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MANUAL IBERMUTUAMUR

Una visiónpsicosocial de la

enfermedadcoronaria

DR. MANUEL TRUJILLO PÉREZ-LANZAC DR. JAVIER ROMÁN GARCÍA

DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD D. CARLOS CATALINA ROMERO

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento

informático ni la transmisión por cualquier medio sin el correspondiente permiso

por escrito.

Copyright. © 2006 IBERMUTUAMUR

c/ Ramírez de Arellano, 27 - 28043 MADRID

Depósito Legal: M-28183-2006

Dibujos de: José María Ponce

Editorial y Producción: Arteanima, S.L.

c/Valentín Beato, nº 19 - 28037 MADRID

AUTORESDÑA. ANA BELÉN MORALES REBOLLO. Psicóloga. Ibermutuamur.

DR. ÁNGEL GARCÍA GARCÍA. Cardiólogo. Psicólogo. Coordinador deCardiología. Ibermutuamur.

DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD. Psiquiatra. Bellevue Hospital deNueva York. Universidad de Nueva York. Secretario General de laAsociación Americana para la Rehabilitación Psicosocial.

D. CARLOS CATALINA ROMERO. Psicólogo Clínico. Coordinador dePsicología Clínica. Ibermutuamur.

DRA. EVA CALVO BONACHO. Médico de Familia. Jefe deDepartamento de Proyectos Sanitarios. Ibermutuamur.

D. IGNACIO IRÍZAR MUÑOZ. Psicólogo. Ibermutuamur.

DR. JAVIER ROMÁN GARCÍA. Internista. Oncólogo Médico. DirectorMédico de Contingencias Comunes. Ibermutuamur.

D. JOSÉ ANTONIO GALIANI DOMÍNGUEZ. Psicólogo. Ibermutuamur.

DR. JOSÉ ANTONIO GELPI MÉNDEZ. Internista. Subdirector Médicode Contingencias Comunes. Ibermutuamur.

DR. JOSÉ IGNACIO PASTRANA JIMÉNEZ. Psiquiatra. Ibermutuamur.

DR. JOSÉ MANUEL CANO MORACHO. Cardiólogo. Ibermutuamur.

DR. JOSÉ MANUEL GARCÍA PINILLA. Cardiólogo. Hospital Virgende la Victoria de Málaga. Consultor Ibermutuamur - Málaga.

DR. MANUEL TRUJILLO PÉREZ-LANZAC. Psiquiatra. Director delDepartamento de Psiquiatría de Bellevue Hospital de Nueva York.Profesor de la Universidad de Nueva York.

DR. MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ CHAPARRO. Internista. HospitalVirgen de la Victoria de Málaga. Profesor Asociado de Medicina de laUniversidad de Málaga. Coordinador del Plan de Prevención del RiesgoCardiovascular de Ibermutuamur.

DÑA. NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ. Psicóloga. Ibermutuamur.

DRA. PALOMA MARTÍNEZ MUÑOZ. Médico de Familia. SupervisoraMédica. Ibermutuamur.

DR. PEDRO VALDIVIELSO FELICES. Internista. Hospital Virgen dela Victoria de Málaga. Profesor Titular de Medicina de la Universidadde Málaga.

DRA. PILAR MOLINA LÓPEZ-NAVA. Psiquiatra. Ibermutuamur.

DÑA. REBECA MARTÍNEZ BLANCO. Psicóloga. Ibermutuamur.

DÑA. SILVIA DEL VAL GONZÁLEZ. Psicóloga. Ibermutuamur.

DRA. SUZANNE M.L. COLIN. Psicóloga. Bellevue Hospital de NuevaYork. Universidad de Nueva York.

ÍNDICEPRÓLOGOS .............................................................................. 11

D. RAMÓN BOIXADÓS MALÉ, PRESIDENTE DE IBERMUTUAMURD. HERACLIO CORRALES ROMEO, DIRECTOR GENERAL DE IBERMUTUAMURDR. EDUARDO DE TERESA GALVÁN, PROFESOR DE CARDIOLOGÍA.UNIVERSIDAD DE MÁLAGA. PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL CORAZÓNDR. MANUEL TRUJILLO PÉREZ-LANZAC, DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DEPSIQUIATRÍA DEL BELLEVUE HOSPITAL DE NUEVA YORKDÑA. AURORA GAVINO LÁZARO, PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEPSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD (SEPCYS)DR. ANTONIO ALMOGUERA ABAD, SECRETARIO GENERAL DE LA ASOCIACIÓNAMERICANA PARA LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

AGRADECIMIENTOS .............................................................. 29

Módulo I. Contexto clínico y científico de la actuación profesional delpsicólogo en el ámbito de las enfermedades coronarias.

1. INTRODUCCIÓN: LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIALDE LA ENFERMEDAD CORONARIA.................................... 35CARLOS CATALINA ROMERO Y NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ

1.1. Introducción. ................................................................... 371.2.Tres estudios sobre la eficacia de las intervenciones

psicosociales con enfermos coronarios .............................. 391.3. Bibliografía ..................................................................... 45

2. LOS FACTORES PSICOLÓGICOS DE RIESGO CORONARIO .. 49CARLOS CATALINA ROMERO

2.1. Introducción a los factores psicológicos de riesgocoronario: la nueva Psicosomática.................................... 51

2.2. Del patrón de conducta tipo A al estudio de lahostilidad como factor de riesgo coronario:una revisión crítica del concepto ...................................... 54

2.3.Trastornos emocionales y enfermedad coronaria.La depresión como factor de riesgo de mortalidadcardíaca tras un infarto de miocardio ............................... 59

ÍNDICE

2.4. El estrés como factor de riesgo coronario......................... 67 2.5. Otros factores psicológicos de riesgo ................................ 77 2.6. Conclusiones.................................................................... 822.7. Bibliografía ..................................................................... 84

Módulo II. El proceso de adaptación a la enfermedad.

3. LA REACCIÓN EMOCIONAL DEL PACIENTE TRAS ELINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ...................................... 89NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ

3.1. Introducción. ................................................................... 913.2. Neurosis cardíaca: complicaciones psicopatológicas tras

el infarto de miocardio..................................................... 923.3. Mecanismos psicológicos de defensa frente a la

angustia asociada a la enfermedad ................................. 1003.4. Una situación especial: crisis de angustia vs.

angina de pecho ............................................................. 1063.5.Trastorno depresivo en la enfermedad coronaria:

cómo detectarlo y cómo ayudar...................................... 1093.6. Conclusiones.................................................................. 1153.7. Bibliografía ................................................................... 116

4. RELACIONES FAMILIARES Y ENFERMEDAD CORONARIA ......117JOSÉ ANTONIO GELPI MÉNDEZ

4.1. Introducción .................................................................. 119 4.2. La familia, el ciclo vital y las crisis familiares ................. 1204.3. Repercusión de la dinámica familiar en el

enfermo coronario.......................................................... 1224.4. Identificación de la situación de la dinámica familiar ...... 1244.5. ¿Cómo debe enfrentar el cambio la familia? ................... 1264.6. Conclusiones.................................................................. 1274.7. Bibliografía ................................................................... 128

5. LA SEXUALIDAD DEL ENFERMO CORONARIO................... 129CARLOS CATALINA ROMERO Y JOSÉ MANUEL CANO MORACHO

5.1. Introducción .................................................................. 131 5.2. Cambios en la actividad sexual tras el infarto ................. 1355.3. Disfunción eréctil y enfermedades coronarias .................. 1395.4. Actividad sexual y riesgo cardiovascular.

La actividad sexual como factor gatillo deeventos coronarios ......................................................... 144

5.5. Psicoeducación y consejo sexual tras el infarto ............... 1485.6. Conclusiones.................................................................. 1555.7. Bibliografía ................................................................... 156

Módulo III. Evaluación y tratamiento de los trastornospsicológicos en pacientes coronarios.

6. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LA ENFERMEDADCORONARIA. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EINCAPACIDAD LABORAL................................................... 159SUZANNE M. L. COLIN

6.1. Introducción .................................................................. 1616.2.Trastornos psicológicos en las enfermedades

cardiovasculares ............................................................ 1626.3. Instrumentos de evaluación psicológica y screening......... 1696.4. Estrés ocupacional e incapacidad laboral........................ 1726.5. Bibliografía ................................................................... 175

7. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA ENFERMEDADCORONARIA. ESTILO DE VIDA Y REINCORPORACIÓNLABORAL. PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN ............................. 177SUZANNE M. L. COLIN

7.1. Introducción .................................................................. 179 7.2.Tratamientos psicológicos en la enfermedad

coronaria....................................................................... 1817.3. Bibliografía ................................................................... 191

ÍNDICE

8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO DELPACIENTE CORONARIO ......................................................... 193MARÍA PILAR MOLINA LÓPEZ-NAVA, JOSÉ IGNACIO PASTRANA JIMÉNEZ Y

JOSÉ MANUEL GARCÍA PINILLA

8.1. Introducción .................................................................. 195 8.2. Factores psicológicos de la cardiopatía isquémica ........... 1978.3. Formas clínicas ............................................................. 1988.4. Diagnóstico diferencial................................................... 2078.5.Tratamiento farmacológico............................................. 2148.6. Conclusiones.................................................................. 2228.7. Bibliografía ................................................................... 223

Módulo IV. Intervención psicológica sobre factores de riesgoespecíficos.

9. LA ENFERMEDAD CORONARIA COMO UNAENFERMEDAD DEL ESTILO DE VIDA.MODIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DESDEUNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL ................................. 225JOSÉ ANTONIO GALIANI DOMÍNGUEZ Y PEDRO VALDIVIELSO FELICES

9.1. Introducción .................................................................. 2279.2. ¿Cómo podemos disminuir el riesgo de sufrir alguna

enfermedad coronaria? .................................................. 2339.3. El sobrepeso y la modificación de los hábitos dietéticos...... 2359.4. El sedentarismo............................................................. 2419.5. Programas para el incremento de la actividad física ....... 2469.6. Intervención psicoeducativa y psicológica sobre los

hábitos dietéticos, el control del peso y el incrementode la actividad física durante la rehabilitación cardíaca...... 255

9.7. Conclusiones.................................................................. 2579.8. Bibliografía ................................................................... 258

10. TABAQUISMO Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.DESHABITUACIÓN TABÁQUICA DEL ENFERMOCORONARIO.EL PAPEL DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA........ 261ANA BELÉN MORALES REBOLLO E IGNACIO IRÍZAR MUÑOZ

10.1. Introducción: enfermedad coronaria y tabaquismo ...... 26310.2. Dejar de fumar.......................................................... 26610.3. Intervenciones que ayudan a dejar de fumar ............... 26810.4.Tratamiento psicológico: el papel de la modificación

de conducta............................................................... 26910.5. Eficacia de las intervenciones psicológicas.................. 27410.6. Conclusiones.............................................................. 27510.7. Bibliografía ............................................................... 276

11. ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN EL DESARROLLO DE LAHIPERTENSIÓN ARTERIAL.TRATAMIENTOSPSICOLÓGICOS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL...... 279SILVIA DEL VAL GONZÁLEZ Y MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ CHAPARRO

11.1. Introducción.............................................................. 28111.1.1 Concepto de hipertensión arterial .................. 28111.1.2 Importancia de la hipertensión arterial

como factor de riesgo ................................... 28411.1.3 Mecanismos en el desarrollo de la hipertensión

arterial. Sistema nervioso simpáticoe hipertensión ............................................... 284

11.2. Los factores de riesgo psicológicos que influyenen la hipertensión arterial .......................................... 286

11.3.Tratamientos psicológicos en el manejo de lapresión arterial.......................................................... 294

11.4. Adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial.. 29811.5. Conclusiones.............................................................. 29911.6. Bibliografía ............................................................... 300

ÍNDICE

12. ESTRÉS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: INOCULACIÓNDEL ESTRÉS EN EL PACIENTE CORONARIO................ 301REBECA MARTÍNEZ BLANCO

12.1. Introducción.............................................................. 30312.2. Respuesta de estrés.Tipos de estresores.

Características de una situación estresante.Fuentes de estrés....................................................... 304

12.3. Estímulos ambientales estresantes y reaccionesemocionales post-infarto ........................................... 308

12.4.Tratamiento psicológico después del infartode miocardio.............................................................. 310

12.5. Entrenamiento en inoculación de estrés...................... 31212.6. Conclusiones.............................................................. 31912.7. Bibliografía ............................................................... 320

13. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA DEIBERMUTUAMUR ............................................................ 321CARLOS CATALINA ROMERO, ÁNGEL GARCÍA GARCÍA, NOELIA GARCÍA DIÉGUEZPALOMA MARTÍNEZ MUÑOZ, EVA CALVO BONACHO Y JAVIER ROMÁN GARCÍA

13.1. Introducción.............................................................. 32313.2. Las Unidades de Rehabilitación Cardíaca

de Ibermutuamur....................................................... 32413.3. Protocolo de intervención psicológica en el Programa

de Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur ............. 33413.4.Tres casos clínicos...................................................... 33813.5. Conclusiones.............................................................. 342

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PRÓLOGOS

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA


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Las organizaciones sanitarias no pueden permanecer ajenas a laproblemática que plantean las dolencias del corazón en el contextosocial actual.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa demuerte en España y suponen la tercera parte de todas las defunciones.Entre los problemas cardiovasculares, las enfermedades isquémicas delcorazón son la primera causa de muerte, con cifras cercanas a los40.000 fallecimientos sólo durante el año 2000. Los datosepidemiológicos nos hablan de un aumento de la incidencia en nuestropaís de este tipo de dolencias a lo largo de las últimas décadas. En elámbito laboral que nos compete también han tenido un crecimientosustancial en los últimos años.

La enfermedad coronaria entraña notables costes para la persona ypara la sociedad. Como otras enfermedades graves, su apariciónrepresenta una cantidad nada desdeñable de sufrimiento en el enfermoy su entorno, y puede condicionar su capacidad para integrarse de nuevoen una actividad familiar, social y laboral normal.

Desde el punto de vista sanitario y social, las enfermedades del corazónpueden asociarse con diferentes grados de discapacidad. Según datosdel Instituto Nacional de Estadística, 815.100 personas fueronsubsidiarias de una pensión de incapacidad permanente durante el año2004. La Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado deSalud ha permitido saber que los problemas del corazón son la principalcausa de discapacidad. Alrededor de un 11% del número total depersonas con algún grado de discapacidad para la realización deltrabajo tiene una cardiopatía como enfermedad de base.

Don Ramón Boixadós MaléPresidente de IBERMUTUAMUR

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La discapacidad asociada a la enfermedad conlleva una serie de costeseconómicos para el sistema sanitario y la sociedad. Se trata de loscostes indirectos de la enfermedad, que incluyen aspectos tales como lapérdida de años de actividad laboral y las prestaciones por incapacidadtemporal e incapacidad permanente. Se ha estimado que lasenfermedades isquémicas generan un gasto anual entre 1.078 y 1.136millones de euros en concepto de estos costes indirectos, siendoresponsables de 3.214.552 días de baja laboral al año.

Pese al aumento de la morbilidad de la enfermedad coronaria, en lasúltimas décadas el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedadcoronaria han recibido un creciente interés y desarrollo. Los programasintegrales de rehabilitación permiten mejorar el pronóstico y la calidadde vida de los pacientes coronarios, facilitando la reinserción de muchosenfermos a una actividad plenamente normal. Igualmente, losprogramas multidisciplinares de rehabilitación cardíaca se hanmostrado como una alternativa eficaz para reducir los costes directos(aquellos relacionados con la asistencia sanitaria) e indirectos de laenfermedad. Los pacientes adecuadamente rehabilitados reanudan enmayor medida su actividad laboral y presentan menores tasas deinvalidez permanente.

Dentro de este enfoque integral de la rehabilitación, el abordajepsicosocial de la enfermedad coronaria constituye, sin lugar a dudas,una de las áreas que mayor interés suscita en la actualidad. Lostrastornos psicológicos de los enfermos coronarios pueden complicar elpronóstico de la enfermedad, disminuyen la calidad de vida y repercutende manera negativa en su reincorporación a la sociedad. Asimismo lostrastornos emocionales secundarios a una enfermedad médica son, enmuchas ocasiones, responsables de una mayor discapacidad o invalidez.

Conscientes de la enorme importancia que tiene el abordajemultidisciplinar del enfermo coronario, hemos desarrollado el ManualIbermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedad coronaria. Elpresente trabajo ha sido el resultado del esfuerzo de un grupo deprofesionales altamente cualificados, con una amplia experiencia clínicareal en el tratamiento de este tipo de pacientes. Además de la


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aportación de los profesionales que trabajan en la Unidades deRehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur, el Manual ha contado con lacolaboración de expertos internacionales del Bellevue Hospital y de laUniversidad de Nueva York.

El Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedadcoronaria supondrá, sin duda, una valiosa aportación para todosaquellos profesionales sanitarios que se enfrentan a la tarea deproporcionar una asistencia integral y de calidad a sus pacientes conenfermedad coronaria y contribuirá a reducir al máximo posible elimpacto de la misma sobre la calidad de vida.


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La rehabilitación integral de las personas que sufren enfermedad coronariaconstituye un verdadero reto sociosanitario para las sociedades desarrolladas.A pesar de que los avances médicos y sanitarios han permitido reducir lamortalidad y han mejorado el pronóstico de la enfermedad, según datos delInstituto Nacional de Epidemiología, en los últimos 25 años la tasa demorbilidad hospitalaria por cardiopatía isquémica se ha triplicado en España.La enfermedad coronaria afecta a un número cada vez mayor de personas, yeste incremento de su frecuencia genera importantes costes para las personas,la sociedad y el sistema sanitario. En el ámbito de los accidentes laborales, esla segunda causa de mortalidad tras los accidentes de tráfico in-itinere.

Aunque en nuestros días la esperanza de vida de quien sufre un infarto agudode miocardio es mayor, se ha producido un aumento muy significativo delnúmero de personas que padecen enfermedad coronaria. Por lo tanto,adquieren una especial relevancia la prevención de los factores que definenun riesgo profesional en sí mismos. Por otra parte, las entidadescolaboradoras de la Seguridad Social, en el ámbito de nuestras coberturas,tenemos una responsabilidad especial en que estos enfermos tengan accesoal tratamiento rehabilitador con el fin de adaptarse convenientemente a suenfermedad, prevenir la aparición de recaídas y complicaciones, disminuir ladiscapacidad asociada a la misma y mejorar su calidad de vida.

Consciente de la importancia del problema, Ibermutuamur vienedesarrollando un importante esfuerzo por mejorar la saludcardiovascular de sus trabajadores protegidos, tanto en los aspectospreventivos como rehabilitadores.

Así, el Plan de Prevención del Riesgo Cardiovascular de Ibermutuamur hapermitido evaluar y modificar el nivel de riesgo cardiovascular de más de300.000 trabajadores asegurados en una apuesta firme por la prevención delas enfermedades cardiovasculares.A su vez, los resultados de este ambiciosoproyecto han contribuido a aumentar el conocimiento científico acerca de losfactores de riesgo cardiovascular y a difundir los resultados alcanzados enlos principales foros científicos nacionales e internacionales.

En segundo lugar, Ibermutuamur, desde el año 2001,ha puesto al servicio delos trabajadores asegurados Unidades de Rehabilitación Cardíaca en las quelos pacientes con enfermedad coronaria y otras patologías cardíacas han

Don Heraclio Corrales RomeoDirector General de IBERMUTUAMUR

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podido beneficiarse del tratamiento rehabilitador más avanzado a cargode equipos multidisciplinares altamente cualificados formados porcardiólogos, psicólogos, psiquiatras, médicos de familia y personal deenfermería. Actualmente son seis las Unidades de RehabilitaciónCardíaca de las que Ibermutuamur dispone a lo largo de todo elterritorio nacional (Madrid, Murcia, Alicante, Asturias, Málaga,Valladolid).Tenemos que tener en cuenta la importancia de una medidade estas características: mientras que en algunos países la tasa depacientes rehabilitados tras el infarto alcanza el 60%, en España tansólo un 2% de los pacientes post-infartados participan en Programasde Rehabilitación Cardíaca.

Una vez demostrada la importancia de la modificación de los factoresde riesgo más convencionales como el tabaquismo, la hipertensiónarterial o la hipercolesterolemia, y los beneficios derivados de lapráctica de ejercicio físico, el tratamiento psicológico y psiquiátrico delenfermo emerge como una de las principales áreas de interés en elabordaje terapéutico integral de la enfermedad coronaria.

Por otra parte, los trastornos emocionales como la depresión post-infarto pueden constituir importantes factores pronósticos y requierentambién una respuesta terapéutica especializada. Por ello, dentro de susUnidades de Rehabilitación Cardíaca, Ibermutuamur cuenta conespecialistas en Psicología Clínica y Psiquiatría que dispensan lostratamientos psicosociales más avanzados a nuestros pacientes.

En conjunto, una actuación interdisciplinar permite aumentar notablementela reinserción social y laboral de los pacientes post-infartados, labor que esextraordinariamente positiva desde el punto de vista personal y social asícomo beneficiosa por su alcance para nuestro Sistema de Protección Social.

El Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedadcoronaria refleja la experiencia de nuestra Mutua en la combinación delas acciones preventivas dirigidas a nuestras empresas asociadas y a sustrabajadores protegidos, en conjunto con los Programas deRehabilitación Cardíaca, cuyo apoyo constituye la red más amplia deUnidades de Rehabilitación Cardíaca de nuestro país. Esperamos queeste trabajo permita avanzar socialmente en la salud laboral de nuestrapoblación protegida, en unas mejores coberturas por parte del Sistemade Protección Social y que nuestra experiencia sea de utilidad para lasautoridades sanitarias y preventivas.


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Hace casi cuatrocientos años Sydenham estableció una clasificacióntaxonómica de las diversas entidades nosológicas, esto es, de lasenfermedades. Hasta ese momento la enfermedad era percibida como algoúnico, individual, que se manifestaba de formas diferentes en cada enfermo–como realmente sucede-, pero esa percepción no era práctica a la hora deestudiar Medicina (por ejemplo) o de diseñar estrategias terapéuticasamplias. La medicina tecnificada, casi industrial, que conocemos hoy en lossistemas públicos de salud, se ha beneficiado de considerar las enfermedadescomo entidades homogéneas susceptibles de estandarización; de ahíproceden los grandes ensayos clínicos, las guías de práctica clínica y, enúltima instancia, lo que conocemos como Medicina Basada en la Evidencia.No cabe duda que todo ello ha supuesto un gran avance en la obtención deconocimientos y en su aplicación a la práctica cotidiana, pero a costa deperder, en muchas ocasiones, la perspectiva individual y cercana de laenfermedad como sufrimiento personal. Esta perspectiva es, sin embargo,necesaria si queremos de veras actuar sobre la enfermedad de formaholística, ya que no sólo ésta repercute sobre todos los ámbitos de la vida delenfermo, sino que puede a su vez verse influenciada por factores distintos dela mera fisiopatología. Los estudiantes de Medicina –que suelen haber leídola saga de Noah Gordon sobre médicos y medicina- envidian la capacidad delDr. Cole y sus descendientes de conocer el pronóstico de un enfermosimplemente cogiéndole la mano; yo suelo decirles a mis alumnos que supoder, el poder del médico, es incluso superior: cogiendo la mano de susenfermos pueden transmitir seguridad, infundir esperanza, despejar miedos;en definitiva, curar. Y todo esto adquiere relevancia sobre todo enenfermedades que el enfermo siente cerca de su corazón, tanto en sentidometafórico como real. La interrelación entre enfermedad coronaria, mente y

Dr. Eduardo de Teresa GalvánProfesor de Cardiología. Universidad de Málaga

Presidente de la Fundación Española del Corazón

alma es bien conocida, pero poco explotada; y es nuestra responsabilidadcomo médicos extraer todas las posibles consecuencias positivas de ella.Sabemos que el mejor remedio para un enfermo coronario es ser feliz, peroeste remedio no se prescribe en recetas y ni siquiera parece figurar entrenuestras prioridades. Quizá es hora de cambiar; y este libro, oportuno yactual, puede servir de ayuda para ello. Es obligado felicitar a sus autores ya Ibermutuamur, cuya inquietud por los aspectos más útiles y actuales de laciencia aplicada al bienestar de sus asociados excede ampliamente de lo quees habitual en organizaciones de su tipo.

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Dr. Manuel Trujillo Pérez-LanzacDirector del Departamento de Psiquiatría del

Bellevue Hospital de Nueva York

El ser humano constituye un todo indivisible. Mente y cuerpo son sólo dosplanos de análisis, dos formas de acercarnos a una sola realidad para tratarde comprenderla. Aunque desde la antigüedad el hombre ha tratado deprofundizar en el conocimiento de las relaciones entre los fenómenospsíquicos y los procesos corporales,el avance en dar respuesta a los múltiplesinterrogantes existentes ha sido más lento y costoso que en otros ámbitos,habida cuenta de la dificultad inherente a este objeto de estudio.

Durante las últimas décadas, las modernas Ciencias del Comportamiento hanprotagonizado un desarrollo sin precedentes hasta ahora. De la mano dedisciplinas como la Psiquiatría, la Psicología o la Neurobiología hemos sidotestigos de un espectacular progreso en nuestro grado de comprensión acercade las bases biológicas de nuestras emociones y nuestra conducta, así comode la manera en que los fenómenos psíquicos son capaces de generar ymodular cambios en nuestro funcionamiento corporal.

La superación del dualismo mente-cuerpo, resultado del progreso científico,ha tenido importantes implicaciones también en el acercamiento al estudiode la enfermedad. Cuando la enfermedad irrumpe, lo hace en una persona.Cualquier enfermedad tiene un carácter psicosomático, ya que al margen dela posible existencia de procesos biológicos en su origen ha de ser entendidaen el contexto proporcionado por el psiquismo de la persona. Lapersonalidad, las emociones y la conducta del individuo influyen y modulansu estado de salud y pueden verse afectadas de un modo negativo comoconsecuencia de su pérdida.

Las sociedades desarrolladas han presenciado, como contrapartida alprogreso, un espectacular aumento de las enfermedades relacionadas con el

estilo de vida. Actualmente conocemos mucho y nos encontramos endisposición de aumentar nuestro conocimiento acerca de los efectosperjudiciales de estados emocionales negativos como el estrés, hábitos yconductas del individuo como el consumo de tabaco o los hábitos dietéticosinadecuados, y de determinadas formas estereotipadas de afrontar nuestrascircunstancias vitales.

Dentro de este acercamiento psicosomático a la enfermedad humana, elestudio de los factores psicológicos relacionados con la enfermedadcoronaria constituye, sin lugar a dudas, uno de los ejemplos másrepresentativos y en los que la ciencia ha proporcionado mayor número derespuestas.

La actividad cardíaca y la vida afectiva se encuentran íntimamenterelacionadas. Desde la década de los cincuenta se ha informadoreiteradamente sobre la asociación entre diversas variables psicológicas y laenfermedad coronaria, constituyéndose un ámbito de investigación yaclásico. Por otra parte, la aparición de una enfermedad grave como uninfarto agudo de miocardio supone un desafío para la capacidad deadaptación psicológica de la persona que lo experimenta, y puede contribuiral desarrollo de trastornos emocionales. En la actualidad resultaincuestionable que, por muchas razones, la prevención, el tratamiento y larehabilitación de la enfermedad coronaria deben realizarse desde unaperspectiva multidisciplinar en la que la actividad profesional del psicólogo yel psiquiatra adquieren una creciente importancia.

El Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial de la enfermedadcoronaria representa un intento de sistematizar la necesaria aportación dela Psicología Clínica y la Psiquiatría al estudio y práctica clínica con losenfermos coronarios, sin precedentes en la literatura científica en castellano.La amplia experiencia clínica en el tratamiento psicológico y psiquiátrico depacientes con cardiopatía isquémica de sus autores ha permitido aunar elrigor en el conocimiento científico con la perspectiva aplicada que resultanecesaria en el trabajo diario con estos pacientes.

Sin duda, el Manual supondrá una ayuda indispensable para todos aquellosprofesionales interesados en proporcionar una asistencia integral y avanzadaa sus pacientes coronarios.

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La mayoría de los modelos sobre la salud y la enfermedad coinciden enincluir, entre los componentes o elementos que los forman, una serie deconceptos sin los que sería imposible entender lo que se conoce comoaproximación bio-psico-social. Los conceptos de enfermedad y salud varíancon las épocas, las culturas, los autores… seguramente por eso nosencontramos ante fenómenos tan difíciles de definir y de acotar, yseguramente también por eso hemos definido históricamente la salud entérminos negativos, como ausencia de enfermedad. Sin embargo, desde lasegunda mitad del siglo XX se viene acuñando el término bio-psico-socialpara referirse a la salud como un estado de bienestar físico, psicológico ysocial, y no como mera ausencia de enfermedad.Es en este paradigma dondetiene cabida hablar de las aportaciones que desde la psicología en general ydesde la psicología de la salud en particular se realizan.

Los primeros estudios sobre estilos de vida saludables surgieron desde elámbito de la prevención de las enfermedades cardiovasculares; las variablesempleadas fueron las que hoy llamamos “factores de riesgo” clásicos paraeste tipo de enfermedades, a saber, consumo de cigarrillos, obesidad,hipertensión, género y colesterol en sangre.Las agrupaciones entre conductasde riesgo para la salud han propiciado también la aparición de ciertossíndromes conductuales, como el patrón de conducta tipo A, cuya capacidadde predecir de forma consistente las enfermedades cardiovasculares ha sidopuesta en entredicho en favor del análisis pormenorizado de cada uno de loscomponentes, como bien se expone en este Manual.

El estrés, como causa y como consecuencia de distintas enfermedades,también ha estado presente desde que el propio Selye acuñase el término, yla evidencia de que los individuos que experimentan estrés puedan ser más

Dña. Aurora Gavino LázaroPresidenta de la Sociedad Española de Psicología Clínica

y de la Salud (SEPCyS)

susceptibles a la enfermedad es incluso más fuerte para el caso de lostrastornos cardiovasculares. La investigación animal y humana demuestra elimpacto del estrés sobre la regulación de la presión arterial y sobre el cursoy desarrollo de la hipertensión y de las patologías derivadas.

Igualmente, la propia enfermedad tiende a llevar emparejada una serie derestricciones, promoviendo consecuencias psicológicas tan variadas comovariables son sus características. Una de ellas es el estrés, cuyos efectos,funcionalmente distintos respecto a si la enfermedad es aguda o crónica, siva acompañada de dolor, si provoca discapacidad, etc., afectarán al curso,pronóstico y calidad de vida del individuo enfermo. Todo esto se hacontemplado a lo largo de varios capítulos, con algunos abordajes muyinteresantes y novedosos. Sea éste el caso del capítulo sobre la sexualidad enel enfermo coronario, aspecto éste muchas veces omitido.

Es obvia, pues, la intervención multidisciplinar en este trastorno, y hoy todoel mundo conviene en que cualquier acción preventiva de la enfermedad exigeprogramas basados en la conducta de los individuos. Conductas como laadhesión terapéutica, la eliminación de comportamientos que interfieren conla eficacia de los tratamientos médicos,el aumento de la inmunocompetenciareduciendo respuestas de estrés y la facilitación de comportamientos quefavorezcan algunos procesos de rehabilitación, también constituyen formasde prevención, en cuanto previenen la cronificación de ciertos estados,facilitan la recuperación parcial o total de funciones dañadas y eliminan lainterferencia de algunas reacciones.

En definitiva, la visión holística de la salud y la enfermedad ha motivado larealización del excelente Manual que sigue a estas páginas. Es muy deagradecer el esfuerzo de los autores por acercar al lector a experienciasclínicas directas y no quedar en la mera aportación teórica de sus trabajos.Así, se ofrecen intervenciones prácticas dirigidas a la adquisición opotenciación de repertorios saludables, a la facilitación del afrontamiento dela enfermedad en pacientes con un diagnóstico reciente y en las personas queconviven con él, al favorecimiento de la adhesión al tratamiento paraconseguir un buen control sobre la enfermedad… En fin, capítulos en los quese ha tratado de abordar todos y cada uno de estos aspectos concurrentes,con rigor y con un cuidadoso análisis de la investigación realizada hastanuestros días, y que evidencian la importancia de la perspectiva del psicólogoen el tratamiento multidisciplinar de las enfermedades coronarias.

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El siglo XXI ha comenzado de forma prometedora en el área delconocimiento acerca del impacto de los aspectos psicosociales en lasenfermedades cardiovasculares, enriqueciendo así el repertorio deintervenciones capaces de reducir la morbilidad y mortalidad asociadasa la cardiopatía isqúemica y otras enfermedades del corazón.

La enfermedad cardiovascular tiene repercusiones a todos los nivelesde la vivencia del individuo en su experiencia de ser en el mundo. Esfrecuente que estos procesos psicosociales afecten a las áreas deautonomía/dependencia, control, autoestima, vitalidad, sexualidad ymortalidad de los pacientes afectados de patología cardíaca. Porotro lado, no cabe duda que ciertos factores psicosocialesincrementan los factores de riesgo cardiovascular y afectan, a vecesnegativamente, el pronóstico de muchos pacientes. Debido a estasrazones, es imprescindible una evaluación de las circunstanciaspsicosociales de los pacientes con riesgo o afectados deenfermedades cardiovasculares. Numerosos estudios, citados en estevolumen, han demostrado que los factores psicosociales tienen unaimportancia crítica en la incidencia, severidad y pronóstico deproblemas cardiovasculares, y confirman la utilidad del modelobiopsicosocial para el desarrollo de medidas preventivas,terapéuticas y rehabilitadoras, tanto desde una perspectivaindividual como comunitaria.

Desde el punto de vista de la prevención, la patología cardiovascular hasido asociada repetidamente en la literatura científica con trastornosdepresivos y de ansiedad, con factores derivados de la estructura de lapersonalidad, así como con los efectos del estrés y del aislamiento

Dr. Antonio Almoguera AbadSecretario General de la Asociación Americana para

la Rehabilitación Psicosocial

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social. Diversos estudios en diferentes países han demostrado quepacientes con depresión tienen un riesgo de enfermedad coronaria dehasta el doble que las personas sin depresión. Asimismo, pacientes conenfermedad arterial coronaria presentan un riesgo de muerte mayor si elpaciente experimenta un episodio depresivo después del eventocardiovascular comparado con pacientes coronarios que no desarrollandepresión. Otras claras asociaciones han sido demostradas en pacientescon un diagnóstico de trastorno de ansiedad, estrés, determinados perfilespsicológicos y otros patrones de conducta, incluyendo dependencia a lanicotina y abuso de otras sustancias. Utilizando estrategias preventivasbasadas en este modelo biopsicosocial, una intensa política en medidas deprevención está reduciendo la incidencia de enfermedad arterial coronariaen los Estados Unidos durante las últimas décadas.

Desde el punto de vista terapéutico, numerosos estudios han confirmadola efectividad y seguridad de varias estrategias psicosociales ypsicofarmacológicas en el tratamiento de enfermos del corazón. Debidoa que son múltiples los factores psicosociales que pueden seridentificados en cada paciente, es necesario individualizar lasintervenciones psicosociales en función de los factores específicos queinciden en cada caso en particular, por ejemplo, alto estrés laboral,coexistencia de trastorno de ansiedad o depresión, abuso del alcohol,drogas o tabaco, aislamiento social, etc. En muchos casos, los factorespsicosociales son causantes de la dificultad de algunos pacientes paraseguir las recomendaciones de cambio en el estilo de vida o en elseguimiento del tratamiento médico. En estos casos la consideración delos factores psicosociales involucrados puede incrementar la adherenciadel paciente al plan de tratamiento.

Desde el punto de vista de la rehabilitación, la utilidad de lasintervenciones psicosociales ha sido demostrada a través de estudioscon pacientes que han estado recibiendo rehabilitación psicosocialdespués de la fase aguda de la enfermedad cardíaca comparados conuna población similar control. En estos estudios, se ha confirmadorepetidamente cómo la falta de atención a los factores psicosociales enestos pacientes está asociada a un aumento en la mortalidad yrecurrencia de episodios coronarios. Asimismo, en otros, se hademostrado el favorable impacto de técnicas psicosociales en el


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pronóstico de la enfermedad coronaria. Entre otros estudios, citados eneste volumen, el reciente estudio Proyecto de Prevención deRecurrencia Coronaria (Recurrent Coronary Prevention ProjectStudy) aporta evidencia de cómo técnicas de modificación de conductahan tenido éxito en la disminución de conductas del tipo A, así comoen la consecuente morbilidad y mortalidad cardiovascular. El EstudioEnfermedad Cardíaca Isquémica (Ischemic Heart Disease Study) hademostrado la eficacia de técnicas de manejo del estrés en laprevención de eventos cardíacos. Los estudios Mejorando laRecuperación en Pacientes con Enfermedad Coronaria (EnhancingRecovery in Coronary Heart Disease Patients ENRICHD) y el EstudioRandomizado del Antidepresivo Sertralina en el Ataque al Corazón(Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized TrialSADHART) han confirmado la seguridad de la sertralina, un inhibidorselectivo de la recaptación de la serotonina, y la utilidad de variastécnicas de terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de pacientescon enfermedad coronaria.

Sin embargo, a pesar de estos avances, el desarrollo de intervencionespreventivas y rehabilitadoras que reduzcan los riesgos psicosociales enla enfermedad cardíaca continúa siendo un desafío. En particular, ladificultad de cambiar patrones de conducta de riesgo sigue siendo unproblema sin fácil solución. Este problema tiene graves implicacionesporque incide en la falta de adherencia al tratamiento y otros necesarioscambios en el estilo de vida que pueden incrementar el riesgo en elpronóstico del paciente. En estos difíciles casos es particularmentecrítico un abordaje psicosocial que permita afectar posibles problemasde adaptación psicológicos o psiquiátricos, así como patronesdisfuncionales de conducta que dificultan la adherencia a los planes detratamiento y rehabilitación.

Por estas razones, el Manual Ibermutuamur: Una visión psicosocial dela enfermedad coronaria es una herramienta única, tanto para clínicosen la atención primaria de la salud, como para profesionales de la saludmental o internistas involucrados en la atención a estos pacientes. ElManual recoge con detalle y claridad la relación causal de los factorespsicosociales con la etiología de la enfermedad cardiovascular, su papelen la experiencia psicológica de estos pacientes, así como las más

importantes estrategias psicosociales en esta patología. Comoresultado, el lector ahondará en el entendimiento de qué procesospsicosociales están involucrados, cómo evaluar objetivamente laslimitaciones funcionales en el aspecto psicosocial, el impacto y laprevención del estrés, qué factores psicosociales son particularmenteproblemáticos, y cuáles son las estrategias más efectivas paraenriquecer el tratamiento con intervenciones que decrezcan el riesgopsicosocial. Este volumen contiene la más extensa colección deconocimientos en el campo, escritos de una manera clara y precisa,incluyendo una extensa bibliografía con la más reciente investigación ylas mejores prácticas, basadas en la evidencia, para poder asegurar elmás avanzado y completo abordaje en la prevención, tratamiento yrehabilitación psicosocial de las enfermedades cardiovasculares.

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AGRADECIMIENTOS



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La elaboración de este libro acerca de los aspectos psicológicos delos enfermos coronarios ha sido un proceso largo y costoso, cuyoresultado final no hubiese sido posible sin la colaboración de

muchas personas.

Los autores queremos agradecer a la Dirección de Ibermutuamur suimprescindible colaboración y su incondicional apoyo durante todaslas fases por las que ha pasado este Manual. Sin lugar a dudasconsideramos que realizar una apuesta fuerte por la Salud Mental delas personas constituye un importante desafío social y sanitario queno todas las organizaciones e instituciones son capaces de asumircomo propio.

Deseamos también transmitir nuestra gratitud por su participaciónen la elaboración de este trabajo a todos nuestros compañeros delBellevue Hospital y la Universidad de Nueva York, especialmente alDr. Trujillo, Dr. Almoguera y Suzanne M.L. Colin. Sinceramenteesperamos que ésta sea sólo una de las primeras oportunidades quetenemos para trabajar juntos.

Nuestro más sincero reconocimiento a la Sociedad Española dePsicología Clínica y de la Salud, y especialmente a su Presidenta, Dña.Aurora Gavino, así como a Dña. Elena García Vega y a Dña. AnaGonzález Menéndez, por su enorme generosidad a la hora de depositarsu confianza en nuestros proyectos.

Asimismo queremos manifestar nuestro agradecimiento al Profesor D.Eduardo de Teresa Galván, ex-presidente de la Sociedad Española deCardiología y actual Presidente de la Fundación Española del Corazón,por su continuo impulso a cuantos planteamientos se están haciendo anivel nacional e internacional y que pueden servir para un mejortratamiento de los pacientes cardiológicos. Su gran experiencia en elmanejo de la enfermedad coronaria ha sido de inestimable ayuda paranuestros profesionales.

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No queremos dejar pasar la ocasión de recordar muy especialmente atodas y cada una de las personas que hacen posible cada día elfuncionamiento de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca deIbermutuamur; a su coordinador, el Dr. Angel García García, y al restode nuestros compañeros de trabajo en las Unidades durante todos estosaños: Octavio Aragón Sosa, Jorge Azcona Manteca, Pedro BlancoParrondo, José Luis Barrenechea Albarrán, Eva Calvo Bonacho,TamaraCambero Elías, José Manuel Cano Moracho, Remedios Carrilero Marín,Vicente Calvarro Fernández, Miguel Angel Corrales González, RaquelCouto Serrano, Antonio Cuesta López, Pilar Duce Sante, IgnacioEcheverría Lucotti, Mónica Esteve Sacristán, Jorge Fuertes Alonso,María José García Capel, José Manuel García Pinilla, Antonio GómezAcedos, Maite González López, María Angeles Iglesias Heredero, BelénLeonet Escudero, Roberto López Perezagua, Vicente José LlorenteVinal, Antonio Madrid Conesa, Roberto Martínez Fernández, PalomaMartínez Muñoz, Patricia Mateo Infantes, Alfonso Migueláñez Valero,Fernando Mínguez Gallego, Clara Isabel Mira Marco, Antonio MorenoHernández, Ariadna Nadal Martínez, Ruth Panea Duce, MargaritaPérez Castillo, Josete Polo Font, Vicente Polo Font, Juan QuilesGranado, Antonio Ramiro Pérez, Juan Ramón Rey Blas, María DoloresSánchez Alonso, Miguel Angel Sánchez Chaparro, Sagrario SerranoNavarro, Beatriz Solanas Mateo, Rafael Sopeña Frías, Jorge SuárezAlonso, Beatriz Toledo Hervaz y Lucia Vegas Márquez. Gracias a todosaquéllos a los que, por razones de espacio, no nos es posible mencionary a todos nuestros familiares y amigos que han sabido prescindir denosotros durante tantas horas de dedicación a este trabajo.

Queremos también transmitir nuestro agradecimiento a todas aquellaspersonas que han hecho posible la edición de este Manual. A José Mª.Ponce, nuestro dibujante, por sus imaginativas y originales ilustraciones.A Manuel Coronado, responsable de la maquetación y edición final deeste trabajo. A la empresa Dido Creativa, especialmente a AlfredoLópez y Raúl Marín, por el diseño de las portadas. A nuestra Direcciónde Comunicación, y en su nombre a Adolfo Jiménez y a César Alonso,por su colaboración y por ayudarnos con sus aportaciones a mejorar elresultado final del libro.

Por último, nuestra más profunda gratitud a nuestros pacientes, porenseñarnos tanto y por las muestras de cariño con que nos obsequiancada día. Ante todo queremos dedicarles a ellos este trabajo.


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INTRODUCCIÓN:LAREHABILITACIÓNPSICOSOCIAL DE LAENFERMEDADCORONARIA

1UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A

CARLOS CATALINA ROMERONOELIA GARCÍA DIÉGUEZ

CAPITULO 1 5/10/06 11:17 Página 35

1.1. Introducción

EEl tra t a miento rehabilitador de la enfermedad coro n a ria const i-t u ye uno de los prin cipales retos socio s a ni t a rios a los que seenfrentan las soci e d a des de s a rro l l a d a s . Su conceptuali z a ción ha

ex p erimentado cambios profundos en el tra n s c u rso del tiempo.

Durante el siglo XIX y principios del XX el reposo era considerado eltratamiento idóneo para las enfermedades del corazón. El descanso encama y sillón durante meses o evitar todo esfuerzo físico y mentalconstituyeron prescripciones habituales en otra época.

A mediados del pasado siglo, comenzó a acumularse evidencia quecuestionaba los beneficios de la inmovilización prolongada y se abogó afavor de la práctica de ejercicio físico como estrategia rehabilitadoradel enfermo coronario. En los años 60 este cambio de perspectivaculminó en la definición de la OMS de la Rehabilitación Cardíaca comoel conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatasunas condiciones físicas y sociales óptimas que les permitiesen ocuparpor sus propios medios un lugar lo más normal posible en la sociedad.

D e s de el comi e n zo, la Rehabili t a ción Cardíaca fue concebida con unc a r á ct er multicomponente que incluía tanto un pro grama dee n t r e n a miento físico y el control de los factores conv e n cionales de ri e s goc a r diova s c u l a r, como aspectos rel a cionados con la mejora delf u n cio n a miento psicológi c o, f a mili a r, s o cial y laboral de los paci e n t e s . E sen este contexto en el que los aspectos psicosociales de la enferm e d a dc o ro n a ria han sido objeto de un creciente in t erés clínico e inv e st iga d o r.

Sobre la base de un ya extenso cuerpo de conocimiento científico, laPsicología Clínica se encuentra en di s p o s i ción de realizar unaaportación esencial en un enfoque multidisciplinar e integral de la

UNA VISIÓN PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CORO N A R I A

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¡!

r e h a b ili t a ción del paciente coro n a rio que tra s ci e n de la el a b o ra ción dehipótesis teóricas acerca de las rel a ciones mente – cuerpo (ver cuadro 1).

Cuadro 1. Aportaciones del tratamiento psicológico a larehabilitación integral del enfermo coronario.

Identificación y modificación de los factores psicológicos de riesgocoronario.

Colaboración al control de los factores de riesgo cardiovascularmás conv e n cio n a l e s : p ro gramas cogni t ivo - c o n d u ctuales decesación tabáquica, programas para mejorar el control de la dietao la adherencia a los tratamientos médicos.

Mejora de la adaptación psicológica a la enfermedad (p. ej.,m e diante la in t erv e n ción sobre fo rmas de afro n t a mi e n t odisfuncionales, como los mecanismos de defensa de negación osobre las creencias y actitudes que pueden interferir con unabúsqueda efectiva de ayuda profesional).

Diagnóstico y tratamiento de los trastornos emocionales en elenfermo coronario.

Proporcionar las herramientas para alcanzar una mejora delfuncionamiento psicosocial del paciente mediante la facilitación desu regreso a una actividad familiar, social y laboral normal.

La Rehabilitación Cardíaca trasciende la mera práctica de ejerciciofísico y el control de los factores conv e n cionales de ri e s gocardiovascular. Implica facilitar un cambio profundo en el pacientehacia un compromiso activo en el cuidado de su salud, conseguir que lapersona se encuentre bien adaptada a su enfermedad, de manera quepueda alcanzar un funcionamiento normalizado y un nivel satisfactoriode calidad de vida.

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1.2.Tres estudios sobre laeficacia de las intervencionespsicosociales con enfermoscoronarios

En términos generales podemos afirmar que existe un desequilibrio encuanto al grado de conocimiento científico disponible sobre los aspectospsicosociales de la enfermedad coronaria. Mientras que el estudio de lac o n t ri b u ción de va ri a bles psicológicas y sociales al de s a rrollo yp ro n ó stico de la enfermedad se encuentra muy ava n z a d o, elconocimiento sobre el impacto de las intervenciones psicológicas es másrudimentario.

Sabemos que los tratamientos psicológicos son eficaces en la reducciónde los trastornos emocionales del cardiópata (ansiedad, depresión, etc.),en la modi fi c a ción de conductas y factores de ri e s go (p. e j . ,deshabituación tabáquica, control de la dieta, etc.) y que mejoran lacalidad de vida del paciente. Sin embargo, los estudios que aportanresultados acerca de la influencia del tratamiento psicológico sobreotros indicadores del curso clínico, como la aparición de recidivas y lamortalidad, resultan más escasos.

Pese a ello, disponemos de cierta evidencia en relación al impacto deamplio alcance de los tratamientos psicológicos sobre el curso clínico dela enferm e d a d . Trataremos de il u st rar algunos aspectos queconsideramos particularmente relevantes mediante la exposición de tresestudios de investigación.

En primer lugar, describiremos los resultados de un meta-análisispublicado por Linden, Stossel y Maurice en el año 1996 en el que seutilizaron los datos de 23 estudios aleatorizados que comparaban laeficacia de programas de rehabilitación cardíaca que incluían unaintervención psicosocial frente a aquéllos que no lo hacían.Tras evaluar


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el impacto del tratamiento rehabilitador en una muestra total de 2.024pacientes en el grupo con componente psicosocial y de 1.156 pacientesbajo un protocolo de rehabili t a ción est á n d a r, e n c o n t ra ron unasuperioridad de las intervenciones psicosociales en varios indicadores deresultados. Los pacientes que recibieron un componente adicional detratamiento psicosocial mostraron una mayor reducción del malestaremocional (ansiedad y depresión) y cifras más bajas de presión arterialsistólica, frecuencia cardíaca y colesterol. El tratamiento psicosocialtambién se asoció con menores tasas de complicaciones y mortalidaddurante los dos primeros años de seguimiento. Sobre la base de laevidencia disponible, los autores concluyeron que añadir tratamientospsicosociales a los regímenes de rehabilitación cardíaca reduce lamorbilidad y la mortalidad, el malestar psicológico y algunos factoresde riesgo biológico. Estos beneficios serían evidentes durante los dosprimeros años de seguimiento y pueden llegar a mantenerse muchotiempo después. En consecuencia con los resultados obtenidos, resultar e c o m e n d a ble a niv el clínico la inclusión de componentes detratamiento psicosocial en los programas de rehabilitación cardíaca.

A pesar de la necesidad de una mayor investigación en este ámbito,resultados como los de Linden y cols. aportan evidencia sólida acercade un impacto positivo, estadística y clínicamente significativo, de lasin t erv e n ciones psicosociales sobre el pro n ó stico cardio l ó gico ypsicológico de la enfermedad coronaria.

Otros estudios han intentado analizar los mecanismos fisiopatológicosque median entre la eficacia de los tratamientos psicológicos y elpronóstico de la enfermedad. Estos estudios comienzan a generarhipótesis plausibles acerca de los procesos por los cuales el tratamientopsicoterapéutico puede influir en el pronóstico cardiovascular. Porejemplo, Carney y cols. (2000) analizaron el impacto de la terapiacognitivo-conductual de la depresión sobre la frecuencia cardíaca y lavariabilidad de la misma en una muestra de 30 pacientes deprimidoscon enfermedad coro n a ria est a ble y 22 pacientes sin de p r e s i ó nequiparables en cuanto a su estado médico. Estos autores encontraronuna disminución de la frecuencia cardíaca y un aumento de suva ri a b ilidad como resultado del tra t a miento psicológico y con

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potenciales implicaciones pronósticas. Tanto una mayor frecuenciacardíaca como una variabilidad reducida de la misma se han asociadocon un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedadcoronaria y son más frecuentes cuando éstos presentan depresiónc o m ó r b id a . El descenso en la frecuencia cardíaca asociado altratamiento psicológico (5 pulsaciones por minuto) es significativo yalcanza el 50% del conseguido mediante el tratamiento con fármacosb e t a - bloqueantes (10 pulsaciones por min ut o ) . Aunque resultaimprescindible una mayor investigación, este tipo de resultados aportaevidencia fuertemente contraria a la hipótesis de una relación espuria omeramente basada en mecanismos conductuales entre el tratamientopsicológico y la mejora del pronóstico cardiovascular.

Por últim o, o t ras inv e st iga ciones nos alertan acerca de algu n a scuestiones metodológicas que habrán de ser tenidas en cuenta en elestudio de la eficacia de las intervenciones psicológicas en pacientescoronarios. En 2001, Cossette, Frasure-Smith y Lespérance publicaronun reanálisis de los resultados de una intervención psicosocial enp a cientes coro n a rios que previamente había generado hallazgo sn e ga t ivos en rel a ción con el im p a cto sobre la mort a lidad deltratamiento psicosocial (The Montreal Heart Attack ReadjustmentTrial – M-HART). La intervención psicosocial consistía en un consejoprofesional realizado por personal de enfermería.Tras realizar un nuevoanálisis de los datos en una muestra de 433 pacientes en el queincorporaron la eficacia de la modalidad de tratamiento sometida ainvestigación, los autores obtuvieron resultados muy distintos de losiniciales. En aquellos pacientes en los que la intervención psicosocial fueexitosa, es decir, los pacientes que consiguieron estar menos ansiosos ydeprimidos mediante la intervención, se encontraron menores tasas der e h o s p i t a li z a ción y mort a lidad durante el se gu imi e n t o . En otro stérminos, la intervención psicosocial mejoró el pronóstico sólo ena q u ellos pacientes en los que fue eficaz de s de una pers p e ct ivapsicológica. Este estudio pone de manifiesto la necesidad de tener encuenta aspectos como la modalidad de intervención psicoterapéutica ysu nivel de eficacia al tratar de evaluar el impacto pronóstico de lostratamientos psicológicos sobre la enfermedad coronaria. ¿Son todoslos protocolos de tratamiento sometidos a test equivalentes?. ¿Por qué


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hemos de esperar un mejor pronóstico entre aquellos pacientes que nose benefician de una intervención psicoterapéutica específica?.Y aún esmás, ¿podemos extraer conclusiones acerca del impacto pronóstico deun tra t a miento psicológico sin antes de m o st rar su efi c a ci apsicoterapéutica?.

Sin lugar a dudas, los aspectos psicosociales resultan esenciales en lacomprensión y el tratamiento de la enfermedad coronaria. La evidenciacientífica disponible es muy amplia y aumenta cada día y, desde unpunto de vista clínico, el abordaje multidisciplinar de la enfermedad seplantea imprescindible.

El presente Manual representa un intento de sistematizar elconocimiento disponible en relación a la aportación de la Psicología ala comprensión, evaluación y tratamiento de la enfermedad coronaria,sin precedentes en la literatura en castellano acerca de este tópico.

El capítulo 2 realiza una revisión actualizada y comprensiva de lainvestigación sobre los factores psicológicos de riesgo coronario.

En un segundo bloque se analizan temas específicos de la adaptación ala enfermedad del paciente coronario. Se revisan en profundidadaspectos clínicamente relevantes, como las reacciones psicológicas delpaciente tras el infarto (capítulo 3), los cambios en la dinámica familiarque aparecen tras un episodio agudo de enfermedad (capítulo 4) o elconsejo sexual en pacientes con cardiopatía isquémica (capítulo 5).

Los capítulos 6, 7, y 8 hacen un recorrido por las principalesalternativas de evaluación y tratamiento especializado (psicológico ypsiquiátrico) de los trastornos mentales que puede presentar unenfermo coronario.

Un último módulo se centra en las alternativas terapéuticas que aportala psicología al control de los prin cipales factores de ri e s gocardiovascular: la modificación de hábitos dietéticos y de la actividadfísica (capítulo 9), la de s h a b i t u a ción tabáquica en cardi ó p a t a s(capítulo 10), el tratamiento psicológico de la hipertensión arterial(capítulo 11) y la inoculación del estrés (capítulo 12).

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El Manual finaliza con una descripción pormenorizada del protocolo deintervención psicológica en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca deIbermutuamur (capítulo 13).

S in lugar a dudas, el presente trabajo tiene su origen en las miles dec o nv ers a ciones mantenidas durante más de diez años con aquel l a sp ersonas que nos han pro p o rcionado la oport u nidad de aprender cómoa f rontar una enfermedad coro n a ri a . Se trata de nuest ros paci e n t e s .Q u eremos hacerles part í cipes de nuest ro más sin c ero y pro f u n d oa gra de cimi e n t o . S in su genero s idad a la hora de compartir conn o s o t ros sus ex p eri e n cias y, en de fini t iva , sus vid a s , no hubieseresultado posibl e .

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1.3. Bibliografía

RM Carney, KE Freedland, PK Stein, JA Skala, P Hoffman, AS Jaffe. Change in heart rate and heart ratevariability during treatment for depression in patients with coronary heart disease. Psychosomatic medici-ne 2000; 62: 639-647.

S Cossette, N Frasure-Smith, F Lespérance. Clinical implicantions of a reduction in psychological distresson cardiac prognosis in patients participating in a psychosocial intervention program. PsychosomaticMedicine 2001; 63: 257-266.

W Linden, C Stossel, J Maurice. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: ameta-analisys. Arch Intern Med 1996; 156: 745-752.

JM Maroto Montero, C de Pablo Zarzosa, R Artiago Ramírez, MD Morales Durán. Rehabilitación Cardiaca.Olalla Ediciones, S.L. Barcelona 1999.


