manual de pediatria[1]

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Colegio nacional de educacin profesional tcnica Conalep nezahualcoyotl-1

Nombre: machuca Hernndez Deyanira Alejandra

Grupo: 506

Modulo: enfermera peditrica

Enfe. Isabel Fernndez Garca

Manual

MANEJO DE APARATOS ELECTROMEDICOS EN LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS DE PEDIATRIA CUNA DE CALOR RADIANTE Las cunas de calor radiante son unidades diseadas para proporcionar calor radiante a los neonatos, con el fin de que puedan mantener una temperatura corporal de 36 a 37 C. Los neonatos que son sometidos a este tratamiento son: Pacientes prematuros o pacientes de bajo peso que presentan problemas de termorregulacin (incapacidad de compensar las variaciones de temperatura) y en consecuencia son incapaces de mantener un equilibrio trmico. Neonatos que presenten alguna enfermedad crtica que requiera una intervencin constante de parte de personal mdico. Neonatos en tratamientos que tengan una exposicin prolongada a ambientes fros. La importancia de ayudar al neonato en la manutencin del equilibrio trmico, radica en proporcionar un ambiente termo neutral en el cual el consumo de oxgeno y su metabolismo se reduzcan al mnimo, de manera tal que las caloras y nutrientes que ingiera, se dediquen a la maduracin, desarrollo y crecimiento de su organismo.

INCUBADORA Una incubadora para bebs prematuros o neonatos es un equipo fundamental de una unidad de tratamiento intensivo neonatal. Consiste en una cmara cerrada de material transparente que incluye una acolchado esterilizado para acostar al beb, con calefaccin por conveccin, filtro de aires exterior, ventanas para manipular al paciente, y diversos y sofisticados sistemas de monitoreo que incluyen control de peso, respiracin, cardaco y de actividad cerebral. La cmara permite limitar la exposicin del recin nacido a los grmenes, y la complejidad de los equipos permiten tambin diversos tratamientos de cuidados intensivos, incluyendo terapia intravenosa, suplemento de oxgeno, soporte mecnico de la respiracin y administracin de frmacos.

Bomba de infusin volumtrica La bomba de infusin facilita la administracin parenteral (intravenosa, subcutnea, intraperitoneal, intrarraqudea) de drogas y soluciones, y es usada donde es esencial la precisin y un aporte constante. La bomba de infusin se caracteriza por su capacidad de administrar medicamentos y soluciones a altas presiones que no podrn ser alcanzadas con equipos clipados manualmente o dependientes de gravedad. Ejemplos de estas situaciones son la administracin de drogas intraarteriales, o flujos muy rpidos de soluciones durante la reanimacin de los pacientes (200-1000 ml/h).

MONITOR Es una mquina que registra los ritmos cardacos en forma continua y generalmente se lleva puesto por 24 a 48 horas durante la actividad normal.

MEDIOS DE TRANSPORTE HOSPITALARIO CAMILLA

Una camilla es un dispositivo utilizado en medicina tanto para transportar de un lugar a otro a un herido o para atender a un paciente enfermo en una consulta medica.

SILLA DE RUEDAS

Una silla de ruedas es una ayuda tcnica que consiste en una silla adaptada con al menos tres ruedas, aunque lo normal es que disponga de cuatro.

Estas sillas estn diseadas para permitir el desplazamiento de aquellas personas con problemas de locomocin o movilidad reducida, debido a una lesin, enfermedad fsica (parapleja, tetrapleja, etc) opsicolgica. Bsicamente existen dos clases de sillas de ruedas:

Manuales, impulsadas por el propio ocupante que hace girar las ruedas traseras empujando los aros acoplados en el exterior de stas. Se fabrican en dos modelos principalmente - plegables (para ahorrar espacio y poder ser transportadas en maleteros y otros habitculos similares) y rgidas. Muchos de ambos modelos estn fabricados en materiales ultraligeros, como el aluminio de aviones y el titanio al carbono con un revestimiento de Kevlar para brindarle mayor durabilidad, y sobre todo ligereza, ya que su usuario debera ser capaz de levantarla y guardarla, consiguiendo as cierto grado de autonoma y autosuficiencia.

Elctricas,

impulsadas

por

motores

que

son

accionados

por

bateras

de

4

o

5 amperios recargables. El ocupante controla la silla por medio de un joystick y un pequeo panel de control que da acceso a configurar la velocidad y, en algunos modelos, la posicin del respaldo, asiento, reposapies, etc, colocado en uno de los apoyabrazos. Para usuarios que no puedan utilizar las manos existen dispositivos controlables por la boca. Algunos tipos cuentan con frenos con la tecnologa ABS y en ciertos casos especiales con un navegador satelital y una laptop con funciones de red activas tambin encargada de facilitar la movilidad del afectado.

Ejecucin de mtodos especficos de trabajo en los servicios de pediatra Normas generales para la ejecucin de procedimientos en pediatra

Aplicacin de metas internacionales Meta 1: Identificacin correcta de los pacientes En esta parte me acuerdo de mi jefe de carrera que siempre deca, lean hasta 4 veces la indicacin y el nombre del paciente, saldelo por su nombre, si no se llama Pancracio se lo dir y no se equivocarn administrando el medicamento. El propsito es en primer lugar identificar en forma confiable a la persona a quien est dirigido el servicio o tratamiento, y en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona.

