Grupo de Trabajo de Respiratorio. SECIP

Q U I N T A E D IC I Ó N

MANUALVENTILACIÓN

PEDIÁTRICANEONATAL

de

y

MECÁNICA

ALBERTO MEDINA JAVIER PILAR

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Dibujos de portada: Inmaculada Montejo Gañán. Pintora y Médico especialista en Radiología y Pediatría Diseño Gráfico: Javier Fuentes Sánchez Maquetación: Susana San Martín

ISBN 978-84-09-08447-0 Tesela Ediciones, Oviedo, 2018 info@teselaediciones.com Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.

AutoresMarta Aguar Carrascosa MD, PhD. UCIN. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España.Irene Amores Hernández MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.David Arjona Villanueva MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Virgen de la Salud Hospital. Toledo. España

María José Arroyo Marín MD. UCIP y de Departamento de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Isabel Benavente Fernández MD, PhD. Departamento de Neonatología. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España.Marta Brezmes Raposo MD, PhD. UCIP. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.España.Angel Carrillo Álvarez MD, PhD. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España.

Ana Coca Pérez MD. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Marta Costa Romero MD, PhD. Servicio de Neonatología. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Jimena Del Castillo Peral MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Isabel Del Blanco Gómez MD. UCIP. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España.Cecilia Del Busto Martínez Enfermera, MD. Unidad de cuidados intensivos cardiológicos. CIBERES. Hospital Universitario Central. Asturias. España.

Pablo Del Villar Guerra MD, PhD. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia. España.

Gema De Lama Caro-Patón MD. UCIP. The Hospital for Sick Children. Toronto (ON). Canada.Diana Díaz Suárez Enfermera especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Sarah N. Fernández Lafever MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Sergio Fernandez Ureña MD. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canarias. Complejo Hospitalario Universitario Materno-Infantil de Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria. España.

Jose Carlos Flores González MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España.Mirella Gaboli MD, PhD. UCIP, Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.Mireia Garcia Cuscó MD. UCIP. Bristol Royal Hospital for Children. Bristol. Reino Unido.Irene García Hernandez MD. PhD. Cardiología Pediátrica. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC). España.

Juan Pablo García Íñiguez MD, PhD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.Milagros García López MD. Servicio de Medicina Intensiva Pediátrica. Centro Hospitalar São João. Porto. Portugal.Julio García-Maribona Rodríguez-Maribona Enfermero especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. España.

Patricia García Soler MD, PhD. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.M. Ángeles García Teresa MD. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.Ariel J. Garnero Guglielmone Respiratory Therapist. Salem Hospital. Salem. Oregón. EEUU.

José María Garrido Pedraz MD, PhD. UCIN. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca. España.Javier Gil Antón MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Irene Gil Hernández MD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.Teresa Gili Bigatà MD. UCIP. Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. EspañaAmelia González Calvar MD. UCIP. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca. España.José Manuel González Gómez MD. UCIP. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España. Jon Igartua Laraudogoitia MD. UCIP. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián. Donostia. EspañaJulio López Bayón MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Yolanda M. López Fernández MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Silvia López Galera MD. Anestesia Pediátrica. Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. España

Jesús López-Herce Cid MD, PhD. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España.

Ana M. Llorente De La Fuente MD. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. Paula Madurga Revilla MD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.

Federico Martinón Torres MD, PhD. UCIP, Pediatría Clínica, Infectológica y Traslacional. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. España.

Juan Mayordomo Colunga MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Alberto Medina Villanueva MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Vicent Modesto i Alapont MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España.Antonio Morales Martínez MD. UCIP. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.Amelia Moreira MD. UCIP. Centro Hospitalar São João. Oporto. Portugal.Elvira Morteruel Arizkuren MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Eider Oñate Vergara MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario de Donostia. San Sebastian. España.Pedro Pablo Oyágüez Ugidos MD. UCIP. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Universidad de Burgos. Burgos. España.Daniel Palanca Arias MD, PhD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.Julio Parrilla Parrilla MD. UCIP. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.Luis Pérez Baena MD. UCIP. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.Aris Pérez Lucendo MD. CIBERES de enfermedades respiratorias, Instituto Carlos III, Madrid. España.Javier Pilar Orive MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Martí Pons Òdena MD, PhD. UCIP. Programa de Ventilación Domiciliaria Pediátrica. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. España.

Corsino Rey Galán MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Oviedo. España.

Susana Reyes Domínguez MD, PhD. UCIP. Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia. España.

Patricia Rodríguez Campoy MD. UCIP. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España.Mª José Salmerón Fenández MD. UCIP. Hospital Universitario de Granada. Granada. España.J. Ignacio Sánchez Díaz MD, PhD. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.Juan Antonio Sanchez Girau MD. Hedenstierna Laboratory, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Uppsala, Suecia.Fernando Suarez Sipmann MD, PhD. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid . España.Javier Trastoy Quintela MD. UCIP. Hospital Universitario Santiago de Compostela. España.

Lyvonne N Tume Nurse. Faculty of Health & Applied Sciences, University of the West of England. Paediatric Intensive Care Unit, Bristol Royal Hospital for Children. Bristol. United Kingdom.

José Luis Vázquez Martínez MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.Silvia Vidal Micó MD. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España.Lucía Villa Alonso Enfermera especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Ana Vivanco Allende MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Prólogo

Hace poco más de 2 años de la última edición y aquí tenemos una nueva, la quinta, los avances en las tecnologías nos permiten hacer reajustes con más rapidez que antaño. La incorporación de nuevos capítulos, así como la actualización de los previos nos ha animado a realizar esta nueva versión que actualiza la anterior.El capítulo de fisiología se ha ampliado con un tema de gran interés para el manejo de los pacientes en ventilación mecánica, stress, strain y potencia mecánica: la ciencia para prevenir la lesión inducida por el ventilador (VILI). Creemos que esta ampliación, que bien podría haber sido un nuevo capítulo, nos arroja más conocimiento a los ya previos sobre esta disciplina. La incorporación de un nuevo capítulo como es el de la tomografía de impedancia eléctrica nos muestra nuevas herramientas para conocer mejor la fisiopatología respiratoria. No solo han sido estos dos capítulos los que nos ha hecho dar el paso a esta nueva edición, sino también la ampliación y mejora de los previos, así como la incorporación de nuevos gráficos más afables y claros. Esperamos que, como a nosotros, a vosotros también os guste esta nueva edición y siga sirviendo de soporte a todas las personas enamoradas de la ventilación mecánica.

Javier y Alberto

ÍndiceFisiología

Vía aérea

Gases medicinales: oxígeno y Heliox

Formas de administración

Respiradores

Sedación, analgesia y relajación en el niño con ventilación mecánica

Principios de ventilación mecánica

Modos y programación de la ventilación mecánica

Programación del respirador

Presión soporte (PS)

Pulsioximetría capnografía

Monitorización de la ventilación mecánica: gasometría y equilibrio ácido base

Monitorización curvas

Monitorización de la complianza, resistencia, atrapamiento

Asincronías

Complicaciones de la ventilación mecánica

Extubación

Ventilación no invasiva

VAFO

Ventilación neonatal

Ventilación de transporte

Ventilación mecánica domiciliaria

Ventilación en patrón obstructivo

Ventilación en patrón restrictivo

Ventilación mecánica en cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar (HTP)

Ventilación mecánica en la fístula broncopleural

Cuidados de enfermería en ventilación mecánica

Fisiología (Capítulo 1)• Presión transpulmonar (PTP): diferencia estática de presión entre el alveolo y el espacio

pleural (PTP = Palv – Ppl).• Presión transcaja (PTC): diferencia estática de presión entre la presión pleural y la presión

atmosférica (PTC = Ppl – Patm).• Complianza (C): Volumen corriente/Presión meseta – Presión positiva al final de la

espiración [Vc/(Pplat – PEEP)], cambio de volumen que produce cada cambio en la presión transpulmonar. Su valor normal en toda la edad pediátrica es 1 – 2 ml/kg/cmH2O.

• Resistencia (R): Presión pico – Presión meseta/Flujo; [(PIP – Pplat)/Flujo].• Constante de tiempo: C × R = [Vc/(Pplat – PEEP)] × [(PIP – Pplat)/Flujo]; (L/cmH2O)

× [cmH2O/(L/segundos)] = segundos (s).

Vía aérea (Capítulo 2)Fármacos más usados para facilitar la intubación endotraqueal en pediatría

En la inducción intravenosa se suele utilizar secuencialmente un analgésico opiáceo, un hipnótico y un relajante neuromuscular. En este cuadro se presentan la dosis de inducción y el tiempo necesario para el inicio de acción de cada fármaco.

Analgésico Hipnótico Relajante neuromuscular

Fentanilo (1*)1 – 2 µg/kg; 3 – 5 m

Remifentanilo (2*)1 µ/kg; 1 m

Midazolam (3*)0,2 – 0,3 mg/kg; 3 – 5 m

Propofol (4*)2 – 3 mg/kg; 1 – 2 m

Ketamina (5*)1 – 2 mg/kg; 30 – 60 s

Tiopental (6*)3 – 5 mg/kg

Etomidato (7*)0,3 mg/kg; 30 – 60 s

Rocuronio (8*)1 mg/kg; < 60 s

Atracurio (9*)0,5 mg/kg; 2 – 3 m

Cisatracurio (9*)0,1 mg/kg; 4 m

Succinilcolina (10*)1 – 2 mg/kg; < 60 s

Fentanilo + Propofol + Rocuronio/Succinilcolina = SIR Remifentanilo + Propofol = niño dormido en ventilación espontánea (VAD prevista) Midazolam + Ketamina = niño dormido en ventilación espontánea (VAD prevista)

1*: Por su potencia y rápido inicio de acción es el fármaco opiáceo de elección para la intubación traqueal2*: Potente analgésico con un rápido inicio de acción y vida media corta. Metabolización por esterasas plasmáticas. Se puede usar en infusión continua para facilitar la intubación traqueal sin abolir la ventilación espontánea. Su administración rápida puede producir rigidez muscular y bradicardia graves3*: Es el fármaco más utilizado para la sedación en pacientes pediátricos, pero no evita la hiperreactividad de la vía aérea durante la laringoscopia4*: Es el hipnótico de elección para procedimientos cortos, como la intubación. Causa hipotensión, sobretodo en pacientes hipovolémicos5*: Habitualmente se asocia con midazolam en casos de VAD prevista para preservar la ventilación espontánea, siempre que se titulen bien las dosis. Es el hipnótico de elección en niños con inestabilidad hemodinámica. Su asociación con midazolam disminuye la frecuencia de alucinaciones. Tiene efectos broncodilatadores. Es el único hipnótico con acción analgésica6*: Disminuye la presión intracraneana al disminuir el metabolismo cerebral. Tiene efectos inotropos negativos y provoca hipotensión. Es un potente depresor respiratorio7*: Rápida inducción de la hipnosis con pocas alteraciones hemodinámicas. Puede producir insufi ciencia suprarrenal incluso con una única dosis, por lo que se evita en el niño crítico o séptico8*: Relajantes neuromusculares no despolarizantes con pocos efectos cardiovasculares, ampliamente usados en pediatría9*: Relajantes neuromusculares no despolarizantes metabolizados por esterasas plasmáticas. De elección en pacientes asmáticos (menor potencial para liberar histamina que rocuronio o succinilcolina)10*: Relajante neuromuscular despolarizante. Los lactantes necesitan dosis mayores que los niños. Se debe administrar con atropina intravenosa para evitar la bradicardia. Evitar en caso de: hipercalemia, insufi ciencia renal, quemaduras y lesiones por aplastamiento

SIR: secuencia de intubación rápida (niños con estómago lleno); VAD: vía aérea difícil; mg: miligramos; µg: microgramos; m: minutos; s: segundos

Tamaño de los tubos endotraqueales sin balón para lactantes y niños. Para tubos traqueales con neumotaponamiento se debe utilizar un tamaño 0,5 mm más pequeño

Edad Tamaños (mm de DI)Prematuro de

1000 g 2,5

Prematuro entre 1000 – 2500 g 3

Recién nacidos – 6 meses 3 – 3,5

6 meses a 1 año 3,5 – 41 – 2 años 4 – 4,5> 2 años (edad en años + 16)/4

DI: diámetro interno

Fórmulas para estimar la posición de los tubos endotraqueales en lactantes y niños

• Profundidad en cm del TET oral = (Edad/2) + 12 o (DI del TET) × 3.• Profundidad en cm del TET nasal = (Edad/2) + 15.

TET: tubo endotraqueal; DI: diámetro interno.

Escala de Mallampati

I II III IV

Algoritmo de emergencia para el manejo de situaciones críticas de un niño con traqueostomía

SEGURIDAD - ESTIMULAR - PEDIR AYUDA - OXÍGENO

SUCCIONAR PARA EVALUAR LA PERMEABILIDAD DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA

RETIRAR CUALQUIER DISPOSITIVO CONECTADO A LA CÁNULA:HUMIDIFICADOR, VÁLVULA FONATORIA O CÁNULA INTERNA.

LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA ESTÁ PERMEABLE

EVALUACIÓN CONTÍNUA ABCDE

¿PASA LA SONDA DE SUCCIÓN?

Succionar la tráquea.Considerar una obstrucción parcial y

la necesidad de cambiar de cánula.

NO

SÍ

CAMBIO URGENTE DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA

· DESINSUFLAR EL NEUMOTAPONAMIENTO (SI EXISTE)

· EVALUAR LA PERMEABILIDAD DESPUÉS DE CADA CAMBIO DE CÁNULA:

1º IGUAL TAMAÑO, 2º TAMAÑO MENOR,

3ª CÁNULA MENOR TAMAÑO SOBRE SONDA DE SUCCIÓN.

¿EXISTEN SIGNOS DE VIDA?

