manual ec cast-2016[1]

MANUAL COMUNICACIÓN I

MANUAL PARA EL ALUMNO GRUPO COMUNICACIÓN y SALUD

Grupo Comunicación y Salud


ÍNDICE Página PRESENTACIÓN DEL CURSO:

� Metodología y estructura del curso

PRIMERA SESIÓN: COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA.

� Marco comunicativo � comunicación no verbal � Abordaje del acompañante

SEGUNDA SESIÓN: LA PARTE EXPLORATORIA DE LA ENTREVISTA. -

� Recepción del paciente, exploración y síntesis de problemas � Abordaje del paciente agresivo � GATHA

TERCERA SESIÓN: LA PARTE RESOLUTIVA:

� Principios de la información eficaz y técnicas para informar � Negociación � Dando malas noticias Evaluación

BIBLIOGRAFÍA


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PRESENTACIÓN DEL CURSO.- 1.- Material entregado.- * MANUAL DEL ALUMNO * HOJAS DE EVALUACIÓN 2.- Propósitos del Curso.-

• Sensibilizar a los participantes sobre la conducta verbal y no verbal que desarrollan

en la entrevista clínica. • Ampliar los recursos técnicos capaces de ser desarrollados en la comunicación con el

paciente, con especial mención a las llamadas "técnicas de apoyo a la narrativa del paciente", y a la "aproximación negociada (o también llamada centrada) en el paciente."

• Posibilitar a los participantes una conducta sistematizada en las situaciones más difíciles, respetando siempre el estilo particular de cada profesional.

• Incidir en las posibilidades de investigar en este campo 4.- Metodología del curso.-

a.- Partimos del hecho de que todos tenemos ya una forma de entrevistar. Los años de práctica profesional sedimentan un conjunto de conductas. Por consiguiente este curso no puede ser teórico, o al menos esencialmente teórico. El curso pretende ofrecer al participante la posibilidad de ensayar nuevas formas de actuar en el contexto de la entrevista clínica. En absoluto pretende formar psicoterapeutas, o incorporar técnicas propias de la entrevista psicológica. Este curso está pensado y diseñado para el profesional de salud con responsabilidades asistenciales generalistas, y, como queda reflejado en las líneas anteriores, el propósito más genérico que nos anima es potenciar al sanitario como buen comunicador. Un buen entrevistador es un buen comunicador. Pero comunicar es más una praxis que un conocimiento. Consecuentemente el curso se apoya en una técnica de aprendizaje que nos dará la posibilidad de reproducir la entrevista clínica de cada día. Esta técnica es el rol playing, o, traducido a nuestro medio, "representación de papeles".


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PRIMERA SESIÓN

COMUNICACIÓN EN

LA ENTREVISTA CLÍNICA


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GUÍA DE LA SESIÓN Página 1. - Introducción y enunciación de la presente sesión 2. - Marco general de la comunicación

- La imagen del profesional y del paciente. Estereotipias 3. - Estudio de la comunicación no verbal

- Proxémica, kinésica y paralenguaje.

4. - Problemas comunicativos que plantean los acompañantes.

- Representación de papeles: "las dos hermanas" 5. - Ejercicios


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INTRODUCCIÓN Y ENUNCIACIÓN DE LA PRESENTE SESIÓN. OBJETIVOS: 1. - Abrir a la percepción el hecho comunicativo no verbal. 2. - Que éste sea entendido en la globalidad del hecho comunicativo. 3. - Introducir los principales conceptos relativos a comunicación no verbal en la consulta entre el profesional de la salud y el paciente. Conceptos generales:

- Importancia de la comunicación no verbal.

- Enfoque cultural y antropológico. Del predominio de la palabra a la explosión de la comunicación de masas. Efecto sobre la percepción.

- Falacias en torno a la comunicación no verbal.

- El hecho comunicativo como globalidad. Elementos básicos de la teoría de la comunicación: emisor, receptor, canal, interferencias y ruidos.

- Análisis globalizador del hecho comunicativo.

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN: La comunicación entre un profesional sanitario y un paciente. La imagen del profesional: elementos que la componen. La imagen del paciente. Estereotipias. ELEMENTOS BÁSICOS EN LA TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN: -Emisor -Receptor. -Canal -Interferencias y ruidos.


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ANÁLISIS DE LAS INTERFERENCIAS Y RUIDOS. - Ruidos del entorno

- Recepción inadecuada en el centro. - Demasiada gente en la Sala de Espera. - Decoración o diseño de espacios inadecuado. - Interrupciones, llamadas telefónicas, etc.

- Interferencias cognitivas.

- Incapacidad del paciente para expresarse de manera comprensible. - Creencias mágicas o fuertes convicciones sobre aspectos del enfermar y del sanar. - Creencias del entrevistador tendentes a ignorar los aspectos psicosociales de sus pacientes.

- Interferencia emocional. - Paciente afecto de trastorno mental, (por ejemplo depresión, ansiedad...), o emociones

extremas (resentimiento, agresividad). - Entrevistador disfuncional. Desresponsabilización, excesiva proyección sobre el paciente ....

- Interferencia social.

- Notable diferencia sociocultural entre el paciente y el profesional de salud. - Cansancio y habituación.

- Curva de cansancio personal - Habituación a la población asignada y al entorno

LA IMAGEN DEL PROFESIONAL

Elementos básicos que la componen:

- Escenografía. - Apariencia - Modales.

Características básicas del entrevistador:

- Al recibir al paciente: CORDIALIDAD

- En la forma de escucharle: EMPATÍA, CONCENTRACIÓN Y RESPETO.

- En la forma de hablar: ASERTIVIDAD, COMUNICACIÓN EFICAZ, PERSUASIÓN y REACTIVIDAD.


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LA IMAGEN DEL PACIENTE:

- La apariencia. Función social del vestido y los adornos: pertenencia a grupo o minoría. - Los modales. Cordialidad, asertividad, capacidad de comunicarse de manera eficaz. Persuasión y seducción. Indicadores de "cómo quiere que le tratemos". - Pacto de acontecimientos preestablecidos. Modelos relacionales: sacerdotal, técnico, de "camaradería", orientado al consultante. Recuerdo previo del paciente en los segundos iniciales de una entrevista. - La distancia terapéutica. - Estereotipias de interpretación.

ESTUDIO DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL. Proxémica, kinésica y paralenguaje. Ejercicios de observación. COMPONENTES DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL.

- La Proxémica. Territorialidad. Distancia y orden. Cómo utilizamos el espacio: la distancia íntima, personal y social. Distribución de espacios en los Centro de Salud.

- La kinésica. Gestualidad y expresiones faciales.

- El paralenguaje. Inflexiones de la voz que transmiten seguridad, veracidad, interés. Modulación, tono y timbre.

- Aspecto general del individuo. Disonancia cognitiva al apreciar al profesional. Asertividad, empatía y cordialidad. Honestidad.

- Escenografía.


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ESTUDIO DE LA KINÉSICA:

Movimientos:

Sincronía: aspecto esencial en el análisis de la interacción no verbal entre dos personas. Mientras la sincronía se refiere a la kinésica, la sintonía se refiere a la emocionalidad.

Posición:

Distinguimos dos fundamentales: la ABIERTA y la CERRADA.

Gestos:

Distinguimos los:

EMBLEMAS: definidos culturalmente. REGULADORES: delimitan el flujo comunicativo. ILUSTRADORES: describen y apoyan los contenidos verbales. ADAPTADORES: amortiguan la tensión interior.

Expresiones faciales:

ESTADOS EMOCIONALES: aunque difíciles de definir hay acuerdo en agruparlos en

dos categorías: de confort, como placer, excitación, felicidad; y de disconfort, como ansiedad, enfado, tristeza y evitación.

MICROEXPRESIONES.

Acostumbran a "ser filtradas" por un cambio de emocionalidad o por voluntad de esconderlas.


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OBSERVACIÓN DE ENTREVISTAS:

A continuación trabajaremos los conceptos expuestos más arriba. Miraremos algunos fragmentos de entrevistas o escenas filmadas. Interesa ejercitarnos en la observación de HECHOS COMUNICACIONALES, es decir, no meramente en la impresión global que nos ha causado, sino en los detalles verbales o no verbales que nos impacten. Por ejemplo, notése la diferencia entre estos juicios globales y los juicios de hecho:

JUICIO DE VALOR: "estaba muy distante", "era muy antipático", "era tímido". JUICIO DE HECHO: "apenas ha mirado al paciente directamente a los ojos, solo estaba pendiente de apuntar cosas en el historial", "no se ha levantado a saludar al paciente", "hablaba muy deprisa y casi no se le entendía".


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PROBLEMAS COMUNICATIVOS QUE PLANTEAN LOS ACOMPAÑANT ES

El propósito de la siguiente escenificación es trabajar la comunicación no verbal, pero, a través de ella, el hecho comunicativo en su globalidad. Observaremos la entrevista y trataremos de delimitar los hechos (no los juicios de valor) que se vayan produciendo.

Algunos elementos que pueden ayudarnos:

- Fijaros como se sientan y se saludan. - Posición del cuerpo. - Reguladores y/o adaptadores que aparecen a lo largo de la entrevista. - Expresiones emocionales faciales.

ALGUNOS COMENTARIOS ALGO MÁS TEÓRICOS Tipos de acompañante y su acomodación: 1. - INVASIVO O INTERVENTOR - Vaciaje de la interferencia

- Pacto de intervención - Creación de nuevo entorno

2. - PASIVO

- Involucración. 3. - COLABORADOR

- Técnica del puente. 4. - ENFERMO

- Ganarse su confianza - Señalamientos


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EJERCICIOS

Los siguientes ejercicios han sido pensados para trabajar algunos de los conceptos expuestos en la sesión de hoy. Procura leerlos y resolverlos antes de la próxima sesión.

SITUACIÓN:

Fernando, 28 años, es un joven insulinodependiente que no observa la pauta terapéutica. Inició la insulinoterapia hace 3 años, a raíz de una descompensación diabética por la que tuvo que ser atendido en Urgencias. En el Hospital fue sometido a un programa de In- formación Sanitaria sobre Diabetes muy completo. Inicialmente según nos consta en el historial siguió el plan terapéutico, pero a los 6 meses desapareció de la consulta y, desde entonces, sólo esporádicamente viene su esposa para solicitar insulina y jeringas. Hoy, por otro motivo, es visto por el enfermero L.M., produciéndose el siguiente diálogo. La comunicación no verbal viene reflejada en los paréntesis.

1. - Enfermero.- (con expresión seria, mirando fijamente al paciente). Hablando de tu diabetes... ¿desde cuándo no te pones la insulina?.

2. - Paciente.- (cruza de brazos, mirada al suelo, inexpresividad facial). Sí que me la pongo.

3. -Enfermero.- (tirando el cuerpo hacia adelante, ceño fruncido, voz enfadada). ¡No me digas que te la pones si hace meses que tu mujer no se acerca por aquí!.

4. -Paciente.- (cubriéndose la boca con la mano derecha). A veces me la compro en la Farmacia...

5. -Enfermero.- (sonríe como para sí mismo). Si, claro... en fin, para ti va. ¿Ya sabes lo qué puede ocurrirte, no?.

6. -Paciente.- (se encoge de espaldas, suspira, mira hacia la ventana).

7. -Enfermero.- ... pues que cualquier día puede repetirte lo que ya te pasó... (La mitad del tórax está literalmente encima de la mesa, como "echado" hacia el paciente).

8. -Paciente.- (esboza una débil sonrisa, mira por un momento al enfermero con la cabeza algo ladeada), y dice: Yo me encuentro bien...

9. -Enfermero.- (cambia de posición sobre la silla, tira el cuerpo hacia atrás, inspira y... , en mitad de la espiración, como en resoplido, pronuncia la primera frase). ¡Muy bien!. Te estás engañando. No tienes porque tener síntomas por tener el azúcar por las nubes. Bueno, ven el próximo martes y hablaremos más del asunto, ¿de acuerdo?.

10. - Paciente.- (ladea la cabeza como insinuando un "sí", y con una leve sonrisa en los labios se levanta y se va sin despedirse).

PREGUNTAS.-


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Responda las siguientes cuestiones antes de consultar nuestros comentarios.-

1. -¿Cuál de los siguientes estados emocionales describe mejor la situación del enfermero? :

a- Preocupado. b- Enojado. c- Ansioso.

2. - ¿Y con relación al paciente?.

a- Avergonzado. b- Indiferente. c- Deprimido.

3. - Identifique los gestos de evitación o huida del paciente. Identifique también aquellos que pudieran manifestar inseguridad.

4. - Significado de la comunicación no verbal en 9.

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SEGUNDA SESIÓN

LA PARTE EXPLORATORIA


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GUÍA DE LA SESIÓN: 1. - Introducción y enunciación de la presente sesión.

Objetivos. 2. - Tipos y partes de una entrevista.

- Parte exploratoria y resolutiva 3. - La entrevista semiestructurada

- Introducción - Demostración de la parte exploratoria

4. - Técnicas en la parte exploratoria de la entrevista.

- Técnicas de apoyo narrativo vs. técnicas de información específica. - Antagonismos y seguridades prematuras

5. - El paciente Agresivo 6. - Ejercicios


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INTRODUCCIÓN Y ENUNCIACIÓN DE LA PRESENTE SESIÓN

Hemos visto hasta aquí el marco general comunicativo y la interrelación entre los mensajes verbales y no verbales. Hoy empezaremos el estudio de los tipos de entrevista que pueden darse, así como las dos partes esenciales que la constituyen: parte exploratoria y resolutiva.

La sesión de hoy priorizará el estudio de la parte exploratoria. Introduciremos una sistemática de trabajo que llamamos "entrevista semiestructurada", así como una serie de técnicas concretas que nos ayudarán a la obtención de una información objetiva y valiosa.

OBJETIVOS

1. - Introducir una sistemática de trabajo que denominamos entrevista semiestructurada, capacitando al discente para que la aplique.

2. - Profundizar en las habilidades de apoyo narrativo, posibilitando al discente para que efectúe respuesta del tipo facilitativo.

3. - Examinar las principales técnicas para obtener información específica, posibilitando una aplicación de las mismas sin errores.

TIPOS Y PARTES DE UNA ENTREVISTA Podemos distinguir diversos tipos de entrevista:

Por un lado, según los objetivos:

- OPERATIVA: los objetivos han sido acordados previamente. El profesional y el paciente saben exactamente lo que han de hacer. (Por ejemplo, control de T.A.)

- DE ESCUCHA: la finalidad de la entrevista no ha sido acordada previamente. El paciente puede pedir cualquier servicio. Es la visita que típicamente se realiza en las visitas "espontáneas" (a demanda). Son las que sin duda requieren una escucha y concentración superior.

Según el método de entrevistar:

- ENTREVISTA LIBRE: libertad total del entrevistado para escoger los contenidos a explicar. Esta entrevista no es viable en Atención Primaria, y sí en cambio es la que puede darse en ámbitos como la visita psicológica.

- DIRIGIDA/ESTRUCTURADA: contenidos totalmente predeterminados por el sanitario, el cual se ajusta a una secuencia cerrada de preguntas y no tiene en cuenta otros contenidos que pudiera aportar el paciente. Sería el caso de una entrevista en la que el


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profesional aplica un cuestionario cerrado, o va muy dirigido hacia un solo aspecto de la enfermedad.

- LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA: contenidos parcialmente determinados por el sanitario, con espacio para libre narración del paciente. Permite momentos en los que el paciente escoge los contenidos que quiere expresar, combinados con otros momentos en los que es el entrevistador quien requiere determinados datos.

Según el receptor de la entrevista:

- DUAL: el profesional de salud entrevista a un solo paciente.

- MÚLTIPLE: se producen en la misma consulta varias visitas a distintos pacientes (por ejemplo varios familiares)

- GRUPAL y/o FAMILIAR: difiere de la múltiple en un aspecto capital: en este caso es un colectivo de personas (por lo general una familia), que es entrevistada conjuntamente Sería el caso por ejemplo de un consejo familiar para decidir la mejor alternativa terapéutica para un abuelo encamado y muy grave.

- LA ENTREVISTA PARA TERCEROS: consiste, por ejemplo, en venir a pedir unas medicinas o recetas para "el-marido-que-no-puede-dejar-el-trabajo", o para una vecina.

Según el canal de comunicación:

- CARA A CARA: es la más utilizada.

- POR TELÉFONO: es un tipo de entrevista que deberá tener un fuerte incremento si se quiere racionalizar la demanda en el seno de le Equipos de Atención Primaria, i que requiere habilidades concretas y muchas veces poco conocidas. Se hablará de ellas más adelante. PARTES DE UNA ENTREVISTA.

Fundamentalmente hay dos partes:

-La parte EXPLORATORIA, en la que el entrevistador averigua el motivo o motivos de consulta, hace un vaciaje de la información preelaborada mediante apoyo narrativo apropiado, busca los datos específicos que le parezcan necesarios para tomar decisiones.

-La parte EXPLORATORIA acaba generalmente con la exploración física (médicos) o las técnicas correspondientes (enfermería).

