manipulaciones de la columna vertebral

Introducción

Las manipulaciones vertebrales consti-tuyen una práctica manual que se ocupade las disfunciones reversibles de loselementos que constituyen el aparatolocomotor y sus consecuencias.Los tratamientos manipulativos se dis-tinguen de las demás terapias manuales(masajes, movilizaciones, técnicas neu-romusculares) por el impulso manipu-lativo, el thrust, desencadenado al finaldel movimiento articular pasivo. Lastécnicas utilizadas en algunos paísescomo Francia son más bien de tipo os-teopático, con brazo de palanca largo.Si bien las técnicas son osteopáticas, lasindicaciones están muy alejadas de lasconsideraciones no científicas que pre-valecían hace 100 años, cuando el doc-tor A. Still fundó su teoría osteopática,seguida 20 años más tarde por D. D.

Palmer, inventor de la quiropraxia. De-safortunadamente, se constata aún condemasiada frecuencia en las prácticasno médicas, aunque no exclusivamenteen ellas, la utilización sistemática detécnicas manipulativas para restaurarun «flujo de energía vital» cuya disfun-ción sería el origen de una rinofaringi-tis, menstruación dolorosa o colonespástico.El gran mérito del doctor Robert Maig-ne consiste en haber realizado una sín-tesis semiológica de la mayor parte delas afecciones del aparato locomotorque se benefician con las manipulacio-nes vertebrales. Son tributarias de unamedicina denominada «ortopédica» ala que se aplica un tratamiento manual.Las indicaciones están validadas, porejemplo, en la zona raquídea para laslumbalgias comunes mecánicas. Lascontraindicaciones son precisas y nu-merosas; se las debe respetar rigurosa-mente para evitar las complicaciones,poco frecuentes pero a menudo gravísi-mas. La vertiente «osteopática» de ladisciplina incluye a veces muchos otrosaspectos que están lejos de haber sidovalidados científicamente; algunos deellos merecen sin embargo el interés delos médicos.Todos los especialistas, reumatólogos omédicos de medicina física así comotodos los médicos especialistas en medi-cina deportiva y los médicos generalis-

tas interesados por el aparato locomotordeberían dominar esta técnica para inte-grarla a su práctica terapéutica al mismonivel que las prescripciones farmacoló-gicas y las técnicas infiltrativas.

Definiciones de los tratamientosmanuales

Poner la mano sobre el propio cuerpo osobre el de los demás para tratar laenfermedad y, sobre todo el dolor, seremonta a épocas lejanas. Los trata-mientos manuales primitivos estánbasados en los múltiples aspectos de lostratamientos manuales, aplicados direc-tamente por la mano del terapeuta atodo el aparato locomotor, de los «teji-dos blandos» a las articulaciones y, par-ticularmente, a la articulación interver-tebral que es el segmento móvil descri-to por Junghans.Entre estos tratamientos, es ante todorespecto a las manipulaciones de lacolumna que el término de medicinamanual debe llevar implícito que el tra-tamiento sólo puede basarse en undiagnóstico positivo y diferencial extre-madamente preciso. Además, si bienproducen a menudo efectos muy positi-vos, incluso irremplazables, no exclu-yen los tratamientos más clásicos.

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Manipulaciones de la columna vertebral(osteopatía)

P VautraversJL GarciaJ LecocqJY Maigne Resumen. – Las manipulaciones vertebrales se utilizan en el tratamiento de los desórdenes

musculoesqueléticos desde hace varios siglos. Aunque los resultados de estudios estadísticosserios sean prometedores, aún no se ha demostrado de forma totalmente convincente la efica-cia de las manipulaciones vertebrales. El modo de acción es quizás mecánico sobre el disco o laarticulación interapofisaria posterior pero también neurológico. Los accidentes son poco fre-cuentes pero graves; aparecen sobre todo tras manipulaciones cervicales. Es conveniente reser-var las manipulaciones vertebrales a los médicos, únicos capaces de establecer previamente undiagnóstico preciso.

Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopatía, quiropraxia.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Philippe Vautravers : Professeur des Universités, praticien hos-pitalier, chef de service.Jehan Lecocq : Praticien hospitalier.Service de médecine physique et de réadaptation, centre hos-pitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex,France.Jean-Louis Garcia : Rhumatologue, 67, rue Raymond-Poinca-ré, 54000 Nancy, France.Jean-Yves Maigne : Praticien hospitalier, service de médecinephysique, hôpital Hôtel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France.

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Las técnicas manuales de tratamientode la piel, de los músculos y de los ten-dones son innumerables; sus objetivosy mecanismos de acción muy diversos.Pueden ser totalmente pasivas o reque-rir la cooperación activa del paciente.Incluyen las técnicas cutáneas (masa-jes), musculares, miotensivas, miofas-ciales, de drenaje linfático, etc.Otros tratamientos manuales se dirigena las articulaciones aunque más particu-larmente a las estructuras que permitenla movilidad de una pieza ósea en rela-ción con la pieza adyacente.La movilización activa es el acto que rea-liza el paciente para llevar su articula-ción hasta sus límites funcionales ohasta los que dicta el dolor.La movilización pasiva es un acto diag-nóstico más útil y preciso que la obser-vación de la acción del enfermo: su rela-jación muscular permitirá ir más lejos,hasta los límites fisiológicos impuestospor la elasticidad de los elementos cap-suloligamentosos. Es dolorosa o no,según que el movimiento sea patológicoo normal. Puede tropezar con un límiteinfranqueable cuando la obstaculizauna modificación ósea. Lo más frecuen-te es que termine en una resistenciaelástica que puede ser probada porpequeñoss tirones lentos: la puesta entensión. A la utilidad diagnóstica de lasmovilizaciones pasivas se añade unefecto terapéutico muy valioso cuandose repiten lentamente según un proto-colo preciso.Al final de la movilización pasiva, exis-te aun una posibilidad de ir más lejos enel movimiento, con una amplitud muypequeña, de forma muy breve: es elterreno de la manipulación articular. Irmás lejos llevaría a sobrepasar los lími-tes anatómicos y a provocar una roturacapsuloligamentosa o una fractura ósea(fig. 1).La manipulación se desarrolla de estemodo en tres tiempos sucesivos: coloca-ción en posición del paciente sobre unamesa apropiada, puesta en tensión delsegmento vertebral, impulso manipula-tivo propiamente dicho.Las manipulaciones raquídeas se dirigen auna articulación intervertebral bastantehomogénea desde el punto de vista fun-cional, incluso considerando que es,anatómicamente, heterogénea: el seg-mento móvil de Junghans, compuestopor el disco intervertebral, las articula-ciones posteriores y los ligamentosintervertebrales. La particularidad deesta articulación reside en sus relacio-nes muy estrechas con receptores ner-viosos muy numerosos, ejes neurológi-cos muy importantes y, a nivel del cue-llo, con arterias vitales para el encéfalo.Es difícil definir de forma precisa lamanipulación vertebral, lo que explicala existencia de numerosas interpreta-

ciones en la literatura. Independien-temente de que se hable de «quinorte-sis» en lugar de «manipulación» o deque la acción manipulativa se denomi-ne thrust o «impulso», los objetivos y lastécnicas continúan siendo los mismos.Sin embargo, persiste la incertidumbreen cuanto a los efectos locales obteni-dos, lo que da origen a una multiplici-dad de interpretaciones.

ELEMENTOS QUE PUEDEN AYUDARA ENTENDER LA ACCIÓN

MANIPULATIVA

Es una acción que se aplica a una arti-culación o a un segmento interverte-bral, llevado a los límites de la movili-zación pasiva, en condiciones tales quesolamente esta articulación pueda obe-decer a la continuación del tratamiento,sin riesgo de dolores suplementarios nide lesiones para el paciente.Es un impulso brusco, muy breve y«con rebote», de amplitud muy peque-ña, que se parece en su dinámica a losgolpes practicados en karate, dirigidomás a rebotar en el objetivo que a atra-vesarlo sin intención de retorno.Se percibe a menudo un ruido de chas-quido muy sonoro, aunque ello no sig-nifique que la manipulación haya teni-do lugar realmente ni que haya sido efi-caz. Este ruido refleja la brusca separa-ción de las superficies articulares colo-cadas en tensión.No se citarán todas las definiciones delas manipulaciones. Sólo se retendrándos de ellas:— según R. Maigne [52]: «La manipula-ción es una movilización pasiva forzadaque tiende a llevar los elementos de unaarticulación o de un conjunto de articu-laciones más allá de su amplitud habi-tual, hasta el límite de su amplitud ana-tómica posible. Consiste pues, a nivelde la columna, cuando el estado de éstalo permite y lo requiere, en ejecutarmovimientos de rotación, de laterofle-xión, de flexión o de extensión, aisladoso combinados, referidos al segmentovertebral elegido»;— según B. Lejeune: «La manipulaciónes una acción terapéutica que se efectúa

a un nivel escogido, en una direccióndeterminada. Es precedida por la colo-cación en posición del paciente y delterapeuta, iniciada por una moviliza-ción preparatoria que pone el segmentoosteoarticular considerado en tensión,en el límite de su amplitud fisiológica.Consiste en un impulso muy breve,seco, pero suave y controlado que so-brepasa esta amplitud fisiológica, apli-cado directamente o indirectamente, sinsobrepasar el límite más allá del cual seproducen desórdenes estructurales. Seacompaña generalmente de un ruido,crujido o chasquido».Se pueden utilizar maniobras directas(con brazo de palanca corto) que actúandirectamente sobre la vértebra o, amenudo, maniobras indirectas (con brazode palanca largo), utilizando por ejem-plo la pelvis, la cintura escapular comopunto de apoyo (fig. 2).

Historia de las manipulacionesde la columna vertebral

Los rastros más antiguos de medicinamanual, poco más o menos contempo-ráneos, son chinos y egipcios.Lamentablemente, un emperador des-truyó lo esencial de las obras médicasque existían en China. Sin embargo,hacia los años –5 000/–4 700, aparecióun manual de masajes Kong Fu y yaexistían métodos activos, gímnicos, demantenimiento de la salud.Dibujos que datan de –3 300 a –3 200 su-gieren manipulaciones articulares cuyapráctica han proseguido tradicional-mente los médicos chinos.En Egipto, el papiro Edwin Smith, quedata de –3 500 pero que es probable-mente copia de un texto más antiguo, esun verdadero tratado de traumatologíaque enumera casos clínicos y sus trata-mientos.Si bien se dispone de un fresco quesugiere la manipulación de un codo, esdifícil saber si los médicos egipcios uti-lizaban las manipulaciones, aunque ellosea muy probable.

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E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía) Kinesiterapia

Mov

imiento

pasivo

Mov

imiento activo

Posiciónneutra

Luxación

Manipulación

1 Ilustración de una movilización y de una ma-nipulación (según R. Maigne [52]).

2 Manipulación indirecta de la columna lumbar.

La Grecia antigua, en contacto conEgipto y Oriente Medio, apreció deforma particular el cuidado del cuerpo.Hipócrates (alrededor del –2 400) se in-teresó mucho por la patología de lacolumna y los textos describen técnicasmanipulativas en general indirectas.Sea como sea, parece que los terapeutasmanuales griegos fueron los precurso-res de esta práctica en Occidente duran-te siglos.El mundo romano antiguo no podíasino seguir a Hipócrates, aceptandoestos masajes y manipulaciones que sepracticaban con los atletas o los gladia-dores. Se sabe que Galeno (siglo II), malcurado de una luxación por un asisten-te de gladiadores, practicaba él mismotécnicas manipulativas.Al comienzo de la Edad Media, laherencia médica grecorromana fuerecogida y desarrollada por los árabes,que transmitieron su saber a Europa através de España. Sin embargo, los pro-gresos en medicina manual no parecenmuy consecuentes y las técnicas resul-tan aparentemente hipocráticas.En la Edad Media occidental, la medici-na deja de dar importancia a las prácti-cas manuales sin duda porque dabaprioridad a las medicaciones y rechaza-bas como tratamiento las intervencionesquirúrgicas y, por extensión, ortopédi-cas. Es por ello que los tratamientosmanuales sólo fueron practicados porlos barberos-cirujanos más cercanos a loscuranderos que a los médicos. Los ciru-janos-barberos estuvieron en auge, comoAmbroise Paré y algunos universitariosmédicos lamentaban que sus colegas nopracticasen, como ellos, una medicinamanual siempre inspirada en Hipó-crates. Durante el reinado de Luis XV, larehabilitación de la cirugía significó elrechazo a los tratamientos manuales almargen del cuerpo médico.

EVOLUCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

MANUALES EN EL SIGLO XIX

En el siglo XIX, se realizaron importan-tes progresos en Occidente en materiade medicina y surgieron precursores dela actual medicina manual. De estemodo, es preciso observar que el inglésHarrisson conocía las prácticas de loscuranderos de su país pero también losde medios esotéricos franceses, nomédicos, en los que se practicabanmasajes y manipulaciones vertebrales.Del mismo modo, el sueco Ling, creadordel célebre método de gimnasia, preco-nizaba las manipulaciones vertebrales ysus alumnos debían promoverlas.Durante este tiempo, los trabajos médi-cos se desarrollaban a propósito de lapatología raquídea; sin embargo, reali-zaban una interpretación particular delpapel de la columna vertebral en la

enfermedad. De este modo favorecie-ron indirectamente el renacimiento pro-gresivo de la medicina manual.En la segunda mitad del siglo XIX, exis-tía una concepción «humoral» de laenfermedad. Después de haber admiti-do el sufrimiento de la columna y susconsecuencias inmediatas, algunosautores pensaron que la columna, a tra-vés de las estructuras nerviosas, podíaalterar el equilibrio del cuerpo y provo-car enfermedades generales o viscerales,mediante alteraciones humorales. Fueen este contexto que aparecieron, enEstados Unidos, la osteopatía y, a conti-nuación, la quiropraxia. En EstadosUnidos, la medicina práctica estaba a unnivel extremadamente bajo y la ense-ñanza era muy rudimentaria; sólo fue aprincipios de siglo XX, después de dosreformas enérgicas, cuando la medicinaestadounidense pudo recuperar su atra-so. En este contexto desfavorable, elempirismo y las sectas pudieronimplantarse y desarrollarse fácilmente,del mismo modo que las «neomedici-nas» que pretendían que el tratamientode la columna podía prevenir o tratar lamayor parte de las enfermedades,basando el tratamiento en las manipula-ciones (o ajustes) de la columna.

OSTEOPATÍA

La osteopatía, pretendiendo ser unamedicina independiente, fue creada enEstados Unidos por un médico decepcio-nado con su medicina: Still (1830-1917).Fue a partir de 1874 cuando estableciólas bases de lo que denominaría osteopa-tía, un nombre impropio pero que formaparte de los usos habituales para desig-nar tanto este enfoque particular de laenfermedad y su tratamiento como laenfermedad ósea propiamente dicha.En una época en la que Claude Bernarddecía: «el microbio no es nada, el sus-trato lo es todo», Still creía que la enfer-medad tenía su origen en el cuerpo yque el propio cuerpo debía curarla.Pensaba que la enfermedad solamenteaparecería cuando la circulación san-guínea estaba alterada por un desajustedel control nervioso, proveniente deconflictos mecánicos raquídeos. Asípues, en cualquier enfermedad, todazona identificada como alterada en lapalpación del raquis debía ser tratadapreventivamente o a título curativo.Se fundó una primera escuela de osteo-patía en Kirksville. Siguieron otrasescuelas que otorgaron a sus alumnos eltítulo de doctor of osteopathy (DO).Con bastante rapidez, la osteopatíaganó Europa y se desarrolló en ella,ciertamente de modo relativamentemodesto, más bien en el mundo médi-co, en medios ya influenciados por losprecursores del siglo XIX. Décadas des-pués, esta osteopatía, rápidamente

canalizada por los conocimientos médi-cos, se benefició de los progresos de lamedicina y participó en ellos como unaverdadera medicina manual, nacidaparticularmente en Francia. Ello noimpidió el desarrollo progresivo de unaosteopatía «a la manera de Still», pre-tendiendo siempre ser una medicinaparalela, en los medios no médicos, nide una osteopatía «funcional» (manipu-laciones directas viscerales, técnicascraneosacras que incluyen las manipu-laciones de las membranas y de los hue-sos del cráneo, aspiración torácica y delos reservorios venosos, etc.) [55].En Estados Unidos, las escuelas deosteopatía han proporcionado progresi-vamente a sus alumnos una formacióncada vez más cercana a la enseñanzamédica [72]. El Bachelor of Arts (o Science)puede inscribirse en una escuela demedicina para obtener el diploma dedoctor en medicina (MD) o en uno delos 19 colleges of osteopathic medicine paraobtener, después de cuatro años, eldiploma de DO antes de especializarse.Los DO especialistas en osteopatíamanipulativa son aproximadamente2 000 y practican un conjunto de técni-cas que incluyen las manipulaciones,las movilizaciones, los tratamientos delos tejidos blandos y los tratamientos deosteopatía funcional. Los demás DO(alrededor de 40 000) están especializa-dos en medicina de familia, psiquiatría,ginecología, cirugía, etc.; sólo utilizancon poca frecuencia los tratamientosmanipulativos osteopáticos. Desde1960, los diplomas de osteópata y demédico son comparables. Como todoMD, el DO, que posee exactamente losmismos derechos, tiene la obligación dedisponer de la autorización de unEstado para ejercer en él. El DO nopuede compararse con el DO o seudo-DO europeo, debido a su formación,diplomas y cualificaciones.

QUIROPRAXIA

Fue también en Estados Unidos y en uncontexto parecido donde nació la quiro-praxia, poco después de la osteopatía.Palmer (1845-1913) no era médico y sutrayectoria profesional fue bastanterica. Fue sólo haciéndose radioestesistaque se acercó a la idea de tratar a suprójimo. Debió ser a partir de esta acti-vidad y bajo influencias diversas, qui-zás también de la osteopatía, como creóa partir de 1884 su propia concepciónde la enfermedad pero siempre con unaspecto terapéutico manipulativo, tantopreventivo como curativo. No se trata-ba de las mismas técnicas de la osteopa-tía. Eran más directas y más bruscas, sinduda, pero la evolución de la quiropra-xia ha hecho incorporar a algunos desus sucesores las técnicas osteopáticaspropiamente dichas.

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Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía) E – 26-080-A-10

Para Palmer, a través de la irritación delos nervios, las anomalías de la columnavertebral contienen el sustrato propicioa todas las enfermedades, sin mediaciónhumoral. Las ideas han evolucionadoposteriormente pero se debe reconocerque la mayor parte de los quiroprácticospiensan todavía que pueden ocuparsede toda la patología tratando la colum-na vertebral. Otros profesionales pien-san que la charnela craneorraquídea lodirige todo y que es suficiente tratarlapara corregir la patología.La quiropraxia no ha hecho progresarmucho los conocimientos sobre laenfermedad. Los quiroprácticos, por elcontrario, parecen haber progresado endeterminados puntos, particularmenterespecto a los conocimientos anatómi-cos y a las técnicas manuales. Han sidosobre todo políticamente eficaces, enEstados Unidos, para asentar progresi-vamente su existencia, sin basarse en lamedicina clásica; se otorgaron un esta-tus particular reconocido por los pode-res públicos.Durante mucho tiempo, los quiroprác-ticos solamente estaban reconocidos endeterminados estados como aptos parauna práctica que debía limitarse a unaactividad manipulativa estricta.Progresivamente, este reconocimientose generalizó, finalizando para todoslos estados en 1974 y completándoseincluso, en esa época, mediante laobtención del beneficio del reembolsodel coste de la atención quiroprácticaen las instancias sociales existentes. Noexisten equivalencias entre doctor of chi-ropraxy (DC) y MD: los DC no tienenderecho a prescribir, excepto en pocosestados, y están limitados a sus técnicasmanuales.

DESARROLLO DE LA MEDICINAMANUAL EN FRANCIA

EN EL SIGLO XX

A principios de este siglo, se utilizabade forma corriente el ensalmar. En algu-nos círculos no médicos, la utilizaciónde las manipulaciones vertebrales exis-tía igualmente, aunque este dominio nose conoce bien.La quiropraxia llegó en las primerasdécadas, transmitida particularmente alos médicos por un colega canadienseinstalado en París, el doctor Douglas.Sin embargo, la osteopatía había llegadomucho antes, a través de Gran Bretaña,por medio de alumnos directos de Still.De este modo, en 1913, se publica enFrancia la primera obra de osteopatíaelaborada por médicos para médicos.En los años siguientes, se transmite deforma confidencial una osteopatíamédica, particularmente gracias al doc-tor Lavezzari. Sin embargo, ha sidonecesario esperar al final de la primeraparte del siglo para que esto se desarro-

lle realmente, para que se creen escuelasy se organicen sociedades científicas.A continuación, médicos formados engeneral con sus colegas británicos perotambién en Estados Unidos, desarrollanescuelas no universitarias de osteopatía,a veces cambiando este nombre inade-cuado por el de vertebroterapia. Algu-nas de estas escuelas han dado priori-dad al desarrollo de las técnicas, otras ala adaptación de los tratamientos a losprogresos del conocimiento médico ydel enfoque clínico de la patologíaraquídea.Fue en 1970 cuando nació, gracias a R.Maigne, la primera enseñanza universi-taria de medicina manual.A partir de esta época, su escuela hahecho avanzar considerablemente losconocimientos acerca de la expresión dela patología de la columna y, particular-mente, de la patología común y mecáni-ca que puede beneficiarse de las mani-pulaciones. Esto ha contribuido al desa-rrollo de las técnicas en el cuerpo médi-co, en el seno de numerosas escuelas,universitarias o no, y ha reafirmado alos poderes públicos respecto a la idea,ya oficial hacia 1960, de que las mani-pulaciones de la columna eran un actoestrictamente médico y deberían conti-nuar siéndolo.

Ejemplo de enseñanzade la medicina manual(Francia)

Manipular una columna vertebral está alalcance de todo el mundo. Sin embargo,los peligros son reales, a veces mortales.Las indicaciones deben ser precisas. Undiagnóstico positivo y diferencial muysólido debe preceder la elección terapéu-tica que no dispensa sin embargo deotros medios de actuación, de forma pa-ralela o alternada. La columna es sólouna parte del cuerpo y el conjunto delaparato locomotor puede requerir mani-pulaciones, del mismo modo que éstasdeben prepararse o completarse me-diante masajes, estiramientos muscula-res, movilizaciones articulares, etc.Las enseñanzas francesas siempre hantenido en cuenta estos imperativos yaque se han desarrollado entre los médi-cos. Son numerosas las escuelas que,junto a la Sociedad francesa de Os-teopatía (SFO) y la Sociedad francesa deMedicina Manual Ortopédica y Os-teopática (SOFMMOO), han formadomédicos desde hace unos cincuentaaños y se han asociado con las escuelasfrancófonas, belgas y suizas, en elmarco de la Federación de Estudios deMedicina Manual (FEMM) osteopatía.Para todos los centros de formación, elnivel de base obligatoriamente requeri-do es el doctorado en medicina. La mul-

tiplicación de congresos y reunionesexplica otra necesidad en materia demedicina manual-osteopatía: un perfec-cionamiento permanente, tanto desdeel punto de vista de los conocimientosteóricos como desde el de la habilidadmanual.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de las manipu-laciones vertebrales es complejo [15, 59].Concierne a cada uno de los constitu-yentes del segmento móvil de Junghans.Sería erróneo pensar que cada manipu-lación está provista del conjunto deacciones que se describen a continua-ción. Por el contrario, es plausible quecada maniobra tenga su especificidadasociada a la posición de la columnanecesaria para su realización y que lasdemás acciones sean secundarias.

