manual del agente - bupa · y procedimientos de los servicios de bupa méxico. incorporando...
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2016
MANUAL DEL AGENTE
BUPA CORPORATE CARE MÉXICO
3
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
PRODUCTOS CORPORATE CARE
a. Producto Corporate Care.
b. Producto Advantage derecho de conversión (ADC).
c. Resumen de beneficios.
d. Segunda opinión médica “Expert Opinion”.
ADMINISTRACIÓN DE PÓLIZAS CORPORATE CARE
a. Cómo solicitar una cotización en experiencia global.
b. Cómo emitir un nuevo negocio.
Elegibilidad.
Solicitud de seguro Bupa Corporate Care.
Identificación del cliente.
Evaluación de riesgos.
c. Movimientos a la póliza y/o certificado.
Cómo solicitar un movimiento a una póliza de grupo.
Movimientos de altas y bajas.
Cambios de producto o plan.
Cambio de forma de pago.
Cambio de agente.
Cambio de contratante.
Cancelación.
d. Derecho de conversión.
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e. Cobranza y facturación.
Cómo realizar el proceso de pago de una póliza.
Facturación.
f. Rehabilitación de una póliza.
g. Renovación.
SINIESTROS
a. Cómo presentar una reclamación.
b. Pago directo.
Autorizaciones de servicios médicos en México
y el resto del mundo.
Hospitalizaciones de emergencia.
Atención dentro de EE.UU. a través de
“Blue Cross Blue Shield Global”.
Segunda opinión médica “Expert Opinion”.
c. Reembolso.
Gastos erogados en territorio nacional.
Gastos erogados en territorio internacional.
SERVICIO PARA AGENTES
a. Servicio al cliente.
b. Pago de comisiones.
c. Portal Bupa de agentes.
d. Bupa es más.
e. Bupa Rewards.
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i.
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i.
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iii.
iv.
i.
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6
Este manual está diseñado para proporcionar un resumen de las políticas
y procedimientos de los servicios de Bupa México.
Incorporando información en una guía de uso sobre productos,
administración de pólizas, siniestros y servicios a promotores y agentes
de Bupa México.
El uso adecuado de este manual nos ayudará a brindar un mejor servicio,
obteniendo como resultado la optimización de sus tiempos y recursos.
Este manual es un documento informativo que sirve como guía para
facilitar los distintos trámites con Bupa México; sin embargo, en caso de
discrepancia en todo momento prevalecerá el contrato del seguro o el
contrato de comisión mercantil, según sea el caso.
INTRODUCCIÓN
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MISIÓN
Nuestro Propósito
VISIÓN ESTRATÉGICA BUPA 2020
Nuestro Rol
Ser líder mundial del cuidado de la salud, y desarrollar
nuestra empresa ofreciendo soluciones ideales y de
alta calidad que satisfagan las necesidades de nuestros
clientes.
“Vidas más largas, sanas y felices”
Bupa 2020 es nuestra visión estratégica y define cómo vamos
a lograr nuestro propósito distintivo e inspirador “vidas más
largas, sanas y felices” para el beneficio de los asegurados y la
sociedad en general.
Ser un aliado en el cuidado de la salud, proveyendo experiencia para la vida.
Estamos llenos de energía
e inspiración.
Nos gusta lo que hacemos
y por qué lo hacemos.
Apreciamos a nuestros
clientes.
Somos generosos y
humanos.
Tratamos a las personas
con respeto y amabilidad.
Nos preocupamos de todo
y cuidamos de todos.
APASIONADOS
VALORES
Nuestros valores centrales aseguran
que la marca Bupa inspire confianza
y respeto. Los valores centrales de
Bupa son los principios en los que
creemos, los cuales se reflejan en lo
que hacemos a diario.
COMPRENSIVOS
Cumplimos siempre.
Nos involucramos.
Hacemos de proyectos
realidades.
RESPONSABLES
Fieles a nosotros
mismos.
Francos y honestos.
Decimos lo que
pensamos y pensamos
lo que decimos.
AUTÉNTICOS
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Buscamos nuevas ideas y
diferentes puntos de vista.
Compartimos sin reserva.
Escuchamos y comprendemos
de verdad.
Aspiramos a la diversidad.
Vamos más allá.
Damos lo mejor de
nosotros mismos.
Siempre proporcionamos
resultados excepcionales,
grandes y pequeños.
Actuamos con coraje.
Nos atrevemos a probar.
Expresamos nuestra opinión.
ABIERTOS
EXTRAORDINARIOS
VALIENTES
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PRODUCTO CORPORATE CARE
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a. Producto Corporate Care
BÁSICA CON
COMPLEMENTOSCON COMPLEMENTOS
Y PREEXISTENCIAS
Cobertura Mundial
Estados unidos Red advantage
Resto del mundo Red advantage
Nacional Libre elección
Sumas aseguradas $2,000,000, $1,500,000, $1,000,000 y $500,000
Deducible por accidente No aplica
Gastos elegibles durante los últimos 3 meses del año póliza
Utilizados para satisfacer el deducible, serán aplicados al deducible del asegurado para el siguiente año póliza.
Coaseguro0% y 10% limitado a $2,500 por asegurado y $5,000 por familia
Segunda opinión médica Incluido (véase página 15)
Opciones de deducibles a elegir y en cuales de ellos aplica la cobertura de maternidad
Opciones de sumas aseguradas a contratar para maternidad
MÉXICO EXTRANJERO POR FAMILIA MATERNIDAD
$0 $1,000 $2,000
Aplica$500 $2,000 $4,000
$1,000 $4,000 $8,000
$2,000 $5,000 $10,000
No aplica$5,000 $10,000 $20,000
$10,000 $10,000 $20,000
PARTO CESÁREA
$2,000 $3,000
$4,000 $6,000
$5,000 $8,000
$6,000 $9,000
$8,000 $10,000
$10,000 $12,000
Todas las cifras en esta página están expresadas en dólares americanos.
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b. Producto Advantage derecho de conversión (ADC)
MÉXICO EXTRANJERO POR FAMILIA MATERNIDAD
$0 $1,000 $2,000
Aplica$500 $2,000 $4,000
$1,000 $4,000 $8,000
$2,000 $5,000 $10,000
No aplica$5,000 $10,000 $20,000
$10,000 $10,000 $20,000
PRODUCTO ADC
Cobertura Mundial
Estados unidos Red advantage
Resto del mundo Red advantage
Nacional Libre elección
Sumas aseguradas $1,500,000 y $500,000
Maternidad $5,000
Deducible por accidente No aplica
Coaseguro 0% y 10% limitado a $2,500
Segunda opinión médica Incluido (véase página 15)
Opciones de deducibles a elegir y en cuales de ellos aplica la cobertura de maternidad.
Este producto se ofrece únicamente a asegurados que
hayan sido dados de baja de una póliza corporativa, bajo
las condiciones descritas en el derecho de conversión.*
Todas las cifras en esta página están expresadas en dólares americanos.
*véase página 40
13
c. Resumen de Beneficios
Beneficios y limitaciones por hospitalización
Servicios hospitalarios: habitación y alimentación(privada/semi- privada) 100% 100%
Cama extra para acompañante 100% $300 por díaEstándar (máx. 365 días) 100% 100%
Unidad de cuidados intensivos (máx. 365 días) 100% 100%
Honorarios médicos y de enfermería 100% 100%
Medicamentos por receta durante la hospitalización 100% 100%
Procedimientos de diagnóstico (patología, exámenes de laboratorio, radiografías, imagen por resonancia magnética (IRM), tomografía axial computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (PET scan), ultrasonido, endoscopia).
100% 100%
Beneficios y limitaciones por tratamientos ambulatorios
Cirugía ambulatoria 100% 100%
Visitas a médicos y especialistas 100% 100%
Medicamentos por receta prescritos después de una hospitalización o cirugía ambulatoria
100% 100%
Procedimientos de diagnóstico (patología, exámenes de laboratorio, radiografías, imagen por resonancia magnética (IRM), tomografía axial computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (PET scan), ultrasonido, endoscopia.)
100% 100%
Fisioterapia y servicios de rehabilitación (debe ser pre-aprobados)
60 sesiones por evento
60 sesiones por evento
Atención médica en el hogar (debe ser pre-aprobada, máx. 30 días) 100% 100%
Beneficios y limitaciones por maternidad (solo deducibles 0, $500 y $1,000)
Embarazo, maternidad y parto: Parto normal (máximo por embarazo)Parto por cesárea (máximo por embarazo)• Incluye tratamiento pre- y post-natal• Período de espera de 10 meses• No aplica deducible
Conforme a cobertura contratada
*véase página 11
$5,000 por embarazo
Complicaciones de la maternidad y el parto 100% 100%
Cobertura provisional del recién nacido(por un máximo de 90 días después del parto)• No aplica deducible ni coaseguro
$50,000 de por vida
$50,000 de por vida
Cifras expresadas en dólares americanos. Continúa página siguiente.
