encontrar zona de matidez hepática y marcamos.

3. La línea axilar anterior, percutiendo de abajo hacia arriba hasta encontrar zona de matidez hepática y marcamos.

ÁREA DE MATIDEZ HEPÁTICA NORMAL

Como resultado final debemos de obtener que la delimitación normal del área de matidez hepática, es un resultado de 3-2-3, este resultado indica lo separado que están del borde costal las zonas de matidez hepática en cada una de las líneas en las cuales nos basamos para obtener el resultado y se describe de la siguiente forma: El hígado rebasa 3cm en la línea paraesternal derecha, rebasa 2cm en línea media clavicular y rebasa 3cm en línea axilar anterior.

ÁREA DE MATIDEZ HEPÁTICA ANORMAL Por ejemplo, cuando el hígado es más grande de lo normal, podemos obtener un resultado de matidez hepática de 4-3-2 y se interpreta de la siguiente forma: Que el hígado rebasa 4cm en línea paraesternal derecha, rebasa 3cm en línea media clavicular y 2cm en línea axilar anterior. Además, cuando el área de matidez hepática sea timpánica, puede ser causa de: La existencia de una víscera hueca, la causa adquirida de una perforación de víscera hueca, el síndrome de Chilaiditi (que el colon se meta encima del hígado), enfisema pulmonar (produce que se desciende el hígado). En lo referente a la puñopercusión del hígado, lo normal es que al realizar la puñopercusión del hígado, el paciente no presente dolor. La puñopercusión hepática: Se realiza colocando la mano izquierda en el área hepática y con el puño derecho se golpea, la fuerza con la que el paciente será golpeado se calcula o se mide golpeándonos primero nosotros mismos. Si existe la presencia de dolor, el resultado de la puñopercusión es positivo, por lo tanto esto quiere decir que su causa puede ser la existencia de un hígado grande, inflamado, que existe una cápsula de Glisson reventada o existe un absceso hepático o amibiano.


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PERCUSIÓN DEL RIÑÓN La percusión del riñón se realiza empleando la puñopercusión, lo normal es que no exista la presencia de dolor al realizar la puñopercusión. El signo de Giordano: Se presenta cuando realizamos la puñopercusión en la zona que se ubica en la fosa renal, por lo tanto, si existe la presencia de dolor renal a la puñopercusión, el resultado del signo de Giordano es positivo, lo cual puede indicarnos que el riñón se encuentre inflamado por hidronefrosis, nefritis, pielonefritis. Pero si existe la presencia de dolor solo al palpar, el signo de Giordano es negativo y la causa puede ser un trastorno del músculo, una contractura o esguince.

PERCUSIÓN DEL BAZO Al momento de realizar la percusión del bazo encontraremos una zona de matidez esplénica la cual deberá de ser evaluada en grados: 1° Cuando el bazo está descendido y se palpa pero no llega a la mitad de esa línea. Puede ser por inflamación, endocarditis o anemia hemolítica. 2° Cuando el bazo está descendido, se palpa y llega o rebasa la mitad de esa línea. Puede ser por hipertensión portal y paludismo. 3° Cuando toca o rebasa un poco el ombligo. Puede ser leucemia granulocítica. 4° Cuando rebasa completamente el ombligo y llega a la fosa ilíaca. Puede ser por Chagas.

PERCUSIÓN DEL ABDOMEN GLOBOSO POR ASCITIS Al realizar la percusión de un abdomen globoso por ascitis, se escucha un sonido timpánico, debido a que el agua se asienta y el intestino flota. Para diferenciar la ascitis del meteorismo, se realiza lo siguiente:

1. Colocamos al paciente en decúbito dorsal, luego al momento de realizar la percusión, en los flancos se escuchará un sonido mate (por el agua que se asentó) y en el área del mesogastrio se escuchará un sonido timpánico (porque el aire flota).


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A esto se le llama signo de matidez cambiante, y la causa es la ascitis encapsulada.