- En la parte RESOLUTIVA enunciamos y explicamos los problemas encontrados, educamos para nuevos hábitos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creencias incorrectas, negociamos con el paciente la individualización de las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas que le proponemos, y llegamos a acuerdos.


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Cabe destacar que entre la parte EXPLORATORIA y la parte RESOLUTIVA debemos hacer una SÍNTESIS DE LOS PROBLEMAS y hacer una propuesta del mejor camino a seguir.

LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

Introducción: ¿Qué es una entrevista semiestructurada?. Utilidad de la entrevista semiestructurada, ventajas e inconvenientes. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA LA ATENCIÓN DE LA DEMANDA PARTE EXPLORATORIA SECUENCIA DE TÉCNICAS COMENTARIOS/EJEMPLOS 1-RECIBIMIENTO CORDIAL y Levantarse, dar la mano, mirar, nombre PREGUNTA ABIERTA. "Dígame usted...", "Usted dirá..." 2-DELIMITAR CONSULTAS. Prevención del "by the way"

Negociar el contenido 3-APOYO NARRATIVO. Vaciaje de la información preelaborada.

Panorámica de quejas. Favorecer datos significativos espontáneos.

4-INFORMACIÓN ESPECIFICA Secuencia correcta de técnicas. 5.-ACTUALIZACIÓN DE PROBLEMAS Repasar problemas anteriores ANTERIORES 6.-ACOMPAÑAMIENTO EXPLORACIÓN Frases Puente. FÍSICA ERRORES HABITUALES QUE SE PRODUCEN EN LA PARTE EXPL ORATORIA

No saludar. Recibimiento impersonal. Dar por sobreentendido el motivo de consulta. Preguntar demasiado sin aprovechar la propia elaboración realizada por el paciente No dejar hablar al paciente. Interrupciones y direccionamiento excesivo (alto control). Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos los materiales que deseábamos

obtener, pero quizás no los más adecuados ni los mas relevantes a efectos del cuidado del paciente.

Entremezclar la exploración de los problemas del paciente con recomendaciones o instrucciones propias del final de la entrevista.


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TÉCNICAS EN LA PARTE EXPLORATORIA DE LA ENTREVISTA

Técnicas de apoyo versus técnicas para obtener datos específicos. Antagonismos y seguridades prematuras En las siguientes páginas resumimos las principales técnicas que serán objeto de discusión y aprendizaje. TÉCNICAS PARA REALIZAR APOYO NARRATIVO 1-EMPATÍA CONCEPTO: * Expresa solidaridad emocional. * No prejuzga ética o ideológicamente. FORMULACIÓN: * Gestual: - Contacto. - Sonrisa. * Verbal: - "Comprendo como se siente" EVITAR confundir con: * Juicios de valor. Por ejemplo:"hiciste lo que pudiste". * Seguridades. Por ejemplo:"todo saldrá bien, descuida".

2-FACILITACIÓN CONCEPTO * Ayuda a iniciar o proseguir el relato. * No indica ni sugiere contenidos. FORMULACIÓN * Gestual: - Sonidos de "continúe Vd.". - Cabeceos afirmativos. * Verbal: -"Siga, le escucho", o "¿Y qué más?", etc. EVITAR confundir con: - Silencio disfuncional. (Un silencio que desconcentrara al entrevistador o al paciente, sin que de él se obtenga ningún provecho). - Facilitación "cerrada" por una pregunta. Por ejemplo:" siga, siga... ¿estaba usted bien del todo?", en cuyo caso la facilitación carece de valor, pues orientamos el sentido de la respuesta del paciente.


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3-FRASES POR REPETICIÓN. CONCEPTO - Repetición de una palabra o frase que orienta la atención del paciente hacia un determinado contenido. - Puede adquirir valor de facilitación, clarificación o señalamiento. FORMULACIÓN * Repite una frase o palabra que acaba de decir el paciente. * Ello debe hacerse con entonación adecuada : - Con o sin interrogación. - Pero siempre con empatía y respeto. ERRORES A EVITAR : * Antagonismo. Por ejemplo repetir una palabra con acento de incredulidad. * Efecto "coletilla". Por ejemplo ir repitiendo el final de cada frase del paciente, que podría irritar o molestar al paciente. * Cerrar con otra pregunta. En tal caso la intervención equivale a una pregunta, careciendo de valor la repetición.

4-SEÑALAMIENTO ("Confrontation" en término anglosajón) CONCEPTO * Pone de manifiesto emociones o conductas, mostrándoselas al paciente. * Profundiza en las motivaciones del paciente. * Evidencia conflictos o áreas de estrés psicosocial. * Ayuda al paciente a clarificar emociones/ideas. FORMULACIÓN * Observación gestual: -"Parece como si estuviera..." -"Le veo...." * Observación conductual: -"Desde hace un mes parece..." -"Por lo que me dice ha hecho usted tal o cual cosa..." * Puede formularse como pregunta: -¿No será que....? -¿Con qué lo relaciona Vd.?. ERRORES A EVITAR: * Interpretar por señalar. Por ejemplo: "creo que todo esto se lo produce la tensión que hay en el ambiente familiar". * Antagonizar por señalar. Por ejemplo: "si usted fuera más comprensiva no tendría tantos conflictos".


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5.-CLARIFICACIÓN.- CONCEPTO.- *Conducta verbal ("¿qué entiende usted por...?") o no verbal (expresión de extrañeza) que obliga a explicar el sentido de un término o idea. FORMULACIÓN.- *Casi siempre verbal: "¿qué ha querido decir con...?", "qué quiere decir cuando dice ..." ERRORES A EVITAR: *Abusar de esta técnica. Puede ser un suplicio para el paciente clarificar a cada paso. *Hacerlo en un tono inadecuado, convirtiéndolo en crítica implícita (y por consiguiente en antagonismo).

6.-SILENCIO FUNCIONAL.- CONCEPTO.- *Ausencia de comunicación verbal, sin mensajes no verbales (como los estudiados más arriba) que limiten la narrativa del paciente. Tiene por efecto proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración, o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista. FORMULACIÓN.- *No verbal, implica asertividad del entrevistador, y cualidades de "escucha". ERRORES A EVITAR: *Vacilaciones, dudas, inseguridad del entrevistador. *Cuando el silencio tiene significados no deseados o no adecuados (por ejemplo cuando esconden cierta tensión erótica entre paciente y profesional, o una falta de orientación de cómo abordar el problema del paciente).


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TÉCNICAS PARA OBTENER INFORMACIÓN ESPECIFICA/CONCRE TA 1- PREGUNTAS ABIERTAS. CONCEPTO * Pregunta que obliga al paciente a responder con una frase, y que no encierra en sí misma sugerencias. FORMULACIÓN * Verbal: "Hábleme del dolor...", "Explíqueme más acerca del mareo..." ERRORES A EVITAR: *Añadir una coletilla que "cierra" la pregunta: por ejemplo:"Hábleme del dolor, ¿era punzante?", con lo cual la convertimos en una pregunta cerrada. *Saltar a una pregunta cerrada si no obtenemos una respuesta satisfactoria, sin probar antes un menú de sugerencias.

2.-MENÚ DE SUGERENCIAS. CONCEPTO *Pregunta que encierra en su formulación un mínimo de dos sugerencias. FORMULACIÓN *Verbal: "¿El dolor es punzante cómo un mordisco o es cómo si le apretaran?" ERRORES A EVITAR; *Hacer una sola sugerencia, ya sea porque el paciente nos interrumpe o porque no se nos ocurren más: "¿era cómo una punzada o...?". Siempre es posible la coletilla: "o todo lo contrario", coletilla que evita este error. *Formular menús de sugerencias que en sí mismos contengan la respuesta que esperamos del paciente: "¿lo tiene desde hace días, semanas?", con lo cual excluimos largos períodos de tiempo.

3-PREGUNTAS CERRADAS. CONCEPTO *Pregunta que puede ser respuesta con un monosílabo. FORMULACIÓN *Verbal: "¿Le ocurre más por las mañanas?","¿le duele aquí?" ERRORES A EVITAR: *Basar el examen verbal en este tipo de preguntas, a las cuales tenemos todos tendencia. Deben complementarse con técnicas de apoyo narrativo, y siempre después de probar preguntas abiertas y menús de sugerencias. *Evitar concatenaciones (varias preguntas cerradas encadenadas y rápidamente


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contestadas por el paciente en la dirección que el entrevistador le sugiere como la "buena").

TÉCNICAS INCORRECTAS EN LA PARTE EXPLORATORIA DE LA ENTREVISTA 1.-ANTAGONISMO CONCEPTO- *Conducta verbal o no verbal que opone, critica, culpabiliza o impugna la conducta o las emociones del paciente. COMENTARIOS.- *Frecuente en la relación asistencial, sobre todo bajo la forma de culpabilizaciones. *Debilita la relación asistencial. Efecto antiplacebo y favorecedor de mal cumpli-miento de terapias. PREVENCIÓN DE ERRORES; *Evitar agresividad latente. *Si debemos criticar la conducta de un paciente (y ello puede ser conveniente), es preferible hacerlo en la parte resolutiva, una vez explorado, para evitar sesgos y actitudes poco colaboradoras.

2.-SEGURIDADES PREMATURAS CONCEPTO.- *Respuestas prematuramente tranquilizadoras. ("Todo se solucionará", "ya verá como irá bien", etc COMENTARIOS: *Respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que profundizar en las emociones del paciente, *Equivale a un rechazo educado. *Las seguridades sólo tranquilizan a quien las emite.

EJERCICIOS DE ESCUCHA Y SÍNTESIS DE PROBLEMAS

Los siguientes ejercicios han sido pensados para practicar la escucha centrada y proyectiva. Nos entrenaremos en practicar lo que llamábamos "punto de fuga' de la entrevista, con las técnicas de información específica. Finalmente haremos un ejercicio de síntesis de los problemas encontrados en la entrevista, tanto en la esfera biológica como en la psicológica y la social. Para ello utilizaremos la Lista de Problemas. CONSEJOS GENERALES


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*Intentad poner en práctica la entrevista semiestructurada que se ha explicado. *Procurad que el peso de la entrevista recaiga sobre habilidades de apoyo narrativo, más que en intentar obtener información específica. *No os preocupéis por apuntar cosas. Más vale que estéis atentos y adquiráis una visión global del paciente. *En cualquier momento podéis interrumpir y pedir consejo a vuestros compañeros. Con el fin de amortiguar la ansiedad de "no saber qué decir" facilitamos en las páginas siguientes unas guías que os ayudarán a orientar la entrevista. EJERCICIO PRIMERO: UN PACIENTE CON DOLORES DE CABEZ A.

Entrevistador: un médico. ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA ANAMNÉSIS: Facilitad la narrativa del paciente. Sólo si observáis que no progresa, averiguad aspectos más concretos con preguntas dirigidas. Tened en cuenta: 1.- LOCALIZACIÓN:

dónde y irradiaciones. 2.- FORMA DE INICIO Y CRONOLOGÍA.

cuánto tiempo

si de repente o poco a poco

si de vez en cuando; cada cuánto.

ha empeorado últimamente.

duración y momento del día. 3.- TIPO DE DOLOR, DESENCADENANTES O AGRAVANTES, ATENUANTES..:

agudo, punzante, cómo presión....

maniobras de Valsalva

alcohol, leer, otras situaciones

mejora o empeora al dormir

relación con medicamentos


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síntomas sistémicos acompañantes; dientes; oídos; senos 4.- SALTO A LA ESFERA PSICOSOCIAL

Autoconocimiento del problema: ideas o creencias ...

estado de ánimo

acontecimientos vitales asociados: entorno familiar, social, laboral, ...

curso pensamiento: funciones mentales (orientación, memoria, cálculo, discernimiento)

personalidad; tipo previo; cambios. 5.- OTROS DATOS SOBRE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O BIOGRÁFICOS QUE PUDIERAN INFLUENCIAR EL CUADRO PRESENTE. SÍNTESIS DE LA ESCUCHA PRODUCIDA EN EL CASO "UN PACIENTE CON DOLORES DE CABEZA":

Intentad a continuación delimitar los elementos informativos apreciados en la narración del paciente. ELEMENTOS DE TIPO SOCIAL, (entorno familiar, laboral, estrés, etc) * * * * * ELEMENTOS DE TIPO PSICOLÓGICO (afectividad, personalidad, conflictos) * * * * * ELEMENTOS DE TIPO BIOLÓGICO (síntomas somáticos, datos analíticos, radiológicos...) * * * * *


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EJERCICIO SEGUNDO: UN PACIENTE CON UNA INVALIDEZ FÍ SICA Entrevistador: un enfermero/a ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN LA ANAMNÉSIS:

Facilitad la narración espontánea del paciente. De todas maneras si veis que el paciente no progresa, o que resulta necesario encarrilarlo, tened en cuenta: 1.- DELIMITAD EL MOTIVO DE PREOCUPACIÓN:

- Evitad una interpretación precipitada de las ansiedades del paciente.

- El paciente puede percatarse de sus propias ansiedades y conflictos en la medida que le deis oportunidad de explicarlos. En la misma conversación se elaboran nuestras emociones. No os pongáis nerviosos porque el paciente mantenga ciertas ambigüedades o ambivalencias.

- La interpretación que le paciente haga de su realidad no tiene porque ser la misma que vuestra interpretación de los hechos. 2.- AVERIGUAD LOS DATOS DEL ENTORNO SOCIAL Y FAMILIAR. 3.- AVERIGUAD CÓMO VIVE SU ENFERMEDAD:

- Repercusión sobre las actividades físicas. - Autoimagen y autoestima. - Molestias físicas y psíquicas.

4.- SITUACIÓN PSICOLÓGICA:

- Estado de ánimo ahora y antes - Tipo de personalidad - Autoconocimiento del problema. ¿Qué cree que debiera hacerse?.

SÍNTESIS DE LA ESCUCHA PRODUCIDA EN EL CASO "UN PACIENTE CON UNA INVALIDEZ FÍSICA".

Intentad a continuación delimitar los elementos informativos apreciados en la narración del paciente: ELEMENTOS DE TIPO SOCIAL (entorno familiar, laboral, estrés, etc) * * * *


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ELEMENTOS DE TIPO PSICOLÓGICO (afectividad, personalidad, conflictos) * * * * ELEMENTOS DE TIPO BIOLÓGICO (síntomas somáticos, datos analíticos, radiológicos...) * * * * ALGUNOS ASPECTOS MAS TEÓRICOS SOBRE EL MODELO BIOPSICOSOCIAL Y EL PROCESO DE SINTETIZAR CUALES SO N LOS PROBLEMAS DE NUESTRO PACIENTE.

1.- Automatismo en el proceso de saber qué le está pasando a nuestro paciente. Estereotípias de interpretación. Aplicación mecanicista del modelo de "causa-efecto".

2.- Discrepancias en la valoración del paciente y del profesional en "cuáles son las causas de las molestias", sobre todo en las enfermedades psicosomáticas y somatizaciones.

3.- Valor de la Lista de Problemas como elemento de consenso entre paciente y sanitario.

4.- La demanda del paciente delimita la respuesta del sistema sanitario. En general (exceptuando determinadas situaciones) es incorrecto ir más allá del propio nivel de demanda que establece el consultante.

5.- Complejidad de la demanda: procesos unifactoriales y multifactoriales. Procesos que aún siendo multifactoriales sólo nos es posible actuar en uno de los niveles.

6.- La focalización biologista y la focalización psicologista. Los enfoques "por exclusión".

7.- La posición de "todo se relaciona y tiene igual importancia" como desviación del modelo biopsicosocial. Reconocimiento de causas necesarias (p.ej. B.de Koch), suficientes (p.ej. reacción a un alergeno), coadyuvantes (p.ej. pobreza) y complementarias (p.ej. artrosis y depresión).


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EJERCICIOS.

Antes de la próxima sesión procurad traer los siguientes ejercicios resueltos: A.- Analice las técnicas utilizadas por el entrevistador : 1.- PROFESIONAL.- ¿Cuántos hijos tiene?. 2.- PACIENTE.- Tenía tres. 3.- PROFESIONAL.- Mmmm... (Cabecea mientras mira con atención a la paciente). 4.- PACIENTE.- (Con los ojos humedecidos). Hace un año se me murió el mayor en un accidente de circulación. 5.- PROFESIONAL.- Entiendo... Voy a continuar con algunas preguntas para completar su historial. ¿Ha tenido alguna enfermedad importante?. 6.- PACIENTE.- (Recuperando la serenidad). No, hasta la fecha nada importante. 7.- PROFESIONAL.- Bien... , si no recuerdo mal venía a verme porque se notaba cansada... 8.- PACIENTE.- Sí, estoy con un desconsuelo muy grande por todo el cuerpo. 9.- PROFESIONAL.- ¿Por todo el cuerpo?. 10.- PACIENTE.- Exactamente, estoy como rara, desabrida, no sé...Y aquí (señalándose la cabeza) noto un dolor muy malo que me hace pum todo el día, ¡ah!, y muchos gases, no paro de ventosear, con perdón, por arriba y por abajo. 11.- PROFESIONAL.- ¿Desde cuándo le ocurre esto?. 12.- PACIENTE.- ¡Uy! desde hace tiempo. 13.- PROFESIONAL.- ¿Meses, días, años?. 14.- PACIENTE.- Cosa de un año. 15.- PROFESIONAL.- Su vida parece que cambió desde hace un año. 16.- PACIENTE.- (Vuelven a humedecérsele los ojos, sin responder).


