TEAM MEDICA NEFROLOGIA I CONCEPTOS BASICOS DE ANÁTOMIA Y FISIOLOGIA RENAL. La función renal esta dada principalmente por: la excreción de desechos, la regulación del equilibrio ácido-base e hidrosalino y la secreción hormonal. El riñón puede ser estudiado desde el punto de vista estructural en función a 4 grandes sectores: las arterias, los glomérulos, los túbulos renales y el intersticio. La nefrona es la unidad funcional , existiendo aproximadamente un millón en cada riñón. Cada nefrona se compone del glomérulo y los túbulos renales.

Esquema de la morfología celular del sistema tubular urinario. (Modificado de Ganong, 2003.)

El glomérulo renal es la estructura destinada a la filtración del plasma, y esa compuesta por un ovillo de capilares sanguíneos originados de la arteriola aferente (y que darán lugar a la salida del glomérulo a la arteriola eferente). Dicha red está revestida por dos capas de epitelio. El

epitelio visceral se encuentra incorporado a la pared capilar (PODOCITOS) y forma parte de ella; el epitelio parietal recubre el espacio urinario o espacio de Bowman . GLOMERULO RENAL

La pared capilar glomerular es la membrana de filtración y actúa como un triple filtro, ya que consta de tres estructuras que deben ser atravesadas por toda molécula que vaya a ser excretada por la orina: 1) Capa delgada de células endoteliales fenestradas. 2) Membrana basal glomerular (MBG), Los depósitos subepiteliales se sitúan en este espacio, entre la MB y los pedicelos de las células epiteliales. Los depósitos subendoteliales se sitúan en este espacio, entre la MB y la pared capilar. 3) Células epiteliales viscerales o podocitos Célula esencial en la función glomerular Es el filtro más selectivo y el más exigente. BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR

TEAM MEDICA El mesangio es un armazón de sostén situado entre los capilares glomerulares. Consta de células mesangiales, con función fagocítica y contráctil para modular el flujo sanguíneo intraglomerular. ESTRUCTURA DEL GLOMERULO RENAL

El riñón cual recibe el 20 % del gasto cardíaco. Diariamente se filtran aproximadamente 180l de agua , de los que sólo se excreta un 1%. Tras la filtración en el glomérulo, los túbulos se encargan de reabsorber y secretar iones y otros elementos, hasta formar la orina definitiva, que no es más que un ultrafiltrado del plasma, sin proteínas ni elementos formes. Las células del intersticio de la zona medular renal medular se encargan de formar eritropoyetina. El túbulo contorneado proximal (TCP) produce la 1-25 (OH) D3 hidroxilando el carbono 1, y además en el riñón se produce la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona. Para asegurar una presión de filtración dentro de los límites adecuados (15-25 mm Hg), el riñón

posee ciertos mecanismos para modificar los factores de la que ésta depende. En la autorregulación tienen un papel importante la angiotensina II, las prostaglandinas E2 y F2 y el sistema nervioso autónomo. Arteriola aferente: se vasodilata si la presión de perfusión disminuye y se contrae por la acción de la endotelina, los antagonistas del calcio o si la presión aumenta. Arteriola eferente: se dilata por la acción de los IECAs, los ARAII, los alfa bloqueantes adrenérgicos y las prostaglandinas. Se contrae por la angiotensina II, el PNA y las catecolaminas alfa. LOS TUBULOS RENALES: TÚBULO PROXIMAL: constituido por un epitelio cilíndrico con gran capacidad reabsortiva (el 88% de lo filtrado se reabsorbe en esta zona) Se reabsorbe gran parte del AGUA, sodio, potasio, urea, ácido úrico, calcio, fósforo, albúmina, bicarbonato y glucosa. Su disfunción produce el sd. de Fanconi. ASA DE HENLE: nace en la unión corticomedular y la impermeabilidad al agua del asa ascendente favorece la existencia de un mecanismo de contracorriente. Aquí se encuentra el cotransporte Na+: K+: 2Cl- (bloqueado por los diuréticos del asa-furosemida). TÚBULO DISTAL: aquí la PTH Reabsorbe sodio a cambio de calcio mediante un cotransporte. La aldosterona reabsorbe sodio y secreta potasio e hidrogeniones. La HAD regula la reaqbsorcion del agua (concentración final de la orina). El transportador de Na+ y Cl- es inhibido por las tiacidas. EL APARATO YUXTAGLOMERULAR