2. Después se pone al paciente de lado, se vuelve a percutir y si se escucha

timpánica cualquier zona, la causa es el meteorismo. El signo de ajedrez: Se presenta cuando al momento de percutir el abdomen escuchamos una zona de matidez, otra zona timpánica, otra zona mate, otra timpánica, y así sucesivamente. Estos sonidos son la causa de ascitis tabicada en enfermos con peritonitis por tuberculosis. El signo de la oleada: Se presenta cuando el ayudante hace con su mano la división del abdomen en dos partes y el médico golpea con una mano en un lado y con la otra mano siente como en el lado contrario el agua se mueve en forma de olas. Cuando existe la presencia de mucho líquido no es necesaria la presencia del ayudante. El signo de la oleada es positivo en la peritonitis tuberculosa. El signo de chapaleo: Se presenta cuando existe un estómago distendido por: - Estenosis congénita del píloro, en el caso de los bebés. - Estenosis adquirida del píloro, en adultos por tumores del antro gástrico. - En diabéticos con neuropatía diabética visceral. El signo del charco: Se observa cuando colocamos al paciente de pie, un poco agachado, y al mover un poco el abdomen se escucha como se mueve el agua adentro, se presenta cuando existe ascitis libre. ALGUNAS ENFERMEDADES

HEPATOMEGALIA Principales patrones que se confunden con Hepatomegalia: - El hígado normal es palpable en flacos y altos, se palpa el lóbulo derecho en hipocondrio derecho. Hígado no es palpable en la mayoría de las personas. No se puede ni enganchar. - En un paciente gordito, chaparrito se puede palpar el lóbulo izquierdo en el epigastrio, es normal. - Todo el hígado se palpa cuando está descendido por alteración pulmonar, debido a que el diafragma lo empuja. Como en el caso de enfisema pulmonar.


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Normalmente tiene las siguientes características:

- Se palpa de consistencia firme, liso, borde romo (al enganchamiento) cuando pasa por los dedos y se siente borde cuadrado sería un borde cortante.

- Con maniobras habituales no duele, no pulsa, no se siente ningún latido, no

suena a la auscultación. ENFERMEDADES QUE CAUSAN HEPATOMEGALIA

1. La hepatitis viral (absceso hepático, hepatitis tóxica) - El hígado se observa firme, liso, con borde romo, doloroso y sin pulso. - El hígado está grande debido a que hay inflamación, es igual que el normal

pero duele. La consistencia puede estar un poco más dura de lo normal.

2. Trombosis de vena cava superior - Producida por insuficiencia cardiaca congestiva venosa (+ común). - Produce una congestión del hígado, lo cual origina que el hígado se haga

grande, firme, liso, con borde romo, doloroso ++++. Especialmente doloroso porque se distiende la cápsula de Glisson. Con pulso.

3. Cirrosis - El hígado tiene la característica de ser infiltrativo porque es grande al

principio, pero pequeño en etapas más tardías de la enfermedad, según las fases de la cirrosis.

- Es grande, nodular, duro, tiene un borde cortante, no late, y habitualmente no es doloroso.

- Microscópicamente puede ser macronodular o micronodular, y se sienten las bolitas.

- Puede tener concomitantemente hepatitis alcohólia, que es lo que duele.

4. Tumor:

- Puede ser a) Hepatocarcinoma (una sola bola). b) Metastásico (Muchas bolas, se ve como olanes).

- El hígado presenta:

a) Aumento de volumen, es firme, duro, no late, y no es doloroso. b) Consistencia irregular (partes normales, partes duras donde está la

tumoración). c) Puede haber una o varias masas.


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5. Enfermedad poliquística hepática: Para diferenciar de metástasis, la

enfermedad poliquística hepática tiene una consistencia quística (blanda) y la metastásica es dura.

ABDOMEN AGUDO

INSPECCIÓN

Sin datos específicos. Puede haber distensión abdominal generalizada. Si hay hemoperitoneo vamos a encontrar signos de Cullen y Gray Turner.

PALPACIÓN

Hiperestesia, hiperbaralgesia, resistencia muscular y Blumber positivo. Es lo que da datos para diagnosticar abdomen agudo. Puede haber Rovsy, McBurney, Murphy, etc., según el origen del abdomen agudo.

PERCUSIÓN

Pérdida de matidez hepática: Indica anormalidad. En adultos es por perforación de víscera hueca. Se rompe el estómago por úlcera perforada, el aire se va hacia arriba y se pone entre el hígado y la pared abdominal, dando percusión timpánica. Congénito: Síndrome de Chilarditi: Interposición del color entre la parrilla costal y el hígado, dando percusión timpánica. Sin datos específicos

AUSCULTACIÓN

Silencio Abdominal: Parálisis del peristaltismo. Puede haber frote o roce hepático: por un absceso hepático roto, ascitis pancreática, peritonitis necrótica. Determinado por el sitio de inflamación del peritoneo.


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Pelo y Uñas.