ACCIÓN SOBRE LOS CUERPOSVERTEBRALES

El impulso manipulativo se aplica sobre elcuerpo del paciente (cintura pélvica,escapular, cuello, espalda, etc.). Unafracción moderada de esta fuerza esamortiguada en los tejidos periverte-brales y no se transmite a la columna [74].La mayor parte del impulso alcanzadirectamente la columna. Los músculosno parecen oponerle limitación si estánbien relajados ya que el movimiento sedesarrolla demasiado bruscamentepara que una contracción muscular deprotección tenga tiempo de manifestar-se [47, 74, 75]. En sentido opuesto, la presen-cia de una contractura paravertebralpuede bloquear suficientemente lacolumna de tal manera que sea imposi-ble toda manipulación. Esta imposibili-dad se manifiesta por la ausencia deruido de chasquido.La manipulación moviliza los cuerpos ver-tebrales uno respecto a otro. Trabajossobre cadáveres han revelado un movi-miento real relativo entre dos vértebrasdurante el impulso manipulativo conayuda agujas clavadas en el hueso [17] oacelerómetros en los cuerpos vertebra-les [50]. Se desarrolla muy rápidamenteya que el intervalo de tiempo entre elimpulso manipulativo y la amplitudmáxima del movimiento es de 1 a 5 dé-cimas de segundo [74]. Este movimientovertebral es complejo por dos razones:la primera es que los movimientos ver-tebrales, con la excepción de la flexión-extensión, son movimientos combina-dos (por ejemplo, a nivel lumbar, aso-ciación de la extensión, de la laterofle-xión homolateral y de la rotación con-tralateral); la segunda es que la mani-pulación es un movimiento forzado,artificial, que impone al segmentomóvil movimientos inhabituales.

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Este movimiento abarca varios segmentosmóviles simultáneamente [47, 50]. El impulsomanipulativo se aplica en teoría a unsolo nivel cuando la maniobra es focali-zada aunque, a pesar de las precaucio-nes adoptadas, se transmite simultá-neamente a los niveles adyacentes.Al final de la manipulación, es probableque la posición de las vértebras, unasrespecto a otras, no se modifique. Estoha sido demostrado en las manipulacio-nes sacroilíacas [78]. No existe, por lotanto, «recolocación» alguna. Sin em-bargo, nada permite excluir un «desblo-queo» segmentario.La consecuencia del movimiento interverte-bral consiste en un estiramiento de lostejidos (músculos, tendones, ligamen-tos, anillo fibroso, etc.) unilateral o bila-teral. Es en este estiramiento seco, refor-zado por el chasquido, donde se debebuscar el mecanismo de acción de lasmanipulaciones vertebrales.

ACCIÓN SOBRE EL DISCO INTERVERTEBRAL

La presión intradiscal varía en dos fasessucesivas durante una manipulaciónlumbar. Existe primeramente una apro-ximación de los cuerpos vertebralesadyacentes, atribuida a la disposiciónoblicua de las fibras anulares puestas entensión por el componente rotatorio dela manipulación. Esta aproximación seacompaña de una elevación de la pre-sión intradiscal. El final de la manipula-ción, caracterizado por un componenteen tracción, se acompaña de una sepa-ración de los platillos vertebrales. Enesta segunda fase, la presión intradiscaldisminuye y se hace inferior al valor departida. El retorno a la normalidadtiene lugar con bastante rapidez (menosde un minuto) (fig. 3). Estas constatacio-nes permiten considerar varias accionesposibles sobre el disco.

� Reducción de un bloqueo intradiscal

Con el fin de explicar algunos lumbagoso dolores discales agudos, se ha mencio-nado la hipótesis según la cual un frag-mento de núcleo pulposo podría migrara través de una fisura radial del anillofibroso y encontrarse bloqueado [9, 10]. Seentiende que la manipulación, separan-do los platillos vertebrales y poniendoen tensión el ligamento vertebralcomún posterior, pueda reducir lalesión, permitiendo al fragmento denúcleo pulposo recuperar su posicióncentral [31, 36]. Este mecanismo permanecehipotético.

� Reducción de los picos de presión intradiscales

Cuando se somete un disco a tensionesde compresión, su presión interna

aumenta de forma homogénea. Si lacompresión se prolonga, la distribuciónde la presión se vuelve heterogénea.Aparecen picos de presión, que corres-ponden a zonas de concentración deestrés, junto a zonas de baja presión [1].Estos picos de presión, que podríanlesionar los platillos vertebrales adya-centes, están considerados como unacausa de lumbalgia postural. En estecontexto, las variaciones de presióninducidas por la manipulación podríandesempeñar un papel favorable dehomogeneización y de reducción deestos picos de presión intradiscales [25, 50].

� Desplazamiento de una herniadiscal

Contrariamente a lo que postulan cier-tas hipótesis, nunca ha podido obser-varse (en el escáner) desplazamiento dehernia discal o reintegración de la her-nia en el disco tras manipulación [11].

ACCIÓN SOBRE LAS ARTICULACIONES

POSTERIORES

Se emite a menudo la opinión según lacual las manipulaciones vertebralesactuarían preferentemente sobre losdolores de origen articular posterior [33],aunque ello no se basa en ningunaprueba.Por el contrario, el ruido de chasquidocaracterístico sólo puede provenir de laseparación brusca de estas articulacio-nes, debido a un fenómeno de cavita-ción. En la manipulación, las superficies

articulares no se separan progresiva-mente. En un primer tiempo, las super-ficies se adhieren una a la otra y las vér-tebras permanecen juntas. Cuando lafuerza manipulativa sobrepasa undeterminado umbral, tiene lugar laseparación de forma muy brusca, comouna ventosa arrancada de una pared. Loque hace posible esta separación es laaparición súbita de microcavidades enel líquido sinovial. Los gases disueltos,presentes en estas cavidades, se redi-suelven inmediatamente, debido a losflujos hídricos muy rápidos que acom-pañan la separación de las superficiesarticulares. De ahí nace el ruido de chas-quido característico, que corresponde aun desprendimiento de energía [79].El chasquido refleja, por lo tanto, unaseparación instantánea y «explosiva»de las articulares posteriores mientrasque el impulso manipulativo que lo haoriginado es un movimiento continuo.Existe por tanto acumulación de ener-gía y, a continuación, en la separaciónde las articulares, restitución en formade una aceleración del movimiento. Enresumen, las dos vértebras se separanmás rápidamente de lo que pretenderíael solo impulso manipulativo. El fenó-meno de cavitación actúa como unresorte. Otorga la especificidad a lamanipulación.Por razones anatómicas evidentes, en unmovimiento de rotación lumbar, el chas-quido se produce por el lado de la rota-ción (fig. 4). En una manipulación enrotación cervical, lo más frecuente es quese produzca por el lado de la rotación,aunque a veces por el otro lado. No hasido estudiado para las demás técnicas.Las acciones posibles a nivel de las ar-ticulares posteriores son las siguientes.

� Estiramiento de las cápsulasarticulares

Posee probablemente un efecto inhibi-dor sobre las contracturas muscularesparavertebrales, como se ha demostra-do en animales [30].

� Liberación de una estructurabloqueada

La separación de las carillas podría per-mitir liberar una formación meniscoideo una franja sinovial bloqueada entrelas dos paredes articulares [6, 18, 31, 36]. Setrata de un mecanismo propuesto, perono probado, de bloqueos dolorososlumbares. Sucede lo mismo con los blo-queos articulares por engranaje de cres-tas cartilaginosas.

� Rotura de adherencias intraarticulares

Tras un acceso congestivo de artrosis,podrían producirse adherencias intra-

5


0,1

0,05

0

- 0,05

-0,1

- 0,15

- 0,2

0,4 0,8

MPa

L1-L2

L2-L3

L3-L4L4-L5

segundo

3 Curva de presión intradiscal medida en los dis-cos lumbares de L1-L2 a L4-L5 en una manipu-lación en rotación lumbar, con la columna posi-cionada en flexión y el paciente instalado de lado.Se observa una ligera acentuación de la presiónal principio de la manipulación, a la que sigueuna depresión claramente más acentuada segui-da de un retorno a la normalidad.

articulares formadas por depósitos defibrina, restringiendo el movimiento. Laseparación brusca de dos superficiesarticulares podría romper estas adhe-rencias [65].Las articulares posteriores son tanto elverdadero «motor de resorte» de lamanipulación como un objetivo tera-péutico.

ACCIÓN SOBRE LOS MÚSCULOSPARAVERTEBRALES

Los músculos paravertebrales constitu-yen un objetivo importante de las mani-pulaciones ya que el músculo es unaestructura multiplicadora del dolor ver-tebral.

� Relajación por estiramientodirecto

La puesta en tensión en una manipula-ción lumbar en decúbito lateral provocaestiramiento de los músculos paraverte-brales del mismo lado y relajación en elotro [49] (fig. 5). Todas las maniobras mani-pulativas provocan estiramiento de losmúsculos espinales en la fase de puestaen tensión, sea cual sea el nivel [20, 52]. Conel impulso propiamente dicho, la sepa-ración de las carillas y a continuaciónde las dos vértebras provocan un estira-

miento añadido de los músculos, deuna forma neta. En fisiología este meca-nismo se conoce por inhibir la contrac-tura muscular.

� Relajación por estiramiento de las cápsulas articulares

El estiramiento y la distensión de lascápsulas articulares posteriores poseenuna acción inhibidora sobre la contrac-tura muscular paravertebral [30].

� Reacción muscular posmanipulativa

Se ha observado una reacción muscularposmanipulativa in vivo mediante elec-tromiograma [24, 64]. Cada tipo de manipu-lación es seguido por una respuestamuscular refleja (contractura refleja enrespuesta al estiramiento manipulativo)en una región específica, aunque bastan-te extensa. Estas respuestas aparecenentre 50 y 200 milisegundos después delimpulso manipulativo; esta rapidez deaparición impide una respuesta vo-luntaria del individuo. La duración delfenómeno es breve, inferior a 0,5 segun-dos. Esta contracción refleja que sucedeal estiramiento del músculo podría hacerdisminuir la contractura muscular.

ACCIÓN SOBRE EL DOLOR

Es probable que las manipulacionestengan un efecto analgésico propio,independiente de cualquier otra acciónmecánica vertebral [38]. En un estudio, seobservó que, en individuos sometidos auna estimulación eléctrica cutáneaparaespinal, el umbral de sensibilidadal dolor se elevaba inmediatamentedespués de una manipulación al mismonivel, lo que no se obtenía en el grupoplacebo [71]. Se han comunicado observa-ciones de pacientes con patología óseametastásica y aliviados temporalmentepor manipulaciones (evidentementepracticadas de forma equivocada, traserror diagnóstico) [44]. Esta inhibición deldolor podría deberse a la activación porla manipulación del sistema descenden-te de inhibición del dolor, cuyo origense sitúa a nivel de la sustancia grisperiacueductal [84]. Esta activación ten-dría lugar bajo el efecto de la contraesti-mulación que provoca la manipulaciónestirando bruscamente estructuras iner-vadas (ligamentos, discos, cápsulasarticulares).