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El aparato yuxtaglomerular pone en contacto el túbulo distal con las arterias aferente y eferente. Según la concentración distal de cloro en el TCD, y la presión de las arterias aferente y eferente, las células yuxtaglomerular situadas en la arteriola aferente segregan renina, que activa la angiotensina (elevando la presión de filtración) y posteriormente la aldosterona. Así se controlan los niveles de sodio, la presión arterial y el filtrado glomerular. DEPURACION O CLEARANCE: Volumen de plasma que queda libre de una sustancia tras pasar por el riñón. Se utiliza en la clínica para conocer otros parámetros de función renal. • Paraaminohipurato: sustancia que es filtrada y secretada en su totalidad en el riñón. Su depuracion indica el flujo plasmático renal (FPR) • Inulina, creatinina: son sustancias filtradas pero no reabsorbidas ni secretadas en los túbulos, por lo que son un fiel indicador del filtrado glomerular (TFG). La creatinina eliminada no proviene en su totalidad de la filtración glomerular, se secreta en un 5% en TCP, por lo que la inulina es la sustancia que puede calcular con mas exactitud la TFG; pero en la practica hospitalaria se usa la creatinina. El aclaramiento de creatinina tiene valores entre 100-120 ml/min. Es el indicador más precoz de deterioro de la función renal, ya que la concentración de la creatinina sólo se eleva en plasma cuando su depuración, es decir, el filtrado glomerular, disminuye por debajo del 50% de su valor normal. EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO: es el mejor parámetro para diferenciar el fracaso renal funcional o prerrenal del parenquimatoso. • EFNa<1: IRA prerrenal, todo el sodio se reabsorbe (para disminuir las pérdidas de volumen). • EFNa>1: IRA establecida, el sodio no se filtra o los túbulos no pueden reabsorberlo por lesión. REGULACION HIDRO SALINA El agua constituye el 60% del peso corporal. 2/3 del agua se encuentran en el líquido intracelular (LIC) y el 1/3 restante en el líquido extracelular (LEC).

Dentro del LEC, 2/3 están en el espacio intersticial y 1/3 en el espacio intravascular. El sodio es el ión predominante en el medio extracelular (85-90% del total está en el LEC) y el que en gran medida es el responsable de la osmolaridad del medio. Es más, la osmolaridad plasmática se calcula de forma simplificada como dos veces la concentración de sodio. Osmp= 2x[sodio]p + glucemia/18 + urea/6 El sodio y el agua se regulan de forma interdependiente. Los cambios en la concentración de sodio PRODUCEN ALTERACIONES EN EL AGUA CORPORAL (deshidratación o exceso de volumen) y las alteraciones en el contenido total del agua, PRODUCE ALTERACIONES EN LA CONCENTRACION DEL SODIO (HIPO E HIPER NATREMIA). La ingesta de agua depende de la sed (inducida por el hipotálamo gracias a la detección de un aumento de la osmolaridad plasmática por sus osmorreceptores), la hipotensión o la disminución del LEC. La eliminación de agua se produce por las pérdidas insensibles, las digestivas y renales. Las perdidas renales son reguladas por la ADH, que se estimula por el aumento de la osmolaridad plasmática y la hipotensión, entre otros factores. HIPONATREMIA Sodio <135 mEq/l. en el plasma. Se debe a múltiples causas que alteran la homeostasis hídrica del organismo. Puede darse en tres contextos: CON OSMOLARIDAD NORMAL: Indica que hay sustancias elevadas en plasma que están ocupando volumen y ello altera el volumen real donde se debería mediar la osmolaridad y las concentraciones del sodio (PSEUDOHIPONATREMA) Los ejemplos más relevantes son las hiponatremias (pseudohiponatremias) que ocurren en la hiperlipidemia y la hiperproteinemia. CON OSMOLARIDAD ELEVADA: Debido a la presencia en el plasma de ciertas sustancias osmóticamente activas (glucosa, manitol), que producen desplazamientos de agua del LIC al LEC para intentar igualar la osmolaridad entre el medio extra e intracelular.

TEAM MEDICA CON OSMOLARIDAD DISMINUIDA (VERDADERA HIPONATREMIA): La cual puede darse con: Aumento del Volumen Extracelular (EDEMAS): implica retención de sales y agua en el organismo. Puede ser debido a causas renales: Na+ urinario <20 mEq/L (Enfermedad renal crónica) o no renales Na+ urinario >20 mEq/L (insuficiencia hepática). Disminución del Volumen Extracelular (DESHIDRATACION): aquí se incluyen los procesos que causan deshidratación por pérdidas orgánicas aumentadas de sodio y agua (en mayor proporción de sodio). Puede ser debido a causas renales: Na+ urinario <20 mEq/L (Enfermedad renal crónica) o no renales Na+ urinario >20 mEq/L (insuficiencia hepática). Ejemplo: diarrea, quemaduras (causas no renales), uso de diuréticos, déficit de mineralocorticoides (causas renales). Con Volumen Extracelular Normal: implica retención exclusiva de agua, pero principalmente intravascular. Las causas más frecuentes son: A) SIADH: (SINDROME DE SECRECION INADECUADA-ALTA- DE HORMONA ANTIDIURETICA). Debe cumplir los siguientes criterios: 1. Hiponatremia. 2. Hiposmolaridad plasmática. 3. No edemas. 4. No depleción de volumen (T.A. normal). 5. Imposibilidad de dilución máxima de orina (osm orina >100 mOsm/kg). 6. Ausencia de hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Las causas a considerar son Neoplasias (cáncer de células pequeñas pulmonares), Infecciosas (Tuberculosis), Medicamentos (Carbamazepina), etc. B) HIPOTIROIDISMO: produce bradicardia y disminución de resistencias que hacen caer el volumen circulante, lo cual estimula la ADH. C) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL. D) POLIDIPSIA PSICOGENA: excesiva ingesta de agua que sobrepasa la capacidad de eliminación por la orina. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA Si hay hipotensión, se inicia fluidos al ¡N para mejorar estado hemodinamico. Tras calcular el déficit de sodio, éste se corrige a un ritmo no superior a 1 mEq/hora. Si se corrige muy rápido se corre el riesgo de producir desmielinizacion del SNC (Mielinolisis Pontina).