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TÉCNICAS UTILIZADAS POR EL PROFESIONAL EN: 1.- ............................................................................................................................... 3.- ............................................................................................................................... 5.- ............................................................................................................................... 7.- ............................................................................................................................... 9.- ............................................................................................................................... 11.- ............................................................................................................................. 13.- ............................................................................................................................. 15.- ............................................................................................................................. B.- A continuación formule frases empáticas en las situaciones que le proponemos. Fíjese que son situaciones en las que tenemos tendencia a cierta agresividad o tensión hacia la conducta del paciente, lo cual indudablemente dificulta respuestas empáticas. 1.- PACIENTE.- Creo que me habré engordado. Estoy desesperada. Por más que lo intento no adelgazo. La verdad es que me paso un poco de la dieta que me dió, pero otras personas, comiendo lo que yo, estan delgadas. PROFESIONAL .................................................................................................... 2.- PACIENTE.- Doctor, le juro que quiero dejar de pincharme (heroína). Debe ayudarme. Déme un tranquilizante para poder dormir. Mire como me tiemblan las manos. No se puede imaginar lo mal que lo estoy pasando, porque eso sólo lo sabe quien lo pasa. PROFESIONAL .................................................................................................... 3.- PACIENTE.- Esos tres días he hecho todo lo que me dijo, pero los dolores de cabeza siguen lo mismo. Estoy que rabio. PROFESIONAL ....................................................................................................


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C.- A continuación trate de analizar el valor que obtienen las siguientes frases por repetición: 1.- PACIENTE.- Estoy disgustado por cómo continúa el dolor. El profesional puede formular dos frases de valor distinto: a.-¿Disgustado?. b-¿Cómo continúa el dolor?. PREGUNTA: ¿Qué lograríamos con una u otra frase?. RESPUESTA a) .......................................................................................................... RESPUESTA b).......................................................................................................... 2.- PACIENTE.- Desde que vinieron mis padres a vivir conmigo me siento como si no tuviera fuerza. EJERCICIO.- Formule una frase por repetición cuya finalidad sea el señalamiento emocional, y otra cuya finalidad sea que el paciente prosiga con la descripción de sus síntomas. RESPUESTA ............................................................................................................. RESPUESTA ............................................................................................................. 3.- PACIENTE.- Tendrá que darme la baja porque con este dolor no puedo trabajar ni hacer nada. PROFESIONAL - (Extrañado): ¿Nada?. PREGUNTA.-¿Qué valor tiene aquí la frase por repetición?. RESPUESTA ............................................................................................................. D.- Finalmente analizaremos la técnica de apoyo narrativo más dificil de realizar: los señalamientos. Trate de hacer señalamientos en las situaciones que le proponemos: 1.- SITUACIÓN: Un paciente acaba de sentarse y observamos que tiene los puños fuertemente cerrados, al igual que sus labios. EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: .....................................................................................................................................


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2.- SITUACIÓN: Un paciente habitualmente agresivo entra a la consulta de esta forma: PACIENTE.- Estas pastillas no me han hecho absolutamente nada. EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: ..................................................................................................................................... 3.- SITUACIÓN: pruebe ahora con este paciente desconfiado: PROFESIONAL.- Tiene usted una otitis externa. Debe tomar esto y aquello. PACIENTE.- ¿No sería mejor que me enviara al especialista?. EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: ..................................................................................................................................... 4.- SITUACIÓN: La Sra Mercedes aqueja una reagudización de su insomnio y malestar general desde hace seis meses. (Nosotros sabemos que es el tiempo aproximado que hace que su esposo está en el paro, pero no se lo decimos, sino que le preguntamos:) PROFESIONAL.- ¿Desde cuándo han empeorado sus dolores de espalda?. PACIENTE.- Desde hace unos tres o cuatro meses, puede que incluso algo más... EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: ..................................................................................................................................... 5.- SITUACION: un paciente comenta con toda franqueza. PACIENTE.- El dolor empeoró cuando entré en el despacho del jefe. EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: ..................................................................................................................................... 6.- SITUACIÓN: el joven Marcelo consulta por palpitaciones. Niega cualquier conflicto o problema. Sin embargo se muerde los labios y cambia constantemente de postura. EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: ..................................................................................................................................... 7.- SITUACIÓN: La Sra. Maria acude por lumbalgia crónica reagudizada. Después de una


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exploración verbal y física infructuosa se produce la siguiente interacción: PROFESIONAL.- ¿Se encuentra triste o preocupada por algo?. PACIENTE.- No, creo que no.... (se le humedecen los ojos) EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: ..................................................................................................................................... 8.- La Srta. Laia de 17 años consulta por pinchazos epigástricos y torácicos. Después de intentar infructuosamente delimitar estos síntomas se produce el siguiente diálogo: PROFESIONAL.- ¿Hay algo que te preocupe, o te ponga nerviosa?. PACIENTE.- No... bueno, sí. PROFESIONAL.- ¿Qué tipo de problema?. PACIENTE.- Familiares, problemas familiares. Pero vamos, no creo... EJERCICIO: trate de señalarle la conducta o emoción al paciente: ..................................................................................................................................... PIDA EL PROXIMO DIA LOS COMENTARIOS A ESTOS EJERCICIOS.


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TERCERA SESION

PARTE RESOLUTIVA:

INFORMANDO AL PACIENTE


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GUÍA DE LA SESIÓN

Página 1.- Recordatorio de la sesión anterior. Conceptos fundamentales ............. 37 2 - Introducción y enunciación de la sesión.

Objetivos ............................................................................................ 38 3.- Funciones y características de los mensajes informativos

- Informar y educar - Importancia de emitir bien o mal los mensajes ................................ 38

4.- La entrevista semiestructurada:

- Parte Resolutiva: Informando .......................................................... 41 5.- Técnicas para emitir mensajes informativos y principios de la comunicación eficaz:

- Aspectos formales - Aspectos conceptuales ..................................................................... 42

6.- Ejercicios de emisión de mensajes informativos

- Una información rutinaria - Dificultades: dando malas noticias - Hablando por teléfono - Derivando a otros profesionales - Informaciones contradictorias entre profesionales .......................... 45

7.- Ejercicios .............................................................................................. 49


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RECORDATORIO DE LA SESIÓN ANTERIOR. CONCEPTOS FUNDAMENTALES A continuación se mencionan algunos de los conceptos más importantes de la sesión anterior. Como siempre se trata de que los repases, tratando de hacer una definición de los mismos y consultando en caso de duda. CONCEPTO DEFINICIÓN Menú de sugerencias Concatenación Señalamiento Facilitación Frase por repetición Punto de fuga de la entrevista Escucha centrada Escucha proyectiva Sumario Causa necesaria Causa complementaria Causa suficiente Elementos en el salto a la esfera psicosocial: - - - -


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INTRODUCCIÓN Y ENUNCIACIÓN DE LA SESIÓN

Hoy nos centraremos en la parte resolutiva y, más concretamente, en el momento en que nos disponemos a informar al paciente, ya sea sobre la naturaleza de su enfermedad, evolución, pronóstico o conducta a tomar. La presente sesión quiere profundizar en las habilidades y técnicas a través de las cuales conseguimos una mejor memorización y comprensión de nuestros consejos . OBJETIVOS

1.- El participante debe comprender la utilidad, pero también las limitaciones, que tienen los mensajes informativos sobre la conducta del paciente.

2.- El participante conocerá y será capaz de utilizar algunas de las técnicas formales y conceptuales que se han demostrado más eficaces en la memorización y comprensión de los mensajes informativos. Estas técnicas se concretan en capacitar al participante para aplicar la entrevista semiestructurada para la parte resolutiva.

3.- El participante será capaz de percibir la bidireccionalidad o ausencia de la misma en su relación asistencial. También será capaz de establecer este clima de bidireccionalidad.

4.- El participante será capaz de aplicar las habilidades fundamentales en situaciones particulares, como son: dando malas noticias, derivando a otros niveles asistenciales y afrontando informaciones contradictorias emitidas por otros profesionales. FUNCIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LOS MENSAJES INFORMATIVOS.

- Informar y educar - Importancia de la información bien o mal emitida

La parte resolutiva se inicia cuando el profesional toma una decisión acerca de la mejor

conducta a adoptar. En este punto el peso de la entrevista báscula hacia el profesional de la salud. Éste siente que debe dar algún tipo de explicación, consejo o información al paciente. INFORMAR Y EDUCAR

En este momento de la entrevista el elemento informativo gana protagonismo. Informar no es exactamente igual a educar. La educación es un proceso más global, un proceso en el cual tratamos de modificar conductas y creencias del paciente. La información, por si sola, puede conducir a cambios importantes en el estilo de vida, pero no forzosamente. La característica básica de la información es que la damos en un "aquí y ahora", mientras que el proceso educativo es un proceso que se da en una relación humana, en la que los procesos de imitación, identificación y persuasión tienen tanta o más importancia que la simple información en el logro de cambios saludables en el estilo de vida.

Analicemos con algo más de detalle el efecto que puede tener una información sobre el


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sistema de creencias del paciente. Vale la pena que mencionemos algunos principios teóricos, principios que nos acercan a cómo asimilamos los mensajes informativos.

En cuanto a la información emitida:

- Debe tener unas características formales que la hagan comprensible y entretenida (es decir, que mantenga la atención).

- Aquello que se menciona en primer lugar se recuerda más.

- También se recuerda más aquello que establece relación con conocimientos previos que pueda tener el paciente sobre la materia concreta de la que informamos.

- Y también se recuerda más aquello que entendemos como verdaderamente importante para nuestra salud.

En cuanto a la eficacia de la información:

- Una correcta información no asegura una conducta saludable.

- Una persona no modifica sus hábitos de vida simplemente porque le informemos de que son hábitos tóxicos o perjudiciales.

- Una persona que no hace caso a nuestras recomendaciones no tiene porque ser una persona que no nos ha comprendido, o una persona mal informada.

- Muchas personas a las que qe ha informado correctamente declararán que no han recibido ningún tipo de información sobre su padecimiento.

En cuanto a la aplicación de las técnicas informativas:

- Son fáciles de comprender, pero difíciles de aplicar.

- Producen una mejor comprensión y memorización de los mensajes informativos.

- Mejoran la atención del paciente.

- No aseguran, sin embargo, un éxito automático en la mejora del cumplimiento de los regímenes terapéuticos. IMPORTANCIA DE LA INFORMACIÓN BIEN O MAL EMITIDA

- El efecto antiplacebo de la información mal emitida. A continuación el profesor va a dar dos ejemplos de una prescripción preventiva o


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terapéutica. Las analizaremos desde la perspectiva del paciente. En los espacios reservados para anotaciones, intenta reseñar los errores o aciertos que percibas. PRIMER EJEMPLO - - - SEGUNDO EJEMPLO - - - Estos ejemplos nos acercan a los aspectos formales que deberían tener los mensajes informativos correctamente emitidos, y que a continuación analizaremos.


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LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA: Parte resolutiva: informando

En la pasada sesión vimos la ventaja de disponer de una entrevista semiestructurada, como una disciplina de trabajo no obligatoria, pero que nos salva de los errores más frecuentes y, por lo general, supone una ampliación de las habilidades de los profesionales de la salud.

Observad cómo se desarrolla para esta parte la entrevista semiestructurada, teniendo en cuenta que las habilidades de negociación serán desarrollada más extensamente en la próxima sesión. PARTE RESOLUTIVA: informando SECUENCIA DE TÉCNICAS COMENTARIOS / EJEMPLOS ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS "A mi entender tiene dos problemas:

primero... segundo... " PROPUESTA DE ACUERDO "Le recomiendo para el primero.. .y para el

segundo.." INFORMACIÓN

- Bidireccionalidad "¿Qué sabe Vd. de....?" - Enunciación "Ahora voy a explicarle" - Detallar conducta "¿Cuándo desayuna...?" - Racionalidad "Esto actúa haciendo..." - Instrucciones por escrito "Le doy por escrito..."

COMPROBACIÓN "¿Podría repetirme ...?" INVITACIÓN FINAL " De todas maneras ..." ERRORES QUE TRATAMOS DE EVITAR CON LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

- Mezclar la exploración de los problemas del paciente con recomendaciones o instrucciones propias de la fase resolutiva de la entrevista. - Dar al paciente instrucciones sin antes haberle indicado cómo orientamos su problema. - Expresarnos con términos técnicos, sin clarificar conceptos complejos. - No tolerar las opiniones de los pacientes, o acogerlas con recelo. - Asumir excesivos riesgos en la fase final de la entrevista. - Consumir excesivo tiempo con pacientes que "no acaban de estar convencidos" de nuestras recomendaciones, o tienen ideas propias.


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TÉCNICAS PARA EMITIR MENSAJES INFORMATIVOS, y PRINCIPIOS DE LA COMUNICACIÓN EFICAZ.

- Aspectos formales - Aspectos conceptuales - Observación de entrevistas filmadas

La comunicación con nuestros pacientes dista de ser un proceso simple. En ocasiones

interfieren elementos tan obvios como el expresarnos con palabras excesivamente cultas, o con una voz casi inaudible, o la emisión de sonidos guturales o nasales que dispersan la atención del paciente. Otras veces la información parece más una disertación académica que un diálogo constructivo.

Estos serían aspectos formales en la comunicación. Pero otras veces son los contenidos mismos de la comunicación lo que falla. Puede darse el caso de explicaciones inadecuadas por escuetas o por excesiva prolijidad. El propósito de este apartado es estudiar las habilidades formales y conceptuales que configuran una comunicación eficaz, priorizando algunas de estas técnicas en función de las conclusiones de los estudios de campo. ELEMENTOS FORMALES Los errores que hemos observado en videograbaciones son:

- Voz monótona o inaudible. Escasa entonación, hasta el punto de dificultar el seguimiento de las explicaciones. Parásitos y manierismos.

- Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa.

- Demasiados conceptos por unidad de tiempo.

- Frases ligadas sin períodos para asimilarlas.

- Mezcla de diferentes problemas, sin distinguir una explicación específica para cada uno de ellos.

- Interrumpir al paciente cuando va a preguntar o bien a opinar.

Las habilidades formales que permitirían una buena recepción de los mensajes informativos serían:

- BIDIRECCIONALIDAD : concepto y diferencia con lo que llamamos "falsa bidireccionalidad".

- FRASES CORTAS

- VOCABULARIO NEUTRO : diferencia con lo que llamamos "palabras de alto


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contenido emocional".

- DICCIÓN CLARA Y ENTONACIÓN ADECUADA : Paralenguaje e ilustradores.

- COMPLEMENTO VISUAL-TÁCTIL En cuanto a los elementos conceptuales:

- ENUNCIACIÓN

CONCEPTO: anunciar los contenidos que se explicarán.

EJEMPLO: "En primer lugar le informaré sobre las características de su enfermedad, y a continuación del tratamiento".

- EJEMPLIFICACIÓN

CONCEPTO: ...explicar un concepto mediante un ejemplo de fácil comprensión.

EJEMPLO:......."la tensión arterial es similar a la presión que existe en una cañería".

- RACIONALIDAD de la MEDIDA TERAPÉUTICA

CONCEPTO: ...explicar el fundamento o actuación de la conducta terapéutica o diagnóstica propuesta.

EJEMPLO:......."Este jarabe le ayudará a abrir los bronquios y a y a expulsar las

secreciones".

- DETALLAR CAMBIOS / ESCRIBIRLOS

CONCEPTO: ...detallar los cambios conductuales propuestos, adaptándolos -cuando sea preciso- al estilo de vida del paciente.

EJEMPLO:......."¿Cuándo come usted?... pues será entonces cuando tomará estas

pastillas".

- COMPROBAR la ASIMILACIÓN.

CONCEPTO: cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajes.

EJEMPLO: "¿Lo ha entendido todo?","¿Puede repetirme....?"