EFECTOS PLACEBO Y PSICOLÓGICO

Las manipulaciones poseen ciertamenteun efecto placebo. Contribuyen a esteefecto, el sentimiento de que la vértebrase ha sido ubicado en su lugar, la buenaaceptación (incluso la necesidad sentida)del ruido de chasquido así como el con-tacto manual que precede al acto mani-pulativo. A esta acción puramente psico-lógica, se añade la evolución propia,espontáneamente favorable, de muchossíndromes dolorosos vertebrales.El médico puede (y debe) utilizar esteefecto placebo cuando el paciente essensible a él [32]. Por ejemplo, puedeinsistir acerca del ruido de chasquidosubrayando que se ha logrado desblo-quear la espalda. No se debe olvidarque el objetivo es aliviar al paciente ysólo a continuación hacer ciencia.Se cometería, sin embargo, una granequivocación si se reduce la acción delas manipulaciones únicamente a esteefecto placebo.

ACCIÓN SOBRE EL SISTEMANERVIOSO AUTÓNOMO

Las manipulaciones vertebrales desen-cadenan manifestaciones funcionales,inconstantes y no reproducibles, a nivelde las vísceras, a través del sistema ner-vioso autónomo [38]. Por esta razón,algunos practicantes utilizan las mani-pulaciones vertebrales en afecciones decomponente psicosomático o autónomoimportante. No se han proporcionadopruebas científicas sobre la eficacia nisobre el mecanismo de acción.

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4 Aspecto de la articularposterior L4-L5 en elesqueleto. A la izquierda,en la rotación lumbarizquierda, las superficiesarticulares se acercan. Ala derecha, en una rota-ción hacia la derecha, seseparan. El ruido de chas-quido corresponde a unaaceleración de la veloci-dad de separación.

5 Manipulación en rota-ción lumbar derecha sobreuna columna en flexión,con el paciente en decúbi-to lateral izquierdo (cabe-za hacia la izquierda de lafigura). Se observa el esti-ramiento de las fibras delerector espinal del ladoizquierdo (parte inferiorde la figura) mientras queel mismo músculo está enrelajación completa en ellado derecho (parte supe-rior de la figura).

Reglas de aplicación

Las reglas de aplicación de las manipu-laciones (es decir, qué manipulación sedebe realizar en cada situación) derivanante todo de la idea del terapeuta sobrelas lesiones que intenta tratar. De estemodo, para la quiropraxia tradicional, lalesión de base es una subluxación verte-bral (o una «fijación»). La manipulacióndebe, entonces, hacer recorrer a la vérte-bra desplazada el camino inverso, cami-no que define la zona de impacto y ladirección específica. Para la osteopatía,la lesión de base consiste en una pérdidade movilidad (a menudo asociada a unbloqueo en malposición), denominada«disfunción somática». La manipula-ción a elegir es, por lo tanto, aquella quedevuelve la movilidad perdida.Considerar las lesiones desde un puntode vista médico (o científico) no permi-te tomar en consideración estas concep-ciones. El pragmatismo exige la bús-queda de las normas de aplicación delas manipulaciones en su mecanismo deacción y no a la inversa.

REGLA DEL NO DOLOR Y DEL MOVIMIENTO CONTRARIO

R. Maigne propuso, en 1965, una normaempírica de aplicación: la regla del nodolor y del movimiento contrario [51]. Sedebe utilizar esta regla cuando se consi-dera la indicación de un tratamientomanipulativo (véase más adelante). Susignificado es el siguiente: la o las mani-pulaciones deben realizarse sobre unsegmento dado en una dirección opues-ta a la(s) que desencadena(n) el dolor.Por ejemplo, una cervicalgia con doloren rotación derecha y en lateroflexiónderecha debe manipularse con manio-bras en rotación izquierda y en latero-flexión izquierda, es decir, en el sentidoopuesto al dolor. Esta norma es, por lotanto, muy diferente a una interpreta-ción apresurada según la cual «no sedebe hacer daño». Posee la gran ventajade no hacer referencia a una lesión cual-quiera sino solamente al dolor.

� Determinación de la direccióndolorosa

La dirección dolorosa debe determinar-se en el estudio de la movilidad pasivade la columna y, a continuación, en lafase preparatoria de la manipulación, la«puesta en tensión» (que «imita» lamanipulación, preparándola). En prin-cipio, existe coherencia entre las dosmedidas (si la rotación pasiva del cuelloes dolorosa hacia la derecha, una pues-ta en tensión cervical en rotación dere-cha es dolorosa). Puede suceder queexista discordancia. Es entonces el dolorcon la puesta en tensión aquello que sedebe considerar para determinar si lamanipulación es o no posible.

� Más de tres direcciones dolorosas

Cuando el movimiento es doloroso enmás de tres direcciones, la manipula-ción está contraindicada. Se trata amenudo de situaciones agudas (tortíco-lis, lumbago, ciática aguda) que, aun-que de tipo mecánico, se agravarían poruna manipulación. Se puede tratar tam-bién de discopatías inflamatorias tribu-tarias de tratamientos farmacológicos.

� Ausencia de dirección dolorosa

Puede suceder que no exista direccióndolorosa (por ejemplo, dolor producidopor la sobreexigencia de la columna yno por la rotación) o que la direccióndolorosa sea diferente de aquella en quese manipula. De este modo, un grannúmero de lumbalgias son dolorosas enflexión o en extensión mientras que lasdirecciones forzadas por las manipula-ciones son en rotación, en general indo-loras. En este caso, es posible manipularen cualquier dirección. Se eligen lasmaniobras en función de su presuntomecanismo de acción sobre el segmentomóvil (véase más adelante).

� Bloqueo al final del recorrido

Puede suceder que ni la movilizaciónpasiva ni la puesta en tensión seandolorosas pero que el impulso mecáni-co no sea seguido por chasquido algu-no. Se dice que la manipulación «nopasa». Ello refleja un bloqueo «artrósi-co» o un bloqueo muscular de protec-ción. Es preciso intentar manipular endirección inversa. Si el bloqueo es bila-teral, no se debe forzar. Esta situación esbastante característica de las discopa-tías en fase inflamatoria o de las artrosisavanzadas.

ESTUDIO DE ESTA REGLAEN FUNCIÓN DEL MECANISMO

DE ACCIÓN DE LAS MANIPULACIONES

Si se quiere aprovechar al máximo lasposibilidades que ofrecen los tratamien-tos manipulativos, se debe obtener obli-gatoriamente un cierto número deacciones anatómicas. Tres de ellas pare-cen indispensables para aliviar determi-nados dolores vertebrales: estirar losmúsculos paravertebrales, separar lassuperficies articulares posteriores por ellado en que se produce el dolor y hacerbajar la presión intradiscal. El ladodoloroso se determina mediante el exa-men segmentario.

� Estiramiento de los músculosparavertebrales

El estiramiento brusco y breve de losmúsculos paravertebrales es beneficiosoya que disminuye su tensión mediante

mecanismos reflejos (reflejo miotático:reflejo de inhibición recíproca Ia - reflejode inhibición Ib) [19, 81]. Al menos una delas maniobras debe obtener la relajaciónde los músculos del lado del dolor, esdecir, por ejemplo, de los músculos lum-bares derechos si la lumbalgia es a laderecha o si los signos del examen pre-dominan a la derecha. En este caso, seelige una manipulación denominada endecúbito lateral derecho, con flexiónlumbar y rotación hacia la izquierda.Para una cervicalgia, además de lasmaniobras en rotación y lateroflexión, laacción sobre los músculos paravertebra-les cervicales a nivel de sus ligamentostorácicos altos se realiza mediante unamanipulación de la columna torácica(existe, por lo tanto, la posibilidad deactuar sobre una cervicalgia sin mani-pular la columna cervical).

� Separación de las interlíneasarticulares posteriores

La separación de las interlíneas es bene-ficiosa ya que la distensión capsular ten-dría un efecto de relajación sobre losmúsculos paravertebrales. Además,podría en algunos casos «desbloquear» yremovilizar la articulación. Esta accióndebe llevarse a cabo en el lado en que seproduce el dolor mediante las técnicas enrotación. Además, independientementedel lado de la lumbalgia, la maniobradenominada en apoyo esternal asegurauna excelente (y sonora) descoaptaciónbilateral. Aplicada hacia la charnela tora-columbar, sus efectos de relajación sehacen sentir todos los músculos paraver-tebrales lumbares, hasta la charnela lum-bosacra. Para una cervicalgia, se puedecompletar la rotación mediante una late-roflexión (o a la inversa).

� Disminución de la presiónintradiscal

Hacer bajar bruscamente la presiónintradiscal es sin duda una de las con-secuencias beneficiosas de las manipu-laciones. A nivel lumbar, la manipula-ción en decúbito lateral permite estaacción. Es probable que la manipula-ción en rotación a caballo sea más efi-ciente debido a la acentuación de la lor-dosis lumbar que requiere (y, por lotanto, de la separación de los platillosvertebrales). Este dato no ha sido estu-diado en la columna cervical.

SÍNTESIS

A partir de estos diferentes mecanismosde acción, se pueden proponer las mani-pulaciones citadas a continuación encaso de lumbalgia o de cervicalgia sininflamación ni bloqueo mayor. Se tratade un «tratamiento de base» que no essiempre aplicable y que debe realizarseen el marco de la regla del no dolor.

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Estas secuencias de manipulaciones, lomás estandarizadas posible, explotan almáximo todas las acciones físicas deestas maniobras y sus posibilidades.— En caso de lumbalgia: asociar sistemá-ticamente una maniobra en decúbitolateral (del modo más frecuente sobre ellado doloroso y cifosis, con rotacióncontralateral) a una rotación a caballo yuna maniobra en apoyo esternal.— En caso de síndrome de charnela toraco-lumbar sin afectación lumbosacra con-comitante: asociar sistemáticamenteuna rotación contralateral y un apoyoesternal.— En caso de cervicalgia: asociar siste-máticamente las maniobras habitualesen rotación y lateroflexión a un apoyoesternal alto o una maniobra dorsal.Se trata, por lo tanto, de proponer, paraun dolor determinado, una secuenciade manipulaciones que explote al máxi-mo todas las acciones físicas de lasmaniobras y sus posibilidades. Existen,sin embargo, casos en los que la estan-darización de las técnicas no es posible.

Contraindicaciones

CONTRAINDICACIONES TÉCNICAS

� Asociadas a los pacientes

Para poder manipular, es preciso respe-tar las normas de aplicación fundamen-tales de las manipulaciones vertebrales,variables según las escuelas; la másaceptable a priori es la del «no-dolor ydel movimiento opuesto a la direccióndolorosa», codificada por R. Maigne ydescrita más adelante por J. Y. Maigne(fig. 6).A nivel cervical, es indispensable reali-zar previamente pruebas vasculares depostura.Por último, solamente se puede mani-pular con el consentimiento informadodel paciente, a quien se le habrá expli-cado de forma sencilla, sincera e inteli-gible en qué consiste y a qué expone lamanipulación vertebral.

� Asociadas a los manipuladores

El nivel de competencia de los médicosque practican las manipulaciones verte-brales debe ser el más alto posible [80, 83].Frente a dificultades técnicas particula-res, cada especialista debe actuar enfunción de este nivel de competencia.