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El pelo es un corpúsculo de queratina que se distribuye por todo el cuerpo, y que lo encontramos en dos formas, el terminal, que es grueso y tine color y el vello, que es delgado, y además incoloro, y que es reconocido en los niños RN cono el lanugo. Inspección

1. color. El pelo puede ser de color: Negro, Rojo, amarillo, etc. Pero se define como una anormalidad del pelo cuando hay un cambio en el color del mismo y este no es intencionado. Cuando hay una deficiencia importante de hierro, el pelo cambia de coloración hacia un tono amarillo rojizo, mujeres pieren hierro en las menstruaciones. Color Causa Rojo amarillento Deficiencia de Fe blanco Albinismo, (incapacidad para

incorporar melanina) Vitiligo Canencia precoz.

2. grosor y flexibilidad. Lo normal es que el pelo sea más grueso en los hombres que en las mujeres, Flexibilidad Causa Cabello grueso y quebradizo Deficiencia de hierro

Hipotiroidismo Desnutrición

Cabello delgado y flexible Hipertiroidismo.

3. cantidad:

la implantación es el lugar en el que inicia la piel cabelluda alta, y se puede medir evaluando la distancia existente entre la ceja y el pelo. Alopecia, es una disminución en la cantidad del pelo, y se puede clasificar según sus características y etiología en androgénica, areata, y por parches.


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Configuración Características Causa androgénica La más común en los

hombres, se observa como si creciera a frente (Salinas de Gortari)

Cantidad anormal de andrógenos.

areata Área de cabello con bordes bien definidas y la parte de cabello es liza y brillante

Autoanticuerpos contra los folículos pilosos

parches Área de alopecia irregular y con pelo fracturado

Proceso infecciosos de la piel; Tiena capitis.

Alopecia del cuerpo: Si hay una pérdida del vello de la ceja y de los miembros y tronco, puede deberse a lepra. Pero si la pérdida es solo de las manos y piernas, se puede deber a una neuropatía diabética. Cuando hay un aumento en la cantidad del pelo se denomina hiperticosis. Si se presenta de forma congénita se denomina sx. De la hipertricosis familiar, y puede ser adquirida por medicamentos como la ciclosporina, Hirsutismo, es el aumento de bello de la mujer en regiones en las que normalmente no tiene, barba, bigotes, que se da por un desequilibrio hormonal.


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Uñas.

Las uñas son una prolongación del tejido cutáneo, formadas de queratina cristalina transparente. Inspección:

1. color; color causa Amarillo opaco Onicomicosis Pigmientos azulados Argiria

oscuras Tóxicos, medicamentos contra el

cáncer Fenómeno de Renault, lechoungeal rosita. Autoinmune, vasoconstricción Blanco lechosos como si solo existiese la pura lunula (uñas de Terry)

Periodo de hipoalbuminemia. Síndrome nefrótico Cirrosis hepática.

Azul amoratado Cianosis, por insuficiencia respiratoria

Hemorragia subungeal en astilla Postraumática endocarditis infecciosa.

2. regularidad de la placa: Recta, lisa, regular es lo normal. patología características causa Uñas de Beau

Uñas con surcos trasversales Detención del crecimiento de las uñas a causa de un periodo de hipotensión prolongado (coma)

Uñas puctata Superficie de la uña llena de pequeños puntitos

psoriasis

Dedos hipocráticos

Se pide se coloque una uña sobre la otra y aparece un águlo mayor de 15 grados

Cardopatía congénita Neumonitis intersticial, Raras veces enfisema Signo paraneoplasico de CA de pulmón

coiloniquia Uñas en cuchara Deficiencia de hierro onicolisis Placa ungeal, despegada la uña Candida albicans

Pseudonoma aureginosa cortas Uñas demasiado ocrtas Deficiencia de hierro si se

rompen fácilmente, y por onicofagia, en la ansiedad


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Miembros y columna


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Extremidades y columna. El sistema musculoesquelético proporciona la estabilidad y movilidad necesarias para la actividad física. La actividad física requiere que huesos, músculos y articulaciones funcionen con suavidad y sin esfuerzo. Este sistema constituye la principal línea de defensa del organismo ante las fuerzas externas, de manera que sus lesiones son frecuentes y pueden traducirse en incapacidades permanentes. Existen numerosos procesos, incluyendo trastornos metabólicos, que afectan el sistema musculoesquelético.

Extremidades superiores: La articulación glenohumeral (hombro) es la

formada entre el húmero y la fosa glenoidea de la escápula. El acromión, la apófisis coracoides y el ligamento entre ambos forman la cápsula que rodea y protege la articulación. El hombro es una articulación tipo bolo-cuenca, que permite los movimientos en muchos ejes. Además de la articulación glenohumeral, la cintura escapular está formada por otras dos articulaciones adyacentes. La articulación acromioclavicular es la formada entre el acromión y la clavícula, y la esternoclavicular se forma entre el manubrio esternal y la clavícula.