Si la hiponatremia es grave y produce síntomas neurológicos, se administra suero salino hipertónico al 3% más. Se debe identificar la causa de la Hiponatremia y corregirla de ser posible. HIPERNATREMIA Concentración plasmática de sodio >145 mEq/l. Se produce en aquellos casos en los que hay incapacidad para beber (recuerda que la hiperosmolaridad estimula la sed) como en los neonatos y en las alteraciones de conciencia. Se observa también en las Iatrogenias, donde se administra exceso de NaCl EV. Clínicamente produce manifestaciones neurológicas con debilidad, irritabilidad, focalidad neurológica, convulsiones y muerte. También existe poliuria y sed. Tratamiento: se debe calcular el déficit de agua para administrar agua o suero salino a una velocidad que disminuya la natremia 1 mEq/l a la hora. Además, según la causa se aplicará un tratamiento específico. HIPOPOTASEMIA El K+ el principal catión intracelular, que controla el volumen, la osmolaridad y el potencial eléctrico de la célula. Su altísimo gradiente intra-extracelular se mantiene gracias a la ATPasa Na+/K+, que introduce 2 iones K+ en la célula y saca 3 iones Na+. Pequeñas variaciones en la concentración plasmática implican grandes variaciones en la concentración intracelular. La regulación del potasio se realiza principalmente por: 1. Acidosis: saca el potasio del interior de la célula. 2. Insulina y los β2adrenérgicos introducen el potasio en la célula. 3. Aldosterona: se estimula su liberación por la hiperpotasemia. Secreta H+ y K+ a la luz tubular al mismo tiempo que reabsorbe Na+. La Hipopotasemia (Hipocalemia) es la concentración del K+ plasmático < a 3,5mEq/L Las causas de la hipopotasemia son -Disminución del aporte nutricional. -Entrada en las células (redistribución) -Pérdida digestiva. -Pérdidas renales.

TEAM MEDICA Los vómitos produzcan pérdidas de potasio, el que se pierde no por el vomito en si. sino se pierde principalmente por el riñón (K+urinario >15 mmol). Esto se debe a que los vómitos provocan alcalosis e hipovolemia. La alcalosis inhibe la amoniogénesis y la hipovolemia estimula la aldosterona, induciendo ambos factores la secreción tubular de potasio, para que elimine junto a la orina. Por otra parte, la cetoacidosis diabética también provoca pérdidas renales de potasio (K+urinario >15 mmol), debidas a la diuresis osmótica por glucosuria y a la presencia de aniones no reabsorbibles (cetonas) en la orina. Otra causa muy frecuente de hipopotasemia es el tratamiento con diuréticos (sobre todo los del asa y los tiazídicos) debido al fenómeno de arrastre que estos producen al Na+ y al K+ junto al agua en el interior del tubulo. Clinicamente produce debilidad muscular y arreflexia, pudiendo llegar a parálisis respiratoria, íleo intestinal, hipotensión por vasodilatación y rabdomiólisis. Favorece la intoxicación digitálica. En el ECG se identifica por prolongación del QT, aplanamiento de la T, aumento de U y descenso del segmento ST. Tratamiento: Administración de cloruro potásico. Se reserva la vía iv para los casos graves, pasando un máximo de 10 mEq/hora, ya que es irritante por vía intravenosa (en retos, por via venosa central) HIPERPOTASEMIA Definida cuando el K+ plasmático se encuentra en valores >5,5mEq/L. Las causas son el exceso de aporte, la salida de potasio de la célula, la retención renal y la pseudohiperpotasemia. Clinica: Arritmias, con datos en el ECG como la prolongación del PR, ondas T picudas, bloqueo cardíaco y asistolia. Parestesias y debilidad muscular progresiva. Tratamiento: Leve (<6.5 o ECG normal): restricción dietética, diuréticos del asa o tiazidas, resinas de intercambio (kayaxelate). Moderado (6.5 - 7.5 o T picudas): se agrega a las medidas leves, bicarbonato 1/6 M iv, suero glucosado + insulina (solución polarizante) y salbutamol nebulizado o SC. Grave (>7. 5 o desaparición de ondas P, QRS ancho y trastornos del ritmo): se añade gluconato cálcico y diuréticos. Si estas medidas son refractarias para bajar la concentración del K+, entonces se requiere Dialisis.