Meta 2: Mejora de la comunicacin efectiva Muchas veces nos quejamos de la letra de los mdicos y de las enfermeras, pero ms de los mdicos jeje. He tenido que aprender a descrifrar verdaderos jeroglficos ssmicos, pero lo ideal sera que no descifremos, sino que entendamos claramente las indicaciones escritas, orales o electrnicas. La comunicacin efectiva implica que sea oportuna, precisa, inequvoca, completa y comprendida por quien la recibe, una buena forma de evitar error es releerlas frente a quien las di o llamando para corroborar. Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo La administracin erronea de una dosis de medicamento puede ser fatal, sobre todo cuando existe la manipulacin de electrolitos. Hay medicamento que tienen ms de una va de administracin, es por eso que deben ser etiquetados claramente y releer la va indicada, perderemos en eso menos de un minuto, en cuanto si nos equivocamos en menos de un minuto ponemos en riesgo una vida. Meta 4: Garantizar cirugas con el lugar correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto Los pacientes que van a pabelln esperan que les garanticen que si se operarn es porque los cirujanos y su equipo harn de forma correcta su trabajo y no saldrn con cicatrices inesperadas. Tiempo atrs estuvo en el tapete una ciruga mal practicada, el paciente se operara de un lado de sus caderas afectado, pero por un trabajo muy mal hecho, no sali slo con su cadera mala operada, sino con las dos, por qu, porque no se fijaron que la lectura de la imagen radiogrfica estaba al revs y operaron la cadera buena en vez de la mala. Cmo pasa esto?! comunicacin deficiente e inadecuada, nunca hubo un marcado de sitio a operar ni menos le preguntaron al paciente qu cadera le dola, por lo tanto supondramos que nadie verific el sitio de la operacin. El proceso general para evitar este tipo de error sera: verificar que sean el sitio, el proceso y el paciente correcto (para lo que se ha propuesto una pausa previa al procedimiento); asegurar que estn disponibles todos los documentos, imgenes y estudios; verificar la presencia de todos los equipos e implantes necesarios. Meta 5: Reduccin de las infecciones adquiridas por la atencin Lavado de manos, te lavas las manos antes y despus de tocar un paciente?, mantienes las uas cortas y limpias?. Es un proceso simple, que incluso nos protege. Las medidas estndares las utilizamos?, manejamos de forma correcta los fluidos?, conocemos los tipos de aislamiento?. Son cosas simples y que todos debemos cumplir, no slo las enfermeras debemos estar pendientes que una va venosa vence despus de 72 horas al igual que una bajada de suero, es responsabilidad de todo el equipo, adems proteccin para el paciente significa tambin proteccin para el personal. Meta 6: Reduccin del riesgo de las lesiones del paciente por cadas

No es muy difcil conocer algn caso de algn anciano que lleg por una gastroenteritis y sali con alguna fractura porque se cay de la cama en el hospital. Debera ser normal? Por supuesto que no. Est claro hay personal que tiene hasta 50 pacientes a su cargo, pero si hacemos una evaluacin al ingreso del riesgo de cadas que tiene ese paciente, y con unas barandas bien puestas nos evitamos ms de un mal rato. Pacientes peditricos y ancianos son quienes ms riesgo tienen, pongamos atencin en ellos!, evaluemos si existen medicamentos que alteren las percepciones o si existen alteraciones neurolgicas que pongan en riesgo a nuestros pacientes. Insisto, es un trabajo de todos. No se trata slo de la acreditacin dada por una gran entidad como es la Joint Commission International que hasta el nombre suena lindo, sino de la calidad de atencin que estamos dando. Que no se nos olvide despus de salir de la universidad lo que nos deca ese profe al que odibamos por exigente, en la prctica, nuestras notas son dadas por los pacientes y actualmente, es muy difcil sacarse un 70.

Preparacin fsica y psicolgica Preparacin emocional La preparacin tenga con consiste en ayudar al paciente a identificar, explorar y eliminarlas emociones que respecto a su ciruga y prepararlo emocionalmente para la misma

La mejor manera de reducir la ansiedad del paciente es recibiendo la informacin que necesita. Propiciando un ambiente agradable de intercomunicacin entrepaciente, familiares, personal mdico y auxiliar. Saludar, presentarse e identificndolo amablemente y explicndole nuestra participacin con los integrantes del Equipo a fin de que se encuentre ms tranquilo entre el personal que lo rodea y tenga confianza en que su ciruga ser un xito. Preparacin fsica * Por cada procedimiento que se realizara a un paciente tenemos que realizar la preparacin Psicolgica explicarle que le vamos a hacer. * Preparacin del equipo sobre antisptica la mesa en Pasteur, la todo pana, debe gasas, ser estril guantes.

* Colocar solucin

* compresas, jabn, hisopos. Mtodos especficos de trabajo

Lavado de manos

El lavado de manos se refiere a la aplicacin de una sustancia detergente, ya sea en forma de barra o gel de jabn, sobre la piel hmeda de las manos y que aadida a la friccin mecnica de las mismas por el tiempo de un minuto provoca, luego de su enjuague, la remocin mecnica de los detritus, componentes orgnicos y microorganismos de la superficie de la piel. El gel o barra de jabn simple no tienen actividad antimicrobiana, pero solo por arrastre disminuyen la carga bacteriana en un contaje de 2,7 a 3 log10 en el tiempo de un minuto. Esta reduccin se ha visto que no aumenta si prolongamos el tiempo del lavado; mas, s se incrementa notoriamente cuando aadimos un antisptico al jabn lquido o en barra. Por lo que se concluye, que para un buen lavado de manos es necesario el uso de un jabn antisptico, agua corriente, un tiempo de lavado mnimo de un minuto y un secado con toalla de papel desechable.

OBTENCIN DE MUESTRAS DE LABORATORIO DEFINICIN Es la recogida de una muestra de orina para su anlisis.

3. OBJETIVO Obtener una muestra de orina de manera adecuada para efectuar su anlisis:

Estudio macroscpico Estudio microscpico Anlisis fsico-qumico Estudio bacteriolgico Anlisis bsico de la orina: Densidad, pH, osmolaridad, color, proteinuria, glucosuria, cetonuria, hemoglobinuria, bilirrubina, etc. Determinacin de electrolitos: Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, etc.

4. INDICACIONES

Cultivo microbiolgico. Estudio de la funcin renal. Estudio metablico. Determinacin de txicos y otras sustancias.