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LOS FACTORESPSICOLÓGICOS DERIESGO CORONARIO

2

CARLOS CATALINA ROMERO


CAPITULO 2 ok 5/10/06 11:20 Página 49

2 . 1 . Introducción a los factoresp s i c o l ó gicos de riesgo coronario:la nueva Psicosomática

Aunque podemos encontrar antecedentes remotos de la vin c u l a ción delos fenómenos psíquicos con las dolencias corp o ra l e s , su est u dio ci e n-t í fico ex p erimentó un auténtico clímax a lo largo del pasado siglo XX.

N ut ri é n d o se en gran medida del marco de refer e n cia pro p o rcionado por laPsicología Din á mi c a , la Medi cina Psicosomática puso de mani fi e sto laim p o rt a n cia de est u diar en pro f u n didad las rel a ciones entre cuerpo y menteen la comprensión de la enfermedad humana. Pe se al creciente auge de unan u e va manera de acerc a miento al est u dio de los pro blemas de salud, l a sp rim eras aproxim a ciones a esta di s ci p lina adolecían de ci ertos in c o nv e ni e n t e sconceptuales y metodológi c o s , como la ause n cia de un marco teórico der e f er e n cia comúnmente aceptado por la mayoría de las especi a lid a de sim p li c a d a s , las di fi c u l t a des para el a b o rar hipótesis veri fi c a bles a partir de lasp ro p u e stas pro c e dentes de las teorías psicoanalíticas, o el abuso de losdi seños tra n s v ersales y retro s p e ct ivos en la inv e st iga ción empíri c a .

E stos obstáculos al de s a rrollo de la di s ci p lina no supusiero n , ni muchom e n o s , su fin a l . Las críticas al para digma de la Medi cina Psicosomáticaclásica di eron lugar al surgimiento de un nuevo acerc a miento al objeto dee st u dio . La Psicología de la Salud se nut rió de un marco de refer e n cia conuna pro gr e s iva mejor aceptación entre la comunidad ci e n t í fi c a , el delp a ra digma cogni t ivo - conduct u a l , con una mayor preocupación por losa s p e ctos metodológicos que conducen al conocimiento ci e n t í fi c o .

La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de un espectaculardesarrollo de la Psicosomática como área de conocimiento y de


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actividad clínica aplicada; posiblemente sólo estamos presenciando susprimeros pasos.

La nueva Psicosomática representa gra n des ava n c e s ; entre el l o spodemos destacar (Bermúdez, en Ibáñez, 1991):

Un marcado énfasis en operativizar las variables psicosocialesobjeto de estudio y alcanzar una medida de las mismas con lassuficientes garantías psicométricas.

La im p o rt a n cia concedida a encontrar los mecani s m o spsicofisiológicos que permitan ligar los constructos psicosocialescon las dolencias corporales.

El interés depositado en la realización de estudios prospectivos.

En esta auténtica revolución científica, el estudio de los factorespsicológicos de riesgo coronario constituye un tópico prototípico. Desdela descripción inicial de Rosenman y Friedman del patrón de conductatipo A en la década de los 50, el estudio de la contribución de losfactores de riesgo psicológicos al desarrollo de la enfermedad coronariaha dado lugar a miles de informes de investigación.

Pe se a la constante controv ers i a , e strechamente rel a cionada conp ro blemas metodológicos que trataremos de esclarecer, hoy por hoyresulta in e vi t a ble admitir que exi ste un cuerpo de inv e st iga ción ci e n t í fi c aa m p lio y creci e n t e, p ro d u cto de un in t erés sost e nido ya durante décadas,y en el que de manera reiterada se in fo rma de asoci a ciones sig ni fi c a t iva sentre múltiples const ru ctos psicológicos y div ersas va ri a bles rel a cio n a d a scon los tra st o rnos coro n a rio s . Los resultados in fo rmados pro c e den enn u m erosas ocasiones de inv e st iga ciones con una alta calid a dm e t o d o l ó gi c a , e n t eramente compara bles a aquéllos que han generado elc o n o cimiento hoy di s p o ni ble acerca de los factores de ri e s goc a r diovascular más conv e n cio n a l e s .

Sin duda, debemos admitir que son necesarios más avances antes depoder alcanzar conclusiones definitivas acerca de la contribuciónrelativa de los factores psicológicos al riesgo cardiovascular. Sinembargo, resulta posible y necesario describir el conocimiento queactualmente ya poseemos sobre el tema.

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2.2. Del patrón de conducta tipo Aal estudio de la hostilidadcomo factor de riesgocoronario: una revisióncrítica del concepto

A finales de la década de los 50 los cardiólogos R.H. Rosenman y M.Friedman describieron un patrón de comportamiento que parecíaasociarse a un mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria. Elconcepto generó un intenso interés científico que dio lugar a una enormecantidad de investigación durante las décadas posteriores.

El patrón de conducta tipo A se refiere a un complejo acción – emoción,a una forma específica y estable que tiene el individuo de relacionarsecon su entorno, más que a un rasgo de personalidad en sentido estricto.

Los individuos tipo A presentan las siguientes características:

Un afán intenso y sostenido por alcanzar objetivos marcados porel pro p io in dividuo y, en ocasio n e s , va gamente de finid o s ;constante implicación en múltiples actividades que generalmenteexceden el tiempo disponible para su realización.

La tendencia excesiva a la competitividad y el deseo persistentede reconocimiento y prestigio.

Inclinación a la realización de actividades de manera apresuraday con un sentido de urgencia del tiempo.

Tendencia a reaccionar con hostilidad, particularmente frente alos obstáculos que aparecen al intentar alcanzar sus objetivos.

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Un alto nivel de alerta física y mental que se manifiesta enconductas como la tensión muscular o la hipervigilancia.

También serían frecuentes en estos sujetos conductas comohablar de forma enfática.

Los individuos sin estas características se clasificarían como tipo B ycontarían con menor riesgo coronario.

Sobre la base de los hallazgos ini cialmente positivos del est u dio deFra mingham y del We st ern Collabora t ive Gro u p, el patrón de conduct atipo A pasó a ser considera d o, d u rante los años 70, como un im p o rt a n t ef a ctor de ri e s go coro n a rio (Hemingway y Marm o t , 1 9 9 9 ) . Los resultadosde amplios est u dios pro s p e ct ivos señalaban que esta va ri a ble se asoci a b acon un mayor ri e s go de pade c er enfermedad coro n a ria en personas sanasy con un peor pro n ó stico de la enfermedad tras el in f a rt o .

En 1978 el National Heart , L u ng and Blood Inst i t ute (NHLBI)r e u nió un a grupo de ex p ertos que el a b o ra ron un documento dec o n senso sobre la base de la inv e st iga ción realizada acerca del patrónde conducta tipo A (The Review Pa n el on Coro n a ry - P rone Behavio rand Coro n a ry Heart Dise a se, 1 9 8 1 ) . E ste panel de ex p ertos llegaba ala conclusión sigu i e n t e : “el patrón de conducta tipo A se asocia conun incremento del riesgo de aparición de enfermedad coronaria enciudadanos de los Estados Unidos, trabajadores y de mediana edad.El riesgo es mayor que el impuesto por la edad, por los valoreselevados de presión arterial sistólica y parece ser del mismo orden deimportancia que el riesgo relativo relacionado con los niveles decolesterol en sangre y el tabaquismo, y alcanzar una magnitudsemejante al riesgo asociado a estos tres últimos factores” .

Tras esta eufo ria ini ci a l , en los años post eriores empezaron a aparecerresultados nega t ivo s , g e n er á n d o se un amplio cuerpo de hallazgo s , e no c a s iones contra di ct o rio s , a c erca del valor predi ct ivo del const ru ct o .

O c a s ionalmente se ha llegado incluso a encontrar una asoci a ci ó nentre el patrón de conducta tipo A y un mejor pro n ó stico tras elin f a rto que ha servido para sugerir que este est ilo de afro n t a mi e n t o


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podría tener en ocasiones un caráct er pro t e ctor para los in divid u o scon una enfermedad coro n a ria ya de c l a ra d a .

Una revisión crítica de la inv e st iga ción realizada permite ex t ra era l gunas conclusiones de in t erés así como las claves para comprenderla exi st e n cia de div er g e n cias entre los resultados de di st intos gru p o s( I b a ñ e z , 1 9 9 1 ; Pa l m ero y Breva , 1 9 9 8 ) :

1. En primer lugar, los estudios realizados han evaluado el patrónde conducta tipo A mediante técnicas muy dispares. En términosgenerales, las asociaciones más robustas y consistentes entre elpatrón de conducta tipo A y enfermedad coronaria se hanencontrado cuando se hace uso de la Entrevista Estructurada,ini cialmente di señada por Rosenman y Friedman paradiagnosticar el patrón, frente a aquellos estudios que hanutilizado instrumentos de autoinforme, como el Inventario deActividad de Jenkins, la Escala de Bortner, la Escala deFramingham y la Escala de Thurstone. El autoinforme no pareceser el método más adecuado para evaluar el patrón de conductatipo A tal como fue inicialmente descrito, y cuya definición sirviópara aislar una asociación significativa con un incremento en elriesgo coronario. En ausencia de medidas realmente equivalentesentre los di f erentes est u dio s , ¿cabría esperar resultadosunívocos?. La respuesta parece clara.

2. Otra fuente de confusión procede del tamaño muestral. Se hanpublicado muchas investigaciones con muestras reducidas.

3. Los resultados ini ciales tendían a ex t ra erse de muest ras masculin a sen edad labora l . E stos resultados podrían, s im p l e m e n t e, no resultarg e n era li z a bles a otros grupos pobl a cio n a l e s .

4. Por último, varios resultados han puesto de manifiesto que elpatrón de conducta tipo A no es un constructo unitario, sinom u l t idim e n s io n a l . Tres han sido las dim e n s iones de s c ri t a s :hostilidad, impaciencia y competitividad. No todos loscomponentes del patrón parecen tener la misma relevancia

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respecto del riesgo coronario. Por tanto, su evaluación como unavariable unitaria puede introducir sesgos en los diseños deinv e st iga ci ó n . Si asumimos que un componente es elesencialmente tóxico (p.ej., la hostilidad) y éste se encuentrasobrerrepresentado en una muestra, habrá más probabilidadesde encontrar una asociación estadísticamente significativa queen otra muestra donde sean las otras características del patrónlas más frecuentes. Por ejemplo, Julkunen, Idänpään-Heikkilä ySaarinen (1993) realizaron un estudio en el que evaluaron larelación del patrón de conducta tipo A y sus componentes con elpronóstico durante el primer año posterior a un infarto agudo demiocardio. Estos autores encontraron que mientras que lapuntuación global de patrón de conducta tipo A no resultóp r e di ct iva , el componente velocidad – impaciencia delconstructo se asoció con un peor pronóstico (mayor probabilidadde reinfarto y mortalidad) frente al resto de los aspectosevaluados (p. ej., hostilidad).

El énfasis en el carácter multidimensional del patrón de conducta tipoA dio lugar a un creciente interés por aislar su componente “tóxico”.Desde esta perspectiva, es la hostilidad la que mayor número deinvestigaciones ha generado. Sin embargo, la hostilidad constituyenuevamente un constructo multidimensional (p. ej., experiencia internade ira, expresión externa de hostilidad, ira rasgo vs. estado de ira, etc.)y el consenso acerca de cómo evaluar esta variable es menor, si cabe,que el existente respecto del patrón de conducta tipo A. Por tanto, losinformes de investigación sobre fuertes asociaciones predictivas se hanalternado con los resultados negativos (p. ej.: Meesters y Smulders,1994; Meesters, Muris y Bakus, 1996; Lahad, Heckbert y cols., 1997;Knox, Siegmund y cols., 1998; Eaker Sullivan y cols., 2004).

Por otra part e, aunque la host ilidad es el componente más inv e st igado yr e s p e cto de cuya asoci a ción con la enfermedad coro n a ria se cuenta conm a yor evide n ci a , o t ros aspectos del patrón de conducta tipo A puede nresultar también rel e vantes en el est u dio del ri e s go cardiova s c u l a r. A s í ,C o l e, K a w a c hi y cols. (2000) encontra ron un ri e s go cuatro veces mayo rde pade c er un in f a rto de mio c a r dio no fatal entre in dividuos con un alto


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se n t ido de la urgencia del tiempo después de controlar el efecto de otra sva ri a bles y factores de ri e s go conv e n cio n a l e s .

En suma, los resultados contradictorios podrían relacionarse conim p o rtantes di f er e n cias metodológicas entre los est u dio s , s i e n d on e c e s a ria la de p u ra ción del const ru cto antes de poder alcanzarconclusiones definitivas acerca de la asociación o ausencia de relaciónentre el patrón de conducta tipo A y la enfermedad coronaria. A nuestrojuicio, no se encuentra justificado el simple abandono de esta área deestudio. Si bien los resultados no se han mostrado siempre consistentes,los informes de una asociación predictiva entre determinados aspectosde nuestro estilo de conducta (la implicación agresiva con el entorno, lacompetitividad y la impaciencia), el desarrollo de enfermedad coronariay su pronóstico, son demasiado reiterados para ser pasados por alto.

Como mecanismos etiopatogénicos ligados al patrón de conducta tipo Ase han propuesto un aumento de conductas de riesgo, como el consumode tabaco, y un incremento de los niveles de activación autonómica queresultaría de una tendencia de los individuos tipo A a encontrarseconstantemente expuestos a niveles elevados de estrés.

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2.3.Trastornos emocionales yenfermedad coronaria. Ladepresión como factor deriesgo de mortalidad cardíacatras un infarto de miocardio

En los últimos años se ha producido un incremento de la investigaciónacerca del valor pronóstico de los estados emocionales negativos sobrela aparición y evolución de la enfermedad coronaria (Januzzi, Stern ycols., 2000). La ansiedad, la ira y la depresión han sido algunas de lasvariables más estudiadas. Entre éstas, la depresión, probablemente, esla que mayor esfuerzo investigador ha concentrado.

Aproximadamente uno de cada seis pacientes desarrolla un episodio dedepresión mayor después de un infarto de miocardio. Una proporciónaún mayor experimenta niveles elevados de sintomatología depresivaque pueden requerir atención clínica, pero sin la entidad suficiente paraemitir este diagnóstico. Aunque las alteraciones menores del estado deá nimo post eriores al in f a rto suelen resolverse espontáneamentemediante la participación en un programa integral de rehabilitacióncardíaca, la depresión mayor tiende a ser persistente.

Algunos estudios han analizado el impacto de la depresión sobre elriesgo coronario en muestras de individuos inicialmente sanos y hanencontrado un incremento del riesgo de padecer enfermedad coronariay de la mortalidad cardíaca entre personas deprimidas sin trastornoscardiovasculares previos (Barefoot y Schroll, 1996; Stansfeld, Fuhrer ycols., 2002; Sundquist, Li y cols., 2005).

Por ejemplo, Barefoot y Schroll (1996) estudiaron la asociación entredepresión, mortalidad cardíaca y mortalidad global en una muestracomunitaria de 830 sujetos durante un periodo de seguimiento de más


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de 27 años. El análisis de la supervivencia evidenció un incremento delriesgo de mortalidad cardíaca y de la mortalidad global entre lossujetos de p rimidos que siguió resultando sig ni fi c a t ivo después decontrolar el efecto de los factores de riesgo convencionales y el estadode salud cardiovascular inicial.

El meta-análisis realizado por Wulsin y Singal (2005) estima que elriesgo relativo de inicio de la enfermedad coronaria asociado a ladepresión es un 64% superior al de los individuos que no se deprimen y,por tanto, mayor que el riesgo relacionado con el tabaquismo pasivo.

Otras investigaciones han intentado analizar los efectos de la depresiónpost-infarto sobre diferentes aspectos de la evolución de la enfermedadcoronaria, como la mortalidad cardíaca, la ocurrencia de nuevose p i s o dios agudos y de nuevos pro c e dimientos quirúrgicos derevascularización, los cambios en las conductas de salud o la calidad devida del paciente post-infartado.

Aunque muchos estudios han encontrado una clara relación entredepresión y mortalidad cardíaca (Frasure-Smith, Lespérance y cols.,1995, 2000; Irvine, Basinski y cols., 1999; Horsten, Mittleman y cols.,2000; Lespérance, Frasure-Smith y cols., 2002; Luukinen, Laippala ycols., 2003), también se han publicado resultados negativos (Mayou,Gill y cols., 2000; Lane, Carroll y cols., 2001, 2002; Stewart, North ycols., 2003). No obstante, recientes trabajos de revisión (Januzzi, Sterny cols., 2000; Hemingway y Marmot, 2005) y meta-análisis (Barth,Schumacher y Herrmann-Lingen, 2004) coinciden en concluir que ladepresión emerge como un fuerte predi ctor in de p e n diente de lamortalidad tras el infarto de miocardio.

De especial relevancia son los estudios de Frasure-Smith y cols., que hanencontrado un aumento del riesgo de mortalidad cardíaca y global enfunción de los niveles de depresión durante la hospitalización tras uninfarto de miocardio. El riesgo de mortalidad cardíaca asociado a ladepresión sería entre 3 y 4 veces superior al riesgo de los pacientes queno se deprimen (el meta-análisis de Barth, Schumacher y Herrmann-Lingen llega a una estimación del riesgo más conservadora, algo

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superior al doble de riesgo frente a los pacientes no deprimidos). Ladepresión seguiría constituyendo un factor de riesgo independientedespués de controlar el efecto de otros predictores significativos( exi st e n cia de antecedentes de in f a rto de mio c a r dio, a rri t mi a sv e n t riculares o clase Kil li p ) . La considera ción de los niv eles dedepresión mejoraría la predicción del riesgo de mortalidad cardíaca,realizada únicamente sobre los factores de riesgo más tradicionales.

No sólo resulta relevante la presencia de un cuadro de depresión mayor,los niv eles “ m e n o r e s ” de sintomatología de p r e s iva (puntuacio n e siguales o superiores a 10 en el Inventario de Depresión de Beck)también se asocian con un aumento del riesgo.

El riesgo asociado a la depresión parece ser dependiente de la dosis, esdecir, el riesgo de mortalidad cardíaca tras el infarto aumenta enfunción del grado de severidad de la depresión post-infarto.

El incremento del ri e s go de mort a lidad cardíaca asociado a ladepresión no puede ser explicado únicamente en función del potencialefecto confusor de síntomas físicos como la fatiga, ya que podrían estarinformando de una mayor severidad del trastorno cardiovascular debase (Irvine, Basinski y cols., 1999).

Aunque la asociación entre el nivel de depresión, evaluada un añodespués del infarto, y mortalidad cardíaca también resulta significativa,el grado de depresión durante la hospitalización constituye el mejorindicador del riesgo. De este modo, parece que el ingreso hospitalario esel momento más adecuado para realizar un screening de los trastornosemocionales en el paciente post-infartado.

Pese a que aún existe escasa evidencia en relación con el impacto sobrela mortalidad del tratamiento psicofarmacológico y psicológico de ladepresión post-infarto, el riesgo asociado a la depresión tiende a serestable y permanece a largo plazo (se encontraría presente durante unperiodo de muchos años). En los niveles leves de depresión la mejoríaen el estado de ánimo parece asociarse con una reducción de lamortalidad. Sin embargo, en los niveles moderados y severos del cuadro


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el incremento en el riesgo tiende a persistir al margen de que exista unamejoría relativa en el estado de ánimo.

El apoyo social modula el efecto de la depresión sobre el riesgo demuerte cardíaca, especialmente cuando la depresión es leve. En lospacientes con depresión leve, un buen apoyo social (percepción delpaciente de que cuenta con apoyo por parte de su red social,in t era c ciones sociales frecuentes, c o nvivir con otras personas) serelaciona con una mayor mejoría en el estado de ánimo y amortigua elriesgo asociado a la depresión. En cierta medida, unas buenas relacionessociales constituirían una “psicoterapia de la vida cotidiana” para lospacientes con síntomas más leves de depresión. Por el contrario, en estenivel de severidad, la falta de apoyo social potenciaría el efecto tóxicode la depresión y se produciría un aumento aún mayor del riesgo demortalidad cardíaca.

Este tipo de hallazgos ha llevado a plantear la necesidad de investigaren profundidad la interacción entre los factores psicológicos de riesgo(ver más abajo, el epígrafe sobre la investigación acerca de agregadosde factores psicológicos).

Existen datos que indican que la mejoría del malestar psicológico delpaciente podría ser la responsable de parte del descenso en lamortalidad alcanzado mediante la rehabilitación cardíaca (Denollet yBrutsaert, 2001).

La asoci a ción encontrada entre depresión y la exi st e n cia de nuevo se p i s o dios agudos no fatales (p. e j . , in f a rto de mio c a r dio) se ha most ra d oen general menos consistente que la rel a t iva a la mort a lidad tras elin f a rt o, aunque un est u dio in fo rma de una rel a ción part i c u l a rmente fuert econ la apari ción de angina in e st a ble (Stewart , N o rth y cols., 2 0 0 3 ) .

Aquellos estudios que han informado de una ausencia de relación entredepresión y mortalidad cardíaca tienden a informar que sí existeasociación con otros parámetros clínicamente relevantes de la evoluciónde la enfermedad, como las recidivas (Stewart, North y cols., op. cit.),la presencia de mayores quejas relativas a síntomas como el dolor

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torácico o la disnea, o la calidad de vida del enfermo. Por ejemplo,Lane, Carroll y cols. (2001) encontraron que el nivel de depresióndurante la hospitalización constituye el mejor predictor de la calidad devida del paciente un año después del infarto. En general, resulta muydifícil encontrar estudios que no pongan de manifiesto la relevanciaclínica y/o pronóstica de la depresión post-infarto.

Existen diferencias de género en cuanto a la depresión post-infarto conpotenciales implicaciones pronósticas. Después de un infarto agudo demiocardio, las mujeres tienden a deprimirse más, y de forma más severay persistente, que los hombres. Algunos autores han propuesto que estasdiferencias podrían contribuir al peor pronóstico de la enfermedadcoronaria en el sexo femenino (Naqvi, Naqvi y Merz, 2005).

El im p a cto nega t ivo de la depresión sobre el pro n ó stico de la enferm e d a dc o ro n a ria ha sido inv e st igado en otros grupos de sujetos, como aquel l o sp a cientes a los que se realiza un bypass coro n a rio . Se ha encontrado quelos niv eles el e vados de síntomas de p r e s ivos antes de la ci rugía ser el a cionan con va rios in dicadores de una mala evo l u ción clínica a los 6m e se s : m a yor tasa de hospitali z a ción por causas cardíacas, p ers i st e n ci ade dolor asociado a la opera ci ó n , f racaso en el regreso al niv el previo dea ct ivid a d , m a yor niv el de de p r e s i ó n ; así como con un aumento de lam o rt a lidad por causas cardiovasculares a los 2 años de se gu imiento unavez controlado el efecto de otros factores pro n ó st i c o s . Los paci e n t e sde p rimidos antes de la in t erv e n ción quirúrgica presentan mayor morbi-m o rt a lidad y peor calidad de vida durante el se gu imiento (Burg,B e n e detto y cols., 2 0 0 3 ; B u r g , B e n e detto y Soufer, 2 0 0 3 ) .

Aunque aún permanece abierta la cuestión de los mecani s m o setiopatogénicos a través de los cuales la depresión ejerce su influenciasobre la enfermedad coronaria, se han propuesto varios procesos quepodrían interactuar entre sí y, en la actualidad, existe ya un ampliocuerpo de evidencia científica al respecto (p. ej., Carney, Blumenthal ycols., 2001; Carney, Freedland y cols., 2003; Panagiotakos, Pitsavos ycols., 2004; Bruce y Musselman, 2005; Carney, Freedland y cols.,2005; Freedlan, Carney y Skala, 2005; Gillespie y Nemeroff, 2005; Kopy Gottdiener, 2005):


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Mecanismos fisiológicos:

Se han ide n t i ficado va rios parámetros fi s io l ó gicos que see n c u e n t ran alterados en mayor medida entre aquellos paci e n t e scon enfermedad coro n a ria y de p rimid o s , con potenci a l e sim p li c a ciones pro n ó st i c a s . En genera l , los resultados apuntanh a cia la exi st e n cia de un de se q u ili b rio en el balancea ut o n ó mico en el que estarían invo l u c rados niv eles ex c e s ivos dea ct iva ción simpática y/o un de fi ciente control para s im p á t i c o .Muchos de los parámetros im p licados podrían rel a cio n a rse conla apari ción de arri t mias y de muerte cardíaca súbita. Entre losp rin cipales hallazgos encontrados en sujetos con enferm e d a dc o ro n a ria de p rimidos podemos de st a c a r: m a yores niv eles dec a t e c o l a minas en sangre y en orina (fundamentalmenten o r e p in e f rin a ) ; m a yor frecuencia cardíaca en reposo; m a yo rr e s p u e sta de la frecuencia cardíaca frente a los est r e s o r e sf í s i c o s ; menor va ri a b ilidad de la frecuencia cardíaca;di s r e gu l a ción de la repolari z a ción ventricular (incremento enla va ri a b ilidad del segmento QT en el el e ct ro c a r dio grama) y unbajo control baro - r e flejo de la frecuencia cardíaca.

A l t era ciones de los procesos de coagu l a ción (p. e j . , in c r e m e n t oen la act ividad plaquetaria y tro m b o s i s ) .

Incremento de la respuesta in fl a m a t o ria sist é mi c a.

Mecanismos conductuales:

Del propio individuo: menor cumplimiento terapéutico porparte del paciente.

De los dispensadores de asist e n cia sani t a ri a : m e n o ro f r e cimiento de opciones tera p é uticas a los paci e n t e sdeprimidos (p. ej., debido a una menor búsqueda de ayuda porparte del paciente).

Varios estudios han encontrado indicios de que el nivel de ansiedadpodría ser otro importante factor de riesgo o pronóstico en las

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enfermedades cardiovasculares (Januzzi, Stern y cols., 2000). Kawachiy cols. han encontrado evidencia de una asociación específica entre laansiedad fóbica y un incremento muy significativo del riesgo de muertecardíaca súbita frente a otro tipo de eventos cardiológicos como elinfarto de miocardio no fatal (Kawachi, Colditz y cols., 1994; Kawachi,Sparrow y cols., 1994). Sin embargo, podemos decir que, en términosgenerales, la ansiedad ha recibido un interés investigador menor ymenos sistemático que la depresión, y en la actualidad no resultap o s i ble realizar una de s c ri p ción equipara ble de los resultadosdisponibles acerca de esta variable como factor de riesgo psicológico.

En los últimos años también se está acumulando cierta evidencia afavor de la existencia de una asociación positiva entre la depresión y lam o r b ilidad y mort a lidad rel a cionadas con enferm e d a de scerebrovasculares (Ramasubbu y Patten, 2003).

En resumen, la depresión se consolida como un importante factor deriesgo y pronóstico en la enfermedad coronaria. La depresión post-infarto se asocia con un riesgo mayor de mortalidad cardíaca y serelaciona con un pronóstico negativo en otras dimensiones médicas ypsicológicas de la evolución de la enfermedad.

E xi sten ci ertas in c o n s i st e n cias entre los resultados de di f er e n t e sinvestigaciones que podrían relacionarse con diferentes aspectos.

Aunque las muest ras ut ilizadas por muchos est u dios sonaparentemente gra n des (va rios cientos de paci e n t e s ) , en realidad seintenta prede cir un número reducido de sucesos críticos (escasasdecenas de muertes o de recidiva s ) .

Por otra parte, es previsible cierta disparidad de resultados entreestudios que no constituyen réplicas y varían en importantes parámetrosmetodológicos (diferentes áreas geográficas, características de lossujetos, periodos de seguimiento, momento de la evaluación inicial,instrumentos de evaluación de la depresión, variables de resultado).Aunque dos in st rumentos para la eva l u a ción de la de p r e s i ó ncorrelacionan de forma positiva, el nivel de coincidencia puede variar y


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nunca miden exactamente lo mismo. ¿Por qué razón habríamos deencontrar los mismos resultados si evaluamos la depresión con unae n t r e vi sta di a g n ó stica o con un cuest io n a rio aut o - a d mini st ra d o ? .¿Cabría esperar los mismos hallazgos utilizando un instrumento deevaluación en el que pesen más los síntomas somáticos de la depresiónque si utilizamos un instrumento en el que predominen los aspectoscognitivos? Parece claro que no. La razón para que existan resultadosdispares en estudios distintos probablemente radique en que no estánestudiando lo mismo.

A modo de ilustración, mientras en el estudio de Lane, Carroll y cols.(que no encuentra una asociación significativa entre depresión ymortalidad) el 52% de la muestra presenta un nivel importante dein s u fi ci e n cia cardíaca, en los est u dios de Fra s u r e - S mith (que síencuentran relación) este porcentaje se sitúa alrededor del 20%. ¿Es laenfermedad coronaria un todo indivisible y puede ser estudiada comotal, o resulta necesario realizar diseños de investigación más depuradospara esclarecer la contribución relativa de los diferentes factorespronósticos en situaciones específicas?.

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2.4. El estrés como factor de riesgocoronario

Frecuentemente las personas que han experimentado un infarto agudode mio c a r dio atri b u yen su enfermedad a los efectos del est r é spsicológico. En las últimas décadas ha aumentado de manera muynotoria el interés científico por la relación entre los problemas de estrésy la salud. Posiblemente, uno de los tópicos mejor estudiados en esteárea sea la asociación entre estrés y enfermedad coronaria.

Bajo el término estrés podemos referi rnos a una gama muy amplia deva ri a bles que requieren un tra t a miento in divid u a l . A s í , el estrés hacer e f er e n cia a un conjunto de respuestas del orga nismo para adaptarsea las ci rc u n st a n cias ambientales, p ero también usamoscoloquialmente el término para referi rnos a esos mismos cambio sambientales y a las cara ct er í sticas del contexto en el que sede s a rrolla nuest ra act ividad y que nos resultan “ e st r e s a n t e s ” (a lose st r e s o r e s ) . A de m á s , exi sten acontecimientos estresantes agudos degran in t e n s id a d , c o n o cidos como eventos o acontecimientos vi t a l e s ,c u yo efecto puede ser muy di st into del ocasionado por los est r e s o r e sc r ó nicos de menor in t e n s id a d , como el estrés laboral o el asociado aun estatus socio e c o n ó mico bajo.

Por todo ello, podemos distinguir varios tópicos en el estudio de lasrelaciones entre el estrés y la enfermedad coronaria.

En primer lugar, diversos trabajos han analizado los efectos del estrésa gudo sobre la salud cardiova s c u l a r, e n c o n t rando que losacontecimientos vitales pueden actuar como el factor gatillo quede se n c a dena un episodio agudo de enfermedad coro n a ria en unindividuo predispuesto. La evidencia a favor de esta hipótesis procede dee st u dios epide mio l ó gicos en los que se analiza la mort a lid a dcardiovascular asociada a sucesos estresantes de gran intensidad, comoterremotos o la amenaza de guerra (Rozanski, Blumenthal y Kaplan,1999; Müller-Nordhorn y Willich, 2000; Parati, Antonicelli y cols.,


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2001). Por ejemplo, durante los primeros días de la Guerra del Golfo lamortalidad entre la población israelí aumentó en un 58%, en buenamedida en relación con un incremento de la mortalidad cardiovascular.

Witte, Bots y cols. (2000) realizaron un estudio longitudinal en el queanalizaron la mortalidad en Holanda durante los días inmediatamenteanteriores y posteriores a que la selección holandesa de fútbol fueseeliminada en los cuartos de final de la Eurocopa de 1996. Estos autoresencontraron un aumento del 50% de la mortalidad por causascardíacas durante el día del partido en relación con los días anterioresy posteriores al mismo.

La capacidad de un acontecimiento altamente estresante dedesencadenar un episodio coronario agudo puede relacionarse condiferentes mecanismos de actuación, como los efectos fisiológicosdirectos de una mayor activación emocional (p. ej., aumento de la tasacardíaca y elevación de la tensión arterial), o un incremento en laexposición a factores de riesgo, que pueden a su vez constituir factoresgatillo (p. ej., incremento súbito del consumo de tabaco).

Los efectos de haber experimentado un acontecimiento traumáticopueden llegar a prolongarse en el tiempo y aumentar el riesgo a largoplazo de padecer enfermedad coronaria. Así, Li, Hansen y cols. (2002)realizaron un estudio prospectivo que incorporaba una cohorte decontrol no expuesta al acontecimiento vital y encontraron un aumentode la probabilidad de fallecer por infarto y de experimentar un primerinfarto de miocardio entre aquellos padres que habían perdido a un hijo.El aumento del riesgo fue especialmente significativo entre los 7 y los17 años posteriores a la pérdida, mucho tiempo después de que el sucesotraumático tuviera lugar. Este tipo de resultados sugieren que, más alláde sus efectos locales como factor gatillo, algunos eventos vitales muytraumáticos pueden tener un efecto “tóxico” a largo plazo, tal vezrelacionado con las secuelas emocionales que generan.

No sólo se han investigado los efectos del estrés agudo sobre la saludcardiovascular. Desde otra perspectiva, se ha propuesto que el estréscrónico de menor intensidad puede ser igual o más relevante en el

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desarrollo de la enfermedad coronaria. Desde esta perspectiva se haprestado un especial interés a los efectos del estrés laboral.

Algunos estudios han encontrado un aumento de la probabilidad depadecer enfermedad coronaria o de la mortalidad asociada a la mismaen víctimas de acoso laboral (Kivimäki, Virtanen y cols., 2003) o entrepersonas que han perdido su empleo (Morris, Cook y Shaper, 1994).

Vahatera, Kivimäki y cols. (2004) realizaron un estudio prospectivo decohorte en 10 ciudades finlandesas durante un periodo de 7 años ymedio en el que analizaron los efectos sobre la mortalidad y ela b sentismo de la reducción de los recursos humanos en las empresas.E stos autores encontra ron el doble de ri e s go de fallecer por causascardíacas entre aquellos trabajadores de empresas en las que el pers o n a lse redujo en más de un 18% frente a aquéllos pert e n e cientes a empresasen las que las que lo hi zo en menos del 8%. La di s min u ción del pers o n a lde la empresa no se asoció con un aumento de la mort a lidad por otra sc a u s a s . La reducción de los recursos humanos parece acompañarse dec a m b ios nega t ivos en el trabajo (aumento de las demandas del puest o,di s min u ción del control sobre el trabajo e incremento de la in c ert id u m b r ea c erca del pro p io empleo), de un de t erio ro del apoyo social que recibe elt rabajador y del aumento de hábitos de ri e s go como el consumo de tabaco( K ivim ä k i , Va h t era y cols., 2 0 0 0 ) .

Sokejima y Kagamimori (1998) analizaron la relación entre la duraciónde la jornada laboral y el riesgo de padecer un infarto de miocardio enun estudio de casos-controles con población japonesa. Los autoresencontraron una relación en “U” entre ambas variables, con un riesgode padecer un infarto superior al doble entre empleados que trabajaronmás de 11 horas diarias durante el último mes, y superior al triple entretrabajadores de menos de 7 horas diarias frente al grupo con jornadaslaborales intermedias. El aumento en el número de horas diarias detrabajo se tradujo en un incremento del riesgo de padecer un infarto demiocardio. Esta asociación predictiva se mantuvo sin modificacionessustanciales después de controlar el efecto de otros factores de riesgoc o nv e n cionales (hi p ertensión art eri a l , hi p erc o l e st ero l e mi a , di a b e t e smellitus, consumo de tabaco, sobrepeso) y psicosociales.


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En los últimos años se han realizado numerosas inv e st iga ciones que hant ratado de evaluar el ri e s go cardiovascular asociado al estrés labora lde s de la pers p e ct iva de los dos prin cipales para digmas de est u dio : elm o delo de tensión laboral y el modelo del balance esfuer zo -recompensa.

El modelo de tensión laboral de Karasek-Theorell propone que el estréslaboral se genera en relación con dos dimensiones del entorno laboral:las demandas del puesto y la amplitud para la toma de decisiones. Lasdemandas hacen referencia a la necesidad de trabajar rápido y duro. Laamplitud para la toma de decisiones o control sobre el trabajo se refierea la posibilidad de desarrollo de las propias habilidades así como a laa utonomía en la orga ni z a ción del tiempo y en las de ci s io n e sorganizativas. La tensión laboral se encuentra definida por altasdemandas y baja amplitud para la toma de decisiones.

En función de la combinación entre los distintos niveles de estos dosfactores podríamos encontrar: trabajos pasivos (bajas demandas – bajocontrol), trabajos con baja tensión laboral (bajas demandas – altocontrol), trabajos con alta tensión laboral (altas demandas – bajocontrol) y trabajos activos (altas demandas – alto control).

La teoría propone que los trabajadores en los que concurren altasdemandas y bajo control no son capaces de amortiguar el estrésgenerado por las exigencias del trabajo mediante el manejo del tiempoo el aprendizaje de nuevas habilidades, generándose un elevado nivel deestrés laboral que aumenta el riesgo de enfermedad.

Los desarrollos posteriores del modelo han introducido variables quemodularían el efecto de la tensión laboral, como el apoyo social en elt ra b a j o . La di s p o ni b ilidad de recursos tangi bles podría tambiéndisminuir el efecto de la tensión laboral sobre la salud del individuo,encontrándose un mayor efecto deletéreo del estrés laboral sobre lasalud entre individuos más jóvenes y con menor estatus socioeconómico.

La tensión laboral se ha relacionado con otras variables distintas delriesgo cardiovascular, como el absentismo (Gimeno, Benavides y cols.,2004).

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El modelo de esfuerzo – recompensa propone que el estrés laboralresulta de un desajuste entre el nivel de esfuerzo que requiere el trabajo(definido por el ritmo y la carga física y mental del trabajo) y el nivelde recompensa que recibe el individuo (remuneración, aprobaciónsocial, estabilidad del empleo y oportunidades relacionadas con lacarrera profesional).

Una revisión crítica de la investigación relacionada con el estrés laboraly el riesgo cardiovascular permite extraer algunas conclusiones:

Tanto la tensión laboral como el de s a j u ste entre esfuer zo yrecompensas en el trabajo han most rado una asoci a ción positivacon el ri e s go de pade c er una enfermedad coro n a ri a , el ri e s go dein f a rto de mio c a r dio y una mayor mort a lidad cardiova s c u l a r. E st eincremento del ri e s go se ha encontrado en amplios est u dio sp ro s p e ct ivos con periodos de se gu imiento muy pro l o nga d o s . E lvalor predi ct ivo de estas va ri a bles se mantiene una vez contro l a d oel efecto de otras potencialmente rel e va n t e s , como los factores deri e s go más conv e n cionales y el niv el ocupacional (p. e j . , K ivim ä k i ,L e ino-Arjas y cols., 2 0 0 2 ; Ku p er y Marm o t , 2 0 0 3 ) .

El modelo de tensión laboral ha sido objeto de un mayoresfuerzo investigador.

A l gunos est u dios sugi eren que el poder predi ct ivo del est r é sl a b o ral puede verse in c r e m e n t a d o, c o m b inando la in fo rm a ci ó np ro c e dente de ambos modelos (p. e j . ,Pe t er, S i e gri st y cols., 2 0 0 2 ) .

Los mecanismos de acción de ambas variables parecen ser, almenos, parcialmente diferentes.

Aunque en la literatura podemos encontrar resultados negativosen cuanto a la asociación entre estrés laboral y riesgo coronario,esos resultados pueden estar relacionados con deficienciasmetodológicas de algunas investigaciones, como:


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El uso de técnicas para la eva l u a ción del estrés laboral que pocoo nada tienen que ver con aquéllas que han sido capaces dede t e ctar una asoci a ción sig ni fi c a t iva entre estrés y enferm e d a dc a r diovascular (p. e j . , M a c l e o d , Davey Smith y cols., 2 0 0 2 ) .

El uso de una única medi ción del estrés laboral (p. e j . ,L e e,C o ldi t zy cols., 2 0 0 2 ) . La rel a ción entre estrés laboral y enferm e d a dc o ro n a ria se de t e cta en est u dios en los que se hace uso de medid a sr e p e t idas para la de fini ción del estrés labora l , es de ci r, elincremento en el ri e s go requiere que el estrés sea cróni c o.

La tensión laboral y la perc e p ción de estrés laboral se han rel a cio n a d ocon una mayor preva l e n cia de factores de ri e s go conduct u a l e s(consumo de tabaco,se de n t a ri s m o, etc.) (Heslop,Davey Smith y cols.,2001) y conv e n cionales (Chandola, B ru n n er y cols., 2 0 0 6 ) .

Por últim o, de s de otra aproxim a ción se han intentado aislar en ell a b o ra t o rio los efectos del estrés psicológico sobre la saludc a r diovascular en lo que se ha de n o minado para digma de la i s q u e m i ainducida por el estrés mental. Bajo condi ciones de rigu roso contro lex p erim e n t a l , n u m erosas inv e st iga ciones han analizado la capacid a dde in d u cir isquemia de di f erentes tareas, capaces de de se n c a de n a rr e s p u e stas de estrés cogni t ivo y emocio n a l . El ra ngo de tareasut ilizadas ha sido muy amplio : cálculo mental, t e st de Stro o p, t a r e a sde evo c a ción de recuerdos generadores de ira , e t c . A su vez, se hanut ilizado div ersas técnicas de imagen (p.ej., e c o c a r dio gra f í a ,v e n t ri c u l o grafía nuclear, etc.) para evaluar la capacidad de di c h a stareas de de se n c a denar isquemia mio c á r di c a .

La inv e st iga ción realizada de s de este modelo permite ex t ra er algu n a sc o n c l u s iones (Rozanski,Blumenthal y Kaplan,1 9 9 9 ;S t ri ke y Steptoe,2 0 0 3 ) :

El estrés mental induce isquemia miocárdica transitoria entre untercio y la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria quepresentan signos de isquemia inducida por el ejercicio. Laisquemia inducida por el estrés mental es poco frecuente entrepacientes que no presentan isquemia inducida por el ejercicio.

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La isquemia inducida por el estrés mental usualmente cursa sindolor torácico (es “silente”), y ocurre con niveles menores deelevación de la tasa cardíaca y demanda de oxígeno que laisquemia inducida por el ejercicio.

Varios cambios hemodinámicos inducidos por el estrés parecenc o n t ribuir a la apari ción de la isquemia mio c á r di c a ,particularmente las siguientes: un incremento en la resistenciavascular sistémica, la vasoconstricción de las arterias coronariasy los cambios microvasculares.

Las respuestas isquémicas pueden ser in d u cidas por cambio sc o n d u ctuales similares a los que tienen lugar en nuest ra vid adi a ri a , s in ser necesarios niv eles de estrés emocional muy se v ero s .

Muy div ersos estímulos pueden in d u cir isquemia cardíaca,siendo mayor el potencial in d u ctor de aquellos est í m u l o scapaces de generar respuestas de ira y ansiedad que el deaquéllos asociados a un estrés mental emocionalmente neutro(p.ej., tareas de cálculo aritmético).

Las di f er e n cias in dividuales parecen rel a cio n a rse concaracterísticas psicológicas de los sujetos, siendo más probableque aparezcan signos de isquemia inducida por el estrés mentalen presencia de rasgos de una personalidad ansiosa, de mayoresniveles de síntomas depresivos, o en personas con tendencia aresponder frente al entorno con hostilidad e ira.

La isquemia inducida por el estrés mental presenta marcadassimilitudes y una asociación positiva con los signos de isquemiaen el seguimiento ambulatorio de los pacientes durante su vidadiaria realizado mediante dispositivos de Holter.

Existe evidencia preliminar que sugiere que la isquemia inducidapor el estrés puede asociarse con un peor pronóstico de laenfermedad coronaria.


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En suma, un creciente cuerpo de evide n cia ci e n t í fica sugi ere que ele strés emocional puede incrementar el ri e s go coro n a rio y asoci a rse aun peor pro n ó stico de la enfermedad una vez de c l a ra d a . El est r é sa gudo puede in d u cir la apari ción de signos de isquemia o un episodiode enferm e d a d . Por otra part e, el estrés crónico se rel a ciona con unincremento del ri e s go de pade c er enferm e d a des coro n a rias y con unam a yor pro b a b ilidad de fallecer por causas cardíacas.

El estrés parece ejercer su efecto tóxico mediante un doble mecanismo:un mecanismo conductual, que implica el incremento de conductas deriesgo como el consumo de tabaco, y un mecanismo que conlleva efectosfisiopatológicos directos, especialmente relacionados con alteracionesen la activación del sistema nervioso autónomo simpático.

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2.5. Otros factores psicológicos deriesgo

Al margen de los planteamientos ya clásicos en relación con el patrónde conducta tipo A y con el pronóstico negativo asociado a los estadose m o cionales nega t ivos (est r é s , de p r e s i ó n , i ra y ansiedad), en laactualidad existen otros tópicos de interés en el área de los factorespsicosociales de riesgo coronario, entre los que cabe destacar, al menos,cuatro importantes líneas de investigación:


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El papel modulador del apoyo social.

Desde finales de los años 70 varios estudios prospectivos han examinadola influencia de los factores sociales en el desarrollo de la enfermedadcoronaria.

Las perspectivas desde las que ha sido analizado el valor pronóstico delapoyo social han sido diversas. El tamaño de la red social de apoyo delsujeto, el valor pronóstico del estado civil, el apoyo social percibido, oaspectos más instrumentales o tangibles como la accesibilidad de losrecursos comunitarios, han sido algunas de las variables estudiadas.

Una red social de apoyo reducida se ha asociado con una incidenciaentre dos y tres veces mayor de la enfermedad coronaria a lo largo deltiempo, y los bajos niveles de apoyo emocional percibido también serelacionan con un mayor riesgo de eventos cardíacos futuros. Otrosestudios han encontrado un riesgo tres veces mayor de mortalidad enpacientes con enfermedad coronaria, solteros y sin ningún “confidente”significativo en su vida.

En términos genera l e s , se han encontrado rel a ciones pro n ó st i c a ssignificativas en la mayor parte de los estudios realizados y las razonesde riesgo encontradas tienden a ser sustanciales (Rozanski y cols.,1999).

La personalidad “distresada” de Denollet.

Pese al interés inicialmente suscitado por el tema, la amalgama deresultados contradictorios sobre el valor predictivo del patrón deconducta tipo A ha conducido a un cierto abandono de la investigaciónacerca del valor pronóstico de los rasgos de personalidad.

Partiendo de una profunda revisión de los trabajos referentes a losfactores psicosociales de riesgo coronario, el grupo de Denollet hadefinido la personalidad “distresada” o tipo D.

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E stos autores apuestan por la reconsidera ción del valor pro n ó st i c ode los ra s gos de pers o n a lidad en rel a ción con la enferm e d a dc o ro n a ri a . Frente a la de fini ción ini cial del patrón de conducta tipoA , que representaba una colección de conductas y signos sin unateoría de la pers o n a lidad de base, Denollet y cols. han ut ili z a d os o fi sticados métodos multiva riados para obtener una medid ahomogénea que pueda constituir un buen predi ct o r.

La pers o n a lidad “ di st r e s a d a ” se cara ct eriza por la afect ivid a dn e ga t iva (una tende n cia est a ble a ex p erimentar emociones nega t iva scomo la tri st e z a , la depresión y la ira en múltiples situaciones) y lain hi b i ción social (la tende n cia a suprimir conscientemente laexpresión de emociones en las rel a ciones in t erp ers o n a l e s ) . Según losa ut o r e s , e stos in dividuos tenderían a ex p erimentar con frecuencia une stado de el e vado estrés emocio n a l , s in la posibilidad de regu l a rc o nv e nientemente este malestar mediante est ra t e gias dea f ro n t a miento como la búsqueda de apoyo .

Los est u dios realizados hasta el momento han encontrado que lap ers o n a lidad tipo D cons t i t u ye un predi ctor fuerte e in de p e n diente demal pro n ó stico y mala calidad de vida en pacientes con enferm e d a dc o ro n a ria ya de c l a rada (Denollet y Brut s a ert , 1 9 9 8 ; Denollet Vaes yB rut s a ert , 2 0 0 0 ; Pe dersen y Denollet, 2 0 0 3 ) . El valor predi ct ivo dela pers o n a lidad tipo D se ha most rado equivalente al de otro sp r e di ctores “ d u ro s ” de mal pro n ó st i c o, como la di s f u n ci ó nv e n t ri c u l a r.

Este grupo de investigación ha desarrollado una escala para laevaluación de la personalidad “distresada” (Type D scale 16) que aúnno ha sido validada en nuestro medio.

A pesar de no haber generado aún un volumen de investigacióncomparable al de otras variables psicológicas, el atractivo teórico de lapropuesta, su calidad científica y el interés de los resultados yaexistentes son innegables.


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Análisis del riesgo asociado a los agregados defactores psicosociales.

Varias propuestas recientes coinciden en señalar la importancia quep u e de llegar a tener est u diar el ri e s go asociado a los fact o r e spsicológicos cuando éstos forman un agregado. Los resultados demúltiples investigaciones sugieren que cuando varios de los factorespsicológicos descritos coinciden en un mismo individuo el nivel de riesgose multiplica y puede llegar a ser equiparable al de otros factores deriesgo convencionales.

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Por ejemplo, en un estudio con pacientes post-infartados se encontró unnivel de riesgo dos veces mayor de padecer nuevos eventos entreaquellos sujetos con niveles elevados de estrés o aislamiento social.Cuando ambas circunstancias coincidieron en un mismo individuo, elriesgo de presentar nuevos episodios llegó a ser cuatro veces mayor(Ruberman, Weinblatt y cols., 1984).

Parece evidente que la investigación acerca de los clusters de factorespsicológicos de riesgo puede resultar esencial a la hora de determinarla relevancia de los factores psicosociales en el desarrollo y elpronóstico de la enfermedad coronaria.



Indicadores de búsqueda de ayuda precoz.

Desde una aproximación distinta al estudio de los factores pronósticos,algunos estudios han tratado de identificar los factores relacionadoscon un aumento de la demora entre el inicio del infarto de miocardio yla búsqueda de asistencia médica (p. ej., Ruston, Clayton y Calnan,1998; Pattenden, Watt, Lewin y Standford, 2002). La búsqueda deayuda precoz aumenta la pro b a b ilidad de que el tra t a mi e n t otrombolítico resulte efectivo, incidiendo de forma positiva sobre lamortalidad y la discapacidad secundaria al infarto.

Variables como el género, la edad, el nivel educativo y socioeconómico,o el estado civil parecen estar implicados en la demora en la búsquedade asistencia sanitaria. Sin embargo, por sus implicaciones para laprevención y la práctica clínica, aquellas variables relacionadas con lademora que resultan modificables merecen una especial atención. A estegrupo de variables pertenecen:

El conocimiento previo acerca de los síntomas del infarto demiocardio. Un conocimiento amplio sobre las div ersas fo rmas en quep u e de prese n t a rse un in f a rto (más allá de los síntomas como el dolort o r á cico) parece facilitar la búsqueda de ayuda precoz.

La creencia de que uno mismo tiene riesgo de padecer un infarto.Muchas personas piensan que el infarto es algo que les puedellegar a suceder a otros, pero no conocen ni son conscientes deque ellos mismos tienen cierto nivel de riesgo. En pacientes post-infartados, la creencia de que las intervenciones realizadas, lostratamientos recibidos, la modificación del estilo de vida y larehabilitación han eliminado totalmente el riesgo de padecer unnuevo infarto, puede dificultar que la toma de decisiones enpresencia de nuevos síntomas sea la más adecuada. Obviamente,el énfasis ha de situarse en la capacidad del individuo de reduciry manejar su propio nivel de riesgo más que en la posibilidad deerradicarlo totalmente y para siempre.

Intentos de tratar por sí mismos los síntomas. Los sujetos quedemoran la petición de ayuda tienden a realizar mayor variedad

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de intentos de reducir por sí mismos los síntomas antes desolicitar ayuda.

La experiencia previa con el infarto p u e de de t erminar lasde ci s iones fut u ras del in divid u o . La prese n cia de síntomasdi st intos a los de un prim er episodio de in f a rto o la exi st e n cia de“falsas alarm a s ” p r e vias son también factores a tener en cuenta.

Factores psicológicos y relacionados con la respuesta emocionaldel individuo, como el miedo a tener un infarto, los sentimientosde embarazo y la creencia de que consultando se puede estar“molestando” al médico, pueden interferir con una rápidabúsqueda de asistencia sanitaria.

Variables contextuales. S o li citar ayuda de manera precozparece más pro b a ble cuando la persona se encuentraacompañada o puede consultar con otras personas allegadas sussíntomas. Cuando los síntomas suceden por la noche o duranteel fin de semana, tiende a demorarse la toma de decisiones. Si lap ersona se encuentra fuera de casa, parece exi stir unainclinación a volver al propio domicilio para re-evaluar lasituación y sólo entonces buscar ayuda profesional.

A pesar de que este tópico no ha recibido tanta atención como otros demayor atractivo teórico desde una perspectiva psicosomática y que losresultados existentes proceden en ocasiones de pequeños estudioscualitativos, las consecuencias prácticas que pueden desprenderse de unmayor conocimiento de las variables personales que facilitan que unpaciente tome buenas decisiones son evidentes.


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2.6. Conclusiones

La revisión de la literatura realizada en este capítulo deja poco lugar adudas acerca de la relevancia de las variables psicológicas en el estudiodel riesgo coronario.

Pese a la omnipresente controversia inherente a la investigaciónpsiquiátrica y psicológica, la investigación realizada hasta el momentonos informa una y otra vez de la existencia de asociaciones entremúltiples variables psicosociales, el riesgo de desarrollar enfermedadcoronaria y el pronóstico de la misma.

Más allá de un aumento de las conductas de ri e s go, las va ri a bl e sp s i c o l ó gicas parecen ejerc er efectos fi s io p a t o l ó gicos di r e ctos porm e dio de mecanismos que en ocasiones se encuentran en un ava n z a d oe stado de inv e st iga ci ó n .

A la espera de los avances que sin lugar a dudas se producirán en elfuturo, podemos extraer algunas implicaciones clínicas de los resultadosde los que actualmente disponemos:

La rehabili t a ción del paciente coro n a rio ha de in t e gra rintervenciones psicológicas orientadas a disminuir el riesgo, másallá de la modi fi c a ción de los factores de ri e s go másconvencionales, sin perder de vista el papel modulador demuchas variables psicosociales respecto de la calidad de vida.

Esas in t erv e n ciones deben incluir componentes orientados adi s minuir la tende n cia del in dividuo a ex p erimentar dem a n era crónica niv eles el e vados de estrés y est a d o se m o cionales nega t ivos como la tri st e z a , la ansiedad o la ira .Pa ra orientar estas in t erv e n ciones todo el conocimi e n t oci e n t í fico rel a t ivo al patrón de conducta tipo A y a lar e cientemente de s c rita pers o n a lidad tipo D sigue resultandode máxima rel e va n ci a .

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El tratamiento psicológico y rehabilitador del paciente coronariodebe intentar optimizar la red social del paciente y sus relacionespersonales, habida cuenta del papel modulador del apoyo social.

Está plenamente justificado y resulta necesario el screening delos tra st o rnos emocionales en el paciente post - in f a rt a d o,especialmente de la depresión. El rastreo de la depresión debetener en cuenta todos los niveles de severidad, incluidas lasformas subclínicas, y ha de realizarse de manera precoz.

El tra t a miento de la depresión post - in f a rto resultaespecialmente importante. Se encuentra indicada una estrategiaterapéutica escalonada, en la que se monitorice de formafrecuente la evolución, de tal forma que la ausencia de lamejoría clínica esperada dé lugar, de forma ágil, a niveles deasistencia superiores (p. ej., asistencia primaria - asistenciapsicológica general - tratamiento psicológico especializado -t ra t a miento psicofarm a c o l ó gi c o ) , o al ensayo de otra salternativas terapéuticas. Este modelo de intervención se basaen que la mejoría de la clínica depresiva tiende a aparecer alinicio de la intervención en estos pacientes, de manera queaquéllos que no mejoran al principio tienden a no hacerlo másadelante (Cossete Frasure-Smith y Lespérance, 2001).

La investigación sobre el estrés laboral marca algunas líneasgenerales que pueden servir para la creación de entornoslaborales con un menor nivel de riesgo psicosocial: mejora delbalance entre el nivel de esfuerzo requerido por el trabajo y lasrecompensas; disminución de las demandas del propio trabajo yaumento del control del individuo sobre el mismo; etc.


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LA REACCIÓNEMOCIONAL DELPACIENTE TRAS ELINFARTO AGUDO DEMIOCARDIO

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NOELIA GARCÍA DIÉGUEZ



3 . 1 . I n t r o d u c c i ó n

De s de hace muchas décadas se inv e st iga y est u dia el papel de lasva ri a bles emocionales en la enfermedad coro n a ri a , tanto por su in fl u-e n cia como factor de ri e s go en el de s a rrollo de la enfermedad como

por la potencial entidad clínica que pueden llegar a alcanzar las altera cio n e se m o cionales del paciente tras sufrir un in f a rto agudo de mio c a r dio .