SIN ÉXITO - RETIRAR LA CÁNULA

5 INSUFLACIONESUSE TRAQUEOSTOMIA SI PERMEABLE

A TRAVÉS DE LA BOCA (si la VA superior está permeable)

A TRAVÉS DE LA TRAQUEOSTOMIA/ESTOMA (si la VA superior está obstruida)

SI EL NIÑO RESPONDE:

O2 contínuo, evaluación (ABCDE) y estabilización.

Planear una VA definitiva si el cambio de cánula falla.

¿EL NIÑO RESPIRA?Ver, oír y sentir en la boca y la traqueostomia/ estoma

SÍ

NO

SÍ

NO

OXIGENACIÓN SECUNDARIA DE EMERGENCIA

INTUBACIÓN ORAL CON TET PEQUEÑO(no cortar TET y avanzar más allá del estoma)

Prepararse para una intubación difícil.PRESENCIA DE MATERIAL Y EXPERTO EN VAD

INTUBACIÓN A TRAVÉS DEL ESTOMACánula traqueostomia o TET 3,0

PRESENCIA DE MATERIAL Y EXPERTO EN VAD

OXIGENACIÓN PRIMARIA DE EMERGENCIA

INICIAR RCP15 compresiones : 2 insuflacionesPEDIR AYUDA/EQUIPO DE REANIMACIÓN

POR VÍA ORO-NASAL(ocluir estoma traqueal - gasas o mano)Usar: máscara facial y autoinsuflador,

cánulas oro/nasofaríngeas, DSG

A TRAVÉS DEL ESTOMA TRAQUEOSTOMIAAplicar al estoma: MF pediátrica o ML

DSG: dispositivos supraglóticos. MF: máscara facial. ML: máscara laríngea. TET: tubo endotraqueal. VA: vía aérea. VAD: vía aérea difícil; O2: oxígeno.

Reglas nemotécnicas de manejo de la vía aérea difícil (VAD)

LEMON©

La regla nemotécnica LEMON© es la más utilizada para valorar la posibilidad de una VAD en niños mayores:• L (look): observar indicadores externos de VAD como la presencia de masas, malformaciones o anomalías faciales

• E (evaluate): evaluar la abertura de la boca y la distancia tiromentoniana• M (Mallampati): utilizar un depresor para visualizar la orofaringe• O (obstruction): valorar la presencia de obstrucciones como epiglotitis o abscesos periamigdalinos

• N (neck): valorar la movilidad del cuello

SMILE

La Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor propone utilizar la regla neumotécnica SMILE para valorar la VAD en niños pequeños debido a la difi cultad de realizar las exploraciones que se utilizan en niños mayores y adultos:• S (SAOS, snoring): ronquido producido mayoritariamente por hiperplasia adenoamigdalar

• M: macroglosia• I: IMC por encima del percentil 95 en niños > 2 años• L: lesiones ocupantes de espacio, incluida la obstrucción nasal• E (edad): mayor difi cultad en neonatos y lactantes

VAD: vía aérea difícil; IMC: índice de masa corporal

Regla nemotecnica “DOPES” para detectar y corregir un posible deterioro agudo del paciente durante y después de la intubacion

Problema Consecuencias

D Desplazamiento del tubo endotraqueal

• Introducido en el esófago, la faringe o un bronquio, derecho (más frecuente) o izquierdo

OObstrucción del TET, humidifi cadores (HME) o circuito respiratorio

• Secreciones, sangre o cuerpos extraños• Acodamiento del tubo

P Neumotórax y otros problemas pulmonares

• Disminución de la complianza pulmonar: neumotórax, edema pulmonar, etc

• Aumento de la resistencia del sistema respiratorio: broncoespasmo

• Otros: hipertensión pulmonar

E Equipamiento (posible fallo de funcionamiento)

• Desconexión de la fuente de gas• Fuga en el circuito del respirador• Fallo en la fuente de energía del respirador• Malfuncionamiento de las válvulas, concertina,

turbina o el circuito

S Stomach (Estómago) • La distensión gástrica puede comprometer la movilidad del diafragma

TET; tubo endotraqueal; HME: intercambiador de calor y humedad

Gases medicinales: oxígeno y Heliox (Capítulo 3)Oxigenoterapia

La oxigenoterapia es una modalidad terapéutica que pretende aumentar la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) a través de un aumento de la concentración de oxígeno en el aire inspirado (fracción inspiratoria de oxígeno o FIO2).

Oxigenación PaO2 (mmHg) SpO2 (%)Hiperoxia > 90 100

Normal 80 – 100 95 – 100Hipoxemia aceptable 60 – 80 90 – 95

Hipoxemia crítica 40 – 60 80 – 90Hipoxemia grave < 40 < 80

PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SpO2: saturación de oxígeno

Formas de administración

Sistemas de administración de oxígeno (O2) de bajo y alto flujo. Relación entre el flujo elegido y la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) aportada.

Sistemas de administración

Flujo (L/m) FIO2

Cánula nasal o gafa nasal

123456

0,240,280,320,360,400,44

Mascarilla simple5 – 66 – 77 – 8

0,400,500,60

Mascarilla reservorio• Con reinhalación• Sin reinhalación

10 – 1510 – 15

0,60 – 0,80> 0,80

Mascarilla tipo Venturi

468101215

0,240,280,310,350,400,50

FIO2: fracción inspirada de oxígeno

Oxigenoterapia de alto flujo (OAF)

Consiste en la administración de un flujo alto de oxígeno, solo o mezclado con aire, a través de una cánula nasal. Para favorecer su tolerancia debe de humidificarse y calentarse (humedad relativa del 100% y temperatura de 34 – 40 ºC).

Se considera flujo alto a partir de 1 – 2 L/m en neonatos y a partir de 4 L/m en niños.

En general 1 L/kg/m. En lactantes se puede llegar a 2 L/kg/m, máximo 10 L/m. A partir de los 10 kg se recomienda 0,5 L/kg que exceda de 10 hasta un máximo de 40 L/m.

Flujos aproximados de gas según peso

Peso (Kg) Flujo (L/m) Flujo máximo

3 – 4 5 124 – 7 6 128 – 10 7 – 8 1211 – 14 9 – 10 12 – 3015 – 20 10 – 15 3021 – 25 15 – 20 30

Respiradores (Capítulo 4)• SERVO-i (Maquet®). (www.maquet.com).• PURITAN BENNETT 840 (Covidien®). (www.puritanbennett.com).• EVITA 4, EVITA XL y EVITA INFINITY V500 (Dräger®) (www.draeger.com).• HAMILTON – G 5 (Hamilton Medical®) (www.hamilton-medical.com).• BABYLOG 8000 PLUS Y BABYLOG VN500 (Dräger®) (www.draeger.com).

Sedación, analgesia y relajación en el niño con ventilación mecánica (Capítulo 5)Sedantes de uso habitual en UCIP

Fármaco Dosis en bolo (mg/kg)*

Dosis en perfusión continua

(mg/kg/h)*

Inicio (iv)

Duración(iv) Comentarios

Midazolam 0,05 – 0,1 (máx 10 mg) 0,03 – 0,2 1 – 5 m 20 – 30 m

Sedante de elección

Buen perfi l hemodinámico

in: 0,2 – 0,3 mg/kg

vo: 0,3 – 0,4 mg/kg

Propofol 0,5 – 2 0,3 – 4 < 30 s 3 – 10 m

Monitorizar TG, K+, función renal, EAB en perfusión prolongada y Zn

Además en pacientes predispuestos a defi ciencia (quemados, diarrea, sepsis grave)

Emplear preferentemente < 72 horas

Etomidato 0,2 – 0,3 - 30 – 60 s2 – 10 m

(dosis dependiente)

Intubación

Inhibe la 11βhidroxilasa. Evitar en sepsis

Tiopental 1 – 5 1 – 8 30 – 60 s 5 – 30 mVigilar hipotensión

Indicado en estatus convulsivo e HTIC refractarios

Hidrato de Coral

vo, vr: Sedante

20 – 50 mg/kg/día c. 6 h

Procedimientos:60 – 100 mg/kg/dosis

(máx. 5 g/día)

- 10 – 15 m 6 – 12 hEmpleados sobre todo para tratar la agitación, delirium y síndrome de abstinencia

Pueden producir reacciones extrapiramidales

Levomepromazina vo: 1 mg/kg - 60 m 4 – 24 h

Utilizado principalmente para el tratamiento de la agitación, delirium y síndrome de abstinencia

Haloperidolvo:

0,01 – 0,03 mg/kg c. 4 h

(máx 0,15 mg/kg/d)

- 1 – 2 h 10 – 38 h

Clonidina vo: 1 – 4 µg/kg/dosis iv: 0,25 – 2 µg/kg/h - 30 – 60 m 6 – 10 h Efecto analgésico. Vigilar Fc y TA Efecto rebote

con la suspensión rápida

Dexmedetomidina 0,5 – 1 µg/kg 0,2 – 1,4 µg/kg/h 5 – 10 m 2 – 3 h

Efecto analgésico. Vigilar Fc y TA.

Utilizar con precaución en BAV, disfunción ventricular grave, hipovolemia e HTA crónica

Contraindicado en pacientes neurocríticos en fase aguda

*Debido a la taquifi laxia y variaciones individuales de la concentración plasmática, dosis mayores pueden requerirse ocasionalmente

EAB: equilibrio ácido-base; GI: gastrointestinales; HTIC: hipertensión intracraneal; TG: Triglicéridos; vo: vía oral; Fc: frecuencia cardiaca, TA: tensión arterial; BAV: bloqueo auriculo ventricular; HTA: hipertensión arterial; s: segundos; m: minuto (s); in: intranasal; iv: intravenoso; vr: vía rectal, Amp.: ampolla; h: hora(s), d: día(s), c.: cada

Analgésicos de uso habitual en UCIP

FármacoDosis en

boloiv

Dosis en perfusión continua

Inicio Duración Comentarios

Cloruro mórfico

50 – 75 µg/kg

10 – 70 µg/kg/h* 10 m 4 h Liberación de histama: precaución en inestabilidad

hemodinámica y broncoespasmo

Fentanilo 1 – 2 µg/kg

0,5 – 5 µg/kg/h* 0,5 – 1 m 30 m

100 veces más potente que morfina

Tórax rígido con la infusión rápida

Mejor perfil hemodinámico que la morfina

Remifentanilo No recomendada

0,025 – 0,2 µg/kg/h* 3 m 5 m

Metabolismo por esterasas plasmáticas y tisulares: indicado en insuficiencia hepática o renal

Vida media 3 minutos. De elección en pacientes neurocríticos

Infusiones prolongadas asociadas a alta incidencia de SDA

Ketamina 0,5 – 2 mg/kg

0,5 – 4 mg/kg/h < 30 s 5 – 20 m

Sedante y analgésico disociativo

Broncodilatación. Puede elevar la TA y Fc y aumentar el consumo de O2

Tramadol1 – 1.5 mg/kg

Máx. 400 mg/día

0,1 – 0,2 mg/kg/h 1 h 3 – 6 h

Náuseas y vómitos frecuentes

Puede producir convulsiones y trastornos psiquiátricos

Meperidina0,5 – 1 mg/kg

Máx. 100 mg/dosis

0,3 – 0,7 mg/kg/h < 5 m 2 – 3 h Puede acumularse especialmente en insuficiencia renal y

causar convulsiones

*Pueden emplearse dosis mayores en algunos casos, siempre que se encuentren en ventilación mecánica invasiva. **Reconstituir hasta concentración de 25 µg/ml en niños y 50 µg/ml en adultos

TA: tensión arterial; Fc: frecuencia cardiaca; O2: oxígeno; SDA: síndrome de abstinencia; Amp.: ampolla; Máx.: máximo; s: segundo(s); m: minuto(s); h: hora(s); iv: intravenoso

Relajantes musculares de uso habitual en UCIP

FármacoDosis en

bolo(mg/kg)

Dosis en perfusión continua

(mg/kg/h)

Inicio Duración(mutos) Comentarios

Rocuronio 0,4 – 1,2 0,5 – 0,9 30 – 60 s 25 – 90*Indicado en intubación

Menos frecuentemente en infusión continua

Atracurio 0,3 – 0,5 0,25 – 1,6 1 – 4 m 30 – 40

Indicado en disfunción hepática

Induce liberación de histama (dosis-dependiente): precaución en asma e inestabilidad hemodinámica

Cisatracurio 0,1 – 0,3 0,06 – 0,2 2 – 3 m 30 – 90*Indicado en disfunción hepática

Perfil muy favorable en infusión continua

Pancuronio 0,1 0,02 – 0,04** 30 – 60 s 60 – 90 Efecto vagolítico: evitar en disfunción cardiovascular

Succinilcolina 0,5 – 1 - 10 s 5 – 10

Indicado en intubación

Puede desencadenar disrritmias e hiperK+

Riesgo de hipertermia maligna*Dosis dependiente. La duración de la acción de vecuronio y rocuronio puede variar con la edad. **No recomendado por su acumulación

Amp.: ampolla; s: segundo(s); m: muto(s)

Principios de ventilación mecánica (Capítulo 6)Clasificación fisiopatológica del fracaso respiratorio

Tipo de fallo repiratorio Patologías

Fracaso respiratorio tipo I (hipoxémico)

Enfermedades intersticiales pulmonares • Neumonía intersticial• Fibrosis pulmonar

Ocupación alveolar• Neumonía• Edema pulmonar• Hemorragia pulmonar• Broncoaspiración• Membrana hialina• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

Colapso alveolar: atelectasiasObstrucción de vía aérea• Bronquiolitis• Asma• Displasia broncopulmonar

Afectación vascular• Embolismo pulmonar• Embolismo graso• Hipertensión pulmonar

Sobredistensión en ventilación mecánicaBronquiectasiasNeumotórax

Fracaso respiratorio tipo II (hipercápnico)

Alteraciones neurológicas/musculares• Sistema nervioso central: pérdida del control respiratorio por sedación,

intoxicación o lesión cerebral• Apneas centrales: hipoventilación alveolar primaria• Sistema nervioso espinal: pérdida de la función diafragmática o torácica

