manual de procedimientos en estomatologia (salud bucal)

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

DIRECCIN DE REGULACINUNIDAD DE SALUD BUCAL

EL SALVADOR,DIC IEMBRE DE 2004.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN

ODONTOESTOMAT OLOGA

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AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

DR. JOS GUILLERMO MAZA BRIZUELA MINISTRO

DR. JOS ERNESTO NAVARRO MARN VICEMINISTRO

DR. ROBERTO RIVAS AMAYA DIRECTOR DE REGULACIN

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EQUIPO TCNICO ASESOR PARA LA ELABORACIN DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ODONTOESTOMATOLOGIA

Dra. Sara Virginia Guzmn de Bonilla MSPAS Dra. Mayra Lissette Senz de Hernndez MSPAS Dr. Salvador Antonio Marenco HOSPITAL MILITAR Dr. Mario Martnez Caldern ISSS Dr. Marco Antonio Alvayero BIENESTAR MAGISTERIAL

EL MINISTERIO DE SALUD RECONOCE LA CONTRIBUCIN A LOS DIFERENTES CIRUJANOS DENTISTAS QUE LABORAN EN LA INSTITUCIN, POR SU VALIOSO APORTE EN LA ELABORACIN DE ESTE DOCUMENTO.

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INDICE: Pg PRESENTACION INTRODUCCIN 1 OBJETIVO 2

I. PROCEDIMIENTOS CLINICOS 3 Diagnstico 3 Examen bucal 3

II. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS 4 Profilaxis 4 Sellantes de fosas y fisuras 6 Sellantes de fosas y fisuras con resinas fluidas 7 Sellantes de fosas y fisuras con Ionmero de vidrio 9

III. PROCEDIMIENTOS CURATIVOS 11 Caries dental 11 Obturacin de resina 11 Obturacin de amalgama de plata 13 Obturacin con Ionmero de vidrio 15

Enfermedad Periodontal 17 Detartraje 17 Alisado radicular 18 Gingivitis 20

Enfermedades gingivales de origen viral 22 -Gingivoestomatitis herptica aguda 22 -Periodontitis crnica 23 -Periodontitis agresiva (juvenil) 26 -Enfermedades necrotizantes periodontales 28

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-Gingivoestomatitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) 28 -Abscesos del periodonto 29 -Pericoronititis (absceso pericoronal) 32 -Periodontitis asociadas a lesiones endodnticas 33

Enfermedades de la pulpa dentaria 34 Pulpitis 34 Pulpitis reversible 34 Pulpitis irreversible 35 Tratamiento de canales radiculares (TCR) 35 Tratamiento de canales radiculares pieza dental vital 36 Tratamiento de canales radiculares pieza dental necrtica 39 Pulpotoma 41

Enfermedad perirradicular 43 Periodontitis apical aguda (PAA) 43 Periodontitis apical crnica (PAC) 43 Ostetis condensante 43 Absceso apical agudo (AAA) 43 Absceso apical crnico (AAC) 43 Exodoncia 45 Complicaciones post operatorias 48 Edema 48 Alveolitis 49 Hemorragia Dental 51 DEFINICIONES 53

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ODONTOESTOMATOLOGIA

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INTRODUCCIN

El presente Manual de Procedimientos en Odontoestomatologa permite dotar a la Unidad de Salud Bucal del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, de una herramienta Tcnico-Administrativa que oriente los procesos a ejecutar en el desarrollo de las tareas del cargo que se le ha encomendado en cada uno de los diferentes servicios de salud de la institucin, esto permite delimitar la responsabilidad de ejecucin en los diferentes procedimientos de acuerdo al nivel de atencin en salud.

Se detallan en forma descriptiva y grfica los pasos a seguir en las tareas del primer y segundo nivel de atencin que conforman la atencin Odontoestomatolgica as como los responsables de su ejecucin.

Permite tambin a quienes monitorean las atenciones y funciones, delimitar responsabilidades para el Odontlogo (a) general o el especialista quienes debern conocerlas para orientar su trabajo a desarrollar en su respectivo nivel de atencin.

Este manual facilita estandarizar los procedimientos en la atencin Odontoestomatolgica, unifica la ruta de ejecucin de los tratamientos, minimizando a la vez los tiempos de trabajo.

Es responsabilidad de la Unidad de Salud Bucal del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, revisar peridicamente los procedimientos de este manual a fin de mantenerlo actualizado, dentro de los ltimos adelantos en tcnicas, medicamentos y materiales.

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OBJETIVO

Definir la correcta ejecucin de los procedimientos Odontoestomatolgicos de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento oportuno para el manejo adecuado de las lesiones del Aparato Estomatogntico, a fin de fortalecer la calidad de la atencin, as como delimitar la responsabilidad de la ejecucin, en los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de atencin.

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I. PROCEDIMIENTOS CLNICOS

Los procedimientos clnicos Odontoestomatolgicos que se ofertan dentro de la canasta bsica del modelo de atencin integral en salud para las personas, se han agrupado en preventivos y curativos ya sea que se brinden en forma individual en el consultorio dental , como colectivos en la comunidad, con el fin de facilitar su ejecucin.

DIAGNOSTICO

A todo paciente que es atendido en consulta de primera vez debe realizarse la consulta con el fin de establecer un diagnstico y definir el tratamiento, para esto es necesario llenar su expediente clnico y ficha odontolgica que debe anexarse.

Establecer diagnstico basndose en riesgo y definir el plan de tratamiento que debe considerar en su primera fase, la resolucin de emergencias y erradicar focos infecciosos.

Durante la consulta se debe realizar como mnimo: ANAMNESIS:

Historia mdica y odontolgica, pasada y presente del paciente. Estos datos deben ser proporcionados por el paciente o la persona responsable, debe ser anotado en el expediente clnico del paciente. Toma de signos vitales.