CORPORATE ADC
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Beneficios y limitaciones por evacuación médica
Transportación médica de emergencia:
• Ambulancia aérea (máximo por evento) $25,000 $25,000
• Ambulancia terrestre (máximo por evento) $1,000 $1,000
• Viaje de regreso 100% 100%
• Repatriación de restos mortales (debe ser pre-aprobado y coordinado por USA Medical Services)
$5,000 $5,000
Otros beneficios y limitaciones
Tratamiento del cáncer (quimioterapia/radioterapia) 100% 100%
Insuficiencia renal terminal (diálisis) 100% 100%
Procedimientos de trasplante (máximo de por vida)
• Para sumas aseguradas de $1,000,000, $1,500,000 y $2,000,000
• $1,000,000 • $500,000
• Para sumas aseguradas de $500,000 • $500,000 • $500,000
Padecimientos congénitos y/o hereditarios. 100% 100%
Tratamientos especiales (prótesis, implantes, aparatos y dispositivos ortóticos, equipo médico durable, radioterapia, quimioterapia y medicamentos altamente especializados)
100% 100%
Tratamiento en sala de emergencia relacionado con enfermedad o accidente grave
100% 100%
Tratamiento dental relacionado con un accidente (hasta 6 meses después del accidente) 100% 100%
Residencia y cuidados paliativos 100% 100%
VIH/SIDA (máximo de por vida, período de espera de 12 meses)
$50,000 de por vida
$50,000 de por vida.
Se restablece periodo de
espera
Pago de complementos siempre y cuando hayan sido declarados y que cuenten con cobertura por padecimientos cubiertos por aseguradoras previas
Cubierto (no aplica para
producto básico)
Cubierto (para padecimientos
amparados en el plan corporate)
Pago de preexistencias siempre y cuando hayan sido declarados y que cuenten con cobertura por cobertura de padecimientos preexistentes
Cubierto (para el plan con
cobertura de complemento y preexistencia)
Cubierto (para padecimientos
amparados en el plan corporate)
Derecho de conversión a póliza individualSe otorga en el producto ADC
No aplica
En caso de no notificar a Bupa cualquier tratamiento médico, el asegurado será responsable de cubrir los gastos erogados de acuerdo al porcentaje determinado en el plan contratado
30% 15%
Cifras expresadas en dólares americanos.
CORPORATE ADC
15
Ventajas de la segunda opinión médica “Expert Opinion”
1. Este servicio se brinda a través de “Advance
Medical”, empresa independiente de Bupa Global, lo
que demuestra que Bupa Global no tiene ningún interés
en que usted elija a un médico o siga un tratamiento
específico. El interés de Bupa Global consiste en
ayudarlo a tomar la mejor decisión para su salud.
2. Cada caso es manejado por un gerente médico en
Bupa Global y un gerente médico en “Advance Medical”.
3. El comité asigna hasta tres especialistas por caso, lo
que quiere decir que usted recibirá una segunda, tercera
y hasta una cuarta opinión médica.
4. Los especialistas asignados son médicos de
renombre internacional, eminencias en su área de
trabajo, investigadores científicos que escriben artículos
en prestigiosas publicaciones del sector y están a la
vanguardia del tratamiento de su condición específica.
5. Todos los asegurados de Bupa Global pueden recibir
este servicio aunque no tengan la condición cubierta en
su seguro médico Bupa Global (por favor, consulte la
cobertura y condiciones de su póliza).
6. El servicio “Expert Opinion” no tiene ningún costo
para usted y, además, Bupa Global cubre los gastos de
traducción de documentos que sean necesarios.
d. Segunda opinión médica “Expert Opinion”
16
ADMINISTRACIÓN DE
PÓLIZAS CORPORATE CARE
17
Se consideran grupos en experiencia global aquellos
que cumplen con un mínimo de 10 titulares y hasta
300 asegurados, siempre y cuando cumplan con
las características de elegibilidad.*
Los productos disponibles en experiencia global
en la sección de productos de este manual,**
tienen una tarifa estándar y vigente pudiendo ser
modificada por un factor que se aplica al grupo
al momento de hacer la evaluación de riesgos
para todos los asegurados, tanto en la emisión
de un nuevo negocio como en altas posteriores.
(Esta evaluación aplica para los productos
con complementos y con complementos y
preexistencias)
Aquellos grupos con más de 300 asegurados son
considerados como grupos de experiencia propia,
y el cálculo de la tarifa es en función a la experiencia
en siniestralidad de al menos los últimos 2 años.
Estos grupos son analizados caso por caso por lo
que cualquier solicitud será revisada de manera
particular a través de un ejecutivo comercial.
EXPERIENCIA GLOBAL
*Véase página 23
**Véase página 11
18
Existen dos tipos de cotización:
• Cotización informativa. En este caso, se debe de enviar listado de asegurados
en archivo de excel incluyendo nombre completo, fecha de nacimiento, en
caso de dependientes económicos parentesco con el titular, opción(es) de
plan(es) a cotizar.
• En caso de cotizar la cobertura básica la prima neta
propuesta podrá cambiar al momento de la emisión
conforme al listado definitivo de asegurados.**Véase página 21
**Véase página 21
• En caso de cotizar la cobertura con complementos
o con complementos y preexistencias la cotización
es solo informativa ya que la prima neta propuesta
podrá cambiar al momento de hacer la evaluación
de riesgos dentro del proceso de emisión.**
• Cotización con evaluación de riesgos. Aplica para cotizar la cobertura con
complementos o con complementos y preexistencias. En este caso, se deberá
enviar además de la información solicitada en el inciso anterior el detalle de
padecimientos de cada uno de los asegurados, este detalle debe ser entregado
a Bupa con el llenado de la cédula de suscripción, o bien a través de un reporte
de siniestralidad en un archivo de excel con información de al menos 2 años y el
cual debe de incluir los siguientes campos: fecha de nacimiento, padecimiento,
fecha de primer gasto, fecha de pagado, importe reclamado, importe pagado.
a. Cómo solicitar una cotización en experiencia global
1. Elegibilidad. Revisar la sección de elegibilidad para
saber si el solicitante cumple con los requisitos.* *Véase página 23
2. Envíe una solicitud de cotización al correo [email protected]
19
Es importante considerar que únicamente se pagarán complementos y preexistencias de los padecimientos declarados y contemplados para el factor de riesgos, algunos de ellos podrán tener alguna restricción y estará especificado en la propuesta de cotización.
La cédula de suscripción de grupo en experiencia global está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
La propuesta ya incluye el factor
de riesgos del grupo con base en
la información proporcionada en la
cédula de suscripción o del reporte
de siniestralidad.
El tiempo promedio para una
cotización informativa es de 3 días hábiles y de 5 días hábiles
con evaluación de riesgos, en
ambos casos, una vez entregada la
información completa.
20
b. Cómo emitir un nuevo negocio
1. Elegibilidad. Revisar la sección de elegibilidad para saber si el solicitante
cumple los requisitos de elegibilidad.
2. Llenado de solicitud. Deberá llenar detalladamente la solicitud de seguro
Bupa Corporate Care y deberá estar firmada por el representante legal del
contratante.
3. Identificación del cliente. Deberá reunir toda la documentación de acuerdo
al artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF), así
como las disposiciones de carácter general aplicables emitidas por la Secretaria
de Hacienda y Crédito Público (SHCP).
4. Entrega de solicitud y documentos. Deberá enviar un correo electrónico
a [email protected], la solicitud de seguro Bupa Corporate Care
y los documentos del Art. 492, así como la propuesta de cotización aceptada
por el cliente, listado de asegurados en archivo de excel incluyendo nombre
completo, fecha de nacimiento, en caso de dependientes económicos
parentesco con el titular.
21
El área de corporate validará que toda la información y documentos estén
completos y la cual es cotejada con la información que fue enviada en el
proceso de cotización. En caso de haber información faltante recibirá un correo
electrónico en las siguientes 24 horas con el detalle de la información requerida.