El objetivo de esta parte del Manual es proporcionar informaciónp r á ctica y accesible que permita a los pro f e s ionales sani t a rio sdiscriminar si determinados cambios en el comportamiento del pacienterepresentan una reacción emocional normal y transitoria con carácteradaptativo o, si por el contrario, suponen la aparición de cuadros másgraves con carácter clínico (p. ej., trastorno depresivo) que requieren deasistencia especializada.

Los contenidos y metas de este capítulo, por tanto, serán facilitarinformación sobre cuáles son y cómo discriminar los principalescambios cognitivos, emocionales y conductuales que presentan estospacientes después de un primer episodio agudo de enfermedad parapoder determinar cuándo es clínicamente relevante dispensar ayudaprofesional. Por último, trataremos de esclarecer qué complicacionespsiquiátricas son más frecuentes y proporcionaremos algunas pautas deactuación clínica acerca de cómo ayudar al paciente a superar ladepresión tras el infarto de miocardio.

Con el fin de facilitar la exposición, se describirán ejemplos que ilustranlas experiencias de nuestros pacientes post-infartados durante sup a rt i ci p a ción en el Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca deIbermutuamur (en adelante PRC).


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3.2. Neurosis cardíaca:complicacionespsicopatológicas tras el infartoagudo de miocardio

Un infarto agudo de miocardio constituye un acontecimiento vitalcrítico en la biografía de la persona que lo experimenta. Para muchospacientes puede suponer la primera ocasión en la que han de enfrentarsea la posibilidad de padecer una enfermedad grave e, incluso, enfrentarsecon la idea de la propia muerte.

En muchos aspectos podemos afirmar que las sociedades occidentalescomo la nuestra mantienen una negación cultural de la enfermedad y lamuerte, que tienden a representarse en el imaginario colectivo comoalgo que afecta fundamentalmente a otros y que resulta de maloshábitos de los que tendemos a no considerarnos verdaderos partícipes.

P., de 56 años de edad, recibía tratamiento psicológico por depresióndurante su participación en el PRC. Pese a reconocer que hacía

varios años que tenía “problemas de colesterol y tensión arterial” queno había cuidado suficientemente y contar con varios antecedentes

graves de enfermedades cardíacas en su familia, durante las primerassesiones de tratamiento se mostraba muy afectado al no comprender

por qué le había sucedido a él. “Había dejado de fumar hacía 8años” y consideraba que su estilo de vida no era sedentario, ya que

tenía costumbre de salir a cazar en temporada. Esta falta deconciencia del propio riesgo cardiovascular tenía lugar tras haber

recibido información adecuada acerca de su perfil de riesgo.

En nuestro contexto sociocultural la irrupción súbita de una enfermedadgrave sitúa a la persona ante la necesidad de asumir su propiavulnerabilidad. Este proceso de adaptación conlleva un coste emocionaly requiere tiempo.

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Otro aspecto que es importante señalar es el carácter potencialmentet raumático de un ingreso hospitalario . D e s de una pers p e ct ivaprofesional, el hospital es el lugar donde el paciente recibe atenciónsanitaria altamente especializada. Sin embargo, la persona que ingresaen una unidad coronaria ha de depositar el control de sí mismo en losprofesionales que le atienden. La conexión a diferentes dispositivostecnológicos durante el cuidado intensivo, la necesidad de ceder elcontrol del propio cuerpo a personas desconocidas o encontrarsesometido a un nivel de cuidado más propio de momentos muy tempranosde nuestro ciclo vital son sólo algunos ejemplos de las demandas a lasque se ve sometida la persona que ingresa tras un infarto. En estecontexto puede aparecer una gran variedad de reacciones emocionalesnegativas que irían desde la ansiedad, el miedo y la hostilidad, hastaotras más graves y menos frecuentes como la agitación. En algunoscasos aparecen complicaciones psicopatológicas de carácter agudocomo el delirium, cuyo diagnóstico y tratamiento se desarrollan en otroscapítulos de este volumen (ver capítulo 8).

La retirada de los niveles de cuidado más intensivos y el altahospitalaria pueden suponer para muchos pacientes una situacióncargada de incertidumbre y temor a tener una complicación fatal, sinque los profesionales que le han salvado la vida se encuentreninmediatamente disponibles. Son frecuentes manifestaciones como laansiedad y el insomnio. La toma de conciencia de que podrían haberfallecido a consecuencia del infarto se asocia en algunos pacientes conel temor más o menos consciente a experimentar un nuevo infarto deconsecuencias nefastas mientras se encuentran dormidos, sin quepuedan darse cuenta y sin que puedan solicitar ayuda.

Al menos en un plano mental, un episodio grave de enfermedad suel eenfrentar a la persona ante la posibilidad de sufrir múltiples pérdid a s . E nn u e st ra ex p eri e n cia clínica encontramos que el in f a rto suele tener luga ren etapas en las que se plantean di f erentes crisis vi t a l e s . La irru p ción dela enfermedad plantea a algunas personas la necesidad de asumir lap é r dida de fini t iva de la juventud, al menos en su se n t ido más bio l ó gi c o . E nel caso de las mujer e s , la menopausia suele encontra rse reci e n t e . En otra so c a s io n e s , la enfermedad aparece próxima al final de la vida labora l . O t roejemplo lo const i t u yen las preocupaciones acerca de la posibilidad de


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v elar por el fut u ro de la famili a . Por últim o, p a ra muchas personas une p i s o dio grave de enferm e d a d , y en concreto un in f a rto de mio c a r dio,p u e de suponer el final de ci ertas aspira ciones pro f e s io n a l e s .

Tras la ex p eri e n cia del episodio cardíaco agudo y el alta hospitalari a , elp a ciente tiene que afrontar el proceso de adaptación a su ritmo de vida enel que se han pro d u cido di f erentes cambios como conse c u e n cia del in f a rt oa gudo de mio c a r dio . En este contexto se produce un cuest io n a miento de lap ropia capacidad para hacer frente a una vida normal y una revisión de laa ut o e st im a .El paciente puede plantearse si será capaz de mantener el ri t m ode act ividad previo . Muchas personas se muest ran preocupadas sobre lap o s i b ilidad de que síntomas cogni t ivos menores, como una mayor di fi c u l t a dp a ra concentra rse o para recordar in fo rm a ción nueva , puedan constituir unin di cio de de t erio ro de su capacidad in t el e ct u a l .Tampoco ha de olvid a rse lap o s i ble apari ción de di s f u n ciones sexuales que en el hombre pueden tenerc o n n o t a ciones culturales muy nega t ivas de cara a la aut o e st ima (la pérdid ade la vi rilid a d ) .Entre los 2 y 6 meses post eriores al in f a rto suele predomin a rel tono afect ivo de p r e s ivo aún en ause n cia de un cuadro clínico dede p r e s i ó n .También es frecuente una mayor irri t a b ilidad que puede di fi c u l t a rla readaptación del paciente a su medio famili a r.

Algunos pacientes, especialmente aquéllos a los que se ha realizado unaintervención quirúrgica que ha requerido circulación extra-corpórea,pueden presentar déficits cognitivos de mayor entidad que requieranevaluación y rehabilitación neuropsicológica (Martín Dolz, HernándezRibas y Rojo Rodes, 2000).

Con frecuencia, en esta fase de readaptación a una vida normal tras lahospitalización, los pacientes presentan fatiga y sensación de falta decomodidad en las actividades que realizan, manifestaciones somáticasde ansiedad, atención y preocupación excesivas por sus funcionescorporales. Tiende a existir una hipervigilancia sobre las sensacionescorporales, las cuales se interpretan como señales potencialmentealarmantes y dan lugar a un aumento de la activación emocionalformándose un círculo vicioso. Muchos pacientes informan de síntomasvagos, como molestias y pinchazos en el pecho, que pueden tener uncarácter psicosomático. Este conjunto de síntomas llegan a conformaren ocasiones un cuadro de hipocondría, trastorno psicopatológico quepuede interferir el curso y el pronóstico favorable de la enfermedad.

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Entre las complicaciones psicológicas más frecuentes tras sufrir uninfarto agudo de miocardio se incluyen también: la incertidumbreacerca del futuro, la culpabilidad por las conductas de riesgo (fumar,sedentarismo, abuso del alcohol, etc.), miedo a padecer un nuevo infartoy/o a la muerte por un ataque cardíaco, y los sentimientos de invalidez.

En otras ocasiones, tras el alta hospitalaria y la vuelta a su ritmo devida normal, los pacientes refieren un malestar que para el propiopaciente no parece tener una causa concreta y resulta difícil de definir:

J., de 56 años, expresaba a la psicóloga en el PRC: “no entiendopor qué me siento así, si debería... bueno y estoy muy contento

porque todo ha ido muy bien... y de ésta he salido, podía habermequedado en las urgencias porque llegué muy mal… pero no consigo

estar tranquilo y disfrutar de los míos”.

El malestar emocional de este paciente se caracterizaba por unasensación desagradable a la que el paciente apenas puede ponernombre: sentimientos de tristeza, ansiedad, inseguridad y miedo ante laruptura de la ilusión de ser invulnerable, todo ello intensificado por lapercepción de dolor anginoso.

Datos recogidos en nuest ra práctica clínica nos permiten afi rmar quea l r e dedor del 60% de los enfermos que part i cipan en el Pro grama deR e h a b ili t a ción Cardíaca de I b e r m u t u a m u r p r e sentan quejas de malest a re m o cio n a l , de “no encontrarse bien” ( c o rro b o radas por puntuacio n e sel e vadas en cuest io n a rios para la eva l u a ción de los niv eles de ansiedad yde p r e s i ó n ) . Por el contra rio, o t ros muest ran una imagen falsamentef a v o r a b l e de la situaci ó n , con puntuaciones anormalmente buenas en lasp ruebas para el ra streo de psicopatología. En genera l , e stas reaccio n e se m o cionales nega t ivas de caráct er menor tienden a remitir durante losp rim eros meses post eriores al in f a rto en lo que parece constituir unar e s p u e sta adaptativa normal a una situación de crisis vi t a l .No obst a n t e,p e sea su caráct er adaptativo, las altera ciones psicopatológicas menores puede nt e n er im p li c a ciones pro n ó sticas y por ello no han de dejar de sera decuadamente moni t o ri z a d a s . La recupera ción psicológica de est o sp a cientes puede verse sust a n cialmente favo r e cida por la Rehabili t a ci ó nC a r d í a c a , muy especialmente por sus componentes psicosoci a l e s .

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Las alteraciones emocionales son la muestra de que existe un conflicto,una batalla interna, que a menudo permanece oculta. El paciente sedebate entre sus necesidades, sus deseos y su realidad en relación con suestado de salud y su cuidado. Un problema cardíaco implica unaruptura, una fractura biográfica. Una persona independiente pasa asentirse dependiente y vulnerable. Se ha utilizado términos como“neurosis cardíaca” o “infarto del ego” para tratar de identificar variosaspectos de esta reacción emocional tras el infarto.

Si comparamos el caráct er con un vo l c á n , los síntomas del malestar ser í a nsus eru p cio n e s . Son la explosión de algo que se ha ido gestando en elin t erio r, y su causa hay que buscarla en la est ru ct u ra del pro p io vo l c á n . A s í ,el malestar sería la mani f e st a ción vi s i ble de los ra s gos de la pers o n a lid a dque resultan confli ct ivo s . Hemos podido comprobar en nuest ros paci e n t e scómo estas reacciones emocionales adversas guardan rel a ción con ra s go sde pers o n a lidad y patrones de conducta de s a d a p t a t ivos que fo rman part ede los repert o rios básicos de conducta del sujeto. Son frecuentes niv el e sel e vados de ansiedad – ra s go (una va ri a ble estrechamente rel a cionada conel neuro t i cismo) y patrón de conducta tipo A (tende n cia a lac o m p e t i t ivid a d , im p a ci e n cia y host ilidad ex c e s iva s ) .

Cuando los síntomas adquieren un caráct er pers i st e n t e, in t er fi eren con lac a p a cidad del in dividuo para realizar una act ividad normal (di ficultan suf u n cio n a miento socio l a b o ral o su capacidad para colaborar con elt ra t a miento) o causan un grado de malestar clínicamente sig ni fi c a t ivo,nos in dican que estamos ante un tra st o rno emocio n a l .

Varios cambios pueden alertarnos de la existencia de un trastornoemocional (ver cuadro 1).


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Cuadro 1. Indicadores de Trastorno Emocional en el pacientecardíaco.

Cambios en el carácter y el ánimo:

El paciente se siente triste, malhumorado, inseguro, dubitativo...

Impaciencia, sentido de urgencia en la adquisición de informaciónreferente a su enfermedad.

Percibe su entorno cercano (familia, trabajo, médicos, etc.) comoopuesto a sus intereses, lo que supone una amenaza para suautoestima y percepción de control de la situación. El paciente semuestra irritable y se involucra en situaciones de estrés y riesgop ersonal (p. e j . , r e a lizando esfuer zos poco recomendables odescuidando su salud).

Sentimientos de culpa e indefensión: “no debería haber bebidotanto”;“ yo sabía que me iba a pasar por el tabaco”;“tendría quehaber acudido mucho antes al médico”.

Cambios en funciones corporales:

Duerme menos o más irregularmente que antes.

Come mucho más o mucho menos que antes.

Se queja más frecuentemente que antes de dolores concretos oproblemas corporales.

Se siente más cansado que antes.

Cambio en funciones cognitivas:

Problemas de concentración en tareas rutinarias como la lectura.

Se olvida de las cosas más que antes (olvidos frecuentes).

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D i st intos est u dios revelan la el e vada in cide n cia de altera cio n e sp s i c o p a t o l ó gicas en el enfermo coro n a rio . Entre el 20% y el 45% de loscasos aparecen altera ciones psicopatológi c a s . A p roximadamente el 18%de los pacientes cumplen cri t erios de depresión mayor y un 12,5%, det ra st o rno de pánico (Martín Dolz, H ern á n dez Ribas y Rojo Rode s , 2 0 0 3 ) .

Estos trastornos mentales, así como aquellos cuadros de caráctersubclínico que no remiten con el tratamiento estándar (p.ej., con elformato grupal de la Rehabilitación Cardíaca), requieren evaluación eintervención por parte de un especialista en Salud Mental.


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3.3. Mecanismos psicológicos dedefensa frente a la angustiaasociada a la enfermedad

Los pacientes suelen utilizar estrategias de afrontamiento y mecanismospsicológicos que les permiten paliar el impacto emocional que genera laa p a ri ción de una enfermedad grave como un in f a rto agudo demiocardio.

Entre los mecanismos de defensa que han sido mejor estudiados seencuentra la negación.

La negación de la enfermedad puede adoptar diferentes formas. Algunospacientes pueden rechazar abiertamente la idea de haber sufrido unataque cardíaco. Sin embargo, las manifestaciones más frecuentes sonmenos obvias e in c l u yen conductas evi t a t ivas de div erso sig n o :in f ra e st imar la gravedad de la enfermedad y sus conse c u e n ci a s ,minimizar el propio malestar emocional, atribuir los síntomas físicos acausas erróneas más benignas o ignorar la información que resultaamenazante. Muchas de estas conductas pueden ser interpretadas porun observador accidental como signos de que el paciente lleva laenfermedad excepcionalmente bien, “como si no le pasase nada”.

Pese a la gravedad de su enfermedad, N. parecía haberreaccionado de manera muy positiva tras el infarto. Decía tenerlocompletamente asumido, informaba sentirse muy bien e incluso

encontrarse física y psicológicamente “mucho mejor que antes”. Noencontraba necesario replantearse su vida a pesar de haberse

encontrado verdaderamente cerca de la muerte. N. había esperadodurante toda una noche antes de acudir al hospital, pensando que

los síntomas que experimentaba no serían tan graves y “sepasarían”. Durante la rehabilitación, N. se esforzaba únicamente enel entrenamiento físico, en lo que parecía constituir una especie de

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comprobación compulsiva de que era capaz de tolerar nivelesilimitadamente mayores de esfuerzo. Este aspecto llamó la atenciónde los profesionales, que le informaron de la necesidad de moderareste aspecto de su comportamiento, limitándose a las pautas que sele proporcionaban para el entrenamiento. Su nivel de participaciónen las sesiones informativas y de psicoterapia de grupo se limitaba

a adoptar un papel pasivo o a debatir los temas desde unaperspectiva externa, como si no fueran realmente con él. En

muchas ocasiones, a pesar de aceptar que ciertos cambios erannecesarios, justificaba algunas conductas de riesgo aludiendo alritmo de vida en el que nos vemos inmersos. Tras mostrar unaevolución aparentemente positiva, N. recibió el alta médica y

finalmente se reincorporó a su actividad laboral previa.

Un año después, N. experimentó un nuevo infarto. Tras un breve periodode tiempo, había recaído en el consumo de tabaco, cuidaba poco su

dieta y había retomado un ritmo frenético de actividad social y laboralen el que no encontraba tiempo para el cuidado de su salud. Parecía

haber olvidado rápidamente que seguía siendo un enfermo coronario ytodas las recomendaciones médicas al respecto. La evaluación

psicológica en este segundo episodio puso de manifiesto la existencia deun cuadro de depresión relacionado con el hecho de sufrir una

enfermedad grave y la existencia de un profundo miedo a la muerte.

La negación toma características diferentes en los distintos momentosde la adaptación a la enfermedad.

Durante el inicio del episodio agudo ejerce un impacto negativo, ya queel paciente incrementa el tiempo de demora hasta que busca atenciónmédica, lo que comporta un mayor riesgo vital, pudiendo agravar suestado de salud. Es frecuente que los pacientes atribuyan los síntomasfísicos del infarto a otras dolencias menores, como una indigestión, deforma que se retrasa la toma de la decisión de acudir al hospital. Así,los pacientes negadores suelen buscar ayuda más tarde y manifiestanuna aparentemente escasa preocupación por la muerte.

Varios estudios sugieren que durante el ingreso hospitalario la negaciónpuede llegar a tener una influencia positiva, permitiendo reducir la


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angustia asociada a la enfermedad y favoreciendo de este modo laestabilización clínica del paciente. La negación parece tener un valoradaptativo a corto plazo.

Por ejemplo, Levenson, Mishra y cols. (1989) analizaron los efectos dela negación sobre el curso clínico durante el ingreso hospitalario en unamuestra de 48 pacientes con angina inestable. Durante el ingreso, lospacientes negadores experimentaron menos episodios de angina, enmayor proporción alcanzaron una estabilización clínica y requirieronmenos tratamiento con nitroglicerina intravenosa. Estas diferenciasresultaron significativas después de controlar la influencia de otrasvariables potencialmente relevantes (variables demográficas, factoresde ri e s go cardiova s c u l a r, a n t e c e dentes cardio l ó gi c o s , t ra t a mi e n t omédico y resultados del cateterismo).

Sin embargo, es durante la fase de prevención secundaria donde lainfluencia de la negación puede ser más perniciosa, ya que obstaculizala adherencia al tratamiento, se relaciona con un menor abandono dehábitos de riesgo y bloquea la adquisición de nuevos hábitos saludables(Levine y cols., 1987). La negación de la enfermedad tiende a mostrarun carácter estable y los pacientes identificados como negadoresinmediatamente después de un infarto siguen mostrando esta actitud alaño de seguimiento (Croog, Shapiro y Levine, 1971). Aunque lanegación parece asociarse con menores niveles de malestar psicológico,también se relaciona con la falta de cumplimiento de recomendacionesmédicas, como el abandono del tabaco, o en la necesidad de introducircambios en el estilo de vida o en la actividad laboral. Los pacientesnegadores también tienden a reincorporarse a su trabajo con un sentidode urgencia y de manera precipitada. En mayor proporción que otrospacientes, evitan ausentarse de su trabajo para realizar actividadesrelacionadas con el cuidado de su salud (p. ej., acudir a revisionesmédicas o hacer un uso correcto de la baja laboral en presencia dealteraciones significativas).

Otros estudios han puesto de manifiesto que la negación de lae n f ermedad y otras va ri a bles rel a cionadas (est ilo represivo dea f ro n t a mi e n t o, de se a b ilidad social) di ficultan la adquisición de

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conocimientos acerca de la enfermedad, su tratamiento y prevenciónsecundaria (Shaw, Cohen y cols., 1985).

Es importante señalar que la negación de la enfermedad es un fenómenoque no guarda relación con la falta de información acerca de laenfermedad. Se relaciona con la presencia de obstáculos emocionalespara asumir la enfermedad y su modificación requiere intervenciones detipo psicológico.

D e s de un punto de vi sta clíni c o, en muchas ocasiones pode m o sidentificar a un paciente negador por la existencia de una reacciónemocional excepcionalmente buena ante la aparición de la enfermedad:el paciente se siente ex t ra o r din a riamente bien muy pro n t o ; l o scuestionarios arrojan niveles “cero” de ansiedad y depresión (algo pocofrecuente en nuestra vida diaria y menos esperable aún en una situaciónde cri s i s ) ; v er b a li z a ciones frecuentes sobre la in t e n ción dereincorporarse a su actividad laboral “lo antes posible”, etc.

La actitud tera p é utica con el paciente negador podría im p licar lap ro gr e s iva mentali z a ción de que se tiene una enferm e d a d , al tiempo quese in st a u ran pautas conductuales muy básicas (se traducen lasr e c o m e n d a ciones a conductas muy concretas que han de mantenerse ) , y sef a cilita que el paciente mantenga un se n t imiento de se gu ridad a la vez quein c o rp o ra in fo rm a ción y hábitos saludables (el tono apocalíptico resultaen este caso poco recomendabl e, ya que la aparente in c o n s ci e n cia delp a ciente guarda una estrecha rel a ción con el miedo a la muert e ) .

En el otro extremo observamos en algunos pacientes unahiperadaptación a la enfermedad. Muchas personas parecen buscar demanera compulsiva un control total sobre su enfermedad que, pese atener en principio un carácter positivo, si persiste de forma rígida puedeobstaculizar la recuperación, especialmente desde un punto de vistapsicológico y funcional.

En muchos pacientes tiene lugar una enorme hipervigilancia de lossíntomas corporales. Parece rastrearse cualquier señal de que “algomalo” pueda estar sucediendo para poder reaccionar rápidamente. Elpaciente puede entrar en una comprobación constante de que “las cosas

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siguen bien”. La autoobservación por parte del paciente de su estadosomático incrementa la aparición de ansiedad, angustia y miedo. Talcomo hemos se ñ a l a d o, aunque esta reacción con ra s go s“hipocondríacos” suele atenuarse de forma progresiva, en algunos casospuede llegar a alcanzar entidad clínica.

En otros casos, la hiperadaptación se manifiesta mediante mecanismosde defensa relacionados con la intelectualización.

El manejo clínico de las reacciones de hi p era d a p t a ción por parte delp a ciente consiste básicamente en devolverle el rol de paciente. L adiscusión con el médico (preferentemente el cardi ó l o go) de las dudasr el a cionadas con los síntomas y la enferm e d a d , así como una in t erv e n ci ó np s i c o l ó gica centrada en el manejo de la ansiedad (especialmente laansiedad asociada al trauma que supone la irru p ción de una enferm e d a dcon posibilidad de muert e ) , p u e den ser de gran ayuda para el paci e n t e .

Al margen de la necesidad de pro gramar in t erv e n ciones psicológi c a se s p e c í fi c a s ,a l gunos componentes del Pro grama de Rehabili t a ción Cardíacas i rven para mejorar la adaptación a la enfermedad de todos los paci e n t e s :

La Rehabilitación Cardíaca supone una normalización de laconducta del paciente, que vuelve a salir de casa para hacer algotodos los días, con un horario y una finalidad definidos.

Cuando D. recibió el alta hospitalaria, comenzó a buscar y analizar“toda la información posible” acerca de las enfermedades del corazón:“enciclopedias y revistas médicas, páginas web, foros para pacientes...”.

Pese a disponer de una gran cantidad de información, a menudo éstaera causa de dudas, interrogantes e incertidumbre. D. necesitaba aclararmuchas de estas preguntas con el personal médico. La información que

encontraba le generaba angustia, no le tranquilizaba.

A.M. describe su conducta posterior al infarto del siguiente modo:“estaba nervioso, atento a todo... me miraba el pecho, estaba calladopara escuchar mi corazón, me quedaba quieto para poder sentirlo”.


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El entrenamiento físico, pero también psicológico, supone lacomprobación de que sigue siendo capaz de hacer cosas, derealizar nuevos esfuerzos y aprendizajes. Supone, en definitiva, laconstatación de que el paciente sigue siendo válido y puedealcanzar logros.

La in fo rm a ción pro p o rcionada por los pro f e s io n a l e s ,e s p e cialmente cuando se adecúa a las cara ct er í sticas ynecesidades de los pacientes, reduce la incertidumbre asociada ala enfermedad.

La información proporcionada por otros pacientes permite laposibilidad de normalizar sus experiencias, de comprobar que loque les ocurre es normal, porque también les pasa a otraspersonas que han atravesado esa misma situación.

La in t era c ción social con otros pacientes y con los mi e m b ros delequipo facilita numerosas oport u nid a des para recibir apoyo soci a l .

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3.4. Una situación especial: crisis deangustia vs. a n gina de pecho

En muchas ocasiones atendemos pacientes que presentan dificultadespara manejar determinada sintomatología afectiva.

A modo de ejemplo:

L., paciente del PRC, acude a nuestro centro, fuera del horario dela rehabilitación, solicitando hacer una consulta a la psicóloga:

“Perdona por acudir sin cita previa, pero es que aunque me handicho que no es una angina y puede ser angustia, me sigue doliendoel pecho. Tengo palpitaciones, me mareo, me tengo que agarrar alos sitios... Mira, estoy sudando, y me tiemblan las piernas... es undolor muy concreto... tengo miedo a que me dé otra angina... ya

llevo dos... por lo que me cuesta no preocuparme, no he dicho nadaen casa...”.

E sta paciente most raba síntomas cogni t ivo s , e m o cionales yconductuales asociados a una crisis de angustia.

D e b ido a que las crisis de angu stia se mani fi e stan con síntomas físicos( p a l p i t a cio n e s , di ficultad para respira r, se n s a ción de ahogo, d o l o rt o r á ci c o, se n s a ción de opresión en el pecho, se n s a ción de mareo oin e st a b ilid a d , m a l e star gást ri c o, n á u se a s , v ó mi t o s , tensión muscular,se n s a ción de hormigueo o entumecimi e n t o, t e m bl o r, s u d o ra ci ó n , se n s a ci ó nde calor o de frío, visión borro s a ) , muchos de ellos cardio r e s p i ra t o rio s , elp a ciente puede confundi rlos con una angina de pecho.

Como hemos visto, la ansiedad y la angustia son frecuentes después deun infarto. La experiencia de haber sufrido un episodio de angina y lasa d v ert e n cias médicas en este se n t ido pueden conv ertir cualquiersíntoma físico de ansiedad en una señal alarmante y en motivo dep r e o c u p a ción para el paci e n t e, l l e gando a confundir ambosdiagnósticos.


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El diagnóstico diferencial inicial es difícil y obliga a descartar otrasposibles causas de los síntomas mediante un estudio cardiológico( el e ct ro c a r dio gra m a , p rueba de esfuer zo, H o l t er de 24 horas oangiografía coronaria).

En este caso, la colaboración interprofesional entre el cardiólogo y lapsicóloga permitió descartar una isquemia miocárdica.

Debemos tener en cuenta que la ansiedad puede ser responsable demuchos episodios de dolor torácico atípico. Hemos comprobado quemuchos de nuestros pacientes que presentan dolor precordial sinevidencia de causas cardiológicas muestran trastornos emocionales(ansiedad, depresión y conducta hipocondríaca).

Es im p o rtante contemplar como una compli c a ción frecuente laposibilidad de que el paciente sufra crisis de angustia o síntomassomáticos de ansiedad para poder detectar y tratar este tipo detrastornos.

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3.5.Trastorno depresivo en laenfermedad coronaria: cómodetectarlo y cómo ayudar

La mayoría de las inv e st iga ciones realizadas de s de el año 70corroboran la presencia de una elevada incidencia de cuadros dedepresión como principal trastorno emocional después de un infarto.

Existen diferencias significativas entre los estudios en función devariables metodológicas (edad de los pacientes, métodos de evaluaciónutilizados, etc.) así como la necesidad de seguir investigando conmétodos estandarizados que permitan obtener datos concluyentes sobrela tasa de comorbilidad de la depresión y las enferm e d a de sc a r diova s c u l a r e s . No obst a n t e, se confi rma que los síntomas dedepresión tienden a observarse desde los primeros momentos despuésdel infarto y a persistir a largo plazo (Bueno, 2003).

Entre el 15% y el 20% de las personas que han tenido un infarto demiocardio desarrollan una depresión importante (depresión mayor) queen ausencia de tratamiento tiende a cronificarse (entre el 95% y 70%permanecen deprimidos a los 6 y a los 12 meses, respectivamente, enausencia de tratamiento).

Cuadro 2. Principales características de un episodio de depresiónmayor según la clasificación de la Asociación Americanade Psiquiatría (Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders - DSM-IV-TR)

Durante al menos dos semanas, presencia casi diaria de 5 ó más delos siguientes síntomas (que necesariamente deben incluir 1 ó 2).

1. Estado de ánimo deprimido.2. Disminución del placer o del interés en casi cualquier actividad.3. Aumento o disminución de apetito y peso.


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4. Insomnio o hipersomnia.5. Agitación o enlentecimiento psicomotor.6. Fatiga o pérdida de energía.7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa.8. Problemas de atención y concentración o indecisión.9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio.

Los síntomas interfieren con el funcionamiento cotidiano o causanmalestar clínicamente significativo.

Los síntomas no se explican mejor por los efectos fisiológicosdirectos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) ouna enfermedad médica.

No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de2 meses (excepto en casos en los que existe un marcado deterioroen el funcionamiento del sujeto).

Sin el correcto tratamiento (psicológico y/o psicofarmacológico), lossíntomas depresivos pueden durar semanas, meses e incluso años. Ladepresión puede afectar negativamente a la evolución de la enfermedadcoronaria, aumenta la discapacidad asociada a ésta y puede resultar ensí misma altamente incapacitante. En la mayoría de los casos, lossíntomas depresivos disminuyen a los 3 ó 4 meses siguiendo eltratamiento psicológico adecuado.

Diferentes estudios han encontrado un mayor riesgo de aparición der e cidivas y compli c a ciones entre las personas que tienen unaenfermedad coronaria y trastorno depresivo.

Pacientes deprimidos Pacientes no deprimidos mayor abuso del tabaco. fuman menos. menor capacidad para el

ejercicio. mejor capacidad funcional.

menores niveles de colesterol-HDL ( li p o p roteínas de altade n s id a d ) .

mejores ci f ras de colest ero l - HD L .

mayores niveles detriglicéridos.

menores niv eles de trigli c é rid o s .



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D e s de una pers p e ct iva psicológi c a , el tra st o rno de p r e s ivo se harelacionado con diferentes procesos (pérdida de refuerzos positivos,aumento de las circunstancias aversivas, déficits de habilidades socialesy alteraciones en nuestros procesos perceptivos y de pensamiento).

Los pacientes depresivos presentan a menudo sesgos en sus procesosatributivos (ver cuadro 4).

En líneas generales, la representación mental de la realidad que elaborauna persona de p rimida se cara ct eriza por presentar di st o rs io n e sc o g ni t ivas que dan lugar a perc e p ciones di s r e gu l a d o ras de lasexperiencias afectivas: una autovaloración distorsionada, un presenteamenazador y un futuro sin esperanza. En los trastornos emocionalesexiste una distorsión sistemática en el procesamiento de la información.El grado de perturbación emocional se relaciona con la tendencia de losindividuos a percibir negativamente el ambiente y los acontecimientosque les rodean.

Cuadro 4. Características del estilo atributivo depresivo.

El paciente atribuye sucesos negativos a causas:

Internas “Ahora soy casi un inepto”

Estables “Siempre seré un inútil”

Globales “Soy un desastre en todo”

El paciente atribuye sucesos positivos a causas:

Externas “Fue cuestión de suerte” Transitorias “Es la única ocasión en la que...” Específicas “Sólo en esto...”


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Cuadro 5. Modelo cognitivo de la depresión (p. ej., Ellis, 1962;Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)

La depresión se relaciona con una alteración en el procesamientode información.

En el sujeto de p r e s ivo se act ivan creencias y perc e p cio n e sdistorsionadas de la realidad que favorecen la depresión.

Los esquemas cognitivos predominantes filtran la percepción y elreconocimiento. La persona se convence de que las cosas son tannegativas como él las percibe.

Triada cognitiva: el sujeto depresivo mantiene una visión negativade sí mismo, del mundo y del futuro.

También son cara ct eri sticas de la depresión de t ermin a d a sdistorsiones cognitivas que dan lugar a percepciones y creenciasirracionales y generadoras de malestar emocional:

Sobregeneralización: “todo lo que hago me sale mal, soy unfracaso”.

Pensamiento dicotómico: pensamiento extremo de “todo” o“nada”; p. ej., un fallo representa que todo está mal.

Inferencias arbitrarias: “sé que todo irá mal”.

Magnificación-Minimización: p. ej., sobredimensionar los erroresy restar valor a los logros personales.

Abstracción selectiva:“no he sido capaz de acabar a tiempo, soyun desastre trabajando”.



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B a s á n d o se en el conocimiento ci e n t í fico di s p o ni ble acerca de los pro c e s o sp s i c o l ó gicos y de aprendizaje responsables de la de p r e s i ó n , el tra t a mi e n t oc o g ni t ivo – conductual se ha most rado como una de las altern a t iva st era p é uticas más eficaces en el tra t a miento de este tra st o rn o .

Cuadro 6. Tratamiento cognitivo - conductual de la depresión.

Objetivos:

Incrementar la frecuencia de los refuerzos positivos y disminuir lade las circunstancias aversivas a las que la persona se ve expuesta.

Aprender a evaluar situaciones relevantes de forma realista.

Aprender a atender a todos los datos existentes.

Aprender a formular explicaciones alternativas de la realidad.

Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a caboconductas diferentes. Ampliar el repertorio de interacción social ysolución de problemas del sujeto.

Técnicas:

Establecimiento de la relación terapéutica:

E st a bl e cimiento de una rel a ción tera p e uta – paciente deconfianza, respeto y empatía.

Buscar la parte útil de la situación.

C o m p r e n der las demandas que fo rmula el paciente ytransformarlas en objetivos terapéuticos definidos.

Clarificar y mostrar cómo se relacionan estos objetivos con sudepresión.


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Conductuales:

Elaboración de un listado de actividades potencialmente agradables y de dominio.

Programación semanal de actividades.

Asignación de tareas graduales.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Cognitivas:

Explicar el modelo cognitivo de depresión.

Autorregistro de pensamientos distorsionados.

Debate cognitivo de las ideas irracionales del paciente.

Ensayo cognitivo y programación de experimentos conductuales.

Entrenamiento en solución de problemas.


3.6. Conclusiones

El infarto agudo de miocardio supone un hito biográfico para el enfermocoronario que pone a prueba sus recursos psicológicos para adaptarsea los cambios ambientales. Como en cualquier situación de crisis, esteproceso conlleva ciertas respuestas emocionales negativas que el clínicoha de conocer con el fin de poder facilitar el reajuste psicológico delindividuo e identificar la existencia de trastornos emocionales querequieran atención clínica.

Los pro gramas multidi s ci p linares de Rehabili t a ción Cardíacaconstituyen un marco excelente para detectar posibles trastornosemocionales y prestar atención clínica individual al paciente post-infartado, de forma que se favorezca la recuperación del equilibriopsicológico y relacional tras el episodio agudo de enfermedad.


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3.7. Bibliografía

AT Beck, AJ Rush, BF Shaw, G Emery. Cognitive therapy of depression. Guilford. New York 1979.

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RELACIONESFAMILIARES YENFERMEDADCORONARIA

4

JOSÉ ANTONIO GELPI MÉNDEZ



4.1. Introducción

La evo l u ción del enferm o, y del paciente con enfermedad coro n a ri aen part i c u l a r, de p e n derá del aut o c u id a d o, de los cuidados de sum é dico y del sistema sani t a rio, así como de la famili a . Es de ci r,

r e q u i ere de un enfoque de equipo e in t e gra l , a p licando el conocido mode-lo bio - p s i c o - s o ci a l.

Cuando falla el enfoque in t e gral en el paciente coro n a rio, r e fi riéndonos a lac o rr e cta prescri p ción farm a c o l ó gi c a , a decuada atención de los pro f e s io n a-les sani t a rio s , ga rantía de cobert u ra in st i t u cio n a l / a s i st e n ci a l , a p o yo famili a ry soci a l , la evo l u ción se puede ver afectada de fo rma muy nega t iva .

En este capítulo de s a rrollaremos algunas ideas sobre cómo in fl u ye laf a milia en la evo l u ción del paciente coro n a rio y qué aspectos son esim p o rtante tener en cuenta para que la din á mica familiar no di ficulte lar e c u p era ción del enferm o .


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4.2. La familia, el ciclo vital y lascrisis familiares

La famili a , a lo largo de su exi st e n cia como sistema vivo, va ex p erim e n-tando una serie de cambio s , c o n o cidos también como cri s i s , que hacenn e c e s a rio que di s p o nga de una serie de mecanismos din á micos y ágiles dea d a p t a ción y fl exi b ilidad para mantener la armonía y el bienest a r. E s ae vo l u ción se c u e n cial de las familias y las crisis por las que atra vi e s a , seconocen como ciclo vital familiar.

Es de máximo in t erés para los pro f e s ionales de la salud adoptar un enfo-que comuni t a rio y familiar de los pro blemas que afectan a la pobl a ci ó ny no sólo analizar el pro blema in divid u a l . En la medida en que se abor-den los aspectos comuni t a rios y del entorno famili a r, en su dim e n s i ó ns o cial y cultura l , así como los elementos más in t ern o s , b io l ó gicos y psi-c o l ó gi c o s , se conse guirá una mejor in t e gra ción entre los di f erentes niv e-les de cuidado del enfermo y el de seado abordaje bio - p s i c o - s o ci a l .

C o rr e s p o n dió al psiquiatra Milton Erikson el mérito de de stacar laim p o rt a n cia del conocimiento del ciclo vital familiar para orientar lasp o s i bles in t erv e n ciones tera p é ut i c a s . En genera l , p o demos afi rmar que enla medida en que los di f erentes acontecimientos de la vida familiar ocu-rren fuera de la etapa previ st a , más posibilid a des exi sten de que unas i t u a ción de t erminada resulte traumática para la famili a .

D e n t ro del ciclo vi t a l , la familia transita normalmente a lo largo de todala vida por una serie de etapas o fases que originan cambio s , que si sona s u midos de fo rma adecuada no deben reperc utir nega t ivamente sobre elf u n cio n a miento famili a r. Por el l o, la familia de b erá estar preparada paraa s imilar esos cambios de una fo rma fi s io l ó gica y sin tra u m a t i s m o s . E st a setapas del ciclo vital familiar comprende n : fo r ma c i ó n , ex t e n s i ó n , c o n-tracción y disolución. Los cambios que aparecen rel a cionados con est a setapas son conocidos como crisis transitorias o crisis norma t i vas de laf a m i l i a y son más o menos previ s i bl e s . Entre los eventos o acontecimi e n-tos por los que pasa la familia encontramos el matrim o nio, el nacimi e n-

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to de los hi j o s , la etapa escolar de los hi j o s , la etapa de la adolescenci a ,de s p r e n dimiento de los hi j o s , j u b il a ci ó n , e t c .

A demás de estos cambios naturales aparecen otros no rel a cionados di r e c-tamente con esas etapas evo l ut ivas del ciclo vital familiar y que puede ncrear de s a j u stes en la din á mica famili a r. Son conocidas como crisis notransitorias o paranorma t i va s. E stas crisis son agrupadas en cuatro gra n-des catego r í a s : crisis por incremento, por desmembramiento, por desor-ganización y por desmoralización o mixta. En ningún caso el término cri-sis es ut ilizado en el se n t ido est ri cto de catást ro f e, s ino más bien de cam-b io o acontecimi e n t o, s i t u a ción no espera d a ; su repercusión sobre la fami-li a , de fo rma nega t iva o positiva , de p e n derá de cómo es la prepara ción pre-via y el funcio n a miento de la mi s m a . Entre los eventos in e s p erados est á nel alcoholi s m o, d ro ga di c ci ó n , intento suicid a , un mi e m b ro enferm o, divo r-cio, f a l l e cimiento de un familiar cerc a n o,a d o p cio n e s , e t c . .Todas estas situa-ciones amenazan el equili b rio familiar y pueden originar di s f u n ci ó n .

Cuando el paciente sufre un episodio coro n a rio agu d o, como puede ser elcaso del in f a rto de mio c a r dio, se produce una crisis familiar no tra n s i t o-ria o para n o rm a t iva en su categoría de crisis por de s o r ga ni z a ci ó n .


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4.3. Repercusión de la dinámicafamiliar en el enfermo coronario

Cuando un in dividuo enferma por un pro blema coro n a rio surge un cam-b io de n t ro del seno famili a r, aparece in se gu ridad y se requiere est a bl e c ern u e vas pautas orga ni z a t ivas para enfrentar la necesidad de reest ru ct u ra-ci ó n . Entre las in t erro gantes que aparecen de st a c a n : temor a la muert eo a la in c a p a cidad perm a n e n t e, a otro episodio cardíaco, a la anorm a li-dad en las rel a ciones sexuales y en la propia vida cotidi a n a , de t erio ro dela capacidad económica por aumento de los ga st o s , e t c .

De cómo se realicen las in t err el a ciones entre enfermo y familia de p e n de-r á , en gran medid a , la evo l u ción satisfact o ria o no del proceso y la recu-p era ción del paci e n t e .

En España se calcula que el in c u m p limiento tera p é utico farm a c o l ó gi c op u e de llegar a valores tan altos como el 66,2% de los paci e n t e s . Entre losf a ctores señalados que originan estos in c u m p limientos aparece la falta dea p o yo familiar junto con la de fi ciente in fo rm a ci ó n , temores a las reaccio n e sa d v ers a s ,poca motiva ción y di s ci p lina con olvido de las tomas,amén de de fi-ciente apoyo social y sani t a rio . Lo de se a ble en estas ci rc u n st a n cias es quese asuman post u ras positivas de contenci ó n , a p o yo, m a n t e nimiento delc a r á ct er part i ci p a t ivo del paciente en la vida familiar y en la toma de de ci-s io n e s , a ct i t u des todas ellas favo r e c e d o ras del cumplimiento tera p é ut i c o .

Por el contra rio, en la rel a ción familiar se pueden presentar una serie det ra st o rnos emocionales puestos de mani fi e sto por post u ras nega t ivas quer e p erc uten de manera de s f a vo ra ble en la evo l u ción de estos paci e n t e s .

La i n d i fe r e n c i a p u e de ser una de las post u ras que asuma la familia y quep u e de reperc utir de fo rma perni ciosa en la din á mica famili a r.

La s o b r e p r o t e c c i ó n es una tende n cia natural en muchas familias cuandouno de sus mi e m b ros sufre una enfermedad con esta connotaci ó n , p ro d u-ci é n d o se un trato hacia el enfermo como a un min u s v á lid o, lo cual di fi-

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culta su rehabili t a ción y rein t e gra ción a la vida norm a l . La sobrepro t e c-ción es una fuente no de s p r e ci a ble de fru st ra ción y agra va ción de las i t u a ción clínica del paci e n t e .

También se han de s c rito patrones rígidos de funcio n a miento que se ini-cian en la fase aguda y se pro l o ngan en el tiempo, c o nvi rt i é n d o se en unas i t u a ción franca de cro ni cid a d .

O t ro aspecto nega t ivo para el paciente es la pérdida de roles de n t ro dela est ru ct u ra familiar y, por tanto, de niv el jer á rq u i c o, llevándole a unas i t u a ción de de s il u s i ó n , de s m o t iva ción y de fra c a s o, con una in fl u e n ci an e ga t iva en la aut o e st im a .

Con frecuencia se da la situación de a g o tamiento del cuidador con pér-dida de la calidad de la atención al enferm o, a s p e cto que debe ser preve-nido oport u n a m e n t e .

En ocasiones aparece la llamada “conspiración del silencio” , o c u l t a n d oal paciente aspectos pro n ó sticos con la in t e n ción de benefi ciar al enfer-m o . Lejos de afectar anímicamente a ést e, la mayoría de las veces lain fo rm a ción sirve de refuer zo para una mayor coopera ci ó n / p a rt i ci p a ci ó nen su propia recupera ci ó n .

También se dan en el seno familiar una serie de situaciones genera d o ra sde est r é s , a ngu st i a , ansiedad o de p r e s i ó n , como conse c u e n cia ded e s a c u e r d o s entre mi e m b ros de la familia entre sí o con el pro p io paci e n-te que deben ser de t e ctadas tempranamente y corr e gid a s .


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4.4. Identificación de la situaciónde la dinámica familiar

Es de sumo in t erés tener ide n t i ficadas cómo son las rel a ciones que laf a milia est a blece con el paci e n t e . I n t eresa precisar si se están asumi e n-do los nuevos roles ante la nueva situación de la din á mica familiar y, e nc u a l q u i er caso, p o der comparar el antes y el después de la situación fami-liar pro blemática acaecid a .

Entre los elementos a considerar en el análisis de esa rel a ción en la din á-mica familiar se de s c ri b e n : a d a p t a b ilid a d / fl exi b ilid a d , c lim ae m o cio n a l / c o n fli ct o, c o m u ni c a ci ó n / ex p r e s ividad y cohesión.

La adaptabilid a d / fl exi b ilidad contri b u yen al buen funcio n a miento de laf a milia pro p o rcionando armonía y potenciando la se gu ridad y bienest a r,así como los se n t imientos de ide n t idad que les ide n t i fi c a .

El clima emocional y el confli cto de la familia evalúan el grado de con-fli ct o, enojo y agr e s ividad ante de t erminadas situacio n e s .

La comuni c a ción y ex p r e s ividad reflejan cómo mani fi e stan los mi e m b ro sde la familia sus se n t imi e n t o s .

La cohesión familiar se vi s u a liza por el compro mi s o, ayuda y apoyo quese dispensan entre sus mi e m b ro s .

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4.5. ¿Cómo debe enfrentar elcambio la familia?

Es necesario un cambio im p o rtante en hábitos de alim e n t a ci ó n , e j er-ci cio, di st ra c ci ó n , e t c . p a ra el bien del paciente y di f í cilmente se ava n-zará de fo rma notoria si no hay una mani fi e sta im p li c a ción por part ede toda la famili a .

Con toda se gu rid a d , e stos cambios hacia un mejor est ilo de vida no sólob e n e fi ciarán al enferm o, s ino también al resto de la famili a . Pa ra conse-guir estos cambios hay que alentar, el o giar y, mejor aún, p a rt i cipar en esosc a m b io s .Es la mejor manera de ayudar. E stos cambios habitualmente sonl e n t o s , por lo que no se puede dar al paciente la se n s a ción de premura ,inquietud o fracaso si no se consiguen en los tiempos espera d o s .

En cualquier caso, p a ra apoyar hay que estar di s p u e sto a escuchar,c o m p r e n der, a c e p t a r, respetar y siempre alentar y most rar in t erés en lar e c u p era ci ó n .

La familia tendrá que ut ilizar todos los recursos necesarios para conse-guir la cohesión entre sus mi e m b ros y de esta manera pro p i ciar el apoyom ut u o, ut ilizando como herra mientas de probada efi ci e n cia el afecto y lac o n fianza entre los mi e m b ros de la famili a , r e c u rriendo a la fl exi b ilid a dp a ra conse guir una pronta adaptación a la nueva situaci ó n .

La capacidad adaptativa de la familia a los cambio s , c risis o di fi c u l t a de sque afro n t a , de p e n derá de una serie de elementos que serán de ut ilid a dp ro n ó stica y entre los cuales se pueden se ñ a l a r: grado de aceptación dela ayuda, fl exi b ilidad de los mi e m b ros famili a r e s , di s p o ni b ilidad de apoyo,ex p eri e n cias previas de este tipo, fo rma de enfrentar el evento, m a g ni t u dde la de s o r ga ni z a ci ó n , gravedad de la enferm e d a d , c o m p l e j idad del tra-t a mi e n t o, e t c . En la medida en que la familia se adapte mejor a la nuevas i t u a ci ó n , m a yor será el benefi cio para la recupera ción de la salud delp a ciente y para la propia feli cidad de la famili a .

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4.6. Conclusiones

La evo l u ción del paciente con enfermedad coro n a ria se verá in fl u e n ci a-da de fo rma im p o rtante por los cuidados de la familia y por la fo rma enque ésta asuma la nueva situaci ó n .

Cuando el paciente sufre un episodio coro n a rio agu d o, se produce unac risis famili a r. P u e de haber una repercusión nega t iva en el paciente cuan-do en la din á mica familiar se dan situaciones de in di f er e n ci a , s o b r e p ro-t e c ci ó n , p é r dida de roles por parte del enferm o, a go t a miento del cuid a-d o r, la llamada “ c o n s p i ra ción del sil e n cio ” , así como de s a c u erdos en elseno famili a r.

Es de sumo in t erés evaluar el funcio n a miento famili a r, t e niendo en cuen-ta la adaptabilid a d / fl exi b ilid a d , el clima emocional y el confli ct o, la comu-ni c a ción y ex p r e s ivid a d , junto con la cohesión famili a r. Es tra s c e n de n t a lla contri b u ción de la familia en los cambios hacia un mejor est ilo de vid a ,a s u miendo una post u ra de escuchar, c o m p r e n der, a c e p t a r, respetar y alen-tar al paciente para conse guir una más pronta recupera ci ó n .


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4.7. Bibliografía

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LA SEXUALIDADDEL ENFERMOCORONARIO

5

CARLOS CATALINA ROMEROJOSÉ MANUEL CANO MORACHO



5.1. Introducción

Una act ividad sexual satisfact o ria const i t u ye una dimensión másdel estado in t e gral de bienestar y de la calidad de vida global delp a ciente coro n a rio . La sex u a lidad representa aún en nuest ro s

días un tema sujeto a prejuicios y tabúes, y hablar de sexo puede resultardi ficultoso para muchas pers o n a s , sean pacientes o pro f e s io n a l e ss a ni t a rio s . Por otra part e, una de las metas que pers igue un Pro grama deR e h a b ili t a ción Cardíaca consiste en ayudar a las personas a reanudaruna act ividad social y familiar norm a l ; en este se n t id o, que el paci e n t el o gre alcanzar una act ividad sexual satisfact o ria puede conv ert i rse en unim p o rtante objetivo de los pro gramas de rehabili t a ción y, en suma, en elabordaje in t e gral del enferm o . S in la ini ci a t iva del personal sani t a rio, l a sl a gunas y di fi c u l t a des sexuales del paciente pueden perm a n e c er en elt erri t o rio de lo oculto, s in llegar a ser nunca expresadas en el ámbito queles corr e s p o n de .

N u e st ra conducta sexual está in fl u ida por múltiples va ri a bles bio l ó gi c a s ,p s i c o l ó gicas y sociales que deben ser consideradas en la eva l u a ción yt ra t a miento de un paciente cardiovascular (Casado, de Andrés y cols.,2 0 0 0 ) . Entre estos factores podríamos mencionar los sigu i e n t e s :

Factores biológicos como la edad, el estado general de salud ola toma de medicación.

Con la edad experimentamos cambios en nuestra respuestasexual. En el hombre las erecciones espontáneas son menosfrecuentes con la edad, la erección se hace más lenta y difícil dealcanzar, es menos firme y suele ser necesaria una mayore st im u l a ción para alcanzar un grado satisfact o rio . L aeyaculación tiende a ser menos fuerte y también se prolonga elperiodo refractario (el periodo de tiempo necesario para que


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pueda alcanzarse una nueva erección). Como contrapartida, laerección puede ser más prolongada y permitir que las relacionessexuales duren más tiempo. El intercambio sexual en un hombrede edad avanzada puede resultar satisfactorio en ausencia deeyaculación. En las mujeres postmenopáusicas la vagina pierdegrosor y elasticidad. La lubricación tiende a ser más escasa ylenta. El tejido vaginal se torna más sensible y la penetraciónpuede hacerse dolorosa. El orgasmo suele resultar menos intensopara ambos sexos. Pese a este declive asociado a la edad enciertos parámetros de la respuesta sexual, el interés por el sexopermanece a una edad avanzada y las relaciones sexuales siguenresultando placenteras para muchas personas mayores.

Las di s f u n ciones sexuales son frecuentes en periodos deenfermedad. Un buen funcionamiento sexual es el resultado de unp roceso complejo en el que pueden in t er f erir fact o r e sneurológicos, vasculares, endocrinológicos, musculoesqueléticos ypsicológicos (Nusbaum, Hamilton y cols., 2003).

Múltiples fármacos pueden tener asociados como efectos se c u n d a rio sin de seados altera ciones en la respuesta sexual (ver tabla 1) .

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Anorexígenos

Antiandrógenos

Antiarrítmicos

Anticolinérgicos

Antihistamínicos

Antihipertensivos

Antivirales

Ansiolíticos

Corticoesteroides

Descongestivos

Diuréticos

Fármacos para el control delos lípidos

Neurolépticos

Agentes anticancerígenos

Opiáceos

Sustancias psicotrópicas

Drogas de recreo o ilícitas

Hipnóticos y sedantes

Estimulantes

Tabla 1. Fármacos que pueden asociarse con disfunciones sexuales.


Factores emocionales. N u m erosos procesos emocio n a l e sp u e den in t er f erir en nuest ra conducta sex u a l . El est r é s , l aa n s i e d a d , la depresión o el duelo por la pérdida de un serq u erido const i t u yen algunos ejemplos.

Conducta de salud y estilo de vida. Hábitos como eltabaquismo o el abuso del alcohol pueden in fluir de fo rm an e ga t iva en la respuesta sex u a l .

Nivel educativo. La comprensión de la in fo rm a ción oral oe s c rita que pro p o rcionemos al paciente va a estar in fl u ida porsu niv el de conocimiento previo . Es necesario que lain fo rm a ción se adapte, en la medida de lo posibl e, a lasc a ra ct er í sticas particulares de nuest ros paci e n t e s , ut ili z a n d oun vo c a b u l a rio que resulte comprensibl e, e vitando el abuso det e c ni cismos in n e c e s a rios y moni t o rizando el niv el decomprensión alcanzado mediante preguntas para que elp a ciente plantee sus propias dudas.

Valores y creencias morales y religiosas. Las creencias y losvalores de una persona condi cionan las prácticas sexuales queresultan admi s i bles para el l a . Por otra parte van a condi cionar engran medida la fo rma de afrontar la exi st e n cia de di s f u n cio n e ssexuales y las dudas y temores rel a cionadas con la sex u a lid a d .U n ap ersona con unos valores muy tra di cionales o creencias religio s a smuy est ri ct a s , con mayor pro b a b ilidad puede se n t i rsea v er go n z a d o, c u l p a ble y cohi b ido en rel a ción con su conduct asexual y ser más reacio a preguntar al personal sani t a rio acerca desus pro bl e m a s . Debemos ser conscientes de que cada uno den u e st ros pacientes tiene su pro p io sistema de valores y creencias yque éstos mediatizan sus act i t u des y conducta en rel a ción con laa ct ividad sex u a l , c o n di cionando igualmente su comport a miento ala hora de consultar sus dudas y di fi c u l t a des sex u a l e s .

Variables familiares, hábitos sexuales de la pareja,funcionamiento sexual previo. También debemos considera ra s p e ctos como la exi st e n cia de pareja est a bl e, los confli ctos depareja más allá de la esfera meramente sexual o la prese n ci ade di s f u n ciones sexuales previ a s .


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En un programa de rehabilitación cardíaca la actuación profesional enel área de la sexualidad debe extenderse a todos los pacientes yrealizarse de un modo protocolizado. Dicha actuación incluye laevaluación del funcionamiento sexual del paciente y de las disfuncionessexuales que pudiera presentar, la psicoeducación, el consejo sexual, asícomo la exploración de las posibles soluciones a cada caso en particular.La información proporcionada ha de ajustarse a las característicasespecíficas de los participantes en el programa. Por último, nuestraintervención debe realizarse en un clima de confianza y respeto quepermita una comunicación efectiva y libre de ansiedad.

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5.2. Cambios en la actividad sexualtras el infarto

La apari ción de una enfermedad coro n a ri a , y especialmente un episodioa gudo como un in f a rto de mio c a r dio, c o n st i t u ye un acontecimiento vital muys ig ni fi c a t ivo que rompe el equili b rio adaptativo exi stente en el in divid u o,de se n c a denando cambios en di f erentes esferas de su act ividad psíquica y desu conduct a . Después de un in f a rto son frecuentes los cambios en el est a d oe m o cional del paciente y en su comport a miento (de s c ritos en otro lugar dee sta misma obra ) . Aunque exi ste una tende n cia a recuperar gradualmente lah o m e o st a s i s , en un proceso que puede pro l o nga rse durante muchos mese s ,a l gunos pacientes ex p erimentan di fi c u l t a des de adaptación y di s f u n ciones quealcanzan estatus clínico y requieren asist e n cia pro f e s ional especi a li z a d a . L aa ct ividad sexual no const i t u ye una ex c e p ci ó n .