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OBSERVACIÓN DE ENTREVISTAS FILMADAS A continuación veremos algunas escenas filmadas en vídeo. Tal como ya hicimos en la sesión anterior se trata de verificar el cumplimiento de la entrevista semiestructurada. Estad muy atentos y apuntad vuestra observación en los espacios destinados a este fin. PRIMERA ENTREVISTA SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE - ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS - PROPUESTA DE ACUERDO - INFORMACIÓN.- -Bidireccionalidad -Enunciación -Detallar conducta -Racionalidad -Instrucciones por escrito - COMPROBACIÓN - INVITACIÓN FINAL

SEGUNDA ENTREVISTA SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE - ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS - PROPUESTA DE ACUERDO - INFORMACIÓN.- -Bidireccionalidad -Enunciación -Detallar conducta -Racionalidad -Instrucciones por escrito - COMPROBACIÓN - INVITACIÓN FINAL


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TERCERA ENTREVISTA SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE - ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS - PROPUESTA DE ACUERDO - INFORMACIÓN.- -Bidireccionalidad -Enunciación -Detallar conducta -Racionalidad -Instrucciones por escrito - COMPROBACIÓN - INVITACIÓN FINAL

EJERCICIOS DE EMISIÓN DE MENSAJES INFORMATIVOS:

- Una información rutinaria - Dificultades: dando malas noticias - Hablando por teléfono - Derivando a otros profesionales - Informaciones contradictorias entre profesionales

UNA INFORMACIÓN MUY RUTINARIA

Antes de explicar en detalle las técnicas vamos a hacer un ejercicio aparentemente muy simple: Un paciente tiene una hipertensión arterial y debemos explicarle en qué consiste su enfermedad. También le recomendaremos que coma sin sal y que tome una pastilla cada día. OBSERVACIÓN SOBRE ESTA REPRESENTACIÓN DE PAPELES.- SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE - ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS - PROPUESTA DE ACUERDO - INFORMACIÓN

- Bidireccionalidad - Enunciación - Detallar conducta - Racionalidad - Instrucciones por escrito

- COMPROBACIÓN - INVITACIÓN FINAL


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DIFICULTADES: DANDO MALAS NOTICIAS

No siempre es agradable pero en ocasiones no hay más remedio. Analizaremos en primer lugar una situación en la que se hace necesario extremar la prudencia. En segundo lugar un hecho algo más luctuoso. COMENTARIOS TEÓRICOS:

- La distribución de roles entre médico y enfermero/a cuando ocurren hechos luctuosos.

- Importancia del entorno en la respuesta emocional.

- El efecto sintonía al transmitir malas noticias.

- El contenido emocional del vocabulario.

- La contención emocional: definición, estrategias para potenciarla o derrumbarla. ¿Qué hacer cuando llora un paciente?.

HABLANDO POR TELÉFONO

En los sistemas sanitarios en los que se valora la atención personalizada por encima de otros indicadores, el teléfono tiene una importancia central como medio de interconexión paciente-profesional de la salud (y/o equipo). El teléfono tiene, a nuestro entender, un efecto muy positivo sobre el autocuidado del paciente, fomentando la confianza en el equipo asistencial y proveyendo un tipo de servicio directo que, bien utilizado, lleva a un ahorro en tiempo y dinero.

Desgraciadamente a veces en nuestro sistema sanitario es nota común una utilización parca de este medio. Los centros que tienen una sola línea telefónica, saturada por llamadas administrativas o los avisos domiciliarios. La potencialidad de este medio topa además con recelos de los profesionales de salud, recelos sustentados en ciertas concepciones de que "si fomentamos las consultas por teléfono nos van a colapsar con demandas injustificadas".

Estos temores se verían minimizados si supiéramos utilizarlo entendiendo sus limitaciones, pero también sus ventajas. Si en estos momentos utilizamos esporádicamente este medio, casi siempre con el único fin de hacer una valoración de los avisos domiciliarios, en un futuro es posible que lo usemos para seguimiento de efectos secundarios, para aumentar el cumplimiento de medidas terapéuticas o para detectar problemas de salud en determinadas capas de la población, amén del consejo puntual que en la actualidad solicitan los pacientes.

Veamos a continuación algunos ejemplos. - - COMENTARIOS TEÓRICOS

- Las limitaciones de la consulta telefónica.


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- La importancia de la entonación inicial: "¿en qué puedo ayudarle?".

- Paralenguaje y reguladores en el acto de hablar por teléfono: "si...si...","¿puede hablar más lentamente?", etc.

- La agresividad del paciente en apuros y la del profesional que se ve interrumpido. Autocontrol. Voluntad de ayuda.

- Fases: ..a) de escucha y clarificación de la demanda;

b) de apoyo: "ha hecho bien en llamar"; c) de exploración y salida: consejo, acudir, ir..., etc.

DERIVANDO A OTROS PROFESIONALES

La derivación a otros profesionales o a otros niveles asistenciales es un hecho común. Pueden producirse resistencias y situaciones de ansiedad que podrían ser aminoradas con algunas habilidades. Los ejercicios que ahora os proponemos van dirigidos hacia este fin. COMENTARIOS TEÓRICOS:

- Las tentaciones de omnipotencia.

- Algunos errores frecuentes: "le harán", "le atenderá ", "son un poco fríos de trato pero muy preparados", "si no queda satisfecho", etc. INFORMACIONES CONTRADICTORIAS

Lamentablemente los profesionales de la salud nos contradecimos. No debería extrañarnos, pues los conocimientos científicos avanzan a una velocidad extraordinaria. Ocurre también que la materia sobre la que informamos suele ser compleja, y admite matices variados, fácilmente manipulable o susceptible de interpretaciones intencionadas. Algunos pacientes buscarán a aquel profesional que interprete los datos de su realidad de la manera más conveniente(según ellos), y tachará de ineptos al resto. Otros intentarán enfrentar al especialista con el médico de cabecera, y a éste con el enfermero/a, con distintos propósitos (por ejemplo conseguir una baja laboral, o una prescripción). A veces los malentendidos surgen por unas ansias de autoafirmarnos. El auxiliar de farmacia puede sentir cierto placer y cierta autoafirmación al escandalizarse porque el médico ha recetado una penicilina de 1.200.000 unidades, y aseverar que "son muchos millones de unidades" ante una madre pálida de espanto. Aparentemente sacamos cierta ventaja táctica al desprestigiar al vecino, y buena muestra de ello son expresiones como "esto yo se lo cortaré con unas inyecciones", o bien "tiene un principio de tal cosa... y menos mal que yo se lo he visto".

Los ejercicios que os proponemos abordan este tipo de problemas y nos ofrecen la posibilidad de analizar las habilidades para sortearlos. COMENTARIOS TEÓRICOS

- Colusión en el anonimato: "¿quién se ocupa de mi problema?".


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- El desprestigio de desprestigiar.

- Habilidades básicas para contrastar afirmaciones.


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EJERCICIOS

Antes de la próxima sesión procura haber estudiado los siguientes ejercicios: A.-

En este ejercicio se trata de identificar las técnicas que utiliza el profesional: - PROFESIONAL.- Ahora le explicaré en que consiste su enfermedad, llamada hipertensión arterial. ¿Conocía usted algo de esta enfermedad?

El profesional ha utilizado dos de las siguientes técnicas. Identifíquelas:

a.- Enunciación b.- Bidireccionalidad c.- Complemento visual-táctil d.- Ejemplificación e.- Detalla cambios

B.- - PROFESIONAL.- Primero le explicaré cómo están sus controles del azúcar, y después hablaremos del tratamiento. Vea, esta es la gráfica en la que apunto cada análisis que le hago. Esta línea roja es el límite de lo normal. Estos son sus resultados, claramente por encima.

El profesional ha utilizado dos de las siguientes técnicas. Identifíquelas:

a.- Enunciación b.- Bidireccionalidad c.- Complemento visual-táctil d.- Ejemplificación e.- Detalla cambios

C.- 1.- PROFESIONAL.- Estas pastillas tienen por finalidad hacer menos espesa la sangre, y así impedir que le repita el paralís (sic). ¿A qué hora se levanta usted?. 2.- PACIENTE.- Hacia las siete de la mañana. 3.- PROFESIONAL.- ¿Y qué es lo primero que hace?. 4.- PACIENTE.- Voy al lavabo a asearme. 5.- PROFESIONAL.- Perfectamente, pues qué le parece si junto al cepillo de dientes pone usted uno de los cartones del medicamento. ¿Y cuándo come?.


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El profesional ha utilizado dos de las siguientes técnicas. Identifíquelas: a.- Enunciación b.- Bidireccionalidad c.- Complemento visual-táctil d.- Ejemplificación e.- Detalla cambios

D.-

En este ejercicio trataremos de practicar algunas técnicas que, si bien son fáciles de comprender, no siempre son fáciles de aplicar. - PROFESIONAL.- En el análisis pasado estaba a 152 de azúcar, y este lo tiene a 258. Fíjese cómo ha subido.

Transforme esta intervención del sanitario aplicando una técnica de apoyo visual-táctil:

....................................................................................................................................

.................................................................................................................................... E.- - PROFESIONAL.- Tiene una bronquitis crónica que ahora se ha activado. Tomará este jarabe cada ocho horas y no fume.

Transforme esta intervención del sanitario utilizando bidireccionalidad, una ejemplificación para explicar en qué consiste la bronquitis crónica, y racionalidad de la medida terapéutica.

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

.................................................................................................................................... PIDA AL PROFESOR LOS COMENTARIOS A ESTOS EJERCICIOS


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CUARTA SESIÓN

PARTE RESOLUTIVA: NEGOCIANDO CON EL PACIEN-

TE


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GUÍA DE LA SESIÓN

Página 1.- Recordatorio de la sesión anterior.

Conceptos fundamentales .................................................................. 53 2.- Introducción y enunciación de la sesión.

Objetivos ............................................................................................ 54 3.- La participación del paciente ............................................................... 54 4.- La entrevista semiestructurada:

Parte resolutiva: negociación ............................................................. 55 5.- Marco general de la negociación con el paciente.

La interacción estratégica. Técnicas fundamentales y observación de entrevistas demostrativas ........................................... 58

6.- Ejercicios para activar respuestas evaluativas y para

desarrollar estrategias de negociación ................................................ 64 7.- Grupos de trabajo:

- Preparando una negociación con un paciente fumador - Preparando una negociación con un paciente diabético ................... 65

8.- Ejercicios .............................................................................................. 68


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RECORDATORIO DE LA SESIÓN ANTERIOR. CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Tal como hicimos en sesiones anteriores vamos a repasar algunos conceptos claves aprendidos en la tercera sesión:

CONCEPTO DEFINICIÓN Bidireccionalidad Falsa bidireccionalidad Racionalidad de la medida terapéutica Enunciación Detallar cambios Mensajes personalizados Vocabulario neutro Diferencia entre informar y educar Efecto antiplacebo de la información mal dada Colusión en el anonimato Fases en la comunicación telefónica - - -


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INTRODUCCIÓN Y ENUNCIACIÓN DE LA PRESENTE SESIÓN.

En la tercera sesión veíamos uno de los elementos que constituyen la parte resolutiva de la entrevista: la información. Pero esta es indesligable de otro elemento: la participación y negociación con el paciente.

Cuando un paciente duda de nuestras actividades o del plan diagnóstico-terapéutico o preventivo que le ofrecemos, querámoslo o no, estamos frente a una negociación.

Dispongámonos pues a afrontar situaciones difíciles e intentemos perfeccionar nuestras habilidades de entrevistadores para salir airosos y con un mínimo desgaste emocional . OBJETIVOS

- Entender el derecho que tiene el paciente a participar y opinar sobre su proceso asistencial.

- Desarrollar una respuesta evaluativa frente a las opiniones del paciente, aunque estas opiniones sean dichas de manera agresiva o recelosa.

- Ser capaces de desarrollar técnicas de negociación y persuasión, incluso en situaciones en que creamos poco justificadas las opiniones del paciente.

- Respetar las últimas decisiones del paciente. LA PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE

Pocas personas negarían el derecho del paciente a participar en su proceso terapéutico pero, de hecho, en la práctica las cosas son diferentes. Las observaciones de los pacientes son entendidas como muestras de desconfianza. Automáticamente nos vienen a la mente frases como: "éste quiere saber más que nosotros", o bien "se las da de enteradillo", etc. A veces podemos llegar a ser tan suspicaces como para pensar que "nos está probando".

Aceptar la participación del paciente supone siempre un acto de modestia. A veces tendremos que ceder en algún aspecto, admitir errores o, incluso, reconocer la intuición de determinados pacientes al proponernos medidas diagnósticas o terapéuticas que la posterior evolución del padecimiento demostró acertadas.

E l reconocimiento de la libertad del otro comporta el corolario de respetarle en aspectos opuestos a nuestra manera de ser o a nuestra ideología. Pero tiene la ventaja de hacer compartir la responsabilidad del proceso terapéutico o preventivo. Vale la pena enfatizar también que el respeto por las últimas decisiones del paciente supone una tolerancia tan dife-rente a la despreocupación como a una preocupación obsesiva. Otra vez consideraríamos aquí el concepto de distancia terapéutica.


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LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA Parte resolutiva: negociación.

Como continuación de la entrevista semiestructurada que veíamos el día anterior hoy examinaremos los aspectos relacionados con las opiniones del paciente. También aquí podemos aplicar unas normas que sintetizamos a continuación: PARTE RESOLUTIVA COMPLETA SECUENCIA DE TÉCNICAS COMENTARIOS / EJEMPLOS 1-ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS "A mi entender tiene dos problemas:

primero... segundo... " 2-PROPUESTA DE ACUERDO "Le recomiendo para el primero... y

para el segundo... " 3-INFORMACIÓN

- Bidireccionalidad "¿Qué sabe Vd. de....?" - Enunciación "Ahora voy a explicarle" - Detallar conducta "¿Cuándo desayuna...?" - Racionalidad "Esto actúa haciendo..." - Instrucciones por escrito "Le doy por escrito..."

4-SI SE DETECTAN RESISTENCIAS

- Exploración creencias "¿Qué piensa acerca de...?" - Cesión "Consideraré su opinión" - Reconversión de ideas "Usted cree..., y en realidad..." - Paréntesis "De momento esperaremos" - Doble pacto "Yo haré..., y usted hará... "

5- COMPROBACIÓN "¿Lo entendió....?","Podría repetirme...?" 6- INVITACIÓN FINAL "De todas maneras..."

El primer aspecto destacable en esta entrevista es lo que llamamos "respuesta evaluativa" o exploración de creencias .

Este punto, si se quiere elemental, es la clave de toda la negociación. Requiere por parte del entrevistador una actitud reflexiva equivalente a decir: "¿y si efectivamente tuviera razón?","¿y si lo que desea decirme fuera de interés?".

La exploración de creencias debe hacerse en un clima no verbal pertinente, para evitar parecer excesivamente críticos. Es necesaria una escucha que intente encontrar los aspectos positivos, hallando las ideas o sugerencias aprovechables del paciente. Adaptar las preferencias del paciente a su plan terapéutico es indudablemente una virtud del entrevistador .


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Una vez sabemos lo que piensa y lo que quiere el paciente decimos que éste se ha POSICIONADO. Este posicionamiento es condición necesaria para un posterior diálogo constructivo. Mal podemos convencer a nadie de una opinión si antes no expresa paladinamente lo que piensa. Una causa que lleva a determinados pacientes a poner "peros", y, sin embargo, no definirse sobre sus preferencias alternativas, es una desconfianza hacia el profesional. En esta tesitura el paciente puede poner pegas a las propuestas del sanitario basadas -más en una sensación emocional de disconfort- que en razones meditadas.

Una vez escuchado el posicionamiento del paciente podemos CEDER o CONTRAPONER otras opiniones. Estudiaremos en las páginas que siguen el proceso que llamamos de RECONVERSIÓN DE IDEAS. La entrevista semiestructurada propone un conjunto de habilidades para pactar y acordar la futura actuación del paciente: doble pacto, paréntesis, reconducción por objetivos, disco rayado, transferencia de responsabilidades, propuesta de nueva relación, etc. Sería peligroso entender estas habilidades como un camino de saber imponer de manera más elegante el mismo esquema relacional fuertemente autoritario. Este es uno de los peligros de estas habilidades, a saber, dar elementos que pueden ser utilizados para una mejor relación asistencial, pero también para manipular al paciente. Por ello insistimos en que todas estas habilidades de comunicación deben sustentarse en un interés genuino por el paciente, y un respeto por su libertad. MARCO GENERAL DE LA NEGOCIACIÓN CON EL PACIENTE. La interacción estratégica. Técnicas fundamentales.- Observación de entrevistas demostrativas. MARCO GENERAL DE LA NEGOCIACIÓN:

No olvidemos sin embargo aquello que determina las conductas de nuestros pacientes son las actitudes. Las actitudes tienen los siguientes elementos constitutivos:

1.- EMOCIÓN : por ejemplo sentirnos bien haciendo una determinada cosa.

2.- COGNICIÓN : todos los razonamientos que nos hacemos para mantener cierta coherencia entre nuestros valores y nuestra conducta real.

3.- CONDUCTA: aquellos rituales o rutinas a las que estamos acostumbrados.