Segn sean los parmetros a estudiar, el anlisis puede realizarse a partir de la orina emitida en una miccin o con una muestra de orina cronometrada (toda la orina emitida en un perodo de tiempo: 2, 12 o generalmente 24 horas). Tambin puede ser necesario recoger la muestra en condiciones especiales, como ocurre en los urocultivos, en los que el mtodo de obtencin afecta directamente a los resultados. 5. RECOGIDA DE ORINA POR MICCIN ESPONTNEA PORCION MEDIA DEL CHORRO Es el procedimiento de recogida habitual en nios continentes y personas adultas. En el mbito del nio crticamente enfermo, puede utilizarse en pacientes conscientes y colaboradores. Es una tcnica fcil, barata, no invasiva y de rpida ejecucin. Tiene una alta fiabilidad cuando se realiza en condiciones higinicas estrictas. 5.1. OBJETIVO Conseguir una muestra de orina en condiciones de asepsia en aquellos nios/as que tienen control de esfnteres. 5.2. RECURSOS HUMANOS Enfermera y/o una auxiliar de enfermera. 5.3. RECURSOS MATERIALES

Agua y jabn. Guantes desechables. Gasas estriles. Agua estril. Contenedor estril. Preparar el material. Identificar al nio/a. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin. Lavado de manos con agua y jabn. Colocarse los guantes. Realizar con la solucin jabonosa, un buen lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, y en las nias separando los labios y hacindolo de arriba abajo.

5.4. DESCRIPCIN DE LA TCNICA

Aclarar con agua estril. Secar con gasas estriles. Pedir al nio que orine. Recoger la cantidad de orina necesaria a la mitad del chorro cuando el flujo de orina es mximo. Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales.

Etiquetar la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la peticin correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registrar el procedimiento en la historia de enfermera.

DEFINICIN Consiste en la obtencin de una pequea cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar para su posterior anlisis en el laboratorio. 3. OBJETIVO Obtener una muestra de sangre de manera adecuada para efectuar su anlisis:

Hematolgico Bioqumico Microbiolgico.

4.1. EXTRACCIN DE MUESTRAS POR PUNCIN VENOSA Consiste en recoger muestras sanguneas para el anlisis de la sangre en el laboratorio. 4.1.1. Objetivo

Obtener una muestra de sangre para: Conocer los elementos normales de la sangre. Determinar la presencia de txicos y otras sustancias en la sangre. Vigilar y controlar el equilibrio cido-base en la gasometra venosa (ver captulo siguiente). Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriolgicos. Cuero cabelludo: Venas superficiales del crneo. Cuello: Yugular externa. Axila: Vena axilar. Fosa antecubital: Vena baslica, ceflica y mediana. Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana. Mano: Venas dorsales de la mano. Tobillo: Safena interna y externa. Pie: Venas dorsales del pie. Enfermera Auxiliar de enfermera Guantes desechables/ Guantes estriles Palomillas con sistema de vaco nmeros 21,23,25 Campana o adaptador para extraccin por vaco tipo Vacutainer Tubos de vaco para analtica

4.1.2. Sitios de puncin

4.1.3. Recursos Humanos

4.1.4. Recursos Materiales

Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio) Jeringa para gasometra o heparinizada (ver captulo siguiente) Torundas de algodn /Gasas estriles Alcohol de 70 / Clorhexidina Acuosa 2% Compresor Rasuradora (cuero cabelludo) Apsito Etiquetas identificativas

4.1.5. Descripcin de la tcnica

Preparar el material Identificar al nio Explicar a la madre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin Lavado de manos con agua y jabn Colocarse los guantes desechables Colocar cmodamente e inmovilizar al nio Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo Colocar compresor por encima del sitio de puncin, para producir ingurgitacin de la vena

Seleccionar el vaso mediante el tacto, as determinaremos la

profundidad, calibre,

elasticidad, etc. Tambin se puede localizar la vena por inspeccin (color azulado). Abrir y cerrar el puo, en nios mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores

Desinfectar el punto de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70

Para recogida de hemocultivos nos pondremos guantes estriles y utilizaremos gasas estriles con clorhexidina acuosa al 2%

Pinchar la piel y posteriormente la vena en direccin contraria al flujo sanguneo, con un ngulo entre 15 y 30 respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba

Soltar el compresor cuando refluya la sangre Conectar el frasco de hemocultivo al sistema de trasvase

Colocar la palomilla en la campana o adaptador de vaco Conectar el sistema de trasvase al tubo para recoger la cantidad de sangre deseada

Cambiar de tubos

Si se recogiera sangre para gasometra venosa, ver captulo siguiente Sacar la aguja y aplicar presin suave hasta lograr hemostasia.

Colocar apsito en el sitio de puncin

Etiquetar los tubos para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera

Dilucin de medicamentos Son clculos matemticos, conversiones y proporciones llevadas a cabo para obtener la cantidad exacta a tomar del medicamento para administrar la dosis indicada comnmente en pediatra. Aun cuando el mdico fije la dosificacin de los medicamentos, es responsabilidad de la enfermera conocer los lmites de seguridad de la dosificacin de cualquier frmaco que se administre. La Regla de 3 es un mtodo matemtico que sirve para expresar igualdad de proporciones. Es una operacin que consiste en encontrar el cuarto trmino de una proporcin, a la que solo se le conocen tres trminos. La proporcin es una igualdad que existe entre dos razones, y se representa frecuentemente en notacin fraccionaria. Esto aplicado a los medicamentos se expresa anotando en la parte superior la presentacin del medicamento (cantidad de soluto en cantidad de diluyente) y en la parte inferior se anota la dosis deseada. Para esto debemos tener en cuenta las unidades y sus valores. 1 gramo (g.)=1000 miligramos (gm.) 1 miligramo (mg.)=1000 microgramos (mcg.) 1 litro (l.)=1000 mililitros (ml.) Una solucin al 1% contiene un gramo de soluto disuelto en 1000ml de solucin. 1:1000 significa 1g en 1000 ml de solucin, por tanto, 1g en 1000 ml de solucin equivale a 1mg en 1 ml. Para convertir gramos en miligramos basta multiplicar por 1000, para convertir de miligramos a microgramos tambin hay que multiplicar por 1000. Para convertir microgramos a miligramos se divide entre 1000, para convertir de miligramos a gramos hay que dividir entre 1000. Como podemos darnos cuenta, para conversin de unidades mayores a unidades menores se multiplica por 1000, y de unidades menores a unidades mayores se utiliza la operacin inversa