LLENADO DE FICHA ODONTOLGICA: -Datos generales del paciente -Observaciones

EXAMEN BUCAL Se deben utilizar mtodos de examen visual con el apoyo de instrumental de diagnstico y otros. Para determinar la condicin de la cavidad bucal del paciente

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es importante: Examen de cabeza y cuello Examinar estructuras normales intra y extraorales Exploracin fsica y clnica Palpacin de los tejidos de la cavidad bucal del paciente

Llenar odontograma Determinar nmero de piezas cariadas, perdidas, con indicacin de extraccin

y obturadas Identificar posibles patologas tanto bucales como dentales

Evaluacin de la condicin periodontal del paciente: Realizar sondeo periodontal Identificar cambios en la enca, en cuanto a: color , forma textura,

consistencia y posicin. Checar prdida de insercin sea.

AUXILIARES DE DIAGNSTICO: - Estudio Radiogrfico -Exmenes de gabinete y laboratorio, de acuerdo a las necesidades del caso.

II. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS

Son intervenciones que impiden el inicio de las enfermedades buco dentales e interrumpen o aminoran su progresin. Entre ellas: -Profilaxis -Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras

PROFILAXIS

Remocin de la placa bacteriana y manchas exgenas por medios mecnicos y pastas profilcticas para prevenir caries y enfermedades periodontales.

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Esta actividad debe ser realizada por el Cirujano Dental y/o Higienista capacitada, en los establecimientos de salud con consultorio odontolgico, en la comunidad y en los centros escolares que cuenten con energa elctrica, utilizando el equipo odontolgico porttil, de lo contrario deber hacerse de forma manual con cepillo dental.

Procedimiento: Mezclar piedra pmez y agua para preparar una pasta o utilizar pasta

profilctica comercial. Pasarla por todas superficies de todas las piezas dentales, se har en una

sola cita, ya sea utilizando aparato rotatorio o manual. Enjuagar con abundante agua Limpiar la cara para retirar la pasta que pueda haber salpicado. Educacin y motivacin en higiene bucal al paciente

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SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS Es especfico para prevencin de la caries dental, porque una vez aplicada a las superficies oclusales y palatinas sanas de las piezas dentales sean stas

ESQUEMA N 1

ESQUEMA DEL PROCEDIMIENTO DE PROFILAXIS

Preparar pasta profilctica as:Mezclar piedra pmez y agua

Pasar la pasta por todas las superficies de las piezas dentarias En todos los

cuadrantes y en una sola cita.Puede ser realizado con

instrumental rotatorio o manual

Enjuagar con abundante agua.

Indicaciones al paciente

Educacin y motivacin en higiene bucal

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temporales o permanentes, acta como barrera protectora contra los cidos de la placa dento bacteriana evitando la desmineralizacin de los tejidos dentarios.

Se recomienda priorizar con Sellantes de fosas y fisuras las 4 primeras molares permanentes por su vulnerabilidad y riesgo de caries.

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS CON RESINAS FLUIDAS Procedimiento:

Realizar profilaxis minuciosa con pasta de piedra pmez o pasta libre de fluor, especficamente en las piezas dentales que recibirn el material sellante.

Aislamiento relativo de las piezas a tratar y secado Aplicacin del cido grabador. Dejar actuar durante 15 segundos. Lavado de la superficie grabada con agua Cambio de aislamiento relativo Secado de la superficie sin deshidratarla Aplicar el adhesivo Mezcla del material de acuerdo a especificaciones del fabricante Colocar el material sellador* Revisar oclusin con papel de articular. Quitar puntos oclusales Indicaciones al paciente: no comer durante 1 hora posterior al tratamiento Educacin sobre higiene oral Control cada ao.

*Tomando en cuenta que si es auto polimerizado se debe esperar el tiempo indicado por el fabricante o si es foto polimerizado, aplicar la luz visible con la lmpara.

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ESQUEMA N 2

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS

Profilaxis de las piezas a tratar

PIEZAS DENTALES LIBRES DE CARIES

Aislamiento relativo

Aplicar cido grabador

Lavar y Secar

Cambio de aislamiento relativo

Chequear oclusin

Colocar adhesivo

Dejar actuar durante 15 segs.o segn indicacin

del fabricante

Utilizar papel de articular Eliminar puntos altos

Indicaciones al paciente Educacin sobre higiene oral

Secado

Secado

Colocar el material sellador

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SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS CON CEMENTO DE IONMERO DE VIDRIO

En las actividades extramurales se realizar LA PRACTICA RESTAURATIVA ATRAUMATICA (PRAT) para aplicar sellantes de fosas y fisuras con cemento de Ionmero de Vidrio, en piezas dentales libres de caries.

Procedimiento: La posicin del escolar ser acostado y la del examinador sentado. (una

pequea almohada facilita la comodidad y el manejo del paciente) Aislamiento relativo de la zona. La saliva es lo ms importante de controlar.

Se utilizan rodetes de algodn. Limpieza de la pieza dentaria con torunditas de algodn humedecido con

agua, para eliminar placa bacteriana Secar la superficie oclusal con torunditas de algodn. Acondicionamiento de la superficie oclusal durante 30 segundos, con el

lquido del ionmero de vidrio que acta como acondicionador dentinario. Lavado de la cavidad con torunditas de algodn humedecidas con agua Secado de la cavidad con torunditas de algodn. Mezcla de cemento de Ionmero de Vidrio Colocacin del material sobre la superficie oclusal Aplicarse en el dedo ndice enguantado, una pequea cantidad de vaselina,

realizar Digitopresin. El dedo ndice se mueve levemente para que el material se expanda en toda la superficie oclusal.

Despus de unos segundos se retira el dedo ndice para prevenir que el material restaurativo se levante fuera de la cavidad o de las fosas y fisuras.

Eliminacin de los excesos de material que es desplazado a los mrgenes exteriores de la superficie oclusal.

Prueba de la oclusin con papel de articular. Eliminacin de puntos altos. Colocar una capa delgada de vaselina sobre el sellante. Indicaciones al paciente: evitar comer durante al menos una hora posterior

al tratamiento.