Al menos tempora l m e n t e, el in f a rto sitúa a la persona fuera de los ro l e sque habitualmente de sempeña y que pro p o rcionan se n t ido a su vid a . D eser una persona aut ó n o m a , a ct iva y que dispensa pro t e c ción y cuidado ao t ras figu ras sig ni fi c a t iva s , d u rante su proceso de recupera ción el paci e n t ep o st - in f a rtado pasa a representar un rol más pasivo y de p e n diente de losde m á s , c o nvi rt i é n d o se en objeto de ayuda y cuidado ajenos. Se haut ilizado el término “ in f a rto del ego ” p a ra referi rse a las respuestas detipo emocional asociadas a un in f a rto de mio c a r dio .

Tras el in f a rt o, muchos pacientes muest ran una preocupación in t e n s aa c erca de si podrán llevar a cabo en un fut u ro una vida norm a l . Entre lasp r e o c u p a ciones que con más frecuencia encontramos en la práctica clíni c ase encuentran las dudas rel a t ivas a la reanudación de la act ividad labora ly al mantenimiento de una vida sexual satisfact o ri a . En muchas ocasio n e s ,las preocupaciones rel a cionadas con la sex u a lidad pasan in a d v ert id a sh a sta que no se abordan pro f e s ionalmente de fo rma ex p l í cita y de t e nid a ,c o l a b o rando de este modo a mantener o aumentar la angu stia asociada alr e ini cio de las rel a ciones sexuales tras el in f a rt o .

Los cambios en la sex u a lidad de los pacientes cardiovasculares hans ido de s c ritos en trabajos como el de Taylor (1999).


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Tras padecer un infarto de miocardio, sólo un 25 % de los pacientesrefiere no haber realizado cambios significativos en su actividad sexual.En el 75% restante se producen modificaciones en la esfera sexual.Mientras que un 50% de los pacientes post-infartados manifiesta undescenso significativo respecto a su actividad sexual previa, un 25% deestos pacientes cesa completamente su actividad sexual.

R e s p e cto al in t erés sex u a l , se producen cambios en este mismo se n t id o . U n60% de los pacientes post - in f a rtados in fo rman de una pérdida o de s c e n s os ig ni fi c a t ivo del in t erés por el sex o .En un 10% de los casos se produce unadi s min u ción de caráct er leve del de seo sex u a l . Sólo un 25% de paci e n t e sdice no haber ex p erimentado cambios sig ni fi c a t ivos en este se n t id o .

Los cambios en la actividad sexual tienden a ser menos acentuados enel caso de la angina de pecho y más graves en la insuficiencia cardíaca.

D u rante los prim eros meses de la recupera ción muchos paci e n t e sex p erimentan temor a reanudar su act ividad sexual y algunos nuncal l e gan a hacerl o . Es frecuente la apari ción de temores:

Temor a experimentar dolor, a sufrir un nuevo infarto o a morircomo consecuencia de la actividad sexual. Sus parejas puedentener esta misma preocupación y este factor llega a convertirse,en ocasiones, en la principal causa de una actividad sexualreducida y menos satisfactoria (Thompson y Lewin, 2000).

Temor a “no estar a la altura” en las relaciones sexuales. Temoral fracaso sexual.

La reali z a ción de un pro grama de rehabili t a ción basado en el ejerci cio físicotiene efectos positivos sobre la act ividad sexual del paciente tras el in f a rt o .Los pacientes que part i cipan en un pro grama de ejerci cio físico reanudan enm a yor medida su act ividad sexual (Ross, B ro die y cols., 2 0 0 0 ) . L ar e c u p era ción de la confianza en la propia capacidad para realizar une s f u er zo físico intenso y sost e nido podría facilitar un mejor funcio n a mi e n t op s i c o sexual en las personas que realizan rehabili t a ción física.

Los pro gramas multidi s ci p linares de rehabili t a ción cardíaca const i t u ye nel escenario idóneo para abordar de manera sistemática y específica losp ro blemas rel a cionados con la sex u a lidad en los paci e n t e sc a r diovasculares (Ta y l o r, 1 9 9 9 ) ; s in embargo, la pro p o rción de paci e n t e sque part i cipan en un pro grama de estas cara ct er í sticas es aún escasa.

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5.3. Disfunción eréctil yenfermedades cardiovasculares

Los últimos años han sido testigos de un considerable aumento de lostrabajos de investigación y revisión acerca de la relación existente entredisfunción eréctil y enfermedad cardiovascular.

La disfunción eréctil consiste en una dificultad persistente o recurrentepara alcanzar o mantener un grado de erección que permita manteneruna actividad sexual satisfactoria. Se trata de un problema frecuente,aunque las discrepancias entre los estudios de prevalencia tienden a sermuy importantes debido a diferencias metodológicas.

Se ha estimado que en el año 1995, 152 millones de hombres padecíandisfunción eréctil entre la población mundial. Para el año 2025 seestima que habrá 322 millones de afectados, con un mayor aumento enlos países en vías de desarrollo (Ayta, McKinlay y Krane, 1999). EnEEUU se ha encontrado una tasa de prevalencia del 52% (Vela,Vicentey cols., 2005). En España, el estudio EDEM (Epidemiología de laDisfunción Eréctil Masculina) obtuvo una tasa de prevalencia global dela disfunción eréctil cercana al 19%, aunque sólo un 1% de lapoblación bajo estudio presentaba una disfunción eréctil completa(Martín, Sánchez y cols., 2001).

Múltiples fármacos pueden causar problemas de disfunción eréctil.Entre ellos se encuentran va rios medicamentos ut ilizados en eltratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, ladi s f u n ción er é ct il puede encontra se rel a cionada con causaspsicológicas, orgánicas o tener un carácter mixto (ver tabla 2).


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Tabla 2. Factores relacionados con problemas de disfunción eréctil.

Factores psicológicos:

Ansiedad Depresión Estrés

Factores fisiológicos:

Trastornos vasculares Tra st o rnos neuro l ó gicos (enfermedad de Pa rk in s o n , e s c l ero s i s

múltiple, trastornos de la médula espinal) Alteraciones hormonales (hipogonadismo, hiperprolactinemia) Trastornos locales (carcinoma de próstata, trastornos que afectan

al pene)

Al margen de esta complejidad etiológica, existe una fuerte asociaciónentre enfermedad cardiovascular y disfunción eréctil.

En hombres con enfermedad cardiovascular la prevalencia de ladisfunción eréctil es muy superior a la población general, alcanzandocifras cercanas al 60% (Vela, Vicente y cols, op. cit.).

La di s f u n ción er é ct il puede ser la prim era mani f e st a ción de un tra st o rn ocomún más básico, la de n o minada di s f u n ción endotelial (Solomon, Man yJa c k s o n , 2 0 0 3 ) . En este se n t id o, se ha subra yado la im p o rt a n cia der e a lizar un est u dio di a g n ó stico más amplio de los pacientes que prese n t a ndi s f u n ción er é ct il como motivo de consulta, ya que este pro blema podríaser la prim era mani f e st a ción de fut u ros tra st o rnos cardiova s c u l a r e s ,c o n stituir un marcador de la exi st e n cia de una enfermedad cardiova s c u l a roculta o de la pro gresión de la enfermedad cuando ésta ya se ha de c l a ra d o( D ro ry, 2 0 0 2 ; G a z z a ru s o, G iordanetti y cols., 2 0 0 4 ) .

Además de la posible existencia de un trastorno básico común a ambasenfermedades, las dos comparten muchos de sus factores de riesgo,tanto los no modificables (edad, herencia) como los modificables( t a b a q u i s m o, hi p ertensión art eri a l , di s li p e mi a , di a b e t e s , o b e s id a d ,

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síndrome metabólico). Hasta un 92% de los pacientes que consultanpor disfunción eréctil podrían contar con uno o más factores de riesgocardiovascular. Debido a ello, el control de los factores de riesgocardiovascular ha sido propuesto como la principal estrategia para laprevención de la disfunción eréctil.

La presencia y severidad de disfunción eréctil en el paciente coronariose relaciona con variables clínicas como el grado de severidad (p. ej.,número de vasos afectados, función ventricular izquierda o la isquemiaresidual tras la revascularización) y la cronicidad de la enfermedad.

Al margen de la posible existencia de una etiopatogenia común, enciertos casos, los aspectos emocionales, y especialmente la ansiedad,pueden causar por sí mismos alteraciones en la erección.

La erección constituye un aspecto muy marcado culturalmente y, porello, cualquier alteración o disminución en la capacidad para alcanzarlao mantenerla será una fuente importante de ansiedad para la personaque la padece, afectando negativamente a su autoestima.

Como ya hemos mencio n a d o, un estado moderado de ansiedad puede en símismo in t er f erir con la capacidad de una persona para alcanzar ym a n t e n er un grado satisfact o rio de er e c ci ó n . El temor a que la act ivid a dsexual pueda tener conse c u e n cias catast r ó ficas podría de se n c a denar enmuchos pacientes este grado de ansiedad. En otros casos, la ansiedada s o ciada a la posibilidad de ex p erimentar un fracaso sexual (temido o real)podría ser el factor más im p o rt a n t e . Una vez materi a lizado este fra c a s or el a t ivo, la respuesta de ansiedad antici p a t o ria ante una nueva rel a ci ó nsexual tenderá a consolid a rse, c o n fi rmando una profecía aut o c u m p lid a .

Como estrategia general, el psicólogo debe facilitar que el pacientetenga, en la medida de lo posible, una actitud natural y abierta hacia lostemas relacionados con la sexualidad. Debe estimular al paciente amantener una comunicación efectiva con el personal sanitario y con supareja en materia de sexualidad, animándole a formular explícitamentesus dificultades al médico responsable de su seguimiento.

En aquellos casos de disfunción eréctil en los que los factorespsicológicos tengan un peso importante, el tratamiento de elección seríala terapia cognitivo-conductual. La terapia cognitivo conductual de las


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disfunciones sexuales incluye aspectos como la reducción de los nivelesex c e s ivos de act iva ción asociada a las rel a ciones sexuales y lam o di fi c a ción de aquellas creencias irra cionales genera d o ras deansiedad y conductas disfuncionales.

D e s gra ci a d a m e n t e, las di s f u n ciones sexuales en la mujer cone n f erm e d a des cardiovasculares han reci b ido un escaso esfuer zoinvestigador y la información disponible al respecto resulta muy escasa.

Tratamiento de la disfunción eréctil con sildenafil yotros inhibidores de la fosfodiesterasa - 5 enpacientes con enfermedades cardiovasculares

Pe se a la alarma generada por las in fo rm a ciones en los medios dec o m u ni c a ción acerca de la peligro s idad cardiovascular del silde n a fil , e st ef á rmaco y otros de la misma familia se han consolidado como altern a t iva st era p é uticas eficaces en el tra t a miento de la di s f u n ción er é ct il .

El sildenafil tiene generalmente unos efectos secundarios leves quesuelen ser bien tolerados (cefaleas, rubor facial, ligero descenso de lapresión arterial sistólica y diastólica). Sin embargo, el uso de sildenafilen un paciente cardiovascular con problemas de disfunción eréctilrequiere una evaluación más minuciosa.

En 1998, un comité de expertos de la American Heart Association y elAmerican College of Cardiology elaboraron un documento de consensoen relación al tratamiento con sildenafil en pacientes con enfermedadescardiovasculares (Cheitlin, Hutter, y cols., 1999). Recientemente estedocumento ha sido actualizado (Kostis, Jackson y cols., 2005).

La ut ili z a ción simultánea de silde n a fil y de ni t ri t o s , como lani t ro gli c erina sublingual empleada como tra t a miento del doloranginoso, se encuentra absolutamente contraindicada, ya que el usoconcurrente de ambos fármacos durante un periodo de tiempo de 24horas puede dar lugar a la aparición de crisis de hipotensión deconsecuencias nefastas.

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Por otra parte, el sildenafil puede tener efectos cardiovascularesp o t e n cialmente peligrosos en otras ci rc u n st a n ci a s : p a cientes conisquemia coronaria activa (p. ej., signos positivos de isquemia en el testde esfuerzo); pacientes con insuficiencia cardíaca; presión sanguíneabaja o volumen de riego bajo; pacientes con un programa complejo detratamiento antihipertensivo mediante múltiples fármacos y pacientesque toman otros fármacos que pueden prolongar la vida media delsildenafil.

Dicho fármaco puede suponer una alternativa terapéutica para eltratamiento de la disfunción eréctil. Por ello, el paciente cardiovasculardebe ser informado de la posibilidad de consultar con su cardiólogo.Hemos de informar al paciente sobre los riesgos de adquirir y utilizar elf á rmaco por su cuenta, s in la prescri p ción de un especi a li st a(preferiblemente su cardiólogo habitual).

Por último, los pacientes cardiovasculares que utilicen el fármaco debenrecibir información y pautas específicas acerca de su uso y de la formade afrontar un potencial episodio de angina tras su administración.


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5.4. Actividad sexual y riesgocardiovascular. La actividadsexual como factor gatillo deeventos coronarios

E xi ste un cuerpo de creencias tra s mi t idas culturalmente según elcual la act ividad sexual puede entrañar ri e s gos para la salud. L afo rma que toman estas creencias y valores ha va riado lo largo de lahi st o ria y de las di f erentes cultura s . Aunque muchas ide a sdi st o rs ionadas acerca de la sex u a lidad se han vi sto sust a n ci a l m e n t em o di ficadas durante las últimas décadas, n u e st ro proceso des o ci a li z a ción o la in fo rm a ción tra s mi t ida a través de di st in t a sf u e n t e s , como el cine o los medios de comuni c a ci ó n , r e f u erzan aúnmuchas de es tas creenci a s . S in que sea necesaria una advert e n ci ae s p e cial por parte de pro f e s ionales sani t a rio s , exi ste una tende n ci aespontánea en el paciente post - in f a rtado a pensar que la act ivid a dsexual puede resultar una práctica de ri e s go .

En los últimos de c e nios el ri e s go cardio l ó gico asociado a laa ct ividad sexual ha reci b ido el in t erés de numerosos est u dio sci e n t í fi c o s . Al referi rnos a este tópico, hay que di st inguir dos tiposde evide n cia ci e n t í fi c a .

Por una part e, a l gunos est u dios han analizado la rel a ción entre unavida sexual más o menos act iva y la long e vid a d , y han encontrado une f e cto benefi cioso de la act ividad sexual sobre el estado de salud. E nun est u dio longi t u dinal durante un periodo de se gu imiento de 10 añoscon una muest ra de 918 hombres, Davey Smi t h , Fra n kel y Ya rn el l(1997) encontra ron que el ri e s go de mort a lidad global era un 50%in f erior entre aquellas personas que in fo rm a ron mantener rel a cio n e ssexuales más frecuentemente. El mismo patrón de resultados semantenía respecto a la mort a lidad asociada a enferm e d a de sc a r diova s c u l a r e s . Los autores obtuvi eron evide n cia a favor de una

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r el a ción de p e n diente de la dosis entre act ividad sexual y long e vid a d .E sta tende n cia no se modi ficó tras controlar en los modelos der e gresión el efecto potencialmente confusor de va ri a bles como elconsumo de tabaco, la presión art eri a l , los niv eles de colest erol o losa n t e c e dentes de enfermedad coro n a ria previ a .

En este mismo pro grama de inv e st iga ci ó n , E b ra him , May y cols.(2002) anali z a ron la rel a ción entre act ividad sexual y enferm e d a dc a r diovascular durante un periodo de 20 años. Los autores noe n c o n t ra ron una asoci a ción sig ni fi c a t iva entre la frecuencia de lasr el a ciones sexuales y el ri e s go de fallecer como conse c u e n cia de unin f a rto cer e b ra l . En el caso de la muerte por enfermedad coro n a ri a ,una act ividad sexual más frecuente tuvo incluso un efecto pro t e ctor al a r go plazo .

La evidencia disponible no permite sostener que la actividad sexualcomporte riesgos a largo plazo sobre la salud. Mas bien, parece existiruna asociación positiva entre una vida sexual activa y una mayorlongevidad. Aunque la investigación realizada no permite obtenerconclusiones definitivas respecto a las causas de esta relación, se haargumentado que la mayor actividad sexual podría constituir unindicador de un mayor nivel de actividad física.

Otro cuerpo de evidencia se ha centrado en analizar la posibilidad deque la actividad sexual pueda desencadenar a corto plazo un episodioagudo de enfermedad (infarto de miocardio, muerte súbita cardíaca) enun individuo predispuesto.

D i f erentes est u dios han puesto de mani fi e sto la capacidad de une s f u er zo físico vigo roso o del estrés emocional y mental intenso parade se n c a denar a corto plazo un episodio agudo de enferm e d a dc a r diovascular (Albert , Mittleman y cols., 2 0 0 0 ; Wi t t e, Bots y cols.,2 0 0 0 ) .

También ha sido analizado de manera específica el potencial de laactividad sexual para actuar como factor gatillo de un episodio agudode enfermedad.


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En términos generales, estos estudios han encontrado un mayor riesgode padecer un infarto de miocardio durante las dos horas posteriores amantener relaciones sexuales (Möller, Ahlbom y cols., 2001; Drory,2002). Aunque esta asociación existe, el incremento real del riesgo depadecer un infarto durante la actividad sexual o en el periodo críticoposterior es muy reducido. En su estudio, Möller, Ahlbom y cols. (2001)encontraron un incremento anual del riesgo de padecer un re-infarto desólo un 0.24% en pacientes con una relación sexual semanal. Además,en presencia de actividad física regular este riesgo se reduce. Laactividad sexual parece suponer un mayor riesgo en aquellas personascon un estilo de vida más sedentario.

Algunas variables, como el carácter poco habitual de las relacionessexuales (p.ej., relaciones extra-matrimoniales), o la ingesta de unacomida copiosa o de alcohol con anterioridad a la práctica sexual hansido relacionadas con un mayor riesgo cardiológico.

Las demandas metabólicas y hemodinámicas de la actividad sexual, asícomo las alteraciones del ritmo cardíaco que aparecen durante laactividad sexual, son muy parecidas a las de muchas otras actividadesde la vida diaria; sin embargo, pueden aumentar como consecuencia delnivel de estrés físico y mental presente en una práctica sexual concretay existen marcadas diferencias individuales en las mismas (Drory,2002). Se suele aceptar que un paciente que es capaz de alcanzar, sinsignos de isquemia, un nivel de esfuerzo de 5-6 METS (MetabolicEquivalents of Oxygen Consumption) tiene un riesgo relativamente bajode presentar signos de isquemia durante la actividad sexual con supareja habitual, en un encuadre familiar y sin el estrés adicional de unacomida copiosa o el consumo de alcohol.

En los últimos años se han publicado guías clínicas que estratifican alos pacientes cardiovasculares en tres niveles de riesgo (bajo, intermedioy alto riesgo) y establecen recomendaciones específicas referentes a lareanudación de la actividad sexual, la evaluación cardiológica y eltratamiento de la disfunción eréctil para cada uno de ellos (De Busk,Drory, Goldstein y cols., 2000; Kostis, Jackson, Rosen y cols., 2005).

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Solomon, Man y cols. (2003) encontraron en una muestra de 115hombres con enfermedad cardiovascular y quejas de disfunción eréctil,un 81% de pacientes pertenecientes al nivel de bajo riesgo. En estegrupo de bajo riesgo se puede recomendar que se reanude la actividadsexual de forma progresiva y el tratamiento de la disfunción eréctilpuede manejarse en el ámbito de la atención primaria, con unseguimiento semestral o anual del paciente.

En los niveles de riesgo intermedio y alto resulta necesaria la evaluacióny tratamiento adicional del paciente hasta conseguir que se estabilice suestado cardiológico antes de reanudar la actividad sexual y proceder altratamiento de la disfunción eréctil.


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5.5. Psicoeducación y consejosexual tras el infarto

En los anteriores apartados hemos revisado algunos de los tópicos dem a yor rel e va n cia en rel a ción con la sex u a lidad del paciente coro n a rio . S ine m b a r go, no hemos de s c rito la manera en que todo este conocimi e n t op u e de llegar a materi a li z a rse en una in t erv e n ción tera p é utica con nuest ro sp a cientes durante su proceso de Rehabili t a ción Cardíaca.

La literatura recoge numerosas observaciones acerca de la informaciónque un paciente post-infartado debería conocer en relación a lasexualidad tras el infarto (Taylor, 1999; Cheitlin, Hutter y cols., 1999;Casado, de Andrés y cols., 2000; Nusbaum, Hamilton y cols., 2003). Sinembargo, algunos estudios ponen de manifiesto que el consejo sexualque recibe un paciente con enfermedad coronaria resulta menosfrecuente y extenso de lo deseable.

A modo de ejemplo, B e del l , D u v erval y Gold b erg (2002) anali z a ron lasc a ra ct er í sticas del consejo sexual reci b ido por 188 hombres y 48 mujer e scon enfermedad coro n a ria y sexualmente act ivos durante el se gu imi e n t oa m b u l a t o rio por parte de un cardi ó l o go . Sólo una minoría de los paci e n t e sde este est u dio pensaban que habían sido adecuadamente in fo rm a d o sa c erca de su funcio n a miento sex u a l , con una amplia di f er e n cia entrehombres (18%) y mujeres (3%).El análisis de los hi st o riales clínicos pusode mani fi e sto que la mayor parte de las di s c u s iones referentes a aspect o ssexuales tenían lugar cuando los pacientes eran hombres. Ú nicamente enun 25% de las consultas con hombres y en un 10% de las consultas conm u j eres se eva l u a ron específicamente las di s f u n ciones sexuales de losp a ci e n t e s . En rel a ción a las posibles soluciones de los pro blemas sex u a l e s ,sólo se ex p l o ra ron en un 15% de los hombres y en un 7% de las mujer e sque part i ci p a ron en el est u dio . Datos como éstos evide n cian que el conse j osexual que habitualmente reciben los pacientes con enfermedad coro n a ri at i e n de a ser reducido e in s u fi ci e n t e, lejos de ser un aspecto rut in a rio en laa s i st e n cia in t e gral del enferm o .

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El abordaje terapéutico y rehabilitador del funcionamiento sexual de unpaciente coronario debe tener un enfoque multidisciplinar. Entre losprofesionales implicados en el tratamiento de este tipo de problemaspodrían in c l u i rse los sigu i e n t e s : c a r di ó l o go, p s i c ó l o go, m é dico defamilia, personal de enfermería y terapeuta sexual. En nuestro ámbitode actuación, un Programa Multidisciplinar de Rehabilitación Cardíacacorre fundamentalmente a cargo del psicólogo clínico y del personalmédico (cardiólogo y médico de familia).

Los aspectos psicoeducativos implican a ambos grupos de profesionales.El paciente cardiológico cuenta con peculiaridades que pueden haceroportuno que aspectos muy específicos de la actividad sexual seanevaluados y monitorizados por cardiólogos. Constituirían un ejemplo lava l o ra ción del paciente que presenta dolor anginoso durante suactividad sexual, o el estudio médico de las posibles disfuncionessexuales y su tratamiento (disfunción eréctil asociada al tratamientocon determinados fármacos; valoración de la posibilidad de recibirtratamiento con sildenafil). Por su parte, el psicólogo juega un papelesencial en la valoración y el tratamiento de aquellas disfuncionessexuales relacionadas con factores emocionales y cognitivos (disfuncióneréctil de carácter funcional o relacionada con miedos, temores y otrosproblemas de ansiedad; deseo sexual hipoactivo asociado a estadosdepresivos o subdepresivos).

Tiene una gran importancia que la evaluación integral del paciente post-infartado contemple de forma explícita el área de la sexualidad. En todomomento debe existir un clima de confianza y respeto en el que resulteposible hablar de la sexualidad y los problemas sexuales.

En nuest ro Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca la eva l u a ci ó npsicológica inicial y final del paciente incluye varias preguntas descreening para evaluar el funcionamiento sexual. La entrevista clínicaincluye cuestiones acerca de la actividad sexual del paciente y de laexistencia de disfunciones sexuales. Además, nuestro protocolo deevaluación mediante autoinformes incorpora un Cuestionario de SaludSexual tras el Infarto en el que formulamos ítems más específicos en uncontexto que puede resultar más apropiado para aquellos pacientes


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cohibidos. Una vez identificada la exi st e n cia de di fi c u l t a des en el área dela act ividad sex u a l , p ro c e demos al análisis funcional del pro bl e m a ,o rientado a la sel e c ción de los pro c e dimientos tera p é uticos que resultenmás oport u n o s.

Tabla 3. Intervención psicológica sobre la actividad sexual en lasenfermedades cardiovasculares.

S e n s i b ili z a ción del equipo multidi s ci p linar acerca de la im p o rt a n ci ade preguntar e in fo rmar al paciente sobre la act ividad sex u a l .

Sensibilización del paciente sobre la importancia de adoptar unaactitud activa en la relación paciente – médico. Estimular alpaciente a consultar sus dudas y sus dificultades en materia sexual.

Evaluación de la actividad sexual y de los factores relacionados.

Psicoeducación sexual.

Diseño e implementación de programas de intervención cognitivo-c o n d u ctual in dividual en aquellas personas con di fi c u l t a de se s p e c í ficas (fo b i a s , di s f u n ción er é ct il asociada a va ri a bl e semocionales, etc.).

Al margen de la intervención individual realizada con un pacienteconcreto, existe un amplio cuerpo de información en la literaturaespecializada en el tema que puede resultar útil para la mayor parte delos pacientes post - in f a rt a d o s . E sta in fo rm a ci ó n , a de c u a d a m e n t eva lidada y conse n s u a d a , p u e de dotar de contenido las se s io n e spsicoeducativas grupales y el consejo sexual del paciente en el contextode un programa de rehabilitación cardíaca:

En términos genera l e s , se suele recomendar reini ciar la act ividad sex u a len un periodo que comprende entre 2 y 6 semanas después del in f a rt o .

P u e de resultar de ayuda para el paci e n t e, y li b era rle de ansiedad,c o n o c er que es habitual que la act ividad sexual se reanude más tarde,entre el terc ero y el sexto mes. Es muy frecuente que di s min u ya el de se o

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sexual durante los prim eros meses después de un in f a rto y que éste ser e c u p ere de manera gra d u a l .

Es recomendable retomar las rel a ciones sexuales de manera gra d u a l .

No exigi rse demasiado en las prim eras rel a ciones sexuales puede ayudara evitar ex p eri e n cias fru st rantes que generen compli c a cio n e se m o cionales fut u ra s .

Algunos expertos han señalado que puede resultar potencialmenteú t il reanudar la act ividad sexual tras el in f a rto mediante lam a st u r b a ci ó n . Pa ra muchas personas la mast u r b a ción puedeconstituir un contexto emocionalmente más seguro. El esfuerzorequerido en esta práctica es menor y además la ausencia de lapareja puede ayudar a eliminar parte del estrés asociado al reiniciode la actividad sexual, como la preocupación por no poder "estar a laaltura" en una relación sexual de pareja o el temor de la pareja delpaciente a que éste sufra un nuevo infarto. Según estos autores lamasturbación puede proporcionar una experiencia satisfactoria en laque el paciente recupere la confianza en su capacidad para manteneruna actividad sexual satisfactoria para él y su pareja.

D e t erminadas post u ras pueden resultar más adecuadas para un paci e n t ep o st - in f a rt a d o . En términos genera l e s , s i t u a rse sobre la pareja requier eun mayor esfuer zo . P u e de ser menos costoso colocarse debajo dem a n era que no se limite la propia capacidad respira t o ria o situarseambos de cost a d o .

En pacientes con in s u fi ci e n cia cardíaca se ha recomendado evitar eldecúbito (estar completamente tumbado) y el e gir post u ras en las que elp a ciente se encuentre más in c o rp o ra d o .

Debemos invitar al paciente a que consulte con el personal que le asist esus dudas, sus temores y sus di fi c u l t a des en materia sex u a l , tal como lohace con rel a ción a otras áreas de su salud. Una act ividad sex u a ls a t i s f a ct o ria es una dimensión más del estado general de salud de unap ersona y como tal puede ser motivo de asist e n cia sani t a ri a .


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La información más extendida sobre el riesgo asociado a mantenerrelaciones sexuales suele consistir en comparar el esfuerzo necesarioal de subir un par de pisos de escaleras. Como hemos visto, estainformación no se ajusta del todo al conocimiento disponible. Parecemás adecuado explicar al paciente que el riesgo asociado a lasrelaciones sexuales es en general reducido y similar al de muchasotras actividades de la vida diaria.

Se recomienda evitar iniciar las relaciones sexuales en las 2-3 horasinmediatamente posteriores a las comidas, así como las comidascopiosas o el consumo de bebidas alcohólicas antes de mantenerrelaciones sexuales.

Es preferible elegir un lugar confortable y en el que no haya quepreocuparse por las posibles interrupciones. Se deben evitar lastemperaturas ambientales extremas.

El paciente debe conocer que, al igual que sucede en otros momentos,durante la actividad sexual puede aparecer excepcionalmente doloranginoso y debemos enseñarle cómo actuar en tales circunstancias.

Si se produce dolor torácico, sensación de ahogo y dificultadrespiratoria, o palpitaciones acompañadas de malestar, el pacientedebe interrumpir su actividad y permanecer en reposo, haciendo usodel tratamiento prescrito en caso de dolor anginoso (nitroglicerinasublingual). Si el malestar no remite con la medicación y el reposo,debe acudirse al dispositivo de urgencias más cercano. Una vezsuperado el episodio, sería recomendable volver a evaluar la situacióncon el médico de familia o el cardiólogo habitual del paciente con elobjeto de valorar las posibles causas del problema y encontrarsoluciones.

Aquellos pacientes con antecedentes de dolor anginoso en susrelaciones sexuales podrían consultar con su cardiólogo la posibilidadde tomar un comprimido de nitroglicerina sublingual algunos minutosantes de iniciar la actividad sexual.

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El paciente debe conocer que es frecuente la apari ción dedisfunciones sexuales, en concreto, disminución de la potencia sexualy disfunción eréctil.

La di s f u n ción er é ct il es un pro blema frecuente entre los hombres, ye s p e cialmente en aquéllos que padecen enferm e d a des cardiova s c u l a r e s .P u e de rel a cio n a rse con numerosos fact o r e s , como los pro bl e m a se m o cionales que aparecen después del in f a rto o el tra t a miento conde t erminados fárm a c o s .

Se debe advertir que es necesario consultar con el personal médi c oa c erca de la exi st e n cia de pro blemas de di s f u n ción er é ct il . La di s f u n ci ó ner é ct il resulta muy im p o rtante en la aut o e st ima de un paciente cone n f ermedad coro n a ria y, en muchos casos, p u e de ser objeto det ra t a miento médico y psicológi c o .

Tras consultar con el cardiólogo, pueden realizarse cambios en elrégimen de tratamiento farmacológico que mejoren el problema. Elpaciente debe conocer que es una mala práctica interrumpir oretrasar por cuenta propia la toma de medicación antes de mantenerrelaciones sexuales.

N u e va m e n t e, t ras la consulta con el cardi ó l o go, el tra t a miento cons ilde n a fil u otros fármacos puede ser una altern a t iva para algu n o sp a ci e n t e s .

Los pacientes deben ser advert idos de que el tra t a miento con silde n a filr e q u i ere una eva l u a ción cuidadosa de su estado clíni c o, p r e f eri bl e m e n t epor parte de su cardi ó l o go habitual, en la que se tenga en cuenta sue stado cardio l ó gi c o, su estado general de salud y toda la medi c a ción quet o m a , tanto para sus tra st o rnos cardiovasculares como para cualquiero t ro pro blema de salud que pudi era tener.

El paciente debe saber que es una práctica peligrosa adquirir y tomarpor cuenta propia la medi c a ci ó n , s in que sea prescrita por un médi c o .

Una vez in st a u rado el tra t a miento con silde n a fil , hay una serie de paut a sque el paciente ha de conocer. Es muy im p o rtante remarcar la


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im p o rt a n cia de no ut ilizar ni t ro gli c erina sublingual para reducir el dolor,ya que la admini st ra ción concurrente de los dos fármacos puede resultaraltamente peligro s a . Aunque el tra t a miento con silde n a fil de fo rm aaislada es, en genera l , poco peligro s o, su combin a ción con ni t ri t o s , c o m ola ni t ro gli c erina sublingual ut ilizada para tratar el dolor angin o s o, p u e dep rovocar una crisis de hipotensión potencialmente peligro s a . En ning ú ncaso el paciente debe ut ilizar ni t ro gli c erina sublingual si ha ing erid os ilde n a fil . Ambos tipos de medi c a ción no deben ut ili z a rse sin un margende al menos 24 horas entre la toma de ambos. En este grupo dep a ci e n t e s , la prin cipal medida para aliviar el dolor consistirá enin t errumpir la act ividad sexual y guardar reposo. En caso de resultarn e c e s a rio acudir a urgenci a s , debe subra ya rse la im p o rt a n cia de poneren conocimiento del personal que le atienda el hecho de haber tomadoel fármaco con el fin de facilitar que pueda recibir un tra t a mi e n t oa decuado (p. e j . , se ut ilizarían otro tipo de fármacos antiangin o s o s ) .

En muchos casos la di s f u n ción er é ct il puede rel a cio n a rse con laansiedad asociada a las rel a ciones sexuales tras el in f a rt o . L aa n t i ci p a ción de un fracaso sex u a l , el temor a no estar a la altura , aex p erimentar dolor anginoso o a que se produzca un nuevo in f a rt o,p u e den in t er f erir con la capacidad del paciente para alcanzar om a n t e n er la er e c ci ó n . La ansiedad intensa es una respuest a , h a sta ci ert op u n t o, in c o m p a t i ble con la er e c ci ó n . En aquellos casos en que losf a ctores psicológicos puedan jugar un papel más im p o rtante ser án e c e s a ria la ayuda de un psicólogo .

La práctica de ejerci cio físico regular puede benefi ciar elf u n cio n a miento sexual en va rios se n t id o s : m e j o ra la capacidad dee s f u er zo ; ayuda a recuperar la confianza del paciente en la posibilid a dp a ra realizar el esfuer zo físico requerido para mantener rel a cio n e ssexuales y parece di s minuir el ri e s go asociado a la act ividad sex u a l .

Debemos subra yar siempre la im p o rt a n cia de una buena comuni c a ci ó ncon la pareja para que las rel a ciones sexuales sean satisfact o ri a s.

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5.6. Conclusiones

La recuperación por parte del paciente de una vida sexual activa ys a t i s f a ct o ria const i t u ye un objetivo más de los pro gra m a smultidisciplinares de Rehabilitación Cardíaca en cuya consecución seencuentran implicados todos sus profesionales. Un buen funcionamientopsicosexual forma parte del bienestar integral del individuo y de sucalidad de vida.

El conocimiento científico disponible permite el diseño de protocolos deevaluación y tratamiento del funcionamiento psicosexual en el enfermocoronario. Los Programas de Rehabilitación Cardíaca constituyen elmarco óptimo para desarrollar este tipo de intervenciones.

Resulta esencial que el paciente sea preguntado acerca de su sexualidady que reciba información adecuada en relación a esta importante áreade su funcionamiento personal más allá de un breve comentario o unaslíneas en un folleto informativo. Aquellas personas con disfuncionessexuales pueden y deben recibir consejo profesional y tratamiento paraalcanzar la mejor solución a las mismas.

Los cambios y disfunciones sexuales específicos de las mujeres quep a decen enferm e d a des cardiovasculares no han reci b ido hasta elmomento el mismo interés suscitado por los problemas de disfuncióneréctil en el hombre y su estudio y abordaje clínico suponen un reto parael futuro.


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TRASTORNOSPSICOLÓGICOS ENLA ENFERMEDADCORONARIA.EVALUACIÓNPSICOLÓGICA EINCAPACIDADLABORAL

6

SUZANNE M. L. COLIN



6.1. Introducción

Las emociones se vuelven de st ru ct ivas de s de el momento en que in-t errumpen y de st ru yen el equili b rio de la mente.

La mente, a su vez, p u e de ser el mejor aliado del ser humano o, por elc o n t ra rio, c o n stituir su peor amenaza. La teoría general de sist e m a sde fi e n de que todas las cosas viva s , in c l u idos los seres humanos, e st á nc o m p r e n didas de n t ro de una gran red de partes in t erc o n e ct a d a s , d o n deninguna de ellas puede ser entendida completamente sin ser contempla-da como un todo.

Es ya sabido y de m o st rado cómo cuerpo y mente están conectados y sonin se p a ra bl e s , fo rman un todo. No son dos entid a des in de p e n di e n t e s , s in ouna que in t era ctúa y se in t err el a cio n a . La conexión mente-cuerpo es muyf u ert e, p ero a su vez muy compleja. A l gunas mentes son capaces de pro-d u cir cambios asombrosos y medi bl e s ; s in embargo, en otra s , los cambio sson menos obvio s , p ero igualmente pro f u n d o s .

D e s de hace sigl o s , los pro f e s ionales del campo de la salud y los fil ó s o fo shan analizado la conexión entre mente y cuerp o . Con el tiempo se han id osumando más conceptos, creando una nueva , más detallada y precisa ver-sión de la misma teoría. La fuerte e in se p a ra ble naturaleza de mente yc u erp o, e s p í ritu y medio ambiente, se in t err el a ciona y tra n s fo rma la ener-gía de manera din á mica y const a n t e . Por el l o, ya que la mente es tanp o dero s a , es im p o rtante y fundamental que el ser humano aprenda ade s a rrollar más y mejor sus capacid a des mentales. Es ella la que en une stado de equili b rio va a generar bienest a r, paz y salud al ser humano. E sél quien ha de tra b a j a r, s u p era rse y encontrar ese camino en él mi s m o.


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6.2.Trastornos psicológicos en lasenfermedades cardiovasculares

La enfermedad cardiovascular encabeza la li sta de causas de muertes enE stados Unidos y otros países (alrededor del 40% del número total dem u ert e s ) . La evide n cia in dica que el porcentaje es mayor y crece más enlos países más de s a rro l l a d o s .

Según los datos de la Orga ni z a ción Mundial de la Salud (OMS, 1 9 9 4 ) ,exi sten va ri a ciones sig ni fi c a t ivas en la morbilid a d , m o rt a lidad y fact o r e sde ri e s go con respecto a la enfermedad cardiovascular (Smi t h , 2 0 0 2 ) . E sya sabido que entre los factores de ri e s go más conocidos se encuentran unhi st o rial famili a r, el consumo de tabaco, la hi p ert e n s i ó n , la diabetes y els í n d rome metabóli c o, la obesid a d , la nut ri ci ó n , la act ividad física y, p o rs u p u e st o, los factores psicosoci a l e s .Son precisamente estos últimos en losque nos vamos a centra r, ya que aunque los demás aspectos son igu a l m e n-te rel e vantes se de s a rrollan con mayor pro f u n didad en otros capítulos.

D u rante los últimos 30 años, el término psicosocial ha sido ampli a m e n t eut ilizado para catego rizar factores que reflejaban o se referían a va ri a-bles puramente psicológicas (p. e j . , a n s i e d a d , de p r e s i ó n ) , p s i c o s o ci a l e s( e strés labora l , di s c rimin a ci ó n , a p o yo emocional) o sociales – est ru ct u ra-les (estatus socio e c o n ó mi c o, in t e gra ción social) (Burg y Berk m a n , 2 0 0 2 ) .

S o m a t i z a c i ó n

La somatización, es decir, la expresión somática del malestar psi-cológico, se asocia con un grado significativo de estrés e incapa-cidad así como con un incremento de la utilización de recursosasistenciales. Algunos pacientes que somatizan tienen un histo-rial de múltiples e inexplicables quejas (trastorno de somatiza-ción). Otros, están excesivamente preocupados acerca de la posi-bilidad de padecer enfermedades graves (hipocondría). Por últi-mo, algunas personas tienen trastornos psiquiátricos que cursancon síntomas somáticos (depresión y ansiedad). En general, lospacientes que somatizan se caracterizan por un comportamiento

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alterado (p. ej., incapacidad de responder al tratamiento, excesi-va utilización de los servicios de salud) y un elevado estrés psico-lógico (síntomas ansiosos y depresivos; mayor número de acon-tecimientos vitales estresantes).

Los síntomas físicos son una parte integral de la mayoría de lostrastornos psiquiátricos. Los pacientes que somatizan tienden acentrarse en estos síntomas, y no tanto en los síntomas psicoló-gicos. Pueden incluso llegar a atribuir su malestar emocional alestrés derivado de los síntomas físicos persistentes. En pacientescon quejas somáticas, este enmascaramiento del síndrome psi-quiátrico es muy importante desde el punto de vista clínico, yaque cuando está presente los trastornos ansiosos y depresivospueden resultar irreconocibles y difíciles de evaluar. La somati-zación no parece constituir una mera defensa para evitar el reco-nocimiento de la existencia de un trastorno psiquiátrico (Hotopfet al., 2001).

Somatización y depresión

Los síntomas físicos son comunes en el tra st o rno de p r e s ivom a yo r. Los mecanismos por los cuales se producen todavía nose encuentran completamente de finid o s , p ero pueden est a rr el a cionados con procesos psicofi s io l ó gicos concomitantes dela de p r e s i ó n , con mecanismos de ampli fi c a ción somatose n s o-rial o con un est ilo atri b ut ivo de p r e s ivo en vi rtud del cual lossíntomas físicos tienden a perci b i rse como in dicadores depoca salud. En genera l , los pacientes con depresión tienden ac o n s u mir más cuidados y recursos asist e n ci a l e s , y ex p erim e n-tan más síntomas somáticos que los pacientes sin de p r e s i ó n( K ro e n ke, 2 0 0 3 ) . Se est ima que al menos el 50% de losp a cientes con depresión mayor tratados en atención prim a ri aconsultan ini cialmente por quejas prin cipalmente somáticas yno por síntomas de p r e s ivos de caráct er cogni t ivo o afect ivo .La prese n t a ción somática de la depresión se ha de s c ri t ocomo depresión enmascarada o equivalentes de p r e s ivo s . L ap r e se n cia de síntomas somáticos en la depresión se encuentra


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r el a cionada con la exi st e n cia de ansiedad concurr e n t e, con lat e n de n cia a ampli ficar el malestar somático, así como con ladi ficultad para ide n t i ficar y expresar el malestar emocio n a l( S a yar y cols., 2 0 0 3 ) .

Somatización y ansiedad

Los trastornos de ansiedad también se acompañan de sín-tomas predominantemente físicos, y a menudo se cometeel error de asociarlos con enfermedades médicas enpacientes vistos en asistencia primaria. Las somatizacio-nes, los miedos y las creencias hipocondríacas son comu-nes especialmente en pacientes con trastornos de angus-tia. El trastorno por estrés postraumático a menudo con-lleva también la presencia de quejas somáticas.

D e p r e s i ó n

En la actualidad la depresión es un problema de salud importan-te. Es más común entre los pacientes cardíacos que en la pobla-ción genera l , con una preva l e n cia aproximada del 30 %(Frasure-Smith, 1995). Son numerosos los estudios de investi-gación que evidencian la asociación entre depresión e infarto demiocardio, sea antes o después de este último. Por ejemplo, elestudio realizado por Lesperance y Frasure-Smith (1996),encontró que un 27.5% de los pacientes que componían la mues-tra habían experimentado al menos un episodio de depresiónmayor antes del infarto de miocardio, mientras que un 7.7%estuvieron depresivos en algún momento durante el año inmedia-tamente anterior al infarto de miocardio. Globalmente, el 31.5%de los pacientes experimentaron depresión durante el ingresohospitalario o durante el año posterior al alta hospitalaria.Tenerantecedentes depresivos previos incrementa el riesgo de padecerdepresión durante la estancia en el hospital o con posterioridad.En este estudio la depresión durante el ingreso hospitalario seasoció con un incremento del riesgo de mortalidad durante los18 meses posteriores.

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Un reciente meta-analisis sugi ere que la depresión clínica esun im p o rtante factor predi ctor de in cide n cia de enferm e d a dc o ro n a ria (Regu li e s , 2 0 0 2 ) . La rel a ción entre depresión ye n f ermedad coro n a ria va más allá del di a g n ó stico clínico deun tra st o rno de p r e s ivo mayo r. N iv eles subclínicos de sin t o m a-tología de p r e s iva también pueden empeorar el pro n ó st i c o . L o ssíntomas de de se s p eranza han sido también ex t e n s a m e n t ee st u diados como factor predi ctor de un pro n ó stico cardiova s-cular adverso (Furlanetto y cols., 2 0 0 0 ) .

Los episodios clínicos de depresión mayor se cara ct erizan porun estado de ánimo de p r e s ivo junto con otros síntomas quein c l u ye n : p é r dida de in t erés en las act ivid a des preferid a s , t ra s-t o rnos del sueño, a l t era ciones del apetito y cambios en el peso,f a t iga , se n t imientos de culpabilid a d , de se s p era n z a , e n l e n t e ci-miento psicomotor, p ro blemas de atención y pensamientos sui-cid a s . El niv el de se v eridad de los síntomas puede va ri a r( A m erican Psychi a t ric Associ a t io n , 1 9 9 4 ) .

La sintomatología de p r e s iva subclínica también puede tenere f e ctos patógenos. Por ejemplo, el ago t a miento vi t a l , en ause n-cia de evide n cia clínica o empírica que lo just i fi q u e, a menudop r e c e de a un episodio cardíaco agu d o, como un in f a rto de mio-c a r dio . La depresión también puede tener efectos in m u n o s u-presores (Kiecolt-Glaser, 2 0 0 2 ) .

Va rias medidas del control autónomo cardíaco están alteradas enla de p r e s i ó n . E stas medidas in dican una el e vada act iva ción sim p á-t i c a , supresión del tono va gal y propensión al incremento de lasa rri t mias cardíacas (Carney et al., 2 0 0 1 ) . C a m b ios similares en elritmo cardíaco han sido de s c ritos como comunes en pacientes cone n f erm e d a des coro n a rias y predicen una mayor mort a lidad de s-pués de un in f a rto de mio c a r dio (Bigg er et al., 1 9 9 3 ) .

A n s i e d a d

Los tra st o rnos de ansiedad son, p o s i bl e m e n t e, los tra st o rn o smentales más frecuentes. En genera l , los tra st o rnos de ansie-

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dad se cara ct erizan por una altera ción del tono emocional quese mani fi e sta por altos niv eles de act iva ci ó n , n ervio s i s m o,miedo y/o preocupaci ó n . Los tra st o rnos de ansiedad in c l u ye nva rias entid a des nosológi c a s : t ra st o rno de angu st i a , a go ra fo-b i a , fobia soci a l , fobias específi c a s , t ra st o rno obse s ivo - c o m p u l-s ivo, t ra st o rno por estrés post raumático y por estrés agu d o, yt ra st o rno de ansiedad genera li z a d a . E stos tra st o rnos emer g e ncomo conse c u e n cia de una combin a ción de múltiples fact o r e s ,entre los que se encuentra n : ex p eri e n cias vi t a l e s , ra s gos psico-l ó gi c o s , f a ctores bio l ó gicos y genéticos.

Algunos datos sugieren que, a diferencia de la depresión, la ansie-dad está más claramente relacionada con la muerte por fallocardíaco repentino (Kubzansky y cols., 1997). Los síntomas deansiedad son muy frecuentes en pacientes con enfermedad coro-naria, afectando a un 5-10% de los pacientes con una enferme-dad cardíaca crónica (Sullivan y cols., 2000).

O t ros est u dios no han encontrado una rel a ción evidente entreansiedad e in f a rto de mio c a r dio (Burg y Berk m a n , 2 0 0 2 ) .

La ansiedad después de una embolia puede prese n t a rse comosíntoma del síndrome de depresión post - e m b ó li c a . Es menoscomún que la ansiedad se presente de fo rma aislada. C u a n d olos síntomas se presentan después de un evento, en muchosp a cientes suelen pers i st i r. Un est u dio encontró que después de3 mese s , el tra st o rno de ansiedad genera lizada afectaba al31% de los paci e n t e s . A los 3 años, el 19% aún contin u a b aa f e ctado por este di a g n ó st i c o . La ansiedad ha sido asoci a d acon lesiones en el hemi s f erio der e c h o, mi e n t ras que en las lesio-nes del hemi s f erio izquierdo son frecuentes los cuadros dedepresión o de caráct er mixto (Ast ro m , 1 9 9 6 ) .

E xi ste una gran cantidad de evide n cia que in dica que la ansie-dad y los tra st o rnos de p r e s ivos frecuentemente coexi st e n , y suss í n t o m a s , así como los ra s gos de pers o n a lidad asoci a d o s , e st á nmuy rel a cio n a d o s .


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P e r s o n a l i d a d

En otro capítulo de este volumen ha sido ampliamente de s a rro l l a-do el conocimiento rel a t ivo a la rel a ción entre de t ermin a d o sp a t rones de conducta y el ri e s go cardiova s c u l a r. La eva l u a ción dee ste tipo de va ri a bles en el paciente coro n a rio resulta igu a l m e n t eo p o rtuna para plani ficar ci ertos tipos de in t erv e n ción psicológi c a( p . e j . , in t erv e n ción en el área de la in o c u l a ción del est r é s ) .

Nos referimos a va ri a bles como el patrón de conducta tipo A o lah o st ilid a d . En el patrón de conducta tipo A la host ilidad se ha de s-c rito como “ c í ni c a ” y “ libremente fl o t a n t e ” , y ha llegado a consi-dera rse como uno de los componentes más predi ct ivos de est ava ri a bl e . La host ilidad es un const ru cto multidim e n s ional quer e fleja factores emocionales (ra b i a , e n f a d o ) , c o n d u ctuales (agr e-sión verbal y física) y cogni t ivos (cini s m o, de s c o n fi a n z a ) . Pa r e c eser más común entre las personas de estatus socio e c o n ó mico másb a j o, en los va rones y en los no bl a n c o s , tal vez en rel a ción con elmismo niv el socio e c o n ó mico (Siegl er, 1 9 9 4 ) .

La host ilidad es un factor predi ct ivo de eventos coro n a rios nuevo sentre personas previamente sanas. E xi ste una evidente asoci a ci ó nentre host ilidad y eventos coro n a rios agudos (Moller, 1 9 9 9 ) . E lri e s go de pade c er estos eventos aumenta cuando exi ste una situa-ción con una carga emocional muy el e va d a .

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6.3. Instrumentos de evaluaciónpsicológica y screening

Las pruebas de screening ayudan al médico a de t e ctar e ide n t i ficar lossíntomas de un posible tra st o rno de p r e s ivo o de patología mental. La eva-l u a ción para de t e ctar somatizaciones o tra st o rnos somatofo rmes es com-p licada y di f í cil . Es im p o rtante que el pro f e s ional est a blezca una buenar el a ción con el paci e n t e . El est ilo de acerc a miento al paciente de p e n der áde cómo sea ést e . A modo de screening , p o demos ut ilizar el Cuest io n a riode Salud del Pa ciente (Patient Health Quest io n n a i r e ; P H Q - 1 5 ; K ro e n ke yc o l s . , 2002) para evaluar la se v eridad de síntomas somáticos.

Los cuadros de p r e s ivos son comunes en la enfermedad médica y se aso-cian con una mayor in c a p a cidad funcional y menor calidad de vid a , p ro-blemas de adher e n cia al tra t a miento médico e incremento de la morbili-dad y mort a lid a d . El di a g n ó stico de la depresión en pacientes con pro bl e-mas orgánicos es compli c a d o, pues a menudo se solapan los síntomasde p r e s ivos y los de la enfermedad médi c a .

Los in st rumentos más ampliamente ut ilizados a niv el de screening de ladepresión de n t ro del ámbito médico son los sigu i e n t e s : la Escala delC e n t ro Epide mio l ó gico para el Est u dio de la Depresión (Center fo rE p ide mio l o gic Studies Depression Scale; C E S - D ; R a d l o f f, 1 9 9 7 ) , l aEscala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (Hospital Anxiety andD e p r e s s ion Scales; H A D S ; Z igmond y Snaith, 1 9 8 3 ) , el Inv e n t a rio deDepresión de Beck (Beck Depression Inv e n t o ry - I I ; B D I - I I ; Beck y cols.,1996) y el Cuest io n a rio de Salud del Pa ciente (Patient HealthQ u e st io n n a i r e ; P H Q ; K ro e n ke y cols., 2 0 0 1 ) .

La escala CES-D tiene 20 ítems sobre síntomas de de p r e s s io n , c u a t ro delos cuales son somáticos, y es aut o a d mini st ra d a . El HADS es otra esca-la de 14 ítems, con siete subescalas para ansiedad y de p r e s i ó n .I gualmente que la anterio r, es aut o a d mini st ra bl e .

El PHQ-9 consta de 9 ítems del módulo para la depresión de la PHQ, u na ut oin fo rme que es una versión de la PR I M E - M D , in st rumento de di a g n ó s-


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tico para tra st o rnos mentales comunes di señado especialmente para aten-ción prim a ria (Kro e n ke y cols., 2 0 0 1 ) . Ú l t imamente se han de s a rro l l a d ov ers iones más cortas de uno y dos ítems, como el PHQ-2, que sirven dein dicadores para fut u ras ex p l o ra ciones psicológicas más ex t e n s a s .

El Inventario de Depresión de Beck, con sus 21 ítems, se encuentraampliamente aceptado y difundido. Se trata de un instrumento sencillo,bien estudiado y fácil de interpretar. Además, es probablemente elautoinforme para la evaluación de la depresión más utilizado, tanto enel ámbito clínico como en los estudios de investigación sobre la depre-sión en personas con enfermedades cardiovasculares. Por todo ello,puede resultar la alternativa más satisfactoria para la evaluación de ladepresión en un paciente coronario.

La Evaluación de los Trastornos Mentales en Atención Primaria(Primary Care Evaluation of Mental Disorders; PRIME-MD) es unvalioso instrumento de screening. Valora aspectos del trastorno deangustia, preocupaciones de salud en general y el trastorno de estréspostraumático. Otras escalas que valoran la ansiedad son las siguientes:la Escala de Ansiedad de Hamilton (Hamilton Rating Scale for Anxiety;HRSA; Hamilton, 1959), la Escala de Ansiedad de Beck (Beck AnxietyInventory; BAI; Beck y cols., 1988), la Escala de Severidad delTrastorno de Pánico (Panic Disorder Severity Scale; PDSS; Houck ycols., 2002), la Escala Administrada por el Clínico de Trastorno porEstrés Postraumático (TEPT) (Clinician - Administered PTSD Scale;Weathers y cols., 2001) y la Escala de Yale-Brown para el TrastornoO b se s ivo Compulsivo (Ya l e - B rown Obse s s ive Compulsive Scale;Goodman y cols., 1989).

Validado en población española y ampliamente conocido, el Inventariode Ansiedad Estado - Rasgo de Spielberger (Spielberger State – TraitInventory: STAI; Spielberger, 1983) ofrece la posibilidad de valorar deforma rápida los niveles de ansiedad actual (estado) y aquellos carac-terísticos de un individuo (rasgo). Sensible al cambio terapéutico, puedeser el instrumento de elección en la valoración de los niveles de ansie-dad general del paciente.

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Es importante poder detectar los síntomas lo antes posible para poderproporcionar al paciente el tratamiento más adecuado. Como es sabido,los trastornos de ansiedad dificultan el funcionamiento y bienestar de lapersona con condiciones médicas crónicas. La ansiedad puede ser unfactor de riesgo para desarrollar enfermedades médicas y puede exacer-bar fisiológicamente condiciones como la angina, las arritmias o la ten-sión arterial lábil.


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Disponemos de otros in st rumentos de medida va lidados en la pobl a ci ó nespañola y que pueden servir para completar nuest ra eva l u a ción clíni c a :

El Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey;JAS; Jenkins, Zyzanski y Rosenman, adaptado por FernándezAbascal, 1992) permite evaluar mediante autoinforme el patrónde conducta tipo A. Aunque su utilización en la evaluación deeste patrón con fines pronósticos puede resultar dudosa, es sen-sible al cambio terapéutico y puede ser de utilidad en la planifi-cación de una intervención sobre el estilo de vida del pacientecoronario, especialmente en lo referente al estrés.

Una evaluación detallada de las variables relacionadas con la iray la hostilidad puede realizarse mediante el Inventario deExpresión de la Ira Estado – Rasgo de Spielberger (State –Trait Anger Expression Inventory – 2; STAXI-2; Spielberger,adaptado por Miguel-Tobal y cols., 2001).