dividir entre 1000. Para la dilucin de medicamentos y la obtencin de dosis exactas, las potencias o unidades debern quedar bajo las mismas unidades es decir g. en g; mg en mg. y ml en ml. ~Frmula con Regla de 3 seria~: Dosis que aplicaremos en ml = (Dosisi deseada mcg, gr, UI, etc) * (Cantidad de diluyente ml de la presentacin) / (Cantidad de soluto mcg,gr, UI, etc, de la presentacin) EJEMPLO Obtener la dosis de 5mcg de Digoxina IV, cuya presentacin es de 0.5mg en 2ml a) Verificar que tengamos unidades iguales si no es asi realizaremos la conversin. En este caso lo haremos con el de la presentacin del medicamento. 0.5mg *1000 = 500, es decir, 500mcg Ahora tenemos unidades iguales. b) Ordenar las unidades y hacer la substitucin de la frmula de la regla de 3 Presentacin del medicamento: 500 mcg en 2 ml Dosis deseada: 5 mcg en X c) Multiplicar en forma cruzada y dividir entre el nmero sobrante. 5mcg *2 ml = 0.02ml 500mcg d) En si nuestro resultado fuese una cantidad mayor fcil de obtener con una jeringa no se diluir ms, pero en este caso el Resultado es 2 centsimas, sin embargo resulta inexacto dada la pequea cantidad a tomar, por lo tanto se sugiere, hacer una dilucin mayor. Por ejemplo tomaremos 1ml de la ampolleta y agregamos 4 ml de agua, con ello tendremos la siguiente presentacin modificada. Presentacin modificada del medicamento: 250mcg en 5ml Dosis deseada: 5mcg en X e) Realizamos de nuevo los clculos de la regla de 3 5mcg *5ml = 0.1 ml (dosis que aplicaremos) 250mcg Resultado final: 0.1 ml (dosis que aplicaremos) VALORACIN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Definin

La NANDA (North Amarican Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo y el dolor crnico, definiendo el dolor agudo como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (Intenational Association for the study of pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses. Esta definicin involucra un componente emocional que no puede ser expresado por nios preverbales. El componente emocional, subjetivo del dolor ha sido durante mucho tiempo negado en el RN. Hoy podemos aceptar que dada la imposibilidad de cualquier tipo de verbalizacin, la nica forma de expresar el dolor pasa por actitudes comportamentales, modalidades de expresin que son muy variables de un RN prematuro a otro y de interpretacin difcil. Esto hace que sea complejo prejuzgar la intensidad del dolor percibido por diferentes pacientes, algunos manifestarn su dolor por crisis de agitacin y llanto y otros por una inmovilidad anormal. Basado en interpretaciones errneas sobre estas manifestaciones algunos autores pensaron que: si por casualidad el RN percibe un estmulo, este no debiera ser considerado una sensacin desagradable. El momento de conexin tlamo cortical es importante para la percepcin del dolor ya que la mayor parte de las fibras talmicas hacen sinapsis en la corteza. Estas conexiones estn bien establecidas a las 24 semanas de la gestacin. Biolgicamente, el prematuro presenta un desequilibrio cuali-cuantitativo a favor de las sustancias transmisoras del dolor. Los profesionales de enfermera que manejan neonatos deben estar familiarizados con las herramientas que se disponen para la identificacin y evaluacin del dolor en cuidados Intensivos neonatales, poniendo en conocimiento del mdico la situacin de su paciente, para que ponga los medios adecuados para que el pacientes se mantenga lo ms confortable posible. Es objeto de este estudio determinar cuales son los parmetros ms relevantes en la identificacin y evaluacin del dolor, utilizando las escalas de identificacin y evaluacin ms extendidas en nuestro entorno. Objetivos Los objetivos principales de la analgesia en la UCI van destinados a:

Asegurar el confort del paciente durante su estada en UCI Disminuir la morbi-mortalidad Evitar las secuelas sicolgicas por mal manejo del dolor

Mtodos para identificar el dolor en edades peditricas: La evaluacin del dolor en la UCI es difcil debido a que involucra toda las edades peditricas (desde neonatos hasta adolescentes), diferentes patologas que van desde pacientes postoperatorios,

politraumatizados, quemados, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades metablicas, as como diferentes estados de conciencia. Pero la evaluacin apropiada del dolor es de vital importancia ya que no se puede tratar lo que no se aprecia, no se busca o no se conoce. Por tanto conocer la semiologa del nio crticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Las escalas con validacin y las ms empleadas son:

Escala de CHEOPS: Empleada para dolor agudo postoperatorio DEGR: Empleada para dolor agudo y dolor crnico, evala a la vez signos directos de dolor, expresin verbal del dolor y atona psicomotriz CONFORT: Evala al nio con ventilacin espontnea o asistida, despierto o en estado de sedacin, el tono muscular, movimientos corporales, la expresin facial y los signos vitales (TA y FC). Es la escala ms empleada en las salas de Cuidados Intensivos Peditricos

Amiel-Tison: Utilizada para lactantes menores, evala la calidad de sueo, movimientos corporales, la expresin facial, tono muscular y motricidad, succin y sociabilidad. Escala Visual Anloga (EVA): Utilizada en nios despiertos y mayores de 4 aos, sta escala puede ser til para medir la intensidad de los efectos colaterales y el grado de disconfort.