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ESQUEMA N 3

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS CON CEMENTO DE IONMERO DE VIDRIO (PRACTICA RESTAURATIVA ATRAUMTICA. PRAT)

Piezas dentales libres de caries

Aislamiento relativo Utilizar rodetes de algodn

Limpieza de la pieza dentaria

Eliminar placa bacteriana

Lavar y secar Utilizar torundas de algodn

Acondicionamiento de la superficie oclusal

30 segundos


Colocacin del Ionmero de vidrio

Aplicarse vaselina en el dedo enguantado

Realizar digitopresin Expandir el material en toda la superficie oclusal

Eliminar excesos

Chequeo de la oclusin Eliminar puntos altos

Colocar una capa delgada de vaselina


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III. PROCEDIMIENTOS CURATIVOS

CARIES DENTAL La restauracin de las piezas dentarias con caries se har mediante obturaciones de amalgama de plata , resinas o cemento de ionmero de vidrio, cada uno tiene su indicacin y procedimiento especfico, que se detallan a continuacin:

OBTURACIN DE RESINA Se realiza en piezas dentales anteriores, superiores e inferiores, se elimina la caries de acuerdo a la tcnica mnima invasiva. Procedimiento:

Aplicar anestesia local infiltrativa Realizar profilaxis de la pieza a tratar con pasta libre de flor Eliminacin de la lesin cariosa con equipo rotativo. Aislamiento de la pieza dental Lavado y Secado de la cavidad Proteccin del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario. Aplicacin del cido grabador (de acuerdo a especificaciones del fabricante) Lavar y secar Cambio de aislamiento relativo Colocacin de adhesivos Colocacin de la resina * Chequeo de la oclusin con papel de articular Restauracin de la morfologa. Devolucin esttica Terminado y pulido.

*Tomando en cuenta que si es auto polimerizado, se debe esperar el tiempo indicado por el fabricante o si es foto polimerizado colocarla por incrementos y aplicar luz visible con la lmpara. En cavidades interproximales, utilizar bandas de celuloide y cuas de madera.

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ESQUEMA N 4

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO DE OBTURACIONES CON RESINA

RESINAFotopolimerizada y/o

Autopolimerizada

Aplicar anestesia local, infiltrativa o bloqueo

Profilaxis de la pieza a tratar

Eliminacin de la lesin cariosa

Aislamiento de la pieza dental

Proteccin del tejido pulpar

Aplicacin del cido grabador

Lavar y secar

Colocacin de adhesivos

Colocacion de Resina(por incrementos)

Chequeo de la oclusin

Restauracin de la morfologa

Devolucin esttica

Terminado y pulido

*En caso de resina fotopolimerizada efectuar

curado con luz

Con pasta libre de flor

Base de cemento

Secar

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OBTURACIN DE AMALGAMA DE PLATA Se realiza en piezas dentales posteriores superiores e inferiores, se elimina la caries y prepara la cavidad de acuerdo a su extensin y profundidad.

Procedimiento: Aplicar al paciente anestesia local infiltrativa o de bloqueo Eliminacin completa de la lesin cariosa con equipo rotativo Preparacin de la cavidad Aislamiento relativo

Proteccin del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario Preparacin de la Amalgama de plata. Al manipular el mercurio, deben

tomarse precauciones para evitar la contaminacin del operador y del consultorio dental.

Obturado completo de la cavidad con amalgama mediante condensacin* Bruido de la obturacin Tallado y restauracin de la morfologa Rehabilitacin de la funcin masticatoria, correspondiente a la pieza

dentaria restaurada, mediante revisin de la oclusin con papel de articular. Indicaciones al paciente: se abstenga de comer del lado tratado, durante las

24 horas posteriores al tratamiento. Pulido de la obturacin, en sesin posterior

*Para el caso de preparaciones cavitarias clase II debe usarse matriz metlica y cuas de madera.

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ESQUEMA N 5

PROCEDIMIENTO PARA OBTURACIONES CON AMALGAMA DE PLATA

AMALGAMA DE PLATA

Aplicar anestesia local, infiltrativa o bloqueo

Preparacin de la cavidad

Proteccin del tejido pulpar

Preparacin de la Amalgama de Plata

Obturado de la cavidad con amalgama de plata

Restauracin de la morfologa

Rehabilitacin de la funcin masticatoria


Pulido (En prxima sesin)

Eliminacion de la lesion cariosa


Utilizar bases de cemento

Condensacin Bruido de la obturacin

Evitar comer durante las 24 hrs. Posterior al

tratamiento

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OBTURACIN CON CEMENTO DE IONMERO DE VIDRIO En actividades extramurales se ejecutar LA PRCTICA RESTAURATIVA ATRAUMTICA (PRAT) para realizar obturaciones con cemento de ionmero de vidrio, en los casos de caries poco profundas y para piezas posteriores permanentes y temporales.

Procedimiento: La posicin del escolar ser acostado y la del examinador sentado. (una

pequea almohada facilita la comodidad y el manejo del paciente) Limpieza de la pieza dentaria con torunditas de algodn humedecido con

agua, para eliminar placa bacteriana. Apertura de la cavidad Secar la superficie oclusal con torunditas de algodn. Acondicionamiento de la superficie oclusal durante 30 segundos, con el

lquido del ionmero de vidrio que acta como acondicionador dentinario. Lavado y secado de la cavidad con torunditas de algodn Aplicarse en el dedo ndice enguantado, una pequea cantidad de vaselina,

realizar Digitopresin. El dedo ndice se mueve levemente para que el material se expanda en toda la superficie oclusal.

Despus de unos segundos se retira el dedo ndice para prevenir que el material restaurativo se levante fuera de la cavidad o de las fosas y fisuras.

Eliminacin de los excesos de material que es desplazado a los mrgenes exteriores de la superficie oclusal.

Prueba de la oclusin con papel de articular. Eliminacin de puntos altos. Colocar una capa delgada de vaselina Indicaciones al paciente: que se abstenga de comer durante al menos una

hora posterior al tratamiento.

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ESQUEMA N 6

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA OBTURACION CON IONMERO DE VIDRIO

DIAGNSTICO

Piezas dentales con caries poco profundas

OBTURACION OCLUSAL

Aislamiento relativo Utilizar rodetes de algodn

Limpieza de la pieza dentaria Eliminar placa bacteriana

Apertura de la cavidad Remocin de caries Preparacin de la cavidad


Acondicionamiento de la cavidad

30 segundos


Obturacin de la cavidad con ionomero de vidrio

Aplicarse vaselina en el dedo enguantado

Realizar digitopresin Expandir el material en toda la superficie oclusal

Eliminar excesos

Chequeo de la oclusin Eliminar puntos altos

Colocar una capa delgada de vaselina


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ENFERMEDAD PERIODONTAL

Es el dao y/o destruccin de los tejidos que rodean y sostienen las piezas dentarias: enca, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular.