• Emisión de cobertura básica. En caso de haber diferencias se ajustará la
prima neta con base en el listado proporcionado para emisión conforme a
la edad de cada uno de los asegurados a la fecha de inicio de vigencia de la
póliza y siempre y cuando cumpla con los criterios de elegibilidad.
• Emisión de cobertura con complementos o con complementos y preexistencias. En caso de haber diferencias se ajustará la prima neta con base
en el listado proporcionado para emisión conforme a la edad de cada uno de
los asegurados a la fecha de inicio de vigencia de la póliza y siempre y cuando
cumpla con los criterios de elegibilidad, así mismo se revisarán los antecedentes
médicos recibidos y de haber diferencias se someterá nuevamente al proceso
de evaluación de riesgos.
La compañía se reserva el derecho de solicitar, en cualquier momento, información para verificar el vínculo de los asegurados titulares y dependientes conforme a la elegibilidad.
Le recordamos que para la impresión de la póliza es indispensable entregar en original la solicitud de seguro de Bupa Corporate Care, en las oficinas de Bupa México: Montes Urales 745, Piso 1, Col. Lomas de Chapultepec, CP. 11000, Ciudad de México, Del. Miguel Hidalgo.
5. Captura de Información. Se asigna un número de póliza, en este proceso
se revisan antecedentes de Personas Políticamente Expuestas (PEP), Office of
Foreign Assets Control (OFAC).
6. Impresión de la póliza al agente y/o promotor. El tiempo promedio para
la emisión de una póliza corporativa es de 5 días hábiles, a partir del ingreso
de la información a mesa de control, siempre y cuando se tenga la información
completa y sea consistente con la información incluida en la propuesta de
cotización con evaluación de riesgos.
22
El kit de póliza nueva incluye:
Para el contratante:• Carta de bienvenida.
• Carátula de póliza de grupo incluyendo listado de asegurados.
• Condiciones generales.
• Carta de preexistencias declaradas.
• Formato ¿qué hacer en caso de siniestro?
Para cada asegurado titular:• Carta bienvenida.
• Certificados individuales.
• Condiciones generales.
• Credencial de Bupa y credencial de “Blue Cross Blue Shield Global”.
• Condiciones especiales (si aplica).
• Formato ¿qué hacer en caso de siniestro?
23
i. ELEGIBILIDAD
En todos los casos, deben cumplir con los requisitos de elegibilidad convenidos
entre el contratante y Bupa, el mínimo de asegurados será de 10 titulares que
pertenezcan a una misma empresa o que mantengan un vínculo o interés común
que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de seguro
y solamente puede ser contratada en la República Mexicana a conjuntos de
personas que cumplan con los siguientes criterios:
• El personal de confianza o sindicalizado de un mismo patrón o empresa.
• Los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo.
• Las agrupaciones legalmente constituidas y que por la clase de trabajo u
ocupación de sus miembros constituyan agrupaciones asegurables.
24
*Véase página 45
• La cobertura de esta póliza está disponible para los
dependientes del asegurado titular y/o contratante,
diferentes de su cónyuge o concubina(o), hasta los
24 años; si son solteros y estudiantes de tiempo
completo. La cobertura para dichos dependientes
continúa hasta la siguiente fecha de aniversario de la
póliza a partir de que cumplieron las edades máximas
para ser considerados como dependientes según
sea el caso concreto, o bien si contrae matrimonio
o deja de ser un estudiante de tiempo completo.
Véase proceso de renovación.*
• Las agrupaciones que tengan vínculos laborales o gremiales tales como:
sindicatos, asociaciones, uniones, clubes o sectores de empleados bien
definidos en los que participe el 100% de los miembros que lo integran, que
la participación de los asegurados titulares y/o dependientes no sea de
carácter voluntario, independientemente de que contribuyan o no al pago
de las primas.
• No hay edad máxima de renovación para asegurados ya cubiertos bajo esta
póliza.
• Contratante: puede ser persona física con actividad empresarial o moral y
es quien firma la solicitud de seguro de grupo para obtener la cobertura y
quien se obliga al pago de la prima.
• Titular: es una persona física con una edad mínima de 18 años, que tenga un vínculo
con el contratante tal como relación laboral o sociedad. En caso de titulares de
14 a 17 años, se deberá revisar el vínculo con el contratante en todos los casos.
• Los dependientes elegibles del asegurado titular podrán ser:
• Cónyuge o concubina(o).
• Hijos biológicos.
• Hijos adoptados legalmente.
• Menores de edad que dependan económicamente del asegurado titular
(En estos casos se deberá entregar documento donde avale que el tutor
legal fue designado por una autoridad competente).
25
**Véase página 40
• En caso de que dicho dependiente tuviera un vínculo laboral con el
contratante podrá darse de alta como titular, para lo cual deberá
entregar una carta firmada por el representante legal del grupo
mencionando dicho vínculo con el contratante.
• Los dependientes que estuvieron cubiertos
bajo una póliza anterior con Bupa y que
son elegibles para cobertura bajo su propia
póliza, serán aprobados sin necesidad de una
evaluación de riesgo dentro de los siguientes
30 días a partir de su fecha de baja. Las
condiciones de cobertura se definen dentro
de la cobertura de derecho de conversión.**
• Los asegurados con visa de trabajo, visa de estudiante u otro tipo
de estadía temporal en otro país pueden recibir cobertura siempre
y cuando se reúnan los requisitos de elegibilidad.
26
ii. SOLICITUD DE SEGURO BUPA CORPORATE CARE
La póliza es emitida con base a los datos proporcionados en la solicitud y a
las declaraciones formuladas para la apreciación del riesgo por el asegurado o
el contratante. Si alguna información en dichos documentos es incorrecta
o incompleta, o alguna información ha sido omitida por parte del contratante,
se podrá rescindir el contrato o si la información es incorrecta, incompleta
u omitida por parte de algún asegurado, se podrá rescindir parcialmente la
cobertura a dicho Asegurado, lo anterior de conformidad con lo dispuesto por
el artículo 47 de la Ley sobre el contrato de seguro.
El formulario de solicitud de seguro de Bupa Corporate Care está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
Es importante que los agentes cuenten con un expediente completo de sus clientes conforme a las disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas (antes artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros).
Se deberán llenar cada una de las
secciones que integran la solicitud:
• Contratante. Completar toda la
información solicitada de la persona
física o moral y datos generales del
contratante.
• Información del representante legal.
• Plan y cobertura Corporate Care
solicitada.
• Vigencia. Se refiere a la fecha de inicio
y fin de la cobertura.
• Avisos de privacidad firmada por
el representante legal y firmas de
solicitud.
• Información de formas de pago de la
póliza.
• Formato de entrevista personal del
agente con el representante legal.
Sirve para hacer una validación de los
documentos que se deben incluir junto
con la solicitud y de que el agente lo
coteje contra sus originales.
27
iii. IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
De acuerdo al Artículo 492 de la Ley de Instituciones de
Seguros y de Fianzas y las disposiciones generales en la
materia emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crédito
Público, es necesario presentar copia de los siguientes
documentos:
Persona física con actividad empresarial:
• Identificación oficial vigente (INE, IFE, pasaporte,
cédula profesional).
• Constancia de la CURP.
• Comprobante fiscal de domicilio no mayor a 3 meses.
• En caso de extranjeros, documento que acredite su
estancia legal en el país.
• Cedula de identificación fiscal (RFC).
Persona moral:• Testimonio o copia certificada de la escritura
constitutiva inscrita en el Registro Público de Comercio.
• En el caso de personas morales de reciente constitución
que aún no se encuentren inscritas en el Registro
Público de Comercio, escrito firmado por la persona
legalmente facultada en el que conste que la inscripción
está en proceso.
• Cédula de identificación fiscal (RFC).
• Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.
• Testimonio notarial o copia certificada del instrumento
en el que constan los poderes del representante legal.
• Identificación oficial vigente del apoderado legal (INE,
IFE, pasaporte, cédula profesional).
Los agentes deberán cotejar los originales contra las copias
de cada documento e incluir en las copias que entregue a
Bupa México, la confirmación de haberlo realizado.
28
iv. EVALUACIÓN DE RIESGOS
Este proceso aplica para los
planes con complementos y o
complementos y preexistencia.
Esta póliza, los certificados
individuales, los endosos, las
cláusulas adicionales y coberturas
que se agreguen a la misma, se
emiten en consideración a la
solicitud y a las declaraciones
formuladas para la apreciación
del riesgo por el asegurado o el
contratante.