ESTADO ACIDO BASE Se define acidosis como el exceso de ácidos en el organismo (acidemia: exceso de acidos en la sangre) y alcalosis como el exceso de bases en el organismo (alcalemia: exceso de bases en la sangre), independientemente de si existe o no modificación en el pH (ya que el trastorno puede estar compensado y el pH estar corregido). Acidemia pH en sangre menor de 7. 35. Alcalemia pH en sangre mayor de 7. 45. Los valores normales sanguíneos son pH entre 7. 35 - 7.45, CO2 de 35 a 45 mmHg y bicarbonato de 22 a 26 mEq/l. Para mantener el Ph normal, el organismo cuenta con los sistemas tampón o buffer, que compensan los excesos o defectos de hidrogeniones. Los buffer más importantes son la hemoglobina, el bicarbonato y el fosfato. ACIDOSIS METABÓLICA Disminución del pH sanguíneo por descenso de bicarbonato (trastorno 1ª), descendiendo la presión arterial de CO2 (trastorno 2º) para compensarlo. En toda acidosis se requiere saber el hiato aniónico o anion gap. Este se define como la diferencia entre la concentración de sodio, principal catión del espacio extracelular, y la suma de los principales aniones, que son el cloro y el bicarbonato. Anion gap (normal 8-16 mEq/l) = [Na+] – ([Cl-] +[HCO3-]) Como la cantidad de cationes y aniones debe ser la misma (para asegurar la neutralidad eléctrica de la sangre), el hiato aniónico significa que existen otros aniones diferentes al cloro y al bicarbonato (proteínas, sulfato, fosfato, ácidos orgánicos...) en el medio extracelular. 1. Acidosis con aumento del gap (anion gap elevado): se produce por acúmulo de ácidos (los acidos se disocian en A- y H+). Los aniones (A-) incrementan la brecha aniónica pero la acidosis no se debe a los aniones, sino a los hidrogeniones que se liberan al disociarse los ácidos y que serán neutralizados RAPIDAMENTE EN LA SANGRE por el HCO3- plasmático (efecto tampón o buffer), por lo que aquí el bicarbonato disminuirá por tamponar a los nuevos ácidos que se han elevado en la sangre, ya sea por que se han producido mas de la cuenta (en la hipoxia: acidosis láctica, en la diabetes mellitus descompensada: cetoacidosis) o por que se producen normalmente pero el riñón no puede eliminarlo (en enfermedad renal crónica).

TEAM MEDICA 2. Acidosis con gap normal: Aquí la acidosis se debe a pérdidas digestivas o renales de HCO3- Por ello en el riñón aumenta la reabsorción renal del cloro según disminuye la concentración de bicarbonato por las perdidas. Se llaman también hiperclorémicas La clínica de la acidosis se caracteriza por taquipnea y polipnea (respiración de Kussmaul), entre otras manifestaciones como fatiga, hipotensión. ALCALOSIS METABÓLICA. Aumento del pH por aumento de bicarbonato (trastorno 1ª), aumentando la Pa CO2 (trastorno 2º, compensador) para intentar mantener el pH. Se debe considerar dos tipos: CON DEFICIT DE CLORO (CLOROSENSIBLE) Aquí hay disminución del intravascular. El cloro se pierde del organismo por el proceso que origina el transtorno, y secundariamente el riñón se queda con bicarbonato (regenera mas), para mantener la electro neutralidad, eso origina mayor concentración de bicarbonato en sangre y la alcalemia. Ocurre en: • Vómitos o diuréticos tiazídicos o del asa. Producen pérdida de volumen e hipopotasemia, la cual ocurre debido a que el riñon deja escapar el potasio por la orina, además que el potasio se mete al interior de las células por la alcalosis. • Adenoma velloso, hipoparatiroidismo, alcalosis posthipercapnia (hiperventilación). TRATAMIENTO: Cloruro de sodio IV. SIN DEFICIT DE CLORO: a su vez pueden ser: 1. Volumen plasmático normal o aumentado. Exceso de mineralocorticoides. 2. Administración de alcalinos (bicarbonato, sd leche-alcalinos, citrato). SINDROMES NEFROLOGICOS En Nefrología se distinguen algunos síndromes desde donde podemos iniciar un abordaje diagnostico y terapéutico, para lo cual revisaremos los mas importantes. Síndrome nefrítico: Hematuria glomerular, reducción del FG con función tubular bien preservada, curso oscilante, proteinuria <3 g/día Síndrome nefrótico: Proteinuria >3,5 g; principalmente albúmina; además puede haber hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria.

Injuria renal aguda: Azoemia que aumenta en días o semanas u oliguria/anuria. Potencialmente reversible. Enfermedad Renal Crónica: Azoemia-uremia que progresa en el curso de muchos meses o años o riñones pequeños. Alteraciones del sedimento urinario: Cilindros, células, proteinuria glomerular submasiva; todos los otros síndromes están ausentes. Defectos tubulares: Presencia de manifestaciones específicas. Uropatia obstructiva: Estrechamiento luminal documentado mediante radiología, cirugía o endoscopia. Infección urinaria: Disuria, frecuencia, urgencia. Litiasis urinaria: Hematuria + dolor cólico +/- visualización Rx del cálculo. HTA secundaria. INJURIA RENAL AGUDA (IRA) Definición: Disminución rápida del filtrado glomerular con retención de productos nitrogenados, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. POTENCIALMENTE REVERSIBLE. Se le llamaba antes insuficiencia renal aguda. Se le llama también lesión renal aguda. Se le denomina también AKI por sus siglas en ingles (acute kidney injuri) La falta de un criterio diagnóstico para esta entidad probablemente sea una importante causa por la que no se ha tenido éxito a la hora de manejar este grave problema. Es por este motivo que dos grupos de estudio, hace unos años atrás, el Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group en 2002 y el Acute Kidney Injury Network (AKIN) en 2004 propusieron criterios diagnósticos y de clasificación para la IRA en un intento de facilitar la selección de pacientes, ayudar a clasificarlos dentro de categorías bien definidas y mejorar tanto el manejo como el desenlace de los mismos. Actualmente esta es la definición aceptada: La IRA es la reducción súbita de la función renal; dentro de un periodo de 48 h, definido por un incremento absoluto en la creatinina sérica igual o mayor a 0.3 mg/dL o un incremento igual o mayor al 50%, o una reducción en el volumen urinario menor a 0.5 mL/kg/h por más de 6 h. Estos dos sistemas de clasificación (RIFLE y AKIN) es que al utilizar parámetros funcionales como la creatinina sérica y el volumen urinario el inicio del daño estructural puede preceder en horas a días a los cambios en estos parámetros funcionales. Además, estos parámetros tampoco nos permiten diferenciar entre cambios