Las enfermedades periodontales se tratan con diferentes procedimientos de acuerdo a su gravedad y/o etiologa. Los mas frecuentes: -Detartraje -Alisado Radicular -Eliminacin de irritantes locales

DETARTRAJE: Extirpacin o remocin del clculo depositado sobre las superficies de las piezas dentales sea este sub y/o etiologa Supragingival.

Procedimiento: Aplicar algn medicamento antisptico o antimicrobiano en superficies

sangrantes.( Gluconato de Clorhexidina) Proceder a la extirpacin o remocin del clculo Enjuague con abundante agua Aplicar nuevamente algn medicamento antisptico o microbiano Reforzar educacin y motivacin en higiene bucal al paciente. Nueva cita para profilaxis y reevaluacin. Segn la afeccin periodontal, se evaluar la indicacin de antibioterapia.

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ALISADO RADICULAR Extirpacin de la bolsa periodontal y tejidos afectados, mediante el raspado radicular de la pieza dental o zona.

ESQUEMA N 7

ESQUEMA DEL PROCEDIMIENTO DE DETARTRAJE

DETARTRAJE

Remocin del clculo dental

Supra o Subgingival

Aplicar algn medicamento

desinfectante o antimicrobiano en

superficies sangrantes

Puede ser realizado con instrumentos manuales y/o aparato ultrasnico

Enjuague con abundante agua

Educacin y motivacin en higiene bucal

Aplicar algn medicamento desinfectante

De acuerdo a la enfermedad periodontal indicar antibioterapia

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Procedimiento: Sondaje periodontal (medir la profundidad de la bolsa) Infiltracin anestsica Alisado radicular de la pieza Irrigacin de la zona tratada con solucin salina Aplicacin de medicamento antisptico Recomendaciones e indicaciones al paciente: evitar fumar, ingerir bebidas

alcohlicas y consumo de alimentos condimentados Reforzar educacin y motivacin en higiene bucal al paciente Dar nueva cita para reevaluacin del estado periodontal.

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GINGIVITIS: Es la inflamacin de la enca en ausencia de destruccin clnica de la insercin epitelial, sin manifestaciones de prdida del hueso alveolar de soporte. Procedimiento:

ESQUEMA N 8

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA EL ALISADO RADICULAR

ALISADO RADICULAR

Examen con sonda periodontal

Infiltracin anestsica

Raspado o alisado del area a tratar

Irrigacin

Aplicar medicamento antisptico

Reevaluacin

Medir profundidad de la bolsa periodontal

Recomendaciones e indicaciones

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Remocin del clculo dental supra y sub gingival si lo hubiera y de placa bacteriana (Detartraje y Profilaxis)

Aplicacin de agentes antibacterianos Corregir factores que facilitan la acumulacin de placa como coronas

desadaptadas, mrgenes de obturaciones desbordantes, contactos abiertos, prtesis fijas y removibles desadaptadas, caries (principalmente CL II y / o V) y mal posicin dental

Educacin al paciente e instruccin de higiene bucal.

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ENFERMEDADES GINGIVALES DE ORIGEN VIRAL GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA AGUDA Causada por infeccin del virus del herpes simple en la mucosa oral.

ESQUEMA N 9

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS

*Para procedimiento de remocin de placa bacteriana yclculo dental referirse a los procedimientos de profilaxis y detartraje.

GINGIVITIS

Educacin e instrucccin en higiene bucal

*Remocin del clculo supra y subgingival

(Detartraje)

*Remocin de la Placa Bacteriana(Profilaxis)

Aplicacin de agentes antibacterianos

Reforzar tcnicas de higiene

Eliminacin de prtesis mal adaptadas,obturaciones

desbordantes, caries

Correccin gingival

Reevaluacin

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Procedimiento: Control del dolor por medio de enjuagues antispticos y anestsicos Se aconseja mejorar la nutricin debido al dolor que impide la adecuada

alimentacin Considerarse la toma de medicamentos antivirales, pero se debe informar al

paciente que el perodo de duracin de las manifestaciones es de 7 a 10 das y que esta patologa es contagiosa en sus primeros estados.

Educacin al paciente e instruccin de higiene bucal Cita de control

PERIODONTITIS CRNICA Es la inflamacin de la enca que se extiende y afecta los tejidos de soporte de los dientes con dao y prdida del aparato de insercin adyacente, la enfermedad se caracteriza por la prdida de insercin clnica, destruccin del ligamento periodontal y soporte seo.

ESQUEMA N 10

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO DE LA GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA AGUDAGINGIVOESTOMATITIS

HERPTICA AGUDA

Control del dolor Enjuagues antispticos y anestsicos

Mejorar la nutricin

Prescripcin de medicamentos antivirales

Nueva cita

Advertir al paciente que las manifestaciones son

de 7 a 10 das

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Procedimiento: FASE SISTMICA: Evaluacin mdica como consideracin de factores sistmicos que influyen en el desarrollo de la Periodontitis y prevenir trastornos y afecciones mdicas asociadas al tratamiento.

FASE HIGINICA: Instruccin en higiene bucal del paciente y manejo de agentes

antimicrobianos como enjuagues de Clorhexidina, triclosan, hexetidina Detartraje supra y sub gingival Alisado radicular Eliminacin de factores locales que contribuyen a la retencin de placa

bacteriana Correccin de contactos dentales para evitar impacto alimenticio Evaluacin y manejo del trauma oclusal Referencia de Endodoncia y exodoncias indicadas Reevaluacin de Fase Inicial del tratamiento

FASE QUIRRGICA: Evaluacin por el periodoncista y realizacin de: Curetaje, Ciruga Mucogingival, colgajo por debridacin, alargamiento de corona.