Por último, disponemos de las Escalas de Apreciación del Estrés(EAE; Fernández Seara y Mielgo Robles, 2001) como alterna-tiva para valorar la presencia y el impacto de diferentes estreso-res sobre el paciente. Este instrumento cuenta con una escalaespecífica para evaluar el estrés laboral. Su principal inconve-niente es la complejidad del sistema de puntuación, algo difícilpara personas sin familiaridad en la realización de pruebas depapel y lápiz.

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6.4. Estrés ocupacional eincapacidad laboral

El ambiente laboral es el contexto en el que se desarrolla buena partede nuestra actividad diaria y, en este sentido, en él aparecen muchos delos factores psicosociales estresantes crónicos (Repetti, 1993). El tra-bajo nos somete a altas demandas de esfuerzo y rendimiento, normal-mente bajo la presión del tiempo.

Los trabajos que implican estrés se caracterizan por una alta exigenciay baja percepción de control. Es importante que la balanza entre esfuer-zo y recompensa se encuentre equilibrada.

Actualmente está aumentando el interés investigador sobre las conse-cuencias de la discriminación en el lugar de trabajo (Williams, 2003).La discriminación interpersonal en el trabajo puede tener un impactonegativo sobre la salud, contribuyendo a la aparición de alteraciones enla tensión arterial así como a una mayor reactividad cardiovascular.

Como vemos, son va rios los factores que pueden contribuir a la apari ci ó nde pro blemas de estrés que in fl u yan nega t ivamente en nuest ro estado des a l u d . Se ha llegado incluso a plantear que, en gran medid a , la di s c a p a ci-dad asociada a muchas enferm e d a des se rel a ciona más con la prese n cia dee stos factores psicosociales que con el ver d a dero grado de in c a p a cidad delp a ciente para realizar un de t erminado puesto de tra b a j o . E sto es especi a l-mente rel e vante si tenemos en cuenta que la rein c o rp o ra ción laboral delp a ciente const i t u ye un im p o rtante objetivo rehabili t a d o r, con potenci a l e sb e n e fi cios para la persona de s de una pers p e ct iva psicológica y soci a l .

En términos generales, la tasa de reincorporación laboral después de uninfarto de miocardio varía mucho entre distintos países en relación condiferencias en variables socioeconómicas y en los sistemas de protecciónsocial. En España se han obtenido cifras que varían entre el 38%( E st u dio Socio l ó gico sobre la Cardiopatía Isquémi c a ; S o ci e d a dEspañola de Cardiología, 1985) y el 56.6% (Gutiérrez Morlote, VacasArlandis y cols., 1999). Pese a la variabilidad en los datos, las tasas dereincorporación laboral obtenidas son discordantes con el criterio de los


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expertos, que estiman que las cifras podrían ser muy superiores y alcan-zar un 70% ó 75% (Bueno, 1999).

Parece exi stir una edad límite a partir de la cual el paciente tiende a nor e gresar al trabajo al margen de su estado clíni c o, y que es muy di f er e n t een di st intos países (p. e j . , 60 ó 61 años en Estados Unidos o Bélgi c a ; a l r e-dedor de los 50 años en países como España o Irlanda) (Bueno, o p . ci t . ) .

La reincorporación al trabajo tras un infarto se ha relacionado con dife-rentes variables, las cuales en muchas ocasiones no guardan relaciónalguna con la capacidad funcional real o con la exposición a factores deriesgo coronario (ver cuadro 1).

Cuadro 1. Variables que se han relacionado con la reincorporación altrabajo después de un infarto de miocardio.

E d a d : a mayor edad, menor pro b a b ilidad de rein c o rp o ra rse .

S ex o : a l gunos datos apuntan a una mayor rein c o rp o ra ción en muje-res en nuest ro medio .

Más frecuente en medios urbanos que en medios ru ra l e s .

A ct ividad pro f e s io n a l : más frecuente en pro f e s iones “ de ofi cin a ” ode “ c u ello bl a n c o ” , en el se ctor económico servi cios y entre pro f e-s ionales li b era l e s . Menos frecuente entre los obreros manuales y enel se ctor agr í c o l a .

M a yor rein c o rp o ra ción en personas con mayor niv el de ingr e s o s .

M a yor rein c o rp o ra ción en personas que trabajan por cuenta pro p i a .

Más frecuente en personas con mayor niv el educativo .

Fa ctores psicológi c o s :

R el a ción nega t iva con los niv eles el e vados de ansiedad y de p r e s i ó n .

Más pro b a ble en sujetos tipo A que en personas tipo B.

Expectativas tempranas acerca de la propia salud y capacidadlaboral futura de trabajo: tiende a actuarse en función de lasexpectativas iniciales.

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E strés laboral previo al in f a rto de mio c a r dio : las personas que ex p e-rimentaban mucho estrés antes del in f a rto tienen más di fi c u l t a de sp a ra rein c o rp o ra rse .

Se rein c o rp o ran más las personas con un locus de control in t ern o, e sde ci r, que tienden a considerar que ellos in fl u yen en su pro p io de st in o .

H a b ida cuenta de que la rein c o rp o ra ción laboral del paciente resulta-rá en muchos casos alcanzable y de se a bl e, de s de el punto de vi sta desu rehabili t a ción in t e gral resultará especialmente im p o rtante el abor-daje psicotera p é utico de aquellos obstáculos psicosociales que puede nim p e dir su rein c o rp o ra ci ó n . En este se n t id o, áreas como el tra t a mi e n-to psicológico de la depresión y la ansiedad, cuando se prese n t a n , o lac a p a ci t a ción del paciente para un mejor manejo del est r é s , p u e de nresultar ese n ci a l e s .

Por últim o, parece muy im p o rtante adoptar una pers p e ct iva rehabili-t a d o ra de s de el comi e n zo y est imular al paciente a fo rm a rse unasex p e ct a t ivas const ru ct ivas respecto al pro bl e m a , s u b ra yando lo muchoque podrá hacer para in fluir con su conducta sobre la evo l u ción de lae n f ermedad y las altas posibilid a des de poder llevar a cabo una vid an o rmal con un adecuado control de los factores de ri e s go y sigu i e n d ofi elmente el tra t a mi e n t o .

Una exhaustiva evaluación psicológica del paciente coronario constitui-rá la base sobre la que diseñar programas de intervención ajustados alas necesidades de cada individuo y auxiliará la toma de decisiones res-pecto de la incapacidad laboral al completar la evaluación integral desu estado de salud.


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TRATAMIENTOSPSICOLÓGICOS EN LAENFERMEDADCORONARIA.ESTILO DE VIDA YREINCORPORACIÓNLABORAL.PREVENCIÓN YEDUCACIÓN


SUZANNE M. L. COLIN


7.1. Introducción

De n t ro del ámbito de la psicosomática, dos han sido los camposen los que se ha pro d u cido un mayor avance en el entendimi e n-to de la rel a ción mente-cuerp o : la Psicocardiología y la

P s i c o n e u roin m u n o l o g í a .

La búsqueda de factores psicológicos de ri e s go para las enferm e d a de scardíacas dio lugar a la de fini ción del patrón de conducta tipo A, a s o ci a d ocon una alta se n s i b ilidad para el estrés emocio n a l . Pe se a la post erio rr e visión y crítica de éste y otros const ru ct o s , a ctualmente disponemos deuna creciente evide n cia ci e n t í fica que de m u e st ra cómo, s in lugar a dudas,la mente afecta al funcio n a miento del cuerpo (ver capítulo 2).

Los factores emocionales operan a un niv el fi s io l ó gi c o, a f e ctando elf u n cio n a miento corp o ra l . Según el psiconeuroin m u n ó l o go Pert , “ l a se m o ciones son la conexión entre el cuerpo y la mente” ( Pert y Dienst f r e y,1 9 8 8 ) . Las respuestas emocionales tienen un corr elato fi s io l ó gico en losp rocesos de neuro t ra n s misión por medio de los cuales se articula suin fl u e n cia sobre nuest ro orga nismo y nuest ro estado de salud.

Son muy numerosas las inv e st iga ciones que se están de s a rrollando en est ec a m p o . Como ejemplo, p o demos ci f rar en alrededor de 2000 el número dea rtículos ci e n t í ficos sobre el patrón de conducta tipo A y las enferm e d a de sc a r d í a c a s .

El est u dio de las rel a ciones mente – cuerpo y sus im p li c a cio n e st era p é uticas han most rado una di f erente considera ción a lo largo de lasú l t imas décadas. I ni cialmente esta área fue conceptualizada como una“ m e di cina altern a t iva ” , pasando post erio rmente a ser etiquetada comouna “ m e di cina complementari a ” . En la act u a lid a d , los enfoques de losp ro blemas de salud que tratan de in c o rp o rar las va ri a bles psicológicas han


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pasado a de n o min a rse “ in t e gra d o r e s ” ( B a rr e t t , 2 0 0 3 ) . E ste tipo dec a m b ios en nuest ra manera de conceptualizar la di s ci p lina ponen dem a ni fi e sto la creciente aceptación general con que cuenta el est u dio de lapsicosomática como ámbito de inv e st iga ción y de in t erv e n ción clínica dec a r á ct er puramente ci e n t í fi c o .

A contin u a ción vamos a de s a rrollar las opciones más eficaces det ra t a miento psicotera p é utico respecto a los tra st o rnos psicológicos en lae n f ermedad coro n a ri a.

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7.2.Tratamientos psicológicos en laenfermedad coronaria

La psicoterapia utiliza la influencia de nuestra mente y nuestraconducta para la prevención o mejora de una enfermedad física opsíquica, basándose en la relación terapéutica y la comunicaciónefectiva como principales herramientas.

Desde tiempos remotos en la historia de la humanidad (p. ej., sacerdotesen el antiguo Egipto), se ha venido utilizando la sugestión con finesterapéuticos. Siempre que el hombre deposita su confianza en otro serhumano para su cuidado, existe la posibilidad de que opere un cambiosignificativo y, en este sentido, siempre ha existido una influenciaimportante del elemento psíquico sobre la enfermedad.

Igualmente, entre los griegos la influencia de la mente sobre el cuerpose reconocía muy claramente. En el Charmides se recoge: “no podrásintentar curar tu cuerpo sin el alma; empieza curando tu alma”. Estasexpresiones suceden en un pasaje muy conocido, en el que Sócratesdescribe cómo curar por sugestión los dolores de cabeza de un joven,explicándole el remedio que un Rey del Este utiliza para sanar este tipode dolor; aunque el joven era realmente indiferente a sus efectos, el usode la sugestión produce el efecto deseado. En esta historia tenemos laesencia de la psicoterapia por sugestión. El paciente confía en elsugestor y se encuentra persuadido de que la sugestión ha sido eficaz enotros, consiguiéndose la cura.

Existen varios pasajes de Platón en los que se discute la influencia dela mente sobre las enferm e d a des físicas, a u m e n t á n d o l a s ,disminuyéndolas e incluso induciéndolas. Así, dice en La República queen su generación los hombres se educaban a sí mismos en la enfermedady no en salud, haciendo que muchos enfermasen.

Podríamos pensar erróneamente que el corazón está libre de lainfluencia de la mente. El corazón empieza a latir en el embrión mucho


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antes de que el sistema nervioso central esté formado, pero prontoempieza a tener relaciones estrechas con el sistema nervioso. Tanto enla excitación, como en el miedo o el entusiasmo, el corazón laterápidamente; cualquier emoción afecta seriamente a su funcionamiento.Esto, que ocurre en la salud, es particularmente cierto cuando aparecela enfermedad. En los enfermos del corazón los estados de excitaciónemocional extrema pueden desencadenar un nuevo episodio (p. ej.,estrés, ansiedad o ira), y los trastornos afectivos como la depresiónpueden complicar el pronóstico. El estado de la mente puede influir enel funcio n a miento cardíaco favo ra ble o de s f a vo ra blemente en eltranscurso de la enfermedad. Los profesionales sanitarios deben saberreconocer esta influencia y utilizarla con fines terapéuticos.

Es ya sabido que el ser humano sólo utiliza un porcentaje realmenteminúsculo de su poder mental (Torpy, 2002).

Herbert Benson, un investigador médico de Harvard Medical School, hasubrayado el poder de la mente mediante la utilización de la respuestade relajación. El individuo puede alcanzar una respuesta básica derelajación con sólo relajar su mente, centrándose en su respiración y enuna imagen positiva.Todo ello genera un estado que ayuda al cuerpo arestaurar la homeostasis o el balance. Esta simple acción puede generaruna variedad de beneficios fisiológicos. Las investigaciones realizadasnos han mostrado cómo la relajación mejora el funcionamiento delsistema inmunológico, contribuye a disminuir la tensión arterial y, enocasiones, ayuda a regular las arritmias cardíacas.

La meditación se ha definido como la autorregulación intencionada dela atención e implica una focalización mental dirigida y sistemáticasobre aspectos particulares de las experiencias internas o externas delindividuo (Astin, Shapiro y Schwartz, 2000).

Al pade c er una enfermedad de corazón la persona ex p erim e n t areacciones psicológicas que incluyen: sentimientos de ansiedad tristeza;preocupación acerca de la supervivencia y del bienestar, sobre loscambios en los papeles sociales, relaciones, etc., así como preocupaciónpor el impacto que tendrá la enfermedad sobre las personas queridas.

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La negación es una reacción habitual a la enfermedad en los prim ero sm o m e n t o s .

Es im p o rtante para el paciente aprender a reducir el malest a remocional, ya que esta reducción se relaciona con un mejor pronósticode la enfermedad cardíaca. Los resultados de la investigación realizadahasta la fecha vienen asociando, de manera consistente, depresión,ansiedad, apoyo social y estrés con la salud cardiovascular.

Somatización.

Los síntomas somáticos pueden abordarse mediante diferentestécnicas de intervención psicológica: técnicas para la reducciónde los niveles de activación (entrenamiento en relajación o en“ b io f e e d b a c k ” ) ; c o g ni t ivas (reatri b u ción de se n s a cio n e scorporales “normales” que son interpretadas como signos deenfermedad a causas más benignas) y conductuales (técnicasoperantes para reducir el uso inadecuado de la medicación op a ra facilitar la adher e n cia al tra t a mi e n t o ; c o n t rato decontingencias para esperar y consultar los síntomas “benignos”con el médico en visita normal y no acudiendo a urgencias; etc.).Es importante en estos pacientes que aprendan a cambiar lasdinámicas sociales que refuerzan los síntomas.

Depresión.

La depresión mayor y el trastorno distímico frecuentementecoexisten con las enfermedades médicas y se asocian con undecremento en la calidad de vida así como con una menoradherencia a los tratamientos, mayor morbilidad y mortalidad.

Es im p o rtante tener en cuenta que la rel a ción médico - paci e n t ep u e de ser uno de los in st rumentos tera p é uticos más podero s o sp a ra muchos in dividuos con una enfermedad médica gra v e .

Independientemente de los tratamientos psicofarmacológicos,las psicoterapias estructuradas se han mostrado eficaces a lah o ra de tratar el tra st o rno de p r e s ivo mayo r, el tra st o rn o

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distímico y la depresión menor (Williams, 2000). Tanto lapsicoterapia interpersonal como la cognitivo – conductual soneficaces a la hora de tratar la depresión. Ambas ayudan alpaciente a aprender a desarrollar y utilizar mejor sus propiosrecursos al afrontar y solventar problemas. Las investigacionesseñalan que la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapiainterpersonal y la terapia de resolución de problemas resultanser tan eficaces en casos de depresión moderada como lostratamientos farmacológicos (Barrett y cols., 2001).

La remisión de los síntomas de depresión se asocia con unamejora en el funcionamiento social y ocupacional.

La terapia cognitiva se centra en los procesos desadaptativos dep e n s a miento irra cio n a l . Ayuda al paciente a ide n t i ficar ym o di ficar errores cogni t ivos (tales como tende n cia alcatastrofismo, a minimizar los aspectos positivos y magnificarlos negativos, etc.) mediante un proceso de diálogo socrático enel que tiene lugar la desconfirmación de sus creencias erróneas(Beck y cols., 1979). Además de educar al paciente acerca delpapel de estos patrones, también se les enseña a monitorizar lospensamientos negativos y la relación entre tales pensamientos ylos estados de ánimo adversos. Asimismo, se entrena al pacientepara identificar y modificar sus pensamientos disfuncionales enlas interacciones de su vida diaria. Para ello se hace uso detareas estructuradas fuera de la sesión (tareas para casa).

Es aconse j a ble y benefi cioso para el paciente ayudarle al prin ci p ioa est ru ct u ra rse y orga ni z a rse el día, así como a plani fi c a ra ct ivid a de s . La plani fi c a ción de act ivid a des debe incluir ítems conun caráct er gra t i ficante y rel a ciones soci a l e s . Aunque los paci e n t e ss u elen quejarse de la falta de motiva ción para realizar cosas quep r e viamente les resultaban se n cillas y agra d a bl e s , se debe aclara rel ciclo natural que suele se guir la de p r e s i ó n , en el que es habitualuna din á mica de aislamiento e in a ct ividad por de s á nim o, p ero conuna tende n cia a recuperar el caráct er reforzador previo de lasa ct ivid a des a medida que se reanuda su práct i c a .


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Ansiedad.

La terapia de apoyo im p lica escuchar al paci e n t ep ro p o rcionándole se gu rid a d , p s i c o e d u c a ción acerca de lae n f ermedad y del proceso médico subsigu i e n t e, c o n sejo ysugerencias (Generalized Anxiety Disorder, 2003). El procesoterapéutico incluye escuchar los miedos y percepciones erróneassobre la enfermedad o sus tra t a mi e n t o s , y sumini st ra rinformación adecuada para que pueda adaptarse a la nuevasituación (House y Stark, 2002). Otro aspecto importante de laterapia de apoyo es la red social del paciente; es deseable laimplicación de la familia, amigos…

La terapia cogni t ivo - c o n d u ctual es muy eficaz en el tra t a mi e n t ode los tra st o rnos de ansiedad. Las técnicas cogni t ivas se ut ili z a np a ra de s c u b rir y corr e gir las malas in t erp r e t a ciones yp e n s a mientos irra cionales que llevan a aumentar la ansiedad y ele st r é s , como la tende n cia al pensamiento catast ro fi sta y a laa n t i ci p a ción de conse c u e n cias nega t iva s . Las técnicas dem o di fi c a ción de conduct a , como la de se n s i b ili z a ción sist e m á t i c a ,p u e den ut ili z a rse para ayudar a la persona a superar los mi e d o si rra cionales que pueden in t er f erir con el tra t a miento o con elp roceso rehabilitador (p. e j . , miedo irra cional a quedarse solo, alos pro c e dimientos di a g n ó st i c o s , a la act ividad física o a reanudara ct ivid a des para las que el paciente se encuentra capacitado y queg e n eran ansiedad) (Golberg y Po s n er, 2 0 0 0 ) .

Todas las técnicas que im p lican aut o c o n o cimiento ya ut o rr e gu l a ción de las funciones del cuerpo (p. e j . , e n t r e n a mi e n t oen rel a j a ción muscular pro gr e s iva , “ b io f e e d b a c k ” , etc.) hande m o st rado ser muy eficaces reduciendo el niv el de ansiedad y lossíntomas físicos en pacientes con enferm e d a des médi c a s .

Pa ra aquellas personas que todavía presentan sufi ci e n t eresistencia emocional, la psicoterapia breve dinámica puederesultar útil para descubrir el sentido consciente e inconscientede la enfermedad del paciente.

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Estilo de vida: la reincorporación laboral.

Es prim o r dial que las personas con enferm e d a de scardiovasculares aprendan a modificar su estilo de vida. Elestilo de vida de una persona implica a todos sus atributos(físicos, psicológicos, sociales y espirituales) en interacción consu entorno, dando lugar a un estado de salud o enfermedad en elindividuo. Los atributos psicológicos se encuentran en granmedida bajo el control de la persona y pueden ser modificadosmediante un cambio en los hábitos de conducta.

El hombre es un ser social, forma parte de una compleja redsocial con la que diariamente interactúa en diferentes facetas(su hogar, su lugar de trabajo, su grupo de amigos, etc.). Se hade analizar el nivel de adaptación que presenta el individuo enlos diferentes entornos en los que desarrolla su vida, identificarlas áreas de conflicto y diseñar intervenciones correctivas.

En el contexto humano, el estrés es cualquier presión o demanda(física o mental) que la persona tiene que afrontar. Un gradomoderado de estrés forma parte del funcionamiento normal ypuede resultar en cierto modo saludable. Si el estrés excesivo seconvierte en crónico, el cuerpo permanece en un estado desobreexcitación y puede contribuir a la aparición de diversosproblemas de salud (enfermedades cardiovasculares, trastornosn e u ro l ó gi c o s , t ra st o rnos respira t o rio s , dig e st ivo s , a l er gi a s ,disfunciones sexuales, trastornos por dolor, etc.).

El estrés resulta de la interacción entre las demandas de las queel individuo es objeto en diferentes ámbitos (laboral, social,familiar, etc.) y sus rasgos de personalidad y patrones deconducta. Una misma situación puede generar un malestaremocional intenso en una persona y resultar neutra para otra.Por otra parte, los aspectos relacionados con nuestra manera deinterpretar el entorno y nuestra propia conducta suponen elelemento asociado al estrés que resulta ver d a dera m e n t emodificable. Variables como la presión impuesta por nuestro


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ritmo diario de actividad, la práctica de ejercicio físico regularo la falta de actividades de ocio y de habilidades en relajación,pueden ser condicionantes en la determinación de los niveles deestrés que experimenta una persona.

El estrés es un aspecto intrínseco a la vida, y puede llegar aconducir al hombre a alcanzar sus metas, a crecer y a colmarsus aspiraciones como ser humano. Para algunas personassupone una experiencia emocional positiva, pero resulta esencialque sea manejado adecuadamente y que el individuo poseahabilidades para regular sus propios niveles de estrés. Un buencontrol y manejo del estrés es crucial para prevenir males físicosy psicológicos.

Es aconsejable que las personas incorporen en su vida cotidianatiempo y energía para prácticas como la rel a j a ci ó n , l ameditación o el yoga, que contribuyan a crear en ellas bienestar,paz y equilibrio interno.

Mantener un buen control del estrés es el único modo de poderseguir siendo activo. Para conseguirlo es muy importante que lapersona realmente “quiera” sentirse bien. Ello implica serflexible y estar totalmente abierto, quizás a un cambio internototal que modifique esquemas y valores y que le reportará unamayor evolución como ser humano.

La li t era t u ra ci e n t í fica apoya la efi c a cia de las in t erv e n cio n e sp s i c o s o ciales orientadas a atenuar el estrés y a pro m ov er la calid a dde vida en las enferm e d a des del corazón (Smith y Ruiz, 2 0 0 2 ) .

El entrenamiento del paciente en el manejo de sus niveles deestrés constituye un aspecto esencial en el enfoque integralrehabilitador del paciente coronario, y puede llegar a posibilitarsu reincorporación a la actividad laboral que previamentedesempeñaba desde una perspectiva más saludable y generadorade bienestar físico y mental.

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Prevención y educación.

La rehabilitación integral del paciente también implica educarleen cómo prevenir futuras recaídas mediante el control de losfactores de riesgo. Para conseguirlo, es esencial la existencia deun equipo interdisciplinar en los servicios de cardiología. Losp ro gramas de rehabili t a ción cardíaca const i t u yen un contex t oó p t imo para llevar a cabo esta labor multidi s ci p linar preventiva .El equipo no sólo debe in t e grar pro f e s ionales rel a cionados con lac a r diología y la asist e n cia sani t a ria conv e n cio n a l . S o b r e vivir auna enfermedad cardiovascular im p lica superar una im p o rt a n t ec risis vital y modi ficar hábitos fuertemente arra iga d o s , por lo quela in t erv e n ción psicológica de sempeña una función clave. Pa raalcanzar un mejor resultado clíni c o, y al margen de lar e h a b ili t a ción física mediante la reali z a ción de ejerci cio aer ó b i c o,el pro grama ha de incluir los siguientes componentes:

E va l u a ción del est ilo de vida y de los factores de ri e s goc a r diova s c u l a r. E va l u a ción de las reacciones emocio n a l e sa d v ers a s .

Control de los factores riesgo.

I n t erv e n ción psicológica para lograr los cambio sc o n d u ctuales pert inentes y mejorar las reaccio n e semocionales disfuncionales.

Psicoeducación.

Optimización de la interacción familiar.

Screening de los familiares de primer grado cuando resultaoportuno.

Uno de los parámetros que más debemos de cuidar es la relaciónterapéutica. Aunque gracias al progreso científico y tecnológicola medicina ha realizado un avance sin precedentes, la relaciónmédico - paciente tiende a ser cada vez más deshumanizada,


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distante e impersonal (Naisbitt y Phillips, 1999). Profesional ypaciente han de establecer una sólida alianza terapéutica.

Generalmente, las intervenciones psicoeducativas para pacientescon enfermedades médicas son más eficaces cuando combinaninformación médica específica y soluciones y pautas que ayudena los pacientes a manejar la enfermedad en su vida cotidiana(De Ridder y Schreurs, 2001), así como componentes que secentren en lo emocional y fortalezcan su capacidad paraadaptarse a las diferentes fases de la enfermedad.

A menudo, las in t erv e n ciones psicoeducativas in t e gran uncomponente educativo y técnicas cognitivo-conductuales.

También resultan útiles los formatos grupales, pues facilitan elapoyo social, las vivencias de universalidad y el aprendizaje deestrategias de afrontamiento.

Las metas de las intervenciones psicoeducativas pueden incluir:m o di ficar conocimientos médicos y creenci a s , in st a u ra rconductas saludables, favorecer las adaptaciones emocionales yla comunicación.

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7.3. Bibliografía

JA Astin, SL Shapiro, GE Schwartz. Meditation. En: Novey, D. ed. Clinician’s Rapid Accesss Guide toComplementary and Alternative Medicine. Mosby. St. Louis 2000.

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DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTOPSIQUIÁTRICO DELPACIENTECORONARIO

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MARÍA PILAR MOLINA LÓPEZ - NAVAJOSÉ IGNACIO PASTRANA JIMÉNEZ JOSÉ MANUEL GARCÍA PINILLA



8.1. Introducción

Las diversas formas de enfermedad cardiovascular consideradas enconjunto representan las principales causas de mortalidad enEEUU y en Europa Occidental. El papel de los estados afectivos

sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular es de gran interés.

Tras sufrir una enfermedad con ri e s go para la vid a , la mayoría de losp a cientes van a presentar una sintomatología de ansiedad y/o de p r e s i ó n ,a la cual es fácil que el paciente rápidamente se adapte, p ero en otra so c a s iones los tra st o rnos se harán pers i st e n t e s . Es aquí donde se ofrecela oport u nidad de tratar aquellos tra st o rnos que se encuentran en elt erreno de la in t era c ción entre act ividad psíquica y función somática.

La enfermedad coronaria tiene relaciones recíprocas con el distrésemocional, el estado psicosocial y los trastornos psiquiátricos. Laamenaza inminente de muerte súbita o el deterioro progresivo que causala enfermedad cardiovascular pueden provocar ansiedad crónica odisforia. Lo contrario también es cierto, las enfermedades psiquiátricas(desde la depresión mayor, las crisis de angustia y la ansiedad aguda)hasta problemas más crónicos (disponer de un menor apoyo social,t e n er una economía in s u fi ciente y sufrir de host ilid a d , c ó l era yagresividad) están asociadas a trastornos cardíacos.

Por otro lado, los mismos síntomas pueden señalar enferm e d a dp s i q u i á t rica prim a ria o enfermedad cardíaca prim a ri a . Es de ci r, una cri s i sde angu stia puede prese n t a rse con dolor precordial y la isquemi acardíaca puede mani f e st a rse a veces como un episodio agudo de ansiedad.

Hay que de stacar que la gravedad de la enfermedad cardíaca y el tra st o rn oe m o cional no están rel a cio n a d o s . Es de ci r, la depresión post - in f a rto no est áin fl u e n ciada por la extensión de la enfermedad cardíaca, p ero añade une f e cto de s f a vo ra ble e in de p e n diente sobre el pro n ó stico del paci e n t e .


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La distinción entre síndromes clínicos de enfermedad depresiva yalteraciones subsindrómicas del estado de ánimo, apetito o energía,puede ser crucial para identificar a pacientes con riesgo de posteriormorbilidad médica y psiquiátrica, como son la no reincorporaciónsociolaboral, el suicidio, la muerte súbita y el inicio o exacerbación deotras enfermedades médicas.

Se podría decir que el tratamiento de la depresión mayor tras un infartoagudo de miocardio (IAM) puede reducir la cronicidad e incapacidad,mientras que los síndromes depresivos menores tienden a autolimitarse.

Dos tipos de mecanismos han sido sugeridos para relacionar depresióncon mortalidad: un mecanismo conductual (dificultades del pacientedeprimido para cumplir el tratamiento y modificar factores de riesgo) yfactores fisiopatológicos asociados con la depresión (alteraciones delequilibrio simpático-parasimpático con mayor riesgo de arritmias ycambios en la agregabilidad plaquetaria).

El organismo se adapta a su entorno a través de cambios en loss i stemas cogni t ivo - a f e ct ivo - c o n d u ct u a l , n e u rov e g e t a t ivo - e n d o c rino einmunológico, y es precisamente la disfunción en la actividad de estossistemas el elemento que contribuye a explicar el papel de las emocionesen el de s a rrollo de la enfermedad coro n a ri a . Las respuest a semocionales complejas son activadas por los sistemas simpático-médulo-suprarrenal y neuroendocrino, y ambos pueden afectar a laenfermedad coronaria. En general, la vía final que conecta los factorespsicosociales y conductuales con la enfermedad coronaria es el sistemasimpático-adrenal.

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8.2. Factores psicológicos de lacardiopatía isquémica

Aunque todas las enferm e d a des tienen una de t ermin a ción multicausal,las va ri a bles del ambiente social y las psicológicas pueden ser másr el e vantes en el origen y evo l u ción de algunas enferm e d a des que en otra s .

En todas las enfermedades están presentes estados emocionales,comportamientos y valoraciones acerca de la condición patológica, laslimitaciones que lleva aparejadas, las exigencias de los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos, el pronóstico y el impacto para la vidafutura. Cada paciente presentará entonces su propia “respuesta a lae n f erm e d a d ” , en la que se ponen de mani fi e sto no sólo lascaracterísticas habituales del hecho biológico, sino también, y sobretodo, las del sujeto como persona actuando en una situación específica.

Al va l o rar cualquier estado pers o n a l , sea en la salud o en lae n f erm e d a d , se deben considerar factores bio l ó gicos (genéticos),psicológicos (educacionales o vivenciales) y sociales que condicionan engran medida la evolución.


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8.3. Formas clínicas

En Cardiología:

Cardiopatía isquémica crónica. Es un síndrome clínicocaracterizado por episodios de dolor de característicasisquémicas coronarias (clásicamente angina de pecho:opresión localizada en precordio o región centrotorácica,con o sin irra di a ciones div ers a s , de se n c a denado poresfuerzos o estrés emocional, que cede con el reposo y cono sin cortejo vegetativo acompañante). Se ha de tener encuenta que un número no de s p r e ci a ble de paci e n t e spresentan cuadros de dolor atípico (predominantementem u j er e s , a n cianos y diabéticos) que se de n o min a nva riantes angin o s a s . El umbral anginoso suele serconstante y el sustrato subyacente es una desproporciónentre las necesidades miocárdicas de oxígeno y el aportec o ro n a rio del mi s m o, que tiene su orig e np r e d o minantemente en la prese n cia de enferm e d a darteriosclerótica coronaria.

Síndrome Coronario Agudo. Es la aparición de isquemiacoronaria de forma súbita, generalmente en reposo o conun umbral de esfuerzo inferior al habitual. Las nuevasclasificaciones, sobre la base de una actitud estratificadoradel pronóstico y en virtud a un mecanismo fisiopatológicodiferente (que a su vez determina una actitud terapéuticadistinta), lo subdividen en:

- Con elevación del segmento ST. Hace referencia alinfarto de miocardio clásico. Si dicha elevación espersistente y resistente a agentes vasodilatadores, estáin dicado el tra t a miento reva s c u l a rizador precoz( t ro m b o li s i s , a ngio p l a stia prim a ri a ) . El sust ra t oa n a t o m o p a t o l ó gico es la prese n cia de un tro m b ooclusivo en la luz de una arteria coronaria epicárdica.

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En caso de elevación transitoria del ST hay que pensaren la presencia de vasoespasmo coronario (éste puedeser prim a rio o estar asociado a una placaarteriosclerótica inestable), en cuyo caso está indicadala realización de coronariografía en un plazo de 24-48horas para estudiar la anatomía coronaria.

- Sin elevación del segmento ST. Se in c l u yen dos entid a de sc l á s i c a s , a ngina in e st a ble e in f a rto agudo de mio c a r dio sinonda Q, en las que el sust rato patológico es la prese n ci ade un trombo suboclusivo y la di f er e n cia entre ambasde p e n de de la prese n cia de necrosis mio c á r dica (de finid apor la el e va ción de marcadores de daño mio c á r di c o : C P K -MB y tro p o nin a s ) . En estos casos la est ra t i fi c a ci ó np ro n ó stica (según cri t erios clíni c o s , el é ct ricos yb io q u í micos) es fundamental para de finir grupos de altori e s go que se benefi ciarán de una actitud tera p é ut i c aa gr e s iva precoz (anticoagu l a ci ó n , d o ble antiagr e ga ción yr e va s c u l a ri z a ción coro n a ria perc utánea o quirúrgi c ap r e c o z ) . En los pacientes con ri e s go bajo e in t erm e dio, elc o n t rol de los síntomas en las prim eras 48 horas y lae st ra t i fi c a ción mediante in d u c ción de isquemia ye c o c a r dio grafía permitirán va l o rar en qué pacientes sedebe realizar coro n a rio grafía y reva s c u l a ri z a ción precoz yqué otros se benefi cian de una est ra t e gia conserva d o ra .

Insuficiencia cardíaca. Se trata de un síndrome clínicoconstituido por signos y síntomas de congestión pulmonar( di s n e a , crepitantes pulmonares, …) y/o sist é mi c a( e de m a s , h e p a t o m e ga li a , a st e ni a , …) de b idos a undesequilibrio entre la demanda sistémica de nutrientes y elaporte que el corazón es capaz de mantener o bien esteaporte se mantiene debido a la presencia de presioneselevadas de llenado ventricular. La equiparación clásica dela insuficiencia cardíaca con la presencia de disfunciónsistólica actualmente se considera errónea, debido a quepueden aparecer signos y/o síntomas de insuficiencia


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cardíaca en presencia de una capacidad contráctil normaldel corazón (disfunción diastólica) o bien lo contrario,in dividuos asintomáticos en prese n cia de di s f u n ci ó nsistólica. De hecho, la mayor parte de los pacientes conin s u fi ci e n cia cardíaca presentan función sist ó li c aconservada. Si bien la causa más frecuente de insuficienciacardíaca es la hipertensión arterial, los pacientes coninfarto agudo de miocardio previo pueden desarrollarla deforma precoz (en fase aguda de la isquemia coronaria) otardía (fase crónica, en relación con disfunción sistólica).También existen pacientes que debutan con disfunciónsistólica sin episodios isquémicos previos, objetivándoseenfermedad coronaria; esto es relativamente frecuente enpacientes diabéticos, que presentan episodios de isquemiasilente. En estos casos el miocardio reduce su metabolismoal mínimo necesario para mantenerse vivo en el fenómenoconocido como “hibernación miocárdica”.

A r r i t m i a s . Los pacientes coro n a rios presentan confrecuencia arritmias cardíacas, cuyo espectro oscila desdela fibrilación auricular (en fase aguda o crónica de laenfermedad, y que puede dar lugar a fenómenos embólicosy de se st a b ili z a ciones clínicas) hasta las arri t mi a sventriculares severas (taquicardia ventricular y fibrilaciónventricular), que se presentan en fase aguda (principalcausa de muerte extrahospitalaria del síndrome coronarioagudo, en forma de muerte súbita), subaguda (asociadas ala revascularización coronaria, con buen pronóstico) ycrónica (en relación con la cicatriz post-infarto agudo demiocardio y la presencia de disfunción sistólica severa, quepueden dar lugar a muerte súbita).

En Psiquiatría:

Trastorno adapta t i v o . C o n st i t u ye la fo rma más frecuente depatología psíquica (también en el caso de patologíacardíaca) y la de menor gra v e d a d . Se trata de un cuadro

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c a ra ct erizado por respuestas típicas de cuadros ansiosos ode p r e s ivos pero sin llegar a constituir ninguno de ést o sp l e n a m e n t e . A de m á s , s u ele ser cara ct er í stica la ause n cia dea f e ct a ción genera lizada sobre todas las áreas funcionales delp a ci e n t e, de fo rma que se respeta parte de la funcio n a lid a d .Es im p o rtante que esta reacción tenga una dura ción mayo rde 2 se m a n a s , pues si no es así se considera una respuest aa d a p t a t iva norm a l . Pa ra el tra t a miento de este cuadro ser e c o mienda la ut ili z a ción de fármacos de fo rma sin t o m á t i c a ,por lo que es frecuente pautar hipnóticos para el in s o m nio dec o n cili a ci ó n .Las benzo di a ze p inas deben tener una vida medi aen función del síntoma a tra t a r; a s í , se recomienda vid am e dia corta en casos de ansiedad situacional o episódica dea p a ri ción bru s c a , mi e n t ras que se recomienda vida medi al a r ga si la ansiedad es más continua y di f u s a . En caso desíntomas de p r e s ivos o di s f ó ricos es recomendable laut ili z a ción de Inhi b idores Sel e ct ivos de la Recaptación deS ero t o nina (ISRS) con buena tolera n cia y per fil ansio l í t i c o .

Trastornos de ansiedad. Se trata del grupo de di a g n ó st i c o smás amplio y difuso de la Psiquiatría, a m p liamente prese n t een Cardio l o g í a . I n c l u ye de s de los di st intos tra st o rnos fóbicosh a sta las patologías post ra u m á t i c a s , tanto agudas comoc r ó ni c a s , pasando por el tra st o rno de angu st i a , la ansiedadg e n era li z a d a , los tra st o rnos somatofo rmes y conv ers ivo s .Dada la ex t e n s i ó n , va ri a b ilidad y complejidad de est o st ra st o rn o s , no realizaremos aquí un tra t a mi e n t oin divid u a lizado y para mayor conocimiento de cada entid a dr e mi t imos a la biblio grafía especi a li z a d a . En líneasg e n era l e s , p o demos de cir que se trata de un conjunto desíntomas muy anclados en la pro f u n didad de la pers o n a lid a dy con tende n cia a la expresión de síntomas físicos,e s p e cialmente en la esfera cardiova s c u l a r. De hecho, e nmuchas situacio n e s , es obligado realizar di a g n ó st i c odi f er e n cial entre patologías ansiosas y enferm e d a dc a r diova s c u l a r. El tra t a miento farm a c o l ó gico in m e diato loc o n st i t u yen los ansio l í t i c o s , e s p e cialmente de alta potencia en


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el momento agu d o, p ero su efi c a cia decae con la cro ni cid a d ,por lo que es frecuente recurrir a otro tipo de fármacos comoISRS con per fil est a b ilizador o di r e ctamente ae st a b ilizadores del humor.

Trastornos afe c t i v o s . Se in c l u yen en este grupo la de p r e s i ó n ,tanto el episodio único como el recidiva n t e, y el t r a s t o r n ob i p o l a r. R e s p e cto a este últim o, m e n cionar que los di st in t o stipos coin ciden en la combin a ción de fase s , en ocasio n e sa l t ernas y en ocasiones conse c ut iva s ,de síntomas mani fo rm e so hipomaníacos con síntomas de p r e s ivo s , siendo de vi t a lim p o rt a n cia la conci e n cia de enfermedad y la reali z a ción det ra t a miento pro fil á ctico con eut imizantes o est a b ili z a d o r e sdel humor, a demás del tra t a miento del episodio agudo conn e u rolépticos o con antide p r e s ivos según el caso.

R e s p e cto del trastorno depresivo, hay que resaltar quec o n st i t u ye actualmente la se gunda causa de di s c a p a cidad y quese espera que su im p o rt a n cia siga creciendo confo rme lo hagael de s a rrollo in d u st ri a l , a l go similar a la patología coro n a ri a ,con la que se encuentra muy liga d a , tanto en fi s io p a t o l o g í acomo en mecanismos psicológicos de afro n t a mi e n t o . E xi st e np s i c o t erapias de probada efi c a cia que se ven se n s i bl e m e n t ep o t e n ciadas con la ut ili z a ción de fármacos antide p r e s ivo s . D eé stos exi ste una gran oferta en el merc a d o, siendo im p o rt a n t e,a demás de la potencia o efi c a cia quími c a , la tolera n ci a , l ac o m o didad de dosifi c a ción y la mínima in t era c ci ó nm e di c a m e n t o s a . Por este motivo, los ISRS, e s p e cialmente lasm o di fi c a ciones ra c é mi c a s , p e se a no tener mayor efi c a cia quelos tri c í c li c o s , se han situado como los fármacos de el e c ci ó n .

Trastornos psicóticos. La e s q u i z o f r e n i a, p rototipo dep s i c o s i s , se cara ct eriza por un cuadro deli ra n t e, p r e se n cia dea l u cin a cio n e s , de s o r ga ni z a ción de la conducta y del lengu a j ecomo expresión del pensami e n t o, r e p erc utiendo de fo rm ae st a ble en la rel a ción del paciente con el mundo ex t erio r, e nsu esfera social y labora l , y con el mundo personal in t erio r.

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Si bien la patología cardíaca en esta enfermedad nom u e st ra conexiones fi s io p a t o l ó gi c a s , sí presenta frecuentea s o ci a ción de b ido al abandono de los buenos hábitosc a r dio s a l u d a bl e s , como la alim e n t a ción rica y va ri a d a , l ap r á ctica del ejerci cio y la abst in e n cia tabáquica. A s imi s m o,como más adelante ver e m o s , los fármacos habitualmenteut ilizados como antipsicóticos deben ut ili z a rse con ci ert ap r e c a u ción en pacientes cardiova s c u l a r e s . En todo est egrupo de enferm e d a de s , la const ru c ción de una buenac o n ci e n cia de enfermedad const i t u ye el elemento básico yp rim o r dial para un tra t a miento exi t o s o .

D e n t ro de este grupo también se in c l u yen el tra st o rn oe s q u i zo a f e ct ivo, c o m b in a ción de síntomas psicóticos ya f e ct ivo s ; la para n oi a ; las psicosis tóxi c a s , que puede na s o ciar patología cardíaca en función de la dosis yc a ra ct er í sticas del tóxi c o ; y las psicosis orgáni c a sse c u n d a rias a enfermedad médi c a , como el caso del deli ri u mse c u n d a rio a in f a rto agudo de mio c a r dio . C o nviene de st a c a rr e s p e cto de este último cuadro que consiste en la bru s c aa p a ri ción de de s o ri e n t a ción temporal y espaci a l ,frecuentemente acompañado de todo tipo de alucin a cio n e s ,siendo se c u n d a rio a enfermedad médica o a pequeñasa l t era ciones el e ct ro l í t i c a s .

En todos los casos el tra t a miento prin cipal resulta ser unabuena el e c ción de fármacos antipsicóticos, p a ra lo querecomendamos la in t erconsulta con personal especi a li z a d oen Psiquiatría de Enlace.

Trastornos de la persona l i d a d . C o n st i t u yen el gru p oe m ergente más im p o rtante en patología mental. L a se st a d í sticas contemplan su prese n ci a , con mayor o menorgrado de afect a ci ó n , en una de cada seis personas de lap o bl a ción genera l , en uno de cada cuatro pacientes dea t e n ción prim a ria y en uno de cada tres paci e n t e sp s i q u i á t ricos ambulatorio s . Se trata de fo rmas de ser y deestar en el mundo, de relacionarse con los demás y consigo


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mismo que hacen sufrir al entorno o a uno mi s m o . L aim p o rt a n cia de esta patología reside en que no esex c l u yente con los otros cuadros de s c ri t o s , y que incluso sup r e se n cia como se gundo di a g n ó stico empeora el pro n ó st i c ode otras patologías, siendo un marcador de peorf u n cio n a miento social y labora l , tal como señalan nuest ro se st u dio s . En el terreno cardio l ó gico asocian un di a g n ó st i c omás tardío con di fi c u l t a des para la ex p l o ra ción sin t o m á t i c ay una mala cumplim e n t a ción de los tra t a mi e n t o s ,e s p e cialmente si requieren pers i st e n ci a . El tra t a miento dee stos tra st o rnos consiste en una psicoterapia de largad u ra ción e in t e n s idad pro f u n d a , a demás de psicofárm a c o spuntuales el e gidos de fo rma sin t o m á t i c a .

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los TCAprincipales son la anorexia y la bulimia, que a su vezpueden presentarse aisladas o, de forma más frecuente,combinadas. Las conductas anoréxicas pueden ser de tipor e st ri ct ivo, en el que se di s min u ye hasta niv el e sinsospechables la ingesta de alimentos, o de tipo purgativo,en el que la ingesta total es normal o elevada pero serealizan purgas del sistema digestivo, bien de formaemética o laxativa, asociándose en muchas ocasiones a unaumento del consumo energético debido al ejercicio físicoexcesivo, derivado de un continuo movimiento o de laelección sistemática de la forma de conducta que máscalorías consume entre las diversas alternativas posibles.La importancia de estas enfermedades en Cardiologíara dica en las altera ciones hid ro el e ct rolíticas ynutricionales que conllevan riesgo de alteraciones de laconducción cardíaca y de la eficacia de los sistemasbioquímicos generales, alterando el transporte ligado aproteínas y la inmunidad. El tratamiento psiquiátrico deestas enfermedades es muy similar al de los trastornos dela personalidad, por lo que muchos autores señalan suasociación, requiriendo psicoterapia intensa y profunda,además de psicofármacos elegidos sintomáticamente.

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Trastornos relacionados con susta n c i a s . En la act u a lidad elconsumo y de p e n de n cia de sust a n cias tóxicas in c l u ye de s de lani c o t ina a los alucin ó g e n o s , pasando por el alcohol, l o sc a n n a b in oide s , la cocaína, los opiáceos, las dro gas de síntesisy los ex ci t a n t e s .

La adi c ción a la n i c o t i na c o n st i t u ye, no sólo por el tóxico ensí mi s m o, s ino sobre todo por la fo rma de admini st ra ci ó n , l ap rin cipal causa mundial de enfermedad preveni bl e,e s p e cialmente en el terreno cardiova s c u l a r, por lo que esim p o rtante su erra di c a ci ó n , sobre todo en personas conri e s go cardiova s c u l a r.

El a l c o h o l i s m o, por su part e, c o n st i t u ye la se gunda causa dee n f ermedad preveni bl e, no sólo a niv el cardiova s c u l a r, s in otambién neuro l ó gico y psiquiátri c o . Su asoci a ción conp ro blemas como la hi p ertensión art eri a l , a rri t mias omio c a r diopatías también exigen un control ra dical enp ersonas con ri e s go cardiova s c u l a r.

La c o c a í na, a demás de los efectos cer e b ra l e s , p rovoca unac o n t ra c ción coro n a ria que facilita o aumenta el va s o s p a s m o,f a cilitando síntomas angin o s o s , a l t era ciones del ri t m ocardíaco e incluso la fo rm a ción de in f a rtos cardíacosm a s ivos que pueden de sembocar en muerte súbita, no sólopor la dosis di r e cta reci b ida sino también por la reacci ó nidio s incrásica in divid u a l . Por estos motivos es fundamentalque las personas con ri e s go cardiovascular se mantenga ntambién abst inentes de la cocaína.

Los c a n na b i n o i d e s, los o p i á c e o s y los a l u c i n ó g e n o s e ng e n eral parecen constituir grupos de tóxicos cuyac a r dio t oxi cidad di r e cta es menor y ligada a di s min u ción delritmo y tende n cia a di s minuir la tensión art eri a l , s in embargosu prese n cia nos debe alertar hacia el est ilo de vid a , que suel eser menos tendente a hábitos saludabl e s . En concreto, la víaclásica de admini st ra ción de los opiáceos, la in t ra v e n o s a ,


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frecuentemente favorecía la prese n cia de va l v u l o p a t í a sin f e c cio s a s . Por el l o, deben ser considerados estos tóxi c o scomo im p o rtantes signos in di r e ctos de ri e s go cardiova s c u l a r.

Las drogas de síntesis p o seen un potencial arri t m ó g e n o,hi p ertensor y const ri ctor coro n a rio muy va ri a ble en funci ó nde los tóxicos empleados y además sometido a laidio s in c rasia de la respuesta in divid u a l . Por ello resulta muydi f í cil hacer una considera ción global y se debe remi t i r, a ligual que en los grupos anterio r e s , a la eva l u a ción del est il ode vida y los hábitos higi é nicos saludabl e s .

Los ex citantes tipo m e t i l - x a n t i na s ( c a f e í n a , t e o filina yt e o b ro min a ) , de p e n diendo de la dosis, se pueden conv ert i rf á cilmente en potentes arritmógenos e hi p ert e n s o r e s . S up r e se n cia en bebidas recreativas que pueden asoci a rse ao t ros tóxicos o su abuso en las bebidas de uso más di a riop o t e n cia el ri e s go cardiova s c u l a r.

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8.4. Diagnóstico diferencial

a. Angina de pecho:

Clínica:

Semiología psíquica: ansiedad.

Semiología somática: dolor u opresión retro e st ern a lirradiado a mandíbula, hombros o brazos, que aparece anteel esfuerzo físico, la emoción, la exposición al frío, lascomidas copiosas, la fiebre, la anemia, con o sin cortejovegetativo (náuseas, vómitos, sudoración o mareo) y quedesaparece al eliminar el desencadenante y/o después deadministar cafinitrina sublingual.

Diagnóstico:

Electrocardiograma (ECG): el diagnóstico es puramenteclínico, aunque la realización de un ECG puede ser deutilidad cuando se realiza durante la crisis dolorosa, alevidenciarse cambios en la repolarización o bloqueo derama. En caso de no disponer de ECG durante el dolor o siéste es anodino, la realización de un test inductor dei s q u e mia (er gometría conv e n cio n a l , ga m m a gra f í aisotópica de esfuer zo o estrés farm a c o l ó gi c o,e c o c a r dio grafía de esfuer zo o con fármacos) puedeobjetivar el déficit de irrigación miocárdica.

En fase no aguda: con er go m e t r í a , ga m m a grafía yarteriografía coronaria.

Diagnóstico diferencial: con cualquier dolor medio esternal(pericarditis, aneurisma disecante de aorta, espasmo esofágico,prolapso de la válvula mitral, úlcera péptica, trastorno músculo-esquelético), y con los cuadros de ansiedad (aparecen con mayorfrecuencia disnea y palpitaciones que dolor torácico).


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b. Infarto agudo de miocardio (IAM):

Clínica:

Semiología psíquica: ansiedad, delirium.

Semiología somática: dolor u opresión retro e st ern a lirradiado a mandíbula, hombros o brazos, de más de mediahora de duración, sin relación con el esfuerzo y que no cedetras administar cafinitrina sublingual. Hasta en el 25% delos casos los pacientes pueden no manifestar síntomas(IAM silente); esto se objetiva predominantemente enancianos y diabéticos.

Diagnóstico:

Se basa en criterios clínicos (dolor de carácter isquémicoc o ro n a rio, f a ctores de ri e s go cardiovascular asoci a d o s ,antecedentes de cardiopatía isquémica), ECG (cambios de larepolarización: ascenso/descenso de ST, aparición de bloqueo derama, ondas Q no conocidas) y bioquímicos (elevación dem a rcadores de daño mio c á r di c o : C P K - M B , mio gl o b ina ytroponinas fundamentalmente). La definición patológica del IAMse fundamenta en la aparición de necrosis miocárdica, sóloevidenciable tras necropsia, pero cuya expresión biológica es lael e va ción enzim á t i c a , que es el índice in di r e cto para sudiagnóstico. Además, de manera indirecta se puede valorar unazona necrótica del mio c á r dico sobre la base de cri t erio selectrocardiográficos (ondas Q), ecocardiográficos (áreas dehipocinesia / acinesia / discinesia y adelgazamiento parietal),ga m m a gr á ficos (de f e ctos fijos de perfusión mio c á r di c a ) , ytambién por resonancia magnética nuclear (áreas acinéticas /discinéticas con patrón de realce tardío de gadolinio).

En la cardiopatía isquémica crónica conviene tratar la ansiedad,la depresión y el miedo asociados.

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c. Insuficiencia cardíaca:

Clínica:

Semiología psíquica: sobre todo se presenta en ancianoscon in s u fi ci e n cia cardíaca crónica y art erio e s c l ero s i scerebral; ansiedad, insomnio, pesadillas. Se han descritocuadros psicóticos con alucinaciones y delirium.

Semiología somática:

• Síntomas: disnea aguda (disnea paroxística nocturna) oin s idiosa (ort o p n e a , disnea de esfuer zo ) , f a t iga yde b ilid a d , ni ct u ri a , dolor en hi p o c o n d rio der e c h o,anorexia, pesadez postpandrial, náuseas y estreñimiento.

• Signos: taquipnea, imposibilidad para el decúbito supino,f ri a ldad y cianosis di st a l , s u d o ra ci ó n , e st ert o r e sp u l m o n a r e s , ingu r gi t a ción yugular con refl u j ohepatoyugular, edemas y ascitis.

Diagnóstico:

Tras la sospecha clíni c a , la reali z a ción de una analítica completa( de s c a rtar patologías hematológicas como la anemia oa l t era ciones tiroide a s ) , una ra dio grafía de tórax (evide n ci a rpatología respira t o ria como bro n q u i e ctasias o pro c e s o sn e u m ó ni c o s , va l o rar la prese n cia de derrame pleura l , in fil t ra d o s ,c a r dio m e ga li a , …) y un ECG (prese n cia de ondas Q, bl o q u e o sa u r í c u l o - v e n t ri c u l a r e s , t a q u i a rri t mi a s , s ignos de crecimiento dec a vid a des,…) es fundamental para confi rmar el di a g n ó stico ode s c a rt a rl o, o b j e t ivar factores de se n c a denantes y realizar undi a g n ó stico etio l ó gico corr e ct o .

Diagnóstico diferencial:

Es importante el tratamiento del factor desencadenante yc o n t rol de la enfermedad subya c e n t e . Causas primarias:


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alteraciones congénitas o adquiridas en las arterias coronarias ogra n des va s o s , válvulas (fiebre reumática), mio c a r dio( in f e c cio n e s , i s q u e mi a , mio c a r diopatías) y peri c a r dio ;hi p ertensión art erial y enfermedad pulmonar obst ru ct ivac r ó ni c a . Causas desencadenantes: a rri t mi a s , in f e c cio n e s ,fármacos, estados de aumento del gasto cardíaco (anemia,fístulas, embarazo, etc.).

d. Prolapso de la válvula mitral:

Clínica:

Semiología psíquica: a n s i e d a d , a veces de fo rm ap a rox í st i c a .

Semiología somática: en general, ninguna. Puede haber:a rri t mi a s , ex t ra s í stoles ventriculares y taquicardi a sparoxísticas supraventriculares y ventriculares, síncopes,dolores torácicos in e s p e c í fi c o s , e p i s o dios de isquemi aa rt erial tra n s i t o ri a , in s u fi ci e n cia mi t ral (compli c a ci ó npoco frecuente) y muerte súbita.

Diagnóstico:

Auscultación: chasquido tras el primer ruido.

ECG: ondas T bifásicas o invertidas en derivaciones II, IIIy AVF.

Confirmar con ecocardiograma.

Diagnóstico diferencial: con el trastorno de angustia

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e. Arritmia cardíaca:

Clínica:

Semiología psíquica: ansiedad y delirium.

Semiología somática: p a l p i t a cio n e s , p erc e p ción de laactividad cardíaca por su frecuencia o irregularidad,e p i s o dios in t ermitentes de di s n e a , dolor o malest a rtorácico, crisis de mareo, fatiga, desmayo o síncopes.


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Prolapso mitral Trastorno de pánico

Fatiga + -

Disnea + ++

Palpitaciones ++ ++

Dolor torácico ++ +

Sofocación - -

Mareo - ++

Desrealización - ++

Olas de frío/calor - ++

Sudoración - ++

Temblor - ++

Miedo a morir, volverse loco operder el control

- ++


Diagnóstico:

Exploración del pulso periférico y auscultación.

Sospecha ante la ing e sta de fármacos o sust a n ci a sestimulantes. Tenerlas en cuenta en el tratamiento conantidepresivos tricíclicos.

Se efectuará ECG a todo paciente con episodios dep a l p i t a cio n e s , f a t iga b ilid a d , mareo o síncope, y en cason e c e s a rio regi st ro el e ct ro c a r dio g á f rico de 24 horas (Holter ) .

Diagnóstico diferencial: con prolapso de la válvula mitral ytrastornos por angustia.