Es importante evaluar el grado de dolor producido por los actos mdicos invasivos a los que es sometido el nio en la UCI, esto puede ser cuantificado mediante la alteracin de los signos vitales (FC, FR y TA), as como el aumento del tono muscular, expresiones verbales y faciales de dolor. En la UCI, dependiendo del estado del paciente, muchas veces est indicada la anestesia en le paciente crtico para realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos, as mismo se hace necesaria la sedacin y/o sedo-analgesia del paciente, con la finalidad de obtener un paciente calmado, cooperador y sin dolor, lo cual nos llevar a un mejor manejo del paciente crtico. Los pacientes intubados y ventilados mecnicamente en la UCI experimentan una gran cantidad de estmulos nocivos que lo llevan a disconfort fsico y psicolgico. El tratamiento adecuado de estos pacientes con opiides ayudan a minimizar las respuestas adrenrgicas desencadenadas por el estimulo nociceptivo, mientras que la agitacin psicomotriz puede ser controlada con la administracin de ansiolticos como las benzodiacepinas y con anestsicos generales endovenosos como el propofol Aqu os represento algunos ejemplos de escalas ms utilizadas: Mediciones conductuales: Tipo de llanto: No Quejidos 3- Llanto Brazos: Expresin facial: 0 1 2 Alegre (risa) Preocupado Puchero Lenguaje: Comportamiento: Tranquilo, inmvil Agitado, rgido

Piernas:

No se toca la herida Si se toca la herida

1

Relajado Movimientos y golpes

No se queja Se queja pero no de dolor En silencio Se queja de dolor

Total Puntuacin: Valoracin segn llanto: (-) Tranquilo, llora (+) no Llora reflejo o de (++) retiro Llora la reflejo y de (+++) retiro Continua la llorando brazos entrega indicaciones Constantes Vitales: Frecuencia Cardiaca Presin Sistlica Temperatura Rectal SaO2 Mediciones de tipo biolgico: Observacin Frecuencia cardiaca: Criterio + 20% de lo normal > 30% de lo normal > 40% de lo normal Presin Sangunea: + 10% de lo normal > 20% de lo normal > 40% de lo normal Llanto: No llora Llora pero responde a mimos Llora pero no responde a mimos Movimientos: Ninguno Puntos 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 Frecuencia Respiratoria Presin Diastlica Temperatura Axilar Sudoracin palmar (-, +, ++, +++) de (++++) Igual al anterior en y se retira del la box llorando de

zona estimulada

zona estimulada

mam durante la

Inquieto Exaltado Agitacin: Dormido Leve Histrico Postura: Indiferente Flexin piernas y muslos Agarrarse sitio de dolor Verbalizacin del dolor Dormido No puede localizarlo Lo puede localizar Total de Puntos: Dolor en RNPT: Criterio Expresin Facial: Observacin Rostro distendido. Muescas pasajeras Temblor del mentn. Ceo fruncido Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas Contraccin de msculos faciales. Rostro fijo Cuerpo: Distendido Agitacin leve/larga calma Agitacin frecuente/calma Agitacin permanente. Hipertona

1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Puntos 0 1 2 3 0 1 2 de

extremidades. Rigidez de miembros. Motricidad 3 pobre/sin movimientos Sueo: Facilidad para dormir Dificultad para dormir Despertar espontneo / sueo agitado Imposibilidad de dormir Interaccin medio: con el Sonrisa. Buena respuesta a estmulos. Ubica fuente de sonido Dificultad leve con observador/logra Contacto difcil. Grito ante estmulos leves Contacto imposible. Malestar ante estmulos Total Puntos: 0 1 2 3 0 1 2 3

Escala de evaluacin del Dolor: Criterios Sueo Observacin Puede conciliar el sueo Brevemente No puede conciliar el sueo Mmica No Intermitente Animia Llanto Normal Agudo Permanente Movilidad espontnea Calma Modulada Agitacin permanente Excitabilidad Modo espontaneo Reactividad aumentada Disminuida Extensin de dedos de mano No y pie: Intermitente Permanente Succin vigorosa: S Discontinua No Total puntos: Escala de Caras: Puntos 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Escala de valoracin del dolor en Neonatologa 1993-1994 Susan Givens Bell: ESCALA SIGNOS CONDUCTUALES 2 1 0

1. Duerme durante la hora precedente Ninguno

Duerme entre 5-10 minutos Marcado constante

Duerme

ms

de 10 minutos

2. Expresin facial de dolor

Menos marcado Calmado, intermitente Agitacin o moderada o la actividad disminuida Hipertonicidad o hipotonicidad moderada Consuelo despus minuto esfuerzo Quejido 1 20% 10-20% aumento de 1 de Consuelo dentro minuto No llora ni se queja 0 Dentro de la de 1 Normal Normal relajado

3.

Actividad

motora Agitacin incesante ninguna actividad

espontnea

4. Tono global

Hipertonicidad fuerte flccido hipotonicidad,

o moderada

5. Consuelo

Ninguno despus de 2 minutos

6. Llanto

Llanto vigoroso

SIGNOS FISIOLGICOS 7. Frecuencia Cardiaca

2 > aumento

normalidad de la

8. Presin arterial (sistlica)

>10 mm. Hg. 10 mm. Hg. de Dentro de aumento aumento o Pausas de apnea

normalidad Dentro de la

9. Frecuencia Respiratoria y Apnea cualidades 10. SaO2 taquipnea >10% aumento FiO2

normalidad Ningn aumento FiO2 en

de de

al

10%

de

aumento de FiO2

Se considerar arbitrariamente que un neonato con una valoracin de 0-5 tiene un control del dolor adecuado.