En consecuencia, el contratante
y los asegurados están obligados
a declarar en la cédula de
suscripción o mediante el reporte
de siniestralidad, todos los hechos
importantes para la apreciación de
los riesgos que puedan influir en las
condiciones convenidas, tal como
los conozcan o deban conocer
en el momento de la celebración
del contrato o del ingreso en la
agrupación asegurada.
Una vez ingresada y validada la
cédula de suscripción o bien la
siniestralidad detallada se dará
inicio al proceso de análisis de los
antecedentes médicos declarados
29
para valorar adecuadamente el
riesgo y calcular el factor de riesgo
del grupo, por lo que le recordamos
responder de forma detallada cada
pregunta contenida en la cédula de
suscripción.
Con la finalidad de brindar una
mejor cobertura en algunos casos
se puede necesitar de información
adicional, así como cuestionarios y
expedientes médicos.
Derivado de la evaluación de
riesgos, se calcula un factor de
extra prima que aplica para toda
la póliza, este factor es calculado
en función a los padecimientos
reportados y que tendrán cobertura
de complementos y preexistencias,
se podrán establecer limitaciones
específicas para poder ofrecer una
mejor opción de cobertura para el
grupo.
Revisión de restricciones
Cualquier restricción en la póliza
puede ser revisada en la fecha
aniversario, siempre y cuando
se entregue información médica
actualizada y que demuestre un
cambio favorable en la condición
médica del asegurado. La revisión no
garantiza eliminación o modificación
de la restricción.
30
Para solicitar este beneficio se deberá enviar a [email protected] la cédula de suscripción o certificado de cobertura de la póliza previa y el comprobante de pago de la prima del último año de cobertura (boucher, factura o estado de cuenta).
Cobertura para pago de complementos
Bupa pagará los gastos complementarios de reclamaciones abiertas en la
compañía inmediata anterior a su ingreso a la póliza de Bupa, siempre y cuando
tenga cobertura de la compañía previa y haya sido declarado en la cédula de
suscripción o en el reporte de siniestralidad al momento de la evaluación del riesgo.
Cobertura para padecimientos preexistentes
Bupa pagará a partir de la fecha de alta del asegurado, los gastos a consecuencia
de enfermedades y padecimientos preexistentes que hayan sido declarados
por el asegurado al momento de su ingreso a la colectividad, siempre y cuando
se trate de una enfermedad o padecimiento cubierto por esta póliza.
Condiciones preexistentes no declaradas
Las condiciones que son omitidas o declaradas con falsedad o inexactitud, pero
son conocidas por el asegurado al momento de llenar la cédula de suscripción
o reporte de siniestralidad, nunca estarán cubiertas durante el tiempo en que la
póliza se encuentre en vigor. Además, Bupa se reserva el derecho de rescindir
el contrato de seguro con base en dicha omisión, falsa o inexacta declaración
por parte del asegurado de conformidad con el artículo 47 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro.
Eliminación de período de espera para maternidad
Nuestras pólizas tienen un período de espera de 10 meses para la cobertura
de maternidad. Sin embargo, puede eliminarse si el asegurado tuvo
cobertura continua bajo un seguro de gastos médicos en la compañía previa
con cobertura de maternidad y fue declarado al momento de la evaluación
de riesgos en el reporte de siniestralidad o la cédula de suscripción.
Es importante mencionar que no aplicará esta eliminación de periodo de espera
para el resto de beneficios con periodo de espera.
31
Guía de condiciones médicas para la evaluación de riesgos
La siguiente es una lista parcial sobre las condiciones médicas que afectan
múltiples órganos y sistemas y son reconocidas como progresivas, crónicas
y de alto riesgo. Estas condiciones podrían no dar cobertura al grupo o bien,
incluir alguna exclusión o restricción al asegurado para poder ofrecer cobertura
al resto del grupo. Cada caso es analizado de forma particular y la inclusión de
exclusiones por alguno de estos padecimientos no garantiza la cobertura a la
totalidad del grupo.
• Cirrosis hepática.
• Diabetes mellitus tipo I,
o insulinodependiente.
• Distrofia muscular congénita.
• Esclerosis lateral amiotrófica.
(Enfermedad de Lou Gehrig).
• Esclerosis múltiple.
• Espondilitis anquilosante.
• Fibrosis quística.
• Insuficiencia renal crónica.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Miastenia gravis.
• Neurofibromatosis.
• Obesidad mórbida.
• Pancreatitis crónica.
• Púrpura trombocitopénica
autoinmune.
• Síndrome antifosfolípidos.
Derecho de 30 días para examinar la póliza
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta,
el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán
aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo
25 de la Ley sobre el contrato de seguro). Lo dispuesto anteriormente será
aplicable al contratante de la póliza. En caso de haber diferencias se someterá
nuevamente al procesos de evaluación de riesgos.
32
c. Movimientos a la póliza y/o certificado
i. CÓMO SOLICITAR UN MOVIMIENTO A UNA PÓLIZA DE GRUPO
1. Solicitud del servicio. Para realizar cualquier movimiento a una póliza corporativa
se deberá enviar un correo, así como los documentos adicionales requeridos,
dependiendo del tipo de movimiento a [email protected]
quien asignará la solicitud al área correspondiente.
2. El área de captura y evaluación realizarán los movimientos que tienen una
afectación de prima y servicio al cliente los cambios que no afectan prima.
3. Impresión. Una vez realizado el cambio se asigna al área de impresión.
El tiempo promedio para realizar un cambio es de 3 días hábiles. Para algunos
movimientos se requerirá una notificación firmada por el representante legal
del contratante.
33
MOVIMIENTODOCUMENTOS ADICIONALES
INTERVIGENCIAREQUISITOS
ADICIONALES
AltasFormato de altas
y bajas.Cédula de suscripción* Si
La petición debe de ser por parte del contratante
BajasFormato de altas y bajas
Cambio de plan
Solicitud de seguro Bupa Corporate Care
No
Firma del representante
legal
Cambio de forma de pago
Notificación Si
Cambio de agente
Cambio de contratante
CancelaciónFirma del
representante legal
A continuación se indica en qué momento se puede realizar los cambios y
también aquellos que requieren documentación adicional:
*Solo aplica para pólizas con cobertura de complementos y/o de complementos y preexistencias.
34
ii. MOVIMIENTOS DE ALTAS Y BAJAS
El contratante se obliga a reportar por escrito los movimientos de inclusión
(alta) y exclusión (baja) de miembros de la agrupación asegurada y de sus
dependientes, dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurran. El
incumplimiento de esta obligación por parte del contratante, traerá como
consecuencia que Bupa, en caso de siniestro, sólo cubra a los miembros dados
de alta como asegurados.
Se deberá enviar a la compañía una notificación por correo electrónico a
Altas
Se pueden realizar en cualquier momento durante la vigencia de la póliza, en
caso de haber elegido la cobertura con complementos o complementos con
preexistencia se deberá de agregar la cédula de suscripción, pudiendo resultar
una modificación al factor de riesgo del grupo o de restricción a la cobertura
de la persona que se solicita el alta. El campo de fecha efectiva, determina el
inicio de vigencia de la póliza y no podrá ser mayor a 30 días naturales.
Para los hijos de los asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza, su
aceptación estará garantizada si se da aviso dentro de los 90 días posteriores
al nacimiento, presentando el acta o certificado de nacimiento y si fue una
maternidad cubierta no pasará por el proceso de suscripción. En caso contrario
el inicio de la cobertura quedará condicionado a la aceptación por parte de la
compañía, conforme a las pruebas de asegurabilidad que en tal caso queda
facultada para solicitar.
Para las agrupaciones asegurables donde la participación de los asegurados sea
voluntaria y contributoria, tendrán un periodo de 30 días a partir de la fecha de
inicio de vigencia de la póliza, para dar de alta a asegurados o dependientes,
no permitiendo altas subsecuentes, a menos que se trate de personas de nuevo
ingreso a la agrupación asegurable y soliciten ser asegurados dentro de los 30 días siguientes a la fecha de su ingreso.
35
El tiempo promedio es de 3 días hábiles cuando no existe
declaración de padecimientos y de 5 días cuando se
declaren padecimientos que serán analizados por el área
de evaluación de riesgos.
Bajas
Causarán baja de esta póliza las personas que hayan
dejado de pertenecer a la agrupación asegurada, así como
sus dependientes, en consecuencia, los beneficios del
seguro para estas personas cesarán desde el momento de
la separación.
El contratante estará obligado a reintegrar a Bupa los
pagos por reclamaciones que ésta hubiere efectuado, si
demuestra que el pago lo realizó a causa de la omisión o
negligencia en los avisos de bajas por parte del contratante.