TEAM MEDICA hemodinámicos en la función renal, para diferenciar entre lesión prerrenal, lesión obstructiva o lesión renal intrínseca. HISTORIA NATURAL DE LA IRA (AKI) La injuria renal aguda puede evolucionar de cuatro formas bien establecidas: 1. Recuperacion total. Luego que un riñon con función normal presento la injuria y se recuperó. 2. Establecimiento de una enfermedad renal crónica. Luego de la injuria renal agudo, el riñon previamente sano no se recupera en su totalidad y queda con menos función que antes de la injuria y ello hace que la función se vaya deteriorando progresivamente con el tiempo, avanzando hacia una enfermedad renal crónica. 3. Aceleracion de la progresion de una enfermedad crónica. Un paciente con ERC, quein presenta una injuria aguda, luego de recuperarse del evento agudo, continuara con su

evolución hacia la ERC, pero con mayor velocidad. 4. Hacia una Enfermedad Renal Cronica Terminal. El paciente sin daño renal previo, presenta una lesión tan severa que luego de la agresión de la noxa, la función renal esta completamente deteriorada y requerirá diálisis. HISTORIA NATURAL DE LA IRA (AKI)

Como ya mencionamos desde el punto de vista hemodinamico, existen 3 tipos de IRA: prerrenal (70% de los casos), parenquimatoso (10-20%de los casos) y postrenal (10%de los casos). 3. 2. Hiperazoemia prerrenal (IRA prerrenal). La IRA prerrenal constituye la forma más frecuente de fracaso renal agudo (aprox. 70%). Se trata de la respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal leve o moderada, y se corrige rápidamente al administrar líquidos, que restablecen el flujo renal y la presión de filtración glomerular.

Sus causas más importantes son: 1. Disminución absoluta del volumen intravascular: hipovolemia causada por hemorragias, pérdidas cutáneas, gastrointestinales y renales aumentadas. 2. Disminución relativa del volumen sanguíneo efectivo: el volumen plasmático es normal, pero hay dificultades para su correcta distribución y llegada al riñón. Ejemplos son la ICC (la bomba propulsora no funciona), cirrosis hepática (hay mucho volumen intravascular, pero se almacena todo en el lecho esplácnico), hipotensión (disminución de las resistencias vasculares,

TEAM MEDICA necesarias para asegurar la normal perfusión, toda la sangre se queda almacenada en el lecho capilar) y fracaso hemodinámico intraglomerular (producido por AINES e IECAS). Los AINES inhiben la síntesis de PG, por lo que se produce vasoconstricción renal. Los IECAs, en cambio, impiden la vasoconstricción de la arteria eferente, por lo que no aumenta la presión de filtración glomerular (y por lo tanto, tampoco aumenta la filtración). Los IECA producen fallo renal en los individuos con estenosis bilateral de la arteria renal o en los monorrenos con estenosis renal. 3. Oclusión arterial: se impide la llegada de sangre al riñón. En los primeros estadios de la IRA prerrenal, el parénquima renal no está afectado. Pero si la isquemia persiste, se produce daño tisular, y la IRA pasa a ser parenquimatosa, tipo necrosis tubular renal (NTA). DIAGNOSTICO: La azoemia (elevación de la creatinina) es por una IRA o una ERC? Se consigue averiguar mediante la anamnesis y la exploración física. Datos como la anemia, el prurito, osteodistrofia renal, mejor tolerancia a la azoemia y las alteraciones hormonales sugieren un proceso crónico, por lo que descartan la IRA y apuntan hacia ERC. El tamaño renal también es de gran utilidad, ya que está aumentado en la IRA y disminuido con asimetrías en la ERC ( en la ERC puede haber también riñones grandes en algunos casos como la enfermedad poliquística del adulto y la amiloidosis, la trombosis de la vena renal o la diabetes en fases iniciales, donde los riñones son grandes). Se puede utilizar también la relación U/Cr serica, si>40 aguda, si <40 es crónica. El problema será pre renal, renal o post renal? La hiperazoemia prerrenal se caracteriza por manifestaciones clínicas de reducción de volemia como la sed, hipotensión, taquicardia, sequedad de mucosas y pérdida de peso. Debe indagarse sobre diarreas previas, vómitos, inanición y la toma de IECAS o AINES. El sedimento urinario muestra datos característicos que la diferencian de la IRA parenquimatosa (en la pre renal y post renal habitualmente el sedimento urinario no muestras cilindros patológicos, a lo mas hay cilindros hialinos). La fracción de excreción del Na+ (EFNa+%) es el indicador más confiable para establecer si estamos ante una IRA PRE RENAL y una IRA RENAL ya establecida (NTA isquémica)