(músculos intercostales) por lesión espinal (C3, C4, C5)• Enfermedades de la motoneurona: poliomielitis, atrofi a muscular espinal• Polineuropatía de Guillain-Barré, polineuropatía del paciente crítico,

polineuropatía secundaria a fármacos• Síndromes miasténicos• Miopatías congénitas, metabólicas, infl amatorias, distrofi as musculares• Miopatías extraneurológicas: malnutrición, trastornos iónicos (K, Mg, P),

hipotiroidismo• Obstrucciones graves de vías aéreas altas (lengua, edema laríngeo,

hipertrofi a adenoamigdalar, laringitis, epiglotitis, absceso retrofaríngeo, laringotraqueomalacia)

• Obstrucciones graves de vías bajas (asma grave, bronquiolitis, broncomalacia, displasia broncopulmonar)

Alteraciones de la caja torácica: • Síndrome obesidad-hipoventilación• Cifoescoliosis• Atrapamiento aéreo

Indicaciones de intubación y ventilación mecánica

Indicaciones de intubación

Falta de protección de la vía aérea (Glasgow ≤ 8)Instauración de ventilación mecánicaObstrucción de la vía aéreaLavado bronquial

Indicaciones de ventilación mecánica

Mejorar el intercambio gaseoso o disminuir el trabajo respiratorio en la insufi ciencia respiratoriaDisminuir el consumo sistémico o miocárdico de oxígenoControl de la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) en situaciones de hipertensión endocranealNecesidad de sedación o bloqueo neuromuscularPara conseguir la expansión pulmonar y el lavado de secrecionesIntoxicación por cianuro o monóxido de carbono

Definición de los modos según las variables que intervienen en el ciclo respiratorio

Tipo de ciclo Trigger Variable control CicloMandatorio Respirador Respirador Respirador

Asistido Paciente Respirador RespiradorSoportado Paciente Respirador Paciente

Espontáneo Paciente Paciente Paciente

Clasificación de los modos ventilatorios según el patrón ventilatorio

Variable de control Secuencia ventilatoria Siglas

Volumen (VC)

Ventilación Mandatoria Continua (VMC)Continuous Mandatory Ventilation (CMV)

VC-VMCVC-CMV

Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI)Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)

VC-VMIVC-IMV

Presión (PC)

Ventilación Mandatoria Continua (VMC)Continuous Mandatory Ventilation (CMV)

PC-VMCPC-CMV

Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI)Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)

PC-VMIPC-IMV

Ventilación Espontánea Continua (VEC)Continuous Spontaneous Ventilation (CSV)

PC-VECPC-CSV

Modos y programación de la ventilación mecánica (Capítulos 7 y 8)Diferencias entre la ventilación controlada por volumen y presión

Volumen Presión

Asegura un volumen corriente constante Volumen corriente variable en función de la complianza y resistencia pulmonar

Presión pico variable, aunque debe pautarse un límite superior de presión Se programa un pico de presión constante

El tiempo inspiratorio está dividido en dos fases: entrada del gas (Tent) y distribución del mismo (Tp)

No se programa tiempo de pausa

Flujo constante (onda cuadrada) Flujo decrecienteTent: parte del tiempo inspiratorio en el que se produce la entrada de gas; Tp: tiempo de pausa

Comparación entre modos de ventilación mandatoria continua (CMV o VMC) (C: Controlada. AC: asistida/controlada) y ventilación mandatoria intermitente (IMV o VMI)

CMV IMVAsegura el soporte ventilatorio en cada respiración

Combina respiraciones espontáneas y mandatorias

Posible asincronía entre paciente y respirador

Puede ser necesario sedación y/o relajación

El respirador se adapta al paciente respetando su respiración espontánea

Riesgo de hiperventilación, especialmente si el paciente está agitado

No ayuda al niño en sus respiraciones espontáneas que pueden ser superfi ciales (si no se añade PS), aumentando el trabajo respiratorio

No es posible el destete disminuyendo la frecuencia respiratoria

Puede ser un método de retirada de la ventilación mecánica

Repercusión hemodinámica al aumentar la presión intratorácica

Menor compromiso hemodinámico, ya que durante las respiraciones espontáneas se reduce la presión intratorácica

Atrofi a muscular si ventilación mecánica prolongada Previene atrofi a muscular

PS: presión de soporte

Programación del respiradorParámetros básicos de programación

Presión VolumenVc (ml/kg) NO 6 – 8

PIP (cmH2O) 12 – 20 NO

Fr (rpm)

0 – 6 meses: 30 – 40 6 – 24 meses: 25 – 30

2 – 5 años: 20 – 25 5 – 10 años: 15 – 20

> 10 años: 15 Ti 33% ciclo respiratorio

Tp NO5 – 20 % ciclo respiratorio

20 – 30 % tiempo inspiratorio Relación I:E 1:2

Flujo Decelerante Constante (onda cuadrada)PEEP (cmH2O) 5

Trigger inspiratorio Flujo/PresiónAlarmas Vc/VE/volumen minuto Presión

PIP: presión pico; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; I:E: relación inspiración:espiración; Vc: volumen corriente o tidal; VE: volumen minuto; Fr; frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; Tp: tiempo de pausa

Presión soporte (PS) (Capítulo 9)Algoritmo de programación de la presión de soporte (PS) partiendo de una PS mínima

PS MÍNIMA4 – 5 cmH O > PEEP

TRIGGER INSPIRATORIOMínimo sin autodisparo

RAMPA

TRIGGER ESPIRATORIO

¿Ti correcto?

¿Ti correcto?

¿Vc alcanzado?

AJUSTAR PS

NO

NO

Ti CORTOTi LARGO

VALORAR ORIENTATIVAMENTE

PIP previo (PC)P previa (VC)

¿EFECTIVO?

FrFc

PS: presión de soporte; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Ti: tiempo inspiratorio; Vc: volumen control; PIP: presión pico o pico de presión; PC: presión control; VC: presión control , Pplat: presión plateu o presión meseta; Fr: frecuencia respiratoria; Fc: frecuencia cardiaca.

La opción de programación que se plantea como más sencilla y cómoda para el paciente consiste en:

1. Programar el trigger inspiratorio mínimo sin que exista autodisparo y pautar una PS mínima para vencer las resistencias de las tubuladuras y el tubo endotraqueal.

2. Pautar la rampa adecuada valorando la existencia de un Ti adecuado.3. Pautar el trigger espiratorio que consiga el Ti más adecuado.4. Valorar el Vc alcanzado con los anteriores parámetros.5. Ajustar la PS, teniendo en cuenta los valores de presión pico (PIP o presión meseta (Pplat)

previos y valorando el Vc conseguido. Se debe tener en cuenta que la diferencia entre la

Pplat o la PIP y la PEEP para fijar la PS debe ser meramente orientativa ya que en PS la actividad de los músculos inspiratorios producen una presión negativa que contribuye a generar una presión transpulmonar (PTP) que no aparecía cuando el paciente estaba dormido. Esto implica que la PS que se debe pautar para conseguir el mismo Vc será menor a esa diferencia siempre y cuando se pauten adecuadamente la rampa y el trigger espiratorio, tal como se ha explicado previamente, y se consiga un Ti adecuado. Por ello puede resultar más difícil programar la PS partiendo de presiones altas que comenzando por presiones mínimas.

Pulsioximetría capnografía (Capítulo 11)Limitaciones de la pulsioximetría

Lapso de tiempo variable (> 15 – 20 segundos) para detectar hipoxemia agudaMedida no fi able en situaciones que alteren la perfusión periférica (shock, frío…)

Mala correlación con PaO2 con valores de SpO2 > 97% (posibilidad de hiperoxemia inadvertida) y SpO2 < 80%

La presencia de Hb anómalas originan valores no fi ables:• MetaHb: valores en torno a 85%• COHb: valores de SpO2 falsamente elevados

Hay factores que pueden desplazar la curva de disociación de la Hb:• A la derecha: acidosis, hipercapnia, fi ebre, aumento de 2 – 3 DPG, HbS• A la izquierda: alcalosis, hipocapnia, hipotermia, disminución de 2 – 3 DPG, HbF

Poco fi able para valorar la gravedad inicial de una obstrucción de vías aéreas superiores por no tener utilidad para detectar hipoventilación

Artefactos:• Movimiento• Colocación inadecuada del sensor• Ondas electromagnéticas• Excesiva luz ambiental• Piel oscura• Colorantes empleados para diagnóstico o tratamiento (azul de metileno, verde de

indocianina, índigo carmín)• Alteraciones ungüeales, bien por onicomicosis o por lacas de uñas• Ritmos cardiacos irregulares, sobre todo taquiarritmias

MetaHb: metahemoglobina; COHb: carboxihemoglobina; 2 – 3 DPG: 2-3 difosfoglicerato; HbF: hemoglobina fetal; HbS: hemoglobina S (drepanocitosis); SpO2: saturación trascutánea de oxígeno, PaO2: presión parcial arterial de oxígeno

Correlación de los valores del cociente saturación de oxígeno de la hemoglobina/fracción inspirada de oxígeno de la hemoglobina (S/F) y el cociente presión parcial arterial de oxígeno de la hemoglobina/fracción inspirada de oxígeno (P/F) según los distintos trabajos publicados

Los valores de P/F reflejados son los correspondientes a los puntos de corte sugeridos en la definición de Berlín para clasificar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en leve, moderado y grave.

Rice Khemani Th omas Khemani LobeteP/F 300 315 263 253 264 296P/F 200 235 201 212 221 236P/F 100 148 146

Orientación práctica de la oxigenoterapia y su correlación con el cociente entre la presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (P/F) y el grado de shunt intrapulmonar

P/F % Shunt FIO2 para PaO2 7050 60,3 Intubación100 51,3 Mascarilla con reservorio 15 L/m160 40,4 Mascarilla con reservorio 15 L/m200 33,5 Gafas nasales 3 – 4 L/m260 24,5 Gafas nasales 3 – 4 L/m300 19,5 Gafas nasales 1 – 2 L/m

FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; L/m: litros por minuto

Factores que modifican la CO2 espirada

Incremento de EtCO2 Disminución de EtCO2

ActividadMuscular

Incremento de la actividad muscularHipertermia maligna

Disminución de la actividad muscular (relajantes musculares)Hipotermia

HemodinámicosIncremento del gasto cardíacoInfusión de bicarbonatoReperfusión tisular

Disminución del gasto cardíacoEmbolismo pulmonarHipotensiónParada cardiorrespiratoriaHipovolemia

Pulmonares

BroncodilataciónHipoventilaciónReinhalaciónIntubación bronquial

BroncoespasmoHiperventilaciónApneaExtubación

Técnicos

Malfunción de la válvula espiratoriaDisminución de los parámetros de ventilaciónReinhalación del aire espiradoFlujo de gas inadecuadoFugas en tubuladura del respirador

Fugas en el circuitoDesconexiónIncremento de los parámetros de ventilaciónTécnica inadecuada

EtCO2: concentración de CO2 al fi nal de la espiración

Monitorización de la ventilación mecánica: gasometría y equilibrio ácido base (Capítulo 12)Valores de referencia de oxigenación mmHg

Normal Hipoxemia gravePaO2 80 – 100 (10,5 – 12) < 45 (5,5)SaO2 95 – 99 < 85P/F > 300 (40) < 200 (26,5)IO < 5 > 12

A-aDO2 con FIO2 1 < 200 (26,5) > 350 (46,5)PaO2/PAO2 0,75 < 0,15

PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SaO2: saturación arterial de oxígeno; P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; IO: índice de oxigenación; A-aDO2: diferencia alveolo-arterial de oxígeno; PaO2/PAO2: cociente arterio-alveolar de oxígeno

Evaluación de los trastornos ácido/base

HCO3- Pco2

[H+]/pH

ACIDOSIS ALCALOSIS

ACIDOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSISMETABÓLICA

ALCALOSISRESPIRATORIA

[H+] pH < 7,35

[H+] pH > 7,45

Normal pH: 7,35 – 7,45

TRASTORNO MIXTO

PCO2 y HCO3- bajos PCO2 y HCO3- aumentados Aumento del hiato aniónico

HCO3- Pco2

H+: hidrogeniones; PCO2: presión parcial de dióxido de carbono; CO3H-: bicarbonato real.

Orientación diagnóstica de la acidosis en relación al intervalo aniónico (anión GAP)

MUDPILES FUSEDCARSGAP aumentado: pérdida CO3H- por ácido no medido

• M ethanol intoxication• U remia• D iabetic ketoacidosis (and other

ketosis)• P araldehyde, propilen glicol• I ron, inhalants, isoniazid• L actic acidosis• E thanol• S tarvation, salicylates, solvents

Anión GAP normal: Pérdida CO3H- compensada con Cl–, Acidosis hiperclorémica

• F istula pancreática• U reto-gastrico conductos• S uero salino• E ndocrino (hiperparatiroidismo)• D iarrea• C arbonic anhidrasa inhibidores• A monium cloruro• R enal (ATR)• S pironolactona

ATR: acidosis tubular renal

Monitorización curvas (Capítulo 13)Causas más frecuentes de alteración de dinámica respiratoria de origen obstructivo o restrictivo

Patrón obstructivo Patrón restrictivoSecreciones Tubo acodado Tubo obstruidoFiltro obstruidoTubo mal posicionado (sobre carina) Broncoespasmo

Intubación selectivaAtelectasiasDistensión abdominalNeumotóraxHemotóraxDerrame pleuralRigidez de pared torácica (vendaje, quemados, etc.)Alteraciones en parénquima (neumonía, contusión, SDRA, etc.)