El codo es la articulación del húmero con el cúbito y el radio. Sus tres

superficies contiguas están encerradas en una única cavidad sinovial, con los ligamentos del cúbito y radio protegiendo la articulación. Existe una bolsa entre el olécranon y la piel. El codo es una articulación de bisagra, que permite el movimiento del cúbito y del radio. La articulación radiocarpiana es la fomrada por el radio y los huesos del carpo. Existen discos articulares que separan en radio, el cúbito y los huesos del carpo. La muñeca es una articulación condílea, que permite movimientos en dos planos. La mano tiene articulaciones entre el carpo y el metacarpo, los metacarpianos y las falanges proximales, medias y distales. Las articulaciones metacarpofalángicas son condíleas.

Extremidades inferiores: La articulación de la cadera es la formada por el

acetábulo y el fémur. La cadera es una articulación bola-cuenca que permite el movimiento del fémur en varios ejes. La rodilla es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Los discos de fibrocartílago, que amortiguan la tibia contra el fémur, están fijos a la tibia y se continúan con la cápsula articular. Los ligamentos colaterales proporcionan una estabilidad media y lateral a la rodilla. Existen dos ligamentos cruzados que atraviesan oblicuamente la rodilla, aportando una estabilidad anterior y posterior. Hay distintas bolsas que reducen la fricción (suprarrotuliana) La rodilla es una articulación de bisagra, que permite el movimiento del fémur y de la tibia en un plano.


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La articulación tibiotalar (tobillo) es la formada por la tibia, el peroné y el talo. Es una bisagra que permite la flexión y la extensión en un plano. Las otras articulaciones del tobillo, la talocalcánea y la tarsiana transversa, permiten a la articulación un movimiento de rotación o pivote. Las articulaciones del pie entre el tarso y los metatarsianos, el metatarso y las falanges proximales, y las falanges medias y distales son condíleas. Para la exploración se utiliza inspección, palpación, percusión y auscultación. Inspección: estática

1. El tropismo se define como cuanto es lo que crecen los músculos, y encuento a esto, los podemos clasificar como hiertróficos, cuando crecen más de lo normal, normo tróficos, cuando se observa un músculo normal, hipotrófico, es un músculo que crece menos de lo normal y el músculo atrófico es el que no crece.

2. Fuerza muscular para evaluar cual es la fuerza que tiene cada una de las extremidades se hace en base a una escala denominada escala de Lovet; en la que se clasifican partiendo de 0 como parálisis y 5 como normal.

1 Miembro con movimientos limitados, no vence la fuerza de gravedad

2 Miembro que opone más resistencia a la fuerza de gravedad por la que es vencido lentamente

3 Miembro que vence la gravedad pero que no opone resistencia

4 Miembro que vence la gravedad y opone una resistencia moderada al explorador cuando este le aplica una fuerza

5 mormal 3. tonicidad; Hipertónico: músculo duro Hipotónico, músculo flácido.

Inspección: dinámica.

1. Hombro: Movimientos normales que realiza la articulación: rotación, abducción, aducción, y para fines prácticos, pedir al paciente:

o tocar la nuca o tocar el hombro contrario o tocar caderas por atrás o una mano.


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Palpación del hombro: Se debe de hacer en las siguientes regiones:

o región de la clavícula o tendón de los manguitos rotadores o articulación gleno - humeral

2. Codo:

Movimientos que se pueden hacer con el codo: Extiende formando un Angulo de 180 grados, pronación, supinación flexiona y nunca forma un ángulo de 0 grados. Palpación del codo:

o Olecranón o Troclea o Epitroclea

3. Muñeca. Movimientos:

o Flexiona 90º o Extiende – 90º o Flexión lateral radial y cubital o Rotación

Palpar: para buscar crepitancias o dolor. Espacios interdigitales, podemos encontrar: inflamación o salida del líquido sinovial

4. unión metacarpo falángica: Movimientos:

o abrir la mano en abanico y cerrarlo. o Tocar el meñique con el pulgar

Formar un ángulo con los dedos: anterior de 90º y posterior de 10º. o Hacer puño la mano.


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Miembros inferiores:

1. articulación coxo - femoral Movimientos:

o flexiona 90º o extiende 30º o flexión interna 40º o flexión externa 45º o rotación inspección armada: medir la longitud de la pierna y la diferncia entre una y la otra debe de ser menor a .5cm. palpación: en la región anterior de la ingle y en la región lateral.