En la mayor parte de las ocasiones, sobre todo ante la presencia dearritmias prevalentes (como la fibrilación auricular) y/o síncopesde repetición, es crucial la realización de una ecocardiografía, yaque la asociación de dichos fenómenos con la presencia dedisfunción ventricular izquierda conlleva un peor pronóstico y lan e c e s idad de est ra t e gias di a g n ó st i c o - t era p é uticas agr e s ivas eindividualizadas.

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ArritmiaTrastorno de

angustia

Palpitaciones de inicio y final súbito Sí No

Palpitaciones de frecuencia regular Sí No

Disnea Sí Sí

Duración > de 10 minutos Sí No

Bajada de la tensión arterial Sí No

Mejoría con benzodiazepinas No Sí

Conducta fóbica Infrecuente Frecuente


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8.5.Tratamiento farmacológico

a. Antidepresivos:

Recientemente han aparecido en el mercado nuevos antidepresivos quepueden mejorar nuestra capacidad terapéutica en esta enfermedad conrespecto a los tratamientos disponibles hasta ahora.

Ya sabemos que los tricíclicos (antagonizan los receptores colinérgicosmuscarínicos, H1 alfa-1-adrenérgicos) causan estreñimiento, retenciónurinaria, boca seca, sedación e hipotensión postural. Además de estosefectos secundarios, los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO)tienen riesgo agregado de crisis hipertensivas potencialmente severasdebido a los efectos de la tiramina, que requiere restricciones dietéticas.Este riesgo es mucho más bajo con los inhibidores reversibles másnuevos y las restricciones dietéticas son menos rigurosas, pero el perfiltotal de efectos secundarios es similar para ambos tipos de inhibidores.Los tricíclicos y los IMAO pueden ser mortales en sobredosis.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluvoxamina,fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram) se hanimpuesto como la alternativa de primera elección en el tratamientoantidepresivo debido a las ventajas en seguridad, tolerabilidad yf a cilidad de dosifi c a ci ó n . Los ensayos clínicos sugi eren que losin hi b idores de la recaptación de sero t o nina tienen una efi c a ci aprobablemente equivalente a los tricíclicos y a los IMAO.

En algún meta-análisis, no obstante, se muestra que la eficacia globales comparable a los tricíclicos, pero que los ISRS no han probado sertan efect ivos como éstos en pacientes ingresados y frente aamitriptilina, a cambio de una modesta superioridad en términos deseguridad. Los estudios fármaco-económicos sugieren que los tricíclicospueden ser más coste-efectivos que los ISRS. Los ISRS tienen ciertaslimitaciones, especialmente la falta de respuesta en algunos pacientescon depresión se v era . A de m á s , muchos pacientes abandonan el



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t ra t a miento de b ido a efectos se c u n d a rio s , tales como molest i a sgastrointestinales, nerviosismo y agitación, disfunción sexual y aumentode peso.

Venlafaxina: la dosis de inicio es 75 mg/día, dividida en dos o tres dosis.La dosis máxima recomendada es 375 mg/día en tres dosis. La dosis deliberación lenta simplifica la dosificación, con una sola toma diaria.

La venlafaxina tiene poca afinidad para los receptores colinérgicos,histamínicos, muscarínicos, receptores alfa-adrenérgicos y tiene efectossecundarios anticolinérgicos mínimos (no hipotensión ni sedación). Elefecto secundario más frecuente es la náusea. Otros efectos secundarioscomunes en pacientes in c l u ye n : v é rt igo, s o m n o l e n ci a , in s o m nio,alteraciones de la eyaculación, sudor y boca seca. En algunos pacientesla venlafaxina se asocia a hipertensión sostenida, que parece serdependiente de la dosis. Se recomienda vigilar las cifras tensionales entodos los pacientes que reciben venlafaxina.

Mirtazapina: la dosis inicial recomendada es 15 mg/día, en una soladosis nocturna. El rango de dosis efectiva está entre 15 y 45 mg/día; sin


embargo, no se ha determinado una relación definitiva dosis-respuesta.Debido a la particular farmacología de la mirtazapina, los efectosa n t i hi st a m í nicos predominan a dosis más bajas (somnolenci a ,sedación), mientras que la neurotransmisión noradrenérgica aumentacon el aumento de la dosis, contraponiéndose a algunos de los efectosantihistaminérgicos.

La mirtazapina tiene afinidad baja por los receptores muscarínicos,colinérgicos y dopaminérgicos, y alta afinidad por los receptores H1, quele hace ser sedativo a dosis bajas. A dosis más altas, el efectoestimulante noradrenérgico contrarresta algo el efecto antihistamínico,por lo que paradójicamente se aprecia menor sedación.

Los acontecimientos adversos más comunes son somnolencia, aumentode apetito y aumento de peso. En este caso, puede contemplarse laposibilidad de cambiar a venlafaxina o reboxetina. Otros efectossecundarios comunes son boca seca, estreñimiento y vértigo. No se haasociado a disfunción sexual ni a efectos clínicos significativos en elsistema cardiovascular. En ensayos clínicos sí se ha asociado a ciertasanormalidades de los valores del laboratorio en algunos pacientes:aumento de la cifra de transaminasas (2% de pacientes) y de colesteroltotal (3-4% de paci e n t e s ) . Se han de s c rito casos aislados deneutropenia severa y parece disminuir el umbral de convulsiones.

R e b oxe t i na : la dosis tera p é utica recomendada es 8 mg/día en dos tomas,que se puede emplear de s de el comi e n zo del tra t a mi e n t o . La dosis se puedeaumentar si la respuesta es in c o m p l e t a ,h a sta un máximo de 12 mg di a rio s .

La reboxe t ina presenta una baja afinidad por los receptorescolinérgicos, histamínicos, muscarínicos y alfa-adrenérgicos. Se haasociado a un aumento de la frecuencia cardíaca, aunque no se hanvisto alteraciones del ECG. En estudios clínicos, los efectos másfrecuentes incluyeron: boca seca, estreñimiento, insomnio, sudoración,taquicardia, vértigo, mareo, retención urinaria e impotencia (5% frentea un 0% para el placebo). En casos de alteraciones sexuales, unproblema también importante con los ISRS, la mirtazapina puede seruna alternativa interesante.

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b. Ansiolíticos: benzodiazepinas (BZD).

Acciones de las BZD:

C e n t r a l e s : a n s io l í t i c a , se d a t iva , hi p n ó t i c a , a n t i c o n-v u l s ivante y relajante muscular. E stas acciones va napareciendo progresivamente a medida que se incrementanlas concentraciones cerebrales.

Periféricas:

• Sobre el sistema cardiovascular: no son evidentes cuandose utilizan a dosis ansiolíticas o hipnóticas, pero sícuando se ut ilizan como medi c a ción preanest é s i c a ,di s min u yendo la presión art erial y aumentando lafrecuencia cardíaca.

• Sobre la respira ci ó n : p u e den afectar nega t ivamente a lar e s p i ra ción cuando el paciente tiene enfermedad pulmonaro b st ru ct iva cróni c a , apnea del sueño (incluso en ro n c a d o r e sim p o rt a n t e s ) , a s o ciados a otros depresores del sist e m an ervioso centra l , como el alcohol, o si se admini st ra nr á p idamente por vía in t ra v e n o s a .

Efectos indeseables de las BZD:

Psiquismo y habilidades:

• Disminución del rendimiento psicomotor.

• Dificultad para el aprendizaje y amnesia anterógrada.

• Hostilidad o agresividad.

• Confusión, desorientación, letargo.

• Disartria.

• Ataxia.

• Incrementan síntomas de las demencias.

• I n c a p a cidad para reaccionar frente a situacio n e sadversas, con afectación del humor, iniciativa y conducta.


Corazón y respiración:

• Sólo por vía in t ra v e n o s a , a d mini st radas muyrápidamente y a dosis elevadas.

• Peligro de depresión respiratoria si se asocian a otrosdepresores (alcohol).

• P u e den ser peligrosas en enfermos con patologíapulmonar crónica.

Síntomas de supresión:

• To l era n cia y de p e n de n cia (fenómeno de rebote,reaparición de los síntomas, síndrome de abstinencia); esimportante realizar una retirada lenta y progresiva.

Diferencias entre BZD. Según la duración del efecto, sepueden dividir en:

D u ra ción cort a : b e n t a ze p a m , b ro t i zo l a m , mid a zo l a m ,oxazolam, triazolam.

D u ra ción in t erm e di a : a l p ra zo l a m , b ro m a ze p a m ,fl u ni t ra ze p a m , ke t a zo l a m , l o p ra ze p a m , l o ra ze p a m ,lormetazepam, oxazepam, temazepam.

Duración larga: clobazam, clorazepato, clordiazepóxido,diazepam, halazepam, medazepam, nitrazepam, prazepam,quazepam.

c. Hipnóticos y sedantes:

Benzodiazepinas hipnóticas:

D u ra ción cort a : b ro t i zo l a m , mid a zo l a m , ox a zo l a m , t ri a zo l a m .

D u ra ción in t erm e di a : fl u ni t ra ze p a m , l o rm e t a ze p a m ,loprazolam.

Duración larga: nitrazepam, flurazepam, quazepam.

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Poseen las mismas características que las otras benzodiazepinas encuanto a efectos, tolerancia, efectos secundarios, etc. Se distinguen porla incisividad y rapidez de acción, facilitando la inducción del sueño.

Zopiclona y zolpidem: f á rmacos hipnóticos potentes con efect o ssecundarios ocasionales que pueden incluir síntomas de palpitaciones,a demás de náuseas y vómi t o s , s u d o ra ción y efecto residual allevantarse, especialmente si es de forma precoz. Son fármacos que norequieren de ajustes especiales en patología cardíaca, salvo efectossecundarios de bajo gasto.

Clometiazol: sedante con características hipnóticas que no suele serconsiderado como fármaco de primera línea por la potencial gravedadde efectos secundarios alérgicos, que incluyen anafilaxia, y por laausencia de antídoto específico. Además de náuseas y vómitos, puedeprovocar taquicardia e hipotensión cuando se administra de formaintravenosa, especialmente si la perfusión es excesivamente rápida.

H i d r o x i c i n a : a n t i hi st a m í nico H1 de amplia acción centra l , por lo que seacompaña de efecto se d a n t e, hi p n ó t i c o, antiemético y antiv ert igin o s o .A demás de mareos, p u e de pro d u cir taquicardia e hipotensión art eri a l , q u een caso de in t oxi c a ción pueden facilitar la apari ción de arri t mias y shock.

d. Neurolépticos:

Clasificación:

C l á s i c o s : como haloperid o l , c l o z a p in a , p im o z id a ,clorpromazina, levomepromazina.

De nueva generación: olanzapina, reserpina, zuclopentixol,aripiprazol, quetiapina, amisulpride, ziprasidona.

Reacciones adversas:

Neuropsiquiátricas: sedación, somnolencia, lentitud derespuesta, quietud emocional, reducción de la conducta


o p era t iva , r e d u c ción de la capacidad para reali z a rm ovimientos coordin a d o s , r e d u c ción de la capacid a dmotora espontánea, convulsiones.

Cardiovasculares: hipotensión arterial postural, síncope,taquicardia y taquiarritmias supraventriculares, reducciónde la contra ct ilidad mio c á r di c a ; en el EEG puedeobjetivarse prolongación de la repolarización ventricular,ensanchamiento de la onda T y prolongación del QT.

Extrapiramidales: agudas tipo distonías, parkinsonismo yacatisia, o crónicas, como discinesia tardía.

A n t i c o l i n é r g i c a s : sequedad de boca, visión borro s a ,di ficultad mi c cio n a l , di ficultad para la acomodaci ó n ,incremento de la presión in t ra o c u l a r, e st r e ñ imi e n t o,retención urinaria, íleo paralítico.

E n d o c r i n a s : ga l a ct o rr e a , gin e c o m a st i a , a m e n o rr e a ,reducción de la líbido, alteraciones en la eyaculación,priapismo. En mujeres, esporádico aumento de la líbido.

Otras: hipo e hipertermia, síndrome neuroléptico maligno.

e. Eutimizantes:

Carbonato de litio: se trata de un fármaco seguro, en rangosterapéuticos, para el tratamiento del trastorno bipolar, incluso enpacientes cardíacos. En pacientes ancianos es especialmenteim p o rtante la moni t o ri z a ci ó n , pues pueden prese n t a rsealteraciones del ritmo con concentraciones adecuadas, inclusosin cardiopatía previa, por lo que además de la adecuadasupervisión psiquiátrica y cardiológica se debe incluir de rutinaECG basal y repetirlo a los 6-12 meses. Asimismo, en caso dealteraciones de la conducción, se debe ser igual de cauto que enancianos. Las posibles alteraciones del ECG son similares a lahipopotasemia con cambios en la onda T. Es importante evitar ocontrolar la asociación con diuréticos tiazídicos y AINE defo rma más cuidadosa de lo habitual por el ri e s go deinteracciones y alteración de los niveles plasmáticos.

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Anticomiciales: se utilizan en Psiquiatría por su eficacia comoestabilizadores del humor en los distintos trastornos bipolares, yúltimamente se están utilizando también en trastornos depersonalidad, control de la impulsividad, conductas disruptivas,como el tra st o rno ex p l o s ivo in t ermi t e n t e, y tra st o rnos deansiedad. La carbamazepina fue uno de los primeros en usarseen este se n t id o, s in embargo, p r e senta ri e s go de efect o sc a r diovasculares como in s u fi ci e n cia cardíaca cong e st iva ,arritmias, edemas, tromboflebitis e hipertensión arterial, asícomo amplias interacciones farmacológicas, por lo que no esr e c o m e n d a ble como prim era opci ó n . La ox c a r b a ma z e p i naconstituye la actualización de la anterior molécula, habiendomejorado los efectos secundarios a la par que mantiene laeficacia, aunque siempre es importante permanecer alerta enr el a ción a posibles compli c a cio n e s . El va l p r o a t o es otroantiepiléptico ocasionalmente utilizado como estabilizador, peroque no suele presentar complicaciones cardiovasculares.

O t ros anticonv u l s ionantes modernos como topira m a t o,lamotrigina y gabapentina son de uso frecuente en Psiquiatría,con una tolerancia amplia y un perfil de efectos secundarios muyaceptable, especialmente a nivel cardiológico, aunque siemprehay que recurrir al estudio individualizado de cada caso.

f.Terapia electroconvulsiva:

Resulta ser uno de los tra t a mientos más efect ivos para la depresión y unode los más se gu ros en el caso de patología cardíaca. En caso dec a r diopatía se debe estar atento a las altera ciones en el segmento ST y enla onda T, que suelen ser tra n s i t o rias pero requieren de moni t o ri z a ci ó n .Por estos motivos debe ser considerado como tra t a miento de el e c ción enp a cientes con cardiopatía y que no toleren o no les sea efect ivo otro tipode tra t a mi e n t o s , o presenten depresión psicótica, o tengan ri e s go el e va d ode suicidio si no son tratados efi c a z m e n t e .


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8.6. Conclusiones

No exi sten enferm e d a de s , s ino personas que enferm a n . Salud emocional yc a r diovascular no son dos dim e n s iones in de p e n di e n t e s . A lo largo toda lao b ra analizamos una intensa y compleja red de rel a ciones entre ambas.

La Psiquiatría puede realizar importantes aportaciones en el abordajediagnóstico y terapéutico integral del paciente coronario. Desde unaperspectiva clínica, resulta particularmente relevante la relación dedeterminadas patologías psiquiátricas con un mal pronóstico de laenfermedad coronaria. La necesidad de tratamiento psicofarmacológicode estos pacientes no debe dejar de valorarse. Por otra parte, eltratamiento de los trastornos psiquiátricos en estos pacientes cuentacon particularidades que es preciso conocer.

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8.7. Bibliografía

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LA ENFERMEDADCORONARIA COMOUNA ENFERMEDADDEL ESTILO DEVIDA.MODIFICACIÓN DELNIVEL DE RIESGODESDE UNAPERSPECTIVACONDUCTUAL

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JOSÉ ANTONIO GALIANI DOMÍNGUEZPEDRO VALDIVIELSO FELICES



9.1. Introducción

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causade muerte en el mundo contemporáneo. Se trata de un grupo deenfermedades relacionadas claramente con los hábitos culturales

e históricos (alimentación, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo), conlas condiciones sociales (competitividad, condiciones de trabajo, inse-guridad, estrés, etc.), con la genética, con la biología molecular y la bio-química sanguínea.

Los abordajes de un cuadro con las múltiples determinaciones que laenfermedad coronaria exhibe no admiten explicaciones con modelosreduccionistas, ni la superficialidad de los esquemas de causalidad linealy determinista.

Por este motivo, se requiere la identificación de los factores de riesgo atratar en cada una de las personas y, posteriormente, mediante unaintensa acción educativa sobre estas personas, se debe lograr unamodificación estable de su estilo vida. Las personas deben sentirse“responsables” de su propio destino y comprender que de ellos dependeel control de sus factores de riesgo coronario. Las campañas dedetección, la concienciación de los profesionales de la salud y de lapoblación contribuyen al logro de los objetivos planteados. Por otrolado, el Estado debe adoptar medidas de incentivo o de restricción dedeterminados consumos.

Así, la pretensión de transformar los hábitos personales respecto alestilo de vida resulta absolutamente deseable, ya que no existen dudasacerca del enorme beneficio que la adopción de un estilo de vidasaludable tiene sobre la enfermedad coronaria. Debemos recordar aquíque la transformación de un hábito no es un suceso, sino un proceso.Debemos informar para educar y conseguir que el cambio de creencias


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se acompañe de transformaciones duraderas en el estilo de vida de laspersonas.

Expuesto lo anterior, explicaremos ahora ¿qué es un factor de riesgocoronario?. Podemos decir que son condiciones individuales que puedenaumentar el riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria.

Estos factores se pueden dividir en:

Factores modificables: son aquéllos que pueden ser corregidos oeliminados a través de cambios en el estilo de vida.

Factores no modificables: son constitutivos de la persona, lacual siempre tendrá ese factor de riesgo sin ser posible sumodificación o eliminación.

¿Cuáles son los factores de riesgo modificables (asociados a uninadecuado estilo de vida)?

Presión arterial elevada:

El corazón impulsa la sangre a través de las arterias ejerciendosobre ellas la presión necesaria para que circule. La presiónarterial está determinada por la cantidad de sangre que bombeael corazón y la resistencia que ofrecen las arterias a este flujo.La presión sistólica es la presión máxima que se obtiene en cadacontracción del corazón y la presión diastólica es la presiónmínima durante la fase de relajación.

La tensión arterial se encuentra relacionada con los hábitosdietéticos (p. ej.: dieta rica en sal, consumo excesivo de alcohol,café y otros excitantes) y el consumo de tabaco.

El adecuado control de la tensión arterial implica cambiosconductuales como la cesación tabáquica, la modificación dehábitos dietéticos inadecuados y la práctica de ejercicio físicoregular. En los pacientes hipertensos la monitorización adecuaday suficientemente frecuente de la tensión arterial y la adherenciaal tra t a miento médico const i t u ye n , igu a l m e n t e, im p o rt a n t e sobjetivos conductuales en el tratamiento integral del enfermo.

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Niveles elevados de colesterol:

El colest erol es una sust a n cia grasa natural presente en todas lascélulas del cuerpo y es fundamental para el normal funcio n a mi e n t odel orga ni s m o . El colest erol es un compuesto que se deposita en lasa rt eri a s , e st r e c h á n d o l a s . Pa ra ci rcular en la sangre el colest erol sec o m b ina con proteínas llamadas li p o p ro t e í n a s , c u ya misión est ra n s p o rtar el colest erol y los trigli c é rid o s . Al colest erol que ci rc u l au nido a la li p o p roteína H D L ( high density li p o p ro t e in o li p o p ro t e í n ade alta de n s idad) se le llama “ c o l e st erol bueno” y al que ci rc u l au nido al L D L ( light density li p o p ro t e in o li p o p roteína de bajade n s idad) se le llama “ c o l e st erol malo”. En ci f ras normales elc o l e st erol es im p r e s cin di ble para el metabolismo de cualquierc é l u l a , sólo resulta peligroso si sus niv eles sanguíneos se el e va n .

N u e va m e n t e, el control de los niv eles de colest erol im p lica cambio sen los hábitos alim e n t a rio s . En pacientes que requieren tra t a mi e n t of a rm a c o l ó gi c o, v u elven a ser rel e vantes el control peri ó dico de losniv eles de colest erol y una buena adher e n cia al tra t a mi e n t o .

Tabaquismo:

El consumo de tabaco es el factor de ri e s go cardiovascular másim p o rt a n t e .Fumar o estar ex p u e sto al aire contaminado por el humodel tabaco daña las paredes in t ernas de las art eri a s , f a cilitando eldepósito de colest ero l . E stá de m o st rado que la in cide n cia dee n f ermedad coro n a ria es tres veces mayor en los fumadores que enlas personas que no tienen este hábito, por lo que el abandono delconsumo de tabaco se convi erte en un objetivo prio ri t a rio en lap r e v e n ción (prim a ria o se c u n d a ria) de esta enferm e d a d .

Sedentarismo:

La inactividad física se considera uno de los factores mayores deriesgo en el desarrollo de las enfermedades cardíacas, incluso seha establecido una relación directa entre el estilo de vidasedentario y la mortalidad cardiovascular. El ejercicio físicoregular disminuye la presión sanguínea, aumenta el colesterol


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HDL y ayuda a prevenir el sobrepeso y la diabetes. Por otro lado,colabora a disminuir el estrés, considerado como otro factor quefavorece la aparición de complicaciones.

Obesidad:

El sobrepeso y la obesidad constituyen un serio problema desalud y su prevalencia ha experimentado un marcado incrementoen nuestro país. Clásicamente se ha definido la obesidad como elincremento del peso debido al aumento de la grasa corporal.Muchos estudios han demostrado que los pacientes obesospresentan más enfermedad cardiovascular que las personas depeso normal.

Pese a la posible influencia de otros factores (p. ej., alteracionesendocrinas), el sobrepeso y la obesidad se relacionan de formamuy estrecha con los hábitos dietéticos y con el nivel de actividadfísica del individuo. El peso aumenta cuando el número decalorías ingeridas es mayor que el número de calorías gastadas.

Diabetes:

La diabetes produce un aumento de la glucosa en la sangre,desencadenado por la incapacidad del organismo para producirsuficiente insulina o responder a su acción adecuadamente. Esteestado de hiperglucemia mantenida favorece una arteriosclerosisacelerada, dañando progresivamente los vasos sanguíneos.

Con fines preventivos, vuelve a resultar imprescindible que lapersona adecúe sus hábitos alimentarios, que revise sus niveles deglucemia y siga convenientemente el tratamiento médico cuandoéste sea necesario.

Estrés:

E stá reconocido que el estrés aumenta el ri e s go de de s a rro l l a re n f ermedad coro n a ri a . El estrés no puede elimin a rse totalmente,es una reacción normal de las personas ante un evento ex t ern o,

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por lo que no es per j u di cial en sí mi s m o . Sólo cuando se hacein m a n e j a bl e, g e n era un de se q u ili b rio que puede llevar a aumentarel ri e s go cardiova s c u l a r. Los aspectos rel a t ivos al ri e s goc a r diovascular asociado al estrés y su abordaje tera p é utico sede s c riben en pro f u n didad en otros capítulos de este li b ro .

Alcohol:

La ing e sta moderada de vino tinto (máximo dos copas di a ri a s )p u e de el e var los niv eles de colest erol HD L . S in embargo, elconsumo ex c e s ivo de alcohol puede el e var los niv eles depresión art eri a l , t rigli c é ridos y ácido úri c o, y así aumentar elri e s go de pro blemas cardiova s c u l a r e s . Por otra part e, l aing e sta ex c e s iva de bebidas alcohólicas también puedec o n t ribuir al aumento de peso.

¿Cuáles son los factores no modificables?

Sexo:

Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria. Lasmujeres cuentan con un efecto hormonal protector relacionadocon los estrógenos. El riesgo tiende a equilibrarse cuando lamujer llega a la menopausia y sobre todo si ésta es diabética.

Herencia:

El riesgo de enfermedad coronaria es mayor si algún familiar enprimer grado ha desarrollado una enfermedad coronaria oc er e b rova s c u l a r. También son rel e vantes los antecede n t e sfamiliares de aneurisma de aorta.

Edad:

El riesgo cardiovascular aumenta con el paso de los años. Se haestablecido que los hombres desde los 45 años y las mujeresde s de los 55 años aumentan notoriamente su ri e s go dedesarrollar este tipo de enfermedades.


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Antecedentes personales de enfermedad coronaria y vascular:

Puesto que la arteriosclerosis es una enfermedad sistémica, laspersonas que han tenido un episodio isquémico en cualquierterritorio, sea éste coronario o no, están expuestas a mayorriesgo de desarrollar un nuevo evento mortal o no mortal.

Aunque la carga genética juega un papel importante en lap r e di s p o s i ción a la enfermedad va s c u l a r, va rios est u dio sp o bl a cionales refuerzan el papel del est ilo de vida en eldesarrollo de la enfermedad; así, la adquisición de hábitos devida occidentales por poblaciones asiáticas, como el incrementodel consumo de calorías, de la grasa saturada o de loscarbohidratos simples, o la ganancia de peso, se acompaña de unincremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, comohan demostrado los estudios de población japonesa en USA(Watanabe y cols., 2004).

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9.2. ¿Cómo podemos disminuir elriesgo de sufrir algunaenfermedad coronaria?

I n t ro d u cir cambios en el est ilo de vid a . De hecho, los cambios del est ilo devida son el prim er escalón tera p é utico en el tra t a miento de pacientes conf a ctores de ri e s go cardiovascular o en sujetos de alto ri e s go, tal y comoa fi rman los div ersos consensos in t ern a cionales (National Cholest ero lE d u c a t ion Pro gram-Adult Treatment Pa n el III; N C E P - ATP III) y elC o mité Español Inter di s ci p lin a rio para la Prevención Cardiova s c u l a r.E stos cambios deben preceder, en la mayoría de paci e n t e s , en 3 ó 6 mese sa la in st a u ra ción de las medidas farm a c o l ó gi c a s .

Cuadro 1. La enfermedad coronaria se ve influida por muchos denuestros hábitos y conductas. Por este motivo, para prevenir suaparición o la de nuevos episodios de enfermedad, resulta importanteque lleve a cabo algunos cambios en su vida diaria.

Deje de fumar de forma inmediata y elimine en la medida de loposible la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco.

Sométase a un chequeo médico anual de carácter preventivo (siusted ya tiene una enfermedad cardiovascular diagnosticada, acudaa las revisiones periódicas que se estimen necesarias).

Controle periódicamente sus niveles de presión arterial, colesteroly glucemia (azúcar en sangre).

Lleve una alim e n t a ción completa y equili b rada (con lascaracterísticas de la tradicional dieta mediterránea).

Mantenga un peso adecuado a su estatura.


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Modere el consumo de alcohol.

Evite el sedentarismo. Incremente su actividad física y practiquealgún tipo de ejercicio físico regular.

Esfuércese en mantener un ritmo de vida compatible con elcuidado de sí mismo.

Aprenda a manejar de manera más constructiva sus propiasemociones. Aprenda a relajarse.

Trate de ser positivo . A f ronte con se n t ido del humor losinconvenientes cotidianos y los problemas de la vida diaria.

Dedique el tiempo necesario a dormir, tratando de mejorar en lamedida posible las condiciones ambientales para incrementar lacalidad del sueño.

Procure contar con tiempo libre para el esparcimiento y descanso.

Cuente con el apoyo de aquellas personas más significativas parausted (familia y amigos).

Modifique algunas de sus costumbres para mantener saludable sucorazón: camine más, no tome el ascensor para evitar subir unospocos escalones, realice los pequeños desplazamientos sin utilizarel coche, di s f rute con más frecuencia del contacto con lanaturaleza.

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9.3. El sobrepeso y la modificaciónde los hábitos dietéticos

La asociación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares hasido descrita desde los tiempos de Hipócrates. Las evidencias másconvincentes de la asociación de la obesidad con la cardiopatíaisquémica se desprenden de los numerosos estudios prospectivos que sehan realizado hasta la fecha. En estos momentos la obesidad esconsiderada una epidemia mundial creciente y es aceptada como unfactor de riesgo cardiovascular importante y modificable.

Lo primero que debemos aclarar es lo que entendemos por obesidad.Tradicionalmente se ha utilizado el peso para definir la obesidad,aunque de s de una pers p e ct iva conceptual la obesidad ha sid orelacionada con un exceso de grasa corporal. En la actualidad existeuna definición consensuada de la obesidad y el sobrepeso por parte dela Organización Mundial de la Salud (OMS), que se basa en lautilización del Índice de Masa Corporal (IMC) (peso en Kilogramosdividido por el cuadrado de la altura en metros). Podemos clasificar alos sujetos en cuatro categorías en función de su IMC:

Bajo peso - IMC<20

Peso normal - IMC: 20-24,9

Sobrepeso - IMC: 25-29,9

Obesidad mórbida - IMC > 30.

El sobrepeso se relaciona con un desequilibrio duradero entre lamagnitud de la energía ingerida mediante la dieta y el gasto energéticodel organismo a favor de la primera, que genera una acumulaciónexcesiva de grasa corporal. Estos valores tienen como excepción apersonas no obesas pero con una gran masa corporal producto de lapráctica deportiva. La OMS estimaba en el año 2000 que 1.200millones de personas tenían sobrepeso.


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En España disponemos de datos de diversos estudios poblacionales quehan sido agrupados en el estudio DORICA. En una población adulta, noinstitucionalizada de 6.796 hombres y 7.820 mujeres, el 13.2% de losvarones y el 17.5% de las mujeres tenían obesidad, definida como IMC> 30 kg/m2. Como era de esperar, la prevalencia de obesidad en ambossexos aumentaba con la edad y era significativamente más elevada enlas mujeres que en los hombres a partir de los 45 años (EstudioDORICA; Aranceta y cols., 2004).

En nuestros días existe un especial interés epidemiológico en analizar ladieta de las poblaciones con baja mortalidad cardiovascular con elobjetivo de poder dar recomendaciones dietéticas concretas a laspoblaciones del llamado mundo occidental, donde las enfermedadesc a r diovasculares suponen la prim era causa de mort a lid a d . Po rdiferentes motivos, en los países desarrollados la dieta tiende a alejarsede nuestras verdaderas necesidades nutritivas, con graves implicacionespara nuestra salud cardiovascular.

En los países orientales la incidencia de cardiopatía isquémica ha sidotradicionalmente baja, posiblemente en relación con factores como loshábitos dietéticos y el estilo de vida. La dieta española tradicional seasemejaba a la considerada como “dieta mediterránea ideal”. Con elpaso del tiempo nuestra dieta ha ido conservando algunos de susriquezas esenciales, como el uso de grasas monoinsaturadas procedentesdel aceite de oliva; la utilización de pescados, frutas y verduras o elconsumo moderado de vino tinto.

Sin embargo, resulta preocupante que haya aumentado la proporción degrasas saturadas, derivadas del incremento del uso de carnes, leche yderivados lácteos, y la disminución de los carbohidratos complejosaportados por los cereales.

Teniendo en cuenta lo anterior, aunque la situación actual en España encuanto a la dieta no resulta aún alarmante, es necesaria una actitud decautela con nuestra alimentación, sobre todo en los grandes núcleosurbanos, haciéndose recomendables las campañas de concienciacióndirigidas a la población general.Tales campañas deberían promover los

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beneficios de la tradicional dieta mediterránea: pobre en grasa de origenanimal; rica en cereales, frutas, verduras y aceite de oliva; con unrazonable consumo de pescado y vino y ocasional consumo de carnes.En nuestro país se está desarrollando el estudio PREDIMED, un ensayode campo pro s p e ct ivo, a l e a t o ri z a d o, l o ngi t u din a l , m u l t i c é n t rico ycontrolado de intervención dietética a 5 años, en 9.000 pacientes dealto riesgo, en el que se evalúa la capacidad de una intervenciónconductual de dieta mediterránea para prevenir eventos vasculares. Así,los pacientes son asignados a uno de tres grupos de intervención: dietacontrol, dieta mediterránea enriquecida en aceite de oliva o dietamediterránea suplementada con frutos secos. La intervención esconductual, con una entrevista personal y una sesión grupal de 60minutos, además de la entrega de material explicativo, listas decompras, recetas y el aceite o los frutos secos, según el grupo deintervención (Estudio PREDIMED; Serra y cols., 2005).

Existen diferentes pautas y recomendaciones que tienen como objetivoprincipal la promoción de la salud mediante la adquisición de hábitosdietéticos sanos. Los nuevos hábitos permitirán una pérdida de pesolenta pero progresiva, que facilitará el mantenimiento de los logrosalcanzados:

Realizar tres comidas al día, desayuno, almuerzo y cena, conposibilidad de una cuarta si fuera necesario (p. ej., merienda).Bajo ningún pretexto está justificado suprimir algunas de estascomidas esenciales con el fin de reducir el peso corporal.

Si fuera posible, las tres comidas deberían hacerse en un lugarestablecido de antemano (la cocina o el comedor).

No conviene tener en cualquier lugar de la casa alimentos queresulten “tentadores” (chocolate, dulces, galletas, bombones,etc.). Mejor si el acceso a la comida no es fácil y esta restringido,por ejemplo, a la cocina. En ocasiones se recomienda comprarcon una lista preparada previamente, para evitar adquiriralimentos innecesarios y muy energéticos.


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Establecer un horario fijo para las comidas ( de s a y u n o, a l m u er zo,cena y otros si fuera necesario ) . Se trata de hacer siempre cadac o mida a las mismas hora s , con el fin de que el sistema dig e st ivose acostumbre a la regu l a ridad y se elimine el “ p i c o t e o ” .

D e dicar un tiempo normal a cada comid a . Se recomienda c o m e rdespacio, cortando los alimentos en porciones pequeñas ymasticando bien la comida. E sto dará mayor se n s a ción des a ciedad y evitará que uno se sienta impulsado a se guir comi e n d o .

No existen alimentos prohibidos con el objetivo de reducir elpeso. No hay alimentos “buenos y malos”, cada uno tiene sufunción. En ocasiones decimos que algunos alimentos son malosporque engordan mucho, pero esto es un error. Los alimentos sóloengordan si se comen en exceso, de modo que la energía queaportan es superior a la energía que necesita el organismo.

Comer de forma variada, en contra p o s i ción a las ya famosasdietas rest ri ct ivas de adel ga z a miento que se basan en la reducci ó no elimin a ción total de de t erminados tipos de nut ri e n t e s .

Los alimentos sólo deben restringirse si existen razones parahacerlo con el fin de controlar otras variables relevantes comolos niveles de glucemia, de colesterol o de tensión arterial.

En aquellos casos en los que se ha de seguir una dieta, es muyimportante que la regularidad sea la norma y no la excepción.Aunque en general el malestar emocional asociado disminuyecuando las restricciones son flexibles, tal flexibilidad en lainterpretación de la dieta dificulta la adquisición y habituacióna los cambios dietéticos que resultan necesarios y que habrán demantenerse a largo plazo.

Controlar la cantidad de comida que se ingiere utilizando, porejemplo, platos pequeños, sirviéndose una sola vez, no comiendoen un plato común y levantándose de la mesa una vez que se haterminado de comer para no seguir picando.

Las bebidas también deben tenerse en consideración. Las bebid a stambién aportan calorías a la dieta y por lo tanto también resulta

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r e c o m e n d a ble moderar su ing e st a . La publi cidad tiende a asoci a rcon una imagen saludable el consumo de de t erminados tipos deb e b ida (bebidas ener g é t i c a s , zumos) que incrementan nuest roconsumo total de calorías. Te n demos a conceder menorim p o rt a n cia a lo que bebemos que a lo que comemos, y la bebid ase asocia culturalmente a situaciones sociales y de ocio, en las quequizá prestamos poca atención al volumen de lo que realmentee stamos ingi ri e n d o . Muchas bebidas tienen un escaso va l o rn ut ri t ivo y en este se n t ido solo aportan “calorías va c í a s ” .

No realizar otras actividades mientras se come. Cuando uno sedispone a comer debe disfrutar del momento de la comida,aprovechar ese momento para hablar con sus compañeros demesa. No conviene utilizar el tiempo de la comidas leyendo elp eri ó di c o, h a ciendo un cru cigrama o tra b a j a n d o . Ta m p o c oconviene hacer determinadas actividades siempre acompañadasde comida (ver televisión, escuchar música, etc.).

Cuidar la presentación de los alimentos, p o rque eso facilita eldi s f rute de la comid a . Se recomienda siempre se n t a rse a la mesa(no comer de pie y de p ri s a ) , ut ilizar mantel , b a n de j a , e t c . M u c h a sp ersonas con enferm e d a des cardiovasculares que deben se gu i runa est ri cta di e t a , de s c riben est ra t e gias para se guir di s f rut a n d ode la comida como un uso im a gin a t ivo de la condim e n t a ci ó nm e diante especias y hi erbas aromáticas en de t rimento de la sal,o el mayor cuidado del componente estético de las comid a s .

M e n ción especial merece el consumo de alcohol. En los últimos años losm e dios de comuni c a ción han di f u n dido frecuentemente in fo rm a cio n e sf a vo ra bles al consumo moderado de de t erminadas bebidas alcohóli c a s , c o m oel vino o la cerv e z a . Se ha pro p u e sto que tales bebidas contarían conp ro p i e d a des cardio s a l u d a bl e s .S in embargo,es muy im p o rtante que el paci e n t econ enfermedad coro n a ria reciba una in fo rm a ción precisa respecto de est ep u n t o . El consumo de vino o cerveza en nuest ra dieta ha de ser en cualquiercaso moderado y sus benefi cios no se ex t e n derán a cualquier tipo de bebid aa l c o h ó li c a , como los de st ilados de alta gra d u a ción (gin e b ra , whi s k y, e t c . ) .

El abuso del alcohol puede causar graves perjuicios en nuestro estadode salud (p. ej., por su efecto hepatotóxico) y puede generar problemas


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de dependencia. En términos generales, conviene evitar el consumo dealcohol cuando pretendemos controlar nuestro peso. Por último, endeterminadas condiciones médicas (p. ej., enfermedades hepáticas) o endeterminados tratamientos farmacológicos, el consumo de alcoholpuede estar absolutamente contraindicado. En aquellos casos en los queexisten motivos para una restricción del consumo de alcohol, ésta debeprevalecer sobre la pauta genérica acerca de los potenciales efectoscardiosaludables del vino.

Pa rtiendo de estas considera ciones genera l e s , cada persona con sobrepesoha de sel e c cionar qué aspectos de sus hábitos de alim e n t a ción y est ilo dec o m er necesita cambiar, y de qué fo rma lo puede ir logra n d o . Lo másim p o rtante es que la persona se ponga metas reali stas que puedac o n se guir en un tiempo ra zo n a bl e . El objetivo no es cambiarlo todor á p id a m e n t e, s ino cambiar poco a poco y de una fo rma dura dera .

Cuadro 2. Algunas recomendaciones dietéticas para lograr unaalimentación cardiosaludable.

Seleccione alimentos de alto valor nutritivo, pero de escaso valorcalórico.

Ajuste su alimentación a las necesidades impuestas por su estilo devida. No puede consumir el mismo número de calorías una personaque realiza un trabajo sedentario que un deportista.

No crea en las dietas mágicas, no dan resultado y pueden ser muyperjudiciales para la salud. Una dieta alimenticia sólo debeestablecerla un especialista.

No abuse de los productos pre-cocinados, fritos y alimentos ricosen grasas animales.

Aumente el consumo de pescados, legumbres, frutas y verduras.

Siga las prescripciones dietéticas orientadas al control de susfactores de riesgo cardiovascular (p. ej., disminuir el consumo desal, té y café si tiene la tensión arterial alta).

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9.4. El sedentarismo

H i p ó c ra t e s , el maest ro de la medi cin a , di j o : "lo que se ut iliza se de s a rro l l a ,lo que no se ut iliza se atro fi a " . A di f er e n cia de las máquin a s , que sede s ga st a n , los orga nismos vivos aumentan su capacidad de adaptaci ó ncuanto más usan sus órga n o s . Por el contra rio, cuando no se ut ilizan todaslas est ru ct u ras orgáni c a s , los tejidos se reducen y de b ili t a n , e s p e ci a l m e n t elos musculares y tendinosos (el músculo se fatiga con más facilidad y esec a n s a n cio genera contra ct u ras dolorosas que pueden derivar en molest i a sc r ó ni c a s ) . Los músculos del cuerpo tienden a aplanarse, a per der fuerza ya endurecerse si no se los trabaja corr e cta y peri ó di c a m e n t e .

La actividad física involucra a todos los sistemas y no sólo al aparatomuscular haciéndolos adaptarse a esa actividad. Por su parte, la faltap ro l o ngada de ejerci cio, c o n o cida como se de n t a ri s m o, in cidenegativamente en las funciones orgánicas. Hablamos de sedentarismocuando la cantidad de actividad física no alcanza el mínimo necesariopara mantener un estado saludable.

Se encuentra ampliamente de m o st rado que los est ilos de vida se de n t a rio sc o n st i t u yen una im p o rtante causa de mort a lid a d , m o r b ilidad ydi s c a p a cid a d .Según las conclusiones preliminares de un est u dio de la OMSsobre factores de ri e s go, los modos de vida se de n t a rios son una de las di e zcausas fundamentales de mort a lidad y di s c a p a cidad en el mundo. Datos deesa orga ni z a ción revelan que aproximadamente dos millones de muert e sp u e den atri b u i rse cada año a la in a ct ividad física. Las encuestas de saludr e a lizadas en todo el mundo son notablemente simil a r e s : el porcentaje deadultos se de n t a rios o casi se de n t a rios varía entre el 60% y el 85%.

El se de n t a rismo in cide de un modo nega t ivo sobre las causas dem o rt a lid a d , d u p lica el ri e s go de enfermedad cardiova s c u l a r, de di a b e t e stipo II y de obesid a d .Aumenta el ri e s go de hi p ertensión art eri a l , p ro bl e m a sde peso, o st e o p o ro s i s , depresión y ansiedad. Pa ra los inv e st igadores ese vidente que la in a ct ividad física es un pro blema im p o rtante de saludp ú blica que afecta a millones de personas en todo el mundo.


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La falta de ejercicio o sedentarismo disminuye la capacidad deadaptación a la actividad física posterior, generándose así un círculovicioso. A su vez, la proporción de grasa es cada vez mayor en relacióncon los demás tejidos, aunque no exista necesariamente un aumento depeso, debido a una disminución relativa de la masa muscular.

Cuando se lleva una vida sedentaria el esqueleto se vuelve más frágil ydébil y pierde paulatinamente su aptitud para cumplir funciones másallá de los movimientos rutinarios. El hueso, contrariamente a lo que secree, es un tejido muy activo. A lo largo de toda su vida modifica suestructura interna según los requerimientos de resistencia y tensiones alos que se ve sometido.

La actividad física beneficia la función cardiorrespiratoria y de elladepende nuestra resistencia al esfuerzo. Una vida sedentaria desembocairremediablemente en un deterioro del organismo y, en muchos casos, enuna enfermedad cróni c a . Las enferm e d a des cardiovasculares sonenfermedades crónicas degenerativas, fuertemente asociadas a lascondiciones de vida.

Todo esto nos demuestra hasta qué punto una vida sedentaria influye demanera negativa en nuestra calidad de vida.

La mayoría de los beneficios del ejercicio pueden lograrse con unmínimo diario de 30 minutos de actividad física moderada, comocaminar, correr, montar en bicicleta, bailar o simplemente jugar.Además, debemos dejar claro que para obtener esos beneficios para lasalud no es preciso realizar esfuerzos extenuantes.

El objetivo marcado por las recomendaciones actuales de acumular unm í nimo de 30 min utos de act ividad física de in t e n s idad modera d a , c a s itodos o preferi blemente todos los días de la se m a n a , p u e de ser fácil m e n t ealcanzado por cualquier in divid u o . A de m á s , esos 30 min utos puede nr e p a rt i rse a lo largo del día, p r e f eri blemente en periodos de act ivid a dfísica de no menos de 10 min ut o s , y puede per f e ctamente partir de lar e a li z a ción de algunas act ivid a des cotidianas (caminar a buen ri t m o,subir escalera s , t rabajar en el jardín o en las tareas de la casa).

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Como casi todo en la vida, la práctica del ejercicio físico es un hábitoque debe cultivarse desde temprana edad. Por ello es importante queforme parte de la educación que reciben los niños y jóvenes. Sinembargo, nunca es tarde para comenzar a abandonar el sedentarismo yempezar a disfrutar de los beneficios sobre el estado de salud y nuestracalidad de vida, que se desprenden de un incremento de la actividadfísica. Los profesionales sanitarios no deben minusvalorar los consejossobre actividad física que se pueden recomendar en los centros deatención primaria. Un reciente estudio en nuestro país, efectuado deforma prospectiva y aleatorizada, de un año de seguimiento, indica queuna única sesión de 20 minutos efectuada en la consulta de enfermeríade un centro de salud incrementa 3.5 veces el índice de actividad física(medida como gasto calórico/semana), acompañándose además de unamejoría significativa en la autopercepción de salud y de una reducciónadicional en el consumo de cigarrillos (Herrera Sánchez, 2006).

Cuadro 3. Resumen de algunos de los beneficios de la práctica deejercicio físico regular sobre los que se dispone deevidencia científica.

Beneficios sobre la salud cardiovascular y los factores de riesgocardiovascular:

Menor riesgo cardiovascular: menor riesgo de padecer ataquescardíacos, menor probabilidad de nuevos ataques cardíacos.

Mayor capacidad cardiorrespiratoria.

Disminución de la presión arterial y prevención de la hipertensión.

Mejora de los perfiles de lípidos y lipoproteínas sanguíneas.

Mejor tolera n cia a la gl u c o s a .Mejor control de la di a b e t e s . Junto conla dieta y la in s u lin a : r e d u c ción de los niv eles de glucosa en sangr e,aumento del número de receptores y de la acción de la in s u lin a .

Reducción y mantenimiento del peso corporal. Reducción de lagrasa corporal.


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Beneficios sobre otros parámetros y enfermedades médicas:

Prevención del deterioro físico general.

Posible disminución de la incidencia de alteraciones respiratorias(bronquitis, neumonía).

Efectos positivos sobre el asma (malformaciones torácicas yrepercusión cardiorrespiratoria).

Mejora de la condición musculoesquelética:

Prevención de las alteraciones en la mineralización de los huesosy de la consiguiente aparición de fracturas óseas. Menor pérdidaósea durante la menopausia.

Prevención de la atrofia muscular.

P r e v e n ción de altera ciones en tendones, ligamentos y deproblemas articulares.

Mejor control de los dolores musculares, de espalda y cuello.Prevención y rehabilitación de lesiones derivadas de la actividadfísica.

Colaboración a un mejor funcionamiento intestinal y de la vejiga.

Disminución del número de accidentes, como consecuencia de unamejoría física general.

E f e ctos positivos durante el embara zo : mejor fo rma física, m e j o rse n t ido de control sobre el pro p io cuerp o, mejor control del peso,a ctitud corp o ral más benefi cio s a , mejor aspecto físico, aumento delniv el de ener g í a ,menores dolores de espald a ,menor retención de agu a .

Beneficios sobre el estado emocional y la salud mental:

Mejor control del estrés.

Mayor bienestar psicológico y calidad de vida: menor ansiedad yde p r e s i ó n , m a yor salud perci b id a , m a yor aut o c o n fianza yautoestima.

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Menores niv eles de síntomas de div ersos tra st o rn o spsicopatológicos.

Potenciales efectos beneficiosos sobre el sueño.

Efecto positivo sobre el consumo de tabaco y otras conductasadictivas (estilo de vida alternativo a la adicción).

Posible mejoría de la conducta antisocial.


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9.5. Programas para el incrementode la actividad física

La realización de ejercicio físico es fundamental para el equilibriopsicológico y para la prevención de numerosas enfermedades; sinembargo, el estrés de la vida moderna hace que la mayoría de laspersonas no tengan tiempo suficiente para desarrollar algún tipo deactividad física. Los avances tecnológicos existentes hacen que cada vezresulte más sencillo no moverse, ni siquiera para realizar tareashabituales como la compra.

Según los expertos de la OMS, la actividad física regular:

Reduce el riesgo de muerte prematura.

Reduce el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca y accidentecerebrovascular, que representan un tercio de la mortalidad global.

Reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetesde tipo II o cáncer de colon hasta en un 50%.

Contribuye a prevenir y a reducir la hipertensión, que afecta a unquinto de la población adulta del mundo.

Ayuda a controlar el peso y disminuye el riesgo de obesidad en un5 0 % , en compara ción con las personas con modos de vid asedentarios.

Contribuye a prevenir y a reducir la osteoporosis, reduciendo así elriesgo de fractura de cadera en la mujer hasta en un 50%.

Ayuda a desarrollar y mantener huesos, músculos y articulacionessanos y a mejorar la resist e n cia de las personas que sufrenenfermedades crónicas o discapacidades.

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Puede contribuir a que disminuyan los dolores de espalda o derodilla.

Reduce el riesgo de padecer dolores lumbares.

Contribuye al bienestar psicológico, reduce el estrés, la ansiedad y lossentimientos de depresión y soledad.

En la utilización de la actividad física como un hábito que promocionala salud, deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones.

Los conocimientos actuales aportados por la fisiología del ejerciciopermiten establecer una diferenciación entre actividad física, ejercicio yentrenamiento:

Actividad física: todo movimiento corp o ral pro d u cido por losmúsculos y que requiere un gasto energético.

Ejercicio físico: cuando el movimiento es programado, estructurado,repetitivo y es realizado para mejorar o mantener uno o más de loscomponentes del estado de forma física.

Entrenamiento físico: actividad compuesta por ejercicios dosificadosen volumen e intensidad que permiten mejorar los niveles decapacidad funcional del individuo.

Cada persona responde al entrenamiento de manera diferente aúnfrente a una misma carga de trabajo o nivel de entrenamiento. Laintensidad, frecuencia y duración del ejercicio debe irse ajustando a losniveles previos de actividad y forma física de cada individuo, así como alos progresos que la persona vaya experimentando a lo largo del tiempo.Los riesgos de una actividad física poco adecuada a tales parámetroshan sido bien descritos (cuadro 4).


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Cuadro 4. Potenciales efectos perjudiciales del ejercicio físicoexcesivo o inadecuado.

Riesgo de ataque cardíaco y de muerte súbita.

Aparición de lesiones.

Problemas de dolor y cansancio.

Reducción perjudicial del peso.

Mayor riego de crisis de broncoespasmo en el asma relacionadocon el esfuerzo físico.

Realización compulsiva de ejercicio físico, adicción al ejercicio.

Alteraciones del sueño.

Efectos indeseados sobre el estado de ánimo y la autoestima.

No todo el ejercicio físico contribuye a mejorar la salud cardiovascular.Por esta razón, es absolutamente necesario que antes de empezar ahacer ejercicio físico tengamos en consideración que:

a) Es del tipo adecuado.

b) Es del nivel adecuado.

c) Es de la duración adecuada.

Debemos distinguir entre dos tipos de ejercicio:

Aeróbico: que es el que necesita de oxígeno para proporcionar lae n ergía que precisa el músculo (andar, n a d a r, montar enbicicleta, correr, etc.).

Anaeróbico: es el que no necesita de oxígeno en su realización,tales como levantar pesas, etc. Incrementa la presión arterialtanto sistólica como diastólica y, de manera menos acusada, lafrecuencia cardíaca.

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El tipo de ejercicio que se recomienda en los programas orientados amejorar la salud cardiovascular es el ejercicio aeróbico, es decir aquélque requiere mantener un ritmo de pulsaciones cardíacas elevadasdurante un largo periodo de tiempo. Por ejemplo: andar a paso ligero,correr, nadar, montar en bicicleta, bailar, etc.

A continuación describimos una propuesta de un sencillo programa paraincrementar la actividad física con el objetivo de mejorar la salud,aplicable entre la población general. Un programa básico de iniciacióna la actividad física podría ser el siguiente:

a.Todo programa de ejercicio debe ir precedido de un periodo decalentamiento, de unos 5 a 10 minutos de duración, que incluyael estiramiento de los músculos que vayan a ser utilizados. Unavez concluido el ejerci cio hay que pasar a una fase deenfriamiento durante 5 minutos, con estiramientos suaves de losmúsculos utilizados durante el ejercicio.

b. La fase inicial cubre desde la 1ª a la 5ª semana. Comienza consesiones de estiramiento, gimnasia suave y ejercicios aeróbicos debaja intensidad. La duración de la sesión de ejercicios aeróbicosno debe ser mayor de 12-15 min. Este tipo de ejercicio produciráun gasto energético de aproximadamente 200-300 Kcal/sesión.

c. La segunda fase es la de mejora, que comprende entre 6 y 24semanas y está caracterizada por un aumento progresivo de lain t e n s id a d , d u ra ción y frecuencia del ejerci cio . En ci ert o sindividuos en que la capacidad funcional es baja, la transicióndesde caminar a trotar podría ser lograda mediante el usocombinado de caminata/trote y progresando hacia un ejercicio demantenimiento. Antes de incrementar la intensidad es necesariomejorar la duración o resistencia.

d. La tercera fase es de mantenimiento. Durante esta fase se debeejercitar al menos el 70-80% de la capacidad funcional, entre30 y 45 minutos, y con una frecuencia de 4 a 5 veces porsemana. La capacidad funcional se puede calcular mediante lafórmula: 220 pulsaciones/minuto – edad. Esta informaciónpermite calcular la frecuencia cardíaca a esperar en máximo


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trabajo cardíaco en obesos de ambos sexos. Por ejemplo, unapersona de 40 años tendrá una frecuencia cardíaca máxima de220-40=180 latidos por minuto. La forma más precisa deconocer la frecuencia cardíaca es mediante monitores de ritmocardíaco. En ausencia de ellos, una forma sencilla de estimarlaes tomar el pulso inmediatamente después de finalizado elejercicio, teniendo en consideración que se producirá una leveinfraestimación de los valores reales porque el pulso tiende abajar al suspender la actividad.

En individuos con sobrepeso y obesos se pueden recomendar sesionescortas (5 min.) y frecuentes (>4 veces por día). El ejercicio puede serde carácter continuo o intermitente. Éste último es más adecuado, yaque se puede lograr un mayor gasto energético con una menoracumulación progresiva de ácido láctico.

Cuadro 5. Pautas para la instauración de un programa de incrementode la actividad física orientado a la población general.

Comience el programa de ejercicio a una intensidad que le permitamantener una conversación y varíe progresivamente su plan detrabajo. Alterne días de trabajo intenso o de larga duración condías de trabajo más suave. No incremente el nivel de esfuerzo amenos que note que ya no se fatiga con el que esté realizando.Aumente la duración del ejercicio de forma gradual, no más de 5minutos por semana. Utilice otras actividades 1 ó 2 días porsemana para complementar aquella que haya el e gido comoprincipal y para dar descanso a músculos y articulaciones.

Escuche a su cuerp o, atienda a sus propias se n s a ciones para evitar caeren un estado de fatiga cróni c a . Una buena refer e n cia es la frecuenci acardíaca basal por la mañana, antes de leva n t a rse . T ó m e se el pulsocuando se de s p i erte y podrá observar cómo su frecuencia cardíacadi s min u ye a medida que mejora su niv el de fo rma física.Un aumento dela frecuencia cardíaca basal o el dolor pers i stente de músculos ya rt i c u l a ciones pueden ser signos premoni t o rios de fatiga o lesión.

M a n t e nga la mayor regu l a ridad posible y procure evitar aquel l o so b stáculos ci rc u n st a n ciales que puedan in t errumpir el comi e n zo de una

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rut ina saludabl e . Fije objetivos para alcanzar un de t ermin a d or e n dimi e n t o,r e gi stre sus pro gresos y premie la conse c u ción de sus metas.

P rocure realizar la act ividad a aquellas horas en que lascondiciones sean más benévolas, evitando el frío o calor excesivos.De ser posible, practique ejercicio acompañado por una persona denivel similar al suyo. Además de permitirle compartir una actividadcon sus familiares y amigos, es más seguro en caso de tratarse depersonas de edad avanzada y facilita la regularidad y constancia enla práctica de cualquier actividad a largo plazo.

Usted puede estar pensando en estos momentos que no puedesacar una hora de su tiempo para ir al gimnasio, pero créanos, noes imprescindible para realizar ejercicio, basta con seguir lassiguientes instrucciones:

U se la escalera en lugar del ascensor. Si no está en absolut oa c o st u m b ra d o,c o mience bajando unos tramos de escalera y de s p u é sde unos días baje siempre las escaleras andando (las de su casa ylas del tra b a j o ) . I n c o rpore pro gr e s ivamente un tramo de subid a .

No ut ilice el coche mi e n t ras le sea posibl e, es más saludable irandando o en bici c l e t a .

A p a rque unas manzanas antes de su lugar de trabajo y ande el rest odel camin o .