FASE DE MANTENIMIENTO: Si persiste la profundidad de las bolsas periodontales o defectos en el hueso de soporte, realizar nuevamente la fase quirrgica del tratamiento periodontal con su respectiva referencia al Periodoncista. Reevaluacin cada tres meses.

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ESQUEMA N 11

PROCEDIMIENTO PARA LA PERIODONTITIS CRONICA

*Para procedimiento ver esquemas respectivos.

PERIODONTITISCRNICA

FASE SISTMICA

FASE HIGINICA

FASE QUIRRGICA

Evaluacin mdica Instruccin en higiene bucal

*Detartraje

*Alisado radicular

Eliminacin de factores locales

Ajuste oclusal

Eliminacin de caries

Referencia

Curetaje

Examenes de laboratorio

*Profilaxis

Colocacin de Guardas o frulas

oclusales

Endodoncias indicadas

FASE DE MANTENIMIENTO

Reevaluacin

Ciruga mucogingival

Colgajo por debridacin

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PERIODONTITIS AGRESIVA (JUVENIL) Este tipo de Periodontitis se caracteriza por una rpida y agresiva prdida de insercin y de hueso alveolar de soporte de las piezas dentales involucradas.

Procedimiento: FASE SISTMICA: Evaluacin completa de la historia mdica anterior con la sugerencia de interconsulta con el mdico, apoyo con antibiticoterapia si es necesario.

FASE HIGINICA: Instruccin en higiene bucal Detartraje supra y subgingival Profilaxis Alisado radicular Endodoncias indicadas Eliminacin de caries Ajuste oclusal preliminar Posible sugerencia de guardas o frulas oclusales

Es muy posible la presencia de sensibilidad radicular en esta etapa por lo que se aconseja considerar el manejo de desensibilizantes.

Evaluacin por Periodoncista para considerar necesidad de Fase Quirrgica.

Documento Derogado


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ESQUEMA N 12

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA PERIODONTITIS JUVENIL

Para procedimientos ver esquemas respectivos

PERIODONTITISJUVENIL

FASE SISTEMICA FASE HIGIENICA

Evaluacin mdica Instruccin en higiene bucal

Examenes de laboratorio *Detartraje

*Profilaxis

*Alisado radicular

Ajuste oclusal

Eliminacin de caries

Endodoncias indicadas

Colocacin de guardas oclusales

ReferenciaDocumento Derogado


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ENFERMEDADES NECROTIZANTES PERIODONTALES

GINGIVOESTOMATITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (GUNA) Infeccin aguda de la enca, causada principalmente por un complejo de fusobacterias y espiroquetas intermedias, agudizndose posterior a enfermedades debilitantes, tensin emocional o en casos de enfermedades debilitantes, tensin emocional o en casos de fumadores pesados o malnutricin.

Procedimiento: Irrigar con agua oxigenada al 3% Debridado cuidadoso del tejido necrtico sobre superficies dentales Irrigar con agua oxigenada al 3% Instruccin en higiene oral Administracin de analgsicos y antibiticos Instrucciones al paciente

Documento Derogado


29

ABSCESOS DEL PERIODONTO Infeccin purulenta localizada que involucra el margen gingival o la paila interdental (Absceso gingival) o se halla localizada en los tejidos de soporte del diente adyacente a una bolsa periodontal que puede destruir el ligamento periodontal o el hueso alveolar de soporte (Absceso Periodontal).

Procedimiento: Limpieza de la zona con sustancias antispticas Hacer incisin en la parte ms baja del absceso Drenaje del exudado purulento

ESQUEMA N 13

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA LA GINGIVOESTOMATITIS ULCERONECROTIZANTEAGUDA (GUNA)

GUNA

Irrigacin

Debridado del tejido necrtico y superficies

dentales

Irrigacin con agua oxigenada al 3%

Instruccin en higiene oral

Administracin de analgsicos y antibiticos

Instrucciones al paciente

Documento Derogado


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Debridacin de la bolsa periodontal Remocin de la placa bacteriana Remocin del clculo dental y otros irritantes Irrigacin de la bolsa con sustancias antispticas y/o antimicrobianas como

clorhexidina, Triclosan o Hexetidina.

Puede ser considerada la referencia a un Periodoncista para el manejo quirrgico de la zona.

Si hay manifestaciones sistmicas se aconseja el manejo farmacolgico del paciente.

Documento Derogado


31

ESQUEMA N 14

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA ABCESOS DEL PERIODONTO

ABSCESO GINGIVAL

ABSCESOPERIODONTAL

Drenaje del exudado purulento

Debridacin de la bolsa periodontal

Remocin de la placa bacteriana y clculo

dental

Irrigacin de la bolsa periodontal con

sustancias antispticas y/o antimicrobianas

Documento Derogado


32

PERICORONITIS (absceso pericoronal) Infeccin purulenta localizada en el tejido circundante de la corona de las piezas parcial o completamente erupcionadas, por lo general en terceras molares inferiores.

Procedimiento: Debridado cuidadoso del rea Irrigacin con sustancias antispticas y/o antimicrobianas como

Clorhexidina, Triclosan o Hexetidina Control del dolor y manifestaciones sistmicas por medio de frmacos, al

pasar a la etapa aguda, se sugiere referir al Periodoncista para Ciruga periodontal o referir a exodoncia de la pieza.

ESQUEMA N 15

PERICORONITIS(ABSCESO PERIODONTAL)

PERICORONITIS

Debridacin del rea

Irrigar con sustancias antispticas y

antimicrobianas

Administracin de frmacos

Referencia al Periodoncista o Exodoncia

de la pieza dental

Documento Derogado


33

PERIODONTITIS ASOCIADAS A LESIONES ENDODONTICAS Lesiones que se circunscriben en los tejidos periodontales y periapicales de las piezas dentales, causada inicialmente por una infeccin endodntica que afecto el ligamento periodontal y el hueso alveolar o una lesin que originalmente inici en una bolsa periodontal profunda que se comunic con los conductos accesorios pulpares o con el pice.

Procedimiento: Establecer drenaje Debridado de la bolsa periodontal por medio del surco gingival o por la

incisin. Manejo farmacolgico del dolor y de manifestaciones sistmicas Ajuste oclusal para evitar contacto de la pieza involucrada Referencia al endodoncista y Periodoncista, puede ser considerada la

extraccin de la pieza.