Total de puntos obtenidos

CAMBIOS DE POSICIN posicin del paciente encamado

IMPORTANTE

Buena alineacin del paciente Evitar contracturas Facilitar drenajes Mejorar la respiracin Evitar lceras por presin Posicin anatmica del paciente Articulaciones en ligera flexin Cambios posturales Ejercicio diario Mover articulaciones en toda su extensin Disminucin del metabolismo basal Disminucin del tono, fuerza y masa muscular Estreimiento Aumento de la vulnerabilidad por infecciones pulmonares y urinarias Problemas circulatorios Degeneracin de piel y huesos

ACCIONES

EFECTOS ADVERSOS DEL REPOSO

BENEFICIOS DE EJERCICIO

Aumento de fuerza, tamao y tono muscular Aumento de tolerancia al trabajo Aumenta la eficiencia del funcionamiento cardiaco Aumenta la eficiencia pulmonar Mejora la digestin Aumenta la agudeza mental Mejor oxigenacin Disminucin de presin arterial Disminucin de grasas (colesterol)

EJERCICIO

DESCRIPCIN

PROPSITO

ACCION

Estabilizar Efectuado por el Pasivo fisioterapeuta por el enfermero. o Conservar movimientos favorecer circulacin articulacin y proximal Mover hasta

la y su

la sostener la distal. lmite mximo. Sostener la parte

Efectuado por el Activo con ayuda paciente ayuda con

Fomenta funcionamiento normal msculo del

distal

de y

la el

articulacin en amplitud ayuda.

paciente la mueve mxima sin

Activo

Paciente sin ayuda

Aumenta

la

Mover

la

fortaleza muscular

articulacin en su mxima amplitud Mover la

Resistivo

Paciente resistencia

contra Aumenta

la articulacin en su con resistencia

fortaleza muscular mxima amplitud

Contraccin Isomtrico msculo fijo o de relajacin msculo posicin fija

y del Conservar vigor y Contraer y apretar en potencia muscular el mismo msculo

MONITOREO DE SIGNOS VITALES NO INVASIVOS Definicin Las constantes vitales son aquellos parmetros que nos indican el estado hemodinmico del paciente, y la monitorizacin bsica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasin de los tejidos. Se consideran como principales parmetros fisiolgicos: la frecuencia cardaca (FC), la frecuencia respitratoria (FR), la presin arterial por medio de manguito neumtico (PA), la temperatura perifrica (T), y tambin se incluye actualmente la saturacin de oxgeno (SatO2 ) mediante pulsioximetra.

Frecuencia cardaca: es la velocidad del pulso, es decir los latidos por minuto. Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma continua mediante un monitor con ECG, el cual nos dar un dato numrico (FC) y una curva con las ondas P, complejo QRS y T. El pulso vara con la edad, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicacin y hemorragias.

Frecuencia respiratoria: son los movimientos respiratorios, el ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria (activa, de entrada de aire en los pulmones con la introduccin de oxgeno) y una fase de espiracin (pasiva, se expele el anhdrido carbnico hacia el exterior). Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones torcicas producidas en un minuto, o de forma continua por medio de un monitor que nos ofrecer un dato numrico (FR) y una onda que nos indicar el tipo de respiracin.

Presin arterial: es la presin ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Est determinada por el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica, por ello refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. Existen dos medidas de presin: la sistlica que es la presin mxima, y la presin diastlica que es la presin mnima. Se puede medir de forma intermitente mediante manguitos neumticos adaptados al tamao y edad del nio y conectados a un aparato oscilomtrico en el cual se puede programar el intervalo de tiempo de la medicin, nos dar el resultado de la PAS, PAD y PAM. La medicin de la PA tambin se puede realizar de forma continua e invasiva mediante catteres arteriales conectados a un sensor de monitorizacin y a un sistema de transcripcin de presiones, en este caso nos ofrecer una curva y el dato numrico de presiones.

Temperatura: es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. La obtencin de la temperatura perifrica se realizar mediante el clsico termmetro digital, o de forma continua mediante sensores externos (T cutnea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas trmicas; otra forma ms invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esfago, recto o arteria pulmonar y conectadas a un monitor. La temperatura es un factor importante en la hemodinamia ya que segn su valor se activarn mecanismos para promover la produccin de calor (vasoconstriccin, aumento del metabolismo) o para promover la prdida de calor (vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin). Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los nios a las variaciones de temperatura ambiental, sobre todo en los neonatos y prematuros de bajo peso, por la inmadurez del centro termorregulador y la falta de grasa subcutnea. La monitorizacin de la temperatura diferencial (diferencia entre la T central y perifrica) es un buen indicador de posibles complicaciones como la infeccin.

Saturacin de oxgeno: tambin llamada oximetra de pulso que mide la saturacin arterial de la sangre a travs de la piel. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del nio que posee un emisor de luz y un fotodetector; la intensidad y color de la luz que atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor que nos indica la intensidad

del pulso arterial, la saturacin de hemoglobina y la frecuencia cardaca. La medicin se realiza de forma continua e incruenta. 3.- Objetivos El objetivo de la monitorizacin es recoger, mostrar y registrar los parmetros fisiolgicos del individuo. La enfermera deber interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz. En este captulo se describir cmo realizar una monitorizacin correcta de forma no invasiva, cules son los lmites de parmetro adecuados, las alteraciones que podemos detectar y las falsas alarmas.

FLUIDOTERAPIA La fluidoterapia es la administracin parenteral de lquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. Las tres prioridades esenciales de la fluidoterapia son:

Conservar un volumen sanguneo eficaz constante. Conservar una presin osmtica plasmtica normal y equilibrar las composiciones inicas de cada sector.

Conservar una presin normal de iones hidrgeno en los diferentes sectores.

La terapia de reposicin de lquidos y sangre constituye un tratamiento adjunto de vital importancia en casos como:

Deshidratacin. Mantenimiento del estado de hidratacin, a lo largo de cualquier proceso anestsico o quirrgico.