Veamos cómo podemos actuar a los tres niveles para persuadir a nuestro paciente de que debe cambiar algún o algunos aspectos de su estilo de vida: 1.- Actuación a nivel emocional mediante la PERSUASIÓN IDENTIFICATIVA:

a.- Con empatía y mutua identificación profesional-paciente:

El paciente deja de tener una conducta insana porque el profesional se lo pide. El profesional logra despertar el interés del paciente por su propia salud, y lo hace porque siente


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un interés genuino hacia él, interés que lleva a una autovaloración y a un aumento en la autoestima del paciente.

b.- La identificación grupal: Sería el mensaje típicamente televisivo por el cual debemos hacer una cosa de una manera determinada a fin de no separarnos de las pautas admitidas por el grupo social de referencia. En el caso del mundo sanitario podría ser: "la gente que fuma está sucia por dentro y le huele el aliento". 2.- Actuación a nivel cognitivo, mediante la PERSUASIÓN ARGUMENTATIVA :

Hemos de exponer evidencias y argumentos a fin de demostrar la eficacia de nuestros consejos. A este nivel vale la pena mencionar el llamado "Sistema de Creencias sobre la Salud "(Health Belief Model) que a continuación sintetizamos: 1.- MOTIVACIÓN BASAL: "Quiero adelgazar como sea" 2.- VULNERABILIDAD PERCIBIDA: "Si lo hago mejoraré mucho" 3.- GRAVEDAD PERCIBIDA: "Esto es más serio de lo que me pensaba' 4.- COSTE/BENEFICIO PERCIBIDO: "No cuesta tanto" 5.- NUEVAS CREENCIAS "Esto que me ha dicho fulano me hace pensar

que..."

La frecuentes discrepancias entre los niveles emocional y cognitivo llevan a la elaboración de EXCUSAS, (llamadas técnicamente "racionalizaciones"). 3.- Actuación a nivel conductual.

Por si sola poco eficaz. Muy útil en cambio combinada con las anteriores. Podemos considerar aquí todos los rituales que confieren al paciente poder sobre su enfermedad, (automonitorización), así como aquellos rituales substitutorios (por ejemplo los chicles de nicotina).


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LA INTERACCIÓN ESTRATÉGICA

La relación asistencial se ha intentado explicar desde diferentes ángulos. El modelo piscoanalítico enfatiza las ansiedades y cargas emocionales entre entrevistador y entrevistado, estudiando la dinámica entre ambos (llamada técnicamente transferencia y contratransferencia). El modelo conductual se centra en los premios y castigos que uno y otro reciben en la relación, así como en las rutinas y condicionamientos que suponen.

Desde el campo de la psicología social se ha propuesto otro modelo -la llamada "interacción estratégica"- que analiza las ganancias que cada parte saca de una determinada relación. Entiende, por consiguiente, que entrevistador y paciente mantienen una serie de tácticas destinadas a sacar ventaja del contrario.

Los tres modelos tienen elementos que nos acercan a vertientes de la relación asistencial. Muchas veces las conclusiones que se sacan con uno u otro modelo no son excluyentes. Pero algunos modelos se adaptan mejor para efectuar un análisis de determinados aspectos. Así, por ejemplo, el modelo psicoanalítico sería apropiado para el análisis de la afectividad, mientras el conductual nos explicaría mejor ciertas pautas de actuación ritualizadas. De la misma manera afirmaríamos que el modelo de interacción estratégica es el más pertinente para analizar lo que ocurre en el proceso de negociar con nuestros pacientes. Veamos tres elementos de este modelo: - La reciprocidad

- La distancia de la negociación - El libro de contabilidad.

- La reciprocidad:

Este concepto se refiere a la correspondencia entre dos personas que están relacionándose, es decir, a la simetría de poder que ambos tienen. Dicho de una manera mas práctica: la capacidad que tenemos de defendernos, de "devolver el golpe" si fuera necesario o simplemente influenciar la conducta de otro mediante autoridad, dinero, argumentos o seducción.

La relación asistencial es una relación siempre asimétrica, pues una de las partes "sabe" y tiene acceso a una serie de recursos, mientras que la otra "ignora" y solicita determinados bienes o servicios. El hecho de que el pago del servicio ofertado se realice a través de terceros aumenta esta asimetría, y confiere al profesional una relativa inmunidad. El paciente se ve obligado a ponerse él mismo como elemento de persuasión o coacción. Por ello tantas veces expresa su opinión en un tono desabrido, pues entiende ya de partida que no habrá ninguna predisposición del profesional para escucharle, a menos que no manifieste cierta agresividad. - La distancia en la negociación: distancia corta y larga.

En esta sesión hacemos referencia sobre todo a la negociación puntual "aquí y ahora" (distancia corta). Sin embargo hay un proceso de mutua adaptación, en el que se fijan normas y se ponderan poderes contractuales (distancia larga). Estos tiempos guardan relación con el concepto de sincrónico y diacrónico acuñados por Saussure.

El modelo de interacción estratégica nos aproxima a algunas claves de esta negociación diacrónica, (p.ej.: las igualas). En este contexto la persuasión se realiza también en una distancia larga, distancia en la que no es tan importante lo que decimos o hacemos como lo


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que representamos y somos para una población a nuestro cargo. La norma vehiculizada por contexto substituye a la norma expresada de manera explícita (digitalizada). Ejemplo serían los comentarios en la Sala de Espera sobre aquello que puede ser pedido o dicho a un determinado profesional, o los aspectos que éste puede considerar tabúes. No olvidemos, finalmente, que este proceso es bilateral. Ello es especialmente evidente para aquellos profesionales jóvenes que irrumpen en colectividades bien estructuradas con pautas novedosas. El choque cultural puede ser tan importante que induzca al profesional a replegarse y ceder, al menos parcialmente, a las exigencias de la comunidad. - El libro de contabilidad.

Las relaciones interpersonales de tipo operativo, (es decir, dirigidas a una finalidad explícita), se rigen parcialmente por un "debe" y un "haber". Un libro de contabilidad inmaterial, de orden simbólico, pero no por ello menos real (o al menos con efectos sobre la realidad y las conductas del paciente y del profesional). La presencia de un balance positivo generará agradecimiento en el consultante, y actitud de servicio en el profesional.

El libro de contabilidad da cuenta de los hechos relevantes, para bien o para mal de la relación asistencial. Así un domicilio injustificado será apuntado como "debe" por el profesional, mientras que la misma significación tendrá para el usuario un desliz en la orientación diagnóstica o terapéutica.

El libro de contabilidad aguanta los "numeros rojos" en función de dos variables: la reciprocidad y la capacidad de buscar atención profesional substitutoria.

Invitamos al lector que considere estos conceptos a la luz de los patrones comunicativos que rigen una consulta privada en relación a una consulta pública, y como un mismo profesional puede tener más o menos aguante hacia determinadas actitudes de sus pacientes.


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A continuación vamos a ver las técnicas fundamentales de negociación: TÉCNICAS FUNDAMENTALES UTILIZADAS EN LA NEGOCIACIÓN . 1- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS: CONCEPTO: opinión del sanitario, emitida de forma abierta, sobre el/los problema/s de salud por el que se le ha consultado. EJEMPLO: "Usted tiene dos problemas: un resfriado común, y una artrosis avanzada, que le afecta sobre todo a las rodillas".

2- TRANSFERENCIA de RESPONSABILIDADES CONCEPTO: Derivar la petición del paciente a otros profesionales o instituciones EJEMPLO: "Para esto de los nervios lo mejor es que lo consulte con el especialista de los nervios".

3- CESIÓN REAL e INTENCIONAL CONCEPTO: Aceptar una petición o sugerencia para aplicarla de manera inme-diata, (CESIÓN REAL) o a nivel de intenciones futuras (CESIÓN INTENCIONAL) EJEMPLO: "Me parece bien hacer..."(REAL); "estoy de acuerdo con usted en que hagamos una radiografía, aunque de momento..."(INTENCIONAL)

4- RECONVERSIÓN de IDEAS CONCEPTO: Discusión de las creencias del paciente: -Mostrando sus incoherencias. -Indicando sus contradicciones. -Contraponiéndolas a otra información. * Debe hacerse en clima empático: -Sin vencedores ni vencidos. -Facilitando cambios de actitudes. EJEMPLO: "La insulina no te esclaviza, lo que sí te esclaviza es no hacer el trata-miento y tener que venir cada vez a Urgencias".

5.- DOBLE PACTO CONCEPTO: Ofrecemos ceder en un punto a cambio de que él ceda en algo EJEMPLO: "Yo consideraré su punto de vista, pero usted debería considerar también la posibilidad de que existiera un aspecto emocional en su enfermedad".


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6.- PARÉNTESIS CONCEPTO: Posponer la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente . EJEMPLO: "Aún no le conozco bastante para opinar"."De momento no le doy esta medicina hasta que no haya estudiado más su problema", etc.

7.- DISCO RAYADO CONCEPTO: El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la negociación, sin cambios en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso. EJEMPLO: "Lo siento pero esta receta no te la puedo hacer"

8.-RECONDUCCIÓN POR OBJETIVOS CONCEPTO: El entrevistador desvía (focaliza) la atención del paciente hacia el objetivo principal: qué hacer para mejorar su estado de salud. EJEMPLO: "Todo esto que me dice está muy bien, pero volvamos a lo que a usted le preocupa más: ¿qué podemos hacer para mejorarle de sus dolores de cabeza?"

9- PROPUESTA de NUEVA RELACIÓN CONCEPTO: Indica una condición necesaria para proseguir con el contrato terapéutico. EJEMPLO: "Sin su confianza no puedo seguir siendo su médico de cabecera".

10-TOMA DE PRECAUCIONES. CONCEPTO: El entrevistador advierte al paciente de una posible evolución desfavorable, y le invita a una nueva consulta si se produjera tal situación. EJEMPLO: Si notara que estas molestias aumentan, no dude en volver a visitarme.

OBSERVACIÓN de ENTREVISTAS DEMOSTRATIVAS

A continuación veremos algunas escenas filmadas en vídeo. Tratad de responder para cada una de ellas a las siguientes preguntas:

- Enunciación.- ¿Se ha iniciado la parte resolutiva de manera diáfana, ofertando una explicación o recomendación clara a los problemas objeto de consulta?.

- Exploración de creencias.- En caso de dudas del paciente, o de opiniones diferentes a


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las del profesional, la primera respuesta de éste ¿es justificativa o evaluativa?.

- El diálogo, ¿se desarrolla en un clima impositivo o tolerante?. Este punto lo evaluaremos a partir del análisis de la comunicación no verbal que impregne la entrevista, así como por la capacidad de llegar a acuerdos. OBSERVACIÓN DE ENTREVISTAS FILMADAS PRIMERA ENTREVISTA SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE 1-ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS ..................... 2-PROPUESTA DE ACUERDO............................... 3-INFORMACIÓN -Bidireccionalidad............................................ -Enunciación .................................................... -Detallar conducta............................................ -Racionalidad ................................................... -Instrucciones por escrito ................................. 4-SI SE DETECTAN RESISTENCIAS -Exploración de creencias ................................ -Cesión ............................................................. -Reconversión de ideas .................................... -Paréntesis ........................................................ -Doble pacto..................................................... 5-COMPROBACIÓN................................................ 6-INVITACIÓN FINAL ............................................


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SEGUNDA ENTREVISTA SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE 1-ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS ..................... 2-PROPUESTA DE ACUERDO............................... 3-INFORMACIÓN -Bidireccionalidad............................................ -Enunciación .................................................... -Detallar conducta............................................ -Racionalidad ................................................... -Instrucciones por escrito ................................. 4-SI SE DETECTAN RESISTENCIAS -Exploración de creencias ................................ -Cesión ............................................................. -Reconversión de ideas .................................... -Paréntesis ........................................................ -Doble pacto..................................................... 5-COMPROBACIÓN................................................ 6-INVITACIÓN FINAL ............................................

TERCERA ENTREVISTA SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE 1-ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS ..................... 2-PROPUESTA DE ACUERDO............................... 3-INFORMACIÓN -Bidireccionalidad............................................ -Enunciación .................................................... -Detallar conducta............................................ -Racionalidad ................................................... -Instrucciones por escrito ................................. 4-SI SE DETECTAN RESISTENCIAS -Exploración de creencias ................................ -Cesión ............................................................. -Reconversión de ideas .................................... -Paréntesis ........................................................ -Doble pacto..................................................... 5-COMPROBACIÓN................................................ 6-INVITACIÓN FINAL ............................................


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CUARTA ENTREVISTA SECUENCIA DE TÉCNICAS PRESENTE AUSENTE 1-ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS ..................... 2-PROPUESTA DE ACUERDO............................... 3-INFORMACIÓN -Bidireccionalidad............................................ -Enunciación .................................................... -Detallar conducta............................................ -Racionalidad ................................................... -Instrucciones por escrito ................................. 4-SI SE DETECTAN RESISTENCIAS -Exploración de creencias ................................ -Cesión ............................................................. -Reconversión de ideas .................................... -Paréntesis ........................................................ -Doble pacto..................................................... 5-COMPROBACIÓN................................................ 6-INVITACIÓN FINAL ............................................

EJERCICIOS PARA ACTIVAR RESPUESTAS EVALUATIVAS Y DESARROLLAR ESTRATEGIAS DE NEGOCIACIÓN.

A continuación haremos unos ejercicios que tienen por objeto trabajar las dos habilidades más importantes en la discusión franca de las opiniones y actitudes de un paciente determinado: la que llamamos "respuesta evaluativa", y la "reconversión de ideas". De la primera ya hemos hablado. Profundicemos ahora en la segunda. EL "PROCESO" DE RECONVERSIÓN DE IDEAS

Entendemos por este proceso la discusión franca y honesta entre el profesional de la salud y el paciente en torno a las reticencias de este último hacia los consejos sanitarios.

Este proceso podemos desglosarlo así:

a.- Respuesta evaluativa y exploración de creencias.: Este punto es capital para llegar a la "fijación de postura" frente al entrevistador. Finaliza cuando tenemos claro el punto de vista del paciente.

b.-Individualizar los contenidos de valor expresados por el paciente: Estos juicios entrañan el verdadero posicionamiento del paciente frente a sus problemas. De alguna manera encierran su manera de ver las cosas. Por ejemplo: "al tomarme estas pastillas tengo la impresión de estarme drogando". La palabra "drogando" manifiesta unos valores ligados a la


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medicación, y debe centrar nuestra atención.

c.- Demostrar que los valores entendidos como negativos son, en realidad, positivos. Utilizar siempre que se pueda las propias creencias del paciente. Como decía W.James: "el peor enemigo de nuestras creencias son el resto de nuestras propias creencias". Pasemos ahora a los ejercicios. Trate de apreciar las diferencias entre las respuestas justificativas y las evaluativas. PRIMER EJERCICIO RESPUESTA EVALUATIVA POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE RECONVERSIÓN DE IDEAS/OTRAS ESTRATEGIAS

SEGUNDO EJERCICIO RESPUESTA EVALUATIVA POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE RECONVERSIÓN DE IDEAS/OTRAS ESTRATEGIAS

GRUPOS DE TRABAJO :

- Preparando una negociación con un paciente fumador.

- Preparando una negociación con un paciente diabético


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Para acabar de sedimentar las ideas en torno a la reconversión de ideas haremos un ejercicio que casi es un juego. Mencionaremos en primer lugar las excusas que los enfermos dan para no dejar de fumar o no cumplir con el tratamiento insulínico. A continuación dividiremos el grupo, y una parte tratará de reconvertir las ideas de los fumadores empedernidos, mientras el otro grupo las de los pacientes diabéticos. Si tenéis alguna duda sobre lo que debemos hacer analizad este ejemplo: EXCUSAS DEL FUMADOR RECONVERSIÓN POSIBLE - De alguna cosa tengo que morir - De acuerdo, pero cuando más tarde mejor, ¿no

le parece?. EXCUSAS DEL DIABÉTICO RECONVERSIÓN POSIBLE - Soy un esclavo de la insulina - Mas bien creo que si no te la pones eres un

esclavo de tu enfermedad. Una vez preparado el ejercicio lo escenificaremos. APUNTAD EN ESTE RECUADRO LAS RECONVERSIONES DE IDEAS QUE HAYÁIS PREPARADO - - - - -

- - - - -

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EJERCICIOS

Para la próxima sesión es importante que traigáis una o varias de las entrevistas que más os hayan impactado últimamente.

Entre todos nos esforzaremos en analizarla e, incluso, reproducirla. Tenéis hojas preparadas al efecto en la página ...., a fin de facilitaros la recogida del diálogo tal como se produjo. Intentad la mayor fidelidad y exactitud.

Además os sugerimos que traigáis resueltos los siguientes ejercicios: A.-

Este ejercicio, junto a los dos próximos, están pensados para que identifiquéis algunas de las técnicas explicadas. 1.- PROFESIONAL.- (Acabando la entrevista). Por todo lo que la he examinado he podido darme cuenta de que su problema es muy complejo. Antes de darle un diagnóstico y tratamiento preferiría verla la próxima semana, a fin de analizar mejor su problema. ¿Le parece bien?. El profesional ha utilizado una de las siguientes técnicas. Identifíquélas:

a- Paréntesis. b- Doble Pacto. c- Transferencia de responsabilidad. d- Toma de precauciones. e- Propuesta de nueva relación.

B.- 1.- PROFESIONAL.- (Acabando la visita) De todas maneras si no acabara de notar mejoría en esta herida, o incluso surgiera cualquier otro problema, no dude en ponerse en contacto conmigo, aunque sea telefónicamente, ¿de acuerdo?. El profesional ha utilizado una de las siguientes técnicas. Identifíquelas:

a- Paréntesis. b- Doble Pacto. c- Transferencia de responsabilidad. d- Toma de precauciones. e- Propuesta de nueva relación.