ESQUEMA N 16

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARAPERIODONTITIS ASOCIADAS A LESIONES ENDODONTICAS

PERIODONTITIS ASOCIADAS A LESIONES

ENDODONTICAS

Drenaje

Debridado de la bolsa periodontal

Administracin de frmacos

Ajuste oclusal

Referencia al endodoncista y

periodoncista o extraccin de la pieza

Documento Derogado


34

ENFERMEDADES DE LA PULPA DENTARIA Patologas que se manifiestan en el paquete neuro vascular de las piezas dentales, siendo la ms comn la pulpitis.

PULPITIS: Es la inflamacin de la pulpa dentaria, que contiene tejido vascular, conjuntivo y nervioso. Se clasifica en: -Pulpitis Reversible -Pulpitis Irreversible

PULPITIS REVERSIBLE: Es una inflamacin no grave de la pulpa dental, si se elimina la causa, la inflamacin se revierte.

Procedimiento: Limpieza de la cavidad para eliminar residuos alimentarios y dentina blanda Colocacin de un cemento de proteccin pulpar Obturacin temporal o permanente Chequeo oclusal, eliminacin inmediata de puntos altos de restauraciones

defectuosas o en hiperoclusin. Eliminacin de prtesis fijas o removibles mal adaptadas Ajuste oclusal, eliminacin sistmica de puntos altos causados por malas

mordidas debido a apiamientos dentarios, movilizacin de piezas por espacios edntulos y otros.

Documento Derogado


35

PULPITIS IRREVERSIBLE Es la inflamacin grave de la pulpa dental, que aunque se elimine la causa la inflamacin persiste y que frecuentemente evoluciona a necrosis. Generalmente se resuelve con el tratamiento de canales radiculares (TCR)

VII 3.1.2.1 TRATAMIENTO DE CANALES RADICULARES (TCR) Se realizan ante un diagnstico de pulpitis irreversible.

ESQUEMA N 17

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA PULPITIS REVERSIBLE

Limpieza de la cavidad Eliminar:-Residuos alimentarios-Dentina Blanda

Colocar cemento de proteccin pulpar

Colocar obturacin temporal o permanente

Chequear oclusinEliminar:-Puntos altos-Prtesis mal adaptadas

PULPITIS REVERSIBLE

Ajuste oclusal

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El tratamiento de canales radiculares consiste en la remocin total de tejido pulpar y/o del contenido de los conductos radiculares (en caso de necrosis o infeccin), la desinfeccin de ese espacio y el relleno con un material inerte. Esto es con el propsito de crear un ambiente en el interior del diente y ste se pueda mantener ausente de sntomas y en funcin.

Se realiza en: -Piezas dentales vitales -Piezas dentales necrticas

Tratamiento de Canales Radiculares (TCR) pieza dental vital : Procedimiento:

Radiografa inicial o de trabajo Aplicar anestesia local infiltrativa o de bloqueo Aislamiento absoluto del campo operatorio Remocin completa de la caries y apertura de la cmara pulpar de acuerdo

a la pieza dentaria Extirpacin del paquete neurovascular Irrigacin del conducto radicular con suero fisiollogico e Hipoclorito de

Sodio. Conductometra con apoyo radiogrfico Trabajo Biomecnico Irrigar con Suero Fisiolgico e Hipoclorito de Sodio Secar el conducto radicular con puntas de papel Conometra Toma de radiografa de pre - sellado Sellado del / de los conductos radiculares Obturacin provisional Indicaciones al paciente sobre cuidados de la pieza con endodoncia

mientras se realiza la obturacin definitiva Restauracin de acuerdo a la destruccin de la pieza dental.

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Rehabilitacin Protsica (corona). Control cada seis meses

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ESQUEMA N 18

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE CANALES RADICULARES EN PIEZAS VITALES

TCR

PIEZA VITAL

Anestesia local infiltrativa

Aislamiento del campo operatorio

Apertura de la cavidad

Extirpacin del paquete neurovascular

Conductometra

Trabajo Biomecnico

Irrigar con suero fisiolgico e hipoclorito de sodio y secar

con puntas de papel

Conometra

Apoyo radiogrfico

Sellado

Restauracin de la pieza dental

Corona

Irrigacin del conducto con suero fisiolgico e

hipoclorito de sodio

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Tratamiento de Canales Radiculares (TCR). Pieza dental necrtica. Debe realizarse en 2 citas para limpiar adecuadamente el conducto radicular. Procedimiento: Primera cita:

Radiografa inicial o de trabajo Aplicar anestesia local infiltrativa o de bloqueo Aislamiento del campo operatorio Remocin completa de la caries y apertura de la cmara pulpar de acuerdo

a la pieza dentaria Extirpacin de los restos del paquete neurovascular Irrigacin del conducto radicular con suero fisiolgico e Hipoclorito de sodio. Conductometra con apoyo radiogrfico Trabajo Biomecnico Irrigar el conducto radicular con suero fisiolgico e Hipoclorito de sodio Desinfeccin del conducto con Hidrxido de Calcio o Clorhexidina Secar el conducto radicular con puntas de papel Obturacin temporal. Indicaciones al paciente. Segunda cita: Aislamiento absoluto del campo operatorio Retirar obturacin temporal Irrigacin del conducto con solucin de hipoclorito de sodio Conometra con apoyo radiogrfico Radiografa de pre- sellado Sellado del / de los conductos radiculares Restauracin de acuerdo a la destruccin de la pieza dental. Referir para Rehabilitacin Protsica (corona). Control cada seis meses

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ESQ UEM A N 19 ESQ UEM A DE PRO CEDIM IENT O PARA T RAT AM IENT O DE CO NDUCT O S

RADICULARES EN P IE ZAS DENT ALES NECRO T ICAS

T CR

PIEZA N EC R O T IC A

1a. C IT A 2a. C IT A

Anestes ia local inf iltrativa

A is lam iento del cam po operatorio

Apertura de la cm ara pulpar

Extirpac in de los res tos del paquete

neurovascular

C onductom etra con apoyo radiogrfico

T rabajo biom ecnico

Irrigar con suero f is iolgico e hipoc lorito de sodio y secar con

puntas de papel

O bturar con cem ento provis ional

R etirar obturac in provis ional

Irrigar con soluc in de hipoc lorito de sodio y secar con puntas de

papel

C onom etra con apoyo radiogrfico

Sellado con apoyo radiogrfico

R estaurac in de la pieza dental

C orona

C O N T R O LES

Irrigac in del conducto con suero f is iolgico e

hipoc lorito de sodio

Indicac iones y recom endac iones

R adiografa in ic ial o de trabajo

D es infecc in del conducto con H idrxido de calc io o

C lorhexidina

Secar el conducto radicular con puntas de papel

Indicac iones al pac iente

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PULPOTOMIA: Para piezas dentales temporales y piezas dentales permanentes jvenes con caries profundas.