DIFERENCIA ENTRE IRA PRE RENAL Y RENAL

Existen fracasos IRA renales que cursan con excreciones fraccionales de Na <1 y eliminación de <10mEq/l de sodio: GNF postinfecciosa, Nefropatías pigmentarias-obstrucción de los túbulos por mioglobina, hemoglobina o bilirrubina), y en la Hipertensión vasculorrenal. El diagnóstico se confirma por la inmediata recuperación tras el restablecimiento de la perfusión renal. La hiperazoemia postrenal puede sospecharse por dolor en el abdomen o en la fosa renal, con o sin vejiga palpable (globo vesical). Pensar en esta patología ante un cese brusco del flujo urinario (anuria). Es útil la existencia de antecedentes de prostatismo, cólicos nefríticos de repetición (que sugieren litiasis) o patología tumoral retroperitoneal, pélvica o prostática. Todas ellas son causas de posible obstrucción de la vía urinaria. Las fluctuaciones amplias en la excreción urinaria diaria sugieren una obstrucción intermitente. Las técnicas de imagen son muy útiles, siendo de elección la ecografía. En la IRA intrínseca (llamada también parenquimatosa), el daño puede ser en el glomérulo, el tubuli, el intrsticio o los vasos de pequeño calibre; la causa más frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA), producida por isquemia o por la acción de tóxicos sobre los túbulos. También es posible que la lesión se limite al glomérulo o al intersticio. La anamnesis y los datos analíticos plasmáticos y de orina aportan mucha información sobre la posible causa de la IRA renal y la localización del daño. Así, la presencia de proteinuria en >2g/día sugiere lesión glomerular, y si es <1g/día, indica nefritis intersticial o NTA. La hematuria con hematíes dismórficos, o con cilindros hemáticos sugiere daño glomerular, la aparición de cilindros granulosos apunta hacia lesión tubular y los cilindros leucocitarios indican infección o afectación intersticial.

TEAM MEDICA Tratamiento: PREVENCIÓN: se debe evitar la aparición de IRA isquémica o nefrotóxica en todos aquellos pacientes a riesgo mediante: • El restablecimiento del volumen intravascular eficaz. • Evitando los fármacos nefrotóxicos o, si su uso es realmente necesario, ajustando su posología. IRA PRERRENAL. Corrección de la volemia, hasta tener una PVC de 5-14cm de H2O. Si con esta medida no se consigue una diuresis adecuada, se asocian diuréticos del asa (furosemida hasta un máximo de 120-240 mg iv). Si aun así la diuresis no mejora, se asocia dopamina en dosis bajas (1-5 μg/kg/min), que produce vasodilatación en el lecho esplácnico y aumento de la perfusión glomerular. (estos dos fármacos, la furosemida y la dopamina, a pesar que puedan producir diuresis, si el problema ya es renal propiamente, no modificaran el pronóstico del daño en el paciente). Debemos tener en cuente, que si la causa de la hipoperfusión renal es la disminución de la volemia eficaz, es necesario el tratamiento del proceso subyacente: En ICC se utilizan fármacos inotropos positivos (dobutamina, dopamina) y diuréticos (furosemida). En insuficiencia hepática es necesario reducir la ascitis mediante paracentesis y administrar líquidos lentamente, controlando constantemente la PVC. Retirar AINES e IECAS. IRA POSTRENAL. Se utilizan cateterismos ureterales o sondajes vesicales, según la localización de la obstrucción. IRA INTRÍNSECA Se intenta transformar la IRA oligúrica en poliúrica, no para mejorar el pronóstico, pues eso no ocurre, sino para manejar mejor el agua corporal. El tratamiento de la IRA renal se apoya en las medidas de sostén y en las medidas específicas para el control de la enfermedad primaria. MEDIDAS DE SOPORTE. • Hipervolemia: se trata mediante restricción hidrosalina y diuréticos (de elección los del asa). • Hiponatremia e hipoosmolaridad: corrección por restricción hídrica. • Corrección de hiperpotasemia. • Corrección de la acidosis: se administra bicarbonato sódico oral o iv sólo en caso de que el pH <7. 2 y el HCO3- <15mmol/l.

• Dieta: el objetivo es proporcionar suficientes calorías para evitar el catabolismo sin aumentar la producción de desechos nitrogenados. Se restringen las proteínas a 0. 6 g/kg/día, El control del peso diario es una buena medida de la efectividad del tratamiento nutricional. INDICACIONES DE DIÁLISIS. 1. Sobrecarga de volumen intravascular, ICC, que no se pueda manejar con la terapia previamente indicada 2. Manifestaciones clínicas de uremia (pericarditis, encefalopatía, sangrado digestivo, peritonitis...). 3. Hiperpotasemia o acidosis intensa refractaria a medidas conservadoras. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) Definición: La enfermedad renal es la presencia de daño renal y/o tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min. x 3 meses o más. El daño renal es definida como anormalidades funcionales o estructurales del riñón y se manifiesta como anormalidades patológicas o marcadores de daño renal incluyendo anormalidades en sangre u orina o estudios de imágenes.El síndrome urémico se da en etapas avanzadas de la ERC y es producido por la retención de toxinas urémicas que alteran la función general del organismo.

Etiología: Las causas más frecuentes de ERC son: 1. Nefropatía diabética. 2. Nefropatía hipertensiva (causa más prevalente en los ancianos). 3. Glomerulonefritis. 4. Uropatia Obstructiva. 5. Enfermedad poliquística del adulto.