Si ut iliza tra n s p o rte público bájese una o dos paradas antes yc a mine de p ri s a .

En vez de aperi t ivo ex t ra en el bar de la esquina dé un paseo a unritmo acel erado por la vecin d a d .

Al igual que ocurre con la pérdida de peso, pequeños aumentos dela act ividad física son favo ra bles de s de el punto de vi st ac a r diova s c u l a r.

C a minar es la fo rma básica de ejerci cio y es altamenter e c o m e n d a ble para la salud. El ritmo debe ser más rápido que el deun paseo norm a l , con pasos largos y moviendo bien los bra zo s , a lmenos durante tres horas a la se m a n a .


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No es im p r e s cin di ble acudir a sofi sticados gim n a s ios para obtenertodo el benefi cio posible de la práctica de ejerci cio físico.

Antes de iniciar la práctica de ejercicio hay que tener en cuenta:

La preparación psicológica.

La preparación física anterior.

El estado de salud general.

E stos ri e s gos no im p lican que sea im p r e s cin di ble ir al médico antes deini ciar una act ividad física si usted lleva a cabo un pro grama ra zo n a bl e,gradual y adecuado para su edad y condi ción física. S in embargo, h a ya l gunas personas con patologías muy concretas que sí deben consultaral médico antes de comenzar a realizar ejerci cio físico, como son:c a r di ó p a t a s ; in dividuos con patología ósea como art ri t i s ; hi p ert e n s o smuy de s c o m p e n s a d o s ; diabéticos in s u lin o - de p e n dientes o personas conhi st o rial familiar de enfermedad coro n a ria prematura .

Lo más importante en cualquier caso es que uno comience a hacerejercicio con un programa que implique un entrenamiento suave yque de forma gradual se vaya incrementando su intensidad yduración a lo largo de las semanas sucesivas.

Con respecto a si los pacientes que presentan distintos factores deriesgo cardiovascular también se benefician de la realización delejercicio, la respuesta unánime es “sí”.

En pacientes con una cardio p a t í a , un ejerci cio físico ex c e s ivamente in t e n s op u e de actuar como factor ga t illo y de se n c a denar un episodio coro n a rioa gudo (Albert ,Mittleman y cols.,2 0 0 0 ;M ü l l er- N o r d h o rn y Wil li c h , 2 0 0 0 ) .Pe se a este aumento rel a t ivo del ri e s go, el ri e s go absoluto de pade c er unin f a rto agudo de mio c a r dio o una muerte súbita cardíaca es reducido yt i e n de a di s minuir si el in dividuo pra ctica ejerci cio físico regu l a r. Por tanto,no estaría just i ficado recomendar evitar hacer ejerci cio a un paci e n t ec o ro n a rio est a bl e, h a b ida cuenta de los benefi cios para la salud de laa ct ividad física regu l a r.S in embargo, la eva l u a ción e in t erv e n ción con est o sp a cientes ha de ser más sofi sticada y caut el o s a .

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Los beneficios de la actividad física en la prevención secundaria y larehabilitación de los pacientes coronarios se encuentran bien descritos(Milani, Lavie y Cassidy, 1996;Thompson y Lewin, 2000; Ades 2001).Los programas de entrenamiento físico reducen la mortalidad global yde origen cardiovascular en aproximadamente un 25%; incrementan lacapacidad funcional del paciente y su tolerancia al ejercicio; mejoran elperfil de lípidos, a través fundamentalmente de un aumento de losniveles de colesterol HDL; ayudan a reducir la grasa corporal; mejoranlos niveles de glucosa y disminuyen la resistencia a la insulina;aumentan el bienestar psicológico y la calidad de vida y reducen ladiscapacidad asociada a la enfermedad.

El entrenamiento físico supervisado por el cardiólogo constituye uno delos componentes nucleares de los programas de rehabilitación cardíaca(Balady, Ades y cols., 2000). La rehabilitación cardíaca permite elentrenamiento físico del paciente orientado a la mejora de su capacidadfuncional en un contexto seguro. Estos programas incluyen sesiones deejercicio físico aeróbico con el paciente monitorizado. La frecuencia yla duración de las sesiones de entrenamiento varían en función delprograma, aunque en condiciones óptimas la frecuencia de la rutina deejercicio físico que se pretende que el paciente adquiera y generalice asu vida diaria debería tender a ser casi diaria. El programa dee n t r e n a miento del paciente se adapta in dividualmente a lascaracterísticas particulares de su estado.

En este contexto y más allá de su paso por el pro grama der e h a b ili t a ci ó n , se pretende que el paciente aprenda a reali z a rregularmente un ejercicio físico adecuado y que lo incorpore a su vidadi a ria con el fin de mantener los benefi cios tera p é uticos de larehabilitación. Para alcanzar este objetivo, puede ser particularmenteimportante que el paciente empiece a planificar y realizar sesiones deejercicio físico en casa durante su participación en el programa. Porejemplo, podemos ayudar al paciente a planificar marchas los días queno acude a rehabilitación o animarle a que adquiera una cinta de andaro bicicleta estática para seguir con el entrenamiento una vez quefinalice la rehabilitación.

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9.6. Intervención psicoeducativa ypsicológica sobre los hábitosdietéticos, el control del peso yel incremento de la actividadfísica durante la rehabilitacióncardíaca

A contin u a ción de s c ribiremos brevemente nuest ra in t erv e n ci ó np s i c o e d u c a t iva y psicológica sobre los hábitos de alim e n t a ción y el ejerci ciofísico durante el Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca de Iberm ut u a m u r:

Psicoeducación: el paciente ha de recibir información adaptadaa su nivel de comprensión acerca de todos los aspectos que hansido descritos a lo largo del capítulo.También puede beneficiarsede recibir información dietética adicional. Con el fin de queaprenda a comer mejor de acuerdo a su perfil de riesgo, seproporcionan a todos los pacientes tablas con la composicióncalórica y nutritiva de los alimentos.

Intervención psicoterapéutica grupal: el fo rmato gru p a lc o n st i t u ye un contexto idóneo en el que poder model a rcomportamientos y modificar creencias erróneas relacionadascon el estilo de vida del paciente. Los participantes en elprograma de rehabilitación cardíaca participan en sesionespsicoterapéuticas grupales de carácter semanal, en las que seabordan cuestiones relacionadas con el cambio en el estilo devida después del diagnóstico de una enfermedad coronaria.

Intervención psicológica individual en aquellos casos en los queexisten dificultades especiales para el control de uno o variosfactores de riesgo. La intervención individual sobre los hábitosde riesgo puede servirse de varias técnicas:


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Entrenamiento en auto-observación, con el fin de incrementarel autocontrol de algunas conductas y de establecer medidasde las variables relevantes. Se utilizan autorregistros del pesocorporal semanal, de la dieta y de la actividad física.

Establecimiento de objetivos conductuales graduales(modelamiento) relacionados con la dieta y con la actividadfísica.

Reestructuración cognitiva de los pensamientos disfuncionalesque mantienen los hábitos indeseados o que interfieren lapuesta en marcha de nuevos hábitos más saludables.

La rehabilitación cardíaca supone, tal y como se comentó enpárrafos previos, una medida con un alto nivel de eficiencia,que por sus características específicas requiere de un abordajem u l t idi s ci p lin a r. En el caso concreto del psicólogo, l aidentificación de los estímulos estresantes, las característicaspersonales (patrón A, competitividad, impaciencia, hostili-dad), los hábitos comportamentales (dieta y ejercicio), lost ra st o rnos emocionales (de p r e s i ó n , ansiedad) y elconocimiento del estilo de vida previo al infarto, permiten almismo colaborar en la reinserción laboral y en último términoalcanzar una mejoría sustancial de la calidad de vida delpaciente (González y Martínez, 2002).

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9.7. Conclusiones

Como hemos tratado de argumentar a lo largo del capítulo, laenfermedad coronaria puede ser conceptualizada como una enfermedaddel est ilo de vid a . La modi fi c a ción de los factores de ri e s goaparentemente “biológicos” suele implicar importantes cambios ennuestros hábitos. Para que esos cambios lleguen a materializarse es muyimportante que el individuo se involucre de manera activa en el cuidadode su salud y adquiera nuevos conocimientos y habilidades.

La psicología clínica dispone de un importante arsenal técnico deeficacia demostrada para alcanzar estos objetivos, que debe incluirse enel plan integral de rehabilitación del paciente coronario con el fin delograr los mejores resultados posibles.


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TABAQUISMO YCARDIOPATÍAISQUÉMICA.DESHABITUACIÓNTABÁQUICA DELENFERMOCORONARIO. ELPAPEL DE LAMODIFICACIÓN DECONDUCTA

10

ANA BELÉN MORALES REBOLLOIGNACIO IRÍZAR MUÑOZ



10.1. Introducción: enfermedadcoronaria y tabaquismo

El tabaquismo es la prim era causa preveni ble de enferm e d a d ,in c a p a cidad y muerte prematura en las soci e d a des in d u st ri a-li z a d a s . A p roxim a d a m e n t e, una de cada cinco muertes en el

mundo occidental está asociada al tabaco.

El hábito de fumar es causa probada de unas 25 enfermedades, siendoresponsable de:

El 30% de todas las cardiopatías coronarias.

El 80-90% de todos los casos de enfisema y enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC).

El 30% de todas las muertes por cáncer.

El 90% de los casos de cáncer de pulmón.

El descenso de las tasas de enfermedad cardiovascular puede alcanzarsem e diante la mejora de las est ra t e gias preventivas (evitar los factores deri e s go y adoptar est ilos de vida saludables) y de la asist e n cia sani t a ri a .

Se han identificado una serie de hábitos que son más frecuentes en lospacientes que sufren cardiopatía isquémica que entre la poblacióngeneral. Son los factores de riesgo coronario. El consumo de tabaco seconsidera uno de los tres factores de riesgo coronario principales omayores junto con la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia.

Se ha calculado que una quinta parte de las muertes causadas poralgún tipo de enfermedad cardiovascular es atribuible al consumo deltabaco (United States Departament of Health and Human Services,USDHHS,1995). En España, en torno a un 40% de los fallecimientos


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anuales son debidos a las enfermedades cardiovasculares (ECV). Seestima que los varones fumadores tienen una probabilidad dos vecesmayor de morir a causa de ECV que los no fumadores, mientras que elriesgo de la mujer fumadora se sitúa en torno a 1,7 veces por encimadel de las mujeres no fumadoras.

La mortalidad aumenta en función de:

El número de cigarrillos fumados.

La duración de la historia de consumo.

La edad a la que se empezó a fumar.

Si se inhala el humo del tabaco.

Pe se a que los efectos tóxicos del tabaco son de p e n dientes de la dosis, e sde ci r, aumentan en la medida en que se incrementa el consumo, e st u dio sr e cientes de m u e st ran que incluso el consumo de 1 a 4 ciga rrillos di a rio ses capaz de tri p licar el ri e s go de fallecer a conse c u e n cia de unae n f ermedad cardiovascular (Bjartveit y T v er d a l , 2 0 0 5 ) .

Dejar el hábito de fumar const i t u ye la más im p o rtante in t erv e n ci ó nin dividual en cardiología preventiva . Sólo dejar de fumar reduce el ri e s gode pade c er un prim er ataque cardíaco en cerca del 65% (Manson,To steson y Rid ker, 1 9 9 2 ) . Se ha de m o st rado que los fumadores queabandonan el consumo después de un in f a rto de mio c a r dio tienen menortasa de mort a lidad que los que no lo hacen (Wil s o n , Gibson y cols., 2 0 0 0 ;H o u st o n , A l li s o n , Person y cols., 2 0 0 5 ) .

E st u dios recientes in fo rman que después de un in f a rto de mio c a r dio fumarel e va el ri e s go de una recaída en un evento coro n a rio, y que las persona sque dejan de fumar tras el infarto igualan el riesgo con los no fuma d o r e sal tercer año de haber eliminado completamente el consumo de ta b a c o( R e a , H e c k b ert y cols., 2 0 0 2 ) . Al contra rio, las personas que contin ú a nfumando tras pade c er patología coro n a ria el e van el ri e s go de recaídah a sta tres veces. En los que a b a n d o nan el hábito de fumar la morta l i d a dd i s m i n u ye a medida que avanza el tiempo de abstine n c i a, de fo rma queal cabo de 15 años sin fumar las pers p e ct ivas de vida de los ex f u m a d o r e sse igualan a las de los no fumadores.

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¿Por qué produce infartos el tabaquismo?

La ni c o t ina puede de sempeñar un papel im p o rtante en los mecani s m o se t io p a t o g é nicos que rel a cionan el tabaco con las ECV, ya que act iva els i stema nervioso simpático provocando un incremento de la frecuenci ac a r d í a c a , la presión art erial y el ga sto cardíaco, al tiempo que,p a ra d ó j i c a m e n t e, di s min u ye la tempera t u ra de la piel y const riñe lasa rt eri a s . A de m á s , el monóxido de carbono se combina con la hemogl o b in alimitando su capacidad de tra n s p o rtar ox í g e n o, por lo que la pro d u c ción deh e m o gl o b ina se in c r e m e n t a , aumentando de modo considera ble la de n s id a dde la sangr e . Todo ello supone someter al sistema cardiovascular a unatensión in n e c e s a ria que el e va el ri e s go de ECV.

Se ha observado que abandonar el tabaco reduce la probabilidad depadecer una enfermedad cardiovascular al mismo nivel que el de losno fumadores.

Disponemos de evide n cia que constata que fumar se asocia con un mayo rri e s go de recaídas en las enferm e d a des cardiova s c u l a r e s ,mi e n t ras que d e j a rde fumar reduce hasta en un 40% el riesgo de morta l i d a d t ras un episodioa gudo de enfermedad coro n a ria (van Berkel , B o ersma y cols., 1 9 9 9 )

También exi sten datos que de m u e st ran que el tabaquismo pasivo ser el a ciona con un mayor ri e s go de pade c er enferm e d a des cardiova s c u l a r e s .El consumo invo l u n t a rio de tabaco aumenta el ri e s go de pade c er unac a r diopatía coro n a ria en un 25% frente a las personas que no see n c u e n t ran ex p u e stas a aire contaminado por humo del tabaco (ACHT)( R a a i j m a kers y van den Born e, 2 0 0 3 ; Aye st a , Román y cols., 2 0 0 4 ) . E lc r e ciente conocimiento di s p o ni ble acerca de los efectos nega t ivos sobre lasalud de las personas que se derivan de la in h a l a ción del ACHT ham o t ivado un aumento del in t erés por la creación de espacios libres de humoy por regular el consumo de tabaco en lugares de caráct er públi c o.


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10.2. Dejar de fumar

El abandono del hábito de fumar es un proceso de cambio por el que elfumador va pasando, en ocasiones a lo largo de meses o años, antes deintentar el abandono definitivo del tabaco.

Éste es un proceso difícil y complejo. Por ejemplo, se estima que entreel 50% y el 75% de las personas a las que les ha sido implantado unbypass recaen en el consumo de tabaco después de la cirugía (Hilleman,Mohiuddin y cols., 2004).

No todos los fumadores se encuentran con la misma predisposición anteel abandono del hábito tabáquico. Prochaska y DiClemente definieronlas distintas fases por las que atraviesa un fumador cuando se planteay cuestiona su propia actitud ante el consumo de cigarrillos (Prochaskay cols., 1994):

1. Fase de precontemplación: el fumador no considera que suconducta sea un problema y no tiene intención de dejar de fumar,al menos, durante los próximos 6 meses.

2. Fase de contemplación: el fumador empieza a considerar suconducta como un problema, comienza a requerir información yse plantea seriamente dejar el tabaco en un plazo máximo de 6meses.

3. Fase de preparación: el fumador ya ha tomado la decisión demodificar su conducta en los siguientes 30 días. Es condiciónindispensable para encuadrarlo en esta fase que el individuo hayarealizado un intento de abandono de al menos 24 horas deduración en el último año.

4. Fase de acción: el fumador deja de fumar y se mantiene sinconsumir tabaco durante 24 horas como mínimo.

5. Fase de mantenimiento: cuando el ex fumador lleva ya 6 mesessin fumar y se consolida la abstinencia.

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6. Fase de finalización: si el exfumador no recae y se mantienecomo mínimo 5 años sin fumar se alcanza esta etapa, en la queexiste ausencia del deseo de fumar en cualquier situación y en lacual la persona tiene una absoluta confianza de que no recaerá,ni siquiera en circunstancias problemáticas.

Es necesario conocer en qué fase se encuentra el fumador antes deiniciar un tratamiento, ya que utilizaremos estrategias distintas según elestadío en que se encuentre en su actitud ante el abandono del tabaco.

Si una persona no se plantea dejar de fumar, intentaremos hacerle verlo inadecuado de su actitud a fin de ayudarle a entrar en la fase decontemplación; si está en fase de preparación, debemos ayudarle conprogramas adecuados para que tenga éxito en su empeño.

La variable fundamental asociada a la eficacia del intento de abandonoes una alta motivación, seguida de la preparación para el cambio, sobretodo si esa preparación está concebida para los próximos 30 días y secuenta con apoyo social. Por el contrario, son predictores negativos: unaelevada dependencia de la nicotina, el alto grado de estrés y laexistencia de historia de comorbilidad psiquiátrica (p. ej., dependenciaal alcohol, esquizofrenia o depresión).


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10.3. Intervenciones que ayudan adejar de fumar

Consejo mínimo

Consiste en la recomendación por parte del sanitario de la necesidad dedejar de fumar por cuestiones de salud (USDHHS,1983). El consejomínimo debe ser breve, pero rotundo e inequívoco. Puede acompañarsede materiales escritos, informativos y de autoayuda.

Tratamiento farmacológico

Terapia sustitutiva con nicotina: consiste en administrar nicotinapor una vía distinta al cigarrillo, en una dosis suficiente comopara reducir los síntomas del síndrome de abstinencia, peroinsuficiente para desarrollar dependencia. Existen diferentesformas de administración, aunque las más usadas son parches,chicles y caramelos.

Terapia no nicotínica: utiliza fármacos no nicotínicos comotratamiento del tabaquismo (p. ej., bupropión).

En general, tiende a considerarse que el riesgo de no tratar el hábitotabáquico en pacientes con una cardiopatía es superior al riesgoasociado al tratamiento farmacológico. Por otra parte, existen datosque informan de la seguridad y la eficacia de estos tratamientos en estetipo de pacientes (p. ej.,Tonstad, Fasang y cols., 2003; Hubbard, Lewiny cols., 2005). No obstante, las peculiaridades del paciente conenfermedad cardiovascular exigen una especial cautela en la utilizaciónde las alternativas farmacológicas de tratamiento del tabaquismo.

Procedimientos de menor intensidad en formato autoayuda: manuales,llamadas telefónicas, programas por internet, etc.

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10.4.Tratamiento psicológico: elpapel de la modificación deconducta

El tratamiento psicológico mediante la utilización de técnicas cognitivo-conductuales busca ayudar al fumador a extinguir el hábito nocivo defumar, incorporando hábitos más saludables. Se desarrolla a través deprocedimientos estructurados, orientados a entrenar al fumador entécnicas de autocontrol, solución de problemas, incremento del apoyosocial y de prevención de recaídas.

Resulta de la máxima importancia diseñar un programa de intervenciónpsicológica exhaustivo y específico para cada persona, dado que de ellopuede depender el éxito o fracaso del intento de abandono del consumode tabaco. La evidencia clínica y científica demuestra una mayoreficacia de las intervenciones que aúnan la interrupción precoz delconsumo y la reducción del riesgo de recaídas mediante la continuidaddel apoyo terapéutico (Hilleman, Mohiuddin y cols., 2004).

El entrenamiento en estrategias de afrontamiento se ha mostrado eficazen el tra t a miento psicológico del tabaquismo. Los trabajos deShiffman, que han sido especialmente influyentes en esta área, hanencontrado que una combinación de respuestas de afrontamientoconductuales (comportamientos) y cognitivas (pensamientos o ideas)adecuadas proporcionan una mayor protección para no volver a fumaren una situación de crisis (Shiffman, 1982).

Entre las respuestas de afrontamiento conductual se incluyen:

La actividad o el ejercicio físico.

La relajación.

Abandonar la situación de riesgo.

La creación de conductas incompatibles con la de fumar, etc.


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Las estrategias cognitivas incluyen la revisión mental de los motivospersonales para dejar de fumar, de los beneficios del abandono deltabaco o de las consecuencias negativas de continuar fumando y elensayo mental de estrategias de afrontamiento para situaciones de altoriesgo (Lando, 1993).

En el entrenamiento de las est ra t e gias de afro n t a miento resulta muyim p o rtante el ensayo conductual de las mi s m a s . Los fumadores de b e nide n t i ficar las situaciones en las que normalmente fuman y, e n t r eel l a s , aquéllas en las que la tentación de fumar es especialmente alta.Po st erio rm e n t e, habrán de de s a rrollar un repert o rio de est ra t e gias yc o n d u ctas altern a t ivas (p. e j . , e j erci cio físico, l e er, h o b b i e s , c o m erc a ra m elos o chi c l e s , etc.) para reemplazar la conducta habitual defumar en tales situacio n e s .

El tra t a miento psicológico suele también incluir el entrenamiento ena ut o rr e f u er zo positivo . En él se in st ru ye al paciente para que se recompensea sí mismo por perm a n e c er periodos concretos de abst in e n cia o por poner enp r á ctica las est ra t e gias de afro n t a miento para no fumar.

Un programa de tratamiento para dejar de fumar tiene tres fases(USDHHS, 1991):

Fase de preparación: en esta fase se movilizan las motiva cio n e sp a ra dejar de fumar y se est a blece un compro miso con la pers o n aque quiere abandonar el tabaco. Se revisan las ra zones por las quela persona quiere in t errumpir el consumo y los benefi cios de tala b a n d o n o . Se in dica una reducción pro gr e s iva del consumo di a riode tabaco, h a sta alcanzar una di s min u ción del 50-60% en eln ú m ero de ciga rrillos previo s , antes de in t errumpir totalmente lac o n d u cta de fumar. En esta etapa aumenta la conci e n ci a ción y elc o n o cimiento de la propia conducta mediante la aut o o b serva ci ó n ,se est a blece un día D para dejar de fumar y se hace une n t r e n a miento en técnicas de automanejo y aut o c o n t ro l :

Utilización de autorregistros para identificar los estímulosque desencadenan la conducta de fumar.

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Identificación de posibles conductas alternativas.

Entrenamiento en el manejo del estrés (relajación oejercicio físico).

Fase de abandono: se establece un día D para dejar de fumar.Se facilitan unas estrategias básicas para prepararse para estedía y manejar eficazmente los primeros días sin fumar. Además,se inicia, si es oportuno, el tratamiento farmacológico.

Fase de mantenimiento: supone la incorporación de apoyo socialefectivo y el entrenamiento en estrategias de afrontamientopara la prevención y el manejo de las recaídas:

E st ra t e gias de automanejo para evitar los est í m u l o sdesencadenantes de la conducta de fumar y para la puestaen marcha de conductas alternativas.

E st ra t e gias cogni t ivo - c o n d u ctuales de afro n t a mi e n t o : c o n o c ery evaluar las situaciones de alto ri e s go para poder antici p a rl a sy plani ficar habilid a des de afro n t a miento de esas situacio n e sl í mi t e, en donde la pro b a b ilidad de recaída es muy alta.

E st ra t e gias para reducir y manejar eficazmente els í n d rome de abst in e n ci a : entrenar a la persona enh a b ilid a des conductuales o admini st rar corr e ct a m e n t eterapia sustitutiva de la nicotina.

E st ra t e gias para evitar las caídas: é stas tienen comoo b j e t ivo prevenir la ocurr e n cia de caídas después de que unap ersona haya llevado a cabo el tra t a miento y prevenir que unde s liz puntual en el mantenimiento de la abst in e n cia fin a li c een una recaída completa (Marlatt y Gordon, 1 9 8 5 ) . E n t r elas est ra t e gias de apoyo figu ran las sigu i e n t e s :

Evitar situaciones de riesgo.

Distanciamiento o escape (abandonar una situación deriesgo).

Distracción (con una actividad alternativa).



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Estrategias cognitivas:

- I m a gin a ción (asociar fumar con conse c u e n ci a saversivas del tabaco).

- Detención del pensamiento.- Diálogo con uno mismo dirigido.- Representación de papeles y modelado encubierto (el

exfumador im a gina un di á l o go con el médico opsicólogo de la unidad, solucionando con éxito lasituación crítica).

- Restructuración cognitiva (cambio de percepción de lasituación).

- Autoinstrucciones (darse a uno mismo instruccionespara mantener la abstinencia).

Estrategias comportamentales:

- Retrasar el deseo de fumar.- Relajación.- Actividad física (desde la más básica como pasear,

hasta deporte).- Inoculación del estrés o ansiedad provocada por no

fumar en determinadas situaciones de riesgo que antesse reducía mediante la conducta de fumar (señalar lassituaciones riesgo, controlar la conducta, establecer unaconducta alternativa, realizarla y establecer un refuerzopositivo).

- Comportamientos alternativos adecuados (beber agua ozumos, mascar chicle sin azúcar, dar un paseo, llamar aun amigo por teléfono, etc.).

- Habilidades sociales, tales como el entrenamiento enasertividad (rechazar los ofrecimientos de cigarrillos,solicitar apoyo durante una crisis, etc.).

Recordar caídas o recaídas que se hayan tenido en elpasado y las consecuencias negativas asociadas a lasmismas.


10.5. Eficacia de las intervencionespsicológicas

Las revi s iones de la li t era t u ra de los autores más rel e vantes en el campodel tabaquismo (p. e j . , L a n d o, 1 9 9 3 ; L i c h t e n st e in y Glasgow, 1 9 9 2 ;S c h w a rt s , 1 9 8 7 ; S hi f f m a n , 1993) permiten concluir que el modo mása decuado para dejar de fumar en pro gramas especi a lizados son lost ra t a mientos psicológicos multicomponente y, en ocasio n e s , su efi c a ci ap u e de verse incrementada mediante pro c e dimientos farm a c o l ó gi c o s .

A ctualmente los pro gramas de in t erv e n ción psicológica multi-componente constituyen el método más eficaz a largo plazo (Schwarts,1987).

Algunos programas multicomponente combinan terapia psicológica yfarmacológica, mostrando una buena eficacia (Cinciripini y cols.,1 9 9 6 ) . El objetivo de la terapia combinada es pro p o rcio n a rtratamiento para el síndrome de abstinencia y, al mismo tiempo,desarrollar estrategias de afrontamiento para dejar de fumar. Laterapia sustitutiva de la nicotina incrementa su eficacia si se combinacon terapia conductual (Hughes, 1991).

Los pro gramas de tra t a miento que combinan est ra t e gias conductuales yf a rm a c o l ó gicas suelen alcanzar una tasa de abst in e n cia al año dese gu imiento entre el 40% y 50% (Salvador y cols., 1 9 8 8 ; Po m erleau yPo m erl e a u , 1 9 8 8 ) .

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10.6. Conclusiones

El tabaquismo constituye uno de los principales factores de riesgocardiovascular. La persistencia del consumo de tabaco tras un episodioagudo de enfermedad coronaria se asocia a un peor pronóstico,incrementando el número de complicaciones, recidivas y la mortalidad.

Los programas de intervención psicológica basados en la modificaciónde conducta constituyen una de las alternativas terapéuticas máseficaces en el tratamiento del tabaquismo. Los programas cognitivo-conductuales multicomponente pueden representar la alternativa deelección para el paciente con enfermedad cardiovascular que tienedificultades para mantener la abstinencia después de un episodio agudo.En ausencia de contraindicaciones específicas, la eficacia de lasintervenciones psicológicas puede verse incrementada mediante unaestrategia multidisciplinar que incorpore el uso de fármacos.

La intervención psicológica es, probablemente, la forma de tratamientopara la cesación con una mayor historia entre los tratamientos que hanp robado su efi c a ci a . Sus escasas contra in di c a ciones y efect o ssecundarios pueden convertirla en la opción más idónea para eltratamiento del tabaquismo en aquellos pacientes con enfermedadcardiovascular.


10.7. Bibliografía

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ASPECTOSPSICOLÓGICOS ENEL DESARROLLO DELA HIPERTENSIÓNARTERIAL.TRATAMIENTOSPSICOLÓGICOS DELA HIPERTENSIÓN

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SILVIA DEL VAL GONZÁLEZMIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ CHAPARRO


CAPITULO 11 ok vers. 2 5/10/06 11:47 Página 279

11.1. Introducción

11.1.1. Concepto de hipertensión arterial

La presión art e r i a l ( PA) puede de fini rse como la fuerza que ejerce las a ngre contra las paredes de los vasos sangu í n e o s . Esa fuerza resultafl u ct u a n t e, pues se el e va con la salida de la sangre del corazón y de s ci e n dep ro gr e s ivamente hasta que se produce una nueva salida de sangr e .

Depende de los siguientes parámetros:

a) El flujo, equivalente al volumen/minuto del ventrículo izquierdo(gasto cardíaco).

b) Las resistencias que ofrecen los vasos a la circulación de lasangre (resistencia periférica).

La presión arterial es igual al producto del gasto cardíaco por laresistencia periférica (PA= GC x RP). En el gasto cardíaco influyen lafrecuencia cardíaca, la contractilidad del miocardio y el volumenplasmático; en la resistencia periférica, los factores que afectan a lafunción y estructura de los vasos arteriales (factores endoteliales,sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona,etc.). Los mecanismos que elevan la PA lo hacen incrementado el gastocardíaco, la resistencia periférica o ambos (ver más abajo mecanismosen el desarrollo de la hipertensión arterial).

Cuando la presión sobre las art erias es máxima se de n o mina presión art eri a ls i s t ó l i c a,mi e n t ras que cuando se regi st ra la presión más baja recibe el nombrede d i a s t ó l i c a. En condi ciones normales el corazón late entre 60-80 veces pormin ut o . Hoy se conoce que la presión art erial sist ó lica (PAS) es tanim p o rtante como la di a st ó lica (PAD) para prede cir el ri e s go cardiova s c u l a r.


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Se de fine la hi p ertensión art erial (HTA ) , por consenso de ex p ert o s , c o m olas ci f ras de presión art erial (media de dos o más medidas tomadas encada una de dos o más ocasiones se p a radas va rias semanas) iguales os u p eriores a 140/90 mmHg (Sociedad Española de Hipert e n s i ó n , 2 0 0 5 ) .A partir de esas ci f ras exi ste un aumento considera ble de ri e s goc a r diovascular y compensa su est u dio y tra t a mi e n t o . No obst a n t e, l ar el a ción entre la presión art erial y el ri e s go de enferm e d a dc a r diovascular es continua a partir de 115/75 mmHg, por lo que lasú l t imas guías sobre HTA consideran como óptimos valores in f eriores a120/80 mmHg. La tabla 1 muest ra la clasifi c a ción de los niv eles depresión art erial pro p u e sta por la Sociedad Europea de Hipertensión –S o ciedad Europea de Cardiología (Guidelines Commi t t e e, 2003) ya s u mida por la Sociedad Española de Hipertensión en la Guía Españolade Hipertensión Art erial (Sociedad Española de Hipert e n s i ó n , 2 0 0 5 )

TABLA 1

Clasificación de los niveles de presión arterial en mm/Hg para adultosmayores de 18 años (SEH/SEC, 2003)

CATEGORÍA PA SISTÓLICA PADIASTÓLICA

ÓPTIMA < 120 Y <80

NORMAL 120-129 Ó 80-84

NORMAL- ALTA 130-139 Ó 85-89

HTA ESTADÍO 1 140-159 Ó 90-99

HTA ESTADÍO 2 160-179 Ó 100-109

HTA ESTADÍO 3 > 180 > 180

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Cuando la presión arterial sistólica y la diastólica de un sujetocorresponden a diferentes categorías, deberá aplicarse la categoría máselevada. La hipertensión sistólica aislada se define como PAS >140 yPAD < 90 mmHg.

Desde el punto de vista etiológico, la HTA se clasifica como primaria oesencial (90-95% de casos), cuando no existe una causa evidente. En elresto de casos podemos encontrar una causa (HTA secundaria).

La tabla 2 muestra la prevalencia de las diferentes formas de HTA enla población general.

TABLA 2

Prevalencia de distintas formas de HTA (modificado de Fisher yWilliam, 2006)


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DIAGNOSTICO %

HTA Esencial: 92-94

HTA Renal:

Parenquimatosa 2-3

Vasculorrenal 1-2

HTA Endocrina:

Hiperaldosteronismo primario 0,3

Síndrome de Cushing <0,1

Feocromocitoma <0,1

Inducida por anticonceptivos orales 0,5-1

Otras: 0,2


11.1.2. Importancia de la hipertensión arterial comofactor de riesgo

La HTA es uno de los factores de ri e s go cardiovascular más preva l e n t e sy que más contri b u yen a la enfermedad cardiova s c u l a r. A f e cta a un 34%de la pobl a ción general (Medrano y cols., 2005) de nuest ro país y see st ima que el 42% de las muertes por enfermedad coro n a ri a , el 46% delas muertes por enfermedad cer e b rovascular y el 25% de la mort a lid a dtotal en España está rel a cionada con la HTA (Banegas Banegas et al,1 9 9 9 ) . A niv el mundi a l , la HTA puede ex p licar alrededor del 18% delri e s go de in f a rto de mio c a r dio (Yusuf y cols., 2004) y, en el año 2001, sele atri b u yeron más de 7,5 millones de muertes (13,5%) y casi 92millones (6%) de DALYs (años de vida per didos ajustados pordi s c a p a cid a d ) , lo que la sitúa como prim er factor de ri e s go global (Lópezy cols., 2 0 0 6 ) . Por todo el l o, el conocimiento de los mecani s m o sim p licados en su de s a rrollo adquieren una especial rel e va n ci a .

11.1.3. Mecanismos en el desarrollo de lahipertensión arterial.Sistema nervioso simpático e hipertensión

En el desarrollo de la HTA existe una compleja interacción entrefactores genéticos (múltiples genes candidatos) y ambientales (ingestaexcesiva de sal, alcohol, obesidad, estrés psicosocial, sedentarismo).Como conse c u e n cia de esta in t era c ción se afectan los sist e m a sreguladores de la PA (sistema nervioso simpático, sistema renina-a ngio t e n s in a - a ld o st ero n a , e n d o t elio y pared va s c u l a r, ri ñ ó n ,contractilidad miocárdica y otros) originando hiperactividad simpática,di s f u n ción endotelial (con de se q u ili b rio entre sust a n ci a svasoconstrictoras y vasodilatadoras a favor de las primeras), retenciónanormal de sal y agua por el riñón (lo que incrementa el volumenplasmático), hipercontractilidad cardíaca y alteraciones estructuralesde la pared arterial (Lahera y cols., 2005). En un sujeto con HTAprimaria o esencial pueden coexistir varios de estos mecanismosalterados, lo que es importante considerar de cara al tratamiento.

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E xi sten numerosos datos que respaldan la part i ci p a ción de unahiperactividad del sistema nervioso simpático (SNS) en el desarrollo,mantenimiento y progresión de la HTA, sugiriendo que su inhibiciónpuede ser un objetivo importante del tratamiento (Grassi y Mancia,2004). Esta hiperactividad adrenérgica puede elevar la presión arterialpor su efecto a varios niveles: sobre el corazón (mayor contractilidad yfrecuencia cardíaca, aumentando el gasto cardíaco), sobre los vasossanguíneos (produciendo vasoconstricción e hipertrofia vascular a largop l a zo, lo que el e va la resist e n cia peri f é rica) y el riñón (mayo rreabsorción de sodio a nivel tubular, incremento de la secreción derenina en el aparato yuxtaglomerular, interacción con el sistema renina-angiotensina-aldosterona), lo que determina un aumento de producciónde angiotensina II, potente vasoconstrictor , y de aldosterona, queretiene sodio y agua, elevando tanto la resistencia periférica como elgasto cardíaco.

Esta hiperactividad del sistema nervioso simpático (elevando la presiónarterial con el despertar y la bipedestación) es responsable, al menos enparte, del aumento de muerte súbita, infartos e ictus cerebrales quetiene lugar en las primeras horas de la mañana y también es el principalmecanismo fisiopatológico puesto en marcha por el estrés.


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11.2. Los factores de riesgopsicológicos que influyen enla hipertensión arterial

La mayoría tienen que ver con hábitos de conducta relacionados con lasalud y los procesos psicológicos, sobre todo de carácter cognitivo yafectivo, que al mismo tiempo pueden ser estrategias de afrontamientofrente al estrés.

La influencia de los procesos psicológicos en las enfermedades físicasestá relacionada con cuatro elementos:

a. C o g n o s c i t i v o s : basados en el aprendizaje social y rel a cionados conel medio cultura l , como son las creencias sobre el estado de saludy la enferm e d a d ; c o n o cimientos respecto a la enferm e d a d ;p erc e p ción y uso del cuerp o ; a ctitud frente a la vid a ; a ut o e fi c a ci ap ers o n a l ; a utoconcepto y est ra t e gias de “ c o p ing ” o afro n t a mi e n t o .

b. A fe c t i v o s : e m o cio n e s , e stados anímicos basados en lap erc e p ción de la realidad del sujeto. En el caso de lahipertensión arterial, se relacionan con la ansiedad y el estrés,sobre todo con el de carácter leve pero crónico, que actúael e vando la presión art eri a l , a f e ctando nega t ivamente lacapacidad de autorregulación del sistema cardiovascular.

c. Conductual: es el más objetivo. Se encuentra influido por losdos elementos anteriores, y se refiere a los comportamientos decuidado de la propia salud o de riesgo: fumar, beber alcohol,consumir alimentos poco saludables, llevar vida sedentaria, etc.

d. Factores complementarios: estrés psicosocial, conducta tipo A,complejo Ira – Hostilidad – Agresión (síndrome AHI), tipo dereacción interpersonal al estrés y factores biológicos como losniveles excesivos de colesterol, tabaquismo, etc.

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Patrón de conducta tipo A:

Varias investigaciones han tratado de encontrar un perfil psicológicoque defina al paciente hipertenso.

Según Friedman y Rosenman (1959) todo apunta a un patrón definidopor una personalidad hostil, altamente competitiva, caracterizada porlos rasgos de perfeccionismo, ambición, urgencia temporal y tendenciaa sobrecargarse de actividades. Las personas con patrón de conductatipo A son impacientes, viven sentimientos de frustración reflejada conagresividad y hostilidad, perciben la vida como un reto y el entornocomo amenazante para su aut o e st im a ; r e q u i eren aut o a fi rm a rse,venciendo metas constantemente. Resulta característico un estilo deafrontamiento en el que predominan el resentimiento y la incapacidadpara plantear clara y abiertamente los conflictos, sobre todo los deíndole interpersonal. Las personas tipo A manejan continuamente altosniveles de estrés y ansiedad que los mantienen en constante excitación,lo que contribuye a aumentar la presión arterial.

A s imi s m o, el est ilo de pers o n a lidad ansioso provoca in c r e m e n t o ssignificativos en la presión sistólica y diastólica.

El estrés:

El modelo cognitivo- biológico del estrés trata de explicar los efectossobre la persona de esta variable, entre los que se encuentran lostrastornos psicosomáticos. Los componentes del modelo son lossiguientes:

a. Agentes potencialmente estresantes: se entiende por estrésuna activación del organismo más rápida que su respuesta dea d a p t a ción atenuadora , de se n c a denada por la eva l u a ci ó nc o g ni t iva de una situación que es in t erpretada comoa m e n a z a n t e . Los agentes estresores pueden ser tantoa c o n t e cimientos vitales (matrim o nio, f a l l e cimiento de unfamiliar, despido, etc.), como situaciones de tensión crónica(problemas laborales, conyugales, etc.).


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b. Experiencias pasadas: representa la historia de aprendizaje dela persona en un contexto sociofamiliar determinado; el bagajede oportunidades y carencias del individuo para desarrollarde t erminados sig ni ficados personales (cogni ciones) yhabilidades de resolución de conflictos (estrategias de coping).

c. Evaluación cognitiva: el sujeto evalúa el valor amenazante delos acontecimientos (eva l u a ción prim a ria) y la fo rma deabordarlo (evaluación secundaria). En función de su evaluacióninicial se ponen en marcha las estrategias conductuales adesarrollar (agresión, evitación - inhibición, huida, etc.), asícomo las defensas cognitivas que re-evalúan la situación (p. ej.,negación) y sus respuestas emocionales y psicofisiológicas.

Todo este proceso sería en su mayor parte automático ein c o n s ciente (sig ni ficados y procesos táci t o s ) . Los pro c e s o sc o g ni t ivos se refi eren a eva l u a ciones (a partir de creenci a s ) ,a t ri b u ciones (causales, de contro l , . . . ) , ex p e ct a t ivas (predi c cio-nes,...) y est ra t e gias de resolución de pro bl e m a s .

d . Reacción fi s i o l ó g i c a : se encuentra im p licada la act iva ción de tress i stemas bio l ó gi c o s : el sistema de act iva ción aut o n ó mi c a(fundamentalmente la corteza cer e b ra l , la fo rm a ción reticular yel sistema simpático – adrenal), el sistema neuro e n d o c rin o( c ó rt ex , hi p o t á l a m o, s i stema hi p o fi s i a rio – supra rrenal) y els i stema in m u n o l ó gi c o .

e. Estrategias conductuales: e starían rel a cionadas con laevaluación cognitiva y supondrían el despliegue de actividadesc o n d u ctuales (búsqueda de apoyo soci a l , c o n d u ctas deresolución de problemas, conductas sustitutivas como comer,beber, dormir, fumar, etc.).

f. Conducta malsana: supondrían conductas o estrategias vitales,estilos de vida inadecuados o prejudiciales para la salud físicay/o emocional (el patrón de tipo A y el incumplimiento detratamientos se pueden catalogar en este apartado).

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g. Disfunción- enfermedad: sería el resultado patofisiológico detodo el proceso anterior. Aquí se encuentran los signos ysíntomas de las enfermedades psicosomáticas.

Factores ambientales. La importancia del contexto clínico. El efectode bata blanca (EBB) y la hipertensión de bata blanca (HBB):

De acuerdo con la cultura, las habilidades sociales y el autoconceptode s a rrollados durante la crianza se in c o rp o ran una serie de“mecanismos de defensa” frente al ambiente. Ante una demanda delambiente social, poco sentido de autoeficacia, pobres redes socialesde apoyo, escasas habilidades sociales como la aser tividad o lacapacidad para solicitar y recibir apoyo, el sujeto puede desarrollardistrés, lo que conlleva a una sobreactivación fisiológica y elevaciónde la presión arterial.

Además, el ambiente en el que se realiza la medición de la PA(contexto clínico o fuera del mismo) puede influir. El efecto de batablanca se refiere al aumento transitorio de la PA que tiene lugar enla consulta médica. La hipertensión de bata blanca se define como lapresencia de un promedio de múltiples lecturas, tomadas fuera de laconsulta médica durante el día, inferior a 135/85 mmHg, con unamedia de presión arterial en consulta superior a 140/90 mmHg. En1940, Ayman y Goldshine demostraron que la presión arterial eramayor en consulta, en presencia del médico, que en el domicilio.Posteriormente, Mancia et al. (1987) demostraron que el aumentode la presión arterial provocada por el médico al medir la presiónarterial era superior al inducido por la enfermera. Del mismo modo,Richardson, Honour, Fenton y Scott (1965) observaron que lapresión arterial medida en presencia del médico tendía a ser máselevada que cuando era tomada en ausencia de este profesional. Pesea su denominación como hipertensión de bata blanca, esta elevaciónartefactual de presión arterial se ha observado incluso cuando elmédico no lleva bata. El estatus social por éste adquirido puedebastar para desencadenar dicha elevación. Por su parte, Sokolow,Perloff y Cowan (1980), utilizando la monitorización ambulatoria dela presión arterial, observaron que los pacientes sin evidencia de


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daño de órgano diana (masa y función ventricular izquier d anormales) mostraban una importante diferencia entre las lecturas dela presión arterial registradas en casa (cifras normales) y lasefectuadas en la clínica (cifras elevadas).

La preva l e n cia regi st rada de la hi p ertensión de bata blanca va r í as u st a n cialmente entre el 15 y el 58% de la pobl a ción hi p ert e n s a .En España el número de hi p ertensos de bata blanca podríac a l c u l a rse en más de 1.000.000 de paci e n t e s . E stos datos nonecesitan de un mayor comentario para de s c u b rir la im p o rt a n ci adel pro bl e m a . El corr e cto di a g n ó stico de la hi p ertensión de batablanca im p lica la ut ili z a ción del sistema de moni t o ri z a ci ó na m b u l a t o ria de la presión art erial (MAPA) (Amigo y Herr era ,1 9 9 4 ; López y cols., 1 9 9 7 ) .

Ni los est u dios sobre per fil de pers o n a lid a d , ni la hipótesis sobrem a yor labilidad de la presión art erial de estos pacientes hane n c o n t rado di f er e n cias sig ni fi c a t iva s . Todo in dica que lahi p ertensión de bata blanca const i t u ye una respuesta emocio n a le s p e c í fica al contexto clínico en el que se realiza la medid a .

Los pro gramas de in t erv e n ción psicológi c a , semejantes a losempleados en el tra t a miento de la ansiedad (p. e j . ,de se n s i b ili z a ción sist e m á t i c a ) , p u e den ser útil e s , junto a otra sm e didas de modi fi c a ción del est ilo de vid a , en el abordaje delp a ciente con hi p ertensión de bata bl a n c a .

El estilo de afrontamiento en la hipertensión arterial:

Entre los factores psicosociales que in fl u yen en enferm e d a de sfísicas como la hi p ertensión art erial se encuentra las de fi ci e n ci a sen las habilidades de afronta m i e n t o, c a ra ct erizadas por respuest a sin c o rr e ctas que tienen conse c u e n cias como la in c a p a cidad dea d a p t a ción a cambios ambientales, o una di ficultad para ex p r e s a rse n t imientos y fo rmar redes de apoyo dura deras y gra t i fi c a d o ra s . E le st ilo de afro n t a miento ante situaciones de estrés ha sido est u di a d osobre todo de s de el modelo transacciona l de Lazaru s , quien de fin e

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el a f r o n ta m i e n t o como “los esfuerzos cognoscitivos y conductualesconstantemente cambiantes que se desarrollan para manejar lasdemandas especificas, externas e internas, que son evaluadas comoexcedentes o desbordantes para los recursos del individuo” .

Es de ci r, el afro n t a miento tiene que ver con lo que un in divid u opiensa o hace para adaptarse a las demandas del entorno (Lazaru sy Fo l k m a n , 1 9 8 7 ) . Con respecto a los sucesos vi t a l e s , a l gu n a sinv e st iga ciones in dican que la ex p o s i ción crónica a est r e s o r e sdi a rios de poca in t e n s idad es potencialmente más rel e vante para lae t iología de enferm e d a des cardiovasculares que una mayo rex p eri e n cia de cambios vitales im p o rt a n t e s .

En este se n t id o, un reciente est u dio de casos y contro l e s , r e a lizado en52 países de los cinco continentes - INT ER H E A RT- (Yusuf y cols.,2 0 0 4 ; R o se ngren y cols., 2 0 0 4 ) , a p o rta datos sólidos sobre laim p o rt a n cia del estrés como factor de ri e s go coro n a rio . L o sinv e st igadores ut ili z a ron sólo cuatro preguntas que abordan cuatrotipos de estrés (domést i c o, l a b o ra l , e c o n ó mico y el rel a cionado con losgra n des acontecimientos vi t a l e s ) . El efecto global del est r é sp s i c o s o cial resultó compara ble al de otros factores de ri e s go mayo r e s .

Algunas investigaciones relacionan el locus de control de salud con laa d h er e n cia al tra t a miento en enferm e d a des crónicas como lahipertensión arterial. El locus de control para la salud es unconstructo que refleja las expectativas relativas a las influenciasespecíficas que determinan la salud personal, de tal forma que existenpersonas con locus predominantemente externo (que piensan que susalud está determinada por la suerte, azar, destino, familia, médicos,etc.), y personas con locus de control interno (que creen que ellaspueden influir y modificar su estado de salud). Un locus de controlex t erno se rel a ciona con un peor cuidado de los hábitospotencialmente relevantes para el mantenimiento de la propia saludy con una peor adherencia al tratamiento.

El apoyo social parece jugar un papel indirecto en el desarrollo de lahipertensión arterial. Se considera que las personas con fuertes


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redes sociales pueden amortiguar los efectos nocivos del estréspsicosocial y enfermar menos. Parece que el apoyo social protegecontra el estrés generado por la enfermedad y ayuda al paciente a re-e valuar la situación y adaptarse mejor a el l a , ayudándole adesarrollar respuestas de afrontamiento más efectivas y a mantenerun estado emocional positivo.

No todos los estudios sobre neuroticismo han encontrado los mismosresultados. Así, Schwebel y cols. (1999) encontraron diferenciassignificativas en la reactividad cardiovascular entre sujetos quepuntuaban alto y bajo en la escala de neuroticismo del NEOPersonality Inventory. Otros autores (Hernández y cols., 1988),tratando de definir el “perfil” del sujeto hipertenso, llegan a laconclusión de que se trata de una persona con elevada ansiedad, quese siente amenazada, mantiene las emociones bajo control y estápreparada para la lucha, pero que nunca acaba de descargar la grantensión que la amenaza le origina. El hipertenso busca menos apoyoemocional en los demás (búsqueda de apoyo social emocional) y secentra en respuestas de afrontamiento de tipo cognitivo; buscainformación para la solución del problema (focalización en larespuesta) pero de un modo ineficaz, ya que no hay transformaciónen conductas que lo resuelvan, quedando el afrontamiento en unplano meramente mental y evitando cualquier tipo de acción directasobre el problema (desconexión comportamental).

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11.3.Tratamientos psicológicos enel manejo de la presión arterial

El manejo del estrés, junto a la alimentación saludable y el ejerciciofísico, puede ayudar a disminuir la tensión arterial en el pacientehipertenso. Según Mercola (1997) el manejo del estrés puede llegar adisminuir la tensión arterial hasta un 70%, aunque algunos de lose st u dios al respecto tienen pro blemas metodológicos que hacennecesarios más estudios con un diseño riguroso. Entre las técnicas nofarmacológicas destacan: la relajación, la biorretroalimentación, elapoyo psicológico y la terapia cognitivo - conductual, la cual puedellevarse a cabo en formato grupal.

Técnicas psicofisiológicas:

D e s de la publi c a ción del trabajo pio n ero de Jacobson (1939) sobret é c nicas de rel a j a ción muscular pro gr e s iva , se han realizado numero s a sinv e st iga ciones en las que se ha est u diado la efi c a cia en la modi fi c a ci ó nde la tensión art erial de div ersas técnicas y pro gramas de in t erv e n ci ó np s i c o l ó gi c a .

Se han sometido a prueba técnicas de intervención aplicadas demanera aislada, así como a paquetes terapéuticos integrados por unacombinación de técnicas.

En cuanto a las técnicas aisladas, podemos diferenciar dos grandesgrupos:

Técnicas de control indirecto de la presión arterial: sontécnicas que buscan la reducción de la presión arterial medianteuna desactivación fisiológica general (reducción de la activaciónsimpática). Integran este grupo las técnicas de relajación, lahipnosis, la meditación y el entrenamiento en biofeedback, queemplea índices de relajación general como el electromiogramade los músculos frontales o la actividad electrodérmica.

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Técnicas de control directo: técnicas en las que los propiosparámetros que se pretenden controlar se utilizan como índicespara el entrenamiento en biofeedback. Se trata del biofeedbackde presión arterial, que consiste en aprender a controlar latensión de forma voluntaria, mediante un entrenamiento quein c o rp o ra el feedback pro p o rcionado por di s p o s i t ivo sel e ct r ó nicos altamente sofi st i c a d o s . E ste método ha sid outilizado con éxito en pacientes hipertensos, aunque cuenta conel principal inconveniente de su complejidad técnica.

Se ha encontrado que aquellos programas instruccionales en los que nose utilizan técnicas de desactivación fisiológica no se han mostradoigualmente eficaces en el control de la presión arterial que aquéllos quesí lo hacen (programas basados meramente en la información y elcontrol de la dieta, etc.).

Las técnicas de desactivación fisiológica han mostrado su eficacia en lareducción de la presión arterial. Cuatro son las técnicas que hanr e ci b ido un mayor esfuer zo inv e st iga d o r: r el a j a ción muscularprogresiva, entrenamiento en biofeedback electromiográfico, hipnosis ytécnicas de meditación.

Los cuatro tipos de técnicas han mostrado una tendencia positiva en lareducción de la tensión sistólica, es decir, una mayor expectativa dereducción en las medidas de tensión sistólica cuanto mayor es el nivelde partida. En relación con la tensión diastólica, sólo la hipnosis y elbiofeedback electromiográfico han demostrado una tendencia positiva,con una tendencia ligeramente negativa para la relajación muscularprogresiva y marcadamente negativa para las técnicas de meditación.En cuanto a la efi c a cia rel a t iva de las di f erentes técnicas dedesactivación, los mejores resultados los ha obtenido la hipnosis,seguida en orden descendente por el biofeedback electromiográfico, larelajación muscular progresiva y las técnicas de meditación. Noobstante, los hallazgos sobre métodos hipnóticos presentan límites encuanto a su generalización, ya que las muestras en las que se hanensayado estaban formadas por individuos altamente sugestionables (loque representa sólo a un tercio de la población). Los resultados más


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pobres los obtienen las técnicas de meditación, resultando útilesúnicamente en estadíos tempranos de la hipertensión arterial y estandocontraindicado su uso en los estadíos más crónicos.

La combinación de más de una técnica de desactivación general se hamostrado claramente superior en su eficacia al uso aislado de una solatécnica, a excepción de la hipnosis, siendo especialmente significativauna mayor reducción de las cifras de tensión diastólica con el usocombinado de técnicas.

Otros métodos indirectos que se han mostrado eficaces son:

Técnicas basadas en la práctica del ejercicio aeróbico. Estastécnicas han demostrado una mayor eficacia en los sujetos deedad media y avanzada frente a los sujetos más jóvenes, asícomo en los casos de hipertensión arterial “borderline” y lábil.

Entrenamiento REST (Restricted Enviromental StimulationTherapy). Basado en los hallazgos de las investigaciones acercade la deprivación sensorial y que somete al sujeto a sesiones deaislamiento (tumbado en una habitación oscura e insonorizada,o en un tanque de líquido a temperatura corporal, oscuro einsonorizado).

Los mejores resultados respecto de la reducción de la tensión arterialse han obtenido mediante la aplicación de paquetes terapéuticos. Lospaquetes terapéuticos se han mostrado superiores a la administraciónde técnicas aisladas. Dos son los paquetes terapéuticos que se haninvestigado más sistemáticamente:

E n t r e namiento de C. P a t e l : paquete in t e grado por entrenami e n t oa utógeno modi fi c a d o, e n t r e n a miento en biofeedback de act ivid a del e ct ro d é rmica o el e ct ro mio gr á fica de músculos fro n t a l e s ,in fo rm a ción hablada al paciente sobre sus niv eles de tensióna rt erial durante las se s iones y discusión acerca de los eventose stresantes del sujeto, con in di c a ción de aplicar lo aprendido a taless i t u a ciones est r e s a n t e s .

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Entrenamiento en Manejo del Estrés (descrito en profundidaden otro capítulo de este Manual).

Los tratamientos psicológicos de la hipertensión arterial se encuentranespecialmente indicados en casos incipientes en los que se comienzan aobservar cifras de presión arterial elevadas y en aquéllos con másfactores de riesgo psicológicos y cardiovasculares. En aquellos pacientescon una enfermedad claramente establecida y cronificada puedenconstituir un importante coadyuvante al tratamiento farmacológico,dietético y del entrenamiento físico.

Los Pro gramas de Rehabili t a ción Cardíaca permiten fácil m e n t ein c o rp o rar un entrenamiento en técnicas de de s a ct iva ción fi s io l ó gi c a , q u ein c o rpore va rios de los pro c e dimientos de s c ritos y que se han most ra d oe f e ct ivos respecto del control de la hi p ertensión art erial y de otra sva ri a bles rel e vantes para el paciente coro n a rio . I gu a l m e n t e, la in t erv e n ci ó no rientada a un manejo más exitoso del estrés resulta muy rel e va n t e .


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11.4. Adherencia al tratamiento dela hipertensión arterial

Una adecuada adherencia al tratamiento médico es el aspecto másimportante en el manejo de una enfermedad crónica y uno de los másdifíciles de lograr.

Al margen de la necesidad de alcanzar una adecuada rel a ción médico –p a ci e n t e, que tenga en cuenta las cara ct er í sticas particulares de ést eú l t imo (edad, niv el cultura l , m o t iva cio n e s , m a rco vital de refer e n ci a , e t c . ) ,una in t erv e n ción psicológica puede contribuir a facilitar la adher e n ci a .