Procedimiento: Aplicar anestesia local infiltrativa Realizar aislamiento absoluto, si las condiciones no lo permiten, realizar

aislamiento relativo Eliminar la caries profunda Retirar el techo de la cmara pulpar Eliminar la pulpa cameral con una cucharilla grande. Lavar y secar la cmara pulpar: Irrigar la cmara pulpar con agua estril o

solucin salina; La jeringa desechable es ideal para este fin. Secar y controlar la hemorragia con torundas estriles. Aplicar formocresol: Introducir una torundita de algodn en la solucin de

formocresol, eliminar el exceso en un rodete de algodn y colocarlo en la cmara pulpar, cubriendo la pulpa radicular durante 4 o 5 min. (Evitar que la solucin de formocresol tenga contacto con los tejidos blandos, pues es altamente irritante)

Colocar una base de cemento de Ionmero de vidrio. Restaurar la pieza dentaria segn el caso.

NOTA: En caso de diente permanente joven, aplicar Hidrxido de Calcio, antes de colocar la base de Ionmero de vidrio.

La Pulpotoma debe realizarse en una o dos citas, segn sea el caso.

Para cualquier procedimiento que involucre la pulpa dental es mandatoria la toma de radiografa de la pieza dental.

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ESQUEMA N 20 ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO DE LA PULPOTOMA

PULPOTOMIA

Anestesiar pieza dentaria

AislamientoAbsoluto o

relativo (segn el caso)

Preparacin de la cavidad

Eliminar caries profunda

Retirar techo de la cmara pulpar

Eliminar pulpa coronal

Irrigar Agua estril o solucin salina

Secar Torundas estriles

Aplicar formocresol 4 a 5 minutos

Restauracin Colocar base de Ionmero de vidrio

Colocar obturacin de amalgama de plata o resina

Diente permanente jven

Hidroxido de calcio

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ENFERMEDAD PERIRRADICULAR

Es la patologa que involucra los tejidos periodontales y pulpares; en contraste con la pulpa, los tejidos perirradiculares tienen una cantidad casi ilimitada de clulas que participan tanto en la inflamacin como en la reparacin. Entre ellas tenemos:

PERIODONTITIS APICAL AGUDA (P.A.A.) Los irritantes que la producen incluyen mediadores inflamatorios de una pulpitis irreversible o la salida de toxinas bacterianas de pulpas necrticas, qumicos (como irrigadores y agentes desinfectantes ) restauraciones en hiperoclusin, sobreinstrumentacin y extrusin de los materiales de obturacin en el TCR.

PERIODONTITIS APICAL CRNICA (P.A.C) Es consecuencia de la necrosis pulpar y casi siempre es una secuela de la Periodontitis apical aguda.

OSTETIS CONDENSANTE Es una variante de la Periodontitis Apical crnica, el hueso trabecular est aumentado en respuesta a la irritacin persistente. Esta lesin casi siempre se encuentra alrededor de los pices de las piezas dentarias.

ABSCESO APICAL AGUDO (A. A. A.) Es una lesin localizada y difusa de licuefaccin que destruye los tejidos perirradiculares y es una respuesta aguda a los irritantes microbianos y no bacterianos de la pulpa necrtica.

ABSCESO APICAL CRNICO (A. A. C.) O PERIODONTITIS APICAL SUPURATIVA (P.A.S) Es el resultado de una lesin de larga estancia que produce un absceso que drena a la superficie.

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El absceso se escapa a travs del hueso y tejido blando para formar una abertura como fstula en la mucosa bucal, o en ocasiones a la piel de la cara, tambin drena a travs del periodonto hacia el surco y puede parecer un absceso periodontal.

Para todas las enfermedades perirradiculares debe realizarse el TCR (Ver Esquema de procedimiento para el Tratamiento de Canales Radiculares)

ESQUEMA N 21

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIRRADICULAR

*Ver Procedimiento para Tratamiento de Canales Radiculares

ENFERMEDAD PERIRRADICULAR

Periodontitis Apical Aguda

Periodontitis Apical Crnica

Ostetis Condensante

Abceso Apical Agudo

Abceso Apical Crnico

*TRATAMIENTO DE CANALES

RADICULARES(TCR)

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EXODONCIA Es la eliminacin de una pieza dental de su alvolo por medio quirrgico. -Extraccin cerrada y abierta -Indicaciones pos operatorias -Complicaciones post operatorias

TCNICA EXODONCIA Extraccin Cerrada y abierta: Las extracciones y las maniobras de extraccin de races realizadas a travs de un alvolo intacto se llaman: Tcnicas Cerradas. Las operaciones que requieren un colgajo quirrgico se denominan: Tcnicas Abiertas.

Bsicamente la indicacin del colgajo quirrgico es la incapacidad de eliminar la estructura o el tejido, sin traumatizar los tejidos que lo rodean. Si fracasa una tcnica cerrada la visualizacin adecuada y el acceso se obtienen por medio de la tcnica abierta.

Exodoncia simple o cerrada: Procedimiento:

Aplicar al paciente anestesia local infiltrativa o de bloqueo, en la zona donde se har la extraccin.