Signos de importancia: Signo de Patrick: rotación externa del paciente, a 45º y se produce un dolor en la región lumbar: debido a sacroilieitis por compresión de 4- 5 vértebras lumbares. Signo de Trendelemburg: Desvalanceo al parar a un niño sobre un solo pie; debido a una luxación congñenita de la cadera.

2. rodilla. Movimientos: Flexiona y extiende; con una hiperextensión de hasta 15º, cundo esto se mayor se denomina rodilla de curvata. Rodillas deben estar perfectamente alineadas. Piernas en paréntesis: Genu Varum, si hay entre ambas rodillas una distancia anormalmente grande. Piernas en X. Genu Valgum, si hay entre ambas rodillas una distancia anormalmente pequeña. Genu Recurvatum: Lo que el viento se llevó. Las dos rodillas ladeadas hacia el mismo lado.


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Maniobra de Mc. Murray: paciente en decúbito dorsal con la rodilla hacia las nalgas, luego se forma un ángulo de 90º , y procede ha hacer una flexión lateral y medial, si hay dolor o clic, quiere decir que hay lesión en los meniscos. Maniobra de cajón: se coloca al paciente en decúbito supino, y flexionamos la rodilla, depuse aplicamos fuerza en sentido anterior y luego jalamos hacia atrás para ver si es que hay algún tipo de recorrido de la articulación, si lo hay indica lesión de los ligamentos cruzados anterior o posterior dependiendo hacia donde se recorrió. Maniobra de Apley: el paciente se coloca en decúbito prono se forma un ángulo de 90º grado y se aplica hacia abajo una fuerza que indica desgarro de uno de los meniscos. Signo de la oleada de la rodilla se coloca una mano por un lado de la rodilla, luego, con la otra se percute por debajo del ligamento rotuliano, por un lado para que en caso e que exista un aumento de líquido sinovial se pueda sentir la oleada con la otra mano.

3. tobillo: Movimientos:

o flexión o extensión o eversión o inversión o rotación

La palpación es en el tendón de Aquiles.

4. dedos de los pies: Flexión. Extensión y flexión lateral. Hay organelos sensibles al dolor roce, temperatura, denominados sensibilidad superficial. Explorar:

o Roce; pasando algo suave por encima de la piel o Temperatura, pasando algo caliente o frío. o Dolor; provocando un estímulo doloroso.


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Sensibilidad profunda:

o Vibración se evalúa con un diapasón o Forma se le dibuja algo con un objeto y se le pregunta que es. o Posición, se mueve la extremidad y sin ver que diga si se movió

para arriba o para abajo. Retorno venoso: Observar que no existan signos de insuficiencia en las venas safenas interna y externa y en las basílicas y cefálicas en los brazos. Arterias; pulsos. Miembros superiores:

o Braquial o Radial o Cubital o Llenado capilar

Miembros inferiores o Femoral o Popitleo o Tibial posterior o Pedio o Llenado capilar.

REFLEJOS Un reflejo o un arco reflejo, es un estímulo que entra por una vía aferente (nervio sensitivo) y sale por una vía eferente (nervio motor). Reflejo Características:

Tricipital

Se toma el brazo del paciente se deja caer, se localiza el tendón del tríceps, percutimos y debe de haber una contracción.

Bicipital

Se sostiene el brazo por su cara anterior , se semiflexiona decanaza sobre el brazo del médico, se coloca un dedo sobre el tendón y percutimos en el dedo, se produce una contracción.

Radial Mano caída, colagada, descanzando sobre la mano del médico y se percute por la cara interna del brazo, sobre el tendón radial.

Patelar Paciaente sentado, se pega en el tendón rotuliano y se produce un movimiento hacia el frente de la pierna.

Aquileo, Paciente sentado, con la pierna floja, se levanta de atrás el pie y se golpea. Babinski. se estimula la planta del pie. Lo normal es que se contraigan los dedos, si se abren,

se menciona que es un Babinski positivo que se presenta por una respuesta extrapiramidal involuntaria, solo es normal en los RN, pero se puede presentar en pacientes con meningitis.


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Columna: Formada por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 9-10 sacro –coccígeas Inspección: Forma: Las anormalidades que podemos encontrar son la lordosis, la cifosis y la escoliosis: Movimientos: Columna cervical: Flexiona hasta que la barbilla toca con el pecho, , extiende, rota , y hace flexión lateral. La columna dorsal no se mueva La columna lumbar: Flexiona 75º, hiperextiende - de 30º flexiona lateral, y rota

manual prope

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