Sistemática de monitorización de un paciente en ventilación mecánica en la que se especifican los diferentes parámetros a observar en el paciente, el respirador y la monitorización clínica, analítica y radiográfica. Importante tanto en la programación inicial como en los cambios clínicos o de programación

A PACIENTEObservar colorComprobar ciclado (conexión, excursión y auscultación)

B

RES

PIR

AD

OR

Parámetros

Modo VC: PIP; PplatPC – PS: VcPC-CMVa; PC-IMVa; PC-CSVa: PIP

Vc inspirado vs Vc espirado: Fugas

Presiones: fi jas o variables PIP-PS: velocidad de presurizaciónPplatPEEPOrientación: C, R y τ

Fr mandatoria vs Fr espontánea: autodisparo vs espontáneasFIO2

Ti: duración y presurizaciónRampa-Flujo: rapido-lentoTrigger inspiratorio: autodisparo, esfuerzo inefectivo, disparo retrasadoTrigger espiratorio: ciclado retrasado, prematuro, doble disparo

Grá

fi cos

Presión Velocidad de presurizaciónC, R, τ

VolumenFugas

Espiración forzada o fl ujos anómalos

FlujoVelocidad de presurizaciónFlujo al fi nal de la inspiración: tiempo de pausaAtrapamiento: pausa inspiratoria; pausa espiratoria

BuclesAtrapamientoFugasComplianza dinámica

Pruebas especiales Pausa inspiratoria: C, R, τ. Atrapamiento dinámicoPausa espiratoria: autoPEEP

Alarmas Programación

C MONITORIZA-CIÓN

PulsioxímetroCapnógrafoGasometríaRadiografía

Vc: volumen corriente; PIP: pico de presión; Pplat: presión plateau o presión meseta; VC: ventilación controlada por volumen; PC: ventilación controlada por presión; PC-CMVa: ventilación mandatoria continua en presión control con esquema de control adaptativo; PC-IMVa: ventilación mandatoria intermitente en presión control con esquema de control adaptativo; PC-CSVa: ventilación espontánea continua en presión de soporte con esquema de control adaptativo; PS: presión de soporte; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; Fr: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; C: complianza; R: resistencia; τ: constante de tiempo

Regla mnemotécnica ¿DÓNDE? Orientación para la resolución de problemas en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Desplazamiento (TET). Fijación, ventilación ambú y mascarilla/reintubaciónObstrucción (TET). AspiraciónNeumotórax. Drenaje + válvula de Heimlich o sello de aguaDesacoplado. Sedación +/- relajaciónEquipo. Ventilar con ambú, comprobar conexión a gases, fugas, conectar/cambiar tubuladurasTET: tubo endotraqueal

Hallazgos característicos en las gráficas de monitorización en diferentes situaciones clínicas

Incidencia Curva Hallazgo

Sobredistensión Volumen-Presión Horizontalización teleinspiratoria de la curva

Fugas

Volumen-Tiempo Rama descendente horizontal por encima de cero, interrumpida bruscamente antes de la siguiente inspiración

Flujo-Volumen El fl ujo (eje y) llega a cero cortando el eje de volumen (eje x) en valores positivos

Flujo-Tiempo (presión control)

Aumenta el fl ujo inspiratorio manteniendo volumen (para algunos modelos de respirador)

Presión-TiempoBloqueo inspiratorio: no se mantiene una presión meseta estable*Bloqueo espiratorio: no se mantiene la PEEP*

Flujos anómalos Volumen-TiempoEspiración forzada: la rama espiratoria se horizontaliza por debajo de cero Flujo adicional: igual que en la espiración forzada pero en todos los ciclos

Flujo-Volumen La curva de fl ujo espiratorio se prolonga más allá del eje alcanzando valores negativos de volumen

Condensación en tubuladuras

Secreciones en la vía aérea

Flujo-Tiempo Pequeñas ondas e irregularidades en la curva

Flujo-Volumen Pequeñas ondas e irregularidades en la curva

*Para que esto ocurra la fuga debe ser signifi cativa. PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración

Monitorización de la complianza, resistencia, atrapamiento (Capítulo 14)Valores normales de complianza y resistencia según la edad

Pretérmino RN 1 año 7 años AdultoComplianza pulmonar

(ml/cmH2O) 1,5 5 15 50 60 – 100

Complianza específi ca (cmH2O–1) 0,06 0,06 0,06 0,07 0,08

Resistencia de las vías aéreas (cmH2O/L/s) 80 40 15 4 2

Espacio muerto anatómico(ml) 3 6 20 50 150

Complianza específi ca: complianza dividida por la capacidad funcional residual; RN: recién nacido; s: segundo

Asincronías (Capítulo 15)Tipos de asincronía paciente-ventilador (AP-V) según el momento del ciclo donde se producen

PRESIÓN(cmH2O)

0

10

15

20

5

TIEMPO

A

B

11

22

C

C. ASINCRONÍAS DE CICLADO1. CICLADO RETRASADO2. CICLADO PREMATURO

- DOBLE DISPARO

B. ASINCRONÍAS DE FLUJO1. FLUJO EXCESIVO2. FLUJO INSUFICIENTE

A. ASINCRONÍAS DE DISPARO1. AUTODISPARO2. ESFUERZO INEFECTIVO3. DISPARO RETRASADO

Factores que afectan a la sincronía paciente-ventilador

Derivados del ventilador Derivados del pacienteTrigger inspiratorio:

• Mecanismo (presión, fl ujo, curva de fl ujo, actividad eléctrica diafragma)

• Sitio: ventilador, tráquea, esófago, diafragma

• Nivel de sensibilidad programado

Factores que disminuyen el impulso respiratorio central:

• Sedantes• Alcalosis metabólica• Malnutrición• Hipotiroidismo grave• Síndrome de hipoventilación central• Sobreasistencia ventilatoria

Entrega de fl ujo inspiratorio:• Velocidad de fl ujo• Patrón de fl ujo• Tiempo de rampa

Factores que aumentan el impulso respiratorio central:

• Hipoxemia• Hipercapnia• Acidosis• Fiebre• Dolor• Traumas• Quemaduras• Teofi lina• Cafeína

Ciclado:• Tipo de ciclado• Programación fi ja o variable

Debilidad muscular

Nivel de soporte ventilatorio Tiempo neuralPEEP aplicada Patologías asociadasInterfases (TET o mascarilla), circuitos, sistemas de humidifi cación, nebulizadores

Nivel de autoPEEP

Presencia de fugas Vía aérea

TET: tubo endotraqueal; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración

Resumen de asincronías paciente-ventilador (AP-V)

Fase de la asincronía Tipo de asincronía

Asincronías durante la fase de disparo (trigger)

AutodisparoEsfuerzo inefectivoDisparo retrasadoDoble disparo

Asincronías durante la fase de presurización Asincronía de fl ujo

Asincronías durante la fase de cicladoCiclado prematuro Ciclado retrasado

Complicaciones de la ventilación mecánica (Capítulo 16)Nuevos paradigmas del Centers for Disease Control (CDC) para la vigilancia de los eventos asociados a ventilación mecánica (VM)

Concepto Nombre Defi nición

Nuevo deterioro respiratorio

Estado (condición) asociado a la ventilación (VAC)

≥ 2 días de estabilidad con PEEP y FIO2 mínimas, seguidos de un incremento diario de PEEP ≥ 3 cmH2O o de FIO2 ≥ 20%, mantenidos durante ≥ 2 días naturales

Nuevo deterioro respiratorio con

evidencia de infección

Infección asociada a la ventilación (IVAC)

VAC + Tª < 36 ºC o > 38 ºC o leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 12.000/mm3, + antibioterapia (no prescrita previamente) que se administra durante al menos 4 días entre 2 días previos y 2 días después del inicio de VAC, excluyendo los 2 primeros días de VM

Nuevo deterioro respiratorio con

evidencia de posible infección

pulmonar

Posible neumonía asociada a VM (posible NAVM)

IVAC + ≥ 25 leucocitos ≤ 10 células epiteliales/ campo en tinción de Gram de aspirado endotraqueal o BAL o cultivo positivo a un potencial patógeno entre 2 días previos y 2 días después del inicio de la VAC, excluyendo los primeros 2 días de VM

Nuevo deterioro respiratorio

con evidencia de probable

infección pulmonar

Probable neumonía asociada a VM (probable NAVM)

IVAC + ≥ 25 leucocitos ≤ 10 células epiteliales/ campo en tinción de Gram de aspirado endotraqueal o BAL, + cultivo positivo aspirado endotraqueal con 105ufc/mcL o BAL con 104ufc/mcL, o aspirado traqueal o BAL semi-cuantitativo equivalente entre 2 días previos y 2 días después del inicio de la VAC, excluyendo los primeros 2 días de VM

PEEP: presión positiva al fi nal de la expiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; VM: ventilación mecánica; BAL: lavado bronquioalveolar; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; cfu: unidades formantes colonias; mcL: microlitro; Tª: temperatura. Adaptado de las referencias 11, 31 y 50

Escala de puntuación clínica de la infección pulmonar

Temperatura≥ 36,5 °C y ≤ 38,4 °C

≥ 38,5 °C y ≤ 38,9 °C

< 36 °C o ≥ 39 °C

0

1

2

Leucocitos en sangre mm3≥ 4.000 y ≤ 11.000

< 4.000 o > 11.000

0

1

Secreciones traquealesAusencia de secreciones

Secreciones no purulentas

Secreciones purulentas

0

1

2

Radiología pulmonarNo infi ltrado

Difuso o parcheado

Localizado

0

1

2

P/F≥ 300

299 – 200

≤ 200

0

1

2

Cultivo del aspirado traquealNegativo

Positivo

0

2

Puntuación ≥ 6: NAVM probablePuntuación < 6: NAVM NO probable

ºC: Grados Celsius; P/F: cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score; UFC: unidad formadora de coloniaModifi cado de la referencia 16

Diagrama de flujo para el diagnóstico de neumonía en pacientes de cualquier edad

NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (CUALQUIER EDAD)

NEUMONÍA EN UN PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE > 2 DÍAS EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO, CONSIDERÁNDOSE DÍA 1 EL DEL INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y PERMANECIENDO EN ÉSTA EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO O HASTA EL DÍA PREVIO

VENTILACIÓN IMÁGENES SIGNOS Y SÍNTOMAS De�nición clínica de NAVM++

CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA

Con�rmaciónde NAVMSIGNOS Y SÍNTOMAS CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICAVENTILACIÓN IMÁGENES + ++

PACIENTES NO INMUNODEPRIMIDOS

(AL MENOS UNO)• Infiltrados nuevos o progresión de infiltrados previos• Consolidación• Cavitación• Neumatocele en pacientes ≤ 1 año

IMAGEN

SIGNOS Y SÍNTOMAS

NIÑOS < 1 AÑOEmpeoramiento del intercambio gaseoso

AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES:• Temperatura inestable• Leucopenia < 4.000/mm3 ó Leucocitosis >15.000/mm3 y desviación a la izquierda• Cambio en las características de las secreciones respiratorias• Apnea, taquipnea, aleteo con tiraje costal o quejido• Sibilancias, crepitantes o roncus• Tos• Bradicardia < 100 lpm o taquicardia >170 L/m

NIÑOS > 1 AÑO Y < 12 AÑOS

AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES:

• Fiebre (> 38 oC) o hipotermia (< 36 oC)• Leucopenia < 4.000/mm3 ó Leucocitosis >15.000/mm3• Cambio en las características de las secreciones respiratorias• Empeoramiento o nueva aparición de taquipnea, apnea, tos o disnea• Estertores o ruidos respiratorios bronquiales• Empeoramiento del intercambio gaseoso

LABORATORIO Y MICROBIOLOGÍA

AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

• Cultivo positivo en: - Sangre (no relacionado con otra infección) - Líquido pleural -Líquidos mínimamente contaminados (Cultivo cuantitativo, BAL, muestra por cepillado) - Tejido pulmonar• ≥ 5 % de células obtenidas por BAL con bacterias intracelulares visibles en microscopía directa• Examen histológico muestra por lo menos uno de los siguientes: - Abscesos o focos de consolidación con acúmulo de PMN en bronquios o alveolos - Evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o pseudohifas fúngicas

AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

• Cultivo positivo de virus, Legionella o Chlamydia en secreciones respiratorias

• Detección de virus, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Bordetella en secreciones o tejido pulmonar por técnicas como PCR, IF, etc• Aumento x 4 de serologías pareadas para patógenos como virus influezae, Chlamydia, etc)

• Aumento x 4 de los títulos de Anticuerpos frente a Legionella pneumophila serogrupo 1 determinados por IFA en fase aguda y convalecencia

• Detección por RIA o EIA de Antígeno de Legionella del serogrupo 1 en orina

PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

LABORATORIO Y MICROBIOLOGÍA

CUALQUIERA DE LOS CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS YA COMENTADOS O AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

• Cultivo positivo a Cándida coincidente en sangre, esputo o cultivo traqueal

• Presencia de hongos en muestras mínimamente contaminadas: - Examen microscópico directo - Cultivo positivo - Test diagnósticos de laboratorio

BAL: lavado broncoalveolar. PMN: polimorfonucleares. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. IFA: análisis por inmunofluorescencia. RIA: radioinmunoanálisis EIA: enzimoinmunoanálisis.