ETAPAS  DE  LA ENFERMADAD  RENAL  CRONICA

TEAM MEDICA Manifestaciones clínicas: La clínica de la ERC es debida al fa llo progresivo de las funciones renales. Así, se altera la homeostasis interna y el acúmulo de los desechos nitrogenados (toxinas urémicas) provoca disfunciones en todos los sistemas del organismo. ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO. En los estadios iniciales, las nefronas supervivientes aumentan su filtración para compensar la pérdida de parénquima funcionante, incrementándose también la reabsorción de sodio y agua. Así se mantiene el equilibrio tubuloglomerular, que explica que, al filtrar más en el glomérulo, también se reabsorbe más en el túbulo). La diuresis osmótica necesaria para eliminar todos los solutos produce un fallo en la capacidad de concentración de la orina, que se traduce en poliuria y nicturia. Además, los productos urémicos inhiben la reabsorción de Na+, lo que contribuye a la poliuria. Según la filtración glomerular disminuye, el paciente pasa a tener oligoanuria. La retención progresiva de Na+ y agua expande el volumen intravascular, lo que origina edemas e HTA volumen dependiente. Tratamiento: Necesidades diarias de fluidos iguales a la orina excretada+500ml. En la fase de sobrecarga líquida, se restringe el aporte hidrosalino y se administran diuréticos (de elección diuréticos del asa). Tener cuidado ante las pérdidas extraordinarias de volumen, puesto que el riñón no es capaz de conservar el sodio y el agua, por lo que puede producirse hipovolemia grave (se añade IRA prerrenal a la ERC). HIPERPOTASEMIA.Se presenta cuando la tasa de filtración ha caído a <15ml/min. Implica mal pronóstico y la necesidad de iniciar diálisis. Se

produce por la pérdida de capacidad de secretar potasio por el túbulo distal en fases muy avanzadas. Los fármacos como los betabloqueantes, AINES, IECAs y los diuréticos ahorradores de K+ favorecen esta situación. Tratamiento:Restricción del K+ en la dieta. ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP AUMENTADO. Las causas más importantes son: • Retención de aniones. • Lesión del túbulo distal. • Acidosis tubular tipo IV. • Lesión en el túbulo proximal. • Disminución de la reabsorción de HCO3-. Tratamiento: La acidosis metabólica suele ser leve, y se controla con 20 mmol/día vo de bicarbonato sódico o EV, según la condición clínica del paciente. OSTEODISTROFIA RENAL (ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Y ÓSEO). Es más frecuente en los niños. Se produce por: • Déficit de 1-25 colecalciferol (1,25 D3). Se debe a la alteración en el TCP, que es donde se hidroxila la vitamina 25-D3 en el carbono 1 para convertirse en el metabolito activo. • Hiperfosfatemia. La retención de fosfato por disminución de su aclaramiento renal se detecta cuando el filtrado glomerular es <25%, y estimula a la paratiroides a sintetizar PTH la cual inhibe la reabsorción tubular de fosfato y produce fosfaturia, intentando disminuir el fosfato plasmatico. Recordar que cuando aumenta el fosfato, disminuye el calcio (ya que el calcio se pierde más por el riñón y entra más fácilmente al hueso). Además, los niveles incrementados de fosfato producen resistencia a la PTH. • Aumento de la PTH. La hipocalcemia produce un hiperPTH secundario al estimular de forma continua la glándula.

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TEAM MEDICA de agua del LEC al interior de las neuronas. Existe edema cerebral • Demencia dialítica: se produce por depósito de aluminio en el cerebro procedente de los líquidos dializadores en pautas de diálisis de largo tiempo de evolución. Se caracteriza por alteración del estado mental y personalidad, mioclonías, disartria y afasia, convulsiones y coma. El daño es irreversible, y si no se detiene, produce la muerte. Tratamiento: en la mayoría de casos Dialisis. Tratamiento sustitutivo de la IRC. Cuando el tratamiento de soporte no consiga mantener la homeostasis del medio interno, se requiere comenzar el tratamiento. DIÁLISIS. Mejora muchos de los síntomas producidos por la uremia, pero también puede agravar algunos de los trastornos (hiperTG, neuropatía, aceleración de la aterosclerosis) o añadir alteraciones (osteomalacia adinámica, sd de desequilibrio, diátesis hemorrágica...). Las indicaciones de inicio de diálisis (no urgente) son: -Edemas e insuficiencia cardíaca no controlada por diuréticos. -Anorexia, vómitos. -Pericarditis urémica. -Neuropatía periférica. -Cr>5, FG<15 ml ó K+>7. TRASPLANTE RENAL. Es la mejor opción de tratamiento sustitutivo, mejorando la calidad de vida en comparación con la diálisis. Las enfermedades que más frecuentemente requieren trasplante renal son las glomerulonefritis y la diabetes mellitus tipo 1. Para un trasplante renal, lo primero que hay que comprobar es la compatibilidad de grupo sanguíneo(ABO), y luego asegurar al menos una compatibilidad de HLA de tipo l(A y B) y otra de tipo ll(DR) entre donante y receptor. De estas, la compatibilidad más importante es la del HLA DR. Cuanta más compatibilidad, mayor supervivencia del injerto. Inicialmente las complicaciones son de carácter técnico en relación con la cirugía. Más adelante, predominan las complicaciones no técnicas: el rechazo, la recurrencia de la enfermedad, las infecciones (el citomegalovirus, principalmente después del primer mes post trasplante) y neoplasias por la inmunosupresión y la hipertensión arterial.