CONTRAINDICACIONES ASOCIADAS A LA PATOLOGÍA

� Contraindicaciones absolutas

— En la columna cervical, debido al ries-go de accidentes vasculares vertebroba-silares (AVB) tras manipulación verte-

bral, toda patología de las arterias verte-brales contraindica las manipulacionesvertebrales. El diagnóstico de insufi-ciencia vertebrobasilar es difícil si no seproduce una anomalía objetiva al mar-gen de los episodios agudos. La anam-nesis encuentra en los antecedentes sig-nos funcionales sugestivos a pesar de suaparente simplicidad. Un antecedentede aparición de uno de estos signos des-pués de una manipulación vertebral cer-vical debe contraindicar toda nuevamanipulación vertebral cervical. Todoantecedente de disección arterial encualquier zona contraindica las manipu-laciones vertebrales del mismo modoque la existencia de signos neurológicosque hagan sospechar una disección ver-tebral en vías de constitución y que seexpresen solamente en simples cervical-gias o cefaleas recientes [83].— Afecciones osteoarticulares raquídeas,tumorales, infecciosas e inflamatoriasque pueden fragilizar el hueso y/o lasarticulaciones y provocar fenómenoscompresivos.— Afecciones tumorales de los nervios ra-quídeos y de la médula que se considerandurante mucho tiempo como simplesraquialgias o radiculalgias.— De manera general, todas las falsasraquialgias que están en relación con unapatología visceral cercana.En este último caso, como en las afeccio-nes precedentes, el riesgo no reside en laaparición de un accidente debido a lasmanipulaciones vertebrales o en la agra-vación de la afección sino, sobre todo, enel retraso diagnóstico y terapéuticodebido a un tratamiento inapropiado.Un determinado número de estas afec-ciones viscerales o malignas raquídeas oneurológicas, tratadas por errormediante manipulación vertebral, estemporalmente menos doloroso. Es porello que la eficacia temporal de las mani-pulaciones vertebrales no proporcionacerteza acerca del carácter benigno ymecánico de la raquialgia tratada [18].

� Contraindicaciones relativas

Dependen de los aspectos clínicos yevolutivos, de la localización de la afec-ción, de la habilidad del médico mani-pulador, de las demás posibilidades

terapéuticas y de la evolución de losensayos terapéuticos controlados.— Osteoporosis: cuando ésta se encuen-tra en el estadio fracturario, según losdatos densitométricos, o cuando ya exis-ten aplastamientos vertebrales, lasmanipulaciones son peligrosas y estánformalmente contraindicadas. En lasdemás situaciones de osteoporosis, lasmanipulaciones vertebrales requierenprudencia, tacto, control y la constata-ción de que la raquialgia no está en rela-ción con un aplastamiento a minima.— Rigidificación importante de la columnapor hiperostosis vertebral anquilosante,artrosis exhuberante o evolucionada,escoliosis grave y, con mayor motivo,tras osteosíntesis o artrodesis quirúrgica:no permite la realización técnica demanipulaciones vertebrales que son, porotra parte, ilógicas en estas situaciones.— Existencia de un conducto raquídeoestrecho o limitado: es compatible con larealización de manipulaciones verte-brales excepto si existe una radiculopa-tía de esfuerzo; requiere mucha pru-dencia, particularmente a nivel cervical.— Radiculopatías por conflicto con unahernia discal y/o osteofitos (neuralgias cer-vicobraquiales, ciáticas, cruralgias): laausencia en la literatura actual de prue-bas suficientes sobre la eficacia de lasmanipulaciones vertebrales en estasindicaciones y la existencia de acciden-tes debidos a una modificación de lahernia discal hacen que para los autoresno se considere la posibilidad, en elestado actual, de practicar manipulacio-nes vertebrales cuando existen signosobjetivos de conflicto discorradicular,con mayor motivo si existen signos neu-rológicos deficitarios, incluso mínimos.Sin embargo, para otros especialistas, setrata de una indicación tradicionalcuando las manipulaciones vertebralesson técnicamente realizables [11, 52]. Por elcontrario, los síndromes celuloteno-miálgicos (SCTM) secuelares de radicu-lopatías pueden tratarse mediantemanipulación vertebral si ya no existensignos de conflicto discal. La constata-ción de una hernia discal lumbar a par-tir de un estudio mediante diagnósticopor imagen, realizado por causa deraquialgias aisladas, o un antecedentede hernia discal no contraindican lasmanipulaciones vertebrales.

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F

E

LFDLFI

RI RD

F

E

LFDLFI

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6 Esquema en estrella deMaigne y Lesage (según R.Maigne [52]).A. Manipulación vertebralposible: tres movimientosindoloros (flexión, laterofle-xión y rotación izquierdas).B. Manipulación vertebralimposible: los seis movi-mientos de la columna sondolorosos.

A B

— Cervicalgias secundarias a traumatis-mos benignos de tipo whiplash, recientes,de menos de seis semanas: se trata decontraindicaciones en la medida en quelas disecciones arteriales [54, 83], los hema-tomas, las lesiones discales o capsuloli-gamentosas pueden no tener otrasmanifestaciones clínicas y no acompa-ñarse de ninguna anomalía radiológica.En la columna dorsal y lumbar, estacontraindicación sólo es relativa y sepuede modular el período según losdatos clínicos, en la medida en que sola-mente existe un bajo riesgo vascular aestos niveles.— Anticoagulantes: nunca se los consi-deró responsables de un accidente demanipulación vertebral. El mecanismode aparición de los AVB posmanipulati-vos debería teóricamente darles unpapel protector; no obstante, en unamanipulación vertebral violenta y trau-matizante o mal ejecutada, presentan elriesgo de facilitar la aparición de unhematoma subíntimo o extradural o deuna hemartrosis; constituyen una con-traindicación a nivel cervical del mismomodo que los trastornos de la coagula-ción sanguínea, que han estado en elorigen de accidentes.— Factores de riesgo vasculares cervicocra-neales (estroprogestágenos, tabaco,antecedentes de accidente vascularcerebral, hipertensión arterial, displasiafibromuscular, migrañas intensas, arte-ritis de las extremidades inferiores): sinconstituir contraindicaciones, obligan aser particularmente prudente a nivelcervical [83].— Edad: la edad joven no constituyeuna contraindicación pero requiere unagran prudencia y las manipulacionesvertebrales deben realizarse con elmáximo de suavidad y tacto. No existeningún estudio que permita fijar unaedad mínima pero la prudencia sugiereque las indicaciones antes de los 15años deben ser muy poco frecuentes. Enel adolescente, la enfermedad deScheuermann en fase evolutiva con-traindica las manipulaciones vertebra-les. En el adulto joven, en particular enla mujer, debido a que el riesgo más ele-vado de disección arterial se encuentraen los 30-40 años, persiste en el estadoactual de los medios diagnósticos unriesgo ínfimo pero irreductible de acci-dente neurovascular en caso de mani-pulación vertebral cervical [83]. En elindividuo de edad avanzada, e inclusode edad muy avanzada, están autoriza-das las manipulaciones vertebralesmuy prudentes; las contraindicacionesrelativas son la osteoporosis, la rigidezartrósica, la inestabilidad y las espondi-lolistesis degenerativas.— Patología muscular: la existencia deuna miopatía puede favorecer la apari-ción de alteraciones estáticas raquídeasy, por lo tanto, de desarrollo interverte-

bral menor (DIM); esto obliga a la pru-dencia en cuanto a las manipulacionesvertebrales. Las lesiones muscularesfocalizadas traumáticas contraindicanlas manipulaciones vertebrales hasta sucicatrización. En el estadio secuelar y encaso de síndrome miofascial, se puedenrealizar las manipulaciones vertebrales.

FALSAS INDICACIONES

Conciernen a las afecciones que noexponen a un riesgo particular de acci-dente pero que no se benefician del tra-tamiento antiálgico mediante manipu-laciones vertebrales.— La fibromialgia comprende raquial-gias, cefaleas y polialgias de las extremi-dades que no son tributarias de un trata-miento mediante manipulaciones verte-brales; esto ocurre en la medida en queestos dolores no están únicamente enrelación con DIM y SCTM y cuando losdolores a la palpación de la columna sona menudo difusos y mal sistematizados.Por otra parte, estos pacientes, cuyoumbral de sensibilidad al dolor está dis-minuido, pueden sentir dolorosamentelas manipulaciones vertebrales seguidasde recrudescencia álgica duradera.— Diversos síndromes psiquiátricos, enparticular los síndromes neuróticos,pueden exponer al mismo riesgo derecrudescencia álgica posmanipulativao, a la inversa, pueden exponer a unadependencia importante de este trata-miento.— Un cierto número de afecciones neu-rológicas, tanto si son centrales como laenfermedad de Parkinson o periféricascomo las polirradiculoneuritis o lasradiculitis infecciosas como la neurobo-rreliosis de Lyme, pueden acompañarsede raquialgias para las que las manipu-laciones vertebrales no cumplen ningu-na función.El enunciado de estas indicaciones ycontraindicaciones de las manipulacio-nes vertebrales puede parecer muy res-trictivo pero sólo así los accidentes pos-manipulativos, aunque poco frecuen-tes, reducirán aún más su frecuencia yeste tratamiento eficaz contra el dolorcontinuará progresando en rigor y cre-dibilidad.

Evaluación

En la literatura, la evaluación de lasmanipulaciones vertebrales concierneesencialmente al dominio de las lum-balgias y de las cervicalgias mecánicas.La apreciación de la eficacia de las téc-nicas manipulativas en los síndromespremenstruales, la duración de la hos-pitalización de los pacientes apendicec-tomizados, el asma o el dolor pancreáti-co es anecdótica.

En el ámbito de las raquialgias comu-nes, los criterios principales de evalua-ción son el dolor (espontáneo o provo-cado, local o proyectado), la gananciade amplitud raquídea, las puntuacionesfuncionales y el consumo de fármacos.Los ensayos clínicos no controlados danresultados satisfactorios en el 60-100 %de los casos; cada autor otorga unaimportancia considerable a su experien-cia, su apreciación subjetiva e intuitiva.Los ensayos clínicos controlados basa-dos en una metodología moderna danresultados prometedores aunque la efi-cacia de las manipulaciones vertebralesno esté aún totalmente demostrada deforma absoluta en todas las etiologíasde raquialgia mecánica. Ello está rela-cionado mayoritariamente con la granvariabilidad de técnicas de manipula-ción vertebral, con su denominaciónvariable según los países y continentes,con su amalgama, voluntaria o no, conlas técnicas de movilización, con la cali-dad del médico que practica la manipu-lación vertebral y de su relación con elenfermo y, finalmente, con las dificulta-des propias de la realización de un estu-dio clínico con doble anonimato ygrupo testigo [82], etc.Sin embargo, el obstáculo principalactual parece ser la heterogeneidad delas poblaciones de pacientes lumbálgi-cos o cervicálgicos incluidos en los estu-dios científicos. Actualmente, se consi-deran semejantes todos los tipos deraquialgia mecánica, tanto si son disca-les, articulares posteriores o musculares.

RAQUIS CERVICAL

Las manipulaciones vertebrales son untratamiento comúnmente utilizado enlas cervicalgias mecánicas así como enlas cefaleas de origen cervical y en lascefaleas por tensión. En la literatura, lastécnicas de terapia manual utilizadasestán a menudo muy mal descritas; nodistinguen las movilizaciones vertebra-les (sin impulso manipulativo) de lasmanipulaciones propiamente dichas quese acompañan de un thrust muy rápido.Según Hurwitz [29], en las cervicalgiasagudas, los trabajos científicos no sonsuficientes para recomendar las mani-pulaciones vertebrales mientras quealgunos artículos otorgan un pequeñobeneficio a corto plazo de las moviliza-ciones. Inversamente, en las cervical-gias subagudas y crónicas, existiríanalgunos argumentos científicos pararecomendar las manipulaciones cuyaeficacia es probablemente apenas supe-rior a la de los demás tratamientos ma-nuales y físicos habituales.En el ámbito de las cefaleas de origencervical, cefaleas por tensión, cefaleasseudomigrañoides, algunas publicacio-

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nes han mostrado efectos más o menosfavorables a corto plazo [22, 29, 77]. Pareceabsolutamente indispensable la realiza-ción de trabajos complementarios.