Extubación (Capítulo 17)Requisitos necesarios para realizar una prueba de respiración espontánea

FIO2 ≤ 0,5PEEP ≤ 8 cmH2OPIP ≤ 25 cmH2OAusencia de nuevos infi ltrados en la radiografía de tóraxEsfuerzo respiratorio espontáneoAusencia de sedación continuaNo uso de bloqueantes musculares en las últimas 24 hNo alteraciones electrolíticas (Ca, P, Mg y K) Estabilidad hemodinámica (dosis de nitroprusiato, dopamina o dobutamina ≤ 10 mcg/kg/m)Hb ≥ 8 g/dL

PIP: presión pico; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; Hb: hemoglobina; h: horas; m: minuto (s)

Criterios a evaluar en el paciente pre-extubación

Sudoración ↑ EtCO2 > 10 mmHg/1,5 kPaAleteo nasal ↓ pHa < 7,3 o caída > 0,07↑ Trabajo y frecuencia respiratoria ↓ SpO2 > 5%↑ Frecuencia cardiaca ↓ S/F < 200 o P/F < 150ArritmiasHipotensiónApneaEtCO2: presión de dióxido de carbono al fi nal de la espiración, pHa: pH arterial; PaO2: presión arterial de oxígeno; SpO2: saturación arterial de oxígeno; S/F: relación saturación arterial oxígeno/presión inspirada oxígeno; P/F: relación presión arterial oxígeno/presión inspirada oxígeno

Criterios de fracaso de la prueba pre-extubación

Criterios clínicos Criterios de soporte gasométricosSudoración ↑ EtCO2 > 10 mmHgAleteo nasal ↓ pHa < 7,3Aumento Fr y esfuerzo respiratorio ↓ pH > 0,07Taquicardia PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > 0,4 (P/F < 150)Arritmias cardiacas ↓ SpO2 > 5%HipotensiónApneaFr: frecuencia respiratoria; EtCO2: Concentración de CO2 al fi nal de la espiración; pHa: pH arterial; PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; P/F: cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno

Ventilación no invasiva (Capítulo 19)Algoritmo general de uso de ventilación no invasiva

I IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE• Indicaciones • Diagnóstico de IRA • Clasi�cación IRA

C CONTRAINDICACIONES

E

ELECCIÓN DEL MATERIAL

• Tipo de IRA• Edad – Tamaño• Disponibilidad de material

ENFERMERÍA Cuidados de enfermería

• Apósitos hidrocoloides • Interfase – arnés• Respirador• Tubuladuras• Humidi�cador • Accesorios

M MODO VENTILATORIO

N NO MÁS VNI

• Algoritmo metodología > 3 meses• Algoritmo metodología < 3 mesesProgramación

A

ANÁLISIS DE LA EFICACIA• Fugas• Adaptación• Monitorización

• Destete• Intubación

ANÁLISIS DEL FRACASO Algoritmos de fracaso

Contraindicaciones de la ventilación no invasiva (VNI)

Necesidad de protección de la vía aérea (valorar en encefalopatía hipercápnica)Insufi ciencia respiratoria hipoxémica grave (absoluta si SDRA con P/F < 150)Obstrucción fi ja de la vía aéreaSecreciones abundantes y espesas (sin posibilidad de técnicas respiratorias de apoyo)Vómitos incoerciblesInestabilidad hemodinámica (sin respuesta a la resucitación inicial con fl uidos)Traumatismos de la cara (valorar interfases alternativas si no hay fractura de la base de cráneo), quemadurasNeumotórax no drenado

Cirugía gastrointestinal reciente (valorar en procedimientos como colocación de gastrostomía percutánea y en pacientes ya en VNI antes de la cirugía)P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo

Algoritmo de metodología de aplicación de la ventilación no invasiva (VNI) en niños mayores de 3 meses

INTERFASE ORONASAL/FACIAL

ESPECIFCO/CONVENCIONAL CON MÓDULO DE VNI**(Interfase sin ori�cio espiratorio ni válvula antiasfíxia)RESPIRADOR

Fio2 ≥ 0,5: respirador con mezclador

PROGRAMACIÓN INICIALFio2: para Spo2 93 – 97% S/T

..

PS

• PS ∆ PEEP: 4 cmH2O

• PEEP: 4 cmH2O

• Rampa lenta (0,2 s)

• Trigger inspiratorio: mínimo$

• Trigger espiratorio: 40% 80%

• Ti máximo similar al paciente

• IPAP: 8 cmH2O

• EPAP: 4 cmH2O

• Rampa lenta (0,2 s)

• Trigger inspiratorio: automático&

Trigger espiratorio: automatico&

• Fr rescate mínima

• Ti rescate: similar al paciente

• EAP/apneas/bronquiolitis• CPAP 4 – 8 cmH2O• Considerar Helmet, interfase nasal o cánulas nasales

BUSCAR EFECTIVIDAD

OBJETIVOS

∆ IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos hasta Vc objetivo (mejoría del trabajo respiratorio)

∆ EPAP: según reclutamiento y oxigenación

∆ rampa: según tolerancia y Vc conseguido

Vc: 6 – 10 ml/Kg

Disminución Fr/Fc en 2 – 6 h

Mejoría del S/F en las primeras horas

P/F > 175 en la 1a hora en SDRA

IPAP: 10 – 18 cmH2O*

EPAP: 5 – 8 cmH2O

Rampa: 0,05 – 0,1 s

Valores habituales:

VNI: ventilación no invasiva; S/T: ventilación espontánea/temporizada; PS: presión de soporte; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; IPAP: presión

positiva inspiratoria; EPAP: presión positiva espiratoria; CPAP: presión positiva continua; Fr: frecuencia respiratoria; Fc: frecuencia cardiaca; Ti: tiempo inspiratorio; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Vc: volumen corriente; P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; S/F: cociente saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; EAP: edema agudo de pulmón; s: segundos.

Algoritmo de metodología de aplicación de la ventilación no invasiva (VNI) en niños menores de 3 meses

CPAP

MODO T - PC-CMVs

S/T PSREDUCIR AL MÁXIMO LAS

FUGAS

· INCREMENTAR SENSIBILIDAD DEL TRIGGER SI DISPONIBLE

· RETIRAR TEMPORALMENTE HUMIDIFICACIÓN ACTIVA

Facial total, cánulas nasales, Helmet, interfase nasal,

tubo nasofaríngeo

· OPTIMIZAR EL TRIGGER ESPIRATORIO · Ti MÁXIMO SIMILAR AL PACIENTE

Fr: 5 menosTi: similar al paciente 0,3 – 0,5 s

SI ESTÁ DISPONIBLE EN EL RESPIRADOR

Nivel neural: 0,8 – 1 cmH2O

Pico Edi: 5 – 20 microvoltios

Valores habituales:

TRIGGER NEURAL

• Nivel neural: 0,5 – 2 cmH2O/microvoltios

• Edi trigger: 0,5 microvoltios

• PEEP, Fio2 y los mismos parámetros de rescate

• Alarma de límite de presión > 25 – 30 cmH2O

PC-CMV: ventilación mandatoria continua controlada por presión; T: modo temporizado; S/T: ventilación espontánea/temporizada; PS: presión de soporte FIO2: fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión positiva continua; FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Edi: actividad eléctrica del diafragma.

Lista de chequeo sistemático ante la posibilidad de fracaso de la ventilación no invasiva (VNI)

Comprobar que el tratamiento etiológico sobre la causa del fallo respiratorio es adecuado Facilitar el drenaje de las secreciones mediante fi sioterapiaDescartar aparición de nuevas complicaciones:

• Neumotórax• Neumonía aspirativa

Persistencia de hipoxemia:• Cambio a respirador con mezclador de oxígeno• Valorar aumento de la EPAP• Aumentar FIO2

Persistencia de hipercapnia:1. Descartar ventilación inadecuada• Comprobar expansión torácica/ ruidos respiratorios• Volumen corriente adecuado• Descartar fugas en interfase y circuito

2. Tratar ventilación inadecuada• Ajustar interfase o valorar cambio si fugas• Aumentar IPAP• Acortar rampa a 0,1 o 0,05 segundos• Reducir asincronía

3. Descartar reinhalación4. Tratar reinhalación• Incrementar EPAP manteniendo PS igual• Valorar interfase con menor espacio muerto dinámico• Helmet: comprobar fl ujo de gas es sufi ciente (> 30 L/m)

EPAP: presión positiva al fi nal de la espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; I:E: inspiración:espiración; IPAP: presión positiva inspiratoria

Algoritmo de análisis de fracaso de VNI en el fallo respiratorio

RX

BLPAPEPAP > 8 cmH2O

FIO2 ≥ 0,4(S/F ≤ 235)

FIO2 < 0,4(S/F > 235)

NO SDRAo SDRA LEVE

OTRAS CAUSAS SHUNT

INFILTRADOS BILATERALES

INFILTRADOS UNILATERALES

NO INFILTRADOS

BLPAP

INTUBACIÓNVM PROTECCIÓN

EAPSDRA

MODERADO/GRAVE

FIO2 ≥ 0,6(S/F ≤ 150)

FIO2 0,4 – 0,6(S/F 150 – 235)

FIO2 < 0,4(S/F > 235)

DESCENSO Fr/Fc

FIO2 ≥ 0,5(S/F ≤ 200)

NO DESCENSO Fr/Fc

FIO2 > 0,35 (S/F < 270)VALORAR SIGNOS DIFICULTAD RESPIRATORIA

CONSIDERAR CPAP/BLPAP(CPAP/EPAP ≥ 5 cmH2O)

REVALUAREN 1 – 2 H

REVALUACIÓN PERIÓDICA

BLPAP: ventilación no invasiva con dos niveles de presión, CPAP: presión de distensión continua; EAP: edema agudo de pulmón; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; S/F: saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; Rx: radiografía de tórax; Fc: frecuencia cardiaca; Fr: frecuencia respiratoria; h: hora (s); VM: ventilación mecánica.

Algoritmo de análisis de asincronías durante la ventilación no invasiva (VNI)

• ¿Fijación muy apretada? • ¿Protección?

• ¿Fijación correcta?• ¿Exceso fugas controladas? • ¿IPAP alta?• Interfase nasal

• Glotis: IPAP alta• Edema• Obstrucción interfase

• Ajuste arnés• Protección de piel

• Ajuste de interfase• Cambio de interfase• Ajuste de IPAP• Chupete/banda mentoniana

• Ajuste de IPAP• Tratamiento edema • Aspirado secreciones

INCOMODIDAD

EXCESO DE PRESIÓN EN ARNÉS LESIONES CUTÁNEAS

OBSTRUCCIÓN

FUGAS

INSUFICIENTE O LENTA

EXCESIVA O RÁPIDA

• Fugas*• HH• Poca sensibilidad respirador • NAVA: posición catéter Edi • Fr - Programada: PC-CMV - Rescate: PC-IMV’ (S/T)

• Fugas*• Secreciones• Agua en tubuladuras • Trigger muy sensible

• Aspiración secreciones • Eliminar condensación • Ajuste trigger

• Fugas*• Rampa lenta• Poca capacidad presurización

• Ajuste rampa• Cambio rango �ujo máximo • Cambio respirador

• Rampa rápida • Ajuste rampa

ASINCRONÍA INSPIRATORIA

TRIGGER INSPIRATORIO

ESFUERZOS INEFECTIVOS

AUTODISPARO

PRESURIZACIÓN

• Retirar HH transitoriamente• Cambio modo (CSV a PC-CMV) • Cambio de respirador**• Ajuste catéter Edi• Fr - Programada: PC-CMV - Rescate: PC-IMV’ (S/T)

• Fugas*• Trigger espiratorio bajo • Límite Ti máximo > Ti

• Ti rescate > Ti

• Ti mandatorio > Ti

• Ajuste Ti rescate y Fr rescate

• Ajuste Ti y Fr

ASINCRONÍA ESPIRATORIA

PS

Ti LARGO

Ti CORTO

IMV’ o CMV

• Ajuste trigger (> 40%) • Ajuste Timax• Cambio a PC-CMV• Cambio de respirador**

• Trigger espiratorio alto• Ajuste trigger (< 40%)• Cambio a PC-CMV• Cambio de respirador**

Ti LARGO

IMV’

CMV

• Fr rescate

• Ti mandatorio > Ti• Fr mandatoria

• Ajuste Ti• Ajuste Fr

• Ajuste Ti rescate y Fr rescateIMV’

CMV

Ti CORTO

IPAP: presión positiva inspiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; Fr: frecuencia respiratoria, HH: humidificador térmico; PS: presión de soporte; CSV: ventilación espontánea continua; PC-CMV: ventilación controlada por presión mandatoria continua; PC-IMV’: ventilación controlada por presión mandatoria intermitente con frecuencia de rescate (ver caps. 6 y 10); S/T: ventilación espontánea/temporizada; NAVA: neurally adjusted ventilator assist; Edi: actividad eléctrica del diafragma.

VAFO (Capítulo 20)Protocolo inicial de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) aplicable a pacientes pediátricos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

VAFO

Sensormedics 3100 A y B

FIO2Inicialmente 1

MAP

4 – 5 cmH2O > VM convencional

BIAS FLOW O FLUJO (L/m)

< 20 Kg: 20 – 30 20 – 50 Kg: 30 – 50

> 50 Kg: > 50

FRECUENCIA (Hz)

500 g – 2 Kg: 15 2 – 12 Kg: 10 13 – 20 Kg: 8 21 – 30 Kg: 7

> 30 Kg: 6

AMPLITUD O POWER SET

Inicialmente 40 Aumentar hasta conseguir vibración en ombligo en recién nacidos y lactantes y

muslo en niño mayor

Ti

33%

PACIENTE CON SDRAEstable hemodinámicamente: PVC: 8 – 15 mmHg o

Monitorización gasto cardiaco o Dopamina: 5 – 20 µg/Kg/m

SDRA: síndrome de distrés respiratoriuio agudo; PVC: presión venosa central; FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno; MAP: presión media en vías aéreas; VM: ventilación mecánica; L/m: litros por minuto; Hz: hercios; Ti: Tiempo inspiratorio: m: minuto (s).