Reposicin de electrolitos y nutrientes, en caso de alteraciones metablicas como vmitos, diarrea, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal,

Estado de shock. Como vehculo para la administracin de medicamentos.

Para poder realizar un tratamiento a base de lquidos, es necesario conocer la fisiologa de los compartimentos hdricos del organismo, as como estar familiarizado con la fisiopatologa de las diferentes enfermedades y con los diferentes tipos de sueros que tenemos a nuestra disposicin.

CONTROL DE LIQUIDOS Es el registro exacto de la cantidad de lquidos administrados y eliminados por cualquier va. Objetivos: Mantener un control del balance hidroelectroltico del paciente Permitir modificaciones en el manejo mdico del paciente de acuerdo con su estado hemodinmico Advertir posibles complicaciones teniendo en cuenta la condicin de cada paciente. Precauciones: Conocer de antemano la medida en centmetros de vasos, tazas y dems recipientes utilizados en el hospital Tener en cuenta la cantidad de lquidos no cuantificados en deposiciones, exudado de heridas y registrarlo como apreciacin Avisar cuando exista un balance negativo Evitar que los frascos se rebosen Los frascos de drenaje deben permanecer por debajo del nivel del paciente Cambiar de venoclisis de ser posible cada 24 horas Equipos: Hoja de control de lquidos Recipientes y frascos graduados Lpicero Historia clnica Descripcin: Hacer el encabezamiento de la hoja con los datos de identificacin del paciente, anote la fecha y la hora de iniciacin del control de lquidos y posteriormente, la hora correspondiente a la administrcin de lquidos durante el turno y as sucesivamente en cada turno.

Controle y anote en la hoja de lquidos ingeridos y eliminados de la siguiente manera: Anote la fecha correspondiente Anotar la hora de administracin de lquidos y de eliminacin de 0 a 24 horas En la cantidad recibida, se debe registrar en centmetros cbicos lo que se suministra por va oral , parenteral o sonda, teniendo en cuenta la utilizacin de una sola casilla En control de materia fecal colocar la aproximacin, cuando la deposicin es lquida, si es deposicin normal anotarla como 1 deposicin normal En cantidad de orina se anotas en centmetros cbicos y se debe especificar cuando es por sonda En cantidad de vomito anotar cantidad aproximada en centmetros cbicos

TRASLADO DE PACIENTES PEDIATRICOS El traslado de pacientes pediatricos, es casi similar al de los pacientes que no lo son. Lo nico que variara es el cuidado que los mdicos tendrn con el paciente, depende del estado en el que se encuentre, si su estado es grave no. El traslado de pacientes pediatricos en ambulancia, se determina por el tipo de accidente que ha sufrido el paciente y la gravedad del mismo a la hora de la llegada de la ambulancia al lugar en donde ocurri el desnivel de su salud.

El traslado de pacientes pediatricos en la ambulancia va a ser determinado por el mdico profesional que se encuentre de turno asistiendo en la ambulancia, ste debe diagnosticar al paciente y determinar si la alteracin en su salud es tan grave como para tomar la decisin del traslado del mismo hacia un centro hospitalario en donde recibir la atencin mdica necesaria para su tratamiento de salud. Por otro lado el mdico de turno en la ambulancia sta completamente avalado para atender, y revisar al paciente, para determinar su cuadro de gravedad y as decidir por sobre l el traslado.

A causa de de este diagnostico y de la gravedad del paciente se decidir si su traslado va a ser realizado recostado sobre una camilla ya que esta forma se implementa en aquellos pacientes de mucha gravedad, e incluye la utilizacin de materiales mdicos, que se encuentren en la ambulancia cmo respiradores, oxgeno, aparatos cardio-respiratorios etctera, simplemente sentado sobre una superficie en la ambulancia este modo se implementa en aquellos pacientes a quienes no se los diagnostica con tanta gravedad y pueden permanecer de pie sin que el estado de su salud sea modificado en forma de agravarlo; sentado el paciente, tambin puede ser provedo de oxigeno, y en el caso de tener alguna herida no tan profunda, puede ser asistido por el mdico de la ambulancia mientras se trasladan al lugar dnde el paciente recibir la asistencia. Mediante el paciente se encuentre en el interior de la ambulancia siendo trasladado puede contar con la presencia de algn familiar conocido, quien ser el medio de comunicacin entre los mdicos y la familia y amigos del paciente. Esto ocurre mayoritariamente en el traslado de pacientes pediatricos cuando el mismo se encuentra en un estado crtico. METODOS DE SUJECION

CONCEPTO Es el uso de medidas para restringir el movimiento del nio, ya sea en una zona del cuerpo o varias extremidades para seguridad o comodidad de l.** OBJETIVOS: Facilitar algunas tcnicas o maniobras en el paciente minimizando los

riesgos para l. Restringir los movimientos del nio para conservar la seguridad del

nio y protegerlo de lesiones Facilitar el examen y reducir al mnimo las molestias de los nios

durante pruebas especiales, procedimientos y la obtencin de muestras. TIPOS Manual: se realiza con la mano y proporciona un elemento de contacto

con el nio. Mecnica : usa medios o dispositivos de restriccin.