COLUMNA TORACOLUMBAR

La mayor parte de los manuales dedica-dos al tratamiento de las lumbalgiasrecomiendan la práctica de las manipu-laciones vertebrales frente a las lumbal-gias agudas. Una revisión reciente delconjunto de datos de la literatura sobreeste tema [7] ha confirmado esta utilidada corto plazo con un nivel de pruebacientífica relativamente bajo pero signi-ficativo en las lumbalgias agudasrecientes, comunes, mecánicas, sin con-flicto discorradicular. En las lumbalgiascrónicas, el nivel de prueba de la efica-cia a corto plazo de las manipulacioneses más elevado.No existen suficientes argumentos pararecomendar las manipulaciones verte-brales en las radiculopatías ni para per-mitir afirmar alguna eficacia a largoplazo de las manipulaciones vertebra-les. En las lumbalgias subagudas y cró-nicas, Andersson et al [3] han mostradorecientemente que el tratamiento osteo-pático proporcionaba resultados idénti-cos a los del tratamiento médico clásicocon, sin embargo, una reducción signi-ficativa del consumo de analgésicos, deantiinflamatorios no esteroideos(AINE) y de miorrelajantes así como dela prescripción de rehabilitación.Las incertidumbres que persisten en laliteratura deberían ser eliminadas me-diante una mejor definición de los «sub-grupos» de pacientes lumbálgicos quepueden «responder» favorablemente alas manipulaciones vertebrales [8, 34, 57]. Laslumbalgias cuyos signos clínicos orien-tan hacia un síndrome de las carillas oarticular posterior constituirían mejoresindicaciones que las formas puramentediscales. Además, los resultados de losensayos terapéuticos deberían ser cote-jados con los obtenidos en la evaluaciónde otros tratamientos que conciernen ala columna, las infiltraciones y técnicaskinesiterapéuticas o quirúrgicas. Se per-cibiría de este modo que las manipula-ciones vertebrales, técnicas médicas, noestán entre los tratamientos menos eva-luados.

Indicaciones

La indicación general de las manipula-ciones vertebrales está constituida porla disfunción vertebral segmentariadolorosa, benigna, reversible, mecánicao refleja, que fue descrita por R. Maignebajo el nombre de DIM [52]. Dos caracte-rísticas del DIM son importantes: por

una parte, la del dolor y, por otra parte,su carácter menor. La expresión clínicadel DIM es esencialmente dolorosa, loque hace que las manipulaciones verte-brales deban considerarse como un tra-tamiento sintomático de este dolor queatestigua la disfunción vertebral. Ya nose hace referencia al enrigidecimientosegmentario como en la lesión osteopá-tica. El dolor se sitúa frente al segmentointervertebral concernido. Es espontá-neo y provocado por los movimientosactivos del tronco. Las maniobras deexamen que buscan esbozar un movi-miento pasivo de este segmento (empu-je axial pero, sobre todo, empujes late-rales) (fig. 7) son dolorosas. La palpa-ción y la presión paraespinosa frente alos macizos articulares posteriores sondolorosas, a menudo en un solo lado, ypueden acompañarse de una sensaciónde induración o de ligera tumefacciónque se interpreta como una contracturade los músculos cortos segmentarios.La movilización pasiva del tronco o delcuello, si se focalizan al máximo sobreel o los segmentos concernidos, es dolo-rosa y puede estar limitada en una ovarias de las seis direcciones posibles,aunque no obligatoriamente (fig. 6).La segunda noción importante es elcarácter menor del desorden interverte-bral (DI), es decir, benigno, reversible,mecánico o reflejo. El DIM puede apa-recer cuando se realizan actividadesfísicas o deportivas simples que requie-ren movimientos repetidos y/o grandesamplitudes del tronco o del cuello; tam-bién simplemente durante un falsomovimiento en actividades de la vidacotidiana. Puede tratarse de aumentode las tensiones mecánicas locales debi-das a alteraciones estáticas raquídeas, adeformaciones raquídeas secuelares deuna patología o de un traumatismo obien a lesiones degenerativas. Sin em-bargo, es importante saber que lasemiología del DI puede existir en elcurso de cualquier patología de lacolumna o, incluso, de las estructurasnerviosas intrarraquídeas y perirráqui-deas, sobre todo al principio de la evo-lución. Es por ello que el carácter menorde un DI no puede ser afirmado sola-mente mediante el examen clínico seg-mentario y debe ser un diagnóstico deeliminación que se base en el resto delexamen clínico, la anamnesis y, ante lamenor duda, los exámenes bioquímicosy de diagnóstico por imagen apropia-dos, como mínimo, radiografías están-dar. De este modo, el diagnóstico delcarácter menor de un DI se basa en unasistemática médica clásica que no admi-tiría la falta de rigor y las interpretacio-nes fantasiosas.El DIM se acompaña a menudo, pero nosistemáticamente, de un SCTM descritopor R. Maigne [52]. Se trata de manifesta-ciones dolorosas a distancia del segmen-

to intervertebral, en la misma metámera,en la zona de la rama anterior y/o de larama posterior del nervio raquídeo. EsteSCTM se expresa en dolores cutáneos amenudo del tipo de quemazón, espontá-neos o provocados con la maniobra delpliegue deslizante (celulalgia) (fig. 8);mialgias espontáneas y a la presión quepuede desencadenar una pequeña con-tractura localizada; por último, dolores anivel de los tendones y de su inserciónósea pero sin que su puesta en tensiónpasiva o activa desencadene dolor. Estesíndrome se sitúa en las extremidadespero igualmente en las paredes anterio-res y posteriores del tronco así como enla cabeza. Inicialmente interpretadocomo la consecuencia de una «irrita-ción» de la rama anterior o de la ramaposterior del nervio raquídeo (como enel síndrome de las carillas articularesposteriores), este síndrome es más bienun dolor proyectado debido a los fenó-menos de convergencia de los influjosnociceptivos sobre el asta posterior de lamédula [38]. La semiología del SCTM esmuy parecida, si no idéntica, a la del sín-drome miofascial descrito por J. G.Travell y D. G. Simons en EstadosUnidos [73] que hacen de él una interpre-tación etiopatogénica diferente ya querelacionan este síndrome con una lesióninicial muscular, del modo más frecuen-te traumática a minima.

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Xdolor

a

b

c

d

a

b

c

d

XXXdolor

7 A. Empuje lateral único (apófisis espinosa b).Sensibilización por empuje lateral opuesto (apó-fisis espinosas b y c) (según R. Maigne [52]).

8 Maniobra del pliegue deslizante lumbar.(según R. Maigne [52]).

A B

PRINCIPALES LOCALIZACIONESDOLOROSAS POR DIM

Y POR SCTM

� Cervicalgias comunes y mecánicas

Tanto si las radiografías estándar sonnormales como si se acompañan delesiones artrósicas posteriores y/o dis-cales, pueden tratarse mediante mani-pulación vertebral. Las formas subagu-das y crónicas presentarían mejoresresultados según los datos de la litera-tura. Las formas agudas obligan a laprudencia, y el diagnóstico diferencialpuede ser difícil, particularmente con ladisección de la arteria vertebral quepuede adoptar el aspecto de una cervi-calgia simple y aislada. El tortícolis,cuya etiología no es unívoca, puedeconstituir una indicación cuando no seacompaña de signos de neuralgia cervi-cobraquial y cuando es técnicamenteaccesible a la manipulación vertebral.

� Dorsalgias comunes y mecánicas

Con o sin signos radiológicos de artro-sis, pueden tratarse mediante manipu-laciones. Las dorsalgias altas, interesca-pulares, son frecuentemente de origencervical bajo o de la charnela cervico-dorsal por SCTM D2 y son tributariasentonces de manipulaciones vertebralescervicales [52]. La patología mecánica otraumática de las articulaciones costo-vertebrales, particularmente en formade esguinces benignos, se expresa endorsalgias o lumbalgias y solamente unexamen cuidadoso permite diferenciar-las de un DIM. El tratamiento es másbien tributario de manipulaciones cos-tales que de vertebrales.

� Lumbalgias comunes y mecánicas

Se reconoce la eficacia a corto plazo delas manipulaciones vertebrales para laslumbalgias agudas y para las lumbal-gias crónicas, comparada con un place-bo o con algunos de los demás trata-mientos habituales. Asimismo, las lum-balgias bajas por SCTM de D11 a L1,por DIM de la charnela dorsolumbar,constituyen buenas indicaciones. Estesíndrome es muy frecuente de formaaislada o asociada a sufrimiento de lacharnela lumbosacra y se produce regu-larmente en el período postoperatoriode la cirugía discal lumbar baja. La exis-tencia de alteraciones estáticas raquí-deas en los planos frontal y sagital, deanomalías morfológicas a nivel de lasuniones, de espondilolistesis e, incluso,de determinadas inestabilidades [52, 76]

permite la práctica de manipulacionesvertebrales aunque éstas no han sidoevaluadas en estas circunstancias.

� Coccigodinias, patologíasmecánicas dolorosas de las articulaciones sacroilíacas

Se trata de un tema de importante con-troversia entre las escuelas. Para R.Maigne y la escuela francesa, los doloressacros y glúteos están en general en rela-ción con DIM de la charnela dorsolum-bar y/o de la charnela lumbosacra quese pueden beneficiar de manipulacionesvertebrales, tanto más cuanto que éstas,a nivel lumbosacro, son parecidas a lasque se proponen para las sacroilíacas.Estos tratamientos manipulativos sonparticularmente útiles para las lumbal-gias, dolores glúteos y sacros en elembarazo y en el posparto [45]. Las cocci-godinias tienen varias etiologías, entreellas, la afección del disco sacrococcígeoo la del segmento intervertebral lumbo-sacro [48]. Es por ello que, tras fracaso delos tratamientos locales, puede estar jus-tificado un intento terapéutico mediantemanipulaciones vertebrales de la char-nela lumbosacra.

� Dolor en las extremidades por SCTM [37]

Lo más frecuente es que estos SCTMadopten el aspecto de seudotendinopa-tías pero también de artralgias o demialgias aisladas: dolores del hombroque hacen pensar en un sufrimiento delmanguito de los rotadores, dolores de lainserción baja del angular del omóplato,epicondilalgias, epitroclealgias, pubal-gias, dolores inguinales, glúteos, de lacara externa de la cadera, dolores delpsoas, de los músculos aductores delmuslo, dolores frente a la pata de ganso,de la inserción distal del bíceps femoral,dolores en el talón frente al tendón deAquiles o de la aponeurosis plantar, etc.Estos cuadros clínicos, cuya lista no esexhaustiva, se pueden beneficiar demanipulaciones vertebrales si existensuficientes argumentos a favor de unaparticipación raquídea, con el conoci-miento de que no existe una evaluaciónde la eficacia de las manipulaciones ver-tebrales en estas situaciones y que, porotra parte, la asociación de un SCTM auna patología local es frecuente.

� Cefaleas comunes de origen cervical

Se puede sospechar el origen cervicalalto por DIM en el origen de un SCTMcraneal en determinadas neuralgias deArnold y en la mayor parte de las cefa-leas por tensión y síndrome del atlas asícomo en las cefaleas secuelares tras whi-plash injury [41]. Para R. Maigne, el DIMresponsable está localizado en C2-C3 yprovoca cefaleas según varias topogra-fías: occipital, supraorbitaria, occipito-supraorbitaria, auriculotemporal y tem-

poromaxilar [52]. Para otros, entre ellosHuguenin [28], estas algias cefálicas pue-den originarse en la charnela suboccipi-tal (C0-C1 y C1-C2), lo que justifica unexamen particularmente cuidadoso.Dolores frente a los senos, la articula-ción temporomandibular y el oído pue-den ser de origen cervical. Sin embargo,no ha existido evaluación científica sufi-ciente acerca de la eficacia de las mani-pulaciones vertebrales en estas indica-ciones que son frecuentes y tradiciona-les. Las cefaleas de origen cervical, enparticular las cefaleas por tensión, pue-den acompañarse de signos accesoriosseudomigrañosos o alternar a veces converdaderas migrañas. Sin embargo, lasmigrañas verdaderas no constituyenuna indicación de las manipulacionesvertebrales, incluso aunque exista unasensibilidad particular a la palpacióncervical alta debida a los fenómenos dehiperalgesia y de convergencia e inclu-so aunque ensayos aleatorizados de ori-gen quiropráctico busquen demostrarla eficacia de las manipulaciones verte-brales en esta indicación [58, 77].