C.- 1.- PROFESIONAL.- (Acabando de dar instrucciones) ... así que dejarás de tomar pan en las comidas, y nada de sal, ¿de acuerdo?... me parece que haces un mohín de disgusto. 2.- PACIENTE.- Para mí la sal es la vida.


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3.- PROFESIONAL.- A ver, explícame. 4.- PACIENTE.- Pues como tengo la tensión más bien baja cada día cargo un poco de sal. Me lo dijeron una vez en la farmacia y me va bien. 5.- PROFESIONAL.- ¿Qué entiendes tú por estar baja de la presión?. 6.- PACIENTE.- Estoy a doce. 7.- PROFESIONAL.- Si, yo también te he encontrado a esta presión, y es normal para tu edad. No necesitas la sal para subirte la presión, y en cambio la sal te está perjudicando enormemente. La sal es para ti no un alimento, sino un veneno. El profesional ha utilizado una de las siguientes técnicas. Identifíquelas:

a.- Paréntesis. b.- Doble Pacto. c.- Averigua y reconvierte creencias. d.- Toma de precauciones. e.- Propuesta de nueva relación.

D.- Analizad la siguiente entrevista a fin de detectar los posibles errores que se produzcan: 1.- PACIENTE.- Fui al Hospital pero allí no me hicieron nada. 2.- PROFESIONAL.- (Expresión de sorpresa) 3.- PACIENTE.- No, porque con el dolor que llevaba, sin hacerme desvestir ni nada me hicieron una radiografía del cuello... !. Y eso no es plan. 4.- PROFESIONAL.- Claro, es lógico porque con las radiografías de columna cervical no es necesario forzosamente desvestir al paciente. 5.- PACIENTE.- Pero no es sólo eso, sino que además el médico no se las miró bien, porque en vez de ponerlas en el aparato aquel fluorescente las miró a contraluz. 6.- PROFESIONAL.- Ya, pero no por eso tenía que verlas mal. A veces también yo las miro a contraluz y se ven bien. TIPO DE ERROR: ............................................................................................................. E.- Igualmente trate de localizar aquí el error principal, siempre desde la perspectiva de comunicación: 1.- PACIENTE.- Entonces qué tiene mi nene. 2.- PROFESIONAL.- Pues mire, nada grave, pero como no está muy claro vamos a observarlo un par de días a ver cómo evoluciona. 3.- PACIENTE.- Total que no sabe lo que tiene.


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4.- PROFESIONAL.- No, pero esperaremos a que la enfermedad dé la cara. 5.- PACIENTE.- ¿Y si mientras tanto se muere qué?. TIPO DE ERROR: ............................................................................................................. F.- Otra interacción parecida a la anterior, pero con un matiz comunicacional distinto e importante, sería el siguiente: 1.- PACIENTE.- ¿Entonces este sarpullido del nene qué es?. 2.- PROFESIONAL.- No lo sé, pero tampoco me preocupa porque es algo totalmente banal. 3.- PACIENTE.- Si claro, pero si mientras tanto le da un telele el que paga el pato es el paciente, ¿no?. TIPO DE ERROR: ............................................................................................................. G.- 1.- PACIENTE.- Aquello que me dio para la espalda no funcionó. Lo siento pero tendrá que hacer algo conmigo, porque así, desde luego, no estoy dispuesto a continuar. 2.- PROFESIONAL.- (Consulta el historial y comprueba que se trata de un paciente que hace un mes acudió por una discreta lumbalgia. Se le recomendó unos supositorios, cama dura, etc, y volver en diez días, cosa que obviamente no hizo). Ya, pero veo que te dijimos que volvieras y no lo hiciste, y ahora, para postres, vienes aquí protestando. 3.- PACIENTE.- Ya, pero es que este dolor no se aguanta. 4.- PROFESIONAL.- Tú no nos hiciste caso, y ahora vienes pidiendo -por no decir exigiendo- que te hagamos todo lo habido y por haber... TIPO DE ERROR .............................................................................................................. H.- El Sr. Pérez, en trámites de invalidez por lumboartrosis, nos trae una botella de licor (supongamos que caro). 1.- PROFESIONAL.- Lo siento pero no puedo aceptarlo. 2.- PACIENTE.- Pues tiene que aceptarlo por lo bien que se porta conmigo. 3.- PROFESIONAL.- Lo siento, pero las normas que tengo me lo impiden. 4.- PACIENTE.- Supongo que esta marca es poco buena para usted. 5.- PROFESIONAL.- Quién sabe. Pasemos a ver su problema.


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TIPO DE ERROR: ............................................................................................................. I.- La Sra. Encarna nos trae a su hija de 7 años, afecta de abdominalgias. Después de la anamnésis y exploración física se produce el siguiente diálogo: 1.- PROFESIONAL.- (Dirigiéndose a la madre). Bueno, tranquila que no es nada. 2.- MADRE.- Entonces, ¿qué le pasa a la niña?. 3.- PROFESIONAL.- Me parece que hay algo de nervios entre medio. Fíjese que los vómitos son siempre en relación con la ida al colegio. 4.- MADRE.- Ya me lo parecía. Yo diría que precisamente cuando tiene natación es cuando le pasa. 5.- PROFESIONAL.- ¿Ah, sí?. 6.- MADRE.- Es muy vergonzosa, y por lo visto algunos niños se burlan de ella... 7.- PROFESIONAL.- Bueno, ya se le pasará... Hasta otra, adiós. TIPO DE ERROR: ............................................................................................................. J.- El Dr. Z acaba de visitar a una Sra. afecta de una depresión reactiva a problemas familiares. La paciente estaba persuadida de que tenía anemia. 1.- PROFESIONAL.- Después de examinar su problema con atención creo que tiene usted una enfermedad transitoria de tipo psicológico que llamamos depresión nerviosa. Esta enfermedad viene condicionada por los últimos acontecimientos familiares que ha vivido. No tenga miedo porque a nivel de funcionamiento del cuerpo no le he visto nada. 2.- PACIENTE.- ¿Y si hiciéramos aquel análisis que le decía?... así también estaremos más seguros. 3.- PROFESIONAL.- Sí, lo haremos, no hay problema. 4.- PACIENTE.- Y si me diera un poco de hierro... seguro que me iría tan bien...! 5.- PROFESIONAL.- Sí, no hay ningún problema, también se lo daré. TIPO DE ERROR: ............................................................................................................. PIDA LOS COMENTARIOS A ESTOS EJERCICIOS EN LA PRÓXIMA SESIÓN


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SESIÓN QUINTA

EXPERIENCIAS y ANÁLISIS DEL PACIENTE AGRESIVO


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GUÍA DE LA SESIÓN: Página 1.- Recordatorio de la sesión anterior.

Conceptos fundamentales.................................................................... 73 2.- Enunciación de la sesión.

Objetivos. ........................................................................................... 74 3.- Experiencias de los participantes.

Análisis. .............................................................................................. 74 4.- El paciente agresivo

-Elementos institucionales y personales para entender el origen de la agresividad. -Prevención y abordaje de la agresividad ........................................... 76

5.- Finalización del curso .......................................................................... 81


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RECORDATORIO DE LA SESIÓN ANTERIOR. CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Como siempre empezaremos por un repaso de los conceptos más importantes estudiados en la sesión anterior. CONCEPTO DEFINICIÓN Paréntesis Reconversión de ideas Cesión intencional o real Doble pacto Ruptura del doble pacto Toma de precauciones Distancia corta y distancia larga de la negociación Elementos que integran una actitud. Reciprocidad Disco rayado Reactividad Ilustradores Adaptadores Señales filtradas Pregunta de respuesta sugerida Mensaje personalizado Señalamiento Interpretación Distancia terapéutica


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INTRODUCCIÓN Y ENUNCIACIÓN DE LA PRESENTE SESIÓN.

Esta es la última sesión, la que llamamos "quinta sesión", y que tiene unos propósitos algo distintos a las anteriores. Después de un breve tiempo de sedimentación, el participante debe haber recogido algunas de sus experiencias en la utilización de las habilidades explicadas. Probablemente también ha detectado puntos oscuros, o entrevistas que no acaba de saber resolver con las técnicas explicadas.

OBJETIVOS

1.- Sedimentar los conocimientos dados en las sesiones anteriores a partir de las experiencias de los propios participantes en los cursos.

2.- Que los participantes entiendan el origen de la agresividad, la propia y la de los pacientes.

3.- Que sean capaces de realizar algunas técnicas de autocontrol emocional frente a estímulos que desencadenen su agresividad.

4.- Que entiendan y sean capaces de aplicar el contrabalanceo emocional con los pacientes agresivos, así como algunas de las técnicas de prevención y abordaje de las reacciones agresivas.

5.- Que entiendan los peligros de aplicar las habilidades comunicacionales de una manera rutinaria

EXPERIENCIAS DE LOS PARTICIPANTES. ANÁLISIS.-

Aquí como en ninguna otra sesión el resultado depende de vuestro esfuerzo y vuestras aportaciones. La riqueza de los comentarios y de los casos que expongáis determinarán el aprovechamiento global de esta parte.

Procurad que los casos que aportéis sean:

- Centrados sobre todo en dificultades comunicacionales. No se trata de repasar elementos de diagnóstico, o de analizar casos que por ser excesivamente concretos puedan salir del marco de interés de los otros compañeros, sino de esforzarnos en aislar entrevistas comunes pero a la vez de difícil resolución.

- Concretos y precisos, es decir, recogiendo siempre que se pueda las palabras concretas del paciente y del profesional. MECÁNICA DE LOS COMENTARIOS:

- Primero el compañero que desee exponer un caso explicará el contexto del mismo, es decir: tipo de paciente, conocimiento previo del mismo, calidad de esta relación anterior, si existiese, etc.


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- A continuación nos leerá el diálogo que, de alguna manera, sea el más interesante de la

relación, o sea precisamente el que mejor condense las dificultades de comunicación.

- Este mismo profesional nos sugerirá las dudas o dificultades de la relación, y entre todos definiremos el problema comunicativo y la manera de abordarlo.

- El trabajo deberá ser grupal pero también individual. Cada uno de nosotros tendrá la oportunidad de elaborar su propia opinión, y seguiremos el principio de que ES POSITIVO QUE CADA PERSONA TENGA SU PROPIA POSICIÓN. En este sentido estimularemos la diferencia, en vez del conformismo con lo que opina la mayoría. - Finalmente deberemos esforzarnos en seguir los siguientes principios:

PRINCIPIOS PARA COMENTAR LAS EXPERIENCIAS

- Tolerancia hacia las opiniones discrepantes, y también hacia el compañero que ha expuesto el caso.

- Nuestra opinión puede ser valiosa, pero el resto de compañeros tiene también derecho a pensar que su propia opinión es igualmente valiosa. Analicemóslas antes de rechazarlas.

- Evitemos ataques frontales. Es mejor decir: "yo en tu lugar habría hecho esto", a decir: "has hecho mal tal cosa".

- Digamos cosas concretas (juicios de hecho) y evitemos opiniones globales (juicios de valor).

HOJA PARA RECOGER LAS EXPERIENCIAS DE LOS PARTICIP ANTES

DIÁLOGO OBJETO DE ANÁLISIS: 1.- PACIENTE.- 2.- ENTREVISTADOR.- 3.- PACIENTE.- 4.- ENTREVISTADOR.- 5.- PACIENTE.- 6.- ENTREVISTADOR.- 7.- PACIENTE.- 8.- ENTREVISTADOR.-


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9.- PACIENTE.- 10- ENTREVISTADOR.- 11- PACIENTE.- 12- ENTREVISTADOR.- 13- PACIENTE.- 14- ENTREVISTADOR.- 15- PACIENTE.- 16- ENTREVISTADOR.- 17- PACIENTE.- 18- ENTREVISTADOR.- 19- PACIENTE.- 20- ENTREVISTADOR.- 21- PACIENTE.- (NO OLVIDÉIS REFLEJAR LOS ASPECTOS NO VERBALES)

EL PACIENTE AGRESIVO.

- Elementos institucionales y personales para entender el origen de la agresividad.

- Prevención y abordaje de la agresividad.

Es posible que el participante sea capaz de aplicar las habilidades explicadas en las sesiones anteriores a esta situación tan enojosa: la entrevista con un paciente agresivo. Sin embargo los elementos emocionales que salen a flote son tan intensos que resulta adecuado tratarlo específicamente.

La agresividad provoca un desgaste tan intenso en el profesional que fácilmente le conduce a reacciones depresivas o a la fijación de estilos de trabajo basados en la culpabilización sistemática del consultante, o a otras estrategias distanciadoras. ELEMENTOS INSTITUCIONALES y PERSONALES para COMPREN DER el ORIGEN de la AGRESIVIDAD


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La agresividad no siempre es una respuesta adaptativa. Cuando los resultados de la agresividad conducen justamente a efectos contrarios a los perseguidos, deberemos convenir que entonces es una respuesta desadaptativa. Un conductor que se pelea con un policía de tráfico a punto de ponerle una multa, evidentemente consigue la franja de penalización más alta del código de la circulación. Algo similar consiguen algunos pacientes con respuestas agresivas a destiempo o en situaciones desfavorables.

La agresividad es una respuesta emocional y conductual extrema. Cuando ocurre estamos sometidos a una descarga fisiológica propia de los estados de alarma. La capacidad de reflexión racional disminuye, y predominan las respuestas de ataque y defensa, así como las recompensas basadas en "devolver la agresión" y sacar ventaja del otro "ahora y aquí", incluso perdiendo el horizonte de lo que pudieran ser los beneficios en salud. Evidentemente ello puede ocurrir en mayor o en menor escala, dependiendo del grado y tipo de agresividad. Veamos cuales pueden ser los niveles de agresividad:

1.- Recriminaciones y culpabilizaciones: "si usted me hubiera hecho tal cosa..."; "ya le dije que si no me hacía caso...."

2.- Exigencias y lucha para imponer un criterio: "déme esta receta".

3.- Insultos.

4.- Agresión física.

No por estar en un nivel poco "elevado" de agresividad la activación fisiológica tiene que ser menor. De hecho una palabra desabrida puede provocar en cierto momento una reacción en el entrevistador que le produzca desasosiego, insomnio, y un malhumor que se extienda a otros ámbitos vivenciales. Existe una vulnerabilidad de cada participante dependiente de características internas y de una coyuntura determinada. Veamos algunas variables: - La relación existente entre paciente y profesional en otros momentos.

- Las suposiciones que los protagonistas hacían sobre como hubiera tenido que producirse la entrevista y los resultados esperados. Ejemplo: cuando negamos a un paciente algo que él entiende como derecho legítimo.

- El significado que la otra persona tiene para nosotros. Si nos vemos agredidos por una persona a la que apreciamos, aún en una ínfima medida, pueden derivarse reacciones exageradas. Pensemos en aspectos de la vida cotidiana: "fulanito no nos llama desde hace tiempo, siempre tengo que ser yo quien le llame", etc.

- El objeto mismo que motiva la interacción agresiva. Para algunos profesionales puede ser motivo de discusión si debe ser un inyectable o una pastilla, mientras que otros profesionales pueden considerar que no tiene ningún interés.

- Entramos aquí en los aspectos de personalidad de cada uno, personalidad que puede hacernos más agresivos o más sensibles a un ataque.


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MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD

Todo el mundo puede ponerse agresivo en un momento y situación determinada. Pero hay personas que conservan maravillosamente la calma y otras, en cambio, que por casi nada "saltan" y se pelean.

¿Cuáles son los elementos que configuran estas maneras distintas de ser?.

- La experiencia vivida en los primeros años de vida. Cómo nuestros padres afrontaban las situaciones de estrés, y el autodominio que nos inculcaron (o no) desde pequeños.

- Las experiencias que hemos ido teniendo a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad de éxito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo. Algunos escaladores reconocen que se aficionaron a este deporte como una manera de entrenarse para afrontar riesgos. ¡Desde luego, una persona que se juega la vida en una pared cada domingo poco miedo tendrá a que su Ayuntamiento le reclame por vía de apremio unas multas impagadas!.

- La inmediatez de nuestras reacciones emocionales. Algunas personas exteriorizan sus reacciones con gran facilidad, es decir, traducen a conducta (lloro,agresión...) sus estados emocionales. Otras, en cambio, son capaces de contenerse, eso es, de no actuar de manera inmediata frente al conflicto o frente a una emoción desencadenada por un conflicto. El dicho popular aconseja esta contención cuando recomienda contar hasta cien antes de cometer una locura, o consultar con la almohada.

Todos estos factores nos dan un umbral de reactividad. ¿De qué depende que se llegue o no a este umbral?.

- De la sensación de urgencia o peligro que tengamos. Es decir, de la pérdida de control de la situación. Pérdida de control tanto en relación al entorno (por ejemplo la pérdida de control que pueda experimentar un paciente ingresado en la UCI), como pérdida de control interno, (por ejemplo derivado de una medicación psicotropa o una droga, pero también de la percepción de que "esto se me va de las manos y no podré hacer nada para evitarlo").