TIPO MOMIA

Consiste en asegurar una sabana o un cobertor al rededor del cuerpo del nio, de tal forma que los brazos se sostengan a los lados y se restrinjan los movimientos de sus piernas. OBJETIVO Sujetar a lactantes y nios durante tratamientos y exmenes que

incluyan la cabeza y el cuello. EQUIPO Sbana o cobertor pequeo Broches de seguridad grandes

TECNICA Colocar el cobertor o sbana en la cama, doblar una esquina, colocar al nio en el cobertor con su cuello en el borde del pliegue. *Doblar la sbana por debajo del cuerpo del nio permite aprovechar su propio peso para conservar la sujecin. Tirar el lado derecho del cobertor firmemente sobre el hombre derecho del nio, colocar el resto derecho del cobertor debajo del lado izquierdo del cuerpo del nio, repetir el procedimiento con el lado izquierdo, separar las esquinas de la porcin ms baja de la sbana y doblarlas hacia el cuello del nio, doblar ambos lados de la sbana debajo del cuerpo del nio, finalmente asegurarlo cruzando un lado sobre otro en la espalda del nio doblando el exceso o sujetando el cobertor en su sitio con los broches. *Este tipo de sujecin inmoviliza las manos y pies del nio permitiendo libremente realizar los procedimientos. La sujecin debe ser firme, pero suficientemente holgada para permitir la respiracin del nio, ya que de lo contrario esta es obstaculizada TIPO CHALECO El chaleco es una pieza de material que se ajusta como tal al nio o como un corpio. Ambos lados del chaleco estn unidos a cintas largas. OBJETIVO cuna. Sujetar al nio en su silla de ruedas, en una silla alta o en su

PROCEDIMIENTO: Colocar el chaleco de tal forma que la abertura se encuentre atrs, atar las cuerdas con seguridad, colocar al nio en la silla alta, en la de ruedas o en la cuna, asegurar las cintas largas adecuadamente que puede ser: debajo de los brazos de una silla, al rededor de la silla de ruedas o alta o a los tensores del marco de la cuna. Los lazos y nudos deben estar fuera del alcance del nio para evitar la liberacin accidental de la inmovilizacin. La vigilancia continua de la sujecin, es til para comprobar que no se enrede con las ataduras. PREPARACIN PREOPERATORIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirrgico, destinadas a identificar condiciones fsicas y psquicas que puedanalterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirrgico y prevenir complicaciones postoperatorias. Valoracin

Valore las condiciones psquicas del paciente y familia frente a la intervencin quirrgica, reconociendo temores y angustias

Evale las condiciones fsicas del paciente Determine el diagnstico del paciente y el tipo de ciruga que se realizar y las condiciones especficas del mdico cirujano

Evale la experiencia quirrgica previa del paciente y el grado de conocimiento sobre esta intervencin quirrgica

Evale la capacidad de comprensin del paciente y familia frente a la educacin Evale funcionamiento vesical y hbito intestinal del paciente Averige con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antispticos Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria Controle los signos vitales del paciente y evale sus posibles alteraciones.

Plan Objetivos

Preparar fsicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervencin quirrgica de acuerdo a su patologa, edad y estado clnico, indicaciones del mdico y/o normas establecidas

Preparar psquicamente al paciente y familia con el propsito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervencin Prevenir complicaciones que impidan una rpida recuperacin (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria.

Educar al paciente y familia sobre su patologa e intervencin quirrgica

Equipo

Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervencin e indicaciones mdicas.

Actividades Preoperatorio (12 horas antes)

Observaciones El paciente en esta etapa est muy sensible, con temor y angustia frente a la intervencin quirrgica preparacin que El bao desengrasa la piel y elimina microorganismos -talla y observe estado Compruebe que estn dentro de los parmetros normales, de lo contrario avise Mantenga privacidad y respete el pudor de paciente ducha, si su

se har segn el tipo de ciruga

de la piel

condicin lo permite, con jabn corriente. Preoperatorio inmediatoo

En

caso

de etc.) al se

haber cubren

zonas y se

contaminadas (vagina, ano, lceras, estomas, preparan final, evitando

Algunas de estas actividades se pueden realizar contaminar el rea limpia en la sala o en el pabelln de operaciones El rasurado puede causar pequeas lesiones o microabrasiones exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infeccin le camisa limpia y pdale que se duche (si su Proteja al paciente despus de

condicin se lo permite)

administrar sedantes Cuide y proteja las pertenencias del

solucin antisptica

paciente deterioro, servicio

para

evitar las

prdidas normas

y del

segn

operatoria

zonas de pliegues y ombligo

, dando especial nfasis a avisar al mdico

Cualquier alteracin o diferencia debe

Tenga una actitud de comprensin corta a ras de la piel con tijera o clipper

frente a la angustia y temor de la familia

Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la ciruga, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel

Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminacin de la zona.

Realice

aseo

de

cavidades

al

paciente si es necesario

Si est indicado instale: va venosa; sonda nasogstrica; sonda Foley

Revise las uas de paciente. En caso necesario, remueva esmalte y lmpielas

Administre medicamentos segn indicacin analgsicos como: u otros. sedantes, Observe

posibles reacciones del paciente a la administracin de frmacos

Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, nmero de cama, pieza y servicio

Retire: prtesis dental; audfonos;

lentes; joyas; adornos del pelo, etctera.

Pida al paciente que orine (si su condicin lo permite)

Compruebe que la ficha clnica est en orden de con los todos los informes exmenes

solicitados y radiografas

Revise y verifique que toda la preparacin necesaria y solicitada est hecha (ver formulario adjunto). Regstrela

Controle signos vitales y compare los parmetros obtenidos con los anteriores

Informe al paciente y familia a qu hora entrar al pabelln, en qu lugar puede esperar la familia y a qu hora se le dar informacin

Registre enfermera como

en toda

formulario la

de

preparacin frmacos de

realizada al paciente tanto fsica psquica, administrados, parmetros

signos vitales, preparacin zona y quin lo recibe en pabelln 26. Espere que llamen al paciente desde pabelln, a la trasldelo enfermera y de entrguelo pabelln. Educacin Eduque al paciente y familia sobre 1. La patologa y el tipo de intervencin que se realizar

2. Tipo de preparacin que necesita para el acto quirrgico (preparacin intestinal, zona operatoria, ayuno, etctera) 3. Tipo de monitorizacin que se usar en el pabelln 4. Ejercicios respiratorios y de extremidades y la importancia que tiene realizarlos en el perodo postoperatorio 5. Caractersticas de la atencin proporcionada en su perodo postoperatorio inmediato (lugares, restriccin de visitas y otros).