� Dolores torácicos, abdominalesy pélvicos seudoviscerales de origen vertebral [37]

Se trata de dolores de pared que pue-den tener un origen local como un sín-drome de Tietze o un síndrome delreborde costal de Cyriax o un origenraquídeo. Sin embargo, relacionar eldolor proyectado con la existencia deDIM debe ser un diagnóstico de elimi-nación basado en una sistemática muyprudente y rigurosa ya que toda patolo-gía visceral se expresa mediante fenó-menos dolorosos referidos a la regióntorácica o abdominal. Es decir, que espreferible una opinión especializadaantes de tratar los DIM constatados. Lalista es larga y pueden simularse todaslas afecciones viscerales, desde precor-dalgias (DIM cervicales y dorsalesaltos) hasta los dolores seudoginecoló-gicos o urogenitales (DIM de la charne-la dorsolumbar).

� Signos funcionales diferentes al dolor

Algunas escuelas osteopáticas afirmantratar con éxito mediante manipulacio-nes vertebrales diversos signos funcio-nales diferentes al dolor o síntomas deafección visceral; para esos síntomas larelación con la columna se realiza a tra-vés de las vías del sistema nerviosoautónomo [35]. Sin embargo, el vínculoentre las manipulaciones vertebrales, elsistema nervioso autónomo y síntomasy signos funcionales de afección visce-ral resulta hipotético y la eficacia de lasmanipulaciones vertebrales a vecesconstatada es totalmente aleatoria eimprevisible. Además, el carácter estric-

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tamente sintomático de este tratamien-to puede enmascarar temporalmente laafección y retrasar el verdadero trata-miento apropiado.En la práctica, el problema se planteasobre todo respecto a los vértigos queconstituyen para algunos especialistasexcelentes indicaciones del tratamientomediante manipulaciones vertebralescervicales. Pero los vértigos puedenexpresar diversas afecciones del oído,neurológicas y vasculares, en particularla insuficiencia vertebrobasilar queconstituye una contraindicación abso-luta para las manipulaciones vertebra-les. La diferenciación entre un vértigovascular y un vértigo propioceptivocervical, debido a una acción directa dela estimulación de los receptores mus-culares y articulares cervicales sobre losnúcleos vestibulares, es casi imposiblede realizar clínicamente y requiereexploraciones paraclínicas complejasque no proporcionan una certeza abso-luta y que no pueden ponerse en prácti-ca de forma corriente [14]. Es por ello quees preciso abstenerse de tratar median-te manipulaciones vertebrales una clasede vértigo en tanto que no se tenga lacerteza acerca de su origen propiocepti-vo cervical.Por el contrario, los antecedentes devértigo, cuando se ha podido descartarde manera formal su origen vascular,no constituyen contraindicaciones paralas manipulaciones vertebrales [14].

Complicaciones

MANIPULACIONES CERVICALES

Se puede estimar actualmente que elnúmero de accidentes tras manipulacio-nes cervicales comunicados en la litera-tura médica científica es de alrededorde 200. De este modo, Acker, citado porGross et al [21], contabiliza 134 accidentespublicados en la literatura anglosajona.Assendelft et al [4] encuentran 182 hasta1993 incluido. Hurwitz [29] comunica 118publicaciones anglosajonas de AVB entre1966 y 1996; Haldeman [23], 115 obser-vaciones posmanipulaciones; Rydell [62],21 casos declarados a las aseguradorasen dos años; Hufnagel [27], diez observa-ciones de accidentes neurológicos pos-manipulación cervical; Di Fabio [12], 177casos en 116 publicaciones desde 1925hasta 1997, etc.La mayor parte de los accidentes trasmanipulación cervical es de orden vas-cular debido a la fragilidad hemodiná-mica de las arterias vertebrales [60]. Deeste modo, Assendelft [4] comunica 165accidentes en la zona vertebrobasilar y13 accidentes cerebrales en otras zonas.Por último, se mencionan cuatro her-nias cervicales convertidas en sintomá-ticas.

Los accidentes osteoarticulares sin sig-nos neurológicos, las fracturas, luxacio-nes y esguinces son más frecuentemen-te objeto de declaraciones a las asegura-doras que de publicación [42, 63].

� Complicaciones neurovasculares

Datos de la literatura

Se desprenden de ellos algunos elemen-tos referidos a este tipo de accidentes.La edad media de los pacientes es de 38años, generalmente de sexo femenino.Consultan por dolor y/o rigidez en lanuca aunque a veces son asintomáticoso bien la indicación de la manipulacióncervical es fantasiosa (por ejemplo,rinitis). Lo más frecuente es que losAVB aparezcan después de manipula-ciones cervicales realizadas por quiro-práctico [4]. La maniobra responsable delaccidente se ha hecho en rotación en el82 % de los casos.Las complicaciones neurovascularesson las siguientes: síndrome de Wa-llenberg (25 % de los AVB), infartoscerebelosos o del tronco cerebral (46 %),disección o espasmo de la arteria verte-bral (19,5 %), locked-in syndrome (3 %).Los primeros síntomas de la insuficien-cia vertebrobasilar han aparecido duran-te la maniobra manipulativa o inmedia-tamente después de la manipulación(algunos segundos) en el 69,5 % de loscasos. En el 30 % de los casos, los pacien-tes se han vuelto sintomáticos 24 horas omás después de la manipulación.Los 165 AVB evolucionaron de la formasiguiente: fallecimientos, 29; secuelasneurológicas definitivas, 86; curación,44; desconocida, 6.Los fallecimientos y secuelas neurológi-cas graves habrían podido ser preveni-dos mediante un diagnóstico y un trata-miento precoces del AVB [70]. El pronósti-co vital ha mejorado claramente ya quese ha señalado un solo fallecimiento enlas 26 últimas observaciones de los AVBpublicadas entre 1990 y 1993 mientrasque una revisión de la literatura de 1983señalaba un 25 % de fallecimientos [2].

Etiopatogenia

Las arteriografías y las constatacionesautópsicas han permitido evidenciardesgarros de la íntima, hematomassubíntimos, disecciones y pseudoaneu-rismas de una o de las arterias vertebra-les, a nivel de las articulaciones atloido-axoideas o frente a las articulacionesoccipitoatloideas (17 disecciones verte-brales sobre 23 arteriografías realiza-das). Estas lesiones debidas a un trau-matismo de la pared arterial puedencomplicarse con un espasmo arterialy/o con la constitución de un tromboextensivo vertebrobasilar que puede ori-

ginar émbolos. De este modo, estosaspectos anatomopatológicos permitenexplicar la evolución clínica en dos tiem-pos. Tales lesiones en las arterias verte-brales pueden verse en otras circunstan-cias: traumatismos graves con fractura oluxación o, más excepcionalmente, caí-das o traumatismos sin lesión ósea, acti-tudes cervicales en hiperextensión y/ohiperrotación cuando se realizan activi-dades profesionales o deportivas.Después de los trabajos experimentales,varios estudios han confirmado que lahiperextensión de la columna cervical,sola o asociada a la rotación, provocacompresión de la arteria vertebral con-tralateral a la rotación [5, 39] sea en C0-C1por hipercontacto óseo, sea en C1-C2entre hueso y músculo. La inestabilidadconstitucional, traumática o reumática,puede aumentar estas compresiones asícomo las malformaciones de la charnelaoccipitocervical. No obstante, tales lesio-nes parietales de la arteria vertebral sonen general asintomáticas si las suplen-cias vasculares desempeñan su papel,particularmente la segunda arteria ver-tebral. Ahora bien, aunque la asimetríade calibre de estas dos arterias existe entres cuartas partes de los casos, una arte-ria vertebral puede ser francamentehipoplásica, incluso atrésica, y/o termi-nar en la arteria cerebelosa posteroinfe-rior en el 3 % de los casos. Estas anoma-lías vasculares constituyen un factorpredisponente esencial y condicionanen gran parte el pronóstico (fig. 9).En cuanto a las estenosis ateromatosas,frecuentes a este nivel, desempeñan unpapel más incierto. La mayor parte delos accidentes aparecen en individuosjóvenes.

� Discusión

Frecuencia de los accidentes gravesdespués de manipulaciones cervicales

La incertidumbre es grande en lo queconcierne, por una parte, al número demanipulaciones efectuadas por losmédicos y por los practicantes ilegalesy, por otra parte, al número de acciden-tes reales: seguramente, éstos son supe-riores a los casos publicados. En 1981,Robertson [61] estima que no se hancomunicado 360 casos de AVB posma-nipulativos. En 1991, Shekelle [67] estimaque en Estados Unidos sólo se publicauna décima parte de los accidentes.Lecocq y Vautravers [42, 43] han estimadola frecuencia de los accidentes posmani-pulativos en Francia en 1 accidente(publicado) por 5 millones de manipu-laciones cervicales.En la literatura, los datos son vagos:— la mayor parte de autores comunicatasas de accidente variables, entre1/200 000 y 1/1 millón de manipulacio-nes cervicales;

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— muy interesantes son los datos cana-dienses, muy precisos ya que el númerode actos manipulativos de los quiro-prácticos se conoce con mayor precisióndebido a un sistema de seguro obligato-rio de estos practicantes. De este modo,en cinco años, se han comunicado 13AVB. Ello permite estimar la frecuenciade los accidentes en 1/3,85 millones demanipulaciones cervicales propiamentedichas. Shekelle [17], considerando con-juntamente todos los accidentes quiro-prácticos, estima la frecuencia de losaccidentes en 1 por 1 millón de mani-pulaciones cervicales. Las complicacio-nes graves son de 6/10 millones demanipulaciones; los fallecimientos soninferiores a 3/10 millones de manipula-ciones.De este modo, es posible ofrecer unaestimación de la frecuencia, que se sitúaalrededor de 1 accidente grave por 1 mi-llón de manipulaciones cervicales.

Relación riesgo/beneficio

Ciertamente, es preciso evaluar la fre-cuencia de los accidentes tras manipula-ción cervical pero sería más interesanteapreciar la relación riesgo/beneficio delas manipulaciones. En este ámbito,algunos autores estiman que esta rela-ción es aceptable para la lumbalgiaaguda y que no lo es a nivel cervical. DiFabio [12] estima que el riesgo es bajo perola relación riesgo/beneficio debe ser dis-cutida. Lee et al [46] confirman la necesi-dad de prudencia en el ámbito cervical.Estos autores han presentado un cues-tionario a 486 neurólogos californianos:177 de ellos, es decir, la tercera parte,han constatado en los dos años prece-dentes (1990-1991) 91 accidentes apare-cidos en las 24 horas que siguen a unamanipulación quiropráctica. Se tratabade 56 accidentes vasculares cerebrales(53 AVB), 13 mielopatías y 22 radiculo-patías. Los sesgos metodológicos de esteestudio son reales pero muestran que elnúmero de accidentes posmanipulati-vos parece ampliamente subestimado.En sentido opuesto, es preciso recordarque los demás tratamientos utilizados enlas cervicalgias son igualmente respon-

sables de numerosos accidentes. De estemodo, los AINE son responsables de 3,2accidentes (hemorragia, perforación,úlcera, fallecimiento) por 1 000 pacientesmenores de 65 años y de 0,39/1 000pacientes mayores de 65 años. Si se con-sideran conjuntamente todas las edades,los AINE desencadenan 1 accidentegrave por 1 000 pacientes tratados [16].Serían responsables de 16 500 falleci-mientos al año en Estados Unidos [68].Es necesario subrayar que la cirugía cer-vical es responsable igualmente de ungran número de accidentes neurológi-cos y de fallecimientos [29].