- De la situación emocional que uno esté atravesando, muy ligada a los condicionamientos del entorno (y acontecimientos vitales). Pensemos en una persona que acaba de divorciarse....

- De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una determinada situación.

- De si uno entiende que tiene derecho a hacer o no determinada cosa. Por ejemplo la sensación de que "me están tomando el pelo", o de que "me están robando".

- De la reciprocidad que la persona supone a la otra. Por eso hay más discusiones con las enfermeras que con los médicos, pues con estos últimos siempre hay la fantasía de que "a lo mejor voy a necesitarle cuando esté muy enfermo y pongo mi vida en sus manos". PATRONES DE AGRESIVIDAD


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- Directa - En espiral

- Ritualizada (y por consiguiente acotada)

FACTORES DE RIESGO PARA LAS INTERACCIONES AGRESIVAS .

- Institucionales: El clima institucional.

- Personalidad del paciente y del profesional. - Personalidad pasivo-agresiva - Personalidad paranoica - Personalidad compulsiva - Personalidad histriónica - Personalidad border line o limite

- Situación clínica

- Mayor riesgo en especialidades y servicios donde entren las variables: urgencia, resolución imprevisible de la demanda, autoimagen y autoestima del paciente, pacientes psiquiátricos.

- Mayor riesgo en las instituciones que fomentan un premio a la agresividad. Este clima institucional viene plasmado en la frase: "tu protesta y ya verás como te harán caso".

- El estilo de pasar visita: técnico o culpabilizador.

ESTUDIO DE LA AGRESIVIDAD EN ESPIRAL

- Casi nunca premeditada.

- Conlleva riesgo para el paciente. Por tanto debemos considerar que prioriza la transacción emocional a la ganancia.

- Requiere siempre la sintonización emocional entre los protagonistas.

- Fases: 1ª.- Tanteo y sintonización

2ª.- Lucha 3ª.- Eclosión.

PREVENCIÓN

- Las normas y el clima implícito de la institución.

- De la fantasía de agresividad a la ejecución de la conducta. Posibilidad de desarticular mediante la cordialidad i/o empatía directa. Importancia del saludo inicial.

ABORDAJE DE LA AGRESIVIDAD


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- El autocontrol emocional.

- El contrabalanceo emocional

- Ignorar o señalar

- El reconocimiento del error

- Acotamiento de la respuesta agresiva

- Reconducción por objetivos

- Self-disclosure

Veamos a continuación cómo solventa el profesional una situación particularmente delicada. Observad la entrevista e intentad aislar las técnicas desarrolladas. COMENTARIOS A ESTA ESCENA


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FINALIZACIÓN DEL CURSO

No hay tecnologías absolutamente libres de pecado. Ni siquiera lo están aquellas relacionadas con la comunicación humana. Las habilidades en entrevista clínica pueden ser utilizadas en un sentido positivo - y normalmente lo son - pero también en uno negativo o incluso iatrogénico.

La intencionalidad última que preside el contacto entre profesional y paciente determinará la calidad de la relación. Preferiríamos, sin lugar a dudas, una relación marcada por la honestidad y la voluntad de ayuda, a una relación falseada por maquillajes o arropada por fórmulas aparentemente empáticas pero sin ningún contenido. Por ello hablamos de un necesario equilibrio entre actitudes y técnicas, conscientes de que ambas se complementan y enriquecen.

Advertimos al lector que las técnicas que ha desarrollado a lo largo del curso son más fáciles de entender que de aplicar. En el día a día de la consulta es más fácil dejarse llevar por la rutina a realizar el esfuerzo de rememorar y practicar los contenidos del curso. Sin embargo sólo comprobará las ventajas de estas técnicas si es capaz de convertirlas en hábitos. Nos atrevemos desde estas líneas a animarle en la empresa.

Un consejo final: dentro de un mes, aproximadamente, lea la sección de "Repaso" que figura en el Anexo. Consulte también la sección de Bibliografía, y procure ampliar sus conocimientos en comunicación humana.


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A P É N D I C E


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APÉNDICE Repaso ............................................................................................................ Bibliografía ..................................................................................................... Ilustraciones ...................................................................................................


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REPASO EJERCICIO RECORDATORIO DE TÉCNICAS EL SR. PACHECO: UN PACIENTE TEMEROSO

Este ejercicio está pensado como recordatorio de las habilidades vistas a lo largo del curso. La mecánica es muy sencilla: debe escoger entre las opciones que se le ofrecen en cada caso, aquella que le parezca más idónea. Aunque inicialmente tenga la impresión que los contenidos son relativamente obvios, observará que poco a poco se incrementa la dificultad. Por consiguiente le recomendamos que haga el ejercicio íntegramente. SITUACIÓN:

El Sr. Pacheco, de 32 años, se fracturó el brazo mientras trabajaba en el andamio. Tras una afectación leve del nervio radial se le aplicaron unas sesiones de rehabilitación. El estudio electromiográfico posterior no reveló secuelas, y la exploración física era normal. Sin embargo el paciente continuaba quejándose de dolor e impotencia funcional, por lo que fue derivado a una clínica especializada. Tras una revisión exhaustiva remitieron al paciente con un informe que corroboraba su normalidad física. Hoy acude de nuevo: PRIMERA PARTE:

E.- Sr. Pacheco, ¿qué novedades me trae?.

P.- Me tiene que alargar la baja, esta mano no se que voy a hacer con ella y nadie hace nada para "apañarla". Continuo igual con las molestias. ESCOJA UNA DE ESTAS RESPUESTAS ALTERNATIVAS Y BUSQUE LA OPCIÓN EN LAS PÁGINAS SIGUIENTES: 1.A- E.-¿Aún tiene estas molestias?. 1.B- E.-Qué le preocupa ahora mismo?. 1.C- E.-¿Qué es lo que no puede hacer con esta mano?. 1.D- E.-¿En qué sí ha notado mejoría?.


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OPCIÓN 1. A

E.- ¿Aún tiene estas molestias?. COMENTARIO: has formulado una FRASE POR REPETICIÓN. Recordemos que este tipo de frase obliga al paciente a centrarse en una parte del mensaje que acaba de emitir. Es muy importante la entonación de la voz. Si el entrevistador hubiera enfatizado la palabra "aún", obviamente el significado global hubiera sido recriminatorio. En un clima de enfado, (y el profesional podía estarlo frente a un paciente al que probablemente había conceptuado de "rentista"), es fácil que esta entonación algo culpabilizadora se hubiera producido. Pero admitamos que el profesional ha evitado estas connotaciones recriminatorias. En este caso se hubiera podido producir una facilitación que hubiera activado la entrevista. Esta hubiera proseguido así:

P.- Sí, cada día lo mismo. Estoy harto. No sé que será, pero por poco esfuerzo que haga con la mano se me pone fatal.

E.- ¿En que sentido se le pone fatal? (CLARIFICACIÓN)

P.- Bueno, antes de hacer cualquier esfuerzo creo que lo podré hacer, pero cuando estoy en ello es que no puedo, oiga, me resulta imposible y casi me saltan las lágrimas.

E.- Entiendo....(EMPATÍA), ¿y qué más nota?

P.- Es como si perdiera el control de la mano.

E.- ¿Y cómo se siente entonces?(SEÑALAMIENTO que puede interpretarse de dos maneras: a)Cómo se siente emocionalmente; o

b) cómo se siente físicamente. El paciente lo interpreta en esta segunda línea).

P.- Mal, muy mal. Tengo la mano como un pedazo de hielo.

PASE A LA PARTE 2


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OPCIÓN 1. B

E.- Qué le preocupa ahora mismo?. COMENTARIO: La pregunta es excesivamente específica y de nuevo conduce al paciente hacia su queja inicial. Si nuestra intención era desbloquear al paciente, debiéramos haber escogido otro camino, ya que casi con toda seguridad su respuesta será:

P.- Oh, ya lo sabe, siempre lo mismo, mi mano derecha....

PRUEBE OTRA VEZ

VUELVA HACIA ATRÁS Y ESCOJA OTRA OPCIÓN


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OPCIÓN 1. C

E.- ¿Qué es lo que no puede hacer con esta mano?. COMENTARIO: Con esta intervención conducimos al paciente hacia donde más cómodo se encuentra: explicando sus penurias. Casi con toda seguridad no obtendremos información novedosa, pero en cambio nos iremos poniendo nerviosos escuchando otra vez una sintomatología a la que no acabamos de dar crédito. Lo más probable sería que obtuviéramos una respuesta como:

P.- No puedo hacer la mayor parte de cosas, como escribir y..., ni muchísimo menos, coger la pala, que es mi trabajo de cada día, claro...

A menos que deseemos reconsiderar aspectos sintomatológicos, -y admitamos que en estos momentos ello no nos interese- deberíamos intentar saltar del motivo aparente de consulta a los contenidos emocionales y vitales que pudieran encontrarse detrás del cuadro clínico.

PRUEBE OTRA VEZ

VUELVA HACIA ATRÁS Y ESCOJA OTRA OPCIÓN


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OPCIÓN 1. D

E.- ¿En qué sí ha notado mejoría?. COMENTARIO: Con esta intervención el entrevistador está intentando potenciar los aspectos positivos por encima de los negativos. Esto debería encaminar al paciente por una senda más constructiva. Sin embargo imaginemos que el paciente insiste en su papel de inválido:

P.- Bueno, puedo comer solo, sin ayuda. Antes me lo tenía que dar todo mi mujer, pero no crea, eh?, que apenas puedo escribir.

E.- Es decir, que la cosa parece haber mejorado....

P.- Bueno, al principio parecía que sí, con aquello de los ejercicios de rehabilitación, pero ahora todo lo que gané parece que lo pierda cada día que pasa, y yo me desespero, oiga, porque es como si en vez de ir para adelante fuera atrás, como los cangrejos. PASE A LA PARTE 2


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PARTE SEGUNDA Tal como mencionábamos más arriba todas las exploraciones complementarias resultaron negativas. Nos encontramos pues, aparentemente, frente a un caso de rentismo, o al menos esta era la orientación que el entrevistador hacia en aquellos instantes. Está claro que esta orientación presupone una visión negativa del paciente. Es en esta tesitura que el profesional debe echar mano de toda la "distancia terapéutica" de la que sea capaz. De lo contrario estará bajo la influencia de algunas interferencias: la interferencia cognitiva de pensar: no tiene nada; y la interferencia emocional de sentir que el paciente está abusando de su condición. Digamos aquí que estas interferencias son causa de errores diagnósticos y terapéuticos frecuentes. Es necesario, por tanto, profundizar en las causas no solo somáticas, sino también psicológicas, del proceso de enfermar del Sr. Pacheco, y en este contexto escoger la intervención más adecuada para este fin:

OPCIÓN 2 - A

E.- Sr. Pacheco tengo aquí el informe del neurólogo y del traumatólogo que le atendieron en el Hospital, y el resultado es contundente: normalidad absoluta en todas las funciones de su mano. ¿Está seguro de que no hay un componente nervioso en todo esto que me explica?.

OPCIÓN 2- B

E.- ¿Cuándo nota más esta falta de fuerza y de tacto? ESCOJA LA OPCIÓN QUE LE PAREZCA MAS ADECUADA PARA L A SITUACIÓN DE LA ENTREVISTA, Y BUSQUE LOS COMENTARIO S EN LAS PÁGINAS QUE SIGUEN.


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OPCIÓN 2 - A E.- Sr. Pacheco tengo aquí el informe del neurólogo y del traumatólogo que le atendieron en el Hospital, y el resultado es contundente: normalidad absoluta en todas las funciones de su mano. ¿Está seguro de que no hay un componente nervioso en todo esto que me explica?. COMENTARIOS: ¿Existe alguna prueba que pueda excluir el padecimiento subjetivo de un dolor o de una molestia?. ¿Podemos afirmar tan taxativamente que "no hay nada orgánico"?. Y aún en este supuesto: ¿sacamos algún beneficio en antagonizar al paciente en esta fase de la entrevista?.

No olvidemos que las emociones son una información de ámbito privado y que difícilmente las podemos poner en duda sin herir la susceptibilidad del paciente. Por otro lado el término "componente nervioso" puede tener diversas acepciones. En el mejor de los casos esta podría ser la respuesta del paciente:

P.- No lo crea, doctor, es tan real como que ahora le estoy viendo a usted.

Y de hecho puede que sea verdad, pues muchas veces el dolor no tiene una base lesional concreta, ¿ o es que nosotros mismos no hemos tenido nunca una cefalea "por nervios"?. PASE A LA PÁGINA SIGUIENTE


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OPCIÓN 2-B

E.- ¿Cuándo nota más esta falta de fuerza y de tacto? COMENTARIOS: Probablemente esta no sea la pregunta idónea para entrar en los elementos emocionales que apuntábamos más arriba, pero sin duda es la que muchos entrevistadores habrían producido en esta situación, y desde luego la menos mala de las alternativas ofrecidas. En realidad todos los entrevistadores van entrando poco a poco en la sintomatología del paciente a partir de estas u otras opciones similares. Tan importante es la pregunta escogida como la manera y oportunidad en que se pronuncia. Veamos cómo lo hace nuestro entrevistador:

P- Oh, lo noto sobre todo cuando llevo varios minutos trabajando.

E.- ¿Y cómo afecta esto a su vida?. (Esta es una pregunta muy interesante pues permite al entrevistador saltar directamente a la percepción que el paciente tiene de su propio proceso, y así evaluar el impacto en su vida cotidiana.)

P.- Es un desastre. No puedo trabajar y además solo me paga la empresa el 60% del sueldo. Son unos ladrones.

E.- ¿Ha intentado volver a trabajar?.

P.- Bueno, no exactamente. Mi cuñado hace chapuzas por las casas y me dijo que le fuera a ayudar, pero en cuanto me vi encima de una escalera la mano me empezó a hacer el tonto y tuve que plegar. PASE A LA PARTE TERCERA


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PARTE TERCERA

Como ya es habitual escoja entre las opciones la que le parezca más correcta.

OPCIÓN 3. A

E.- Pues ya que la mejoría es tan poca, ¿por qué no se esfuerza para hacer ejercicios en casa o volver al trabajo y poco a poco volver a coger fuerza en la mano?.

OPCIÓN 3. B

E.- ¿Cómo quiere mejorar con una actitud como esta?.

OPCIÓN 3. C

E.-Y desde que no trabaja ¿cómo le van las cosas?.

OPCIÓN 3. D

E.- Pero en el trabajo, ¿qué era lo que sí podía ir haciendo o ayudando a su cuñado?. ESCOJA UNA DE ESTAS OPCIONES Y BUSQUE LOS COMENTARIOS EN LAS PÁGINAS SIGUIENTES


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OPCIÓN 3. A

E.- Pues ya que la mejoría es tan poca, ¿por qué no se esfuerza para hacer ejercicios en casa o volver al trabajo y poco a poco volver a coger fuerza en la mano?. COMENTARIOS: La pregunta conlleva cierta culpabilización. Evidentemente un "buen paciente" no puede contestar afirmativamente, y la dinámica posterior que se establezca será de confrontación. Mientras que el profesional intentará demostrar que el problema es de "buenas voluntades", el paciente insistirá en el carácter involuntario de los síntomas y la imposibilidad de modificar sus consecuencias.

Si admitimos que el Sr. Pacheco conoce su papel, más o menos la continuación hubiera podido ser:

P.- Nada me haría mas feliz que mejorar, pero justamente por esto le vengo a ver, para que me diga de qué manera debo esforzarme.

El paciente, a la defensiva, tratará de demostrarnos sus más rectas intenciones. PRUEBE OTRA OPCIÓN


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OPCIÓN 3. B

E.- ¿Cómo quiere mejorar con una actitud como esta?. COMENTARIOS: La hostilidad de la pregunta llevará al paciente a negar cualquiera de las insinuaciones que le pueda hacer el profesional.

El paciente podría incluso responderle:

P.- No es por mi actitud que estoy así, sino por mi mano. PRUEBE OTRA OPCIÓN


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OPCIÓN 3. C

E.- Y desde que no trabaja ¿cómo le van las cosas?. COMENTARIOS: Esta pregunta es suficientemente abierta como para permitir lo que llamábamos "punto de fuga". El paciente tiene libertad para expresarnos su propio punto de vista, su versión de los hechos. Naturalmente es verdad que puede entender la cuestión a un nivel estrictamente somático. Imaginemos un nivel intermedio y cómo hubiera podido progresar el diálogo:

P.- He ido tirando con la indemnización y la baja.

E.- ¿Y piensa ir tirando así por mucho tiempo?.

P.- Bueno, supongo que mejoraré...

E.-¿Y si no fuera así?.