Modificación de parámetros durante la ventilación de alta frecuencia en función de la oxigenación y la ventilación*

Situación previa SpO2 Intervención inicial

PaCO2 alta

FIO2 ≤ 0,5< 88%

< 88 – 95%> 95%

↑ amplitud y FIO2** ↑ amplitud↑ amplitud y ajustar MAP

FIO2 > 0,5< 88%

88 – 95% > 95%

↑ amplitud y MAP **↑ amplitud y MAP↑ amplitud y ajustar FIO2

PaCO2 normal

FIO2 ≤ 0,5< 88%

88 – 95% > 95%

↑ FIO2

Ajustar MAPNo realizar cambios

FIO2 > 0,5< 88%

88 – 95% > 95%

↑ MAPValorar ↑ MAPAjustar FIO2

PaCO2 baja

FIO2 ≤ 0,5< 88%

88 – 95% > 95%

↓ amplitud y ↑ FIO2

↓amplitud↓ amplitud y ajustar MAP

FIO2 > 0,5< 88%

88 – 95% > 95%

↓ amplitud y ↑ MAP↓ amplitud y ↑ MAP↓ amplitud y ajustar FIO2

*Las intervenciones propuestas son orientativas: deberá considerarse siempre la situación del paciente, patrón de vibración y volumen pulmonar radiológico**La hipoxia y la hipercapnia pueden ser secundarias a complicaciones agudas (secreciones, migración del tubo endotraqueal, neumotórax, etc.) o a volumen pulmonar insufi ciente. Por tanto, además de los ajustes de FIO2 y amplitud, hay que valorar siempre la necesidad de aumentar MAPPaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno; SpO2: saturación trascutánea de oxígeno; MAP: presión media en la vía aérea

Ventilación neonatal (Capítulo 21)Resumen de programación convencional neonatal

Presión control Volumen controlAC + VG (PC-CMVa) or PS + VG (PC-CSVa) AC (VC-CMVs)

Vc: 5 – 6 ml/kg. PIP límite: 5 cmH2O por encima de la PIP que precisa para hacer el VG. Si no se dispone de VG, la PIP para conseguir

Vc adecuado

Vc: 5 – 6 ml/kg

PIP límite: 5 cmH2O por encima de la PIP que precisa para conseguir el Vc adecuado

PEEP: 5 – 7 cmH2O

Ti: 0,25 – 0,4 s

I:E: 1:1,5 – 1:3

Fr: 40 – 60 rpm

FIO2: necesaria SpO2 > 90%

Alarmas: Presión-Vc-VE-Apnea- FrAC: asistida/controlada; PS: presión de soporte; VG: volumen garantizado; PC-CMVa: ventilación mandatoria continua en presión controlada con esquema de control adaptativo; PC-CSVa: ventilación espontánea continua en presión controlada con esquema de control adaptativo; VC-CMVs: ventilación mandatoria continua en volumen controlado con esquema de control set-point; Vc: olumen corriente; PIP: pico de presión; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; I:E: relación inspiración-espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; Ti: tiempo inspiratorio; Fr: frecuencia respiratoria; VE: volumen minuto

Resumen de programación de ventilación de alta frecuencia

Babylog 8000 plus Sensor MedicsFIO2 Igual a la previa en VM convencional

Frecuencia (Hz)

< 1 kg9 – 10

1 – 2 kg7 – 9

2 – 3 kg5 – 7 12 – 15

Amplitud/∆P Adecuada para obtener VcHF (∆P inicial: 30 – 50%) 20 – 30%

VcHF 1,5 – 2 ml/kg -MAP Igual a la previa en VM convencional -

Ti - 33%VM: ventilación mecánica; VcHF: volumen corriente de alta frecuencia; MAP: presión media en vía aérea; Ti: tiempo insipiratorio; ∆P: variación de presión

Estrategias ventilatorias en síndrome de aspiración meconial, hernia diafragmática congénita e hipertensión pulmonar persistente neonatal

Patología de base Estrategia ventilatoria Objetivos gasométricos

Síndrome de aspiración meconial

Fr 40 – 60 rpm

Vc: 5,5 – 6 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc

Te > 0,7 – 1 s y disminuir PEEP 3 – 4 cmH2O

PEEP: 4 – 5 cmH2O

Te: 0,5 – 0,7 s

Si existe atrapamiento aéreo Te > 0,7 – 1 s y disminuir PEEP a 3 – 4 cmH2O

pH: 7,3 – 7,4

PaO2: 60 – 80 mmHg

PaCO2: 40 – 50 mmHg

Hernia diafragmática

Fr: 40 – 80 rpm

Vc: 4 – 4,5 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc

PEEP: 4 – 5 cmH2O

Ti cortos: 0,3 – 0,4 s

pH > 7.25

PaO2: 80 – 100 mmHg

PaCO2: 40 – 65 mmHg

SpO2 preductal > 85%

Hipertensión pulmonar

persistente

Fr: ≥ 60 rpm

Vc 5 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc

PEEP: 4 – 5 cmH2O

Ti: 0,3 – 0,4 s

FIO2: 0,8 – 1

pH: 7,4 – 7,5

PaO2: 70 – 100 mmHg

PaCO2: 30 – 40 mmHg

Vc: volumen corriente; Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; Te: tiempo espiratorio; PIP: pico de presión; Ti: tiempo inspiratorio; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; rpm: respiraciones por minuto; s: segundos

Ventilación de transporte (Capítulo 22)Material respiratorio para el transporte pediátrico

Respirador pediátricoMonitor multiparamétrico: electrocardiograma, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial invasiva/no invasiva, pulsioximetría Capnografía (deseable)Analizador portátil de gases e iones (deseable)Aspirador eléctrico y manualSondas de aspiración de tamaño 6 a 14 GCánulas de Guedel números 00 a 5Mascarillas faciales transparentes para neonatos, lactante y niñosBolsas autoinfl ables pediátricas (500 ml) y adulto (1500 ml), con bolsa reservorioPinzas de Magill tamaño lactante y adultoLaringoscopio con palas rectas (números 0 y 1) y palas curvas (números 1 a 4) con pilas y bombilla de repuesto para el laringoscopioTubos endotraqueales con y sin balón, números 2,5 a 7,5Fiadores y lubricante para los tubos endotraquealesMascarillas y gafas nasales de distintos tamañosMascarillas laríngeas tamaños 1 a 3Equipo de cricotirotomía pediátrico y adultoBalas de oxígeno y aireHumidifi cadores de narizTubuladuras para conexión a fuente de oxígenoCatéteres de drenaje pleural tamaño 8 a 16 GVálvulas unidireccionales de HeimlichFonendoscopioTubuladuras del respiradorInterfases para ventilación no invasiva

Cálculo del consumo de gas para un niño con volumen minuto de 4 L/m, consumo interno del respirador utilizado de 1 L/m, tiempo de traslado previsto de 5 horas

CONSUMO TOTAL = 1 L/m+ 4 L/m = 5 L/m

CONSUMO TOTAL =CONSUMO INTERNO + VOLUMEN MINUTO

TIEMPO PARA EL CÁLCULO DE GAS QUE SE DEBE LLEVAR

5 horas × 2 = 10 horas = 600 min (doble del tiempo previsto de traslado)

TIEMPO PREVISTO DE TRASLADO = 5 HORAS

6,1kg

2/17 5,0L

250

200

315

150100

50

0

250

200

315

150100

50

0

CONSUMO TOTAL = 1 L/m+ 4 L/m = 5 L/m

CONSUMO TOTAL =CONSUMO INTERNO + VOLUMEN MINUTO

200 min = 1000 L ÷ 5 L/m

TIEMPO DISPONIBLE POR BOTELLA =GAS POR BOTELLA ⁄ CONSUMO TOTAL

3 botellas = 600 min / 200 min

BOTELLAS TOTALES =TIEMPO TOTAL INCLUIDA RESERVA ⁄ TIEMPO POR BOTELLA

TIEMPO PARA EL CÁLCULO DE GAS QUE SE DEBE LLEVAR

5 horas × 2 = 10 horas = 600 min (doble del tiempo previsto de traslado)

TIEMPO PREVISTO DE TRASLADO = 5 HORAS

1000 L = 200 atm × 5 L

GAS DISPONIBLE POR BOTELLA = PRESIÓN DE CARGA × VOLUMEN INTERNO

L: litro (s); m minuto (s); L/m: litros por minuto.

Concentración de oxígeno (%) requerida para mantener una presión arterial de oxígeno (PaO2) de 100 mmHg en función de la altura y la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) previa.

Metros 0 600 1.200 1.800 2.400 3.000Pies 0 1.968 3.937 5.905 7.874 9.842

FIO2

0,21 0,23 0,25 0,27 0,29 0,320,30 0,33 0,35 0,38 0,42 0,450,40 0,44 0,47 0,51 0,55 0,600,50 0,54 0,59 0,64 0,69 0,750,60 0,65 0,70 0,76 0,83 0,900,70 0,76 0,82 0,90 0,97 10,80 0,87 0,94 10,90 0,98 1 Necesita presión positiva

1 1FIO2 necesaria = FIO2 actual × 760 mmHg/Presión barométrica

Ventilación mecánica domiciliaria (Capítulo 23)Patologías en pacientes pediátricos candidatos a ventilación mecánica domiciliaria (VMD)

Alteraciones del sistema nervioso central

• Trastornos congénitos y adquiridos del control del centro respiratorio (hipoventilación central primaria o secundaria a tumor, trauma, infección)

• Mielomeningocele y malformación de Arnold-Chiari• Atrofi a muscular espinal• Lesión medular

Patología neuromuscular

• Hipotonías congénitas• Miastenia gravis y síndromes miasténicos congénitos• Parálisis frénica y diafragmática• Miopatías• Distrofi a muscular• Enfermedad de Guillain-Barré• Botulismo• Hernia diafragmática

Alteraciones esqueléticas • Cifoescoliosis• Deformidades de la pared torácica

Cardiopatías congénitas y adquiridas

Patología respiratoria

Obstrucción de la vía aérea alta:• Síndromes malformativos craneofaciales (Pierre-Robin, Treacher-Colllins)• Laringotraqueomalacia• Fístula traqueoesofágica• Estenosis subglótica• Malformación de Arnold-Chiari• Parálisis de cuerdas vocales

Alteraciones broncopulmonares:• Displasia broncopulmonar• Fibrosis quística• Hipoplasia pulmonar• Complicaciones de neumonías infecciosas o químicas• Secuelas de síndrome de distrés respiratorio agudo• Fibrosis pulmonar

Enfermedades metabólicas • Glucogenosis• Mucopolisacaridosis

Criterios de insuficiencia respiratoria crónica

Alteraciones cardiopulmonares

Criterios clínicos

Escasa entrada de aire en la auscultaciónRetracción esternal, uso de músculos accesorios

Disminución de la actividadEscasa ganancia de peso

Criterios fi siológicos

PaCO2 > 45 mmHgPaO2 < 65 mmHg

SpO2 < 95% al aire ambiente

Alteraciones del sistema

nervioso central, neuromuscular y

esquelético

Criterios clínicos

Tos débilAcúmulo de secreciones en vía aérea

Uso de músculos accesoriosIncapacidad para tragar

Refl ejo de tos débil o ausenteDisminución de actividad

Criterios fi siológicos

Capacidad vital < 15 ml/kg (en niños mayores)PaCO2 > 45 mmHgPaO2 < 70 mmHg

SpO2 < 95% al aire ambientePaCO2: presión arterial parcial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; PaO2: presión arterial parcial de oxígeno

Criterios clínicos de estabilidad necesarios para el alta de un paciente en ventilación domiciliaria

El paciente deberá estar libre de episodios repetidos de fi ebre e infecciónOxigenación estable, sin cambios en el respirador, durante la aspiración y los cambios posturalesVía aérea estable: traqueostomía madura, ventilación no invasiva con mínimo riesgo de aspiraciónCapacidad de eliminar secreciones, espontánea o con ayuda

Ausencia de disnea moderada mantenida y de episodios de disnea o taquipnea grave

Ausencia de alteración cardiaca o disritmias que supongan una amenaza de muerte para el niñoOxigenación adecuada. SpO2 > 90% con FIO2 < 0,6 y PEEP < 10 cmH2O

Función renal estable o en diálisis crónica

SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración

Criterios clínicos para indicar ventilación mecánica domiciliaria (VMD) electiva

Insufi ciencia respiratoria crónica estable o lentamente progresivaSíntomas de hipoventilación o alteración del sueño: cefalea matutina, sueño intranquilo, pesadillas, hipersomnolencia diurna o hiperactividad, problemas cognitivos o del comportamiento, malnutrición, infecciones respiratorias recurrentes, enuresis, cor pulmonale (manifestación tardía)Alteraciones gasométricas PaCO2 > 45 – 50 mmHg en vigiliaHipoventilación nocturna (SpO2 < 88% durante más de 5 minutos consecutivos)

Alteración de la función pulmonar grave CVF < 20% del valor teórico (< 50% en patologías rápidamente progresivas)Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones respiratoriasAusencia de contraindicaciones para VNI: difi cultad importante para tragar, para drenar las secreciones, para toser con aspiración crónica; no colaboraciónLa hipoxia e hipercapnia aparecen a pesar de un adecuado tratamiento enérgico con fi sioterapia, broncodilatadores (si hay enfermedad pulmonar), antibióticos y soporte nutricional

CVF: capacidad vital forzada; PaCO2: presión arterial parcial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; VNI: ventilación no invasiva

Material necesario para ventilación mecánica a domicilio (a valorar en cada paciente)

Respirador específi co para ventilación mecánica domiciliariaHumidifi cador de placa calentadora (o térmico)Aspirador de secreciones (portátil)PulsioxímetroVálvula de PEEP si no tiene el respiradorInterfasesBolsa de resucitación manual y mascarilla facialFonendoscopioValvula fonatoriaCircuitos completos del respirador, tubos corrugados, piezas conectoras, trampas de agua, tubos en Y (1)Sondas de aspiración del tamaño adecuadoCánulas de traqueostomía del tamaño correspondiente y menor (2)Tubo endotraqueal del tamaño correspondiente y menorCinta de sujeción de la cánula (3)Desinfectante para cánulas, povidona yodada, clorhexidinaIntercambiador de calor-humedad (HME) (4)Gasas estériles, apósitos, guantesSuero salino fi siológico, agua estérilLubricante no vaselinado (Silkospray®)

Según tipo de pacientesDispositivos de rehabilitación respiratoria: Cough assist, alpha 200®Fuente de oxígeno, oxímetro (si es preciso), tubos conductores de oxígeno y cánulas nasales, mascarillasBomba de alimentación, sonda nasogástrica de silicona (5), conexión de gastrostomíaJeringas de 50 ml, 10 mlMonitor de apneaSilla de ruedas, batería externaNebulizador de medicación(1) Se deben lavar en solución desinfectante una vez a la semana; si se dispone de ello se pueden reesterilizar con gas; el paciente debe tener en el domicilio por lo menos tres circuitos. (2) Cambiarlas cada 7 días; se desinfectan o esterilizan y se reutilizan. (3) Cambiarlas una vez al día. (4) Su efectividad puede durar hasta tres o más días. (5) Pueden mantenerse hasta 6 meses. Estos datos son aproximados porque el gasto de material fungible varía en cada paciente según su situación clínica. El paciente debe recibir suministro de material por lo menos para un mes

PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración

Técnicas de ventilación mecánica a domicilio

InvasivaPresión positiva a través de traqueostomíaPresión negativa: marcapasos diafragmático

No invasiva

Presión positiva: mascarilla nasal, oronasal, facial total, piezas bucalesPresión negativa:

• Tanque• Coraza torácica• Poncho• Cama rotante• Cinturón respiratorio

Ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas de ventilación domiciliaria

Ventajas Inconvenientes

Traqueostomía

• Disminuye el espacio muerto y la resistencia de la vía aérea, reduciendo así el trabajo respiratorio

• Facilita la aspiración y el drenaje de secreciones• Permite ventilación mecánica continua

prolongada• Proporciona una ventilación efi caz• Previene las apneas obstructivas

• Invasividad• Requiere cuidados especiales, largo entrenamiento• Aumenta el coste• Altera la fonación• Complicaciones: infecciones, obstrucción,

granulomas, traqueomalacia, fístula traqueocutánea tras decanulación, etc.