Factores predisponentes. Prevención

En los AVB posmanipulativos, los acci-dentes más frecuentes, aparecen másbien en el individuo joven, de sexofemenino, sin antecedentes particulares.La artrosis, en particular, no aumentaríael riesgo. El accidente aparece a menudocuando se realizan actos manipulativosen los que existe un importante compo-nente rotatorio que pone directamenteen tensión la arteria vetebral. En losaccidentes comunicados en la literaturamédica, lo más frecuente es que la mani-pulación sea quiropráctica sin quepueda afirmarse actualmente que laespecificidad de este tipo de técnicas seala causa del accidente.Se han propuesto y son obligatoriaspruebas vasculares para detectar unainsuficiencia vertebrobasilar. Combinanel mantenimiento durante un tiempovariable, de 30 minutos a tres horas, deextensión y rotación del cuello (fig. 10).El thrust no puede ser reproducido yexisten por otra parte falsos negativos.Así, los AVB pueden ser imprevisibles[23, 62]. Frecuentementes, los accidentesvasculares no vertebrobasilares asícomo los demás accidentes cervicales sedeben a una negligencia o al desconoci-miento de un estado anterior; se produ-cen por no respetar una contraindica-ción [4].Como los accidentes neurovascularesposmanipulativos son imprevisibles, sedebe tener la precaución en determina-das situaciones precisas de no recurrir alas manipulaciones cervicales.Con este objetivo [69], existen recomen-daciones que se añaden a las precaucio-nes, indicaciones y contraindicacioneshabituales como las que recomienda laSOFMMOO [69] (cuadro I).

� Otros accidentes neurológicos

Los demás accidentes son medulares,radiculares, pléxicos o tronculares. Sehan recopilado un centenar de observa-ciones en la literatura.Las afecciones medulares se expresanpor tetraplejía; las localizaciones cervi-cales son las más numerosas [42]. Se han

comunicado algunas observaciones deparálisis del plexo braquial o de lesiónplurirradicular así como las parálisisdel nervio frénico, del nervio espinal,de un síndrome aislado de ClaudeBernard-Horner, etc. La mayor parte delos accidentes radiculomedulares ocu-rren sobre columnas patológicas: enfer-medad de Pott, goma sifilítico, tumoróseo o intraductal, mieloma, espondilo-artritis anquilosante, espondilodiscitisinfecciosa, osteoporosis, malformaciónde la charnela cervicooccipital [12].El mecanismo de estas lesiones medula-res y radiculares no parece sin embargoúnico. En casos poco frecuentes, haexistido hemorragia medular sin lesióntraumática franca ni diátesis hemorrá-gica conocida. En la mayor parte de loscasos, las lesiones se explican por lacompresión mecánica directa de laestructura nerviosa concernida o de losvasos que la irrigan sea por lesionesóseas, sea por hematomas extraduralessecundarios a una rotura meníngea o auna hemartrosis articular posterior, seatambién por una hernia discal.

MANIPULACIONES TORÁCICAS Y LUMBARES

Los accidentes tras manipulacionestoracolumbares son muy poco frecuen-tes [13]. Se han publicado unas cuarentaobservaciones de síndrome de la cola decaballo tras manipulaciones vertebrales(unas quince de las cuales ocurre bajoanestesia). Rydell [62] ha publicado 33observaciones de complicaciones trasmanipulaciones lumbares y/o sacroilía-cas. Por último, Shekelle et al [66] han esti-mado el riesgo de accidentes tras mani-pulaciones vertebrales lumbares en1/100 millones de manipulaciones.Las observaciones publicadas concier-nen a pacientes de una edad media de40 años ± 10 (extremos 24-62 años), desexo masculino en el 75 % de los casos.En el 40 % de los casos, los primerossíntomas aparecen inmediatamentedespués de la manipulación vertebral:lumbalgias muy intensas, radiculalgiasbilaterales, disestesias, sensaciones deanestesia, dificultades para levantarse oandar. En los demás casos, la sintoma-tología está retrasada desde pocas horashasta un día tras la manipulación verte-bral. El diagnóstico es a veces tardío,hasta tres semanas, como media 8 días± 8 y, en tres casos, los pacientes sufrie-ron nuevas manipulaciones vertebrales.Siempre existe hernia discal, a excep-ción de los casos de fractura y aplasta-miento o de conducto estrecho poracondroplasia. Tras intervención, evo-luciona hacia la curación con persisten-cia de un déficit sensitivomotor y/ovesicoesfinteriano en algunos casos.Los sufrimientos radiculares, en generalciáticos, a veces crurales, han sido poco

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9 Bucles de las arterias vertebrales.

publicados. Constituyen la complica-ción más frecuente tras manipulacionesdorsolumbares, lumbosacras y sacroi-líacas. Se trata de la transformación deuna raquialgia en radiculalgia o de unaradiculalgia en parálisis radicular.Los poco frecuentes informes publica-dos no informan acerca de la existenciaeventual de una hernia discal antes de lamanipulación vertebral. Las raquialgiasno protusivas y sin radiculalgia, compli-cadas inmediatamente después de lamanipulación vertebral de una ciática ode un síndrome de la cola de caballo porhernia constatada quirúrgicamente, per-miten pensar que estas maniobras soncapaces de crear roturas discales converdadera hernia discal. En otros casos,se trata de la agravación de una herniadiscal preexistente del tipo de migra-ción, de exteriorización, de decapitacióno de desgarro del saco dural. Las com-presiones nerviosas están además facili-tadas por la existencia de un conductoraquídeo estrecho, congénito o adquiri-do, o de un estrechamiento degenerati-

vo de los forámenes. Por último, es posi-ble sospechar una mielopatía isquémicapor compresión arterial, mecanismo teó-rico aún no descrito para las manipula-ciones vertebrales [56].

COMPLICACIONES OSTEOARTICULARES SIN SIGNOS

NEUROLÓGICOS

Las fracturas, luxaciones, esguinces orecrudescencia de raquialgias, algunosde los cuales se pueden considerarcomo simples incidentes, son más fácil-mente objeto de declaraciones a lascompañías aseguradoras que de publi-cación. Se han comunicado de este mo-do casos de fractura de la odontoides,de luxaciones atloidoaxoideas trasmanipulaciones vertebrales quiroprác-ticas bruscas, aplastamientos vertebra-les sobre columna patológica o sana,fracturas de costillas o esguinces costo-vertebrales, fracturas claviculares bila-terales seguidas de fallecimiento trasmanipulaciones vertebrales cervicalesde un lactante por luxación del hombro,

una ruptura traqueal tras manipulacióncervical violenta en un paciente tra-queotomizado 25 años antes, etc.La recrudescencia o el desplazamientode topografía de una raquialgia, queaparecen en el mismo momento de lamanipulación vertebral, es un incidentefrecuente. La persistencia del dolor esanormal y el tratamiento es a menudodifícil. Se debe distinguir este problemade la habitual reacción, moderadamen-te dolorosa del tipo de punzadas quesigue a una manipulación vertebral porsí misma no dolorosa; aparece tras unintervalo libre de algunas horas y duraalrededor de un día. Estas sensacionesde punzadas pueden ser igualmentesensaciones de incomodidad, cefaleasde intensidad leve a moderada. Senstad[63] las ha constatado en la mitad de loscasos tras una manipulación vertebralquiropráctica. La patogenia de estosaumentos de las raquialgias no es uní-voca. Las manipulaciones vertebralesrealizadas incorrectamente o con unamala indicación podrían, estirando unmúsculo contracturado, aumentar estacontractura a través de un reflejo miotá-tico o agravar una lesión discal. Podríanigualmente provocar una lesión articu-lar posterior o un acceso congestivo deartrosis.Leboeuf et al [40] comunican igualmenteque una cuarta parte de los pacientestratados mediante manipulaciones qui-roprácticas desarrolla en el períodoinmediatamente posterior reaccionesposmanipulativas no musculoesquelé-ticas, del tipo de trastornos gastrointes-tinales, circulatorios, visuales, psicoló-gicos, etc. Las tres cuartas partes de estasintomatología ceden en 24 horas.

Conclusión

Las manipulaciones vertebrales constitu-yen uno de los tratamientos mayores delos dolores mecánicos de origen vertebral,el que sin duda ha dado lugar a la litera-tura científica más abundante.Su eficacia está probada para los doloreslumbares recientes y es probable paraalgunas cervicalgias, ciáticas y lumbal-gias crónicas.Aunque todavía se deben realizar muchasinvestigaciones para conocer mejor susindicaciones y su mecanismo de acción,su papel en patología vertebral se encuen-tra actualmente bien establecido.Si se considera la gravedad de determina-das complicaciones, es importante que lasmanipulaciones cervicales estén estricta-mente delimitadas y que, en todos loscasos, el médico practicante experimenta-do que establece un diagnóstico etiológi-co de una afección vertebral comúnpueda, entre otros tratamientos, efectuarél mismo el acto manipulativo.

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10 Prueba vascular de postura.

Cuadro I. – Recomendaciones de la Sociedad francesa de Medicina Manual Ortopédicay Osteopática (SOFMMOO).

Primera recomendaciónLa anamnesis premanipulativa debe indagar manifestaciones indeseables (vértigos, estados nauseosos,etc.) que hayan seguido a una eventual primera manipulación y que hayan regresado espontáneamente.Al atestiguar esta constatación un accidente isquémico de tamaño muy pequeño, incluso un simple espas-mo vascular, debe tener un valor de alerta y contraindicar formalmente toda manipulación cervical.

Segunda recomendaciónEl examen clínico y neurológico es indispensable antes de todo acto manipulativo cervical con el fin dedescartar, entre otros, un accidente vertebrobasilar isquémico en vías de constitución, que puede manifes-tarse mediante cervicalgias que provocan la consulta.

Tercera recomendaciónLas indicaciones de las manipulaciones cervicales, así como las contraindicaciones técnicas y médicas,relativas y absolutas, deben ser respetadas de forma imperativa.

Cuarta recomendaciónEl médico manipulador, diplomado, debe ser técnicamente muy competente: un año de ejercicios conti-nuados de las técnicas manipulativas tras la obtención del diploma universitario es un mínimo indispen-sable.

Quinta recomendaciónEn la primera consulta, no se recomienda recurrir a las manipulaciones cervicales. Los tratamientos far-macológicos clásicos así como los tratamientos manuales desprovistos de peligro deben gozar de priori-dad. Sólo en caso de fracaso, tras evaluación en una segunda consulta, puede practicarse una manipula-ción cervical. Debe darse preferencia a las maniobras que limitan al máximo la rotación. La maniobra debehacerse con mucha suavidad y debe estar precedida por pruebas premanipulativas que incluyen unapuesta en tensión cervical previa.

Por último, es indispensable y obligatorio explicar e informar al paciente acerca de las manipulaciones cer-vicales y sus riesgos. La posibilidad de vértigos y de dolor de cabeza después del tratamiento debe pro-vocar un contacto inmediato con el médico.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vautravers P, Garcia JL, Lecocq J et Maigne JY. Manipulations du rachis (ostéopathie). Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-080-A-10, 2001, 16 p.

manipulaciones de la columna vertebral

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