SÍNDROME NEFRÓTICO Definición: Síndrome definido por proteinuria >3,5 g/día (único criterio imprescindible para su diagnóstico), acompañado casi siempre por hipoalbuminemia de <2. 5 g/dl, hiperlipidemia y presencia de edemas. La proteinuria se produce por dos mecanismos: 1. Pérdida de electronegatividad de la barrera de filtración o desestructuración de la MBG, lo que ocasiona un aumento del tamaño de los poros. De esta forma, las proteínas electronegativas como la albúmina pueden filtrarse exageradamente. En este caso, la proteinuria se denomina selectiva y caracteriza a la GMN de cambios mínimos. 2. Lesión más amplia de la MBG, por lo que las proteínas se pueden filtrar sin importar su carga o tamaño. Se denomina proteinuria no selectiva y aparece en las otras causas de sd. nefrótico. FISIOPATOLOGIA DEL SIND NEFROTICO

Etiología: Las causas más frecuentes de Sd. nefrótico son: PRIMARIAS: 1. GNF de cambios mínimos (causa más frecuente en la infancia). 2. GNF membranosa (causa más frecuente en adultos). 3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. 4. GNF membranoproliferativa.

TEAM MEDICA SECUNDARIAS: 1. Glomeruloesclerosis diabética (es la causa más frecuente en términos absolutos de sd. nefrótico en el mundo). 2. Amiloidosis secundaria. 3. Infecciosas: sífilis, malaria. 4. neoplasicas: linfomas. CLINICA Y COMPLICACIONES: Es la forma más frecuente de presentación de nefropatías glomerulares y clínicamente se presenta como: • Edemas: son edemas blandos, con fóvea, inicialmente en las partes declives. En las situaciones más graves se convierten en generalizados (anasarca). • Injuria renal aguda: Por disminución del volumen plasmático efectivo (por la hipoalbuminemia), por lo que la perfusión renal es precaria. Si la situación no se corrige, la hipoperfusión acaba originando una NTA isquémica. • Tubulopatías: tanto las proteínas como los lípidos y metales que se filtran a la orina dañan las células tubulares y pueden precipitar y taponar los túbulos renales. Es frecuente la aparición de un Sd. de Fanconi por alteración del TCP en la GMN focal y segmentaria. • Tromboembolismo: más frecuentes en los adultos, y en la GMN MEMBRANOSA. Se debe principalmente a la pérdida por la orina de proteínas de bajo peso molecular de los sistemas de la coagulación y la fibrinólisis (principalmente de antitrombina III) y al aumento relativo de aquellas proteínas de alto peso molecular (que no pueden filtrarse) La trombosis de la vena renal (TVR), se puede presentar hasta en un 30%. Se debe sospechar este cuadro ante un empeoramiento rápido de la función renal, acompañado de dolor lumbar uni o bilateral, hematuria y aumento del tamaño renal. • Infecciones: más frecuente en los niños (peritonitis bacteriana espontanea por neumococo ). Se origina por descenso de Ig G, anomalías en la vía alterna del complemento, disfunción linfocitaria en parte debido a déficit de transferrina y el Zn, necesarios para el correcto funcionamiento de los linfocitos. Además, existe especial predisposición a las infecciones por gérmenes encapsulados. • Alteraciones hidroelectrolíticas: destaca la hiponatremia por la hipervolemia.

• Hiperlipemia y lipiduria: lo más frecuente es la hipercolesterolemia, inversamente proporcional a la hipoalbuminemia. Hay un aumento de las LDL y VLDL, con disminución de las HDL. Este patrón lipídico es uno de los causantes del característico aumento de la aterogénesis (aumenta la mortalidad cardiovascular). Parece que la causa de este incremento de las lipoproteínas es el descenso de la enzima LCAT (lecitin-colesterol-aciltransferasa).También se pierden lípidos por la orina, siendo característicos los cilindros grasos, los cuerpos ovales grasos y las células epiteliales cargadas de lípidos. TRATAMIENTO: Lo esencial del tratamiento es controlar la enfermedad de base que ha originado el síndrome nefrótico. Dentro del tratamiento general del sd. nefrótico es fundamental disminuir la proteinuria, que origina el resto de la clínica. 1. Disminución de la proteinuria. De elección los IECA y los ARAII, que disminuyen la presión intraglomerular y con ella la filtración. Además controlan la HTA provocada por la sobrecarga de volumen. 2. Eliminación de los edemas. Restricción hidrosalina y el uso racional de diuréticos. Se usan diuréticos del asa. El peso corporal nos indica la eficacia del tratamiento y debe disminuir como máximo 1kg/día. Una eliminación excesiva de líquidos reduciría el volumen intravascular, lo que podría provocar una IRA prerrenal por isquemia, y si no se resuelve, llegar hasta la NTA (IRA parenquimatosa). 3. Control de la hiperlipidemia. Las estatinas son el fármaco de elección, ya que disminuyen las LDL y aumentan las HDL (principales efectores del aumento del riesgo cardiovascular en el sd nefrótico). Sin embargo su eficacia en el síndrome nefrotica aun no está claramente establecida. 4. Profilaxis de tromboembolismos. Se utilizan las HBPM. Algunos pacientes son resistentes a su acción por el déficit de antitrombina III (que se filtra y pierde por el riñón). A largo plazo se antiagrega al paciente. 5. Dieta. Debe ser Hipoproteica, o en su defecto normoproteica sin sal, con ácidos grasos poliinsaturados, pero no hiperproteica. Suplemento de vitamina D3. (entre las proteínas que se pierden se encuentra el transportador de vit D3, por lo que existe un déficit de esta vitamina).

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