VNI con presión positiva

• Fácil de aplicar• Corto entrenamiento, facilitando el alta a

domicilio• Evita la traqueostomía• Con respecto a VNI con presión negativa, no

produce apneas obstructivas, usa dispositivos portátiles, permite más movilidad

• Mayor posibilidad de ventilación inefi caz por fugas o asincronías

• Peor acceso a las secreciones• Vía aérea no asegurada• Problemas de interfase en niños pequeños• Difi cultad para usarla más de 18 horas al día• Incomodidad y escaras cutáneas• Riesgo de deformidad facial por el uso prolongado

VNI con presión negativa

• Puede evitar la traqueostomía• Fácil manejo y corto entrenamiento• Si solo se usa durante la noche, el paciente está

libre de aparatos durante el día• Menor coste que la traqueostomía• Deja libre el rostro• Evita la hipoplasia facial secundaria a la

mascarilla nasal o nasobucal de la VNI

• Ventilación menos efi caz• Inmoviliza al paciente (desventaja cuando se usa

durante muchas horas al día)• Inaccesibilidad del paciente para valoración y

cuidados (según dispositivos)• Puede producir apneas obstructivas que precisen

traqueostomía• Puede producir broncoaspiración en pacientes con

disfunción bulbar y problemas deglutorios • Vía aérea no asegurada• Puede producir dolor de espalda y hombros por el

supino

Marcapasos diafragmático

• Permite movilidad del paciente durante la ventilación

• Bienestar psicológico derivado de la independencia que produce y de la respiración “más fi siológica”

• Evita la hipoplasia facial secundaria a la mascarilla nasal o nasobucal de la VNI

• Posibilidad de cerrar la traqueostomía

• Precisa centro hospitalario experimentado para su implantación y control

• Puede producir apneas obstructivas que precisen traqueostomía

• Necesita cirugías para recambio y reparación de componentes

• Vía aérea no asegurada• No dispone de alarma de no funcionamiento por

desacoplamiento entre antena y receptor• Es incompatible con resonancia magnética• Pueden aparecer parálisis (transitoria o permanente)

o fatiga diafragmáticas, lesión del nervio frénico, infección

VNI: ventilación no invasiva

Ventilación en patrón obstructivo (Capítulos 24, 25 y 28)Pauta de tratamiento del estatus asmático

OXÍGENO

Fio2 necesaria para Spo2 > 92%

SALBUTAMOL

0,5 mg/Kg/h (máximo 15 mg/h)

β2 INHALADO CONTINUO

mediante bomba de jeringa a cazoleta

MALA EVOLUCIÓN

PARASIMPATICOLÍTICO INHALADO

(sobre todo si tremor o gran taquicardia)Bromuro de ipratropium nebulizado: 250 µg 3 veces en

la primera hora (cada 20 minutos asociado al salbutamol) Si no se observa mejoría tras 2 dosis, suspender

METILPREDNISOLONA IV

Iniciar en 2a inhalación de salbutamolBolo: 2 mg/Kg

Mantenimiento: 1 – 2 mg/kg/día cada 4 – 6 h

VNI

Sedación leve, si precisa para acoplarse β2 inhalado continuo (bomba de jeringa a cazoleta) en rama inspiratoria VNI

Salbutamol: 0,5 mg/Kg/h (máximo 15 mg/h)

Paco2 > 50 mmHg

VENTILACIÓN MECÁNICA ANTIHIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA

Vigilar toxicidad de salbutamol: taquicardia, taquipnea, acidosis metabolica. Puede ocurrir con terapia iv o inhalada. Lactato normalmente elevado.

Considerar parar o reducir el tratamiento con salbutamol ante la sospecha de toxicidad.

CONSIDERAR β2 -AGONISTA CONTINUO. LIMITADA EVIDENCIA DE BENEFICIO

Paco2 > 60 mmHg o pH < 7,20

Pao2 < 60 mmHg con Fio2 > 0,5

Salbutamol iv 5 µg/Kg/m durante 1 h (dosis de carga) seguido de 1 – 2 µg/Kg/m

CONSIDERAR SULFATO DE MAGNESIO

bolo iv único (0,1 – 0,2 mmol/Kg; máximo: 10 mmol)

FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono; PaCO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaO2: Cociente arterio-alveolar de oxígeno; iv: intravenoso; m: minuto (s).

Algoritmo de ventilación mecánica en el estatus asmático pediátrico

MANTENER MISMOS PARÁMETROS

SÍ

Modo: VC

Vc = 6 – 10 ml/Kg

Fr = 10 – 20 rpm

Flujo inspiratorio = 1 L/Kg/m

PEEPe = 0 – 5 cmH2O

PEEP total = < 10 cmH2O

Volumen minuto = 100 – 110 ml/Kg

PARÁMETROS INICIALES

NO SÍPplat < 35 cmH2O

pH > 7,20

pH > 7,20 pH > 7,20

DISMINUIR Fr HASTA QUEPplat ESTÁTICA = 35 cmH2O

CONSIDERAR INFUSIÓN LENTA

DE HCO3

AUMENTAR Fr HASTA QUEPplat ESTÁTICA = 35 cmH2O

NO NO

SÍSÍ

Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PEEPe: presión positiva extrínseca al final de la espiración; Pplat: presión plateu o presión meseta; CO3H: bicarbonato real; m: minuto (s).

Ventilación en patrón restrictivo (Capítulos 25 y 26)Definición de Berlín del síndrome de distrés respiratorio agudo

Clasificación de gravedad en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en pediatría según el grado de hipoxia

P/F = PaO2 /FIO2 IO = FIO2 × MAP × 100/PaO2

< 100: SDRA grave 100 – 200: SDRA moderado

200 – 300: SDRA leve

>16: SDRA grave8 – 16: SDRA moderado

4 – 8: SDRA leve*S/F = SpO2 /FIO2 *ISO = FIO2 × MAP × 100/SpO2

< 264 equivale a P/F < 300< 235 equivale a P/F < 200**

> 12,3: SDRA grave7,5 – 12,3: SDRA moderado

5 – 7,5: SDRA leve*Ajustar la FIO2 para obtener una saturación < 98% y > 90% para calcular el S/F y el ISO** Equivalencia demostrada, aunque no refl ejada como criterio en la defi nición del PALICCP/F: cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; IO: índice de oxigenación; PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; MAP: presión media en la vía aérea; S/F: cociente saturación de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; ISO: índice de oxigenación en base a la saturaciónLos valores de S/F para las equivalencias de los P/F < 300 y < 200 están basados en los estudios publicados

Sugerencia de esquema diagnóstico-terapéutico aplicable al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

INFILTRADOS BILATERALES

INFILTRADOS UNILATERALES

HIPOXEMIAS/F < 270

¿EAP?

NO SDRA

SDRA LEVE DISMINUCIÓNFr/Fc

SDRA S/F > 235

NO SI MANTENER BLPAP REEVALUACIONES PERIÓDICAS

Radiografía tórax

CPAP 5 cmH2O por 5 m,

seguido de BLPAP

SDRA GRAVEMantener BLPAP EPAP > 8 cmH2O

SDRA MODERADO

S/F ≤ 200NO Fc/Fr

S/F < 150

S/F 150 – 235

REEVALUACIÓN EN 1 – 2 HORAS

MONITORIZACIÓN ESTRECHA

INTUBACIÓN Y VM PROTECTORA

¿MEJORÍA?

• VC = PC• Vc = 6 ml/Kg• PEEP óptima para P/F 150 – 175(inicial ≥ 15 cmH2O)• Pplat ≤ 30 cmH2O• ΔP < 15

VALORAR

• Maniobras de reclutamiento• Posición prono• iNO• VAF si fuga aérea

S/F > 200

NO Fc/Fr

SI

MANTENER MEDIDAS

NO ECMO

S/F: saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión continua en vías aéreas; BLPAP: ventilación no invasiva en dos niveles de presión; VM: ventilación mecánica; PC: ventilación controlada por presión; VC: ventilación controlada por volumen; Vc: volumen corriente; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Pplat: presión meseta; ΔP: presión diferencial; VAF: ventilación de alta frecuencia; iNO: óxido nítrico inhalado; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; m: minuto (s).

Esquema de maniobra de reclutamiento (Hodgson, 2011)

En la preparación previa a la maniobra el paciente debe estar en decúbito supino con la cabeza a 30º, sedado y si precisa relajado, ventilado en ventilación controlada por presión (PC), con un Vc = 6 ml/kg de peso ideal, Pplat < 30 cmH2O y FIO2 ajustada para obtener una SpO2 de 90 – 92%.

Se realiza un incremento escalonado de PEEP de 10 en 10 cmH2O cada 2 minutos manteniendo un gradiente de presión de 15 cmH2O. Una vez que se alcanza una PEEP de 40 cmH2O se inicia el descenso de PEEP cada 3 minutos a 25, 22, 20, 17 cmH2O, hasta alcanzar un nivel mínimo de 15 cmH2O.

Si se observa una disminución de ≥ 1% del máximo de la SpO2 durante el descenso de PEEP significa que se ha alcanzado el punto de desrreclutamiento. En ese caso, al igual que si se produce una desaturación ≤ 90% tras la desconexión del respirador, deberá realizarse un aumento de la PEEP hasta 40 cmH2O, con una diferencia de presión pico de 15 cmH2O durante 1 minuto, volviendo a un nivel de 2,5 cmH2O por encima del punto de reclutamiento, es decir la PEEP óptima.

La maniobra se deberá interrumpir si se produce una grave repercusión hemodinámica.

Al final de la maniobra se ajusta el Vc a ≤ 6 ml/kg con una Pplat ≤ 30.

Se recomienda realizar una maniobra al día.

De igual forma se puede realizar la maniobra con incrementos de PEEP de 5 en 5 cmH2O cada 2 minutos, con un descenso igual que el descrito previamente.

20

30

40

10

50

60

70

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PRESIÓN(cmH2O)

TIEMPO (m)

PIP

DP = 15 cmH2O

PEEP

35

20

45

30

55

4040

25

37

22

35

20

32

17

30

15

20 30 4010 50 60 700

CPT

CRF

VR

% CPT

PRESIÓN(cmH2O)

PIP: presión pico o pico de presión; PEEP: presión positiva al final de la espiración; ∆P: presión diferencial; m: minuto (s).

Ventilación mecánica en cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar (HTP) (Capítulo 27)Causas de insuficiencia respiratoria en las cardiopatías congénitas

Alteraciones del SNC(primarias o secundarias)

• Encefalopatía hipóxica• Patología extrapiramidal• Excesiva sedación• Agitación-dolor

Patología neuromuscular• Parálisis diafragmática• Debilidad muscular por malnutrición• Polineuropatía del niño crítico

Alteraciones de la pared torácica

• Cifoescoliosis• Deformidades post-esternotomía• Cierre esternal diferido

Vías respiratorias• Broncoespasmo• Laringotraqueomalacia• Compresión traqueobronquial por estructuras vasculares

Pulmonares

• Bronconeumonía• Atelectasias• Derrame pleural• Quilotórax• Neumotórax• Daño pulmonar inducido por la ventilación• Daño pulmonar inducido por la circulación extracorpórea• Síndrome del distrés respiratorio agudo• Displasia broncopulmonar

Cardiacas

• Insufi ciencia cardiaca• Edema agudo pulmonar• Hipoxemia grave• Arritmias• Lesiones residuales postquirúrgicas

Sistémicas

• Sepsis• Anemia• Malnutrición• Ascitis masiva

SNC: sistema nervioso central

Efectos respiratorios del flujo pulmonar aumentado o disminuido

Flujo sanguíneo Alteración Fisiopatología Problema respiratorio

Aumento del fl ujo

pulmonar

Aumento del volumen sanguíneo pulmonar

Disminución relación V/QHipoxia

Shunt D → IAumento de la masa pulmonar Disminución de la complianza

Aumento de la presión capilar hidrostática

Aumento del líquido en el pulmón Disminución de la complianza

Edema alveolar/intersticial

Disminución de los volúmenes pulmonaresAumento de la resistencia en la vía aérea

Aumento de la presión pulmonar

Obstrucción de la vía aérea (calibre mayor)

Aumento de la resistencia en la vía aérea

Aumento de la presión en AI

Obstrucción de la vía aérea (pequeño calibre)