La conducta de un individuo se verá influida por su marco cognitivo dereferencia, de manera que una intervención sobre aquellas ideas yatribuciones disfuncionales puede facilitar un mayor cumplimientoterapéutico (concesión de escasa importancia al control de la tensiónarterial, atribución del propio estado de salud a factores externos comola suerte, etc.). La Psicología Clínica cuenta con numerosas alternativaspara la modificación de aquellas variables cognitivas que determinaránla conducta del paciente en relación con la adherencia (psicoeducación,reestructuración cognitiva).

Otras estrategias, como el uso de autorregistros o de programas deautorrefuerzo, pueden resultar también de gran utilidad.

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11.5. Conclusiones

La hipertensión arterial constituye uno de los principales factores deriesgo coronario modificables y, en gran medida, se encuentra influidopor nuestros hábitos. Numerosos estudios han vinculado el desarrollo dehipertensión con variables de tipo psicológico, en especial, con el estilode afrontamiento del estrés.

La Psicología Clínica cuenta con un importante arsenal terapéutico quepuede integrarse en una estrategia terapéutica multidisciplinar en elabordaje del enfermo hipertenso.


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ESTRÉS YCARDIOPATÍAISQUÉMICA:INOCULACIÓN DELESTRÉS EN ELPACIENTECORONARIO

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REBECA MARTÍNEZ BLANCO



12.1. Introducción

La rel a ción entre el in f a rto de mio c a r dio y di f erentes va ri a bl e sp s i c o l ó gicas puede est a bl e c erse en una doble di r e c ci ó n . Por un lado,son numerosos los est u dios epide mio l ó gicos que señalan la

exi st e n cia de condi ciones ambientales, p a t rones de comport a mi e n t o,c o n d u ctas habituales y tra st o rnos emocionales que se asocian bien con unaumento de la pro b a b ilidad de pade cimiento de cardiopatía isquémica obien con un mayor ri e s go de recurr e n cia una vez que ya se ha sufrido unp rim er episodio de in f a rto de mio c a r dio .Por otra part e, como conse c u e n ci adel ataque cardíaco, p u e den pro d u ci rse reacciones emocionales adversas yp ro blemas de readaptación a di st intos niv eles (labora l , sex u a l , etc.) quep er j u di c a n , en gran medid a , el bienestar y la calidad de vida del paci e n t e .De esta fo rm a , podríamos di st inguir dos gra n des grupos entre las va ri a bl e sp s i c o l ó gicas rel a cionadas con el in f a rto de mio c a r dio :

a. Variables psicológicas que constituyen factores de riesgo.

b. Variables psicológicas y sociales que son consecuencia del infartode miocardio.

A la luz de la literatura epidemiológica sobre el tema, los estímulosambientales estresantes aparecen como uno de los grandes grupos devariables psicológicas que constituyen factores de riesgo. Pero antes deanalizar con más detalle estas variables, nos gustaría recordar algunosde los aspectos generales de la respuesta de estrés que nos ayudarán acomprender mejor la relación entre el estrés y el desarrollo detrastornos cardiovasculares.


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12.2. Respuesta de estrés.Tipos deestresores. Características deuna situación estresante.Fuentes de estrés

P ro blemas tales como la in s a t i s f a c ción labora l , las preocupaciones de tipoe c o n ó mi c o, el exceso de tra b a j o, los el e vados niv eles de responsabilid a d , l ain f eli cidad en di st intos ámbitos de la vida de la pers o n a , p ro p i ci a nci rc u n st a n cias que pueden llegar a sobrepasar los límites del in divid u o,t ra yendo como conse c u e n cia reacciones di s f u n cionales de est r é s .

Se puede conceptualizar el estrés como una respuesta que aparececuando existe un desequilibrio entre una determinada demanda alorganismo y los recursos de los que éste dispone. Ante esta situación seproduce, en primer lugar, una movilización general del organismo adistintos niveles: fisiológico, cognitivo, conductual y afectivo con el finde satisfacer la demanda; si ésta persiste, el organismo se adapta algrado de exigencia requerido, manteniendo el grado de sobreactivaciónnecesaria para hacerlo; finalmente, en una tercera fase, si la situacióncontinúa, el organismo se agota y aparecen síntomas disfuncionales enlos distintos niveles de respuesta.

La respuesta de estrés depende en parte de las demandas de lasituación, pero también de las habilidades, recursos o forma decomportarse de la persona en dicha situación. Por tanto, no es posibleestablecer el valor estresante objetivo de una determinada situación, yaque aquél depende en buena medida de cómo cada persona percibadicha situación. Dicho en otras palabras, lo que resulta estresante paraalgunas personas puede no serlo para otras. Pese a ello, resulta posibleidentificar qué aspectos convierten un suceso o situación específica enestresante para la mayor parte de las personas, o al menos quéc a ra ct er í sticas suelen compartir las situaciones habitualmenteconsideradas como estresantes.

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Según Everly (1989), podemos distinguir dos tipos principales deestresores:

P s i c o s o c i a l e s : son situaciones o estímulos que no causandirectamente la respuesta de estrés, sino que se convierten enestresores a través de la interpretación cognitiva, del significadoque la persona les asigna.

Biológicos: son estímulos o situaciones que se convierten enestresantes por su capacidad para producir en el organismodeterminados cambios bioquímicos o eléctricos que automá-ticamente disparan la respuesta de estrés, con independencia dela interpretación cognitiva que hagamos de esta situación (porejemplo, una taza de café o un cigarrillo, hacer ejercicio,exponerse a un ruido intenso, etc.).

Ambos tipos de estresores pueden provenir tanto de estímulos externosa la propia persona como de aspectos internos. Los estresores internospueden ser estímulos o sucesos de características físicas, como lasensación de malestar por una mala digestión, el dolor producido poruna herida, una enfermedad, etc., o de características cognitivas, comoel recuerdo de una situación desagradable, pensamientos sobre la propiainutilidad o lo difícil que puede ser el futuro inmediato, etc. Losestresores externos también pueden provenir de aspectos físicos comouna temperatura ambiental extrema, ruido o luz intensa, etc., o implicaraspectos cognitivos (por ejemplo, considerar que nuestra pareja secomporta de una manera fría, suspender un examen, etc.). En amboscasos, los aspectos cognitivos son mucho más frecuentes e importantes.

Dejando al margen el contenido o significado de cada situaciónestresante, se pueden señalar algunas de las características que máscomúnmente suelen presentar y que parecen colaborar a hacerestresante una situación:

Cambio o novedad en la situación del estímulo. Parece que elmero cambio en una situación habitual puede convertirla enamenazante para el individuo, ya que supone la aparición de


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demandas nuevas a las que es necesario adaptarse, movilizandopara ello recursos excepcionales.

Duración de la situación de estrés. En general, cuanto másduradera sea la situación estresante, mayores consecuenciasnegativas tendrá para la persona.

Severidad o impacto del estresor. Tradicionalmente se haconsiderado que a mayor intensidad o severidad del estímulo,mayor respuesta de estrés.

Factores temporales. Implican dos aspectos, la inminencia de lasituación y el periodo de tiempo que la persona tiene paraanticipar el acontecimiento. En general, cuanto más distante enel tiempo es el acontecimiento, menor es su capacidad paraproducir activación.

Probabilidad de que ocurra el acontecimiento. Las personaspresentan más respuestas de estrés ante acontecimientos conalgún grado de probabilidad que ante acontecimientos altamenteimprobables.

Incertidumbre. En igualdad de condiciones, cuanto mayor sea elgrado de incertidumbre, más estresante será la situación.

Ambigüedad. Se produce cuando alguno de los parámetros delestímulo (ya sea su severidad, su probabilidad o su inminencia)es de s c o n o cid o . En genera l , cuanto más ambigua sea lasituación, mayor poder estresante tendrá.

Alteración de las condiciones biológicas del organismo. En esecaso, el organismo se ve obligado a trabajar más intensamentepara restituir el estado de equilibrio. Esta alteración implicadesde el consumo de sustancias (café, tabaco, alcohol, etc.), alsometimiento a condiciones ambientales extremas (frío, calor,ruidos, etc.) o la realización de ejercicio intenso.

Asimismo, podemos distinguir diferentes fuentes de estrés:

Sucesos vitales intensos y extraordinarios. Se parte del supuestode que se producen situaciones de estrés como resultado de la

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a p a ri ción de cambios im p o rt a n t e s , como casarse o fallecimi e n t ode la pareja, s u f rir un accidente de coche, comenzar a tra b a j a r, e t c .E sta clase de acontecimientos exigen al orga nismo un esfuer zo dea d a p t a ción muy intenso que conlleva im p o rtantes respuestas dee st r é s . Si se producen con ci erta frecuenci a , el orga nismo tendráque realizar esfuer zos ex t ras de fo rma repetid a , di fi c u l t á n d o se sur e c u p era ci ó n , con lo que se facilita la apari ción de conse c u e n ci a sn e ga t ivas a cort o, m e dio o largo plazo .

Sucesos diarios estresantes de menor intensidad. M u c h a ssituaciones de la vida cotidiana generan respuestas de estrés(por ejemplo, los atascos de tráfico, las discusiones con loscompañeros de trabajo, etc.). Diversos autores, entre los quede staca R. L a z a rus y su gru p o, c o n s ideran que est o sacontecimientos estresantes diarios provocan más respuestas deestrés y producen efectos negativos más importantes que los quepuedan generar acontecimientos ex t ra o r din a rios y, e nconsecuencia, poco frecuentes.

Situaciones de tensión crónica mantenida. Son situacionescapaces de generar estrés que se mantienen durante periodos detiempo más o menos largos, como una enfermedad crónica, elmal ambiente laboral o estar en paro. Diversos autores handestacado la importancia de los efectos de estos estresores, yaque combinan una elevada intensidad, similar a la de losacontecimientos vitales, y una larga duración, asimilándose eneste aspecto a los sucesos estresantes diarios.

Finalmente, hemos de tener en cuenta que el denominado estilo de vida( p ro f e s i ó n , f a mili a , r el a ciones soci a l e s , h o b b i e s , p e n s a mi e n t o s ,expectativas, etc.) determina, en gran parte, las demandas a las que lapersona se verá sometida, facilitando en mayor o menor grado laaparición de situaciones estresantes.


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12.3. Estímulos ambientalesestresantes y reaccionesemocionales post-infarto

Hoy en día se considera que tanto factores de tipo psicosocial comob io l ó gicos contri b u yen de ci s ivamente al de s a rrollo de las anomalías ya l t era ciones orgánicas de los tra st o rnos coro n a rio s . La prese n cia der e a c ciones de estrés se ha rel a cionado con el aumento de lap ro b a b ilidad de pade c er in f a rto de mio c a r dio, e s p e cialmente enp a cientes que ya presentan enfermedad coro n a ri a ; es de ci r, el est r é s ,tanto crónico como agu d o, p u e de contri b u i r, e n o rm e m e n t e, ap r e cipitar crisis de angina de pecho o in f a rto de mio c a r dio enp a cientes con in s u fi ci e n cia cardíaca, y de ahí la vital im p o rt a n cia dee vitar reacciones de estrés en sujetos que ya han pade cido un episodiode estas cara ct er í st i c a s .

Pero además, el efecto perjudicial del estrés sobre la salud coronaria sedebe también a sus consecuencias negativas sobre los principalesf a ctores de ri e s go . A s í , se ha comprobado que las situacio n e sestresantes contribuyen, notablemente, a elevar la presión arterial yfavorecen, en gran medida, comportamientos perjudiciales para lasalud, como el consumo de tabaco o comer en exceso.

Por tanto, la presencia de estímulos ambientales estresantes aumenta elri e s go de in f a rto de mio c a r dio di r e ct a m e n t e, incrementando laprobabilidad de que éste se manifieste en personas con problemascoronarios, e indirectamente, a través de su efecto nocivo sobre lapresión art erial y contri b u yendo a la apari ci ó n , c o n s o lid a ción oreaparición de hábitos de riesgo que se utilizan como estrategias deafrontamiento en ausencia de habilidades más apropiadas.

En este sentido hay que señalar que el padecimiento de un infarto demiocardio suele suponer una circunstancia altamente estresante, parac u yo manejo se precisa un considera ble niv el de habilid a des de

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afrontamiento que los pacientes generalmente no poseen. Además desufrir un problema de salud que ha puesto su vida en grave peligro(frecuentemente de manera repentina e inesperada), tras el altahospitalaria el paciente debe enfrentarse a multitud de cambios en susituación laboral, sexual, social, etc., y a la necesidad inminente deemprender la difícil tarea de modificar hábitos comportamentales deriesgo fuertemente establecidos en su repertorio conductual (tabaco,dieta, falta de ejercicio, etc.). Por tanto, parece bastante probable queante esta situación se produzcan reacciones disfuncionales de estrés.Estas reacciones disfuncionales, además de suponer un notable riesgo yuna considerable fuente de malestar, pueden incidir de forma negativaen el pronóstico del proceso de rehabilitación del paciente en lasdistintas esferas de su funcionamiento cotidiano.

Así, las manifestaciones fisiológicas del estrés no sólo constituyen unriesgo para la salud, sino que además tienden a ser interpretadas por elpaciente como manifestaciones del deterioro físico causado por elinfarto de miocardio. Por su parte, las manifestaciones cognitivas,especialmente el análisis catastrofista de la situación y de las propiasposibilidades de hacerle frente, a menudo crean en el sujeto un estadode invalidez psicológica que interfiere en gran medida la recuperacióndel nivel de actividad habitual anterior al episodio cardíaco. Asimismo,la reducción del nivel de actividad previo y la evitación de lassituaciones estresantes pueden dificultar el funcionamiento normal delpaciente y convertirse en engañosas pruebas que el sujeto esgrime paraconfirmar sus pesimistas ideas acerca de su recuperación. En estemismo sentido, los síntomas de ansiedad y depresión que frecuen-temente aparecen en estas circunstancias dificultan seriamente unarehabilitación exitosa.


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12.4.Tratamiento psicológicodespués del infarto demiocardio

A partir de la información obtenida a través de la evaluación inicial delpaciente infartado, podrán delimitarse los objetivos a conseguir en cadacaso y establecerse el plan terapéutico para alcanzarlos.

En cualquier caso, la atención a la reacción emocional del paciente tra sel in f a rto de mio c a r dio debe considera rse un área prio ri t a ria en losp rim eros momentos de la in t erv e n ción psicológi c a , dado que puedec o n t ribuir a su bienestar psicológico y a la di s min u ción del ri e s goc o ro n a rio a corto plazo . A largo plazo permitirá el est a bl e cimiento de une stado del paciente más favo ra bl e, que le ayudará a afrontar los cambio sn e c e s a rios para la rein c o rp o ra ción a las div ersas act ivid a des cotidi a n a s .

Otra área de intervención, especialmente significativa en el contexto dela prevención de nuevos episodios de infarto, es el entrenamiento de lospacientes en habilidades de afrontamiento al estrés.

En esta di r e c ci ó n , el trabajo del psicólogo de b erá di rigi rse a di s min u i rla vulnera b ilidad de los sujetos a las situaciones est r e s a n t e sp a rticulares de su entorno habitual, aumentando sus habilid a des dea f ro n t a miento a tales situacio n e s . A s imi s m o, debe encamin a rse ar e a j u star su funcio n a miento (famili a r, l a b o ra l , etc.) en aquellos casosen los que los pro blemas del paciente se deban a un est ilo de vid ac a ra ct erizado por las ex c e s ivas demandas ambientales.

Por lo que se refi ere a las técnicas tera p é uticas específi c a s , ele n t r e n a miento en in o c u l a ción de est r é s , la reest ru ct u ra ción cogni t ivay la pro gra m a ción ra cional del tiempo, entre otra s , p u e den const i t u i rú t iles herra mientas para el logro de los objetivos en esta área dein t erv e n ci ó n .

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12.5. Entrenamiento en inoculaciónde estrés

El entrenamiento en inoculación de estrés (EIDE) surgió a principios delos años setenta. En un principio, el EIDE se desarrolló como untratamiento general para las fobias y era un procedimiento cognitivo-conductual relativamente específico que se centraba en las habilidadescognitivas y de relajación. Posteriormente, el EIDE se aplicó a muchosotros problemas, como el control de la ira y el dolor, el afrontamientode diversos problemas de salud y el estrés laboral.

El entrenamiento en inoculación de estrés persigue proporcionar a losindividuos una defensa activa, una serie de habilidades de afrontamientoque les permita abordar futuras situaciones estresantes. Combinaelementos de enseñanza didáctica, discusión socrática, reestructuracióncognitiva, entrenamiento en resolución de problemas, entrenamiento enr el a j a ci ó n , e n s a yos conductuales e im a gin a d o s , a ut o rr e gi st ro,autoinstrucciones y autorreforzamiento, así como intentos de lograrcambios en el entorno.

El EIDE está diseñado para conseguir los siguientes objetivos:

Enseñar a los pacientes la naturaleza transaccional del estrés yel afrontamiento (el origen del estrés en la interacción entre elindividuo y su entorno).

Entrenar a los pacientes para que controlen pensamientos,im á g e n e s , se n t imientos y conductas a fin de facili t a rinterpretaciones adaptativas de la situación.

Entrenar en la resolución de pro blemas (de fini ción delproblema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones yevaluación de los resultados).

Modelar y reproducir la regulación de las emociones y lashabilidades de afrontamiento propias de un grado eficaz deautocontrol.



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Enseñar a los pacientes la manera de utilizar las respuestasde s a d a p t a t ivas como señales para poner en práctica sushabilidades de afrontamiento.

O f r e c er prácticas de ensayo in vi t ro, im a ginado y conduct u a l , yp r á cticas graduadas in vivo para fomentar la aut o c o n fianza delp a ciente y la ut ili z a ción de sus nuevos repert o rios de comport a mi e n t o .

Ayudar a los pacientes a adquirir un niv el sufi ciente deconocimiento, grado de comprensión de sí mismos y habilidadesde afrontamiento que les permita abordar de manera eficazsituaciones estresantes futuras.

El entrenamiento implica tres fases que se solapan.

Fase I. Reconceptualización.

Los pacientes empiezan el EIDE con todo un conjunto de problemas,conceptos sobre la naturaleza de los problemas y su cambio, y otrasc a ra ct er í sticas psicosociales que pueden servir de apoyo o biendificultar el cambio que se pretende alcanzar. Estas cuestiones son lasque se abordan en primer lugar. Los objetivos de la primera fase delEIDE son los siguientes:

a. Desarrollar una buena relación terapéutica.

b. Evaluar conjuntamente la naturaleza de los problemas delpaciente.

c. Fo rmular hipótesis de trabajo sobre los pro blemas y sumodificación.

En esta prim era fase, el tera p e uta y el paciente fo rman una rel a ción cálid ade colabora ción y de s a rrollan una mutua comprensión de lasp r e o c u p a ciones del paci e n t e . El tera p e uta ut iliza una va riedad de técni c a sde eva l u a ci ó n , entre las que figu ran la entrevi st a , los cuest io n a rio s , l o sa ut o rr e gi st ros y el recuerdo por medio de la im a gin a ción con el fin der e c o g er in fo rm a ción sobre la naturaleza de los pro blemas de estrés delp a ci e n t e . A partir de esta eva l u a ci ó n , se reconsideran los pro blemas y sep ro p o rciona al paciente una nueva conceptuali z a ción de sus reacciones de


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e st r é s . Se trata de est imular al paciente para que adopte una manera dec o n s iderar el estrés que facilite el cambio .

De esta fo rm a , se le ex p lican al paciente la naturaleza de las reaccio n e sde estrés y sus mani f e st a ciones fi s io l ó gi c a s , c o g ni t ivas y conductuales asícomo las di st intas fases del afro n t a miento de una situación est r e s a n t e( p r e p a ra ci ó n ; e n f r e n t a miento con la situaci ó n ; manejo de momentos dem á xima tensión y de la se n s a ción de ser superado por la misma ya ut o rr e f u er zo por la supera ción del estresor o refl exión sobre el fra c a s oen el afro n t a mi e n t o ).

Fase II. Adquisición y ensayo de habilidades.

El objetivo de esta se gunda fase es que el paciente de s a rrolle la capacid a dde ejecutar de manera eficaz las respuestas de afro n t a mi e n t o .

Las in t erv e n ciones podrían in c l u i r: la reest ru ct u ra ción cogni t iva deldi á l o go di s f u n cional con uno mi s m o ; e n t r e n a miento en rel a j a ción para elmanejo de la act iva ción emocional y fi s io l ó gi c a ; el entrenamiento enh a b ilid a des conductuales en aquellas áreas que resulten de fi ci t a rias (p.e j . , a sert ivid a d ) ; e n t r e n a miento en resolución de pro blemas y ela di e st ra miento en aut oin st ru c ciones funcionales para hacer frente a lasdi st intas fases de la ex p eri e n cia est r e s a n t e.

Fase III. Aplicación y consolidación.

Los objetivos ahora son los siguientes:

a. El entrenamiento para la puesta en práctica de las habilidadesde afrontamiento en situaciones reales (aplicación).

b. Entrenamiento para la prevención de las recaídas y para elmantenimiento.

En esta fase, durante las sesiones del EIDE, se ensayan las habilidadesen situaciones estresantes esceni fi c a d a s , s imuladas o im a gin a d a s .Conforme los pacientes muestran un cambio fiable entre sesiones, lashabilidades se van integrando y transfiriendo activamente a la vida



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diaria por medio de experimentos conductuales, tareas para casa y suaplicación en situaciones reales.

El EIDE incluye como objetivo aprender a relajarse para dominar latensión en cualquier situación. El primer paso consiste en elaborar unalista personal de situaciones de estrés y ordenarla verticalmente, desdelos ítems menos estresantes hasta los más estresantes. Después, seaprende a evocar cada una de estas situaciones en la imaginación y areducir la tensión mientras se visualiza la situación generadora demalestar. El segundo paso es la creación de un arsenal personal depensamientos de afrontamiento del estrés, los cuales se utilizarán paracontrarrestar los antiguos pensamientos automáticos disfuncionales.Por últim o, se ut ilizan las habilid a des de rel a j a ción y lasautoinstrucciones de afrontamiento “in vivo” con el fin de reducir elimpacto estresante de las situaciones perturbadoras.

LISTA DE SITUACIONES DE ESTRÉS

JERARQUIZACIÓN

IMAGINACIÓN DE ESCENAS

RELAJACIÓN TRAS VISUALIZACIÓN

PENSAMIENTOS ANTI-ESTRÉS

SUSTITUCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

AFRONTAMIENTO “IN VIVO”

RELAJACIÓN ANTE LA SITUACIÓN

PENSAMIENTOS DE COPING

¿Cómo construir una jerarquía de situaciones estresantes?

Comenzamos elaborando una lista con aquellas situaciones de la vidacotidiana que los pacientes consideran estresantes. Se trata de incluirs i t u a ciones que pro b a blemente ocurran en un fut u ro in m e di a t o,intentando que la lista sea lo más amplia posible y varíe desde lamolestia ligera hasta las experiencias más estresantes para el paciente.


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Po st erio rm e n t e, p o demos conv ertir esta li sta en una jera rq u í a ,ordenando los ítems en función del grado creciente de malestar quegeneran. Cada elemento debería ser ligeramente más estresor que el quele precede y los aumentos de b erían gra d u a rse en in c r e m e n t o saproximadamente iguales. Es aconsejable crear una jerarquía con almenos 20 ítems, separados entre sí por incrementos de cinco USAs(Unidades Subjetivas de Ansiedad, en una escala que varía de 0 a 100y donde una mayor puntuación representa un mayor grado de malestaremocional). De este modo, se podrá ir avanzando en la jerarquía enpasos relativamente equidistantes.

Hemos de pro c u rar que el entrenamiento no se reduzca a abordar unasola temática, s ino que ofrezca la posibilidad de pra cticar las habilid a de sde afro n t a miento con una gran va riedad de situaciones est r e s a n t e s .

Una vez elaborada la jerarquía, ésta se utiliza para aprender a controlarel estrés. El procedimiento comienza por la escena que se asocia a unmenor malest a r, r e p r e sentándola en la im a gin a ci ó n . El paci e n t emantendrá la imagen durante 30 ó 40 segundos, tratando de observarsus signos corporales de activación que se utilizarán como señales paraefectuar la relajación muscular progresiva, la respiración profunda oponer en marcha sus autoinstrucciones de afrontamiento.

Una vez que el paciente logra im a ginar en dos ocasiones unadeterminada escena sin experimentar tensión o ansiedad (duranteaproximadamente 30 segundos), se podrá pasar al siguiente ítem de lajerarquía, avanzando desde los ítems más fáciles hasta los más difíciles.

Pa ra que la jera rquía funcione corr e ct a m e n t e, las escenas de b e nim a gin a rse de manera vívida y reali st a , siendo recomendable in c o rp o ra ra s p e ctos de todas las modalid a des se n s o riales para crear la escena.Aunque el ritmo del entrenamiento puede va riar en cada pers o n a , en unap rim era sesión no es aconse j a ble vi s u a lizar más de tres o cuatro escenas.

Pensamientos de afrontamiento del estrés

Ya hemos señalado el papel fundamental que juega nuestra evaluacióne interpretación de los acontecimientos en la aparición de la respuesta



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de estrés. Para superar los pensamientos automáticos generadores demalestar, necesitamos elaborar una lista personal de pensamientos deafrontamiento del estrés. Los pensamientos no necesariamente tienenpor qué aumentar el miedo o la cólera. Por el contrario, pueden calmar,alejar las emociones dolorosas y actuar como interruptor del circuito dela respuesta de estrés.

En general, se sugieren cuatro pasos para afrontar cualquier situaciónde est r é s : p r e p a ra ci ó n , c o n f ro n t a ción real con la situaci ó n ,a f ro n t a miento de la act iva ción emocional durante la situaci ó nestresante y reforzamiento del éxito.

Aunque algunos pueden ser comunes, lo mejor será que cada personacree sus propios pensamientos de afrontamiento del estrés. Éstos debenser pertinentes y significativos para el individuo y deberán cambiarse siempiezan a perder eficacia.

Es aconsejable que el paciente tenga la lista a mano en todo momentoy la lea varias veces al día hasta familiarizarse completamente conestos pensamientos.

A continuación proponemos algunos ejemplos:

1. Preparación:

Puedo dominarlo, lo he hecho antes.Puedo relajarme en lugar de permanecer tenso.No hay motivo para preocuparse.¿Qué debo hacer exactamente?.Sé que puedo hacerlo.

2. Confrontación con la situación estresante:

Pronto habrá terminado.No me preocupa lo que piensen los demás.Nada de pensamientos de temor.Voy a mantener la calma.Si estoy tenso, respiraré profundamente y me relajaré.Cometer errores es normal.Puedo hacerlo, lo estoy haciendo.


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3. Afrontamiento de la activación emocional:

Ahora me relajo.Respiro profundamente.¿Qué parte de mi cuerpo está tensa? Puedo relajarla.Me concentraré en la tarea.He sobrevivido a esto y a cosas peores anteriormente.

4. Reforzamiento del éxito:

Lo conseguí.La próxima vez no tendré que preocuparme tanto.Voy aprendiendo a afrontar el estrés.No tengo tanto miedo de las cosas.He hecho un buen trabajo.

Afrontamiento en la vida real

El último paso de la inoculación de estrés es la aplicación de las nuevashabilidades a situaciones de la vida real. Para ello, elegiremos un ítemde la jerarquía que se asocie a un nivel reducido de estrés y que sea fácilde encontrar “in vivo”. Cuando el paciente se sienta preparado, secolocará realmente en esa situación. Al empezar el afrontamientoutilizará la tensión corporal como una señal para relajarse. Al mismotiempo, los pensamientos de afrontamiento del estrés irán fluyendo deforma continua y tranquilizadora.

Se deben planificar las cosas de antemano de forma que el pacientepueda abandonar la situación de estrés cuando lo desee, pero siemprepermaneciendo en ella el tiempo suficiente para relajar parte de latensión y utilizar el repertorio de pensamientos de afrontamiento sinllegar al agotamiento.

Es previsible que al poner en práctica estas habilidades surja algúncontratiempo, pero la práctica continuada hará que la relajación y lospensamientos de afrontamiento sean tan naturales que se ponganinmediatamente en marcha al mínimo signo de tensión. Así, el procesode observar su cuerpo e iniciar las habilidades de afrontamiento serácada vez más automático.


12.6. Conclusiones

Existe un creciente cuerpo de evidencia científica que informa acerca delos efectos perniciosos del estrés excesivo sobre el estado de salud de lasp ers o n a s . Muchos pacientes con enfermedad coro n a ria tienden amostrar un estilo de vida generador de estrés que puede colaborar a uninadecuado control de los hábitos de riesgo.

La Psicología Clínica cuenta con un amplio repertorio de técnicasterapéuticas de eficacia probada que pueden capacitar al pacientecoronario para manejar el estrés de un modo más efectivo y permitirlereanudar su actividad previa sin detrimento para su salud.

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12.7. Bibliografía

JM Buceta, AM Bueno (2000).Tratamiento psicológico después del infarto de miocardio. En:Tratamientopsicológico de hábitos y enfermedades. Pirámide. Madrid.

Alonso Abolafia, A y Carcedo Robles: “Pautas de estudio y tratamiento psicológico”. En Maroto Montero,J.M., de Pablo Zarzosa, C., Artiago Ramírez, R. y Morales Durán, M.D. (1999): Rehabilitación cardiaca.Barcelona: Olalla Ediciones, S.L.

Labrador Encinas, F.J. y Crespo López, M. (1993): Estrés:Trastornos psicofisiológicos. Madrid: Eudema.

Deffenbacher, J.L.: “La inoculación de estrés”. En Vicente E. Caballo (comp.) (1998): Manual de técnicasde terapia y modificación de conducta. Siglo XXI.

Meichenbaum, D. (1987): Manual de inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca.

McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés. Barcelona:Martínez Roca


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PROGRAMA DEREHABILITACIÓNCARDÍACA DEIBERMUTUAMUR


CARLOS CATALINA ROMEROÁNGEL GARCÍA GARCÍANOELIA GARCÍA DIÉGUEZPALOMA MARTÍNEZ MUÑOZEVA CALVO BONACHOJAVIER ROMÁN GARCÍA


13.1. Introducción

En el año 2001 Ibermutuamur puso en funcionamiento unPrograma de Rehabilitación Cardíaca (PRC) orientado a con-seguir la rehabilitación integral y prevención secundaria de

nuestros pacientes con enfermedad coronaria. Esta iniciativa con carác-ter pionero en el sector ha permitido acceder a las modalidades másavanzadas de tratamiento rehabilitador a nuestros trabajadores asegu-rados. La experiencia clínica con los usuarios del Programa ha consti-tuido la base sobre la que hemos desarrollado el presente Manual.

Hemos querido finalizar este volumen realizando una descripción deta-llada del protocolo de trabajo de nuestras Unidades de RehabilitaciónCardíaca, relatando de forma especial la evaluación e intervención psi-cológica con los pacientes. Por último, ilustraremos desde un punto devista práctico el trabajo desarrollado por un psicólogo clínico en elámbito de la Rehabilitación Cardíaca mediante la exposición de trescasos clínicos que resumen algunos de los principales aspectos de laintervención psicológica individual con este tipo de pacientes.


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13.2. Las Unidades deRehabilitación Cardíaca deIbermutuamur

En el año 2001 Iberm utuamur habilitó su prim era Unidad deRehabilitación Cardíaca ubicándola en sus servicios sanitarios centralesde Madrid. Posteriormente, y hasta el momento actual, se han implan-tado cinco Unidades más repartidas en las principales cabeceras opera-tivas de la Mutua. Actualmente ya están en funcionamiento lasUnidades de Murcia, Alicante, Valladolid, Oviedo y Málaga.

Estas Unidades están integradas por un equipo multidisciplinario deprofesionales liderados por un especialista en cardiología.

Los cardiólogos de estas Unidades se ocupan de la selección de lospacientes y de su evaluación previa al inicio de los procedimientos deRehabilitación Cardíaca, analizando clínicamente al paciente y comple-tando esta valoración con exploraciones complementarias como la elec-trocardiografía, la ecocardiografía y la prueba de esfuerzo. Asimismotienen en consideración los datos coronariográficos de los pacientes asícomo su capacidad funcional. Posteriormente, una vez que los pacienteshan iniciado ya la Rehabilitación Cardíaca, son los responsables de sumonitorización durante la realización del ejercicio físico a lo largo detodo el proceso. Al final del programa, realizan una valoración clínico-laboral del paciente con una especial atención a la ergonomía de supuesto de trabajo y con el objetivo de su reinserción sociolaboral com-pleta. El objetivo del cardiólogo de la Unidad de RehabilitaciónCardíaca es conseguir lo antes posible la normalización de la vida delpaciente, lo que incluye indudablemente su reincorporación laboral.

En los supuestos en los que la capacidad funcional residual del pacien-te le impide desarrollar su actividad profesional, es el encargado de soli-citar el cambio de su puesto de trabajo o su incapacidad permanente.

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Asimismo, en estas Unidades hemos integrado a médicos de familia quecolaboran activamente con los cardiólogos en todo el proceso de laRehabilitación Cardíaca e interaccionan con el entorno laboral delpaciente.

Los d i p l o mados unive r s i tarios en enfe r m e r í a se suman al equipo médi c oc o n st i t u ido por los cardi ó l o gos y los médicos de familia para encarga rsede la moni t o ri z a ción de los paci e n t e s , del control di a rio de sus const a n t e smi e n t ras realizan el ejerci cio y, en genera l , de su manejo gl o b a l .

El equipo de psicología es una pieza clave de nuestras Unidades deRehabilitación Cardíaca. Evalúan a los pacientes antes de su incorpora-ción y realizan un estrecho seguimiento del efecto que el programa tienesobre su salud mental. Dirigen también las terapias de grupo que ayu-dan a superar el impacto que la enfermedad cardiovascular ha produci-do en la vida del paciente y colaboran muy activamente en su reinser-ción sociolaboral.

Fin a l m e n t e, el e s p e c i a l i s ta en rehabilitación y los fi s i o t e r a p e u ta s c o l a b o-ran con todo el equipo fundamentalmente en el de s a rrollo de los ejerci cio sfísicos a los que estos pacientes se ven sometidos de fo rma pro gr e s iva .

Equipamiento y desarrollo del programa:

Cada Unidad de Rehabili t a ción Cardíaca de Iberm utuamur dispone de une s p a cio de dicado a esta act ividad de fo rma específica y de la dotaci ó nn e c e s a ri a , tanto en material como en tecnología,p a ra el de s a rrollo de est o sp ro gra m a s . Los elementos in t e grantes de cada Unidad son los sigu i e n t e s :

- Cicloergómetros.- Cintas ergométricas.- Tensiómetros.- Cronómetros.- Colchonetas de relajación.- Otros utensilios de gimnasia (halterios, remos, etc.)- Camilla.- Bomba de perfusión.


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- Sistemas de telemetría para monitorización de constantes.- Prueba de esfuerzo.- Electrocardiógrafo.- Ecocardiógrafo.- Doppler color.- Carro de parada.

El Programa de Rehabilitación Cardíaca que se ha implantado enIbermutuamur tiene una duración aproximada de tres meses y se corres-ponde con la definición de fase II. El principal objetivo en esta segundafase es realizar un ejercicio aeróbico suficiente para mejorar el desarro-llo muscular y la tolerancia cardiovascular del paciente.

En la tabla 1 se representa el desarrollo diario de una sesión de entre-namiento físico.

Tabla 1. Desarrollo de una sesión de entrenamiento físico.

Antes de comenzar cada sesión se interroga al paciente sobre la apari-ción o no de nueva sintomatología que pudiera contraindicar la realiza-ción del ejercicio físico. Asimismo se controlan sus constantes vitales,fundamentalmente la tensión arterial y la frecuencia cardíaca basal.

Durante el entrenamiento se realiza una monitorización continua detodas las constantes vitales del paciente a través de la telemetría, aten-

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Control deconstantes

Precalenta-miento

(10 minutos)

Ejercicioaeróbico

(30 minutos)

Enfriamiento( 5 minutos)

Post-ejercicio

Tensión arterial

Ejercicios deflexibilidad yestiramiento

Cinta rodanteSe continúarealizando elejercicio en el

aparatoseleccionado perocon disminución

paulatina delnivel de esfuerzo

Entrena-miento enrelajación

Frecuenciacardíaca

Cicloergómetro

Atención asíntomas

Ergómetrobrazos-piernas

Cinta rodanteOtros ejercicios

específicos


diendo especialmente a los cambios que pudiesen producirse en la ten-sión arterial y en el electrocardiograma. Asimismo, se presta una parti-cular atención a la monitorización de los signos o síntomas de intole-rancia al ejercicio que pudieran estar manifestando los pacientes o a laaparición de episodios de insuficiencia coronaria.

Figuras 1 y 2. Sesiones de entrenamiento físico realizado bajo supervi -sión médica.


327


En la tabla 2 se puede visualizar la programación semanal a la que sesometen los pacientes de Rehabilitación Cardíaca.

Tabla 2. Programación semanal de la Rehabilitación Cardíaca.

Dos veces por semana, los cardiólogos de nuestras Unidades impartensesiones educativas en las que se abordan cuestiones tan relevantescomo los aspectos fisiológicos y anatómicos de la enfermedad corona-ria, su tratamiento médico y quirúrgico, y los principales factores deriesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolestero-lemia, diabetes, obesidad, sedentarismo). La orientación de estas sesio-nes es eminentemente práctica y están encaminadas a aumentar la com-prensión que tiene el paciente de su enfermedad y a modificar sus con-ductas de riesgo.

Los dos días restantes, tras el entrenamiento físico, el paciente partici-pa en una actividad de tratamiento psicológico grupal.

Con una periodicidad semanal se realiza un control de peso intentandooptimizarlo en el supuesto de sobrepeso u obesidad.

En resumen, la act ividad que se realiza en las Unid a des deRehabilitación Cardíaca está absolutamente programada y el desarro-llo del ejercicio físico está completamente monitorizado, de tal formaque todo el equipo de profesionales de la Unidad de RehabilitaciónCardíaca se encuentra preparado para atender cualquier contingenciaque pudiera ocurrir durante el ejercicio.

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Resultados del Programa de Rehabilitación Cardíacasobre el pronóstico laboral del enfermo:

Durante el año 2005 han participado un total de 138 pacientes en lasdistintas Unidades de Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur. Todosellos presentaban patología coronaria, habiendo sufrido un eventoagudo con ingreso hospitalario. El objetivo fundamental ha sido obtenerla mayor funcionalidad posible de los pacientes tras su episodio corona-rio así como inducir la máxima reincorporación sociolaboral con lamayor precocidad posible.

El 80.4% de los participantes en este Programa de RehabilitaciónCardíaca han podido reincorporarse a su trabajo habitual. Solamenteun 9.4% de estos trabajadores han precisado una incapacidad perma-nente al no haber desarrollado una funcionalidad física suficiente paraafrontar las tareas habituales de su puesto de trabajo.

La duración del proceso de incapacidad temporal generado por el even-to coronario ha sido de 227 días, lo que supone un acortamiento signi-ficativo respecto a las duraciones históricas que se registran habitual-mente en este tipo de pacientes, no siendo inhabitual que agoten los pla-zos máximos de 18 meses que el esquema legislativo español permitíahasta el momento (Tabla 3).

Tabla 3. Tasas de reincorporación laboral, incapacidad permanente yduración del periodo de incapacidad temporal tras el Programa deRehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur.


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Total

Pacientes gestionados 138

Reincorporación laboral 111 (80,4%)

Incapacidad permanente 13 (9,4%)

Jubilación o fallecimiento 14 (10,2%)

Días de baja laboral 227


Hemos realizado una comparación del grupo de pacientes que han par-t i cipado en los Pro gramas de Rehabili t a ción Cardíaca deIbermutuamur con un grupo control histórico de pacientes con las mis-mas características de edad y patología. Analizando el periodo de tiem-po comprendido entre los años 2001 y 2005, disponemos de un totalde 166 pacientes que han participado en nuestro Programa deRehabilitación Cardíaca mientras que el grupo control está integradopor 2.567 trabajadores que en algún momento han estado en situaciónde baja laboral por patología coronaria en Ibermutuamur.

Como puede apreciarse en el gráfico 1, existe una diferencia notable enel porcentaje de pacientes de han logrado su reinserción laboral, alcan-zando el 86% en el grupo que ha participado en el Programa deRehabilitación Cardíaca frente al 75% en el grupo control.

Gráfico 1. Tasas de reincorporación laboral e incapacidad permanen -te en el grupo de Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur y en el

grupo control.

Asimismo, y como puede verse en el mismo gráfico, la tasa de incapaci-dad permanente se duplica en el grupo control con respecto a lospacientes que han participado en el Programa de RehabilitaciónCardíaca. Solamente el 10% de este último grupo ha precisado unaincapacidad permanente, mientras que este porcentaje se eleva a un24% cuando los pacientes no han realizado Rehabilitación Cardíaca.

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Grupo Control

Grupo

Rehabilitación

Cardíaca

Reincorporación laboral Incapacidad permanente


Se trata, pues, de un programa que disminuye el número de incapacida-des permanentes y alivia desde el punto de vista económico al Sistemade Seguridad Social permitiendo la continuidad laboral de los trabaja-dores afectados.

Si analizamos la reincorporación laboral de los trabajadores de la cons-trucción, industria o servicios, en función de haber participado o no enun Programa de Rehabilitación Cardíaca (gráfico 2), podemos compro-bar que en estos tres sectores de actividad la Rehabilitación Cardíacaeleva notablemente la tasa de reincorporaciones laborales siendo, portanto, un procedimiento que debería ser aplicado de forma universalindependientemente del tipo de trabajo que desarrolle el paciente.

Gráfico 2. Comparación de las tasas de reincorporación laboral porsectores de actividad entre el grupo de Rehabilitación Cardíaca de

Ibermutuamur y el grupo control.

Por último, y como puede observarse en el gráfico 3, hemos analizadola tasa de reincorporación laboral en función de los segmentos de edadde los pacientes que han participado en el Programa de RehabilitaciónCardíaca de Ibermutuamur.


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Grupo

Rehabilitación

Cardíaca

Grupo

Control

Construcción Industria Servicios


Gráfico 3. Tasas de reincorporación laboral e incapacidad permanen -te por segmentos de edad de los pacientes del Programa de

Rehabilitación Cardíaca de Ibermutuamur.

Podemos objetivar que la tasa de reincorporación laboral disminuye y latasa de incapacidad permanente aumenta a medida que avanza la edad.La posible explicación a este hecho podría radicar en la mayor grave-dad o menor reversibilidad de los eventos coronarios y la disminución dela capacidad laboral asociados a la edad.

En definitiva, tras la experiencia acumulada durante cinco años enIbermutuamur, podemos concluir que el Programa de RehabilitaciónCardíaca mejora claramente las expectativas personales y laborales delos trabajadores, logrando mayores tasas de reinserción laboral y dismi-nuyendo los costes para el Sistema de Protección Social.

La disminución de las incapacidades permanentes que hemos podidoobjetivar a lo largo de estos cinco años permiten asegurar que laRehabilitación Cardíaca facilita la normalización de la vida personal ylaboral de los trabajadores afectos por eventos coronarios.

Además, la utilización precoz de la Rehabilitación Cardíaca disminuyela duración del periodo de incapacidad temporal con un notable ahorrode los costes vinculados a esta prestación para el Sistema de SeguridadSocial.

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Incapacidad

permanente

< 45 años 45-55 años 55-65 años > 65 años

Reincorporación

laboral


En el momento actual Ibermutuamur está trabajando en la ampliaciónde nuestros servicios de Rehabilitación Cardíaca a la mayor parte de supoblación trabajadora, lo que nos consolidará como una entidad pione-ra en la prestación de este servicio de alto valor para los pacientes coro-narios y que, por otra parte, tiene una escasa implantación en las distin-tas Comunidades Autónomas a pesar de las recomendaciones recogidasen el Plan Integral de la Cardiopatía Isquémica (PICI) del Ministeriode Sanidad y Consumo.


333


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334

13.3. Protocolo de intervenciónpsicológica en el Programa deRehabilitación Cardíaca deIbermutuamur

Evaluación psicológica del paciente:

Cada paciente es evaluado desde el punto de vista psicológico al inicioy a la finalización del PRC.

Los objetivos de la evaluación psicológica son múltiples, pero se puedenresumir en uno, detectar necesidades de tratamiento psicológico indivi -dual. Con este fin se realiza una entrevista psicológica en la que seexplora la existencia de trastornos emocionales que puedan requerir tra-tamiento especializado y de dificultades en el proceso de adaptación psi-cológica del paciente a la enfermedad (obstáculos para la normaliza-ción de las relaciones sexuales, sociales, actividad laboral, etc.), asícomo la necesidad de contribuir a la modificación de los factores deriesgo cardiovascular mediante técnicas de intervención psicológica (p.ej., deshabituación tabáquica).

La entrevista clínica se complementa con una evaluación mediantecuestionarios de las principales variables psicológicas:

Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI).

Inventario de Expresión de Ira Estado/Rasgo (STAXI-2).

Inventario de Depresión de Beck (BDI).

Escala de Apreciación del Estrés (EAE).

Inventario de Actividad de Jenkins Forma C (JAS) (Patrón deconducta tipo A).



335

La apli c a ción de cuest io n a rios est a n d a rizados contri b u ye al ra streo de psi-copatología y permite plani ficar el tra t a miento y va l o rar sus resultados.

Tratamiento psicológico grupal:

La intervención psicológica en el PRC persigue varios objetivos:

Modificación de aquellos factores de riesgo psicológicos asocia-dos a las enfermedades coronarias: estrés, hostilidad, etc.

Colaboración al cambio de conducta del paciente en los princi-pales factores convencionales de riesgo cardiovascular (controlde la dieta, abandono del tabaco, adherencia al tratamientomédico, etc.).

Disminución de las complicaciones emocionales (reaccionesansiosas y depresivas), consecuencia del impacto subjetivo de laenfermedad sobre el paciente y que pueden interferir sobre elcurso clínico de la enfermedad coronaria.

Mejora general del bienestar psicológico y de la calidad de vida.

Promoción de la reincorporación a una actividad social y labo-ral normalizada.

Cada semana el paciente recibe una sesión de entrenamiento en técni-cas para la reducción de los niveles de activación del organismo (entre-namiento en relajación). El entrenamiento en técnicas de relajación serealiza en sesiones semanales de 30 a 40 minutos de duración, con elfin de proporcionar al paciente una estrategia básica para el manejo efi-caz del estrés emocional. La modalidad seleccionada es la relajaciónmuscular progresiva de Jacobson, debido al amplio conocimiento cientí-fico disponible acerca de la misma y a la facilidad para el aprendizaje yla generalización a la vida diaria de esta técnica.


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Por último, los pacientes participan en una sesión semanal de psicote -rapia grupal de 60 a 90 minutos de duración. Estas sesiones grupalestienen un carácter psicoeducativo orientado a favorecer una buenaadaptación emocional del paciente a su enfermedad y en ellas tambiéntiene lugar un entrenamiento en técnicas psicológicas para el control delestrés y la modificación de los factores de riesgo. Entre los contenidostemáticos de estas sesiones destacan:

El proceso de adaptación psicológica a la enfermedad coronaria.

Los factores psicológicos de riesgo y hábitos protectores: estrés,personalidad y estilos de afrontamiento.

La reducción del estrés.

La aport a ción de las técnicas psicológicas al proceso deRehabilitación Cardíaca.

La actividad sexual tras las enfermedades cardiovasculares.

Las relaciones familiares después del infarto.

El abandono del consumo de tabaco.

La modificación de los hábitos alimenticios y el control del peso.

El afrontamiento de la reincorporación laboral.

Figura 3. Sesión de tratamiento psicológico grupal.



337

Intervención psicológica individual e interconsultapsiquiátrica:

La intervención psicológica grupal suele ser suficiente para que lamayor parte de los pacientes del PRC alcancen una mejoría significati-va en su estado emocional.

Sin embargo, en algunos casos existen trastornos emocionales y dificul-tades para modificar factores de riesgo específicos que hacen necesariauna intervención individual. En estos supuestos, el paciente recibe trata-miento psicológico individual y/o se realiza una interconsulta con psi-quiatría para valorar la necesidad de tratamiento psicofarmacológico(p. ej., en un paciente con depresión).

En el siguiente apartado ilustraremos el trabajo individual con nuestrospacientes mediante la exposición de algunos casos clínicos que conside-ramos particularmente representativos. Con el fin de salvaguardar laconfidencialidad de la información clínica hemos modificado los datosrelacionados con la identidad de los pacientes.


13.4.Tres casos clínicos

H., de 56 años de edad y trabajador de la construcción, sufrió uninfarto de miocardio cuatro meses antes de iniciar el PRC.

En la entrevista clínica se puso de manifiesto la existencia de problemasfamiliares y laborales de larga evolución que no habían hecho más queagravarse tras la aparición de la enfermedad. El profundo conflicto consu mujer se hacía ahora evidente al pasar más tiempo en el domiciliofamiliar. Las preocupaciones relacionadas con la estabilidad de suempleo cobraban especial importancia al avecinarse un futuro inciertodespués de una baja laboral prolongada.

La repercusión emocional de estos problemas se reflejaba en unas pun-tuaciones elevadas en los cuestionarios de ansiedad y depresión.

Uno de los prin cipales factores de ri e s go cardiovascular que H. p r e se n t a b aantes del in f a rto era un consumo ex t ra o r din a riamente alto de tabaco. H .había empezado a fumar a los 13 años y con anterio ridad al episodioa gudo el consumo alcanzaba los 80 ciga rrillos di a rio s .Tras un breve perio-do de abandono del consumo de tabaco, c oin cidiendo con el ingreso hospi-t a l a rio, el paciente había recaído en el consumo de 2 a 3 ciga rrillos di a rio s .

D u rante el PR C , H . a s i stió a una sesión semanal de tra t a miento psicoló-gico in dividual con el fin de mejorar su estado de ánim o, r e d u cir los niv e-les de ansiedad y alcanzar la abst in e n cia total del tabaco. El tra t a mi e n t op s i c o l ó gico hi zo uso de di f erentes técnicas orientadas a mejorar el est a d oe m o cional del paci e n t e : p ro gra m a ción de act ivid a de s , r e e st ru ct u ra ci ó nc o g ni t iva , e n t r e n a miento en asert ividad y resolución de pro bl e m a s .

Respecto al consumo de tabaco, el tratamiento consistió en la modifi-cación de las creencias del paciente acerca del riesgo presuntamentepequeño asociado a un consumo reducido de tabaco, así como en elentrenamiento en estrategias conductuales para manejar las situacionesmás fuertemente asociadas a la conducta de fumar (manejo de lassituaciones de riesgo) y la prevención de recaídas.

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339

Al fin a lizar el PR C , H . l l e vaba 7 semanas sin fumar y no presentaba niv e-les de ansiedad y depresión clínicamente sig ni fi c a t ivo s , con una reducci ó ndel 67% en su grado de depresión y de un 74% en sus niv eles de angu s-t i a .Tras acabar la Rehabili t a ción Cardíaca,H . c o n t inuó acudiendo a se s io-nes de se gu imiento con el fin de afianzar la mejoría alcanzada.

P. trabajaba como mando intermedio en una gran empresa. Aunquehabía modificado muchos de sus hábitos de vida después del infarto ycuidaba de su salud, al iniciar el PRC se mostraba muy preocupado

porque se sentía incapaz de sobrellevar su trabajo. Desde hacía tiem -po venía experimentando niveles excesivos de estrés relacionados conuna autoexigencia y responsabilidad excesivas, así como con ciertasdificultades para afrontar los conflictos interpersonales con sus com -pañeros de trabajo. Todo ello le hacía experimentar un estado de ten -

sión permanente en su trabajo que poco a poco había minado suautoconfianza, dando lugar a un cuadro de depresión moderada.

A petición del propio paciente, su PRC incluyó un programa de trata-miento individual para aprender a reducir el estrés.

Se eva l u a ron los prin cipales aspectos rel a cionados con los pro blemas dee strés del paciente para llegar a una conceptuali z a ción del pro bl e m a .Sobre la base de esta hipótesis de trabajo el paciente recibió entrena-miento en di f erentes est ra t e gias de afro n t a miento que resultaban de fi ci-t a ri a s : r e e st ru ct u ra ción cogni t iva para la modi fi c a ción de pensami e n t o sg e n eradores de est r é s , p a utas conductuales para el manejo del tiempo yla orga ni z a ción del pro p io tra b a j o, e n t r e n a miento en habilid a des para lar e s o l u ción de confli ctos in t erp ersonales y entrenamiento en técnicas der el a j a ción di f er e n ci a l . Por últim o, se plani fi c a ron ensayos conduct u a l e sen los que poder aplicar las est ra t e gias aprendidas en situaciones est r e-s a n t e s , s imilares a las que tenían lugar en su vida di a ri a .

El cuadro 1 ilustra las estrategias de afrontamiento aplicadas en variassituaciones problema y que fueron seleccionadas por el propio paciente.


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Al finalizar el PRC, P. había superado su depresión y se mostraba muymotivado por volver a afrontar su trabajo con el nuevo repertorio deestrategias de afrontamiento de su situación laboral. Se planificaronsesiones de seguimiento posteriores al alta laboral con el fin de conso-lidar la mejoría del paciente.

Cuadro 1. Ejemplos de estrategias de afrontamiento utilizadas por P.para manejar el estrés.

Situación estresanteEstrategias orientadas a la

resolución del problema

Estrategias orientadas areducir el impactoemocional de la

situación

“Que no se hagan conceleridad las cosas que

solicito a otrosdepartamentos”.

Analizar la importancia yprioridad del asunto; mani-festarla verbalmente o por

escrito, sin retóricas.

No desesperarme interior-mente: no valoro si los

demás tienen otras cosasque hacer, sólo que yo tra-

bajo mucho y que losdemás deben reaccionar

también muy rápido.Pensar y entender que

cada uno tiene sus propiosproblemas y prioridades,aprender a respetarlos.

“Tener que repetir lascosas que pido, no entro avalorar si es que aún no se

pudieron hacer”.

Hablar con la persona depor qué no se hizo y esta-

blecer un nuevo plazo.

Considerar la carga detrabajo de los demás. Sermás tolerante. Considerary escuchar las razones que

seguramente tienen losdemás.

“Generalmente me asignantodos los trabajos técnicos

sean o no de micompetencia, protesto paramí, me enfado, pero no selo transmito a los demás ysiempre termino haciendo

esos trabajos”.

Evaluar el asunto. Si no esde mi competencia, ser

muy claro al rechazarlo,rotundamente y sin

ambigüedades, razonandolos motivos si es necesario.

Aprender a decir “no”algunas veces.

No alterarme nipreocuparme por el

asunto, seguro que loresolverán sin mí.



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Tras el alta hospitalaria se mostraba muy confundido y atemorizado yaque no entendía por qué había tenido un infarto. S. presentaba al iniciarel PRC un cuadro de depresión mayor con estado de ánimo deprimido,trastornos del sueño y del apetito, sentimientos de inutilidad y dificultadpara tomar decisiones, como síntomas principales. Aunque reconocíaque la Rehabilitación Cardíaca y el tratamiento psicológico individual leestaban ayudando, P. seguía presentando un estado depresivo con elpaso de los días, por lo que se realizó una interconsulta con el psiquia-tra de la Unidad.

La instauración de un tratamiento antidepresivo permitió al pacientealcanzar una satisfactoria recuperación emocional y beneficiarse enmayor medida de su paso por el PRC.

Gráfico 4. E v o l u c i ó ndel nivel de depresión alo largo del PRC en el

Inventario deDepresión de Beck.

S. tenía 51 años cuando tuvo un infarto agudo de miocardio pese ano presentar los principales factores de riesgo cardiovascular (nofumaba, sus niveles de lípidos eran normales y era normotenso).El infarto le sorprendió durante la noche y había tardado varias

horas en acudir al hospital.


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13.5. Conclusiones

N u e st ra ex p eri e n cia en el Pro grama de Rehabili t a ción Cardíaca deI b erm utuamur nos ha permi t ido comprobar cómo, a demás de colaborar ala recupera ción cardio l ó gica del paci e n t e, e ste tipo de pro gramas ayudana los pacientes a superar la enfermedad en un se n t ido mucho más amplio .

Además de mejorar la adaptación emocional del paciente, también lohace su funcionamiento familiar, social y laboral.

A modo de ejemplo, nuestros datos indican que los pacientes que reali-zan Rehabilitación Cardíaca se reincorporan en mayor medida a su tra-bajo y las tasas de invalidez son menores que en pacientes con cardio-patía no rehabilitados.

Consideramos que la importancia de un buen protocolo de intervenciónpsicológica en el plan integral de rehabilitación del paciente coronarioresulta crucial a la luz de todo el conocimiento científico disponible ydel que este Manual constituye únicamente una muestra.

Esperamos que el presente trabajo, y aquél que realizamos cada día ennuestras Unidades, contribuyan a mejorar la salud y calidad de vida detodas las personas que padecen una enfermedad coronaria.


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