En tales casos, Bupa dará aviso y requerirá por escrito al
contratante para que éste efectúe el pago dentro de los
5 días siguientes a la recepción del requerimiento; si el
contratante se abstuviere de realizar el pago, el presente
contrato se dará por terminado, sin necesidad de aviso o
declaración judicial sin perjuicio de Bupa para que ejercite
las acciones correspondientes.
Son retroactivas hasta 30 días naturales, siempre que no
existan siniestros autorizados.
Ajuste al monto de la prima
En casos de alta o baja de asegurados dependientes, Bupa
cobrará o devolverá al contratante la parte faltante de
la prima o la que le exceda, respectivamente, calculada
proporcionalmente al lapso comprendido entre la fecha
del movimiento y la del vencimiento del periodo de seguro.
Dichos ajustes en prima se realizan en los recibos
subsecuentes de la póliza.
36
iii. CAMBIOS DE PRODUCTO O PLAN
El contratante puede solicitar modificaciones en las condiciones del plan en
la fecha del aniversario de la póliza. Éste debe ser notificado por escrito y
recibido antes de la fecha de aniversario.
Los beneficios adquiridos por antigüedad del asegurado no se verán afectados
siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
No obstante lo anterior, Bupa podrá llevar a cabo procedimientos de suscripción
cuando el contratante solicite cambios de beneficios o incrementos de suma
asegurada.
iv. CAMBIO DE FORMA DE PAGO
Este cambio podrá realizarse conforme lo muestra la tabla siguiente y se deberá
solicitar a través del formulario de cambios y firmado por el contratante.
FORMA DE PAGO ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL
Anual Aniversario Aniversario
Semestral Aniversario 2do Semestre
Trimestral Aniversario 3er Trimestre
El contratante del seguro podrá elegir entre las diferentes opciones de pago y
se aplicará el recargo por pago fraccionado que corresponda:
• Forma de pago trimestral 3%.
• Forma de pago semestral 2%.
• Forma de pago anual sin cargo.
37
v. CAMBIO DE AGENTE
Este cambio podrá realizarse en cualquier momento de la vida de la póliza, y
se deberá notificar por escrito a la compañía enviando un correo electrónico
a [email protected], solicitando dicho cambio, el cual deberá ser
por parte del contratante exclusivamente y firmado por el representante legal,
además deberá anexar al correo copia de identificación oficial vigente.
vi. CAMBIO DE CONTRATANTE
Este cambio puede realizarse en cualquier momento de la vida de la póliza y
se deberá notificar por escrito a la compañía enviando un correo electrónico
a [email protected], solicitando dicho cambio, el cual se
verá reflejado en la factura de la siguiente renovación o pago subsecuente; y
en el aniversario de la póliza siempre y cuando esta petición se realice dentro
de los primero 30 días del período de gracia de la póliza y antes de haber
efectuado su pago.
38
Si el cambio es a persona moral, es importante enviar a mesa de control:
• Notificación por parte del contratante exclusivamente y firmado por el
representante legal, además deberá anexar al correo copia de identificación
oficial vigente.
• Art. 492 (acta constitutiva, folio mercantil, poder notarial en este último en
caso de que aplique, identificación del representante legal y comprobante
de domicilio no mayor a 3 meses).
Si el cambio es a persona física con actividad empresarial, es importante enviar
a mesa de control:
• Notificación por parte del contratante exclusivamente y firmado por el
representante legal, además deberá anexar al correo copia de identificación
oficial vigente.
• Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.
• Identificación oficial vigente del nuevo contratante.
• Copia de RFC.
• Constancia de la CURP.
• En caso de extranjeros, documento que acredite su estancia legal en el país.
39
vii. CANCELACIÓN
En caso de que el contratante decida dar por terminado el contrato después
de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, Bupa devolverá la prima neta
correspondiente al tiempo no transcurrido de la vigencia de la póliza más el
impuesto proporcional a la cantidad devuelta. En caso de que la póliza haya
sido afectada por un siniestro durante la vigencia a cancelar no procederá la
devolución de primas.
Dicha terminación deberá llevarse a cabo mediante escrito del contratante
y enviar a la compañía una notificación por correo electrónico a
[email protected] firmada por el representante legal y
anexando copia de su identificación oficial vigente dirigido a Bupa. Una vez
recibida la solicitud de terminación del contrato de seguro, se realizará la
devolución correspondiente de acuerdo a lo señalado en el párrafo anterior, a
más tardar dentro de los siguientes 10 días hábiles posteriores a la recepción
de la solicitud de terminación.
40
d. Derecho de conversión
Cualquier asegurado que cause baja de la colectividad por disolución del
vínculo que lo unía con el contratante de la póliza, renuncia o despido de la
empresa asegurada o bien que por límite de edad de 24 años deba salir de la
colectividad, o hijos que dejen de ser estudiantes o contraigan matrimonio,
tendrá derecho a que, si lo solicita dentro de los 30 días siguientes a la fecha en
que fue dado de baja de la presente póliza se le otorgue una póliza individual
denominada Advantage DC, reconociendo la antigüedad que haya logrado
en el seguro colectivo Corporate Care, aplicando para el cálculo de la prima
correspondiente por conversión la tarifa que se encuentre en vigor en ese
momento en el plan individual, manteniendo la calificación y el factor de riesgo
que tenía en la colectividad de la que proviene al momento de la separación,
siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos:
• Llenado de solicitud correspondiente.
• Acreditar la disolución del vínculo que lo unía al contratante.
• La suma asegurada, deducible y coaseguro a contratar conforme las
siguientes tablas:
$500,000 $1,500,000
1 $500,000 A U
2 $1,000,000 A U
3 $1,500,000 A A
4 $2,000,000 A A
Suma asegurada
Co aseguro
0 10
0 A A
10 U A
A: Automático U: Evaluación de riesgos
41
*Véase página 12
Las reclamaciones procedentes que se presentaron
durante su cobertura en la póliza de seguro colectivo,
quedarán cubiertos en la nueva póliza individual
de conversión aplicando los límites, deducibles
y coaseguros especificados en las condiciones
generales del plan individual.*
DEDUCIBLES
1 2 3 4 5 6
1 $0 / $1,000 A A A A A A
2 $500 / $2,000 U A A A A A
3 $1,000 / $4,000 U U A A A A
4 $2,000 / $5,000 U U U A A A
5 $5,000 / $10,000 U U U U A A
6 $10,000 / $10,000 U U U U U A
A: Automático U: Evaluación de riesgos
En todo momento Bupa se reserva el derecho de validar la información y
documentación señalada en el párrafo anterior a efecto de otorgar el derecho
de conversión y en la solicitud de derecho de conversión, si la información es
coincidente con la proporcionada al momento del ingreso a la colectividad,
Bupa otorgará el derecho de conversión bajo las condiciones del plan individual
Advantage DC. En dicha póliza individual, se otorgará el nivel de cobertura en
suma asegurada, del plan de corporate, los demás términos y condiciones de
cobertura serán las que correspondan al plan individual Advantage DC vigente
al momento del cambio.
El formato de solicitud podrá descargarlo en el portal de Bupa, www.bupa.com.mx, en la sección de productos, solicitud de Bupa Care, indicando en la parte superior de la primer página la nota “derecho de conversión” y marcar el plan Advantage, describiendo la suma aegurada, deducible y coaseguro conforme a la tabla de conversión.
42
e. Cobranza y facturación
i. CÓMO REALIZAR EL PROCESO DE PAGO DE UNA PÓLIZA
1. Una vez aprobada la póliza aparecerá en el sistema cómo PP (pendiente de
pago), por lo que se deberá gestionar el pago de la misma.
2. Dentro del kit de la póliza se encontrará en la carátula con las referencias
bancarias para las diferentes opciones de pago, una vez realizado el pago se
aplica a la póliza quedando ésta como activa y 48 horas después se enviará la
factura al correo electrónico del agente. Para facilitar el proceso de aplicación
de la póliza es importante enviar comprobante de pago con su referencia al
correo [email protected].
3. Cargo automático a tarjeta. Si dentro de la solicitud se autorizó la opción
de pago con cargo automático a tarjeta de crédito el cargo se realizará
automáticamente, una vez aprobada la póliza. 48 horas después de haberse
realizado el cargo a la tarjeta se enviará la factura al correo electrónico del
agente. En cada renovación se realizará el cargo automático.
El contratante tendrá la responsabilidad de pagar directamente a la compañía el total del recibo.