P.- En tal caso supongo que debería llegar hasta el final... PASE A LA PARTE CUARTA DEL EJERCICIO


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OPCIÓN 3. D

E.- Pero en el trabajo, ¿qué era lo que sí podía ir haciendo o ayudando a su cuñado?. COMENTARIOS: Con esta pregunta forzamos al paciente a considerar de nuevo lo que sí es capaz de hacer. De esta manera también averiguaremos algunos detalles de su trabajo y, de esta manera, tal vez le facilitaremos la oportunidad de analizar su situación.

P.- Puedo hacer las cosas mas groseras, pero en cuanto me dicen de hacer algo un poco delicado, nada de nada.

E- ¿Sólo eso?.

P.- Bueno, también puedo enyesar, pero me cuesta bastante.

E.- Me parece que usted sabe bastante de su oficio... (INTERPRETACIÓN SUGERIDA).

P.- Sí..., me defiendo... Si no fuera que ahora me encuentro así.

E.- A ver, si lo he entendido. Una buena parte de lo que le encargan en la obra sí que puede ir haciéndolo... ¿estoy en lo cierto?. (de nuevo una INTERPRETACIÓN SUGE-RIDA).

P.- (Dudando) Sí..., pero con dificultades...

E.- De acuerdo, ¿y qué piensa hacer si la mano no mejora?.

Observe el papel catalítico de las interpretaciones sugeridas en la debilitación de las defensas del paciente. PASE A LA PARTE CUARTA


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PARTE CUARTA P.- Mucha gente me dice que pida la invalidez, que para eso he pagado tantos años a la Seguridad Social. E.- ¿Piensa que puede obtenerla? P.- No lo sé.... COMENTARIOS: En este punto el profesional puede tener la tentación de emitir una opinión contraria a la del interesado: "pues casi seguro que no se la dan, ¿no ve que casi no tiene nada?". Sin embargo se precipitaría y pondría al paciente a la defensiva. Es mejor insistir en la línea de confrontar al paciente con sus propios planes y sentimientos, dándole la posibilidad de que los verbalice y, ¿por qué no?, tal vez los elabore en la misma conversación. Veamos como lo hace:

E.- ¿Ha pensado concretamente alguna medida a tomar?.

P.- Tengo a un conocido que es abogado y me dijo que podía pedir daños y perjuicios a la empresa.

E.- ¿Y pues? (FACILITACIÓN para que el paciente vaya hablando).

P.- Está claro que el andamio estaba en malas condiciones. Desde hace años no nos dan cinturones de seguridad.

E.- Es decir, le parece mejor demandar a la empresa que reintegrarse al trabajo... (INTERPRETACIÓN SUGERIDA).

P.- Bueno..., yo no he dicho esto. Pero si quisiera desde luego que podría hacerlo. Por tener ganas no me quedo.

E.- Pero... ¿lo hará?.

P.-Sí, supongo que sí, sobre todo si la mano no acaba de funcionar. VEA EN LA PRÓXIMA PÁGINA LAS OPCIONES


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OPCIONES OPCIÓN 4. A

E.- Creo que lo mejor es que un especialista vuelva a examinar su problema. Pienso que puede haber un componente psicológico que esté interfiriendo en su recuperación y vale la pena que un experto en salud mental le visitara.¿Qué le parece?. OPCIÓN 4. B

E.- Yo intentaría hacer vida normal hasta donde fuera posible. Estoy convencido de que cada vez tendrá menos molestias y que dentro de poco ni se acordará del asunto. La ciencia médica no puede hacer mucho mas por usted, ahora debe ser más bien usted quien ponga de su parte. OPCIÓN 4. C

E.- Escuche, vamos a hablar claro y dejémonos de historias. Fíjese que todos los médicos que le hemos examinado y todas las pruebas que le hemos hecho coinciden en que está perfectamente recuperado. Pienso que si usted quisiera estaría trabajando normalmente. OPCIÓN 4. D

E.- Después de escucharle me pregunto si realmente desea volver a trabajar. ESCOJA LA OPCIÓN MAS CORRECTA Y VEA NUESTROS COMENT ARIOS EN LAS PÁGINAS QUE SIGUEN.


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OPCIÓN 4. A

E.- Creo que lo mejor es que un especialista vuelva a examinar su problema. Pienso que puede haber un componente psicológico que esté interfiriendo en su recuperación y vale la pena que un experto en salud mental le visitara. ¿Qué le parece?. COMENTARIOS: El profesional da por cerrada la fase exploratoria de la entrevista y aconseja una conducta. Sin embargo debemos advertir que la derivación, aunque la justifica al paciente, tiene algunos elementos incorrectos. En primer lugar denotemos que al existir una discrepancia entre el enfoque del profesional y el enfoque del paciente, la derivación está casi condenada al fracaso. En estas circunstancias el paciente puede vivirla como un castigo. Por otro lado puede predisponerle en contra del profesional de salud mental, y el rendimiento de la interconsulta no solo será escaso, sino que además compromete otras futuras derivaciones.

En casos en que se produzca una discrepancia de estas características, en las que el profesional ve unos elementos psicológicos que no son compartidos por el paciente, lo más pertinente es aguantar al paciente e ir trabajando la demanda que presenta hasta que se vayan produciendo posiciones de síntesis. PRUEBE OTRA OPCIÓN


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OPCIÓN 4. B

E.-Yo intentaría hacer vida normal hasta donde fuera posible. Estoy convencido de que cada vez tendrá menos molestias y que dentro de poco ni se acordará del asunto. La ciencia médica no puede hacer mucho mas por usted, ahora debe ser más bien usted quien ponga de su parte. COMENTARIOS: Entendemos que esta intervención puede ser globalmente válida aún cuando contiene algunos elementos de culpabilización que merece la pena que comentemos. Estos elementos son: "dentro de poco ni se acordará del asunto", y "ahora debe ser usted quien ponga de su parte". Depende del tono y manera como hayan sido pronunciadas estas frases para que tenga un significado u otro en el marco de la entrevista. Admitiendo que se hayan producido en un estilo cordial y empático el diálogo habría podido continuar así:

P.- Pero el caso es que mi mano no funciona, oiga, y supongo que no querrá usted que me vuelva a accidentar...

E.- Ya sabe que no le decía esto, pero pienso que debería volverlo a intentar y volver al trabajo.

P.- Ya le digo que no puedo hacer trabajos delicados, la mano no me sigue...

E.- He tratado de decirle de la mejor manera posible que todo lo que podíamos hacer por su mano se ha hecho. En estos momentos tengo la certeza casi absoluta de que si usted deseara reincorporarse al trabajo podría hacerlo. Pero la clave del asunto es que usted no está seguro de querer hacerlo, ¿no es así?. PASE A LA OPCIÓN 4.D PARA PROSEGUIR CON EL ANÁLISIS DE LA ENTREVISTA


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OPCIÓN 4. C

E.- Escuche, vamos a hablar claro y dejémonos de historias. Fíjese que todos los médicos que le hemos examinado y todas las pruebas que le hemos hecho coinciden en que está perfectamente recuperado. Pienso que si usted quisiera estaría trabajando normalmente. COMENTARIOS: Esta intervención puede calificarse de ANTAGONISMO. Los efectos podrían ser más o menos los siguientes:

P.- Perdone pero yo no hago cuento. Mi mano está mal.

E.- Claro, claro... (con ironía). Pero mire, le diré algo, he conocido gente con amputaciones muy graves que trabajaban o que eran capaces de arreglárselas mucho mejor que usted.

P.- Me trae sin cuidado. Yo lo único que sé es que esta gente me tendrá que pagar daños y perjuicios. Yo no estoy como para que me vuelva a pasar una cosa como esta o peor. ¡Tengo unos derechos!.

E.- Si usted quiere puede hacer una vida casi normal. Sintiéndolo mucho no le rellenaré los papeles de invalidez. Allá usted.

P.- Muy bien, ya encontraré a alguien que entienda mejor mi problema. ¡Adiós!. COMENTARIO FINAL:

Al cabo de unos meses se entera que este paciente ha pasado por el tribunal y ha perdido la petición de invalidez. Tampoco ha conseguido la indemnización perseguida. Se encuentra en una situación económica comprometida, y usted, lejos de alegrarse, se pregunta si con otra actuación hubiera podido conseguir otra resolución del caso. ESCOJA OTRA OPCIÓN


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OPCIÓN 4. D

E.- Después de escucharle me pregunto si realmente desea volver a trabajar. COMENTARIOS: Se trata de una INTERPRETACIÓN SUGERIDA. Como decíamos en las sesiones este tipo de técnica es más incisa que los señalamientos. Sin embargo su utilización en este contexto está plenamente justificada ya que este podemos perder al paciente, y se trata de arriesgarse a por todas. La entrevista hubiera podido continuar así:

P.- Está claro que quiero, pero lo que no quiero es volver a tener otro accidente.

E.- ¿Otro accidente? (PREGUNTA POR REPETICIÓN)

P.- Sí. COMENTARIOS: Con esta frase por repetición el entrevistador ha actuado SEÑALANDO una opinión que entendía estaba encubriendo una ansiedad potencialmente importante del paciente. La respuesta breve del paciente no debe hacernos perder el hilo. Por el contrario el entrevistador debe insistir a fin de profundizar en esta línea. Veamos como lo hace:`

E.- No le entiendo... ¿qué quiere decir con esto?. (CLARIFICACIÓN).

P.- Ya sabe cómo es mi trabajo.

E.- Preferiría que me lo explicara un poco más.

P.- Cuando tuve el accidente el dueño se quedó tan ancho. Me parece que solo lamentó perder algunos jornales.

E.- ¿Usted le dijo lo que había pasado y cómo se sentía?.

P.- Mire yo en aquellos momentos estaba por otras cosas pero le aseguro que si tuviera oportunidad le cantaría la caña... No hay derecho de tener a la gente sin ninguna medida de seguridad.

E.- ¿Tiene miedo de volver a tener otro accidente en caso de volver a trabajar?.

P.- Bueno, una persona que ha tenido un accidente siempre tiene la negra, usted ya me entiende.

E.- ¿Ah, si?. (Se produce un silencio que el paciente no rompe. El profesional reemprende el diálogo así): ¿cómo es eso? (nueva CLARIFICACIÓN).

P.- No lo sé, pero es así, ¿no le parece?.

E.- Francamente no estaría tan seguro, pero usted lo ve más como una cosa que tiene que suceder obligatoriamente que como una posibilidad...

P.- (Después de una pausa) Ahora que lo dice puede que sea así, estoy seguro que tengo razón.


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E.- Antes me decía que había vuelto al trabajo un par de días y no lo pudo resistir. ¿Tuvo

aquellos días algún tipo de percance?.

P.- No, creo que nada serio.

E.- Pero creía que podía tenerlo.

P.- En realidad no me atrevía a subir al andamio. Sólo con pensarlo me temblaban las piernas. Tuve que dar mil excusas a los compañeros para que no me tomaran por un mariquita.

E.- ¿Le temblaban las piernas?. (PREGUNTA POR REPETICIÓN).

P.- ¡Desde luego!. Sólo con pensarlo empiezo a sudar. A veces por la noche sueño y todo con el andamio.

E.- ¿Estaría de acuerdo conmigo si le dijera que está preocupado por su seguridad hasta el punto de que cree correr algún peligro si vuelve al andamio?.

P.- No sé porque lo dice, esto.

E.- Bueno, piense en los días aquellos que volvió al trabajo y tuvo que dejarlo... (SEÑALAMIENTO).

P.- Sí, tal vez tenga razón. No me extrañaría que hubiera algo de eso. COMENTARIO FINAL:

Han aflorado algunos temores inconscientes y el paciente puede admitirlos ya sin vergüenza. Está en condiciones de analizar su situación de una manera más objetiva.

Tal vez uno de los aspectos que pudieran sorprendernos es la aparente ignorancia del paciente acerca de sus ansiedades en el trabajo. Una posible interpretación es que el paciente prefiriera una coartada de tipo médico antes que asumir que era "poco hombre" frente a sus compañeros. Sin embargo se impone la prudencia a la hora de hacer juicios globales, pues en el caso que analizamos pueden mezclarse elementos de ansiedad psicológica junto a cierto componente de rentismo, aunque este último no fuera más que una manera de aceptar unas ganancias extras, fáciles, ya que "las cosas han ido así". En todo caso el entrevistador está en una situación idónea para posibilitar una conducta más madura y adulta, evitando que la autoimagen de "paciente crónico" se estructure de manera irreversible. El que lo consiga, o no, dependerá también, no lo olvidemos, del propio paciente. Pero en todo caso el profesional habrá desarrollado las actitudes y técnicas idóneas para llevar a buen puerto la demanda del paciente, haciendo una demostración de profesio-nalidad al no caer en la trampa de una fácil culpabilización.

FIN DEL EJERCICIO


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BIBLIOGRAFÍA

Probablemente el participante en el Curso de Entrevista deseará profundizar en algunos aspectos comunicativos y psicológicos de la relación asistencial.

Podemos recomendar dos libros que son los que más se adaptan a la filosofía del curso. Vamos a comentarlos.

El primero ha sido pensado, justamente, para complementar este curso:

F. Borrell. MANUAL DE ENTREVISTA CLÍNICA. Doyma. Barcelona 1989

Amplía y cimenta desde una perspectiva tanto teórica como práctica las diferentes facetas analizadas durante estos días, añadiendo otros temas como: la entrevista clínica y el historial clínico, cuestionarios y tests psicológicos, como proceder al análisis del propio estilo comunicativo, análisis de entrevistas grabadas con magnetófono o vídeo, etc. De estilo sencillo y directo se dirige tanto a médicos como a enfermería. El segundo texto es:

J.L Tizón. COMPONENTES PSICOLÓGICOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA. Doyma, Barcelona 1988.

El libro analiza la relación médico-paciente desde la perspectiva psicodinámica. El autor

tiene una clara influencia de M.Klein y M.Balint. De hecho es un libro muy recomendable para profundizar en los elementos psicológicos que sazonan la práctica médica, y aunque enfermería tal vez no se identificará con la mayoría de las situaciones, puede colegir aspectos igualmente aplicables a su práctica asistencial.

Para aquellas personas que encuentren excesivamente complejo el lenguaje psicológico recomendaríamos:

M. Balint. EL MÉDICO EL PACIENTE Y LA ENFERMEDAD. Ed. Libros Básicos. Buenos Aires 1961 (posteriores reediciones)

Se trata de un libro clásico, divertido y vital en el que se desarrollan a manera de relatos

clínicos las vicisitudes de diversos pacientes y las recomendaciones derivadas de dichos análisis con trascendencia práctica.

Pasemos ahora a considerar aspectos concretos.

Para aquellos que pudiera interesarles profundizar en aspectos de comunicación no verbal existen dos libros en castellano. El primero es de gran sencillez (incluso en ocasiones rayando a la ingenuidad):

Pease A. El lenguaje del cuerpo. Ed. Paidós. Barcelona 1988.

Entretenido por la manera de presentar la información cae, sin embargo, en una extrema simplificación. Debería ser leído de una manera crítica, aprovechando las anotaciones que nos


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permitan observar mejor, pero rechazando muchas de las interpretaciones del autor. El otro libro es mucho más riguroso, centrándose en aspectos incluso excesivamente

teóricos para muchos de los lectores potenciales. De todas maneras es interesante:

Knapp ML. La comunicación no verbal. Ed. Paidós. Barcelona 1982

Digamos que este libro sería para entusiastas del tema, y casi como una puerta de entrada para que a partir de aquí profundicen en la literatura especializada.

En relación a las técnicas de exploración y escucha existen dos manuales muy adecuados, cuyo único defecto estriba en no estar traducidos:

Bernstein L. Interviewing. A guide for health professionals. Appleton Century Croffts. New York 1985.

Froelich & Bishop. Clinical Interviewing skills. The Mosby Cia. St. Louis 1977.

También en la esfera anglosajona, pero desde el Reino Unido, tenemos las aportaciones

de Pendleton D., algo más teóricas que los textos anteriores. Serían libros adecuados para personas interesadas en la investigación sobre relación asistencial, pero son de obligada cita pues representan aportaciones esenciales en este campo:

Pendleton, D.- Doctor-Patient communication. Academic Press Inc. London, New York, 1983.

Pendleton, D.- The consultation. An approach to learning and teaching. Oxford Medical Publication. London,1986.

Finalmente mencionemos las revistas. En el campo de enfermería tenemos tres revistas

que periódicamente incluyen artículos sobre este tema: Rol, Nursing y la Revue d' Infermerie. Son tres revistas de bastante calidad.

En el campo de las revistas médicas españolas aparecen, aunque lamentablemente pocas, algunas colaboraciones puntuales sobre comunicación. "Jano" recoge colaboraciones de diferentes autores, siempre cuidando la calidad, y con un sustrato antropológico o de sociología de la medicina. Otra revista, "Atención Primaria" publica algún artículo puntualmente con calidad y selección; y destacar que en esta línea y de reciente aparición, tenemos "Dimensión Humana" publicada por la SEMFyC.

En el ámbito anglosajón muchas revistas incluyen revisiones o trabajos sobre este tema: British Medical Journal, Family Practice, Medical Care, para citar las más representativas.


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ILUSTRACIONES

manual ec cast-2016[1]

Health & Medicine