Efectuar la debridacin de la pieza a extraer. Colocar adecuadamente el frceps indicado en la pieza a extraer. Proceder a efectuar los movimientos correctos correspondiente a cada pieza

dentaria: Luxacin, que comprende movimientos bucales y linguales de

pieza monoradicular y multiradicular Rotacin que comprende movimientos circulares mono

radiculares Luxacin, que comprende movimientos bucales y linguales de

piezas multiradiculares.

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Traccin, que comprende la salida del alvolo de la pieza dentaria.

Proceder a la eliminacin de todas las espculas seas, clculo dentario y otros fragmentos que puedan penetrar dentro del alvolo.

Efectuar curetaje dentro del alvolo para eliminar tejido de granulacin, para evitar sangramiento postoperatorio y lograr una buena cicatrizacin.

Irrigacin profusa del alveolo con solucin salina normal Efectuar compresin de las tablas alveolares para reducir la amplitud del

alvolo. En el caso de extracciones mltiples o procedimientos complicados, es

necesario realizar la sutura.

Colocacin de gasa en el lugar de la extraccin.

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ESQUEMA N 22

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA EXODONCIA SIMPLE

EXODONCIA SIMPLE

Aplicar anestesia local infiltrativa

Debridacin de la pieza a extraer

Colocacin del frceps en la pieza a extraer

Efectuar movimientos

Eliminacin de espculas seas y clculo dentario

Luxacin y/orotacin y/o

traccin

Realizar curetaje dentro del alvolo

Irrigacin del alvolo con solucin salina normal

Compresin de las tablas alveolares

Sutura en procedimientos complicados o

en extracciones mltiples

Regresar a los 5-8 das posteriores a la

extraccin

Colocacin del apsito de gasa

Recomendaciones post extraccin

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COMPLICACIONES POS OPERATORIAS Las complicaciones pos operatorias mas comunes son las siguientes: -Edema -Alveolitis -Hemorragia Dental

EDEMA: La mayora de los procedimientos quirrgicos produce edema postoperatorio, siendo este un proceso fisiolgico de defensa del organismo.

Prevencin de edema exagerado: Procedimiento quirrgico atraumtico Buena irrigacin al hueso por el calor producido por la pieza de mano

Procedimiento: Farmacoterapia Colocacin local de hielo durante las primeras 24 horas Colocacin de compresas humedecidas con agua tibia despus del tercer

da

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Antiinflamatorios no esteroidales.

ALVEOLITIS: Es una complicacin sptica que ocurre generalmente despus de la extraccin de una pieza dentaria.

La tumefaccin es normal tras procedimientos quirrgicos intraorales y resulta parcialmente proporcional al grado de manipulacin y de traumatismo. Si no comienza a remitir en el tercer da postoperatorio, es probable que haya desarrollado una infeccin y debe reiniciarse la administracin de un antibitico y un analgsico.

El dolor postoperatorio, por lo comn es moderado y puede controlarse con analgsico. Tpicamente, el dolor se inicia el 2 o 3er. da del postoperatorio, se refiere al odo y dura desde algunos das a muchas semanas.

El mejor tratamiento de la alveolitis es la eliminacin del foco sptico a travs de medidas locales, tales como raspado, curetaje alveolar y colocacin de

ESQUEMA N 23

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DEL EDEMA

EDEMA

Farmacoterapia

Colocacin local de hielo durante las

primeras 24 horas

Colocacin de compresas tibias

(despus del 3er da)

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medicacin analgsica tpica.

Procedimiento: Anestesiar

Aislamiento relativo Curetaje del fondo del alvolo y remocin del tejido de granulacin y

necrtico. Irrigar con solucin salina o suero fisiolgico Colocacin de medicacin Medicacin con analgsicos no esteroidales y antibioterapia

NOTA: Este procedimiento debe realizarse por tres das consecutivos.

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HEMORRAGIA DENTAL: La hemorragia postextraccin est caracterizada por sangrado de pequeos vasos en donde se realiz el procedimiento o por las encas, posterior a la realizacin de un procedimiento dental.

Procedimiento: Aplicar anestesia local infiltrativa Limpiar el rea cuidadosamente con agua oxigenada y posteriormente con

ESQUEMA N 23

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ALVEOLITIS

ALVEOLITIS



Curetaje del fondo del alvolo

Irrigacin con solucin salina o suero

fisiolgico

Medicacin: Analgsicos y/o

Antibiticos

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gasa seca Posteriormente debe retirarse los cogulos con una gasa Suturar la zona.

ESQUEMA N 24ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DENTAL

HEMORRAGIA DENTAL


Limpiar el area con agua oxigenada

Retirar los cogulos con una gasa

Sutura

Colocar gasa en el lugar de la extraccin

Evaluar la aplicacin de la farmacoterapia

Regresar a los 5-8 das posteriores a la sutura

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DEFINICIONES:

a) Caries Dental: Enfermedad infecciosa crnica, transmisible, de etiologa multifactorial, entre los que se encuentran la susceptibilidad del husped, la dieta, tiempo y los microorganismos carignicos.

b) Clculo o Trtaro Dental: Mineralizacin de la placa bacteriana adherida a las superficies dentarias, puede ser localizada supra o subgingival . Debe ser removido por medios mecnicos o ultrasnicos .

c) Diagnstico: Es el proceso sistematizado que permite la identificacin con exactitud de las patologas que presenta el paciente, a travs de la captacin y anlisis de los signos y sntomas desde el punto de vista sistmico, clnico y de exmenes complementarios ( laboratorio y gabinete).

d) Materia Alba: Acmulo no organizado de bacterias que se observa como pelcula blanquecina, que puede ser fcilmente removido con un chorro de agua, y puede tener pocos das de formacin.

F) Periodoncia: Rama de la Odontoestomatologa que se refiere a la prevencin y tratamiento de la enfermedad periodontal.

g) Placa Bacteriana: Acumulo organizado de bacterias que se observa como sedimento grumoso blanquecino, que si no se remueve fcilmente con un chorro de agua,

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requiriendo la remocin mecnica.

h) Plan de Tratamiento: Ruta a seguir para curar una patologa establecida.

i) Procedimiento Clnico: Pasos a seguir para realizar un tratamiento.

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GOBIERNO DE EL SALVADOR

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manual de procedimientos en estomatologia (salud bucal)

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