El tiempo aproximado para la aplicación de pagos a pólizas es de 24 horas y para el envío de factura por correo electrónico 48 horas.
43
ii. FACTURACIÓN
Los requisitos fiscales que deben cumplir las facturas electrónicas son:
Artículo 29-A CFF. (Código Fiscal de la Federación)
• Registro Federal del Contribuyente (RFC) de quien los expida y el régimen
fiscal en el que tributen.
• Número de folio fiscal y el sello digital del SAT.
• Lugar y fecha de expedición.
• Registro Federal del Contribuyente de la persona a favor de quien se expida.
• Cantidad, unidad de medida y clase de los bienes, mercancías o descripción
del servicio o del uso o goce que amparen.
• El valor unitario consignado en número.
• El importe total consignado en número o letra.
Las facturas serán enviadas a los correos electrónicos proporcionados por el
agente dentro de las 48 horas posteriores a la aplicación del pago.
Si requiere actualización del correo electrónico para recibir facturas, deberá
enviar su solicitud a [email protected] indicando en el
asunto actualización de correo para recepción de facturación.
Se generan los recibos principales conforme a la población al inicio de vigencia
de la póliza. Para movimientos subsecuentes aplica lo siguiente:
Si el recibo principal esta pagado:
• Movimientos por altas de asegurados: se genera una carátula de póliza
que incluye el aviso de pago para cada solicitud de alta (sea una o más
personas en la misma solicitud). Una vez hecho el pago, se genera la factura
correspondiente conforme al proceso de facturación.
• Movimientos por baja de asegurados: se genera una carátula de póliza que
incluye el cálculo de la prima a devolver para cada solicitud de baja (sea
una o más personas en la misma solicitud). Se generará una nota de crédito
48 horas después de haberse generado el movimiento.
44
Si el recibo principal no está pagado, existen dos opciones:
• La primer opción aplica conforme al proceso del recibo principal pagado
descrito en el punto anterior.
• La segunda opción es solicitar una actualización
de la carátula de la póliza contemplando todos los
movimientos realizados, para ello se deberá realizar
la solicitud al correo [email protected].
En esta opción no se genera ninguna nota de crédito
porque se reduce del total a pagar. Se generará la
factura correspondiente conforme al proceso de
facturación.*
*Véase página 43
f. Rehabilitación de una póliza
En caso que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de
primas, el contratante podrá solicitar la rehabilitación dentro de los 30 días siguientes al último día de plazo de gracia enviando el formato carta de no
siniestro.
• Si la póliza es pagada entre el día 31 y 45, podrá ser rehabilitada sin requisitos
adicionales.
• En caso contrario será necesario enviar el la carta de no siniestro firmada
por el representada de la empresa junto con la copia de la identificación
oficial vigente por ambos lados.
• En caso de haber un retraso mayor por pate de Bupa a los 30 días en la
emisión durante el proceso de negociación, evaluación y emisión no se
solicitará la carta de no siniestro.
Para llevar a cabo la rehabilitación de este contrato, es necesario que el
contratante cubra la prima en descubierto, desde la fecha de vencimiento del
periodo del seguro.
45
El contratante tendrá derecho a la
renovación de su póliza de manera
automática, siempre y cuando cumpla
con los siguientes parámetros:
• Que la población siga cumpliendo con
las condiciones de elegibilidad.
• Que no exista una disminución mayor
al 20% de la población incluida en el
listado de asegurados al momento de
la emisión de la póliza previa.
El factor de riesgo podrá modificarse
con base en los movimientos de altas y
bajas que hubiera durante la vigencia de
la póliza previa; sin embargo, aquellos
padecimientos que fueron cubiertos por
Bupa por primera vez, no son sujetos a
dicha evaluación.
Revisión de restricciones a petición
del cliente, podrán ser revisada en la
fecha aniversario, siempre y cuando se
entregue información médica actualizada
y que demuestre un cambio favorable en
la condición médica del asegurado.
Bupa informará al contratante o al
asegurado, con al menos 15 días hábiles de anticipación a la renovación de la
póliza, los valores de la prima, deducible
aplicable a la misma.
g. Renovación
El formato carta de no siniestro está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
46
SINIESTROS
47
a. Cómo presentar una reclamación
Tenemos 2 modalidades en las cuales
puede presentar una reclamación
ante Bupa México:
Pago Directo
i. Autorizaciones de servicios
médicos en México y resto del
mundo.
ii. Atención dentro de EE.UU. a
través de “Blue Cross Blue Shield
Global”.
iii. Hospitalizaciones de emergencia.
iv. Segunda opinión médica “Expert
Opinion”.
Reembolso
i. Gastos erogados en territorio
nacional.
ii. Gastos erogados en territorio
internacional.
A continuación se describen los
pasos que debe seguir en cada uno
de ellos.
48
El formulario de reclamación médica está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
i. AUTORIZACIONES DE SERVICIOS MÉDICOS EN MÉXICO Y EL RESTO DEL MUNDO
b. Pago directo
Un buen inicio es la notificación oportuna, recuerde que usted puede llamar a USA
Medical Services para recibir todo el apoyo
necesario para el trámite de su siniestro ya sea una cirugía programada, una hospitalización o un estudio especializado.
Siempre que solicite servicio será necesario
contar con los siguientes documentos:
• Formulario de reclamación médica
debidamente completado tanto por usted
como por su médico tratante. Es necesario que
cuenten con toda la información que se solicita,
fecha de inicio de los síntomas, primera visita
al médico, estudios efectuados, el diagnóstico
y tratamiento propuesto. En caso de accidente
deberá relatar los hechos de forma precisa
para su correcta evaluación.
Su médico tratante deberá llenar el formulario
describiendo su cuadro clínico, el diagnóstico,
el tratamiento propuesto, el hospital donde
recibirá la atención médica, las fechas
propuestas, el presupuesto de los honorarios
de los médicos así como sus datos de contacto.
49
Contamos con 3 módulos de atención en los principales hospitales de la Ciudad de México, dónde usted podrá
dirigirse para recibir asesoría de nuestro equipo especializado,
el cual se encuentra disponible en un horario de 8:00 a 17:00 horas de lunes a viernes y sábados de 8:00 a 13:00 horas.
MÓDULO HOSPITAL ÁNGELES LOMAS5202 1701 ext. 4263
(55) 5494 1131
MÓDULO HOSPITAL ABC SANTA FE
5202 1701 ext. 4280
(55) 3677 4791
MÓDULO HOSPITAL ABC OBSERVATORIO 5202 1701 ext. 4268
(55) 5417 2581
La notificación de ingresos hospitalarios programados debe
ser al menos con 72 horas de anticipación.
El tiempo de respuesta para una programación de servicios
médicos es en promedio de 48 horas hábiles, dependiendo
de la complejidad del tratamiento y/o cirugía, siempre y
cuando se hayan presentado los documentos de forma
correcta y completa.
123
Por favor adjunte a la reclamación todos los estudios de laboratorio, gabinete y patología que den sustento al diagnóstico.
Los números de contacto para “UsaMed” son:
• En la Ciudad de México al 5202 1701 opción 1• En el interior de la República lada sin costo 01800 326 3339• En EE.UU. +1 (305) 275 1500• Dentro de EE.UU. sin costo al +1 (800) 726 1203• Por correo electrónico [email protected].
50
En los casos de hospitalizaciones de emergencia deberá notificar de
inmediato y hasta 72 horas después de su ingreso a los teléfonos
anteriormente descritos, las 24 horas del día los 365 días del año, y los
cuales también se encuentra en el
reverso de la tarjeta de seguro Bupa.
Para productos Corporate Care; en
caso de no realizar la notificación el
asegurado será responsable por el
30% (treinta por ciento) de todos
los gastos cubiertos de médicos
y hospital relacionados con la
reclamación, además del deducible y
co aseguro de tu plan, si corresponde.
Es muy importante que al momento
de su ingreso se identifique cómo
asegurado, presentando su tarjeta de seguro ante el hospital o acudir
a los módulos de atención de Bupa
antes mencionados.
En caso de acudir a un hospital que
no cuente con módulo de atención
Bupa, deberá reportar el ingreso a
los teléfonos de asistencia o correo
electrónico antes mencionados.
ii. HOSPITALIZACIONES DE EMERGENCIA
Bupa siempre va a buscar que usted ingrese a recibir su atención médica con la tranquilidad de contar con los beneficios que brinda la carta garantía.
51
La red de proveedores en los Estados Unidos de América es administrada por nuestros asociados “Blue Cross Blue Shield Global”.