Aumento de la resistencia en la vía aérea

Disminución del fl ujo

pulmonar

Disminución del volumen sanguíneo pulmonar

Aumento del espacio muerto Hipoxia

Hipoplasia vía aérea

Disminución del peso pulmonar Aumento de la complianza

Obstrucción de la vía aérea (pequeño calibre)

Aumento de la resistencia en la vía aérea

D: derecha; I; izquierda; AI: aurícula izquierda; V/Q: ventilación/perfusión

Programación de la ventilación mecánica en la hipertensión pulmonar (HTP)

Objetivo • Disminución de las RVP y mantener la CRF, evitando la sobredistensión

Programar en ventilación mecánica

• FIO2 elevada (0,6 – 1) para mantener PaO2 > 100 mmHg• Mantener PCO2 entre 30 – 35 mmHg• Vc: preferible entre 5 – 8 ml/kg• Pplat < 30 cmH2O• Fr: preferible programar en límite alto para la edad o algo más altas,

vigilando atrapamiento aéreo• PEEP óptima: evitando sobredistensión y desrreclutamiento • Maniobras de reclutamiento para evitar shunt

Otros

• Alcalosis con pH arterial > 7,4 (bicarbonato > 21 mmol/l), infundir bicarbonato intravenoso en caso de acidosis metabólica

• Sedación profunda +/- paralizantes musculares• Soporte de función de VD: precarga adecuada, inotrópicos,

vasodilatadores pulmonares (NO)• Control de la temperatura (36 – 37°C)

RVP: resistencias vasculares pulmonares; CRF: capacidad residual funcional; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PCO2: presión parcial de anhídrido carbónico; Vc: volumen corriente; Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; VD: ventrículo derecho; NO: óxido nítrico; Pplat: presión meseta

Ventilación mecánica en la fístula broncopleural (Capítulo 29)Medidas para reducir la probabilidad de neumotórax

Usar VC bajos (6 ml/kg, o menos en patología respiratoria grave como SDRA o broncoespasmo grave con atrapamiento aéreo)Evitar la hiperventilación (PCO2 < 40 mmHg) y tolerar hipercapnia permisiva en la patología respiratoria grave, siempre y cuando no esté contraindicadaEmplear la PEEP óptima para conseguir un adecuado reclutamiento alveolarEvitar autoPEEP: alargar el Te lo sufi ciente para evitar el atrapamiento aéreo: ventilación controlada por volumen (permite acortar la inspiración mediante el empleo de fl ujo inspiratorio alto), Te largo mediante disminución de frecuencia respiratoria o acortando la relación I:E, Vc pequeñoExtremar los cuidados cuando se intente colocar una vía subclavia, yugular o toracocentesisEvitar la infección nosocomialSDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; PEEP: presión al fi nal de la espiración; I:E: Inspiración:Espiración; Te: tiempo espiratorio; PCO2: presión parcial de anhídrido carbónico ; Vc: volumen corriente

Manejo ventilatorio en pacientes con fístula broncopleural

Destetar y retirar la ventilación mecánica lo antes posible

Usar el menor número de respiraciones mandatorias (presión positiva) que permita una aceptable ventilaciónIntentar emplear ventilación espontánea contínua: presión de soporteUsar volúmenes corrientes bajos ≤ 6 ml/kg (sobre todo cuando existepatología respiratoria)Evitar hiperventilación, tolerar hipercapnia permisivaPresión al fi nal de la espiración (PEEP) óptima que evite el atelectotrauma de aquellos alveolos dañados, y el volutrauma de los alveolos en principio sanos (por recibir “su Vc” y parte del Vc correspondiente a los alveolos enfermos no reclutados)Evitar el atrapamiento aéreo: alargar tiempo espiratorio (disminuir frecuencia respiratoria, relación inspiración:espiración baja, minimizar el tiempo inspiratorio con fl ujos inspiratorios altos)Evitar relaciones inspiración: espiración invertidasUsar circuitos rígidos poco distensiblesUsar la menor presión de succión o aspiración para mantener el pulmón expandidoExplorar diferentes posiciones del paciente para minimizar la fugaTratar el broncoespasmo y otras causas de obstrucción al fl ujo aéreo:evitar el atrapamiento aéreoTratar enérgicamente la causa del fallo respiratorioSi el paciente lucha contra el respirador, intensifi car la sedoanalgesia yemplear relajación muscular si es necesarioValorar otros tratamientos:a. Intubación selectiva, ventilación independiente: requiere tubo de doble luz, con

uno o dos respiradores, con o sin sincronización. Solo publicados casos aisladosb. Ventilación de alta frecuencia: disminuye la fuga, pero no mejora el problema de

oxigenación en síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)c. Oclusión del tubo torácico durante la inspiración o aplicación de PEEP al tubo

torácico: publicados escasos pacientes en total; disminuye la fuga. No se puede practicar cuando hay varios tubos de drenaje

d. Broncoscopia para identifi car y ocluir la fuga, con balón o sustancias “sellantes” (fi brina, nitrato de plata, tetraciclina, gelfoam, celulosa, etc.): pocos casos publicados, pero en todos ellos disminuyó o cesó la fuga

Cuidados de enfermería en ventilación mecánica (Capítulo 31)Algoritmo de higiene y antisepsia

LAVADO DE MANOS

LAVADO Y CEPILLADO CON SOLUCIÓN JABONOSA

• Cuando exista depósito de materia orgánica

• Cuando las manos estén visiblemente sucias• Antes y después del contacto con el paciente o su entorno.

• Antes de realizar una tarea aséptica.

• Tras la exposición a líquidos corporales del paciente.

LAVADO CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA

• Cuando no haya depósito de materia orgánica y las manos estén visiblemente limpias

USO DE GUANTES

LIMPIOS/NO ESTÉRILES

• Contacto con secreciones

ESTÉRILES

• Contacto con partes del paciente u objetos inanimados estériles

• Técnicas que requieran procedimiento estéril

Exposición a aerosoles o sustancias proyectables del paciente

Procesos respiratorios infecciosos del manipulador

Protección de pacientes inmunodeprimidos

Exposición a aerosoles, gotas y partículas proyectables del paciente infectado

MASCARILLA

BATA NO ESTÉRIL

PROTECCIÓN OCULAR

Algoritmo intubación oronasotraqueal

INTUBACIÓN ORAL/NASAL

A) MANUAL: BOLSA DE RESUCITACIÓNB) RESPIRADOR

POSICION INCORRECTA

• Aspirador/sondas

• Bolsa de resucitación

• TET (3)

• Laringoscópio

• Pinza Magill/fiador

• Fijaciones

• Lubricante

• Protectores de piel

MATERIAL

Incremento Fio2 > 0,85 de la basal

Neonatos y lactantes pequeñosIncremento Fio2 ≤ 0,85 de la basal

1. Apirar TET

2. Aspirar buconasofaringe

3. Desinflar balón

4. Colocar TET en su posición

5. Fijar a sujeciones

6. Inflar Balón

1. HIPERVENTILAR

2. MEDICAR

3. ASPIRAR NARIZ, BOCA, FARINGE

4. INTUBAR

5. FIJACIÓN PROVISIONAL

6. INFLAR BALÓN

7. COMPROBACIÓN/CORRECCIÓN

8. FIJACIÓN DEFINITIVA

9. INFLAR BALÓN

10. CABECERA 35 — 40º

11. CORREGIR ENTRADA TET

12. FIJAR VM Y TUBULADURAS

• Guantes limpios

• Mascarilla

• Valorar si bata y pantalla ocular

INTUBADOR

• Guantes limpios

• Mascarilla

• Valorar si bata y pantalla ocular

AYUDANTE

• Guantes limpios

• Mascarilla

AUXILIAR

PERSONAL

• En la cabecera

• Decúbito supino

• Cabeza alienada

• Extensión del cuello

• Buena luz

POSICIÓN DEL PACIENTE

• Atropina

• Sedante

• Relajante

• Otros

MEDICACIÓN

TET: tubo endotraqueal; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; VM: ventilación mecánica o ventilador mecánico.

Algoritmo de aspiración por el tubo endotraqueal

SITUADO EN CABECERA DE CAMAVISIBILIDAD DE MONITORES

MEDIDAS DE HIGIENE/ANTISEPSIA

EJECUTOR SECUENCIA EN EL PACIENTE ASISTENTE

PACIENTE COLABORADOR O SEDADO +/- RELAJADO

SECRECIONES VISIBLES POR TET

SECRECIONES NO VISIBLES POR TET

ASPIRANDO

SIN ASPIRAR

SITUADO EN LATERAL DE CAMAMEDIDAS DE HIGIENE/ANTISEPSIA

HIPEROXIGENA

OFRECE SONDA ESTÉRIL

ASISTE

COMPRUEBA ASPIRACIÓN

CONECTA SONDA A MANGERA DE ASPIRACIÓN

INTRODUCE SONDA

ABRE TET Y LO SUJETA EN SU POSICIÓN

CONECTA TET A VENTILADORHIPEROXIGENA

VALORA NUEVA ASPIRACIÓN

LAVA MANGUERA DE ASPIRADOR

CONECTA TET A VENTILADORAJUSTA TUBULADURAS

VALORA ASPIRACIÓN NASAL, ORAL Y FARÍNGEA

RECUPERACIÓN DE CONSTANTES

ACOMODAR AL PACIENTE Y RESTAURAR EL ENTORNO

TET: tubo endotraqueal.

Algoritmo de montaje del sistema de ventilación mecánica no invasiva

CONEXION EN T FILTRO

CALENTADOR HUMIFICADOR

VENTILADOR

Toma de O2 externa

Sin mezclador de O2

Fio2estable

Fio2inestable

Cable sensor de temperaturaCable calentador de resistencia

TUBULADORA CALEFACTADA

TUBULADORA NO CALEFACTADA

SERVOCONTROL CONTROL MANUAL

SIN ORIFICIO FUGA CONTROLADA

CON ORIFICIO FUGA CONTROLADA

INTERFASE VENTED INTERFASE NO VENTED

Con mezclador de O2

Conectado al extremo distal de la tubuladora o a la Interfase

ARNÉS

SEGMENTO DE PRESIÓN

O2: oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno.

Algoritmo de secuencia de preparación previa al inicio de la ventilación no invasiva (VNI)

ACONDICIONAMIENTO

ACOMODACIÓN

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA

DEL ENTORNO

DEL PACIENTE• Identificación

• Vía aérea permeable

• Sonda nasogástrica

• Prevención lesionescutáneas:

• Analgesia/sedación

• Programar pausas

• Posición Fowler

• Correcciones de la postura

• Seguridad y contención

EDUCACIÓN • Respirar con eficacia

• Tos eficaz

• Alivio distensión abdominal

• Sellado interfase

• Maniobras de Valsalva

• Revisión de zonas de apoyo y contacto

• Comprobación y renovación de protectores

• Prevención de lesiones cutáneas

• Aspiración de secreciones

• Higiene

• Alimentación

• Administración de fármacos y cuidados

• Comprobación de la tolerancia a descansos de VNI

• Otros

• Preparación de la piel

• Apósitos protectores

• Ácidos grasos hiperoxigenados

• Crema hidratante

INTEGRACIÓN E IMPLICACIÓN DEL PACIENTE

• Reducción de estresores

• Potenciar confianza en el personal y aparataje

Algoritmo de aplicación de la ventilación mecánica no invasiva

COLOCAR EL ARNÉS AL PACIENTE

PONER EN MARCHA EL RESPIRADOR

AJUSTE PROGRESIVORESPIRADOR E INTERFASE

REPLANTEO ABORDAJE

CAMBIO DE MODO VNI

CAMBIO INTERFASE

VM: VENTILACIÓN MECÁNICA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ÉXITO FRACASO

CONECTAR INTERFASE ATUBULADURA

FIJAR INTERFASE AL ARNÉSDEL PACIENTE

CONECTAR INTERFASE ATUBULADURA

APLICAR INTERFASE ALPACIENTE

FIJAR INTERFASE AL ARNÉS

VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva.

Algoritmo de cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica no invasiva con Helmet

PREPARACIÓN PREVIA

APLICACIÓN

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

HELMET

• Tamaño adecuado

• Válvula de PEEP a 5 cm H2O

1. Introducir cabeza en Helmet abierto

2. Ajustar arnés

3. Ajustar almohadilla

4. Cerrar Helmet

5. Conectar CPAP/Helmet

6. Ajustar y corregir postura del paciente

7. Medidas de contención y seguridad

• Asegurar la apertura de la vía aérea

• Corregir fugas

• Comprobar niveles de presión

• Programar pausas

• Corregir postura

• Proporcionar confort

• Constantes vitales

• Vigilancia de signos de fracaso de la técnica

• Cuidados de órganos: ojos, oidos, mucosas, etc.

PACIENTE

• Mantenimiento de medidas previas de soporte ventilatorio

• Cuidados de la piel

MATERIAL

• Respirador, CPAP o fuente de gases a presión

• Calentador humidificador

“En general, en ciencias de la naturaleza buscamos una nueva ley cientí�ca según el proceso siguiente. Primero la conjeturamos: suponemos que esa ley es cierta. Después computamos las consecuencias de esta suposición: deducimos qué implicaciones tendría que esa ley que supusimos fuera correcta. Y entonces, mediante un experimento, comparamos directamente el resultado de nuestro cálculo con la naturaleza, para ver si funciona. Si no coincide con el experimento, nuestra conjetura es errónea. En esta sencilla a�rmación está la clave de la ciencia. No tiene ninguna importancia lo bonita que sea tu suposición. Tampoco importa nada lo listo que seas tú, quién fue el que hizo la suposición o cual sea su nombre o su cargo: si no está de acuerdo con el experimento, está equivocada. (…) Intentemos demostrar que estamos equivocados tan rápidamente como sea posible, porque sólo de esa manera podremos encontrar el progreso”.

Richard P. Feynman (Premio Nobel de Física en 1965). �e Character of Physical Law

Como buen libro de ciencia, ésta ha sido la �losofía que hemos perseguido los autores para su elaboración.

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