Para poder tener atención en EE.UU. debe
considerar lo siguiente:
1. Verificar que el médico, el hospital, laboratorio
o cualquier otro proveedor, forma parte de la red
de proveedores “Blue Cross Blue Shield Global” de
acuerdo al producto contratado.
Si usted tiene dudas sobre la red de proveedores,
contáctenos a los siguientes teléfonos:
• Servicio al cliente en EE.UU: +1(786) 257 4745• Llamada sin costo dentro de los EE.UU.
+1 (844) 369 3801
2. Contactar a Bupa mediante los siguientes
teléfonos:
• En la Ciudad de México al 5202 1701 opción 1• En el interior de la República lada sin costo
01800 326 3339• En EE.UU. +1 (305) 275 1500• Dentro de EE.UU. sin costo al +1 (800) 726 1203• Por correo electrónico
iii. ATENCIÓN DENTRO DE EE.UU. A TRAVÉS DE “BLUE CROSS BLUE SHIELD GLOBAL”
52
*Véase página 55
Si usted ha recibido tratamiento en EE.UU. y ha
pagado al proveedor, debe someter su solicitud de
reembolso según el procedimiento indicado en la
sección de reembolso.*
Los asegurados con la tarjeta “Blue Cross Blue Shield Global” también tienen
acceso al programa de descuento de farmacias en los EE.UU. que se ofrece
por medio de Universal Rx. Por favor consulte www.bupaglobalaccess.com/pharmacy para obtener toda la información que necesite. Si tiene alguna duda
comuníquese a los teléfonos antes mencionados.
Ventajas de programar un tratamiento
• Recibir atención con la carta que garantiza el pago del siniestro por parte
de Bupa.
• Tenemos oportunidad de validar el procedimiento médico y en su caso
orientarle o sugerirle una segunda opinión.
• Podemos apoyarle para la negociación de los honorarios de los médicos
tratantes evitando en lo posible que existan diferencias.
• Anticipar las necesidades que tendrá a la alta, pudiendo de esa forma
mandar a domicilio medicamentos y/o equipos necesarios para la pronta
recuperación del asegurado.
3. Se deberá incluir todos los estudios de laboratorio, gabinete y patología
que den sustento al diagnóstico.
4. La notificación de ingresos hospitalarios programados debe ser al menos
con 72 horas de anticipación.
5. El tiempo de respuesta para una programación de servicios médicos es en
promedio de 48 horas hábiles, dependiendo de la complejidad del tratamiento
y/o cirugía.
6. Bupa notificará al proveedor la aprobación del tratamiento.
Es muy importante que el asegurado siempre presente su tarjeta “Blue Cross
Blue Shield Global” para atención en EE.UU.
53
iv. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA “EXPERT OPINION”
“Expert Opinion” brinda acceso a los mejores médicos internacionales e
independientes, quienes revisarán el caso para confirmar o modificar el
diagnóstico y recomendarán los mejores pasos a tomar para el tratamiento.
Cuenta con una red global formada por 5 mil expertos médicos de renombre
internacional con mayor experiencia, líderes en sus especialidades.
Asesoría brindada a más de 25 millones de personas alrededor del mundo.
Especialistas por caso seleccionados en base a su amplia experiencia con
respecto a la condición del paciente.
“Expert Opinion” está disponible para asegurados de Bupa que necesitan información para tomar una decisión médica por alguna enfermedad grave, compleja o crónica.
54
*Véase página 15
Envíe su solicitud a “Expert Opinion” a [email protected] o llame a “UsaMed” +1 (305) 398.7400 o (305) 275.1500
Cómo solicitar segunda opinión
1. Solicitud del Servicio. Envíe un mensaje por correo electrónico a [email protected] con su nombre, condición médica y solicitud específica
para el servicio de “Expert Opinion”.
2. Asignación del Médico designado a su caso. Después de que Bupa reciba su solicitud, el médico
“Advance Medical” designado a su caso se pondrá
en contacto con usted para explicarle el servicio y
ayudarle a reunir toda la documentación médica
necesaria.*
3. Revisión por el comité Clínico. El comité clínico de “Expert Opinion”
evaluará su caso y seleccionará a los mejores especialistas independientes
adecuados para su condición.
4. Revisión Médica. Médicos expertos revisan su caso y hacen
recomendaciones para su tratamiento.
5. Informe del caso. Al concluir el proceso, usted recibirá un informe del caso
incluyendo su historial, las opiniones de los médicos especialistas, referencias
a publicaciones médicas y un breve perfil de cada uno de los especialistas que
hayan participado. El informe del caso incluirá lo siguiente:
• Un resumen completo redactado por el médico designado a su caso.
• Evaluación de su caso médico.
• Revisión de su diagnóstico y plan de tratamiento.
• Sugerencias para el tratamiento.
• Respuestas a sus preguntas médicas.
• Bibliografía de los artículos médicos más relevantes para su caso.
• Currículo de cada uno de los especialistas.
55
Para presentar una solicitud de reembolso, por favor siga estos pasos:
1. Complete el formulario de reclamación médica.
2. Adjunte todos los documentos relacionados con el tratamiento médico,
IMPORTANTE: verifique que todos sus comprobantes correspondan al modelo actual de facturación electrónica, es decir, que cumplan con los requisitos
fiscales regulatorios, sean legibles, emitidos a nombre del asegurado titular o a nombre de Bupa México Compañía de Seguros S.A. de C.V. con descripción
de servicios.
i. GASTOS EROGADOS EN TERRITORIO NACIONAL
• Suministre el comprobante del hospital, clínica o sanatorio con diagnóstico
y número de días de estancia (alta hospitalaria).
• Informes médicos correspondientes detallados donde indique la
participación del médico tratante (notas médicas del hospital).
• Los estudios y documentos en los que el médico tratante certifique el
diagnóstico.
• Los gastos de laboratorio deben incluir un desglose detallado y en su caso,
interpretación de estudios radiológicos o de gabinete.
• Los gastos farmacéuticos deben incluir una lista con la descripción de todos
los medicamentos adquiridos y una copia de la receta.
• Para asegurados entre 19 y 24 años de edad, deberá enviar una copia del
certificado de estudiante a tiempo completo o una constancia de la escuela
en papel membretado donde se diga que el menor es estudiante de tiempo
completo, así como una declaración por escrito, firmada por el asegurado
principal, declarando bajo protesta de decir verdad que el estado civil del
asegurado es soltero.
c. Reembolso
56
• En caso de un procedimiento quirúrgico o una biopsia, incluya el informe
de patología. En caso de trauma nasal, incluya radiografías, informe de
radiología e informe de la sala de emergencia.
• En caso de rehabilitación, incluir bitácora con fecha de servicio firmada por
el paciente, plan de tratamiento firmado por el médico tratante.
• Al presentar un reclamo para un recién nacido, deberá incluir en su caso
el acta de nacimiento o el certificado de nacimiento o alumbramiento este
último expedido por el hospital donde nació el recién nacido.
• Copia de la actuación del ministerio público o atención recibida de la
institución (en caso de accidente).
• Copia de identificación oficial vigente del asegurado afectado (identificación
oficial vigente, pasaporte y en caso de menores de 5 años acta de
nacimiento).
ii. GASTOS EROGADOS EN TERRITORIO INTERNACIONAL
• Presentar facturas “invoices” emitidas por el proveedor que proporciona el
servicio indicando el nombre del paciente y descripción del servicio recibido.
• Comprobante de pago: boucher de pago, estado de cuenta de la tarjeta o
cuenta de cheques dónde se verifique el importe y el proveedor al que se
dirigió el pago. En caso de pago en efectivo deberá presentar el recibo de
caja emitido por el proveedor de servicio.
3. Envíe la solicitud de reembolso y los documentos adjuntos (pueden enviarse
en formulario PDF, TIF o JPG) al correo [email protected] indicando en el asunto nombre del paciente y su número de póliza. Es importante
adjunte “solicitud de transferencia bancaria” debidamente requisada para que
se puedan emitir los pagos de reembolso.
Los beneficios del contrato de seguro prescriben en dos años contados desde
la fecha del acontecimiento que les dio origen. Tenga en cuenta que no se
indemnizan solicitudes de pago recibidas luego de dicho periodo.
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El tiempo de respuesta para reembolso es en promedio de 10 días hábiles, siempre y cuando se hayan presentado los documentos de forma correcta
y completa, sin considerar la respuesta del agente de aquellos casos que se
requiera información adicional.
4. En caso de requerirse información adicional, favor de enviarlo al correo
[email protected] indicando a que número de reclamo
corresponde en el asunto del mismo.*
Si tiene cualquier duda puede llamar a servicio a cliente:
• Ciudad de México 5202 1701 opción 3• EE.UU. +1 (305) 398 8266• Al correo electrónico [email protected]
*En caso de que se requiera mayor información, para concluir el trámite de reembolso, recibirá un correo electrónico con los detalles de la información necesaria. Este correo se enviará al agente y al asegurado, siempre que tengamos información de contacto vigente registrada. Esta información debe ser enviada al correo [email protected], una vez que se reciba la información requerida, se procederá a completar el trámite. Se deberá incluir el número de siniestro al cual desea adjuntar la nueva información, para evitar que se abra un nuevo siniestro cuando se reciba la información.
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SERVICIO PARA AGENTES
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El equipo de servicio al cliente podrá proporcionarle
información respecto a los siguientes procesos:
• Información general de beneficios, planes y
procedimientos.
• Cambios sin afectación de prima. (Forma de
pago, cambio de deducible, cambio de plan,
corrección de nombre/dirección).
• Solicitudes de cartas de cobertura.
• Solicitudes de factura fiscal.
• Avisos de renovación y duplicados de documentos
en PDF.
• Cambio de agente.
• Estado de reclamos para reembolso, pago
directo, o cualquier otra solicitud.
• Punto de contacto para otros departamentos.
El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 AM a 5:00 PM, usted podrá comunicarse a los
teléfonos:
Ciudad de México: • Ciudad de México 5202 1701 opción 3• EE.UU. +1 (305) 398 8266• Al correo electrónico
a. Servicio al cliente
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Cómo tramitar pago de comisiones
1. La póliza deberá estar activa.
2. Se deberá enviar factura por cada pago
realizado al correo:
3. Las facturas deben ser recibidas a mas
tardar los días lunes antes de las 15:30 horas
para que el pago pueda ser efectuado durante
esa misma semana.
b. Pago de comisiones
En el estado de cuenta que se envía para confirmar las comisiones pagadas, se incluyen tanto las pólizas individuales como las corporativas, estas últimas son desglosadas por certificado conforme al desglose incluido en la carátula de la póliza.
4. Al día siguiente de haber realizado el pago se enviará detalle de las
comisiones pagadas.
Requisitos:• Se deberá tener la cédula de agente, póliza de responsabilidad civil, y
contrato mercantil con Bupa vigente y con sus respectivos addendums.
• Si requiere actualizar dichos documentos o realizar algún cambio en
su documentación deberá notificar a la compañía a través del correo
electrónico: [email protected]. • El pago de comisiones se realiza una vez a la semana, para ello se debe
contar con los datos de cuenta bancaria actualizada.
• La prima comisionable se calcula sobre prima neta, endosos y extra primas.
• Se enviará al día siguiente del pago, un informe con el detalle de las
comisiones pagadas, con el fin de elaborar la factura con la información
contenida en el detalle.
• Una vez regularizado con la información, el pago de comisiones se
programará para el día de pago de la semana que corresponda.
• Cuando hay un cambio de agente las comisiones se pagarán al agente
designado por el cliente y activado en el sistema conforme a la fecha de
pago del recibo.
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c. Portal Bupa de agentes
Para ingresar a nuestro portal de agentes visite la página www.bupa.com.mx en el apartado de “servicios en línea” utilizando su id de usuario y clave.
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Para generar su id y clave siga los siguientes pasos:
1. Ingrese a:
https://www.bupalatinamerica.com/OnlineServices/AOS/UserLogin.aspx
2. Dar clic en Inscríbase, que se encuentra en la parte inferior izquierda.
3. Seleccionar miembro individual.
En esta sección deberá seguir los pasos descritos para crear su id de usuario
y clave.
Una vez concluido el proceso de registro, aparecerá una pantalla de confirmación
de alta con el nombre de usuario.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese al +1 (305) 398 7400 o al correo
electrónico [email protected]
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En este portal podrá consultar la siguiente información:
Detalles de Cartera.• Vea un resumen de su cartera, incluyendo el total de primas o número de
pólizas en la cartera de un promotor o agente que estén activas, en periodo
de gracia o vencidas.
• Ver la gráfica de producción de pólizas de un agente ya sea mostrando
todas o mostrando solo las activas.
• Edite su perfil incluyendo información general.
• Vea la información de póliza y prima de un cliente en específico.
Administración de negocios.• Nuevos negocios.
• Renovaciones.
• Comisiones.
• Reclamos.
• Lista de 24 años.
• Lista de cumpleaños.
Configuración de su cuenta.• Mi perfil.
• Cambiar mi contraseña.
• Convenio de acceso.
Para productos Corporate Care la información de los grupos se muestra a nivel certificado.
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d. Bupa es más
La relación con nuestra red de
promotores y agentes es mas
importante que nunca; es por eso que
Bupa Global ha creado una plataforma
digital llamada, Bupa es más.
Bupa es más, cuenta con diferentes
secciones, entre ellas dos de las que
destacan son: crezca su empresa,
en donde presentamos contenido
relevante para todos aquellos dueños
de agencia de seguros y donde
encontrarán contenido relacionado a
imagen corporativa, comunicaciones,
ventas, capacitaciones para
sus empleados, programas de
cumplimiento y mucho más.
También tiene una sección llamada
“mi oficina móvil” en donde se
encuentra todo el material que un
agente de seguros necesita para
promover una venta, como guías
de ventas, lista de productos,
testimoniales, tutoriales, cotizadores
en línea y mucho más.
Cómo funciona y en dónde accesar
Solo accesa a www.bupaesmas.com desde cualquier computadora,
laptop, tableta o dispositivo móvil
“smart phone”, solo necesita conexión
a internet y listo.
La plataforma se adapta al tamaño
de cualquier dispositivo.
Contenido de Bupa es más
Porqué Bupa.• Testimoniales de promotores
y agentes.
• Historia de Bupa.
Crezca su empresa.• Cómo Bupa le puede ayudar a
crecer su negocio.
• Conocimiento de la industria.
• Su marca.
• Capacitaciones.
• Tutoriales.
• Código de ética.
• “Webinars”.
Oficina móvil.• Tutoriales.
• Cotizador.
• Presentaciones de ventas.
• Lista de productos.
• Red de hospitales.
• Testimoniales de asegurados.
• Biblioteca.
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e. Bupa Rewards
Bupa Rewards es una nueva plataforma basada en la web creada para facilitar
el manejo de los programas de incentivos. Con esta nueva herramienta, los
agentes podrán descubrir los incentivos en los que pueden participar y realizar
un seguimiento diario de su producción. También podrán obtener información
para asistir a la Conferencia de Distribuidores de Bupa Global 2017 y a todas
las actividades emocionantes que hemos preparado para ellos y podrán
tener acceso directo desde esta plataforma a online services y a “The Bupa
Academy”.
Para empezar a utilizar esta herramienta, los agentes sólo tienen que:
En la sesión de incentivos encontraran:
• Lista de todos los incentivos disponibles en el país del usuario.
• Enlace a una página con detalles sobre cada incentivo.
• Tablas de progreso.
• Casilla de verificación de términos y condiciones para confirmar la
participación en el incentivo. Los usuarios deben aceptar los T & C para
cada promoción, de lo contrario no se clasificarán para el incentivo.
1. Hacer enlace de acceso:
www.bupasalud.com/rewards
2. Utilizar su ID de usuario y
contraseña (enviado junto con la
invitación al programa)
3. Ingresar a su cuenta y empezar a
monitorear su producción.
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El presente manual contiene los
procesos operativos a los que los
agentes, que tengan celebrados
contratos de Comisión Mercantil
con Bupa México, Compañía de
Seguros, S.A. de C.V., deberán
sujetarse en la realización de sus
actividades de intermediación
de contratos de seguro.
Adicionalmente los agentes
se obligan a cumplir con los
lineamientos técnicos, operativos
y de control establecidos en
la normatividad aplicable a
Bupa México, incluyendo pero
no limitándose a la Ley de
Instituciones de Seguros y Fianzas
(“LISF”), a la Circular Única de
Seguros y Fianzas (“CUSF”) y
el Reglamento de Agentes de
Seguros y de Fianzas. En caso
de discrepancia entre lo previsto
en este manual y el contrato de
comisión mercantil prevalecerá
lo establecido en dicho contrato.
Manual del Agente 2016, v1 Bupa México, Compañía de Seguros S.A. de C.V.